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대원 흥
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1 증례 Korean Circulation J 2004;34(2): 갑상선기능항진증에동반된급성심근경색증 1 예 전남대학교병원심장센터, 1 내분비내과, 2 전남대학교의과학연구소 3 배은희 1 임상엽 1 정명호 1,3 김원 1 김주한 1 박옥영 1 강호철 2,3 안영근 1,3 조정관 1,3 박종춘 1,3 정민영 2,3 강정채 1,3 A Case of Acute Myocardial Infarction Associated with Hyperthyroidism Eun Hui Bae, MD 1, Sang Yup Lim, MD 1, Myung Ho Jeong, MD 1,3, Weon Kim, MD 1, Ju Han Kim, MD 1, Ok Young Park, MD 1, Ho Cheol Kang, MD 2,3, Young Keun Ahn, MD 1,3, Jeong Gwan Cho, MD 1,3, Jong Chun Park, MD 1,3, Min Young Chung, MD 2,3 and Jung Chaee Kang, MD 1,3 1 The Heart Center of Chonnam National University Hospital, 2 Department of Endocrinology, 3 Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwangju, Korea ABSTRACT Hyperthyroidism is related with cardiac complications, such as heart failure, atrial fibrillation, heart block and coronary artery spasm. A myocardial infarction associated with hyperthyroidism has never been reported. A 28- year-old man presented with chest pain at the emergency room. He had had four year history of thyrotoxicosis. On physical examination, exophthalmos and a 11 5 cm sized goiter were found on the anterior of the neck. His electrocardiogram showed sinus tarchycardia ST elevation, with Q waves in leads V 1 to V 3. The creatine kinase- MB level was 42 U/l, cardiac troponin T 0.61 mg/dl and troponin I 2.36 mg/dl. Elevated levels of thyroid hormones, 193 ng/ml T 3, 13.6 ng/ml T 4 and 2.17 ng/dl free T 4 were demonstrated, with a suppressed TSH level of 0.02 μiu/ml and positive anti-microsomal antibody. A two dimensional echocardiography showed septal akinesia, and a diagnostic coronary angiogram total occlusion of the middle left anterior descending artery (LAD). With the aid of ReoPro infusion, the LAD and the first diagonal branch were successfully recanalized using kissing balloon angioplasty. He had an uneventful recovery and no restenosis was demonstrated on the 6-month follow-up coronary angiogram. (Korean Circulation J 2004;34 (2): ) KEY WORDS:Thyrotoxicosis;Myocardial infarction;angioplasty. 서 갑상선기능항진증에서일어날수있는심혈관계합병증으로부정맥이나울혈성심부전등은비교적흔하 논문접수일 :2003 년 5 월 13 일심사완료일 :2003 년 7 월 31 일교신저자 : 정명호, 광주광역시동구학 1 동 8 번지전남대학교병원심장센터, 전남대학교의과학연구소전화 :(062) 전송 :(062) myungho@chollian.net 론 게발생하지만, 협심증이나심근경색증등의허혈성심장질환은매우드물게보고되고있다. 1)2) 갑상선기능의이상으로인한허혈성심장질환은주로갑상선기능저하증과관련된고지혈증으로발생할수있는협심증이나심근경색증이있으며, 3-5) 갑상선기능항진증과관련된관상동맥연축등이보고되어있다. 6)7) 갑상선호르몬과다와관상동맥질환과의관계는아직도많은부분이잘밝혀져있지않고국내에서일부관상동맥연축에대한보고는있으나, 8)9) 심근경색증이유발된예는아직보고된바없다. 209

저자 등은 갑상선 기능 항진증을 앓고 있는 젊은 남자 mg/dl, 저밀도지단백-콜레스테롤은 51 mg/dl이었으 에서 발생한 급성 심근경색증 1예를 경험하였기에 이를 며, 말초 혈액검사, 혈청 생화학검사, 전해질 검사 및 보고하는 바이다. 뇨검사 등에서 이상소견은 없었다. T3는 193 ng/ml, T4는 13.6 ng/ml, free T4는 2.

2 저자 등은 갑상선 기능 항진증을 앓고 있는 젊은 남자 mg/dl, 저밀도지단백-콜레스테롤은 51 mg/dl이었으 에서 발생한 급성 심근경색증 1예를 경험하였기에 이를 며, 말초 혈액검사, 혈청 생화학검사, 전해질 검사 및 보고하는 바이다. 뇨검사 등에서 이상소견은 없었다. T3는 193 ng/ml, T4는 13.6 ng/ml, free T4는 2.17 ng/ml, TSH는 증 례 0.02 μiu/dl, anti-microsome 항체는 양성이었다. Bleeding time은 1분 30초, prothrombin time 13.6초 환 자 남자, 28세. (INR 1.03), activated partial thromboplastin time 주 소 약 3시간 정도 지속되는 전흉부 통증. 43.6초, fibrinogen 233 mg/dl, coagulation factor 과거력 4년 전 개인의원에서 갑상선 기능 항진증을 VIII 69.7%, factor XI 76.8%, protein C 0.17 mg/dl, 진단받아 치료 중 4개월간 자의로 투약을 중단한 후 한 protein S 78.4 %로서 모두 정상범위였다. 적혈구 침 약을 복용하였으며, 15일 전부터 다시 methimazole을 강속도는 7 mm/hour, C-반응 단백질은 0.32 mg/dl, 복약하였고 고혈압, 당뇨병 등의 위험인자는 없었다. Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae 및 Myco- 현병력 내원 2일전 노작성 흉통이 있었으며 3시간 plasma pneumoniae에 대한 항체는 음성이었고, Cyto- 전부터 참을 수 없는 흉통으로 본원 응급실 통하여 입원 megalovirus에 대한 IgG 항체는 양성, IgM 항체는 음 하였다. 최근 1달간 체중감소와 심계항진을 호소하였다. 성이었다. 신체검사 내원 당시 혈압은 140/100 mmhg, 맥박 심전도 및 흉부 X선 검사 소견 내원 당시 심전도는 수 62회/분, 호흡 수 20회/분, 체온 36.1 이었다. 전 동성 빈맥과 전흉부 유도 V1에서 V3까지 ST 분절의 경부에 11 5 cm 크기의 갑상선 비대가 관찰되었으며 상승과 Q파 소견이 관찰되었으며(Fig. 1), 흉부 X선 검 갑상선 잡음은 청진되지 않았다. 경도의 안구 돌출증이 사 소견은 정상이었다. 있었으며, 대동맥판막 영역에서는 대동맥 판막 폐쇄음 의 증가와 경부로 전이되는 V/Ⅵ도의 구혈성 수축기 심잡음이 청진되고 있었다. 심초음파도 소견 이면성 심초음파도 검사에서 좌심 실 전벽의 운동저하가 관찰되었다. 관상동맥 조영술 및 중재술 관상동맥 조영술에서 좌 진단의학 검사 소견 내원 당시 심근 효소는 creatine 전하행지 중간부에 완전폐쇄병변이 관찰되었으며(Fig. 2), kinase(ck) 172 U/L, CK-MB는 42 IU이었고 tro- 혈소판 당단백 IIb/IIIa 수용체 차단제인 Abciximab ponin T는 0.61 mg/dl, troponin I는 2.36 mg/dl로 (ReoPro )을 주입하면서 mm balloon과 2.0 증가되어 있었다. 혈청 총 콜레스테롤은 98 mg/dl, 중 20 mm balloon을 이용하여 동시에 시행하였던 ki- 성지방은 62 mg/dl, 고밀도지단백-콜레스테롤은 42.9 ssing balloon angioplasty(fig. 3A) 후 관상동맥 조영 Fig. 1. The electrocardiogram showed sinus tachycardia, ST elevation and Q wave in the precordial leads from V1 to V Korean Circulation J 2004;34(2):

술에서 잔여협착은 없었고 혈류는 Thrombolysis In 진 혈관 내에 죽상반의 파열에 의한 혈전 등으로 인한 Myocardial Infarction flow III로 개선되었다(Fig. 3B). 급격한 혈류차단이 대부분을 차지한다.

및 제 1 대각 빈혈 등으로 심근의 산소 요구량과 산소 공급량의 불균 분지에 재협착은 관찰되지 않았다(Fig. 4).

갑상선 기능 항진증과 관상동맥 질환과의 관계는 아 불안정형 협심증이나 급성 심근경색증 등의 급성 직도 잘 알려져 있지 않다. 갑상선 호르몬이 심장에 작 관상동맥 증후군의 원인으로는 동맥경화에 의해 좁아 Fig. 2.

A Fig. 4. A 6-month follow up coronary angiogram revealed no restenosis in left anterior descending artery and the first diagonal branch. B Fig.

3 술에서 잔여협착은 없었고 혈류는 Thrombolysis In 진 혈관 내에 죽상반의 파열에 의한 혈전 등으로 인한 Myocardial Infarction flow III로 개선되었다(Fig. 3B). 급격한 혈류차단이 대부분을 차지한다. 10) 시술 후 경과 환자는 시술 2일째 퇴원하였고 외래 드물게는 관상동맥 색전증, 선천성 기형, 관상동맥 경 추적 관찰 중 주요 심장사건은 없었으며, 6개월 후 시행 련, 다양한 전신질환에 의한 관상동맥 혈류의 차단이나 한 추적 관상동맥 조영술에서 좌전하행지 및 제 1 대각 빈혈 등으로 심근의 산소 요구량과 산소 공급량의 불균 분지에 재협착은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 형 상태, 또는 심한 대동맥 판막 협착증이나 비후성 폐 11) 쇄성 심근증 등에서도 유발될 수 있으며, 고 찰 갑상선 기 12) 능항진증도 원인에 포함된다. 갑상선 기능 항진증과 관상동맥 질환과의 관계는 아 불안정형 협심증이나 급성 심근경색증 등의 급성 직도 잘 알려져 있지 않다. 갑상선 호르몬이 심장에 작 관상동맥 증후군의 원인으로는 동맥경화에 의해 좁아 Fig. 2. A diagnostic coronary angiogram revealed thrombotic total occlusion in the middle left anterior descending artery on left anterior oblique view. A Fig. 4. A 6-month follow up coronary angiogram revealed no restenosis in left anterior descending artery and the first diagonal branch. B Fig. 3. With the aid of ReoPro infusion, occlusive left anterior descending artery (LAD) and first diagonal branch were successfully revascularized with kissing balloon technique (A) and left coronary angiogram demonstrated no significant residual stenosis with good flow to LAD after simultaneous balloon dilatation (B). 211

4 용하는기전은명확하게알려져있지않으나대사항진에따른심근의이차적변화및갑상선호르몬의심장에대한직접적인자극으로인한것으로이해되고있다. 13) 갑상선호르몬은심박동수를증가시켜서심근의산소요구량을증가시키고산소공급량의불균형상태를유발하여기존의관상동맥질환을악화시킬수있다. Peters 등 14) 은갑상선기능항진증환자들이병원입원시 T 3 가높은경우관상동맥질환이 2.6 배증가하며퇴원후 3년간추적관찰시관상동맥질환이 3배까지증가한다고보고하였다. 성공적으로갑상선중독증을치료하여갑상선호르몬수치가정상화된후흉통을더이상호소하지않았다는보고는갑상선기능항진증과관상동맥질환의관계를잘설명해준다 ) 하지만갑상선기능항진증은혈중지질농도를감소시켜동맥경화성병변을잘만들지않으므로병태생리학적으로는일치하지않는면이있다. 18) 실제로갑상선질환과연관되어발생하는동맥경화성병변은주로갑상선기능저하증과관련된고지혈증으로인한것으로생각되고있다. 3-5) 갑상선기능항진증과연관된허혈성심장질환은증가된갑상선호르몬으로인한대사항진에기인한심근의산소요구량과공급량의불균형에의한것으로, 대부분이관상동맥연축에기인한것으로생각된다. 13)19)20) Nakano 등 17) 은이전에흉통과관상동맥질환이없었던경우에갑상선호르몬이과다하게증가한때에관상동맥이연축에대해민감하게된다고보고하였다. 국내에서도장등 8) 과김등 9) 이갑상선기능항진증과동반된관상동맥연축으로인한심근허혈및심근손상을발표한바있다. 이러한경우관상동맥조영술시대부분심각한협착이없는정상관상동맥소견을보이는경우가많으며, 본증례와같이혈전성폐쇄가의심되는심각한병변이발생한경우는매우드물다. 갑상선기능항진증이있는환자에서혈전에의한심근경색증이발생한경우생각해볼수있는기전으로는고정된관상동맥의협착이존재하는경우갑상선기능항진증으로인한심근의산소요구량과공급량의불균형상태가발생하여죽상반이파열되었거나, 혹은갑상선기능항진증으로인한관상동맥의연축으로인해죽상반이파열되어심근허혈이악화되는경우등을생각해볼수있다. 하지만본증례에서는환자의나이가젊었으며, 특이한동맥경화유발인자는없었고혈전에대 212 한검사에서모두정상소견을보였다. 결론적으로본증례는기존의갑상선기능항진증을앓고있는젊은남자에서발생한좌전하행지의근위부에완전폐색을동반한심근경색증을혈소판당단백억제제투여하에경피적관상동맥중재술을시술하였으며, 추적관상동맥조영술에서재협착병변이없이성공적으로치료된예이었다. 요 갑상선기능항진증을앓고있는젊은남자에서발생한급성심근경색증환자를관상동맥중재술을이용하여성공적으로치료하였던 1예를경험하였기에보고하는바이다. 중심단어 : 갑상선기능항진증 ; 심근경색증 ; 혈관성형술. REFERENCES 1) Riaz K, Forker AD, Isley WL, Hamburg MS, McCullough PA. Hyperthyroidism: a curable cause of congestive heart failure-three case reports and a review of the literature. Congest Heart Fail 2003;9: ) Rakhmatullov FK, Bondarenko LA, Bibarsova AA, Tatarchenko IP. Thyroid hormones effects on hemodynamic and electrophysiological indices of heart performance and efficiency of antiarrhythmic drugs in paroxysms of cardiac fibrillation in patients with coronary heart disease. Klin Med 2002;80: ) Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, Fazio S. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart. Ann Intern Med 2002;137: ) Quevedo I, Mosso L, Dominguez JM, Fajuri A, Quintana JC. Reversible myocardial ischemia in hypothyroidism: case report. Rev Med Chil 2001;129: ) Daniel JR, Sylvia R. Management of selected lipid abnormalities; Hypertriglyceridemia, low HDL cholesterol, lipoprotein(a), in thyroid and renal diseases, and post-transplantation. Cardiol Clin 2001;19: ) Arima M, Kanoh T, Kawano Y, Okazaki S, Oigawa T, Yamagami S, Matsuda S. Isolated coronary ostial stenosis associated with coronary vasospasm. Jpn Circ J 2000;64: ) Okada H, Koganei H, Yoshioka S, Enta K, Suzuki K, Kato J, Oka T. Multi-vasospastic angina refractory to medical therapy caused by hyperthyroid stage of chronic thyroiditis and hypereosinophilia: a case report. J Cardiol 2000;35: ) Jang JS, Oh YS, Joe DH, Kim PS, Youn HJ, Baek SH, Jung WS, Kim CM, Chae JS, Kim JH, Choi KB, Hong SJ. A case of variant angina associated with hyperthyroidism. Korean Circ J 1999;29: ) Kim JH, Hwang DI, Lee DK, Shin HM, Rhew DY, Lee DJ, Shin Y, Han SK. A case of myocardial ischemia and myocardial injury caused by coronary vasospasm associated 약 Korean Circulation J 2004;34(2):

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Case Reports Korean Circulation J 1999;29 11 : 내장역위와갑상선기능항진증을동반한환자에서 운동부하검사상 ST 절의상승으로발현된협심증 1 예 전국진 홍택종 신영우 A Case of Angina Manifested by S

Case Reports Korean Circulation J 1999;2911:1245-1249 내장역위와갑상선기능항진증을동반한환자에서 운동부하검사상 ST 절의상승으로발현된협심증 1 예 전국진 홍택종 신영우 A Case of Angina Manifested by ST-segment Elevation during Exercise in Patient with Situs