실손의료보험 제도개선방안.hwp

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호근 모
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1 실손의료보험제도개선방안 보건복지부 금융위원회 금융감독원 Ⅰ. 추진배경 1 Ⅱ. 현황및진단 2 1. 실손의료보험현황 2 2. 현행실손의료보험진단 3 Ⅲ. 실손의료보험제도개선방안 7 1. 상품구조개편을통한자율적인시장규율확립 7 2. 실손인프라정비를통한국민의료비부담완화 가입 전환 청구간소화를통한소비자편익제고 24 Ⅳ. 기대효과 30 Ⅴ. 향후추진일정 32 [ 참고 1] 실손의료보험무사고자할인 환급제도해외사례 33 [ 참고 2] 패키지상품의복잡한상품구조사례 34 [ 참고 3] 2016 년보험소비자설문조사결과 35

일부의료기관들이실손의료보험가입여부를확인후고가의비급여진료를권유 시행 이로인한손해율상승과보험료인상의악순환심화시 실손의료보험의지속가능성을위협할우려 아울러 실손의료보험이용자의도덕적해이는국민의료비증가및국민건강보험재정악화등부정적외부효과초래 금융개혁차원에서실손의료보험의안정적인공급및국민의료비 부담경감을위해종합적인실손의료보험제도개선방안마련 * 복지부

2 . 추진배경 실손의료보험은국민건강보험에서보장하지않는본인부담 의료비를포괄적으로보장하는보완형민영보험 의료비경감필요성 고급의료서비스수요증가 등으로 가입자가꾸준히증가 * (ˊ12.3 말 ) 2,662 만건 (ˊ13.12 말 ) 2,969 만건 (ˊ14.12 말 ) 3,082 만건 (ˊ15.12 말 )3,266 만건 급격한고령화 중요성은더욱커질전망 감안시사적안전망으로서실손의료보험의 그러나획일적 포괄적보장등으로인해일부이용자의과잉 진료및의료쇼핑을유발하는등상품구조상문제점노출 * 일부가입자가고가의도수치료, 수액주사등과도한비급여진료를반복적으로이용 또한 실손의료보험의주된보장영역인비급여의료비에대한 관리체계부재는비급여의료의과잉을심화시키는요인 * 일부의료기관들이실손의료보험가입여부를확인후고가의비급여진료를권유 시행 이로인한손해율상승과보험료인상의악순환심화시 실손의료보험의지속가능성을위협할우려 아울러 실손의료보험이용자의도덕적해이는국민의료비증가및국민건강보험재정악화등부정적외부효과초래 금융개혁차원에서실손의료보험의안정적인공급및국민의료비 부담경감을위해종합적인실손의료보험제도개선방안마련 * 복지부 금융위공동실손의료보험제도개선 TF 운영 (ˊ 일발족 ) 현황및진단 1 실손의료보험현황 ( 상품구조 ) 실손의료보험은국민건강보험과보장범위가연계된보완형건강보험상품으로급여본인부담분과비급여부분을보장 < 의료비구성및보장영역 ( 14년기준 )> 국민건강보험법상요양급여비급여 (c) 건강보험공단부담 (A) 본인부담 (B) 63.2% 19.7% 17.1% * 국민건강보험공단부담분 : (A), 보험사실손의료비보장부분 : [(B) + (C)] 의 80~90% ( 가입현황 ) 월말기준실손의료보험보유계약건수는 만건 국민의약 매년약 만건수준의신규가입 발생 * (ˊ13) 203만건 (ˊ14) 332만건 (ˊ15) 407만건 / (3년간평균 ) 314만건 ( 판매현황 ) ˊ 년중실손의료보험수입보험료는 조원으로 보험사전체수입보험료 조원 의 점유 ( 손해율 ) 실손의료보험손해율이지속상승 년 를기록 < 실손의료보험손해율 > < 보장종목별손해율비교 > 1) 발생손해액 / 위험보험료 2) ( 발생손해액 + 실제사업비 )/( 위험보험료 + 부가보험료 ) * ( 발생손해액 + 실제사업비 )/( 위험보험료 + 부가보험료 ) 기준 ( 보험료예측 ) 손해율상승이지속되고 이를보험료에반영시 실손의료보험료가 년내 배이상급등할것으로추정 * 4 인가족기준월납보험료추정 ( 연령증가분포함, 보험개발원 ) : (ˊ16) 104,017 원 (ˊ21) 175,004 원 (ˊ26) 215,702 원 - 2 -

3 2 현행실손의료보험진단 상품구조의맹점을이용한도덕적해이만연 ➊ 실손의료보험의포괄적보장구조는가입자의도덕적해이를유발 이를방지하기위해그간가입자의자기부담비율을상향조정 해왔으나 여전히가입자의의료쇼핑행태가만연 실손의료보험가입자의의료쇼핑사례 ( 사례 1) 30 일입원기간동안 69 회도수치료 25 세여대생이허리통증으로총 30 일간입원하고입원기간동안총 69 회의도수치료 ( 일요일을제외하고매일 2 회이상 ) ( 사례 2) 대상포진으로인한신경통, 두통에비타민 C 등비급여주사제비용 627 만원청구 대상포진후신경통, 두통등으로병원에 2 차례 (48 일 /33 일 ) 입원 메가씨주 2 회 ( 비타민 C 제재 ), 구치온주 3 회 ( 화학치료로인한신경성질환예방 미백주사 ), 메가코르빈씨주 1 회 ( 비타민 C 제재 ) 등비급여주사제를투여받고 해당비용 627 만원을청구 ➋ 의료쇼핑등제도의악용으로인한보험료상승을선의의계약자가부담하는문제발생 실제의료서비스이용량과관계없이공동으로보험료를분담하는구조가일부계약자의의료쇼핑등제도악용을유발 * 상위 10% 실손의료보험금청구자에게지급한보험금이전체실손의료보험금의절반이상 ( 회사별 %) 차지 (ˊ14년) 실손의료보험가입자가비급여의료비의증가세를주도 ➊ 실손의료보험의구조적문제가비급여과잉진료확산으로연결 상당수의의료기관에서실손의료보험 고가의비급여진료를권유 시행 가입여부를확인후 주치료질환과무관한검사를반복시행하는경우도빈발 과잉진료사례 ( 사례1) 양측무릎관절통증으로내원한여성에게각기다른 3가지종류의체외충격파진료를 51회시행하는한편, 동적족저압측정, 동적체평형검사, 하지심부혈전검사등다수비급여진료를시행하여전체 3,178만원의진료비용중비급여비용으로만 3,022만원발생 ( 사례2) 어깨통증으로수술후 7일간입원한남성에게자양강장, 에너지대사등 4종류의고가비급여영양제주사로약 180만원청구 해당환자는통증이나피로호소없이수술후식이섭취등에도문제가없었으나고액의주사제반복시행 ➋ 비급여진료행위의가격적정성에대한신뢰저하 동일진료행위에대한가격이병 의원별최대 배까지차이 < 산재보험등수가 vs. 현행실손청구금액 > 구분다른보험적용수가현행실손청구금액 * 도수치료산재 16,520 원 1,000 원 ~1,700,000 원 (1,700 배 ) 체외충격파치료산재 42,030 원 1,000 원 ~1,000,000 원 (1,000 배 ) MRI 검사 ( 허리 ) 건보 ( 급여 ) 186,580 원 150,000 원 ~1,320,000 원 (9 배 ) * 진료비세부내역서에기재된청구단가기준 ➌ 실손의료보험가입자가비급여의료비확대를주도함에따라 국민의료비부담증가세 를견인 보험재정에도악영향 * 연평균의료비증가율 (ʹ09 ʹ13 년 ) : 총의료비 7.7%, 급여의료비 6.7%, 비급여의료비 10.2% - 4 -

실손의료보험가입자의총의료비중비급여부담비용이차지하는비중이 로건강보험가입자 의 배수준 * 건강보험가입자중실손의료보험가입자제외시 15.1% < 의료비부담률비교 > * '13 년생보사자료기준 ( 보험개발원 ) 건강보험공단의지출과개인의료비용증가에도유의미한영향 * 실손의료보험가입자에게건보공단이비교대상기간동안지출한금액은未가입자보다 약 3.

도수치료 30 회를시행하였으나, 반복적인체외충격파치료의합병증으로치료전보다통증이증가하여축구를포기 ( 사례 2) 3 년전부터발생한좌측무릎관절통증으로증식치료 10 회, DNA 주사 15 회, 기타활성콜라겐주사 5 회등을시행하였으나, 오히려무릎힘줄안쪽절반이끊어진증상을보여수술후재활치료를시행 이에 일부의료계에서도적정진료에대한지침등을제시하고있음 피부과의사회추계학술대회

5 월 ) 도수치료는최대 12 주까지권고 / 증식치료와통증유발점주사는권고하지않음 ➍ 비급여의료행위에대한정보비대칭이심각하여보험금지급 관리가곤란 해당진료행위의보장대상여부확인이어려운구조로 대부분영수증제출만으로보험금을지급하고있어보험금누수심화 지급 관리미비에따른보험금누수가보험료인상으로이어지면서선량한소비자의부담이증가 - 5 - 공급자위주의상품운영시스템이소비자불편야기

4 실손의료보험가입자의총의료비중비급여부담비용이차지하는비중이 로건강보험가입자 의 배수준 * 건강보험가입자중실손의료보험가입자제외시 15.1% < 의료비부담률비교 > * '13 년생보사자료기준 ( 보험개발원 ) 건강보험공단의지출과개인의료비용증가에도유의미한영향 * 실손의료보험가입자에게건보공단이비교대상기간동안지출한금액은未가입자보다 약 3.5 배 (314,232 원 ) 높은수준이며, 총의료비도약 4 배 (641,198 원 ) 높은것으로분석 ( 한양대김관옥 신영전 (2016), 실손의료보험가입이의료비에미치는영향 ) 정확한질병 증상 적정횟수의고려없이과도한치료가시행되는경우국민건강에부정적영향초래가능성 ( 사례 1) 15 세남자축구선수는우측무릎관절통증으로무릎힘줄염증진단을받고체외충격파치료 50 회, 도수치료 30 회를시행하였으나, 반복적인체외충격파치료의합병증으로치료전보다통증이증가하여축구를포기 ( 사례 2) 3 년전부터발생한좌측무릎관절통증으로증식치료 10 회, DNA 주사 15 회, 기타활성콜라겐주사 5 회등을시행하였으나, 오히려무릎힘줄안쪽절반이끊어진증상을보여수술후재활치료를시행 이에 일부의료계에서도적정진료에대한지침등을제시하고있음 피부과의사회추계학술대회 (ˊ ): 신데렐라주사등과같이환자를현혹하는상업적인명칭을사용하지않고검증되지않은치료를자제한다 고결의 대한척추외과학회는 만성요통에대한비수술적치료지침 발표 (ˊ16.5 월 ) 도수치료는최대 12 주까지권고 / 증식치료와통증유발점주사는권고하지않음 ➍ 비급여의료행위에대한정보비대칭이심각하여보험금지급 관리가곤란 해당진료행위의보장대상여부확인이어려운구조로 대부분영수증제출만으로보험금을지급하고있어보험금누수심화 지급 관리미비에따른보험금누수가보험료인상으로이어지면서선량한소비자의부담이증가 공급자위주의상품운영시스템이소비자불편야기 ➊ ( 가입 ) 대리점 설계사등대면채널위주로판매가이루어지고 있으며 온라인판매비중 은미미한실정 판매채널별 ( 월 ) 판매형태별 ( 월 ) 보험사는손해율관리를위해 설계사등은판매수당증가를위해가입자가원치않는불필요한보장을포함하여가입을권유 [ 끼워팔기만연 ] * 보험료가높은다른상품 (ex. 사망보장 ) 과묶어패키지형태로판매 소비자의선택권을제한하고 불필요한보험료부담을가중 시키는문제발생 ➋ ( 전환 ) 기존가입자가신규상품으로전환을원하는경우해지후최초가입시와동일한인수심사 를거쳐가입 기존가입기간중질병이력등으로인해가입이거절되는경우가발생함에따라보장의공백존재 ➌ ( 청구 ) 병원비가발생할때마다보험사제출서류를발급받고직접방문하는등청구의번거로움이소비자의불편을초래 청구서류구비 온라인청구시회원가입필요등보험금청구절차의불편으로소액청구의경우포기하는경우도발생 * 15만원미만소액청구자가전체보험금수령자의 35.5% 에불과 (ˊ14년) - 6 -

5 . 실손의료보험제도개선방안 기본방향 실손의료보험의안정적공급및국민의료비부담경감 [ 금융개혁의국민체감도제고 ] 1. 상품구조개편을통한자율적인시장규율확립 획일적 포괄적보장구조 기본형 + 다양한특약 구조 특약가입자의도덕적해이및역선택방지장치마련 보험금未청구자에대한인센티브제공 실손의료보험상품의단독化 끼워팔기금지 2. 실손인프라정비를통한국민의료비부담완화 비급여의료비표준화및정보공개확대 실손의료보험통계 DB 구축 합리적인보상기준마련 보험사기점검 홍보강화 3. 가입 전환 청구간소화를통한소비자편익제고 실손의료보험상품의온라인채널확충 기존가입자의新상품전환절차간소화 실손의료보험청구간소화 단체 / 개인실손의료보험연계 상품구조개편을통한자율적인시장규율확립 획일적 포괄적보장구조 기본형 + 다양한특약 구조 과잉진료우려가크거나보장수준이미약한 개진료군을 특약으로분리 소비자는 기본형 또는 기본형 특약 ƒ 선택 기본형 도덕적해이유발항목을제거하여보험료인상을최대한억제하되, 현행보다보장내용이지나치게축소되지않도록설계 특약 특약가입자에게만별도보장 보험료인상률이높을수있어꼭필요한소비자만선택가입 과잉진료가심각한진료행위를특약분리 특약의보장항목은기본형에서 보장제외 특약 : 도수 체외충격파 증식치료 특약 : 비급여주사제 충실한보장을위한특약분리 특약 ƒ: 비급여 MRI 검사 ( 현행 ) ˊ 년이후대부분의질병 상해에대한치료행위를포괄적 획일적으로보장하는표준화된단일상품을판매 < 현행표준화실손의료보험보장내용 > ( 보장범위 ) 국민건강보험법에서정한급여중본인부담금과비급여 * 보장제외 : 비급여치과치료 한방치료, 건강검진 예방접종 외모개선목적등 ( 자기부담비율 ) 급여 10%/20%, 비급여 20% ( 보장한도 ) 입원최대 5천만원, 통원회당최대 30만원 ( 연간 180회 ) 이는가입자 의료기관의도덕적해이를유발하기쉬운구조로손해율악화에따른급격한보험료인상요인으로작용 가입자는희망하지않는진료행위까지보장하는상품을가입하여높은보험료를부담 - 8 -

6 ( 개선 ) 기본형 다양한특약구조로개편 상품출시 ˊ 월 과잉진료실태 보험금청구비중 병 의원별가격편차정도 필수진료항목인지여부 상품구조에기인한불합리한의료행태등을기준으로특약분리항목을설정 민간전문가로구성된 보험상품위원회 를통해新상품구성안마련 < 新상품구성案 > 현행 대다수질병 상해에 대한진료행위 ( 기본형 + 특약 ➀,➁,➂ 의보장범위와동일 ) 기본형 특약 ➀ 특약 ➁ 대다수질병 상해에대한진료행위 도수 체외충격파 증식치료 비급여주사제 특약➂ 비급여 MRI 검사 1) 도수치료 : 손으로마사지하여근육의긴장을풀어주고관절을바로잡아주는치료방법 2) 체외충격파치료 : 외부에서충격파를병변부위에전달하여통증완화 손상조직의재생을촉진 3) 증식치료 : 만성적근골격계통증이있는부위나인대나건이뼈에부착하는부위에증식물질을주사하여통증완화유도 ( 인대강화주사등 ) 4) 비급여주사제 : 건강보험공단에서부담하지않는주사제 ( 신데렐라주사, 마늘주사등 ) 5) 비급여 MRI 검사 : 건강보험공단에서부담하지않는 MRI검사 ➊ 도수치료 체외충격파치료 증식치료 비급여주사제 비급여 검사등 개진료행위를선별 총 개의특약으로구성 * 5 개특약으로상품구성시, 선택지가너무많아소비자의혼란초래우려 과잉진료가심각한진료행위를특약 ➀ ➁ 로분리 특약➀ 성격이유사한도수치료 체외충격파치료 증식 치료를하나의특약으로구성 특약➁ 신데렐라주사 마늘주사 등비급여주사제를별도 특약으로구성 현행상품구조로인해불합리한의료행태가관행화된비급여 검사는특약➂으로분리 검사는통상입원이불필요하나 현행실손의료보험의통원한도 만원 는비급여 검사비용을보전하기에불충분 * 비급여 MRI 검사비청구자중입원청구건수의비중은 68%(A 사, ˊ15.11 ˊ16.10 월기준 ) 실손의료보험을통한 검사실비를보장받기위해불필요한입원을선택하여시간낭비등소비자불편을유발 * 비급여 MRI 검사입원청구자중 2일이내입원한청구자는 (ˊ13) 46.9% < (ˊ14) 47.8% < (ˊ15) 49.7% 로지속증가 ( 손보 5개사및생보 4개사기준 ) 실손의료보험가입자의 MRI 보장관련금감원접수민원사례 ( 사례 1) 피보험자는고관절통증으로 2 주간통원치료를받으면서 지시에따라 MRI 검사 (90 만원 ) 를받음 의사의 MRI 검사에대해통원이라고해서보험금을일부 (30만원 ) 만지급하는것은실손의료보험의취지에부합하지않는다며제도개선건의 ( 사례2) 실손의료보험통원보장한도가낮아고가인 MRI 검사비용전액을보험금으로받기위해서는무조건입원을해야하는실정으로불필요한입원을조장하고있어제도개선이필요함을건의 비급여 검사의충분한보장을통해불필요한입원진료 관행을개선함으로써소비자의불편을해소 ➋ 중장기적으로실손의료보험가입자의비급여진료이용행태, 비급여항목표준화추진경과등을보아가며추가적인과잉 진료항목발견시기본형의안정적운영을위해특약化검토 의료쇼핑 과잉진료억제및실손의료보험의지속가능성확보

7 특약가입자의도덕적해이및역선택방지장치마련 특약부문의의료쇼핑방지를위해특약항목에한하여 ➀ 자기부담비율상향 ➁ 보장한도조정 ➂ 보장횟수설정등통제장치병행추진 기본형에대해서는현행과동일한수준유지 ( 현행 ) 기본형 특약으로상품구조개편시 특약가입자의의료쇼핑심화등도덕적해이및역선택확대우려 추가보험료를내고특약을가입하였으므로보다적극적으로무분별한의료쇼핑행태를보일가능성 ( ) 정보의비대칭상황에서해당치료에대한이용유인 ( 위험도 ) 이높은사람이집중적으로특약에가입 이용함에따라손해율이더욱악화될우려 ( Lemon Market, ) 특약가입자의의료쇼핑은특약부분의과도한보험료급등으로 이어질가능성 특약보장의장기존속가능성의문및민원급증우려 따라서실손의료보험을이용한도덕적해이억제및보험료 안정화를위해특약에대한자기부담비율상향조정등불가피 ( 개선 ) 특약항목에 하여의료쇼핑제어장치마련 ˊ ➊ ( 자기부담비율상향 ) 특약가입자의무분별한의료이용방지를위해자기부담비율을상향조정 자기부담비율의상향조정은불합리한의료서비스이용행태를억제하고 도덕적해이를예방하는데효과적 소비자보호차원에서기본형상품의자기부담비율은기존 수준유지 * 美는 10~40%, 獨은 20~30% 등으로민영의료보험의자기부담비율을 보장수준및치료의종류별로차등화 ➋ ( 보장한도조정 ) 특약별해당진료행위의연간청구금액을감안 하여입 통원합산하여연간누적보장한도 를설정 * 진료행위별 1 인당연간청구금액분석결과 95% 이상보장가능한수준 구분특약 ➀: 도수치료등특약 ➁: 비급여주사제특약 ➂: 비급여 MRI 보장한도 350 만원 250 만원 300 만원 ➌ ( 보장횟수설정 ) 특약 ➀ ➁ 에대해각각연간최대 회 입 통원 합산 로보장횟수를제한 * 진료행위별 1 인당연간청구횟수분석결과 95% 이상보장가능한수준 구분특약 ➀: 도수치료등특약 ➁: 비급여주사제특약 ➂: 비급여 MRI 보장횟수 50 회 50 회 - 입원 통원 < 특약항목에대한보장한도및의료쇼핑제어장치 ( 요약 ) > 구분현행 ( 표준형 ) 자기부담비율 20% 보장한도 동일질병 상해당 5 천만원 공제금액 max(1 ~ 2 만원, 20%) 보장한도 보장횟수 회당최대 30 만원, 연간누적 180 회 기본형 좌동 개선특약 [ 입 통원구분없이 ] ➊ 자기부담비율 : max(2 만원, 30%) ➋ 보장한도 : 350/250/300 만원 ( 특약 ➀/ 2/ 3) ➌ 보장횟수 : 50/50 회 / 未설정 ( 특약 ➀/ 2/ 3)

8 보험금未청구자에대한인센티브제공 보험금 청구자에대한연간보험료할인제도도입 ( 현행 ) 현재실손의료보험상품은모든가입자에대하여성별 연령외의위험요인을고려하지않고단일한요율을적용 즉 일부가입자의도덕적해이로인한보험료인상을모든가입자가동일하게부담하는구조로계약자간형평성문제대두 따라서 보험금 청구자에게인센티브를제공함으로써선의의계약자를보호하는한편 합리적의료이용을유도할필요 ( 개선 ) 보험금 청구자 보험료할인제도 도입 ( [ 참고1] 해외사례 ) ➊ 직전 년간비급여의료비에대한보험금을청구하지않은가입자에게차기 년간보험료를 이상할인 보험금 수령여부판단시 급여본인부담금및 대중증질환 암 뇌혈관질환 심장질환 희귀난치성질환 관련비급여의료비는제외 기본형및특약각각에대해보험료할인대상을추출 적용 ➋ 기존상품과의차별화를위해신규가입자부터적용 실손의료보험은과실과무관하게발생하는질병을대상으로하므로, 대인 / 대물 / 배상책임등을대상으로하는자동차보험처럼질병발생빈도등에따른보험료할증을적용하기는어려운측면 위험편차가큰가입자간보험료부담의형평성제고및 합리적의료서비스이용유도 실손의료보험상품의단독化 끼워팔기금지 실손의료보험끼워팔기관행개선 실손의료보험을다른보험상품과분리 판매하도록규정화 현황및문제점 ➊ ( 끼워팔기관행 ) 보험사의판매전략에따라실손의료보험 상품을미끼로여타보험상품을끼워파는관행만연 * ˊ15.12 월말기준단독형실손의료보험비중은전체실손의 3.1% 에불과 판매수당이적은실손의료보험을판매수당이큰사망보험등 다른특약과함께판매 < 실손의료보험판매형태비교 ( 예시 )> 구분단독형실손의료보험패키지상품 주요보장 실손의료비 ( 주계약 ) 사망 / 후유장해 ( 특약 ) 실손의료비 + 암 뇌졸중등보장 보험료 월 1~3 만원 월 10 만원내외 ( 부가특약에따라상이 ) ➋ ( 소비자이해곤란 ) 특약형태의실손의료보험은주계약과갱신 주기 보장기간등상품구조가상이하여가입자의이해가어렵고 민원야기 ( [ 참고 2] 관련사례 ) < 패키지형실손의료보험상품구조 ( 예시 )> 구분보장명납입기간보험기간 ( 최대보장기간 ) 갱신주기보장내용변경주기 주계약사망보험금 20 년납입 80 세 - 없음 특약 뇌출혈진단전기간납입 3 년 ( 최대 80 세 ) 3 년없음 실손의료보험전기간납입 15 년 ( 최대 100 세 ) 1 년 * 일정기간마다보장내용이변경되고보험료가 1 년마다갱신되는상품은실손의료보험이유일

9 ➌ ( 보험료부담증가 ) 실손의료보험관련보험료는월 만원이나 실제계약자가체감하는총보험료는월 만원수준 * 보험소비자설문조사결과, 실손의료보험평균월납기준납입보험료를 7.3만원 으로인식 (ˊ16 년, 보험연구원 ) ( [ 참고 3] 보험소비자설문조사결과 ) < 단독형상품과패키지상품보험료비교 (40세男, 예시 )> 구분 단독형 패키지 a 패키지 b 패키지 c 月보험료 ( 원 ) 17,778 50,098 71, ,574 * 패키지 a : 실손의료보험특약 + 상해사망및고도후유장해, 질병사망및고도후유장해 패키지 b : 패키지 a + 암진단비 / 패키지 c : 패키지 b + 뇌출혈진단비, 급성심근경색증진단비등 실손의료보험을위해원하지않는다른보험까지가입하게되어보험료낭비가발생 ➍ ( 장기간계약유지곤란 ) 보험료부담 등으로주계약해지시특약도해지됨에따라실손의료보험특약도동반해지 되는문제 해지후신규로실손의료보험가입을원하더라도기존실손의료보험이용실적을심사하여가입이거절되는상황빈번 < 실손의료보험유지율 > 구분 13차월 25차월 37차월 48차월 60차월유지율 90.5% 78.7% 68.6% 58.6% 48.5% ➎ ( 비교가능성저해 ) 패키지상품의총보험료를납부하는 소비자는정확한실손의료보험의보험료수준파악이곤란 패키지상품의상이한구성으로인해상품간비교 선택도곤란하여 보험료비교를통한건전한경쟁환경조성저해 * 자동차보험의경우, 보험다모아를통한보험료비교를통해보험료가기존상품에비해 % 인하된온라인전용보험출시 ➏ ( 통계관리곤란 ) 패키지판매로인해손해율등독립적인실손의료보험통계산출에어려움발생 보험상품통계는주로상품별로관리되고있어특약형의경우손해율등을정확하게산출하는데상당한시간 노력소요 개선방안 실손의료보험을다른보험상품과분리판매토록규정 ˊ 시행 * 통계집적, 보험금지급 관리등손해율안정화를위한준비기간을감안, 시행시기를 1 년간 유예하되,, 단독형실손의료보험을판매하는보험사는내년중모두단독형상품을보험다모아에탑재 소비자가원하는경우여타보험 암보험 사망보험등 을별도의계약으로동시판매하는것을허용함으로써 서비스를제공 [ 설계사의 동시 판매는허용 ] 즉 여타보험과실손의료보험을확실하게구분하여안내를받고 각각의보험료를인지 판단후상품가입여부를결정 소비자선택권및상품이해도제고를통해불완전판매를방지하고 소비자부담경감 보험료투명성확보를통해건전한가격경쟁을유도하는한편 실손의료보험통계의신뢰도제고

10 2 실손인프라정비를통한국민의료비부담완화 비급여의료비표준화및정보공개확대 비급여코드 명칭 행위정의등을단계적으로표준화 의료기관별비급여진료비용의공개항목및대상기관확대 진료비세부내역서식표준화및확산 ( 현행 ) 비급여진료항목은건강보험급여청구와연계 관리되지않아의료기관별로관리코드 명칭 정의등이제각각 비급여진료행위에대한가격이의료기관별로천차만별이나 가격정보부족으로국민의알권리및선택권제한 * 건강보험심사평가원홈페이지에서비급여진료가격 ( 최저가, 최고가 ) 을비교 공개하고있으나일부기관 (895개소) 과항목 (52항목) 만대상 의료기관별로진료비세부내역서식이상이난해하여소비자의이해도가낮고진료서비스의적정성을확인하는데어려움존재 * 환자들의알권리차원에서진료비세부내역확인이용이하도록제도개선권고 (ˊ15.12월, 권익위 ) ( 개선 ) 비급여진료항목의코드 명칭 행위정의를표준화하고 비급여진료비용공개항목을단계적으로확대 ➊ 사회적필요가큰비급여항목부터단계적으로표준화 계속 ˊ 년 항목 ˊ 년 항목등연도별확대계획에따라 순차적으로코드 명칭 행위정의등표준화 복지부고시개정 * ˊ18 년이후확대항목은표준화작업의난이도, 진행속도등을감안하여결정 다빈도 고액부담 환자안전등사회적관심이크거나 건강보험정책관련항목등을우선적으로표준화 매년변화하는의료현장을반영하여지속적인표준화작업이가능하도록비급여자료수집 분석 표준화원칙등연구추진 * 표준화등효율적인진료비용운영방안마련을위한연구 (ˊ16.9~ˊ17.4 월, 대한의학회 ) ➋ 비급여항목표준화와연계하여비급여진료비용조사 분석 및공개항목도점진적으로확대 ˊ 상 표준화가완료된비급여항목을중심으로항목 기준 금액등현황을조사 분석하여결과를공개 * 현재 52 개비급여항목등에대해현황조사 가격공개하였으며 (20 개항목은제증명수수료 ), 연내 100 개항목 ( 공개 ), ˊ17 년 200 개항목으로확대 ( 공개 ) ➌ 비급여진료비용공개대상기관을대폭확대 ˊ 상 현재 병상초과병원급이상 요양병원포함 만공개하고있으나 ˊ 년부터병원급이상의료기관은모두공개 총 개 ˊ 월 * (ˊ ) 종합병원이상 ( 전문병원, 치과 한방병원 ) 총 887개 (ˊ ) 150병상이상병원 ( 요양병원포함 ) 추가총 2,041개 ➍ 진료비세부내역서에대한표준양식을마련 확산 ˊ 하 의료 소비자단체등의견수렴을통해서식형태 항목등을정한표준서식을마련 확산 * ( 필수기재항목 ) 항목, 코드, 금액, 급여 비급여여부등 ** 최초 1 회발급비용무료, 추가발행시신청인에게청구 필수기재 관련법령개정및전산체계개편 ˊ 상 을거쳐 ˊ 년하반기부터모든의료기관에적용 시행 국민의알권리충족및비급여진료비용의예측가능성제고 소비자의합리적의료이용유도및의료기관간가격경쟁촉진

11 실손의료보험통계 DB 구축 보험금지급세부통계 치료행위 부담주체 질병코드별 집적 관리 ( 현행 ) 보험사가실손보험금지급시보험금총액만전산으로 관리하는등항목별세부통계집적이되지않고있는상황 보험료조정의근거가되는손해율산출방식에대한논란야기 ( 개선 ) 실손의료보험의보험료산정및위험률분석의토대가 되는기초통계를업무보고서항목으로신설 편입 ➊ 보험사는실손관련통계를견고히관리할수있는시스템구축 ˊ 하 보유계약 신계약 지급보험금 손해율및사업비율 보험료 보험금지급세부현황 등으로세분화된통계집적 * 보험금지급세부내역은각보험사가치료항목별세부진료내역등을관리할수있는인력 시스템구축후 ˊ18년부터집적예정 ➋ 금감원은개별보험사가제출한업무보고서를통해주기적으로체계적인통계를집적 관리 ˊ ➌ 집적된통계는복지부 심평원 와공유하여비급여항목표준화및급여항목확대 보험사기방지등에활용 향후세부통계를바탕으로의료쇼핑항목을적출하여추가특약 검토 보험사의보험금지급 관리를강화하여보험금누수를 최소화하는한편실손의료보험통계의신뢰도제고 합리적인보상기준마련 업계공동보상자문기구운영및보상가이드라인마련 현황및문제점 단일상품구조를기본형 특약으로개편함에따라기본형과특약보상여부에대한명확한판단기준이필요하나 비급여의료행위에대한표준화된정보가없는상황에서약관해석에심사담당자의주관적판단여지가높을것으로예상 월표준화된기존상품은약관상보장범위가동일함에도불구하고보험사별보상기준이상이하여민원발생 이는보험사별전문인력보유여부등심사역량차이와내부심사지침이상이한데기인 개선방안 ➊ ( 보상자문기구 ) 실손의료보험보험금지급여부가모호한사안에대하여판단을내릴수있는중립적인자문기구설립 ˊ 하 실손의료보험보상관련 보험사공통이슈에대해해당분야의료전문가들이의료자문을수행 이를위해보험사간상호협정에근거한업계자율기구로운영하는방안등 검토 * (i) 보험협회외부에독립적인기구로설립, (ii) 기존타위원회 ( 例 : 손해보험의료심사위원회등 ) 를확대 개편하여활용하는방안등

12 실손의료보험보상자문기구운영 ( 안 )( 예시 ) ü ( 구성 ) 보험업계 의료계 학계 소비자단체 법조계전문가등 위원장 위원중외부전문가위촉 의료계위원 의사협회의추천을받아선정 일정이상의경력 을가진의료전문가로구성 * 국 공립의료기관, 의과대학부속병원, 기타종합병원의과장급이상 또는의과대학부교수급이상경력을가진자등 논의되는개별사안에따라적합한전문의가위원회에 참여할수있도록참여위원 운영 ü ( 역할 ) 보험금지급여부가모호한사안에대하여전문가적 판단에기초한자문의견을보험사에제공 ➋ ( 보상가이드라인 ) 자문기구를통해집적된사례를활용하여 실손의료보험보상에관한업계공통가이드라인마련 공유 계속 기본형 특약보상관련불필요한민원및분쟁최소화 보험사간보험금지급격차해소및보상기준의일관성제고 보험사기점검 홍보강화 단속 홍보를통한계도 예측모델개발을통해보험사기방지 보험영역의보험사기방지를위한협력강화 현황및문제점 최근장기손해보험관련보험사기 가급증함에따라 ˊ 년 기준연간 억원의보험금누수발생 * 질병 상해로인한입원일당및치료비 ( 실손 ) 등과관련된보험사기가대부분 < 장기손해보험보험사기적발금액및비중추이 > 구분 12년 13년 14년 15년 16. 상반기 적발금액 ( 억원 ) 1,035 1,451 1,793 2,429 1,351 비중 * (%) * 보험사기총적발금액 ( 생 손보사합계 ) 대비장기손해보험보험사기적발금액비중 특히 사무장병원 보험사기브로커등이개입한조직적인보험사기증가 보험사기는건강보험급여허위청구가동반되는경우가많으나 금융당국 보건당국간협력은미흡한실정 실손의료보험관련보험사기및건강보험허위청구사례 사무장구모씨는몸이불편해진료가어려운의사장모씨를고용한후의사행세를하며물리치료, 도수치료, 주사치료등을시술 환자들이통원치료만한경우에도입원한것으로허위차트를작성하고, 과거입원환자등이지속적으로물리치료를받은것으로조작하여건강보험요양급여비 63억 2,162만원허위청구 환자 195명은허위진단서와진료비영수증을발급받아실손의료보험등보험금 18억 5,710 만원편취

13 개선방안 계속 ➊ ( 적발 처벌 ) 보험사기는반드시처벌된다 는메시지전파 보험사기조사 혐의병원모니터링및적발시보험사기방지특별법에따른엄벌을통해보험사기에대한경각심강화 보험사기신고포상금의최고지급한도를확대 억원 억원 ˊ 월기시행 함으로써국민과협업하여보험사기를적발 * ˊ16 년상반기신고포상금 2,145 건, 8.9 억원지급 ➋ ( 홍보 ) 소비자에게친숙한웹툰 이모티콘을활용, 보험사기에대한경각심제고및보험사기방지특별법시행등홍보 ➌ ( 예방 ) 빅데이터기반보험사기예측모델도입등보험사기다잡아 를업그레이드하여보험사기예방능력강화 * 생 손보 공제의보험가입, 보험금청구 / 지급정보일괄조회시스템 ( 신정원 ) ➍ ( 공 사보험협력 ) 경찰 금감원 건보공단 심평원간분기별실무정례회의개최등공사보험조사업무협력강화 보험사기 건강보험급여허위청구적발및제재결과상호공유 * 검찰기소가확정된민영보험사기사건및 거짓청구요양기관명단공표 된의료기관의세부위반사실제공또는열람 보험사기방지특별법에따라수사기관이심평원에입원적정성평가를의뢰하여수사에활용가능 선량한보험소비자가보험사기로인한 대납하는불합리한구조개선 실손보험금누수를 가입 전환 청구간소화를통한소비자편익제고 실손의료보험상품의온라인채널확충 온라인 전용상품개발을유도 보험다모아접근성개선 ( 현행 ) 온라인채널 을통한판매가미미한수준 단독형실손의료보험의경우설계사의판매수당이많지않고 상품이표준화되어있어온라인채널에적합한상품이나 대면채널을통한끼워팔기가일반적 단독형의무화이후설계사의소극적영업으로인한소비자가입불편방지를위해온라인전용상품활성화가더욱긴요 ( 개선 ) 보험다모아등온라인채널을통한단독형실손의료보험가입이용이하도록보험사의온라인전용상품개발추진 온라인전용실손의료보험상품을내년중모든보험사에서출시 * 기존 2개사 ( 삼성화재, 동부화재 ) 외 10월중 2개사 (KB손보, 메리츠화재 ) 추가출시등점차확산되는중 보험다모아와인터넷포털을연계하여소비자의접근성개선 ˊ 하 모바일등을통해단독형실손의료보험을편리하고저렴하게 가입할수있음을지속홍보 계속 소비자가단독형실손의료보험상품을한눈에가격을비교 하고 온라인을통해손쉽게가입

기존가입자의新상품전환절차간소화 기존실손의료보험가입자의실손의료보장특약을분리 하여 상품으로전환을허용 ( 현행 ) 다른보장상품에실손의료보장이특약형태로부가되어있어해당특약만의해지 가입이쉽지않은상황 또한 기존실손의료보험가입자가새로운상품으로가입하려는경우

뇌출혈진단 실손의료보험 주계약 특약 사망보험 뇌출혈진단 + 단독형실손의료보험 기존계약자에게기존상품과새로운상품을비교안내 계약자가원하는경우새로운상품으로전환을신청 보험회사는최소한의인수심사를거쳐전환여부를승인 기존상품구성중실손의료보장특약만해지하고

병원비가발생할때마다보험사에제출하는서류 를구비하고직접방문 하는번거로움이소비자불편을초래 * 구비서류 : 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서등 ** 청구방법 : 설계사 (67.8%), 영업소방문 (21.2%), 팩스 (9.0%), 기타 (1.

14 기존가입자의新상품전환절차간소화 기존실손의료보험가입자의실손의료보장특약을분리 하여 상품으로전환을허용 ( 현행 ) 다른보장상품에실손의료보장이특약형태로부가되어있어해당특약만의해지 가입이쉽지않은상황 또한 기존실손의료보험가입자가새로운상품으로가입하려는경우 신규가입과동일한수준의인수심사진행 신규상품으로전환과정에서기존상품의보험금청구실적에따라가입이거절될가능성이높은편 ( 개선 ) 기존계약자가새롭게출시되는실손의료보험상품가입을원하는경우쉽게전환할수있는방안마련 ˊ 상 주계약 특약 ➊ 특약 ➋ < 현행 > < 개선 > 사망보험 뇌출혈진단 실손의료보험 주계약 특약 사망보험 뇌출혈진단 + 단독형실손의료보험 기존계약자에게기존상품과새로운상품을비교안내 계약자가원하는경우새로운상품으로전환을신청 보험회사는최소한의인수심사를거쳐전환여부를승인 기존상품구성중실손의료보장특약만해지하고 신규단독실손의료보험상품을가입 기존가입자의신규상품으로전환용이성제고 실손의료보험청구간소화 모바일앱등을통한 온라인실손보험금청구확대 ( 현행 ) 일상의료비를보장하는실손의료보험은비교적보험금 청구가잦아그불편사항에대한소비자의체감도가높은편 병원비가발생할때마다보험사에제출하는서류 를구비하고직접방문 하는번거로움이소비자불편을초래 * 구비서류 : 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서등 ** 청구방법 : 설계사 (67.8%), 영업소방문 (21.2%), 팩스 (9.0%), 기타 (1.4%) ( 개선 ) 온라인을통한간편한보험금청구가가능하도록모바일 앱청구서비스를확산하고 보험금청구서류안내명확화 ➊ ˊ 년중모든보험사에서모바일앱청구서비스를제공 지급절차진행상황 상세내역을조회할수있도록기능개선 < 모바일앱등을통한실손의료보험금청구화면 ( 예시 )> 1 보험금접수화면 2 청구내역입력 3 보험금지급계좌입력 4 증빙서류즉석촬영제출

15 ➋ 홈페이지등온라인을통한보험금청구시별도의회원가입절차를생략하여신속한청구가가능하도록개편 ˊ 상 현행개선 일부사 개사 는보험금청구시회원 비회원보험금청구메뉴신설가입을필수적으로요구 ➌ 보험금심사에필요한서류의사본인정기준을상향조정하여 청구서류구비부담을경감 ˊ 상 현행개선 회사별로사본인정기준보험금 수준이상이 만원이하 사본인정기준을상향조정 최소 만원이하 ➍ 보험금청구서및진료비영수증외에추가적인서류가필요한 경우 제출이필요한경우와대상 발급처등을명확히안내 ˊ 상 < 청구서류안내장개선 ( 통원의경우, 예시 )> * 특약항목및단기간내보험청구횟수과다등추가심사필요시추가증빙자료필요 소비자가보다손쉽게실손보험금청구를가능하게하여낙전효과최소화 단체 / 개인실손의료보험연계 단체실손의료보험가입자퇴직시개인실손의료보험상품 으로연계시킬수있는제도적장치마련 ( 현행 ) 단체실손의료보험가입자는퇴직후보장의공백발생 단체실손의료보험은재직기간동안에만보장되는상품으로 퇴직후개인실손의료보험가입을원하더라도단체실손가입중발생한질병 연령등으로인해가입거절가능성이높은실정 은퇴후보장을위해재직중개인실손의료보험을중복가입하더라도중복보장되지않으므로이중부담으로작용 ˊ 월부터일부보험사에서단체보험피보험자퇴직시개인실손의료보험으로전환할수있는보험상품을판매중이나 * 흥국화재 (ˊ16.1), 롯데손보 (ˊ16.5), 한화손보 (ˊ16.9) 등 3개사, ˊ16.1~11 월중 511건판매 개인장기보험가입을전제 로하고있어 실손단독가입이불가 * 단체실손의료보험가입시암진단비등정액담보를보장하는장기보험을추가로가입하면서실손의료보험을예약가입 ( 퇴직후보장개시 ) 하는형태 ( 개선 ) 단체실손의료보험가입자에대해개인실손의료보험으로간편하게전환할수있는제도적장치마련 일정조건하개인실손의료보험상품으로전환 단체실손의료보험가입기간중개인실손의료보험중지제도 등검토 * 참고 : 해외장기체류자에대한실손의료보험중지제도 실손의료보험가입자가 3개월이상인해외실손의료비에가입하는경우기존실손보험료납입을중지하거나, 귀국후 3개월이상해외체류사실입증시해당기간의납입보험료를환급받을수있도록제도화

➊ 단체실손만가입한경우 ( 개인실손未가입 ) : 단체실손의료보험상품에개인실손의료보험전환옵션부여 단체구성원이단체퇴직후개인실손의료보험으로전환을요청할경우, 일정조건하에개인실손의료보험상품으로전환 - 보험사는新계약인수심사보다완화된기준으로심사를최소화 다만, 퇴직전건강이상을인지한사람들만전환신청할소지가크므로 역선택방지장치를마련 * ( 例 )

16 ➊ 단체실손만가입한경우 ( 개인실손未가입 ) : 단체실손의료보험상품에개인실손의료보험전환옵션부여 단체구성원이단체퇴직후개인실손의료보험으로전환을요청할경우, 일정조건하에개인실손의료보험상품으로전환 - 보험사는新계약인수심사보다완화된기준으로심사를최소화 다만, 퇴직전건강이상을인지한사람들만전환신청할소지가크므로 역선택방지장치를마련 * ( 例 ) 전환신청기간을퇴직후일정기간이내로한정, 필요시보장범위제한 < 단체퇴직후개인실손전환조건 ( 예시 )> 단체실손의료보험 개인실손의료보험 보험금청구여부 보험금청구수준 인수심사여부 전환여부 未청구 - 전환 금액 횟수경미 전환 청 구 금액 횟수상당 조건부전환 역선택의심 전환불가 ➋ 개인실손가입자가단체실손도가입하게되는경우 : 단체실손의료보험가입기간중개인실손의료보험중지제도도입 개인실손의료보험가입자가단체실손과의중복해소를위해개인실손의료보험료납입및보장을중지할수있는제도마련 - 이후, 단체퇴직시개인실손의료보험료납입및보장재개 ( 인수심사생략 ) ˊ14.10월개인 / 단체중복해소를위해도입한단체실손보장변경 ( 실손 정액보장 ) 제도와병행할경우가입자의선택권확대 ( 추진계획 ) ˊ 년중업계의견수렴후제도도입방안을마련하고 표준사업방법서등관련규정개정추진 ˊ 하 * 회사별상품개발, 상품간전환시스템구축등준비상황을보아가며시행시기결정 퇴직후보장의단절및불필요한중복가입을해소 기대효과 보험료가약 25% 저렴한 착한실손의료보험 의안정적공급 ➊ 기존상품에비해보험료가약 저렴한기본형상품이 공급됨에따라소비자의부담이절감 < 보험료예시 (40세기준, 단위 : 원 )> 현행개선구분 ( 구 ) 실손 1) 기본형특약➀ 2) 특약➁ 특약➂ 총합 남 19,429 14,309(26.4% ) 1, ,565 18,102(6.8% ) 여 24,559 18,078(26.4% ) 1,928 1,038 1,942 22,986(6.4% ) 1) ( 구 ) 실손 : 자기부담비율 10% 상품 2) ( 특약 ) 도수 체외충격파 증식치료, ( 특약 ) 비급여주사제, ( 특약 ƒ) 비급여 MRI ➋ 보험금 청구자에대한인센티브를부여함으로써가입자간 보험료부담의형평성제고및합리적의료서비스이용유도 < 新상품가입자가 2 년간보험금未청구시보험료할인효과예시 (40 세남자기준 )> ( 例 ) 2 년간보험금미청구시보험료의 10% 할인 * 연령증가분등을감안하여매년 5% 보험료인상가정 일부이용자의과도한의료쇼핑 과잉진료등도덕적해이를차단 ➊ 과잉진료가심각한행위의특약분리를통해일부가입자의의료쇼핑등도덕적해이의비용을모든가입자가공동으로부담하는불합리한구조를개선 ➋ 특약항목의자기부담금상향등시장원리를활용한도덕적해이및역선택제어장치를구축

소비자선택권제고 : 필요한보장만골라서가입 ➊ 원하지않는보험 종신보험 사망보험등 의비자발적가입가능성을차단하여 실손의료보험의가입선택권을확대 ➋ 실손의료보험중에서도기본형 기본형 특약 ➀ ➁ ➂ 중자신에게필요한부분만선택하여가입이가능 국민의료선택권보장및의료비부담경감 ➊ 국민의의료기관및진료행위선택등을위한정확한정보를제공함으로써국민의의료선택권보장에기여

17 소비자선택권제고 : 필요한보장만골라서가입 ➊ 원하지않는보험 종신보험 사망보험등 의비자발적가입가능성을차단하여 실손의료보험의가입선택권을확대 ➋ 실손의료보험중에서도기본형 기본형 특약 ➀ ➁ ➂ 중자신에게필요한부분만선택하여가입이가능 국민의료선택권보장및의료비부담경감 ➊ 국민의의료기관및진료행위선택등을위한정확한정보를제공함으로써국민의의료선택권보장에기여 비급여항목의코드등표준화 진료비공개확대등을통해의료기관의가격경쟁을통한자발적인비급여가격하락유도 표준화된진료비세부내역서를제공함으로써국민의알권리충족및비급여진료비에대한예측가능성제고 ➋ 실손의료보험의악용 남용행위를감소시킴으로써이와연관된공보험재정에미치는악영향최소화 간편한가입 청구및 중단없는보장 ➊ 인터넷 모바일채널을확충하여가입 청구시시간낭비등의불편을해소함으로써소비자의편의성이대폭개선 ➋ 단체실손의료보험가입자에대한개인실손의료보험연계장치를마련하여 퇴직후보장의단절해소 향후추진일정 추진과제필요조치추진일정소관 상품구조개편을통한자율적인시장규율확립 상품구조개편 시행세칙개정 상품출시 ˊ ˊ 금융위 금감원 특약가입자도덕적해이 역선택방지방안마련 감독규정개정 ˊ 금융위 금감원 무사고자인센티브제공시행세칙개정 ˊ 금융위 금감원 단독형상품판매의무화 감독규정개정 ˊ 금융위 금감원 시행 실손인프라정비를통한국민의료비부담완화 비급여표준화및정보공개확대고시개정 공개 ˊ 복지부 진료비세부내역서식표준화 전산시스템개편전의료기관적용 시행 ˊ 상 ˊ 하 복지부 실손의료보험통계 구축 시행세칙개정통계집적 ˊ ˊ 금융위 금감원 공동의료자문기구운영자문기구출범 ˊ 하업계자율 보험사기점검 홍보강화보험사기조사 모니터링계속금융위 금감원 가입 전환 청구간소화를통한소비자편익제고 온라인판매채널강화 전용상품확대 보험다모아 포털연계 ˊ 년중 ˊ 하 금융위 금감원 기존가입자의 상품전환절차간소화 가입전환특약출시 ˊ 상금융위 금감원 실손의료보험청구간소화모바일앱확대 ˊ 상금융위 금감원 단체 개인실손전환제도화시행세칙개정 ˊ 하금융위 금감원

참고 1 실손의료보험무사고자할인 환급제도해외사례 ( 영국 ) 매년직전년도보험금지급실적에따라계약자 등급을책정하여차년도갱신보험료를차등화하여할인 할증 단계 [ 민영의료보험사 BUPA 사례 ] * 가입시점할인단계는가입자의과거민영의료보험가입경력, 사고이력등을반영하여책정 <BUPA 의보험료할인제도 > 전년도보험금액 할인단계변동 없음 1 단계상승 ( 할인율 ) 0.

18 참고 1 실손의료보험무사고자할인 환급제도해외사례 ( 영국 ) 매년직전년도보험금지급실적에따라계약자 등급을책정하여차년도갱신보험료를차등화하여할인 할증 단계 [ 민영의료보험사 BUPA 사례 ] * 가입시점할인단계는가입자의과거민영의료보험가입경력, 사고이력등을반영하여책정 <BUPA 의보험료할인제도 > 전년도보험금액 할인단계변동 없음 1 단계상승 ( 할인율 ) 0.01~ 250(42 만원 ) 1단계하락 ( 할인율 ) 250~ 500(84 만원 ) 2단계하락 ( 할인율 ) 500(84 만원 ) 초과 3 단계하락 ( 할인율 ) 할인단계 할인율 (%) 할인단계 할인율 (%) ( 독일 ) 년간보험금을미청구한경우 개월치납입보험료를 계약자에환급하여주고 보험사는이를위한별도준비금적립 ( 홍콩 ) 년이상연속무사고시 직전년도납입보험료를최대 환급 [ AIA 社사례 ] * 연속무사고기간별환급률 : (3 년 )5% (4 년 )10% (5 년이상 )15% ( 말련 ) 년이상연속무사고시 차년도갱신보험료를최대 할인 [ AXA 社사례 ] * 연속무사고기간별할인율 : (2 년 )8% (3 년 )10% (4 년 )15% (5 년이상 )20% 참고 2 패키지상품의복잡한상품구조사례 OO 생명, 종신보험 < 패키지상품사례 > 손보, 건강보험 구분 담보명 보험료 구분 담보명 보험료 주보험 사망보험금 374,000 주보험 일반상해후유장해 5,800 특약 재해사망 20,000 일반상해사망 16,600 재해장해 17,000 상해입원일당 1,878 암진단 6,000 상해수술 1,014 실손의료비 15,540 뇌출혈진단 2,160 특약암진단 15,560 급성심근경색증진단 2,040 뇌졸중진단 9,450 입원 3,400 급성심근경색증진단 3,490 실손의료비 15,460 21대질병수술 5,060 합계 440,060 합계 74,392 < 주요소비자혼란발생사례 > 1 ( 납입기간혼란 ) A 씨는기본계약 ( 상해사망, 고도후유장애 ) 이 20 년납 100 세 만기이므로실손의료보험특약도 20 년만보험료를납입하면되는것으로알고 종합보험을가입 - 뒤늦게실손의료보험은 100 세까지계속보험료를납입하는상품인것을 알고민원을제기 2 ( 인상수준이해곤란 ) B씨는암보험, 입원일당등을가입하면서실손의료보험도함께가입한후매년갱신안내장을받고있는데, 5년째에보험료인상폭이너무높아보험사에문의 - 이에실손의료보험은 1년마다보험료가오르는반면, 입원일당등은 5년마다보험료가오르기때문에 5년마다보험료가크게인상될수있다는설명을들음

참고 3 2016 년보험소비자설문조사결과 ( 보험연구원 ) ➊ 실손의료보험관련실제보험료는

19 참고 년보험소비자설문조사결과 ( 보험연구원 ) ➊ 실손의료보험관련실제보험료는 만원이나 특약형태의 가입으로인해평균 만원으로인식하는문제지속제기 ➋ 실손의료보험해지이유로 보험료가부담되어서 라는응답이 로가장높게나타남 * 소비자의보험료에대한오인 / 착각을방증 ( 패키지형상품가입시개별보장에 대한보험료를제대로인식하지않고가입 전체보험료를실손보험료로인식 )

이로인한손해율상승과보험료인상의악순환은실손의료보험의 지속가능성을위협 국민의료비증가및 보험재정에도악영향 * 손해율상승이지속되고, 이를보험료에반영시실손의료보험료가 10 년내 2 배이상급등할것으로추정 ( 보험개발원 ) 실손의료보험가입자의총 의료비중비급여부담비용이 차지하는비중이

이로인한손해율상승과보험료인상의악순환은실손의료보험의 지속가능성을위협 국민의료비증가및 보험재정에도악영향 * 손해율상승이지속되고, 이를보험료에반영시실손의료보험료가 10 년내 2 배이상급등할것으로추정 ( 보험개발원 ) 실손의료보험가입자의총 의료비중비급여부담비용이 차지하는비중이 . 개요 책임자 보도자료 보도 2016.12.20.( 화 ) 11:00 이후배포 2016.12.19( 월 ) 미래창조금융 따뜻한금융 튼튼한금융 금융위원회손주형보험과장 (02-2100-2960) 안남기사무관 (02-2100-2963) 현지은사무관 (02-2100-2964) 보건복지부담당자이창준보험정책과장 (044-202-2710) 김영학서기관 (044-202-2703)