< C1F8B5E5B1E220B9D720BCB3C4A1B7F920B8C5B0B320B0A8BFB0BAB420B0FCB8AEC1F6C4A75FC3D6C1BE2E687770>

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1 2015 진드기 및 설치류 매개 감염병 관리 지침 2015 진드기 및 설치류 매개 감염병 관리 지침 GUIDELINE FOR VECTOR-BORNE DISEASE CONTROL(TICK AND RODENT) GUIDELINE FOR VECTOR-BORNE DISEASE CONTROL (TICK) GUIDELINE FOR VECTOR-BORNE DISEASE CONTROL (RODENT) 보건복지부 질병관리본부

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6 Ⅰ 진드기매개감염병관리지침 / 1 1. 진드기매개감염병관리개요 3 2. 관리체계 6 3. 통합감시 7 4. 역학조사 환자관리및기타방역조치 18 Ⅱ 진드기매개감염병안내 / 19 Ⅰ. 쯔쯔가무시증 병원체 매개체 발생현황및역학적특성 임상양상 진단및신고기준 실험실검사 치료 예방및관리 자주묻는질문 34 Ⅱ. 중증열성혈소판감소증후군 병원체 매개체 발생현황및역학적특성 임상양상 진단및신고기준 실험실검사 치료 47 4

7 8. 예방및관리 자주묻는질문 49 Ⅲ. 라임병 병원체 매개체 발생현황및역학적특성 임상양상 진단및신고기준 실험실검사 치료 예방및관리 자주묻는질문 63 Ⅳ. 진드기매개뇌염 병원체 매개체 발생현황및역학적특성 임상양상 진단및신고기준 실험실검사 치료 예방및관리 자주묻는질문 70 부록 71 부록1. 진드기분류생태및방제 73 부록2. SFTS 관련진드기검체수송매뉴얼 86 부록3. 서식 ( 신고서, 의뢰서, 역학조사서등 ) 89 5

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11 1 진드기매개감염병관리개요 감염병예방관리기본계획 ( 13 17) 비전감염질환퇴치로국민의안전과건강보호 목 표 감염병의퇴치와유행억제 해외발생감염병의국내유입억제 신종감염병대응역량강화로국내피해최소화 추진전략 수인성 식품매개및접촉전파감염병 전통적수인성감염원통제를기반으로새로운유행발생방지 호흡기감염병 항생제로통제가능한감염병의유행발생억제 감염병별 예방접종대상감염병 결핵 예방접종지원확대 백신디바이드현상해소 감염및발병예방사업, 모니터링, 관리체계개선으로결핵발생률반감 신종감염병및공중보건위기 생물테러감염병 신종감염병공중보건위기대비선제적자원확보및대응체계확립 조기인지, 초기대응능력향상및필수물자비축으로인명피해최소화 맞춤형 인수공통감염병 가축감염병통제를통한사람전파차단 인의 - 수의유기적관계구축 기생충감염병 신속한진단및보고체계를통한효율적인국가감시및유행관리 대응 매개체전파감염병 인간과공존하는매개곤충관리 기후변화선제적대처 의료관련감염병 의료관련감염감시 평가등관리강화및예방활동재정지원 홍보를통한감염감소 감염병대응 인프라 강화 대내외 역량강화 성매개감염병 신규감염및조기사망예방, 감염인권리보장 해외유입감염병 검역체계를통한해외감염병의조기발견및유입차단 감시체계정비역학조사체계정비실험실감시체계개편환자관리체계강화 1 다변화감염병에신속대응을위한감시강화 2 미래환경대비선제적역학조사및역량강화 3 시 도감염병관리본부설치 4 감염병대응을위한국가전략적예방 관리연구강화 5 국제기구와의유기적협력체계구축등국제협력강화 6 감염병병원체국가안전관리운영강화 7 병원체연구자원의인프라구축 8 검역체계선진화 1 감염병예방관리대북사업지원 2 국제기구와의유기적협력체계구축등국제협력강화 3 감염병예방관리를위한대국민캠페인 4 질병관리본부전문인력정규직충원 3

12 관리원칙 1 환경과공존하며인간사회로의전파또는유행을방지 2 개인의행태개선을위한사회적 공중보건학적접근 3 주요고위험군의집중관리와생활 작업환경개선 4 환자, 병원체, 매개체의통합적관리 관리목표 관리목표 년도 목표수치 쯔쯔가무시증 쯔쯔가무시환자발생수 ( 명 ) 7,000 5,000 2,000 2,000 2,000 중증열성혈소판감소증후군 (SFTS) 라임병 진드기매개뇌염 환자치명률감소 발생억제 발생억제 관리방향 감시 환자 병원체 고위험군대상의료기관감시강화 향후발생전망예측 검사법표준화 병원체특성및변이모니터링 통합감시를통한감염병발생조기인지및전망 매개체 매개체서식변화및생태특성규명 역학조사 환자관리및통제전략 매개환경노출및개인활동관련역학적특성규명 질병에대한인지도향상및예방행태개선을위한고위험군대상교육 홍보강화 4

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14 2 관리체계 핵심요소 질병관리본부 광역자치단체 ( 시 도보건환경연구원 ) 기초자치단체 관리 사업총괄 행태변화및관리전략개발 시 도단위사업총괄 시 도단위관리전략수행 사례별집중예방및관리전략수행 매개체관리 방제 감시 환자 신고 보고현황관리 발생양상분석및환류 시 도단위현황관리 발생양상분석및환류 매개체 서식형태조사및분석 서식형태조사및분석 지역단위발생감시및발생보고 병원체 병원체감시및특성분석 병원체감시및특성분석 역학조사 중앙역학조사반운영 국내역학적특성분석 역학조사요원교육 훈련 지자체역학조사지원 시 도역학조사반운영 시 군 구역학조사지도 감독 시 군 구역학조사요원교육 훈련 시 군 구역학조사반운영 역학조사실시및조사서송부 실험실검사 실험실최종확인검사및결과환류 실험실검사관련교육및정도관리 실험실검사및결과환류 검체수거및송부 결과통보및관리 교육및홍보 예방수칙제정및홍보물품지원 개인예방법및환경관리요령교육 홍보 개인예방법및환경관리요령교육 홍보 기관협력 관계부처및기관과협조체계구축 광역단위관련기관과협조체계구축 지역단위관련기관과협조체계구축 연구개발 효과적인방역대책연구 매개체및병원체연구 + 6

15 3 통합감시 환자, 병원체, 매개체감시를통해향후환자발생예측및감소 증가요인등을확인할수있으며, 향후질병에대한전반적방역조치전략을세우는데활용 1) 환자감시 의료기관등의신고해당질환을의심또는진단한의사, 한의사, 의료기관의장등은관할보건소장에게신고함 신고방법 : 서면, 팩스, 컴퓨터통신 ( 서명생략 ) 또는웹 ( 중신고자가편한방법으로신고 < 법정감염병신고 보고 > 7

16 감염병환자등의명부 작성작성내용 : 신고 ( 보고 ) 일시, 신고 ( 보고 ) 자, 병명, 발병일, 환자인적사항 ( 성명, 성별, 연령, 주소 ), 주요증세, 조치결과 부록 3. < 서식1> 중별지제4호서식 감염병환자등의명부 참고 보건소보고보고시기 : 지체없이보고보고방법 : 질병보건통합관리시스템 ( 감염병웹보고 - 병 의원이확진검사를실시하여양성으로신고한경우 확진검사 < 양성 >, 환자분류 < 환자 ( 확진 )> 로표기 - 병 의원이확진검사를실시하였으나검사결과가아직확인되지않아의사환자로신고한경우 확진검사 < 진행중 >, 환자분류 < 의사환자 > 로표기하여보고후, 추후검사결과를확인하여수정보고신고자료접수및보고 - 시 군 구감염병전담요원이신고자료접수 - 신고서식기재사항을확인하여빠진항목에대해서신고의사에게확인 보완하여보고 신고서식 : 부록 3. < 서식1> 중별지제1호서식 감염병발생신고 ( 보고 ) 서 참고작성내용 : 신고 ( 보고 ) 일시, 신고 ( 보고 ) 자, 병명, 발병일, 환자인적사항 ( 성명, 성별, 연령, 주소 ), 주요증세, 조치결과 부록 3. < 서식1> 중별지제4호서식 감염병환자등의명부 참고수정보고 - 확진검사결과를 < 진행중 > 으로 1차보고한경우반드시검사결과확인후수정 - 수정보고방법 8

17 결과분류 확진검사결과 기재요령 환자분류 검사결과양성양성환자 ( 확진 ) 검사결과음성임상적으로해당감염병의심검사결과음성다른법정감염병으로진단 비고란에변경된진단명등을기재하여수정보고 < 음성 >-< 의사환자 > 의경우감염병통계에 ( 의사환자로 ) 집계되나, < 음성 >-< 기타 ( 환자아님 )> 의경우는감염병통계에서제외 음성 의사환자 음성기타 ( 환자아님 ) 동시감염사례보고원칙 - 유사시기 ( 일주일정도 ) 에동일인이 2개이상의법정감염병으로신고된경우관련시 도및시 군 구는감염병웹보고전에신고한의료기관의의료진에게유선등으로환자의실제진단명과치료방법을반드시재확인하여보고 대부분의료기관확인통해동시감염판단가능 - 의료기관확인후에도동시감염의가능성이있다면 2개질환모두웹보고 - 2개의질환에대해역학조사실시, 임상증상, 역학적연관성, 잠복기등확인 - 해당의료기관에서 법정감염병진단 신고기준 에준하는확진검사가가능한경우검사를실시하고, 불가능한경우의료기관이직접또는해당시 군 구담당자가검체를시 도보건환경연구원및국립보건연구원해당과로송부하여확진검사실시 - 동시보고된사례에대해아래 3가지조건을모두만족하는사례는동시감염으로인정 법정감염병진단 신고기준 에준하는확진검사실시결과둘다양성 해당질병에합당한임상소견여부는진료의사또는자문의사의판단을고려 역학적특성고려 ( 잠복기, 노출요인, 감염경로추정등 ) 9

18 - 질병관리본부관련부서, 해당시 도및시 군 구에결과를공유하고웹보고수정 - 기존문헌상동시감염보고사례 쯔쯔가무시증과렙토스피라증동시감염사례 1)2), 말라리아와렙토스피라증동시감염사례 3), 라임병과쯔쯔가무시증동시감염사례 4) 등이보고 [ 참고 ] 년매개체전파질환동시감염신고사례 동시감염신고사례중역학조사결과실제동시감염의심사례는거의없으므로역학 조사시반드시재확인필요 구분 동시감염신고사례 단일질환감염사례 법정감염병비해당사례 동시감염의심사례 ) Chen-Hsiang Lee and Jien-Wei Liu. Coinfection with Leptospirosis and Scrub Typhus in Taiwanese Patients. Am J Trop Med Hyg 2007;77(3): ) Watt G, Jongsakul K, Suttinont C. Possible scrub typhus coinfections in Thai agricultural workers hospitalized with leptospirosis. Am J Trop Med Hyg 2003;68: ) Chansuda W, Clintion K. M, Michael G, et al. Co-Infection with malaria and leptospirosis. Am J Trop Med Hyg 2003;68(5): ) D. Xuefei, H. Qin, G. Xiaodi, et al. Epidemiological and Clinical Features of Three Clustered Cases Co-Infected with Lyme Disease and Rickettsioses.Zoonoses and Public Health.2012

19 2) 병원체감시 실험실검사의뢰의원칙개별의료기관에서검사가능시해당기관에서검사시행및담당의사의판단에따라신고개별의료기관에서검사불가능, 또는적절한감별진단을위해필요하다고담당의사가판단하는경우관할보건소를통해검사기관으로의뢰 원칙적으로의사나한의사는 감염병의예방및관리에관한법률 제11조에근거, 법정감염병환자 ( 의사환자, 병원체보유자를포함 ) 를진료한경우관할보건소에신고해야함. 신고되지않은환자 ( 의사환자를포함 ) 검체에대한검사는시 도보건환경연구원과국립보건연구원은불수용 반드시검사의뢰전환자신고필수 검체채취와수송및결과환류의료기관 : 시 도보건환경연구원이나국립보건연구원에검체검사를의뢰하려는경우, 해당환자에게서채취한검체에인적사항을기록하여관할보건소에신고 의뢰보건소 : 검체를접수받은보건소는의뢰서와함께검체를신속히검사기관으로운송시 도보건환경연구원 : 시 도단위감염병환자실험실확인검사및결과환류, 확인진단필요시잔류검체질병관리본부로송부질병관리본부 : 확인진단시행및결과환류 종류검사담당부서연락처 쯔쯔가무시증, 라임병인수공통감염과 ,8463 중증열성혈소판감소증후군, 진드기매개뇌염 신경계바이러스과

20 검체의뢰명부작성 검체검사를의뢰하는기관은다음과같은형식을기본으로한검체의뢰명부를작성해야함 [ 예시 ] 검체의뢰명부 번호성명성별나이신고기관우리동네 1 홍ㅇ동남 38 병원 2 신고증상검체의뢰기관검사결과접수일발병일채취일질병관리 유전자검출됨본부 3 검체검사를시행하는기관은환자신고여부를확인한뒤다음과같은형식을기본으로한검체검사시행명부를작성해야함 [ 예시 ] 검체검사시행명부 번호 성명 성별 연령 의뢰기관 신고접수일 검체접수일 검사결과 결과통보일 1 홍ㅇ동남 38 우리동네병원 유전자검출됨

21 실험실검사정도관리질병관리본부국립보건연구원에서는국가표준실험실운영으로 17개시 도보건환경연구원및민간병원의정도관리물질및시약을배정하며, 각시 도보건환경연구원및민간병원에서는배정받은물질및시약을이용하여실험수행후결과를환류함으로써진단표준화및역량강화 각기관의시험결과중, 항체가별결과분포가기준값에서 ±2단계이상차이를나타내어일치율이낮은기관은진단표준화및정도관리를위한보수교육을권고 라임병은국립보건연구원인수공통감염과, 진드기매개뇌염은국립보건연구원신경계바이러스과에서직접검사수행 13

22 3) 매개체감시 매개체및보유병원체확인의료기관 : 국립보건연구원에매개체동정및보유병원체검사를의뢰하려는경우관할보건소에신고 의뢰보건소 : 검체를접수받은보건소는공문으로국립보건연구원으로의뢰하고검체를신속히송부 ( 부록2. SFTS 관련진드기검체수송매뉴얼참조 ) 국립보건연구원 : 결과확인및환류종류검사담당부서연락처 매개참진드기동정 매개체보유병원체확인 국립보건연구원질병매개곤충과 신경계바이러스과인수공통감염과 매개체조사 감시 쯔쯔가무시증매개털진드기 - 주별집중발생밀도조사 : 털진드기채집기를이용하여 9~11월사이주간별털진드기발생상황조사 - 분포조사 : 전국 25개지역을대상으로봄 가을철에설치류및털진드기를채집하여전국적인털진드기분포상조사중증열성혈소판감소증후군매개참진드기 - 월별발생밀도조사 : 3~10월월간참진드기발생상황조사 - 분포조사 : 전국 20개지역을대상으로 3~10월사이참진드기를채집하여전국적인참진드기분포상조사 14

23 4 역학조사 조사시기 의료기관신고일기준 3 일이내실시 조사방법질환별지정된역학조사주체가환자와직접면담또는유선면담을통해실시유행사례의경우엔시 도역학조사반또는중앙역학조사반과상의후역학조사방식결정사망사례는시 군 구에서역학조사수행하여생존사례와같이역학조사결과보고하고, 시 도역학조사반에서임상경과, 주치의의견, 사망원인판단역학조사반의견등추가조사실시 개별사례조사주관 유행및사망사례조사주관 질병관리본부주관부서 쯔쯔가무시증 시 군 구 시 도 역학조사과 SFTS 시 도 시 도 ( 중앙 ) 역학조사과 라임병 시 군 구 시 도 역학조사과 진드기매개뇌염 시 도 시 도 역학조사과 조사내용및주요주의사항 주요항목 - 부록 3( 서식 3) 의 역학조사서 서식을참고하여해당항목을빠짐없이조사하여작성 질환 쯔쯔가무시증 조사내용및주요주의사항 1 임상증상중가장중요한가피유무와위치는환자및의료기관에동시에문의하여확인 2 위험요인조사에서농업종사자인경우작물종류를기재하고, 직업이농업인경우는텃밭이나주말농장작업을했거나일시적으로농사에참여한경우라도관련내용을농업종사자란에만기재 발병한달이내작업한작물및작업내용기재 15

24 질환중증열성혈소판감소증후군라임병진드기매개뇌염 조사내용및주요주의사항 3 일회성작업인일시적농사작업과등산, 산책, 관광등의야외활동은구체적날짜, 지역, 장소, 활동내용기재 ( 예 : 일서울관악구관악산등산또는 일서울마포구난지캠핑장캠핑등 ) 4 수풀이나풀접촉여부확인하여기재 5 진단신고기준중확진환자는녹십자검사를한경우는검사결과기재 6 재감염인경우는최근의감염으로인해항체가남아있을수있으므로최초감염시기를확인하고반드시의료기관을통해임상경과확인 7 가피와발진은형태와개수에서차이가있으므로반드시구분하여기재 가피대부분 1-3개사이이며 5개이상인경우는거의없음 8 쯔쯔가무시증은털진드기와의접촉을통해감염되므로야외노출력이없는경우거주지환경이산이나논밭근처인지등을확인 9 쯔쯔가무시증에대한인지여부확인 1 야외활동노출력 ( 잠복기감안 :6-14 일 ) 및진드기에물린상처에대한정확한날짜와사진을포함한자세한조사가필요 2 직업력에서소와같은가축을기르거나농업종사자일경우특히이에대한자세한기술이필요 ( 지속적인노출력여부확인 ) 3 구토와설사에대해외부적인요인 ( 항생제, 기저질환력 ) 에의한것인지구별이필요함. 림프절병증 ( 림프절비대와비슷한의미 ) 을확인하여야하며, 진드기에물린부위와가까운부위인지확인필요 4 쯔쯔가무시증, 신증후군출혈열, 렙토스피라증의검사결과함께확인필요 1 야외활동노출력 ( 잠복기감안 : 3개월 ) 및진드기에물린상처에대한정확한날짜와사진을포함한자세한조사가필요 2 직업력, 여행력, 야외활동유무에대한자세한조사가필요 3 임상증상중가장중요한유주성홍반의유무를확인 4 혈액검체미의뢰시혈액검체확보가필요 5 보관된진드기가있을경우반드시회수하여검사의뢰 1 주로해외에서유입했을가능성이높으므로해외체재경력및감염경로에대한자세한조사가필요 2 신경학적후유증이남을수있으므로최초조사로부터 6개월이후에추적조사가필요 3 바이러스자체를분리하거나항원, 유전자등을직접검출한경우를제외하고, 특이 IgM 항체나중화시험을통한항체검출로진단한경우, 황열, 일본뇌염, 뎅기열을과거에걸렸거나, 황열, 일본뇌염의백신을접종받은경우항체검사과정에서교차반응에의한양성으로나타날수있으므로과거력을반드시 16

25 질환 조사내용및주요주의사항 체크하여환자검사결과해석에유의하여야함. 반드시과거력을확인하고, 해당과거력이없는경우엔진단받거나백신을접종받은적이없다고꼭표기 4 환자의직업중축산업, 산림 / 숲관련업무, 실험실근무자는해당란에체크하고직종과해당분야에서하는업무를구체적으로기재 - 기타질환별역학조사시주의사항은아래를참조 역학조사상세내용은부록 3.( 서식 3) 역학조사서서식참조 조사결과보고쯔쯔가무시증, 중증열성혈소판감소증후군, 라임병 - 질병보건통합관리시스템 ( 역학조사 에서역학조사서작성후보고 - 보고체계 : 시 군 구 시 도 질병관리본부역학조사과 SFTS : 개별사례역학조사는환자가중환자실에입원하거나사망하였을경우또는실험실검사결과양성으로확진또는환자의료진및접촉자에서증상발생된사례에대하여시 도역학조사반에서실시. 진드기매개뇌염 - 역학조사후역학조사서공문송부 ( 반드시비공개처리 ) - 보고체계 : 시 군 구 시 도 질병관리본부역학조사과 역학조사로인한취득정보의보호 - 역학조사를통해알게된환자의개인정보및의료정보는반드시비밀유지 - 감염병의예방및관리에관한법률제74조 ( 비밀누설의금지 ) : 이법에따라건강진단, 입원치료, 진단등감염병관련업무에종사하는자또는종사하였던자는그업무상알게된비밀을다른사람에게누설하여서는아니된다. 17

26 5 환자관리및기타방역조치 사람간전파가발생하지않으므로조기치료를통한환자관리가우선무분별한환경통제를지양, 고위험지역에한해서주변환경개선주요발생지역선정과교육홍보강화 - 주요발생지역을대상으로집중관리시 군 구선정, 관리강화 ( 단계적확대 ) - 예방가이드라인개발및보급 - 지역교육모델링개발 - 매개체에주로노출되는시기에감염고위험군에대한집중교육 홍보시행노출및예방행태관련공중보건학적접근과근거기반강화 - 병원체및매개체에대한 R&D 연구개편 ( 우선순위설정관련, 관련부서협의 ) 18

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29 Ⅰ. 쯔쯔가무시증 감염원 O.tsutsugamushi 매개체 전파경로 털진드기유충 감염된털진드기유충이사람을물어감염 ( 주로풀숲및관목숲에분포 5) ) 잠복기 1~3 주 6) 사람간전파 사람간전파없음 감수성 한번감염되면동일항원형에대해선지속적면역획득 ( 하지만다양한항원형존재로유행지역에서다른항원형에재감염가능 ) 호발시기 10~12 월 호발연령 50 대이상 치명률 0.1~0.2% ( 11~ 14 년기준 ) 법정감염병 제 3 군 5) 공우석, 신이현, 이희일, 황태성, 김현희, 이난영, 성지혜, 이슬기, 윤광희. 쯔쯔가무시증의시 공간적분포와환경생태요인. 대한지리학회지, 2007;42(6): ) 감염학 1판. 대한감염학회

30 1 병원체 Orientia tsutsugamushi의감염으로생기는질환으로매개진드기에물린자리에가피 (eschar) 를나타내는것이특징 1899년일본의하시모토에의해처음으로기술, 현재는동남, 동북아시아지역에걸쳐광범위하게존재감염원, 매개체, 그리고사람이비교적넓지않은지역에함께공존해야감염이발생할수있는조건이되며, 주로매개진드기가잘서식하는농촌지역에서작업활동과주로연관해외에서는직업적노출관련특히남성에서더호발하는것으로알려져있으나우리나라는여성에서호발하는것이차이오리엔시아 (Orientia) 속의 Orientia tsutsugamushi - 병원체 : Orientia tsutsugamushi Gilliam, Karp, Kato가주요항원균주며, 국내는주로 Boryong주 - 직경 μm, 길이 μm크기의짧은막대상알균 그림 1. 쯔쯔가무시혈청형에따른지역별분포 ( 05 년 ) 22

31 2 매개체 주요매개종으로알려진털진드기는국내뿐만아니라열대지방및극지방을제외한전세계에널리분포, 특히중국, 대만, 필리핀, 말레이시아, 인도네시아, 태국, 인도등의지역에서주로서식특이하게도유충시기에만사람의몸에붙어체액을섭취하며, 이과정에서쯔쯔가무시균감염매개 - 진드기의쯔쯔가무시균감염은주로성충시기에이루어지나, 경란감염 (transovarian transmission) 을통해성충에서유충으로전달, 유충이성장을위해숙주동물 ( 사람등 ) 을흡혈해야하는데, 이과정에서주로사람이감염 - 털진드기유충은날카로운구기를이용하여주로피부의땀구멍및모공등을주로공격하는데이과정에서가려움증이나통증을실제로사람이느끼기는어려움 사람에게서직접피를흡혈하는것이아니라깨뭄에의해생긴상처에강력한소화효소를분비하여피부세포를녹이고조직이경화되어생기는대롱형태의스틸로스톰 (stylostome) 을형성하여지속적으로세포를액화시켜체액을섭취, 이과정에서털진드기침샘에있던 Orientia tsutsugamushi 가인체로감염 - 방해를받지않는다면 3-4일정도체액섭취를지속하며, 이를통해유충에서자충으로성장할수있는영양분공급 이때생긴 stylostome의상처가아물며특징적가피 (eschar) 형성 그림 2. 털진드기의생활사및병원체전파경로 7) 7) Kadosaka T, Kimura E. Electron microscopic observations of Orientia tsutsugamushi in salivary gland cells of naturally infected Leptotrombidium pallidum larvae during feeding. Microbiol Immunol 2003; 47:

32 3 발생현황및역학적특성 국내환자발생추이 ( 연도별발생 ) 쯔쯔가무시증은 1994년감시를시작, 1998년이후수년간의주기로계단식증가추세 그림 3. 쯔쯔가무시증연도별발생현황 ( 94-13) 표 2. 쯔쯔가무시증연도별발생현황 ( 94-13) 구분 신고수 ,140 1,342 1,758 2,637 1,919 1,415 4,698 6,780 6,480 6,022 6,057 4,995 5,671 5,151 8,604 10,365 인구 10만명당 발생률 사망자수 감염병사망신고대상은 감염병의예방및관리에관한법률 개정 시행 ( ) 이후기존제1군감염병, 일본뇌염에서제1군 제4군감염병 ( 단, 인플루엔자제외 ) 으로확대되었음 24

33 ( 지역별현황 ) 주요환자발생지역이활순털진드기분포지역과거의일치 그림 4. 쯔쯔가무시증지역별인구 10 만명당발생률 ( 13) ( 월별현황 ) 10~12 월에호발하고, 이는털진드기유충번식기와일치 그림 5. 쯔쯔가무시증월별발생현황 ( 09-13) 25

34 ( 연령및성별발생 ) - 남성보다여성에서더많이발생하고, 이는여성인구비가높은농촌인구구성특성과관련 - 대부분환자가면역쇠퇴기인 50세이상에서주로발생 그림 6. 쯔쯔가무시증연령별성별발생현황 ( 13) [ 참고 ] 국외발생쯔쯔가무시증은일본의풍토병으로알려져있었으나, 현재는우리나라를비롯해중국, 인도, 파키스탄, 대만, 필리핀, 말레이시아, 인도네시아, 태국및호주등아시아여러지역에서발생 그림 7. 쯔쯔가무시증유행지역 8) 26 8) Daryl J. Kelly Paul A. Fuerst, Wei-Mei Ching, and Allen L. Richards. Scrub Typhus: The Geographic Distribution of Phenotypic and Genotypic Variants of Orientia tsutsugamushi. Clinical Infectious Diseases. 2009; 48:203

35 국내환자역학적특성 9) 쯔쯔가무시증환자는털진드기가서식하는수풀환경에노출되어발생하고, 주로농촌지역은일상생활상의노출, 도시지역은여가활동이나일시적농업관련작업참여로인한우연노출 표 3. 쯔쯔가무시증감염위험요인 ( 13 년질병관리본부역학조사결과 ) 위험요인 계 (N=8,079) 도시 (N=3,894) 농촌 (N=4,185) 농업관련작업 6,141 (76.0) 2,426 (62.3) 3,715 (88.8) 미곡작업 ( 벼 ) 1,225 (15.2) 153 (3.9) 1,072 (25.6) 맥류, 잡곡작업 ( 보리등 ) 43 (0.5) 3 (0.1) 40 (1.0) 두류작업 ( 콩등 ) 1,331 (16.5) 216 (5.5) 1,115 (26.6) 서류작업 ( 고구마등 ) 752 (9.3) 312 (8.0) 440 (10.5) 채소작업 2,690 (33.3) 1,041 (26.7) 1,649 (39.4) 엽채류작업 ( 배추등 ) 1,238 (46.0) 467 (44.9) 771 (46.8) 조미채소작업 ( 고추, 마늘등 ) 1,276 (47.4) 344 (33.0) 932 (56.5) 근채류작업 ( 무등 ) 574 (21.3) 255 (24.5) 319 (19.3) 과채류작업 ( 오이, 토마토등 ) 204 (7.6) 67 (6.4) 137 (8.3) 기타채소작업 705 (26.2) 365 (35.1) 340 (20.6) 과수작업 ( 감, 밤등 ) 1,684 (20.8) 917 (23.5) 767 (18.3) 특 약용작물작업 ( 깨, 땅콩등 ) 1,044 (12.9) 253 (6.5) 791 (18.9) 기타작물작업 50 (0.6) 24 (0.6) 26 (0.6) 비농업관련작업 2,345 (29.0) 1,696 (43.6) 649 (15.5) 축산관련작업 95 (1.2) 16 (0.4) 79 (1.9) 건설 건축현장작업 120 (1.5) 86 (2.2) 34 (0.8) 등산 산책활동 1,220 (15.1) 961 (24.7) 259 (6.2) 성묘 벌초활동 193 (2.4) 157 (4.0) 36 (0.9) 여행 캠핑활동 338 (4.2) 262 (6.7) 76 (1.8) 기타야외활동 450 (5.6) 263 (6.8) 187 (4.5) 쯔쯔가무시증발생위험요인 직업과관계없이밭농사, 과수원, 목축업, 산일 ( 밤줍기 ) 등의농사관련작업에참여한경우발생위험증가 10) 풀밭위에누워서휴식, 장갑미착용, 풀밭에서대 소변, 상의탈의혹은반팔로작업등은감염위험을높이는행위 11) 9) 13 년질병관리본부로신고 보고된 10,365 명중역학조사가완료된 10,284 명 ( 군인및역학조사미실시사례제외, 신고일기준 ) 10) 류소연, 쯔쯔가무시증심층역학조사보고서, 조선대학교, ) 이주형등, 쯔쯔가무시증다발생농촌및도시지역의감염위험요인조사,

36 가피발견율은지역별차이는있으나 68-80% 정도이고가피발견위치는주로피부가겹치고, 습한부위즉, 털진드기유충이숨기좋은곳인복부 ( 허리 ), 종아리 발, 가슴, 겨드랑이등에서많이확인됨 - 일상생활에서의노출로감염되는농촌지역환자의주요가피위치는몸통인반면, 여가활동으로우연감염되는도시지역주민의주요가피위치는주로사지 그림 8. 부위별가피발견율 9) 사망사례는고령또는만성질환자이고치명률은 0.10~0.22% 수준임 표 4. 쯔쯔가무시증사망자특성 구분 환자수 ( 명 ) 8,604 10,365 8,223 사망자수 ( 명 ) 치명률 (%) 평균연령 ( 평균 ± 편차 ) 69.3± ± ±8.4 기저질환있음 ( 명,%) 7(77.8) 17(73.9) 13(100.0) 가피있음 ( 명,%) 5(55.6) 21(91.3) 8(61.5) 11년이후부터법정감염병으로사망한경우신고하도록하고있음 28

37 국내매개체특성국내보고된털진드기 14속 44종중에서현재까지 Orienta tsutsugamushi 병원균을매개하는것으로알려진종은총 7종, 경기, 강원, 충북, 충남, 경북에서는대잎털진드기가, 경남과제주지역에서는활순털진드기가우세하며, 전북과전남지역에서는대잎털진드기와활순털진드기비교적유사한비율로분포환자발생이많은곳 ( 전북 > 충남 > 전남 > 경남 ) 은, 활순털진드기의비율이높은지역과일치 그림 9. 털진드기의전국분포조사 ('05-'07) 29

38 4 임상양상 임상증상발열, 오한, 근육통, 두통등발생가피 (eschar) 형성 : 털진드기유충에물린부위에발생 - 질병관리본부역학조사결과에서주요발생부위는피부가겹치고습한부위, 복부 ( 허리 ), 겨드랑이, 가슴등주로몸통부위에발생이많았음 12) - 발진 : 발병 5일이후몸통에서나타나사지로퍼지는반점상구진 - 국소성혹은전신성림프절종대와비장비대 그림 10. 털진드기유충에물린후형성된가피 합병증 - 일시적인뇌신경마비가올수있음 사망률 - 적절한치료를안한경우에는 0~30% 에이른다고되어있으나국내는약 0.1% ( 12년기준 ) 로추정 - 주된사인은심부전, 순환장애, 폐렴등 30 12) 기존다른문헌보고에서는, 겨드랑이 (24.3%), 서혜부 (9.3%), 가슴 (8.3%), 배등에자주물리는것으로보고된적도있음. 쯔쯔가무시증의효과적인예방 관리대책을위한연구. 한국농촌의학회. 2007

39 5 진단및신고기준 신고범위 : 환자, 의사환자 신고시기 : 지체없이 신고를위한진단기준 환자 : 쯔쯔가무시증에합당한임상적특징을나타내면서다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 - 회복기혈청의항체가가급성기에비하여 4배이상증가 - 검체에서유전자검출 - 미세간접면역형광항체법 1 으로단일항체가가 IgG 1:256 이상또는 IgM 1:16 이상 - 수동혈구응집법 2 으로단일항체가가 1:320 이상 - 검체 ( 혈액등 ) 에서균분리동정또는항원또는유전자검출 의사환자 1 임상적특징및역학적연관성을감안하여쯔쯔가무시증임이의심되나진단방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 2 임상적특징및역학적연관성을감안하여쯔쯔가무시증임이의심되면서수동혈구응집법 (1:320 미만 ), 미세간접면역형광항체법 (IgG 1:256 미만 ), 면역크로마토그래피법 3 등으로특이항체가확인된경우 1 미세간접면역형광항체법 : MIFA, 2 수동혈구응집법 : PHA, 3 면역크로마코그래피법 : ICA 31

40 6 실험실검사 검체검사방법및결과판정 검사방법검체검체채취시기검체채취및운송검사방법결과판정 항체검사혈청 발병초기혈청, 발병 10 일후혈청 전혈 5 ml ( 항응고제가없는용기 ) 채혈하여실온약 20 분후응고되면즉시혈청분리 7 일간 4-8 보관, 장기간 -20 이하보관운송 미세간접면역형광항체법 (MIFA) 수동적혈구응집법 (Passive Hemagglutinati on Assay, PHA) 단일항체가가 Ig G 1:256 이상또는 IgM 1:16이상 급성기, 회복기항체가가 4배이상증가 단일항체가가 1:3 20 이상 급성기, 회복기항체가가 4배이상증가 면역크로마토그래피법 (Immuno Chromatographic Assay, ICA) 특이항체가확인 ( 정성검사로확진안됨 ) 병원체분리 혈액가피조직 항생제투여전전발병 10 일이내 혈액 ( 항응고제 Heparin) 5 ml, 또는생검조직을마우스접종무균적으로채취 L929 세포주 24 시간이내 4, 장시간접종 -70 운송 MIFA, PCR 등으로병원체확인 유전자검출 혈액 buffy coat, 조직 발병초기 혈액 ( 항응고제 Sodium citrate, EDTA) 5 ml또는 buffy coat, 조직 Nested PCR 을무균적으로채취 24시간이내 4, 장시간 -70 운송 표적유전자검출 검사양성결과를바탕으로최종진단은주치의가판단 32

41 7 치료 의사의처방에따라항생제 ( 독시사이클린, 클로람페니콜, 아지스로마이신등 ) 투여 8 예방및관리 예방 백신및예방요법 - 백신 : 해당없음 - 예방적화학요법 : 일반적으로미권장 13) - 예방수칙 : 위험환경노출회피와예방적질병인식교육실시 건조기늦가을 (10-11월) 노출차단 : 작업및야외활동시에털진드기에물리지않도록반바지, 반팔옷, 샌들등을신는것을피하고양말을착용 접촉회피 : 풀이무성한장소에앉거나눕지않도록하며, 옷을풀밭에놓아두지말것 차단 : 작업전기피제를용법, 용량에따라사용하며, 작업후작업복등은필히세탁하여재사용 밭일, 벌초등야외활동으로진드기에물리거나작업후발열증상을보이면빠른시간내에의료기관에서진료 관련직업군 ( 농업종사자, 군인등 ) 은필히작업복에기피제및잔류기간이짧은살충제를처리하여착용 쯔쯔가무시증인지도와환자발생관계 14) 인지도와과거감염력을이용한다변량분석에서쯔쯔가무시증은인지도가없을경우인지도가있는경우에비해 1.95 배더발생 쯔쯔가무시증인지도 ( 잘알고있다 + 알고있는데잘모른다 ) 는평균 70% 정도였으나잘알고있는경우는 25% 미만이었음 환자 - 대조군의경우대조군에서의인지도가높았음 인지경로는가족및이웃의병력에의해서인지한경우가가장많았음 다발생지역에서는쯔쯔가무시증에대해인지는하고있으나제대로교육을받지못해구체적인예방방법과지식정도는떨어지며, 올바른예방행위를할수있는교육이필요 13) 말레이시아에서소규모그룹을대상으로매주 doxycycline 200mg 씩을예방적으로투여하여효과를보았다는보고도존재하나일반적으로권장되지는않음. 또한 doxycycline 은 8 세이하어린이에게는사용이곤란. 14) 이관등, 쯔쯔가무시증환자군과대조군의인식도와지식비교,

42 환자및접촉자관리환자관리 - 환자격리 : 불필요 - 환자검역 : 미해당접촉자관리 - 추가역학조사실시 : 불필요 - 백신및예방요법 : 불필요 - 접촉자격리 : 불필요 9 자주묻는질문 1. 쯔쯔가무시증의예방법은무엇입니까? 야외활동시풀밭위에옷을벗어놓거나눕지말것, 작업중풀숲에앉아서용변을보지말것, 작업시기피제처리한작업복과토시를착용하고, 소매와바지끝을단단히여미고장화를신을것, 야외활동후즉시샤워나목욕을하고작업복을세탁하여야합니다. 2. 쯔쯔가무시증증상과치료법은무엇입니까? 쯔쯔가무시증의감염후보통 1~3주정도의잠복기를거친후급성으로발생하며, 두통, 발열, 오한, 구토, 발진, 근육통, 기침등이나타나고털진드기유충에물린부위에가피가형성됩니다. 감염초기에적절한항생제치료시비교적용이하게회복되지만, 단순감기몸살로착각하여치료시기를놓치기쉽기때문에주로가을철에위의증상이있을경우즉시의료기관이나보건소를방문해신속한진단과치료를받는것이좋습니다. 3. 쯔쯔가무시증은왜가을에많이발생합니까? 쯔쯔가무시증은병원체에감염된털진드기의유충이사람을물을때발생합니다. 여름철에산란한털진드기알이초가을부터본격적으로부화할때동물이나사람의체액을섭취하며성장하기때문에주로가을에쯔쯔가무시증에걸릴확률이높습니다. 털진드기의성충이나다른성장단계에서는미소곤충류 ( 예 : 톡토기 ) 의알을먹고삽니다. 34

43 4. 쯔쯔가무시증은봄에도걸리나요? 진드기종에따라봄에발생할수있습니다. 우리나라의경우충정도지역을중심으로남부지역에서서식하는활순털진드기에의해가을에집중하여발생하지만, 북부에서식하는대잎털진드기에의해봄과가을에발생합니다. 하지만월별발생분포를보면 90% 이상이대부분가을철에집중되어발생하고있습니다. 5. 털진드기는곤충입니까? 진드기는분류학적으로곤충에속하지않고거미강에속하므로유충의경우에만곤충과같이 3쌍의다리를가지나자충과성충은모두가 4쌍의다리를갖습니다. 간혹진딧물과혼동하게되는데진딧물은식물의액을섭취하는곤충으로서사람을공격하지않습니다. 6. 모든털진드기가쯔쯔가무시증을일으킵니까? 그렇지않습니다. 진드기는세계적으로 4 ~ 5만종확인되어있으나, 그중털진드기과에속하는진드기류만쯔쯔가무시증과관련이있습니다. 우리나라에서확인된털진드기과는 51종입니다. 현재까지국내에서확인된쯔쯔가무시균매개종은대잎털진드기, 활순털진드기, 수염털진드기, 동양털진드기, 반도털진드기, 사륙털진드기, 조선방망이털진드기등 7종입니다. 이중에서도쯔쯔가무시균에감염이되있는진드기의유충만이다시감염을일으킬가능성이있으며, 대표적인종은활순털진드기라고할수있습니다. 7. 동시감염이의심되는경우에감염병웹보고는어떤방법으로해야합니까? 동일인이동일기간또는유사기간 ( 일주일전후 ) 중 2개이상의매개체질환감염으로신고된경우의료기관의의료진에게반드시진단명을재확인하고감염병웹보고전에동시감염의가능성에대해자체점검하며, 점검후에도동시감염가능성이있는경우감염병웹보고시각각의감염병으로보고합니다. 8. 검사진행중으로의사환자로기보고한건에대하여, 검사결과를반영하여수정보고하려면어떻게해야합니까? 감염병웹보고에서 < 검사결과 > 를 ' 진행중 ' 으로보고한문서는그검사결과를확인하여수정보고해야합니다. 이때, 수정하는부분은 < 검사결과 >(' 양성 ', ' 음성 ') 와이에따른 35

44 < 환자분류 > (' 환자 ', ' 의사환자 ') 이며이는 감염병의진단 신고기준 에맞추어분류합니다. 즉, 1검사결과가 ' 양성 ' 이며 ' 확진환자 ' 에해당하는경우 - < 검사결과 > 는 ' 양성 ', < 환자분류 > 는 ' 환자 ' 로, 2검사결과가 ' 음성 ' 이면서임상적으로 ' 해당감염병이의심 ' 되는경우는 - < 검사결과 > 는 ' 음성 ', < 환자분류 > 는 ' 의사환자 ' 로, 3검사결과가 ' 음성 ' 이면서법정감염병이아닌다른질병으로판정이된경우에는 - < 검사결과 > 는 ' 음성 ', < 환자분류 > 는 ' 기타 ( 환자아님 )' 로수정합니다. ( < 환자분류 > 의 ' 의사환자 ' 는감염병통계에포함되나, ' 기타 ( 환자아님 )' 는통계에포함되지않습니다.) 수정보고시에는, 감염병웹보고에서기보고한건을검색하여해당부분만을수정한후, < 비고 > 란에수정한부분과사유를간단히기재하여보고하면됩니다. ( 주의 : 수정보고시 < 신고일 > 은수정하지않습니다. < 신고일 > 은의료 기관에서환자발생을보건당국에처음으로 ' 신고 ' 한날짜를말하므로, 검사결과등을수정하는경우에도 < 신고일 > 은변하지않습니다.) 9. 쯔쯔가무시증초기환자의 PCR 진단은유효한가요? 쯔쯔가무시증발병일이확인된검체 110건을대상으로발병초기환자의 PCR 진단유효성에대해조사한결과, 쯔쯔가무시유전자검출은 29% (32건/110건) 였으며, 이중 40% 는혈청학적항체가가 IgG가 1:256미만혹은 IgM이 1:16미만의검체였습니다. 유전자검출된 32건중 94%(30/32건 ) 가발병후 8일이내이므로발병초기 PCR 진단이유효하게나타났습니다. 정확한진단을위해서는혈청학적진단과병행하여진단하는것이바람직함. (2007년) 10. 건강한사람을대상으로한쯔쯔가무시항체가를조사한자료가있습니까? 2007년도 ~2009년도에화성시, 예산군, 합천군, 태백시의주민을대상으로항체가조사를한결과가있습니다. 환자다발생지역 ( 화성, 예산, 합천 ) 에서쯔쯔가무증항체가조사결과 IgG 1:16 미만은 63%, IgG 1:256 이상은 6% 이었으며, 환자저발생지역 ( 태백 ) 에서는 IgG 1:16미만은 98.9%, IgG 1:256이상은 0.2% 로나타나다발생지역에서는증상이없는감염 / 노출자가더많은것으로생각됩니다. 11. 한번감염된사람이또감염될수있나요? 쯔쯔가무시증에서회복된환자는동일한혈청형에는면역력을획득하게되나, 다른혈청형의균에감염되었을땐면역력획득이적어, 재감염될가능성이계속존재합니다. 36

45 12. 쯔쯔가무시증의사환자도역학조사를수행해야하나요? 네그렇습니다. 쯔쯔가무시증은확진과의사환자모두를신고대상으로하고있기때문에의사환자도역학조사대상입니다. 37

46 Ⅱ. 중증열성혈소판감소증후군 감염원 SFTS virus 매개체작은소피참진드기 (Haemaphysalis longicornis) 등 15)-17) 15)16)17) 전파경로 감염된매개체가사람을물어감염 잠복기 1~2 주 (6-14 일 ) 사람간전파 일반적으로발생하지않음 ( 직접적환자혈액및체액노출에따른전파가능성존재 ) 호발시기 5~8 월 ( 넓게는 4~11 월 ) 호발연령 50 대이상 감염군특성농업또는임업종사자다수 (80-97%) 법정감염병 제 4 군 38 15) Xue-Jie Yu et al. Fever with Thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China. NEJM 2011;364: ) Rhipicephalus microplus, Amblyomma testudinarium, Ixodes nipponnesis 등여러진드기에서 SFTS 바이러스검출됨 ( 참고 : Yong-Zhen Zhang et al. The ecology, genetic diversity, and phylogeny of Huaiyangshan virus in China J Virol. 2012;86(5):2864-8; Yun, Seok-Min et al. Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus in Ticks Collected from Humans, South Korea, EID 2014:20(8): ) 17) 환경부, 국립생물자원관, 2013, 국가생물종목록집 ( 무척추동물-Ⅲ), p.172

47 1 병원체 Bunyaviridae 과, Phlebovirus 속에속함 09년 3월-7월중순, 중국중부및동북부지역 (Jiangsu, Anhui, Hubei, Henan, Shandong, Liaoning) 에서고열, 소화기증상, 혈소판감소, 백혈구감소, 다발성장기부전을특징으로하는원인불명질환집단발생이후 2년간의역학조사를거쳐 2011년이에대한원인바이러스 (SFTS virus) 를규명 초기엔치명률이 30% 이르는것으로생각되었으나, 현재는 10% 이하로추정현재까지전세계적으로중국, 일본, 한국 3개국에만발생보고 SFTS 바이러스는 L929, Vero E6, Vero, DH82 등여러가지세포주에서증식가능하나 DH82에서만세포변성효과 (Cytopathic effect, CPE) 효과를보임바이러스유전자는 3개의절편으로구성되며그크기와 code하는단백질은다음과같음 - L절편 (6368bp) : RNA-dependent RNA polymerase, RdRp - M절편 (3378bp) : 2가지 glycoprotein, Gn/Gc - S절편 (1744bp) : Nucleocapsid(N) protein, Non-Structural(NSs) 산이나열에약하며일반소독제 ( 알코올등 ) 나주방용세제, 자외선등에의해불활성화됨 2 매개체 주요매개종은작은소피참진드기 - 국내뿐만아니라특히중국, 일본등동아시아와호주, 뉴질랜드등에광범위하게분포 - 유충, 약충, 성충모두흡혈이가능하며, 한번흡혈하면숙주에서떨어졌다가다른숙주에붙어다시흡혈하는 3숙주진드기 (three host tick) 18) - 흡혈숙주동물로는소, 말, 개, 고양이, 사람등포유류와닭, 참새등조류, 뱀, 도마뱀등파충류가있으며유충은주로새와소형포유류 ( 쥐, 다람쥐등 ) 흡혈 따라서이들에대한흡혈이용이한야생동물서식가능장소나방목목장등에분포 - 유충과약충은 4-6일, 성충은 2주이상대상동물에붙어있으면서흡혈 - 큐열 ( 호주 ) 및진드기매개뇌염 ( 러시아 ) 도일부매개하는것으로보고 19) 18) 이한일 위생곤충학제 4 판 : 제 16 장진드기목. 고문사 19) Yamaguti et al Tick of Japan, Korea, and the Ryukyu islands. Biological Series Vol. XV, No. 1. Brigham Young University Science Bulletin. 39

48 참고 : 중국에서의동물감염현황 주로방목하는동물에서항체양성률이높음 주로방목해서키우는양이나소와같은경우항체양성률이높고, 가두어키우는돼지의경우항체양성률이낮음 20). 야생동물이병원소일수있다는가능성이제기되었으나, 동물은대부분무증상이거나발병여부가확인되지않은것으로밝혀져, 동물과인간감염의연관성은추가연구필요 21) 그림 11. 작은소피참진드기의숙주동물과생활사 18) 40 20) SFTS virus among domesticated animals, China. EID.2013;19(5): ) 중국산동지역에서실시된 seroprevalence study 에서는지역내가축 (goat) 의 SFTS 항체보유율이 83% 이름에도불구하고이지역농부들의항체보유율은 0.8% 밖에되지않음을확인하여, 가축감염과의연관성은아직까지확립되지않음. ( 참고 : SFTS virus, Shangdong Province China Li Zhao et al. EID ;18(6): )

49 3 발생현황및역학적특성 국내환자발생추이 표 5. 중증열성혈소판감소증후군지역별발생현황, 확진환자 ( 사망자수 ) 연도 전국서울부산대구인천울산세종경기강원충북충남전남경북경남제주 (16) 36 (17) 5 (1) 0 (0) 0 (0) 1 (0) 1 (1) 5 (3) 0 (0) 1 (1) 0 (0) 2 (1) 1 (0) 0 (0) 8 (2) 0 (0) 4 (2) 3 (2) 2 (2) 0 (0) 2 (1) 2 (0) 1 (0) 5 (1) 19 (6) 6 (2) 5 (1) 5 (3) 7 (0) 6 (4) [ 참고 ] 국외발생 ( 중국 ) 11년중국에서 SFTS 원인바이러스 (SFTS bunyavirus) 확인 년간총 2,047건확인, 129명사망 ( 치명률약 6%) 22) - 허난성, 후베이성, 산동성순으로다수환자발생확인 ( 일본 ) 14년까지총 109명감염사례확인 23) - 13년 1월최초사례 1건확인후, 과거사례조사로 05-12년사이 8건추가확인 - 13년 4월이후환자감시를통해 40명, 14년 61명추가확인 국내환자역학적특성 24) 농촌지역거주하는고연령층에주로발생 - 대부분의환자가 50대이상 ( 약 81%) 이며농업및임업종사자의비율이높음 ( 약 70%) 잠복기 4~15일 ( 중국 6~14일과유사 ) 진드기활동이활발한 5~9월환자주로발생하나, 11월까지환자발생보고발생환자수가적어지역별발생양상차이는다년간추가조사필요진드기교상유무는대부분환자가교상이없거나불명확하나, 밭농사임업종사등으로지속적진드기노출가능성확인 22) Fan Ding et al. Epidemiologic Features of SFTS in China CID (Online first) Mar.13, ) 일본후생성발표자료 IASR 35:31~32, , NIID 국립감염증연구소 ( 24) 국내중증열성혈소판감수증후군의발생현황과역학적특성, 주간건강과질병, 제 7 권 23 호,

50 국내매개체분포 작은소피참진드기는뚜렷한지역적차이없이, 산간및일부지역을제외한 전국에걸쳐비교적고르게분포 그림 12. 작은소피참진드기의전국분포지역 ( 11) 25) 42 25) 작은소피참진드기의상대적분포율로, 질병매개곤충과 토착화질환표준화사업 (2011) 결과에서인용

51 4 임상양상 증상및징후 26-27) 26)27) - 고열 (38-40도), 3-10일지속 - 소화기증상 ( 오심, 구토, 설사, 식욕부진 )(100%) - 혈소판감소 (95-100%) - 백혈구감소 (86-99%) - 림프절종창 (33-75%) 증상발생 5일후출현, 1-2주지속 - 출혈성소견 (49%) : 피부반상출혈, 점막 / 결막충혈 - 다발성장기부전 - ALT, AST, LDH, CK, CK-MB증가, 단백뇨, 혈뇨소견 - 증증의경우, 신경계증상 ( 근육잔떨림, 혼동 ), 파종성혈관내응고증, 혼수상태발생 감별진단 - Scrub Typhus ( 쯔쯔가무시증 ) - Hemorrahgic fever with renal syndrome (HFRS, 신증후군출혈열 ) - Leptospirosis ( 렙토스피라증 ) - Human Anaplasmosis ( 국내인체감염사례보고 28) ) - Lyme disease ( 라임병 ) - 기타진료의사가감별해야된다고생각하는질환 임상경과 - 이환기간별주요검사소견양상 - 주요사망예후인자 중추신경계이상소견 (CNS manifestation) 출혈성소견 (Hemorrhagic manifestation) 26) 문헌에따라증상양상은각기다름. 중국질병관리본부 (CCDC, 2012) 의자료를기초로관련문헌을종합해정리 27) Zhong-Tao Gai et al. Clinical Progress and Risk Factors for death in SFTS patients. JID 2012; 206: ) Anaplasmosis - South Korea: (Gangwon-Do), First Clinical case description, Myung-don Oh. Pro-med

52 파종성혈관성응고증 (Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)) 다발성장기부전 (Multi-organ failure (MOF)) - 사망환자의경우 70세이상연령증가에따른사망률증가 다른만성질환및면역저하와관계되었을것으로추정 증상발현부터사망까지 9일 ( 중앙값 ), 대부분 2주이내 사망률은통계적으로유의하게농부가아닌그룹에서높다고보고 최종상태 사망 생존 지표 STAGE I 고열기 (1-7 일 ) STAGE II 다발성장기부전기 (7-13 일 ) ASTAGE III 회복기 (14 일 ) 바이러스검출량높음높음사망 혈소판수치감소감소된상태유지사망 AST/LDH/CK/CK-MB 증가계속증가사망 바이러스검출량높음감소미검출 혈소판수치감소회복정상 AST/LDH/CK/CK-MB 증가회복정상 다발성장기부전기의혈액검사를통해간접적인예후판단에도움 44

53 5 진단및신고기준 신고범위 : 환자, 의사환자 신고시기 : 지체없이 신고를위한진단기준 환자 : 중증열성혈소판감소증후군에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 - SFTS 바이러스분리 - SFTS 바이러스유전자검출 - 회복기혈청의특이항체가 (IgG) 가급성기에비하여 4배이상증가 의사환자 : 임상적특징및역학적연관성 * 을감안하여중증열성혈소판감소증후군이의심되나검사방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 * 특히, 발열, 혈소판감소등의증상이있으며, 최근야외활동또는직업등의진드기노출력이의심되는경우 6 실험실검사 실험실검사의뢰와신고보고체계 그림 13. 검체검사의뢰및신고보고체계도 시 도보건환경연구원진단이불가능할경우질병관리본부에시험의뢰 45

54 검체의뢰환자검체 - 의료기관 : 환자혈액채취후혈청분리하여냉장상태로검사기관에 검체시험의뢰서 와함께배송 29) 서식 : 질병관리본부홈페이지-[ 자료실 ]-[ 법령지침서식 ]-[ 서식 ] - 보건소 : 검체를접수받은보건소는의뢰서와함께검체를신속히검사기관으로운송 - 시 도보건환경연구원 검사결과양성인경우, 즉시질병관리본부 ( 국립보건연구원신경계바이러스과 ) 로검체이송하고확인검사의뢰 검사결과음성인경우, 매월첫째주에질병관리본부 ( 국립보건연구원신경계바이러스과 ) 로냉동보관된전월음성검체이송 전월진단내용 ( 검사종류, 환자명, 의뢰기관, 검사결과등 ; 아래양식참고 ) 을매월첫째주월요일까지질병관리본부 ( 국립보건연구원신경계바이러스과 ) 로송부 번호 성명 성별 1 홍ㅇ동남 28 연령신고기관접수일발병일검체채취일 우리동네병원 진단결과 RT-PCR 판정 유전자검출됨 양성 2 - 질병관리본부 : 시 도보건환경연구원에서의뢰한확인진단을수행하여검사결과를의뢰기관에환류진드기검체 - 진드기동정및병원체확인을원할경우, 관할보건소는확보된진드기를유리병에젖은솜을깔고그위에놓은뒤밀봉하여접수하고, 진드기는질병관리본부 ( 국립보건연구원질병매개곤충과 ) 로발송하고, 공문으로진드기분류검사 ( 질병매개곤충과 ) 및병원체확인 ( 신경계바이러스과 ) 요청함 46 29) 2013 년최초발생후긴급배송실시에따라시도보건환경연구원이나질병관리본부로바로이송하던검체를, 평상시다른일반검체의뢰와동일하게, 보건소에감염병발생신고후검체를이송하여이를통해보건환경연구원으로이송되도록변경

55 검체, 검사방법및결과판정 검사방법 검체 검체채취시기 검체채취및운송 검사방법 결과판정 유전자검출 혈청 급성기 냉장 RT-PCR 유전자검출 바이러스분리혈청급성기냉장세포배양바이러스분리항체검사혈청급성기및냉장 IFA IgG 급성기-회복기 4배상승회복기 7 치료 증상에따른내과적치료시행 현재까지중증열성혈소판감소증후군에만효과가있는항바이러스제는존재하지않음 8 예방및관리 예방예방접종 - 현재까지중증열성혈소판감소증후군예방을위한백신은존재하지않으며진드기접촉최소화를통한예방이최선의방법예방수칙 야외 ( 진드기가많이서식하는풀밭등 ) 활동시 - 풀밭위에옷을벗어두지않기, 눕지않기 - 돗자리를펴서앉고, 사용한돗자리는세척하여햇볕에말리기 - 풀밭에서용변보지않기 - 작업시에는일상복이아닌작업복을구분하여입고, 소매와바지끝을단단히여미고장화신기 - 작업및야외활동시기피제사용이일부도움이될수있음 야외활동후 - 옷을털고, 반드시세탁하기 - 샤워나목욕하기 - 머리카락, 귀주변, 팔아래, 허리, 무릎뒤, 다리사이등에진드기가붙어있지않은지꼼꼼히확인하기 47

56 환자및접촉자관리 환자관리 30)31)32) - 환자혈액및체액에대한직접적접촉에따른전파가능성존재 중국과우리나라에서직접적감염환자혈액및체액노출에따른전파의심사례가보고 30)-32) 된바있어의료진은표준적인혈액접촉감염예방원칙 (Standard Precaution) 33) 을준수 환자격리 : 불필요 환자검역 : 미해당 보호자등접촉자주의안내 - 일반적인접촉에의한전파가능성은없으나, 면회시에환자의혈액이나체액등에직접노출되지않도록주의 - 추가역학조사실시 : 불필요 ( 환자의료진및접촉자에서중증열성혈소판감소증후군의심증상발생시의사환자신고및추가역학조사실시 ) - 백신및예방요법 : 미해당 - 접촉자격리 : 불필요 48 30) A cluster of cases of H-H transmission caused by SFTS bunyavirus. IJID.,2013;17:e ) Zhong-Tao Gai et al. Person-to-Person transmission of SFTS bunyavirus through blood contact. CID 2012;54: ) Kim Won Young et al. Nosocomial transmission of Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome in Korea. CID 2015 Feb 18(Epub ahead of print) 33) 종래출혈성바이러스질환감염예방원칙에따라 Contact Precaution 을권고하던것을, 질환특성규명에따라 Standard Precaution 으로변경

57 9 자주묻는질문 1. 매개진드기는무엇인가요? 중증열성혈소판감소증후군감염과관련된진드기는작은소피참진드기로추정하고있습니다. 이진드기는널리아시아와오세아니아에분포하며, 일본및우리나라에서도전국적으로분포하고크기는약 2~3mm, 몸은갈색빛을띄고있고, 날개는없습니다. [ 작은소피참진드기 ( 좌로부터암컷, 수컷, 약충, 유충 ) ( 한눈금단위 :1mm)] 2. 매개진드기는주로어디에있나요? 이진드기는주로수풀이우거진곳에서존재하다가사람이나동물과같은부착대상이수풀속을지나가면숙주 ( 사람, 너구리등 ) 에붙어이동합니다. 멀리떨어진곳을날아가달라붙거나하지않기때문에진드기가사는곳에사람들이들어가게됨으로써접촉하게됩니다. 3. 진드기에물렸습니다. 무조건감염되나요? 진드기에물린다는것과중증열성혈소판감소증후군에걸린다는것을동일시할필요는없으며, 질병관리본부 / 국립보건연구원이실시한전국진드기채집조사결과에따르면 SFTS 바이러스를보유하고있는진드기는약 0.5% 이하에서만발견되고있습니다. 즉대부분의경우이진드기에물렸다고하더라도중증열성혈소판감소증후군에걸리지는않습니다. 49

58 4. SFTS는언제부터우리나라에있었나요? 바이러스를매개하는것으로알려진작은소피참진드기는예전부터우리의자연환경속에존재하는많은진드기중한종류입니다. SFTS 바이러스는 2011년에이르러중국에서그존재가처음으로알려졌으나, 그이전부터존재했을가능성도있습니다. 5. 얼마전진드기에물렸으나현재아무증상이없습니다. 어떻게해야할까요? 진드기에물렸다고해도대부분의경우는중증열성혈소판감소증후군에감염되지않음. 다만 SFTS 바이러스를보유한일부진드기에의해물려감염이되었다면, 물린뒤 6-14일의잠복기이내에 38~40도에이르는고열, 그리고구토, 설사와같은소화기증상이동반될수있으며이경우가까운의료기관을꼭방문하여의사선생님께진찰과상담을받아야합니다. 중증열성혈소판감소증후군검사는혈액검체를이용하므로, 진료과정에서채혈이필요할수있습니다. 6. 중증열성혈소판감소증후군은사람간전파가발생하나요? SFTS 바이러스는주로진드기를매개로하여전파되며, 일반적으로호흡기를통해전파되는인플루엔자나 SARS같은질환과는그특성자체가완전히다릅니다. 다만, 중국과우리나라에서일부의료진등밀접접촉자가환자의혈액과체액에직접노출되어 2차감염된사례가있어이에대한주의가필요합니다. 7. 치료제가없다고하는데괜찮을까요? 치료제가없다고하는것은중증열성혈소판감소증후군에만효과가있는항바이러스제가아직까지없다는의미이며, 대부분의환자는증상에따라의사선생님의처방에의해적절한내과적치료를받음으로써회복됩니다. 8. 진드기에물렸을때어떻게해야하나요? 진드기가몸에붙으면처음에는작아서눈에잘띄지않으나시간이지나면점차검고동그랗게커집니다. 진드기를무리하게제거할경우머리는남고몸체만떨어져염증을유발할수있으므로핀셋으로조심스럽게떼어내거나, 가까운의료기관에내원하여제거후소독등의조치를취합니다. 50

59 [ 진드기제거법 ] 물린상태에있는진드기는핀셋을이용하여비틀거나회전하여부서지지않도록주의하여천천히제거합니다. 제거한진드기는버리지말고유리병에젖은솜을깔고냉장보관하여추후혈액검체와함께진단기관으로송부하도록합니다. 9. 이병에걸리지않기위해서는어떻게해야하나요? 진드기에물리지않도록하는것이가장중요하며, 자세한내용은앞쪽의 [ 예방수칙 ] 을참조합니다. 51

60 Ⅲ. 라임병 감염원 Borrelia burgdorferi 등보렐리아속세균 매개체참진드기 (Ixodes scapularis, I. persulcatus 등 ) 전파경로 감염된매개진드기가사람을물어감염 잠복기 잠복기 : 3 일내지 30 일 감염기 사람간전파안됨 감수성 - 호발시기여름철 34) 호발연령 전연령대 감염군특성농업또는임업종사자다수 (80-97%) 법정감염병 제 4 군 52 34) 미국등지에서주로여름철에호발하는것으로알려져있으나, 우리나라는아직까지계절적특성을이야기할만큼의사례가발생하지않음

61 1 병원체 보렐리아속균 (Borrelia burgdorferi, Borrelia afzilii, Borrelia garinii) 에의해발생되는세균성질환으로감염된진드기가사람의피부를물때세균이몸안으로들어가감염 1975년미국코네티컷주 Lyme지역숲근처어린이에게단체로관절염이발생한것을역학조사하는과정에서 Ixodes 진드기에의해전파되는질환임이밝혀졌고, 1982년 Dr. Willy Burgdorfer 에의해원인균규명유럽에선 1900년대초부터신경증상을동반한피부병으로기술되다가, 이후이것이라임병의일종임이밝혀짐주로북미지역에서야외레저활동과연관되어발병되는것으로알려져있으며, 국내에는과거소수의문헌보고존재, 법정감염병지정이후 13년 11월까지총15차례보고그람음성의나선균 B. burgdorferi sensu lato 안에 11개종으로분류 - 지역및숙주특성에따라라임균종이차이가나며특징적인임상증상도다르게나타남 북미 : B. burgdorferi sensu stricto(ss), B. andersonii, B. bissenttii 유럽 : B. burgdorferi ss, B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana, B. lusitaniae 아시아 : B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana, B. Japonica, B. tanukii, B. turdi, B. sinica 국내 : 라임병환자에서분리된원인균은아직없으나, 1990 년대초야생들쥐의장기와 Ixodes 속참진드기 (I.persulcatus, I.nipponesis, I.granulatus) 에서 B. garinii, B. afzelii 이분리보고됨 그림 14. IFA 법실험양성라임균 ( 형광현미경 x400, 인수공통감염과 ) 53

62 2 매개체 감염경로 - Ixodes속및 Haemaphysalis속참진드기가봄철에깐알에서여름철에유충 (larva) 이나와 B. burgdorferi에감염되어있는쥐나사슴과같은동물및조류에붙어흡혈을하여유충이 B. burgdorferi에일생동안감염상태 - 감염된유충이다음해여름, 약충 (nymph) 로성장하면서왕성한흡혈을하며이과정에서사람등이감염가능 (Ixodes속및 Haemaphysalis속참진드기의생활사는부록1. 참진드기의생활사참조 ) - 참진드기유행지역에서도물린사람의약 1% 만라임병에감염되는것으로 알려짐 35) 감염되기위해선참진드기안에충분한 Borrelia 가증식해균혈증을일으켜야하고, 참진드기가충분한시간동안흡혈을하고 ( 병원균을옮기기위해서는약 시간정도의흡혈기간필요 ) 숙주이탈직전침분비과정에서 Borrelia 가인체내로유입되어야하기때문 36) 대륙별매개체유형 - 유럽 : Ixodes ricinus(sheep tick 또는 castor bean tick) 유럽일반종인 I. ricinus 종은국내서식기록없음 - 북아메리카 : I. scapularis(black-legged tick 또는 deer tick), I. pacificus - 일본 : I. nipponensis( 일본참진드기 ), I. persulcatus( 산림참진드기 ), I. ovatus( 사슴참진드기 ) - 중국 : I. persulcatus( 산림참진드기 ), I. nipponensis( 일본참진드기 ), I. granulatus( 남방참진드기 ) - 국내 : I. persulcatus( 산림참진드기 ), I. nipponensis( 일본참진드기 ), I. granulatus( 남방참진드기 ), I. ovatus( 사슴참진드기 ) 54 35) 이민걸, 조영훈. 라임병. J Korean Med Sci 2004;47(11): ) Steere AC. Lyme disease. NEJM 2001;345:115-25

63 3 발생현황및역학적특성 국내환자발생현황과거보고사례 37)38)39)40)41)42) 년진드기로부터병원체가분리 37) 되었으며, 제주도서귀포, 강원도평창, 부산등에서발생한소수의사례보고 38-42) 및검사상항체가양성인경우 43) 가있음제4군법정감염병지정 ( ) 이후, - 11년 : 국외에서감염된외국인 2명신고 - 12년 : 국외 ( 캐나다 ) 감염사례 1명, 국내감염사례 2명신고 - 13년 : 국외감염사례 2명, 국내감염사례발생없음 44-47) 44)45)46)47) [ 참고 ] 해외발생현황 - 남극과남아메리카를제외한전대륙에서발생 - 미국에서가장흔한진드기매개질환이며, 아틀란타해변, 위스콘신, 미네소타등의토착성질환으로매년 2만건이상이발생하고최근 25,000건이상으로증가추세 - 캐나다, 유럽 ( 독일, 슬로베니아, 오스트리아, 스웨덴 ), 중국 ( 주로북부지방 ), 일본 ( 북해도 ) 등에서보고가증가하고있으며, 특히일본의경우매년 5~15건으로꾸준히발생보고 37) 이민걸외. Lyme disease. 대한피부과학회지 1993;31: ) Kim TH et al. Serologically diagnosed Lyme disease manifesting erythema migrans in Korea. J Korean Med Sci 1999;14: ) 이창남외. 유주성홍반의임상양상을보인라임병 1 예대한피부과학회지 2003;41: ) KIM JW et al. Lyme disease presenting with unusual cutaneous manifestations. Korean J Dermatol 2005;43(4): ) Lee d. et al. A case of Lyme disease with various general symptoms. Korean J Dermatol (8): ) 국립보건연구원에의뢰되는검체중항체가양성자가 2007 년 33 명, 2008 년 14 명, 2009 년 25 명, 2010 년 8 명, 2011 년에 1 명정도확인 43) 박경희외. 진드기에서라임병의원인균인 Borrelia burgdorferi 의분리. 대한미생물학회지 1992;27: ) Rendi MB, Kiersten JK, Paul SM, et al. Surveillance of Lyme disease-united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008 Oct; 57 (SS 10): ) Stanek G, Satz N, Strle F, et al. Epidemiology of Lyme borreliosis. In Weber K, Burdorferi W, eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1993: ) Al C, Wen Y, Zhang Y, et al. Clinical manifestations and epidemiological characteristics of Lyme disease in Halin Country, Heilongjiang Province China. Ann NY Acad Sci 1988; 539 : ) Kawabata M, Baba S, Iguchi K, et al. Lyme disease in Japan and its possible incriminated vector Ixodes persulcatus. J Infect Dis 1987; 156:

64 그림 15. 미국의라임병발생현황 (2013) 표 6. 미국의라임병환자발생현황 ( 09-13) 년도 ( 확진 ) 2013 ( 추정 ) 2013 ( 발생률 )* 발생 ( 명 ) 29,959 22,561 24,364 22,014 27,203 9, * 인구 10 만명당확진환자발생률 계절적분포 - 해외에서는여름철에주로발생하고있으며, 이는매개체약충 (nymph) 의주요성장 흡혈시기가여름인것과연관된것으로추정 - 국내에서는발생사례가적어, 현재까지계절적특성분석은곤란 국내환자역학적특성 2012년국내감염사례 48) - 1례 : 46세여성으로강원도지역방문시진드기물린것으로추정 진드기물린자리를중심으로약 2주후 12x6cm2 의유주성홍반및발열, 오한, 피로감, 근육통, 어깨, 무릎등관절통 IFA 및 Western blot 으로확진 - 2례 : 44세남성으로강원도지역방문시진드기물린것으로추정 56 48) Moon S. et al. Autochthonous Lyme Borreliosis in humans and ticks in Korea.. Osong PHRP 2013;4(1):52-56

65 진드기물린자리를중심으로약한달후최대 70x80cm2 유주성홍반및피로감, 관절통 IFA 및 Western blot 으로확진국내감염 11례의특성 (2005~2012) 49) - 5례에서진드기교상의과거력확인 - 잠복기 : 5일 ~ 1개월 - 추정노출지역 (11례중 8례에대해조사 ) : 강원도및경기도동부 (5례), 충청남도 (1례), 전라남도 (1례) - 임상양상 : 피부병변을포함한초기국소성감염 (6례), 만성위축성선단피부염 (1례), 신경학적증상 (4례) 국내매개체특성 50-53) 50)51)52)53) - 주요매개종으로여겨지는산림참진드기 (I. persulcatus) 는강원산간에주로분포하며, 일본참진드기 (I. nipponensis) 는전국적인분포를하는것으로알려져있으며남방참진드기 (Ixodes granulatus) 는주로전라남도쪽에존재 - 우리나라일부지역진드기에서 B. burgdorferi, B. afzelii, B. garinii 가분리되었다는보고존재 4 임상양상 증상및징후 - 주로유주성홍반 (erythema migrans) 이대부분 (70~80%) 환자에서관찰되며최소 5cm이상으로하나또는여러개가생길수있음. 시간이지나면서중심부위는호전되고주변부로퍼져나가마치과녁모양을나타내고, 치료없이수주 ~ 수개월내자연소실 - 피로감, 발열, 두통, 경부강직, 근유통, 관절통, 림프절종창등동반가능 49) Moon S. et al. Epidemiological features and clinical manifestations of Lyme Borreliosis in Korea during the period Jpn J Infect Dis 2015;68(1):1-4 50) Shim JC et al. The investigation of Ixodidae. Rep Natl Inst Health 1992;29(1): ) Shim JC et al. The investigation of Ixodidae. Rep Natl Inst Health 1994;31(1): ) Kee SH et al. Isolation and identification of Borrelia burgdorferi in Korea. J Korean Soc Microbiol 1994;29: ) Park KH et al. Isolation of Borrelia burgdorferi, the causative agent of lyme disease from Ixodes ticks in Korea. J Korean Soc Microbiol (4):

66 임상경과 54) - 초기국소성감염 진드기노출후약 1~3주후물린부위를중심으로원심성으로퍼져가는특징적인유주성홍반발생 발열, 오한, 피로감, 두통, 관절통등균혈증연관전신증상동반가능 - 초기파종성감염 노출후 3~10주가지나면, 치료받지않은환자의일부에서신경학적증상 (15%), 심혈관계증상 (5~10%), 이차성유주성홍반 *(30~50%) 발생 원발성유주성홍반에비해크기가작은여러개병변들이군집을이뤄다발성으로얼굴, 손, 발등다양한부위에발생 - 만성감염 수주내지수년후발생 치료받지않은환자의 50~60% 가단발성관절염 ( 무릎관절등에주로비대칭적으로 ), 약 20% 에서만성위축성선단피부염발생초기라임병 (Early Lyme borreliosis) 초기국소성감염 초기파종성감염 유주성홍반및보렐리아림프구종등이다른전신증상없이발생가능 ( 주위림프절병증등이동반될수있음 ) 여러개의유주성홍반. 신경학적증상, 관절염및다른장기침범에따른증상동반가능 후기라임병 (Late Lyme borreliosis) 만성감염 Acrodermatitis chronica atrophicans. 신경학적, 류마티스성또는다른장기침범소견이지속되거나재발하는양상으로수개월지속가능 미국과유럽에서도유주성홍반의발생빈도가다르고 ( 미국 25 48% vs 유럽 8%) 관절염의발생비율이미국에서매우높은것등서양에서도라임병은국가 / 지역별로차이가나는것으로볼때, 국내의임상양상도다를수있으며발생사례가많지않아추가적인조사 연구가필요 58 54) 우리나라는아직까지발생사례들이많지않아, 문헌리뷰를토대로한 이민걸, 조영훈. 라임병. J Korean Med Sci 2004;47(11): 논문을참고함.

67 5 진단및신고기준 신고범위 : 환자, 의사환자 신고시기 : 지체없이 신고를위한진단기준 환자 : 라임병에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 - 검체 ( 혈액등 ) 에서균분리또는항원또는유전자검출 - 특이항체가가간접면역형광항체법또는 ELISA법에서나타나웨스턴블럿법으로확인된경우 의사환자 : 1 임상적특징및역학적연관성을감안하여라임병임이의심되나검사방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 2 임상적특징및역학적연관성을감안하여라임병임이의심되며다음검사방법에의해해당병원체감염이추정되는자 - 특이항체가 ( 간접면역형광항체법, ELISA 법등 ) 가확인된경우 59

68 6 실험실검사 그림 16. 라임병감시및진단체계 검체채취및검사의뢰의심되는환자를진료한의사 의료기관은관할보건소에의사환자를신고하고, 아래에서원하는검사방법에따른검체를 환자검체의뢰서 ( 부록 3. < 서식2>) 와함께보건소로송부환자신고를받은보건소는검체에적힌환자의인적사항을확인하고, 감염병환자등의명부 ( 부록 3. < 서식 1> 중별지제4호서식 ) 에기록한뒤, 검체검사의뢰서와함께질병관리본부인수공통감염과로운송 ( 전화 ~71/ FAX ) 환자몸에서진드기를발견했을경우버리지말고, 유리병에젖은솜을깔고냉장보관하여질병관리본부질병매개곤충과로운송 60 라임병은보건소역학조사실시질병으로, 질병보건통합관리시스템 ( 역학조사 에서역학조사서작성후보고

69 운송방법항체검사 - 혈청 : 가능한 24시간이내 4 유지하여신속하게운송하며, 부득이한경우는 -20 로보관유지하여운송 - 뇌척수액 : 24시간이내실온 (25 ) 으로운송배양검사 - 혈액 : 가능한 24시간이내 4 유지하여신속하게운송하며, 부득이한경우는 -20 로보관유지하여운송 - 뇌척수액, 피부생검조직 : 24시간이내실온 (25 ) 으로운송 실험실검체검사방법및결과판정 표 7. 항체가와균배양검사를위한검체및결과판정 검사방법검체명검체채취시기검체채취및보관결과판정 항체검사 배양검사 혈청 2-3 ml 뇌척수액 1 ml 혈액 5 ml 뇌척수액 3 ml 피부생검조직 ( 직경 3~8 mm ) 1 차채취 ( 급성기 ) : 신고또는의심환자확인즉시 2 차채취 ( 회복기 ) : 1 차채취후 1-2 주후 발병 10 일이내 분리한검체는 4 에 7 일간보관가능 장기간보관시 20 이하에서보관 항생제투여전환자의혈액 ( 헤파린처리 ) 5 ml을채취 뇌척수액 3 ml채취 혈액채취후실온 진드기교상부위피부조직채취 4 예비검사 :IFA 법 (1 급성기혈청은 IgG 1:256 이상또는 IgM 1:16 이상이면양성, 2 급성기, 회복기항체가변화가 4 배이상상승하면양성 ) 또는 ELISA 법 확진검사 : Western blot test 병원체분리동정및유전자검출 검체채취를초기에할경우나조기에항생제를투여한경우검사결과가음성으로나올수있으며 (low sensitivity), 후기로진행될수록검사양성검출확률증가매독, 렙토스피라증, HIV, 감염성단핵구증, 루푸스또는류마티스성관절염환자에서는교차반응으로인한위양성가능성존재 61

70 7 치료 의사의처방에따라적절한항생제 (doxycycline, amoxicillin) 투여 대부분의경우발생초기적절한항생제투여를통해성공적치료가능 8 예방및관리 예방예방접종 - 현재까지라임병백신은존재하지않음예방수칙 - 등산, 산책, 작업등야외활동시반바지, 반팔옷, 샌들신는것을피하고, 모자및양말을신을것 - 야외활동시소매, 바짓단등에기피제를처리하며, 기피제는식약청에서허가받은약재를용법, 용량에따라사용함 - 통행시길의중앙을이용하며, 높은풀이나낙엽등숲이무성한장소는피할것 - 풀이무성한장소에앉거나눕지말며, 앉을경우에는넓은자리를깔고앉을것 - 야외활동중옷을풀밭에놓아두지말것 - 야외활동후반드시목욕및샤워를통하여청결을유지하고의복및수건, 장갑, 양말등은세탁하여사용할것 - 관련직업군 ( 산림종사자, 임업공무원, 군인등 ) 은필히기피제사용법을숙지하여준수하여야함 환자및접촉자관리환자관리 - 환자격리 : 불필요 - 환자검역 : 미해당 62

71 보호자등접촉자주의안내 - 추가역학조사실시 : 불필요 - 예방접종및예방화학요법 : 미해당 - 접촉자격리 : 불필요 9 자주묻는질문 1. 진드기가제몸을물고있는것을발견했습니다. 전라임병에걸리는건가요? 진드기에물린다고해서모두라임병에걸리는것이아닙니다. 어디서, 어떤지역에서, 얼마나오랫동안진드기에물렸느냐에따라감염가능성은다릅니다. 우리나라에서는주로참진드기 (Ixodes) 에속하는진드기에의해주로감염이되나, 미국등과는달리우리나라에서는진드기에물렸다고해도라임병환자가되기까지의가능성은매우낮을것으로판단됩니다. 또한진드기에물리더라도, 진드기가균을전파하기까지는상당한시간이소요되므로가급적야외활동 24시간이내에진드기를제거하면감염확률은매우낮아집니다. 따라서야외활동후반드시옷을털고세탁하며, 목욕을생활화하는것이중요합니다. 물론, 물린부위를중심으로과녁모양의커다란피부병변이생길경우즉시가까운의료기관을방문하시는것이중요합니다. 2. 라임병이헌혈이나수혈을통해전파될수있나요? 라임병이수혈과정을통해전파되었다는사례는아직까지보고된바없으나, 학자들에따라서는라임병의원인균이혈액에서살수있다는가능성을제기하는사람들도있습니다. 따라서라임병으로치료받고있는환자들은헌혈을하지않는것을권고합니다. 3. 전임신중인데라임병에걸린것같습니다. 어떻게해야하나요? 라임병이의심될경우즉시의료기관을방문하시는것이좋습니다. 라임병에대한적절한항생제치료를받을경우 ( 독시사이클린은임신부사용금기 ) 태아에심각한영향없이치료가될수있기때문에의사의신속한진단과처방이필요합니다. 라임병이 63

72 확실하지만적절하게치료받지않은경우, 이는태반에감염을일으킬가능성이존재하므로주의하여야합니다. 현재까지라임병이모유수유를통해전파된다는명확한증거는밝혀진바없습니다. 4. 우리나라에서라임병은얼마나발생하고있나요? 미국이나유럽에서는야외활동과연관되어흔히발생하는진드기매개질환입니다. 반면에우리나라에도일부매개진드기가서식하고있는것으로보고되고있으나, 환자발생은매우드물어법정감염병으로지정된 2010년이후국내자체적으로발생된것으로추정된사례는 2012년에 2건, 2013년 3건뿐입니다. 또한질병관리본부는 2005년 ~2012년국내감염 11례의특성에대하여역추적조사를진행하여이에대한조사결과를발표하였습니다. 55) 64 55) Moon S. et al. Epidemiological features and clinical manifestations of Lyme Borreliosis in Korea during the period Jpn J Infect Dis 2015;68(1):1-4, 지침 56p 참고

73 Ⅳ. 진드기매개뇌염 감염원 매개체 전파경로 진드기매개뇌염바이러스 (TBEV) Ixodes ricinus( 유럽형매개 ) Ixodes persulcatus( 시베리아형, 극동형매개 ) 감염된매개진드기가사람을물어감염일부멸균처리가제대로되지않은우유섭취 잠복기약 8 일 ( 드물게 4~28 일 ) 사람간전파 사람간전파보고된바없음 감염기 - 호발시기 4-11 월 56) 56) 감염군특성 위험지역여행객및진드기에노출되기쉬운야생지역업무종사자 법정감염병 제 4 군 56) CDC Health information for international travel (Yellobook) p.304 해외에서는주로 4-11 월에에호발하는것으로알려져있으나, 우리나라는아직까지발생사례가없어계절적특성을이야기하기곤란 65

74 1 병원체 플라비바이러스 (Flavivirus) 에속하는진드기매개뇌염바이러스 (TBEV) 에의한감염증 TBEV에의한뇌염은 1931년오스트리아에서 H.Schneider 에의해최초로확인되었으나원인을모르다가, 1937년러시아에서 Zilber가진드기에의해전파되는원인병원체진드기매개뇌염바이러스 (TBEV, Far-Eastern아형 ) 을최초로확인대부분뇌수막염이나뇌염의형태로주로신경학적증상을일으키는발열성질환이나 3가지아형 (Western 아형, Far-Eastern 아형, Siberian 아형 ) 에따라임상양상및예후가조금씩차이 2 매개체 57) 감염된진드기의침 (saliva) 을통해사람을물때감염 ( 물린지수분내감염가능 ). 드물게, 바이러스가혈액내존재하는상태에서얻어진유제품을제대로살균처리하지않은상태로섭취, 염소도축, 수혈, 모유수유등으로인한감염의심사례도보고주요매개진드기는아형별로각각다르며, 유럽형은주로 Ixodes ricinus, 시베리아형이나극동형은 I. persulcatus( 산림참진드기 ) 가매개우리나라에서는작은소피참진드기 (Haemaphysalis longicornis), 개피참진드기 (H. flava), 한뿔엉에참진드기 (H. japonica), 일본참진드기 (Ixodes nipponensis) 등에서진드기매개뇌염바이러스가확인 58-59) 된바있으나환자발생은미보고 60)58)59)60) - 상기진드기는전국적으로분포 66 57) Lars Lundquist, Olli Vapalahti. Tick-borne encephalitis. Lancet. 2008;371: ) Kim et al., Isolation of tick-borne encephalitis viruses from wild rodents, South Korea. Vector Borne Zoonotic Dis. 8(1): ) Kim et al., Molecular evidence for tick-borne encephalitis virus in ticks in South Korea. Med Vet Entomol. 23(1): ) Haemaphysalis 속과 Ixodes 속참진드기는 3 숙주진드기이며자세한생활사는부록 1. 참진드기의생활사 (3 숙주진드기를중심으로 ) 참조

75 3 발생현황및역학적특성 국내환자발생현황 현재까지국내에서진드기매개뇌염환자가보고된적없음 ( 참고 ) 해외환자발생현황지역적특성 - 유럽, 러시아, 아시아등에서중요한감염성질환으로, 특히유럽에서는연간수천명발생 - 진드기의활동이활발해지는 4-11월사이에호발함 - 숲에서활동 ( 캠핑, 낚시, 임업관련종사등 ) 과살균처리되지않은유제품섭취가주요위험인자 4 임상양상 잠복기 : 약 8일 (4~28일) 대부분의환자는 2단계의임상증상단계를보임 - 1기 : 발열, 권태감, 식욕부진, 근육통, 두통, 오심, 구토등이발생 - 2기 : 약일주일간의무증상기후신경계증상발생. 경증의수막염부터중증의뇌염 ( 척수염이나척수마비를동반할수있음 ) 까지다양한범위의임상양상이발생가능하며, 주로급성바이러스성뇌수막염과임상적구분이어려운경우가있음 심한뇌염양상이약 44-55% 정도의성인에서존재할수있는데, 이경우뇌실질침범과별개로또는뇌염증상없이척수신경마비등이발생할수있음사망률 : 유럽형 <2%, 극동형 20~40%, 시베리아형 2~3% 합병증 : 경련, 마비등다양한신경학적증상이 6개월이상지속되거나영구적으로남을수있음 67

76 5 진단및신고기준 신고범위 : 환자 신고시기 : 지체없이신고 신고를위한진단기준 환자 : 진드기매개뇌염에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 - 검체 ( 뇌조직, 뇌척수액, 혈청등 ) 에서바이러스분리또는항원또는유전자검출 - 회복기혈청의항체가가급성기에비해 4배이상증가 - 검체 ( 혈청, 뇌척수액 ) 에서특이 IgM 항체검출 6 실험실검사 검체검사방법및결과판정 검사방법검체검체채취시기검사방법결과판정 효소면역측정법 (ELISA) IgM/ IgG 항체확인 항체검사 유전자검출바이러스분리 혈청 / 뇌척수액 혈청 / 뇌척수액 혈청 / 뇌척수액 발병초기혈청, 회복기혈청 ( 발병후 2 주 ) 간접면역형광항체법 (IFA) 중화항체시험법 (PRNT) 급성기, 회복기항체가가 4 배이상증가 기타플라비바이러스와의교차반응여부확인을통한감별진단 발병초기 Nested RT-PCR 표적유전자검출 발병초기 마우스접종 / BHK-21 세포주접종 유전자검출및항체보유여부확인등 검사양성결과를바탕으로최종진단은주치의가판단 68

77 시기별로검체채취및검사결과해석에유의하여야함 - 신경학적증상이이미나타난 2기의경우혈액채취시 TBEV IgM과 IgG 가같이존재할수있음 - 1기의경우바이러스분리나 RT-PCR을통한검출이혈액검체에서가능하나, 2기초기로가면 CSF 등에서검출이잘되지않음플라비바이러스속에속한다른모기매개질환바이러스 ( 뎅기열, 일본뇌염, 황열, 웨스트나일열 ) 간유사성 (homology) 과관련하여검사시교차반응 (cross-reaction) 이있을수있음 7 치료 치료 : 특별한치료법이나치료약이없고, 증상에따른대증치료 ( 스테로이드의사용을뒷받침하는명확한근거는부재 ) 8 예방및관리 예방예방접종및예방수칙 - 예방접종 : 오스트리아, 독일, 러시아에서생산된백신이있으며, 진드기매개뇌염발생국가의고위험집단을대상으로해당국에서접종가능 유럽에서허가된백신은불활성화백신 2종 (1976년 FSME-IMMUN, 1991년 Encepur) 이있으며, 효능에대한명확한연구결과는없으나, 오스트리아에서대규모예방접종시행후환자가급격하게감소한것으로봐서 FSME-IMMUN 백신의경우약 95% 이상의보호효과를가지는것으로추정 61)61) 예방수칙 - 발생국가여행시수풀이우거진지역접근자제, 필요시기피제사용등진드기에물리지않도록주의하는일반적인국내발생진드기매개질환과동일 61) Kunz C. TBE vaccination and the Austrian experience. Vaccine 2003;21:S

78 환자및접촉자관리환자관리 - 환자격리 : 불필요 - 환자검역 : 미해당접촉자관리 - 추가역학조사실시 : 불필요 - 백신및예방요법 : 불필요 - 접촉자격리 : 불필요 9 자주묻는질문 1. 우리나라엔현재환자가한명도없다는데, 그럼누가언제이병을조심해야하는건가요? 진드기매개뇌염은가장많이발생하는러시아를포함해체코, 에스토니아, 독일, 헝가리, 라트비아, 리투아니아, 폴란드, 슬로베니아, 스웨덴, 스위스등유럽지역부터중국일부지역및일본북부지역에걸쳐분포하는것으로알려져있으며, 우리나라엔아직까지환자가보고된바없습니다. 이지역에여행하는분들중특히수풀이우거진지역을여행할경우에는진드기에물리지않도록대비하는것이중요합니다. 2. 그럼진드기매개뇌염을예방하기위해선어떻게해야하나요? 현재우리나라에진드기매개뇌염을예방하기위한백신이있지는않습니다만, 유럽지역에서는백신접종이가능한국가들이있습니다. 다만여행을한다고해서모두백신을받아야할필요는없으며, 지속적으로진드기가많이서식하는수풀이우거진지역에서작업을하거나, 농장일을하는사람들또는거주하는사람들처럼지속적이고반복적으로노출될위험이있는사람들에게주로권장됩니다. 이외의예방수칙은다음과같습니다. - 반드시적절히살균처리된 (pasteurized) 유제품을드십시오. - 진드기에물리지않도록주의하십시오 [ 중증열성혈소판감소증후군 ]-[ 예방수칙 ] 참조 70

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81 부록 Ⅰ. 진드기분류생태및방제 1 털진드기분류및생태 털진드기의분류 가. 털진드기의분류학적위치 털진드기는동물계 (Animal), 절지동물문 (Arthropoda), 거미강 (Arachnida), 진드기목 (Acari), 전기문아목 (Prostigmata), 털진드기과 (Trombiculidae) 에속하는진드기류를일컬음 나. 털진드기의종류국내서식털진드기종은 14속 51종에이름 Eltonella (Eltonella) ichikawai (Sasa, 1952) 이륙털진드기 Microtrombicula (Microtrombicula) kyongkiensis Ah, 1964 경기비강털진드기 Microtrombicula (M) loomisi Ah, 1964 애기박쥐비강털진드기 Microtrombicula (M.) miniopteri Ah, 1964 긴가락박쥐털진드기 Microtrombicula (M.) pipistrelli Ah, 1964 집박쥐비강털진드기 Leptotrombidium (Leptotrombidium) gemiticulum (Traub et al., 1958) 사촌수염털진드기 Leptotrombidium (L.) halidasys (Traub, Morrow & Lipovsky, 1958) 넓은방패털진드기 Leptotrombidium (L.) hyongsunahi Vercammen-Grandjean & Langston, 1976 형선털진드기 Leptotrombidium (L.) fulleri (Ewing, 1945) 다람쥐털진드기 Leptotrombidium (L.) intermedium hiranumai (Kanda, 1942) 토끼털진드기 Leptotrombidium (L.) miyazakii miyazakii (Sasa et al., 1951) 비늘털진드기 Leptotrombidium (L.) myotis myotis (Ewing, 1929) 박쥐털진드기 Leptotrombidium (L.) orientale (Schluger, 1948) 동양털진드기 Leptotrombidium (L.) pallidum pallidum (Nagayo et al., 1919) 대잎털진드기 Leptotrombidium (L.) palpale (Nagayo et al., 1919) 수염털진드기 Leptotrombidium (L.) pavloskyi (Schluger, 1947) 발해털진드기 Leptotrombidium (L.) russicum koreanum Vercammen-Grandjean & Langston, 1976 한국털진드기 Leptotrombidium (L.) scutellare scutellare (Nagayo et al., 1921) 활순털진드기 Leptotrombidium (L.) subintermedium (Jamesom & Toshioka, 1954) 어리실대잎털진드기 Leptotrombidium (L.) subpalpale Vercammen-Grandjean & Langston, 1976 어리수염털진드기 Leptotrombidium (L.) tectum (Traub et al., 1958) 귀신털진드기 Leptotrombidium (L.) zetum (Traub et al., 1958) 반도털진드기 73

82 Chiroptella (Oudemansidium) musca (Oudemans, l906) 어리붉은털진드기 Sasatrombicula (Sasatrombicula) koomori (Sasa & Jameson, 1954) 잘록허리방패사사털진드기 Neotrombicula dubinimi (Schluger, 1948) 유리털진드기 Neotrombicula (Arctrombicula) japonica (Tanaka et al., 1930) 사륙털진드기 Neotrombicula (A.) southardi (Kardos, 1961) 외털끝마디털진드기 Neotrombicula (A.) talmiensis (Schluger, 1955) 이팔털진드기 Neotrombicula (Digenualea) pomeranzevi (Schluger, 1948) 북방털진드기 Neotrombicula (Neotrombicula) gardellai (Kardos, 1961) 아랑털진드기 Neotrombicula (N.) nagayoi (Sasa et al., 1950) 하니털진드기 Neotrombicula (N.) kwangneungensis Shin et al., 1990 광릉털진드기 Neotrombicula (Polymasticula) mitamurai (Sasa et al., 1950) 어리둥근혀털진드기 Neotrombicula (P.) tamiyai (Philip & Fuller,1950) 둥근혀털진드기 Ascoschoengastia (Ascoschoengastia) arcaricola (Traub, Morrow & Lipovsky, 1958) 어깨털진드기 Ascoschoengastia (A.) kitajimai (Fukuzumi & Obata, 1953) 다람쥐어깨털진드기 Cheladonta ikaoensis (Sasa, Sawada, Kano, Hayashi & Kumada, 1951) 방망이털진드기 Euschoengastia (Farrellia) koreaensis Jameson & Toshioka, 1954 조선방망이털진드기 Helenicula (Helenicula) miyagawai (Sasa et al., 1951) 들꿩털진드기 Mackiena (Tinpinna) migratoria Nadchatram & Wilson, 1969 철새털진드기 Neoschoengastia (Neoschoengastia) asakawai Fukuzumi & Obata, 1953 작은새방울털진드기 Neoschoengastia muncheonensis (Kim & Che, 1966) 문천새방울털진드기 Neoschoengastia paenitens (Brennan, 1952) 작은곤봉새방울털진드기 Neoschoengastia (N.) posekanyi Wharton & Hardcastle, 1946 찍바꾸리새방울털진드기 Neoschoengastia ripariae (Schluger & Zhmajeva, 1961) 곤봉새방울털진드기 Neoschoengastia shirai (Sasa & Sato, 1953) 큰새방울털진드기 Walchia comataxilla (Traub et al., 1958) 털넷방패털진드기 Walchia (Walchia) fragilis (Schluger, 1955) 오각순털진드기 Shunsenia gracilis (Ah, 1960) 열두이쌍털진드기 Shunsenia hertigi (Traub et al., 1958) 네눈쌍털진드기 Shunsenia tarsalis (Jameson & Toshioka, 1953) 춘천쌍털진드기 털진드기의생태 가. 털진드기의일반적특징분포 : 털진드기과 (Trombiculidae) 가대표적인과로서수백여종이알려져있고전세계적으로널리분포크기 : 0.15~0.2 mm정도숙주동물 : 등줄쥐 (Apodemus agrarius), 갈밭쥐 (Microtus fortis) 등을포함한설치류가주요숙주이며조류와파충류에도기생 74

83 대잎털진드기 (L. pallidum) 촉지의경절배면모 ( 背面毛는 ) 는깃털모양이고그외의촉지모들은바늘모양이다 (N-N-BNN). 갈레아모는깃털모양이다. 순판 (Scutum) 은 4 각형이고순판의감각모기근은후측모기근보다약간후방에있고, 감각모의기부에는작은가시들이나있다. 동배모서식은 의배열이보통이나비교적변이가많다. 흉판모는 2 쌍이며복면모는보통항문 (Anus) 을기준으로위는약 34 개, 항문아래는약 28 개이다. 각기절 (Coxa) 에는강모가 1 개씩나있으며, 제 3 각기절모는기절중앙에위치해있다. 제주를제외한전국적분포를보이나주로중부지역에분포한다. 활순털진드기 (L. scutellare) 촉지의경절배면모 ( 背面毛는 ) 는깃털모양이고그외의촉지모들은바늘모양이다 (N-N-BNN). 갈레아모는깃털모양이다. 순판 (Scutum) 은 4 각형인데아랫면은뒤쪽으로약간튀어나와호를이루는것이특징이다. 감각모기근은후측모의기근과같은선상에있고감각모의기부에는작은가시들이없다. 동배모서식은 의배열이보통이다. 흉판모는 2 쌍이며복면모는보통항문 (Anus) 을기준으로위는약 30 개, 항문아래는약 14 개이다. 각기절 (Coxa) 에는강모가 1 개씩나있으며, 제 3 각기절모는기절중앙에위치해있다. 남부지방및서해안에주로분포한다. 그림 17. 주요매개종의형태적특징 75

84 주요매개종 : 대잎털진드기 (Leptotrombidium pallidum) 와활순털진드기 (L. scutellare) 등주로털진드기속 (Genus Leptotrombidium) 에속하는종류털진드기의주서식장소는그늘로인해습도가유지되는수풀이우거진곳으로서식위치는매우집약 (patchy) 되어있음털진드기는토양위나풀잎위에서숙주를기다리고있다가숙주가지나갈때이산화탄소, 냄새등을감지하여숙주에부착함숙주부착후체액섭취를위하여옷과피부가밀접하게붙어있는곳, 즉벨트착용부위, 허리선, 양말안쪽, 무릎뒤와같이피부가연한곳으로이동함털진드기가체액을빨때숙주피부에소화효소를주입하여조직을분해한다음체액을흡입하는방식을취함. 소화효소를분비한후몇시간이지나면피부조직이딱딱한관형태를만들게되며이를 Stylostome이라함털진드기는 Stylostome 을통해 3~4일동안용해된조직을흡입하는데, 사람이가려움증을느끼는것은털진드기가체액을섭취하기시작한후 3~6시간이후인것으로알려져있음 나. 계절별발생밀도털진드기는주로봄, 가을에발생하며, 하절기에는토양에서생활하다가 9월부터유충이발생하기시작하여 10월, 11월에가장왕성한활동을보임 그림 18. 털진드기의계절별발생밀도 ( 화성시 ) 76

85 다. 쯔쯔가무시증매개털진드기생활사생활사는알 유충 제1자충 제2자충 제3자충 성충으로됨 자세한사항은 [ 그림 19] 참조털진드기는유충시기에만기생생활 ( 체액섭취 ) 을함. 제2자충과성충의경우에는자유생활을하며미소곤충류 ( 예, 톡토기 ) 의알을먹으면서생활함 그림 19. 대잎털진드기 (Leptotrombidium pallidum) 의생활사 일반적으로는설치류, 뱀, 조류, 두꺼비등다양한동물에기생하며, 사람은기회숙주 (accidental host) 임개체군밀도를좌우하는요인 자유생활시기 : 주위환경의생태적조건 ( 토양의성질, 수분함량및식물상 ) 기생생활시기 : 숙주동물의유무및접촉빈도 ( 털진드기유충이집중발생하는가을철 (9-11월)) 기후에따른세대수 열대지방 : 5세대이상 / 년 한국이나일본북부지방 : 1세대 / 년 77

86 라. 털진드기와접촉및기생부위 풀잎 들쥐 : 귀, 눈, 생식기및항문주변등에주로기생사람 : 발목, 목, 허리및사타구니등에주로기생 타액에의해소화된세포조직액흡입 2 참진드기분류및생태 큰진드기 (Tick) 의분류 가. 큰진드기 (Tick) 의분류학적위치큰진드기는동물계 (Animal), 절지동물문 (Arthropoda), 거미강 (Arachnida), 진드기목 (Acari), 후기문아목 (Metastigmata) 에속하는진드기를말하며, 세부적으로참진드기과 (Ixodidae, hard tick) 와물렁진드기과 (Argasidae, soft tick) 의 2개과로나뉘어짐. 이중참진드기과의진드기 (Ixodid tick) 가주로라임병을매개하는것으로알려져있음. 나. 큰진드기 (Tick) 의종류 국내서식큰진드기종은 2과 7속 31종에이름 물렁진드기과 (Family Argasidae) 1속 3종 Argas boueti Rouband & Colas-Belcour, 1933 물렁진드기 A. japonicus Yamaguti et al., 1968 일본진드기 A. vespertilionis (Latreille, 1802) 둥근박쥐진드기 참진드기과 (Family Ixodidae) 6속 28종 Amblyomma testudinarium Koch, 1844 뭉뚝참진드기 Boophilus annulatus (Say, 1821) 소참진드기 B. microplus (Canestrini, 1887) 꼬리소참진드기 Dermacentor marginatus Schulze 광대참진드기 78

87 D. reticulatus (Fabricius, 1794) 그물무늬광대참진드기 D. silvarum Olenev,1931 은색광대참진드기 Haemaphysalis campanulata Warburton, 1908 작은개피참진드기 H. concinna Koch, 1844 매부리엉에참진드기 H. cornigera Neumann, 1897 등줄쥐피참진드기 H. flava Neumann, 1897 개피참진드기 H. japonensis Warburton, 1908 사슴피참진드기 H. japonica douglasi Nutt & Warburton, 1908 한뿔엉에참진드기 H. kutchensis Hoogstral & Trapdo, 1963 꿩피참진드기 H. longicornis Neumann, 1901 작은소피참진드기 H. ornithophila Hoogstraal & Kohls, 1959 국명 ( 미정 ) H. phasiana Saito et al., 1974 국명 ( 미정 ) Ixodes acuminatus Neumann 1902 뾰족참진드기 I. cavipalpus Nutall & Warburton 고양이참진드기 I. angustus Neumann, 1899 국명 ( 미정 ) I. granulatus Supino 남방참진드기 I. nipponensis Kitaoka & Saito, 1967 일본참진드기 I. ovatus Neumann, 1899 사슴참진드기 I. persulcatus (Schulze, 1930) 산림참진드기 I. pomeranzevi Serdyukova, 1941 국명 ( 미정 ) I. signatus Birula, 1895 새참진드기 I. turdus Nakatsuji, 1942 고슴도치참진드기 I. vespertilionis Koch, 1844 박쥐참진드기 Rhipicephalus sanguineus (Latreille, 1806) 개참진드기 ( 뿔참진드기 ) 참진드기 (Ixodid tick) 의생태 가. 참진드기의일반적특징분포 : 참진드기과 (Ixodidae) 에속하는진드기는세계각지역에널리분포하며, 전세계적으로 850여종 ( 물렁진드기포함 ) 이보고되어있음. 크기 : 흡혈하지않은참진드기는종류에따라 1~9 mm정도이며, 흡혈을하게되면암컷의경우그크기가약 2 cm정도로상당히커지나수컷의경우는흡혈량이작아크기가변하지않음. 79

88 그림 20. 참진드기의흡혈전과후모습 62) 숙주동물 : 야생쥐, 다람쥐, 개, 사슴, 사람등의대부분의포유류를비롯해조류, 파충류등에기생참진드기는토양위나풀잎에서숙주를기다리고있다가숙주가지나갈때발생하는광선강도의변화, 체온, 땅의진동, 냄새, 이산화탄도등을감지하여숙주에게로옮겨감참진드기흡혈부위는어느곳이나가능하다고알려져있으나, 주로등, 사타구니, 겨드랑이, 두피등잘눈에띄지않는곳임참진드기의충분한흡혈을위해서는유충은 3~7일, 약충은 7~10일, 성충은 1~4주간이필요한것으로알려져있음대부분의라임병은참진드기약충의흡혈에의해발생하며, 라임병원인균을옮기기위해서는 36~48시간이상의부착이필요한것으로보고되어있음 그림 21. 참진드기주요인체흡혈부위 63) 80 62) 출처 : Pfizer Central Research 63) 신이현, 2014, 주간건강과질병 342

89 나. 한국산주요참진드기종 산림참진드기 (Ixodes persulcatus) 태평양연안에서러시아의유럽지역, 독일북부까지분포함 중국, 일본등아시아에서의라임병의주요매개종으로알려져있음 국내에서 1992 년병원체가분리되어라임병의존재가확인되었음 암컷성충의크기 ( 의두포함 ) 는약 4 mm taiga-tick 으로불리며, 전형적으로산림 ( 침엽 - 활엽혼합림 ) 에주로분포함 국내에서는강원도산간에국한분포 일본참진드기 (Ixodes nipponensis) 일본및국내에서전국적으로분포함 암컷성충의크기 ( 의두포함 ) 는약 3 mm 1993~4 년강원양양, 충남공주에서채집된일본참진드기개체에서병원체가확인됨 작은소피참진드기 (Haemaphysalis longicornis) 동아시아, 호주등에광범위하게분포하며국내에서도전국적으로분포함 발생밀도가가장높은우점종임 암컷성충의크기 ( 의두포함 ) 는약 2.5 mm 국내환자들에게서교상 (biting) 이보고됨 SFTSV 의매개종및진드기매개뇌염, 큐열등의잠재매개종으로알려져있음 그림 22. 한국산주요참진드기종 64) 64) 출처, Kano and Shinonaga, 1997, 일본의유해절지동물 81

90 다. 참진드기의생활사 (3숙주진드기를중심으로 ) 유충, 약충, 성충이모두흡혈후숙주에떨어져다시다른개체의숙주에기생하여흡혈하는참진드기를 3숙주진드기 (three host tick) 라고부름소참진드기, 꼬리소참진드기등 Boophilus속소참진드기류를제외한대부분의참진드기가 3숙주진드기임온대지역에서알부터성충까지의발육기간은약 3년이걸림 산림참진드기 - 1년차 : 알 -> 유충 -> 흡혈 -> 월동 - 2년차 : 유충 -> 약충 -> 흡혈 -> 월동 - 3년차 : 약충 -> 성충 -> 흡혈 -> 산란 그림 23. 숙주진드기의생활사 65) 흡혈한암컷은약 3,000~8,000개의알을산란하며, 부화기간은온도와종류에따라수주일 ~ 수개월임유충은 3쌍의다리를가지고있으며, 잔디나풀잎등에기어올라가숙주를기다리며흡혈기회를포착약충은 4쌍의다리를가지고있으며, 유충과유사하게흡혈후탈피하여성충이됨약충은성충과형태적으로비슷하나생식공이발달되어있지않아성충의암컷과도구별됨암컷성충은흡혈후 3~5일후에산란을시작하며, 산란후바로죽음 82 65) 출처 : 이한일, 2005, 위생곤충학제 4 판

91 그림 24. 작은소피참진드기, 좌로부터성충 ( 암컷, 수컷 ), 약충, 유충 66) 라. 계절별발생밀도국내참진드기의계절적발생은 5월부터발생하기시작하여 7월과 8월, 그리고 10월에비교적높은발생율을나타내는것으로보고되어있음 ([ 심등, 1992, 국립보건원보 ]) 마. 주요라임병발생국가별매개참진드기종및국내서식여부 67) 주요매개종 한국명 주요분포지역 국내서식여부 I. scapularis - 미국동부 X I. pacificus - 미국서부 X I. ricinus - 유럽, 러시아 X I. persulcatus 산림참진드기 일본, 중국, 러시아 I. ovatus 사슴참진드기 일본 I. nipponensis 일본참진드기 일본, 중국 I. granulatus 남방참진드기 중국, 대만 I. holocyclus - 호주 X 66) 출처 : 질병관리본부국립보건연구원질병매개곤충과 67) 출처 : 이한일, 2005, 위생곤충학제 4 판 83

92 3 진드기방제 기피제사용기피제는사용용도및안전성을명확히숙지하고, 어린이에게는주의를기울여사용함안전성이확인된기피제를사용함기피제는약제의장단점을확인하여사용방법이나시간및횟수를적절히조절하여사용함 종류 DEET Permethrin Benzyl benzoate 이카리딘 IR3535 ( 에틸부틸아세틸아미노프로피오네이트 ) 특징 2~3시간정도효과 바짓단, 소매, 양말및신발그리고눈과입주변을제외한피부에제한적으로처리 권장량이상의농도가피부에처리되지않도록주의함 피부에직접처리하지말아야하며, 단지의복, 기구에만처리하도록함. 가장좋은효과를얻기위해서는사용전날처리해두었다가입는것이좋으며, 반드시완전하게말린다음착용함 장기간동안기피효과를얻을수있는장점이있음 기피력이뛰어나나신체에장시간노출시 allergy 반응을일으킬수있는것으로판단되어 ( 미국환경부, EPA) 사용제한하고있음 ( 미국환경부, EPA) 효과에있어서 DEET 와유사하거나그이상의효과를보임 (WHO) 인체나동물의피부에직접처리할수있는곤충기피제로알려져있음 효과에있어서 DEET 와유사하거나그이상의효과를보임 의복과눈과입주위를제외한피부에직접처리 환경관리질병발생가능지역인등산로, 산책로, 야영지, 부락, 군부대, 캠프, 별장및경작지주변등의잡풀은제거하고 ( 참진드기및야생동물서식의악조건조성 ), 경고문을안내함잔디를짧게자르고나무등을전정함이동경로와주변숲간의일정거리를유지함 84

93 살충제살포진드기의서식환경이매우넓기때문에화학적살충제를적용할경우환경오염및인체에미치는영향등을고려해야함. 따라서등산로, 산책로, 야영지, 집단농장등장소에진드기조사결과서식밀도가높은환경이확인된경우에한하여제한적으로적용해야함질병발생가능지역인등산로, 산책로, 야영지, 부락, 군부대, 캠프, 별장및경작지주변의풀숲에살충제를살포함살충제는전체지역을살포하는것보다특정지역에국한하여사용. 따라서진드기서식유무를판단한이후에살포할필요가있음진드기구제를위해사용되는잔효성살충제는아래와같은성분이있으며 ( 참조 : 이한일, 2005, 위생곤충학제4판 ), 감염병예방용살충제는식품의약품안전청허가를받은제품을사용함 표 8. 잔효성살충제성분표 피레스로이드계 원제 사용농도 alpha-cypermethrin % bifenthrin % cypermethrin % deltamethrin 0.025% lambda-cyhalothrin 0.025% permethrin 0.25% zeta-cypermethrin % < 참고 > 진드기채집조사방법 털진드기조사방법 3 5 cm인검정종이를수풀이있는가장자리에세워둠 각기다양한서식처별로 10개정도설치함 약 5분간기다림 털진드기가있는곳은검정 hardboard 의가장자리 (Top edge) 에털진드기가올라와노랑또는핑크색이움직임 참진드기조사방법 흰천으로만들어진깃발 (flag, 1 m 1 m) 을이용하여조사지역의 풀숲을대상으로 30분정도의 flagging 을통하여채집되는참진드기를확인함 85

94 부록 Ⅱ. SFTS 관련진드기검체수송매뉴얼 개인 ( 민원인 ) 이직접문의하는경우 : 해당거주지역보건소에서민원으로의뢰하도록안내보건소직원 ( 담당자 ) 문의하는경우 ( 진드기동정, 유전자검출, 병원체분리의뢰시 ) : 1차 : 진드기사진메일요청 twinleo@hanmail.net 로발송후 로메일발송확인연락 * 사진확인을통해진드기가아닌것을일차적으로확인하고자함 2차 : 사진확인결과진드기인경우검체운송하도록함 ( 반드시공문요청, 공문에채집관련정보기재안내 ) 1 진드기분류동정만의뢰할경우 : 질병매개곤충과로진드기종분류동정의뢰 2 진드기분류동정및병원체확인 ( 유전자검출, 병원체분리 ) 의뢰할경우 : 수신처를질병매개곤충과와신경계바이러스과두개로지정하여종분류동정및병원체확인의뢰 1차확인후다음과같이지침에따라검체를운송토록안내 - 다음 - 보건소에서진드기의동정의뢰시 1. 진드기가살아있는경우가. 10cm 페트리디쉬또는 15ml ~ 50ml시험관에탈지면이나휴지를물이흐르지않을정도로충분히적신후바닥에깐다. 나. 채집된진드기를아래와같이준비된용기에채집된개체 ( 수가많을경우 10개체 ) 전후로담는다. 86

95 다. 뚜껑을닫고파라필름을감아서밀봉한다. 라. 채집용기에채집자, 채집일, 채집지역 ( 예 ; 방안, 집담벼락, 집주변밭등등 ) 라벨을부착한다. 마. 검체를택배로수송한다. 2. 진드기가죽은경우가. 2.5ml이상의소형프라스틱또는유리병에채집된진드기를채집된개체 ( 수가많을경우 10개체 ) 전후로담는다. 나. 100% 알콜을채운다. 다. 뚜껑을닫고파라필름을감아서밀봉한다. 라. 채집용기에채집자, 채집일, 채집지역 ( 예 ; 방안, 집담벼락, 집주변밭등등 ) 라벨을부착한다. 마. 검체를택배로수송한다. 3. 환자의피부에서떼어낸경우가. 피부에붙어있는진드기를아래와같은방법으로채집한다. [ 진드기제거법 ] 물린상태에있는진드기는핀셋을이용하여조심스럽게비틀거나회전하여부서지지않도록주의하여천천히제거한다. 87

96 나. 채집된진드기는보건소에서진드기동정의뢰시취급하는방법과동일하게실행한다. 보건소에서진드기의동정과유전자검출을요구할때진드기는보건소에서진드기동정의뢰시취급하는방법과동일하게실행한다. 단, 환자의피부조직과진드기가같이있을경우 - 2.5ml또는소형 vial에채집개체를담는다. - 뚜껑을닫고파라필름을감아서밀봉한다. - 채집자, 채집일, 물린부위 ( 예, 목뒤, 등, 겨드랑이등 ), 채집지역 ( 예 ; 방안, 집담벼락, 집주변밭등 ) 등의정보를기록한라벨을부착한다. - 검체를택배로수송한다. 바이러스의병원체분리요구시 ( 단, 분리는진드기가살아있는경우만가능함 ) 보건소에서진드기의동정과유전자검출을요구할때방법과동일하게실행한다. 88

97 부록 Ⅲ. 서식 ( 신고서, 의뢰서, 역학조사서등 ) < 서식 1> 감염병발생신고 ( 보고 ) 서및감염병환자등의명부 ( 별지제 1 호서식 ) 감염병발생신고 ( 보고 ) 서 뒤쪽의작성방법및신고방법안내를읽고작성하여주시기바라며, [ ] 에는해당되는곳에 표를합니다. ( 앞쪽 ) 감염병환자등사망자 성명주민등록번호 ( 만 19세이하인경우보호자성명 ) 전화번호직업성 [ ] 남별 [ ] 여 주소우편번호 [ ] 거주지불명 [ ] 신원미상 감염병명 제1군제2군제3군제4군 [ ] 콜레라 [ ] 장티푸스 [ ] 파라티푸스 [ ] 세균성이질 [ ] 장출혈성대장균감염증 [ ]A 형간염 [ ] 디프테리아 [ ] 백일해 [ ] 파상풍 [ ] 홍역 [ ] 유행성이하선염 [ ] 풍진 [ ] 폴리오 [ ] 일본뇌염 [ ] 수두 [ ]B형간염 ([ ] 급성 [ ] 산모 [ ] 주산기 ) [ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ] 폐렴구균 [ ] 말라리아 [ ] 한센병 [ ] 성홍열 [ ] 수막구균성수막염 [ ] 레지오넬라증 [ ] 비브리오패혈증 [ ] 발진티푸스 [ ] 발진열 [ ] 쯔쯔가무시증 [ ] 렙토스피라증 [ ] 브루셀라증 [ ] 탄저 [ ] 공수병 [ ] 신증후군출혈열 [ ] 매독 ([ ]1 기 [ ]2 기 [ ] 선천성 ) [ ] 크로이츠펠트 -야콥병 (CJD) 및변종크로이츠펠트-야콥병 (vcjd) [ ] 페스트 [ ] 황열 [ ] 뎅기열 [ ] 두창 [ ] 보툴리눔독소증 [ ] 중증급성호흡기증후군 [ ] 동물인플루엔자인체감염증 [ ] 신종인플루엔자 [ ] 야토병 [ ] 큐열 [ ] 웨스트나일열 [ ] 라임병 [ ] 진드기매개뇌염 [ ] 바이러스성출혈열 [ ] 유비저 [ ] 치쿤구니아열 [ ] 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 신종감염병증후군 ( 증상및징후 ) 발병일년월일진단일년월일 확진검사결과 [ ] 양성 [ ] 음성 [ ] 검사진행중 [ ] 검사미실시 환자등분류 [ ] 환자 [ ] 의사환자 [ ] 병원체보유자입원여부 [ ] 외래 [ ] 입원 [ ] 기타 추정감염경로 [ ] 집단감염환자와접촉 [ ] 개별감염환자와접촉 [ ] 불확실함 [ ] 접촉없었음 추정감염지역 [ ] 국내 [ ] 국외 ( 국명 : ) ( 체류기간 : ) 사망여부 [ ] 생존 [ ] 사망 - 사망원인 ( 원사인기준 ) : 해당사항이있는경우기록 신고기관명 비고 ( 특이사항 ) 요양기관지정번호진단 ( 한 ) 의사성명 ( 서명또는날인 ) 면허번호 신고기관장 210mm 297mm[ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )] 89

98 ( 뒤쪽 ) 작성방법 서명난은컴퓨터통신이용시에는생략합니다. 신고방법에관한안내 1. 제1군감염병부터제4군감염병까지는지체없이관할보건소로신고하여주십시오. 다만, 표본감시의료기관으로지정된보건의료기관 시설및단체의장은제3 군감염병중인플루엔자, 제5 군감염병, 지정감염병의발생시에는질병관리본부장이정하는별도의서식으로 7일이내보고하여야합니다. 2. 제2군감염병중 B형간염은급성 B형간염환자, 만성 B형간염및병원체보유자중산모와주산기감염자만신고합니다. 3. 감염병환자가사망한경우에는원사인을기준으로사망원인을기록하여신고하며, 이미신고한제1 군 ~ 제4 군감염병환자가사망한경우에는사망자로변경하여신고하여야합니다. 4. 제3군감염병중결핵은 결핵예방법 에서정하는방법에따라, 후천성면역결핍증은 후천성면역결핍증예방법 에서정하는방법에따라별도로발생및사망을신고를합니다. 90

99 91

100 < 서식 2> 환자검체시험의뢰서 ( ) 환자검체시험의뢰서 2 주치의명 의뢰인 ( 의뢰기관 ) 1 의뢰기관명 3 전화번호 4 진료과목예 ) 감염내과 5 주 소 환자 7성별나이 6 성명 8 전화번호 9 주소 10직업 11 발병일 12 검체채취일 13 검체명 14 시험항목 15 검체채취구분 (1 차또는 2 차 ) 차 16 시험성적서소요부수 담당의사소견서 담당의사 : ( 서명또는인 ) 면허번호 : 질병관리본부시험의뢰규칙제 3 조제 1 항의규정에의하여위와같이시험을의뢰함과동시에시험성적서의교부를신청합니다. 년월일 의뢰인 ( 병원장직인 ) 질병관리본부장귀하 구비서류 : 1. 검체 2. 기타시험에필요한서류 기재상주의사항 : 의뢰인은의료법의규정에의한의료기관이어야하며의료기관장의직인을날인한다. 수수료 : 없음 92

101 < 서식 3> 질병별역학조사서및작성요령 시 도시 군 구조사년월일개인번호 조사자 쯔쯔가무시증역학조사서 소속 : 시 도시 군 구신고일 : 년월일 성명 : 연락처 : 조사일 : 년월일 1. 일반적특성및위험요인 1.1 성명 1.2 성별 남 여 생년월일 1.4 연령 연락처 1.6 현거주지 1.8 직업 ( 주요직업하나만체크 ) 1.7 국적 농림축산업 농림축산업에종사하는주부 활동내용 작물심기 작물수확 풀뽑기 풀베기 기타 작업장소 * 최근한달이내에작업한주요장소 논 밭 과수원 산 기타 사무직, 전문직 무직 전업주부 서비스, 판매업 건설, 토목, 건축, 전기, 장치, 기계 학생 단순노무종사자 기타 최근한달이내농림축산업외직업적야외 ( 현장 ) 작업종사여부 있음 없음 작업내용 1.9 지난한달이내텃밭작업여부 직업이농림축산업관련작업제외 있음 없음 1.10 지난한달이내주말농장작업여부 직업이농림축산업관련작업제외 있음 없음 1.9~11 의작업중가장시간이길었던작업내용기재 작업내용 작물심기 작물수확 풀뽑기 풀베기 기타 작업장소 논 밭 과수원 산 기타 1.11 지난한달이내친인척방문, 작업지역시 도시 군 구읍 면 동농촌일손돕기및체험활동등일회성농림축산업관련작업여부 작업일월일 직업이농림축산업관련작업제외 있음 없음 1.12 지난한달이내농림축산관련작업외야외활동여부 있음 없음 활동내용 등산 산책 성묘 벌초 감따기 밤 도토리줍기 산나물채취 풀뽑기 풀베기 여행 기타 활동장소 논 밭 과수원 산 공원 유원지 ( 놀이동산등 ) 저수지, 강, 호수 기타 활동지역 시 도 시 군 구 읍 면 동 활동일 월 일 ~1.12 의작업이나활동시풀 ( 수풀, 풀밭등 ) 과의접촉유무 있음 없음 93

102 2. 진단및신고관련 확진환자 의사환자쯔쯔가무시증에합당한임상적특징을나타내면서다음검사 1. 임상적특징및역학적연관성을감안하여쯔쯔가무시방법등에의해해당병원체감염이확인된자증임이의심되나진단방법에의해해당병원체감염이 검체 ( 혈액등 ) 에서균분리동정또는항원또는유전자검출확인되지아니한자 회복기혈청의항체가가급성기에비하여 4배이상증가 2. 임상적특징및역학적연관성을감안하여쯔쯔가무시증임이 미세간접면역형광항체법 (IFA) 으로단일항체가가 IgG 1:256 의심되면서이상또는 IgM 1:16 이상 수동혈구응집법 (PHA) 로단일항체가 1:320미만 녹십자검사일경우 (IgG+IgM) 항체가 1: 미세간접면역형광항체법 (IFA) 로단일항체가 IgG 1:256 수동혈구응집법 (PHA) 으로단일항체가가 1:320 이상미만 면역크로마토그래피법 (ICA) 등으로특이항체가확인된경우 3. 임상증상 3.1 발병일년월일 3.2 최종진단일 : 년월일 3.3 재감염여부 3.4 치료구분 최초발생 재감염 재감염인경우 초발시기 : 년도 입원 의료기관명 외래 의료기관연락처 3.5 치료결과 회복 치료중 사망 ( 사망일 : 년월일 ) 3.6 임상증상 3.7 진드기에물린자국 ( 가피 ) 4. 동시감염과인지도 발열 오한 근육통 두통 몸이나른하고피곤함 기침 발한 기타 있음 있는경우발생부위 머리 아랫팔 엉덩이 발 얼굴 ( 귀, 목포함 ) 손 사타구니 기타 없음 어깨 가슴 생식기 발진 식욕없음 메스꺼움 / 토함 겨드랑이 위팔 복부 ( 옆구리포함 ) 등 허벅지 종아리 4.1 법정감염병동시감염신고여부 4.2 인지도 5. 종합의견 있음 없음 있는경우질환명 : 발병일이전에쯔쯔가무시증에대해들어본적있습니까? 있음 없음 쯔쯔가무시증예방에관한교육또는안내자료를받으신적있습니까? 있음 없음 5.1 조사자의견 94

103 역학조사서작성요령 쯔쯔가무시증역학조사목적및대상 쯔쯔가무시증역학조사는쯔쯔가무시증확진 / 의사환자를대상으로합니다. 쯔쯔가무시증의감염위험요인및감염경로를파악하기위하여조사를실시합니다. 1. 조사원칙 직접면담에의한작성이원칙이나상황에따라전화면담도가능합니다. 조사자는시 군 구역학조사담당요원, 역학조사관이며환자, 보호자, 의료진이작성하면안됩니다. 조사자의소속시 도, 시 군 구와보건소명, 성명과연락처기재합니다. 지난한달이내 의기준은이번쯔쯔가무시증증상발생한달이내를말합니다. 반드시달력을지참하여보다정확한조사가되도록합니다. 2. 항목별작성방법 일반적특성및위험요인 환자의이름, 생년월일, 성별을기재합니다. 환자의거주지주소를상세히기재 ( 번지, 통 반포함, 아파트호수까지기재 ) 합니다. 직업은생계를위하여종사하는일을말합니다. 주요직업하나만표기하고농업, 임업, 축산업, 농사일을하는주부에해당하는사람은작업한주요장소와작업내용, 작업일모두표기하고, 그외직업의경우건축, 전기, 기계, 군인, 공공근로등직업적으로야외 ( 현장 ) 작업이있을경우종사여부를표기하고작업내용을기재합니다. 농림축산업외에기타직업에종사하지만텃밭이있는경우표기하고텃밭이있는지역기재, 작업내용을표기합니다. 농림축산업외에기타직업에종사하지만주말농장을하는경우표기하고주말농장작업을한작업일, 작업지역을기재하고, 작업내용을표기합니다. 지난한달이내에가족이나친 인척을방문시일회성농림축산관련작업을참여여부를표기하고한경우구체적작업일, 작업지역을기재하고, 작업내용을모두표기합니다. 95

104 지난한달이내에농림축산관련업외에야외활동 ( 등산, 산책, 밤 도토리줍기, 성묘, 벌초등 ) 여부를표기하고, 한경우야외활동일, 활동지역, 활동장소, 활동내용을기재합니다. 활동장소는관악산, 금정산, 부천시오정구중앙공원등구체적으로기재합니다. 작업이나야외활동시풀 ( 수풀, 풀밭, 잡초등 ) 과의접촉유무를기재합니다. 진단및신고관련 환자구분은법정감염병진단 신고기준에의해확진환자와의사환자로구분하여표기합니다. 1 확진환자는쯔쯔가무시증에합당한임상적특징을나타내면서다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 회복기혈청의항체가가급성기에비하여 4배이상증가 미세간접면역형광항체법 으로단일항체가가 IgG 1:256 이상또는 IgM 1:16 이상 수동혈구응집법 으로단일항체가가 1:320 이상 녹십자검사일경우 (IgG+IgM) 항체가 1: 녹십자검사일경우반드시항체가를기재합니다. 검체 ( 혈액등 ) 에서균분리동정또는항원또는유전자검출 2 의사환자는임상적특징및역학적연관성을감안하여쯔쯔가무시증임이의심되나진단방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 임상적특징및역학적연관성을감안하여쯔쯔가무시증임이의심되면서수동혈구응집법 (1:320 미만 ), 미세간접면역형광항체법 (IgG 1:256 미만 ), 면역크로마토그래피법 등으로특이항체가확인된경우 임상증상 최초감염인지재감염인지표기하고재감염인경우초발년도를기재합니다. 발병일은최초증상이나타난시기를연월일까지기재합니다. 최종진단일은병원에서진단한날짜를기재합니다. 치료구분은입원인지외래인지표기하고, 입원한기관명및연락처를기재합니다. 주요증상에모두표기합니다. 96

105 발열의경우최초내원일혹은입원일에의료기관에서확인한체온중 37.8도이상일경우를말합니다. 진드기에물린자국 ( 가피 ) 여부에표기하고, 가피가있는경우발생부위에표기 ( 해당되는경우에모두표기 ) 합니다. 딱지가생기기전물집처럼부풀거나, 붉게되는것도포함합니다. ( 가피 ) ( 가피되기전물집 ) 출처 : 쯔쯔가무시증개선방향세미나, 2010, 김연숙교수발표자료발췌 동시감염과인지도 쯔쯔가무시증발병시기와유사한시기에쯔쯔가무시증외다른법정감염병의동시감염신고여부를표기하고있는경우질환명을기재합니다. 쯔쯔가무시증인지정도를기재합니다. 참고문헌 1. 발열성질환관리지침-쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 신증후군출혈열- KCDC , 질병관리본부 법정감염병진단 신고기준. 보건복지부, 질병관리본부, 대한의사협회 역학조사시의문사항은역학조사과 로연락주십시오. 97

106 시 도시 군 구조사년월일개인번호 중증열성혈소판감소증후군역학조사서 조사자 소속 : 신고일 : 년 월 일 성명 : 연락처 : 조사일 : 년 월 일 1. 일반적특성 1.1 성명 1.2 성별 남 여 1.3 생년월일년월일 1.4 연령만세 1.5 휴대전화 ( 관계 : ) ( 집 ) - - ( 휴대폰 ) 현거주지주소 1.7 국적 직업 농업 축산업 산림 / 숲관련업무 실험실근무자 그외직업 ( ) 자세한업무 1.9 과거력 없음 있음 당뇨 ( 진단연도 : ) 고혈압 ( 진단연도 : ) B형간염 ( 진단연도 : ) 결핵 ( 진단연도 : ) 기타 ( 진단명 :, 진단연도 : ) 2. 진단및신고관련 ( 해당되는경우에 표시 ) 환자 의사환자 2.1 환자구분 중증열성혈소판감소증후군 (SFTS) 의의사환자이면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 SFTS 바이러스분리 SFTS 바이러스유전자검출 회복기혈청의특이항체가 (IgG) 가급성기에비하여 4배이상증가 기관명 : 임상적특징및역학적연관성 * 을감안하여중증열성혈소판감소증후군이의심되나검사방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 * 특히, 발열, 혈소판감소등의증상이있으며, 최근야외활동또는직업등의진드기노출력이의심되는경우 2.3 진단일년월일 2.2 신고의료기관 연락처 : 담당자 : 2.4 검체 검체종류 : 검체채취일 : 년월일 98

107 3. 임상증상및경과 ( 해당되는경우에모두 표시 ) 발열 ( 최초 :, 월일, 발열기간 : 월일 ~ 월일 ) 피로감 식욕부진 근육통 두통 관절통 황달 소화기계증상 ( 오심( 최초 : 월일 ) 구토 ( 최초 : 월일 ) 설사 ( 최초 : 월일 ) 복통 ( 최초 : 월일 ) ) 3.1 임상증상 호흡기계증상 ( 최초 : 월일 기침 가래 기타 : ) 신경계증상 ( 의식저하최초 : 월일 말어눌최초 : 월일 경련최초 : 월일 기타 : ) 출혈경향 ( 혈변 혈뇨 잇몸출혈 점출혈 기타출혈 : ) 림프절종대 ( 위치 : ) 기타 ( ) 3.2 최초증상 (1 개 ) 3.3 최초증상발생일 년월일 3.4 벌레물린흔적 예 ( 발견날짜 : 년월일, 발견부위 : ) 아니오 3.5 입원여부 의료기관명 : 예 ( 입원기간 : 년 월 일 ~ 월 일 ) 중환자실 예 ( 년 월 일 ~ 월 일 ) 아니오 아니오 3.6 임상경과 3.7 치료내용 Ribavirin IVIG Plasmapheresis CRRT 혈소판수혈 ( 최초 : 년 월 일 ) 기타 ( ) 3.9 현재상태 회복 사망 ( 사망일 : ) 치료중 99

108 4. 실험실검사결과 * 검사결과가없는경우 - 로기입합니다 * 검사항목 체온 ( ) 백혈구 ( 개 /mm³) 혈색소 (g/dl) 혈소판 ( 개 /mm³) PT 입원당시입원 1 일입원 2 일입원 3 일입원 4 일입원 5 일입원 6 일 날짜 : 4.1 입원기간중혈액검사 aptt AST ALT LDH CK CK-MB BUN Creatinine 소변단백 소변혈액 검사항목 결과 혈액배양검사 예 ( 양성 ( 결과 : ) 음성 진행중 ) 아니오 소변배양검사 예 ( 양성 ( 결과 : ) 음성 진행중 ) 아니오 4.2 진단검사 HFRS Ab 예 ( 양성 ( 항체가 : ) 음성 진행중 ) 아니오 O. tsutsugamushi Ab 예 ( 양성 ( 항체가 : ) 음성 진행중 ) 아니오 Leptospirosis Ab 예 ( 양성 ( 항체가 : ) 음성 진행중 ) 아니오 기타 예 ( 검사명및결과 : ) 아니오 4.3 영상소견 ( 특이사항기술 ) 100

109 5. 노출요인조사 해외체류여부 : 있음 없음 5.1 있는경우, 해외체류관련 국가및지역 : ( 최근 1개월이내 ) 체류기간 : 년월일 ~ 년월일 위험작업종류 ( 중복체크가능 ) 있음 ( 농업 ( 텃밭등포함 ) 축산업 ( 소규모포함 ) 산림 / 숲관련업무 기타 : ) 없음있는경우, 작업빈도 : 회 / 주, 시간 / 회 추정노출지역 : 1, 2, 최근작업중진드기를발견한적이있습니까? 5.2 직업 있음 ( 발견상황 :, 발견날짜 : 년월일 ) ( 지속적 ) 관련 없음 ( 최근 1개월이내 ) 최근작업중진드기에물린적이있습니까? 있음 ( 부위 :, 물린날짜 ( 명확 : 년월 일 불명확 ( 발견날짜 : 년월 일 )) 없음 동반작업자중유증상자여부 : 있음 ( 명, 이름 관계 연락처 ) 없음 동반작업자없음 추가노출요인상세기술 : 최근야외활동을나간적이있습니까? 있음 없음 있는경우 야외활동관련 1 활동종류 :, 날짜 : 년 월 일, 지역 : 2 활동종류 :, 날짜 : 년 월 일, 지역 : 3 활동종류 :, 날짜 : 년 월 일, 지역 : 최근야외활동중진드기를발견한적이있습니까? 5.3 야외활동 있음 ( 발견상황 :, 발견날짜 : 년월일 ) ( 일시적 ) 관련 없음 ( 최근 1개월이내 ) 최근야외활동중진드기에물린적이있습니까? 있음 ( 부위 :, 물린날짜 ( 명확 : 년월 일 불명확 ( 발견날짜 : 년월 일 )) 없음 동반야외활동자중유증상자여부 : 있음 ( 명, 이름 관계 연락처 ) 없음 동반자없음 추가노출요인상세기술 : 101

110 6. 종합의견 6.1 주치의소견 6.2 조사자의견 7. 추적조사 * 역학조사실시 2 주후추적조사를실시합니다. 7.1 환자상태 회복 사망 ( 사망일 : ) 치료중 검사항목 결과 혈액배양검사 예 ( 양성 ( 결과 : ) 음성 ) 아니오 소변배양검사 예 ( 양성 ( 결과 : ) 음성 ) 아니오 7.2 진단검사결과 HFRS Ab 예 ( 양성( 항체가 : ) 음성 ) 아니오 O. tsutsugamushi Ab 예 ( 양성 ( 항체가 : ) 음성 ) 아니오 Leptospirosis Ab 예 ( 양성 ( 항체가 : ) 음성 ) 아니오 기타 예 ( 검사명및결과 : ) 아니오 7.3 입원중합병증 없음 있음 ( 뇌출혈 급성췌장염 이하선염 기타 : ) 102

111 역학조사서작성요령 중증열성혈소판감소증후군역학조사목적및대상 이역학조사서는중증열성혈소판감소증후군확진또는의사환자에대한역학조사에사용합니다. 진드기에의해매개되므로야외활동노출력 ( 잠복기감안 :6-14일) 및진드기에물린상처 ( 사진필요 ) 에대한자세한조사가필요합니다. 감별해야할질환은쯔쯔가무시증, 신증후군출혈열, 렙토스피라증입니다. 일반적특성 평소어떤업무에종사하는지 [ 자세한업무 ] 란에기술합니다. 농업또는축산업종사자일경우특히자세한기술이필요합니다. 임상증상및경과 임상증상의기술은기본적으로의무기록에기록된것을바탕으로하며, 시간의흐름에따른증상발생상황을기술하여야합니다. 소화기증상 ( 구토, 설사등 ) 이외부적인요인 ( 항생제, 기저질환력 ) 에의한것인지구별이중요합니다. 또한촉진상림프절종대여부를확인하여야하며, 진드기에물린부위와가까운지확인합니다. 혈액검사의경우입원일로부터날짜별로기입하되여러번검사한경우오전 9시를기준으로가까운시간의결과를, 검사결과가없는경우 - 를기입합니다. 입원 6일이후검사결과는특이사항이있을때만조사자의견에별도기입합니다. 진단검사중감별해야할질환인쯔쯔가무시증, 신증후군출혈열, 렙토스피라증의검사결과를기술하여야하며, 검사가진행중일경우날짜를기록하고 검사진행중 에체크합니다. 검사진행중인경우 2주후추적검사를통해검사결과를확인합니다. 노출요인조사 직업관련노출과직업이외야외활동노출로나누어조사합니다. 작업 / 야외활동중진드기를발견한적또는물린적이있는지를확인하는것이중요하며, 진드기에물린날짜는정확하게파악하여야합니다. 물린날짜를환자가정확하게기억하지못하는경우최초발견날짜를기입합니다. 103

112 종합의견 주치의소견을기록하고, 노출력 ( 잠복기와부합여부 ) 과진드기교상및상처유무 ( 잠복기부합여부 ), 기타특이사항을역학조사관이기술합니다. 추적조사 역학조사실시 2주후추적조사를실시합니다. 추적조사시에도환자가치료중인경우추후모니터링을통해환자의퇴원또는사망시질병관리본부역학조사과로유선통보합니다. 104

113 조사자 시 도시 군 구조사년월일개인번호 라임병역학조사서 소속 : 시 도 시 군 구 신고일 : 년 월 일 성명 : 연락처 : 조사일 : 년 월 일 1. 일반적특성 1.1 성명 1.2 성별 남 여 1.3 생년월일 년 월 일 1.4 연령 만 세 1.6 현거주지주소 1.7 직업 구체적으로기술함. 1.5 휴대전화 ( 관계 : ) 진단및신고관련 ( 해당되는경우에 표시 ) 환자 의사환자 2.1 환자구분 라임병에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 검체 ( 혈액등 ) 에서균분리 검체에서항원검출 검체에서유전자검출 특이항체가간접면역형광항체법또는 ELISA 법에서나타나웨스턴블럿법으로확인된경우 임상적특징및역학적연관성을감안하여라임병임이의심되나검사방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 임상적특징및역학적연관성을감안하여라임병임이의심되며다음검사방법에의해해당병원체감염이추정되는자 - 특이항체 ( 간접면역형광항체법, ELISA 법등 ) 가확인된경우 기관명 : 2.2 신고의료기관 연락처 : 2.3 진단일 년 월 일 3. 임상증상및경과 ( 해당되는경우에모두 표시 ) 1 유주성홍반 2 발열 3 오한 4 피로감 5 두통 6 근육통 7 관절통 8 림프절비대 3.1 임상증상 9 심혈관계증상 ( 흉통, 부정맥 ) 10 신경계증상 ( 안면마비, 뇌수막염등 ) 11 이차성유주성홍반 12 단발성관절염 13 만성위축성선단피부염 14 기타 ( ) 3.2 최초증상 (1 개 ) 3.4 입원여부 예 아니오 3.3 최초증상발생일 년월일 3.5 현재상태 회복 사망 치료중 3.6 항생제종류 치료에사용한항생제종류체크 Doxycycline Tetracycline Amoxicillin Cefuroxime Penicillin Azithromycin Clarithromycin 기타 ( ) 사용한항생제중내성이확인된것이있습니까? 있음 없음 있는경우, 그종류는? 105

114 4. 노출요인조사 ( 증상발생전 3 개월이내 ) 4.1 해외체류관련 해외체류여부 : 있음 없음 있는경우, 국가및지역 : / 기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 체류중산, 숲, 초원등으로야외활동을나간적이있습니까? 있음 없음 체류중진드기에물린적이있습니까? 있음 없음 체류중사슴농장을방문한적이있습니까? 있음 없음 체류중거주지 ( 집, 숙소 ) 근처에서설치류를본적이있습니까? 있음 없음 동반체류자중유증상자여부 : 있음 ( 명 ) 없음 동반자없음 동반체류자중유증상자있는경우 : 이름 관계 연락처 야외활동여부 : 있음 없음 4.2 국내노출관련 있는경우, 야외활동관련 A. 지역 B. 기간 C. 노출환경 D. 진드기교상여부 년 월 일 ~ 년 월 일 산 숲 초원 밭 기타 ( ) 있음 없음 년 월 일 ~ 년 월 일 산 숲 초원 밭 기타 ( ) 있음 없음 년 월 일 ~ 년 월 일 산 숲 초원 밭 기타 ( ) 있음 없음 동반야외활동자중유증상자여부 : 있음 ( 명 ) 없음 동반자없음 동반활동자중유증상자있는경우 : 이름 관계 연락처 5. 종합의견 집단사례 개별사례 판정불가 5.1 유행여부판단 판단이유 : 해외감염 국내감염 불명 5.2 감염경로추정 판단이유 : 5.3 조사자의견 106

115 역학조사서작성요령 라임병역학조사목적및대상 이역학조사서는라임병역학조사서로환자 / 의사환자를대상으로합니다. 라임병의감염과감염경로를파악하기위해조사를실시합니다. 라임병은미국과유럽등의해외에서주로발생하고있지만, 국내에서도소수문헌보고가있습니다. 감염된진드기에물려서걸리게되며, 초기파종성감염은보통노출후 3-10주이후에나타나게됩니다. 1. 조사원칙 직접환자면담에의한작성이원칙이나부득이한경우전화면담을이용합니다. 환자의증상및임상경과는담당의와의면담혹은환자차트리뷰를통해작성합니다. 환자가직접작성하게하거나보건소직원, 역학조사관외의사람이환자와면담, 작성하여서는안됩니다. 조사자소속, 성명과연락처를기재합니다. 반드시달력을지참하여보다정확한조사가되도록합니다. 2. 항목별작성방법 일반적특성 환자의성명, 생년월일, 만나이, 성별을기재합니다. 환자의후유증이심각하여직접대화가어려운경우, 환자를직접돌보는직계가족의휴대전화번호를기입하고, 환자와의관계를 ( ) 안에기입합니다 ( 예 : 환자의아내 ). 휴대전화가없는경우유선전화번호를기입합니다. 환자의현거주지주소를상세히기재합니다. 환자의직업을구체적으로기재합니다. ( 예 : 임업 (x) 벌목원 (o)) 라임병고위험직업군은임업, 건축, 토목, 조경, 공원관리, 농업, 기타옥외근로등으로알려져있습니다. 진단및신고관련 국외노출과국내노출을구분하여작성합니다. 라임병은남극과남아메리카를제외한 107

116 전대륙에서발생하였으며, 미국과유럽에서는박테리아에의해발생하는매개체감염의가장흔한원인으로알려져있습니다. 국내에서도소수의사례보고가있습니다. 라임병을검사를통해진단한날짜와신고의료기관명을기재합니다. 신고의료기관명은전체기관명을정확히기재합니다. ( 예 : 서울대병원 ( )/ 서울대학교의과대학분당병원 (0)) 환자 / 의사환자를구분하며진단검사항목별로해당사항에 표기합니다. 임상증상및경과 증상여부를확인하여해당되는곳에 표기합니다. ( 해당되는경우에모두표기 ) 임상증상은최초내원시부터진단까지발생한증상을의미합니다. 유주성홍반이란진드기교상부위주변으로확장되는원형의홍반을의미합니다. 최초증상은라임병과관련된것으로파악되는최초의증상을기술합니다. 현재상태는조사일당시의상태를의미하며, 회복은라임병발병전과같은건강상태를말합니다. 노출요인조사 증상발생 3개월이내를기준으로작성합니다. 3개월이내 는초기파종성감염증상이나타나는시기가노출후 3~10주로알려져있기때문에이를근거로합니다. 국외노출과국내노출을구분하여작성합니다. 라임병은남극과남아메리카를제외한전대륙에서발생하였으며, 미국과유럽에서는박테리아에의해발생하는매개체감염의가장흔한원인으로알려져있습니다. 국내에서도소수의사례보고가있습니다. 라임병의위험지역은나무, 덤불, 긴풀및낙엽이존재하는곳입니다. 라임병은인수공통감염병입니다. 사슴, 설치류는 Ixodes 속참진드기의주요숙주로알려져있습니다. 국내노출관련에서지역을상세히기술합니다. 종합의견 감염경로는해외감염, 국내감염으로구분하며추정할수없는경우는불명에표기합니다. 국내감염으로판단되는경우감염자의노출환경에대한조사내용과조사자의의견을충분히반영합니다. 108

117 라임병을매개하는진드기에의해다른감염병 (Ehrlichiosis( 에를리히아증 ), Babesiosis ( 바베스열원충증 ), Bartonellosis( 바르토넬라증 ) 등 ) 이동반될수있습니다. 진단과정에서중복감염이확인된경우의견에내용을추가합니다. 참고문헌 1. CDC. Lyme disease: a public information guide. Available: ncidod/dvbid/lyme/lyme_brochure.pdf 2. NIOSH. Lyme disease. Available: 3. Gary P. Wormser et al. The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2006;43: The International Lyme and Associated Diseases Society. Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease Available: ILADS_Guidelines.pdf 5. 이민걸, 조영훈. 라임병. 대한의사협회지, p 이드보라, 김상현, 홍순권, 서종근, 성호석, 황선욱. 다양한전신증상을동반한라임병 1예. 대한피부과학회지 2008;46(8): 김재왕, 김진석. 비전형적임상양상을보인라임병 1예. 대한피부과학회지 2005;43 (4): 이창남, 모현진, 김지은, 박현정, 이준영, 조백기, 이인용. 유주성홍반의임상양상을보인라임병 1예. 대한피부과학회지 2003;41(9):

118 시 도시 군 구조사년월일개인번호 진드기매개뇌염역학조사서 조사자 소속 : 시 도 시 군 구 신고일 : 년 월 일 성명 : 연락처 : 조사일 : 년 월 일 1. 일반적특성 1.1 성명 1.2 생년월일년월일 1.4 성별 남 여 1.3 나이만세 1.5 휴대전화 ( 관계 : ) 현거주지 1.7 국적 1.8 직업 축산업 ( 해당자는구체적으로하는업무 : ) 산림 / 숲관련업무 ( 해당자는구체적으로하는업무 : ) 실험실근무자 ( 해당자는구체적으로하는업무 : ) 그외직업 ( ) ( 하는일을구체적으로 : ) 2. 진단및신고관련 ( 해당되는것에모두 표시 ) 환자 : 진드기매개뇌염에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 1 검체 ( 뇌조직, 뇌척수액, 혈청등 ) 에서바이러스분리또는항원또는유전자검출 2 회복기혈청의항체가가급성기에비해 4배이상증가 3 검체 ( 혈청, 뇌척수액 ) 에서특이 IgM 항체검출 2.1 상기항목중 검체 ( 혈청, 뇌척수액 ) 에서특이 IgM 항체검출 에의해진단된경우, 중화시험 (neutralization assay) 을통해최종확인이됐는지여부 중화시험을통해확진이됨 중화시험을시행하지않음 환자의과거병력중에서황열, 일본뇌염, 뎅기열에감염되어진단을받았거나, 해당질병의백신을접종받은적이있는지여부를반드시체크 황열, 일본뇌염, 뎅기열을진단받은적이있다. ( 황열 일본뇌염 뎅기열 ) 시기 : 년도진단기관 : 황열, 일본뇌염의백신을접종받은적이있다. ( 황열 일본뇌염 ) 시기 : 년도접종기관 : 진단받거나, 접종받은적이없다. 2.2 진단일년월일 2.3 신고의료기관 ( 연락처 : ) 110

119 3. 예방접종관련 ( 가장최근에국외에서시행한예방접종에한해 ) 시행 비시행 모름 3.1 진드기 시행한경우 매개뇌염예 예방접종일 1차 년 월 일 2차년월일방접종시행 Booster 접종 ( 0, X ) 년여부 예방접종시행국가 월 일 예방접종시행기관혹은병원 111

120 4. 임상증상및경과 ( 해당되는것에모두 표시 ) 4.1 증상및징후 일반전신증상 1발열 ( 최고 ) 2피로감 3두통 4전신욱씬거림 5등이나사지의동통 6근육통 7관절통 8복통 9신경계증상 10오심 / 구토 11무증상 12기타 ( ) 의 9신경계증상 (symptom) 이있을경우, 담당의사또는신경과전문의가시행한신경학적검사 (Neurologic exam) 소견에근거하여환자에게서발견된징후 (Sign) 1 의식수준저하 (Mental status) ( 의식저하의경우 Glasgow Coma Scale : /15) 2 팔혹은다리등신체일부혹은반신의운동마비 (Limb weakness or hemiparesis) ( 해당부위 : ) ( 위치 : 왼쪽 / 오른쪽 / 양쪽모두 ) 3 감각이상혹은저하 (Sensory impairment) ( 해당부위 : ) ( 위치 : 왼쪽 / 오른쪽 / 양쪽모두 ) 4 보행실조혹은감각실조 (Gait ataxia or Sensory ataxia) 5 진전 (Tremor) 혹은근간대증 (Myoclonus) 6 삼킴곤란 (Dysphagia) 7 구어장애 (Dysrarthria) 8 뇌신경마비소견 (Cranial nerve paralysis) ( 있다면몇번인지모두선택 I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII ) 9 척수신경마비소견 (Spinal nerve paralysis) 10 의식변화또는인지장애 (Cognitive dysfunction) ( 있다면구체적으로 ) 11 정신과적증상혹은징후 (Neuropsychiatric symptom or sign) ( 있다면구체적으로 ) 12 경련 (Seizure) 13 심부건반사저하혹은항진 (Deep Tendon Reflexes) 14 대소변장애 15 기타 ( ) 4.2 최초증상 (1가지만 ) (4.1.1 에서골라번호로 ) 4.3 최초증상발생일년월일 4.4 최초의료기관내원일년월일 4.5 최초내원의료기관 4.6 입원기간중혈액검사 검사항목 최고치 최저치 검사항목 백혈구수치 개방압력 (mmhg) (10³/mm³) 적혈구수 ( /mm³) 백혈구수 ( /mm³) 혈색소 (g/dl) 1 다형핵세포 (PMN cell)(%) 혈소판수 (10³/mm³) 4.7 최초뇌척수액검사 2 단핵구세포 (Mononuclear)(%) 단백 (mg/dl) 당 (mg/dl) AST/ALT / / 그람염색 4.8 질병경과 ( 조사당시 ) 세균배양 결과 1입원치료중 2 퇴원후통원치료중 3질병이전수준으로회복 4사망 ( 사망판정일 : 년월일 ) 112

121 5. 노출요인조사 ( 증상발생전 1개월이내, 해당되는것에모두 표시 ) 근무경력있음 근무경력없음 5.1 실험실근무 근무경력있는경우 진드기매개뇌염, 황열, 뎅기열, 일본뇌염관련검체를다뤘는지여부 : 있음 없음 경력 있으면검체항목 1 뇌조직 2 뇌척수액 3 혈청 4 기타 ( ) 검체채취혹은검체관련실험수행날짜 : 년 월 일 같이근무하는동료중유증상자유무 : 있다 없다 모름 섭취한적있음 섭취한적없음 5.2 살균 / 가공처리 섭취한적있는경우되지않은유제품 유제품을섭취한국가및지역섭취또는취급 유제품의생산동물 1소 2염소 3양 4기타 ( ) 여부 유제품의형태 1 갓짜낸젖, 혹은원유 2 요거트, 혹은발효유 3 기타 ( ) 5.3 야외에서산 채집 / 사냥, 수렵활동을한적있음 채집 / 사냥, 수렵활동을한적없음 나물, 버섯등채집 채집 / 사냥, 수렵활동을한적있는경우 혹은사냥, 수렵활동여부 채집 / 사냥, 수렵활동을한국가및지역 ( 구체적으로 ) 채집 / 사냥, 수렵품목 5.4 증상발생전 있음 없음 후수혈여부 있는경우 : 년 월 일, 장소 : 5.5 증상발생전 있음 없음 후헌혈여부 있는경우 : 년 월 일, 장소 : 환자가출생 1개월을초과한아동혹은성인 환자가출생 1개월이내의아동 출생 1개월이내의아동인경우 5.6 출생관련 출생일 : 년월일, 출생국 : 출생의료기관 : 환아를출산한산모의유증상여부 있음 없음 6. 해외체류관련 ( 증상발생전 1 개월이내 ) 해외체류여부 : 있음 없음 있는경우 6.1 해외체류관련 국가 지역 기간 방문지환경 야외활동여부 진드기교상여부 년월일 ~ 산 / 숲 초원 / 농장 도시 산 / 숲 물가년월일 야외활동안함 있음 없음 모름 년월일 ~ 산 / 숲 초원 / 농장 도시 산 / 숲 물가년월일 야외활동안함 있음 없음 모름 동반체류자중유증상자여부 : 있음 없음 동반자없음 있는경우 이름 연락처 성별 나이 발병시기 관계 1 남 여 만세년월일 가족 친척 친구 / 동료 여행지에서만난사람 기타 ( ) 2 남 여 만세년월일 가족 친척 친구 / 동료 여행지에서만난사람 기타 ( ) 113

122 7. 치료반응 7.1 호흡곤란혹은심장기능이상증상혹은징후여부 호흡곤란증상혹은징후가심해기도삽관 (Intubation or tracheostomy) 혹은기계호흡기 (Mechanical Ventilation) 를사용했는지여부 기도삽관만시행 기도삽관후기계호흡기적용 기도삽관이나기계호흡을시행한바없음 심장기능이상증상혹은징후가심해심폐소생술 (Cardiopulmonary resuscitation) 시행여부 ( 제세동기 (Defibrillator) 사용을포함하여 ) 입원중심폐소생술을시행한바있음 입원중심폐소생술을시행한바없음. 8. 종합의견 8.1 유행여부 1 집단사례 2 개별사례 3 판정불가 판단이유 8.2 추정감염경로 1진드기 ( 국외, 국내 ) 2실험실검체 3유제품섭취 4수혈 5수직감염 6기타 ( ) 판단이유 8.3 조사자의견 9. 추적조사 (1 차조사시행으로부터 6 개월이후 ) 9.1. 추적조사일 년 월 일 1 신경학적후유증없이생존하여퇴원 2 신경학적후유증이있으면서생존하여최종조사일현재입원중임 신경학적후유증이있을경우 항의보기를참조하여후유증상혹은징후를 해당번호로기재 ( ) 9.2 환자경과 3 신경학적후유증이있으나퇴원하여통원치료중임 퇴원했을경우총입원기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일 ) 4 사망 사망일 : 년 월 일 사망진단서상직접사인 ( ) 사망진단서상최종사인 ( ) 114

123 역학조사서작성요령 진드기매개뇌염역학조사목적및대상 이역학조사서는진드기매개뇌염확진환자에대한역학조사에사용합니다. 주로해외에서유입했을가능성이높으므로해외체제경력및감염경로에대한자세한조사가필요합니다. 신경학적후유증이남을수있으므로최초조사로부터 6개월이후에추적조사가필요합니다. 1. 조사원칙 대상자 ( 환자 ) 와직접면접또는전화면접을통하여역학조사서를작성하고, 병원진료와관계된내용은담당의사면담또는의무기록을열람하여작성합니다. 해당되는번호에 표기또는 O 표기하고, 모든기타란에는기타에표시후괄호안에구체적인내용을적습니다. 시 도및시 군 구코드는수인성 식품매개질환역학조사지침을참고하여숫자로기재합니다. 연월일을적는란에는최대한정확하게기재하고응답자가기억을못하는경우기억을할수있는데까지기재합니다. 예 ) 2011년 3월일 환자가특정날짜나섭취한음식종류등을잘기억하지못할때는달력을지참하여활용하고, 환자의기억력이충분치못한경우는조사항목의순서를바꾸거나, 넓은범위에서좁은범위로좁혀가는방법을이용할수있습니다. 본조사서에서 최근한달이내 라함은진드기매개뇌염의 최초증상감지일 을기준으로한달전까지기간을말합니다. 모든항목을빠짐없이작성하여야합니다. 2. 항목별작성방법 일반적특성 환자의이름, 생년월일, 성별, 현거주지주소, 직업을기입합니다. 1.5의휴대전화는가급적환자본인의휴대전화를기입하는것을원칙으로하며이경우관계에 본인 으로기입합니다. 그외환자가조사당시적절한대답을하기어려운질병상태등의이유로보호자를통해본조사가진행되었을경우환자와의 115

124 관계를 ( 예 : 보호자 (X) -> 환자의부인 (0), 환자의둘째아들 (0) 등 ) 명확히기입하도록합니다. 환자의이름, 생년월일, 만나이, 성별을기재합니다. 1.6의환자의현거주지주소를상세히기재합니다. 1.7의국적은환자의여권을기준으로한국적을기재합니다. 1.8의환자의직업중축산업, 산림 / 숲관련업무, 실험실근무자는해당란에체크하고직종과해당분야에서하는업무를구체적으로기재합니다. 그외직업 (ex. 사무직회사원, 학생등 ) 인경우는기타에체크하고직종과하는일을기술하면됩니다. 예 ) 1.8 직업 축산업 ( 직종및하는일을구체적으로 : 농장주, 소와양을길러우유및치즈를생산함 ) 진단및신고관련 본진드기매개뇌염은검사를통해확진된환자만신고하며해당환자를대상으로실시한검사중에확진을가능하게한결과에 표기합니다 ( 해당되는것에모두표시 ). 이중바이러스자체를분리하거나항원, 유전자등을직접검출한경우를제외하고, 특이 IgM 항체나중화시험을통한항체검출로진단한경우, 황열, 일본뇌염, 뎅기열을과거에걸렸거나, 황열, 일본뇌염의백신을접종받은경우항체검사과정에서교차반응에의한양성으로나타날수있으므로과거력을반드시체크하여환자검사결과해석에유의하여야합니다. 반드시과거력을확인하고, 해당과거력이없는경우엔진단받거나백신을접종받은적이없다고꼭표기해주어야합니다. 최종진단일은국외혹은국내에서 2. 진단및신고관련 에서어느한항목에해당하여진단을받은경우에해당검사결과를통보받아, 의사가진드기매개뇌염으로진단을확정, 확진한날짜를기재합니다. 정확한날짜가확인되지않은경우, 검사결과가해당의료기관에통보된날을기재합니다. 신고의료기관을연락처와함께기재합니다. 검사기관인 질병관리본부 혹은 국립보건연구원 로기재하지말고신고한의료기관명만기재하면됩니다. 예방접종관련 진드기매개뇌염관련예방접종을받은적이있는경우가장최근에접종한접종 116

125 스케줄의가장최초 (1차) 접종과그다음 (2차) 접종력을기재합니다. 가장최근이 10년전이면 10년전것을기재하면됩니다. 이후추가 (booster) 접종을받은경우 0,X를선택하고접종시기를기재합니다. 1회만접종받은경우엔 1차 란에만기재하고추가접종엔 X로표기합니다. 가장최근에추가접종만받은경우 1차 와 2차 란을공란으로두고추가접종에만 0 로체크한뒤날짜를기입합니다. 2011년 1월현재, 진드기매개뇌염의예방접종은유럽일부국가에서만시행하고있으므로환자가무슨예방접종을받았는지정확히기억하지못하지만, 유럽이외의해외지역 (ex 미국등 ) 이나국내에서만예방접종력이있다고대답한경우엔모두 비시행 에체크합니다. 임상증상및경과 증상여부를확인하여해당되는곳에 표기합니다. ( 해당되는경우에모두표기 ) 4.1.1의발열의경우최초내원일혹은입원일에의료기관에서확인한체온중최고온도를기록합니다 의피로감 (fatigue) 은반복적인동작, 운동혹은임의의행위를하였을때평소보다쉽게피로해진다고환자가느낄때체크합니다. 전신욱신거림 (general malaise) 은전신에특정부위를지적할수없는모호하고전반적인욱신거림이있을때체크합니다 의항목은환자의진료기록부상담당의의기록이나신경과의사의협진기록, 담당의사나신경과협진의사와의직접면담혹은전화면담을통해서기재하도록합니다. 증상및징후에대한아래의설명에도불구하고어려움이있을경우구체적인문의는의사혹은신경과전문의자격을가진역학조사관에게합니다. 1 의식수준저하는 5단계로구분하여각성 (Alert), 기면혹은졸림 (Drowsiness), 혼미 (Stupor), 반혼수 (Semicoma), 혼수 (Coma) 를의미합니다. 신경과혹은신경외과의사가 Glasgow Coma Scale 을시행하여기재한경우에는최초내원시 GCS 를기재합니다. 체크하지않았거나확인되지않는경우공란으로둡니다. ( 환자의의식수준이혼미단계이하일경우엔신경과전문의가신경학적검사를시행하지않은경우를제외하고는아래 2~15항목이기재되어있지않다고하더라도이는실제로환자에게나타나지않는소견인지아니면체크하기어려워체크하지못한 117

126 118 것인지신뢰하기어려우므로보고서의의미해석에유의하여야합니다.) 2 팔혹은다리등신체일부혹은반신의운동마비 (Limb weakness or hemiparesis) 는근위약 (Motor weakness) 여부를체크하여 MRC grade 5가아닌경우체크하도록하며마비가어깨나목, 팔, 다리등해당부위를기재하고, 그위치를 ( 예 : 왼팔이면왼쪽, 오른팔이면오른쪽, 양쪽에모두있으면양쪽등 ) 기재합니다. 위약이여러군데있을경우가장위약이두드러지고심한부위를기재합니다. 3 감각이상혹은저하 (Sensory impairment) 는환자가주관적으로느끼는증상을신경학적검사를통해확인한경우에만기재하며, 팔, 가슴, 등, 엉덩이등감각이상이체크된부위를기재하고그위치를 ( 예 : 몸통왼쪽이면왼쪽, 오른쪽발이면오른쪽, 양쪽앞가슴이면양쪽등 ) 기재합니다. 감각증상이여러군데있을경우가장감각이상혹은저하가두드러지고심한부위를기재합니다. 4 보행실조혹은감각실조 (Gait ataxia or Sensory ataxia) 는담당의혹은신경과 / 신경외과의사가신경학적검사를통해실조 (Ataxia) 를확인한경우에기재합니다. 환자의의무기록을참조할수있을경우신경학적검사의소뇌기능이상검사 (Cerebellar dysfunction 또는 Cbll fx) 항목의 FTN (Finger-To-Nose) / RAM (Rapid Alternating Movement) / HTS (Heel-To-Shin) 등의항목의이상으로기재되어있으므로해당될경우체크하면됩니다. 감각실조 (Sensory ataxia) 는신경과의사가별도로체크하여확인된경우에만기재합니다. 5 진전 (Tremor) 또는근간대증 (Myoclonus) 은담당의혹은신경과 / 신경외과의사가신경학적검사를통해진전또는근간대증을확인한경우에기재합니다. 6 삼킴곤란 (Dysphagia) 은담당의혹은신경과 / 신경외과의사가삼킴곤란검사를시행하여삼킴곤란을확인했거나, 역학조사당시에환자가비위관 (Levin tube(l-tube) or Nasogastric tube (NG tube)) 을통해유동식을섭취하고있거나, 재활의학과의사가연하곤란검사 (Video-Associated Dysphagia Test 등 ) 를통해확인한경우에체크합니다. 7 구어장애 (Dysrarthria) 는담당의혹은신경과 / 신경외과의사가구어장애가있다고확인한경우에체크하며이는실어증 (Aphasia or dysphagia) 과는다른개념으로단순히중추성혹은말초성의신경학적이상으로인해입주위, 목안근육등의이상으로정확한발음을구사하지못하는경우를얘기하는것입니다. 8 뇌신경마비소견 (Cranial nerve paralysis) 는담당의혹은신경과 / 신경외과의사가뇌신경검사를시행하여이상소견이있다고확인한경우에기재합니다. 있을

127 경우엔몇번신경의이상인지를기록합니다. (I. 후각신경 / II. 시신경 ( 시력감소, 시야감소등이 II번신경의이상으로비롯된경우 ) / III. 눈돌림신경 (IV, VI번뇌신경의이상으로인한안구운동장애이외의안구운동장애등 ) / IV. 도르레신경 ( 안구의안쪽아래쪽 (Inferior medial side) 으로의안구운동제한증상등 ) / V. 삼차신경 ( 얼굴눈주위, 볼, 아래턱부위의감각이상이나씹기근육의이상등 ) / VI. 갓돌림신경 ( 안구의가쪽 (lateral) 으로의안구운동제한증상 ) / VII. 얼굴신경 ( 안면근육의한쪽일부마비나전부마비등 ) / VIII. 속귀신경 ( 전정기능이나청각기능의이상 (Vestibulococclear dysfunction) 이이신경으로인해비롯된경우 ) / IX. 혀인두신경 (Gag reflex 의소실또는기타 Pharyngeal movement 의이상이이신경으로인해비롯된경우 ) / X. 미주신경 ( 일반적인신경학적검사로확인하기어려움 ) / XI. 더부신경 (Accessory nerve 의이상으로어깨올림등의기능에이상이있는경우 ) / XII. 혀신경 ( 혀운동의이상이확인된경우 )) 9 척수신경마비소견 (Spinal nerve paralysis) 은담당의혹은신경과 / 신경외과의사가신경학적검사를실시하여몸통이나사지부위의피부분절 (Dermatome) 이나근분절 (Myotome) 의분포와일치하여합당한척수신경마비소견을확인하였을때기재합니다. 이경우엔본질환이척수 (spinal cord) 부위로침범했음을시사하는소견으로간주될수있습니다. 10 의식변화또는인지장애 (Cognitive dysfunction) 에서의식변화는혼동 (Confusion / Disorientation), 섬망 (Delirium) 등의환자가주위사물이나상황을파악하거나본인의의사를표현하는데있어서부적절한의식상태를나타내는것으로환자의본래상태와비교하여현저히달라진상태를의미합니다. 이는 1에서체크한의식수준의저하와는다른의미로의식상태의변화를의미합니다. 11 정신과적증상혹은징후 (Neuropsychiatric symptom or sign) 는정신과적정신상태검사 (Mental Status Examination : MSE) 를시행한경우이과정에서조사된사항 ( 예 : 우울증상 (depressive mood), 말비빔 (Neologism), 망상 (Delusion), 환각 (Hallucination) 등 ) 을기재합니다. 12 경련 (Seizure) 은응급실내원이후응급실담당의, 입원담당의, 신경과혹은신경외과의사가환자의현병력을조사하는과정이나, 입원기간중경련발작 (seizure attack) 을확인한경우에기재합니다. 13 심부건반사저하혹은항진 (Deep Tendon Reflexes) 은담당의혹은신경과 / 신경외과의사가신경학적검사를통해심부건반사의저하혹은항진을확인한경우 119

128 120 에기재합니다. 심부건반사의저하는 Flaccid paralysis 를시사하며이는환자의근위약이하위운동신경원 (Lower Motor Neuron (LMN) sign) 에서비롯됨을시사하는소견입니다. 심부건반사의항진은 Spasticity 의동반가능성을시사하며이는환자의근위약이상위운동신경원 (Upper Motor Neuron (UMN) sign) 에서비롯됨을시사하는소견입니다. 14 대소변장애는환자가대소변을스스로조절하는능력의이상혹은소실이있을때기재합니다. 예를들어입원당시환자가도뇨관등을삽입하고있는경우에기재합니다. 15 이외에역학조사관이확인한다른의미있는신경학적이상소견이있을경우기재합니다. 4.2의최초증상 (1개) 는 에서체크한항목중에서하나를골라환자가최초로본질환과관련하여느꼈다고생각하는증상을확인하여 의번호로기입합니다. 4.3의최초증상발생일은 4.2에기재한증상을환자가처음느끼기시작한날짜를기재하며이는최초로의료기관을내원한날짜와일치하거나혹은그보다이전이어야합니다. 4.4의최초의료기관내원일은 4.3에기재한증상혹은기타병발증상의발생으로인해어떤종류의의료기관이든어느국가에서든환자가의료기관을본질환과관련하여최초로방문한날짜를기재합니다. 4.6의입웝기간중혈액검사는진드기매개뇌염에서발생하는백혈구증다증혹은감소증 (Leukocytosis or leukopenia), 혈소판감소증 (thrombocytopenia), 빈혈 (Anemia) 및간효소수치증가 (elevated AST/ALT) 등의경향을확인하기위한것이므로해당란에각각입원기간중에가장높은수치와가장낮은수치를찾아서기재하면됩니다. 4.7의최초뇌척수액검사는해당의료기관에서뇌염의진단을가능하게한뇌척수액검사소견을기재합니다. 환자의진단검사의학결과를토대로뇌척수액검사시의개방압력 (Opening pressure : 진단검사의학검사결과에기록되지않은경우가많으며환자의입원경과상에기록되어있거나혹은해당검사를시행한수련의나전공의만알고있을수있습니다 ), 적혈구수 (RBC), 백혈구수 (WBC) ( 세부항목 (Diffrential count) 으로다형핵세포 (PMN (polymorphonuclear) cell) 와단핵구세포 (mononuclear cell) 를기재합니다.), 단백 (protein), 당 (glucose), 그람염색 (Gram stain), 세균배양 (Culture result) 결과등을기재할수있는한기재합니다.

129 4.8은신고후최초의역학조사당시에환자의상태를기준으로기록합니다. 노출요인조사 환자가진드기매개뇌염을걸리게된감염경로를조사합니다. 본질환은특히진드기와관련된환경에지속적으로노출된경우감염고위험군에속할수있으므로, 이와관련된동식물의접촉혹은감염자의검체를다루는실험실검체의취급, 접촉여부가중요합니다. 이를면담혹은전화면담을통해환자에게자세히물어보도록합니다. 환자가신경학적이상으로인해 항목이혼미 (stupor) 수준이하이거나 10, 11 항목에서이상이체크되었을경우엔환자와의직접면담에서얻은정보가부정확할수있으므로환자와밀접한관계의보호자에게면담을통해확인하여기재합니다. 해외체류관련 증상발생일을기준으로그보다한달이전까지의기간안에종료된여행및기타해외출장, 친지나지인에대한방문력등을모두조사하여작성합니다. 해외여행의경우는국가및가능하면시 / 군 / 구혹은이에상응하는지역명까지기술합니다. 야외활동은일반적인도시지역이아닌곳에서등산, 야영, 캠핑, 수렵, 채취, 여행, 봉사활동등으로구체적으로예를들어가며물어보아반드시확인하도록합니다. 동반자중에서환자와비슷한유증상자가있는지여부를확인하여기재합니다. 치료반응 본질환에대한치료목적으로의스테로이드사용의효용성여부는아직까지명확하게정립되지않았습니다 에서환자가호흡곤란으로기도삽관 (intubation or tracheostomy) 을시행한적이있는지 ( 기도삽관을하기위한과정에서혹은시행직후호흡보조를위해시행한앰부 (Ambu bag) 를이용한보조호흡은기도삽관항목으로간주합니다 ) 있다면이후에기계호흡 (Mechanical ventilation) 이필요한수준까지나빠졌는지를확인하여기록합니다. 121

130 종합의견 8.1은본사례조사서를작성하면서역학조사관이판단한유행여부를기록합니다. 사례가집단유행에해당하면 1, 집단발생의가능성이없는산발사례로추정되면 2, 사례조사결과로도유행여부가판정불가능할경우에는 3으로 표기합니다. 8.2는본사례조사서를작성하면서역학조사관이최종추정한감염경로를기록합니다. 8.3의종합의견은역학조사관이본조사를수행하는과정에서본환자의감염경로의추정과정에대해본사례조사서의상기항목을통해기술하지못한세부사항이나진행과정에대한자세한서술과, 이과정에서환자와관계된위험요인, 집단발생여부, 환자의질병경과등에대해역학조사관이추정또는확인한세부내용이나기타조사과정을통해본부와추가상의할내용등을자유롭게기재합니다. 추적조사 9.1의최종조사일은환자가 8.1에서생존해있을경우 1차조사시점으로부터약 6개월이경과한시점에서추적조사합니다. 이는본질환의경과도중사망할가능성이있고, 생존하더라도신경학적후유증이향후환자에게지속적으로남을가능성이있기때문에이를확인하기위함입니다. 9.2의환자경과는 6개월이지난후에도환자가입원을지속하고있어야할만큼, 신경학적후유증이심각한지에대한추적조사결과입니다. 따라서신경학적후유증이없는지, 만약있다면어느정도남아있는지를 4.1.2의항목을참고하여기재하거나, 해당번호로기재합니다 의직접사인과 의최종사인은환자가추적조사기간도중사망했을경우해당사망이본질환으로인한것인지아니면종래의환자가가지고있던질환이나혹은다른요인에인한사망인지를감별하여최종적으로본질환이사망경과에이르게했는지여부를판단하기위함입니다. 122

131 3 참고문헌 1. Tick-borne encephalitis. Lancet. 2008;371: Tick-borne encephalopathies. CNS drugs. 2005;19(12): Tick-borne falviviruses. Adv Virus Res. 2003;61: Tick-borne encephalitis. Clin Infect Dis. 1999;28: CDC Yellowbook tick-borne-encephalitis.aspx 123

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136 Ⅰ 설치류매개감염병관리지침 / 1 1. 설치류매개감염병관리개요 3 2. 관리체계 6 3. 통합감시 7 4. 역학조사 환자관리및기타방역조치 14 Ⅱ 설치류매개감염병안내 / 15 Ⅰ. 신증후군출혈열 병원체 매개체 발생현황및역학적특성 임상양상 진단및신고기준 병원체감시 치료 예방및관리 자주묻는질문

137 Ⅱ. 렙토스피라증 병원체 매개체 발생현황및역학적특성 임상양상 진단및신고기준 실험실검사 치료 예방및관리 자주묻는질문 43 부록 45 부록1. 설치류생태및방제 47 부록2. 서식 ( 신고서, 의뢰서, 역학조사서등 )

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141 1 설치류매개감염병관리개요 관리원칙 1 공중위생환경개선을통한전파또는유행방지 2 개인의행태개선을위한사회적 공중보건학적접근 3 주요고위험군의집중관리와생활 작업환경개선 4 환자, 병원체, 매개체의통합적관리 관리방향 설치류매개질환관리의기본방향 환자관리 인지도제고를통한조기진단및조기치료 노출행태분석및예방행태실천교육 홍보 매개체관리 주요지역매개체서식형태감시및환자발생연관성분석 병원체관리 국내존재병원체특성파악및연구 진단체계표준화및정도관리 관리목표 관리목표 질환목표지수단기목표 ('15) 장기목표 ('19) 신증후군출혈열인구 100 만명당환자발생수 5 명이하 2 명이하 렙토스피라증인구 100 만명당환자발생수 1 명이하 1 명이하유지 3

142 감염병관리기본계획속매개체전파감염병기본전략 비전감염질환퇴치로국민의안전과건강보호 목 표 감염병의퇴치와유행억제 해외발생감염병의국내유입억제 신종감염병대응역량강화로국내피해최소화 추진전략 수인성 식품매개및접촉전파감염병 전통적수인성감염원통제를기반으로새로운유행발생방지 호흡기감염병 항생제로통제가능한감염병의유행발생억제 감염병별 예방접종대상감염병 결핵 예방접종지원확대 백신디바이드현상해소 감염및발병예방사업, 모니터링, 관리체계개선으로결핵발생률반감 신종감염병및공중보건위기 생물테러감염병 신종감염병공중보건위기대비선제적자원확보및대응체계확립 조기인지, 초기대응능력향상및필수물자비축으로인명피해최소화 맞춤형 인수공통감염병 가축감염병통제를통한사람전파차단 인의 - 수의유기적관계구축 기생충감염병 신속한진단및보고체계를통한효율적인국가감시및유행관리 대응 매개체전파감염병 인간과공존하는매개곤충관리 기후변화선제적대처 의료관련감염병 의료관련감염감시 평가등관리강화및예방활동재정지원 홍보를통한감염감소 성매개감염병 신규감염및조기사망예방, 감염인권리보장 해외유입감염병 검역체계를통한해외감염병의조기발견및유입차단 감염병대응 인프라 강화 감시체계정비역학조사체계정비실험실감시체계개편환자관리체계강화 1 다변화감염병에신속대응을위한감시강화 2 미래환경대비선제적역학조사및역량강화 3 시 도감염병관리본부설치 4 감염병대응을위한국가전략적예방 관리연구강화 5 국제기구와의유기적협력체계구축등국제협력강화 6 감염병병원체국가안전관리운영강화 7 병원체연구자원의인프라구축 8 검역체계선진화 대내외 역량강화 1 감염병예방관리대북사업지원 2 국제기구와의유기적협력체계구축등국제협력강화 3 감염병예방관리를위한대국민캠페인 4 질병관리본부전문인력정규직충원 4

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144 2 관리체계 핵심요소 질병관리본부 광역자치단체 ( 시 도보건환경연구원 ) 기초자치단체 관리 사업총괄 행태변화및관리전략개발 시 도단위사업총괄 시 도단위관리전략수행 사례별집중예방및관리전략수행 매개체관리 방제 감시 환자 신고 보고현황관리 발생양상분석및환류 시 도단위현황관리 발생양상분석및환류 매개체 서식형태조사및분석 서식형태조사및분석 지역단위발생감시및발생보고 병원체 병원체감시및특성분석 병원체감시및특성분석 역학조사 중앙역학조사반운영 국내역학적특성분석 역학조사요원교육 훈련 지자체역학조사지원 시 도역학조사반운영 시 군 구역학조사지도 감독 시 군 구역학조사요원교육 훈련 시 군 구역학조사반운영 역학조사실시및조사서송부 실험실검사 실험실최종확인검사및결과환류 실험실검사관련교육및정도관리 실험실검사및결과환류 검체수거및송부 결과통보및관리 교육및홍보 예방수칙제정및홍보물품지원 개인예방법및환경관리요령교육 홍보 개인예방법및환경관리요령교육 홍보 기관협력 관계부처및기관과협조체계구축 광역단위관련기관과협조체계구축 지역단위관련기관과협조체계구축 연구개발 효과적인방역대책연구 매개체및병원체연구 + 6

145 3 통합감시 환자, 병원체, 매개체감시를통해향후환자발생예측및감소 증가요인등을확인할수있으며, 향후질병에대한전반적방역조치전략을세우는데활용 1) 환자감시 의료기관등의신고해당질환을의심또는진단한의사, 한의사, 의료기관의장등은관할보건소장에게신고함 신고방법 : 서면, 팩스, 컴퓨터통신 ( 서명생략 ) 또는웹 ( 중신고자가편한방법으로신고 < 법정감염병신고 보고 > 7

146 감염병환자등의명부 작성작성내용 : 신고 ( 보고 ) 일시, 신고 ( 보고 ) 자, 병명, 발병일, 환자인적사항 ( 성명, 성별, 연령, 주소 ), 주요증세, 조치결과 부록 3. < 서식1> 중별지제4호서식 감염병환자등의명부 참고 보건소보고보고시기 : 지체없이보고보고방법 : 질병보건통합관리시스템 ( 감염병웹보고 - 병 의원이확진검사를실시하여양성으로신고한경우 확진검사 < 양성 >, 환자분류 < 환자 ( 확진 )> 로표기 - 병 의원이확진검사를실시하였으나검사결과가아직확인되지않아의사환자로신고한경우 확진검사 < 진행중 >, 환자분류 < 의사환자 > 로표기하여보고후, 추후검사결과를확인하여수정보고신고자료접수및보고 - 시 군 구감염병전담요원이신고자료접수 - 신고서식기재사항을확인하여빠진항목에대해서신고의사에게확인 보완하여보고 신고서식 : 부록 3. < 서식1> 중별지제1호서식 감염병발생신고 ( 보고 ) 서 참고작성내용 : 신고 ( 보고 ) 일시, 신고 ( 보고 ) 자, 병명, 발병일, 환자인적사항 ( 성명, 성별, 연령, 주소 ), 주요증세, 조치결과 부록 3. < 서식1> 중별지제4호서식 감염병환자등의명부 참고수정보고 - 확진검사결과를 < 진행중 > 으로 1차보고한경우반드시검사결과확인후수정 - 수정보고방법 8

147 결과분류 확진검사결과 기재요령 환자분류 검사결과양성양성환자 ( 확진 ) 검사결과음성임상적으로해당감염병의심검사결과음성다른법정감염병으로진단 음성 의사환자 음성기타 ( 환자아님 ) 비고란에변경된진단명등을기재하여수정보고 < 음성 >-< 의사환자 > 의경우감염병통계에 ( 의사환자로 ) 집계되나, < 음성 >-< 기타 ( 환자아님 )> 의경우는감염병통계에서제외 동시감염사례보고원칙 - 유사시기 ( 일주일정도 ) 에동일인이 2개이상의법정감염병으로신고된경우관련시 도및시 군 구는감염병웹보고전에신고한의료기관의의료진에게환자의실제진단명과치료방법을재확인하여보고 ( 의료진 1차판정 ) 대부분의료기관확인통해동시감염판단가능 - 의료기관확인후에도동시감염의가능성이있다면 2개질환모두웹보고 - 2개의질환에대해역학조사실시, 임상증상, 역학적연관성, 잠복기등확인 - 해당의료기관에서 법정감염병진단 신고기준 에준하는확진검사가가능한경우검사를실시하고, 불가능한경우의료기관이직접또는해당시 군 구담당자가검체를시 도보건환경연구원및국립보건연구원해당과로송부하여확진검사실시 - 동시보고된사례에대한 2개병원체동시감염판정 법정감염병진단 신고기준 에준하는확진검사실시결과둘다양성 해당질병에합당한임상소견여부 ( 렙토스피라증 : 결막충혈 호흡기증상, 황달, 신증후군출혈열 : 신장기능이상등 ) 는진료의사또는자문의사의판단을고려 역학적특성고려 ( 잠복기, 노출요인, 감염경로추정등 ) 위 3가지조건을만족하는사례에대해동시감염으로인정 - 질병관리본부관련부서, 해당시 도및시 군 구에결과를공유하고웹보고수정 9

148 [ 참고 ] 년매개체전파질환동시감염신고사례 동시감염신고사례중역학조사결과실제동시감염의심사례는거의없으므로 역학조사시반드시재확인필요 구분 동시감염신고사례 단일질환감염사례 법정감염병비해당사례 동시감염의심사례 ) 병원체감시 실험실검사의뢰의원칙관할보건소에법정감염병신고실시후검체검사의뢰 - 개별의료기관에서검사가능시해당기관에서직접검사수행및관할보건소신고 - 개별의료기관에서검사불가능, 또는적절한진단을위해필요하다고판단되는경우관할보건소를통해검사기관으로의뢰최종진단은임상증상과검사결과를확인하여담당의사가판단 검체채취와수송의료기관 : 검체는의심환자진료시채취하고인적사항기록하여관할보건소에신고 의뢰보건소 : 검체를접수받은보건소는 1) 검체에환자의인적사항을기록하고 2) 의뢰서 ( 부록 2, < 서식2> 참조 ) 를작성하여검체와함께신속히검사기관으로운송시 도보건환경연구원 : 시 도단위감염병환자실험실확인검사및결과환류, 확인진단필요시잔류검체질병관리본부 ( 국립보건연구원인수공통감염과 ( 렙토스피라증 ), 신경계바이러스과 ( 신증후군출혈열 )) 로송부질병관리본부 : 확인검사시행및결과환류 10

149 검체의뢰명부작성 검체검사를의뢰하는기관은다음과같은형식을기본으로한검체의뢰명부를작성해야함 [ 예시 ] 검체의뢰명부 번호성명성별나이신고기관의뢰기관 1 홍ㅇ동남 38 2 우리동네병원 질병관리본부 신고접수일 증상발병일 검체채취일 검사결과 유전자검출됨 3 검체검사를시행하는기관은환자신고여부를확인한뒤다음과같은형식을기본으로한검체검사시행명부를작성해야함 [ 예시 ] 검체검사시행명부 번호 성명 성별 연령 의뢰기관 신고접수일 검체접수일 검사결과 결과통보일 1 홍ㅇ동남 38 우리동네병원 유전자검출됨 실험실정도관리 신증후군출혈열은년 1회이상실험실진단정도관리 (9월 ~10월 ) 렙토스피라증은국립보건연구원에서직접검체검사실시 11

150 4 역학조사 역학조사수행역학조사시기 - 의료기관신고일기준 3일이내실시역학조사방법 - 질환별지정된역학조사주체가환자와직접면담또는유선면담을통해실시 - 유행사례는시 도역학조사반또는중앙역학조사반과상의후역학조사방식결정 - 사망사례는시 군 구는역학조사수행하여생존사례와같이역학조사결과보고하고, 시 도역학조사반에서임상경과, 주치의의견, 사망원인판단, 역학조사반의견등추가조사실시 구분 개별사례조사주관 유행및사망사례조사주관 질병관리본부주관부서 신증후군출혈열시 군 구시 도역학조사과 렙토스피라증시 군 구시 도역학조사과 역학조사결과보고 질병보건통합관리시스템 ( 역학조사 에서역학조사서작성후보고보고체계 : 시 군 구 시 도 질병관리본부역학조사과 < 역학조사로인한취득정보의보호 - 역학조사를통해알게된환자의개인정보및의료정보는반드시비밀유지 - 감염병의예방및관리에관한법률제74조 ( 비밀누설의금지 ) : 이법에따라건강진단, 입원치료, 진단등감염병관련업무에종사하는자또는종사하였던자는그업무상알게된비밀을다른사람에게누설하여서는아니된다. 12

151 역학조사내용일반적특성, 잠복기를고려하여증상발생전의노출요인등감염경로 ( 직업, 활동내용, 지역, 특징적장소 ), 임상증상 ( 질환별특징적임상양상 ) 및경과 ( 사망여부 ), 기타진단신고관련사항등 부록 2. < 서식3> 역학조사서 서식참고질환별주의점 질환 신증후군출혈열 렙토스피라증 주의점 1 신증후군출혈열은소변의증감등신기능과관련된증상과복통, 구토, 요통등위장관증상, 저혈압등이다른질환과구분되는증상 2 진단및신고관련에서녹십자검사인경우검사결과기재 3 예방접종이가능한질환으로예방접종여부확인시신종플루, 계절독감등기타감염병의예방접종과구분하여조사하고, 예방접종력이있는사람이 ICA 키트양성을보인경우는예방접종으로인해항체가형성되었을가능성을고려하여반드시담당의사를통해임상경과를재확인하여신고하고가능한확진검사를시행 4 감염경로중작업또는야외활동을한구체적날짜와활동지역이거주지외인경우활동지역과장소, 활동내용 ( 예 : 9.10 일서울관악구관악산등산, 9.10 일서울마포구난지캠핑장야영등 ) 을반드시기재 5 유행이가능하므로환자포함 2인이상작업이나야외활동을같이한경우는공동노출자의감염여부에대한조사철저 1 감염경로중작업또는야외활동을한구체적날짜와활동지역이거주지외인경우활동지역과장소, 활동내용 ( 예 : 9.10일충북청원군오송읍방문하여벼베기 ) 을반드시기재 2 감염위험요인이높이는요인을확인하고해당사항에기재 - 렙토스피라증은렙토스피라균에감염된쥐등의설치류나가축등의동물배설물로인해오염된장소 ( 웅덩이, 개울, 강, 논, 밭등 ) 에서비온뒤추수등농사작업이나젖은흙접촉, 래프팅, 낚시, 수영, 목욕등의레져활동등을하는경우감염될가능성이크므로이러한요인에노출된적이있는지확인 - 비온뒤 ( 홍수, 태풍등 ) 벼베기나세우기등공동작업을한경우유행가능성이있으므로공동노출자의감염여부에대한조사철저 13

152 5 환자관리및기타방역조치 사람간전파가발생하지않으므로조기치료를통한환자관리가우선공중보건위생개선을통한지속적인설치류퇴치노력동반풍수해이후 농번기등발생위험시기집중예방홍보필요 - 풍수해발생 농촌지역대상예방가이드라인개발및보급 - 예방행태실천을위한교육및홍보 14

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155 Ⅰ. 신증후군출혈열 병원균 Genus Hantavirus 한탄바이러스 (Hantaan virus), 서울바이러스 (Seoul virus) 등 병원소설치류 ( 등줄쥐, 집쥐등 ) 전파경로 등줄쥐 ( 한탄바이러스 ), 시궁쥐 ( 서울바이러스 ) 가바이러스에감염되면무증상상태로타액, 소변, 분변을통해바이러스를체외로분비, 이것이건조되어먼지와함께공중에떠다니다가호흡기를통해사람에게감염되는것으로추정 잠복기 2~3 주 사람간전파사람간에는전염되지않는것으로추정 68) 감염기 - 호발시기 연중발생가능하나대부분 월에집중 호발대상 야외활동이많은남자, 군인, 농부, 실험실요원등 치명률 5% 이내 법정감염병 제 3 군 68) 대한감염학회. 감염학개정판 (2014). 신증후군출혈열 p

156 1 병원체 한탄바이러스 (Hantaan virus) 와서울바이러스 (Seoul virus) 등에의한급성발열성질환 신증후군출혈열은 Bunyaviridae 과의한탄바이러스 (Hantavirus) 속에속하는여러종의바이러스에의해유발되며, 한탄 (Hantaan), 서울 (Seoul), 도브라바 (Dobrava), 푸말라 (Puumala) 바이러스등이대표적임 년한국전쟁중 UN군에서약 3200명이상의신증후군출혈열환자가발생하고, 이중수백명이사망함으로써이에대한원인규명에나서, 1976년이호왕등이신증후군출혈열환자의회복기혈청과특이하게반응하는항원을등줄쥐에서발견 69), 이항원이신증후군출혈열의원인바이러스임을확인하고바이러스를발견한한탄강의이름을따서한탄바이러스 (Hantaan virus) 로명명 1976년제2종전염병유행성출혈열로지정되었고 1983년 WHO에서는신증후군출혈열 (HFRS) 로명명하였으며, 2000년부터제3군감염병으로분류 Bunyaviridae 과, Hantavirus 속에속함 - 형태적으로직경 80~110nm인구형, 음성단일가닥 RNA 바이러스 중심부 RNA 유전자 3개와이를둘러싼단백으로구성된리보핵산단백질 (ribonucleoprotein, RNP) 구조가있고, 이 RNP 구조를 5nm의지질이중층 (lipid bilayer) 과당단백질인 Gn, Gc가둘러쌈 RNA는 large (L), medium (M), small (S) 의 3개분절로구성 - 클로로포름, 에테르 -알콜, 페놀, β-propiolactone, 또는 ph가 5.0이하인산성용액속에서불활성화되고 60 에서 30분간열처리로도불활성화됨 18 69) Lee HW, Lee PW. Korean hemorrhagic fever. Demonstration of causative antigen and antibodies. Kor J Med 1976;19:

157 2 매개체 한탄바이러스는설치류에만성감염을일으키고, 감염된설치류의분변, 오줌, 타액등으로배출되어공기중에건조된바이러스가호흡기를통해전파되며, 드물게매개체를통해전파되는것으로추정 70) 국내에서는과거연구결과에따르면신증후군출혈열의약 70% 는한탄바이러스에의해유발되는데이는주로시골지역의등줄쥐 (Apodemus agrarius) 에의해매개되며, 이와달리서울바이러스는집쥐 (Rattus norvegicus), 애급쥐 (Rattus rattus), 실험실용흰쥐등에의해주로옮겨지는것으로알려짐 그림 1. 신증후군출혈열추정전파경로 70) Lee HW. Epidemiology and epizoology. In: Lee HW, Calisher C, Schmaljohn C, eds. Manual of Hemorrhagic fever with renal syndrome and hantavirus pulmonary syndrome. p39, Seoul, ASAN Institute for Life Sciences,

158 3 발생현황및역학적특성 국내환자발생현황 ( 연도별발생 ) 법정감염병으로지정된 1977년 176명이신고되었고, 2000년이후에는매년약 400명내외로발생 그림 2. 신증후군출혈열연도별발생현황 표 3. 신증후군출혈열환자발생현황 ( 01-13) ( 단위 : 명 ) 신고수 ( 명 ) 발생률 ( 인구 10 만명당 )

159 ( 월별발생 ) 10~12 월에집중되어발생하고소수의환자들이연중발생, 지역별특징 없이국내전역에서보고 그림 3. 신증후군출혈열월별발생현황 ( 09-13) ( 사망자발생 ) 합병증으로인한 7 건 (1.3%) 의사망사례 2013 년보고 [ 참고 ] 국외환자발생현황우리나라를비롯하여중국, 러시아등동북아시아와스칸디나비아반도, 유럽등세계적인분포를보이며연간환자발생수는 150,000여명으로추정되고, 이중절반이중국에서발생하며러시아에서도매년수백에서수천명이발생하는것으로보고전세계적으로지역마다특정한타바이러스종의분포에있어서조금씩차이를보이나, 해당지역에서의분포는해당매개체의지역적분포와대체로일치 21

160 바이러스숙주질환분포 한탄바이러스 Apodemus agrarius ( 등줄쥐 ) 신증후군출혈열 한국, 중국, 러시아동부 서울바이러스 Rattus norvegicus ( 집쥐 ) 신증후군출혈열 전세계 도브라바바이러스 Apodemus flavicollis ( 노란목들쥐 ) 신증후군출혈열 발칸반도 푸말라바이러스 Clethrionomys glareolus ( 은행밭쥐 ) 신증후군출혈열 스칸디나비아, 유럽, 러시아서부 신놈브레바이러스 Peromyscus maniculatus ( 사슴쥐 ) 한타바이러스폐증후군 북아메리카 중국 - 사망률은약 1% 로보고, 주된바이러스는한탄바이러스, 한탄바이러스유사바이러스 (Amur/ Soochong virus) 와서울바이러스로알려져있음. 연중발생하나 11월과 12월에가장발생률이높음러시아 년부터 2006년까지 89,162건이보고되고있고평균발생률은 5.8명 /100,000명( 년 ). Volga Federal District, 특히 Tatarstan, Udmurtia, Samara, Orenburg, Bashkirostan 등에토착화 71) 유럽 - 유럽에있어서주된한타바이러스는푸말라바이러스로전유럽에퍼져있으나대부분의환자는핀란드등스칸디나비아지역에서발생함 22 71) 예방접종대상감염병의역학과관리.2013

161 국내환자역학적특성 72) 일반적특성 - 성별로는남성이여성에비해많았고, 직업별로는농업, 무직, 주부순이었음 - 지역별로환자수는경기, 충남, 전북, 경북순이었으나인구 10만명당발생률은전북, 충남, 충북, 전남순이었음임상증상 - 발열, 오한, 근육통, 두통등이주요증상이었으며, 소변량감소는약 10% 이하 1) 복통은 11년역학조사서부터포함, 2) 메스꺼움은 10 년역학조사서부터포함 그림 4. 임상증상 ( 중복응답 ) 예방접종력 - 신고된환자중과거신증후군출혈예방접종을 1회이상받은적있는환자는 16~17% 위험요인 - 읍면부 ( 邑面部 ) 는농림축산업과같은직업적특성, 동부 ( 洞部 ) 는일회성야외활동이주요요인 72) 년에신고되어질병관리본부로보고된 1,154 명 ( 군인제외 ) 의신증후군출혈열환자중역학조사가완료된 1,056 명 ( 신고일, 거주지기준 ) 23

162 표 4. 신증후군출혈열위험요인종류 ( 질병관리본부역학조사결과 ) ( 단위 : 명 ) 위험요인 계 2009년 2010년 2011년 종류 동부 읍면부 동부 읍면부 동부 읍면부 동부 읍면부 계 작업 115 (41.6) 428 (85.4) 29 (47.5) 128 (89.5) 42 (33.1) 177 (85.5) 44 (50.5) 123 (82.6) 야외 활동 158 (57.2) 64 (12.8) 31 (50.8) 15 (10.5) 84 (66.1) 25 (12.1) 43 (48.7) 24 (16.1) 모두 3 (1.1) 9 (1.8) 1 (1.6) 1 (0.7) 1 (0.8) 6 (2.9) 1 (1.1) 2 (1.3) - 거주지나작업장에서쥐가서식하는경우특히동부보다는읍면부에서더자주발견 표 5. 쥐서식여부 ( 질병관리본부역학조사결과 ) ( 단위 : 명, %) 쥐서식여부 계 2010 년 2011 년 동부읍면부동부읍면부동부읍면부 계 있음 39 (12.0) 157 (34.3) 34 (18.7) 104 (42.5) 5 (3.5) 53 (24.9) 없음 167 (51.1) 150 (32.8) 48 (26.2) 22 (9.0) 119 (82.6) 128 (60.1) 모름 77 (23.5) 89 (19.5) 57 (31.1) 57 (23.4) 20 (13.9) 32 (15.0) 무응답 43 (13.1) 62 (13.6) 43 (23.5) 62 (25.4) - - 사망사례는대부분만성질환을가지고있지않은비교적젊은연령층이었고, 치명률은 0.8~2.2% 이었음 표 6. 신증후군출혈열사망사례 구분 환자수 ( 명 ) 사망자수 ( 명 ) 치명률 (%) 평균연령 ( 평균 ± 편차 ) 59.5± ± ±17.6 기저질환있음 ( 명,%) 3(37.5%) 1(14.3%) 0(100.0%) 24

163 4 임상양상 임상증상무증상부터사망에이르기까지다양한임상양상을보임발열, 출혈소견, 신부전을 3대주요소견으로함오한, 두통, 요통, 근육통, 안면홍조, 결막충혈, 겨드랑이와연구개점상출혈, 특징적으로양측늑척추각압통관찰심한경우의식저하나경련발생질병경과대체로발열기, 저혈압기, 핍뇨기, 이뇨기, 회복기로나눠지는 5단계의임상양상을보이며, 한탄바이러스의약 30%, 서울바이러스의약 15% 정도는 5가지병기가모두나타나는것으로알려짐 73) - 발열기 (3~5일) : 갑자기시작하는발열, 오한, 허약감, 근육통, 배부통, 오심, 심한두통, 안구통, 얼굴과몸통의발적, 결막충혈, 출혈반, 혈소판감소, 단백뇨등을보임 - 저혈압기 (1~3 일 ) : 30~40% 의환자에서나타나며해열이되면서 24~48시간동안저혈압이나타나고이중절반정도에서쇼크가나타남. 배부통, 복통, 압통등이뚜렷해지고출혈반을포함하는출혈성경향이나타남 - 핍뇨기 (3~5 일 ) : 60% 의환자에서나타나며, 무뇨 (10%), 요독증, 신부전, 심한복통, 배부통, 허약감, 토혈, 객혈, 혈변, 육안적혈뇨, 고혈압, 뇌부종으로인한경련, 폐부종 - 이뇨기 (7~14일) : 신기능이회복되는시기로다량의배뇨가있어심한탈수, 쇼크등으로사망할수있음 - 회복기 (3~6주) : 전신쇠약감이나근력감소등이있으나서서히회복사망원인 : 쇼크, 뇌질환, 급성호흡부전, 폐출혈등합병증 - 대부분은후유증없이회복 - 뇌하수체기능저하증, 뇌출혈의결과로영구적인신경학적장애가드물게발생 73) 대한감염학회. 감염학개정판 (2014). 신증후군출혈열 P

164 5 진단및신고기준 신고범위 : 환자, 의사환자 신고시기 : 지체없이 신고를위한진단기준 환자 : 신증후군출혈열에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 - 검체 ( 혈액, 뇌척수액등 ) 에서바이러스분리또는항원또는유전자검출 - 회복기혈청의항체가가급성기에비하여 4배이상증가 - 급성기혈청에서 IgM 항체검출 - 간접면역형광항체법으로단일혈청에서항체가가 1:512 이상 의사환자 - 임상적특징및역학적연관성을감안하여신증후군출혈열임이의심되나검사방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 - 예방접종을받지않은자중에서특이항체 ( 수동혈구응집법, 면역크로마토그래피법등 ) 가확인된경우 26

165 6 병원체감시 실험실검사의뢰와신고보고체계 그림 5. 검체검사의뢰와신고보고체계도 시 도보건환경연구원진단이불가능할경우질병관리본부에시험의뢰 검체의뢰환자검체 - 의료기관 : 환자혈액채취후혈청분리하여냉장상태로검사기관에 검체시험의뢰서 와함께배송 서식 : 질병관리본부홈페이지-[ 자료실 ]-[ 법령지침서식 ]-[ 서식 ] - 보건소 : 검체를접수받은보건소는의뢰서와함께검체를신속히검사기관으로운송 - 시 도보건환경연구원 검사결과양성인경우, 즉시질병관리본부 ( 국립보건연구원신경계바이러스과 ) 로검체이송하고확인검사의뢰 검사결과음성인경우, 매월첫째주에질병관리본부 ( 국립보건연구원신경계바이러스과 ) 로냉동보관된전월음성검체이송 전월진단내용 ( 검사종류, 환자명, 의뢰기관, 검사결과등 ; 아래양식참고 ) 을매월첫째주월요일까지질병관리본부 ( 국립보건연구원신경계바이러스과 ) 로송부 27

166 번호성명성별연령신고기관접수일발병일 1 홍ㅇ동남 28 2 우리동네병원 검체채취일 진단결과 IFA 판정 :512 양성 - 질병관리본부 : 시 도보건환경연구원에서의뢰한확인진단을수행하여검사결과를의뢰기관에환류 결과판정 검사방법 검체 검체채취시기 검체채취및운송 검사방법 양성판정기준 유전자검출혈액 / 혈청급성기냉장 RT-PCR 유전자검출 바이러스분리혈액 / 혈청급성기냉장세포배양바이러스분리 항체검사혈액 / 혈청급성기및회복기 냉장 IFA - IgM 양성 - IgG 급성기 1:512 이상 - 급성기 - 회복기 4 배이상상승 위의방법중한가지이상양성이면양성으로판정함 검사양성결과를바탕으로최종진단은주치의가판단 28

167 7 치료 의사의진단에따라질병경과에따른내과적대증치료실시 의사의판단에따라 ribavirin 과같은약제를사용할수있음 8 예방및관리 예방예방접종 74) - 한탄바이러스에오염된환경에자주노출될위험성이있는사람들에대해위험요인및환경을고려하여제한적으로접종할것을권장 군인및농부등직접적으로신증후군출혈열바이러스에노출될위험이높은집단 신증후군출혈열바이러스를다루거나쥐실험을하는실험실요원 야외활동이빈번한사람등개별적노출위험이크다고판단되는자 - 접종시기및방법 접종시기 : 1개월간격으로 2회접종하고 12개월뒤에 1회접종함 ( 즉 0,1,13개월로 3회에걸쳐접종 ) 단, 3차접종의경우 1개월정도앞당겨서투여하여도항체양전률이유의하게증가하는보고가있어다시접종할필요는없음 접종용량 : 0.5ml 접종방법 : 삼각근에근육주사또는상완외측면에피하주사예방수칙 - 유행지역의산이나풀밭에가는것을피할것 ( 특히 10-11월 ) - 들쥐의배설물접촉을피할것 - 잔디위에침구나옷을말리지말것 - 야외활동후귀가시에는옷을꼭세탁하고, 샤워나목욕을할것 - 감염위험이높은사람은적기에예방접종을받을것 74) 질병관리본부. 예방접종대상질환의역학과관리 (2011) 백신과관련된자세한내용은해당책자를참조 29

168 환자관리환자관리 - 환자격리 : 불필요 ( 단, 환자의혈액및체액접촉시주의 ) - 환자검역 : 미해당접촉자관리 - 추가역학조사실시 : 불필요 - 백신및예방요법 : 불필요 - 접촉자격리 : 불필요 9 자주묻는질문 1. 신증후군출혈열을유발하는바이러스는무엇이며어떻게감염됩니까? 신증후군출혈열은한타바이러스속에속하는한탄바이러스, 서울바이러스에의한발열성질환입니다. 한타바이러스속의바이러스들은대부분각종마다고유한야생설치류를자연계의숙주로삼고있으며, 한탄바이러스는우리나라들쥐의 72~90% 를차지하는등줄쥐가주로매개하며, 서울바이러스의경우는도시의시궁쥐가바이러스를전파합니다. 이러한설치류들이한타바이러스에감염되면병적증상이나타나지않지만, 타액, 소변, 분변을통해바이러스를체외로분비하고이것이건조되어먼지와함께공중에떠다니다가호흡기를통해사람에게감염되는것으로추정됩니다. 현재까지사람간전파가보고된적은없습니다. 2. 검사진행중으로의사환자로기보고한건에대하여, 검사결과를반영하여수정보고하려면어떻게해야합니까? 감염병웹보고에서 < 검사결과 > 를 ' 진행중 ' 으로보고한문서는그검사결과를확인하여수정보고해야합니다. 이때, 수정하는부분은 < 검사결과 >(' 양성 ', ' 음성 ') 와이에따른 < 환자분류 > (' 환자 ', ' 의사환자 ') 이며이는 감염병의진단 신고기준 에맞추어분류합니다. 즉, 1검사결과가 ' 양성 ' 이며 ' 확진환자 ' 에해당하는경우 - < 검사결과 > 는 ' 양성 ', < 환자분류 > 는 ' 환자 ' 로, 2검사결과가 ' 음성 ' 이면서임상적으로 ' 해당감염병이의심 ' 30

169 되는경우는 - < 검사결과 > 는 ' 음성 ', < 환자분류 > 는 ' 의사환자 ' 로, 3검사결과가 ' 음성 ' 이면서법정감염병이아닌다른질병으로판정이된경우에는 - < 검사결과 > 는 ' 음성 ', < 환자분류 > 는 ' 기타 ( 환자아님 )' 로수정합니다. ( < 환자분류 > 의 ' 의사환자 ' 는감염병통계에포함되나, ' 기타 ( 환자아님 )' 를통계에포함되지않습니다.> 수정보고시에는, 감염병웹보고에서기보고한건을검색하여해당부분만을수정한후, < 비고 > 란에수정한부분과사유를간단히기재하여보고하면됩니다. 주의 : 수정보고시 < 신고일 > 은수정하지않습니다. < 신고일 > 은의료기관에서환자발생을보건당국에처음으로 ' 신고 ' 한날짜를말하므로, 검사결과등을수정하는경우에도 < 신고일 > 은변하지않습니다. 3. 면역크로마토그래피법 (ICA) 또는수동혈구응집법 (PHA) 을통해특이항체를확인한경우, 검사결과와환자분류를어떻게입력해야합니까? < 검사결과 > 는 ' 미실시 ' < 환자분류 > 는 ' 의사환자 ' 로기재하시면됩니다. 검사결과가음성인경우 < 법정감염병진단신고기준 > 의의사환자기준에부합할경우에한하여 음성, 의사환자 로신고합니다 ( 부합하지않는경우는신고기준에해당되지않음 ) 31

170 Ⅱ. 렙토스피라증 병원소감염원전파경로잠복기 설치류와소, 돼지, 개등의일부가축 특히들쥐는 20% 감염설치류와소, 돼지, 개등의일부가축의소변노출감염된동물은만성적으로보균상태를유지하면서렙토스피라균을소변으로배설하여흙, 진흙, 지하수, 개울, 논둑물, 강물등을오염시키며, 사람과동물은오염된소변에직접접촉하거나오염된물이나환경에간접적으로노출되어감염 2~14일, 통상적으로 5~7일 사람간전파사람간전파는거의없음 75) 감염기 - 호발시기 호발대상 법정감염병 9-11 월에집중, 연중소수환자발생렙토스피라증은감염된동물의소변으로오염된물이나흙에사람이접촉함으로써감염되므로추수기의장마 ( 홍수 ) 나태풍후에벼베기및벼세우기등의작업시에감염가능성이높으므로75), 반드시보호구를착용하고주의를요함 76) 캠핑, 래프팅, 수상스포츠, 수영시에도주의필요제3군 32 75) 대한감염학회. 감염학개정판 (2014). 렙토스피라증 p ) 박승철, 김우주. 한국농촌의렙토스피라증. 한국농촌의학회지, 1990;15(1)

171 1 병원체 병원성렙토스피라균 (Leptospira) 감염에의해발생하는급성열성질환렙토스피라증은우리나라에서 1975년가을에경기, 충북지역벼농사작업자들을중심으로유행이보고, 유행성폐출혈열 (epidemic pulmonary hemorrhagic fever)" 로불리우던원인불명의질환이었으나 1984년처음렙토스피라균에의한감염병을확인 1987년지정감염병, 1993년제2종법정감염병, 2001년부터제3군감염병으로분류직경이약 0. 1 μm, 길이가약 6~20 μm이며균체의끝이꾸부러져있고두개의편모를축으로몸체가 16~20회감겨있는나선균 - 30 중성 ph에서잘자라고 0.22 μm여과지 filter 통과가능 - 암시야현미경으로관찰가능, 활발한운동성 그림 6. 렙토스피라균의암시야현미경 (x400) 및전자현미경관찰 분류 : 렙토스피라과에서 Leptospira, Leptonema 의 2개의속으로구성 - 병원성에따라 Leptospira 는 Leptospira interrogans와 Leptospira biflaxa 나뉘어지는데, 우리나라에서분리되는렙토스피라균은병원성균인 L. interrogans 혈청군 Icterohae morragiae 에속하며이중혈청형대부분이 lai와 canicola 이었고, 그밖에 hongchun, yeonchon도분리보고 년국내들쥐의렙토스피라보균율조사결과에의하면 10%(22/220) 정도로혈청형은모두 lai이었음 33

172 2 매개체 렙토스피라에감염된동물 ( 쥐등의설치류, 소, 돼지, 개등의가축 ) 의소변을통해서주로노출 직접적으로는렙토스피라에감염된동물의소변을삼키거나피부노출 ( 창상또는점막 ) 을 통하여감염되며, 간접적으로는감염동물의소변에오염된물이나토양을통하여감염 그림 7. 렙토스피라증전파경로 77) 3 발생현황및역학적특성 국내환자발생현황 ( 연도별발생 ) 렙토스피라증은 1984년 (200여명), 1985년 (264명), 1987년 (562명), 1990년 (129명), 1998년 (90명) 등몇번의유행이보고되었으며, 가장큰유행은 1987년 5개지역 ( 전남, 전북, 경기, 강원, 충북 ) 유행사례 78) 34 77) Jurg Utzinger, Soren L. Becke,r Stefanie Knopp, Johannes Blum, Andreas L. Neumayr, Jennifer Keiser, Christoph F. Hatz. Neglected tropical diseases: diagnosis, clinical management, treatment and control.swiss Medical Weekly.2012;142 자료수정 78) MinJa Kim. Leptospirosis in the Republic of Korea: Historical perspectives, Current status and Future Challenges. Infect Chemother 2013;45(2):

173 - 1998년이후 2006년까지매년 100명내외로신고되었으나, 2007년 208명을정점으로점차감소하여 2008년이래 100명이내로신고되었고, 2013년에는 50명으로크게감소 표 6. 렙토스피라증연도별환자발생현황 ( 단위 : 명 ) 신고수 ( 명 ) 발생률 ( 인구 10 만명당 ) 그림 8. 렙토스피라증연도별발생현황 35

174 ( 월별발생 ) 렙토스피라증은추수전시기에태풍, 홍수, 장마등과관련이있어 9-11월에집중되어발생하는계절적특성을보임 그림 9. 렙토스피라증월별발생현황 ( 09-13) ( 연령및성별발생 ) 연령별로는 40 대이상 ( 전체신고건의 84.0%), 성별로는남성 (70.0%) 이여성보다신고다수 그림 10. 렙토스피라증연령별성별발생현황 ( 13) 36

175 [ 참고 ] 국외환자현황렙토스피라증은전세계적으로환자발생보고, 특히온대지역과열대지역의늦은여름철이나이른가을철의우기에환자발생이많음 79) 10만명당발생률은온대지역은 0.1~1명, 열대지역은 10명이상이보고 80) 되고있고태풍이나홍수후에대규모유행사례가종종있음 년태풍밋치 (Mitch) 후에 2,259명유행 81), 1999년인도오리사, 2003년자카르타, 2005년 Mumbai 82) 에서의유행, 2009년필리핀에서태풍후에 471명의환자와 51명이사망사례 83) 등이보고되었음 79) Z. Tilahun, D. Reta and K. Simenew. Global Epidemiological Overview of Leptospirosis. International Journal of Microbiological Research 2013; 4 (1): ) Z. Tilahun, D. Reta and K. Simenew. Global Epidemiological Overview of Leptospirosis. International Journal of Microbiological Research 2013; 4 (1): ) Maria Cristina Schneider,Patricia N jera,sylvain Aldighieri. et.al. Leptospirosis Outbreaks in Nicaragua: Identifying Critical Areas and Exploring Drivers for Evidence-Based Planning. Int. J. Environ. Res. Public Health 2012;9: ) Maria Cristina Schneider,Patricia N jera,sylvain Aldighieri. et.al. Leptospirosis Outbreaks in Nicaragua: Identifying Critical Areas and Exploring Drivers for Evidence-Based Planning. Int. J. Environ. Res. Public Health 2012;9: ) Maria Cristina Schneider,Patricia N jera,sylvain Aldighieri. et.al. Leptospirosis Outbreaks in Nicaragua: Identifying Critical Areas and Exploring Drivers for Evidence-Based Planning. Int. J. Environ. Res. Public Health 2012;9:

176 국내환자역학적특성 84) 지역별환자수는전남, 전북경기순이었고, 인구 10만명당발생률은전남, 전북, 충남순이었음임상증상 - 주증상은발열, 오한, 근육통, 두통순이었고관절통과기침은 20% 미만이었음 그림 11. 렙토스피라증임상증상 ( 질병관리본부역학조사결과 ) 위험요인종류및활동지역 - 대부분작업또는야외활동시감염 - 렙토스피라균에오염된논, 밭에서작업이나웅덩이, 개울등에서오염된물과의접촉, 동물과의접촉, 피부상처가있은경우등이감염위험을높이는요인임 38 84) 년에신고되어질병관리본부로보고된 193 명중역학조사가완료된 186 명 ( 역학조사미실시사례제외, 신고일기준 )

177 표 7. 위험요인종류 ( 질병관리본부역학조사결과 ) ( 단위 : 명 ) 위험요인 계 (%) 동부 (%) 읍면부 (%) 계 농림축산업관련작업 111 (59.7) 32 (36.8) 79 (79.8) 그외야외활동 47 (25.3) 36 (41.4) 11 (11.1) 모두 2 (1.1) 1 (1.1) 1 (1.0) 없음 14 (7.5) 11 (12.6) 3 (3.0) 모름 6 (3.2) 3 (3.4) 3 (3.0) 무응답 6 (3.2) 4 (4.6) 2 (2.0) 4 임상양상 임상증상및경과임상경과는제1기 ( 패혈증기 ) 와제2기 ( 면역기 ) 로구분하기도하나, 대부분자연적으로치유되는경한임상경과흔히초기에는비특이적으로독감유사증상이 4-7일정도지속되다, 1-2일의열이가라앉는시기를거쳐 2기로진입 - 1기 : 대부분경한, 감기몸살과유사한임상경과 갑작스러운고열, 근육통 ( 장딴지, 허리 ), 두통 ( 전두부나눈뒤쪽 ) 오심, 구토, 복통, 설사, 점막 피부의일시적발진, 결막의심한발적과눈부심 - 2기 : 일부경우에서는심한증상이존재하기도함 혈청형에의한감염의 5-10% 는초기경증증상 4-7일후에황달, 신부전, 출혈등을보이는 Weil씨병으로진행 그외뇌수막염이나폐출혈등을일으키는경우도존재 39

178 5 진단및신고기준 신고범위 : 환자, 의사환자 신고시기 : 지체없이 신고를위한진단기준 환자 : 렙토스피라증에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 - 검체 ( 혈액, 뇌척수액, 소변등 ) 에서균분리동정또는항원또는유전자검출 - 회복기혈청의항체가가급성기에비하여 4배이상증가 - 현미경응집법으로단일항체가가 1:800 이상 의사환자 - 임상적특징및역학적연관성을감안하여렙토스피라증임이의심되나검사방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 - 임상적특징및역학적연관성을감안하여렙토스피라증이의심되며다음검사방법등에의해해당병원체감염이추정되는자 현미경응집법으로단일항체가가 1:200 이상 특이항체 ( 수동혈구응집법, 면역크로마토그래피법등 ) 가확인된경우 40

179 6 실험실검사 검체검사방법및결과판정 검사방법 항체검사 검체검체채취시기검체채취및운송검사방법결과판정 혈청 - 1 차채취 ( 급성기 ) 신고또는의심환자확인후즉시 - 2 차채취 ( 회복기 ) 1 차채취후 1-2 주후 전혈 5 ml ( 항응고제가없는용기 ) 채혈하여실온약 20 분후응고되면즉시혈청분리 분리한검체는 4 에서 7 일간보관할수있고장기간보관시 -20 이하에서보관 현미경응집법 (MAT) MAT 법 (1 단일항체가가 1:800 이상이면양성, 2 급성기, 회복기항체가변화가 4 배이상상승하면양성 ) 유전자검사 혈액 발병 10 일이내 환자의혈액 ( 항응고제 EDTA 처리 ) 5 ml을무균적으로채취 24 시간이내 4, 이후 -70 운송 중합효소연쇄반응 (PCR) 표적유전자검출시양성 배양검사 혈액, 소변, 조직 ( 부검시 ) 항생제투여전발병 10 일이내 환자의혈액 ( 항응고제 Heparin 처리 ) 5 ml을무균적으로채취 전처리한소변 5 ml채취후신속하게 1600g 에서 30 분이나, 10000g 에서 1 분의원심분리를통해균을침전시킨후상층액을제거하고동량의 PBS 로현탁 조직 : 신장조직 100 mg 이상 ( 부검시 ) 24 시간이내 4, 이후 -70 운송 직접배양법 배양후균체확인시양성 검사양성결과를바탕으로최종진단은주치의가판단 혈액, 뇌척수액, 소변등에서 Leptospira 를분리해내거나, 혈청렙토스피라항체의양전또는시간경과에따라 4배이상의혈청항체가상승시확진이가능하나, - 균배양은항생제투여전시기별로다른검체 ( 혈액, 뇌척수액 : 적어도발병 1주이내, 소변, 발병 2주후 ) 를채취해야한다든가특수배지를사용해야해서조기진단이쉽지않음 41

180 - 혈청항체의출현또한발병후 1주이후에생성되어, 1회검사에서음성인경우 2-3일간격반복검사등을고려해야하고, 임상경과에따른반복검사를통해항체가의상승을증명하여급성감염임을밝히는것이필요 7 치료 의사의진단과처방에따라 Penicillin ( 또는 Erythromycin), Doxycycline 과같은항생제투여 8 예방및관리 백신및예방요법 - 백신 : 해당없음 - 예방적화학요법 : 단기간노출이있을경우독시사이클린 200 mg, 주1 회투여될수있으나, 직업적장기간노출의경우일반적으로미권장예방수칙 - 노출회피 : 균오염이의심되는물에서수영이나그외의작업을피하고오염가능성이있는환경에서작업을할때는피부보호를위한작업복, 장화착용 - 추수, 들쥐포획사업, 홍수등단시간렙토스피라균에오염된물에노출되었을경우, 수일후부터작업후발열시빠른시간내에의료기관에서진료를받도록함환자관리 - 환자격리 : 불필요 ( 환자의혈액및체액접촉시주의 ) - 환자검역 : 미해당접촉자관리 - 추가역학조사실시 : 불필요 - 백신및예방요법 : 불필요 - 접촉자격리 : 불필요 42

181 9 자주묻는질문 1. 렙토스피라증은상처이외에눈의점막을통해걸릴수도있나요? 렙토스피라증은렙토스피라균이오염된물, 음식등을먹거나, 오염된토양및물의접촉하였을때감염될수있습니다. 특히, 피부상처를통해서감염될확률은크며, 눈과코의점막을통해서감염될수있으므로, 벼세우기, 추수등작업을할경우보호복과장화, 마스크를착용하여야합니다. 2. 야외활동이나농사짓는사람은꼭렙토스피라의예방접종을맞아야하나요? 인체용렙토스피라백신은환자수의감소로인하여국내에서 1996년도에생산중지되었지만, 항생제치료는가능합니다. 그러므로, 야외활동후발열증상이나타나면빠른시간내에의료기관에서진료를받으면대부분치료가능합니다. 3. 렙토스피라는항체가가어느정도나지속되나요? 렙토스피라에감염되면혈청형이나사람에따라다르지만, 대체로 1~3년간항체가가지속되는것으로보고되어있습니다. 4. 홍수가많이발생하면렙토스피라증이늘어난다고하던데원인이무엇인가요? 홍수가발생하면등줄쥐의서식처와환경변화등으로물속으로렙토스피라균이많이유입되어사람이직 간접적으로노출되어감염될가능성이높아지기때문입니다. 렙토스피라발생이많은열대지방에서는건기보다우기에비교적많이발병하며동남아지역및미국하와이등에서홍수피해지역에서작업하다가감염된사례가보고되었습니다. 그러므로태풍이나홍수가발생한뒤논밭에서벼세우기등작업을할경우보호복과장화, 마스크를반드시착용하여야합니다. 5. 검사진행중으로의사환자로기보고한건에대하여, 검사결과를반영하여수정보고하려면어떻게해야합니까? 감염병웹보고에서 < 검사결과 > 를 ' 진행중 ' 으로보고한문서는그검사결과를확인하여수정보고해야합니다. 이때, 수정하는부분은 < 검사결과 >(' 양성 ', ' 음성 ') 와이에따른 < 환자분류 > (' 환자 ', ' 의사환자 ') 이며이는 감염병의진단 신고기준 에맞추어분류합니다. 43

182 즉, 1검사결과가 ' 양성 ' 이며 ' 확진환자 ' 에해당하는경우 - < 검사결과 > 는 ' 양성 ', < 환자분류 > 는 ' 환자 ' 로, 2검사결과가 ' 음성 ' 이면서임상적으로 ' 해당감염병이의심 ' 되는경우는 - < 검사결과 > 는 ' 음성 ', < 환자분류 > 는 ' 의사환자 ' 로, 3검사결과가 ' 음성 ' 이면서법정감염병이아닌다른질병으로판정이된경우에는 - < 검사결과 > 는 ' 음성 ', < 환자분류 > 는 ' 기타 ( 환자아님 )' 로수정합니다. < 환자분류 > 의 ' 의사환자 ' 는감염병통계에포함되나, ' 기타 ( 환자아님 )' 를통계에포함되지않습니다. 수정보고시에는, 감염병웹보고에서기보고한건을검색하여해당부분만을수정한후, < 비고 > 란에수정한부분과사유를간단히기재하여보고하면됩니다. ( 주의 : 수정보고시 < 신고일 > 은수정하지않습니다. < 신고일 > 은의료기관에서환자발생을보건당국에처음으로 ' 신고 ' 한날짜를말하므로, 검사결과등을수정하는경우에도 < 신고일 > 은변하지않습니다.) 44

183 45

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185 부록 Ⅰ. 설치류생태및방제 1 설치류의분류 설치류의분류학적위치쥐 ( 鼠, rats, mice, voles) 는분류학적으로쥐과 (Muridae) 에속하는소형의포유류를말하며척추동물문 (Vertebrata), 포유강 (Mammalia), 설치목 (Rodentia) 에속하는동물군임. 그러나통상적으로설치류에속하는종류를일반적으로 쥐 라고부르는경우가많음설치류 (Rodents) 는 35과, 389속, 1,700여종으로현재지구상에존재하는전체포유동물중약 40% 를차지하는가장큰목 (order) 을구성하고있고, 그외에 12과 300속이단지화석으로만존재하는방대한분류군임. 이들의공통적인외형상의특징은딱딱한먹이나물질을갉는데적합하게상하에각각 1쌍씩문치 (incisors) 가있음 'Paramyids' 라불리는최초의설치류는지금으로부터약 6천만년전팔레오세 (Palaeocene) 후기에식충목과비슷한조상으로부터시작된것으로여겨지고있음. 현존하는가장오랜계통종은 American Mountain Beaver 라부르는 Aplodonta속의종임. 현재지구상에서식하고있는설치류는대체로크기가작으나남미에서식하는 Hydrochoerus hydorchaeris는무려 50 kg에달함설치류는육상생활, 굴속생활, 도약, 나무위서식, 비상, 반수서형태로살아갈수있도록고도로적응된동물이며, 대부분나무, 풀, 열매, 채소, 곤충그리고다양한동물성물질등을먹을수있는잡식성동물임많은종이경제적으로매우중요하게취급되고있는데, 부정적인측면에서보면집쥐 (Rattus norvegicus), 지붕쥐 (R. rattus) 그리고생쥐 (Mus musculus) 등사람의주거환경에적응하여생활하는가주성쥐 (domestic rat and mouse) 들은방서시설 ( 防鼠施設 ) 이제대로되어있지않은곡물창고에저장된곡물을먹어치우거나오염시킴. 또한여러조건하에서농작물을손상시키고, 과수원이나숲의나무껍질을벗겨고사시키며, 건축물, 정원, 제방뚝등원하지않는장소에구멍을내기도하며, 배전반등에침범하여화재를일으키기도함. 이러한부정적인측면외에우리인간에게이로움도제공하는데, 굴을파는종류는굴을파서토양에공기를통하게하면서토양표면으로미네랄영양소를제공하고 47

186 많은종류의해충을먹어치우기도함. 비버 (beavers), 사향뒤쥐 (muskrats) 그리고친칠라스 (chinchillas) 등은모피산업에이용되고있음. 실험동물화된시궁쥐, 생쥐, 햄스터 (Mesocricetus auratus), 기니픽 (Cavia porcellus) 그리고져빌 (Meriones unguiculatus) 등은의학과동물학적연구에크게공헌하고있으며, 지구상의여러지역에사는많은사람들이설치류를식용으로이용하기도함 한국산설치류우리나라에서서식하는설치류는다람쥐과 (Sciuridae) 와쥐과 (Muridae) 그리고하늘다람쥐과에속한동물만이서식하고있으며, 통상적으로쥐라고부르는종류는쥐과에속해있는것들을의미하는데, 다람쥐과및하늘다람쥐과에속하는종류를비롯하여두더쥐, 땃쥐, 뒤쥐등식충목 (Insectibora) 에속하는종류에대해서도부분적으로소개하여쥐에대한이해를돕고자함한국산설치류목록 Order Rodentia 설치목 Suborder Hystricomorpha Family Ctenodactylidae Subfamily Sicistinae 1. Sicista caudata Thomas, 1907 긴꼬리꼬마쥐 ( 희귀종, 북한특산종 ) Suborder Myomorpha Family Muridae 쥐과 Subfamily Arvicolinae 2. Clethrionomys rufocanus (Sundevall, 1846) 대륙밭쥐 3. Clethrionomys rutilus (Pallas, 1779) 숲들쥐 ( 북한특산종 ) 4. Myodes regulus (Thomas, 1907) 비단털들쥐 5. Lasiopodomus mandarinus (Miline-Edwards) 쇠갈밭쥐 6. Microtus fortis B"uchner, 1899 갈밭쥐 7. Ondatra zibethicus (Linnaeus, 1766) 사향쥐 ( 북한특산종 ) Subfamily Cricetinae 8. Cricetulus barabensis (Pallas, 1773) 비단털등줄쥐 ( 북한특산종 ) 9. Tscherskia triton (de Winton, 1899) 비단털쥐 48

187 Subfamily Murinae 쥐아과 10. Apodemus agrarius (Pallas, 1771) 등줄쥐 11. Apodemus peninsulae (Thomas, 1907) 흰넓적다리붉은쥐 12. Apodemus sylvaticus (Linnaeus, 1758) 북숲쥐 ( 북한특산종 ) 13. Micromys minutus (Pallas, 1771) 멧밭쥐 14. Mus musculus Linnaeus, 1758 생쥐 15. Rattus norvegicus (Berkenhout, 1769) 집쥐 ( 시궁쥐 ) 16. Rattus rattus (Linnaeus, 1758) 애급쥐 ( 지붕쥐 ) Order Insectivora 식충목 Family Talpidae 두더쥐과 1. Mogera wogura Temminck, 1842 두더쥐 Family Soricidae 2. Crocidura dsinezumi (Temminck, 1843) 제주땃쥐 3. Crocidura lasiura Dobson, 1890 땃쥐 4. Crocidura suaveolens (Pallas, 1811) 작은땃쥐 5. Neomys fodiens (Pennant, 1771) 갯첨서 ( 북한특산종 ) 6. Sorex araneus Linnaeus, 1758 유라시아뒤쥐 ( 북한특산종 ) 7. Sorex caecutiens Laxmann, 1788 뒤쥐 8. Sorex daphaendodon Thomas, Sorex gracillimus Thomas, 1907 쇠뒤쥐 ( 북한특산종 ) 10. Sorex minutissimus Zimmermann, 1780 꼬마뒤쥐 ( 북한특산종 ) 11. Sorex mirabillis Ognev, 1937 큰첨서 12. Sorex unguiculatus Dobson, 1890 긴발톱첨서 ( 북한특산종 ) 49

188 2 설치류의생태및특성 설치류의생태생활사 : 출산 수유기 (3주까지) 이유기 (3주이후 ) 독립기 (4주이후 ) 생식기 (10-12주이후, 집쥐와애급쥐 ; 8주이후, 생쥐 ) 교미후 22일만에출산, 출산후 2일후교미출산수 : 집쥐 (Rattus norvegicus)- 8.8(8-10) 마리애급쥐 (Rattus rattus)- 6.2(4-8) 마리생쥐 (Mus musculus)- 5.8(4-7) 마리등줄쥐 (Apodemus agrarius)- 4.5(4-5) 마리수명 : 집쥐와애급쥐, 약 2년 ; 생쥐, 약 1년 ; 등줄쥐, 약 2년생식활동의장애요인 - 출산직후교미활동의장애 - 양육하면서잉태할경우양육하는새끼의수나잉태수 - 출산전후의주변환경변화 - 기후, 먹이및계절 설치류의일반적특징갉는습성 (gnawing) 다양한서식처 (harborage) 감각기관 : 후각, 촉감, 청각, 시각, 미각야간활동성이물질에대한경계심이매우강함잡식성 개체군밀도개체군크기의결정요소 : 출산, 사망, 이동개체군증가의제한요인 - 물리적환경 (physical environment): 기후, 먹이, 은신처 50

189 - 천적 (natural enemy): 족제비, 매, 뱀등 - 경쟁 (competition): 먹이와서식처등 이종간경쟁 ( 서로다른종과의경쟁 ) 동종간경쟁 ( 한종내에서의경쟁 ) 설치류관련질환흑사병리케치아성질병 : 쯔쯔가무시증, 리케치아폭스렙토스피라증신증후군출혈열살모넬라증서교열 설치류관리환자발생지역이나주거지역근처에서쥐의서식밀도를낮추는방법은부락, 군부대, 캠프, 별장및경작지등주변에무성한잡초를제거하여들쥐가서식하기에부적합한조건을조성하는것이중요함특정환경에서쥐를방제해야할경우에는먼저쥐구멍이나쥐의이동통로에분제를살포하여털진드기등외부기생절지동물을구제한다음살서작업을실시해야함병발생을억제하기위해살서제를이용하여야생쥐를방제하는것은대상지역이방대하고, 다른야생동물에게치명적인피해를줄가능성이높아적용하기어려움 51

190 부록 Ⅱ. 서식 ( 신고서, 의뢰서, 역학조사서등 ) < 서식 1> 감염병발생신고 ( 보고 ) 서및감염병환자등의명부 ( 별지제 1 호서식 ) 감염병발생신고 ( 보고 ) 서 뒤쪽의작성방법및신고방법안내를읽고작성하여주시기바라며, [ ] 에는해당되는곳에 표를합니다. ( 앞쪽 ) 감염병환자등사망자 성명주민등록번호 ( 만 19세이하인경우보호자성명 ) 전화번호직업성 [ ] 남별 [ ] 여 주소우편번호 [ ] 거주지불명 [ ] 신원미상 감염병명 제1군제2군제3군제4군 [ ] 콜레라 [ ] 장티푸스 [ ] 파라티푸스 [ ] 세균성이질 [ ] 장출혈성대장균감염증 [ ]A 형간염 [ ] 디프테리아 [ ] 백일해 [ ] 파상풍 [ ] 홍역 [ ] 유행성이하선염 [ ] 풍진 [ ] 폴리오 [ ] 일본뇌염 [ ] 수두 [ ]B형간염 ([ ] 급성 [ ] 산모 [ ] 주산기 ) [ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ] 폐렴구균 [ ] 말라리아 [ ] 한센병 [ ] 성홍열 [ ] 수막구균성수막염 [ ] 레지오넬라증 [ ] 비브리오패혈증 [ ] 발진티푸스 [ ] 발진열 [ ] 쯔쯔가무시증 [ ] 렙토스피라증 [ ] 브루셀라증 [ ] 탄저 [ ] 공수병 [ ] 신증후군출혈열 [ ] 매독 ([ ]1 기 [ ]2 기 [ ] 선천성 ) [ ] 크로이츠펠트 -야콥병 (CJD) 및변종크로이츠펠트-야콥병 (vcjd) [ ] 페스트 [ ] 황열 [ ] 뎅기열 [ ] 두창 [ ] 보툴리눔독소증 [ ] 중증급성호흡기증후군 [ ] 동물인플루엔자인체감염증 [ ] 신종인플루엔자 [ ] 야토병 [ ] 큐열 [ ] 웨스트나일열 [ ] 라임병 [ ] 진드기매개뇌염 [ ] 바이러스성출혈열 [ ] 유비저 [ ] 치쿤구니아열 [ ] 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 신종감염병증후군 ( 증상및징후 ) 발병일년월일진단일년월일 확진검사결과 [ ] 양성 [ ] 음성 [ ] 검사진행중 [ ] 검사미실시 환자등분류 [ ] 환자 [ ] 의사환자 [ ] 병원체보유자입원여부 [ ] 외래 [ ] 입원 [ ] 기타 추정감염경로 [ ] 집단감염환자와접촉 [ ] 개별감염환자와접촉 [ ] 불확실함 [ ] 접촉없었음 추정감염지역 [ ] 국내 [ ] 국외 ( 국명 : ) ( 체류기간 : ) 사망여부 [ ] 생존 [ ] 사망 - 사망원인 ( 원사인기준 ) : 해당사항이있는경우기록신고기관명 비고 ( 특이사항 ) 요양기관지정번호진단 ( 한 ) 의사성명 ( 서명또는날인 ) 면허번호 신고기관장 210mm 297mm[ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )] 52

191 ( 뒤쪽 ) 작성방법 서명난은컴퓨터통신이용시에는생략합니다. 신고방법에관한안내 1. 제1군감염병부터제4군감염병까지는지체없이관할보건소로신고하여주십시오. 다만, 표본감시의료기관으로지정된보건의료기관 시설및단체의장은제3 군감염병중인플루엔자, 제5 군감염병, 지정감염병의발생시에는질병관리본부장이정하는별도의서식으로 7일이내보고하여야합니다. 2. 제2군감염병중 B형간염은급성 B형간염환자, 만성 B형간염및병원체보유자중산모와주산기감염자만신고합니다. 3. 감염병환자가사망한경우에는원사인을기준으로사망원인을기록하여신고하며, 이미신고한제1 군 ~ 제4 군감염병환자가사망한경우에는사망자로변경하여신고하여야합니다. 4. 제3군감염병중결핵은 결핵예방법 에서정하는방법에따라, 후천성면역결핍증은 후천성면역결핍증예방법 에서정하는방법에따라별도로발생및사망을신고를합니다. 53

192 54

193 < 서식 2> 환자검체시험의뢰서 ( ) 환자검체시험의뢰서 2 주치의명 의뢰인 ( 의뢰기관 ) 1 의뢰기관명 3 전화번호 4 진료과목예 ) 감염내과 5 주 소 환자 7성별나이 6 성명 8 전화번호 9 주소 10직업 11 발병일 12 검체채취일 13 검체명 14 시험항목 15 검체채취구분 (1 차또는 2 차 ) 차 16 시험성적서소요부수 담당의사소견서 담당의사 : ( 서명또는인 ) 면허번호 : 질병관리본부시험의뢰규칙제 3 조제 1 항의규정에의하여위와같이시험을의뢰함과동시에시험성적서의교부를신청합니다. 년월일 의뢰인 ( 병원장직인 ) 질병관리본부장귀하 구비서류 : 1. 검체 2. 기타시험에필요한서류 기재상주의사항 : 의뢰인은의료법의규정에의한의료기관이어야하며의료기관장의직인을날인한다. 수수료 : 없음 55

194 < 서식 3> 질병별역학조사서및작성요령 조사자 신증후군출혈열역학조사서 소속 : 시 도시 군 구신고일 : 년월일 성명 : 연락처 : 조사일 : 년월일 1. 일반적특성 1.1 성명 1.2 성별 남 여자택 : 1.5 전화번호 1.3 생년월일년월일 1.4 연령만세휴대번호 : 1.6 현거주지 1.7 국적 1.8 직업 농업 ( 축산업, 조경업, 임업포함 ) 농림축산업에종사하는주부 무직 전업주부 건설, 토목, 건축, 전기, 장치, 기계 서비스, 판매업 기타 2. 진단및신고관련 ( 해당되는경우에모두 표시 ) 2.1확진환자 1신증후군출혈열에합당한임상적특성을가지면서다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 검체 ( 혈액, 뇌척수액등 ) 에서바이러스분리또는항원또는유전자검출 회복기혈청의항체가가급성기에비해 4배이상증가 급성기혈청에서 IgM 항체검출 IFA * 로단일혈청에서항체가가 1:512 이상 녹십자검사일경우항체가 1: 사무직, 전문가 학생 단순노무종사자 2.2 의사환자 임상적특징및역학적연관성을감안하여신증후군출혈열임이의심되나사방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 예방접종을받지않은자중에서특이항체가수동혈구응집법 (PHA), 면역크로마토그래피법 (ICA) 등으로확인된경우 2.3 최종진단일년월일 2.4 신고의료기관 : ( 연락처 : ) 2.5. 입원여부 입원 외래 있는경우의료기관명 : ( 연락처 ) 2.6 치료결과 회복 치료중 사망 ( 사망일 : 년월일 ) *IFA: 간접면역형광항체법, PHA: 수동혈구응집법, ICA: 면역크로마토그래피법 3. 임상증상 ( 해당되는경우에모두 표시 ) 3.1. 임상증상 발열 ( 체온 : ) 복통 피부발진 피섞인가래 오한 메스꺼움 소변량감소 출혈반 근육통 구토 피섞인소변 기타 두통 소변량증가 안구충혈 3.2. 발병일년월일 56

195 4. 예방접종 접종함 접종안함 4.1. 예방접종여부 접종한경우 접종보건소또는의료기관 1차접종시기 년 월 일 2차접종시기 년 월 일 3차접종시기 년 월 일 3차이상접종한경우최종접종일 년 월 5. 감염요인및위험요인 ( 발병일로부터한달이내기준, ( 해당되는경우에모두 표시 ) 5.1 쥐서식여부 ( 거주지, 야외활동장소등 ) 있음 없음 5.2 농림축산업및야외활동여부 있음 없음 농림축산작업 농림축산업외직업적활동 농림축산업외야외활동 농림축산업관련작업을한경우 ( 일시적농사작업참여포함 ) 작업내용 작물심 작물수확 풀뽑기 풀베기 기타 작업장소 논 밭 과수원 산 기타 작업지역 거주지역 ( 동일읍면동 ) 내 거주지역 ( 동일읍면동 ) 외 : 시 도 시 군 구 읍 면 동 작업일년월일 농림축산업외직업적작업 ( 현장건설업등 ) 작업내용 작업지역 거주지역 ( 동일읍면동 ) 내 거주지역 ( 동일읍면동 ) 외 : 시 도 시 군 구 읍 면 동 작업일년월일 농림축산업외야외활동력있는경우 활동내용 활동장소 활동지역 등산 산책 성묘 벌초 밤 도토리줍기 산나물채취 여행 기타 산 : 공원, 유원지 ( 놀이농산등 ) : 저수지, 강, 호수 : 기타 거주지역 ( 동일읍면동 ) 내 거주지역 ( 동일읍면동 ) 외 : 시 도 시 군 구 읍 면 동 활동일년월일 5.3 법정감염병동시감염신고여부 있음 없음 있는경우질환명 : 57

196 6. 공동노출자 6.1 최근한달이내에가족, 이웃등에서본인과같이작업이나야외활동을한사람이있었습니까? 있음 없음 있는경우 가족 이웃 공동노출자 ( 작업이나야외활동참여자 ) 기타 6.2 최근한달이내에가족, 이웃등에서본인과같이작업이나야외활동을한경우중본인과유사한임상증상을보인사람이있었습니까? 있음 없음 있는경우 가족 이웃 공동노출자 ( 작업이나야외활동참여자 ) 기타 7. 종합의견 7.1 유행여부 유행사례 개별사례 판정불가 7.2 조사자의견 58

197 역학조사서작성요령 신증후군출혈열역학조사목적및대상 신증후군출혈열역학조사는신증후군출혈열확진 / 의사환자를대상으로합니다. 신증후군출혈열의감염원, 감염경로, 유행여부를파악하기위해조사를실시합니다. 신증후군출혈열은예방접종을실시하고있어, 예방백신의접종여부에대한조사가필요합니다. 1. 조사원칙 직접면담에의한작성이원칙이나상황에따라전화면담도가능합니다. 조사자는시 군 구역학조사담당요원, 역학조사관이되며환자나, 보호자, 의료진이작성하면안됩니다. 조사자의소속시 도, 시 군 구와보건소명, 성명과연락처를기재합니다. 지난한달이내 의기준은이번신증후군출혈열증상발생한달이내를말합니다. 반드시달력을지참하여보다정확한조사가되도록합니다. 2. 항목별작성방법 일반적특성 환자의이름, 생년월일, 성별, 전화번호 ( 휴대번호와유선전화등 ) 를기재합니다. 환자의거주지주소를상세히기재합니다. 환자의주요직업을표기합니다. 건설, 토목, 건축, 전기, 장치, 기계종사자는건설업, 토목업, 건축업, 전기관련설비, 조립종사자, 운전등을포함합니다. 진단및신고관련 반드시질병관리본부의법정감염병진단 신고기준을확인하십시오. 환자구분은법정전염병진단 신고기준에의한확진환자와의사환자를구분하여표기합니다. 확진환자의경우해당환자를대상으로실시한검사결과에표기합니다.( 해당되는것에모두표시 ). 1 신증후군출혈열에합당한임상적특성가지면서다음검사방법에의해해당병원체감염이확인된자 59

198 검체 ( 혈액, 뇌척수액등 ) 에서바이러스분리또는항원또는유전자검출 회복기혈청의항체가가급성기에비해 4배이상증가 급성기혈청에서 IgM항체검출 간접면역형광항체법 (IFA) 으로단일혈청에서항체가가 1:512 이상 녹십자검사일경우 (IgG+IgM) 항체가 1: 녹십자검사일경우반드시항체가를기재합니다. 검체에서바이러스분리또는항원또는유전자검출은일선의료기관에서하기는매우어려운검사방법이므로의료기관에반드시재확인바랍니다. 대부분항체가가나오는 IFA검사를시행하거나, 양성과음성키트검사시행을많이합니다. 의사환자의경우아래두가지정의중해당되는것에표기합니다. 1 임상적특징및역학적연관성을감안하여신증후군출혈열임이의심되나검사방법등에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 2 예방접종을받지않은자중특이항체 ( 수동혈구응집법, 면역크로마토그래피법등 ) 가확인된경우 최종진단받은날짜와신고의료기관명을기재합니다. 신고의료기관명은공식명칭을기재합니다. ( 예 : 아주의대 ( )/ 아주대학교의료원 (0)). 신고의료기관전화번호 ( 대표번호, 의무기록실또는감염관리실등 ) 를기재합니다. 치료결과는회복, 치료중, 사망여부를확인하여표기합니다. 임상증상 발병후나타난증상을확인하여해당되는곳에모두표기합니다. 발열의경우최초내원일혹은입원일에의료기관에서확인한체온중최고온도를기록합니다. 예방접종 예방접종여부를표기합니다 ( 신증후군출혈열인지신종플루, 계절독감등기타전염병예방접종인지를확실히구분하여표기 ). 예방접종을한경우예방접종한보건소및의료기관을기재하고, 접종시기를기재합니다. 60 감염경로및위험요인 집이나거주지주변에서쥐를본적이있는경우에표기합니다.

199 농림축산업은지난한달이내농림축산관련직업적활동및비직업적농림축산업작업 ( 농촌체험, 친인척농사작업돕기등 ) 에일시적으로참여한경우도포함합니다. 농림축산업을한경우활동지역을기재하고장소를표기합니다. 농림축산업외직업적활동은농림축산업을하지않지만직업과관련되어야외활동을지속적으로한경우 ( 건설, 건축작업, 토목작업, 공공근로등 ) 를말합니다. 농림축산업외직업적활동이있는경우는활동지역을기재합니다. 그외야외활동은관광, 등산, 산책, 성묘, 벌초, 캠핑등 ) 여가나레져목적의활동을말합니다. 그외야외활동을한경우는활동일, 빈도, 활동지역, 장소, 내용을기재합니다. 법정감염병동시감염신고여부 신증후군출혈열발병시기와유사한시기에신증후군출혈열외다른법정감염병의동시감염신고여부를표기하고있는경우질환명을기재합니다. 공동노출자 환자포함 2인이상공동노출력유무를표기하고있는경우유사한증상을보인사람이있는지를표기합니다. 공동노출자중유증상자가있는경우는인적사항을기재합니다. 종합의견 유행여부의판단은공동작업이나야외활동을같이한사람중 2인이상유사증상이발생한경우를말합니다. 유행여부의판단은환자와같은공간에서생활하거나접촉이있는사람 ( 가족, 동료, 친구등 ) 중유사한증상을보인사람이 2인이상발생한경우를말합니다. 유행의가능성이있는경우본부로유선보고하고, 검체 ( 항체가검사, 유전자검사 ) 는국립보건연구원신경계바이러스과로의뢰합니다. 조사자의견은역학조사시파악한추가내용을자유롭게기재합니다. 참고문헌 1. 발열성질환관리지침-쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 신증후군출혈열- KCDC , 질병관리본부 법정전염병진단 신고기준. 보건복지가족부, 질병관리본부, 대한의사협회 61

200 조사자 렙토스피라증역학조사서 소속 : 시 도 시 군 구 신고일 : 년 월 일 성명 : 연락처 : 조사일 : 년 월 일 1. 일반적특성 1.1 성명 1.2 성별 남 여 자택 : 1.5 연락처 1.3 생년월일 년 월일 1.4 연령 만 세 휴대번호 : 1.6 현거주지 1.7 국적 1.8 직업 I ( 주요직업하나만체크 ) 직업 Ⅱ 농업 ( 조경업, 임업포함 ) 축산업 농림축산업에종사하는주부 사무직, 전문직 무직 전업주부 서비스, 판매업 단순노무종사자 건설, 토목, 건축, 전기, 장치, 기계 학생 기타 * 동물접촉이나, 오염된물과접촉하는직업인경우상세히기재 2. 진단및신고관련 ( 해당되는경우에모두 표시 ) 2.1 확진환자 - 렙토스피라증에합당한임상적특성을가지면서다음검사방법등에의해해당병원체감염이확인된자 검체 ( 혈액, 뇌척수액, 소변등 ) 에서균분리동정또는항원또는유전자검출 회복기혈청의항체가가급성기에비해 4 배이상증가 현미경응집법 (MAT) 로단일항체가가 1:800 이상 녹십자검사일경우항체가 1: 2.2 의사환자 임상적특징및역학적연관성을감안하여렙토스피라증임이의심되나검사방법에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 임상적특징및역학적연관성을감안하여렙토스피라증이의심되며다음검사방법등에의해해당병원체감염이추정되는자 현미경응집법 (MAT) 으로단일항체가가 1:200 이상 특이항체가수동혈구응집법 (PHA), 면역크로마토그래피법 (ICA) 등으로확인된경우 2.3 최종진단일년월일 2.4 신고의료기관 : ( 연락처 : ) 3. 임상증상 ( 해당되는경우에모두 표시 ) 최초발생 재감염 3.1. 재감염여부 재감염인경우 : 초발시기 : 년도 3.2. 임상증상 발열 ( 체온 : ) 메스꺼움 황달 두통 구토 안구출혈 오한 설사 기타 근육통 복통 기침 피부발진 3.3. 발병일년월일 3.4. 치료구분 입원 외래 ( 의료기관명 : ) 3.5. 치료결과 회복 치료중 사망 ( 사망일 : 년월일 ) 62

201 4. 감염경로및위험요인 ( 발병일로부터한달이내기준, ( 해당되는경우에모두 표시 ) 4.1 농림축산업및야외활동여부 있음 없음 농림축산업관련작업 ( 일시적농사작업참여포함 ) 농림축산작업 농림축산업외직업적활동 농림축산업외야외활동 작업내용 작물심기 작물수확 풀뽑기 풀베기 기타 : 작업장소 논 밭 과수원 산 : 기타 : 작업지역 거주지역 ( 동일읍면동 ) 내 거주지역 ( 동일읍면동 ) 외 : 시 도 시 군 구 읍 면 동 작업일년월일 농림축산업외직업적작업 ( 현장건설업등 ) 작업내용 작업지역 거주지역 ( 동일읍면동 ) 내 거주지역 ( 동일읍면동 ) 외 : 시 도 시 군 구 읍 면 동 작업일년월일 농림축산업외야외활동 4.2 농림축산업이나야외활동 ( 레저 ) 시젖은흙또는물접촉경로 4.3 농림축산업이나야외활동 ( 레저 ) 시피부상처유무 4.4 동물또는동물배설물접촉유무 5. 공동노출자 활동내용 활동장소 활동지역 등산 산책 성묘 벌초 밤 도토리줍기 산나물채취 여행 기타 산 : 공원, 유원지 ( 놀이농산등 ) : 저수지, 강, 호수 : 기타 : 거주지역 ( 동일읍면동 ) 내 거주지역 ( 동일읍면동 ) 외 : 시 도 시 군 구 읍 면 동 활동일년월일 있음 없음 있는경우 논, 밭작업시 ( 젖은흙 ) 손발, 얼굴씻기 래프팅 수영 낚시 캠핑 / 야영 기타 있음 없음 있는경우 상처부위 : 있음 없음 있는경우 소 돼지 쥐 개 고양이 기타 접촉장소 축사 산 : 공원, 유원지 ( 놀이농산등 ) : 기타 : 4.5 법정감염병동시 있음 없음감염신고여부 있는경우질환명 : 5.1 최근한달이내에가족, 이웃등에서본인과같이작업이나야외활동을같이한사람이있었습니까? 있음 없음 있는경우 가족 이웃 공동노출자 ( 작업이나야외활동참여자 ) 기타 5.2 최근한달이내에가족, 이웃등에서본인과같이작업이나야외활동을한경우중본인과유사한임상증상을보인사람이있었습니까? 있음 없음 있는경우 가족 이웃 공동노출자 ( 작업이나야외활동참여자 ) 기타 6. 종합의견 6.2 조사자의견 63

202 역학조사서작성요령 렙토스피라증역학조사목적및대상 렙토스피라증역학조사는렙토스피라증확진 / 의사환자를대상으로합니다. 렙토스피라증의감염원, 감염경로, 유행여부를파악하기위해조사를실시합니다. 1. 조사원칙 직접면담에의한작성이원칙이나상황에따라전화면담도가능합니다. 조사자는시 군 구역학조사담당요원, 역학조사관이되며환자나, 보호자, 의료진이작성하면안됩니다. 조사자의소속시 도, 시 군 구와보건소명, 성명과연락처를기재합니다. 지난한달이내 의기준은이번렙토스피라증증상발생한달이내를말합니다. 반드시달력을지참하여보다정확한조사가되도록합니다. 2. 항목별작성방법 일반적특성 환자의이름, 생년월일, 성별, 전화번호 ( 휴대번호와유선전화등 ) 를기재합니다. 환자의거주지주소를상세히기재합니다. 환자의주요직업을표기합니다. 건설, 토목, 건축, 전기, 장치, 기계종사자는건설업, 토목업, 전축업, 전기관련설비, 조립종사자, 운전등을포함합니다. 직업 Ⅱ는실험실종사자 ( 동물실험 ), 수의사, 사육사등동물과접촉이있는경우와배관공, 오수처리자등오염된물과접촉있는직업의경우상세히기재합니다. 진단및신고관련 반드시질병관리본부의법정감염병진단 신고기준을확인하십시오. 환자구분은법정전염병진단 신고기준에의해확진환자와의사환자로구분합니다. 확진환자는해당환자를대상으로실시한검사의종류 ( 균분리, PHA, MAT) 별결과에표기합니다.( 해당되는것에모두표시 ). 1렙토스피라증에합당한임상적특징을나타내면서, 다음검사방법등에의해 64

203 해당병원체감염이확인된자 검체 ( 혈액, 뇌척수액, 소변등 ) 에서균분리동정또는항원또는유전자검출 회복기혈청의항체가가급성기에비해 4배이상증가 MAT법으로단일항체가가 1:800이상 녹십자검사일경우 (IgG+IgM) 항체가 1: 녹십자검사일경우반드시항체가를기재합니다. 의사환자의경우아래두가지정의중해당되는것에표기하고, 검사결과에표기합니다. 1임상적특징및역학적연관성을감안하여렙토스피라증이의심되나검사방법등에의해해당병원체감염이확인되지아니한자 2임상적특징및역학적연관성을감안하여렙토스피라증이의심되며다음검사방법등에의해해당병원체감염이추정되는자 현미경응집법 (MAT) 으로단일항체가가 1:200이상 특이항체 ( 수동혈구응집법 / 면역크로마토그래피법등 ) 가확인된경우 검체에서균분리동정또는항원또는유전자검출은일선의료기관에서하기는매우어려운검사방법이므로의료기관에반드시재확인바랍니다. 국립보건연구원인수공통감염과를제외하고렙토스피라증의확진검사인 MAT를수행하긴어려워지역보건환경연구원이나민간의료기관의경우급성기대비회복기항체가가 4배이상증가한경우를제외하고는확진환자신고시재확인필요 최종진단받은날짜와신고의료기관명을기재합니다. 신고의료기관명은공식명칭을기재합니다. ( 예 : 아주의대 ( )/ 아주대학교의료원 (0)). 신고의료기관전화번호 ( 대표번호, 의무기록실또는감염관리실등 ) 를기재합니다. 치료결과는회복, 치료중, 사망여부를확인하여표기합니다. 임상증상 발병후나타난증상을확인하여해당되는곳에모두표기합니다. 발열의경우최초내원일혹은입원일에의료기관에서확인한체온중최고온도를기록합니다. 감염경로및위험요인 농림축산업은지난한달이내농림축산관련직업적활동및비직업적농림축산업 65

204 작업 ( 농촌체험, 친인척농사작업돕기등 ) 에일시적으로참여한경우도포함합니다. 농림축산업을한경우활동지역을기재하고장소를표기합니다. 농림축산업외직업적활동은농림축산업을하지않지만직업과관련되어야외활동을지속적으로한경우 ( 건축작업, 토목작업, 공공근로등 ) 를말합니다. 농림축산업외직업적활동이있는경우는활동지역을기재합니다. 그외야외활동은관광, 등산, 산책, 성묘, 벌초, 캠핑등 ) 여가나레져목적의활동을말합니다. 그외야외활동을한경우는활동일, 빈도, 활동지역, 장소, 내용을기재합니다. 작업이나야외활동중동물 ( 쥐, 개, 돼지, 고양이등 ) 의분비물과의접촉유무를표기합니다. 작업이나야외활동을중젖은흙에접촉했거나, 개울이나수로등에몸의일부를씻거나담근적이있는지등의토양이나물의접촉여부에관해표기합니다. 피부상처 는피부가벗겨지거나과거에벗겨져서딱지가있는상태를말하고상처가있는지여부를표기합니다. 법정감염병동시감염신고여부 렙토스피라증발병시기와유사한시기에렙토스피라증외다른법정감염병의동시감염신고여부를표기하고있는경우질환명을기재합니다. 공동노출자 환자포함 2인이상공동노출력유무를표기하고있는경우유사한증상을보인사람이있는지를표기합니다. 공동노출자중유증상자가있는경우는인적사항을기재합니다. 종합의견 유행여부의판단은공동작업이나야외활동을같이한사람중 2인이상유사증상이발생한경우를말합니다. 유행여부의판단은환자와같은공간에서생활하거나접촉이있는사람 ( 가족, 동료, 친구등 ) 중유사한증상을보인사람이 2인이상발생한경우를말합니다. 유행의가능성이있는경우본부로유선보고하고, 검체 ( 항체가검사, 유전자검사 ) 는국립보건연구원인수공통감염과로의뢰합니다. 조사자의견은역학조사시파악한추가내용을자유롭게기재합니다. 66

205 참고문헌 1. 발열성질환관리지침-쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 신증후군출혈열- KCDC , 질병관리본부 법정전염병진단 신고기준. 보건복지가족부, 질병관리본부, 대한의사협회 3. LEPTOSPIROSIS CASE REPORT. STATE OF CALIFORNIA HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY 67

206 68

207 2015 진드기및설치류매개감염병관리지침 질병관리본부관련부서 감염병관리과 감염병감시과 역학조사과 인수공통감염과 신경계바이러스과 질병매개곤충과 충북청주시흥덕구오송읍오송생명 2 로 187