장루간호사의자율성정도와 임상적의사결정능력과의관계 연세대학교보건대학원 지역사회간호학과 백미경 - 1 -

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1 장루간호사의자율성정도와 임상적의사결정능력과의관계 연세대학교보건대학원 지역사회간호학과 백미경 - 1 -

2 장루간호사의자율성정도와 임상적의사결정능력과의관계 지도이태화교수 이논문을보건학석사학위논문으로제출함 2004 년 12 월일 연세대학교보건대학원 지역사회간호학과 백미경 - 2 -

3 백미경의보건학석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교보건대학원 2004 년 12 월일 - 3 -

4 감사의글 부끄러운논문이지만, 돌이켜보면많은것을느끼게해준시간이었고 또새로운시작의전환점이될수있다고여겨지기에더소중한결과라생 각합니다. 오늘의논문이완성되기까지부족한제자를위해막연했던논문에아이디어를제시해주시고때로는엄격한조언으로, 때로는자상한가르침으로이끌어주신이태화교수님께너무나깊은감사를드립니다. 또한휴일밤낮없이논문을읽어주시고수정해주신박정숙선생님께도진심으로감사드립니다. 그리고오늘의장루간호업무를할수있게도움을주시고항상격려를아끼지않으신김남규교수님께도감사드립니다. 장루전문간호를공부하면서부터지금까지늘사랑과믿음으로격려를아끼지않으신적정진료관리실천자혜선생님, 통계분석에큰도움을주신유재은선생님과적정진료관리실여러선생님들, 기쁘고힘들때마다늘함께하고의지할수있었던장루간호사구주연선생님, 김현숙선생님, 김계옥선생님, 권은정간호사, 김윤경간호사, 믿고따르며자료수집과통계분석을도와준씩씩한이윤진간호사, 그리고자료수집에도움을주신 KAWOCN 회원여러분들과각자의자리에서열심히일하시는모든장루간호사여러분들께진심어린존경을표합니다. 함께대학원에입학해서힘들때서로위로되고힘이되어준차영란선생님, 권상순선생님, 맏언니같이아껴주시고따뜻하게감싸주시는정정인선생님, 정인옥선생님, 노정숙선생님, 이경희선생님께도감사의마음을 - 4 -

5 전합니다. 또한소리없는도움을주신주위의많은분들과멀리미국에서 한결같은사랑을보내준고향친구지영, 입사동기승현이에게도고마움 을전합니다. 마지막으로항상든든한후원자이시고성원을아끼지않으신시부모님과가족들, 형제들에게말로다표현할수없는감사의마음과찬사를보냅니다. 그리고헌신적인외조뿐만아니라함께밤을지새우며격려와지지를보내준사랑하는남편과엄마의마음을이해하듯예쁘고건강하게자라준사랑하는나의딸민영에게더큰사랑으로평생을함께할것을약속합니다 년 12 월 백미경올림 - 5 -

6 차 례 국문요약 iv Ⅰ. 서론 1 1. 연구의필요성 1 2. 연구의목적 4 3. 용어의정의 4 Ⅱ. 문헌고찰 6 1. 장루간호사 6 2. 자율성 9 3. 임상적의사결정능력 13 Ⅲ. 연구방법 연구의설계 연구의대상 연구의도구 21 1) 자율성측정도구 22 2) 임상적의사결정능력측정도구 자료수집방법 자료분석방법 25 - i -

7 Ⅳ. 연구결과 27 1 장루간호사의일반적특성 장루간호사의업무관련특성 29 1) 업무특성 29 2) 장루간호사의업무만족도 장루간호사의자율성정도 33 1) 자율성정도 33 2) 자율성의중요도에따른문항분석 장루간호사의임상적의사결정능력정도 40 1) 임상적의사결정능력정도 40 2) 하부영역별문항분석 장루간호사의자율성과임상적의사결정능력과의관계 장루간호사의일반적특성에따른자율성비교 장루간호사의일반적특성에따른의사결정능력비교 53 Ⅴ. 논의 56 Ⅵ. 결론및제언 62 참고문헌 66 부록 74 ABSTRACT 87 - ii -

8 표차례 < 표 1> 자율성각문항의가중치 23 < 표 2> 장루간호사의일반적특성 28 < 표 3> 장루간호사의업무관련특성 30 < 표 4> 장루간호사업무만족도 32 < 표 5> 높은자율성문항의평균과표준편차 35 < 표 6> 중간자율성문항의평균과표준편차 37 < 표 7> 낮은자율성문항의평균과표준편차 39 < 표 8> 임상적의사결정능력의평균과표준편차 41 < 표 9> 결론의평가와재평가영역의문항별평균과표준편차 42 < 표 10> 가치와목표에대한검토영역의문항별평균과표준편차 44 < 표 11> 정보에대한조사와새로운정보에대한일치화영역의문항별평균과표준편차 46 < 표 12> 대안과선택조사에대한평균분포 48 < 표 13> 자율성과임상적의사결정능력과의상관관계 50 < 표 14> 장루간호사의일반적특성에따른자율성평균비교 52 < 표 15> 일반적특성에따른임상적의사결정능력평균비교 55 - iii -

9 국문요약 우리나라의료계는경쟁우위를갖기위한전략의하나로환자의욕구를충족시킬수있는양질의의료서비스제공에역점을두고있다. 이와같은변화는병원에서제공하는의료서비스의종류와형태, 그리고병원조직체계와인력등많은부분에서변화를가져왔고간호실무에있어전문간호영역의필요성이대두된배경이되었다. 전문간호는환자의간호요구에따른만족도를충족시키면서그영역을점차넓혀가고있으며간호수행을위한독립적인역할과자율성을요구하고있다. 따라서본연구는장루간호사의자율성정도와임상적의사결정능력간의관계를파악하여장루간호사의자율적의사결정능력을향상시키기위한전략을개발하고자시도된서술적상관관계연구이다. 연구대상은전국의종합병원과종합전문요양기관에근무하는장루간호사 102 인을대상으로하였다. 자료수집은 2004 년 11 월 5 일부터 12 월 5 일까지 31 일간이었으며설문지회수율은 97% 이었다. 수집한자료는 SPSS 통계프로그램을이용하여빈도와백분율, 평균과표준편차, t-test 와 ANOVA, Pearson 상관계수로분석하였으며, 연구결과를요약하면다음과같다. 첫째, 장루간호사의자율성점수는 점으로중상정도를나타냈다. - iv -

10 둘째, 장루간호사의임상적의사결정능력점수는 점으로중간정도를보였으며, 임상적의사결정능력의하부영역별로보았을때결론의평가와재평가영역점수가가장높게나타났다. 셋째, 장루간호사의자율성과임상적의사결정능력과의관계는순상관관계를보여자율성이높을수록임상적의사결정능력이높은것으로나타났다. 또한자율성과임상적의사결정능력의하부영역과의상관관계에서는자율성이높아질수록가치와목표에대한검토영역이가장높은임상적의사결정능력을보였다. 넷째, 장루간호사의일반적특성에따른자율성정도는연령이 40세이상인군의점수가가장높았고, 학력간은대학원재학이상인군에서자율성점수가가장높았다. 임상경력은 15년이상인군의점수가가장높았고간호과장직위에있는장루간호사의자율성점수가가장높게나타났다. 다섯째, 장루간호사의일반적특성에따른임상적의사결정능력정도는장루간호전담업무를하고임상경력 15년이상인군의임상적의사결정능력이가장높았고, 업무에대한만족도가높을수록임상적의사결정능력점수도높았다. 본연구의결과를종합해보면장루간호사의임상적의사결정능력과자율성정도는상관관계가있는것으로분석되었다. 결국은장루간호사의자율성정도가높아야임상적의사결정능력이높아지는 - v -

11 것을확인할수있었는데, 장루간호사의자율성에영향을미치는주요변인은연령, 경력, 학력, 현직위, 업무에대한만족도였으며임상적의사결정능력에영향을미치는주요변인은업무유형, 경력, 현직위와업무만족도였다. 따라서자율성정도와임상적의사결정능력을높이기위해서는교육기회의제공이나근무환경및근로조건의개선, 장루전문간호사법제화와같은제도적뒷받침이이루어져야할것으로본다. 핵심되는말 : 장루간호사, 자율성, 임상적의사결정능력 - vi -

12 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성 간호실무에서간호사는늘임상적의사결정을한다. 환자에게서필요한정보를수집하여간호계획을세우고간호중재를시행한후그결과를평가하는모든단계에서임상적의사결정이필요하다. 또한간호에서의임상적의사결정은간호진단과중재와관련되는데, 같은상황하에서도간호사의인식에따라판단이달라지게되고또그판단에따라간호진단과간호중재역시달라지게되므로임상적의사결정의중요성이크다고할수있다 (Hamers, 1994). 환자간호에대한간호사의의사결정능력은전문간호의핵심이며, 최상의간호를수행하기위해서는대상자의문제를정확하게파악하고최선의간호행위를선택하는인지적의사결정과정이필요하다 ( 황인주, 2004). 간호사의임상적의사결정에있어영향을미치는변수들을살펴보면의사결정자개인의변수로서인지양식의차이또는성격, 교육수준과경험을들수있고 (Orem & Maggs, 1993), 환경적변수로서임상적의사결정의참여정도와권위 (Anthony, 1995; Hage & Aiken, 1967), 상황적변수로서업무의긴급성, 복잡성, 불확실성과환자의심각성 (Tanner, 1984), 그리고임상적의사결정의결과적변수로서환자 - 1 -

13 상태의변화와결과에대한만족도로구분할수있다 ( 최희정, 1997). 한편임상적의사결정에대한만족도는직무만족에영향을미치는것으로알려져있는데즉직무만족에영향을미치는요소로서간호사의임상적의사결정과자율성, 상사와의관계등이있으며, 이중간호사의임상적의사결정과자율성은직무만족에높은상관관계를가지는것으로보고되었다 (Blegen & Mueller, 1987; Blegen, 1993). 여기에서자율성이란전문직제도의필수요소로서간호현장에서나타나는자율성의개념은업무수행과정중에서요구되고허용되는독자성 (Independence), 주도성 (Initiative), 자유 (Freedom) 의정도를의미하는것이다 ( 문경희, 2004). 무엇보다도간호의전문화에따라생겨난전문간호사의경우역할에주어진자율성이없다면그역할은불만족스러울뿐만아니라전문적이라고도할수없는것이다 (Collins & Henderson, 1991 ; 양정숙, 2004). 전문간호사는단순한숙련을통한기술이아니라지식의기반위에서간호사스스로판단, 결정하여환자간호를수행하고그결과를답할수있는전문적인지식과기술로서자율적인간호를수행해야하며 ( 문경희, 2004), 간호행위의판단에필요한전문적인기술과지식을필수요건으로한다 ( 지성애등, 1996). 그러므로전문직자율성발전을위해선행되어야할것으로임상적의사결정능력과상황판단능력, 지식, 경험, 간호에대한관심, 열정등의개인적요인이외에법적인보장, - 2 -

14 간호수가확립, 전문간호사의법적인정, 충분한간호인력, 간호의독자적영역구축등의행정적인요인의충족을지적할수있다 ( 지성애와유형숙, 2000). 외국의경우전문간호사는역할수행시자율성을가지며임상적의사결정을통해전문적인방향을설정하여질적인환자간호를제공하고실무기술에서탁월성을유지한다. 전문간호실무는자신의전문분야에서다년간에걸친임상적인경험을바탕으로지식, 대인관계, 상호교류적인요소를결합하면서어떤차별성의역할과간호의발전을위해노력하는것이다. 또한환자에게는전문가적간호실무를제공하고직접, 간접적으로교육에참여하며기존의연구결과를실무에적용하는역할을하고있다 (Moloney, 1986; Beecroft & Papenhausen, 1988). 그러나우리나라의경우에는전문간호에대한사회적인식이부족할뿐만아니라작업조건이열악하며, 간호사들은아직도의사의통제하에머물러있으면서갈등과불확신속에서자율성을보장받지못하고있다 ( 이상미, 1995). 이로인해직업에불만족하고질적간호수준이저하되는결과를낳고있다 ( 김현미, 1997). 따라서본연구는전문간호를수행하는간호사의자율성이양질의환자간호를위한임상적의사결정능력에긍정적인효과를주는요인이라고생각되어장루간호사의자율성과임상적의사결정능력간의 - 3 -

15 상관관계를파악하고자하였으며, 이를통해장루간호사의전문성확보와 효과적인간호수행을위한기초자료를제공하고자시도하게되었다. 2. 연구의목적 본연구는장루간호사의자율성정도와임상적의사결정능력과의관계를파악하기위한연구로써다음과같은구체적인목적을갖는다. 첫째, 장루간호사의자율성정도를파악한다둘째, 장루간호사의임상적의사결정능력을파악한다. 셋째, 장루간호사의자율성과임상적의사결정능력과의관계를파악한다. 3. 용어의정의 1) 자율성자율성이란직무특성중의하나로간호사가지각한독립성또는근무활동에대한통제이다 (Schutzenhofer, 1983). 본연구에서는 Schutzenhofer(1983) 가개발한간호전문직자율성척도 (Schutzenhofer Professional Autonomy Scale : SPAS) 에의해측정된점수를의미하며, 점수가높을수록자율성이높음을의미한다

16 2) 임상적의사결정간호에서의임상적의사결정이란간호사가환자간호를수행하기위해문제를확인하고적절한대안을선택하는인지적과정을의미한다 ( 최희정, 1997). 본연구에서는 Jenkins(1985) 가개발한임상적의사결정능력척도 (The Clinical Decision Making in Nursing Scale : CDMNS) 에의해측정된점수를의미하며, 점수가높을수록임상적의사결정능력이높음을의미한다

17 Ⅲ. 문헌고찰 1. 장루간호사 우리나라의장루보유자는약 1 만 5 천 ~3 만여명정도로추정하고있다 ( 한국오스토미협회, 2000). 현재우리나라장기별암발생빈도의 4 위를대장암이차지하고있고식습관의서구화로대장암환자의증가율이매년높아지고있으며외상의증가, 말기암의복부폐쇄로인한장루보유사례가늘어남에따라장루보유자의수는줄어들지않고있다. 따라서장루보유자에게는수술후변화된신체이미지를수용하고새로운배설과정을이해함으로써배설물관리, 장루제품사용법, 장세척, 식이교육, 목욕등의일상생활교육을포함하는체계적인장루간호가필요하게되었고, 또한이런직접적인교육이외에도장루보유로인해겪게되는일상생활의제한, 사회적격리등심리적인지지상담과계속적인관심이요구되고있다. 따라서장루간호사의필요성이우리나라에서도대두되면서 1985 년에미국장루간호전문과정을수료한첫장루간호사가배출되었고, 장루간호사를양성하기위한국내교육과정이 1987 년에처음개설하게되었다 ( 박경희, 1998). 장루간호는 1953 년미국에서첫장루클리닉이설립되어 1958 년 Cleveland clinic 의 Dr. Turnbull 에의하여장루전문간호사교육이 - 6 -

18 시작되었고첫졸업생은장루보유자인 Norma Gill 이었다 년부터장루전문교육이임상위주로실시되었는데이때부터 Enterostomal Therapist(E.T) 자격이부여되었고, 1968 년 12 명의장루전문간호사들이미국장루전문간호사협회 (AAET) 를결성하여지식과체계적인장루관리수행을유지하고증진시키는데기여하였다 년에는국제장루전문간호사협회 (IAET) 가발족되었고, 1972 년장루전문간호교육기관설립기준이만들어지면서미국간호협회 (ANA) 에서장루보유자를위한간호지침이채택되었으며이지침에는교육기간은 6-8 주이며, 학생과교수의비율은 4:1 미만이어야하고, 학생과장루보유자의비율은 1:1 또는 2:1 을유지하도록규정하였다. 입학자격은최근 2 년이상내과와외과병동에근무경력이있는정규간호사로하였다. 장루전문간호사의명칭변화를살펴보면 1958 년첫교육생에게 Enterostomal Technician 의호칭을사용하였으나 1961 년간호사를 대상으로교육한후 Enterostomal Therapist 라하여그명칭이 지속되다가장루간호사역할의전문화와그활동성이확대되고구체화되어감에따라 1994 년에는 WOCN(Wound Ostomy Continence- Nursing) 으로환자문제중심의표현으로바뀌게되었다 ( 김채숙, 2004). 상처. 장루. 실금간호사는여러병원에서각기다른호칭 ( 장루간호사, 상처간호사, 상처. 장루. 실금간호사, 상처. 장루간호사, 외과전담간호사, 욕창전문간호사등 ) 으로불려지지만환자를정식으로의뢰를받아서 - 7 -

19 정해진스케줄에따라직접간호, 상담, 교육, 연구자로서의역할을가지고독립적으로활동하고있다 ( 박경희, 2000). 우리나라의경우현재이분야의국내전문간호과정이수자는 650 여명에이르고, 세계장루협회에서인정하는국외전문간호과정에서교육받은간호사도 23 여명이며 2004 년에는세계장루협회에서인준하는전문교육과정이국내에개설되기도하였다. 장루간호사의업무를직접간호, 교육자, 행정가, 연구자의역할로구분해보면다음과같다 ( 이혜옥, 2002). 먼저직접간호의역할로서장루간호와상처관리, 실금관리가있다. 장루간호를위해서는환자, 보호자, 의료진과의대화를통해정보를수집하고간호계획을세우며수집된정보와간호계획을기록하고관리한다. 장루수술환자에게수술전장루에대해상담하고장루위치를선정하며수술후에는기본적인장루간호를제공한다. 퇴원후추후관리는외래를방문할때마다장루를관찰하고장루자가간호의정도와합병증유무를관찰함과동시에재활에도초점을두고관리한다. 상처관리는욕창및복합적인상처, 각종튜브, 배액관, 누공으로피부문제가발생한환자에게직접드레싱을해주고, 상처를예방하고상처치유를촉진하는간호중재를제공한다. 실금간호는실금과실변으로인해발생하는피부문제에초점을두고드레싱을직접하거나다량의분비물이배설되는경우배액주머니나장루주머니를부착하여피부를보호하는간호를한다. 또한교육자로서장루수술후환자및 - 8 -

20 보호자에게장루제품부착과제품사용법및구입, 식이와냄새조절, 운동, 장세척, 피부간호, 일상생활, 응급시조치사항과간호사나기타의료인교육을위해상처. 장루. 실금간호관련보수교육과전문간호과정프로그램운영에참여한다. 행정가로서는각종위원회의활동을통해상처. 장루. 실금에관련된절차나정책을결정하는데참여하고, 간호의질을통제하기위해각종모니터링을한다. 또한제품을평가하고수요와공급에대한검토를한다. 연구자로서의역할은상처. 장루. 실금간호와관련된연구를직접수행하고, 최근연구결과를탐색하여임상실무에적용한다 ( 삼성의료원 WOC 전문간호과정, 2004). 결과적으로장루환자와그가족은새로운생활양식에적응하여질적인삶을유지할수있도록장루관리기술의습득및심리적인지지등신체적, 정신적어려움에대한교육과상담이필요하며 ( 권보은, 1997), 이를위해서는수술전장루위치선정부터수술후장루관리교육, 퇴원후장루섭생교육을포함하는장루간호사역할에있어판단능력과간호수행의자율성이요구됨을알수있다. 2. 자율성 자율성의개념은전문직직업의성격을규정짓는데빼놓을수없는 중요한요소이다 (Collins & Henderson, 1991). 직업적자율성이란 - 9 -

21 전문직의독점과전문지식과기술로발휘되는전문직파워를나타내는핵심적요소로 ( 지성애와유형숙, 2000), 직업자율성을의미하는영어, autonomy 는희랍어 autos 와 nomos 에그어원을두고있는데그의미는스스로자신의행위와기능을통제할수있는권한을갖는다는규율이된다 (Curtin, 1982; Dempster, 1994; Wade, 1999; 지성애와유형숙, 2000). 사전적의미로서의자율성은자율적, 자치적, 독립적으로스스로통제하는상태이며자신이인식하는목적을향하여의도적으로행동하기위한심리적준비를의미한다고했다 (Webster 사전, 1988). 또한자율성은행위가자유의지에의한것인지또는타율과타인에의한통제에의한것인지가주요관심사가되는데, 즉자율성은외부의어떤권위나제재등에통제를받지않고자기결정을통해생각하고행동하는특성을지칭하는개념이된다 ( 지성애와유형숙, 2000). 그러므로자율성은자신의행위를지배하는원리, 규범, 규칙을자신이선택하여실행할수있는상태로권위나목적에따르는타율성과비교되는것이라할수있다 (Dempster, 1994). Schutzenhofer(1983) 는자율성을복합적인인간특성으로동일성형성, 사회화과정, 역할과지위, 자아개념, 의사결정같은다양한요소들을내포하고있으나전문직업적측면에서볼때는전문지식과지위로부터발생하는권위를갖는것이며자율적인의사결정자로서그결정을실천하는것을의미한다고했다. 또한 Batey & Lewis(1982) 도

22 실무를위한임상적의사결정측면에서자율성은실무범위에합당한결정과그결정을실천할수있는자유라고했으며이때의자유는행동할수있는어떤직위를가진사람이갖는권위와전문지식의권위에서나오는권력을의미한다고했다. Freidson(1971) 은다른병원내직종에비해의사가상대적으로자율성이보장된이상적인전문직이라고했다. 이는병원이라는건강관리체계의중심이의학을근간에두고있기때문이다. 또간호사에있어서는중환자실이간호사가진정한의학적결정을할수있는곳으로보았다. 이상금과박정호 (1996) 는간호사들의직무만족에가장영향력이큰변수를자율성이라고하였으며, 간호사들의임상적의사결정권한을증진시키는것은간호사들의이직을방지하는중요한변수라고주장하였다. 자율성이직무만족도및이직과어떤관련이있는가에초점을둔연구 ( 이상금등, 1996; Alexander, Weisman & Chase, 1982; Wiens, 1990; Singleton & Nail, 1984) 에서간호사의자율성은업무상간호사가가진법적, 윤리적, 그리고수행표준의범위안에서전문화된과학적지식의기반위에서스스로결정하고수행하며, 그결과에대해책임을지는능력과태도, 외부의통제없이어떤역할안에서가능한임상적의사결정과그결과에대해책임을지는것, 독립성또는근무활동에대한통제등으로자율성은업무의자율성을의미하고있다. Kritek(1985) 는자율성이높은간호사는환자를간호하는상황에서그상황에대한

23 독자적인결정을내릴수있는사람으로환자간호에관하여적절한의문을제기하고환자를위해변호기능을수행하며, 자기가내린결정에대해책임을질자세가되어있는사람이라고한반면, 자율성이낮은간호사는독자적인결정을하지못하고지시를따르는것을더좋아하는간호사라고하였다. Zwolski(1989) 는전문간호의활동에대한인정과권한은그분야의실무자들이자신의업무를통해서독자적인전문성을발휘하면서사회에기여할때유지되며, 전문직은조직에서기대하는서비스를독점함으로써자율성이부여되고대중으로부터의인정, 명성, 권력및권위까지지니게된다고하였다. 또한전문직과비전문직을구분하는기준에는여러가지가있지만그중자율성은특히중요한요소로서간호전문직에있어서도필수요소라하였다. 이현교 (2001) 는최근의전문간호사는개별적혹은집단적으로그들자신의전문적지식에대해더관심을갖게되었으며, 임상적간호능력을증진시키기위한지식의확보, 전문화된정보의공유, 그리고특별한문제에대한동료들의지식이나의견을수용하는것등을자율성과책임의한부분이라하였다. 간호사들의자율성을증진시키는것은전문성및독자성확보와간호의질적보장에있어서중요하다. 동시에간호사의자율성은전문직간호사로서지식과기술에바탕을두며그지식과기술을토대로판단과결정을내리고환자와의관계에서도독립적인간호활동을수행하는것이라하였다

24 지성애와유형숙 (2000) 은간호전문직자율성의개념을분석한결과자율성은간호대상자들을돌보고옹호하며다른건강전문직과대등한위치에서협동적상호의존성을갖는폭넓은수용성과능동성, 자신감을보이는것이라고했다. 또한간호전문직자율성을결정하는선행요인으로양심, 용기등의개인적특성과교육배경으로서학사이상의 학위와경험을시사했다. Maas, Specht & Jacox 등 (1975) 은역시 전문간호업무수행의범위에따라권위와책임에따르는지식의필요성을인정하면서계속적인교육과간호문제의연구, 전문화된지식에기초한전문적간호중재의적용을위한방법을발달시키는것은자율성이지식의기반위에서존재할수있기때문이라하였다. 요약하자면많은연구에서자율성은전문간호의독자성확보와간호의질적보장에중요한변수로나타났다. 이는임상에서환자의상태와요구를정확하게사정하여가장적절한간호를선택하고적용함에있어서자율성이필요하며, 자율성보장을위해서는전문적지식과경험, 권위와책임이필요함을알수있다. 3. 임상적의사결정능력 의사결정 (decision making) 은심사숙고한끝에도달된결론또는 결정에도달하는과정 (Daniel, 1959) 이며, 이는일시적인사건이아니고

25 지속적이고역동적인과정이다 (Rovert, 1953). 의사결정은결정자체를의미할뿐만아니라결정을실행하는데필요한행위까지를뜻한다 ( 김진은, 1966). 의사결정에대해여러학자가정의한내용을종합해본다면의사결정이란문제해결과관련된둘이상의여러대안중에서결정자가의도하는결과를가능하게하는하나의대안을선택하는과정이라고할수있다 (Amitai, 1968; Simon, 1957; Lewis, 1969). 또한의사결정이란개인이나조직이문제해결이나목표달성을위하여문제를확인, 진단하여정보를수집하고분석하며여러가지행동방안을탐색하고비교평가하여결정자가의도하는미래의상황을가져오기위해합리적인판단으로, 의식적으로최적의해결책을선택, 실행, 평가하는일련의행위과정을말한다 ( 최병모, 1995). 의사결정이라는용어는 1945 년 Simon 이행정행위론에서행정의핵심으로서의사결정을정의하고사용한이후여러학자들에의해폭넓게개발되었다. Simon 은행정과업을의사결정과정이라고했다. 그는행정을조직구성원의행위에영향을주는것이합리적의사결정이라고보고, 의사결정이어떻게이루어지고어떻게하면보다효율적으로이루어질것인가하는문제를분석하면서행정이론의궁극적목적은조직에서의결정에대한합리성을높이는것이라고지적하였고, Edward(1991) 는

26 가치판단과관련하여목표를설정하고그목표를달성하는것이의사결정의본질이라고하였다. 임상적의사결정에대한간호학적연구는 1960 년대 Kelly 에의해시작되었으며그이후임상적의사결정은간호업무의핵심적인요소로서간주되었다 (Joseph et al., 1984 ; Jenkins 1985; Rhodes 1985). Jenkins(1985) 는임상적의사결정은해결책을필요로하는불일치상태나문제로부터출발하는독특한과정의결과로서생기는것이라고했는데임상적의사결정을문제해결을위한올바른해결책을찾는 ' 문제해결 ' 과가능한대안들중에서선택이이루어지는상황의 ' 임상적의사결정 ' 으로구분하였다. Doona(1976) 는임상적의사결정은간호실무를구성하는인지영역의하나로서, 간호사의지각과행위를연결시켜주는간호실무의중심과업이라고하였다. 따라서임상적의사결정은지식을집중적으로활용하는활동이므로임상적의사결정의결과는의사결정자가지닌지식이나기술을어떻게처리하고활용하는지에달려있다고할수있다 ( 최희정, 2000). 자율적의사결정은기본업무를수행하는것, 혹은의사의지시를아무의문없이수행하는것을의미하는것이아니라협상과절충할수있는자기지시와지식이요구되는것이다. 따라서유능한간호사는환자의요구에부합하는일련의행위를선택하기위해양심적으로의사결정을해야하며행위에대해책임을지는양심과용기를보여야한다 (Wade, 1999). Mckay(1983) 의병원임상간호사를대상으로

27 자율성을조사한연구에서의사결정을언급하였는데일반간호사들이전문기술을가지고임상적의사결정을함으로써조직의효율성에기여하고, 의사소통과조정의체계내에서중요한위치를차지하며업무수행의역량을증가시켜분권화와조직의구조에영향을준다고했다. 간호실무에서간호사의임상적의사결정과관련된변수들을분류해보면변수들의차이에의해다른판단이내려지고다른임상적의사결정이내려질수있음을알수있다 (Hansen & Thomas, 1968). 먼저, 임상적의사결정에영향을미치는특성으로서의사결정자의교육수준과경험이가장핵심적인영향요인으로지적되어왔다 (Orme & Maggs, 1993). Itano(1989) 는경험있는고도의판단기술을가졌다고인정되는임상간호사를전문가로정의하고, 간호학생을초보자로정의한후이들의임상적판단과정을비교하는연구를실시하였다. 이연구에서는입원환자의초기사정을판단과업으로하였는데자료는간호사와환자의대화를녹음한후이를문서로옮겨서 3 명의간호교육자가판단과정평가척도 ( judgment process rating scale) 를이용하여평가하도록하였다. 그결과전문가가보다많은정보 (cue) 를수집하였고, 정보를이용하는과정에도전문가와초보자사이에차이가있었으며, 평가척도의전체점수도두집단사이에차이가있음을보고하였다. Leprohon과 Patel(1995) 은상황의긴급성과복잡성에따라임상적의사결정의정확성이어떻게달라지고어떤정보를이용하는지구급전화를

28 분류하는간호사를대상으로조사하였다. 그결과전화의내용이긴급할때에는환자의증상에대한결정은정확했지만, 문제의복잡성이증가하고근본적원인이밝혀질때에는그결정의정확성이떨어졌다. 그리고긴급성이보통이거나낮은경우에는대안적전략이사용되었는데상황에대한전후지식이환자의요구와그요구에대한계획을세우는데중요했으며따라서정확한결정을내리는것으로보았다. Hamers 등 (1984) 은임상적의사결정자의경험이임상적의사결정에영향을미치는가장중요한요인이라고하였다. 특히이경험은전문가와초보자를구분하는중요한변수로다양한경험에의해임상적의사결정의질을높일수있는것으로해석된다. Laila 등 (1993) 은다양한지식의기초는효과적임상적의사결정을하는데도움을준다고하였으며, 간호사들의임상적의사결정과정에대한이해는의사결정숙련도에영향을미칠수있다고하였다. Corcoran과 Narayan(1988) 은생각을말하는것 (think aloud) 이임상적의사결정을개선하는유용한전략이라고주장하였다. 또한 Henry 등 (1989) 은임상적의사결정의인식과정들을말로표현하는것은숙련도와효율성에영향을미치지않는다고주장하였지만, Benner(1984) 와 Drevfus & Dreyfus(1986) 는숙련도가떨어질수있다고주장하였다. Corcoran(1986) 은호스피스간호사를대상으로통증환자의상황을제시한후간호사가통증조절을위해내린임상적의사결정을그대로말하는방법으로자료를수집하여분석하였다

29 연구결과통증조절을위한임상적의사결정은상황이복잡할수록편의주의적접근법, 즉전체적인통증문제에서출발하여구체적인문제로진행하며통증과관련된다른문제까지제시하는방식을이용하였으나임상적의사결정을내릴상황의복잡성이낮은경우전반적으로체계적접근법, 즉구체적인통증문제에서출발하여통증과관련된문제만을지적하는접근법을이용한다고하였다. 다음은임상적의사결정과관련된환경적변수들이숙련된임상적의사결정의개발에기여한다는연구들이다. Allen-Davis 등 (2002) 은일반간호사와임상전문간호사를대상으로외음부질염을호소하는환자의전화를통해진단과처치의정확성을조사하였는데, 연구결과일반간호사와임상전문간호사모두전화진단의정확성이저하된결과를보였으며진단과처치를위한도구개발을제언했다. Moyer 등 (2000) 은소아과간호사들에게신체검진에서신생아황달에대해판단하도록한후혈청 bilirubin 측정치들과비교하였는데신체검진결과는정확하지않았으며황달에대한결정을내리려면혈청측정치결과가있어야함을주장했다. Kruse 등 (1988) 은임상적사정과 APACHE Ⅱ의사망률예측의정확성을비교하기위해중환자실입원환자 366 명을대상으로연구를했다. 이연구는 57 명의의사와 33 명의임상전문간호사로부터결과를얻었는데결론적으로임상적사정과 APACHE Ⅱ 모두사망률예측에는높은정확성을보였으며의사와간호사간의차이도없었다. Joseph

30 등 (1988) 은임상의사가어디에서일을하든임상적의사결정과정은똑같다고주장한반면, Prescott, Dennis & Jacox(1987) 는전문적이고중요한간호관리를하는부서의간호사들은다른임상영역의간호사들보다자기자신의임상적의사결정에대한만족도가높다고주장하였다. 또다른견해의연구에서는업무에대한임상적의사결정권한을 보았는데 Prescott 과 Denis(1987) 는임상적의사결정에대한지식의 정도와임상적의사결정과정에의참여정도가간호사의권력을의미한다고 가정한채, 140 명의일반간호사를대상으로환자간호및작업조건과 관련된정책결정에의참여에대한면접을실시하였다. 그결과 53% 의간호사가환자간호와관련된정책결정에참여한다고응답하였으며 14% 만이작업조건과관련된정책결정에참여한다고응답하였다. Blegen 등 (1993) 은 486 명의간호사를대상으로전문가에의해설정된 21 개의환자간호과업과 21 개의간호단위관리과업에서의간호사의독립적인임상적의사결정정도를조사하는연구를실시하였다. 그결과 21 개의환자간호활동중 11 개의과업 ( 자가간호에대한교육, 낙상예방, 건강증진에대한교육, 통증관리에대한임상적의사결정, 환자간호제공시기의결정, 피부간호, PRN 처방에대한문제발생시의결정, 새로투여되는약물에대한교육, 의사와다른의료전문인과의상담, 의사처치에대한질문, 환자의간호계획을논의하고환자를격려, 의사처방수행의

31 거절 ) 에서비교적독립적인임상적의사결정권이있다고응답하였고, 21 개의간호단위관리과업중 4 개의과업에서만독립적임상적의사결정권이있다고응답하였다. 이연구의결과에의하면환자간호와직접적인관련이있는임상적의사결정과업은크게환자교육과예방, 격려및상담과같은이미간호고유의역할로인식되어왔던영역, 그리고기타의사의처방수행과관련된과업으로구분될수있다. Benner(1984) 는간호사의전문적인판단과임상적의사결정이요구되는간호실무의영역을확인하고자참여관찰과심층면접을이용하여자료를수집한후이를해석적으로분석하였다. 그결과간호사의판단과임상적의사결정이요구되는 7 개의간호실무영역으로서돕는역할, 교육과코치기능, 진단적기능과환자모니터기능, 응급상황의관리, 치료적중재와요법의적용및모니터, 간호실무의질을모니터하고보장하기위한기능, 그리고조직적기능이도출되었다. 이상의연구를요약해보면임상적의사결정을하는데영향을미치는변수들은매우다양하지만전문직직관을가지고정확한결정이이루어져야하며, 자율적인임상적의사결정능력을높이기위한방안으로서도지식과경험의중요성을강조하고있다

32 III. 연구방법 1. 연구설계 본연구는장루간호사의자율성과임상적의사결정능력과의관계를 파악하기위한서술적상관관계연구이다. 2. 연구대상 본연구는전국의종합병원과종합전문요양기관에근무하는 임상경력 2 년이상의상처. 장루. 실금전문교육과정을이수한간호사 108 인을편의추출하였다. 3. 연구도구 연구도구로는구조화된자기보고형질문지를사용하였다. 질문지의내용은일반적특성으로인구사회학적특성 6 문항과장루관련업무특성 6 문항, 업무만족도관련 5 문항과임상적의사결정능력 40 문항, 자율성 30 문항으로구성되었다

33 1) 자율성측정도구자율성을측정하기위한도구로는 Schutzenhofer(1983) 가개발한간호전문직자율성척도 (Schutzenhofer Professional Autonomy Scale : SPAS) 를한경자 (1994) 외 5 인이번역한것을사용하였다. 이도구는 30 개문항으로이루어져있으며 Likert 형 4 점척도로서 ' 나는거의이런식으로행동한다 ' 4 점, ' 나는이런식으로행동하는편이다 ' 3 점, ' 나는이런식으로행동하지않는편이다 ' 2 점, ' 나는전혀이런식으로행동하지않는다 ' 1 점으로평가했다. 각문항에는도구개발자가제시한자율성의중요도에따라 1-3 점의가중치를주었다. 30 문항중높은정도의자율성을나타내는 10 문항은 3 의가중치를, 중간정도의자율성을나타내는 10 문항은 2 의가중치를, 낮은정도의자율성을나타내는 10 문항은 1 의가중치를주어가중치가높을수록자율성이높음을의미한다 < 표 1>. 총점의범위는최저점수 60 점에서최고점수 240 점까지이며, 점까지는낮은정도의자율성, 점까지는중간정도의자율성, 점까지는높은정도의전문직자율성을나타내는것으로보았다. Schutzenhofer 가제시한이도구의개발당시신뢰도는 Cronbach s α =.92 였고, 김현미 (1998) 의연구에서는 Cronbach s α =.80 으로나타났고, 이현교 (2001) 의연구에서는 Cronbach s α

34 =.85 이었으며, 양정숙 (2004) 의연구에서는 Cronbach s α =.83 으로 나타났으며, 본연구에서의신뢰도는 Cronbach s α =.91 이었다. < 표 1> 자율성각문항의가중치 문항가중치문항가중치문항가중치문항가중치문항가중치 ) 임상적의사결정능력측정도구 간호사의임상적의사결정능력을측정하기위하여 Jenkins(1985) 가개발한임상적의사결정능력척도 (The Clinical Decision Making in Nursing Scale: CDMNS) 를본연구자가직접번역하여사용하였다

35 도구의번역과정은다음과같다. 먼저본연구자가직역한것을교수 1 인이검토하여 1 차수정을하였다. 1 차수정된도구를가지고각문항의의미전달이명확한지를이중언어교수를통해검증받은후 2 차수정을하였고, 2 차수정이끝난도구를가지고대학원재학중인간호사 3 인과일반간호사 1 인에게검토를의뢰하여의미전달이명확하지않은문항을지적받아 3 차수정을하였다. 3 차까지수정된도구를교수 1 인이재검토해서 4 차수정을한후에최종도구를완성하게되었다. 이도구는총 40 개문항으로이루어져있으며, 구체적인내용으로 4 가지하부영역으로나뉘는데각각은 1) 대안과선택조사 2) 가치와목표에대한검토 3) 결론에대한평가와재평가 4) 정보에대한조사와 새로운정보에대한일치화이다. 각각의하부영역은 10 개의문항으로 구성된다. 점수화는 Likert 형 5 점척도로서 ' 항상그렇다 ' 5 점, ' 자주 그렇다 ' 4 점, ' 가끔그렇다 ' 3 점, ' 거의그렇지않다 ' 2 점, ' 전혀그렇지 않다 ' 1 점으로평가했다. 임상적의사결정능력의총점범위는최저 40 점에서최고 200 점까지이며, 측정되어진점수가높을수록임상적 의사결정능력이높은것으로보았다. Jenkins(1985) 가제시한개발당시이도구의신뢰도는 Cronbach's α =.83 으로나타났고, 본연구에서는 Cronbach's α =.77 이었다

36 4. 자료수집방법 자료수집방법은대한상처. 장루. 실금전문간호사회임원 36인과일대학병원의장루간호사 37인, 대한대장항문학회에참석한장루간호사 35인에게본연구자가직접연구목적을설명하고협조를구한후연구에참여하기로동의한간호사에게질문지를배부하고바로작성하게한후회수하였다. 자료수집기간은 2004년 11월 5일부터 2004년 12월 5일까지 31일간이었으며이중일대학병원의장루간호사 1인과대한상처. 장루. 실금전문간호사회임원 1인은전자우편을통해질문지를발송한후회수받았다. 질문지는총 108부중 105부가 회수되어 97% 의회수율을보였으나, 응답이분명치않은 3 부를 제외시키고 102 부의자료만최종분석에이용하였다. 5. 자료분석방법 본연구에서는수집된자료를 SPSS 12.0 통계프로그램을이용하여분석하였다. 1) 장루간호사의일반적특성은실수와백분율로산출하였다. 2) 자율성정도및임상적의사결정능력은평균과표준편차로산출하였다

37 3) 장루간호사의자율성과임상적의사결정능력과의관계는 Pearson correlation으로분석하였다. 4) 장루간호사의일반적특성에따른자율성과임상적의사결정능력과의차이는 t-test와 ANOVA를이용하여분석하였고, 집단간의차이는 Tukey 사후검증을이용하여분석하였다

38 Ⅳ. 연구결과 1. 장루간호사의일반적특성 장루간호사의일반적특성은 < 표 2> 와같다. 연령별로는 31-35세가 33명 (32.4%) 으로가장많았고, 그다음이 30세이하 32명 (31.4%), 41세이상이 15명 (14.7%) 으로가장적었으며평균연령은 33.8세였다. 학력은대학졸업과대학원석사이상이각각 36명 (35.3%) 으로가장많았으며, 전문대학졸업이 30명 (29.4%) 이었고, 업무의유형에있어서는겸업이 86명 (84.3%) 으로가장많았고전담업무가 16명 (15.7%) 으로나타나대부분임상업무와장루간호를겸업하고있었다. 임상경력은 5-10년미만이 44명 (43.1%) 으로가장많았으며 10-15년미만이 35명 (34.3%), 15년이상이 13명 (12.7%), 5년미만이 10명 (9.8%) 순이었고, 평균임상경력은 10년 1개월이었다. 현직위는일반간호사가 82명 (80.4%) 으로가장많았으며, 수간호사 16명 (15.7%), 간호과장 4명 (3.9%) 순으로조사되었다

39 < 표 2 > 장루간호사의일반적특성 N=102 변수구분실수 ( 명 ) 백분율 (%) 평균 ± 표준편차 연령 30 세이하 세 ± 세 세 세이상 학력전문대졸 대학졸 대학원석사이상 업무유형전담 겸업 임상경력 5 년미만 년 1 개월 ± 년미만 년미만 년이상 현직위일반간호사 수간호사 간호과장

40 2. 장루간호사의업무관련특성 1) 업무특성 장루간호사의업무관련특성은 < 표 3> 과같다. 장루간호사로서직무를수행한임상경력은 5년미만이 83명 (81.4%) 으로가장많았으며 10년이상이 5명 (4.9%) 으로가장적었고평균장루간호사임상경력은 2년 9개월로조사되었다. 병원에서의직무명칭은장루간호사가 43명 (42.2%), 상처간호사 13명 (12.7%), 상처장루간호사 3명 (2.9%), 외과전담간호사 9명 (8.8%), 임상전문간호사 2명 (2.0%) 으로나타나아직까지장루간호사에대한명칭이일치화되지않았음을알수있었다. 장루간호에대한자격증은국내이수증은기본으로소유하고있고추가로국외에서인준된전문교육기관에서자격증을받은경우는 8명이고, 국내에서인준된전문교육기관에서자격증을획득한경우는 3명으로조사되었다. 근무유형은정규시간근무자가 68명 (66.7% 명 ) 으로가장많았으며, 3교대근무자가 34명 (33.3%) 으로나타났다. 근무하는의료기관은종합전문요양기관이 90명 (88.2%), 종합병원이 12명 (11.8%) 이었으며, 근무기관의소재지는서울이 60명 (58.8%) 으로가장많았고경상도 11명 (10.8%), 경기 인천과충청지역이각각 10명 (9.8%), 강원 6명 (5.9%), 전라도 5명 (5%) 으로조사되었다

41 < 표 3 > 장루전문간호업무관련특성 N=102 변수 구분 실수 ( 명 ) 백분율 (%) 평균 ± 표준편차 장루간호사 5년미만 년 9개월 ±2.86 임상경력 5-10년미만 년이상 직무명칭 장루간호사 상처간호사 외과전담간호사 상처장루간호사 임상전문간호사 기타 근무유형 정규시간 교대 근무기관 종합전문요양기관 종합병원 근무소재지 서울 경기, 인천 강원 충청도 전라도 경상도

42 2) 장루간호사의업무만족도 장루간호사의업무만족도는 < 표 4> 와같다. 모든조사대상자에게장루간호사업무에있어가장만족하는이유를물었는데 자기개발 이 61명 (71.8%) 으로가장많았으며, 그다음이 병원에서인정받는위치 13명 (15.3%) 이었으며, 환자에게도움을줄수있다 10명 (15.3%) 순으로나타났다. 또모든조사대상자에게업무수행시가장불만인이유를물었는데 겸업을해야한다 가 31명 (31%) 으로가장많았으며, 그다음이 업무량이많다 29명 (29%), 일한만큼인정받지못한다. 20명 (20%) 순으로나타났다. 장루간호사활동을지속할것인지에대한응답으로 88명 (90.7%) 이 계속활동하고싶다 라고응답했으며, 다른전문영역업무를담당하게되었거나이직을고려하기때문에 중단하고싶다 고답한경우도 9명 (9.3%) 으로조사되었다

43 < 표 4> 장루간호사의업무만족도 N=102 변수 구분 실수 ( 명 ) 백분율 (%) 업무만족도 아주만족한다 만족한다 그저그렇다 불만족하다 아주불만족하다 만족이유 인정받는위치 승진시유리 자기발전 환자에게도움을주므로 불만족이유 많은업무량 적은보수 개인적인시간부족 겸업 일한만큼인정받지못함 불만없음

44 3. 장루간호사의자율성정도 1) 자율성정도 자율성정도는도구개발자가제시한가중치에근거하여 점은높은자율성정도, 점은중간자율성정도, 점은낮은자율성정도로구분하는데장루간호사의자율성정도는평균 (±19.58) 점으로중상정도의수준을보였다. 2) 자율성의중요도에따른문항분석 가. 높은자율성문항분석 가중치를부여하지않은상태에서높은자율성문항을최소 1점에서최대 4점에대해평균을산출하였을때문항별응답분포는다음과같다 < 표 5>. 높은자율성문항에서는자발적이고독자적인간호행위를할수있는역할에대해서는자율성점수가높게나타난반면, 간호연구나행정적업무에관한문항에서는자율성점수가낮음을알수있었다. 평균점수가높은문항을살펴보면 비록동료로부터의사의지시를이행하도록

45 압력을받더라도환자에게금기된약물은투약을보류한다. (3.31±.64), 만일환자가치료계획에반응을보이지않는다면담당의사와상의한다. (3.28±.56), 간호회진을실시한다. (3.25±.66), 비록의사가처방을내렸다고하더라도금기약인경우에는투약을거부한다. (3.21±.66) 의문항은 3점이상의점수분포를보였다. 그러나 만일내가교육계획안을완성하지못한경우추후관리없이환자를퇴원시키는어떤의료지시에도반대한다 (2.48±.65) 반복되는간호문제탐구를위해임상연구를주도한다. (2.39±.64), 내가그부서에대한경험및교육이부족한경우에는그부서에서의임시근무를거부한다. (2.24±.74) 의문항은 3점이하의점수분포를보였으며, 전체자율성문항에서도가장낮은점수분포를보인문항들이었다

46 < 표 5> 높은자율성문항의평균과표준편차 문항 1. 비록동료로부터의사의지시를이행하도록압력을받더라도환자에게금기된약물은투약을보류한다. 2. 만일환자가치료계획에반응을보이지않는다면담당의사와상의한다. 평균 ± 표준편차 3.31± ± 간호회진을실시한다 3.25± 비록의사가처방을내렸다고하더라도금기약인경우에는투약을거부한다. 5. 적절한교육과경험을갖추어서독자적인간호실무를할것을고려하고있다. 6. 내자신을위한경력계획을개발하고계획상의단계를달성했는지주기적으로점검한다. 7. 간호실수로인한소송에서의사나병원에의해보호됨이없이나자신의전문적행위에대해전적인책임을진다. 8. 만일내가교육계획안을완성하지못한경우추후관리없이환자를퇴원시키는어떤의료지시에도반대한다. 3.21± ± ± ± ± 반복되는간호문제탐구를위해임상연구를주도한다 2.39± 내가그부서에대한경험및교육이부족한경우에는그부서에서의임시근무를거부한다. 2.24±

47 나. 중간자율성문항분석 중간자율성문항은직접간호제공자로서새로투여되는약물에대한교육이나간호전문성에대한인식, 환자상태에대한다른의료진과의상의, 환자상태의기록에는자율성점수가높았고, 퇴원환자의추후전화방문, 행정가로서의상담역할에는자율성점수가낮았다. 조사대상자의응답은 < 표 6> 과같다. 의사의설명여부를떠나서투약전에새로운약이나투약상의변화에대한환자의질문에대답해준다. (3.34±0.55) 가가장점수가높게나타났고 환자가간호계획에잘반응하지않으면다른간호사와상의한다. (3.22±.50), 간호를계획하고수행하는데이용할수있도록환자에대한신체사정자료를의무기록지에기록한다. (3.08±.60) 순으로 3점이상의점수분포를보였다. 환자교육의효과를평가하기위해최근에퇴원한환자에게추후전화하는것과같은혁신적인간호활동을장려한다. (2.99±.66), 의사의비행을해당관리자나행정가에게보고한다. (2.62±.77) 등의문항은 3점이하의점수분포를보였고 비록병원에어긋나는처치라도환자의요구에맞도록나의전문적인판단을활용하는처치를한다 (2.38±.75) 는가장낮은점수분포를보였다

48 < 표 6> 중간자율성문항의평균과표준편차 문항 11. 의사의설명여부를떠나서투약전에새로운약이나투약상의변화에대한환자의질문에대답해준다 12. 간호사로서궁극적으로내가무엇을해야할지를결정하는것은의사에게달려있는것이아니라간호의전문성에달려있다. 13. 환자가간호계획에잘반응하지않으면다른간호사와상의한다. 14. 간호를계획하고수행하는데이용할수있도록환자에대한신체사정자료를의무기록지에기록한다. 15. 환자교육의효과를평가하기위해최근에퇴원한환자에게추후전화하는것과같은혁신적인간호활동을장려한다. 평균 ± 표준편차 3.34± ± ± ± ± 간호사가사용할기구의구입이나새로운간호단위개설에대한계획등과관련된정보를행정가에게제공한다. 2.92± 환자간호에영향을미칠정책과관련된간호사의의견을반영시키기위해내가속한기관내에서효과적인의사소통채널을개발한다. 18. 내분야의임상실무에적절한사정도구를개발하고향상시킨다. 2.77± ± 의사의비행을해당관리자나행정가에게보고한다. 2.62± 비록병원에어긋나는처치라도환자의요구에맞도록나의전문적인판단을활용하는처치를한다. 2.38±

49 다. 낮은자율성문항분석 낮은수준의자율성문항결과는다음과같다 < 표 7>. 낮은자율성문항에서도직접간호제공자로서환자상태를진단하고치료적중재를하는문항에는높은자율성점수를보인반면, 간호의질향상측면에서연구된사정도구를사용하거나임상에적용하는것에는낮은자율성점수를보였다. 가장높은점수분포를보였던 비록의사가활력증상등의모니터링을지시하지않더라도상태가나빠진환자의활력증상측정을증가시키는간호지시를한다. (3.49±.62) 와 만일내가사정한환자의요구가정신과적인의뢰를필요로한다면담당의사에게이것에대해요청한다. (3.37±.54) 의문항은자율성전체문항에서도가장높은점수분포를나타냈다. 만일환자가시술의위험성에관하여질문을한다면환자에게응답하기전에진단적인진술과그위험성에관련된환자의이해수준을사정한다. (3.16±.57) 가 3점이상의점수분포를보였다. 각환자마다사회심리적사정을하고간호에그자료를사용한다. (2.98±.61), 그때그때의간호문헌에서확인된새로운환자간호를규칙적으로임상에적용하여수행한다. (2.9±.58) 나 다른학문분야로부터사정도구를가져와서나의임상분야에적용한다. (2.69±.68) 는 3점이하의점수분포를보였다

50 < 표 7> 낮은자율성문항의평균과표준편차 문항 21. 비록의사가활력증상등의모니터링을지시하지않더라도상태가나빠진환자의활력증상측정을증가시키는간호지시를한다. 22. 만일내가사정한환자의요구가정신과적인의뢰를필요로한다면담당의사에게이에대해요청한다. 23. 만일환자가시술의위험성에관하여질문을한다면환자에게응답하기전에진단적인진술과그위험성에관련된환자의이해수준을사정한다. 평균 ± 표준편차 3.49± ± ± 환자의요구에따라사회사업가나영양과에의뢰한다. 3.14± 의사의지시가없어도가정간호에대한입원환자의요구를평가하고그런종류의요구를결정한다. 3.02± 각환자마다사회심리적사정을하고간호에그자료를사용한다. 2.98± 그때그때의간호문헌에서확인된새로운환자간호를규칙적으로임상에적용하여수행한다. 28. 비록의학적인퇴원계획이없더라도환자간호와관련된퇴원계획을주관한다. 29. 장래의직위향상을위해나의감독자에게나에대한직무기술서의수정을건의한다. 30. 다른학문분야로부터사정도구를가져와서나의임상분야에적용한다. 2.90± ± ± ±

51 결론적으로독자적인간호행위인간호진단과중재, 투약설명과같은낮은자율성문항에는높은점수분포를나타냈고, 임시근무거부, 간호연구주도, 전문적인판단과처치와같은간호의질적향상에요구되는높은자율성문항에는낮은점수분포를보였으므로이는자율성정도를높일수있는전략으로볼수있다. 4. 장루간호사의임상적의사결정능력정도 1) 임상적의사결정능력정도 장루간호사의임상적의사결정능력정도는평균 (±9.55) 점으로중간정도의분포를나타냈다. 하부영역별로살펴보았을때, 결론의평가와재평가영역이 35.91(±2.64) 점으로가장점수가높았으며, 가치와목표에대한검토 35.50(±3.36) 점, 정보에대한조사와새로운정보에대한일치화 35.44(±3.23) 점, 대안과선택에대한조사 30.72(±2.12) 점으로가장점수가낮게나타났다 < 표 8>

52 < 표 8> 임상적의사결정능력의평균과표준편차 영역 평균 ± 표준편차 범위 결론의평가와재평가 35.91± 가치와목표에대한검토 35.50± 정보에대한조사와새로운정보에대한일치화 35.44± 대안과선택에대한조사 30.72± 임상적의사결정능력총점 ± ) 하부영역별문항분석 가. 결론의평가와재평가 결론의평가와재평가영역에서는대안을선택하는데있어서결과를미리예측해보고위험과이익을평가하여임상적의사결정을하는문항들로구성되어있다. 이영역에서는 10문항모두 3점이상의점수분포를보여위험과이익을잘고려해서임상적의사결정을하는것으로나타났다. 나는임상적의사결정을할때, 그위험과이익은염두에두지않는다. (4.03±.62) 의문항이가장점수가높게나타났지만역코딩문항이므로 나는임상적의사결정을할때그위험과이익을염두해둔다. 로해석할수있다. 내가선택할수있는대안에대한결론을

53 점검할때, 나는일반적으로 만일내가이것을하게된다면 하는생각을한다. (3.86±.63), 나는임상적의사결정을하기전에가장관계가없는결론들에대해서도생각해본다. (3.04±.83) 가가장낮은점수를나타냈다 < 표 9>. < 표 9> 결론의평가와재평가영역의문항별평균및표준편차 문항 평균 ± 표준편차 1.* 나는임상적의사결정을할때, 그위험과이익은염두에두지 4.03±.62 않는다. 2. 내가선택할수있는대안에대한결론을점검할때, 나는일반 3.86±.63 적으로 만일내가이것을하게된다면 하는생각을한다. 3. 만약위험이야기될수있을정도로문제가심각하면, 그대안 3.84±.79 은기각한다. 4. 나는대안에대한결과의점검을통해환자에게나타날긍정적 3.82±.66 결과에대해알고있다. 5.* 나의과거경험으로볼때, 나는임상적의사결정을할때위험 3.76±.74 과이익을따져보지않는다. 6.* 나는내가내린임상적의사결정의결과에대한평가시간을갖 3.54±.80 지않는다. 7.* 나는심각한상황에대해서만위험과이익을점검한다. 3.49± 중요한임상적사안을평가할때, 나는긍정적이고부정적인결 3.30±.78 과들의목록을상세히기술한다. 9.* 만약이익 (benefit) 이크다면, 관련된모든위험에대한고려없 3.22±.92 이그것을선택할것이다. 10. 나는임상적의사결정을하기전에가장관계가없는결론들에대해서도생각해본다. 3.04±.83 * 역코딩문항

54 나. 가치와목표에대한검토 가치와목표에대한검토영역에서는실무에서임상적의사결정을내릴때어떤가치관을가지고결정을하는지에대한문항으로이루어져있다. 이영역에서는환자의치료목적을알고동료와상의하면서병원표준에맞는임상적의사결정을내리는데높은점수분포를보였고, 치료를할때환자의믿음이나가치를배려하고간호사로의가치와일상생활의개인적가치를일치화시키는문항에는점수분포가낮았다. 가장높은점수분포를보였던 환자의치료목적을아는것도나의임상적의사결정의한부분이다. (4.20±.59) 와 치료에대한환자의생각과내생각이다를때, 나는그상황에맞는임상적의사결정을객관적으로내리도록노력한다. (4.01±.57) 의문항은임상적의사결정전체문항에서도가장높은점수분포를보였으며 나는환자가치료과정에있어서자신의권리를행사하도록도와준다. (3.99±.63), 나는임상적임상적의사결정을할때, 우리병원의제도화된우선순위와표준을고려한다. (3.64±.72) 도 3점이상의점수분포를보였다. 그러나 치료는환자가가진가치와믿음보다더우선적이다. (2.50±.78) 와 내가일하면서중요하게생각하는나의전문적인가치는내일상생활의개인적가치와일치하지않는다. (2.47±.81) 는 3점이하의낮은점수분포를보였으며결과는

55 다음과같다 < 표 10>. < 표 10> 가치와목표에대한검토영역의문항별평균및표준편차 평균 문항 ± 표준편차 11. 환자의치료목적을아는것도나의임상적의사결정의한부 4.20±.59 분이다. 12. 치료에대한환자의생각과내생각이다를때, 나는그상황 4.01±.57 에맞는임상적의사결정을객관적으로내리도록노력한다. 13. 나는환자가치료과정에있어서자신의권리를행사하도록도 3.99±.63 와준다. 14. 나는임상에서의그날그날해야할일들의목적을마음에새 3.90±.69 기고있다. 15. 나는임상적의사결정을할때, 환자개인뿐아니라그가족 3.72±.80 의행복에대해서도고려를한다. 16. 나는임상적의사결정을할때, 우리병원의제도화된우선순 3.64±.72 위와표준을고려한다. 17. 좋은임상적의사결정을하기위해서는환자의의견과내의 3.63±.83 견이일치해있어야한다. 18. 나는내가결정한사안에대해동료들이뭐라고얘기할지생각해본다. 3.45± * 치료는환자가가진가치와믿음보다더우선적이다. 2.50± 내가일하면서중요하게생각하는나의전문적인가치는내일상생활의개인적가치와일치하지않는다. 2.47±.81 * 역코딩문항

56 다. 정보에대한조사와새로운정보에대한일치화 정보에대한조사와새로운정보에대한일치화영역에는임상적의사결정을내리는데필요한정보를수집하고이정보와임상적의사결정을일치화시키는문항들로구성되어있다. 이영역은임상적의사결정에필요한정보를수집하기위한태도로써전문가의충고를신중하게듣고책과전문서적을찾아보고환자로부터정보를이끌어내는문항에는점수가높았으나, 정보를이용하여혼자문제를해결하는문항에는점수분포가낮았다. 문항에대한내용은다음과같다 < 표 11>. 임상적의사결정에서내가선택한내용이아니더라도, 나는전문가의충고나판단을신중하게듣거나생각해본다. (4.16±0.59) 와 나는잘모르는것이있으면책이나전문적인서적을찾아본다. (4.12±.69) 는 4점이상의높은점수분포를보였고 나는정보자원으로서환자를포함시킨다. (3.92±.65), 나는정보를찾는데사용할시간이나열정이없다. (3.79±.87) 는 3점이상의점수분포를보였다. 역코딩문항인 나는새로운정보를닥치는대로탐색한다. (2.88±.81) 는 나는새로운정보를체계적으로탐색한다 로해석할수있고, 나는내가이용할수있는정보가있으면다른사람의도움없이도문제를해결하거나임상적의사결정을한다. (2.34±.72) 는 나는내가이용할수있는정보가있더라도혼자문제를해결하지

57 않는다 로해석하여이문항은 3 점이하의낮은점수분포를보였다. < 표 11> 정보에대한조사와새로운정보에대한일치화영역의문항별평균및 표준편차 문항 21. 임상적의사결정에서내가선택한내용이아니더라도, 나는전문가의충고나판단을신중하게듣거나생각해본다. 22. 나는잘모르는것이있으면책이나전문적인서적을찾아본다. 23. 나는정보자원으로서환자를포함시킨다. 평균 ± 표준편차 4.16± ± ± 임상적의사결정에필요한많은정보를얻기위해나는노력한다. 3.84± * 나는정보를찾는데사용할시간이나열정이없다. 3.79± * 임상적의사결정을할때새로운정보를찾는것이내가들이 3.62±.79 는노력에비해서는가치가없다. 27. 임상적의사결정을할때, 동료간호사와의의견일치가나에게는중요하다. 3.51± * 나는임상적의사결정에있어, 오직상황이요구할때만다른 3.25±.97 사람들을포함시킨다. 29.* 나는새로운정보를닥치는대로탐색한다. 2.88± * 나는내가이용할수있는정보가있으면다른사람의도움없이도문제를해결하거나임상적의사결정을한다. 2.34±.72 * 역코딩문항

58 라. 대안과선택에대한조사 대안과선택에대한조사영역은의사결정을위해여러대안을찾아보고임상적의사결정을할사안을선택하는문항들로이루어져있다. 임상적의사결정에필요한대안이나선택을조사할때결정할문제가중요하고시간적여유가있을때대안을조사하고선택하는것에의사결정능력점수가높았고과거의대안을선택하거나우연하게발견된대안또는의존적대안의선택에는낮은의사결정점수를보였다 < 표 12>. 만약결정할사안이중요하고, 시간이있다면나는모든대안들을충분히조사하고수행한다. (4.08±.65) 가가장높은점수를보였고, 대안조사에있어 나는임상적의사결정을내릴때나의동료들에게대안을물어보지않는다. (3.82±.70) 도 3점이상의점수를나타냈다. 대안을조사하고선택할때체계적이지못한문항에는 3점이하의낮은점수를보였는데 임상적의사결정과관련된대안을모색할때나는이것저것되는대로찾아보는것을좋아한다. (2.51±.86) 는 임상적의사결정과관련된대안을나는체계적으로모색한다. 로해석하고, 임상적의사결정을할때, 교수가어떤선택을언급한다면, 내선택보다는교수의선택을따른다. (2.61±.67), 나는과거비슷한상황에서결과가좋았던대안들을선택한다. (2.08±.53) 는 나는과거비슷한상황에서결과가좋았던대안을선택하지는않는다 로해석하였다

59 < 표 12> 대안과선택에대한조사영역의문항별평균및표준편차 문항 평균 ± 표준편차 31. 만약결정할사안이중요하고, 시간이있다면나는모든대 4.08±.65 안들을충분히조사하고수행한다. 32. 나는임상적의사결정을하기전에마음속으로대안들을생각해본다. 3.85± * 나는임상적의사결정을내릴때나의동료들에게대안을 3.82±.70 물어보지않는다. 34.* 임상적의사결정을내릴시간이촉박하다면나는다른여러 3.25±.76 대안들을고려하지않는다. 35. Brainstorming은내가여러대안에대한아이디어를찾을때사용하는방법이다. 3.25± * 나는우연하게도좋은임상적대안들을잘발견하는것같다. 2.79± * 임상적의사결정을할때, 교수가어떤선택을언급한다면, 2.61±.67 내선택보다는교수의선택을따른다. 38.* 임상적의사결정과관련된대안을모색할때나는이것저것 2.51±.86 되는대로찾아보는것을좋아한다. 39. 대안들을조사할때, 나는심지어극단적이거나현실성이없는것까지도포함시킨다. 2.47± * 나는과거비슷한상황에서결과가좋았던대안들을선택한다. 2.08±.53 * 역코딩문항 종합해보면높은임상적의사결정능력점수를보인문항은 환자에게정보를얻어전문서적과전문가의충고, 동료와의상의를통해 병원표준에맞는결정을내리는것이었고, 의사결정에대한대안을

60 체계적으로찾거나환자를치료할때환자의가치와문화를배려하거나 독자적으로의사결정을해결하는것에는낮은점수를보였다. 5. 장루간호사의자율성과임상적의사결정능력과의관계 장루간호사의자율성과임상적의사결정능력과의관계를 Pearson s Correlation으로분석한결과통계적으로유의한순상관관계가있었다 (r=.591, p=.000). 즉장루간호사의자율성이높을수록임상적의사결정능력이높았다. 자율성과임상적의사결정능력의하부영역별관계를분석한결과자율성은임상적의사결정의하부영역대안과선택에대한조사 (r=.414, p=.000), 가치와목표에대한검토 (r=.563, p=.000), 결론의평가와재평가 (r=.484, p=.000), 정보에대한조사와새로운정보에대한일치화 (r=.342, p=.000) 의모든영역과순상관관계가있는것으로나타났다 < 표 13>

61 < 표 13> 자율성과임상적의사결정능력과의상관관계 임상적의사결정능력 변수 선택과대안에 가치와목표에 결론의평가와 정보에대한조사와새로운 합 대한조사 대한검토 재평가 정보에대한일치화 자율성 (p=.000) (p=.000) (p=.000) (p=.000) (p=.000) 6. 장루간호사의일반적특성에따른자율성비교 장루간호사의일반적특성중연령, 학력, 임상경력, 장루간호경력, 현직위, 만족도에따라자율성점수가통계적으로유의한차이가있었다 < 표 14>. 연령에따른자율성평균점수는 40세이상인군이 (±24.18) 점으로가장높게나타났으며, 30세이하군이 (±19.94) 점으로가장낮게나타났고이는통계적으로유의한차이를보였다 (F=3.796, p=.013). 학력에따른자율성평균점수는대학원석사재학이상인군이 (±20.04) 점으로점수가가장높게조사되었으며, 전문대학졸업군이 (±18.30) 점으로가장낮게나타났고통계적으로유의한차이를보였다 (F=4.287, p=.061)

62 임상경력에따른자율성의평균점수는 15년이상인군이 (±22.38) 점으로점수가가장높았고, 10-15년미만인군이 (±13.83) 점, 5-10년미만인군이 (±18.57) 점, 5년미만군이 (±13.95) 점순으로낮은점수를보였으며통계적으로유의한차이가있었다 (F=10.446, p=.000). 장루간호경력에따른자율성의평균점수는 15년이상군이 (±31.73) 점으로가장높았으며, 5-10년미만인군이 (±19.05) 점으로가장점수가낮았고통계적으로유의한차이를보였다 (F=3.119, p=.049). 현직위에따른자율성의평균은간호과장군 (±18.83) 점으로점수가가장높았고, 수간호사군 (±20.76) 점, 일반간호사군 (±18.10) 점순으로가장낮게조사되었으며, 통계적으로유의한차이가있었으며세집단간에통계적으로유의한차이가있었다 (F=6.767, p=.002). 업무만족도는 아주만족한다 는군이평균 (±28.84) 점으로가장높게나타났으며, 만족스럽지않다 는군이 169.6(±20.25) 점으로가장낮게나타났으며통계적으로유의한차이가있었다 (F=4.704, p=.004). 그러나장루간호사의업무유형, 자격증에따른자율성의차이는통계적으로는유의한차이가없었다

63 < 표 14> 장루정문간호사의일반적특성에따른자율성평균비교 N=102 변수구분자율성평균 ± 표준편차 검정량 p 연령 30세이하 ± 세 ± 세 ± 세이상 ±24.18 학력 전문대학졸업 ± 대학졸업 ±18.41 대학원석사이상 ±20.04 업무유형 전담 ± 겸업 ±18.61 임상경력 5년미만 ± 년미만 ± 년미만 ± 년이상 ±22.38 장루간호 5년미만 ± 경력 5-10년미만 ± 년이상 ±31.73 직위 일반간호사 ± 수간호사 ±20.76 간호과장 ±18.83 만족도 아주만족한다 ± 만족한다 ±18.02 그저그렇다 ±12.64 만족스럽지않다 ±

64 7. 장루간호사의일반적특성에따른임상적의사결정능력 비교 장루간호사의일반적특성중업무유형, 임상경력, 장루간호경력, 현직위, 만족도에따라임상적의사결정능력점수가통계적으로유의한차이가있었다 < 표 15>. 업무유형에따른임상적의사결정능력점수의차이는전담업무군이 (±13.77) 점으로겸임업무군 (±8.66) 점에비해통계적으로유의하게높은것으로나타났다 (t=-.147, p=.017). 임상경력에따른임상적의사결정능력점수는임상경력 15년이상인군이 (±11.58) 점으로가장높았으며 5년미만인군이 (±8.71) 점으로가장낮게나타났고통계적으로유의한차이가있었다 (F=5.006, p=.003). 장루간호경력에따른임상적의사결정능력점수는장루경력 10년이상인군이 (±11.58) 점으로가장높았고 5년미만인군이 (±8.19) 점으로가장낮게나타났으며통계적으로유의한차이가있었다 (F=5.019, p=.008). 현직위에따른임상적의사결정능력점수는간호과장군이 (±4.64) 점으로가장점수가높았으며일반간호사군이 (±9.14) 점으로가장점수가낮았고통계적으로직위간차이를보였다 (F=3.055, p=.052). 만족도에따른임상적의사결정능력의평균은

65 아주만족한다 군 (±15.07) 점으로가장높았고, 그저그렇다 군 (±6.58) 점으로가장점수가낮았으며, 통계적으로유의한차이가있었다 (F=6.012, p=.001). 그러나장루간호사의학력, 연령, 자격증에따른임상적의사결정능력의차이는통계적으로유의하지않았다

66 < 표 15> 일반적특성에따른임상적의사결정능력평균비교 변수 구분 N=102 의사결정능력 평균 ± 표준편차검정량 p 연령 30세이하 ± 세 ± 세 ± 세이상 ±11.32 학력 전문대학졸업 ± 대학졸업 ± 7.22 대학원석사재학이상 ±10.70 업무 전담 ± 유형 겸업 ± 8.66 임상경력 5년미만 ± 년미만 ± 년미만 ± 년이상 ±11.58 장루간호 5년미만 ± 경력 5-10년미만 ± 년이상 ±13.84 직위 일반간호사 ± 수간호사 ±11.12 간호과장 ± 4.64 만족도 아주만족한다 ± 만족한다 ± 8.17 그저그렇다 ± 6.58 만족스럽지않다 ±

67 IV. 논의 1. 연구대상, 연구도구, 자료수집방법에대한고찰 본연구의대상자는전국의장루간호사 650명 ( 삼성의료원 WOC 전문간호과정, 2004) 중 102명을편의추출하여선정하였는데, 그구성은본연구자가근무하는병원의장루간호사와전국의장루관련모임이나학회에참석하는장루간호사였다. 본연구의대상자는모집단의 6분의 1을대표하므로표본크기는적절하다고본다. 그러나장루간호사의일반적특성과장루관련특성, 업무관련특성등에서동일한분포로대상자를추출한것이아니므로장루간호사의특성을그대로반영한연구결과라고보기는어렵다. 연구도구중일반적특성과장루관련특성, 업무관련특성은문헌조사를통해정리한항목을기초로지도교수의검토및자문을받아작성하였다. 장루간호사의임상적의사결정능력에미치는자율성정도와관련성을파악하기위해자율성측정도구와임상적의사결정능력측정도구로측정하였다. 자율성을측정하기위한연구도구로는 Schutzenhofer Professional Autonomy Scale을한경자 (1994) 외 5인이번역한것을사용하였으며 4점척도를사용하여점수의중앙화경향을배제하였다. 이연구도구는전문직자율성수준을검사하는도구로가장널리알려져

68 있으며동일성형성, 사회화과정, 역할과지위, 자아개념, 의사결정같은다양한요소들을파악하기위한것이었다 (Schutzenhofer, 1983). 도구의신뢰도는 Cronbach's Alpha =.91로서다른연구 ( 김현미, 1998; 이현교, 2001; 양정숙, 2004) 보다신뢰도가다소높게나타난결과를보였다. 임상적의사결정능력을측정하는도구로는 Jenkins(1985) 가개발한 The Clinical Decision Making in Nursing Scale을본연구자가직접번역하여사용하였으며, 5점척도를사용하였기때문에점수의중앙화경향을배제하지못하였고또한문항의내용상부정적인문항과긍정적문항이혼합되어있어응답에혼란을초래하는단점이있었다. 그러므로본연구결과를일반화시켜해석할경우에는이러한연구의제한점을고려한주의깊은해석이요구된다. 따라서반복연구가이루어질경우에는 4점척도의문항으로수정할것과문항의내용을모두긍정적인문항으로수정하여사용할것을제언한다. 이도구의신뢰도는 Cronbach's Alpha =.77로개발당시보다다소낮았다. 이연구도구는 Jenkins(1985) 가간호학과학생들을대상으로개발한후본연구자에의해처음사용된도구였다. 따라서번역과정중문맥상순화되지못한부적절한어휘, 문화적차이, 연구대상의차이, 간호업무내용등에서차이가났기때문에신뢰도가낮았다고생각된다. 따라서도구의내용타당도에있어전문가검증이선행되어야져야할것으로본다. 자료수집방법은각병원의간호부를거쳐서자료수집을하지않고

69 학회나장루관련모임에서직접만나는장루간호사에게자기기입식설문 지를사용하여자료를수집하였으므로짧은시간회수율은높았던반면더 많은연구대상자를확보하지못했다. 2. 연구결과에대한고찰 연구대상자의일반적인특성과업무관련특성중간호사임상경력은평균 10년 1개월로임상기술이숙련된시기에타업무를경험하는것을알수있었고, 장루간호사임상경력은평균 2년 9개월로짧았는데이는국내전문교육과정기관이 2000년이후 7곳으로확대되면서교육의기회가많아진결과로보이며교육기관의확대는장루간호업무의필요성에의해수요가증가된결과로해석된다. 하지만장루간호사의대다수직위는일반간호사 (80.4%) 였고타업무와겸업 (84.3%) 하는것으로조사되었는데이러한결과는과중한업무로인한직무의불만요인으로작용되며, 독자적인의료서비스제공이어려울뿐만아니라환자관리측면에서도효율적이지못한결과로나타날수있다. 장루간호사의국외자격증은전체대상자중 11명 (10.8%) 만이획득하고있는것으로나타났다. 국내에서는장루간호사를전문간호사로인정하지않으므로세계장루간호전문가회에서인준하는 6-8주교육프로그램에참여하기에는어려움이따른다. 우리나라의료정책에밀접한

70 영향을미치는일본의경우됴쿄세이로카국제병원에장루전문교육과정이개설되어 1986년부터 1995년까지 2개월간의교육프로그램을통해약 70명의장루간호사를배출하였으며, 1997년부터는일본간호협회에서 WOC 인정간호사교육프로그램으로 300명이상의장루간호사를양성 ( 서울장루연구회및강습회, 2004) 하고있는실정이므로우리나라에서도장루간호사를전문직종으로배치하고교육할주관부서를확립할필요성이있다. 본연구에서장루간호사의자율성의수준은 점으로중상정도를나타냈으며, 자율성을주제로한국내선행연구인양정숙 (2004), 이현교 (2001), 김현미 (1997) 등의연구에서간호사의전문직자율성이중간정도를보인것과 Tomey, Thomas & Thomas(1993) 의연구에서자율성수준이 점으로높은수준의자율성정도로조사된것과는다소차이를보였다. 간호사의특성에따른자율성정도에유의한차이를보였던변수는연령, 경력, 학력, 현직위, 업무에대한만족도였다. 이는양정숙 (2004) 의연구에서전문직자율성이학력, 경력, 직위에서모두유의한차이를보였다는결과와일치하였다. 그러나업무유형과는유의한차이가없었고자율성이근무형태와차이가없는것으로보고한성일순 (1983) 의결과와같았다. 전반적으로자율성점수가높은항목은간호진단과중재, 투약설명과같이독자적으로이루어지는간호행위는점수분포는높지만낮은자율성에해당되었고임시근무거부, 간호연구

71 주도, 전문적인판단과처치같은간호의질적향상에요구되는높은자율성문항에는낮은점수분포를보였다. 이는양정숙 (2004) 의연구결과와같이자율성점수분포가높은항목은간호회진, 활력증상측정, 투약등주로직접간호와관련된것이었고, 자율성점수분포가낮은항목은간호행정, 간호연구등간접간호영역이거나장기적인관리가필요한것들이었다. 이런결과를볼때앞으로는간호행정및간호연구영역에대한인식및수행정도에향상이있어야할것으로생각된다. 장루간호사의임상적의사결정능력은 점으로중간정도의수준을나타냈다. 임상적의사결정과정에영향을미치는주요변인으로업무유형, 경력, 현직위와업무만족도였다. 이는간호사의경험과지식이임상적의사결정유형에유의한차이가있다는연구와 ( 황인주, 2004), 학력과연령의차이가의사결정에유의한영향을주지않는다는연구 (Kahnweiler & Thomson, 2000), 그리고교육수준이임상적의사결정에유의한차이가없다는연구 ( 최희정, 2001) 의결과와일치했다. 그러나경험과지식이의사결정에유의한영향을미치지못한다는연구 (Lauri et al., 1998) 와참여적의사결정에영향을미치는변수로연령, 경력, 교육과는유의한차이가없었고직위만통계적으로유의했다는연구 ( 박경오, 2004) 의결과와는달랐다. 임상적의사결정능력이높은항목은환자에게정보를얻어전문서적과전문가의충고, 동료와의상의를통해병원표준에맞는결정을내리는것이었고, 의사결정에대한대안을

72 체계적으로찾거나환자를치료할때환자의가치와문화를배려하거나혼자의사결정을해결하는것에는낮은점수를보였다. 결국은전문적이고독자적인임상적의사결정능력을발휘하기위해서는전문지식을가지고좀더체계적이고효율적인의사결정을할수있는역량을강화시켜야함을알수있다. 그러므로실제업무에서임상적의사결정능력을향상시킬수있는교육프로그램의개발이나전문간호영역에대한교육기회의확대, 장루전문간호사로의법적인정, 충분한간호인력, 간호의독자적영역구축을위한간호협회와각의료기관의배려와관심이강조되며반면, 장루간호사역할의장애요인인과중한업무, 겸업, 지식및경험등에대한적절한해결이우선적으로해결되어야할것으로본다

73 Ⅴ. 결론및제언 1. 결론 본연구는장루간호사의자율성정도와임상적의사결정능력간의분석을통하여장루간호사의자율적인임상적의사결정능력을향상시키기위한기초자료를얻고자시도되었다. 연구대상은전국의종합병원과종합전문요양기관에재직하는일반간호사, 수간호사, 간호과장 102인이었다. 자료수집기간은 2004년 11월 5에서 12월 5일까지 31일간이었고, 연구도구는구조화된자기보고형질문지로서내용은장루간호사의일반적특성 17개문항과 Schutzenhofer(1983) 가개발한자율성측정도구인자율성척도 (Schutzenhofer Professional Autonomy Scale : SPAS) 30개문항을한경자 (1994) 외 5인이번역한것을사용하였다. 임상적의사결정능력측정도구는 Jenkins(1985) 가개발한임상적의사결정능력측정도구 (The Clinical Decision Making in Nursing Scale: CDMNS) 40개문항의질문지를본연구자가직접번역하여사용하였다. 수집된자료는 SPSS 12.0 프로그램을이용하여분석하였으며연구의결과는다음과같다. 1) 장루간호사의자율성점수는 (±19.58) 점으로중상정도의

74 분포를나타냈다. 2) 장루간호사의임상적의사결정능력점수는 (±9.55) 점으로 중간정도의분포였고, 하부영역별로임상적의사결정능력의점수 분포는결론의평가와재평가 35.91(±2.64) 점, 가치와목표에대한검토 35.05(±3.36) 점, 정보에 대한 조사와 새로운 정보에 대한 일치화 35.44(±3.23) 점, 대안과 선택에 대한 조사 30.72(±2.12) 점 순으로 나타났다. 3) 장루간호사의자율성과임상적의사결정능력의관계는순상관관계를 보여 자율성이 높을수록 임상적 의사결정 능력이 높은 것으로 나타났다 (r=.591, p=.000). 4) 장루간호사의일반적특성에따른자율성정도는연령이 41세 이상인군의점수가가장높았고, 30세이하군에서자율성점수가가장 낮았다 (F=3.79, p=.013). 학력은대학원재학이상인군에서점수가가장 높았고, 전문대학 졸업 군에서 가장 낮았다 (F=4.287, p=.061). 임상경력은 15년이상인군의자율성점수가가장높았고, 5년미만인 군에서점수가낮았다 (F=10.446, p=.000). 현직위는간호과장군의 자율성점수가가장높았고, 일반간호사군에서점수가낮았으며 (F=6.767, p=.002), 업무에대한만족도가높을수록자율성의점수가유의하게 높았다 (F=4.704, p=.004). 5) 장루간호사의일반적특성에따른임상적의사결정능력정도는

75 겸업인군보다전담업무군의점수가높았다 (t=-.147, p=.017). 임상경력은 15년이상인군에서점수가높았고, 5년미만인군에서임상적의사결정능력점수가낮았다 (F=5.006, p=.003). 현직위는간호과장군의임상적의사결정능력점수가높았고, 일반간호사군에서점수가낮았으며 (F=3.055, p=.052), 업무에대한만족도가높을수록임상적의사결정능력점수도유의하게높았다 (F=6.012, p=.001). 요약하면장루간호사의임상적의사결정능력과자율성정도는상관관계가있는것으로분석되었다. 결국은장루간호사의자율성정도가높아야임상적의사결정능력이높아지는것을확인할수있었는데, 장루간호사의자율성에영향을미치는주요변인은연령, 경력, 학력, 현직위, 업무에대한만족도였으며임상적의사결정능력에영향을미치는주요변인은업무유형, 경력, 현직위와업무만족도였다. 따라서자율성정도와임상적의사결정능력을높이기위해서는교육기회의제공이나근무환경및근로조건의개선, 장루전문간호사법제화와같은제도적뒷받침이이루어져야할것으로본다

76 2. 제언 본연구의결과를토대로다음과같은제언을하고자한다. 1) 본연구에서사용한임상적의사결정능력측정도구는본연구자가직접번역하여사용한것이므로도구의신뢰도와타당도를검증하는연구가필요하다. 2) 우리나라의다른전문간호사를대상으로자율성과임상적의사결정능력간의관계를규명하기위한반복연구를제언한다. 3) 임상에서전문간호사의자율성과임상적의사결정능력을증진시킬수있는교육방안과발전전략이필요하다

77 참고문헌 구태희. 임상간호사의윤리적가치관, 의사결정과정참여도및직무만족도에관한연구. 석사학위논문대구가톨릭대학교, 2002 권보은. 장루보유자를위한교육자료개발. 석사학위논문연세대학교, 1997 김명희. 처방수행을위한임상간호사의의사결정실태분석. 박사학위논문연세대학교, 1990 김성규. 합리적인의사결정능력신장을위한교수전략에관한연구. 석사학위논문연세대학교, 2000 김진은. 의사결정의이론적기초 = Barnard-Simon-Griffiths-Dill 의논술을중심하여고찰함. 교육학연구 1966; 4권 : p20 김채숙. 서울장루연구회및강습회, 2004 김현경. 윤리적딜레마사례에대한간호사의의사결정분석. 석사학위논문연세대학교, 2002 김현미. 간호사와의사가지각하는임상간호사의전문직자율성정도, 기본간호학회지 1997; 4(2) : 김현미. 임상간호사의자율성과전문직자아개념과의관계연구, 정신간호학회지1998; 6(2) : 문경희. 환자중심의 Primary care team model 재구축연구. 박사학위논문연세대학교, 박경희. 대한상처. 장루. 실금전문간호사회제 1회학술대회,

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85 < 부록 > 안녕하십니까? 저는연세대학교보건대학원에서지역사회간호학전공석사과정에재학중인학생입니다. 본연구는저의석사학위논문으로서장루전문간호사의임상적의사결정능력과자율성과의관계를파악하기위한것입니다. 의사결정은문제가발생하면목적을명확히규정하고그목적을달성할수있는대안들을탐색, 수립, 평가하여최적의안을선택하는것을뜻하며, 자율성은간호사의지각된독립성또는근무활동에대한통제력으로, 자율성은전문직과비전문직을나누는기준이되고있습니다. 이연구는장루전문간호사가인지하는자율성정도를파악하여의사결정능력을높이고자하는데그목적이있습니다. 선생님의응답내용은연구이외의다른목적으로일체사용되지않으며통계목적이외에는사용되지않음을굳게약속드립니다. 선생님의응답은본연구를위한소중한자료가되므로성의있고솔직한답변을부탁드립니다. 임상에서귀한시간내주셔서감사드립니다. 2004년 11월연구자백미경올림

86 I. 다음은선생님의일반적인사항에관한질문입니다. 각항목에표시해주십시오. 1. 성별 : 1 1 남 1 2 여 2. 연령 : 만 ( ) 세 3. 학력 : 1 1 전문대졸 1 2 대졸 1 3 대학원석사재학 1 4 대학원석사졸 1 5 대학원박사재학 1 6 대학원박사졸 4. 현재선생님의장루전문간호사업무유형 : 1 1 전담 1 2 겸업 5. 총임상경험 : ( ) 년 ( ) 개월 6. 장루전문간호사근무경력 : ( ) 년 ( ) 개월 7. 현재병원에서의직위명 : 1 1 간호사 1 2 수간호사 1 3 간호과장 1 4 가정간호사 1 5 기타 ( ) 8. 현재병원에서불리는직무명칭 : 1 1 장루전문간호사 1 2 상처전문간호사 1 3 기타 ( 전문간호사 ) 9. 전문간호사관련자격증의종류 : 1 1 국외 WOCNCB 자격증 교육기관명 : 병원 연수기간 : 주과정 1 2 국내 WOCNCB 자격증 교육기관명 : 병원 연수기간 : 주과정 1 3 국내 WOCN 수료증

87 10. 현병원에서의근무유형 : 1 1 정규시간 교대 11. 현근무기관의종류 : 1 1 종합전문요양기관 1 2 종합병원 12. 현근무기관의소재지 : 1 1 서울 1 2 경기, 인천 1 3 강원 1 4 충청, 대전 1 5 전라 1 6 경북, 대구 1 7 경남, 부산 1 8 제주도 13. 장루전문간호사로서의역할만족도 : 1 1 아주만족한다. 1 2 만족한다. 1 3 그저그렇다. 1 4 만족스럽지않다. 1 5 불만족하다. 14. 장루전문간호사로활동하는것이만족스럽다면가장큰그이유는? 1 1 병원에서인정받는위치에있다. 1 2 승진에유리하다. 1 3 자기발전 1 4 보수가많다. 1 5 기타 ( ) 15. 장루전문간호사로활동하는것중가장불만족스러운것이있다면? 1 1 업무량이많다. 1 2 보수가적다. 1 3 개인적인시간이부족하다. 1 4 겸업을해야한다. 1 5 일한만큼인정을받지못한다. 1 6 기타 ( ) 16. 장루전문간호사로활동하게된계기는? 1 1 개인적관심 1 2 상급관리자의권유 1 3 병동업무에필요하므로 1 4 보수교육 17. 계속장루전문간호사활동을하고싶습니까? 1 1 예 1 2 아니오

88 II. 선생님이간호현장에서환자간호와관련해서임상적의사결정을내릴때어떻게생각하고행동하는지를가장잘나타낸항목에표시해주십시오 항상 내 용 그렇다 자주그렇다 가끔그렇다 거의그렇지않다 전혀그렇지않다 만약결정할사안이중요하고, 시간이있다면나는모든대안들을충분히조사하고수행한다. 치료는환자가가진가치와믿음보다더우선적이다. 의사결정을내릴시간이촉박하다면나는다른여러대안들을고려하지않는다. 의사결정을할때새로운정보를찾는것이내가들이는노력에비해서는가치가없다. 나는잘모르는것이있으면책이나전문적인서적을찾아본다. 의사결정과관련된대안을모색할때나는이것저것되는대로찾아보는것을좋아한다. Brainstorming은내가여러대안에대한아이디어를찾을때사용하는방법이다. 의사결정에필요한많은정보를얻기위해나는노력한다. 나는환자가치료과정에있어서자신의권리를행사하도록도와준다

89 항상 내 용 그렇다 자주그렇다 가끔그렇다 거의그렇지않다 전혀그렇지않다 치료에대한환자의생각과내생각이다를때, 나는그상황에맞는의사결정을객관적으로내리도록노력한다. 의사결정에서내가선택한내용이아니더라도, 나는전문가의충고나판단을신중하게듣거나생각해본다. 나는내가이용할수있는정보가있으면다른사람의도움없이도문제를해결하거나의사결정을한다. 나는내가내린의사결정의결과에대한평가시간을갖지않는다. 나는임상적의사결정을할때, 환자개인뿐아니라그가족의행복에대해서도고려를한다. 나는정보를찾는데사용할시간이나열정이없다. 나는의사결정을하기전에마음속으로대안들을생각해본다. 내가선택할수있는대안들에대한결론을점검할때, 나는일반적으로 만일내가이것을하게된다면 하는생각을한다. 나는의사결정을하기전에가장관계가없 18 는결론들에대해서도생각해본다

90 내 용 항상그렇다 자주그렇다 가끔그렇다 거의그렇지않다 전혀그렇지않다 의사결정을할때, 동료간호사와의의 견일치가나에게는중요하다. 나는정보자원으로서환자를포함시 킨다. 나는내가결정한사안에대해동료들 이뭐라고얘기할지생각해본다. 의사결정을할때, 교수가어떤선택을 언급한다면, 내선택보다는교수의선 택을따른다. 만약이익 (benefit) 이크다면, 관련된 모든위험에대한고려없이그것을 선택할것이다. 나는새로운정보를닥치는대로탐색 한다. 나의과거경험으로볼때, 나는의사 결정을할때위험과이익을따져보지 않는다. 나는대안들에대한결과를평가함으 로써환자에게나타날긍정적결과들 을알고있다. 나는과거비슷한상황에서결과가좋 았던대안들을선택한다. 만약위험이야기될수있을정도로 28 문제가심각하면, 그대안은기각한다

91 내 용 항상그렇다 자주그렇다 가끔그렇다 거의그렇지않다 전혀그렇지않다 중요한임상적사안을평가할때, 나는 긍정적이고부정적인결과들의목록을 상세히기술한다. 나는의사결정을내릴때나의동료들 에게대안을물어보지않는다. 내가일하면서중요하게생각하는나 의전문적인가치는내일상생활의개 인적가치와일치하지않는다. 나는우연하게도좋은임상적대안들 을잘발견하는것같다. 나는임상에서의그날그날해야할 일들의목적을마음에새기고있다. 나는의사결정을할때, 그위험과이 익은염두에두지않는다. 나는임상적의사결정을할때, 우리 병원의제도화된우선순위와표준을 고려한다. 나는의사결정에있어, 오직상황이요 구할때만다른사람들을포함시킨다. 대안들을조사할때, 나는심지어극단 적이거나현실성이없는것까지도포 함시킨다. 환자의치료목적을아는것도나의 38 임상적의사결정의한부분이다

92 내 용 항상그렇다 자주그렇다 가끔그렇다 거의그렇지않다 전혀그렇지않다 나는심각한상황에대해서만위험과이익을점검한다. 좋은의사결정을하기위해서는환자 40 의의견과내의견이일치해있어야한다

93 III. 다음의문항들은간호사의전문적간호판단을요구하는어떤행동을취해야만하는상황을묘사한것입니다. 각문항의상황속에서어떻게할것인지각항목에답하시면됩니다 나는나는나는전혀나는거의이런식으로이런식으로이런식으로이런식으로내용행동하는행동하지행동하지행동한다편이다않는편이다않는다 내자신을위한경력계획을개발하고계획상의단계를달성했는지주기적으로점검한다. 적절한교육과경험을갖추어서독자적인간호실무를할것을고려하고있다. 만일내가교육계획안을완성하지못한경우추후관리없이환자를퇴원시키는어떤의료지시에도반대한다. 반복되는간호문제탐구를위해임상연구를주도한다. 비록의사가처방을내렸다고하더라도금기약인경우에는투약을거부한다. 만일환자가치료계획에반응을보이지않는다면담당의사와상의한다

94 나는거의 내 용 이런식으로행동한다 나는이런식으로행동하는편이다 나는이런식으로행동하지않는편이다 나는전혀이런식으로행동하지않는다 간호사로서궁극적으로내가무엇을해야할지를결정하는것은의사에게달려있는것이아니라간호의전문성에달려있다. 의사의지시가없어도가정간호에대한입원환자의요구를평가하고그런종류의요구를결정한다. 장래의직위향상을위해나의감독자에게나에대한직무기술서의수정을건의한다. 의사의설명여부를떠나서투약전에새로운약이나투약상의변화에대한환자의질문에대답해준다. 11 간호회진을실시한다. 비록동료로부터의사의지시를이행하도록압력을받더라 12 도환자에게금기된약물은투약을보류한다. 환자가간호계획에잘반응하 13 지않으면다른간호사와상의한다

95 내 용 나는거의이런식으로행동한다 나는이런식으로행동하는편이다 나는이런식으로행동하지않는편이다 나는전혀이런식으로행동하지않는다 그때그때의간호문헌에서확인된새로운환자간호를규칙적으로임상에적용하여수행한다. 만일내가사정한환자의요구가정신과적인의뢰를필요로한다면담당의사에게이에대해요청한다. 환자교육의효과를평가하기위해최근에퇴원한환자에게추후전화하는것과같은혁신적인간호활동을장려한다. 만일환자가시술의위험성에관하여질문을한다면환자에게응답하기전에진단적인진술과그위험성에관련된환자의이해수준을사정한다. 간호실수로인한소송에서의사나병원에의해보호됨이없이나자신의전문적행위에 대해전적인책임을진다