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영대 모
7 years ago
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1 정책세미나 실손의료보험제도개선방안 - 소비자편의성 지속가능성제고중심 ( 목 ) 보험연구원정성희

2 Ⅰ. 현황 공보험연계 민영보험역할확대 지속가능성위협

Ⅰ. 현황 ( 공보험연계 ) 실손의료보험은공보험과보장범위가연계된구조로소비자가가입 유지여부를선택 -

실손보험가입자가의료기관진료후지불한병원비를보험회사가사후적지급 보장하는방식 - 소비자

/ 통원 30 만원 (1 회 ) 한도 의료비구성및실손의료보험보장범위 건강보험급여 건강보험비급여 국민건강보험부담 (63.

3 Ⅰ. 현황 ( 공보험연계 ) 실손의료보험은공보험과보장범위가연계된구조로소비자가가입 유지여부를선택 - 공보험이보장하지않는환자의본인부담의료비를포괄적 * 으로보장 * 특정질병 상해의선별적보장구조가아닌, 실손보험가입자가의료기관진료후지불한병원비를보험회사가사후적지급 보장하는방식 - 소비자 의료공급자의도덕적해이방지를위해자기부담금차감및보장금액한도부가 * 급여 10% / 비급여 20%, 입원 5 천만원 (1 년 ) / 통원 30 만원 (1 회 ) 한도 의료비구성및실손의료보험보장범위 건강보험급여 건강보험비급여 국민건강보험부담 (63.2%) 법정본인부담 (19.7%) 법정비급여 (17.1%) 국민건강보험보장영역 환자부담의료비 ( 실손의료보험보장대상 ) 주 : ( ) 는 2014 년전체의료비중점유율자료 : 국민건강보험공단보도자료 ( ) 1

4 Ⅰ. 현황 ( 민영보험역할확대 ) 2003 년공보험보충형으로도입, 현재국민대다수가가입한대표보험으로성장 - 저렴한보험료 높은소구력으로가입자는꾸준히증가추세 ( 국민 62% 가입 ) * 1 인당보험료 (15 년 ): 연 24 만원 ( 국민건강보험 49 만원 ), 수령액 (14 년 ): 연 68 만원 ( 수령자의료비의 63%) 최근고령인구에대한민영건강보험역할강화요구 - 의료비지출이많은고령층가입률저조, 노후실손의료보험출시 (2014 년 ) 실손의료보험보유계약건수추이 연령대별가입률 ( 단위 : 천건 ) ( 단위 : %) 자료 : 금융감독원 (2016) 주 : 2014 년기준생명보험, 장기손해보험, 공제실적합산실적임. 자료 : 보험개발원 (2016) 2

5 Ⅰ. 현황 ( 지속가능성위협 ) 비급여의료비의급속한증가로실손의료보험제도의지속가능성우려 - 비급여의료비의연평균증가율은급여의료비를약 3.5%P 상회 * 연평균의료비증가율 (2009~2013 년 ) : 총의료비 7.7%, 급여의료비 6.7%, 비급여의료비 10.2% - 실손의료보험은지급보험금중비급여비중증가로손해율상승추세 * 지급보험금중비급여비중 ( 생명보험회사 ) : 2012년 67.2% 2013년 68.0% 2014년 68.6% * 손해율 (2015년) : 수입보험료기준 102.3%, 예정사업비모두집행가정시합산비율 123% 로적자구조심각 손해율추이 ( 위험보험료기준 ) 손해율추이 ( 수입보험료기준 ) ( 단위 : %) ( 단위 : %) 주 : ( 지급보험금 +IBNR)/ 위험보험료자료 : 생명보험 14 개사, 손해보험 13 개사통계 주 : ( 지급보험금 +IBNR)/( 위험보험료 + 예정사업비 ) 자료 : 생명보험 14 개사, 손해보험 13 개사통계 3

6 Ⅰ. 현황 ( 지속가능성위협 ) 손해율악화 보험료급등 악순환심화따른실손의료보험지속가능성위협 - 실손보험료는 10 년이내 2 배이상급등예상 ( 손해율 114% 가정, 보험료인상반영 ) * 4 인가족기준 : 2016 년월 10.6 만원 2026 년월 21.6 만원 - 실손보험금은 2013 년자동차보험대인 자손보험금추월, 2024 년엔 3 배예상 * 실손 / 자동차대인 자손보험금 ( 조원 ) : 2012 년 3.4 / 년 4.1 / 년 12.8 / 4.1 실손의료보험보험료예측 ( 단위 : 조원 ) 구분 2012년 2013년 2014년 2019년 2024년 실손의료보험손해액 자동차보험 원수보험금 전체 대인 / 자손 국민건강보험보험급여 주 : 실손의료보험손해율 114% 가정자료 : 보험개발원 (2016) 4

[ 참고 ] 실손의료보험상품연혁 1963 03.08 09.09 12.08 13.01 14.

09 실손보상상해보험도입 ( 손해보험회사 ) 보험업법개정 : 제3보험신설 ( 생명보험회사 )

의료보험 출시 단체실손 중복가입 확인의무 자기부담금 급여 : 10% 비급여 : 20% 상해,

단독실손의료보험출시의무화 보험료조정주기단축 (3 년 1 년 ) 자기부담금 10%, 20% 병행

20%, 비급여 30% ( 입원 30만원, 통원 3만원공제 ) 손해보험 1960s :

특약형태의질병보험 (1978 년 ) 1990s : 의료비보상보험 (1999 년 ) -

7 [ 참고 ] 실손의료보험상품연혁 실손보상상해보험도입 ( 손해보험회사 ) 보험업법개정 : 제3보험신설 ( 생명보험회사 ) 중복가입확인자기부담금 10% 보장내용표준화 실손의료보험종합개선대책 단독형 상품 도입 노후실손 의료보험 출시 단체실손 중복가입 확인의무 자기부담금 급여 : 10% 비급여 : 20% 상해, 질병, 종합 : 입원, 통원 입원보장한도 : 5 천만원 통원보장 : 회당 30 만원, 180 회 단독실손의료보험출시의무화 보험료조정주기단축 (3 년 1 년 ) 자기부담금 10%, 20% 병행 가입가능연령 : 75세 보장한도 : 1억원 ( 통원-회당 100만원 ) 자기부담금 : 급여 20%, 비급여 30% ( 입원 30만원, 통원 3만원공제 ) 손해보험 1960s : 실손보상상해보험 (1963 년 ) 도입 1970s : 단체건강보험 (1977 년 ), 특약형태의질병보험 (1978 년 ) 1990s : 의료비보상보험 (1999 년 ) - 상해및질병으로인한의료비중본인부담분보상 생명보험 2000s : 보험업법개정 (2003.8) 단체의료비실손보상보험판매 ( ), 개인실손보상보험 (2005.8) 취급가능 년 8 월개인실손보상보험출시 5

8 [ 참고 ] 실손의료보험약관개정 (2016 년 ) 보장확대 일부정신질환의급여의료비 : F04 F09, F20 F29, F30 F39, F40 F48, F90 F98 일부비뇨기계장애 : 요로감염, 단백뇨 (N39.0, N39.1, N.39.2) 산재및자동차보험본인부담의료비보장한도, 입원의료비보장기간 비급여다리정맥류치료 시력교정술보장축소 비응급환자의상급종합병원응급실이용 : 응급의료관리료 자의적입원, 의사지시불이행 실손의료보험상품의보장제외대상질병 ( 한국표준질병사인분류표기준 ) 1. 정신및행동장애 (F04~F99): 단, F04 F09, F20 F29, F30 F39, F40 F48, F90 F98 관련한급여의료비는보상 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개포함 ), 산후기로입원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60~K62, K64) 6

9 Ⅱ. 진단 상품구조 운영측면 보험금지급관리측면

10 Ⅱ. 진단 ( 상품구조 운영, 보험금지급관리 ) 상품 1. 도덕적해이가능성 구조 2. 소비자선택권제약 운영보험금 3. 선량계약자로비용부담전가 4. 특약형위주판매관행 5. 계약전환편의성미흡 6. 청구절차불편 7. 특정병원 질병과잉집중 소비자선택권 편의성제약 실손보험제도지속가능성위협 지급 8. 비급여정보비표준화 관리 9. 비급여관리체계미비 10. 통계관리미흡 7

Ⅱ-1. 도덕적해이가능성 1 실손상품표준화에따른시장경쟁원리미작동으로도덕적해이가능성상존 - 실손가입자는표준화된보장구조에대해실제의료이용량과상관없이공동으로보험료를분담 * 특정가입자가고가도수치료를과다이용하더라도이로인한보험료인상분은모든가입자에게전가 - 일부의료기관들이실손가입자에게고가의료서비스등과도한비급여진료를시행 *

11 Ⅱ-1. 도덕적해이가능성 1 실손상품표준화에따른시장경쟁원리미작동으로도덕적해이가능성상존 - 실손가입자는표준화된보장구조에대해실제의료이용량과상관없이공동으로보험료를분담 * 특정가입자가고가도수치료를과다이용하더라도이로인한보험료인상분은모든가입자에게전가 - 일부의료기관들이실손가입자에게고가의료서비스등과도한비급여진료를시행 * 실손가입자의비급여부담률은국민건강보험가입자의 2 배수준 표준화에따른도덕적해이발생 가입자의보장비율비교 실손의료보험 : 표준화 ( 단일 ) 급여비급여 심평원수가책정 의료기관수가책정 진료량적정성심사 진료량자율결정 도수치료 고주파열치료술 레이저치료 ( 단위 : %) 모든실손가입자 공동분담 일부가입자 과다이용 주 : 2013 년기준임자료 : 보험개발원 (2015) 8

Ⅱ-1. 도덕적해이가능성 2 최근언론등에서제기된일부의료기관의과잉진료제시사례

(KBS 시사기획창 ) 보험금경미한허리통증시에도우선고가의 MRI 진료추천

220 만원 ( 병실차액 50%, 선택진료비 22%, 검사비 13% 등 )

12 Ⅱ-1. 도덕적해이가능성 2 최근언론등에서제기된일부의료기관의과잉진료제시사례 위장환자를통한디스크진료체험 (KBS 시사기획창 ) 단순시력교정진료체험 (KBS 시사기획창 ) 보험금경미한허리통증시에도우선고가의 MRI 진료추천 증상이심각 ( 실제는경미 ) 하니치료및수술필요성안내 열치료술등고가진료와 30만원이상의주사치료권유 실손가입여부확인 치료비공짜임을안내 단순시력교정이나실손보험금청구가능하도록진단서제공유인 백내장, 노안, 근시로진단 ( 교정수술비 600만원수준 ) 6시간상주하면입원처리되어실비청구가가능 지인 ( 환자 ) 을데리고올경우인센티브제공안내 어깨통증진료 ( 실제영수증분석 ) 동일수술시병원규모가작을수록총본인부담액이큰것으로분석 - ( 상급병원 ) 220 만원 ( 병실차액 50%, 선택진료비 22%, 검사비 13% 등 ) - ( 병원급 ) 447 만원 ( 검사비 48%, 재료비 29%, 병실차액 9% 등 ) * 병원급은입원기간중 MRI 촬영등비급여검사비만 215 만원에달하는데기인 9

Ⅱ-2. 소비자선택권제약 실손보험표준화상품운영으로소비자의건강니즈반영불가 - 소비자는소구력낮은보장영역 ( 예 : 고가진료행위 ) 까지보험료를추가부담하며가입 - 희망하는보장영역 ( 예 : 한방, 치과등 ) 의추가가입및보장한도확대가불가능 * 오바마케어건강보험 : 10 개필수보장 (Essential Health Benefits) 과선택으로분리운영

13 Ⅱ-2. 소비자선택권제약 실손보험표준화상품운영으로소비자의건강니즈반영불가 - 소비자는소구력낮은보장영역 ( 예 : 고가진료행위 ) 까지보험료를추가부담하며가입 - 희망하는보장영역 ( 예 : 한방, 치과등 ) 의추가가입및보장한도확대가불가능 * 오바마케어건강보험 : 10 개필수보장 (Essential Health Benefits) 과선택으로분리운영 실손의료보험보장내용 ( 보장범위 ) 국민건강보험에서정한급여중본인부담금과비급여 ( 자기부담금 ) 급여 10%, 비급여 20% ( 보장한도 ) 입원 : 5천만원 ( 연간 ) 통원 : 회당 30만원 ( 연간 180회한도 ) ( 보장제외항목 ) 비급여치과치료, 한방치료 건강검진, 예방접종, 인공유산, 미용목적등 소비자가희망하는보장내용 Basic Plan A Basic Plan B ( 보험료低 ) ( 보험료低 ) 필수치료중심 필수치료중심 자기부담금高 가입금액 보장횟수小 Premium Plan C Premium Plan D ( 보험료高 ) ( 보험료高 ) 선택치료포함 한방, 치과포함 자기부담금低 10

2%) 차지 실손보험보험금수령현황 금액대별보험금수령자비중 회사별지급보험금편중현황 ( 단위 : %) ( 단위 : %) ( 단위 : %)

14 Ⅱ-3. 선량계약자로비용부담전가 일부의료쇼핑소비자의비용이대부분선량가입자의보험료부담으로전가 - 실손가입자중보험금수령비율은 23.2%, 대다수 (83.4%) 100 만원이하수령 (2014 년 ) * 상위 10% 보험금청구자가전체보험금의절반이상 (53.3% ~ 63.2%) 차지 실손보험보험금수령현황 금액대별보험금수령자비중 회사별지급보험금편중현황 ( 단위 : %) ( 단위 : %) ( 단위 : %) 자료 : 보험개발원 (2016) 자료 : 보험개발원 (2016) 주 : 전체지급보험금대비상위 10% 보험금청구자의보험금비중자료 : 각사자료 (2016) 11

15 Ⅱ-4. 특약형위주판매관행 마케팅전략에따른특약형위주판매로소비자의선택권 편의성침해 - 실손보장만가입을원하는소비자에게도패키지형태로상품가입을권유 * 단독형은 2013년부터판매되었으나 2015년현재 3.1% ( 계약건수기준 ) 에불과 - 소비자가총보험료중실손보험료구별이쉽지않고실손보험중복가입개연성내재 단독형상품 vs. 특약상품비교 구분 단독형 특약형 주요보장 실손의료비 주계약 : 사망 ( 생보 ) / 후유장해 ( 손보 ) 특약 : 실손의료비 + 암 뇌졸증 보험료 월 1 ~ 3 만원 ( 연 12~ 36 만원 ) 월 10 만원내외 ( 연 120 만원 ) 12

16 Ⅱ-5. 계약전환편의성미흡 기존가입자가새로운상품으로전환을원할경우해지후신상품에가입 - ( 예 ) 보험료인상부담으로자기부담금을확대하려고하는경우 : 기존선택형 (10%) 계약해지 언더라이팅및사업비부담 표준형 (20%) 상품가입 - 현재와같이손해율상승이지속될경우고령자는보험료부담가중으로계약유지불가 실손상품유형별비중현황 실손보험료증가 ( 예시 ) 연령대별가입자수및가입률 ( 단위 : %) ( 단위 : 천원 ) ( 단위 : %, 천명 ) 주 : 2015 년기준전체보유계약건수대비상품별보유계약건수비중자료 : 금융위원회 (2016) 주 : 최초가입시보험료 15,000 원가정 주 : 2014 년기준생명보험, 장기손해보험, 공제실적합산실적자료 : 보험개발원 (2016) 13

Ⅱ-6. 청구절차불편 실손보험금청구절차가번거롭고복잡하여소비자의불편가중 - 가입자가의료기관에치료비지불후진료비영수증등청구에필요한서류를의료기관으로부터받아방문, 팩스, 우편등으로보험회사에게보험금을청구 * 구비서류 : 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서등 * 보험회사청구방법 : 설계사 (67.

17 Ⅱ-6. 청구절차불편 실손보험금청구절차가번거롭고복잡하여소비자의불편가중 - 가입자가의료기관에치료비지불후진료비영수증등청구에필요한서류를의료기관으로부터받아방문, 팩스, 우편등으로보험회사에게보험금을청구 * 구비서류 : 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서등 * 보험회사청구방법 : 설계사 (67.8%), 영업소방문 (21.2%), 팩스 (9.0%), 기타 (1.4%) - 특히, 소액청구인경우보험금청구를포기하는경우가빈번히발생 실손보험청구프로세스 ( 현재 ) 의료기관 3 진료자료 4 보험금청구서, 보험회사 출력 발급 진료자료제출 1 진료비납부 2 진료자료발급요청 실손가입자 5 보험금지급 14

18 Ⅱ-7. 특정병원 질병과잉집중 1 실손보험금지급은소형병원및근골격계비급여의료비에집중되는경향 - 의료기관규모가작을수록지급보험금중비급여의료비비중높고증가추세 * 2014 년기준 : 의원 (76.0%) > 병원 (72.7%) > 상급종합병원 (64.6%) > 종합병원 (59.2%) - 비급여의료비는근골격계중심으로실손보험금의지급건수및지급비중高 * 건수기준 : 척추질환, 어깨질환, 고혈압, 척추외상순 / 비중기준 : 하지정맥류, 유방관련질환, 척추질환순 병원등급별비급여비율 ( 단위 : %) 질병별보험금지급건수 ( 단위 : 건, %) 질병별비급여의료비비중 ( 단위 : %, 건 ) 질병명 건수 비급여 비율 질병명 비급여 비율 건수 기타추간판장애 164, 등통증 116, 어깨병변 103, 고혈압본태성 94, 요추및골반탈구 75, 위염및십이지장염 68, 경추간판장애 67, 유방악성신생물 65, 하지정맥류 ,985 유방양성신생물 ,469 양성유방형성이상 ,658 유방의제자리암종 ,624 유방의상세불명덩이 88. 7,182 수면장애 ,217 경추간판장애 ,815 척추측만증 ,775 자료 : 보험개발원 (2015, 2016) 자료 : 보험개발원 (2015) 자료 : 보험개발원 (2015) 15

19 Ⅱ-7. 특정병원 질병과잉집중 2 특히, 근골격계통질환 (M00 M99) 의실손보험금지급이증가추세 - 지급보험금비중이큰질병담보중심으로최근 5 년동안 2 배증가 (2010 년 13% 2014 년 26%) * 도수치료의경우병원별상이한코드사용 ( 보건복지부고시 : MX122, 의료기관적용 : SP6, PT34, OZ30, B 등 ) 주요질병별지급보험금대비비중 질병 ( 한국표준질병사인분류표기준 ) 비중 (%) 주요질병별지급보험금비중추이 ( 단위 : %) 특정감염성및기생충성질환 (A00-B99) 2.8% 신생물 (C00-D48) 16.7% 신경계통의질환 (G00-G99) 2.3% 순환계통의질환 (I00-I99) 6.6% 호흡계통의질환 (J00-J99) 6.6% 소화계통의질환 (K00-K93) 8.2% 피부및피하조직의질환 (L00-L99) 1.0% 근골격계통및결합조직의질환 (M00-M99) 23.5% 비뇨생식계통의질환 (N00-N99) 5.8% 임신, 출산및산후기 (O00-O99) 0.0% 손상, 중독및외인에의한특정기타결과 (S00-T98) 16.9% 주 : 2010~2014 년동안의생명보험의실손보험금지급건을대상으로질병별로분류자료 : 보험개발원 (2016) 자료 : 보험개발원 (2016) 16

5배 ( 감사원 (2015)) 비급여진료비용고지제도 비급여의료비코드표준화 비급여항목가격을비급여진료비용 2012 년부터심평원은의료계와 현황 고지지침에서정한서식에따라병원의 현황 공동으로비급여의료행위및코드에

20 Ⅱ-8. 비급여정보비표준화 비급여의료항목의명칭, 코드등을의료기관별로상이하게적용 - 의료기관의자율적인생성관리로비급여의료비에대한표준화된정보부재 * 현재 16,680개비급여항목중진료명칭, 코드표준화항목은 1,611개 (9.7%) 에불과 ( 감사원 (2015)) - 비급여고지제도에도불구하고비용비교및적정성판단이불가능 * 비급여진료항목조사결과, 동일항목에대한병원별가격차이는평균 7.5배 ( 감사원 (2015)) 비급여진료비용고지제도 비급여의료비코드표준화 비급여항목가격을비급여진료비용 2012 년부터심평원은의료계와 현황 고지지침에서정한서식에따라병원의 현황 공동으로비급여의료행위및코드에 인터넷홈페이지에게시 (2010 년 ) 대한표준화작업추진중 문제점 고지위반에대한처벌규정이없어비급여가격고지불이행발생 고지가이루어져도비교기준이없어서소비자의비교어려움 문제점 비급여관리주체부재로진척도미미 ( 심평원분석결과비급여코드표준화 비율은 9.7% 에불과 ) 17

21 Ⅱ-9. 비급여관리체계미비 1 비급여의료의가격및의료량에대한관리체계미비로진료적정성평가불가 - 현재공보험의급여의료비와자동차보험은건강보험심사평가원에서적정성을평가 * 진료비확인제도의경우, 요청당사자가환자로제한되어있어실효성에한계 - 병원별진료비내역서상이, 보험회사는진료비영수증에근거한보험금심사후지급 공사보험진료비적정성확인제도 : 운영근거및관리체계 구분국민건강보험자동차보험실손의료보험 법적근거국민건강보험법자동차손해배상보장법 - 주무부처보건복지부국토교통부금융위원회 심사기준 복지부령및고시 * 요양급여의기준에관한규칙등 국토부장관고시 * 자동차보험진료수가에관한기준 - 진료비청구방법 EDI 시스템, 서면 EDI 시스템, 서면팩스, 서면등 심사기관 ( 급여 ) 심평원 ( 비급여 ) 시장자율 ( 대인 ) 심평원영수증금액만확인 18

상급종합종합병원상급종합종합병원 구분국민건강보험자동차보험실손의료보험 보험제도별 비급여 진료비 도수치료추간판내고주파열치료술 코드 MX122 51040 SP6, OZ30, B 명칭 도수치료 도수치료, 통증도수, CON.

22 Ⅱ-9. 비급여관리체계미비 2 의료기관별 보험제도별비급여진료비용차이 의료기관별비급여진료비 ( 심평원 (2015)) 상급병실료차액 (1인실) 상급병실료차액 (2인실) 초음파 ( 갑상선 ) MRI ( 경추 ) ( 단위 : 천원 ) ( 단위 : 천원 ) ( 단위 : 천원 ) ( 단위 : 천원 ) 상급종합종합병원치과병원 상급종합종합병원치과병원 상급종합종합병원상급종합종합병원 구분국민건강보험자동차보험실손의료보험 보험제도별 비급여 진료비 도수치료추간판내고주파열치료술 코드 MX SP6, OZ30, B 명칭 도수치료 도수치료, 통증도수, CON.Manual 비용 시장자율 ( 비보장 ) 16,520 ( 원 ) 45,000 ~ 135,000 ( 원 ) 코드 SZ083 SZ083 SZ0345, SZ083, TSZ083 명칭 추간판내고주파열치료술 비용 시장자율 ( 비보장 ) 192,440 ( 원 ) 700,000 ~ 4,500,000 ( 원 ) 19

Ⅱ-10. 통계관리미흡 실손보험통계의보험업계집적 관리기준부재로보험회사의통계관리부실 - 일부보험회사만보험금청구 지급상세내역관리, 대부분은보험금총액만입력 * 2016 년부터위험률을급여 비급여로구분관리 ( 보험업감독규정 7-6324 호 ) -

23 Ⅱ-10. 통계관리미흡 실손보험통계의보험업계집적 관리기준부재로보험회사의통계관리부실 - 일부보험회사만보험금청구 지급상세내역관리, 대부분은보험금총액만입력 * 2016 년부터위험률을급여 비급여로구분관리 ( 보험업감독규정 호 ) - 특약위주판매로인해실제사업비산출이여의치않아비용구조공개미흡 * 자동차보험같이소비자가납부한보험료대비지급보험금및사업비공개를요구 실손의료보험관련회사별통계집적현황 < 비급여세부내역집적현황 > ( 단위 : %) < 비급여통계집적현황 > ( 단위 : %) 주 : 생명보험회사 18 개사, 손해보험회사 13 개사를대상으로설문조사를실시 20

24 Ⅲ. 개선방안 1. 상품구조개선 2. 개인별보험료차등 3. 계약전환제도도입 4. 단독형활성화 5. 통계인프라재정비 6. 비급여관리체계구축 7. 온라인청구시스템도입

25 Ⅲ. 개선방안 ( 제도지속가능성 소비자편의성제고 ) 진단 개선방안 상품구조 운영 1. 도덕적해이가능성 2. 소비자선택권제약 3. 선량계약자로비용부담전가 4. 특약형위주판매관행 5. 계약전환편의성미흡 1. 상품구조개선 2. 개인별보험료차등 3. 계약전환제도도입 제도 지속가능성 제고 4. 단독형활성화 보험금 지급 6. 청구절차불편 7. 특정병원 질병과잉집중 8. 비급여정보비표준화 5. 통계인프라재정비 6. 비급여관리체계구축 소비자 편의성 관리 9. 비급여관리체계미비 10. 통계관리미흡 7. 온라인청구시스템도입 제고 21

26 Ⅲ-1. 상품구조개선 1 방안 1 필수가입의기본형과별도의선택특약형으로구분운영 과잉진료가우려되는일부비급여항목을특약으로분리 기본형보험료인상분에과잉진료로인한일부비급여항목 * 영향배제 * 도수치료, 고주파열치료술, 자세교정등과잉진료우려혹은비급여비율이매우높은항목 방안 2 과잉진료유발우려가큰비급여항목에대한보장한도제한 보장치료횟수 보장금액을제한하거나자기부담금비율을확대 의료행위통제방안적용검토 : Lifetime Benefit Limit, Annual Deductible 등 방안 3 소비자선택개념이큰비급여항목은별도특약형으로구분 상급병실료, 한방, 치과, 안과등은특약을통해가입 보장횟수 보장금액확대를원할경우특약추가 22

27 Ⅲ-1. 상품구조개선 2 실손의료보험상품구조개선 ( 방안 1 + 방안 2) 현행 급여 자기부담 (10~20%) 비급여 도수치료, 수액치료등 기본형 특약 특약으로분리 개선안 급여 자기부담 (10~20%) 기본비급여특약 도수치료, 고주파열치료, 자세교정, 레이저치료등 과잉진료보장제한효과 (M 코드 ) 보장한도가정 1 M코드부담보 2 입원 50만원, 외래 5만원, 처방 5천원 3 입원 100만원, 외래 7만원, 처방 1만원 4 입원 200만원, 외래 10만원, 처방 2만원 자료 : 보험개발원 (2016) < M 코드보장제한시요율변동폭 > 구분 15년변동 가정 (1) 가정 (2) 가정 (3) 가정 (4) 질병 +12.9% -22.5% -10.2% - 4.6% + 1.8% 상해 +16.7% +15.1% +15.6% +15.9% +16.2% 합계 +13.4% -16.9% - 6.4% - 1.5% + 4.0% 차이 30.3%p 19.8%p 14.9%p 9.4%p 23

28 Ⅲ-2. 개인별보험료차등 방안 1 무사고자 보험금미청구자보험료할인제도 (No Claim Bonus) 도입 할인재원마련을위한방안선행검토필요 유럽의경유 NCD 환급재원을위해기본보험료를보수적으로책정 방안 2 개인별보험금수령실적과연계한보험료할인 할증제도도입 할증적용시비표준체 (Poor Health) 와과다이용자를구분 영국 BUPA 의 NCD(No Claims Discount) 모형 ( 사례 ) 매년직전년도계약자별보험금지급실적에따라차년도갱신보험료할인 - 계약자에게지급한보험금규모에따라할인율차등화 ( 총 14단계 ), 매년개별계약자할인율관리 < 할인단계운영기준 > < 할인단계별할인율수준 > 전년도보험금액 할인단계변동수준 0.00 할인단계 1단계상승 ( 할인율증가 ) 0.01 (17원) ~ 250 (42만원) 할인단계 1단계하락 ( 할인율감소 ) 250 (42만원) ~ 500 (84만원) 할인단계 2단계하락 ( 할인율감소 ) 500 (84만원) 초과 할인단계 3단계하락 ( 할인율감소 ) 할인단계 할인율 (%) 할인단계 할인율 (%) 할인단계 할인율 (%)

29 Ⅲ-3. 계약전환제도도입 방안 1 기존가입자의새로운실손상품으로전환용이를위한제도마련 ( 유럽 ) 소비자편의성제고를위해계약전환시언더라이팅미실시또는최소화 방안 2 기존가입자의고령 은퇴시별도심사없이노후실손보험전환 실손고령층의실손보험료부담완화를통해노후시기실손보장강화 유럽보험회사의타겟마케팅 ( 사례 ) 보험가입 보험료갱신 보험료갱신 향후인상보험료안내, 신규상품안내 ( 손해율이양호한계약자대상 ) ( 예 ) 실손의료보험상품보험료가 15% 인상될것으로예상되나, 신규상품가입시고객의보험료가인하될수있습니다. 25

30 Ⅲ-4. 단독형활성화 방안 실손의료보험의단독형가입및판매활성화 소비자의불필요한보험료부담완화및보험료비교용이 실손중복가입방지및사업비등통계관리효율성제고 대부분국가민영의료보험 1년단독형운영 국내자동차보험단독형 : 책임보험 + 임의보험 단독형실손의료보험상품구조 ( 안 ) 구분 납입보험료 Ⅲ 1 사망단독형판매비갱신확대 정액 ( 기본 ) 생존 ( 특약 ) 실손 ( 특약 ) 갱신 (1 년 ) 비갱신 ( 갱신 ) 갱신 (1 년 ) 정액 구분 실손 ( 기본 ) 사망 ( 특약 ) 생존 ( 특약 ) 갱신 (1 년 ) 납입보험료 갱신 (1 년 ) 비갱신 비갱신 ( 갱신 ) 26

31 Ⅲ-5. 통계인프라재정비 방안 1 실손보험금지급통계집적 관리체계구축 실손보험사고이력관리및청구 지급통계관련업계기준마련 급여 비급여보험금지급내역세분화기준마련 방안 2 실손의료보험비용지표산출및공시기준구축 소비자이해편의를위한영업보험료기준손해율공시 수익구조투명성제고를위한실제사업비산출및합산비율공시 27

32 Ⅲ-6. 비급여관리체계구축 방안 1 비급여의료정보표준화및사용의무화 비급여의료명칭 코드표준화확대및진료비세부내역서표준서식마련 실효성확보를위한의료기관사용의무화 방안 2 공보험연계한비급여심사체계구축검토 실손의료보험비급여의료비지급기준마련 복지부 금융당국협업의제 3 의전문심사기관구축 진료비세부내역서표준서식 ( 안 ) 독일민영의료보험수가관리 ( 사례 ) 항목 진찰료 처방일자 수가코드 수가명칭 횟수 일수 단가 총액 급여 일부본인부담 본인 공단 전액본인부담 선택진료료 비급여 선택진료료외 보건당국이민영의료보험적용수가체계 (GOA) 수립 1~2.3배 : 의료기관자율책정 ~3.5배 : 보험회사에사유제출 3.5배 ~ : 미리보험회사와합의 28

33 Ⅲ-7. 온라인청구시스템도입 방안 의료기관 보험회사간의료비청구온라인시스템도입 우편, 팩스등을통한불편한실손보험금청구방식을원스톱전산시스템으로전환 소비자편익증대및소액보험금청구포기 누락방지 실손보험청구프로세스 ( 안 ) 의료기관 3 진료자료전자접수 4 보험회사서류제공 보험회사 1 진료비납부 2 진료자료제공요청 전산청구시스템 실손가입자 5 보험금지급 29

34 편집 : 정성희 KIRI 김동겸보험연구원 김영주

무배당신한유니버설 Plus 종신보험상품요약서

무배당신한유니버설 Plus 종신보험상품요약서 Ⅰ Ⅱ ➀ ➀ ➁ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 경과기간나이납입보험료누계해지환급금환급율 (%) 3 개월 40 세 702,000 0 0 6 개월 40 세 1,404,000 0 0 9 개월 40 세 2,106,000 0 0 1 년 41 세 2,808,000 0 0 2 년 42 세 5,616,000