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1 발간등록번호 현안보고서제 320 호 장기요양서비스의공공성강화방안

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3 현안보고서 Vol. 320 장기요양서비스의공공성 강화방안 서선영 ( 보건복지여성팀입법조사관 )

4 동보고서는아래와같은절차와외부전문가의자문을거쳐작성되었습니다. 구분 주제선정 내용 초고작성기간 ~ 초안검토 실무위원회검토 외부전문가자문 간행물심의위원회의결 보건복지여성팀이만우팀장 2017 년 12 월 12 일 ( 화 ) 오전 11 시 - 실무위원 : 정성희사회문화조사실장김준사회문화조사심의관김유향, 유의정, 조승래, 이만우팀장 1. 전문가 : 김윤정교수 ( 한서대학교 ) 2. 요청일 : 답변일 : 년 12 월 19 일 ( 화 ) 15 시 - 위원장 : 김영일정치행정조사실장 - 위원 : 고상근경제산업조사실장정성희사회문화조사실장박재유기획관리관김원모정치행정조사심의관김준사회문화조사심의관

5 요 약 현재우리나라노인의기대여명은 82.4세이고, 80세이상인구비율이 2050 년까지 14% 로증가할것으로예측된다. 이에따라노령인구의치매, 질병으로인한장애의발생률이더욱높아가고장기요양보호서비스에대한요구도증가하게된다. 우리나라는이미사회적수요에맞추어 2007년 노인장기요양보험법 을제정하였고, 2008년 7월시행이후이제 10년이흘렀다. 지금시점에서평가해볼때장기요양서비스는가족들의부양부담을경감하고, 노인들의건강증진에기여하는사회적목표를가시적으로이뤄내고있다는평가를받고있다. 그러나지금시점에서장기요양서비스제도의질적도약을위한점검이필요하다는지적도적지않다. 장기요양서비스는도입당시민간부문의활용이라는정책적전략을통해시장화를취해왔고, 그덕분에빠른시간안에급격한서비스확대필요성과요구에부응할수있었지만, 이른바 돌봄서비스의시장화 와같은민간운영의폐해가드러나고있는것이다. 이에민간에의한장기요양서비스에대해공공성을강화하는제도적장치가필요하다는지적들이많다. 최근사회보장영역에서적극적으로검토되고있는사회서비스공단설립및사회서비스의공공성확립에대한논의의핵심에도장기요양서비스의공공성확보가자리하고있다. 이에본보고서는현노인장기요양서비스의공공성강화에서지적되는비판의지점이무엇인지를먼저점검하였다. 그결과제공기관의지역적불균형은해소되지않고있고, 더불어장기요양서비스수요와공급의불균형으로사회적입원과같은문제들은계속드러나고있다. 또한 2016년 노인장기요양보험법 의개정에도불구하고요양보호사의처우및근무여건은여전히개선되지않는것으로드러났고, 지자체별 장기요양요원지원센터 설치도요원한상태이다. 장기요양기관의평가체계에대해서도여전히개선과제들을제기하고있다. 이에대한외국의해법은서비스질개선에초점이맞추어져있다. 많은국

6 가들이노인인구증가에따른사회적비용을감축하기위해지역사회중심의재가보호우선원칙을내세워왔고, 이를위해재가방문서비스를담당할민간기관의시장진입을허용하였다. 시장에진입한민간영역이확대되자서비스품질관리에대한필요성이증대되었고, 국가별로공적영역에서의관리와규제정도에차이는있으나장기요양서비스의질을개선하고자하는목표는공통적이다. 구체적으로살펴보면, 스웨덴은오랜기간공공부문에서의공급이이루어져왔고, 민간부문의시장진입이허용되었지만서비스품질관리에있어여전히공적부문의규제와관리가강력하다. 일본은서비스질관리를위해지자체에규제권한을강화하고, 기관스스로의질평가와함께제3자평가제도를채택하고있다는점이특징적이다. 미국은공적영역에서시장으로의개입은최소화하지만시설에대한지속적인서비스질모니터링제도를통해감사역할을담당하고있다. 이상의해외사례를토대로볼때노인장기요양서비스의공공성강화에서전제되어야하는것은공공부문에의한공적관리체계의구축이다. 이를위한정책과제는다음과같다. 첫째, 장기요양서비스를담당하는공적공급주체가확충되어야한다. 국공립시설의확충은지역별형평성을확보하기위함이며양질의서비스제공의형평성을제공하는것은국가의책무이다. 이와동시에지자체중심의사회복지서비스전달체계를구축함에있어서난립된재가서비스민간기관들을관리할거점기관 ( 장기요양종합지원센터 ( 가칭 )) 도함께설립되어야한다. 그러기위해서는이러한역할을수행할장기요양종합지원센터 ( 가칭 ) 가설치될수있는법적토대를마련하여야할것이다. 둘째, 장기요양종합지원센터, 건강보험공단, 지자체간서비스전달체계의거버넌스가구축되어야한다. 장기요양종합지원센터는지역단위의거점기관으로요양기관, 요양인력, 서비스품질관리를담당하는권한을갖도록하고, 국민건강보험공단은장기요양급여의징수및급여비용지급, 재정관리를담당하며, 지자체는

7 기관지정및사후관리를통해요양서비스의수요와공급을조절해야한다. 셋째, 요양인력관리체계의개선이다. 장기요양종합지원센터 ( 가칭 ) 에서는지역단위의요양인력을등록하여경력관리, 구인구직관리, 상담및고충처리, 교육과훈련을담당해야한다. 나아가서비스의품질관리뿐아니라요양인력의보호방안도마련하여야한다. 넷째, 이용자중심성을강화하는서비스평가체계개선이다. 진입단계에서의인증요건을통한질관리, 운영과정에대한모니터링제도, 서비스품질과관련하여요양기관및요양인력의품질관리체계마련이필요하다. 물론품질평가체계가계속개선되어왔지만이용자관점의서비스욕구사정및만족도가평가될수있어야한다. 또한서비스기관및인력에대한정보공개를통해이용자선택권을확대할수있는방안을마련하여야한다. 앞으로초고령사회의도래와함께증대되는요양서비스수요에대응하고장기요양서비스의지속가능한발전을위해서는서비스의질적향상이담보되어야한다. 따라서노인장기요양서비스질적개선을위해요구되는제도의공공성은서비스에대한공적관리주체로서의거버넌스구축및서비스공급자및관리자의명확한역할구분과단순한체계구성, 그리고이용자관점에서서비스접근가능성을높이기위한투명한정보공개에초점을두어야국가의사회보장책임을충실히이행할수있을것이다.

8 차 례 요약. 서론 / 1. 장기요양서비스정책의현황과문제점 / 4 1. 장기요양서비스의발전개요 4 2. 장기요양서비스현황및문제점 7 1) 제공기관관리의문제 7 가. 국공립시설의부족과지역간불균형 7 나. 관리체계의문제점 14 2) 제공인력의문제 17 가. 근로조건 17 나. 요양보호사보호방안의부재 21 3) 서비스품질평가의문제 22. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한해외사례 / 스웨덴 일본 미국 시사점 39

9 . 공공성강화를위한정책과제 / 장기요양서비스의거버넌스구축 41 1) 공적공급주체의확충 41 2) 공공관리체계의구축 요양인력관리체계 서비스품질평가체계구축 46. 결론 / 48 참고문헌

10 표차례 [ 표 1] 건강보험공단이담당하고있는장기요양종합지원센터기능 6 [ 표 2] 설립주체별장기요양기관현황 7 [ 표 3] 65세이상노인인구대비요양병원분포현황 11 [ 표 4] 노인장기요양보험등급판정현황 13 [ 표 5] 국민건강보험공단이담당하고있는주요업무 15 [ 표 6] 장기요양기관부당청구금액 16 [ 표 7] 방문요양급여비용 18 [ 표 8] 시간당수가대비인건비비율반영시급 19 [ 표 9] 장기요양기관돌봄종사자직종별퇴사현황 20 [ 표 10] 요양보호사자격증대비현장활동비율 20 [ 표 11] 스웨덴장기요양서비스품질관리체계내용및방법 32 [ 표 12] 일본장기요양서비스품질관리체계내용및방법 35 [ 표 13] 미국장기요양서비스품질관리체계내용및방법 38

11 그림차례 [ 그림 1] 시설급여설립주체별평가점수비교 8 [ 그림 2] 재가급여설립주체별평가점수비교 9 [ 그림 3] 시도별장기요양인정자대비시설입소율 10 [ 그림 4] 시도별장기요양보험등급외자현황 12 [ 그림 5] 노인장기요양보험관리 운영체계 14 [ 그림 6] 평가횟수별평균점수현황 22 [ 그림 7] 정보게시시행률 24 [ 그림 8] 홈페이지관리시행률 24 [ 그림 9] OECD 국가별시설및병원의장기요양보호병상추이, 2000년-2013 년 ( 또는가장최근연도 ) 27

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13 Ⅰ. 서론 Ⅰ. 서론 노인장기요양보험법 은 2007년 4월 27일에제정되고 2008년 7월 1일에시행되어약 10년이되었음 그동안노인장기요양보험제도는다양한제도개선을통해노후의건강증진및생활안정도모, 그리고노인부양에대한가족부담경감이라는사회적목표를달성해나가고있음 시행초기제도도입과정에서서비스의신속한확대를위한전략으로 민간부문의활용 을통한장기요양서비스의시장화를꾀함으로써사회적요구에부응하며양적확대라는성과를이룸 그러나시장기제를통한장기요양서비스공급의여러문제점들이나타나면서장기요양서비스의공공성을강화해야한다는요구가제기되고있음 노인장기요양서비스를공급하는기관들이난립하고수요와공급의불균형으로인한서비스의질이저하됨에따라서비스품질개선에대한이용자들의요구가높아지고, 요양기관들의영리추구를위한비리와폐해들이잇따라드러났기때문임 이에따라국회에서도장기요양요원종합지원센터의건립및장기요양인력의처우와권리향상을위한방안등에대한법안발의를통해장기요양서비스의공공성강화를위한노력들을다각도로진행하였으나, 2016년 노인장기요양보험법 개정이후뚜렷한성과를보이지못하고있음 우선장기요양서비스공공성을강화하기위해서는장기요양서비스공공성에대한역할규정이필요함 1

14 장기요양서비스의공공성강화방안 사회서비스의공공성개념은크게구조적공공성과내용적공공성으로구분 됨 1) - 장기요양서비스공급주체를국공립으로확충하자는것은대표적인구조적공공성강화임 전통적으로사회정책을마련하고재원을조달하는것은국가의역할이었기에사회서비스에있어공공성을갖추고있었지만, 사회가발전하고가족해체, 저출산 고령화등과같은새로운사회적위기에봉착하자사회서비스에대한수요가확대됨 서비스이용자들의다양한욕구를충족시키기위해복지공급주체를다원화시키는 복지혼합 (welfare-mix) 2) 의형태로구조적전환을이룸 - 복지혼합이보편화되고공공성의개념이다의적이고복합하게변하면서국가는역할을변경하여정책개입을통한내용적공공성을확보하게됨 - 국가는재원조달및서비스제공자의역할로부터제공자의역할을민간에양도하고 ( 단, 재원조달의역할을그대로유지 ), 대신평가자 (evaluator), 규제자 (regulator), 여건조성자 (enabler) 의역할을담당하게됨 본보고서에서는대표적인사회서비스인요양서비스가가지고있는공공 적목적을달성하기위해국가가어떠한환경을조성하고체계적인지원구 1) 석재은, 장기요양서비스의공공성강화를위한규제의합리화방안연구, 보건사회연구, 37(2) ) 복지혼합은서비스의재원조달은공적인부문에서담당하지만, 복지서비스를제공하는주체에있어서는공적인부문뿐아니라민간비영리조직, 민간영리조직, 비공식부분 ( 가족, 친척등 ) 등으로다원화되고확장되어서비스이용자 ( 소비자 ) 의선택권을강화시키는정책및제도를의미함 ( 황덕순, 2008) 2

15 Ⅰ. 서론 조를갖추며, 관리및규제를할것인가에대한역할에주요초점을둠 이에본보고서에서는현재노인장기요양서비스의시장화에따른실태와문제점들을분석하고, 주요국의장기요양서비스의공급주체및관리제도에대한비교분석을통해장기요양서비스의공공성강화를위한정책적개선과제들을제시하고자함 첫째, 우리나라노인장기요양서비스에서왜공공성강화가필요한가에대해노인장기요양서비스가발전되어온과정속에서초래된현재의문제점들을통해살펴보고, 공공성논의의쟁점을분석함 둘째, 해외주요국의노인장기요양서비스재정지원체계및공급주체와서비스품질관리제도에대해사회서비스공급주체별로유형화하여각유형별사례를살펴보고시사점을도출함 셋째, 우리나라의노인장기요양서비스의공공성강화는어떠한방향으로이루어져야하는지에대한정책과제를제안하고자함 3

16 장기요양서비스의공공성강화방안 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 1. 장기요양서비스의발전개요 한국의사회서비스는도입초기부터현재까지 민간부문의활용 이라는전략아래정부는민간공급자에게재정적지원을하며양적확대를꾀함 3) 저출산과고령화, 여성취업률증가등전통적가족기능이약화됨에따라장기요양서비스의필요성이증대됨 이에정부는 2007년사회보험방식으로재원을확보한노인장기요양보험제도를도입하였고, 장기요양서비스제공은민간제공기관에게맡기되장기요양시장에서의공급자경쟁체제및이용자선택을통한서비스의질을제고함으로써노인장기요양보험의공공적목적을달성하고자하였음 - 노인장기요양보험법 의목적에정해진바대로노후의건강증진및생활안정을도모하고가족의부양부담을덜어줌으로써국민의삶의질을향상시키는데기여하고있음 4) 하지만그동안민간부문이담당해왔던공급자들은과도한경쟁구도속에 서양질의서비스질을확보하기어려웠고, 사회서비스확충과일자리창 출을목적으로단기간에대량으로양성된인력은전문성을갖추지못한상 3) 1970 년 사회복지사업법 에근거하여정부는주로시설보호서비스를제공하는민간주체에게사회복지법인자격을부여하여보조금을지급하였고, 이후몇차례의법개정을통해사회복지시설설치자격과보조금수급자격을비영리법인에게까지확대해옴 년에는지자체나법인, 개인에게까지확대하고시설설립을허가제에서신고제로바꾸는한편, 사회복지법인이나비영법인의위탁운영이가능하도록하였음 4) 국민건강보험공단에서실시하는만족도조사에서수발자의부담경감항목에대한만족도는꾸준히증가하는편임 4

17 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 태에서열악한근로조건에놓이게됨으로써서비스의질은더욱악화됨 2016년, 장기요양시장에있어공공관리의필요성이부각되는이러한배경하에국회는문제점들을해결하기위한대안으로장기요양서비스의공공성강화를위해 노인장기요양보험법 을개정함 5) 2016년 5월 29일에공포된개정 노인장기요양보험법 의주요내용은장기요양요원의처우개선및복지증진, 지위향상을위해노력해야한다는내용을법률에규정하고, 보건복지부는장기요양사업실태파악을위한실태조사를 3년마다실시하도록하며, 보건복지부장관고시비율에따른인건비지출기준을마련함. 또한지방자치단체는장기요양요원지원센터를설치운영할수있도록근거규정을마련하도록규정하였음 하지만 2016년국정감사에서지적된시정조치에대한이행결과들을살펴보면, 지자체가장기요양요원센터를설치 운영한사례는서울시에서자체계획으로 2016년 서남어르신돌봄종사자지원센터 를설치한것이유일함. 다른지자체가장기요양요원지원센터를설치한사례는한건도없었음 6) 요양보호사의인건비지급기준을고시하고근로계약에따른급여지급이성실하게수행되는지에관한가점지표는마련되었으나인건비지급기준을따르고있는지를평가할수있는평가지표는마련되지않았음 5) 보건복지위원장발의 ( 의안번호 18704) 원안가결 ( 남인순의원대표발의의안번호 , 오제세의원대표발의의안번호 , 김성주의원대표발의의안번호 는대안반영폐기됨 ) 6) 서울시는장기요양기관돌봄노동자의역량강화와권익향상을위해 2013 년 어르신돌봄종사자종합지원센터 를설치하였고, 2016 년서남지원센터에이어현재까지 4 개의권역별지원센터 ( 광역 서북권지원센터, 서남권지원센터, 동북권지원센터, 동남권지원센터 ) 를설치함 년 노인장기요양보험법 개정이후서울시어르신돌봄종사자종합지원센터를모델로하는장기요양요원지원센터가지자체별로설립될계획이었으나지자체예산범위등의한계로설치되지않고있음 5

18 장기요양서비스의공공성강화방안 정부는건강보험공단에장기요양요원지원센터의기능을위임하고있으며, 건강보험공단이장기요양기관, 요양인력, 요양이용자집단을모두관리하다 보니업무가과중하고관리가부실한실정임 [ 표 1] 건강보험공단이담당하고있는장기요양종합지원센터기능 부서명주요업무세부수행업무 요양자원부 요양관리부 장기요양기관및종사자관리 장기요양기관종사자교육 종사자고충상담, 요양보호사처우개선관리 요양보호사구인 구직관리 ( 공단홈페이지 ) 정보공유협의회, 건강장해예방교육, 대표자설명회 치매전문교육 요양보호사직무교육 사회복지사교육 요양기준부수가및산정기준마련 고시및세부사항개정설명회 요양조사부 장기요양기관현지조사지원 부당청구예방교육 요양평가부 장기요양기관평가 장기요양기관평가관련설명회 자료 : 보건복지부제출자료,

19 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 2. 장기요양서비스현황및문제점 1) 제공기관관리의문제 가. 국공립시설의부족과지역간불균형 노인요양시설의설치현황을설립, 운영주체별로살펴보면민간시설의과 다한시장진입과국공립시설이부족함알수있음 노인요양시설의경우시설급여서비스중지자체가운영하는국공립시설의 합계 시설 요양시설 노인요양공동생활가정 합계 방문요양 방문목욕 재가 주야간보호 단기보호 방문간호 복지용구 합계 5,295 3,268 2,027 26,375 11,583 9,309 2, ,874 지방자치단체 비중은전체 5,295 개중 101 개로 1.9% 에불과함. 재가요양기관의경우국공 립시설은전체 26,375 개중 152 개로 0.6% 에불과함 - 시설급여, 재가급여 7) 모두개인이설립운영하는시설이 71.5%, 84.2% 를차지하고있음 [ 표 2] 설립주체별장기요양기관현황 법인 1,390 1, ,912 1,520 1, 개인 3,788 1,977 1,811 22,198 9,980 8,148 1, ,618 기타 자료 : 국민건강보험공단, 2016 노인장기요양보험통계연보, 재구성 ( 단위 : 개 ) 7) 우리나라의장기요양보험제도는장기요양등급에따라요양시설 ( 시설급여 ) 과방문재가서비스 ( 재가급여 ) 를신청할수있음 7

20 장기요양서비스의공공성강화방안 국공립시설의현황에주목해야하는이유는양질의서비스제공에지역적편차가발생할수있기때문임 장기요양기관평가결과를보면시설급여와재가급여모두지자체가설립주체인장기요양기관의평가점수가높게나타났음 장기요양기관 ( 시설급여 ) 수시평가결과에서설립주체별 ( 개인, 법인, 지자체 ) 로구분하여정기평가 (2015년실시 ) 결과와비교하여보았을때 ([ 그림 1] 참조 ), 지자체가 79.1점으로가장높게나타남 장기요양기관 ( 재가급여 ) 정기평가결과, 지자체가 91점, 법인이 85.2점, 개인이 78점으로지자체직영기관및법인에서운영하는기관이개인이운영하는기관에비해평균점수가높게나타남 ([ 그림 2] 참조 ) [ 그림 1] 시설급여설립주체별평가점수비교 ( 단위 : 점 ) 자료 : 국민건강보험공단, 2016 년장기요양기관 ( 시설급여 ) 수시평가결과,

21 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 [ 그림 2] 재가급여설립주체별평가점수비교 ( 단위 : 점 ) 자료 : 국민건강보험공단, 2016년장기요양기관 ( 재가급여 ) 정기평가결과, 장기요양서비스를제공하는공급주체의문제는급여시설간, 지역간분포의불균형에서도나타나고, 이용자관점에서는장기요양서비스수급여부와연결됨 현재각시도별장기요양등급인정노인과요양시설의수용인원의비율을따져보면시설수용률에지역간편차가발생함. - 전체장기요양등급인정자와시설정원을기준으로시설입소율을산정해보았을때, 서울은 18%, 부산은 21% 로낮게나타났고, 제주 (50%) > 경기 (44%) > 충북 (43%) > 강원 (41%) > 인천 (40%) 순으로나타남 - 특정인정자 8) 비율로계산해보면시설입소율은제주 (79%), 경기 (72%) 가 8) 장기요양등급은심신상태및장기요양이필요한정도등을기준으로 1~5 등급으로구분됨. 혼자일상생활을영위하기어려운 1~2 등급은시설급여신청이가능하고, 3~5 등급 (5 등급은치매환자등급 ) 은부양자가없거나생활환경이열악한경우시설급여신청이가능함. 따라서 특정등급 대상자는시설급여신청이가능한 1~2 등급자와 9

22 장기요양서비스의공공성강화방안 높고, 서울은 29%, 부산 35% 에불과함 [ 그림 3] 시도별장기요양인정자대비시설입소율 ( 단위 : %) 자료 : 국민건강보험공단, 2016 노인장기요양보험통계연보, 재구성 반면, 시도별요양병원 9) 의비율을보면경기 (19.8%) > 부산 (13.8%) > 경남 (8.2%) > 경북 (7.8%) > 서울 (7.7%) 순으로주로부산, 경남, 경북지역에집중적으로분포되어있는것을볼수있음 - 요양병원의분포는 65세이상노인인구분포와유사하게경상권 534개소 (37.4%), 경기권 351개소 (24.6%) 로많음 3~5 등급자의 50% 가합해진대상자로 3~5 등급자가시설급여신청가능한최대범위의추정치로계산되었음 9) 현재장기요양보험제도에는요양병원은제외되고있고, 시설급여는요양시설에서만수급가능함 10

23 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 65 세이상인구 [ 표 3] 시도별 65 세이상노인인구대비요양병원분포현황 지역 ( 단위 : 명, 개소, %) 서울경기인천부산경북경남대구울산 1,295,899 (18.5) 1,374,475 (19.6) 324,255 (4.6) 536,064 (7.7) 492,417 (7.0) 480,278 (6.9) 328,901 (4.7) 108,768 (1.6) 기관수 110(7.7) 283(19.8) 68(4.8) 197(13.8) 112(7.8) 117(8.2) 62(4.3) 46(3.2) 65 세이상인구 지역 전북전남광주충남대전충북세종강원제주 341,203 (4.9) 398,916 (5.7) 172,572 (2.5) 350,108 (5.0) 171,568 (2.5) 240,690 (3.4) 24,197 (0.3) 266,152 (3.8) 89,189 (1.3) 기관수 84(5.9) 73(5.1) 55(3.9) 78(5.5) 52(3.6) 43(3.0) 7(0.5) 31(2.2) 10(0.7) 자료 : 건강보험심사평가원, 고령인구비율과등급외자의비율에상응하여요양병원의비율이정적인상 관관계로나타나는결과를통해돌봄필요도가높은노인들이병원에장기 입원하는사회적입원환자율 10) 이높다는것을추정할수있음 11) 10) 사회적입원환자란요양병원입원등급중가장낮은단계인 신체기능저하군 은치료가아닌돌봄이필요한환자들로요양병원에장기입원하는환자임. 요양병원의병상수가증가하는추세에따라장기요양등급을받지못한경우요양병원에장기입원 ( 현재우리나라의기준은 6 개월이상 ) 하는사회적입원환자비율이증가하게됨. 국민건강보험공단에따르면요양병원입원자의 35.6% 가 180 일이상입원중이고, 18% 는 360 일이상입원중임 ( 국민건강보험공단, ) 11) 병상수와사회적입원환자의상관관계는스웨덴의노인복지정책변화에서유의미한결과로나타남. 스웨덴은 1992 년에델개혁 ( 보건의료와복지서비스를통합하여기초자치단체에서하나의체계하에운영하도록한개혁 ) 이후병상수의축소를지향하였고그결과사회적입원환자수가대폭감소하게됨. 노인병동의경우사회적입원환자의비율이 1992 년에 20.8% 였으나 2000 년에는 10.7% 로감소하였음 11

24 장기요양서비스의공공성강화방안 - 등급외자 12) 현황을보면, 경기 > 전남 > 전북 > 서울 > 경남 > 경북 > 부산순으로 1 만명이넘게나타나고있음 [ 그림 4] 시도별장기요양보험등급외자현황 ( 단위 : 명 ) 자료 : 국민건강보험공단, 2016 노인장기요양보험통계연보, 재구성 - 등급외자는장기요양보험수급자보다요양필요도가낮은대상자로서이들에게는노인돌봄종합서비스가제공됨. 노인장기요양보험제도를제외한돌봄서비스의경우소득기준이나부양의필요도등에따른제한을두고있기에서비스이용에불가피하게사각지대가발생함 13) 12) 등급외자란장기요양등급신청자중등급인정탈락자로지자체에서실시하는노인돌봄서비스사업대상자가됨 13) 요양필요도는있으나장기요양등급에있어 등급외자 인자로소득수준이중위소득 160% 이상인자이며, 비빈곤계층의비독거노인층임 12

25 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 년 10 월기준노인돌봄서비스대상노인은 45,000 명으로전체등급 외자중 27.47% 임 [ 표 4] 노인장기요양보험등급판정현황 ( 단위 : 명, %) 구분신청자등급판정 인정자 소계 1 등급 2 등급 3 등급 4 등급 5 등급 등급외 인원수 915, , ,700 43,372 79, , ,244 39, ,795 노인인구대비 ( 전체노인인구 : 7,270,819) 등급판정자대비 12.6% 10.2% 7.9% 0.6% 1.1% 2.7% 3% 0.5% 2.3% 자료 : 국민건강보험공단제출자료, % 77.9% 5.9% 10.7% 26.3% 29.5% 5.4% 22.1% 특히재가장기요양기관현황을도시와농촌으로구분하여살펴보았을때도 시지역이농촌지역보다재가장기요양기관의설립이더많아농촌지역일수록 재가요양서비스에대한접근성이떨어짐 14) 따라서국가와지방자치단체는장기요양서비스의지역단위수요와공급을 진단하여공급주체에대한관리계획을수립해야함 시설장기요양기관이나주야간보호시설과같은일정한시설규모가보장되어 야하는경우에는민간공급자가도심내에설립하기가쉽지않으므로국가 나지자체가보전해줄필요가있음 장기요양시설의지역적불균형문제는장기요양서비스에대한수요와공급 에대한계획및관리가제대로이루어지지않다는의미로지역단위의공급 주체관리체계가요구되는부분임 14) 선우덕, 노인장기요양시설의설치현황분석과정책적시사점, 보건 복지 Issue & Focus, 299 호,

26 장기요양서비스의공공성강화방안 나. 관리 운영체계의문제점 노인장기요양보험의관리및운영주체는보건복지부, 지방자치단체, 국민건강보험공단, 장기요양기관으로구분되어각자의역할을담당하고있으나, 다른주체에비해건강보험공단이장기요양기관, 요양인력, 요양이용자집단등관리업무를모두담당하다보니업무가과중하고관리가부실한실정임 ([ 그림 5] 참조 ) [ 그림 5] 노인장기요양보험관리 운영체계 자료 : 국민건강보험공단, 2016 노인장기요양보험통계연보, 보건복지부는전반적인장기요양보험사업을관장하고기본계획을수립 조정하며, 지방자치단체는장기요양기본계획에따른세부시행계획을수립 시행하고장기요양기관설치및지정권한을가짐 국민건강보험공단은장기요양기관, 요양인력, 요양이용자집단을모두관리함 14

27 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 [ 표 5] 국민건강보험공단이담당하고있는주요업무 주요업무 1 장기요양보험가입자및그피부양자와의료급여수급권자의자격관리 2 장기요양보험료의부과 징수와재정운영 3 신청인에대한조사 4 등급판정위원회의운영및장기요양등급판정 5 장기요양인정서의작성및표준장기요양이용계획서의제공 6 장기요양급여의관리및평가 7 수급자에대한정보제공 안내 상담등장기요양급여관련이용지원에관한사항 8 재가및시설급여비용의심사및지급과특별현금급여의지급 9 장기요양급여제공내용확인 10 장기요양사업에관한조사 연구및홍보 11 노인성질환예방사업 12 이법에따른부당이득금의부과 징수등 13 장기요양급여의제공기준을개발하고장기요양급여비용의적절성을검토하기위한장기요양기관의설치및운영 14 그밖에장기요양사업과관련하여보건복지부장관이위탁한업무 자료 : 국민건강보험공단, 2016 노인장기요양보험통계연보, 장기요양기관은장기요양급여를제공하는역할을담당하며 노인복지법 및 노인장기요양보험법 에의거하여설립기준에맞춰기관요건을갖추면지자체에설치신고후지자체가지정하며, 수급자와계약을체결하며, 장기요양급여를제공함. 수급자에게제공한장기요양급여에대한비용은공단에청구함 현재국민건강보험공단의장기요양기관에대한현장조사를통해드러나는부정부패로장기요양기관에대한공적감시및규제가미흡하다는지적이있음 지방자치단체가실제규제의역할인지도감독을수행해야함에도불구하고운영실태파악이미흡함 15

28 장기요양서비스의공공성강화방안 2017 년상반기국민건강보험공단의현지조사결과부당청구로적발된기관 이 83% 로증가했고, 2013 년이후 2016 년을제외하고꾸준히증가하는것으 로나타남 15) [ 표 6] 장기요양기관부당청구금액 ( 단위 : 개소, %, 백만원 ) 기관수부당기관수부당금액 ` 기준 748 (100%) 621 (83%) 12, 년 1,071 (100%) 760 (71.0%) 23, 년 1,028 (100%) 774 (75.3%) 23, 년 921 (100%) 665 (72.2%) 17, 년 767 (100%) 537 (70.0%) 11,238 자료 : 보건복지부제출자료, ) 2016 년부당기관수비율이조금감소한것은당시기획조사를실시하여대상기관수가늘어나고미리예고된조사로인해적발건수가조금줄었을뿐부당기관수가매년조금씩증가하고있음 16

29 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 2) 제공인력관리의문제 가. 근로조건 현재장기요양시장에서의요양보호사의근로조건은열악한상황임 요양보호사의낮은임금수준및처우로인해이직율은높아지고이는숙련도하락으로이어져결국서비스의질이낮아지는결과를초래함 16) 년 12월 22일 노인장기요양보험법 개정에따른보건복지부고시에서 인건비지급권장수준 을 인건비지급비율 로개정하여급여유형별종사자인건비지급비율을명시 17) 하는등불안정하고낮은수준의급여구조를개선하려는노력들이있었음 - 요양보호사는고용형태가상이하여단순비교가어려우나이를시간단위로계산한시급은방문요양보호사는 9,955원, 시설근무자는 6,814원임 ([ 표 9] 참조 ) - 하지만재가방문요양보호사는시간제근무로요양서비스제공시간에따라보수가달라지므로불안정한임금체계를가지고있음. 실질적으로방문요양보호사는 1일 4시간서비스에월 80시간 20회근무를하게되면월평균 60만원정도의급여를받게되나 ( 국민건강보험공단통계, 2016), 16) 권현정외 (2017) 에따르면요양보호사의근로조건중임금수준이높을수록, 부가급여가존재할수록, 교육및훈련을지원할수록서비스의질이높아진다는연구결과를통해요양보호사의근로조건이서비스의질에영향을미친다는인과관계를밝혀냄 ( 권현정, 홍경준, 노인장기요양보험제도에서요양보호사의근로조건이서비스질에미치는효과에관한연구, 한국사회복지학, 69(1), ) 17) 장기요양급여제공기준및급여비용산정방법등에관한고시, 보건복지부고시제 호 년 노인장기요양보험법 개정으로인해특히재가방문요양보호사의인건비지출비율이 84.3% 로명시됨으로써서비스요청에따라비연속적이고불안정한급여를제공받던재가방문요양보호사의근로조건이개선되었음 17

30 장기요양서비스의공공성강화방안 현수가체계로계산하면 4 시간방문요양서비스의경우최저임금법을준 수해서임금을지급할수없는기준임 18) ([ 표 8] 참조 ) [ 표 7] 방문요양급여비용 분류금액 ( 원 ) 분류금액 ( 원 ) 30 분이상 11, 분이상 34, 분이상 18, 분이상 38, 분이상 24, 분이상 41, 분이상 30, 분이상 45,090 ( 단위 : 원 ) 주 : 방문요양급여비용은인건비 ( 요양보호사, 시설장 ) 및관리운영비로구성되어있기때문에, 방문요양센터는지급받은급여비용을가지고종사자 ( 요양보호사, 시설장 ) 인건비, 관리운영비로사용하므로요양보호사의시간급이아님 자료 : 보건복지부제출자료, ) 보건복지부고시제 호의장기요양급여급여비용산정방법에따르면요양보호사에게지급되는인건비는방문요양급여비용총액 ( 장기요양기관이 1 년간공단으로부터받은급여비용 + 수급자로부터받은본인부담금 ) 의 84.3% 를지급함 시간당수가금액이달라지는만큼시간당지급되는직접인건비도감액되는데, 방문요양보호사의경우 1 회방문시 3.5 시간 (210 분 ) 을근무하고그금액이시간당 8,030 원이므로, 2017 년최저임금 6,470 원기준주휴수당및처우개선비를포함하여최저임금 8,370 원이나요양보호사의경우최저임금에미치지못함 따라서 2016 년 노인장기요양보험법 개정으로요양보호사인건비지급비율이 84.3% 로오르면서처우가개선되었다고하지만직접인건비로계산된시급이반영된것이아니기에실효성이부족하다는지적을받고있음 18

31 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 분류 [ 표 8] 시간당수가대비인건비비율반영시급 수가금액 간접인건비 17.3% 직접인건비 67% ( 단위 : 원 ) 60 분당급여 ( 시급 ) 120 분이상 (2시간 ) 30,690 5,309 20,562 10, 분이상 (2.5 시간 ) 34,880 6,034 23,370 9, 분이상 (3시간 ) 38,560 6,671 25,835 8, 분이상 (3.5 시간 ) 41,950 7,257 28,107 8, 분이상 (4시간 ) 45,090 7,801 30,210 7,553 자료 : 어르신돌봄종합지원센터, , 노인장기요양보험전면개혁을위한대토론 회 자료재인용. - 현재요양인력은전문인배상책임보험은의무가입되어있으나재가방문 요양보호사의경우여러기관에등록되어서비스요청이있을시에만근 무가이루어지므로한기관에서 4 대보험가입요건을충족시키지못하는 경우가발생하기도하고, 장기근속장려금을받지못하는사례가발생하 게됨 19) - 요양보호사의낮은임금수준및처우로인해이직율은높아지고요양보 호사자격증현황대비실질적으로현장에서일하는비율이현저히떨어 져요양보호사수급부족문제가계속지적되고있음 19) 건강보험의경우월 60 시간이상근무조건이충족되어야가입이가능함. 실제 서울어르신돌봄종사자종합지원센터 노동상담사례를보면기관에따라월 59 시간계약하여사회보험가입이불가능하거나, 1 년미만근무기간으로퇴직금은적립해놓았지만 ( 간접인건비로기관에서적립해놓음 ) 실제퇴직금을지급받지못하는사례들이있음. 또한재가방문요양보호사에게동일기관에서월 60 시간이상씩 36 개월이상일했을때장기근속장려금을지급하고있으나 (2017 년 10 월부터시행 ) 위에서본사례와같이월 59 시간계약이나, 요양보호사의높은이직율 ([ 표 9] 에서 3 년미만근무자는 94.18% 임 ) 로지급대상이낮은것이현실임 19

32 장기요양서비스의공공성강화방안 [ 표 9] 장기요양기관돌봄종사자직종별퇴사현황 ( 단위 : %) 급여유형 입소시설 ( 공동생활주거포함 ) 직종 1 년미만 1~2 년미만 2~3 년미만 3~4 년미만 4~5 년미만 5 년이상 사회복지사 요양보호사 물리치료사 간호조무사 작업치료사 간호사 사회복지사 요양보호사 방문요양 물리치료사 간호조무사 작업치료사 간호사 자료 : 장기요양위원회실무회의자료, , 노인장기요양보험전면개혁을위한대토론회 자료재인용. [ 표 10] 요양보호사자격증대비현장활동비율 ( 단위 : 명, %, 월말기준 ) 구분 요양보호사자격증발급자 (A) 활동인력 (B) 활동비율 (B/A) 계 1,485, , % 자료 : 국민건강보험공단제출자료,

33 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 나. 요양보호사보호방안의부재 요양보호사에대한낮은사회적인식수준으로인하여요양보호사들은이용자나이용자의보호자로부터인권침해적행동및사회적위험요소에노출되어있으나, 공적차원에서의보호방안이부재한현실임 서울시복지재단에서실시한 `16년사회복지종사자의안정실태및보호방안에관한연구에서재가및시설장기요양기관에서서비스를제공하고있는요양보호사를대상으로한설문조사결과, 요양보호사에게실제신체적위험, 심리 정서적위험, 근로복지위험, 재해위험순으로위험이발생하고있었고, 위험발생요인으로지적된것은요양보호사에대한사회적인식수준이낮기때문으로밝혀짐 - 이용자관점에서의서비스선택권을강화하다보니이용자는자신이금액을지불하고인력을쓴다는관점으로서비스제공자를다루게되고, 계약사항이외의업무를요청하고인권침해적행위를가함 일본의경우서비스이용자가서비스제공자에게요양서비스이외의다른요구사항이있을시에는수가적용을취소하고서비스이용에제한을두는규제를마련하고있음 스웨덴과덴마크는민간부문에서제공하는요양이나간호서비스이외의필요한서비스를이용자의필요에따라선택하여구매할수있도록체계를구축함 하지만우리나라의경우요양인력의처우및보호를위한이용자규제체계는마련되어있지않음 21

34 장기요양서비스의공공성강화방안 3) 서비스품질평가의문제 현재장기요양기관평가는국민건강보험공단이주체가되어 2년마다 20) 정기적으로실시하고있고, 평가횟수가증가할수록장기요양기관의서비스질이향상되고있는것으로보고됨 건강보험공단은장기요양기관평가지표를개발하고, 자체평가팀을구성하여평가를실시하고있음. 모든시설은의무적으로평가에참여해야하며 21), 평가결과는노인장기요양보험홈페이지를통해공개함 2009년부터 4차례평가를받은기관의평균점수가 85.2점으로평가를거듭할수록장기요양기관의서비스질이향상되고있는것으로나타남 [ 그림 6] 평가횟수별평균점수현황 ( 단위 : 점 ) 자료 : 국민건강보험공단, 2016 장기요양기관 ( 재가급여 ) 정기평가결과, 하지만국민건강보험공단에서는평가지표개선작업을통해서비스질을 높이기위한다각적인노력을하고있으나전반적인평가결과를분석하면 20) 홀수년도에는입소시설을, 짝수년도에는재가기관을 2 년주기로평가하였으나 `15 년부터는평가주기가 3 년으로변경됨 21) 2010 년까지는평가신청을받아일부기관만평가하였으나, 2011 년부터는평가대상선정기준에해당하는모든기관을평가하고있음 22

35 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 비영리민간의평가인증기관은부재하고, 이용자중심의서비스만족도나 질을평가할수있는지표는마련되어있지않다는한계점이있음 우리나라장기요양서비스질평가는주로전문적인모니터링이부재한편이 고, 행정적, 감사적통제위주로수행되고있음을지적함 22) 현재절대평가방식으로평가체계를전환하여절대적수준에서의서비스기 준및행정요건을갖추고있는가를평가하고있음 - 절대평가체계는상향된기준에맞추게하여전반적인수준을높이는데 는장점을가지고있으나기관에따른서비스특성화에따른평가는할 수없다는한계를지적함 23) 현재국민건강보험의평가지표는의료부문이나시설설비, 행정적인부문에 초점이맞추어져있어이용자들의만족도와욕구를반영할수있는지표는 마련되어있지않음 마지막으로현재의평가결과는등급만노인장기요양보험홈페이지에게시될 뿐이용자선택권을강화할수있는정보공개는이루어지지않음 - 현재장기요양기관의구체적인정보는내부게시판을통해서만공개하 고있을뿐 24) 이용자의알권리를위해분기별 1 회이상업데이트해야하 는기준이잘지켜지지않는것으로보고됨 25) 22) 석재은외, 장기요양보험의공공성강화방안, 보건복지부, ) 석재은외 (2016) 에따르면, 치매나재활과같은서비스를특성화시킨기관이나건강관리및예방또는사회문화프로그램에집중하고있는기관들을평가할수있는평가체계가필요함을주장함 24) 급여이용에필요한몇가지정보 ( 장기요양기관평가결과, 인력현황표, 노인학대신고기관, 비상연락체계등 ) 를기관내부에게시하고있고, 정보게시시행률평가는매우양호한것으로나타남. 다만, 내부게시는이용자들이직접기관을방문해야만정보를얻을수있기때문에정보에대한접근성이떨어짐을알수있음 25) 국민건강보험공단, 2016 장기요양기관 ( 재가급여 ) 정기평가결과,

36 장기요양서비스의공공성강화방안 [ 그림 7] 정보게시시행률 ( 단위 : %) 자료 : 국민건강보험공단, 2016 장기요양기관 ( 재가급여 ) 정기평가결과, [ 그림 8] 홈페이지관리시행률 ( 단위 : %) 자료 : 국민건강보험공단, 2016 장기요양기관 ( 재가급여 ) 정기평가결과,

37 Ⅱ. 장기요양서비스정책의현황및문제점 따라서본보고서에서는대표적인사회서비스인요양서비스가가지고있는사회적목표를달성하기위해국가가어떠한환경을조성하고체계적인지원구조를갖추며, 관리및규제를할것인가에대한공적부문의역할과과제에주요초점을둠 이를위해장기요양서비스제도를도입하고있는해외주요국들의공급주체의관리및품질관리체계들을비교해보고시사점을도출하고자함 - 비교의요소는공급주체와품질관리제도가중심이되며, 비교국가는국가의공적관리영역에있어개입이가장많은스웨덴, 공적영역과민간영역으로구분하고있는일본, 그리고노인장기요양서비스를전적으로민간영역에위임하고있는미국의사례임 25

38 장기요양서비스의공공성강화방안 Ⅲ. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한 해외사례 OECD에서 2016년발표한 Health at a Glance, 2015 에따르면최근많은국가들이비용효율적이고존엄한노년을강조하며지역사회내보호인재가서비스를강조하는것으로나타남 돌봄서비스공급주체의구성은재원지원방식에따라상이하게구성되나, 대부분의국가들이서비스의수요가증대되고재정부담의어려움으로시설보다는재가서비스를확대시키려하고, 공급확대를위해민간영리기관으로의시장화전략을채택하는경향을보임 - OECD 국가별시설및병원의장기요양보호병상추이를살펴보면, 대표적으로시설위주의장기요양서비스를실시하던스웨덴, 덴마크등의국가들은병상수를줄이고지역사회내재가서비스를확대시키는경향을볼수있음 ([ 그림 9] 참조 ) - 반대로우리나라는병상수를늘리고있는데, 특히요양시설보다는요양병원의병상수가더많이증가하고있는것을볼수있음 공급주체의차이에따라서비스의품질을관리하고기관을관리하는규제체계여부에는차이가있으나많은국가들이장기요양보호서비스의질적개선을위해이용자관점의선택제를활용하고자하는경향을보임 - 특히재가서비스로의확대는민간부문의활용을높이는계기가되고, 결국서비스품질관리에대한국가의역할로귀결됨 26

39 Ⅲ. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한해외사례 [ 그림 9] OECD 국가별시설및병원의장기요양보호병상추이, 2000 년 년 ( 또는가장최근연도 ) 주 : OECD 평균은시설과병원모두의자료가있는국가만을포함하였고, 호주, 독일, 룩셈부르크, 노르웨이, 스위스는병원의장기요양병상수를보고하지않았음 자료 : OECD, Health at a Glance, 2015,OECD 본장에서는공급주체와규제및관리체계의구성을중심으로유형화 ( 공 공공급자중심형 인스웨덴, 비영리기관공급자중심형 인일본, 영리민 간공급자중심형 인미국 ) 하여장기요양서비스제도개편에있어시사점 을모색하고자함 스웨덴의경우공공공급자중심형의국가이나최근재가서비스확대를통해 민간부문의활용도가커지고있어민간부문요양기관에대한공급관리및 서비스관리체계를검토할필요가있음 27

40 장기요양서비스의공공성강화방안 일본은시설요양을요양병원으로관리하고있어민간부문의진입을허용하지않으나, 재가요양의경우개호보험 26) 도입으로비영리기관이공급주체가되어민간부문진입을허용하고있음 - 민간부문중에서도비영리기관이재가서비스를담당하고있어부분적인시장형으로어떠한관리체계를갖추고있는지살펴볼예정임 - 특히일본은우리나라의장기요양보험도입당시일본의개호보험모델을중심으로보험제도가설계되었으므로일본의재가서비스관리체계를검토할필요가있음 미국은시장중심의복지제도를운영하며국가의개입을최소화하는것으로발전해옴 - 특히이용자선택에의한서비스경쟁을활용하므로서비스질이담보될수밖에없으므로서비스품질을기관스스로가관리하게됨. 따라서서비스품질관리체계에대한시사점을얻을것으로사료됨 26) 개호보험은우리나라장기요양보험의모델로서스스로일상생활을영위할수없는노인을위해노인요양을전담하는보험제도임 28

41 Ⅲ. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한해외사례 1. 스웨덴 스웨덴은역사적으로복지에있어 보편적서비스 27) 이자공공영역중심의 국가주의 모델로분류됨. 즉사회서비스는누구나제공받아야하는보편적권리이며국가가책임지고제공해야하는것이라는인식과그에따른공적영역에대한강한요구와기대가사회전반에자리잡고있음 28) 돌봄서비스에있어재원조달은조세기반형 (tax-based) 제도를중심으로이루어지나서비스의수요증가에따른국가의재정부담으로공공중심의공급형에서서비스시장화개혁을이루어나감 1992년신지방정부법 (the new Local Government Act) 제정이후공급자영역에민간부분의참여가가능해짐. 29) 민간부분참여방식은주로경쟁입찰을통한계약이며, 지방정부는공급자지원방식으로재원을지원하며제한적시장화를이루는방식을취함 30) 2007년에는 세금공제가구서비스제도 (Tax-subsidized household services) 31) 27) 보호필요도나소득계층에따른제한구분없이누구나제공받을수있어야한다는 보편적복지 를의미함 28) 장기요양서비스의경우장기요양정책방침설정, 재원조달, 장기요양서비스욕구판정, 맞춤급여플랜, 서비스제공기관연계, 서비스제공및관리까지모든것을지방정부가책임지고관리함 29) 1992 년 에델개혁 (Adel reformen) 을중심으로노인복지서비스와관련된모든업무가광역자치단체인랜스팅에서기초자치단체인코뮌으로이전됨. 이로인해큰규모의양로시설이나요양시설이소규모시설로재편되면서재가복지서비스에의한노인들의복지욕구를충족시키며복지예산을절감함 30) 에델개혁에서는노인복지서비스를실천함에있어이용자중심주의와자기결정권의원칙을채택하고있음. 이용자민주주의 (user s democracy), 노인들로구성되는고령자위원회설치, 이용자위원회 (user s council) 등을통한정책결정참여및의견수렴이이루어짐 29

42 장기요양서비스의공공성강화방안 도입으로민간서비스의구매를가능하게함으로써서비스재원부담을경감시키고민간제공자진입을유인하여서비스공급자를확충시킴 2009년에는 자유로운선택법 (the Act on Freedom of Choice) 제정으로이용자선택제 ( 바우처제도 ) 가도입되면서지방정부가인정하는민간서비스제공기관이용기회가확대되었고, 민간공급자의경우추가적인서비스 32) 판매도가능해짐 스웨덴은전통적으로지방정부가시설위주의서비스를독점적으로제공하였으나, 최근노인들이자신이머무르는집과지역사회에서생활하고싶어하는욕구를중시하여지역사회내재가서비스로의확대를지향하고있으며이에따른재가요양서비스에대한관리체계가구축되고있음 스웨덴은 1982년제정된사회서비스법 (the Social Sevices Act) 에따라 양질 의서비스제공을의무로규정하여오랫동안공적영역에서제공되는 공식적돌봄 으로운영되어왔으므로품질관리체계에대한필요성이낮았음 33). 하지만시장화를도입하며전국적으로표준화된품질관리강화방안이요구되고체계적인품질관리시스템규정들이마련되는추세임 스웨덴은각지방정부의사회서비스를감독할의무를지닌 보건복지전국위원회 (The National Board of Health and Welfare, NBHW, Socialstryrelsen) 와 31) 개인비용으로민간업체에서제공되는서비스를구매 (10 만크로네상한선이내에서 ) 할경우, 욕구사정이나기관의규제없이무조건 50% 의세금공제혜택을제공하는제도임 ( 사회서비스재정지원방식과공급주체의성격및품질관리기제에대한국가간비교연구, 2016 재인용 ) 32) 케어매니저의욕구사정에의해결정된내용이외에대청소와같은서비스등 33) 스웨덴의경우질관리의주요수단이해당서비스를제공하는지방자치단체에의해자율규제되어지는측면이있었음 (OECD, Long-term Care for Older People, 2007) 30

43 Ⅲ. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한해외사례 광역행정위원회 (County Administrative Boards, Lansstyrelsen) 가공동으로협력하여사회서비스품질관리를담당하고있음 - 광역행정위원회가실질적인사회서비스품질관리에대한권한과책임을행사하게되는데, 광역행정위원회는모든지방정부와민간의사회서비스감사를담당하며 ( 정기감사실시 ) 필요시조치권한을가짐 - 중앙정부의보건사회부산하의보건복지전국위원회는사회서비스전반을관장하며법률제정과재정지원의역할을담당함. 주로사회서비스시설을운영하는민간주체에면허를발급하거나사회서비스관련데이터수집및분석, 지침서를발간하는임무를수행함 년새롭게창설된보건 돌봄조사국 (The Health and Social Care Inspectorate, IVO) 에서 Health and Social care가정해진법률에따라서비스가제공되는지점검하며, 인허가기능을담당하고있음 보건 돌봄조사국 (IVO) 에서는서비스제공기관관리와품질관리활동을담당하지만전체적인서비스과정에대한모니터링시스템은부재함 34) - 모니터링시스템이없는이유는제공인력의전문성이엄격하게관리되고있으므로제공인력공적관리에대한깊은사회적신뢰가형성되어있어모니터링시스템에대한필요도가낮기때문임 또한전반적인서비스제공인력관리체계도따로존재하지않지만재가서비스종사자전문인력에대해서는정부 ( 보건복지위원회 ) 가엄격하게관리함 34) 스웨덴에서는세대를거쳐경험한공공부문의돌봄서비스질에대한신뢰가국민의강력함. 유럽의다른나라보다공적돌봄이노부모에대한가장좋은선택이라고응답하는국민의비중이 2 배가까이많음 (Meagher & Szebehely, 2010). 따라서스웨덴국민들은여전히공적기관에의한공적돌봄을선호하고있지만오랜기간학습되어온공적서비스의질적내용덕분에민간에서의서비스도비슷한수준으로제공되고있고, 이에서비스품질관리체계에대한요구나필요가낮음 31

44 장기요양서비스의공공성강화방안 [ 표 11] 스웨덴장기요양서비스품질관리체계내용및방법 제공기관관리제공인력관리품질관리방법 보건돌봄조사국 - 서비스제공기관허가및등록, 사회서비스관련활동감독 - 서비스이용자만족도실시 (2008 년부터격년실시 ) IVO 와스웨덴지방정부연합 - 각지방의노인돌봄서비스에대한비교연감발행 품질관리활동 년체계적품질관리를위한관리시스템규정마련 장기요양돌봄제공인력교육실습은국가가지원하나교육프로그램생산및실시는지방정부의재량으로운영됨 재가서비스종사자전문인력 ( 케어매니저, 준간호사, 간호사등 ) 은보건복지위원회에서엄격하게면허관리 실제돌봄서비스제공관련욕구사정및서비스모니터링등현장에서품질관리를담당하는인력이므로관리강화 보건 돌봄조사국 (IVO) 은노인돌봄안내서를온라인에수시배포하여평가결과를활용 - 요양홈이나단기홈의품질지표수준비교내용포함 자료 : 성공회대학교사회복지연구소, 사회서비스재정지원방식과공급주체의성격및품질관리기제에대한국가간비교연구, OECD 대한민국정책센터 2016 p70~72. 표로재구성 32

45 Ⅲ. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한해외사례 2. 일본 일본의경우역사적으로사회서비스의제공은비영리민간이역할을담당하여왔고, 정부는보조및지원금을지급하는재정적지원구조를취해옴 1980~1990 년대에걸친장기경제침체로사회서비스재정적부담에시달리며고육책으로서비스영역에대한시장기제도입을꾀하였음. 이로써실비및유료복지사업이등장하고, 민간영역이활성화되고, 재가돌봄서비스영역에대한영리민간조직참여가허용됨 현재사회복지법에따라입소시설이주가되는제1종사회복지사업은공공과비영리민간공급자에게만허용되고, 제2종사회복지사업인성인재가돌봄서비스 ( 재택및개호사업 ) 는공급주체에대한제한이없고주로비영리민간과영리민간공급자가제공함 년 사회복지기초구조개혁 35) 에따라중앙정부는관리및비용이더많이드는시설입소를줄이고, 지역내다양한사회서비스를통해서비스필요욕구를충족시켜나가며비용효율성을극대화시키고있음 36) 공급주체다양화로의전환은이용자가자기결정및선택에기반한서비스 이용을통해제공기관의이용자선택을받기위한경쟁을유도하여서비스 품질향상기대효과로이어지고, 동시에이용자보호조치를마련함 35) 사회복지기초구조개혁의핵심은조치제도에서계약제도로의이행으로표현되는데, 조치제도는위탁사업자에게행정조치로서재정이지원되는공급자지원방식을의미하고, 계약방식은이용자에게선택권을부여하여제공사업자와의직접계약을통해제공된서비스에대한비용을지불하는수요자지원방식의성격을가짐 36) 2000 년의개혁은시설수용을줄이고자한지방화전략과개호보험이라는사회적보험의도입으로재정부담을약화시키고돌봄서비스의수요증가에대응하기위해민간부문을최대한동원한점에서비용효율성을극대화시켰다고볼수있음 33

46 장기요양서비스의공공성강화방안 개호보험제도도입이후서비스품질향상을위해품질관리평가제도인 제3 자평가제도 를적용함 - 제3자평가제도는제3자에의한외부평가결과와자기평가결과를대비하여고찰한후외부평가결과를포함하여총괄평가를진행하는것으로, 기관스스로자기평가를통해서비스의질에대한평가를실시하고동시에외부평가를받음으로써평가의객관성을높이는제도임 - 제3자평가제도를통한서비스질평가결과는사업소의장단점을파악하고서비스의질을판단할수있는지표를제시하므로이용자의선택성을담보할수있음 품질관리내용과방법은서비스제공자진입관련인허가및관리감독요소, 자격제도중심서비스제공인력에관한요소, 사회복지사업제3자평가사업으로구성됨 - 전국사회복지협의회 에서전국적으로평가사업추진, 지방평가조직지원, 추진조직가이드라인수립, 평가조사자양성및연수를담당하여평가사업을관리하고, 지자체 ( 도도부현 ) 는 도도부현추진조직 을각도도부현에 1개소씩설치하여평가업무를수행함 평가제도와동시에서비스제공기관에이용자보호조치를마련하도록규정하고정부의통합적관리가함께이루어짐 37) - 이용자고충해결제도의의무적설치, 서비스제공기관에대한정보공개, 37) 일본의경우서비스제공에있어지정제를취하고있기때문에처음부터어느정도의서비스의질을담보하고있다는신뢰가형성되어있었으나, 콤슨사건 ( 일본최대노인요양업체인콤슨 (comsn) 사가지원금횡령등의비리사건발생 ) 이후부정사업자등에관한사후규제를강화하는 개호보험법및노인복지법의일부를개정하는법률안 이 2008 년공표되면서서비스의질확보및향상을위한개호서비스의정보공표를의무화하는시스템이도입됨 34

47 Ⅲ. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한해외사례 제 3 자평가제도도입의무화, 서비스제공인력에대한자격제도개선작 업등을실시함 [ 표 12] 일본장기요양서비스품질관리체계및방법 제공기관관리제공인력관리품질관리방법 사업자지정 - 후생노동성에규정된인원, 설비및운영에관한기준에따라도도부현지사에사업자신청 도도부현 - 신청자기준심사 서비스제공기관지정 서비스제공기관의행정관리및회계, 재무관리 - 관리감독권한을도도부현이가짐 인 허가기준 - 신청주체에따라다른기준적용 제공인력선발과관리 - 도도부현담당행정기관이민간기관을지정하여운영 전국표준화된교육커리큘럼적용 최득자격조건에따라다양한돌봄기관에서활동가능 보유자격 (1~3 급 ) 에따른서비스금액차등화 복지서비스제 3 자평가사업에관한지침 년후생노동성시행 - 평가를위한기본절차와가이드라인은전국공통으로마련, 하지만의무규정은아니며자율에맡김 - 제공기관의서비스품질보장에대한강제적개입대신서비스이용자의선택권을강화하는환경을조성함 자료 : 성공회대학교사회복지연구소, 사회서비스재정지원방식과공급주체의성격및품질관리기제에대한국가간비교연구, OECD 대한민국정책센터 2016 p81~84. 표로재구성 35

48 장기요양서비스의공공성강화방안 3. 미국 미국의재가돌봄서비스의특징은 성과와질 을강조한소비자지향적설계를중심으로서비스구매계약방식을확대하고영리부문비중을지속적으로증가시킨것임 미국은역사적으로민간비영리부문에서주도적으로사회서비스를제공해왔으며공공재원은민간비영리기관에보조금형태로지급되어왔음 1960년대이후연방재정지출이증가되면서보조금지급형태에서민간비영리기관과의구매계약방식으로변화되었으며, 1980년대에 신공공관리 (New Public Management) 38) 를강조하면서공공재원지출에대한성과관리의중요성이부각됨으로써영리기관의진입이허용됨. 즉제공주체의성격과는무관하게 더좋은성과 를내는기관이어떤기관인가에초점을둠 2000년대이후에는서비스이용자들에대한세제혜택이나공제지원, 서비스제공기관에대해비용지불보상방식 39) 을증가시켜실제소비자선택권을강화시킴 돌봄서비스시장화에따라소비자 ( 이용자 ) 의선택권이확대되었으나영리민간공급자는재정및규제에관한정책적환경에따라민감하게반응할수밖에없음 40) 38) 구매계약방식을통해재정지원을하는공적영역의통제권은유지하면서도민간제공자를확대하면서경쟁을통한효율성을높이는제도임 39) 지불보상제도는서비스이용자개인의필요도에따른서비스를선택하여이용한후제공자에게비용이사후지불되는방식으로이용자지원의재정지원방식이자유사시장방식임 40) 미국의홈헬스서비스공급기관의변화는돌봄서비스에대한공공의재정지원이공급기관이아닌이용자에대한재정보조로변경되어꾸준히재정비중이증가하자 36

49 Ⅲ. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한해외사례 미국의재가돌봄서비스 (Home and Community Based Services: HCBS) 의경우민간영리기관의확대와더불어표준화된품질관리체계에대한요구도또한높음 1990년대이후부터요양시설 (nursing home) 과홈헬스제공기관에대해강제적이고단일하며포괄적인품질측정및평가도구를개발하고분기별로이를보고하도록하고있으며 (PAS, 2012), 서비스제공기관에대한등록과품질관리등을연방정부의 CMS(Center for Medicare and Medicaid Sevices: CMS) 가담당하고있음 연방정부의 CMS가관리하는홈헬스서비스 41) 를제외하고는 Medicaid 와 Medicare 서비스제공기관에대한품질관리는비영리품질인증기구인미국품질인증연합회 (National Commission for Quality Assurance: NCQA) 와미국의료기관품질인증연합회 (Joint Commission for Accereditation of Healthcare Organization: JCAHO) 의정보를활용함 돌봄서비스제공기관관리는의료기관확인제도 (National Provider Identifier: NPI) 와서비스제공기관관리체계 (National Provider System: NPS) 도입을통해이루어지고, 서비스제공자들에대한정보및품질평가정보를인터넷을통해소비자들에게공개하고있음 이용자들의선택을받기위해공급기관간경쟁이확대되면서영리공급기관의증가로나타남. 결국공공재정지원방식이공급주체에불리하게되면비영리기관은덜민감하게반응하지만영리기관은서비스의제공량과질을낮추는방식으로반응하므로재정및정책의영향을많이받음 41) 홈헬스서비스의경우다른프로그램과달리주정부가반드시제공해야하는의무급여이기때문에품질관리와관련된연방법 (Code of Federal Regulation: CFR) 에따라 CMS 가관리하며, 전국단위의포괄적정보를분석할수있는유일한서비스임 37

50 장기요양서비스의공공성강화방안 [ 표 13] 미국장기요양서비스품질관리체계내용및방법 제공기관관리제공인력관리품질관리방법 의료기관확인제도 (NPI) - Medicare 서비스제공기관은반드시의료제공기관임을확인받는 NPI 를부여받도록법적으로강제 서비스제공기관관리체계 (NPS) - CMS 는전국의서비스제공자들을중심으로관리체계 (NPS) 를구축하여건강관련서비스제공자들에대한정보수집, 축적, 관리함 홈헬스제공인력에대한등록기관및중개기관등체계적으로관리하는시스템부재 - 돌봄인력정보, 근무안정성, 근로조건정보부재 Medicaid 프로그램의성과와관련하여제공기관의품질평가와인증결과공공에공개 - NCQA 품질평가결과를 Web 을통해소비자들에게적극공개 42) 자료 : 성공회대학교사회복지연구소, 사회서비스재정지원방식과공급주체의성격및품질관리기제에대한국가간비교연구, OECD 대한민국정책센터 2016 p76~78. 표로재구성 42) 서비스이용자에게서비스제공자를선택하는권한이많이주어지는국가의경우제공자모니터링결과를공개하는제도가활성화되어있음 ( 호주 : www. accreditation.aust.com/index.html, 영국 : 미국 : - sites: Nursing Home Compare; Home Health Compare) 38

51 Ⅲ. 장기요양서비스공급주체및품질관리체계에대한해외사례 4. 시사점 주요국의사례를통해장기요양기관관리체계를요약해보면사회서비스수요증가와함께서비스공급주체를민간부문으로확대하고있으나이용자선택권의강화와동시에서비스품질평가인증제를도입하고, 공적부문에있어정부는규제강화가이루어지는구조임 스웨덴의경우역사적으로오랜기간민간요양시설공급이이루어지지않았기에공적부문의정부의규제강화가서비스질확보의수단이됨 - 각지방정부는강력한감독의의무와규제의권한을가지고기관의설립단계부터인허가제도를통해시장에진입하는제공기관의서비스의질을관리함 - 광역행정위원회를통해정기감사를실시하고품질관리에대한권한과책임을가짐 일본은중앙정부에서시설에대한표준적인기준을제시하지만실질적인강력한규제자로서의역할을수행하는것은지자체 도도부현 임 - 서비스의질을관리하기위한평가제도는전문가집단으로이루어진외부평가기관인제3자평가제도를채택하여기관스스로의질평가와함께객관적평가가이루어지는장점을지님 미국은장기요양서비스의시장속에서서비스질향상을위한관리에중점을두어왔음 - 특히정부는예산을투입하거나정책환경변화를도모하여규제의강도를조절하며영리기관의시장진입과서비스질을관리해왔음 - 중앙정부에서 CMS에의한전국적인서비스및시설기준을마련하였고 39

52 장기요양서비스의공공성강화방안 주정부는시설에대한지속적인서비스질을모니터링하는감사역할을담당하였으며, 민간비영리인증기구인 JCAHO는자발적인평가인증을실시하는등서비스제공시설이자발적으로노력하고서비스질개선에참여하였음 이러한주요국들의시사점을통해우리의장기요양서비스에있어공공성의강화방향및정책과제설계를다음장에서논의함 40

53 Ⅳ. 공공성강화를위한정책과제 Ⅳ. 공공성강화를위한정책과제 장기요양서비스공공성강화를위한정책과제로서는국공립요양시설의확충과같은구조적인공공성강화전략과내용적인공공성확립을위한공적인관리체계를병행할필요가있음. 세부적으로는다음의정책과제를우선적으로추진할필요가있음. 장기요양서비스를관리할공공부문의강화와전달체계인거버넌스구축 요양기관및요양인력에대한사전 사후관리의강화 요양기관서비스에대한소비자중심의서비스질평가체계도입 입법과제로서이하의내용은장기요양종합지원센터 ( 가칭 ) 의설립에대한법적근거를두는것을중심으로삼게될것이나, 그와별도로공적부문에대한기능을강화할수있는입법적개선이 노인장기요양보험법 개정을통해추진될필요가있음 1. 장기요양서비스의공공부문강화와거버넌스구축 1) 공적공급주체의확충 국공립시설을확충함으로써장기요양서비스제공에서의지역적불균형을해소함 지역의노인인구비율과장기요양서비스에대한수요를파악하여필요한장기요양기관을보전해주는것이필요함 - 노인인구비율및장기요양등급비율, 요양시설수용률, 지역내주야간보호시설수요등에대한실태를파악하고, 지자체와국가가재정지원을 41

54 장기요양서비스의공공성강화방안 일정비율로분담하는방안을검토할수있음 양질의장기요양서비스를제공하는국공립시설은표준운영모델로서의역할을담당할수있음 - 지자체마다설립되는국공립시설은서비스운영표준으로서기준이되어야함 - 지자체예산범위에서국공립시설확충이어렵다면지역내우수기관으로선정된장기요양기관을표준운영모델로제시하는방안도검토할수있음 2) 공공관리체계의구축 지역단위의장기요양서비스수요와공급을파악하기위해서는시 군 구단위를통합관리할수있는장기요양종합지원센터 ( 가칭 ) 43) 구축을필요함 지난 2016년국정감사에서국회는과중한국민건강보험공단의역할을지적하며지역단위중심의 장기요양종합지원센터 의설립및운영을요구하였음. 그러나국민건강보험공단이이센터의기능들을대부분수행하고있다는이유로장기요양종합지원센터의설립이유보됨. 이에대한재검토가필요함. 장기요양종합지원센터를설립한후에국민건강보험공단과의관계설정등정부부문의거버넌스를재구축할필요가있음. - 보건복지부 ( 정부 ) 는기존의역할과마찬가지로장기요양보험사업을관장 43) 2016 년 노인장기요양법 개정으로제 47 조의 2( 장기요양요원지원센터의설치등 ) 가신설됨으로써지자체는장기요양요원의권리를보호하기위한장기요양요원지원센터를설치및운영할것을법률에규정하였음. 하지만이는장기요양인력에대한관리권한을지자체에준것이지장기요양서비스를제공하는공급기관까지관리하는거점기관성격은아님. 따라서장기요양종합지원센터를지자체에설치하여요양인력과요양기관의수요와공급을계획하고관리하는종합관리구조가필요함 42

55 Ⅳ. 공공성강화를위한정책과제 하고기본계획수립및조정을담당함 - 국민건강보험공단은장기요양보험료의징수및비용지급을통해재정운영담당, 장기요양보험가입자와수급자관리, 등급판정위원회운영및장기요양등급판정담당등주로장기요양보험재정과이용자집단을담당함 - 지자체는요양기관의지정및퇴출, 지도감독및감사를담당하며공공부문의사전및사후규제를담당함 w w 특히현재의장기요양기관지정단계에서장기요양종합지원센터의사전인증등을요건으로하는등진입단계에서의관리하는방안을검토해볼만함기존장기요양기관을포함해지정이후의단계에서도이하의서비스모니터링외요양기관의보고의무등을확충하여사후관리체계를마련할필요가있음 - 장기요양종합지원센터는지역단위에서장기요양기관거점단위로서의역 할을담당함. 광역시 도의경우복수로센터를설립할수있음 44) w w w 지역단위장기요양기관의수요및공급계획을세워지자체와의협치를통한필요시설을설립하고표준운영모델을운영함장기요양기관의서비스질평가를담당하는제3자평가기관으로서의역할을하며, 표준운영모델을내세운지역내장기요양기관의서비스질개선을위한컨설팅역할을수행함장기요양요원인력관리를담당함 44) 서울시어르신돌봄종합지원센터와같이 4 개의단위로분할하여관할지역내요양기관을통합관리하는모델을본보기로삼을수있음 43

56 장기요양서비스의공공성강화방안 지자체, 건강보험공단, 그리고장기요양종합지원센터는민간기관과의행정적인거버넌스를구축하고, 상호간정보연계시스템을구축함 국민건강보험공단이서비스수요자에대한등급판정을담당하는데, 등급외자의경우지자체와정보를연계하여지자체에서제공하는노인돌봄서비스의대상자가될수있도록정보연계시스템을구축함 노인돌봄서비스에대한안내가장기요양보험가입자와수급자, 그리고그들의가족에게까지제공될수있는상담시스템을갖추어야함 45) 장기요양종합지원센터를지자체에의무화하려면이를입법으로강제하고 재정지원등예산적지원이필요함 45) 현재우리나라의노인돌봄정책은요양필요도에따른장기요양서비스와요양필요보다는노인돌봄필요도에따른노인돌봄서비스로체계가갖추어져있음. 그중장기요양서비스등급에서제외된 등급외자 의경우지자체에서수행하는 노인돌봄종합서비스 를통해요양과돌봄서비스를신청하여받을수있음. 하지만노인돌봄종합서비스의이용률은등급외자로판정된 163,795 명중 45,000 명으로약 27% 수준임 ( 보건복지부제출자료, ) 이는조세제도로운영되는지자체사업이므로지자체예산에따라서비스제공범위가달라지기도하고, 노인들이장기요양보험등급외자로판정을받은후지자체에서제공하는돌봄서비스에대한정보부족에도이유가있음따라서건강보헌공단에서등급판정 ( 등급외 ) 을받은후지자체와의정보연계시스템을통한서비스대상자의연계가일어날수있도록하고, 정보안내가이루어진다면노인돌봄서비스대상확대가이루어질것으로사료됨 44

57 Ⅳ. 공공성강화를위한정책과제 2. 요양인력관리체계 장기요양종합지원센터를설립하여장기요양서비스제공기관에대한관리 체계를강화하여야할뿐아니라이때요양제공인력에대한관리도수행 하여야함 장기요양요원의근로조건개선과안정된급여체제제공 - 지역내요양인력등록관리를통해기관마다의근로시간을통합관리할 필요가있음 46) - 월급제시행및 4 대보험가입요건을충족시킬수있도록임금관리시스 템을검토함 - 요양보호사의지역내구인구직관리및기관과의연계를지원함 요양인력에대한보호방안을마련하고요양인력에대한사회적인식개선을 통해서비스제공에있어요양인력이부딪히는사회적위험요소를제거하는 것을지원함 - 요양인력에대한인권침해적행위신고시요양인력에대한보호조치와 침해행위자에대한고발등법적조치를관리함 - 요양인력고충상담및쉼터를제공함 요양인력의전문성을제고하기위해자격을관리하고, 교육훈련시스템을운 영함 - 스웨덴의사례등을참고하여국가가요양인력의자격관리부터강력하 게개입하여요양보호사의서비스질에대한신뢰를갖추도록함 46) 근로시간통합관리는단일기관이아닌지역권내요양기관에서 36 개월이상장기근속하는요양보호사에게장기근속장려금및퇴직금지급도가능하고, 잦은이직과퇴사를방지할수있을것으로사료됨 45

58 장기요양서비스의공공성강화방안 - 양질의서비스표준체계를구축하여요양보호사의역량에따른서비스의질적수준차이를감소시킴 - 요양인력 47) 에대한정기적인역량강화및교육훈련으로질높은돌봄이제공되도록함 - 요양인력에대한자격관리및교육훈련시스템을운영함 3. 서비스품질평가체계구축 시장경쟁체제하에서서비스의질을확보하기위해서는시장진입단계에서의요건강화, 운영단계에서의모니터링, 결과및평가단계에서의개선, 그리고이용자의자유로운선택권이강화될수있는서비스제공기관의정보공개가전과정으로이루어져야함 장기요양기관의시장진입단계는진입요건을강화하여규율할필요가있음 - 현재우리나라장기요양기관은 노인장기요양보험법 과 사회보장사업법 에따른설립기준을갖추고지자체에신고를하면지방자치단체가기관설립을지정처분하고있음 - 장기요양종합지원센터가지방자치단체의지정처분에대해사전인증을하는등의방법으로진입단계에서부터질관리에개입할수있는방안을검토할필요가있음 - 장기요양종합지원센터는전문적인평가체계를수립하여전문기관으로서요양기관에대한서비스기준등을확립하는기능을수행함 현재의평가제도는절대평가를통해서비스결과를평가하는시스템으로통제와감사의역할이강하므로장기요양서비스운영단계에있어모니터링제 47) 요양인력은사회복지사, 간호 ( 조무 ) 사, 요양보호사, 물리 ( 작업 ) 치료사를포괄함 46

59 Ⅳ. 공공성강화를위한정책과제 도도입과서비스컨설팅제도를통해질관리가이루어질수있도록전환되어야함 - 현평가체계를통해서전반적인서비스제공의기준이상향될수있으나낮은등급을받은기관들은모니터링제도를통해지속적인관리가필요함. 모니터링제도를통해기관들이제공하는서비스를수시점검하도록한미국의사례를참고할만함 - 또한낮은평가등급을받은기관을대상으로서비스질제고를위한컨설팅을제공하여기관스스로등급향상을위한노력이이루어지도록육성하여야함 일본의제3자평가제도와같이기관평가에있어객관성을제고하는전문인증기관이필요함 - 장기요양종합지원센터는전문적인관점에서인증지표를개발하고전문인증기관으로서의역할을담당해야함 서비스의질에대한평가는이용자관점에서이루어질수있도록평가지표개편이필요함. 이용자의욕구에기반한맞춤형서비스, 이용자편의를고려한정보공개가이루어지도록강제할수있어야함 - 민간영역에서제공되는요양서비스는방문요양이나간호서비스외에도가사서비스와같이이용자의필요에따른서비스를유료로제공할수있는시장서비스허용범위를설정해야함 - 나아가표준화된평가지침이아닌다양한서비스를제공하는특화된기관에대한맞춤형평가지표를개발해야함 이용자의선택권이안전하게행사될수있도록정부가안전하고보증된서비스제공기관을평가하고정보공개를확대해나가야함 47

60 장기요양서비스의공공성강화방안 Ⅴ. 결론 노인장기요양보험법 제정이후제도운영을통해발생한다양한문제들을경험해본현시점에서장기요양서비스의공공성강화를위한방향성을재점검할필요성이있음 당초서비스공급주체들간의자율적인시장경쟁유도했던체제의부작용을점검하고서비스질의유지를보장할수있도록국가가서비스관리자, 규제자, 환경제공자로서의기능을담보할수있어야함 외국의사례에서보듯비록사회서비스공급체계의구성은다를지라도서비스의질적개선을통한공공적목적을달성하기위해품질관리체계를공적차원에서강화하는것이일반적임. 따라서공적차원의개입과규제의가능성을확보하는것이필요함 하나의대안으로사회서비스공단의설립이검토될수있으나, 공단설립으로현재장기요양서비스시장에서부딪히고있는문제를해결할수있을것인지는추진계획의구체적인내용없이단정적으로평가할수없음 사회서비스공단이공적관리체계및품질관리체계를정립하여현실적여건하에서노인장기요양서비스의거버넌스를구축할수있을것인가가관건임 장기요양서비스공공성강화를위한정책과제에서제시한바대로국공립요양시설의확충과같은구조적인공공성강화전략과내용적인공공성확립을위한공적인관리체계를병행할필요가있음 이를위한입법과제는장기요양종합지원센터 ( 가칭 ) 의설립에대한법적근거를마련하는것이중심이될것이고, 공적부문에대한기능을강화할수있는입법적개선이 노인장기요양보험법 개정을통해추진될필요가있음 48

61 Ⅴ. 결론 무엇보다정책을입안하는데있어장기요양서비스를공급하는주체들의역할정립이명확히이루어져야이용자의관점에서어떤서비스를선택할것인지판단할수있으며지역단위에서의관리체계가단순화되어야이용자의접근성이제고될수있음 앞으로노인인구가급증하게되면더불어노인의사회서비스수요가대폭증가할수밖에없음. 이에맞추어장기요양서비스의공공성을강화하는체계적인돌봄서비스시스템을구축하여서비스의질적향상을꾀하는한편, 사회적으로부양부담을감소시킴으로써노인과가족들의삶의질을향상시킬때국가의사회보장책임을충실히이행할수있음 49

62 참고문헌 [ 단행본및학위논문 ] 국민건강보험공단, 2016 노인장기요양보험통계연보, 국민건강보험공단 국민건강보험공단, 2016 노인장기요양보험제도만족도및인식도조사보고서, 국민건강보험공단 국민건강보험공단, 2016 장기요양기관 ( 시설급여 ) 수시평가결과, 국민건강보험공단 국민건강보험공단, 2016 장기요양기관 ( 재가급여 ) 정시평가결과, 국민건강보험공단 석재은외, 장기요양보험의공공성강화방안, 보건복지부 성공회대학교사회복지연구소, 사회서비스재정지원방식과공급주체의성격및품질관리기제에대한국가간비교연구 성인재가돌봄서비스를중심으로 -, OECD 대한민국정책센터 장경희외, 노인복지정책진단과발전전략모색, 보건사회연구원 OECD, Health at a Glance 2015 OECD, OECD [ 정기간행물등 ] 권현정, 홍경준, 노인장기요양보험제도에서요양보호사의근로조건이서비스질에미치는효과에관한연구, 한국사회복지학, 69(1), 석재은, 장기요양서비스의공공성강화를위한규제의합리화방안연구, 보건사회연구, 37(2), p 선우덕, 노인장기요양시설의설치현황분석과정책적시사점, 보건 복지 Issue & Focus, 299호, 김상희의원, 남인순의원, 권미혁의원, 윤소하의원외, 노인장기요양보험전면개혁을위한대토론회, 토론회,

63 남인순의원, 더불어민주당정책위원회, 사회서비스질향상을위한사회서비스공단, 어떻게설립할것인가?, 토론회, 보건복지위원장발의 의안번호 남인순의원대표발의 의안번호 오제세의원대표발의 의안번호 김성주의원대표발의 의안번호 Christine de la Maisonneuve and Joaquim Oliveira Martins,, The future of health and long-term care spending, OECD Journal: Economic Studies, Vol

64 R E P O R T L I S T 현안보고서발간일람 호수제목발간일집필진 제 319 호아동수당제도설계의쟁점과과제 박선권 제 318 호한 미 FTA 개정협상절차와대응방향 정민정 제 317 호 물발자국 (Water Footprint) 관리현황과개선과제 - 인증제도를중심으로 장영주김경민 제 316 호직업계고등학교현장실습제도의문제점과개선과제 조인식 제 315 호우리나라스튜어드십코드도입현황과개선과제 원종현 제 314 호자율주행자동차관련국내외입법정책동향과과제 박준환 제 313 호클라우드컴퓨팅의현황과과제 정준화 제 312 호 2017 년독일총선결과와향후전망 김종갑 제 311 호지방교부세인센티브제도의현황과개선방안 류영아 제 310 호민사조정제도의입법적개선방안 박지영 제 309 호 유엔기후기금외교동향및시사점 - 녹색기후기금 (GCF) 지구환경기금 (GEF) 적응기금 (AF) 을중심으로 이혜경 제 308 호자동차보험대인보상제도의입법및정책과제 김창호 제 307 호사용후핵연료관리정책의쟁점과과제 유재국 제 306 호혐오표현 (Hate Speech) 규제의국제적동향과입법과제 조규범 제 305 호개인정보비식별조치에관한입법정책적대응과제 심우민 52

65 호수제목발간일집필진 제 304 호 자금세탁방지기구국제기준의국내입법방안 : 변호사의의심거래보고의무를중심으로 정민정 제 303 호장애인거주시설소규모화정책의개선방안 제 302 호 제3차저출산 고령사회기본계획 의문제점과개선방향 - 저출산대응정책을중심으로 - 이만우김은표 박선권 제 301 호국내 UHD 서비스현황과개선과제 최진응 제 300 호인터넷전문은행도입현황과개선과제 조대형 제 299 호지방세비과세감면제도의현황과개선방향 류영아 제 298 호 FTA 산업별수출입활용률분석및활성화방안 정도영김영찬 제 297 호주택임대소득과세제도에대한쟁점과향후과제 임언선 제 296 호국회의원비례대표선거개방형명부제의특징과시사점 김종갑 제 295 호고령보훈대상자지원강화를위한제도개선방안 김성봉 제 294 호스마트그리드사업의현황과개선과제 유재국 제 293 호지방자치단체자체감사의현황과과제 조규범 제 291 호제 19 대국회국제법관련채택결의안현황과효과성강화방안 제 290 호 박근혜정부통일외교의방향 : 서독빌리브란트정부의 신 ( 新 ) 동방정책 과의비교를중심으로 정민정최정인 이승열 제 289 호로봇산업의산업연관효과분석및개선방안 전은경 제 288 호국방획득체계현황및개선방향 김예경형혁규 제 287 호온라인동영상서비스 (OTT) 의쟁점과개선과제 최진응 53

66 호수제목발간일집필진 제 286 호지역자율형사회서비스투자사업의현황및개선방안 김주경 제 285 호균형인구산정과정책적함의 유재국 제 284 호지역방송의현황과개선방향 김여라 제 283 호국내영화온라인부가시장의활성화를위한과제 김휘정 제 282 호공공조달부정당업자제재제도의주요쟁점과개선방안 제 281 호 외국인국내토지소유관련제도의쟁점과개선과제 -제주특별자치도를중심으로 - 김민창권순조 이창호 제 280 호우리나라노동시장의유연성과안정성 : 현황과과제 김준 제 279 호무인항공기비행안전제고를위한입법 정책과제 김송주 제 278 호정보저장매체에관한압수 수색제도의문제점과개선방안 박지영 제 277 호정보교환을통한담합행위의효과적인규제를위한개선방안 강지원김애진 제 276 호지적재조사사업의현황과개선과제 김진수 제 275 호의안자동상정제의입법영향분석 전진영 제 274 호리스및렌탈용어와소비자보호관련쟁점 홍정아최지현 제 273 호기술금융활성화를위한정책과제 조대형 제 272 호정부위원회의현황과개선방향 박영원 제 271 호인터넷상주민등록번호수집금지정책의안정적운영방안 심우민 제 270 호재정준칙정립을통한재정규율강화 정도영 54

67 호수제목발간일집필진 제 269 호대체거래소 (ATS) 설립의쟁점과개선방향 원종현 제 268 호통신감청제도의문제점과개선방향 이재일 제 267 호재외국민선거제도의운영현황및개선과제 임채진김종갑 제 266 호공공임대주택관리비제도개선을위한정책과제 장경석 제 265 호요양병원관리ㆍ감독강화및제도개선 김주경김은표이만우 제 264 호산업재해은폐에대한실태조사및제도개선방향 이혜경 제 263 호한국형전투기개발계획 : KF-X 사업 ( 보라매사업 ) 제 262 호제주국제학교의운영및관리실태와개선방향 형혁규김예경 이덕난정찬미유지연 제 261 호특별사면권의남용문제와개선방안 이혜미 제 260 호국가연구개발사업기술료제도의현황과개선과제 권성훈 제 259 호김정일ㆍ김정은후계체제비교를통한김정은통치리더십분석 이승열 제 258 호 국가인권기구국제조정위원회 (ICC) 등급판정보류 : 내용, 경과와권고사항 조규범 제 257 호산업폐수배출관리현황과개선방안 김경민 제 256 호사업조정제도의실효성을위한법률개정과정의분석과시사점 박충렬 제 255 호농업인의소규모식품가공업지원조례제정현황과개선과제 장영주 제 254 호도시재생사업의추진현황과개선과제 이창호 55

68 호수제목발간일집필진 제 253 호국가중요농업유산제도의운영현황과개선방안 배민식 제 252 호해외건설발전을위한정책과제 조주현 제 251 호외국주요선박사고조사와사후제도개선의시사점 이상팔배재현 제 250 호항만분야최소운영수입보장제도적용현황및개선방안 서영재 제 249 호학교안전교육의문제점과개선방안 조인식 제 248 호도시내공동주택노후화에따른정책적과제 장경석 제 247 호교원명예퇴직수용률하락의문제점과개선방안 이덕난 제 246 호 남녀고용평등및일 가정양립지원에관한법률 의육아기근로시간단축제도에대한입법영향분석 한인상 제 245 호우리나라연금체계의현황과과제 원종현 제 244 호중소기업수출지원정책의문제점과개선방안 전은경 제 243 호기존댐재평가의문제점및개선방안 김진수 제 242 호공공기관재무건전성제고를위한과제 권순조 제 241 호한 중 일농식품의상대적비교우위분석과당면과제 최세중 제 240 호가계부문에너지이용실태와에너지복지정책방향 유재국 제 239 호비투자형크라우드펀딩법제화의쟁점과입법적개선과제 김정주 제 238 호헌법개정절차의쟁점과개선과제 김선화 제 237 호동의의결제도의문제점과입법과제 이건묵 56

69 호수제목발간일집필진 제 236 호독일지방의회의원선거제도의특징및 2014 년바이에른지방선거 김종갑 제 235 호항공사고조사제도의쟁점과향후과제 김송주 제 234 호아이돌봄서비스사업의현황과개선방안 조주은 제 233 호자격시험에서의공무원경력인정제도의문제점과개선방안 김남영 제 232 호기술영향평가제도의현황과개선과제 권성훈 제 231 호지방자치단체장직인수 인계현황과향후과제 하혜영 제 230 호국내신ㆍ재생에너지보급의문제점과개선방안 김건식 제 229 호한류지수의개선방향과정책활용도제고를위한과제 김휘정 제 228 호 2013 칠레대선결과와시사점 제 227 호공익신고자보호제도의현황과입법적개선과제 제 226 호 공직선거법 제47 조제3항및제4항국회의원후보자여성할당제의입법영향분석 김영일이정진 박영원이주연 전진영 제 225 호 2013 년독일연방하원선거제도의개정내용및특징 김영일김종갑 제 224 호국제사회의대북제재 : 현황과과제 이승현 제 223 호 가정폭력범죄의처벌등에관한특례법 상가정폭력행위자대상상담조건부기소유예제도의입법영향분석 조주은 제 222 호지방자치단체옥외광고물관리현황과향후과제 하혜영 제 221 호군영창제도의쟁점과개선방안 형혁규김선화김성봉 제 220 호재판방송의쟁점과과제 조규범 57

70 호수제목발간일집필진 제 219 호미충족의료파악을위한미치료율지표개선방안 김주경 제 218 호기초연금도입논의와향후과제 원시연 제 217 호가계식품비를이용한식품소비복지지표의개발 장영주 제 216 호의료폐기물관리제도의문제점과개선방안 김경민 제 215 호장애인활동지원제도의문제점과개선방안 박주연 제 214 호대학평가지표개선방안 퍼지다기준의사결정법을이용하여 조주현 제 213 호코넥스시장의현황및개선방향 김정주 제 212 호 한국국제협력단법 제18 조의2( 국제빈곤퇴치기여금 ) 의입법영향분석 유웅조 제 211 호주요국의정치자금투명성관리제도 이현출임채진 제 210 호공공임대주택재정지원의쟁점과과제 장경석 제 209 호 최저임금법 제6조 5항 [ 택시근로자최저임금산입범위 ] 에대한입법영향분석 한인상 제 208 호북한이탈주민정착ㆍ지원정책의현황및과제 이승현 제 207 호국내영화산업의다양성확보를위한과제 조형근 제 206 호수도권도시철도요금체계의문제점과과제 박준환 제 205 호 정보통신망법 상임시조치규정에대한입법영향분석 제 204 호예비타당성조사제도의쟁점및개선방안 김유향심우민 조주현정도영박준환 제 203 호북한경제 핵무력병진노선의특징과평가 김갑식 58

71 호수제목발간일집필진 제 202 호 건설근로자의고용개선등에관한법률일부개정법률안 의규제영향분석 김준 제 201 호천연가스직도입확대가가스및전력시장에미치는영향 유재국 제 200 호남북경협의현황과과제 : 정치 경제학적접근을중심으로 이승현 제 199 호 주방용오물분쇄기에의한음식물류폐기물처리의주요쟁점및과제 이동영 제 198 호주요국의회의의원에대한지원제도 김영일전진영 제 197 호법제화커버드본드의현황과정책과제 김효연 제 196 호핀란드초 중등교육제도의특징및시사점 이덕난 제 195 호연근해어선감척사업의현황과개선방향 유제범 제 194 호 공동주택층간소음의현황과개선과제 주택의건설기관과관리방안을중심으로 이창호 제 193 호복지사업의 중복 및 편중 현황과과제 이만우김영수 제 192 호수도권규제관련해외정책동향과과제 이창호 제 191 호군사법원법상관할관 심판관제도개선방안 제 190 호일본중의원총선결과분석및자민당정권의주요정책전망 한석현이재일 이현출김유정 제 189 호국가수자원조사선진화방안 이기하 제 188 호국회의원비례대표선거제도개선방안의시뮬레이션분석 김종갑 제 187 호청년고용현황과정책과제 박기현 제 186 호부가가치세간이과세제도의문제점및개선방안 서동국허원 59

72 호수제목발간일집필진 제 185 호김정은정권출범의특징과향후전망 김갑식 제 184 호유아교육 보육과정의통합에따른문제점과개선방향 전형진 제 183 호 제 182 호 행정기관소속위원회의설치운영에관한법률 상중복위원회의설치제한조항의입법영향분석 국회법 개정안중의안자동상정제와안건신속처리제의입법영향분석 박영원 전진영 제 181 호 의료법 및 약사법 상리베이트제재강화조항의입법영향분석 김주경 제 180 호 아동복지법 상학대피해아동보호의문제점과개선방안 이여진 제 179 호 노동조합및노동관계조정법상근로시간면제제도관련조항의입법영향분석 한인상 제 178 호 MVNO 활성화현황과향후과제 제 177 호외국인학교 외국교육기관 국제학교의주요쟁점과과제 이정윤이승현 유의정이덕난 제 176 호저작물자유이용활성화를위한과제 조형근 제 175 호문화복지의동향과문화복지사업의개선방향 김휘정 제 174 호국가영어능력평가시험 (NEAT) 의주요쟁점및개선방향 제 173 호한 칠레자유무역협정 (FTA) 의수출효과분석과시사점 이덕난유지연 최세중김봉주 제 172 호서비스산업의발전을위한정책과제 조주현 제 171 호 근로기준법 적용범위확대방안 한인상 제 170 호 산업재해보상보험법 상특수형태근로종사자가입특례조항의입법영향분석 김준 제 169 호헌법재판관공백방지를위한입법개선방안 김선화 60

73 호수제목발간일집필진 제 168 호 에너지 환경정책관련투자자 ISD 사례연구 - 바텐팔대독일정부의경우 최준영 제 167 호 2012 미국대선 : 민주당과공화당의정책비교 이정진 제 166 호 공직선거법 상의 SNS 선거규제조항에대한입법영향분석 김유향심우민 제 165 호보건의료취약계층건강보호정책 김주경 제 164 호 대체적분쟁해결제도 (ADR) 법제의주요쟁점과입법과제 : 조정을중심으로 이건묵 제 163 호교육지원청개편정책의쟁점및개선방안 이덕난 제 162 호국민연금급여의국가지급책임과연계한기금운용개선방향 원종현 제 161 호선거방송의쟁점과개선방안 김여라 제 160 호한강수계관리기금관리정책의개선방안 김경민 제 159 호형사조정제도의운영현황과개선과제 이혜미 제 158 호가정폭력예방및피해자보호정책현황과개선과제 조주은 제 157 호전력계통운영시스템 (EMS) 운용현황과개선방안 유재국 제 156 호제 18 대국회입법활동분석 전진영 제 155 호 위치정보보호법 상의동의규정에대한입법영향분석 김유향심우민 제 154 호국회원구성과정의특징과문제점 전진영 제 153 호실업통계의문제점과개선과제 박기현 제 152 호스마트 TV 의현황과정책과제 조희정 61

74 호수제목발간일집필진 제 151 호 IT 생태계구조변화에따른 IT 추진체계개편방향 조주현정도영유재국김민지박영원조희정심우민 제 150 호경전철사업의문제점과개선방안 김형진 제 149 호식품산업산업연관분석과정책방향 장영주정도영김봉주 제 148 호총액한도대출제도의현황및개선방안 권순영 제 147 호국회의원선거구획정의문제점과개선방향 김종갑 제 146 호 디지털환경에서영상물유통규제개선방안 : 영상물등급분류제도를중심으로 조형근 제 145 호문화외교와국제문화교류부문정책수행체계의개선방안 김휘정 제 144 호 기업구조조정촉진법 의입법영향분석 - 경제적효과를중심으로 원종현 제 143 호북핵일괄타결협상안과 6 자회담 : 추진현황과정책과제 이승현 62

75 현안보고서제 320 호 발간일 2017년 12월 29일 발 행 이내영 편 집 사회문화조사실보건복지여성팀 발행처 국회입법조사처 서울특별시영등포구의사당대로 1 TEL 02ㆍ788ㆍ0000 인 쇄 성지문화사 (TEL 02ㆍ2273ㆍ5090) 1. 이책자를허가받지않고복제하거나전재해서는안됩니다. 2. 내용에관한자세한사항은집필자에게문의하여주시기바랍니다. 3. 전문 ( 全文 ) 은국회입법조사처홈페이지 ( NARS 발간물 에게시되어있습니다. ISSN 발간등록번호 C 국회입법조사처, 2017

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77 현안보고서제 320 호 장기요양서비스의공공성강화방안