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1 항공 철도사고조사위원회 보고서번호 ARAIB/AAR0605 등록번호 등록일자 처리과 착륙중전방착륙장치파손한성항공 ATR72-202, HL5229 제주국제공항활주로 건설교통부항공 철도사고조사위원회

2 항공 철도사고조사위원회 보고서번호 ARAIB/AAR0605 착륙중전방착륙장치파손한성항공 ATR72-202, HL5229 제주국제공항활주로 건설교통부항공 철도사고조사위원회

3 대한민국항공 철도사고조사에관한법률제 4 장제 30 조에의하면 사고조사는민 형사상책임과관련된사법절차, 행정처분절차, 또는행정 쟁송절차와분리 수행되어야한다. 고규정하고있으며, 국제민간항공조약부속서 13, 제 3 장 3. 1 항과제 5 장 항에의하면 사고나준사고조사의궁극적인목적은사고나준사고를방지하기위함 이므로비난이나책임을묻기위한목적으로사용하여서는아니된다. 비난이나책임을묻기위한사법적또는행정적소송절차는본부속서의 규정하에수행된어떠한조사와도분리되어야한다. 고규정하고있다. 그러므로대한민국항공 철도사고조사에관한법률과국제민간항공조약 부속서 13 에의거실시한한성항공 205 편사고조사결과에따라작성된 본사고조사보고서 ( 조사결과포함 ) 는항공안전을증진시킬목적이외에 사용하여서는아니된다. 만일이사고조사보고서의해석에있어서한글본과영문본의차이가있을 경우, 한글본이영문본에우선한다.

4 항공 철도사고조사위원회. 착륙중전방착륙장치파손, 한성항공 205 편, ATR72-202, HL52 29, 제주국제공항활주로 24, 2006 년 11 월 28 일. A RA IB / A AR 대한민국, 서울. (Aviation and Railway Accident Investigation Board. Nose landing gear collapse during landing, Hansung Airlines Flight 205, ATR72-202, HL5229, Jeju International Airport Runway 24, Nov 28, Aircraft Accident Report ARAIB/AAR Seoul, Republic of Korea.) 대한민국항공 철도사고조사위원회는독립된항공 철도사고조사를위한정부 기구이며, 항공 철도사고조사에관한법률및국제민간항공조약부속서 13 의 규정에의거하여사고조사를수행한다. 항공 철도사고조사위원회의사고또는준사고조사목적은비난이나책임을 묻고자하는것이아니라유사사고및준사고의재발을방지하고자하는 것이다. 주사무실은김포국제공항인근에위치하고있으며, 비행기록분석실및잔해 연구실은김포국제공항내에위치하고있다. 주소 : 서울특별시강서구공항동 281번지 (2층) 우편번호 : 전화 : ~8 팩스 : , 1031 홈페이지 :

5 차례 ( 次例 ) Contents i 차 례 차례 ( C o n t e n t s ) i Ⅰ. 제목 ( T i t l e ) 1 Ⅱ. 개요 ( Exe c u t i v e S u mma r y ) 1 Ⅲ. 본문 ( B o d y ) 6 1. 사실정보 ( ) 비행경위 (History of Flight) 인명피해 (Injuries to Persons) 항공기 손상 ( D a ma g e t o A i r c r a f t ) 기타 손상 (Other Damage) 인적사항 (Personnel Information) 기장 (The Captain) 부조종사 (The First Officer) 항공기 정보 (Aircraft Information) 항공기 이력 (Aircraft History) 전방착륙장치 이력 (Nose Landing Gear History) 중량배분 (Weight and Balance) 비행특성 (Flight Characteristics) 착륙 접지 중 바운싱 (Bouncing during Touchdown) 착륙 접지 중 퍼포징 (Porpoising during Touchdown) 최종접근속도 (Vapp : Final Approach Speed) 측풍 제한치 (Crosswind Limitations) 표준통화절차 (Standard Callouts Procedure) 15

6 차례 ( 次例 ) Contents ii 1.7 기상 정보 (Meteorological Information) 출발 전 브리핑 기상 (Weather Briefing Data) 공항자동정보방송시스템으로 제공된 기상 (ATIS) 정시 및 특별 관측 기상 (METAR and SPECI) 자동기상관측시스템의 기록 (AMOS) 저고도돌풍경고장치의 기록 ( L L W A S ) 항행안전시설 (Aids to Navigation) 통신 (Communications) 비행장 정보 (Aerodrome Information) 비행기록장치 (Flight Recorders) 비행자료기록장치 (Flight Data Recorder) 조종실음성기록장치 (Cockpit Voice Recorder) 잔해 및 충격 정보 (Wreckage and Impact Information) 의학 및 병리학적 정보 (Medical and Pathological Information) 화재 (Fire) 생존분야 (Survival Aspects) 시험 및 연구 (Tests and Research) 착륙 수직속도 평가 (Vertical Speed Evaluation in Landing) 전문가 검사 (Specialist Examinations) 모의비행 및 애니메이션 (Flight Simulation and Animation) 기타 사항 (Additional Information) 기장 진술 (The Captain's Testimony) 부조종사 진술 (The First Officer's Testimony) 참고인 진술 (The Extra Crew's Testimony) 객실승무원 진술 (The Cabin Crew's Testimony) 37

7 차례 ( 次例 ) Contents iii 2. 분석 ( A n a l y s i s ) 일반사항 (General) 착륙시기상요소 (Weather Factors on the Landing) 운항승무원의임무수행 (Flight Crew's Performance) 최종접근속도 (Final Approach Speed) 접근및착륙조작 (Approach and Landing) 퍼포징진입및조치 (Porpoising during Touchdown) 시험및연구결과 (Test and Research) 착륙수직속도평가 (Vertical Speed Evaluation in Landing) 전문가검사 (Specialist Examinations) 모의비행및애니메이션 (Flight Simulation and Animation) 결론 ( C o n c l u s i o n s ) 사고원인관련조사결과 (Findings Related to Probable Causes) 위험관련조사결과 (Findings Related to Risk) 기타조사결과 ( O t h e r F i n d i n g s ) 안전권고사항 ( S a f e t y R e c o mme n d a t i o n s ) 50 ( 주 ) 한성항공 50 항공안전본부 50

8 제목 ( 題目 ), 개요 ( 槪要 ) 1 Title, Executive Summary Ⅰ. 제목 ( T i t l e ) 항공사명 : ( 주 ) 한성항공 항공기 제작사 : 프랑스 ATR(Avions de Transport Regional) 사 항공기 형식 : ATR 항공기 국적 : 대한민국 등록부호 : H L5229 사고 발생국 : 대한민국 사고 일시 : 2006년 11월 28 일 16 시 13 분 경 ( 한국시간 1) ) 사고 장소 : 제주국제공항, 활주로 24 위도 : N , 경도 : E Ⅱ. 개요 ( Exe c u t i v e S u mma r y ) 한성항공소속 ATR72-202( 등록부호 HL5229), HAN205 편항공기 ( 이하 205 편이라한다 ) 가 년 11 월 2 8 일 15 시 00 분경김포국제공항을출발하여 16 시 13 분경제주국제공항 ( 이하 제주공항 이라한다 ) 활주로 24에착륙중전방착륙장치 (Nose Landing Gear) 가뒤로접히는사고가발생하여전방착륙장치및전방동체아래부분 (Lower Area of Nose Section) 이대파 2) 된상태로활주로 24 의말단 (Departure End of Runway 24) 으로부터약 1, 000미터지점의활주로상에정지하였다. 기장과부조종사, 1 명의편승승무원, 2 명의객실승무원및 69 명의승객이탑승한 205 편은국내선을운항하는부정기여객항공기로서계기비행방식에따라비행하였고, 이사고로인한인명피해는없었다. 사고를통보받은항공 철도사고조사위원회는조사관을사고현장에파견하여 잔해조사와비행관련자료를조사하였고, 승무원에대한진술조사를실시하였으며, 운항승무원들의혈액과모발을채취하여약물및음주여부를검사토록조치하였다. 1) 별도로표시하지않는한본보고서상의모든시간은한국표준시간임 2 ) 항공기의성능이나구조물의강도에심각하게영향을끼칠정도로파손되었으나, 파손된부분의수리또는장비품등을교환한후건설교통부장관의수리 개조검사를받아감항성을유지할수있는파손을말한다. (ICAO ADREP 매뉴얼 Doc 9156-AN/900)

9 제목 ( 題目 ), 개요 ( 槪要 ) 2 Title, Executive Summary 또한항공기제작국항공사고조사기관 ( 프랑스 BEA) 의조사관이사고현장에파견되어현장사고조사에참여하였다. 항공 철도사고조사위원회는전방착륙장치의파손된구성품 3) 에대하여한국기계연구원 (Korea Institute of Machinery and Materials) 에전문가검사 (Specialist Examinations) 를수행토록하였고, 2007 년 3 월 13 일부터 3 월 15 일까지프랑스 BEA 및 A T R 사에서비행자료기록장치의분석자료검증을위한기술회의를실시하였다. 항공 철도사고조사위원회는본 205 편사고조사의분석에서일반사항, 착륙시기상요소, 운항승무원의임무수행, 시험및연구결과에대하여검토하였으며, 사실정보및분석을근거로사고원인관련조사결과 (Findings related to probable causes), 위험관련조사결과 (Findings related to risk), 기타조사결과 (Other Findings) 의 3개범주로결과를도출하였다. 사고원인관련조사결과는이번사고에작용하였거나, 거의확실하게작용하였던것으로나타난요소들로구분되어있다. 이범주는사고가발생되도록주요역할을한불안전한행위 (unsafe acts), 불안전한조건 (unsafe conditions) 또는안전결핍 (safety deficiencies) 과관련된사항들이다. 위험관련조사결과는항공안전을저하시킬잠재성을가지고있는위험요소들로구분되어있다. 이범주의일부조사결과는이사고에작용하였다는명백한근거는없지만항공안전을저하시킬잠재성을가지고있는조직및제도적위험요소를포함하여불안전한행위, 불안전한조건및안전결핍사항으로구분되어있다. 또한이범주에서의일부조사결과는이사고와는연계되어있지않으나, 앞으로안전조치가필요하다고판단되는안전결핍에대한위험요소를포함하고있다. 기타조사결과는항공안전의강화를위한요소, 쟁점을해결하거나, 모호한사항들을명백하게할수있는요소들로구분되어있다. 이범주의일부조사결과는반드시분석적인것은아니지만, 일반적인관심사항이고, 정보, 안전에대한인식, 교육및개선목적을위하여국제민간항공기구형식을따른사고보고서에가끔포함되고있는사항들이다. 3) 엑슬 (Axle) 및드래그브레이스 (Drag Brace)

10 제목 ( 題目 ), 개요 ( 槪要 ) 3 Title, Executive Summary 주 : 사고조사결과 (F in d in gs) 는본보고서의주요부분 ( Ke y p a rt) 이며, 향후의사고예방을위하여안전결핍사항과위험사항을명확히구분하기위해서만발간된것이다. 사고조사결과를비난 ( Bl a me ) 이나문책 ( L i a bi l i ty ) 을위해사용하는것은국제민간항공조약부속서 13, 제 3 장 3. 1 항및제 5 장 항을포함한국제항공법 (International Aviation Law) 과국제적인최선의관례 (International Best practices) 를위반하는것이다. 사고원인관련조사결과 ( F i n d i n g s R e l a t e d t o P r o b a b l e C a u s e s ) 205 편은부적절한출력조절 (Power Control) 에의한과다한착륙속도때문에기수가수평아래로내려간자세 (N egative Pitch Attitude) 로최초접지가이루어지면서퍼포징 (Porpoising) 에진입하였고, 퍼포징진행과정에서항공기를활주로에밀착 (Hold) 시키고자승강타를과도하게아래방향으로사용한조작이전방착륙장치의설계수직속도한계치를초과하는접지를유발하였다. 위험관련조사결과 ( F i n d i n g s R e l a t e d t o R i s k ) 편은부적절한출력조절로인하여최종접근단계에서과다한속도 ( 12 8 노트 ~144 노트 ) 가유지되었음에도불구하고운항승무원들은이에대한이탈호창 (Deviation Callouts) 을사용하지아니하였다. 2. 고도약 100 피트부근에서 2 개엔진의추력이모두증가하기시작하여 80% 토크 (Torque) 에도달하였다가약 16 피트고도에서줄어들기시작하였으며, 이출력의 증가로 205 편은 144 노트까지도달하였다 편은사고당시의항공기무게와바람에근거한정상접근속도 ( 112 노트 ) 보다 23 노트많은 135 노트로최초접지가이루어졌으며, 이속도는당시의항공기무게와 바람에근거한최대접근속도 ( 12 5 노트 ) 보다 10 노트가많은속도였다 편은최초접지후 3 회의퍼포징이있었고, 퍼포징은진폭이점차증가하는 형태로진행되었으며, 모든접지는기수가수평아래로내려간자세로이루어졌다.

11 제목 ( 題目 ), 개요 ( 槪要 ) 4 Title, Executive Summary 5. 4 회의활주로접지중최대하중계수는 g 로서 3 회째접지에서발생하였으며, 이때전방착륙장치의수직속도 (Vertical Speed) 는 m/ s e c 로서설계한계치 (3.05 m/sec) 를초과하였다 편에서장탈된조종실음성기록장치 (CVR) 는기록이지워진상태에있었으며, 제작사 (L-3 COMM) 는이것이인위적인방법에의하여기록이지워진것으로 분석하였다 편은활주로접지후부터정지할때까지활주로중앙선좌측약 80 피트까지 벗어났다. 기타조사결과 ( O t h e r F i n d i n g s ) 편운항승무원들은당해비행에적합한자격증명을보유하였으며, 항공기는 유효한감항증명과운용한계지정서를보유하고있었다 편운항승무원들은비행전에적절한휴식을취하였고, 비행에지장을줄수 있는어떠한의학적인요소도없었던것으로확인되었다. 3. 항공기는규정된정비를수행하였으며, 사고발생전에항공기기체나시스템에 결함이있었다는사실은발견되지않았다. 4. 사고당해비행은적절한연료를탑재하였고, 착륙중량중심백분율평균공력시위 (LDW C.G % MAC) 제한치범위안에서착륙이수행되었다. 5. 파손된전방착륙장치의구성품인드래그브레이스 (Drag Brace) 와엑슬 (Axle) 은 정비교범 (Maintenance Manual) 상의규정된부품 (Standard P a r ts) 이었으며, 사용 유효기간내에있었다.

12 제목 ( 題目 ), 개요 ( 槪要 ) 5 Title, Executive Summary 편이착륙할당시의기상은시계비행조건에있었고, 활주로 24 방향에서관측된풍향은 290 도와 330 도사이, 풍속은 12 내지 15 노트였으며, 돌풍 (Gust) 이나측풍제한치를초과한바람은없었다. 7. 항공기가활주로상에정지후기장지시에따라승객비상탈출 (Passenger Evacuation) 이수행되었다. 8. 엑슬은소재의강도보다더큰힘이가해져서파단이일어났으며, 피로파괴 (Fatigue Failure) 의흔적은없었고, 소재의결함이나문제점은발견되지않았다. 9. 드래그브레이스는외력에의해변형되었으며, 파단면의손상으로인하여파단 양상은관찰할수없었다. 205 편의이러한사고조사결과에의거항공 철도사고조사위원회는 ( 주 ) 한성 항공과항공안전본부에대하여안전권고사항을발행하였다.

13 Ⅲ. 본문 ( B o d y ) 6 1. 사실정보 ( ) 1. 1 비행경위 ( H i s t o r y o f F l i g h t ) 205편 4) 은 2006 년 11 월 28일 15:00 경 김포공항을 이륙하여 16:07:56 에 제주공항 ILS DME RWY 24 계기접근을 위한 최초접근지점 (IAF : Initial Approach Fix) LEMON 을떠났으며, 16:08:45 에제주공항관제탑으로부터활주로 24 에착륙을 허가 받았다. 운항승무원들의진술과비행자료기록장치에의하면운항승무원들은접근중약 8 마일에서활주로를확인하였고, 고도약 8 00 피트에서자동비행을수동비행으로전환 하였으며, 16 : 13: 15 에활주로 24 에접지하였다. 205 편은최초접지후연속적인 3 회의퍼포징 5) 이있었고, 이과정에서모든접지는 항공기기수가수평아래로내려간자세로이루어졌으며, 3 회째접지에서하중계수 (Load Factor) 가최고 g 를기록하였다. ATR72 항공기의 FCOM(Flight Crew Operations Manual) 에의하면착륙당시 205 편의착륙중량과바람에근거한최종접근속도는 112 노트였다. 그러나비행자료기록장치에의하면 205 편은 I LS DME RWY 2 4 계기접근중 500피트이하의고도에서 128~144 노트의속도를유지하였으며, 135 노트의속도로최초접지가이루어졌다. 항공 철도사고조사위원회및프랑스 BEA 가검토한 ATR 사의 205 편착륙시의 수직속도평가 (Vertical Speed Evaluation during Touchdown) 결과에의하면 두번째접지에서전방착륙장치의엑슬 (Axle) 과전방착륙장치를지지하는드래그브레이스 4) 기장 : Pilot Flying( 조종담당 ), 부조종사 : Pilot Non Flying 5) 비행기의앞쪽바퀴가먼저닿고, 튀어오르고, 떨어지는동작을반복하게되는것을퍼포징 (Porpoising) 이라부른다.

14 7 (Drag Brace) 에손상을줄정도의충격이있었고, 세번째접지에서부품의설계한계를초과하는충격이있었으며, 이로인하여전방착륙장치의우측엑슬이부러져바퀴가이탈하고, 드래그브레이스가파손되면서전방착륙장치가뒤로접혀진상태로최종접지가이루어졌다. 205편은최종접지후전방착륙장치가뒤로접혀진상태로전방동체부분이활주로노면에긁히면서활주로상을주행하여활주로 24 의말단 (Departure End of Runway 24) 으로부터약 1,000 미터지점에정지하였으며, 항공기정지후기장은기내방송을통하여승객비상탈출을지시하였다 인명피해 ( I n j u r i e s t o P e r s o n s ) 피 해 운항승무원 객실승무원 승 객 기 타 합 계 사 망 중 상 경 상 부상 없음 ) 7 4 합 계 항공기손상 ( D a ma g e t o A i r c r a f t ) 착륙 접지 과정에서 설계 한계를 초과하는 힘이 전방착륙장치에 작용하여 우측 바퀴 엑슬과 드래그 브레이스가 파손되었고, 드래그 브레이스의 파손으로 인하여 [ 사진 1] 과 [ 사진 2] 에서 보는 바와 같이 전방착륙장치가 뒤로 접혀져 전방착륙 장치와 전방 동체 부분이 활주로 노면에 긁히면서 약 16 억 원 정도의 손상이 발생 하였다. 6) 편승승무원 (Extra Crew)

15 8 [ 사진 1] 사고후활주로에정지한상태 [ 사진 2] 손상된전방착륙장치및전방동체부분

16 1. 4 기타손상 ( O t h e r D a ma g e ) 9 항공기의전방착륙장치지주 (Leg) 가활주로노면을찍으면서활주로일부분이패이고긁혔으며, 또한활주로에정지해있는사고기를활주로밖으로견인하고손상된활주로를복구하기위하여약 3시간정도활주로를사용하지못하였다 인적사항 ( P e r s o n a l I n f o r ma t i o n ) 기장 ( T h e C a p t a i n ) 기장 (60세) 은 2006년 1월 대한항공을 정년 퇴직 7) 한 후 2006 년 3 월 한성항공에 입사하였고, 2006 년 5월 ATR72 한정자격을 취득한 후 2006 년 6월 기장으로 임명 되었으며, 유효한 운송용조종사 자격증명, 1종운항승무원 신체검사증명 (2006년 9월18 일 검사 ), 그리고 무선종사자 자격증명 ( 특수급무선통신사- 항공 ) 을 보유하고 있었다. 총비행시간은 14,015 8) 시간, ATR72 기장시간 (PIC Time on Type) 은 280시간, 최근 3개월비행시간은 158 시간, 최근 1개월비행시간은 55 시간이며, 2006 년 11 월 23 일에모의비행장치정기기량심사 (Type Rating Skill Test) 를완료하였다. 기장은 2006년 11월 25일부터 27일까지 ( 비행전 72시간 ) 김포-제주-김포구간의비행을매일 1회실시하였고, 음주나허가되지않은약물을복용하지않았으며, 건강상태는정상인것으로진술하였다 부조종사 ( T h e F i r s t O f f i c e r ) 부조종사 (51 세 ) 는 2001 년 1 월 대한항공을 퇴사 9) 한 후 2006 년 5월 한성항공에 입사하였고, 2006 년 6 월 ATR72 한정자격을 취득한 후 2006 년 8 월 부조종사로 임명되었다. 7) 퇴직당시 B 기장이었음. 8) B747; 6,541 시간, MD-82: 1,579 시간, B727: 1,665 사간, ATR72 : 280 시간, 기타 ( 군포함 ) : 5,010 시간 9) 퇴사당시 MD-82 기장이었음.

17 10 총비행시간은 9,544 10) 시간, 해당기종비행시간은 253 시간, 최근 3개월비행시간은 206시간, 최근 1개월비행시간은 70시간이며, 유효한운송용조종사자격증명과 1종운항승무원신체검사증명 (2006년 10월 19일검사 ), 그리고국가기술자격증명 ( 항공무선통신사 ) 을보유하고있었다. 부조종사는사고비행이전 72 시간동안비행없이휴식을취하였으며, 음주나 허가되지않은약물을복용하지않았고, 건강상태는정상인것으로진술하였다 항공기정보 ( A i r c r a f t I n f o r ma t i o n ) 항공기이력 ( A i r c r a f t H i s t o r y ) 사고기는 ATR 기종으로서프랑스에서제작 11) 되었으며, 2005 년에 6 월 27 일한성항공에서도입하여 7 월 8 일등록 12) 후운용을시작하였고, 도입당시의항 공기사용시간은 12,966:44 시간, 항공기이 착륙횟수는 16,510 회이다. 사고당일까지항공기의총사용시간 (Aircraft Total Time) 은 15, 411: 47 시간, 이 착륙횟수는 18,8 9 8 회이다 전방착륙장치의이력 ( H i s t o r y o f N o s e L a n d i n g G e a r ) 전방착륙장치제작사인 Messier Dowty가프랑스사고조사기관 ( B EA) 을통하여제공한자료에의하면 205 편의전방착륙장치지주 (Leg Assembly) 13) 는한성항공에서도입당시총 19,762 사이클 (Cycle) 14) 을사용한상태였으며, 사고당시에는 2 2, 150사이클 (Cycle) 을사용한상태였다. 10) MD-82 : 3,284 hrs, MD-11 : 2,366 시간, ATR72 : 253 시간, 기타 ( 군 포함 ) : 3,671 시간 11) 제작일자 : 월 프랑스 ATR(Avions de Transport Regional) 사, 제작번호 : M S N ) 등록부호 : HL ) Part No. : D , Serial No. : NO12 14) 사용한계치는 64, 000 사이클 (Cycle) 임

18 11 전방착륙장치구성품중의하나로서전방착륙장치를지지하는파손된드래그 브레이스의현황은다음과같다. MPD 15) re f. : R A I 부품명 (Components) : DRAG BRACE ASSY(Overhaul) 부품번호 (P/N ; Part Number) : D 일련번호 (S/N ; Serial No.) : B163 MPD limit : 15,000 Cy cl e or 8 년 ( 96 M on th ) 도입당시이 착륙횟수 : (CSN ; Cycle Since New) : 19,762 Cycle 사고당시총이 착륙횟수 : 22,150 Cyc le 1차오버홀 : 1999년 4월 26일 (CSN : 14,930) 2차오버홀 : 2005년 4 월 6 일 ( CSN : 19,760) 오버홀이후이 착륙횟수 (CSO ; Cycle Since Overhaul) : 2,390 Cycle 교체시기 (Next due A/C) : 항공기시간 31,508 Hours or Apr 06, 2013 잔여기간 (Remaining) : 12,610 Cycle or 76 Month 중량배분 ( W e i g h t a n d B a l a n c e ) 205 편의중량배분자료는다음과같다. 무연료중량 (ZFW)... 18,159 kg( 최대 19,700 kg) 탑재연료 (TOF)... 2,730 kg 이륙중량 (TOW)... 20,889 kg( 최대 22,000 kg) 소모연료 (TIF) kg 착륙예정중량 (LDW)... 20,053 k g( 최대 21, 3500 kg) 착륙중량 중심백분율 평균공력시위 (LDW C.G % MAC) : 24.3 % MAC * 한계 (Limit) : 17.1 % MAC ~ 37.0 % MAC 15) Maintenance Planning Document( 정비계획서 )

19 비행특성 ( F l i g h t C h a r a c t e r i s t i c s ) 착륙접지중바운싱 ( B o u n c i n g d u r i n g T o u c h d o w n ) 항공기가부적절한자세또는과도한강하율때문에지면에강한충격과함께접촉했을때에는다시공중으로떠오르기쉽다. 비록항공기의타이어와완충장치 (Shock Struts) 가일부완충작용을제공하지만비행기는날개의받음각 (Angle of Attack) 이갑자기증가되고갑작스런양력의증가로인하여다시공중으로떠오른다. 갑작스런받음각의변화는주착륙장치 (Main Landing Gear) 가강하게지상에접촉할때에비행기의꼬리아래쪽을향하여순간적으로가해지는관성력때문이다. 바운싱 (Bouncing) 의심한정도는접지순간의속도와받음각또는피치자세 (Pitch Attitude) 의증가정도에달려있다. 바운싱은적절한접지자세가이루어지기이전에비행기가지상에접촉하게될때일어나며, 이때조종사는대부분승강타 (Elevator) 에과도한후방압력 (Back Pressure) 을주게된다. 이것은대개항공기가적절한자세에있지못하다는것을조종사가늦게알아차려서두번째접지할때는이를바로잡으려고시도한결과때문에발생한다. 바운싱의수정조작은심한정도에달려있다. 바운싱이매우약하고비행기자세 (Pitch) 의극심한변화가없을경우에는접지충격의완화를위한충분한동력 (Power) 을사용하고적절한접지자세를위해피치 (Pitch) 를부드럽게조절함으로써착륙을수행할수있다. 측풍에서착륙하는동안약한바운싱이일어날경우측풍수정은다음접지가이루어질때까지반드시유지되어야한다. 이후에이루어지는접지는더낮은비행속도에서이루어지므로바람이불어오는쪽의날개는편류 (Drift) 를보상하기위해서더낮아져야한다.

20 13 바운싱이일어날때에는언제나극도의주의가필요한데특히측풍이있을때더욱그렇다. 측풍이불때에는비행기의한쪽바퀴가활주로에닿고나서이어서나머지한쪽바퀴도즉시닿게되며날개는수평이될것이다. 이때미숙한조종사들은측풍수정을풀어줄것이다. 그러나항공기가바운싱할때측풍수정을하지않으면비행기는바람에의해롤 (Roll) 을일으키면서더많은면을측풍에노출시키고더급격하게밀려나게된다. 바운싱이심할때가장안전한절차는즉시복행 (Go-Around) 하는것이다. 착륙을반드시하려고시도하지말아야한다. 방향조종을유지하면서안전한상승자세로기수를낮추고동시에최대동력 (Full Power) 을가해야한다. 악성바운싱상태에서착륙을시도하는것은기수가들린자세에서매우급격히속도가줄어들고접지가이루어지기전에실속 (Stall) 이일어날수있기때문에매우어리석은일이다 착륙접지중퍼포징 ( P o r p o i s i n g d u r i n g T o u c h d o w n ) 비행기의앞쪽바퀴가먼저닿고, 튀어오르고, 떨어지는동작을반복하게되는 것을퍼포징 (Porpoising) 이라부른다. 승강타또는수평안정판트림 (Stabilizer Trim) 이적합하지않을경우에활주로에기수가낮은상태로접지되면서퍼포징이발생한다. 또한퍼포징은부적절한착륙속도에의해발생한다. 보통너무빠르게접근이이루어지면비행기는뜨게 (Floating) 되며, 떠있는상태에서조종사는강제로활주로에항공기를접지시키려고한다. 이때돌풍, 활주로에충돌, 또는조종간 (Control Wheel) 의가벼운당김일지라도비행기를재부양하게할것이다. 퍼포징에대한적절한조치는바운싱과같고심한정도에따라다르다. 매우경미하고항공기의자세가극심한변경이없을때이어지는착륙은접지중에충격을완화하기위해충분한동력을넣고적절한접지자세로피치를부드럽게조절함으로써이루어질수있다.

21 14 퍼포징이심하면가장안전한절차는즉시복행을하는것이다. 방향조종을유지하고안전한상승자세로기수를낮추면서동시에최대동력을가해야한다. 심한퍼포징에서비행기피치의진폭은전방착륙장치가부서질만큼의큰힘으로비행기기수가먼저활주로에충돌할때까지점점더악화될것이다. 비행기조종과동력의추가에의해심한퍼포징을조치하려는조종사의시도는대부분그시기가적절하지못하고진동의주기에맞지않아서상황을더욱악화시킬수가있으므로착륙을시도해서는아니된다 최종접근속도 ( V a p p : F i n a l A p p r o a c h S p e e d ) A T R 7 2 항공기 F C O M (F lig ht Crew O p era tio n s M a n u a l) 에 의하면 최종접근 속도는 Vapp(Final Approach Speed) = VmHB + Wind Factor 를 적용하여 산출하고 있다. - VmHB 는접근을위한최저속도이다. 이경우경사각 (Bank Angle) 은 30 로제한되며, Flap 30 에서의 V mhb 는 [ 표 1] 과같다. - 이때 Wind Factor는 보고된정풍속도 (The reported head wind velocity) 의 1/3, 또는돌풍성분 (Gust in full) 중큰것으로하고, 최대 Wind Factor는 15노트를초과할수없다. Weight (1,000 kg) VmHB IAS Normal Conditions Icing Conditions [ 표 1] 최종접근속도 (Vapp : Final Approach Speed)

22 측풍제한치 ( C r o s s w i n d L i mi t a t i o n s ) ATR72 항공기의 FCOM(Flight Crew Operations Manual) 에의하면최대측풍속도 (Maximum demonstrated crosswind on dry runway) 를 35 노트로정하고있으며, 한성항공의운항지시 에의하면최대측풍제한치를 [ 표 2] 와같이정하고있다. 활주로제동상태 (Brake Action) Max Wind Component 측풍 배풍 R/W Surface Condition GOOD Dry & Damp MEDIUM(FAIR) 15 5 Wet; RA, SN, SLUSH < 2.5mm POOR(RCR 7) 5 N/A Contaminated ; Water, Snow, Wet Snow 2.5mm Dry Snow 15mm NIL(RCR 6 이하 ) N/A N/A ICE ; NIL or Unreliable [ 표 2] 측풍제한치 (Crosswind Limitations) 표준통화절차 ( S t a n d a r d C a l l o u t s P r o c e d u r e ) 한성항공의 AT R72 P OM(P i l ot Ope r a ti ng Man ual) 에의하면정밀계기접근 (Precision A p pr oa ch) 시 500 피트이하에서의표준통화절차는 [ 표 3] 과같다. P F P N F ANNOUNCE FIVE HUNDRED ABOVE(DA) ANNOUNCE STABILIZED or CORRECTING ANNOUNCE G/S ALIVE ANNOUNCE CHECK ANNOUNCE MINIMUM ANNOUNCE LAND OR GA [ 표 3] 정밀접근시표준통화

23 16 한성항공의 ATR7 2 POM( Pi l ot Ope r a t i ng Ma nua l ) 에의하면카테고리 - I I L S 접근 (CAT-I ILS Approach) 시 PNF(Pilot Non-Flying) 는다음사항을호창 (Call out) 하도록정하고있다 fe e t a bove minimum fe e t a bove - Minimum - Speed (when Speed deviates +10/-0 kts from Vapp.) - Glide slope (when G/S deviates 1/2 dot) - Localizer (when LOC deviates 1/2 dot) 한성항공의 ATR7 2 POM( Pi l o t Oper a t i ng Ma nua l ) 에의하면착륙 ( L a n d i n g ) 시 표준통화절차는 [ 표 4] 와같다. P F P N F ANNOUNCE EI G H T Y ANNOUNCE F I F T Y ANNOUNCE T W EN T Y REDUCE PLs TO FI, ADAPT LANDING ATTITUDE R ED U CE P Ls T O G I CHECK IDLE GATE ANNOUNCE B O T H L O W P I T C H PLs TO REVERSE [ 표 4] 착륙시표준통화

24 17 한성항공의 A T R 7 2 P O M ( P i l o t O p e r a t i n g M a n u a l ) 에의하면이탈호창 (Deviation Callouts) 절차는 [ 표 5] 와같다. P F P N F Verify the deviation, and if appropriate, correct deviation with calling CORRECTING or execute missed approach with calling GO-AROUND Any significant deviation from planned flight plan, airspeed or descent rate occurs or is expected, the PNF must call out BANK LOCALIZER GLIDE SLOPE SPEED HIGH/LOW ALTITUDE ARC CDI BEARING RADIAL SINK RATE (when below 1000 feet HAT, any descent rate exceeding 1000 fpm) LOW, TOO LOW, HIGH, TOO HIGH (VASI or PAPI indication) PITCH if the approach is unstabilized or for any other reason can not safely be continued : call GO-AROUND [ 표 5] 이탈호창 (Deviation Callouts)

25 기상정보 ( M e t e o r o l o g i c a l I n f o r ma t i o n ) 출발전브리핑기상 ( W e a t h e r B r i e f i n g D a t a ) 205 편운항승무원들이제주공항으로비행하기전한성항공김포공항사무실에서 브리핑시확인한제주공항의기상자료는다음과같다. METAR RKPC Z 30010KT 9999 SCT025 BKN100 13/06 Q1018 NOSIG T AF RK P C Z K T 9999 SCT030 B K N12 0 B EC M G K T 7000 B ECM G K T= 공항자동정보방송시스템으로제공된기상 ( A T I S ) 205 편운항승무원들은제주공항에접근하기위하여 15: 57 : 35 에제주접근관제소와 첫교신하면서제주공항자동정보방송업무 (ATIS) Juliet 을수신하였다고통보 하였으며, 그기상은다음과같다 UT C, Win d 300 d e gre e s 12 kn ots, Visibility more than 10km, Scatter 2, 500, Br oke n 10000, Te mp e ra tu re 12 c en tig r a d e, D ew p oin t 4, Q N H 1019 H e c top a sc a l, Al timete r 3008 i nc hes 정시및특별관측기상 ( M ET A R a n d S P EC I ) 항공고정통신망 (AFTN) 으로발송된 205 편착륙전의최근정시관측기상 (METAR) 16 ) 과 사고발생후의특별관측기상 (SPECI) 은다음과같다. 16) 제주공항의경우활주로 6 에대한관측치를공식 METAR 로공표

26 정시관측기상 (METAR) 19 METAR RKPC Z 32012G25KT 9999 SCT025 BKN /04 Q 1019 N OS I G= 특별관측기상 (SPECI) SPECI 17) RKP C Z WI N D RWY 2 4 TDZ 32 0/15K T END 300/11KT RWY31 TD Z 32 0/13K T EN D 310/ 17 KT C LD SC T BKN 10000FT T12 D4 QN H 1019 H P A Q FE 1016 H P A A LT 3010 A CC I D= SPECI RKPC Z 32012KT 9999 SCT025 BKN / 04 Q 1019 N OS I G RMK ACCID= 자동기상관측시스템의기록 ( A M O S ) 205 편이제주공항활주로 24 에착륙하기 5 분전부터착륙시까지매 1 분간격으로 기록된 AMOS 18) 관측기록은 [ 표 6] 과같다. 시각 16:10 16:11 16:12 16:13 16:14 16:15 활주로 풍향풍속 (knot) 기온노점습도기압강수평균최대최소평균최대최소 (C) (C) (%) (QNH) 누적 [ 표 6] AMOS 관측기록 17) AFTN 으로발송되지않았으나항공기상대기상정보시스템에입력된기록 18) 자동기상관측시스템 (Automatic Meteorological Observation System)

27 저고도돌풍경고장치의기록 ( L L W A S ) 205 편이제주공항활주로 24 에착륙하기 5 분전부터착륙시까지매 10 초간격으로 기록된 LLWAS 19) 관측기록중활주로 24 에가까운 LLWAS 원격감지장치 (Remote Station) #1, #2, #4 및 #11 의관측기록은 [ 표 7 ] 과같다. 시 분 초 Station #1 Station #2 Station #3 Station #4 Station #11 풍향풍속풍향풍속풍향풍속풍향풍속풍향풍속 16:10: :10: :10: :10: :10: :10: :11: :11: :11: :11: :11: :11: :12 : :12 : :12 : :12 : :12 : :12 : :13: :13: :13: :13: :13: :13: :14: :14: :14: :14: :14: :14: :15: [ 표 7] LLWAS 관측 기록 19 ) 저고도돌풍경고장치 ( Low Le ve l Wi nd- s he ar Al e r t Sy s t e m)

28 항행안전시설 ( A i d s t o N a v i g a t i o n ) 205 편이제주공항에착륙하기위하여이용한비행절차는 ILS/DME RWY 24 였으며, I LS 및 DME 작동기록에의하면 Loca l i z e r, Gl i de Sl ope 및 DME 가정상범위내에서 작동하였다 통신 ( C o mmu n i c a t i o n s ) 205 편의조종실음성기록장치와관제녹음장치의기록에의하면, 운항승무원과 제주접근관제소및제주관제탑과의통신에장애는없었다 비행장정보 ( A e r o d r o me I n f o r ma t i o n ) 제주공항은제주시북서쪽 3.8 km 에위치하며바다에인접하고있다. [ 그림 1] 에서보는바와같이활주로는 06/24, 13/31 2 본이있으며, 205 편이착륙한활주로 2 4 의제원은길이 3, 000 m, 폭 45 m 로서아스팔트로포장되어있다. [ 그림 1] 제주비행장도

29 22 활주로 24 는 ILS/DME, MALSF 20) 형태의접근등 (Approach Light), 진입각지시등 (PAPI) 및활주로중심선등 (Runway Centerline Lights) 이설치되어있어정밀접근을 할수있다. 제주공항은바다와높은산이인접해있는지역특성때문에돌발적인기상변화가발생할가능성이많다. 특히저고도이 착륙지역에서발생하는돌풍및난기류를탐지하여관제사로하여금조종사에게통보함으로서안전한이 착륙에도움을주는저고도돌풍경고장치 (LLWAS) 가설치되어있으며, 원격감지장치 11 개소가 [ 그림 2] 와같이이 착륙지역주변에위치하고있다. [ 그림 2] 제주공항 LLWAS 원격감지장치위치도 20) Medium Intensity Approach Light System with Sequenced Flashing Lights

30 1. 11 비행기록장치 ( F l i g h t R e c o r d e r s ) 비행자료기록장치 ( F l i g h t D a t a R e c o r d e r ) 2 05 편에는 L-3 COMM 에서제작 21) 하였고 47 시간기록이가능한쏠리드스테이트형 비행자료기록장치가장착되어있었다. 항공 철도사고조사위원회는이를항공기에서장탈하여 47 시간분량의자료를추출하였으며, 205 편이착륙을위하여최초접근지점 (IAF : Initial Approach Fix) LEMON 을떠난시간부터착륙후항공기가정지한시간까지의자료를본사고조사에사용하였다. [ 그림 3] 접지전 후의 Localizer 및 Glide Slope 도표 21) Part No. : S , Serial No. : 01427(Fairchild Mode l F 1000)

31 24 [ 그림 3] 에서보는바와같이 205 편은 LOC 와 G/S 에큰벗어남 (Deviation) 없이 제주공항의 ILS DME RWY 24 계기접근을수행하였다. 그러나착륙조작 (Flare) 을하는단계에서는많은접근속도로인하여기수들림 (Nose Up) 으로시작된상하진동현상이있었으며, 최종접지이후에는활주로 중앙선으로부터좌측으로약 80 피트까지벗어났다. [ 그림 4] 에의하면 205 편은정상접근속도 ( 112 노트 ) 보다매우많은속도 (128 ~ 130 노트 ) 로접근하다가항공기의안정된접근 (Stabilized Approach) 여부를확인하는 고도인 500 피트를 128 노트로통과하였다. [ 그림 4] 항공기속도및엔진토크변화

32 25 또한고도약 100 피트 ( 해안선통과후 ) 이후에는 2 개엔진의추력이모두증가하기시작하여 80% 토크 (Torque) 까지도달하였다가약 16 피트고도에서다시줄어들기시작하였으며, 이출력의증가로인하여 205 편은 144 노트까지도달하였다가 135 노트의속도로접지가이루어졌다. [ 그림 5] 에의하면 2 05 편의승강타는실고도 10 피트부근에서부터접지할때까지 주기적으로아래쪽 ( 항공기를접지시키는방향 ) 으로사용되었으며, 두번째접지 후에는 ( 기수를아래로내려가게하는방향 ) 를기록하였다. [ 그림 5] 최초접지이후요소별도표 또한 205 편은기수가수평아래로내려간자세로접지한후자세가들리면 (Nose Up) 즉시승강타가기수를아래로향하게하는방향 (Down) 으로사용되었고, 올라간 기수가다시아래로내려갈때승강타는위로 (Up) 사용되었지만그사용량이부족한

33 26 상태임을보여주고있으며, 최초접지이후세번째접지가이루어질때까지진폭과 그에따른접지충격이점차증가하다가최종접지가이루어졌다. [ 표 8] 에서보는바와같이 4 회의접지는우측경사와기수가아래로내려간자세로 이루어졌으며, 접지중최대하중계수는 g 로서 3 회째접지에서발생하였다. 구분최초접지두번째접지세번째접지네번째접지비고 접지시각 (Time) 하중계수 (Load Factor) 항공기자세 (Pitch Angle) 경사각 (Bank Angle) 16 : 13:15 16 : 13:17 16 : 13:19 16 : 13: g g g g [ 표 8] 각 접지별 항공기 자세 및 하중 계수 - 는좌측경사 조종실음성기록장치 ( C o c k p i t V o i c e R e c o r d e r ) 205 편에는 L-3 COMM 에서제작 22) 하였고 120 분녹음이가능한쏠리드스테이트형 조종실음성기록장치가장착되어있었다. 그러나이를항공기에서장탈후해독을시도 하였으나마지막 1 분 8 초구간을제외한이전의모든기록은지워져있었다. 항공 철도사고조사위원회는이를제작사인미국 L-3 COMM에보내지워진녹음기록을복구하였으며, 제작사는본녹음기록이인위적인방법에의하여지워진것으로분석하였다. 복구된녹음내용을확인한결과 205 편의당해비행녹음기록이었으며, 항공 철도사고조사위원회는 205 편이착륙을위하여 LEMON 을떠난시각부터착륙후녹음기록이종료된시각까지의자료를본사고조사에사용하였다. 22) Part No. : S , Serial No. : 01697(Fairchild Model A200S)

34 잔해및충격정보 ( W r e c k a g e a n d I mp a c t I n f o r ma t i o n ) 205 편은제주공항활주로 24에착륙하는과정에서전방착륙장치부품에설계한계치를초과하는충격이있었고, 이로인하여 [ 그림 6], [ 그림 7] 및 [ 사진 3], [ 사진 4] 에서보는바와같이우측바퀴엑슬이부러져이탈되고전방착륙장치를지지하는지지대 (D ra g Brace) 가부러져전방착륙장치가뒤로접혀진상태로활주로를주행하다가정지하였다. 이로인하여사고기는전방착륙장치와전방동체아래부분에심한손상을입었고, 전방착륙장치와관련된부품들이활주로를따라떨어져있었다. [ 그림 6] 전방착륙장치파손부위

35 28 [ 그림 7] 파손된 Drag Brace 위치 R/H Axle 파손 [ 사진 3] 좌측타이어및우측엑슬부위

36 29 TIRE Puncture AXLE 파손 [ 사진 4] 파손된우측엑슬및타이어 의학및병리학적정보 ( M e d i c a l a n d P a t h o l o g i c a l I n f o r ma t i o n ) 205편운항승무원들은유효한 1종운항승무원신체검사증명을보유하고있었으며, 제주한라병원관계자에의거채취한운항승무원들의혈액과모발에대한국립과학수사연구소의감정결과에의하면운항승무원들은비행전에특이약물복용및음주사실이없었던것으로확인되었다 화재 ( F i r e ) 이사고에서화재는발생하지않았다.

37 1. 15 생존분야 ( S u r v i v a l A s p e c t s ) 편은전방착륙장치가뒤로접힌상태로착륙활주 (Landing R oll) 를하다가활주로끝으로부터약 1,000 m 지점에정지하였다. 운항승무원들은착륙활주를하는동안유독성연기가조종실내로들어왔고, 이로인하여외부시야확보, 호흡및정확한상황파악에어려움이있었으며, 특히 2개엔진모두가정상적으로정지되지않았던관계로엔진화재진압손잡이 (Engine Fire Handle) 를작동하여엔진을정지시키고, 엔진화재에대비하여엔진화재진압소화기 (Engine Fire Extinguisher Bottle) 를작동시킨후승객비상탈출절차를수행하였다. 고진술하였다. 승객비상탈출은항공기가정지한활주로상에서수행되었으며, 승객들은운항 및객실승무원들의안내와도움을받아항공기전방좌우 2 개의비상구와후방좌측 출입문을통하여혼란없이항공기를탈출하였다. 승객비상탈출이완료된후김포공항출발시환자 23) 로탑승한승객 1 명만이 대기하고있던응급차를이용하여공항인근병원으로이동되었으며, 승객 3 명은 귀가후개인적으로각기다른병원에입원하였다. 사고조사관이병원을방문하여실시한진술조사에의하면, 입원한사람중본사고로인하여특별한신체적부상을입은자는없었으며, 단지착륙접근중에항공기흔들림과착륙이후감속과정에서수술부위, 또는몸을지지하기위해사용한팔과어깨등의근육에약간의무리가있었고, 승객비상탈출과정에서정신적놀라움을겪은것때문에입원하게되었다 시험및연구 ( T e s t s a n d R e s e a r c h ) 착륙시의수직속도평가 ( V e r t i c a l S p e e d Ev a l u a t i o n i n L a n d i n g ) 항공 철도사고조사위원회는 2007 년 3 월 15 일제작사에서 205 편착륙시의수직 속도에대한평가자료를검토하였으며, 그결과는 [ 표 9] 와같다. 23) 서울에서척추수술후귀가를위하여탑승한 16C 좌석승객

38 31 수직속도 구분최초접지두번째접지 접지시각 (Time) 전방착륙장치 (Nose Gear) 주착륙장치 (Main Gear) 세번째접지 네번째접지 16 : 13:15 16 :13: : 13: : 13: m/s 1.97 m/s m/ s 0.38 m/s m/s 2.82 m/s 1.6 m/s [ 표 9] 접지별수직속도평가결과 비고 한계치 : m/s ( J A R ) 전문가검사 ( S p e c i a l i s t Exa mi n a t i o n s ) 항공 철도사고조사위원회는전방착륙장치의손상된구성품 24) 을경남창원에 위치한한국기계연구원 (KIMM ; Korea Institute of Machinery and Material) 에 보내어시험을의뢰하였으며, 시험결과는다음과같다. - [ 사진 5] 는파손된엑슬을보여주고있으며, 이는엑슬소재의강도보다더큰 힘이이에가해져서파단이일어났으며, 피로파괴의흔적은관찰되지않았고, 소재의결함이나문제점역시발견되지않았다. [ 사진 5] 충격에의해파단된우측엑슬 24) Drag Brace 및 Axle

39 32 - [ 사진 6] 은 [ 사진 7] 의정상적인드래그브레이스가변형된모습을보여주고 있으며, 이는외력에의해변형되었음을확인하였다. 그러나 [ 사진 8] 에서 보는바와같이파단면의손상으로인하여파단양상은관찰할수는없었다. [ 사진 6] 외력에의해변형된드래그브레이스 (Drag Brace) [ 사진 7] 정상드래그브레이스 (Drag Brace)

40 33 [ 사진 8] 손상된드래그브레이스파단면 모의비행및애니메이션 ( F l i g h t S i mu l a t i o n a n d A n i ma t i o n ) 205 편의착륙과정에대한비행자료기록장치자료의정확한해석을지원하기 위하여항공 철도사고조사위원회와프랑스 BEA 는 2007 년 3 월 16 일합동으로항공기 제작사인 ATR 사에서모의비행 ( F l i g h t S i mu l a t i o n ) 을실시하였다. 모의비행은제작사훈련센터 (ATR Training Center) 에서 ATR72 교관조종사가 205 편의비행자료기록장치에근거한고속 (High Speed) 및매뉴얼에근거한정상속도 (Normal Speed) 로최종접근및착륙을실시하는것을양기관의조사관들이모의비행장치에탑승하여이비행과정을확인및비교하는방식으로진행되었다. 또한, 항공 철도사고조사위원회와프랑스 BEA 는 2 05 편의활주로접지및항공기 자세변화를 3 차원공간에서관찰하고확인하기위하여비행자료기록장치의 자료를근거로 205 편의착륙접지과정을애니메이션으로제작하였다.

41 기타사항 ( A d d i t i o n a l I n f o r ma t i o n ) 기장진술 ( T h e C a p t a i n ' s T e s t i mo n y ) 고도 700 피트에서자동비행장치를단절 (Disengage) 하고수동비행으로전환하였다. 이때잠시로칼라이져 (Localizer) 의중심에서좌측으로벗어났으나바로중심으로들어왔다. 측풍 (Crosswind) 때문에크랩방법 (Crab Method) 으로접근하다가 400 피트에서윙-로우방법 (Wing-Low Method) 으로전환하였다. 계산된접근및착륙속도는 118 노트였는데접지시 122~125노트를유지했던것으로생각된다. 5 피트상공에서항공기가갈아앉지않았고, 부기장은 Five, Five, Zero 라고 고도를읽어주었다. 주착륙장치 (Main Landing Gear) 가활주로에처음접지하고 난후기수가들리는현상을느꼈고, 바운싱 (Bouncing) 이있었다. 접지후항공기를활주로에밀착시키고자조종간을앞으로완전히밀고, 또한풍향쪽으로사용하였는데어떠한상황이있었는지설명할수없지만뭔가이상하였다. 착륙활주를하는동안비정상소음이들리면서독성연기가부조종사쪽에서조종실로들어왔고, 연기와독성냄새때문에질식할정도였고, 경고음 (Warning Sound) 이계속울렸는데계기판이보이지않아서무엇인지확인할수가없었다. 뒷좌석 ( Ob ser v er S ea t) 에있던편승승무원이아래쪽에서불꽃을보았다고말하였다. 부조종사의조언에따라엔진화재로의심되어엔진소화기 (Engine Fire Bottle) 2개를모두작동시켰고, 기내방송 (Passenger Announcement) 으로승객비상탈출을지시했다. 기장쪽옆문 ( Si de Door) 을열었고, 산소마스크를착용하였으며, 뒤좌석에있던편승승무원은조종실비상탈출구 ( H a tch) 와조종실출입문을열었다. 승객비상탈출이끝나고나서항공기를탈출하였을때전방착륙장치가뒤로접힌 것을보았고, 들여마신독성연기때문인지가슴이답답하고호흡이곤란하여 승객이모두이동한후시내인근병원으로가서 1 시간정도산소를공급받았다.

42 부조종사진술 ( T h e F i r s t O f f i c e r ' s T e s t i mo n y ) 기장이항공기를조종하였다. 착륙점검표 (Landing Check List) 를완료하였고, 모든착륙장치 (Landing Gear) 가잠김상태 (Down Lock) 에있는것을확인하였다. 접근및착륙속도는 117 노트로계산하였다. 그러나관제사가착륙허가를줄때바람이더센것으로정보를주어 118 노트로정하였으며, 실제접지속도는약 5노트정도많았던것으로생각한다. 5피트상공에서항공기가갈아앉지않는현상 (Floating) 이있었으며, Five, Five, Zero 라고고도를불러주었다. 항공기는중앙선으로부터약간풍하쪽에접지하였는데우측바퀴가먼저접지하고나서이어서좌측바퀴가접지하였고, 이후항공기기수가들리는현상이있었다. 항공기는연착륙 (Soft Touchdown) 을하였다. 기수가들리고나서접지하는느낌은없었다. 항공기가활주에접지한후즉시조종간 (Control Wheel) 을앞으로밀고, 풍상쪽으로눕혀주었다. 착륙활주를하는동안심한소음 ( 긁히는소리 ) 이있었는데언제부터있었는지는기억이없다. 유독가스와연기가들어왔고, 항공기를세우고자브레이크를힘껏사용하였다. 착륙장치비상작동손잡이 (Emergency L a n d i n g Gear Ext en si o n Ha nd l e ) 부근의공간에서불꽃을보았고, 매우강한열을느꼈다. 항공기가정지후, 앞이안보일정도의연기와질식할정도의냄새때문에편승승무원에게조종실비상탈출구 (Hatch) 와조종실출입문 (Cockpit Door) 을열도록요구하였고, 엔진정지를위해엔진화재손잡이 (Engine Fire Handle) 를당기고, 기장에게산소마스크를착용하도록조언하였다. 기장은승객비상탈출을지시했고, 편승승무원은승객의비상탈출을돕기위하여조종실밖으로나갔다. 경고음 (Warning Sound) 이단절되지않고있었는데밖으로나갔다가다시들어온 편승승무원의조언에따라배터리를끄고난이후부터더이상경고음은들리지

43 36 않았다. 연료관련모든회로차단기 (Circuit Breaker) 를뽑았다. 그러나파워레버 (Power Lever) 와컨디션레버 (Condition Lever) 는차단되지않았다. 승객들이모두항공기를떠난것을확인한후산소공급을받기위해모두가 병원에갈것을기장에게조언하였고, 시내의인근병원으로가서 1 시간정도산소 공급을받았다 참고인진술 ( T h e Ext r a C r e w ' s T e s t i mo n y ) 편승승무원으로탑승하여조종실뒷좌석에앉아있었다. 205 편은기수가활주로방향에일치된상태에서거의활주로중앙에접지하였으며, B 유도로이전에최초접지가이루어졌다고생각된다. 접지속도는 15 노트정도많았고, 그때토크 (Torque) 는 36 ~ 45% 에있었던것으로기억한다. 우측바퀴가먼저접지하고나서바로우측으로경사가들어간상태로기수가들린것같은데이는마치항공기꼬리를잡고몇번들었다가아래로내려치는것같았다. 2 회째와 3회째접지에서충격이심하였고, 이충격으로조종실위쪽패널 (Overhead Panel) 에있는스위치 2개가빠져나왔다. 잠시후항공기가착륙활주를하는동안무엇인가긁히는소리가들렸고, 조종석으로연기가들어왔으며, 부조종사아래쪽의뚫린구멍을통하여불꽃을보았다. 항공기가정지하고나서앞이안보일정도로심한연기로가득찼고, 매우메스꺼운냄새가났다. 부조종사요청에따라환기를위하여조종실비상탈출구와조종실출입문을열었고, 기내방송이있고나서기장과부조종사모두산소마스크를착용하였다. 조종실밖으로나가서승객비상탈출을위해 2개의전방비상문 (Emergency Exit Door) 을열었고, 항공기좌측밖에서승객비상탈출을도와주었다.

44 객실승무원진술 ( T h e C a b i n C r e w ' s T e s t i mo n y ) 착륙접근을하는동안항공기가심하게흔들렸다. 항공기가상하로몇번흔들리다가접지하였으나이는제주공항의기상때문이라고생각하였다. 접지강도는보통때와다름없었다. 연착륙 (Soft Landing) 은아니지만그렇다고심한착륙 (Hard Landing) 도아니었다. 접지후몸이앞으로숙여질정도로급감속을느꼈고, 기내방송용마이크, 옷걸이, 후방화물칸의짐이바닥에떨어졌다. 이때특별한소음은없었다. 항공기가활주를하지않고활주로에정지하고있어서인터폰으로조종실을호출하였는데응답이없었고, 상황확인을위해좌석에서일어났는데승객비상탈출을실시하라는기내방송이있었다. 편승승무원이조종석출입문을열고나왔는데조종실에서연기가나왔다. 항공기출입문을열고승객비상탈출을수행하였으며, 완료후다시객실로들어가잔류승객이있는지를확인하였다. 대기하고있던응급차에 16C 좌석손님을탑승시켰고, 다른승객들은회사에서제공한버스를타고공항터미널로이동하도록안내하였다.

45 분석 ( 分析 ) A n a l y s i s 2. 분석 ( A n a l y s i s ) 일반사항 ( G e n e r a l ) 205 편운항승무원들은해당비행에적합한자격증명을보유하였으며, 비행전에 적절한휴식을취하였고, 비행에지장을줄수있는어떠한의학적인요소도없었던 것으로확인되었다. 항공기는유효한감항증명과운용한계지정서를보유하고있었다. 또한사고당해 비행은적절한연료를탑재하고, 착륙중량중심백분율평균공력시위 (LDW C.G % MAC) 제한치범위안에서착륙이수행되었다. 205 편은규정된정비를수행하였고, 사고발생전에항공기기체나시스템에 결함은없었으며, 정비요소가사고에직접적으로기여하였을것으로판단되는부분은 발견되지않았다. 또한파손된전방착륙장치의구성품인드래그브레이스와엑슬은정비교범 (Maintenance Manual) 상의규정된부품 (Standard Parts) 이었으며, 사용유효기간 내에있었다. 본 205 편사고조사분석에서는일반사항, 착륙시기상요소, 운항승무원의임무 수행, 시험및연구결과에대하여검토하였다 착륙시기상요소 ( W e a t h e r F a c t o r s o n t h e L a n d i n g ) 205편이제주공항활주로 24에접근및착륙하는동안시정과구름상태는비행에영향을주지않았다. 또한제주공항활주로 24에착륙하기 5분전부터착륙할때까지매 10 초간격으로기록된저고도돌풍경고장치 (L L WAS) 의관측기록으로보아저고도돌풍경고는없었고, 착륙당시의바람은 205 편기종의측풍제한치를초과하지않았다.

46 분석 ( 分析 ) A n a l y s i s 39 그러나 205 편이착륙하기 5분전부터착륙시까지매 1분간격으로기록된자동기상관측시스템 (A M O S ) 의관측기록 [ 표 6] 에의하면활주로 24 쪽에는평균 310 도방향 ( 우측 70도측풍 ) 에서약 12~15 노트의바람이불고있었으며, 205 편은제주공항활주로 24 쪽의지형적특성으로볼때불안정한기류로인하여최종접근및착륙을하는동안안정된비행이어려웠을것으로판단된다. 기장은측풍수정을위하여크랩방법 (Crab Method) 으로접근하다가 400 피트근처에서약간의윙 - 로우 (Wing Low Method) 방법으로전환하였고, 접지는우측바퀴부터좌측바퀴순으로이루어졌다. 고진술하였다. 이는우측풍 (Right Crosswind) 이있는상태에서나타나는정상적인착륙으로볼수있다. 비행자료기록장치및현장조사자료에의하면 2 05 편은거의활주로중앙에최초접지가이루어졌으나이후활주로중앙으로부터좌측약 80피트까지벗어났다. 이것은운항승무원들이최초접지후퍼포징이진행되는동안측풍수정을끝까지하지못하였으며, 접지후지상활주중좌석내에들어온연기로인한시계불량, 그리고전방착륙장치의파손으로인하여정상적인방법에의한방향조종 ( D ir e c tio n a l Control) 이불가능하였던것에기인한것으로분석하였다 운항승무원의임무수행 ( F l i g h t C r e w P e r f o r ma n c e ) 최종접근속도 ( F i n a l A p p r o a c h S p e e d ) 운항승무원들은착륙준비당시에제주공항공항자동정보방송시스템 (ATIS) 이제공하는제주공항의바람정보 (310 방향의 12 노트 ) 를근거로최종접근속도 (Final Approach Speed ; Vapp) 를 117 노트로정하였으나제주관제탑에서착륙허가를줄당시의바람정보가 310 방향의 15 노트였으므로 1노트를증가하여최종접근속도를 118 노트로변경하였고, 실제착륙은이속도보다약 5노트정도많은상태 ( 12 2 ~ 125 노트 ) 로접지가이루어졌다. 고진술하였다. ATR72 항공기 F C O M 에의하면최종접근속도 (Final Approach Speed ; Vapp) 는 항공기무게 (Weight) 에따른최소접근속도 (VmHB) 에바람요소 (Wind Factor) 를

47 분석 ( 分析 ) A n a l y s i s 40 더한것으로정하고있다. 여기서최소접근속도는 [ 표 1] 과같으며, 바람요소는 정풍속도 (Reported Head Wind Velocity) 의 1/3 이나돌풍성분 (Gust Factor) 중큰것 으로하되최대 15 노트를초과할수없는것으로정하고있다. [ 표 1] 에서항공기무게가 20,000 k g 인경우의최소접근속도는 110 노트이다. 또한당시바람을 310 방향의 15노트로할때제주공항활주로 24 방향에서의정풍속도는 5노트이며, 최종접근속도산출에적용되어야하는바람요소는상기정풍속도의 1/3 인약 2노트이다. 따라서최종접근속도는상기두가지속도를합한 112 노트가되어야한다. 비행자료기록장치에의하면 205 편은실고도 500 피트에서부터 100피트까지강하하는동안 128~135노트의속도를유지하였고, 특히기장은해안선을통과하면서 ( 실고도약 100 피트부터 20 피트까지 ) 엔진토크 ( T o r q u e ) 를 8 0% 까지올리는조작을함으로써속도는더욱증속되어접지직전에 144 노트까지증속되었다가 135 노트로최초접지가이루어졌다. 접지직전의속도 144 노트는산출된최종접근속도 112 노트보다 32 노트가많은 속도이며, 항공기에최대로적용할수있는 125 노트 ( 최소접근속도 110 노트에최대 적용바람성분 15 노트를합한속도 ) 보다 19 노트가많은속도였다. 이렇게과다한속도유지의원인은최종접근단계에서목표속도 (Target Speed) 유지를위한적절한출력조절 (Power Control) 이미흡하였고, 특히항공기가해안선을들어서면서접근속도가정상보다많음에도불구하고개인이경험으로가지고있는제주공항특성을고려 25) 하여출력을 80% 까지증가한것에기인한것으로볼수있다. 또한조종실음성기록장치의녹취록에서확인한바와같이최종접근이진행되는동안초과속도에대해아무런언급이없었던것으로보아운항승무원들은속도유지를위한적극적인의지가부족하였을뿐만아니라표준통화절차를정상적으로이행하지못하였던것으로볼수있다. 25) 기장은활주로 24에착륙하는동안우측풍이강하면항상해안선을통과할때기수침하및속도감소가있었으므로이를대비하여평시와같이습관적으로출력을보충하였음.

48 분석 ( 分析 ) A n a l y s i s 접근및착륙조작 ( A p p r o a c h a n d L a n d i n g ) 앞에서확인한바와같이 205편운항승무원들은제주공항 ILS DME RWY 24 계기접근을하는동안 ATR72 항공기의 FCOM(Flight Crew Operations Manual) 에서정하고있는적합한최종접근속도를유지하는데실패하였고, 정상접근속도를훨씬초과한최종접근속도는결국 205 편항공기가평시착륙과다른특성을낳게하였다. 205편부조종사와조종실에동승한편승승무원은진술조사에서착륙접지조작 (Flare) 을하는동안항공기가가라앉지않는현상 (Floating) 이있었다. 고말하였고, 실제로비행자료기록에서도 2 05 편이착륙접지조작을하는동안항공기의자세가수평아래로내려간자세에있었음을확인하였다. 이는착륙을위한접근속도가정상보다매우많을때나타나는현상이며, 이때항공기에미치는양력은항공기가활주로에접지한이후일지라도그속도가정상착륙속도보다높은경우에는언제든지항공기자세를위방향으로들어올리거나항공기를활주로에서재부양시킬수있다. 항공기의착륙접지는주착륙장치 (Main Landing Gear) 부터이루어져야하는것이정상이며, 항공기가주착륙장치로접지하기위해정상자세를만드는착륙접지조작을하는동안운항승무원이항공기자세를들어주어야하지만 205 편과같이정상보다높은속도를가진상태에서는항공기자세를들어줄경우항공기가가라앉지않는현상 (Floating) 이발생되고, 이로인하여착륙접지가지연된다. 비행자료기록장치자료를통하여착륙접지조작이이루어지고있는단계에서의승강타변화를보면아래로 (Down) 사용되었다가위로 (Up) 사용되는조작이반복되고있었음을볼수있다. 이는 2 05 편기장이많은속도때문에정상적인착륙접지조작을하지못하게되자승강타를약간씩아래로사용하였다가풀어주는조작을반복하면서항공기를활주로에강제접지시키려고하였던것으로볼수있다.

49 분석 ( 分析 ) A n a l y s i s 퍼포징진입및조치 ( P o r p o i s i n g o n t h e L a n d i n g ) 항공기가착륙접지중전방착륙장치가활주로에먼저닿고, 튀어오르고, 다시 떨어지는동작이반복되는것을퍼포징 (Porpoising) 이라고하며, 이는항공기기수가 수평아래로내려간자세로활주로에접지되면서발생한다. 매우빠른접근속도를가진상태에서착륙접지조작을시도하면항공기가활주로에닿지않고뜨게 (Floating) 되어착륙접지가지연되는데항공기기수가수평아래로내려간자세로활주로에접지하는것은대개조종사가착륙접지제한구역 (Touchdown Zone) 내에강제로항공기를접지시키고자하기때문이다. 비행자료기록장치의자료를보면 205편은정상보다매우많은속도 (+23 노트 ) 에서승강타를아래로사용하면서최초접지가이루어졌으며, 항공기가활주로에접지후재부양할때마다승강타의사용방향및시기가적절하지못하여진폭이점점커졌다. 특히운항승무원들이접지후항공기를활주로에밀착 (Hold) 시키기위한조작을하였다. 고진술한바와같이두번째접지후승강타는 12.7 까지기수를아래로내리는방향으로사용되었고, 이조작은세번째접지에서기수가낮은상태로전방착륙장치의수직속도한계치 (Vertical Speed Limit) 를초과하는접지를유발한것으로볼수있다. 따라서비행자료기록장치자료와마치항공기꼬리를잡고몇번들었다가아래로내려치는것같았다. 는 205 편편승승무원의진술, 그리고접지전에항공기에몇번의상하진동이있었다. 는객실승무원들의진술을종합해볼때 205 편은착륙중퍼포징에진입하였던것으로볼수있다. 퍼포징에대한적절한조치는심한정도에따라다르다. 매우경미하고항공기의

50 분석 ( 分析 ) A n a l y s i s 43 자세가극심한변경이없을때이어지는착륙은접지충격을완화하기위해충분한 동력을넣고적절한접지자세로피치를부드럽게조절함으로써이루어질수있다. 또한퍼포징이심할때의가장안전한절차는즉시복행을하는것이다. 그러나 205 편운항승무원들은최초접지후어떠한상황인지파악이되지않는상태에서항공기가상하로진동하였고, 말로정확하게표현할수없는이상자세 (Unusual Attitude) 에들어갔었다. 고진술할정도의상황에직면하였음에도불구하고복행을시도하지않았으며, 승강타의사용시기와방향이적절하지못하여상황을더욱악화시켰던것으로볼수있다 시험및연구결과 ( T e s t a n d R e s e a r c h ) 착륙시의수직속도평가 ( V e r t i c a l S p e e d Ev a l u a t i o n i n L a n d i n g ) [ 그림 8] 은 ATR72 기종의과중력착륙 (Hard Landing) 을결정하는도표이다. 비행자료기록장치에의하면 2 05 편은세번째접지에서최대 g 의하중계수 ( Lo a d Factor) 를기록하였지만이도표에의거착륙당시의항공기무게 2 0, 000 kg 을적용하면 205편의착륙은과중력착륙에해당하지않는다. 그러나착륙시의수직속도평가 (Vertical Speed Evaluation in Landing) 결과를통하여두번째접지에서전방착륙장치의우측바퀴엑슬과전방착륙장치를지지하는부품인드래그브레이스에큰손상을줄정도의힘이작용하였으며, 세번째접지에서전방착륙장치의설계한계를초과하는힘이작용하였음을확인하였다. 또한 205편은정상접지자세와다르게기수가수평아래로내려간자세로접지가이루지면서전방착륙장치가주착륙장치보다먼저활주로에접지하였고, 동시에전방착륙장치가항공기전체의무게를받게됨으로써전방착륙장치의구성품인우측바퀴엑슬과드래그브레이스가소재의강도를초과하는힘을받아파손된것으로판단하였다.

51 분석 ( 分析 ) A n a l y s i s 44 [ 그림 8] ATR72 항공기과중력착륙 (Hard Landing) 범위 전문가검사 ( S p e c i a l i s t Exa mi n a t i o n s ) 손상된전방착륙장치의구성품인드래그브레이스와엑슬에대한한국기계연구원 (KIMM ; Korea Institute of Machinery and Material) 의시험결과, 파손된구성품들은소재의강도보다더큰힘을받아변형과파단이일어났고, 피로파괴의흔적은관찰되지않았으며, 소재의결함이나문제점은없었던것으로확인하였다.

52 분석 ( 分析 ) A n a l y s i s 모의비행및애니메이션 ( F l i g h t S i mu l a t i o n a n d A n i ma t i o n ) 대한민국및프랑스양국의조사기관은모의비행 (Flight Simulation) 을통하여 205 편이최종접근단계에서부적절한출력조절 (Power Control) 로인하여정상보다매우많은속도로접근및착륙이이루어졌으며, 이와같이많은속도로접근한상태에서는정상자세 (Standard Flare Attitude) 로접지제한구역내에접지를하는것이거의불가능한것임을확인하였다. 또한애니메이션을통하여 205 편은최초접지이후 3회의퍼포징이있었으며, 퍼포징은그진폭이점차증가되는형태로진행되었고, 모든접지는기수가수평아래로내려간자세로이루어졌음을확인함으로써사고당시상황에대한비행자료기록장치의자료해석결과를시각적으로지원하였다.

53 결론 ( 結論 ) Conclusions 3. 결론 ( C o n c l u s i o n s ) 46 항공 철도사고조사위원회는 2 05 편사고에대한사실정보및분석을근거로사고원인관련조사결과 (Findings related to probable causes), 위험관련조사결과 (Findings related to risk), 기타조사결과 (Other Findings) 의 3개범주로조사결과를도출하였다. 사고원인관련조사결과는이번사고에작용하였거나, 거의확실하게작용하였던것으로나타난요소들로구분되어있다. 이범주에서는사고가발생되도록주요역할을한불안전한행위 (Unsafe acts), 불안전한조건 (Unsafe conditions), 또는안전결핍 (Safety deficiencies) 과관련된사항들이다. 위험관련조사결과는항공안전을저하시킬잠재성을가지고있는위험요소들로구분되어있다. 이범주의일부조사결과는이사고에작용하였다는명백한근거는없지만항공안전을저하시킬잠재성을가지고있는조직및제도적위험요소를포함하여불안전한행위, 불안전한조건및안전결핍사항으로구분되어있다. 또한이범주에서의일부조사결과는이사고와는연계되어있지않으나, 앞으로안전조치가필요하다고판단되는안전결핍에대한위험요소를포함하고있다. 기타조사결과는항공안전의강화를위한요소, 쟁점을해결하거나, 모호한사항들을명백하게할수있는요소들로구분되어있다. 이범주에서의일부조사결과는반드시분석적인것은아니지만, 일반적인관심사항이고, 정보, 안전에대한인식, 교육및개선목적을위하여국제민간항공기구형식을따른사고보고서에가끔포함되고있는사항이다. 주 : 사고조사결과 (F in d in gs) 는본보고서의주요부분 ( Ke y p a rt) 이며, 향후의사고예방을위하여안전결핍사항과위험사항을명확히구분하기위해서만발간된것이다. 사고조사결과를비난 ( Bl a me ) 이나문책 ( L i a bi l i ty ) 을위해사용하는것은국제민간항공조약부속서 13, 제 3 장 3. 1 항및제 5 장 항을포함한국제항공법 (International Aviation Law) 과국제적인최선의관례 (International Best Practices) 를위반하는것이다.

54 결론 ( 結論 ) Conclusions 사고원인관련조사결과 ( F i n d i n g s R e l a t e d t o P r o b a b l e C a u s e s ) 205 편은부적절한출력조절 (Power Control) 에의한과다한착륙속도때문에기수가수평아래로내려간자세 (N egative Pitch Attitude) 로최초접지가이루어지면서퍼포징 (Porpoising) 에진입하였고, 퍼포징진행과정에서항공기를활주로에밀착 (Hold) 시키고자승강타를과도하게아래방향으로사용한조작이전방착륙장치의설계수직속도한계치를초과하는접지를유발하였다 위험관련조사결과 ( F i n d i n g s R e l a t e d t o R i s k ) 편은부적절한출력조절로인하여최종접근단계에서과다한속도 ( 12 8 노트 ~144 노트 ) 가유지되었음에도불구하고운항승무원들은이에대한이탈호창 (Deviation Callouts) 을사용하지아니하였다. 2. 고도약 100 피트부근에서 2 개엔진의추력이모두증가하기시작하여 80% 토크 (Torque) 에도달하였다가약 16 피트고도에서줄어들기시작하였으며, 이출력의 증가로 205 편은 144 노트까지도달하였다 편은사고당시의항공기무게와바람에근거한정상접근속도 ( 112 노트 ) 보다 23 노트많은 135 노트로최초접지가이루어졌으며, 이속도는당시의항공기무게와 바람에근거한최대접근속도 ( 12 5 노트 ) 보다 10 노트가많은속도였다 편은최초접지후 3 회의퍼포징이있었고, 퍼포징은진폭이점차증가하는 형태로진행되었으며, 모든접지는기수가수평아래로내려간자세로이루어졌다 회의활주로접지중최대하중계수는 g 로서 3 회째접지에서발생하였으며, 이때전방착륙장치의수직속도 (Vertical Speed) 는 m/ s e c 로서설계한계치 (3.05 m/sec) 를초과하였다.

55 결론 ( 結論 ) Conclusions 편에서장탈된조종실음성기록장치 (CVR) 는기록이지워진상태에있었으며, 제작사 (L-3 COMM) 는이것이인위적인방법에의하여기록이지워진것으로 분석하였다 편은활주로접지후부터정지할때까지활주로중앙선좌측약 80 피트까지 벗어났다 기타조사결과 ( O t h e r F i n d i n g s ) 편운항승무원들은당해비행에적합한자격증명을보유하였으며, 항공기는 유효한감항증명과운용한계지정서를보유하고있었다 편운항승무원들은비행전에적절한휴식을취하였고, 비행에지장을줄수 있는어떠한의학적인요소도없었던것으로확인되었다. 3. 항공기는규정된정비를수행하였으며, 사고발생전에항공기기체나시스템에 결함이있었다는사실은발견되지않았다. 4. 사고당해비행은적절한연료를탑재하였고, 착륙중량중심백분율평균공력시위 (LDW C.G % MAC) 제한치범위안에서착륙이수행되었다. 5. 파손된전방착륙장치의구성품인드래그브레이스 (Drag Brace) 와엑슬 (Axle) 은 정비교범 (Maintenance Manual) 상의규정된부품 (Standard P a r ts) 이었으며, 사용 유효기간내에있었다 편이착륙할당시의기상은시계비행조건에있었고, 활주로 24 방향에서 관측된풍향은 290 도와 330 도사이, 풍속은 12 내지 15 노트였으며, 돌풍 (Gust) 이나 측풍제한치를초과한바람은없었다.

56 결론 ( 結論 ) Conclusions 항공기가활주로상에정지후기장지시에따라승객비상탈출 (Passenger Evacuation) 이수행되었다. 8. 엑슬은소재의강도보다더큰힘이가해져서파단이일어났으며, 피로파괴 (Fatigue Failure) 의흔적은없었고, 소재의결함이나문제점은발견되지않았다. 9. 드래그브레이스는외력에의해변형되었으며, 파단면의손상으로인하여파단 양상은관찰할수없었다.

57 안전권고사항 ( 安全勸告事項 ) Safety Recommendations 안전권고사항 ( S a f e t y R e c o mme n d a t i o n s ) 205 편의이러한사고조사결과에의거항공 철도사고조사위원회는 ( 주 ) 한성 항공과항공안전본부에대하여안전권고사항을발행한다. ( 주 ) 한성항공에대하여 1. 본사고조사과정에서도출된사항을운항승무원정기보수교육 / 훈련과정에반영 - 최종접근단계에서의이탈호창 ( D ev iatio n C a llou ts) 등표준통화절차 (AAR ) - 안정된접근및착륙을위한최종접근속도유지와출력조절 (Power Control) (AAR ) - 퍼포징특성및회복절차 (A A R ) - 터보프롭항공기와터보제트항공기의착륙특성차이점 (A A R ) 2. 비행기록장치의자료보존이중요함을운항승무원들에게강조하고, 운항기술기준에서정하고있는비행기록장치관련내용 [ 제 7장 ( 조종실음성기록장치및비행자료기록장치의운용 ) 의 나 및 다 항 ] 을운항규정에추가 (AAR ) 항공안전본부에 대하여 1. 사고 / 준사고조사에중요한비행기록장치의자료훼손방지를위하여운항기술기준에서정하고있는비행기록장치관련내용 [ 제 7장 ( 조종실음성기록장치및비행자료기록장치의운용 ) 의 나 및 다 항 ] 을모든항공사의운항규정에추가토록조치 (A A R )