untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

희 문
5 years ago
Views:

1 대한류마티스학회지 Vol. 14, No. 4, December, 2007 종설 견관절질환에대한흔한오해또는오진 성균관대학교의과대학삼성서울병원정형외과학교실 유재철ㆍ문영완ㆍ하해찬 =Abstract= Common Misconceptions or Misdiagnosis in Shoulder Disorders Jae Chul Yoo, M.D., Young Wan Moon, M.D., Hae Chan Ha, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Many patients, physicians and even orthopedic surgeons commonly have misconceptions about several shoulder disorders, so they misdiagnose these diseases and treat patients inappropriately. In this article, we describe some common misconceptions and misdiagnosis in shoulder disorders; such as rotator cuff disease, SLAP lesion, clavicle fracture et al. It will be helpful to understand how these disorders can be approached and managed. Key Words: Common misconceptions, Misdiagnosis, Shoulder disorders 서론최근 20년사이견주관절분야에는많은학문의발전이이루어졌다. 그결과과거에알고있던지식들이많이변했거나완전히잘못된지식들도생기는실정이다. 특히최근관절경수술의발달로과거에는발견조차어려웠던많은질병의개념과수술기법 의개발로이제학문의깊이와폭이넓어짐을느낄수있다. 본종설에서는임상에서쉽게접할수있는견관절질환이나상태들중에서환자또는의사들조차도흔히잘못알고있거나간과하기쉬운사실들에대해알아보고자한다. <접수일 :2007년 12월 4일, 심사통과일 :2007년 12월 13일> 통신저자 : 하해찬서울시강남구일원동 50번지삼성서울병원정형외과 Tel:02) , Fax:02) , hahc78@hanmail.net 311

대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 Fig. 1. Glenohumeral AP view of right shoulder shows sclerosis and irregularity of greater tuberosity. 본 1. 회전근개파열은자기공명영상이나초음파등이있어야진단할수있다.

이는고가라는단점이있으나비침습적이며, 전층파열뿐만이아니라부분층파열도판별이가능하고회전근개근육의지방성퇴화 (fatty degeneration) 의정도를분석하고다른질환과의감별에도도움이된다. 이러한우수성때문에자기공명영상을진단도구로흔히이용하게되면서단순방사선검사는쉽게간과될수가있다. 하지만단순방사선검사에서도이에못지않은많은정보를얻을수있어회전근개파열진단에도움이될수있다.

2 대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 Fig. 1. Glenohumeral AP view of right shoulder shows sclerosis and irregularity of greater tuberosity. 본 1. 회전근개파열은자기공명영상이나초음파등이있어야진단할수있다. 회전근개질환은성인어깨에발생하는만성적통증의가장흔한원인으로널리알려져있다. 영상진단방법에는단순방사선검사, 초음파, 자기공명영상등이있으며이중초음파검사는비침습적이고가격이비교적고가가아니라는점등의장점이있으나검사하는이에따라판독의정확도차이가크고, 검사자이외에는정확한판독이어렵고, 위음성및위양성이높다는단점이있다. 현재가장널리받아들여지고있는회전근개검사는자기공명영상촬영이다. 이는고가라는단점이있으나비침습적이며, 전층파열뿐만이아니라부분층파열도판별이가능하고회전근개근육의지방성퇴화 (fatty degeneration) 의정도를분석하고다른질환과의감별에도도움이된다. 이러한우수성때문에자기공명영상을진단도구로흔히이용하게되면서단순방사선검사는쉽게간과될수가있다. 하지만단순방사선검사에서도이에못지않은많은정보를얻을수있어회전근개파열진단에도움이될수있다. 특히 glenohumeral AP view 또는 humerus external rotation AP view에서볼수있는대결절 (greater tuberosity) 의 sclerosis, irregularity, cyst 등은회전근개파열을시사하는소견들이다 ( 그림 1). 특히초기 론 Fig. 2. Acromiohumeral distance is less than 7 mm. 에환자들이주는정보는병력과이학적검사, 그리고단순방사선사진임을감안할때회전근개파열환자를쉽게진단할수는없지만단순방사선에서생각했던것보다많은정보를주어진단할수있으므로주의깊게관찰이필요하다. 그외흔히알려진회전근개질환의단순방사선촬영은견관절의진성전후면촬영, 액와촬영, 극상근출구촬영, 30도하방경사촬영등이널리쓰인다. 질환초기의전후면촬영은통상정상이지만질환이진행함에따라대결절에미란이나작은골낭종이보이기도하며, 견봉돌기골극이나회전근개의석회침착등이나타나기도한다. 회전근개파열이진행되어광범위해지면상완골두의상방전위가발생하여견봉돌기와상완골두의사이가좁아지기도한다. 견봉돌기와상완골두사이의거리가 7 mm 미만이면회전근개광범위파열이있다는것을시사하는간접적인증거가된다 ( 그림 2). 이러한상태가오래지속되면대결절부위와견봉돌기가반복적으로충돌하기때문에대결절부위는점점마모되어사라져서상완골두의모양이대퇴골두같이변해소위대퇴골화 (femoralization) 라고하는변화가나타나고, 오구견봉인대 (coracoacromial ligament) 속으로견봉돌기의골극이점점자라서마치고관절의비구의모양과같이변하는비구화 (acetabularization) 소견이나타나기도한다 ( 그림 3). 견봉돌기의형태를분석하기위해서시행하는촬영은극상근출구촬영과 30도하방경사촬영이가장널리쓰인 312

유재철외 : 견관절질환에대한흔한오해또는오진 Fig. 3. Cuff tear arthropathy showing femoralization of the proximal end of the humerus and acetabularization of the coracoacromial arch and glenoid. Fig. 5.

을하여얻으며, 견봉돌기의앞부분이쇄골보다앞으로튀어나온것을의미가있다고본다 ( 그림 5). 이렇듯단순방사선촬영에서도회전근개상태에대한많은정보를얻을수있으므로초음파또는자기공명영상에만의존하지말고항상단순방사선검사도눈여겨보는습관을들여야할것이다. 2. 급성외상후나수술직후상완골두의하방아탈구는비정상인가? Fig. 4. Acromion morphology. 다.

3 유재철외 : 견관절질환에대한흔한오해또는오진 Fig. 3. Cuff tear arthropathy showing femoralization of the proximal end of the humerus and acetabularization of the coracoacromial arch and glenoid. Fig degree caudal tilt radiograph depicting anteriorinferior projection of an acromial spur. The solid line designates the anterior cortical margin of the distal clavicle. 을하여얻으며, 견봉돌기의앞부분이쇄골보다앞으로튀어나온것을의미가있다고본다 ( 그림 5). 이렇듯단순방사선촬영에서도회전근개상태에대한많은정보를얻을수있으므로초음파또는자기공명영상에만의존하지말고항상단순방사선검사도눈여겨보는습관을들여야할것이다. 2. 급성외상후나수술직후상완골두의하방아탈구는비정상인가? Fig. 4. Acromion morphology. 다. 극상근출구촬영은 10도하방경사각으로견갑골의측면촬영을하며, 견봉의형태에따라편평형 (flat type), 만곡형 (curved type) 및돌출형 (hooked type) 으로나눈다 ( 그림 4). 견봉돌기가만곡형과돌출형, 그중에서도특히돌출형인예에서회전근개파열이잘발생한다고보고되고있다. 30도하방경사촬영은 30도하방으로경사를주어전후면촬영 외상이나견관절수술, 신경손상, 장기간어깨를사용하지못한후발생하는상완골두의하방아탈구를때때로접할수있게되는데 ( 그림 6), 이런경우심각한상태이거나특별한치료가필요한것으로생각되어견관절전문의에게응급으로의뢰하는경우가종종발생한다. Cotton 등몇몇저자들이외상이나수술후에발생한상완골두의하방아탈구를보고하였으며 (1-5), Pritchett는견관절치환술, 상완골골절수술, 회전근개봉합술등을시행하고술후 2주에촬영한단순방사선검사에서최고 60% 까지상완골두의하방아탈구를관찰하였다. 그러나환자들은아탈구에따른증상을느끼지못하고, 도수정복등어떠한치료도하지않고서도 2년후촬 313

4 대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 Fig. 6. (A) Inferior subluxation of humeral head on glenohumeral AP view taken 2 weeks after operation. (B) Inferior subluxation of humeral head on glenohumeral AP view taken 2 weeks after arthroscopic Bankart repair. 영한단순방사선촬영에서는정상위치로정복된것을확인하였다. 이에 Pritchett는상완골두의아탈구는양성이며일시적이고무증상의상태이므로불필요한검사나도수조작등의치료를피하라고하였다 (6). 상완골두의하방아탈구는외상이나수술후회복기간중나타나는자연경과로서근력의약화로인한것이며일시적인현상이므로단순경과관찰만으로수주에서수개월이면자연치유되는것이통상적이다. 그러나명백한탈구와는구분하여야하며미심쩍은면이있다면견관절전문의에게자문을의뢰하는것이좋을것이다. 3. 자기공명영상에서관찰된제 2형상부관절순전후방병변은수술적봉합이필요하다. 상부관절순전후방병변은상부관절순이전후방방향으로파열된여러가지형태의병변을총칭하는용어로흔히 SLAP (superior labrum anterior to posterior) 병변이라는용어를더많이사용하고있다. 최근많은정형외과의사들이자기공명영상이나진찰소견으로 SLAP 병변을진단하고있다. SLAP에대한개념은 Snyder 등이정리한후에최근 10형까지보고된상태이다. 자기공명영상의발달로좀더명확한영상을얻게되면서 SLAP 병변으로진단하게되는경우가점점많아지고있다. 제 2형 SLAP 병변과 sublabral recess는자기공명영상에서그형태가비슷해감별을요하는데 (1), 상완이두건의부착부위보다더뒤쪽의상부관절순까지고신호강도가보이거나 (2) 고신호강도부위가불규칙하고외측으로꺾여있거나 (3) 고신호강도가두개의선으로보이는경우 sublabral recess보다는 SLAP 병변을시사하는소견이다 ( 그림 7) (7,8). 그러나최근 SLAP 병변으로과잉진단되는경향이없지않고, 자기공명영상에서 SLAP 병변이보인다고하더라도이것이실제로증상을유발하는것인지, 아니면우연히발견된것인지알기가어렵다. SLAP 병변을진단하기위한많은진찰방법들이소개되어왔으나그들의정확도역시다양하게보고되어왔다. 또다른문제는고령의환자에서발견된 SLAP 병변도젊은사람과마찬가지로치료해야하느냐하는것이다. Chandnani 등에의하면통상적인자기공명영상의감수성보다자기공명영상조영술의감수성이높아 SLAP II형병변의확인에유용하다고하였으나 (9) 특이도가낮으며위양성으로판독되는경우가많아, 확진에는관절경적검사가필요하다. 그러나관절경관찰시에도 SLAP 병변은모호한경우도있으며, 일부의사들은병변을과잉으로진단하는경우도있다. 특히반월판형 (meniscoid type) 관절와순이나관절순하공 (sublabral hole) 및뷰포드복합체 (Buford complex) 등의정상적인변형은상부관절와순손 314

(arrow) in posterior third of superior labrum.

(C) (left) Band-like high signal intensity (arrow) with smooth margin, (right) globular and irregular high signal intensity

(D) Two high-signal intensity lines (arrowheads) in the superior labrum; the more lateral line (large arrowhead) represents

5 유재철외 : 견관절질환에대한흔한오해또는오진 Fig. 7. (A) (left) High signal intensity not extending to posterior portion of superior labrum, (right) high signal intensity (arrow) in posterior third of superior labrum. (B) (left) Medially curved high signal intensity, (right) laterally curved high signal intensity. (C) (left) Band-like high signal intensity (arrow) with smooth margin, (right) globular and irregular high signal intensity (arrow) in superior labrum. (D) Two high-signal intensity lines (arrowheads) in the superior labrum; the more lateral line (large arrowhead) represents the SLAP tear. 상과감별하여야하며, 중관절와상완인대 (middle glenohumeral ligament) 의경우도다양한형태의변형을보일수있고, 또한정상위치에서느슨하게부착된상태를 SLAP 병변으로오인하지않도록주의해야한다. Reuss 등은자기공명영상을이용해근골격계방사선과전문의가 SLAP 병변으로진단한경우에도그정확도가 69% 에그친다고하여, 기존에높은정확도를보고했던다른연구들과는상이한결론을내리 기도하였다 (10). 자기공명영상에서병변이보인다면문진과신체검진을통해이것이과연병적인상태인지의확인이필요한데, SLAP 병변에대한진찰방법도 10가지이상이되기때문에이마저쉽지않다. Jones와 Galluch는기존에소개되었던 SLAP 병변에특이적인진찰방법들이 SLAP 병변의명확한진단을제공할수없다고하였다. 또한환자의연령이나동반병변이혼란변수로작용하여 SLAP 병변의 315

대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 Fig. 7. Continued. 진단을더욱어렵게한다고하면서문진, 진찰소견, 방사선검사를종합하여진단하기를권하였다 (11).

증상은 30세미만의남자의우세 (dominant) 팔에서주로발생한다. 이러한것들을고려하여자기공명영상에서병변이관찰된다면문진을통해손상기전을확인하고증상과진찰소견과연관성을지어진단을내려야할것이다.

Franceschi 등은 50세이상의회전근개파열이동반된 2형 SLAP 병변환자에서 SLAP 병변봉합술이장점이없으며, 회전근개봉합과이두근건절단술을시행한경우가회전근개와 SLAP 병변을봉합한 경우보다더우수한임상결과를보였다고하였다 (12).

6 대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 Fig. 7. Continued. 진단을더욱어렵게한다고하면서문진, 진찰소견, 방사선검사를종합하여진단하기를권하였다 (11). SLAP 병변의손상기전으로는투구동작과같은 overhead exercise시신장력에의한견인손상과외전, 외회전동작에서의 peel back mechanism 이있으며이외에도팔을뻗친상태에서넘어질때발생하는압박손상에의해유발될수있다. 증상은 30세미만의남자의우세 (dominant) 팔에서주로발생한다. 이러한것들을고려하여자기공명영상에서병변이관찰된다면문진을통해손상기전을확인하고증상과진찰소견과연관성을지어진단을내려야할것이다. 손상기전과호발연령을감안한다면고령의환자에서 SLAP 병변이관찰된다할지라도그리크게문제가되지는않으며오히려회전근개파열등다른동반병변이많기때문에이런것들에대한치료에더욱초점을맞춰야할것이다. Franceschi 등은 50세이상의회전근개파열이동반된 2형 SLAP 병변환자에서 SLAP 병변봉합술이장점이없으며, 회전근개봉합과이두근건절단술을시행한경우가회전근개와 SLAP 병변을봉합한 경우보다더우수한임상결과를보였다고하였다 (12). 결론적으로 SLAP 병변은비교적젊고견관절을어깨높이보다높은위치에서운동을하거나일을하는사람에게서생기므로그이외의경우는진단과치료에신중을가하는것이좋다. 4. 대부분의쇄골간부골절은대부분보존적치료에도좋은결과를보인다. 성인의쇄골간부골절은통상적으로유합이잘되기때문에수술을거의요하지않는다. 쇄골원위부골절중일부불안정한골절에서는불유합의빈도가약 30% 정도로보고되고있기때문에수술적치료를권장하고있으나, 간부골절의경우는불유합의빈도가약 1% 정도이기때문에대부분보존적치료를하게된다. 보존적치료로대부분의간부골절이유합되기는하지만쇄골길이의단축은보존적치료후발생할수있는가장흔하고도중요한합병증이므로이를간과해서는안된다 ( 그림 8). Lazarides와 Zafiropoulos는보존적치료를시행하여골유합을얻은쇄골간부골절환자 132명을대상 316

유재철외 : 견관절질환에대한흔한오해또는오진 Fig. 8. (A) Shortening of right clavicle after conservative treatment. (B) Malunion of left clavicle. 으로한연구에서 120 명의환자에서쇄골길이의단 축이발생하였으며, 평균단축길이는남자에서 14.4 mm, 여자에서 11.

5. 전방견봉아래의골극 (Osteophyte) 은충돌증후군과회전근개파열을일으킨다. 충돌증후군과회전근개파열의병인에는여러가지가제시되어왔으며, 외부적요인중에서가장널리알려져있는것은오구견봉궁과회전근개의충돌에의해서파열이발생한다는충돌설이다.

7 유재철외 : 견관절질환에대한흔한오해또는오진 Fig. 8. (A) Shortening of right clavicle after conservative treatment. (B) Malunion of left clavicle. 으로한연구에서 120 명의환자에서쇄골길이의단 축이발생하였으며, 평균단축길이는남자에서 14.4 mm, 여자에서 11.2 mm 이었다 (13). 또한 25.8% 의 환자가통증, 관절운동범위제한등불만족스러운 결과를보였는데남자에서 18 mm, 여자에서 14 mm 이상의단축이이런불만족스러운결과와유의한연관성이있다고하였다. 따라서초기골절양상이분쇄및전위, 단축이심하다면추후불유합, 부정유합, 단축등의합병증으로견관절부의기능저하를초래할수있으므로이런경우에는조기수술적치료도고려해봐야할것이다. 5. 전방견봉아래의골극 (Osteophyte) 은충돌증후군과회전근개파열을일으킨다. 충돌증후군과회전근개파열의병인에는여러가지가제시되어왔으며, 외부적요인중에서가장널리알려져있는것은오구견봉궁과회전근개의충돌에의해서파열이발생한다는충돌설이다. Neer 는 1972년충돌증후군이라는설로회전근개파열을설명하면서견봉의앞부분, 오구견봉인대, 견봉쇄골관절의골극등과회전근개가반복적으로충돌하여파열이발생한다고설명하였으며 (14), Bigliani 등은견봉의형태와회전근개파열이관계가깊다고주장하여 (15) 널리알려지게되었다. 이에따르면견봉은세가지형대로편평형 (flat type), 만곡형 (curved type), 갈고리형 (hooked type) 이있으며, 그중에서도특히갈고리형에서회전근개전층파열의빈도가높다고보고하였다. 갈고리형견봉의경우에는견봉이견봉하공간으로지나치게돌출되어회전근개와충돌이자주일어나기때문에전층파열이빈발한다고주장하였다. 그러나충돌성의가장큰문제는임상적으로이미널리증명된비수술적운동치료의효과에대한기전을잘설명하지못한다는점에있다. Sharkey와 Marder에의하면외전을할때회전근개가동시에수축하면삼각근의근력이 26 36% 가감소되어도동일한외전이가능하며 (16), Thompson 등은극상근마비가있으면외전을시작할때에삼각근의근력이크게증가한다고보고하였다 (17). Wuelker 등에의하면견봉의전외측모서리가가장접촉압력이높으며, 극상건을제거하면압력의 8% 가감소하며, 견갑하건, 극하건, 소원형건을제거하면압력이 61% 가증가한다고밝혔다 (18). 이러한결과는삼각근이상완골두를위쪽으로전위시켜오구견봉궁과충돌하는상태를견갑하근, 극하근, 소원형근등에의해서해소되는현상을잘설명해주고있다. 상완골두의상방전위를막는능동적기전은극하근, 견갑하근, 소원형근등의근력이며, 수동적기전은상완이두건, 극상건, 오구견봉궁등이이에속한다. 여러원인들이모두회전근개파열에직간접으로관여한다고생각되어근래에는복합요인설이가장널리인정받고있다. 즉, 외부적요인으로는오구견봉궁의형태의이상, 과도한인장력, 반복적인사용등이있으며, 내부적으로는혈액순환의이상, 교원섬유의이상, 건조직성상의이상등이포함된다. 그러나이러한여러원인중에어떠한원인이가장중요하며, 각각의요인들이차지하는중요성은어떻게차이가있는지에대해서는명확히밝혀지지않았다. 회전근개의파열의원인은삼각근에비해상대적으로회전근개의기능이떨어져서상완골두가반복적으로상방으로전위되는경향과관계가깊다는것은분명하다. 따라서회전근개파열의치료는회전근개가잘기능할수있는상태를만들고, 그기능은다시회복시켜, 상완골두가관절와중심에서 317

대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 위쪽으로치우치는경향이없도록하는것이치료의근간이된다 ( 그림 9). Fig. 9. Concavity compression.

Instead, the humeral head is stabilized in the concave glenoid fossa by the compressive action of the cuff muscles. (Modified from Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II.

때때로봉합이불가능해보이는광범위파열도실제로는기대했던것보다봉합이잘되는경우가있기때문이다 ( 그림 10). 또한완전한봉합이불가능할지라도가능한범위까지부분봉합해준다면증상완화에도움이될수있다 ( 그림 11). 봉합이전혀불가능한상황에서도다른수술적치료 ( 감압술, 변연절제술, 상완이두건절단술및고정술등 ) 를통해증상과기능적인면에서만족스러운결과를얻을수있으므로일찍포기해서는안된다.

8 대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 위쪽으로치우치는경향이없도록하는것이치료의근간이된다 ( 그림 9). Fig. 9. Concavity compression. The supraspinatus muscle is not optimally oriented to depress the head of the humerus against upward pull of the deltoid because the inferiorly directed component of the supraspinatus force is small. Instead, the humeral head is stabilized in the concave glenoid fossa by the compressive action of the cuff muscles. (Modified from Matsen FA III, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT II. Practical evaluation and management of the shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1994). 6. 회전근개의대파열및광범위파열은불량한결과또는불량한봉합때문에고령의환자에서는수술보다는보존적치료가더타당하다. 그렇지않다. 때때로봉합이불가능해보이는광범위파열도실제로는기대했던것보다봉합이잘되는경우가있기때문이다 ( 그림 10). 또한완전한봉합이불가능할지라도가능한범위까지부분봉합해준다면증상완화에도움이될수있다 ( 그림 11). 봉합이전혀불가능한상황에서도다른수술적치료 ( 감압술, 변연절제술, 상완이두건절단술및고정술등 ) 를통해증상과기능적인면에서만족스러운결과를얻을수있으므로일찍포기해서는안된다. Burkhart 등은 3 내지 4 단계의지방변성을보인광범위회전근개파열에대해관절경적봉합술을시행하여만족스러운결과를보고하였다 (19). 지방변성이 75% 이상인경우보다 50 75% 사이인경우더우수한결과를나타냈다. Boileau 등은상완이두건병변이동반되어있으면서봉합이불가능한광범위회전근개파열을가지고있는환자에대해서관절경적상완이두건절단술또는고정술만을시행하여통증과기능의호전을보였다고하였다 (20). Lam과 Mok은 65세이상의광범위회전근개파열환자에서개방적봉합술을시행하여 84% 에서만족스러운결과를얻었으며, 65세이상이더라도환자선택이적절하다면좋은결과를얻을수있을것이라고했다 (21). Klinger 등도광범위파열이있는고 Fig. 10. (A) Massive rotator cuff tear on MRI scan of right shoulder. (B) Even massive rotator cuff tear can be repaired satisfactorily. 318

유재철외 : 견관절질환에대한흔한오해또는오진 령의환자들에게관절경적변연절제술만시행하여만족스러운결과를얻었다고하였다 (22). 7. 금속 Anchor가생체흡수성 Anchor보다강하기때문에불안정성이나회전근개파열수술시금속 Anchor를사용해야하는것이더좋다. 금속 anchor가생체흡수성 anchor보다강한것은사실이다.

Although massive tear is repaired incompletely, it can be helpful to relieve symptoms. 큼강하진않더라도최근생체흡수성봉합사도고정강도나인장력이많이향상되었고, 삽입방법도더쉬워져초보자들이사용하기에적절할것으로생각한다. 8.

이런경우의전형적인병력은나이가대개 55 이상이고넘어지면서땅을짚으면서심한통증발생하거나또는이와비슷한힘으로어깨에외상이가해지면서통증이시작되었고약 1 2주간어깨를거의쓰지못하고, 밥을먹기힘들거나, 세수, 머리빗기등을하기힘든기왕력이있으며지속적인치료에일부좋아져관절운동범위가나아졌으나통증이잔존하고통상적으로증상은 3

9 유재철외 : 견관절질환에대한흔한오해또는오진 령의환자들에게관절경적변연절제술만시행하여만족스러운결과를얻었다고하였다 (22). 7. 금속 Anchor가생체흡수성 Anchor보다강하기때문에불안정성이나회전근개파열수술시금속 Anchor를사용해야하는것이더좋다. 금속 anchor가생체흡수성 anchor보다강한것은사실이다. 그러나잘못삽입된금속 anchor로인해관절연골이손상되는 anchor arthropathy는심각한합병증으로특히젊은환자인경우더욱문제가된다 ( 그림 12). Anchor 삽입에서투른초보자의경우범하기쉬운실수이므로, 초보자인경우금속보다는생체흡수성 anchor를사용하는것을권한다. 금속만 Fig. 11. Although massive tear is repaired incompletely, it can be helpful to relieve symptoms. 큼강하진않더라도최근생체흡수성봉합사도고정강도나인장력이많이향상되었고, 삽입방법도더쉬워져초보자들이사용하기에적절할것으로생각한다. 8. 만성퇴행성변화가있는회전근개에발생한급성파열회전근개파열은나이가많을수록발생빈도가증가하며, 외상의병력없이증상이시작된경우가대부분이다. 그러나간혹적은외상에 ( 예로넘어져짚거나부딪쳐 ) 의해증상이시작된경우가있다. 이런경우의전형적인병력은나이가대개 55 이상이고넘어지면서땅을짚으면서심한통증발생하거나또는이와비슷한힘으로어깨에외상이가해지면서통증이시작되었고약 1 2주간어깨를거의쓰지못하고, 밥을먹기힘들거나, 세수, 머리빗기등을하기힘든기왕력이있으며지속적인치료에일부좋아져관절운동범위가나아졌으나통증이잔존하고통상적으로증상은 3 6개월전에일어난외상이후부터시작되었다는것이다. 이럴때가장의심되는질환은만성퇴행성변화가있는회전근개에발생한급성파열이다 ( 그림 13). 보존적치료를수개월동안받아왔음에도증상이지속되고, 실제로이런경우회전근개파열의크기가중간또는대파열인경우가많아보존적치료를지속하기보다는조기에수술적치료를시행하는것이좋다. 급성파열이기때문에봉합할조직의상태가양호하고, 이동성이좋으며근육의위축이나지 Fig. 12. Articular cartilage was injured by extruded metal anchor. 319

10 대한류마티스학회지제 14 권제 4 호 2007 Fig. 13. Blood clot on torn margin suggests acute on chronic rotator cuff tear. 방변성이아직진행된상태가아니므로, 수술로봉 합하기에양호한상태이다. 따라서위와같이전형 적인병력을보이는환자에서가능한조기에수술적치료를시행한다면만족스러운결과를얻을수있을것으로생각한다. 결 이상견관절질환에있어서임상에서흔히접하면서도잘못알고있는사실들에대해알아보았다. 이를통해임상에서환자진료와치료에도움이되리라고생각한다. 론 REFERENCES 1) Cotton FJ. Subluxation of the shoulder-downward. Boston Med Surg J 1921;185: ) Kessel L. Injuries of the shoulder. In: Wilson JN, ed. Fractures and joint injuries. 6th ed. p. 545, New York, Churchil Livingstone, ) Mocckel BH, Warren RF, Dines DM, Altchek DW. The unstable shoulder arthroplasty. In: Friedman RJ, ed. Arthroplasty of the shoulder. p. 262, New York, Thieme Medical Publishers, ) Neer CS II. Shoulder reconstruction. p. 371, Philadelphia, WB Saunders Company, ) Neer CS II. Displaced proximal humerus fractures. Part II. Treatment of a three-part and four-part displacement. J Bone Joint Surg Am 1970;52A: ) Pritchett JW. Inferior subluxation of the humeral head after trauma or surgery. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6: ) Smith DK, Chopp TM, Aufdemorte TB, Witkowski EG, Jones RC. Sublabral recess of the superior glenoid labrum: study of cadavers with conventional nonenhanced MR imaging, MR arthrography, anatomic dissection, and limited histologic examination. Radiology 1996;201: ) Tuite MJ, Cirillo RL, De Smet AA, Orwin JF. Superior labrum anterior-posterior (SLAP) tears: evaluation of three MR signs on T2-weighted images. Radiology 2000;215: ) Chandnani VP, Yeager TD, DeBerardino T, Christensen K, Gagliardi JA, Heitz DR, et al: Glenoid labral tears. Prospective evaluation with MR imaging, MR arthrography and CT arthrography. Am J Roentgenol 1993;161: ) Reuss BL, Schwartzberg R, Zlatkin MB, Cooperman A, Dixon JR. Magnetic resonance imaging accuracy for the diagnosis of superior labrum anterior-posterior lesions in the community setting: eighty-three arthroscopically confirmed cases. J Shoulder Elbow Surg 2006;15: ) Jones GL, Galluch DB. Clinical assessment of superior glenoid labral lesions: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;455: ) Franceschi F, Longo UG, Ruzzini L, Rizzello G, Maffulli N, Denaro V. No advantages in repairing a type II superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesion when associated with rotator cuff repair in patients over age 50: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2007 Oct 16; [Epub ahead of print]. 13) Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of fractures at the middle third of the clavicle: the relevance of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg 2006;15: ) Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1972;54: ) Bigliani LU, Morrison D, April EW. The morphology of the acromion and its relationship to the rotator cuff tears. Orthop Trans 1986;10: ) Sharkey NA, Marder RA. The rotator cuff opposes superior translation of the humeral head. Am J Sports Med 1995;23: ) Thompson WO, Debski RE, Boardman ND 3rd, 320

11 유재철외 : 견관절질환에대한흔한오해또는오진 Taskiran E, Warner JJ, Fu FH, et al. A biomechanical analysis of rotator cuff deficiency in a cadaveric model. Am J Sports Med 1996;24: ) Wuelker N, Plitz W, Roetman B. Biomechanical data concerning the shoulder impingement syndrome. Clin Orthop Relat Res 1994;303: ) Burkhart SS, Barth JR, Richards DP, Zlatkin MB, Larsen M. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears with stage 3 and 4 fatty degeneration. Arthroscopy 2007;23: ) Boileau P, Baque F, Valerio L, Ahrens P, Chuinard C, Trojani C. Isolated arthroscopic biceps tenotomy or tenodesis improves symptoms in patients with massive irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2007;89: ) Lam F, Mok D. Open repair of massive rotator cuff tears in patients aged sixty-five years or over: is it worthwhile? J Shoulder Elbow Surg 2004;13: ) Klinger HM, Steckel H, Ernstberger T, Baums MH. Arthroscopic debridement of massive rotator cuff tears: negative prognostic factors. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:

P.P.Templat Korea

P.P.Templat Korea Physical examination of the shoulder Range of motion Range of motion 1. active ROM test - Apley scratch test Range of motion 2. passive ROM test - limitation in ROM 신경학적검사 (neurologic examination) 2. Muscle