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1 2008 지역사회중심재활교육 재활실무종합과정 Ⅱ

2 목 차 내 용 강 사 page 1. 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 김우기 3 2. 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 조규행 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 김경은 뇌졸중으로 인한 언어장애 최혜영 연하관리 김미경 체위관리 김선옥 척수손상장애인의 관절운동 황성환 척수손상장애인의 이동기술 방법 황성환 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 정재훈 척수손상장애인의 일상생활동작지도 김홍규 배변 및 배뇨관리 나영란 욕창예방 및 피부관리 안영미 후천적 장애예방 박형근 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 한중석 재활정보 김동민 장애인의 가옥구조개선 김동민 한국의 접근성과 이동권 배융호 나의 재활 연대기 이길환 행복테크 이준엽 374

3 재가장애인 재활 실무

4 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 1. 관절 가동범위 운동(Range of Motion Exercise) 인체분절의 운동은 근수축 또는 외부 힘에 의해 뼈가 움직임으로써 일어 난다. 뼈는 관절을 중심으로 움직이며 관절의 구조는 관절을 지나는 연부조 직의 연결된 유연성(flexibility)과 완전성(integrity) 뿐만 아니라 두 뼈 사이 에서 일어날 수 있는 모든 운동에 영향을 준다. 이때 일어나는 완전한 운동을 관절 가동범위(Range of Motion, ROM)라고 부른다. 신체의 분절이 운동범 위로 움직일 때 근육의 관절면, 관절낭, 인대, 근막, 혈관, 신경과 관련된 모 든 구조들이 영향을 받는다. 관절 가동범위 활동(ROM activity)들은 관절범 위와 근육범위의 상태를 가장 쉽게 나타낸다. 가동범위를 설명하기 위해 굴 곡, 신전, 외전, 내전, 회전과 같은 용어들이 사용된다. 관절 가동범위는 각도 계(goniometer)에 의해 측정되고 각도를 기록한다. 가. 관절 가동범위 운동의 정의 1) 수동(passive) 능동적인 근육의 수축은 전혀 없으며, 외력(external force)에 의해서 신체 분절의 제한을 받지 않는 ROM운동이다. 외력의 종류는 중력, 기계, 다른 사 람, 자신의 다른 신체분절 등으로부터 얻는다. 수동ROM과 수동신장은 동의 어가 아니므로 주의한다. 3

5 지역사회중심재활교육 2) 능동(active) 관절을 지나는 근육의 수축에 의해 만들어진 제한되지 않는 ROM운동이다. 3) 능동 보조(active-assistive) 주동근의 완전한 가동범위 운동을 위해 보조가 필요하기 때문에 도수와 기계에 의한 외력을 제공하여 도와주는 능동ROM의 한 형태이다. 나. 관절 가동범위 운동의 적응과 목표 1) 수 동 환자가 아무것도 할 수 없거나 신체분절의 능동운동을 제시할 수 없을 때, 다음과 같은 목적으로 적용한다. 1 관절의 유지와 연부조직의 완전성을 위해 2 구축 형성을 최소화하기 위해 3 근육의 기계적인 탄력성 유지를 위해 4 순환을 보조하고 혈관의 역동성(dynamics)을 보조하기 위해 5 연골영양과 관절 내 물질의 확산을 위한 활막운동의 강화를 위해 6 통증의 감소와 억제를 위해 7 손상이나 수술 후 치유과정을 돕기 위해 8 환자의 운동자각 유지를 돕기 위해 2) 능동 능동 보조 환자가 자신의 근육을 능동적으로 수축할 수 있고 보조 없이 또는 보조를 해주어 준절을 움직일 수 있을 때, 이와 같은 운동 시 금기증이 없을 때에 능동ROM을 적용한다. 1 수동ROM과 같은 목적도 달성하고 근수축으로부터 일어나는 장점을 얻는다. 2 수축에 참여하는 근육들의 생리적인 탄력성과 수축성을 유지한다. 4

6 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3 수축근으로부터 감각 피드백(sensory feedback)이 제공된다. 4 뼈의 완전성을 위한 자극을 제공한다. 5 순환을 증가시키고 혈전 형성을 예방한다. 6협응성과 기능적인 활동을 위해서 운동기능(motor skill)을 발전시킨다. 관절 가동범위 운동의 금기증(contraindications) 1) 급성 열상 2) 골 절 3) 수술 후 다. 관절 가동범위 운동의 일반적인 지시사항 1) 모든 환자에게 1 저항점까지 운동한다. 그러나 너무 세게 하지 않는다. 2 과도한 운동이 일어나지 않도록 관절을 받쳐준다. 운동의 시작과 끝나는 위치는 일직선상에서 이루어지게 한다. 3 천천히 운동한다. 2) 근 긴장도가 높거나 경직이 있는 환자 1 발바닥이나 손바닥에 압력을 가하지 않는다. 이 부위의 압력은 비 정상적인 반사운동을 유발할 수 있다. 2 천천히 꾸준한 운동을 한다. 중간에서 시작하거나 멈추지 않는다. 근육이 매우 굳어 있으면 천천히 힘을 주어 당긴다. 부드럽게 꾸준히 근육을 신장하면 풀릴 것이다. 3만약 운동 초기에 경직이 발생하거나 시작이 어려우면 상위관절을 약간 구부려준다. 예를 들면, 발목을 풀어주기 위해 무릎을 구부려 주거나 손목을 풀어주기 위해 팔꿈치를 구부리는 것과 같은 것 등이 있다. 5

7 지역사회중심재활교육 라. 관절 가동범위 운동의 적용과정 1 환자의 목표, 기능수준 평가에 근거를 두고 수동, 능동 보조와 능동 ROM 중 어떠한 것을 선택할 것인지 결정한다. 2 환자를 편안한 위치에 놓음으로써 가능한 ROM을 잘 할 수 있으므 로 체위정렬이 매우 중요하다. 3 운동할 부분은 자유롭게 되도록 붕대를 풀거나 부목(splint) 등을 벗 긴다. 4 운동을 시행할 사람은 치료하기 위한 적당한 위치를 잡는다. 5 운동을 조절하기 위해서 관절 주위를 잡는다. 관절에 통증이 있으면 잡는 부위를 조절하며 운동조절을 지지한다. 6 구조적으로 불안한 부분을 지지해준다. 관절의 과운동성(hypermobility), 최근의 골절부위나 마비된 사지 등 구조적으로 불완전한 부분을 지 지해준다. 7 통증이 없는 범위(pain free range)내에서 분절운동을 한다. 움직임이 가능한 범위를 넘지 않도록 하며, 이때 힘을 과도하게 가하면 신장기 법이 되므로 주의한다. 8 운동을 부드럽고 율동적으로 5~10회 반복한다. 반복하는 횟수는 프 로그램의 목표, 환자의 상태, 치료반응에 따라 바뀔 수 있다. 1) 수동 ROM 운동 1 운동을 위한 힘은 운동을 시행하는 사람과 기계장치에 의한 외적인 힘이다. 가능하면 환자 자신의 정상적인 지체의 힘을 이용하여 움직 이도록 지시한다. 2환자 자신의 근수축에 의한 능동저항이나 보조가 있을 수 없다. 만 약 그렇다면 그것은 능동운동이 된다. 6

8 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3그 운동은 자유로운 운동범위 내에서 이루어진 것으로, 강제적인 운 동이 아니고 통증이 없는 범위 내의 운동이다. 2) 능동 ROM 운동 1 수동ROM으로 원하는 운동을 가르치고 스스로 그것을 하도록 지시 한다. 필요하면 운동을 도와주는 사람의 손으로 운동을 보조 또는 인도한다. 2 보조력은 운동을 부드럽게 하는 것이다. 근육의 약증이 있으면 보조 력은 ROM 시작과 끝날 때 필요할 것이다. 3 운동은 가능한 범위 내에서만 한다. ROM 기법은 아래사항 내에서만 시행한다. 1 ROM을 해부학적 면(시상면, 관상면, 수평면)상에서만 시행한다. 2 근육범위(muscle range)의 연장선상에서 실시한다. 3 여러 운동 면에서 결합된 운동패턴을 실시한다. 4 기능적인 패턴(일상생활에 적응할 수 있는 동작)을 실시한다. 마. 해부학적 면을 고려한 ROM 기법 다음의 내용 중 대부분은 환자가 바로 누운 상태에서 시행하는 것이지만, 여러 가지 동작을 위해서는 자세변화가 필요하고 어떤 동작에서는 자세변화 가 꼭 필요하다. 능률을 위해서 가능하면 모든 동작을 같은 자세에서 하는 것이다. 환자의 위치를 바꿀 때에는 그 자세가 운동을 위해 가장 적합해야 한다. 환자를 적당히 안정시키고 원하는 동작을 하도록 하고 운동 중 약한 근육을 보조하기 위해서는 환자의 자세뿐만 아니라 운동을 시행하는 사람의 자세 또한 중요하다는 것을 명심하여야 한다. 1) 어깨(shoulder)관절 굴곡(flexion)과 신전(extension) 1 바로 눕는다. 7

9 지역사회중심재활교육 2한 손으로 환자의 팔꿈치를 지지하고 다른 손으로 환자의 손목을 잡는다. 3 환자의 머리위로 팔 전체를 천천히 들어올린다. 4 반대로 환자의 옆으로 팔을 천천히 내린다. 5 다른 팔도 같은 방법으로 시행한다. 어깨관절의 굴곡과 신전 2) 어깨관절의 외전(abduction)과 내전(adduction) 1 굴곡 할 때의 손 위치와 같다. 2 환자의 몸에서 멀어지게끔 팔을 밖으로 벌린다. 3 환자의 귀 쪽으로 팔을 올린다. 이때 팔꿈치관절은 구부려도 좋다. 4 반대로 환자의 옆으로 팔을 천천히 내린다. 어깨관절의 외전과 내전 8

10 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3) 어깨관절의 수평 외전(horizontal abduction)과 수평 내전(horizontal adduction) 1 완전한 팔의 외전을 위해서 어깨관절이 치료대 끝 가장자리로 옮겨 져야 하고 시작할 때 어깨관절 90 굴곡상태에서 한다. 2한 손으로 환자의 팔꿈치를 지지하고 다른 손으로 환자의 손목을 잡는다. 3 팔을 편 상태에서 몸을 가로질러 반대쪽으로 팔을 움직인다. 4 반대로 팔을 원위치 시키며 다른 팔도 같은 방법으로 시행한다. 어깨관절의 수평 외전과 수평 내전 4) 어깨관절의 외회전(external rotation)과 내회전(internal rotation) 1 바로 누워서 팔을 옆으로 90 벌린다. 2 팔꿈치를 90 구부려 손끝이 천장을 향하게 한다. 3한 손으로 환자의 손과 손목을 지지하고 다른 손으로 환자의 팔꿈치 를 잡는다. 4 이 상태에서 환자의 손을 머리 쪽으로 돌리고, 다리 쪽으로 돌린다. 어깨관절의 외회전과 내회전 9

11 지역사회중심재활교육 5) 팔꿈치(elbow)관절의 굴곡과 신전 1손의 자세는 어깨관절의 굴곡 때와 같고 다만 움직임이 팔꿈치에서 일어난다. 2 바로 누워 팔을 옆으로 쭉 뻗는다. 3한 손으로 환자의 팔꿈치를 지지하고 다른 손으로 손목과 손을 잡 는다. 4 팔꿈치를 저항점까지 구부린다. 5 천천히 원위치로 팔을 편다. 팔꿈치관절의 굴곡과 신전 6) 팔꿈치관절의 회외(supination)와 회내(pronation) 1 어깨관절의 외회전 내회전과 같은 자세이다. 2한 손으로 환자의 팔꿈치를 지지하고 다른 손으로 환자의 손목을 잡는데, 엄지손가락과 둘째손가락으로 환자의 손을 지지하고 나머지 손가락은 후면을 잡고 지지한다. 3손을 돌려서 손바닥이 환자의 얼굴을 향하게 하고, 발 쪽을 향하게 한다. 10

12 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 팔꿈치관절의 회외와 회내 7) 손목(wrist)관절의 굴곡과 신전 1모든 손목관절의 동작을 위하여 환자의 손목관절을 중심으로, 한 손 으로 원위부를 잡고 다른 손으로 전완(forearm)을 안정시켜 잡는다. 2 손목을 아래, 위로 구부린다. 손목관절의 굴곡과 신전 8) 손가락(finger)관절의 굴곡과 신전 1 주먹을 쥐게 해본다. 2 손가락을 쫙 펴서 벌린다. 11

13 지역사회중심재활교육 손가락관절의 굴곡과 신전 9) 엉덩이(hip)관절의 굴곡과 신전 1 바로 눕는다. 2 한 손을 환자의 무릎 밑에 놓고 다른 손은 발뒤꿈치에 놓는다. 3다리 전체를 환자의 가슴 쪽으로 들어 엉덩이관절과 무릎이 구부러 지게 한다. 4 원위치로 돌아온다. 엉덩이관절의 굴곡과 신전 10) 엉덩이관절의 외전과 내전 1 환자의 다리를 쭉 펴서 저항이 느껴질 때까지 밖으로 벌린다. 2 원위치로 돌아온다 12

14 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3 완전한 내전을 위해서 반대편 다리를 약간 외전시킨다. 4 환자의 엉덩이관절과 무릎은 완전히 신전시키고, 외전과 내전을 하 는 동안 바른 자세를 유지하여 회전을 예방한다. 엉덩이관절의 외전과 내전 11) 엉덩이관절의 외회전과 내회전 1 환자의 다리를 펴서 한 손을 환자의 무릎 위에 놓고 다른 손은 발 목 약간 위를 잡는다. 2 환자의 다리를 돌려 발가락이 몸밖으로 향하게 한다. 3 환자의 다리를 돌려 발가락이 반대편 다리로 향하게 한다. 엉덩이관절의 외회전과 내회전 12) 발목(ankle)관절의 배측굴곡(dorsiflexion)과 저측굴곡(plantar flexion) 1한 손은 발목 약간 위를 잡고 다른 손은 컵 모양을 만들어 발뒤꿈 13

15 지역사회중심재활교육 치를 잡는 동시에 발바닥이 전완부에 닿도록 한다. 2 발뒤꿈치 잡은 손을 발등 쪽으로 당겨 올려 발목이 위로 올려지게 한다. 이때 무릎이 구부러져 있으면 발목관절의 완전한 가동범위를 얻을 수 있다. 3 반대로 발을 발바닥 쪽으로 밀어 발가락이 아래로 향하게 한다. 오랫동안 침상에 누워있는 환자의 경우에는 이불의 무게와 중력 때 문에 저측굴곡되는 경향이 있으므로 일부러 할 필요는 없다. 발목관절의 배측굴곡과 저측굴곡 13) 발목관절의 외반(eversion)과 내반(inversion) 1 환자의 발 양옆을 잡는다. 2몸 안쪽 편을 아래로 내리고 몸 바깥쪽 편이 올라가게 하여 발바닥 이 바깥을 향하게 한다. 3 반대로 시행하여 발바닥이 안쪽을 향하게 한다. 14

16 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 발목관절의 외반과 내반 14) 발가락(toe)관절의 굴곡과 신전 1 한 손으로 발목 가까이를 잡아 발을 지지한다. 2 다른 손은 환자의 발가락을 잡고 발바닥 쪽으로 구부린다. 3 반대로 환자의 발가락을 잡고 발등 쪽으로 잡아당긴다. 15) 옆으로 누운 자세에서의 어깨관절 과신전(hyperextension) 1 한 손은 환자의 전완 밑에 놓고 다른 손은 환자의 어깨 위를 잡는다. 2 팔꿈치를 90 정도 구부린다. 3 팔꿈치를 구부린 상태에서 저항이 느껴질 때까지 팔을 뒤로 민다. 옆으로 누운 자세에서의 어깨관절 과신전 15

17 지역사회중심재활교육 16) 옆으로 누운 자세에서의 몸통 회전(trunk rotation) 1 한 손으로 환자의 어깨를 잡고 다른 손은 환자의 골반을 잡는다. 2 운동을 시행하는 사람 쪽으로 어깨를 잡아당기고 골반은 반대쪽으 로 민다. 3 반대로도 시행한다. 옆으로 누운 자세에서의 몸통 회전 17) 옆으로 누운 자세에서의 엉덩이관절 신전 1 한 손은 환자의 종아리 밑에 놓고 다른 손은 환자의 골반을 잡는다. 2 무릎을 조금 구부린다. 3 저항이 느껴질 때까지 엉덩이 뒤쪽으로 다리를 민다. 4 허리가 뒤로 젖혀지지 않게 하고 다리만 뒤로 가게끔 한다. 옆으로 누운 자세에서의 엉덩이관절 신전 16

18 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 18) 바로 누운 자세에서의 몸통 회전 1 바로 누워 몸통 옆에 팔을 편안히 놓는다. 2 환자의 엉덩이관절과 무릎을 구부려 발바닥을 바닥에 댄다. 3 환자의 무릎을 잡고 저항이 느껴질 때까지 천천히 옆으로 돌린다. 바로 누운 자세에서의 몸통 회전 2. 신장(Stretching) 가. 신장의 정의 신장이란 병리적으로 단축된 연부조직(근육, 결합조직, 피부 등)의 구조물 을 늘이고, 이것으로 관절 가동범위의 증가를 이룰 수 있도록 고안한 치료적 기법을 묘사하기 위해 이용되는 일반적인 용어이다. 나. 신장의 종류 1) 수동신장(passive stretching) 환자가 이완하고 있는 동안에 도수나 기계에 의해 적용되는 외적인 힘에 의해 단축된 조직을 늘인다. 2) 능동억제(active inhibition) 탱탱한 근육의 긴장을 이완시키기 위해서 환자 스스로가 신장에 참여하는 것이다. 17

19 지역사회중심재활교육 3) 유연성 운동 신장운동과 유연성 운동이 가끔씩 같은 의미로 이용되기도 한다. 다. 신장의 적응증과 목표 1) 적응증 1 근육의 결합조직과 피부의 단축을 초래하는 구축(contracture), 유착 (adhesion), 그리고 반흔(scar)조직 형성으로 인해 가동범위가 제한 되었을 때 2 구축으로 인한 제한이 구조적인 골격변형을 초래할 때 3 구축이 일상적인 기능 활동이나 간호적 관리를 방해할 때 2) 목 표 1 신장의 전반적 목표 정상적인 관절 가동범위의 획득과 관절을 싸고 있는 연부조직의 가 동성을 회복하기 위한 것이다. 2 신장의 특정 목표 a 비가역성 구축을 막기 위해 b 강한 근력증가 운동을 하기 전에 신체 일부의 전반적인 유연성을 증가시키기 위해 c 특정 신체적 활동과 스포츠에 의한 근육 인대의 손상 위험을 예 방하거나 최소화하기 위해 라. 수동신장을 적용하는 절차 1) 신장하기 전의 환자 평가 1 기능적 제한이 ROM 제한의 결과인지를 확인한다. 2 감소된 움직임의 원인이 연부조직의 제한인지 관절의 제한인지를 그 제한을 교정할 수 있는 적절한 신장과 관절 가동기법(mobilization) 을 선택한다. 18

20 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3 움직임의 제한이 있는 근육의 신장성을 평가하여 그 제한된 구조물 에 대한 신장의 필요성을 현실적으로 고려한다. 환자는 새로운 관절 가동범위를 조절할 수 있는 적절한 근력의 발달 능력을 가지고 있 어야 한다. 2) 신장하기에 앞서 1 가동범위를 증가시킬 수 있는 최상의 신장기법이나 신장을 대신할 수 있는 기법을 고려한다. 2 환자에게 신장의 목적과 절차에 대해 설명한다. 3 신장기법이 행해질 최상의 운동면을 제공할 수 있는 편안하고 안정 된 환자의 자세를 결정한다. 4 신장되는 부위의 꽉 조이는 옷이나 붕대 및 부목을 제거한다. 5 신장의 전반에 걸쳐 이완되는 것이 중요하다고 환자에게 설명한다. 6 신장될 연부조직에 열을 적용하거나 준비운동을 실시하여 신장성을 증가시키고 손상의 가능성을 감쇠킨다. 3) 신장을 적용할 때 1 제한점까지 자유로운 가동범위를 통해서 천천히 사지를 움직인다. 2 움직임이 일어나는 관절의 근위부와 원위부를 잡는다. 이때 견고하 게 잡지만 환자에게 불편함을 주지 않아야 한다. 3 근위분절을 확실하게 고정하여 분절을 움직인다. 4 신장절차 동안 관절압박을 피하기 위해서 움직이는 관절에 매우 부 드러운 견인(traction)을 적용한다. 5 부드럽고 느리고 지속적인 방법으로 신장력을 적용한다. 탱탱한 지 점까지 제한된 연부조직을 이동시킨 후 그 지점을 약간 넘어서까지 운동시킨다. 6 신장된 위치에서 환자는 당기는 느낌이나 신장된 구조물이 탱탱해 지는 느낌을 느껴야 한다. 물론 통증을 느끼지 않아야 한다. 19

21 지역사회중심재활교육 7 적어도 15~30초나 그 이상 신장된 자세를 유지해야 한다. 한 번이나 두 번의 치료로 완전한 범위를 얻으려고 하지 않는다. 유 연성을 증가시키는 것은 느리고 점진적인 과정이므로 뚜렷한 결과 를 보기 위해서는 몇 주간의 치료를 필요로 한다. 4) 신장을 적용한 이 후 1 신장되어진 연부조직에 냉을 적용하여 그 구조물이 신장된 위치에 서 냉각되도록 한다. 이것은 신장동안 미세한 손상결과로 일어날 수 있는 신장 후 근육통을 최소화시키며, 가동범위의 증가가 보다 즉각 적으로 유지될 수 있다. 2 환자로 하여금 확보된 가동범위로 기능적 활동과 능동운동을 수행 하도록 지도한다. 3 새로운 범위에서 반대편 근육의 근력을 발달시켜서 증가된 유연성 을 조절할 수 있도록 한다. 마. 신장의 주의사항과 금기증 1) 주의사항 1 정상적인 관절 가동범위를 넘어서 관절에 힘을 가하지 않는다. 2새로 유합된 골절은 움직임이 일어나는 관절과 골절부위 사이를 고 정함으로써 보호해야 한다. 3 질병과 장시간의 침상안정, 노화와 장기간의 약물복용(스테로이드) 으로 인해 골다공증이 의심되는 환자는 특별히 주의한다. 4 장기간동안 고정되었던 근육이나 결합조직에는 과도한 신장을 피한다. 5만약 신장 후 24시간 이상 관절통이나 근육통을 느꼈다면 너무 많 은 힘을 가한 것이다. 6 정상조직보다 손상되기 쉬운 부종조직에는 신장을 피한다. 7약한 근육, 특히 중력을 이기고 신체를 지지하는 근육에는 과도한 신장을 피한다. 20

22 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 2) 금기증 1 골성 방해물이 관절 움직임을 제한할 때 2 최근에 골절되었을 때 3 탱탱한 조직과 주변에 급성염증이나 감염과정(열과 부종)이 있을 때 4 관절운동 또는 근육을 신장할 때 날카롭고 급성적인 통증이 있을 때 5 외상이 있는 조직에 혈종과 다른 징후가 관찰될 때 6 연부조직의 구축과 단축(shortening)이 마비나 심한 근위축을 가진 환자에 있어서 기능적인 활동의 기초를 이룰 때 몸통 회전근 신장 고관절 굴곡근 신장 무릎 굴곡근 신장 양쪽 고관절 내전근 신장 1.2. 발바닥 신장 21

23 지역사회중심재활교육 Heel Cord 신장 손목 굴곡근 신장 어깨-견갑관절신장 어깨내전,내회전근신장 팔꿈치굴곡근신장 3. 자기 스스로 하는 관절 운동 및 신장운동 건강한 쪽의 지절을 사용하여 손상된 지절의 관절운동을 가르킨다. 체간 및 골반운동의 예 22

24 상지 운동의 예 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 하지운동의 예 4. 이동(Transfer)동작 훈련 기능부전 환자가 침대로부터 휠체어로, 다시 침대로 이동하는 것은 발병 이후 시도되는 최초의 움직임이다. 공간에서의 갑작스런 움직임은 환자에게 불안함 줄 수 있으므로, 이동은 천천히 침착하게 수행하여야 한다. 23

25 지역사회중심재활교육 가. 이동방법 1) 두 명이 들어서 옮기기 이 방법은 중증 환자이거나 하지에 체중지지를 하기 어려운 환자들에게 사용하는 방법이다. 환자의 상태에 따라 여러 가지 방법이 있을 수 있으나 가장 기본적인 방법은, 한 사람은 환자의 등뒤에서 겨드랑이 사이로 손을 넣 어 환자의 양쪽 손목을 잡고 다른 사람은 환자의 대퇴부 하단을 잡아 옮기 는 방법이다. 경우에 따라서는 환자의 바지를 잡고 옮길 수도 있다. 2) 한 명의 도움으로 옮기기(침대 휠체어) 휠체어의 한쪽 팔걸이를 제거한 후 침대선에 맞추어 가능한 한 환자 가까 이에 놓는다. 보조자는 환자의 무릎 신전을 돕기 위해 양쪽 무릎으로 환자의 무릎을 누르고 환자의 팔을 보조자 어깨에 놓는다. 환자의 머리는 보조자의 한쪽 어깨 위에 놓는다. 보조자는 환자를 전방으로 구부리며 침대로부터 엉 덩이를 들 수 있도록 돕는다. 보조자를 축으로 하여 환자를 돌려 휠체어 쪽 으로 엉덩이를 돌려 앉힌다. 24

26 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3) 혼자서 이동하기(침대 휠체어) 휠체어를 환자의 건강한 쪽에 30~60 정도의 각도로 놓은 후 휠체어의 반대편 팔걸이를 잡고 건강한 쪽 다리를 축으로 하여 천천히 돌아앉는다. 이 때 휠체어의 브레이크는 반드시 양쪽 다 잠겨있어야 한다. 25

27 지역사회중심재활교육 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 1. 균형과 자세조절 가. 균형의 정의 균형은 자세가 어느 한쪽으로 치우침이 없이 고른 것을 의미하며, 자세는 몸이 가진 모양이나 태도를 말한다. 인체 균형은 중력에 대해서 인체의 각 부분을 중력선 내에 유지하는 안정성을 말한다. 나. 자세의 균형 외부 감각의 유입, 인체의 생체역학적 문제, 수의적 운동조절 등의 복잡한 상호작용에 의해 이루어진다. 다. 균형에 영향을 미치는 세가지 감각정보 시각, 전정각, 고유수용각 라. 자세반응 1) 정위반응 항상 정립상태를 유지하려는 인간의 본능 2) 평형반응 정위상태가 흐트러졌을 경우 정위 상태로 가려는 노력 3) 보호반응 본인의 평형반응 능력을 벗어난 경우 발생하며, 신체의 기울어짐이 허용도 를 넘어설 때 나타난다. 26

28 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 마. 자세조절 1) 자세인식 신체와 환경사이의 적절한 관계를 유지하는 능력을 의미한다. 2) 자세안정 안정성 한계 내의 공간안에서 몸의 위치를 유지하는 것이다. 3) 안정성한계 기저면의 변화 없이 신체의 움직임을 허용할 있는 공간의 범위이다. 바. 균형조절에 영향을 주는 요인 감각처리과정, 시각, 전정각, 고유수용각, 지절, 목, 체간, 운동계획, 운동프 로그램, 근력, 근지구력, 자세정렬, 근골격계의 유연성, 경추, 흉추, 요추-골 반, 골반-대퇴, 슬관절, 족관절, 적절한 자세조정, 정상보행과 이상보행 사. 균형 반응의 획득 초기단계에서 환자가 전체적으로 균형을 유지하는 것은 어려움이 있다. 환 자가 자신이 넘어지는 것에 대처할 수 없기 때문에 종종 넘어질 것 같이 보 인다. 환자가 앉는 자세를 취할 수 있게 되면서 곧 균형반응을 촉진하게 되 면 목과 체간의 정위반응을 활성화할 뿐만 아니라 근육의 능동성도 자극하 게 된다. 보행에 필요한 체간과 하지의 선택적 근육조절은 환자의 능력이 발 달함에 따라 차츰 어려워지는 균형활동을 연습하면서 증진된다. 앉은 자세에 서의 균형은 대부분의 기능적 활동들에 필수적이며, 한편으로 이런 반응 훈 련은 보행능력을 증진시킨다. 아. 균형상실과 넘어짐에 대한 두려움 1) 정상인 사람은 균형을 상실할 때 혹은 넘어지는 것에 대한 위험에 처했을 때 근 27

29 지역사회중심재활교육 육긴장이 빠르게 증가한다. 몸은 신전 상태로 뻣뻣해지고 팔은 위로 들리게 된다. 이러한 반응은 누군가가 얼음판에서 넘어지거나, 미끄러질 때 관찰할 수 있으며 땅위의 높고 좁은 널판위에서 걸을 때 두려움을 느낄 경우에도 이와 같은 자세가 나타난다. 2) 환 자 인간은 태어나면서부터 넘어지는 것에 대한 공포를 가지고 있기 때문에 균형을 유지할 수 없는 환자는 어떠한 정립자세에서도 그에게 적절한 지지 가 되지 않을 경우 매우 불안하게 된다. 환자의 체간은 신전되고, 공포에 대 한 결과로 굴곡 과긴장이 월등하게 나타나고, 팔과 체간의 굴곡 자세의 원인 이 된다. 만약 환자가 넘어지게 된다면 공포나 과긴장 증가의 결과는 더해 질 것이다. 적당한 지지를 해줌으로서 긴장은 즉시 감소된다. 환자가 균형반 응의 재학습과 같은 물리치료를 통하여 균형잡기를 배움으로서 경직은 비교 적 감소된다. 따라서 넘어질 위험이 없고 혼자 앉아있거나 간단하게라도 혼 자 서있을 정도가 되어야만 비로서 환자는 균형을 잡을 수 있다. 2. 서 기 가. 서기의 중요성 두 다리로 바르게 서있는 자세는 인간의 유산중의 중요한 한 부분이며, 육 체적으로 행복, 에너지, 안정됨을 느끼게 할 수 있다. 앉아서 굴곡된 자세로 오랜기간 있거나, 침대에 너무 오래 누워있게 되면 결과적으로 아마도 없던 병이 생기게 될 것이다. 모든 사람을 바로 일어서도록 재촉하면 사지가 신장 되어 기지개를 펴는 것과 같이 경련이 일어나고 다시 움직인다. 뇌손상을 입 은 환자의 정신적, 육체적 상태는 바로 서는 것과 그의 발로 다시 땅을 밟는 느낌만으로도 향상될 수가 있다. 환자가 서있을 때 내부적인 문제가 없고, 바른자세가 성취되면 환자 스스 로 서고 걷는 것이 가능해질 때까지 기본적으로 매일 서는 것을 계속해서 28

30 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 시도하여야 한다. 나. 서기의 효과 1걷기 위한 바로 전 단계이며, 잘 설 수 있다는 것은 바로 잘 걸을 수 있다는 이야기다. 2 환자의 발에 저측굴곡근 경직이 보여질때 그를 바르게 세우는 것은 아킬레스 건의 단축을 예방하고, 족관절의 배측굴곡의 가동역을 유지 되게 하는 방법 이 된다. 3 하지와 척주의 자연스러운 골절의 위험을 생기게 하는 골다공증을 제거하거나 예방된다. 4서는 자세는 상처 있기 쉬운 곳에 혈액순환을 증진시키고, 압박을 이 완시킨다. 5 방광의 기능을 향상시킨다. 6 임상적인 관찰로 보면 단지 환자가 서있기를 시작하면서 그들의 운 동실행능력이 향상될 뿐만 아니라 다른 일을 수행하는 능력이 잘 되 는 것을 보여준다 다. 환자를 세우는 방법 1 틸트 테이블 사용(tilt table) 2 기립 프레임 사용(standing frame) 3 슬관절 신전 부목 사용(knee-extension splints or stabilizer) 4 치료사의 보조로 세우기 5 탁자나 평행봉 세우기 라. 신체 중력선 선 자세에서 균형을 위하여, 체간과 다리는 움직임의 모든 방향에서 조절 된 상태로 있어야 한다. 신체의 중력선은 고관절, 무릎, 발목과 발을 통하여 이동한다. 선 자세에서, 중력선은 족관절과 슬관절 앞으로 떨어지며, 고관절 29

31 지역사회중심재활교육 에서 중력선은 관절을 통과하거나 관절의 약간 앞쪽 혹은 뒤쪽에서 움직인 다. 성인에서 척추의 커브는 골반 위에서 균형을 잘 잡고있다 정상적 인체의 중력선 비정상적 중력선 마. 서기에서의 훈련 1 체중지지훈련 2 체중 이동훈련 3 한발 서기훈련 체중심 비교 체중지지훈련 한발서기 훈련 30

32 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 3. 보 행 가. 보행의 정의 보행은 아주 친숙한 행동이지만 간단히 정의하기가 어렵다. 보행은 발의 위치가 교대로 그리고 반복적으로 변함에 따라 한 장소에서 다른 장소로 신 체를 이동시키는 방법으로, 적어도 한 발이 지지면에 접촉된 상태... 로써 설 명된다. 정상적인 보행은 부드럽고, 리듬 있는 진행으로 공간 안에서 신체를 앞으로 움직인다. 비록 개개인의 걸음은 자신의 독특한 차이점을 가지고 있 지만, 우리는 일반적으로 같은 보행 패턴을 가지고 있다. 이를 정상 보행이 라 한다. 모든 환자들은 자신이 다시 정상적으로 걷게 되리라고 희망을 갖고 그들 의 일가 친척들 또한 환자가 하루아침에 걷게 되기를 바란다. 보행은 인간 의 신체적인 이동중에서 최고의 영광 (Morris 1987) 이라고 기술되었는데, 이 말은 환자에게 다시 걷는 것을 가르치는 것이 얼마나 중요한가 하는 것 을 이해하기 쉽게 해준다. 보행은 굉장히 복잡한 단계의 진보이다. 연구논문 들에는 어린아이는 약 7살 가량 되어야만 완전하게 성인의 보행형태를 달 성하게 된다. 그것은 약 300만보를 반복해야 이룰 수 있는 시간이다 라고 설 명되어 있다. 그렇기 때문에 뇌손상 환자들에게는 장기간의 집중치료가 필 요하고 기능을 회복하기 위한 충분한 시간이 고려되어야 하는 것은 그리 놀 랄만한 일이 아니다. 나. 정상보행 1) 보행주기(gait cycle) 보행주기는 크게 두 가지로 구분하여 설명된다. 발이 땅에 닿고 있는 상태 를 입각기라 하며 전체의60%를 차지한다. 발이 땅에서 떨어져 공중에 있는 상태를 유각기라고 하며 보행주기 전체의 40%를 차지한다. 31

33 지역사회중심재활교육 2) 정상보행의 특징 1 무게중심점의 이동 2 골반회전 3 골반의 경사 4 슬관절의 작용 5 발목관절과 슬관절의 관계 6 골반의 측방 이동 7 슬관절 및 고관절에서의 회전운동 무게중심점의 이동 골반회전 골반의 경사 다. 이상 보행 보행할 때 중심의 이동이 과도하거나 양측의 운동이 불균형하게 나타나 정상보행이 안되는 것을 이상보행이라 한다. 1) 이상보행이 나타나는 이유 1 골반이나 하지의 큰 근육들이 마비되었거나 약증이 있을 때 2 관절강직 또는 신경성 운동부전 3 하지의 단축 4 체중부하 관절에 통증이 있을 때 32

34 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 2) 이상보행의 종류 (외상이나 근육의 약증으로 인한 이상보행) 1 고관절 신전보행(Hip extensor gait, maximus gait) 2 중전근 보행(Gluteus medius gait) 3 대퇴굴곡근 보행(Hip flexor gait) 4 사두고근 보행(quadriceps gait) 5 비복근 보행(Gastrosoleus gait) 6 배축굴곡 보행(Dorsiflexor gait) 라. 보행 훈련 1) 훈련시 고려해야 할 점 환자가 안전하고 기능적으로 걷기 위해서는 적절한 치료를 통해 다음의 사항들이 가능해야 한다. 1 균형 반응 2 체중이동 3 하지와 체간의 선택적 운동 4 업무수행과 동시에 걷기 5 환자의 경험상에 가능한 한 정상적인 보행패턴이 되도록 각 방향 으로 시도해야 한다. 2) 편마비 환자의 보행 편마비 환자의 보행은 지팡이, 환측발, 건측발 순서이며, 훈련과정에 따라 건측발이 지팡이를 넘어 가기도 하고 그렇지 않기도 하다 33

35 지역사회중심재활교육 1 지팡이 전진 2 환측다리 전진 3 건측발 전진 지팡이를 이용하여 걷기의 실례 3) 보행을 위한 보조기 유용하게 보행을 보조할 기구에는 다양한 형태와 많은 종류가 있는데 치 료사는 각각의 환자에게 필요한 보조의 형태에 가장 적합한 것을 선택하기 위해 정보를 잘 알고 있어야 한다. 가) 신 발 신발은 환자의 보행능력과 보행패턴에 따라 차이가 난다는 것을 잊지 말 아야 한다. 나) 목 발 만일 환자의 고충이 균형의 문제가 주가 된다면 전완 보조를 위한 목발이 환자 혼자 안전한 보행을 할 수 있도록 적용될 것이다. 목발 사용의 단점은 물건을 운반할 때 손을 쓸 수가 없다는 것이다. 한쪽 목발만의 사용은 거의 대부분 비대칭적인 자세와 보행패턴을 유발하기 때문에 보통은 권할 만 하 지 않다. 다) 발 보조기 환자의 발이 강하게 회외된 상태라면 상처로부터 보호되어야 하고, 보조기 는 보통 배측굴곡을 보조하기 위해 필요하다. 34

36 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 라) 보행기 양손을 쓸 수 있으나 균형 및 하지의 근력이 온전치 못한 경우 많이 사용 된다. 마) 허리띠 환자의 낙상을 예방한다. 바) 지팡이 지팡이의 종류는 여러 가지가 있으며, 대개는 그 기저면의 크기로 결정 한다. 여러 가지 보행보조 기구 35

37 지역사회중심재활교육 4. 계단 오르고 내리기 가. 계단 오르내리기의 목적 보행이 기능적으로 행해지기 위해 환자는 재활센터나 병원의 한정된 장소 를 떠날 때 종종 계단을 통과해야할 필요가 있다. 재활 프로그램에는 조기에 정상패턴으로 또 환자가 대담하게 계단을 오르게 하기 위해서 이런 활동들 이 필요하다. 기능적으로 사용하기 위한 준비뿐만 아니라 계단 오르내리기도 활동을 수행하기 위해 하지 고유의 선택적 동작들의 재훈련을 위해 사용될 수 있다. 환자는 계단 오르기를 시작하기 전에 잘 걸을 수 있을 필요는 없 다. 반대로 환자의 보행은 계단을 오르내리는 동안 습득된 운동조절의 결과 로 인해 증진될 것이다. 나. 계단 오르기 치료사는 계단에서 환자의 옆에 서서 필요한 동작을 촉진하는데 예를들면 환자의 체간으로 팔을 둘러 균형유지에 도움을 주면서 첫 걸음을 시도한다. 치료사는 환자가 다른 발을 위로 올릴때 무릎을 보조해야 할 수 있다. 말로 는 정확하게 전달될 수 없지만 치료사의 몸과 손으로 촉진하면서 동작을 반 복하면 간단히 오르도록 할 수 있다. 처음에 환자는 난간을 잡는다. 다. 계단 내리기 (Going Down Stairs) 계단을 성공적으로 내려와서 다음 계단바닥에 발이 닿는 것은 환자가 얼마나 많은 도움을 받았는가에 상관없이 막대한 정신적 상승효과를 준다. 36

38 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 계단 내르내리기의 실례 (왼쪽 편마비) 5. 결 론 (Conclusion) 대부분의 병원이나 재활센터에서 환자가 독립보행에 도달하게 하는 절차 나 보행능력에 역점을 두고 있다. 환자 자신은 치료사에게 다른 운동을 하는 것보다 걷기를 요구하는데 그것은 그들이 활동을 진정으로 이해하고 간절하 게 목표에 도달하고 싶기 때문이다. 정신학적으로 보행은 그것이 환자가 진정 발전한다는 것을 느낄 수 있게 하기 때문에 환자에게 큰 이익이 되며, 그의 가족들 또한 격려받을 것이다. 보행을 시작하기 전에 너무 오래 기다리는 것은 어떤 사람이 외국어를 배울 때 완벽해질 때까지 전혀 시작하지 않고 기다리는 것과 같다. 비록 환자가 아직 비정상적으로 걸을지라도 다리에 체중지지 없이 휠체에 구부리고 앉아 있는 것 보단 보조자에 의해 걷는 것이 휠씬 낫다. 목적있는 보행을 연습하기 위해 다른 치료사들 뿐만 아니라 간호사들과 보호자들도 환자가 작업을 할 때 바르게 보조하는 방법과 환자가 앉고 서는 37

39 지역사회중심재활교육 것을 촉진하는 방법을 알아야 한다. 전일동안 환자가 걸을 수 있는 기회를 더욱 많이 제공해 주어야 한다. 환자의 보행은 물리치료를 수행하는 운동 뿐 만 아니라 일상생활의 한 부분이 될 것이다. 각각의 환자들을 위하여 이런 기능적 보행은 더 정상적이고 알찬 삶이 되 고, 잃어버린 독립성을 회복하기 위한 시작 의 출발점이 되며, 확실한 인생 의 삶의 동의어가 될 것이다. * 환자를 다루는 사람으로서의 사고 형태 1. 모든 인간은 잠재된 가능성(Potentials)을 가지고 있다. 환자도 마찬가 지이며 발견된 가능성은 기능적 발전으로 도모된다. 잠재력을 찾아내 는 것이 치료의 시작이다. 이러한 잠재력은 요구에 의하여 발현한다. 2. 치료적 운동은 신체 분절이나 특정 문제의 해결 방안이 아닌, 인간 전체(total human being)에 영향을 주는 통합된 접근 방법이어야 한다. 3. 치료는 항상 긍정적(always positive)이며 적극적이어야한다. 4. 모든 치료의 목표는 기능의 향상(highest level of function)이다. 38

40 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 사람은 사지, 체간, 두뇌의 상호 협조 하에 어떤 의도된 동작을 한다. 태어 난 후 발달과정에서 자신의 신체 움직임을 조절하는 것을 배우며, 신경계의 성숙과 더불어 인간 행동의 대부분은 거의 반사적으로 무의식 수준에서 자 동적으로 하게 된다. 편마비는 뇌혈관장애 또는 두부의 종양, 외상 등에 의하여 유발되는 기능 장애이며 한쪽 상 하지의 경련 또는 이완성 마비이다. 높은 차원의 뇌기능 장애(실인, 실행, 반쪽 공간 무시, 치매 등) 연하장애, 감각의 장애(마비, 감 각저하 및 소실, 이상감각) 경련, 단축, 구축이나 통증 등 다양한 증상을 수 반하는 일이 많다. 이 때문에 일상생활 및 이동 동작을 포함하여 식사, 옷 갈아입기, 목욕, 배설과 같은 많은 동작이 장애를 받는다. 일상생활동작 장애 를 효과적으로 개선하기 위해서는 조기부터 참상에서 실제의 식사나 화장실 등을 이용하여 할 수 있는 부분부터 일상생활동작을 시작한다. 1. ADL의 목표설정 ADL의 목표설정은 환자의 장애뿐만 아니라 그가 놓여있는 문화적, 지역 적, 경제적 환경 등에 영향을 받는 일이 많아 환자와 환경 전반에 걸쳐 여러 가지를 고려하는 것이 중요하다. 기능적 예후의 예측에 기초하여 목표를 설정한다. ADL의 목표는 할 수 있는 ADL 이 아니라 하고 있는 ADL 로 한다. 39

41 지역사회중심재활교육 2. ADL 지도시의 유의사항 1 먼저 동작의 방향을 분명히 알린다. 2 실제로 시범 등으로 보여준다. 3 알기 쉬운 말로 간결하게 설명한다. 4 안전에 주의하고 사전에 기기용구를 배치하여 준비한다(사고와 위험의 방지). 5 간병인의 안전에 대해서도 주의한다(body mechanics의 이용). 6 동작은 사람의 자연스런 동작의 흐름을 깨지 않도록 한다. 7 자세반사나 평형반사를 이용한다. 8 기본동작의 발달 순서과정에 따라서 한다. 9 가족에게도 알기 쉽게 지도한다. 10 심한 인지지각장애를 같이 가지고 있는 경우는 정확한 평가를 통해 알 맞은 전략이 필요하다. 3. ADL 지도의 실제 1) 식 사 일반적으로 식사하기에는 손가락 사용하기, 숟가락, 젓가락, 포크, 컵 사용 하기가 포함된다. 편마비에서 식사의 문제점은 마비측 손동작의 장애, 구강 주위근의 마비, 연하장애 등으로 나뉜다. 식사 시 환자의 자세는 몸이 식탁 가까이 오도록 의자를 끌어당겨 앉고, 환측 팔은 식탁 위에 올려놓거나 대칭적인 자세를 유 지하도록 한다. (1) 마비측 손동작의 장애 환자는 힘의 약화, 관절 운동의 제한, 협응 능력의 저하 등으로 인해 식사 동작이 바르게 되지 않는 경우가 있다. 40

42 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 잘 쓰는 쪽의 손이 마비되었을 경우에는 기능적인 예후의 예측에 기초하 여 조기에 손을 바꾼다. 이 때 젓가락 대신에 포크를 사용하도록 하며, 음식 물을 뜨기 쉬운 식기나 식기 미끄럼 방지 등을 위한 보조 도구를 사용한다. <그림 1> 음식물 뜨기에 도움을 주는 식기 (2) 구강 주위근의 마비 작게 자르고 다져서 먹기 쉽게 조리한다. (3) 연하장애 목메기 쉬운 음식을 피한다. 사레가 걸리기 쉬운 액체는 점도가 생기도록 한다. 한입 분량을 제한한다. 정확한 평가를 통해 환자에게 삼키기 쉬운 자 세와 알맞은 음식물의 점도 등을 안내한다. 2) 옷 입고 벗기 편마비 장애인의 옷 입고 벗기 동작의 문제점은 앉은 자세 등 균형의 문 제, 한쪽 상지와 하지의 마비, 인지지각장애 등이다. 편마비 환자가 의복을 입고 벗는 것에 대한 유의점은 다음과 같다. 1 균형이 문제라면, 잠겨진 휠체어 또는 튼튼한 팔걸이의자에 앉아서 옷 을 입고 벗도록 한다. 2 신축성 있는 옷감을 선택한다. 3 보조도구를 적게 사용하도록 한쪽 손으로 조작이 가능한 간단한 구조 의 옷을 선택한다(뒤쪽에 잠금쇠 등이 없는 옷 등). 41

43 지역사회중심재활교육 4 단추나 지퍼 등의 조작이 곤란한 경우 자조도구를 고안하도록 한다. 5 일반적인 규칙은 옷을 입을 때 손상된 쪽 팔 또는 다리를 먼저 끼워 입는다. 옷을 벗을 때는 손상되지 않은 쪽을 먼저 벗는다. (1) 상의 입고 벗기 a. 방법 1 : 앞트임이 있는 옷 입기 - 머리 위로 넘겨 입기<그림 2> 1 건측 손으로 셔츠 깃을 잡고 흔들어 꼬인 것을 푼다. 2 옷의 안쪽이 위를 향하게 하고 칼라는 가슴 쪽으로 향하게 셔츠를 놓는다. 3 셔츠는 무릎 위에 놓고, 환측 소매를 가능한 크게 벌려 환측 손 가까이 둔다. 4 건측 손을 사용하여, 벌려진 옷소매 안으로 환측 손을 넣고 옷소매가 팔꿈치까지 오도록 끌어올린다. 5 옷소매 안으로 건측 손을 넣고 옆으로 들어올리거나 소매를 흔들어 팔 꿈치를 위로 놓여지게 한다. 6 건측 손으로 옷의 뒤쪽을 아래에서 칼라까지 접어올려 잡고 셔츠를 머 리 위로 올린다. 7 앞쪽으로 숙여 셔츠가 양쪽 어깨를 지나 아래쪽으로 내려오게 하여 건 측 손으로 정리한다. 등쪽으로 손을 뻗어 셔츠의 끝자락을 내린다. 8 단추를 끼기 위하여 셔츠 앞을 똑바로 하고 아래 단추부터 끼우기 시 작한다. <그림 2> 앞트임이 있는 옷 입기(머리위로 넘겨 입는 방법) 42

44 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 b. 방법 2 : 앞트임이 있는 옷 입기 - 어깨 뒤로 넘겨 입기<그림 3> 1 건측 손으로 셔츠 깃을 잡고 흔들어 꼬인 것을 푼다. 2 옷의 안쪽이 위를 향하게 하고 칼라는 가슴 쪽으로 향하게 셔츠를 놓는다. 3 셔츠는 무릎 위에 놓고, 환측 소매를 가능한 크게 벌려 환측 손 가까이 둔다. 4 건측 손을 사용하여, 벌려진 옷소매 안으로 환측 손을 넣고 옷소매가 팔꿈치까지 오도록 끌어올린다. 5 환측 팔의 소매를 어깨까지 잡아 올린다. 6 건측 손으로 건측의 칼라 끝을 잡고, 앞으로 기울여 팔 쪽으로 넘겨 머 리 뒤쪽으로 넘긴다. 7 소매 안쪽으로 건측 팔을 넣고 위로 올려 손을 뺀다. 8 앞쪽으로 숙여 셔츠가 양쪽 어깨를 지나 아래쪽으로 내려오게 하여 건 측 손으로 정리한다. 등쪽으로 손을 뻗어 셔츠의 끝자락을 내린다. 9 단추를 끼기 위하여 셔츠 앞을 똑바로 하고 아래 단추부터 끼우기 시 작한다. c. 앞트임이 있는 옷 벗기 1 단추를 푼다. 2 앞쪽으로 기울인다. 3 건측 손으로 칼라를 잡거나 등의 칼라에서 엉덩이 쪽으로 옷을 함께 잡는다. 4 앞쪽으로 기울이면서 머리를 숙여 셔츠를 머리 위로 잡아당긴다. <그림 3> 앞트임이 있는 옷 입기(어깨 뒤로 넘겨 입기 방법) 43

45 지역사회중심재활교육 d. 앞트임이 없는 옷 입기<그림 4> 1 셔츠를 무릎 위에 놓는다. 아래에 가슴 쪽과 상표가 바닥을 향하도록 한다. 2 건측 손으로 셔츠 끝 부분을 말아 환측으로 소매가 가도록한다. 3 소매부분을 넓게 벌려놓고 건측 손으로 환측 손이 소매 속으로 들어가 도록 놓는다. 팔꿈치를 지나도록 셔츠를 끌어당긴다. 4 건측 팔을 소매에 넣는다. 5 환측의 셔츠를 정리하고 어깨 쪽으로 올린다. 6 건측 손으로 셔츠 뒤를 함께 잡고, 앞으로 기우려 머리를 숙이고 셔츠 를 머리 위로 넘긴다. 7 셔츠를 똑바로 한다. <그림 4> 앞트임이 없는 옷 입기 e. 앞트임 없는 옷 벗기 1 건측 손으로 등위에서 시작해서 셔츠를 함께 모아 쥔다. 2 앞으로 기울여 머리를 숙이고 머리 위로 쥐고 있던 셔츠를 잡아당긴다. 3 건측 팔을 빼고 그 다음 환측 팔을 뺀다. (2) 바지 입기와 벗기 바지는 지퍼보다 다루기 쉬운 앞여밈 단추나 벨크로를 사용한다. 뇌졸중 이전보다 큰 치수의 옷을 선택하며, 발목부분이 넓은 것이 좋다. 바지는 양 말을 신은 후에 입지만 신발은 바지를 입은 후에 신도록 한다. 44

46 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 a. 앉은 자세에서 바지입기<그림 5> 1 튼튼한 팔걸이의자나 고정된 휠체어에 앉는다. 2 건측 무릎을 90 로 구부려 몸의 앞쪽 중앙에 놓는다. 3 환측 다리를 건측 다리위에 놓는다. 4 환측 발이 바지 안쪽으로 안전히 들어가도록 한다. 5 환측 발목 또는 양말을 잡아 꼬아진 다리를 바로 놓는다. 6 건측 다리를 바지에 놓고 가능한 많이 엉덩이 쪽으로 올린다. 7 엉덩이 쪽으로 바지를 올릴 때 바지가 내려가는 것을 막기 위해, 환측 손을 주머니에 넣거나 환측 손가락 하나를 벨트 고리에 끼워 놓는다. 안전에 문제가 없다면 서서 바지를 올린다. 8 균형이 좋다면 선 자세에서 지퍼를 올리거나 단추를 잠근다. 균형이 좋 지 못하면 앉아서 하도록 한다. <그림 5> 앉은 자세에서 바지 입기 45

47 지역사회중심재활교육 b. 바지 벗기 1 의자나 휠체어에 앉아서 바지 단추를 풀고 엉덩이 쪽으로 바지를 내린다. 2 서서 바지가 엉덩이 아래로 내려오도록 한다. 3 건측 다리를 바지에서 뺀다. 4 앉아서 건측 다리위로 환측 다리를 올려놓고 바지를 뺀 다음 다리를 내린다. c. 누워서 바지 입기<그림 6> 균형감각이 좋지 않은 경우에는 바지를 침대 또는 바닥에서 입고 벗는 것 이 좋다. 1 무릎 구부려 누운 자세에서 환측 다리를 건측 다리에 걸쳐 놓는다. 2 바지가 구겨지지 않도록 펴서 환측 다리를 끼우고 내려놓는다. 3 건측 다리를 바지에 끼우고 가능한 한 엉덩이까지 끌어당긴다. 4 엉덩이를 좌우로 흔들면서 바지를 끌어올리거나 발과 어깨로 바닥을 내리누르고 엉덩이를 들어서 바지를 당긴다. 5 바지가 흘러내리지 않도록 단추와 지퍼 등을 잠근다. <그림 6> 누워서 바지 입기 46

48 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 d. 누워서 바지 벗기 누워서 벗는 동작은 입기의 반대 순서로 하면 된다. 3) 배 설 편마비 환자의 장애 정도를 충분히 이해하여 안전하게 무리 없이 할 수 있도록 변기 좌석의 높이를 조절하고 필요한 난간, 이동식 양변기(portable toilet)등을 설정한다. <그림 7> 이동식 양변기의 종류 (1) 침대와 이동식 양변기 사이 옮겨타기<그림 8A> 1 이동식 양변기는 환자의 마비 측에 둔다. 2 침대 위에 걸터앉은 자세로 이동식 양변기의 뚜껑을 연다. 3 난간을 잡고 일어나 몸의 방향을 바꾸고 바지를 내린다. 4 천천히 변기에 앉는다. 종료 후에는 이 과정과 반대로 하여 침대에 돌아간다. 한 손으로 화장지를 자르는 방법<그림 8B>을 보여주며, 세정기가 부착된 변기를 부착하는 것도 좋다. 47

49 지역사회중심재활교육 A 1 2 B 3 C 4 <그림 8> 배설을 위한 동작 (2) 휠체어 - 화장실 휠체어에서 의자에 옮겨가는 것과 마찬가지 과정을 거친다. 이동이 용이하 도록 각종의 난간을 벽에 부착하여 사용할 수 있다. 4) 목 욕 편마비 환자에서 목욕동작은 화장실사용하기와 함께 곤란한 동작 중의 하 나이다. 욕실은 미끄러지기 쉽고 지지하기 어렵기 때문에 충분한 주의가 필 요하다. 48

50 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 (1) 욕조에 들어가기<그림 9> <그림 9> 욕조에 들어가는 방법 1 건측으로부터 욕조에 들어갈 수 있도록 손잡이를 설치한다. 2 욕조 출입은 앉은 자세에서 하면 안전하다. 3 욕조에 판자(shower board)를 걸쳐서 앉고 발을 욕조 안에 넣는다. 4 욕조 안에 서서 조용히 웅크리고 앉는다. (2) 욕조에서 나오기 욕조에서 나올 때는 그 반대의 순서로 한다. (3) 샤워 또는 목욕하기 욕실에 의자를 놓는 방법, 샤워 의자(shower chair)를 이용하여 샤워를 하 는 방법 등이 있다. 편마비의 장애 정도, 자택의 욕실의 상황에 따른 고안이 필요하다. 신체를 씻는 방법에 대한 고안을 나타냈다<그림 10>. 그림과 같 이 손잡이가 긴 브러시나 스펀지를 이용하는 방법, 아울러 타월의 한쪽에 루 프를 붙이고 환측 전완(forearm)을 루프에 끼워서 씻는 방법 등이 있다. 49

51 지역사회중심재활교육 <그림 10> 신체를 씻는 방법의 고안 5) 이동하기 (1) 옮겨타기 동작 이동하는 쪽으로 건측이 오도록 하고, 휠체어는 이동시에 움직이지 않도록 반드시 브레이크를 건다. 보조에서 주의할 점의 하나는 환자의 무릎이 꺾임 과 발의 미끄러져 나감의 방지 또한 일어서기를 할 때에 간병인이 허리를 낮추고 환자를 앞으로 기울게 하여 중심을 발쪽으로 이동시키는 것이다<그 림 11>. 허리를 낮춘다 무릎 꺾임을 방지한다 발의 미끄러져 나감을 방지한다 <그림 11> 옮겨타기 동작의 보조 50

52 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 a. 침대에서 휠체어로<그림 12> 1 휠체어는 침대에 발쪽을 향해서 약간 비스듬히 환자의 건측에 둔다. foot rest는 올려둔다. 브레이크가 걸려 있는 것을 확인한다. 2 침대 끝에 걸터앉은 자세로 약간 앞으로 이동한다. 발을 평평하게 바닥 에 붙인다. 3 휠체어의 팔걸이를 건측으로 잡고 바닥에 선다. 4 건측 다리를 축으로 하여 몸을 90 회전시켜서 휠체어에 앉는다 <그림 12> 침대에서 휠체어로 이동 4 <그림 12 계속> 5 51

53 지역사회중심재활교육 b. 휠체어에서 침대로<그림 13> 1 휠체어를 비스듬히 침대에 붙인다. 건측이 침대측에 오도록 한다. 2 브레이크를 걸고 foot rest를 올린다. 3 팔걸이를 누르고 일어선다. 4 침대에 손을 집고 건측을 한 발짝 내밀어 몸을 회전시켜 침대의 끝에 걸터앉는다 <그림 13> 휠체어에서 침대로 이동 (2) 휠체어 구동<그림 14> 한쪽 손, 한쪽 발에 의한 휠체어의 구동을 그림에 나타냈다. 휠체어의 좌 석의 높이는 바닥을 박찰 수 있도록 약간 낮게 한다. 전진은 건측 상지로 휠체어 바퀴를 전방으로 돌리고 동시에 건측 하지로 마루를 후방으로 박차게 한다. 후진은 그 반대로 한다. 52

54 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 <그림 14> 휠체어 구동 (3) 버스 타고 내리기<그림 15> 버스에 타는 경우는 난간을 잡고 건측을 스텝에 얹는다. 이어서 환측을 스 텝에 얹는다. 내릴 때는 난간을 잡고 환측을 아래의 스텝에 내린다. 이어서 건측을 내린다. 지면에 내릴 때는 진행방향을 바꿔서 옆 방향이 되어 마찬가 지로 내리다. <그림 15> 버스를 타는 방법 53

55 지역사회중심재활교육 (4) 에스컬레이터 타고 내리기 에스컬레이터는 그 속도에 맞춰서 내딛는 것이 어렵고 공포심도 있기 때 문에 편마비 환자에게는 타기 힘든 것이다. 에스컬레이터를 이용하려면 보행 이 안정되고 일정한 속도가 있는 것이 전제가 된다. 건측 손을 벨트를 누르고 건측 하지를 첫 스텝에 얹는다. 이어서 환측 하 지를 같은 스텝에 얹는다. 내릴 때는 지팡이를 바로 사용할 수 있도록 준비 하면서 건측 하지부터 내리도록 한다. (5) 자동차 타고 내리기<그림 16> 승용차에 탈 때는 건측으로부터 타도록 지도한다. 앞좌석의 시트 또는 열린 창틀에 손을 걸고 건측 하지를 차안에 넣는다. 동시에 시트에 앉는다. 방향을 바꿔 환측 하지를 차안에 넣는다. 내릴 때는 방향을 바꿔 건측으로 환측 하지를 도와서 차 밖으로 내린다. 어어서 건측 하지를 내리고 상체를 차 밖으로 내고 일어선다. <그림 16> 자동차를 타는 방법 54

56 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 6) 기타 일상생활을 위한 조언 (1) 위생과 신변처리 활동 한 손 또는 신체 한 측을 사용하여 할 수 있는 위생과 몸치장 활동들은 보조 도구들과 다른 방법들을 사용하는 것이다. 다음의 제시사항들은 한손으 로 위생과 몸치장을 할 수 있도록 하기 위한 것이다. 1 칼날이 있는 면도기 보다는 전도면도기를 사용한다. 2 목욕과 샤워를 동시에 하는 욕조에서는 샤워 의자를 이용한다. 또 한 목욕매트, 목욕장갑, 손잡이가 긴 목욕 스펀지, 욕조나 벽의 안 전 손잡이, 비누에 줄을 매달거나 부착 가능한 비누, 그리고 손톱 관리를 위한 부착 솔을 사용한다<그림 17>. 3 앉아서 수건을 사용하여 몸을 닦을 경우, 전박과 손은 비누가 뭍은 작은 수건으로 수건위에 올려놓은 전박과 손을 문지르고 다리를 닦아 씻어낸다. 4 벽에 부착된 헤어 드라이기를 사용한다. 이런 장비는 손상되지 않 은 상지를 자유롭게 해주어 머리를 말리는 동안 빗질을 할 수 있 게 해준다. 5 틀니 관리를 위해 부착 가능한 의치 솔을 사용한다. <그림 17> 손톱 관리를 위한 부착솔 (2) 의사소통과 환경적 도구의 적용 1 쓰기에서 주요 문제는 종이를 고정하는 것이다. 클립보드, 무게로 종이를 누르기 또는 테이프로 종이를 고정하거나 환측 팔을 책상 위에 놓아 종이를 수동적으로 고정한다. 55

57 지역사회중심재활교육 2 비우세손을 우세손으로 바꾸어야 한다면 속도와 협응능력을 향상 시키기 위하여 쓰기 훈련이 필요하다. 3 책 홀더는 책을 읽는 동안이나 타이핑과 쓰기 연습 동안 책을 고 정하기 위해 사용한다. 부드러운 베개는 의자에 앉아 있는 동안 책 을 쉽게 받쳐줄 수 있다. 4 전화 걸때는 신호음을 듣기 위해 수화기를 들어 내려놓고, 전화번 호를 누른 다음, 수화기를 귀로 가져 간다. 전화하면서 메모할 때 는 스탠드 전화기 또는 수화기 걸이가 필요하다. 스피커 폰은 메모 하기 위해 손을 사용할 수 있다. 전화번호가 저장되는 전화기는 한 번의 번호누름으로 전화를 할 수 있어 많은 번호를 누르지 않게 해주며, 기억손상을 보충해주는 데 도움을 준다. (3) 가정관리 활동 많은 보조도구들은 가정관리 활동을 촉진하기 위해 사용한다. 얼마나 많이 가정관리 활동들을 실제적으로 수행할 것인가, 어떤 방법을 사용할 것인가, 얼마나 많은 보조도구들을 사용할 것인가를 결정하기 위하여 다양한 요인들 이 있다. 한손으로 가정관리를 하기 위한 약간의 제시사항은 다음과 같다. 1 한 손을 사용하는 주부에게 물건들을 고정하는 것은 중요한 문제이다. 자르고 껍질을 벗기기 위해 도마에 두세 개의 스테인리스 스틸 또는 알루미늄 못이 박힌 도마를 사용하여 음식을 고정한다. 도마 아래에 부 착 컵 또는 고무매트를 놓아 미끄러지지 않도록 한다. 도마 바닥에 고 무판을 부착할 수 있다<그림 18>. 2 음식을 준비하는 동안 냄비, 공기, 접시가 돌거나 미끄러지지 않도록 스펀지 받침, 매트, 패드, 젖은 수건, 흡착 도구를 사용한다<그림 19>. 3 병을 열기 위해 무릎 사이에 병을 넣어 고정하거나 약간 열린 서랍에 넣어 고정한다. 또는 벽에 부착되어 있는 오프너를 사용한다<그림 20>. 56

58 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 4 강판은 흡착 컵이 부착된 강판을 사용하거나 대신에 전기 다지기를 사 용한다. 5 흡착 발이 부착된 팬 고정대를 사용하여 조리대 또는 가스렌지에서 냄 비를 고정하여 음식물을 섞거나 젓는다<그림 21>. 6 한 장소에서 다른 곳으로 물건을 운반하기 위하여 카트를 사용한다<그 림 22, 23>. 7 세탁기로 옷을 운반할 때 바퀴가 달린 의류 운반통을 사용한다. 8 시간과 에너지 소비를 막고 한 손으로 작동할 수 있는 가벼운 손 전기 믹서, 부엌용 믹서, 그리고 음식처리 장치와 같은 전기용품들을 사용한다. 9 한 손뿐만 아니라 보행과 균형에도 문제가 있다면 바닥 관리는 문제가 될 것이다. 환자는 앉은 자세에서 바닥 청소를 해야 한다. 한 손을 사용하는 기술들은 더 많은 시간을 사용하고 어떤 환자에게는 숙 달되기에 어려울 수도 있다. 활동들은 한 손을 사용한 수행과 특별한 도구들 을 사용하기 위해 동반되는 환자의 신체적 지구력과 인내력에 맞추어져야 한다. 일 단순화와 에너지 보전 기술들이 사용되어진다. 새로운 기술들과 도 구들은 환자가 한 기술과 도구에 숙련되는 것을 기본으로 점차적으로 소개 한다. 가족구성원들에게 환자의 기술, 사용되어지는 특정한 방법, 그리고 작 업계획에 관하여 교육이 필요하다. 57

59 지역사회중심재활교육 <그림 18> 못이 박힌 도마 <그림 19> 그릇 고정을 위한 흡착판 <그림 20> 벽에 부착된 오프너 <그림 21> 냄비 고정을 위한 도구 <그림 22> 냄비 이동을 위한 도구 <그림 23> 운반을 위한 카트 58

60 뇌졸중으로 인한 언어장애 뇌졸중으로 인한 언어장애 Ⅰ. 말-언어장애란? 말이 다른 사람의 말과 달라서 그 말 자체에 주의를 끌게 하거나, 의사소 통을 방해하거나, 그 말을 하는 사람(화자)이나 듣는 사람(청자)을 괴롭히는 원인이 될 때 이를 언어장애라 한다. 그러나 일반적으로 언어장애 라는 표현을 좀 더 구체적으로 구분하면 말장애(speech disorders)와 언어장애(language disorders)로 나눌 수 있다. 말을 산출하는 과정에서 생긴 장애를 말장애라고 하며, 언어를 구상하고 이해하는 데 관계되는 중추신경의 손상으로 인한 장 애를 언어장애라고 한다. Ⅱ. 언어장애의 분류 조음, 유창성, 음성, 기호(언어) 4가지 분류 범주에 따라서 1. 조음장애(articulation disorders) 2. 음성장애(voice disorders 또는 phonation disorders) 3. 실어증(aphasia 또는 dysphasia) 4. 말더듬(stuttering) 기질적인(organic) 장애로 인한 5. 구개파열(cleft-palate)로 인한 조음장애 6. 뇌성마비(cerebral palsy)로 인한 언어장애 59

61 지역사회중심재활교육 특수장애에 의한 7. 정신지체(mental retardation)로 인한 언어장애 8. 청각장애(hearing impairment 또는 deaf)로 인한 언어장애 9. 자폐증(autism)으로 인한 언어장애 Ⅲ. 뇌졸중(stroke)으로 인한 의사소통의 문제점들 의사소통 장애의 정도나 종류는 개인마다 매우 다양하나 뇌졸중과 관련된 특징적인 문제점들은 다음과 같다. 1. 발음 장애(Dysarthria) 말을 하는데 사용되는 근육에 문제가 있어 말이 어눌하고 느리거나 목소 리가 약하고 발음이 부정확하여 알아듣기가 어렵다. 2. 말 실행증(Verbal Apraxia) 반사적 또는 자동적인 행동을 수행하는 데는 근육의 움직임이 정상적이나, 의도한 말을 하려고 시도할 때는 마치 어떻게 그 발음을 하는지 잊어버린 것처럼 행동한다. 따라서 자동적인 동작은 가능하지만 의도적인 동작은 잘 하지 못한다. 예를 들면 <오이>라는 단어를 말하기 위해 입술을 의도적으로 <오>라고 동그랗게 만들지는 못하지만 빨대를 주면 입술을 동그랗게 오므 리고 빨기가 가능하다. 3. 상황에 따른 적절한 의사소통 능력 저하(Pragmatic Deficit) 화용론이란 상황에 적절하게 의사소통을 하는 능력을 말하며 말로 표현이 어려운 경우 동작 또는 글이나 그림 등을 사용할 수 있으나 뇌졸중 환자들 은 이런 방법의 사용에도 어려움이 있다. 4. 실어증(Aphasia) 60

62 Ⅳ. 실어증(Aphasia)이란? 뇌졸중으로 인한 언어장애 뇌의 언어를 담당하는 부위의 손상으로 인해 말을 못하게 되는 것 뿐 만 아니라 말을 듣고 이해하기, 쓰기, 읽기의 모든 언어 양식과 언어의 기초를 이루고 있는 인지 체계의 일부 또는 전반에 장애가 나타나는 언어 장애 (language disorder)이다. 따라서 실어증은 단순한 말의 장애(speech disorder) 가 아닌 통합적인 언어 장애이며 또한 마비성 조음장애(Dysarthria) 및 구어 실행증(Verbal Apraxia) 등과 복합적으로 나타날 수 있다. 1. 원 인 실어증의 원인이 되는 가장 흔한 질환은 뇌졸중(Stroke)이다. 그 외에 뇌 막염, 뇌종양과 같은 뇌 질환 그리고 교통사고, 추락 등과 같은 뇌 손상으로 주로 말과 언어를 담당하고 있는 뇌의 왼쪽이 손상되었을 때 발생하며 일반 적으로 오른 쪽 신체 마비를 동반한다. 2. 실어증의 분류와 특징 실어증은 일반적으로 브로카 실어증, 베르니케 실어증, 전도성 실어증, 연 결피질 실어증, 명칭 실어증, 전반 실어증으로 분류된다. 1) 브로카 실어증(Broca's Aphasia) 1 청각적 이해력이 표현 언어보다 좋다. 2 말이 유창하지 못하고 힘들여 말하며, 조음 장애가 있으나 말의 의미 가 통한다. 3 전보식( 電 報 式 ) 문장을 사용한다. 4 글을 쓰는 능력이 손상되는 경우가 많다. 5 때로는 실행증(apraxia)이 나타나는 경우가 있다. 61

63 지역사회중심재활교육 2) 베르니케 실어증(Wernicke's Aphasia) 1 표현 언어에 비해 청각적 이해력이 떨어진다. 2 비교적 말이 유창하고 조음 장애가 거의 없다. 3 의미 없는 말을 사용하기 때문에 말뜻을 이해하기 어렵다. 4 음소나 의미 착어가 많다. 3) 전도성 실어증(Conduction Aphasia) 1 청각적 이해력이나 말의 유창함은 어느 정도 유지되고 있는 반면, 다 른 사람의 말을 따라 하는 능력이 매우 약하다. 2 유창하게 말하나 착어가 많다. 4) 초피질 실어증(Transcortical Aphasia: TCA) 스스로 말하기, 알아듣기, 이름 대기 등은 언어 장애가 뚜렷하나 따라 말 하기를 비교적 잘한다. 5) 명칭 실어증(Anomic Aphasia) 1 유창하게 말하나 낱말 선택에 어려움이 있고 둘러대는 표현과 의미 착어증을 보이기도 한다. 2 알아듣기나 따라 말하기는 거의 정상에 가깝고 다만 이름 대기에 장 애가 있을 뿐 이다. 3 다른 형태의 실어증에 있다가 회복되면서 명칭 실어증이 되는 경우 가 많다. 6) 전반 실어증(Global Aphasia) 모든 언어 기능에 장애를 가진 경우로, 간단하게 Broca's + Wernicke's aphasia로 생각할 수 있다. 따라서 total aphasia, mixed aphasia라고도 불린다. 62

64 뇌졸중으로 인한 언어장애 3. 간단한 진단방법 다음의 4가지 항목을 관찰하면 비교적 쉽게 실어증을 분류할 수 있는데, 여기에서 읽기나 쓰기를 참조하지 않은 점은 oral language test 만을 가지 고도 실어증 진단에 무리가 없기 때문이다. 1) 말하기(유창성):여러 가지 질문을 통하여 환자로 하여금 많은 말을 하 도록 유도하여 유창성을 알아본다. 2) 알아듣기(청각적인 이해력):듣고 이해하는 능력을 살핀다. 3) 따라 말하기:한 음절 낱말에서 복잡한 문장까지, 흔히 쓰이는 말과 별 로 쓰이지 않는 말을 따라 반복하게 한다. 특히 전도성 실어증은 따라 말하기 장애가 심하며 반대로 연결피질 실어증은 따라 말하기가 매우 양호하다. 4) 사물 이름대기:물건의 제시하고 사물의 이름을 말하게 한다. 이 때 일 상생활에서 친숙한 것과 자주 사용되지 않는 것을 모두 검사한다. 4. 실어증 환자의 언어 치료 실어증 환자의 치료는 크게 듣고 이해하기, 말하기, 읽기, 쓰기와 조음 기 관 운동으로 나눌 수 있다. 1) 듣고 이해하기에 어려움이 있는 경우 말을 듣고 이해하는 것으로 어려움의 정도, 문장의 길이나 복잡성은 환자 의 상태에 따라 조절한다. 1 예 / 아니요 대답하기 대부분의 실어증 환자들은 스스로 말하기에 어려움이 있으므로 잘 듣고 긍정이나 부정으로 대답을 하는 것은 기본적인 의사소통에 아주 중요한 요 소가 된다. 2 지적하기 사물의 이름이나 기능을 말하면 환자가 그에 해당하는 그림이나 실물을 지적하게 한다. 63

65 지역사회중심재활교육 3 지시 따르기 한가지, 또는 두세가지 동작이 요구되는 말을 듣고 행동으로 하게 한다. 예) 손을 드세요. 머리를 만지고 어깨를 두드리세요. 2) 말하기에 어려움이 있는 경우 1 따라 말하기 말을 따라 하게 한다. 이 때 환자 혼자서 어려운 경우는 말할 때 입 모양 을 보여주거나 첫 소리 등을 들려준다. 2 노래 이용하기 노래하는 억양으로 말을 유도합니다. 말은 못해도 노래는 잘 하는 경우가 많으므로 노래를 부르는 것처럼 말을 하게 한다. 3 문장 완성하기 보다 말이 쉽게 나오도록 반대말이나 속담 등을 이용하여 앞 문장을 해주 고 뒤에 오는 말을 완성하도록 한다. 예) 여름은 덥고 겨울은 4 듣고 대답하기 간단한 내용의 글을 읽어주고 질문에 대답을 하도록 한다. 예) 철수는 점심으로 냉면을 먹었다. * 점심으로 뭘 먹었습니까? 언제 냉면을 먹었습니까? 등 3) 듣기 말하기가 모두 안 되는 경우 1 글이나 그림을 이해할 수 있는 경우는 생활에 꼭 필요한 단어 목록 을 만들어 지적하게 한다. 2 동작을 이해하고 사용할 수 있는 경우는 동작으로 표현하게 한다. 4) 발음이 나쁘거나 침을 흘리는 경우 또는 삼키기가 어려운 경우 발음이 나빠서 알아들을 수가 없거나 침을 흘리는 경우, 음식물을 삼키기 가 어려운 경우에는 혀나 입술 등 다음과 같은 운동을 실시한다. 64

66 뇌졸중으로 인한 언어장애 1 입술 및 볼 운동 * 입술 주위 근육 및 볼 마사지하기 * 볼 부풀리기 * 볼 빨아들이기 * 힘주고 입술 다물기 * 입술 말아 넣기 * 입술 옆으로 당기기 * 입술 진동시키기, 뽀뽀하기 등 2 혀 운동 * 앞으로 내밀기 * 혀끝을 오른쪽 왼쪽 입가에 대기 * 혀끝으로 입천장 핥기 * 혀끝을 입천장에 대기 * 혀끝으로 입술 핥기, 혀 차기, 칫솔로 혀 자극하기 등 3 턱 운동 좌 우로 움직이기, 입을 크게 벌렸다 다물기 등 4 연구개 운동 목젖 움직이기, 카-카-카- 소리내기, 가글하기 등 5 목 운동 고개 앞으로 숙이기, 옆으로 기울이기, 좌 우로 돌리기 등 6 호흡 운동 * 호흡량 늘리기 피리 불기, 하모니카 불기, 휴지 불기, 촛불 끄기, 풍선 불기 등 * 들여 마시고 내쉬는 숨 조절하기 - 코로 들여 마시고 코로 내 쉬기 - 코로 들여 마시고 입으로 내쉬기 - 입으로 들여 마시고 입으로 내쉬기 - 입으로 들여 마시고 코로 내쉬기 65

67 지역사회중심재활교육 5. 실어증 환자를 대하는 방법 1) 너무 크지 않은 소리로 천천히 또박또박 말 해주세요. 환자에게 말을 할 때는 단순한 문장, 친근한 동사나 명사를 사용한다. 또 한 환자가 청력에 문제가 없다면 너무 큰소리로 말하지 말고 정상적인 목소 리 크기를 사용하며 속도도 지나치게 느리지 않게 말 한다. 2) 말을 조심해 주세요. 말은 할 수 없어도 판단력은 있으므로 자존심을 상하게 하는 말이나 태도 는 금물이다. 3) 의사소통을 장려하고 환자에게 반응할 시간을 충분히 주세요. 바쁜 듯한 모습은 환자에게 심리적 압박을 주기 쉬우므로 충분히 시간을 두고 천천히 말을 하도록 한다. 특히 어느 정도 말을 할 수 있는 사람은 시 간이 걸리더라도 스스로 말하게 한다. 시간이 걸린다고 해서 앞질러 본인의 말을 대신해 버리는 일은 환자에게 상처를 주게 된다. 4) 상황에 따라 눈치껏 대응해 주세요. 환자들과 대화 시에 때에 따라 감( 感 )을 잡는 일은 대단히 중요하다. 그러 나 지나치게 모든 상황을 알아서 챙겨준다면 환자는 굳이 힘들여 말할 필요 를 느끼지 못할 수도 있다. 5) 환자의 욕설에 감정적으로 대응하지 마세요. 욕설과 같은 말은 자동적이고 환자 본인의 의지로 조절되지 않는 경우가 많으므로 너무 민감하게 반응하지 않도록 한다. 6) 인사말이나 상투적인 말 등을 장려해 주세요. 7) 가능하면 왼손 쓰기(왼손 사용)를 하도록 장려해 주세요. 8) 다양한 의사 표현 방법을 장려해 주세요. 66

68 뇌졸중으로 인한 언어장애 말하기가 어렵다면 몸짓을 사용하거나 글 또는 그림을 그리게 하는 등 다 양한 방법을 장려한다. 이는 언어 기능을 활성화시켜 말하기에 도움을 준다. 9) 아무리 사소해도 성과가 있으면 칭찬을 하세요. 10) 지속현상이 나타나면 다른 단어나 문장을 시도해 보세요. 11) 의사전달을 못해 좌절을 느낄 때는 주의를 딴 곳으로 돌리게 하세요. 12) 적극적으로 의사 표현을 하도록 요구하세요. 환자와 의사소통이 잘 안 이루어졌을 때 무조건 긍정적으로 받아들이지 말고 다시 한 번 말해 주세요, 못 알아들었어요. 라며 적극적으로 의사 표 현을 하도록 유도한다. 13) 의도가 통하면 곧바로 응해 주세요. 발음을 바르게 할 수 없기 때문에 말이 엉뚱해지는 경우, 환자의 잘못에 대해 웃는 일은 금물이다. 발음이나 문법이 완전하지 못해도 의도가 통하면 곧 응해 주도록 한다. 또한 환자의 말이 이해되지 않을 때는 하나씩 천천히 물어서 확인한다. 이런 경우 말꼬리를 잡아서 감정적으로 되거나 환자와 말 다툼을 해서는 안 된다. 실어증은 말이 병이 난 것이므로 의식이 흐려진 것 과는 다르기 때문에 환자를 바보 취급해서는 안 된다. 67

69 지역사회중심재활교육 연 하 관 리 1. 연하장애란 연하란 음식물을 삼키는 동작을 일컫는 말로 정상적으로 5~10초가 소요 되며 구강단계, 인두단계, 식도단계의 3단계로 나뉘는데 구강, 인두, 후두와 식도가 관여하는 복잡한 과정이다. 연하장애란 음식물을 위로 내려 보내지 못하는 것을 말하며 연하과정의 3단계 중 어느 단계에서나 나타날 수 있다. 연하장애는 인두 통과시간 지연, 연하 조절능력 감소, 잔여물의 증가, 치아의 소실, 근 긴장도의 감소, 인대의 이완 등으로 인해 뇌졸중 환자에서 흔히 관 찰되며 고형이나 액체음식이 기도로 들어가는 흡입의 위험을 초래하는데, 흡 입은 흡인성 폐렴을 합병하여 생명을 위협한다. 또한 연하장애가 있으면 음 식을 먹기 힘들고, 먹는데 오랜 시간이 걸리기 때문에 섭취량이 감소되어 영 양결핍이나 탈수가 될 수 있다. 2. 연하과정의 해부 생리 정상적인 연하의 해부학적 구조와 생리학적 단계 두개기저 혀 구개 인두 비강후면 연구개 와 와 설골 후두(성대) 기도 후두개 윤상인두 괄약근 식도 구개수 혀 후두개 좌이상동 우이상동 <그림 1> 두경부 측면 <그림 2> 인두 68

70 연 하 관 리 신경학적 질환으로 발생하는 신경인성 연하장애는 좁은 의미에서는 구강 인두 연하장애라하며 구강 및 인두의 감각운동 장애로 발생하는데 뇌손상이 나 뇌졸중에서 볼 수 있는 연하장애가 대표적이며 뇌졸중에 동반된 연하장 애의 발생은 30~45%에 이르는 높은 빈도를 보이고 있다. 3. 정상적인 연하과정 1) 구강단계(oral stage) : 수의적 조절단계 혀가 음식 덩어리를 목구멍으로 밀어 넣는 일로 수의적( 隨 意 的 )으로 일어 나는 구강준비기와 구강운반기로 나뉜다. <그림 3> 정상연하과정(구강기) (1) 구강준비기:일정량의 음식이 구강에 도착하고 입술이 닫혀지면 연 하반사가 시작된다. 혀가 기증하여 위치를 조절하고 연구개와 구개 수(uvula)가 역류를 방지하기 위해 비인두를 닫는다. (2) 구강운반기:음식물 덩어리가 전와궁(Anterior fossa arches)을 통과 하면서 연하반사가 시작된다. 혀는 전후 회전활동을 통해 음식을 위 쪽으로 이동시키는데 이 단계는 대략 1초 동안 지속된다. 69

71 지역사회중심재활교육 2) 인두단계(pharyngeal stage) : 불수의적 조절, 반사적 반사적인 동작으로서 뜻대로 되지 않으며, 음식덩이가 목구멍으로 들어가 면서 기도( 氣 道 )로의 통로가 막히게 되고, 동시에 식도의 입구가 열려서 음 식덩이가 식도 안으로 들어간다. 음식덩이의 계속적인 이동과 기도유입을 방 지하기위해 가장 중요한 단계이다. 연하반사의 시작과 동시에 물리적 활동이 유도된다. 혀는 음식이 구강으로 역류하는 것을 예방하며, 연속적으로 연구개의 상승과 수축에 의해 인두판막 이 닫힘으로 발생한다. 이러한 기능은 상부인두를 좁히는 상부인두 수축 근 육에 의해서 발생한다. 연두의 연동운동은 인두내에서 음식물을 윤상인두 괄 약근까지 압착하여 내려 보냄으로써 시작된다. 동시에 후두는 상부설골과 갑 상연골설로 근육에 의해 상승되어 앞쪽으로 이동된다. 그 다음에 음식물 덩 어리가 인두에서 식도로 통과될 수 있도록 윤상인두 근육이 반사하며 호흡 이 다시 시작된다. 연하과정의 이 단계는 약 1초정도 지속된다. 인두함요(pharyngeal recess)에 음식물 정체는 인두마비(Phryngeal paresis) 를 의미하고 연하 후 흡인을 일으킬 수 있다. <그림 4> 정상연하과정(인두기) <그림 5> 정상연하과정(식도기) 70

72 연 하 관 리 3) 식도단계 식도의 입구가 닫히고 식도의 연동운동( 蠕 動 運 動 )으로 음식덩이가 위에 들 어가는 연하의 마지막 단계로서 5~10초가 걸린다. 이 단계는 상승되었던 후 두가 다시 제자리에 돌아오며 인두기에 중지되었던 호흡이 재개된다. 상부식도 괄약근은 수축하여 음식물이 인두 및 호흡기계로 역류되는 것을 막는다. 4. 연하장애의 원인 심인성 : 공포, 흥분 병리적 : 식도게실, 암종(carcinoma), 식도매복, 종영(tumor) 신경인성 : 뇌졸중, 외상, 종양, 신경학적 질환 5. 연하장애의 평가 연하장애의 사정은 합병증(흡인성 폐렴, 영양결핍, 탈수 등) 발생의 위험성 을 확인하는데 유용하다. 연하장애가 있는 대상자는 의무기록이나 가족으로부터 문제가 발생한 시 기, 비강역류, 쉰 목소리 또는 흡인의 경험여부를 조사하며, 대상자와 대화를 나누는 동안 언어유형과 톤에 비정상이 있는지 세심하게 듣는다. 타액은 음식물의 연하에 중요하다. 만약 구강 건조증을 호소하면 음식물이 입안에서 부서지지 않기 때문에 보다 쉽게 질식할 수 있다. 탁하고 끈끈한 타액 분비는 또한 음식물 섭취를 방해한다. 그리고 침을 계속 흘리는지 입술 닫힘이 불량한지 안면근육의 약화를 관찰한다. 얼굴의 대칭 여부를 통하여 안면근육을 관찰하고 환자에게 입술을 함께 모으도록 하여서 근육약화를 조사한다. 만약 입술을 함께 모을 수 없다면 근 육약화가 있다는 증거이다. 71

73 지역사회중심재활교육 혀의 강도를 조사하기 위해서는 혀의 중앙에 설압자를 대고 혀로 밀도록 한다. 혀의 조절이나 기능의 장애는 구강단계에서 음식물 덩어리의 형성을 방해한다. 신체검진을 통하여 연하반사, 기침반사, 구토반사, 분비물의 양과 유형, 기 관지절개 유무, 숨소리를 조사한다. 연하반사를 사정하기 위해서 대상자가 삼킬 때 갑상연골 위에 손가락을 올려 놓고 후두를 촉지하면 후두는 상승되 어야 한다. 후두상승은 약간의 물이나 얼음조각을 삼키게 함으로써 관찰할 수 있다. 기침을 할 수 있다면 기도흡인을 보호할 수 있는 침반사가 있다는 증거이며, 만약 자의적으로 기침을 할 수 없다면 흡인의 가능성이 있으므로 정확한 검사결과가 나올 때 까지 음식을 주지 말아야 한다. 또한 기억장애, 주의산만, 부적절한 대화 등을 주의 깊게 관찰하고, 판단력 저하나 인지장애가 있는 대상자는 연하곤란의 위험이 있음을 알아야 한다. 6. 연하장애가 나타날 수 있는 연하과정의 단계별 증상과 징후 1) 구강 단계 - 침 흘림 - 부적절한 저작능력 - 혀의 조절이 안 되어 입안에 음식이 고여 있음 - 구강의 감각 감소 - 머리가 한쪽으로 기울어짐 - 안면비대칭 2) 인두 단계 - 먹은 음식이 코로 역류됨 - 음식을 먹거나 먹은 직후에 사레들림 또는 기침 - 목에서 소리가 남 - 토함 반사 없음 72

74 연 하 관 리 3) 식도 단계 - 식도역류로 인한 트림이나 소화불량 - 흡입으로 인한 폐렴발생 7. 연하장애관리 1) 목 표 - 질식의 위험을 감소시킨다. - 적절한 영양을 유지한다. - 연하기능을 호전시킨다. - 삶의 질을 향상시킨다. 2) 연하장애관리 (1) 식이변형 1 구강섭취가 가능하다고 판단되어지면 대상자에게 적합하도록 식이 의 점도와 재질을 조절하여 준다. 액상인 경우에는 식품 경화제를 섞어 점도를 높인다. 2 씹음이 불완전한 경우:건더기 있는 국이나 스프는 더욱 힘이 든 다. 혀가 건더기를 고르면서 국물은 삼키는 것은 복잡한 과정이기 때문이다. 되도록이면 작은 양에 잘게 썰어놓은 보완 음식이 좋으며 씹는 과정이 매우 힘든 경우는 갈아진 음식이 한동안 적합할 것 이다. 3 물이나 음식물의 점도를 높이면 연하반사가 지연되어 연하반사가 일어나기 전 조기에 음식물이 후두로 흘러내려 흡인이 일어나는 빈도를 낮출 수 있고 저작운동과 음식물 덩어리의 이동조절 능력 을 향상시킬 수 있다. 73

75 지역사회중심재활교육 (2) 자 세 적절한 자세는 인두의 개방을 증진시켜 흡입을 방지한다. 1 Head-down / chin-tuck position : 고개를 숙이고 턱을 가슴 쪽으 로 당긴다. - 식괴를 후두 개곡에 머무르게 함으로써 바로 흡인이 되는 위험을 줄인다. 2 Head turned affected side : 고개를 환측으로 돌리도록 한다. - 식괴를 건측으로 내려가게 함이다. 3 Head tilted functional side : 고개를 건측으로 숙이도록 한다. - 식괴가 건측 인두벽을 따라 바로 내려가도록 하기 위함이다. (3) 운 동 1 턱 운동:저작 기능을 강화 - 가능한 입을 크게 벌리고 쉬고를 반복하고 턱을 좌우로 움직인다. 2 혀 강화 시키는 운동 - 혀 내밀기, 위아래로 내리기, 좌우로 움직이기, 양볼 밀기 - 혀로 이 숫자 세기 - 사탕 빨기 - 입술에 젤리 묻혀 빨기 - 라라라, 타타타, 드느즈스 발음하기 3 입술 강화 운동 - 입술을 열거나 다문 상태에서 크게 미소 짓기 - 공기를 넣어 뺨 부풀리기 - 뽀뽀하기 - 우, 엠, 브, 프, 유 발음하기 4 호흡:심호흡 후 천천히 아 소리를 내며 가능한 길게 반복한다. 5 노래 부르기, 시 읽기, 빨대로 불기 등을 자주한다. 74

76 연 하 관 리 (4) 연하촉진법(감각자극기법) 1 Sensory stimulation - 손잡이가 긴 차 숟가락을 얼음에 담가둔다. - 찬 숟가락으로 양쪽 볼과 목젖 부위를 자극한다. - 5회 정도 반복하고 1일 3~4회 식사 15~30분전에 시행한다. 2 Ice cube swallowing - 생수로 얼린 작은 각 얼음을 입에 넣고 꿀꺽 삼키도록 한다. - 1회에 4~5개의 각 얼음을 사용한다. - 1일 3~4회 식사 15~30분 전에 시행한다. 3 Supraglottic swallowing - 음식을 한 숟가락 입안에 넣고 잘 씹는다. - 숨을 크게 들이쉬고 멈춘다. - 숨을 멈춘 상태에서 꿀꺽 삼킨다. - 기침을 두 번 시킨다. 기침을 함으로 인두 뒤의 흠에 들어가는 음 식 잔여물을 깨끗이 한다. - 다시 편하게 숨을 들이쉰다. - 10회 반복하고 1일 3~4회 시행한다. 8. 연하장애 치료의 예후 뇌졸중인 경우 발병 6개월 후에는 85~90%의 환자가 발병전의 식이를 할 수 있다. 또한 조기에 이에 대한 식이 변형과 치료를 시행할 경우 흡인성 폐 렴 등의 합병증을 최대한 예방할 수 있고 경제적인 면 뿐 아니라 삶의 질 측면에서도 매우 중요하게 인식되고 있다. 따라서 뇌 손상을 받은 후 연하장 애가 있는 환자에게 가능한 빨리 구강인두 기능을 회복시킬 수 있는 간호중 재가 요구된다. 75

77 지역사회중심재활교육 일반적 주의 사항 1 음식물 섭취 시 자세를 90 로 취해준다. 만일 90 앉은 자세가 어려우면 60 정도를 유지한다. 2 조용한 환경을 조성하여 먹는 일에만 관심을 갖게 해주며 대화는 최 소한 줄인다. 3 음식을 먹을 때 턱은 앞으로 당기고 물을 마실 때 고개를 뒤로 젖히 지 않는다. 4 식사량과 속도를 조절한다(작은 수저를 사용하고 한 번에 찻숟갈로 한 숟갈 이상 먹지 않는다). 5 혀의 조절이 어려운 경우는 음식물을 혀의 안쪽에 놓아준다. 6 음식을 먹여 줄때 고형음식과 액체음식을 같이 섞어주지 않는다. 물은 되도록 연하이지를 사용한다. 7 한번 삼킬 때마다 충분한 시간을 주고 완전히 삼켰는가를 확인하여 잇몸과 볼사이에 남아있는 음식물을 없애준다. 잔기침을 할 때는 음 식물을 주지 않는다. 8 음식물 섭취 시 두 번 삼킨다. 9 음식 섭취 후 30분 정도 앉아있게 한다. VFS(VideoFluoScopy - 비디오형광투시법) : 연하곤란 환자에게 주로 사용되는 검사 - 구강기에서 삼킴 과정의 통과시간, 인두기의 통과시간, 와(valleculae) 에 남아있는 음식물, aspiration 등을 확인할 수 있다. - aspiration의 원인과 환자가 안전하게 삼킬 수 있도록 도움을 주는데 효율적이고 가장 안전한 식이 단계와 치료기법을 선택할 수 있다. 76

78 체 위 관 리 체 위 관 리 1. 적절한 체위관리 적절한 체위유지는 상지나 하지의 동작장애와 관련된 기동성장애로서 신 체적 움직임에 제한이 있거나 그럴 위험성이 있는 대상자, 손상잠재성으로 근육수축에 대한 감수성이 증가된 상태와 압력으로 인한 피부통합성장애로 피부박리가 발생할 수 있는 경우와 같이 움직임의 제한이 있을 때 생길 수 있는 합병증을 예방하기 위해 필수적이다. 적절한 체위유지는 신체부분이 놓여 지는 기계적인 위치뿐만 아니라 환자 의 상태나 필요에 의해 취하게 되는 자세, 다른 자세로의 이동, 돌아눕기 등 모두 포함한다. 특별한 질환이나 상태에 따라서는 보조기, 보장구, 보조기구 등이 사용되 기도 한다. 2. 체위관리 목적 적절한 체위관리는 합병증예방 및 조기재활치료를 위해 매우 중요하나 자 주 소홀히 하는 경우가 있다. 체위를 잘함으로써 바른 자세를 갖게 되고 운 동효과를 높일 수 있어 자존감 향상이 이루어 질 수 있고 합병증예방으로 비용과 노력을 줄일 수 있다. 또한 외부활동의 증가도 이루어져 삶의 질을 향상시켜 줄 수 있다. 다음은 적절한 체위관리로 얻어질 수 있는 효과들이다. 77

79 지역사회중심재활교육 1) 순환유지 및 욕창예방 2) 근 위축 및 관절구축 예방 3) 경직예방 및 감소 4) 통증 완하 및 감소 3. 체위관리의 원칙 1) 기동성 정도의 범위 자기간호의 능력 에너지 수준이 낮을수록 세심한 선열에 대한 주의 깊은 관리를 더 크게 한다. 2) 신체는 해부학적 체위에 가까운 기능적인 자세를 유지한다. 3) 부동 중에 흔히 일어나는 수준은 둔부, 무릎, 발목의 굴곡 순이다. 4) 누워있는 경우는 대부분 2~4시간마다 체위변경이 필요하나 감각손실, 마비, 혼수상태, 부종이 있는 환자는 2시간보다 더 자주 체위변경을 해 야 한다. 5) 나쁜 선열이 지속될 때 일시적인 체위는 영구적인 경축으로 발달된다. 6) 가급적 환자가 편안함을 느끼는 자연스러운 모습이 되도록 자세를 만 들어 준다. 7) 통증과 저항이 없는 범위 내에서 자세를 취한다. 8) 특별한 문제점이 없을 경우에는 초기 단계부터 대상자를 앉히거나 세 우는 항중력자세를 강구해야 한다. 침대에 바로 누워있다는 것은 체중 지지 면이 가장 넓다는 의미로 근 수축을 필요로 하는 자세인 것이다. 9) 대상자나 가족에게 체위에 대한 교육을 강화하기 위해 개별화된 체위 변경 계획표를 침상 옆에 붙여둔다. 78

80 체 위 관 리 예) 체위변경 계획표(좌측편마비 와상환자의 경우) 오전 오후 오전 시 간 체 위 7시 ~ 9시 우측 측위 9시 ~ 11시 앙와위 11시 ~ 12시 좌측 측위 12시 ~ 2시 앙와위 2시 ~ 4시 우측 측위 4시 ~ 6시 복위 6시 ~ 8시 앙와위 8시 ~ 9시 좌측측위 9시 ~ 11시 복위 11시 ~ 1시 앙와위 1시 ~ 3시 우측 측위 3시 ~ 5시 복위 5시 ~ 7시 앙와위 4. 체위관리를 위한 보조기구 및 장비 1) 침대(Bed) 매트리스는 되도록 단단한 것이 좋다(고관절 굴곡구축 예방). 높이는 보호자가 간호하기에 적절하면서 대상자가 휠체어를 타고 내리거 나 목발보행을 하기 위해 50~55cm 정도의 낮은 침대가 효과적이다. 상태에 따라 특수침대를 사용하기도 한다. 2) 베게 및 쿠션 압박받는 부위에 베개를 넣어 쿠션역할을 해주거나 지지하기 위해 사용한다. 3) Trochanter roll 1 큰 타올을 둥글게 말아 엉덩이 옆으로 넣어 손상된 쪽을 가볍게 올 려줌으로서 다리가 바깥쪽으로 돌아가는 것을 방지해 준다. 79

81 지역사회중심재활교육 2 장골 능 위에서부터 무릎까지 둔부 밑에 끼어 넣어준다. 4) 발지지대(Foot box) 및 발 보조기(Plastic AFO) 첨족 예방과 기능적인 형태유지를 위해 착용한다. 5) 손 보조기구(Hand roll & Hand resting splint) 공이나 탄력붕대 또는 hand cone이 쓰인다. 환자가 이완성 마비일 경우는 손가락과 손을 약간의 굴곡상태로 유지하기 위해서는 말랑말랑한 공이나 탄 력붕대를 이용하고 경직성일 때는 부드러운 재질의 보조기구는 손바닥의 과 잉자극으로 굴곡 공력작용이 증가되어 손의 굴곡수축을 초래하기 쉽기 때문 에 원뿔모양의 hand cone이나 resting 수 있다. palmar splint 같은 보조기가 사용될 80

82 체 위 관 리 6) 팔걸이(Bobath sling or Arm sling) 어깨관절의 아탈구나 통증유발을 예방하고 치료하기 위해 사용하며 서거나 걸을 때 이 외에는 풀고 있도록 한다. 7) Arm cage 및 Knee stabilizer 강직이나 잘못된 자세로 인하여 팔꿈치나 무릎관절이 굴곡 되는 것을 예방하거나 치 료의 목적으로 사용한다. 8) Lab board 휠체어에 앉아서 식사를 하거나 손동작 작업 시 필요하지만 바른 자세유지 및 어깨 아탈구 예방에 도 움이 된다. 5. 체위변경 시 기본자세 1) 앙와위(supinee position) 1 등 부위를 침대에 대고 똑바로 눕는 자세이다. 81

83 지역사회중심재활교육 2 작고 편평한 베개를 머리, 목, 상위어깨부위 밑에 넣어 지지해 준다. 3 침상의 머리 부분을 30 이상 올리지 않도록 한다. 4 베개, 웨지(wedge), 비닐수액을 이용하여 딱딱한 침상에 뒤꿈치가 닿 지 않도록 한다. 2) 측위(lateral position) 1 단단한 베개로 머리와 목을 지지하고 한쪽 측면으로 눕는 것이다. 2 몸은 똑바로 정열시키고 비틀리지 않게 한다. 3 아래쪽에 놓인 상지가 몸체에 눌리지 않도록 몸체보다 앞쪽에 놓이 게 하고 팔을 머리쪽을 향하여 팔꿈치를 90 굴곡 시키거나 가슴 앞 에 베개를 놓아 팔을 상승시켜 준다. 4 다리 쪽에도 커다란 베개를 놓아 위쪽 다리는 엉덩이와 무릎을 굴곡 시켜 올려놓는다. 이때 아래쪽 다리는 위쪽다리에 눌리지 않도록 해야 한다. 5 또 다른 베개는 등 뒤에 받쳐주어 측위가 편안하게 유지되도록 한다. 3) 복위(prone position) 1 복부를 침대에 닿게 엎드린 자세이다. 2 고개는 숨쉬기 편하도록 한쪽 옆면으로 돌리고 몸과 일직선상에 둔다. 82

84 체 위 관 리 3 머리 밑에는 작은 베개를 넣어 편하게 하고 가슴과 배꼽사이에는 압 력을 줄여주기 위해 작은 베개를 넣어준다. 4 엉덩이와 무릎은 신전시키고 그 밑에는 베개를 넣어준다. 5 발과 발가락은 다른 베개로 지지하거나 매트레스 끝 사이에 놓이게 하여 자연스럽게 발목의 각도를 유지한다. 6 양쪽 팔은 어께관절에서 외전시키고 팔꿈치는 굴곡시킨 상태로 머리 쪽으로 자연스럽게 올려놓는다. 6. 뇌졸중환자의 올바른 체위관리 뇌졸중으로 좌측 또는 우축의 편마비가 오면 초기에는 마비된 사지가 축 늘어졌다가 차츰 근육의 경직이 심해지면서 뻣뻣해지고 상협작용(여러개 근 욱의 불수의적 협동운동작용)이 생긴다. 이 단계가 지나면 정상적인 형태로 회복되거나 반영구적인 장애로 남아 있을 수도 있는데, 처음 단계를 이완기 타입이라 하고 경직이 심해지는 단계를 경직기 타입이라고 한다. 1) 손상부위를 위한 자세목표 관절구축을 예방하여 관절의 정상적인 움직임과 모양을 유지한다. (1) 손상부위의 상지 1 어깨:관절구축으로 인한 동통감소와 어깨관절의 정상가동범위를 유지하고 아탈구를 예방함으로써 정상적인 모양을 유지한다. 2 팔꿈치:굴곡 신전 구축을 예방하고 상완 축전운동을 한다. 3 손목:wrist drop을 예방한다. 4 손가락:ROM과 손의 기능을 유지한다. (2) 손상부위의 하지 1 엉덩이:외회전을 예방하여 엉덩이 형태를 조절함으로써 다리 전 체의 경직을 감소시킨다. 2 무릎:과신전이나 굴곡구축을 예방한다. 3 발목과 발:첨족을 예방한다. 83

85 지역사회중심재활교육 2) 이완기의 자세 (1) 누웠을 때 손상부위의 상지 1 어깨:손상된 어깨 밑에 베개를 넣어주어 아탈구를 방지하고 어깨 를 45 또는 90 바깥 쪽으로 벌려준다. 2 팔꿈치:어깨를 45 외전 시킨 상태에서 팔꿈치를 신전시키고 손바 닥이 위를 보도록 하거나 어깨를 90 굴곡 시켜 손바닥이 위로 보 이게 한다. 3 손목:손바닥이 위를 보게 한 상태에서 신전시켜 wrist drop이 되 지 않게 한다. 4 손:손가락을 약간 굴곡 시킨 상태로 hand roll이나 고무공을 쥐어준다. (2) 누웠을 때 손상부위의 하지 1 엉덩이:트로칸터롤(trochanter roll)을 엉덩이 아래에 대어주어 손 상된 쪽을 가볍게 올려주고 다리를 벌려준다. 2 무릎:베개를 이용하여 무릎을 30 정도 굴곡 시켜 주기도 하나 굴 곡구축 가능성이 높으므로 무릎을 곧게 펴준다. 3 발목과 발:첨족을 예방하기 위해 foot board를 대어주거나 발 보 조기를 신겨준다. 3) 경직기의 자세 어깨 밑에 넣었던 베개를 빼주고 어깨를 벌려주기 위해 베개를 겨드랑이 사이에 넣어주며 손에는 hand cone이나 hand roll을 쥐어준다. 84

86 체 위 관 리 하지체위는 이완기와 마찬가지로 트로칸터롤(trochanter roll)과 foot board 를 대어준다. (1) 체위유지를 시킨 여러 자세 1 전체적인 모습(반듯하게 누웠을 때) - 다리가 첨족되지 않게 발판을 댄다. - 마비된 쪽 장딴지와 대퇴부에 트로칸터롤(trochanter roll)을 댄다. - 둘둘 말은 타월을 손에 쥐어준다. - 팔꿈치를 직각으로 하고 손을 이불위에 올려놓는다. 2 측면으로 누웠을 때 - 몸은 똑바로 정열시키고 비틀리지 않게 하며 건측이 아래로, 환측이 위로 오도록 한다. 85

87 지역사회중심재활교육 - 환측 팔은 손에 핸드콘을 쥐어준 채로 가슴앞에 놓은 베개위에 올려놓는다. 3 엎드린 자세 - 배 밑에 평평한 받침대를 대고 발끝을 침대 끝에서 늘어뜨린다. - 손의 기능적 자세를 유지하기 위하여 작은 공이나 핸드콘을 손에 쥐어주고 손목관절은 신전시킨 자세가 되게 한다. - 필요 시 트로칸터롤(trochanter roll)을 골반 옆에 지지해 준다. 4 앉았을 때 - 양발바닥을 바닥에 평평하게 닿도록 하고 바닥이 없거나 평평하 지 않다면 발을 올려놓을 수 있는 발판이 필요하다. - 엉덩이와 무릎이 거의 직각이 되도록 한다. - 등 아래 부분은 등받이에 밀착시킨다. - 팔을 팔꿈치 높이의 팔걸이에 올려 어깨가 올라가거나 쳐지지 않 도록 한다. - 휠체어식탁이 있는 경우 어깨가 쳐지지 않도록 식탁위에 두 팔을 올려놓도록 한다. 86

88 척수손상장애인의 관절운동 척수손상장애인의 관절운동 1. 관절가동범위운동의 필요성 관절이란 인체의 2개의 뼈 또는 둘 이상의 뼈가 만나는 곳에 있는 특별한 구조로 된 것입니다. 관절은 부드러운 초 자연골로 구성되며, 외력이나 압박 에 견디는 쿠션과 같은 역할을 하며 통증없이 뼈가 잘 움직이게 하는 일을 한다. 관절이 굳어진 상태를 구축이라 하며 이것은 오랜 시간동안의 고정, 부적 당한 자세, 강직, 긴 시간동안의 앉은 자세로 인해 엉덩이 관절, 무릎관절, 발목 굴곡근 감소로 인해 근육과 결합조직이 짧아지는 것으로 이동, 침상에 서의 움직임에 있어 어려움의 원인이 된다. 구축은 규칙적이고 지속적으로 이루어지는 매일 1-2번의 관절운동과 체간, 팔, 다리의 올바른 자세의 수행 을 통해서 방지될 수 있다. 관절의 유연성이 떨어지면 약간의 움직임에도 통증이 생기기 쉽고 활동에 많은 제약이 생긴다. 반면에 관절의 유연성이 풍부해지면 그만큼 운동 능력 이 향상되고 근력도 좋아지고 전반적인 건강이 좋아질 수 있다. 운동선수가 운동에 앞서 유연성을 높여주는 스트레칭 운동을 실시하는데 이것은 경기시 의 부상을 방지하고 운동 능력을 높일 수 있기 때문이다. 관절은 가만히 두게 되면 주위 조직에 포함되어 있는 콜라겐 섬유들이 서 로 붙게 되어 점점 관절의 운동 영역이 줄어들게 된다. 건강한 사람들은 생 활에서 필요한 만큼을 늘 사용하기 때문에 기본적인 유연성은 유지된다. 그 러나 운동을 규칙적으로 하지 않은 사람은 유연성을 필요로 하는 운동을 하 87

89 지역사회중심재활교육 게 되면 유연성이 예전과 같지 않음을 느끼게 된다. 장애가 있는 경우에는 운동 능력이 감소되어서 더욱 유연성이 떨어지기 쉽다. 관절가동범위의 감소는 이소성골화증(HO)의 원인이 될 수 있다. 척수손상 후 1-4개월에 많이 발생하며 조직에 대한 산소전달이 부족해지 고 결체조직, 연부조직의 미세한 손상 등으로 인해 결체조직이나 연부조직에 골화 현상이 발생한다. 가장 흔한 곳이 고관절 주위이며 슬관절, 주관절 등 에도 발생한다. 관절의 움직임이 줄어들게 되며 혈액내에 Alkaline phosphatase라는 효소치가 상승하며 방사선사진에서 골화현상이 발견된다. 관절이 구축되지 않도록 적절한 자세를 취해주는 것이 중요하며 생긴 골 화 부분에 의해 피부가 눌려 욕창이 발생하는지 신경이나 혈관이 눌린 현상 등이 나타나는지 확인해야 한다. 또한 초기에 진단하여 관절구축 방지를 위 한 관절 운동을 시행하기도 하며 진행을 억제하기 위한 약물을 사용하기도 하고 반드시 필요한 경우(관절움직임이 심하게 제한되어 기능상의 제한이 문제가 될 때)에는 수술적 치료로 이를 제거하기도 한다. 2. 관절가동범위 운동의 효과 운동감각 수용기의 작용에 의해 운동의 패턴을 기억하도록 도와주어 지속 적인 관절운동 리듬으로 근육이완과 동시에 수면을 유발하는 진정효과를 준다. 의식적 고유 감각은 현재의 근육, 또는 관절의 위치를 알려주는 정적인 감 각인 위치감각과 근육운동의 정도와 속도를 감지하는 동적인 감각인 운동감 각으로 나눌 수 있다. 근육 및 관절의 위치와 근육수축의 정도 및 속도를 감 지하는 고유감각수용기에는 신경근방추와 골지힘줄기관이 있다. 근장도를 조 절하는 역할을 하는데 과도한 근육의 신장에 의해 근육의 손상을 방지하는 되먹임억제기능을 하여 수축정도를 감지하는 역할 수행한다. 빠르고 율동적이고 지속적인 운동으로 정맥과 임파순환을 증진시켜 상하 지의 부종 감소에 도움을 준다. 88

90 척수손상장애인의 관절운동 척수손상 발병 후 첫 3개월 이내에 발생할 수 있는 중요한 합병증으로, 갑 자기 다리가 부어올라 다른 다리에 비해 둘레가 2Cm 이상 부을 경우 의심 할 수 있다. 초기에 관절운동이나 과도한 움직임을 삼가고 안정하여 혈전이 떨어져 다른 혈관을 막게 되는 것을 예방하여야 하며 부종의 감소 등을 살 피면서 서서히 움직임을 시작해야 합니다. 갑자기 다리가 부어 오를 경우는 이뿐 아니라 뼈의 골절, 출혈, 이소성 골화증으로 인한 것이나 또는 혈액순 환 부전에 의해 하지에 피가 몰려 발생하는 것 등을 감별해 주어야 한다. 건강한 인체에는 크기가 너무 커서 혈관을 통하지 못하거나 혈관으로부터 빠져나와 조직에 모여있는 단백질, 세포, 세균 및 수분을 수송하는 임파계가 있다. 이는 혈관을 통한 순환에 비해 일반적으로 잘 알려져 있진 않지만 매 우 필수적인 순환계로서 임파모세관, 임파관 그리고 임파결절로 이루어져 있 으며, 상 하지뿐만 아니라 내부 장기에도 분포하고 있다. 3. 관절운동의 방법 수동운동 수의적으로 운동을 시행할 수 없을 만큼 근력이 약화되었거나 근육이 비 활동적일 때 타인이나 기계에 의해서 시행되는 운동을 말하며, 일반적인 관 절운동의 목적과 같으며 위축방지, 근력증진, 조절능력, 혈액순환에 대체로 도움이 되지 않는다. 능동, 능동보조 운동 주동근육의 수축으로 제한 없이 관절가동범위 수행할 때 치료사에 의한 도수나 기계외력에 도움을 받아서 수행하면 능동보조인데 근육의 수축성 유 지, 혈액순환, 감각되먹임, 응고 방지, 협조운동, 약화된 근육 강화하기에 목 적이 있고 제한점으로는 강한 근육들이 유지 또는 증진되지 않으면 과거에 사용된 협조운동 또는 기술의 운동방법만 발달된다. 89

91 지역사회중심재활교육 4. 관절가동범위 운동의 목표 1 관절유지와 연부 조직의 완전성을 위해 2 구축형성 최소화 3 근육의 기계적인 탄력성 유지 4 순환과 혈관의 역동성(dynamics)보조 5 연골영양과 관절 내 물질의 확산을 위한 활막 운동의 강화 6 통증의 감소와 억제 7 손상이나 수술 후 치유과정을 돕기 위해 8 환자의 운동자각 유지 5. 관절가동범위 운동 적용 과정 환자가 아무 것도 할 수 없거나 신체분절의 능동운동이 불가능할 때, 즉 혼수상태, 마비, 완전한 침상휴식, 염증성 반응과 능동관절가동범위운동으로 통증을 유발할 때 해부학적 면으로 복합적인 동작과 고유수용성촉진 패턴 (PNF)과 기능적 방식으로 적용한다. 도구를 통한 보조수단 즉 CPM, 지팡이, 파우더 보드(powder board), 손가 락 사다리 등이 있다. 손가락 사다리 파우더 보드 손 90

92 척수손상장애인의 관절운동 관절가동범위운동은 매일 실시해야한다. 각 관절마다 10번 이상을 실시해야하면 20초 이상 그 상태를 유지해야 한다. 운동은 천천히 부드럽게 실시한다. 관절에는 한 힘으로 운동을 실시하지 않는다. 대부분의 운동은 환자가 안전하고 편한 상태에서 실시한다. 6. 수동운동의 방법과 설명 가. 상지 운동 1) 견관절 관절가동범위 운동 1 치료사의 한 손은 팔꿈치와 다른 손은 손목을 잡고 환자의 팔을 귀쪽으로 팔꿈치를 편상태로 들어서 움직인다. 이 동작을 20번 반복 한다. 견관절 굴곡 2 치료사의 한 손은 팔꿈치에 다른 손은 손목을 잡고 신체로부터 옆 으로 길게 들어서 움직인다. 다시 귀 쪽으로 가져가는데 이때 팔꿈 치는 펴있는 상태여야 한다. 이 동작을 20번 반복한다. 91

93 지역사회중심재활교육 견관절 외전 3 치료사의 한 손은 팔꿈치에 다른 손은 손목을 잡고서 팔꿈치를 어 깨의 중간부위까지 올리고 구부린다. 환자의 손은 배쪽으로 움직이 고 다음에 반대방향으로 한다. 이 동작을 20번 반복한다. 견관절 내외회전 4 치료사는 어깨높이에서 팔을 옆으로 가져가고 반대방향인 반대쪽 어깨를 만지듯 걸치게 한다. 이 동작을 20번 반복한다. 92

94 척수손상장애인의 관절운동 견관절 내전 2) 주관절 가동범위운동 1 치료사는 한손은 팔꿈치를 다른 손은 손목을 잡는다. 팔꿈치를 어 깨방향으로 구부리고 완전히 팔꿈치를 핀다. 이 동작을 20번 반복 한다. 주관절 굴곡 신전 2 치료사는 한손은 팔꿈치를 다른 손은 손목을 잡는다. 팔꿈치를 어 깨 중간높이 정도에서 구부린다. 환자의 전완 손바닥을 얼굴쪽으로 돌린다. 반대로 전완의 손등을 얼굴쪽으로 돌린다. 이 동작을 20번 반 복한다. 93

95 지역사회중심재활교육 주관절 내전 외전 3) 손목관절 가동범위 운동 1 손가락들을 쭉 편 채 앞으로 뒤로 구부린다. 이 동작을 20번 반복 한다. 손목관절 굴곡 신전 2 치료사는 한손은 손목을 잡고 다른 손은 손을 잡고서 좌우로 움직 이다. 전완을 움직이지는 않는다. 이 동작을 20번 반복한다. 94

96 척수손상장애인의 관절운동 손목관절 요측 척측편위 4) 능동상지운동 1 견관절 으쓱운동(견갑골의 올리기/내리기) 어깨를 올리고 편안한 자세로 돌아와서 어깨를 아래로 내린다. 10번 이 동 작을 반복한다. 어깨 으쓱하기 어깨 내리기 2 어깨 감싸기운동 (앞으로/뒤로) 전방으로 후방으로 어깨를 감싼다. 이 동작을 10번 반복한다. 95

97 지역사회중심재활교육 어깨 앞으로 감싸기 어깨 뒤로 감싸기 3 견갑골 운동(Glide) 치료사는 환자의 견갑골면을 잡고 부드럽게 움직인다. 위로, 어깨방향으로 아래로, 바닥방향으로 밖으로, 팔방향으로 안으로, 척추방향으로 가슴과 등으로 돌린다. 5번 연속된 동작으로 8초 동안 유지하고서 반대쪽 견갑골면도 반복해서 한다. 견갑골 운동 96

98 척수손상장애인의 관절운동 4 팔 올리기(견관절 굴곡운동) 당신의 팔을 앞쪽으로 높게 올린다. 통증이 있으면 멈춘다. 혼자서 팔을 움직일 수 없다면, 치료사의 손은 환자의 손목과 팔꿈치를 잡 고서 팔꿈치 부위에서 서서히 밀면서 올려준다. 통증이 없는 상태에서 최대한 당신을 팔을 올리고서 10초간 유지한다. 견관절 굴곡운동 5 뒤쪽으로 뻗기(견관절 신전) 이 동작을 하기 위해서는 의자에 앉아서 옆에 기대어서 팔을 지나가게 해 야한다. 당신의 옆에서 팔을 시작한다. 당신이 할 수 있는 범위에서 도달하게 한다. 팔꿈치가 아마도 도달하려고 구부리려고 할 것이다. 통증이 있다면 멈춘다. 만약 혼자서 팔을 움직일 수 없다면, 치료사의 손은 팔꿈치와 손목으로 지탱해서 서서히 동작을 유도한다. 통증이 없는 상태에서 최대한 당신을 팔을 뻗고서 10초간 유지한다. 97

99 지역사회중심재활교육 견관절 신전운동 6 혼자서 안기(견관절 내전/외전) 당신의 팔을 어깨높이에서 옆으로 벌린다. 당신의 팔은 가슴을 지나서 반대쪽 어깨에 손을 닿게 움직이게 한다. 그리 고 처음자세로 되돌아온다. 통증이 있다면 멈춘다. 혼자서 팔을 움직일 수 없다면 치료사는 한손은 팔꿈치와 손목으로 잡고서 서서히 당신의 가슴 쪽 으로 움직이게 한다. 통증이 없는 상태에서 최대한 당신을 팔을 뻗고서 10초간 유지한다. 견관절 외전 내전 98

100 척수손상장애인의 관절운동 7 머리빗기와 바지 올리기(견관절 내/외회전) 당신의 팔이 머리를 빗질하는 것처럼 유지한다. 그리고 당신의 상지를 옆에서 바깥쪽으로 유지한 상태에서 당신의 전완을 엉덩이 쪽으로 내려서 마치 바지를 올리는 것처럼 가져온다. 이 동작을 혼자 서 할 수 없다면, 치료사는 옆에서 당신의 팔을 유지하고 환자의 팔꿈치를 지탱시키고 다른 손은 손목을 잡고 서서히 동작을 유도시킨다. 이 동작을 10번 반복하고 8초간 각각 유지한다. 다른 팔도 시행한다. 견관절 내회전 견관절 외회전 8 팔 올리기(견관절 외전) 당신의 몸에서 팔을 옆에서 가져오는데 마치 몸수색하는 것처럼 올린다. 당신의 팔을 최대한 올린다. 통증이 있다면 멈춘다. 혼자서 움직일 수 없다면, 치료사는 손목과 팔꿈치를 잡고서 팔을 서서히 올린다. 통증 없이 최대한 올렸다면, 10초간 유지한다. 이 동작을 10번 반복하고 다른 팔도 한다. 99

101 지역사회중심재활교육 견관절 외전 9 팔 구부리기(주관절 굴곡/신전) 당신의 옆에서 팔을 두고서 시작한다. 팔꿈치를 구부리고, 손을 어깨로 가 져온다. 혼자서 이 동작을 할 수 없다면, 치료사의 한 손은 팔꿈치을 잡고 다른 손은 전완에 둔다. 치료사의 손을 이용하여 서서히 동작을 유도한다.그 리고 팔을 죽 편다. 통증이 있다면 멈춘다. 이 동작을 10번하고 8초 각각 유지한다. 다른 팔도 똑같이 시행한다. 주관절 굴곡 신전 100

102 척수손상장애인의 관절운동 10 손바닥 올리기/내리기(회내/회외) 당신의 손바닥이 천정을 향하게하고 시작한다. 손바닥이 바닥을 향하도록 몸쪽으로 돌린다. 그리고 손을 올리고 다시 내 린다. 혼자서 이 동작을 할 수 없다면, 치료사는 손목과 손을 잡고서 서서히 돌 린다. 통증이 있다면 멈춘다. 이 동작을 10번하고 8초간 유지한다. 다른 팔도 시행한다. 주관절 회내 회외운동 11 건고정 신장(tenodesis stretch, 손목 신전과 손가락 굴곡/ 손목 굴 곡과 손가락 신전) 손바닥을 바닥향하게 해서 시작한다. 손목을 구부려서 손이 천정으로 움직 이게 한다. 동시에 손가락은 주먹을 지게하여 구부린다. 손목의 긴장을 풀면 손을 바닥으로 떨어뜨려진다. 동시에 손가락은 핀다. 혼자서 할 수 없다면 치료사는 한손은 팔을 지탱하여 도와주고 다른 손은 손목이 구부려지는 동안 서서히 손가락을 주먹쥐게 구부리는데 눌러준다. 그 리고 손목의 긴장을 풀고 손가락은 쭉 핀다. 이 동작은 10번 반복하고, 8초간 각각 유지한다. 다른 팔도 시행한다. 반드시 어떤 사람도 당신의 손목을 구부리거나 신전할 경우에 동시에 손 가락을 쭉 펴게하면 안된다. 이러한 건의 신장은 유용하게 잡는 기회를 떨어 뜨린다. 101