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소녀 양
6 years ago
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1 고위험환자의내시경 성균관대학교의과대학내과이준행

2 환자의안전문제는항상강조되고있다 - From Medical Memesis by Ivan Illich The medical establishment has become a major threat to health ( 의료시설은건강에중대 한위협이되었다 ). The recovery from society-wide iatrogenic disease is a political task, not a professional one.

3 계속되는소송

4 환자에게설명시주의점 발생빈도 의사에게있어환자에대한치료행위는지금까지실시된다수의치료행위중하나이기때문에합병증의발생빈도도통계적인확률을가지고설명하는경우가많을것이라생각되나그환자에있어서는자신에대한치료행위에있어서합병증이발생할것인지의여부가중요하기때문에이것은 발생한다 와 발생하지않는다 의양자택일이므로그확률은 50% 이다. 전현희 ( 대외볍률사무소 ). 대한소화기내시경학회지 2004;29:

5 환자에게설명시주의점 여기에서의사와환자간에 인식의차이 가생길가능성이있고특히통계적인확률이적기때문에합병증의발생빈도는 적다 라고의사가인식하고있는경우는그인식이설명시의표현과태도에반영되어환자와가족에게 안전한치료행위라고설명되었다 라고오해될가능성이있으므로주의할필요가있다. 전현희 ( 대외볍률사무소 ). 대한소화기내시경학회지 2004;29:

6 간호사의설명으로는부족합니다. 의사가직접설명해야합니다.

7 15 분에한명이라는진료속도가미국의사들에게엄청남부담감을주고있다는데

8 각박한국내의료에서는어떤선택을? - 빠른내시경혹은바른내시경

9 적당히빠르고상당히바른내시경 빠른검사 ( 혹은빠르기만한검사 ) 빠른편이지만다소불안한검사 느린편이지만안전에도약간신경을쓴검사 약간느리지만안전에각별히주의를기울인검사 느린검사 ( 혹은느리기만한검사 )

10 내시경검사중우발증발생시대처요령 Ver 내시경시행중활동성출혈또는출혈의가능성이높은병변이관찰되는경우 1 Vital sign check, 최근 lab check (Hb, coagulation profile) 2 환자와보호자에게설명 (ER refer and 2 nd stage endoscopic management) 3 ER refer-contact on-call IM1 fellow 4 emergency lab check, vital sign monitoring, iv hydration and prn transfusion 5 2 nd stage endoscopic management or Radiology contact for embolization 내시경시행중위장관천공발생한경우 1 Vital sign check 2 Contact senior fellow or staff for immediate closure of perforation with clip (if primary endoscopic closure was impossible, immediately notify to staff in charge and GS contact) 3 환자와보호자에게설명 (ER refer and close monitoring) 4 ER refer contact on-call IM1 fellow (emergency lab check, vital sign monitoring, iv hydaration and antibiotics) 5 Notify to on call staff and admission for close monitoring or operation 내시경시행중 CPR 이필요한상황발생시 1 비수면내시경중의식저하시 2 Nasal O2 사용중에도 SaO2 가 90% 미만인경우 3 혈압또는맥박이촉지되지않거나자발호흡이없어진경우 1 내시경검사를즉각중단하고환자의몸은 supine position 으로, 얼굴은측면을향하도록한다. 2 Mental status, respiration, pulse, BP 를재확인하고이상소견시담당간호사와내시경실준비실에도움을요청하면서 CPR 방송을의뢰한다. 3 기도를확보하고 AMBU-bagging 및 cardiac massage 를시작한다. 4 CPR 종료후환자의상태에따라 ICU 또는 ER ( 병동 ) 로환자를이송한다. 그외, 우발증발생또는긴급한상황발생시연락처 staff : 김태준 (#8-5202), 민양원 (#8-2293), 김은란 (#8-0080), 이혁 (#8-3283), 홍성노 (#8-1927), 민병훈 (#8-1080) 내시경실장 : 이준행 (#8-0912) 상황종료후내시경실장 ( 참조 : 파트장, 김은란교수 ), 소화기내과과장에게 Knox Portal로보고한다!!!

11 의료진의안전문제는간과되고있다

12 EMR-induced traffic accident

13 진정내시경 성균관대학교의과대학내과이준행

14 1. 진정치료규정이있다 진정단계정의, 진정대상약물목록, 적용범위, 성인및소아구분 진정동의서, 진정치료전, 후환자평가및모니터링, 진정치료수행직원에대한자격요건, 기술, 교육 응급상황발생시대처방안 2. 진정전평가절차가있다 3. 규정에따라환자를모니터링한다 진정치료전, 진정치료중, 진정치료후환자평가및모니터링 4. 적격한직원이진정치료를수행한다 진정치료관련교육및심폐소생술교육

15 2017 년 12 월. 울산 - 매년일어납니다. 계속일어납니다. 주는것같지도않습니다.

16 2013 년 12 월. 용인 - 건강한운동선수도예외가아닙니다.

17 2013 년 4 월. 부산 - 젊은사람도예외가아닙니다.

18 2011 년 3 월. 서울 - 사회적지위와무관합니다. VIP 도예외는아닙니다.

19 2013 년 3 월. 포항 - 잠시깬듯하다가사망하는경우도있습니다.

20 2010 년 11 월. 천안 - 진정 ( 수면 ) 내시경후에는절대로운전하면안됩니다.

21 사망은아니더라도 - 잘드러나지않은사고사례도적지않을것입니다.

22 삼성서울병원내시경실진정표준안

23 Level of sedation and analgesia Conscious sedation Purposeful response to verbal or tactile stimulation Ventilatory and cardiovascular function are maintained Deep sedation Purposeful response to painful stimulation Airway support may be required General anasthesia Unarousable, even to painful stimulation Airway support is required, and cardiovascular function may be impaired

24 수면내시경이아니라진정내시경

25 충분한 sedation 을원하였고그결과 belching 이심했다???

26 환자에게차분히설명하였습니다. 충분한 sedation 을원하면곤란하다고

27 진정내시경도아닌데기억상실?

28 Fact check - 안전한진정내시경 내시경진정관련사고는고위험환자에서발생한다. (X) 눈을떠보세요 라고말했을때눈을뜨면진정이부족한것이다. (X) Propofol은 antagonist가없어서위험하다. (X)

29 고령 성균관대학교의과대학내과이준행

30 고령자대장내시경도중발생한천공

31 고령암검진 미국의경우

32 고령암검진 우리나라특수상황 1. 건강관련서비스를중단하는것은정치적으로어려운일입니다. 고령층의지지를포기할수없기때문입니다. 2. 국가차원에서는비용효과를고려할수있지만개인차원에서위내시경비용은고려요소가아닙니다. 너무쌉니다. 3. 동방예의지국에서 " 어르신은이제내시경을그만받으세요 " 라고말하기어렵습니다. " 그럼이제죽으란말이냐?" 고반문하는어르신도계십니다.

33 권고안 (+), 정책반영 (-) 대한의사협회지 2015 년 5 월호위암검진권고안

34 항혈소판제, 항응고제, pacemaker 성균관대학교의과대학내과이준행

35 모든것은위험합니다. 문제는균형! Bleeding Thromboembolism

36 환자는출혈, 의사는중풍 /AMI 를걱정 Bleeding Thromboembolism

37 검진은흔한것, 병원은중요한것걱정 Bleeding Thromboembolism

38 내시경을위하여아스피린을끊고있었던환자에서발생한 stroke: 왜끊었을까?

39 치질수술위해아스피린끊었다가중풍

40 Fatal AMI after colonoscopy 심장 stent 환자 Aspirin 과 clopidogrel 을자의로 8 일간중단

41 ECMO 와 PCI 도소용이없었음

42 진단위내시경은저위험시술입니다. - 위험이없다는것이아닙니다. 적을뿐입니다. Low risk procedure Diagnostic procedures +/ biopsy Biliary or pancreatic stenting Diagnostic EUS Device-assisted enteroscopy without polypectomy Capsule endoscopy Argon plasma coagulation High risk procedure Polypectomy ERCP with sphincterotomy Ampullectomy EMR/ESD Dilation of strictures Therapy of varices PEG EUS with FNA Esophageal, enteral or colonic stenting Tumor ablation

43 ASGE guideline (2016) Low bleeding risk procedure : continue medications!!! High bleeding risk procedure : discontinue clopidogrel 5 days and continue aspirin!!!

44 BSG and ESEG guideline (2016) Low risk procedure High risk procedure

45 과거에는조금오래끊기도했습니다 년 8 월내시경실

Aspirin Low risk 유지 ( 단용종크기가 1cm 미만 ) 또는 4 일중단가능 High risk 협진 Clopidogrel 협진협진 Warfarin 협진협진 NOAC (DOAC) 협진협진 Aspirin Clopidogrel Warfarin NOAC (DOAC) 시술후복용시기 시술다음날아침부터재복용 시술다음날아침부터재복용 시술당일저녁부터재복용

46 Aspirin Low risk 유지 ( 단용종크기가 1cm 미만 ) 또는 4 일중단가능 High risk 협진 Clopidogrel 협진협진 Warfarin 협진협진 NOAC (DOAC) 협진협진 Aspirin Clopidogrel Warfarin NOAC (DOAC) 시술후복용시기 시술다음날아침부터재복용 시술다음날아침부터재복용 시술당일저녁부터재복용 시술다음날아침부터재복용또는협진의견에따름 Low risk 스텐트시술을받지않은심혈관질환또는뇌혈관질환 ( 발생 6 개월이경과한경우 ), 비판막성심방세동이면서뇌졸중발생의위험이낮은경우, 대동맥기계판막이면서심방세동이나뇌졸중발생의위험요인이없는경우, 정맥혈전색전증 3 개월이후 High risk 판막성심방세동, 기계판막, 정맥혈전색전증 3 개월이내 항혈전제복용중 5mm 미만의작은용종은생검을통한제거가능. 삼성서울병원내시경실

47 An example of discontinuing warfarin - for gastric ESD Stop warfarin Restart warfarin Enoxaparin 80mg bid Gastric ESD

48 너무복잡한환자스케쥴을정리해드림

49 자료제공 : 삼성서울병원김태준교수님

50 고혈압및기타심질환 성균관대학교의과대학내과이준행

51 ASGE guideline 2012 Hypertension is seen commonly during endoscopic procedures and is often aggravated by patients not taking their medications for hypertension on the day of the procedure. 아침일찍고혈압약을드시고검사를받으세요!!!

52 Acute coronary syndrome - 메타분석 1188 endoscopies primarily to investigate suspected gastrointestinal bleeding (81.2%) 9.0 ± 5.2 days after ACS 108 peri- and postprocedural complications (9.1%) - hypotension (24.1%), arrhythmias (8.1%), and repeat ACS (6.5%). All-cause mortality was 8.1% (95%), with 4 deaths attributed to endoscopy (<24 hours after ACS, 3.7% of all complications). Can J Gastroenterol Hepatol 2016;2016:

53 내시경순서를기다리던도중심정지 - known cardiac amyloidosis patient 의평소 Holter 소견

54 폐질환 성균관대학교의과대학내과이준행

55 Would you do screening endoscopy? - TB destroyed lung, chronic necrotizing aspergillosis (CNPA)

56 Pneumonia after ESD using propofol 폐질환또는고령의환자에서진정제투여는가능한용량을적게투여하여의식하진정수준으로!!!

57 자료제공 : 삼성서울병원김태준교수님

58 당뇨 성균관대학교의과대학내과이준행

59 당뇨환자에대한개인지침 모든당뇨병환자에서 BST를하지는않습니다. (1) 환자가저혈당증세를호소할때, (2) 의료진판단으로환자가발한등저혈당소견을보일때, (3) 환자가요청하는경우에만 BST를하고있습니다. 내시경을처방할때당뇨병환자가저에게저혈당이걱정된다고말씀하시면 " 검사전에사탕하나드세요 " 라고일러주고있습니다.

60 천식 성균관대학교의과대학내과이준행

61 천식환자에대한개인지침 일반적으로천식이위내시경의금기는아닙니다. 천식증상이심한경우는내시경검사를미루는것이좋습니다. Inhaler를사용하던환자는내시경검사일에도평소와같이 inhaler를사용하도록권합니다. 모든환자에게위내시경검사직전 inhaler를흡입하도록권할필요는없습니다. 증상이경미한천식환자의위내시경검사는평소와비슷하게시행하면될것같습니다.

62 감염 성균관대학교의과대학내과이준행

63 HIV ( 의심 ) 환자 HIV 감염자혹은 HIV 감염의심환자의수술및시술 (2015 삼성서울병원가이드라인 ) - HIV 의양성자는음성자로확인되기전까지양성자에준해서관리한다.

64 임신 성균관대학교의과대학내과이준행

65 태아에미치는영향 위험성 Hypoxia Hypoperfusion Teratogenesis Uterine trauma Preterm labor 유발인자 Oversedation Maternal positioning, maternal status Medication, radiation exposure Endoscopic trauma, abdominal compression Uterine trauma, uterine compression

66 임산부에미치는영향 위험성 Aspiration Hypotension Delayed diagnosis and treatment Bowel and uterine trauma 유발인자 Abdominal distension Inferior vena cava compression, anemia Reluctance to employ tests and procedures, difficulty examining abdomen Distorted anatomy resulting from gravid uterus

67 임신중내시경적응증 중대한위장관출혈 심한오심, 구토, 복통 연하곤란또는삼킴통증 대장종양 원인미상의심한설사 담석증의합병증 : 담관염등

68 임신중내시경금기증 분만이급박한상태 산과적응급상황 : placenta abruption, eclampsia, ruptured membranes

69 Drug FDA Recommendation during pregnancy Sedatives Meperidine B Use in low dose Midazolam D Use cautiously and in low dose Propofol B Administration by an anesthesiologist Premedication Simethicone C Lack of data, but commonly administered and probably safe Lidocaine B Gargle and spit out and not to swallow Reversal agents Flumazenil C Use only for benzodiazepine overdose Naloxone B Use only for narcotic overdose Bowel prep agents Polyethylene glycol C Does not enter the bloodstream, insufficient data Sodium phosphate C Insufficient data

70 전기소작 Electrocautery의경우양수를통해 electric current가태아에게전달될수있다. 외부에 grounding pad를놓아야하며가능하면자궁이 grounding pad와 electric catheter사이에놓이는것을피해야한다. Bipolar current를사용해태아에게 electric current가전달되는것을최소화할수있다. Electrocautery를이와같이사용하면안전하게시행될수있으나 colon polyp을제거할때는응급이아니기때문에분만후로미루는것이좋다.

71 임신중내시경의위험성 Stillbirth Preterm birth Small for gestational age 미국 nationwide cohort study: 임신중내시경의시행은조산또는태아발육지연과연관이있었지만선천성기형또는태아사망과는연관이없었으며이러한위험도마저 disease activity 와연관이있을것이다. Jonas F. Ludvigsson et al. Gastroenterology 2017;152:

72 요약 : 임신시내시경 임신중시행하는내시경은분명한적응증을가지고있어야한다. 가능하다면분만후까지검사를연기하고, 안되면일삼분기이후로검사를연기한다. Hypoxia의상황을최소화한다. 모든진정제는최소한의용량으로사용한다. IVC compression으로 supine position은피하고, lateral position을취한다. Nasal canula로산소를공급하면서시행하는것이좋겠다. 검사시간을최소화한다.

73 집으로가져가는메세지 빠른내시경보다바른내시경을합시다. 빠른내시경보다바른내시경을합시다. 빠른내시경보다바른내시경을합시다.

76세여성환자가속쓰림으로시행한위내시경검사에서위각부전벽에약 1.0 cm 크기의조기위암이발견되었다. ( 그림4) 환자는평소고혈압과, 1 년전뇌졸증의병력이있어서 clopidogrel 75 mg을복용중이었다. 시술전신경과와심장내과협진을하였고, 왼쪽소뇌에뇌경색흔적과, 오른쪽폐동

76세여성환자가속쓰림으로시행한위내시경검사에서위각부전벽에약 1.0 cm 크기의조기위암이발견되었다. ( 그림4) 환자는평소고혈압과, 1 년전뇌졸증의병력이있어서 clopidogrel 75 mg을복용중이었다. 시술전신경과와심장내과협진을하였고, 왼쪽소뇌에뇌경색흔적과, 오른쪽폐동 5 월대한소화기내시경학회교육자료 - 항혈소판, 항응고제사용환자에서의안전한내시경시술 - 인구의고령화와생활및식습관의변화에따라서고혈압과당뇨병등의유병률이증가하고있다. 심혈관계질환을치료하거나, 1차또는 2차예방목적으로아스피린이나다른항혈소판제를복용하는환자가늘고있다. 항혈소판제나항응고제를복용하는경우시술여부와관계없이위장관출혈의위험성이증가되는것으로알려져있다. 내시경검사전에이러한약제를사용하고있다면약제를중단할것인지,