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가현 지
8 years ago
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1 일차진료에서어깨통증의진단및치료 / 김병성 연수강좌 소강당 일차진료에서어깨통증의진단및치료 김병성 경희의대가정의학과 여러종류의스포츠에서어깨기능은매우중요한역할을하는데테니스, 배드민턴같은라켓스포츠, 야구와같은공던지기운동, 그리고체조와같은근육운동에있어좋은어깨기능은필수적이다. 외래에찾아오는장년노년층과청소년층의어깨통증은원인이다르며어깨통증을잘감별하고치료하기위해서는어깨의기능적구조와진찰방법및치료방법에대해익혀야한다. 1. 기능적해부학 1) 어깨의구조상완관절 (glenohumeral joint) 은공과소켓관절로서관절오목 (glenoid cavity) 이얕은소켓구조이기때문에추가적인안정성을위해상완인대, 관절순 (glenoid labrum) 및캡슐이정적으로보조하고있으며, 동적인구조물로회전근개가역할을하고있다. 어깨의주요한정적인안정화구조물로서하부상완와인대 (inferior glenohumeral ligament) 가있는데관절순및관절와의가장자리에붙는구조물로캡슐의하부, 전하부, 후하부의두꺼워진부분을형성한다. 정적인안정화구조물로회전근개 (rotator cuff) 이있는데상완골두를관절와 (glenoid fossa) 에위치하도록한다. 삼각근은팔을드는역할을하면서상완골두를위쪽으로올리는역할을하는데회전근개가삼각근의역할과반대로상완골두가위로올라가는것을방지하는역할을하여평형을유지한다. 회전근개이외에도견갑골을고정시키는근육과견봉쇄골인대, 흉쇄인대등이부드럽게작용해야하는데이들을통합하여 견갑상완골리듬 이라고부른다. 정상적인견갑상완골리듬에장애가오면임상적으로견갑상완골의움직임이변형되고움찔하는모양으로팔을드는모양이된다. 또한비정상적인견갑상완골리듬으로인해어깨관절에손상이잘오게된다. 견갑상완골리듬장애는대부분견갑골안정화근육이약해서생기며, 회전근개근육이약해지거나, 극하근, 소원근, 견갑오목근과같은견갑상완근이짧아져서오게된다. 견갑골의회전을조절하는근육으로는승모근, 전거근, 능형근, 견갑거근, 대흉근이있다. 어깨에손상이온이후에는회전근개의근력강화를잘시키기위해서견갑골안정화근육의적절한근력강화운동과재훈련이필요하다. 81

2 2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 2) 충돌증후군기전어깨통증환자를효과적으로관리하려면충돌의개념을이해해야하며특히충돌과불안정사이의관계에대해알아야한다. 충돌이란위로는견봉, 오훼견봉궁, 견봉쇄골관절과아래로견관절사이의공간이기능적으로좁아져서생기는것이다. 이렇게충돌이일어나면회전근개건에기계적인자극이초래되고출혈과종창이일어난다. 따라서충돌은다음 3가지결과로생기게된다. 위로부터의침해 회전근개건의종창 상완골두의지나친상승 2. 어깨통증의임상병력 1) 병력급성손상을받을때의어깨위치가중요한데예를들어넘어지면서어깨쪽으로땅에부딪치게되면견봉쇄골관절손상이잘생긴다. 만성통증의경우에는위치나활동을잘봐야하는데공을던지는자세나수영할때손을당기는자세에서유발될수있다. 밤에통증이심하다면회전근개파열이나유착성견구축증을의심할수있다. 2) 진찰진찰의순서는시진, 활동적관절운동범위검사, 피동적관절운동검사, 저항성운동, 촉진, 특수검사의순으로한다. 촉진할때에는견봉쇄골관절, 견관절, 회전근개, 이두박근및견갑골주변근육을주로만져본다. 특수검사로는충돌검사, 불안정검사뿐아니라신경계검사와경추까지검사하도록한다. 3) 촬영단순촬영으로는전후, 측면, 내 / 외회전, 액와측면, 극상근출구촬영등을할수있고불안정이있을경우에는 Bankart lesion(glenoid 가장자리견열골절 ) 이나 Hill-Sachs' lesion( 상완골두병변 ) 을잘보기위해서 West Point view 촬영을한다. 이중조영관절촬영으로는불안정이나회전근개전체파열이있을때유용하다. 요즘은근골격계초음파가진단에매우유용하게쓰이는데활막, 건염, 건파열, 비정상액체저류등을잘관찰할수있다. 어깨주변연조직을정확히관찰하는데에는 MRI가가장적절한검사이다. 어깨의관절경검사로어깨관절과견봉하공간을볼수있는데 Bankart lesion 같은 glenoid 병변을정확히볼수있으며, 관절연골의상태를정확히알수있고, 회전근개건의안쪽표면을관찰할수있다. 82

3 일차진료에서어깨통증의진단및치료 / 김병성 3. 회전근개건염 1) 역학어깨통증의발생률은연간 1.1% 정도이며노인에서특히심하다. 직장인중에서는어깨통증이 14~18% 에서발생하기도한다. 한역학조사에서는일반인의평생유병률을 16~34% 로보고하기도한다. 반복적인동작을하는노동작업을주로하는사람에게흔하게일어나며비만한사람에흔하다. 스포츠종목중에서는수영, 테니스, 던지기, 골프, 역도, 배구, 체조종목선수에게흔히일어난다. 회전근개근육의약화나피로로인해부적절한생역학이생긴결과로잘발생하며어깨관절의불안정으로올수도있다. 40세이전에는회전근개파열이드물지만 40세이후에극상근 / 극하근파열이종종생길수있다. 2) 병태생리및발생기전확실한병태생리가밝혀져있지는않지만부적절한생역학과혈관요소를연구자들은꼽는다. 즉회전근개건에과부하가걸리거나어깨에허혈부위가생겨서손상이잘오며, 이심성수축에의한신장성과부하와함께머리위로팔을드는동작으로발생한다. 현미경적으로보면섬유아세포 (fibroblast) 증식과손상된힘줄에혈관이발달하여혈관섬유아세포의과증식이일어난다. 당뇨병, 류마치스관절염이있는경우에더잘생긴다. 3) 증상및진찰주로팔을머리위로들을경우에통증이생기고옷입기나머리감기가힘들다고말한다. 환자는삼각근바깥쪽이아프다고표현하기도하며밤에통증이심해지는데병변있는쪽으로누울때심해진다. 오래앓게되면극상근, 극하근의위축을볼수있고견갑와가들어가보인다. 양쪽견갑골움직임에비대칭소견이보일수있고저항을주며외전을반복하면비대칭이더뚜렷해진다. 진찰소견으로극상근에압통이있고, 외전했을때 70 ~120 사이에통증이있다. 극상근검사 (supraspinatus test) 결과환측에서양성을보일수있고, 충돌테스트 (impingement test) 결과양성을보이며수동적굴곡을끝까지했을때 (Neer test) 통증이유발될수있다. 목에서통증이전파되어온것은아닌지꼭검사가필요하다. 4) 진단단순 X선촬영으로견관절에퇴행성관절염이없는지확인이필요하며, 가장도움이되는검사는근골격계초음파검사또는 MRI이다. 회전근개파열인지건염인지구별이중요하며리도카인을견봉하주사를해서 (lidocaine injection test) 통증이없어지고근력이비교적유지되면건염, 근력이여전히약하면건파열을의심할수있다. 어깨통증이목으로부터전파될수있으므로반드시목통증에대한평가가필요하다. 5) 치료 통증을유발하는활동을피하고얼음찜질, NSAID, TENS, 초음파등의치료가도움이된다. 83

4 2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 NSAID는회복을촉진하지는않지만통증을줄이는효과가있으며특히급성손상의경우 7~10일간단기간사용하면효과가있다. 연조직치료로허혈성압박을주거나마찰을시키면통증이줄어들수있다. 견봉하공간에스테로이드를주사하는것이도움이되는데견봉뒤끝하방에서오훼돌기방향으로주사한다. 요즘은초음파유도하주사가훨씬더효과적이다. 궁극적으로는약화된회전근개근육의강화훈련과근육스트레칭및캡슐의스트레칭이필요하다. 4. 유착성관절낭염 (Adhesive capsulitis) 상완관절캡슐이정상적인유연성이없어지고단단해진것으로원인은잘모르며 40대에서 50대사이의연령층에잘생기고여자에더흔하다. 주로어깨관절의외전및회전에장애가생긴다. 회전근개건염, 견봉하활액낭염, 뇌졸중환자에서흔히발생한다. 회전근개건염환자의 10% 에서이질환으로발전하며당뇨병및통증역치가낮은환자에서호발한다. 골절등으로팔걸이를한사람에서도흔하고대개 2-3주이상고정했을때잘생긴다. 질병기간은 6개월내지수년으로평균 8개월정도지속하며 15% 에서는장기간장애가남기도한다. 1) 손상기전활막액이상대적으로희소해지고관절캡슐이두꺼워지고수축된상태이다. 활막세포에는변화가없으나캡슐안에두꺼운콜라겐층이생기고섬유세포증식이나타난다. 관절주위조직에산소부족을초래하여섬유성증식이일어난다는주장도있다. 정상적으로관절내용적이 20~30cc이지만이환자에서는 10cc 이내로줄어든다. 2) 증상주증상은어깨관절이굳어지는것으로옷을입기힘들거나등을긁기힘들고, 머리뒤로손을올리기가힘들어지며일정한방향으로손을뻗치기힘들어지고만성통증을호소하기도한다. 건염에서는통증때문에팔을움직이기가힘들지만이질환에서는관절이굳어져서움직이기가힘들다. 임상적으로 3단계의양상으로나타난다. 1 1단계는통증기로서광범위하고심한어깨통증이발생하고관절을최대로움직일때통증이유발되며특히밤에통증이심하며굳어짐증상이점차심해지는데 2~9개월지속된다. 2 2단계인중간기에는관절이더굳어서관절운동이심하게제한되며, 통증은조금씩줄어드는경향이있고 4~12개월지속된다. 3 3단계는회복기로관절운동범위가점차회복되기시작하고 5~24개월소요된다. 회복후에는견구축이줄고관절운동범위도회복되나 15% 정도의환자에서견구축후유증이남게된다. 3) 진단 어깨관절이굳은경우일단의심할수있으며능동적및수동적관절운동범위가정상인쪽에비하여 50% 이상감소한것으로진단할수있다. 반면에회전근개건염환자는능동적관절운동범위는감소 84

5 일차진료에서어깨통증의진단및치료 / 김병성 되어있어도수동적관절운동범위는유지되는것이보통이다. Apley scratch test는어깨를외회전하여등밑쪽에서부터손가락을올렸을때정상적으로는흉추 8번 ~10번위치의등가운데부분까지닿을수있지만유착성관절낭염환자는훨씬못미친다. 단순X선촬영 ( 후전, 외회전, Y-outlet, 액와 ) 의진단적가치는제한적이며골량감소증과낭성변화를보일수있고건의석회화가보일수있다. 추가적인검사가대개는필요하지않지만상완관절염, 회전근개건염, 어깨신경손상등이동반된경우처럼어려운경우에는 MRI, 관절조영술, 또는 MR 관절조영술이도움이될수있다. Gadolinium MRI로캡슐과활막두께가 4mm가넘게나타나면민감도 70%, 특이도 95% 로유착성관절낭염을진단할수있다. 리도카인주사검사로회전근개파열진단을배제하고회전근개건염진단과유착성관절낭염의정도를평가하는데유용하게활용할수있다. 4) 치료전기치료, NSAID, 연조직치료등의보존적치료는진행된경우효과가거의없다. 상완관절내로초음파유도하에스테로이드를직접주사하는것이통증을줄이고관절운동범위는늘리는데제일효과적이다. 이후매우적극적인관절유동화프로그램이진행되어야한다. 이후로는운동과함께 2주간격으로리도카인주사를 2~3회더시행할수있다. 압력을가하면서관절내공간을늘리는치료 (hydrodilation) 가어느정도효과적일수있다. 5. 충돌증후군 (Impingement syndrome) 1) 역학 1/3은직업적으로과수원일을하거나잡화상점원, 페인트공에서나타날수있고, 1/3은던지기운동, 테니스, 스키, 수영선수에서, 나머지 1/3은원인모르게대개 60대이후에나타난다. 2) 손상기전견봉하공간이좁아져서극상근건의부드러운움직임에제한이오게된다. 해부학적으로는견봉에 spur가생기거나부리모양의견봉일경우, 견쇄관절염이나석회성건염으로올수있다. 생리적으로는후방캡슐이단단하거나회전근개근력약화, 점액낭염등으로생긴다. 3) 증상어깨위로팔을올릴때통증을호소하며외회전에서내회전으로또는 70~120 의외전으로변화시킬때딱하고소리나는느낌이든다. 충돌 (impingement) 테스트가양성으로나타나는데 90 외전, 90 팔꿈치굴곡상태에서내회전시켰을때통증이나타나거나 (Hawkins test), 일어서서필을중립으로한상태에서완전히회내전시켜서양팔을최대한굴곡시켰을때통증이나타난다 (Neer sign). 85

6 2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 4) 치료 해부학적요인이있을경우에는관절경적수술로치료하고, 생리학적요인일경우회전근개근력강화, 견봉하점액낭주사, 관절범위운동, 물리치료등으로치료할수있다. 6. 증례 39 세남자, 2 개월전부터우측어깨통증및머리위쪽으로팔들고하는작업후통증악화 о 진찰소견상 Hawkins test (+), 양측어깨 ROM 정상, 환측극상근근력 65% о 치료 : Ibuprofen 400mg 1일 3회, Curofen 1T 3회, 초음파유도하점액낭에리도카인 0.5% 10cc 주사 4회 о 경과 : 2개월반치료후환측극상근근력 85% 로회복작업후통증완화 57세남자, 당뇨병 (+), 1개월전부터좌측어깨통증및구축으로머리감기및옷입기제한, 밤에어깨통증이심하여잠을설치곤함. о 진찰소견상좌측 ROM : 외전 90도, 내회전 60도, 외회전 30도로제한 о 치료 : Aceclofenac 3T, Baclofen 3T, Cimetidine 900mg 초음파유도하에어깨후방에서좌측상완관절내리도카인 0.5% 10ml & triamcinolone 40mg intraarticular injection, 이후 lidocaine 3회및 triamcinolone 1회더주사 (1, 2주간격 ), 동시에아령으로자가관절운동범위운동시행 о 경과 : 치료 3개월후관절운동범위회복, 통증완화 REFERENCE 1. Urwin, M, Symmons, D, Alison, T, et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relationship to social deprivation. Ann Rheum Dis 1998;57: Khan K, Kibler WB, Murrell GAC. Ch. 17 Shoulder pain. In: Brukner P, Khan K. Clinical sports medicine. 2009; Anderson BC, Anderson RJ. Evaluation of the patient with shoulder complaints. Uptodate online 2009 Jan. 4. Simons SM, Kruse D. Rotator cuff tendinopathy. Uptodate online 2009 Jan. 5. Anderson BC. Frozen shoulder. Uptodate online 2009 Jan. 6. Julin MJ, Mathews M. Ch. 34 Shoulder Injuries. In: Mellion MB, Walsh WM, Shelton GL. The Team Physician's Handbook. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1990:

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impingement.hwp Impingement Syndrome( 충돌증후군 ) 1. Definition( 정의 ) - 견봉 (acromion), 오구견봉인대 (coracoacromial ligament), 견봉쇄골관절 (AC joint), 오구돌기 (coracoid process) 와점액낭 (bursa), 이두근건 (biceps tendon), 회전근개 (rotator cuff) 가충돌시에어깨통증이유발된다.