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규수 유
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1 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 2011 노년내과심포지엄 내과의사가알아야할인지기능검사 인제대학교의과대학정신과학교실 이동우 병력청취 인지기능의평가방법 인지기능검사 Screening test Neuropsychological test battery 인지기능 주의력 (Attention) 언어 (Language) 시공간기능 (Visuospatial function) 기억력 (Memory) 추상적사고력 / 집행기능 (Abstract thinking / Executive function) 인지기능에대한병력청취 기억력장애의구체적사례가무엇인가? 언제부터시작되었는가? 그빈도와심각도가어떠한가? 발생양상이어떠했는가? 진행양상은어떠한가? 기억력장애외에주의력장애, 언어기능장애, 시공간기능장애, 집행기능장애는없었는가? 병력청취 : 기억력 기억력에문제가있습니까? 약속 (Appointment) 을잘기억하십니까? 소지품 (Belonging) 을둔곳을잘기억하십니까? 최근의대화내용 (Conversation) 을잘기억하십니까? 최근에있었던일을잘기억하십니까? 언제부터, 어떻게 ( 갑작스럽게 / 서서히 ) 시작했나요? 증상이점점심해지고있나요? 계단식으로?/ 서서히지속적으로? 증상이호전되거나기복이있나요? - S 42 -

2 - 이동우. 내과의사가알아야할인지기능검사 - 병력청취 : 그외의문제 지남력및시공간기능 시간에대한감각이어떻습니까? 오늘이며칠인지잘아십니까? 몇시인지 ( 하루중어느때인지 ) 잘아십니까? 길을찾는능력은어떻습니까? 대중교통을이용해서먼곳까지잘가십니까? 익숙한곳에서길을잃으신적이있습니까? 실행기능 과거에쓰시던도구들을지금도잘사용하십니까? 추상적사고력 / 집행기능 돈관리나간단한업무처리를잘하십니까? ( 한달생활비관리, 은행업무, 공과금납부 ) 간단한돈계산을잘하십니까? 어떤상황이나설명을잘이해하십니까? 언어 남의말을잘이해하고자신의의사표현을잘하나요? 대화도중단어나물건이름을떠올리지못하는경우가있읍니까? GDS 개요 GDS(Global Deterioration Scale) GDS Authors Skill/Function Administration Stage Reisberg et al.(1982) C: Cognition B: Behavioral sx A : ADL Interview patients and caregiver 1No cognitive decline 2Very mild cognitive decline 3Mild cognitive decline 4Moderate cognitive decline 5Moderately severe cognitive decline 6Severe cognitive decline 7Very severe cognitive decline 단계 (Stage) 1 인지장애없음 (No cognitive decline) 2 매우경미한인지장애 (Very mild cognitive decline) 3 경미한인지장애 (Mild cognitive decline) 4 중등도의인지장애 (Moderate cognitive decline) GDS 특징임상적으로정상. 환자는기억장애를호소하지않고, 면담에서도기억장애가나타나지않음망각기 (phase of forgetfulness). 이단계에서가장흔하게호소하는양상은 ⑴ 자주쓰는물건을어디에두었는지기억이나지않는다, ⑵전부터잘알고있던사람의이름이기억나지않는다는표현. 임상면담상기억장애의객관적인증거는없고, 직장이나사회생활에문제도드러나지않음. 환자는이러한자신의증상에적절한관심을보임 분명한기억장애를보이는가장초기단계 (earliest clear-cut clinical deficit). 숙련된임상가의자세한면담에의해서만객관적인기억장애가관찰되는단계로집중력저하가두드러질수있음. 흔히보이는양상은 ⑴ 금방소개받은사람의이름을기억하기어렵고, 책을읽어도전에비하여기억하는내용이적음, ⑵ 단어나이름을금방떠올리지못해가족이나친구들이알아차리기도함, ⑶ 귀중품을엉뚱한곳에두거나잃어버릴수있으며, 처음가는낯선곳에서는길을완전히잃어버리기도함, ⑷ 종종환자는이러한사실을부인하며, 약간의불안을보이기도함. 특히과거에는가능했던직업적, 사회적기능을수행해야하는상황에서는기능저하로인하여불안이더욱두드러진다. 혼동이심해진단계 (late confusional phase). 주의깊게면담할때분명한인지장애가관찰됨. ⑴ 생활중최근일들과현재벌어지는세상사에관한지식이감소함. ⑵ 자세한면담에서는과거기억을하지못할수도있다. ⑶ 순차적빼기 (serial subtractions) 에서집중력장애가관찰됨 ⑷ 혼자서여행하는것과금전관리에어려움을보임. ⑸ 더이상복잡한일을효율적이고정확하게수행할수없음. ⑹자신의문제를부정하는것이흔하고, 감정이둔화되고도전적상황을회피하는경향을보임. 그러나대개다음영역에서는장애가없음 : ⑴ 시간이나사람에대한지남력 ⑵ 잘아는사람과낯선사람을구분하는것 ⑶ 익숙한길다니기. Stage 1 ( 인지장애없음, 임상적으로정상 ) 주관적으로기억장애를호소하지않음. 임상면담에서도기억장애가나타나지않음. 5 초기심한인지장애 (Moderately severe cognitive decline) 초기치매단계 (early dementia). 이단계에서는일부다른사람의도움이반드시필요함. 주된양상은 ⑴ 자신의현재삶과관련된중요한것들을기억하지못함 ( 예를들면, 집주소나전화번호, 손자와같은가까운가족의이름또는자신이졸업한고등학교나대학의이름을기억하지못함 ), ⑵흔히시간 ( 날짜, 요일, 계절등 ) 이나장소에대한일부기억을하지못함, ⑶고등교육 (well-educated) 을받은사람이40에서 4씩또는20에서 2씩거꾸로빼는것을하지못하기도함. 그러나대개다음영역은유지되고있음 ⑴ 자신이나타인에관한중요한사실을알고있음, ⑵자신의이름을기억하며, 대개는배우자와자녀의이름도알고있음, ⑶ 화장실사용이나식사에도움을필요로하지는않으나시기적절한옷을선택하지못하고간혹옷입는방법을잊기도함. 6 심한인지장애 (Severe cognitive decline) 중등도의치매단계 (middle phase of dementia). ⑴ 종종환자는자신이전적으로의존하고있는배우자의이름을잊음, ⑵ 최근의사건들이나경험들을거의기억하지못함, ⑶과거기억은일부기억하나매우피상적임, ⑷ 일반적으로주변상황, 연도, 계절을알지못함, ⑸ 1부터 10까지 혹은거꾸로 10부터 1까지 세는데어려움이있을수있음, ⑹일상생활 (ADL) 에상당한도움이필요함 ( 예 ; 대소변실금 ), ⑺ 외출시도움이필요하나때때로익숙한곳에혼자가기도함, ⑻낮과밤의리듬이자주깨짐, ⑼ 성격및감정의변화가나타나고기복이심함 : 1 망상적행동 ( 예 ; 배우자가부정하다고믿음, 주위에마치사람이있는것처럼얘기하거나거울에비친자신과얘기함 ) 2 강박적증상 ( 예 ; 단순히바닥을계속쓸어내는행동 ) 3불안증, 초조나심지어과거에없었던난폭한행동 4 인지적의지상실증 (cognitive abulia). 즉, 목적을두고행동을결정할만큼충분한사고능력이없기때문에나타나는의지의상실임. 그러나거의항상자신의이름은기억하며, 잘아는사람과낯선사람을대개구분할순있음. 7 아주심한인지장애 (Very severe cognitive decline) 치매말기 (late dementia) ⑴ 모든언어능력이상실되어말을하지못하고웅얼거리는정도임. ⑵ 요실금이있고화장실사용과식사에도도움이필요함. ⑶ 기본적인정신운동능력 (psychomotor skills) 이상실됨 ( 예 ; 걷기불가능 ). ⑷ 뇌는더이상신체에적절한전달을하지못하는것처럼보임. ⑸ 전반적인피질성또는국소적신경학적징후나증상들이자주나타남. - S 43 -

3 대한내과학회지: 제 80 권 부록 1 호 2011 Stage 2 Stage3 (매우 경미한 인지장애, 건망증의 시기) (경미한 인지장애, 분명한 장애를 보이는 가장 초기 단계) 숙련된 임상가의 자세한 면담에 의해서만 객관적인 기억장애가 드러남 : (1) 새로이 소개 받은 사람의 이름을 기억하기 어려울 수 있음. 주관적으로 다음과 같은 기억장애를 주로 호소함: (2) 책을 읽어도 예전에 비하여 기억하는 내용이 적을 수 있음. (1) 물건을 둔 곳을 잊음. (3) 단어나 이름이 금방 떠오르지 않는 것을 주위에서 알아차리기도 함. (2) 전부터 잘 알고 있던 사람 이름 또는 물건이름이 생각나지 않음. (4) 귀중품을 엉뚱한 곳에 두거나 잃어버린 적이 있을 수 있음. (5) 낯선 곳에서 길을 잃은 적이 있을 수 있음. 임상 면담에서 기억장애의 객관적인 증거는 없음: (6) 임상 검사에서는 집중력의 감퇴가 보일 수 있음. (1) 직장이나 사회생활에 문제없음. (7) 직업이나 사회생활에서 수행 능력이 감퇴함. (2) 이러한 자신의 증상에 적절한 관심을 보임. (8) 동료가 환자의 일 수행 능력이 떨어짐을 느낌. 환자는 이와 같은 사실을 부인할 수 있음. 경하거나 중등도의 불안증이 동반될 수 있음. 현재 상태로는 더 이상 해결할 수 없는 힘든 사회적 요구에 직면하면 불안증이 증가됨. Stage4 Stage5 (중등도의 인지장애, 후기 혼동의 시기) (초기 중증의 인지장애, 초기 치매) 자세한 임상 면담 결과 분명한 인지장애. 다음 영역에서 분명한 장애가 있음: 다른 사람의 도움 없이는 더 이상 지낼 수 없음. (1) 자신의 생활의 최근 사건과 최근 시사 문제들을 잘 기억하지 못함 (1) 자신의 현재 일상생활과 관련된 주요한 사항들을 기억하지 못함 (2) 자신의 중요한 과거사를 잊기도 함 (예를 들면, 집 주소나 전화 번호, 손자와 같은 가까운 친지의 이름 또는 (3) 순차적 빼기(예; 100-7, 93-7 )에서 집중력 장애가 관찰됨 자신이 졸업한 학교의 이름을 기억하기 어려움). (4) 혼자서 외출하는 것과 금전 관리에 지장이 있음. (2) 시간(날짜, 요일, 계절, 등)이나 장소에 대한 지남력이 자주 상실됨. (3) 교육을 받은 사람이 40에서 4씩 또는 20에서 2씩 거꾸로 빼나가는 것을 그러나 대개 다음 영역에서는 장애가 없음: 하지 못하기도 함. (1) 시간이나 사람에 대한 지남력 (2) 잘 아는 사람과 낯선 사람을 구분하는 것 이 단계의 환자들은 대개 자신이나 타인에 관한 주요한 정보는 간직하고 있음. (3) 익숙한 길 다니기. 자신의 이름을 알고 있고 대개 배우자와 자녀의 이름도 알고 있음. 화장실 사용이나 식사에 도움을 필요로 하지는 않으나 더 이상 복잡한 일을 효율적이고 정확하게 수행할 수 없음. 적절한 옷을 선택하거나 옷을 입는 데는 문제가 있을 수 있음 자신의 문제를 부정하려고 함. (예: 신발의 좌우를 바꾸어 신음). 감정이 무디어지고 도전적인 상황을 피하려고 함. Stage6 Stage7 (중증의 인지장애, 중기 치매) (후기 중증의 인지장애, 말기 치매) (1) 환자가 전적으로 의존하고 있는 배우자의 이름을 종종 잊음. (2) 최근의 사건들이나 경험들을 거의 기억하지 못함. (3) 오래된 일은 일부 기억하기도 하나 매우 피상적임. (4) 일반적으로 주변 상황, 년도, 계절을 알지 못함. (1) 모든 언어 구사 능력이 상실됨. (5) 1-10 또는 거꾸로 10-1 까지 세는데 어려움이 있을 수 있음. (2) 흔히 말은 없고 단순히 알아들을 수 없는 소리만 냄. (6) 일상생활에 상당한 도움을 필요로 함(예를 들면, 대소변 실수가 있음). (3) 요실금이 있고 화장실 사용과 식사에도 도움이 필요함. (7) 또한 외출 시 도움이 필요하나 때때로 익숙한 곳에 혼자 가기도 함. (4) 기본적인 정신 운동 능력이 상실됨(예를 들면 걷기). (8) 낮과 밤의 리듬이 자주 깨짐. (5) 뇌는 더 이상 신체에 무엇을 하라고 명령하는 것 같지 않음. (6) 전반적인 피질성 또는 국소적 신경학적 징후나 증상들이 자주 나타남. (1) 그러나 거의 항상 자신의 이름은 기억함. (2) 잘 아는 사람과 낯선 사람을 대개 구분할 수 있음. 성격 및 감정의 변화가 나타나고 기복이 심함: (1) 망상적인 행동(예를 들면 자신의 배우자가 부정하다고 믿음, 주위에 마치 사람이 있는 것처럼 얘기하거나 거울에 비친 자신과 얘기함) (2) 강박적 증상(예를 들면 단순히 바닥을 쓸어내는 행동을 반복함) (3) 불안증, 초조, 과거에 없었던 난폭한 행동이 나타남 (4) 무의지증 (목적 있는 행동을 결정할 만큼 충분히 길게 생각할 수 없기 때문에 나타남) - S 44 -

4 - 이동우. 내과의사가알아야할인지기능검사 - 문항구성 MMSE 문항 검사영역 1 ~ 5 시간지남력 6 ~ 10 장소지남력 11 즉각기억 12 주의집중력 13 언어기억 언어능력 ( 명명하기, 따라말하기 ) 16 실행능력 ( 언어이해 ) 17 구성능력 (constructional ability) 18 ~ 19 이해및판단력 * 사전확인사항 * 검사의시행 (1) 검사의적절성 (2) 준비물검사지, 필기도구 ( 연필 ), 지우개, A4 용지 1 장, 도장, 열쇠, 필요시돋보기, 보청기 (3) 피검자의기본신상정보확인성명, 성별, 생년월일, 교육년수 지금부터 --- 님의기억력과집중력을알아보기위해몇가지질문을드리겠습니다. 질문중몇가지는쉽지만몇가지는어려울수도있습니다. 하실수있는만큼하시면됩니다. (4) 채점기준숙지 시간지남력 (1) 올해는몇년도입니까? (2) 지금은무슨계절입니까? (3) 오늘은몇일입니까? (4) 오늘은무슨요일입니까? (5) 지금은몇월입니까? 장소지남력 (6) 여기는무슨도 / 특별시 / 광역시입니까? (7) 여기는무슨시 / 군 / 구입니까? (8) 여기는무슨읍 / 면 / 동입니까? (9) 여기는건물의몇층입니까? (10) 이곳의이름은무엇입니까? - S 45 -

5 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 기억등록 (11) 지금부터제가세가지물건이름을말씀드리겠습니다. 끝까지다들으신다음에세가지물건의이름을모두말씀해보십시오. 그리고몇분후에는그세가지물건의이름들을다시물어볼것이니들으신물건의이름들을잘기억하고계십시오. 나무자동차모자 이제방금들으신세가지물건이름을모두말씀해보세요 주의력 (12) 지금부터제가다섯글자로된단어하나를말씀해드릴것이니따라해보십시오. 삼천리강산 잘하셨습니다. 이번에는이단어를맨뒤글자부터거꾸로말해보십시오. 정답 : 산강리천삼 (5 점만점 ) 오류의종류 1 생략 : 글자가빠진경우 2 위치바꿈 : 옆에있는글자와서로자리가바뀐경우 3 삽입 : 같은글자가중복되거나다른글자가첨가된경우 4 잘못된위치 : 글자가올바른위치에서 2 글자이상벗어난경우 채점예 : 산강리천삼 산천강삼 리 생략, 천강 위치바꿈 : 5 점 -2 점 = 3 점 강산삼천리 강산 위치바꿈, 삼 잘못된위치, 리 잘못된위치 : 5 점 -3 점 =2 점 강리삼삼천산 삼 의삽입, 산 잘못된위치, 삼천 위치바꿈 : 5 점 -3 점 =2 점 2008 노원구치매조기검진사업 지연회상 (13) 조금전에제가기억하라고말씀드렸던세가지물건의이름이무엇인지를말씀하여주십시오. 이름대기 (14) ( 열쇠를보여주며 ) 이것을무엇이라고합니까? ( 도장을보여주며 ) 이것을무엇이라고합니까? 나무자동차모자 자발적으로회상하는단어에대해각각 1 점씩 (3 점만점 ) - S 46 -

그러면그종이를오른손으로받아 (1 점 ) 반으로접은다음 (1 점 ) 무릎위에올려놓으세요. (1 점 ) 구성능력 (17) ( 별지의겹친오각형그림을가리키며 ) 여기에오각형이겹쳐져있는그림이있습니다.

6 - 이동우. 내과의사가알아야할인지기능검사 - 따라말하기 (15) 제가하는말을끝까지듣고따라해보십시오. 한번만말씀드릴것이니잘듣고따라하십시오. 간장공장공장장 3 단계명령이행 (16) 지금부터제가말씀드리는대로해보십시오. 한번만말씀드릴것이니잘들으시고그대로해보십시오. 제가종이를한장드릴것입니다. 그러면그종이를오른손으로받아 (1 점 ) 반으로접은다음 (1 점 ) 무릎위에올려놓으세요. (1 점 ) 구성능력 (17) ( 별지의겹친오각형그림을가리키며 ) 여기에오각형이겹쳐져있는그림이있습니다. 이그림을아래빈곳에그대로그려보세요. 이해 / 판단력 (18) 옷은왜빨아서입습니까? (19) 다른사람의주민등록증을주웠을때어떻게하면쉽게주인에게되돌려줄수있습니까? 다섯개의각이유지되어있는오각형두개가겹쳐져, 가운데에사각형이만들어지면크기나위치에관계없이정답 (1 점 ) MMSE 결과판정 - S 47 -

- 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 2011 - MMSE-KC 의정상규준 60-69 세 성별교육연수희망자에한해정밀검사정밀검사요함 남자 0~3 22 점 20 점 4~6 25 점 24 점 7 년이상 26 점 25 점 여자 0~3 20 점 18 점 4~6 23 점 22 점 7 년이상 26 점 25 점 MMSE-KC 정상규준 70-74 세

7 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 MMSE-KC 의정상규준 세 성별교육연수희망자에한해정밀검사정밀검사요함 남자 0~3 22 점 20 점 4~6 25 점 24 점 7 년이상 26 점 25 점 여자 0~3 20 점 18 점 4~6 23 점 22 점 7 년이상 26 점 25 점 MMSE-KC 정상규준 세 성별교육연수희망자에한해정밀검사정밀검사요함 남자 0~3 21 점 19 점 4~6 24 점 23 점 7 년이상 26 점 25 점 여자 0~3 18 점 16 점 4~6 23 점 22 점 7 년이상 25 점 24 점 MMSE-KC 정상규준 세 성별교육연수희망자에한해정밀검사정밀검사요함 남자 0~3 21 점 19 점 4~6 23 점 22 점 7 년이상 26 점 25 점 여자 0~3 17 점 15 점 4~6 23 점 21 점 7 년이상 24 점 23 점 MMSE-KC 정상규준 세 성별교육연수희망자에한해정밀검사정밀검사요함 남자 0~3 19 점 17 점 선별검사에관한오해 선별검진사만으로치매를확진할수있다. 4~6 22 점 21 점 7 년이상 25 점 24 점 선별검사에서정상으로판정되면치매가아니다. 여자 0~3 15 점 13 점 4~6 21 점 20 점 7 년이상 24 점 22 점 선별검사에서치매의심으로판정되면확실한치매이다 노원구치매조기검진사업 - S 48 -

8 - 이동우. 내과의사가알아야할인지기능검사 - 치매란? 치매 DSM-IV : 신체질환의직접적인생리적효과, 물질의지속적효과, 또는다양한뇌질환으로인해초래된복합적인인지결손 ( 기억력장애를반드시포함 ) 으로인해기능상태의저하가초래된경우 인지기능의후천적저하로인하여일상생활에장애를초래하는임상증후군. 치매의증상 : 인지기능장애 기억력장애 초기 : 최근에일어난사건들, 대화내용을잊어버림. 후기 : 먼과거기억의장애 ; 주소, 인적사항, 역사적사건 지남력장애 오늘이며칠인지 ( 시간 ) 여기가어디인지 ( 장소 ) 주위사람이누구인지 ( 사람 ) 모르게됨 * 길을잃음 언어장애 물건이름을대지못하거나대화도중단어를떠올리지못함. 지각기능장애 실행기능장애 초기 : 기계, 기구 ( 전화, 세탁기, 전기밥솥 ) 사용의장애 후기 : 옷입기, 양치질, 수저로밥먹기의장애 집행기능장애 계산력장애 이해력, 판단력장애 High index of suspicion is needed! Features suggesting dementia forgets appointments, comes on the wrong day repeatedly & unintentionally fails to follow instructions defers to a caregiver ; a family member answers questions directed to patient inattentive to appearance, or inappropriately dressed to weather 비가역적인치매 흔한원인 : 알쯔하이머병 (50%) 혈관성치매 (20%) 루이체치매 (10-20%) 드문원인 픽병 ( 전두엽성치매 ) 파킨슨병 치매의원인 가역성치매 (10-15%) 흔한원인 : ( 우울증 ) 내분비장애 대사성장애 영양결핍 약물독성 정상뇌압수두증 Mini Mental State Examination score Course of AD 증상 진단 독립적생활기능의상실 행동및정신증상 5 시설 입소 0 사망 Years Feidman and Gracon, S 49 -

- 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 2011 - No gait difficulties till late stage ADL impairment * IADL * ADL Clinical features of Alzheimer s

Aphasia * Apraxia * Agnosia * Executive dysfunction Treatment of AD Control of abnormal behavior 약물 ; 소량의항정신병약, 주의하며 benzodiazepine 사용 환경 ;

cholinesterase inhibitor Tacrine Donepezil, Rivastigmine, Galantamine Memantine : severe AD Vascular Dementia 2nd m/c : 20% Variable

Insidious onset Clinical features of VaD Nerurological Sx,sign F-SC circuit * Mental slowing * Avolition * Dysexecutive syn Age over 65

9 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 1 호 No gait difficulties till late stage ADL impairment * IADL * ADL Clinical features of Alzheimer s disease(ad) Age over 65 years AD Behavioral signs * Mood swings * Agitation * Wandering Insidious onset Cognitive decline * Memory loss * Aphasia * Apraxia * Agnosia * Executive dysfunction Treatment of AD Control of abnormal behavior 약물 ; 소량의항정신병약, 주의하며 benzodiazepine 사용 환경 ; 자극을 titration & 환경을친밀하게 가족교육 : 능력이상을요구하지않도록 Delaying cognitive decline cholinergic drug : mild moderate AD "cholinergic hypothesis of DAT" cholinesterase inhibitor Tacrine Donepezil, Rivastigmine, Galantamine Memantine : severe AD Vascular Dementia 2nd m/c : 20% Variable clinical course Muti-infarct Dementia : sudden onset Strategic Infarct Dementia : sudden onset Subcortical Ischemic Vascular Dementia : Insidious onset Clinical features of VaD Nerurological Sx,sign F-SC circuit * Mental slowing * Avolition * Dysexecutive syn Age over 65 years AD Functional impairment * IADL * ADL Sudden/Insidious onset Cognitive decline * Memory loss * Aphasia * Apraxia * Agnosia * Executive dysfunction - S 50 -

10 - 이동우. 내과의사가알아야할인지기능검사 - Management of VaD Risk assessment Age, hypertension, smoking, diabetes, history of stroke/ TIA Reduction of risk of further damage Management of stroke and risk factors Treatment of dementia symptoms Cognition, global function, activities of daily living Gupta A, et al. Int J Clin Pract. 2002;56: S 51 -

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PowerPoint Presentation 치매선별검사및진단검사 IL Han Choo, MD, PhD Department of Neuropsychiatry Seoul National University Hospital 치매조기검진진행흐름도 인구학적정보 선별검사 진단검사 1 단계 진단검사 2 단계 감별검사 진단분류 검진후관리 치매선별검진시행 치매선별검진의절차 치매선별검사지표지작성 간이정신상태검사시행 치매선별검진결과판정