보건 복지 Issue & Focus < 표 1> 주요국의병상수기준국립병원, 민간병원비중비교 ( 단위 : %) 국가 국립병원 민간비영리병원 민간영리병원 프랑스 독일 이탈리아 영국 네덜란드

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영유 강
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ISSN 2092-7117 (2012-44) 발행일 : 2012. 11. 09 프랑스의료서비스공급체계와시사점 주요선진국에비해민간의료기관의비중이높은프랑스는민간의료기관과협력및역할분담을통해공공의료서비스를확충하고있음.

1 ISSN ( ) 발행일 : 프랑스의료서비스공급체계와시사점 주요선진국에비해민간의료기관의비중이높은프랑스는민간의료기관과협력및역할분담을통해공공의료서비스를확충하고있음. 또한프랑스는지역중심의의료공급및관리체계 ( 지역보건청 (ARS)) 를통하여공공보건과의료자원공급관리, 의료비지출통를하고있음 공공의료서비스가취약한우리나라의경우공공의료서비스의기능을강화하기위해민간의료기관을활용하는방안을검토할필요가있음. 또한지역별의료자원공급의불균형을해소하고, 국가전체차원에서병상자원및의료인력을합리적으로조정하기위해서는의료자원관리를위한전문성과중장기적인시각을갖춘조직또는체계마련을검토해볼필요가있음 김대중부연구위원 1. 서론 2000 년 6 월세계보건기구 (WHO) 는 191 개회원국의보건체계 (health system) 평가에서프랑스를가장우수한국가로선정 평가지표로건강수준, 건강분포, 보건체계만족도, 만족도의분포, 전반적인목표달성도, 재정조달의형평성, 국민 1 인당보건비, 보건체계의건강기여도, 보건체계의성취도등 9 개항목을사용 의료공급체계의측면에서보았을때, 프랑스의경우타선진국에비해민간의료기관의비중이높은국가이나민간의료기관과공공의료기관의조화를통해의료서비스발전 프랑스는 1970 년부터공공의료에민간비영리병원참여가가능하게하는등공공보건의료확충을위해민간 병원활용. 프랑스의공공보건의료기능강화정책연구필요

2 보건 복지 Issue & Focus < 표 1> 주요국의병상수기준국립병원, 민간병원비중비교 ( 단위 : %) 국가 국립병원 민간비영리병원 민간영리병원 프랑스 독일 이탈리아 영국 네덜란드 주 캐나다 자료 : Paris et al, Health Systems Institutional Characteristics, OECD Health Working Papers, No.50(2010). 2 프랑스의료공급체계현황 가. 외래서비스 (Soin de ville 또는 Ambulatoir) 2004 년주치의도를도입하여현재약 85% 의프랑스인이주치의를가지고있음 2 주치의도도입은환자가일반의, 전문의를가리지않고의사를선택해외래진료를받고, 개원의뿐만 아니라병원의사나보건소의사도외래서비스를공함에따라의료이용의낭비와비효율성발생을막기 위한조치 주치의도도입이후 16세이상건강보험가입자 4,800만명중 2006년까지 3,773만명 (79%) 이주치의를선택하여매우빠른속도로주치의도가정착 - 이와같은성공적인정착은주치의를지정하지않고진료를받을경우진료비의 70% 대신 30% 만환불 하도록하는등다양한인센티브를공하였기때문 개업의의진료비는개원의조합과보험공단간의협약을통해서결정, 그러나진료비는협약형태 ( 섹터 1 의사, 섹터 2 의사, 비협약의 ) 에따라상이 - 섹터 1(Secteur1) 개업의 : 보험공단과의협약에서정해진진료비를준수, 진료비 23 유로 - 섹터 2(Secteur2) 개업의 : 진료비는자유롭게결정하여청구할수있으며, 보험환불정산기본금액은 23 유로 로섹터 1 개업의와동일 - 비협약의 : 가격을자유롭게책정할수있으나보험환불을받지못함 < 표 2> 일반내과개업의진료비및환불료 진료과목의진료비보험환불정산기본금액환불료환불액 일반내과개업의 (Secteur1) 일반내과개업의 (Secteur2) 23 유로 23 유로 70% 유로 자유 23 유로 70% 유로 비협약의지유없음 0% 없음 자료 :

3 프랑스의료서비스공급체계와시사점 나. 병원 프랑스의의료서비스공급기관은국립병원, 공공이익참여민간병원 (Etablissements de santé privés d intérêt collectif, ESPIC), 그리고민간영리병원으로세가지형태의기관이조화를이루면서서비스를공급하고있음 국립병원의병상수는 2009 년기준으로 271,057 개, 공공이익참여민간병원은 59,715 개, 민간영리병원은 96,460 개 - 전체공공의료서비스의비중은병상수기준으로 77.4%( 병원수기준으로 61.8%) 를점유 [ 그림 1] 프랑스병원의종류 국립병원 - 병원수 966개 - 병상수 271,057개 - 임시병상수 36,301개 총병원수 2,751개 - 병상수 427,232개 - 임시병상수 60,546개 민간병원 - 병원수 1,785개 - 병상수 156,175개 - 임시병상수 24,245개 CHR / CHU 31개 CH 828개정신병원 90개기타 17개공공이익참여민간병원 (ESPIC) - 병원수 734개 - 병상수 59,715개 - 임시병상수 11,042개 민간영리병원 - 병원수 1,051개 - 병상수 96,460개 - 임시병상수 13,203개 3 공공의료서비스비중 - 병원수 : 61.8% - 병상수기준 : 77.4% - 임시병상기준 : 78.1% 민간의료서비스비중 - 병원수 : 39.2% - 병상수기준 : 22.6% - 임시병상기준 : 21.9% 자료 : DREES, SAE(2011). < 표 3> 병원수의변화 구분 1998 년 2001 년 2002 년 2004 년 2005 년 2007 년 2008 년 2009 년 ( 단위 : 개소 ) 증가율 2009/1998 공공서비스병원 (1+2) 1,525 1,571 1,577 1,567 1,547 1,555 1,522 1, % 1. 국립병원 1,042 1,011 1, , % 2. PSPH(ESPIC) % 민간병원 (3+4) 1,694 1,454 1,409 1,323 1,309 1,283 1,262 1, % 3. 비영리병원 (non PSPH) 민간영리병원 1,255 1,148 1,129 1,069 1,052 1,055 1,047 1, % 전체 3,219 3,025 2,986 2,890 2,856 2,838 2,784 2, % 주 : 2009년병원개혁법정이후 PSPH, non-psph 구분은없어지고, 공공이익참여민간병원 (ESPIC) 로통일됨 자료 : DREES, SAE(2011).

4 보건 복지 Issue & Focus 프랑스는부족한공공의료자원의확보를위해 1970 년부터공공의료서비스병원 (Service public hospitalier, SPH) 개념을도입하여, 국립병원뿐만아니라공공의료서비스를공할의향이있는민간비영리병원 (Participation au Service Public Hospitalier, PSPH) 도공공의료서비스를공할수있도록함 공공의료서비스병원은의료접근에있어서소득수준이나거주지등에따른차별성을없애고, 24h/24h 접근가능하며, 환자가필요로하는필수의료서비스 ( 예방서비스, 질환치료, 응급의료서비스등 ) 에대한보장을 해주는병원을따로구분하여부른것 공공의료서비스에참여하는민간비영리병원 (PSPH) 은공공병원과같은재원조달방식으로병원을운영 하였고, 국립병원에게공되는의료장비에대한보조를동일하게받으며필요시타국립병원임상의사의 도움을요청할수있도록공공병원단체협의회에가입할수있었음 2009 년병원개혁법 (HPST 법 ) 에의해공공의료서비스에참여하는병원의범위를넓혀공공이익참여민간 병원 (ESPIC) 라는새로운형태를도입. ESPIC 에는기존의공공서비스참여병원 (PSPH) 이외에민간비영리 병원을모두포함 프랑스민간영리병원은외과와단기치료분야에서특히높은비중차지 4 전체외과입원환자중민간영리병원입원환자비중을보면, 이비인후과및위장계통은 68.6%, 안과계통 수술은 69.5%, 피부계통은 48.2% 소화계통은 46.5% 를점유하고있으며, 외과전체로는 54.5% 를점유 (< 표 4>) 전체내과입원환자중민간영리병원입원환자비중은소화계계통 54.5%, 순혈관계 43.4% 등의순으로높았 으며, 내과전체로는 25.2% 를점유 (< 표 5>) < 표 4> 설립형태별외과분야 (activité chirurgicales) 입원환자점유비중 (2009 년기준 ) ( 단위 : 일, %) 구분입원일수공공병원민간비영리민간영리 외과종합 (activité chirurgicales) 5,941, 소화계 (Appareil digestif) 738, 정형외과및류마티스 (Orthopédie, rhumatologie) 1,547, 신장계 (Uro-nephrologie) 447, 신경계 (Système nerveux) 232, 심장계 (Cardiologie) 117, 순혈관계 (Vasculaire périphérique) 288, 이빈인후과및위장계 (ORL, stomatologie) 684, 안과계 (Ophtalmologie) 794, 산부인과계 (Gynecologie) 465, 피부계 (Tissus Cubane et sous-cubane) 210, 자료 : DREES, SAE(2011).

5 프랑스의료서비스공급체계와시사점 < 표 5> 설립형태별내과분야 (activité medicale) 점유비중 (2009 년기준 ) ( 단위 : 일, %) 구분 입원일수 공공병원 민간비영리 민간영리 내과종합 (activite medicale) 9,003, 소화계 (Appareil digestif) 2,218, 신경계 (Système nerveux) 609, 심장계 (Cardiologie) 709, 흡기계 (pneumologue) 781, 이빈인후과및위장계 (ORL, stomatologie) 216, 혈액계 (Hematologie) 300, 피부계 (Tissus Cubane et sous-cubane) 189, 순혈관계 (Catheterismes Vasculaire interventionnel) 382, 비뇨기계 (Uro-nephrologie et genital masculin) 561, 자료 : DREES, SAE(2011). 다. 의료인력 프랑스의료인력수는현재 102 만명정도 (2010 년기준 ) 지난 10 년간의료인력의증가율은 2.4% 이었으나지난 5 년동안의사및약사인력증가율은거의정체 - 이와 같은현상은 1990년이후입학정원한 (numerus clausus) 의강화에따른결과인것으로해석 (Anne Billaut et al, 2006) - OECD의국비교통계 (OECD Health Data 2011) 에의하면프랑스의의사수는인구 1,000명당약 3.3명수준으로, 우리나라 (2명) 는물론 OECD 평균 (3.1명) 보다높은수준. 그러나최근은퇴에접어든의사, 약사인력이크게늘어나면서감소예상 5 < 표 6> 프랑스의료인력 ( 단위 : 명 ) 구분 2000 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 자료 : 보건통계국 (2010), Comptes nationaux de la santé 재정리 증가율 (2010/2000) 의사 194, , , , , , % 산파 14,353 16,995 17,483 17,998 18,847 19, % 치과의사 40,539 41,374 41,444 41,422 41,116 41, % 약사 58,407 69,431 70,498 72,160 73,128 74, % 간원 382, , , , , , % 물리치료사 52,056 61,999 62,602 64,327 66,919 68, % ERM 조정사 21,589 25,091 25,861 26,589 27,489 28, % 안경사 10,012 16,147 17,124 18,139 19,575 20, % 발음교정사 13,483 16,551 17,135 17,799 18,506 19, % 족전문의 8,789 10,890 11,068 10,997 11,045 11, % 정신운동훈련사 4,588 6,208 6,540 6,827 7,181 7, % 작업요법사 3,888 5,693 6,067 6,438 6,834 7, % 시력교정의 2,137 2,679 2,808 2,919 3,081 3, % 보청기사 1,313 1,905 2,029 2,116 2,229 2, % 총 808, , , ,877 1,000,927 1,027, %

6 보건 복지 Issue & Focus 2010 년프랑스의의사총수는약 20 만명이며이중임상의가 11 만명이조금넘고나머지는약회사, 연구소, 보험회사등에서활동 임상의중에서는일반의가 6 만여명, 전문의가 5 만여명으로조사 < 표 7> 협상방식에따른의사수분포 구분 2000 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 ( 단위 : 명 ) 증가율 2011/ 일반의 60,823 61,294 61,359 61,315 60, % secteur1 51,640 53,289 53,562 53,734 53, % secteur2 8,536 7,196 7,010 6,798 6, % DP % 비협약의 % 2. 전문의 53,171 54,315 54,464 54,663 54, % secteur1 33,164 32,501 32,303 32,156 31, % secteur2 18,744 21,262 21,657 22,047 22, % DP 1, % 6 비협약의 % 소계 (1+2) 1) 113, , , , , % 의사총수 2) 194, , , , , % 주 : 1) 임상에종사하는의사의합계 2) 임사의사이외에약회사, 연구소, 보험회사, 미디어, 정부기관등에서활동하는모든의사를포함 자료 : DREES(2011). comptes nationaux de la santé 3. 프랑스의의료자원관리 프랑스는 1970 년지역별로심한편차를보이던병상수와치료분야를체계적으로관리하고자국가보건계획 (Planification sanitaire) 을세우고. 보건지도 (Carte sanitaire) 를도입 이에따라신규병원을설립할때의료자원, 즉의료장비와병상수등이지역간균형있게공급될수있는토대를 만듬 또한환자가어떤치료를받느냐에따라병원을단기 (20 일미만 ), 중기, 장기 (80 일이상 ) 치료병원으로구분하 여관리 - 단기병원은내과외과산부인과치료환자와첨단기술치료를요하는환자를대상으로, 중기병원은재활 치료환자, 정신과치료환자, 그리고장기병원은장기요양을필요로하는환자를대상으로함. 각병원에는 한개또는그이상의병원이함께있을수있음

7 프랑스의료서비스공급체계와시사점 정부는 1991 년법안에서, 1970 년도입된보건지도 (Carte sanitaire) 와더불어국가보건계획을수행하기위해지방보건의료정비계획 (Schema regional de l organisation sanitaire, SROS) 을발표함 지방의료정비계획은지역별로인적구성변화, 의료기술의변화, 기존공급규모의질적, 양적인분석을통해 지역내의료수요의변화를추정하도록함 지방의료정비계획에따라그지역내공공병원과민간병원모두병상수, 의료장비, 병원신설및증축등에한을 두고이기준에합당할경우에허가를함. 이정비계획은매 5 년마다재검토됨 1996 년법안 ( 또는알랭쥐뻬 (Alain Juppé) 법안 ) 에서는지방병원청 (Agences regionales de l hospitalisation, ARH) 을설립하여이까지는각지방의도지사 (préfet) 와지방건강보험기금에서담당해왔던, 보건계획의수립, 자원배분의역할을담당하도록함 2010 년 4 월정부는지방병원청 (ARH) 를포함한 7 개지방보건행정관련기관들을통 폐합하여지방보건청 (ARS) 창설 지방보건청 (ARS) 은전국 26 개지역에설치되어있으며, 각지역별로약 300~350 명, 총 9,000 여명이근무 지방보건청의역할을크게공공보건과의료공급규두가지로요약할수있음 - 공공보건활동으로는 암예방캠페인과같은건강예방, 건강증진, 그리고공중위생감시업무가주가됨 - 의료공급규는외래나입원, 장기요양부문의의료기관설립이나병상규모확장신청시허가를하고 있으며, 전국에걸쳐최적의의료공급이이루어질수있도록수급상황을고려하며공급규 - 지방보건정책우선순위와정책방향등은지방보건청에보건의료종사자대표, 보건의료기관대표, 환자 대표등으로구성된협의체인지방보건회의 (Conférence régionale de la santé et de l autonomie, CRSA) 의건의를통해이루어짐 7 4. 시사점 우리나라의료공급체계는민간의료기관위주로이루어져필수의료서비스공급측면에서지역적 분야별불균형문가있음 이를해결하기위해우리나라정부는 2011 년공공보건의료법의개정에따라공공의료를기관중심에서기능 중심으로정의하고, 기능중심공공보건의료개념에따라공공의료서비스를공하고자함 프랑스에서실시하고있는 공공의료서비스강화를위해민간의료기관과연계한통합관리방안 을국내에서 도적극검토하여, 공공의료기능을민간의료기관과의협력및역할분담등을통해확충하고, 취약지역의공급 불균형을해소하는방안을검토할필요가있음 - 이를위해서는공공의료서비스를공하는민간기관의정부지원내용, 관리체계, 준수사항 ( 표준진료공, 환자의뢰및후송의무등 ) 이구체화되고체계적으로실행되어야함

8 보건 복지 Issue & Focus 우리나라의경우, 시 도지사또는시장, 군수, 구청장이보건복지부령이정하는바에의하여지역보건의료계획을시행하고있음 우리나라의경우에도보건계획의수립및의료자원의공급관리는전문성과중장기적인시각을필요로하므로 이를전문적으로담당할수있는조직또는체계를검토할필요가있음 프랑스는이러한필요성때문에 1991 년지방병원청 (ARH) 를설립하고, 2010 년지방보건청 (ARS) 으로확대 개편함 8 집필자 Ⅰ 김대중 ( 보건정책연구실부연구위원 ) 문의 Ⅰ 발행인 Ⅰ 최병 발행처 Ⅰ 한국보건사회연구원 서울특별시은평구진흥로 235( ) Ⅰ TEL 02) Ⅰ FAX 02) Ⅰ 한국보건사회연구원홈페이지의발간자료에서온라인으로도이용하실수있습니다.

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hwp 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안