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우은석 순
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1 특수교육재활과학연구 Journal of Special Education & Rehabilitation Science Vol. 50, No. 3, pp. 135~151, 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지 순환식과제 - 지향훈련의효과비교 강태우 * ㆍ오덕원 ** < 요약 > 본연구는급성기상지위주의순환식과제-지향훈련과하지위주의순환식과제-지향훈련이뇌졸중환자의기능, 균형그리고일상생활동작에미치는영향을비교함으로서급성기뇌졸중환자의효율적인중재방법을제시하는것이다. 연구대상은급성기뇌졸중환자 20명을무작위로상지위주의순환식과제-지향훈련군과하지위주의순환식과제-지향훈련군으로각각 10명씩배정하였다. 퓨글마이어평가 (Fugl-Meyer Assessment, FMA) 를통해상지, 하지및균형기능을평가하였고, 버그균형척도 (Berg Balance Scale, BBS) 와 Timed-up-and-go(TUG) 검사를통해환자의균형능력을평가하였으며, 수정된바델지수 (Modified Bartel Index, MBI) 를통하여일상생활수행능력을평가하였다. 연구의결과, FMA의하지및균형항목, TUG 검사, MBI의향상율은하지위주훈련군이상지위주훈련군에비해유의하게높은것으로나타났으며 (p<0.05), 치료시기와치료군간상호작용이유의하게있는것으로나타났다 (p<0.05). 이러한결과는하지위주의순환식과제-지향훈련이급성기뇌졸중환자들의신체기능을회복하는데보다긍정적인효과를가져올수있다는것을의미한다. 향후본연구의결과를일반화시킬수있는연구들이계속되어야할것이다. 핵심어 : 급성기뇌졸중, 순환식과제 - 지향훈련, 일상생활동작, 균형, 기능 * 원광대학교병원재활의학과물리치료사 ( 제1저자 : ktwkd@hanmail.net) Department of Rehabilitation Center, Wonkwang University Hospital ** 대전대학교자연과학대학물리치료학과교수 ( 교신저자 : duckwono@dju.kr) Department of Physical Therapy, College of Natural Science, Daejeon University

2 136 특수교육재활과학연구 ( 제 50 권제 3 호 ) Ⅰ. 서론 뇌졸중은운동및감각마비, 근력약화, 경직등의증상을초래하는질환으로, 이로인해이동능력과기능적인상하지의움직임이저하되기때문에환자들은일상수행동작과균형능력에많은어려움을경험하게된다 (Carr & Shepherd, 2003). 일반적으로, 뇌졸중후나타나는편측의상지와하지의근긴장도이상및근력약화는보행기능에영향을미쳐비정상적인보행형태를초래하며, 보행속도를감소시킨다. 또한상지기능장애및연합움직임 (synergy) 으로인하여세밀한움직임 (fine motor) 조절에어려움이나타나일상생활수행능력이두드러지게감소되며, 시간이지남에따라삶의질또한감소하게된다 (Brouwer et al., 1998). 운동능력과기능수준은뇌졸중발병후 3개월이내에가장많이회복되며, 3개월에서 6개월사이에는점진적으로향상되는것으로보고되고있다 (Chamber et al., 1987). 이는적절한시기에치료를시행하는것이뇌졸중환자들의기능을최적화시키는데무엇보다도중요하다는것을의미하며, 조기치료의필요성을강조하는것이다 (Hashimoto et al., 2007). 전통적으로, 뇌졸중환자에대한상지와하지의움직임기능을향상시키기위하여많은치료접근법들이제시되고있다. 능동 / 수동관절운동 ( 배은희와오덕원, 2011), 신경생리학적접근 (Langhammer et al., 2000; van Vliet et al., 2005), 양측성기능및보행훈련 ( 신준호등, 2010; Morris et al., 2008), 강제유도운동치료 (Ploughman et al., 2004), 고강도훈련 (Kwakkel et al., 1999), 반복적인과제훈련 (Dean & Shepherd, 1997; Salbach et al., 2004), 생체되먹임훈련 (Geiger et al., 2001), 근력강화훈련 (Kim et al., 2001) 등이뇌졸중환자들의기능을증진시키기위하여임상현장에보편적으로사용되고있다. 최근에는많은치료접근방법들중과학적인근거와치료적인증거에입각한중재방법으로반복적으로시행되는과제-지향훈련이뇌졸중환자들의기능향상에효과적인것으로추천되고있으며, 임상현장에서유용하게활용되고있다 (Langhorne et al., 2009). 과제-지향훈련은운동조절, 운동학습그리고재활과학의근거에기초하여구성된임상적인치료접근법으로, 기능장애가있는뇌졸중환자들에게의미있는과제를구성하여동기를부여하고이를반복연습하는것이다 (Shumway-Cook & Woollatcott, 2006). 과제-지향훈련을통해효율적으로과제를수행하려는과정에서신경의재조직화가발생하게하기때문에근골격계및신경계환자들에게긍정적으로사용될수있으며, 각환자들의기능수준에중점을둔기능적과제훈련프로그램들을구성하여시행할수있는이점이있다 (Carr & Shepherd, 2003). 최근의연구들은뇌졸중환자들의기능증진에대한다양한움직임과제를순환식으로구성하여과제-지향훈련을적용하도록권고하고있으

3 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제 - 지향훈련의효과비교 137 며, 이는상지 (Winstein et al., 2004) 와하지 (Dean et al., 2000) 의움직임기능특성에적합하게고안되어적용되고있다. 뇌졸중환자들에대한재활치료의목적은남아있는기능을최대로회복시키며, 독립적인일상수행능력을갖고사회로복귀하는것이다 ( 김원호등, 2007). 그러므로뇌졸중초기입원기간동안집중적으로치료를시행하는것은보행능력및일상생활동작수행능력을회복하는데도움이될것이다 (Yagura et al., 2003). 그러나대부분의뇌졸중환자들은급성기치료를중요하게생각하지않는경향이있으며, 초기입원기간동안신체활동에큰관심을보이지않고비활동적인시간을많이보내고있는것이현실이다. 이는분명기능회복과전반적인신체수준을향상시키는데부정적인영향을미치게될것이다 (Esmonde et al., 1997). 최근이러한비활동성문제를극복하기위하여순환식과제-지향훈련프로그램을적용한연구들이진행되었다 (Dean et al., 2000; Duncan et al., 2003; Taub et al., 1999). 그러나이들은주로만성기에있는뇌졸중환자들을대상으로시행되어졌기때문에순환식과제-지향훈련프로그램이급성기환자들에게어떠한영향을미치는지에대해서는구체적으로파악하기어렵다. 또한과제-지향훈련의형태, 즉상지위주혹은하지위지의훈련과같이구체적인적용방법의차이에따라효과가다른지에대해서도알려져있지않다. 이에본연구는급성기뇌졸중환자에게적용한상지및하지위주의순환식과제-지향훈련프로그램이환자의기능, 일상생활수행능력, 균형에어떠한영향을미치는지알아봄으로써, 급성기뇌졸중환자에대한효율적인치료방법을제시하는것이다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상자 본연구는뇌졸중으로인한편마비진단을받은급성기입원환자 20명을대상으로하였다. 연구대상자들은무작위로상지위주의순환식과제-지향훈련군과하지위주의순환식과제-지향훈련군으로각각 10명씩배정되었다. 연구대상자의선정기준은유병기간이 1개월이하인자, 연구자의지시내용을잘이해하고따를수있도록한국판간이정신상태검사 (Mini-Mental State Examination-Korean version, MMSE-K) 에서 24점이상으로인지결함이없는자 ( 권용철, 박종한, 1989), 10m 이상독립보행이가능한자, 뇌졸중이외의다른신경학적, 정형외과적질환이없는자를대상으로하였다.

4 138 특수교육재활과학연구 ( 제 50 권제 3 호 ) 2. 측정방법 1) 퓨글마이어평가 (Fugl-Meyer Assessment, FMA) FMA는뇌졸중환자의수행능력을기초로하여장애정도를평가하는도구이다. 이도구는뇌졸중후편마비환자의운동기능, 균형, 감각그리고관절기능을평가하도록고안되었다. 또한임상적으로질병의정도를결정하고, 운동회복수준을평가하며, 치료의계획을설립하기위하여사용된다 (Fugl-Meyer et al., 1975). 운동기능의총점은 0점에서 100점까지이고, 상지운동기능총점이 66점이고, 하지운동기능총점이 34점으로나누어져있다. 운동기능점수가 0점에서 35점사이로평가되면매우심각한손상으로, 36점에서 55점이면심각한손상으로, 56점에서 79점이면중증의손상으로, 그리고 80점이상이면경증의손상으로분류된다 (Duncan et al., 1994). 이도구는높은신뢰도와타당도를보인다 (Lin et al., 2004). 본연구에서는 FMA의상지기능, 하지기능, 균형등의세부항목을주요평가지표로사용하였다. 2) Timed-up-and-go(TUG) 검사 TUG 검사는균형능력에어려움이있는노인들의이동능력, 균형그리고운동력을평가하는데사용되며, 특히보행을하여장애물을회전하고돌아오는과제를수행하는능력을평가하는데유용하다. 대상자는의자에서 3미터떨어진지점을돌아서가능한빠르고안전하게되돌아오는시간을측정하게된다. 측정동안개인적인신발이나보행보조도구의사용은허용되었다. 총 3회를측정하여평균값을사용하였으며, 중재전과후의검사는동일한조건에서시행되었다. 측정된시간이 10초미만이면완벽히독립적으로보행이가능하고, 20초미만이면약간의도움이필요하고, 30초이상이면많은도움이필요한것으로판단된다. TUG 검사의측정자내신뢰도와측정자간신뢰도는각각 r =.99, r =.98로높은수준으로보고되고있다 (Podsiadlo & Richardson, 1991). 3) 버그균형척도 (Berg Balance Scale, BBS) BBS는노인의균형을양적으로평가할수있는도구이다. 14개의항목으로구성되고특정한시간동안다양한과제에대해자세를유지하고움직임을수행하는것을평가한다. 총 56점이며, 0점에서 20점사이는심각한균형의손상을나타내고, 21점에서 40점사이는중증의균형의손상을나타내고, 41점에서 56점은경미한균형의손상을나타낸다. 노인의균형을측정하기위해고안된도구이지만, 뇌졸중노인의균형능력을측정하는데에도높은신뢰도를가지는것으로보고되었다. 이도구의측정자내신뢰도와측정자간신뢰

5 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제 - 지향훈련의효과비교 139 도는각각 r =.99, r =.98 였다 (Berg et al., 1995). 4) 수정된바델지수 (Modified Barthel Index, MBI) MBI는환자의독립적인기능과일상생활수행능력을측정하는도구이다. 이도구를사용하여측정된점수는일상생활동작에서어느정도의도움을필요로하는지반영한다. MBI는뇌졸중환자들의기능장애를포괄적으로평가하는데사용되고있다. 총점은 100 점으로, 단순하게각일상생활활동에대한항목들의점수를합한총점수를기록한다. 0점에서 24점은완전의존성, 25점에서 49점은최대의존성, 50점에서 74점은중등도의의존성, 75점에서 90점은약간의의존성, 91점에서 99점은최소의존성을나타낸다 (Shah et al., 1989). 이검사도구는기능독립성측정 (Functional Independence Measure) 도구와높은내적일치도를보인다 (Hobart & Thompson, 2001). 3. 연구절차 연구대상자에서상지위주의순환식과제-지향훈련과하지위주의순환식과제-지향훈련이일상생활수행능력과상ㆍ하지기능에미치는효과를알아보기위한방법으로두집단치료전 / 후설계를사용하였다. 실험시작전에연구대상자들에게전반적인실험의방법과과정에대해설명하였으며, 상지훈련군과하지훈련군으로무작위배치하였다. 대상자들을무작위배치하기위하여, A 또는 B가써져있는두장의카드를주머니안에넣은후각대상자들에게보지않고봉투에서한장의카드를뽑도록요청하였다. A가써져있는카드를뽑았을경우상지훈련군으로, B가써져있는카드를뽑았을경우하지훈련군으로배정하였다. 두군의모든대상자들은입원치료스케줄에따라 30분동안상하지의관절가동범위운동과 15분동안환측의배측굴곡근에대한전기자극치료를시행하였다. 상지위주및하지위주의순환식과제-지향훈련은일반적인물리치료를시행한이후에 1시간동안시행되었으며, 총 4주동안주 5일시행되었다. FMA, BBS, MBI의측정은치료기간전과후에각각시행되었다. 4. 중재방법 분류된각집단에따라상지위주의순환식과제-지향훈련과하지위주의순환식과제 -지향훈련이시행되었다. 모든치료회기동안대상자들은담당물리치료사에의해감독ㆍ관리되었고, 운동의강도와반복횟수는각대상자들의신체능력에맞게조정되었다. 과제-지향훈련동안어려움을호소하는대상자들의경우치료사가도움을주었으며, 대상

6 140 특수교육재활과학연구 ( 제 50 권제 3 호 ) 자들이피로감을호소하는경우충분히휴식을취할수있도록하면서훈련을진행하였다. 1) 상지위주의순환식과제-지향훈련상지위주의순환식과제-지향훈련은근력, 관절의유연성, 상지기능의향상을위한운동으로구성되었다. 훈련프로그램은사전준비운동, 본운동 ( 상지뻗기훈련, 컵집어옮기기, 탄력밴드운동, 상지에르고미터운동 ), 마무리운동으로구성되었다. 사전준비운동과마무리운동은 Horsley 등 (2007) 의방법에따라, 각각 5분동안수동적및능동적인방법으로손가락과손목의굴곡근들을포함하여상지근육들을전반적으로신장시켰다. 본운동은 Carey 등 (2002) 의방법에따라, 환측팔을앞으로뻗어견관절굴곡과주관절신전동작을반복적으로시행하기 (10분), 환측팔로컵을잡아서옆으로옮겨놓기 (10분), 탄력밴드를이용하여상지근육강화시키기 (15분), 상지에르고미터 (15분) 를이용한운동등을총 50분동안순환식으로수행하였다. 2) 하지위주의순환식과제-지향훈련하지위주의순환식과제-지향훈련은근력, 관절의유연성, 하지기능의향상을위한운동으로구성되었다. 훈련프로그램은사전준비운동, 본운동 ( 앉고서기훈련, 발뒤꿈치들기훈련, 계단오르내리기, 하지에르고미터운동 ), 마무리운동으로구성되었다. 사전준비운동과마무리운동은 Malouin 등 (1997) 의방법에따라발목배측굴곡근을수동신장시키는방법으로 5분간시행되었고, 점진적으로능동적으로신장하도록하였다. 또한앉았다일어서기훈련은 10분동안수행하였고, 높은높이 (50cm) 의의자에서수행하다가점진적으로낮은높이 (30cm) 의의자에서시행하였다. 발뒤꿈치를드는훈련은 Carr와 Shepherd(2003) 의방법에따라전방에의자를놓고잡은상태에서발뒤꿈치를최대한들어가능한오랫동안유지하도록하였으며, 이를반복하면서 10분동안이운동을시행하였다. 계단오르내리기훈련은양쪽에계단난간이있는높이 15cm, 깊이 30cm, 그리고너비 75cm 의계단을이용하였으며, 환측다리를사용하여 5단의계단을오르내리는것을 15분동안반복하였다. 또한하지에르고미터를이용한운동을 15분동안시행하였다. 전체훈련은총 50분동안순환식으로수행되었다. 5. 분석방법 본연구에서는윈도우용 SPSS version 12.0 프로그램을이용하였다. 연구대상자들에대한평가자료는평균 ± 표준편차로표시되었다. 두군간에성별, 마비측, 뇌졸중형태, 나이, 유병기간그리고 MMSE-K 과같은연구대상자들의일반적특성에차이가있는지를

7 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제 - 지향훈련의효과비교 141 알아보기위하여카이제곱검정 ( test) 과독립표본 t-검정 (independent t-test) 을실시하였다. 각측정변수들의훈련군 ( 상지위주훈련군과하지위주훈련군 ) 과측정시기 ( 치료전과치료후 ) 에따른차이를비교하기위하여이요인분산분석 (2 2 ANOVA) 을사용하여주효과와상호작용을분석하였다. 또한각훈련군간의향상율을비교하기위해독립표본 t-검정을실시하였다. 모든통계학적유의수준은 p<.05로설정하였다. Ⅲ. 연구결과 본연구는상지훈련군과하지훈련군에각각 10명씩나누어총 20명을대상으로시행되었다. 상지훈련군과하지훈련군의대상자간성별 ( = 2.40, p =.12), 마비측 ( =.27, p =.61), 뇌졸중형태 ( =.27, p =.61), 나이 (t = -1.60, p =.13), 유병기간 (t =-.22, p =.83), MMSE-K 점수 (t = 1.09, p =.29) 등은모두유의한차이를보이지않았다. 연구대상자의일반적인특성은 < 표 3-1> 에제시되었다. < 표 3-1> 연구대상자의일반적인특성 상지훈련군하지훈련군전체 성별 ( 남 / 여 ) 1(10) a /9(90) 4(40) / 6(60) 5(25) / 15(75) 마비측 ( 왼쪽 / 오른쪽 ) 7(70) / 3(30) 8(80) / 2(20) 15(75) / 5(25) 뇌졸중형태 ( 경색 / 출혈 ) 7(70) / 3(30) 8(80) / 2(20) 15(75) / 5(25) 나이 ( 세 ) ± 5.25 b ± ± 7.13 유병기간 ( 일 ) ± ± ± 7.86 MMSE-K( 점 ) ± ± ± 2.06 a 명 (%), b 평균 ± 표준편차. MMSE-K : 한국판간이정신상태검사 (Mini-Mental State Examination-Korean version) 두군의상지기능, 하지기능, 균형능력, 일상생활수행능력에대한값은 < 표 3-2> 와 < 표 3-3> 에제시하였다. 모든측정변수들에서치료시기에따라유의한주효과가있는것으로나타났다 (p<.01). 또한 FMA ( 상지기능 ), FMA ( 하지기능 ), MBI 점수는치료군에따른주효과가유의하게있는것으로나타났다 (p<.05). 치료시기와치료군간상호작용은 FMA ( 하지기능 ), FMA ( 균형 ), TUG, MBI에서유의하게나타났다 (p<.01).

8 142 특수교육재활과학연구 ( 제 50 권제 3 호 ) 각측정변수들의치료전후의향상율은 < 그림 3-1> 에서설명하고있다. 치료군사이의향상율비교에서유의한차이는 FMA- 하지기능 ( 상지위주훈련군 : 9.8 ± 2.42점, 하지위주훈련군 : ±7.46점 )(t = , p=.000), FMA- 균형 ( 상지위주훈련군 : ± 6.14점, 하지위주훈련군 : ± 12.94점 )(t = , p =.008), TUG( 상지위주훈련군 : 36.7 ±30.69초, 하지위주훈련군 : 83.6 ±25.74초 )(t = , p =.002), MBI ( 상지위주훈련군 : 7.76 ±4.25점, 하지위주훈련군 : ±13.05점 )(t = , p =.003) 에서나타났다. < 표 3-2> 상지위주훈련군과하지위주훈련군의 FMA, BBS, TUG, MBI 점수 측정변수상지위주훈련군하지위주훈련군 FMA ( 상지기능 ) 치료전 ± 5.64 a ± 9.64 치료후 ± ± 9.99 FMA ( 하지기능 ) FMA ( 균형 ) BBS TUG MBI 치료전 ± ± 4.11 치료후 ± ± 3.98 치료전 ± ± 1.41 치료후 ± ± 0.91 치료전 ± ± 9.25 치료후 ± ± 3.01 치료전 ± ± 치료후 ± ± 8.11 치료전 ± ± 치료후 ± ± a 평균 ± 표준편차 FMA : 퓨글마이어평가 (Fugl-Meyer Assessment), BBS : 버그균형척도 (Berg Balance Scale), TUG : Timed-up-and-go 검사, MBI : 수정된바델지수 (Modified Barthel Index)

9 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제 - 지향훈련의효과비교 143 < 표 3-3> FMA, BBS, TUG, MBI 점수에대한분산분석표 FMA( 상지기능 ) 제 Ⅲ 유형제곱합자유도평균제곱 F p 측정시기 군 측정시기 군 FMA( 하지기능 ) 측정시기 군 측정시기 군 FMA( 균형 ) BBS TUG MBI 측정시기 군 측정시기 군 측정시기 군 측정시기 군 측정시기 군 측정시기 군 측정시기 군 측정시기 군 FMA : 퓨글마이어평가 (Fugl-Meyer Assessment), BBS : 버그균형척도 (Berg Balance Scale), TUG : Timed-up-and-go 검사, MBI : 수정된바델지수 (Modified Barthel Index)

10 144 특수교육재활과학연구 ( 제 50 권제 3 호 ) < 그림 3-1> 상지및하지위주순환식과제 - 지향훈련군에서나타나는측정변수들의치료전후향상율비교 *p<.05, **p<.01 FMA : 퓨글마이어평가 (Fugl-Meyer Assessment), BBS : 버그균형척도 (Berg Balance Scale), TUG : Timed-up-and-go 검사, MBI : 수정된바델지수 (Modified Barthel Index) Ⅳ. 논의 뇌졸중재활에서동기를부여하여효율적으로과제를수행하게하는기능적과제훈련프로그램은가장중요한요소이다. 과제-지향훈련은기능적인훈련을시행함과동시에반복시행에따른신경계의긍정적인변화를유발할수있다는측면에서뇌졸중환자들의재활에적합한것으로보고되고있다 (Carr & Shepherd, 2003). 이에본연구는급성기뇌졸중환자들에게상지위주훈련프로그램과하지위주훈련프로그램을적용하여기능, 일상생활동작, 균형능력에대한효과를비교하기위하여시행되었다. 본연구의결과는하지위주의순환식과제-지향훈련프로그램이급성기뇌졸중환자들의일상생활동작과균형능력을향상시키는데도움이되는것으로나타났다. 과제-지향훈련프로그램은기능적인동작들로구성되어져있으며, 문제해결을능동적으로시도함으로서학습이되는효율적인치료방법이다 (Carr & Shepherd, 2003). 과제-

11 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제 - 지향훈련의효과비교 145 지향훈련프로그램의순환식적용방법은뇌졸중환자의재활기간동안구조화된훈련프로그램을통해신체기능을증진시킬수있는데효과적인것으로, 임상치료사들이환자의개인적인프로그램의진행을직접관찰할수있을뿐만아니라환자들의활동을효율적으로감독할수있는좋은방안으로추천되고있다 (Jannette & Wayne, 2004). 특히, 본연구의대상자들은뇌졸중급성기환자들이었고, 뇌졸중후기능회복이주로초기에이루어진다는것을고려해보았을때 (Teasell et al., 2003) 순환식과제-지향훈련프로그램은더욱효과적으로적용될수있었을것으로여겨진다. 본연구에서뇌졸중환자들에대한평가는뇌졸중초기단계에서의기능평가에적합하고평가민감도가높아기능적인변화를세밀하게반영할수있는 FMA와 MBI를사용하였다 (Hsueh et al., 2001; Poole & Whitney, 1988). 이평가도구들은일상생활동작들을평가하는도구들이므로임상적인측면에서뇌졸중환자들의삶의질을예측하는데에도도움이될수있다. 또한 BBS와더불어사용된 TUG 검사는뇌졸중환자의균형능력과운동성을함께평가할수있는방법으로, 측정이간단하고용이하여임상현장에서뇌졸중환자의재활후회복정도를측정하고일상활동능력및예후를파악하기위하여보편적으로사용되는방법이다 (Bohanon, 1986). 본연구의주된결과는하지위주의순환식과제-지향훈련이상지위주의훈련보다하지기능, 균형, 일상생활동작에서더많은향상을보였다는것이다. 특히, 보행과균형능력을반영하는 TUG 검사에서가장큰향상을보였는데, 이는본연구에서사용된하지위주의훈련프로그램이하지의근력과관절의유연성등하지기능에중요하게고려되는신체적인요소들을향상시키는데도움이되었다는것을의미한다. 본연구는뇌졸중환자들의특성과움직임수준에적합하게고안된과제-지향훈련이뇌졸중환자들에게신경학적, 기능적측면에서도움이되며 (Carr & Shepherd, 2003; Shumway-Cook & Woollat cott, 2006), 전반적인기능을증진시키는데효과적으로사용될수있다는과거연구들의결과를지지하는것이다 (Carr & Shepherd, 2003; Dean et al., 2000; Winstein et al., 2004). 뇌졸중환자들에대해상지훈련과하지훈련의효과를비교한 Jannette 와 Wayne (2004) 의연구에서는상지훈련의경우상지기능이, 그리고하지훈련의경우보행및하지기능이유의하게향상되었다고보고하였다. 비록본연구에서하지위주훈련이하지기능향상과관련된것으로나타났지만, 상지위주훈련은하지위주훈련보다상지기능을더크게향상시키지못하였다. 이는두군의 MBI 점수와도밀접한관련이있을것이다. 일상생활동작능력을반영하는 MBI 점수는상지움직임과밀접한관계가있지만, 본연구에서는상지훈련군보다하지위주훈련군이 MBI 점수가더욱향상된것으로나타났다. MBI는개인위생, 식사하기등의상지관련항목과신체이동및보행과같은하지

12 146 특수교육재활과학연구 ( 제 50 권제 3 호 ) 관련항목으로구성되어있다 (Shah et al., 1989). 본연구에서하지위주훈련군은하지기능및균형능력이상지훈련군보다더유의하게향상되었으며, 이는 MBI 점수에영향을미쳤을것으로생각된다. 이러한결과는상지의운동기능회복이하지에비해빠르게진행되지않으며, 일상활동중에상지의움직임빈도가하지보다높지않은것과관계될것이다 (Delisa, 1998). 일반적으로, 급성기뇌졸중에대한재활치료과정이구조적으로고안되어있지않으며, 체계적이지못하여대부분의환자들은치료에참여하지않거나비활동적인시간을많이보내게된다 (Esmonde et al., 1997). 이러한비활동성은다양한합병증들과관련되므로, 급성기뇌졸중환자들에대한치료는동기를유발시키고치료활동에적극적으로참여할수있는기회를제공하는것이다. 과제-지향훈련을통한뇌졸중환자들에게능동적인움직임을유도하는것은고유수용성감각을촉진시켜전반적인자세조절을향상시키는것에도도움이된다 ( 배은희와오덕원, 2011). 이러한이유로본연구에서적용한순환식과제 -지향프로그램은선행연구들 (Carey et al., 2002; Carr & Shepherd, 2003; Horsely et al., 2007; Malouin et al., 1997) 의결과를근거로하여고안되었다. 순환식과제-지향훈련은뇌졸중환자들의기능증진을위하여효과적으로적용될수있으며, 특히기능회복이빠르게진행되는급성기의뇌졸중환자의재활에보다효율적으로사용될수있을것이다. 이는사회로의복귀를촉진시키고기능장애의정도를최소한으로줄일수있다는점에서큰의미가있다고할수있겠다. 본연구의연구결과를해석하는데있어몇가지제한점을가지고있다. 첫째, 적은수의환자를대상으로하여본연구의결과를모든뇌졸중환자에게일반화시키는데어려움이있다. 둘째, 훈련기간이짧고추적조사가이루어지지않아장기간의훈련효과를알수없다. 셋째, 연구에사용된측정방법들이임상적평가도구였기때문에정량적인평가를할수없었다. 이처럼뇌졸중환자를대상으로한과제-지향훈련의여러제한점이있지만, 향후연구에서는이러한제한점을보완한연구가진행된다면급성기뇌졸중환자의빠른기능회복과일상생활로의복귀를위한훈련프로그램의효과를명백히입증할수있을것이다.

13 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제 - 지향훈련의효과비교 147 Ⅴ. 결론 순환식과제-지향훈련은뇌졸중환자의재활기간동안구조적인훈련을통해기능을증진시킬수있는효과적인방법이므로 (Duncan et al., 2003), 재활의구조가체계적이지못한급성기뇌졸중환자에게효과적인방법으로사용될수있다. 이에본연구는상ㆍ하지의순환식과제-지향훈련이뇌졸중환자의일상생활수행능력과기능에미치는영향을알아보았다. 연구결과를종합해볼때급성기뇌졸중환자의하지에대한순환식과제지향-훈련은하지기능과균형능력그리고일상생활능력에효과적인것으로나타났다. 본연구에서적용한순환식과제-지향훈련은치료사의감독하에이루어지기때문에뇌졸중초기에충분히적용가능하며, 효율적으로환자의기능을향상시키는프로그램으로여겨질수있다. 이는보다효율적인뇌졸중환자의조기재활을위한고려사항일것이며, 이를바탕으로각각의환자특성을반영하는체계적인순환식과제-지향훈련에대한연구가진행되어야할것이다. 향후에는이에대해보다많은연구들이지속적으로이루어져야할것이다. 참고문헌 김원호, 황명옥, 박은영 (2007). 발병후 3개월이경과한뇌졸중환자의일상생활동작에물리치료와작업치료가미치는영향. 한국전문물리치료학회지, 14(1), 권용철, 박종한 (1989). 노인용한국판 Mini-Mental State Examination(MMSE-K) 의표준화연구. 신경정신의학회지, 28(1), 배은희, 오덕원 (2011). 만성뇌졸중환자의견관절위치감각에대한수동운동과능동운동의효과비교. 특수교육재활과학연구, 50(2), 신준호, 오덕원, 김진섭 (2010). 노르딕보행훈련이뇌졸중환자의보행능력에미치는효과. 특수교육재활과학연구, 49(2), Berg, K., Wood-Dauphinee, S. L., & Williams, J. I. (1995). The Balance Scale: reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scandinavian journal of Rehabilitation Medicine, 27(1), Bohanon, R. W. (1986). Strength of lower limb related to gait velocity and cadence in stroke patient. Physiotherapy Canada, 38(4), Brouwer, B., Culham, E. G., Liston, R. A., & Grant, T. (1998). Normal variability of postural meausres: implications for the reliability of relative balance performance outcomes. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 30(3),

14 148 특수교육재활과학연구 ( 제 50 권제 3 호 ) Carey, J. R., Kimberley, T. J., Lewis, S. M., Lewis, S. M., Edward, J., Auerbach, E. J., Lisa, D., Peter, R., & Kamil, U., (2002). Analysis of fmri and finger tracking in subjects with chronic stroke. Brain, 125(4), Carr, J., & Sephered, R. (2003). Stroke Rehabilitation: Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill (1st ed), Philadelphia, Elsevier. Chamber, B. R., Norris, J. W., Shurvell, B. L., & Hachinski, V. C. (1987). Prognosis of acute stroke. Neurology, 37(2), Dean, C. M., & Shepherd, R. B. (1997). Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. Stroke, 28(4), Dean, C. M., Richards, C. L., & Malouin, F. (2000). Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: A randmized, controlled pilot trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81(4), Delisa, J. A. (1988). Rehabilitation Medicine (3rd ed), New York, Lippincott Williams & Wilkins. Duncan, P., Goldstein, L., Horner, R., Landsman, P., Samsa, G., & Matchar, D. (1994). Similar motor recovery of upper and lower extremities after stroke. Stroke, 25(6), Duncan, P., Studenski, S., Richards, L., Gollub, S., Lai, SM., Reker, D., Perera, S., Yates, J., Koch, V., Rigler, S,. & Johnson, D. (2003). Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke. Stroke, 34(9), Esmonde, T., McGinley, J., Wittwer, J., Goldie, P., & Martin, C. (1997). Stroke rehabilitation: Patient activity non-therapy time. Australian Journal of Physiotherapy, 43(1), Teasell, R., Foley, N., Bhogal, S., & Speechley, M. (2003). An evidence based review of stroke rehabilitation. Topics in Stroke Rehabilitation, 10(1), Fugl-Meyer, A., Jaasko, L., Leyman, I., Olsson, S., & Steglind, S. (1975). The post-stroke hemiplegic patient. 1. A method for evaluation of physical performance. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 7(1), Geiger, R. A., Allen, J. B., O Keefe J., & Hicks, R. R. (2001). Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/force plate training. Physical Therapy, 81(4), Hashimoto, K., Higuchi, K., Nakayama, Y., & Abo, M. (2007). Ability for basic movement as an early predictor of functioning related to activities of daily living in stroke patients. Neurorehabilitation and Neural repair, 21(4), Hobart, J. C., & Thompson, A. J. (2001). The five item Barthel index. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 71(2), Horsley, S. A., Herbert, R. D., & Ada, L. (2007). Four weeks of daily stretch has little or no effect on wrist contracture after stroke: a randomized controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 53(4),

15 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제 - 지향훈련의효과비교 149 Hsueh, I. P., Lee, M. M., & Hsieh, C. L. (2001). Psychometic characteristics of the Barthel activities of dailiy living index in stroke patients. Journal of the Formosan Medical Association, 100(8), Jannette, B., & Wayne, D. (2004). Additional task-related practice improves mobility and upper limb function early after stroke: a randimised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy, 50(4), Kim, C. M., Eng, J. J., MacIntyre, D. L., & Dawson, A. S. (2001). Effects of isokinetic strength training on walking in persons with stroke: a double-blind controlled pilot study. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 10(6), Kwakkel, G., Wagenaar, R. C., Twisk, J., Langhorst, G. J., & Koetsier, J. C. (1999). Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet, 354(9174), Langhammer, B. (2000). Stanghelle JK. Bobath or motor relearning programme? A comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clinical Rehabilitation, 14(4), Langhorne, P., Coupar, F., & Pollock, A. (2009). Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurology, 8(8), Lin, J. H., Hsueh, I. P., Sheu, C. F., & Hsieh, C. L. (2004). Psychometric properties of the sensory scale of the Fugl-Meyer Assessment in stroke patients. Clinical Rehabilitation, 18(4), Malouin, F., Bolleville, C., Richard, C., & Corrieveau, D. (1997). Non-reflex mediated changes in plantar flexor muscles early after stroke. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 29(3), Morris, J. H., van Wijck, F., Joice, S., Ogston, S. A., & MacWalter, R. S. (2008). A comparison of bilateral and unilateral upper limb task training in early post-stroke rehabilitation: a randomised controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(7), Ploughman, M., & Corbett, D. (2004). Can forced-use therapy be clinically applied after stroke? An exploratory randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(9), Podsiadlo, D., & Richardson, S. (1991). The timed Up & Go : a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics Society, 39(2), Poole, J. L., & Whitney, S. L. (1988). Motor Assessment Scale for stroke patients: concurrent validity and interrater reliability. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 69 (3 pt 1),

16 150 특수교육재활과학연구 ( 제 50 권제 3 호 ) Salbach, N. M., & Mayo, N. E., Wood-Dauphinee, S., Hanley, J. A., Richards, C. L., Cote, R. (2004). A task-orientated intervention enhances walking distance and speed in the fi rst year post stroke: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 18(5), Shah, S., Vanclay, F., & Cooper, B. (1989). Improving the sensitivity of the Barthel Index for Stroke rehabilitation. Journal of Clinical Epidemiology, 42(8), Shumway-Cook., & Woollacott. (2006). Motor control (3rd ed), Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. Taub, E., Uswatte, G., & Pidikiti, R. (1999). Constraint-induced movement therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation. A clinical review. Journal of Rehabilitation Research and Development, 36(3), Van Vliet, P. M., Lincoln, N. B., & Foxall, A. (2005). Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomised controlled trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 76(4), Winstein, C. J., Rose, D. K., Tan, S. M., Lewthwaite, R., Chui, H. C., & Azen, S. P. (2004). A randomized controlled comparison of upper-extremity rehabilitation strategies in acute stroke: a pilot study of immediate and long-term outcomes. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(4), Yagura, H., Miyai, I., Seike, Y., & Yanagihara, T. (2003). Benefit of inpatient multidisciplinary rehabilitation up to 1 year after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 84(11),

17 급성기뇌졸중환자들에대한상지및하지순환식과제 - 지향훈련의효과비교 151 <Abstract> Comparison of the effects of upper limb and lower limb task-oriented circuit trainings in patients with acute stroke Kang, Tae Woo ㆍ Oh, Duck Won This study aimed to compare the effects of upper limb and lower limb task-oriented circuit trainings on functional ability, balance, and daily activities in patients with acute stroke. Twenty subjects were randomly allocated to either the upper extremity task-oriented circuit training group or the lower extremity task-oriented circuit training group, with 10 subjects in each group. The outcomes were assessed by the Fugl-Meyer assessment (FMA), the timed up and go (TUG) test, the Berg balance scale (BBS), and the modified Barthel index (MBI). Comparison of the results for both groups demonstrated that the lower extremity task-oriented circuit training group showed significantly greater improvement rates in the lower extremity and balance sub-items of the FMA, the TUG test, and the MBI. In addition, there were significant time-by-group interactions in the same parameters (p<.05). These findings suggest that lower limb taskoriented circuit training may be more beneficial than upper extremity taskoriented circuit training for improving the physical functions of patients with acute stroke. Further studies need to generalize these findings. Key Wards : Acute stroke patients, Task-oriented circuit training, Activities of daily living, Balance, Functional ability 논문접수 : / 수정본접수 : / 게재승인 :

136 특수교육재활과학연구 ( 제 55 권제 2 호 ) Ⅰ. 서론 뇌졸중은뇌혈관의출혈및폐색에의한뇌혈류의이상으로인해발생되는신경학적증상으로, 우리나라의경우사망원인 1위인악성신생물중가장높은사망률을보이는폐암과간암보다도높은사망률을보이는질환이다 ( 통계청, 2011). 뇌졸중은시

136 특수교육재활과학연구 ( 제 55 권제 2 호 ) Ⅰ. 서론 뇌졸중은뇌혈관의출혈및폐색에의한뇌혈류의이상으로인해발생되는신경학적증상으로, 우리나라의경우사망원인 1위인악성신생물중가장높은사망률을보이는폐암과간암보다도높은사망률을보이는질환이다 ( 통계청, 2011). 뇌졸중은시 특수교육재활과학연구 Journal of Special Education & Rehabilitation Science Vol. 55, No. 2, pp. 135~148, 2016. 과제지향적자세조절훈련이아급성기뇌졸중환자의 자세조절및균형과일상생활수행능력에미치는영향 강태우 * ㆍ김태윤 ** < 요약 > 본연구는과제지향적자세조절훈련이아급성기뇌졸중환자의자세조절및균형과일상생활수행능력에어떠한영향을미치는지알아보기위하여실시하였다.