Program 08:25~08:30 개회사회장김경택 08:30~09:20 Symposium: Shoulder Management of Challenging Shoulder Pathologies in the Overhead Athlete 좌장 : 이광진 박태수 Parti

Transcription

1 2013년제 23차추계학술대회대한정형외과스포츠의학회 일시 : 2013 년 11 월 15 일 ( 금 ) 08:30~17:40 장소 : 서울대학교병원의생명연구원강당

2 Program 08:25~08:30 개회사회장김경택 08:30~09:20 Symposium: Shoulder Management of Challenging Shoulder Pathologies in the Overhead Athlete 좌장 : 이광진 박태수 Partial Rotator Cuff Tears 신상진 / 이화의대 ( 3 ) Internal Impingement & SLAP 문영래 / 조선의대 (13) Biceps Pathology & Rotator Interval Lesions 김정우 / 원광의대 (16) Scapular Winging & Dyskinesia 박형빈 / 경상의대 (23) 09:20~09:40 GOTS Travelling fellows 귀국보고좌장 : 김영규 09:40~10:15 Knee, ACL 좌장 : 이병일 최남홍 이중다발전방십자인대재건술시대퇴골유도핀의간격과터널간의상관관계 황선철, 윤홍권 / 경상의대 (39) Anteromedial Portal Versus Outside-in Technique for Creating Femoral Tunnels in Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstructions 장종범, 장문종, 원호현, 제민수, 김태균 / 서울의대 (40) The Angle in Sagittal Plane is Important to Reduce the Complication of Transportal Technique: In Vivo study 왕준호, 문상원, 김민정, 장민호, 박신형 / 성균관의대 (42) 전방십자인대경골부착부의크기및연관인자 박용범, 여인권, 하철원 / 성균관의대 (44)

3 전방십자인대손상유무와대퇴과간절흔의형상과의상관관계비교 황선철, 김형간, 이상혁 / 경상의대 (45) 10:15~10:35 Coffee Break 10:35~11:10 Knee, ACL 좌장 : 정영복 서승석 Optimal Parameters for Sutures Tied to a Post During ACL Reconstruction: An Experimental Laboratory Study Using Porcine Tendon 심재앙 1, 최석원 2, 전창수 3, 이용석 1, 이범구 1 / 가천의대 1,2, 솔고바이오메디칼 3 (49) 유도체회전에의한생체흡수성대퇴 Cross-Pin의골절에대한영향 최남홍, 김병연 / 을지의대 (51) 전방십자인대재건술에서아킬레스동종건을이용한잔류조직보존술의 고유수용감각과임상적결과 전근철, 백종석, 전철홍 / 원광의대 (53) Comparative Study of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction between Using Autograft and Soft Tissue Allograft 송은규, 선종근, 이경재, 박형원, 박철, 김민철 / 전남의대 (54) 전방십자인대재건술후운동복귀의지침이되는기능수행검사 장석환, 하정구, 김진구, 양상진, 이동원 / 인제의대 (56) 11:10~11:40 Ankle 좌장 : 안재훈 이근배 만성발목관절외측불안정성에서 FiberWire tape 을이용한인대보강술의임상결과 조병기, 김용민, 배승환 / 충북의대 (59) 거골의골연골병변에대한관절경적천공술과미세골절술의결과비교 : 나이및성별비교연구 이근배, 변재욱, 조현종 / 전남의대 (61) 남성과여성에서의만성족근관절외측불안정성에대한변형 Broström 술식 : 성별에따른결과비교분석 이근배, 허학성, 변재욱, 조현종 / 전남의대 (62) 비침습적신연법을이용한족근관절관절경술의합병증 안재훈, 김윤정, 이정우 / 가톨릭의대 (63)

4 11:40~12:10 Shoulder 좌장 : 김성재 김승호 이두박근장건의안정성에이두박근구의형태가미치는영향 홍진호, 박용복, 류호영, 유재철 / 성균관의대 (67) 만성견관절통환자에서초음파유도하 0.75% 로피바카인을이용한 상견갑신경차단술 : 적정한용량은얼마인가? 강병성, 황창호, 고상훈, 이주형 / 울산의대 (69) 앉은자세에서의관절경견관절수술중환자뇌산소모니터 박세훈, 고상훈 / 울산의대 (70) 고교야구선수에서발생한전하방의관절순주변낭종에의한액와신경의 압박신경병증 : 증례보고 박진영, 오경수, 정석원, 전승협 / 건국의대 (71) 12:10~12:20 회장강연부산의대 : 김형수 12:20~12:40 총회 12:40~13:30 점심식사 13:30~14:20 Syposium: Ankle Common Sports Injuries of the Foot and Ankle 좌장 : 이경태 양기원 Acute Ankle Sprain 안재훈 / 가톨릭의대 (75) Ankle Cartilage Injury 이진우 / 연세의대 (80) Sinus Tarsi Syndrome 이근배 / 전남의대 (86) Achilles Tendon Rupture 이경태 / 이경태정형외과 (89) 14:20~14:55 Knee 좌장 : 유정한 전철홍 Coronal Limb Alignment and Indications for High Tibial Osteotomy in Patients Requiring Revision ACL Reconstruction 장종범, 원호현, 제민수, 장문종, 김태균 / 서울의대 (97)

5 Graft Bending Angle of Posterior Cruciate Ligament: Analysis Using an In Vivo 3-D Model 서영진 1, 유연식 1, 송시영 1, 윤규호 1, 김윤상 2, 장성욱 2 / 한림의대 1, 한국기술교육대학교 2 (99) 슬관절후내측접근법과나사못을이용한후방십자인대견열골절의새로운치료법 이광원, 양대석, 정상욱, 최원식 / 을지의대 (102) Can Ultrasound-guided Nerve Block be a Useful Anesthesia Method for Arthroscopic Knee Surgery? 김영모, 주용범, 신병건 / 충남의대 (103) 슬관절굴곡근의근력과자기공명영상에서의단면적과의비교 윤경호, 이상학, 정기연, 박근호 / 경희의대 (105) 14:55~15:00 영문통합학술지소개및보고이상훈 / 서울의대 15:00~15:20 Coffee Break 15:20~15:50 Hip 좌장 : 황득수 하용찬 고관절관절경을이용한대퇴골두골절의치료 박명식, 윤선중, 고종현, 이주랑 / 전북의대 (109) 고관절운동제한을호소하는환자에서관절경적치료 황득수, 강찬, 황정모, 이정길 / 충남의대 (110) 운동과연관된대퇴비구충돌환자의역학적조사 황득수, 강찬, 황정모, 박유진재진 / 충남의대 (112) Herniation Pits as a Radiographic Indicator of Pincer Type Femoroacetabular Impingement in Symptomatic Patients 하용찬, 곽윤호 / 중앙의대 (113) 15:50~16:40 Syposium: Knee 전방십자인대손상 좌장 : 안진환 최종혁 스키의슬관절손상` 윤경호 / 경희의대 (117) 축구에서의 non-contact injury 서승석 / 부민병원 (123) 축구손상의남녀비교 이상훈 / 서울의대 (127) 손상예방재활프로그램 김진구 / 인제의대 (137)

6 16:40~17:10 Shoulder 좌장 : 이용걸 이광원 비운동군에서의 SLAP 병변의보존적치료의임상적결과 신상진, 국성환 / 이화의대 (141) 견갑이상운동증후군을보이는오버헤드형스포츠선수들에서의재활후결과 : 견갑골 3D CT를이용한재활전후의비교 박진영, 오경수, 정석원, 방진영 / 건국의대 (142) 회전근개파열에대한봉합술후극상근위축및지방변성의변화 박태수, 이재원 / 한양의대 (143) Morphology of Hill-Sachs Lesion on Humeral Head Profile Image Using Three-Dimensional (3D) Reconstruction CT 김영규, 조승현, 정규학 / 가천의대 (145) 17:10~17:40 Knee 좌장 : 김정만 이명철 재발성슬개골불안정성에서자가박건을사용한내측슬개대퇴인대재건술 : 연부조직봉합을통한슬개골고정 경희수, 라인후 / 경북의대 (149) 외측원판형반월상연골판수평파열시전범위단일엽절제술의임상경과 이세원, 정민, 김학수, 이재후, 김성환, 최종혁, 김성재 / 연세의대 (150) 소아청소년기운동선수에서발생한슬관절박리성골연골염의수술적치료결과 국우종, 장형원 1, 하정구, 김진구 / 인제의대, 성남정병원 1 (152) 하지골절환자의외고정장치적용시초음파유도신경차단마취의유용성 강찬, 황득수, 김영모, 주용범, 황정모, 송재황, 이정길, 박유진재진, 신병건, 박일영 / 충남의대 (153) 17:40~ Closing Remark

7 Symposium: Shoulder Management of Challenging Shoulder Pathologies in the Overhead Athlete 좌장 : 이광진 박태수

8

9 Symposium: Shoulder PASTA in Sports Athletes 이화여자대학교의학전문대학원정형외과학교실 신상진 회전근개부분파열은과거노화의과정중자연적으로발생하는무증상의병변또는견관절기능장애의잠재적인원인으로막연하게간주되어오다기초연구및진단기구의발달, 관절경술기발전등으로병리생태에관한이해가깊어지며현재많은연구가진행되고있다. 그러나회전근개부분파열은질환자체보다회전근개전층파열로진행하는일종의질환스펙트럼 (disease spectrum) 의중간과정으로여겨전층파열에비해현재까지발표된연구자료가많지않다. 즉회전근개부종, 견봉과의마찰로생긴염증성건병증, 회전근개섬유화및부분또는전층파열로진행되는회전근개병변의스펙트럼의일부로간주되는경우가많다. 본종설은회전근개부분파열의진단, 파열분류, 수술적응증및수술방법과그결과에대해논하고자한다. 해부학 사체를통한회전근개부착부위의해부학적연구에서극상건, 극하건, 소원근, 및견갑하건의상완골대결절내측에서외측까지의평균거리는각각 12.7, 13.4, 11.4, 및 17.9 mm 이며, 각각의전후방평균거리가 16.3, 16.4, 20.7 및 24.3 mm 정도로조사되었다 7). 관절면과극상건및극하건부착부위사이의거리는대략 1 mm 이내로거의빈공간이없다. 그러므로회전근개부분파열의범위를평가하는데있어관절면과건부착부위사이의거리를파악하는것이중요한데, 관절면측부분파열에서부착부위와관절면사이의거리가 7 mm 이상이면대략 50% 이상의회전근개파열로판단할수있다. 회전근개부분파열은관절면측 (articular side), 점액낭측 (bursal side), 건내부 (intratendinous) 등어느곳에서도발생할수있으나, 대체로점액낭측에비해관절면측에서 2~3배정도호발하는것으로알려져있다 9,15). 사체견관절에서관절면측과점액낭측부분파열은주로극상건에서발견되며, 건내파열은주로극상건과극하건사이에서발견되었다. 연령과직업에따라회전근개부분파열호발부위가다를수있는데고령에서의부분파열은대부분극상건의관절면측에서발생하며극상건의점액낭측이나극하건에서는흔하게발견되지않는다. 반면에젊은운동선수특히오버헤드투구선수 (overhead throwing athletes) 의경우는우세수의극상건과극하건사이의관절면측에호발한다. 회전근개의혈관분포는극상건및견갑하건의동맥과회선동맥으로부터의골성혈류의네트워크로구성된다 20,23). 이러한혈관분포는회전근개근위부에서원위부로, 내측에서외측으로진행하며감소하며, 관절면측은점액낭측에비해적은혈류가분포되어있는저혈관성조직이다 14). 이러한상대적인혈관분포차이가회전근개관절면측과점액낭측파열의발생률차이및치유가능성과관련이있는것으로사료된다. 3

10 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 파열분류 회전근개부분파열은관절면측, 점액낭측, 및파열이관절면과점액낭측으로연결되지않은건내측파열, 또는이들의복합형태로나타난다 (Fig. 1A, B). Ellman은 7) 부분파열과전층파열을구분하고파열위치와깊이에따라부분파열을세분하였다 (Table 1). Snyder 26) 는극상건의관절면측부분파열 (partial articular supraspinatus tendon avulsion) 을 PASTA로정의하고임상적접근을용이하게하였다. 또한부분파열을위치 ( 관절면, 점액낭, 완전 ) 와파열정도 ( 정상에서심한파열까지 0~4단위 ) 에따라분류하였다. Conway 5) 는건내부까지확장된관절면측부분파열 (partial articular tears with intratendinous extension) 을 PAINT 병변으로기술하였다. A B Fig. 1. (A) Arthroscopic view of articular side partial-thickness rotator cuff tear. (B) Arthroscopic view of bursal side partial-thickness rotator cuff tear. Table 1. Ellman s classification of partial-thickness rotator cuff tears 자연경과 견관절증상이없는일반인을대상으로촬영한자기공명영상검사에서 40세미만대상군에서는 4% 가회전근개부분파열로확인되었으나, 60세이상에서는검사대상의 26% 에서부분파열이관찰되었다. 사체견관절 306개를대상으로시행한회전근개상태연구에서전체의약 32% 에서회전근개부분파열이, 19% 에서전층파열이관찰되었다는연구도보고되었다 25). 이러한연구들을통하여회전근개부분파열의발생율은연령증가에따라증가하지만모두증상과연관된것이아님을알수있다. 회전근개부분파열의자연경과는완전히밝혀지지는않았으나, 시간이경과함에따라병변은진행하는것으로여러문헌들은보고하고있다 12,29). Yamanaka와 Matsumoto 29) 는관절조영술로진단한 40명의관절면측파열환자에대해단기추시결과 21(53%) 명에서파열크기가증가하였고, 11명 (28%) 의환자에서는전층파열로진행하였다. 또한 4명 (10%) 의환자에서파열크기감소를, 또다른 4명 (10%) 의환자에서는파열소실을 4

11 Symposium: Shoulder 보였다. 파열된회전근개는재생능력이거의없으며제한된자연치유력을나타내는데이는파열된회전근개의절단단이둥근형태의무혈성및퇴축소견을보이는조직학적소견을통해서도확인할수있다. 분자생물학적인측면에서도부분파열의건변연부에서대식세포와거대세포가관찰되며건강한건에서는볼수없는 IL-1β, cathepsin D, matrix metalloprotease 등이증가하는데이는파열된극상건의부착부위주변에있는육아조직이남아있는건부착부위를약화시켜회전근개파열의진행을초래한다고판단된다 18). 파열검체표본에관한다른연구에서는약간의치유가능성을암시하는결과들도보고되고있으나대부분의연구들이회전근개부분파열이자연치유되기는어렵다는사실에는의견을일치하고있다. 발생기전 관절면측부분파열과점액낭측부분파열은혈관분포, 생역학적성질, 및조직학적구성의차이로인해발생기전이다르다. Rathbun과 Macnab 23) 은혈관분포감소영역인임계지역 (critical zone) 과회전근개퇴행부위의조직학적연관성에관해기술하였으며 Lohr와 Uhthoff 16) 는임계지역이주로관절면측, 근육건이행부위에서부착부위 5 mm 이내라고하였다. Nakajima 등 18) 은손상되지않은회전근개에관한생역학및조직학적연구를통해점액낭측은주로건다발로구성되어변형능력이크고신장강도도커서파열에강한생역학적성질을나타내는반면, 관절면측은건, 인대, 및관절막의복합체로이루어져있으며, 신장력이낮아쉽게파열되는성질로인해외상후에관절면측파열발생률이증가하는이유를설명하였다. 회전근개부분파열의병인은내재적 (intrinsic), 외재적 (extrinsic) 및외상성 (traumatic) 으로분류된다. 내재적원인으로발생하는회전근개부분파열은노화와관련된대사성변화와혈관분포의변화에의한고령에서의퇴행성파열과회전근개내부의전단력차이에의해서주로운동선수들에서발생하는건내파열등이포함된다. 외재적인원인으로는견봉하공간의협소및염증으로인한견봉하충돌, 견관절미세불안정성으로인한내측충돌증후군등으로발생하는부분파열이다. 외상성으로발생하는부분파열은일회성또는공던지는운동선수에서흔한반복적인미세외상에의한긴장성과부하로발생한다. 1934년 Codman은회전근개파열의원인이내재적퇴행성변화라주장하였으며 1972년 Neer 19) 은회전근개파열의원인이주로외재적견봉하충돌이라고주장하였다. Ozaki 등 21) 은사체연구에서모든점액낭측파열이견봉전방 1/3 및오구견봉인대와의마찰과관계있다고하였다. 또한 Burkhead 등 4) 은쥐의회전근개의인성충돌로회전근개상부면에광범위한병변이생긴다고보고하여점액낭측파열환자에서보이는충돌은회전근력의약화에의해서일어나는현상이라고판단하였다. 회전근개파열의병인이아직논란의여지가있으나내재적, 외재적원인모두원인이된다고사료되며특히관절면측부분파열은주로혈관분포감소, 신장강도저하등과같은내재적인원인이, 점액낭측파열은내재적및외재적원인이동시에관련된다고사료된다. 진 단 1. 임상양상 회전근개부분파열환자의증상은비특이적이며동반병변에따라다양하게나타나지만가장많이호 5

12 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 소하는증상은통증과강직이다. 통증은주로밤에심해지고오버헤드동작시악화된다. 많은환자들이충돌징후와동통궁을나타내며, 간혹근력약화가동반되기도한다. Fukuda 등 9) 은견봉하점액낭염또는회전근개부분파열환자의 74% 에서중등도이상의야간통증을느낀반면, 전층파열환자에서는 50% 에서나타냈다고하여부분파열이전층파열에비해오히려더통증이심하다고보고하였다. Gotoh 등 10) 은전층파열환자에비해부분파열환자에서구심신경매개체 (afferent nerve mediator) 인 substance P 의수치가높다고하였는데, 이는부분파열환자의심한통증정도와연관된다. 또한점액낭측파열이관절면측이나건내파열에비해통증이더심한것으로관찰되는데, 이는염증매개체인 IL-1β, IL-1 receptor agonist 등이견봉하점액낭에서높은수치를나타내는것과연관이된다고판단된다. 회전근개부분파열은전층파열에비해빈번하게견관절강직을유발하기도한다. Halder 등 11) 은극상건 1/3~2/3 정도의파열은회전근개힘의전달과정에는큰영향을주지않고, 오히려부분파열의결과로남아있는건섬유에비생리적장력이발생하여환자의증상과연관이많다고하였다. Bey 등 1) 은사체의회전근개관절면측부분파열에관한연구에서남아있는건섬유들이견관절을 30, 45, 60 외전시에긴장이증가한다고보고하였으며, 관절면측파열은파열양상이악화되기쉽다고하였다. 즉, 기계적힘이보존된다고해도주변섬유에긴장력이증가하여환자의통증을유발하는데큰역할을한다고사료된다. 2. 진찰소견 회전근개부분파열의진단은검사자가신체검사소견을영상검사소견과연관하여종합적으로판단해야만가능하다는점에서어려운과정이라할수있다. 견관절에대한자세한문진과더불어신체검사가이루어져야하지만, 다음의검사과정을특히주의해서시행해야한다. 우선, 경추부위병변과감별을위해경추운동범위를측정하고압통점이나근위축등이없는지확인해야한다. Sperling maneuver와같은유발검사를통해신경학적소견이경추부에서기인하는것이아닌지확인해야한다. 견관절의전반적인근육상태를보고근위축이나건측과의비대칭성이없는지확인한다. 견관절의운동범위 ( 능동, 수동포함 ) 와근력 ( 굴곡, 외전, 내전, 외회전, 내회전 ) 에관한평가를한다. 구징후 (sulcus sign), 전방탈구유발검사, 재배치검사등을통하여불안정성에관한평가를통해내측충돌을감별하기도한다. O Brien 검사를통해회전근개병변과동반될수있는이두근병변에대해서도평가한다. 다른병변과감별을한다음에는회전근개파열로생길수있는증상들에대해평가하는데염증성징후과건파열징후로대별할수있다. 염증성징후로는통증, 유체증상, 동통궁, 및충돌징후등이있으며, 건파열징후로는근력약화및근위축, 마찰음, 및낙하상완징후등이있다. 그러나회전근개부분파열의임상증상은회전근개병변을동반하지않은충돌증후군이나작은크기의전층파열과비슷한임상경과를보이며, 비특이적인임상양상을나타내므로견봉하점액낭염, 이두건염, 동결견등과구별하기힘들어임상증상만으로확진하기힘든경우가많다. 이와같은이유로충돌증후군이있는환자 15~33% 에서관절경수술시회전근개부분파열병변이우연히발견된다. 3. 영상진단 다양한영상진단기법이회전근개부분파열진단에사용되고있다. 과거관절조영술과점액낭조영술등이소개되었으나, 정확성이각각 15~83%, 25~67% 로신뢰도가높지않아현재는거의사용되지않고있 6

13 Symposium: Shoulder 다. 초음파로진단하는경우에는관절경으로확진된부분파열에대해민감도와특이도가각각 41%~94%, 91%~93% 2) 이었다. 자기공명영상검사의회전근개부분파열의진단은논문마다다양한진단율을보고하고있는데과거에는민감도가 56%, 위음성이 83% 를나타내는경우도있었으나, 영상기술이발달하고, 자기공명관절조영술 (MR arthrography) 의사용빈도가증가하면서자기공명영상의정확성은개선되어자기공명관절조영술의민감도와특이도가각각 84%, 96% 로증가하였다 17) (Fig 2A, B, C). 회전근개부분파열의자기공명영상사진은특징적으로 T1 및 T2 강조영상의사위관상면에서연속성을유지하는고신호강도를보인다. 건염과도구별할수있는데, 건염은 T1 및 proton 영상에서고신호강도를나타내지만, T2 영상에서중등도또는저신호강도를보여부분파열의소견과구별된다. 관절경으로확진된부분파열에대한수술전초음파와자기공명영상진단을비교하면 Teefey 등 27) 은초음파상에서 19명중 13 명이, 자기공명영상으로는 19명중 12명이정확하게진단되었다고하였으며. Ianotti 등 13) 은초음파와자기공명영상의수술전진단의정확성을각각 70%, 73% 로보고하였다. 초음파와자기공명영상이회전근개부분파열을진단하는데비슷한유용성을나타낼수있으나, 초음파의경우진단비용이저렴하고, 검사가비침습적인반면, 검사자의능력에의해결과가좌우되며동반하는다른부위의병변에대해서는평가가어려운단점이있다. 자기공명영상의경우견관절에대해좀더자세한평가를할수있으나상대적으로고가의진단비용이필요하다. A B C Fig. 2. (A) Articular side partial-thickness rotator cuff tear. (B) Interstitial partial-thickness rotator cuff tear. (C) Bursal side partial-thickness rotator cuff tear. 치 료 회전근개부분파열의치료방법은파열의원인과위치및환자의임상증상에따라다양하게선택할수있다. 일차적으로휴식, 생활습관변화및비스테로이드성소염진통제등의보존적치료를시작하며, 염증반응을줄여통증조절효과를기대한다. 견관절강직이동반된경우, 통증이소실된후견관절운동범위회복을위한물리치료및운동치료를시행하여관절막구축으로인한운동범위소실을회복하려노력한다. 스테로이드관절강내주사에대하여는논란이많으나염증초기 3회미만으로사용하면좋은결과를얻을수있다. 견관절운동범위가어느정도회복되면회전근개와견갑골주위근육의강화운동을시행한다. 부분파열의보존적치료에대한임상적결과는신뢰할만한보고가많지않으나대부분 6개월이상시행하며증상완화를기대한다. 보존적치료의성공률은 33% 에서 59% 정도이며, 특히점액낭측부분파열의경우치료성적이더욱저조하였다. 보존적치료는부분파열의모든시기에서염증반응을효과적으로완화시키는효과가있으나, 일단회전근개파열이발생되면, 만족할만한치료성과는 7

14 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 50% 이하에서기대할수있다. 수술적치료는적절한보존적치료후에도임상증상이악화되거나, 호전되지않을경우고려해볼수있다. 수술시점은수개월에서 1년이상의보존적치료후결정하기도하지만, 환자의증상, 호전정도, 보존적치료에대한반응, 환자요구등을고려하여결정한다 (Fig. 3). 수술적치료방법은변연절제술, 견봉성형술, 파열봉합, 및이들의조합을관절경또는소절개를이용하여시행한다. 수술적치료방법의선택은파열위치와깊이에근거하여결정하는데, 3 mm 이하의파열 (grade 1) 이나, 3~6 mm의관절면측부분파열 (grade 2) 파열의경우변연절제술로치료하며필요하다면견봉성형술을시행할수있다. 점액낭측 grade 2 부분파열과 6 mm 이상의파열 (grade 3) 의경우봉합술을동시에시행하고경우에따라서견봉성형술을시행한다. 수술장에서부분파열위치를회전근개에서육안으로확인이어려운경우도많아, 정확한파열의위치를파악하는것이중요한데, 관혈적접근시에는 indigo carmine 이나 methylene blue 를상완와관절에주사한후견관절을움직여염색이된회전근개를보고파열을확인하는 Fukuda color test를이용하며, 관절경적접근시에는 suture marking 기법이나의심병변에생리식염수를주입하여공기방울발생여부및위치에따라건내파열을확인하는 bubble sign을이용한다. 수술방에서회전근개파열의깊이측정은길이를알고있는탐침자를이용하거나관절면으로부터외측에관찰되는회전근개부착부위의거리를측정하여평가할수있다. Fig. 3. Treatment algorithm for partial-thickness rotator cuff tear 1. 변연절제술 Grade 1의점액낭측혹은관절면측부분파열과 grade 2의관절면측파열의경우, 견봉성형술과함께혹은단독으로변연절제술을시행한다. 회전근개부분파열치료에있어서변연절제술은염증세포와염증매개체를제거하여치유반응을자극하고, 견봉하공간과상완와관절의기계적자극을감소시켜회전근개의생역학적상태호전을유발한다. 또한변연절제술은부분파열깊이의정확한평가를가능하게하여추가적인치료여부를결정하는데매우중요한역할을한다. Ogilvie-Harris와 Wiley 20) 는57명의부분파 8

15 Symposium: Shoulder 열환자에서견봉성형술없이변연절제술만시행한후 1년추시결과약 50% 환자에서성공적인결과를얻었다고보고하였다. Budoff 등 3) 은 2~5년추시결과 89% 에서양호이상의결과를, 5년이상추시결과 81% 에서양호이상의결과를보고하였다. 다른저자들도대체로 50~89% 정도의성공률을보고하였다 24). 2. 견봉성형술 보존적치료에반응하지않는점액낭측파열에서점액낭제거술을충분히하여염증매개체를제거한후, 오구견봉인대의마모나견봉하골극등견봉하충돌을시사하는외재적원인이의심된다면견봉성형술을시행할수있다. 견봉성형술의목표는충돌이일어나지않도록편평한견봉을만드는것으로한다. Neer는 19) 극상건의점액낭측파열환자 16명에대하여견봉성형술을시행하고 5년추시결과이중 15명이만족할만한결과를보였다고하였다. 그러나견봉성형술시행여부와상관없이여러연구에서부분파열의치료결과가양호한경우를보였기때문에견봉성형술의역할은아직명확하게밝혀지지는않았다. 3. 견봉성형술및변연절제술 Snyder 등 26) 은회전근개부분파열환자에대해점액낭측파열이존재하는경우견봉성형술및변연절제술을시행하고, 관절면측파열에대해서는변연절제술만시행한후 84% 에서만족할만한결과를얻었다고보고하였다. Weber 28) 는 grade 3의관절면및점액낭측부분파열환자 65명을대상으로견봉성형술및소절개봉합술과견봉성형술및관절경유도하변연절제술시행후 7년추시비교한결과 UCLA 점수평균이각각 31.6, 22.7점을보였고이중점액낭측파열인경우각각 33.0, 13.6점을나타내었다고보고하였다. Weber는회전근개봉합술없이견봉성형술과변연절제술만시행하는것이 grade 3 부분파열환자, 특히점액낭측부분파열인경우적합한치료방법이아니라는결론을얻었다. Park 등 22) 은부분파열환자에대해관절경유도하견봉성형술및변연절제술시행한후 2년추시결과 86% 에서만족할만한결과를얻었다고보고하였으나, Cordasco 등 6) 의견봉성형술및변연절제술의결과는 Weber의결과와유사하고 Park 등의결과와는다르게나타났다. 즉 grade 2 부분파열환자 2~10년추시결과점액낭측부분파열환자들이 38% 실패율을, 관절면측파열환자들이 5% 실패율을보여점액낭측부분파열환자들의결과가나쁜것으로조사되었다. 40세이하의운동선수들에대한견봉성형술및변연절제술의결과는파열원인및증상기간과밀접한관계를보여급성, 외상성인경우 86% 의환자에서좋은결과를나타낸반면, 만성인경우 66% 의만족도를보였다. 4. 봉합술 회전근개봉합술시행여부는파열깊이에따라결정된다. 대부분회전근개두께 50% 이상의파열이나, grade 3의관절면측파열과 grade 2 이상의점액낭측파열의경우봉합술의적응증으로고려할수있다. 부분파열깊이나양상이거의전층에걸쳐있고남아있는조직이얇고가늘거나반대측회전근개부분파열이존재한다면전층파열로전환하여봉합할수있고, 반대측회전근개가손상되지않았고파열된조직이비교적양호한상태라면전층파열로전환하지않고경건봉합술 (transtendon repair) 을시행할수있다. Snyder 등 26) 이소개한관절경을이용한경건봉합술은회전근개건부착부위의외측부위를 9

16 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 보존하고봉합후나타날수있는회전근개길이와장력의부조화를최소화할수있는장점이있으며, 생역학적검사에서도전층파열로전환한후봉합한경우보다높은응력을나타내어, 적응증이된다면경건봉합술을시행하는것이회전근개복원에좋은것으로사료된다. Ide 등 14) 은경건봉합술을이용하여 grade 3 부분파열환자 17명을치료하여 16명에서양호이상의결과를얻었다. 점액낭측부분파열의경우에도가능한많은회전근개를보존하기위해완전한전층파열로전환하지않고봉합사를통과시킬정도의공간만노출시키는기술들이소개되고있다 30). 운동선수들의회전근개부분파열 운동선수의회전근개부분파열은대부분야구, 테니스, 베드민턴등오버헤드동작을하는운동선수들에서발생한다. 오버헤드동작을하는운동선수들의부분파열은손상원인과병인에있어서퇴행성부분파열과는다른임상소견을나타낸다. 그러므로치료방법도다르고환자들이다시운동을하기를원하는경우특히치료방법선택에신중을기해야한다. 증상은휴식시통증, 투구속도저하, 팝핑등이투구동작등에서서서히나타난다. 대부분우세수의관절면측파열이극상근과극하근사이에발생한다. 동반병변으로상부관절와순손상, 후하방관절막구축, 전방관절막약화, 내회전부족등이관찰된다. 발생원인에대해서는논쟁의여지가많으나 deceleration과 release phase 사이에서상완골두를관절와상완관절에서유지시켜주는극상근과극하근의편심성견인에의한반복적인외상에기인한다는이론과불안정증이나동적안정체의피로에의해전방아탈구가발생하고이로인해회전근개는관절와후방에서회전근개와이차적인충동을일으킨다는내측충돌 (internal impingement) 이론이병인으로사료된다. 치료는퇴행성부분파열과마찬가지로비수술적방법으로시작한다. 후방관절막의스트레칭, 회전근개근력강화프로그램, 체간과하지근력강화운동, 적절한투구동작의회복, 비스테로이드성진통소염제및스테로이드주사등을먼저시행한다. 수술적치료는비수술적치료가실패할경우고려한다. 진단적관절경을통해환자의증상의원인이될수있는동반관절내병변을파악하고관절면측파열의변연절제술및동반되는관절막, 관절와순병변을모두치료하지만회전근개파열봉합술이나견봉성형술이필요한경우는드물다. 결 론 회전근개부분파열은하나의질병이라기보다는회전근개에발생하는질병스펙트럼으로이해해야한다. 증상이없는경우에서부터삶의질을떨어뜨리는장애성통증까지다양한임상증상을나타낸다. 젊은운동선수들에서발생하는부분파열은고령환자에게서나타나는퇴행성파열과원인, 치료목표및방법에있어서구별되어야한다. 퇴행성부분파열의병인은다인성인데관절면측부분파열이주로내재적원인에의해발생하는경향이있는반면, 점액낭측부분파열은내재적및외재적원인모두발생에있어서주요한역할을한다. 진단은환자의증상과임상소견을근거로하여자기공명관절조영술을통해진단하는것이정확도가높다. 회전근개부분파열의치료는환자의요구, 발생원인, 파열깊이에근거하여선택한다. 대부분의환자에있어서비수술적방법으로치료를시작하게되며, 수술적치료는파열깊이가 6 mm 이하의관절면측파열과 3 mm 이하의점액낭측파열의경우변연절제술을시행하며, 그이상의경우에는회전근개봉합술을고려한다. 견봉성형술의역할을아직명확하게밝혀지지는않았으나 10

17 Symposium: Shoulder 파열의원인으로외재적인요소가의심될때는시행하는것이좋다. 참고문헌 01. Bey MJ, Ramsey ML, Soslowsky LJ: Intratendinous strain fields of the supraspinatus tendon: effect of a surgically created articular surface rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg, 11:562-9, Brenneke SL, Morgan CJ: Evaluation of ultrasonography as a diagnostic technique in the assessment of rotator cuff tendon tears. Am J Sports Med, 20:287-9, Budoff JE, Nirschl RP, Guidi EJ: Debridement of partial-thickness tears of the rotator cuff without acromioplasty: Long-term follow-up and review of the literature. J Bone Joint Surg Am, 80:733-48, Burkhead WZ Jr, Burkhart SS, Gerber C, et al: Symposium: The rotator cuff. Debridement versus repair: Part I. Contemp Orthop, 31:262-71, Conway JE: Arthroscopic repair of partial-thickness rotator cuff tears and SLAP lesions in professional baseball players. Orthop Clin North Am, 32:443-56, Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D and Warren RF: The partial-thickness rotator cuff tear: Is acromioplasty without repair sufficient? Am J Sports Med, 30:257-60, Dugas JR, Campbell DA, Warren RF, Robie BH and Millett PJ: Anatomy and dimensions of rotator cuff insertions. J Shoulder Elbow Surg, 11: , Ellman H: Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res, 254:64-74, Fukuda H: Partial-thickness rotator cuff tears: A modern view on Codman s classic. J Shoulder Elbow Surg, 9:163-8, Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Inoue A and Fukuda H: Increased substance P in subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff diseases. J Orthop Res, 16:618-21, Halder AM, O Driscoll SW, Heers G, et al: Biomechanical comparison of effects of supraspinatus tendon detachments, tendon defects, and muscle retractions. J Bone Joint Surg Am, 84:780-5, Hamada K, Tomonaga A, Gotoh M, Yamakawa H, Fukuda H: Intrinsic healing capacity and tearing process of torn supraspinatus tendons: In situ hybridization study of 1 (I) procollagen mrna. J Orthop Res, 15:24-32, Iannotti JP, Ciccone J, Buss DD, et al: Accuracy of office-based ultrasonography of the shoulder for the diagnosis of rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am, 87: , Ide J, Maeda S, Takagi K: Arthroscopic transtendon repair of partial-thickness articular-side tears of the rotator cuff: Anatomical and clinical study. Am J Sports Med33: , Itoi E, Tabata S: Incomplete rotator cuff tears: Results of operative treatment. Clin Orthop Relat Res, 284:128-35, Lohr JF, Uhthoff HK: The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res, 254:35-8, Meister K, Thesing J, Montgomery WJ, Indelicato PA, Walczak S, Fontenot W: MR arthrography of partial thickness tears of the undersurface of the rotator cuff: An arthroscopic correlation. Skeletal Radiol, 33:136-41,

18 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 18. Nakajima T, Rokuuma N, Hamada K, Tomatsu T, Fukuda H: Histologic and biomechanical characteristics of the supraspinatus tendon: Reference to rotator cuff tearing. J Shoulder Elbow Surg, 3:79-87, Neer CS: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report. J Bone Joint Surg Am, 54:41-50, Ogilvie-Harris DJ, Wiley AM: Arthroscopic surgery of the shoulder: a general appraisal. J Bone Joint Surg Br, 68:201-7, Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, Masuhara K, Tamai S: Tear of the rotator cuff without acromioplasty: long-term follow-up and review of literature. J Bone Joint Surg Am, 70: , Park JY, Yoo MJ, Kim MH: Comparison of surgical outcome between bursal and articular partialthickness rotator cuff tears. Orthopedics, 26:387-90, Rathbun JB, Macnab I: The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br, 52:540-53, Ryu RKN: Arthroscopic subacromial decompression: A clinical review. Arthroscopy, 8:141-7, Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB: Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am, 77:10-5, Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, Friedman MJ, Ferkel RD, Pattee G: Partial-thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy, 7:1-7, Teefey SA, Rubin DA, MiddletonWD, Hildebolt CF, Leibold RA, Yamaguchi K: Detection and quantification of rotator cuff tears: Comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am, 86:708-16, Weber SC: Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 15:126-31, Yamanaka K, Matsumoto T: The joint side tear of the rotator cuff: A follow up study by arthrography. Clin Orthop Relat Res, 304:68-73, Yoo JC, Ahn JH, Lee SH, Kim JH: Arthroscopic full-layer repair of bursal-side partial-thickness rotator cuff tears: a small-window technique. Arthroscopy, 23:903. e1-4,

19 Symposium: Shoulder Internal Impingement and SLAP Lesion 조선대병원 문영래 병 력 Internal impingement는 Neer의 impingement syndrome과는다른양상으로관절면쪽의회전건개가후상방관절순과관절와연에서압박되는상태로, 이러한압박은 90도이상의외전과최대한의외회전을유발하는 late cocking phase의투구동작시정상적으로나타날수있는현상이나, 반복적인운동으로인한손상으로증상이유발된다. 진 단 SLAP 병변의경우체상운동시유발되는동통과 catching, locking, popping 그리고 glinding 등의증상을확인하는것이중요하며, internal impingement의경우 late cocking phase의투구동작시발생하는통증이특징적이다. SLAP 병변을확인하기위한임상검사는 Kibler test, O Brien test, 그리고 Biceps load test 등이있으며이는불안정한 superior labrum-biceps anchor를전위시키거나, 전위된 SLAP 병변에자극을주어통증을유발시키는방법들이다. Internal impingement는 relocation test 및외전각도를 110, 120 로증가시킨 modified relocation test로확인할수있으며 1), 그외에견관절의전방전위가증가되거나, 견갑골의반진폭이줄어드는소견을볼수있다. 영상소견 MRI나 MR arthrography (12 to 20 ml of diluted Gadopentetate meglumine) 로 SLAP 병변을확인할수있으며, 진단적소견은 labrum-biceps anchor 내의고강도영상, superior glenoid labrum과 glenoid 사이의고강도영상, glenoid labral cyst 등이다 2). 대부분의증례를차지하는 SLAP II 병변의확인에있어 MR arthrograph가더욱유용하다고하였다. 그러나특이도가낮으며위양성으로판독되는경우가많아, 확진은관절경적검사가필요하다. Internal impingement의경우역시 MRI로진단이가능하며이때는팔을외전및외회전위치 (ABER) 로두어 internal impingement를유발시킨상태에서촬영을한다. 진단적소견은후상방관절순의병변, 회전건개하부의자극반응, 극상건과극하건경계부의파열, 후상방상완와및후외측대결절부위의낭종성변화등이다 2). 그러나이러한병변이반드시증상과일치하는것은아니며정상적으로도 ABER 위치에서는 internal impingement 양상의접촉소견이보일수있음을알아야한다 9,12,32). 13

20 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 관절경검사 SLAP 병변은확진을위해서는관절경적검사가도움을줄수있으며, Snyder 3) 에의하면 2,375례의관절경검사에서 140례 (5.9%) 정도의빈도로발견되며, 다른동반된병변없이 SLAP 병변만있었던경우는 39 례 (28%) 로써, 전체관절경검사증례의 1.6% 를차지하는드문질환이다. Internal impingement의경우관절경관찰시외전-외회전위 (ABER position) 를취하면충돌의양상을보다용이하게확인할수있다. 관절경소견은전방불안정성과후상방부의병변이주가되며, 이는 undersurface cuff fraying, labral fraying, 그리고회전건개부착부에근접한상완골두의 osteochondral lesion의양상으로나타난다. 치 료 1. 비수술적치료 SLAP 병변의경우모호한증상으로인해정확한진단이되지않아, 진단및치료가늦어지는경우가많으며, 대개보존적치료로써는증상의호전을보지못하는경우가많다. Internal impingement는대개재활치료를포함한보존적치료로좋은결과를얻을수있으며, 치료의목적은과도한운동과피로를줄여관절의정적및동적안정성을유지하는것이다. 2. 수술적치료 선택된 SLAP 병변에서수술적치료가효과적일수있으며 Stetson 등 4) 은 23례의 SLAP II 단독병변에대한치료후 82% 의증례에서양호이상의결과를보고하였다. type I과 III 병변의경우변연절제술후동반될수있는불안정성병변을확인한다. type IV 병변의경우에는이두박건파열의정도에따라치료방침이정해지며, 30% 이하의파열인경우파열된부위를절제한다. Internal impingement의경우전방관절불안정성에대한치료가주가되며, ACLR (anterior capsulolabral reconstruction) 을시행하게된다. 요 약 관절와상완관절상부의병적변화로유발되는회전건개의내적충돌 (internal impingement) 이나상부관절순의병변 (SLAP) 은동통, 특정한위치에서의증상및 MRI 검사등을통해의심할수있으며, 확진은관절경적검사에의한다. SLAP 병변의치료는병형의양상에따라결정되며, internal impingement의치료는전방관절불안정성에대한치료가주가된다. 참고문헌 01. Hamner DL, Pink MM, Jobe FW. A modification of the relocation test: arthroscopic findings associated 14

21 Symposium: Shoulder with a positive test. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2000;9(4): Schickendantz MS, Ho CP, Keppler L, Shaw BD. MR imaging of the thrower s shoulder. Internal impingement, latissimus dorsi/subscapularis strains, and related injuries. Magnetic resonance imaging clinics of North America. 1999;7(1): Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP. An analysis of 140 injuries to the superior glenoid labrum. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1995;4(4): Stetson W, Snyder S, Karzel R, Banas M, Rahhal S. Long term clinical follow-up of isolated SLAP lesions of the shoulder. Arch Am Acad Orthop Surg. 1997;1:

22 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 Biceps pathology & rotator interval lesion 원광대학교의과대학 김정우 서 론 견관절전방부의질환은공을던지는운동선수에서호발하며던지기운동선수들은반복적인동작을취할뿐아니라그들이도달하고자하는수준의운동수행능력을위해견관절주위에서강한힘을만들어내게된다. 그결과로던지기동작은강한압력을견관절의정적, 동적안정화구조물에가하게된다 1). 그리하여던지기운동선수들은미세불안정성, 방사통, 흉곽출구증후군 (Thoracic outlet syndrome), 상부전후방관절와순 (Superior labrum anterior posterior, SLAP) 병변, 회전근개관절면부분파열 (Partial articular side tendon avulsion, PASTA), 회전근개간격병변 (Rotator interval lesion), 충돌증후군 (Impingement syndrome), 상완이두건질환 (Biceps pathology) 등의여러견관절질환에취약하게되는데이들중상완이두건질환과회전근개간격의병변의해부학과생역학및진단과치료에대해알아보도록하겠다. 상완이두건병변 (Biceps pathology) 1. 해부학적구조및병태생리 안정된견관절에서상완이두건장두는주관절의굴곡과전완부의회외전을가능하게하며관절내부분이상완골두의상방전위를막아줌으로써, 상완골두의하방안정성을주는것으로알려져있다 2). 또한공을던지는많은운동에서팔의가속과감속을조절한다. 투구의단계중코킹단계 (Cocking phase) 에서이두건은주관절의굴곡근으로서작용하고감속단계 (Deceleration phase) 와팔로스로우단계 (Follow through phase) 에서이두건의수축이팔을감속시키고주관절의과신전을억제하는데필요하며투구동작동안상완이두건의신경-근전도검사 (Electromyographic study) 에서팔로스루 (follow through) 동안 peak activity가나타난다 3). 이두건은부적절한훈련이나피로의결과로발생한다른근육의이상을보상하기위한작용을하여과도한스트레스가이두건에가해지기도하는데이것은건의실질과기시부의마찰이나손상을초래하게된다. 이러한영향으로운동선수에서이두건의퇴행성변화, 불안정성, 기시부의이상이발생할수있다. 과거 Neer는 biceps tendon이오구견봉궁 (coracoacromial arch) 에대한충돌로퇴행성변화를보임을설명하고이두건의파열은보통회전근개파열과동반된다고하였다. Neer의충돌에대한이론은갈고리형견봉 (hooked acromion) 을유발인자로서설명했으나 4) 공을던지는운동선수에서는회전근개와이두건의병변이정상적인견봉의형태를가진사람에게서도흔하게나타난다. 이에대해 Jobe는처음으로운동선수에서불안정성과회전근개병변의연관성에대해기술하였다 5). 그는투구동 16

23 Symposium: Shoulder 작과연관된스트레스가견관절전방의정적안정화구조물의약화를초래한다고하였고결과적으로이것은미세불안정성을일으키고투구동작동안상완골두의전방및상방전위를일으켜충돌을일으킨다고하였다 6). 공을던지는동작시에충돌에관여하는다른인자로는후방관절낭의구축과견갑주위근육의피로가있다 7). 또상완이두건의퇴행성변화는편심성인장하중 (eccentric tensile overload) 8) 에대한이차적인변화일수있는데이러한힘은팔로스루동안급격히증가하며이로인해골극형성등에의해좁아진이두구 (bicipital groove) 내에서건의마모가일어나게된다. 2. 임상증상및이학적검사 견관절전방부, 특히이두구부위의통증이특징적이며상완이두건을따라방사되기도하며리프팅운동이나공을던지는운동시에심해진다. 대결절과소결절사이의이두건장두가지나가는이두구에압통이있으며이두건을따라통증이존재하기도한다. 이두건의파열시에는뽀빠이징후 (Popeye sign) 가관찰된다. 이두건병변을진단하기위한검사로는다음과같은검사가있다. Speed 검사 - 주관절 30 굴곡, 전완부회외전상태에서견관절굴곡을유도하여이두구의통증이있으면양성, 약 80% 의민감도 Yergason 검사 - 주관절 90 굴곡상태에서저항을주면서전완회외전유도시이두구의통증이있으면양성. 약 50% 의민감도 이두건불안정성검사 - 견관절완전외전-외회전상태에서견갑위를따라내회전을하면서천천히내림. 불안정한이두건의경우불안정상태가촉지되거나탈구음이들림. <Popeye 징후 > <Speed 검사 > <Yergason 검사 > 17

24 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 3. 영상의학적검사 MRI나초음파등의견관절진단을위한술기가발달하였지만상완이두건장두의진단은정확성이높지않아면밀한신체검사와영상의학적검사를통해적절한진단을내리는것이필요하다. 단순방사선검사 - 전후면, 극상근출구, 액와측면상을통해대결절의경화, 견봉전방부의골극및견봉하공간협착을관찰할수있으며액와측면상에서이두구의골극이나골의불유합등을관찰할수있다. 초음파검사 - 이두건주변의삼출액 (fluid collection) 을관찰하는데아주유용하며견관절을외회전과내회전을하면서이두건의안정성을평가할수있으며견갑하건의상태도검사할수있다. 이두구의골의상태도검사가가능하며최근에는기기의발달로건내파열의진단도가능하게되어숙련된검사자에의한초음파검사는 MRI 검사보다유용할수있다. MRI 검사 - 관상면에서는대결절과소결절사이에서선상구조물로보이며축상면에서는이두구내의둥근구조물로보인다. 초음파와마찬가지로건주변의삼출액이나건의탈구여부, 견갑하건등의주변구조물을검사할수있어유용하나비용이많이들어이두건만을진단하기위해 MRI 검사가권장되지는않는다. <Ultrasound Image of biceps tendinopathy> <MRI image of biceps tendinopathy> 치 료 모든경우에초기에는보존적치료를시행한다. 보존적치료는휴식, 냉찜질, 비스테로이드성소염제 (NSAID) 의사용, 신중한스테로이드주사요법을포함한다. 스테로이드주사는이두건이나건초의부종이나삼출액이보일시에시행할수있으며주사시에는초음파유도하에시행하는것이건파열등의합병증을최소화할수있다. 염증기가해소되면견갑주위근육과회전근개강화를위한재활프로그램을시행한다. 잘계획된보존적치료시행후에도운동선수의증상이호전되지않을때에는수술적치료를시행할수있다. 수술적치료는퇴행성을보이는건자체뿐아니라건증을일으키는원인에대해서도해결해야한다. 운동선수에서의이두건의문제는보통회전근개의충돌이나견관절의불안정성과동반되어나타나는경우가많아이두건의증상에대한기여도를결정하기에는어려움이있기때문에견관절의면밀한검사를통해진단을내려야하며운동선수에서의치료또한견관절의다른상태를고려하여종합적인 18

25 Symposium: Shoulder 치료를시행해야한다 9). 만약충돌이원인이라면관절경적견봉성형술을시행해야하며불안정성을보인다면이를해결하기위한안정화수술이필요하며불안정성의교정에실패한다면증상의재발을일으키게된다. 수술시에는마취하에이학적검사를다시시행해야하며관절경검사를통해동반병변을발견해야한다. 이두건의병변은변연절제술, 건고정술, 단순절단술을통해치료될수있다. 50% 이하의건이이상소견을보인다면전문적인운동선수에서는건을보존하는것이바람직하다. 건고정술의시행여부와관계없이건절단술등의건을이완시키는수술적치료를하는것은상완골두의압박및안정화기능을저하시킨다. 이것은운동선수의경기력회복에악영향을미친다. 만약건의 50% 이상마모되어있다면건의이완과건고정술을시행해야한다. 회전근개간격병변 (Rotator interval lesion) 1. 해부학적구조및병태생리 회전근개간격 (rotator interval) 은견갑하근의상연과극상근의전연사이의공간으로이부위의병변은주로견관절의불안정성및전방의통증과연관이있다. 이부분은얇은탄력성이있는막으로되어있으며외측에는오구상완인대 (coracohumeral ligament), 내측에는상와상완인대 (superior glenohumeral ligament) 가보강하고있으며이인대들은상완이두건장두의관절내주행을따라활차 (pulley) 를형성한다. 이공간에포함되는구조물로는상완이두근의장두 (longhead of biceps tendon, LHB), 견갑와상완인대, 관절낭, 오구상완인대 (coracohumeral ligament, CHL) 가있다. Jost 등은내측은 2개층으로구성되어있으며하방전이를주로제한하고, 외측은 4개층으로구성되어내전된팔에외회전을제한하는역할을한다고하였으며 Warner 등은내전된상지의하방전위는회전근개간격을구성하는상견갑와상완인대 (SGHL), 오구상완인대와관절내음압에의해제한되며, 45 이상외전시에는하견갑와상완인대 (IGHL) 에의해하방전위가제한된다고하였다 10). 이와같이회전근개간격은약한관절막이아닌육안으로관찰이가능한건과인대가섞여있는구조이다. 회전근개간격병소는매우다양하여, 극상건의전방부, 오구돌기충돌에의한견갑하근의상방부병소, 상완이두건장두의불안정성, 오구상완인대, 상견갑와상완인대, 회전근개간격관절낭등을포함하며, 1987년 Nobuhara와 Ikeda는회전근개간격구축성병변을제 I형, 회전근개간격이완성병변을제 II형으로분류하였다 11). Habermeyer 12) 등은상완이두건을포함하는회전근개간격병변을이두건염, 상완이두건장두의아탈구, 단독이두건파열의 3가지형태로분류하였고 Harryman 13) 등은사체연구를통해관절낭, 오구상완인대, 상견갑와상완인대등을횡절단하였을때, 모든방향으로전위가증가됨을관찰하였고, 특히, 60 외전, 60 외회전시후방및하방불안정성이증가함을관찰하였다. 그래서늘어난회전근개간격병변이전하방, 후방, 다방향성불안정성의원인이될수있다고하였으며회전근개간격의중첩술 (imbrication) 후에는골두의전위가감소되는소견을보인다고하였다. 또회전근개간격전층파열병변은여러저자들의연구에의해견관절불안정성수술환자의약 50% 에서견관절의아탈구와연관이있음이되었다. 19

26 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 Rotator interval. A-C, Illustrations in coronal (A) and sagittal (B) planes and corresponding sagittal MR proton density-weighted arthrogram (C) show boundaries of rotator interval, coracoid process (COR), supraspinatus tendon (SST), subscapularis tendon (SSC). biceps tendon (BT), coracohumeral ligament (CHL), superior glenohumeral ligament (SGHL), Rotator interval capsule (RIC) 2. 임상증상및이학적검사 회전근개간격병변환자는통증과불안정증상을호소하는데많은환자들은외상에대한경험이없는경우가많다. 통증과불안감은팔이 90 외전, 최대외회전시에가장심하며회전근개간격병변이의심될경우나타날수있는견관절의불안정성은다양한데, 전하방불안정시불안, 재위치검사양성을보이며, 후방불안정시, jerk test 양성으로나타나고, 다방향성불안정시에는 sulcus sign 양성으로나타나며, 이는 45 미만의외전혹은외회전시에도양성으로나타나야한다 14). 3. 영상의학적검사 공을던지는운동선수들에서는주로오구상완인대의비후, 이두건초의활막염혹은횡상완인대가느슨하거나파열이일어나, 상완이두구로부터간헐적으로상완이두건의탈구가나타나며, 견갑하근의파열이동반될수도있다 15). 이는특히외전및외회전위치를통해스트레스를주며자기공명영상촬영시더욱명확하게보일수있다. 또한극상건전방부의파열도동반될수있다 16). 사위시상면상회전근개간격이상완이두근의장두상방으로까지연장된경우, 이완된회전근개간격을의심할수있으며, 회전근개간격결손이있는경우극상건의전방을통해조영제가새어나간것이관찰되거나혹은음영의증가를보일수있다. Traumatic tear of superior GHL in a 42-year-old man. Axial (a) and oblique sagittal (b) fat-saturated T1- weighted MR arthrographic images show avulsion of the superior GHL (arrows) with glenoid labrum. Note biceps tendon (arrowed) free in the rotator interval 20

27 Symposium: Shoulder 치 료 수술적치료로전하방불안정성이있을경우에는회전근개간격을단독으로봉합하는경우는많지않으며동반된 Bankart 병소를재건하고, 회전근개간격병소를봉합하거나중첩하며, 후방불안정성에서는역 Bankart 병소혹은관절이완을재건하여야한다. 통상후방불안정성에 RI 병소는반드시재건하는것으로되어있다 17). 다방향성불안정성에서는관절낭과회전근개간격병소의재건이대부분의경우에필요하다고하겠다 18). 회전근개간격병소를봉합하는방법은관혈적방법과관절경적방법이있으며, 관절경적방법에서는 45 외전, 45 외회전자세에서극상건전방연에서, 견갑하건상부로관절막을중첩하는것으로구성되어있다 19). <Arthroscoipic rotator interval closure> 참고문헌 01. Fleisig GS, Andrews JR, Dillman CJ, et al: Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Am J Sports Med 23:233-9, Kumar VP, Satku K, Balasubramaniam P: The role of the long head of the biceps brachii in the stabilization of the head of the humerus. Clin Orthop 244:172-5, Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Am 70:220-6, Neer CS II: Impingement lesions. Clin Orthop 173:70-7, Jobe FW, Kvitine RS, Giangarra CE: Shoulder pain in the overhead or throwing athlete: The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev 18:963-75, Clousman RE: Instability versus impingement syndrome in the Throwing athlete. Orthop Clin North Am 24:89-99, Burkhead WZ Jr: The biceps tendon, in Rockwood CA Jr, Matsen FA III (eds): The Shoulder, vol 2. Philadelphia, PA, Saunders, 1990, pp Andrews JR, Carson WG Jr, McLeod WD: Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med 13:337-41, Eakin CL, Faber KJ, Hawkins RJ, et al: Biceps tendon disorders in athletes. J AM Acad Orthop Surg 5:300-10,

28 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 10. Warner JJP, McMahon PJ: The role of the long head of the biceps brachii is superior stability of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 77:366-72, Nobuhara K, Ikeda H: Rotator interval lesion. Clin Orth op 223:44-50, Habermeyer P, Walch G: The biceps tendon and rotator cuff disease, in Burkhead WZ Jr (ed): Rotator Cuff Disorders. Media, PA, Williams & Wilkins, 1996,P Harryman DT, Sidles JA, Hanis SL, etal: The role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 74:53-66, Treacy SH, Field LD, Savoie FH: Rotator interval capsule closure: An arthroscopic technique. Arthroscopy 13:103-6, Altchek DW, Dines DM: Shoulder injuries in the throwing athlete. J Am Acad Orthop Surg 3:159-65; Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, et al: Role of the long head of the biceps brachii in glenoidhumeral stability: A biomechanical study in cadavers. J shoulder Elbow Surg 5:255-62, Field LD, Warren RF, O Brien SJ, et al: Isolated closure of the rotator interval defects for shoulder instability. Am J Sports Med 23:557-63, Neer CS II. Foster CR: Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder: A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 62: , Gartsman GM, Taverna E, Hammerrnan SM: Arthroscopic rotator interval repair in glenohumeral instability. Arthroscopy 15:330-2,

29 Symposium: Shoulder Scapula Winging and Dyskinesia 경상의대 박형빈 서 론 정상적인 scapulohumeral rhythm은견갑골과상완골간의조절된운동을의미하며효과적인견관절운동을위하여는필수적인요소이다. 견갑골이운동은 3가지즉 1) upward/downward rotation around a horizontal axis perpendicular to the plane of the scapula, 2) internal/external rotation around a vertical axis through the plane of the scapula 3) anterior/posterior tilt around a horizontal axis in the plane of the scapula로구성되어있고이러한운동에이상이발생한경우를견갑골이상운동증이라 (winging or dyskinesia) 부른다. Scapular winging: prominence of the medial border of the scapula, which is most often associated with long thoracic nerve palsy, and in some cases, overt scapular muscle weakness. Winging describes a visual abnormality but it fails to indicate whether the abnormality is static, dynamic or both. Scapular dyskinesia: a loss of voluntary motion has occurred. However, only the scapular translations can be performed voluntarily, whereas the scapular rotations are accessory in nature. Therefore, the term dyskinesia is not always appropriate when describing abnormal scapular motion. Dyskinesis: (dys [alteration of] kinesis [motion]) is a general term that is used to describe loss of control of normal scapular physiology, mechanics, and motion. 1. Causes 1) Bony causes Thoracic kyphosis, clavicular fracture nonunion, and shortened clavicular malunion 2) Joint-related causes high-grade AC instability, AC arthrosis and instability, and GH joint internal derangement 3) Neurologic causes Cervical radiculopathy, long thoracic nerve and spinal accessory nerve palsy 23

30 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 4) Soft tissues cause: inflexibility or intrinsic muscle pathology (1) Inflexibility and stiffness of the pectoralis minor and short head of the biceps muscles causes of anterior tilt and protraction 1). (2) GIRD: windup of the scapula on the thorax with arm internal rotation or horizontal abduction (3) Alterations in periscapular muscle activation A. Alteration of Serratus anterior: loss of posterior tilt and upward rotation B. Alteration in the force couple of the upper and lower trapezius muscles: delayed onset of activation in the lower trapezius muscle alters upward rotation and posterior tilt 5) The end result of most of these causative factors: (1) Protracted scapula: A. decreased subacromial space with increased impingement symptoms, decreased rotator cuff strength 2,3) increased strain on the anterior glenohumeral ligaments, increased risk of internal impingement, and increased strain on the scapular stabilizing muscles 4). 2. Clinical Evaluation 1) Physical examination (1) Scapula examination A. Resting posture: SICK, Inferior medial border prominence, Coracoid pain and malposition B. Dynamic posture: move the arms in ascent and descent three to five times 5). Type 1: inferior angle prominence, is present when increased prominence or protrusion of the inferior angle (increased anterior tilting) of the scapula is noted along a horizontal axis parallel to the scapular spine. Type 2: medial border prominence is present when the entire medial border of the scapula is more prominent or protrudes (increased internal rotation of the scapula) representing excessive motion along the vertical axis parallel to the spine. Type 3: superior scapular prominence occurs when excessive upward motion (elevation) of the scapula is present along an axis in the sagittal plane. Type 4: normal scapulohumeral motion with no excess prominence of any portion of the scapula and motion symmetric to the contralateral extremity. C. Corrective maneuvers i. Scapular assistance test: the examiner applies gentle pressure to assist scapular upward rotation and posterior tilt as the patient elevates the arm. A positive result occurs when the painful arc of impingement symptoms is relieved and the arc of motion is increased 6). ii. Scapular retraction test: the examiner grades the supraspinatus muscle strength following standard manual muscle testing procedures. The clinician then places and stabilises the scapula in a retracted position. A positive test occurs when the demonstrated supraspinatus 24

31 Symposium: Shoulder strength is increased or the symptoms of internal impingement in the labral injury are relieved in the retracted position. 3. Treatment 1) Treatment for optimal anatomical base: nerve injury, scapular muscle detachment, AC joint separation, fractured clavicles, labral injury, rotator cuff disease, glenohumeral instability 2) Rehabilitation: majority of cases of dyskinesis Rehabilitation emphasis for scapular dyskinesis should start proximally and end distally A. Proximal control of core flexibility restoration B. Proximal control of core strength restoration C. Scapula control restoration A. The goal of initial therapy is to achieve the position of optimal scapular function?posterior tilt, external rotation and upward elevation. D. Rotator cuff rehabilitation REFERENCES 01. Borstad JD, Ludewig PM: The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in healthy individuals. J Orthop Sports Phys Ther 2005;35(4): Smith J, Dietrich CT, Kotajarvi BR, Kaufman KR: The effect of scapular protraction on isometric shoulder rotation strength in normal subjects. J Shoulder Elbow Surg 2006;15(3): Kibler WB, Sciascia AD, Dome D: Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength in patients with shoulder injury using the scapular retraction test. Am J Sports Med 2006; 34(10): Mihata T, McGarry MH, Kinoshita M, Lee TQ: Excessive glenohumeral horizontal abduction as occurs during the late cocking phase of the throwing motion can be critical for internal impingement. Am J Sports Med 2010; 38(2): Kibler WB, Uhl TL, Maddux JW, Brooks PV, Zeller B, McMullen J. Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliability study. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11: Kibler WB. The role of the scapula in shoulder function. Am J Sports Med 1998;26:

32

33 GOTS Travelling fellows 귀국보고 좌장 : 김영규

34

35 GOTS Travelling fellows 귀국보고 2013 GOTS-KOSSM-JOSSM FELLOWSHIP by Arthrex 김정우 29

36 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 30

37 31 GOTS Travelling fellows 귀국보고

38 2013년 대한정형외과 스포츠의학회 추계학술대회 32

39 33 GOTS Travelling fellows 귀국보고

40 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 34

41 GOTS Travelling fellows 귀국보고 GOTS 귀국보고 을지대학교의과대학정형외과학교실서울을지병원족부족관절정형외과 김진수 2013 GOTS-KOSSM-JOSSM fellowship 기간 : ~ 참석 : 원광대학교병원정형외과김정우 (shoulder) 을지대학교병원족부족관절정형외과김진수 (foot and ankle) Kanazawa University Hospital, Nakase Junske (knee) Nara University Hospital, Okahashi Koujirou (knee) 참가지 : 독일, 오스트리아, 스위스 11개병원, 18개도시 족부족관절주요수술참관 ( 스위스 : 바젤, 리스탈 ) 1. Hallux rigidus: Total 1st MT replacement 2. Hindfoot drift forefoot supination: double arthrodesis and H. valgus correction 3. Aseptic loosening total ankle arthroplasty: revision with total talar component 4. Deformed OA ankle: Dome supramalleolar osteotomy 3개국을방문하면서, 중요한수술및시스템을볼수있었을뿐아니라, 각나라의문화와좋은우호관계를맺을수있었고, 일본의펠로우와도새로운인연을가질수있었습니다. 35

42

43 Knee, ACL 좌장 : 이병일 최남홍

44

45 Knee, ACL 이중다발전방십자인대재건술시대퇴골유도핀의간격과터널간의상관관계 경상대학교의학전문대학원정형외과학교실경상대학교병원 황선철 윤홍권 목 적 해부학적이중다발전방십자인대재건술시발생할수있는대퇴골전내측터널과후외측터널의관통현상을방지하기위한최소한의전내측, 후외측삽입유도핀간의거리에대해인간사체를이용하여알아보고자하였다. 재료및방법 16개의인간사체를대상으로대퇴골터널을만들기위해유도핀을삽입후전내측과후외측유도핀간의거리를측정하였고유관확공기로전내측에 8 mm, 후외측에 6 mm 대퇴골터널을확공하였다. 표본에대해컴퓨터전산화단층촬영을촬영하여삼차원모델을구축한뒤터널의입구, 중간부, 출구에서두터널간의골가교두께를측정하다. 대퇴유도핀간의거리에따른골가교의관통발생비율에대한차이를분석하였고, 삽입유도핀간의거리와두터널간의골가교두께의상관관계를분석하였다. 결 과 전내측과후외측에삽입된유도핀간의간격이 9 mm 이하였던 6개의표본중 4례 (66.7%) 에서터널간의관통현상이관찰되었으며유도핀간의간격이 10 mm 이상이유지된표본에서는술중대퇴골터널의관통현상이관찰되지않았고이는두군간의통계학적유의한차이가있었다 (p=0.008). 대퇴골입구, 중간부, 출구에서삽입유도핀간의거리와대퇴골터널골가교의두께간에는유의한상관관계가관찰되었다 ( 입구 : r=0.881, P=0.001, 중간부 : r=0.683, P=0.004, 출구 : r=0.535, P=0.033). 삽입된유도핀간의간격이 12 mm 이상인군에서는대퇴터널간의골가교두께가 2 mm 이상으로유지됨을알수있었다. 결 론 해부학적이중다발전방십자인대재건술시대퇴골전내측및후외측으로삽입되는유도핀사이에최소 12 mm의간격이유지되어야대퇴골터널간의관통현상을방지할수있을것으로생각된다. 39

46 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 Anteromedial Portal Versus Outside-in Technique for Creating Femoral Tunnels in Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstructions Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam-si, South Korea Chong Bum Chang, M.D., Ph.D., Moon Chong Chang, M.D., Ho Hyun Won, M.D., Min Soo Je, M.D., Tae Kyun Kim, M.D., Ph.D. Introduction Given the current enthusiasm for anatomic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction, tibial tunnel-independent drilling techniques, typically the anteromedial (AM) portal and outside-in techniques, have garnered increasing interest in recent years. This clinical study aimed to compare the AM portal and outside-in techniques of ACL reconstruction in terms of femoral tunnel position, femoral tunnel length, and incidence of femoral tunnel-related complications. Methods A total of 117 knees (117 patients) undergoing primary ACL reconstruction using autogenous double-looped semitendinosus and gracilis tendon graft were included in this study. There were 63 knees using the AM portal technique (AM portal group) and 54 using the outside-in technique (outside-in group). In all study subjects, the femoral tunnel positions in the coronal plane were assessed on postoperative tunnel-view radiographs, and the maximal lengths of the femoral tunnel were measured using a depth gauge during the surgery. Comparison of the coronal femoral tunnel positions, the femoral tunnel lengths, proportions of cases with a short femoral tunnel (< 30 mm), and the incidence of the femoral tunnel-related complications were carried out between the two groups. Results There were no significant differences in coronal femoral tunnel positions between the AM portal and outside-in groups (56.6 vs. 56.4, p = 0.774). The difference of the mean femoral tunnel lengths between the AM portal and outside-in groups did not reach statistical significance (37.6 mm vs mm, respectively, p=0.097), but the tunnel lengths of the outside-in group showed smaller variation than that of the AM portal group in terms of standard deviation (2.7 vs. 6.0, respectively). Furthermore, the AM portal group showed greater proportion of knees with a femoral tunnel < 30 mm 40

47 Knee, ACL than the outside-in group (14% vs. 0%, p=0.004). Regarding the femoral tunnel-related complications, there were two (3%) tunnel-related complications in the AM portal group, whereas none in the outside-in group. Nevertheless, the difference did not reach statistical significance. The two knees undergoing ACL reconstruction that began with the AM portal technique had to be converted to outside-in technique because of highly suspicious cortical blow-outs of their femoral tunnels. Discussion and Conclusion This study shows that compared to the AM portal technique, the outside-in technique can achieve similar femoral tunnel position in the coronal plane with reducing the chance of short femoral tunnel, and may potentially be helpful to avoid femoral tunnel-related complications. 41

48 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 The Angle in Sagittal Plane is Important to Reduce the Complication of Transportal Technique: In Vivo study 성균관대학교의과대학정형외과학교실삼성서울병원 왕준호 문상원 김민정 장민호 박신형 Purpose Although trans-portal technique has great advantages for anatomic anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction, it also has some pitfalls including damage of posterior cortical damage, short tunnel length, lateral anatomic structures, or medial femoral condyle (MFC) cartilage damage. Many cadaver studies have reported about this. But there has been no in-vivo study. The purpose of this study was to evaluate the incidence of complication related to trans-portal technique and the relationship between the complication and tunnel geometric parameter in vivo. Methods Fifty one patients underwent an anatomic double-bundle ACL reconstruction using trans-portal technique. Tunnel length was measured intra-operatively by depth gauge. Computed tomography (CT) scan was performed after ACL reconstruction. 3D surface model of distal femur was made using axial image of CT scan. 3D surface model was projected into each plane. The angle between tunnel and the line tangent to the distal aspects and the posterior aspects of the femoral condyles was measured in coronal and axial plane, and the angle between tunnel and extension line of femoral shaft axis was measured in sagittal plane. Incidence of posterior cortical damage, proximity between outer orifice of AM and PL tunnel and lateral collateral ligament (LCL) origin were evaluated on 3D-CT scan. Incidence of MFC cartilage damage was evaluated by 3 tessler-magnetic resonance imaging (MRI), which was taken after. Correlations between tunnel length, distance from outer orifice of PL tunnel to LCL origin and the angle in each plane were analyzed. Result Posterior cortical damage developed in 12 cases(23%). The tunnel length of less than 30 mm developed in 4 cases(8%) in AM tunnel and 1case(2%) in PL tunnel. The mean distance from outer orifice of AM and PL tunnel to LCL origin was 18.1±3.2 mm(11.8 mm~26.0 mm) in AM, 5.6±3.2 mm 42

49 Knee, ACL (0.7 mm~13.0 mm) in PL. MFC cartilage damage was found in 3 cases(6%). The angle in sagittal plane of posterior cortical damage group was lower than that of no posterior cortical damage group (P=0.002). Positive correlation was found between the angle in sagittal plane and AM tunnel length (P=0.002, r=-0.547) and no correlation between PL tunnel length and the angle in sagittal plane was found. Negative correlation between distance from outer orifice of PL tunnel to LCL origin and the angle in sagittal plane was found (P=0.002, r=0.55). Conclusion For AM tunnel, drilling in higher angle in sagittal plane decreased the incidences of posterior cortical damage and short tunnel. But for PL tunnel, it didn t. Rather, it increased the incidence of LCL origin injury. Full flexion which contributes to drill in higher angle in sagittal plane helps to avoid the incidence of posterior cortical damage and short tunnel in AM tunnel. But it is not needed in PL tunnel. 43

50 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 전방십자인대경골부착부의크기및연관인자 삼성서울병원정형외과성균관대학교의과대학 박용범 여인권 하철원 목 적 전방십자인대이중다발재건술은 14 mm 이상의해부학적부착부크기를필요로하나, 한국인에서이러한크기에관한연구는보고된바가없다. 또한, 전방십자인대경골부착부의크기가신체적특성과연관성이있는지에대하여도거의알려진바가없다. 따라서저자들은한국인에서전방십자인대경골부착부크기분포및 14 mm 미만의비율을알아보고, 나이, 신장, 체중, 하지골길이및크기와전방십자인대경골부착부크기의연관성을알아보고자하였다. 재료및방법 2013년 2월부터 8월까지 153례의슬관절전치환술환자중골극형성이심하거나변형이심한경우를제외한 127례의환자들의무릎을대상으로전향적으로수집된자료를후향적으로분석하였다. 전방십자인대길이는가장긴종축의길이를, 너비는종축에수직으로가장넓은부분을측정하였다. 나이, 신장및체중의전방십자인대경골부착부길이관련성은선형회귀분석을통하여평가하였다. 하지길이, 대퇴골길이, 경골길이, 경골고평부전후방길이및내외측너비와전방십자인대경골부착부길이의연관성에대하여 Spearman 분석을통하여추가분석을시행하였다. 결 과 한국인에서전방십자인대경골부착부길이는평균 13.8 mm(10.0~18.0 mm) 였다. 너비는평균 9.8 mm (6.3~13.5 mm) 였다. 14 mm 미만의길이는 72례 (55.8%) 에서관찰되었다. 선형회귀분석상나이와체중은연관성을보이지않았으며, 신장이클수록경골부착부길이는커지는연관성을나타내었다 [β=0.153 (95% 신뢰구간 : 0.098~0.208), P<0.001]. Spearman 분석상하지길이 (r=0.452, P<0.001), 대퇴골길이 (r=0.407, P<0.001), 경골길이 (r=0.490, P<0.001), 경골고평부전후방길이 (r=0.182, P=0.040) 및내외측너비 (r=0.187, P=0.035) 모두연관성을보였으나, 경골길이에서가장높은연관성을나타내었다. 결 론 한국인에서전방십자인대의경골부착부길이는다양한크기분포를보이며, 14 mm 미만인경우가상당히높은비율로나타나므로, 한국인에서이중터널을이용한이중다발전방십자인대재건술을계획시, 이를미리고려하여야할것으로생각된다. 44

51 Knee, ACL 전방십자인대손상유무와대퇴과간절흔의형상과의상관관계비교 경상대학교의학전문대학원정형외과학교실경상대학교병원 황선철 김형간 이상혁 목 적 슬관절자기공명영상을이용하여이차원적영상으로과간절흔의모양과폭을측정하고삼차원적영상으로과간절흔의부피를측정하여, 전방십자인대손상의유무에따른각각의측정값사이의상관관계를알아보고자하였다. 재료및방법 2007년 1월부터 2012년 1월까지슬관절자기공명영상을촬영한전방십자인대손상을입은환자 72명, 손상을입지않은환자 80명을대상으로하였다. 과간절흔의삼차원적인부피와이차원적인폭과모양을측정하여, 전방십자인대손상군과비손상군으로나누어비교하였다. 과간절흔의폭과모양과과간절흔의부피와의상관관계를분석하였고, 관찰자간그리고관찰자내의신뢰성을확인하였다. 결 과 성별에관계없이전방십자인대손상군에서과간절흔의폭이더작았고통계학적으로유의한차이를보였다 (p<0.001). 과간절흔의부피는전방십자인대손상군에서비손상군보다더작았으나통계학적으로유의한차이는없었다 (male: p=0.425, female: p=0.219). 전방십자인대손상군과정상군간에과간절흔모양의차이는없었다 (male: p=0.163, femlae: p=0.876). 결 론 과간절흔의폭은전방십자인대손상의위험을예측하는데좋은지표로이용할수있으나과간절흔의모양과부피는전방십자인대손상의위험을판단하는지표로서의미가없다. 45

52

53 Knee, ACL 좌장 : 정영복 서승석

54

55 Knee, ACL Optimal parameters for sutures tied to a post during ACL reconstruction: an experimental laboratory study using porcine tendon Department of Orthopaedics, Gachon University, Gil Hospital, Incheon, South Korea 1 Gachon Medical School, Gachon University, Incheon, South Korea 2 Solco biomedical institute, Solco Biomedical, Gyeonggi, South Korea 3 Jae Ang Sim 1, Suk Won Choi 2, Chang Soo Chon 3, Yong Seuk Lee 1, Beom Koo Lee 1 Purpose We evaluated the conditions required for sutures tied to a post for tibial fixation during anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. Methods Harvested porcine tendon was used as a graft material and nonabsorbable suture (No. 5 ethibond, Ethicon, Somerville, NJ) was used for sutures. Thread numbers were 2, 4, 6, or 8 strands. Knots were made with manually maximum strength in 3, 4, 5, 6, and 7 times. Suture techniques included simple suture, interlocking suture, and Krackow suture. We used interlocking sutures for the evaluation about stitch numbers and 4, 5, 6, and 7 stitches were performed separately Samples were tested for ultimate tensile load and elongation according to thread numbers, knot numbers, suture techniques and stitch numbers. Results As thread numbers were increased, ultimate tensile load and elongation were increased. However, more than 4 strands of threads provided the sufficient ultimate tensile load more than 454 N of normal ACL for daily activities. As knot numbers were increased, ultimate tensile load was increased, but elongation was decreased. In terms of failure mode, unraveling occurred 100% in 3 and 4 knots, 81.2% in 5 knots, 54.5% in 6 knots, and 0% in 7 knots. Suture techniques and stitch numbers didn t significantly affect the ultimate tensile load and the elongation. 49

56 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 Conclusions For sutures tied to a post for tibial fixation in ACL reconstruction, more than 4 threads, more than 7 knots, and more than 4 stitches provide adequate ultimate tensile load and elongation. 50

57 Knee, ACL 유도체회전에의한생체흡수성대퇴 Cross-Pin 의골절에대한영향 을지의대노원을지병원정형외과 최남홍 김병연 목 적 Rigidfix (Mitek, Raynham, MA) 골절의정확한원인은아직확실하지않다. Cross-pin이후방으로향하게되고대퇴골원위부의후방피질골을관통하기때문에골절이발생할것이라추측되고있다. 따라서본연구의목적은 Rigidfix의유도체를외회전하면 Rigidfix의골절을줄일수있는지조사하는것이었다. 재료및방법 31명 ( 대조군 ) 에서는전방십자인대재건술시슬괵건을 Rigidfix를이용하여기존의방법으로삽입하여고정하였고, 26명 ( 연구군 ) 에서는동일한방법으로수술하되 Rigidfix의유도체를외회전하여 Rigidfix를삽입하였다. 두군에서 Lachman test, pivot-shift test, KT-1000 관절계측기를이용하여술후슬관절안정성을비교하였고, Lysholm knee score, Tegner activity scale을이용하여기능적결과를비교하였다. 술후모든환자에서자기공명영상을촬영하여 Rigidfix의골절여부, 후방피질골의관통여부를조사하고, 대퇴골의내상과와외상과를연결하는선과 Rigidfix의장축을연결하는선이이루는각 (cross-pin angle) 을측정하였다. 결 과 술후슬관절안정성과기능적결과에는두군간차이가없었다. 대조군에서 24(77.4%) 명의환자에서 Rigidfix의후방피질골의관통이발생하였고, 12(38.7%) 의환자에서 Rigidfix의골절이발생하였다. 연구군에서 7(26.9%) 명의환자에서 Rigidfix의후방피질골의관통이발생하였고, 4(15.4%) 의환자에서 Rigidfix의골절이발생하였다. 연구군에서 Rigidfix의유도체를외회전하여 Rigidfix의후방피질골관통이나골절이통계적으로의미있게감소하였다 (p=0.000과 0.047). 대조군에서 cross-pin angle은 -14.0± 8.0 였고, 연구군에서 cross-pin angle은 15.9±8.0 이었으며두군간의미있는차이를보였다 (p=0.000). 로지스틱회귀분석결과 cross-pin angle은 Rigidfix의골절에의미있는관련이있었고 (p=0.0085), Rigidfix의골절이일어나지않는 cut off 값은 -0.5 이였다. 51

58 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 결 과 Rigidfix의유도체를외회전하여 Rigidfix의후방피질골관통이나골절이통계적으로의미있게감소하였다. Rigidfix의유도체를대퇴골의내상과와외상과를연결하는선보다외회전하면 Rigidfix의골절의위험이감소한다. 52

59 Knee, ACL 전방십자인대재건술에서아킬레스동종건을이용한잔류조직보존술의고유수용감각과임상적결과 원광대학병원정형외과학교실 전근철 백종석 전철홍 목 적 관절경하아킬레스동종건을이용한잔류조직보존술을실시한전방십자인대재건환자에서의고유수용감각과잔류조직보존술의의의를조사해보았다. 대상및방법 2008년 1월부터 2011년 10월사이아킬레스동종건을사용한잔류조직보존술의전방십자인대재건술을받은 24명환자를대상으로, 평균나이는 28.4세이고, 남자 21명여자 3명이었다. 전방십자인대재건술후 1년에서 1년 6개월되는시점에서정상측과환측의슬관절에서고유수용감감검사인 Joint position sence (JPS) 와 Threshold to detection of passive motion (TDPM) 을비교하여보았고, 관절운동범위, Lachman 검사, Telos 스트레스방사선검사및 Lysholm 슬관절점수를조사하여보았다. 결 과 JPS 검사에서는 검사에서 2.74± ±1.94 로정상측에비해유의하게증가되었으며, TDPM 검사결과 45 각도에서 2.38±0.47로유의하게정상측보다증가하였다. 관절운동범위는정상범위를보인예가 18예, 5 미만감소 6예였다. Lachman 검사는수술전 grade 0, I, II, III가각각 0, 3, 20, 1예였으나, 추시관찰상 23, 1, 0, 0으로조사되었으며, 스트레스방사선검사상 7.3 mm±2.4에서 1.4 mm±0.8로호전되었고, Lysholm 점수는 48.6에서 94.7점으로회복되었다. 결 론 아킬레스동종건으로잔류조직보존술을시행한전방십자인대재건술은고유수용감감을보존하는데의의가있었으며, 슬관절의안정성및기능을회복하는데유용하였다. 53

60 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 Comparative study of anterior cruciate ligament reconstruction between using autograft and soft tissue allograft Center for Joint Disease Chonnam National University Hwasun Hospital Eun-Kyoo Song, Jeon-Keun Seon, Kyoung-Jai Lee, Hyeong-Won Park, Cheol Park, Min-Cheol Kim Background Nowadays, two most commonly used grafts in the anterior cruciate ligament reconstruction are hamstring autograft and soft tissue allograft. Although the short-term clinical outcomes between two grafts were similar, only a few studies reported mid-term clinical outcomes. The purpose of this prospective study was to compare clinical outcomes of ACL reconstruction between using hamstring autograft and soft tissue allograft after mid-term follow-up. Methods One-hundred sixty-one patients that underwent ACL reconstruction (78 in the hamstring group and 83 in thefresh frozen soft tissue (tibialis anterior allograft) were followed up for a minimum of 4 years.we compared clinical outcomes (IKDC scores and Tegner activity scores, and Lachman and pivot shift test findings). For the radiologic evaluation, we determined the degree of osteoarthritis based on Kellgren and Lawrence grade system at the time of final follow-up and compared the number of patient with progression of osteoarthritis more than grade I.The muscle strength and position sense using isokinetic dynamometerwas compared at the final follow-up. We also compared complication rate includinggraft failures and infection during the follow-up. Among them, we did the 2nd look arthroscopy to evaluate the partialrupture and extent of synovial coverage ongraftsfor 27 patients in each group. Results Stability results of the Lachman test, pivot-shift test, and knee joint laxity test failed to reveal any significant intergroup differences (P>0.05). In the pivot-shift result, autograft group showed 7 cases of grade II and allograft group11 cases of grade II (p=0.09). The clinical outcomes, including Lysholm knee and Tegner activity scores, showed no significant 54

61 Knee, ACL differences between the two groups. Concerning osteoarthritis at the final follow-up, seven patients in the autograft group and eight patients in the allograft group progressed osteoarthritis more than one Kellgren-Lawrence grade at final follow-up (P=0.82). Moreover, extension and flexion muscle power deficits were similar in both groups. However, the complications were more in allograft group (5 failures and 2 infection in the allograft group and 2 failures and no infection in the autograft group) during the follow-up (P=0.06). We observed the less partial rupture and better synovial coverage of graft in autograft than allograft under 2nd look arthroscopic findings. Conclusions Although hamstring autograft and soft tissue allograft ACL reconstruction showed similar functional and radiological outcomes after mid-term follow-up, hamstring autograft group showed fewer complications including failure and better arthroscopic findings compared with soft tissue allograft group. 55

62 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 전방십자인대재건술후운동복귀의지침이되는기능수행검사 인제대학교의과대학정형외과학교실서울백병원스포츠메디컬센터 장석환 하정구 김진구 양상진 이동원 목 적 전방십자인대재건술후수술전스포츠활동으로의복귀를위한최종재활프로그램에서기능을평가하는정형화된기준이없다. 이연구의목적은전방십자인대재건술후스포츠활동으로복귀를판단하는데에있어서객관적인인자들을결정해보고자하는것이다. 재료및방법 전방십자인대재건술을시행받은환자들중수상전 Tegner activity 점수가 5이상이었고, 2년이상추시관찰이가능했던 67명의환자들을대상으로후향적연구를시행하였다. 스포츠활동으로복귀한 51명과복귀하지못한 16명의두집단으로나누어수술전, 후의 Lysholm knee score, International Knee Documentation Committee (IKDC) 및 KT-2000 관절계검사를조사하여비교하였다. 기능적검사들로굴곡및신전근력, co-contraction, shuttle run, carioca tests 등을평가하고비교분석하였다. 결 과 모든환자들에서수술후임상결과, KT-2000 관절계검사가통계학적으로의미있는호전을보였으나, 두군간의차이는없었다 (p>0.05). 기능적검사에서는스포츠로복귀가가능했던군의 co-contraction 및 carioca tests가통계학적으로의미있게좋은결과를보였다 (P<0.05). 다른기능적검사들에서는두군간통계학적으로의미있는차이는없었다. 결 론 양군간에서회전안정성을반영하는기능적검사들에서통계학적으로의미있는차이가있었다. 56

63 Ankle 좌장 : 안재훈 이근배

64

65 Ankle 만성발목관절외측불안정성에서 FiberWire tape 을이용한인대보강술의임상결과 (Clinical Outcomes of Ligament Augmentation using the FiberWire tape for Chronic Lateral Ankle Instability) 충북대학교의과대학정형외과학교실 조병기 김용민 배승환 목 적 만성발목관절외측불안정증의수술적치료방법중현재가장널리쓰이고있는변형 Brostrom 술식은대부분우수한치료결과를나타내고있으나, 비골의해부학적특성상봉합사에의한피부자극이나흉터에의한미용적불만족등도수술후접하게되는흔한불편감중의하나이다. 발목관절의강한안정성을얻기위해인대를중첩또는재부착시키는과정에서비흡수성봉합사를많이사용할수록, 연부조직절개범위가커질수록이와같은합병증이발생할위험성은커지게된다. 발목관절인대봉합술후어느정도의기계적안정성이일상생활및관절기능에최적인지에대한뚜렷한결론은아직없는상태이며, 이에저자들은최소절개후 FiberWire tape 을이용해인대조직을단순보강해주는술식 (internal brace technique) 이합병증을줄이고발목의안정성을회복시키는하나의대안이될수있을것이라생각하여그임상결과를알아보고자하였다. 재료및방법 2012년 10월부터 2013년 3월까지본원에서발목관절외측불안정증으로인대보강술을시행받은환자들중최소 6개월이상추시가가능하였던 11례를대상으로하였다. 모든수술은동일한술자에의해이루어졌으며, 60 kg 이하의젊은여자환자에한해세개의비매듭봉합나사와 FiberWire tape 을이용한본술식이적용되었다. 임상적결과의평가는미국족부정형외과학회의후족부점수 (AOFAS ankle-hindfoot score), Karlsson 점수, Sefton의평가법을이용하였고, 발목관절의기계적인안정성에대한방사선학적평가로 Telos 기기를이용한전방전위및내반스트레스검사가이루어졌다. 또한일상에서의 7가지운동항목에대한설문을통해발목관절의운동기능을평가하였다. 결 과 AOFAS 점수는술전평균 54.5점에서술후최종추시시 91.2점으로유의하게호전되었으며 (p<0.001), Karlsson 점수도술전평균 46.5점에서술후 92.8점으로유의하게호전되었다 (p<0.001). Sefton 평가법상우수가 3례, 양호가 7례, 보통이 1례로나타나 10례 (90.9%) 에서만족스러운결과를보였다. 스트레스방 59

66 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 사선검사상거골경사각은술전평균 15.4도에서술후최종추시시 4.5도로, 거골전방전위는술전평균 11.2 mm에서술후 4.1 mm로각각호전되었다 (p<0.05). 술후가벼운달리기운동은평균 11.4주, 전력달리기운동은평균 22.8주, 점프뛰기는평균 14.6주, 불규칙한노면에서걷기는평균 14.2주, 한쪽다리로서기는평균 10.8주, 쪼그려앉기는평균 8.5주, 계단내려가기는평균 13.4주에큰불편감없이가능한것으로평가되었다. 수술흉터에대한환자들의만족도는평균 96.5점이었으며술후평균 8.1개월간의단기추시상특별한합병증은없었고, 불안정성의재발로인해추가처치가필요한경우도없었다. 결 론 최소절개하 FiberWire tape 을이용한인대보강술은만족스러운단기추시임상결과를보였으며, 대상환자를잘선택하여적용한다면만성발목관절외측불안정성에대한효과적인치료방법중의하나라고생각된다. 향후다양한인대재건술식들과의비교연구와장기추시를통해본술식의유용성및적용범위에대한추가적인분석이필요할것으로생각한다. 60

67 Ankle 거골의골연골병변에대한관절경적천공술과미세골절술의결과비교 : 나이및성별비교연구 (Comparison of Arthroscopic Drilling and Microfracture for Osteochondral Lesions of the Talus: Age and Gender Matched Trial) 전남대학교의과대학정형외과교실 이근배 변재욱 조현종 서 론 거골의골연골병변에대한일차적치료로써가장널리쓰이고있는골수자극술에는대표적으로천공술과미세골절술이있다. 본연구의목적은거골의골연골병변환자에서나이와성별을대응하여천공술과미세골절술을시행한후두방법의치료결과를비교연구하고자하였다. 재료및방법거골의골연골병변에대하여위의두방법으로치료받은후최소 2년이상추시가능하였던환자 136 명 (136예) 을대상으로나이와성별을맞추어두그룹으로분류하였다. 두그룹은천공술을시행받은환자 40명 (40예) 과미세골절술을시행받은환자 50명 (50예) 으로나누어결과를비교하였다. 임상적결과평가는미국정형외과족부족관절학회 (AOFAS) 족관절-후족부척도, 시각통증척도 (VAS) 및족관절운동점수 (AAS, Ankle Activity Score) 등을이용하였다. 결 과 천공술을시행한군과미세골절술을시행한군의평균 AOFAS 점수는술전 66.0점, 66.2점에서술후 92.6점, 91.5점으로향상되었으며, 평균 VAS 점수는술전 7.0점, 7.4점에서술후 2.2점, 1.9점으로호전되었다. 평균 AAS점수는술전 4.6점과 3.9점에서술후 6.2점과 6.3점으로향상되었다. 두군간의임상적결과비교상 AOFAS, VAS, AAS 점수에있어서통계학적인유의한차이는없었다. 결 론 거골의골연골병변에대한천공술과미세골절술의임상적결과는두군모두에서비슷하게양호한결과를보였다. 따라서, 두수술방법모두효과적인치료방법으로생각한다. 색인단어 거골골연골병변, 천공술, 미세골절술, 비교연구 61

68 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 남성과여성에서의만성족근관절외측불안정성에대한변형 Broström 술식 : 성별에따른결과비교분석 (Modified Broström Procedure for Chronic Ankle Lateral Instability in Men and Women: An Outcome Analysis Comparing Gender) 전남대학교의과대학정형외과교실 이근배 허학성 변재욱 조현종 서 론 변형 Broström 술식은만성족근관절외측불안정성에대한일차치료로서가장흔히사용되는수술방법이다. 본연구의목적은만성족근관절외측불안정성에대한변형 Broström 술식에서성별에따른임상결과의차이가있는지알아보고자하였다. 재료및방법변형 Broström 술식을시행받고최소 2년이상추시가능하였던환자 112명 (112 족관절 ) 을대상으로나이와성별을대칭하여각군 56명씩두군으로나누어임상적및방사선적결과를비교평가하였다. 임상적결과는미국정형외과족부족관절학회 (AOFAS) 점수및 Karlsson 점수를이용하였으며, 방사선학적평가는전방전위및내반스트레스검사를이용하였다. 결 과 평균 AOFAS 점수는남성군에서술전 61.6점에서술후 95.1점으로, 여성군에서술전 64.0점에서술후 94.7점으로호전되었다. Karlsson 점수는남성군에서술전 52.4점에서술후 93.8점으로, 여성군에서술전 54.8점에서술후 92.1점으로향상되었다. 스트레스방사선검사상거골경사각과거골전방전위는남성군에서술전평균 12.0, 9.6 mm에서 6.4, 7.2 mm로호전되었으며, 여성군에서는술전 10.9, 9.6 mm에서 6.5, 6.5 mm로각각호전되었다. 두군간의임상적및방사선학적결과상두군간의유의한차이는없었다. 결 론 만성족근관절외측불안정성에대한변형 Broström 술식은남성및여성군모두에서임상적및방사선학적으로비슷하게우수한결과를보였다. 색인단어족근관절, 만성외측불안정성, 변형 Broström 술식, 성별 62

69 Ankle 비침습적신연법을이용한족근관절관절경술의합병증 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과학교실 안재훈 김윤정 이정우 목 적 족근관절의관절경술시에는좁은관절강이라는제한점을극복하기위하여비침습적신연을시행하는것이성공적인관절경술에중요하다고알려져있다. 저자들은국내에는그보고가많지않은, 기기를이용한비침습적신연족근관절관절경술의결과에대해특히그합병증의빈도및양상을중점으로분석하고자하였다. 재료및방법 2003년 3월부터 2011년 2월까지비침습적신연을이용하여족근관절관절경술을시행한후 1년이상추시가가능하였던 514예를대상으로후향적인연구를시행하였다. 환자의성별은남자 388예, 여자 126 예였고, 연령은최소 12세, 최대 73세로평균 37.2세였다. 추시기간은최소 12개월에서최대 67개월로평균 33개월이었다. 관절경술은앙와위에서대퇴지지대를이용하여슬관절과고관절을굴곡하고비침습적으로신연하여시행하였으며, 동반병변이있는경우는관절경술후신연을풀고후속수술을시행하였다. 연구방법으로환자의진단명, 시행된술식, 수술시간그리고관절경술과관련된합병증등을조사하여분석하였다. 결 과 환자의진단은거골의골연골병변이 151예로가장많았으며다음으로만성족관절불안정성 137예, 전외측연부조직충돌증후군 118예, 전방골성충돌증후군 107예등의순이었다. 시행된술식으로는활액막절제술이 382예로가장많았으며다음으로골연골병변과관련된술식이 177예이었고그외골극절제술 151예, 관절내유리체제거술 87예등의순이었다. 관절경술에소요된시간은 15분에서 1시간 57분으로평균 47분이었다. 관절경술과관련된합병증은총 14예에서발생하였으며구체적으로천비골신경분지의손상을포함한신경손상이 8예, 대퇴후면의피부괴사가 3예, 기기파손 2예, 기타 1예의순이었고대부분보존적인방법으로잘치유되었다. 결 론 비침습적신연을이용한족근관절관절경술은침습적신연에비해안전하면서도성공적인관절경술을위한충분한견인을제공함으로써병변의효과적인치료를가능하게하였다. 63

70

71 Shoulder 좌장 : 김성재 김승호

72

73 Shoulder 이두박근장건의안정성에이두박근구의형태가미치는영향 (Influence of Bicipital Groove Morphology on the Stability of Biceps Long-Head Tendon) 성균관대학교의과대학삼성서울병원정형외과 홍진호 박용복 류호영 유재철 INTRODUCTION While the soft tissue restraints for maintaining the tendon of long head of biceps (LHBT) in the groove have been studied in detail, there is no consensus regarding the influence of bony morphology of the bicipital groove on the stability of LHBT. The purpose of this study was to review the correlation between the morphology of bicipital groove and the incidence of biceps instability. Our hypothesis was the shallow bicipital groove could be responsible for the biceps instability. MATERIAL AND METHOD In the year of 2012, 2269 new patients visited our outpatient clinic for shoulder pain. Among these patients approximately 1/3 of the patients had MRI from other institute which we excluded in this study because either poor quality of the MRI or lack of standardization of the MR sequence. We analyzed 500 MRI s obtained from patients older than 40 years who presented with shoulder pain. Compared with the in situ, the position of the LHBT was defined as subluxation when the tendon was displaced over the inner rim of the intertubercular groove and remaining only partial contact to the groove, dislocation when there was no remaining contact of the tendon with the groove, and complete tear with retraction when the tendon was not visible within or around the groove. We studied the correlation between the depth, medial angle and opening of bicipital groove and the position of LHBT. The morphology of the bicipital groove was classified as shallow when the opening angle 94 as used in earlier studies. RESULTS Statistically significant increased prevalence of subluxation or dislocation of LHBT was associated with biceps groove that were less deep (p<0.05), had lesser medial angle (p<0.05), or greater opening 67

74 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 angle (p<0.05). Our findings indicate those humeri that have shallow biceps groove maybe one of the risk factor for LHBT instability. CONCLUSION Previously there was several studies tried to figure out the correlation between the bicipital groove and instability but they could not achieve statistical significance because of inherent bias of small sample size. In our study, we have included all symptomatic patients over the age of 40 years and studied only the instability. The results of our study indicate the shallow bicipital groove, as identified by lesser depth, increased opening angle and decreased medial angle could be the predisposing factor to biceps instability which should be considered before biceps tendon management in arthroscopic surgery of shoulder. 68

75 Shoulder 만성견관절통환자에서초음파유도하 0.75% 로피바카인을이용한상견갑신경차단술 : 적정한용량은얼마인가? (Ultrasonography-guided suprascapular nerve block using 0.75% ropivacaine in patients with chronic shoulder pain: what is the optimal dose?) 울산대학교병원영상의학교실 1, 울산대학교병원재활의학교실 2, 울산대학교병원정형외과학교실 3 강병성 1 황창호 2 고상훈 3 이주형 3 목 적 만성견관절통증환자에서통증과기능의개선을위해초음파유도하 0.75% 로피바카인을이용한상견갑신경차단술에서적정한용량을알아보고자한다. 대상및방법 2011년 10월부터 2012년 3월까지회전근개파열이나관절낭염등의질병이없는환자 100명을대상으로하였다. 모든환자에서초음파유도한상견갑신경차단술이시행되었다. 환자는무작위로네집단으로나누어졌으며, A 그룹에서 0.75% 로피바카인 2.5 ml를주입하였고그룹별로 2.5 ml씩증량하여그룹 D에서는 10 ml을주입하였다. 각각의환자에서휴식및활동시의 VAS 점수, Constant shoulder score을시술직전, 직후, 1주일후, 한달후각각측정하여비교하였다. 결 과 네그룹간에 VAS score는시술전, 직후, 1주후에는통계적유의성이없었으나, 한달후그룹 A와그룹 B간활동시 VAS score에서유의한차이가보였다. 또한네그룹간 Constant shoulder score에서는유의한차이가발견되지않았다. 결 론 만성견관절통증환자에서초음파유도한 0.75% 로피바카인을이용한상견갑신경차단술에서적정한용량은 5 ml 이다. 69

76 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 앉은자세에서의관절경견관절수술중환자뇌산소모니터 (Cerebral Oxygenation monitor of patients in the sitting position for the arthroscopic shoulder surgery) 울산대학교병원마취과학교실 *, 울산대학교병원정형외과학교실 박세훈 * 고상훈 목 적 앉은자세에서견관절수술을시행시합병증으로뇌저혈압과, 저산소증이발생할수있다. 저자들은마취심도측정기 (Bispectral index, BIS) 와근적외선분광기 (Near infrared spectroscopy, NIRS) 를이용하여측정한뇌산소포화도 (rso2) 와외이도 (external auditory canal, EAC) 및심장위치의평균혈압 (mean arterial pressure, MAP) 간의상관관계를평가하였다. 재료및방법 50명의환자에서수술중 rso2, BIS, MAPs( 외이도및심장위치 ) 를모니터하였다. 각변수의값은기관삽관후 5분, 앉은자세를잡은직후, 앉고나서 5분, 수술적절개시, 절개후매 30분마다측정하였다. 결 과 뇌산소포화도 (rso2) 와외이도높이의 MAP의상관관계는통계적으로유의하였다.(p<0.01 with baseline, p<0.05 with baseline) 결 론 앉은자세에서견관절수술시행시, 뇌산소포화도와외이도위치에서평균혈압측정은발생할수있는뇌저산소증의조기발견에도움이될수있다. 70

77 Shoulder 고교야구선수에서발생한전하방의관절순주변낭종에의한액와신경의압박신경병증 - 증례보고 - 건국대학교병원견주관절센터 박진영 오경수 정석원 전승협 일반적으로견관절부위의관절순주변낭종은드물게나타나지만, 주로관절순의후상방에주로나타나며, 특히야구선수같은상지거상운동선수에서는 SLAP 병변과함께동반되는견갑골극관절와결절종에의한견갑상신경포착증후군이주로나타나는것으로알려져있다. 하지만견갑상신경병증까지동반하는경우는흔치않으며, 이러한경우여러가지치료방법이알려져있으나, 최근에는관절경적감압술및상부관절와순봉합술을흔히시행하는것으로알려져있다. 저자들은고교야구선수에서반복적인투구동작에의해발생한전하방의관절순주변낭종에의한액와신경의압박신경병증으로발생한선택적인소원근의부분적위축이발생한경우로조기진단후관절경적감압술및전하방부관절와순봉합술을시행하여동통의소실과함께위축된소원근의회복, 증상발생전상태의경기력의회복등만족할만한결과를얻었기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 71

78

79 Syposium: Ankle Common Sports Injuries of the Foot and Ankle 좌장 : 이경태 양기원

80

81 Syposium: Ankle 급성족관절염좌 (Acute Ankle Sprain) 가톨릭의대서울성모병원정형외과 안재훈 족관절염좌의역학 (Epidemiology) 족관절인대손상의빈도는스포츠및여가활동의증가로인하여점점늘어나고있으며그대부분은내반손상으로인한족관절외측인대의염좌가차지하고있다 13). 일부연구에의하면족관절외측인대의손상은모든스포츠손상의 25% 정도를차지한다고하며, 종목에따라서는전체선수의 70~80% 정도에서족관절염좌의손상력이발견되는경우도보고되고있어가장흔한스포츠손상의하나라고할수있다 2,8). 경기중에서는여러종목중에서도특히다른선수가까이에서점프를하거나갑작스런방향전환등이필요한축구, 농구, 배구등의종목에서족관절인대손상이많이발생한다고하며 16), 역학연구에의하면영국에서는매일 5,000예, 미국에서는매일 23,000예의족관절염좌가발생한다고한다 2,12). 진 단 급성염좌환자의족관절에는외측부위의부종, 압통및점상출혈등이관찰될수있으며체중부하시통증을호소하는경우도드물지않다. 족관절의안정성검사상거골경사검사 (talar tilt test) 및전방전위검사 (anterior drawer test) 에서불안정성이관찰될수있다 ( 그림 1). 염좌의정도는여러가지로분류할수있으며경도 (mild), 증등도 (moderate), 중증 (severe) 의세가지로나누는방법도있으나그보다는전거비인대및종비인대의손상여부에따라세등급 (grade) 로나누는 75

82 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 방법이임상에서사용하기에편하다 6). 즉 1급손상 (grade 1) 에서는전거비인대의부분파열로서증상이심하지않으며이학적검사상불안정성이거의관찰되지않는경우이고, 2급손상 (grade 2) 은전거비인대의파열이있으나종비인대는건재한경우로서전방전위검사상불안정성이관찰된다. 마지막 3급손상 (grade 3) 은두인대가모두파열된경우로서거골경사검사및전방전위검사에서동시에불안정성이관찰되며동반손상의빈도가높은가장심한손상이다. 또다른분류중유용한것은 Clanton과 McGarvey 3) 의분류로비교적간단하면서치료법의선택에도도움이된다. 이분류는염좌를크게두군으로나누는데우선 I형 (type I) 은임상적인검사상안정성을보이는군으로서대개증상에대해대증적인치료를하게되며, II형 (type II) 은전방전위검사나거골경사검사상불안정성을보이는군으로다시 2개의아군으로나뉜다. 이중 1 군 (group 1) 은일반인이나고령의환자로서불안정성에대해기능적인치료를선택하게된다. 만일젊은운동선수에서임상적으로불안정성을보이게되면 2 군 (group 2) 으로분류하며스트레스방사선사진을촬영하여별이상이없으면기능적인치료를하지만스트레스사진상 1 cm 이상의전방불안정성이나 15도이상의거골경사가확인되는경우는수술적인봉합을권하고있다. 한편급성손상에서는다양한동반손상이발생하게되며이에는원위경비인대결합손상, 비골건의부분또는완전파열, 거골의골연골골절, 제5 중족골골절, 종골의전방돌기골절, 입방골의압박골절, 거골의외측돌기골절, 신경의신연손상등을들수있다. 따라서수상기전상손상이심한경우는골연골골절등에대해방사선사진을주의깊게관찰하여야하며, 필요할경우 MRI 등을촬영하는것이바람직한경우도있다. 급성염좌의치료 (Treatment) 급성족관절염좌의치료방법으로는고전적인 3주이상의석고고정보다는조기재활즉조기의관절운동, 체중부하및보조기의착용이강조되는기능적인치료가대분분의연구자들에의해선호되고있다 4,8). 치료에있어서가장중요한것은 RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) 의원칙으로서수상후초기 24~48시간동안이원칙에따라치료를하는것이기능의회복에중요한역할을하게된다. 손상의정도에따라치료를분류해보면우선 1급손상인경우는그증상이심하지않고대개체중부하시에도동통을호소하지않으므로 RICE 원칙에따른치료에더해 Aircast 등과같은반고형의보조기 (semirigid brace) 나가죽으로된보조기 (lace-up support) 를착용시켜조기재활을시작하게된다. 이러한보조기의기능은족관절부위를압박 (compression) 함으로써부종을감소시키고족관절의내반을제한하는것이다 1). 이후대개 1~2주내에압통이나관절운동시의통증이사라지고나면비골근및신전근의근육강화운동을시행하게되는데, 다시운동으로복귀하는것은 3~4주정도면가능한경우가대부분이다. 2급손상인경우는체중부하시에약간의통증이있는경우가대부분이며초기에는체중부하를제한하는것이좋다. 보조기의착용은초기부터시작하며이후통증이없어지면 grade 1과같은요령으로재활을시행하게된다. 3급손상즉두인대의완전파열또는심한손상인경우의치료는아직논란이많으나대부분의연구자들은수술적방법보다는기능적인치료를선호하고있다 8,9,12). Freeman 4) 은기능적치료, 석고고정및수술의세가지치료법에대한비교연구결과최종추시시에안정성의측면에서는수술이확실히우수하였으나증상의잔존빈도나지속기간등에서는기능적치료군이절반이하로훨씬그결과가좋았다고발표한바있다. 연구자에따라완전파열의경우이므로비수술적치료중에서도 3주정도석고고정을한후보조기등을이용한재활치료를하는것을선호하는경우도있으나, 2급손상과같은 76

83 Syposium: Ankle 원칙으로보조기를이용한기능적인치료를하는경우가더많으며, 후자의경우가더회복이빠르다고한다 8,9). 최근의연구에의하면기능적치료를한경우보다수술적치료를한경우에관절의안정성및통증의감소의측면에서더결과가좋았다는보고도있으나 17) 아직까지는이러한수술적봉합은전문적인운동선수들에서나고려되고있다 3,13). 급성파열에대한수술적요법에반대하는연구자들은수술후에비록그빈도는적지만수술로인한합병증이발생할수있다는것과함께수상수년후에불안정성등으로인해수술을시행하더라도일차봉합술을시행하는것과같은좋은결과를얻을수있다는사실을그근거로들고있다 7,10). 재활 (Rehabilitation) 급성기의염좌의치료목표는동통의해소이나급성기가지난후에는관절운동범위의회복과함께위치감각 (proprioception) 의회복에치료의목표를두어야한다 11,14). 재활은크게초기 (initial), 조기재활 (early rehabilitation), 후기재활 (late rehabilitation), 기능적시기 (functional phase) 의네가지로구별될수있으며각시기의기간은개개인의회복능력에영향을받게된다 9). 초기에는압박을통해부종을감소시키는동시에 1~2일간의휴식및얼음찜질, 거상등으로이루어지는 RICE 치료가시도된다 3,5,10). 동통에대해비스테로이드성소염제등을처방하는것은아직논란이있으나단기간의처방은기능의회복에도움이된다는보고가많으며, 초음파 (ultrasound) 치료가인대의치유에도움이된다는보고도있으나아직대규모의연구를통해증명되지는않은상태이다. 신경-근육의협응능력을보존하기위해조기의체중부하가강조되고있으나동통을참으면서까지억지로환자를걸리게할필요는없을것으로사료된다. 이시기는약 1주간지속된다. 이후 2주에서 4주까지가초기재활시기로서이시기는관절운동범위의정상화가목표이다. 능동적인운동외에도수동적으로관절운동을증가시킬수있으며종아리근육 (calf muscle) 의스트레칭이배굴범위의증가에기여한다. 균형판 (balance board) 등을이용한균형훈련도적극적으로권장된다. 염증이지속될때는비스테로이드성소염제를좀더처방할수있으며, 운동선수의경우는보조기착용하에가벼운운동을시작할수있다. 후기재활시기는수상후 5주정도에이루어지며체중부하운동이강조되는데, 이시기의주요목표는근력 ( 비골근및배굴근 ) 및지구력, 그리고신경-근육기능의훈련에있다. 이후마지막기능적시기는 9주정도에시작하며이시기에는점핑, 방향전환등의거의모든신체활동으로의복귀가완성된다. 염좌의재발을막기위하여항상보조기의착용이강조되어야한다. 이러한재활프로그램은첫손상이거나혹은만성, 재발성손상의경우에같이적용될수있다. 만성불안정성에대한수술이시행되기전에반드시잘구상된재활치료가먼저선행되어야하는데이에는특히비골근의근력강화운동와함께위치감각의훈련이중요하다. 예방 (Prevention) 인대손상을치료하는가장좋은방법은이를예방하는것이다. 이러한인대손상을예방하기위해실제임상에서시행할수있는방법에는크게두가지가있다. 첫째는위치감각의훈련으로서, 균형판훈련등을통해이전의인대손상이있는환자들에게서재손상의위험을감소시킬수있다는보고가발표된바있다 15,18). 두번째방법은테이핑혹은보조기를통한족관절의외부지지이다. 테이핑의작용기전및실제효과에관한것은아직논란이많으나테이핑을통해관절운동의극한을제한하고비골근의반응시간을 77

84 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 단축하며따라서위치감각기능을향상시킨다는보고가발표되고있다. 하지만이러한테이핑의가장큰문제점은착용한지 15~30분정도가지나면이완되어그효과가없어진다는점이며이러한문제점에도불구하고많은수의운동선수들이보조기보다테이핑을선호하고있다. 보조기의사용은보다많은과학적증거로뒷받침되고있으며이러한보조기및족관절원반훈련 (ankle disk training) 이예방목적을위해서가장효과적인것으로여겨지고있다. REFERENCES 01. Boyce SH, Quigley MA, Campbell S. Management of ankle sprains: a randomised controlled trial of the treatment of inversion injuries using an elastic support bandage or an Aircast ankle brace. Br J Sports Med, 39:91-6, Bridgman SA, Clement D, Downing A, et al. Population based epidemiology of ankle sprains attending accident and emergency units in the West Midlands of England, and a survey of UK practice for severe ankle sprains. Emerg Med J, 20:508-10, Clanton TO, McGarvey W: Athletic injuries to the soft tissues of the foot and ankle. In: Surgery of the Foot and Ankle. 8th ed. Philadelphia, PA, Mosby: , Freeman MAR: Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg, 47-B:661-8, Glick JM, Gordon RB, Nishimoto D. The prevention and treatment of ankle injuries. Am J Sports Med, 4:136-41, Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The modified Brostrom procedure for lateral ankle instability. Foot Ankle, 14(1):1-7, Kaikkonen A, Kannus P, Jarvinen M. Surgery versus functional treatment in ankle ligament tears. Clin Orthop, 326:19-22, Kannus P, Renstrom P. Treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. Current concepts review. J Bone Joint Surg, 73-A:305-12, Karlsson J, Eriksson BI, Sward L. Early functional treatment for acute ligament injuries of the ankle joint. Scand J Med Sci Sports, 6:341-5, Karlsson J, Sancone M. Management of acute ligament injuries of the ankle. Foot Ankle Clinic, 11:521-30, Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL. The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med, 25:130-7, Lynch SA, Renstrom P. Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete: conservative versus surgical treatment. Sports Med, 9:61-71, Maffulli N, Ferran NA. Management of acute and chronic ankle instability. J Am Acad Orthop Surg, 16(10):608-15, Mascaro TB, Swanson LE. Rehabilitation of the foot and ankle. Orthop Clin North Am, 25:147-60, Matsuaka N, Yokoyama S, Tsurusaki T. Effect of ankle disk training combined with tactile stimulation to the leg and foot on functional instability of the ankle. Am J Sports Med, 29:25-30, Nelson AJ, Collins CL, Yard EE, Fields SK, Comstock RD. Ankle injuries among United States high 78

85 Syposium: Ankle school sports athletes, J Athl Train, 42(3):381-7, Pijnenburg AC, Bogaard K, Krips R, Marti RK, Bossuyt PM, van Dijk CN. Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligament of the ankle. A randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg Br, 85(4):525-30, Sheth P, Yu B, Laskowski ER. Ankle disk training influences reaction time of selected muscles in a simulated ankle sprain. Am J Sports Med, 25:538-43,

86 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 Ankle cartilage injury 연세의대 이진우 Introduction 거골원개 (talar dome) 를포함하는연골과연골하골의병리학적병변들은정형외과학문헌들을통해폭넓게보고되어왔다. 역사적으로볼때박리성골골연골염 (osteochondritis dissecans) 은 1887년에 Konig 가슬관절에서구조적강도의소실로인해통증과기능이상을야기하는연골및연골하골의염증성병변을기술하면서처음사용되어특발성혹은관절표면에외상으로발생되는골과연골의병변들이알려지게되었다. 족관절은말안장모양의활차관절면을가지고있는경첩관절로알려져있다. 상합성의격자는경골원위부, 내과, 외과로형성되며거골의원개는사다리꼴모양이고앞이뒤보다 2.5 mm 넓다. 거골의약 60% 정도가관절연골로덮여있으며두께는위치에따라다르다. 연골의평균두께는내측이외측보다더두꺼운데이러한특성들은임상적으로내측의병변은반복된과사용으로인한병변이고외측병변은급성외상으로인한병변임을뒷받침해주는소견이다. Pathophysiology 1. 원인 족관절에서골연골병변은특발성으로혹은외상의결과로써발생할수있으며이러한원인과병변의위치는서로연관성을나타낸다. 이전연구에서는주된발병원인으로혈류손상을제안했지만현재는외상이나반복된손상들을주된이유로꼽는다. 대부분의예에서외상의병력이있으며 Berndt와 Harty 역시대상환자의 90% 에서외상병력을확인하였다. 비외상성원인들을가진골연골병변들은허혈성원인이유발인자로생각되었으나다른유발인자로는혈류장애, 색전증, 내분비질환, 유전인자들을꼽을수있다. 2. 병변위치에따른빈도 거골의골연골병변은주로전외측과후내측에위치해있으며, 중심부와후회측병변들은흔하지않다. 외측의골연골병변은족관절의족배굴곡과함께내번에의해서야기되며뒤이은거골에대한경골의내회전은비골의내측면과충돌을야기한다. 이러한병변들은대개얕은접시모양이었으며그들은힘의벡터가전단력을야기함으로써발생한다고생각하였다. 내측골연골병변은족부의내번과족저굴곡으로일어나는데이병변은깊은컵모양을보인다. 연관된요인으로경골관절표면에더수직적인힘의벡터가후내측거골원개에충격을가하는것으로생각하였다. 내측병변은얕은외측병변에비해서더안정적이 80

87 Syposium: Ankle 고전위가적은경향을보인다. Classification 가장많이알려진분류체계는 Berndt와 Harty의분류이며방사선사진에기초하여사용되고있다. Stage I은작은연골하압박 (compression) 이며 Stage II는부분적인연골편의해리 (detachment) 이다. Stage III는연골편의완전한해리로전위소견은보이지않는단계이며 Stage IV는전위를동반한연골편의완전한해리이다. 또한영상기법의발전으로다수의연구자들이새로운분류체계를소개하였는데, Ferkel과 Scranton은 Berndt와 Harty 분류법에전산화단층촬영술을이용한연골하골괴사, 낭종형성, 분절의전위정도를이용한분류법을제시하였다. Heppel 등은자기공명영상을기초로하여분류체계를제시하였는데이분류법은골및연골손상의정도, 전위의양, 연골하낭종형성에대한내용을포함하고있다. Diagnosis 1. 임상증세 골연골병변을가진환자는대개족관절에지속적인통증을호소하는데종종병변의위치에국한되어호소하기도한다. 급성기에통증은부종, 반상출혈, 운동범위의감소와동반되며만성기에는둔한느낌의통증과함께족관절의강직이관찰된다. 이외에도염발음, 체중부하시불편감, 기계적딸깍거림, 잦은부종등은골연골병변을의심하게해주는소견이다. 2. 신체검사 급성기에는대개부종과반상출혈을관찰할수있다. 촉진으로압통을관찰하고자할때는흔하게알려져있는골연골병변발생부위에초점을맞추어시행해야한다. 후내측병변은내과의후방을누르고있는상태에서족관절의족배굴곡시압통으로표현될수도있으며, 전외측병변의경우족관절을족저굴곡하면서외측을누르고있을때통증을느낄수도있다. 또한검사시강직여부를확인하기위해족관절의운동범위를측정하고딸각거림이나잠김의기계적징후나연발음을느껴봐야한다. 인대의안정성정도는연관된이완성을측정해야하는데특히외측인대복합체를중요하게살펴봐야한다. 3. 방사선소견 골연골병변이의심될때단순방사선사진이우선시행된다. 전후방, 측면, 격자상사진이포함되어야하며, 다양한각도로족저굴곡과족배굴곡을시행하면서족관절사진을찍는것도후내측이나전외측병변들을찾는데도움을줄수도있다. 반대측에도병변이있을수있기때문에방사선사진에포함되어야한다. 그러나방사선사진은처음시행하는검사로써유용할수는있지만미세한병변을관찰하는데한계를가지고있기때문에임상적인요소는물론이고더정밀한검사가필요할수있다. 골주사검사는임상적으로불편감이있는족관절에서다른진단방법들로도병변을찾을수없을때유용할수있다. 최근에 81

88 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 는보다진보된영상들이골주사검사를대체하고있지만지속되는족관절통증에대해전산화단층촬영술이나자기공명영상을바로시행할수없는경우에는여전히가치가있는검사방법이다. 전산화단층촬영술은이른단계 (stage I) 의병변을제외한모든병변들을정확하게볼수있는데, 특히병변의골격구조를보는경우에최고의정보를제공해주며병변의크기를정확하게파악하는데도움을줄수있다. 전산화단층촬영술을이용하여골편의크기나위치, 연골하골의강도, 낭종형성유무를알아낼수있으며, 관절내조영제주입을통한조영증강은연골병변들에대한진단적정확성을높이고골연골편이해리된정도를알아낼수있다. 자기공명영상은관절연골과지지해주는주변인대들을포함하여족관절의연부조직의정확한측정을가능하게할뿐아니라방사선피폭이없이다양한방향에서의측정이가능하며병변의안정성, 크기, 위치를파악할수있다. Treatment 1. 자연경과및추천되는치료 대부분의문헌에서는 Berndt와 Harty 1기와 2기에서비수술적치료를추천하고있으며 3기병변과미성숙한환자의병변들에대해서는논란의여지가있다. 일반적으로 Berndt와 Harty 3기와 4기병변들, 그리고임상적으로증상이악화되고있는작은병변들에대해서는수술적치료가추천된다. 낭종이동반된 4기병변에대해서는논란이남아있는데수술적치료를추천하는보고들도있지만반대하는보고역시존재한다. Han 등은평균 36개월의추시에서낭종이있는병변들중 80% 에서좋은결과를보고하였는데이들은대개시간이지남에따라안정화된다고주장했으며병변이더커지지않으면수술적치료를권유하지않았다. 대조적으로 Scranton 등은낭종성병변이더불량한수술적예후를가지며커다란낭종성병변을가진환자들에게는골연골자가이식을이용한치료방법이더적절하다고하였다. 비수술적치료가실패했을경우수술적치료를빨리해야한다는주장도있지만일반적으로 12개월정도지연된수술적치료는결과에영향을주지않는다는것에는대부분동의하고있다. 2. 비수술적치료 비수술적치료는동반된활액막염을완화시키고통증을경감시키며운동범위를유지하는데목적을둔다. 비스테로이드성소염제와물리치료는체중부하를제한시키는동안환자에게적용시킨다. 급성기에부목이나보호대로고정하는것이유용할수있으며체중부하를제한하는기간은명확하게확립되어있지않다. 관절내국소스테로이드주사는염증을감소시키는데도움을줄수는있지만효과는일시적이며일반적으로는추천되지않는다. 연골보호제제는어떤면에서는효과를보이기도하지만골연골병변에서이들의사용을뒷받침하는객관적결과는없는실정이다. 3. 수술적치료 골연골병변의수술적치료는비수술적치료를실패한경우와크고불안정한병변이적응이된다. 수술적치료에는많은방법이있는데명확한근거를가진가이드라인은없지만수술적치료를결정하는과정 82

89 Syposium: Ankle 에도움을주는가이드라인들이지속적으로나오고있다. 수술적치료의원칙은통증의감소, 유리체제거를통한관절기능회복, 인접한골과관절연골의안정성회복, 병변기저부에괴사된연골하골의제거등에있다. 거골원개에골연골병변을가진환자들의통증원인은명확하지는않으며관절연골자체는신경지배를받지않기때문에유리체나불안정한연골의가장자리와연관된다. 기저부에섬유연골형성을촉진시키기위해소파술, 연마술, 천공술, 미세골절술과같은방법을조합한변연절제술로대부분의환자에서통증완화라는첫번째목표가해결된다. 두번째목표인골관절염진행으로의예방은어떤문헌도장기적으로관절연골대체나재생등의다양한치료들이퇴행성변화를예방한다는장기간의연구가없기때문에명확하게하기엔어려움이있다. 치료는병변의위치나술자의선호도에의존하여개방술기나관절경적술기에의해시행될수있다. 수술적치료는조직을이식하지않는방법과조직을이식하는방법이있으며, 그들은주로환자의나이, 병기, 병변의크기에기초하고있다. 저자들은술전시행한자기공명영상에서면적이 150 cm 2 미만인골연골병변에대해서소파술, 천공술, 미세골절술등을이용한관절경적변연절제술을추천한다. 이방법은병변의재혈관화를촉진시켜병변의가장자리에안정성을도모하는데목적을가지고있으며연골하골출혈에기초를두고있다. 확실한퇴행성연골의제거와함께미세골절술같은이차적인시술은시간이지나면서병기의등급에서차이점을보이기때문에추천된다. 그러나병변의기저부를섬유연골로채움으로써크기가작은병변에서는적합할수있지만관절연골보다떨어지는기계적인특성들로인해큰병변에서는치료의실패를가져올수도있다. 크기가큰병변에대해서는다른술기들이추천되는데아직정확한크기의기준이정해져있지는않다. 일부술자는관절경적술기의경우병변이 1.5 cm 2 보다크거나 7 mm 보다깊으면적응증이안된다고하였다. 커다란병변과관절경적변연절제술에실패한병변은자가골연골이나동종골연골의이식을이용한조직이식술을선택할수있다. 가이드라인은 10 mm 이상의지름을가진병변에서조직이식술이가장적당하다고제시하고있다. 자가골연골이식술 (OATS) 과모자이크성형술 (mosaicplasty) 은공여부위에서전층골연골이식편을채취하여골연골병변부위에삽입한다. 공여부에서이식된연골은정상관절의미세구조물과 II형콜라겐의형태로유지되지만이식편가장자리는대부분섬유연골로채워지게된다. 이러한술기는단기및중기추시에서좋은결과를보여주고있으나, 큰병변을가진고령의환자에서의결과는덜만족스럽고여전히공여부이환률및슬관절과족관절연골의역학적차이가존재하는문제점을가지고있다. 골연골동종이식편의사용은공여부이환률의가능성은없지만질병전파의위험성이존재하며, 신선및신선-동결동종골연골이식술을이용한단기및중기추시결과는대부분의이식편들이유합및기능의향상을보여장기추시결과도기대되고있다. 자가연골세포이식술은슬관절에서의성공사례에힘입어인기를얻고있다. Koulalis 등은합병증없이좋은결과를나타냈다고하였으며 Whittaker 등은모든예에서결손부위가채워졌으며 90% 에서좋은결과를나타냈다고보고하였다. 이방법은크기가큰병변에서도적용이가능하며밀폐 (containment) 가되어있지않은병변에서도주의깊게시도해볼수있다. 물론비용이비싸고 2번의수술이필요하여회복하는데시간이더걸리지만젊은환자에서비낭종성병변으로크기가큰병변에생각해볼수있는방법중하나이다. 또한자가줄기세포역시비세포성비계 (scaffold) 나기질에섞어서이식되고있다. 이런다분화성세포들은연골과연골하구조물을포함한조직을재생하는능력을가지고있는것으로생각된다. 83

90 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 REFERENCES 01. Assenmacher JA, Kelikian AS, Gottlob C, et al. Arthroscopically assisted autologous osteochondral transplantation for osteochondral lesions of the talar dome: an MRI and clinical follow-up study. Foot Ankle Int 2001;22: Athanasiou KA, Niederauer GG, Schenck RCJ. Biomechanical topography of human ankle cartilage. Ann Biomed Eng 1995;5: Baums MH, Heidrich G, Schultz W, et al. Autologous chondrocyte transplantation for treating cartilage defects of the talus. J Bone Joint Surg Am 2006;88A: Becher C, Thermann H. Autologous chondrocyte transplantation after formerly failed operative treatment for osteochondritis dissecans tali. 12th European Society of Sports Traumatology and Arthroscopy 2000 Congress (ESSKA 2000), 5th World Congress of Sports Trauma, Innsbruck, Austria, 2005, Abstract P-381: Becher C, Thermann H. Results of microfracture in the treatment of articular cartilage defects of the talus. Foot Ankle Int 2005;26: Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am 1959;41A: Choi, WJ, Choi GW, Kim JS, Lee JW. Prognostic Significance of the Containment and Location of Osteochondral Lesions of the Talus: Independent Adverse Outcomes Associated With Uncontained Lesions of the Talar Shoulder. Am J Sports Med 2013;41(1): Choi WJ, Kim BS, Lee JW. Osteochondral lesion of the talus: could age be an indication for arthroscopic treatment? Am J Sports Med 2012;40(2): Choi WJ, Park KK, Kim BS, Lee JW. Osteochondral lesion of the talus: Is there a critical defect size for poor outcome? Am J Sport Med. 2009;37: Dipaola JD, Nelson DW, Colville MR. Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging. Arthroscopy 1991;7: Flick AB, Gould N. Osteochondritis dissecans of the talus (transchondral fractures of the talus): review of the literature and new surgical approach for medial dome lesions. Foot Ankle 1985;5: Frisbie DD, Morisset S, Ho CP, et al. Effects of calcified cartilage on healing of chondral defects treated with microfracture in horses. Am J Sports Med 2006;34: Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, et al. Treatment of osteochondritis dissecans of the talus: use of the mosaicplasty technique-a preliminary report. Foot Ankle Int 1997;18: Han SH, Lee JW, Lee DY, Kang ES. Radiographic changes and clinical results of osteochondral defects of the talus with and without subchondral cysts. Foot Ankle Int. 2006;27: Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, et al. Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee: a randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2004;86A: Loomer R, Fisher C, Lloyd-Smith R, et al. Osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med 1993;21: Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Peterson L. Autologous chondrocyte implantation of the talus. Arthroscopy 2003;19:

91 Syposium: Ankle 18. Matthews LS, Hirsch C. Temperatures measured in human cortical bone when drilling. J Bone Joint Surg Am 1972;54A: McCullough CJ, Venugopal V. Osteochondritis dissecans of the talus: the natural history. Clin Orthop Relat Res 1979;144: Reddy S, Pedowitz DI, Parekh SG, et al. The morbidity associated with osteochondral harvest from asymptomatic knees for the treatment of osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med2007;35: Sammarco G, Makwana N. Treatment of talar osteochondral lesions using local osteochondral graft. Foot Ankle Int 2002;23: Savva N, Jabur M, Davies M, et al. Osteochondral lesions of the talus: results of repeat arthroscopic debridement. Foot Ankle Int2007;28: Steadman JR. Microfracture technique for full-thickness chondral defects: technique and clinical results. Operative Tech Orthop 1997;7: Tol JL, Struijs PA, Bossuyt PM, et al. Treatment strategies in osteochondral defects of the talar dome: a systematic review. Foot Ankle Int 2000;21:

92 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 Sinus Tarsi Syndrome 전남대학교의과대학정형외과학교실 이근배 서 론 족근동은족관절외과의전하방에위치하며후내측방향으로내과의후방까지이어지는작은골성관이다. 족근동증후군은지속되는통증과주관적인불안정성등족근동부위의여러기능장애를총칭하는용어이다. O Connor(1958년 ) 에의해처음기술되었으며족관절염좌를비수술적방법으로치료하였으나족근동부위에수개월또는수년동안통증이지속되는경우에대해보고하였다. 진 단 족근동증후군의원인에대해서는여러가지주장이있다. 거골하관절의불안정성, 골간거종인대의반흔과손상, 충돌증후군을동반한활액막염, 족관절염좌후감각신경의견인손상등이원인으로생각되고있으나, 현재까지정확히밝혀진바는없다. 진단은신체검사상족근동부위에통증과압통이수개월이상지속되며, 압통부위에국소마취제를주사시통증이호전되는경우에일차적진단이가능하다. 과거력상환자의 70% 가량에서족관절의심한내번외상이선행된병력이관찰된다. 감별진단방법으로골주사검사, 거골하관절의관절조영술, MRI, 관절경등이이용되나족근동의해부학적어려움과염증조직및섬유화, 그리고질환의만성화등으로진단하기어렵다. Taillard 등은정상거골하관절의관절조영술상에서골간거종인대와경부인대주위에많은미세한와 (recess) 와맞물림 (interdigitation) 이관찰되는데미세와가없거나골간거종인대에서조영제의소실이보이면족근동증후군을의심할수있다고하였다. 그러나실제로관절조영술은많이사용되지않는다. MRI에서는섬유화, 만성활막염, 비특이성염증변화, 활액낭종 (synovial cyst) 등의다양한소견이있을수있으며, 경부인대파열, 족근동지방변성, 활막비후등을진단하는데도움이된다. 많은경우에있어족근동부위통증의원인을잘알수없는경우가많으므로여러가지가능성에대해고려한후, MRI를시행하여원인을찾아보도록한다. 치 료 1. 보존적치료 거골하관절이나종입방관절의불안정성, 하방신전건지대파열에의한불안정성등도족근동증후군의원인일수있으므로, 특별한원인이없다면발목주변의근력 ( 비골건 ) 강화운동과고유수용감각증 86

93 Syposium: Ankle 진을위한재활운동을시행하며, 1~2회정도국소스테로이드주사를해볼수있다. 재활치료를시행한후에도증상이호전되지않으면수술을시행해볼수있으며, 이경우수술후에도일정부분통증이남아있을수있음에대하여수술전환자에게충분한설명이이루어져야한다. 2. 수술적치료 과거에는개방적변연절제술을시행하였으나최근에는거골하관절경술을통해관절내인대를최대한보존하면서족근동내의반흔이나섬유화조직을제거함으로써합병증을줄이며좋은결과를보고하고있다. Frey 등은수술전에족근동증후군으로진단된 14예에대해거골하관절경술을시행하고좋은결과를얻을수있었으나모든예에서술후진단이골간거종인대의파열, 활액막염등으로바뀌었다고주장하였으며, 족근동증후군이란병명대신에정확한진단이필요함을제기하였다. Lee 등은 33명의족근동증후군환자에서거골하관절경술을시행하여원인으로서골간거종인대및경부인대손상, 활액막염, 관절섬유화, 파열된골간거종인대의충돌등을보고하였다 (Fig. 1). Taillard 등은거골의혈관손상을피하기위해족근동을채우고있는외측조직의 1~1.5 cm만을절제해야한다고하였으며, Regnauld 등은골간거종인대손상이확실하지않으면이를보존하고족근동의지방신경혈관조직을제거해야한다고하였다. 또한, Claton과 Schon도골간거종인대와경부인대를보존하면서섬유지방조직과하방신전지지대의늘어난부분을제거할것을주장하였다. Fig. 1. 족근동증후군환자에서거골하관절경소견상병변 (A) 손상된골간거종인대 (B) 손상된경부인대 (C) 활액막염 (D) 관절섬유화 (E) 손상되골간거종인대의충돌 임상적결과 족근동증후군으로진단되어수술치료를받은 96명의환자에대한 4개보고의 (Brown, O'Conner, Regnauld 그리고 Taillard) 종합적인결과상 66명 (69%) 의환자에서우수, 24명 (25%) 에서양호, 6명 (6%) 에서불만족으로보고되었다. O Conner 등은 9명환자에서완전한통증호전을, 5명의환자에서부분적 87

94 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 인통증호전을보고하였다. Lee 등은 33명의환자에서관절경적변연절제술후 VAS score가평균 7.3점에서 2.7점으로, AOFAS 점수가 43.1점에서 86.2점으로향상되었음을보고하였으며, 임상결과는 16명 (48%) 은우수, 13명 (39%) 은양호, 4명 (12%) 에서는보통이었다. 요 약 족근동증후군은생각하는것보다더흔하게접할수있는질환이다. 심한족관절내번병력이있고족근동부위의지속되는통증과압통이있으며국소마취제주사후통증이호전되는경우에진단이가능하다. MRI를시행하여원인을찾고, 일차적으로소염제와족관절염좌재발방지를위한보조기착용, 1~2 회의스테로이드주사및적극적인비골건강화운동과고유수용감각증진을위한재활치료를시행해야한다. 이에호전이없거나 6개월이상의만성적질환인경우에는거골하관절경술을통한정확한진단과적극적치료를고려하는것이바람직하다. REFERENCES 01. O Connor D. Sinus tarsi syndrome: A clinical entity. J Bone Joint Surg Am 1958;66: Williams MM, Ferkel RD. Subtalar arthroscopy: Indications, technique, and results. Arthroscopy 1998;14: Brown JE. The sinus tarsi syndrome. Clin Orthop 1960;18: Taillard W, Meyer JM, Garcia J, Blanc Y. The sinus tarsi syndrome. Int Orthop 1981;5: Lee KB, Bai LB, Park JG, Song EK, Lee JJ. Efficacy of MRI versus arthroscopy for evaluation of sinus tarsi syndrome. Foot Ankle Int. 2008;29(11): Lee KB, Bai LB, Song EK, Jung ST, Kong IK. Subtalar arthroscopy for sinus Tarsi syndrome: arthroscopic findings and clinical outcomes of 33 consecutive cases. Arthroscopy 2008; 24(10): Richardson DR. Sports Injury of the ankle. In: Canale ST, Beaty JH eds. Campbell's operative orthopaedics, 12th ed, Mosby. 2013;

95 Syposium: Ankle Achilles tendon rupture Foot & Ankle Service, KT Lee s Orthopedic Hospital, Seoul, Korea Kyung Tai Lee, M.D. 89

96 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 90

97 91 Syposium: Ankle

98 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 92

99 93 Syposium: Ankle

100

101 Knee 좌장 : 유정한 전철홍

102

103 Knee Coronal Limb Alignment and Indications for High Tibial Osteotomy in Patients Requiring Revision ACL Reconstruction Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam-si, South Korea Chong Bum Chang, M.D., Ph.D., Ho Hyun Won, M.D., Min Soo Je, M.D., Moon Jong Chang, M.D., Tae Kyun Kim, M.D., Ph.D. Introduction Failed anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction frequently is accompanied by irreparable medial meniscal tear and/or visible osteoarthritis (OA) in the medial tibiofemoral (TF) joint. Thus, assessment for the presence of varus malalignment is important in caring for patients in whom revision ACL reconstruction is considered. We aimed to determine whether patients undergoing revision ACL reconstruction (1) have more severe and more frequent varus malalignment and (2) would meet potential indications for a realignment procedure such as high tibial osteotomy (HTO) more frequently than patients undergoing primary ACL reconstruction. Methods We compared 58 patients undergoing revision ACL reconstruction and 116 patients undergoing primary ACL reconstruction. Mechanical TF angle (MTFA) and weight loading line (WLL) coordinates of the knee were measured. Additionally, radiographic degrees of OA in the medial and lateral TF joints and medial and lateral meniscal conditions were separately assessed. Based on limb alignment, degrees of radiographic OA, and/or meniscal conditions, the potential indications for HTO were identified and compared between groups. Results The revision ACL reconstruction group had more severe and more frequent varus malalignment than the primary group in terms of mean MTFA (varus 2.7 vs. varus 1.6, p=0.006), proportion of knees with MTFAs of less than varus 5 (19% vs. 8%, p=0.029), WLL coordination(35% vs. 40.0%, p=0.010), and proportion of knees with WLL of less than 25%(22% vs. 9%, p=0.011). This group also had more frequent high-grade injury of the medial meniscus(34% vs. 16%, p=0.007) and tended to have more frequent higher-grade radiographic OA at the medial TF joint(19% vs. 9%, p=0.076). There was no 97

104 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 difference in grades of the lateral meniscus injury and lateral TF joint OA between the two groups. The percentage of patients meeting potential indications for HTO was greater in the revision ACL reconstruction group(14% vs. 2%, p=0.003). Discussion and Conclusion We found that a considerable proportion of patients undergoing revision ACL surgery would be reasonable candidates for concurrent HTO to address concomitant alignment and OA issues in the medial compartment. However, whether that additional intervention is offset by added risk and morbidity should be the focus of a future study. 98

105 Knee Graft Bending Angle of Posterior Cruciate Ligament: Analysis using an In Vivo 3-D Model Department of Orthopaedics, Hallym University Medical Center, Dongtan 1, Korea University of Education and Technology, HiLab 2 서영진 1 유연식 1 송시영 1 윤규호 1 김윤상 2 장성욱 2 Objectives The purpose of the study was to detemine the changes in the graft bending angle (GBA) at the femoral and tibial tunnel aperture in single-bundle posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction. It was hypothesized that different knee flexion and different tunnel directions would affect changes of the femoral and tibia GBA. Methods Right knees of twelve living subjects were scanned with a CT scanner with 1 mm slices at five different knee flexion angles(0, 30, 60, 90 and 120 ). The files were imported into 3D modeling and CAD software (Amira R 4.0 TGS, USA, Rapidform 2006 INUS, Korea). Three types of the femoral tunnel were drilled with a 8 mm diameter into each center of anterolateral (AL), central and posteromedial (PM) regions of the footprint from the virtual faranterolateral portal (Fig. 1). Fig. 1. Three types of the femoral tunnel. Center of the AL (anterolateral), central and PM (posteromedial) footprint were marked (left figure) and drilled with 8 mm diameter (right figure) And two types of tibial tunnels heading to the centers of tibial footprints from the anterolateral and 99

106 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 anteromedial starting points were generated (Fig. 2). Fig. 2. Two types of the tibial tunnel: The anteromedial starting point (left figure) and the anteolateral starting point (right figure). The femoral and tibial GBA was calculated at the aperture of the femoral and tibial tunnel at different knee flexion angles using Rapidform program, which was also used for simulation of flexion of the reconstructed knee models (Fig. 3). Fig. 3. Measurement of the femoral and tibial graft bending angle (GBA). The figures do not represent average GBA. These models are from single subjects. The differences in the GBA at the different flexion angles were statistically analyzed using one-way analysis of variance (ANOVA) with Tukey s honestly significant difference test. Student T test was used to analyze the differences in the GBA between two different tibial starting point groups. The level of significance was set at P<0.05. Results In general, similar pattern of the femoral GBA was noted in all three types of the graft. The femoral 100

107 Knee GBA significantly decreased as knee flexion increased between 0 and 120 (all p<0.001). For the tibial GBA, The anteromedial tibial tunnel group showed significantly more acute tibial GBA than anterolateral tibial tunnel group in all three types of the graft at all flexion angles (all p<0.001). For the anteromedial tibial tunnel group, the tibial GBA of the AL graft at 0 of knee flexion was significantly more acute compared to the other two types of the graft (the AL vs PM: p<0.001, the AL vs central: p=0.021). Whereas, the PM graft showed most acute tibial GBA among three types of the graft at 120 of knee flexion (all p<0.001). For the anterolateral tibial tunnel group, the similar pattern was noted in terms of the tibial GBA. Conclusions Changes in the femoral GBA were generally affected by different knee flexion angles. Regarding the tibial GBA, the AL graft showed most acute angle at 0 of knee flexion, whereas, at 135 of knee flexion, the PM graft exhibited most acute bending. The effect of tibial tunnel starting point on the tibial GBA was found to be significant. The tibial GBA of the anteromedial tunnel group showed significantly more acute bending compared to that of the anterolateral tunnel group. 101

108 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 슬관절후내측접근법과나사못을이용한후방십자인대견열골절의새로운치료법 을지대학교의과대학정형외과학교실 이광원 양대석 정상욱 최원식 목 적 후방십자인대견열골절의치료방법은여러가지가소개되고있으며, 아직논란이있다. 이에저자들은나사못을이용한새로운치료법을소개하고자한다. 재료및방법 저자들은 2명의후방십자인대견열골절환자에서슬관절의일반적인후내측접근법을통하여골절부위를접근한뒤에흡수고정나사못과비매듭나사못을이용하여골편을고정하고압박하는방법을이용하여수술하였다. 결 과 수술이후 4개월째 2명의환자모두방사선학적으로골유합을얻었으며, 관절운동범위가 135도이상으로돌아왔다. 결 론 이연구에서소개된후방십자인대견열골절의수술방법은일반적으로많이쓰이는후내측접근법을이용하기때문에수술술기가어렵지않으며, 나사못을이용하기때문에골편의해부학적인정복과고정이용이하여새로운수술방법으로고려할만할것으로사료된다. 102

109 Knee Can ultrasound-guided nerve block be a useful anesthesia method for arthroscopic knee surgery? 충남대학교의과대학정형외과학교실 김영모 주용범 신병건 Purpose The purpose of this study was to compare general anesthesia, spinal anesthesia, and ultrasoundguided nerve block for knee arthroscopic surgery. The authors also evaluated the patient satisfaction rate up to 6 months after knee arthroscopy under ultrasound-guided nerve block and investigated whether ultrasound-guided nerve block is a useful anesthesia method for arthroscopic knee surgery. Methods In this prospective, randomized study, 400 patients who underwent knee arthroscopy surgery from February 2011 to September 2012 were allocated to one of three groups: spinal anesthesia(100 patients), or general anesthesia(100 patients), ultrasound-guided nerve block(200 patients). All patients completed a questionnaire with 5 questions 6 months after surgery and all of their medical records were reviewed. For the group of ultrasound-guided nerve block, procedure duration, interval between the time for the procedure and onset of the anesthetic effect, the point of loss of the anesthetic effect, intraoperative, postoperative visual analog scale (VAS) pain score, discomfort during surgery, and perioperative vital signs were assessed. Also differences of intraoperative VAS pain score among the groups were evaluated according to age, gender, and disease. Results There was no significant difference in the duration of surgery between the groups, and none of the cases changed to the other anesthetic method during operation. VAS pain score of postoperative 1hour showed significant difference between group of regional nerve block group, spinal anesthesia and general anesthesia (P<0.05). And VAS pain score of postoperative 6hr, 12hr showed significant difference between group of regional nerve block group and spinal anesthesia, general anesthesia. One hundred ninety regional nerve block(95%), 68 spinal anesthesia(68%), and 75 general anesthesia patients(75%) stated that they would prefer same type of anesthesia if they were to have knee surgery 103

110 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 again, showing significant difference (P<0.05). One hundred fifty regional nerve block patients(75%), 78 spinal anesthesia patients(78%), and 65 general anesthesia patients(65%) considered themselves completely recovered from the arthroscopy, a nonsignificant difference (P=0.43). There were no long term complications after procedure in all patients Conclusion From this study, the authors conclude that the ultrasound-guided nerve block for arthroscopic knee surgery was highly satisfactory and safe procedure. Level of Evidence Level IV, prospective case series 104

111 Knee 슬관절굴곡근의근력과자기공명영상에서의단면적과의비교 경희대학교정형외과학교실 윤경호 이상학 정기연 박근호 목 적 슬관절굴곡근의근력과자기공명영상에서의단면적의비교분석을통해자기공명영상으로슬관절굴곡근의근력에대한예상이가능한가를평가한다. 재료및방법 2006년 9월에서 2010년 6월까지슬관절통증으로본원외래에방문한환자중자기공명영상촬영과 Cybex TM 등속성운동검사를한 271명의환자를대상으로하였다. 환자들은 Cybex TM 을이용하여 60 /sec, 180 /sec의운동각속도에서대퇴굴곡근의근력을측정하였다. 자기공명영상의시상면에서슬개골상극선상에해당되는축상면에서각굴곡근, 즉대퇴이두근 (biceps femoris), 봉공근 (sartorius), 박근 (gracilis), 반건양근 (semitendinosus), 반막양근 (semimembranosus) 의면적을 PACS (infinitt health care) 상에서측정하였다. 이후각근육의단면적과근력을상관분석하였다. 결 과 각굴곡근의평균단면적은대퇴이두근 mm 2, 봉공근 mm 2, 박근 mm 2, 반건양근 mm 2, 반막양근 mm 2 이었고, Cybex TM 으로측정한 peak torque는굴곡 60 /sec에서 N.m, 굴곡 180 /sec에서 N.m 이었다. 각굴곡근의단면적과근력의 Pearson의상관계수 (coefficient of correlation) r은굴곡 60 /sec 에서 0.247, 0.272, 0.084, 0.125, 0.306( 대퇴이두근, 봉공근, 박근, 반건양근, 반막양근 ) 이었고, 굴곡 180 /sec 에서 0.210, 0.269, 0.080, 0.125, 0.256이었다. Fair correlation을 0.3<r<0.6로정할경우, 굴곡60 /sec에서반막양근만이 0.306의상관관계를갖고있었으며이는통계적으로유의했다 (p<0.05). 결 론 슬관절자기공명영상의축면상에서반막양근만이단면적과근력에서의미있는상관관계를보였다. 105

112

113 Hip 좌장 : 황득수 하용찬

114

115 Hip 고관절관절경을이용한대퇴골두골절의치료 전북대학교의과학전문대학원정형외과학교실 박명식 윤선중 고종현 이주랑 목 적 고관절탈구와동반된대퇴골두골절은탈구정복이후에도대퇴골두골절에대해관혈정정복및내고정수술이필요한경우가있다. 고관절관절경은고관절충돌증후군의치료에있어시술빈도가증가되고술기가발전하고있어이를이용한대퇴골두골절치료의효용성을알아보고자하였다. 재료및방법 고관절탈구정복후대퇴골두골절이단독으로존재하거나, 비구후벽골절과동반되었지만후벽골절의고정이필요치않았던 10명의환자중관절경하골두골편고정이가능하였던 4예에대하여나사를이용하여고정하였고, 정복및고정이불가능하였던 6예에대하여골편절제를시행하였다. 모든술기는관절경하에서시행되었고 anterolateral portal을 viewing portal로, anterior portal을 working portal로사용하였으며, 대퇴골두의하내측에존재하는골편에접근하기위해 distal anterolateral accessory portal을사용하였다. 모든환자들에대하여수술후 6주, 추시 6개월및 1년째 Harris hip score (HHS) 및 5-point 환자만족척도, UCLA 활동척도 (UCLA activity score) 및방사선학적결과를평가하였다. 결 과 술중동반된비구순손상에대하여봉합술이필요하였던경우는 4예이었다. 술후평균 1.7일째고관절 ROM 운동이가능하였고, 술후 6주째 HHS는평균 89점 ( 범위 72~92점 ) 이었다. 모든환자에서 5-point 환자만족척도는양호이상이었다. UCLA activity score 7.2점 ( 범위 6~9점 ) 이었고, 방사선학적으로골편의정복이만족스럽지못한예가 1예있었으며재수술이필요한경우는없었다. 결 론 고관절관절경을이용한대퇴골두골절치료는기존의외과적탈구를통한관혈적치료술에비하여상대적으로술조기거동을가능하게하고술후초기기간동안환자의만족도를높일수있으며의인성합병증을최소화할수있는치료방법이라생각된다. 109

116 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 고관절운동제한을호소하는환자에서관절경적치료 (Arthroscopic Treatment for Patients with Chief Complaint of Limited Motion of Hip Joint) 충남대학교의과대학정형외과학교실 황득수 강강찬 황정모 이정길 목 적 고관절운동제한을보이는환자를대상으로고관절의관절경적치료결과와소견을확인하는후향적연구이다. 대상및방법 2009년 5월에서 2012년 3월까지고관절운동제한을호소하는환자를대상으로고관절관절경치료를받은 21명을분석하였다. 수술전고관절운동범위를확인하였고, 강직성척추염이의심되는환자에서는혈청검사, 특히 HLA-B27을확인하였다. 관절경적치료는관절내병변확인후활액막절제술, 부분비구순절제술, 골성형술또는유리체제거술을시행하였다. 수술후임상결과는통증점수 (visual analogue scale, VAS), 변형해리스고관절점수 (modified Harris hip score, MHHS) 그리고고관절운동범위를확인하여비교하였다. 결 과 평균나이는 34.0세 (17~69세) 였고, 평균추시기간은 16.6개월 (12~24개월) 이었다. 캠형의대퇴비구충돌증후군 18예 ( 강직성척추염 :8예, 미만성특발성골격뼈과다증 : 1예, LCPD 후유증 : 4예, SCFE 후유증 : 2 예, 기저질환없는대퇴비구충돌증후군 : 3예 ), 혼합형대퇴비구충돌증후군 1예 ( 연골저형성증후유증 ), 핀서형대퇴비구충돌증후군 2예가관찰되었다. 강직성척추염이의심되는환자들중 6예에서 HLA-B27 혈청검사가양성이었다. 모든예에서미만성활액막염, 비구순병변, 비구관절연골손상이관찰되었다. 수술전 VAS와 MHHS 점수평균은각각 7.1(6~9), 49.8(35~60) 에서수술후평균은각각 1.8(1~3), 91.1(85~95) 로호전되었다. 고관절운동범위, 특히수술전? 후굴곡은평균 93.2 에서 로, 내회전은평균 4.4 에서 27.4 로호전되었다. 결 론 고관절운동제한의흔한원인은초기관절염의골변형, 비구순의퇴행성파열및활액막염이다. 그래서 110

117 Hip 고관절의관절경적골성형술, 부분비구순절제술그리고활액막절제술은고관절운동제한을보이는환자에서훌륭한임상적결과와고관절운동범위의호전을기대할수있다. 색인단어 고관절, 운동제한, 관절경적치료 111

118 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 운동과연관된대퇴비구충돌환자의역학적조사 (Epidemiology of Femoroacetabular Impingement Associated Sports activity) 충남대학교의과대학정형외과학교실 황득수 강강찬 황정모 박유진재진 목 적 대퇴비구충돌은고관절의기능적인제한과통증및이차성관절염과연관이있다. 그러나현재까지대퇴비구충돌환자에서운동과연관된유병율과관련성은정립된보고가없어확인하여보고자한다. 재료및방법 2003년 6월부터 2013년 5월까지본원에서대퇴비구충돌로진단후고관절관절경수술을시행받은 362예중운동과관련되어증상을유발한 156예 (43.1%) 를대상으로대퇴비구충돌의종류및연령대분포, 운동의종류를확인하였다. 결 과 대퇴비구충돌로진단후고관절관절경수술을시행받은 362예의연령분포는 20대와 40대가각각 102 예 (28.2%), 101예 (27.9%) 로가장많은분포를이루었다. 그리고운동과연관된경우는 156예 (43.1%) 로 cam형 86예 (55.1%), pincer형 43예 (27.6%), Mixed형 27예 (17.3%) 의순서를보였고, 운동의종류로는축구및태권도가각각 44예 (28.2%), 35예 (22.4%) 로가장많았다. 또한연령별로는 20대와 40대가각각 63 예 (61.8%), 34예 (33.7%) 로가장많이분포하였고, 연령별운동의종류로는 10대는태권도와합기도등무술이 9예 (75.0%) 로가장많았고, 20대는축구 28예 (44.4%), 태권도 17예 (27.0%) 의순서를보였고, 40대는등산 5예, 태권도 4예등다양한분포를보였다. 결 론 대퇴비구충돌은주로젊은성인에서발생하며운동과연관성이높았다. 운동과연관된대퇴비구충돌은 cam 형이가장많았고, 태권도와축구가가장많은원인이다. 112

119 Hip Herniation pits as a radiographic indicator of pincer type femoroacetabular impingement in symptomatic patients Department of Orthopedic Surgery, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, South Korea Yong-Chan Ha, M.D., Yoon-Ho Kwark, M.D. Purpose The role of hernitation pits as a radiographic indicator is still debated. This case-control study was to determine; 1) the prevalence and sizes of herniation pits, and 2) the relationship between herniation pits and femoral and acetabular bony morphology consistent with femoroacetabular impingement. Methods This comparative study was performed on 151 patients (151 hips; mean patient age 44.8 years; range 16~73 years) with mechanical symptoms, who underwent multi-detector computed tomography (MDCT) arthrography (the symptomatic group), and an age, gender, site (left or right), and time (at diagnosis) matched group of control patients that underwent MDCT due to an ureter stone (the asymptomatic group). Two orthopedic surgeons reviewed images to evaluate the prevalence, sizes of herniation pits, and relationship with morphologic abnormality. Results The prevalences of herniation pits in symptomatic and asymptomatic groups were 23.8%(36/151) and 3.3%(5/151), respectively (OR: 9.14, 95% CI= ; p<0.001). Herniation pits were found to be significantly associated with pincer type abnormality (p=0.034), especially central acetabular retroversion (p<0.001). Conclusions This study shows that the prevalence of herniation pits is higher in symptomatic patients with femoroacetabular impingement, and herniation pits are associated with central acetabular retroversion. Furthermore, herniation pits were also found to be a useful predictor of pincer type femoroacetabular impingement. Key words Acetabular retroversion, Femoroacetabular impingement, Herniation pit, Pincer type abnormality 113

120

121 Syposium: Knee 전방십자인대손상 좌장 : 안진환 최종혁

122

123 Syposium: Knee 전방십자인대손상 스키의슬관절손상 경희의대 윤경호 Introduction 스키손상의빈도는하루스키어 1000명당 2.5~9.8명에서발생한다고보고되고있다 12,13). 손상의빈도는스키와스노우보드를즐기는인구의증가와더불어증가하고있다 13). 국내한스키리조트에서의손상을분석한문헌에의하면, 과거에는상지손상이 38.6% 및하지손상이 39.7% 로하지손상이많았던반면, 최근에는상지손상이 47.5% 및하지손상이 29.9% 로상지손상이증가하였다. 이는스노우보더가상대적으로더증가한사실과스키화, 바인더등의개선등으로인하여하지손상이감소한것이원인으로생각될수있다 9,13,21). 하지만, 위험한상황에서잘풀리도록개선된바인더는하지의골절및족관절등의손상을예방시켜주는효과는있으나슬관절의인대손상의예방에는한계가있다 14,17). 스키슬관절손상중에서여전히하지손상, 특히슬관절손상의비율은 20~36% 로작지않다 3,12,20). 하지손상중가장흔한것은염좌로서, 알파인스키어손상의 30% 를차지한다 14). 이러한단순염좌또는경도의인대파열은감소한반면, 심한인대파열의빈도는증가하고있다 12,18). 또한이런심한손상은알파인스키와프리스타일스키및스노우보드에서더많이발생하며, 크로스컨트리스키와비교시 16~20배로위험성이증가한다 7). 남성과여성의비율을분석한문헌들을보면, 그비율이비슷하다는보고와 12,25), 남성에서더많이발생된다는보고도있으며 9), 여성의해부학적및생역학적인특성 ( 슬관절의외반이많음, 중심근육이약함, 호르몬의영향, 관절의이완이많음등 ) 으로인하여여성에서더많이발생된다는보고도있다 3,19,20). 슬관절의손상중가장흔한것은전방십자인대및내측측부인대손상으로서, 스키손상의 10% 가전방십자인대손상이며, 알파인스키어의슬관절손상중 45~60% 를차지한다는보고가있다 1,15,18,21). 또한이두인대의단독손상이많다고보고도있는반면 17), 단독손상보다는두인대의동반손상이많다는보고도있다 4,15). Gerritsen 등 8) 은실험을통하여스키점프후착지시에전방십자인대에가해지는 peak force가 1350 N으로, 이는전방십자인대 failure load (1200~2500N) 의범위안에해당되기때문에, 스키점프후착지로인한전방십자인대파열의가능성을제시하였다. 또한, Shelbourne 등 23) 은과간절흔 (intercondylar notch) 폭이좁은사람이전방십자인대파열의위험성이높다고보고하였다. 반면, Teitz 등 24) 은이러한과간절흔의폭과전방십자인대파열의관련성은없다고보고하였다. 이외에도반월상연골판의손상도가능하며, Duncan 등 4) 은동반손상중 83% 가외측반월상연골판손상을동반하였으며, 전방십자인대와내측측부인대및외측반월상연골판의동반손상이내측반월상연골판의동반손상에비하여 9배많다고보고하였다. 다른슬관절손상으로는근위경골의골절이발생할수있는데, 이는대부분외반력에의한외측부위의압박으로인하여외측고평부에서골절이발생한다 12). Loibl 등 16) 은심한양상의골절일수록임상적결과가좋지못하였다고보고하였다. 117

124 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 저자는본문헌에서스키어의슬관절손상중에서가장흔한전방십자인대및내측측부인대손상의기전과치료및예방에대하여고찰하고자한다. Mechanisms of ACL or MCL injury in skiing 1. Valgus-external rotation mechanism 스키의안쪽날이눈에박힌채로스키어가앞으로넘어지는경우이다. 이때스키가외측으로돌면서하지에외전과외회전이가해지면서일차적으로내측측부인대손상이발생하고, 추가적으로전방십자인대손상도동반될수있다 14) (Figure 1). Figure 1. Valgus-external rotation mechanism (Koehle et al, Sports Med, 2002) 2. Boot-induced anterior drawer mechansim 스키어가점프후슬관절의전상태에서착지시에스키의뒷부분이먼저설면과닿는경우이다. 이때스키화와바인더에지렛대 (lever) 작용으로인하여, 경골이대퇴골에대하여전방으로전위되는힘이가해져인대손상이발생할수있다 12,14) (Figure 2). Figure 2. Boot-induced anterior drawer machanism (Hunter et al, Am J Sports Med, 1999) 118

125 Syposium: Knee 전방십자인대손상 3. Phantom foot mechanism 가장흔한스키손상기전의하나로서, 스키어의몸이스키사이후방으로넘어지는경우이다. 이때슬관절은과굴곡된상태에서, 아래쪽 (downhill) 스키가눈에박힌채로스키가외측으로돌면서슬관절에내회전력이가해져서인대손상이발생할수있다 14,15) (Figure 3). Figure 3. Phantom foot mechanism (Hunter et al, Am J Sports Med, 1999) 4. Slip-catch mechanism 알파일스키에서스키어가회전할때몸의균형을놓치는경우이다. 스키어가다시균형을잡기위하여외측하지를신전시킬때외측스키의안쪽날이설면에박히면서슬관절에굴곡, 압박, 외반, 내회전이작용하여인대손상이발생할수있다 2) (Figure 4). Figure 4. Slip-catch machanism (Bere et al, Am J Sports Med, 2013) 119

126 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 5. Failure of binding release 스키에부적절한외력이가해졌을때, 스키화와스키를고정하는바인더는풀리도록설계되어있다. 이렇게바인더가풀리면경골이외회전되면서전방십자인대의꼬임을막아주는역할을하여서인대손상의위험성이줄어든다 (Figure 5). 하지만, 바인더가풀리지않는경우에는경골의내회전이발생하고, 그로인하여전방십자인대가후방십자인대와꼬이면서인대손상의위험성이증가한다 22). Bere 등 1) 은전방십자인대손상이있는 13례의알파일스키선수를비디오분석을한결과, 12례에서바인더가풀리지않았음을확인하여바인더의중요성을보고하였다. Figure 5. Binding release on left side and failure of binding release on right side (Sanchis-Alfonso et al, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2000) Treatment of ACL and/or MCL injury in skiing 전방십자인대손상의치료는다른운동에서의치료와다르지않다 12). Hetsroni 등 10) 은전방십자인대손상이확인된환자에서, 수상후 6~12주째에 grade 0~1의 Lachman 검사상양성을보이고 pivot shift 검사상음성을보인환자에서보존적치료를시행하여좋은결과를보였다고보고하기도하였다. 하지만, 대부분의전방십자인대손상은인대재건술등을통한수술적치료가필요하다 17,18). 내측측부인대의단독손상인경우에는비수술적치료를통하여치유가될수있다 17). 전방십자인대와내측측부인대손상이동반된경우에는그치유에있어서논란의여지가있지만, 대부분의저자들은내측측부인대에대해서보존적치료를시행후에관절운동범위와근력이회복되면전방십자인대재건술을시행한다고보고하고있다 11,12,17). Prevention of knee injury in skiing 스키손상은치유보다는예방이더중요하다. Ettlinger 등 5) 은교육과훈련을통하여손상의빈도를 62% 까지줄일수있다고보고하였다. 스키손상은스키어의경험부족이큰원인이된다 14). 스키어는자신의실력에맞는슬로프를선택해야하며, 과도한속력을내서는안되고사람이많은곳에서는최대한조심해 120

127 Syposium: Knee 전방십자인대손상 서스키를타야하고, 슬로프의상태가나쁘거나날씨가좋지않은경우에는스키를타지않아야한다. 얼음판이나단단한설면에서는상지와두부손상이잘발생하고, 젖은설면이나파우더에서는하지손상이잘발생할수있다 6). 또한자신이경험이없거나강습을받지않은기술은구사해서는안된다. Lee 등 15) 은스키를지속적으로 2시간이상탄경우에손상위험성이높다고보고하였다. 따라서스키어는피로감이느껴질때는즉시스키타는것을중단해야한다 6,12). 또한스키어는매년시즌이시작될때와 15~30회의스키를타고난후에는모든장비를점검해야하며, 스키를탈때마다바인더의풀림성능을확인해야한다 6). 마지막으로평소에도근력과균형감을기르는운동을통하여스키손상에대처하는능력을키워야한다 14,20). Conclusion 스키장비의발전에도불구하고여전히스키의슬관절손상은많다. 현재까지개발된스키장비중슬관절, 특히전방십자인대의손상을줄일수있는것으로검증된것은없는실정이다. 효과가입증된유일한방법은체계적인교육과예방뿐이다. 손상기전과예방법을잘숙지하여스키를안전하게즐겨야할것으로사료된다. REFERENCES 01. Bere T, Florenes TW, Krosshaug T, Koga H, Nordsletten L, Irving C, et al.: Mechanisms of anterior cruciate ligament injury in world cup alpine skiing: A systematic video analysis of 20 cases. Am J Sports Med, , Bere T, Mok KM, Koga H, Krosshaug T, Nordsletten L and Bahr R: Kinematics of anterior cruciate ligament ruptures in world cup alpine skiing: 2 case reports of the slip-catch mechanism. Am J Sports Med, , Burtscher M, Gatterer H, Flatz M, Sommersacher R, Woldrich T, Ruedl G, et al.: Effects of modern ski equipment on the overall injury rate and the pattern of injury location in alpine skiing. Clin J Sport Med, , Duncan JB, Hunter R, Purnell M and Freeman J: Meniscal injuries associated with acute anterior cruciate ligament tears in alpine skiers. Am J Sports Med, , Ettlinger CF, Johnson RJ and Shealy JE: A method to help reduce the risk of serious knee sprains incurred in alpine skiing. Am J Sports Med, , Eun SP: Prevention of alpine ski injuries. J Korean Orthop Soc Sports Med, , Florenes TW, Nordsletten L, Heir S and Bahr R: Injuries among world cup ski and snowboard athletes. Scand J Med Sci Sports, , Gerritsen KGM, Nachbauer W and Bogert AJvd: Computer simulation of landing movement in downhill skiing- anterior cruciate ligament injuries. J Biomech, , Ha KY, Kim YS, Ryoo SJ and Koh IJ: Characteristics and trends of ski injuries. J Korean Orthop Soc Sports Med, , Hetsroni I, Delos D, Fives G, Boyle BW, Lillemoe K and Marx RG: Nonoperative treatment for anterior cruciate ligament injury in recreational alpine skiers. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, , Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE and Fithian DC: Combined injuries of the 121

128 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee. Effect of treatment on stability and function of the joint. J Bone Joint Surg Am, , Hunter RE: Skiing injuries. Am J Sports Med, , Kim CH, Choi YJ, Ahn HS, Hwang JK, Lee KW, Lee SW, et al.: Recent trend and transition of last 10 years of ski and snowboard injuries. Korean J Sports Med, , Koehle MS, Lloyd-Smith R and Taunton JE: Alpine ski injuries and their prevention. Sports Med, , Lee DC, Ko JH and Kim DH: Ligament injuries of knee in the recreational skiers. J Korean Orthop Soc Sports Med, , Loibl M, Baumlein M, Massen F, Gueorguiev B, Glaab R, Perren T, et al.: Sports activity after surgical treatment of intra-articular tibial plateau fractures in skiers. Am J Sports Med, , Pressman A and Johnson DH: A review of ski injuries resulting in combined injury to the anterior cruciate ligament and medial collateral ligaments. Arthroscopy, , Pujol N, Blanchi MP and Chambat P: The incidence of anterior cruciate ligament injuries among competitive alpine skiers: A 25-year investigation. Am J Sports Med, , Raschner C, Platzer HP, Patterson C, Werner I, Huber R and Hildebrandt C: The relationship between acl injuries and physical fitness in young competitive ski racers: A 10-year longitudinal study. Br J Sports Med, , Ruedl G, Webhofer M, Helle K, Strobl M, Schranz A, Fink C, et al.: Leg dominance is a risk factor for noncontact anterior cruciate ligament injuries in female recreational skiers. Am J Sports Med, , Rust DA, Gilmore CJ and Treme G: Injury patterns at a large western united states ski resort with and without snowboarders: The taos experience. Am J Sports Med, , Sanchis-Alfonso V and Tinto-Pedrerol M: Simultaneous bilateral anterior cruciate ligament tears in a female beginner skier. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, , Shelbourne KD, Facibene WA and Hunt JJ: Radiographic and intraoperative intercondylar notch width measurements in men and women with unilateral and bilateral anterior cruciate ligament tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, , Teitz CC, Lind BK and Sacks BM: Symmetry of the femoral notch width index. Am J Sports Med, , Viola RW, Steadman JR, Mair SD, Briggs KK and Sterett WI: Anterior cruciate ligament injury incidence among male and female professional alpine skiers. Am J Sports Med, ,

129 Syposium: Knee 전방십자인대손상 Non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer player 부민병원 서승석 이정우 Introduction 전방십자인대는슬관절에서가장흔하게손상되는인대중에하나이다. 슬관절내에서무릎인대손상의 50% 이상을차지하고, 스포츠인구의증가로손상의빈도가증가하는추세이다. 축구는세계에서가장널리행해지는스포츠이며 1), 2006년도에대략 2억 6천 5백만명의아마추어축구선수들이활동하고있는것으로추산된다 2). 축구에의한손상은발목의연부조직손상, 무릎의연부조직손상, 하퇴부의연부조직손상의순으로보고되고있으며 3), 축구에의한무릎손상의빈도가 2번째, 28.6% 로보고되고있다. 축구는타스포츠에비해높은전방십자인대손상위험도를내재하고있다. 축구인구의증가로전방십자인대손상의빈도가많고전방십자인대손상시축구경기에서오랜기간동안결장을유발하며재활에상당기간이소요되고스포츠활동의위축과이로인한슬관절기능에심각한제한을남길수있다. 그러므로손상위험인자를밝히고이러한손상을감소시키기위한테크닉에대한연구들이많다. 하지만전방십자인대손상의원인과예방법에대한관심은적었던것이사실이다. 축구에서의정확한전방십자인대손상기전및위험요소을알게된다면, 전방십자인대손상을예방할수있으며, 치료및재활에상당한진전이있을것으로생각된다. Mechanism of non-contact ACL injuries in soccer players 전방십자인대파열을유발하는기전으로슬관절의외반, 굴곡, 내회전, 슬관절의내반, 굴곡, 외회번, 과신전, 전후방전위등이알려져있다 4). 단독으로일어나는전방십자인대손상을대퇴골에대한경골의내회전, 감속, 과신전시주로발생하며, 대개점프후착지, 과신전등손상기전의병력이있다. Boden 5) 등은전방십자인대손상을받은 89명의운동선수에서대부분의비접촉성손상은갑작스런감속이나착지동작, 신전된상태에서일어났고, 슬관절편심적인근육의힘이적용되는전방십자인대에부하하는신전기전이가능하게하는위치에있으므로, 대퇴사두근이전방십자인대손상에주요한역할을한다고보고하였다. 슬관절에작용하는주요한힘은전, 후방의로의변위, 각형성 ( 외반과내반 ), 회전 ( 내회전과외회전 ), 과신전, 축성부하, 직접적인타격등이있다. 대부분의슬관절손상은굴곡또는신전상태에서두가지혹은그이상의힘이가해져서일어난다. Feagin 4) 등은갑작스러운감속, 급격한방향전환, 고정된발등이전방십자인대손상의주요한요소임을보호하였다. McNair 6) 등은 23명의운동선수에서전방십자인대손상의기전을연구하여, 70% 의환자는비접촉성상황에서손상을입었고, 손상기전은 53% 에서슬관절이굴곡된상태에서경골의내회전이라고보고하였다. 실제로대부분의전방십자인대손상은비접촉 123

130 2013 년대한정형외과스포츠의학회추계학술대회 손상이고축구경기시접촉이없는상태에서많이일어난다 7). 남녀모두에서전방십자인대손상시비접촉손상의빈도는 70~84% 로보고되고있다 7). 비접촉성전방십자인대손상을피할수없는흔한상황은다음과같다. 1. 방향전환, 2. 감속과결합된커팅매뉴버 (cutting maneuver) 3. 점프시또는슬관절신전상태에서의착지, 4. 슬관절신전및지면에발을딛은상태에서의선회 (pivoting) 이해당된다 4,7). 가장흔한비접촉성전방십자인대손상의기전은급정지시슬관절이굴곡, 외반, 외회전되는것과발이지면에고정된상태에서몸무게가이환된다리로쏠리면서역동적회전력이내회전-신전력과합쳐진상태에서급감속하는경우이다 (Fig. 1). Fig. 1. ACL injury through a combination of knee valgus and anterior tibial translation force during a sidecut maneuver in soccer players Risk factor 지금까지많은전방십자인대의파열의원인에대한많은이론들의제안되었다. 일반적으로원인들은내적요소와외적요소로구분되는데 8) 내적요소들은좁은과간절흔, 약한전방십자인대, 생리학적인이완, 호르몬영향, 하지의부정정렬등이있고, 외적요소들은대퇴사두근과슬괵건의부적절한상호작용, 변형된신경근육지배, 신발과지면의접점, 운동선수의운동방법등이있다. 최근에연구에따른분류에는 9), 외적비접촉성전방십자인대손상의위험요소에는건조한날씨및지면, 자연잔디가아닌인조지면이있다. 흔히주장되는내인적위험요소는전신적및슬관절의이완, 작고좁은과간절흔의너비, 경구피임약을사용하지않는여성에서생리주기중배란전기, 대퇴사두근에비해약한슬괵근, 신경근육조절변화에의한근육피로, 코어강도및자가수용성의감소, 낮은몸체-고관절-슬관절신전각도, 스포츠활동시족관절의과도한족배굴곡, 역동적슬관절외반에더해지는몸체의외측전위및고관절내전, 고관절의내회전및경골의외회전이있다. 이러한기전과위험요소는주로여성축구선수들에게서연구되었으므로남성에서의추가적인연구가필요하다. 위에언급한바와같이, 축구선수에서비접촉성전방십자인대손상의원인은다인자적이다. 높은위험도를갖고있는축구선수를식별하는것이, 위험요소를제거하고전방십자인대손상발생률을감소시키기위한시즌전및시즌중트레이닝프로그램을디자인하고이행하기전의첫번째단계이다. 최근의연구결과에서전방십자인대손상을예방하는이러한중요한단계가외상성손상과연관된골관절염의후유증을막는데유일하게효과적인방법임을제시하고있다. Prevention 대부분의예방방법은트레이닝프로그램을통해전방십자인대의비접촉성손상을감소시키는것에목적을둔다 9). 전방십자인대보호를위한보조기 (brace) 의효과는미미하다 10). 보조기는무릎의자가수용성 124