<C1B6BBE7BAB8B0EDBCAD5F D375FC0FAC0DAC8AEC0CE DC3D6C1BE2E687770>

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1 Ⅲ. 주요국의건강관리서비스 본연구에서는건강관리서비스가발달해있는미국, 일본, 호주세나라를조사하고자한다. 이들국가의민영의료보험은각기다른역할을하고있다. 미국은민영의료보험이정부를대신하는대체형이다. 물론공적보험인메디케어를보충하여보장하는민영보험이있기는하지만일반적으로는대체형이다. 반대로일본은공적의료보험이전국민에게의료비를보장하고있고, 실손형민영의료보험은사실상그역할을하고있지못하다. 공적보험유일형이라고할수있는것이다. 호주는정부의의료보장과민영의료보험의보장이중복적으로공존한다. 공공병원이용시무료이지만대기시간이길어민간병원을이용한다. 민간병원이용시민영의료보험이보장을한다. 환자가공공병원을이용할수있는데민간병원을이용하였기때문에정부지출이절감되므로정부가민영의료보험을보조하고있다. 호주는정부의의료보장과민영의료보험이중복해서보장하고있는중복형이라고할수있다. 미국은급증하는의료비에대한대책으로민간주도로건강관리서비스산업이발달하였다. 일본은급증하는의료비에대한대책으로미국의사례를참고로하여공적보험주도로건강생활관리서비스를제공하고있다. 호주는미국식의건강관리서비스가민간부문에서확산되어가고있는추세에있으며정부가정부투자보험회사에위탁하여건강관리서비스를제공하고있다. 이와같이각국은각각다른특징을가지고있다. 각각다른환경에서어떻게건강관리서비스가발달해있는지조사하여시사점을얻고자한다. 주요차이점을보면미국은첫째, 질병관리와건강생활관리가통합되어종합적인서비스를하고있다. 둘째, 건강생활관리서비스공급자와건강위험도평가자가동일

2 주요국의건강관리서비스 39 하다. 셋째, 공급자는관리대상자에대한건강정보를직접집적하고있고이를토대로건강검진없이건강위험도를평가하고있다. 일본은미국과사뭇다른특징을보이고있다. 첫째, 건강생활관리특히비만관리에집중하고있다. 둘째, 건강생활관리서비스공급자 ( 보험사등서비스공급기관 ) 와건강위험도평가자 ( 의료기관 ) 가다르다. 셋째, 공급자는관리대상자에대한건강정보를직접집적하지않고별도로건강검진기관이제공한건강위험도평가결과를기초로서비스를제공한다. 이외에일본의경우특이한점은공적보험자가건강위험도평가결과를민간기구에전달하고있다는점이다. < 표 Ⅲ-1> 주요국가별건강관리서비스비교 구분미국일본호주 민영의료보험형태 민영의료보험주도형 ( 민간이정부를대신하는대체형 ) 공적의료보험주도형 ( 민영실손의료보험은사실상없음 ; 공보험유일형 ) 공사의료보험중복형 ( 공공병원이용시무료, 민영보험피보험자가민영병원이용시정부가민영보험보조 ) 서비스공급자 보험회사 전문회사 보험회사 전문회사 정부투자영리보험사 비영리보험회사 전문회사 영리보험회사는진입검토중 ( 보험이일반의서비스 ( 주로외래 ) 를보장할수없기때문 ) 주요목적 의료비절감 의료비절감 의료비절감 건강형평성제고 서비스내용 서비스수요자 질병관리와건강생활관리통합 공보험자 자가보험자 의료보험회사 일반기업 건강생활관리중심 ( 비만관리 ) 공보험자 질병관리와건강생활관리통합 정부 의료보험회사 일반기업 과정의주요특징 건강생활관리서비스공급자와건강위험도평가자가동일 공급자와건강위험도평가자 ( 별도의검진기관 ) 가상이 공급자와건강위험도평가자가동일

3 40 조사보고서 미국 가. 민영의료보험 미국은민영의료보험자가건강관리서비스를공급하고있기때문에민영의료 보험자에대해서먼저조사하고자한다. 민영의료보험자는네가지형태로분류 할수있다. 1) 전형적의료보험회사 첫번째형태는전형적의료보험회사이다. 이들은전통적인의료보험상품을판매하고있다. 전통적인보장형의료보험상품은진료비 ( 통원비, 수술비, 진단비, 응급실이용등 ), 입원비, 그리고정신과비용을보장한다 ( 이창우 이상우 2010). 전통적인의료보험상품의의료비지급보상방법은주로행위별수가제를적용하고있고대체로상대적으로높은본인부담금이설정되어있다. 또한전형적의료보험회사는고액공제의료보험 (HDHP: High Deductible Health Plan) 을판매하고있다. 고액공제의료보험은 1996년늘어나는의료비지출을소비자측면에서통제하고생애말기의료비지출에대한재원마련을돕기위해생겨났다. 고액공제의료보험은최초발생의료비를보장하지않고보통의의료보험대비높은연간공제금이설정되어있어 10) 보험료가저렴한의료보험이다. 10) Minimum (Annual) Deductible 과 Out of Pocket Maximum 이설정되어있음 년도최소연간공제는개인은 $1,200, 가구는 $2,400 이상임 년도개인부담금최고액은 deductible( 연간공제 ), copayment( 방문당정액본인부담 ), coinsurance( 입원정률공제 ) 포함, 개인최대 $5,950, 가구최대 $12,100 임. 개인부담상한은과도한의료비로인한개인파산을막는안전장치 (safety net) 임.

4 주요국의건강관리서비스 41 구분 특징 자격 혜택 적립자 용도 HSA (2003) 사업장규모와상관없이피고용자가가입 Archer MSA를대체하는성격 메디케어비가입자 반드시 HDHP 을가입 고용자기여분소득공제 이자소득면세 소득공제 이직시이전 피고용자와고용자 자영업자 가족이나타인이대납가능 보험공제액에대한지출 다른용도사용은소득세원에포함되며 20% 가산세 Archer MSA (1996) 소기업피고용자, 자영업자를위한제도 HDHP 을제공하는 50 인미만기업피고용자 고액공제보험가입자영업자 좌동 피고용자 자영업자본인 피고용자와고용자동시적립불가 의료보험공제액에대한지출 의료보험비급여비 다른용도사용시과세 자료 : IRS, CMS 홈페이지를참고하여작성함. < 표 Ⅲ-2> 미국의소비자주도형의료보험 FSAs 피고용자가의료비를고용자로부터상환받는제도 가입의료보험종류무관 ( 대개 HDHP) 자영업자가입불가 고용주적립금소득공제 의료비지출면세 고용주적립금초과인출가능 피고용자가자율적으로자신의임금에서적립액을결정 고용자가대신적립가능 1 년간약정한적립금내에서의료비지출 잔여적립금인출불가 차년이연불가 HRAs (2001) 고용자가피용자에게주는복지제도 가입의료보험종류무관 ( 대개 HDHP) 자영업자가입불가 고용주적립금소득공제 의료비지출면세 차년이연가능 고용자만적립가능 의료비지출에대한세금을상환지급 의료비외사용은과세 고액공제의료보험은주로아처의료저축계좌 (Archer MSAs), 건강저축계좌 (HSAs: Health Saving Accounts) 11)12) 와건강상환계좌 (HRAs: Health Reimbursement 11) HSA 적격 HDHP의연간평균보험료는개인보장이 $4,427, 가족보장이 $12,655로통상의비의료저축계좌형 (non-savings) 의료보험에비해개인보장은약 26%, 가족보장은약 21% 정도저렴함. 예외적으로예방적의료서비스에대해서는최초발생의료비 (no deductible) 를보장함. 12) 개인 $3,050, 가구 $6,150( 11년기준 ) 의연간적립액한도내에서자유롭게적립가능함. 55세이상의고령자는 $1,000 이내에서추가적립허용함.

5 42 조사보고서 Accounts), 자유지출계좌 (FSA: Flexible Spending Account) 등의료저축계좌 13) 와결합되어판매된다. 이렇게결합된상품을소비자주도형의료보험 (CDHPs: Consumer-directed Health Plans) 상품이라고한다. 2) 블루크로스앤블루쉴드의료보험회사 두번째형태는대다수가비영리조직인블루크로스앤블루쉴드플랜 (Blue Cross and Blue Shield Plans) 을제공하는회사이다. 현재는대부분이전통적보장형의료보험상품을제공하지만몇몇주에서는의무적으로보다폭넓은보장범위를제공해야한다 ( 이창우 이상우 2010). 3) 건강관리조직 세번째형태는의료보험과의료서비스공급을통합한건강관리조직 (HMO: Health Maintenance Organization) 이다. 관리형의료보험은보험회사가의료공급자와의료서비스양, 가격, 의료비지급방법 ( 주로인두제, 봉급제 ) 등을계약하고보험회사는계약내용을심사 평가하는권한을갖는다. 보험회사는 1차진료제도 (primary doctors) 와피보험자가이용할수있는의료이용의제한을통해서의료비를절감하고자하고있다. 그리고 1차진료제도를운영하기때문에지역의의료기관을주로이용할수밖에없어지역보험적성격이강하다. PPO(Preferred Provider Organization) 는보험회사가아니라의료공급자의네 13) 1 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act) 에근거하여자영업자와 50 인미만사업장의피고용인만을대상으로하는아처의료저축계좌 (Archer MSAs) 가처음도입되었음 년 Balance Budget Act 에의해 Medicare 피보험자인 65 세이상의노인층을대상으로한의료저축계좌인 Medicare Advantage MSAs 가도입됨 년메디케어현대화법 (Medicare Prescription Drug, Improvement, and Mordenization Act) 에의해 HSAs 가도입되었음. 4 이후다양한형태로변형된소비자주도형의료보험이나타나고있음.

6 주요국의건강관리서비스 43 트워크이지만건강관리조직으로분류하고있다. 일차진료의사를정하고있지않으며, 지정된의료기관이사실상특정지역에한정되어있지않다는점에서 HMO와다르고전통적인의료보험 (indemnity 플랜 ) 에가깝다. 의료공급자네트워크와계약한보험회사는피보험자의의료공급자선택의자유를어느정도제한하여의료기관에대해일정수의환자를확보해주는대신에전통적상품보다는할인된행위별수가를책정하여의료공급자가의료비억제를위한노력을하도록하고있다 ( 이창우 이상우 2010). ACO(Accountable Care Organizations) 는주치의를중심으로의료기관간진료정보교류를통해진료비를절약하려는건강관리조직이다. ACO은아직몇개밖에없고대부분의미국인은 HMO를통해서의료서비스를제공받고있다. ACO는주로행위별수가제로의료기관에보상하고있다. 이는의료기관이의료비용을줄이고대신의료의질을향상시키면더많은보상이가도록하기위함이다. 4) 자가보험자 50인이상의대기업이내부의재원을조성하여의료비를지급하는자가보험이있다. 최근에그수가늘어가고있으며운영은보험회사에위탁한다. 보험회사는여러가지상품에가입시키지만보험료는자가보험자와계약한다. 자가보험자는보험상품이나의료기관과의계약등을통해의료비를줄이고자하는것보다는근로자들의건강증진을통해서의료비를줄이고자노력한다. 근로자들의의료이용을줄이는것이재원을유지하기위한중요한요소이기때문이다.

7 44 조사보고서 보험자영리추구유무소비자그룹공급하는상품 전통적형태의보험회사영리근로자, 개인 블루크로스 / 블루쉴드 비영리 / 영리 / 공공 근로자, 개인 전통적보장형의료보험, 관리형의료보험, 소비자주도형의료보험 전통적보장형의료보험, 관리형의료보험, 소비자주도형의료보험 건강관리조직비영리 / 영리근로자, 개인관리형의료보험 자가보험 자료 : 이창우 이상우 (2010). < 표 Ⅲ-3> 미국에서민영의료보험을공급하는조직의형태 영리 대기업 (50 인이상 ) 근로자 전통적보장형의료보험, 관리형의료보험, 소비자주도형의료보험 나. 건강관리서비스의시장현황 1) 규모 Parks Associates(2009) 에따르면 1998~2008년동안건강관리서비스산업은 1.2억달러산업에서 22억달러산업으로폭발적으로성장하였다 (10년간연평균성장률은 34%). 아직그규모는작지만이렇게성장을할수있었던이유로 Parks Associates(2009) 은세가지를들고있다. 첫째, 건강관리서비스산업은 2000년초질병관리대상소비자풀을병원에서관리의료조직으로확대하였다. 둘째, 2003~2004년에는자가보험자시장 (Self-insured Employer Market) 에성공적으로진출하였다. 마지막으로 2006~2008년건강생활및피트니스서비스 (Wellness and Fitness) 에대한자가보험자의수요가증가하였다. 이러한성장은의료비절감이라는목표달성을의료이용을제한하려는방법에서찾기보다는건강증진에서찾고자하는노력에서기인된면이크다. 관리의료형상품은의료비절감에는기여했지만그동안많은비판을받아왔다. 미국은더이상관리의료형태로의료비를줄일수없었을것이며그대안으로건강관리서비스를찾은듯하다.

8 주요국의건강관리서비스 45 < 그림 Ⅲ-1> 미국건강관리서비스산업의성장추이 (1995~2008 년, 총수입기준 ) 자료 : Parks Associates(2009). 2) 건강관리서비스전문회사의규모 Parks Associates(2009) 는 2008년말까지건강관리시장에서전문건강관리서비스회사 (Third-party Disease Management Vendors) 의비중이 75% 에이르는것으로추정하고있다. 최대의건강관리서비스회사인 Healthways 가시장의 32%( 수입규모기준 ) 를차지하고있으며그뒤를 Inverness Medical과 Health Dialog가차지하고있다. 의료진단장치제조회사등다양한회사들이건강관리서비스에관심을보여왔다. 이들은기존회사와의제휴또는소규모기업인수를통해서건강관리서비스산업에진입하였으나최근에는그수가줄어드는것으로알려져있다. Parks Associates(2009) 에따르면 1998년에 20개미만에서 2003~2005년성장기에는 200 여개이상의전문회사가경쟁하였다. 2005년이후산업통합시기에는그수가줄어들어 2007년에 70개이하로감소하였다. 그이유를 Parks Associates(2009) 은대형회사의경쟁과관리의료조직의내부적제공확대에서찾고있다.

9 46 조사보고서 < 그림 Ⅲ-2> 미국건강관리서비스전문회사의시장점유율 (2008 년, 총수입 ) 자료 : Parks Associates(2009). 시기 2004 년 3 월 2006 년 1 월 2006 년 10 월 2007 년 5 월 2007 년 8~12 월 2007 년 10 월 < 표 Ⅲ-4> 미국건강관리서비스기업통합 (2006~2008 년 ) 산업통합 현재는 CVSCaremark 가일부인 Caremark 사가질병관리공급회사인 AdvancePCS 를인수 Matria Healthcare 는 2006 년질병관리서비스공급시장의 4 위기업인 CorSolutions Medical 을인수 Healthways 는웰니스솔루션회사 (wellnaess solution provider) 인 Axia Health 를인수 U.S. Preventive Medicine 이 Specialty Disease Management Srevices 를인수 Inverness Medical Innovations 가 Alere Medical, Paradigm Health, Matria Healthcare 인수 British United Provident Association(BUPA) 이 Health Dialog 의잔여지분인수 2008 년 5 월 QMed 가파산위기를겪음 자료 : Parks Associates(2009).

10 주요국의건강관리서비스 47 다. 의료보험회사의건강관리서비스사례 : CIGNA 1) 회사개요 미국필라델피아에본사를둔시그나는 200년의역사를가진미국상위 6위의수입규모 (2011년 219억 USD) 를가진의료보험회사이다. 근로자수는 3,000명에이르고 46백만명의피보험자에게다양한의료보험상품과건강저축계좌, 건강관리서비스를제공하고있다. < 표 Ⅲ-5> 미국시그나의주요의료보험상품과현물서비스 구분 의료보험 상품 의료기관네트워크진료 & 플랜설계 (HMO, PPO, CDHP, 국가지정병원외의병원이용가능한 OAP(Open Access Plan), ACO HMO( 국가지정병원이용중심 ) 건강저축계좌 (HSA, FSA, HRA, DCSA) 한도를초과하는부분을추가적으로보장하는손실방지보험 의약품보험 건강관리 (Health and Wellness) 약제비보장 고액전문의약품관리 현장임상서비스 ( 건강센터 / 생체특성측정및분류 ) 건강위험도평가 개인별로적합한건강생활관리서비스및질병관리서비스 근로자지원프로그램 14) 중증치료가필요한환자의케이스관리 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 14) 근로자지원프로그램 (EAP, Employee Assistance Program): 건강생활 (wellness), 의료 (medical), 약제 (pharmacy) 와같은모든측면을고려하여, 개인의건강상태가악화되기전에행동건강 (Behavioral Health) 과관련된문제들을관리함으로써, 궁극적으로입원에따른비용감소를목적으로함.

11 48 조사보고서 ) 건강관리서비스제공과정및서비스내용 가 ) 선별검사 시그나의건강관리서비스제공과정은다음과같다. 건강상태에대한생체선별검사 15) (Onsite Health s Biometric Screening Tests) 를온라인상에서실시한다. 이는질병의잠재적위험요소를초기에감지하고식별할수있도록설계되어있다. 이를기초로서비스과정에참여를권유하게된다. 나 ) 건강위험도평가 건강위험도평가 (HRA) 를위해서는시그나및유사의료 (CareAllies) 대행회사에서획득된정보가통합된다. 일반기업과계약등에의해서건강관리서비스에가입한사람 (single sign-on) 의건강평가를위해서온라인건강생체측정자료또는승인된유사의료회사로부터획득한총콜레스테롤, HDL, 신장, 체중, 혈압, 허리둘레에대한자료를이용한다. 시그나의의료보험에가입한사람의건강위험도평가 (HRA) 는피보험자의 WebMD PHR에사전에입력된건강생체선별검사자료또는승인된유사의료회사로부터획득한총콜레스테롤, HDL, LDL, 혈당, 중성지방, 신장, 체중, 혈압, BMI 값을이용한다. 15) 징후가나타나기전에질병을발견하기위한검사. 흔한질병, 공중보건에영향이있는심한질병, 기존에알고있는증상을초래해야하고, 조기치료하면증상이호전되어야하고, 선별검사가단순하고신뢰성이있어야하며, 위양성 / 위음성이낮고, 비용대비효과가좋아야함.

12 주요국의건강관리서비스 49 분류 선별검사 (Screening Tests) 코칭 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). < 표 Ⅲ-6> 미국시그나의개인정보집적내용 획득개인정보 신장, 체중, BMI, 허리둘레혈압, 혈당, 관상동맥위험률총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤중성지방건강코칭자료 다 ) 건강위험수준별계층화 소비자와그들의의사가적절한프로그램과건강의변화를낳는건강자원에 참여할수있도록예측모형 (predictive modeling engine) 을이용하여건강위험 수준별로계층화한다. 데이터예측모형계층 생체측정결과 (BMI, 혈압, 체지방, 콜레스테롤등 ) 생체측정결과를이용한건강위험도평가결과 ( 건강위험의발견 ) 보험금청구기록 본인과의사가제공한정보 기타 < 표 Ⅲ-7> 미국시그나의건강위험계층예측모형 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 모든구성원대상잠재적고비용지출가능성사전적판단 (previse) 건강상태, 건강위험파악 건강위험도평가결과를이용한추세관리시스템을통한미래건강상태및장해에대한예측 급성질병자의의료이용량이나장해예측을통한증거기반치료공백의파악 (Gaps in care analysis) 재입원가능성사전적판단 (prevue) 선호에기초한치료의사결정예측 건강군 건강위험군 만성질환군 급성질환군 라 ) 건강위험수준별서비스제공 계층화의목적은계층별로적절한서비스를제공하여비용을절감하기위함이다. 건강군에대해서는건강교육, 건강생활선별 (wellness screening), 온라인코

13 50 조사보고서 칭서비스, 온라인건강정보및툴과 24시간간호사상담서비스를제공한다. 주로온라인이용및참여소비자가전화를걸어올경우상담을해주는방식으로동기부여를한다. 건강위험군은질병을가지고있지는않지만가질가능성이높은군으로이에대해서는라이프스타일지도, 중독치료, 온라인지도, 건강위험에다가가는서비스 (At-Risk Outreach), 건강생활지도 (wellness coaching) 서비스를제공한다. 온라인을활용함과동시에콜센터가전화를하는방식등으로적극적건강생활개입을한다. 라이프스타일지도는직장의생산성에영향을미칠수있는정서적인문제에대해온화한성격을보유하도록하는데초점을맞추고있다. 건강생활지도는건강행동을배우고채택하도록하며, 건강정보를찾고실천하도록하는내용을포함하고있다. 분류지원전략세부내용 건강군 (43% 가의료비 7% 지출 ) 건강위험군 (At-Risk) (22% 가의료비 10% 지출 ) 만성질환군 (23% 가의료비 39% 지출 ) 급성질환군 (12% 가의료비 44% 지출 ) < 표 Ⅲ-8> 미국시그나의주요건강관리서비스내용 건강증진및건강생활지원 (health promotion & wellness) 온라인교육및요청에의한상담을통한동기부여 행동변화지원 (behavior modification) 주로다가가는서비스등을통한적극적개입 질병관리지원 (disease/condition support) 진료조율 (care coordination) 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 건강교육 건강생활선별 온라인코칭서비스 온라인건강정보및툴제공 참가자요청에의한 24 시간간호사상담 (24-hour Nurseline) 라이프스타일지도 (lifestyle coaching) ( 주로정신건강코칭 ) 중독치료, 온라인지도 건강위험에다가가는서비스 (At-Risk Outreach) 건강생활지도 (wellness coaching) 질병관리 해당질병교육 치료의사결정지원서비스 사례관리 ( 중대질환자관리 ) 의료이용관리 이식관리, 장해관리 응급실이용관리 치료공백관리

14 주요국의건강관리서비스 51 시그나의경우주로건강위험군에제공되는건강생활서비스는전체적으로감성에호소하는방법을채택하고있다는특징을보이고있다. 금연프로그램은다양한전략을취하고있다. 정서적변화를유도하기위한카운슬링과사회적모임지원을함과동시에직접적지원을위한니코틴대체치료법을제공하고있다. 체중관리프로그램은식생활습관관리에초점을두고있다. 섭취량을줄이는다이어트접근이아니라건강한식생활, 활동의작은변화가체중관리에도움이된다는정서적변화를유도하는접근을하고있다. 스트레스관리는다면적으로접근하고있다. 직장과개인적대인관계에따른스트레스, 업무량과생활의시간관리, 신체적활동, 영양, 수면등을관리하고있다. < 표 Ⅲ-9> 미국시그나의주요건강생활관리서비스내용 종류전화 ( 적극적개입 ) 온라인 금연 개인별맞춤프로그램안내책자 니코틴대체치료법가정배달 교육자료 주간금연모임주선 프로그램졸업후관리전화 개인별요청정보제공 니코틴대체치료법가정배달 연구물, 금연도구등에접속 금연과정에서주요시점에이메일 체중 / 스트레스 개인별맞춤프로그램안내책자 툴키트제공 프로그램졸업후관리전화 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 연구물, 체중관리도구등에접속 관리과정에서주요시점에이메일 만성질환군에대해서는질병관리, 교육, 치료방식의사결정지원 (Treatment Decision Support) 서비스를제공한다. 이때질병관리는자가치료법의학습및적용이가능하도록하며, 합병증을줄이고, 급성으로의이행을피할수있도록하는내용을담고있다. 치료방식의사결정지원프로그램은진단과치료를담당할경험이많은간호사, 의사등과각개인을연결해주는서비스이다. 급성질환군에대해서는사례관리, 의료이용관리, 이식관리, 장해관리 (Disability Coordination), 치료공백관리 (Gaps in Care Management), 응급실이용관리서비스를제공한다. 이때, 의료이용에대한관리 (Utilization Management) 는복잡한의

15 52 조사보고서 료체계하에서최선의의료서비스가이루어질수있도록각개인에게방향성을제시해주는프로그램이다. 소비자들이가장편리한방식을통해혜택은많이받으면서도본인부담금을최소화할수있는최적의의료서비스를제공받을수있도록지원하는것이다. 사례관리 (Case Management) 란높은의료비용을수반하는피보험자를대상으로치료효과를극대화하고합병증을방지하기위한서비스이다. 사례관리에서취급하고있는주요대상으로는대규모보험금관리프로그램, 이식, 출산관리, 심혈관질환, 전이관리 (Transitional Case Management Programs), 뇌혈관질환, 종양및암, 당뇨병, 신생아집중치료등이있다. < 표 Ⅲ-10> 미국시그나의주요건강관리서비스대상질병 서비스 10 개만성질환관리 (10 Chronic Condition Management(CCM)) 치료결정지원 리스크경감및건강교육지원 / 코칭 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 내용 관상동맥질환, 말초동맥질환, 울혈성심부전 천식, 만성폐쇄성폐질환 당뇨, 관절염, 요통 체중관련질환 우울증 관상동맥질환 관절염 ( 엉덩이, 무릎 ), 허리통증 양성자궁, 전립선암, 유방암 고혈압, 고지혈증 예방 당뇨병전기 (Pre-Diabetes) 건강한식생활, 신체활동 장해관리 (Disability Management) 는결근방지, 안전한작업환경조성, 직장으로의조기복귀에초점을맞추고있다. 응급실결정지원 (Emergency Room Decision Support) 서비스는각응급실방문이후각개인의선택을지원하며, 질병관리프로그램이나행동관리서비스에대한추천, 1차의료공급자와개인간연결을도와주는역할을담당한다. 이외에서비스비용및질에대한투명한정보제공 (Cost & Quality Transparency

16 주요국의건강관리서비스 53 Tools) 서비스가있다. 소비자들이소요되는총비용을인지함과더불어저렴한비용으로양질의의료서비스를이용할수있도록도와주는서비스이다. 동프로그램에서제공되는일부방식의경우, 소비자가본인이선택하는치료방식에따라발생하게될비용을이해할수있도록맞춤화되고, 종합적인견적을제공한다. 3) 개인정보의흐름및보호 시그나는건강관리서비스를제공하기위하여 HealthEView 를구축하였다. HealthEView란전체적인건강관리서비스를지원하도록설계된통합지원시스템이다. HealthEView는기술과데이터의통합을통해서, 개개인의건강에영향을미치는모든요소를지속적으로심도있게파악할수있도록해준다. 개인정보 (PHI: Personal Health Information) 는 HealthEView의운영에핵심구성요소이다. 1 개인건강정보를 HealthEview 시스템에입력한다. 2 정보는예측모델을통과한후 3 건강위험등급결정등의업무규정에따라건강지원대상을결정한다. 4 서비스를제공한후 5 정보흐름에관리대상자와의상호작용이추가되어최종적으로보고및 6 웹서비스가이루어진다. < 그림 Ⅲ-3> 미국시그나의 HealthEView: 개인식별건강정보입력 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012).

17 54 조사보고서 이과정에서맨먼저개인정보를입력하게된다. 이정보는법률상보호가요구되는정보이다. 개인정보가입력된후에는예측모델을통한분석이이루어지게되고그후에는건강코치에게개인정보가전달되지않게되어개인정보가보호되도록시스템이구축되어있다. 참가자에대한결과보고서는개별참가자에게만주어지며건강선별검사 (Screening Test) 를설명하고, 그결과를기록하고있다. 참가자집계보고서는건강상태검사결과의요약보고서로고용자에게만전달되며근로자의건강개선을달성하도록돕기위한권장사항을제공한다. 그리고참가자목록보고서는참가자의이름만기록 (PHI data 아님 ) 한다. < 그림 Ⅲ-4> 미국시그나의 HealthEView: 개인식별이불가한정보의흐름 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012).

18 주요국의건강관리서비스 55 4) 인센티브 소비자참여를위해무엇보다도건강상태의개선성과에대한인센티브제도가현실감이있기때문에효과적일수가있다. 시그나의인센티브는고용주가지급하며참여소비자 ( 근로자 ) 에게직접혜택이돌아가도록설계되어있고건강생활서비스의성과와연계되어있다. 종류 Choice Fund Incentives Program Healthy Awards Account Program Incentive Points Program 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). < 표 Ⅲ-11> 미국시그나의인센티브 내용 시그나가제공하는프로그램에끝까지참여했을때고용자가현금을근로자의 HRA 혹은 HSA에입금 Choice Fund HRA 혹은 Choice Fund HSA와건강증진프로그램이결합된플랜 고용자가설계한인센티브프로그램의완료시개인에게지원되는현금 HRA에만해당 포인트를적립하고포인트를상품구입및보험료납부에사용할수있도록함 시그나가설계한인센티브프로그램 (Choice Fund Incentives Program) 은시그나에건강저축계좌 (HRA 혹은 HSA) 를개설한 250명이상의직장에적용된다. 소비자는 Choice Fund HRAs(Health Reimbursement Accounts) 혹은 Choice Fund HSAs(Health Saving Accounts) 중하나와시그나가제공하는건강증진프로그램을결합하여선택한다. 고용자가현금을적립하고근로자의본인부담의료비의지급에사용한다. 본인부담의료비를지급하고도남은잔여금은의료저축계좌와같이의료비로사용이가능하고다음해로이전가능하다. 고용자가설계한인센티브프로그램 (Healthy Awards Account Program) 은고용자가설계한건강증진프로그램에참여하였을경우 Choice Fund HRAs에고용자가현금을입금한다. 적립금은근로자의본인부담의료비의지급에사용한다. 프로그램이진행중인해에는사용하지못하고그다음해에는가능하다.

19 56 조사보고서 포인트프로그램은각종건강증진프로그램에적극적참여를유도하기위한것이다. 시그나는온라인으로서비스를제공하는 IncentOne사와제휴를맺고시그나가제공하는대부분의의료보험상품과연계해서인센티브를제공하고있다. 고용자는인센티브프로그램을선택할수있고재원을부담한다. 근로자는포인트를기프트카드, 현물상품, 여행상품, 기부, 데빗카드, 보험료납부, HRA 혹은 HSA 적립등에사용할수있다. 프로그램당해연도에는사용할수없고다음해부터사용할수있다. 고용자는포인트의상한선을설정할수있고용도를설정할수도있다. 또한시그나는건강관리서비스관련기업들과다양한제휴프로그램을운영하고있다. 시그나는별도의비용을수반하지않고타보험사와차별화된경쟁력을확보한다는차원에서 2001년 4개프로그램으로출발하여현재 9개테마에 26개제휴프로그램을운영하고있다. 종류프로그램서비스세부내용 체중및식단관리 Fitness < 표 Ⅲ-12> 미국시그나의주요제휴건강생활관리서비스 Weight Watchers Jenny Craig Healthy Roads NutriSystem Scale Fitness Clubs 10,000 steps a day 체중관리프로그램 참여시 15% 할인 1대1 식단관리프로그램 : 3식및간식 1달무료체험, 6개월회비 50% 할인, 체중감량후 1년유지 / 관리프로그램의 20% 할인중택일 전화를활용한체중관리프로그램 회원비 10% 할인 개별특성에맞춘식단관리 회비 15% 할인 Drugstore.com을통해체중계구입시 10$ 할인 Ballys, New York Sports Clubs, Gold's Gym, Curves( 여성전용헬스 ) 등헬스클럽회비할인 만보기, 올바른걷기 / 체조가이드북, 온라인프로그램등을제공 8주프로그램을 24$ 에제공 8주후 52주추가연장시 20$ 추가할인 주 : Tobacco Cessation(3 개 ), Vision and Hearing Care(3 개 ), Mind/Body(2 개 ), Vitamins Health and Wellness Products(4 개 ), Alternative Medicine(2 개 ), Dental Care(2 개 ), Healthy Lifestyle Products(2 개 ). 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012).

20 주요국의건강관리서비스 57 5) IT 기술이용 시그나는수백여가지의건강관련주제에관한전문가의의견, 의학연구조사결과, 건강상식등을팟캐스트 (Apple s itunes podcast) 16) 를통해제공하고있다. 예를들면, 가족건강 이라는카테고리하에일상생활에서조심해야하는행동들, 아이들의건강한학교생활을위한팁등을제공하며, 일과생활 (work/life) 에서는일상생활에서운동을하는요령, 마라톤과같은이벤트소개등을제공하고있다. 약 (pharmacy) 카테고리에서는약을구입하는요령, 복용시주의사항등의약에관한전반적인내용을제공한다. 시그나는디지털건강앱전문회사인 SocialWellth TM 과합작하여앱처리플렛폼 (app curation platform) 인 Go You Cigna Marketplace TM 를개발하였다. 현재건강, 휘트니스관련어플리케이션은 40,000여개에달해실제로소비자가어떤것을선택해야할지어려움이많다. 이러한문제를해결하고자개발된이프로그램은많은건강앱들가운데양질의앱들을골라내보증해주고 (SocialWellth사가주로담당하는데 ), 이렇게추려진양질의앱들가운데서개인의건강상태와선호에맞는앱을선택해주는역할을한다. 이후더발전되면이러한앱들은시그나의건강교육, 기업이스폰서하는건강인센티브프로그램들과통합되어더풍부한내용을제공할수있다. 17) 이프로그램은온라인과휴대폰을통해제공될것이며시그나피보험자들은시그나계정혹은페이스북계정을통해접속할수있다. 일단접속하면피보험자들은시그나에저장된정보에근거해서최적화된앱들을추천받아사용하게된다. 피보험자들은일단사용해본결과를회원들간에사회적네트워크를통해공유할수있다. 그리고최종적으로시그나피보험자들이사용하고있는앱의데이터는다시시그나의 GoYou 시스템에공유되게된다. Aetna에서도이와비슷한 CarePass platform을운영하고있으나 CarePass가 16) 시그나 ( 17) MobiHealthNews( ), Cigna enters app curation, data sharing with GoYou.

21 58 조사보고서 모든사람에게개방된프로그램인반면, 시그나의 Go You Marketplace는오직시그나피보험자들에게만개방된다. 시그나회원은구글플레이나앱스토어에서언제어디서나앱 (mycigna Mobile App) 을다운받아이용할수있다. 앱이제공하는내용들은의사, 병원위치찾기, 전체가족의 ID카드정보확인, 공제액 (deductible) 계좌잔액 청구상태등의확인, 약조제비용비교등이다. 6) 건강관리서비스위탁사례 시그나는주로자기회사의피보험자를대상으로건강관리프로그램을제공하고있는데다른기업이나보험회사로부터시그나의건강관리프로그램을위탁받아운영하기도한다. 한예로시그나는 2013년 6월전문운전사들을대상으로한건강관리프로그램제공회사인 Rolling Strong사의건강관리회원 (Wellness Program Members) 을대상으로시그나의건강관리서비스를제공하기로계약을체결했다. Rolling Strong은트럭, 버스운전자등에특화된건강관리서비스를개발하여제공해왔으나전국어디서나접근이용이하지못한한계를가지고있어시그나의광범위한체계를이용해보다나은서비스를제공하려는것이목적이다. Rolling Strong 멤버들이시그나로부터제공받게되는서비스는다음과같다. 첫째, 미국전역의 1,100여개의트럭주차가가능한병원에서매월 1회무료로건강진단 ( 혈압, 맥박수, BMI, 체중 ) 을받을수있다. 둘째, 월 ~ 금아침 9시부터밤 9시까지아무때나전화를통한건강상담및교육을무제한으로받을수있다. 그외에도여러가지서비스를받을수있다.

22 주요국의건강관리서비스 59 라. 건강관리서비스전문회사사례 : Healthways 1) 회사개요 1981년 American Healthcorp로출발한 Healthways는건강관리서비스전문회사로미국에서가장큰시장점유율을차지하고있다. 2011년근로자수가 4,000명, 관리대상자수는 2,700만명, 매출액은 8,000억 USD에이른다. 이회사는독일, 프랑스, 호주, 브라질에진출하여사업을하고있기도하다. 18) 초기에는병원경영을하다가 1983년질병관리센터 (Disease Management Treatment Centers) 를설립하면서질병관리서비스사업을시작하였다. 2006년이후에는질환자뿐만아니라건강한사람도대상으로한영양관리, 운동관리등의건강생활관리서비스 (Wellness and Fitness) 를제공하기시작하였다. 주요대상자는대기업, 정부 ( 메디케어 ), 보험회사이다. 2) Gallup-Healthways 웰빙솔루션 건강관리서비스를공급하기위해서는대상자의건강위험요인을알아야한다. 이를위해서 2008년에 Healthways 사는 Gallup과공동으로수십년간의임상연구, 건강관련사업경험, 행동경제학의연구결과들을융합하여건강한삶을유도하는주요요인들을이해하고추적하는사업에착수하였다. 그결과로웰빙측정시스템인 Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 와웰빙지수 (Well-Being Index) 를개발하였다. Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 은 Healthways 사가갤럽사와함께개발한종합적인웰빙측정방법이다. Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 는과학자들이개발한엄격한프로세스를통해개인이나단체의웰빙상태를추적 보고하는과학적인설문조사로써다섯가지요소를포함한다. 18) Healthways(

23 60 조사보고서 Gallup-Healthways Well-Being Index(WBI) 는 Gallup사와 Healthways사가공동개발한웰빙지수 (well-being index) 이다. 이를위해 Gallup-Healthways는 30 년간축적된 Healthways사건강관련데이터와갤럽사의 Gallup World Poll을결합하여미국국민의건강상태를측정하고있다. Gallup World Poll은미국전역에걸쳐서실시되는광범위한설문조사로서 2008년 1월 2일에시작되어이제까지 190만명이조사에응했다. 웰빙지수를만들기위해갤럽은또한매년 1,000명의미국성인을대상으로 7일동안 ( 주요공휴일을제외 ) 전화인터뷰를실시한다. 조사를바탕으로매년미국 50개주와각주의주요도시의웰빙상태에관한보고서를발간하고있다. 이결과는건강을개선하기위한목표와계획을수립하는데근거자료로활용된다. 2013년부터는전세계주요국의웰빙지수를측정하고있고그결과는 2014년에발표될예정이다. < 표 Ⅲ-13> Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 의 5 가지요소 구분 Purpose( 목표 ) Social( 사회적관계 ) Financial( 경제관리 ) Community( 지역환경 ) Physical( 신체건강 ) 자료 : Healthways( 내용 매일하는일을좋아하고목표를달성하기위해동기부여를하는요소 지지하고응원하는사회적관계를형성하는요소 스트레스를줄이고삶의안정성을증진시키기위해개인의경제상태관리요소 살고있는지역을좋아하고, 안전하게느끼게하는요소 건강을유지하고매일할일을하기위한에너지를충분히가지게하는요소 웰빙지수는여섯개분야별점수의평균으로이루어진다. 여섯개분야는생활평가, 정서건강, 신체건강, 건강생활실천, 근무환경, 기초조사로이루어져있다. 생활평가 (life evaluation) 는 Cantril의자아준거적성취척도 (Cantril Self-Anchoring Striving Scale ) 기법 19) 에근거해서개인의현재상태를 5년후에예상되는상태 19) 삶의질을측정하는방법중하나로서인지적접근 (Cognitive Approach) 을시도하는방법임. 인지적접근이란개인이복지를현재상태와기대하는상태내지는바람직

24 주요국의건강관리서비스 61 와비교한평가를결합하여측정한다. 신체적건강은 BMI, 질병, 아픈날수, 육 체적고통, 병력, 매일의생활에너지등에관한질문으로이루어져있다. 구분 생활평가 정서건강 건강생활실천 근무환경 기초조사 신체건강 < 표 Ⅲ-14> 미국 Healthways 의 Well-Being Index 조사내용 0 10 까지중지수선택 내용 웃음, 존경, 즐거움, 행복, 걱정, 슬픔, 화, 스트레스, 흥미있는일을하거나배움, 우울 흡연, 건강식이, 과일야채섭취횟수, 운동횟수 직업만족도, 업무강도와능력, 관리자의처리능력, 관리자의신뢰도 지역사회의만족도, 살기좋은지역, 깨끗한상수도, 의료, 운동장소, 저렴한과일 야채가격, 밤길안전, 음식, 쉼터, 건강케어를위한재정상태, 최근치과치료, 의사상담, 의료보험 생체특성평가 자료 : 1) Healthways( 2) 최상태 (2013) 를재구성함. 3) 건강관리서비스 (Health & Well-being Service) 제공과정 Healthways 의서비스제공과정은시그나와유사하다. 첫번째단계로 Well-Being 5 TM 를이용해서웰빙진단 (WBA: Well-Being Assessment) 을실시한다. WBA는시그나의건강위험도평가 (HRA) 에해당한다. Healthways의웰빙진단은기관이나조직에특화된건강위험진단서비스로신체적, 정신적건강상태진단과더불어생산성그리고 Well-Being Index에포함된여섯가지범주의건강상태를평가하고있다. Healthways의웰빙개념은정서적, 신체적건강뿐만아니라직장, 재정그리고개인의사회적인간관계까지포함하는종합적인개념이다. Healthways가제공하는 WBA의특징을살펴보면, 첫째, 기관혹은조직의생 하다고느끼는상태와의괴리로서만족 - 불만족의정도를측정하는방식임.

25 62 조사보고서 산성, 장기혹은습관적결근 (absenteeism), 그리고습관적으로직장에머물기 (presenteeism) 가사회적, 정서적, 신체적건강과상호작용한다는인식하에일반건강위험도평가 (HRA) 와달리스트레스, 직장문화, 리더쉽그리고건강자원등의진단을통해직장근무환경의실질적인질을평가한다는점이다. Sears et al.(2013) 의연구결과를보면종합적인 WBA 수치의개선은건강 ( 의료비, 병원방문횟수, 입원 ), 생산성 ( 결근, 업무성취도, 프리젠티이즘 ), 그리고이직여부에서모두긍정적인효과를가져왔음을보이고있다. 이는종합적웰빙개선이실질적으로직장내고용인들의건강, 생산성, 이직여부등을예측하는중요한자료가될수있으며기업의성과에영향을미친다는것을시사하고있다. 둘째, WBA는해당기관이나조직의건강상태를내 외적으로비교할수있게해준다. 조직에속한개인들의평가결과를미국전체수치와비교하거나, 혹은같은기업내의다른부서혹은다른지역을서로비교할수있게해준다. 주로기업, 단체보험, 혹은병원등의기관들과계약을맺어실시하며평가시작부터 30일이내에종합적인웰빙보고서를제공하는데여기에는전국의 Well-Being Index와해당기관과의비교가포함되어있다. 기관에소속된각개인들도개인웰빙보고서를제공받는다. 검사과정에서나타난개인의응답과건강위험을반영하여건강상태를증진시킬수있는맞춤형웰빙플랜도제시된다. WBA가평가되면개인과대상집단의건강리스크수준별로계층화하고계층별로동기부여를위한교육및코칭을실시한다. 마지막단계에서는프로그램효과평가를하고초기단계로피드백을한다. 4) 건강생활관리서비스내용 Healthways는다양한프로그램을운영하고있다. QuitNet 은세계최대의성공적금연웹사이트이다. 주로단체가입자이며약 100만여명이가입하고있다. Prime Fitness 프로그램은 8,000여개휘트니스센터와네트워크를구축하여개인별코치를하는서비스이다. 온라인으로회원등록하면피트니스계획및목표를

26 주요국의건강관리서비스 63 설정하고월별및분기별자세한결과표를제공하면서다음단계를설정한다. 프로그램계획설정시재등록기회, 현금, 포인트, 쿠폰등의인센티브를통하 여참여도를높이고있다. < 그림 Ⅲ-5> 미국 Healthways 의건강관리서비스제공과정 자료 : 1) Healthways( 2) Parks Associates(2009). SilverSneakers 는 65세이상메디케어어드벤티지플랜피보험자를대상으로한신체활동장려및사회적이벤트를제공하는프로그램이다. 1992년에만들어진 SilverSneakers는현재미국전역에천만명이상의회원을보유하고 14,000 여개의센터가있다. 65세이상자는자동으로등록된다. ID 카드가발급되면전화또는웹사이트로지역내프로그램에등록하고피트니스, 운동프로그램등에참여하게된다. 지역별회원정기모임등사회적이벤트에참여를권장하고있다. Innergy 는비만관리프로그램으로생체선별 (Biometric Screening) 시스템을이용하여데이터관리및분석을하고이를기초로전화와모바일을이용한코치의지도, 웹사이트및모바일웹을통한 1일단위지원및그룹커뮤니티등이제공되고있다. 그리고온라인을이용하여지속적인체중조사및상담이이루어지고있다.

27 64 조사보고서 < 표 Ⅲ-15> 미국 Healthways 의주요건강생활관리서비스내용 구분 QuitNet ( 금연프로그램 ) Prime Fitness ( 운동량관리프로그램 ) SilverSneakers ( 노인운동및사회관계프로그램 ) Innergy ( 비만관리프로그램 ) Physical Medicine Benefit Management ( 물리치료관리 ) Patient-Centered Medical Home 자료 : 1) Healthways( 2) 최상태 (2013) 를재구성함. 내용 1단계 금연가이드및이행추적도구제공 매일이메일발송 : 각자의금연상태, 성적증명서, 동기부여 온라인전문상담가의조언 회원들의게시물및온라인채팅기능무제한접근 2단계 전문금연상담가의전화상담 금연 60일이후재발방지전화 무제한인바운드콜 행동변화를위한프로그램병행가능 ( 몸무게, 영양, 스트레스관리 ) 3단계 니코틴대체약물검사 / 설문조사 니코틴대체요법지원및배달, 금연처방약할인 8,000 여개휘트니스센터와네트워크구축하여관리서비스제공 65세이상메디케어어드벤티지가입자대상 휘트니스 ( 이용무료, 개인트레이너이용시본인부담 ) 운동프로그램 : 헬스, 에어로빅, 수영, 요가 Prime Fitness 및 QuitNet 이용 건강교육세미나, 행사참여, 운동비디오제공 운동, 영양, 건강전문가상담 건강맞춤형보고서제공 전용웹사이트운영 존스홉킨스의대에서개발한비만관리프로그램 기업, 의료보험회사, 의사네트워크, 정부가주요참여자 척추지압요법 (chiropractic), 물리치료에대해부적절한이용을방지 소비자와요양원의예방봉사활동연결사업 5) 온라인활용 Healthways 는온라인건강관리서비스로웹사이트인 Well-Being Connect 와모바일어플리케이션인 WellbeingGO 를운영하고있다. Well-Being

28 주요국의건강관리서비스 65 Connect 는웹기반개인맞춤형행위교정응용프로그램으로소비자들은자신의건강상태를진단하고필요한목표를세워달성해가는전과정을도와준다. WellbeingGO 는건강을지키는생활습관과행위를하도록도와주는응용프로그램으로 2012년현재대략 6백 5십만명에달하는소비자들이이프로그램들을사용중이다. 온라인건강관리서비스의구체적인내용을알아보기위해 Healthways가건강관리서비스를제공하고있는보험회사인 Partners for Health의사례를살펴보면다음과같다. 소비자들은먼저웰빙계좌를만든다음건강관련설문조사로이루어진온라인 WBA(Well-Being Assessment) 를받게된다. 온라인 WBA를마치고나면평가결과에따라개인에맞춰진웰빙플랜이 24시간이내전달된다. WBA 결과에근거해서개인에게필요한세가지핵심영역 (Focus Areas) 의행위목표가제시되면소비자는 Well-Being Connect에접속해서자신에맞는행동목표를수립하고이후달성해가는과정을지속적으로관리받을수있다. 소비자들이언제어디서나손쉽게활용할수있는 WellbeingGO 를이용하기위해서는우선 Well-Being Connect 에접속해서어플리케이션을다운받고모바일계정을만들면된다. Well-Being Connect에저장된개인의데이터가모바일폰과연동되어있어장소에구애없이이용할수있으며건강전문가, 코치, 그리고동료들과인터넷으로소통할수있다. 6) 보험회사로부터위탁사례 Healthways는 1996년맨처음질병관리서비스계약을맺은이후다양한보험회사들을대상으로건강관리서비스를제공하고있다. 대표적인민영의료보험으로는시그나 (CIGNA Healthcare), 병원중심의민영의료보험인블루크로스와블루쉴드 (Blue Cross and Blue Shild), 20) 웰초이스 (WellChoice), 미시간헬스플러스 (Health Plus of Michigan), 뉴욕옥스포드보험

29 66 조사보고서 (Oxford Health Plans of New York) 등이있다. 대규모보험회사의경우는자체건강관리프로그램을가지고있는경우가많은데이경우 Healthways 는특정프로그램 ( 예를들면, SilverSnearkers) 을공급하는계약을맺기도한다. Healthways는블루크로스와블루쉴드보험회사와파트너쉽을맺고블루365(Blue365) 21) 를통해월 25달러에여러지역에분산되어있는 8,000여개의 Healthways Fitness를이용할수있도록하고있다. 한편, 소규모보험회사, 기업이제공하는단체보험, 주정부혹은의료단체에서제공하는보험의경우는 Healthways 에건강관리서비스전체를위탁하는경우가많다. 예를들면, 사모펀드회사들이연합해서보험을제공하고있는 Equity Healthcare 22) 의경우 2011년 Healthways의통합된건강관리서비스를제공받는계약을체결했다. 7) 공적의료보험과연계사례 65세이상노년층을대상으로하는공적의료보장제도인메디케어는크게두가지로구분되는데, 연방정부에의해직접관리되는메디케어고유플랜 (Original Medicare Plan) 과민영의료보험회사를통해운영되는메디케어어드벤티지플랜 (Medicare Advantage Plan) 이다. 메디케어어드벤티지플랜은오리지날메디케어에서커버하지않은시력, 청력, 치아와더불어건강관리에대한추가적인의료보장을제공하고있다. 20) 이가운데블루크로스와블루쉴드는미국에서가장오래되고큰보험회사로전국적으로 90% 의병원과 80% 의의사들이네트워크로연결되어있음. 38개의지역기반독립적인보험회사의전국연합으로모두합쳐미국인구의 1/3에해당하는 9천 9백만명에이르는피보험자를보유하고있음. 21) 블루365(Blue365) 는블루크로스와블루쉴드에가입한회원을대상으로운동기구, 체육관회원권, 건강식단등에할인을제공하는프로그램임. 22) 2008년블랙스톤그룹 (Blackstone Group) 에의해설립되었고 30만명에이르는회원을보유하고있으며연간의료지출이 15억달러에이르고있음.

30 주요국의건강관리서비스 67 구분 메디케어파트 A (Medicare Part A) 메디케어파트 B (Medicare Part B) 메디케어파트 C (Medicare Part C) (= Medicare Advantage Plan) 메디케어파트 D (Medicare Part D) 메디갭 (Medigap) 주 : 메디케어고유플랜은 A+B 임. < 표 Ⅲ-16> 미국메디케어의보장내용 주요보장내용 병원에서의입원및재택 / 시설간병을보장하는입원보장보험 (Hospital Insurance) 일정기준을충족할경우전문간병시설 (skilled nursing facility), 말기환자간병 (hospice), 재택간병 (home healthcare) 도보장 의사의진료서비스나외래진료같은의학적필요서비스를보장하는의료보험 (Medical Insurance) 건강을보장하고질병의악화를방지하는일부예방서비스도보장 파트A, 파트B, 때로는파트D( 처방약 ) 까지통합하여메디케어보험급여를받을수있는메디케어맞춤형플랜 (Medicare Advantage Plan) 메디케어에서승인한건강플랜옵션 (Medicare HMO나 Medicare PPO 등 ) 으로민영보험회사에서운영 메디케어처방약보장플랜 (Medicare Prescription Drug Coverage) 메디케어의승인을얻은보험회사가판매 메디케어고유플랜 (A+B) 의보충형상품으로민영보험회사에서판매 Healthways는메디케어어드벤티지플랜피보험자를대상으로건강관리서비스를제공하고있다. 메디케어를전반적으로관리하는연방정부산하의 CMS(Center for Medicare & Medicaid Services) 승인을받은노인대상건강위험진단 (Senior WBA) 과그결과에근거해제시된맞춤형웰빙플랜, 그리고이를성취하기위한수단으로 Well-Being Connect, 전화를통한건강지도, Silver Sneakers Fitness Program 등이제공되고있다. 한편, Healthways는주정부와직접적인계약을통해건강관리서비스를제공하기도한다. 2013년조지아주지역의료부의 State Health Benefit Plan(SHBP) 을통해건강생활관리서비스를 2014년부터제공하기로계약을맺었다. 65만명에달하는조지아주고용자와그가족들을대상으로제공될서비스는 Healthways 의 WBA, Well-Being Connect, WellbeingGO, 생체측정등이있다.

31 68 조사보고서 마. 미국건강관리서비스평가 1) 주요특징 미국은조사된운영주체를불문하고다음과같은공통점을가지고있다. 첫째, 서비스의제공과정은동일하다. 주어진정보를이용한선별검사, 건강위험도평가, 예측모형을이용한건강위험군계층화, 각군별로적합한건강관리서비스제공, 성과평가의단계를거치고있다. 둘째, 건강생활관리서비스대상건강위험요인은동일하다. 금연, 운동량관리, 영양관리, 스트레스관리가그것이다. 음주관리를별도의프로그램을통해적극적으로제공하는회사는찾아보기어렵다. 셋째, 질병관리와건강생활관리서비스를통합하여제공하고있다. 미국은본래질병관리서비스로출발하여최근에건강생활관리서비스를제공하기시작하였다. 한편, 방문서비스를제공하는회사도있다. 넷째, 의료보험회사는물론건강관리서비스회사들이온라인전략을사업모형에추가하고있다. 건강관리서비스분야에서인터넷이어떤다른통신플랫폼보다효율적이기때문이다. 1) 건강위험도평가 (HRA) 를예로들어보면, 과거에 HRA는종이로처리되었으며, 의료보험회사나고용자들은직접 HRA 데이터를수집하고분석해야했다. 이러한과정은악필또는데이터입력실수로인해오류가발생할가능성이있었다. 이제 HRA는주로온라인및전자메일을통해이루어지고있다. 데이터입력및편집속도가빨라졌으며, 분석이용이해졌고, 소비자들은자신의개인기록에서결과를보고관리자및의료진과의정보공유를허락할수있게되었다. 2) 건강관리서비스회사들은인터넷을이용하여잠재회원들을모으고, 프로그램참가자들을교육시키고, 구성원의경과에대한실시간피드백을제공하고있다. 3) 소셜네트워킹을통해서구성원을자극하여프로그램결과에긍정적영향을미칠수있다. 시그나와 Healthways 는정기적금연모임을주선하는등사회적연계성을고려하고있다. 4) 인터넷기술을이용하여데

32 주요국의건강관리서비스 69 이터마이닝및처리에활용하고, 보다나은추적및경고시스템을구축하며, 임상정보교환및행동계획의실행을조정할수있다. < 표 Ⅲ-17> 미국건강관리서비스공급주체별주요특징비교 구분의료보험회사 : Cigna 건강관리서비스전문회사 : Healthways 개요 서비스제공과정 IT 이용 주요대상자 인센티브 6 위의료보험회사로의료보험, 의약품보험, 건강관리서비스를종합적으로제공 관리대상선별 => 건강위험도평가 => 위험수준별계층화 => 동기부여 => 효과측정 => 재평가및과정반복 계층별로적절한서비스제공 Apple's itunes podcast: 전문정보직접제공 Go You Cigna MarketplaceTM: 개인별최적앱검색 IncentOne 와제휴 : 포인트인센티브제공전담시스템 공보험자 자가보험자 일반기업 의료단체 자사보험가입기업 고용주가근로자의본인부담금지급, 건강저축계좌적립및고용주가근로자에게기프트카드 / 현물상품 / 기부 / 여행상품 / 데빗카드, 보험료등제공 제휴업체의할인서비스 1 위건강관리서비스전문회사로호주, 독일등에도진출 건강위험도평가 (HRA) 대신에보다종합적인웰빙평가 (WBA) 이하동일 Well-Being Connect 는웹기반개인맞춤형교정응용프로그램 WellbeingGO 는건강을지키는생활습관과행위를하도록도와주는응용프로그램 주정부 공사보험자 자가보험자 일반기업 의료단체 고용주에게권유 금연처방약할인 Prime Fitness 프로그램은재등록기회, 현금, 포인트, 쿠폰등 SilverSneakers 는사회적이벤트주선

33 70 조사보고서 ) 의료보험회사의건강관리서비스에대한주요과제 최근미국의료보험회사의주요관심사는피보험자를체계적으로관리할수있도록하기위해온라인, 면접, 설문지, 제휴회사파일등의형식으로존재하는피보험자의각종데이터를통합하는데에있다. 건강생활관리부터의료서비스의제공에이르기까지개인의건강을총체적으로관리하기위함이다. 그리고이러한통합데이터를이용하여온라인서비스등하이테크를적용하기위함이다. 다음으로의료비절감을위한인센티브디자인에관심을두고있고단체중심계약에서개인계약에도관심을두기시작하였다. 주요테마 Aetna UHC WellPoint CIGNA 추가설명 근로자의의료비에대한고용자의분담분줄이기의료저축계좌에대한책임감을불어넣는인센티브디자인 (Value-based Incentive Designs, VBID) 높은질과효율적인비용관리를이끌어주는네트워크계층화 구성원의데이터통합 의료보험시장을도매 ( 단체 ) 에서소매로발전시키기위한자본형성짧은기간에비용을절감할수있도록인구전체대신에개인케이스와케어관리 < 표 Ⅲ-18> 미국 2011 년건강플랜산업의주요관심테마 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 비선호 다소선호 선호 완전선호 Aetna 와 UHC 의하이테크플랫폼은도움이됨 UHC, WellPoint, CIGNA 는이미여러 VBID 상품들을가지고있으며, UHC 것은생체측정치에기초함 UHC는공격적으로네트워크의계층화를추진하지않고있음 UHC의 Optum과 Aetna 의 CareEngine은구성원의데이터통합에유리 Aetna 와 WellPoint 는이미소매시장을점유 UHC 의하이테크플랫폼과서비스제공의 4 단계접근법은약간의유리함을가지고있음

34 주요국의건강관리서비스 일본 가. 공적의료보험제도 일본은공적의료보험자가민간공급자에게위탁하여건강생활관리서비스를제공하고있다. 공적의료보험자가수요자인셈이다. 먼저공적의료보험의구조를살펴보는것이이해에도움이될것이다. 일본의공적의료보험제도 23) 는크게직장보험및지역보험으로구분된다. 직장보험은사기업근로자대상의건강보험, 선원대상의선원보험, 각종공제로구분된다. 지역의료보험은국민건강보험과 75세이상을대상으로한후기고령자의료보험으로구분된다. < 표 Ⅲ-19> 일본의공적의료보험자 (2011 년 ) 직장 지역 제도명대상보험자 건강보험 대기업및일부중소기업피고용자 피보험자수 ( 천명 ) 전국건강보험협회 34,828 대부분중소기업피고용자 1,473개건강보험자 29,951 선원보험 선원 전국건강보험협회 141 각종공제 국민건강보험 국가공무원 지방공무원등사학교직원 농업자, 의사, 이용사, 등자영업자 피용자보험의퇴직자 (75 세미만 ) 20 개공제조합 62개공제조합 1개사업단 165 개국민건강보험자 1,723 개시정촌 9,118 39,098 후기고령자의료보험 자료 : 최상태 (2013). 75 세이상자후기고령자의료광역연합 13,894 23) 일본후생노동성 (

35 72 조사보고서 일본의공적의료보험제도는복수보험자이어서다소복잡하기는하지만전국민이의료보험에가입할수있도록설계되어있다. 사회보험방식으로운영되고있으며피보험자는의료기관을자유롭게선택할수있도록되어있다. 일본의경우도미국과같이급격한의료비의상승을경험하게됨에따라의료보험제도의개혁을지속적으로추진하고있다. 이창우 이상우 (2010) 에따르면직장의료보험의본인부담률을 1997년 10% 에서 20% 로늘리고 2002년에는 30% 로늘렸다. 그리고노인대상보험의본인부담을증가시켰다. 70세이상 ~75세미만의전기고령자의경우자기부담금을종전의 10% 에서 20% 로인상시켰다. 2008년부터실시되고있는지역보험의일종인 후기고령자의료보험제도 는 75 세이상의후기고령자의경우종전의자기부담금비율 (10%) 을유지하고있다. < 표 Ⅲ-20> 일본공적의료보험근거법 연도 주요제도변화 주요내용 1922 건강보험법제정및시행 (1927) 직장근로자대상 1938 국민건강보험법제정 자영업자, 퇴직자대상 1939 선원보험법제정 선원대상 1949 공무원공제조합법제정 사학공제포함 1961 전국민보험제도시행 1972 노인복지법 노인의료무료실시 1983 노인복지법폐지, 노인보건법도입 노인의료비 100% 급여폐지및본인부담 10%, 공적건강보험 40%, 정부 50% 제도도입 (1984 년실시 ) 1984 퇴직자의료제도도입 퇴직근로자대상 1997 직장의료보험개정 본인부담 10% 20% 로인상 2001 노인보건법개정 외래약제본인부담폐지 2002 직장의료보험개정 2008 노인보건법폐지, 후기고령자의료보험도입 자료 : 이창우 이상우 (2010) 를재구성함. 본인부담 30% 로인상, 상여금에보험료부가 전기고령자자기부담비율 20% 로인상, 후기고령자는 10% 유지

36 주요국의건강관리서비스 73 나. 공적건강생활관리서비스공급제도 1) 배경 일본후생성은우리나라의국민건강증진사업에해당하는 국민건강가꾸기운동 을 1978년이후 3차례에걸쳐실시해왔다. 이윤태외 6인 (2009) 의조사에따르면최근의 3차운동은 Healthy Japan(2000~2010) 로불리고있으며우리나라와유사하게건강수명연장및집단간건강불균형해소, 예방서비스접근성제고를목표로하고있다. 그러나 2005년에실시하고 2007년에발표한 Healthy Japan(2000~2010) 의중간평가결과는건강검진등모니터링중심의건강증진정책이실제로국민의의료비절감에기여하고있다고보기어렵다는것이었다. 이윤태외 6인 (2009) 의조사에따르면이러한실패의원인으로 3가지가지적되고있고그에대한대책 3가지가발표되기에이른다. 첫째, 기존의건강증진사업이검진및정밀검사중심으로시행되어왔다. 둘째, 검진결과를전달하고생활습관에관한일반적정보제공만있었을뿐, 생활습관개선을위한기획, 교육 상담의실시율이낮았다. 셋째, 기획, 교육 상담의건강지원이가능한전문가가부족하였다. 이러한지적에대해개선안으로첫째, 기존의건강증진사업이검진및정밀검사중심으로시행되어성공적이지못한점을개선하고자기존의지방정부가아닌공적의료보험자가주체가된메타볼릭신드롬 (metabolic syndrome; 대사성내장지방증후군 ) 의관리를추가한다. 둘째, 건강위험수준별계층화를통한관리의적정성을제고한다. 마지막으로, 실행프로그램 ( 특정건강검진및보건지도 24) ) 을과학적근거에기초하여표준화한다. 이때, 보건지도란건강생활관리서비스와같은개념으로체육관에서지도자가행하는운동지도, 영양지도등과같은실천적지도가아니다. 건강생활실천 24) 이때 특정 이라는용어는정해진목적을가진즉, 메타볼릭신드롬관리가목적이라는의미로사용된것임. 특정검진및보건지도는기존의건강검진제도및사후관리제도를의무화시키고일부내용을개선한제도임.

37 74 조사보고서 을위한의사결정을지원하고스스로행동목표를설정하여목표달성을위해행동을하도록교육및상담, 정보를제공하는것이다. 의사, 보건사, 관리영양사가건강생활실천을하도록교육및상담, 정보를제공하면이에따라보건지도대상자가스스로운동, 영양관리등을실천하도록하는것이다. 그후 2006년특정건강검진및보건지도의구체적내용을발표하였다. 이윤태외 6인 (2009) 의조사에따르면 1) 공적보험자가피부양자를포함한피보험자를대상으로특정건강검진및특정보건지도를계획을세워실시한다. 이제까지는지방정부중심이었다. 2) 공적보험자, 보건지도사업자 ( 민간보험회사등 ), 지방자치단체등을연계하고그역할을분담한다. 공적보험자가건강검진을실시하고보건지도는민간사업자가실시하도록하는것이주요내용이다. 3) 2008년공적보험자는특정검진및보건지도사업을의무적으로시행하고 2013 년에공적보험자가납부하고있는 후기고령자의료보험지원금 을실적에따라가산 감산한다. 25) 구분 당뇨병및순환기계질환 암 < 표 Ⅲ-21> 일본의생활습관병종합대책 ( ) 대책 1) 기존의검진및보건지도에생활습관병으로서메타볼릭신드롬의개념을도입하고, 2) 예방에중심을두며, 3) 운동지도와영양지도를연계 1) 금연을지원하고, 2) 예방과조기발견을위한암검진의내실화를추진하며, 3) 치료및완화를위한종합적관리를실시 자료 : 이윤태외 6 인 (2009) 을재구성함. 공적보험자에게의무를부과함으로써특정검진및보건지도의성과평가가 가능해졌고 26) 보험자의성과에따라보상이가능하게되었다. 25) 5 년후성과를판정하여결과에따라보험자에게인센티브및페널티를부여함. 공적보험자가후기고령자의료광역연합에납부하는후기고령자지원금이조정되게됨. 목표달성시지원금을 10% 경감하고실패시 10% 증액함. 후기고령자의료보험의재원은공적보험자 ( 약 40%) 와정부그리고 10% 의본인부담임.

38 주요국의건강관리서비스 75 이러한노력에힘입어최상태 (2013) 의조사결과에따르면최근에는특정건강검진실시율이증가하는추세에있다. 2009년에는 38.9% 에머물렀지만 2011년에는 43.3% 로상승하였다. 보건지도를받은사람은건강검진결과보건지도대상으로판정된사람의약 15~20% 정도인것으로추계되고있어아직은미흡하지만증가추세에있다. < 표 Ⅲ-22> 일본의연도별특정건강검진실시현황 제도명 보험자 특정검강검진실시율 (%) 2009년 2010년 2011년 건강보험 전국건강보험협회 ,473개조합 직장 선원보험 전국건강보험협회 각종공제 82개공제조합 1개사업단 지역 165개국민건강보험자 국민건강보험 1,723개시정촌 후기고령자대상아님대상아님대상아님대상아님의료보험 전체 주 : 2015 년특정보건지도실시율목표는 60% 임. 자료 : 최상태 (2013). 2) 특정건강검진및특정보건지도재원 공적보험자및정부는특정검진과보건지도를위하여막대한비용을부담하고있다. 이정수 (2014) 에따르면일부공적보험자는참여율을높이기위한방법으로일부본인부담금 (1,000~5,000엔) 을부과하고있다. 지역보험자의경우는고령자층등의저소득자가많이가입하고있어정부는검진및보건지도에대한 26) 공적보험자는기록보존을위하여특정건강검진및보건지도내용에대해표준적인전산화를실시하여야함. 피보험자의이동시공적보험자는기록을의무적으로제공하여야함 ( 이윤태외 6 인 2009).

39 76 조사보고서 재정적지원을하고있다. 시군 1/3, 도 1/3, 중앙정부 1/3을부담하고있다. 직장의료보험의경우는보험료를재원으로해서보건사업비의명목으로보건지도를한다. 검진은고용자가의무적으로부담하기때문에직장의료보험자의부담은검진데이터를받기위한행정비용뿐이고, 이비용은정부가모두보조를한다. 직장보험자는직장으로부터검진결과를받아보건지도에활용하고있다. 전국적으로편차는있지만평균적으로검진비는 5,000~10,000엔, 보건지도료는 6개월에 21,000~25,000엔수준이다. 공적의료보험자와의계약에의해개별로결정되기때문에일률적으로정해지지는않는다. 3) 특정건강검진및특정보건지도과정 법적으로규정된바와같이특정건강검진및특정보건지도프로그램은표준화되어있다. 이윤태외 6인 (2009) 에따르면프로그램은다음과같다. 1 계획작성 : 공적보험자는대상집단 (40 74세피보험자및피부양자 ) 의건강상태및생활습관현황을파악하고이를토대로특정검진및보건지도계획을수립한다. 2 특정검진실시 : 대상집단에대해의료기관이표준화된특정검진을실시한다. 의료기관은신장, 체중, 체질량지수 (BMI), 허리둘레, 혈압및혈액, 소변등의검사결과에따라메타볼릭신드롬위험도를추정하고복약이력, 흡연이력등에관한질문서를활용하여각수진자의건강위험수준을계층화한다. 계층은건강체 ( 정보지원군 ), 동기부여대상자, 적극적지원대상자로분류한다. 3 특정보건지도 : 검진의사가판단하여보건지도를직접수행하거나여러정보를고려하여다른기관에의뢰를한다. 의뢰의경우보험회사, 보건지도전문회사등이의사없이보건사, 관리영양사를중심으로특정보건지도를실시한다. 즉, 특정보건지도는의사, 보건사, 관리영양사만이가능하다. 특정검진수진자가보건지도의대상이아닐경우공적보험자가기본적인정보제공만하게된다. 동기부여대상자에게는특정보건지도이용권을우송하여 1회면접을통해생활습관의개선에대한필

40 주요국의건강관리서비스 77 요한의사결정을지원하고 6개월후평가한다. 적극적지원그룹에게는특정보건지도이용권을우송하여동기를부여하고정기적이고계속적인지원을한다. 개별지원, 그룹지원, 전화지원, 전자메일지원등을 3~6개월간실시한다. 표준적인서비스는최소한의기준이고보건지도대상자에게추가적인서비스의제공은가능하다. < 표 Ⅲ-23> 일본의건강위험수준별표준특정보건지도내용 대상자프로그램내용 특정건강검진결과 : 정상인 정보제공 검진결과의제공과함께기본적정보제공 자신의신체상황을인식하고건강한생활습관의중요성에대한이해와관심을깊게하여생활습관을재평가하는계기가되도록함 보건센터에서실시하는건강교육등에참가희망자는참가 비만예비군 비만인 동기부여 적극적지원 특정보건지도이용권우송 의사, 보건사, 또는관리영양사의면접및지도하에행동계획을수립하여생활습관개선을위한동기부여 보건센터에서실시하는건강교육등에참가희망자는참가 6 개월이상경과후실적평가 특정보건지도이용권우송 의사, 보건사, 또는관리영양사의면접및지도하에행동계획을수립하여대상자의주체적인실행을위해적절한동기를가질수있도록 3~6 개월계속해서지원 3 개월후중간평가를하고 6 개월이상경과후계획의진척상황평가와계획의실적평가 자료 : 이윤태외 6 인 (2009) 를재구성함. 4 공적보험자는전년도결과에따라차년도계획을작성한다. 5 진료권장 : 특정검진수진자가의료기관의진료가필요할경우의료기관에수진을권장한다. 이정수 (2014) 에따르면이는두가지의미를포함하고있다. 하나는, 보건지도는원칙적으로질환자를포함하여야한다. 그러나질환자의보건지도범위는광범위하고비용은과도할수있기때문에질환자를특정보건지도대상자에포함시키느냐여부는공적보험자의자율에맡겨두고있다. 그리고또다른의미는특정보건지도는의료행위로규정되어있지않다는것이다.

41 78 조사보고서 < 그림 Ⅲ-6> 일본의특정검진 보건지도과정 자료 : 이윤태외 6 인 (2009) 과이정수 (2014) 의자문을참조하여작성함. 4) 보건지도의실시자 이정수 (2014) 의자문에따르면보건지도업무는 1) 첫회개별면담, 2) 대상자의행동목표및지원계획의작성, 3) 보건지도의평가업무를말한다. 개별면담은보건지도전반을기획및관리하는것이가능하고개개인에맞춘목표치설정이가능한인력이수행하여야하기때문에필요한의학, 공중위생학, 행동과학적지식이있다는전제하에의사, 보건사, 관리영양사세직종만이가능하다. 여기서보건사는간호사자격이있는자가 1년이상, 관리영양사란영양사가 1년이상의교육을이수한후국가자격시험을통과한자를말한다. 앞으로는 2년의교육으로바뀌는것으로알려져있다. 개별면담후의생활습관개선의실천지원업무는치과의사, 산업보건지도자,

42 주요국의건강관리서비스 79 약제사, 조산사, 이학요법사, 간호사, 보건교육사등이필요한연수 ( 최소 33시간 ) 를받은후수행이가능하다. 보건지도지원프로그램에서식생활 운동에관한실천적보건지도는폭넓은직종에허용되고있다. 식생활개선또는운동지도에관한전문적지식및기술을보유한자로인정되는자가담당할수있도록하고있다. 이는경쟁을유도하고, 전문인력을확보하기위함이다. 5) 보건지도의외부위탁 공적보험자는보건지도업무에관해의료기관, 보건지도기관등에전면위탁혹은일부위탁을자율적으로실시하고있다. 이정수 (2014) 에따르면이렇게민간보건지도를허용한것은전문인력확보가필요하였기때문이다. 외부위탁을하되보건지도사업의기획업무는공적보험자가직접실시하고있다. 외부위탁은계약제로실시하여위탁을받은기관이계약을유지하기위해최선의노력을기울이도록유도하고있다. 그리고위탁받은기관간에경쟁을유도하여보건지도가효율적으로이루어질수있도록하고있다. 실제로위탁받은보건지도기관은의료기관보다효율성제고를위해여러아이디어를발굴하고있는것으로알려져있다. 특정검진및보건지도실시에관한민간위탁기준이후생노동성에의해규정되어져있다. 이윤태외 6인 (2009) 조사에의하면이기준은공적보험자가직접실시하는경우에도같은기준을준수하여야한다. 위탁기준은 1) 인력에관한기준, 2) 시설및설비에관한기준, 3) 보건지도내용에관한기준, 4) 보건지도기록등개인정보취급에관한기준, 5) 운영에관한기준으로구성되어있다. 6) 개인정보보호 보건지도위탁을받은기관은공적보험자로부터건강위험도평가결과가포

43 80 조사보고서 함된검진결과를넘겨받게된다. 개인정보가공적기관으로부터민간기관으로전달되는것이다. 이정수 (2014) 에따르면직장건강검진결과를공적보험자에게전달하도록권고하고있고대부분의직장은이를따르고있다. 이검진결과를이용하여공적보험자는보건지도여부를결정하고보건지도를외부에위탁한다. 개인정보보호를위해간호사가아니라개인정보보호에관한교육을이수한보건사, 영양사가아니라관리영양사로하여금보건지도기획이가능하도록하고있다. 그리고공적보험자는개인정보보호를위해적절한보호장치를정비하고있는민간기관에프라이버시마크를부여하는제도를운영하고있다. 이마크의취득을위해서는개인정보의양및내용이적절하게관리되고있는가에대해서전문평가기관의평가를받아야한다. 이때정해진지표에따라회사내의개인정보가계속적으로관리되고있는것이필요하다. 7) 문제점및과제 조사내용과일본전문가의자문등을기초로종합적으로검토해볼때다음과같은판단이가능할것이다. 첫째, 동제도를도입한목적중의하나가고령화에따른의료비적정화이다. 그러나생활습관병예방효과는있지만의료비억제가가능하다는명확한증거가제시된바는없다. 최상태 (2013) 의조사결과에따르면그이유에대한여러가지의견들이제시되고있다. 1 잠재적인고위험자, 가벼운증상을가진사람까지의료기관을이용하여의료비가증가할수있다는의견이있다. 2 사망전 1년간에평생의료비의큰부분을사용한다는연구결과를고려할때 75세이상자를제외하기때문에의료비억제효과가없을수있다는의견도있다. 3 정책적으로는의료비절감을목표로한다른정책과의연계가명확하지않기때문이라는지적이있다.

44 주요국의건강관리서비스 81 의료비절감효과가명시적으로나타나고있지않기때문에사회보장비용억제정책으로서적절한지에대한문제가제기되고있는상황이다. 그러나이러한평가는시간을두고이루어져야할것으로본다. 의료이용량감소효과는장기적인관점에서측정및평가를하는것이바람직하다. 단기적으로보면잠재적인고위험자, 가벼운증상을가진사람까지의료기관을이용하여의료비절감효과를상쇄시켰을가능성이있는듯하다. 현재제도적으로건강위험도평가결과질병보유자의경우는공적보험자가의료기관을방문할것을적극적으로권고하고있다. 의료기관을방문하지않을경우는보건지도를하지않고있다. 그러나이러한의료기관이용증가효과는질병의조기발병으로중증화를방지할수있기때문에단기적일것이다. 향후제도를보완하면서지속적으로실시한다면의료비절감효과를기대할수있을것으로본다. 둘째, 보건지도는 1차예방중의료행위가아닌건강생활습관을중심적인관리영역으로하고있다. 질병군의관리여부는공적보험자가자율적으로결정하도록하고있다. 미국등다른국가에서는 2차예방, 3차예방을포함하는경우가많다. 질병관리가적극적으로이루어지도록해야의료비절감효과와건강증진효과를더얻을수있을것으로본다. 셋째, 공적보험자가납부하는후기고령자보험지원금이실적에따라조정되게된다. 실적이좋은경우 10% 감액하고좋지않은경우 10% 증액한다. 역량이부족한공적보험자가인센티브를받지못하면상대적으로역량이더소진될수있다는점도고려되어야할것이다. 넷째, 공적보험자에게는인센티브가있지만참여자개인에대해서는없어정책효과를극대화하기어려운듯하다. 적극적참여자등에게보험료할인, 운동시설이용시할인등의인센티브가필요할것으로본다. 다섯째, 최상태 (2013) 의조사결과에따르면중앙집권적으로세부적인부분까지통일된서비스를전국적으로제공하여프로그램의자율성이낮다는것이지적되고있다. 생활습관개입시간, 개입방법등프로그램의상세한부분까지일률적으로규정하여실행하는방식은효율적수행을위한현장의다양한아이디

45 82 조사보고서 어를발굴할기회를빼앗는다는것이다. 혁신을촉진하여정책목적을달성하기위해서는공적보험자와보건지도자및실천적건강생활관리수행자의재량권을높이는것이필요할것이다. 여섯째, 동제도는전국민을대상으로공적보험자가주체가되어수행하도록되어있다. 건강관리는지방정부의역할이었는데그주체가바뀐것이다. 지방자치단체는건강관리에경험이부족하고다양한서비스제공에한계가있을것이다. 그리고의료보험자는건강증진을통해의료비를절감할수있기때문에건강생활관리서비스를적극적으로제공할유인을가지고있다. 이러한측면을고려할때보험자가주체가되는것이적절한것으로보인다. 일곱째, 실적을보았을때지역에서는저조하다. 보건지도기관이거주지근처에있지않아방문이번거롭기때문일것이다. 지역주민간의소셜네트워크같은것을활성화시키는것이필요한듯하다. 미국의경우정기적으로동아리모임을주선하여대상자간에서로정보제공등을할수있도록하고있다. 특히지역의료보험의경우이러한모임은단체를대상으로한서비스제공의기회가생기기때문에비용효과적일수있다. 그리고중도에포기하는사람을줄일수도있다. 한편, 원격혹은하이테크보건지도시스템의도입을고려할필요가있다. 마지막으로, 보건지도대상자에대한정보가공적보험자로부터민간보건지도시행회사로전달되고있다. 민간보건지도시행회사가개인정보를철저히관리하도록조치를취한상태이지만정보누출사고의위험이상존한다. 수많은회사가연루되어있으므로체계적이고상시적인정보보호시스템이갖추어져야할것이다.

46 주요국의건강관리서비스 83 다. 민영보험회사의보건지도사례 1) 민영의료보험개요 일본의공적건강보험의보장률은전체의료비의약 70% 정도이다. 이창우 이상우 (2010) 에따르면 2008년생명보험사 (44개사) 의정액형의료보험수입보험료규모는개인보험수입보험료 21.5조엔중에서약 5.1조엔을차지하며, 손해보험사의정액형의료보험은약 1조엔이상일것으로추정되고있다. 민영실손의료보험은공적건강보험의법정본인부담금과비급여항목을보장해주는보충형보험이지만판매는거의이루어지지않고있다. 구분 생명보험 손해보험 FY2004 FY2005 FY2007 FY2008 FY2008 FY2004 FY2005 FY2008 전체시장 n.a. 민영의료보험시장 4.1 (23.9) < 표 Ⅲ-24> 일본의료보험시장규모 4.4 (23.9) 4.9 (23.3) 주 : 전체시장은개인보험시장이며, ( ) 안은비중임. 자료 : 이창우 이상우 (2010). 5.1 (23.7) 5.1 (23.7) 1.4 (16.9) ( 단위 : 조엔, %) 1.3 (17.0) n.a. 일본에는 2012년현재등록자가 2만명이상인전국적인대형건강생활관리서비스회사가 4개있다. 등록자가 1만명정도인중형사는 20~30개사가있고, 소형사는 1,000개가량있는것으로알려져있다. 이렇게많은기관들이참여하고있지만 2008년이후많은기관들이폐업, 흡수합병 (M&A) 되고있는추세에있다. 종합해볼때보건지도사업이공적으로이루어지고있기때문에수익을내기가쉽지않으며일반대기업이내부에전문인을두어서비스를제공하는추세도나타나고있기때문이다. 27) 27) 이후일본보험회사의사례는삼성생명의도움으로작성되었음을밝혀둠.

47 84 조사보고서 ) 전국방문건강지도협회 ( 주 ) (1) 회사개요 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 28) 는 2005년 10월에자본금 24.5억엔으로시작하였고 NKSJ홀딩스 (NKSJ Holdings, Inc) 29) 와 NTT데이터 ( 주 ) 30) 가대주주로있는회사이다. 특정보건지도에집중하고있는것이주요특징이며동사업으로부터 6년간적자후최근흑자를기록하면서동산업에서 1위자리를유지하고있다. (2) 특정보건지도 일본최대규모의네트워크 ( 보건지도사 200명, 관리영양사 500명, 간호사 300 명등 1,000명이재택근무 ) 를구축하여특정보건지도를공적건강보험으로부터위탁받아제공하고있다. 특정보건지도내용은표준화되어있기때문에그내용을따르고있다. (3) 기타보건지도 특정보건지도는표준적인것외에질병관리서비스도공급할수있도록되어있다. 그러나그것은많은투자를필요로하기때문에일반적으로제공되고있지않다. 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 는전면적인질병관리서비스는제공하지않고부분적인서비스를공급하고있다. 최상태 (2013) 에따르면정상인및투약자등을대상으로한서비스, 그리고전기고령자 (65 74세) 와 0 4세아이의생모방문보건지도등을제공하고있다. 28) 전국방문건강지도협회 ( 29) NKSJ홀딩스는 2010년 4월설립된지주회사로손보재팬, 일본흥아손보, 손보24, 센존자동차화재의손해보험회사와 NKSJ히마와리생명, 손보재팬DIY생명의생명보험회사를자회사로두고있음. 자산관리사업, 리스크컨설팅사업, 그리고헬스케어사업과유료노인홈 (CEDAR) 사업도하고있음 ( 최상태 2013). 30) NTT데이터 ( 주 ) 는 2001년부터인터넷을사용해건강증진 생활습관병예방지원서비스를법인회원에게개인별맞춤형으로제공하고있음 ( 최상태 2013).

48 주요국의건강관리서비스 85 대상 예비비만인의동기부여지원 비만인의적극적지원 < 표 Ⅲ-25> 일본전국방문건강지도협회특정보건지도내용 내용 사업소방문코스 - 대상자 : 피보험자 - 소요시간 : 30 분 - 피보험자의직장에방문하여면접을실시하고문제행동등을파악하여효과적으로생활습관개선 가정방문코스 - 대상자 : 피보험자피부양자 - 소요시간 : 1 시간 - 대상자의자택을방문하여건강상담을하고생활상황파악, 부인면담, 가족단위건강상담, 가정전체의건강관리지원 1 회최초면담후전화지원 3 회 6 개월간의보건지도실시후평가실시 < 면담지원중심코스 > 초기지원 ( 면접 ) : 생활습관개선목표설정 A 코스 : 셀프모니터링 + 우편지원 - 셀프모니터링시트를송부하면상황을확인하고확인내용에따라어드바이스시트를발송 B 코스 : 전화 + 우편지원 - 정기적으로전화를하여상황을확인하고확인내용에따라어드바이스시트를송부 C 코스 : 우편지원 - 면접시설정한목표에따라어드바이스시트송부 < 전화지원중심코스 > 초기지원 ( 면접 ) : 생활습관개선목표설정 - 전화지원 (4 회 ) : 2 개월차, 3 개월차, 5 개월차, 6 개월차 - 인터넷, FAX 로실천기록제출 실천기록에따른어드바이스 ( 실천반복, 효과확인, 행동목표변경, 목표달성정보제공 ) 전화면담내용메일또는문서송부 시간과장소를정하여지원하기어려운경우 3 개월간집중적으로개입하여행동변화촉진 자료 : 1) 전국방문건강지도협회 ( 자료 : 2) 최상태 (2013) 를재구성함. 또한, 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 는건강생활관리와관련한인터넷강좌를개 설하여다른회사와차별성을추구하고있다. 최상태 (2013) 에따르면특정보건 지도와관련하여생활습관병인터넷강좌인 생활습관병네비 를운영하고있

49 86 조사보고서 다. 생활습관병예방에관한지식을알기쉽게소개하면서생활습관병이어떤병인가, 실제로어떻게하면되는지, 생활습관에의한위험도체크, 고혈압 당뇨 비만이해도테스트, 라이프스타일개선방법, 생활습관개선요리레시피등 8개강좌를제공하고있다. 구분프로그램명내용 건강검진팔로워사업 임산부보건지도사업 전기고령자방문건강지도사업 의료비분석사업 < 표 Ⅲ-26> 일본전국방문건강지도협회 ( 주 ) 의기타보건지도내용 정상인및투약자지원프로그램 임산부보건지도사업 전기고령자지원프로그램 공적건강보험데이터분석지원사업 자료 : 1) 전국방문건강지도협회 ( 자료 : 2) 최상태 (2013) 를재구성함. 특정보건지도대상자이외의사람을대상으로건강관리지원 조산사, 보건사, 간호사등이모자의건강한생활을지원 건강상담원이전기고령자를대상으로건강지도, 건강위험경감과의료비적정화를지원 재정개선, 보건지도사업강화를위하여특정건강검진결과와의료비를분석하여접근할대상을명확히하고공적보험자의실정에맞는보건지도사업의기획입안을지원 3) 라이프케어파트너스 ( 주 ) (1) 회사개요 2001 년 7 월에 3 억 5 천만엔의자본금으로설립된 Life Care Partners Co., Lt d 31) 는일본생명과니치이학관 32) 이 98% 이상의지분을보유하고있는회사로 31) 라이프케어파트너스 ( 32) 니치이학관 ( 주 ) 은전국적인장기간병서비스망을운영하는회사임. 재택지원서비스 ( 장기간병상담, 공적장기간병인정신청대행 ), 케어플랜작성서비스, 방문장기간병, 주택개보수서비스, 교육강좌 ( 홈헬퍼 1, 2급과정, 의료사고강좌, 베이비시터양성강좌 ), 친자장기간병상황보고서비스 ( 떨어져생활하는가족에게부모의장기간병상

50 주요국의건강관리서비스 87 건강관리부터장기간병까지종합적서비스를제공하고있다. 생명보험과장기간병의결합서비스를통하여시너지효과를얻고자하고있으며, NTT데이터 ( 주 ) 도지분에참여하도록하여온라인서비스의공급이원활할수있도록하고있다. 주로모회사인일본생명과니치이학관과제휴하여이들이위탁한건강및장기간병관련부대서비스를제공하고있다는것이주요특징이다. 2008년부터는특정보건지도서비스를제공하기시작하였다. (2) 일본생명의위탁내용 일본생명은생명보험판매외에거의무료로건강상담및장기간병관련하여부대서비스를라이프케어파트너스 ( 주 ) 에위탁하여제공하고있다. 일본생명은건강생활과관련하여주로무료안내및제휴기관이용시할인서비스를제공하고있다. 무료로좋은의사를소개 (Best Doctors 서비스, 세컨드오피니언은이용자부담 ) 한다거나스포츠시설 (400개) 및의료기관과제휴하여할인서비스를제공 ( 운영은라이프케어파트너스 ( 주 ) 에위탁 ) 하고있다. 예를들어, 일본생명홈페이지에서피보험자가제휴한의료기관을선정하고전화또는 e-메일로신청하면 ( 라이프케어파트너즈 ( 주 ) 응대 ) 제휴의료기관에서서비스에관한상세한설명을해줄수있도록하고있다. 그리고식생활개선을돕는메뉴 BOOK 365일프로그램을제공하고있으며, 거의무료에가까운수준으로금연운동프로그램을제공하고있다. 일본생명은장기간병에관련하여장기간병보장보험피보험자를대상으로장기간병서비스이용방법등에관련한무료상담서비스를자회사인라이프케어파트너스 ( 주 ) 에위탁하여제공하고있다. 최상태 (2013) 에따르면상담과정에서가사대행서비스가필요한경우제휴한장기간병전문회사를소개하고할인해주는서비스를제공하고있다. 이때제휴장기간병전문회사는라이프케어파트 태를알려주는서비스 ), 복지용구렌트및판매 (20%) 할인서비스를제공함 ( 니치이학관 ( 최상태 (2013)).

51 88 조사보고서 너스 ( 주 ) 의모회사인니치이학관 ( 주 ) 이다. 그리고상담과정에서필요한경우노인홈 33) 을소개하고할인서비스를제공하고있다. 기타간병과관련하여노부모등의건강및이동경로를알려주는안부확인 미마모리핫라인 서비스를자회사인라이프케어파트너스 ( 주 ) 에위탁하여유료로제공하고있다. (3) 특정보건지도 특정보건지도는표준화되어있기때문에서비스의차별화가어렵다. 라이프케어 파트너스는전국적인대면서비스망구축, 영양사회와제휴등의차별화전략을구사 하고있다. (4) 건강생활 장기간병서비스내용 라이프케어파트너스 ( 주 ) 는특정보건지도외의업무에집중하고있다는점이주요특징이다. 주로모회사인일본생명과니치이학관 ( 주 ) 이위탁한부가서비스업무를수행하고있으며, 건강 장기간병상담, 장기간병토털서비스, EAP ( 멘탈헬스 ) 서비스등종합적인건강및장기간병서비스를제공하고있다. 그리고복지용구사업자, 다른건강생활 장기간병서비스사업자를컨설팅하는업무도수행하고있다. 33) 일본생명은일본최초의노인홈사업인 Well Aging Plaza 나라닛세이에덴동산 (1989 년 ) 과 마츠도닛세이에덴동산 (2003 년 ) 을운영하고있음.

52 주요국의건강관리서비스 89 < 표 Ⅲ-27> 일본 Life Care Partners 건강생활 장기간병서비스내용 구분 건강 장기간병관련서비스 EAP ( 멘탈헬스 ) 서비스 내용 상담 정보제공서비스 - 건강 장기간병상담 : 24 시간 365 일보건사, 간호사, 케어매니저등자격증을소지한임상경험이풍부한전문스텝이전화, 메일상담 - 의료기관정보제공 : 전국 16 만건의료기관 DB 를활용, 증상별근거리의료기관, 휴일야간의료기관안내 - 장기간병시설정보제공 중개서비스 - 유료노인홈중개 : 전국노인홈무료체험등안내 - 니치이학관장기간병서비스중개 제휴할인서비스 - 복지용품활인판매, 의료전문강좌, 홈페이지강좌할인 - 정밀검강검진 : PET 검사네트워크할인가격안내 - 유방암진단할인, 생활습관병진단할인, 재택검진키트할인 - 스포츠클럽할인 장기간병토털서비스 - 고령화의급속한진전에대응하여현상인식 ( 장기간병의현상파악 ), 준비 ( 장기간병리스크경감 ), 실제 ( 발생시대응 ) 를토털서포트 - 정기방문서비스 ( 만일안심서비스 ) : 고령으로홀로생활하는부모님을장기간병상태가되기전부터전문가가정기적으로방문하여근로자에게상황을보고, 갑자기장기간병상태가되는것을예방 - 안부확인 미마모리핫라인 서비스 단계별서비스 - 1 차예방 ( 발생방지 ) : 정신불안예방을위한전화및메일상담, 연수서비스 - 2 차예방 ( 조기발견 조기치료 ) : 전문가에의한전화및대면카운슬링, 정신과의사상담 - 3 차예방 ( 회복 직장복귀 ) : 정신과의사상담, 복직지원서비스 Web 상담 정보제공서비스 대면카운슬링 복직지원서비스 정신과의사상담서비스 기타 인터넷을이용한복지용구사업자에게장기간병기기등에관한취급절차등지원서비스 장기간병, 의료등의케어관리사업자에게케어플랜작성지원 자료 : 1) 전국방문건강지도협회 ( 자료 : 2) 최상태 (2013) 를재구성함.

53 90 조사보고서 ) 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 1987년 1억엔의자본금으로설립된이회사는동경해상홀딩스 ( 주 ) 가대주주로있는회사이다. 주요특징은특정보건지도사업을중단하였다는것이다. 수익성이투자에비해좋지않다는것이주된이유였다. 그리고최상태 (2013) 에따르면장기간병서비스 34) 와유료노인홈 35) 사업은모회사인동경해상홀딩스 ( 주 ) 가별도의자회사를통해서공급하고있다. 마지막으로건강관리사업외에제휴의료기관운영지원사업, 36) 전문적진료적정성평가와의료비심사및분석사업, 37) 의료위험관리서비스 ( 병원컨설팅 ) 38) 등을수행하고있다는것이다른회사에서는찾아보기힘든특징이다. 더욱이동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 의건강관리서비스는건강생활습관의개선을지원하는서비스라고보기어렵다. 최상태 (2013) 에따르면의료진, 보건사, 임상심리사, 관리영양사등이기 34) 동경해상일동 ( 주 ) 의자회사인동경해상일동베터라이프서비스 ( 주 )(Tokio Marine Nichido Better Life Service Co. Ltd.) 는전국에 33개의지점을가진재택장기간병서비스전문회사임 ( 이회사는최상태 (2013) 에따르면공적장기간병보험의지정회사로장기간병이필요한사람들에게케어플랜작성을지원함. 전화신청을하면신청자의심신상황을방문하여파악하고, 필요한장기간병서비스의종류와이용스케줄작성및간병서비스제공사업자소개 조정서비스를제공함. 신청자와가족에게케어플랜을방문설명하고동의를구한후서비스를이용할수있도록하는서비스를제공함. 이러한케어플랜작성비용은공적보험으로보장되어본인부담은없음. 그리고간병서비스를직접제공함. 구체적방문서비스는입욕, 식사, 외출, 조리, 세탁, 청소, 시장보기등이있고, 공적장기간병보험으로충분히제공할수없는이미용서비스등도제공함. 포탈사이트를운영하여장기간병정보를제공하기도함. 35) 동경해상홀딩스 ( 주 ) 의 100% 자회사동경해상일동사뮤엘 ( 주 ) 가있음. 이회사는 11 개의유료노인홈을주사업내용으로하고있음 ( 36) 의료기기선정, 리스, 설비운영, 의료기관의개설, 개선등의기획업무등의료기관경영전반에관한조언, 컨설팅서비스를제공함. 37) 보험사, 기업, 단체, 정부로부터위탁을받아각종진료내용에관한의견서작성, 의료전반에관한상담, 생명보험관련계약인수심사및지급심사, 의료비분석및의사의견제공, 대체시술료분석및의사의견제공, 의료비청구서점검등의서비스를제공함. 38) 의사, 간호사, 약사등메디컬스텝과법률, 심리학전문가가사고방지, 분쟁방지, 사고발생시적절한대응방안을지원하는서비스임. 의료안전및장기간병에관한연수서비스를제공하기도함.

54 주요국의건강관리서비스 91 업, 건강보험자등에산업보건업무지원서비스, 메디컬콜센터, 기업정신건강 을지원하는 EAP(Employee Assistant Program) 서비스를제공하고있다. 그구 체적내용을보면다음과같다. (1) 산업보건업무지원서비스 산업보건업무지원서비스는기업의노무관리및건강관리업무를지원하는서비스이다. 일본은직장특정보건지도, 법적으로준수해야하는각종근로환경규제업무등전문성이요구되는노무업무가복잡하게얽혀있다. 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 는이러한업무를대행하는서비스를제공하고있다. 건강데이터관리, 건강관리업무지원, 노동안전위생법 개인정보보호법에대응한건강관리체계구축, 정신건강관리수요에대응하기위한사내시스템구축등의서비스를제공하고있다. (2) 메디컬콜센터 메디컬콜센터서비스는분야별전문가가의료 건강 장기간병에관한상담을제공하는서비스이다. 다양한서비스가제공되고있다고할수있으나모회사계약자및가족, 각종단체, 기업, 건강보험자의피보험자 피부양자등을대상으로하여범국민적서비스를제공하고있다고보기는어렵다. 그리고건강생활습관개선에관한서비스는제공되고있지않다는점이주요특징이라고할수있다. 최상태 (2013) 에따르면서비스내용은다양하다. 첫째, 일반건강상담서비스가있다. 간호사가신체이상고민, 병원처방약설명, 장기간병고민등에대해응답한다. 메디컬소셜워커가의료제도, 장기투병생활, 재택의료등환자와가족생활고민을상담한다. 둘째, 응급서비스가있다. 응급전문의와간호사가긴급의료상담을제공한다. 셋째, 전문의예약상담서비스가있다. 각분야의일본최고의전문의가예약에따라 30개이상의진료분야에서전화상담을한다. 그리고암전용상담창구를개설하고있다. 넷째, 기업정신건강서비스가있다. 임상

55 92 조사보고서 심리사등이직장의인간관계와정신적인고민등을전화로상담한다. 다섯째, 의료기관안내서비스가있다. 야간휴일에수진가능한긴급의료기관, 여행중근거리의료기관등을전화로안내한다. 민간구급차및항공기특수탑승수속등대행서비스도병행한다. 여섯째, 외국주재원을대상으로하는콜센터를별도의회사를통하여운영하고있다. (3) 정신건강서비스 일본은정신건강이중요한이슈이고그산업또한발전하고있다. 이에동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 는정신건강콜센터를운영함과동시에별도의정신건강프로그램을개발하여서비스를제공하고있다. 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 의정신건강서비스는주로기업을대상으로정신과전문의, 임상심리사, 상담사등이스트레스검사에의한셀프케어지원, 웹등각종매체를이용한상담서비스를제공하는프로그램이다. 최상태 (2013) 에따르면동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 는온라인상의네비체크 ( 스트레스체크 ) 프로그램을이용하여자가진단이가능하도록하고있다. 네비체크는스트레스체크와상담창구가링크되어있어개인이간단하게셀프케어가가능하도록되어있다. 그리고회사가네비체크기간을정하여실시하고결과를집계하여보고서를회사에제공하기도한다. 회사차원에서정신건강의현황을파악하고대책을수립하는데활용할수있게하기위함이다. 이를 TMS NAVIGATOR 프로그램을통해휴대전화로제공하기도한다. 한편, 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 의정신건강프로그램은대면을통한상담, 전국제휴의료기관과카운슬링기관안내, 직장스트레스수준분석, 정신건강체제구축에관한컨설팅, 휴직및복직지원서비스등을제공하기도한다.

56 주요국의건강관리서비스 93 라. 일본보험회사의건강생활관리서비스평가 1) 주요특징 첫째, 특정보건지도의제공과정은표준화되어있다. 미국의경우선별검사및건강위험도평가자와평가결과에기초한생활습관개입서비스제공자가동일한반면일본은별도의검진기관이평가한다. 둘째, 특정보건지도는비만관리에집중되어있다. 미국이금연, 운동량관리, 영양관리, 스트레스관리서비스를제공하는것그리고질병관리와건강생활관리서비스를통합하여제공하고있다는것과는차이가있다. 셋째, 자회사형태로특정보건지도및기타건강생활관리서비스를제공하고있다. 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 는 NKSJ홀딩스 ( 주 ) 의자회사이고, 라이프케어파트너스 ( 주 ) 는일본생명과니치이학관 ( 주 ) 의자회사이다. 본사가직접제공할경우민원, 의료사고위험이크다고판단했기때문이라고한다. 넷째, 아웃소싱보다는자회사형태의참여를선호하고있다. 자체경험과노하우축적및데이터집적을통한의료비분석및상품개발에활용이가능하고내부건강관리스텝을양성하여타사와의차별화시도에용이하기때문이라고한다. 다섯째, 다른회사와의차별성을추구하고있다. 특정보건지도내용은표준화되어있어회사마다동일한서비스를제공하고있으나그외에추가적인사업은다양하고독자적인서비스를개발하여제공하고있다. 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 는특정보건지도에집중하고있다. 라이프케어파트너스 ( 주 ) 는특정보건지도외에모회사가위탁한부가서비스업무를수행하고있으며, 건강 장기간병, EAP( 멘탈헬스 ) 서비스등종합적인건강및장기간병서비스를제공하고있다. 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 는특정보건지도를제공하지않고병원경영, 응급질병관리및다양한질병관리서비스에집중하고있다. 여섯째, 건강생활관련한서비스를종합적으로제공하고있다. 특정보건지도,

57 94 조사보고서 독자적건강생활관리서비스, 장기간병서비스, 요양시설서비스상호간의연계발전관계를도모하고있다. 일본생명의경우본체의피보험자를대상으로건강및장기간병서비스, 유료노인홈을안내하고실제현물서비스의제공은자회사혹은전문적인기관에위탁하고있다. 일곱째, 전문성을얻고자하고있다. 건강및장기간병관련서비스는전문성이요구되는서비스이다. 이러한전문성을가진회사와제휴혹은합작을통하여소비자신뢰를얻고자하고있다. 실제로라이프케어파트너스 ( 주 ) 는일본생명과니치이학관 ( 주 ) 가대주주이다. 니치이학관 ( 주 ) 는전국망을가진장기간병사업자이다. 장기간병서비스이용자들은니치이학관 ( 주 ) 이서비스를제공하고있다는사실로부터안심을한다고한다. 여덟째, 보험상품과분리해서건강생활관리서비스를제공하고있다. 서비스내용을보면보험상품과직접적인연계성을찾기어렵다. 예를들어, 최상태 (2013) 에따르면일본생명은건강생활관리서비스비용을보험료에가산하지않는다. 각상품별보험료에반영시약관, 사업방법서에명시해야하고엄격한운영및전체계약자에게공평한서비스를제공해야하기때문이다. 대안으로각상품별로반영하지않고회사전체사업비 ( 관리비 ) 의일부로계상하고있다. 마지막으로, 중장기적으로보험회사는통계부족해결방안으로건강생활관리서비스를제공하는면이있다. 실제로일본생명은데이터를축적하여상품을개발할계획을세우고있다고한다.

58 주요국의건강관리서비스 95 < 표 Ⅲ-28> 일본보험회사별건강관리서비스주요특징비교 구분 전국방문건강지도협회 ( 주 ) Life Care Partners( 주 ) 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 개요 보험지주 NKSJ 홀딩스의자회사로특정보건지도규모 1 위의회사 일본생명과니치이학관의자회사로모회사가위탁한부가업무및건강및장기간병서비스제공 동경해상홀딩스의자회사로질병관리서비스및의료기관지원서비스를제공 ( 유일한질병관리제공회사 ) 특정보건지도 특정보건지도에특화 특정보건지도는영양사회와제휴등을통한차별화전략 공급하지않음 ( 수익내지못해서 ) 서비스주요특징 특정보건지도대상자외의사람에게건강관리병행 특정보건지도외의서비스는미미 건강 장기간병관련상담및정보제공서비스에특화 두모회사와제휴하여건강관리서비스및장기간병서비스정보제공 생활습관관리서비스는제공하지않음 기업노무및건강관리 메디컬콜센터 ( 질병상담및의료기관안내 ) 기업정신건강서비스 장기간병서비스는모회사의별도자회사를통해제공 IT 이용 생활습관병네비 : 인터넷강좌 고령자안부확인서비스인 미마모리핫라인 TMS NAVIGATOR 2) 주요과제 첫째, 건강생활관리서비스의건강증진효과는있으나의료비절감효과는밝혀진바없다고한다. 조기검진등으로의료이용량이증가하기때문이라는것이그주된이유라고한다. 장기적인효과를기대하는것이필요해보이며향후의료비절감효과를얻을수있도록소비자의적극적참여를유도하는전략이필요하다고본다. 둘째, 전문인력의확보가필요하다. 건강상담에서가장중요한것은상담원의전문성이다. 하지만전문인력이부족하여지역등에서는서비스의활성화가미흡하다고한다. 정부차원의특정보건지도및건강생활관련전문인력양성이필요하다고하겠다.

59 96 조사보고서 셋째, 질병관리서비스의활성화가필요하다. 질병관리서비스가발전하지않아건강증진효과및의료비절감효과가제한적일것이다. 향후질병관리와건강생활관리의통합서비스의활성화가필요할것으로본다. 넷째, 보험회사의자회사는 IT기술활용이미흡하다. 인력부족해소, 수익성제고등을위하여온라인, 스마트폰, 온라인연계개인모니터링장치등 IT기술활용을적극적으로확대할필요가있다. 다섯째, 특정보건지도는건강형평성제고에관한내용을다루지않고있다. 세계보건기구의건강증진목표는건강수명의연장및건강형평성제고임을고려할필요가있다. 3. 호주 가. 보건의료및건강증진체계 1) 정부의역할 정부는연방정부 (Commonwealth), 6개의주 (State) 와 2개의테리토리 (Territory), 560개가넘는지방정부 (Local) 로구성되어있다. 호주는다양한형태의의료서비스제공자들이있고, 공공병원과민영병원이공존하고있어이들을관리하는각정부의역할이복잡한구조를가지고있다. 연방정부보건의료부의역할 (DoHA: Department of Health and Ageing) 은전국민의료보험을관장하는메디케어 (Medicare Australia) 를책임지고있다. 의료수가 (MBS: Medical Benefits Scheme, 연방정부의료비지출의 30%) 및약품수가 (PBS: Pharmaceutical Benefits Scheme, 연방정부의료비지출의 16%) 의급여항목범위및가격을정하고그에따라소비자와의료공급자 ( 주로일반의 ) 에게의료비를지급보상한다.

60 주요국의건강관리서비스 97 연방정부보건의료부는주정부가관리하는공공병원을지원 ( 연방정부의료비지출의 26%) 하며장애혹은고령으로더이상집에서관리될수없는사람에게제공되는장기요양원서비스 (High-Level Residential Care, 연방의료비지출의 10%) 를지원하며가족계획, 수혈서비스를지원하고있다. 연방정부보건의료부는민영의료보험가입권장과미가입시페널티를위해민영의료보험리베이트, 39) 조기가입을유도하는평생건강보장제도 40) (Lifetime Health Cover) 등을실시하고있다. 민영의료보험가입은자발적이지만가입하지않은고소득층은연령에관계없이 1%( 개인 $88,001-$102,000)~1.5%( 개인 $136,001 이상 ) 의추가적인메디케어세 (Medicare Levy Surcharge) 를납부해야한다. 민영의료보험의가입을장려하고공공병원의이용을줄여공공지출을줄이고자함이다. 주정부는급성기병원, 정신병원, 노인병원및정신지체 ( 발달장애 ) 병원등공공병원에대한법적권한을가지고다양한보건의료서비스를직접공급하고있다. 식품안전, 수질관리, 공기오염, 하수관리등을책임지며예방접종등질병예방캠페인에대해서는중앙정부와재정을공동으로부담하여시행하고있다. 주정부는민간병원과요양원 (Nursing Home) 에대한허가와규제를책임지고있다. 지방정부의역할은상대적으로미미하다. 재정의일정부분은주정부로부터지원되고보건의료부문에서는재가간호와유방암검진과같은질병예방서비스의일정부분역할을하고있다. 39) 호주는민영의료보험의가입을장려하고있음. 그방법중의하나인메디케어리베이트는연방정부가연령과소득에따라민영의료보험료를소득세납부시감면해주는것을말함. 메디케어가민영의료보험료의일부를대납해주는것임. 민영의료보험을가입하지않을시이러한혜택을받지못함. 40) 평생건강보장제도는생애최초민영의료보험피보험자와 30세이후에재가입한사람은 30세이후에 2% 의추가보험료를납입하게하는제도임. 이는 70세이후혹은병원보장보험을 10년간연속으로가입한후에는해당되지않음.

61 98 조사보고서 ) 보건의료체계 호주는필요한모든단계를고려하여보건의료서비스를공급하고있다. 공급과정에는정부, 지역공동체그리고여러민간의료서비스공급자들이서로연계되어있다. 그러한역할분담이빈틈없는서비스를제공한다고볼수있지만책임소재를밝히기는어려운면이있다는것이문제점으로지적되기도한다. 이러한연계는대략 4개의범주로구분할수있다. 공공건강증진및질병예방서비스, 기초진료, 2차진료, 3차진료가그것이다. 41) 기본적으로과거에주로병원입원으로제공되던서비스를외래서비스, 지역공동체서비스, 재가서비스등에서제공될수있도록제도를설계하고있는추세에있다. 가 ) 공공건강증진및질병예방서비스 공공건강증진및질병예방서비스 (Health Promotion and Disease Prevention) 는공중보건및개별건강증진을포함하고있다. 공중보건은식수, 공기관리는물론흡연, 식생활에관한캠페인을포함하고있다. 개별건강증진은만성질환을일으킬수있는위험요소에관한교육프로그램을포함하고있다. 이러한서비스는지역공동체, 비정부조직, 지방정부 (Local Government), 공공병원, 일반의 (General Practitioners) 가유기적으로연계하여제공하고있다. 민간병원에서는참여하지않고있다. 나 ) 기초진료 기초진료 (Primary Health Care) 는의원 (Clinics) 급에서주로일반의에의해서 이루어지며사람들이질환이있을때맨처음으로접하게되는단계이다. 기초 진료는상담중심의서비스로일반의의서비스 ( 주로외래서비스 ), 의료및간호 41) Victorian health Priorities Framework : Metropolitan Health Plan(2011),

62 주요국의건강관리서비스 99 서비스, 방문간호서비스를포함하는지역공동체서비스, 구강및어린이와산모에대한유사의료서비스 (Allied Health), 42) 구강과안경및심리상담을포함하는민간유사의료서비스 (Private Allied Health) 를포함하고있다. 그리고만성질병에대한조기개입프로그램등지역공동체의요구를충족시키기위한전문화된서비스가발전되고있다. 43) 일반의는민간인신분이며전체의사의 65% 를차지하고있다. 일반의는행위당수가 (Uncapped Medical Fee and Fee-for-service) 로진료비를환자에게상환제혹은메디케어에청구 ( 제3자지급제 ) 할수있다. 의사가환자에게청구한경우는환자가의사에게지급한후메디케어에청구한다. 이때메디케어는메디케어기준수가 (MBS: Medicare Benefits Schedule) 에따라환자에게상환지급한다. 이때기준수가를초과하는부분은환자본인부담이다. 메디케어에청구하는경우는직접청구 (Bulk-billing or Direct Billing) 에대한메디케어의사전적동의가있어야한다. 이때환자본인부담은없다. 직접청구의경우수가는 MBS의 85~100% 를적용한다. 직접청구제도는공급자의가격경쟁을유도하고소비자의과도한자기부담을방지하는장치이다. 일반의가병원에 Visiting Medical Officer로외래, 입원, 수술환자를볼경우대부분금액결정에제한이없는행위당수가이지만정해진계약에따른봉급, 시간급으로병원을통해보상을받기도한다. 42) allied health providers는물리치료사, 영양사, 사회복지사, 치기공기사, 수련학생에이르기까지병원에서가용한모든의료관련자들을일컬음. 43) 민간병원에서는공공건강증진및질병예방서비스를제공하지않고있음. 일반의의영역이라고보고있는것임.

63 100 조사보고서 구분 서비스형태 서비스공급자 < 표 Ⅲ-29> 호주빅토리아주 2011 년보건의료체계 건강증진및질병예방 건강보호프로그램 ( 주로주정부재원및약간의연방정부재원 ) 건강증진및질병예방프로그램 ( 주로주정부재원및약간의연방정부재원 ) 공적건강및건강생활프로그램 ( 주로주정부재원그리고약간의연방정부및본인재원 ) 기타 ( 주로주정부재원및약간의민간재원 ) 기초진료 2 차진료 3 차진료 기초의료진료 ( 주로연방정부재원및약간의본인재원 ) 지역공동체의기초건강서비스 ( 주로주정부재원그리고연방정부및본인재원 ) 독립적일상생활보조 ( 주로주정부재원그리고지역정부및본인재원 ) 지역공동체건강서비스 (Community health services) 일반의 비정부조직 지방정부 공공병원및공공건강서비스 전문의의급성혹은아급성병원진료및비병원서비스 ( 주로주정부재원그리고약간의민간보험및본인재원 ) 장기시설요양서비스 ( 주로연방정부재원그리고주정부및본인재원 ) 공공병원및공공건강서비스 민간병원 지역공동체건강서비스 노인시설 장애서비스 일반의 전문의의급성혹은아급성병원진료서비스 ( 주로주정부재원그리고약간의민간보험및본인재원 ) 공공병원및공공건강서비스 민간병원 기초진료단계에서일반의서비스에대한재원은주로연방정부로부터조달되고일부는환자본인부담으로조달된다. 민영의료보험이일반의서비스에대해서는보장하고있지않다. 지역공동체건강서비스의재원은주로주정부로부터조달되고, 아주적은부분이본인부담이다.

64 주요국의건강관리서비스 101 민간유사의료서비스의비용은본인부담금과민간건강보험으로구성된다. 저소득층은기초진료의필수의료를무료혹은거의무료로이용할수있다. 지역공동체서비스는단기적인서비스를제공한다. 지역공동체서비스는기본적으로기초진료서비스에해당하지만일부는 2차진료에해당하기도한다. 이서비스는간호, 샤워혹은집안청소와식사보조같은개인적인서비스를포함한다. 이서비스의목적은개인이가능한한집에서머물수있게하는데에있다. 이서비스는지역공동체에서공무원, 혹은자원봉사자등으로조직된공급자가제공한다. 재원은주로주정부그리고일부는연방정부및본인이다. 다 ) 2 차진료 2차진료는공공병원과민간병원에서주로이루어지며전문의가특정질병혹은만성질환을가진사람에게제공한다. 일반의가보다정밀한검사를요청하면전문의가 2차진료서비스를제공한다. 급성시설 (Acute Facility) 에서치료한후의재활, 재가간호, 정신보건, 노인의료등아급성 (Sub-acute) 에대한 2차진료는병원혹은집으로돌아왔을경우지역공동체서비스형태로이루어진다. 응급실진료는주로공공병원 (2008~2009년응급실진료의약 94%) 에서이루어지고있으며대기시간은 23분, 적절한시간내에진료가이루어지는비율은 70% 정도이다 ( 정기혜외 2인 2012). 2009~2010년기준으로전체병원은 1,326개, 84,938개의병상을갖추고있다. 공공병원은 753개, 56,900개의병상으로 ( 급성기병원 736개 54,872개병상, 정신병원 17개 2,088개병상 ) 전체병상의 67% 를차지하고있다. 민간병원 573개, 28,038개의병상 (Free Standing Day Hospital 293개 2,260개병상, 기타 280개 25,778개병상 ) 으로전체병상의 33% 를차지하고있다. 인구 1,000명당급성기병상수가 3.4개로한국의 5.5개에비해낮으나 OECD 평균과같은수준이다. 현재아급성서비스가지역에서적절히이루어지지않아급성시설의이용이발생하고있다는평가가있다.

65 102 조사보고서 연간 8.5백만입원건중약 60% 가공공병원에서제공되고있다. 2005~2006 년과 2009~2010년간민간병원의입원환자증가율이 22% 로공공병원의 14% 에비해높은데이는공공병원이대기시간이있는데반해민간병원은당일입원등이가능하기때문이다. 2차진료에대한주정부재원은몇몇입원서비스, 전문의응급서비스에지원된다. 2차진료는민간전문의에대한연방정부의보조서비스와일반의가의뢰한환자에게제공되는진단서비스를포함한다. 2차진료에해당하는장기시설요양 (Residential Care) 서비스는장애혹은고령으로더이상집에서관리될수없는사람에게제공된다. 샤워혹은집안청소와식사보조같은개인적인서비스, 의료서비스, 심리서비스등을포함하며장기요양시설은공공, 민간비영리기구, 영리기구에의해서운영된다. 재원은주로연방정부가조달하고일부는주정부및본인이조달한다. 라 ) 3 차진료 3 차진료는전형적으로병원및수술의원에서제공된다. 응급실혹은외래의 원 ( 기초진료일반의 ) 을통해서접근된다. 마 ) 공공병원과민간병원재원의흐름 호주국민은사실상무료로공공병원을이용할수있다. 이때전문의를선택할수없고장기간대기시간이발생할수있다. 민영의료보험피보험자나본인부담자도공공병원을이용할수있다. 이때전문의를선택할수있고대기시간이짧은것이다른점이다. 이경우메디케어가입원에대해서민영의료보험회사에게기준수가의 75% 를보상해주고있다. 공공병원의재원은 60% 를주정부가조달하고 40% 를연방정부가조달한다. 이재원은소득수준에따라 1%~1.5% 에해당하는메디케어세로충당된다. 주정부는연방정부와예산할당액에대해서협상을하고주어진예산을가지고공공

66 주요국의건강관리서비스 103 병원에총액예산제 (Global Prospective Budgets), 호주식포괄수가제 (Patient Case-mix) 방식으로예산을분배한다. 민간병원 ( 호주전체 2,999개 ) 이용의재원은민영의료보험, 메디케어리베이트, 그리고환자본인이다. 민간병원을이용할경우메디케어는민영의료보험에게기준수가의 75% 를지급한다. 메디케어리베이트는연방정부가연령과소득에따라민영의료보험료를소득세납부시감면해주는것을말한다. 개인소득 $88,001 미만은 30%(65세미만 )~40%(70+), 개인소득 $88,001-$102,000은 20%(65세미만 )~30%(70+), 개인소득 $102,001-$136,000은 10%(65세미만 )~ 20%(70+), 개인소득 $136,000 이상은 0% 이다. 민영의료보험가입을장려하여공공병원이용을줄이려는목적이다. 민간병원은대부분이입원서비스를제공하고극히소수의민간병원만이응급실을운영하고있다. 다수의환자를진료하는데집중하고, 복잡하지않고낮은진료비용이드는환자를주로진료하고있다. 그래서입원기간이공공병원보다짧다. 민간병원을이용할경우민영의료보험에서보장하지않거나 MBS에해당하지않는경우본인부담이발생할수있다. 개인의부담은 2012년 17.3% 로 OECD 평균 16% 보다높고한국의 37% 에비하면낮은편이다.

67 104 조사보고서 < 그림 Ⅲ-7> 호주보건의료체계와재원의흐름 나. 민영의료보험 1) 민영의료보험의개요 민영의료보험피보험자인민간환자는공공병원, 민간병원어디에서나진료를받는것이가능하다. 민간병원을선택할경우대기시간등을줄이면서전문의를선택하는등본인의의사대로진료를받을수있다. 공공병원은본인부담이없다는장점이있지만입원대기시간이수개월에이를수있고전문의의선택이가능하지않다. 2009~2010년기준으로전체입원건수중공공병원환자가 52%, 민간병원환자가 38%, 전액본인부담환자가 4%, 참전자가 4%, 산재, 자동차등기타환자가 2.2% 였다.

68 주요국의건강관리서비스 105 소비자들이조기에그리고지속적으로민영의료보험에가입하도록하고, 민영의료보험산업이지속가능하고경쟁적일수있도록하는몇몇정책이있다. 메디케어세추가부담제도, 메디케어리베이트, 평생건강보장제도 (Lifetime Health Cover loading) 가그것이다. 44) 공 사의료보험의재원은중복되어조달되지않도록설계되어있다. 그리고보건의료서비스에대한민간재원의조달을용이하도록하고, 민영보험료를지역공동체율을사용하도록하여건강체와비건강체의상호보조를공유화하도록설계되어있다. 민영의료보험은공 사병원에서민영의료보험피보험자의치료비용을보장할수있다. 그리고치과, 안과, 물리치료, 카이어로프래틱 (Chiropractic Care) 등과같은메디케어 ( 공공병원 ) 에서보장하지않는서비스를보장할수있다. 그러나민영의료보험은일반의서비스, 의약품수가표 (Pharmaceutical Benefits Scheme) 에있는의약품, 고령자진료 ( 예를들어, 요양원 ) 를보장할수없다. 이는메디케어 ( 공공병원 ) 에서보장한다. 결과적으로민영의료보험은병원진료범위내에서보장이가능하다. 최근에이러한전통적민영의료보험의보장영역은변화하고있다. 민영의료보험법 (PHI Act 2007) 이예방적건강관리서비스를허용하고있기때문이다 (Private Health Insurance Administration Council 2013). 2) 민영의료보험규제 민영의료보험은정부의규제를강하게받고있다고할수있다. 먼저보장내용을규제하고있다. 보장하여야하는것, 보장할수있는것, 보장하지말아야하는것을명문화하여규제하고있다. 병의근본원인을치료하지않는일시적인처방 (Palliative Care), 재활치료, 정신과치료등은보장하여야만하고, 입원 44) Health Insurance Act 2007).

69 106 조사보고서 진료는보장할수있으며, 외래및일반의서비스는보장하지말아야한다. 그리고보험료를규제하고있다. 보험료변경은 1년에 1번이루어질수있으며장관의승인을얻어야한다. 보험료의인상은모든보험회사에동일시점에적용된다. 보험료할인은연간최대 12% 이내에서이루어져야한다. < 그림 Ⅲ-8> 호주공 사의료보험재원에영향을주는제도 자료 : Private Health Insurance Administration Council(2013). 지역공동체위험률 (Community Rating) 을사용하여야한다. 연령, 건강상태, 소득수준에관계없이동일지역사람들에게는동일보험료가부과된다. 지역공동체위험률제도의목적은민영의료보험이공동체의사람모두에게동등하게접근이가능하도록하기위함이다. 그리고보건의료재정절감을위해민영의료보험의역할을확대하여전국민보장을달성하기위함이다. 또한, 보험회사가건강체만을가입시키려는문제를완화하기위함이다. 그러나이제도는보험회사들이피보험자의건강관리를하고자하는유인을줄이고고정된보험료제도하에서의료이용을하지않는건강체가보험료를많이부담해야한다는점이단점으로지적되고있다.

70 주요국의건강관리서비스 107 위험동등화펀드 (Risk Equalization Trust Fund) 에참여하여야한다. 이제도는주단위로특정보험회사에발생할수있는고액보험금지급부담을여러보험회사들이분담하기위함이다. 고액보험금지급이발생한후펀드에지원금을청구하며, 1년에 35일이상입원한경우와 50,000달러를초과한경우를대상으로한다. 소비자는한보험회사내에서그리고보험회사간보험상품을바꿀수있다. 민영의료보험은기본적으로모두가가입이가능할수있도록하고, 동등한서비스를받을수있도록하며, 정부가보장하는서비스를포함하여모든서비스비용을보장할수있도록하는것을지향하고있다 (Private Health Insurance Administration Council 2013). 3) 시장현황 호주는 2012년 35개의민영의료보험회사가있다. 주요추세는첫째, 민영의료보험회사수가줄어들고있다. 1990년 59개이던것이 2012년에는 35개로줄어들었다. 둘째, 건강관리서비스를제공하기시작하였다. 가장큰회사는정부가대주주인 Medibank Private(27.1%) 인데최근건강관리서비스를제공하기시작하였다. 두번째로큰회사는영국에본사를둔 BUPA(26.7%) 사이다. 셋째, 영리회사와비영리회사로나눌수있는데자본이용의유연성이있는영리회사로전환하는추세에있다. Medibank Private은 2008년영리회사로전환하였다. nib(newcastle Industrial Benefits) 사는병원펀드인데 2007년영리보험회사 (5 위규모, 7.6%) 로전환하였다 (Private Health Insurance Administration Council 2013).

71 108 조사보고서 < 표 Ⅲ-30> 호주민영의료보험성과추이 분류 변화율 (%) 수입보험료 ($m) 13,078 14,170 15,421 16, 총수입 ($m) 13,069 14,729 16,026 17, 총지급보험금 ($m) 11,349 12,226 13,160 14, 조수익 (%) 사업비 (%) 순수익 (%) 피보험자수 ( 천명 ) 11,258 11,561 11,902 12, 자료 : HCF Annual Report(2012). 2012년피보험자수는 12,322천명 ( 인구의 47%) 으로전년에비해 3.5% 증가하였다. 수입보험료는 16,721백만호주달러로전년에비해 8.4% 증가하였다. 이는피보험자수의증가와정부가정하는보험료인상률에기인한다. 총지급보험금은전년에비해 9% 증가하였는데이는 5.6% 의인플레이션에기인한바가크다. 순수익은전년에비해줄어들었다. 이는주로투자수익의감소에기인한다. 다. 보험회사의건강관리서비스 : Medibank 1) 배경 호주는공공병원의비중이높고이용은거의무료이다. 그리고공공병원의의료서비스수준이민영병원보다높고중증질환자를치료하기에유리하지만건강관리서비스수준은실질적건강생활개입이이루어지지않고있기때문에미흡하다. 민간병원에서는건강관리서비스에참여하지않고있다. 기초진료자인일반의가건강관리서비스를제공할수있는좋은환경에있으나수익성부족등으로적극적으로참여하고있지는않은상황이다. 민영의료보험은일반의서비스를보장할수없기때문에민영의료보험상품으로건강관리서비스를보장하는것이가능하지않다.

72 주요국의건강관리서비스 109 이러한체계하에서호주는의료비의급상승을경험하게된다. 2001~2012년동안총실질의료비지출은연평균 5.4% 증가하였으며, 실질 GDP는연평균 3.1% 증가하였다. GDP와의료비지출증가율차이가가장크게나타난것은 2008~2009년으로 GDP 증가율이 1.6% 인데반해의료비는 6.8% 증가한것으로나타났다. 2006~2007년에서 2011~2012년에이르는최근 5년간실질의료비지출의연평균증가율 (6.0%) 은 2001~2002년에서 2006~2007년에이르는 5년간의성장률 (4.8%) 보다더크게나타났다. 최근으로올수록의료비지출증가세는강화되고있는것이다. 반면, GDP 증가율은최근 5년간 2.7% 증가율을보여 2001~2002년에서 2006~2007년에이르는 5년간의증가율 3.5% 보다낮게나타났다. 의료비지출증가세는최근으로올수록강화되는데소득증가세는약화되고있는것이다. 1 인당의료비증가율을보더라도 GDP 증가율보다높게나타나고있다. GDP 대비의료비의지출규모는지난 10년간 7.9% 에서 9.4% 로매년늘고있다. OECD 평균 9.6% 보다낮지만한국의 7.1% 보다는높은수준이다. 정부는이러한의료비증가세에대한대책중의하나로최근건강관리서비스를영리추구공기업인 Medibank(100% 정부투자보험회사 ) 에위탁하여공급하기에이른다.

73 110 조사보고서 연도 < 표 Ⅲ-31> 총의료비지출및 GDP 증가율 총의료비지출 GDP 1 인당의료비지출 금액 ( 백만달러 ) 성장률 (%) 금액 ( 백만달러 ) 성장률 (%) 금액 ( 달러 ) 성장률 (%) 2001~02 82,886-1,909,637-4, ~03 87, ,125, , ~04 90, ,171, , ~05 96, ,209, , ~06 99, ,245, , ~07 104, ,292, , ~08 112, ,341, , ~09 119, ,363, , ~10 124, ,392, , ~11 132, ,426, , ~12 140, ,474, , 연평균증가율 (%) 2001~02부터 2006~ ~07부터 2011~ ~02부터 2011~ 주 : 년불변가격기준. 자료 : AIHW health expenditure database, ABS 2013c. 2) 메디뱅크 (Medibank) 개요 메디뱅크스탠다드 (Medibank Standard) 는국가건강보험제도로 1975년, 메디뱅크프라이빗 (Medibank Private) 은 1976년에설립되었다. 메디뱅크스탠다드는 1984년메디케어에의해대체되었고, 메디뱅크프라이빗은현재의메디뱅크로남아있다. 메디뱅크는 1998년호주정부가유일한주주인비영리공기업이되었고, 2009년 PHIAC(The Private Health Insurance Administration Council) 의인가를받아영리추구공기업으로전환되었다.

74 주요국의건강관리서비스 년뉴사우스웨일즈의울런공 (Wollongong) 에위치한보험사인 AHM(Australian Helath Management) 을인수하였고, 같은해공기업인 HSA(Health Services Australia) 그룹과합병을했다. 2012년현재메디뱅크의료보험피보험자는 3백 8십만명으로전체민영의료보험시장의 30% 를차지하며의료보험회사중가장큰규모로성장하였다. 건강관리서비스회원수는 53,400 명수준에머무르고있다. 설립 구분 직원수 사업내용 주요수요자 매출액 관리대상자수 1976 년 < 표 Ⅲ-32> 호주 Medibank 회사개요 내용 4,819 명 1,500 명정도가건강관련전문가들로구성 건강보험, 전화의료상담서비스, 질병관리, 건강생활관리서비스 연방정부, 주정부, 공공기관, 기업, 민영보험회사 59 억 AUD 의료보험피보험자 3 백 8 십만명, 건강관리프로그램 53,400 명 자료 : / Medibank Annual Report 2012/13. 현재의메디뱅크는의료보험을비롯한제반보험 ( 해외학생비자보험, 여행보험, 생명보험, 애완동물보험 ) 과의료상담콜센터, 건강관리서비스등을제공하고있다. 2010년에는 Healthdirect Australia, NURSE-ON-CALL, 그리고 Healthline 과같은전화의료상담서비스를제공하고있는 McKesson Asia-Pacific이라는호주의대규모전화의료서비스회사를인수하여건강관리서비스를제공하고있는 Health Solution 에통합시켰다. 주요고객으로는호주연방정부, 주정부 ( 빅토리아, 뉴사우스웨일즈등 ), 교원노조의료, 전국건강콜센터네트워크 (National Health Call Centre Network), 빅토리아주 Work Safe, IBM 등이있다.

75 112 조사보고서 ) 주요상품및서비스 (Health Solutions Overview) 메디뱅크의주요상품및서비스를크게전화와온라인을통한서비스 (Telephone & Online Services) 와의료및유사의료서비스 (Medical & Allied Health Services) 로나눌수있다. 주요서비스내용 구분 전화와온라인서비스 의료및유사의료서비스 내용 전화진단서비스 (Triage), 질병관리 (Disease Management), 정신건강 (Mental Health), 병원대체프로그램 (Hospital Substitution programs) 연중무휴 24 시간이용가능 건강검진 (Health Assessments), 예방접종 (Vaccinations), 부상치료및관리 (Injury Treatment and Management), 재활치료 (Injury Rehabilitation), 여행건강서비스 (Travel Health Service) 전화상담규모 : 3백만건 프로그램참여자 : 4만명서비스이용규모 온라인사용자 : 십만명 대면상담 : 4십만건사업관련종업원수 2,000여명의직원 (1,000여명의임상의 ) 주요고객 < 표 Ⅲ-33> 호주메디뱅크주요서비스개요 정부, 기업, 민영의료보험 자료 : Medibank( ), Overview of Medibank Health Solutions. 전화진단서비스 (Triage), 질병관리서비스, 건강코칭, 정신건강서비스, 병원대체프로그램등이모두전화와온라인을통해제공된다. 이러한전화와온라인서비스는비용절감효과와언제어디서나접근이가능한유연성이장점이다. 또한직장건강관리서비스의선두주자로서호바트 (Hobart) 지역의제조업에서부터카라타 (Karratha) 지역의광산에이르기까지다양한산업분야에서작업장부상및질병관리, 건강생활관리, 취업건강진단 (Pre-employment Medical Examination) 등을제공하고있다.

76 주요국의건강관리서비스 113 4) 건강관리서비스 (Health Management) 메디뱅크의건강관리서비스는 2003년부터시작되었다. 그후전화나온라인그리고외부건강관리회사로의위탁을통해경험을축적해왔다. 먼저건강상태를진단하기위해 Medibank's Betterhealth Online 웹사이트를통해건강위험도평가 (HRA) 을수행한다. 건강군에속한사람들에게는건강관련정보와예방관리정보를 Feelbetter 잡지, Medibank s Betterhealth Online 웹사이트등다양한매체를통해제공한다. 또한회원들을위한세미나와캠페인등을펼치고있다. 건강위험군에게조기개입 (Early Intervention) 을하고조기개입은생활습관교정을목표로하며체중조절, 식단, 운동, 스트레스조절, 금연, 심장건강을포함한주요위험요인을관리하는데초점을둔다. 전화를통한건강코칭 (Betterhealth Coaching) 을 6개월동안제공하는데, 이는차후에심장질환이나제2당뇨와같은질병에노출되지않도록예방하는것을돕기위해서이다. 피보험자가건강위험을보유하고있다고식별되거나만성질환의진단을받은경우개인의상태에맞게다양한범위의관리를제공한다. 메디뱅크는전화에기반한질병관리서비스를메디뱅크피보험자그리고정부나다른민영보험회사로부터위탁받아제공하고있다. 질병관리서비스는건강한라이프스타일과치료과정에충실한자기관리행위들을증진시키며, 의료이용과비용절감, 그리고참여자의만족도증가를목표로한다. 질병관리서비스에서관리하는질병들은만성폐쇄성폐질환 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), 당뇨, 울혈성심부전 (Congestive Heart Failure), 관상동맥질병 (Coronary Artery Disease), 정신질환 ( 우울이나불안 ), 그외건강위험요인 ( 비만, 흡연, 음주, 도박 ) 등이있다.

77 114 조사보고서 < 그림 Ⅲ-9> 메디뱅크의건강관리서비스프로그램 질병관리프로그램의프로토콜을살펴보면, 먼저참여자를병원데이터베이스를통해식별 (identify) 한후참여자의자료가서비스제공자에게전송된다. 전화를통해가입하고임상진단을받은다음위험군분류를통해개인에게적합한프로그램을만들고, 12개월동안의전화코칭프로그램을수행한다. 전화코칭프로그램 (Betterhealth On Call) 은 12개월동안개인에게특화된케어를제공한다. 서비스제공자들은등록간호사, 전문치료사, 영양사, 심리치료사, 조산사, 심리학자들로구성되어있다. 주요내용으로는생활습관교정, 자기통제강화, 그리고질병과관련된임상지표의개선등을포함한다. 등록간호사로부터정규적인점검을받으며, 언제라도궁금한것이있을때는간호사들에게전화를할수있다. 만성질환상태를가지고있는사람의건강을지키는데도움이되는책자를제공받으며관련된정보에대해웹사이트를통해얻을수있다.

78 주요국의건강관리서비스 115 5) 건강생활관리서비스 메디뱅크의건강생활관리서비스 (Health and Wellbeing) 는웹기반프로그램이며정부, 기업등대규모집단을대상으로한다. 만성질환의위험을안고있는사람을식별해내고그들의생활습관을바꾸게하는것을목표로하고있다. 운영방식은질병관리프로그램과비슷한데, 질병관리가주로전화에기반해서운영되는것에반해건강생활관리서비스는온라인에기반해서운영되고있다. 절차를보면, 온라인상으로가입후건강위험도평가를통해개인의위험을계층화한다. 건강위험도평가결과에따라개인맞춤형프로그램을설계하고온라인교육과코칭이이루어진다. 건강위험도평가는각참여자들에게그들의강점과약점, 건강나이, 건강목표제안등을포함하는보고서를검진즉시제공한다. 보고서에는전체적인건강상태점수가주어지고, 생체, 라이프스타일, 건강력, 건강생활분야별로위험요인등이포함되어있다. 건강위험도평가는집적된자료에기반해서개인에게가장효과적인전화또는온라인행동교정프로그램, 혹은질병관리프로그램을추천해준다. 메디뱅크는특히기업을대상으로한건강생활관리서비스가잘발달되어있다. 작업장은개인이자신의건강을조절하는데이로운공간으로건강생활관리프로그램의효과가상대적으로크다. 회사의입장에서도결근혹은필요없이회사에오래머물러있는프리젠티이즘 (presenteeism) 으로인한비용을줄일수있는유인이있다. 기업건강관리의예로메디뱅크는빅토리아주노동자들에게직장건강생활관리프로그램인 WorkHealth 를제공하고있다. 빅토리아주정부와 5년동안 4천만달러에계약을맺었는데, 빅토리아주정부는이프로그램을통해 1억달러의비용절감효과를예상하고있다.

79 116 조사보고서 < 그림 Ⅲ-10> 호주메디뱅크의기업건강생활관리서비스모델 6) 주요프로그램 가 ) 전화진단서비스 (Telephone Triage) 전화진단서비스는메디뱅크가연방정부의위탁을받아전체국민을대상으로이루어지는서비스이다. 전화인터뷰를통해환자의증상을위급성과심각성에따라분류하고, 그렇게분류된환자의필요에따라적절한처치와치료를받을수있는곳으로의뢰하는서비스이다. 이서비스는병을진단하는서비스 (Diagnostic Service) 가아니라소비자가자신의증상에적합한치료판단을할수있도록도와주는서비스이다. 병원과일반의들의환자부담을줄이기위해고안된제도로서, 등록된간호사들과통화를하게된다. 연간 2백만건의통화가이루어지며, 전체통화의 3% 정도가앰뷸런스를불