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명환 소
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1 보고서 번호 ARAIB/R 10-3 철도사고조사 보고서 서울메트로제 2 호선신도림역구내전동열차탈선 ( ' ) 항공ㆍ철도사고조사위원회

2 이조사보고서는 항공 철도사고조사에관한법률 제 25 조에 의하여작성되었다. 동법제 1 조에의하면철도사고등에대한조사의궁극적인목적은 독립적이고공정한조사를통하여사고원인을정확하게규명함으로써 철도사고등의예방과안전확보에이바지하는데있다. 또한제 30 조에는사고조사는민 형사상책임과관련된사법절차, 행정절차또는행정쟁송절차와분리 수행되어야하고, 제32조에는위원회에진술 증언 자료등의제출또는답변을한사람은이를이유로해고 전보 징계 부당한대우또는그밖에신분이나처우와관련하여불이익을받지아니하도록규정하고있다. 그러므로이조사보고서는철도분야의안전을증진시킬목적이외 의용도로사용하여서는아니된다.

3 차 례 Ⅰ. 1 Ⅱ. 개요 2 1. 사고개요 2 2. 조사개요 2 Ⅲ. 본문 3 1. 사실정보 사고경위 피해사항 인적사항 물적정보 기상정보 현장정보 사고열차운행기록 사고전동차검수사항 취약구간운전취급교육 분석 사고열차운행상황분석 기관사업무수행분석 관제사업무수행분석 과주여유거리 (Overlap) 설정분석 ATS지상자설치위치분석 출발신호기위치분석 신호보안장치 (ATS, ATO/ATP) 운영현황분석 기타시설물등분석 24

4 2.9. 취약구간운전취급교육분석 조사결론 조사결과 사고원인 안전권고 서울메트로에대하여

5 제목 철도사고조사보고서 Ⅰ. 1. 운영기관 : 서울메트로 2. 운행노선 : 서울메트로제 2 호선 3. 발생장소 : 신도림역구내 ( 제 205A 선로전환기상 ) 4. 사고열차 : 제 5946 호전동열차 ( 제 234 편성, 10 량, 신도림역 신정차량기지 ) 5. 사고유형 : 열차탈선 6. 사고일시 : 2010 년 1 월 20 일 ( 수 ) 19:46 경 - 1 -

6 개요 Ⅱ. 개요 1. 사고개요 2010년 1월 20일 ( 수 ) 19시 46분경서울메트로소속제5946 전동열차가제2호선신도림역에서영업운행을마치고신정차량기지로입고하기위하여인상선 (Y선) 을출발한후제2번선으로진입하여운행중기관사가출발신호기에현시된정지신호에대한확인을소홀히하면서진행하여정위에서반위로전환중이던제205A 선로전환기상에서제1호차의차륜 4개가진행방향우측으로탈선하였다. 이사고로인명피해는발생하지않았으나, 레일체결구일부와차량의차륜등 주행장치의일부에흠집이발생되었다. 2. 조사개요 항공 철도사고조사위원회 ( 이하 조사위원회 라한다 ) 는서울메트로제2호선신도림역에서열차가탈선한사실을인지하고사고의원인규명과동종사고의재발을방지하기위해 항공 철도사고조사에관한법률 제18조 ( 사고조사의개시등 ) 에의거사고조사업무를개시하였다. 사고발생현장에서사고경위, 현장상태, 피해사항, 사고열차및파손된전철시설물 등을조사하였고, 사고열차의기관사에대한문답서등의자료를확보하고서울 메트로본사를방문하여관제사의문답서를작성하였다. 조사위원회는사고열차탈선에대한사실정보및분석으로부터조사결과를도출 하고그내용에대하여서울메트로관계자의의견을청취하였으며이를토대로 서울메트로에대하여 8 건의안전권고를발행하였다

7 Ⅲ. 본문 1. 사실정보 1.1. 사고경위 2010년 1월 20일 ( 수 ) 19시 46분경서울메트로소속제5946전동열차 ( 이하 사고열차 라한다 ) 가제2호선신도림역에서신정차량기지로입고하기위해인상선 (Y선) 을출발하여본선 (2번선) 으로진입하여운행중, 기관사가정지신호확인을소홀히하여출발신호기앞에서정차하지못하고 [ 그림 1] 과같이과주 1) 하여, 정위에서반위로전환중이던제205A선로전환기상에서제1호차의전부대차제1위, 제2위, 제3위및제4위차륜이진행방향우측으로탈선하였다. 대림역방면 신도림역사고현장약도 414.0m 396.0m 248.0m 신정차량기지방면 20.0m 탈선장소 204B 4 번승강장 205B 205BT 201AT M400T 열차출발 201B 204A 201BT 201A 420T 2 번승강장 1 번승강장 3 번승강장 열차진행방향 A T S 지상자 출발신호기 205A 205AT 문래역방면 [ 그림 1] 신도림역사고현장약도 1.2. 피해사항 인명피해 이사고로인명피해는발생하지않았다 물적피해 이사고로레일체결구 9 개, 탈선한차량의견인전동기기어박스하부및차륜 2 개에흠집이생겼다. 1) 과주 ( 過走 ) 란열차가정지위치를지나계속진행하는것을말한다

8 사고복구 사고복구에는총 1 시간 46 분이소요되었으며, 21 시 32 분경복구가완료되어열차 운행이재개되었다 인적사항 기관사 기관사박 (49 세 ) 은 1992 년 2 월임용되어, 서울메트로대림승무사업소차장 으로근무하다기관사전환교육을이수하고, 1995 년 5 월부터기관사로근무하였 으며, 사고일까지상을받거나처벌을받은사실이없었다. 1994년 11월서울메트로인재개발원에서시행한적성검사에서식별반응, 심경각, C C NO 및지적능력은 "A" 급을, 속도추정및처치판단은 B" 급을, 안정도, 전신반응, 지각속도및운동협응능력은 "C" 급을, 작업태도는 "D" 급을받았으며정기적으로적성검사사후관리교육을받아근무에는지장이없었다. 사고당일근무상황을보면 2010년 1월 20일 10시 48분에출근하여 10시 57분지도차장의점호를받았으며, 전반사업 [ 외선순환, 제2219열차 ( 대림 성수 ), 제2251 열차 ( 성수 성수 ), 제2281열차 ( 성수 대림 ), 성수역에서열차번호가변경됨 ] 을마치고대림승무사업소휴게실에서휴식을취한다음후반사업 [ 외선순환, 제2375 열차 ( 대림 성수 ), 제2429열차 ( 성수 신도림 )] 사업을수행하고, 사고열차 ( 제5946 열차, 신도림 신정차량기지 ) 에승무하였다. 사고기관사는승무전 2010 년 1 월 19 일 19 시부터 1 월 20 일 10 시까지휴식을 취하였다. 사고일사고열차의운전중에음주나허가되지않은약물을복용하지 않았고건강상태는정상인것으로진술하였으며과로의흔적은발견되지않았다 관제사 관제사박 은 1983 년 9 월서울메트로에임용되어구로승무사업소소속기관사로 - 4 -

근무하다, 1994 년 9 월부터 1997 년 5 월까지관제사로첫번째근무하였으며 2003 년 4 월부터사고일까지두번째관제사로근무하고있었다. 2002 년사고예방공로로 서울메트로사장표창을받았고처벌받은사실은없었다.

3. 신호원 사고발생당시신도림역은 CTC 로취급되고있었으며, 신도림역의신호원은 이번사고와관련하여직접적인관련이없었다. 1.

9 근무하다, 1994 년 9 월부터 1997 년 5 월까지관제사로첫번째근무하였으며 2003 년 4 월부터사고일까지두번째관제사로근무하고있었다 년사고예방공로로 서울메트로사장표창을받았고처벌받은사실은없었다. 사고당일 18:00 에출근하여, 내 외선열차가약 10 분정도지연운행되고있는 상태에서전반근무자로부터업무를인계받아근무하고있었으며, 건강상태는양호 하며, 근무상태도이상이없었던것으로확인되었다 신호원 사고발생당시신도림역은 CTC 로취급되고있었으며, 신도림역의신호원은 이번사고와관련하여직접적인관련이없었다 물적정보 레일및도상 1983 년 11 월신설시 50kg/m 레일을사용하였으나, 2002 년 11 월 ATP 시스템개량 사업시 60kg/m 로교체되었으며, 도상은신설시부터자갈도상이다. 레일의두부 폭을측정한결과 [ 그림 2] 및 [ 그림 3] 과같이정상이었다. [ 그림 2] 60kg 레일두부폭측정 ( 전면 ) [ 그림 3] 60kg 레일두부폭측정 ( 측면 ) 선로전환기 제 205A 선로전환기는 2002 년 11 월부터 60kg/m 규격을사용하고있으며, 분기기 - 5 -

[ 그림 4] 의제 205A 선로전환기첨단부전환시간은 6 초, [ 그림 5 의

3m 정위에서반위전환 6 초소요 [ 그림 4] 제 205A 선로전환기 (

선로전환기텅레일부분에 [ 그림 6] 과같이차륜이지나간흔적이있어 [ 그림 7]

[ 그림 6] 차륜이지나간흔적 [ 그림 7] 제 205A 선로전환기간격측정

10 번호는제 8 번, 형식은편개이며, 2010 년 1 월 19 일일상점검시이상이없었으며, 사고발생후조사위원회가측정한결과도동일하였다. [ 그림 4] 의제 205A 선로전환기첨단부전환시간은 6 초, [ 그림 5 의 ] 선로전환기 첨단과신호기간거리는 3m 로측정되었다. 3m 정위에서반위전환 6 초소요 [ 그림 4] 제 205A 선로전환기 ( 자갈도상 ) [ 그림 5] 제 205A 옆에서본출발신호기 제 205A 선로전환기텅레일부분에 [ 그림 6] 과같이차륜이지나간흔적이있어 [ 그림 7] 과같이장비를이용하여궤간등을측정한결과규격은정상이었다. [ 그림 6] 차륜이지나간흔적 [ 그림 7] 제 205A 선로전환기간격측정 2009 년 12 월 19 일실시된신호보안분소월상점검시 205A 선로전환기는 [ 표 1] 과 같이정상이었다. [ 표 1] 신호보안설비 (205A 선로전환기 ) 월상점검표 - 6 -

11 열차제어시스템운용현황 서울메트로제 2 호선의지상설비는 2007 년 12 월 23 일부터 ATO(Automatic Train Operation) 시스템으로개량하여사용중에있으나차상설비는기존의 ATS (Automatic Train Stop) 시스템을사용하고있어지상설비와차상설비와의정보교환은 [ 그림 8] 과같이별도의인터페이스설비를추가하여 ATO 시스템탑재차량도입시 까지한시적으로운용중에있다. ATS/ATO 병행운전개요도 ATO 궤도회로 ( 점유 / 비점유 ) ATS SICAS STEKOP 선로전환기 ( 정위 / 반위 ) LZB FTGS DESIMO DEWEMO 신호기 (Yellow/Red) Relay logic T H W H 지상자 - SICAS : 전자연동장치 - FTGS : 가청주파수궤도회로 - T : 궤도회로 - LZB : 연속자동열차제어시스템 - DESIMO : 신호기인터페이스모듈 - H : 신호기 - STEKOP : 전자요소인터페이스모듈 - DEWEMO : 선로전환기인터페이스모듈 - W : 선로전환기 [ 그림 8] ATS/ATO 병행운전개요 ATS 지상장치 ATS( 열차자동정지장치 ) 는열차가정해진정지위치에정차하지않거나, 신호의 현시상태를무시하고운행하는경우자동적으로열차를정지시키는장치로서, 2007 년 12 월 23 일부터지상설비는기존의 ATS 시스템과개량된 ATO( Automatic Train Operation) 시스템을병행하여운용하고있으며, ATO 시스템의정보는인터 페이스를통하여기존의신호기와 ATS 지상자에보내어사용하고있다. 열차가신도림역구내입환시최고속도 25km/h 속도로운행할경우비상제동 거리는 33m 가필요하나신도림역의경우정지위치와 ATS 지상자간의거리가 9m 로짧게설치되어있었다

ATS 지상장치는 2007 년 12 월 23 일사용개시후 3 개월단위로점검하고있었으며 [ 표 2] 와같이사고발생전 2009 년 12 월 18 일에시행한 3 개월검사결과와사고발생후 조사위원회에서실시한특별정밀검사에서이상이발견되지않았다. [ 표 2] 신호보안설비 (ATS 장치 ) 검사표 (2009 년도 - 대림신호보안분소 ) 1.4.5.

12 ATS 지상장치는 2007 년 12 월 23 일사용개시후 3 개월단위로점검하고있었으며 [ 표 2] 와같이사고발생전 2009 년 12 월 18 일에시행한 3 개월검사결과와사고발생후 조사위원회에서실시한특별정밀검사에서이상이발견되지않았다. [ 표 2] 신호보안설비 (ATS 장치 ) 검사표 (2009 년도 - 대림신호보안분소 ) ATS 차상장치 사고전동차는규정된기간에정기검사를받은것이확인되었다. 그리고탈선사고 후에실시한전반검사에서 ATS 차상장치등에대한이상유무를확인한결과 정상이었고, 기능검사 및 시운전에서도 모든 장치가 정상적으로 동작되었음이 확인되었다. 사고일당시제 2 호선에운용되는총 88 편성 (834 량 ) 의전동차에는모두 ATS 시스템이 장착되어있었다

13 사고차량의탈선현장정보 최초탈선위치, 차량의탈선상태, 탈선차량의파손상태등은 [ 그림 9] 부터 [ 그림 16] 과 같다.. 전부대차전부차륜 [ 그림 9] 탈선장소인 205A 선로전환기전경 [ 그림 10] 탈선한전부대차전부차륜 후부대차후부차륜 [ 그림 11] 탈선한전부대차전부차륜 ( 측면 ) [ 그림 12] 후부차륜 ( 정차상태 ) 파손된체결구 차륜이지나간흔적 [ 그림 13] 흠집이난체결구및차륜흔적 [ 그림 14] 주행부하부가끌려간흔적 - 9 -

기어박스하부충격부분 기어박스하부끌려간부분. [ 그림 15] 견인전동기기어박스하부흠집 #1 [ 그림 16] 견인전동기기어박스하부흠집 #2 1.4.7. 사고전동차제원은 [ 표 3] 과같다.

1,500V(900V~1,800V) 속도제어방식 가변전압가변주파수 제동방식 회생제동병용, 전기지령식공기제동 편성중량 377.0 ton 최대속도 100km/h 가감속도 가속도 3.0km/h/s, 감속도 3.5km/h/s( 상용 ), 4.

14 기어박스하부충격부분 기어박스하부끌려간부분. [ 그림 15] 견인전동기기어박스하부흠집 #1 [ 그림 16] 견인전동기기어박스하부흠집 # 사고전동차제원은 [ 표 3] 과같다. 구 분 제 원 편성번호 234편성 편성표 MC1 - M2 - T1 - T2 - M1 - M3 - T1 - T2 - M1 - MC2 ( 차량번호 ) (2034) (2134) (2234) (2334) (2434) (2534) (2634) (2734)(2834) (2934) 전동차형식 통근형직류전동차 제조사 현대정공주식회사 가선전압범위 직류 1,500V(900V~1,800V) 속도제어방식 가변전압가변주파수 제동방식 회생제동병용, 전기지령식공기제동 편성중량 ton 최대속도 100km/h 가감속도 가속도 3.0km/h/s, 감속도 3.5km/h/s( 상용 ), 4.5km/h/s( 비상 ) 연결면간길이 20,000 mm 차체길이 19,500 mm 차체폭 3,120 mm 차체높이 3,750 mm MC1, MC ton 차량사양 자중 M1, M2, M ton T1, T ton 기초제동장치 구동대차답면제동부수대차디스크제동 대차지지장치 1차현수장치고무스프링 2차현수장치공기스프링 [ 표 3] 사고전동차제원표 차륜상태 최종월상검사시사고열차의차륜측정치는정상이었으며, 탈선사고후조사위원회에서사고전동차의전 후부 8개차륜을확인한결과차륜답면의찰상과박리, 플랜지의직립마모등은관찰되지않았다. 그리고차륜각부분의치수를측정한결과정비기준이내인것으로확인되었다

15 차륜특별검사기록표 ( 사고후측정치 ) ~2.15 측정 차호 구분 기준치 (mm) 1위 2위 3위 4위 5위 6위 7위 8위 직경 860/ 두께 34/ 높이 25/ 수직마모거리 수직마모각도 직경 860/ 두께 34/ 높이 25/ 수직마모거리 수직마모각도 거리 (mm)/ 각도 ( ) 수직마모란은 로표기 ( 이하 :, 이상 : ) [ 표 4] 사고발생후에측정한차륜검사표 차륜월상검사기록표 ( 사고전측정 ) 검사일 : 2009년 11월 25일 차호 구 분 기준치 (mm) 1위 2위 3위 4위 5위 6위 7위 8위 직 경 860/ 두 께 34/ 높 이 25/ 수직마모거리 수직마모각도 직 경 860/ 두 께 34/ 높 이 25/ 수직마모거리 수직마모각도 거리 (mm)/ 각도 ( ) 수직마모란은 로표기 ( 이하 :, 이상 : ) [ 표 5] 월상검사차륜검사표 1.5. 기상정보 사고당일서울시의기상상태는아래와같다. - 최고기온 : 8.4 C - 최저기온 : 2.4 C - 사고당시비가내리고있었다

1.6. 현장정보 1.6.1. 서울메트로제 2 호선정보 제 2 호선은총 60.2km 로서 [ 그림 17] 과같이순환선 ( 내 외선, 48.8km) 성수지선 ( 성수역 신설동역, 5.4km) 신정지선 ( 신도림역 까치산역, 6.0km) 으로구성되었다.

16 1.6. 현장정보 서울메트로제 2 호선정보 제 2 호선은총 60.2km 로서 [ 그림 17] 과같이순환선 ( 내 외선, 48.8km) 성수지선 ( 성수역 신설동역, 5.4km) 신정지선 ( 신도림역 까치산역, 6.0km) 으로구성되었다. 서울메트로제 2 호선노선도 신정지선 운행중단구간 내선운행방향 순환선 성수지선 외선운행방향 [ 그림 17] 서울메트로제 2 호선노선도 신도림역현황 신도림역은 [ 그림 18] 과같이서울메트로제2호선과한국철도공사제1호선의환승역으로지하역사는서울메트로에서, 지상역사는한국철도공사에서각각사용중에있으며지하의서울메트로구간은순환선 ( 내선, 외선 ) 및신정지선 ( 신도림 까치산 ) 의시종착역이다. 도림천역 서울메트로 2호선내선순환선 외선순환선 문래역 신정지선 ( 사고열차운행예정선 ) 신도림역 [ 그림 18] 사고열차운행예정노선도 대림역

17 지하역은 [ 그림 19] 와같이순환선열차가사용하는섬식승강장 1개와신정지선으로사용하는상대식승강장 2개를합하여모두 3개의승강장이있고, 선로는순환선 2개선 ( 내 외선용 ), 신정지선 2개선 ( 상 하선 ), 열차의반복운행과입 출고열차를위한인상선 (Y선) 1개선이있다. 역무실, 중앙관제소 2) 의운전업무를보조하는신호실 ( 운전취급실 ) 과신호시설물을 유지 보수하는신호분소가있다. [ 그림 19] 신도림역배선도 ( 연동도표배선 ) 차량기지입고선운전취급현황 제2호선열차운행은서울시서초구효령로에소재한중앙관제소 ( 서울메트로본사 2층 ) 의관제시스템에입력된프로그램에따라자동으로실행되고있으며, 신정차량기지입고를위한열차운행도동일하다. 다만, 비상시또는필요시관제사가직접수동취급하거나또는신호원에게지시하여현장에서취급할수도있다. 신정차량기지입고를위한운전은본선운행열차의지장을최소화하기위하여 열차의운행유, 무에따라 [ 그림 20] 과같이 1 번 2 번 3 번진로순으로취급 하고있다. 2) 중앙관제소 (Centralized Traffic Control Center) 란중앙열차제어업무, 열차운영업무, 신호및설비제어업무, 전력감시제어업무등의다양한통제업무를수행하는곳이다

18 대림역방면 차량기지입고시취급우선순위 신정차량기지방면 4 번승강장 1 3 인상선 (Y 선 ) 2번승강장 1번승강장 열차운행방향 2 3 번승강장 문래역방면 [ 그림 20] 차량기지입고열차취급순위도 과주여유거리 (Overlap) 시간설정상황 과주여유거리는신호기오인등으로기관사가열차를정해진정지위치에정차시키지못하고지나칠경우사고를미연에방지하기위하여설정하는거리로서, 열차가해당폐색구간진입후일정거리주행시까지외방의선로전환기취급을못하게설정하며, 신도림역구내차량기지입고선로구간은과주여유거리를 208m로설정하고있다. 제한속도 25km/h(25,000m / 3,600sec) ( 설정값 30sec) = 208m 따라서, 열차가 [ 그림 21] 의오버랩종료점 A 지점을통과하면관제사의선로 전환기전환취급이가능하며만약기관사가정지신호를무시하고운행시선로 전환기가전환중인구간에열차가진입하여탈선할수있다. 248m(35.3 초 ) 3m 208m(30 초 ) 204B 204A 201B 201AT 201BT 사고열차진행방향 201A M400T 420LT 420T 외선열차운행방향 2번승강장 1번승강장 A 205AT A TS 지상자 출발신호기 205A 205B 내선열차운행방향 [ 그림 21] 과주여유거리 (Overlap) 설정현황

19 신호기의투시거리 도시철도건설규칙 ( 국토해양부령, 제290 호 ) 에의하면신호방식은본선의경우가능한한차내신호방식 3) 을사용하도록정해져있고, 출발역 차량기지등특수한경우에는지상신호방식으로할수있도록되어있으며, 정거장 차량기지등에는차량의입환에필요한신호장치와진로표지를설치하도록규정되어있으나신호기의투시거리에대하여는별도로규정된것이없다. 서울메트로의 신호설비설계시공표준 에의하면신호기는투시가방해되지않고가장좋은곳을선정하여설치하도록되어있다. 1983년건설당시신도림역출발신호기의투시거리는 [ 그림 22] 과같이 248m 이상확보되어운전취급에문제가없었으나 [ 그림 23] 부터 [ 그림 26] 에서보는바와같이 2006년 6월에설치된 PSD(Platform safety door : 승강장안전문 ) 로인하여출발신호기투시거리가약 45m로제한되었다. 제 2 번선운행열차의출발신호기투시거리 248m(35.7 초 ) 203m(29.3 초 ); 신호확인불가 45m(6.5 초 ) 30m(4.3 초 ) 15m(2.2 초 ) 대림방면 4 번홈 신호확인가능거리 기지방면 열차진행방향 PSD 2 번홈 1 번홈 신호확인가능지점 상용제동 출발신호기 3 번홈 문래방면 신도림 [ 그림 22] 신도림역제 2 번선운행열차의출발신호기투시거리 3) 차내신호장치 (Cab Signal) 란차량의운전대에설치된신호현시장치를말한다. 200km/h 이상의고속운전에서는차내신호방식을채택하여야한다. ( 同 ; 차상신호장치 )

PSD 출발신호기 (18번) 248m 확인불가능 203m [ 그림 23] 제 201B 선로전환기위치에서 16

신호확인불가능 : PSD 가신호기를가림 ) PSD 확인불가 77m 확인가능 45m [ 그림 25] 2 번선 (

16 번신호기 45m 전방 ( 신호확인가능 ) 1.6.6. 사고열차의차륜이탈선한상세현황은 [ 그림 27] 과같다.

135.0mm 선로전환기전환방향 2 1,354mm 지점바퀴가레일두부로올라탄지점 텅레일 3 2 최고 1,500mm

20 PSD 출발신호기 (18번) 248m 확인불가능 203m [ 그림 23] 제 201B 선로전환기위치에서 16 번신호기 ( 신호확인가능 : 약 248m) [ 그림 24] 제 201B 선로전환기위치에서 16 번신호기 ( 신호확인불가능 : PSD 가신호기를가림 ) PSD 확인불가 77m 확인가능 45m [ 그림 25] 2 번선 ( 외선본선 ) 으로운행시 16 번신호기 77m 전방 ( 신호확인불가능 ) [ 그림 26] 2 번선 ( 외선본선 ) 16 번신호기 45m 전방 ( 신호확인가능 ) 사고열차의차륜이탈선한상세현황은 [ 그림 27] 과같다. 열차진행방향 205A 선로전환기열차탈선설명도 차축규격 1,354mm 1,435mm 기본레일 1,300mm mm 선로전환기전환방향 2 1,354mm 지점바퀴가레일두부로올라탄지점 텅레일 3 2 최고 1,500mm 1,354mm 지점까지넓어짐최초탈선지점텅레일 1,435m 1 기본레일 [ 그림 27] 선로전환기열차탈선설명도

21 선로전환기의각부명칭은 [ 그림 28] 과같다. 크로싱부 포인트부 리드부 1,300mm 좌 ( 곡 ) 기본레일 좌 ( 곡 ) 주레일 가드레일 분기선 크로싱각 ( 角 ) 좌텅레일 리드레일 열차진행 우텅레일 1,500mm 가드레일 기준선 135mm 분기기전단 우 ( 직 ) 기본레일 리드장 ( 長 ) 우 ( 직 ) 주레일 분기기후단 [ 그림 28] 선로전환기각부명칭도 사고차량이선로전환기상에서탈선이이루어진과정은 [ 그림 29] 와같다. 3.0m 2.8m 3.4m 10.8m 정차지점 205AT 텅레일첨단차륜부상최초탈선최종정차 135mm 1,300mm [ 그림 29] 선로전환기상에서탈선이이루어진상황

1.7. 사고열차운행기록 1.7.1. 사고열차의운전취급 사고발생당시속도기록계에의한사고열차운행상황은아래의 [ 표 6] 과같다.

22 1.7. 사고열차운행기록 사고열차의운전취급 사고발생당시속도기록계에의한사고열차운행상황은아래의 [ 표 6] 과같다. 위치 이동거리 시간 운전취급 속도 ( km /h) 19:40 제2375열차신도림역 15분지연도착 19:41 인상선 (Y선) 으로이동 33K :43 BV( 제동 ) 핸들취거 33K :45:03 BV( 제동 ) 핸들투입 ( 제5946열차로명칭변경 ) - 33K :45:16 관제사에게무선전화로외선을통해입고지시받음 - 33K :45:41 입환신호기에진행신호현시 - 33K :45:45 제동완해 - 33K :45:46 사고열차인상선 (Y선) 에서출발 0 33K m 19:45:55 사고열차 201AT 점유 18Km/h 33K m 19:46:04 사고열차 201BT 점유 22Km/h 33K m 19:46:16 사고열차 420T 점유 22Km/h 33K m 19:46:46 Overlap 해제됨 24Km/h 33K m 19:46:48 콘솔 #2 관제사 205A/B선로전환기수동설정 24Km/h 205A/B선로전환기전환시작 25Km/h 33K m 19:46:51 기관사노치 OFF 25Km/h 기관사상용제동취급 25Km/h 33K m 19:46:52 사고열차 ATS지상자통과비상제동체결 24Km/h 33K m 19:46:53 사고열차가 420T내로완전진입 23Km/h 33K m 19:46:54 사고열차 205AT( 출발신호기 ) 점유 18Km/h 거 33K m 19:46:55 사고열차 205A 선로전환기점유 9Km/h 리 33K m 19:46:56 전부차륜이 205A선로전환기텅레일두부로부상 5Km/h 실 m 19:46:57 제2위, 제1위, 제4위, 제3위순으로차륜탈선 - 측 33K m 19:46:59 열차정지 - [ 표 6] 열차운행상황분석표 사고열차운전취급기록 탈선차량의속도기록계기록사항은 [ 표 7] 에서부터 [ 표 11] 까지와같다. 상용제동위치 출발위치 ATS 동작위치 최종정차위치 [ 표 7] 사고열차운전취급상황

23 [ 표 8] 인상선 (Y 선 ) 에서운전실변경후 BV 핸들투입 [ 표 9] 비상제동완해상태 [ 표 10] 최초역행상태

24 상용제동체결 ( 기관사 ) 비상제동체결 (ATS 동작 ) 차륜활주로이동거리불명확 [ 표 11] 제동체결 - 정차시까지 ( 열차운행기록계시간이신호연동시스템시간보다 50 초빠름 ) 사고전동차제동거리 사고전동차의속도에따른제동거리는아래의 [ 표 12] 와같다. 속도속도제동거리 (m) km/h m/s km/h m/s 제동거리 (m) [ 표 12] 사고전동차의속도별제동거리표

25 사고전동차이력 사고전동차는 1986년 8월 9일도입하여군자차량기지에배속되어최초 6량편성으로운행하였으며, 1992년 12월 12일기존의운행차량을재편성 (234호편성 + 219호편성 + 224호편성 ) 하여운행하다가 1993년 10월 12일신정차량사업소에배속되었다. 1.8 사고전동차정기검사 사고전동차는아래 [ 표 13] 과같이규정된기간에정기검사를받은것을확인하였다. 그리고탈선사고후에실시한전반검사에서운행안전과관련되는주행장치, 제동장치, ATS 차상장치등에대한이상유무를확인한결과정상이었고, 기능검사및시운전에서도모든장치가정상적으로동작되었음이확인되었다. 검사종별전반검사 4) 일상검사 5) 월상검사 6) 중간검사 7) 검사일자 ~ ~6.4 [ 표 13] 정기검사종별검사일자 1.9 취약구간운전취급교육 서울메트로는신도림역의경우제2번선을통하여차량기지에입고하는경우 PSD 때문에신호확인이곤란하고 ATS지상자와정지위치간거리가제동거리에부족하며과주여유거리 (Overlap) 시간설정이짧아사고가발생할우려가있으니주의하라는교육을시행한사실이없었다. 4) 전반검사 : 소정의검사주기가도래하였을때영구결합부품을제외한해체필요한부품을분해검사 수선및시험하여전동차성능을최적의상태로유지시키는검사를말한다 ( 약호 : 4Y, VVVF 차량 6Y) 5) 일상검사 : 소정의검사주기가도래하였을때전동차주요부품에대한작용상태와기능확인을시행하는검사를말한다.( 약호 : 3D) 6) 월상검사 : 소정의검사주기가도래하였을때전동차각부의작용상태, 주요단위기기의상태점검및기능확인을시행하는검사를말한다.( 약호 : 2M, 3VVVF 차량 3M) 7) 중간검사 : 소정의검사주기가도래하였을때주요부품을분해검사 수선및시험하여전동차성능을최적의상태로유지시키는검사를말한다 ( 약호 : 2Y, VVVF 차량 3Y)

26 분석 2. 분석 2.1. 사고열차운행상황분석 서울메트로제2호선제2375전동열차는 2010년 1월 20일 19시 40분신도림역에도착하여승객을모두하차시킨후영업운행을종료하고, 차량을신정차량기지에입고시키기위하여인상선 (Y선) 에유치하였으며, 기관사는지금까지운전해온운전조작기능을반대편에있는운전실로변경시키고, 열차운전시각표에서정한제5946열차로대기하였다. 기관사는 10번입환신호기의진행신호현시에따라열차를출발시킨다음속도를증가시켜 25km/h 이하속도로제201A/B궤도회로를지나제420궤도회로에진입하여운행하였고, 관제사는사고열차가제420궤도회로에진입한 30초후 (19시 46분 46초 ) 예약자동설정기능에의해과주여유거리 (Overlap) 시간제한이해제된 2초후 (19시 46분 48초 ) 2번선에서신정지선방향으로사고열차가운행할수있도록제205A선로전환기를전환하는운전취급 ( 수동취급설정 ) 을하였다. 기관사가출발신호기정지신호확인을소홀히하고운전하는등의경우사고방지를위해설치된 ATS지상자는정지위치인출발신호기와거리가 9m에불과하여사고열차가 24km/h 속도로 ATS지상자를통과할때비상제동이체결되었지만제205A선로전환기상으로진입하는것을막을수없었다. 전환중인제 205A 선로전환기에사고열차가진입함에따라제 1 호차의전부대차 차륜제 1 위, 제 2 위, 제 3 위, 제 4 위가진행방향우측으로탈선하였고그후약 10.8m 를 더진행하다정지하였다. 사고열차의진행현황은아래의 [ 표 14] 와같다. 0m 196m 209m 230m 236m 248m 257m 268m (30 초 ) (32 초 ) (35 초 ) (36 초 )(38 초 ) (41 초 )(43 초 ) Overlap 해제 진로설정 상용제동 ATS 동작 출발신호기 탈선 정지 420T : 248m 205AT [ 표 14] 사고열차진행도

27 분석 2.2. 기관사업무수행분석 서울메트로운전취급규정제189조 신호현시가정확하지않을경우정지신호의현시가있는것으로인정해야한다 에의거, 기관사는신호확인이곤란한경우신호기앞에정차하여전방에대한진로를확인해야하였으며아래 [ 표 15] 와같이사고당시출발신호기 45m 전방지점부터는투시거리가양호하였으므로전방주시의무를철저히준수하여정지신호를확인하고제동취급을하였다면출발신호기의전방에정지가가능하였으나적절한운전취급을하지않았다. 대림방면 신도림역제 2 번선출발신호기확인거리 차량기지방면 248m(35.7 초 ) 203m(29.3 초 ) 신호확인불가능 420T 거리 45m(6.5 초 ) 신호확인가능범위 열차진행방향 2 번홈 1 번홈 PSD 출발신호기 [ 표 15] 신도림역제 2 번선출발신호기확인거리 2.3. 관제사업무수행분석 관제사는과주여유거리 (Overlap) 시간설정이해제되었기때문에규정된절차에의해 출발신호기내방에있는제 205A 선로전환기의진로를정위에서반위로전환하는 취급을하였다 과주여유거리 (Overlap) 설정분석 신호기오인등으로기관사가열차를정해진정지위치에정차시키지못하고 그위치를지나칠경우외방선로전환기진로를해당방향으로쇄정하여도중전환 없이계속진행할수있도록과주여유거리 (Overlap) 시간을설정하여야하나,

28 분석 신도림역제 2 번선은신정차량기지방면의과주여유거리 (Overlap) 설정시간이 30 초 (208m) 로짧게설정되고그에따라열차가운행되고있는중에도관제사에 의하여제 205A/B 선로전환기가전환될수있는위험성이내재되어있었다 ATS 지상자설치위치분석 신도림역제 2 번선까치산방향에설치된 ATS 지상자와출발신호기간거리가 9m 에 불과하여 25km/h 속도로운행되던사고열차에비상제동이체결되었음에도불구 하고충분한제동거리가확보되지않아정지위치에정차할수없는상황이었다 출발신호기위치분석 출발신호기는기관사가충분한거리에서육안으로확인할수있는위치에설치되어야하나, 신도림역 16번출발신호기의경우승강장 PSD설치로인하여투시거리가덩초의 248m에서 45m로감소되었음에도불구하고동출발신호기를다른적절한위치로이전하거나중계신호기를설치하는등필요한조치가취해지지아니하였다 신호보안장치 (ATS, ATO/ATP) 운용현황분석 서울메트로는노후로교체시기가도래된기존 ATS 장치를새롭게기능이향상된 ATP(Automatic Train Protection) 지상장치와 ATO 차상장치로개량중에있는바, ATP 지상장치는이미개량작업이완료되어 2007 년 12 월부터사용중에있으나, ATO 차상장치는설치가지연되고있어인적오류와시설물오류에따른사고 발생가능성이상존하고있다 기타시설물분석 도상, 궤도등기타시설물은문제점이없는것으로파악되었다

29 조사결론 2.9. 취약구간운전취급교육 서울메트로는분기별 5일또는 10일간에걸쳐 1일 3시간씩운전취급규정등이포함된직무교육을시행하였으나, 신도림역제2번선에서신정차량기지로운행하는경우본선반대방향으로운행해야하는취약한조건임에도불구하고이에대한교육을시행한실적이없었다. 3. 조사결론 3.1. 조사결과 사고당시관제사가정해진절차에따라과주여유거리 (Overlap) 시간설정이 해제된후출발신호기후방 3m 지점에설치된제 205A/B 선로전환기를정위에서 반위로전환하는운전취급을하여해당선로전환기가전환되고있는상태였다 기관사는출발신호기에정지신호가현시되고있었는데도이를확인하지못 하여사고열차를정지위치에정차시키지못하고계속주행하였다 이때, 열차가신호기의현시조건을무시하고진행하는경우열차를자동으로정지시키기위해설치한 ATS지상자의설치위치와정지위치간거리가제동거리 (33m) 보다짧은 9m 밖에되지않아 ATS동작에의한비상제동이체결되었음에도불구하고미급하여정지위치에서정차하지못하였다 운행열차가제205A 선로전환기의전방에있는제420궤도회로내에완전히진입한후과주여유거리 (Overlap) 시간의설정에따라선로전환기의전환취급이가능하여야하나사고구간은과주여유거리설정시간이짧아열차가완전히해당궤도회로에진입되지않은상태에서선로전환기의전환취급이가능하여사고발생에기여하였다 기관사의전방주시방향에 2006 년 6 월 PSD 가설치됨에따라투시거리가 45m 로제한되어기관사의출발신호기식별에지장이초래되었고, 이러한운전조건에 대한사전교육도없었으며, 서울메트로신호설비보수규정제 7 조 신호기의신호현시를

30 안전권고 분별하기어렵게하는지장물또는신호현시를방해하는시설물기타지장을 줄우려가있는지장물은관계부서와협의하여제거또는이설하는등필요한 조치를취하여야한다 규정에도위배되었다 신호설비개량사업으로지상장치는이미 ATP 로개량이완료 (2010 년 7 월 ) 되었으므로 ATO 차상장치설치를조속히완료할필요가있다 서울메트로가 철도시설안전기준에관한규칙 ( 국토해양부령 ) 제 35 조에의거 하여운영하고있는신호설비보수규정 ( 제정 ) 에신호기의투시거리에 관한기준이없다 도상, 궤도등기타시설물은문제점이없었다 사고원인 이사고는, 신도림역제2번선의 ATS지상자설치위치가부적절하고과주여유거리 (Overlap) 설정시간이부족하며 PSD설치로인하여투시거리가제한된상태에서, 출발신호기에정지신호가현시되고있음에도불구하고기관사가신호확인을소홀히하여정지위치에사고열차를정차시키지못하여발생되었다. 4. 안전권고 4.1. 서울메트로에대하여다음과같이안전권고한다 기관사가신호확인하는규정을철저히준수토록조치할것 아래 부터 까지의조치가완료될때까지는신도림역제 2 번선을이용한 입고를제한할것 각역의정지위치와 ATS 지상자간의거리가충분히확보되도록보완할것 신도림역제 2 번선의과주여유거리 (Overlap) 설정시간을적정수준으로보완 할것

31 안전권고 각역에설치된 PSD 로인하여신호기의투시불량이발생되지않도록보완 할것 ATO 차상장치설치를조속히완료할것 신호설비보수규정에신호기투시거리기준을추가할것 차량기지입출고선의운전취급주의사항에대하여기관사, 선로상을운전 하는장비운전자, 신호원등관계인에대한교육을강화할것

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(100802)_출판보고서_경춘선 용산역 연장운행.hwp 2010 년도설계변경사전타당성검토보고서 경춘선용산역연장운행 2010. 6. 공공투자관리센터 한국개발연구원 제 Ⅰ 장타당성검토의개요 1. 사업추진배경및필요성,. 1) ~, 7 ( 2003-277). - 04 9 ~,., ( ())... -,,,. - 2 1.. ~ ~. (311 ), 10. 2. 사업의주요내용및추진경위 가. 경춘선복선전철화사업 () : ~ 81.4km