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1 건강생활관리서비스사업모형연구 조용운 오승연 김미화

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3 머리말 보험산업은그동안건강보험상품의위험관리를위해보장항목및보장한도조정등과같은사후적방법에의존해왔다. 이러한방법은위험의근본적원인을관리하는것이아니어서증가하는질병발생률, 급증하는의료비에대한대책이되지는못한다. 이제는위험발생의원인에대한사전적관리에관심을가져야할때인듯하다. 해외주요국들은사전적방법으로건강생활관리서비스를활용하고있다. 이서비스는의료비증가세를둔화시키고건강을증진시키는효과가있는것으로알려져있다. 그러나우리나라는제도정비의미흡으로건강생활관리서비스시장이활성화되어있지못한상황이다. 최근에이르러서야활성화를위한논의가활발하게진행되고있기는하지만방향을잡는데난항을겪고있다. 더욱이보험산업은동산업에서중심적인역할을할수있는데도불구하고관련정보및노하우가부족하여논의의중심에서멀어져있는상황이다. 본연구는보험산업이건강생활관리서비스업의활성화에주도적인역할을하는데필요한정보를제공하고자하였다. 그리고다양한보험산업의참여모형을구축해보면서국가적인차원에서가장효율적인모형을제안하였다. 이보고서가우리나라보험산업이동서비스산업에적극적으로참여하는데조금이나마기여할수있기를기대한다. 마지막으로본보고서에수록된내용은연구자들개인의의견이며, 보험연구원의공식의견이아님을밝혀둔다. 2014년 7월보험연구원원장강호

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5 목차 요약 / 1 Ⅰ. 서론 / 연구배경및목적 / 선행연구 / 연구방법및범위 / 21 Ⅱ. 우리나라건강관리서비스공급현황 / 우리나라건강증진사업 / 보건소 / 민간의료기관 / 건강관리서비스전문기관 / 보험회사 / 소결 / 36 Ⅲ. 주요국의건강관리서비스 / 미국 / 일본 / 호주 / 96 Ⅳ. 건강생활관리서비스공급모형 / 공급과정 / 서비스내용 / 동기부여 / 공급주체 / 132 Ⅴ. 기대효과 / 의료비절감효과 / 건강증진효과 / 146

6 목차 3. 직장건강생활관리효과 / 잠재시장검토 / 151 Ⅵ. 맺음말 / 공급측면 / 수요측면 / 향후과제 / 165 참고문헌 / 166 부록 / 172

7 표차례 < 표 Ⅱ-1> 건강관리와관련된건강증진종합계획의중점과제 / 25 < 표 Ⅱ-2> 대사증후군관리사업등록인원 / 28 < 표 Ⅱ-3> 대사증후군위험요인수변화 ( 기간 : ~ ) / 29 < 표 Ⅱ-4> 대사증후군관리성공률 ( 기간 : ~ ) / 29 < 표 Ⅱ-5> 생명보험회사의건강관리서비스위탁내용및목적 / 35 < 표 Ⅱ-6> 생명보험회사의건강관리서비스위탁실적 (2012년) / 36 < 표 Ⅲ-1> 주요국가별건강관리서비스비교 / 39 < 표 Ⅲ-2> 미국의소비자주도형의료보험 / 41 < 표 Ⅲ-3> 미국에서민영의료보험을공급하는조직의형태 / 44 < 표 Ⅲ-4> 미국건강관리서비스기업통합 (2006~2008년) / 46 < 표 Ⅲ-5> 미국시그나의주요의료보험상품과현물서비스 / 47 < 표 Ⅲ-6> 미국시그나의개인정보집적내용 / 49 < 표 Ⅲ-7> 미국시그나의건강위험계층예측모형 / 49 < 표 Ⅲ-8> 미국시그나의주요건강관리서비스내용 / 50 < 표 Ⅲ-9> 미국시그나의주요건강생활관리서비스내용 / 51 < 표 Ⅲ-10> 미국시그나의주요건강관리서비스대상질병 / 52 < 표 Ⅲ-11> 미국시그나의인센티브 / 55 < 표 Ⅲ-12> 미국시그나의주요제휴건강생활관리서비스 / 56 < 표 Ⅲ-13> Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 의 5가지요소 / 60 < 표 Ⅲ-14> 미국 Healthways의 Well-Being Index 조사내용 / 61 < 표 Ⅲ-15> 미국 Healthways의주요건강생활관리서비스내용 / 64 < 표 Ⅲ-16> 미국메디케어의보장내용 / 67 < 표 Ⅲ-17> 미국건강관리서비스공급주체별주요특징비교 / 69 < 표 Ⅲ-18> 미국 2011년건강플랜산업의주요관심테마 / 70 < 표 Ⅲ-19> 일본의공적의료보험자 (2011년) / 71 < 표 Ⅲ-20> 일본공적의료보험근거법 / 72 < 표 Ⅲ-21> 일본의생활습관병종합대책 ( ) / 74 < 표 Ⅲ-22> 일본의연도별특정건강검진실시현황 / 75

8 표차례 < 표 Ⅲ-23> 일본의건강위험수준별표준특정보건지도내용 / 77 < 표 Ⅲ-24> 일본의료보험시장규모 / 83 < 표 Ⅲ-25> 일본전국방문건강지도협회특정보건지도내용 / 85 < 표 Ⅲ-26> 일본전국방문건강지도협회 ( 주 ) 의기타보건지도내용 / 86 < 표 Ⅲ-27> 일본 Life Care Partners 건강생활 장기간병서비스내용 / 89 < 표 Ⅲ-28> 일본보험회사별건강관리서비스주요특징비교 / 95 < 표 Ⅲ-29> 호주빅토리아주 2011년보건의료체계 / 100 < 표 Ⅲ-30> 호주민영의료보험성과추이 / 108 < 표 Ⅲ-31> 총의료비지출및 GDP 증가율 / 110 < 표 Ⅲ-32> 호주 Medibank 회사개요 / 111 < 표 Ⅲ-33> 호주메디뱅크주요서비스개요 / 112 < 표 Ⅳ-1> 소비자참여독려방법 / 127 < 표 Ⅳ-2> 개인건강기록인터넷애플리케이션활용방법 / 129 < 표 Ⅳ-3> 미국건강보험회사의온라인건강관리방법 / 129 < 표 Ⅳ-4> 미국인터넷건강관리기관의온라인건강관리도구 / 131 < 표 Ⅳ-5> 건강생활관리서비스기관과의료기관과의연계시법적검토 / 136 < 표 Ⅴ-1> Baicker et al.(2010) 연구에포함된직장건강생활관리프로그램의특징요약 / 145 < 표 Ⅴ-2> 건강위험요인이생산성에미치는영향 / 149 < 표 Ⅴ-3> 건강생활관리프로그램과근로자만족도에관한설문조사 / 151 < 표 Ⅴ-4> 미국건강관리서비스산업개인의료기술수입예측 / 152 < 표 Ⅴ-5> 주요국의 1인당실질 GDP 대비의료비추이 / 153 < 표 Ⅴ-6> 기대수명과건강수명의차이추이 ( 남 ) / 154 < 표 Ⅴ-7> 기대수명과건강수명의차이추이 ( 여 ) / 154 < 표 Ⅴ-8> 연령별주요만성질병유병률 ( 의사진단유병률 ) / 156

9 그림차례 < 그림 Ⅱ-1> 서울시의대사증후군관리사업프로세스 / 27 < 그림 Ⅱ-2> 건강관리서비스제공주체의포괄영역 / 37 < 그림 Ⅲ-1> 미국건강관리서비스산업의성장추이 (1995~2008년, 총수입기준 ) / 45 < 그림 Ⅲ-2> 미국건강관리서비스전문회사의시장점유율 (2008년, 총수입 ) / 46 < 그림 Ⅲ-3> 미국시그나의 HealthEView: 개인식별건강정보입력 / 53 < 그림 Ⅲ-4> 미국시그나의 HealthEView: 개인식별이불가한정보의흐름 / 54 < 그림 Ⅲ-5> 미국 Healthways의건강관리서비스제공과정 / 63 < 그림 Ⅲ-6> 일본의특정검진 보건지도과정 / 78 < 그림 Ⅲ-7> 호주보건의료체계와재원의흐름 / 104 < 그림 Ⅲ-8> 호주공 사의료보험재원에영향을주는제도 / 106 < 그림 Ⅲ-9> 메디뱅크의건강관리서비스프로그램 / 114 < 그림 Ⅲ-10> 호주메디뱅크의기업건강생활관리서비스모델 / 116 < 그림 Ⅳ-1> 건강생활관리서비스관리과정 / 123 < 그림 Ⅳ-2> 의료기관과건강생활관리서비스기관간의연계모형 / 135 < 그림 Ⅳ-3> 보험회사의자회사를통한건강생활관리서비스공급 / 138 < 그림 Ⅴ-1> 직장건강생활관리의이해당사자들 / 148 < 그림 Ⅴ-2> 10대질환의료비, 약제비, 결근, 프리젠티이즘비용규모 / 150

10 A Study on the Business Model of Health and Wellness Management Many advanced countries including Korea have experienced increases in chronic diseases, medical expenditures, and the gap between life expectancy and healthy life expectancy. The World Health Organization(WHO) reports that most chronic diseases are the result of particular behaviors such as tobacco use, physical inactivity, unhealthy diet, and the harmful use of alcohol. Preventive interventions can help individuals to change their unhealthy behaviors. In an attempt to reduce risk factors leading to chronic diseases, many governments have implemented a wide range of policies promoting healthy lifestyles. Public and private health insurers play a major role in providing disease prevention and wellness programs because they have interests in keeping the insured healthy to prevent chronic diseases and save medical expenditures. In Korea, however, health and wellness management services are premature and the markets for those services is hampered by a lack of supporting legal and institutional system. The purpose of this study is to provide supporting materials so that insurance industry can supply for those services. First, we investigate the health and wellness management systems in three leading countries(the U.S., Japan, and Australia) to provide insurance industry with necessary information. Second, carefully considering the protection of personal information, we construct a

11 business model of health and wellness management services fitting to our environments. Finally, we suggest government an efficient way of harnessing national resources for nation's preventive health care system.

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13 요약 Ⅰ. 서론 세계보건기구에따르면현대에들어서면서흡연, 신체활동부족, 불량한식습관, 음주등의생활습관이주요건강위험요인으로나타나고있음. 건강생활습관은의료비지출과노동생산성에영향을줄수있음. 우리나라는만성질환이증가하고있고의료비가급증하고있어건강생활습관의관리가필요함. 건강생활습관을개선하여의료비지출을줄이고노동생산성을향상시키고자하는서비스가건강생활관리서비스임. 건강생활관리서비스란개인의건강위험요인을관리하기위한기획, 상담 교육, 정보제공등의서비스를말하며, 체육관에서운동지도자가운동지도서비스를제공하는것과같은실천적서비스가아님. 일본의경우이를의료행위에포함시키지않고있음. 질병관리서비스는질환군에대한기획, 상담및교육, 정보제공등의서비스를말함. 건강생활관리와질병관리가결합된개념이건강관리서비스임. 우리나라민영의료보험은건강생활관리서비스를공급하는데경쟁력이있음에도불구하고사업시행을위한관련정보및노하우가부족함. 민영의료보험은피보험자라는자체의수요자들을가지고있어마케팅비용이절약될수있음. 피보험자의계약정보및보험금지급정보를보유하고있어집중적건강생활관리대상자의선별이가능하여효율적으로동서비스제공이가능함.

14 2 조사보고서 지급보험금을줄일수있으므로적극적제공의동기를가지고있음. 본연구는보험산업을중심으로건강생활관리서비스를공급하는데필요한정보및공급모형을제공하여향후사업추진방향에도움이되고자함. 동서비스산업이발달되어있는주요국의사례를조사함. 우리나라상황에적합한동서비스공급모형을제안함. 국가적인차원에서자원의효율적이용방안을제안하여향후정책결정에도움이되고자함. Ⅱ. 우리나라건강관리서비스공급현황 초창기미국에서질병관리서비스가시작되었는데, 이후질병발생자체의예방을목적으로하는건강생활관리서비스가탄생하였음. 1980년대에들어서의료비지출이급격히증가하면서기업과보험회사는의료비절감을위해질환자를대상으로하는질병관리서비스에관심을갖기시작하였고이것이공급시장발전의계기가됨. 2000년대중반질병관리가의료비절감에회의적이라는주장이확산되는가운데질환자가아닌사람도대상으로하는건강생활관리서비스가의료비절감에효과적이라는주장이제기되면서동서비스가발전하게됨. 우리나라는현재 2011년에수립된제3차 국민건강증진종합계획2020 이이행되고있지만생활습관병의예방을위한재원은제한적인상황임. 금연, 절주, 적정한운동및균형있는영양관리가중점과제이나예산은전체국민건강기금의 6.7%(1,369억원 ) 에불과함.

15 요약 3 서울시보건소는 2009년건강관리사업으로 대사증후군프로젝트 를실시하고있으나동프로젝트는동기부여장치마련및효율적체계면에서미흡함. 보건소가별도의건강검진을실시하고이를토대로정보제공군 ( 건강체군 ), 동기부여상담군 ( 건강위험군 ), 적극적상담군 ( 고건강위험군 ) 으로나누어허리둘레, 혈압, 혈당, 콜레스테롤, 중성지방등을관리함. 동프로젝트는참여자스스로자신의건강생활정보를기록, 관리할수있는장치마련이되어있지않고, 다양한혜택제공을통한적극적참여유도가미흡함. 서울시보건소는향후국민건강보험의건강검진자료를활용하여별도의검진에따른비용발생을줄일수있는시스템을구축할필요가있음. 민간의료기관은현재국민건강보험법체제에서만성질환에대한질병관리서비스와건강생활관리서비스를제공할수있으나이를적극적으로공급하기어려운상황임. 고질적인만성질환에대한서비스는국민건강보험의급여항목이지만급여수가가낮아공급이저조하고, 고질적이지않은 7가지만성질환즉, 당뇨병, 고혈압, 심장질환, 암, 장루수술, 투석, 치주질환에대한서비스는비급여항목으로분류되어있어서비스료를환자에게청구할수있으나극히일부환자만이참여하고있음. 국민건강보험법체계에서건강생활관리서비스제공을위한법적근거는아직마련되어있지않아서비스료의청구가가능하지않음. 고질적인만성질환관리서비스수가를현실화하고, 건강생활관리서비스제공을위한법적근거를마련하여활성화를도모할필요가있음. 현재약 10 여개의전문건강관리서비스기관이주로기업, 보험회사, 보건소로부 터위탁을받아서비스를제공하고있으나위법의소지가있음. 주요서비스내용으로는행정대행 ( 예약대행, 입퇴원동행등 ), 건강생활관

16 4 조사보고서 리, 질병관리, 건강정보제공, 고령자대상서비스 ( 간병상담등 ) 가있음. 의료기관이아니기때문에주로중증환자를대상으로하고있는질병관리는위법의소지가있음. 건강관리서비스를의료행위부분과비의료행위부분으로구분하여비의료기관이제공할수있는서비스범위를국민건강보험법체계에혹은별도의법등으로명확히규정할필요가있음. 보험회사는건강생활관리서비스가의료행위를포함하고있을수있어직접공급이어려운상황임. 2012년현재생명보험회사를대상으로본연구가조사한바에따르면보험회사는총 231,701명을위탁관리하고있으며, 주요서비스로는명의찾기및진료예약, 중대질환자이송서비스, 치매검사등이있음. 현재주로종신보험고액보험료를납입하는피보험자를대상으로위탁하고있으나, 향후에는건강위험이높은피보험자를대상으로제공하여보험금지급을낮추는효과를얻고자하는것이바람직함. 건강생활관리서비스를비의료적행위로규정하고비의료기관이제공할수있도록제도개선이필요함. 전반적으로건강생활관리서비스공급시장이발달해있지못한상황이며, 이 에정부는민간부문의공급을활성화시키기위한건강생활관리서비스제도 도입을추진하고있음. Ⅲ. 주요국의건강관리서비스 건강관리서비스가발달해있는미국, 일본, 호주세나라의사례조사를통해 서로다른보험및의료제도하에서어떻게건강관리서비스가발달해왔는

17 요약 5 지의료보험회사를중심으로조사하였음. 미국은주로민영의료보험이정부를대신하는대체형, 일본은공적의료보험이전국민에게의료비를보장하는공적보험유일형, 호주는정부의의료보장과민영의료보험의보장이공존하는중복형임. 1. 미국 민간주도의건강관리서비스산업이발달하였고, 주요공급주체는민영의료보험회사와건강관리서비스전문회사임. Healthways사와같은전문건강관리서비스회사가건강관리시장의성장을견인해왔으나최근그수가줄어드는추세에있음. 민영의료보험자도건강관리서비스를공급할수있음. 공 사보험자가주요서비스공급자인동시에수요자임. 건강생활관리서비스내용은공급주체를불문하고비슷하며, 소비자의적극적인참여를유도하기위해다양한인센티브를제공하고, IT기술을이용해정보의집적및전달체계를구축하고있음. 개인정보를집적하고건강위험도를평가하며건강위험도수준별로적합한서비스를제공하는모든단계를하나의공급주체가담당하며, 주요관리내용은금연, 운동, 식단, 스트레스임. IT기술은정보의집적, 건강위험도평가, 개개인의건강생활실천내용피드백, 소셜네트워킹을통한성취의욕제고등에이용되고있음.

18 6 조사보고서 < 요약표 1> 미국민영의료보험자인시그나의주요건강생활관리서비스내용 분류지원전략세부내용 건강군 건강위험군 (At-Risk) 건강증진및건강생활지원 (health promotion & wellness) 온라인교육및요청에의한상담을통한동기부여 행동변화지원 (behavior modification) 주로다가가는서비스등을통한적극적개입 건강생활선별 건강교육및온라인코칭서비스 온라인건강정보및툴제공 참가자요청에의한 24 시간간호사상담 (24-hour Nurseline) 생활스타일코칭 (lifestyle coaching) ( 주로정신건강코칭 ) 중독치료, 온라인코칭 건강위험에다가가는서비스 건강생활코칭 (wellness coaching) 법률상보호가필요한개인정보는제도적으로상담자, 콜센터등에게전달되지않도록하고있음. HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act) 법상 개인식별건강정보 로보호대상인개인의생체정보, 보험금청구기록, 신상정보등은상담자에게제공되지않음. 개인의건강정보는집적시스템을통해식별불가능한 스코어 로입력되어상담자에게연결되고건강생활관리서비스를위해활용됨. 2. 일본 의원, 전문회사, 민영보험회사등이건강관리서비스를공급할수있으나대부분이건강생활관리서비스공급에집중하고있음. 공적보험자는건강생활관리사업을기획하고실제서비스공급은보험회사, 의료기관, 전문기관등이실시하고있음. 최근수익성부족으로전문기관수는줄어들고있음. 공적보험자가서비스공급자인동시에수요자임.

19 요약 7 일본은검진기관이건강위험도를평가하고건강생활실천지도는민간전문기관이실시할수있도록하는이원적체계임. 검진기관이개인의검진결과를공적보험자를경유하여민간기관에넘겨주고있음. 개인정보보호를위해위탁기관이개인정보의양및내용을적절히관리하고있는지를제3기관으로부터평가받아야만공급자격을가질수있음. 민영보험회사는주로자회사를통해건강생활관리서비스를공급하고있으 며, 공적보험자로부터위탁받은업무외에도독자적건강생활관리서비스, 장기간병서비스, 요양시설서비스등을종합적으로공급하고있음. 3. 호주 정부투자영리보험회사인메디뱅크가주요건강관리서비스공급자임. 메디뱅크는연방정부의위탁을받아전체국민을대상으로공급하고있고자체피보험자를대상으로공급하기도함. 메디뱅크는 2003년부터건강관리서비스를시작했는데, 질병관리는전화를통해, 건강생활관리는웹기반으로제공하고있음. 민간부문에서는전문기관을중심으로미국식건강관리서비스가확산되어가고있음. 민영의료보험회사가직접적으로건강관리서비스를제공하는사례는찾기어려운데, 이는민영의료보험이건강관리서비스를제공하기에적합한기초진료인외래서비스를보장하지않기때문임.

20 8 조사보고서 구분미국일본호주 민영의료보험형태 서비스공급자 민영의료보험주도형 ( 민간이정부를대신하는대체형 ) 보험회사 전문회사 공적의료보험주도형 ( 민영실손의료보험은사실상없음 ; 공보험유일형 ) 보험회사 전문회사 병원 공사의료보험중복형 ( 공공병원이용시무료, 민영피보험자가민영병원이용시정부가민영보험보조 ) 정부투자영리보험사 비영리보험회사 전문회사 민영보험회사는검토중 주요목적 의료비절감 의료비절감 의료비절감 건강형평성제고 서비스내용 서비스수요자 과정의주요특징 질병관리와건강생활관리통합 공보험자 자가보험자 의료보험회사 일반기업 공급자와건강위험도평가자가동일 < 요약표 2> 주요국가별건강관리서비스비교 건강생활관리중심 ( 비만관리 ) 공보험자 공급자와건강위험도평가자가상이 질병관리와건강생활관리통합 정부 의료보험회사 일반기업 공급자와건강위험도평가자가동일 Ⅳ. 건강생활관리서비스공급모형 1. 공급과정 일반적으로생활습관개선을위한서비스를소비자에게전달하는과정은 6 단계를거치고있음.

21 요약 9 < 요약그림 1> 건강생활관리서비스제공과정 일본의경우첫번째단계와두번째단계는의료기관이수행하여그결과 를시행회사에전달하고있음. 건강위험도평가결과와수집된정보를예측모형에적용하여개인을건강체군, 건강위험군, 건강고위험군, 만성질환군, 급성질환군으로계층화함. 2. 서비스내용 건강위험계층별로건강생활관리서비스내용을달리하여관리비용을절약함. 건강군에게는동서비스를온라인중심으로공급하고, 건강위험군에게는개인맞춤형실행계획의작성, 정보제공및모니터링등전문적지원서비스를온라인및전화상담을중심으로제공함.

22 10 조사보고서 건강생활관리서비스의내용과범위를구체적으로정의하여질병관리서비스 와엄격히구분하여운용할수있도록법적근거를마련해야함. 3. 동기부여 동기부여방법으로는금전적인센티브제공, 지도자및건강생활정보에의 용이한접근과지속적피드백, 소셜네트워크를통한교류향상등이있음. < 요약표 3> 소비자참여독려방법 용이한접근과지속적피드백 인센티브제도 사회적연계망 종류 참여의사결정지원도구 (Decision Support Tools) 모니터링기구 (Monitoring Devices) 모바일기술 (Mobile Technologies) 보상제도 (Incentives) 벌칙제도 (Disincentives) 건강관련사회게임 (Health Focused Social Gaming) 내용 질병의진행과정, 수술, 연구결과등을보여주는그래픽자료, 교육용자료 혈압및혈당모니터링, 만보기등의기구를통해자신의건강상태에대한경각심을일깨움 스마트폰애플리케이션등을이용하여접근의편리성제고 건강보험료할인, 계층화된건강보험제공, 방문당진찰료할인, 건강저축계좌개인분담금제공, 현금제공, 상품권제공 (Gift card($50 $500)), 현물제공등 Healthways( 주 ) 와같은전문기관은기업등에게이러한인센티브등을적용하도록권유함 건강보험료할증, 의료기관방문당진찰료할증 (Co-pay increase), 근로자복지축소 (Reduced Benefit), 임금삭감 (Salary reduction) 등이있음 소비자참여를위한가상집단형성 단체가입의경우팀별수행성과비교

23 요약 공급주체 가. 단일건강생활관리서비스기관의공급 미국과호주의보험회사는별도의건강검진기관을활용하는대신단독으로자료의수집부터최종단계인건강상태재평가까지전과정을수행함. 예방을통한의료비절감은보험회사의지급보험금을줄이고기업의보험료지출을줄일수있으므로기업등의뢰자와재원을마련하여대상자에게보험료인하, 현금지급등의인센티브를제공할수있는장점이있음. 보험회사의보유자료가충분치않거나개인정보보호등의문제로자료의집적및활용을할수없는경우가발생할수있음. 의료기관이인력과시설을갖추고건강검진을통한건강위험계층화및직접건강생활습관개입서비스 ( 동기부여및효과측정 ) 를공급할수있음. 개인정보보호논란이가장적게발생하고정밀한검진결과를이용할수있다는장점이있음. 의료기관을이용하는질환자를중심으로한서비스공급이이루어질수있기때문에건강위험군등을대상으로한예방적건강생활관리서비스효과를얻는데는제한적일수있음. 예방을통한의료비절감이의료기관의직접적인수익증대효과와무관하기때문에적극적서비스공급및인센티브제공이어려울수있음. 나. 의료기관과건강생활관리서비스기관의연계모형 의료기관이건강검진을통해위험도평가및계층화를공급하고, 보험회사 등건강생활관리서비스기관이개입서비스 ( 동기부여및효과측정 ) 를담당하 는이원화된모형이가능함.

24 12 조사보고서 민영의료보험이필요한자료를보유하지못하거나개인정보보호문제로자료집적을할수없을때유용한모형임. 개인의건강자료가의료기관에집적되므로개인정보보호논쟁은줄어들것이나건강검진비용및행정비용의발생으로가격이상승할것임. 의료기관이직접건강생활습관개입서비스를공급하는경우보다다양한서비스공급이가능할것임. 우리나라의경우이모형을현실화하기위해서는의료기관과건강생활관리서비스기관의연계를위한법적근거를마련해야함. 의료기관이대상자에게건강생활관리서비스를권고하고, 관련기관에대한정보제공이가능하며, 의뢰서를발급하고비용을청구할수있는근거마련이필요함. 건강생활서비스기관이소비자에게의료기관에대한정보를제공하고검진예약대행등을할수있도록허용해야함. 다. 공보험자와건강생활관리서비스기관의연계모형 공보험자가건강검진자료를이용하여위험도평가및계층화자료를공급하고, 보험회사등건강생활관리서비스기관이개입서비스 ( 동기부여및효과측정 ) 를담당하는이원화된모형이가능함. 우리나라국민건강보험은 전국민건강정보 DB 를구축하고있으므로피보험자자신이국민건강보험으로부터그내용을발급받아건강생활관리서비스공급자에게제출하도록하면본인동의가이루어지는것이므로개인정보보호의법적문제가발생하지않음. 추가적건강검진이필요하지않아개인은비용지출을최소화할수있음. 국민건강보험에자료가집적되어있지않은사람에대해서는국민건강보험의주도하에건강검진이필요함.

25 요약 13 이연계모형자체를위한별도의법적근거를마련할필요가없으며가장비용절약적인모형임. 그리고가장빠르게공급시장활성화효과를얻을수있고의료비절감효과를기대할수있음. 라. 보험산업의최적모형 우리나라보험산업은자회사를통하여건강생활습관개입서비스를공급하는것이바람직함. 본사가공급과정에서획득한개인정보를본인동의없이보험판매및보험금지급등타목적에활용할가능성이있다는우려를피할수있음. 보험회사는서비스공급과정에서발생할수있는민원, 불투명한사업성으로부터오는리스크를줄일수있음. 보험회사의자회사는국민건강보험이온라인을통하여제공하고있는건강위험도평가결과를우선활용하고그다음의료기관의검진결과를활용하여공급함. 우리나라보험회사의자회사는물론기타전문기관은건강위험도를평가하기에필요한자료가충분하지않음. 보험산업의경우모회사가건강위험도를평가하여결과만을제공하면서자회사에게위탁하는것이이상적일수있으나, 모회사도충분한자료를보유하고있다고보기는어렵고개인정보보호의논란때문에가능하지않을수있음. 건강생활개선을통한의료비절감효과는국민건강보험에도발생하기때문에공 사협력은두주체모두에게도움이될것임.

26 14 조사보고서 Ⅴ. 기대효과 1. 의료비절감효과 미국의질병관리서비스의의료비절감효과에대한실증분석들은긍정적인결과 와부정적인결과를혼합하여보여주는반면, 건강생활관리서비스의의료비절 감효과는대체로긍정적인것으로나타남. 2. 건강증진효과 미국과호주의사례들을살펴보면, 건강생활관리프로그램의참가자는체중 조절, 콜레스테롤수치, 혈압등에서건강증진효과를보임. 3. 직장건강생활관리효과 직장에서건강생활관리의효과가생산성증대, 회사에대한만족도향상, 상 해발생감소, 회사이미지향상등으로나타남. 4. 잠재시장검토 우리나라는현재건강생활관리서비스공급시장이발달해있지않지만, 만성질병유병률증가추세, 의료비증가추세, 기대수명과건강수명의격차증가등을볼때정책적차원에서지원이이루어져활성화될가능성이큼. 해외사례를보면미국, 일본, 호주모두에서정부및공 사건강보험이건강생활관리서비스의큰수요자임. 우리나라공 사건강보험은향후의료비절감을위해동서비스를적극수요할가능성이있음.

27 요약 15 기업의경우생산성증대효과를목표로단체계약을통해동서비스를수요할 수있음. Ⅵ. 맺음말 건강증진에의투자는질높은노동력을확보하게하고의료비용을줄여국 가의경쟁력을제고시킨다고할수있음. 국가의경쟁력제고를위해공 사건강보험이건강생활관리서비스공급에보다적극적이어야함. 국민건강보험은현재구축되어있는 전국민건강정보 DB 를토대로건강콜센터를통해건강상담서비스를제공할필요가있고, 건강검진결과및건강위험도평가결과를피보험자에게제공하여건강생활관리서비스에활용되도록지원할필요가있음. 민영보험산업은동서비스공급을위한노하우집적, 전문가확보, 시스템개발에적극적으로투자하여야할것임. 효율적공급을위하여공 사건강보험의협력이필요할것임. 건강생활관리서비스기관이직접자료를집적하여건강위험도평가를수행하는것이쉽지않고, 건강위험도평가를위해추가적인건강검진을수행하는것은비용이소요되므로이미구축되어있는 전국민건강정보 DB 를활용하는것이효율적일것임. 우리나라도보험산업이동서비스산업에적극적으로투자할수있는환경 이조성되어국가경쟁력을제고시키는데기여할수있기를기대함.

28 Ⅰ. 서론 1. 연구배경및목적 전통적으로건강상태에부정적인영향을미치는요인은영양실조, 위생불량, 공기 수질 하수오염등으로인식되어왔다. 하지만세계보건기구에따르면현대에들어서면서선진국은물론개발도상국가에서도흡연, 신체활동부족, 불량한식습관, 음주등이주요건강위험요인으로나타나고있다 (WHO 2012). 주요건강위험요인에변화가일어난것이다. 현대적건강위험요인으로인해주요선진국들은비용부문측면에서의료비의증가를경험하고있다. 미국 HERO(Health Enhancement Research Organization) 1) 가 1990~1995년기간을분석기간으로하여 46,000명의직장근로자를대상으로연구한결과에따르면흡연, 신체활동부족, 불량한식습관, 비만 2) 으로인하여의료비의 25% 가지출되고있다. HERO 연구는이중에서도신체활동부족 (32%) 과흡연 (31%) 이가장큰건강위험요인임을밝히고있다. 그리고운동량과의료비지출의관계를분석한연구 (Andreyeva et al. 2006) 가있는데이연구는 2년동안의의료비지출을비교했을때운동을하는사람이하지않는사람에비해 7% 정도의료비지출이적다고추정하고있다. 건강생활습관은비용지출을초래함과동시에노동생산성에도영향을준다. Jacobsonet al.(2001) 에따르면운동을하지않는집단의결근율이주당 1회운동을하는집단의결근율보다 46% 높은것으로나타났다. 그리고 Bunn, et 1) HERO( 2) 여기서비만은건강위험요인으로보기보다는결과로보는것이적절함.

29 서론 17 al.(2006) 는흡연에대해연구하였는데건강악화로인한생산손실일수가비흡연자에비해흡연자가더많고, 이를금액으로환산하면연간 1인당 2,000달러의비용이발생하는것으로추정하였다. 한편, 스트레스관리가잘이루어지지않은근로자의평균생산시간손실은주당 5.3시간으로추정한연구도있다 (Burton, et al. 1999). 이때문에해외국가는물론해외기업은건강생활습관들을개선하기위해투자를마다하지않는다. 그방법중의하나가건강생활관리서비스에투자하는것이다. 건강생활관리서비스 3) 란개인의건강위험요인을관리하기위한기획, 상담 교육, 정보제공등의서비스를말한다. 체육관에서운동지도자가운동지도서비스를제공하는것과같은서비스가아니다. 이러한서비스에대한투자를통해서건강생활습관이개선되면건강이증진되어의료비지출은줄어들고노동생산성은높아진다는것이다. 투입비에비해의료비절감효과와노동생산성증대효과가더큰지에대한논쟁과연구는지속되고있지만현재까지대체적인결론을보면투자가치가있는것으로보인다. 우리나라도적극적건강생활관리서비스의활용이필요한상황이다. 첫째, 우리나라는만성질병유병률이증가하는추세에있다. 만 19세이상비만율은 2001년부터 9년간 29.2% 에서 31.3% 로증가하였고, 만 30세이상당뇨병유병률은 8.6% 에서 9.6% 로증가하였다 ( 유재성, et al. 2011). 둘째, 우리나라는주요선진국과같이기대수명과건강수명의격차가 4) 심화되고있다. GBD(2012) 연구결과에따르면, 우리나라남성의기대수명은 1990년 68.1세에서 2010년 76.5세로 8.4세증 3) 건강생활관리서비스는질병관리서비스로부터발전된서비스임. 질병관리서비스는질환군을관리하기위한기획, 상담및교육, 정보제공서비스를말함. 질병관리서비스는치료효과극대화를위한만성질환관리지원 (Chronic Condition Support) 서비스와재발방지를위한행위치료 (Behavioral Solutions) 서비스, 급성질환에대한지원서비스를통해의료비를절감하고자하는서비스임. 이러한질병관리서비스가의료비절감에기여하는바에대한회의적논쟁이심화되는가운데예방적인건강생활관리서비스가등장하였음. 건강생활관리서비스가의료비의절감및노동생산성증대에효과적이라는것임. 건강생활관리서비스와질병관리서비스가결합된개념이건강관리서비스 (Health and Wellness Management Service) 임. 4) 세계보건기구는 1997년제4차자카르타건강증진국제회의 (WHO 1997) 에서건강증진의궁극적목표를 건강수명의연장및집단간건강수명격차축소 로제시하였음. 최근아델라이드선언에서도이목표는변화하지않고있음 (WHO 2010).

30 18 조사보고서 가하였고건강수명은동기간동안 60.6세에서 67.9세로 7.3세증가하였다. 그러나기대수명과건강수명의격차가 1990년 7.5세에서 2010년 8.6세로오히려증가하였다. 여성의경우도비슷한현상을보이고있다. 셋째, 우리나라는의료비급증을경험하고있다. 1인당 GDP에서 1인당의료비가차지하는비중의증가율이심각한상황이다. 지난 2002년부터 10여년간미국 1.6%, 일본 2.6%, 호주 1.0% 에비해우리나라는 4.6% 에이른다 (OECD 2013). 우리나라는해외와달리건강생활관리서비스의공급시장이활성화되어있지않다. 일부의료기관과 10여개의소규모전문기관이극히일부의사람을대상으로서비스를제공하고있다. 그리고보건소가일부지역주민을대상으로하여건강관리서비스를제공하고있기는하지만극히제한된서비스에국한되어있고적극적인개입은미흡한상황이다. 정부는이러한상황을인식하고 2013년건강생활관리서비스공급산업의활성화를위한법률제 개정을추진한바있다. 아직은구체적일정이드러나있지않지만의료비의절감효과, 생산성증대효과, 고용창출효과, 건강수명의연장효과, 소비자선택권강화효과 5) 등을감안하면조속히시행될수있도록하여야할것이다. 민영의료보험은동서비스에대해경쟁력을가지고공급할수있는환경에놓여있다. 피보험자의계약정보및보험금지급정보를보유하고있어집중적건강생활관리대상자의선별이가능하여효율적으로동서비스를공급할수있다. 그리고의료보험자는의료보험피보험자라는자체의수요자들을가지고있다. 마케팅비용을절감할수있는것이다. 마지막으로, 의료보험자는건강생활관리서비스를피보험자에게공급함으로써증가하는의료비부담과증가하는질병발생률의부담즉, 지급보험금을줄일수있다. 지급보험금절감효과는저렴한 5) 소비자들은자신의건강을증진시키기위해최선의선택을하려고함. 그런데소비자는최선의선택을위해충분한정보를가지고있다고보기는어려움. 소비자가건강증진을위한최선의선택을하도록건강정보를제공하고동기부여를하는것이건강생활관리서비스임. 건강생활관리서비스공급시장이발달하면소비자가최선의선택을할수있는권리가강화되는효과를기대할수있는것임.

31 서론 19 서비스수수료혹은양질의서비스를공급하는것을가능하게할것이다. 그러나건강생활관리서비스공급의활성화를위한논의가활발하게진행되는가운데우리나라보험산업은관련정보및노하우가부족한상황이다. 본연구는첫째, 보험산업이건강생활관리서비스를공급하는데필요한정보를제공하고자한다. 이를위해동산업이발달해있는주요국의사례를면밀히조사한다. 이제까지해외보험산업이동서비스시장의중심에있음에도불구하고우리나라는보험산업을중심으로한심층적조사가흔하지않다. 더욱이건강관리서비스에대한조사는부분적으로이루어진바있지만건강생활관리서비스를중심으로한조사연구는찾아보기어렵다. 둘째, 동서비스의공급모형을구상해보고자한다. 동서비스는고도의전문성과, 비용이많이요구되는서비스이다. 다양한모형을구축해보면서전문적정보를활용하면서도효율적인모형을제안하여향후보험산업의시장참여시시행착오를줄이는데도움이되고자한다. 마지막으로국가적인차원에서추진해야할방향을제안하고자한다. 국가자원이가장효율적으로이용될수있는방안이무엇인가를제안하여향후정책결정에도움이되고자한다. 결론을미리말하자면다음과같다. 동서비스공급과정은대상자선별검사, 대상자의건강위험도평가, 건강위험도계층화, 생활습관개선을위한계층별동기부여, 효과측정및건강위험도재평가의단계를거치고있다. 선별검사및건강위험도평가는많은개인정보의집적을필요로한다. 보험회사는부분적선별검사가가능할정도의정보를보유하고있다. 건강위험도평가를위해서는추가적인정보의집적이필요한데이는개인정보의타목적이용가능성에대한논란을유발할것이다. 이러한논란을최소화시키기위해서보험산업은자회사형태로동서비스공급시장에참여하는것이바람직하다. 그러나자회사는필요한정보를가지고있지않다. 이문제는현재국민건강보험이집적하여제공하고있는 전국민건강정보 DB 를활용하면해결될수있을것이다. 대상자본인이 전국민건강정보 DB 로부터자료를획득하여제출하게하면본인동의하에개인정보가

32 20 조사보고서 이용되는것이므로논란의여지가사라지게된다. 그리고추가적인건강검진절차를줄일수있기때문에비용절약적인방법일수있다. 그리고국민건강보험은 전국민건강정보 DB 를활용하여국민에게건강상담및교육이가능한콜센터를운영할필요가있다. 이는의료비지출을줄여재정에도움이될것이다. 2. 선행연구 해외에서는건강관리서비스에대한공급모형및효과에대한논의가활발하게이루어지고있다. 그리고보험산업이논의의중심에있으며주도적으로서비스를제공하고있다. 반면에우리나라는주로공적부문에서논의가이루어지고있으며, 보험산업은배제된상황이다. 이상영외 5인 (2012) 은건강관리서비스제공의사각지대완화를위해공공기관간의연계성을강조하고있다. 현재는지역단위에서보건및복지서비스연계를위한실질적인활동이동기부여의부족으로거의이루어지지못하고있음을지적하면서정책적으로보건소와기존의거대한각종지역복지시설의연계활동을활성화할수있도록지원이필요하다고주장하고있다. 그러나민간부문과의연계등을고려하고있지는않다. 이윤태외 3인 (2011) 은 U-Health를이용한의료서비스및질병관리서비스공급에대한해외사례를조사하였다. 질병관리서비스중심으로조사가이루어져건강생활관리서비스에대해서는다루지않고있다. 이윤태외 6인 (2009) 은건강관리서비스에대한해외사례조사를통하여우리나라에서활성화방안을모색하고있다. 보험회사를포함한건강관리서비스전문회사의건강관리서비스공급사례를다방면으로검토하고정부가민간건강관리서비스기관을관리할경우고려해야할사항을제시하고있다. 건강생활관리서비스를분리하여다루고있지않다.

33 서론 21 조용운 이상우 (2012) 는보험산업이건강생활관리서비스를제공하는것에대한법적당위성을주장하고있다. 그리고보험산업이지급보험금절감이라는유인을가지고있기때문에현재정부가추진중인법안의입법목적달성에기여할수있을것임을주장하고있다. 주요선행연구를볼때전체적으로보험산업중심의연구조사, 건강생활관리서비스중심의연구조사그리고효율적인모형이무엇인가에대한성찰이미흡한실정이다. 3. 연구방법및범위 가. 연구방법 본연구는우리나라현황및문제점을파악하기위해국내기존문헌과인터넷을이용해실태를조사한다. 그리고생명보험회사의설문조사를통하여보험회사의건강생활관리서비스수요실적및내용을조사하고문제점을파악한다. 본연구는우리나라현황과해외사례에기초하여보험회사가건강생활관리서비스를공급할수있는모형을구상한다. 이를위해국내외기존문헌을조사하고인터넷을통한해외보험회사의건강생활관리서비스공급현황을조사한다. 미국에관한조사는미국시그나사가제공한자료를통하여보완하고, 일본에대한조사는삼성생명이실시한현지조사내용을이용하여보완한다. 그리고현지조사를실시한다. 호주정부, 민영의료보험회사, 건강관리서비스전문회사를방문하여자문을구하고자료를수집한다. 우리나라와미국, 일본, 호주해외전문가의자문을통하여문헌및인터넷만으로는알수없는규제및동향등을파악한다.

34 22 조사보고서 나. 연구범위 본연구는첫째, 건강생활관리서비스공급모형연구에국한한다. 질병관리서비스는의료행위를포함할소지가있어다루지않는다. 이해를돕기위하여질병관리서비스에대한조사연구를병행하지만논의의초점은건강생활관리서비스에둔다. 둘째, 질병관리서비스와건강생활관리서비스를구분하고건강생활관리서비스는의료서비스에해당하지않는다고가정하고접근한다. 일본은건강생활관리서비스인특정보건지도에대해서의료서비스로규정하고있지않다. 이가정은현실성있는가정이며, 만일받아들여진다면의료서비스의민영화에대한논란으로부터자유로울수있는모형이될것이다. 그리고의료행위가아니기때문에건강위험군은물론질환자를대상자로할수있을것이다. 셋째, 공급모형을구상함에있어기본적으로공공부문과민영부문의역할을동시에고려한다. 예를들어, 국민건강보험을활용할수있는경우도고려한다. 넷째, 서비스의내용및효율적전달방법까지고려한다. 서비스의전달방법은단순히전화걸기, 직접방문하기등이있을수있다. 그러나이러한방법은비용이많이들기때문에인터넷등저비용으로전달할수있는방법에대해서도조사한다. 다섯째, 개인정보보호를감안한모형을구상한다. 민영보험회사는건강생활관리서비스를공급하면서개인정보의타목적활용가능성이있다는비판을받아왔으므로이를감안한모형을구상한다. 여섯째, 건강생활관리서비스에대한투자효과가있는지를검토할것이다. 즉, 건강증진효과, 의료비절감효과및생산성증대효과를검토할것이다. 우리나라는관련연구가사실상이루어지지않고있다. 해외연구를통해건강생활관리서비스가활성화되었을경우기대할수있는효과를정리해보고자한다. 마지막으로, 우리나라의료비, 건강수명, 만성질환유병률현황을살펴보면서향후동서비스시장의확대가능성을검토해보고자한다. 이는시장진입의필요성에대한판단에도움이될수있을것이다. 직접적으로우리나라시장규모나수익성을파악하는것이필요하지만이는사실상가능하지않다.

35 Ⅱ. 우리나라건강관리서비스공급현황 1. 우리나라건강증진사업 가. 기본방향 건강증진사업을담당하는총괄부처인보건복지부는 1995년제정된 국민건강증진법 제4조에따라매 5년마다 국민건강증진종합계획 을수립하고, 건강증진사업의추진과평가등에대한업무를책임지고있다. 국민건강증진종합계획 은 2002년 1차계획을시작으로현재는 2011년에수립된제3차 국민건강증진종합계획 2020 (HP 2020) 이이행되고있는중이다. 국민건강증진종합계획 2020 은 WHO(1986) 오타와헌장, 6) WHO(2005) 방콕헌장 7) 등의건강및건강증진의정의에근거하여기본방향을설정하였다. 국민건강증진종합계획 2020 의비전은 온국민이함께만들고누리는건강세상 이다. 총괄적목표는 WHO(1997) 가제시하고있는목표 8) 와동일하게 건강수명 6) 세계보건기구는캐나다오타와에서개최된제1차건강증진국제회의에서 건강증진은건강을위한정보와교육, 기술제공을통해개인과사회의발전을지원함으로써사람들이자신의건강과환경을잘관리하고건강에유익한선택을할수있는기회를늘리며생애주기별각단계에서발생할수있는만성질환과장애에대처해갈수있도록하는과정 으로정의하였음. 7) 2005년방콕에서개최된제6차건강증진대회에서건강증진을위한방콕헌장이채택되었음. 방콕헌장은건강증진을 사람들이자신들의건강과건강결정요인에대한관리능력을증가시켜서결과적으로스스로건강수준을향상해가는것을가능하게하는과정 으로정의하고있음. 이헌장의실천전략은건강결정요인들을관리할수있는지속가능한정책및활동을지원하고건강증진을위한하부구조에투자한다는것과공공과민간부문의파트너쉽형성의필요성을강조하고있음. 8) 1997년세계보건기구의제4차자카르타건강증진국제회의는건강증진의궁극적목

36 24 조사보고서 의연장과건강형평성의제고 이다. 정책방향은건강문제와관련된우리나라의환경변화에대한전망을통해설정하고있다. 무엇보다도건강생활관리서비스에대한내용을포함하고있다. 첫째, 증가하는의료비에대한대책, 둘째, 저출산경향이지속되는가운데향후인구의자질향상을위해지속적인모성및영유아건강에대한정책강화, 셋째, 경제성장전망하에심화되는양극화현상에대한대책 ( 형평성제고 ), 넷째, 현대생활특성상운동부족으로인한비만, 대사성질환등에대한대책이그것이다. 국민건강증진종합계획 2020 의총괄적목표달성을위한건강관리사업의과제는건강결정요인에근거하여건강생활실천의확산, 예방중심의질병관리이다. 건강생활실천의확산분야는건강생활습관중에서만성질환과관련성이높은금연, 절주, 적정한운동및균형있는영양이중점과제이다. 만성질환관련중점과제로암, 뇌혈관질환, 심혈관질환, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만, 정신보건, 구강보건등에관한것이있다. 예방중심의질병관리분야는현재유병률이높거나, 조기사망의원인이면서예방관리를통하여유병률을낮출수있는질병에대한예방적관리분야이다. 한편, 총괄적목표의하나인 건강형평성제고 를위해서다문화가정, 취약가정을주대상으로하는방문보건등이포함되어있다. 전체적으로우리나라는생활습관의관리및예방의중요성을인식한계획을세우고있다고할수있다. 그리고건강형평성을제고하기위하여취약계층을위한정책을포함하고있어국제적인정책흐름과부합되고있다고할수있다. 나. 건강증진사업예산 우리나라건강증진사업의주된재원은국민건강증진기금이다. 국민건강증진 기금은담배중궐련및전자담배에부담금을부과하여조성한다. 표를 건강수명의연장및집단간건강수명격차축소 로제시하였음. 건강수명격차축소는건강형평성제고의의미로해석될수있음.

37 우리나라건강관리서비스공급현황 25 예방중심의상병관리 분야명 건강생활실천확산 < 표 Ⅱ-1> 건강관리와관련된건강증진종합계획의중점과제 만성퇴행성질환과발병위험요인관리 감염질환관리 1 차계획 (HP2010) 2 차계획 (HP2020) 중점과제명 금연, 절주 신체활동, 영양 금연, 절주 암암관리건강검진 - 관절염 신체활동, 영양 관절염 심뇌혈관질환심뇌혈관질환 - 고혈압 - 당뇨병 비만 정신보건 구강보건 과체중비만 정신보건 구강보건 중점과제명 예방접종 예방접종대상전염병관리 비상방역체계 - 의료관련감염 - - 매개체전염병 결핵 자료 : 이상영외 5 인 (2012) 을재구성함. 결핵 호흡기질환및약제내성관리 에이즈에이즈 성병및혈액매개전염병관리 - 신종전염병관리 국민건강증진기금의용도는금연교육및광고등흡연자를위한건강관리사업, 건강생활의지원사업, 보건교육및그자료의개발, 보건통계의작성 보급과보건의료관련조사 연구및개발에관한사업, 질병의예방 검진 관리및암의치료를위한사업, 국민관리영양사업, 구강건강관리사업, 시 도지사및시장 군수 구청장이행하는건강증진사업, 공공보건의료및건강증진을위한시설 장비의확충, 기금의관리 운용에필요한경비, 그밖에국민건강증진사

38 26 조사보고서 업에소요되는경비로써대통령령이정하는사업등으로되어있다 ( 국민건강증진법 제25조제1항 ). 국민건강증진기금의건강생활실천지원예산은꾸준히증가하고있지만매우부족한상태에있다. 국민건강증진기금은 2013년의경우예산이 2조 4백억원에이른다. 이중국민건강보험재정지원금에 49.8% 가투입된다. 그리고보건의료부문에 47.7%(9천 770억원 ) 이투입된다. 보건의료부문중에서보건소가주체가되어시행하는건강증진사업인국민건강생활실천지원예산은 1천 369억원 ( 국민건강증진기금의 6.7%) 에불과하다 ( 보건복지부 2013). 생활습관병의예방을위한재원은제한되어있는것이다. 2. 보건소 가. 보건소의건강증진사업 국민건강증진법 제19조에따르면지역주민을위한건강증진사업의주체를보건소로규정하고있다. 보건소의사업은국민건강증진기금의국민건강생활실천예산으로부터지원받아추진된다. 2013년에는국민건강증진기금의국민건강생활실천예산 (1천 369억원 ) 중에서보건소건강증진사업지원에 66.6%(9 백 34억원 ) 를할당하고있다. 보건소건강증진사업은 1998년 18개보건소에서시범사업을통해건강증진에관한사회분위기조성등기초를다지고, 2003년에 100개보건소에서그리고 2005년에모든보건소에서금연, 운동, 영양, 절주에관한생활습관관련환경조성사업을실시하고있다. 2005년에는주민건강증진센터시범사업을실시하여개인맞춤형서비스의제공을시작하였고, 2011년에는개인에게기존의보건소만성질환관리서비스를통합하여개인맞춤형서비스를제공하기시작하였다. 2012년부터는지역단위의건강생활실천사업을강화하고있다.

39 우리나라건강관리서비스공급현황 27 나. 서울시보건소의건강생활관리서비스사례 1) 모형 그동안보건소의건강증진사업은건강생활습관의변화에적극적으로개입하지못하고있었다. 이를개선하고자 2009년전국최초로서울시보건소는서울시민을대상으로 서울시와오락 (5 樂 ) 하자 라는 대사증후군프로젝트 를실시하기에이르렀다. 이프로젝트는첫째, 허리둘레줄이기 ( 남자, 90cm 이상, 여자, 85cm 이상자대상 ), 둘째, 혈압낮추기 (130/85mmHg 이상, 혹은고혈압치료제복용 ), 셋째, 혈당막기 ( 공복혈당 100mg/dL 이상, 혹은치료제복용 ), 넷째, 좋은콜레스테롤높이기 ( 고밀도콜레스테롤혈중남자 40mg/dL 미만, 여자 50mg/dL 미만, 혹은치료제복용 ), 다섯째, 중성지방잡기 (150mg/dL 이상, 혹은치료제복용 ) 의 5가지에대한운동으로건강생활관리서비스에해당한다. < 그림 Ⅱ-1> 서울시의대사증후군관리사업프로세스 자료 : 윤석준 (2013).

40 28 조사보고서 이프로젝트는시민을정보제공군 ( 건강체군 ), 동기부여상담군 ( 건강위험군 ), 적극적상담군 ( 고건강위험군 ) 으로분류하고있다. 각건강계층별서비스내용은처음에는공통적으로영양과운동에대해서대면상담을한다. 동기부여상담군 ( 건강위험군 ) 은문자서비스를월 2회제공하고 6개월마다재검진을하여생활습관개선정도및건강상태를평가한다. 적극적상담군 ( 고건강위험군 ) 의경우문자서비스를주 1회제공하고 3개월마다재검진을하여생활습관개선정도및건강상태를평가한다. 2) 실적 등록인원은 2011 년 112,590 명에서 2012 년 141,668 명으로증가하였지만, 인구 를감안할때참여실적은기대에미치지못하고있다. < 표 Ⅱ-2> 대사증후군관리사업등록인원 분류 2010년 2011년 2012년 계 ( 명 (%) 적극적상담군 12,529 20,549 25,166 58,244(17.7) 동기부여상담군 A 27,121 43,800 57, ,162(39.0) 동기부여상담군 B 21,255 29,195 33,707 84,157(25.6) 정보제공군 13,589 19,046 25,554 58,189(17.7) 계 74, , , ,752(100) 자료 : 윤석준 (2013). 2012년등록자의 9개월 ( ~ ) 평균추구관리율 ( 적극적상담군 + 동기부여상담군 A, B) 은 40.2% 로 2011년 ( ~ ) 34.0% 에비해높게나타났다. 관리가필요한사람들이증가하고있는것이다. 2011년 1년동안대사증후군관리사업등록인원중적극적상담군의위험요인수는 3.4개에서 2.4개로감소하였으며, 동기부여상담군 A의경우 1.33개로감소한것으로나타났다.

41 우리나라건강관리서비스공급현황 29 < 표 Ⅱ-3> 대사증후군위험요인수변화 ( 기간 : ~ ) 분류군정의 0 적극적상담군 (n=2,995, 15.5%) 동기부여상담군 A (n=7,460, 38.6%) 동기부여상담군 B (n=6,125, 31.7%) 위험요인 3 개이상 주 : p-value 는 paired t-test(0/6 개월, 0/12 개월 ) 에의한값. 자료 : 윤석준 (2013). 6 개월 (P<0.001) 12 개월 (P<0.001) 위험요인 1~2 개 약물복용자 년대사증후군관리사업의성공률은적극적상담군의경우 51.5%, 동기 부여상담군 A 의경우 84.8% 로나타났다. < 표 Ⅱ-4> 대사증후군관리성공률 ( 기간 : ~ ) 분류 적극적상담군 42.0%(n=1,246, 15.7%) 51.5%(n=2,995, 15.5%) 동기부여상담군 A 81.8%(n=2,822, 35.5%) 84.8%(n=7,460, 38.6%) 주 : 적극적상담군과동기부여상담군A가 12개월이되는시점에대사증후군의유무에따라성공으로 분류, 성공률 (%)=[ 성공 ( 명 )/ 전체 ( 명 )] 100 자료 : 윤석준 (2013). 3) 서울시보건소사업평가 전체적으로참여자의건강증진효과는있다고볼수있다. 그러나이러한모형은효과를극대화하기에는다음과같이미흡한점이있다. 첫째, 소비자가스스로자신의건강생활정보를기록하고관리할수있는장치가마련되어있지않다. 소비자의건강생활실천에대한스스로의모니터링과정이없어소비자스스로점검하고동기부여를하는것이가능하지않은것이다. 둘째, 참여자의건강생활실천에대한부가적인센티브가없다. 건강보험료인하, 스포츠클럽할인등의

42 30 조사보고서 인센티브가주어지지않아적극적참여를유도하기에는어려움이있을것이다. 셋째, 동기부여서비스는문자서비스를보내는것이전부이어서다양한전달방법이부족하다. 인터넷개인의료기록 (PHR) 서비스와연계한모니터링기기등을활용한서비스제공등의방법을고려해볼만하다. 넷째, 국민건강보험과연계한종합적이고효율적인서비스의제공이이루어지지않고있다. 국민건강보험은 40세이상에대해건강검진을실시하고있고 2012년전국민건강정보데이터베이스를구축하고있으며개선의여지가있기는하지만건강정보및일부건강관리서비스를제공하기도한다. 이미건강위험정보가있음에도불구하고보건소는반복하여건강검진및건강위험도평가를하고있는것이다. 한편서울시는웹기반대사증후군관리사업과보건정보시스템을연동한웹기반통합보건관리시스템을구축하여서울시대사증후군관리사업의효과성을평가할수있도록할계획이다. 건강증진효과및의료비절감효과를평가하는과정에서국민건강보험과연계하는방안도모색되어야할것으로본다. 전체적으로보건소건강증진사업은최근건강생활관리서비스를제공하는등꾸준히발전하고있다. 그러나다양한서비스그리고적극적인생활습관개입서비스가제공되고있다고보기는어려운상태이다. 다양한소비자인센티브, 건강생활습관개선을위한다양한동기부여방법의접목등이필요한데이는공적접근으로는어려움이있을것이다. 3. 민간의료기관 가. 법적근거 현재의국민건강보험법체제에서질병관리서비스와관련하여민간의료기관 이서비스를제공하고보상을받을수있는법적인근거는두가지가있다.

43 우리나라건강관리서비스공급현황 31 첫째, 고질적인만성질환자를대상으로한질병관리서비스료를급여로인정하고있다. 의료기관은현재고혈압, 당뇨병등의질병으로당해의료기관에지속적으로내원하는재진환자에대하여교육 상담등을통하여환자가자신의질병을이해하고, 합병증을예방할수있도록관리체계를수립한경우에한하여수가를산정할수있다 ( 상대가치점수 24.24점 ). 한편의료기관당한환자에대해연간 12회이내 ( 단, 월 2회이내 ) 로진료비를산정할수있도록되어있다 ( 이정찬 2010). 현재의상황에서고질적인만성질환자를대상으로한교육 상담등을통하여합병증을예방할수있도록건강관리서비스를공급할수있는것이다. 둘째, 고질적이지않은만성질환자를대상으로한관리료를비급여로인정하고있다. 당뇨병, 고혈압, 심장질환, 암, 장루수술, 투석, 치주질환의 7가지질병에대해교육 상담등을통하여환자가자신의질병을이해하고합병증을예방할수있도록관리체계를수립한경우비급여로산정할수있도록되어있다 ( 보건복지가족부고시제 호, ). 고질적인만성질환자는아니지만환자가원할경우질병관리서비스료를환자에게청구할수있도록한것이다. 교육은담당의사의지시에따라실시하고교육자는미리계획된교육프로그램으로시행한뒤관련내용을진료기록부에기록 관리해야한다. 이와함께요양기관별로교육자중상근교육전담인력을배치해야하며, 교육이원활히이루어질수있는별도의공간을확보하고교육별로전과정을 30분이상실시하도록하고있다. 교육프로그램전체과정을포함한비용은 1회산정가능하며, 비용에는교육프로그램일부내용의반복교육및추후관리가포함된다. 현재의국민건강보험법체계상질병관리서비스가활성화되기어려운상황이다. 첫째, 고질적인만성질환자를대상으로한관리료가너무낮게책정되어있다 년환산지수를적용하면질병관리서비스료가한건당병원 1,560원, 의원 1,580원에불과하다. 둘째, 고질적이지않은만성질환자에대한비급여인정질환이 7가지에불과하다. 언급된 7가지질환이외의질환과관련한교육 상담등은법적으로비용부과가허용된행위가아닌것이다. 셋째, 급여부분이든비급여부분이든비용청구대상질환이만성질환에국한되어있다. 급성질환에관하여는구체적인언급이없다.

44 32 조사보고서 그리고현재의법체계상의료기관을중심으로건강생활관리서비스가활성화되기 어려운상황이다. 건강생활관리서비스에대한서비스내용이나구체적생활습관개 입에대한규정및보상체계가마련되어있지않기때문이다. 나. 현황및개선방향 전국병원급이상의료기관및가정의학과의원을선정 ( 총 76개 ) 하여건강관리서비스제공실태파악을위한의견조사결과 ( 이윤태외 6인 2009) 를보면건강관리서비스가활성화되어있지않다는것을알수있다. 건강생활관리서비스와질병관리서비스의서비스내용을개략적으로보면상담서비스를제공하면서평가및교육그리고식이및운동처방이병행되고있는것으로나타났다. 건강생활관리서비스제공실적현황을보면흡연 (24%) 그리고영양 (24%) 에대한관리서비스의제공기관이많은것으로나타났다. 그런데이러한서비스에대한비용청구가가능하지않아무료로제공되는경우가대부분이다. 현재건강생활관리서비스의제공을적극적으로하기에는어려운실정인것이다. 생활습관형질병관리를보면고혈압 (33%) 과당뇨병 (33%), 비만 (25%) 순으로많이제공하고있는것으로나타났다. 만성질병관리서비스를공급하는민간의료기관이많지않다. 급여비로인정되더라도수가가매우낮고법적으로비용부과가허용될수있는조건이엄격하기때문이다. 그리고비급여비용을부과할수있는질병이매우제한적이어서전반적상해및질병에대해서서비스를제공하는것이어렵기때문이다. 급여수가제도의정비및비급여인정대상질병의확대등의개선이이루어져야할것이다.

45 우리나라건강관리서비스공급현황 건강관리서비스전문기관 가. 현황 현재우리나라에는약 10여개의건강관리서비스기관이주로일반기업의피고용자, 보험회사의피보험자, 보건소로부터의뢰를받은취약계층을대상으로서비스를제공하고있다. 건강관리서비스기관의인력은의사, 간호사, 영양사, 운동지도사, 헬스코디네이터등으로구성되어있다. 건강관리서비스제공을위해콜센터, 건강상담실, 건강증진연구소등의시설과 Web server, DB server, Mail server, 체성분측정기, U-Health 장비등을갖추고있다 ( 이윤태외 6인 2009). 본연구는주요건강관리서비스기관의서비스내용을인터넷을통하여조사하였다. 그내용을보면다섯가지로구분할수있다. 첫째, 행정대행이다. 건강검진및진료예약, 의료기관안내, 중증환자입 퇴원동행등의서비스이다. 둘째, 건강생활관리서비스이다. 건강위험도평가 (HRA: Health Risk Assessment) 9), 영양 운동상담 ( 비만 / 다이어트관리등 ) 서비스이다. 셋째, 질병관리서비스이다. 건강상담및교육, 중증환자방문교육및상담등의서비스이다. 넷째, 정보제공이다. 다양한매체를통한건강정보제공이다. 다섯째, 고령자를위해전문화된서비스를제공하는기관도있다. 고령자를위한주택설계컨설팅, 간병상담, 고령자를위한영양및운동상담등을제공하고있다. 그리고외국인을대상으로하는의료관광사업을병행하기도한다. 여기서 9) 예를들어, 비만의위험도를매우낮음, 낮음, 약간낮음, 보통, 약간높음, 높음, 매우높음등으로평가함. 비만의경우주로 BMI(body mass index = 체중 /( 신장 신장 )) 을이용함.

46 34 조사보고서 건강생활관리서비스와관련하여흡연및음주, 스트레스에관한구체적프로그 램을제공하는기관은찾아보기어렵다는것을알수있다. 조사내용은 < 부록 > 에담아두었다. 나. 법적검토및개선방향 고질적만성질환에대한서비스는국민건강보험의급여항목이고 7가지의일반적인만성질환에대한서비스는비급여항목이다. 급여항목과비급여항목으로인정하는것은국민건강보험법의취지상의료행위로보고있는것이다. 따라서의료기관이아닌건강관리서비스기관이제공하는 7가지의만성질환외의질환에대한관리서비스는의료법제2장제3절제27조에의해무면허의료행위로간주되게된다. 건강관리서비스를의료행위적부분과비의료행위적부분으로구분하고비의료행위적부분즉, 건강생활관리서비스를공급할수있게하면이는위법적이지않다. 이렇게되면비의료행위적부분은의료기관에서만공급되어야할법적이유는없게된다 ( 이윤태외 6인 2009). 건강관리서비스기관이현재제공하고있는의료행위적관리서비스를제공하게할지에관해서는향후많은논의가필요할것이다. 5. 보험회사 가. 법적근거 건강생활관리서비스가의료행위를포함하고있을수있어보험회사는직접 공급을하지않고있다. 의료행위와비의료행위의구분을위한법적근거마련이 필요한상황이다. 현재보험회사는전문기관에위탁하여일부피보험자에게서

47 우리나라건강관리서비스공급현황 35 비스를제공하고있다. 보험회사는서비스의수요자인셈인데그현황을알아보 고자한다. 나. 현황및개선방향 본연구는 2013년 7월생명보험회사를전수조사하였다. 13개회사가응답하였고이중에서 7개의생명보험회사가건강관리서비스전문기관에위탁하여피보험자에게건강관리서비스를제공하고있는것으로나타났다. 2012년현재국내생명보험회사는정보제공및상담, 명의찾기및진료예약, 중대질환자안심케어 ( 이송서비스 ), 인지능력검사 ( 치매 ), 6세이하성장발달검사를외주업체를이용하여제공하고있다. 최근에는 17대질환의보험금청구자에대한건강관리서비스를추가로제공하고있다. 위탁대상서비스내용위탁목적 종신보험피보험자 (CI 보험, 변액종신보험포함 ) < 표 Ⅱ-5> 생명보험회사의건강관리서비스위탁내용및목적 건강정보, 도서제공및상담 질환별명의찾기및신속한예약 중대질환자안심케어 ( 이송서비스 ) 치매선별검사 6 세이하성장발달검사 운동, 영양관리서비스 건강검진안내 주 : 본연구를위해생명보험회사를대상으로전수조사한자료임. 피보험자의건강관리에대한편리성제고를통한보험만족도제고 마케팅지원 보험이미지개선 2012년현재생명보험산업은총 231,701명을위탁관리하고있다. 이는종신보험피보험자중 2.58% 에불과하여매우적은수준이다. 1인당위탁비용은연간약 14,154원이다. 이비용으로실질적으로건강증진에도움이되는서비스를제공하고있다고보기는어려울것이다. 위탁대상은주로종신보험고액피보험자이다. 이들에게서비스를제공함으로써계약을유지시키는것이주요목적이다. 향후에는건강위험도가높은사람

48 36 조사보고서 을위탁하여건강증진을통한실손및정액형의료보험보험금지급수준을낮출 수있도록하는것이바람직할것이다. 총위탁비용 ( 백만원 ) < 표 Ⅱ-6> 생명보험회사의건강관리서비스위탁실적 (2012 년 ) 종신보험피보험자수 (2011) ( 명 ) 총위탁자수 ( 명 ) 1 인당위탁비용 ( 원 ) 3,280 8,973, ,701(2.58%) 14,154 주 : 1) 총위탁자수비율 2.58% 는종신보험피보험자중에서차지하는비율임. 2) 본연구를위해생명보험회사를대상으로전수조사한자료임. 6. 소결 우리나라건강증진정책은생활습관의관리및예방의중요성을반영하고있다고할수있다. 그리고그실행주체인보건소는꾸준히건강증진을위한서비스를강화하고있다. 보건소가적극적으로건강생활관리서비스를공급하고있는사례는서울시보건소가 2009년에시작한 서울시와오락하자 프로젝트이다. 이는비만관리를주요내용으로하고있으나다양한서비스및개인인센티브제공부재등공적으로접근함에따른한계가드러나고있다. 국민건강보험법체계에서는의료기관의건강생활관리를급여로인정하지않아의료기관은극히제한된서비스를무료로제공하고있다. 민간의료기관과 10여개의전문건강관리서비스기관은극히일부의중산층이상을대상으로건강관리서비스를공급하고있다. 보험회사는건강관리서비스를공급하고있지않다. 전반적으로건강생활관리서비스공급시장이발달해있지못하고있는상황이다. 이에대한대책으로정부는민간이공급주체가되는건강생활관리서비스제도도입을추진하고있는중이다. 동제도하에서보험회사가일정부분공급자로서의역할을할수있기를기대한다.

49 우리나라건강관리서비스공급현황 37 < 그림 Ⅱ-2> 건강관리서비스제공주체의포괄영역 주 : 서울시보건소는전체시민을대상으로건강생활관리서비스를제공하고있음.

50 Ⅲ. 주요국의건강관리서비스 본연구에서는건강관리서비스가발달해있는미국, 일본, 호주세나라를조사하고자한다. 이들국가의민영의료보험은각기다른역할을하고있다. 미국은민영의료보험이정부를대신하는대체형이다. 물론공적보험인메디케어를보충하여보장하는민영보험이있기는하지만일반적으로는대체형이다. 반대로일본은공적의료보험이전국민에게의료비를보장하고있고, 실손형민영의료보험은사실상그역할을하고있지못하다. 공적보험유일형이라고할수있는것이다. 호주는정부의의료보장과민영의료보험의보장이중복적으로공존한다. 공공병원이용시무료이지만대기시간이길어민간병원을이용한다. 민간병원이용시민영의료보험이보장을한다. 환자가공공병원을이용할수있는데민간병원을이용하였기때문에정부지출이절감되므로정부가민영의료보험을보조하고있다. 호주는정부의의료보장과민영의료보험이중복해서보장하고있는중복형이라고할수있다. 미국은급증하는의료비에대한대책으로민간주도로건강관리서비스산업이발달하였다. 일본은급증하는의료비에대한대책으로미국의사례를참고로하여공적보험주도로건강생활관리서비스를제공하고있다. 호주는미국식의건강관리서비스가민간부문에서확산되어가고있는추세에있으며정부가정부투자보험회사에위탁하여건강관리서비스를제공하고있다. 이와같이각국은각각다른특징을가지고있다. 각각다른환경에서어떻게건강관리서비스가발달해있는지조사하여시사점을얻고자한다. 주요차이점을보면미국은첫째, 질병관리와건강생활관리가통합되어종합적인서비스를하고있다. 둘째, 건강생활관리서비스공급자와건강위험도평가자가동일

51 주요국의건강관리서비스 39 하다. 셋째, 공급자는관리대상자에대한건강정보를직접집적하고있고이를토대로건강검진없이건강위험도를평가하고있다. 일본은미국과사뭇다른특징을보이고있다. 첫째, 건강생활관리특히비만관리에집중하고있다. 둘째, 건강생활관리서비스공급자 ( 보험사등서비스공급기관 ) 와건강위험도평가자 ( 의료기관 ) 가다르다. 셋째, 공급자는관리대상자에대한건강정보를직접집적하지않고별도로건강검진기관이제공한건강위험도평가결과를기초로서비스를제공한다. 이외에일본의경우특이한점은공적보험자가건강위험도평가결과를민간기구에전달하고있다는점이다. < 표 Ⅲ-1> 주요국가별건강관리서비스비교 구분미국일본호주 민영의료보험형태 민영의료보험주도형 ( 민간이정부를대신하는대체형 ) 공적의료보험주도형 ( 민영실손의료보험은사실상없음 ; 공보험유일형 ) 공사의료보험중복형 ( 공공병원이용시무료, 민영보험피보험자가민영병원이용시정부가민영보험보조 ) 서비스공급자 보험회사 전문회사 보험회사 전문회사 정부투자영리보험사 비영리보험회사 전문회사 영리보험회사는진입검토중 ( 보험이일반의서비스 ( 주로외래 ) 를보장할수없기때문 ) 주요목적 의료비절감 의료비절감 의료비절감 건강형평성제고 서비스내용 서비스수요자 질병관리와건강생활관리통합 공보험자 자가보험자 의료보험회사 일반기업 건강생활관리중심 ( 비만관리 ) 공보험자 질병관리와건강생활관리통합 정부 의료보험회사 일반기업 과정의주요특징 건강생활관리서비스공급자와건강위험도평가자가동일 공급자와건강위험도평가자 ( 별도의검진기관 ) 가상이 공급자와건강위험도평가자가동일

52 40 조사보고서 미국 가. 민영의료보험 미국은민영의료보험자가건강관리서비스를공급하고있기때문에민영의료 보험자에대해서먼저조사하고자한다. 민영의료보험자는네가지형태로분류 할수있다. 1) 전형적의료보험회사 첫번째형태는전형적의료보험회사이다. 이들은전통적인의료보험상품을판매하고있다. 전통적인보장형의료보험상품은진료비 ( 통원비, 수술비, 진단비, 응급실이용등 ), 입원비, 그리고정신과비용을보장한다 ( 이창우 이상우 2010). 전통적인의료보험상품의의료비지급보상방법은주로행위별수가제를적용하고있고대체로상대적으로높은본인부담금이설정되어있다. 또한전형적의료보험회사는고액공제의료보험 (HDHP: High Deductible Health Plan) 을판매하고있다. 고액공제의료보험은 1996년늘어나는의료비지출을소비자측면에서통제하고생애말기의료비지출에대한재원마련을돕기위해생겨났다. 고액공제의료보험은최초발생의료비를보장하지않고보통의의료보험대비높은연간공제금이설정되어있어 10) 보험료가저렴한의료보험이다. 10) Minimum (Annual) Deductible 과 Out of Pocket Maximum 이설정되어있음 년도최소연간공제는개인은 $1,200, 가구는 $2,400 이상임 년도개인부담금최고액은 deductible( 연간공제 ), copayment( 방문당정액본인부담 ), coinsurance( 입원정률공제 ) 포함, 개인최대 $5,950, 가구최대 $12,100 임. 개인부담상한은과도한의료비로인한개인파산을막는안전장치 (safety net) 임.

53 주요국의건강관리서비스 41 구분 특징 자격 혜택 적립자 용도 HSA (2003) 사업장규모와상관없이피고용자가가입 Archer MSA를대체하는성격 메디케어비가입자 반드시 HDHP 을가입 고용자기여분소득공제 이자소득면세 소득공제 이직시이전 피고용자와고용자 자영업자 가족이나타인이대납가능 보험공제액에대한지출 다른용도사용은소득세원에포함되며 20% 가산세 Archer MSA (1996) 소기업피고용자, 자영업자를위한제도 HDHP 을제공하는 50 인미만기업피고용자 고액공제보험가입자영업자 좌동 피고용자 자영업자본인 피고용자와고용자동시적립불가 의료보험공제액에대한지출 의료보험비급여비 다른용도사용시과세 자료 : IRS, CMS 홈페이지를참고하여작성함. < 표 Ⅲ-2> 미국의소비자주도형의료보험 FSAs 피고용자가의료비를고용자로부터상환받는제도 가입의료보험종류무관 ( 대개 HDHP) 자영업자가입불가 고용주적립금소득공제 의료비지출면세 고용주적립금초과인출가능 피고용자가자율적으로자신의임금에서적립액을결정 고용자가대신적립가능 1 년간약정한적립금내에서의료비지출 잔여적립금인출불가 차년이연불가 HRAs (2001) 고용자가피용자에게주는복지제도 가입의료보험종류무관 ( 대개 HDHP) 자영업자가입불가 고용주적립금소득공제 의료비지출면세 차년이연가능 고용자만적립가능 의료비지출에대한세금을상환지급 의료비외사용은과세 고액공제의료보험은주로아처의료저축계좌 (Archer MSAs), 건강저축계좌 (HSAs: Health Saving Accounts) 11)12) 와건강상환계좌 (HRAs: Health Reimbursement 11) HSA 적격 HDHP의연간평균보험료는개인보장이 $4,427, 가족보장이 $12,655로통상의비의료저축계좌형 (non-savings) 의료보험에비해개인보장은약 26%, 가족보장은약 21% 정도저렴함. 예외적으로예방적의료서비스에대해서는최초발생의료비 (no deductible) 를보장함. 12) 개인 $3,050, 가구 $6,150( 11년기준 ) 의연간적립액한도내에서자유롭게적립가능함. 55세이상의고령자는 $1,000 이내에서추가적립허용함.

54 42 조사보고서 Accounts), 자유지출계좌 (FSA: Flexible Spending Account) 등의료저축계좌 13) 와결합되어판매된다. 이렇게결합된상품을소비자주도형의료보험 (CDHPs: Consumer-directed Health Plans) 상품이라고한다. 2) 블루크로스앤블루쉴드의료보험회사 두번째형태는대다수가비영리조직인블루크로스앤블루쉴드플랜 (Blue Cross and Blue Shield Plans) 을제공하는회사이다. 현재는대부분이전통적보장형의료보험상품을제공하지만몇몇주에서는의무적으로보다폭넓은보장범위를제공해야한다 ( 이창우 이상우 2010). 3) 건강관리조직 세번째형태는의료보험과의료서비스공급을통합한건강관리조직 (HMO: Health Maintenance Organization) 이다. 관리형의료보험은보험회사가의료공급자와의료서비스양, 가격, 의료비지급방법 ( 주로인두제, 봉급제 ) 등을계약하고보험회사는계약내용을심사 평가하는권한을갖는다. 보험회사는 1차진료제도 (primary doctors) 와피보험자가이용할수있는의료이용의제한을통해서의료비를절감하고자하고있다. 그리고 1차진료제도를운영하기때문에지역의의료기관을주로이용할수밖에없어지역보험적성격이강하다. PPO(Preferred Provider Organization) 는보험회사가아니라의료공급자의네 13) 1 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act) 에근거하여자영업자와 50 인미만사업장의피고용인만을대상으로하는아처의료저축계좌 (Archer MSAs) 가처음도입되었음 년 Balance Budget Act 에의해 Medicare 피보험자인 65 세이상의노인층을대상으로한의료저축계좌인 Medicare Advantage MSAs 가도입됨 년메디케어현대화법 (Medicare Prescription Drug, Improvement, and Mordenization Act) 에의해 HSAs 가도입되었음. 4 이후다양한형태로변형된소비자주도형의료보험이나타나고있음.

55 주요국의건강관리서비스 43 트워크이지만건강관리조직으로분류하고있다. 일차진료의사를정하고있지않으며, 지정된의료기관이사실상특정지역에한정되어있지않다는점에서 HMO와다르고전통적인의료보험 (indemnity 플랜 ) 에가깝다. 의료공급자네트워크와계약한보험회사는피보험자의의료공급자선택의자유를어느정도제한하여의료기관에대해일정수의환자를확보해주는대신에전통적상품보다는할인된행위별수가를책정하여의료공급자가의료비억제를위한노력을하도록하고있다 ( 이창우 이상우 2010). ACO(Accountable Care Organizations) 는주치의를중심으로의료기관간진료정보교류를통해진료비를절약하려는건강관리조직이다. ACO은아직몇개밖에없고대부분의미국인은 HMO를통해서의료서비스를제공받고있다. ACO는주로행위별수가제로의료기관에보상하고있다. 이는의료기관이의료비용을줄이고대신의료의질을향상시키면더많은보상이가도록하기위함이다. 4) 자가보험자 50인이상의대기업이내부의재원을조성하여의료비를지급하는자가보험이있다. 최근에그수가늘어가고있으며운영은보험회사에위탁한다. 보험회사는여러가지상품에가입시키지만보험료는자가보험자와계약한다. 자가보험자는보험상품이나의료기관과의계약등을통해의료비를줄이고자하는것보다는근로자들의건강증진을통해서의료비를줄이고자노력한다. 근로자들의의료이용을줄이는것이재원을유지하기위한중요한요소이기때문이다.

56 44 조사보고서 보험자영리추구유무소비자그룹공급하는상품 전통적형태의보험회사영리근로자, 개인 블루크로스 / 블루쉴드 비영리 / 영리 / 공공 근로자, 개인 전통적보장형의료보험, 관리형의료보험, 소비자주도형의료보험 전통적보장형의료보험, 관리형의료보험, 소비자주도형의료보험 건강관리조직비영리 / 영리근로자, 개인관리형의료보험 자가보험 자료 : 이창우 이상우 (2010). < 표 Ⅲ-3> 미국에서민영의료보험을공급하는조직의형태 영리 대기업 (50 인이상 ) 근로자 전통적보장형의료보험, 관리형의료보험, 소비자주도형의료보험 나. 건강관리서비스의시장현황 1) 규모 Parks Associates(2009) 에따르면 1998~2008년동안건강관리서비스산업은 1.2억달러산업에서 22억달러산업으로폭발적으로성장하였다 (10년간연평균성장률은 34%). 아직그규모는작지만이렇게성장을할수있었던이유로 Parks Associates(2009) 은세가지를들고있다. 첫째, 건강관리서비스산업은 2000년초질병관리대상소비자풀을병원에서관리의료조직으로확대하였다. 둘째, 2003~2004년에는자가보험자시장 (Self-insured Employer Market) 에성공적으로진출하였다. 마지막으로 2006~2008년건강생활및피트니스서비스 (Wellness and Fitness) 에대한자가보험자의수요가증가하였다. 이러한성장은의료비절감이라는목표달성을의료이용을제한하려는방법에서찾기보다는건강증진에서찾고자하는노력에서기인된면이크다. 관리의료형상품은의료비절감에는기여했지만그동안많은비판을받아왔다. 미국은더이상관리의료형태로의료비를줄일수없었을것이며그대안으로건강관리서비스를찾은듯하다.

57 주요국의건강관리서비스 45 < 그림 Ⅲ-1> 미국건강관리서비스산업의성장추이 (1995~2008 년, 총수입기준 ) 자료 : Parks Associates(2009). 2) 건강관리서비스전문회사의규모 Parks Associates(2009) 는 2008년말까지건강관리시장에서전문건강관리서비스회사 (Third-party Disease Management Vendors) 의비중이 75% 에이르는것으로추정하고있다. 최대의건강관리서비스회사인 Healthways 가시장의 32%( 수입규모기준 ) 를차지하고있으며그뒤를 Inverness Medical과 Health Dialog가차지하고있다. 의료진단장치제조회사등다양한회사들이건강관리서비스에관심을보여왔다. 이들은기존회사와의제휴또는소규모기업인수를통해서건강관리서비스산업에진입하였으나최근에는그수가줄어드는것으로알려져있다. Parks Associates(2009) 에따르면 1998년에 20개미만에서 2003~2005년성장기에는 200 여개이상의전문회사가경쟁하였다. 2005년이후산업통합시기에는그수가줄어들어 2007년에 70개이하로감소하였다. 그이유를 Parks Associates(2009) 은대형회사의경쟁과관리의료조직의내부적제공확대에서찾고있다.

58 46 조사보고서 < 그림 Ⅲ-2> 미국건강관리서비스전문회사의시장점유율 (2008 년, 총수입 ) 자료 : Parks Associates(2009). 시기 2004 년 3 월 2006 년 1 월 2006 년 10 월 2007 년 5 월 2007 년 8~12 월 2007 년 10 월 < 표 Ⅲ-4> 미국건강관리서비스기업통합 (2006~2008 년 ) 산업통합 현재는 CVSCaremark 가일부인 Caremark 사가질병관리공급회사인 AdvancePCS 를인수 Matria Healthcare 는 2006 년질병관리서비스공급시장의 4 위기업인 CorSolutions Medical 을인수 Healthways 는웰니스솔루션회사 (wellnaess solution provider) 인 Axia Health 를인수 U.S. Preventive Medicine 이 Specialty Disease Management Srevices 를인수 Inverness Medical Innovations 가 Alere Medical, Paradigm Health, Matria Healthcare 인수 British United Provident Association(BUPA) 이 Health Dialog 의잔여지분인수 2008 년 5 월 QMed 가파산위기를겪음 자료 : Parks Associates(2009).

59 주요국의건강관리서비스 47 다. 의료보험회사의건강관리서비스사례 : CIGNA 1) 회사개요 미국필라델피아에본사를둔시그나는 200년의역사를가진미국상위 6위의수입규모 (2011년 219억 USD) 를가진의료보험회사이다. 근로자수는 3,000명에이르고 46백만명의피보험자에게다양한의료보험상품과건강저축계좌, 건강관리서비스를제공하고있다. < 표 Ⅲ-5> 미국시그나의주요의료보험상품과현물서비스 구분 의료보험 상품 의료기관네트워크진료 & 플랜설계 (HMO, PPO, CDHP, 국가지정병원외의병원이용가능한 OAP(Open Access Plan), ACO HMO( 국가지정병원이용중심 ) 건강저축계좌 (HSA, FSA, HRA, DCSA) 한도를초과하는부분을추가적으로보장하는손실방지보험 의약품보험 건강관리 (Health and Wellness) 약제비보장 고액전문의약품관리 현장임상서비스 ( 건강센터 / 생체특성측정및분류 ) 건강위험도평가 개인별로적합한건강생활관리서비스및질병관리서비스 근로자지원프로그램 14) 중증치료가필요한환자의케이스관리 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 14) 근로자지원프로그램 (EAP, Employee Assistance Program): 건강생활 (wellness), 의료 (medical), 약제 (pharmacy) 와같은모든측면을고려하여, 개인의건강상태가악화되기전에행동건강 (Behavioral Health) 과관련된문제들을관리함으로써, 궁극적으로입원에따른비용감소를목적으로함.

60 48 조사보고서 ) 건강관리서비스제공과정및서비스내용 가 ) 선별검사 시그나의건강관리서비스제공과정은다음과같다. 건강상태에대한생체선별검사 15) (Onsite Health s Biometric Screening Tests) 를온라인상에서실시한다. 이는질병의잠재적위험요소를초기에감지하고식별할수있도록설계되어있다. 이를기초로서비스과정에참여를권유하게된다. 나 ) 건강위험도평가 건강위험도평가 (HRA) 를위해서는시그나및유사의료 (CareAllies) 대행회사에서획득된정보가통합된다. 일반기업과계약등에의해서건강관리서비스에가입한사람 (single sign-on) 의건강평가를위해서온라인건강생체측정자료또는승인된유사의료회사로부터획득한총콜레스테롤, HDL, 신장, 체중, 혈압, 허리둘레에대한자료를이용한다. 시그나의의료보험에가입한사람의건강위험도평가 (HRA) 는피보험자의 WebMD PHR에사전에입력된건강생체선별검사자료또는승인된유사의료회사로부터획득한총콜레스테롤, HDL, LDL, 혈당, 중성지방, 신장, 체중, 혈압, BMI 값을이용한다. 15) 징후가나타나기전에질병을발견하기위한검사. 흔한질병, 공중보건에영향이있는심한질병, 기존에알고있는증상을초래해야하고, 조기치료하면증상이호전되어야하고, 선별검사가단순하고신뢰성이있어야하며, 위양성 / 위음성이낮고, 비용대비효과가좋아야함.

61 주요국의건강관리서비스 49 분류 선별검사 (Screening Tests) 코칭 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). < 표 Ⅲ-6> 미국시그나의개인정보집적내용 획득개인정보 신장, 체중, BMI, 허리둘레혈압, 혈당, 관상동맥위험률총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤중성지방건강코칭자료 다 ) 건강위험수준별계층화 소비자와그들의의사가적절한프로그램과건강의변화를낳는건강자원에 참여할수있도록예측모형 (predictive modeling engine) 을이용하여건강위험 수준별로계층화한다. 데이터예측모형계층 생체측정결과 (BMI, 혈압, 체지방, 콜레스테롤등 ) 생체측정결과를이용한건강위험도평가결과 ( 건강위험의발견 ) 보험금청구기록 본인과의사가제공한정보 기타 < 표 Ⅲ-7> 미국시그나의건강위험계층예측모형 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 모든구성원대상잠재적고비용지출가능성사전적판단 (previse) 건강상태, 건강위험파악 건강위험도평가결과를이용한추세관리시스템을통한미래건강상태및장해에대한예측 급성질병자의의료이용량이나장해예측을통한증거기반치료공백의파악 (Gaps in care analysis) 재입원가능성사전적판단 (prevue) 선호에기초한치료의사결정예측 건강군 건강위험군 만성질환군 급성질환군 라 ) 건강위험수준별서비스제공 계층화의목적은계층별로적절한서비스를제공하여비용을절감하기위함이다. 건강군에대해서는건강교육, 건강생활선별 (wellness screening), 온라인코

62 50 조사보고서 칭서비스, 온라인건강정보및툴과 24시간간호사상담서비스를제공한다. 주로온라인이용및참여소비자가전화를걸어올경우상담을해주는방식으로동기부여를한다. 건강위험군은질병을가지고있지는않지만가질가능성이높은군으로이에대해서는라이프스타일지도, 중독치료, 온라인지도, 건강위험에다가가는서비스 (At-Risk Outreach), 건강생활지도 (wellness coaching) 서비스를제공한다. 온라인을활용함과동시에콜센터가전화를하는방식등으로적극적건강생활개입을한다. 라이프스타일지도는직장의생산성에영향을미칠수있는정서적인문제에대해온화한성격을보유하도록하는데초점을맞추고있다. 건강생활지도는건강행동을배우고채택하도록하며, 건강정보를찾고실천하도록하는내용을포함하고있다. 분류지원전략세부내용 건강군 (43% 가의료비 7% 지출 ) 건강위험군 (At-Risk) (22% 가의료비 10% 지출 ) 만성질환군 (23% 가의료비 39% 지출 ) 급성질환군 (12% 가의료비 44% 지출 ) < 표 Ⅲ-8> 미국시그나의주요건강관리서비스내용 건강증진및건강생활지원 (health promotion & wellness) 온라인교육및요청에의한상담을통한동기부여 행동변화지원 (behavior modification) 주로다가가는서비스등을통한적극적개입 질병관리지원 (disease/condition support) 진료조율 (care coordination) 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 건강교육 건강생활선별 온라인코칭서비스 온라인건강정보및툴제공 참가자요청에의한 24 시간간호사상담 (24-hour Nurseline) 라이프스타일지도 (lifestyle coaching) ( 주로정신건강코칭 ) 중독치료, 온라인지도 건강위험에다가가는서비스 (At-Risk Outreach) 건강생활지도 (wellness coaching) 질병관리 해당질병교육 치료의사결정지원서비스 사례관리 ( 중대질환자관리 ) 의료이용관리 이식관리, 장해관리 응급실이용관리 치료공백관리

63 주요국의건강관리서비스 51 시그나의경우주로건강위험군에제공되는건강생활서비스는전체적으로감성에호소하는방법을채택하고있다는특징을보이고있다. 금연프로그램은다양한전략을취하고있다. 정서적변화를유도하기위한카운슬링과사회적모임지원을함과동시에직접적지원을위한니코틴대체치료법을제공하고있다. 체중관리프로그램은식생활습관관리에초점을두고있다. 섭취량을줄이는다이어트접근이아니라건강한식생활, 활동의작은변화가체중관리에도움이된다는정서적변화를유도하는접근을하고있다. 스트레스관리는다면적으로접근하고있다. 직장과개인적대인관계에따른스트레스, 업무량과생활의시간관리, 신체적활동, 영양, 수면등을관리하고있다. < 표 Ⅲ-9> 미국시그나의주요건강생활관리서비스내용 종류전화 ( 적극적개입 ) 온라인 금연 개인별맞춤프로그램안내책자 니코틴대체치료법가정배달 교육자료 주간금연모임주선 프로그램졸업후관리전화 개인별요청정보제공 니코틴대체치료법가정배달 연구물, 금연도구등에접속 금연과정에서주요시점에이메일 체중 / 스트레스 개인별맞춤프로그램안내책자 툴키트제공 프로그램졸업후관리전화 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 연구물, 체중관리도구등에접속 관리과정에서주요시점에이메일 만성질환군에대해서는질병관리, 교육, 치료방식의사결정지원 (Treatment Decision Support) 서비스를제공한다. 이때질병관리는자가치료법의학습및적용이가능하도록하며, 합병증을줄이고, 급성으로의이행을피할수있도록하는내용을담고있다. 치료방식의사결정지원프로그램은진단과치료를담당할경험이많은간호사, 의사등과각개인을연결해주는서비스이다. 급성질환군에대해서는사례관리, 의료이용관리, 이식관리, 장해관리 (Disability Coordination), 치료공백관리 (Gaps in Care Management), 응급실이용관리서비스를제공한다. 이때, 의료이용에대한관리 (Utilization Management) 는복잡한의

64 52 조사보고서 료체계하에서최선의의료서비스가이루어질수있도록각개인에게방향성을제시해주는프로그램이다. 소비자들이가장편리한방식을통해혜택은많이받으면서도본인부담금을최소화할수있는최적의의료서비스를제공받을수있도록지원하는것이다. 사례관리 (Case Management) 란높은의료비용을수반하는피보험자를대상으로치료효과를극대화하고합병증을방지하기위한서비스이다. 사례관리에서취급하고있는주요대상으로는대규모보험금관리프로그램, 이식, 출산관리, 심혈관질환, 전이관리 (Transitional Case Management Programs), 뇌혈관질환, 종양및암, 당뇨병, 신생아집중치료등이있다. < 표 Ⅲ-10> 미국시그나의주요건강관리서비스대상질병 서비스 10 개만성질환관리 (10 Chronic Condition Management(CCM)) 치료결정지원 리스크경감및건강교육지원 / 코칭 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 내용 관상동맥질환, 말초동맥질환, 울혈성심부전 천식, 만성폐쇄성폐질환 당뇨, 관절염, 요통 체중관련질환 우울증 관상동맥질환 관절염 ( 엉덩이, 무릎 ), 허리통증 양성자궁, 전립선암, 유방암 고혈압, 고지혈증 예방 당뇨병전기 (Pre-Diabetes) 건강한식생활, 신체활동 장해관리 (Disability Management) 는결근방지, 안전한작업환경조성, 직장으로의조기복귀에초점을맞추고있다. 응급실결정지원 (Emergency Room Decision Support) 서비스는각응급실방문이후각개인의선택을지원하며, 질병관리프로그램이나행동관리서비스에대한추천, 1차의료공급자와개인간연결을도와주는역할을담당한다. 이외에서비스비용및질에대한투명한정보제공 (Cost & Quality Transparency

65 주요국의건강관리서비스 53 Tools) 서비스가있다. 소비자들이소요되는총비용을인지함과더불어저렴한비용으로양질의의료서비스를이용할수있도록도와주는서비스이다. 동프로그램에서제공되는일부방식의경우, 소비자가본인이선택하는치료방식에따라발생하게될비용을이해할수있도록맞춤화되고, 종합적인견적을제공한다. 3) 개인정보의흐름및보호 시그나는건강관리서비스를제공하기위하여 HealthEView 를구축하였다. HealthEView란전체적인건강관리서비스를지원하도록설계된통합지원시스템이다. HealthEView는기술과데이터의통합을통해서, 개개인의건강에영향을미치는모든요소를지속적으로심도있게파악할수있도록해준다. 개인정보 (PHI: Personal Health Information) 는 HealthEView의운영에핵심구성요소이다. 1 개인건강정보를 HealthEview 시스템에입력한다. 2 정보는예측모델을통과한후 3 건강위험등급결정등의업무규정에따라건강지원대상을결정한다. 4 서비스를제공한후 5 정보흐름에관리대상자와의상호작용이추가되어최종적으로보고및 6 웹서비스가이루어진다. < 그림 Ⅲ-3> 미국시그나의 HealthEView: 개인식별건강정보입력 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012).

66 54 조사보고서 이과정에서맨먼저개인정보를입력하게된다. 이정보는법률상보호가요구되는정보이다. 개인정보가입력된후에는예측모델을통한분석이이루어지게되고그후에는건강코치에게개인정보가전달되지않게되어개인정보가보호되도록시스템이구축되어있다. 참가자에대한결과보고서는개별참가자에게만주어지며건강선별검사 (Screening Test) 를설명하고, 그결과를기록하고있다. 참가자집계보고서는건강상태검사결과의요약보고서로고용자에게만전달되며근로자의건강개선을달성하도록돕기위한권장사항을제공한다. 그리고참가자목록보고서는참가자의이름만기록 (PHI data 아님 ) 한다. < 그림 Ⅲ-4> 미국시그나의 HealthEView: 개인식별이불가한정보의흐름 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012).

67 주요국의건강관리서비스 55 4) 인센티브 소비자참여를위해무엇보다도건강상태의개선성과에대한인센티브제도가현실감이있기때문에효과적일수가있다. 시그나의인센티브는고용주가지급하며참여소비자 ( 근로자 ) 에게직접혜택이돌아가도록설계되어있고건강생활서비스의성과와연계되어있다. 종류 Choice Fund Incentives Program Healthy Awards Account Program Incentive Points Program 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). < 표 Ⅲ-11> 미국시그나의인센티브 내용 시그나가제공하는프로그램에끝까지참여했을때고용자가현금을근로자의 HRA 혹은 HSA에입금 Choice Fund HRA 혹은 Choice Fund HSA와건강증진프로그램이결합된플랜 고용자가설계한인센티브프로그램의완료시개인에게지원되는현금 HRA에만해당 포인트를적립하고포인트를상품구입및보험료납부에사용할수있도록함 시그나가설계한인센티브프로그램 (Choice Fund Incentives Program) 은시그나에건강저축계좌 (HRA 혹은 HSA) 를개설한 250명이상의직장에적용된다. 소비자는 Choice Fund HRAs(Health Reimbursement Accounts) 혹은 Choice Fund HSAs(Health Saving Accounts) 중하나와시그나가제공하는건강증진프로그램을결합하여선택한다. 고용자가현금을적립하고근로자의본인부담의료비의지급에사용한다. 본인부담의료비를지급하고도남은잔여금은의료저축계좌와같이의료비로사용이가능하고다음해로이전가능하다. 고용자가설계한인센티브프로그램 (Healthy Awards Account Program) 은고용자가설계한건강증진프로그램에참여하였을경우 Choice Fund HRAs에고용자가현금을입금한다. 적립금은근로자의본인부담의료비의지급에사용한다. 프로그램이진행중인해에는사용하지못하고그다음해에는가능하다.

68 56 조사보고서 포인트프로그램은각종건강증진프로그램에적극적참여를유도하기위한것이다. 시그나는온라인으로서비스를제공하는 IncentOne사와제휴를맺고시그나가제공하는대부분의의료보험상품과연계해서인센티브를제공하고있다. 고용자는인센티브프로그램을선택할수있고재원을부담한다. 근로자는포인트를기프트카드, 현물상품, 여행상품, 기부, 데빗카드, 보험료납부, HRA 혹은 HSA 적립등에사용할수있다. 프로그램당해연도에는사용할수없고다음해부터사용할수있다. 고용자는포인트의상한선을설정할수있고용도를설정할수도있다. 또한시그나는건강관리서비스관련기업들과다양한제휴프로그램을운영하고있다. 시그나는별도의비용을수반하지않고타보험사와차별화된경쟁력을확보한다는차원에서 2001년 4개프로그램으로출발하여현재 9개테마에 26개제휴프로그램을운영하고있다. 종류프로그램서비스세부내용 체중및식단관리 Fitness < 표 Ⅲ-12> 미국시그나의주요제휴건강생활관리서비스 Weight Watchers Jenny Craig Healthy Roads NutriSystem Scale Fitness Clubs 10,000 steps a day 체중관리프로그램 참여시 15% 할인 1대1 식단관리프로그램 : 3식및간식 1달무료체험, 6개월회비 50% 할인, 체중감량후 1년유지 / 관리프로그램의 20% 할인중택일 전화를활용한체중관리프로그램 회원비 10% 할인 개별특성에맞춘식단관리 회비 15% 할인 Drugstore.com을통해체중계구입시 10$ 할인 Ballys, New York Sports Clubs, Gold's Gym, Curves( 여성전용헬스 ) 등헬스클럽회비할인 만보기, 올바른걷기 / 체조가이드북, 온라인프로그램등을제공 8주프로그램을 24$ 에제공 8주후 52주추가연장시 20$ 추가할인 주 : Tobacco Cessation(3 개 ), Vision and Hearing Care(3 개 ), Mind/Body(2 개 ), Vitamins Health and Wellness Products(4 개 ), Alternative Medicine(2 개 ), Dental Care(2 개 ), Healthy Lifestyle Products(2 개 ). 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012).

69 주요국의건강관리서비스 57 5) IT 기술이용 시그나는수백여가지의건강관련주제에관한전문가의의견, 의학연구조사결과, 건강상식등을팟캐스트 (Apple s itunes podcast) 16) 를통해제공하고있다. 예를들면, 가족건강 이라는카테고리하에일상생활에서조심해야하는행동들, 아이들의건강한학교생활을위한팁등을제공하며, 일과생활 (work/life) 에서는일상생활에서운동을하는요령, 마라톤과같은이벤트소개등을제공하고있다. 약 (pharmacy) 카테고리에서는약을구입하는요령, 복용시주의사항등의약에관한전반적인내용을제공한다. 시그나는디지털건강앱전문회사인 SocialWellth TM 과합작하여앱처리플렛폼 (app curation platform) 인 Go You Cigna Marketplace TM 를개발하였다. 현재건강, 휘트니스관련어플리케이션은 40,000여개에달해실제로소비자가어떤것을선택해야할지어려움이많다. 이러한문제를해결하고자개발된이프로그램은많은건강앱들가운데양질의앱들을골라내보증해주고 (SocialWellth사가주로담당하는데 ), 이렇게추려진양질의앱들가운데서개인의건강상태와선호에맞는앱을선택해주는역할을한다. 이후더발전되면이러한앱들은시그나의건강교육, 기업이스폰서하는건강인센티브프로그램들과통합되어더풍부한내용을제공할수있다. 17) 이프로그램은온라인과휴대폰을통해제공될것이며시그나피보험자들은시그나계정혹은페이스북계정을통해접속할수있다. 일단접속하면피보험자들은시그나에저장된정보에근거해서최적화된앱들을추천받아사용하게된다. 피보험자들은일단사용해본결과를회원들간에사회적네트워크를통해공유할수있다. 그리고최종적으로시그나피보험자들이사용하고있는앱의데이터는다시시그나의 GoYou 시스템에공유되게된다. Aetna에서도이와비슷한 CarePass platform을운영하고있으나 CarePass가 16) 시그나 ( 17) MobiHealthNews( ), Cigna enters app curation, data sharing with GoYou.

70 58 조사보고서 모든사람에게개방된프로그램인반면, 시그나의 Go You Marketplace는오직시그나피보험자들에게만개방된다. 시그나회원은구글플레이나앱스토어에서언제어디서나앱 (mycigna Mobile App) 을다운받아이용할수있다. 앱이제공하는내용들은의사, 병원위치찾기, 전체가족의 ID카드정보확인, 공제액 (deductible) 계좌잔액 청구상태등의확인, 약조제비용비교등이다. 6) 건강관리서비스위탁사례 시그나는주로자기회사의피보험자를대상으로건강관리프로그램을제공하고있는데다른기업이나보험회사로부터시그나의건강관리프로그램을위탁받아운영하기도한다. 한예로시그나는 2013년 6월전문운전사들을대상으로한건강관리프로그램제공회사인 Rolling Strong사의건강관리회원 (Wellness Program Members) 을대상으로시그나의건강관리서비스를제공하기로계약을체결했다. Rolling Strong은트럭, 버스운전자등에특화된건강관리서비스를개발하여제공해왔으나전국어디서나접근이용이하지못한한계를가지고있어시그나의광범위한체계를이용해보다나은서비스를제공하려는것이목적이다. Rolling Strong 멤버들이시그나로부터제공받게되는서비스는다음과같다. 첫째, 미국전역의 1,100여개의트럭주차가가능한병원에서매월 1회무료로건강진단 ( 혈압, 맥박수, BMI, 체중 ) 을받을수있다. 둘째, 월 ~ 금아침 9시부터밤 9시까지아무때나전화를통한건강상담및교육을무제한으로받을수있다. 그외에도여러가지서비스를받을수있다.

71 주요국의건강관리서비스 59 라. 건강관리서비스전문회사사례 : Healthways 1) 회사개요 1981년 American Healthcorp로출발한 Healthways는건강관리서비스전문회사로미국에서가장큰시장점유율을차지하고있다. 2011년근로자수가 4,000명, 관리대상자수는 2,700만명, 매출액은 8,000억 USD에이른다. 이회사는독일, 프랑스, 호주, 브라질에진출하여사업을하고있기도하다. 18) 초기에는병원경영을하다가 1983년질병관리센터 (Disease Management Treatment Centers) 를설립하면서질병관리서비스사업을시작하였다. 2006년이후에는질환자뿐만아니라건강한사람도대상으로한영양관리, 운동관리등의건강생활관리서비스 (Wellness and Fitness) 를제공하기시작하였다. 주요대상자는대기업, 정부 ( 메디케어 ), 보험회사이다. 2) Gallup-Healthways 웰빙솔루션 건강관리서비스를공급하기위해서는대상자의건강위험요인을알아야한다. 이를위해서 2008년에 Healthways 사는 Gallup과공동으로수십년간의임상연구, 건강관련사업경험, 행동경제학의연구결과들을융합하여건강한삶을유도하는주요요인들을이해하고추적하는사업에착수하였다. 그결과로웰빙측정시스템인 Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 와웰빙지수 (Well-Being Index) 를개발하였다. Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 은 Healthways 사가갤럽사와함께개발한종합적인웰빙측정방법이다. Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 는과학자들이개발한엄격한프로세스를통해개인이나단체의웰빙상태를추적 보고하는과학적인설문조사로써다섯가지요소를포함한다. 18) Healthways(

72 60 조사보고서 Gallup-Healthways Well-Being Index(WBI) 는 Gallup사와 Healthways사가공동개발한웰빙지수 (well-being index) 이다. 이를위해 Gallup-Healthways는 30 년간축적된 Healthways사건강관련데이터와갤럽사의 Gallup World Poll을결합하여미국국민의건강상태를측정하고있다. Gallup World Poll은미국전역에걸쳐서실시되는광범위한설문조사로서 2008년 1월 2일에시작되어이제까지 190만명이조사에응했다. 웰빙지수를만들기위해갤럽은또한매년 1,000명의미국성인을대상으로 7일동안 ( 주요공휴일을제외 ) 전화인터뷰를실시한다. 조사를바탕으로매년미국 50개주와각주의주요도시의웰빙상태에관한보고서를발간하고있다. 이결과는건강을개선하기위한목표와계획을수립하는데근거자료로활용된다. 2013년부터는전세계주요국의웰빙지수를측정하고있고그결과는 2014년에발표될예정이다. < 표 Ⅲ-13> Gallup-Healthways Well-Being 5 TM 의 5 가지요소 구분 Purpose( 목표 ) Social( 사회적관계 ) Financial( 경제관리 ) Community( 지역환경 ) Physical( 신체건강 ) 자료 : Healthways( 내용 매일하는일을좋아하고목표를달성하기위해동기부여를하는요소 지지하고응원하는사회적관계를형성하는요소 스트레스를줄이고삶의안정성을증진시키기위해개인의경제상태관리요소 살고있는지역을좋아하고, 안전하게느끼게하는요소 건강을유지하고매일할일을하기위한에너지를충분히가지게하는요소 웰빙지수는여섯개분야별점수의평균으로이루어진다. 여섯개분야는생활평가, 정서건강, 신체건강, 건강생활실천, 근무환경, 기초조사로이루어져있다. 생활평가 (life evaluation) 는 Cantril의자아준거적성취척도 (Cantril Self-Anchoring Striving Scale ) 기법 19) 에근거해서개인의현재상태를 5년후에예상되는상태 19) 삶의질을측정하는방법중하나로서인지적접근 (Cognitive Approach) 을시도하는방법임. 인지적접근이란개인이복지를현재상태와기대하는상태내지는바람직

73 주요국의건강관리서비스 61 와비교한평가를결합하여측정한다. 신체적건강은 BMI, 질병, 아픈날수, 육 체적고통, 병력, 매일의생활에너지등에관한질문으로이루어져있다. 구분 생활평가 정서건강 건강생활실천 근무환경 기초조사 신체건강 < 표 Ⅲ-14> 미국 Healthways 의 Well-Being Index 조사내용 0 10 까지중지수선택 내용 웃음, 존경, 즐거움, 행복, 걱정, 슬픔, 화, 스트레스, 흥미있는일을하거나배움, 우울 흡연, 건강식이, 과일야채섭취횟수, 운동횟수 직업만족도, 업무강도와능력, 관리자의처리능력, 관리자의신뢰도 지역사회의만족도, 살기좋은지역, 깨끗한상수도, 의료, 운동장소, 저렴한과일 야채가격, 밤길안전, 음식, 쉼터, 건강케어를위한재정상태, 최근치과치료, 의사상담, 의료보험 생체특성평가 자료 : 1) Healthways( 2) 최상태 (2013) 를재구성함. 3) 건강관리서비스 (Health & Well-being Service) 제공과정 Healthways 의서비스제공과정은시그나와유사하다. 첫번째단계로 Well-Being 5 TM 를이용해서웰빙진단 (WBA: Well-Being Assessment) 을실시한다. WBA는시그나의건강위험도평가 (HRA) 에해당한다. Healthways의웰빙진단은기관이나조직에특화된건강위험진단서비스로신체적, 정신적건강상태진단과더불어생산성그리고 Well-Being Index에포함된여섯가지범주의건강상태를평가하고있다. Healthways의웰빙개념은정서적, 신체적건강뿐만아니라직장, 재정그리고개인의사회적인간관계까지포함하는종합적인개념이다. Healthways가제공하는 WBA의특징을살펴보면, 첫째, 기관혹은조직의생 하다고느끼는상태와의괴리로서만족 - 불만족의정도를측정하는방식임.

74 62 조사보고서 산성, 장기혹은습관적결근 (absenteeism), 그리고습관적으로직장에머물기 (presenteeism) 가사회적, 정서적, 신체적건강과상호작용한다는인식하에일반건강위험도평가 (HRA) 와달리스트레스, 직장문화, 리더쉽그리고건강자원등의진단을통해직장근무환경의실질적인질을평가한다는점이다. Sears et al.(2013) 의연구결과를보면종합적인 WBA 수치의개선은건강 ( 의료비, 병원방문횟수, 입원 ), 생산성 ( 결근, 업무성취도, 프리젠티이즘 ), 그리고이직여부에서모두긍정적인효과를가져왔음을보이고있다. 이는종합적웰빙개선이실질적으로직장내고용인들의건강, 생산성, 이직여부등을예측하는중요한자료가될수있으며기업의성과에영향을미친다는것을시사하고있다. 둘째, WBA는해당기관이나조직의건강상태를내 외적으로비교할수있게해준다. 조직에속한개인들의평가결과를미국전체수치와비교하거나, 혹은같은기업내의다른부서혹은다른지역을서로비교할수있게해준다. 주로기업, 단체보험, 혹은병원등의기관들과계약을맺어실시하며평가시작부터 30일이내에종합적인웰빙보고서를제공하는데여기에는전국의 Well-Being Index와해당기관과의비교가포함되어있다. 기관에소속된각개인들도개인웰빙보고서를제공받는다. 검사과정에서나타난개인의응답과건강위험을반영하여건강상태를증진시킬수있는맞춤형웰빙플랜도제시된다. WBA가평가되면개인과대상집단의건강리스크수준별로계층화하고계층별로동기부여를위한교육및코칭을실시한다. 마지막단계에서는프로그램효과평가를하고초기단계로피드백을한다. 4) 건강생활관리서비스내용 Healthways는다양한프로그램을운영하고있다. QuitNet 은세계최대의성공적금연웹사이트이다. 주로단체가입자이며약 100만여명이가입하고있다. Prime Fitness 프로그램은 8,000여개휘트니스센터와네트워크를구축하여개인별코치를하는서비스이다. 온라인으로회원등록하면피트니스계획및목표를

75 주요국의건강관리서비스 63 설정하고월별및분기별자세한결과표를제공하면서다음단계를설정한다. 프로그램계획설정시재등록기회, 현금, 포인트, 쿠폰등의인센티브를통하 여참여도를높이고있다. < 그림 Ⅲ-5> 미국 Healthways 의건강관리서비스제공과정 자료 : 1) Healthways( 2) Parks Associates(2009). SilverSneakers 는 65세이상메디케어어드벤티지플랜피보험자를대상으로한신체활동장려및사회적이벤트를제공하는프로그램이다. 1992년에만들어진 SilverSneakers는현재미국전역에천만명이상의회원을보유하고 14,000 여개의센터가있다. 65세이상자는자동으로등록된다. ID 카드가발급되면전화또는웹사이트로지역내프로그램에등록하고피트니스, 운동프로그램등에참여하게된다. 지역별회원정기모임등사회적이벤트에참여를권장하고있다. Innergy 는비만관리프로그램으로생체선별 (Biometric Screening) 시스템을이용하여데이터관리및분석을하고이를기초로전화와모바일을이용한코치의지도, 웹사이트및모바일웹을통한 1일단위지원및그룹커뮤니티등이제공되고있다. 그리고온라인을이용하여지속적인체중조사및상담이이루어지고있다.

76 64 조사보고서 < 표 Ⅲ-15> 미국 Healthways 의주요건강생활관리서비스내용 구분 QuitNet ( 금연프로그램 ) Prime Fitness ( 운동량관리프로그램 ) SilverSneakers ( 노인운동및사회관계프로그램 ) Innergy ( 비만관리프로그램 ) Physical Medicine Benefit Management ( 물리치료관리 ) Patient-Centered Medical Home 자료 : 1) Healthways( 2) 최상태 (2013) 를재구성함. 내용 1단계 금연가이드및이행추적도구제공 매일이메일발송 : 각자의금연상태, 성적증명서, 동기부여 온라인전문상담가의조언 회원들의게시물및온라인채팅기능무제한접근 2단계 전문금연상담가의전화상담 금연 60일이후재발방지전화 무제한인바운드콜 행동변화를위한프로그램병행가능 ( 몸무게, 영양, 스트레스관리 ) 3단계 니코틴대체약물검사 / 설문조사 니코틴대체요법지원및배달, 금연처방약할인 8,000 여개휘트니스센터와네트워크구축하여관리서비스제공 65세이상메디케어어드벤티지가입자대상 휘트니스 ( 이용무료, 개인트레이너이용시본인부담 ) 운동프로그램 : 헬스, 에어로빅, 수영, 요가 Prime Fitness 및 QuitNet 이용 건강교육세미나, 행사참여, 운동비디오제공 운동, 영양, 건강전문가상담 건강맞춤형보고서제공 전용웹사이트운영 존스홉킨스의대에서개발한비만관리프로그램 기업, 의료보험회사, 의사네트워크, 정부가주요참여자 척추지압요법 (chiropractic), 물리치료에대해부적절한이용을방지 소비자와요양원의예방봉사활동연결사업 5) 온라인활용 Healthways 는온라인건강관리서비스로웹사이트인 Well-Being Connect 와모바일어플리케이션인 WellbeingGO 를운영하고있다. Well-Being

77 주요국의건강관리서비스 65 Connect 는웹기반개인맞춤형행위교정응용프로그램으로소비자들은자신의건강상태를진단하고필요한목표를세워달성해가는전과정을도와준다. WellbeingGO 는건강을지키는생활습관과행위를하도록도와주는응용프로그램으로 2012년현재대략 6백 5십만명에달하는소비자들이이프로그램들을사용중이다. 온라인건강관리서비스의구체적인내용을알아보기위해 Healthways가건강관리서비스를제공하고있는보험회사인 Partners for Health의사례를살펴보면다음과같다. 소비자들은먼저웰빙계좌를만든다음건강관련설문조사로이루어진온라인 WBA(Well-Being Assessment) 를받게된다. 온라인 WBA를마치고나면평가결과에따라개인에맞춰진웰빙플랜이 24시간이내전달된다. WBA 결과에근거해서개인에게필요한세가지핵심영역 (Focus Areas) 의행위목표가제시되면소비자는 Well-Being Connect에접속해서자신에맞는행동목표를수립하고이후달성해가는과정을지속적으로관리받을수있다. 소비자들이언제어디서나손쉽게활용할수있는 WellbeingGO 를이용하기위해서는우선 Well-Being Connect 에접속해서어플리케이션을다운받고모바일계정을만들면된다. Well-Being Connect에저장된개인의데이터가모바일폰과연동되어있어장소에구애없이이용할수있으며건강전문가, 코치, 그리고동료들과인터넷으로소통할수있다. 6) 보험회사로부터위탁사례 Healthways는 1996년맨처음질병관리서비스계약을맺은이후다양한보험회사들을대상으로건강관리서비스를제공하고있다. 대표적인민영의료보험으로는시그나 (CIGNA Healthcare), 병원중심의민영의료보험인블루크로스와블루쉴드 (Blue Cross and Blue Shild), 20) 웰초이스 (WellChoice), 미시간헬스플러스 (Health Plus of Michigan), 뉴욕옥스포드보험

78 66 조사보고서 (Oxford Health Plans of New York) 등이있다. 대규모보험회사의경우는자체건강관리프로그램을가지고있는경우가많은데이경우 Healthways 는특정프로그램 ( 예를들면, SilverSnearkers) 을공급하는계약을맺기도한다. Healthways는블루크로스와블루쉴드보험회사와파트너쉽을맺고블루365(Blue365) 21) 를통해월 25달러에여러지역에분산되어있는 8,000여개의 Healthways Fitness를이용할수있도록하고있다. 한편, 소규모보험회사, 기업이제공하는단체보험, 주정부혹은의료단체에서제공하는보험의경우는 Healthways 에건강관리서비스전체를위탁하는경우가많다. 예를들면, 사모펀드회사들이연합해서보험을제공하고있는 Equity Healthcare 22) 의경우 2011년 Healthways의통합된건강관리서비스를제공받는계약을체결했다. 7) 공적의료보험과연계사례 65세이상노년층을대상으로하는공적의료보장제도인메디케어는크게두가지로구분되는데, 연방정부에의해직접관리되는메디케어고유플랜 (Original Medicare Plan) 과민영의료보험회사를통해운영되는메디케어어드벤티지플랜 (Medicare Advantage Plan) 이다. 메디케어어드벤티지플랜은오리지날메디케어에서커버하지않은시력, 청력, 치아와더불어건강관리에대한추가적인의료보장을제공하고있다. 20) 이가운데블루크로스와블루쉴드는미국에서가장오래되고큰보험회사로전국적으로 90% 의병원과 80% 의의사들이네트워크로연결되어있음. 38개의지역기반독립적인보험회사의전국연합으로모두합쳐미국인구의 1/3에해당하는 9천 9백만명에이르는피보험자를보유하고있음. 21) 블루365(Blue365) 는블루크로스와블루쉴드에가입한회원을대상으로운동기구, 체육관회원권, 건강식단등에할인을제공하는프로그램임. 22) 2008년블랙스톤그룹 (Blackstone Group) 에의해설립되었고 30만명에이르는회원을보유하고있으며연간의료지출이 15억달러에이르고있음.

79 주요국의건강관리서비스 67 구분 메디케어파트 A (Medicare Part A) 메디케어파트 B (Medicare Part B) 메디케어파트 C (Medicare Part C) (= Medicare Advantage Plan) 메디케어파트 D (Medicare Part D) 메디갭 (Medigap) 주 : 메디케어고유플랜은 A+B 임. < 표 Ⅲ-16> 미국메디케어의보장내용 주요보장내용 병원에서의입원및재택 / 시설간병을보장하는입원보장보험 (Hospital Insurance) 일정기준을충족할경우전문간병시설 (skilled nursing facility), 말기환자간병 (hospice), 재택간병 (home healthcare) 도보장 의사의진료서비스나외래진료같은의학적필요서비스를보장하는의료보험 (Medical Insurance) 건강을보장하고질병의악화를방지하는일부예방서비스도보장 파트A, 파트B, 때로는파트D( 처방약 ) 까지통합하여메디케어보험급여를받을수있는메디케어맞춤형플랜 (Medicare Advantage Plan) 메디케어에서승인한건강플랜옵션 (Medicare HMO나 Medicare PPO 등 ) 으로민영보험회사에서운영 메디케어처방약보장플랜 (Medicare Prescription Drug Coverage) 메디케어의승인을얻은보험회사가판매 메디케어고유플랜 (A+B) 의보충형상품으로민영보험회사에서판매 Healthways는메디케어어드벤티지플랜피보험자를대상으로건강관리서비스를제공하고있다. 메디케어를전반적으로관리하는연방정부산하의 CMS(Center for Medicare & Medicaid Services) 승인을받은노인대상건강위험진단 (Senior WBA) 과그결과에근거해제시된맞춤형웰빙플랜, 그리고이를성취하기위한수단으로 Well-Being Connect, 전화를통한건강지도, Silver Sneakers Fitness Program 등이제공되고있다. 한편, Healthways는주정부와직접적인계약을통해건강관리서비스를제공하기도한다. 2013년조지아주지역의료부의 State Health Benefit Plan(SHBP) 을통해건강생활관리서비스를 2014년부터제공하기로계약을맺었다. 65만명에달하는조지아주고용자와그가족들을대상으로제공될서비스는 Healthways 의 WBA, Well-Being Connect, WellbeingGO, 생체측정등이있다.

80 68 조사보고서 마. 미국건강관리서비스평가 1) 주요특징 미국은조사된운영주체를불문하고다음과같은공통점을가지고있다. 첫째, 서비스의제공과정은동일하다. 주어진정보를이용한선별검사, 건강위험도평가, 예측모형을이용한건강위험군계층화, 각군별로적합한건강관리서비스제공, 성과평가의단계를거치고있다. 둘째, 건강생활관리서비스대상건강위험요인은동일하다. 금연, 운동량관리, 영양관리, 스트레스관리가그것이다. 음주관리를별도의프로그램을통해적극적으로제공하는회사는찾아보기어렵다. 셋째, 질병관리와건강생활관리서비스를통합하여제공하고있다. 미국은본래질병관리서비스로출발하여최근에건강생활관리서비스를제공하기시작하였다. 한편, 방문서비스를제공하는회사도있다. 넷째, 의료보험회사는물론건강관리서비스회사들이온라인전략을사업모형에추가하고있다. 건강관리서비스분야에서인터넷이어떤다른통신플랫폼보다효율적이기때문이다. 1) 건강위험도평가 (HRA) 를예로들어보면, 과거에 HRA는종이로처리되었으며, 의료보험회사나고용자들은직접 HRA 데이터를수집하고분석해야했다. 이러한과정은악필또는데이터입력실수로인해오류가발생할가능성이있었다. 이제 HRA는주로온라인및전자메일을통해이루어지고있다. 데이터입력및편집속도가빨라졌으며, 분석이용이해졌고, 소비자들은자신의개인기록에서결과를보고관리자및의료진과의정보공유를허락할수있게되었다. 2) 건강관리서비스회사들은인터넷을이용하여잠재회원들을모으고, 프로그램참가자들을교육시키고, 구성원의경과에대한실시간피드백을제공하고있다. 3) 소셜네트워킹을통해서구성원을자극하여프로그램결과에긍정적영향을미칠수있다. 시그나와 Healthways 는정기적금연모임을주선하는등사회적연계성을고려하고있다. 4) 인터넷기술을이용하여데

81 주요국의건강관리서비스 69 이터마이닝및처리에활용하고, 보다나은추적및경고시스템을구축하며, 임상정보교환및행동계획의실행을조정할수있다. < 표 Ⅲ-17> 미국건강관리서비스공급주체별주요특징비교 구분의료보험회사 : Cigna 건강관리서비스전문회사 : Healthways 개요 서비스제공과정 IT 이용 주요대상자 인센티브 6 위의료보험회사로의료보험, 의약품보험, 건강관리서비스를종합적으로제공 관리대상선별 => 건강위험도평가 => 위험수준별계층화 => 동기부여 => 효과측정 => 재평가및과정반복 계층별로적절한서비스제공 Apple's itunes podcast: 전문정보직접제공 Go You Cigna MarketplaceTM: 개인별최적앱검색 IncentOne 와제휴 : 포인트인센티브제공전담시스템 공보험자 자가보험자 일반기업 의료단체 자사보험가입기업 고용주가근로자의본인부담금지급, 건강저축계좌적립및고용주가근로자에게기프트카드 / 현물상품 / 기부 / 여행상품 / 데빗카드, 보험료등제공 제휴업체의할인서비스 1 위건강관리서비스전문회사로호주, 독일등에도진출 건강위험도평가 (HRA) 대신에보다종합적인웰빙평가 (WBA) 이하동일 Well-Being Connect 는웹기반개인맞춤형교정응용프로그램 WellbeingGO 는건강을지키는생활습관과행위를하도록도와주는응용프로그램 주정부 공사보험자 자가보험자 일반기업 의료단체 고용주에게권유 금연처방약할인 Prime Fitness 프로그램은재등록기회, 현금, 포인트, 쿠폰등 SilverSneakers 는사회적이벤트주선

82 70 조사보고서 ) 의료보험회사의건강관리서비스에대한주요과제 최근미국의료보험회사의주요관심사는피보험자를체계적으로관리할수있도록하기위해온라인, 면접, 설문지, 제휴회사파일등의형식으로존재하는피보험자의각종데이터를통합하는데에있다. 건강생활관리부터의료서비스의제공에이르기까지개인의건강을총체적으로관리하기위함이다. 그리고이러한통합데이터를이용하여온라인서비스등하이테크를적용하기위함이다. 다음으로의료비절감을위한인센티브디자인에관심을두고있고단체중심계약에서개인계약에도관심을두기시작하였다. 주요테마 Aetna UHC WellPoint CIGNA 추가설명 근로자의의료비에대한고용자의분담분줄이기의료저축계좌에대한책임감을불어넣는인센티브디자인 (Value-based Incentive Designs, VBID) 높은질과효율적인비용관리를이끌어주는네트워크계층화 구성원의데이터통합 의료보험시장을도매 ( 단체 ) 에서소매로발전시키기위한자본형성짧은기간에비용을절감할수있도록인구전체대신에개인케이스와케어관리 < 표 Ⅲ-18> 미국 2011 년건강플랜산업의주요관심테마 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 비선호 다소선호 선호 완전선호 Aetna 와 UHC 의하이테크플랫폼은도움이됨 UHC, WellPoint, CIGNA 는이미여러 VBID 상품들을가지고있으며, UHC 것은생체측정치에기초함 UHC는공격적으로네트워크의계층화를추진하지않고있음 UHC의 Optum과 Aetna 의 CareEngine은구성원의데이터통합에유리 Aetna 와 WellPoint 는이미소매시장을점유 UHC 의하이테크플랫폼과서비스제공의 4 단계접근법은약간의유리함을가지고있음

83 주요국의건강관리서비스 일본 가. 공적의료보험제도 일본은공적의료보험자가민간공급자에게위탁하여건강생활관리서비스를제공하고있다. 공적의료보험자가수요자인셈이다. 먼저공적의료보험의구조를살펴보는것이이해에도움이될것이다. 일본의공적의료보험제도 23) 는크게직장보험및지역보험으로구분된다. 직장보험은사기업근로자대상의건강보험, 선원대상의선원보험, 각종공제로구분된다. 지역의료보험은국민건강보험과 75세이상을대상으로한후기고령자의료보험으로구분된다. < 표 Ⅲ-19> 일본의공적의료보험자 (2011 년 ) 직장 지역 제도명대상보험자 건강보험 대기업및일부중소기업피고용자 피보험자수 ( 천명 ) 전국건강보험협회 34,828 대부분중소기업피고용자 1,473개건강보험자 29,951 선원보험 선원 전국건강보험협회 141 각종공제 국민건강보험 국가공무원 지방공무원등사학교직원 농업자, 의사, 이용사, 등자영업자 피용자보험의퇴직자 (75 세미만 ) 20 개공제조합 62개공제조합 1개사업단 165 개국민건강보험자 1,723 개시정촌 9,118 39,098 후기고령자의료보험 자료 : 최상태 (2013). 75 세이상자후기고령자의료광역연합 13,894 23) 일본후생노동성 (

84 72 조사보고서 일본의공적의료보험제도는복수보험자이어서다소복잡하기는하지만전국민이의료보험에가입할수있도록설계되어있다. 사회보험방식으로운영되고있으며피보험자는의료기관을자유롭게선택할수있도록되어있다. 일본의경우도미국과같이급격한의료비의상승을경험하게됨에따라의료보험제도의개혁을지속적으로추진하고있다. 이창우 이상우 (2010) 에따르면직장의료보험의본인부담률을 1997년 10% 에서 20% 로늘리고 2002년에는 30% 로늘렸다. 그리고노인대상보험의본인부담을증가시켰다. 70세이상 ~75세미만의전기고령자의경우자기부담금을종전의 10% 에서 20% 로인상시켰다. 2008년부터실시되고있는지역보험의일종인 후기고령자의료보험제도 는 75 세이상의후기고령자의경우종전의자기부담금비율 (10%) 을유지하고있다. < 표 Ⅲ-20> 일본공적의료보험근거법 연도 주요제도변화 주요내용 1922 건강보험법제정및시행 (1927) 직장근로자대상 1938 국민건강보험법제정 자영업자, 퇴직자대상 1939 선원보험법제정 선원대상 1949 공무원공제조합법제정 사학공제포함 1961 전국민보험제도시행 1972 노인복지법 노인의료무료실시 1983 노인복지법폐지, 노인보건법도입 노인의료비 100% 급여폐지및본인부담 10%, 공적건강보험 40%, 정부 50% 제도도입 (1984 년실시 ) 1984 퇴직자의료제도도입 퇴직근로자대상 1997 직장의료보험개정 본인부담 10% 20% 로인상 2001 노인보건법개정 외래약제본인부담폐지 2002 직장의료보험개정 2008 노인보건법폐지, 후기고령자의료보험도입 자료 : 이창우 이상우 (2010) 를재구성함. 본인부담 30% 로인상, 상여금에보험료부가 전기고령자자기부담비율 20% 로인상, 후기고령자는 10% 유지

85 주요국의건강관리서비스 73 나. 공적건강생활관리서비스공급제도 1) 배경 일본후생성은우리나라의국민건강증진사업에해당하는 국민건강가꾸기운동 을 1978년이후 3차례에걸쳐실시해왔다. 이윤태외 6인 (2009) 의조사에따르면최근의 3차운동은 Healthy Japan(2000~2010) 로불리고있으며우리나라와유사하게건강수명연장및집단간건강불균형해소, 예방서비스접근성제고를목표로하고있다. 그러나 2005년에실시하고 2007년에발표한 Healthy Japan(2000~2010) 의중간평가결과는건강검진등모니터링중심의건강증진정책이실제로국민의의료비절감에기여하고있다고보기어렵다는것이었다. 이윤태외 6인 (2009) 의조사에따르면이러한실패의원인으로 3가지가지적되고있고그에대한대책 3가지가발표되기에이른다. 첫째, 기존의건강증진사업이검진및정밀검사중심으로시행되어왔다. 둘째, 검진결과를전달하고생활습관에관한일반적정보제공만있었을뿐, 생활습관개선을위한기획, 교육 상담의실시율이낮았다. 셋째, 기획, 교육 상담의건강지원이가능한전문가가부족하였다. 이러한지적에대해개선안으로첫째, 기존의건강증진사업이검진및정밀검사중심으로시행되어성공적이지못한점을개선하고자기존의지방정부가아닌공적의료보험자가주체가된메타볼릭신드롬 (metabolic syndrome; 대사성내장지방증후군 ) 의관리를추가한다. 둘째, 건강위험수준별계층화를통한관리의적정성을제고한다. 마지막으로, 실행프로그램 ( 특정건강검진및보건지도 24) ) 을과학적근거에기초하여표준화한다. 이때, 보건지도란건강생활관리서비스와같은개념으로체육관에서지도자가행하는운동지도, 영양지도등과같은실천적지도가아니다. 건강생활실천 24) 이때 특정 이라는용어는정해진목적을가진즉, 메타볼릭신드롬관리가목적이라는의미로사용된것임. 특정검진및보건지도는기존의건강검진제도및사후관리제도를의무화시키고일부내용을개선한제도임.

86 74 조사보고서 을위한의사결정을지원하고스스로행동목표를설정하여목표달성을위해행동을하도록교육및상담, 정보를제공하는것이다. 의사, 보건사, 관리영양사가건강생활실천을하도록교육및상담, 정보를제공하면이에따라보건지도대상자가스스로운동, 영양관리등을실천하도록하는것이다. 그후 2006년특정건강검진및보건지도의구체적내용을발표하였다. 이윤태외 6인 (2009) 의조사에따르면 1) 공적보험자가피부양자를포함한피보험자를대상으로특정건강검진및특정보건지도를계획을세워실시한다. 이제까지는지방정부중심이었다. 2) 공적보험자, 보건지도사업자 ( 민간보험회사등 ), 지방자치단체등을연계하고그역할을분담한다. 공적보험자가건강검진을실시하고보건지도는민간사업자가실시하도록하는것이주요내용이다. 3) 2008년공적보험자는특정검진및보건지도사업을의무적으로시행하고 2013 년에공적보험자가납부하고있는 후기고령자의료보험지원금 을실적에따라가산 감산한다. 25) 구분 당뇨병및순환기계질환 암 < 표 Ⅲ-21> 일본의생활습관병종합대책 ( ) 대책 1) 기존의검진및보건지도에생활습관병으로서메타볼릭신드롬의개념을도입하고, 2) 예방에중심을두며, 3) 운동지도와영양지도를연계 1) 금연을지원하고, 2) 예방과조기발견을위한암검진의내실화를추진하며, 3) 치료및완화를위한종합적관리를실시 자료 : 이윤태외 6 인 (2009) 을재구성함. 공적보험자에게의무를부과함으로써특정검진및보건지도의성과평가가 가능해졌고 26) 보험자의성과에따라보상이가능하게되었다. 25) 5 년후성과를판정하여결과에따라보험자에게인센티브및페널티를부여함. 공적보험자가후기고령자의료광역연합에납부하는후기고령자지원금이조정되게됨. 목표달성시지원금을 10% 경감하고실패시 10% 증액함. 후기고령자의료보험의재원은공적보험자 ( 약 40%) 와정부그리고 10% 의본인부담임.

87 주요국의건강관리서비스 75 이러한노력에힘입어최상태 (2013) 의조사결과에따르면최근에는특정건강검진실시율이증가하는추세에있다. 2009년에는 38.9% 에머물렀지만 2011년에는 43.3% 로상승하였다. 보건지도를받은사람은건강검진결과보건지도대상으로판정된사람의약 15~20% 정도인것으로추계되고있어아직은미흡하지만증가추세에있다. < 표 Ⅲ-22> 일본의연도별특정건강검진실시현황 제도명 보험자 특정검강검진실시율 (%) 2009년 2010년 2011년 건강보험 전국건강보험협회 ,473개조합 직장 선원보험 전국건강보험협회 각종공제 82개공제조합 1개사업단 지역 165개국민건강보험자 국민건강보험 1,723개시정촌 후기고령자대상아님대상아님대상아님대상아님의료보험 전체 주 : 2015 년특정보건지도실시율목표는 60% 임. 자료 : 최상태 (2013). 2) 특정건강검진및특정보건지도재원 공적보험자및정부는특정검진과보건지도를위하여막대한비용을부담하고있다. 이정수 (2014) 에따르면일부공적보험자는참여율을높이기위한방법으로일부본인부담금 (1,000~5,000엔) 을부과하고있다. 지역보험자의경우는고령자층등의저소득자가많이가입하고있어정부는검진및보건지도에대한 26) 공적보험자는기록보존을위하여특정건강검진및보건지도내용에대해표준적인전산화를실시하여야함. 피보험자의이동시공적보험자는기록을의무적으로제공하여야함 ( 이윤태외 6 인 2009).

88 76 조사보고서 재정적지원을하고있다. 시군 1/3, 도 1/3, 중앙정부 1/3을부담하고있다. 직장의료보험의경우는보험료를재원으로해서보건사업비의명목으로보건지도를한다. 검진은고용자가의무적으로부담하기때문에직장의료보험자의부담은검진데이터를받기위한행정비용뿐이고, 이비용은정부가모두보조를한다. 직장보험자는직장으로부터검진결과를받아보건지도에활용하고있다. 전국적으로편차는있지만평균적으로검진비는 5,000~10,000엔, 보건지도료는 6개월에 21,000~25,000엔수준이다. 공적의료보험자와의계약에의해개별로결정되기때문에일률적으로정해지지는않는다. 3) 특정건강검진및특정보건지도과정 법적으로규정된바와같이특정건강검진및특정보건지도프로그램은표준화되어있다. 이윤태외 6인 (2009) 에따르면프로그램은다음과같다. 1 계획작성 : 공적보험자는대상집단 (40 74세피보험자및피부양자 ) 의건강상태및생활습관현황을파악하고이를토대로특정검진및보건지도계획을수립한다. 2 특정검진실시 : 대상집단에대해의료기관이표준화된특정검진을실시한다. 의료기관은신장, 체중, 체질량지수 (BMI), 허리둘레, 혈압및혈액, 소변등의검사결과에따라메타볼릭신드롬위험도를추정하고복약이력, 흡연이력등에관한질문서를활용하여각수진자의건강위험수준을계층화한다. 계층은건강체 ( 정보지원군 ), 동기부여대상자, 적극적지원대상자로분류한다. 3 특정보건지도 : 검진의사가판단하여보건지도를직접수행하거나여러정보를고려하여다른기관에의뢰를한다. 의뢰의경우보험회사, 보건지도전문회사등이의사없이보건사, 관리영양사를중심으로특정보건지도를실시한다. 즉, 특정보건지도는의사, 보건사, 관리영양사만이가능하다. 특정검진수진자가보건지도의대상이아닐경우공적보험자가기본적인정보제공만하게된다. 동기부여대상자에게는특정보건지도이용권을우송하여 1회면접을통해생활습관의개선에대한필

89 주요국의건강관리서비스 77 요한의사결정을지원하고 6개월후평가한다. 적극적지원그룹에게는특정보건지도이용권을우송하여동기를부여하고정기적이고계속적인지원을한다. 개별지원, 그룹지원, 전화지원, 전자메일지원등을 3~6개월간실시한다. 표준적인서비스는최소한의기준이고보건지도대상자에게추가적인서비스의제공은가능하다. < 표 Ⅲ-23> 일본의건강위험수준별표준특정보건지도내용 대상자프로그램내용 특정건강검진결과 : 정상인 정보제공 검진결과의제공과함께기본적정보제공 자신의신체상황을인식하고건강한생활습관의중요성에대한이해와관심을깊게하여생활습관을재평가하는계기가되도록함 보건센터에서실시하는건강교육등에참가희망자는참가 비만예비군 비만인 동기부여 적극적지원 특정보건지도이용권우송 의사, 보건사, 또는관리영양사의면접및지도하에행동계획을수립하여생활습관개선을위한동기부여 보건센터에서실시하는건강교육등에참가희망자는참가 6 개월이상경과후실적평가 특정보건지도이용권우송 의사, 보건사, 또는관리영양사의면접및지도하에행동계획을수립하여대상자의주체적인실행을위해적절한동기를가질수있도록 3~6 개월계속해서지원 3 개월후중간평가를하고 6 개월이상경과후계획의진척상황평가와계획의실적평가 자료 : 이윤태외 6 인 (2009) 를재구성함. 4 공적보험자는전년도결과에따라차년도계획을작성한다. 5 진료권장 : 특정검진수진자가의료기관의진료가필요할경우의료기관에수진을권장한다. 이정수 (2014) 에따르면이는두가지의미를포함하고있다. 하나는, 보건지도는원칙적으로질환자를포함하여야한다. 그러나질환자의보건지도범위는광범위하고비용은과도할수있기때문에질환자를특정보건지도대상자에포함시키느냐여부는공적보험자의자율에맡겨두고있다. 그리고또다른의미는특정보건지도는의료행위로규정되어있지않다는것이다.

90 78 조사보고서 < 그림 Ⅲ-6> 일본의특정검진 보건지도과정 자료 : 이윤태외 6 인 (2009) 과이정수 (2014) 의자문을참조하여작성함. 4) 보건지도의실시자 이정수 (2014) 의자문에따르면보건지도업무는 1) 첫회개별면담, 2) 대상자의행동목표및지원계획의작성, 3) 보건지도의평가업무를말한다. 개별면담은보건지도전반을기획및관리하는것이가능하고개개인에맞춘목표치설정이가능한인력이수행하여야하기때문에필요한의학, 공중위생학, 행동과학적지식이있다는전제하에의사, 보건사, 관리영양사세직종만이가능하다. 여기서보건사는간호사자격이있는자가 1년이상, 관리영양사란영양사가 1년이상의교육을이수한후국가자격시험을통과한자를말한다. 앞으로는 2년의교육으로바뀌는것으로알려져있다. 개별면담후의생활습관개선의실천지원업무는치과의사, 산업보건지도자,

91 주요국의건강관리서비스 79 약제사, 조산사, 이학요법사, 간호사, 보건교육사등이필요한연수 ( 최소 33시간 ) 를받은후수행이가능하다. 보건지도지원프로그램에서식생활 운동에관한실천적보건지도는폭넓은직종에허용되고있다. 식생활개선또는운동지도에관한전문적지식및기술을보유한자로인정되는자가담당할수있도록하고있다. 이는경쟁을유도하고, 전문인력을확보하기위함이다. 5) 보건지도의외부위탁 공적보험자는보건지도업무에관해의료기관, 보건지도기관등에전면위탁혹은일부위탁을자율적으로실시하고있다. 이정수 (2014) 에따르면이렇게민간보건지도를허용한것은전문인력확보가필요하였기때문이다. 외부위탁을하되보건지도사업의기획업무는공적보험자가직접실시하고있다. 외부위탁은계약제로실시하여위탁을받은기관이계약을유지하기위해최선의노력을기울이도록유도하고있다. 그리고위탁받은기관간에경쟁을유도하여보건지도가효율적으로이루어질수있도록하고있다. 실제로위탁받은보건지도기관은의료기관보다효율성제고를위해여러아이디어를발굴하고있는것으로알려져있다. 특정검진및보건지도실시에관한민간위탁기준이후생노동성에의해규정되어져있다. 이윤태외 6인 (2009) 조사에의하면이기준은공적보험자가직접실시하는경우에도같은기준을준수하여야한다. 위탁기준은 1) 인력에관한기준, 2) 시설및설비에관한기준, 3) 보건지도내용에관한기준, 4) 보건지도기록등개인정보취급에관한기준, 5) 운영에관한기준으로구성되어있다. 6) 개인정보보호 보건지도위탁을받은기관은공적보험자로부터건강위험도평가결과가포

92 80 조사보고서 함된검진결과를넘겨받게된다. 개인정보가공적기관으로부터민간기관으로전달되는것이다. 이정수 (2014) 에따르면직장건강검진결과를공적보험자에게전달하도록권고하고있고대부분의직장은이를따르고있다. 이검진결과를이용하여공적보험자는보건지도여부를결정하고보건지도를외부에위탁한다. 개인정보보호를위해간호사가아니라개인정보보호에관한교육을이수한보건사, 영양사가아니라관리영양사로하여금보건지도기획이가능하도록하고있다. 그리고공적보험자는개인정보보호를위해적절한보호장치를정비하고있는민간기관에프라이버시마크를부여하는제도를운영하고있다. 이마크의취득을위해서는개인정보의양및내용이적절하게관리되고있는가에대해서전문평가기관의평가를받아야한다. 이때정해진지표에따라회사내의개인정보가계속적으로관리되고있는것이필요하다. 7) 문제점및과제 조사내용과일본전문가의자문등을기초로종합적으로검토해볼때다음과같은판단이가능할것이다. 첫째, 동제도를도입한목적중의하나가고령화에따른의료비적정화이다. 그러나생활습관병예방효과는있지만의료비억제가가능하다는명확한증거가제시된바는없다. 최상태 (2013) 의조사결과에따르면그이유에대한여러가지의견들이제시되고있다. 1 잠재적인고위험자, 가벼운증상을가진사람까지의료기관을이용하여의료비가증가할수있다는의견이있다. 2 사망전 1년간에평생의료비의큰부분을사용한다는연구결과를고려할때 75세이상자를제외하기때문에의료비억제효과가없을수있다는의견도있다. 3 정책적으로는의료비절감을목표로한다른정책과의연계가명확하지않기때문이라는지적이있다.

93 주요국의건강관리서비스 81 의료비절감효과가명시적으로나타나고있지않기때문에사회보장비용억제정책으로서적절한지에대한문제가제기되고있는상황이다. 그러나이러한평가는시간을두고이루어져야할것으로본다. 의료이용량감소효과는장기적인관점에서측정및평가를하는것이바람직하다. 단기적으로보면잠재적인고위험자, 가벼운증상을가진사람까지의료기관을이용하여의료비절감효과를상쇄시켰을가능성이있는듯하다. 현재제도적으로건강위험도평가결과질병보유자의경우는공적보험자가의료기관을방문할것을적극적으로권고하고있다. 의료기관을방문하지않을경우는보건지도를하지않고있다. 그러나이러한의료기관이용증가효과는질병의조기발병으로중증화를방지할수있기때문에단기적일것이다. 향후제도를보완하면서지속적으로실시한다면의료비절감효과를기대할수있을것으로본다. 둘째, 보건지도는 1차예방중의료행위가아닌건강생활습관을중심적인관리영역으로하고있다. 질병군의관리여부는공적보험자가자율적으로결정하도록하고있다. 미국등다른국가에서는 2차예방, 3차예방을포함하는경우가많다. 질병관리가적극적으로이루어지도록해야의료비절감효과와건강증진효과를더얻을수있을것으로본다. 셋째, 공적보험자가납부하는후기고령자보험지원금이실적에따라조정되게된다. 실적이좋은경우 10% 감액하고좋지않은경우 10% 증액한다. 역량이부족한공적보험자가인센티브를받지못하면상대적으로역량이더소진될수있다는점도고려되어야할것이다. 넷째, 공적보험자에게는인센티브가있지만참여자개인에대해서는없어정책효과를극대화하기어려운듯하다. 적극적참여자등에게보험료할인, 운동시설이용시할인등의인센티브가필요할것으로본다. 다섯째, 최상태 (2013) 의조사결과에따르면중앙집권적으로세부적인부분까지통일된서비스를전국적으로제공하여프로그램의자율성이낮다는것이지적되고있다. 생활습관개입시간, 개입방법등프로그램의상세한부분까지일률적으로규정하여실행하는방식은효율적수행을위한현장의다양한아이디

94 82 조사보고서 어를발굴할기회를빼앗는다는것이다. 혁신을촉진하여정책목적을달성하기위해서는공적보험자와보건지도자및실천적건강생활관리수행자의재량권을높이는것이필요할것이다. 여섯째, 동제도는전국민을대상으로공적보험자가주체가되어수행하도록되어있다. 건강관리는지방정부의역할이었는데그주체가바뀐것이다. 지방자치단체는건강관리에경험이부족하고다양한서비스제공에한계가있을것이다. 그리고의료보험자는건강증진을통해의료비를절감할수있기때문에건강생활관리서비스를적극적으로제공할유인을가지고있다. 이러한측면을고려할때보험자가주체가되는것이적절한것으로보인다. 일곱째, 실적을보았을때지역에서는저조하다. 보건지도기관이거주지근처에있지않아방문이번거롭기때문일것이다. 지역주민간의소셜네트워크같은것을활성화시키는것이필요한듯하다. 미국의경우정기적으로동아리모임을주선하여대상자간에서로정보제공등을할수있도록하고있다. 특히지역의료보험의경우이러한모임은단체를대상으로한서비스제공의기회가생기기때문에비용효과적일수있다. 그리고중도에포기하는사람을줄일수도있다. 한편, 원격혹은하이테크보건지도시스템의도입을고려할필요가있다. 마지막으로, 보건지도대상자에대한정보가공적보험자로부터민간보건지도시행회사로전달되고있다. 민간보건지도시행회사가개인정보를철저히관리하도록조치를취한상태이지만정보누출사고의위험이상존한다. 수많은회사가연루되어있으므로체계적이고상시적인정보보호시스템이갖추어져야할것이다.

95 주요국의건강관리서비스 83 다. 민영보험회사의보건지도사례 1) 민영의료보험개요 일본의공적건강보험의보장률은전체의료비의약 70% 정도이다. 이창우 이상우 (2010) 에따르면 2008년생명보험사 (44개사) 의정액형의료보험수입보험료규모는개인보험수입보험료 21.5조엔중에서약 5.1조엔을차지하며, 손해보험사의정액형의료보험은약 1조엔이상일것으로추정되고있다. 민영실손의료보험은공적건강보험의법정본인부담금과비급여항목을보장해주는보충형보험이지만판매는거의이루어지지않고있다. 구분 생명보험 손해보험 FY2004 FY2005 FY2007 FY2008 FY2008 FY2004 FY2005 FY2008 전체시장 n.a. 민영의료보험시장 4.1 (23.9) < 표 Ⅲ-24> 일본의료보험시장규모 4.4 (23.9) 4.9 (23.3) 주 : 전체시장은개인보험시장이며, ( ) 안은비중임. 자료 : 이창우 이상우 (2010). 5.1 (23.7) 5.1 (23.7) 1.4 (16.9) ( 단위 : 조엔, %) 1.3 (17.0) n.a. 일본에는 2012년현재등록자가 2만명이상인전국적인대형건강생활관리서비스회사가 4개있다. 등록자가 1만명정도인중형사는 20~30개사가있고, 소형사는 1,000개가량있는것으로알려져있다. 이렇게많은기관들이참여하고있지만 2008년이후많은기관들이폐업, 흡수합병 (M&A) 되고있는추세에있다. 종합해볼때보건지도사업이공적으로이루어지고있기때문에수익을내기가쉽지않으며일반대기업이내부에전문인을두어서비스를제공하는추세도나타나고있기때문이다. 27) 27) 이후일본보험회사의사례는삼성생명의도움으로작성되었음을밝혀둠.

96 84 조사보고서 ) 전국방문건강지도협회 ( 주 ) (1) 회사개요 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 28) 는 2005년 10월에자본금 24.5억엔으로시작하였고 NKSJ홀딩스 (NKSJ Holdings, Inc) 29) 와 NTT데이터 ( 주 ) 30) 가대주주로있는회사이다. 특정보건지도에집중하고있는것이주요특징이며동사업으로부터 6년간적자후최근흑자를기록하면서동산업에서 1위자리를유지하고있다. (2) 특정보건지도 일본최대규모의네트워크 ( 보건지도사 200명, 관리영양사 500명, 간호사 300 명등 1,000명이재택근무 ) 를구축하여특정보건지도를공적건강보험으로부터위탁받아제공하고있다. 특정보건지도내용은표준화되어있기때문에그내용을따르고있다. (3) 기타보건지도 특정보건지도는표준적인것외에질병관리서비스도공급할수있도록되어있다. 그러나그것은많은투자를필요로하기때문에일반적으로제공되고있지않다. 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 는전면적인질병관리서비스는제공하지않고부분적인서비스를공급하고있다. 최상태 (2013) 에따르면정상인및투약자등을대상으로한서비스, 그리고전기고령자 (65 74세) 와 0 4세아이의생모방문보건지도등을제공하고있다. 28) 전국방문건강지도협회 ( 29) NKSJ홀딩스는 2010년 4월설립된지주회사로손보재팬, 일본흥아손보, 손보24, 센존자동차화재의손해보험회사와 NKSJ히마와리생명, 손보재팬DIY생명의생명보험회사를자회사로두고있음. 자산관리사업, 리스크컨설팅사업, 그리고헬스케어사업과유료노인홈 (CEDAR) 사업도하고있음 ( 최상태 2013). 30) NTT데이터 ( 주 ) 는 2001년부터인터넷을사용해건강증진 생활습관병예방지원서비스를법인회원에게개인별맞춤형으로제공하고있음 ( 최상태 2013).

97 주요국의건강관리서비스 85 대상 예비비만인의동기부여지원 비만인의적극적지원 < 표 Ⅲ-25> 일본전국방문건강지도협회특정보건지도내용 내용 사업소방문코스 - 대상자 : 피보험자 - 소요시간 : 30 분 - 피보험자의직장에방문하여면접을실시하고문제행동등을파악하여효과적으로생활습관개선 가정방문코스 - 대상자 : 피보험자피부양자 - 소요시간 : 1 시간 - 대상자의자택을방문하여건강상담을하고생활상황파악, 부인면담, 가족단위건강상담, 가정전체의건강관리지원 1 회최초면담후전화지원 3 회 6 개월간의보건지도실시후평가실시 < 면담지원중심코스 > 초기지원 ( 면접 ) : 생활습관개선목표설정 A 코스 : 셀프모니터링 + 우편지원 - 셀프모니터링시트를송부하면상황을확인하고확인내용에따라어드바이스시트를발송 B 코스 : 전화 + 우편지원 - 정기적으로전화를하여상황을확인하고확인내용에따라어드바이스시트를송부 C 코스 : 우편지원 - 면접시설정한목표에따라어드바이스시트송부 < 전화지원중심코스 > 초기지원 ( 면접 ) : 생활습관개선목표설정 - 전화지원 (4 회 ) : 2 개월차, 3 개월차, 5 개월차, 6 개월차 - 인터넷, FAX 로실천기록제출 실천기록에따른어드바이스 ( 실천반복, 효과확인, 행동목표변경, 목표달성정보제공 ) 전화면담내용메일또는문서송부 시간과장소를정하여지원하기어려운경우 3 개월간집중적으로개입하여행동변화촉진 자료 : 1) 전국방문건강지도협회 ( 자료 : 2) 최상태 (2013) 를재구성함. 또한, 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 는건강생활관리와관련한인터넷강좌를개 설하여다른회사와차별성을추구하고있다. 최상태 (2013) 에따르면특정보건 지도와관련하여생활습관병인터넷강좌인 생활습관병네비 를운영하고있

98 86 조사보고서 다. 생활습관병예방에관한지식을알기쉽게소개하면서생활습관병이어떤병인가, 실제로어떻게하면되는지, 생활습관에의한위험도체크, 고혈압 당뇨 비만이해도테스트, 라이프스타일개선방법, 생활습관개선요리레시피등 8개강좌를제공하고있다. 구분프로그램명내용 건강검진팔로워사업 임산부보건지도사업 전기고령자방문건강지도사업 의료비분석사업 < 표 Ⅲ-26> 일본전국방문건강지도협회 ( 주 ) 의기타보건지도내용 정상인및투약자지원프로그램 임산부보건지도사업 전기고령자지원프로그램 공적건강보험데이터분석지원사업 자료 : 1) 전국방문건강지도협회 ( 자료 : 2) 최상태 (2013) 를재구성함. 특정보건지도대상자이외의사람을대상으로건강관리지원 조산사, 보건사, 간호사등이모자의건강한생활을지원 건강상담원이전기고령자를대상으로건강지도, 건강위험경감과의료비적정화를지원 재정개선, 보건지도사업강화를위하여특정건강검진결과와의료비를분석하여접근할대상을명확히하고공적보험자의실정에맞는보건지도사업의기획입안을지원 3) 라이프케어파트너스 ( 주 ) (1) 회사개요 2001 년 7 월에 3 억 5 천만엔의자본금으로설립된 Life Care Partners Co., Lt d 31) 는일본생명과니치이학관 32) 이 98% 이상의지분을보유하고있는회사로 31) 라이프케어파트너스 ( 32) 니치이학관 ( 주 ) 은전국적인장기간병서비스망을운영하는회사임. 재택지원서비스 ( 장기간병상담, 공적장기간병인정신청대행 ), 케어플랜작성서비스, 방문장기간병, 주택개보수서비스, 교육강좌 ( 홈헬퍼 1, 2급과정, 의료사고강좌, 베이비시터양성강좌 ), 친자장기간병상황보고서비스 ( 떨어져생활하는가족에게부모의장기간병상

99 주요국의건강관리서비스 87 건강관리부터장기간병까지종합적서비스를제공하고있다. 생명보험과장기간병의결합서비스를통하여시너지효과를얻고자하고있으며, NTT데이터 ( 주 ) 도지분에참여하도록하여온라인서비스의공급이원활할수있도록하고있다. 주로모회사인일본생명과니치이학관과제휴하여이들이위탁한건강및장기간병관련부대서비스를제공하고있다는것이주요특징이다. 2008년부터는특정보건지도서비스를제공하기시작하였다. (2) 일본생명의위탁내용 일본생명은생명보험판매외에거의무료로건강상담및장기간병관련하여부대서비스를라이프케어파트너스 ( 주 ) 에위탁하여제공하고있다. 일본생명은건강생활과관련하여주로무료안내및제휴기관이용시할인서비스를제공하고있다. 무료로좋은의사를소개 (Best Doctors 서비스, 세컨드오피니언은이용자부담 ) 한다거나스포츠시설 (400개) 및의료기관과제휴하여할인서비스를제공 ( 운영은라이프케어파트너스 ( 주 ) 에위탁 ) 하고있다. 예를들어, 일본생명홈페이지에서피보험자가제휴한의료기관을선정하고전화또는 e-메일로신청하면 ( 라이프케어파트너즈 ( 주 ) 응대 ) 제휴의료기관에서서비스에관한상세한설명을해줄수있도록하고있다. 그리고식생활개선을돕는메뉴 BOOK 365일프로그램을제공하고있으며, 거의무료에가까운수준으로금연운동프로그램을제공하고있다. 일본생명은장기간병에관련하여장기간병보장보험피보험자를대상으로장기간병서비스이용방법등에관련한무료상담서비스를자회사인라이프케어파트너스 ( 주 ) 에위탁하여제공하고있다. 최상태 (2013) 에따르면상담과정에서가사대행서비스가필요한경우제휴한장기간병전문회사를소개하고할인해주는서비스를제공하고있다. 이때제휴장기간병전문회사는라이프케어파트 태를알려주는서비스 ), 복지용구렌트및판매 (20%) 할인서비스를제공함 ( 니치이학관 ( 최상태 (2013)).

100 88 조사보고서 너스 ( 주 ) 의모회사인니치이학관 ( 주 ) 이다. 그리고상담과정에서필요한경우노인홈 33) 을소개하고할인서비스를제공하고있다. 기타간병과관련하여노부모등의건강및이동경로를알려주는안부확인 미마모리핫라인 서비스를자회사인라이프케어파트너스 ( 주 ) 에위탁하여유료로제공하고있다. (3) 특정보건지도 특정보건지도는표준화되어있기때문에서비스의차별화가어렵다. 라이프케어 파트너스는전국적인대면서비스망구축, 영양사회와제휴등의차별화전략을구사 하고있다. (4) 건강생활 장기간병서비스내용 라이프케어파트너스 ( 주 ) 는특정보건지도외의업무에집중하고있다는점이주요특징이다. 주로모회사인일본생명과니치이학관 ( 주 ) 이위탁한부가서비스업무를수행하고있으며, 건강 장기간병상담, 장기간병토털서비스, EAP ( 멘탈헬스 ) 서비스등종합적인건강및장기간병서비스를제공하고있다. 그리고복지용구사업자, 다른건강생활 장기간병서비스사업자를컨설팅하는업무도수행하고있다. 33) 일본생명은일본최초의노인홈사업인 Well Aging Plaza 나라닛세이에덴동산 (1989 년 ) 과 마츠도닛세이에덴동산 (2003 년 ) 을운영하고있음.

101 주요국의건강관리서비스 89 < 표 Ⅲ-27> 일본 Life Care Partners 건강생활 장기간병서비스내용 구분 건강 장기간병관련서비스 EAP ( 멘탈헬스 ) 서비스 내용 상담 정보제공서비스 - 건강 장기간병상담 : 24 시간 365 일보건사, 간호사, 케어매니저등자격증을소지한임상경험이풍부한전문스텝이전화, 메일상담 - 의료기관정보제공 : 전국 16 만건의료기관 DB 를활용, 증상별근거리의료기관, 휴일야간의료기관안내 - 장기간병시설정보제공 중개서비스 - 유료노인홈중개 : 전국노인홈무료체험등안내 - 니치이학관장기간병서비스중개 제휴할인서비스 - 복지용품활인판매, 의료전문강좌, 홈페이지강좌할인 - 정밀검강검진 : PET 검사네트워크할인가격안내 - 유방암진단할인, 생활습관병진단할인, 재택검진키트할인 - 스포츠클럽할인 장기간병토털서비스 - 고령화의급속한진전에대응하여현상인식 ( 장기간병의현상파악 ), 준비 ( 장기간병리스크경감 ), 실제 ( 발생시대응 ) 를토털서포트 - 정기방문서비스 ( 만일안심서비스 ) : 고령으로홀로생활하는부모님을장기간병상태가되기전부터전문가가정기적으로방문하여근로자에게상황을보고, 갑자기장기간병상태가되는것을예방 - 안부확인 미마모리핫라인 서비스 단계별서비스 - 1 차예방 ( 발생방지 ) : 정신불안예방을위한전화및메일상담, 연수서비스 - 2 차예방 ( 조기발견 조기치료 ) : 전문가에의한전화및대면카운슬링, 정신과의사상담 - 3 차예방 ( 회복 직장복귀 ) : 정신과의사상담, 복직지원서비스 Web 상담 정보제공서비스 대면카운슬링 복직지원서비스 정신과의사상담서비스 기타 인터넷을이용한복지용구사업자에게장기간병기기등에관한취급절차등지원서비스 장기간병, 의료등의케어관리사업자에게케어플랜작성지원 자료 : 1) 전국방문건강지도협회 ( 자료 : 2) 최상태 (2013) 를재구성함.

102 90 조사보고서 ) 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 1987년 1억엔의자본금으로설립된이회사는동경해상홀딩스 ( 주 ) 가대주주로있는회사이다. 주요특징은특정보건지도사업을중단하였다는것이다. 수익성이투자에비해좋지않다는것이주된이유였다. 그리고최상태 (2013) 에따르면장기간병서비스 34) 와유료노인홈 35) 사업은모회사인동경해상홀딩스 ( 주 ) 가별도의자회사를통해서공급하고있다. 마지막으로건강관리사업외에제휴의료기관운영지원사업, 36) 전문적진료적정성평가와의료비심사및분석사업, 37) 의료위험관리서비스 ( 병원컨설팅 ) 38) 등을수행하고있다는것이다른회사에서는찾아보기힘든특징이다. 더욱이동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 의건강관리서비스는건강생활습관의개선을지원하는서비스라고보기어렵다. 최상태 (2013) 에따르면의료진, 보건사, 임상심리사, 관리영양사등이기 34) 동경해상일동 ( 주 ) 의자회사인동경해상일동베터라이프서비스 ( 주 )(Tokio Marine Nichido Better Life Service Co. Ltd.) 는전국에 33개의지점을가진재택장기간병서비스전문회사임 ( 이회사는최상태 (2013) 에따르면공적장기간병보험의지정회사로장기간병이필요한사람들에게케어플랜작성을지원함. 전화신청을하면신청자의심신상황을방문하여파악하고, 필요한장기간병서비스의종류와이용스케줄작성및간병서비스제공사업자소개 조정서비스를제공함. 신청자와가족에게케어플랜을방문설명하고동의를구한후서비스를이용할수있도록하는서비스를제공함. 이러한케어플랜작성비용은공적보험으로보장되어본인부담은없음. 그리고간병서비스를직접제공함. 구체적방문서비스는입욕, 식사, 외출, 조리, 세탁, 청소, 시장보기등이있고, 공적장기간병보험으로충분히제공할수없는이미용서비스등도제공함. 포탈사이트를운영하여장기간병정보를제공하기도함. 35) 동경해상홀딩스 ( 주 ) 의 100% 자회사동경해상일동사뮤엘 ( 주 ) 가있음. 이회사는 11 개의유료노인홈을주사업내용으로하고있음 ( 36) 의료기기선정, 리스, 설비운영, 의료기관의개설, 개선등의기획업무등의료기관경영전반에관한조언, 컨설팅서비스를제공함. 37) 보험사, 기업, 단체, 정부로부터위탁을받아각종진료내용에관한의견서작성, 의료전반에관한상담, 생명보험관련계약인수심사및지급심사, 의료비분석및의사의견제공, 대체시술료분석및의사의견제공, 의료비청구서점검등의서비스를제공함. 38) 의사, 간호사, 약사등메디컬스텝과법률, 심리학전문가가사고방지, 분쟁방지, 사고발생시적절한대응방안을지원하는서비스임. 의료안전및장기간병에관한연수서비스를제공하기도함.

103 주요국의건강관리서비스 91 업, 건강보험자등에산업보건업무지원서비스, 메디컬콜센터, 기업정신건강 을지원하는 EAP(Employee Assistant Program) 서비스를제공하고있다. 그구 체적내용을보면다음과같다. (1) 산업보건업무지원서비스 산업보건업무지원서비스는기업의노무관리및건강관리업무를지원하는서비스이다. 일본은직장특정보건지도, 법적으로준수해야하는각종근로환경규제업무등전문성이요구되는노무업무가복잡하게얽혀있다. 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 는이러한업무를대행하는서비스를제공하고있다. 건강데이터관리, 건강관리업무지원, 노동안전위생법 개인정보보호법에대응한건강관리체계구축, 정신건강관리수요에대응하기위한사내시스템구축등의서비스를제공하고있다. (2) 메디컬콜센터 메디컬콜센터서비스는분야별전문가가의료 건강 장기간병에관한상담을제공하는서비스이다. 다양한서비스가제공되고있다고할수있으나모회사계약자및가족, 각종단체, 기업, 건강보험자의피보험자 피부양자등을대상으로하여범국민적서비스를제공하고있다고보기는어렵다. 그리고건강생활습관개선에관한서비스는제공되고있지않다는점이주요특징이라고할수있다. 최상태 (2013) 에따르면서비스내용은다양하다. 첫째, 일반건강상담서비스가있다. 간호사가신체이상고민, 병원처방약설명, 장기간병고민등에대해응답한다. 메디컬소셜워커가의료제도, 장기투병생활, 재택의료등환자와가족생활고민을상담한다. 둘째, 응급서비스가있다. 응급전문의와간호사가긴급의료상담을제공한다. 셋째, 전문의예약상담서비스가있다. 각분야의일본최고의전문의가예약에따라 30개이상의진료분야에서전화상담을한다. 그리고암전용상담창구를개설하고있다. 넷째, 기업정신건강서비스가있다. 임상

104 92 조사보고서 심리사등이직장의인간관계와정신적인고민등을전화로상담한다. 다섯째, 의료기관안내서비스가있다. 야간휴일에수진가능한긴급의료기관, 여행중근거리의료기관등을전화로안내한다. 민간구급차및항공기특수탑승수속등대행서비스도병행한다. 여섯째, 외국주재원을대상으로하는콜센터를별도의회사를통하여운영하고있다. (3) 정신건강서비스 일본은정신건강이중요한이슈이고그산업또한발전하고있다. 이에동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 는정신건강콜센터를운영함과동시에별도의정신건강프로그램을개발하여서비스를제공하고있다. 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 의정신건강서비스는주로기업을대상으로정신과전문의, 임상심리사, 상담사등이스트레스검사에의한셀프케어지원, 웹등각종매체를이용한상담서비스를제공하는프로그램이다. 최상태 (2013) 에따르면동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 는온라인상의네비체크 ( 스트레스체크 ) 프로그램을이용하여자가진단이가능하도록하고있다. 네비체크는스트레스체크와상담창구가링크되어있어개인이간단하게셀프케어가가능하도록되어있다. 그리고회사가네비체크기간을정하여실시하고결과를집계하여보고서를회사에제공하기도한다. 회사차원에서정신건강의현황을파악하고대책을수립하는데활용할수있게하기위함이다. 이를 TMS NAVIGATOR 프로그램을통해휴대전화로제공하기도한다. 한편, 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 의정신건강프로그램은대면을통한상담, 전국제휴의료기관과카운슬링기관안내, 직장스트레스수준분석, 정신건강체제구축에관한컨설팅, 휴직및복직지원서비스등을제공하기도한다.

105 주요국의건강관리서비스 93 라. 일본보험회사의건강생활관리서비스평가 1) 주요특징 첫째, 특정보건지도의제공과정은표준화되어있다. 미국의경우선별검사및건강위험도평가자와평가결과에기초한생활습관개입서비스제공자가동일한반면일본은별도의검진기관이평가한다. 둘째, 특정보건지도는비만관리에집중되어있다. 미국이금연, 운동량관리, 영양관리, 스트레스관리서비스를제공하는것그리고질병관리와건강생활관리서비스를통합하여제공하고있다는것과는차이가있다. 셋째, 자회사형태로특정보건지도및기타건강생활관리서비스를제공하고있다. 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 는 NKSJ홀딩스 ( 주 ) 의자회사이고, 라이프케어파트너스 ( 주 ) 는일본생명과니치이학관 ( 주 ) 의자회사이다. 본사가직접제공할경우민원, 의료사고위험이크다고판단했기때문이라고한다. 넷째, 아웃소싱보다는자회사형태의참여를선호하고있다. 자체경험과노하우축적및데이터집적을통한의료비분석및상품개발에활용이가능하고내부건강관리스텝을양성하여타사와의차별화시도에용이하기때문이라고한다. 다섯째, 다른회사와의차별성을추구하고있다. 특정보건지도내용은표준화되어있어회사마다동일한서비스를제공하고있으나그외에추가적인사업은다양하고독자적인서비스를개발하여제공하고있다. 전국방문건강지도협회 ( 주 ) 는특정보건지도에집중하고있다. 라이프케어파트너스 ( 주 ) 는특정보건지도외에모회사가위탁한부가서비스업무를수행하고있으며, 건강 장기간병, EAP( 멘탈헬스 ) 서비스등종합적인건강및장기간병서비스를제공하고있다. 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 는특정보건지도를제공하지않고병원경영, 응급질병관리및다양한질병관리서비스에집중하고있다. 여섯째, 건강생활관련한서비스를종합적으로제공하고있다. 특정보건지도,

106 94 조사보고서 독자적건강생활관리서비스, 장기간병서비스, 요양시설서비스상호간의연계발전관계를도모하고있다. 일본생명의경우본체의피보험자를대상으로건강및장기간병서비스, 유료노인홈을안내하고실제현물서비스의제공은자회사혹은전문적인기관에위탁하고있다. 일곱째, 전문성을얻고자하고있다. 건강및장기간병관련서비스는전문성이요구되는서비스이다. 이러한전문성을가진회사와제휴혹은합작을통하여소비자신뢰를얻고자하고있다. 실제로라이프케어파트너스 ( 주 ) 는일본생명과니치이학관 ( 주 ) 가대주주이다. 니치이학관 ( 주 ) 는전국망을가진장기간병사업자이다. 장기간병서비스이용자들은니치이학관 ( 주 ) 이서비스를제공하고있다는사실로부터안심을한다고한다. 여덟째, 보험상품과분리해서건강생활관리서비스를제공하고있다. 서비스내용을보면보험상품과직접적인연계성을찾기어렵다. 예를들어, 최상태 (2013) 에따르면일본생명은건강생활관리서비스비용을보험료에가산하지않는다. 각상품별보험료에반영시약관, 사업방법서에명시해야하고엄격한운영및전체계약자에게공평한서비스를제공해야하기때문이다. 대안으로각상품별로반영하지않고회사전체사업비 ( 관리비 ) 의일부로계상하고있다. 마지막으로, 중장기적으로보험회사는통계부족해결방안으로건강생활관리서비스를제공하는면이있다. 실제로일본생명은데이터를축적하여상품을개발할계획을세우고있다고한다.

107 주요국의건강관리서비스 95 < 표 Ⅲ-28> 일본보험회사별건강관리서비스주요특징비교 구분 전국방문건강지도협회 ( 주 ) Life Care Partners( 주 ) 동경해상일동메디컬서비스 ( 주 ) 개요 보험지주 NKSJ 홀딩스의자회사로특정보건지도규모 1 위의회사 일본생명과니치이학관의자회사로모회사가위탁한부가업무및건강및장기간병서비스제공 동경해상홀딩스의자회사로질병관리서비스및의료기관지원서비스를제공 ( 유일한질병관리제공회사 ) 특정보건지도 특정보건지도에특화 특정보건지도는영양사회와제휴등을통한차별화전략 공급하지않음 ( 수익내지못해서 ) 서비스주요특징 특정보건지도대상자외의사람에게건강관리병행 특정보건지도외의서비스는미미 건강 장기간병관련상담및정보제공서비스에특화 두모회사와제휴하여건강관리서비스및장기간병서비스정보제공 생활습관관리서비스는제공하지않음 기업노무및건강관리 메디컬콜센터 ( 질병상담및의료기관안내 ) 기업정신건강서비스 장기간병서비스는모회사의별도자회사를통해제공 IT 이용 생활습관병네비 : 인터넷강좌 고령자안부확인서비스인 미마모리핫라인 TMS NAVIGATOR 2) 주요과제 첫째, 건강생활관리서비스의건강증진효과는있으나의료비절감효과는밝혀진바없다고한다. 조기검진등으로의료이용량이증가하기때문이라는것이그주된이유라고한다. 장기적인효과를기대하는것이필요해보이며향후의료비절감효과를얻을수있도록소비자의적극적참여를유도하는전략이필요하다고본다. 둘째, 전문인력의확보가필요하다. 건강상담에서가장중요한것은상담원의전문성이다. 하지만전문인력이부족하여지역등에서는서비스의활성화가미흡하다고한다. 정부차원의특정보건지도및건강생활관련전문인력양성이필요하다고하겠다.

108 96 조사보고서 셋째, 질병관리서비스의활성화가필요하다. 질병관리서비스가발전하지않아건강증진효과및의료비절감효과가제한적일것이다. 향후질병관리와건강생활관리의통합서비스의활성화가필요할것으로본다. 넷째, 보험회사의자회사는 IT기술활용이미흡하다. 인력부족해소, 수익성제고등을위하여온라인, 스마트폰, 온라인연계개인모니터링장치등 IT기술활용을적극적으로확대할필요가있다. 다섯째, 특정보건지도는건강형평성제고에관한내용을다루지않고있다. 세계보건기구의건강증진목표는건강수명의연장및건강형평성제고임을고려할필요가있다. 3. 호주 가. 보건의료및건강증진체계 1) 정부의역할 정부는연방정부 (Commonwealth), 6개의주 (State) 와 2개의테리토리 (Territory), 560개가넘는지방정부 (Local) 로구성되어있다. 호주는다양한형태의의료서비스제공자들이있고, 공공병원과민영병원이공존하고있어이들을관리하는각정부의역할이복잡한구조를가지고있다. 연방정부보건의료부의역할 (DoHA: Department of Health and Ageing) 은전국민의료보험을관장하는메디케어 (Medicare Australia) 를책임지고있다. 의료수가 (MBS: Medical Benefits Scheme, 연방정부의료비지출의 30%) 및약품수가 (PBS: Pharmaceutical Benefits Scheme, 연방정부의료비지출의 16%) 의급여항목범위및가격을정하고그에따라소비자와의료공급자 ( 주로일반의 ) 에게의료비를지급보상한다.

109 주요국의건강관리서비스 97 연방정부보건의료부는주정부가관리하는공공병원을지원 ( 연방정부의료비지출의 26%) 하며장애혹은고령으로더이상집에서관리될수없는사람에게제공되는장기요양원서비스 (High-Level Residential Care, 연방의료비지출의 10%) 를지원하며가족계획, 수혈서비스를지원하고있다. 연방정부보건의료부는민영의료보험가입권장과미가입시페널티를위해민영의료보험리베이트, 39) 조기가입을유도하는평생건강보장제도 40) (Lifetime Health Cover) 등을실시하고있다. 민영의료보험가입은자발적이지만가입하지않은고소득층은연령에관계없이 1%( 개인 $88,001-$102,000)~1.5%( 개인 $136,001 이상 ) 의추가적인메디케어세 (Medicare Levy Surcharge) 를납부해야한다. 민영의료보험의가입을장려하고공공병원의이용을줄여공공지출을줄이고자함이다. 주정부는급성기병원, 정신병원, 노인병원및정신지체 ( 발달장애 ) 병원등공공병원에대한법적권한을가지고다양한보건의료서비스를직접공급하고있다. 식품안전, 수질관리, 공기오염, 하수관리등을책임지며예방접종등질병예방캠페인에대해서는중앙정부와재정을공동으로부담하여시행하고있다. 주정부는민간병원과요양원 (Nursing Home) 에대한허가와규제를책임지고있다. 지방정부의역할은상대적으로미미하다. 재정의일정부분은주정부로부터지원되고보건의료부문에서는재가간호와유방암검진과같은질병예방서비스의일정부분역할을하고있다. 39) 호주는민영의료보험의가입을장려하고있음. 그방법중의하나인메디케어리베이트는연방정부가연령과소득에따라민영의료보험료를소득세납부시감면해주는것을말함. 메디케어가민영의료보험료의일부를대납해주는것임. 민영의료보험을가입하지않을시이러한혜택을받지못함. 40) 평생건강보장제도는생애최초민영의료보험피보험자와 30세이후에재가입한사람은 30세이후에 2% 의추가보험료를납입하게하는제도임. 이는 70세이후혹은병원보장보험을 10년간연속으로가입한후에는해당되지않음.

110 98 조사보고서 ) 보건의료체계 호주는필요한모든단계를고려하여보건의료서비스를공급하고있다. 공급과정에는정부, 지역공동체그리고여러민간의료서비스공급자들이서로연계되어있다. 그러한역할분담이빈틈없는서비스를제공한다고볼수있지만책임소재를밝히기는어려운면이있다는것이문제점으로지적되기도한다. 이러한연계는대략 4개의범주로구분할수있다. 공공건강증진및질병예방서비스, 기초진료, 2차진료, 3차진료가그것이다. 41) 기본적으로과거에주로병원입원으로제공되던서비스를외래서비스, 지역공동체서비스, 재가서비스등에서제공될수있도록제도를설계하고있는추세에있다. 가 ) 공공건강증진및질병예방서비스 공공건강증진및질병예방서비스 (Health Promotion and Disease Prevention) 는공중보건및개별건강증진을포함하고있다. 공중보건은식수, 공기관리는물론흡연, 식생활에관한캠페인을포함하고있다. 개별건강증진은만성질환을일으킬수있는위험요소에관한교육프로그램을포함하고있다. 이러한서비스는지역공동체, 비정부조직, 지방정부 (Local Government), 공공병원, 일반의 (General Practitioners) 가유기적으로연계하여제공하고있다. 민간병원에서는참여하지않고있다. 나 ) 기초진료 기초진료 (Primary Health Care) 는의원 (Clinics) 급에서주로일반의에의해서 이루어지며사람들이질환이있을때맨처음으로접하게되는단계이다. 기초 진료는상담중심의서비스로일반의의서비스 ( 주로외래서비스 ), 의료및간호 41) Victorian health Priorities Framework : Metropolitan Health Plan(2011),

111 주요국의건강관리서비스 99 서비스, 방문간호서비스를포함하는지역공동체서비스, 구강및어린이와산모에대한유사의료서비스 (Allied Health), 42) 구강과안경및심리상담을포함하는민간유사의료서비스 (Private Allied Health) 를포함하고있다. 그리고만성질병에대한조기개입프로그램등지역공동체의요구를충족시키기위한전문화된서비스가발전되고있다. 43) 일반의는민간인신분이며전체의사의 65% 를차지하고있다. 일반의는행위당수가 (Uncapped Medical Fee and Fee-for-service) 로진료비를환자에게상환제혹은메디케어에청구 ( 제3자지급제 ) 할수있다. 의사가환자에게청구한경우는환자가의사에게지급한후메디케어에청구한다. 이때메디케어는메디케어기준수가 (MBS: Medicare Benefits Schedule) 에따라환자에게상환지급한다. 이때기준수가를초과하는부분은환자본인부담이다. 메디케어에청구하는경우는직접청구 (Bulk-billing or Direct Billing) 에대한메디케어의사전적동의가있어야한다. 이때환자본인부담은없다. 직접청구의경우수가는 MBS의 85~100% 를적용한다. 직접청구제도는공급자의가격경쟁을유도하고소비자의과도한자기부담을방지하는장치이다. 일반의가병원에 Visiting Medical Officer로외래, 입원, 수술환자를볼경우대부분금액결정에제한이없는행위당수가이지만정해진계약에따른봉급, 시간급으로병원을통해보상을받기도한다. 42) allied health providers는물리치료사, 영양사, 사회복지사, 치기공기사, 수련학생에이르기까지병원에서가용한모든의료관련자들을일컬음. 43) 민간병원에서는공공건강증진및질병예방서비스를제공하지않고있음. 일반의의영역이라고보고있는것임.

112 100 조사보고서 구분 서비스형태 서비스공급자 < 표 Ⅲ-29> 호주빅토리아주 2011 년보건의료체계 건강증진및질병예방 건강보호프로그램 ( 주로주정부재원및약간의연방정부재원 ) 건강증진및질병예방프로그램 ( 주로주정부재원및약간의연방정부재원 ) 공적건강및건강생활프로그램 ( 주로주정부재원그리고약간의연방정부및본인재원 ) 기타 ( 주로주정부재원및약간의민간재원 ) 기초진료 2 차진료 3 차진료 기초의료진료 ( 주로연방정부재원및약간의본인재원 ) 지역공동체의기초건강서비스 ( 주로주정부재원그리고연방정부및본인재원 ) 독립적일상생활보조 ( 주로주정부재원그리고지역정부및본인재원 ) 지역공동체건강서비스 (Community health services) 일반의 비정부조직 지방정부 공공병원및공공건강서비스 전문의의급성혹은아급성병원진료및비병원서비스 ( 주로주정부재원그리고약간의민간보험및본인재원 ) 장기시설요양서비스 ( 주로연방정부재원그리고주정부및본인재원 ) 공공병원및공공건강서비스 민간병원 지역공동체건강서비스 노인시설 장애서비스 일반의 전문의의급성혹은아급성병원진료서비스 ( 주로주정부재원그리고약간의민간보험및본인재원 ) 공공병원및공공건강서비스 민간병원 기초진료단계에서일반의서비스에대한재원은주로연방정부로부터조달되고일부는환자본인부담으로조달된다. 민영의료보험이일반의서비스에대해서는보장하고있지않다. 지역공동체건강서비스의재원은주로주정부로부터조달되고, 아주적은부분이본인부담이다.

113 주요국의건강관리서비스 101 민간유사의료서비스의비용은본인부담금과민간건강보험으로구성된다. 저소득층은기초진료의필수의료를무료혹은거의무료로이용할수있다. 지역공동체서비스는단기적인서비스를제공한다. 지역공동체서비스는기본적으로기초진료서비스에해당하지만일부는 2차진료에해당하기도한다. 이서비스는간호, 샤워혹은집안청소와식사보조같은개인적인서비스를포함한다. 이서비스의목적은개인이가능한한집에서머물수있게하는데에있다. 이서비스는지역공동체에서공무원, 혹은자원봉사자등으로조직된공급자가제공한다. 재원은주로주정부그리고일부는연방정부및본인이다. 다 ) 2 차진료 2차진료는공공병원과민간병원에서주로이루어지며전문의가특정질병혹은만성질환을가진사람에게제공한다. 일반의가보다정밀한검사를요청하면전문의가 2차진료서비스를제공한다. 급성시설 (Acute Facility) 에서치료한후의재활, 재가간호, 정신보건, 노인의료등아급성 (Sub-acute) 에대한 2차진료는병원혹은집으로돌아왔을경우지역공동체서비스형태로이루어진다. 응급실진료는주로공공병원 (2008~2009년응급실진료의약 94%) 에서이루어지고있으며대기시간은 23분, 적절한시간내에진료가이루어지는비율은 70% 정도이다 ( 정기혜외 2인 2012). 2009~2010년기준으로전체병원은 1,326개, 84,938개의병상을갖추고있다. 공공병원은 753개, 56,900개의병상으로 ( 급성기병원 736개 54,872개병상, 정신병원 17개 2,088개병상 ) 전체병상의 67% 를차지하고있다. 민간병원 573개, 28,038개의병상 (Free Standing Day Hospital 293개 2,260개병상, 기타 280개 25,778개병상 ) 으로전체병상의 33% 를차지하고있다. 인구 1,000명당급성기병상수가 3.4개로한국의 5.5개에비해낮으나 OECD 평균과같은수준이다. 현재아급성서비스가지역에서적절히이루어지지않아급성시설의이용이발생하고있다는평가가있다.

114 102 조사보고서 연간 8.5백만입원건중약 60% 가공공병원에서제공되고있다. 2005~2006 년과 2009~2010년간민간병원의입원환자증가율이 22% 로공공병원의 14% 에비해높은데이는공공병원이대기시간이있는데반해민간병원은당일입원등이가능하기때문이다. 2차진료에대한주정부재원은몇몇입원서비스, 전문의응급서비스에지원된다. 2차진료는민간전문의에대한연방정부의보조서비스와일반의가의뢰한환자에게제공되는진단서비스를포함한다. 2차진료에해당하는장기시설요양 (Residential Care) 서비스는장애혹은고령으로더이상집에서관리될수없는사람에게제공된다. 샤워혹은집안청소와식사보조같은개인적인서비스, 의료서비스, 심리서비스등을포함하며장기요양시설은공공, 민간비영리기구, 영리기구에의해서운영된다. 재원은주로연방정부가조달하고일부는주정부및본인이조달한다. 라 ) 3 차진료 3 차진료는전형적으로병원및수술의원에서제공된다. 응급실혹은외래의 원 ( 기초진료일반의 ) 을통해서접근된다. 마 ) 공공병원과민간병원재원의흐름 호주국민은사실상무료로공공병원을이용할수있다. 이때전문의를선택할수없고장기간대기시간이발생할수있다. 민영의료보험피보험자나본인부담자도공공병원을이용할수있다. 이때전문의를선택할수있고대기시간이짧은것이다른점이다. 이경우메디케어가입원에대해서민영의료보험회사에게기준수가의 75% 를보상해주고있다. 공공병원의재원은 60% 를주정부가조달하고 40% 를연방정부가조달한다. 이재원은소득수준에따라 1%~1.5% 에해당하는메디케어세로충당된다. 주정부는연방정부와예산할당액에대해서협상을하고주어진예산을가지고공공

115 주요국의건강관리서비스 103 병원에총액예산제 (Global Prospective Budgets), 호주식포괄수가제 (Patient Case-mix) 방식으로예산을분배한다. 민간병원 ( 호주전체 2,999개 ) 이용의재원은민영의료보험, 메디케어리베이트, 그리고환자본인이다. 민간병원을이용할경우메디케어는민영의료보험에게기준수가의 75% 를지급한다. 메디케어리베이트는연방정부가연령과소득에따라민영의료보험료를소득세납부시감면해주는것을말한다. 개인소득 $88,001 미만은 30%(65세미만 )~40%(70+), 개인소득 $88,001-$102,000은 20%(65세미만 )~30%(70+), 개인소득 $102,001-$136,000은 10%(65세미만 )~ 20%(70+), 개인소득 $136,000 이상은 0% 이다. 민영의료보험가입을장려하여공공병원이용을줄이려는목적이다. 민간병원은대부분이입원서비스를제공하고극히소수의민간병원만이응급실을운영하고있다. 다수의환자를진료하는데집중하고, 복잡하지않고낮은진료비용이드는환자를주로진료하고있다. 그래서입원기간이공공병원보다짧다. 민간병원을이용할경우민영의료보험에서보장하지않거나 MBS에해당하지않는경우본인부담이발생할수있다. 개인의부담은 2012년 17.3% 로 OECD 평균 16% 보다높고한국의 37% 에비하면낮은편이다.

116 104 조사보고서 < 그림 Ⅲ-7> 호주보건의료체계와재원의흐름 나. 민영의료보험 1) 민영의료보험의개요 민영의료보험피보험자인민간환자는공공병원, 민간병원어디에서나진료를받는것이가능하다. 민간병원을선택할경우대기시간등을줄이면서전문의를선택하는등본인의의사대로진료를받을수있다. 공공병원은본인부담이없다는장점이있지만입원대기시간이수개월에이를수있고전문의의선택이가능하지않다. 2009~2010년기준으로전체입원건수중공공병원환자가 52%, 민간병원환자가 38%, 전액본인부담환자가 4%, 참전자가 4%, 산재, 자동차등기타환자가 2.2% 였다.

117 주요국의건강관리서비스 105 소비자들이조기에그리고지속적으로민영의료보험에가입하도록하고, 민영의료보험산업이지속가능하고경쟁적일수있도록하는몇몇정책이있다. 메디케어세추가부담제도, 메디케어리베이트, 평생건강보장제도 (Lifetime Health Cover loading) 가그것이다. 44) 공 사의료보험의재원은중복되어조달되지않도록설계되어있다. 그리고보건의료서비스에대한민간재원의조달을용이하도록하고, 민영보험료를지역공동체율을사용하도록하여건강체와비건강체의상호보조를공유화하도록설계되어있다. 민영의료보험은공 사병원에서민영의료보험피보험자의치료비용을보장할수있다. 그리고치과, 안과, 물리치료, 카이어로프래틱 (Chiropractic Care) 등과같은메디케어 ( 공공병원 ) 에서보장하지않는서비스를보장할수있다. 그러나민영의료보험은일반의서비스, 의약품수가표 (Pharmaceutical Benefits Scheme) 에있는의약품, 고령자진료 ( 예를들어, 요양원 ) 를보장할수없다. 이는메디케어 ( 공공병원 ) 에서보장한다. 결과적으로민영의료보험은병원진료범위내에서보장이가능하다. 최근에이러한전통적민영의료보험의보장영역은변화하고있다. 민영의료보험법 (PHI Act 2007) 이예방적건강관리서비스를허용하고있기때문이다 (Private Health Insurance Administration Council 2013). 2) 민영의료보험규제 민영의료보험은정부의규제를강하게받고있다고할수있다. 먼저보장내용을규제하고있다. 보장하여야하는것, 보장할수있는것, 보장하지말아야하는것을명문화하여규제하고있다. 병의근본원인을치료하지않는일시적인처방 (Palliative Care), 재활치료, 정신과치료등은보장하여야만하고, 입원 44) Health Insurance Act 2007).

118 106 조사보고서 진료는보장할수있으며, 외래및일반의서비스는보장하지말아야한다. 그리고보험료를규제하고있다. 보험료변경은 1년에 1번이루어질수있으며장관의승인을얻어야한다. 보험료의인상은모든보험회사에동일시점에적용된다. 보험료할인은연간최대 12% 이내에서이루어져야한다. < 그림 Ⅲ-8> 호주공 사의료보험재원에영향을주는제도 자료 : Private Health Insurance Administration Council(2013). 지역공동체위험률 (Community Rating) 을사용하여야한다. 연령, 건강상태, 소득수준에관계없이동일지역사람들에게는동일보험료가부과된다. 지역공동체위험률제도의목적은민영의료보험이공동체의사람모두에게동등하게접근이가능하도록하기위함이다. 그리고보건의료재정절감을위해민영의료보험의역할을확대하여전국민보장을달성하기위함이다. 또한, 보험회사가건강체만을가입시키려는문제를완화하기위함이다. 그러나이제도는보험회사들이피보험자의건강관리를하고자하는유인을줄이고고정된보험료제도하에서의료이용을하지않는건강체가보험료를많이부담해야한다는점이단점으로지적되고있다.

119 주요국의건강관리서비스 107 위험동등화펀드 (Risk Equalization Trust Fund) 에참여하여야한다. 이제도는주단위로특정보험회사에발생할수있는고액보험금지급부담을여러보험회사들이분담하기위함이다. 고액보험금지급이발생한후펀드에지원금을청구하며, 1년에 35일이상입원한경우와 50,000달러를초과한경우를대상으로한다. 소비자는한보험회사내에서그리고보험회사간보험상품을바꿀수있다. 민영의료보험은기본적으로모두가가입이가능할수있도록하고, 동등한서비스를받을수있도록하며, 정부가보장하는서비스를포함하여모든서비스비용을보장할수있도록하는것을지향하고있다 (Private Health Insurance Administration Council 2013). 3) 시장현황 호주는 2012년 35개의민영의료보험회사가있다. 주요추세는첫째, 민영의료보험회사수가줄어들고있다. 1990년 59개이던것이 2012년에는 35개로줄어들었다. 둘째, 건강관리서비스를제공하기시작하였다. 가장큰회사는정부가대주주인 Medibank Private(27.1%) 인데최근건강관리서비스를제공하기시작하였다. 두번째로큰회사는영국에본사를둔 BUPA(26.7%) 사이다. 셋째, 영리회사와비영리회사로나눌수있는데자본이용의유연성이있는영리회사로전환하는추세에있다. Medibank Private은 2008년영리회사로전환하였다. nib(newcastle Industrial Benefits) 사는병원펀드인데 2007년영리보험회사 (5 위규모, 7.6%) 로전환하였다 (Private Health Insurance Administration Council 2013).

120 108 조사보고서 < 표 Ⅲ-30> 호주민영의료보험성과추이 분류 변화율 (%) 수입보험료 ($m) 13,078 14,170 15,421 16, 총수입 ($m) 13,069 14,729 16,026 17, 총지급보험금 ($m) 11,349 12,226 13,160 14, 조수익 (%) 사업비 (%) 순수익 (%) 피보험자수 ( 천명 ) 11,258 11,561 11,902 12, 자료 : HCF Annual Report(2012). 2012년피보험자수는 12,322천명 ( 인구의 47%) 으로전년에비해 3.5% 증가하였다. 수입보험료는 16,721백만호주달러로전년에비해 8.4% 증가하였다. 이는피보험자수의증가와정부가정하는보험료인상률에기인한다. 총지급보험금은전년에비해 9% 증가하였는데이는 5.6% 의인플레이션에기인한바가크다. 순수익은전년에비해줄어들었다. 이는주로투자수익의감소에기인한다. 다. 보험회사의건강관리서비스 : Medibank 1) 배경 호주는공공병원의비중이높고이용은거의무료이다. 그리고공공병원의의료서비스수준이민영병원보다높고중증질환자를치료하기에유리하지만건강관리서비스수준은실질적건강생활개입이이루어지지않고있기때문에미흡하다. 민간병원에서는건강관리서비스에참여하지않고있다. 기초진료자인일반의가건강관리서비스를제공할수있는좋은환경에있으나수익성부족등으로적극적으로참여하고있지는않은상황이다. 민영의료보험은일반의서비스를보장할수없기때문에민영의료보험상품으로건강관리서비스를보장하는것이가능하지않다.

121 주요국의건강관리서비스 109 이러한체계하에서호주는의료비의급상승을경험하게된다. 2001~2012년동안총실질의료비지출은연평균 5.4% 증가하였으며, 실질 GDP는연평균 3.1% 증가하였다. GDP와의료비지출증가율차이가가장크게나타난것은 2008~2009년으로 GDP 증가율이 1.6% 인데반해의료비는 6.8% 증가한것으로나타났다. 2006~2007년에서 2011~2012년에이르는최근 5년간실질의료비지출의연평균증가율 (6.0%) 은 2001~2002년에서 2006~2007년에이르는 5년간의성장률 (4.8%) 보다더크게나타났다. 최근으로올수록의료비지출증가세는강화되고있는것이다. 반면, GDP 증가율은최근 5년간 2.7% 증가율을보여 2001~2002년에서 2006~2007년에이르는 5년간의증가율 3.5% 보다낮게나타났다. 의료비지출증가세는최근으로올수록강화되는데소득증가세는약화되고있는것이다. 1 인당의료비증가율을보더라도 GDP 증가율보다높게나타나고있다. GDP 대비의료비의지출규모는지난 10년간 7.9% 에서 9.4% 로매년늘고있다. OECD 평균 9.6% 보다낮지만한국의 7.1% 보다는높은수준이다. 정부는이러한의료비증가세에대한대책중의하나로최근건강관리서비스를영리추구공기업인 Medibank(100% 정부투자보험회사 ) 에위탁하여공급하기에이른다.

122 110 조사보고서 연도 < 표 Ⅲ-31> 총의료비지출및 GDP 증가율 총의료비지출 GDP 1 인당의료비지출 금액 ( 백만달러 ) 성장률 (%) 금액 ( 백만달러 ) 성장률 (%) 금액 ( 달러 ) 성장률 (%) 2001~02 82,886-1,909,637-4, ~03 87, ,125, , ~04 90, ,171, , ~05 96, ,209, , ~06 99, ,245, , ~07 104, ,292, , ~08 112, ,341, , ~09 119, ,363, , ~10 124, ,392, , ~11 132, ,426, , ~12 140, ,474, , 연평균증가율 (%) 2001~02부터 2006~ ~07부터 2011~ ~02부터 2011~ 주 : 년불변가격기준. 자료 : AIHW health expenditure database, ABS 2013c. 2) 메디뱅크 (Medibank) 개요 메디뱅크스탠다드 (Medibank Standard) 는국가건강보험제도로 1975년, 메디뱅크프라이빗 (Medibank Private) 은 1976년에설립되었다. 메디뱅크스탠다드는 1984년메디케어에의해대체되었고, 메디뱅크프라이빗은현재의메디뱅크로남아있다. 메디뱅크는 1998년호주정부가유일한주주인비영리공기업이되었고, 2009년 PHIAC(The Private Health Insurance Administration Council) 의인가를받아영리추구공기업으로전환되었다.

123 주요국의건강관리서비스 년뉴사우스웨일즈의울런공 (Wollongong) 에위치한보험사인 AHM(Australian Helath Management) 을인수하였고, 같은해공기업인 HSA(Health Services Australia) 그룹과합병을했다. 2012년현재메디뱅크의료보험피보험자는 3백 8십만명으로전체민영의료보험시장의 30% 를차지하며의료보험회사중가장큰규모로성장하였다. 건강관리서비스회원수는 53,400 명수준에머무르고있다. 설립 구분 직원수 사업내용 주요수요자 매출액 관리대상자수 1976 년 < 표 Ⅲ-32> 호주 Medibank 회사개요 내용 4,819 명 1,500 명정도가건강관련전문가들로구성 건강보험, 전화의료상담서비스, 질병관리, 건강생활관리서비스 연방정부, 주정부, 공공기관, 기업, 민영보험회사 59 억 AUD 의료보험피보험자 3 백 8 십만명, 건강관리프로그램 53,400 명 자료 : / Medibank Annual Report 2012/13. 현재의메디뱅크는의료보험을비롯한제반보험 ( 해외학생비자보험, 여행보험, 생명보험, 애완동물보험 ) 과의료상담콜센터, 건강관리서비스등을제공하고있다. 2010년에는 Healthdirect Australia, NURSE-ON-CALL, 그리고 Healthline 과같은전화의료상담서비스를제공하고있는 McKesson Asia-Pacific이라는호주의대규모전화의료서비스회사를인수하여건강관리서비스를제공하고있는 Health Solution 에통합시켰다. 주요고객으로는호주연방정부, 주정부 ( 빅토리아, 뉴사우스웨일즈등 ), 교원노조의료, 전국건강콜센터네트워크 (National Health Call Centre Network), 빅토리아주 Work Safe, IBM 등이있다.

124 112 조사보고서 ) 주요상품및서비스 (Health Solutions Overview) 메디뱅크의주요상품및서비스를크게전화와온라인을통한서비스 (Telephone & Online Services) 와의료및유사의료서비스 (Medical & Allied Health Services) 로나눌수있다. 주요서비스내용 구분 전화와온라인서비스 의료및유사의료서비스 내용 전화진단서비스 (Triage), 질병관리 (Disease Management), 정신건강 (Mental Health), 병원대체프로그램 (Hospital Substitution programs) 연중무휴 24 시간이용가능 건강검진 (Health Assessments), 예방접종 (Vaccinations), 부상치료및관리 (Injury Treatment and Management), 재활치료 (Injury Rehabilitation), 여행건강서비스 (Travel Health Service) 전화상담규모 : 3백만건 프로그램참여자 : 4만명서비스이용규모 온라인사용자 : 십만명 대면상담 : 4십만건사업관련종업원수 2,000여명의직원 (1,000여명의임상의 ) 주요고객 < 표 Ⅲ-33> 호주메디뱅크주요서비스개요 정부, 기업, 민영의료보험 자료 : Medibank( ), Overview of Medibank Health Solutions. 전화진단서비스 (Triage), 질병관리서비스, 건강코칭, 정신건강서비스, 병원대체프로그램등이모두전화와온라인을통해제공된다. 이러한전화와온라인서비스는비용절감효과와언제어디서나접근이가능한유연성이장점이다. 또한직장건강관리서비스의선두주자로서호바트 (Hobart) 지역의제조업에서부터카라타 (Karratha) 지역의광산에이르기까지다양한산업분야에서작업장부상및질병관리, 건강생활관리, 취업건강진단 (Pre-employment Medical Examination) 등을제공하고있다.

125 주요국의건강관리서비스 113 4) 건강관리서비스 (Health Management) 메디뱅크의건강관리서비스는 2003년부터시작되었다. 그후전화나온라인그리고외부건강관리회사로의위탁을통해경험을축적해왔다. 먼저건강상태를진단하기위해 Medibank's Betterhealth Online 웹사이트를통해건강위험도평가 (HRA) 을수행한다. 건강군에속한사람들에게는건강관련정보와예방관리정보를 Feelbetter 잡지, Medibank s Betterhealth Online 웹사이트등다양한매체를통해제공한다. 또한회원들을위한세미나와캠페인등을펼치고있다. 건강위험군에게조기개입 (Early Intervention) 을하고조기개입은생활습관교정을목표로하며체중조절, 식단, 운동, 스트레스조절, 금연, 심장건강을포함한주요위험요인을관리하는데초점을둔다. 전화를통한건강코칭 (Betterhealth Coaching) 을 6개월동안제공하는데, 이는차후에심장질환이나제2당뇨와같은질병에노출되지않도록예방하는것을돕기위해서이다. 피보험자가건강위험을보유하고있다고식별되거나만성질환의진단을받은경우개인의상태에맞게다양한범위의관리를제공한다. 메디뱅크는전화에기반한질병관리서비스를메디뱅크피보험자그리고정부나다른민영보험회사로부터위탁받아제공하고있다. 질병관리서비스는건강한라이프스타일과치료과정에충실한자기관리행위들을증진시키며, 의료이용과비용절감, 그리고참여자의만족도증가를목표로한다. 질병관리서비스에서관리하는질병들은만성폐쇄성폐질환 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), 당뇨, 울혈성심부전 (Congestive Heart Failure), 관상동맥질병 (Coronary Artery Disease), 정신질환 ( 우울이나불안 ), 그외건강위험요인 ( 비만, 흡연, 음주, 도박 ) 등이있다.

126 114 조사보고서 < 그림 Ⅲ-9> 메디뱅크의건강관리서비스프로그램 질병관리프로그램의프로토콜을살펴보면, 먼저참여자를병원데이터베이스를통해식별 (identify) 한후참여자의자료가서비스제공자에게전송된다. 전화를통해가입하고임상진단을받은다음위험군분류를통해개인에게적합한프로그램을만들고, 12개월동안의전화코칭프로그램을수행한다. 전화코칭프로그램 (Betterhealth On Call) 은 12개월동안개인에게특화된케어를제공한다. 서비스제공자들은등록간호사, 전문치료사, 영양사, 심리치료사, 조산사, 심리학자들로구성되어있다. 주요내용으로는생활습관교정, 자기통제강화, 그리고질병과관련된임상지표의개선등을포함한다. 등록간호사로부터정규적인점검을받으며, 언제라도궁금한것이있을때는간호사들에게전화를할수있다. 만성질환상태를가지고있는사람의건강을지키는데도움이되는책자를제공받으며관련된정보에대해웹사이트를통해얻을수있다.

127 주요국의건강관리서비스 115 5) 건강생활관리서비스 메디뱅크의건강생활관리서비스 (Health and Wellbeing) 는웹기반프로그램이며정부, 기업등대규모집단을대상으로한다. 만성질환의위험을안고있는사람을식별해내고그들의생활습관을바꾸게하는것을목표로하고있다. 운영방식은질병관리프로그램과비슷한데, 질병관리가주로전화에기반해서운영되는것에반해건강생활관리서비스는온라인에기반해서운영되고있다. 절차를보면, 온라인상으로가입후건강위험도평가를통해개인의위험을계층화한다. 건강위험도평가결과에따라개인맞춤형프로그램을설계하고온라인교육과코칭이이루어진다. 건강위험도평가는각참여자들에게그들의강점과약점, 건강나이, 건강목표제안등을포함하는보고서를검진즉시제공한다. 보고서에는전체적인건강상태점수가주어지고, 생체, 라이프스타일, 건강력, 건강생활분야별로위험요인등이포함되어있다. 건강위험도평가는집적된자료에기반해서개인에게가장효과적인전화또는온라인행동교정프로그램, 혹은질병관리프로그램을추천해준다. 메디뱅크는특히기업을대상으로한건강생활관리서비스가잘발달되어있다. 작업장은개인이자신의건강을조절하는데이로운공간으로건강생활관리프로그램의효과가상대적으로크다. 회사의입장에서도결근혹은필요없이회사에오래머물러있는프리젠티이즘 (presenteeism) 으로인한비용을줄일수있는유인이있다. 기업건강관리의예로메디뱅크는빅토리아주노동자들에게직장건강생활관리프로그램인 WorkHealth 를제공하고있다. 빅토리아주정부와 5년동안 4천만달러에계약을맺었는데, 빅토리아주정부는이프로그램을통해 1억달러의비용절감효과를예상하고있다.

128 116 조사보고서 < 그림 Ⅲ-10> 호주메디뱅크의기업건강생활관리서비스모델 6) 주요프로그램 가 ) 전화진단서비스 (Telephone Triage) 전화진단서비스는메디뱅크가연방정부의위탁을받아전체국민을대상으로이루어지는서비스이다. 전화인터뷰를통해환자의증상을위급성과심각성에따라분류하고, 그렇게분류된환자의필요에따라적절한처치와치료를받을수있는곳으로의뢰하는서비스이다. 이서비스는병을진단하는서비스 (Diagnostic Service) 가아니라소비자가자신의증상에적합한치료판단을할수있도록도와주는서비스이다. 병원과일반의들의환자부담을줄이기위해고안된제도로서, 등록된간호사들과통화를하게된다. 연간 2백만건의통화가이루어지며, 전체통화의 3% 정도가앰뷸런스를불

129 주요국의건강관리서비스 117 러주고, 12% 정도가응급실치료를추천한다. 전체통화의 80% 가 20초이내에연결되며, 불만율은 1% 이하로집계되고있다. 그리고 98% 의진료의뢰 (referral) 가적절한것으로평가되고있다. 이러한전화진단서비스의장점은자가치료 (self-care) 를늘려병원방문에따른비용을줄이며, 한명의간호사가 1년에대략 6,000건의통화를처리할수있어의료비를절감하는데효과적이라는것이다. 접근성측면에서도업무이외의시간대에어느지역에서나서비스를받을수있는장점이있다. 장기적으로는소비자들의건강문맹을낮추는효과도기대해볼수있다. 나 ) 모바일앱서비스 메디뱅크가제공하는앱은크게세가지가있다. 첫째, 메디뱅크모바일앱이있다. 메디뱅크피보험자들은이앱을통해피보험자들의혜택에관한자료를얻거나, 의료비를청구할수있고, 의료서비스제공자정보등을쉽게얻을수있다. 둘째, 증상점검 (Symptom Checker) 앱의경우는여러가지증상을식별해서증세에따라어떻게대처할것인지를도와주는기능을하는건강앱이다. 두통이나목의통증같이작은증세들에대해서는집에서처치하는방법을알려주고, 보다심각한증세들에대해서는언제전문가들의처치가필요한지, 일반의나지역병원의응급번호등을알려준다. 셋째, 에너지밸런서 (Energy Balancer) 가있다. 개인이섭취하는음식의열량을소모하기위해서얼마만큼의운동이필요한지를계산해주는앱이다. 예를들어 바나나 1개 = 걷기 15분 과같은정보를제공해준다. 다 ) 온라인건강허브 (Online Health Hub) 메디뱅크는회원들을대상으로온라인건강허브를통해전문가의어드바이 스와정보, 건강자원등을제공하고있다. 포함된정보나내용들은호주의의사

130 118 조사보고서 들에의해감독, 유지되고있다. 건강및의료관련다양한자료들을얻을수있고, 건강위험진단을통해심장질환이나제2당뇨병등의질환에걸릴가능성을알아보고, 자신의상태에맞게식단이나운동계획을수립하는데도움을받을수있으며, 온라인코칭프로그램을수행할수있다. 라. 호주건강관리서비스의평가 호주의건강관리서비스는미국의경우와유사하다. 다만서비스가정부투자영리의료보험회사혹은전문회사를중심으로이루어지고있고, 영리민영의료보험회사는아직활발하게진입하고있지않다는점이다르다. 첫째, 건강관리서비스의제공과정은공급주체별로동일하다. 주어진정보를이용한선별검사, 건강위험도평가, 예측모형을이용한건강위험군계층화, 각군별로적합한건강관리서비스제공, 성과평가의단계를거치고있다. 이과정은미국, 일본의경우와동일하다. 둘째, 건강생활관리서비스대상건강위험요인은공급주체별로동일하다. 금연, 운동량관리, 영양관리, 음주, 스트레스관리가그것이다. 셋째, 질병관리와건강생활관리서비스를통합하기도하고분리하기도한다. HCF(The Hospitals Contribution Fund of Australia Limited) 45) 는건강생활관리서비스를분리하여전문회사에위탁하고있다. 넷째, 건강관리서비스회사들이온라인전략을사업모형에추가하고있다. 대부분의회사는온라인시스템을운영하고있으며이는강화되고있는추세에있다. 일반적으로건강군으로분류되는사람들은주로온라인상으로관리하고, 만성질환군에속한사람들은전문가들과의전화상담을통해관리한다. 다섯째, 모니터링장치의활용을시도하고있다. Remedy 46) 는스마트폰과연 45) < 부록 > 에자세한내용을담아두었음. 46) < 부록 > 에자세한내용을담아두었음.

131 주요국의건강관리서비스 119 결된모니터링장치를활용하여비용절감및효과극대화를추구하고있다. 여섯째, 영리민영의료보험회사가직접적으로건강관리서비스를제공하는사례를찾아보기힘들다. 기초진료자인일반의가건강관리서비스를제공하기에적합하다. 그러나민영의료보험은민간병원의료비를보장할수있지만일반의서비스를보장할수없다. 영리민영의료보험회사가직접적으로건강관리서비스를공급하기에는어려움이있어보인다. 일반의의영역이기때문이다.

132 Ⅳ. 건강생활관리서비스공급모형 1. 공급과정 해외사례를보면흡연, 신체활동, 영양, 음주, 스트레스에관한생활습관개선을위한지원서비스를소비자에게전달하는과정은공통적으로다음과같다. 첫번째단계, 본인및가족등이제공한정보, 진료기록, 보험금청구기록, 상담기록등을이용하여선별검사 (Biometrics Screening Tests) 를하고이를토대로참여를독려한다. 이는추가적인건강검진비용지출없이수행하려는보험회사의경우이다. 이러한정보가없을경우건강검진을통하여정보를얻을수있다. 두번째단계, 건강위험도를평가한다. 건강위험도의평가과정에서선별검사결과, 온라인 설문 면담등을통한생체정보 47) 등각종정보가필요하다. 미국과호주에서는기본적으로설문 면담을이용하지만최근에온라인을이용하여각종정보를집적하는추세에있다. 이를위해먼저건강생활관리서비스를제공하는회사는소비자에게만보계, 스포츠시계와같은모니터링장치 48) 를이용할것을권장하고있다. 모니터링장치는사용자의심박수, 체중변동 47) 생체정보는신장, 체중, BMI, 허리둘레, 혈압, 혈당, 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 관상동맥위험률, 중성지방등이있음. 48) 모니터링장치는 Garmin의 GPS 장착 Forerunner 시리즈 ( 스포츠시계의일종 ) 와같은통합전자장치가될수도있음. 이러한장치들은순전히건강관리목적으로만사용되는것이아니기때문에건강생활관리서비스회사혹은보험회사가비용을보장해줄필요는없음. 건강생활관리서비스회사들이경우에따라이러한장치를선별된사용자그룹에배포할수도있지만, 대부분의경우에있어서는소비자들이직접구매하도록권장하여야할것임.

133 건강생활관리서비스공급모형 121 등을측정하여칼로리소모, 달린거리등과같은운동결과를기록한다. 그리고관리회사는모니터링장치사용자들에게개인건강기록데이터를온라인상에입력하도록권장하고있다. 데이터를입력할수있도록하는서비스는 Microsoft의 HealthVault 49) 등과같은온라인개인건강기록장치 (ephrs: Personal Health Records) 가있다. 일단데이터가 ephrs에업로드되면소비자들은의료진, 간병인, 코치등에게데이터접속권한을부여할수있으며, 의료진, 간병인, 코치들은소비자의건강상태를검토하고건강위험도를평가할때이러한데이터를고려할수있다. 소비자입장에서는전문가에게접근이용이해지고공급자입장에서는효율적으로서비스를제공할수있다. 미국의료보험회사들이데이터의통합에관심을가지는것은이러한이유때문이기도하다. 정보가충분하지않을경우혹은제도에따라별도의건강검진결과를이용하기도한다. 일본의경우와같이공적건강보험을통해서전국민적으로실시할경우정책적으로서비스를위한검진절차를두어그결과를이용하여건강위험도를평가한다. 우리나라서울시보건소는건강생활관리서비스의공급을위해건강검진을실시하여정보를얻고있다. 세번째단계, 건강위험도평가결과와수집된정보를예측모형에적용하여개인을건강위험수준별로계층화한다. 계층화단계는국가별로그리고회사별로조금씩다르기는하지만기본적으로건강체군, 건강위험군, 건강고위험군, 만성질환군, 급성질환군으로분류된다. 네번째단계, 각위험계층별로적절한서비스를공급 ( 동기부여혹은건강생활습관개입 ) 한다. 건강체군에대한동기부여내용은주로건강정보제공에그 49) 2007 년시작된 Microsoft HealthVault( 는다양한출처에서얻은개인의건강과피트니스정보를저장하기위한웹베이스플렛폼임 년에는영국에사이트를개설하는등확대추세에있음 ( 기록에접근은 HealthVault account 을통해서가능하고개인은의료진혹은가족등에게접근을허용할수있음. 건강관리서비스공급자및의료서비스공급자는 HealthVault 를통해원만한의사소통을할수있고, 이용자와전자형식으로의료영상등과같은정보를교환함으로써업무비용을절감할수있음. 이용자와치료계획이행혹은건강생활계획이행등중요한정보를공유하여효과를증진시킬수있음.

134 122 조사보고서 치며제공방법은주로온라인을통해서이루어진다. 건강교육및상담서비스는대상자가요청할경우이루어질수있다. 그리고위험군혹은고위험군에게제공되는서비스는전문적인지원서비스가될것이다. 온라인을통해서정보를제공하는것은물론이고, 전화로상담을하기도하고전화를걸어서동기부여를하기도한다. 그리고필요한도구를지원하기도한다. 위험군과고위험군을분리해서서비스의정도를달리할수있다. 만성질병군그리고급성질병군은의료서비스를받은후에건강생활관리서비스를받을수있다. 의료적처치가필요한만성질병군그리고급성질병군은의료기관의진료가필요하다. 일본의경우이들에게적극적으로의료기관의방문을권유하고있다. 50) 다섯번째단계, 효과를측정한다. 이를위해서는모니터링체계를구축하여야한다. 이과정은복잡하고전문적인지식이필요하다. 전문적인대행회사가있을정도이다. 그리고측정결과를본인및고용주등의뢰자에게보고를한다. 미국의경우기업혹은공 사보험자가의뢰자이다. 고용주에게보고되는내용은개인정보가보호될수있도록최소한의정보여야할것이다. 일본의경우의뢰자는공적보험자이다. 이때는공적보험자가지속적인관리를하여야하므로이에필요한정보가제공될수있다. 여섯번째단계, 건강위험도를재평가하고과정을반복한다. 미국의경우초기서비스공급방식은만성질환을앓는인구집단과상호작용할수있는숙련간호사들을이용하는것이었다. 건강위험도의평가과정없이대부분우편과전화를이용해서환자들에게질병관리에대한교육, 안내, 지침등을공급하였다. 이러한모형에서질병관리서비스기관들은콜센터설비및간호사채용, 교육, 업무프로세스관리등에크게투자하였다. 그러나시간이 50) 우리나라의경우건강생활관리서비스기관이의료기관에관리대상자를소개하는것은유인 알선행위를금지하는의료법의위반소지가있음. 이때환자에게관련결과를제시함과동시에의료법에따라일반적인의료기관목록및전문과목등에대한정보만을제공하는것은가능할것임. 의료기관및건강생활관리서비스회사가상호제공할수있는정보의범위는정부에서정책적으로설정하여야할것임.

135 건강생활관리서비스공급모형 123 지남에따라질병관리회사와소비자들은엄격한건강위험관리시스템이효과면에서나자원투입적정화면에서더나은성과를얻는데도움이된다는것을깨닫게되었다. 현재는위와같은 6단계의엄격한관리과정을구축하여서비스를공급하고있다. 건강위험수준별로적절한자원을투입하여효율적관리가이루어지게하기위함이다. 건강생활관리서비스공급을위해서도이와같은체계를이용하고있다. < 그림 Ⅳ-1> 건강생활관리서비스관리과정 호주의메디뱅크사례를보면질병관리가주로전화에기반해서운영되는것에반해건강생활관리서비스는저렴한온라인에기반해서운영되고있다. 절차를보면, 소비자가온라인상으로등록하면이과정에서획득된정보를이용하여관리기관은건강위험도평가를통해개인의위험을계층화한다. 건강위험계층에따라개인맞춤형프로그램을설계하고교육 상담과지도가이루어진다.

136 124 조사보고서 서비스내용 가. 법적근거 건강생활관리서비스는주로흡연, 신체활동, 영양, 음주, 스트레스에관한기획, 교육및상담, 정보제공서비스로질병관리서비스와는구별된다. 국민건강보험이일부고질적만성질환자를대상으로질병관리서비스를보장하고있지만이는건강검진을제외한건강생활습관개입서비스와구분된다. 현재우리나라는건강생활습관개입서비스에대한법적근거가마련되어있지않다. 건강생활습관개입서비스를의료서비스혹은질병관리서비스와엄격히구분하여운영하려면건강생활관리서비스의범위를법적으로정의할필요가있다. 일본의건강검진을제외한보건지도 ( 건강생활습관개입서비스 ) 는의료행위로보지않고있다. 나. 서비스내용 구체적으로서비스내용을정리해보면무엇보다도건강위험도의평가및계층화서비스가제공되어야할것이다. 건강생활관리서비스가제공되기위해서는필수적으로필요한기초서비스이다. 그리고건강위험계층별로서비스내용을달리하여야할것이다. 건강체군에게는관리비용의효율성을감안하여상담 교육및정보제공서비스를온라인중심으로제공하고, 건강위험군혹은건강고위험군에게는생활습관의변화를유도하기위한개인맞춤형실행계획의작성, 지침제공및모니터링등전문적지원서비스를온라인및전화상담을중심으로제공한다. 온라인만으로는적극적지원이어렵기때문이다. 미국 Healthways( 주 ) 의 QuitNet 금연서비스를보면 1단계는온라인중심, 2 단계는전화상담중심, 3단계는현물제공서비스를제공하고있다. 미국시그

137 건강생활관리서비스공급모형 125 나의경우는건강체에대해서는온라인중심으로정보를제공하고, 중간위험군혹은고위험군에게는전화및온라인을병행하여이용하고있다. 일본의공적비만관리프로그램인특정보건지도와우리나라서울시의경우는계층별로다른서비스를제공하고있다. 3. 동기부여 가. 동기부여방법 소비자의적극적참여는건강생활관리서비스제공과정에서중요한요소중하나이다. 행동경제학의현재편향 (Present Bias) 이론 (Laibson 1997) 에따르면사람들은장기적으로이익이됨에도불구하고당장에하기싫은행위들을최대한미룬다. 이러한편향성은자기조절문제를불러일으킨다 (O Donoghue and Rabin 1999). 만성질환의발병에관련되는흡연, 음주, 식이, 운동등개인의생활습관을본인스스로조절하는데한계가있기때문에건강생활관리서비스를통해외부로부터의관리가필요하다. 지속적으로소비자들의바람직한건강생활습관행위를유도하기위한동기부여방법으로는크게세가지가있다. 첫째, 건강상태의개선성과에대한금전적인센티브를제공한다. 금전적인센티브는포지티브인센티브와네거티브인센티브가있다. 여기서는포지티브를중심으로다룬다. 금전적인센티브는적극적참여를유도하는중요한유인책이다. 인센티브의규모가클수록효과는크다. 그리고적절한목표에대해보상하는것은잠재적인성공을강화시킨다. 체중감량프로그램에서목표체중감량을성취하였을때인센티브의제공은더많은체중감량을가져온다. 저소득층에게인센티브는건강증진프로그램참여의경제적장벽을낮추어준다 ( 정영호 고숙자 2011). 인센티브를제공하기위해서는재원을마련해야하기때문에주로건강생활

138 126 조사보고서 관리서비스를통해의료비절감효과혹은생산성증대효과를가지는주체들이재원을제공할수있다. 미국의경우기업의고용주가재원을조달하고있다. 시그나가설계한인센티브프로그램 (Choice Fund Incentives Program) 과고용자가설계한인센티브프로그램 (Healthy Awards Account Program) 은근로자의본인부담의료비지급그리고의료계좌 (HRA 혹은 HSA) 에입금되도록설계되어있다. 시그나는포인트프로그램을운영하고있는데이는온라인으로포인트운영서비스를제공하는 IncentOne사와제휴를맺고포인트를적립할수있도록하는인센티브제도이다. 포인트는기프트카드, 현물상품, 여행상품, 기부, 데빗카드, 보험료납부, 의료계좌에납입등에활용할수있고재원은고용자가부담한다. 둘째, 건강생활에대한용이한접근과지속적피드백이다. 모니터링기구및모바일기술을이용하여소비자의건강상태와건강행위수행성과에대한지속적인피드백을제공하여소비자의건강증진에대한책임감을일깨운다. 또한언제어디서나전문가와상담이가능하고필요한건강관련정보를얻을수있도록 IT 기술을적극활용한다. 금전적인센티브와같은외부적동기부여는통제받는느낌을주어장기적효과를기대하기어려울수있다. 사람들이스스로선택한생활습관들은내재적동기에기인한다. 외부적동기부여가내재적동기를잠재우기는어려울것이다. 금전적인센티브가끝나면원래의생활습관으로되돌아갈수있는것이다 ( 정영호 고숙자 2011). 건강생활에의접근이용이하도록하는등삶의기술을향상시킬수있는프로그램이효과적일수있는것이다. 셋째, 금전적인센티브를사용함과동시에동료효과 (Peer Effect) 를이용하기위해사회적연계망을구축한다. 금전적인센티브는단기적으로효과가있을지몰라도장기적건강생활습관을유도하는데는한계가있을수있다. 사람들은현재바람직하지않은건강생활습관을가지고있으면서도현재습관들로부터만족을얻고있고미래에도그럴것이라고생각하여행동양식을바꾸지않는다. 질병발생은너무먼미래로인식을하는것이다. 금전적인센티브가주어지면

139 건강생활관리서비스공급모형 127 그기간동안은행동양식을바꿀지몰라도인센티브가끝나면원래대로돌아갈 수있는것이다. < 표 Ⅳ-1> 소비자참여독려방법 용이한접근과지속적피드백 인센티브제도 사회적연계망 종류 참여의사결정지원도구 (Decision Support Tools) 모니터링기구 (Monitoring Devices) 모바일기술 (Mobile Technologies) 보상제도 (Incentives) 벌칙제도 (Disincentives) 건강관련사회게임 (Health Focused Social Gaming) 내용 질병의진행과정, 수술, 연구결과등을보여주는그래픽자료, 교육용자료 혈압및혈당 (Blood Glucose) 모니터링, 만보기 (Step Counter) 등의기구를통해자신의건강상태에대한경각심을일깨움 스마트폰애플리케이션등을이용하여접근의편리성제고 예방프로그램에서설정한목표를달성하였을경우에제공될수있는인센티브로는의료보험회사는건강보험료할인, 계층화된건강보험제공 (Tiered Health Insurance offering), 방문당진찰료할인 (Co-pay Reduction), 건강저축계좌개인분담금제공 (Health Account Contribution), 현금제공 (Cash Bonuses), 상품권제공 (Gift card($50 $500)), 현물제공 (Tangible gift) 등다양함 Healthways( 주 ) 와같은전문기관은기업등에게이러한인센티브등을적용하도록권유함 건강보험료할증, 의료기관방문당진찰료할증 (Co-pay Increase), 근로자복지축소 (Reduced Benefit), 임금삭감 (Salary Reduction) 등이있음 소비자참여를위한가상집단형성 단체가입의경우팀별수행성과비교 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). 행동양식은다양한사회문화적요인들에의해서결정되는데사회문화적요인들을공유할수있는집단을형성하여동료효과를끌어내는것이한방법일수있다. 동료효과란동료의행동과사고방식에영향을받아개인의행동이변하는것을의미한다. 일상에서쉽게소통할수있는직장동료혹은인터넷공간

140 128 조사보고서 에서맺은가상의친구들이서로의건강생활에대해논의하고영향을줄수있 도록네트워크를제공하여개인의참여를독려할수있다. 미국의시그나사와 Healthways( 주 ) 는정기적모임을주선하는프로그램을가지고있다. 나. 인터넷의활용 1) 사례 바람직한건강생활습관행위를유도하기위한동기부여방법으로건강생활에대한용이한접근과지속적피드백이있음을언급한바가있다. 이에대한상세한방법을조사하고자한다. 건강생활관리서비스전달과정에서많은정보의교환이필요하다. 소비자에게서비스를제공할때건강생활정보에대한용이한접근과지속적피드백이이루어져야하기때문이다. 효율적으로정보의교환을위해서건강생활관리서비스회사는다양한수단을사용한다. 전통적으로는콜센터를활용하고있지만이는비용이많이소요된다. 최근에는인터넷포털, 인터넷애플리케이션, 휴대전화, 대화형음성응답 (IVR: Interactive Voice Response) 또는가정건강모니터링장치를통해서서비스를제공하고있다. 특히온라인의활용이확대되고있는추세이다. 건강증진의성공적목표달성을위해서는서비스는개인맞춤형일필요가있고, 전문가에대한접근이용이하도록하여야하며, 소비자들의상호교류가이루어질수있도록하여야한다. 온라인은이것들을가능하게한다.

141 건강생활관리서비스공급모형 129 단계 건강모니터링장치 인터넷애플리케이션에개인건강기록 (PHR) 입력권장 건강관리자에게접속허용 자료 : Parks Associates(2009). < 표 Ⅳ-2> 개인건강기록인터넷애플리케이션활용방법 전화 만보계, 스포츠시계등 심박수, 체중, 혈압, 체온, 호흡변동, 칼로리소모, 달린거리등을기록 PHR 애플리케이션은 Microsoft 의 HealthVault 등 200 여개 Microsoft 는 Aetna 의 6 백만명가입자기록을 HealthVault 로이전하는작업을함 Dossia 는 AT/T, Wal-Mart 등의건강기록관리 CMS 는 2008 년 PHRs 를자체개발유료로서비스제공 Healthways 와 Matria Healthcare 는 HealthVault 공동개발및활용 건강위험평가및코칭에활용 해외의대형보험회사들은온라인포털을이용하여교육을제공하고, 비의료적소비자요구를처리하며, 특정질병및건강위험을대상으로하는예방적프로그램을운영한다. 미국 Blue Shield of California의 Healthy Lifestyle Reward Program과 WellPoint의 360 Health Program을예로들수있다. 프로그램 Healthy Lifestyle Reward Program (Blue Shield of California) 360 Health program (WellPoint) 자료 : Parks Associates(2009). < 표 Ⅳ-3> 미국건강보험회사의온라인건강관리방법 프로그램내용 운동, 영양, 스트레스해소, 금연, 체중관리와같은 Healthy Living 온라인프로그램을제공 증상검사기, 건강추적기, 메시지보드및교육자료등제공 각프로그램은 12주단위로운영되며, 참가자는완료시 50달러, 연간최대 150달러까지지급받을수있음 예방치료프로그램, 건강생활정보, 사례관리및치료조정서비스를포괄하여제공 등록회원이건강위험을식별하고, 정기검진및연간예방접종을기억하도록도우며, 피트니스프로그램을디자인하고, WebMD 의온라인프로그램인 My Health에참여하여금연, 운동, 영양및체중관리를받을수있도록함 사용자의개인정보를 WellPoint의청구데이터와결합한전자개인건강기록인 My Health Record를제공함

142 130 조사보고서 Healthways는온라인건강관리서비스로웹사이트인 Well-Being Connect 와모바일어플리케이션인 WellbeingGO 를운영하고있다. Well-Being Connect 는웹기반개인맞춤형생활습관교정응용프로그램으로소비자자신의건강상태를진단하고필요한목표를세워달성해가는전과정을도와준다. WellbeingGO 는건강을지키는생활습관을갖도록도와주는응용프로그램으로 2012년현재대략 6백 5십만명에달하는사용자들이있다. 온라인의활용을확대하는추세는휴대전화의보급으로가속화되고있다. Weight Watchers는체중감량용음식과식단, 체중관리프로그램등을제공하는체중관리서비스회사이다. Weight Watchers Online은 Weight Watchers가제공하는온라인체중감량프로그램이다. 휴대전화와휴대전화에장착하는개인활동추적기 (Personal Activity Tracker) 를이용하여서비스를제공한다. Fit4D는당뇨병환자및당뇨전단계의사람들에게당뇨병치료및관리를위한개인별영양, 운동, 교육등의프로그램을제공하는회사이다. Myca의 Hello Health는 EHR에기반한회원제진료서비스로진료관리소프트웨어, 인터넷과휴대전화를이용한대상자와의사간커뮤니케이션툴등을제공한다.

143 건강생활관리서비스공급모형 131 < 표 Ⅳ-4> 미국인터넷건강관리기관의온라인건강관리도구 회사서비스내용비즈니스모델 Weight Watchers Online Fit4D Myca 자료 : Parks Associates(2009). 영양섭취를분석하고체중을추적하는쌍방향툴 (interactive tools) 의온라인체중감량프로그램 사용자들은컴퓨터나모바일장치 ( 예를들어, iphone) 를통해개인활동추적기 (personal activity tracker) 에접속 당뇨치료관리및전화, , 인터넷을통한상담 혈당관리, 피트니스, 체중감소, 삶의질목표에대한지속적인일대일코칭을통해치료공백을메움 Hello Health 서비스를통해사용자가개인의료기록에접속할수있도록하고, 의사와의비디오기반대화형세션을시작하였으며, 온라인처방및약물복용알림을설정해줌. 웹사이트는원격모니터링장치와통합할수있으며, 건강생활에관한지원을제공함 인터넷과휴대전화를통해서비스 주당 5$ 또는월간 $ 의표준율적용 ( 첫달비용은 46.9$) 상담세션판매 : 세션당 (85$), 최초가입회원 (2 개월 495$), 4 개월 ACHIEVE 회원 (525$) 또는 custom programs 사용자는매월가입비 35$, 사무실직접방문당 100~200$, 전화, 온라인비디오를통한방문은 50~100$ 을지급해야함 ( 은무료 ) 2) 인터넷이건강생활관리서비스에미치는영향전망 대부분의건강관리서비스회사들은최근몇년간인터넷전략을강화시켜왔다. 온라인서비스시장이무시할수없는발전을하고있기때문이다. 특히질병관리서비스보다는건강생활관리서비스산업에서온라인시장의성장이두드러지고있다. 점점더많은사람들이체중감소추적, 혈압추이판독, 칼로리계산및약물복용알림설정등에웹을사용할수있다는것을알아가고있기때문이다. 웹을사용하는사람들이의사등과의온라인커뮤니케이션툴에익숙해지기만하면, 병원방문과같은전통적인건강생활관리서비스는상당부분생략할수있으며따라서현재의간호사, 콜센터모델과같은모델은그입지가축소될것이다. 인터넷커뮤니케이션툴및 e-visit Model 51) 의도입증가로인해소비자가

144 132 조사보고서 관리자, 의사의도움을받아인터넷으로자신의건강상태를추적하고관리할수있기때문이다. 온라인건강생활관리서비스가진정한자기관리모델로성장할것으로보인다. 따라서전통적서비스방식으로서비스를제공하는기관들의건강생활관리서비스사업은어려움을겪을것으로보인다. 건강생활관리서비스산업은전통적모형에집중하기보다는인터넷애플리케이션, 웹등의적절한조합이필요하다. 건강생활관리서비스산업은인터넷에정통해야하며, 소비자의사용이용이한 Web tool을설계할능력이있어야할것이다. 4. 공급주체 공급주체가누구인가에따라서여러가지이슈가제기될수있다. 비용을기준으로한이슈, 의료비절감등서비스의효과성을기준으로한이슈, 대중화정도등정책효과를중심으로한이슈, 여러이해당사자들사이의정치적이슈등이있을수있다. 본절은이러한이슈들에대해간접적으로나마답이될수있도록하고자한다. 가. 단일건강생활관리서비스기관의공급 1) 보험회사 서비스공급을위한자료의수집부터동기부여그리고최종단계인건강상태 의재평가에이르는전과정을한기관이수행할수있다. 보험회사가주체가될 51) e-visit 는보안메시징또는보안채팅애플리케이션을통해소비자가의사와온라인치료세션을시작하도록해줌. 이러한형태의치료는 Aetna, Cigna, Medicare 등다수의민간및공공보험사가보장해주고있음. 최근 Medicare 의승인을통해이러한서비스가새로운치료전달모델에보편적으로도입될수있을것임.

145 건강생활관리서비스공급모형 133 경우는별도로건강검진을수행하지않는다. 본인및가족등이제공한정보, 진료기록, 보험금청구기록, 상담기록등을이용하여선별검사를하고, 선별검사결과, 온라인 설문 면담등을통한생체정보를이용하여건강위험도를측정한다. 미국및호주는보험회사가별도의건강검진없이선별검사및건강위험도의평가를하고있다. 비용측면에서만보면보험회사가기존의자료를이용하여선별검사및건강위험도의평가를하여서비스를공급하는것이비용을최소화하는방법일수있다. 건강검진비용이별도로지출되지않기때문이다. 그러나의료보험회사가자료를보유하고있지못할가능성이있고개인정보보호등의문제로기존자료를활용하지못하거나추가적인자료수집이어려울수있다. 이러한경우는별도의건강검진이필요할것이다. 한편, 보험회사가동서비스를목적으로하지않은자료를동서비스의목적으로활용할수있다는개인정보보호의문제를야기할수있다. 2) 의료기관 의료기관이인력과시설을갖추고건강검진을수행하고직접건강생활습관개입서비스 ( 동기부여및효과측정 ) 를제공할수있다. 이모형하에서의료기관은건강생활관리서비스는물론질병관리서비스를제공하는것이가능할것이다. 현재우리나라는법적으로의료기관이질병관리서비스비용을청구하는것이제한적이지만향후이를정책적으로개선하여의료기관이적극적으로서비스를제공할수있도록하여야할것이다. 질병관리서비스와건강생활관리서비스의동시적제공을통한시너지효과를기대할수있기때문이다. 이모형의또다른장점은개인정보보호에관한논란이적게발생할것이라는것이다. 개인정보의타목적이용가능성이줄어들기때문이다.

146 134 조사보고서 그러나이모형은의료기관을방문하는사람을중심으로서비스가제공될개연성이크다. 건강체군혹은건강위험군에예방적건강생활관리서비스를제공하여건강증진및의료비절감효과를얻는데는제한적인효과만을얻게되는것이다. 그리고가격경쟁력이있을지의문이다. 첫째, 예방을통한의료비절감이라는효과가의료기관에수익증대효과를주지않기때문에저비용으로제공하는것이어려울가능성이있다. 둘째, 건강검진이중복적으로이루어져소비자가지출하는비용면에서바람직하지않을수있다. 중복건강검진을최소화할수있다면이문제는발생하지않는다. 나. 의료기관과건강생활관리서비스기관의연계모형 1) 모형 의료기관이건강검진을수행하여건강위험도평가및계층화단계를담당하게하고, 보험회사등건강생활관리서비스기관이건강생활습관개입서비스 ( 동기부여및효과측정 ) 를담당하게하는이원화된모형을생각할수있다. 52) 민영의료보험회사입장에서보면민영의료보험회사가필요한자료를보유하고있지못한경우그리고개인정보보호등의문제로기존자료를활용하지못하거나추가적인자료수집이어려운경우유용한모형일수있다. 일본의모형은이에해당한다. 52) 손숙미의원이발의한 ( ) 건강생활관리서비스법안 은건강위험도측정의실시기관 ( 의료법 에따른의료기관 ) 을정하고있음. 동법안은정기적인건강위험도측정결과를토대로건강상태, 생활습관, 건강증진욕구및여건등을종합적으로고려하여건강생활관리서비스기관이서비스를제공하도록하고있음.

147 건강생활관리서비스공급모형 135 < 그림 Ⅳ-2> 의료기관과건강생활관리서비스기관간의연계모형 개인의건강위험도평가및계층화를위한자료가의료기관에집적되므로서비스를건강생활관리서비스기관이모두제공하는경우보다개인정보보호의우려는줄어들것이다. 그리고의료기관이직접건강생활습관개입서비스를제공하는경우보다는다양한건강생활관리서비스기관과연계가가능하여다양한서비스가가능하다. 그러나건강검진비용및행정비용의발생으로가격이높을것이라는점은단점으로남는다. 2) 법적검토 현재별개의두기관을연계시킬수있는명확한법적근거가없다. 이윤태외 6인 (2009) 에따르면원활한정보소통및양질의서비스제공을위해적절한연계체계가필요하지만의료기관이건강생활개입서비스를제공하는기관에의뢰하기위한법적근거가없다. 53) 이체계에서의료기관은대상자에게건강생활습관개입서비스를받을것을권고하는건강생활서비스의뢰서를발급하고동시에건강생활습관개입서비스 53) 손숙미의원이발의한 ( ) 건강생활관리서비스법안은검진을수행하는의료기관과건강생활습관개입서비스를제공하는건강생활관리서비스기관간의연계에대한법적근거를제공할것임.

148 136 조사보고서 를공급하는기관에대한포괄적정보를제공한다. 이때대상자는적절한기관을선택하여서비스를제공받고, 동서비스를제공하는기관은서비스를제공한후서비스내용및평가결과를대상자및의뢰서를발급한의료기관에제출한다. 이과정에서현재국민건강보험법상의료기관에서는처방전외에는발급하지못하도록되어있으므로건강생활서비스의뢰서를발급할수있도록법개정이필요하다. 그리고의료기관이특정건강생활습관개입서비스를제공하는기관을지정할수있는지를검토해야할것이다. 건강생활습관개입서비스는의료서비스가아니기때문에유인 알선을금지하는의료법에저촉되지않을수있다. 저촉된다고하더라도건강생활습관개입서비스를제공하는기관에관한목록등의포괄적정보는제공이가능할것이다. < 표 Ⅳ-5> 건강생활관리서비스기관과의료기관과의연계시법적검토 구분 건강생활관리서비스기관 의료기관 의료기관 건강생활관리서비스기관 서비스내용예 병원및의료인안내 예약대행 에스코트 건강생활관리서비스의뢰 자료 : 이윤태외 6 인 (2009) 을재구성함. 현행 ( 관련법 ) 의료기관소개, 유인, 알선으로불법 ( 의료법 ) 의료기관에서는처방전외에는발급하지못함 ( 국민건강보험법 ) 개선방향 의료기관및전문과목등에대한일반적인정보제공가능 ( 협약을맺은특정의료기관에대한예약대행을위해의료법개정필요 ) 환자의요청에의해가능 ( 특정기관만제공하는것은법개정필요 ) 건강생활서비스의뢰서발급 ( 국민건강보험법개정필요 )

149 건강생활관리서비스공급모형 137 다. 공적보험자와건강생활관리서비스기관의연계모형 : 최적모형 의료기관이전과정을공급하는모형과의료기관과건강생활개입서비스를제공하는기관의직접적연계모형은의료기관이건강검진과건강위험계층화를별도로하게되어비용을추가로지출해야한다는단점이있다. 우리나라국민건강보험은국민건강정보 DB( 국민건강보험공단홈페이지 ; 건강정보건강iN) 를구축하여건강위험도평가및건강정보제공서비스를제공하고있다. 이러한상황에서의료기관이별도의건강검진과건강위험계층화를하는것은중복자료집적및건강검진이이루어지게되는것이다. 공적보험자의자료를활용하면추가적인비용의발생을최소화시키면서서비스를제공할수있을것이다. 공적보험자가건강검진과건강위험도평가 ( 계층화포함 ) 결과를제공하고건강생활습관개입서비스기관이이를활용하는모형은사회적비용을절감할수있다. 일본은공적보험자가건강생활습관개입서비스기관에건강위험도평가 ( 계층화포함 ) 결과를제공하고있다. 이모형은개인정보보호의문제가발생하지않을수있다. 대상자자신이국민건강보험으로부터발급받아혹은인터넷에서다운받아건강생활습관개입서비스기관에제출하도록하면개인의본인동의하에서비스가이루어지기때문이다. 취급기관에대해엄격한규정을적용한다는것을전제로할경우일것이다. 이모형은저변확대를위해바람직한모형일것이다. 소비자는별도의건강검진을위해시간과비용을지출하지않아도된다. 서비스공급자는별도의정보수집을위한시간및비용을투입할필요가없다. 서비스공급시장의활성화를통한고용창출효과가크게나타날수있는것이다. 그리고국민건강보험은의료비절감효과를크게얻을수있는것이다.

150 138 조사보고서 라. 보험산업의최적모형 1) 공 사의료보험협력모형 미국과호주의의료보험회사는공 사의료보험피보험자및기업근로자단체를대상으로건강검진없이내부자료그리고온라인자료를활용하여건강위험도평가및건강생활습관개입서비스를직접공급하고있다. 그러나우리나라에서는미국혹은호주와달리이모형아래에서건강위험도평가및건강생활습관개입서비스제공과정에서획득한개인정보를개인동의없이보험판매및보험금지급등타목적에활용할가능성이있다는우려의목소리가높다. 이러한가능성을근본적으로차단할수있는방법이자회사를통하여피보험자에게건강위험도평가및건강생활습관개입서비스를제공하는것이다. 자회사의전산망을모회사와독립적으로운영하고, 모회사의피보험자를자회사에게위탁한경우자회사는관리를한후건강증진효과를개인식별이가능하지않은상태로모회사에게보고하게하면개인정보가타목적에이용될가능성은차단되는것이다 ( 조용운 이상우 2012). < 그림 Ⅳ-3> 보험회사의자회사를통한건강생활관리서비스공급 자료 : 조용운 이상우 (2012).

151 건강생활관리서비스공급모형 139 모회사가자회사의건강생활관리서비스에참여하고있는피보험자에게인센티브를주는경우에도주어진서비스계약기간동안출석을성실히한사람, 본인이체중감량등의성과를직접제출한사람등을대상으로하면개인정보의목적외이용은차단될것이다. 그러나자회사는건강위험도를평가할자료가충분하지않다. 모회사가건강위험도를평가하여결과만을제공하면서위탁하는것이가능할수도있을것이다. 그러나모회사도건강위험도평가업무를수행할수있을지는논란의여지가있다. 먼저기술적으로가능하지않을것이다. 우리나라보험회사들이충분한자료를보유하고있다고보기는어렵기때문이다. 그리고개인정보보호의논란때문에가능하지않을수있다. 기존의자료가충분하지않다면의료정보의가능성이있는개인정보의집적이필요하다. 그러나개인정보를집적할수있는가는사회적합의를필요로한다. 이때국민건강보험이집적하고있는건강위험도평가결과혹은의료기관의검진결과를활용하면그러한논란은피할수있다. 소비자가자신의건강위험도평가결과를국민건강보험으로부터직접혹은전산망을통해수령하여생활습관개입서비스를제공하는기관에제출하도록하면본인동의가이루어지게되는것이므로개인정보보호의문제는발생하지않게된다. 자회사와일반기업과단체계약의경우에도이모형은유효할것이다. 국민건강보험의건강위험도평가결과를기초로민영의료보험회사의자회사가적극적생활습관개입서비스를제공하는것이바람직한모형일수있다. 첫째, 민영의료보험회사의자회사가건강위험도평가를별도로시행할필요가없어별도의건강검진이필요없으며개인정보의보호도가능하게되기때문이다. 둘째, 민영의료보험회사의자회사는서비스질에대한경쟁력을가질수있다. 생활습관개입서비스제공을통한의료비절감효과및건강증진효과가민영의료보험피보험자에게나타나기때문에모회사가자회사의건강생활관리서비스에참여하고있는피보험자에게인센티브를주는것이가능하기때문이다. 마지막으로, 이때의료비절감효과가국민건강보험에도발생하기때문에국민건

152 140 조사보고서 강보험에게도바람직한모형이다. 서울특별시보건소는건강위험도평가및적극적생활습관개입서비스를제공하고있다. 국민건강보험이건강위험도를평가하고있는상황에서중복평가가이루어지고있어국가자원의비효율적지출을초래하고있다. 일본의경우에서와같이공적보험의정보를활용할필요가있는것이다. 2) 법적검토 우리나라보험회사는금융위원회에신고를하면건강생활관리서비스를자회사업무로영위하는것이가능하다. 보험회사가특정업무를영위하는자회사를소유하려면금융위원회의승인을받거나, 신고를해야한다 ( 보험업법 115). 그런데건강 장묘 장기간병 신체장애등의사회복지사업및이와관련된조사 분석 조언업무등은신고로써승인에갈음하도록되어있다.

153 Ⅴ. 기대효과 우리나라는건강생활관리서비스가활성화되어있지않아의료비절감효과, 건강증진효과및생산성증대효과등에대한실증적연구를수행하기가어려운상황이다. 해외의연구를통해건강생활관리서비스가활성화되었을경우기대할수있는효과를정리해보고자한다. 이는수요측면을알아보고자함이다. 효과가크다면그만큼수요시장은클것이기때문이다. 우리나라의의료비, 건강수명, 만성질환발생현황을간략히살펴보면서향후동서비스수요시장의확대가능성을검토해보고자한다. 직접적인수요시장규모를파악하는것이필요하지만이는사실상가능하지않다. 다만해외사례를기초로매우제한적이나마수요시장규모를제시한다. 1. 의료비절감효과 가. 미국질병관리서비스효과에관한논쟁 2008년현재미국민영의료보험의 95% 가질병관리서비스를제공하고있다. 또한민영보험회사가운영하는 Medicare Advantage Plans, Medicaid HMO Plans과같은정부지원보험 (Government-sponsored Plans) 에서도널리채택되고있다. 그러나그효과는논란이많은상태에있다. Ozminkowski et al.(2002) 는 Johnson & Johnson사 54) 가도입한직장건강관 54) Johnson & Johnson 은미국기업들가운데가장먼저 LIVE FOR LIFE 라는건강생활

154 142 조사보고서 리의장기적인효과를분석하고있다. 이연구는총 19,105명의미국국내직장근로자를대상으로 Johnson & Johnson Health & Wellness Program이도입되기전 5년과도입된후 4년동안에대해회귀분석방법을이용해분석하였다. 분석결과를보면병원이용횟수는프로그램도입직후에는약간증가하였다가후반으로갈수록이용횟수가더크게줄어들었다. 비용절감측면에서는프로그램도입후 4년동안직장근로자일인당연간의료비가 $ 만큼감소한것으로나타났는데대부분의비용절감효과는 3년과 4년차사이에발생하였다. 이렇게긍정적인평가가있는반면, 미국질병관리산업은의료비절감효과논쟁에서자유롭지않은상태에있다. 10년의성장이후에도질병관리회사들은아직의료비절감효과를명쾌히보여주지못하고있다는비판을받고있다. 예를들어 Congressional Budget Office(CBO) 가 2004년에발간한보고서는 발간된연구들이질병관리프로그램이일반적으로총비용을절감한다는결론에대해확고한근거를제공하지않는다 (do not provide a firm basis for concluding that disease management programs generally reduce total costs) 라고기술하고있다. 공적의료보험인메디케어는 2005년 8월부터 2008년 7월까지 3년간에걸쳐메디케어의행위별수가제피보험자에대해 Medicare Health Support(MHS) 라는질병관리프로그램을실험적으로실시한바있다. 여러가지의만성질환을가진메디케어수급자를대상으로 8개지역에서질병관리프로그램을실시하고그효과를검증하고자하였다. 효과검증대상은의료의질적향상, 환자와의료공급자의만족도향상, 의료비증가억제효과 3가지였다. MHS 실시에소요되는비용을의료비의증가억제효과의범위내에서억제하는것이목표였으며그효과가확인되면실시범위를확대할예정이었다. 그러나효과검증결과보고서에따르면환자만족도와의료의질적향상에관한지표는개선된것이확인되었으나 MHS 실시에수반된비용이의료비증가억제효과의범위를초과하는 관리프로그램을도입한회사임.

155 기대효과 143 것으로나타났다. 이와같이질병관리프로그램의의료비증가억제에한계가나타난것은보험회사의의료비청구데이터로대상환자및중증도를판단하는데어려움이있어적절한서비스가제공되지못했으며, 질병관리프로그램사업자와의사의연계가불충분하였기때문이라고평가되었다. 결과적으로미국메디케어는메디케어의행위별수가제 (FFS: Fee-For-Service) 적용인구집단에대한질병관리서비스를유일하게재승인하지않았다. 이에따라 2000년대후반에질병관리프로그램의의료비증가억제효과에대한신뢰가흔들리기시작하면서대체방안으로건강생활관리 (Wellness) 프로그램에대한관심이증대되었다는의견도있다. 나. 건강생활관리서비스의의료비절감효과 미국건강생활관리서비스산업은질병관리서비스와달리의료비절감효과를얻고있는것으로보인다. 비만의위험은널리알려져있으나실제로체중감량을효과적으로이룰수있는방법에관한임상실험결과는드문편이다. Appel et al.(2011) 은체중감량을위한두가지개입방식 ( 원격지원과대면지원 ) 의효과를검증하기위해스스로체중감량을시도한대조군과외부의지원을받은두실험군의체중감량효과를비교하였다. 실험은볼티모어의 1차진료기관환자들중 21세이상인 415명의비만환자들을대상으로 24개월동안수행되었다. 두가지실험군중원격지원그룹에게는전화 (1달에 1번 ), 웹사이트 ( 매주 1번 ), 전자우편의세가지방식으로체중감량을지원하였고, 대면지원그룹에게는전화, 웹사이트, 전자우편에더하여한달에세번씩 ( 한번은개인, 두번은단체 ) 직접코치를만나서체중감량을지원받도록하였다. 두실험군모두에게기본적인체중감량방법을안내해주고진행과정을점검하며동기부여를하기위해 1차진료의사 (Primary Care Provider) 들이주기적으로참여자를만났다.

156 144 조사보고서 실험결과스스로체중감량을수행한통제군은 0.8kg의체중감소가일어난반면, 원격지원을받은실험군은 4.6kg, 대면지원을받은실험군은 5.1kg의체중감량이있었다. 참여자가운데원래체중의 5% 이상감량효과를가진사람의비중은통제군이 18.8%, 원격지원군은 38.2%, 대면지원군은 41.4% 로나타났다. 외부로부터체중감량에관한지원을받은두실험군과통제군의격차가컸고, 지원을받은두실험군사이의격차는상대적으로작게나타났다. 이실험결과는건강생활관리방식이어떠한형태이든지 ( 온라인방식, 전화, 대면방식등 ) 개인스스로하는것에비해통계적으로유의한건강증진효과를가져올수있다는것을보여주고있다. 대기업으로구성된헬스케어를촉진하는단체인 National Business Group on Health(2008) 의조사에따르면 의료비증가억제대책으로가장효과적인것은질병관리프로그램이다 라고회답한기업이 8% 인데반해 건강생활관리서비스 (Wellness) 프로그램이다 라고회답한기업은 32% 에이르렀다. Baicker et al.(2010) 은과거 30년간이루어진 100여개이상의연구들을대상으로메타분석 (Meta-analysis) 을수행하였다. 연구에포함된직장건강생활관리프로그램은주로건강위험도평가가가장많았고대부분의기업들이여러가지프로그램을함께제공하였다. 연구결과평균적으로피고용인 1인기준건강생활관리프로그램에소요된비용 1달러당 3.27달러의의료비절감효과와 2.73달러의결근으로인한비용감소효과가있는것으로나타났다. 이결과는선택편의 (Selection Bias) 와비관찰요인 (Unobserved Factors) 을통제하지못한한계가있음에유의해야할것이나건강생활관리서비스는의료비절감과생산성향상에긍정적인영향을미침을보여준다.

157 기대효과 145 < 표 Ⅴ-1> Baicker et al.(2010) 연구에포함된직장건강생활관리프로그램의특징요약 수행방법 참여기업의비율 (%) 건강위험도평가 (Health Risk Assessment) 81 자율교육자료 (Self-help Education Materials) 42 개별상담 (Individual Counseling) 39 강좌, 세미나, 집단활동 (Classes, Seminars, Group Acitivies) 36 금전적지원 (Added Incentives for Participation) 31 개입내용 체중조절과피트니스 66 금연 50 복합적위험요인관리 * 75 주 *: 스트레스조절, 허리치료, 영양관리, 알콜섭취조절, 혈압등을복합적으로관리함을의미. 자료 : Baicker et al.(2010). 건강 의료관련조사 정보를제공하는비영리단체인 Center for Health Value Innovation이실시한조사 (2010년) 에따르면근로자의건강증진을경영상전략으로삼아건강생활관리 (Wellness) 프로그램을도입하여실시한기업에있어서최근 3 4년간의료비증가율은 4% 로서미국전체의료비증가율년 8 10% 의절반수준으로나타나고있다 (Cyndy Nayer, et al. 2010). 미국노동부 (Department of Labor) 와보건복지부 (Department of Health and Human Services) 가발주하여수행된 RAND Corporation의연구보고서 (RAND Health 2013) 는직장건강생활관리프로그램의효과를분석하고있다. RAND가직장근로자 50명이상을가진공 사기업들 ( 연방정부, 주정부, 민간기업들 ) 을대상으로정기적으로수행하고있는 RAND 고용주조사 (RAND Employer Survey) 자료에따르면, 대부분의기업들이건강생활관리프로그램의효과를매우긍정적으로평가하고있으며, 60% 이상의기업이의료비절감효과를보았다고응답했다. 하지만 44% 만이정기적으로건강생활관리프로그램을평가하고있으며실질적인절감효과를추정한기업은 2% 에불과했다. RAND가또다른기업데이터베이스인 CCA(Care Continuum Alliance) 를이용해분석한결과에

158 146 조사보고서 따르면건강생활관리프로그램에참가한사람의의료비가비참가자에비해프로그램참여첫해에는매달 $2.38만큼 5년후에는 $3.46만큼적은것으로나타났다. 이결과는통계적으로유의하지않지만의료비증가추세에서프로그램참여자의의료비가비참여자에비해서서히증가함을보여주고있어미래의비용절감효과가현실화될수있는가능성을보여주고있다. 많은연구들이건강생활관리서비스의투자대비수익 (ROI: Return On Investment) 을추정하고있으나다양한외부환경의효과를통제하기어렵고, 샘플크기 ( 참가자수 ) 가충분하지않은등한계가있다. 전문가들은건강생활관리서비스의효과가당장에나타나기보다장기적으로실현되기때문에처음 1, 2년동안에는큰기대를하지않는것이좋고, 4, 5년후에야비용대비효과를볼수있을것으로보고있다 (Tu, Ha T. and Ralph C. Mayrell 2010). 2. 건강증진효과 RAND Health(2013) 보고서는 CCA(Care Continuum Alliance) 자료에서직장건강생활관리프로그램의건강증진효과에대해서도분석하고있다. 분석에이용된네개의기업에서프로그램도입이전과체중과비만이었던근로자는각각 39% 와 28% 였다. 체중조절프로그램에참여했던참가자들은프로그램을시작한해에 BMI가약 0.15만큼감소하였고, 그효과는 3년째까지유지되었다. 시뮬레이션결과에따르면 5년간체중조절프로그램에참여한사람의경우 1.9 BMI 만큼의감소효과를갖는반면비슷한유형의비참가자는 0.5 BMI 만큼증가할것으로추정되었다. 콜레스테롤수치를조사한결과를보면조사기간동안프로그램참가자와비참가자를포함한종업원전체의콜레스테롤수치가감소하는추세를보여서프로그램참가여부가콜레스테롤감소에유효한결과를보이지는않았다. 하지만생체진단을받고최소두번이상의지속적인진단을받은참가자의경우는체

159 기대효과 147 중, 혈압, 콜레스테롤수치등에서개선된결과를보였다. 호주정부의사례로, 서부호주정부가 West Perth에서 2007년도입한건강생활관리프로그램인 Work Safe, Work Well 을들수있다 (Western Australian Department of Sport and Recreation and Department of Health 2009). 주요프로그램내용인 Healthy Heart Check는도입전과비교해서정상체중을가진종업원비중이 19% 증가하고비만은 12% 감소했다. 정상혈압비중이 4% 증가했고, 콜레스테롤수치도 12% 개선을보였다. 3. 직장건강생활관리효과 건강증진을위한투자는생산성을향상시키기때문에투자재로보는시각이있다. 특히직장에서는생산성증대정도가어느정도인지에관심을가질것이다. WHO는직장을건강증진이이루어질수있는핵심공간으로보고있으며 (WHO 2007), 실제로성인들은삶의 1/3을직장에서보내고있다 (ILO 1995). 의료체계의의료비부담자 ( 정부와의료보험자 ), 개인, 기업은직장내건강증진이라는공동의이해를갖는다. 미국은자가보험을제공하는기업들이많아서근로자들의건강생활에직접적인이해관계를갖기때문에직장건강생활관리프로그램이가장발달되어있다. 미국과달리공적건강보험제도가확립된우리나라와호주의경우는기업이직접근로자의병원비를지급하지않는다하더라도생산성증대와기업복지확대차원에서민영보험회사나근로자와공통된이해를형성하게된다. 직장건강생활관리효과로는크게근로자의생산성증대와회사에대한만족도향상이며그외에도상해발생감소, 병가감소, 이직률감소, 회사이미지향상등의부대효과가있다 (ACT Work Safety Commissioner 2009).

160 148 조사보고서 < 그림 Ⅴ-1> 직장건강생활관리의이해당사자들 자료 : Pricewaterhouse Coopers(2010), Workplace Wellness in Austrailia. 가. 근로자의생산성향상 건강생활습관과같은건강위험요인은노동생산성에도영향을준다. 직장근로자의생활습관과생산성의관련성에대한연구결과가많이발표되고있어많은기업이그효과에대하여주목하고있다. 운동을하지않는그룹의결근율이주당 1회운동을하는그룹의결근율보다 46% 높은것으로나타났다 (Jacobson, Bert H. and Aldana, Steven G. 2001). 건강악화로인한생산손실일수가비흡연자에비해흡연자가더많고, 이를금액으로환산하면연간 1인당 2,000달러의비용이발생하는것으로추정한연구가있다 (Bunn, et al. 2006). 스트레스관리가잘이루어지지않은근로자의평균생산시간손실은주당 5.3 시간으로추정한연구도있다 (Burton, et al. 1999). Loeppke, et al(2007) 은주요만성질환의의료비, 약제비및생산성저하를가져오는결근 (Absenteeism) 및직장에서필요이상으로머물기 (Presenteeism) 55) 의비용규모를추정하였다. 57,666명의상근근로자를대상으로조사한결과건강과관련하여손실된생산성은의료비및약제비에비해더큰것으로나타났다. 55) Presenteeism 은 Absenteeism 에반대되는개념으로건강문제나더이상효과적이지않은장시간근무등으로인해쉬어야함에도일을하는것을의미함.

161 기대효과 149 구분연구표본크기및설명생산성과의관계 수면 스트레스 운동 흡연 Doi, Minowa (2003) Burton, Conti, Chen, Schultz, Edington(1999) Jacobson & Aldana(2001) < 표 Ⅴ-2> 건강위험요인이생산성에미치는영향 Bunn, Stave, Downs, Alvir & Dirani(2006) 자료 : 시그나가본연구를위해제공함 (2012). Telco 직장근로자 5,000 명을대상으로한일본연구 Bank One( 현 JPMC) 전화교환원 564 명대상 미국 79,000 명직장근로자를대상으로건강및라이프스타일에대한설문조사 미국 147 개회사직장근로자 40,000 명대상 수면의질이낮은집단이병가를낼확률이 89% 더높으며, 업무수행에어려움을겪을확률은 135% 더높음 스트레스관리가잘이루어지지않은직원의평균생산시간손실은주당 5.3 시간임 운동을하지않는그룹의결근율이주당 1 회운동그룹의결근율보다 46% 높음 건강악화로인한손실일수가비흡연자에비해흡연자가더많고, 이를금액으로환산하면연간 1 인당 2,000 달러생산비용이초래됨 < 그림 Ⅴ-2> 는모든질환에서의료비와약제비보다결근및프리젠티이즘의비용이더높은것을보여주고있다. 따라서기업의인적자본비용관리전략을실행함에있어건강상태불량으로인한비용 ( 치료비 ) 뿐만아니라총비용 ( 의료비, 약제비, 결근및프리젠티이즘의비용 ) 에서각각의요소가기여하는정도를모두고려해야한다. 즉, 기업은건강과관련된전체비용을평가하여근로자의건강증진과질병관리및예방을위한포괄적이고통합된접근법을사용하여야한다. Chapman(2005) 은건강생활관리프로그램에의한근로자의결근억제효과를검토한 25개의논문을분석하였다. 건강생활관리프로그램을실시해서평균적으로결근에따른비용이 26.8% 감소한것으로분석하고있다. 이러한논문분석결과를토대로근로자의평균연령이급격히상승하고있는미국기업에있어기업의건강생활관리프로그램이생산성향상을위한가장효과적인전략중하나라고설명하고있다.

162 150 조사보고서 < 그림 Ⅴ-2> 10 대질환의료비, 약제비, 결근, 프리젠티이즘비용규모 주 : 상근종업원 1,000 명당비용합계. 자료 : Loeppke, et al.(2007). 2010년 The Kaizer Family Foundation이실시한근로자 200명이상의기업에대한조사에따르면, 기업이건강생활관리프로그램을도입한이유는 근로자의건강도향상및결근억제 가 34% 로가장높게나타나고있고, 의료비증가억제 가 28% 로나타나고있다. 나. 근로자의만족도향상 기업은건강생활관리프로그램을도입하여근로자의업무만족도, 사기향상과우수한인재유치효과에주목하고있다. 조사전문회사 Maritzms 정규직근로자 1,478명을대상으로건강생활관리프로그램과근로자만족도와의관련성을조사하였다. 기업에서제공하는건강생활관리 (Wellness) 프로그램에참여한근로자는참여하지않은근로자보다현재업무에대한만족감이높고장래에계