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1 2008 지역사회중심재활교육 재활실무종합과정 Ⅱ

2 목 차 내 용 강 사 page 1. 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 김우기 3 2. 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 조규행 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 김경은 뇌졸중으로 인한 언어장애 최혜영 연하관리 김미경 체위관리 김선옥 척수손상장애인의 관절운동 황성환 척수손상장애인의 이동기술 방법 황성환 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 정재훈 척수손상장애인의 일상생활동작지도 김홍규 배변 및 배뇨관리 나영란 욕창예방 및 피부관리 안영미 후천적 장애예방 박형근 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 한중석 재활정보 김동민 장애인의 가옥구조개선 김동민 한국의 접근성과 이동권 배융호 나의 재활 연대기 이길환 행복테크 이준엽 374

3 재가장애인 재활 실무

4 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 1. 관절 가동범위 운동(Range of Motion Exercise) 인체분절의 운동은 근수축 또는 외부 힘에 의해 뼈가 움직임으로써 일어 난다. 뼈는 관절을 중심으로 움직이며 관절의 구조는 관절을 지나는 연부조 직의 연결된 유연성(flexibility)과 완전성(integrity) 뿐만 아니라 두 뼈 사이 에서 일어날 수 있는 모든 운동에 영향을 준다. 이때 일어나는 완전한 운동을 관절 가동범위(Range of Motion, ROM)라고 부른다. 신체의 분절이 운동범 위로 움직일 때 근육의 관절면, 관절낭, 인대, 근막, 혈관, 신경과 관련된 모 든 구조들이 영향을 받는다. 관절 가동범위 활동(ROM activity)들은 관절범 위와 근육범위의 상태를 가장 쉽게 나타낸다. 가동범위를 설명하기 위해 굴 곡, 신전, 외전, 내전, 회전과 같은 용어들이 사용된다. 관절 가동범위는 각도 계(goniometer)에 의해 측정되고 각도를 기록한다. 가. 관절 가동범위 운동의 정의 1) 수동(passive) 능동적인 근육의 수축은 전혀 없으며, 외력(external force)에 의해서 신체 분절의 제한을 받지 않는 ROM운동이다. 외력의 종류는 중력, 기계, 다른 사 람, 자신의 다른 신체분절 등으로부터 얻는다. 수동ROM과 수동신장은 동의 어가 아니므로 주의한다. 3

5 지역사회중심재활교육 2) 능동(active) 관절을 지나는 근육의 수축에 의해 만들어진 제한되지 않는 ROM운동이다. 3) 능동 보조(active-assistive) 주동근의 완전한 가동범위 운동을 위해 보조가 필요하기 때문에 도수와 기계에 의한 외력을 제공하여 도와주는 능동ROM의 한 형태이다. 나. 관절 가동범위 운동의 적응과 목표 1) 수 동 환자가 아무것도 할 수 없거나 신체분절의 능동운동을 제시할 수 없을 때, 다음과 같은 목적으로 적용한다. 1 관절의 유지와 연부조직의 완전성을 위해 2 구축 형성을 최소화하기 위해 3 근육의 기계적인 탄력성 유지를 위해 4 순환을 보조하고 혈관의 역동성(dynamics)을 보조하기 위해 5 연골영양과 관절 내 물질의 확산을 위한 활막운동의 강화를 위해 6 통증의 감소와 억제를 위해 7 손상이나 수술 후 치유과정을 돕기 위해 8 환자의 운동자각 유지를 돕기 위해 2) 능동 능동 보조 환자가 자신의 근육을 능동적으로 수축할 수 있고 보조 없이 또는 보조를 해주어 준절을 움직일 수 있을 때, 이와 같은 운동 시 금기증이 없을 때에 능동ROM을 적용한다. 1 수동ROM과 같은 목적도 달성하고 근수축으로부터 일어나는 장점을 얻는다. 2 수축에 참여하는 근육들의 생리적인 탄력성과 수축성을 유지한다. 4

6 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3 수축근으로부터 감각 피드백(sensory feedback)이 제공된다. 4 뼈의 완전성을 위한 자극을 제공한다. 5 순환을 증가시키고 혈전 형성을 예방한다. 6협응성과 기능적인 활동을 위해서 운동기능(motor skill)을 발전시킨다. 관절 가동범위 운동의 금기증(contraindications) 1) 급성 열상 2) 골 절 3) 수술 후 다. 관절 가동범위 운동의 일반적인 지시사항 1) 모든 환자에게 1 저항점까지 운동한다. 그러나 너무 세게 하지 않는다. 2 과도한 운동이 일어나지 않도록 관절을 받쳐준다. 운동의 시작과 끝나는 위치는 일직선상에서 이루어지게 한다. 3 천천히 운동한다. 2) 근 긴장도가 높거나 경직이 있는 환자 1 발바닥이나 손바닥에 압력을 가하지 않는다. 이 부위의 압력은 비 정상적인 반사운동을 유발할 수 있다. 2 천천히 꾸준한 운동을 한다. 중간에서 시작하거나 멈추지 않는다. 근육이 매우 굳어 있으면 천천히 힘을 주어 당긴다. 부드럽게 꾸준히 근육을 신장하면 풀릴 것이다. 3만약 운동 초기에 경직이 발생하거나 시작이 어려우면 상위관절을 약간 구부려준다. 예를 들면, 발목을 풀어주기 위해 무릎을 구부려 주거나 손목을 풀어주기 위해 팔꿈치를 구부리는 것과 같은 것 등이 있다. 5

7 지역사회중심재활교육 라. 관절 가동범위 운동의 적용과정 1 환자의 목표, 기능수준 평가에 근거를 두고 수동, 능동 보조와 능동 ROM 중 어떠한 것을 선택할 것인지 결정한다. 2 환자를 편안한 위치에 놓음으로써 가능한 ROM을 잘 할 수 있으므 로 체위정렬이 매우 중요하다. 3 운동할 부분은 자유롭게 되도록 붕대를 풀거나 부목(splint) 등을 벗 긴다. 4 운동을 시행할 사람은 치료하기 위한 적당한 위치를 잡는다. 5 운동을 조절하기 위해서 관절 주위를 잡는다. 관절에 통증이 있으면 잡는 부위를 조절하며 운동조절을 지지한다. 6 구조적으로 불안한 부분을 지지해준다. 관절의 과운동성(hypermobility), 최근의 골절부위나 마비된 사지 등 구조적으로 불완전한 부분을 지 지해준다. 7 통증이 없는 범위(pain free range)내에서 분절운동을 한다. 움직임이 가능한 범위를 넘지 않도록 하며, 이때 힘을 과도하게 가하면 신장기 법이 되므로 주의한다. 8 운동을 부드럽고 율동적으로 5~10회 반복한다. 반복하는 횟수는 프 로그램의 목표, 환자의 상태, 치료반응에 따라 바뀔 수 있다. 1) 수동 ROM 운동 1 운동을 위한 힘은 운동을 시행하는 사람과 기계장치에 의한 외적인 힘이다. 가능하면 환자 자신의 정상적인 지체의 힘을 이용하여 움직 이도록 지시한다. 2환자 자신의 근수축에 의한 능동저항이나 보조가 있을 수 없다. 만 약 그렇다면 그것은 능동운동이 된다. 6

8 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3그 운동은 자유로운 운동범위 내에서 이루어진 것으로, 강제적인 운 동이 아니고 통증이 없는 범위 내의 운동이다. 2) 능동 ROM 운동 1 수동ROM으로 원하는 운동을 가르치고 스스로 그것을 하도록 지시 한다. 필요하면 운동을 도와주는 사람의 손으로 운동을 보조 또는 인도한다. 2 보조력은 운동을 부드럽게 하는 것이다. 근육의 약증이 있으면 보조 력은 ROM 시작과 끝날 때 필요할 것이다. 3 운동은 가능한 범위 내에서만 한다. ROM 기법은 아래사항 내에서만 시행한다. 1 ROM을 해부학적 면(시상면, 관상면, 수평면)상에서만 시행한다. 2 근육범위(muscle range)의 연장선상에서 실시한다. 3 여러 운동 면에서 결합된 운동패턴을 실시한다. 4 기능적인 패턴(일상생활에 적응할 수 있는 동작)을 실시한다. 마. 해부학적 면을 고려한 ROM 기법 다음의 내용 중 대부분은 환자가 바로 누운 상태에서 시행하는 것이지만, 여러 가지 동작을 위해서는 자세변화가 필요하고 어떤 동작에서는 자세변화 가 꼭 필요하다. 능률을 위해서 가능하면 모든 동작을 같은 자세에서 하는 것이다. 환자의 위치를 바꿀 때에는 그 자세가 운동을 위해 가장 적합해야 한다. 환자를 적당히 안정시키고 원하는 동작을 하도록 하고 운동 중 약한 근육을 보조하기 위해서는 환자의 자세뿐만 아니라 운동을 시행하는 사람의 자세 또한 중요하다는 것을 명심하여야 한다. 1) 어깨(shoulder)관절 굴곡(flexion)과 신전(extension) 1 바로 눕는다. 7

9 지역사회중심재활교육 2한 손으로 환자의 팔꿈치를 지지하고 다른 손으로 환자의 손목을 잡는다. 3 환자의 머리위로 팔 전체를 천천히 들어올린다. 4 반대로 환자의 옆으로 팔을 천천히 내린다. 5 다른 팔도 같은 방법으로 시행한다. 어깨관절의 굴곡과 신전 2) 어깨관절의 외전(abduction)과 내전(adduction) 1 굴곡 할 때의 손 위치와 같다. 2 환자의 몸에서 멀어지게끔 팔을 밖으로 벌린다. 3 환자의 귀 쪽으로 팔을 올린다. 이때 팔꿈치관절은 구부려도 좋다. 4 반대로 환자의 옆으로 팔을 천천히 내린다. 어깨관절의 외전과 내전 8

10 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3) 어깨관절의 수평 외전(horizontal abduction)과 수평 내전(horizontal adduction) 1 완전한 팔의 외전을 위해서 어깨관절이 치료대 끝 가장자리로 옮겨 져야 하고 시작할 때 어깨관절 90 굴곡상태에서 한다. 2한 손으로 환자의 팔꿈치를 지지하고 다른 손으로 환자의 손목을 잡는다. 3 팔을 편 상태에서 몸을 가로질러 반대쪽으로 팔을 움직인다. 4 반대로 팔을 원위치 시키며 다른 팔도 같은 방법으로 시행한다. 어깨관절의 수평 외전과 수평 내전 4) 어깨관절의 외회전(external rotation)과 내회전(internal rotation) 1 바로 누워서 팔을 옆으로 90 벌린다. 2 팔꿈치를 90 구부려 손끝이 천장을 향하게 한다. 3한 손으로 환자의 손과 손목을 지지하고 다른 손으로 환자의 팔꿈치 를 잡는다. 4 이 상태에서 환자의 손을 머리 쪽으로 돌리고, 다리 쪽으로 돌린다. 어깨관절의 외회전과 내회전 9

11 지역사회중심재활교육 5) 팔꿈치(elbow)관절의 굴곡과 신전 1손의 자세는 어깨관절의 굴곡 때와 같고 다만 움직임이 팔꿈치에서 일어난다. 2 바로 누워 팔을 옆으로 쭉 뻗는다. 3한 손으로 환자의 팔꿈치를 지지하고 다른 손으로 손목과 손을 잡 는다. 4 팔꿈치를 저항점까지 구부린다. 5 천천히 원위치로 팔을 편다. 팔꿈치관절의 굴곡과 신전 6) 팔꿈치관절의 회외(supination)와 회내(pronation) 1 어깨관절의 외회전 내회전과 같은 자세이다. 2한 손으로 환자의 팔꿈치를 지지하고 다른 손으로 환자의 손목을 잡는데, 엄지손가락과 둘째손가락으로 환자의 손을 지지하고 나머지 손가락은 후면을 잡고 지지한다. 3손을 돌려서 손바닥이 환자의 얼굴을 향하게 하고, 발 쪽을 향하게 한다. 10

12 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 팔꿈치관절의 회외와 회내 7) 손목(wrist)관절의 굴곡과 신전 1모든 손목관절의 동작을 위하여 환자의 손목관절을 중심으로, 한 손 으로 원위부를 잡고 다른 손으로 전완(forearm)을 안정시켜 잡는다. 2 손목을 아래, 위로 구부린다. 손목관절의 굴곡과 신전 8) 손가락(finger)관절의 굴곡과 신전 1 주먹을 쥐게 해본다. 2 손가락을 쫙 펴서 벌린다. 11

13 지역사회중심재활교육 손가락관절의 굴곡과 신전 9) 엉덩이(hip)관절의 굴곡과 신전 1 바로 눕는다. 2 한 손을 환자의 무릎 밑에 놓고 다른 손은 발뒤꿈치에 놓는다. 3다리 전체를 환자의 가슴 쪽으로 들어 엉덩이관절과 무릎이 구부러 지게 한다. 4 원위치로 돌아온다. 엉덩이관절의 굴곡과 신전 10) 엉덩이관절의 외전과 내전 1 환자의 다리를 쭉 펴서 저항이 느껴질 때까지 밖으로 벌린다. 2 원위치로 돌아온다 12

14 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3 완전한 내전을 위해서 반대편 다리를 약간 외전시킨다. 4 환자의 엉덩이관절과 무릎은 완전히 신전시키고, 외전과 내전을 하 는 동안 바른 자세를 유지하여 회전을 예방한다. 엉덩이관절의 외전과 내전 11) 엉덩이관절의 외회전과 내회전 1 환자의 다리를 펴서 한 손을 환자의 무릎 위에 놓고 다른 손은 발 목 약간 위를 잡는다. 2 환자의 다리를 돌려 발가락이 몸밖으로 향하게 한다. 3 환자의 다리를 돌려 발가락이 반대편 다리로 향하게 한다. 엉덩이관절의 외회전과 내회전 12) 발목(ankle)관절의 배측굴곡(dorsiflexion)과 저측굴곡(plantar flexion) 1한 손은 발목 약간 위를 잡고 다른 손은 컵 모양을 만들어 발뒤꿈 13

15 지역사회중심재활교육 치를 잡는 동시에 발바닥이 전완부에 닿도록 한다. 2 발뒤꿈치 잡은 손을 발등 쪽으로 당겨 올려 발목이 위로 올려지게 한다. 이때 무릎이 구부러져 있으면 발목관절의 완전한 가동범위를 얻을 수 있다. 3 반대로 발을 발바닥 쪽으로 밀어 발가락이 아래로 향하게 한다. 오랫동안 침상에 누워있는 환자의 경우에는 이불의 무게와 중력 때 문에 저측굴곡되는 경향이 있으므로 일부러 할 필요는 없다. 발목관절의 배측굴곡과 저측굴곡 13) 발목관절의 외반(eversion)과 내반(inversion) 1 환자의 발 양옆을 잡는다. 2몸 안쪽 편을 아래로 내리고 몸 바깥쪽 편이 올라가게 하여 발바닥 이 바깥을 향하게 한다. 3 반대로 시행하여 발바닥이 안쪽을 향하게 한다. 14

16 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 발목관절의 외반과 내반 14) 발가락(toe)관절의 굴곡과 신전 1 한 손으로 발목 가까이를 잡아 발을 지지한다. 2 다른 손은 환자의 발가락을 잡고 발바닥 쪽으로 구부린다. 3 반대로 환자의 발가락을 잡고 발등 쪽으로 잡아당긴다. 15) 옆으로 누운 자세에서의 어깨관절 과신전(hyperextension) 1 한 손은 환자의 전완 밑에 놓고 다른 손은 환자의 어깨 위를 잡는다. 2 팔꿈치를 90 정도 구부린다. 3 팔꿈치를 구부린 상태에서 저항이 느껴질 때까지 팔을 뒤로 민다. 옆으로 누운 자세에서의 어깨관절 과신전 15

17 지역사회중심재활교육 16) 옆으로 누운 자세에서의 몸통 회전(trunk rotation) 1 한 손으로 환자의 어깨를 잡고 다른 손은 환자의 골반을 잡는다. 2 운동을 시행하는 사람 쪽으로 어깨를 잡아당기고 골반은 반대쪽으 로 민다. 3 반대로도 시행한다. 옆으로 누운 자세에서의 몸통 회전 17) 옆으로 누운 자세에서의 엉덩이관절 신전 1 한 손은 환자의 종아리 밑에 놓고 다른 손은 환자의 골반을 잡는다. 2 무릎을 조금 구부린다. 3 저항이 느껴질 때까지 엉덩이 뒤쪽으로 다리를 민다. 4 허리가 뒤로 젖혀지지 않게 하고 다리만 뒤로 가게끔 한다. 옆으로 누운 자세에서의 엉덩이관절 신전 16

18 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 18) 바로 누운 자세에서의 몸통 회전 1 바로 누워 몸통 옆에 팔을 편안히 놓는다. 2 환자의 엉덩이관절과 무릎을 구부려 발바닥을 바닥에 댄다. 3 환자의 무릎을 잡고 저항이 느껴질 때까지 천천히 옆으로 돌린다. 바로 누운 자세에서의 몸통 회전 2. 신장(Stretching) 가. 신장의 정의 신장이란 병리적으로 단축된 연부조직(근육, 결합조직, 피부 등)의 구조물 을 늘이고, 이것으로 관절 가동범위의 증가를 이룰 수 있도록 고안한 치료적 기법을 묘사하기 위해 이용되는 일반적인 용어이다. 나. 신장의 종류 1) 수동신장(passive stretching) 환자가 이완하고 있는 동안에 도수나 기계에 의해 적용되는 외적인 힘에 의해 단축된 조직을 늘인다. 2) 능동억제(active inhibition) 탱탱한 근육의 긴장을 이완시키기 위해서 환자 스스로가 신장에 참여하는 것이다. 17

19 지역사회중심재활교육 3) 유연성 운동 신장운동과 유연성 운동이 가끔씩 같은 의미로 이용되기도 한다. 다. 신장의 적응증과 목표 1) 적응증 1 근육의 결합조직과 피부의 단축을 초래하는 구축(contracture), 유착 (adhesion), 그리고 반흔(scar)조직 형성으로 인해 가동범위가 제한 되었을 때 2 구축으로 인한 제한이 구조적인 골격변형을 초래할 때 3 구축이 일상적인 기능 활동이나 간호적 관리를 방해할 때 2) 목 표 1 신장의 전반적 목표 정상적인 관절 가동범위의 획득과 관절을 싸고 있는 연부조직의 가 동성을 회복하기 위한 것이다. 2 신장의 특정 목표 a 비가역성 구축을 막기 위해 b 강한 근력증가 운동을 하기 전에 신체 일부의 전반적인 유연성을 증가시키기 위해 c 특정 신체적 활동과 스포츠에 의한 근육 인대의 손상 위험을 예 방하거나 최소화하기 위해 라. 수동신장을 적용하는 절차 1) 신장하기 전의 환자 평가 1 기능적 제한이 ROM 제한의 결과인지를 확인한다. 2 감소된 움직임의 원인이 연부조직의 제한인지 관절의 제한인지를 그 제한을 교정할 수 있는 적절한 신장과 관절 가동기법(mobilization) 을 선택한다. 18

20 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3 움직임의 제한이 있는 근육의 신장성을 평가하여 그 제한된 구조물 에 대한 신장의 필요성을 현실적으로 고려한다. 환자는 새로운 관절 가동범위를 조절할 수 있는 적절한 근력의 발달 능력을 가지고 있 어야 한다. 2) 신장하기에 앞서 1 가동범위를 증가시킬 수 있는 최상의 신장기법이나 신장을 대신할 수 있는 기법을 고려한다. 2 환자에게 신장의 목적과 절차에 대해 설명한다. 3 신장기법이 행해질 최상의 운동면을 제공할 수 있는 편안하고 안정 된 환자의 자세를 결정한다. 4 신장되는 부위의 꽉 조이는 옷이나 붕대 및 부목을 제거한다. 5 신장의 전반에 걸쳐 이완되는 것이 중요하다고 환자에게 설명한다. 6 신장될 연부조직에 열을 적용하거나 준비운동을 실시하여 신장성을 증가시키고 손상의 가능성을 감쇠킨다. 3) 신장을 적용할 때 1 제한점까지 자유로운 가동범위를 통해서 천천히 사지를 움직인다. 2 움직임이 일어나는 관절의 근위부와 원위부를 잡는다. 이때 견고하 게 잡지만 환자에게 불편함을 주지 않아야 한다. 3 근위분절을 확실하게 고정하여 분절을 움직인다. 4 신장절차 동안 관절압박을 피하기 위해서 움직이는 관절에 매우 부 드러운 견인(traction)을 적용한다. 5 부드럽고 느리고 지속적인 방법으로 신장력을 적용한다. 탱탱한 지 점까지 제한된 연부조직을 이동시킨 후 그 지점을 약간 넘어서까지 운동시킨다. 6 신장된 위치에서 환자는 당기는 느낌이나 신장된 구조물이 탱탱해 지는 느낌을 느껴야 한다. 물론 통증을 느끼지 않아야 한다. 19

21 지역사회중심재활교육 7 적어도 15~30초나 그 이상 신장된 자세를 유지해야 한다. 한 번이나 두 번의 치료로 완전한 범위를 얻으려고 하지 않는다. 유 연성을 증가시키는 것은 느리고 점진적인 과정이므로 뚜렷한 결과 를 보기 위해서는 몇 주간의 치료를 필요로 한다. 4) 신장을 적용한 이 후 1 신장되어진 연부조직에 냉을 적용하여 그 구조물이 신장된 위치에 서 냉각되도록 한다. 이것은 신장동안 미세한 손상결과로 일어날 수 있는 신장 후 근육통을 최소화시키며, 가동범위의 증가가 보다 즉각 적으로 유지될 수 있다. 2 환자로 하여금 확보된 가동범위로 기능적 활동과 능동운동을 수행 하도록 지도한다. 3 새로운 범위에서 반대편 근육의 근력을 발달시켜서 증가된 유연성 을 조절할 수 있도록 한다. 마. 신장의 주의사항과 금기증 1) 주의사항 1 정상적인 관절 가동범위를 넘어서 관절에 힘을 가하지 않는다. 2새로 유합된 골절은 움직임이 일어나는 관절과 골절부위 사이를 고 정함으로써 보호해야 한다. 3 질병과 장시간의 침상안정, 노화와 장기간의 약물복용(스테로이드) 으로 인해 골다공증이 의심되는 환자는 특별히 주의한다. 4 장기간동안 고정되었던 근육이나 결합조직에는 과도한 신장을 피한다. 5만약 신장 후 24시간 이상 관절통이나 근육통을 느꼈다면 너무 많 은 힘을 가한 것이다. 6 정상조직보다 손상되기 쉬운 부종조직에는 신장을 피한다. 7약한 근육, 특히 중력을 이기고 신체를 지지하는 근육에는 과도한 신장을 피한다. 20

22 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 2) 금기증 1 골성 방해물이 관절 움직임을 제한할 때 2 최근에 골절되었을 때 3 탱탱한 조직과 주변에 급성염증이나 감염과정(열과 부종)이 있을 때 4 관절운동 또는 근육을 신장할 때 날카롭고 급성적인 통증이 있을 때 5 외상이 있는 조직에 혈종과 다른 징후가 관찰될 때 6 연부조직의 구축과 단축(shortening)이 마비나 심한 근위축을 가진 환자에 있어서 기능적인 활동의 기초를 이룰 때 몸통 회전근 신장 고관절 굴곡근 신장 무릎 굴곡근 신장 양쪽 고관절 내전근 신장 1.2. 발바닥 신장 21

23 지역사회중심재활교육 Heel Cord 신장 손목 굴곡근 신장 어깨-견갑관절신장 어깨내전,내회전근신장 팔꿈치굴곡근신장 3. 자기 스스로 하는 관절 운동 및 신장운동 건강한 쪽의 지절을 사용하여 손상된 지절의 관절운동을 가르킨다. 체간 및 골반운동의 예 22

24 상지 운동의 예 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 하지운동의 예 4. 이동(Transfer)동작 훈련 기능부전 환자가 침대로부터 휠체어로, 다시 침대로 이동하는 것은 발병 이후 시도되는 최초의 움직임이다. 공간에서의 갑작스런 움직임은 환자에게 불안함 줄 수 있으므로, 이동은 천천히 침착하게 수행하여야 한다. 23

25 지역사회중심재활교육 가. 이동방법 1) 두 명이 들어서 옮기기 이 방법은 중증 환자이거나 하지에 체중지지를 하기 어려운 환자들에게 사용하는 방법이다. 환자의 상태에 따라 여러 가지 방법이 있을 수 있으나 가장 기본적인 방법은, 한 사람은 환자의 등뒤에서 겨드랑이 사이로 손을 넣 어 환자의 양쪽 손목을 잡고 다른 사람은 환자의 대퇴부 하단을 잡아 옮기 는 방법이다. 경우에 따라서는 환자의 바지를 잡고 옮길 수도 있다. 2) 한 명의 도움으로 옮기기(침대 휠체어) 휠체어의 한쪽 팔걸이를 제거한 후 침대선에 맞추어 가능한 한 환자 가까 이에 놓는다. 보조자는 환자의 무릎 신전을 돕기 위해 양쪽 무릎으로 환자의 무릎을 누르고 환자의 팔을 보조자 어깨에 놓는다. 환자의 머리는 보조자의 한쪽 어깨 위에 놓는다. 보조자는 환자를 전방으로 구부리며 침대로부터 엉 덩이를 들 수 있도록 돕는다. 보조자를 축으로 하여 환자를 돌려 휠체어 쪽 으로 엉덩이를 돌려 앉힌다. 24

26 뇌졸중장애인의 관절가동범위운동 및 이동 3) 혼자서 이동하기(침대 휠체어) 휠체어를 환자의 건강한 쪽에 30~60 정도의 각도로 놓은 후 휠체어의 반대편 팔걸이를 잡고 건강한 쪽 다리를 축으로 하여 천천히 돌아앉는다. 이 때 휠체어의 브레이크는 반드시 양쪽 다 잠겨있어야 한다. 25

27 지역사회중심재활교육 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 1. 균형과 자세조절 가. 균형의 정의 균형은 자세가 어느 한쪽으로 치우침이 없이 고른 것을 의미하며, 자세는 몸이 가진 모양이나 태도를 말한다. 인체 균형은 중력에 대해서 인체의 각 부분을 중력선 내에 유지하는 안정성을 말한다. 나. 자세의 균형 외부 감각의 유입, 인체의 생체역학적 문제, 수의적 운동조절 등의 복잡한 상호작용에 의해 이루어진다. 다. 균형에 영향을 미치는 세가지 감각정보 시각, 전정각, 고유수용각 라. 자세반응 1) 정위반응 항상 정립상태를 유지하려는 인간의 본능 2) 평형반응 정위상태가 흐트러졌을 경우 정위 상태로 가려는 노력 3) 보호반응 본인의 평형반응 능력을 벗어난 경우 발생하며, 신체의 기울어짐이 허용도 를 넘어설 때 나타난다. 26

28 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 마. 자세조절 1) 자세인식 신체와 환경사이의 적절한 관계를 유지하는 능력을 의미한다. 2) 자세안정 안정성 한계 내의 공간안에서 몸의 위치를 유지하는 것이다. 3) 안정성한계 기저면의 변화 없이 신체의 움직임을 허용할 있는 공간의 범위이다. 바. 균형조절에 영향을 주는 요인 감각처리과정, 시각, 전정각, 고유수용각, 지절, 목, 체간, 운동계획, 운동프 로그램, 근력, 근지구력, 자세정렬, 근골격계의 유연성, 경추, 흉추, 요추-골 반, 골반-대퇴, 슬관절, 족관절, 적절한 자세조정, 정상보행과 이상보행 사. 균형 반응의 획득 초기단계에서 환자가 전체적으로 균형을 유지하는 것은 어려움이 있다. 환 자가 자신이 넘어지는 것에 대처할 수 없기 때문에 종종 넘어질 것 같이 보 인다. 환자가 앉는 자세를 취할 수 있게 되면서 곧 균형반응을 촉진하게 되 면 목과 체간의 정위반응을 활성화할 뿐만 아니라 근육의 능동성도 자극하 게 된다. 보행에 필요한 체간과 하지의 선택적 근육조절은 환자의 능력이 발 달함에 따라 차츰 어려워지는 균형활동을 연습하면서 증진된다. 앉은 자세에 서의 균형은 대부분의 기능적 활동들에 필수적이며, 한편으로 이런 반응 훈 련은 보행능력을 증진시킨다. 아. 균형상실과 넘어짐에 대한 두려움 1) 정상인 사람은 균형을 상실할 때 혹은 넘어지는 것에 대한 위험에 처했을 때 근 27

29 지역사회중심재활교육 육긴장이 빠르게 증가한다. 몸은 신전 상태로 뻣뻣해지고 팔은 위로 들리게 된다. 이러한 반응은 누군가가 얼음판에서 넘어지거나, 미끄러질 때 관찰할 수 있으며 땅위의 높고 좁은 널판위에서 걸을 때 두려움을 느낄 경우에도 이와 같은 자세가 나타난다. 2) 환 자 인간은 태어나면서부터 넘어지는 것에 대한 공포를 가지고 있기 때문에 균형을 유지할 수 없는 환자는 어떠한 정립자세에서도 그에게 적절한 지지 가 되지 않을 경우 매우 불안하게 된다. 환자의 체간은 신전되고, 공포에 대 한 결과로 굴곡 과긴장이 월등하게 나타나고, 팔과 체간의 굴곡 자세의 원인 이 된다. 만약 환자가 넘어지게 된다면 공포나 과긴장 증가의 결과는 더해 질 것이다. 적당한 지지를 해줌으로서 긴장은 즉시 감소된다. 환자가 균형반 응의 재학습과 같은 물리치료를 통하여 균형잡기를 배움으로서 경직은 비교 적 감소된다. 따라서 넘어질 위험이 없고 혼자 앉아있거나 간단하게라도 혼 자 서있을 정도가 되어야만 비로서 환자는 균형을 잡을 수 있다. 2. 서 기 가. 서기의 중요성 두 다리로 바르게 서있는 자세는 인간의 유산중의 중요한 한 부분이며, 육 체적으로 행복, 에너지, 안정됨을 느끼게 할 수 있다. 앉아서 굴곡된 자세로 오랜기간 있거나, 침대에 너무 오래 누워있게 되면 결과적으로 아마도 없던 병이 생기게 될 것이다. 모든 사람을 바로 일어서도록 재촉하면 사지가 신장 되어 기지개를 펴는 것과 같이 경련이 일어나고 다시 움직인다. 뇌손상을 입 은 환자의 정신적, 육체적 상태는 바로 서는 것과 그의 발로 다시 땅을 밟는 느낌만으로도 향상될 수가 있다. 환자가 서있을 때 내부적인 문제가 없고, 바른자세가 성취되면 환자 스스 로 서고 걷는 것이 가능해질 때까지 기본적으로 매일 서는 것을 계속해서 28

30 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 시도하여야 한다. 나. 서기의 효과 1걷기 위한 바로 전 단계이며, 잘 설 수 있다는 것은 바로 잘 걸을 수 있다는 이야기다. 2 환자의 발에 저측굴곡근 경직이 보여질때 그를 바르게 세우는 것은 아킬레스 건의 단축을 예방하고, 족관절의 배측굴곡의 가동역을 유지 되게 하는 방법 이 된다. 3 하지와 척주의 자연스러운 골절의 위험을 생기게 하는 골다공증을 제거하거나 예방된다. 4서는 자세는 상처 있기 쉬운 곳에 혈액순환을 증진시키고, 압박을 이 완시킨다. 5 방광의 기능을 향상시킨다. 6 임상적인 관찰로 보면 단지 환자가 서있기를 시작하면서 그들의 운 동실행능력이 향상될 뿐만 아니라 다른 일을 수행하는 능력이 잘 되 는 것을 보여준다 다. 환자를 세우는 방법 1 틸트 테이블 사용(tilt table) 2 기립 프레임 사용(standing frame) 3 슬관절 신전 부목 사용(knee-extension splints or stabilizer) 4 치료사의 보조로 세우기 5 탁자나 평행봉 세우기 라. 신체 중력선 선 자세에서 균형을 위하여, 체간과 다리는 움직임의 모든 방향에서 조절 된 상태로 있어야 한다. 신체의 중력선은 고관절, 무릎, 발목과 발을 통하여 이동한다. 선 자세에서, 중력선은 족관절과 슬관절 앞으로 떨어지며, 고관절 29

31 지역사회중심재활교육 에서 중력선은 관절을 통과하거나 관절의 약간 앞쪽 혹은 뒤쪽에서 움직인 다. 성인에서 척추의 커브는 골반 위에서 균형을 잘 잡고있다 정상적 인체의 중력선 비정상적 중력선 마. 서기에서의 훈련 1 체중지지훈련 2 체중 이동훈련 3 한발 서기훈련 체중심 비교 체중지지훈련 한발서기 훈련 30

32 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 3. 보 행 가. 보행의 정의 보행은 아주 친숙한 행동이지만 간단히 정의하기가 어렵다. 보행은 발의 위치가 교대로 그리고 반복적으로 변함에 따라 한 장소에서 다른 장소로 신 체를 이동시키는 방법으로, 적어도 한 발이 지지면에 접촉된 상태... 로써 설 명된다. 정상적인 보행은 부드럽고, 리듬 있는 진행으로 공간 안에서 신체를 앞으로 움직인다. 비록 개개인의 걸음은 자신의 독특한 차이점을 가지고 있 지만, 우리는 일반적으로 같은 보행 패턴을 가지고 있다. 이를 정상 보행이 라 한다. 모든 환자들은 자신이 다시 정상적으로 걷게 되리라고 희망을 갖고 그들 의 일가 친척들 또한 환자가 하루아침에 걷게 되기를 바란다. 보행은 인간 의 신체적인 이동중에서 최고의 영광 (Morris 1987) 이라고 기술되었는데, 이 말은 환자에게 다시 걷는 것을 가르치는 것이 얼마나 중요한가 하는 것 을 이해하기 쉽게 해준다. 보행은 굉장히 복잡한 단계의 진보이다. 연구논문 들에는 어린아이는 약 7살 가량 되어야만 완전하게 성인의 보행형태를 달 성하게 된다. 그것은 약 300만보를 반복해야 이룰 수 있는 시간이다 라고 설 명되어 있다. 그렇기 때문에 뇌손상 환자들에게는 장기간의 집중치료가 필 요하고 기능을 회복하기 위한 충분한 시간이 고려되어야 하는 것은 그리 놀 랄만한 일이 아니다. 나. 정상보행 1) 보행주기(gait cycle) 보행주기는 크게 두 가지로 구분하여 설명된다. 발이 땅에 닿고 있는 상태 를 입각기라 하며 전체의60%를 차지한다. 발이 땅에서 떨어져 공중에 있는 상태를 유각기라고 하며 보행주기 전체의 40%를 차지한다. 31

33 지역사회중심재활교육 2) 정상보행의 특징 1 무게중심점의 이동 2 골반회전 3 골반의 경사 4 슬관절의 작용 5 발목관절과 슬관절의 관계 6 골반의 측방 이동 7 슬관절 및 고관절에서의 회전운동 무게중심점의 이동 골반회전 골반의 경사 다. 이상 보행 보행할 때 중심의 이동이 과도하거나 양측의 운동이 불균형하게 나타나 정상보행이 안되는 것을 이상보행이라 한다. 1) 이상보행이 나타나는 이유 1 골반이나 하지의 큰 근육들이 마비되었거나 약증이 있을 때 2 관절강직 또는 신경성 운동부전 3 하지의 단축 4 체중부하 관절에 통증이 있을 때 32

34 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 2) 이상보행의 종류 (외상이나 근육의 약증으로 인한 이상보행) 1 고관절 신전보행(Hip extensor gait, maximus gait) 2 중전근 보행(Gluteus medius gait) 3 대퇴굴곡근 보행(Hip flexor gait) 4 사두고근 보행(quadriceps gait) 5 비복근 보행(Gastrosoleus gait) 6 배축굴곡 보행(Dorsiflexor gait) 라. 보행 훈련 1) 훈련시 고려해야 할 점 환자가 안전하고 기능적으로 걷기 위해서는 적절한 치료를 통해 다음의 사항들이 가능해야 한다. 1 균형 반응 2 체중이동 3 하지와 체간의 선택적 운동 4 업무수행과 동시에 걷기 5 환자의 경험상에 가능한 한 정상적인 보행패턴이 되도록 각 방향 으로 시도해야 한다. 2) 편마비 환자의 보행 편마비 환자의 보행은 지팡이, 환측발, 건측발 순서이며, 훈련과정에 따라 건측발이 지팡이를 넘어 가기도 하고 그렇지 않기도 하다 33

35 지역사회중심재활교육 1 지팡이 전진 2 환측다리 전진 3 건측발 전진 지팡이를 이용하여 걷기의 실례 3) 보행을 위한 보조기 유용하게 보행을 보조할 기구에는 다양한 형태와 많은 종류가 있는데 치 료사는 각각의 환자에게 필요한 보조의 형태에 가장 적합한 것을 선택하기 위해 정보를 잘 알고 있어야 한다. 가) 신 발 신발은 환자의 보행능력과 보행패턴에 따라 차이가 난다는 것을 잊지 말 아야 한다. 나) 목 발 만일 환자의 고충이 균형의 문제가 주가 된다면 전완 보조를 위한 목발이 환자 혼자 안전한 보행을 할 수 있도록 적용될 것이다. 목발 사용의 단점은 물건을 운반할 때 손을 쓸 수가 없다는 것이다. 한쪽 목발만의 사용은 거의 대부분 비대칭적인 자세와 보행패턴을 유발하기 때문에 보통은 권할 만 하 지 않다. 다) 발 보조기 환자의 발이 강하게 회외된 상태라면 상처로부터 보호되어야 하고, 보조기 는 보통 배측굴곡을 보조하기 위해 필요하다. 34

36 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 라) 보행기 양손을 쓸 수 있으나 균형 및 하지의 근력이 온전치 못한 경우 많이 사용 된다. 마) 허리띠 환자의 낙상을 예방한다. 바) 지팡이 지팡이의 종류는 여러 가지가 있으며, 대개는 그 기저면의 크기로 결정 한다. 여러 가지 보행보조 기구 35

37 지역사회중심재활교육 4. 계단 오르고 내리기 가. 계단 오르내리기의 목적 보행이 기능적으로 행해지기 위해 환자는 재활센터나 병원의 한정된 장소 를 떠날 때 종종 계단을 통과해야할 필요가 있다. 재활 프로그램에는 조기에 정상패턴으로 또 환자가 대담하게 계단을 오르게 하기 위해서 이런 활동들 이 필요하다. 기능적으로 사용하기 위한 준비뿐만 아니라 계단 오르내리기도 활동을 수행하기 위해 하지 고유의 선택적 동작들의 재훈련을 위해 사용될 수 있다. 환자는 계단 오르기를 시작하기 전에 잘 걸을 수 있을 필요는 없 다. 반대로 환자의 보행은 계단을 오르내리는 동안 습득된 운동조절의 결과 로 인해 증진될 것이다. 나. 계단 오르기 치료사는 계단에서 환자의 옆에 서서 필요한 동작을 촉진하는데 예를들면 환자의 체간으로 팔을 둘러 균형유지에 도움을 주면서 첫 걸음을 시도한다. 치료사는 환자가 다른 발을 위로 올릴때 무릎을 보조해야 할 수 있다. 말로 는 정확하게 전달될 수 없지만 치료사의 몸과 손으로 촉진하면서 동작을 반 복하면 간단히 오르도록 할 수 있다. 처음에 환자는 난간을 잡는다. 다. 계단 내리기 (Going Down Stairs) 계단을 성공적으로 내려와서 다음 계단바닥에 발이 닿는 것은 환자가 얼마나 많은 도움을 받았는가에 상관없이 막대한 정신적 상승효과를 준다. 36

38 뇌졸중장애인의 균형, 자세 제어 및 보행 계단 내르내리기의 실례 (왼쪽 편마비) 5. 결 론 (Conclusion) 대부분의 병원이나 재활센터에서 환자가 독립보행에 도달하게 하는 절차 나 보행능력에 역점을 두고 있다. 환자 자신은 치료사에게 다른 운동을 하는 것보다 걷기를 요구하는데 그것은 그들이 활동을 진정으로 이해하고 간절하 게 목표에 도달하고 싶기 때문이다. 정신학적으로 보행은 그것이 환자가 진정 발전한다는 것을 느낄 수 있게 하기 때문에 환자에게 큰 이익이 되며, 그의 가족들 또한 격려받을 것이다. 보행을 시작하기 전에 너무 오래 기다리는 것은 어떤 사람이 외국어를 배울 때 완벽해질 때까지 전혀 시작하지 않고 기다리는 것과 같다. 비록 환자가 아직 비정상적으로 걸을지라도 다리에 체중지지 없이 휠체에 구부리고 앉아 있는 것 보단 보조자에 의해 걷는 것이 휠씬 낫다. 목적있는 보행을 연습하기 위해 다른 치료사들 뿐만 아니라 간호사들과 보호자들도 환자가 작업을 할 때 바르게 보조하는 방법과 환자가 앉고 서는 37

39 지역사회중심재활교육 것을 촉진하는 방법을 알아야 한다. 전일동안 환자가 걸을 수 있는 기회를 더욱 많이 제공해 주어야 한다. 환자의 보행은 물리치료를 수행하는 운동 뿐 만 아니라 일상생활의 한 부분이 될 것이다. 각각의 환자들을 위하여 이런 기능적 보행은 더 정상적이고 알찬 삶이 되 고, 잃어버린 독립성을 회복하기 위한 시작 의 출발점이 되며, 확실한 인생 의 삶의 동의어가 될 것이다. * 환자를 다루는 사람으로서의 사고 형태 1. 모든 인간은 잠재된 가능성(Potentials)을 가지고 있다. 환자도 마찬가 지이며 발견된 가능성은 기능적 발전으로 도모된다. 잠재력을 찾아내 는 것이 치료의 시작이다. 이러한 잠재력은 요구에 의하여 발현한다. 2. 치료적 운동은 신체 분절이나 특정 문제의 해결 방안이 아닌, 인간 전체(total human being)에 영향을 주는 통합된 접근 방법이어야 한다. 3. 치료는 항상 긍정적(always positive)이며 적극적이어야한다. 4. 모든 치료의 목표는 기능의 향상(highest level of function)이다. 38

40 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 사람은 사지, 체간, 두뇌의 상호 협조 하에 어떤 의도된 동작을 한다. 태어 난 후 발달과정에서 자신의 신체 움직임을 조절하는 것을 배우며, 신경계의 성숙과 더불어 인간 행동의 대부분은 거의 반사적으로 무의식 수준에서 자 동적으로 하게 된다. 편마비는 뇌혈관장애 또는 두부의 종양, 외상 등에 의하여 유발되는 기능 장애이며 한쪽 상 하지의 경련 또는 이완성 마비이다. 높은 차원의 뇌기능 장애(실인, 실행, 반쪽 공간 무시, 치매 등) 연하장애, 감각의 장애(마비, 감 각저하 및 소실, 이상감각) 경련, 단축, 구축이나 통증 등 다양한 증상을 수 반하는 일이 많다. 이 때문에 일상생활 및 이동 동작을 포함하여 식사, 옷 갈아입기, 목욕, 배설과 같은 많은 동작이 장애를 받는다. 일상생활동작 장애 를 효과적으로 개선하기 위해서는 조기부터 참상에서 실제의 식사나 화장실 등을 이용하여 할 수 있는 부분부터 일상생활동작을 시작한다. 1. ADL의 목표설정 ADL의 목표설정은 환자의 장애뿐만 아니라 그가 놓여있는 문화적, 지역 적, 경제적 환경 등에 영향을 받는 일이 많아 환자와 환경 전반에 걸쳐 여러 가지를 고려하는 것이 중요하다. 기능적 예후의 예측에 기초하여 목표를 설정한다. ADL의 목표는 할 수 있는 ADL 이 아니라 하고 있는 ADL 로 한다. 39

41 지역사회중심재활교육 2. ADL 지도시의 유의사항 1 먼저 동작의 방향을 분명히 알린다. 2 실제로 시범 등으로 보여준다. 3 알기 쉬운 말로 간결하게 설명한다. 4 안전에 주의하고 사전에 기기용구를 배치하여 준비한다(사고와 위험의 방지). 5 간병인의 안전에 대해서도 주의한다(body mechanics의 이용). 6 동작은 사람의 자연스런 동작의 흐름을 깨지 않도록 한다. 7 자세반사나 평형반사를 이용한다. 8 기본동작의 발달 순서과정에 따라서 한다. 9 가족에게도 알기 쉽게 지도한다. 10 심한 인지지각장애를 같이 가지고 있는 경우는 정확한 평가를 통해 알 맞은 전략이 필요하다. 3. ADL 지도의 실제 1) 식 사 일반적으로 식사하기에는 손가락 사용하기, 숟가락, 젓가락, 포크, 컵 사용 하기가 포함된다. 편마비에서 식사의 문제점은 마비측 손동작의 장애, 구강 주위근의 마비, 연하장애 등으로 나뉜다. 식사 시 환자의 자세는 몸이 식탁 가까이 오도록 의자를 끌어당겨 앉고, 환측 팔은 식탁 위에 올려놓거나 대칭적인 자세를 유 지하도록 한다. (1) 마비측 손동작의 장애 환자는 힘의 약화, 관절 운동의 제한, 협응 능력의 저하 등으로 인해 식사 동작이 바르게 되지 않는 경우가 있다. 40

42 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 잘 쓰는 쪽의 손이 마비되었을 경우에는 기능적인 예후의 예측에 기초하 여 조기에 손을 바꾼다. 이 때 젓가락 대신에 포크를 사용하도록 하며, 음식 물을 뜨기 쉬운 식기나 식기 미끄럼 방지 등을 위한 보조 도구를 사용한다. <그림 1> 음식물 뜨기에 도움을 주는 식기 (2) 구강 주위근의 마비 작게 자르고 다져서 먹기 쉽게 조리한다. (3) 연하장애 목메기 쉬운 음식을 피한다. 사레가 걸리기 쉬운 액체는 점도가 생기도록 한다. 한입 분량을 제한한다. 정확한 평가를 통해 환자에게 삼키기 쉬운 자 세와 알맞은 음식물의 점도 등을 안내한다. 2) 옷 입고 벗기 편마비 장애인의 옷 입고 벗기 동작의 문제점은 앉은 자세 등 균형의 문 제, 한쪽 상지와 하지의 마비, 인지지각장애 등이다. 편마비 환자가 의복을 입고 벗는 것에 대한 유의점은 다음과 같다. 1 균형이 문제라면, 잠겨진 휠체어 또는 튼튼한 팔걸이의자에 앉아서 옷 을 입고 벗도록 한다. 2 신축성 있는 옷감을 선택한다. 3 보조도구를 적게 사용하도록 한쪽 손으로 조작이 가능한 간단한 구조 의 옷을 선택한다(뒤쪽에 잠금쇠 등이 없는 옷 등). 41

43 지역사회중심재활교육 4 단추나 지퍼 등의 조작이 곤란한 경우 자조도구를 고안하도록 한다. 5 일반적인 규칙은 옷을 입을 때 손상된 쪽 팔 또는 다리를 먼저 끼워 입는다. 옷을 벗을 때는 손상되지 않은 쪽을 먼저 벗는다. (1) 상의 입고 벗기 a. 방법 1 : 앞트임이 있는 옷 입기 - 머리 위로 넘겨 입기<그림 2> 1 건측 손으로 셔츠 깃을 잡고 흔들어 꼬인 것을 푼다. 2 옷의 안쪽이 위를 향하게 하고 칼라는 가슴 쪽으로 향하게 셔츠를 놓는다. 3 셔츠는 무릎 위에 놓고, 환측 소매를 가능한 크게 벌려 환측 손 가까이 둔다. 4 건측 손을 사용하여, 벌려진 옷소매 안으로 환측 손을 넣고 옷소매가 팔꿈치까지 오도록 끌어올린다. 5 옷소매 안으로 건측 손을 넣고 옆으로 들어올리거나 소매를 흔들어 팔 꿈치를 위로 놓여지게 한다. 6 건측 손으로 옷의 뒤쪽을 아래에서 칼라까지 접어올려 잡고 셔츠를 머 리 위로 올린다. 7 앞쪽으로 숙여 셔츠가 양쪽 어깨를 지나 아래쪽으로 내려오게 하여 건 측 손으로 정리한다. 등쪽으로 손을 뻗어 셔츠의 끝자락을 내린다. 8 단추를 끼기 위하여 셔츠 앞을 똑바로 하고 아래 단추부터 끼우기 시 작한다. <그림 2> 앞트임이 있는 옷 입기(머리위로 넘겨 입는 방법) 42

44 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 b. 방법 2 : 앞트임이 있는 옷 입기 - 어깨 뒤로 넘겨 입기<그림 3> 1 건측 손으로 셔츠 깃을 잡고 흔들어 꼬인 것을 푼다. 2 옷의 안쪽이 위를 향하게 하고 칼라는 가슴 쪽으로 향하게 셔츠를 놓는다. 3 셔츠는 무릎 위에 놓고, 환측 소매를 가능한 크게 벌려 환측 손 가까이 둔다. 4 건측 손을 사용하여, 벌려진 옷소매 안으로 환측 손을 넣고 옷소매가 팔꿈치까지 오도록 끌어올린다. 5 환측 팔의 소매를 어깨까지 잡아 올린다. 6 건측 손으로 건측의 칼라 끝을 잡고, 앞으로 기울여 팔 쪽으로 넘겨 머 리 뒤쪽으로 넘긴다. 7 소매 안쪽으로 건측 팔을 넣고 위로 올려 손을 뺀다. 8 앞쪽으로 숙여 셔츠가 양쪽 어깨를 지나 아래쪽으로 내려오게 하여 건 측 손으로 정리한다. 등쪽으로 손을 뻗어 셔츠의 끝자락을 내린다. 9 단추를 끼기 위하여 셔츠 앞을 똑바로 하고 아래 단추부터 끼우기 시 작한다. c. 앞트임이 있는 옷 벗기 1 단추를 푼다. 2 앞쪽으로 기울인다. 3 건측 손으로 칼라를 잡거나 등의 칼라에서 엉덩이 쪽으로 옷을 함께 잡는다. 4 앞쪽으로 기울이면서 머리를 숙여 셔츠를 머리 위로 잡아당긴다. <그림 3> 앞트임이 있는 옷 입기(어깨 뒤로 넘겨 입기 방법) 43

45 지역사회중심재활교육 d. 앞트임이 없는 옷 입기<그림 4> 1 셔츠를 무릎 위에 놓는다. 아래에 가슴 쪽과 상표가 바닥을 향하도록 한다. 2 건측 손으로 셔츠 끝 부분을 말아 환측으로 소매가 가도록한다. 3 소매부분을 넓게 벌려놓고 건측 손으로 환측 손이 소매 속으로 들어가 도록 놓는다. 팔꿈치를 지나도록 셔츠를 끌어당긴다. 4 건측 팔을 소매에 넣는다. 5 환측의 셔츠를 정리하고 어깨 쪽으로 올린다. 6 건측 손으로 셔츠 뒤를 함께 잡고, 앞으로 기우려 머리를 숙이고 셔츠 를 머리 위로 넘긴다. 7 셔츠를 똑바로 한다. <그림 4> 앞트임이 없는 옷 입기 e. 앞트임 없는 옷 벗기 1 건측 손으로 등위에서 시작해서 셔츠를 함께 모아 쥔다. 2 앞으로 기울여 머리를 숙이고 머리 위로 쥐고 있던 셔츠를 잡아당긴다. 3 건측 팔을 빼고 그 다음 환측 팔을 뺀다. (2) 바지 입기와 벗기 바지는 지퍼보다 다루기 쉬운 앞여밈 단추나 벨크로를 사용한다. 뇌졸중 이전보다 큰 치수의 옷을 선택하며, 발목부분이 넓은 것이 좋다. 바지는 양 말을 신은 후에 입지만 신발은 바지를 입은 후에 신도록 한다. 44

46 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 a. 앉은 자세에서 바지입기<그림 5> 1 튼튼한 팔걸이의자나 고정된 휠체어에 앉는다. 2 건측 무릎을 90 로 구부려 몸의 앞쪽 중앙에 놓는다. 3 환측 다리를 건측 다리위에 놓는다. 4 환측 발이 바지 안쪽으로 안전히 들어가도록 한다. 5 환측 발목 또는 양말을 잡아 꼬아진 다리를 바로 놓는다. 6 건측 다리를 바지에 놓고 가능한 많이 엉덩이 쪽으로 올린다. 7 엉덩이 쪽으로 바지를 올릴 때 바지가 내려가는 것을 막기 위해, 환측 손을 주머니에 넣거나 환측 손가락 하나를 벨트 고리에 끼워 놓는다. 안전에 문제가 없다면 서서 바지를 올린다. 8 균형이 좋다면 선 자세에서 지퍼를 올리거나 단추를 잠근다. 균형이 좋 지 못하면 앉아서 하도록 한다. <그림 5> 앉은 자세에서 바지 입기 45

47 지역사회중심재활교육 b. 바지 벗기 1 의자나 휠체어에 앉아서 바지 단추를 풀고 엉덩이 쪽으로 바지를 내린다. 2 서서 바지가 엉덩이 아래로 내려오도록 한다. 3 건측 다리를 바지에서 뺀다. 4 앉아서 건측 다리위로 환측 다리를 올려놓고 바지를 뺀 다음 다리를 내린다. c. 누워서 바지 입기<그림 6> 균형감각이 좋지 않은 경우에는 바지를 침대 또는 바닥에서 입고 벗는 것 이 좋다. 1 무릎 구부려 누운 자세에서 환측 다리를 건측 다리에 걸쳐 놓는다. 2 바지가 구겨지지 않도록 펴서 환측 다리를 끼우고 내려놓는다. 3 건측 다리를 바지에 끼우고 가능한 한 엉덩이까지 끌어당긴다. 4 엉덩이를 좌우로 흔들면서 바지를 끌어올리거나 발과 어깨로 바닥을 내리누르고 엉덩이를 들어서 바지를 당긴다. 5 바지가 흘러내리지 않도록 단추와 지퍼 등을 잠근다. <그림 6> 누워서 바지 입기 46

48 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 d. 누워서 바지 벗기 누워서 벗는 동작은 입기의 반대 순서로 하면 된다. 3) 배 설 편마비 환자의 장애 정도를 충분히 이해하여 안전하게 무리 없이 할 수 있도록 변기 좌석의 높이를 조절하고 필요한 난간, 이동식 양변기(portable toilet)등을 설정한다. <그림 7> 이동식 양변기의 종류 (1) 침대와 이동식 양변기 사이 옮겨타기<그림 8A> 1 이동식 양변기는 환자의 마비 측에 둔다. 2 침대 위에 걸터앉은 자세로 이동식 양변기의 뚜껑을 연다. 3 난간을 잡고 일어나 몸의 방향을 바꾸고 바지를 내린다. 4 천천히 변기에 앉는다. 종료 후에는 이 과정과 반대로 하여 침대에 돌아간다. 한 손으로 화장지를 자르는 방법<그림 8B>을 보여주며, 세정기가 부착된 변기를 부착하는 것도 좋다. 47

49 지역사회중심재활교육 A 1 2 B 3 C 4 <그림 8> 배설을 위한 동작 (2) 휠체어 - 화장실 휠체어에서 의자에 옮겨가는 것과 마찬가지 과정을 거친다. 이동이 용이하 도록 각종의 난간을 벽에 부착하여 사용할 수 있다. 4) 목 욕 편마비 환자에서 목욕동작은 화장실사용하기와 함께 곤란한 동작 중의 하 나이다. 욕실은 미끄러지기 쉽고 지지하기 어렵기 때문에 충분한 주의가 필 요하다. 48

50 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 (1) 욕조에 들어가기<그림 9> <그림 9> 욕조에 들어가는 방법 1 건측으로부터 욕조에 들어갈 수 있도록 손잡이를 설치한다. 2 욕조 출입은 앉은 자세에서 하면 안전하다. 3 욕조에 판자(shower board)를 걸쳐서 앉고 발을 욕조 안에 넣는다. 4 욕조 안에 서서 조용히 웅크리고 앉는다. (2) 욕조에서 나오기 욕조에서 나올 때는 그 반대의 순서로 한다. (3) 샤워 또는 목욕하기 욕실에 의자를 놓는 방법, 샤워 의자(shower chair)를 이용하여 샤워를 하 는 방법 등이 있다. 편마비의 장애 정도, 자택의 욕실의 상황에 따른 고안이 필요하다. 신체를 씻는 방법에 대한 고안을 나타냈다<그림 10>. 그림과 같 이 손잡이가 긴 브러시나 스펀지를 이용하는 방법, 아울러 타월의 한쪽에 루 프를 붙이고 환측 전완(forearm)을 루프에 끼워서 씻는 방법 등이 있다. 49

51 지역사회중심재활교육 <그림 10> 신체를 씻는 방법의 고안 5) 이동하기 (1) 옮겨타기 동작 이동하는 쪽으로 건측이 오도록 하고, 휠체어는 이동시에 움직이지 않도록 반드시 브레이크를 건다. 보조에서 주의할 점의 하나는 환자의 무릎이 꺾임 과 발의 미끄러져 나감의 방지 또한 일어서기를 할 때에 간병인이 허리를 낮추고 환자를 앞으로 기울게 하여 중심을 발쪽으로 이동시키는 것이다<그 림 11>. 허리를 낮춘다 무릎 꺾임을 방지한다 발의 미끄러져 나감을 방지한다 <그림 11> 옮겨타기 동작의 보조 50

52 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 a. 침대에서 휠체어로<그림 12> 1 휠체어는 침대에 발쪽을 향해서 약간 비스듬히 환자의 건측에 둔다. foot rest는 올려둔다. 브레이크가 걸려 있는 것을 확인한다. 2 침대 끝에 걸터앉은 자세로 약간 앞으로 이동한다. 발을 평평하게 바닥 에 붙인다. 3 휠체어의 팔걸이를 건측으로 잡고 바닥에 선다. 4 건측 다리를 축으로 하여 몸을 90 회전시켜서 휠체어에 앉는다 <그림 12> 침대에서 휠체어로 이동 4 <그림 12 계속> 5 51

53 지역사회중심재활교육 b. 휠체어에서 침대로<그림 13> 1 휠체어를 비스듬히 침대에 붙인다. 건측이 침대측에 오도록 한다. 2 브레이크를 걸고 foot rest를 올린다. 3 팔걸이를 누르고 일어선다. 4 침대에 손을 집고 건측을 한 발짝 내밀어 몸을 회전시켜 침대의 끝에 걸터앉는다 <그림 13> 휠체어에서 침대로 이동 (2) 휠체어 구동<그림 14> 한쪽 손, 한쪽 발에 의한 휠체어의 구동을 그림에 나타냈다. 휠체어의 좌 석의 높이는 바닥을 박찰 수 있도록 약간 낮게 한다. 전진은 건측 상지로 휠체어 바퀴를 전방으로 돌리고 동시에 건측 하지로 마루를 후방으로 박차게 한다. 후진은 그 반대로 한다. 52

54 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 <그림 14> 휠체어 구동 (3) 버스 타고 내리기<그림 15> 버스에 타는 경우는 난간을 잡고 건측을 스텝에 얹는다. 이어서 환측을 스 텝에 얹는다. 내릴 때는 난간을 잡고 환측을 아래의 스텝에 내린다. 이어서 건측을 내린다. 지면에 내릴 때는 진행방향을 바꿔서 옆 방향이 되어 마찬가 지로 내리다. <그림 15> 버스를 타는 방법 53

55 지역사회중심재활교육 (4) 에스컬레이터 타고 내리기 에스컬레이터는 그 속도에 맞춰서 내딛는 것이 어렵고 공포심도 있기 때 문에 편마비 환자에게는 타기 힘든 것이다. 에스컬레이터를 이용하려면 보행 이 안정되고 일정한 속도가 있는 것이 전제가 된다. 건측 손을 벨트를 누르고 건측 하지를 첫 스텝에 얹는다. 이어서 환측 하 지를 같은 스텝에 얹는다. 내릴 때는 지팡이를 바로 사용할 수 있도록 준비 하면서 건측 하지부터 내리도록 한다. (5) 자동차 타고 내리기<그림 16> 승용차에 탈 때는 건측으로부터 타도록 지도한다. 앞좌석의 시트 또는 열린 창틀에 손을 걸고 건측 하지를 차안에 넣는다. 동시에 시트에 앉는다. 방향을 바꿔 환측 하지를 차안에 넣는다. 내릴 때는 방향을 바꿔 건측으로 환측 하지를 도와서 차 밖으로 내린다. 어어서 건측 하지를 내리고 상체를 차 밖으로 내고 일어선다. <그림 16> 자동차를 타는 방법 54

56 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 6) 기타 일상생활을 위한 조언 (1) 위생과 신변처리 활동 한 손 또는 신체 한 측을 사용하여 할 수 있는 위생과 몸치장 활동들은 보조 도구들과 다른 방법들을 사용하는 것이다. 다음의 제시사항들은 한손으 로 위생과 몸치장을 할 수 있도록 하기 위한 것이다. 1 칼날이 있는 면도기 보다는 전도면도기를 사용한다. 2 목욕과 샤워를 동시에 하는 욕조에서는 샤워 의자를 이용한다. 또 한 목욕매트, 목욕장갑, 손잡이가 긴 목욕 스펀지, 욕조나 벽의 안 전 손잡이, 비누에 줄을 매달거나 부착 가능한 비누, 그리고 손톱 관리를 위한 부착 솔을 사용한다<그림 17>. 3 앉아서 수건을 사용하여 몸을 닦을 경우, 전박과 손은 비누가 뭍은 작은 수건으로 수건위에 올려놓은 전박과 손을 문지르고 다리를 닦아 씻어낸다. 4 벽에 부착된 헤어 드라이기를 사용한다. 이런 장비는 손상되지 않 은 상지를 자유롭게 해주어 머리를 말리는 동안 빗질을 할 수 있 게 해준다. 5 틀니 관리를 위해 부착 가능한 의치 솔을 사용한다. <그림 17> 손톱 관리를 위한 부착솔 (2) 의사소통과 환경적 도구의 적용 1 쓰기에서 주요 문제는 종이를 고정하는 것이다. 클립보드, 무게로 종이를 누르기 또는 테이프로 종이를 고정하거나 환측 팔을 책상 위에 놓아 종이를 수동적으로 고정한다. 55

57 지역사회중심재활교육 2 비우세손을 우세손으로 바꾸어야 한다면 속도와 협응능력을 향상 시키기 위하여 쓰기 훈련이 필요하다. 3 책 홀더는 책을 읽는 동안이나 타이핑과 쓰기 연습 동안 책을 고 정하기 위해 사용한다. 부드러운 베개는 의자에 앉아 있는 동안 책 을 쉽게 받쳐줄 수 있다. 4 전화 걸때는 신호음을 듣기 위해 수화기를 들어 내려놓고, 전화번 호를 누른 다음, 수화기를 귀로 가져 간다. 전화하면서 메모할 때 는 스탠드 전화기 또는 수화기 걸이가 필요하다. 스피커 폰은 메모 하기 위해 손을 사용할 수 있다. 전화번호가 저장되는 전화기는 한 번의 번호누름으로 전화를 할 수 있어 많은 번호를 누르지 않게 해주며, 기억손상을 보충해주는 데 도움을 준다. (3) 가정관리 활동 많은 보조도구들은 가정관리 활동을 촉진하기 위해 사용한다. 얼마나 많이 가정관리 활동들을 실제적으로 수행할 것인가, 어떤 방법을 사용할 것인가, 얼마나 많은 보조도구들을 사용할 것인가를 결정하기 위하여 다양한 요인들 이 있다. 한손으로 가정관리를 하기 위한 약간의 제시사항은 다음과 같다. 1 한 손을 사용하는 주부에게 물건들을 고정하는 것은 중요한 문제이다. 자르고 껍질을 벗기기 위해 도마에 두세 개의 스테인리스 스틸 또는 알루미늄 못이 박힌 도마를 사용하여 음식을 고정한다. 도마 아래에 부 착 컵 또는 고무매트를 놓아 미끄러지지 않도록 한다. 도마 바닥에 고 무판을 부착할 수 있다<그림 18>. 2 음식을 준비하는 동안 냄비, 공기, 접시가 돌거나 미끄러지지 않도록 스펀지 받침, 매트, 패드, 젖은 수건, 흡착 도구를 사용한다<그림 19>. 3 병을 열기 위해 무릎 사이에 병을 넣어 고정하거나 약간 열린 서랍에 넣어 고정한다. 또는 벽에 부착되어 있는 오프너를 사용한다<그림 20>. 56

58 뇌졸중장애인의 일상생활동작지도 4 강판은 흡착 컵이 부착된 강판을 사용하거나 대신에 전기 다지기를 사 용한다. 5 흡착 발이 부착된 팬 고정대를 사용하여 조리대 또는 가스렌지에서 냄 비를 고정하여 음식물을 섞거나 젓는다<그림 21>. 6 한 장소에서 다른 곳으로 물건을 운반하기 위하여 카트를 사용한다<그 림 22, 23>. 7 세탁기로 옷을 운반할 때 바퀴가 달린 의류 운반통을 사용한다. 8 시간과 에너지 소비를 막고 한 손으로 작동할 수 있는 가벼운 손 전기 믹서, 부엌용 믹서, 그리고 음식처리 장치와 같은 전기용품들을 사용한다. 9 한 손뿐만 아니라 보행과 균형에도 문제가 있다면 바닥 관리는 문제가 될 것이다. 환자는 앉은 자세에서 바닥 청소를 해야 한다. 한 손을 사용하는 기술들은 더 많은 시간을 사용하고 어떤 환자에게는 숙 달되기에 어려울 수도 있다. 활동들은 한 손을 사용한 수행과 특별한 도구들 을 사용하기 위해 동반되는 환자의 신체적 지구력과 인내력에 맞추어져야 한다. 일 단순화와 에너지 보전 기술들이 사용되어진다. 새로운 기술들과 도 구들은 환자가 한 기술과 도구에 숙련되는 것을 기본으로 점차적으로 소개 한다. 가족구성원들에게 환자의 기술, 사용되어지는 특정한 방법, 그리고 작 업계획에 관하여 교육이 필요하다. 57

59 지역사회중심재활교육 <그림 18> 못이 박힌 도마 <그림 19> 그릇 고정을 위한 흡착판 <그림 20> 벽에 부착된 오프너 <그림 21> 냄비 고정을 위한 도구 <그림 22> 냄비 이동을 위한 도구 <그림 23> 운반을 위한 카트 58

60 뇌졸중으로 인한 언어장애 뇌졸중으로 인한 언어장애 Ⅰ. 말-언어장애란? 말이 다른 사람의 말과 달라서 그 말 자체에 주의를 끌게 하거나, 의사소 통을 방해하거나, 그 말을 하는 사람(화자)이나 듣는 사람(청자)을 괴롭히는 원인이 될 때 이를 언어장애라 한다. 그러나 일반적으로 언어장애 라는 표현을 좀 더 구체적으로 구분하면 말장애(speech disorders)와 언어장애(language disorders)로 나눌 수 있다. 말을 산출하는 과정에서 생긴 장애를 말장애라고 하며, 언어를 구상하고 이해하는 데 관계되는 중추신경의 손상으로 인한 장 애를 언어장애라고 한다. Ⅱ. 언어장애의 분류 조음, 유창성, 음성, 기호(언어) 4가지 분류 범주에 따라서 1. 조음장애(articulation disorders) 2. 음성장애(voice disorders 또는 phonation disorders) 3. 실어증(aphasia 또는 dysphasia) 4. 말더듬(stuttering) 기질적인(organic) 장애로 인한 5. 구개파열(cleft-palate)로 인한 조음장애 6. 뇌성마비(cerebral palsy)로 인한 언어장애 59

61 지역사회중심재활교육 특수장애에 의한 7. 정신지체(mental retardation)로 인한 언어장애 8. 청각장애(hearing impairment 또는 deaf)로 인한 언어장애 9. 자폐증(autism)으로 인한 언어장애 Ⅲ. 뇌졸중(stroke)으로 인한 의사소통의 문제점들 의사소통 장애의 정도나 종류는 개인마다 매우 다양하나 뇌졸중과 관련된 특징적인 문제점들은 다음과 같다. 1. 발음 장애(Dysarthria) 말을 하는데 사용되는 근육에 문제가 있어 말이 어눌하고 느리거나 목소 리가 약하고 발음이 부정확하여 알아듣기가 어렵다. 2. 말 실행증(Verbal Apraxia) 반사적 또는 자동적인 행동을 수행하는 데는 근육의 움직임이 정상적이나, 의도한 말을 하려고 시도할 때는 마치 어떻게 그 발음을 하는지 잊어버린 것처럼 행동한다. 따라서 자동적인 동작은 가능하지만 의도적인 동작은 잘 하지 못한다. 예를 들면 <오이>라는 단어를 말하기 위해 입술을 의도적으로 <오>라고 동그랗게 만들지는 못하지만 빨대를 주면 입술을 동그랗게 오므 리고 빨기가 가능하다. 3. 상황에 따른 적절한 의사소통 능력 저하(Pragmatic Deficit) 화용론이란 상황에 적절하게 의사소통을 하는 능력을 말하며 말로 표현이 어려운 경우 동작 또는 글이나 그림 등을 사용할 수 있으나 뇌졸중 환자들 은 이런 방법의 사용에도 어려움이 있다. 4. 실어증(Aphasia) 60

62 Ⅳ. 실어증(Aphasia)이란? 뇌졸중으로 인한 언어장애 뇌의 언어를 담당하는 부위의 손상으로 인해 말을 못하게 되는 것 뿐 만 아니라 말을 듣고 이해하기, 쓰기, 읽기의 모든 언어 양식과 언어의 기초를 이루고 있는 인지 체계의 일부 또는 전반에 장애가 나타나는 언어 장애 (language disorder)이다. 따라서 실어증은 단순한 말의 장애(speech disorder) 가 아닌 통합적인 언어 장애이며 또한 마비성 조음장애(Dysarthria) 및 구어 실행증(Verbal Apraxia) 등과 복합적으로 나타날 수 있다. 1. 원 인 실어증의 원인이 되는 가장 흔한 질환은 뇌졸중(Stroke)이다. 그 외에 뇌 막염, 뇌종양과 같은 뇌 질환 그리고 교통사고, 추락 등과 같은 뇌 손상으로 주로 말과 언어를 담당하고 있는 뇌의 왼쪽이 손상되었을 때 발생하며 일반 적으로 오른 쪽 신체 마비를 동반한다. 2. 실어증의 분류와 특징 실어증은 일반적으로 브로카 실어증, 베르니케 실어증, 전도성 실어증, 연 결피질 실어증, 명칭 실어증, 전반 실어증으로 분류된다. 1) 브로카 실어증(Broca's Aphasia) 1 청각적 이해력이 표현 언어보다 좋다. 2 말이 유창하지 못하고 힘들여 말하며, 조음 장애가 있으나 말의 의미 가 통한다. 3 전보식( 電 報 式 ) 문장을 사용한다. 4 글을 쓰는 능력이 손상되는 경우가 많다. 5 때로는 실행증(apraxia)이 나타나는 경우가 있다. 61

63 지역사회중심재활교육 2) 베르니케 실어증(Wernicke's Aphasia) 1 표현 언어에 비해 청각적 이해력이 떨어진다. 2 비교적 말이 유창하고 조음 장애가 거의 없다. 3 의미 없는 말을 사용하기 때문에 말뜻을 이해하기 어렵다. 4 음소나 의미 착어가 많다. 3) 전도성 실어증(Conduction Aphasia) 1 청각적 이해력이나 말의 유창함은 어느 정도 유지되고 있는 반면, 다 른 사람의 말을 따라 하는 능력이 매우 약하다. 2 유창하게 말하나 착어가 많다. 4) 초피질 실어증(Transcortical Aphasia: TCA) 스스로 말하기, 알아듣기, 이름 대기 등은 언어 장애가 뚜렷하나 따라 말 하기를 비교적 잘한다. 5) 명칭 실어증(Anomic Aphasia) 1 유창하게 말하나 낱말 선택에 어려움이 있고 둘러대는 표현과 의미 착어증을 보이기도 한다. 2 알아듣기나 따라 말하기는 거의 정상에 가깝고 다만 이름 대기에 장 애가 있을 뿐 이다. 3 다른 형태의 실어증에 있다가 회복되면서 명칭 실어증이 되는 경우 가 많다. 6) 전반 실어증(Global Aphasia) 모든 언어 기능에 장애를 가진 경우로, 간단하게 Broca's + Wernicke's aphasia로 생각할 수 있다. 따라서 total aphasia, mixed aphasia라고도 불린다. 62

64 뇌졸중으로 인한 언어장애 3. 간단한 진단방법 다음의 4가지 항목을 관찰하면 비교적 쉽게 실어증을 분류할 수 있는데, 여기에서 읽기나 쓰기를 참조하지 않은 점은 oral language test 만을 가지 고도 실어증 진단에 무리가 없기 때문이다. 1) 말하기(유창성):여러 가지 질문을 통하여 환자로 하여금 많은 말을 하 도록 유도하여 유창성을 알아본다. 2) 알아듣기(청각적인 이해력):듣고 이해하는 능력을 살핀다. 3) 따라 말하기:한 음절 낱말에서 복잡한 문장까지, 흔히 쓰이는 말과 별 로 쓰이지 않는 말을 따라 반복하게 한다. 특히 전도성 실어증은 따라 말하기 장애가 심하며 반대로 연결피질 실어증은 따라 말하기가 매우 양호하다. 4) 사물 이름대기:물건의 제시하고 사물의 이름을 말하게 한다. 이 때 일 상생활에서 친숙한 것과 자주 사용되지 않는 것을 모두 검사한다. 4. 실어증 환자의 언어 치료 실어증 환자의 치료는 크게 듣고 이해하기, 말하기, 읽기, 쓰기와 조음 기 관 운동으로 나눌 수 있다. 1) 듣고 이해하기에 어려움이 있는 경우 말을 듣고 이해하는 것으로 어려움의 정도, 문장의 길이나 복잡성은 환자 의 상태에 따라 조절한다. 1 예 / 아니요 대답하기 대부분의 실어증 환자들은 스스로 말하기에 어려움이 있으므로 잘 듣고 긍정이나 부정으로 대답을 하는 것은 기본적인 의사소통에 아주 중요한 요 소가 된다. 2 지적하기 사물의 이름이나 기능을 말하면 환자가 그에 해당하는 그림이나 실물을 지적하게 한다. 63

65 지역사회중심재활교육 3 지시 따르기 한가지, 또는 두세가지 동작이 요구되는 말을 듣고 행동으로 하게 한다. 예) 손을 드세요. 머리를 만지고 어깨를 두드리세요. 2) 말하기에 어려움이 있는 경우 1 따라 말하기 말을 따라 하게 한다. 이 때 환자 혼자서 어려운 경우는 말할 때 입 모양 을 보여주거나 첫 소리 등을 들려준다. 2 노래 이용하기 노래하는 억양으로 말을 유도합니다. 말은 못해도 노래는 잘 하는 경우가 많으므로 노래를 부르는 것처럼 말을 하게 한다. 3 문장 완성하기 보다 말이 쉽게 나오도록 반대말이나 속담 등을 이용하여 앞 문장을 해주 고 뒤에 오는 말을 완성하도록 한다. 예) 여름은 덥고 겨울은 4 듣고 대답하기 간단한 내용의 글을 읽어주고 질문에 대답을 하도록 한다. 예) 철수는 점심으로 냉면을 먹었다. * 점심으로 뭘 먹었습니까? 언제 냉면을 먹었습니까? 등 3) 듣기 말하기가 모두 안 되는 경우 1 글이나 그림을 이해할 수 있는 경우는 생활에 꼭 필요한 단어 목록 을 만들어 지적하게 한다. 2 동작을 이해하고 사용할 수 있는 경우는 동작으로 표현하게 한다. 4) 발음이 나쁘거나 침을 흘리는 경우 또는 삼키기가 어려운 경우 발음이 나빠서 알아들을 수가 없거나 침을 흘리는 경우, 음식물을 삼키기 가 어려운 경우에는 혀나 입술 등 다음과 같은 운동을 실시한다. 64

66 뇌졸중으로 인한 언어장애 1 입술 및 볼 운동 * 입술 주위 근육 및 볼 마사지하기 * 볼 부풀리기 * 볼 빨아들이기 * 힘주고 입술 다물기 * 입술 말아 넣기 * 입술 옆으로 당기기 * 입술 진동시키기, 뽀뽀하기 등 2 혀 운동 * 앞으로 내밀기 * 혀끝을 오른쪽 왼쪽 입가에 대기 * 혀끝으로 입천장 핥기 * 혀끝을 입천장에 대기 * 혀끝으로 입술 핥기, 혀 차기, 칫솔로 혀 자극하기 등 3 턱 운동 좌 우로 움직이기, 입을 크게 벌렸다 다물기 등 4 연구개 운동 목젖 움직이기, 카-카-카- 소리내기, 가글하기 등 5 목 운동 고개 앞으로 숙이기, 옆으로 기울이기, 좌 우로 돌리기 등 6 호흡 운동 * 호흡량 늘리기 피리 불기, 하모니카 불기, 휴지 불기, 촛불 끄기, 풍선 불기 등 * 들여 마시고 내쉬는 숨 조절하기 - 코로 들여 마시고 코로 내 쉬기 - 코로 들여 마시고 입으로 내쉬기 - 입으로 들여 마시고 입으로 내쉬기 - 입으로 들여 마시고 코로 내쉬기 65

67 지역사회중심재활교육 5. 실어증 환자를 대하는 방법 1) 너무 크지 않은 소리로 천천히 또박또박 말 해주세요. 환자에게 말을 할 때는 단순한 문장, 친근한 동사나 명사를 사용한다. 또 한 환자가 청력에 문제가 없다면 너무 큰소리로 말하지 말고 정상적인 목소 리 크기를 사용하며 속도도 지나치게 느리지 않게 말 한다. 2) 말을 조심해 주세요. 말은 할 수 없어도 판단력은 있으므로 자존심을 상하게 하는 말이나 태도 는 금물이다. 3) 의사소통을 장려하고 환자에게 반응할 시간을 충분히 주세요. 바쁜 듯한 모습은 환자에게 심리적 압박을 주기 쉬우므로 충분히 시간을 두고 천천히 말을 하도록 한다. 특히 어느 정도 말을 할 수 있는 사람은 시 간이 걸리더라도 스스로 말하게 한다. 시간이 걸린다고 해서 앞질러 본인의 말을 대신해 버리는 일은 환자에게 상처를 주게 된다. 4) 상황에 따라 눈치껏 대응해 주세요. 환자들과 대화 시에 때에 따라 감( 感 )을 잡는 일은 대단히 중요하다. 그러 나 지나치게 모든 상황을 알아서 챙겨준다면 환자는 굳이 힘들여 말할 필요 를 느끼지 못할 수도 있다. 5) 환자의 욕설에 감정적으로 대응하지 마세요. 욕설과 같은 말은 자동적이고 환자 본인의 의지로 조절되지 않는 경우가 많으므로 너무 민감하게 반응하지 않도록 한다. 6) 인사말이나 상투적인 말 등을 장려해 주세요. 7) 가능하면 왼손 쓰기(왼손 사용)를 하도록 장려해 주세요. 8) 다양한 의사 표현 방법을 장려해 주세요. 66

68 뇌졸중으로 인한 언어장애 말하기가 어렵다면 몸짓을 사용하거나 글 또는 그림을 그리게 하는 등 다 양한 방법을 장려한다. 이는 언어 기능을 활성화시켜 말하기에 도움을 준다. 9) 아무리 사소해도 성과가 있으면 칭찬을 하세요. 10) 지속현상이 나타나면 다른 단어나 문장을 시도해 보세요. 11) 의사전달을 못해 좌절을 느낄 때는 주의를 딴 곳으로 돌리게 하세요. 12) 적극적으로 의사 표현을 하도록 요구하세요. 환자와 의사소통이 잘 안 이루어졌을 때 무조건 긍정적으로 받아들이지 말고 다시 한 번 말해 주세요, 못 알아들었어요. 라며 적극적으로 의사 표 현을 하도록 유도한다. 13) 의도가 통하면 곧바로 응해 주세요. 발음을 바르게 할 수 없기 때문에 말이 엉뚱해지는 경우, 환자의 잘못에 대해 웃는 일은 금물이다. 발음이나 문법이 완전하지 못해도 의도가 통하면 곧 응해 주도록 한다. 또한 환자의 말이 이해되지 않을 때는 하나씩 천천히 물어서 확인한다. 이런 경우 말꼬리를 잡아서 감정적으로 되거나 환자와 말 다툼을 해서는 안 된다. 실어증은 말이 병이 난 것이므로 의식이 흐려진 것 과는 다르기 때문에 환자를 바보 취급해서는 안 된다. 67

69 지역사회중심재활교육 연 하 관 리 1. 연하장애란 연하란 음식물을 삼키는 동작을 일컫는 말로 정상적으로 5~10초가 소요 되며 구강단계, 인두단계, 식도단계의 3단계로 나뉘는데 구강, 인두, 후두와 식도가 관여하는 복잡한 과정이다. 연하장애란 음식물을 위로 내려 보내지 못하는 것을 말하며 연하과정의 3단계 중 어느 단계에서나 나타날 수 있다. 연하장애는 인두 통과시간 지연, 연하 조절능력 감소, 잔여물의 증가, 치아의 소실, 근 긴장도의 감소, 인대의 이완 등으로 인해 뇌졸중 환자에서 흔히 관 찰되며 고형이나 액체음식이 기도로 들어가는 흡입의 위험을 초래하는데, 흡 입은 흡인성 폐렴을 합병하여 생명을 위협한다. 또한 연하장애가 있으면 음 식을 먹기 힘들고, 먹는데 오랜 시간이 걸리기 때문에 섭취량이 감소되어 영 양결핍이나 탈수가 될 수 있다. 2. 연하과정의 해부 생리 정상적인 연하의 해부학적 구조와 생리학적 단계 두개기저 혀 구개 인두 비강후면 연구개 와 와 설골 후두(성대) 기도 후두개 윤상인두 괄약근 식도 구개수 혀 후두개 좌이상동 우이상동 <그림 1> 두경부 측면 <그림 2> 인두 68

70 연 하 관 리 신경학적 질환으로 발생하는 신경인성 연하장애는 좁은 의미에서는 구강 인두 연하장애라하며 구강 및 인두의 감각운동 장애로 발생하는데 뇌손상이 나 뇌졸중에서 볼 수 있는 연하장애가 대표적이며 뇌졸중에 동반된 연하장 애의 발생은 30~45%에 이르는 높은 빈도를 보이고 있다. 3. 정상적인 연하과정 1) 구강단계(oral stage) : 수의적 조절단계 혀가 음식 덩어리를 목구멍으로 밀어 넣는 일로 수의적( 隨 意 的 )으로 일어 나는 구강준비기와 구강운반기로 나뉜다. <그림 3> 정상연하과정(구강기) (1) 구강준비기:일정량의 음식이 구강에 도착하고 입술이 닫혀지면 연 하반사가 시작된다. 혀가 기증하여 위치를 조절하고 연구개와 구개 수(uvula)가 역류를 방지하기 위해 비인두를 닫는다. (2) 구강운반기:음식물 덩어리가 전와궁(Anterior fossa arches)을 통과 하면서 연하반사가 시작된다. 혀는 전후 회전활동을 통해 음식을 위 쪽으로 이동시키는데 이 단계는 대략 1초 동안 지속된다. 69

71 지역사회중심재활교육 2) 인두단계(pharyngeal stage) : 불수의적 조절, 반사적 반사적인 동작으로서 뜻대로 되지 않으며, 음식덩이가 목구멍으로 들어가 면서 기도( 氣 道 )로의 통로가 막히게 되고, 동시에 식도의 입구가 열려서 음 식덩이가 식도 안으로 들어간다. 음식덩이의 계속적인 이동과 기도유입을 방 지하기위해 가장 중요한 단계이다. 연하반사의 시작과 동시에 물리적 활동이 유도된다. 혀는 음식이 구강으로 역류하는 것을 예방하며, 연속적으로 연구개의 상승과 수축에 의해 인두판막 이 닫힘으로 발생한다. 이러한 기능은 상부인두를 좁히는 상부인두 수축 근 육에 의해서 발생한다. 연두의 연동운동은 인두내에서 음식물을 윤상인두 괄 약근까지 압착하여 내려 보냄으로써 시작된다. 동시에 후두는 상부설골과 갑 상연골설로 근육에 의해 상승되어 앞쪽으로 이동된다. 그 다음에 음식물 덩 어리가 인두에서 식도로 통과될 수 있도록 윤상인두 근육이 반사하며 호흡 이 다시 시작된다. 연하과정의 이 단계는 약 1초정도 지속된다. 인두함요(pharyngeal recess)에 음식물 정체는 인두마비(Phryngeal paresis) 를 의미하고 연하 후 흡인을 일으킬 수 있다. <그림 4> 정상연하과정(인두기) <그림 5> 정상연하과정(식도기) 70

72 연 하 관 리 3) 식도단계 식도의 입구가 닫히고 식도의 연동운동( 蠕 動 運 動 )으로 음식덩이가 위에 들 어가는 연하의 마지막 단계로서 5~10초가 걸린다. 이 단계는 상승되었던 후 두가 다시 제자리에 돌아오며 인두기에 중지되었던 호흡이 재개된다. 상부식도 괄약근은 수축하여 음식물이 인두 및 호흡기계로 역류되는 것을 막는다. 4. 연하장애의 원인 심인성 : 공포, 흥분 병리적 : 식도게실, 암종(carcinoma), 식도매복, 종영(tumor) 신경인성 : 뇌졸중, 외상, 종양, 신경학적 질환 5. 연하장애의 평가 연하장애의 사정은 합병증(흡인성 폐렴, 영양결핍, 탈수 등) 발생의 위험성 을 확인하는데 유용하다. 연하장애가 있는 대상자는 의무기록이나 가족으로부터 문제가 발생한 시 기, 비강역류, 쉰 목소리 또는 흡인의 경험여부를 조사하며, 대상자와 대화를 나누는 동안 언어유형과 톤에 비정상이 있는지 세심하게 듣는다. 타액은 음식물의 연하에 중요하다. 만약 구강 건조증을 호소하면 음식물이 입안에서 부서지지 않기 때문에 보다 쉽게 질식할 수 있다. 탁하고 끈끈한 타액 분비는 또한 음식물 섭취를 방해한다. 그리고 침을 계속 흘리는지 입술 닫힘이 불량한지 안면근육의 약화를 관찰한다. 얼굴의 대칭 여부를 통하여 안면근육을 관찰하고 환자에게 입술을 함께 모으도록 하여서 근육약화를 조사한다. 만약 입술을 함께 모을 수 없다면 근 육약화가 있다는 증거이다. 71

73 지역사회중심재활교육 혀의 강도를 조사하기 위해서는 혀의 중앙에 설압자를 대고 혀로 밀도록 한다. 혀의 조절이나 기능의 장애는 구강단계에서 음식물 덩어리의 형성을 방해한다. 신체검진을 통하여 연하반사, 기침반사, 구토반사, 분비물의 양과 유형, 기 관지절개 유무, 숨소리를 조사한다. 연하반사를 사정하기 위해서 대상자가 삼킬 때 갑상연골 위에 손가락을 올려 놓고 후두를 촉지하면 후두는 상승되 어야 한다. 후두상승은 약간의 물이나 얼음조각을 삼키게 함으로써 관찰할 수 있다. 기침을 할 수 있다면 기도흡인을 보호할 수 있는 침반사가 있다는 증거이며, 만약 자의적으로 기침을 할 수 없다면 흡인의 가능성이 있으므로 정확한 검사결과가 나올 때 까지 음식을 주지 말아야 한다. 또한 기억장애, 주의산만, 부적절한 대화 등을 주의 깊게 관찰하고, 판단력 저하나 인지장애가 있는 대상자는 연하곤란의 위험이 있음을 알아야 한다. 6. 연하장애가 나타날 수 있는 연하과정의 단계별 증상과 징후 1) 구강 단계 - 침 흘림 - 부적절한 저작능력 - 혀의 조절이 안 되어 입안에 음식이 고여 있음 - 구강의 감각 감소 - 머리가 한쪽으로 기울어짐 - 안면비대칭 2) 인두 단계 - 먹은 음식이 코로 역류됨 - 음식을 먹거나 먹은 직후에 사레들림 또는 기침 - 목에서 소리가 남 - 토함 반사 없음 72

74 연 하 관 리 3) 식도 단계 - 식도역류로 인한 트림이나 소화불량 - 흡입으로 인한 폐렴발생 7. 연하장애관리 1) 목 표 - 질식의 위험을 감소시킨다. - 적절한 영양을 유지한다. - 연하기능을 호전시킨다. - 삶의 질을 향상시킨다. 2) 연하장애관리 (1) 식이변형 1 구강섭취가 가능하다고 판단되어지면 대상자에게 적합하도록 식이 의 점도와 재질을 조절하여 준다. 액상인 경우에는 식품 경화제를 섞어 점도를 높인다. 2 씹음이 불완전한 경우:건더기 있는 국이나 스프는 더욱 힘이 든 다. 혀가 건더기를 고르면서 국물은 삼키는 것은 복잡한 과정이기 때문이다. 되도록이면 작은 양에 잘게 썰어놓은 보완 음식이 좋으며 씹는 과정이 매우 힘든 경우는 갈아진 음식이 한동안 적합할 것 이다. 3 물이나 음식물의 점도를 높이면 연하반사가 지연되어 연하반사가 일어나기 전 조기에 음식물이 후두로 흘러내려 흡인이 일어나는 빈도를 낮출 수 있고 저작운동과 음식물 덩어리의 이동조절 능력 을 향상시킬 수 있다. 73

75 지역사회중심재활교육 (2) 자 세 적절한 자세는 인두의 개방을 증진시켜 흡입을 방지한다. 1 Head-down / chin-tuck position : 고개를 숙이고 턱을 가슴 쪽으 로 당긴다. - 식괴를 후두 개곡에 머무르게 함으로써 바로 흡인이 되는 위험을 줄인다. 2 Head turned affected side : 고개를 환측으로 돌리도록 한다. - 식괴를 건측으로 내려가게 함이다. 3 Head tilted functional side : 고개를 건측으로 숙이도록 한다. - 식괴가 건측 인두벽을 따라 바로 내려가도록 하기 위함이다. (3) 운 동 1 턱 운동:저작 기능을 강화 - 가능한 입을 크게 벌리고 쉬고를 반복하고 턱을 좌우로 움직인다. 2 혀 강화 시키는 운동 - 혀 내밀기, 위아래로 내리기, 좌우로 움직이기, 양볼 밀기 - 혀로 이 숫자 세기 - 사탕 빨기 - 입술에 젤리 묻혀 빨기 - 라라라, 타타타, 드느즈스 발음하기 3 입술 강화 운동 - 입술을 열거나 다문 상태에서 크게 미소 짓기 - 공기를 넣어 뺨 부풀리기 - 뽀뽀하기 - 우, 엠, 브, 프, 유 발음하기 4 호흡:심호흡 후 천천히 아 소리를 내며 가능한 길게 반복한다. 5 노래 부르기, 시 읽기, 빨대로 불기 등을 자주한다. 74

76 연 하 관 리 (4) 연하촉진법(감각자극기법) 1 Sensory stimulation - 손잡이가 긴 차 숟가락을 얼음에 담가둔다. - 찬 숟가락으로 양쪽 볼과 목젖 부위를 자극한다. - 5회 정도 반복하고 1일 3~4회 식사 15~30분전에 시행한다. 2 Ice cube swallowing - 생수로 얼린 작은 각 얼음을 입에 넣고 꿀꺽 삼키도록 한다. - 1회에 4~5개의 각 얼음을 사용한다. - 1일 3~4회 식사 15~30분 전에 시행한다. 3 Supraglottic swallowing - 음식을 한 숟가락 입안에 넣고 잘 씹는다. - 숨을 크게 들이쉬고 멈춘다. - 숨을 멈춘 상태에서 꿀꺽 삼킨다. - 기침을 두 번 시킨다. 기침을 함으로 인두 뒤의 흠에 들어가는 음 식 잔여물을 깨끗이 한다. - 다시 편하게 숨을 들이쉰다. - 10회 반복하고 1일 3~4회 시행한다. 8. 연하장애 치료의 예후 뇌졸중인 경우 발병 6개월 후에는 85~90%의 환자가 발병전의 식이를 할 수 있다. 또한 조기에 이에 대한 식이 변형과 치료를 시행할 경우 흡인성 폐 렴 등의 합병증을 최대한 예방할 수 있고 경제적인 면 뿐 아니라 삶의 질 측면에서도 매우 중요하게 인식되고 있다. 따라서 뇌 손상을 받은 후 연하장 애가 있는 환자에게 가능한 빨리 구강인두 기능을 회복시킬 수 있는 간호중 재가 요구된다. 75

77 지역사회중심재활교육 일반적 주의 사항 1 음식물 섭취 시 자세를 90 로 취해준다. 만일 90 앉은 자세가 어려우면 60 정도를 유지한다. 2 조용한 환경을 조성하여 먹는 일에만 관심을 갖게 해주며 대화는 최 소한 줄인다. 3 음식을 먹을 때 턱은 앞으로 당기고 물을 마실 때 고개를 뒤로 젖히 지 않는다. 4 식사량과 속도를 조절한다(작은 수저를 사용하고 한 번에 찻숟갈로 한 숟갈 이상 먹지 않는다). 5 혀의 조절이 어려운 경우는 음식물을 혀의 안쪽에 놓아준다. 6 음식을 먹여 줄때 고형음식과 액체음식을 같이 섞어주지 않는다. 물은 되도록 연하이지를 사용한다. 7 한번 삼킬 때마다 충분한 시간을 주고 완전히 삼켰는가를 확인하여 잇몸과 볼사이에 남아있는 음식물을 없애준다. 잔기침을 할 때는 음 식물을 주지 않는다. 8 음식물 섭취 시 두 번 삼킨다. 9 음식 섭취 후 30분 정도 앉아있게 한다. VFS(VideoFluoScopy - 비디오형광투시법) : 연하곤란 환자에게 주로 사용되는 검사 - 구강기에서 삼킴 과정의 통과시간, 인두기의 통과시간, 와(valleculae) 에 남아있는 음식물, aspiration 등을 확인할 수 있다. - aspiration의 원인과 환자가 안전하게 삼킬 수 있도록 도움을 주는데 효율적이고 가장 안전한 식이 단계와 치료기법을 선택할 수 있다. 76

78 체 위 관 리 체 위 관 리 1. 적절한 체위관리 적절한 체위유지는 상지나 하지의 동작장애와 관련된 기동성장애로서 신 체적 움직임에 제한이 있거나 그럴 위험성이 있는 대상자, 손상잠재성으로 근육수축에 대한 감수성이 증가된 상태와 압력으로 인한 피부통합성장애로 피부박리가 발생할 수 있는 경우와 같이 움직임의 제한이 있을 때 생길 수 있는 합병증을 예방하기 위해 필수적이다. 적절한 체위유지는 신체부분이 놓여 지는 기계적인 위치뿐만 아니라 환자 의 상태나 필요에 의해 취하게 되는 자세, 다른 자세로의 이동, 돌아눕기 등 모두 포함한다. 특별한 질환이나 상태에 따라서는 보조기, 보장구, 보조기구 등이 사용되 기도 한다. 2. 체위관리 목적 적절한 체위관리는 합병증예방 및 조기재활치료를 위해 매우 중요하나 자 주 소홀히 하는 경우가 있다. 체위를 잘함으로써 바른 자세를 갖게 되고 운 동효과를 높일 수 있어 자존감 향상이 이루어 질 수 있고 합병증예방으로 비용과 노력을 줄일 수 있다. 또한 외부활동의 증가도 이루어져 삶의 질을 향상시켜 줄 수 있다. 다음은 적절한 체위관리로 얻어질 수 있는 효과들이다. 77

79 지역사회중심재활교육 1) 순환유지 및 욕창예방 2) 근 위축 및 관절구축 예방 3) 경직예방 및 감소 4) 통증 완하 및 감소 3. 체위관리의 원칙 1) 기동성 정도의 범위 자기간호의 능력 에너지 수준이 낮을수록 세심한 선열에 대한 주의 깊은 관리를 더 크게 한다. 2) 신체는 해부학적 체위에 가까운 기능적인 자세를 유지한다. 3) 부동 중에 흔히 일어나는 수준은 둔부, 무릎, 발목의 굴곡 순이다. 4) 누워있는 경우는 대부분 2~4시간마다 체위변경이 필요하나 감각손실, 마비, 혼수상태, 부종이 있는 환자는 2시간보다 더 자주 체위변경을 해 야 한다. 5) 나쁜 선열이 지속될 때 일시적인 체위는 영구적인 경축으로 발달된다. 6) 가급적 환자가 편안함을 느끼는 자연스러운 모습이 되도록 자세를 만 들어 준다. 7) 통증과 저항이 없는 범위 내에서 자세를 취한다. 8) 특별한 문제점이 없을 경우에는 초기 단계부터 대상자를 앉히거나 세 우는 항중력자세를 강구해야 한다. 침대에 바로 누워있다는 것은 체중 지지 면이 가장 넓다는 의미로 근 수축을 필요로 하는 자세인 것이다. 9) 대상자나 가족에게 체위에 대한 교육을 강화하기 위해 개별화된 체위 변경 계획표를 침상 옆에 붙여둔다. 78

80 체 위 관 리 예) 체위변경 계획표(좌측편마비 와상환자의 경우) 오전 오후 오전 시 간 체 위 7시 ~ 9시 우측 측위 9시 ~ 11시 앙와위 11시 ~ 12시 좌측 측위 12시 ~ 2시 앙와위 2시 ~ 4시 우측 측위 4시 ~ 6시 복위 6시 ~ 8시 앙와위 8시 ~ 9시 좌측측위 9시 ~ 11시 복위 11시 ~ 1시 앙와위 1시 ~ 3시 우측 측위 3시 ~ 5시 복위 5시 ~ 7시 앙와위 4. 체위관리를 위한 보조기구 및 장비 1) 침대(Bed) 매트리스는 되도록 단단한 것이 좋다(고관절 굴곡구축 예방). 높이는 보호자가 간호하기에 적절하면서 대상자가 휠체어를 타고 내리거 나 목발보행을 하기 위해 50~55cm 정도의 낮은 침대가 효과적이다. 상태에 따라 특수침대를 사용하기도 한다. 2) 베게 및 쿠션 압박받는 부위에 베개를 넣어 쿠션역할을 해주거나 지지하기 위해 사용한다. 3) Trochanter roll 1 큰 타올을 둥글게 말아 엉덩이 옆으로 넣어 손상된 쪽을 가볍게 올 려줌으로서 다리가 바깥쪽으로 돌아가는 것을 방지해 준다. 79

81 지역사회중심재활교육 2 장골 능 위에서부터 무릎까지 둔부 밑에 끼어 넣어준다. 4) 발지지대(Foot box) 및 발 보조기(Plastic AFO) 첨족 예방과 기능적인 형태유지를 위해 착용한다. 5) 손 보조기구(Hand roll & Hand resting splint) 공이나 탄력붕대 또는 hand cone이 쓰인다. 환자가 이완성 마비일 경우는 손가락과 손을 약간의 굴곡상태로 유지하기 위해서는 말랑말랑한 공이나 탄 력붕대를 이용하고 경직성일 때는 부드러운 재질의 보조기구는 손바닥의 과 잉자극으로 굴곡 공력작용이 증가되어 손의 굴곡수축을 초래하기 쉽기 때문 에 원뿔모양의 hand cone이나 resting 수 있다. palmar splint 같은 보조기가 사용될 80

82 체 위 관 리 6) 팔걸이(Bobath sling or Arm sling) 어깨관절의 아탈구나 통증유발을 예방하고 치료하기 위해 사용하며 서거나 걸을 때 이 외에는 풀고 있도록 한다. 7) Arm cage 및 Knee stabilizer 강직이나 잘못된 자세로 인하여 팔꿈치나 무릎관절이 굴곡 되는 것을 예방하거나 치 료의 목적으로 사용한다. 8) Lab board 휠체어에 앉아서 식사를 하거나 손동작 작업 시 필요하지만 바른 자세유지 및 어깨 아탈구 예방에 도 움이 된다. 5. 체위변경 시 기본자세 1) 앙와위(supinee position) 1 등 부위를 침대에 대고 똑바로 눕는 자세이다. 81

83 지역사회중심재활교육 2 작고 편평한 베개를 머리, 목, 상위어깨부위 밑에 넣어 지지해 준다. 3 침상의 머리 부분을 30 이상 올리지 않도록 한다. 4 베개, 웨지(wedge), 비닐수액을 이용하여 딱딱한 침상에 뒤꿈치가 닿 지 않도록 한다. 2) 측위(lateral position) 1 단단한 베개로 머리와 목을 지지하고 한쪽 측면으로 눕는 것이다. 2 몸은 똑바로 정열시키고 비틀리지 않게 한다. 3 아래쪽에 놓인 상지가 몸체에 눌리지 않도록 몸체보다 앞쪽에 놓이 게 하고 팔을 머리쪽을 향하여 팔꿈치를 90 굴곡 시키거나 가슴 앞 에 베개를 놓아 팔을 상승시켜 준다. 4 다리 쪽에도 커다란 베개를 놓아 위쪽 다리는 엉덩이와 무릎을 굴곡 시켜 올려놓는다. 이때 아래쪽 다리는 위쪽다리에 눌리지 않도록 해야 한다. 5 또 다른 베개는 등 뒤에 받쳐주어 측위가 편안하게 유지되도록 한다. 3) 복위(prone position) 1 복부를 침대에 닿게 엎드린 자세이다. 2 고개는 숨쉬기 편하도록 한쪽 옆면으로 돌리고 몸과 일직선상에 둔다. 82

84 체 위 관 리 3 머리 밑에는 작은 베개를 넣어 편하게 하고 가슴과 배꼽사이에는 압 력을 줄여주기 위해 작은 베개를 넣어준다. 4 엉덩이와 무릎은 신전시키고 그 밑에는 베개를 넣어준다. 5 발과 발가락은 다른 베개로 지지하거나 매트레스 끝 사이에 놓이게 하여 자연스럽게 발목의 각도를 유지한다. 6 양쪽 팔은 어께관절에서 외전시키고 팔꿈치는 굴곡시킨 상태로 머리 쪽으로 자연스럽게 올려놓는다. 6. 뇌졸중환자의 올바른 체위관리 뇌졸중으로 좌측 또는 우축의 편마비가 오면 초기에는 마비된 사지가 축 늘어졌다가 차츰 근육의 경직이 심해지면서 뻣뻣해지고 상협작용(여러개 근 욱의 불수의적 협동운동작용)이 생긴다. 이 단계가 지나면 정상적인 형태로 회복되거나 반영구적인 장애로 남아 있을 수도 있는데, 처음 단계를 이완기 타입이라 하고 경직이 심해지는 단계를 경직기 타입이라고 한다. 1) 손상부위를 위한 자세목표 관절구축을 예방하여 관절의 정상적인 움직임과 모양을 유지한다. (1) 손상부위의 상지 1 어깨:관절구축으로 인한 동통감소와 어깨관절의 정상가동범위를 유지하고 아탈구를 예방함으로써 정상적인 모양을 유지한다. 2 팔꿈치:굴곡 신전 구축을 예방하고 상완 축전운동을 한다. 3 손목:wrist drop을 예방한다. 4 손가락:ROM과 손의 기능을 유지한다. (2) 손상부위의 하지 1 엉덩이:외회전을 예방하여 엉덩이 형태를 조절함으로써 다리 전 체의 경직을 감소시킨다. 2 무릎:과신전이나 굴곡구축을 예방한다. 3 발목과 발:첨족을 예방한다. 83

85 지역사회중심재활교육 2) 이완기의 자세 (1) 누웠을 때 손상부위의 상지 1 어깨:손상된 어깨 밑에 베개를 넣어주어 아탈구를 방지하고 어깨 를 45 또는 90 바깥 쪽으로 벌려준다. 2 팔꿈치:어깨를 45 외전 시킨 상태에서 팔꿈치를 신전시키고 손바 닥이 위를 보도록 하거나 어깨를 90 굴곡 시켜 손바닥이 위로 보 이게 한다. 3 손목:손바닥이 위를 보게 한 상태에서 신전시켜 wrist drop이 되 지 않게 한다. 4 손:손가락을 약간 굴곡 시킨 상태로 hand roll이나 고무공을 쥐어준다. (2) 누웠을 때 손상부위의 하지 1 엉덩이:트로칸터롤(trochanter roll)을 엉덩이 아래에 대어주어 손 상된 쪽을 가볍게 올려주고 다리를 벌려준다. 2 무릎:베개를 이용하여 무릎을 30 정도 굴곡 시켜 주기도 하나 굴 곡구축 가능성이 높으므로 무릎을 곧게 펴준다. 3 발목과 발:첨족을 예방하기 위해 foot board를 대어주거나 발 보 조기를 신겨준다. 3) 경직기의 자세 어깨 밑에 넣었던 베개를 빼주고 어깨를 벌려주기 위해 베개를 겨드랑이 사이에 넣어주며 손에는 hand cone이나 hand roll을 쥐어준다. 84

86 체 위 관 리 하지체위는 이완기와 마찬가지로 트로칸터롤(trochanter roll)과 foot board 를 대어준다. (1) 체위유지를 시킨 여러 자세 1 전체적인 모습(반듯하게 누웠을 때) - 다리가 첨족되지 않게 발판을 댄다. - 마비된 쪽 장딴지와 대퇴부에 트로칸터롤(trochanter roll)을 댄다. - 둘둘 말은 타월을 손에 쥐어준다. - 팔꿈치를 직각으로 하고 손을 이불위에 올려놓는다. 2 측면으로 누웠을 때 - 몸은 똑바로 정열시키고 비틀리지 않게 하며 건측이 아래로, 환측이 위로 오도록 한다. 85

87 지역사회중심재활교육 - 환측 팔은 손에 핸드콘을 쥐어준 채로 가슴앞에 놓은 베개위에 올려놓는다. 3 엎드린 자세 - 배 밑에 평평한 받침대를 대고 발끝을 침대 끝에서 늘어뜨린다. - 손의 기능적 자세를 유지하기 위하여 작은 공이나 핸드콘을 손에 쥐어주고 손목관절은 신전시킨 자세가 되게 한다. - 필요 시 트로칸터롤(trochanter roll)을 골반 옆에 지지해 준다. 4 앉았을 때 - 양발바닥을 바닥에 평평하게 닿도록 하고 바닥이 없거나 평평하 지 않다면 발을 올려놓을 수 있는 발판이 필요하다. - 엉덩이와 무릎이 거의 직각이 되도록 한다. - 등 아래 부분은 등받이에 밀착시킨다. - 팔을 팔꿈치 높이의 팔걸이에 올려 어깨가 올라가거나 쳐지지 않 도록 한다. - 휠체어식탁이 있는 경우 어깨가 쳐지지 않도록 식탁위에 두 팔을 올려놓도록 한다. 86

88 척수손상장애인의 관절운동 척수손상장애인의 관절운동 1. 관절가동범위운동의 필요성 관절이란 인체의 2개의 뼈 또는 둘 이상의 뼈가 만나는 곳에 있는 특별한 구조로 된 것입니다. 관절은 부드러운 초 자연골로 구성되며, 외력이나 압박 에 견디는 쿠션과 같은 역할을 하며 통증없이 뼈가 잘 움직이게 하는 일을 한다. 관절이 굳어진 상태를 구축이라 하며 이것은 오랜 시간동안의 고정, 부적 당한 자세, 강직, 긴 시간동안의 앉은 자세로 인해 엉덩이 관절, 무릎관절, 발목 굴곡근 감소로 인해 근육과 결합조직이 짧아지는 것으로 이동, 침상에 서의 움직임에 있어 어려움의 원인이 된다. 구축은 규칙적이고 지속적으로 이루어지는 매일 1-2번의 관절운동과 체간, 팔, 다리의 올바른 자세의 수행 을 통해서 방지될 수 있다. 관절의 유연성이 떨어지면 약간의 움직임에도 통증이 생기기 쉽고 활동에 많은 제약이 생긴다. 반면에 관절의 유연성이 풍부해지면 그만큼 운동 능력 이 향상되고 근력도 좋아지고 전반적인 건강이 좋아질 수 있다. 운동선수가 운동에 앞서 유연성을 높여주는 스트레칭 운동을 실시하는데 이것은 경기시 의 부상을 방지하고 운동 능력을 높일 수 있기 때문이다. 관절은 가만히 두게 되면 주위 조직에 포함되어 있는 콜라겐 섬유들이 서 로 붙게 되어 점점 관절의 운동 영역이 줄어들게 된다. 건강한 사람들은 생 활에서 필요한 만큼을 늘 사용하기 때문에 기본적인 유연성은 유지된다. 그 러나 운동을 규칙적으로 하지 않은 사람은 유연성을 필요로 하는 운동을 하 87

89 지역사회중심재활교육 게 되면 유연성이 예전과 같지 않음을 느끼게 된다. 장애가 있는 경우에는 운동 능력이 감소되어서 더욱 유연성이 떨어지기 쉽다. 관절가동범위의 감소는 이소성골화증(HO)의 원인이 될 수 있다. 척수손상 후 1-4개월에 많이 발생하며 조직에 대한 산소전달이 부족해지 고 결체조직, 연부조직의 미세한 손상 등으로 인해 결체조직이나 연부조직에 골화 현상이 발생한다. 가장 흔한 곳이 고관절 주위이며 슬관절, 주관절 등 에도 발생한다. 관절의 움직임이 줄어들게 되며 혈액내에 Alkaline phosphatase라는 효소치가 상승하며 방사선사진에서 골화현상이 발견된다. 관절이 구축되지 않도록 적절한 자세를 취해주는 것이 중요하며 생긴 골 화 부분에 의해 피부가 눌려 욕창이 발생하는지 신경이나 혈관이 눌린 현상 등이 나타나는지 확인해야 한다. 또한 초기에 진단하여 관절구축 방지를 위 한 관절 운동을 시행하기도 하며 진행을 억제하기 위한 약물을 사용하기도 하고 반드시 필요한 경우(관절움직임이 심하게 제한되어 기능상의 제한이 문제가 될 때)에는 수술적 치료로 이를 제거하기도 한다. 2. 관절가동범위 운동의 효과 운동감각 수용기의 작용에 의해 운동의 패턴을 기억하도록 도와주어 지속 적인 관절운동 리듬으로 근육이완과 동시에 수면을 유발하는 진정효과를 준다. 의식적 고유 감각은 현재의 근육, 또는 관절의 위치를 알려주는 정적인 감 각인 위치감각과 근육운동의 정도와 속도를 감지하는 동적인 감각인 운동감 각으로 나눌 수 있다. 근육 및 관절의 위치와 근육수축의 정도 및 속도를 감 지하는 고유감각수용기에는 신경근방추와 골지힘줄기관이 있다. 근장도를 조 절하는 역할을 하는데 과도한 근육의 신장에 의해 근육의 손상을 방지하는 되먹임억제기능을 하여 수축정도를 감지하는 역할 수행한다. 빠르고 율동적이고 지속적인 운동으로 정맥과 임파순환을 증진시켜 상하 지의 부종 감소에 도움을 준다. 88

90 척수손상장애인의 관절운동 척수손상 발병 후 첫 3개월 이내에 발생할 수 있는 중요한 합병증으로, 갑 자기 다리가 부어올라 다른 다리에 비해 둘레가 2Cm 이상 부을 경우 의심 할 수 있다. 초기에 관절운동이나 과도한 움직임을 삼가고 안정하여 혈전이 떨어져 다른 혈관을 막게 되는 것을 예방하여야 하며 부종의 감소 등을 살 피면서 서서히 움직임을 시작해야 합니다. 갑자기 다리가 부어 오를 경우는 이뿐 아니라 뼈의 골절, 출혈, 이소성 골화증으로 인한 것이나 또는 혈액순 환 부전에 의해 하지에 피가 몰려 발생하는 것 등을 감별해 주어야 한다. 건강한 인체에는 크기가 너무 커서 혈관을 통하지 못하거나 혈관으로부터 빠져나와 조직에 모여있는 단백질, 세포, 세균 및 수분을 수송하는 임파계가 있다. 이는 혈관을 통한 순환에 비해 일반적으로 잘 알려져 있진 않지만 매 우 필수적인 순환계로서 임파모세관, 임파관 그리고 임파결절로 이루어져 있 으며, 상 하지뿐만 아니라 내부 장기에도 분포하고 있다. 3. 관절운동의 방법 수동운동 수의적으로 운동을 시행할 수 없을 만큼 근력이 약화되었거나 근육이 비 활동적일 때 타인이나 기계에 의해서 시행되는 운동을 말하며, 일반적인 관 절운동의 목적과 같으며 위축방지, 근력증진, 조절능력, 혈액순환에 대체로 도움이 되지 않는다. 능동, 능동보조 운동 주동근육의 수축으로 제한 없이 관절가동범위 수행할 때 치료사에 의한 도수나 기계외력에 도움을 받아서 수행하면 능동보조인데 근육의 수축성 유 지, 혈액순환, 감각되먹임, 응고 방지, 협조운동, 약화된 근육 강화하기에 목 적이 있고 제한점으로는 강한 근육들이 유지 또는 증진되지 않으면 과거에 사용된 협조운동 또는 기술의 운동방법만 발달된다. 89

91 지역사회중심재활교육 4. 관절가동범위 운동의 목표 1 관절유지와 연부 조직의 완전성을 위해 2 구축형성 최소화 3 근육의 기계적인 탄력성 유지 4 순환과 혈관의 역동성(dynamics)보조 5 연골영양과 관절 내 물질의 확산을 위한 활막 운동의 강화 6 통증의 감소와 억제 7 손상이나 수술 후 치유과정을 돕기 위해 8 환자의 운동자각 유지 5. 관절가동범위 운동 적용 과정 환자가 아무 것도 할 수 없거나 신체분절의 능동운동이 불가능할 때, 즉 혼수상태, 마비, 완전한 침상휴식, 염증성 반응과 능동관절가동범위운동으로 통증을 유발할 때 해부학적 면으로 복합적인 동작과 고유수용성촉진 패턴 (PNF)과 기능적 방식으로 적용한다. 도구를 통한 보조수단 즉 CPM, 지팡이, 파우더 보드(powder board), 손가 락 사다리 등이 있다. 손가락 사다리 파우더 보드 손 90

92 척수손상장애인의 관절운동 관절가동범위운동은 매일 실시해야한다. 각 관절마다 10번 이상을 실시해야하면 20초 이상 그 상태를 유지해야 한다. 운동은 천천히 부드럽게 실시한다. 관절에는 한 힘으로 운동을 실시하지 않는다. 대부분의 운동은 환자가 안전하고 편한 상태에서 실시한다. 6. 수동운동의 방법과 설명 가. 상지 운동 1) 견관절 관절가동범위 운동 1 치료사의 한 손은 팔꿈치와 다른 손은 손목을 잡고 환자의 팔을 귀쪽으로 팔꿈치를 편상태로 들어서 움직인다. 이 동작을 20번 반복 한다. 견관절 굴곡 2 치료사의 한 손은 팔꿈치에 다른 손은 손목을 잡고 신체로부터 옆 으로 길게 들어서 움직인다. 다시 귀 쪽으로 가져가는데 이때 팔꿈 치는 펴있는 상태여야 한다. 이 동작을 20번 반복한다. 91

93 지역사회중심재활교육 견관절 외전 3 치료사의 한 손은 팔꿈치에 다른 손은 손목을 잡고서 팔꿈치를 어 깨의 중간부위까지 올리고 구부린다. 환자의 손은 배쪽으로 움직이 고 다음에 반대방향으로 한다. 이 동작을 20번 반복한다. 견관절 내외회전 4 치료사는 어깨높이에서 팔을 옆으로 가져가고 반대방향인 반대쪽 어깨를 만지듯 걸치게 한다. 이 동작을 20번 반복한다. 92

94 척수손상장애인의 관절운동 견관절 내전 2) 주관절 가동범위운동 1 치료사는 한손은 팔꿈치를 다른 손은 손목을 잡는다. 팔꿈치를 어 깨방향으로 구부리고 완전히 팔꿈치를 핀다. 이 동작을 20번 반복 한다. 주관절 굴곡 신전 2 치료사는 한손은 팔꿈치를 다른 손은 손목을 잡는다. 팔꿈치를 어 깨 중간높이 정도에서 구부린다. 환자의 전완 손바닥을 얼굴쪽으로 돌린다. 반대로 전완의 손등을 얼굴쪽으로 돌린다. 이 동작을 20번 반 복한다. 93

95 지역사회중심재활교육 주관절 내전 외전 3) 손목관절 가동범위 운동 1 손가락들을 쭉 편 채 앞으로 뒤로 구부린다. 이 동작을 20번 반복 한다. 손목관절 굴곡 신전 2 치료사는 한손은 손목을 잡고 다른 손은 손을 잡고서 좌우로 움직 이다. 전완을 움직이지는 않는다. 이 동작을 20번 반복한다. 94

96 척수손상장애인의 관절운동 손목관절 요측 척측편위 4) 능동상지운동 1 견관절 으쓱운동(견갑골의 올리기/내리기) 어깨를 올리고 편안한 자세로 돌아와서 어깨를 아래로 내린다. 10번 이 동 작을 반복한다. 어깨 으쓱하기 어깨 내리기 2 어깨 감싸기운동 (앞으로/뒤로) 전방으로 후방으로 어깨를 감싼다. 이 동작을 10번 반복한다. 95

97 지역사회중심재활교육 어깨 앞으로 감싸기 어깨 뒤로 감싸기 3 견갑골 운동(Glide) 치료사는 환자의 견갑골면을 잡고 부드럽게 움직인다. 위로, 어깨방향으로 아래로, 바닥방향으로 밖으로, 팔방향으로 안으로, 척추방향으로 가슴과 등으로 돌린다. 5번 연속된 동작으로 8초 동안 유지하고서 반대쪽 견갑골면도 반복해서 한다. 견갑골 운동 96

98 척수손상장애인의 관절운동 4 팔 올리기(견관절 굴곡운동) 당신의 팔을 앞쪽으로 높게 올린다. 통증이 있으면 멈춘다. 혼자서 팔을 움직일 수 없다면, 치료사의 손은 환자의 손목과 팔꿈치를 잡 고서 팔꿈치 부위에서 서서히 밀면서 올려준다. 통증이 없는 상태에서 최대한 당신을 팔을 올리고서 10초간 유지한다. 견관절 굴곡운동 5 뒤쪽으로 뻗기(견관절 신전) 이 동작을 하기 위해서는 의자에 앉아서 옆에 기대어서 팔을 지나가게 해 야한다. 당신의 옆에서 팔을 시작한다. 당신이 할 수 있는 범위에서 도달하게 한다. 팔꿈치가 아마도 도달하려고 구부리려고 할 것이다. 통증이 있다면 멈춘다. 만약 혼자서 팔을 움직일 수 없다면, 치료사의 손은 팔꿈치와 손목으로 지탱해서 서서히 동작을 유도한다. 통증이 없는 상태에서 최대한 당신을 팔을 뻗고서 10초간 유지한다. 97

99 지역사회중심재활교육 견관절 신전운동 6 혼자서 안기(견관절 내전/외전) 당신의 팔을 어깨높이에서 옆으로 벌린다. 당신의 팔은 가슴을 지나서 반대쪽 어깨에 손을 닿게 움직이게 한다. 그리 고 처음자세로 되돌아온다. 통증이 있다면 멈춘다. 혼자서 팔을 움직일 수 없다면 치료사는 한손은 팔꿈치와 손목으로 잡고서 서서히 당신의 가슴 쪽 으로 움직이게 한다. 통증이 없는 상태에서 최대한 당신을 팔을 뻗고서 10초간 유지한다. 견관절 외전 내전 98

100 척수손상장애인의 관절운동 7 머리빗기와 바지 올리기(견관절 내/외회전) 당신의 팔이 머리를 빗질하는 것처럼 유지한다. 그리고 당신의 상지를 옆에서 바깥쪽으로 유지한 상태에서 당신의 전완을 엉덩이 쪽으로 내려서 마치 바지를 올리는 것처럼 가져온다. 이 동작을 혼자 서 할 수 없다면, 치료사는 옆에서 당신의 팔을 유지하고 환자의 팔꿈치를 지탱시키고 다른 손은 손목을 잡고 서서히 동작을 유도시킨다. 이 동작을 10번 반복하고 8초간 각각 유지한다. 다른 팔도 시행한다. 견관절 내회전 견관절 외회전 8 팔 올리기(견관절 외전) 당신의 몸에서 팔을 옆에서 가져오는데 마치 몸수색하는 것처럼 올린다. 당신의 팔을 최대한 올린다. 통증이 있다면 멈춘다. 혼자서 움직일 수 없다면, 치료사는 손목과 팔꿈치를 잡고서 팔을 서서히 올린다. 통증 없이 최대한 올렸다면, 10초간 유지한다. 이 동작을 10번 반복하고 다른 팔도 한다. 99

101 지역사회중심재활교육 견관절 외전 9 팔 구부리기(주관절 굴곡/신전) 당신의 옆에서 팔을 두고서 시작한다. 팔꿈치를 구부리고, 손을 어깨로 가 져온다. 혼자서 이 동작을 할 수 없다면, 치료사의 한 손은 팔꿈치을 잡고 다른 손은 전완에 둔다. 치료사의 손을 이용하여 서서히 동작을 유도한다.그 리고 팔을 죽 편다. 통증이 있다면 멈춘다. 이 동작을 10번하고 8초 각각 유지한다. 다른 팔도 똑같이 시행한다. 주관절 굴곡 신전 100

102 척수손상장애인의 관절운동 10 손바닥 올리기/내리기(회내/회외) 당신의 손바닥이 천정을 향하게하고 시작한다. 손바닥이 바닥을 향하도록 몸쪽으로 돌린다. 그리고 손을 올리고 다시 내 린다. 혼자서 이 동작을 할 수 없다면, 치료사는 손목과 손을 잡고서 서서히 돌 린다. 통증이 있다면 멈춘다. 이 동작을 10번하고 8초간 유지한다. 다른 팔도 시행한다. 주관절 회내 회외운동 11 건고정 신장(tenodesis stretch, 손목 신전과 손가락 굴곡/ 손목 굴 곡과 손가락 신전) 손바닥을 바닥향하게 해서 시작한다. 손목을 구부려서 손이 천정으로 움직 이게 한다. 동시에 손가락은 주먹을 지게하여 구부린다. 손목의 긴장을 풀면 손을 바닥으로 떨어뜨려진다. 동시에 손가락은 핀다. 혼자서 할 수 없다면 치료사는 한손은 팔을 지탱하여 도와주고 다른 손은 손목이 구부려지는 동안 서서히 손가락을 주먹쥐게 구부리는데 눌러준다. 그 리고 손목의 긴장을 풀고 손가락은 쭉 핀다. 이 동작은 10번 반복하고, 8초간 각각 유지한다. 다른 팔도 시행한다. 반드시 어떤 사람도 당신의 손목을 구부리거나 신전할 경우에 동시에 손 가락을 쭉 펴게하면 안된다. 이러한 건의 신장은 유용하게 잡는 기회를 떨어 뜨린다. 101

103 지역사회중심재활교육 건고정 신장 방법 12 엄지 운동 가 엄지 굴곡 당신의 손방향에서 엄지를 시작한다. 엄지를 당신 손바닥를 가로질러 새끼 손가락 바닥면에 도달하도록 움직이게 한다. 엄지손가락을 처음 시작점으로 되돌려 가져간다. 혼자서 이 동작을 하지 못하다면, 치료사는 엄지손가락을 손바닥을 가로지 르게 움직인다. 이 동작을 10번 반복하고, 8초간 각각 유지한다. 엄지 굴곡신전 운동 102

104 척수손상장애인의 관절운동 나 엄지 외전/ 내전 당신 손바닥면의 엄지를 천정으로 향하게 하고 시작한다. 엄지를 천정쪽으 로 향하게 움직이다. 시작자세로 돌아간다. 혼자서 이 동작을 못한다면, 당신 의 엄지손가락을 천청과 반대쪽으로 서서히 움직이게 한다. 이 동작을 10번 반복하고 8초간 유지한다. 엄지 내전 외전 운동 나. 하지 운동 1) 하지 수동운동 (1) 고관절 1 엉덩이 관절과 무릎관절을 구부려서 다리를 올린다. 서서히 가슴 방향으로 밀고 다른 다리는 쭉 펴서 유지한다. 고관절 굴곡 운동 103

105 지역사회중심재활교육 2 발과 발목을 치료사의 어깨에 올리고 양손은 무릎위에 잡고서 다 리를 쭉 핀다. 고관절이 90도 까지 쭉 핀 상태에서 침상에서 다리 를 올린다. 반대 다리의 고관절은 핀 상태 유지한다. 고관절 신전 운동 3 다리를 침상에서 평편하게 유지한다. 다리위에 손을 올려 유지한 상태에서 안으로 밖으로 돌린다. *다른 방법 고관절 바로 위에서 고관절과 무릎관절을 구부린채 유지한다(A). 한손은 무 릎위에 두고 다른 손은 발목을 잡는다. 잡은 다리의 발을 안으로 반대쪽 다리방향 으로 돌리다(B). 그리고 반대쪽으로 돌린다(C). 무릎위에 있는 손에는 힘이 사 용되어서는 안된다. 당신이 시작한 장소에서 다시 다리를 가져온다(D). 고관절 내회전운동(슬관절 신장시킨 상태) 104

106 척수손상장애인의 관절운동 고관절 내회전 운동(슬관절 굴곡시킨 상태) 4 한손은 발목아래를 잡고 다른 손은 무릎 밑을 잡고서 다리를 길게 핀 상태에서 옆으로 가져가고 다시 되돌린다. 무릎은 반드시 위를 향해야 한다. (2) 발 목 고관절 외전 내전운동 당신의 한손은 발뒤꿈치를 확실히 고정한다. 다른 손은 당신의 전완과 손 105

107 지역사회중심재활교육 바닥을 이용해서 발바닥을 지탱하고서 천천히 발을 확고하게 눌러서 발목을 신장시킨다. 20초간 신장시킨 상태에서 유지한다. 발목관절 배측굴곡 (3) 발 한 손은 발목위를 잡고 다른 손은 다섯 번째 발가락쪽을 잡고서 시계방향 과 반시계방향으로 움직인다. 이 떄 발가락을 잡은 손은 발이 쳐지게 하지 않게 고정한다. 내반 외반 106

108 척수손상장애인의 관절운동 발가락을 5번씩 구부리고 길게 펴게 한다. 엄지발가락 굴곡 엄지발가락 신전 2) 능동하지관절운동 (1) 슬(굴곡)건 신장(hamstring) 당신의 발을 링으로 감는다. 당신이 등을 대고 눕는 동안에 가능한 한 당 신의 손으로 다리를 90도 가까이 올린다. 다른 손은 무릎위에 올려서 다리가 길게 펴지게 유지하게 한다. 당신의 다른 다리는 길게 펴있는 상태에서 바닥 이나 침대에서 유지되어야 한다. 다른 다리를 반복해서 실시한다. 슬괴근 신장운동 107

109 지역사회중심재활교육 (2) 고관절과 슬관절 구부리기 당신의 등을 벽이나 머리판에 기대서 앉는다. 한손은 전완을 구부려서 무 릎 밑에 두고서 구부린다. 다른 손은 침대바닥이나 마루바닥에 두고서 지지 하거나 균형을 잡는다. 무릎을 구부려서 가슴까지 가져온다. 팔의 긴장을 풀 고, 다시 신장하는 동작을 10번하고 반복해서 다른 다리도 실행한다. 고관절과 슬관절 굴곡운동 (3) 고관절 내회전과 내전 당신의 등을 벽이나 머리판에 기대서 앉는다. 당신의 무릎을 반대쪽 다리 인 안쪽으로 구부린다. 엉덩이가 바닥에서 들리면 안된다. 반대 다리도 반복 해서 실시한다. 고관절 내회전과 내전 운동 108

110 척수손상장애인의 관절운동 (4) 고관절 외회전과 내전 당신의 등을 벽이나 머리판에 기대서 앉는다. 무릎을 구부리고 바깥으로 밀고서 고관절을 신장시킨 후에 당신의 발을 무릎아래에 둔다. 그림과 같이 발가락과 발을 신장시킨다. 이런 자세동안에 당신의 다리는 구부릴 수 있고 발가락은 당신의 손으로 신장될 수 있다. 다른 다리도 시행한다. 고관절 외회전과 내전 (5) 발목과 발가락 운동 발을 시계방향과 반시계방향으로 돌리면서 움직인다. 발목 회전 운동 109

111 지역사회중심재활교육 각 발가락을 10번씩 구부리고 길게 핀다. 발목 신전 굴곡 운동 (6) 발목 배측굴곡 당신의 등을 벽이나 머리판에 기대서 앉는다. 링으로 당신의 발가락부분에 두르고 당신의 머리쪽으로 잡아당긴다. 당신의 다리는 길게 펴야한다. 반복 해서 다른 다리도 실시한다. 발목 배측굴곡 운동 110

112 척수손상장애인의 이동기술 방법 척수손상장애인의 이동기술 방법 1. 이동기술 필요성 척수 손상환자에게 이동은 독립적 활동에 매우 중요한데 특히나 침상에서 나와서 휠체어로 움직이기 위한 첫 번째로 겪어야 하는 중요한 관문과도 같 다. 독립적으로 스스로 휠체어를 타고 자동차를 운전하면 소풍을 가서 바닥 에서 내려서 쉬고 다시 올라가는 일상생활을 할 수 있는 기본이다. 이동기술에서 중요한 점은 정확한 동작을 기억해서 어떤 상황에서든지 안 전하고 신속하게 몸을 효과적으로 이용하여 다양함 속에서 사람마다 다른 신체적 능력, 척수손상정도, 강직, 관절가동범위, 체력의 약함과 강함, 남녀차 이들이 있으나 이동기술을 우리들은 가르쳐주고 행동해야 한다. 2. 이동시 주의사항들 1 척추의 불안정성 또는 신경학적 정형외과적인 손상을 가진 분들은 과 도한 동작을 금한다. 2 욕창이나 약한 피부는 쓸리는 힘(shearing force)을 주의해야 한다. 3 과도한 수지굴곡근의 신장은 건고정술을 손상시킨다. 4 허리주위 조직의 과도한 신정(round back)은 기능적인 독립 수행을 감 소시킨다. 5 휠체어에서 낙상을 주의해야 한다. 6 이동하고자 하는 자리와 현재 있는 자리는 같은 높이로 되어야 한다. 7 두 자리는 최대한 가까이 위치해야 한다. 111

113 지역사회중심재활교육 3. 이동기술목표 수행 먼저 기능적 목표를 확실히 하고 환자와 치료사간에 가장 올바른 방법은 선택하고 환자의 손상과 기능적 제한점을 생각하고 동시에 근력, 관절가동범 위, 기술을 같이 발달시켜 이 목표를 완성한다. 가. 이동기술을 위한 자세유지 이동을 수행하기 위해서는 앉는 자세를 배우거나 그 자세를 유지해야 할 수 있다. 부가적인 기술을 위해서는 삼각근, 상완이두근, 상완근, 상완요골근, 견관절 신전, 외전, 내전, 굴곡의 가동범위와 주관절의 신전, 굴곡근을 알아 야 한다. 나. 이동수행 중에 휠체어 사용하기 1 팔걸이가 제거되지 않는다면 휠체어는 이동위치와 45도 각도로 위치 하게 한다. 2 팔걸이가 제거된다면 제거하고 휠체어를 이동위치 옆에 위치한다. 3 앞으로 숙이고 엉덩이를 들어서 이동하고자 하는 위치로 이동한다. 4 몸을 이동한 후에는 다리를 적당한 위치에 둔다. 5 팔걸이를 제위치에 두고 허리를 펴고 앉는다. 다. 휠체어에서 활동 1) 휠체어에서의 체간고정하기 - 환자는 스스로 기능적으로 체간근육을 고정시키지 못하는 경우에는 다음과 같이 실행한다. 1 한 팔로 뒤로 돌려 팔걸이를 걸어서 고정한다. 2 팔로 허벅지나 팔걸이를 민다. 3 휠체어의 팔걸이를 멀리서 잡기 위해서 손과 손목 또는 전완을 이 용한다. 4 불안정한 곳에서 앉기 균형을 연습한다. 112

114 척수손상장애인의 이동기술 방법 2) 휠체어에서의 체간 움직이기 - 환자는 체간근육으로 앞으로, 뒤로, 옆으로, 다시 허리 세우기를 기능적 으로 사용하지 못하는 경우에는 다 음과 같이 실행한다. 1 팔걸이의 앞(또는 옆)을 밀어서 허리등판에 기댄다. 2 머리와 팔을 앞으로(또는 옆으로) 던져서 신체를 앞으로(또는 옆으 로) 충분하게 이동시킨다. 3 휠체어의 타이어를 밀고서 등반이에 기댄다. 4 허벅지, 휠체어 앞에 또는 팔걸이를 밀면서 허리를 세운다. 3) 휠체어안에서 엉덩이 움직이기 1 팔걸이나 휠체어 바닥을 밀거나 머리를 반대 방향으로 돌리면서 엉덩이를 한 방향으로 움직인다. 환자는 삼두근을 기능적으로 사용 하지 못함으로 휠체어좌석에서 앞으로 엉덩이를 움직인다 - 반복 적이고 힘있게 머리를 뒤로 흔들거나 머리와 몸을 기대서 몸통을 좌우로 흔들면서 머리와 팔을 좌우로 반복적으로 한다. 2 엉덩이를 앞으로 좌로 움직이다 - 오른쪽 어깨를 오른쪽 휠체어 손잡이에 걸고서 왼손은 오른쪽 팔걸이에 건다. 두 팔은 밀고서 머 리와 상체는 크게 오른쪽으로 돌린다. 3 엉덩이를 뒤와 한쪽으로 움직이기 - 앞으로 기대고 한 방향으로 돌리면서 다시 방향을 바꾸고, 앞으로 기대고 손들은 팔걸이의 앞 부분을 밀고서 머리와 어깨를 각각 흔든다. 4) 휠체어 자세와, 브레이크 잠그기, 팔걸이 자세 1 바퀴와 앞바퀴는 가능한 가까이 있어야 하고 휠체어는 30도 각으 로 침상에 옆에 둔다. - 이 위치가 힘든다면, 휠체어는 평행하게 두고 이동바닥은 휠체어의 휠과 접촉하게 한다. 브레이크는 표면과 최대한 가깝게 하고 잠그고 다른 휠체어 휠을 밀어서 적당한 각을 만든다. 만약 환자가 떨어지거나 휠체어 안에서 바로 세운 자세가 113

115 지역사회중심재활교육 필요하다면 브레이크는 잠겨야 하고 휠체어의 앞으로 밀어서 한다. 2 브레이크레버는 밀거나 잡아 당여서 휠체어를 잠거야 한다. 3 팔걸이는 양쪽이 밖으로 회전이 되거나 제거되거나 휠체어 손잡이 쪽으로 제쳐야한다. 5) 다리와 발걸이의 위치 조정하기 1 기능적인 손을 가진 환자는 다리를 잡고 한손으로 올리고 다른 손 은 체간을 고정한다. 2기능적으로 손을 사용하지 못하는 환자는 앞으로 숙여서 한손으로 허 리를 고정시키고 반대쪽 다리를 들어서 올리는데 다리사이에 전완을 넣어서 힘있게 들어 올린 후에 다른 다리위에 전완으로 고정을 한다. 밀거나 잡아당겨서 환자의 발을 평평한 바닥에 직각으로 둔다. 3 환자는 발판을 접거나 발판을 제위치에 두고 다른 쪽으로 돌려놓 는데, 발판을 잡아서 하거나 손으로 두거나 발판 아래서 전완으로 밀거나 가지고 온다. 휠체어에서의 활동 114

116 척수손상장애인의 이동기술 방법 4. 휠체어 이동 방법 가. 혼자서 이동하기 1) 휠체어 위치하기 1 휠체어를 침상의 가운데에 평행하게 위치한다. 2 브레이크를 잠근다. 3 발판을 제거하거나 발판을 돌려놓은 후에 발은 바닥에 둔다. 4몸을 휠체어 좌석내에서 앞으로 이동시켜서 침상으로 이동시에 엉 덩이가 바퀴에 걸리지 않게 한다. 5 침상 옆에 있는 팔걸이를 제거한다. 이동하기 위한 준비 자세 2) 침상으로 이동 1 침상에 손을 둔다. 다른 손은 휠체어 팔걸이에 위치한다. 115

117 지역사회중심재활교육 바닥에 손 두기 2 양손을 이용해서 바닥누르고 몸을 들어 올린다. 3 이 동작할 때는 머리를 앞으로 숙인다. 4 몸을 숙인 상태에서 침상으로 서서히 옆으로 이동한다. 몸 이동하기 116

118 척수손상장애인의 이동기술 방법 5 침상의 중감부위에서 앉는다. 당신의 발도 같이 가지고 온다. 침상에 앉기 3) 휠체어로 이동 1 휠체어로 반대로 하는 과정이다. 2 휠체어를 침상의 가까이 위치하게 하고 팔걸이를 제거한다. 발은 침상아래에 둔다. 3 침상 옆에 몸을 위치한다. 4 한손은 침상에 두고 다른 손은 최대한 팔걸이를 잡도록 한다. 5 바닥에서 엉덩이를 들고 휠체어로 숙여서 이동한다. 6 휠체어에 앉으면 팔걸이를 제 위치에 둔다. 7 발걸이를 제 위치에 두고 발을 위에 올려둔다. 8 브레이크를 푼다. 나. 미끄럼판을 이용한 이동방법 1) 미끄럼판을 사용한 휠체어에서 침상으로 이동 1 휠체어를 침상의 가운데에 평행하게 위치한다. 117

119 지역사회중심재활교육 2 브레이크를 잠근다. 3 발판을 제거하거나 발판을 돌려놓은 후에 발은 바닥에 둔다. 발판 제거하거나 돌려놓기 4몸을 휠체어 좌석내에서 앞으로 이동시켜서 침상으로 이동시에 엉 덩이가 바퀴에 걸리지 않게 한다. 5 침상 옆에 있는 팔걸이를 제거한다. 2) 미끄럼판 위치하기 1 허벅지밑에 미끄럼판을 넣고 침상에 가까이 한다. 미끄럼판 넣기 2 미끄럼판이 휠체어 앞에서 확실히 고정되었는지 확인한다. 3손을 미끄럼판 가까이에 두고 다른 손은 휠체어의 팔걸이 위치하 게 한다. 손은 평편하게 유지하고 미끄럼판을 밑에 손이 끼이지 않 도록 잡지 말아야 한다. 118

120 척수손상장애인의 이동기술 방법 3) 침상으로 이동하기 1 양손을 이용하여 몸을 휠체어 좌석에서 몸을 들어올린다. 머리를 앞으로 숙여야 한다. 몸 들기 2몸을 미끄럼판을 이용해서 한번에 15cm 정도 움직여서 이동을 하 고 몸을 들어서 미끄럼판에서 이동한다. 미끄럼판에서 이동하기 119

121 지역사회중심재활교육 3 몸이 침상에서 안전하게 이동되면 미끄럼판을 제거한다. 미끄럼판 제거하기 치료사는 환자 앞에서 서서 도와 줄 수 있는데 엉덩이 들기와 이동하는데 도와준다. 4) 휠체어 타기 역순으로 하면서 휠체어로 이동한다. 1 미끄럼판을 넣고 허벅지 밑에 휠체어 좌석에 올려 놓는다. 2 엉덩이를 양손으로 들고서 앞으로 숙이면서 엉덩이부터 휠체어 좌 석으로 이동한다. 3 휠체어에 이동하면 미끄럼판을 제거하고 팔걸이를 제위치에 둔다. 4 발판을 제위치에 두고서 발을 발걸이에 올린다. 5 브레이크를 푼다. 다. 치료사와 같이 이동하기 1) 한명과 같이 미끄럼판 사용해서 이동하기 1 휠체어를 침상과 가까이 위치한 후에 브레이크를 잠근다. 2 팔걸이와 발걸이를 제거하고서 미끄럼판을 약 1/4만큼 엉덩이 밑에 넣는다. 120

122 척수손상장애인의 이동기술 방법 미끄럼판 넣기 3 치료사는 환자의 허리춤이나 엉덩이 부위 바지를 잡는다. 환자 허리춤 잡기 4 환자와 치료사는 함께 이동하기 시작해서 반복해서 조금씩 침상으 로 이동한다. 미끄럼판에서 이동 121

123 지역사회중심재활교육 5 안전하게 침상으로 이동하면 미끄럼판을 제거하고 앉힌다. 안전하게 앉기 2) 한명과 같이 이동하기 1 치료사는 환자의 엉덩이 부분(허리밸트나 바지춤)을 잡는다. 허리춤 잡기 2 치료사는 셋을 세고 환자의 몸을 든다. 이 때 휠체어 바퀴부분보다 는 높게 들어서 쉽게 이동한다. 122

124 척수손상장애인의 이동기술 방법 환자 들기 3 치료사와 환자는 같이 몸을 돌려 엉덩이를 침상에 내린다. 침상에 앉히기 4 치료사는 환자를 편안하고 안전한 자세로 앉게 한다. 안전하게 앉기 123

125 지역사회중심재활교육 5. 자동차 이동 방법 1 휠체어를 운전석에 최대한 가까이 위치시킨 후에 브레이크를 잠근다. 동시에 미끄럼판은 엉덩이와 휠체어 좌석에 각각 1/4만큼 위치시키고 두발을 차 밖으로 내려놓는다. 다리 내리기 2 운적석위에 미끄럼판으로 엉덩이를 이동시켜서 조금씩 이동시킨다. 한 손은 핸들을 잡고 다른 손은 미끄럼판 끝을 잡도록 한다. 동시에 발도 처음보다 더 내리도록 한다. 휠체어로 이동 3 휠체어에 완전히 탄 뒤에 미끄럼판을 뺀다. 미끄럼판 제거 124

126 척수손상장애인의 이동기술 방법 6. 바닥에서 휠체어로 이동 브레이크를 잠그고 앞바퀴는 방향을 앞으로 만든다. 가. 옆으로 해서 휠체어로 이동 이 기술은 빠르고 힘이 적게 들지만 심한 강직이 있는 경우에 힘들다. 휠 체어에서 바닥으로 내려오는 경우에 이동법이다. 1 휠체어와 다리와의 각을 30-45도의 각을 만들고 무릎을 구부리면 좋 다. 엉덩이는 들어서 휠체어 좌석에 올릴 준비를 한다. 무릎 구부리기 2한 손바닥은 휠체어 좌석 앞에 두고 팔꿈치는 천정을 향하게 하고 다른 손은 엉덩이 뒤에서 조금 옆으로 둔다. 3 머리와 어깨부위를 아랫방향으로 강하게 흔들면서 양팔은 바닥을 밀 면서 엉덩이를 들어서 휠체어 좌석으로 가져간다. 이 때 견갑골의 근 육들은 바닥을 향해서 강하게 밀어서 더욱 많은 힘을 제공한다. 바닥 밀기 125

127 지역사회중심재활교육 4 바닥에 있던 손은 다리에 올려서 다리를 따라서 올라오는데 많은 힘 을 주지 않는다. 머리도 뒤로 젖힌다. 손 가져오기 5 올라온 손은 손잡이를 잡고서 허리를 세운다. 허리 세우기 나. 휠체어 앞에서 이 이동법은 적은 기술과 적당한 유연성만 있으면 되는데 많은 힘과 상지 의 신경이 완전해야 한다. 발걸이를 제거한다. 1 무릎은 구부리면서 휠체어의 앞으로 앉는다. 126

128 척수손상장애인의 이동기술 방법 휠체어 앞으로 가기 2한 손은 휠체어 좌석에 두고 다른 손은 바닥에 두고서 양손은 아래 로 누르고 머리와 어깨부위를 튼다. 엉덩이를 바닥에서 높이 올린다. 엉덩이 들기 3 휠체어를 누르면서 몸을 세우고 무릎세운 자세가 되게 한다. 허리 세우기 4 팔걸이를 강하게 밀고서 턱을 당기면서 견갑골을 바닥으로 누르고 휠체어 좌석높이만큼 엉덩이를 올린다. 127

129 지역사회중심재활교육 몸 올리기 5 한 손씩 풀고 틀면서 몸을 돌려서 좌석에 앉는다. 다. 뒤로 올라가기 이 이동법은 완전한 상지힘이 있어야 하고 좀 더 강하고 어깨의 신전 굴 곡 내회전 힘들이 매우 강해야 하다. 1 휠체어 앞으로 앉고서 발걸이 부분에 엉덩이를 위치하고 가능하다면 무릎은 구부린다. 2 손바닥은 휠체어 좌석 앞에 위치하고 손가락은 앞으로 향하게 한다. 휠체어 앞에 위치하기 3 좌석을 힘껏 누르면서 엉덩이를 들고서 동시에 머리와 어깨부위를 기대면서 숙여서 엉덩이가 좌석높이에 이르게 한다. 128

130 척수손상장애인의 이동기술 방법 엉덩이 들기 4팔이 축이 되어 앞으로 숙이고 머리는 아래 방향으로 오므라들게 하 면서 엉덩이를 높게 한다. 엉덩이가 좌석 뒤에 위치하도록 강하게 견 갑골 민다. 팔꿈치 펴면서 바닥누르기 라. 높은 위치로 이동하기 화장실이나 침상이 휠체어 좌석보다 높은 경우에는 다음과 같이 이동한다. 1 한손은 높은 곳에 가까운 곳에 두고서 다른 손은 팔걸이나 좌석 밑 에 손을 둔다. 129

131 지역사회중심재활교육 손위치 만들기 2 머리와 어깨를 숙이고 흔들면서 높은 곳으로 간다. 동시에 양손은 축 이 되어서 강하게 밀고서 견갑골을 밀어서 엉덩이를 높은 위치에 두 게 한다. 3높은 위치에 기댄 후에는 휠체어에 위치한 손을 몸쪽으로 이동시켜 몸을 세운다. 엉덩이 이동하기 130

132 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 Ⅰ. 기능적 매트 운동 기능적인 매트기술들은 구르기, 일어나 앉기, 매트와 침대에서의 큰 움직 임(침대와 매트주위에서 움직임), 아무런 지지 없이 앉은 자세 유지하기, 그 리고 하지의 관리 등을 포함한다. 이 장에서는 이러한 기술들을 어떻게 가르 칠 것인가를 제시할 것이다. 한 가지 기억해야할 중요한 것은 어떤 기능적인 움직임을 수행하기위해서 사용되어지는 동작들은 사람마다 다를 수 있다는 점이다. 이러한 차이는 사람마다 다른 신체골격, 기술수준, 관절가동범위, 근 육긴장도, 그리고 근력의 강약 차이 등에 기인한다. 이 장에서 소개하는 기 술과 훈련에 관한 설명은 수정할 수 없는 엄중한 방법이 아니라 다만 안내 에 불과하다. 치료사와 환자는 기능적인 훈련을 하는 동안 개개인의 상황에 어울리는 가장 적절한 방법을 함께 찾아내야 할 것이다. 1. 치료 프로그램 설계 치료적 프로그램은 환자가 그의 모든 기능적 목표를 성취할 수 있도록 설 계되어져야 한다. 치료프로그램 계획의 단계는 다음과 같다. 1 기능적 목표를 설정한다. 2 설정한 목표 내에서 활동을 하기위해 이용할 수 있는 방법을 결정한다. 이 결정은 현재 환자의 특성과 환자가 지니고 있는 기술적 신체적 전 제조건과 가장 잘 어울리는 방법을 선택하는 것을 포함한다. 3 환자의 손상정도와 기능적 제한을 성취되어야 할 활동과 비교하여 생 각한다. 131

133 지역사회중심재활교육 4 요구되는 근력, 관절가동범위, 기술들을 이룰 수 있는 치료적 프로그램 을 고안한다. 2. 척수손상 후 기능적 매트기술 척수손상 후, 침대기술에서 독립성을 성취하기위한 개인의 잠재력은 크게 그의 자발적인 신체운동 능력에 따른다. <표 1>은 서로 다른 신체운동 수준 (신경학적 신체운동 요소 손상수준)을 가진 척수손상 환자가 성취할 수 있는 침대에서의 독립정도를 제시하였다. 완전 척수 손상을 입은 사람은 손상수준에 관계없이 기능적인 매트 기술 을 수행하는 데는 한정적인 근육 수를 가진다. 구르거나 일어나 앉기 또는 매트 위에서 앉기 위해 환자는 손상당한 수준 위의 신경지배를 받는 근육들 만을 사용해야 한다. 재활기간 동안 환자는 다른 근육의 사용, 모멘트, 그리 고 머리와 엉덩이와의 위치관계 등을 포함한 다양한 보상작용을 이용하여 어떻게 매트 기술을 수행하는 가를 배우게 된다. <표 1> 기능적 잠재력 신체운동 수준 주요한 지배근육 독립적인 침대생활을 위한 잠재력 C4와 호흡근을 제외한 체지의 자발적 움직임 병실용 침대를 사용하고, 거의 모두 의존적임. 그 이상 은 없음 C5 삼각근, 극하근, 소원근의 일부 지배 : 팔 구르기 : 약간 도움. 꿈치의 잠금상태 유지. 일어나 앉기 : 약간 도움. 상완이두근, 상완근, 완요골근의 일부 지 앉은 자세에서 대동작 활동 : 타인의 도움에 배 : 팔꿈치의 완전한 굴곡. 의존 하지관리 : 타인의 도움에 의존 C6 삼각근, 극하근, 소원근의 완전 지배와 구르기 : 약간의 도움으로 독립적 수행. 대흉근의 쇄골부위 지배 : 팔꿈치 신전과 일어나 앉기 : 약간의 도움으로 독립적 수행. 팔꿈치의 잠금상태 유지. 상완이두근의 완전지배 : 팔꿈치 굴곡. 앉은 자세에서 대동작 활동 : 약간의 도음 하지 관리 : 약간의 도음 전거근의 부분적 지배 : 견갑골을 흉곽에 고정시킴. 손목 신전근 지배 : 손목의 신전 132

134 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 <표 1> (계속) 신체운동 주요한 지배근육 독립적인 침대생활을 위한 잠재력 수준 C7 삼완삼두근의 부분적인 지배 : 팔꿈치 신 구르기 : 독립수행 가능 전. 일어나 앉기 : 독립수행 가능 전거근의 완전지배 : 견갑골을 더욱 안정 앉은 자세에서 대동작 활동 : 약간의 도움으로 하게 흉곽에 고정. 독립수행 가능 광배근과 대흉근의 흉골부위의 부분적 하지관리 : 약간의 도움으로 독립수행 가능 지배 : 견갑대 하강을 강화시킴. C8 상완삼두근의 완전지배 : 팔꿈치의 정상 구르기 : 독립수행 가능 적 신전시킴. 일어나 앉기 : 독립수행 가능 광배근과 대흉근의 완전지배 : 견갑대를 앉은 자세에서 대동작 활동 : 약간의 도움으로 강하게 하강시킴. 독립수행 가능 천지굴근과 심지굴근의 거의 완전지배와 하지관리 : 약간의 도움으로 독립수행 가능 장무지굴근과 단무지굴근의 부분적인 지 배 : 쥐기 동작 가능 T1과 그 아래 상지의 완전 지배는 모든 침대 생활을 장비의 도움없이 모든 침대생활을 독립적으로 더 쉽게 성취할 수 있게 함 수행할 수 있음 가. 구르기 구르기는 가장 기본적인 매트기술 중의 하나이다. 구르기는 침대에서 돌아 누울 때 사용하며, 일어나 앉기를 할 때도, 몇 가지 방법에서는 전제조건이 된다. 옷 입기 같은 동작에서도 구르기가 포함된다. 1) 장비 없이 바로누운자세에서 구르기(그림 1) 장비의 도움 없이 바로 누운자세에서 뒤집어 눕기 위해서 척수손상을 입 은 환자는 머리와 팔의 모멘트를 이용해 몸을 돌릴 수 있다. 환자는 머리와 손을 그가 구르고자 하는 방향으로 강하게 힘껏 던지는 것으로 구를 수 있 다. 손상 수준이 높거나 힘이 약할 경우, 그리고 체격이 크거나 비만인 경우 에는 머리와 양쪽 팔을 강하게 좌우로 흔들어더 큰 모멘트를 만들어 준다. 1 견관절을 외회전시키고 주관절을 회외시켜 주관절의 신전을 유지 한다 2 주관절의 신전을 유지하면서 상지를 들어 올린다. 133

135 지역사회중심재활교육 3 주관절의 신전을 유지하면서 상지를 좌우로 힘차게 흔든다. 4 구르려는 방향으로 양 쪽 상지와 머리를 힘차게 던져서 구르기를 완성 한다. a b c a b d [그림 1] [그림 2] 2) 장비를 이용한 바로 누운자세에서 구르기(그림 2). 근력약화, 구축, 비만, 강직, 정신적 혼란, 의지가 낮은 환자의 경우 가죽고 리나 침대난간 또는 매트나 침대 옆에 있는 휠체어를 끌어당김으로써 구르 는 것을 배울 수 있다. 1 손으로 이용하려는 물체를 잡거나, 손의 기능이 부족한 환자는 먼 저 구르고자 하는 방향의 팔을 가죽고리 속이나 침대난간 아래 또 는 휠체어의 팔걸이나 바퀴 테 아래에 위치시켜야 한다. 2 견관절은 90도 정도의 외전을 유지하고, 주와가 천장을 마주보고, 전완은 회외 상태로 유지되어야 한다. 134

136 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 3 상완이두근을 이용하여 장비를 끌어당기면서 체간을 고정되어 있 는 팔 쪽으로 돌린다. 4 이와 동시에 머리와 고정되어 있지 않은 팔을 힘차게 구르고자 하 는 방향으로 던진다. 나. 팔꿈치로 엎드리기 팔꿈치로 엎드리는 동작은 침대에서 이동시 사용되어지며, 일어나 앉기를 하기위한 핵심 동작이다. 1) 견관절 외전자세에서 팔꿈치로 엎드리기(그림 3) 1 엎드린 자세에서 견관절은 외회전과 외전시키고, 주관절은 90도 정 도 굴곡시킨다. 2 체중을 한쪽으로 옮기고 반대편 어깨를 들어 올려 팔꿈치를 안쪽 으로 당긴다. 3 같은 방법으로 체중을 반대편으로 옮기고, 다른 편 팔꿈치를 안쪽 으로 당긴다. 4 이런 방법으로 양 쪽 팔꿈치가 어깨 바로 밑에 위치할 때까지 반 복한다. a b c [그림 3] 2) 견관절 내전자세에서 팔꿈치로 엎드리기(그림 4) 1 환자는 팔꿈치를 굴곡시키고 견관절을 내전시켜 몸통에 붙인다. 135

137 지역사회중심재활교육 2 견관절을 굴곡시켜 몸통을 들어 올린다. 3 체중을 한 쪽 팔꿈치로 이동시키고 반대편 팔꿈치를 앞으로 이동 시킨다. 4 같은 방법으로 반대편 팔꿈치도 앞으로 이동시킨다. 5 양 쪽 팔꿈치가 어깨 밑에 위치할 때까지 반복하여 이동시킨다. [그림 4] [그림 5] 3) 옆으로 누운자세에서 팔꿈치로 엎드리기(그림 5) 1 시작자세는 아래쪽(옆으로 누웠을 때 바닥 쪽) 견관절과 팔꿈치를 굴곡시킨 자세이다. 만약 견관절 근육의 신경지배가 완전하지 않다 면, 환자는 머리에 손을 고정시킬 필요가 있다. 2 아래쪽 팔꿈치로 바닥을 강하게 민다. 3 아래쪽 팔꿈치로 바닥을 미는 동안, 반대쪽 상지를 강하게 앞으로 던져서 어깨를 들어 올린다. 4 아래쪽 팔꿈치로 체중이 실리게 되면 반대쪽 팔꿈치도 체중을 지 지할 위치로 위치시킨다. 다. 장비의 도움없이 일어나 앉기 1) 상완삼두근의 기능이 있을 경우 상지근육의 기능에 손상이 없는 환자는 자신의 손으로 매트를 밀어냄으로 136

138 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 써 바로 누운 상태에서 일어날 수 있고, 또는 비록 상지근육의 기능이 완전 히 정상이 아니더라도, 상완삼두근의 기능이 있는 환자는 구르기를 하는 동 안 옆으로 누운 자세가 되었을 때, 손을 매트에 대고 몸통을 밀어 올려 일어 나 앉을 수 있다. 2) 엎드린 자세에서 일어나 앉기(그림 6) 1 팔꿈치로 엎드린 자세를 만든다. 2 체중을 한 쪽 팔꿈치로 옮긴다. 3 반대편 팔꿈치를 바닥에서 들어 올려 몸통이 한 쪽 팔꿈치로 지탱 되게 한다. 4 자유로운 상지를 뒤로 돌려 손바닥으로 바닥을 짚는다. 5 주관절을 신전시키고, 전완은 회외시킨다. 6 체중을 신전되어 있는 상지로 옮기고, 반대편 팔꿈치를 들어 뒤로 보내 손바닥으로 바닥을 짚는다. 7 위의 자세에서 양 쪽 손을 조금씩 앞으로 당겨 바로 앉은 자세를 만든다. 3) 바로누운자세에서 일어나 앉기(그림 7) 1 바로누운자세에서 양손은 바지주머니나 바지 속, 또는 엉덩이 밑에 놓아 고정시킨다. 2 주관절을 강하게 굴곡시켜 상체를 들어 올린다. 3 체중을 좌우로 옮기면서 체중이 실리지 않은 팔꿈치를 뒤로 움직 여 팔꿈치로 바로 누운자세를 만든다. 4 체중을 한 쪽 팔꿈치로 옮기고 반대편 팔꿈치를 들어 상지를 뒤로 내밀어 손바닥을 바닥에 짚는다. 5 손바닥으로 바닥을 짚은 상지로 체중을 옮기고 반대편 팔꿈치를 들어 같은 방법으로 바닥을 짚는다. 6 체중을 좌우로 움직이면서 조금씩 양 쪽 손을 앞으로 이동시켜 바 로 앉은 자세를 만든다. 137

139 지역사회중심재활교육 a a b b c c d e d f e [그림 6] g [그림 7] 4) 팔꿈치로 이동하여 앉기(그림 8) 1 팔꿈치로 엎드린 자세를 만든다. 2 체중을 좌우로 이동하면서 양 쪽 팔꿈치를 한 쪽으로 움직여 몸통 을 옆으로 구부린다. 3 더 이상 몸통이 구부러지지 않을 때 어깨의 힘을 이용하여 골반을 옆으로 회전시킨다. 4 골반을 회전시킨 후, 다시 팔꿈치가 하지와 최대한 가까워질 때까 지 계속 팔꿈치를 이동시킨다. 5 하지에서 먼 쪽 팔꿈치로 체중을 지지하고, 반대편 전완을 대퇴부 에 건다. 6 체중을 좌우로 이동시키면서 체중을 지지한 팔꿈치를 하지 쪽으로 138

140 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 더 가깝게 이동시킨다. 7 체중을 지지한 쪽의 손을 옆으로 최대한 돌려놓는다. 8 체중을 지지한 쪽은 어깨의 힘으로 밀고, 대퇴부에 있는 상지는 당 겨서 앉은 자세를 만든다. 9 환자의 상체가 하지 위에 위치하면 양 손바닥을 바닥에 짚고 바로 앉은자세를 만든다. a b c d e f g h i [그림 8] 라. 장비를 이용해 일어나 앉기 척수손상 환자가 근력약화, 구축, 비만인 경우에 대부분 장비를 이용해 일 어나 앉기를 독립적으로 수행할 수 있다. 장비를 이용해 일어나 앉기를 수행 하는 방법은 침대다리에 부착된 고리사다리(loop ladder)나 침대위의 봉에 139

141 지역사회중심재활교육 매달린 고리(suspended loop)를 이용해 수행하는 등 다양하다. 1) 고리사다리 이용하기(그림 9) 1 고리사다리를 침대 난간에 묶고 침대 위에 올려놓는다. 2 환자는 한 쪽 또는 양 쪽 전완을 가장 가까이에 있는 고리에 끼운다. 3 팔꿈치를 바닥에 고정시키고 고리를 잡아당기는 동안 상체를 들어 팔꿈치로 체중을 지지한다. 4 한 쪽 팔꿈치로 체중을 지지하고 반대쪽 전완을 다음 고리에 끼운다. 5 고리에 끼워진 상지를 당기면서 체중을 지지한 팔꿈치를 하지 쪽 으로 이동시킨다. 6 위의 과정을 반복하여 상체가 하지 위에 위치할 때까지 계속 팔꿈 치를 이동시킨다. a a c b b d e f g c h [그림 9] [그림 10] 140

142 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 2) 위에 걸린 고리 이용하기(그림 10) 1 침대 위에 고가틀을 설치하고 여러 개의 고리를 설치한다. 2 바로누운자세에서 가까운 고리에 한 쪽 또는 양 쪽 전완을 끼운다. 3 고리를 잡아당겨서 어깨를 침대에서 들어올린다. 4 한 쪽 팔꿈치를 뒤로 보내 체중을 지지하고, 반대편 전완을 다음 고리에 끼운다. 5 고리에 끼워진 상지를 이용해 상체를 더 많이 들어올려, 반대편 손 바닥으로 침대를 짚는다. 6 고리를 당기면서 침대를 짚은 손을 조금씩 앞으로 이동시켜 바로 앉은자세를 만든다. 마. 앉은 자세에서의 대동작 척수손상을 입은 환자가 다른 사람의 도움없이 침대에 들어가고 나오기 위해서는 앉은 자세를 유지하는 동안 침대에서 엉덩이를 움직일 수 있어야 한다. 이 기술은 휠체어 없이 한정된 움직임을 할 때도 이용될 수 있다. 만 약 환자의 상완삼두근의 기능이 부족하다면 환자는 그의 주관절을 완전히 신전시켜 잠금상태를 유지해야 한다. 또한, 엉덩이를 들 때 머리와 상체는 엉덩이를 움직이고자 하는 방향과 반대방향으로 움직이는 것이 좋다. 바. 다리관리 하지의 기능이 부족한 환자는 하지를 수동적으로 위치시켜야 한다. 일어나 앉기를 수행할 수 있거나 매트에서 독립적으로 움직일 수 있는 환자는 다리 를 위치시키는 것을 배워야 한다. 그림 11은 수동적으로 다리를 위치시키는 기술을 보여주고 있다. 앉은 자 세에서 한 쪽 상지에 체중을 유지하고, 다른 손을 사용하여 한 번에 다리를 움직인다. 지지하고 있는 상지 쪽으로 다리를 잡아당기는 방법으로 다리를 이동시킨다. 머리와 가슴을 잡아당기는 방향으로 강하게 움직임으로서, 잡아 당기는 힘을 더 강하게 할 수 있다. 141

143 지역사회중심재활교육 [그림 11] 3. 척수손상 후의 치료적 전략 가. 바로누운자세에서의 동작 1) 주관절 신전시키기(그림 12) 상완삼두근의 기능이 부족할 경우(C6 이상 손상 시)에는 전완의 모멘트를 이용하여 주관절을 신전시켜야 한다. 주관절이 굴곡되어 있을 때 신전시키기 위해 환자는 어깨를 앞으로 밀면서 견관절을 빠르게 내회전시켜 팔꿈치가 바닥을 내리치게 만든다. 이때 생기는 모멘트에 의해 주관절이 신전되어 진다. [그림 12] 2) 주관절 신전시키고 견관절 굴곡하기(그림 13) 이 자세는 환자가 침대나 매트에서 다른 동작을 수행하기 위해 필요하다. 만약 상완삼두근의 기능이 부족할 경우(C6 이상 손상 시)에는 견관절을 굴 142

144 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 곡시키면서 견관절의 외회전과 전완의 회외를 유지시키면 중력에 의해 주관 절의 신전이 유지된다. [그림 13] 3) 주관절 굴곡을 이용하여 상체 들기(그림 7. A, B, C) 양 손을 엉덩이 밑, 바지 주머니 또는 바지 속으로 집어넣고 고정시키고, 주관절의 굴곡력을 이용하여 상체를 들어 올린다. 그 후 팔꿈치를 조금씩 뒤 로 이동시켜 양 쪽 팔꿈치로 체중을 지지한다. 4) 양 쪽 팔꿈치로 지지한 자세에서 한 손 뒤로 빼기(그림 7. D, E) 양 쪽 팔꿈치로 체중을 지지한 자세에서 체중을 한 쪽 팔꿈치로 옮긴다. 체중이 완전히 한쪽 팔꿈치에 실리게 하고, 반대편 주관절을 과신전되게 뒤 로 손을 짚는다. 5) 팔꿈치와 손으로 체중지지하고 체중이동하기(그림 14) 이 동작은 일어나 앉기를 위해 필요한 동작이며, 팔꿈치와 반대편 손으로 체중을 이동시키는 연습을 한다. 펴진 상지의 주관절은 과신전되어 잠금 상 태(locking) 가 되어야 한다. 143

145 지역사회중심재활교육 a a b b [그림 14] [그림 15] 6) 한 손으로 체중지지하고 반대편 상지 들기(그림 15) 한 손으로 체중을 지지하고 반대편 상지를 들어 앞으로 내민다. 이 자세에 서 어깨를 중심으로 약간의 회전을 반복한다. 나. 엎드린 자세에서의 동작 1) 팔꿈치로 엎드린 자세에서 체중이동하기(그림 16. A) 양 쪽 팔꿈치로 엎드린 자세에서 체중을 좌우로 옮긴다. 2) 한 쪽 팔꿈치로 지지하기(그림 16. B, C) 한 쪽 상지를 들어 한 쪽 팔꿈치만으로 체중을 지지하고 유지한다. a b [그림 16] c 144

146 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 다. 옆으로 누운 자세에서의 동작 1) 한 쪽 팔꿈치로 지지하고 견관절 조절하기(그림 17) 한 쪽 팔꿈치로 체중을 지지하고 견관절을 앞뒤로 움직이면서 균형을 유 지한다. a b a b c [그림 17] [그림 18] d 2) 뒤로 손 짚기(그림 18) 한 쪽 팔꿈치로 체중을 지지하고, 반대편 상지를 크게 돌려 뒤로 보내 바 닥을 손으로 짚는다. 이 때 과도할 정도로 견관절의 외회전과 전완의 회외를 유지하여야 한다. 3) 한 쪽 팔꿈치로 짚고 하지 쪽으로 이동하기(그림 8. E, F, G) 옆으로 누운자세에서 한 쪽 팔꿈치와 한 쪽 손으로 체중을 지지한다. 체중 을 손으로 옮기고 팔꿈치를 하지 쪽으로 이동시킨다. 체중을 팔꿈치로 옮기 고 손을 하지 쪽으로 이동시킨다. 까지 이동한다. 위의 과정을 반복하여 앉은 자세가 될 때 145

147 지역사회중심재활교육 라. 앉은 자세에서의 동작 a b c [그림 19] 1) 양 손 뒤로 보내기(그림 19. A) 체중을 한 쪽 손에 지지하고, 자유로운 손을 뒤로 보내 바닥을 짚는다. 그 후에 뒤 쪽의 손에 체중을 지지하고, 앞의 손을 뒤로 보내 바닥을 짚는다. 2) 양 손을 뒤로 보내서 주관절 굴곡과 신전하기(그림 19. B, C) 양 손을 뒤로 짚고 팔꿈치의 굴곡과 신전을 반복한다. 이 때 견관절은 외 회전과 전완의 회외를 유지하는 것이 안정성을 증진시키는데 도움이 된다. 3) 한 손을 뒤로 보내 짚고, 견관절 움직이기(그림 20) 한 손을 뒤로 짚고 반대편 상지를 들어 한 손만으로 균형을 유지하며, 어 깨를 앞뒤로 움직인다. 4) 엉덩이 들기(그림 21) 하지를 뻗고 앉은 자세에서 엉덩이를 들어 올린다. 146

148 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 a b [그림 20] [그림 21] 5) 균형 잡기(그림 22). 하지를 뻗고 앉은 자세에서 양 손을 들고 균형 잡기 연습을 한다. 6) 엉덩이 이동하기 [그림 22] 하지를 뻗고 앉은 자세에서 엉덩이를 들어 앞뒤좌우로 이동한다. 147

149 지역사회중심재활교육 Ⅱ. 휠체어 활동 1. 휠체어 선택 척수손상 환자에 있어서 휠체어는 일상생활을 유지하는데 매우 중요한 부 분을 차지하기 때문에 장애상태, 직업, 예후 등의 여러 요소를 고려하여 선 택하여야 한다. 또한, 적절하지 않은 휠체어를 구입하였을 경우, 일상생활에 제한과 불편뿐만 아니라 혈액순환의 장애, 피부자극, 체중 분포의 불균형으 로 욕창이 발생할 수도 있으며, 앉은 자세의 이상으로 척추 측만증 및 후만 증 등과 같은 합병증을 일으키기도 한다. 휠체어 1) 휠체어 등받이(back rest)의 높이 일반적으로 몸통의 균형을 잘 유지하는 환자는 겨드랑이 높이에서 5~ 10cm를 뺀 높이로 하고, 균형의 유지가 어려운 환자는 견갑골 중간 부위까 지 올라오게 한다. 그리고, 똑바로 앉지 못하는 환자를 위해서는 등받이의 높이가 조절되거나 기울일 수 있는 것이 바람직하다. 148

150 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 2) 휠체어 좌석(seat)의 넓이 좌석의 넓이는 고관절 또는 대퇴부의 가장 넓은 부위보다 5cm 정도 넓게 정한다. 3) 휠체어 좌석(seat)의 깊이 좌석의 깊이는 슬관절 뒤에서 둔부 뒤까지의 길이에서 5~8cm를 뺀 길이 로 정한다. 4) 휠체어 좌석(seat)의 높이 좌석의 높이는 휠체어에 앉은 자세에서 양쪽 발 또는 한쪽 발의 뒤꿈치가 바닥에 닿는 높이로 정한다. 5) 휠체어 팔걸이(arm rest)의 높이 팔걸이의 높이는 좌석에서 상완골 외측상과까지의 길이에 2.5cm를 더한 길이로 높이를 정한다. 그러나, 좌석에 쿠션을 사용하는 환자는 그 높이도 고려하여야 하며, 또한, 팔걸이에는 고정된 것, 빼고 낄 수 있는 것, 높이 조 절이 가능한 것 등이 있다. 따라서, 환자의 상태와 용도에 따라 선택하여야 한다. 6) 휠체어 발걸이(foot rest)의 높이 발걸이는 바닥에서 5cm 정도 높이에 위치시키며, 좌석의 앞쪽 끝보다 앞 에 위치시켜야 한다. 발걸이에는 발이 뒤로 미끄러지지 않도록 뒤꿈치 받침 (heel loop), 고정끈(calf strap) 등을 부착하는 것이 바람직하다. 2. 휠체어 조작 가. 휠체어에서 앉는 자세 휠체어에서 둔부를 앞으로 두고 비스듬히 앉게 되면, 요부가 과신전되어 환자가 둔부를 들어올리거나 휠체어를 조작하는데 방해가 되기 때문에 둔부 를 좌석 깊숙이 두고 앉는 것이 바람직하다. 149

151 지역사회중심재활교육 A. 나쁜 자세 B. 좋은 자세 앉은 자세 나. 엉덩이에 가해지는 압력 제거 방법 1) 팔꿈치를 펴는 힘이 있는 환자의 경우 양쪽 팔걸이에 손을 짚고 엉덩이를 들어 엉덩이에 가해지는 압력을 주기 적으로 제거한다. 일반적으로 15~20분에 한번씩은 제거하는 것이 바람직하다. 압력제거1 2) 팔꿈치를 펴는 힘이 없는 환자의 경우 운전 손잡이(chair handle)나 팔걸이에 한쪽 팔을 걸어 팔꿈치를 굽히는 힘을 이용하여 반대쪽 엉덩이를 들어 엉덩이에 가해지는 압력을 제거한다. 양쪽을 교대로 실시한다. 150

152 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 압력제거2 다. 휠체어의 전진 1) 팔꿈치를 펴는 힘이 있는 환자의 경우(흉수 손상 환자) 1 펴는 힘을 이용하여 바퀴 손잡이(wheel rim)를 잡고 뒤에서 앞으로 민다. 2 만약, 바퀴 손잡이를 잡을 수 없는 환자라면 손바닥을 바퀴 손잡이 에 밀착시켜서 민다. 이때 마찰력을 증가시키기 위해 장갑 등을 착 용하면 도움이 된다. 앞으로 가기 1 2) 팔꿈치를 펴는 힘이 없는 환자의 경우(경수 손상 환자) 이런 경우에는 여러 가지 방법으로 휠체어를 밀수 있다. 1 손바닥을 바퀴 손잡이의 옆쪽에 밀착시킨다. 2 팔을 몸통 쪽으로 밀착시킨다. 151

153 지역사회중심재활교육 3 팔꿈치를 구부리는 힘을 이용하여 휠체어를 앞으로 이동시킨다. 또는 1 손바닥을 바퀴 손잡이나 바퀴의 상단에 밀착시킨다. 2 위에서와 같은 방법으로 휠체어를 앞으로 이동시킨다. 손바닥을 밀착시키기 어려울 경우에는 엄지손가락을 바퀴 손잡이에 걸거 나 바퀴 손잡이에 막대(projection)를 부착하여 이용하는 방법도 있다. 앞으로 가기 2 라. 휠체어의 후진 1) 팔꿈치를 펴는 힘이 있는 환자의 경우 바퀴 손잡이를 앞에서 잡아 뒤쪽으로 당긴다. 뒤로 가기1 152

154 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 2) 팔꿈치를 펴는 힘이 없는 환자의 경우 1 바퀴 손잡이나 바퀴의 상단에 손바닥을 밀착시킨다. 2 팔을 완전히 편 상태를 유지하면서 어깨를 아래로 눌러 휠체어를 뒤로 이동시킨다. 뒤로 가기2 마. 휠체어의 방향 전환 1) 팔꿈치를 펴는 힘이 있는 환자의 경우 한 쪽 손은 앞으로 반대쪽 손은 뒤로 바퀴를 밀어서 원하는 방향으로 전 환한다. 방향전환 2) 팔꿈치를 펴는 힘이 없는 환자의 경우 1 돌려고 하는 방향의 손바닥은 바퀴 손잡이나 바퀴의 상단에 밀착 시켜 휠체어의 바퀴를 고정시킨다. 153

155 지역사회중심재활교육 2 반대쪽 손을 이용하여 바퀴를 앞으로 밀면 원하는 방향으로 휠체 어를 회전시킨다. 바. 장애물이 있는 경우 1) 휠체어를 타고 낮은 턱 넘어가기 가) 손의 기능이 완전한 환자의 경우 1 올라가려는 장애물 앞에 휠체어를 대고 앞바퀴를 들어 턱 위에 올려놓는다. 2 앞바퀴가 떨어지지 않을 정도로 휠체어를 뒤로 뺏다가 탄력을 이용하여 뒷바퀴도 올려놓는다. 3 뒷바퀴를 올려놓는 순간에는 머리와 상체를 앞으로 최대한 숙여 휠체어가 뒤로 넘어가는 것을 방지한다. 턱 올라가기 154

156 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 나) 손의 기능이 완전하지 못한 환자의 경우 보호자가 뒤에서 밀면서 앞바퀴를 먼저 올려놓고, 뒷바퀴를 나중에 올려놓 는 방법으로 올라간다. 2) 휠체어를 타고 낮은 턱 내려가기 가) 앞바퀴 들기(wheel-lie)가 능숙한 환자의 경우 1 턱 앞에서 앞바퀴 들기를 실시한다. 2 앞바퀴 들기 자세를 유지하면서 턱을 내려간다. 이때에는 두 개의 뒷바퀴가 동시에 내려가야지 한 쪽이 먼저 내려가면 균 형을 잃고 휠체어가 뒤집어질 수도 있다. 내려가기1 나) 앞바퀴 들기가 미숙한 환자의 경우 1 턱에 휠체어를 뒤쪽으로 접근시킨다. 2 머리와 상체를 앞으로 숙여 휠체어 바퀴가 내려갈 때 뒤로 넘어 지는 것을 방지한다. 3 휠체어를 천천히 후진시켜 뒷바퀴를 먼저 내려가게 한다. 4 뒷바퀴가 내려간 후에 앞바퀴를 내린다. 155

157 지역사회중심재활교육 내려가기 2 3) 계단 올라가기 가) 첫 번째 방법(휠체어에서 내려서) 1 계단 앞에서 휠체어에서 바닥으로 내려간다. 2 휠체어를 뒤로 눕힌다. 3 자신의 엉덩이를 먼저 계단 위로 올린다. 4 휠체어를 한 계단씩 끌어올려 계단을 올라간다. 계단 올라가기1 156

158 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 나) 두 번째 방법(휠체어를 타고) 1 벨트를 이용하여 휠체어와 환자의 몸을 고정시킨다. 2 휠체어를 계단을 향해 뒤로 눕힌다. 3 양손을 계단 위에 올려놓고 휠체어를 뒤로 끌어올려 계단을 올라간다. 계단 올라가기2 4) 계단 내려가기 가) 첫 번째 방법 1 계단을 향해 휠체어를 세운다. 2 계단의 난간을 한 손으로 잡고, 나머지 한 손은 휠체어의 바퀴 손잡이를 잡는다. 3 휠체어의 운전 손잡이가 계단에 닫도록 누워서 한 계단씩 내려 간다. 계단 내려가기 1 157

159 지역사회중심재활교육 나) 두 번째 방법 1 계단을 향해 휠체어를 뒤로 세운다. 2 계단의 난간을 두 손으로 잡고 한 계단씩 내려간다. 다) 세 번째 방법 휠체어를 능숙하게 사용하는 환자의 경우에는 앞바퀴 들기로 내려 가면 신속하게 내려갈 수 있다. 계단 내려가기2 계단 내려가기3 5) 휠체어로 경사로 올라가기 경사로를 올라갈 때는 상체를 앞으로 기울이고 손은 바퀴 손잡이나 바퀴 의 뒤를 잡고, 팔과 어깨의 힘을 이용하여 앞으로 밀어서 올라간다. 158

160 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 6) 휠체어로 경사로 내려가기 고개와 어깨를 뒤로 젖히고, 바퀴 손잡이의 앞쪽에 손을 잡고 속도를 줄이 면서 내려간다. 만약, 앞바퀴 들기가 가능하다면 앞바퀴 들기로 내려가는 것 이 더욱 안전하다. 7) 보호자와 함께 계단 올라가기 1 계단을 향해 휠체어의 뒤쪽이 오게 접근한다. 2 보호자는 휠체어의 뒤에 선다. 3 보호자가 먼저 계단에 울라 서서 휠체어의 앞바퀴가 들리도록 휠 체어를 눕힌다. 4 뒷바퀴만을 이용하여 한 계단씩 올라간다. 이때 환자가 손을 사용할 수 있다면 보호자와 호흡을 맞춰서 보호자가 휠 체어를 당길 때 휠체어를 뒤로 밀어주면 더욱 쉽게 올라갈 수 있다. 올라가기 8) 보호자와 함께 계단 내려가기 1 계단을 마주보고 보호자는 휠체어의 뒤에 선다. 2 휠체어의 앞바퀴가 들리도록 휠체어를 눕힌다. 3 뒷바퀴만을 이용하여 한 계단씩 내려간다. 이때, 휠체어가 절대로 앞으로 기울어지면 안 되며, 환자가 손을 이용할 159

161 지역사회중심재활교육 수 있다면 바퀴 손잡이를 잡아 속도를 줄여주면 더욱 안전하게 내려갈 수 있다. 내려가기 사. 휠체어가 뒤로 넘어갈 경우 1 한 손으로 반대쪽 팔걸이를 잡는다. 이는 마비된 다리가 떨어지면서 가슴이나 얼굴을 때리는 것을 막기 위함이다. 2 머리는 앞으로 최대한 숙여 휠체어가 바닥에 닿는 순간 있을 수도 있는 머리의 충격을 막는다. 뒤로 넘어질 때 아. 휠체어가 뒤로 넘어졌을 경우 일어나기 1 넘어진 상태에서 양손으로 팔걸이를 잡고 상체를 반 정도 일으킨다. 160

162 척수손상장애인의 기능훈련 및 휠체어 활동 2 한 손을 뒤로 옮겨 바닥을 짚고, 반대쪽 손은 반대쪽 바퀴 손잡이를 잡는다. 3 바닥을 짚은 손은 바닥을 밀고, 바퀴 손잡이를 잡은 손은 뒤쪽으로 당긴다. 4 위의 동작을 반복하여 바닥에 있는 손을 조금씩 앞으로 옮겨 휠체어 를 바로 세운다. 일어나기 161

163 지역사회중심재활교육 자. 휠체어로 좁은 문 통과하기 1 문 앞에 휠체어를 정면으로 세운다. 2 휠체어의 한쪽 발판을 접는다. 3 접은 발판의 반대쪽 팔걸이로 옮겨 앉는다. 4 휠체어의 좌석을 위로 당겨 휠체어를 반 정도 접는다. 5 이 상태에서 문을 잡고 통과한다. 좁은 문 통과하기 162

164 척수손상장애인의 일상생활동작지도 척수손상장애인의 일상생활동작지도 척수는 뇌의 지시를 몸으로 보내주는 중요한 연결선으로서, 척수가 손상되 어 그 기능을 못하게 되면 뇌가 몸을 움직이라는 지시를 못 보내주게 되어 몸의 마비가 생기게 된다. 또한, 몸의 감각을 뇌로 전달하는 중요한 기능을 하는 데 이 또한 심하게 손상되면 감각을 못 느끼게 된다. 손상부위에 따라 척수손상 대상자의 기능을 살펴보면, 경수 5번 완전손상 은 손목에 힘이 없어 작은 것을 집지 못한다. 그에 비해 경수 6번 완전손상 에서는 손목에 힘이 있어 작은 것도 집을 수 있다. 경수 7번 완전손상은 팔꿈치를 펼 수 있는 힘이 있어 엉덩이를 6번 손상 보다 더 쉽게 들 수 있으며, 경수 8번 완전손상에서는 손가락의 쥐는 힘이 약하지만 물체를 들 수 있다. 또한 손상 정도에 따라 ASIA-A, B, C, D로 4단계로 나누며 A는 완전 손 상으로 감각과 운동의 완전 마비, D로 갈수록 불완전 손상을 말한다. ASIA-B는 움직임은 없으나 감각이 남아있는 경우, ASIA-C는 감각기능과 약간의 운동기능이 남아 있는 경우, ASIA-D는 감각기능과 상당한 운동기능 이 남아 있는 경우로 나눈다. 1. 경수 5번 완전손상의 작업치료 경수 5번 완전손상은 팔꿈치를 구부리는 힘이 있으나, 펴는 힘과 손목에 힘이 없어 손가락으로 물체를 잡는 것이 어렵다. 할 수 있는 활동으로는 식 사하기, 휠체어 밀기, 타자치기, 전동 휠체어 조정하기, 간단한 자기관리 하 기 등이 있다. 163

165 지역사회중심재활교육 사례) 경수 5번 완전손상, 욕창 발생 후 치유단계 1) 환자가 휠체어를 타고 있을 시 둔부에 많은 압력이 생기지 않도록 압력완화 방석 사용 많은 방석이 있어 선택 시 유의해야하며, 여러 가지 장치로 둔부의 압력을 측정 후 가장 좋은 방석을 추천해 준다. 2) 적절한 휠체어 선택 체형에 잘 맞도록 휠체어를 사이즈를 선택하도록 한다. 체형에 맞지 않는 휠체어를 타면 척추가 변형되거나, 휠체어에서 안정감 있게 타기 어렵다. 3) 휠체어 사용 훈련 휠체어를 빨리 밀 수는 없지만 팔꿈치 구부리는 힘과 어깨 힘 등을 이용 하여 천천히 밀 수 있다. 단, 평지에서만 미는 것이 가능하다. 휠체어 바퀴 미는 휠에 고무를 입히거나 볼을 박아 밀기 더 쉽게 해준다. 164

166 척수손상장애인의 일상생활동작지도 4. 보조 도구를 사용하여 식사 훈련 숟가락과 포크 보조기를 사용하여 식사하기를 훈련한다. 상지의 힘이 좋으 면 보조기만 착용하고 식사를 할 수 있다. 하지만, 힘이 좋지 않으면 보조기 (BFO) 등을 이용하여 식사 훈련을 할 수 있다. 5) 전동 휠체어 운전하는 방법 교육 보통 U 모양의 조이스틱을 사용하여 운전을 교육한다. 어느 정도 어깨의 힘이 있어야 운전이 가능하므로 미리 어깨 힘을 훈련시킨다. 때로는 손가락에 테이프를 감아 조이스틱에 고정시킨 후 운전을 훈련시키 는데, 중요한 점은 출발도 중요하지만 적시에 멈추는 것이 가능해야 한다. 휠체어 훈련 중 후진은 가장 힘들지만 반복하여 훈련해야 한다. 6) 컴퓨터 사용법 교육 컴퓨터 제어판에는 장애인 모드가 있으며 이것을 세팅하는 법을 알려준다. 그 외 볼 마우스 등 여러 가지 보조도구들로 인터넷 등 컴퓨터를 사용하는 방 법을 교육한다. 타자 보조도구 (손가락형, 손바닥 지지형, 손목 지지형, 엄지 상향형) 165

167 지역사회중심재활교육 2. 경수 6번 완전손상의 작업치료 사례) 경수 6번 완전손상 씨는 감각 손상으로 인해 머리와 팔과 몸의 일 부분만 감각이 있어, 마치 공중부양이 된 듯 체간의 윗부분이 떠 있는 느낌 에 매우 불안해하였고, 앉은 자세에서도 몸을 바로 세울 수가 없었다. 손의 마비는 아무것도 쥘 수 없어 너무나 불편했고, 팔 역시 많이 들수 없고, 힘이 없었다. 밥 먹고, 씻고 하는 것을 포함하여 모든 것을 도와주어야만 한다. 1) 손목을 이용하여 손으로 물건을 잡는 법 훈련 손이 마비가 되면 손가락의 힘으로 물건을 집을 수 없지만, 손의 모양을 기능적으로 만들어 작은 물체를 잡을 수 있다. 그 원리는 손가락의 굽힘근을 약간 짧아진 형태로 손목을 올릴 경우 손의 인체공학적 원리에 따라 손가락이 좀 더 오므라들어 엄지손가락과 다른 손 가락 사이의 공간이 작아지게 되어 작은 것을 잡을 수 있게 된다. 그러므로 손의 과도한 신전을 방지하고, 손목 신전의 힘을 기르는 것은 중요하다. 2) 두 손을 맞잡아 여러 가지 물건을 다루는 방법 훈련 큰 물건이나 긴 물건을 두 손으로 맞잡아 드는 것을 교육한다. 이 방법은 양치질을 하기 위해 칫솔을 잡을 때 아주 유용하다. 리처 같은 것을 두 손으 로 잡아 다루는 기술도 교육한다. 3) 여러 가지 보조도구를 사용법 교육 손의 힘이 없어 숟가락을 계속 들고 있는 것이 쉽지 않다. 이때 손에 숟가 락을 걸 수 있도록 만든 보조기가 유용하다. 이 밖에 전화기를 잡기 쉽게 하 는 보조기, 타자를 쉽게 칠 수 있도록 하는 보조기, 글씨 쓰도록 도와주는 보조기 등이 있다. 166

168 척수손상장애인의 일상생활동작지도 C-bar 숟가락 C-bar 포크 built-up form utensil 4) 매트에서 기대지 않고 혼자 앉아있기 위해 목과 어깨의 움직임으로 균형잡 는 훈련 처음에는 절대로 혼자 앉아있을 수 없 다. 일정부분 기대다가 점차 그 도움의 양을 줄여서 적응하게 하는 방법과 목, 어깨의 근력을 키우는 방법을 기른다. 이때 낙상의 위험이 있으니 항상 주의하 고, 초기 재활에서는 안전벨트를 권하기 도 한다. 5) 팔과 어깨의 힘을 키우기 팔과 목, 어깨의 남아있는 근육의 힘을 키우는 것은 재활에 있어 대단히 중요한 부분이다. Upper tone 및 장력이 있는 고무줄, 모래주머니들을 이용 하여 힘을 기른다. 167

169 지역사회중심재활교육 6) 휠체어에서 엉덩이를 움직이는 방법, 휠체어의 각 부위를 조절하는 방법 교육 휠체어에서 손잡이에 손목을 걸어 체간을 안전하게 움직이는 방법 목과 팔의 움직임을 통해 엉덩이를 휠체어에서 움직이는 방법, 브레이크를 잠그고 푸는 방법, 휠체어에서 발판을 조작하는 방법을 교육한다. 7) 휠체어 사용법 교육 적절한 휠체어를 보다 쉽게 밀 수 있도록 휠체어를 세팅하는 것을 도와주 고, 경사가 심하지 않다면 휠체어를 밀수 있도록 훈련한다. 휠체어 바퀴 손 잡이에 고무 코팅을 하면 좀 더 잘 밀수 있다. 8) 휠체어에서 매트로 이동 훈련 팔꿈치가 펴져 있는 상태로 유지하는 것을 훈련시킨 후 턱을 숙이고 몸의 균형이동을 통해 엉덩이 드는 훈련을 한다. 어깨의 움직임과 전거근이 매트로 이동할 때 중요한 역할을 함으로 어떻 게 움직여야 하는 지를 교육한다. 168

170 척수손상장애인의 일상생활동작지도 대상자의 기능에 따라 휠체어에서 차로 이동이 가능한 경우도 있다. 9) 상의를 입고 벗는 훈련 양팔을 소매에 최대한 깊숙이 팔을 끼운다. 그 후 몸을 앞으로 숙이고 머 리위로 옷을 올려 입는다. 벗을 때는 목덜미 부분을 손목으로 걸어 머리 위 로 벗는다. 10) 양치 및 세면 등 훈련 univesal cuff 전동칫솔 홀더 11) 바지와 양말, 신발을 신고 벗는 훈련 몸의 균형이 잘 잡히면 몸을 숙이고 두 손을 맞잡는 기술을 이용하여 바 지를 입는 훈련을 한다. 이때 몸의 좌우로 뒤집는 훈련이 전제가 되어야 한다. 양말을 신을 때는 엄지손가락으로 양말을 신는다. 169

171 지역사회중심재활교육 12) 전동 휠체어 교육 장거리 이동 및 이동의 용이성을 위해 전동 휠체어 작동법을 교육한다. 또 한 전동 휠체어의 손잡이 모양도 작동이 용이한 것으로 선택하여야 한다. " J " shape Ball shape " U " shape 13) 컴퓨터 교육 손의 힘이 없어 컴퓨터 자판을 다루기가 용이하지 않으나 반복훈련을 통 해 컴퓨터를 다룰 수 있도록 교육하고, 적당한 보조기를 사용하기도 한다. 14) 배뇨훈련 넬라톤 하는 방법을 교육시키고, 방광의 감염을 예방하도록 한다. catheter inserter 3. 경수 7번 완전손상 경수 7번은 힘과 몸의 균형이 좋을 경우 대부분의 일상생활동작을 통해 독립적으로 할 수 있다. 엉덩이를 잘 들 수 있어 휠체어에서 침대로 이동이 용이하고, 화장실에서 혼자 대소변 처리가 가능하다. 대상자의 기능에 따라 휠체어에서 차로 이동도 가능하다. 경수 7번에서 흉추 손상의 경우 개인차가 많아 각 대상자가 level에 따라 훈련을 해야 한다고 정하기보다는 환자의 기능에 맞추어 훈련하게 된다. 170

172 척수손상장애인의 일상생활동작지도 4. 경수 8번 완전손상 경수 8번은 앞에서의 훈련 이외 손으로 쥐는 훈련을 중점적으로 하게 되 고 낮은 곳에서 높은 곳으로 이동 훈련을 할 수 있다. 대상자에 따라 차이가 있지만 바닥에서 휠체어로 이동 뿐 아니라 바닥에서 침대로 이동도 가능하다. 171

173 지역사회중심재활교육 배변 및 배뇨관리 배 변 관 리 Ⅰ. 정상 장의 기능 소화기계의 가장 중요한 기능은 신체에 수분, 전해질, 영양소를 소화와 흡 수를 통해 계속적으로 공급하는 것이다. 위장은 구강에서부터 항문까지의 통 로이다. 음식은 위에 저장되고 변물질은 하행결장에 저장된다. 음식의 소화 는 위, 십이지장, 공장, 회장에서 일어나고 흡수는 소장과 대장의 반인 근위 부에서 일어난다. 자동조절과정은 소화와 흡수가 일어나서 영양소가 신체에 공급되도록 적당 한 속도로 위장계를 따라 음식이 움직이게 해준다. 위장계를 통과하는 동안 소화나 흡수가 되지 않은 음식은 대변으로 배설된다. 배변은 수의적이거나 불수의적인 복잡한 통합과정으로 이 기전이 방해를 받았을 때 장 기능 장애 가 야기된다. 위장계의 이러한 정상적인 기능은 장 배설에 영향을 주는 다양 한 기능, 즉 분비, 신경지배, 기능적 움직임, 배변과의 관계에서 일어난다. 1. 소화기계의 구조와 역할 1) 구 강 음식의 소화는 구강에서부터 시작된다. 음식물을 씹는 동작으로 침과 음식 물을 섞어준다. 172

174 배변 및 배뇨관리 2) 위 위는 세 가지 운동 기능을 가지고 있다. 1 음식물이 반유동상태가 될 때까지 위 분비물과 섞는 기능 2 음식물이 하부 위장계에 축적될 때까지 많은 양을 저장하는 기능 3 소장에서 적당한 속도로 소화, 흡수 되도록 음식을 소장으로 천천히 내 보내는 작용 3) 장(대장) 대장은 회장에서 항문까지 약 150cm정도로 긴 관 구조이다. 대장은 맹장, 하행, 횡행, 상행결장, S자결장, 그리고 직장과 항문으로 이루어져 있다. 대 장의 주요 기능은 장 내용물에서 수분과 전해질을 흡수하고 저장하는 것이 다. 따라서 대장의 움직임은 작고 느리다. 장은 소화된 찌꺼기들이 장 배설 물(대변)의 형태로 몸 밖으로 비워지기 전까지 쌓여있는 곳이다. Bowel (large intestine) Small intestine Anus Rectum 4) 직 장 소화기계를 통과한 대변이 가장 마지막으로 머무는 곳이 직장인데 소화기 계를 통과한 대변이 직장에 도달 했을 때 장운동이 일어나게 된다. 이때 척 수신경을 통해 직장으로부터 뇌로 변의가 전달되고 뇌는 배변시기를 인지하 173

175 지역사회중심재활교육 게 된다. 변의를 느끼게 되면 뇌는 항문괄약근이 이완될 수 있도록 척수신경 을 통해 신호를 보내고 장운동이 일어나 구체적인 배변활동이 이루어지게 된다. 5) 항 문 항문에는 내 외괄약근이 있다. 내괄약근은 항문 안쪽에 있고, 항문 주위 원형모양의 두꺼워진 근육으로 불수의적이며 자율신경계에 의해 조절된다. 외괄약근은 항문에서 볼 수 있는 부분으로 내괄약근에 의해 영향을 받고 보 통 자율적으로 조절 가능하다. 직장에 대변 덩어리가 들어와 감각신경을 자 극하면 배변 욕구를 느낀다. 6) 근 육 장벽에는 내외가 이중으로 된 평활근 층이 있는데 이중 내층근(고리 모양 근)은 장관을 둘러싸고 있으며 장관의 수축운동을 도와 내용물이 잘 섞이게 한다. 외층근(종주근)은 장관의 세로축을 따라 세로로 향해 있는데, 그 근육 이 수축하면서 연동운동을 하여 장 내용물이 아래로 내려가게 된다. 2. 분비샘 위장계 전반에 있는 분비샘은 두 가지 중요한 기능이 있다. 첫째, 소화효 소가 구강에서부터 회장까지 분비되는데, 이때 각 기관에서 분비되는 양은 소화에 필요한 만큼 적당하게 분비된다. 둘째, 구강에서 항문까지의 점막샘 이 벽을 보호하고 윤활제 역할을 하도록 점액을 공급한다. 3. 신경지배 자율신경계는 결장근 운동과 직접 연결되어 있는데 직장은 부교감 신경의 지배를 받고, 항문 괄약근은 교감 신경계와 음부신경의 지배를 받는다. 일반 적으로 교감신경은 장운동을 감소시키고, 내부괄약근을 수축시키며 소화액 174

176 배변 및 배뇨관리 분비를 억제한다. 부교감신경은 장운동을 증가시키며 괄약근을 이완시키고 분비를 촉진한다. 항문 괄약근 : 내부 괄약근 - 교감신경 지배 외부 괄약근 - 음부신경 지배 Ⅱ. 장배설 장애 1. 실 변 수의적 배변은 자율신경계와 체신경계에 의해 조절되므로 운동과 감각과 정이 손상을 받으면 수의적 장운동이 변화한다. 실변은 대뇌통제 항괄약근 조절, 또는 항문괄약근 감각이 손상되었을 때 나타나게 된다. 중추신경계의 손상은 뇌, 척수와 위장계 사이의 신경전달통로를 방해하여 5가지의 신경성 장 장애를 초래한다. 이 중 3가지는 보통 재활에서 흔히 볼 수 있는데 억제장애, 반사성, 자율성 신경성 장 장애이다. 운동마비성과 감각 마비성 신경성 장 장애는 흔하지 않다. 신경성 장 장애 유형에 따라 장 프로 그램 적용이 다르다. 1) 신경성 장의 진단 신경성 장 장애의 형태는 운동과 감각검사로 검사한다. (1) 안장감각검사 안장감각은 배변 긴박감을 느끼는 것으로 장조절을 돕는다. 검사방법은 핀 자극이나 이나 가벼운 접촉에 반응하는 항문주위 감각으로 천수에서 감각기 능이 살아 있다는 것을 의미한다. (2) 구해면체반사검사 척수손상 환자에서 장, 방광, 성기에 신경연접 수준에서 반사궁이 손상을 받았는지를 알고자 하는 검사이다. 양성반응은 상위운동신경원(T 12 이상) 손 175

177 지역사회중심재활교육 상으로 반사성 손상을 의미하며 이 부위에서 반사활동이 있다는 것을 의미 한다. 만약 환자가 하위운동신경원(T 12 아래)이나 무반사성 손상이면 양성반 응은 없고 방광이나 장 또는 성기의 반사활동은 없다. 검사방법은 검지에 장갑을 끼고 윤활제를 바른 후 환자의 직장 쪽으로 손 가락을 집어넣고 다른 손으로 음핵이나 음경을 주물러 유도한다. 검진자는 외항문괄약근의 수축을 관찰할 수 있고 구해면체와 좌골해면체 근육의 수축 을 촉진한다. 양성반응은 즉시 빠르거나 느리게 그러나 약하게 나타난다. 검 사는 양성반응이 나올 때까지나 무반사성 손상을 입었다고 판명될 때 까지 매주 시행한다. (3) 항문반사 외항문 괄약근 근처에 피부를 핀으로 작하여 유도한다. * 척수쇽(척수무반사) : 척수손상 이후에 흔히 일어나는 일시적 상태로 손상 받은 수준 이하에서 이완성 마비가 나타난다. 몇 시간에서 몇 주까지 지속 될 수 있다. 이 시기에는 신경성 장 장애의 진단을 정확히 할 수 없다. 2) 억제장애 신경성 장 제1경추 위 피질과 피질하 부위 손상을 포함한 뇌졸중, 다발성 경화증, 뇌 손상이나 종양과 같은 질환에서 나타난다. 이 장애는 안장감각을 포함하여 체성감각은 살아 있고 구해면체 반사와 항문반사는 살아 있거나 항진되어 있다. 배변의 긴박감에 대한 대뇌피질의 인식의 감소로 항문괄약근의 수의적 조 절이 감소된다. 그러나 감각이 손상받지 않았으므로 긴박감을 동반한 실변이 일어난다. 3) 반사성 신경성 장 T 12 이상 척수손상에서 나타나는 장애로 심한 경추성사지마비, 흉추손상으 로 인한 하지마비, 다발성 경화증등 그 외 종양, 혈관 질환, 척수공동증, 악 성빈혈 등에서 볼 수 있다. 대부분의 경우에 장 감각과 안장감각은 감소하거 176

178 배변 및 배뇨관리 나 사라지고 구해면체 반사와 항문반사는 증가한다. 하위운동 신경원(S 2 ~S 4 천수 신경분절)은 살아 있으므로 다량의 반사를 사용하여 자극-반사의 장조 절 형태를 개발할 수 있다. 천수를 경유하는 부교감신경의 연접은 다량의 반 사가 일어나지 않는 동안에 실변이 일어나지 않도록 항문괄약근의 긴장을 유지한다. 뇌 뇌로부터 척수로 전달되는 하행신경자극 하행결장에 영향을 미치는 대뇌의 병소 뇌로부터 척수로 전달되는 하행신경자극 뇌 천수이상의 병소 척수 척수 구심성 신경섬유 구심성 신경섬유 하행결장 하행결장 불수의신경섬유 불수의신경섬유 S상 결장 골격운동신경 직장 외항문괄약근 내항문괄약근 S상 결장 직장 골격운동신경 외항문괄약근 내항문괄약근 <억제장애 신경성 장> <반사성 신경성 장> 4) 자율성 신경성 장 T 12 ~L 4 사이의 척수병변이나 또는 그 이하의 척수병변이 있을 때 나타난 다. 장애는 하위운동신경원을 포함하며 보통 하지마비, 척추이분증, 추간판 탈출증에서 나타나며, 안장감각은 없고나 감소하고 구해면체 반사와 항문반 사도 없다. 이는 반사성 신경성 장 장애와는 달리 병변이 S 2 ~S 4 를 포함하므 로 천수반사궁의 활동이 파괴되거나 접근이 불가능해진다. 따라서 장을 비우 는 반사가 일어나지 않는다. 부가적으로 내 외항문 괄약근의 긴장이 없으므 로 직장 내에 대변을 축적할 수가 없고 결과적으로 삼출물이 있는 실금이 자주 일어난다. 177

179 지역사회중심재활교육 5) 운동마비성 신경성 장 회백수염, 척추 디스크 질환, 손상, 종양처럼 전각 세포나 S 2, S 3 그리고 S 4 복측근에 손상이 있는 경우에 발생한다. 안장감각은 살아 있으나 구해면체 반사와 항문반사는 없다. 실변은 질병이 광범위한 경우를 제외하고는 드물다. 6) 감각마비성 신경성 장 후각세포나 S 2, S 3 그리고 S 4 배측근에 손상이 있는 경우에 발생하며 당뇨 병이나 tabes dorsalis에서 나타난다. 안장감각은 없고 구해면체 반사와 항문 반사는 정상 또는 감소하거나 없다. 실변은 질병이 광범위한 경우를 제외하 고는 드물다. 7) 실변을 유발하는 다른 요인들 외괄약근에 연결된 말초신경 질환들은 실변을 유발한다. 또한 항문괄약근 의 질환이나 횡격막, 복부근육 또는 회음부 근육의 약화, 장루수술의 결과로 장문제가 나타날 수 있다. 178

180 배변 및 배뇨관리 2. 변 비 1) 변비의 원인 (1) 부적절한 식이 및 수분 섭취 : 초콜릿, 감자, 치즈, 지방질 음식 등의 변비를 유발하는 음식과 하루 2,000cc 이하의 수분섭취 등이 변비의 원인이 될 수 있다. (2) 활동의 제한 : 거동이 불편한 사람, 침상에 주로 누워 있는 사람에게 변비가 생기기 쉽다. (3) 질병 : 척수손상, 뇌 손상, 뇌졸중 등의 환자(신경인성 장마비 증세) (4) 기타 : 스트레스는 장운동을 억제시키며, 바쁜 생활습관을 가진 사람 은 변의를 무시하는 경향이 있어 변비를 일으킬 수 있다. 2) 변비의 특성과 증상 배변이 없다. 배변횟수의 감소(일주일에 3회 미만) 딱딱한 대변, 장음의 감소 심한 장 가스, 직장이 꽉 찬 느낌 복부 팽만, 좌 하복부에서 만져지는 덩어리 배변 시 긴장과 통증 식욕감퇴, 오심, 구토 대변매복과 관련된 설사, 전신 피로 3. 설 사 설사는 대장에서 빠른 장 움직임의 결과로 대변물질이 배설 되는 것이다. 정 상적으로 결장은 소장에서 받은 음식물의 수분을 흡수하는데, 이러한 흡수과정 이 방해받거나 장이 흡수한 액체보다 더 많은 수분을 분비할 때, 그리고 어떤 이유로 음식물이 장을 통과하는 속도가 빨라져 수분을 흡수할 충분한 시간이 179

181 지역사회중심재활교육 없을 때 설사를 하게 된다. 설사가 위험한 이유는 정상세포 기능에 필요한 수 분과 전해질의 손실 때문이다. 심한 탈수와 전해질 불균형은 영아나 노인, 중 환자들에게 부정맥, 심한 저혈압, 신부전, 심지어는 사망을 초래할 수도 있다. 1) 설사의 원인 (1) 세균, 원생동물, 또는 바이러스에 의한 감염 설사의 주요 원인은 장염을 일으키는 세균, 원생동물, 또는 바이러스에 의 한 감염 때문이며 감염의 장소는 보통 회장 마지막 부분과 대장이다. 감염 시 감염원을 제거하기 위한 중요한 기전으로 다량의 액체가 사용되고 강한 추동적 장운동으로 액체를 항문 쪽으로 나가게 한다. (2) 정신신체적인 요인 극한 정서적 상태에 대한 반응은 과민성 장 증후군을 유발하게 된다. (3) 음식 알레르기 이 경우에는 설사와 함께 두드러기와 같은 심한경련과 다른 알레르기 반 응을 동반한다. 어떤 경우 장운동을 촉진하는 음식으로 자두, 무화과 또는 다량의 커피를 먹는 경우에 설사를 일으키기도 한다. (4) 약물에 의한 설사 당뇨식품에서 소비톨이나 만니톨과 같은 설탕 대용물을 과도하게 소비한 경우, 항생제 사용 시 정상 세균을 죽임으로써 설사가 생길 수 있다. 2) 설사의 증상 조화가 안되는 장 움직임 복통 장내가스 설사와 변비가 교대로 나타나는 증상 180

182 배변 및 배뇨관리 Ⅲ. 배변관리 1. 배변관리의 목적 1) 변 완화제나 관장 없이 계획된 시간과 장소에서 규칙적인 배변(1~3일 마다 1회의 배변)을 하도록 조절한다. 2) 불수의적인 장운동을 제거하거나 최소화시키고 적당한 영양, 수분, 활동 을 유지함으로써 설사, 변비, 합병증(장폐색, 소화성 위궤양, 회장염, 췌 장염, 치핵, 분변매복, 자율신경과반사증)을 피한다. 3) 억제장애 신경성 장 장애 환자에서 배변요구가 있을 때 배변을 계획하 고 동시에 규칙성을 유지하도록 돕는다. 4) 반사성 신경성 장 장애 환자에서 예상되는 배변을 위해 반사활동을 자 극하도록 돕는다. 5) 자율성 신경성 장 장애 환자에서 형태가 있는 대변을 유지하고 원위결 장이 비어있는 것을 유지하도록 돕는다. 6) 실변으로 인한 피부손상 및 불편감을 감소시키고 식욕을 증진시키며, 전신적인 건강상태를 유지하기 위함이다. 7) 장의 조절능력을 증진시키고 환자가 사회적으로 수용될 수 있도록 돕 기 위함이다. 2. 배변관리의 단계 1) 장 기능 사정 장 기능에 대한 면밀한 사정을 통해 환자 중심의 장 훈련 계획을 세우고 수 행한다면 배변장애의 조절은 가능해 진다. 장기능의 정확한 평가를 위해서는 181

183 지역사회중심재활교육 현 질병상태 및 장기능의 상태 손상 전과 후의 장기능, 장문제의 인식 배변습관 마지막 배변일, 배변시간과 빈도, 배변양상, 배변을 돕기 위해 사용한 방법 환자의 전체적인 신체적 상태 신경성인 상태, 복부촉진, 청진, 타진 직장검사, 인지와 의사소통 능력 평가, 저작과 연하능력, 개인위생활동 수행능력 등 식습관 기호식품, 평상시 식습관, 문화적 측면, 영양적합성, 섬유질식이 및 수분 섭취 투약상태 미래 생활양식 - 매일 단위로 환자와 가족이 함께 적극적인 참여가 가능한가? - 사회생활 참여여부 - 개인의 선호도 2) 간호진단 사정자료로부터 장기능 장애가 있는 환자에게 적당한 간호진단을 내려야 한다. (1) 실변 : 억제장애 신경성 (2) 실변 : 반사성 신경성 (3) 실변 : 무반사성 신경성 (4) 결장성 변비 (5) 설 사 182

184 배변 및 배뇨관리 3) 공통적인 장 프로그램 장 프로그램을 수행하기 전에는 먼저 장을 깨끗이 하여야 한다. 수동적 변 매복 제거, 청결관장, 하제를 사용하여 변매복을 해결한다. 단. 관장은 계속 시행시 장이 배변반사에 잘 반응하지 않게 되고 관장이나 하제에 의존하게 되므로 자주 사용하지 않는다. SELF의 원칙에 따라 환자 및 환자 가족과 함께 배변 스케줄을 작성한다. Schedule Exercise Liquid Food 규칙적인 시간 적절한 운동 적절한 수분섭취 적절한 음식섭취 (1) 규칙적인 배변시간(Schedule) 1매일 같은 시간에 배변을 시도하되 개인의 배변습관에 맞게 배변 시간을 정하여 시도하는 것이 좋다(일반적으로 아침식후 15분이 가 장 좋은데 이때가 대장의 운동이 가장 활발한 시간이며, 위-결장 반사가 가장 강한 시간이다). 위-결장 반사 : 위장에 음식물이 차게 되면 직장의 수축을 유발 시키고 배변을 유도하게 된다. 2 변의가 있을 때 참지 않도록 한다(변의를 두 번 이상 참으면 대장 운동이 저하되어 변비가 생기기 쉽다). (2) 적절한 운동(Exercise) 신체적 상태와 장애의 형태는 운동능력을 결정짓는다. 운동은 식욕을 증진 시키고 배의 근육을 강화시킬 뿐 아니라 배에 자극을 주어 장의 연동 운동 을 촉진시킨다. 이때 운동은 유산소성 전신 운동이 바람직하다. 질병으로 인 해 오랫동안 침대에 있어야 하는 경우 가능한 많은 활동을 계속 하도록 한 다. 침대에서 돌아눕기, 둔부 들어올리기, 목욕, 근관절 운동 및 자기활동을 183

185 지역사회중심재활교육 수행하는 것은 장운동의 감소와 변비를 예방하는 데 매우 도움이 된다. 1 유산소 운동 유산소 운동의 원리는 운동 시 운동 초기에 사용하는 에너지원은 근육에 저장되어 있는 글루코겐을 이용해 에너지를 얻고 그 이후에는 혈액 중에 있 는 글루코스를 사용해 에너지를 얻는다. 그러나 차츰 혈중 글루코스가 부족 하게 되면 체내에 축적되고 있던 지방이 글루코스로 전환되어 사용되며, 지 방은 산소와 결합을 하여 에너지를 내는데 이러한 형태의 운동을 유산소 운 동이라 하며, 비만자에게 있어 유산소 운동은 지방을 분해시키는 최대의 운 동이 되는 것이다. 유산소 운동의 특징 심장과 혈관에 무리하지 않는 자극을 주며 운동의 효과가 크고, 젖산 축적 이 적다. 지방의 소모가 커고, 안정시 대사율이 높아지며, 혈압을 안정시키고 심박수를 낮춘다. 이 운동은 예방의학적 관점에서 중요하다. * 추천 할 만한 유산소운동 : 걷기, 자전거타기, 수중걷기 및 수영, 등산 등 2 복근운동 복부 마사지 누워서 무릎을 세운 뒤 손바닥을 30회 정도 비벼 따뜻하게 한 다음 배 위 에서부터 수직으로 누른다. 우측 하복부에서 시계 방향으로 30회 문질러준 뒤 서서히 좌측으로 옮겨가며 문지른다. 배를 충분히 문질러 준 다음 손을 포개어 윗배부터 아랫배까지 조금씩 눌러준다. 아침에 할 경우 물 한 컵을 마신 후 하면 좋다. 배 들이밀기와 내밀기 손을 배꼽아래의 배에 대고 내밀었다 들이밀었다를 반복한다. 누워서 할 때는 책을 배 위에 놓고 하면 쉽게 할 수 있다. 이 운동을 약 5백회 반복한 다. 배 위에 두꺼운 책을 올려놓으면 내밀기와 들이밀기가 보다 쉬워진다. 양손을 배꼽보다 조금 아래 부위에 얹고 배를 밀고 당기기를 계속한다. 자 184

186 배변 및 배뇨관리 신의 몸에 맞는 속도로 보통 1~3초에 한번 하는 것이 적당하다. 하루에 5백 회에서 1천회 반복한다. 복식호흡 의자에 앉거나 바닥에 반듯이 누워 편안한 자세를 취한다. 온 몸에 힘을 빼고 입을 오므리고 가늘게 천천히 숨을 내쉰다. 숨을 모두 내쉬면 잠시 숨 을 멈추면서 온몸의 힘을 뺀다. 의식적으로 배를 내밀며 뱃속 가득 공기를 들이 마신다. 이를 여러 차래 반복한다 그 외 발 튕겨 일어나기, 복부와 허리근육 강화운동, 비틀기와 굽혀 펴기, 발끝보기, 물장구치기, 뒤꿈치로 두드리기 등이 있다. (3) 적절한 수분섭취(Liquid) 적절한 수분이 몸속에 있어야 대장에서 수분을 지나치게 흡수하지 않고 적절한 굳기와 양으로 배변을 할 수 있으므로 하루 2,000cc~2,500cc정도의 수분을 섭취한다(물, 홍차, 쥬스 등을 하루 동안 마셔야 하는 양을 정해놓고 마시는 것이 좋은 방법이며, 식사 한 끼에 국한그릇과 반찬을 모두 먹을 경 우 400cc정도의 수분을 섭취한 것으로 계산한다). 아침에 일어나자마자 공복에 냉수를 큰 컵으로 한잔 마신다(찬물은 장의 연동운동을 자극하여 배변을 촉진시킨다). (4) 적절한 음식섭취(Food) 매일 섬유질이 많은 생야채를 먹고, 변비를 유발하는 음식의 섭취는 금한다. 섬유질이 많은 음식 : 채소류, 과일류, 곡류, 견과류, 해조류, 버섯류 등 (시금치, 곤약, 버섯, 미역, 고구마, 사과, 아욱, 양배추) 변비유발음식 : 초콜릿, 감자, 치즈, 도토리묵, 바나나, 감등 장 연동운동을 촉진시키는 음식 : 우유 및 유제품 규칙적인 식사와 적당한 양의 음식을 섭취한다. 배변운동을 일으키기 위해서 는 대량의 변이 한꺼번에 직장으로 보내져야 하는데, 소량의 음식을 섭취할 경우 몇 시간에 걸쳐 변이 직장에 고이게 되므로 배변이 이루어지지 않는다. 185

187 지역사회중심재활교육 그 외 배변에 효과적인 배변자세로 코모드(이동식 의자형 양변기)나 양변 기에 앉은 자세는 중력에 의해 대변이 결장과 직장으로 내려오는데 도움이 되므로 가장 좋은 자세이다. 쪼그려 앉는 자세는 복부에 힘을 주기가 좋고 복압을 올려 주므로 허리를 약간 앞으로 구부린 자세가 되도록 한다. 누운 자세는 가장 바람직하지 않은 자세이나 부득이할 경우 왼쪽으로 눕 는 것이 배변에 효과적인 자세이다. 침대에서 배변할 경우 가리개(스크린) 등으로 가려주어 개인의 프라이버시를 존중해주고 심리적으로 편안한 상태 가 되도록 한다. 4) 실변간호 (1) 억제장애 신경성 장 1 과거 습관과 앞으로의 편리성에 따라 장 프로그램 시간을 선택한다. 2 스케줄이 일관성이 있어야 한다. 환자가 식사 후 30분 동안 화장실 을 사용하도록 하고, 매일 프로그램을 진행한다. 3 적당한 섬유소가 포함된 영양 식이를 공급한다. 4 수분공급을 적절하게 제공한다(하루 24시간에 2,000~2,400ml). 5 결장을 비두고 장 프로그램을 시작한다. 6 프로그램 첫 단계에 의사에게서 완화제를 처방받는다. 7 배변반사를 시도하기 위해 좌약을 매일 준다. 언어장애가 있는 경우에는 불안정 같은 행동이 직장감각의 인지를 의미할 수 있으며, 우측 뇌졸중 환자의 경우 실어증으로 인한 배변의사 표현에 문제 가 되기도 한다. 장 프로그램의 기본요소를 따름으로써 배변조절을 하고 좌 약과 약물사용을 끊는다. (2) 반사성 신경성 장 척수손상 급성기 동안 척추쇽으로 인해 위장계의 긴장성 마비와 항문괄약근 의 이완성 긴장이 나타난다. 척추쇽이 가라앉을 때까지 손가락제거가 사용된다. 1일단 장음이 있고 신체 활동이 증가하며 구강 수분과 고섬유식이 186

188 배변 및 배뇨관리 의 섭취가 가능하면 반사배변을 유도하기 위해 좌약을 사용한다. 좌약은 계획된 배변시간보다 15~30분 전에 삽입한다. 2일단 믿을 만한 배변습관이 관찰되면 대변의 특성이 부드러우면 좌약은 매일에서 2~3일마다로 줄인다. 대변매복이나 변비의 증상 이 있는지 잘 관찰한다. 3 가능한 한 화장실에서 배변을 하고 복부근육이 강하면 복부에 힘 을 준다. 환자는 앞으로 구부리고 시계방향으로 복부를 마사지한 다. 좌약을 삽입하여도 15~20분 안에 배변을 하지 않으면 지두자 극을 좌약과 함께 또는 단독으로 사용한다. 4 복근이 약하겨나 마비가 되었으면 배변을 돕기 위해 완화제나 벌 크제제를 투여한다. 거친 하제는 피한다. 활동이 증가하면 약물사 용은 줄인다. < 자율신경 과다반사증 > 척수손상으로 척수통로의 장애로 비정상적인 과반응 반사활동이고 방광팽만 으로 인한 자극에 의해 일어난다. 자율신경 과다반사증 예방에 도움이 되는 방법으로는 지두자극 10분 전에 직장에 Nupercainal 연고를 바르기도 한다. (3) 자율성 신경성 장 하위운동신경원 상시로 척수반사 활동의 상실을 가져온다. 추동력과 긴장 감소로 인한 무긴장성 장이 나타난다. 좌약과 지두제거 방법으로 대변을 제 거하는 것이 효과적이다. 1 식이성 섬유를 제공하거나 메타뮤실과 시트루셀 같은 섬유성 제제 를 사용하여 굳지 않고 형태가 있는 대변을 만든다. 2 화장실에서 배변을 하고 발살바법을 시행한다. 복부 마사지와 몸을 앞으로 기울이는 것은 장 프로그램의 효율성을 높인다. 3만약 이 방법으로 성공하지 못하면 손가락에 장갑을 끼고 윤활제 를 바르고 손가락으로 대변을 제거한다. 187

189 지역사회중심재활교육 5) 약(Drug) (1) 완화제 완화제는 장의 근육을 자극하고, 장에서의 수분흡수를 억제하여 대변을 부 드럽게 해준다. 보통 완화제의 사용은 3일 동안 나타나지 않는다. 이것은 보 조적인 것보다는 일상적으로 사용된다. 산화마그네슘(Magmil), 도큐세이트 나트륨(Dialose), 도큐세이트 칼슘(Surfak), 디코틸 나트륨 설포썩시네이트 (Colace)등이 있다. (2) 하제성분이 섞인 완화제 하제성분이 섞인 완화제는 부가적인 부드러움이나 연동자극이 필요할 때 사용된다. 도큐세이트 나트륨과 페놀프탈레인(Dialose), 카산트란놀과 도큐세 이트 나트륨(Peri-Colace), 표준 센나 농축액등이 있다. (3) 섬유질 형성제품(벌크제품) 장 긴장도가 결핍되어 변을 더 부드럽게 할 필요가 있거나 잦은 빈도로 적은 양의 대변을 보는 사람에게 줄 수 있다. 변메복 환자에게는 적당하지 않고 수분이 많은 식사나 경관영양, 과민성 대장이면 대변의 형태를 만들기 위해 사용한다. Psylloum hydrophilid mudilloid(metamudil), 알팔파 정, 칼슘 polydarbophil(mitrolan)등이 있다. (4) 좌 약 좌약에는 비사코딜, 글리세린 등이 있다. 좌약은 식사 후 30분내에 사용한 다. 좌약을 사용하면서 지두자극을 재활상황에서 사용한다. 대장의 연동운동 을 자극하는 반사운동을 일으키기 위해 장의 신경 말단부를 자극하여 배변 을 촉진하는데 주입 후 15~30분에 효과가 나타난다. 좌약을 투입할 때는 직 장 벽의 적당한 위치에 투입하여 변속에 묻히지 않도록 하여야 효과를 높일 수 있으며 좌약을 삽입할 때 대변이 항문 근처에까지 나와 있으면 손가락으 로 파낸 후에 삽입하도록 한다. 188

190 배변 및 배뇨관리 6) 지두자극(수지관장) 손가락 촉진으로 직장반사를 자극하여 배변을 돕는 방법으로 복부 마사지 후시행하는 것이 효과적이다. 단 직장출혈이나 항문 괄약근의 경련, 항문열 상 등이 있을 때는 이 방법을 사용해서는 안 된다. (1) 1회용 장갑을 끼고 검지(두 번째 손가락)에 손가락장갑을 낀 상태에 서 검지에 글리세린 등의 윤활제를 바른 후 직장 안에 손가락 한마 디(3cm정도)를 부드럽게 집어넣는다. (2) 직장 내에 있는 대변을 만져보고 손가락에 닿는 대변을 부드럽게 끄 집어 낸 다음, 부드럽고 빠르게 손가락을 둥근 방향으로 돌리고 손 가락으로 직장내벽을 꾹꾹 누른다. (3) 내 괄약근이 이완될 때까지 30초~2분 정도 실시하고 손가락을 뺏다 가 대변이 나오지 않으면 배변될 때까지 반복한다. 이때 숨을 깊이 들이쉬면서 배에 힘을 주면 복압이 증가되어 대변을 밀어내는 힘이 생긴다. (4) 손가락 자극이 끝나면 손을 비누로 깨끗이 씻는다. (5) 항문 벽의 손상을 막기 위해 손톱을 짧게 깍아야 하며 경직으로 인 해 항문 괄약근 경련이 나타날 경우 자극을 금한다. 7) 글리세린 관장 직장의 내벽으로부터 수분을 흡수하여 대변을 부드럽게 하고 장을 자극하 여 대변 배설 반사를 일으킨다. 척수손상 환자의 경우 비눗물 관장은 장 속 에 넣고 참기가 어려우므로 보통 글리세린 관장을 실시한다. 189

191 지역사회중심재활교육 배 뇨 관 리 Ⅰ. 정상 요로계의 기능 1. 정상 요로계의 해부 생리 1) 신 장 혈액으로부터 노폐물을 여과하여 소변을 만들어 내는 기관으로 하루 1,400ml 가량의 소변을 배출한다. 2) 요 관 신장으로부터 방광으로 소변을 보내는 통로로써 요관은 신장과 방광을 연 결해줄 뿐만 아니라 방광으로부터 신장으로 소변이 역류되는 것을 막아주는 요관방광 이행밸브가 있어 정상상태에서는 이 밸브가 한쪽으로만 열리지만 방광이 두꺼워지거나 용량이 적어지면 방광 벽 내에 수직으로 위치하여 쉽 게 소변 역류가 일어날 수 있다. 3) 방 광 소변을 350~450ml정도 보유할 수 있는 평활근인 방광 배뇨 근으로 된 주 머니로써 정상 용적은 400~500ml이며 배뇨 후 잔뇨는 거의 없다. 4) 요 도 방광으로부터 소변을 체외로 배출시키는 통로로써 2개의 괄약근이 있는데, 하나는 교감신경의 지배를 받는 내부 괄약근이고, 다른 하나는 체성신경의 지배를 받는 외부 괄약근으로 수의 조절이 가능하다. 5) 신경지배 1 부교감 신경계 : 제2~4천추부에 중추가 있으며 골반신경을 통해 운 190

192 배변 및 배뇨관리 동신경은 주로 방광내의 신전수용체에 분포되어 있다. 2교감 신경계 : 제11흉추~제2요추에 중추가 있으며 하복신경을 통해 괄약근을 수축시키고 방광을 이완시키는 작용을 한다. 3체성 신경계 : 제2~4천추부에 중추가 있으며 음부신경을 통해 근위 요도, 외부요도 괄약근을 지배한다. 2. 정상 배뇨 기전 1) 저장기 방광 안에 소변이 모이면 방광 내압이 서서히 증가하다가 점차 소변량이 늘면서 방광 벽의 신전수용체가 자극을 받게 된다. 이는 골반신경을 통해 대 뇌피질에 전달되어 의식적으로 뇌교 배뇨 중추를 억제하게 되고 이것이 흉 추, 요추부의 교감신경 중추를 자극하여 내부요도 괄약근을 수축시키고 배뇨 근을 이완시키게 된다. 또한 천추부의 체성 신경중추에 자극이 전달되어 외 부 요도괄약근을 의식적으로 수축하게 된다. 2) 배뇨기 어느 정도 이상으로 방광이 신전되면, 대뇌피질에서의 억제 작용이 없어지 면서 교감신경중추의 자극은 중단되어 내부요도 괄약근은 이완되고, 배뇨근 의 억제가 없어지며, 천추부의 부교감신경의 자극이 활성화되어 배뇨근 수축 이 일어나게 된다. 체성신경을 통한 외부요도 괄약근의 수축도 억제되어 배 뇨가 일어난다. Ⅱ. 신경인성 방광 방광과 요도괄약근을 지배하는 중추신경 및 말초신경의 손상이나 질환으 로 초래되는 배뇨기능의 장애를 말하는 것으로서 거의 모든 척수손상, 뇌졸 중, 그 외 많은 신경계 질환 대상자에게서 나타난다. 적절하게 관리하지 못 191

193 지역사회중심재활교육 할 경우 이차적으로 수신증, 만성신부전, 요도감염 등의 문제가 생길 수 있 고 척수손상대상자의 주요 사망 원인이 될 수 있다. 1. 척수손상으로 인한 배뇨장애의 형태 1) 상부운동신경방광 반사나 경직성방광으로 상부운동신경 손상의 결과로 일어난다. 천수 24번 에서 일어나는 유형으로 뇌에서 척수로 신호 전달시 어떤 자극에 의해 방광 이 반사적으로 수축되어 배뇨가 이루어진다. 이러한 경우 방광 내 압력이 높 아져 실금이 생기게 된다. 2) 하부운동신경방광 하부운동신경의 손상으로 무반사형 방광을 초래하게 된다. 소변이 방광에 차는 것을 느끼지 못하므로 스케쥴에 의한 배뇨를 하고, 다량의 소변이 차지 않도록 해야 한다(Overdistension). < 상부운동신경방광 > < 하부운동신경방광 > 2. 신경인성 방광 관리의 목적 1배뇨 작용을 관장하는 자율신경계의 이상으로 정상적인 소변 배출이 192

194 배변 및 배뇨관리 이루어지지 못할 경우 배뇨훈련을 통해 가능한 한 정상적으로 방광기 능을 유지하기 위함이다. 21일 배뇨량이 1,400ml~1,500ml정도 되게 하며, 1회 소변양은 400ml~ 500ml를 넘지 않게 하고 잔뇨량이 80ml이하가 되도록 한다. 3 요로계의 합병증을 예방한다. 요료계 합병증으로는 요로감염, 요결석, 수신증, 급성 전립선염, 자율신경 과반사증 등이 있다. 4 신체적, 심리적, 사회적 불편감을 해소하여 사회생활에 지장이 없고 다 른 사람의 도움을 최소화 할 수 있는 배뇨상태를 유지하기 위함이다. 3. 신경인성 방광관리 - behavioral (행동적 치료) 배뇨훈련, 방광훈련, 골반근육강화운동, 유도배뇨 - supportive (보존적 치료) - pharmacologic (약물적 치료) - surgical treatment (수술적 치료) 1) 방광기능 평가 방법 (1) 병력 및 신경학적 검사 배뇨의 빈도, 요실금 여부, 요로계 감염병력 여부 등을 파악하고 뇨의를 느낄 수 있는지, 소변이 배출될 때 느낌이 있는지 등을 검사한다. (2) 방광기능 검사 1 소변검사 : 감염여부 및 세균 유무를 측정한다. 2 초음파 검사 : 방광이나 신장의 모양과 결석 유무를 검사한다. 3 배뇨성 방광 요도 조영술 : 방광요관 역류, 방광용적, 방광의 모양, 소변 배출방법, 잔뇨 측정 193

195 지역사회중심재활교육 2) 방광훈련 방법 (1) 무도관 방광훈련 1 적절한 수분 섭취 : 하루 세 번 식사 때마다 400cc, 식사와 식사 사 이에 각 200cc씩 수분을 섭취하되 저녁 8시 이후에는 수분섭취를 제한하도록 한다(하루에 섭취해야할 수분의 양은 2,000cc정도이나 방광에 염증이 있을 경우에는 3,000cc이상 수분을 섭취해야 한다). 2 배뇨 유도방법 힘주기(Valsalva method) : 한손으로 배를 누르면서 대변을 보는 것처럼 힘을 주는 방법으로, 힘을 주었다가 1분 정도 쉰 후 다시 시행한다(단 고혈압 환자는 금기). 누르기(Crede method) : 주먹 쥔 손으로 배꼽 1인치 하방에 대고 꼬리뼈 쪽을 향해 배를 누른 뒤 다시 아래쪽으로 누르는 방법. 하부운동신경 방광관리에 효과적이다. 두드리기(Percussion) : 손끝으로 가볍게 치골상부를 두드리는 방 법으로 상부운동신경 방광이나 혼합형 방광관리에 효과적이다. 항문 자극법 : 배변 자극할 때처럼 손가락으로 항문을 꾹꾹 눌러 서 자극한다. 기타 : 음모 잡아당기기, 물 흐르는 소리 들려주기 등의 배뇨방 법이 있다. (2) 간헐적 도뇨 방법(넬라톤 도뇨법) 1 넬라톤 도뇨의 목적 - 방광의 규칙적인 배뇨훈련 - 유치도뇨로 인한 감염, 외상, 결석 등의 방지 - 소변 배출이 안 되는 경우 소변 배출을 목적으로 한다. 194

196 배변 및 배뇨관리 2 휴대용 넬라톤 하는 방법 < 준비물 > 휴대용 넬라톤 Fr - 남성용, 여성용이 있으나 주로 남성용을 사용함 윤활액(클로르핵시딘, K-Y젤리) 물티슈, 손소독제, 1회용 멸균장갑(양수) 개인 소변기 넬라톤 사용 후 담글 소독액:태고액, 클로르핵시딘 1 1% 태고액 사용 2 1:10 = 클로르핵시딘:증류수 흐르는 미온수에 비누를 사용하여 올바른 손씻기 방법으로 손을 씻는다. 시행 전 모든 세트를 준비하고 소독액을 이용하여 손소독을 시 행한다. 1회 멸균장갑을 착용하고 튜브 끝 부분에 윤활액을 바른다. (멸균장갑을 낀 이후에는 오염된 물질을 만지지 않아야 한다.) 넬라톤이 오염되지 않게 조심하여 넬라톤을 삽입한다. 남성의 경우 - 음경을 위를 향하여 들어주면 삽관이 부드럽게 이루어진다. -보통 18cm 정도 삽입한 뒤 소변이 나오면 2~5cm 더 밀어 넣는다. 여성의 경우 - 비스듬히 하체를 앞으로 내밀은 자세로 거울을 이용하여 요 도를 확인하고 소변이 나올 때까지(보통 5cm) 삽입한다. 배뇨가 끝나면 튜브를 천천히 뒤로 1cm씩 빼면서 제거한다. 195

197 지역사회중심재활교육 넬라톤을 흐르는 물에 잘 씻어서 공기를 제거한 후 소독액에 담 궈 놓는다. 소독용액 교체 시기는 1주일에 1~2회 정도이며, 한 달에 한번 넬라톤을 끓는 물에 1분 이상 끓여서 사용한다. 소독액에 4시간 이상 담근 후에 재사용한다. 휴대용 넬라톤 장애인의 요로감염 시 점검사항 넬라톤 과정에서 손이 오염되었는가? - 올바른 손씻기는 하였는지 - 넬라톤 중 주변을 만졌는지 회음부는 청결한가? - 배변 후 앞 뒤로 닦는지 - 실금 또는 실변이 있는지 넬라톤 세척은? - 세척 후 소변이 남았는지 - 소변기에 튜브를 담궈 놓는지 소독액 관리를 잘 하고 있는가? - 소독액 교체 - 4시간 이상 넬라톤 소독 - 소독액이 변색이 되었거나 혼탁한지 (4) 정체 도뇨관(Indwelling catheterization) 치료적인 목적이나 여행 시 일시적인 방법으로 많이 사용하며 일정한 시 간(보통 4시간)을 두고 잠그고 푸는 훈련을 시행하면서 배뇨간격을 유지하여 주는 방법이다. 훈련 과정 중 실금이나 자율성 과반사증이 나타날 시에는 배 뇨간격을 줄인다. 많은 합병증을 일으키는 원인이 되므로 목적을 이룬 후에 는 즉시 제거한다(요도게실, 요도주위염, 요도농양 및 협착, 요로 감염). 196

198 배변 및 배뇨관리 < 사용시 주의할 점 > 소변백은 적어도 8시간 마다 비워야 한다. 변기나 개인소변기에 배출 튜브를 풀고 관의 끝을 만지지 말고 소변을 제 거한다. 소변백이 도뇨관보다 높지 않게 아래에 둔다(역행성 요로감염 예방). 이동시에는 clamp를 잠가 놓습니다. 도뇨관이 빠지지 않도록 잘 고정하여 둔다. (5) 치골 상부 유치도뇨관 (Suprapubic cystostomy) 요로 협착이나 기형 등으로 유치도뇨관의 삽입이 불가능한 경우나 장기간 유치도뇨관 삽입으로 인한 요로감염이 의심되는 경우에 시행한다. 정기적으 로 삽관 부위를 소독하여야 하며 그 외는 정체도뇨관 사용 시 주의할 점과 같이 관리한다. 4. 신경인성 방광의 합병증 1) 요로감염 요로계 합병증은 척수손상의 주요 사망원인이며 요로감염은 병원감염의 약 40%에 해당된다. 배뇨관 삽입이 가장 주된 원인이고 소변정체, 다량의 잔뇨 등이 원인이 되며 증상으로는 빈뇨, 실금, 소변이 탁하고 역겨운 냄새 가 난다(치료 : 1일 3,000cc이상의 수분섭취와 항생제 투여). 2) 요결석 요결석은 어느 부분에서나 생기지만 특히 신장에서 가장 흔하게 발생한다. 부동, 부적절한 수분섭취, 넬라톤 도뇨 등이 주된 원인이며 수분섭취 증가, 가동성 증가 등이 치료 방법이다. 197

199 지역사회중심재활교육 3) 수신증 소변배출이 안되거나 소변역류, 요결석, 만성 요로감염 등이 원인이 되어 신장에 수분이 정체되는 질환으로 신석제거, 소변역류제거 등으로 치료한다. 4) 급성 전립선염 주로 대장균이 원인균이며 치료는 항생제 투여이나 필요시 치골상부 방광 절개를 해야 한다. 5) 자율신경 과반사증 장과 방광의 기능은 자율신경에 의해 조절되는데, 과반사증이란 어떠한 원 인에 의해 과도하게 반사가 일어나는 것을 말한다. 흉수6번 이상을 다친 경 우 자율신경의 반사가 더욱 과도하게 과장되어 나타난다. 원인은 배변 배변 장애, 성행위, 꽉 끼는 옷, 요로감염, 욕창, 자세, 운동 등이고, 증상은 얼굴이 붉어짐, 식은땀(발한), 혈압상승, 피부에 소름돋움, 두통 등이 있다. (1) 혈압을 Check하고 혈압 상승 시 상체를 올려준다. (2) 원인을 찾아서 없애준다. 1배뇨 장애 시 : 넬라톤을 해서 빨리 방광을 비워 준다(유치도뇨관을 하고 있는 경우 소변줄이 꼬이거나 찌꺼기로 막혔는지 살펴본다). 2변비 : 이때 수지 자극을 하면 혈압이 더 올라갈 수 있으므로 다른 방법으로 배변을 시킨다. 변비를 예방하는 장관리를 한다. 3 성행위 시 : 의사와 상의하여 성생활에 대한 상담을 하고 성재활에 대해 교육을 받는다. 4 몸에 꽉 끼는 옷을 피한다. 5 방광염과 욕창을 예방하고 노출시 빨리 치료한다. 6 방광이 자극되는 자세나 운동은 피한다. (3) 안정을 취하고 혈압이 떨어지지 않거나 두통이 계속될시 투약을 실 시하여 증상을 완화시켜 준다. 198

200 배변 및 배뇨관리 5. 방광관리에 사용되는 약 1) 항콜린성 제재 방광용적을 증가시키고 방광근육을 이완시키며 실금 감소의 효과가 있다. 밤 동안 배뇨억제, 반사성, 신경인성 방광에 기인한 빈뇨, 절박실금 치료에 사용한다. * 약품명 : Ditropan, BUP-4(프로피베린), Ditrositol, Atropin, Antihistamine등 * 부작용 : 입이 마르고 졸림, 흐릿한 시야, 변비, 땀분비 억제, 배뇨장애, 심계항진, 안압상승, 오심, 구토 2) 콜린성 제재 요도의 평활근에 직접 작용하며 방광의 긴장도와 수축력을 증가시켜 자발 적인 배뇨를 하도록 한다. * 약품명 : Bethanechol, Acetylcholine, Nicotine * 부작용 : 과도한 땀분비, 붉은 얼굴, 저혈압, 두통, 묽은 변, 심계항진 3) 아드레날린 제재 괄약근 위약에 의한 실금 환자에게 유용하다. 알파 및 베타 수용체를 직접 자극하여 norepinephrinedml 분비를 촉진한다. * 약품명 : Imipramine, Ephedrine, phenylpropanolamine 4) 아드레날린 차단제 ⑴ 알파 아드레날린 차단제 배뇨근-괄약근 부조화나 전립선 폐색 환자에서 α-adrenergic recepter를 차단하여 괄약근을 이완시킨다. * 약품명 : Hytrin, Harunal, Cadura, Terazocin, Prazocin, Phenoxybenzamine * 부작용 : 기립성저혈압, 위장장애, 빈맥, 현기증, 피로 199

201 지역사회중심재활교육 (2) 베타 아드레날린 차단제 β-adrenergic recepter를 차단하여 방광 내 압력을 증가시킨다. * 약품명 : Propranolol * 부작용 : 기립성저혈압, 빈맥 5) 근육이완제 외요도 괄약근이 열리지 않을 경우 사용한다. * 약품명 : Diazepam(바륨), Baclofen, Dantrolene Ⅲ. 실금환자의 배뇨관리 요실금은 심리적, 환경적, 병리적 요인들로 인해 발생하는 하나의 건강 문 제로 이는 신체적, 정서적 문제를 야기 시킬 뿐만 아니라 이들을 돌보는 가 족들에게도 큰 부담을 주고 비용측면에서도 많은 손실을 초래한다. 요실금은 여성이 남성보다 23배, 혹은 10배 이상 이환율이 높은 것으로 알려져 있으 며, 요실금의 발생빈도는 노령인구의 증가와 배뇨장애를 동반한 장애인의 중 가로 더욱 가중되고 있는 추세이다. 1. 요실금의 진단 1) 병력청취 요실금 기간 및 특성, 요실금 빈도와 양(흘리는 소변의 양, 패드 사용 유 무), 다른 배뇨증상 유무(빈뇨, 급박뇨, 야간뇨, 잔뇨감, 배뇨시 통증) 2) 과거력 신경계 병력, 비뇨생식기계 병력(임신과 출산경력, 자궁적출술, 골반염증성 질환), 복용약물(항고혈압제제, 항우울제, 항히스타민제), 기호식품(방광 자극 성 음료) 200

202 배변 및 배뇨관리 3) 배뇨일지 소변본 시간과 양, 요실금 양, 요실금과 관련된 활동, 24시간동안 사용한 패드 수, 섭취한 수분의 종류와 양 4) 이학적 검사 복부검사, 골반검사, 신경검사(anal tone & perianal sense, cough reflex) 5) 잔뇨검사 Nelaton catheterization, bladder scan, 초음파 검사 6) 소변검사, 패드검사, 방사선검사 2. 신경성 요실금의 종류 및 환자관리 1) 억제장애 신경성 뇨실금 배뇨를 조절하는 피질 조절로의 장애나 기능장애로 인한 것으로 빈뇨, 긴 박뇨, 긴박성 실금, 방광용적저하, 야뇨 등의 증상이 있으며, 안장감각 및 구 해면체반사는 있다. 배뇨반사 유발 전에 배뇨하면 실금 피할 수 있다. 1 규칙적인 수분섭취 2 배뇨훈련 3 간헐적 도뇨관 시행 4 골반저 근육운동 2) 반사성 요실금 반사궁이 남아있지만 대뇌 통제가 안되고 방광수축이 협조적으로 일어나 지 않아 불수의적인 배뇨를 한다. 방광에서 요관으로 소변이 역류하거나 수 신증이 발생하며 결국 영구적인 신장손상을 일으킨다. 1 배뇨훈련 2 간헐적 도뇨관 시행 3 약물치료 201

203 지역사회중심재활교육 3) 자율성 신경성 요실금 척수하위중추의 기능손상으로 인한 장애로 배뇨는 불수의적이며 방광에 소변이 넘칠 때 실금이 발생한다. 소변이 차는 것을 느끼지 못하고 스스로 배뇨를 하지 못하므로 간헐적 도뇨관을 시행한다. 4) 감각마비성 신경성 요실금 배뇨반사궁의 구심성 혹은 감각성 영역의 손상으로 일어나는 실금으로 운 동성 조절은 되기 때문에 시간에 따른 배뇨훈련을 하여 실금을 피한다. 5) 운동마비성 신경성 요실금 배뇨 반사궁의 원심성 혹은 운동성 신경 영역 손상으로 운동기능의 상실 과 근육 긴장의 감소로 인해 치료하지 않고 두었을 때 유출성 실금, 방광팽 대, 많은 양의 잔뇨 등이 증가하게 된다. 간헐적 도뇨와 복부긴장법 등으로 배뇨하여 실금을 피한다. 202

204 욕창예방 및 피부관리 욕창예방 및 피부관리 1. 피부의 구조 및 기능 피부는 크게 표피, 진피, 피하지방으로 구성되어 있고, 그밖에 혈관, 땀샘, 모공 그리고 신경이 분포한다. 피부는 신체의 세균 침입과 기계적인 외상을 막고 통증, 온도 및 압력등의 감각을 느끼게 하며 체내의 노폐물을 땀으로 배설하고, 피지를 분비하여 피부를 매끄럽게 한다. 또한 체온을 항상 적당하 게 유지하고, 환경이나 기온 상태가 변화하는 대로 이에 맞추어 조절하며 비 타민 D의 생산 및 흡수를 담당한다. 2. 욕창이란? 욕창은 지속적인 압박에 의해 초래되는 피하조직의 손상상태를 말한다. 즉 오랫동안 피부에 지나친 압박이 가해져서 피부가 벌겋게 되거나 찢어지고 압박 때문에 피부로 가는 혈액과 영양공급이 저해되어 결국 피부가 죽는 것 이다. 욕창은 일단 발생하면 감염, 패혈증 등으로 인해 광범위한 치료가 요구 되며 심지어 사망에 이르기도 한다. 따라서 욕창이 생기지 않도록 예방하는 203

205 지역사회중심재활교육 것이 매우 중요하며, 욕창이 생겼을 경우 빨리 피부가 재생되도록 도와주고 더 이상 커지지 않도록 해야 한다. 가. 욕창의 발생 원인 1 과도한 압박(최대 원인) 2 영양상태의 저하 3 감염 4 신경마비 5 마찰 6 전신적인 패혈증 나. 욕창이 생기기 쉬운사람 1 뇌졸중, 뇌손상, 노환 등으로 감각이 저하되고 운동제한이 있는 사람 2 척수손상 등으로 압박에 대한 감각을 느끼지 못하는 사람 3 마르고 순환장애, 영양장애, 배설장애가 있어 피부에 압박과 자극이 가기 쉬운 사람 다. 욕창이 발생하기 쉬운 부위 204

206 욕창예방 및 피부관리 라. 욕창의 진행단계별 인식 1 1단계 피부가 찢어지지는 않았으나 빨갛거나 변색됐다. 빨갛게 되거나 변색된 것이 압박이 제거된 후 30분이 지나도 없어지 지 않는다. 2 2단계 표피, 피부의 제일 바깥쪽이 파열되거나, 엷게 까진 상처가 생겼다. 진물이 생길 경우도 있고, 그렇지 않을 수도 있다. 3 3단계 피부손상이 진피층(두번째 피부층)을 뚫고 피하지방층까지 확대됐을 때. 상처가 2단계의 경우보다도 깊다. 4 4단계 상처가 근육층까지 확장되고 뼈까지도 내려갈 수 있다. 대게 많은 피부가 죽고, 진물이 난다. 마. 욕창예방교육 1) 압력을 줄여준다 1 체위변경을 실시한다. 잦은 체위변경은 피부압박과 자극을 줄이고 혈액순환을 촉진한다. 205

207 지역사회중심재활교육 반듯이 누운자세 침상의 머리부분을 30 이상 올리지 않는다. 베개, 웨지(wedge), 비닐수액을 이용하여 침상에 뒤꿈치가 닿지 않도록 한다. 옆으로 누운 자세 측와위시 대퇴골 전자부위로 압력이 모이지 않도록 직각으로 눕지 않 고 베개, 웨찌 등을 이용하여 30 가 되도록 눕힌다. 2 돌출부위의 체중을 분산시킨다. 베개같은 지지도구로 뼈 돌출부위에 체중이 실리지 않도록 도와준다. 3 휠체어에 앉아 있는 동안 잠금장치를 잠그고 15분 간격으로 엉덩이들 기를 하도록 하여 몸무게를 이동시키도록 한다. 몸통 들어올리기 운동 휠체어 작은 바퀴를 똑바로 세워서 잠근다. 휠체어를 고정시킨다. 양손으로 팔 지지대를 잡는다. 적어도 60초간 의자에서 엉덩이를 띄운채 일어난다. 다시 제자리에 앉는다. 앞으로 구부리기 운동 휠체어 작은 바퀴를 똑바로 세워서 잠근다. 휠체어를 고정시킨다. 발판에서 두발을 내린다. 팔걸이에 두 팔을 건다. 적어도 60초간 의자에서 엉덩이를 띄어 팔걸이를 앞으로 잡아당긴다. 등을 제위치로 하고 팔걸이에서 팔을 뺀다. 발판위에 다시 발을 올린다. 몸을 제 위치로 한다. 206

208 욕창예방 및 피부관리 2) 피부를 자주 관찰한다 1 순한 비누와 미지근한 물로 피부를 잘 닦고 완전히 마르게 두드려 준다. 2 운동하고 난 후나 취침 전, 활동한 후에는 반드시 피부를 조사하도록 한다. 보기 힘든 부위는 긴 손잡이가 있는 거울을 사용하도록 한다. 3 특히 땀이나 대소변으로 젖었을 때, 음식물을 엎질렀을 때는 피부 를 물로 깨끗이 닦고 잘 말린다. 4 보조기를 벘을 때 마찰이 되거나 자극을 받지 않았는지 확인한다. 3) 잘 먹고 잘 마시게 한다 1 충분한 수분섭취(2000cc이상)를 하도록 한다. 2 단백질, 미네랄, 비타민을 충분히 섭취하도록 한다. 3 욕창이 있거나 외과적 상처치료 중일 때는 - 단백질이 많은 음식(기름기 없는 살코기, 유류제품, 콩류,계란, 생선) - 탄수화물이 많은 식품(빵이나 곡류)과 비타민 A, C, 아연 등을 섭 취하도록 한다. 4) 혈액순환을 증진시키도록 한다 1 가능한 많이 움직여서 혈액순환을 원활하게 해야하므로 가동범위 내에서의 운동을 지속적으로 수행하게 한다. 2 국소 빈혈부위에 마사지를 하면 국소적으로 순환공급이 자극되어 피부에 영양을 공급한다. 단 피부와 조직이 이미 파손되었다면 마사지는 피하여 더 손상을 가져오지 않도록 한다. 5) 바른 자세로 앉도록 한다 의자에 비스듬히 앉으면 쏠리는 힘에 의해 욕창이 더 잘 생기므로 의자 면에 수직으로 앉게 해줘야 한다. 207

209 지역사회중심재활교육 6) 침상정리를 잘 한다 시트는 늘 건조하고 팽팽하도록 하며 구김살이나 부스러기가 없도록 한다. 7) 담배를 피우지 않도록 한다 흡연을 하는 경우 니코틴에 의해서 혈관이 수축되어 피부 조직으로 가는 산소와 영양공급이 저하된다. 따라서 욕창이 생긴 사람은 반드시 금연을 해 야 한다. 3. 상처치유의 생리적 기전 가. 상처치유기전 1) 부분층 피부손상의 치유(Partial-Thickness wound healing) 부분층 피부손상은 표피와 진피의 일부만 손상된 상처로서 표피가 벗겨져 있으며 신경말단이 노출되어 있어 통증이 심하고 촉촉한 상처표면을 갖는다. 부분층 피부손상의 회복에서 중요한 구성요소는 초기의 염증반응, 상피세 포의 증식과 이주, 표피층의 재건으로 구성되어 있다. 진피가 소실된 경우에는 상피세포의 회복과 동시에 결체 조직의 복구도 함께 일어난다. (1) 표피복구(Epidermal repair) 조직의 손상은 급성 염증반응을 일으켜 손상된 부위의 부종을 초래하여 백혈구를 지닌 장액성 삼출물을 만들어낸다. 부분층 피부 손상의 경우 염증 반응은 24시간 이내에 가라앉으며 상처표면 전체에 걸쳐서 상피세포들이 증식하기 시작하여 24시간 이내에 상처표면을 따라 이주하게 된다. 상처가 촉촉하게 유지되는 경우 이러한 이주가 24시간 이내에 일어날 수 있다. 상처 가 공기중에 노출되는 경우에는 상처가 덮이는데 6~7일이 걸리는 반면 촉촉 하게 유지한 상태에서는 재생(resurfacing)이 빠르게 진행하여 4일 이내에 이 루어진다. 208

210 욕창예방 및 피부관리 이는 표피세포가 촉촉한 표면에서만 이주가 가능하기 때문이다. 일단 상처 표면이 덮이게되면 그 부위에 있는 표피세포들은 수평적 이주를 멈추고 수 직적 이주를 시작하게 되어 표피의 층화가 다시 일어나게 된다. 새로운 표피는 건조한 분홍빛을 보이다가 표피세포들이 정상기능을 복귀 하면서 점차 본래의 피부톤에 맞추어서 색소 침착이 이루어진다. (2) 진피복구(Dermal repair) 진피와 표피가 모두 손상된 경우에는 재상피화와 함께 진피의 복구가 동 시에 일어난다. 새로운 혈관이 펴져나가기 시작하면서 섬유아세포(fibroblast) 들이 손상 후 약 7일경에 아주 많아진다. 손상 후 9일 정도 지나면 콜라겐 섬유가 상처의 기저부에서 관찰되고 10~ 15일경까지 콜라겐 합성이 계속된다. 이렇게 형성된 결체조직은 그 다음 점차적으로 수축하게 된다. 만일 상처 가 습윤하게 유지되면 결체조직의 복구는 3일정도 빨리 시작하는데(손상 후 2~3일경), 이는 결체조직의 형성이 적당한 삼출물이 있는 환경에서만 일어 나기 때문이다. 상처가 공기 중에 노출되어 있으면 상피세포의 이주가 일어나지 못하고 상 처는 탈수되는 것을 막기 위하여 두꺼운 가피를 형성하게 된다. 이 가피는 세 균의 배지가 되며 국소적인 치료효과가 상처 기저부에 나타나는 것을 방해한다. 2) 전층 피부손상의 치유(Full-thickness wound healing) 전층 피부손상은 표피와 진피층 전부가 소실된 것으로서 최소한의 손상인 경우 피하조직층까지 손상되며 심할 경우에는 근막, 근육, 뼈, 관절에까지 이 를 수 있다. 전층 피부손상이 있는 상처는 대부분 괴사조직을 가지고 있거나 감염되어 있을 수 있으며 이는 광범위한 조직손상(sinus tract, undermining)과 연관되 어 있는 경우가 많다. 209

211 지역사회중심재활교육 전층 피부손상의 복구는 염증기, 증식기, 성숙기의 3단계로 진행된다. 이러 한 단계는 독립적으로 일어나는 것이 아니라 각 단계들 간에 중복되어 나타 난다. (1) 방어기 혹은 염증기(Defensive or Inflammatiry phase) 손상에 대한 즉각적인 반응으로서 지혈과 염증반응이 주된 사건이다. 1 지혈(Hemostsis) 조직의 손상은 응고과정을 시작하게 한다. 세포와 혈관의 손상은 혈관을 콜라겐에 노출시킴으로서 응고인자들을 활성화시키고 혈소판의 응집을 가져 오게 한다. 그 결과 피브린 덩어리가 형성되어 혈액과 체액의 과다한 손실을 막고 일차적인 상피봉합을 만든다. 혈소판은 상처치유에 요구되는 세포 및 화학물질을 끌어당기는 몇 가지 성장인자를 방출한다. 따라서 지혈은 조직 손상에 대한 신체의 정상 반응으로서 전체 상처치유과정을 시작한다. 2 염증반응(Imflammatory phase) 조직손상과 응고인자의 활성화는 히스타민과 같은 혈관 작용성 물질의 방 출을 자극하므로써 주변혈관을 확장시켜서 투과성을 높인다. 이로 인하여 혈 관울혈이 생기고 장액성 삼출물이 상처의 기저부로 누출되어 상처가 삼출물 의 양에 따라 다양하게 발적, 부종, 열감 등을 보인다. 혈소판에 의해서 생성 된 chemoattractant, 활성화된 응고인자 및 피브린 분해산물들로 인해 백혈 구들이 상처의 기저부로 모인다. 조직 손상 후 처음 등장하는 다형핵 백혈구 는 6시간 이내에 상처에 도달하며 수명은 짧지만 세균침입에 대한 초기 방 어 작용을 한다. 손상 후 4일 이내에 대식세포들이 상처 기저부에 나타나(monocyte가 상해 후 약 4일 째에 상처로 들어가서 macrophage로 발전하므로)점진적으로 백혈 구를 대치한다. 백혈구와 대식세포는 모두 신체방어자로 활동하며 식균작용 과 괴사조직을 분해한다. monocyte에서 유도된 macrophage는 보다 광범위한 역할을 담당하여 상처 210

212 욕창예방 및 피부관리 치유과정 전체에 걸쳐서 director'의 역할을 한다. 이 시기에 crust, pus, sloughing이 일어난다. 방어기의 최종적인 결과는 출혈조절과 깨끗한 상처기저부의 형성이다. 염 증기는 깨끗한 상처의 경우는 약 3일 정도 지속되며 괴사조직이 있는 감염 된 상처에서는 상처치유가 지연된다. (2) 증식기(Proliferative phase) 전층 피부 상처 치유과정의 두 번째 단계로서 결손 부위가 새로운 결체 조직으로 채워지고 상처에 새로운 상피세포가 덮이는 과정이다. 이 과정의 주요 구성요소는 육아조직 형성(Granulation)과 상피 세포화(Epithelialization) 과정이다. 2차 봉합에 의해 치유되는 상처인 경우 수축(Contraction)이 일어 나서 결손 부위의 크기를 감소시킨다. 1 육아조직 형성(Granulation) 결손된 부분을 채우기 위한 새로운 결체조직의 형성으로 이는 새로운 혈 관의 생성(neoangiogenesis)과 여러 결체 조직 물질의 합성이 포함된다. 새 로운 모세 혈관망은 콜라겐 및 기타 결체조직 합성에 요구되는 산소와 영양 분 공급을 위해 반드시 확보되어야 하며 이러한 연약한 새 모세혈관망의 지 지를 위해 콜라겐 섬유가 필요하다. 따라서 콜라겐 합성과 모세 혈관 증식은 상호 의존적인 형태로 동시에 일어난다. 새로운 혈관생성(Angiogenesis) 혈관계 손상에 의해서 나타나는 저산소증에 의해 자극된다. 모세 혈관 증 식은 산소농도 차이(상처부위의 혈관 분포된 말단부와 저산소증을 보이는 중심간의)에 반응하여 일어난다. 저산소증은 또한 대식세포들로 하여금 혈관생성인자(내피세포들을 위한 chemoattractants)를 방출하도록 자극시킨다. 211

213 지역사회중심재활교육 콜라겐 합성 육아조직의 형성과정의 두번째 구성요소인 콜라겐합성은 새로운 혈관생성 (neoangiogenesis)와 동시에 일어난다. 반흔조직의 형성은 다단계로 이루어 져 있으며 여러 가지 결체조직 물질들의 합성이 포함된다. 섬유아세포(fibloblast)는 콜라겐합성 및 기타 결체 조직형성에 가장 중요 한 세포이므로 상처복구과정에서도 중요한 역할을 한다. 섬유아세포는 혈관 주변 세포로부터 나오는 것으로 여겨지고 있다. 염증기가 끝날때쯤에 상처기 저부에 출현하기 시작한 섬유아세포 이주와 증식은 혈소판, 대식세포 및 염 증 물질등에 의해 만들어지는 성장인자와 chemoattractants에 반응하여 일어 난다. 2 수축(Contration) 개방상처의 경우 육아조직의 형성은 상처의 수축과 동시에 일어난다. 결손 부위조직의 조직과 부피가 서로 움직이고 잡아당겨져서 결손부위의 피부를 잡아당긴다. 그러나 결손부위가 최소한인 봉합상처에서는 수축이 일어나지 않지만 2차 봉합에 의해 치유되는 상처에서는 수축이 중요한 역할을 한다. 수축은 복구에 필요한 반흔조직(콜라겐)의 양을 감소시키기 때문에 수축은 치유과정을 빠르게 한다. 3 상피세포화 과정(Epithelialization) 증식기의 최종과제인 상피세포화는 결손부위를 다시 덮기위하여 상처의 가장자리로부터 상피세포의 이주가 일어나는 과정이다. 수술후 봉합된 상처 처럼 조직결손이 최소한인 상처의 경우 상피세포의 이주는 콜라겐합성과 동 시에 일어나지만 개방상처에서는 기저부에 육아조직이 형성될 때까지 지연된다. 이는 상피세포가 건조한 표면이나 괴사조직을 따라 이주 할 수 없기 때문이다. 2차봉합은 큰 상처의 치유시 상피세포이주가 제한을 받기 때문에 피부이 식이 요구된다. 212

214 욕창예방 및 피부관리 (3) 성숙기(Maturation) 전층피부손상의 마지막 단계를 성숙기 또는 재형성기라고 한다. 이 단계는 상처가 결체조직합성과 상피세포화에 의해 닫힐 때 시작되어 1년 또는 그 이상 지속된다. 재형성은 콜라겐 분화와 합성이 동시에 일어나는 과정으로 대식세포에 의하여 중재된다. 콜라겐 분해효소에 의해 깨진 콜라겐 섬유들이 제거되고 새로 합성된 섬유들(mechanical stress를 받은 선을 따라 진행하고 있는)로 대치된다. 그러므로 재형성은 정상적으로 최대 장력을 가진 반흥을 남긴다. 콜라겐 분해와 합성간의 불균형은 상처 치유의 합병증을 만들 수 있다. 4. 상처치유에 영향을 미치는 요소 가. 조직의 관류 및 산소화정도 산소는 상처 치유에 필수적인 것으로 중성구와 대식구의 세균탐식과정, 조 직의 재생과정에서 아미노산에 의해 이용된다. 상처의 산소압력은 치유속도 와 직접적인 상관관계가 있다. 치유과정은 상처에 혈액이 불충분하게 공급되 거나 혈액의 산소가 감소하여 발생하는 저산소증에 의하여 방해를 받을 수 있다. 환자의 혈관상태가 양호하여 상처에 충분한 산소와 영양소가 공급되도 록 하는 것이 중요하다. 그러므로 동맥경화증, 혈관 수축, 외부의 압력과 같 이 상처의 혈액공급을 감소시키는 질환이 있는 환자는 치유과정에 심각한 영향을 받을 수 있다. 상처에 충분한 혈액이 공급되어야 함은 물론이고 혈액 그 자체가 또한 충분한 양의 산소를 포함하고 있어야 한다. 산소 그 자체가 콜라겐 합성과 섬유아세포의 분화에 중요하기 때문이다. 상처에 저산소증을 유발하는 4가지 주요 원인은 혈관폐쇄, 저혈압, 부종, 빈혈이다. 나. 영양상태 상처치유과정과 면역반응은 단백질, 비타민을 포함한 다양한 영양소의 적 절한 공급이 필요한 과정이다. 식이성 단백질의 결핍은 신생혈관 생성, 림프 액 형성, 섬유아세포의 증식, 콜라겐 합성과정을 방해한다. 혈중 알부민 수치 213

215 지역사회중심재활교육 가 낮음으로써 발생하는 부종은 섬유아세포의 증식을 방해하고 항체반응, 면 역기능, 식균작용 등의 기능이 저하되어 상처 감염의 위험성을 증가시킨다. 필요한 비타민과 무기질 Vit.C, 아연-교원섬유(콜라겐)합성 Vit.A-상피세포의 이동촉진,염증기촉진 Vit.B, 구리-교원섬유결속강화 다. 감염의 유무 상처감염은 염증반응을 지연시키고 조직의 손상을 가져오며 콜라겐 합성 과 상피화과정을 방해한다. 임상적인 감염은 균의 집락 수가 100,000/ml 이 상, 열성이 있으며, 발적, 부종 등이 있을 때를 말한다. 라. 당 뇨 만성적인 고혈당증은 상처 치유에 부정적인 영향을 준다. 동물연구에서 발 견된 바로는 고혈당이 콜라겐 축적에 필요한 Vit.C가 세포로 이동하는 것을 방해한다. 당뇨는 크고 작은 혈관질환과 복합되어 있는 경우가 많으므로 상 처 치유를 방해하는 다양한 이유를 갖게 하며, 또한 백혈구의 기능을 약화시 켜서 세균에 대한 방어력이 떨어져 감염의 기회가 많아진다. 따라서 당뇨를 가진 환자의 상처치유를 위해서는 철저한 혈당조절과 함께 조직의 관류를 최대화하는데 유의해야 한다. 마. 스테로이드(Steroid) 스테로이드는 상처의 염증반응을 억제한다. 염증은 상처치유과정을 진행하 는 중요한 반응인데 장기간 스테로이드를 복용한 사람인 경우는 치유기간이 매우 오래 걸린다. 스테로이드는 모세혈관의 형성, 섬유아세포의 증식을 방해 하고 단백질합성과 상피세포의 성장을 감소시킨다. neutrophil과 macrophage 가 상처 기저부로의 이동하는 것이 현저하게 방해를 받는다. 214

216 욕창예방 및 피부관리 바. 면역저하 면역계를 억제시키는 약물이나 질병은 상처치유를 지연시킬 수 있다. 일차 적으로 염증반응을 방해하여 감염에 대한 위험성을 증가시키고 치유과정을 더디게 한다. 아. 노화(Aging) 노화 과정은 피부와 하부조직을 많은 변화를 가져오게 하여 상해에는 더 민감해지면서 치유과정은 느려진다. 그러나 노화과정은 예방할 수 없는 것으 로 적절한 전신적이고 국소적인 처치를 하여 조절할 수 있는 방해요소를 감 소시키는 것이 중요하다. 5. 드레싱의 종류 가. 반투과성 필름 드레싱 1) 특 징 1 Polyurethane Film 2 가스교환 가능 3 접착성 4 유연성 5 일차 혹은 이차드레싱으로 사용가능 2) 적응증 1 부분층피부손상 2 분비물이 없거나 최소한일 때 3 Clean or Necrotic 4 상피세포 보호목적 3) 금 기 1 감염(Infection) 2 분비물이 많은 상처 215

217 지역사회중심재활교육 4) 장 점 1 반투과성 보호막:산소와 수증기 통과, 세균의 침입방지 2 신경말단을 보호하여 통증 경감 3 얇고 유연한 투명 필름 : 상처관찰 용이 4 가피형성과 외상으로부터 보호 5 24~72시간 유지 가능 5) 단 점 1 흡수력이 없어 삼출물이 있는 경우 피부 연화유발 2 제거시 피부손상 가능성 6) 제 품 Opsite(Smith and Nephew), Tegaderm(3M) 나. 하이드로 콜로이드(Hydrocolloid Dressing) 1) 특 징 1 폐쇄성 혹은 반폐쇄성 2 접착성 3 흡수성:매우 다양함 4 일차 혹은 이차드레상으로 사용가능 2) 적응증 1 부분층에서 전층 피부손상까지 2 소량에서 중정도의 분비물이 있는 상처 3 피부이식 공여부, 2도 화상 3) 금 기 1 감염상처, 특히 혐기성균에 감염된 경우 2 삼출물이 과도한 상처 216

218 욕창예방 및 피부관리 4) 장 점 1 겔을 형성하여 상처표면의 치유환경 유지 2 친수성 분자가 상처의 삼출물 흡수 3 친수성 콜로이드의 상호작용으로 괴사조직의 제거에 효과 있음 4 부착면이 상처표면을 부드럽게 하여 제거시 통증이 없음 5 드레싱 교환 횟수의 경감 6 안전한 괴사조직의 분해, 육아조직형성 및 상피화가 동시에 진행 7 3일 정도 유지 가능 5) 단 점 1 농(Pus)과 같이 노란색을 띄어 상처의 감염과 혼동 2 좋지 않은 냄새 6) 제 품 Duoderm CGF, Duoderm thin(convatec) Comfeel(Coloplast) Tegasorb(3M) Replicare Ultra(Smith and Nephew) 다. 하이드로 젤(Hydrogel Dressing) 1) 특 징 1 수화(Hydration:90~95% water) 2 종류 : Liquids, Gel Saturated Gauge, Gel Sheet 3 비폐쇄성 4 비접착성 5 2차 드레싱 필요 2) 적응증 1 부분층에서 전층 피부손상(Partial to Full Thickness Wounds) 217

219 지역사회중심재활교육 2 분비물이 없거나 최소한일 때 3 Clean, Necrotic, Infected Wounds 3) 장 점 1 괴사조직에 수분을 주어 괴사조직 제거를 촉진함 2 부드럽고 대상자가 편안하며 제거가 용이 3 8~48시간 사용 가능 4) 단 점 1 2차 드레싱이 필요 2 과다사용시 연화(Maceration)유발 5) 제 품 Duoderm hydroactive gel(convatec) Comfeel Purilon gel(coloplast) Intrasite gel(smith and nephew) 라. 칼슘 알지네이트(Calcium Alginate) 1) 특 징 1 해초류에서 추출한 섬유질 2 흡수력이 매우 좋고(자체무게의 14~20배 까지 흡수)분비물을 흡수 하여 겔형태로 변화함 3 2차 드레싱이 필요 2) 적응증 1 부분층에서 전층 피부손상(Partial to full thickness wonds) 2 사강을 채울 때 3 과량의 분비물 흡수 4 화상, 출혈, 감염상처 218

220 욕창예방 및 피부관리 3) 금 기 건조한 상처 4) 장 점 1 지혈과 흡수작용 2 72시간 정도 유지 가능 5) 단 점 1 겔이 농이나 부육으로 혼동될 가능성 있음 2 상처가 건조해질수 있음 6) 제 품 Kaltostat(Convatec), Confeel Seasorb(Coloplast) Algisite(Smith and Nephew) 마. 폼(Fome Dressing) 1) 특 징 1 Polyurethane 2 흡수성(Absorbent) 3 상처의 심부온도 올려서 효소활동 자극 2) 적응증 1 과량의 삼출물이 있는 상처 2 손상되기 쉬운 상처주변 피부 3) 장 점 자체 무게의 10배까지 흡수가능, 보호와 쿠션제공 4) 제 품 Allevyn(Smith and Nephew), Biatain(Coloplast) 219

221 장애인 재활의 사회적 접근

222 후천적 장애예방 후천적 장애예방 1. 장애 발생 가. 장애인 현황 장애인실태조사(2005년, 보건복지부)에 의하면 우리나라 장애인의 수는 214만9천명으로 추정되었고, 이중 약 89%가 질병(52.4%) 및 사고(36.6%) 등 후천적인 원인에 의한 장애발생으로 조사되었다. 즉 장애인 10명 중 9명이 질병과 사고 등과 같은 후천적 장애발생 원인에 의한 장애인으로 조사되었 으며 이것은 누구나 장애인이 될 수 있음을 의미하는 아주 중요한 점이다. <표 1> 장애인 현황(2005년 장애인실태조사) (단위:명) 구 분 2000년 실태조사 2005년 실태조사 장애유형별 장애인 수 계 1,449,496 2,148,686 지체장애 605,127 1,005,618 뇌병변장애 223, ,853 시각장애 181, ,166 청각장애 148, ,159 언어장애 26,871 20,947 정신지체 108, ,563 발달장애 13,481 23,478 정신장애 71,797 91,253 신장장애 25,284 40,355 심장장애 44,424 42,

223 지역사회중심재활교육 구 분 2000년 실태조사 2005년 실태조사 장애유형별 장애인 수 호흡기장애 - 30,186 간장애 - 13,443 안면장애 - 4,394 장루 요루장애 - 15,508 간질장애 - 14,756 표 2> 장애유형별 장애원인(2005년 장애인실태조사) (단위:%) 구 분 지체 뇌병 변 시각 청각 언어 정신 지체 발달 정신 신장 심장 호흡 기 간 안면 장루 요루 간질 계 선천적 원인 출산시 원인 후천적 질환 원인 사고 미상 계 나. 장애의 발생과 비용 국가사회복지정책의 확대, 질병 및 사고의 증가로 인하여 장애인의 수가 증가하고 이에 따른 의료비용 및 장애인 복지예산의 대폭적인 증액은 필연 적일 것이다. 보건사회연구원의 장애예방 전략과 사회 경제적 효과분석(2000년, 백화종 외)에 따르면 1995년의 경우 재가 장애인으로 인해 발생된 장애비용이 총 5 조원으로 동년도 GDP의 1.3%를 차지한 것으로 조사되었다. 선천성 장애비용이 3,191억원으로 6.4%로 조사되었고 질병관련 장애비용 이 2조9,958억원으로 60.1%, 사고관련 장애비용이 1조6,716억원 33.5%로 나 타났다. 사고의 경우 교통사고 4,380억원, 산업재해 3,207억원 기타 9,129억원 으로 추정되었다. 224

224 후천적 장애예방 또 도로교통안전관리공단의 2005년도 도로교통 사고비용 조사내용을 보면 2005년도 교통사고의 사회적비용은 9조1,229억원으로 전년대비 약 6.1% (5,296억원) 증가한 것으로, 인적피해비용은 3조9,328억원으로 전년대비 0.008%(3억원)가, 물적 피해비용은 4조4,400억원으로 전년대비 13.2%(5,173억원)가, 사회기관비용 은 7,501억원으로 전년대비 1.3%(93억원) 증가했다. 이는 2005년도 GDP(806조6,219억원)의 약 1.1%(국민 54만 6천명의 연간 GNI와 같은 수준), 2005년도 산업재해비용(15조1,288억원)의 약 60.4%, 국가 예산 134조3,704억원의 약 6.8%, 2005년 12월 폭설피해액 5,206억원의 약 17.5배, 지하철 3호선 연장 공사비 4,300억원의 약 21배, 4인 가족 기준 약 65만 가구의 연간 최저생계비(1,170만원), 약 18만 채의 18평 아파트 건설비 (5,184만원)에 이르는 규모인 것으로 나타났다. 이와 같이 장애가 발생할 경우 본인은 물론, 그 가족들 또한 경제적, 인적, 심리적으로 큰 고통을 겪고 있는 실정으로 장애인의 재활 프로그램도 중요 하지만 장애가 발생하지 않도록 하는 것이 더 중요하고 효과적일 것이다. 2. 장애예방 현황 가. 국내현황 국내에서는 장애예방의 중요성과 필요성이 다양한 기관이나 단체에서 제 기하고 있다. 전국의 장애인복지관을 중심으로 장애인 인식개선 행사인 휠체 어, 시각장애 등 장애체험행사를 실시하고 있고, 건설교통부, 도로안전관리공 단, 법무부 등 기타 관련 기관 및 단체에서도 교통사고 예방을 비롯한 각종 행사와 홍보를 실시하고 있다. 그리고 뇌졸중을 비롯한 간, 심장, 신장 등 질병으로 인한 장애발생이 장 애인등록법의 장애유형으로 추가되었고, 보건복지부, 국민건강관리공단, 보건 소, 질병 관련학회 등에서 질병의 예방을 위한 많은 노력을 하고 있음도 사 실이다. 그러나 대부분이 일회성 행사나 홍보 위주로서 체계적인 장애예방 교육프 225

225 지역사회중심재활교육 로그램이 전무하고 장애발생원인 및 비용, 장애예방 효과 등의 관련 연구도 미미한 실정이다. 나. 국외현황:미국 국가손상예방재단(Think First) 소개 1986년 설립된 미국 국가손상예방재단으로 미국 내 37개 주에 걸쳐 276개 지부 및 국제적으로 12개국 56개 지부를 설립하고 장애예방활동을 하고 있다. 뇌와 척수의 손상은 예방이 유일한 치료법이라는 기본개념을 중심으로 장 애예방 관련 교육교재 및 기자재 개발하고 미국 정규교육과정에 연6시간의 장애예방교육을 실시하여 학생들의 사고 및 안전에 대한 행동을 변화시키고 공공정책에 반영하고 있다. 또한 매년 장애예방학술대회를 개최하고 있으며 기금모금을 위한 다양한 행사도 실시하고 있다. Think First의 사고를 예방하기 위한 3가지 전략을 보면 - Persuade(설득시키기):사고의 위험이 있는 사람들에게 스스로의 안 전을 위해서 행동을 바꾸도록 설득한다. 예를 들어 안전벨트를 착용 하도록 설득하는 것이다. - Require(요구하기):법률이나 행정규제를 통해서 개인의 행동이 변화 되도록 강제하는 것이다. 예를 들어 화재경보기 설치의 의무화를 법 으로 규정하는 것이다. - Provide autonomic Protection(자동적인 보호장치 제공하기):여러 장 치나 시설의 디자인을 통하여 자동적으로 사고에서 보호될 수 있도록 하는 것이다. 예를 들어 자동차에 에어백을 장착함으로써 자동차를 탄 사람이 자동적으로 보호되도록 하는 것이다. 3. 후천적 장애예방 후천적 장애를 예방하는 방법으로는 첫째로는 장애를 일으키는 질병들, 즉 뇌졸중, 당뇨, 고혈압 등을 줄이는 방법과 둘째로는 교통사고, 안전사고 등 사고로 인한 장애발생을 예방하는 방법이 있을 것이다. 226

226 후천적 장애예방 가. 질 병 장애인복지법에 의한 장애유형에는 신체적인 지체, 뇌병변장애 뿐만 아니 라 신장, 심장, 호흡기, 간 등의 질환에 의한 장애도 포함되어 있다. 2005년 장애인 실태조사에서도 52.4%가 이러한 질병으로 인한 장애발생으로 조사되 었다. 이는 국민의 건강생활 실천과 정부의 정책적 협조가 있으면 충분히 예 방이 가능한 장애의 정도가 높다는 것을 의미한다. 질병으로 인한 장애를 예방하기 위해서는 먼저 주요 질환의 조기발견을 위한 국민건강검진체계를 개선하여야 한다. 생애주기별 주요 질환과 위험자 발견을 위한 선별적 정기건강검진체계 확립이 중요하다. 이를 위한 공공 및 민간기관의 협력체계 구축도 관건이다. 암의 예방과 조기진단 및 치료, 등록, 재활을 포괄적으로 관리하기 위한 시스템 확보도 시급하다. 질병에 의한 장애예방에서 주목해야 할 사항은 뇌혈관질환인 뇌졸중의 예 방이다. 뇌졸중이란 뇌에 혈액을 공급하고 있는 뇌혈관이 막히거나(뇌경색), 파열되어서(뇌출혈) 뇌의 일부가 손상되고, 그로 인한 신경계 기능장애가 나 타나는 상태를 말한다. 뇌졸중은 단일질환으로 우리나라 사망원인 중 상위에 해당되며, 생명을 건 진다 해도 반신불수의 신체적 후유증을 남겨 개인과 가족은 물론 사회경제 적으로도 큰 손실이 발생하고 있다. 하지만 뇌졸중은 예방하기 쉬운 질환으 로 지속적인 계몽을 통해 뇌졸중을 사망원인 1위에서 3위로 끌어내린 미국 이 좋은 예가 될 것이다. 간, 심장, 신장 등 다른 여러 가지 질환의 예방에도 힘을 써야하지만, 효과적인 뇌졸중 예방대책은 질병으로 인한 장애예방에 큰 효과를 나타낼 수 있다. 227

227 지역사회중심재활교육 <표 3> 뇌졸중 장애예방 뇌졸중 예방, 이것만은 꼭 지키자 (대한뇌졸중학회 권고사항) 1. 규칙적으로 운동하고 비만을 예방한다. 2. 과로와 추위를 피한다. 3. 마음의 안정과 여유를 찾는다. 4. 금연과 절주를 실천한다. 5. 정기적으로 건강검진을 받는다. 6. 고혈압을 조절한다. 7. 당뇨와 고지혈증을 조절한다. 8. 심장병 있으면 항응고제로 미리 조절한다. 9. 뇌졸중이 이미 발생한 경우 재발 예방에 최선을 다한다. 나. 사 고 2005년 장애인실태조사에서 사고로 인한 후천적 장애발생이 36.6%로 조사 되었고 주원인이 교통사고, 산업재해, 낙상 등이다. 이중 교통사고와 관련하여 우리나라가 갖고 있는 특징은 23~64세 청장년 층 사망률이 63.7%로 다른 선진국에 비하여 월등히 높다는 점이다. 청장년 층 운전자를 위한 안전대책 수립이 시급하다는 지적도 이 때문이다. 교통사고의 원인 중 가장 큰 원인이 운전자의 부주의로 나타나 있으므로 운전자의 의식향상과 안전운행의 여건향상이 무엇보다도 요망된다. 그 외의 원인은 차량으로 인한 사고, 도로 등 물리적인 원인에 의한 사고, 환경적 원 인 등의 순이다. 특히 영업용 자동차의 사고율이 높게 나타났는데 이는 열악 한 근로조건, 불합리한 교통 환경과 아울러 운전자의 의식구조가 최대문제로 부각되고 있다. 따라서 면허제도의 재검토, 행정제도의 문제점, 운전자의 책 임감 등이 거론되어야 할 것이다. 경찰청의 '2005년 어린이 교통사고 사망 사례분석' 자료에 따르면 어린이 교통사고 사망자 284명 가운데 194명(68.3%)이 보행 중 사고를 당했다. 이 같은 어린이 교통사고 사망자의 보행 중 사고비율은 독일(12.3%), 미국(11.1%), 스웨덴(10.4%), 프랑스(10.3%), 네덜란드(9.4%) 등 OECD(경제협력개발기구) 국가에 비해 5 6배 이상 되는 수치다. 228

228 후천적 장애예방 어린이의 교통사고는 대체로 통행량이 많은 낮 시간에 주로 집 부근에서 발생하며, 또한 보행자 사고가 대부분이고 성인에 비하여 치사율도 대단히 높다. 또한 어린이는 어른에 비해 판단능력, 위기대응능력, 집중능력 등 모든 능력은 떨어지지만 모방능력은 월등히 뛰어나 어른들이 하는 행동은 무조건 옳다고 생각하여 어른들이 무단횡단 하는 모습을 그대로 따라하다 사고가 발생한다. 나하나 편하자고 하는 무단횡단이 어린이의 교통사고를 부추기고 있으니 절대로 무단횡단 하지말고 어린이에게 무단횡단의 위험성을 알려주 어야 한다. 다. 소아척수손상 환자의 원인 분석 지난 10년간(1996~2005년) 국립재활병원 척수손상재활과에 입원하였던 척 수손상환자 1,941명 중, 손상시 연령이 만 18세미만(고등학생 이하 연령)인 환자는 152명이었으며, 이중 외상성 손상이 110명(72.4%), 비외상성 손상이 42명(27.6%)이었다. 손상정도는 완전손상(ASIA-A)이 75명(49.3%), 불완전 손상 중에는 ASIA-B가 24명(15.8%), ASIA-C가 27명(17.8%), ASIA-D가 18명(11.8%)였다. 병변부위별로는 경수부가 50명(32.9%), 흉수부가 81명 (53.3%), 요수부가 13명(8.6%)이었다. 외상성 손상 110명을 분석하면 남자가 83명 (75.5%), 여자가 27명(24.5%)이었고, 비외상성 손상 42명 중에는 남자가 22명 (52.4%), 여자가 20명(47.6%)이었다. 장애예방 프로그램의 개발을 위해서 이중 외상성 척수손상의 원인만 성별 및 연령별로 분석하였다(표 4). <표 4> 소아시 발생한 척수손상의 연령대별 원인 분석(1996~2005) 연 령 남 자 여 자 합계 0~3세 교통사고(보행중) 2명 2명 (유아기) 4~6세 (유치원생) 교통사고(보행중) 교통사고(차량 탑승중) 낙상 1명 1명 1명 교통사고(차량 탑승중) 교통사고(보행중) 교통사고(경운기) 낙상 3명 1명 1명 2명 10명 229

229 지역사회중심재활교육 연 령 남 자 여 자 합계 7~9세 (초등학생, 저학년) 10~12세 (초등학생, 고학년) 13~15세 (중학생) 16~18세 (고등학생) 교통사고(보행중) 교통사고(차량 탑승중) 교통사고(차량 탑승중) 낙상 교통사고(차량 탑승중) 교통사고(자전거) 낙상 다이빙 스포츠(체육대회 기마전) 교통사고(오토바이) 교통사고(차량 탑승중) 교통사고(경운기) 교통사고(자전거) 교통사고(보행중) 다이빙 낙상 스포츠(유도, 철봉, 태권도, 핸드볼, 등산) 장난(헹가레, 담 넘다가) 폭력(칼, 친구들과 싸움) 건물 무너짐(마을 정자) 2명 1명 1명 1명 2명 1명 3명 2명 1명 28명 5명 2명 2명 1명 10명 5명 5명 2명 2명 1명 교통사고(보행중) 스포츠(물구나무서기) 1명 1명 5명 교통사고(보행중) 1명 3명 교통사고(차량 탑승중) 낙상 교통사고(차량 탑승중) 교통사고(오토바이) 낙상 폭력(무장공비 총) 1명 3명 10명 2명 1명 1명 1명 13명 77명 합 계 64명 27명 110명 척수손상발생을 연령별로 살펴보면, 유치원기(4~6세)에 약간 많으나 초등 학교 때까지는 척수손상의 발생이 많지 않다가 중학생 때부터 발생이 늘기 시작하여 고등학교 때 폭발적으로 척수손상이 늘어나는 것을 알 수 있다. 특히 고등학생 때 발생하는 척수손상이 전체의 70.0%에 해당할 정도로 발생 빈도 가 높았다. 성별 비율을 살펴보면 남자가 여자보다 3배 많이 발생하였다. 단일 사고 원인 중 오토바이 사고가 30명으로 가장 높게 나타났는데, 소아 시절 발생하는 전체 척수손상의 27.3%에 해당하였고, 고등학교 남학생 때 230

230 후천적 장애예방 발생하는 척수손상의 43.8%가 오토바이에 의해 발생되는 높은 빈도였다. 그 다음으로는 차량탑승 중 사고가 24명, 낙상 16명, 다이빙 12명, 보행 중 교통사고 9명 등의 순이었다. 초등학교까지의 척수손상 20명 중 15명(75.0%) 가 교통사고이고, 교통사고 중 53.3%가 보행 중 교통사고였다. 따라서 초등 학교 시절까지는 교통사고를 조심해야 하고, 특히 초등학교 저학년까지는 보 행 중 교통사고에 더욱 신경을 써야 될 것으로 나타났다. 중학교 때는 낙상 에 의한 사고를 조심해야 하며, 중고등학교 남학생의 경우 다이빙에 의한 사 고를 특히 주의하여야 할 것으로 나타났다. 이상의 분석을 통하여 소아척수손상의 예방을 위한 장애예방 전략을 세운 다면, 첫째, 초등학생까지는 보행 중 교통사고 예방, 둘째, 중고등학교 남학 생의 경우는 오토바이 사고 와 다이빙 사고 를 예방하는데 중점을 두어야 할 것이다. 특히 사고로 인한 장애발생 중 주목해야 할 것은 다이빙 사고의 증가이다. 여가문화의 발달로 인한 물놀이가 늘어나면서 물의 깊이나 바닥이 안전하지 않은 수영장, 계곡, 바닷가에서 부주의한 다이빙 대문에 뇌손상 및 척수손상 장애발생이 증가하고 있다. Think First(미국 국가손상예방재단)의 의하면 미국의 경우 해마다 1,000 건 이상의 다이빙과 관련된 사고가 일어나는 것으로 조사되었다. 이것은 척 수손상의 10%에 해당하고 레크리에이션 관련 손상의 60%에 이른다. 또 수 영장 다이빙 사고의 95%는 1.5m 이하의 낮은 깊이의 물에서 발생하였고, 많 은 다이빙 사고가 음주와 연관된 것으로 나타났다. 따라서 물놀이가 많은 어릴 적부터 물의 깊이와 바닥이 안전하지 확인한 후 다이빙하는 습관을 기르도록 교육하여야 할 것이며 수영장이나, 계곡, 바 닷가에서는 다이빙을 하지 않고 발 먼저(feet first) 를 기억하도록 지도하여 야 한다. 231

231 지역사회중심재활교육 라. 장애예방 5계명 국립재활원 장애예방실에서는 소아청소년 척수손상 장애발생 원인분석결 과를 바탕으로 사고로 인한 후천적 장애발생 예방을 위한 장애예방 5계명을 선정하고, 현재 실시하고 있는 장애예방 교육프로그램 휠체어장애인과 함께 하는 장애예방 에서 중점적으로 교육하고 있다. 원인분석 연구결과에서 볼 수 있듯이 이 장애예방 5계명만 잘 지켜진다면 사고로 인한 척수손상의 대부분(95%)을 예방할 수 있다. 첫째, 길을 건널 때는 무단횡단을 하지 않는다. 둘째, 차를 탈 때는 반드시 안전벨트를 착용한다. 셋째, 아파트 난간, 학교, 놀이터 등에서 위험한 장난을 하지 않는다. 넷째, 수영장, 계곡, 바닷가에서 다이빙을 하지 않는다. 다섯째, 너무나 위험한 오토바이, 청소년들은 절대 타지 않는다. 마. 후천적 장애예방 네트워크 구축 장애인복지법 제17조에 정부와 지방자치 단체의 장애발생 예방을 규정하 고 있으나, 장애예방은 광범위한 내용을 포함하고 있어 관련기관이나 단체의 교류협력과 네트워크 구축이 필수적이다. 장애예방을 위하여 필요한 규정, 시행령 등의 제정이 필요한 제도정비 (Law Change)는 보건복지부뿐만 아니라 교육인적자원부, 건설교통부 등이 관련이 되고, 놀이시설 안전점검, 교통사고 예방을 위한 도로 개보수, 차량 안전장치 장착 등의 환경변화(Environment Change)는 교육인적자원부, 건설 교통부가, 그리고 전 국민대상의 장애예방 의식개선과 이에 필요한 교육프로 그램 개발 및 실시 등의 행동변화(Behavior Change)는 보건복지부, 국립재 활원, 보건소, 교육인적자원부, 학교, NGO 등이 관련된다. 이와 같이 효과적인 후천적 장애예방사업의 추진을 위해서는 장애예방 관 련 기관 및 단체의 교류협력 및 역할분담을 통한 전국적인 후천적 장애예방 네트워크 구축이 필수적이다. 전국적인 네트워크를 기반으로 교육 및 홍보 232

232 후천적 장애예방 등 다양한 후천적 장애예방사업을 추진하여 장애발생 감소를 통한 의료 및 재활비용을 절감하고 나아가 국민 건강과 복지증진에 이바지 할 수 있을 것 이다. <그림> 장애예방 관련 기관 및 단체의 역할분담과 네트워크 구축 또한 국립재활원에서 개발 및 실시 중인 휠체어장애인과 함께 하는 장애 예방 은 뇌손상 및 척수손상 장애인의 실제 사고경험을 중심으로 개발된 장 애예방 교육프로그램이다. 따라서 장애예방교육의 전국적인 확대 실시는 장 애인이 강사활동을 통한 사회공헌을 바탕으로 자신감을 배양하여 장애인 인 식개선과 원활한 사회복귀를 도모할 수 있으며, 장애인의 취업이 어려운 현 실에서 중증장애인의 일자리 창출에도 크게 기여할 수 있다. 233

233 지역사회중심재활교육 3. 국립재활원 장애예방사업 가. 추진 실적 1) 2005년 년 11월 척수손상재활과에 장애예방실 신설 년 1월 장애예방연구모임 구성 - WHO ICECI를 이용한 장애발생 원인조사 설문지 개발 - 재활병원 입원환자대상 장애발생 원인조사 분석연구 실시:2005년 한국재활학회 추계학술대회 발표 - 정책과제 후천적 장애예방 체계구축을 위한 연구 수행 - 국내최초의 체계적인 장애예방 교육프로그램 휠체어장애인과 함께 하는 장애예방 개발 - 후천적 장애예방 전문가 자문회의 간담회 개최 - 뇌손상 및 척수손상 장애예방 홍보지 제작 및 배포 - 휠체어장애인 강사모임 개최(연4회) - 장애예방교육 10회, 1,045명에게 시범실시 - 장애예방 교육효과 분석연구 실시 년 장애예방교육 평가간담회 개최 2) 2006년 - 국립재활원 공공보건의료 주요사업 선정 - 장애예방 동영상 내가 장애인이 될 수도 있어요. 제작 - 미국 ThinkFirst 국가지부(National Chapter) 등록 - 정책과제 연구결과 발표 세미나 개최 - 51회, 8,203명에게 장애예방교육 실시 - 장애예방교육 강사모임 개최(연5회) - 정책연구과제 최우수연구 선정(2005년 5월~2006년 4월) 234

234 후천적 장애예방 년 한국재활학회 추계학술대회 장애예방 교육효과 분석결과 발표 - 소아척수손상 발생원인 조사연구 실시(1996~2005년) 년 장애예방교육 평가간담회 개최 - 호주의 '외상성손상 원인의 국제적 분류(ICECI)의 다양한 문화적 배경을 고려한 훈련법개발과 평가를 위한 다국적 프로젝트'를 위한 코딩과 설문작업 공동참여 3) 2007년 - 장애예방교육 강사모임 카페 개설 - 장애예방 전략마련을 위한 전문가 자문회의 개최 - 장애예방 교육프로그램 2차 수정 개발 및 발표회 - 장애예방교육 강사 2기 위촉(총12명) - 교육 및 홍보자료 장애예방, 어떻게 하나요? 제작 및 배포 년 장애예방세미나 사고로 인한 후천적 장애, 어떻게 예방할 것인가? 개최 - 강사 역량강화를 위한 장애예방교육 강사교육 실시 - 75회, 8,803명의 초등학생 및 일반인에게 장애예방교육 실시 - 장애예방 애니메이션 Street Smart 한글더빙 및 CD 제작 - 장애예방교육 평가간담회 및 강사수련회 개최 - 장애예방사업 홈페이지( 오픈 - 장애예방교육 강사모임 개최(연6회) 년 장애예방교육 평가간담회 개최 년 장애예방 교육소감 공모 및 우수교육소감 표창 - 우수교육소감 책자 앞으로는 정말 조심할게요. 발간 및 배포 나. 향후 계획 2006년 장애예방사업이 국립재활원 공공보건의료 주요사업으로 지정됨에 따라 질병 및 사고 등 장애원인과 교육대상에 따른 단계별 장애예방프로그 235

235 지역사회중심재활교육 램 및 교육기자재 개발 등 후천적 장애예방 체계구축을 목표로 중장기 사업 계획을 수립하였다. 우선 1단계로 2006년에서 2009년까지 사고로 인한 후천적 장애예방 위주 의 사업을 추진하여 교육대상 및 장애원인에 적합한 교육프로그램 및 교육 기자재 개발하고, 2단계로 2009년부터 2011년까지 질병으로 인한 후천적 장 애예방 사업추진 및 전국적인 후천적 장애예방 체계를 구축할 것이다. <표 5> 연도별 국립재활원 장애예방사업 계획 요약 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 장애예방 교육프로그램 개발 및 실시 장애예방 교육프로그램 개발 및 실시 장애예방 교육프로그램 개발 및 실시 장애예방 프로그램 관리체계 구축 후천적 장애 예방체계 구축 서울, 경기지역 장애예방교육 학교, 학부모, 교육기자재 개발 및 보급 확대 실시 교육기자재 전국 확대 실시 뇌졸중 등 질병 보건소 등 지역 사회 연계협력 장애예방 담당자 개발 및 보급 으로 인한 장애 전국 조직망 및 강사 모임 장애발생 원인 예방 교육프로 구축 후천적 장애 구성 조사 분석 연구 그램 개발 전국 장애예방 예방체계 구축 장애예방 홈페 장애예방 담당 지역별 거점 확 프로그램 관리 국내외 관련 이지 개설 및 강사 연수교 보 및 전국 네 체계 구축 기관 및 단체 세미나 개최 육 실시 트워크 구성 장애예방 공익 와 교류 협력 초등학생 및 유 세미나 개최 치원 대상 교육 중고등학생 대 장애별 예방지침 제작 및 배포 광고 제작 및 홍보 프로그램 개발 상 교육프로그 장애비용 조사 장애예방효과 램 개발 분석 연구 분석 연구 236

236 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 1. 저소득 장애인 생활안정 지원 장애인 생활안정 지원 및 삶의 질 향상 장애인 의료비 지원 주거환경 개선 및 공동주택 특별공급 2. 장애인의 재활 및 자립기반 조성 장애인 일자리 제공 활성화 장애인 고용촉진 기반조성 장애인 재활 및 가족기능 강화 3. 장애인 복지인프라 확충과 사회통합 장애인 복지시설 확충 장애인 이동권 및 의사소통권 확대 중증장애인 활동보조인 및 생활도우미 지원 장애인 문화활동 지원 237

237 지역사회중심재활교육 2008년 장애인복지 시책별 수혜범위 사업명 수혜범위 장애수당 (국비70/도비15 /시군비15) 도비 장애수당 (도비50/시군비50) 장애아동 수당 (국비70/도비15 /시군비15) 장애인자녀교육비 (국비80/시군비20) 장애인 의료비 (국비80/시군비20) 저소득장애인 의료비 (도비50/시군비50) 장애인등록진단비 (국비50/도비25 /시군비25) 총지원액 (천원) 수혜인원 63,584,339 69,501명 기초생활 수급권자 52,456명 ( 07.9월말현재) 12,711 51,292 (중증 (중증 월13만원, 월12만원, 경증 월 3만원) 경증 월 3만원) 11,491,680 23,941명 23,941 (중증 월 4만원) 차 상 위 120% 130% 200% 909 2,339 (중증 6,224,394 3,248명 (중증 월20만원, 월15만원, 경증 월10만원) 경증 월10만원) , 명 무상교육 (중학생 76천원, 고교생 1,485천원) 1,602,540 26,708건 26,708건 (건당 6만원) 1,090,000 2,000명 의료보호 20,588 1,064명 1,064 (지적,자폐성 4만원 기타장애 15천원) 2,000 (1인당 연 200만원한도) 대상총수 ( 07.9월말기준) 403,755명 시설 5,498 1~2급 : 25,739 3급 중 지적, 자폐성:1,975 1~6급 신규 등록자 장애인가구 월동난방비 (도비50/시군비50) 4,317,500 17,270가구 17,270가구 (중증 가구당 월5만원, 5개월) 1~2급 : 25,739 3급 중 지적, 자폐성:1,975 저소득장애인 무료신문보급 (도비50/시군비50) 1,041,120 24,209명 24,209 (중증 월3,500원) 1~2급 : 25,739 3급 중 지적, 자폐성:1,

238 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 1. 저소득 장애인 생활안정 지원 단위 2007년 2008년 2010년 장애수당 천명 장애인 의료비 지원 천명 장애인 주거환경 개선 가구 가. 장애인 생활안정 지원 및 삶의 질 향상 장애수당, 장애아동 수당 지급 장애수당 : 63,584백만원(55 69천명) - 기초생활수급 : 중증장애인 월13만원 / 경증장애인 월3만원 - 차상위층 1) : 중증장애인 월12만원 / 경증장애인 월3만원 - 보장시설 : 중증장애인 월7만원 / 경증장애인 월2만원 소득수준, 장애정도, 1인당 기본생활보장 수혜정도에 따라 지원 체계 다원화 장애아동 부양수당 : 6,224백만원(2,548 3,248명) - 기초생활수급 : 중증장애인 월20만원 / 경증장애인 월10만원 - 차상위층 : 중증장애인 월15만원 / 경증장애인 월10만원 저소득장애인 월동 난방비 지원 08년 예산 : 4,318백만원(17,270가구) - 대상 : 수급자로 1~2급 및 3급 지적 또는 자폐성장애 중복장애인 가구 - 지원액:월 5만원(월동기 5개월) 자녀 교육비 지원 08년 예산:226백만원(188명) - 대상:소득 인정액(차상위 130%) 이하의 1~3급 장애인 중고생 및 1~3급 장애인의 중고생 자녀 1) 차상위층 : 수급권자에 해당하지 아니하는 계층으로 소득인정액이 최저생계비의 100분의 120 이하 239

239 지역사회중심재활교육 - 지원내용:입학금 및 수업료 전액, 교과서, 부교재비, 학용품비 나. 장애인 의료비 지원 저소득장애인 의료비 부담 경감으로 건강 증진 도모 장애인 의료비:1,768백만원 - 대상:의료급여법에 의한 2종 수급장애인(26,708명) - 지원내용:2~3차 의료기관의 본인 부담금 15% 전액 저소득 장애인 의료비:109백만원 - 대상:차상위 200%이하 등록 장애인(2,000명) - 지원내용:입원비 및 보장구 구입비 지원 청각장애아동 인공달팽이관 수술:180백만원 - 대상:15세미만 청각장애아동(30명) - 지원내용:1인당 6백만원 이내 재활보조기구 교부로 자립여건 개선:165백만원 / 1,297건 대상:기초생활수급자 및 차상위 계층의 등록 장애인 지원내용:욕창방지용 매트, 음향신호기 리모컨, 음성탁상시계 등 8종 다. 주거환경 개선 및 공동주택 특별공급 저소득 장애인의 주거공간 편의 증진 국비지원:차상위 120% 이내 농어촌 장애인(70가구 / 266백만원) 도자체:차상위 200% 이내 등록 장애인(125가구 / 500백만원) 지원내용:세면장, 화장실, 문턱, 주방, 환기구, 화장실 비데기 설치, 벽지, 장판 등 공동주택(아파트) 특별공급 알선(공급물량의 10% 이내 - 취약계층) 취약계층:장애인(전체), 보훈대상자, 철거민, 중소기업 근로자 등 240

240 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 2. 장애인의 재활 및 자립기반 조성 단위 2007년 2008년 2010년 직업 재활시설 자립작업장 개소 장애인일자리사업 명 재활치료교육센터 개소 가. 장애인 일자리 제공 활성화 직업재활시설 및 자립작업장 확대:78(1,970명) 85개소(1,991명) 작업능력이 있으나 사회적 제약 등으로 취업곤란 장애인 근로기회 제공 08년 예산:10,922백만원(직업재활 10,480, 자립작업 442) 일자리 확대로 장애인 고용 촉진 도, 시 군, 한국장애인고용촉진공단, 경제인단체 등 네트워크 구축 주민자치센터 장애인행정 도우미 지원 - 사업내용:읍 면 동사무소에 장애인 행정도우미 배치하여 지역 사회복지 행정 참여증진 및 사회일반의 장애인에 대한 편견 해소 (근무시간:공무원 근무시간과 동일, 인건비:855천원4대보험포함 ) - 08년 예산:2,432백만원(237명) 장애인복지 일자리 지원 - 사업내용 복지형:건강도우미, D&D care, 동료상담(직접 또는 민간위탁) 공익형:장애인주차 단속요원(시 군 직접수행) 근무시간:주 12시간 월 48시간(1일 3~4시간, 주 3~4일) 인건비:200천원, 부대비용 135천원 - 08년 예산:645백만원(420명) 241

241 지역사회중심재활교육 나. 장애인 고용촉진 기반조성 장애인 적합직종 개발 및 생산품 판매지원 장애인 직업개발 연구센터 운영:228백만원(1개소) 지적장애인 및 자폐성장애인과 같은 직업적 중증장애인을 위한 직 종으로서 화훼 특용작물 등 재배, 동물사육 등 1차 산업 중심의 장애인 적합 직종 개발 곰두리 공판장 운영:198백만원(2개소-남부, 북부) 장애인 생산품의 판촉 및 유통 대행, 판로개척, 홍보, 정보제공, 각 종 상담을 통한 장애인 직업재활 지원, 공공기관 우선구매 추진 07년 말 판매실적:2,494백만원( 06년 2,320백만원, 05년 1,883백 만원) 다. 장애인 재활 및 가족기능 강화 재활공학서비스 연구지원센터 운영 내실화 시설 설치: 위탁현황:사)행복한 동행 - 재활보조기구 실태 자료수집(국내 외) 및 전시실 운영(250점) - 재활공학기구 평가 시험, 안내, 대여 및 사용자 훈련 등 - 서비스대상 확대(장애인 노인), 시 군 전문상담 확대(10 31시 군) 08년 예산:900백만원(1개소) 장애아 재활치료교육센터 증설 시설현황:16개소( 06이전 11개소, 07설치 5개소) - 운영단체: 06이전 - 경기도장애인재활협회 07설치 - 시 군 운영(민간위탁) - 운영인력:센터당 8~11명(센터당 1일 20~50명 치료) 242

242 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 사업내용:음악, 미술, 인지, 놀이, 언어, 작업 등 6개분야 치료프로 그램 운영 08년 예산:2,400백만원 - 개소당 지원기준:운영비 150백만원 년부터 매칭펀드방식 적용:도비 50%, 시군비 50% 추진계획:2010년까지 1시군 1센터 설치 장애인 가족지원센터 운영 주관:한국장애인부모회 경기도지회 사업내용:가족지원상담, 부모교육, 가족기능강화 프로그램, 아빠사 랑교실 등 기대효과 - 장애인가족의 심리적 안정 도모 및 가족기능 강화 - 장애인 자녀 재활교육으로 사회적응력 향상 08년 예산:165백만원(도비 100%) 라. 장애인생산품 품질인증제 및 연계고용 장애인생산품 품질인증 장애인생산품의 인식개선을 통한 매출 증대 장애인생산품의 생산시설 관보공고 확대로 판로개척 친환경 인증시스템 도입:49백만원(7개소) 장애인과 함께하는 아름다운 동행 1사 1시설 맺기 고용촉진공단, 경기도경제인단체연합회 등 관계기관 협조 연계고용 활성화를 통한 장애인 일자리 확대 기업이미지 개선 및 함께하는 사회분위기 조성 추진실적 - 도내 장애인고용부담금 20백만원 이상 납부 기업 207개소에 안내 문 발송 243

243 지역사회중심재활교육 - 경기도경제인단체연합회 간담회시 안내책자 300부 배포 - 신문 등 언론에 홍보 3. 장애인 복지인프라 확충과 사회통합 단위 2007년 2008년 2010년 장애인복지시설 확충 개소 장애인 특수이동차량 대 중증장애인 활동보조인 명 3,114 3,497 4,500 가. 장애인 복지시설 확충 장애인복지시설 21개소 추가 확충 생활시설:57 67개소(증 10) - 시설(67개소)운영비, 종사자(2,071명) 인건비, 시설입소자(4,387명) 생계비 등 지원으로 생활시설의 원활한 운영 도모 - 시설 입소를 희망하는 저소득 중증장애인 시설보호 확대 - '08년 예산:61,063백만원(신축비 3,936 운영비 57,127) 08 중증요양시설 신축비 지원:4개소 개소당 지원기준 신축비(국비50%, 도비50%):984백만원 운영비(분권 +도비 80%, 시군비 20%):시설 규모에 따라 차등 주 단기보호시설:67 70개소(증 3) - 장애인의 주간 단기보호로 장애인 가족 부담경감 - 08년 예산:5,500백만원(신축비 900, 운영비 4,600) 개소당 지원기준 운영비(도비 30%, 시군비 70%):주간보호 58백만원, 단기보호 79백만원 주간보호시설 설치비(도비 50%, 시군비 50%):120백만원 244

244 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 장애인종합복지관:19 20개소(증 1) - 장애인에게 각종 상담 및 교육 의료재활서비스 등 제공 - 08년 예산:25,582백만원(신축비 810, 운영비 24,772) 개소당 지원기준 신축비(분권 30%, 도비 70%):841백만원(분권 243, 도비 567) 운영비(도비 30%, 시군비 70%):시설 규모에 따라 차등(평균 시설당 6억 정도) 공동 생활가정:64 70개소(증 6) - 장애인이 가정과 같은 주거환경에서 생활하면서 자립능력 배양 - 08년 예산:2,474백만원(신축비 350, 운영비 2,124) 개소당 지원기준:33백만원(도비 30%, 시군비 70%) 시각장애인 점자도서관:3 4개소(증 1) - 시각장애인들에게 녹음도서 열람 등으로 정보 제공 - 08년 예산:240백만원(운영비) 개소당 지원기준:64백만원(도비 50%, 시군비 50%) 쾌적한 이용환경 조성을 위한 시설 개 보수 및 장비보강 장애인 생활시설 기능보강:29건 / 2,935백만원 지역사회 재활시설 기능보강:74건 / 1,493백만원 직업재활시설 기능보강:14건 / 1,181백만원 경기도장애인종합복지관의 특성화를 통한 중심센터 기능 수행 개관: 추진계획 - 07년 교육지원센터 운영 - 08년 재활전문치료센터 운영 - 10년 직업개발센터 운영 - 11년 지역사회네트워크센터 운영으로 정책개발 씽크탱크 역할수행 08년 예산:183백만원(프로그램사업 150백만원, 여성장애인가사도 우미 33백만원) 245

245 지역사회중심재활교육 나. 장애인 이동권 및 의사소통권 확대 장애인 등 편의시설 확충 및 정비 장애인 등이 공공건물 공중이용 시설에 안전하고 편리하게 접근 할 수 있도록 무장애 공간 추구 장애인편의시설 기술지원 센터 운영 각종 공공시설과 건물 등에 장애인 편의시설 확대 설치 유도 장애 인 편의시설 설치에 필요한 기술지원 및 자문 등 시설의 실용성 제고와 이용자 편의 도모 사업내용 - 편의시설 설치와 관련한 기술지원(도면 재질 설치동선 등 검토 및 대안제시) - 장애인편의시설 설치에 필요한 기술개발 및 도입 - 장애인편의시설 설치 실태조사 참여 - 편의시설에 대한 이용자 평가결과 제시 및 개선추진 등 사업량:14개소 08년 30만이상 시군 7개시 추가설치 - 수원, 성남, 부천, 안양, 안산, 용인, 고양, 평택, 광명, 시흥, 화성, 의정부, 남양주, 파주 08년 예산:722백만원(도비 30%, 시군비 70%) 특수차량 지원으로 이동편의 증진 및 사회참여 확대 사업량:36대 08년 예산:1,080백만원(도비 50%, 시군비 50%) 사업내용:중증장애인의 병원 이용, 쇼핑센터, 관공서 등 외출시 이동 편의를 제공 경기도현황:콜 승합차 98대, 저상버스 116대, 콜택시 30대 농아인 통신중계서비스센터 설치로 원활한 의사소통 지원 농아인과 비농아인 간의 24시간 중계서비스 제공 시각장애인을 위한 말하는 문서 운영 246

246 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 공문서에 텍스트바코드 심벌을 생성하여 시행하면 음성으로 들을 수 있는 말하는 문서 유통 적용대상:공문서, 경기도 발행책자 등 08년 예산:51백만원(도비 100%) 다. 중증장애인 활동보조 및 생활도우미 지원 중증장애인 활동보조지원 사업 신체적, 지적 활동을 스스로 수행하기 어려운 중증 장애인에게 활 동보조인을 지원하여 신변처리, 일상생활 및 사회활동 등 자립생활 지원 지원 대상:6~65세, 1급 중증장애인 3,497명 08년 예산:19,795백만원 서비스 단가:시간당 8,000원 본인 부담금 소득수준 기초수급 장애인 최저생계비 120%이내 최저생계비 120% 초과 본인부담 상한액 무 료 월 2만원 월 4만원 장애인 자립생활지원( IL )센터 육성 활동보조서비스, 동료상담, 이동서비스, 정보제공 및 의뢰, 자립생활 기술훈련 등 제공 사업량:7개소 11개소 (국비지원 1개소, 도자체 10개소) 08년 예산:773백만원 저소득 장애인 생활도우미 파견 가족등의 지원체계가 없는 저소득 장애인에게 가사 및 개인활동 등 일상생활 보조 08년 예산:1,392백만원(도비 755백만원, 시군비 637백만원) 장애인복지관(19개)별 생활도우미 15명씩 총 270명 운영 247

247 지역사회중심재활교육 07년 수혜장애인 현황:1,201명 98,283회 이용 라. 장애인 문화활동 지원 장애인 문화예술 활동 지원 주관:사)경기도장애인복지회 일상생활에서 소외감을 느끼는 장애인에게 문화체험 기회제공 - 합창단, 노래 서예교실, 비즈공예 등 운영:1,300명 08년 예산:120백만원(도비 100%) 재가 자폐성장애 청소년 캠프 지원 주관:경기도장애인재활협회 자폐성장애아동의 자신감 제고와 사회적 인식전환 겨울 자연학습, 치료 레크리에이션, 인형극, 어울림 마당 등:170명 08년 예산:25백만원(도비 100%) 수화경연대회(민간인, 공무원) 지원 주관:한국농아인협회 경기도협회 비장애인 수화인구 확대로 청각 언어 장애인 의사소통 불편 경감 참가부문:수화노래, 연극, 웅변, 콩트 등 4개 부문 08년 예산:18백만원(도비 100%) 248

248 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 249

249 250 지역사회중심재활교육

250 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 251

251 252 지역사회중심재활교육

252 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 253

253 254 지역사회중심재활교육

254 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 255

255 256 지역사회중심재활교육

256 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 257

257 258 지역사회중심재활교육

258 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 259

259 260 지역사회중심재활교육

260 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 261

261 262 지역사회중심재활교육

262 장애인복지정책 및 보건소 CBR 사업 사례 263

263 264 지역사회중심재활교육

264 재 활 정 보 재 활 정 보 1. 장애인 등록 1) 대상 및 자격 요건 (1) 지체장애, 시각장애, 뇌병변장애, 청각 언어장애, 신장장애, 심장장 애, 정신지체 정신장애 및 발달장애(자폐증)로 인하여 장기간에 걸 쳐 일상생활 또는 사회생활에 상당한 제약을 받는 자 (장애인 복지법 제2조, 동법시행령 제2조 및 동법시행규칙 제2조의 규정에 의한 장애인) (2) 질환 등의 치료 후 장애인복지법상의 장애 기준에 해당되는 후유장 애가 남아 있으며, 의사의 진단결과 그 장애정도가 호전될 가능성이 희박하다고 판단되는 자 (3) 기준시기는 장애의 원인 발생 후 6개월 이후로 하되, 장애종류나 장 애인의 상태 등에 따라 의사가 결정 할 수 있음(예:팔, 다리를 절 단한 경우 즉시 등록 가능) (4) 국가보훈대상 장애인은 국가보훈처에서 등록간주 처리 2) 신청 절차 및 방법 (1) 신청인 - 원칙적으로 신청은 장애인 본인이 직접해야 함 (단, 18세 미만의 아동이 의사를 표현할 수 없을 경우 보호자가 신 청을 대행할 수 있음) 265

265 지역사회중심재활교육 - 중증장애인이 전화로 신청할 경우 담당공무원이 직접 집으로 방 문하여 신청서를 받아가야 함 (2) 신청장소:거주지 읍 면 동사무소 장애인등록 창구 (3) 처리과정: 읍 면 동사무소 장애 진단 의료기관 읍 면 동사무소 장애인 등록 신청 장애진단의뢰서 발급 (도장, 사진2매)제출 장애진단 의뢰서 지참 /장애인 본인이 직접 진단기관에 가서 진단 받음 신청 후 2주 이내 장애인 등록증 발급 3) 참고 사항 및 문의처 (1) 장애등급에 이의가 있을 경우 재진신청:해당 읍 면 동사무소 장애인등록 창구 재진단은 타시 도에서 이주한 경우를 제외하고는 초진기관에서 하게 됨 (2) 장애진단 및 진단서 발급비용 국민기초생활보장수급자에 한정하여 최초 장애진단비용 제외 국민기초생활보장수급자 해당시 검진비 지원액 - 정신지체, 발달지체:40,000원 - 그 외의 장애진단:15,000원 (3) 장애등록비 진단기준 변경은 동사무소 장애등록진단의뢰서 발급일자 를 기준으로 적용됨(2001년도 발급 장애인진단의뢰서 소지자는 비수 급자도 지원함) (4) 공무원의 직권에 의한 장애 재검진시는 검진비를 지원 정밀진단이 필요한 경우, 본인의 희망에 의한 장애등급 조정을 할 경우:소요비용은 본인 부담 장애인 본인부담금은 의료보호나, 보험으로 처리되지 않음 266

266 재 활 정 보 4) 등록증의 반환 등록증을 교부받은 장애인이 장애인복지법 제2조의 기준에 해당되지 않거 나 사망한 때는 반환 2. 장애인의 분류 대분류 중분류 소분류 세 분 류 외부 신체기능의 장 애 지체장애 뇌병변장애 시각장애 청각장애 언어장애 안면장애 절단장애, 관절장애, 지체기능장애, 변형 등의 장애 중추신경의 손상으로 인한 복합적인 장애 시력장애, 시야결손장애 청력장애, 평형기능장애 언어장애, 음성장애, 구어장애 안면부의 추상, 함몰, 비후 등 변형으로 인한 장애 신체적 장애 신장장애 심장장애 투석치료중이거나 신장을 이식 받은 경우 일상생활이 현저히 제한되는 심장기능 이상 내부기관의 장 애 간장애 호흡기장애 장루 요루장애 간질장애 일상생활이 현저히 제한되는 만성 중증의 간기능 이상 일상생활이 현저히 제한되는 만성 중증의 호흡기기 능 이상 일상생활이 현저히 제한되는 장루 요루 일상생활이 현저히 제한되는 만성 중증의 간질 정신적 장애 지적장애 정신장애 발달장애(자폐증) 지능지수가 70 이하인 경우(1~3급) 정신분열병, 분열형정동장애, 양극성정동장애, 반복성우울장애(1~3급) 소아자폐등 자폐성장애(1급) 267

267 지역사회중심재활교육 3. 장애유형별 장애 판정 시기 장애유형 장 애 판 정 시 기 지체 시각 청각 언어 지적장애 안면장애 장애의 원인 질환 등에 관하여 충분히 치료하여 장애가 고착되었을 때 등록하며, 그 기준시기는 원인 질환 또는 부상 등의 발생후 또는 수술후 6개월 이상 지속적으로 치료한 후로 한다(지체의 절단 및 인공관절치환 등은 예외로 한다). 뇌병변 장애 정신 장애 뇌졸중, 뇌손상 등 기타 뇌병변(식물인간 또는 장기 의식 소실 등의 경 우 최초 판정일로부터 2년 후 재판정을 한다.) 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장애의 판정을 할 수 있으며, 6개월이 경 과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능이 향상이 진행되고 있는 경우는 판정 을 미루어야 한다. 1년 이상의 성실하고, 지속적인 치료 후에 호전의 기미가 거의 없을 정 도로 장애가 고착되었을 때에 한다. 발달 장애 전반성발달장애(자폐증)이 확실해진 시점 신장 장애 1개월 이상 지속적으로 혈액투석 또는 복막투석치료를 받고 있는 사람 또는 신장을 이식받은 사람 심장 장애 호흡기 간 장애 1년 이상의 성실하고, 지속적인 치료 후에 호전의 기미가 거의 없을 정 도로 장애가 고착되었을 때에 한다. 현재의 상태과 관련한 최초 진단 이후 1년 이상이 경과하고, 2개월 이상 의 지속적인 치료 후에 호전의 기미가 거의 없을 정도로 장애가 고착되 었을 때 한다. 장 간 루 질 복원수술이 불가능한 장루(복회음절제술후 에스결장루, 전대장절제술후 시행한 말단형 회장루, 요관피부루, 회장도관 등)의 경우에는 장루 조성 술 이후 진단이 가능하며, 그 외 복원수술이 가능한 장루의 경우에는 장 루 조성술 후 1년이 지난 시점 현재의 상태와 관련하여 최초진단 이후 3년이 경과하고 2년이상의 지속 적인 치료를 받음에도 불구하고 호전의 기미가 거의 없을 정도로 장애 가 고착되었을 때 268

268 재 활 정 보 4. 장애검진기관 기준 장애유형 지체장애 뇌병변 장애 시각장애 청각장애 언어장애 지적장애 정신장애 발달장애 신장장애 심장장애 호흡기 장애 간장애 안면장애 장루장애 간질장애 장애진단기관 및 전문의 등 1. 절단장애:X-Ray 촬영시설이 있는 의료기관의 의사 2. 척추장애:X-Ray 촬영시설 및 근전도검사장비와 기타 검사장비가 있는 의 료기관의 재활의학과 정형외과 신경외과 또는 신경과 전문의 3. 기타 지체장애:X-Ray 촬영시설 등 검사장비가 있는 의료기관의 재활의학 과 정형외과 신경외과 또는 신경과 전문의 의료기관의 재활의학과 신경외과 또는 신경과 전문의 시력 또는 시야결손정도의 측정이 가능한 의료기관의 안과 전문의 청력검사실과 청력검사기(오디오미터)가 있는 의료기관의 이비인후과 전문의 1. 의료기관의 재활의학과 전문의 또는 언어치료사가 배치되어 있는 의료기관 의 이비인후과 정신과 또는 신경과 전문의 2. 음성장애는 언어치료사가 없는 의료기관의 이비인후과 전문의 포함 의료기관의 정신과 또는 재활의학과 전문의 1. 장애인등록 직전 1년 이상 진료한 의료기관의 정신과 전문의 2. 1호에 해당하는 전문의가 없는 경우 장애인 등록 직전 3개월 이상 지속적으 로 진료한 의료기관의 정신과 전문의가 판정할 수 있으나, 장애인 등록 직 전 1년 이상의 지속적인 정신과 진료기록을 진단서 또는 소견서 등으로 확 인하고 장애진단을 하여야 한다. 의료기관의 정신과(소아정신과)전문의 장애인등록 직전 1개월 이상 투석치료를 하고 있는 의료기관의 의사, 의료기관 의 신장이식을 시술한 전문의 1. 장애인등록 직전 1년 이상 진료한 의료기관의 내과(순환기분과) 전문의 2. 1호에 해당하는 전문의가 없는 경우 의료기관의 내과(순환기분과)전문의가 판정할 수 있으나 장애인등록 직전 1년 이상의 지속적인 내과 진료기록을 진단서 또는 소견서 등으로 확인하고 장애진단을 하여야 한다. 장애인등록 직전 2개월 이상 진료한 의료기관의 내과(호흡기분과) 흉부 외 과 소아과 또는 결핵과 전문의 장애인등록 직전 2개월 이상 진료한 의료기관의 내과(소화기분과) 외과 또는 소아과 전문의 의료기관의 성형외과 또는 피부과 전문의 의료기관의 외과 전문의(단, 요루는 의료기관의 비뇨기과 전문의 포함) 장애인등록 직전 6개월 이상 진료한 의료기관의 신경과 신경외과 정신과 또 는 소아과(소아의 경우만) 전문의 장애인복지법상의 1급 내지 6급의 장애에 해당되지 않는 것으로 진단되었을 때에는 진단서 발급비용 등 지원 불가 269

269 지역사회중심재활교육 5. 장애인 복지시책 1) 장애수당 지급 (1) 지급대상 국민기초생활보장법상의 생계급여 수급자인 모든 장애인 장애수당 장애아동부양수당 (18세 미만 장애아동) 수급권자 차상위계층 수급권자 차상위계층 중증 월 13만원 경증 월 3만원 중증 월 12만원 경증 월 3만원 중증 월 20만원 경증 월 10만원 중증 월 15만원 경증 월 10만원 중증장애인:기초생활수급자나 차상위계층자 중 장애인법법상 장애등급이 1, 2급인 장애인(다른장애가 중복된 3급 정신지체인 및 발달장애인 포함) 18세미만 장애아동은 부양수당, 18세이후는 장애수당이 지급됨. (2) 지원기간 지급개시:장애수당을 지급하기로 결정한 달의 당월부터 지급함 2) 장애인자녀 교육비 지원 (1) 지원 대상 기초생계비의 차상위계층 가구의 1~3급 장애인인 중학생 고등학생 위와 같은 저소득가구의 1~3급 장애인의 중학생 고등학생 자녀 소득인정액 기준 2007년 대 상 내 용 가구규모 1인 2인 3인 4인 5인 6인 566,697원 954,736원 1,264,726원 1,567,196원 1,827,036원 2,092,519원 (월/원) 이하 이하 이하 이하 이하 이하 ㆍ 1~3급 장애인 중학생 및 고등학생 ㆍ 1~3급 장애인의 중학생 자녀 및 고등학생 자녀 270

270 재 활 정 보 (2) 지원내용 중학생, 고등학생의 입학금 및 수업료 전액 고등학생 교과서대 10만원(연1회) 중학생 부교재비 2만8천원(연1회) 중학생, 고등학생 학용품비 4만원(연1회) (3) 지원제외 생활보호법, 모자복지법, 의무교육관련 규정, 특수교육진흥법, 국가유공자 예우에 관한 법률, 농어촌발전종합대책에 의하여 교육비 지원을 받는 자는 중복지원이 되므로 지원제외 기타 타법에 의하여 국고로 지원을 받는 경우 국고지원을 받는 교 육비에 대한 이중지원은 불가함 3) 자립자금 대여 (1) 대여 대상 저소득 가구의 장애인 가구주 저소득 가구의 가구주의 배우자인 장애인 국민기초생활보장법상의 수급자 및 차상위 계층은 생업자금을 대 여하므로 제외 (2) 지원내용 1 대여종류 - 생업자금, 취업에 필요한 지도 및 기술훈련비 - 기능회복 훈련에 필요한 고가의 재활기구 구입비 - 고가의 사무보조기기 구입비 등 2 대여한도액 - 가구당 1,500만원 - 신용융자 1,200만원까지 단, 1,200만원 이상은 담보 제공시 가능 271

271 지역사회중심재활교육 3 대여이자:4% 4) 각종 요금할인 및 면제 (1) 전화요금 할인 1 대상 및 자격요건 장애인 명의의 전화 1대 장애인의 주민등록상 주소지와 전화설치 주소가 일치하여야 함 장애인 단체, 복지시설 및 특수학교 전화 2대 청각 언어장애인 시설 및 학교는 FAX전용전화 1대 추가 가능 2 지원내용 할인율 - 시내통화료의 50% 할인 - 시외통화는 월 3만원 한도내에서 50% 할인 - 이동전화에 건 요금:월 1만원 사용한도 이내에서 30% 할인 - 114안내 전화요금 면제 감면시점:전화국 접수일자부터 감면 (2) 이동통신요금 할인 1 대상 및 자격요건 등록장애인 장애인 단체 2 지원내용 이동전화 - 신규가입비 면제 - 기본요금 및 사용요금 30% 할인 - 전파사용료 면제 무선호출기:기본요금 20% 할인 272

272 재 활 정 보 (3) PC통신 요금, 초고속 인터넷 요금 할인 1 대상 및 자격요건 등록장애인 장애인복지시설 운영자 장애인 법인 2 지원내용 기본정보이용료 30~40% 할인 PC통신 사업자에 따라 할인대상요금과 할인율이 다름 (4) 연안여객선 여객운임 할인 1 대상 및 지원내용 1~3급 장애인 및 1급 장애인과 동행하는 보호자 1인 연안 여객선 여객운임 50% 할인 4~6급 장애인 연안 여객선 여객운임 20% 할인 (5) 항공요금 할인 1 대상 및 자격요건 등록장애인 1~3급 장애인과 동행하는 보호자 1인 2 지원내용 대상노선:대한항공 및 아시아나 국내선 전 노선 할인율:50% 3 신청방법 및 절차:매표시에 장애인등록증 제시 4 문의처 및 참고사항 문의처 - 대한항공 국내선 안내( ) - 아시아나항공 국내선 안내( ) 273

273 지역사회중심재활교육 장애인에 대한 서비스 - 장애인에 대한 국제선 요금 할인:장애인에게 25% 적용 대상:장애인등록증을 소지한 1~3급 장애인, 구간 동일한 여 정 및 발급여건 내용:대한항공 스카이패스를 신청해야 함 (6) 철도, 도시철도 요금 할인 1 대상 및 자격요건 등록장애인 1~3급 장애인과 동행하는 보호자 1인 2 지원내용 철도요금:통일호, 무궁화호, 새마을호, KTX 50% 도시철도 요금:지하철, 전철 100% 3 신청방법:매표시에 장애인등록증 제시 (7) 전기요금 할인 1 대상 및 자격요건 중증장애인 - 장애인복지법상 2급 이상(상지지체는 3급 이상) - 국가유공자법상 상이군경 3급 이상 2 지원내용 전기요금의 20% 할인 3 구비서류:장애인등록증, 주민등록등본, 전기요금영수증 각1부 4 문의전화:국번없이 123 / 인터넷: (한국전력관할 지사, 지점에 신청) 274

274 재 활 정 보 6. 장애인 보장구 의료보험의 적용 1) 의료보험대상 보장구의 범위 및 내구연한 장애 종별 지 체 장 애 시 각 장 애 의지 보조기 기타 보장구 보장구유형 상지의지 하지의지 상지보조기 하지보조기 골반보조기 하지보조기 지팡이 목발 휠체어 전동휠체어 전동스쿠터 정형외과구두 저시력보조안경 콘택트렌즈 돋보기 망원경 내구 연한 비 고 5년 < 보장구 지원의 절차 > 3년 5년 6년 6년 2년 5년 3년 5년 5년 의 안 5년 흰지팡이 1년 1. 보장구 처방 요양기관에서 의사발행 보장구처방전 1부 2. 보장구 구입 요양기관 또는 보장구 제작 판매자 발행 영수증 1부 3. 보장구 검수 요양기관에서 의사발행 보장구검수확인서 1부 4. 보장구 급여비 지급신청서 제출 - 건강보험:공단 - 의료급여:시 군 구청 < 보장구 구입내용의 부담 > 건강보험대상자 적용 대상 품목의 기준액 범위내에서 구입비용의 80%를 공단에서 부담 의료급여수급권자 적용 대상품목의 기준액 범위내에서 전부(1종) 또는 85%(2종)를 기금에서 부담 청각 장애 보청기 5년 언어 장애 체외용 인공후두 5년 지팡이 목발 휠체어(2회 이상 신청시) 및 흰지팡이는 처방전, 검수확인서 첨부 생략 2종 수급권자의 경우 의료급여적용 보장구 구입 시 상한액 범위 내에서 본인부 담금(15%) 전액을 시 군 구(장애인의료비 지원예산)에서 지원 275

275 지역사회중심재활교육 2) 건강보험 의료급여 대상 장애인 보장구 유형 기준액 및 내구연한 분류 유 형 용 도 구분 기준액 (원) 팔 의 지 어깨가슴 의지 (fore-quarter mputation prosthesis) 어깨관절 의지 (shoulder disarticulation amputation prosthesis) 짧은 위팔 의지 (short above-elbow amputation prosthesis) 표준 위팔 의지 (standard above-elbow amputation prosthesis) 팔꿈치관절 의지 (elbow disarticulation amputation prosthesis) 아주 짧은 아래팔 의지 (very short below-elbow amputation prosthesis) 짧은 아래팔 의지 (short below-elbow amputation prosthesis) 표준 아래팔 의지 (long below-elbow amputation prosthesis) 손목관절 의지 (wrist disarticulation amputation prosthesis) 손 의지 (cosmetic partial hand amputation prosthesis or functional partial hand amputation prosthesis) 손가락 의지 (cosmetic thumb or fingers amputation prosthesis) 어깨뼈 및 어깨관절을 포함한 팔전체가 상실된 경우 사용 어깨뼈를 제외하고 어깨관절 부터 팔전체가 상실된 경우 또는 어깨관절부터 위팔뼈 길 이의 30% 이하를 남기고 팔 이 상실된 경우 사용 어깨관절부터 위팔뼈 길이의 30%~50%를 남기고 팔이 상 실된 경우 사용 어깨관절부터 위팔뼈 길이의 50%~90%를 남기고 팔이 상 실된 경우 사용 어깨관절부터 위팔뼈 길이가 90% 이상 남았거나 또는 팔 꿈치관절이 절단된 경우 사용 팔꿈치관절부터 아래팔뼈 길 이의 35%이하를 남기고 팔이 상실된 경우 사용 팔꿈치관절부터 아래팔뼈 길 이의 35%~55%를 남기고 팔 이 상실된 경우 사용 팔꿈치관절부터 아래팔뼈 길 이가 55%이상 남았거나 또는 손목관절의 직상근위부를 남 기고(손목관절은 상실) 팔이 상실된 경우 사용 손목관절면을 남기고 손전체 가 상실된 경우 사용 손목뼈 또는 손바닥뼈 이하의 일부 또는 전부가 상실된 경 우 사용 엄지손가락 또는 기타 손가락 의 근위지골 이하가 상실된 경우 사용 미관형 720,000 기능형 1,400,000 미관형 790,000 기능형 1,470,000 미관형 570,000 기능형 1250,000 미관형 570,000 기능형 1250,000 미관형 560,000 기능형 1240,000 미관형 560,000 내구 연한 4년 4년 4년 4년 3년 기능형 860,000 3년 미관형 450,000 기능형 750,000 3년 미관형 450,000 기능형 750,000 3년 미관형 450,000 기능형 750,000 3년 미관형 250,000 1년 기능형 590,000 2년 미관형 120,000 1년 276

276 재 활 정 보 분류 유 형 용 도 구분 기준액 (원) 다 리 의 지 한쪽편 골반 의지 (hind-quarter amputation prosthesis) 엉덩이관절 의지 (hip disarticulation prosthesis) 넓적다리 의지 (above knee prosthesis) 넓적다리체중부하 의지 (above knee end-bearing prosthesis) 무릎관절 의지 (knee disarticulation prosthesis) 종아리굴곡체중부하의지 (bent-knee end-bearing prosthesis) 짧은 종아리 의지 (very short below-knee amputation prosthesis) 종아리 의지 (conventional or patellar tendon bearing below-knee amputationprosthesis) 싸임식 발목관절 의지 (Syme amputation prosthesis) 의족 (foot amputation prosthesis) 골반 한쪽편 및 엉덩이관절을 포 함하여 다리 전체가 상실된 경우 사용하며 보통의족을 포함 골반을 제외하고 엉덩이관절 부터 다리 전체가 상실된 경 우 또는 엉덩이관절부터 넓적 다리뼈 길이의 25% 이하를 남기고 다리가 상실된 경우 사용하며 보통의족을 포함 엉덩이관절부터 넓적다리뼈 길 이의 25%~80%를 남기고 다 리가 상실된 경우 사용하며 보통의족을 포함 엉덩이관절부터 넓적다리뼈 길 이의 90% 이상을 남기고 다 리가 상실된 경우 사용하며 보통의족을 포함 무릎관절이 절단된 경우 사용 하며 보통의족을 포함 무릎관절부터 종아리뼈 길이 의 15% 이하를 남기고 다리 가 상실된 경우 사용하며 보 통의족을 포함 무릎관절부터 종아리뼈 길이 의 15%~20%를 남기고 다리 가 상실된 경우 사용하며 보 통의족을 포함 무릎관절부터 종아리뼈 길이 의 20% 이상을 남기고 다리 가 상실된 경우 사용하며 보 통의족을 포함 발목관절 직상근위 정강뼈부 위를 남기고(발목관절은 상실) 다리가 상실된 경우 사용하며 보통의족을 포함 발이 상실된 경우 사용 내구 연한 1,740,000 4년 1,740,000 4년 일반형 1,000,000 실리콘형 1,520,000 일반형 1,560,000 3년 실리콘형 2,270,000 일반형 950,000 실리콘형 1,350,000 5년 일반형 1,290,000 3년 실리콘형 1,810,000 일반형 610,000 실리콘형 1,090,000 3년 일반형 740,000 3년 실리콘형 1,480,000 일반형 460,000 실리콘형 840,000 3년 일반형 220,000 1년 실리콘형 720,000 2년 277

277 지역사회중심재활교육 분류 유 형 용 도 구분 기준액 (원) 팔 보 조 기 척 추 보 조 기 어깨뼈 외전 보조기 (Airplane splint) 긴 팔 보조기 (long arm brace) - 일반형 긴 팔 보조기 - 각도조절형 짧은 팔 보조기 (short arm brace) 손가락관절 보조기 (universal culf) 목뼈 보조기 - 필라델피아(Philadelphia) 목뼈 보조기 - 토마스소프트칼라 (Thomas Soft Collar) 목뼈 보조기 - cervical Jacket 척추 보조기-나이트-테일러식 (knight taylor type dorsal lumbar spinal brace) 허리 엉치뼈 보조기 - 윌리암식 (william type lumbar sacral spinal brace) 등 허리 엉치뼈 보조기 -등 허리 엉치뼈 재킷 (TLSO식 Jacket) 콜셋(Corset) 어깨부위의 뼈나 근육이 손상되 어 어깨관절과 위팔을 받쳐주어 손상부위를 보호하기 위한 경우 사용 팔꿈치관절 운동을 제한 또는 고 정하는 경우 또는 팔꿈치관절과 손목관절을 동시에 고정하는 경 우에 사용하며 2차적으로 관절운 동의 제한 범위를 재조정할 필요 성이 없는 경우 사용 손목의 관절운동을 제한하거나 고정하는 경우 또는 팔꿈치관절 과 손목관절을 동시에 고정하는 경우에 사용하며 착용과정에서 2 차적인 관절운동의 제한범위 조 정이 필요한 경우 사용 손목의 관절운동을 제한 또는 고 정하는 경우 사용 손가락이 마비된 경우 기능발휘 를 위한 경우 사용 머리와 목뼈의 회선, 굴곡을 제 한하는 경우에 중등도 환자에 사 용하는 소형 칼라식 보조기 굴곡, 신전 조절이 가능한 경증 환자에 사용하는 소형 칼라식 보 조기 중증환자를 위한 가슴, 어깨, 머 리위 전체를 덮는 플라스틱으로 성형된 보조기 등 허리뼈의 관절운동을 모두 제한 또는 고정하는 경우 사용 허리 엉치뼈의 관절운동을 제한 또는 고정하는 경우 사용 등 허리 또는 허리 엉치뼈의 관절운동을 모두 제한 또는 고정 하는 경우 사용하는 프라스틱으 로 성형된 보조기 허리뼈 관절운동을 제한 또는 고 정하는 경우 사용하는 것으로서 후면이 천으로 된 보조기 290, , , ,000 50,000 70,000 60, , , , ,000 80,000 내구 연한 3년 278

278 재 활 정 보 분류 유 형 용 도 구분 기준액 (원) 골반 보조기 다 리 보 조 기 골반보조기 (pelvic band) 긴 다리 보조기 (long leg brace) - 골반 보조기 부착 (long leg brace with pelvic band) 긴 다리 보조기 - 골반 보조기 미 부착 (long leg brace without pelvic band) 양쪽 긴 다리 보조기 (bilateral long leg brace for paraplegics) 무릎관절 보조기 - 관절운동 제한장치 부착 무릎관절 보조기 - 레녹스힐(Lenox-Hill ) 무릎관절 보조기 - 무릎 안쪽 및 바깥쪽 곁인대 손상 및 앞 십자인대 손상용 짧은 다리 보조기 (short leg brace) - 무릎관절 체중부하식 (patellar tendon bearing식) 짧은 다리 플라스틱 보조기 (plastic ankle foot orthosis) 발목관절 보조기 - 고정 (ankle joint stop brace) 발목관절 보조기 - 크렌자크식 (klenzak type ankle joint brace) 발목관절 보조기 - 90 고정 (90 ankle joint stop brace) 골반운동 특히 엉덩뼈 엉치뼈의 관절운동을 제한 또는 고정하는 경우 사용 골반 보조기를 부착한 긴 다리 보조기로서 엉덩이관절을 포함하 여 무릎 및 발목의 관절운동을 제한 또는 고정하는 경우 사용 골반 보조기를 부착하지 않은 긴 다리 보조기로서 엉덩이관절을 제 외한 무릎 및 발목의 관절운동을 제한 또는 고정하는 경우 사용 팔 다리마비일 때 양측 긴 다리 보조기로서 골반 보조기가 부착 되며 다리의 엉덩이관절 무릎관 절 및 발목관절의 운동을 제한 또는 고정하는 경우 사용 무릎관절 또는 넓적다리무릎뼈관 절의 운동을 견고하게 제한 또는 고정하는 경우 사용 무릎인대 손상시 무릎관절축 회전 운동을 방지하기 위한 경우 사용 무릎 안쪽 및 바깥쪽 곁인대 손 상 및 앞 십자인대 손상시 무릎 관절축의 회전운동을 방지하기 위하여 경증환자에게 사용하는 보조기 종아리 또는 발목관절의 안정을 위해 플라스틱형 브림을 사용한 체중부하용 보조기 발목관절의 발등굽힘근육과 발바 닥 굽힘근육의 안정을 위해 전체 를 플라스틱으로 제작한 보조기 발목의 관절운동을 고정하는 경 우 사용 발목의 관절운동 특히 신전운동 의 약화가 있는 경우 사용 발목의 관절운동 특히 굴곡운동 을 고정하는 경우 사용 120, , , , , ,000 80, , , , , ,000 내구 연한 3년 279

279 지역사회중심재활교육 분류 유 형 용 도 구분 기준액 (원) 내구 연한 지팡이 20,000 목발(crutches) 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보 행보조를 위한 보조기구 15,000 5년 휠체어(wheel chair) 480,000 기 타 보 장 구 저시력보조안경 100,000 5년 콘택트렌즈 80,000 3년 돋보기 시각장애에 대한 시력개선이나 보행 100,000 5년 망원경 보조를 위한 보조기구 100,000 5년 의안(plastic eye) 300,000 5년 흰지팡이 14,000 1년 보청기(hearing aid) 체외용 인공후두 청각장애에 대한 청력개선을 위한 보조기구 언어장애에 대한 음성기능개선을 위 한 보조기구 340,000 5년 500,000 5년 280

280 재 활 정 보 3) 보장구 보험급여의 세부기준 가. 전동휠체어 장애유형 세부인정기준 대 상 자 해당검사 및 결과 절단장애 관절장애 하지절단 하지관절 절단장애 1년 경과 후에도, 의지를 장착 한 상태로 평지에서 100m이상 보행 이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자 지 체 장 애 지체 기능장애 하지기능 척추장애 변형등의장애 완전손상 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자 T 10(흉수10번)이상 손상자 도수근력검사(상지) :최대근력 3등급 이하 척수장애 불완전 손상 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자 뇌병변장애 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능 장애가 있는 자 도수근력검사(상지) :최대근력 3등급 이하 간이정신진단검사 (MMSE) :24점 이상 일상생활동작검사(MBI 이용) :적합 281

281 지역사회중심재활교육 나. 전동스쿠터 장애 유형 세부 인정기준 대 상 자 해당검사 및 결과 절단 장애 하지절단 절단장애 1년 경과 후에도, 의지를 장 착한 상태로 평지에서 100m이상 보행 이 어려우며 상지기능에 이상이 있거 나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복 장애를 가진 자 지 체 장 애 관절장애 하지관절 지체 기능장애 하지기능 척추장애 변형등의장애 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자 도수근력검사(상지) :최대근력 4등급 이상 척수 장애 완전손상 T 10(흉수10번)이상 손상되고, 내부기관 중복장애를 가진 자 불완전 손상 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자 뇌병변장애 평지에서 100m이상 보행이 어려우며 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우로 내부기관 중복장애를 가진 자 도수근력검사(상지) :최대근력 4등급 이상 간이정신진단검사 (MMSE) :24점 이상 일상생활동작검사 (MBI이용) :적합 282

282 재 활 정 보 4) 보장구 유형별 처방 검수확인 전문의의 전문과목 분류 보장구 유형 전문과목 의지 보조기 팔의지, 다리의지, 팔보조기, 척추보조기, 골반보조기, 다리보조기 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과 기타 보장구 저시력보조안경, 콘택트렌즈, 돋보기, 망원경, 의안 보청기, 체외용 인공후두 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 정형외과용구두 안과 이비인후과 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과 7. 장애인과 운전 1) 장애인 면허응시 (1) 장애인 시험응시 주민등록증, 반명함판 사진 2매, 응시원서 작성후, 신체검사와 장애인 운동 능력측정 판정을 받아 응시한다. - 구비서류:주민등록증, 반명함판 칼라 사진 2매 - 수수료:8,500원 (2) 운동능력 측정 불합격시 1주일 후, 면허시험장 장애인실에서 재측정 가능하다. (3) 운전면허 소지자가 신체변화시 조건변경 장애인의 신체변화시 언제나 신체검사를 다시 받을 수 있으며 그에 따른 면허조건 변경 가능하다. 283

283 지역사회중심재활교육 (4) 면허발급시 장애인 구분 장애인 면허라고 따로 구분 표시는 없고 신체장애에 따른 자동변속기, 보 청기등 착용 조건 부여 교부 (5) 응시범위 1 청각 또는 지체장애 정도에 따라 1종보통까지 응시 가능 2 1종 보통면허 시험 응시 2000년 10월 1일부터 도로교통법시행규칙[별표13의3]의 규정에 의하여 1종 보통면허시험에 응시할 수 있다. 1종보통면허시험에 응시하려면 일반인과 동 일하게 1톤 화물트럭을 사용하여야 한다. 장애인 1종보통면허시험은 당분간 서부면허시험장, 부산남부면허시험장, 대구면허시험장, 인천면허시험장, 대전 면허시험장, 전남면허시험장에서만 실시한다. 2) 장애부위별 면허조건 (1) 신체상태에 따라 받을 수 있는 운전면허의 범위 및 조건부과기준 부위 양 쪽 손 신체상태정도 엄지손가락이외의 두 손가락이 없거 나 이와 동등한 기 능장애 엄지손가락을 제외 한 모든 손가락이 없거나 이와 동등 한 기능장애 한 손은 엄지손가 락을 제외한 모든 손가락이 없고 한 손은 엄지손가락을 포함하여 두 손가 락이 없거나 이와 동등한 기능장애 신체장애에 따라 받을 수 있는 운전면허의 범위 제1종 대형면허 제1종 보통면허 제1종 특수면허 제2종 보통면허 제2종 소형면허 원동기장치자전거면허 제1종 보통면허 제2종 보통면허 제1종 보통면허 제2종 보통면허 조건부과기준 자동차등의 구조 자동변속기 (제2종소형면허와 원동기장치자전거 면허에 한한다.) 자동변속기 자동변속기 보조수단 기타 면허증의 기재방법 자동변속기 자동변속기 자동변속기 284

284 재 활 정 보 부위 양 쪽 손 신체상태정도 손가락이 모두 없 거나 이와 동등한 기능장애 신체장애에 따라 받을 수 있는 운전면허의 범위 조건부과기준 자동차등의 구조 보조수단 기타 면허증의 기재방법 제2종 보통면허 자동변속기 자동변속기 양 쪽 팔 한 쪽 손 양쪽 다리 한쪽 다리 팔꿈치 관절부터 아 래부분이 없거나 제2종 보통면허 이와 동등한 기능 장애 양팔의 팔꿈치 관절 이상을 잃은 사람 또는 양팔을 전혀 쓸 수 없는 사람 견관절 아래부분이 없거나 이와 동등 한 기능장애 제2종 보통면허 제1종 보통면허 제2종 보통면허 팔꿈치 관절부분 제1종 보통면허 아래부분이 없거나 제2종 보통면허 이와 동등한 기능 원동기장치 장애 자전거면허 무릎관절 아래 부 분이 없거나와 동 등한 기능장애 고관절부터 아래부 분이 없거나 이와 동등한 기능장애 무릎관절부터 아래 부분이 없거나 이와 동등한 기능장애 고관절부터 아래부 분이 없거나 이와 동등한 기능장애 제1종 보통면허 제2종 보통면허 제2종 보통면허 제1종 보통면허 제2종 보통면허 원동기 장치 자전거 면허 제1종 보통면허 제2종 보통면허 원동기 장치 자전거 면허 다리로 운전할 수 있는 자동변속기 본인의 신체장애 정도에 적합하게 제작 승인된 자동 차 자동변속기 자동변속기 수동가속페달 및 수동브레이크 자동변속기 수동가속페달 및 수동브레이크 자동변속기 자동변속기 자동변속기 의수(운전조작 상 유효한 작 업용 의수를 말한다.) 의수 의수 의족(운전조작상 유효한 작업용 의족을 말한다.) 이하같음 의족 의족 의족 자동변속기 의수 특수제작 승인차 자동변속기 의수 자동변속기 의수 수동제동기 수동가속기 자동변속기 의족 수동제동기 수동가속기 자동변속기 의족 자동변속기 의족 자동변속기 의족 285

285 지역사회중심재활교육 부위 신체상태정도 보청기를 사용하여 40데시벨의 소시를 들을 수 있고 언어 력 분별 80%이상 청각 전혀 듣지 못하나 장애 보청기를 사용하고 도 40데시벨의 소 리를 듣지 못하고 언어분별력 80% 미만 신체장애에 따라 받을 수 있는 운전면허의 범위 제1종 보통면허 제2종 보통면허 원동기 장치 자전거 면허 제2종 보통면허 원동기 장치 자전거 면허 조건부과기준 자동차등의 구조 보조수단 기타 보청기 청각장애인표 지부착 사각 지대를 볼 수 있는 볼록거울 부착 면허증의 기재방법 보청기 청각장애인 표지 볼록거울 3) 운전면허 결격사유인 자 (1) 만 18세 미만인 사람(원동기장치자전거는 만 16세 미만) (2) 정신병자, 정신미약자, 간질병자 (3) 듣지 못하는 사람(제1종 운전면허에 한함), 앞을보지 못하는 사람, 그밖에 대통령령이 정하는 장애인 (4) 마약, 대마, 향정신성의약품 또는 알콜중독자 (5) 제1종 대형면허 또는 특수면허를 받고자하는 사람이 만 20세미만이 거나 운전경험이 1년미만인 사람 4) 면허갱신 (1) 장 소 전국 면허시험장 또는 경찰서 (2) 면허갱신기간 1종:65세 이상 5년마다 적성검사(생일로부터 3개월이내) 65세 이하 7년마다 적성검사(생일로부터 3개월이내) 2종:7년마다 갱신(생일로부터 3개월이내) 286

286 재 활 정 보 (3) 2종면허 갱신 구비서류:운전면허증, 주민등록증, 반명함판 칼라사진 1매, 운전면허 갱신신청서 수수료:영수필증(3,500원), 분담금(4,200원) 면허증 주소가 현재 주민등록등본상의 주소와 다를 경우, 주민등록 증 또는 등본 1부 지참해야 한다. 5) 장애인 운전면허 취득지원 기관 (1) 국립재활원 장애인 운전면허 취득훈련 - 인 원:240명(1회 20명, 연 12회) - 기 간:1개월 - 대 상:만 18세 이상 장애인으로 학과 시험 합격자 중도 장애인 운전적응 훈련 - 인 원:48명(월 4명) - 기 간:2주(12시간) - 대 상:중도장애인 문 의: (2) 송파구청(탄천운전연습장) - 위 치:서울시 송파구 가락동 509 농수산물 도매시장 옆 탄천빗물 펌프장내 - 시설현황:도로축소형 기능코스 1면, 기능강사 5명, 교습용차량 5대 (지체장애용 4, 청각장애용 1) - 연습대상:등록장애인중 지체, 청각장애인 - 신청방법:전화, FAX, 인터넷, 청사방문증 선택신청 - 연습시간:1인 1일 2시간씩 7일간 기능 교육실시 - 문 의: , 3355~9, Fax

287 지역사회중심재활교육 - 교 통 편: 지하철:2호선 잠실종합운동장역 하차 종합운동장 건너 33, 68, 69번 버스이용 배명고교 하차 버스이용:가락시장 건너편에서 33, 68, 69번 승차 배명고교 하차 (3) 강원도 장애인 종합 복지관 무료 운전교습 유료사설 운전교습 - 내용:운동능력측정을 위한 차량지원, 운전교습 - 기간:차량지원(짝수달)-강서면허시험장, 운전교습 - 문의:지역사회재활과( ) 기관 및 학원 교육내용 교육기간 상담문의 소재지 국립재활원 운전교습 1개월 서울 송파구청 운전교습 서울 연화복지원 (청각장애인 수화, 구화) 강원장애인 종합복지관 경북농아인협회 (청각장애인) 운전교습 전문학원 위탁교육 전문학원 위탁교육 1개월 Fax) Fax) 개월 Fax) 서울 춘천 구미 삼일자동차학원 운전교습, 연수 무제한 서울 새한자동차학원 운전교습, 연수 무제한 서울 곰두리차량봉사대 인천지부 운전교습, 연수 무제한 인천 288

288 재 활 정 보 6) 장애인 운전면허 시험장 지 역 면허시험장 주 소 전화/팩스번호 서 울 경 기 강남운전면허시험장 서울시 강남구 대치동 도봉운전면허시험장 서울특별시 노원구 상계10동 강서 운전면허 시험장 서울시 강서구 외발산 서부운전면허시험장 서울시 마포구 상암동 338 인천운전면허시험장 인천광역시 남동구 고진동 용인운전면허시험장 경기도 용인시 시흥읍 신갈리 225 안산운전면허시험장 경기도 안산시 와동 95-5 의정부운전면허시험장 경기도 의정부시 금오동 산23-35 대 전 대전운전면허시험장 대전광역시 동구 대별동 충 남 예산운전면허시험장 충남 예산군 오가면 신장리 산17 전 북 전북운전면허시험장 전북 전주시 덕진구 여의동 1136 전 남 전남운전면허시험장 전남 나주시 삼영동 산10번지 부 산 남부운전면허시험장 부산광역시 남구 용호1동 산 45-3 북부운전면허시험장 부산광역시 사상구 덕포2동 Tel (02) Fax(02) Tel (02) Fax(02) Tel (02) Fax(02) Tel (02) Fax(02) Tel (032) Fax(032) Tel (031) Fax(031) Tel (031) Fax(031) Tel (031) Fax(031) Tel (042) Fax(042) Tel (041) Fax(041) Tel (063) Fax(063) Tel (061) Fax(061) Tel (051) Fax(051) Tel (051) Fax(051) ) 차량구입시 면세혜택 (1) 특소세 교육세 전액면제 1 면세대상:일반장애 1~3급, 국가유공장애 1~7급 289

289 지역사회중심재활교육 2 면세범위:배기량 제한 없음(승용차 1대) 3 본인명의 등록 및 장애인과 생계를 함께하는 가족과 공동명의 등 록 가능 4 공동명의인의 요건:장애인과 주민등록표상 세대를 함께하는 배우 자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자 (2) 지방세 (서울시 기준) 1 면세대상:일반장애 1~3급(시각장애 1~4급), 국가유공장애 1~7급 2 면세범위:2000cc 이하의 승용차 1톤 이하 화물차 이륜자동차 중 1대 3 면세내용:등록세, 취득세, 자동차세, 면허세 4 본인, 배우자, 주민등록상 세대를 같이하는 직계존비속 명의시 면 세가능 5 지방세 면세내용은 각 지방자치단체조례에 따라 상이하므로 반드 시 해당 지방자치단체로 문의 바랍니다. (3) 도시철도채권 구입면제 1 면세대상:장애인명의 또는 장애인과 거소를 같이 하는자와 공동 명의로 등록한 보철용의 차량(비사업용 승용자동차, 소형승합차((7 인승 이상 15인승 이하), 소형화물차(2.5톤 미만)) 2 지하철공사 진행되고 있는 특별시와 광역시에 해당 8) 장애인 표지 발급 (1) 대상 및 자격요건 1 발급대상자 장애인 본인 또는 장애인과 주민등록상 거소를 같이 하는 직계 존비속이나 배우자, 형제, 자매, 직계비속의 배우자 명의로 등록 하여 주로 장애인이 사용하는 자동차 1대 290

290 재 활 정 보 ( 단, 위의 사항의 차량일지라도 장애인과 동거하는 가족 모두 에게 운전면허가 없고, 운전을 위하여 고용된 사람도 없는 경우 등 장애인이 사용하기 위한 것으로 인정하기 어려운 경우로 판 단되는 때에는 발급이 안 됨) 재외동포의출입국과법적지위에관한법률에 의하여 국내거소신고 를 한 재외동포와 출입국관리법에 의한 외국인등록을 한 외국인 으로서 다음 각 호의 1에 해당하는 보행상의 장애가 있는 것으 로 의사가 진단한 사람의 명의로 등록한 자동차 - 다리부위 또는 척추부위에 현저한 장애가 있는 사람(장애가 상 체에 국한되거나 기능의 손상이 없는 신체의 변형이어서 보행 장애를 동반 하지 않는 경우는 제외함) -좋은 눈의 시력이 0.2이하(교정시력 기준)이거나 시야가 현저하 게 제한되는 사람 - 평형기능에 현저한 장애가 있는 사람 -기타 중증의 장애로 보행에 현저한 제약을 받는 사람 장애인복지시설 및 장애인단체 명의의 자동차 2 발급대상차량 자동차관리법에 의한 자동차 번호판이 있는 등록이륜차 (2) 장애인 표지 부착 변경내용(2004년 5월 1일부터 전면시행) 1 보행장애 유무에 따라:주차 가능 / 주차 불가 (뇌병변 장애는 13급까지 주차가능) 2 장애인 운전여부에 따라:본인 운전용 / 보호자 운전용 3 유효기간:발급한 달로부터 3년 동안 4 부착식 표지를 탈착식 사용으로 변경하여 장애인 탑승시에만 주차 가 가능하며, 재질변경 및 일괄제작으로 전국 표지 통일, 위조방지 를 하였습니다. 291

291 지역사회중심재활교육 A형:장애인이 보행상 장애가 있고, 본인이 운전하는 경우 B형:장애인이 보행상 장애가 있고, 보호자가 운전하는 경우 C형:장애인이 보행상 장애가 없고, 본인이 운전하는 경우 D형:장애인이 보행상 장애가 없고 보호자가 운전하는 경우 부착위치:자동차의 앞면 또는 뒷면 유리, 단 고속도로통행료 할인받고자 할 경우에는 자동차의 전면 유리좌측(운전석) 하단에 부착 5 장애인 사망시(2003년 8월 11일 이후) 장애인 소유 LPG 차량은 장애인 사망시 당해 승용차를 소유하거 나 상속받은 보호자가 그대로 사용할 수 있습니다. 9) 지원내용 (1) 장애인 전용 주차구역 이용 (2) 차량 10부제 적용제외 (3) 주정차 시 계도위주의 단속 - 혼잡통행료 징수 적용제외(해당 지방자치단체) - 주정차 과태료 부과시 적용제외(해당 지방자치단체) 292

292 재 활 정 보 (5) 고속도로 통행료 할인 장애인 자동차 표지 부착 차량에 승차한 등록장애인의 경우 고속도로 통 행료의 50%가 할인되며, 요금정산소에 읍 면 동사무소에서 발급받은 통행 권과 할인카드를 제시하여야 합니다. 2000cc이하의 승용자동차, 12인승 이하 승합차, 1톤 이하 화물차, 6~10인 승 승용차(배기량 제한 없음) (6) 주차요금 할인(지방자치단체의 조례에 의한 공영주차장 주차요금 할인) 1 일반공영주차장 주차요금:1회에 한하여 1시간 면제, 그 이상은 50%할인 2 환승공영주차장 주차요금:1회에 한하여 3시간 면제, 그 이상은 80%할인 (7) 자동차 특별소비세 면제 13급 등록장애인의 본인명의의 차량과, 주민등록상 거주를 같이하는 직계 존 비속, 직계비속의 배우자, 형제 자매 공동명의로 등록한 모든 승용차동 차 1대의 경우 특별소비세가 면제됩니다. (8) 장애인 자동차 관련 면세 13급 장애인 및 14급 시각장애인 본인 직계존속 직계비속 배우자 명의 로 등록한 2000cc이하의 승용자동차, 15인승 이하 승합차, 1톤 이하 화물차, 이륜자동차 중 1대의 경우에 면세는 다음과 같습니다. - 특별소비세:공장도 가격의 10% - 교육세:특별소비세의 30% - 등록세:취득가액의 5% - 취득세:취득가액의 2% - 자동차세:차종과 배기량에 따라 다름 - 면허세:배기량에 따라 다름 293

293 지역사회중심재활교육 < 배기량별 세율표 > 면세 내용 장애 1~3급 시각장애 4급 국가유공자 특별소비세 전차종 면세 면세 안됨 전차종 면세 등록세, 취득세, 면허세, 자동차세 2000cc 미만 면세 신청장소:시 군 구청 세무2과, 서울시의 경우 동사무소에서도 가능 제출서류 및 지참물:자동차등록증 사본 1부, 운전면허증 사본 1 부, 장애인복지카드 사본 1부, 세금고지서, 도장(신차 구입시에는 영업사원이 처리함) 10) 신청절차 및 방법 (1) 신청장소:읍 면 동사무소 (2) 제출서류 - 장애인자동차표지 신청서 - 자동차등록증 사본 - 장애인과 세대를 같이하는 보호자임을 증명하는 서류(장애인 본인 의 소유 자동차가 아닌 경우) 11) 문의처 및 참고사항 (1) 참고사항 - 읍 면 동장은 장애인에게 장애인자동차표지를 교부할 때에는 장 애인 자동차 표지를 부착한 차량이라 해도 고속도로통행료할인 카 드를 발급받은 장애인이 승차하였을 경우에 한해서 통행료의 할인 이 실시됨 - 장애인자동차표지는 타인에게 대여할 수 없으며 자동차의 양도 증 여 교환 등 자동차 소유권의 변동과 폐차시에는 이를 즉시 수거 하여 읍 면 동장에게 반납함 294

294 재 활 정 보 - 기존에 발급 받은 표지가 훼손되는 등의 사유로 표지를 재발급을 받고자 하는 때에는 수거된 표지 또는 재발급 사유를 증명하는 서 류를 신청서에 첨부하여 읍 면 동장에게 제출할 수 있음 (2) 문의처:관할 읍 면 동사무소 12) 자동차사고 유자녀 등 지원 (1) 대상 자격요건 1 생계를 같이하는 생활형편이 가구당 월평균 소득이 4인 가족일 경 우 1,055,090원 이하이고, 동시에 보유재산 5,000만원 이하로서 2 자동차 사고로 사망하거나 중증후유장해(1~4급)를 입은 사람의 18 세 미만의(고등학교 재학의 경우 20세 이하)자녀 3 사망자, 중증후유장해 입은 사람이 사고 당시에 부양하고 있던 직 계존속이나 배우자의 직계존속으로서 현재 다른 부양의무자로부터 부양 받을 수 없는 65세 이상의 노부모 4 중증 후유장해를 입은 본인(자동차손해배상보장법 시행령 별표2에 의한 14급) (2) 지원내용 지원대상 지원구분 지원금액 생활자금 무이자 대출 월 20만원 유자녀 장학금지급 중학생 고등학생 분기 20만원 분기 30만원 중증후유장애인 재활보조금 지급 월 15만원 피부양노부모 상계보조금 지금 월 15만원 (3) 문의처 교통안전공단본부 ( 295

295 지역사회중심재활교육 13) 기 타 (1) 공영주차장 요금감면 1 대상 및 자격요건 - 장애인(장애인 수첩 소지자)의 자가운전 차량, 장애인을 태우고 있는 차량 2 지원내용 및 이용방법 - 주차요금의 50%를 할인 - 서울지역 지하철 환승주차장의 경우 최초3시간 면제후 80% 감면 - 1일주차권과 월정기 주차권 이용시 주차요금의 50%를 할인 (2) 자동차구입 융자 1 대 상:장애인근로자 2 개 요:1인당 1천만원 이내의 범위에서 자동차구입 실가격을 융자 휠체어리프트 등 설치시 500만원 추가 3 대상자동차:승용차, 9인승 이하의 승합차, 1톤(트럭 제외)이하의 화물차 4 융자조건:1인당 1천만원 이내, 연리 3%, 5년 분할상환 5 제출서류:통근차량융자신청서, 장애인증 사본, 재직증명서, 재직회 사 사업자등록증 사본, 구매차량견적서, 각 1부, 직장의료보험증 사 본 또는 직장 국민연금 가입확인서 1부, 고용보험가입확인서 1부 6 연중 수시접수하며 당해년도 자동차구입 융자예산 범위내에서 결정 년 해당 예산액 200억원 296

296 재 활 정 보 8. 컴퓨터 1) 장애인 정보화 교육기관 안내 단 체 명 연 락 처 주 소 한국장애인재활협회 서울시 영등포구 여의도동 18-3 서울시립북부 장애인종합복지관 서울시 노원구 상계6동 771 정립회관 서울시 광진구 구의동 16-3 기쁜우리복지관 서울시 강서구 가양동 1466 한국척수장애인수레바퀴선교회 서울시 양천구 목동 923 (사)한국장애인정보화주진협회 서울시 강남구 역삼동 한국시각장애인복지재단 서울시 강동구 상일동 126 서울시립 맹인복지회관 서울시 노원구 상계6동 771 실로앙 시각장애인복지관 서울시 관악구 봉천본동 한국청각장애복지회청음회관 서울시 강남구 역삼동 (사)한국장애인정보화추진협회 인천시지부 인천시 남구 숭의1동 인천광역시 장애인종합복지관 인천시 연수구 동춘1동 산29-1 (사)한국장애인정보화추진협회 경기도지부 경기도 수원시 팔달구 원천동 (사)한국장애인정보화추진협회 구리지부 경기도 구리시 인창동 127 삼육재활센터 경기도 광주군 초월면 지원리 (사)한국장애인정보화추진협회 광명지회 경기도 광명시 하안동 36-4 몰운대 종합사회복지관 부산시 사하구 다대1동 (사)한국장애인정보화추진협회 부산지부 부산시 해운대구 좌동 부산광역시 맹인복지회관 부산시 북구 구포3동 울산남구 종합사회복지관 울산시 남구 달동 사회복지법인 자생원 경남 통영시 정랑동 156 창원전문대학 경남 창원시 두 대동 1150 진주전문대학 경남 진주시 문산읍 상문리 산270 대구대학교 대구시 남구 대명3동

297 지역사회중심재활교육 단 체 명 연 락 처 주 소 사회복지법인 아시아복지재단 대구시 수성구 시지동 (사)한국장애인정보화추진협회 경북지부 경북 구미시 원남동 468 대구 미래대학 경북 경산시 평산동 270 (사)한국장애인정보화추진협회 대전시지부 대전시 중구 산성동 (사)대전시 시각장애인연합회 대전시 중구 산성동 나라렛대학교 충남 천안시 쌍용동 산456 충남 남부장애인 종합복지관 충남 공주시 계룡면 기산리 주성대학 부설 사회교육원 충복 청주시 홍덕구 주성동 충청북도 장애인종합복지관 충북 충주시 호암동 광주시 장애인종합복지관 광주시 북구 동림동 24 광주보건대학 광주시 광산구 신창동 덕산 종합복지관 전남 담양군 금성면 금서리 산 16-1 (사)한국장애인정보화추진협회 전남여수시지회 전남 여수시 봉산동 전라북도 장애인종합복지관 전북 전주시 완산구 효자동 3가 남원시 장애인종합복지관 전북 남원시 이백면 남계리 강원도 장애인재활협회 강원도 춘천시 중앙로3가 67-1 (사)한국장애인정보화추진협회 정선지회 강원도 정선군 정선읍 봉양8리 2반 제주도 장애인종합복지회관 제주도 제주시 아라동 ) 컴퓨터 교육 강좌 사이트 온스터디 이러넷 매니아랩 OK! Master 에듀펜닷컴 멀티미디어캠퍼스 298

298 재 활 정 보 사이버캠퍼스 edu 지름길 인포스터디(정보문화사) 하우와우(HOWPC) Start homepage 홈페이지 제작 관련 프로그램의 사용법 - PC 종합 정보 사이트 * 케이벤치(KBENCH) * 피씨비(PCBEE) 9. 장애인 직업재활 1) 직업생활안정자금 대출 (1) 자격요건:장애인근로자 (2) 지원내용 1 융자금액:1인당 1,000만원이내 자금 대출 2 융자조건:연 3%, 5년 분할상환 3 문의:해당 장애인고용촉진공단 사무소 2) 자영업 창업자금 융자 (1) 자격요건:1주일 이상의 창업교육훈련과정을 이수한 장애인 (2) 지원내용 1 융자금액:1인당 5,000만원 자금 대출 2 융자조건:연 3%, 2년 거치 5년 분할상환 3 제외업종 - 접대부가 있는 주점업, 댄스홀(교습소), 도박장, 증기탕, 35평초과 안마시술소 등 기타 사회의 미풍양속을 해치는 업종 299

299 지역사회중심재활교육 4 우선순위 - 창업관련직종 특허권, 전문자격증, 면허증 소지자 - 창업관련직종 재직경력 3년이상인 자 - 공동창업자 - 동순위 발생한 경우 중증장애인, 장기창업훈련과정 이수자 우선 융자대상자로 선정되면 거래은행의 여신규정에 따라 담보제공, 보증서 제출 등의 채권보전조치 후 융자금 받음 5 문의:해당 장애인고용촉진공단 사무소 3) 자영업 영업장소 지원 (1) 자격요건:1주일 이상의 창업교육훈련과정을 이수한 중증장애인으로 전세권 설정이 가능한 영업장소를 제시한 자 (2) 지원내용:영업장소 지원 (3) 지원한도:1인당 5,000만원 이내 (4) 지원조건:전세금의 연 3%에 해당하는 전대료를 월납하고 이행보증 보험증권을 제출해야 함. 단 연간전대료를 선납하는 경우에는 전세 금의 2%를 납입. 신청기간은 연중 수시이며, 담보 제공이나 보증인이 없을 시에는 고용촉진공단 이름으로 전세권 설정 가능 제외업종, 우선순위 등에 관한 사항은 창업자금융자사업 준용 (5) 지원기간:1년(5년까지 연장가능) (6) 문의:해당 장애인고용촉진공단 사무소 (전국 공통 문의전화: ) 4) 장애인 취업알선 및 직업훈련 (1) 장애인 취업알선 1 한국장애인고용촉진공단 - 장애인의 고용촉진과 직업안정을 지원하는 정부출연기관 300

300 재 활 정 보 - 업무:장애인을 위한 직업상담, 취업알선, 교육홍보 등의 업무를 하고 있으며 온라인 구인구직 등록도 가능 - 조직:서울중부, 서울남부, 부산, 대구, 이천, 광주, 대전, 수원, 원 주, 청주, 전주, 창원 등에 본사와 12개의 지방사무소 2 고용안정센터 업무 : 구직등록 및 취업알선, 구인등록 등 일손 구하기, 실직자의 전직상 담, 적성검사 및 의료보험 지원, 학자금면제 등 취업알선 관련 사업 등의 진 행 및 유망직종 및 노동시장 자료를 열람, 사업 내 훈련 및 실직자 훈련 등 근로자직업능력개발지원 사업 진행, 실업급여 지급 3 장애우 권익문제 연구소 내 장애우직업센터 < 전국 직업재활센터 > 시 도 기 관 명 전화번호 서 울 장애우권익문제연구소 서 울 서부장애인종합복지관 서 울 서울남부장애인종합복지관 서 울 서울정신지체인복지관 서 울 강북장애인종합복지관 서 울 서울시립북부장애인종합복지관 서 울 서대문구장애인종합복지관 서 울 기쁜우리복지관 서 울 실로암시각장애인복지관 서 울 충현복지관 서 울 성모자애복지관 서 울 서울장애인종합복지관 서 울 성분도복지관 서 울 서울시립맹인복지회관 서 울 청음회관 부 산 부산장애인종합복지관

301 지역사회중심재활교육 시 도 기 관 명 전화번호 대 구 대구장애인종합복지관 인 천 인천시각장애인복지관 인 천 노틀담복지관 ~5 광 주 엠마우스복지관 경 기 성남시장애인종합복지관 경 기 부천시장애인종합복지관 경 기 안양시장애인종합복지관 강 원 강원도장애인종합복지관 ~3 충 북 혜원장애인종합복지관 충 북 제천장애인종합복지관 충 남 충청남도서부장애인복지관 충 남 충청남도남부장애인복지관 전 북 전라북도장애인종합복지관 ~9 전 북 남원시장애인종합복지관 전 남 명도복지관 전 남 덕산종합복지관 (305) 경 북 경상북도장애인종합복지관 경 북 상주시장애인종합복지관 ~6 경 남 경상남도장애인종합복지관 ~5 제 주 제주도장애인종합복지관 (2) 장애인 직업훈련 장애인고용촉진공단에서는 장애인 기능인력을 양성하기 위한 직업능력개 발훈련사업을 진행하고 있다. 1 훈련기관 및 개설 훈련과정(2003년 9월 현재) - 공공직업훈련시설:52개소(기능대학, 직업전문학교, 인력개발원) - 민간직업훈련시설:15개소 - 특수학교 전공과:19개소 - 장애인복지관:7개소 302

302 재 활 정 보 - (사)대한안마사협회 부설 안마수련원:6개소 - 직업재활시설(보호작업장):8개소 2 훈련생에 대한 지원 - 훈련준비금, 가계보조수당, 가족수당, 교통비, 자격취득수당 - 1인당 연 100만원 한도내에서 지원 10. 사회서비스바우처 1) 사회서비스바우처의 개념 사회서비스 바우처제도는 국민의 수요에 부응하는 다양하고 질 좋은 사회 서비스 보장을 위해 노인, 장애인, 산모, 아동 등 대국민에게 서비스를 지원 하는 제도입니다. 서비스 이용자에게 현금이 아닌 이용권을 발급하여 서비스 를 선택하도록 합니다. 사회서비스 공급기관에게 서비스경쟁을 유도하여 고품질 서비스를 유도합 니다. 바우처 금액은 정부지원금과 소비자의 권리의식과 본인의무를 위한 본 인부담금으로 구성되었습니다1)사회서비스바우처의 개념 2) 바우처유효기간 (1) 노인돌보미사업, 장애인활동보조사업 - 매월 지원되는 바우처 중 사용하지 않은 바우처는 다음 달로 이월 가능 - 2개월간 연속으로 본인부담금을 납부하지 않는 경우 또는 2개월간 연속으로 바우처 사용실적이 없는 경우 서비스 대상자 자격 포기로 간주하여 자격 상실 처리 (2) 산모신생아도우미사업 - 출산일로부터 30일 이내까지 이용가능(서비스 개시일 기준) - 미숙아, 선천성 이상아 등의 경우는 상당기간 입원(인큐베이터 활 용) 하므로 퇴원일을 기준으로 30일 이내까지 서비스제공 303

303 지역사회중심재활교육 (3) 지역사회서비스혁신사업 - 매월 지원되는 바우처는 해당 월 이내에 사용원칙 다만, 해당월 결제가 불가능한 경우 예외적으로 2개월 이내 결제는 가능 (그 이후에는 결제가 불가능 할 수 있음에 유의) - 2개월간 바우처 이용실적이 없는 경우 서비스 대상자 자격포기로 간주하여 중지 처리 가능 3) 서비스이용 및 결제방법 (1) 노인돌보미사업, 장애인활동보조사업 - 본인부담금을 납부하면 익월에 서비스 이용가능 - 서비스대상자는 서비스 이용시 마다 바우처 카드로 결제 산모신생아도우미사업 - 본인부담금을 납부하면 2일 후(공휴일 제외) 서비스 이용가능 - 서비스 종료일(종료시점)에 서비스 대상자의 바우처카드로 결제 - 서비스 개시일로부터 대상자별 바우처량(12일, 18일, 24일)에 해당하 는 기간동안 연속적으로 서비스 이용 (2) 지역사회서비스혁신사업 - 이용자는 해당 사업 제공기관으로 지정된 기관에서 제공되는 서비 스를 이용 후 단말기 등을 통하여 바우처 카드로 결제 * 월1회 결제원칙 * 서비스총량의 50%를 초과하여 서비스 제공이 이루어진 시점 이후 부터 해당월말까지 결제 4) 바우처의 추가구매 제공되는 바우처 보다 많은 서비스를 원할 경우는 개인부담으로 추가 구 매 가능 추가구매는 이용자와 서비스 제공기관 간 자율적 계약에 의해 성립 304

304 재 활 정 보 추가구매 방법 - 신용카드 이용자:신용거래 가능 - 체크카드 이용자:카드 연결계좌에 추가 구매 분에 대한 잔고가 있 는 경우 거래 가능 - 바우처 전용카드 이용자:추가구매 결제 불가능. 추가 구매를 원하 는 경우에는 체크카드 신용카드 기능 부가 현금결제도 가능 5) 바우처업무 흐름도 6) 발급절차 (1) 바우처 카드 발급 절차 읍 면 동에 사회복지서비스(바우처) 제공(변경) 신청서 [서식 1호] 제출 서비스 대상 선정시 새올시스템을 통해 관리센터를 거쳐 전담 금융기관 (KB 국민은행)으로 관련 자료 전송(시 군 구 관리센터 금융기관) 305

305 지역사회중심재활교육 전담 금융기관에서 지정 계좌가 명시된 카드 발급 및 서비스 대상자 에게 발송(지정계좌는 본인부담금 납부를 위한 계좌로 카드 결제 계 좌와는 다름) 카드배송은 국민은행에서 담당하며 전송 후 7~10일 정도 소요 서비스 대상자는 은행 지정계좌에 본인부담금 입금 (2) 바우처 카드의 종류 카드의 종류:KB신용카드, KB체크카드, 바우처 전용카드 - 카드종류는 서비스 대상자가 선택 카드는 대상자 명의로 발급 - 서비스 대상자의 가족 또는 관계인이 신청하는 경우는 서비스 대상 자의 신분증 및 서명 필요 신용카드 및 체크카드 발급을 위해서 서비스 대상자 본인 명의로 개 설된 결제계좌가 필요 신용카드 모든 금융기관의 결제계좌로 가능 체크카드 KB 국민은행 계좌 필요 바우처 전용카드 발급에는 은행 계좌가 필요없으며, 추가구매 결제 가 불가능 추후 전담 금융기관에 본인이 직접 방문시, 신용 또는 체크 기능 부 가 가능 (3) 카드 종류별 차이점 신용카드 체크카드 바우처전용카드 결제계좌 모든 은행계좌 가능 KB국민은행계좌 필요 없음 추가구매 가능 가능 불가능 (4) 카드 재발급 카드 훼손 또는 분실시, KB 국민은행에 신고 후 재발급 가능 306

306 재 활 정 보 11. 정보사이트 1) 장애인복지 포탈사이트 (1) 프리겟 (2) 코리넷 장애인정보통신 (3) 도움나라 2) 장애인 인터넷 신문 (1) 에이블 뉴스 (2) 위드뉴스 (3)오픈웰 3) 직업재활 (1) 장애인고용촉진공단 (2) 근로복지공단 4) 특수교육 (1) 키세스 (2) 교육인적자원부 (3) 아이소리 5) 인권상담 (1) 장애우권익문제연구소 (2) 장애인상담전화 6) 장애인 편의시설 (1) 장애인편의시설정보검색 (2) 장애인편의시설촉진시민연대 7) 장애인스포츠 (1) 스포츠나인 8) 기 타 (1) 한국장애인복지관협회 (2) 한국자립생활네트워크 307

307 지역사회중심재활교육 장애인의 가옥구조개선 1. 편리한 가옥구조의 필요성 장애인들은 장애 정도에 따라 차이가 있겠으나 기본적으로 일상생활 동작 수행에 어려움을 겪게 되면 행동 반경은 좁아지게 되고 이로 인해 주택내부 에서 머무는 시간은 상당히 길어진다. 특히, 직장을 갖고 있지 않을 경우에 는 하루의 대부분의 시간을 집에서 보낸다고 해도 과언이 아니다. 그러나 대 부분의 주택은 건강한 성인을 대상으로 지어졌기 때문에 장애를 갖고 있는 사람들에게는 주택내에서 안전하고 편리하고 자립적으로 일상생활을 유지하 는데 많은 문제점들을 안고 있다. 장애인들이 사회의 건전한 구성원으로 그 역량과 자질을 충분히 발휘하기 위해서는 무엇보다도 먼저 장애인들이 살고 있는 주택에서 자립적인 생활이 가능해 질 때 장애인 재활과 사회통합이 이루어질 수 있는 기본토대가 형성 되므로 복지개선 차원에서도 우선시 되어야 할 일이다. 2. 장애인의 생활공간의 문제점 장애인은 어떠한 원인에 의해 장애를 갖게 되었는가에 따라 주택내 생활 공간에서 계획되어야 할 사항이 다르다. 특히 지체장애로 인한 신체의 상태 가 지팡이를 이용하여 보행이 가능한 경우 항상 휠체어에 의존하는 경우, 손 이나 팔을 사용할 수 없는 장애인, 기어다니거나 앉은 채로 이동하는 경우 그리고 침대에 누워서만 지내는 장애인등 이러한 상태의 차이를 반영한 공 308

308 장애인의 가옥구조개선 간계획이 이루어져야 각 장애특성에 따른 주거공간의 문제점을 개선할 수 있다. 가. 보행 장애인 (1) 보행이 어려운 사람은 지팡이나 워커같은 이동 보조기구를 사용하므 로 몸을 구부리는 것이 어렵고, 쉽게 넘어지며 일어서기가 어렵고 빨리 또는 멀리 걸을 수가 없다. (2) 계단을 이용하는 것이 특히 더 어렵거나 불가능하다. (3) 이동보조기구를 사용하는 사람은 휠체어사용자만큼 넓은 공간이 필 요하지는 않다. 나. 휠체어 장애인 (1) 휠체어 없이는 이동만 불가능한 것이 아니라 생활자체가 불가능한 경우도 많으므로 휠체어는 그들의 신체 일부로서 중요한 역할을 한다. (2) 활동에 필요한 소요공간의 크기는 비장애인의 2~3배의 폭과 약 4배 의 공간이 필요하다. (3) 손이 닿는 범위가 좁다. (4) 단차 등의 높이차는 이동의 장애물이 된다. (5) 휠체어로부터 타고 내리는 동작이 가장 어렵다. 그러므로 최소화하 기 위해서는 1 옮겨지는 장소와 휠체어의 높이를 같이 해야함. 2 주위에 몸을 지탱할 수 있는 손잡이 등 보조기구를 만들 것 등이다. 다. 거의 누워서 지내는 장애인 보호수발하는 보호자 입장만을 중요시하여 환자의 움직임을 최소로하나 그것보다는 조금이라도 자력으로 할 수 있는 시스템을 설치하여 장애인의 자립의 의욕을 증가시키도록 한다. 309

309 지역사회중심재활교육 3. 생활공간 개선을 위한 장애인의 동작공간 인간의 행동범위는 나이, 성별, 신체 요건의 차이에 따라 다르게 나타난다. 그러나 건축적 측면에서 일반적으로 사용하고 있는 인간척도는 대상인구의 반 이하 밖에 되지 않는 청 장년층을 기준으로 하고 있다. 장애인은 비장애 인보다 동작하는데 더 많은 공간이 필요로 할 뿐 아니라 행동할 수 있는 범 위 조작능력이 제한되어 있다. 장애인이 비장애인에 비해 동작범위가 현저히 차이나는 경우는 이동과 작 업능력의 저하에서 나타난다. 이동공간개선에서 주요대상은, 하반신 장애인 으로서 휠체어나 목발을 사용하는 사람이다. 반면 시각장애인은 보조기구를 사용하기 때문에 작업공간의 범위가 비장애인에 비하여 좁은 반면, 동작시 소요공간은 비장애인에 비하여 많이 필요하다. <표 1> 표준적인 인간과 보조기구 사용자와의 비교 폭(cm) 전후폭 눈높이 180도회전수 수평이동 수직이동 성인남자 m/초 25~ 휠체어 사용자 1.5배 60~65 4배 배 배 배~2배 1.5배/초 0.4배 2.5 2개목발 사용자 2배 90~120 3배 70~ 배 배 120 늦다 0.7~1m/초 0.5배 10 흰지팡이 사용자 2배 60~100 2배 70~90-60배 150 늦다 0.7~1m/초 벽에 걸려서 넘어지기 쉽다 (25~) 가. 휠체어 사용자 1) 정지상태의 동작범위 휠체어 사용자의 정지상태에서의 손의 동작범위는 40~160cm의 범위내에 서 이루어지고 수평동작은 몸의 중심에서 약 80cm의 수평을 이룬다. 310

310 장애인의 가옥구조개선 휠체어사용자의 눈 높이는 똑바로 선 비장애인에 비하여 40~50cm 낮아 바닥 면에서 평균적으로 107~130cm로 남자가 120~125cm이고, 여자가 11 5~120cm 정도이며 평균적인 가시각도는 27 이다. 2) 회전시의 소요공간 휠체어가 회전할 때의 동작공간은 휠체어의 중심에서 원을 그어 회전반경 을 구하므로 휠체어 최대 길이가 중요하다. 회전할 때의 최소 공간은 휠체어 의 중심을 축으로 하여 회전할 때의 공간이다. 회전에 필요한 소요공간은 [그림 1]과 같다. [그림 1] 회전상태의 동작 공간(단위cm) 311

311 지역사회중심재활교육 나. 목발사용자의 동작공간 목발사용자의 앉은 자세에서의 수평, 수직곡선은 일반인과 같으나, 선 자 세에서는 자세가 다소 불안정하므로 수직 운동곡선이 축소되며, 보조 장구를 사용하는 경우에는 손동작의 자유가 제한된다. [그림 2] 목발 사용자의 인체치수(단위cm) 목발사용자가 보행하는 데 소요되는 폭은 목발의 회전을 위하여 최소 1.2m가 필요하며, 목발 사용자 2명이 동시에 지나가기 위해서는 2.4m의 폭 이 요구된다. 또한 목발의 전후 보폭은 90cm 정도가 된다. 다. 상반신 장애인(손)의 동작공간 팔의 절단이나 팔길이가 짧아졌을 때도 제한을 받는다. 이러한 장애는 수 평 및 수직 운동을 제한할 뿐만 아니라 책상작업의 경우 작업대의 높이를 고려하여 보통 높이의 책상은 판을 높여서 사용해야 한다. 팔 부위가 신경마 비인 경우에도 마찬가지 형상이나 마비의 유형에 따라 동작 공간의 심한 차 이를 보인다. 팔꿈치 관절 및 어깨 관절이 경직된 경우에는 손의 기능에 그 다지 장애가 없으나 동작공간에는 다소 변화가 있다. 312

312 장애인의 가옥구조개선 <팔이 신경 마비인 경우의 수직범위(단위 cm)> <수평 또는 수직활동시의 범위(단위 cm)> [그림 3] 라. 시각장애인의 동작공간 시각장애인은 익숙해진 공간에서는 앉은 자세에서의 수평 수직공간이 일 반인과 비슷하나 새로운 환경에 접하면 심리적인 불안감으로 인하여 손동작 의 범위가 상당히 축소된다. 보행시 지팡이를 사용하는 시각장애인은 지팡이 를 좌우로 움직이면서 이동하기 때문에 최소 90cm 폭이 소요되며, 전방으로 는 90~150cm의 공간이 확보되어야 한다. 또한 지팡이로 위험물을 확인하면 서 이동하기 때문에 보폭은 일반인에 비해 많이 축소된다. 313

313 지역사회중심재활교육 [그림 4] 시각 장애인의 동작 공간(단위 cm) 마. 실내가구 및 설비의 제안 치수 1) 휠체어 사용자의 동작공간 휠체어 사용자의 동작공간 및 하체영역과 가구와의 관계는[그림 5], [그림 6]과 같다. 그림에서 실선은 휠체어에 편한 자세로 앉았을 때를 나타내고, 점선은 상체를 편히 굽힌 때를 나타낸 것이다. [그림 5] 손의 동작 범위 314

314 장애인의 가옥구조개선 [그림 6] 휠체어의 하부영역 2) 휠체어 사용자와 실내 설비 치수 1 작업대, 벨트 켄베이너, 테이블 일반 사무 정도라면 작업대 안쪽 길이가 1m가 적당하나, 벨트 컨베이너나 작업의 내용에 따라서는 이보다 길게 한다[그림 7]. [그림 7] 일반사무 315

315 지역사회중심재활교육 2 물을 쓰는 주위의 설비 가장자리의 높이는 원점에서 35cm까지가 한도이다. 이때 싱크 등의 하단 은 하체가 들어가므로 바닥면에서 60cm가 필요하고, 싱크의 깊이는 15cm가 한도이다. 또 하체가 들어가는 곳은 안정성을 충분히 고려해야 한다. 수도 등의 꼭지는 조작하기 쉬운 자재 콕을 사용한다. 대의 안쪽 최대 길이는 60cm 이하로 한다. [그림 8] 수납선반 3) 목발 사용자와 실내 설비 치수 1 일어선 자세와 의자에 앉은 자세에서 가구 및 설비 치수는 비장애 인에 준한다. 2 작업대, 카운터, 세면기, 전화대 등에는 다음과 같은 배려를 한다. - 신체를 지탱할 수 있도록 난간을 설치한다. 난간은 붙잡기 쉽고, 몸을 기대도 지장이 없는 지름의 것을 사용한다. - 몸을 기대도 넘어지지 않는 구조라야 한다. - 목발을 세워 둘 수 있는 장소를 만든다. - 세면기 등의 바닥에는 미끄러지지 않는 재료를 사용한다. 3 일반사무용 책상 및 작업 테이블 등에는 다음과 같은 배려를 한다. - 걸터앉거나 일어 설 때에 테이블이 넘어지지 않도록 한다. 316

316 장애인의 가옥구조개선 - 목발을 세워 둘 수 있는 장소를 마련한다. - 의자의 좌면 높이는 400mm 정도로 하고, 걸터앉을 때와 일어설 때 팔을 받치기 위해 튼튼한 팔받이를 부착하면 좋다. 일반적으로 바퀴가 달린 의자가 편리하다. 4 목발의 통로 너비는 휠체어보다도 넓어야 하므로 설계할 때는 충 분히 주의해야 한다. < 주택개조시 먼저 검토할 사항 > 1 장애인의 증상 진행 여부등의 전문적 판단이 필요한 경우 상담 후 주택개조를 한다. 만약에 잘못 판단된 경우에는 오히려 자립을 위 한 주택개조가 증상 악화나 신체기능 저하로 연결되는 경우도 있다. 2 장애인과 가족의 신체 상황에 맞는 개조가 이루어져야 한다. 3 독립적인 주거 생활을 할 수 있도록 계획되어야 한다. 4 동선이 짧도록 공간 계획을 한다. 4. 각 공간별 주택개조 방법 가. 주택출입 1) 출입구 보행 장애인들에게 무엇보다 중요한 사항은 불필요한 계단을 없애고 시설 물로 쉽게 접근할 수 있게 하는 것이다. 단층 주택 : 모든 시설물이 한 층에 있으므로 걔단이 필요없어 보행 장 애인들에게 가장 이상적이다. 이층 주택 : 출입이 편리하도록 하고 가능한 한 아래층에 편의시설을 모 두 갖추도록 한다 317

317 지역사회중심재활교육. 1 경사로 - 가능한 바닥을 지면과 가깝게 하여 경사로를 줄이도록 해야 하며 경사높이 대 길이의 비율은 1:20에서 최대 1:12까지이다. - 회전하는 부분의 휴식참은 반드시 수평면을 유지한다. 2 바닥 마감재 - 접근로의 표면은 평활해야 하며 미끄럽지 않은 바닥재로 마감되어 야 한다. 3 차 양 - 경사로 및 현관부분은 지붕이 씌어져 있어 비나 눈에 의해 미끄 러운 현상이 일어나지 않도록 조치하여야 한다. 318

318 장애인의 가옥구조개선 4 핸드레일 - 바닥으로부터 75~85cm 높이에 설치한다. - 경사로의 아래와 위, 양 끝부분에서 30cm씩 연장하여 설치한다. - 잡기가 편리한 원이나 타원으로 하며 직경은 3.1~3.8cm 정도로 한다. - 핸드레일이 있어도 옆으로 떨어질 염려가 있는 곳에서는 핸드레 일 아래로 연석 등을 세우거나 중간쯤에 손잡이를 한 줄 더 설치 할 수 있다. 319

319 지역사회중심재활교육 5 선 반 - 현관의 전 후면 측벽에 선반을 설치하여 손에 든 물건을 얹고 문을 혼자 열 수 있도록 하는 것이 좋다. 6 매 트 - 먼지털이용 매트를 설치하여 휠체어 바퀴의 먼지를 털고 바로 진 입할 수 있도록 할 때는 매트를 매립하여 고정시켜두어야 어린이 나 노인들이 걸려 넘어지는 것을 막을 수 있다. 7 기 타 - 현관에는 방문객의 신분이나 음성을 확인할 수 있는 비디오폰을 설치하도록 하며 충분한 밝기의 조명을 확보하여야 한다. 2) 문과 통로 1 휠체어 사용자에게는 옆으로 미는 형태의 문이 편리하고 커튼 형 식의 문도 이용에 편리하다. 2 휠체어 사용시 여유공간을 고려하여 문의 통로는 최소 80cm 정도 를 적당한 너비로 생각한다. 320

320 장애인의 가옥구조개선 3 문을 여닫는 주변에는 넓은 공간이 있어야 한다. 문을 당겨여는 쪽 에서는 넓은 공간이 필요하다. < 휠체어 사용자를 위한 문을 제작시 유의점 > - 통로가 넓어야 한다. - 문의 출구와 입구 쪽으로 충분한 공간이 확보되어야 한다. - 바닥을 평평하게 하여 휠체어가 지나다니기에 편리해야 한다. - 손잡이나 문고리는 잡지 않아도 작동이 가능해야 한다. - 힘을 많이 들이지 않고도 쉽게 여닫을 수 있어야 한다. 4 문지방 : 장애인이 사용하는 주택에서는 가능한 한 문지방을 없애 는 것이 바람직하나 부득이하게 문지방을 만들어야 할 경우에는 321

321 지역사회중심재활교육 높이 변화가 0.6cm를 넘지 않도록 해야 한다. 322

322 장애인의 가옥구조개선 5 손잡이 : 손의 움직임이 불편한 사람들에게는 흔히 볼 수 있는 동 그란 형태의 문손잡이 사용이 불편하다. 완전히 주먹을 쥔 상태이 거나 손바닥을 편 상태에서도 문이 쉽게 열리고 닫힐 수 있어야 하며, 워커나 휠체어, 목발, 팔걸이 등을 이용하는 장애인을 위하여 보조 손잡이를 하나 더 설치하면 더욱 편리하게 사용할 수 있다. 323

323 지역사회중심재활교육 6 경첩 : 자폐증이나 간질이 있는 사람이 안에서 문이 잠긴 채 갑작 스런 사고를 당할 수 있다. 밖에서 문을 열 수 없는 상황에 대비하 여 특수 제작된 경첩을 사용하면 간단한 드라이버 조작만으로도 쉽게 문을 떼어 낼 수 있는데 이러한 경첩은 특히 욕실에서 발생 할 수 있는 위험한 상황에 대처할 수 있다. 3) 문의 종류 1 자동문 : 문을 열기 어려운 장애인들에게 더욱 편리하고, 장애인외 324

324 장애인의 가옥구조개선 에 다른 가족들이 사용하기에도 좋다. 휠체어나 워커를 조작할 공 간이 충분하지 않을 경우에도 아주 편리하다. 2 미닫이문 : 미닫이문은 판이 겹쳐지고 문턱을 따라 미끄러지도록 되어 있는 형태로 보통 벽장에 많이 이용된다. 커다란 루프핸들(고 리 형태의 손잡이)을 부착하도록 한다. 프렌치도어(좌우로 열리는 유리로 된 문)는 휠체어 사용자에게 많이 이용되는데 특히 하루 종일 침대에 누워 생활해야 하는 사람들에게 유용하다. 3 포켓 미닫이문 : 포켓 미닫이문은 열리면서 문이 벽 안쪽으로 들어 가게 되고 완전히 열렸을 때에는 전혀 보이지 않게 된다. 문이 방 안쪽으로 열리지 않기 때문에 그만큼 여유 공간도 많이 필요하지 않다. 그러나 부품이 비싸고 설치 비용이 많이 든다는 단점이 있 다. 포켓미닫이문의 통로는 최소 80cm가 되어야 하는 데 그러려면 문의 너비는 85~90cm가 되어야 한다. 4 접이문 : 마치 아코디언처럼 포개어 접히는 형태로 되어 있는데, 이 형태는 유동적인 구조를 가지고 있기 때문에 작동하기 어려운 면도 있다. 325

325 지역사회중심재활교육 4) 문 넓히기 1 원래 있는 문이 좁을 경우 문 너비를 넓히는 방법은 세 가지가 있 다. 단, 원래의 문 너비로 휠체어 통행이 가능할 경우에 한해서이다. - 문을 없애는 방법, - 특수 경첩을 사용하는 방법 - 전체적으로 수리를 하여 넓은 문을 다는 방법 2 문을 없앨 수도 없고 특수 경첩으로의 교체로도 불충분할 경우에 는 전체적인 공사를 하여 문틀을 없애야 하는데, 이러한 공사는 집 의 구조에 많은 영향을 미칠 수 있으므로 사전에 전문가의 도움을 받도록 한다. 나. 창 문 1) 갖추어야 할 것들 휠체어나 목발, 보행보조기 등을 사용하는 사람들을 위하여 창문의 형태에 326

326 장애인의 가옥구조개선 도 몇 가지 갖추어야할 사항들이 있다. 1 창문 주변에는 다른 가구가 없는 넓은 공간이 마련되어야 한다. 휠 체어 사용자를 위하여 창문 앞으로 cm의 공간이 필요하다. 2 잠금장치나 여타의 창문 작동기기는 손에 가까이 닿을 수 있는 곳 에 설치되어야 한다. 휠체어에 앉은 채로 창문을 쉽게 여닫을수 있 게 하기 위해서는 바닥으로 부터 45~90cm 높이에 설치해야 한다. 3 모든 장치는 한 손으로 작동이 가능해야 한다. 창문을 여닫을 때에 는 움켜잡거나 옆으로 돌리는 등의 동작이 없어야 한다. 4 창문의 종류는 사용자의 능력을 세심하게 고려한 후에 선택해야 한다. 5 비상상태가 발생하면 창문이 비상구로 사용되기도 하는데, 창문의 열린 공간이 가로 75cm 이상이면 한 사람이 무리없이 통과할 수 있으며 휠체어 높이가 보통 45cm이므로 창틀 높이를 바닥에서부터 60cm 이하로 하여야 휠체어에서 몸을 들어 옮길 수가 있다. 6 방충창은 쉽게 떼어낼 수 있게 설치하여야 한다. 7 미닫이창 : 좌우로 여닫는 미닫이창은 창문을 들어올릴 필요가 없 기 때문에 힘이 많이 들지 않는 반면 트랙을 따라 밀고 당기게 되 어 있으므로 잘 여닫힐 수 있게 해야 한다. 미닫이창은 잠금장치를 창 아래쪽에 할 수 있고 잡기 편리한 곳에 보조 손잡이를 달 수 있다는 장점이 있다. 327

327 지역사회중심재활교육 다. 부 엌 부엌은 주택을 디자인하는데 있어 중심이 되는 부분이다. 우선 사용이 편 리해야 하고 안전해야 하며 안락한 느낌을 주는 구조와 디자인을 갖추어야 한다. 이것은 장애인들에게 있어 특히 중요한 문제이다. 부엌의 형태는 모든 장애인들에게 일정하지 않다. 장애의 상태에 따라 각 별히 세심한 배려를 해야 할 부분이 다르다. 보행장애인들 모두에게 가장 중 요한 문제는 충분한 공간을 확보하는 것과 정해진 거리 내에서 배치를 잘하 는 것이다. 시각 및 청각장애인들에게는 신호와 제어장치가 중요하다. 1) 장애인을 위한 부엌 장애인을 위한 설치물에 관한 부엌의 세 가지 유형이다. 첫번째는 작은 U 형 부엌(1)으로 이것은 휠체어 사용자나 팔과 손을 움직일 수 없을 정도로 움직임이 극도로 제한된 장애인들의 요구에 부합하는 부엌이다. 두 번째 역 시 작은 U형 부엌(2)인데, 이것은 장애정도가 덜 심한 사람들에게 적합한 형이다. 마지막은 식당 겸용 대형 부엌으로 장애인 기준에 따른 최소한의 필 요조건을 능가하는 형태이다. 328

328 장애인의 가옥구조개선 작은 U형 부엌(1) 작은 U형 부엌(2) 식당 겸용 대형 부엌 329

329 지역사회중심재활교육 2) 부엌 평면 계획 장애인을 위한 부엌의 평면을 계획할 때에는 취사도구 사용을 위한 공간, 회전공간, 무릎 공간 등이 반드시 마련되어야 한다. 공간을 넓힐 때에는 디 자인상에 무리가 없고 경제적으로도 실행이 가능해야 하며 모든 사용자를 다 수용할 수 있도록 해야 한다. 부엌디자인 계획을 세울 때에는 특수한 기구를 사용하는 개개인의 상황을 고려한 개별적인 공간분석이 필요하다. 1 여유공간 : 휠체어 사용자가 각종 기기를 편리하게 여닫고 사용하기 위해서는 기기 앞쪽으로 충분한 공간이 있어야 한다. 대형 냉장고라면 앞쪽 으로 최소한 cm의 공간이 있어야 한다. 가로 세로 어느 방 향으로든 상관없다. 2 무릎 공간 : 앉아서 작업을 해야 하는 사람들에게는 무릎 공간이 여유있게 마 련되어야 작업을 할 때 물건에 바짝 다가앉아 편안하게 할 수 있 330

330 장애인의 가옥구조개선 다. 무릎 공간이 필요한 곳은 개수대 아래쪽이나 조리대, 레인지, 오븐, 식기세척기의 옆쪽이다. 한편 휠체어사용자에게는 90cm의 넓은 공간은 필수적이다. 3 휠체어 회전 공간 : 여유공간은 두가지 형태로 만들 수가 있다. 첫 번째는 직경 150cm 인 원형, 두번째는 90 90cm의 T자형 공간이다. 4 축회전 공간 : 작은 부엌에서는 높이 30cm 깊이 15cm로 발 부분에만 공간을 주는 것이다. 부엌이 아주 작아 개수대를 평행으로 배치하여 통로가 좁을 경우 에는 직경 150cm의 회전 공간을 개수대의 양 끝부분에 마련하도 록 한다. 이렇게 하면 공간을 절약할 수는 있지만 회전할 때마다 부엌바깥쪽으로 나가야 한다는 불편함이 있다. 부엌 끝으로 나가지 않고 중간에서 회전할 수 있는 방법은 넓은 무릎공간을 활용하는 것이다. 무릎공간으로 휠체어가 완전히 들어갈 수 있도록 최소 너 331

331 지역사회중심재활교육 비를 90cm로 하면 통로와 연결된 T자형 공간이 생기게 된다. 이 방법을 이용하면 공간을 상당히 절약할 수 있고 부엌을 확장할 필 요가 없다. 5 팔 동작 범위 : 휠체어 사용자나 작업을 앉아서 하는 사람의 경우 손이 닿을 수 있는 거리는 바닥으로부터 110~120cm 사이이다. 한쪽 방향으로 몸을 돌리고 선반으로 최대한 몸을 밀착하면 135cm까지 손을 뻗 332

332 장애인의 가옥구조개선 을 수도 있다. 서서 작업이 가능한 장애인의 경우는 허리를 굽히 거나 몸을 낮추기는 어렵기 때문에 바닥찬장의 뒤쪽은 사용이 불 가능하다. 또 하나의 불편한 점은 서 있을 때 항상 균형을 잡기 위하여 팔이나 손을 사용해야 한다는 점이다. 그래서 아주 높거나 아주 낮은 곳으로는 팔을 뻗거나 물건을 들어 올릴 수가 없다. 팔 이 미칠 수 있는 거리는 바닥으로부터 60~180cm 사이이다. 6 자동 높이 조절 장치 : 서서 작업하는 사람과 앉아서 작업하는 사람이 매일 함께 부엌을 사용해야 할 경우 자동 높이 조절 장치를 하면 가장 이상적이다. 스위치를 작동하면 전동장치에 의하여 조리대와 아래쪽 찬장과 벽 찬장이 함께 아래로 내려오게 되어 있다. 333

333 지역사회중심재활교육 배수관과 수도관을 움직이도록 하면 개수대나 레인지가 있는 곳도 이장치가 가능하다. 설비를 갖추는 데에 비용이 들기는 하지만 장 애인이 있는 가정에서 자주 높이를 변화시켜야 하는 상황이라면 설치하는 것이 좋다. 7 수동 높이 조절 장치 : 선반 이동 장치를 하여 수동으로 높이를 조절하는 방법. 이 시설 을 갖추어 놓게되면 많은 시간과 비용을 들이지 않고도 쉽게 높이 를 조절할 수 있다. 이 장치는 세를 놓는 주택에 아주 편리하게 이용될 수 있다. 334

334 장애인의 가옥구조개선 라. 화장실 한국에서는 욕실에서 넘어지면 죽는다는 속담이 있다. 그만큼 욕실이 위험 하다는 뜻이다. 휠체어나 보행기, 목발, 지팡이를 사용하는 보행장애인이 독 립적으로 사용할 수 있는 욕실은 특별히 넓고 세심하게 디자인되어야 한다. 각각의 설치물마다 반드시 필요한 여유 공간을 신경 써서 계획하여야 보행 보조기의 접근이 용이하여 모든 시설물을 사용할 수 있다. 1) 문과 배수 욕실 및 화장실의 문은 밖으로 열리게 계획되어야 화장실에서의 사고시 대비할 수 있다. 욕실과 화장실 같이 항상 물이 있는 공간은 물이 잘 빠질 수 있도록 바닥면의 경사가 1/30정도 이상이어야 한다. 335

335 지역사회중심재활교육 2) 욕 조 1 욕조의 바닥면은 가능한 욕조의 벽면과 직각이 되고 바닥면의 재 질도 미끄럽지 않은 재질을 사용하여야 한다. 2 입욕을 도와주는데 용이하도록 이동식 리프트 또는 트랙형 리프트 를 사용할 수 있는데 이동식 리프트를 사용하기 위해서는 침대나 욕조아래에 바퀴틀이 들어갈 수 있는 밑공간이나 이동할 수 있는 공간이 충분하여야 한다. 트랙형 리프트는 천장에 트랙을 부착하는 등 설치비용 등의 부담이 있으나 장애정도가 심한 사람도 스스로 조정이 가능하다는 장점이 있다. 3 욕조와 벽, 각 조절기 주위에는 수평 및 수직손잡이를 설치하여 미 끄럼방지 및 보조기구의 역할을 하도록 한다. 4 욕조의 벨브는 레버식을 사용한다. 또한 적정온도의 선택이 용이하 도록 싱글레버식을 설치하는 것이 좋다. 336

336 장애인의 가옥구조개선 3) 샤워실 1 샤워실(부스)를 설치할 경우에는 90 90cm의 이동용 샤워실 또는 휠체어가 들어갈 수 있는 cm 이상( cm, cm)의 공간이 확보되도록 한다. 2 샤워용 접이식 의자 또는 이동식 의자의 크기는 40 45cm정도가 되어야 한다. 3 샤워기의 높이는 높이를 자유롭게 조절할 수 있도록 하여야 의자 나 욕조에 앉아서도 자유롭게 사용할 수 있다. 337

337 지역사회중심재활교육 4) 세면대 1 세면기 아래로 무릎 공간이 있어야 밑으로 휠체어를 바짝 댈 수 있고 시설물에 가까이 다가갈 수 있다. 2 여유공간은 세면기 앞으로 최소한 폭 75cm, 깊이 120cm, 세면기 안쪽으로 최대 48cm가 되어야 한다. 3 바닥으로부터 세면대 앞자락 아랫부분까지 높이는 최소한 73cm가 되어야 한다. 4 배수관이나 수도관은 반드시 판으로 씌워야 화상과 같은 사고를 방지할 수 있다. 5 수도꼭지는 움켜쥐거나 옆으로 돌리지 않고도 작동할 수 있어야 한다. 6 거울의 높이는 바닥으로부터 100cm를 넘어서는 안 된다. 338

338 장애인의 가옥구조개선 5) 변 기 1 변기 좌대의 높이는 장애인들에게 상당한 영향을 미치게 된다. 모 든 사용자에게 적합하도록 정해진 높이는 없지만 너무 낮거나 너 무 높은 좌대는 모든 사람에게 좋지 않다. 걸을 수 있으나 앉은 자 339

339 지역사회중심재활교육 세에서 몸을 일으키기 어려운 사람에게는 높은 좌대가 낫다. 주택 내 변기의 높이는 보통 38~48cm로 규정하고 있으나 장애인에게는 45cm가 가장 적당한데, 이 치수는 대부분의 휠체어 의자 높이와 같다. 2 대변기의 좌측, 우측에는 휠체어의 측면접근을 위하여 유효폭 75cm이상의 활동 공간을 확보하도록 한다. 3 대변기 옆에는 수직 및 수평손잡이를 설치하도록 하며 벽면측의 손잡이는 수직과 수평손잡이를 연결하는 형식으로 하고 반대편의 손잡이는 수평손잡이가 가동식으로 설치되도록 하는 것이 휠체어 접근을 위한 공간 확보에 유리하다. 340

340 장애인의 가옥구조개선 6) 기 타 1 타월걸이 : 타월걸이는 높이를 85cm정도로 낮추어 설치하여 앉아 서도 이용할 수 있도록 좋다. 2 수납선반 : 수납선반은 별도의 선반보다는 카운터형 세면대의 좌우 여유면을 이용, 충분한 넓이를 확보하고 전기면도기나 드라이기 등 을 올려 놓을 수 있는 별도의 위치를 선정한다. 3 휴지걸이는 손에 잡히기 쉬운 위치에 있도록 변기의 뒷벽면이나 측벽에 너무 치우치지 않도록 하여야 하며, 샤워호스에 이동식 수 도꼭지를 설치하면 고정식 보다 휠씬 편리하게 이용할 수 있다. 마. 침 실 장애인도 기존의 침실형태에서 생활할 수 있으나 휠체어나 목발, 지팡이를 사용하는 보행 장애인의 침실은 무엇보다 충분한 공간이 확보되어야 하며 공간을 최대한 활용할 수 있도록 세심하게 계획해야 한다. 모든 공간과 구조 물(가구, 창문 등)을 사용자가 직접 이용할 수 있도록 하는 것이 이상적이다. 1) 침 실 1 매트리스 : 물침대가 아무리 안락감을 준다 하더라도 우선은 통풍 이 좋지 않으므로 특히 몸이 약한 사람에게는 좋지 않다. 휠체어에 서 이동하기 편리하려면 모서리는 단단해야 하고 높이는 40cm 정 도가 적당하다. 2 소형가구높이 : 침대 바로 옆에 놓이는 작은 화장대나 전등의 높이 를 침대 머리 맡의 높이와 맞추면 감각만으로도 물건을 쉽게 놓고 집을 수가 있다. 3 전기 콘센트 : 장애인들은 전기로 작동되는 장치를 많이 사용하기 때문에 침대 머리맡이나 옆으로 전기 콘센트를 더 만들어야 한다. 4 연락장치, 조절장치 : 안전과 편의를 위하여 전화, 전등 스위치, 비 상벨 등 주위 환경 조절장치 등은 손이 닿을 수 있도록 침대 가까 운 곳에 있어야 한다. 341

341 지역사회중심재활교육 2) 침실 내에서의 이동 1 휠체어가 다닐 수 있는 공간의 최소 폭이 90cm이므로 가구와 벽사 이의 공간은 최소한 90cm 이상이 되어야 바람직하다. 2 방을 보다 편리하게 만들려면 적어도 한 군데 정도의 회전 공간은 마련되어야 한다. 회전공간은 직경 150cm의 원형 공간과 T자형 공 간등 두가지 유형이 있는데, 원형 공간에서는 휠체어가 축회전을 할 수 있고, 폭 90cm의 T자형 공간에서는 자동차가 반대 방향으로 가기 위해 움직이는 것과 마찬가지로 전기, 후진, 다시 전진하여 회전이 이루어진다. 또한 휠체어 사용자의 손이 미쳐야 하는 시설 물이라면 전면에 적어도 cm의 여유공간은 필요하다. 3 리프트 : 장애가 심한 경우 리프트를 이용할 수 있는데, 침대 주변 으로 휠체어 사용자, 보조자, 리프트 장치까지 함께 수용할 수 있 는 충분한 공간이 있어야 한다. 342

342 장애인의 가옥구조개선 343

343 지역사회중심재활교육 3) 수납공간 1 벽장-옷장 : 선반, 행거, 서랍 등은 닿기 편한 곳에 위치하여 앉은 자세에서도 사용할 수 있어야 하고, 옷장 여유공간은 앞에서 자유롭게 회전하 고 조정할 수 있도록 충분해야 한다. 행거가 있는 옷장은 보통 깊 이가 60cm이고 너비는 활용 가능한 공간과 비용 그리고 형태에 따라 달라진다. 장애인에게는 모든 옷장의 문통로가 최소 80cm인 것이 가장 좋다. 2 벽장 내 설비 높이 : 휠체어로 측면에서 접근하여 손이 닿는 높이는 바닥으로부터 23~ 135cm까지인데 반해 정면에서 닿는 높이는 120cm 정도가 적당하다. 344

344 장애인의 가옥구조개선 5. 주택개조 관련업체 가. 주택개조 관련 업체 사업자명 사 업 내 용 전화번호 (주)SD에이드 노약자, 장애인 주택 전문 개조 (상담, 설 계 및 시공) - 노약자, 장애인을 위한 편의시설 설치 - 장애인용 건축설비의 연구 및 개발, 판매 (주)우인이엔아이 주택 개 보수 공사 (현관문턱제거, 다용도 손잡이, 베란다 마 루, 미끄럼방지, 화장실 개조, 씽크대 개 조, 기타 개 보수 공사) ~3 (주)지암메디테크 - 수직형 리프트(매립식) - 장애인용 화장실 및 경사로

345 지역사회중심재활교육 사업자명 사 업 내 용 전화번호 (주)송산 특수 엘리베이터 도 우 미 창림정공 - 장애인, 노약자용 휠체어 리프트 - 홈 엘리베이터등 각종 엘리베이터 설치 - 엘리베이터, 에스컬레이터, 휠체어 리프트 설치 휠체어 리프트, 자애인화장실 편의시설 드 을 제조, 판매 (주)신우 프런티어 - 고정형 리프트 설치 ~7 나. 건축 설계 및 가구, 시설 설비 업체 사업자명 사 업 내 용 전화번호 건축사무소 바인 다우건설 (주)헤펠레 코리아 (주)에넥스 - 신축 건물 설계 및 중축 대수선 설계 (편의시설 설계) 편의시설 시공 - 가구(장금장치, 서랍레일, 접이문 부속 등) - 문(도어핸들, 도어락장치 등) - 부엌 무료 설계 및 개조 상담 - 주방가구 및 주방용품 - 붙박이 가구(인출식 수납장 및 옷걸이, 높 이 조절형 선반 등)

346 장애인의 가옥구조개선 다. 건축 재료 및 생활용품 판매 업체 사업자명 사 업 내 용 전화번호 태창도어 - 온돌마루, 다양한 문, 문틀재, 유압경첩, 레바도어록 등 설치 (주)와쏘텔레콤 - 무선스위치 판매 및 설치 로얄토토 - 위생설비 기기, 세면기 / 소변기 / 대변 기 부속, 에어타월 싸인컴 - 편의시설 관련 용품 성창 타일 - 미끄럼 방지 타일

347 지역사회중심재활교육 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 1. 한국의 접근성과 이동권의 현황 한국은 접근성과 이동권은 계속 발전하고 있다. 특히 건물, 학교, 병원 등 의 접근성은 지난 1996년에 <장애인 노인 임산부등의 편의증진보장에 관 한 법률>이 제정된 이후로 큰 발전을 보이고 있으며, 사회의 관심도 매우 높아지고 있다. 대중교통과 이동에 대한 부분은 2001년도에 지하철역에서 휠체어리프트를 이용하던 장애인이 추락하여 사망한 사건을 계기로 일어난 이동권 투쟁을 통해 비역적인 발전을 하였으며, 그 결과 2005년까지 서울시에서 운영하는 지하철역 262개 가운데 46개 역을 제외한 216개 역에 엘리베이터를 설치하 였으며, 2005년도에 이동권 보장을 명시한 <교통약자의 이동편의증진법>을 제정하기에 이르렀다. 그럼에도 불구하고 한국의 접근성과 이동권은 서울을 중심으로 한 수도권 과 지방도시 사이의 수준이 차이가 크며, 설치율과 시행에 비해 이용율이나 실제 효과는 크지 않은 것이 문제점으로 지적되고 있다. 1) 한국의 접근성의 현황 보건복지부의 발표에 따르면 2003년도 현재 우리나라의 편의시설 설치율 은 75.8%에 이른다. 물론 이것은 [장애인 노인 임산부등의 편의증진보장에 관한 법률]에서 지정한 대상시설만을 조사한 내용이며, 보건복지부가 지방자 치단체의 전수조사 결과를 집계한 것이기는 하지만, 설치율로만 본다면 놀라 348

348 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 운 수치가 아닐 수 없다. 1998년도에 보건복지부가 발표한 편의시설 설치율 이 48.2%였던 것을 상기해 본다면, 5년 사이에 28%이상 설치율이 증가한 셈 이다. 이것은 거리를 나가보거나 근린생활시설을 다녀보더라도 많은 곳에 편 의시설이 설치된 것을 볼 수 있다는 점에서도 어느 정도 수긍이 가는 점이다. 대상시설별로 본다면, 도로의 접근성이 가장 높고, 공원의 접근성이 가장 낮은 것으로 나타나고 있다. 도로의 경우는 턱낮추기와 시각장애인을 위한 점자블록의 설치 등을 의미하며, 89%라는 접근성(편의시설 설치율)을 보여 주고 있다. 하지만 89%라는 접근성의 수치는 실제 이용가능성하고는 거리가 있다. 보건복지부에서 조사할 때, 간선도로 중심으로 조사를 실시하였고, 전 문성이 결여된 단순 조사에 의한 결과이므로 이 조사결과를 신뢰할 수는 없 으며, 실제 도로의 접근성은 대도시는 40~60%, 지방도시의 경우는 20~30% 정도라고 보아야 할 것이다. 공동주택은 아파트, 빌라, 연립주택 등을 의미하며, 10세대 이상의 세대가 거주하는 주택이 대상시설이 된다. 하지만, 공동주택의 접근성은 주출입구의 접근가능성과 복도 등 공용 공간에 대한 부분만 해당이 되며, 개별 가구 내 부의 접근성에 대한 부분은 포함되지 않는다. 일상생활에서 가장 많이 이용하는 시설은 공공건물 및 공중이용시설이다. 이 가운데 가장 접근성이 낮은 부분은 공연장과 소매점(상점)이다. 현재 한 국의 [장애인 노인 임산부등의 편의증진보장에 관한 법률]에 의하면, 소매 점의 경우 해당바닥면적의 합계가 300제곱미터이상인 소매점 가운데 1998년 이후에 신축된 소매점만 해당이 된다. 따라서 대부분 주거 지역에 많이 분포 되어 있는 300제곱미터 미만의 작은 소매점이나 1998년 이전에 세워진 소매 점은 해당이 되지 않는다. 이러한 점을 감안해 본다면, 소매점의 접근성이 74.7%인 것은 그리 큰 의미가 없다. 소매점 보다 더 설치율이 낮은 것은 학 교와 숙박시설(호텔)등이다. 학교는 68.1%, 숙박시설은 64.6%가 접근이 가능 한 것으로 되어 있다. 그러나 학교의 이러한 접근성은 주출입구까지의 접근 성을 의미하며, 층간 이동을 포함하여 교육을 받기 위한 완전한 접근성을 의 349

349 지역사회중심재활교육 미하는 것은 아니다. 초등학교, 중학교, 고등학교 등 대부분의 학교에는 엘리 베이터나 장애인용화장실이 설치되어 있지 않다. 이에 교육인적자원부는 향 후 3년 이내에 특수학급이 설치되어 있는 학교부터 편의시설을 설치하여 접 근성을 높일 계획이다. 숙박시설의 경우에는 주출입구의 접근성과 아울러 장 애인용 객실의 설치여부가 가장 큰 문제이다. 그러나 장애인용 객실이 설치 되어 있는 호텔들은 특급 호텔들로서 이용 요금이 매우 비싸며, 저렴한 호텔 들은 대부분 접근이 불가능하다. 특히 객실 내부의 화장실 출입구에 높이차 이(단차나 턱)가 있어 휠체어 사용자의 이용이 불가능하다. 이러한 현실은 장애인용 객실의 설치율이 가장 낮은 것으로도 확인할 수 있다(표 4 참조). 접근성에 있어서 가장 중요한 부분 가운데 하나가 화장실 문제이다. 공중 화장실의 경우 73.7%가 접근이 가능한 것으로 나타나고 있지만, 공중화장실 의 수가 많지 않아 이용에 어려움이 많다. 반면에 대부분의 건물의 화장실에 는 장애인용 화장실이 설치되어 있지 않으며, 최근에 신축된 대형 건물에만 장애인용 화장실이 설치되고 있다. 따라서 장애인용 화장실을 이용하기에 가 장 좋은 곳은 서울의 경우 지하철 역이라고 할 수 있다. 편의연대에서 지난 2001년도에 조사한 결과에 따르면 서울시내 공중화장실의 장애인용화장실 설치율은 99%였지만, 이용가능성은 45%에 불과하였다. 1) 이것은 설치율과 이용가능성이 크게 일치하고 있지 않음을 보여주는 단적인 예라고 할 수 있다. [표 1] 대상시설별 설치율 변화( 98년 대비). 보건복지부 (단위 : 개, %) 대상시설별 설치 대상수 (A) 98년 조사결과 ( 기준) 실제 설치수 (B) 평균 설치율 (B/A) 설치 대상수 (a) 03년 조사결과 ( 기준) 실제 설치수 (b) 평균 설치율 (b/a) 비 고 ( 98년 대비) 계 667, , , , % 增 도 로 105,414 55, , , % 增 1) 자료집. 서울시공중화장실실태조사, (서울 : 장애인편의시설촉진시민연대 ) 350

350 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 대상시설별 설치 대상수 (A) 98년 조사결과 ( 기준) 실제 설치수 (B) 평균 설치율 (B/A) 설치 대상수 (a) 03년 조사결과 ( 기준) 실제 설치수 (b) 평균 설치율 (b/a) 비 고 ( 98년 대비) 공동주택 47,490 28, ,533 91, % 增 공공건물 및 공중이용시설 501, , , , % 增 공 원 12,809 4, ,652 8, % 增 [표 2] 대상시설별 편의시설 설치현황, 보건복지부 (단위 : 개, %) 순위 대상시설별 설치 대상수(A) 실제 설치수(B) 설치율(B/A) 계 877, , 장애인특수학교 1,244 1, 장애인복지시설 3,855 3, 노인복지시설 2,850 2, 야외음악당 횡단보도 179, , 읍 면 동사무소 등 76,323 68, 국가 또는 지방자치단체청사 22,132 19, 여객자동차터미널 등 6,017 5, 방송국 도서관(1000m2이상) 2,997 2, 아파트(300세대이상) 26,416 22, 운동시설 3,683 3, 장례식장 1,739 1, 주차장 7,241 6, 병 원 12,175 9,

351 지역사회중심재활교육 순위 대상시설별 설치 대상수(A) 실제 설치수(B) 설치율(B/A) 계 877, , 전신전화국 1,376 1, 공연장 3,654 2, 대피소 3,163 2, 안마시술소 소매점 52,662 39, 도 소매점 14,823 10, 공중화장실 7,189 5, 종교집회장 27,157 19, 전시장 2,183 1, 휴게소 1, 집회장 6,291 4, 금융업소 등 72,560 50, 교육원 등 15,258 10, 아동복지시설 61,548 42, 학교(초 중 고, 대학 등) 85,647 58, 일반숙박시설(호텔 등) 10,756 6, 아파트상가(300세대 이상) 30,056 18, 연립 다세대주택 82,061 50, 수련시설 2,758 1, 공 원 14,652 8, 공 장 3,564 2, 운전학원 2,799 1, 기숙사 3,862 2, 여 관 18,158 10, 지하도, 육교 6,552 3,

352 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) [표 3] 편의시설 종류별 설치현황. 보건복지부, (단위 : 개, %) 순위 편의시설의 종류 설치 대상수(A) 실제 설치수(B) 설치율(B/A) 계 877, , 욕 실 샤워실 접수대 작업대 10,599 9, 복 도 56,231 48, 출입구(문) 139, , 주출입구 접근로 142, , 점자블록 115,709 93, 관람석 열람석 3,556 2, 유도 및 안내설비(시각) 2,200 1, 주출입구 높이차이제거 227, , 경보 및 피난설비(청각) 1,962 1, 계단 또는 승강설비 59,340 38, 장애인전용주차구역 46,409 28, 매표소 판매기 음료대 2,596 1, 화장실 62,371 31, 객실 침실 5,704 2, ) 대중교통의 이용 및 이동권의 보장 한국의 대중교통은 버스와 택시가 가장 일반적이며, 서울, 인천, 부산, 대 전, 광주, 대구에는 지하철이 운행되고 있다. 서울의 지하철역사의 엘리베이터 설치율만 보더라도 2001년도 당시 서울 시지하철공사(현재의 서울메트로)에서 운영하는 1기 지하철(1호선에서 4호 선)의 경우, 140개 역 가운데 엘리베이터가 설치되어 있는 역은 13개 역, 휠 353

353 지역사회중심재활교육 체어리프트가 설치되어 있는 곳은 61개 역, 장애인화장실이 설치되어 있는 역은 68개 역, 점자블록이 설치되어 있는 역은 136개 역이었으며, 서울시도 시철도공사에서 운영하는 2기 지하철(5호선에서 8호선)의 경우, 2001년 7월 현재, 130개 역 가운데, 엘리베이터가 설치되어 있는 역은 56개 역, 휠체어리 프트가 설치되어 있는 역은 72개 역, 점자블록이 설치되어 있는 역은 130개 역, 장애인화장실이 설치되어 있는 역은 126개 역으로서 총 270개 역 가운 데, 40.37%인 109개 역에는 휠체어리프트나 엘리베이터 가운데 그 어느 것 도 설치되어 있지 않았었다. 2) 그러나 2006년 6월 현재 서울메트로와 도시철 도공사의 지하철역사 262개 가운데 44개 역을 제외한 모든 역사에 1대 이상 의 엘리베이터가 모두 설치되어 있다. 부산의 경우에는 엘리베이터 설치율이 낮은 반면에 비교적 최근에 건설된 대전과 광주의 지하철역에는 엘리베이터 설치율이 매우 높은 편이다. [표 4] 승강설비 설치 현황. 보건복지부, 대상시설 구분 합계 승강설비 설치역사 설치역사 엘리베이터 설치역사 (설치대수) 휠체어리프트 설치역사 (설치대수) 비해당 역사 (단층건물) 부적정 설치역사 미설치 역사 합계 (642대) 390(1,261대) 철도역사 (54대) 32(83대) 고속철도역사 (73대) 9(29대) 지하철역사 (293대) 349(1,149대) ) 자료집. 서울시 지하철 편의시설 실태조사와 개선방안 (서울 : 장애인편의시설촉진시민연대, 2001). pp. 2~

354 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) [표 5] 편의시설 연계성 현황(휠체어 사용자 기준). 보건복지부, 대상시설 구분 출입구에서 승강장까지 접근 가능한 역사수 대상역사 접근가능 역사 환승이 가능한 역사수 (환승역사에 한함) 비율 대상역사 환승가능 역사 비율 합계 % % 철도역 % % 고속철도역 % % 지하철역 % % 현재 휠체어를 사용하는 장애인이 이용할 수 있는 대중교통은 지하철정도 이다. 현재 서울시의 버스는 8천여 대에 달하며, 전국의 시내버스 등 버스 는 24,000여대에 달한다. 서울시는 2003년도에 처음으로 저상버스(Low Floor Bus)와 굴절버스(Articulated Bus)를 도입함으로써 장애인이 이용할 수 있는 버스를 도입하기 시작했다. [표 6] 전국 광역시 도별 저상버스 도입현황. 건설교통부, (단위 : 대) 구분 계 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 경남 경북 제주 04년 년 년 추진계획 계 저상버스의 경우 주요 엔진 부품을 수입에 의존할 수밖에 없어 버스 가격 이 일반 버스의 3배에 달함으로써 지방자치단체와 정부의 예산을 압박하고 있다. 건설교통부는 향후 저상버스의 표준화를 통해 엔진 등 주요 기술을 국 산화함으로써 버스의 제작 단가를 낮추고 일반 버스와 같은 가격대를 형성 355

355 지역사회중심재활교육 함으로써 대량생산을 할 계획이라고 밝히고 있다. 그러나 현재로서는 장애인 이 버스를 이용해 이동하기는 쉽지 않은 것이 현실이다. 서울의 경우 가장 많은 160여대 운행되고 있지만, 대부분 특정 노선에 편중되어 있어 다양한 노선의 이용이 불가능하다. 반면에 서울에만 20여대 운행중이 굴절버스는 프 랑스의 IVECO사의 제품으로서 모두 휠체어 사용자의 승하차가 가능한 저상 버스로 되어 있다. 택시의 경우도 역시 휠체어를 사용하는 장애인이 휠체어를 탄 채로 탑승 할 수 있는 택시는 단 1대도 없다. 운전면허제도의 차별은 장애인의 운전을 제한하여, 장애인들의 운전권을 침해하고 있다. 기존의 규정은 장애인의 경우 운전면허시험에 응시하기 전에 반드시 운동능력측정시험을 거쳐야 하며, 이 운동능력측정시험에 불합격할 경우 필시 시험에 조차 응시할 기회를 잃게 된다. 뿐만 아니라 청각장애인에 게는 1종면허시험에의 응시가 제한되어 2종면허시험만 응시할 기회를 주고 있다. 문제는 이러한 운전면허시험에 있어서의 운동능력측정제도가 근거가 없으며, 합격 기준이 현실에 부합하지 않는다는데 있다. 국립재활원의 이범 석 박사는 이 기준이 1983년에 일본에서 적성검사기기를 도입하면서 판정기 준을 그대로 이용하여 사용하다가 이를 개선하지 않은 것으로 추측하고 있 다. 3) 그러나 이러한 불합리한 제도가 장애인들이 운전면허시험을 보기도 전 에 시험응시 자체를 가로막는 가장 큰 차별적 요인으로 작용하여 수많은 장 애인들의 운전권리를 앗아간 것이다. 최근 경찰청은 이 규정을 개선하여 선 별적으로 운동능력측정시험을 응시하도록 하고자 하지만 이 시험을 폐지하 지는 않을 것을 밝혀 다시 한번 차별 논란이 일고 있다. 지난 2003년도부터 서울시에서는 장애인콜택시를 운영하고 있다. 장애인콜 택시는 1급과 2급의 지체장애인과 뇌병변 장애인만 이용이 가능하며, 휠체어 리프트와 경사로를 탑재한 승합차 형태로 되어 있다. 요금은 일반 택시 요금 의 35% 수준이며, 이용하기 30분 전에 전화로 신청하면 된다. 하지만, 현재 3) 이범석, 장애인운전능력 평가의 재활의학적 고찰, 장애인자동차운전면허제도 토론회, p

356 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 170대가 운행중인 서울의 경우 수요자에 비해 차량의 수가 적어 이용하기가 쉽지 않다. 시각장애인과 내부장애인의 경우에는 시각장애인연합회에서 운영 하는 심부름센터의 차량을 이용할 수 있다. 이러한 서울시의 사례는 다른 지 방자치단체의 모델이 되고 있으며, 여러 지방자치단체에서 장애인콜택시를 운영하기 위해 준비하고 있다. 하지만 이러한 장애인콜택시에서도 역시 차별 적 요소는 존재하고 있다. 이처럼 대중교통과 도로의 문제는 장애인의 이동을 제한하게 되며, 이동의 제한은 장애인들에게 중대한 또 하나의 차별이 된다. 휠체어를 사용하는 장 애인은 시내버스를 이용하지 못하는 차별을 당하며, 지하철을 이용할 때마다 도움을 청해야 하는 차별을 받게 된다. 더 나아가 이러한 대중교통과 도로의 여건은 장애인의 외출과 이동을 막는 차별을 가져온다. 그리고 그 결과는 고 용, 교육, 사회활동 전반에 걸친 참여와 활동의 제약이라는 차별로 나타난다. [표 7] 특별교통수단의 도입 현황. 건설교통부, 구 분 내 용 서 부 대 인 대 울 산 구 천 전 장애인콜택시 도입 : 170대 부터 운행, 일 50대 증차 장애인 콜택시 도입 및 운영계획 : 06.7~8월부터 도입 예정 도입규모 : 80대 도입기간 : 06~ 08년 총비용 : 70.5억원 장애인 전용택시 운영 운행대수 : 10대 휠체어 리프트 장착(9인승) 06. 5월 : 콜센터 구축 및 인력확보 06. 6월 : 장애인 콜택시 운행개시 20대 장애인 콜택시 운행 운행대수 : 5대 휠체어 리프트, 하이루프 장착 357

357 지역사회중심재활교육 구 분 내 용 충 북 장애인 콜택시 운행 : 2대 경 남 장애인 휠체어 택시 : 27대 장애인 셔틀버스 : 3대(하이루프 버스등) 장애인 심부름 센터 차량 : 6대(승합차) 2. 한국의 접근성과 이동권 보장을 위한 제도 한국에서는 접근성과 이동권 제도가 분리되어 운영되고 있다. 건물, 학교, 음식점 등의 접근성에 대한 정책은 보건복지부에서 관장하고 있으며, 도로, 대중교통, 특별교통수단 등 이동권에 대해서는 건설교통부가 관장하고 있다. 이것은 1996년에 제정된 [장애인 노인 임산부등의 편의증진보장에 관한 법률](이하 편의증진법)이 보건복지부의 소관이며, 이 법에서 건물에 대한 편의시설 설치와 접근성에 대한 내용을 규정하고 있기 때문이다. 반면에 이 동과 교통에 대해서는 지난 2005년에 제정된 [교통약자의 이동편의증진법] (이하 이동편의증진법)에서 규정하고 있으며, 이 법은 건설교통부의 소관으 로 되어 있다. 1996년에 편의증진법을 제정할 때만 하더라도 장애인과 관련 된 정책이나 제도는 보건복지부에서 담당해야 한다는 의식이 많았으며, 그 결과 편의증진법이 보건복지부 소관으로 제정되었다. 그러나 8년 이상 편의 증진법을 시행해 본 결과 건설교통부의 업무인 건물과 관련된 일을 보건복 지부가 담당하는 데서 오는 여러 가지 한계가 있었으며, 이에 따라 이동편의 증진법은 교통 업무를 담당하는 건설교통부 소관으로 제정하게 된 것이다. 1) 편의증진법의 특징과 내용 이 법은 전문29조와 부칙3조로 이루어져 있으며, 법률의 목적(제1조), 용어 의 정의(제2조), 편의시설 설치의 원칙(제3조), 접근권(제4조), 대상시설(제7 조), 편의시설의 설치기준(제8조), 시설주의 의무(제9조), 편의시설에 대한 지 358

358 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 도 감독 및 설치계획의 수립(제10조-제12조), 설치의 지원(제13조), 시정명령 (제23조), 벌칙 및 과태료(제25조-제27조), 이행강제금(제28조) 등으로 구성 되어 있다. 모법인 편의증진법에서는 먼저, 편의시설 설치 대상 시설을 다음과 같이 7 가지로 지정하고 있다. 도로(삭제) 공원 공공시설 및 공중이용시설 공동주택 교통수단(삭제) 통신시설 기타 가. 편의증진법 시행령의 내용 또한 시행령에서는 설치해야 하는 대상시설을 보다 구체적으로 규정하고 있다. 특히 공공시설 및 공중이용시설을 대통령으로 다음과 같이 정하고 있다. <도로> 이동편의증진법으로 이관 <공원> <공공건물 및 공중이용시설> 30인 이상 기숙하는 기숙사 300제곱미터이상 1,000제곱미터 미만의 슈퍼마켓, 식품점, 옷가게, 약 국 등의 소매점 300제곱미터 이상의 음식점 500제곱미터 이상의 목욕탕 500제곱미터 이상의 안마시술소 1,000제곱미터 미만의 동사무소, 파출소, 우체국, 전신전화국, 공공도 서관, 보건소 359

359 지역사회중심재활교육 대피소 공중화장실 500제곱미터 이상의 교회, 성당, 사찰, 기도원 장애인복지시설, 노인복지시설, 경로당, 아동복지시설, 유치원, 기타 사회복지시설 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 정신병원, 요양소, 전염병원, 마 약진료소 초등학교, 중학교, 고등학교, 전문대학, 대학 500제곱미터 이상의 교육원, 직업훈련소, 학원(자동차학원과 무도학원 제외) 1천제곱미터 이상의 도서관 500제곱미터이상 1,000제곱미터 미만의 체육관, 육상경기장, 볼링장, 수영장 국가 또는 지방자치단체의 청사 500제곱미터 이상의 은행, 사무소, 신문사, 오피스텔 30실 이상의 호텔, 여관, 관광호텔, 휴양콘도미니엄 1,000제곱미터 이상의 도 소매점 300제곱미터 이상의 극장, 영화관, 음악당 등 공연장 500제곱미터 이상의 회의장, 예식장 등 집회장 운동경기관람장, 경마장, 자동차경주장 각종 공장(장애인고용 의무가 있는 사업주가 운영하는 시설) 주차장, 운전학원 1,000제곱미터 이상의 방송국, 전신전화국 500제곱미터 이상의 장례식장 1,000제곱미터 이상의 야외음악당, 야외극장, 어린이회관 300제곱미터 이상의 휴게소 청소년수련원, 청소년수련관 360

360 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 청소년수련마을, 청소년야영장 유스호스텔 여객자동차터미널, 화물터미널 철도역사(이동편의증진법으로 이관) 도시철도역사(이동편의증진법으로 이관) 고속철도역사(이동편의증진법으로 이관) 공항시설(이동편의증진법으로 이관) 항만시설 및 종합여객시설(이동편의증진법으로 이관) 정류소(이동편의증진법으로 이관) 교통신호기 <공동주택> 아파트 10세대 이상의 연립주택, 다세대 주택 <교통수단>(이동편의증진법으로 이관) 시내버스, 시외버스 철도차량 도시철도차량 <통신시설> 공중전화 우체통 나. 편의증진법 시행규칙의 내용 편의증진법 시행규칙에서는 대상별로 설치해야 하는 편의시설 설치종류 의 세부기준을 규정하고 있습니다. 장애인등의 통행이 가능한 보도 및 접근로 장애인등의 통행이 가능한 횡단보도 장애인등의 통행이 가능한 지하도 및 육교 361

361 지역사회중심재활교육 장애인전용주차구역 높이차이가 제거된 건축물 출입구 장애인등의 출입이 가능한 출입구(문) 장애인등의 통행이 가능한 복도 및 통로 장애인등의 통행이 가능한 계단 장애인용 승강기 장애인용 에스컬레이터 휠체어리프트 경사로 장애인용 화장실 장애인등의 이용이 가능한 욕실 장애인등의 이용이 가능한 샤워실 및 탈의실 점자블록 시각장애인 유도, 안내설비-점자촉지도, 음성안내장치 등 시각 및 청각장애인 경보, 피난설비-점멸 비상경보등 장애인등의 이용이 가능한 객실 또는 침실 장애인등의 이용이 가능한 관람석 또는 열람석 장애인등의 이용이 가능한 접수대 또는 작업대 장애인등의 이용이 가능한 매표소, 판매기 또는 음료대 장애인등의 이용이 가능한 교통시설 설비 장애인등의 이용이 가능한 버스 장애인등의 이용이 가능한 철도차량 장애인등의 이용이 가능한 도시철도차량 장애인등의 이용이 가능한 공중전화 장애인등의 이용이 가능한 우체통 362

362 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 다. 편의증진법의 원칙 편의증진법은 1997년도에 제정되고 1998년도부터 시행이 되었지만 몇 가 지 원칙을 가지고 있다. 첫째로, 공공업무시설을 제외한 다른 모든 시설들은 신축건물부터 적용이 된다. 기존 건물의 경우에는 증축, 개축, 수선, 이전, 용도대변경을 하는 경우 에만 해당이 된다. 따라서 기존건물의 경우 편의시설을 설치하지 않더라도 법적인 제재를 받지 않는다. 둘째로, 편의시설 설치 대상 시설은 일정 규모 이상의 시설들만 해당이 된 다. 예를 들어 슈퍼마켓의 경우 동네에 있는 작은 구멍가게부터 대규모의 슈 퍼마켓에 이르기까지 다양한 종류가 있다. 하지만 편의증진법에서 이야기하 는 편의시설을 설치해야 하는 대상시설이 되는 것은 슈퍼마켓으로 사용되는 바닥면적의 합계가 300제곱미터(약 100평) 이상 되는 슈퍼마켓이다. 따라서 300제곱미터 미만의 작은 슈퍼마켓들은 해당이 되지 않는다. 셋째로, 대상시설별로 설치해야 하는 편의시설의 종류가 다르다. 모든 대 상시설에 모든 종류의 편의시설을 설치해야 하는 것은 아니다. 앞서 예를 든 슈퍼마켓의 경우를 보면, 슈퍼마켓에 설치해야 하는 편의시설은 주출입구접 근로, 주출입구높이차이제거, 출입구(문)만이 의무사항이다. 반면에 학교와 같은 교육시설의 경우에는 주출입구접근로, 주출입구높이차이제거, 출입구 (문) 외에도 장애인전용주차구역, 복도, 계단 또는 승강기, 화장실의 대변기 등이 의무사항이다. 이것은 각 시설별로 용도에 필요한 편의시설을 갖추도록 하고 있기 때문이다. 넷째로, 기존시설이라도 일부 공공시설의 경우에는 편의시설을 설치해야 한다. 그러한 시설들은 횡단보도, 동사무소 등 공공업무시설(1,000제곱미터 미만), 5개 이상의 대변기를 설치한 공중화장실, 장애인복지시설, 노인복지시 설(경로당제외), 종합병원, 장애인특수학교, 국가 및 지방자치단체의 청사 (1,000제곱미터 이상), 여객자동차터미널, 항만시설 및 종합여객시설, 공항, 철도역사(통일호 이상의 열차가 정차하는 역), 도시철도역사 이다. 이러한 공 363

363 지역사회중심재활교육 공시설들도 설치 기간을 고려하여 2-7년의 유예기간을 두었다. 즉, 횡단보 도, 1천제곱미터 미만의 동사무소 등 공공업무시설, 공중화장실, 장애인복지 시설, 노인복지시설(경로당제외), 종합병원, 장애인특수학교, 1천제곱미터 이 상의 국가 및 지방자치단체의 청사, 여객자동차터미널, 항만시설 및 종합여 객시설, 공항은 2년(2000년 4월까지 편의시설 설치), 철도역사, 도시철도역사 는 7년(2005년 4월까지 편의시설 설치)간의 유예기간을 둔 것이다. 라. 편의증진법의 벌칙 편의증진법은 이전과는 다른 강력한 벌칙 제도를 두고 있다. 첫째로, 시정명령을 받고 이를 시행하지 않을 경우 500만원 이하의 벌금을 내야 한다. 둘째로, 휠체어, 점역안내책자 등을 비치하지 않을 경우 과태료 100만원을 내야 한다. 셋째로, 자료제출 요구에 불응하거나 허위 자료를 제출한 자 또는 검사를 거부하는 경우 과태료 200만원을 내야 한다. 넷째로, 장애인전용주차구역을 위반할 경우 10만원(2시간 이상 12만원)을 내야 한다. 마. 이행강제금의 산정 기준 편의증진법에서는 벌금과 과태료 뿐 아니라 이행강제금도 부과하고 있다. 그리고 이 이행강제금의 100분의 50은 지방자치단체에서 사용을 하고, 나머 지 100분의 50은 편의시설설치촉진기금으로 사용하도록 하고 있다. 그리고 이행강제금은 3,000만원 이하로 하되, 산정 기준은 편의시설 설치 비용의 100분의 20으로 하고 있다. 자세한 규정은 다음과 같다. 첫째로, 편의시설을 설치하지 않은 경우에는 통상적으로 소요되는 편의시 설 설치 비용의 100분의 20에 해당하는 금액으로 한다. 둘째로, 적합한 편의시설을 설치하는데 필요한 계단의 유효바닥면적 등 필 요한 면적을 확보하지 않은 경우에는 지방세법에 의하여 당해 대상시설에 364

364 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 적용되는 1제곱미터 당 과세시가표준액의 100분의 20에 해당하는 금액으로 한다. 셋째로, 숙박시설에서 장애인용숙박시설을 설치하지 않았을 경우, 해당숙 박시설에 확보되어야 하는 장애인용 객실수에 상당하는 일반객실의 연평균 수입금액의 100분의 20에 상당하는 금액으로 한다. 넷째로, 편의시설을 유지, 관리하지 않은 경우 첫째와 셋째 금액의 100분 의 10에 해당하는 금액으로 한다. 2) 이동편의증진법의 특징과 내용 이동편의증진법은 기존의 장애인복지법, 편의증진법 등이 장애인의 이동을 보장해주지 못한다는 인식아래 장애인의 이동을 완전하게 보장하기 위하여, 도로, 교통시설(여객시설포함), 교통수단, 특별교통, 자가운전 등에 장애인의 접근 및 이동보장에 대한 국가와 지방자치단체의 의무를 규정하고 있으며, 특징을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 이동편의증진법은 제3조 이동권에서 이 법률의 목적이 장애인등의 이동을 보장하기 위한 법률이며, 이동권은 국민의 기본권임을 천명하고 있다. 둘째, 장애인등의 이동을 보장하기 위한 계획을 매 5년마다 정부와 지방자 치단체가 수립하도록 하고 있으며, 이 계획에는 저상버스 도입 계획을 비롯 한 실태조사 등이 포함된다. 가. 이동편의증진법의 주요 내용 이동권의 명시 : 법 제3조(이동권) 장애인등 교통약자는 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복을 추구할 권리 를 보장받기 위하여 장애인등 교통약자가 아닌 사람들이 이용하는 모든 교 통수단, 여객시설 및 도로를 차별없이 안전하고 편리하게 이용하여 이동할 수 있는 권리를 가진다 365

365 지역사회중심재활교육 대상 교통수단의 확대 : 법 제2조(정의) - 버스 - 철도 / 도시철도 - 항공기 - 선박 교통약자이동편의증진계획의 수립(제2장) - 건설교통부장관이 5년마다 계획수립 - 이동편의시설의 설치 및 관리실태 - 보행환경실태 - 저상버스도입 - 특별교통수단의 도입 - 재원조달방법 이동편의시설 설치 대상시설(제9조) - 교통수단 - 여객시설 - 도로 노선버스에 대한 이용보장(제14조) - 교통약자 승하차 시간 제공 - 저상버스 운행 운송사업주 우선 선정(인센티브제도) - 시장 또는 군수의 의무로 저상버스 도입 지정 - 국가 및 지방자치단체 예산지원 특별교통수단의 도입(제16조) - 특별교통수단의 운행 의무 - 이동지원센터의 설치 - 필요한 사항 조례로 제정 가능 366

366 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 교통이용정보의 제공(제17조) - 안내 정보 등 교통이용에 관한 정보와 수화통역서비스 등 교통이용과 관련된 편의 제공의 의무 보행우선구역의 지정(제18-24조) - 도로의 일정구간을 보행우선지역으로 지정 - 자동차의 통행관리 - 자동차 운행속도 제한 - 자동차의 정차나 주차금지 실태조사(제25조) 연구개발의 촉진(26조) - 교통수단, 여객시설의 설치 기준 - 저상버스의 표준모델 개발 - 자가운전에 필요한 운전장치의 개발 - 보행환경의 개선 벌칙(제31조) - 대상시설을 설치하고 관리하는 자가 이 법을 준수하지 않을 경우 1천 만원이하의 벌금 - 시정명령을 받고도 시정하지 않을 경우 3천만원 이하의 이행강제금 부과. 3. 향후 전망 전체 장애인 31.7%가 집밖 활동시에 매우 불편을 느끼며, 약간 불편을 느 끼는 장애인도 32.8%나 되었다. 결국 64.5%의 장애인들이 집밖 활동에 불편 을 느끼고 있는 것으로 나타났다. 장애인의 집밖 활동시 불편한 이유를 알아 보면, 가장 불편한 점으로는 몸이 불편해서 를 들고 있으며, 다음으로는 계 367

367 지역사회중심재활교육 단, 승강기의 편의시설 부족, (59%), 건물 등 화장실의 편의시설 부 족 (28.2%), 출입구, 출입문의 편의시설 부족 (23.2%), 점자블록, 교통신호 편의시설부족 (15.5%) 등을 들고 있어 이들 편의시설 등에 대해 과반수 이상 의 장애인들이 불편함을 공통적으로 지적하고 있으며, 편의시설 확충에 대한 욕구를 보여주고 있다. 4) 접근 가능한 환경을 만들기 위해서는 법률 및 제도적 정비, 사회적 인프라 의 구축, 국민의 인식의 성숙과 이에 대한 합의, 필요한 예산의 확보, 적절하 고 타당한 서비스의 지원 등이 반드시 필요하다. 첫째, 접근 가능한 환경을 만들도록 하는 법률적 근거가 필요하다. 외국의 경우 이를 위해서 대부분 장애인차별금지법 을 제정하고 있다. 미국의 장 애를 가진 미국인법 (ADA : Americans with Disabilities Act), 영국과 호주 의 장애인차별금지법 (DDA : Disability Discrimination Act) 등이 바로 이 에 해당된다. 이들 장애인차별금지법의 내용은 크게, 고용에서의 차별금지, 교육에서의 차별금지, 건축물 및 공공시설에서의 차별금지, 대중교통에서의 차별금지, 정보접근 및 의사소통에서의 차별금지 등으로 구성된다. 이 가운 데 건축물 및 공공시설에서의 차별금지, 대중교통에서의 차별금지, 정보접근 및 의사소통에서의 차별금지 등이 바로 접근 가능한 환경을 만들기 위한 제 도적 장치라고 할 수 있다. 우리나라의 경우 지난 1981년 심신장애자복지 법 제13조에서 처음으로 편의시설을 언급한 것을 시작으로 1997년에 제정 된 편의증진법에서 접근권을 명시함으로써 제도적 정비를 하고 있다. 그러나 편의증진법은 건축물 및 시설에서의 접근 가능한 환경을 만드는 내용이 대 부분이어서 대중교통수단 및 이동에 대한 접근 가능한 환경이나, 정보접근 및 의사소통의 접근 가능한 환경을 만들어주지는 못하고 있다. 2007년도에 제정된 <장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률>에서는 접근 가능한 환경을 만들지 않는 것이 장애인에게 중대한 차별이며, 인권침 해라는 것과, 이처럼 접근 가능한 환경의 제공을 거부하거나 인권침해를 했 4) 2000장애인실태조사, p

368 한국의 접근성(accessibility)과 이동권(rights to mobility) 을 경우의 징계에 대하여 명시해주고 있다. 따라서 구체적인 접근 가능한 환 경의 내용과 접근을 가능하게 하는 방법은 편의증진법이나 이동보장법률 등 과 같은 개개의 법률에서 명시해주는 것이 바람직할 것이다. 또한 2006년 8 월에 유엔 특별위원회의(Ad Hoc Committee)에서 통과되고 2006년 12월 15 일에 유엔 총회에서 장애인권리협약 제정이 의결됨으로써 국제협약 차원 에서의 장애인 차별금지 운동이 일어나고 있다. 둘째, 사회적 인프라의 구축이 필요하다. 접근 가능한 환경은 건물에 편의 시설을 갖추고 저상버스를 도입한다고 해서 이루어지는 것은 아니다. 저상버 스가 도입되고 운행이 되어도 저상버스가 정차할 수 있는 버스정류소가 갖 추어지지 않는다면, 아무 소용이 없다. 뿐만 아니라 이와 함께, 접근 가능한 건물을 만들기 위해서는 건축사들에 대한 교육, 상세한 매뉴얼과 상세표준도 의 개발, 기존 시설들의 개조에 대한 연구, 필요한 제품의 개발과 생산 등이 함께 이루어져야 가능할 수 있다. 올해 7월부터 실시된 장애물 없는 생활환 경 인증제도 는 이러한 인프라를 평가할 수 있는 기회이기도 하다. 이러한 인증제도가 정부에서 운영하는 기관을 중심으로 이루어진다는 점은 아쉬운 점이며, 시민단체와 당사자를 중심으로 이러한 인증제도가 활성화되어야 할 것이다. 셋째, 예산의 확보가 필수적이다. 접근 가능한 환경을 만들기 위해서는 무 엇보다도 예산의 확보가 과제이다. 정부의 예산확보는 물론 지방자치단체의 예산 확보 역시 시급하다. 예산이 없이는 모든 정책이나 제도가 아무런 실효 를 거둘 수 없다. 넷째, 국민의 성숙한 인식과 사회적 합의가 있어야 한다. 아무리 좋은 제 도와 법률이 있다고 해도 국민의 합의와 인식이 뒷받침되어 주지 않는다면, 실질적인 접근 가능한 환경을 만들 수는 없다. 강력한 처벌 규정도 중요하지 만 더욱 중요한 것은 시민들 스스로가 자발적으로 이러한 환경을 만들기 위 해 노력하고 서로 이해하는 것이기 때문이다. 다섯째, 적절하고 타당한 서비스의 지원이 뒤따라야 한다. 건물에 편의시 369

369 지역사회중심재활교육 설만 설치거나 저상버스가 도입된다고 하더라도 이에 필요한 서비스가 함께 지원되지 않는다면 실제로 접근 가능한 환경을 만들 수는 없다. 대학교에 경 사로, 장애인용화장실을 설치한다고 하더라도 장애인 대학생이 공부를 하기 위해서는 시험 시간의 연장, 컴퓨터 등을 통한 시험, 수화통역이나 대필자의 지원 등과 같은 적절한 지원이 필요하기 때문이다. 장애인차별금지법과 장애 인권리협약에서 이야기하고 있는 정당한 편의제공이야말로 시설과 설비를 보완할 수 있는 또 하나의 접근성이 될 것이다. 370

370 나의 재활 연대기 재활사례 나의 재활 연대기 안녕하십니까? 저는 뇌병변 2급 장애인 이길환 입니다. 현재 수유2동에서 목회를 하고 있 는 41세의 목사입니다. 그리고 1남 1녀의 자녀를 둔 한 가정의 가장입니다. 우선 환우들을 위해 수고하시는 여러분들께 진실로 감사를 드립니다. 의학 적으로나 경험적으로 훨씬 전문가이신 여러분에게 강의한다는 것이 어불성 설이지만 제 체험이 다른 장애인 분들에게 도움이 되기를 바라신다는 선생님 들의 권유로 작년부터 강의를 맡게 되었습니다. 현재의 내 삶의 모습은 장애를 입기 이전과 다름없이 아니 어쩜 더 바쁜 모습으로 살고 있다고 말씀드릴 수 있습니다. 그러나 장애로 인해 세밀한 작 업들에서 제약을 받는 것들이 많이 있습니다. 하지만 잃은 것보다 훨씬 더 큰 가치들을 얻었기에 오히려 현재가 감사합니다. 이런 과정의 체험들을 아 래와 같이 간단한 요약문을 통하여 강의를 준비하였습니다. 뇌졸중(뇌경색) 교뇌 손상(균형문제) 1. 병 치료 과정 월 축구경기 중 뇌경색 - 연대 세브란스병원 중환자실 18일간 입 원(전신마비) - 경희대 - 국립재활원 2. 환자의 심리 1) 중환자실 : 신원을 모르는 어떤 분의 따뜻한 한마디와 치료가 응답 불 371

371 지역사회중심재활교육 가한 제게 소망이 됨(아내의 배려) 2) 임상병리사, 간호사들의 격려는 소망, 더 큰 치료(식물 성장의 차이) - 면회시의 태도, 병 이해의 차이(사랑) 3. 재활과정 1) 너무도 변한 개인적 환경 - 자살 생각의 이유 - 이기적, 자기 입장 위 주의 생각 - 자주 섭섭함, 괴리감을 느낌(보호자와 주변사람들의 배려 를 오해) 2) 초기의 기본적 재활:도우시는 분들의 환자에 대한 업무가 일이 아닌 사명(환자와 치료사가 아닌 상담할 수 있는 대상) - 치료의 이유와 재 활의 이유 인식 3) 지식적 의견교환과 전달 보다 진정한 인격적 사랑이 자발적 재활을 유 도(기본적 재활) - 인간 본원적 존재의 이유 고취 4. 재출생의 계기(적극적 재활) - 재출생 - 신앙을 통해 생존의 의미와 이유 인식 - 재출생으로서의 고난의 의미 - 비판적 이미지의 종료:사막에서 무덤을 본 두 일본인의 차이, 정몽헌 의 자살(비교와 자기 마음과의 상의) - 자아중심적, 비판적, 비교적 자아의 옛사람은 죽고 새 가치관의 새사 람으로 거듭남(주관적 체험과 견해 - 신앙의 동기) - 신앙의 과정을 통해 장애가 아닌 사람으로서 나의 존재이유 인식, 삶 과 사람의 의미 재조정(진정한 재활) - 고난을 통해 본원적 자아상 확립(거짓 자아 탈피)과 타인의 처지 이해 5. 결 론 - 장애우에게 다가가기 전 내 자신이 올바로 서야(도둑 아버지와 아들) - 친 가족을 대하듯(사랑) 372

372 나의 재활 연대기 - 한번 더 생각:장애인 체험의 허구성(맹인체험) - 존재 인식과 나름의 긍지 - 신앙, 정상적 사고 방식과 생활(정신적 재활, 육체적 재활) 이 교육에 강사로 참여하면서 지역에서 장애인들을 위해 힘들고 어려운 일들을 도맡아 하시는 분들이 이렇게 많다는 것을 알게 되었습니다. 힘든 가운데 보람되고 가치 있는 일들을 이루어내시리라 기대하며, 이 시 간 가운데 저의 이야기가 여러분의 가슴에 와 닿는 시간이었기를 바라는 마 음입니다. 감사합니다. < 주요약력 > 해군사관학교(조선공학 전공) 해군 장교복무(해군대위예편 - 항해경력 5년) 대전 침례신학대학 신학대학원 졸업(M.DIV) 안산지방회에서 목사안수 전세계 25개국 탐방( ~12 : 네팔, 태국 단기 선교여행) 찬양침례교회 담임, 창조과학 세계선교회 대표( 부터) 현, 한국창조과학회 강사(국내외 300여회 집회인도) 373

373 지역사회중심재활교육 행 복 테 크 - 오늘을 행복하게 사는 방법 - 행복한 이야기 하나 - 3초 만에 행복해지는 방법 심리학 박사 고바야시 세이칸 씨는 어느 날 한 식당의 경영자로부터 이런 상담을 의뢰받은 적이 있다고 합니다. 저녁 식사 후에 곧바로 테이블을 정리하고 싶은데, 손님들이 좀처럼 자리에서 일어나질 않아요. 이럴 땐 어떡하죠? 혹시 여러분이 이런 상담의뢰를 받았다면 뭐라고 하시겠습니까? 고바야시 씨의 답은 이렇습니다. 식당의 인상이 좋지 않을 때에는, 손님은 식사를 마치자마자 아무런 말도 하지 않고 바로 나갑니다. 하지만, 인상이 좋을 때에는 식사를 다 마치고도 꾸물대면서, 좀체 식탁을 떠나지 않지요. 이 이야기를 들은 뒤부터 그 식당 주인은 저녁식사 후에 손님이 꾸물대는 것을 볼 때마다 행복함을 느끼게 되었다고 합니다. 374

374 행 복 테 크 행복한 이야기 둘 - 행복이라는 게 뭐야? 전에 한 친구와 만났을 때의 이야기입니다. 당시 그 친구는 회사에 다니고 있었는데 만날 때마다 창업을 하고 싶다고 입버릇처럼 말했습니다. 얼마 전 그 친구를 오랜만에 만나서, 근황을 들었습니다. 이런저런 이야기를 하다 보니 당시 그 친구가 왜 그렇게 창업을 하려 했 는지, 왜 그렇게 돈을 벌려고 했는지, 그 이유를 처음으로 알게 되었습니다. 이제 갓 두 살이 된 아들과 조금이라고 긴 시간을 같이 있고 싶다는 것이 그 이유였습니다. 회사에 가는 시간도 아까울 정도로... 정말 몰랐었습니다. 친구의 아들은 백혈병이었습니다. 뭐라고 말을 해줘야 좋을지 몰라서, 나는 그저 아, 그랬구나...! 아, 그랬구나...! 아, 그랬구나...! 라는 한 마디만을 바보처럼 반복했습니다. 그 친구는 이렇게 말했습니다. 한동안 왜, 나야? 왜? 왜, 나냐고? 왜, 내 아이가? 라고만 생각했어. 그리고 그가 남긴 마지막 한 마디를 잊을 수 없습니다. 평범하게 사는 것이 얼마나 행복한 것인지 이제야 알았어. 375

375 지역사회중심재활교육 행복한 이야기 셋 - 용기가 없어서... 나이 70대에, 걸어서 아메리카 대륙을 횡단한 할머니가 있다고 합니다. 70대의 나이에, 더구나 걸어서, 그것도 아메리카 대륙 횡단을! 아메리카 횡단을 달성한 순간, 세계 각지에서 몰려든 기자들에게 던진 할머니의 첫 마디가 너무 멋있습니다. 처음부터 대륙을 횡단할 생각은 전혀 없었습니다. 그래서 달성할 수 있었 던 것 같습니다. 무슨 말인지 잘 이해가 안 되시죠? 이야기의 내용은 이렇습니다. 어느 날, 할머니는 손자로부터 운동화를 선물 받았습니다. 할머니는 기쁜 마음으로 그 운동화를 신고, 다른 주에 사는 친구를 만나러 갔습니다. 손자에게 선물 받은 운동화를 자랑하기 위해서였습니다. 그렇게 한 친구를 만나고 난 뒤, 이번에는 저쪽 주에도 가 보자. 무릎이 아파 오면, 택시를 타고 돌아가면 되지. 이것이 아메리카 대륙 횡단의 시발점이었다고 합니다. 이런 편안한 마음으로 걸었기 때문에 자신도 모르는 사이에 대륙 횡단의 위업을 달성할 수 있었다는 것입니다. 376

376 행 복 테 크 행복한 이야기 넷 - 청소의 힘 사무실 청소 대행업을 10년 이상 해 온 청소의 프로가 있습니다. 마스다 미쓰히로씨와 가미데 마사키 씨입니다. 그들의 말에 따르면, 마음을 담아 청소를 하고 있으면 불가사의한 일이 연이어 일어난다고 합니다. 청소를 한 회사의 업적이 오르는 것은 다반사고 가족관계가 개선되며, 뜻밖의 수입이 생기기도 한답니다. 그들이 청소로 기적을 일으키는 방식은 이렇습니다. 우선, 청소를 시작하기 전에 그 회사의 사원이 전부 웃는 얼굴로 일을 하고 있는 모습을 마음속에 그 립니다. 그 다음에 감사합니다. 감사합니다. 라고 소리를 내면서 공손히 구석구석까지 닦아 냅니다. 묵묵히 감사합니다. 라고 소리 내면서 닦고 있으면 정말로 감사의 마음이 우러나오고, 무심결에 눈물이 나오는 사람도 있다고 합니다. 이것이 청소의 묘미! 이렇게 함으로써 눈에 보이지 않는 공간까지도 깨끗하게 하는 것이 가능 해진다고 합니다. <*자료원: 히스이 고타로, 3초만에 행복해지는 명언 테라피, 나무한그루> 377

377 지역사회중심재활교육 행복한 이야기 다섯 - 민들레 할머니 한 할머니가 작은 손수레에 헌 종이 박스를 한가득 싣고 고물상 쪽을 향해 걸어가고 있었다. 한여름 무더위에 할머니 얼굴은 벌겋게 달아올라 있었다. 그리고 밭이랑처럼 주름진 할머니 이마에는 송글송글 구슬땀이 맺혀 있었다. 길을 가던 할머니는 잠시 멈춰 서서 누군가를 물끄러미 바라보았다. 할머니의 시전이 멈춘 곳에는 어떤 할아버지가 있었다. 병색이 짙어 보이는 가엾은 할아버지는 길 한쪽에 아무렇게나 누워 잠들어 있었다. 그리고 할아버지의 낡은 수레 위세는 헌 종이 박스 몇 개 만이 덩그러니 놓여 있었다. 지쳐 잠든 할아버지의 손 위에는 껍질째 먹던 참외가 그대로 놓여 있었다. 할머니는 쯧쯧 혀를 차며 자신이 주워 모은 종이 박스를 한 웅큼 집어 들었다. 그리고 그 종이 박스들을 할아버지의 가벼운 수레 위에 올려놓았다. 작지만 커다란 사랑을... 그렇게 남겨두고, 할머니는 민들레같이 환하게 웃으면 그 곳을 떠났다. <*자료원: 이철환, 연탄길3, 랜덤하우스코리아> 378

378 행 복 테 크 * 다음의 진술이나 질문을 읽고 당신을 가장 적절하게 묘사한다고 생각되는 숫자에 동그라미를 치십시오. 1. 나는 자신이 대체로 이라고 생각한다. 2. 대부분의 내 연배들과 비교해볼 때 나는 자신이 라고 생각 한다. 3. 어떤 사람들은 대체로 매우 행복하다. 그런 사람들은 삶에서 어떤 일이 일어나든 상관없이 모든 것을 최대한 누리면서 삶을 즐기는 것 같다. 이 진술은 당신을 묘사하는데 어느 정도나 해당되는가? 4. 어떤 사람들은 대체로 별로 행복하지 않다. 우울증을 앓는 것은 아니지만 그들이 마땅히 행복해야 할 만큼 행복해 보이지 않는다. 이 진술은 당신 을 묘사하는데 어느 정도나 해당되는가? <*자료원: 소냐 류보머스키, How to be happy, 지식노마드> 379

379 지역사회중심재활교육 * 행복( 幸 福, Happiness)이란? - 욕구가 만족되어, 부족함이나 불안감을 느끼지 않고 안심해 하는 심리적 인 상태 - 즐거움, 기쁨, 쾌감, 마음의 평화 등 긍정적인 모든 감정 상태를 특징짓 는 안녕의 상태 - 장기간에 걸친 내적 감정을 일컫는 것으로, 잘살고 있다는 느낌을 의미 - 당사자의 주관적인 가치관에 의해 만족감이 성취된 심리상태 - 인간의 궁극적인 목적 * 매슬로우의 욕구 5단계설 380

380 행 복 테 크 * 행복하게 사는 11가지 방법

381 지역사회중심재활교육 * 행복한 마음 사람은 누구에게나 마음의 정원이 있다. 그 정원에 지금 무엇이 심어져 있 는지는 중요하지 않다. 그런데 사람들은 끊임없이 계획을 세운다. 사과나무를 심었으니 다음에 포도나무를 심어야지. 그리고 그 다음엔 멋진 소나무를 꼭 심고 말거야. 무엇을 심을까 고민하는 한 그 사람은 결코 행복해질 수 없다. 마음만 있 다면 풀 한 포기만으로도 아름다워질 수 있는 게 우리의 인생이다. <*자료원: 이철환, 연탄길1, 랜덤하우스코리아> 382

382 2008 지역사회중심재활교육 재활실무종합과정 Ⅱ 발 행 인 국립재활원장 발 행 일 편 집 인 김완호 나영란 발 행 처 국립재활원 인 쇄 (주)문영사