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1 2016 철도사고 사례집 Railway Accident Casebook 항공 철도사고조사위원회

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3 발간사 정부 3.0! CREATIVE KOREA! 개방, 공유, 소통, 협력을선도하는것은바로철도입니다. 철도는 1899년 9월 18일경인선개통이후 117년동안끊임없는열정과노력으로지역과지역, 사람과사람사이의벽을허물고각종정보공유, 소통과협력을이끌어낸국민통합의교통이라생각합니다. 그러나철도분야에종사하는모든분들의노력에도불구하고최근율촌역무궁화호탈선사고, 문곡 태백역여객열차정면충돌사고, 신탄진 매포역화물열차탈선사고등인적오류와설비결함으로대형사고가빈발하고있어절체절명의최대위기에놓여있습니다. 이에항공 철도사고조사위원회에서는위원회발족이후 10년간발생한 74건의국내사고와해외사고 10건을수집, 사고원인분석및예방대책을제시하여실무에활용할수있는 철도사고사례집 을발행합니다. 이와함께정부에서추진중인철도안전관리체계 (SMS : Safety Management System) 와 항공철도사고조사에관한법률 에근거하여사고조사업무를수행하고, 안전사고요인을근본적으로제거하기위한수단으로해외에서입증된신뢰성기반유지보수체계 (RCM : Reliability Centered Maintenance) 와 RAMS(Reliability, Availability, Maintenance, Safety) 를적용하여와이행실태를철저하게관리할것입니다. 앞으로항공철도사고조사위원회는행복한대한민국을여는정부 3.0! CREATIVE KOREA! 정부혁신패러다임에맞추어철도건설, 운영, 연구개발분야의모든분들과국민이행복하고안전한철도를만들기위해최선을다할것을약속합니다 항공 철도사고조사위원회사무국장김근수

4 Contents 제 1 장통계 1 제 1 절철도운영및사고현황 철도운영현황 철도사고현황 3 제2절철도사고조사현황 개요 세부현황 사고조사현황 사고조사체계 조사완료현황 발행 이행현황 사고분야및유형별현황 사고조사협력 목적및협력내용 협력방법 협력효과 21 제 2 장충돌사고 23 Ⅱ-1. 경부선영등포역구내열차충돌 24 Ⅱ-2. 경부선부산역 KTX 열차충돌 26 Ⅱ-3. 경춘선고재건널목무궁화호충돌 28 Ⅱ-4. 경부선대구역무궁화호열차충돌 30 Ⅱ-5. 경부선청도 -상동역작업열차충돌 32 Ⅱ-6. 서울 4호선 [ 동작 ~ 총신대역 ] 작업차량충돌 34 Ⅱ-7. 부산 3호선배산 ~ 물만골역전동열차충돌 36

5 Ⅱ-8. 경부선대구역구내 KTX 충돌 38 Ⅱ-9. 울산항선매암건널목화물열차충돌 40 Ⅱ-10. 서울 2호선상왕십리역전동열차충돌 42 Ⅱ-11. 태백선문곡 -태백역간여객열차충돌 44 Ⅱ-12. 정선선정선 ~ 민둥산역여객열차충돌 46 Ⅱ-13. 경의선신촌 ~ 서울역 KTX 충돌 48 제 3 장탈선사고 51 Ⅲ-1. 동해남부선경주역구내화물열차탈선 52 Ⅲ-2. 경부선대전역화물열차탈선 54 Ⅲ-3. 경의선화전역통근열차탈선 56 Ⅲ-4. 경부선소정리역화물열차탈선 58 Ⅲ-5. 경전선옥곡역무궁화호탈선 60 Ⅲ-6. 중앙선신녕역화물열차탈선 62 Ⅲ-7. 영동선나한정역무궁화열차탈선 64 Ⅲ-8. 경원선왕십리역화물열차탈선 66 Ⅲ-9. 영동선분천역화물열차탈선 68 Ⅲ-10. 서울 4호선당고개역전동열차탈선 70 Ⅲ-11. 경부선남성현역화물열차탈선 72 Ⅲ-12. 중앙선매곡역무궁화호탈선 74 Ⅲ-13. 중앙선지평역화물열차탈선 76 Ⅲ-14. 서울 7호선온수역전동열차탈선 78 Ⅲ-15. 태백선자미원역무궁화호탈선 80 Ⅲ-16. 경의선서울역무궁화호탈선 82 Ⅲ-17. 경부선대신 -아포역화물열차탈선 84 Ⅲ-18. 서울 2호선신도림역전동열차탈선 86 Ⅲ-19. 진해선진해 -통해역여객열차탈선 88 Ⅲ-20. 과천선범계 -금정역전동열차탈선 90 Ⅲ-21. 호남선익산역화물열차탈선 92 Ⅲ-22. 경부선천안역전동열차탈선 94 Ⅲ-23. 경부선용산역화물열차탈선 96

6 Ⅲ-24. 서울 9호선신논현역전동열차탈선 98 Ⅲ-25. 경부선전동 ~ 서창역단행열차탈선 100 Ⅲ-26. 경부고속선광명역 KTX 탈선 102 Ⅲ-27. 전라선전주역구내화물열차탈선 104 Ⅲ-28. 분당선죽전역구내전동열차탈선 106 Ⅲ-29. 서울 1호선종로 5가역전동열차탈선 108 Ⅲ-30. 경부선의왕역화물열차탈선 110 Ⅲ-31. 중앙선운산 ~ 무릉역화물열차탈선 112 Ⅲ-32. 태백선자미원역여객열차탈선 114 Ⅲ-33. 경부선천안역전동열차탈선 116 Ⅲ-34. 경부선신탄진역입환차량탈선 118 Ⅲ-35. 호남선익산 ~ 황등역화물열차탈선 120 Ⅲ-36. 경인선동인천역구내화물열차탈선 122 Ⅲ-37. 경부선평택 ~ 서정리역화물열차탈선 124 Ⅲ-38. 중앙선탑리 ~ 비봉역화물열차탈선 126 Ⅲ-39. 경원선이문차량기지전동열차탈선 128 Ⅲ-40. 경의선수색역여객열차탈선 130 Ⅲ-41. 경부선오산 ~ 송탄역화물열차탈선 132 Ⅲ-42. 경부선직산 ~ 두정역여객열차탈선 134 Ⅲ-43. 경원선동두천중앙역전동열차탈선 136 Ⅲ-44. 서울 4호선숙대입구 ~ 삼각지역전동열차탈선 138 Ⅲ-45. 중앙선업동 ~ 의성역화물열차탈선 140 Ⅲ-46. 경부선연화역구내화물열차탈선 142 Ⅲ-47. 동해남부선덕하역화물열차탈선 144 Ⅲ-48. 전라선전주 ~ 신리역화물열차탈선 146 Ⅲ-49. 서천화력선간치 -동백정역간화물열차탈선 148 제 4 장화재사고 151 Ⅳ-1. 경부선수원역새마을열차화재 152 Ⅳ-2. 부산 1호선범내골역전동열차화재 154 Ⅳ-3. 부산 1호선대티역전동열차화재 156 Ⅳ-4. 부산 1호선시청역전동열차화재 158

7 제 5 장재산피해 161 Ⅴ-1. 경원선의정부 ~ 동두천역간단전 162 Ⅴ-2. 공항철도계양역전동차급전장애 164 Ⅴ-3. 경부선마전신호소선로전환기파손 166 Ⅴ-4. 경의선고양기지 KTX 급전사고 168 제 6 장인명피해 171 Ⅵ-1. 공항철도계양 ~ 검암역전동열차사상사고 172 Ⅵ-2. 호남선익산역인근오룡건널목사상사고 174 Ⅵ-3. 경부, 경의선수색, 오산, 송탄역집전장치탈락 176 Ⅵ-4. 안산선금정역전동차 PT폭발사고 178 제 7 장해외사례 181 Ⅶ-1. 스위스여객열차충돌 182 Ⅶ-2. 폴란드여객열차충돌 183 Ⅶ-3. 중국고속열차충돌 184 Ⅶ-4. 아르헨티나여객열차충돌 185 Ⅶ-5. 독일여객열차충돌, 탈선, 전복 186 Ⅶ-6. 스페인고속열차탈선 187 Ⅶ-7. 러시아여객열차탈선, 전복 188 Ⅶ-8. 프랑스여객열차탈선, 전복 189 Ⅶ-9. 일본여객열차탈선, 충돌 190 Ⅶ-10. 미국여객열차탈선, 전복 191

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9 01 통계 제 1 절 제 2 절 철도운영및사고현황 철도사고조사현황

10 제 1 절 철도운영및사고현황 1-1. 철도운영현황 철도는친환경, 대량수송, 정시성, 에너지효율성, 안전성등의장점이있어국가기간교통망으로지속적인건설과시설투자가이루어져 [ 그림 1-1] 과같이총영업거리는 2007년 4,005km에서 2014년 4,287km로 2007년대비 7% 정도증가했다. [ 그림 1-1] 년도별철도영업거리 (km) [ 그림 1-2] 와같이천만인당 km는 1,836km에서 2014년천만인당 2,281km로영업거리는 7% 증가한반면, 천만인당 km는 24.1% 증가했다. [ 그림 1-2] 년도별천만인당 km 2

11 1-2. 철도사고현황 첨단기술의발전으로열차의고속조밀운행으로철도사고발생요인이증가하였으나, 안전설비확충과운영요원의능력향상, 승객의의식향상등으로 [ 그림 1-3] 과같이 2007년부터지속적으로사고발생건수가감소했다. 그러나 2014년서울메트로 2호선상왕십리역열차충돌사고로인하여부상자가급격하게증가했다. [ 그림 1-3] 철도사고현황 철도교통은불특정다수의승객이이용하는대중교통수단으로사고발생시소중한인명및재산피해로이어질수있어철도사고가발생할경우명확한원인분석과예방대책을수립 시행하여동종, 유사사고방지는물론안전운행체계확보에최선을다하여야한다. 철도사고의유형은충돌, 탈선, 화재, 인명피해, 재산피해로구분하며, 철도사고는대부분인적오류와설비노후에의해발생한것으로나타나고있는실정이다. 특히사소한부주의및안전수칙등인적오류에의해발생한철도사고는철도업무에종사하는모든관련자들에게큰시사점을안겨주고있다. 2011년 2월고속철도광명역고속열차 (KTX) 탈선사고의경우, 열차의이동방향을변경하여주는선로전환기케이블교체공사를한후작업자가선로전환기의상태를감시하여열차를제어하는표시회로를인위적으로연결했다. 이에따라고속으로운행중인열차는서로다른선로로진입하여고속열차 6량탈선및설비파손등으로 30시간열차운행중단및 621,300만원의재산피해가발생했다. 2011년 12월공항철도계양 ~ 검암역사망사고의경우, 작업자들이지켜야할규정과안전수칙을준수하지않고작업시간승인전열차가운행중인상황에서선로에들어가임의로 제 1 장통계 3

12 작업을실시하다가역으로진입하는전동열차와충돌하여 5명의사상자가발생했다. 2014년 5월서울메트로2호선상왕십리역전동열차충돌사고의경우, 전동열차가상왕십리역승강장에열차가정차하고있는상태에서신호제어장치이상동작으로후속으로상왕십리역에진입하는열차에게진입을지시, 정차중인열차와충돌사고로인명부상 90명과 234,000만원의재산피해, 8시간 48분간운행중단사고가발생했다. 2014년 7월태백선문곡 태백역여객열차충돌사고의경우, 단선구간인문곡역을출발한열차가안전장치를인위적으로동작을중지시킨상태에서정지신호를무시한채로태백역방향으로출발, 태백역을출발하여문곡역으로진입하는열차와정면충돌하여사망 1명, 부상자 100명및 420,000천원의재산피해가발생했다. 4

13 제 2 절 철도사고조사현황 2-1. 개요 철도사고조사대상은 철도안전법 제2조및 항공 철도사고조사에관한법률 제2조에정의된 철도사고 중열차충돌또는탈선사고, 철도차량또는열차에서화재가발생하여운행을중지시킨사고, 철도차량또는열차의운행과관련하여 3명이상의사상자가발생한사고, 철도차량또는열차의운행과관련하여 5천만원이상의재산피해가발생한사고에대해국토교통부항공 철도사고조사위원회에서수행한다. 철도사고조사는독립적이고공정한조사를통하여사고원인을정확하게규명함으로서철도사고의예방과안전확보를목적으로하며, 항공 철도사고조사에관한법률 제30조 ( 다른절차와분리 ) 에따라민 형사상책임과관련된사법절차, 행정처분절차, 행정쟁송절차와분리수행하고있다 세부현황 사고조사현황 [ 그림 2-1] 과같이 2006년항공 철도사고조사위원회발족이후 11년간총 86건의사고가발생하였고, 이중 74건은사고조사를완료하여를발행했다. [ 그림 2-1] 철도사고조사현황 제 1 장통계 5

14 2010년부터사고조사대상건수가지속적으로증가하여 2014년정점을이룬후 2015년감소추세를보이다가 2016년 6월현재유지보수차량탈선 (2건), 전동열차탈선 (2건), 화물열차탈선 (1건), 여객열차탈선 (2건) 등총 7건의사고가발생하여전년동기간대비 230% 증가한상황으로정확한사고원인분석과예방대책수립및시행이필요한시점이다. [ 그림 2-2] 와같이사고유형별현황으로총 86건의철도사고중 60건의탈선사고가발생하여전체사고의 69.8% 를차지한다. [ 그림 2-2] 사고유형별현황 탈선의주요요인은차량정비불량 ( 차축절손, 차륜절손, 연결기절손 ), 궤도유지보수불량, 신호설비고장, 취급부주의등인적오류와궤도 차량복합반응으로탈선현상이발생했다. 충돌사고는 13건발생하여철도사고중 15.1% 를차지하며, 주요사고요인은 1건의설비오류를제외한 12건이인적오류에의해발생했다. 화재사고는 5건발생하여철도사고중 5.8% 를차지하며, 주요화재원인은설비노후 2건, 유지보수불량 2건, 취급부주의 1건에의해발생했다. 인명피해는 3건이발생하여철도사고중 3.48% 를차지하며, 주요인명피해요인은안전수칙미준수 1건, 건널목일단정지무시 1건, 설비노후 1건이발생했다. 재산피해는 5건이발생하여철도사고중 5.8% 를차지하며, 주요재산피해요인은전차선지락 1건, 인적오류 3건, 설비노후 1건에의해발생했다. 위에서살펴본바와같이대부분의철도사고는사소한인적오류에의해대형사고가발생하여소중한인명및재산피해로이어졌다. 따라서 300건의이상징후와 29건의경미한고장에의해대형사고가발생될수있다. 는 6

15 하인리히법칙에근거하여철저한사고예방대책이필요한시점이다. 철도건설및운영정책을주관하는국토교통부, 철도사고조사를수행하여원인을분석하고발행및관리를수행하는항공 철도사고조사위원회, 철도건설및운영기관모두철저한대책수립및시행이필요한시점이다. 철도사고는 [ 그림 2-3] 과같이운영기관의선로연장, 운행열차의종류및규모, 시스템구성및상태, 종사원의의식수준등다양한요인에의해철도사고가발생될수있다. [ 그림 2-3] 운영기관별철도사고현황 한국철도공사의경우, 총 71건의철도사고중충돌사고 10건, 탈선사고 54건, 재산피해 4 건, 인명피해 2건이발생했다. 충돌사고의경우, KTX 3건, 여객열차 4건, 화물열차 1건, 기관차 1건, 작업열차 1건등총 10건이발생했다. 탈선사고의경우, KTX 1건, 여객열차 10건전동열차 10건, 화물열차 29건, 기관차 1건, 작업열차 2건등총 53건이발생했다. 재산피해의경우, 인적오류에의한부품파손 3건, 부품노후 1건, 전차선지락 1건등총 4건이발생했다. 인명피해의경우, 건널목에서일단정지무시 1건, 전차선단선에따른낙하물에의한고객부상 1건등총 2건이발생했다. 서울메트로의경우, 총 5건의철도사고중충돌 2건, 탈선 2건, 화재 3건이발생했다. 충돌사고의경우, 신호설비결함에의한전동열차충돌 1건과유지보수차량 ( 모터카 ) 충돌사고 1건이발생했다. 탈선사고의경우, 신호장애에의한전동열차탈선 1건과인적오류에의한전동열차탈선 제 1 장통계 7

16 1건이발생했다. 화재사고의경우, 레일면을연마하여소음및진동을감소시키는레일연마차화재사고 1건이발생했다. 부산교통공사의경우, 총 5건의철도사고중전동열차화재 3건, 전동열차충돌 1건, 전동열차탈선 1건이발생했다. 충돌사고의경우, 고장으로멈춘선행열차를구원하기위해수동운행중운전취급절차를지키기않고제한속도이상으로운행하다가선행열차와충돌한사고 1건이발생했다. 탈선사고의경우, 출발신호를무시하고비상모드로운행하다가선로전환기부근에서탈선한사고 1건이발생했다. 전동열차화재의경우견인전동기절연내력저하와전동열차팬터그래프에접속된고압케이블절연손상, 전동열차회로차단기제어함의절연이파괴되어화재사고가발생했다. 공항철도의경우, 총 5건의철도사고중전동열차급전장애 1건, 작업자인명피해 1건이발생했다. 급전장애의경우, 고압피뢰기에서불꽃 ( 아크 ) 이발생하여메인퓨즈단선및금속전선관이불꽃 ( 아크 ) 으로인해용융 ( 금속이고온으로녹는현상 ) 되어전차선계통차단기의보호동작으로전차선에공급하는전력을차단했다. 작업자인명피해의경우, 열차운행이종료되지않은상황에서안전수칙을준수하지않고작업승인전선로에임의로출입하여운행중인열차와접촉하여 5명의사상자가발생했다. 서울도시철도의경우, 총 1건의전동열차탈선사고가발생했다. 전동열차탈선사고의경우, 기관사가차상신호장치결함이있는상태에서진로개통표시기의정지신호를무시하고진입하는과정에서탈선사고가발생했다 사고조사체계철도사고가발생할경우, 조사대상을판단한후조사단구성과조사단장을임명하고조사단장의지시에따라분야별 ( 안전, 운전 관제, 시설, 차량, 전기 신호 ) 철도사고조사관이사고현장에출동하여현장조사를수행한다. 현장조사결과와수집자료를토대로사실조사보고서를작성하여내부기술회의를거친후조사에참여한모든관계자들과회의를개최하여완전성, 객관성, 정확성, 신뢰성을확보한다. 8

17 사고조사를완료하기위해사실정보, 분석, 결론, 를포함한최종보고서를작성하여항공 철도사고조사위원회 ( 철도분과위원회 ) 에상정하여심의의결한후최종보고서를배포및공개한다. 항공 철도사고조사위원회는최종보고서에포함된에대한이행실태를판단하기위해사후관리체계를유지하며, 이행실태가부적절할경우정부감독기관및운영기관에시정을요구하여동일, 유사유형의철도사고가발생되지않도록관리한다 조사완료현황철도사고조사의완료는초동조사, 사실보고서작성, 기술회의, 최종보고서작성, 철도분과의원회에상정, 공포과정을통해완료된다. [ 그림 2-4] 와같이 2006년항공 철도사고조사위원회발족이후 2016년 6월현재철도사고조사대상총 86건중 74건의사고조사를완료하였고, 12건의철도사고를조사중에있다. [ 그림 2-4] 사고조사완료현황 [ 그림 2-5] 과같이사고유형은탈선사고 49건, 충돌사고 13건, 화재사고 4건, 인명피해 3건, 재산피해 5건이다. 탈선사고총 49건의경우 KTX 1건, 기관차 ( 단행열차 ) 1건, 여객열차 9건, 전동열차 12건, 통근열차 1건, 화물열차 25건으로주로인적오류와설비노후에의해발생하였고, 충돌사고의총 13건으로 KTX 3건, 기관차 1건, 여객열차 4건, 작업열차 2건, 전동열차 2건, 화물열차 1건으로인적오류에의해발생하였다. 화재사고의경우총 4건으로새마을호화재 (1건) 는인적오류에의한것으로추정되고, 부산 1호선전동열차화재사고 (3건) 는전동차의전기설비절연내력저하및설비노후, 설비관리 제 1 장통계 9

18 소홀에의해발생하였다. [ 그림 2-5] 유형별사고조사완료현황 재산피해의경우총 5건으로전차선지락, 전동차집전장치손상, 작업열차파손, KTX 변전소설비손상등은주로인적오류에발생하였으며, 인명피해의경우총 3건으로열차운행중선로무단출입, 철길건널목일단정지무시후진입, 전차선파손부품낙하에의한고객부상등인적오류와설비관리소홀에의해발생한사고였다. 항공 철고사고조사에관한법률 제2조에따라열차충돌, 열차탈선, 화재사고, 인명피해, 재산피해로구분하여철도사고조사를수행하지만모든사고는인적, 물적피해를동반한다. 따라서철도건설및운영, 연구및개발에종사하는모든사람은철도사고예방과열차안전운행체계확보에무한책임과사명감으로업무를수행해야한다. [ 그림 2-6] 은항공 철도사고조사위원회발족이후집계된피해내역이다. [ 그림 2-6] 철도사고에의한재산피해내역 10

19 주요재산피해사항은 2013년의경우경부선대구역무궁화호와 KTX 열차충돌후통과하는 KTX와연쇄충돌하여 155억원의재산피해가발생하였으며, 2014년의경우서울메트로 2 호선상왕십리역열차충돌로인해 29억원의재산피해와태백선문곡 ~ 태백역간여객열차충돌로인해 42억원의재산피해가발생했다. 철도사고조사의경우통상관계자면담, 초동조사, 집중조사, 원인분석, 결과검증, 보고서작성, 자문위원의견청취및반영, 관계자의견청취및반영, 위원회상정및의결등의절차를수행하기때문에통상 6개월 ~1년정도의기간이소요된다. 관계자의견청취중필요하다고인정될경우에는국내 외전문연구기관에분석을의뢰하여철도사고조사의객관성을확보한다 발행항공 철도사고조사에관한법률에따라개요, 사실정보, 원인분석, 사고조사결과, 권고및건의사항이포함된사실조사보고서를공표하고관계기관에송부한다. [ 그림 2-7] 과같이철도사고의예방을위해관계기관에를발행하며, 사고조사기법의개발을위해국내 외철도사고등과관련된자료를수집, 분석및연구를수행결과를전파하기위한정보관리체계를구축하여필요한정보를공유하고있다. 특히, 사고조사에서얻은정보가공개됨으로써당해또는장래에정확한사고조사에영향을줄수있거나, 국가안전보장및개인사생활침해될우려가있는경우에는이를공개하지않는다. 또한사고조사가종결된이후에도사고조사결과가변경될만한중요한증거가발견될경우사고조사를다시할수있으며, 발행한의이행실태를수시, 정기적확인및지도를통해철도사고예방활동을지속적으로수행한다. [ 그림 2-7] 발행현황 제 1 장통계 11

20 이행현황철도사고조사결과에따라발행한가신속, 정확하게이행되어야항공 철도조사위원회설립목적에부합한다고할수있다. 따라서항공 철도사고조사위원회는이행실태를수시, 정기적으로지도점검을수행하고있다. [ 그림 2-8] 과같이 월현재 385건의를발행하여이행완료 321건으로 84.2% 의진행률을보이고있다. [ 그림 2-8] 이행현황 추진중인 45건은시기미도래또는예산미확보따른지연사례로항공 철도사고조사위원회는지속적으로이행실태를확인, 지도, 관리하고있다. 한국철도공사천안역전동열차탈선에따른전자연동장치역화면표시개선 ( 정확한열차점유표시 ), 12번선출발신호기전용 ATS 설치, 남쪽반복선선로배선개량에관한사항는한국철도공사및한국철도시설공단에서적용곤란의견을제시하고있는실정이다. 발행한철회사항은 2건으로, 한국철도공사화전역통근열차탈선에따른안전측선최대주행거리확보는선로여건상적용불가능사례와 한국철도공사분천역화물열차탈선에따른자갈선, 안전측선에대하여본선에준한선로관리는현장여건상이행이불가능하여철회하였다. 계획미제출는철도사고조사결과보고서가작성공표완료된직후이행계획을제출하지않은상태이다. 계획미제출사항에대해서는항공 철도사고조사위원회에서주기적으로계획수립실태등을파악하여행정지도를실시하며계획수립이지연될경우에는시정조치를요구할수있다. [ 그림 2-9] 와같이기관별발행현황으로한국철도공사의경우총 79건의사고가 12

21 발생하여 254 건의발행하였다. [ 그림 2-9] 기관별발행현황 서울메트로의경우총 5건의사고가발생하여 38건발행, 부산교통공사의경우총 5건의사고가발생하여 20건의발행하였다. 한국철도시설공단은경우건설과정에서부적정한시공, 관리등의직접또는기여요인으로총 13건의사고가발생하여 27건의를발행하였고, 기타운영기관및제작 시공업체등에총 46건의를발행하였다. 발행후이행실태를보다효율적으로관리하기위해대상기관을운영기관과건설기관으로한정하여발행, 관리하는방안을검토중에있다. [ 그림 2-10] 는총 385건에대한세부현황이다. [ 그림 2-10] 유형별현황 제 1 장통계 13

22 제도개선의경우, 121건으로발행비중에서 31.4% 를차지한다. 주요권고내용은점검방법개선, 점검실명제실시, 고장이력관리체계화, 열차운전중휴대폰사용금지명문화, 명확한유지보수한계설정, 승무적합성검사체계개선, 각종규정보완및개정 ( 설비교체주기포함 ), 교육체계개선, 위탁업체관리체계개선등이대부분을차지한다. 설비개선의경우, 91건으로발행비중에서 23.6% 를차지한다. 주요권고내용은탈선안전시스템및안전측선구축, 선로전환기해빙장치설치, 노후설비교체, 신호체계개선및신호기이설, 작업차량운행기록장치설치, 인적오류보완시스템구축, 설비감시시스템구축, 차축및차륜감시시스템구축, 열차탈선감시시스템구축, 현장작업통제용관제시스템구축, 변전소보호차단시스템보완, 기관사 승무원상호비상통화용통신장치구축, 자동열차운영장치 (ATO) 조기구축, 기관사집중력강화용영상감시장치설치등이대부분을차지한다. 설비개선의경우에는시스템연구및개발, 신설등으로예산투입이수반되어이행실태관리에중점을두어관리해야할것으로판단된다. 지도점검의경우, 168건으로 43.6% 를차지한다. 주요권고내용은인적오류예방을위한안전사고예방교육, 이례사항발생시대처교육, 운전취급방법교육, 직무역량평가및관리강화, 외주용역검수감독강화, 규정준수, 유지보수현장점검및감시강화, 설비점검주기및부품성능관리, 각종규정준수등이대부분차지한다. 지도점검의경우에는반복적인실무교육등이효율적이고실질적인지도점검이이루어지는지에대해지속적인이행실테관리가필요할것으로판단된다. 기타의경우, 5건으로 1.3% 를차지한다. 권고내용은철도건널목안전홍보관련사항으로대국민홍보에관련된사항이다. 대국민홍보는교통문화를획기적으로개선할수있는방향으로설정하고, 교통안전관리공단, On/Off라인방송매체, 소셜네트워크서비스 (SNS : Social Network Service) 등다각적인채널을통하여홍보를강화해야할것으로판단된다 사고분야및유형별현황철도는버스, 택시등의대중교통수단과달리복잡한열차운행시스템, 안전시스템, 인적요소가결합되어시스템에의해운영되기때문에시스템및인적요소에서복합적으로결함이발생하면중대한사고가발생할수있다. 영국의사회심리학자제임스리즌은 Managing the risks of organization accidents(1997) 에서 [ 그림 2-11] 과같이 스위스치즈모델 (The Swiss Cheese Model) 에서얇게자른치즈에생긴구멍처럼사고는어떠한잠재요인, 간접요인, 직접요인등복합결함에의해항상발생할 14

23 수있음을주장하였다. [ 그림 2-11] 스위스치즈모델 따라서철도운영및건설기관은반복적으로복합결함요인에의해발생하는사고를예방하기위해 [ 그림 2-12] 와같이분야별사고사례를정확히분석조치하여동종, 유사사고발생을최소화하여야한다. [ 그림 2-12] 사고분야별현황 제 1 장통계 15

24 운전분야의경우, 21건의사고가발생하여 24.7% 를차지하고있으며졸음운전에의한탈선, 선로전환기취급부주의에의한탈선, 정지신호무시에의한탈선및충돌, 제한속도초과및전도주시소홀에의한추돌및충돌, 수신호생략운전취급과정에서기관사와관제사간의사소통결여에의한탈선등이대부분이며인적오류에해당하는부분이어서인적오류예방을위한적극적인대책이필요할것으로판단된다. 차량분야의경우, 19건의사고가발생하여 22.4% 를차지하고있으며제륜자융착 1), 차륜및차축절손, 연결기탈락, 전기설비절연내력저하. 베어링발열, 연결기탈락, 볼트절손, 인적오류등이대부분이며설비의노후, 적기유지보수미시행으로인한부품손상등이대부분이다. 각종노후부품자동진단을위해모니터링시스템을도입하는등과학적유지보수체계가필요할것으로판단된다. 안전분야의경우, 10건의사고가발생하여 11.8% 를차지하고있으며열차조성부적정, 열차운행중무단선로출입, 열차구원중지시사항미이행, 건널목일단정지무시, 작업차운행시안전수칙미이행, 역구내배선숙지미흡, 부품적기미교체에따른파손으로고객부상, 작업차량안전관리미시행에따른추돌등이며인적오류에의한사고였다. 작은부주의가대형사고를초래하였으므로안전관리체계를정확히이행하여야할것으로판단된다. 시설분야의경우, 11건의사고가발생하여 12.9% 를차지하고있으며궤도불량, 인적오류에의한작업차량충돌사고였다. 궤도불량의요인으로는침목의노후, 지반침하, 수평틀림, 레일의고저 ( 캔트 ) 차, 곡선부에분기부설치, 곡선부횡압작용등이었으며, 작업차량충돌사고는허용속도초과운행의요인에의해사고로이어졌다. 궤도불량요인을제거하기위해본선과측선의관리기준을동일하게설정하고주기적인궤도검측및관리, 노후설비교체를통해최적의시설관리와작업차량안전사고예방을위하여작업전운행구간의속도, 제동취급등에대한안전절차를반드시숙지, 이행하여야한다. 시설 차량복합의경우, 4건의사고가발생하여 4.7% 를차지하고있으며궤도의평면성틀림과대차시스템의 1차스프링특성값이설계기준값초과, 차륜프랜지 2) 와텅레일의 1) 제륜자 ( 制輪子, Breake Shoe) 융착 : 레일과접촉하는열차바퀴의답변을마찰계수를이용하여제동을체결해주는부품으로내마모성의합금으로된것과레진제륜자를사용하는데사용중제동불완전풀림등이발생하면열에의해달라붙는 ( 融着 ) 현상을말함. 2) 프랜지 (Wheel flange, tyre flange) : 차륜 ( 열차바퀴 ) 이레일위를회전하면서진행하도록유도하기위하여그바깥 16

25 접촉각부족, 레일이음매부통과시평면성불균형과대차프레임변형등으로동적거동불안정에의한사고가발생하였다. 시설 차량복합사고를예방하기위하여분야별설비노후상태를정확히진단하고적기교체하는등의노력이필요할것으로판단된다. 신호분야의경우, 5건의사고가발생하여 5.9% 를차지하고있으며열차의이동방향을결정하여주는선로전환기고장상태에서관제사의취급부주의, 정상열차진로가아닌역방향진로상태에서선로전환기도중전환 ( 관제사취급부주의 ), 신호시스템고장상태에서정지신호무시 ( 기관사의신호무시 ), 선로전환기표시회로조건무시, 궤도회로점유오정보처리등에의한사고가발생하였다. 부득이한상황에서열차운행을할경우관제사는기관사와반드시운행계획에대해정확히의사소통을한후운행진로변경을실시하고, 신호시스템유지보수자는회로의결선변경금지및시스템오동작이발생할경우에는반드시원인을분석, 조치한후시스템을사용해야한다. 화재의경우, 3건의사고가발생하여 3.5% 를차지하고있으며새마을호동력차화재의경우원인불명, 전동차상부팬터그래프 3) 에설치된급전케이블노후에의한절연파괴에의한접지, 전동차회로차단기절연파괴에의한화재사고가발생하였다. 열차의화재사고예방을위해인화물질관리강화와차량에설치된각종전기설비절연저항측정및노후전기설비교체등으로고전압대전류에의한절연파괴, 누전, 전기화재를예방하여야한다. 전기분야의경우, 1건의사고가발생하여 1.12% 를차지하고있으며경원선전철화공사시건널선의곡선당김금구를부적절하게시공하여팬터그래프가전차선교차장치에끼이면서지락사고 4) 가발생하였다. 열차를운행하면서전철화공사를할경우충분한시설물검증및종합시험운행 5) 을시행하고이상이없을경우영업운행을할수있도록체계를개선해야한다. 둘레에연속하여돌기 ( 突起 : 외측보다내측이도드라지게올라옴 ) 를형성하여차륜회전시탈선을방지함. 3) 팬터그래프 (Pantograph) : 전기를동력원으로사용하는열차에전차선으로부터전기를공급받는집전장치로차량의지붕에설치되어있음. 4) 지락사고 (Line to ground fault, 地絡事故 ) : 전차선또는전력선의 + 극이절연파괴로인해대지와접촉 ( 접지 ) 되는현상으로기기손상, 인체감전등으로큰피해줄수있음. 5) 종합시험운행 : 철도안전법 제 38 조에따라철도운영자가철도노선을새로건설하거나기존노선을개량하여운영할경우기술기준의적합여부, 철도시설및열차운행체계의안전성여부, 정상운행적정성여부등을검토하여야하고, 같은법제 75 조에따라영업을개시하기전에종합시운전계획을수립하여실시하여야함. 제 1 장통계 17

26 2-3. 사고조사협력 목적및협력내용철도는신속하고안전하게승객및화물을수송하는것이본연의목적이라할수있다. 철도사고가발생하면철도운영기관은즉시복구작업을수행하는과정에서증거물이훼손된다. 그러나신속한복구를통해증거물이훼손되어원인분석이곤란하게되어최적화된대책및를발행할수없고, 동종유사사고는계속발생될수밖에없다. 따라서철도건설및운영기관은항공 철도사고조사위원회조사관이시간과공간의제약으로즉시출동이불가피하므로 [ 그림 2-13] 과같이사고조사방향설정과정확한원인분석, 신속한사고조사종결을위해상호협력체계를구축해야한다. [ 그림 2-13] 협력목적및조사체계 18

27 협력방법항공 철도사고조사위원회철도사고조사관이현장에도착하기전철도운영기관에서복구를위해사고현장을보존하기곤란할경우에는반드시철도사고조사관에게승인을받은후 [ 그림 2-14] 와같이사고종별에따라사고개황을파악할수있도록사고발생시간, 장소, 사고유형, 피해내용 ( 인명, 시설등 ), 피해사진, 개요도등을철도사고조사관에게휴대전화나인터넷을통해우선제공하고, 원인분석에반드시필요한각종문서 ( 도면, 매뉴얼 ) 를확보하여제공하여야한다. 안전분야의경우, 사고발생이인적오류또는시설결함에의한사고여부를확인할수있도록사고현장사진, 사고당시취급사항, 차량조성, 각종제도및규정준수여부, 사고관계자의 72시간생활내용, 안전교육실시여부, 관계자의업무적정성여부등을확보하여철도사고조사관에게제공하여야한다. [ 그림 2-14] 협력방법 운전 관제분야의경우, 사고당시운전한기관사는신호체계준수여부, 운전모드, 운전실조작장치에표시되는차량의이상유무, 차륜의미끄러짐여부, 비상제동체결여부등기관사가인지한모든사항을상세하게운전분야철도사고조사관에게제공하여야한다. 제 1 장통계 19

28 사고당시신호및열차제어장치를조작한센터 ( 로컬 ) 관제사는신호진로상태, 선로전환기 6) 잠금상태, 신호진로취소여부및취소당시접근쇄정 7) 시간, 궤도회로점유이상유무, 열차지연출발및도착유무등열차운행에미치는모든사항을운전분야철도사고조사관에게제공하여야한다. 차량분야의경우, 사고차량정비담당자는열차운행기록확보, 사고차량의부품교체이력, 정비이력, 차축및차륜균열여부측정기록대장, 연결기상태, 팬터그래프점검기록및교체여부, 차륜 1차, 2차스프링교체이력, 윤중변동 8) 기록등상세한유지보수내역을철도사고조사관에게제공하여야한다. 시설분야의경우, 선로및궤도유지보수담당자는선로정비기록, 수평틀림, 수직틀림, 궤간, 슬랙 9), 캔트 10), 레일마모상태, 궤도검측차 11) 및트랙마스터 12) 에의한측정기록, 도유기 13) 운영현황및궤도상태, 분기 14) 구성상태등상세한유지보수내용을철도사고조사관에게제공하여야한다. 전기분야의경우, 모든사고에대해전차선급 단전기록을제공하고, 전차선과팬터그래프가손상된사고에대하여는전차선높이및전차선편위 15) 측정기록을철도사고조사관에 6) 선로전환기 (Point Machine, 線路轉換機 ) : 분기기를이동시키는장치로주로전동기를이용하여가동레일을이동시킨후이동열차를안전하게주행할때까지잠금상태를유지함. 7) 접근쇄정 (Approach lock, 接近鎖錠 ) : 열차가진입하고있을때신호를취소하고선로전환기를전환시키면열차탈선의우려가있어일정시간지난후진로를취소할수있도록한기능. 8) 윤중변동 (Wheel load variation, 輪重變動 ) : 차량이정지상태에서 1 개차륜당의하중을정지윤중이라하고, 차량주행에따라주로레일두부혹은차륜답면의요철에의해레일 / 차륜의상호작용에의하여발생하는동적윤중에서정지윤중을제외한변동분의하중 9) 슬랙 (Slack) : 철도차량은고정된철길위를주행하기때문에모든차축이곡선의중심으로향하는것은불가능하기때문에곡선부에서레일의간격을약간넓혀차륜을원활히주행토록한것으로최대슬랙은 30mm( 곡선반경 170m 이하 ) 로함. 10) 캔트 (Cant, Super elevation) : 내측레일과외측레일의높이차, 철도차량이곡선을통과할때곡선반경과열차속도에대하여곡선외측으로초과원심역이작용하여주행안전성이나승차감에영향을주므로, 외측레일을내측레일보다높게설치함. 11) 궤도검측차 (Track inspection car, 軌道檢測車 ) : 차량이주행하면서궤도높낮이, 조정상태, 궤간수준을검측하는전용차량으로재래식의경우측정차륜을레일에직접접촉시켰지만최근에는광학식과자기식등을사용하여비접촉방식을사용하여고속검측이가능함. 12) 트랙마스터 (Track master) : 궤도검측차와유사한기능을가진간이식궤도검측장치로유지보수요원이직접궤도위에장치를올려놓고밀고다니면서궤도상태를측정함. 13) 도유기 (Rail lubricator, 塗油器 ) : 열차가레일곡선부를회전할때발생하는소음을감소시킬목적으로열차가진입하면자동으로그리스를분사하는장치 14) 분기 (Turnout, 分岐器 ) : 1 개의궤도에서다른궤도로분기되는곳으로선로전환기에의해열차의운행진로를자동으로변경함 15) 전차선편위 (Grooved trolley deviation) : 팬터그래프 ( 집전장치 ) 의부분 ( 편 ) 마모를방지하기위하여선로를중심으로가설된전차선좌 우의폭을말하며, 지그재그형식으로설치함. 20

29 게제공하여야한다. 신호분야의경우, 모든사고에대하여신호및열차제어시스템 16) 제어및표시기록, 전자연동장치 17) 시뮬레이션모니터화면, 연동도표 18) 를제공하고, 신호및열차제어시스템에의한사고발생이추정될경우신호설비유지보수기록, 궤도회로 19) 사전 사후단락여부, 자동열차제어장치 20) 제어정보전송관련에러기록, 궤도회로구간별비상제동체결기록, 정차정보송 수신기록등을철도사고조사관에게제공하여야한다. 통신분야의경우, 기관사와관제사간통화기록, 무전기송수신감도상태, 무전기및기지국고장이력, 무전기유지보수기록, 관제사 21) ( 센터및로컬관제사 ) 통화기록등을철도사고조사관에게제공하여야한다 협력효과철도사고조사는신속 정확 안전하게이루어져야만최상의효과를거둘수있다. 철도는국가기간산업및대중교통수단으로사고가발생되더라도사고조사결과를반영하여발행및이행할때가지열차운행을중단할수없다. [ 그림 2-15] 과같이운영기관에서는 항공 철도사고조사에관한법률 제19조 ( 사고조사의수행등 ) 에따라철도사고조사관들의지시에의해초동철도사고조사에필요한증거확보해야한다. 사고현장에서제공하는각종증거물및자료의충실도에완벽한신속한사고조사와원인분석, 발행및이행으로체계화될때에한하여동일또는유사한철도사고를예방할수있어최상의효과를거둘수있다. 16) 열차제어시스템 (Train Control System, 列車制御裝置 ) : 열차를자동으로제어하기위해설치된각종장치를말하며, 운영기관마다다양한설비를구축하여사용하고있음. 17) 전자연동장치 (Electronic Interlocking Device, 電子聯動裝置 ) : 산업용컴퓨터를사용하여신호기, 선로전환기를포함한각종신호설비를제어하여열차의운행가부들결정하주는장치 18) 연동도표 (Interlocking diagram and table, 聯動圖表 ) : 연동장치를사용하기위해정거장구내배선등을고려하여각종신호설비요소들이일정한규칙에의해동작할수있도록정의한도표로궤도회로, 신호기선로전환기는연동도표에정의된대로동작함. 19) 궤도회로 (Track circuit, 軌道回路 ) : 궤도 ( 레일 ) 을전기회로의일부로사용하여레일위에있는열차를검지하여선로전환기및신호기를제어할수있는장치이며, 최근에는열차검지목적외에열차를제어하기위한데이터전송통로로사용함. 20) 자동열차제어장치 (Automatic Train Control, 自動列車制御裝置 ) : 산업용컴퓨터를이용하여열차의이동위치를검지하고선로전환기, 신호기를제어한다음열차에게각종제어정보를송신하여, 차내연산을통해자동으로열차를제어하는장치. 21) 관제사 (Train traffic controller, 管制士 ) : 철도차량의운행을집중감시하고사고발생이나열차지연이발생하였을경우수동으로신호진로및열차를제어하고통제업무를수행하는자 제 1 장통계 21

30 항공 철도사고조사위원회에서수행하는사고조사는처벌을위한것이아닌철도사고에대한독립적이고공정한조사를통하여사고원인을정확하게규명하여철도사고를미연에방지하고안전확보에기여하는것을목적으로한다. [ 그림 2-15] 사고유형별신속한정보제공 22

31 02 충돌사고

32 Ⅱ 1. 경부선영등포역구내열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 11 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 9( 부상 ) 2,094,000 운행중단 : 37 편성운행변경 : 6 편성 - 사고개요 구분주요내용 개 황 5월 12일 ( 토 ) 9시 13분경, 영등포역구내에서기관차가경부하3선승강장에정차한동인천행급행전동열차를충돌하여전동차 10량중 5량이파손되고후부에서 4량째앞대차가좌측으로탈선 현장상황 24

33 사고원인 구분 주요내용 인적오류 사고기관차가노량진역에서부터동인천행급행열차를뒤따라운행, 영등포역장내신호기제한속도 (45km/h) 보다 9km/h를초과하여운전중구내폐색및정지신호기를무시하고승강장에정차한전동열차와추돌 사고예방대책 분야예방대책비고 인적오류개선 제한속도준수및신호 제동취급에대한교육을강화하여인적오류에의한사고예방교육주제 : 철도차량운전규칙, 운전취급규정, 운전취급안전지침, 운전취급지침등기관사 부기관사상호신호지시에대한지적환호응답철저운전취급안전지침제16조지적환호기본요령활용 기관사와신호제어장치취급자와운전정보무선교환철저기관사, 부기관사, 역운전취급자상호무선전화를활용하여운전정보교환철저수행 참고사항 제 2 장충돌사고 25

34 Ⅱ 2. 경부선부산역 KTX 열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 13 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 4 시간 40 분 7 1( 부상 ) 2,516,000 열차지연 : 7 편성운행중단 : 1 편성 59,613 사고개요 구분주요내용 개 황 11월 3일 ( 토 ) 06시 29분경부산역구내 9번선에서제110호고속열차서울역으로출발하기위하여대기중, 부산차량기지에서제H112 고속열차가서울역으로운행하기위해정시보다 18분일찍출고부산역장내신호기에정지신호가현시된것을확인하지못한채진입 9번선에출발대기중인제110호고속열차를뒤늦게발견하고비상제동을체결하였으나정지하지못하고정면충돌, 동력차전부 2량파손 현장상황 26

35 사고원인 구분 주요내용 사고열차기관사는관제사의승인없이출고예정보다일찍출고하는과정에서관제사는기관사에게부산역진입전에정차통보를하지않았음 인적오류 사고열차기관사는잡념과졸음운전으로부산역으로진입을지시하는 ( 장내 ) 신호기정지신호를무시하고졸음운전 열차를보호하는운전자경계장치및자동열차정지장치가위험을알리는신호를주었음에도인위적으로기능을무시하는스위치를작동시켜기능무력화 사고예방대책 분야예방대책비고 신호제어장치를조작하는운전취급자와책임자가동일장소에서근무하면 인적오류개선 서열차진입, 정차등의지시및관리체계개선동일장소에서근무할수있도록시설개선및무전전화설치기관사가신호를무시하고운행할경우열차를자동으로정지시키는자동열차정지장치 (ATS : Automatic Train Stop) 기능개선점제어 (3현시) ATS를속도조사식 (5현시)ATS로시스템교체속도조사식으로교체할경우신호현시에따라단계적으로속도제어가가능하여기관사가실수하더라도사고예방가능 인적오류개선 기지에서출고하는열차를계획된시간에운행할수있도록조치, 계획보다일찍출고할경우관제사승인및통제철저신호제어장치를조작하는취급자가근무지를비울경우업무공백이발생되지않도록대책수립승무적합성검사를시행할때고민을자유롭게상의할수있는분위기조성및인적오류 ( 졸음 ) 예방을위한반복적인교육시행직원의중대고의과실에의한피해발생시구상권행사검토 제 2 장충돌사고 27

36 Ⅱ 3. 경춘선고재건널목무궁화호충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 14 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 1 시간 45 분 3 부상 32 명 64,674 운행중단 : 4 편성운행지연 : 4 편성 2,218 사고개요 구분주요내용 개 황 11월 12일 ( 월 ) 15시 46분경퇴계원 ~ 금곡역간고재건널목에서청량리역을출발하여춘천으로운행하던무궁화호 ( 제1821호 ) 열차가 15톤덤프트럭과충돌무궁화열차의기관차앞부분파손및덤프트럭대파 ( 크게부서짐 ) 무궁화호열차탑승객 179명중입원 12명, 통원치료 20명 현장상황 28

37 사고원인 구분 주요내용 인적오류 사고덤프트럭이건널목보안 ( 안전 ) 장치인경보등및경보종이열차진입을예고하는상태에서앞서가던덤프트럭을뒤따라무리하게건널목안쪽으로진입열차가점차적으로건널목으로진행해옴에따라건널목으로차량및보행자진입차단을위해차단기가하강하는과정에서덤프트럭운전자판단실수 건널목안에덤프트럭이빠져나오지못해진입하는열차와충돌 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 열차제동거리대비기관사가건널목확인거리가충분히확보되지않은경우안전성개선을위해시설보완보완대상 : 건널목지장물검지장치설치 인적오류개선 철도건널목통과방법에대해홍보강화건널목을횡단할경우반드시일단정지후열차진입확인부득이건널목에진입하였을경우차단기가내려왔다하더라도차단기가플라스틱재질이므로차단기를파손, 대피토록유도도로교통법제24조 ( 철길건널목의통과 ) 에의한구체적방법으로홍보및교육실시모든차의운전자는철길건널목을통과할때일시정지, 안전여부확인후통과철길건널목차단기가내려져있거나내려지려고할경우, 경보등이켜지고, 경보종이울릴경우절대진입불가 도로교통안전관리공단 제 2 장충돌사고 29

38 Ⅱ 4. 경부선대구역무궁화호열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 17 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 6 시간 31 분 5 없음 64,414 운행중단 : 1 편성운행지연 : 5 편성 9,397 사고개요 구분주요내용 개 황 08년 2월 22일 ( 금 ) 성북역을출발, 11시 04분대구역 5번선에서정차하고있던화물열차 ( 제3113호 ) 가 4선에대기하고있던무궁화호열차 ( 제1203호 ) 의신호를오인하여출발 4번선에서대기하고있던무궁화호열차가정상출발하는과정에서 55호선로전환기부근에서충돌기관차, 화차, 선로전환기파손 현장상황 30

39 사고원인 구분 인적오류 주요내용대구역 5번선에도착한사고열차기관사가 3번선로에제117호고속열차 (KTX) 가통과한후 4번선에대기중인무궁화호열차신호가현시된것을착각하여 5번선출발신호기정지신호를무시하고출발중, 4번신호기진행에의해정상출발중인무궁화호와충돌 출발신호기무시출발, 운전취급및환호응답소홀 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 출발신호기에열차부정출발방지용자동열차정지장치설치대구역 4번선출발진로에선로전환기 (56A/56B) 연동기관사 관제사간무선통화내용상시녹음체계구축열차무선설비유지보수철저 인적오류개선 출발신호기신호취급후열차출발체계구축이레사태대비교육철저시행신호확인철저전방확인철저지적확인환호응답철저운전정보교환철저 참고사항 제 2 장충돌사고 31

40 Ⅱ 5. 경부선청도 - 상동역작업열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 20 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) ,000 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 08년 7월 1일 ( 화 ) 01시 54분경경부선청도-상도역간선로유지보수작업을위해현장으로이동하던제35호작업 ( 사고 ) 열차가현장에도착하여대기중인작업열차 ( 제34호 ) 와충돌작업열차에탑승중인유지보수요원 8명부상 ( 입원 3명, 당일귀가 5명 ) 사고열차 ( 제35호 ) 운전실및작업열차 ( 제34호 ) 파손 현장상황 32

41 사고원인 구분 주요내용 작업구간에선로작업표지미설치로운전자에게경고운전유도소홀 인적오류 허용속도초과운행 ( 사고구간에서 60km/h 로운행 ) 작업열차운전자의제동거리판단오류, 제동지연 작업책임자가작업차량허용속도미감시및운전자관리소홀 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 작업열차운행기록장치설치 인적오류개선 작업전운전자에게운행속도, 작업구간, 제동취급등에대한교육강화야간에작업을할경우에도작업구간을식별할수있는표지를설치한후작업에임하도록조치작업열차운행시합병운전 ( 合倂運轉 ) 검토 참고사항 제 2 장충돌사고 33

42 Ⅱ 6. 서울 4 호선 ( 동작 ~ 총신대역 ) 작업차량충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 47 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) ,277 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 8월 7일 ( 화 ) 02시 54분경서울4호선동작역에서제9903호공사열차가총신대입구역방향 ( 하선 ) 으로운행중전방에서정차하여전차선작업중인제9905호전기작업열차와충돌전차선 ( 균압선조정 ) 작업중인유지보수요원 4명부상제9905호전기작업열차및제9903호공사열차및트레일러파손 현장상황 34

43 사고원인 구분 주요내용 선로지장취급내규 에 1개폐색구간에서 2이상의운전허가증을발행하여 2 이상의공사열차를각각운행 인적오류 관통제동장치를사용하지않고작업차량 ( 궤도모터카 + 트레일러 ) 운행 궤도공사열차운전원이운전취급자에게사당역방향운행승인을받지않고, 제한속도 (15km/h) 를초과하여약 34km/h로운행 (19km/h 초과 ) 전기작업열차운전원이사고지점에적정위치에적색등열차방호를하지못한것 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완현장에투입되는공사열차운행통제용관제시스템구축 제도개선 선로지장취급내규제25조 ( 폐색구간의모터카수 ) 보완 1개폐색구간에 1개열차만운행할수있도록 1항단서조항개정 응급조치부상자발생즉시병원으로이송조치 인적오류개선 철도장비 ( 모터카 ) 에트레일러를연결운행할경우관통제동작업열차운행시반드시무선전화를사용한운전정보교환 교육강화폐색방식변경시운전취급사항및주의사항매뉴얼배포, 교육 관리감독 용역사관리감독강화안전교육 ( 제동및안전수칙, 운전취급규정 ), 운전허가증취급등 참고사항 제 2 장충돌사고 35

44 Ⅱ 7. 부산 3 호선배산 ~ 물만골역전동열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 49 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 부상 201 명 140,000-13,000 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 11월 22일 ( 목 ) 08시 13분경, 배산역에서물만골역으로자동운행 (ATO : Automatic Train Operation) 하던전동열차 ( 제3038호 ) 가차량고장으로비상제동장치작동으로구원요청한상태에서, 후속구원열차 ( 제3040호 ) 가배산역에서물만골역으로수동운전으로고장열차에 56km/h로접근중 47m 전방에고장열차를발견하고비상제동을체결하였으나제동거리부족으로약 37km/h의속도로충돌 현장상황 36

45 사고원인 구분 주요내용 구원열차기관사가운전취급규정등에정한전령법 22) 에따른운전취급절차와제한속도를지키지않고과속운전 인적오류 관제사가전령법에대한운전취급규정등을지키지않고기관사및역장등관계자에게운전정보및지시사항미전달구원열차기관사가운전중무선청취를소홀히하여관제사가지시한운전명령을적시미시행 고장열차운전실배전반다이오드모듈접지에따라분전함화재발생 사고예방대책 분야예방대책비고 전령법으로열차를운전할때전령자의안전운행감시의무신설 제도개선 전동차검수기준보완다이오드모듈세부검사항목추가배전반전선접속부세부검사항목추가 설비보완 사고등으로열차무선사용불가능시에도관제사와기관사간통신이가능하도록설비보완운전취급규정에따라비상운전시정지후진행스위치를취급하여도안전운행이될수있도록조치방호등인식거리개선 (400m 이상지점에서확인가능제품 ) 교육강화 전령자선정및운전취급관계직원에게전령법및구원열차운전시준수사항에대한교육및훈련철저 기관사가전령법에의한 YARD 운전모드로운전할때운전속도준수 22) 전령법 : 차량이있는폐색구간에다른열차를운행시키는방법 ( 전령자가기관사와동승하여기관사에게전령법시행사유, 도착지점, 제한속도, 구원방법등의내용을전달하고관리함 ) 제 2 장충돌사고 37

46 Ⅱ 8. 경부선대구역구내 KTX 충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 54 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 10 부상 21 명 15,425,000 운행중단및지연 : 401 편성 2,023,831 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 08월 31일 ( 토 ) 07시 14분경, 대구역구내 1번선에서서울행무궁화호열차 ( 제1204 호 ) 가출발신호기정지신호를무시하고출발중 2번선으로통과중인서울행KTX열차 ( 제 4012호 ) 와충돌하여무궁화호기관차가우측방향으로탈선하고, KTX 열차는객차 8량이진행방향우측방향으로탈선 (1차사고 ) 1차사고발생 4분후부산행 KTX열차 ( 제101호 ) 가대구역 3번선으로통과중 1차사고로 3번선을지장하고있는 KTX 객차측면과접촉 (2차사고 ) 현장상황 38

47 사고원인 구분 주요내용 무궁화호기관사가 1 번선상행출발신호기정지를무시하고출발 로컬관제사가 : 1차사고발생즉시대구역구내열차사고방지를위해장내신호기정지신호로미취급 ( 조작 ) 인적오류 여객전무가출발정지신호를오인하고출발전호 ( 지시 ) 수행 자동열차보호시스템 (ATP : Automatic Train Proction)) 를설치를계획보다지연시키면서운행선로에대한안전대책미시행 센터관제사가상행 KTX가우선통과한다는임시운전명령지시를동대구역무팀장에게미통보 무궁화기관사운전상황파악불가 사고예방대책 분야예방대책비고 교육강화 인적오류예방교육강화규정준수, 열차방호, 무선교신청취, 열차안전운행관련사항 설비보완 ATS 지상설비미설치구간열차운행중지및 ATP시스템제작사간호환성유지대구역 1, 2번상행출발신호기를각좌측선로로이전설치하고나무등신호기지장물제거 철도공사 + 시설공단 제도개선 운전업무를통합관리할수있도록관제조직개선방안검토정거장방호생략에대한운전취급규정개선위탁한관제업무가로컬관제까지포함하여운영할수있도록제도개선, 관리감독강화한국철도시설공단이철도공사에위탁한일반철도유지보수업무등이행실태점검강화 국토교통부 제 2 장충돌사고 39

48 Ⅱ 9. 울산항선매암건널목화물열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 55 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) ( 부상 ) 1,356-88,000 사고개요 구분주요내용 13년 11월 6일 15시25분경, 울산항역을출발, 태화강역방향으로운행하던화물 ( 디젤 ) 열차가매암건널목약 160m 지점에차륜공회전으로일시정차 개 황 사고열차를운행하던기관사가공회전이계속되자매암건널목의건널목차단기를차단하지않은상황에서퇴행하던중건널목을통과하던통학버스와충돌 버스승객 13 명부상및화차 1 량, 건널목차단기파손 현장상황 40

49 사고원인 구분 주요내용 수송원이퇴행하기전에매암건널목 ( 무인제1종건널목 ) 에대해수신호로도로통행을차단하는등적극적인안전조치미수행 인적오류 건널목에자동차가통행하는상태에서사고열차에서내리지않고기관사에게 퇴행 지시 오르막언덕 ( 상구배 ) 레일에서차륜미끄러짐회전으로레일이음매부분에흠이발생되었으나미정비 수송원이휴대무전기로정지를요청하였으나통화불량으로기관사가정지통보를듣지못함 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 상구배부분차륜미끄러짐에의한레일손상부분정비 휴대무전기성능점검강화및무선중계기설치 열차퇴행시사용할수있는건널목차단기설치 제도개선 울산항선에서운전이원활할수있도록운전취급규정및세칙개정부기관사가책임자의승인없이기관사업무임의변경금지중점관리대상자는운전에문제없을경우에한하여승무수행울산항선운행시열차운전시행세칙제10조 ( 견인정수 ) 준수 참고사항 제 2 장충돌사고 41

50 Ⅱ 10. 서울 2 호선상왕십리역전동열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 64 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 8 시간 48 분 17 부상 447 명 2,826,000 운행중단 : 8 시간 48 분없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 5월 02일 ( 금 ) 15시 30분경, 상왕십리역에서승강장안전문 (PSD) 고장발생으로대기하면서조치중인열차 ( 제2258호 ) 를폐색진행신호지시에의해상왕십리역에진입중인후속열차 ( 제2260호 ) 가발견하고비상제동을체결하였으나제동거리부족으로 15km/h의속도로열차충돌 ( 추돌 ), 탈선선행열차는추돌지점에서 19m, 후속열차는 6m 추가진행후정지 현장상황 42

51 사고원인 구분 주요내용 설비결함 + 인적오류 상왕십리역승강장에열차가정차하고있는상황에서후속열차에정지신호를현시하지않고진행신호현시 ( 신호설비오동작 ) 신호시스템고장발생시안전측동작설계무시, 소프트웨어오정보전송동일오류현상 (4.29~5.2) 이지속되는상황에서유지보수소홀 ( 안전불감증 ) 수동 (ATS)/ 자동 (ATO) 운전방식을혼용하면서안전성미검증열차운행감시시스템 ( 상황감시모니터 ) 이자동열차운영시스템 (ATO) 을기준으로설치하여관제사가 ATS 신호기현시상태확인불가 관제사가신호체계 ( 소프트웨어업그레이드 ) 변경작업사항미통제 선행열차기관사가상왕십리역출발지연사항관제센터에지연통보 사고예방대책 분야예방대책비고 사업개선 자동열차운영장치 (ATO) 조기구축완료시스템혼용에따른제반문제점최소화 ( 서울시 ) 설비보완 안전측 (Fail-safety) 동작원칙준수및설비보완, 점검강화시스템에전원이투입된상태에서전자보드탈착시정상동작시스템오동작발생시유지보수자및운전취급실에경보제공관제센터및각역운전취급실에 ATS신호현시감시용모니터설치이종시스템간데이터통신단순화체계구축및프로토콜약정준수화재, 충돌사고에대비, 객실내무선비상방송시스템구축승강장안전문 (PSD) 정보저장방법보완및점검방법개선 제도개선 신호관련모든작업수행시관제센터에서통제되도록규정개정신호시스템작업통제 ( 데이터베이스변경, 연동검사등 ) 규정준수시행 교육강화 관제사및기관사상호무선전화사용방법교육비상통화우선, 원활한양방향호출응답가능체계 비상연락체계구축및이례사항대응체계 제 2 장충돌사고 43

52 Ⅱ 11. 태백선문곡 - 태백역간여객열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 69 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 사망 : 1 명부상 : 100 명 4,200,000 운행중단 : 4 편성 - 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 07월 22일 ( 화 ) 17시 50분경, 문곡 ( 철암 ) 역을출발하여태백 ( 청량리 ) 역으로운행하던 O-Train 관광열차 ( 제4852호 ) 가문곡역출발신호기정지신호를무시하고운행중마주오던열차 ( 태백출발 강릉행, 제1637호 ) 와문곡 2건널목부근에서정면충돌, 탈선객차 9량, 기관차 (1대) 대파, 첨단레일파손 현장상황 44

53 사고원인 구분 주요내용 사고 (O-Train 관광 ) 열차기관사가출발신호기에정지신호가현시되어자동열차정지장치경보알람이작동함에도불구하고열차자동정지장치 (ATS) 기능을인위적으로수동복귀시 인적오류 키고열차운행로컬관제사와건널목관리원의반복된비상정차무선호출무시 열차운전을하면서오른손에속도조절장치 ( 주간제어기 ) 을잡은상태에서왼손에는휴대전화기로지인들에게 SNS로사진전송 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 열차운전중기관사의휴대전화사용금지에대한강제방안마련 설비보완 철도안전확보와기관사집중력강화를위한영상기록장치설치 출발신호기정지신호에서열차가출발할수없도록 3현시용점제어식 ATS 지상자를출발신호기전방에추가설치 참고사항 제 2 장충돌사고 45

54 Ⅱ 12. 정선선정선 ~ 민둥산역여객열차충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 72 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 6 부상 48 명 38,819-70,191 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 11월 22일 ( 토 ) 19시 40분경, 아우라지역을출발하여청량리역으로운행하던무궁화호열차 ( 제1644호 ) 가정선역 민둥산역간오르막언덕에서차륜공회전으로운행하지못하고자연정차하여구원열차를기다리던중민둥산역에서무궁화호열차를구원하기위해출발한단행열차 (DL7342호) 가급한내리막언덕에서적정위치에정차하지못하고구원을기다리던무궁화호열차와충돌기관차 ( 요크테일핀 ), 발전차, 객차 (4량), Y형방출관, 레일 (520m) 파손 현장상황 46

55 사고원인 구분 주요내용 사고 ( 구원 ) 열차기관사가급내리막언덕선로 (1000분의 23퍼밀리 ) 에서운전취급규정 ( 전령법 ) 을위반, 제한속도 25km/h이하운전을 11km/h를초과한 36km/h로운전 인적오류 사고열차에동승한전령자는제한속도를 11km/h 초과한상황에서기관사에게제한속도준수조치미실시, 구원을기다리는열차전방 50m 지점에일단정차를유도하지않는등운전취급규정위반철도교통관제센터및철도공사관제운영실관제사는운전명령과각종지시사항전달하는과정미확인등즉흥적업무처리 급내리막언덕레일면기름성분과서리등으로활주현상발생 열차활주시자동열차보호장치 (ATP) 운영방법전반교육미흡 사고예방대책 분야예방대책비고 교육강화 전령법시행에있어관제사를비롯한역장, 전령자, 기관사등역할을정확히수행할수있도록교육강화 ( 필요시제도개선 ) 동력차차륜활주 ( 미끄러짐 ) 발생시 ATP시스템고장에의한안전측동작요인내용을운전취급매뉴얼에포함, 사용자교육강화운전취급사항, 운전명령등에대한유무선전달과정분석및개선 제도개선 지형적특수성과악화된기상상황으로인하여차륜공회전, 제동력약화, 활주를일으킬우려가큰취약지역의경우운전취급강화 ( 규정개정 ) 상습공회전발생취약구간선로유지보수철저및이음매판유류도포시레일두부에유류도포금지 ( 규정보완 ) 설비보완 기관차단독으로운행중단독제동에의한속도제어명령에의해활주가발생할경우상용제동에대한 ATP시스템안전성검토 제 2 장충돌사고 47

56 Ⅱ 13. 경의선신촌 ~ 서울역 KTX 충돌 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 74 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 320,000 열차지연 : 1 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 15년 03월 13일 ( 금 ) 17시 09분경, 인천국제공항역을출발하여부산역으로가려던 KTX열차 ( 제163호 ) 가신촌역에서서울역간아현 ~ 의영터널개량공사구간을통과중공사자재운반용화물트럭과충돌, 비상제동체결정차 KTX 3량손상 ( 긁힘 ), 트럭적재함손상 현장상황 48

57 사고원인 구분 주요내용 인적오류 열차운영선로인접부근에서화물하역을마치고후진하다가열차운행선로건축한계를침입하여운행중인 KTX열차와충돌작업관계자들이안전관리계획서등제반규정미준수임의로작업장출입및열차감시원미배치안전관리계획서및철도안전법 ( 철도보호지구내행위제한 ) 미준수 공사현장출입문열쇠관리책임자 ( 신촌역장 ) 의관리소홀작업자, 차량진출입시열쇠교부관리미시행작업자가임의로출입문개방, 진출입 사고예방대책 분야예방대책비고 관리감독강화 시공사에대해열차운행선인접구간작업시한국철도공사열차운행선로지장작업업무세칙에다라운전자, 작업자교육시행, 관리책임자업무공백방지열차운행선인접작업관련작업자승인없이무단출입및작업수행방지방안마련공사장작업자및차량등출입통제, 관리철저 참고사항 제 2 장충돌사고 49

58

59 03 탈선사고

60 Ⅲ 1. 동해남부선경주역구내화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 1 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 1 시간 27 분 1 없음없음운행중단 : 3 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 06년 09월 29일 ( 금 ) 21시 10분경, 회덕역을출발하여장생포역으로운행하던화물열차 ( 제 5203호 ) 가경주역구내에도착하여입환중 10량째화차탈선기관사진술 : 모량역인근에서열차후부제동완해 ( 제동풀림 ) 불량발생으로다음역에서완해조치후 1시간 24분지연출발 현장상황 52

61 사고원인 구분 주요내용 인적오류 탈선화차의수동제동기가체결된상태에서운행하면서차륜 4개의답면및제륜자에고온발열차륜답면에금속파편융착, 회전이원활하지못한상태에서주행하여제륜자, 차륜, 레일표면에융착 사고예방대책 분야예방대책비고 점검강화 열차출발전및운행중제동장치상태, 차륜상태등에대한확인을철저히할수있는책임검수시행 참고사항 제 3 장탈선사고 53

62 Ⅲ 2. 경부선대전역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 2 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 5 없음 76,000 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 06년 10월 28일 ( 토 ) 00시 33분경, 우암선신선대역을출발하여오봉역으로운행하던화물열차 ( 제3036호 ) 가경부선대전역으로진입중탈선 현장상황 54

63 사고원인 구분 주요내용 화차 (11량째 ) 후부대차의오른쪽차륜이후부화차및레일이음매충격에의해차륜이파손되면서선로에타격을가하는과정에서우측으로탈선 설비노후 비금속성분이다른차륜보다많이함유되어있었고, 장기사용에따른차륜열화로답변모서리부분에균열발생 열차중간에공차편성으로제동을취급할경우후부화차로부터충격하중및레일이음매부로부터충격하중발생 사고예방대책 분야예방대책비고 설비개선 탈선을감시하여자동으로비상제동을체결할수있는탈선감시안전시스템구축 차륜검수이력, 삭정이력, 제조번호관리시스템구축 교육강화 열차이상징후발생시즉시상태를파악하고안전조치후운행할수있도록응급대응매뉴얼정비및교육실시 제도개선 차륜의열화상태를진단하고열화에대한안전기준마련 참고사항 제 3 장탈선사고 55

64 Ⅲ 3. 경의선화전역통근열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 3 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) ,721 운행중단 : 1 편성열차지연 : 33 분 204 사고개요 구분주요내용 개 황 06년 11월 20일 ( 월 ) 임진강역에서서울역으로운행하던통근열차가화전역장내정지신호를확인하지못한상황에서 71km/h로진행중선로전환기가안전측선으로개통되어있는것을확인하고 43km/h에서비상제동을체결하였으나차막이와충돌후탈선 현장상황 56

65 사고원인 구분 주요내용 인적오류 기관사의전일행적을분석한결과순간적인졸음에의해장내신호기의정지신호를확인하지못한것으로추정기관사가휴대전화스팸메일확인과정중자동열차정지장치 (ATS) 경보음알림을무시하고무의식적으로안전장치무시 ( 복귀취급 ) 사고예방대책 분야예방대책비고 CDC 23) 동차의브레이크풀림시점을알수있는설비구축 설비보완 열차무선통신내용이관제실열차운행기록장치등에도녹음되도록이중녹음설비구축 안전측선최대주행거리확보 인적오류개선 기관사및운전취급자적성검사시인성부분강화및운전명령통보에대한확인철저 ( 교육강화 ) 열차운전중휴대폰사용금지검토전구간신호기확인거리가규정에미치지못하는개소를조사하여안전확보방안마련 제도개선 위험요인이상존하는역을조사하여근접시간대열차교행을피할수있도록열차운행계획수립무선전화설비운용중다운되지않도록소프트웨어보완및 24시간감청가능한장소에용이한장소에설치및규정신설무선녹음자료도관제자료와동일하게보존기간설정 23) CDC(Commuter Diesel Car) : 도시통근형디젤액압동차로 1996 년부터도입된디젤동력분산식열차 제 3 장탈선사고 57

66 Ⅲ 4. 경부선소정리역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 4 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 7,660 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 06년 12월 17일 12시 13분경화물열차가경부선소정리역진입중제52호선로전환기위에서기관차앞쪽대차차륜 6개탈선사고당시적설량 7.6cm, 기온 0.3 제 52호선로전환기장애발생중 현장상황 58

67 사고원인 구분 주요내용 사고발생전날밤부터오전까지쌓인눈이선로전환기텅 ( 가동 ) 레일과기존레일사이에 인적오류 쌓이면서결빙 선로전환기전환시텅레일과기본레일이완전히밀착되지않아장애발생 소정리역역무과장과철도교통관제센터관제사가운전취급규정 ( 제 269 조 ) 을준수하지않 고열차진입을승인하여화물열차탈선 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 폭설등으로결빙이발생할경우자동으로눈을녹여주는융설시스템설치 인적오류개선 신호진로를제어하는전자연동장치에서고장을검지할경우현장을확인후에조치할수있도록관제사교육강화운전취급자가장기업무공백후복귀시적응기간을거친후운전취급업무수행 기타 폭설및한파대비합동제설반을편성, 현장여건고려하여선로전환기우선제설및작동상태확인 참고사항 제 3 장탈선사고 59

68 Ⅲ 5. 경전선옥곡역무궁화호탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 6 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 3 시간 50 분 2 없음 6,810 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 2007년 1월 4일 ( 목 ) 순천역에서부전역으로운행하던무궁화호열차가옥곡역진입중제 51호선로전환기부근에서객차 5량중첫번째대차탈선탈선객차대차및완충기, 선로전환기부품 ( 기억자모양쇠 ), 텅레일 ( 가동레일 ) 파손 현장상황 60

69 사고원인 구분 주요내용 운전취급자와장비운전원이규정을위반하여운전취급을하고 51 호선로전환기가올바른 인적오류 방향으로설정되지않은상태에서장비열차출발시켜선로전환기파손 선로전환기의이상유 무를검지하는밀착검지장치정비를소홀히하여선로전환기고장 상태를감시할수없는상태에서여객열차운행중탈선사고발생 사고예방대책 분야예방대책비고 인적오류개선 운전취급자, 기관사, 각종장비운전원에대한연동페색식구간의운전취급방법교육강화 제도개선신호설비보수규정에선로전환기용밀착검지기점검항목추가 참고사항 제 3 장탈선사고 61

70 Ⅲ 6. 중앙선신녕역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 8 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 6 시간 36 분 3 없음 75,170 운행중단 : 2 편성 170 사고개요 구분주요내용 개 황 07년 1월 18일 ( 목 ) 4시 54분경, 중앙선영주역을출발하여경부선신동역으로가던 20량편성의화물열차 ( 제3289) 가중앙선신녕역을 42km/h의속도로통과하던중 17량째연결된화차후부대차탈선차량분리및대차파손으로제동관내부공기압력이저하되어비상제동자동체결탈선된후부대차를포함하여화차 3량에의해침목및선로전환기파손 현장상황 62

71 사고원인 구분 주요내용 차축베어링이발열고착되어차축이절손되었고균형을잃은대차가파손분리되면서발 설비노후 생된것으로추정 오일씰 (Oil Seal) 이경화및마모되어그리스누유로인한윤활성능감소로베어링발열 촉진 사고예방대책 분야예방대책비고 설비개선 차축베어링오일씰 24) (Oil Seal) 을비접촉식으로개선 제도개선 베어링에대한샘플링검사실시하여분해정비주기단축및점검방법개선 인적오류개선 일상검수를포함한정기검수시에차축베어링점검및정비철저 참고사항 24) 오일실 (Oil Seal) : 베어링의마찰부분에회전을원활하게하기위해오일을넣는데오일이틈새로흘러나오지않도록하는기계요소, 일종의패킹으로 Single Lip, Double Lip, Grease Lip, TCV 타입이있음 제 3 장탈선사고 63

72 Ⅲ 7. 영동선나한정역무궁화열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 9 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 323 운행지연 : 1 편성 240 사고개요 구분주요내용 개 황 07년 3월 11일 ( 일 ) 17시 04분경, 나한정역구내에서강릉방향으로출발하기위해대기하던무궁화호열차 ( 제1673호 ) 가부본선진입후정지신호를무시하고운행중 21B호선로전환기에서기관차탈선기관차전부대차차륜 6개탈선 현장상황 64

73 사고원인 구분 주요내용 사고열차가나한정역에서교행하는과정중기관사가 22 호입환신호기정지신호를무시하 인적오류 고선로전환기가전환하는과정에서기관차탈선기관사 : 열차운행시규정된제한속도미준수 로컬관제사 : 운전취급부주의 사고예방대책 분야예방대책비고 기관사직무교육시제한속도준수및신호 제동취급에대한교육을강화하여인적오류에의한사고예방 교육강화 안전측선이있는정거장에서운전취급시열차의정지를확인후선로전환기진로조작 ( 육안으로불가시무선등 ) 지적확인환호응답철저이행을촉진하는방안마련 운전취급자 ( 기관사, 역운전취급자등 ) 상호간의무선전화적극활용, 운전정보상호교환철저 참고사항 제 3 장탈선사고 65

74 Ⅲ 8. 경원선왕십리역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 10 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 4 시간 24 분 3 없음 10,200 운행중단 : 15 편성열차지연 : 13 편성 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 07년 3월 19일 ( 월 ) 11시 52분경, 경의선수색역을출발하여중앙선망우역으로운행하던화물열차 ( 제5621호 ) 가왕십리역구내를 36km/h로통과중탈선 25량중 20량째연결된벌크시멘트화차최후부대차에서최초탈선탈선된 20, 21량째대차가열차와같이 65.3m를진행하면서침목및선로전환기파손후 26.3m를추가진행, 비상제동체결 현장상황 66

75 사고원인 구분 주요내용 완화곡선 25) 길이가규정된 30m 보다짧은 20m 로시공함에따라열차운행시직선으로 인적오류 + 설비노후 진행하려는차륜에의한횡압증가곡선이연속으로이어진 S자반향곡선 26) 에서일부차륜및선로상태불량에따른차량의진동과횡방향요동의증가로양쪽윤중변화 20량째화차후부 ( 後部 ) 대차가곡선외측으로 튀어오름탈선 되면서짧은시간에궤도 를이탈한것으로추정 사고예방대책 분야예방대책비고 법률이행 항공철도사고조사에관한법률제17조 ( 항공 철도사고등의발생통보 ), 제 19조 ( 사고조사의수행등 ) 에따라증거물보존철저 ( 철도공사 ) 점검강화 임시로시공된선로, 반향곡선이포함된선로등열차운행에취약한선로에대한유지보수강화 ( 철도공사 ) 규정준수 임시로시공되는선로도 철도건설규칙 등관련규정에맞게시공, 개통전안전성확보를위한검증방안강구시행 ( 시설공단 ) 참고사항 25) 완화곡선 (Transition Curve) : 직선과곡선의접속점에있어주행차량에큰충격이나동요를막기위해직선에서원곡선의변경까지점차변화해가는특수곡선을삽입하는것으로, 곡선에적용되는켄트는곡선외에서는점검감소되지만이경우캔트의감소에따라서원활하게곡선반경을크게할필요가있음. 26) 반향곡선 (Reverse Curve) : 방향이서로반대되는곡선이근접또는연속된선형 제 3 장탈선사고 67

76 Ⅲ 9. 영동선분천역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 12 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 10,273-1,174 사고개요 구분주요내용 개 황 07년 7월 5일 10시 29분경기관차 2대 (DL7568호 +DL7561호 ) 와화차 15량으로편성된화물열차가철암역을출발하여영주역으로운행중 12시 08분경단선운행인영동선분천역구내에서입환작업후공차 4량에자갈을적재하기위해승부방면으로진행중자갈선 (1) 방면으로후진진입하는과정에서공차 4량과전부기관차는자갈선으로진입하였으나맨후부에연결된후부기관차전부대차탈선 현장상황 68

77 사고원인 구분 주요내용 인적오류 선로여건이좋지않은급곡선 (R=200m) 에서대형기관차 2대가동시진입, 전부기관차자중에의해분기부의텅레일첨단이본선기본레일과어긋남현상발생후부기관차차륜이예정된자갈선선로로진입하지못하고본선선로로진입하여탈선사고발생추정 사고예방대책 분야예방대책비고 점검강화 열차운행및입환작업시불필요한동력차중련편성금지 동력차를중련편성하여운전할경우선로안전상태확인강화 자갈선, 안전선등본선외의선로도본선에준하여관리 설비교체 내용연수가경과한노후목침목에대하여교체계획수립시행 참고사항 제 3 장탈선사고 69

78 Ⅲ 10. 서울 4 호선당고개역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 15 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 3,000 운행중단 : 1 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 07년 12월 04일 ( 화 ) 12시 02분경, 당고개역에도착한전동열차 ( 제4343호 ) 가하선승강장에고장난전동열차가정차하고있어, 하선승강장으로진입하지못함에따라상선승강장에서하선으로출발하기위해진출하는과정에서 12시 36분경 492선로전환기에서탈선사고열차 1호차량대차탈선 현장상황 70

79 사고원인 구분 주요내용 신호제어장치에정위자동복귀회로가설치된역에서정상열차운행진로가아닌반대진로가구성된상태로열차를진입시켜운행중, 인적오류 492호선로전환기가반위에서정위로자동전환중일때열차가진입하여탈선사고발생관제사 : 정위자동복귀회로기능을확실히알지못하고있었음 정위자동복귀회로 : 열차의소통을원활하기위해반위상태에서열차통과후자동으로선로전환기방향을정위로전환하는기능 사고예방대책 분야예방대책비고 교육강화 관제사직무교육 ( 신호시스템운영에관한사항 ) 강화 반대방향운행등이례사항시신호현시상태확인이불가능할경우반드시선로전환기잠금상태확인후열차운행 제도개선 관제업무관련규정에반대방향으로신호진로를취급할경우신호취급에관한사항보완 참고사항 제 3 장탈선사고 71

80 Ⅲ 11. 경부선남성현역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 16 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 5 없음 260,000 열차지연 : 19 편성 69,000 사고개요 구분주요내용 개 황 08년 1월 18일 ( 금 ) 03시 00분경, 부산진역을출발하여조치원역으로운행하다가청도역 ~ 남성현역부근을통과중전부에서 7량째화차앞대차 1위축이진행방향좌측으로탈선탈선된상태로 4km를진행하다가남성현역구내 53호선로전환기와부딪히면서전부에서 6~7량째연결기가분리되면서탈선 현장상황 72

81 사고원인 구분 주요내용 선로유지보수작업시작업구간과비작업구간에서선로고저차발생 인적오류 작업구간에서자갈포설후자갈다지기및궤도다짐작업불량하여계획캔트 27) 를유지하지못하였던것이복합적으로작용, 열차탈선기관사및부기관사의열차후부감시소홀및작업책임자의선로유지보수작업후최초열차운행확인소홀로피해확대 사고예방대책 분야예방대책비고 규정준수 선로유지보수작업후궤도의정비기준및정비작업의마감기준에맞는지기록, 확인열차운행선로지장작업업무지침에선로유지보수등각종작업후운행하는최초열차에대해통과속도제한방안검토 작업방법개선 선로유지보수작업시작업시점과종점이곡선구간등선로취약구간에설정되지않도록작업구간선정 작업책임자는작업완료후최초열차운행이상유무확인철저 교육강화 기관사및부기관사교육시열차후부감시강화교육 27) 캔트 (Cant, Super-Elevation) : 철도차량이곡선을통과할때곡선반경과열차속도에대하여곡선외측으로향하여초과원심력이작용하여주행안전성이나승차감에악영향을주기때문에선로외측레일을내측레일보다높게하는것을말함. 제 3 장탈선사고 73

82 Ⅲ 12. 중앙선매곡역무궁화호탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 18 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 95,492 열차지연 : 11 편성 2,965 사고개요 구분주요내용 개 황 08년 3월 11일 ( 화 ) 17시 34분경청량리역을출발하여안동역으로운행하던무궁화호 ( 제 1609호 ) 열차가매곡역구내 21호선로전환기부근에서객차 2량탈선 17시 25분경 21호선로전환기불일치고장발생으로장내신호기정지신호현시 ( 무궁화호열차진입불가 ) 현장상황 74

83 사고원인 구분 주요내용 인적오류 21호선로전환기불일치장애로수신호생략에의한운전취급중관제사와기관사의사소통결여관제사 : 무궁화호지연에만몰두, 수신호생략승인과정에서선로전환기장애망각, 열차진입승인기관사 : 선로전환기불일치장애시쇄정 [ 잠금 ] 여부를직접확인하지않고관제사에게선로전환기상태미통보, 제한속도초과운행 (26~36km/h) 21 호선로전환기마찰클러치정밀조정및정밀검사미시행 사고예방대책 분야예방대책비고 업무체계개선 수신호생략승인등이례사항업무수행시현장상태확인철저 무인정거장의이례사항운전시제한속도준수, 현장확인철저 관제사의담당구역특수상황인식을위한현장견학및실습 교육강화선로전환기의수동취급교육을주기적으로시행 ( 기관사 ) 점검강화 무인신호장선로전환기마찰클러치특별점검시행 취약선로전환기클러치성능확보대책수립시행 참고사항 제 3 장탈선사고 75

84 Ⅲ 13. 중앙선지평역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 19 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 27,000 열차지연 : 3 편성 2,900 사고개요 구분주요내용 개 황 08년 3월 29일 ( 토 ) 03시 50분경제천조차장출발하여청량리역으로운행하던화물열차 ( 제 3368호 ) 가지평역구내진입중 52A호선로전환기위에서 14번째벌크화차전부대차 2위차축절손, 탈선화차 1량전부대차, 선로전환기 2대파손, 침목및레일일부파손 현장상황 76

85 사고원인 구분 주요내용 베어링세척후검수과정에서미세금속성이물질이베어링내부로유입, 차축발열가능성 인적오류 열차운행중베어링롤러의본체나구동면이마모되어베어링내부틈새증가및금속피로중가로인한수명감소 차축의하중과회전력에의해차축발열현상발생으로차축절손 사고예방대책 분야예방대책비고 검사방법개선 베어링검수과정에서베어링에이물질이유입방지및주변환경에의해베어링작업장에이물질유입방지대책수립시행 점검강화운행중인열차의정상운행여부확인을강화할수있는방안강구 규정개정 분해정비후재사용하는베어링의사용가능여부를판단수있는객관적인기준을정하여시행베어링사용기간, 운행거리, 검수여부등이력관리강화 참고사항 제 3 장탈선사고 77

86 Ⅲ 14. 서울 7 호선온수역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 21 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 6 시간 28 분 3 없음 1,707 운행중단 : 6 편성구간운행중단 : 127 편성 303 사고개요 구분주요내용 개 황 08년 8월 14일 ( 목 ) 05시 52분경, 천왕차량기지에서출고한전동열차 ( 제1909호 ) 가온수역구내진입중 101호선로전환기첨단레일위에서첫번째차량후부대차및두번째차량전부대차가진행방향좌측으로탈선선로베이스플레이트, 침목파손, 전동차 5위, 7위제동디스크파손 현장상황 78

87 사고원인 구분 주요내용 차상자동열차에어장치 (ATC) 회로변경 ( 디코더 PCB 콘덴서제거 ) 으로 ATC 장치에서지 인적오류 상신호수신불가 기관사의존운전 기관사가온수역진입분기부에설치된진로개통표시기의정지신호를무시하고분기부내로 진입하여열차탈선 사고예방대책 분야예방대책비고 교육강화 열차운행시지상신호및차내신호확인철저 이례사항에신속정확한보고및기록유지철저 이행실태확인체계구축을위한제도개선및보완 점검강화 열차출발전시험 (PDT) 또는속도코드수신시험을보완하여기지모드 (YD) 저속 (0~60km/h), 고속 (65 90km/h) 수동모드 (M) 로정상전환여부확인 규정개정 전자기판 (PCB) 부품입고 출고관리세부지침제정 전자기판 (PCB) 취급과정에서부품의변경, 분실방지대책수립 전자기판 (PCB) 누락및훼손여부확인및시험체계구축 참고사항 제 3 장탈선사고 79

88 Ⅲ 15. 태백선자미원역무궁화호탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 22 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 6 없음 19,218 운행중단 : 1 편성운행지연 : 3 편성 2,262 사고개요 구분주요내용 개 황 08년 12월 25일 ( 목 ) 11시 52분경, 무궁화호 ( 제1652호 ) 열차가자미원역 ( 무인역 ) 에도착하여증산역을출발한새마을호열차와교행하기위하여대기하던중차장이출발 ( 반응 ) 신호기를확인하지않고기관사에게무전기로출발전호기관사는차장의출발전호에의해출발 ( 반응 ) 신호기를확인하지않고정지신호상태에서운행중안전측선으로진입, 상용및비상제동을체결하였으나제동거리미확보로기관차탈선 (ATS : 출발신호기로부터 975m전에설치 ) 현장상황 80

89 사고원인 구분 주요내용 기관사 ( 부기관사 ) 의운전취급규정미준수 ( 정지신호미확인 ) 인적오류 운전취급자가새마을호열차교행사실과주의운전미통보 ( 사고발생요인제공 ) 기관차승무사업소출무신고담당자가승무적합성검사시건강상태확인소홀및열차운전시각표에교행정보미기재 사고예방대책 분야예방대책비고 인적오류예방을위한설비보완 ( 한국철도공사, 한국철도시설공단공통 ) 설비보완 출발신호기반응표지를중계신호기로대체출발신호기전방에자동열차정지장치 (ATS) 지상자설치 3현시 ATS를속도조사식 ATS로변경설치 교육강화 관계자 ( 기관사, 운전취급자, 관제사, 승무운용담당 ) 상호운전정보교환철저및사고사례교육강화 검사강화 승무원 ( 기관사, 부기관사, 열차차장 ) 승무적합성검사철저 제도개선 출발신호기반응표지의명칭을운전취급규정의 신호기 에해당되도록명칭변경 참고사항 제 3 장탈선사고 81

90 Ⅲ 16. 경의선서울역무궁화호탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 24 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 22,000 운행지연 : 68 편성 94,000 사고개요 구분주요내용 개 황 경의선서울역구내새마을호열차탈선 ( ) 09년 02월 15일경의선수색역을출발하여서울역을진입하던새마을호회송열차 (H1161호) 가 53A호선로전환기부근에서탈선경의선서울역구내새마을호열차탈선 ( ) 09년 03월 01일경의선수색역을출발하여서울역을진입하던새마을호회송열차 (H1057호) 가 51A호선로전환기부근에서탈선열차제동디스크, 대차스프링, 선로전환기텅레일등손상 현장상황 82

91 사고원인 구분 주요내용 사고구간선형불량 선로및선형불량 급곡선 (R=450m) 및 10/1000 하향언덕에선로전환기설치짧은선로 (176.6m) 에 4개의선로전환기연속설치 ( 연속곡선 ) 열악한선로에서 51A호, 51B호, 53A호, 53B호를통과하면서사행, 좌우진동심화 51A 호, 53A 호선로전환기부근궤도고저차 ( 캔트 ) 불량 사고예방대책 분야예방대책비고 선형보완 사고를근본적으로예방하기위해사고구간선형개선 선형개선이완료될때까지곡선선로구간에배치되어있는 P51A, P51B, P53A 및 P53B 선로전환기를곡선완화구간으로이설 ( 시설공단 ) 이용제한 사고발생지점의선형이개선되거나선로전환기가곡선이완화된구간으로이설될때까지새마을열차의동선로이용제한 ( 철도공사 ) 참고사항 제 3 장탈선사고 83

92 Ⅲ 17. 경부선대신 - 아포역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 25 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 57,592 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 09년 7월 23일 ( 목 ) 19시 50분경, 대신역을출발하여아포역으로운행하던 24량의컨테이너화물열차 ( 제3029호 ) 가화차와화차를연결하여주는연결기의탈락으로화차 4량탈선콘크리트침목 (480개), 신호설비 (ATS 지상자 ) 파손 현장상황 84

93 사고원인 구분 주요내용 2 호차연결기의리테이너조립체에서분할핀을취부하지않은상태에서록크브라켓의 인적오류 + 설비노후 용접수리부분절손, 리테이너, 테일핀, 연결기몸체가차량으로부터순차적으로분리탈락되어화차분리및탈선분할핀의경우가려진곳에설치되어육안으로확인하기어려움로크를교체하는과정에서로크브라켓재사용으로굴곡부분피로현상발생 리테이너단면 ( 측면 ) 결함및마모로절손추정 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 리테이너교체기준을설정, 교체기준초과사용품전량교체 점검강화 진동 충격등으로인해리테이너가분리 탈락되는것을방지하기위해한번구부려사용된리테이너로크재사용금지일상검수를포함한모든검수에서분할핀을포함한연결장치각부품의체결상태확인강화 재질분석 사고차량에설치되었던리테이너에대해전량폐기조치 제작시기별샘플을추출하여재질시험및결함유무확인 참고사항 제 3 장탈선사고 85

94 Ⅲ 18. 서울 2 호선신도림역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 26 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 1 시간 46 분 8 없음없음 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 10년 01월 20일 ( 수 ) 19시 46분경, 신도림역종료후신정차량기지로입고하기위하여인상선 (Y선) 출발후제2번선으로진입기관사가출발신호기정지신호를무시하고운행중정위에서반위로전환하던 205A 선로전환기위에서 1호차차륜탈선 (4개) 현장상황 86

95 사고원인 구분 주요내용 설비설치및인적오류 제 2번선 ATS 지상자설치위치및과주여유거리설정시간부적정 ATS지상자와출발신호기간거리가 9m에불과하여 25km/h 로진입시충분한제동거리미확보승강장안전문 (PSD) 설치로인하여투시거리가짧아진상태에서기관사가출발정지신호를무시하고열차운행신호기투시거리 : PSD설치전 248m에서 45m로감소 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 각역의정지위치와 ATS지상자간의충분한거리확보 2번선과주여유거리설정시간보완각역에설치된 PSD로인하여신호기투시불량이발생되지않도록설비보완 ATO 차상시스템조기설치 규정보완 신호설비보수규정에신호기투시거리기준추가 교육강화 차량기지입출고선의운전취급주의사항에대하여기관사, 선로를운전하는장비운전자, 신호원등교육강화 참고사항 제 3 장탈선사고 87

96 Ⅲ 19. 진해선진해 - 통해역여객열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 27 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 5 없음 34,426 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 10년 3월 3일 ( 수 ) 16시 28분경, 통해역을출발하여동대구역으로운행하던새마을호 ( 제 4226호 ) 열차가진해역진입중전부로부터 8번째 PMC 28) 후부대차탈선제동디스크 (3개), 고무스프링 (2개), ATS 차상자 (1개), 목침목 (120개), PC침목 (480개) 파손 현장상황 28) PMC : Push-pull Multiple Car 의약어, 전후동력형디젤액압동력차를말함. 88

97 사고원인 구분 주요내용 인적오류 부패한목침목, 침목과레일을고정시켜주는스파이크관리부적절및곡선부탈선방지가이드레일미설치차륜횡압에대한인발저항력이부족한상태에서사고차량이곡선부를주행하다횡압에의해좌측레일이밀리면서궤간확장으로우측차륜이레일안쪽으로탈선 사고예방대책 분야예방대책비고 점검강화 일정기간사용하지않은선로에열차를운행시킬경우열차안전운행가능여부를확인하고운행결정사고발생구간선로상태를전면점검하여궤도부분침목부식, 레일고정장치이탈우려가있을경우열차운행제한 관리강화 장기간사용하지않은선로에대해시설물정상기능이확보될수있도록규정에의거관리및감독체계강화 선로유지보수용품적기조달및점검관리강화 ( 기록유지 ) 참고사항 제 3 장탈선사고 89

98 Ⅲ 20. 과천선범계 - 금정역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 28 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 4 시간 10 분 3 없음 116,029 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 10년 4월 11일 ( 일 ) 23시 30분경, 서울메트로전동열차 (S4637) 가과천선범계역에서금정역으로운행하던중 2량탈선 ( 전부에서 2호, 3호차 ) 금정역기점약 606m 지점완화곡선에서 3호차최초탈선, 24호선로전환기부분을통과하면서 2호차탈선탈선차량대차부품 ( 연결기 ), 고압케이블, PC침목, 신호시설일부파손 현장상황 90

99 사고원인 구분 주요내용 설비노후 ( 복합 ) 탈선지점으로부터 15~17m 전방에서궤도불안정 ( 분니 ) 현상발생및완화곡선구간에궤도평면성틀림한계치초과대차시스템의 1차고무스프링, 공기스프링등부품의사용연수경과로탄성도저하및윤중감소율이증가된한계상황에서 3호차차량전부대차가급가속하여선두차축에윤중감소부가적증가 ( 탈선확률이높아짐 ) 궤도와차량의복합으로상호작용에의해차륜플랜지가레일을타고오르는현상으로탈선 사고예방대책 분야예방대책비고 점검강화 궤도상태를일제점검하여불량개소가반복발생되는취약구간에대해근본개선대책수립시행 ( 철도공사 ) 교육강화 열차운행시급가속, 급감속지양의주의운전 열차운행중이상현상발생시정확한상황판단과조치가능토록운전교육강화 ( 기관사 ) ( 서울메트로 ) 제도개선 대차시스템 1차고무스프링, 공기스프링상수등특성값이항상설계기준유지 부품내구연한설정및내구연한도래시교체 ( 서울메트로 ) 참고사항 제 3 장탈선사고 91

100 Ⅲ 21. 호남선익산역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 29 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 1 시간 50 분 3 없음 20,525 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 10년 9월 14일 ( 화 ) 오전 10시 37분경, 익산역구내에서동익산방향으로운행하던화물열차 ( 제3068호 ) 가선로전환기 (52호) 에서 9호차 ( 컨테이너화차 ) 가진행방향우측으로탈선텅레일및선로시설, 공기호스, 연결기, 대차손상 현장상황 92

101 사고원인 구분 주요내용 인적오류 + 설비노후 사고열차가선로전환기 (52B호 ) 텅 ( 첨단 ) 레일진입시차륜프렌지와텅레일의접촉각부족, 텅레일표면에윤활유미도포로인한마찰계수증가 연결기회전저항으로인한횡압이상호작용하여열차탈선추정 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 유지관리기준제정선로전환기위에서차륜이안전하게주행할수있도록기본레일과텅레일간접촉부위형상에대한기술검토텅레일교환후텅레일과차륜간의마찰계수저감용윤활유도포방안검토 규정보완 유지보수기준보완화차연결기의회전이항상원활하도록화차정기검수시에연결기, 테일핀, 요크의조립상태, 습동부윤활상태, 요크가이드및샹크가이드의조립높이, 마모판마모상태등을점검하고정비할수있도록유지보수기준보완 참고사항 제 3 장탈선사고 93

102 Ⅲ 22. 경부선천안역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 30 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 4 시간 58 분 11 없음 16,000 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 10년 10월 18일 ( 월 ) 21시 12분경, 천안역제11번선에서영업을종료하고주박 ( 유치 ) 선으로이동하기위해운행중제12번선입환신호기 (35R) 의정지신호를무시, 36A호선로전환기를파손시킨후 77m 추가진행사고열차기관사의퇴행요청을받은역무과장은전호에의한퇴행을승인하였으나역무원이현장에도착하기전기관사가임의로퇴행하는과정에서제7호차량의차륜 4개가진행방향좌측으로탈선 현장상황 94

103 사고원인 구분 주요내용 인적오류 기관사가입환신호기의정지신호를무시, 신호무시를인지하고로컬관제사의전호 ( 수신호 ) 없이기관사가임의퇴행중탈선역무과장과로컬관제사는열차운행상황을정확하게파악하지않고이상경보가울리는상황에서도사고열차를정지지시를하지않음 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 속도조사식자동열차정치장치 (ATS) 설치 / 천안역 12 번선 천안역남쪽반복선선로배선개량 전자연동장치역화면표시기에열차점유표시상태개선 ( 시설공단과협의 ) 교육강화 신호기현시상태준수교육 열차운용관계직원의이례사항조치능력강화교육 열차운용직원의전자연동장치구조이론교육 운행제한 천안역반복선에서 12번선을이용하여주박 ( 유치 ) 선으로이동하는전동열차운행제한 의사소통강화 역무과장실과열차취급을위한신호실통합및운전정보공유를위한의사소통체계개선 참고사항 제 3 장탈선사고 95

104 Ⅲ 23. 경부선용산역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 31 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 2 시간 25 분 2 없음 3,298 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 10년 10월 29일 ( 금 ) 05시 59분경, 제3526호화물열차가용산역구내에서입환작업중 49A호선로전환기크로싱부에서선두차량인발전차의후부대차 4개차륜이진행방향좌측으로탈선후 22m 추가이동후정차탈선차량연결기, 대차부품일부파손 현장상황 96

105 사고원인 구분 주요내용 인적오류 고정편성의전후동력형 (PMC : Passenger Motor Car) 새마을열차에서분리되어화물열차에조성된 PMC의전부 ( 기관실쪽 ) 에발전차조성곡선이심한 (R153m) 구간을통과중두차량이회전각부족으로상호접촉충격에의한탈선 사고예방대책 분야예방대책비고 규정보완 운전취급규정에전후동력형새마을동차의기관실쪽에차량을조성할경우곡선구간차량간회전각을고려한조성기준추가 교육강화 수송담당전직원에대해유사, 동일사고사례교육시행 참고사항 제 3 장탈선사고 97

106 Ⅲ 24. 서울 9 호선신논현역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 32 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 872,482 열차운행중단 : 58 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 10년 11월 28일 ( 일 ) 19시 49분경, 서울 9호선에서김포공항역을출발하여신논현역구내로진입하던급행전동열차 ( 제E9584호 ) 가전환중인 B102A호선로전환기를통과하면서탈선선두차량앞대차는직진방향으로탈선후터널벽에충돌뒤대차부터후속차량 (3량) 은좌측방향으로진행중서로다른선로에걸쳐차체가비틀린상태로진행하다가선로좌측으로탈선 현장상황 98

107 사고원인 구분 주요내용 사평역전자연동장치의장애발생으로종합관제센터 ATC 29) 시스템에의해의한이구간의열차자동운전및자동폐색기능이정지된상황에서, 인적오류 급행열차인사고전동차를빨리도착시키기위해무리하게진로를변경하는과정에서관제이원화관제사가기관사에게 정지신호를무시하고진행 지시한상태에서관제사는안전장치 ( 블로킹 ) 기능을임의해정하고진로를취급하여선로전환기가전환중열차를운행하여탈선사고발생 사고예방대책 분야예방대책비고 관제업무개선 장애가발생할경우관련규정및절차에따라반드시상황에맞는폐색방식과적용구간설정 ( 신호시스템에의한운전방식사용 ) 장애상황에서급행열차우선소통을위한무리한진로변경금지관제책임자는명령체계가이원화되지않도록정보공유철저 철도운영시스템개선 관련규정을정확하고쉽게이해할수있도록정비및교육강화전자연동장치장애예방을위한유지보수기준강화선로전환기블로킹설정및해정에관한절차마련열차제어시스템이해도증진을위한교육강화경영방침을안전을최우선으로변경, 시행추진 조직강화 관제업무전반에대해진단을실시, 업무전문화및조직강화로직원의자질향상방안강구 ( 서울시 ) 29) ATC : Automatic Train Control 의약어, 열차의속도를자동으로가 감속제어하는장치 제 3 장탈선사고 99

108 Ⅲ 25. 경부선전동 ~ 서창역단행열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 33 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 2,400 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 11년 1월 26일 ( 수 ) 22시 38분경, 선행열차 ( 제3053호 ) 에서분리된화차를회수하기위해전동역을출발, 서창역으로운행하던단행열차 ( 제3111호 ) 가화차 ( 제763135호 ) 에서분리, 탈락된연결기와접촉탈선선행화물열차 ( 제3053호 ) 에연결된화차가분리되면서제동호스분리, 비상제동체결 ( 화물열차에서분리된화차는사고현장에서 350m를굴러서창역 5번선에서대기중인화물열차와추돌, 정지 ) 현장상황 100

109 사고원인 구분 주요내용 사고열차의화차 ( 제763135호 ) 를영업에투입하기전기본검수누락등차량안전점검소홀로인하여열차운행중연결기탈락 인적오류 화물열차 ( 제3053호 ) 승무원이화차구름방지조치및탈락연결기의선로지장여부확인소홀 관제사, 전의역운전취급자, 단행열차 ( 제3111호 ) 기관사등이전령법시행에대한이해부족과상호간의사전달에혼란이있는상태에서단행열차를구원열차로지정운행 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 장기유치차량, 정기검수대기차량에대한정기검수시기조정등을포함하여차량안전관리방안수립시행구원열차를운행하기위해서전령법을시행할경우관제사, 역장, 승무원등의운전취급자상호혼란이발생하지않도록전령법시행절차, 방법등을보완하여운전취급규정개정 교육강화 관계규정에의거하여응급조치가원활하게이루어질수있도록관제사및열차승무원실무교육강화승무원이연결기상태를확인하여선로지장여부를판단하고조치할수있도록매뉴얼보완및교육강화 참고사항 제 3 장탈선사고 101

110 Ⅲ 26. 경부고속선광명역 KTX 탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 34 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 30 시간 25 분 4 없음 6,213,000 운행중단 : 51 편성 1,074 사고개요 구분주요내용 개 황 11년 2월 11일 13시 04분경, 부산역을출발하여광명역으로운행하던 KTX산천 ( 제224호 ) 열차가광명역진입중 5호차량부터 10호차량까지열차진행방향으로좌측방향으로 6량탈선차량 : 차체 115개소, 주행장치 141개소, 실내장치 43개소, 제동장치 68개소파손시설 : 레일 380m, 침목 450개, 선로전환기 3대파손 현장상황 102

111 사고원인 구분 주요내용 사고당일새벽선로전환기밀착쇄정장치의노후케이블교체공사이후방향표시확인용케이블고정너트분실에의한접속불량으로방향불일치고장발생 인적오류 선로전환기불일치장애를해결하기위해유지보수요원이표시회로조건을무시하고전선을이용하여직접연결조치선로전환기포인트부분과크로싱부분의방향이일치하지않은상태에서열차운행중탈선안전관리체계미정착공사업체작업자의부주의및관리감독미흡 ( 밀착쇄정기너트탈락 ) 유지보수요원과관제사의안전규정불이행및의사소통결여관제사의선로전환기장애사항대응미흡및관제업무감독미흡 사고예방대책 분야예방대책비고 관리감독강화 신호설비에대해공사를시행할경우공사업체관리및감독강화신호설비동작체계교육및작업내용인지여부확인후작업수행신호설비무단접근및회로변경방지방안강구및관리철저 안전관리체계개선 전직원에대하여철도안전규정숙지및이행신호설비변경시관제사에게신속하게내용통보관제업무수행에대한감시감독강화 KTX열차가고속으로운행되는점을감안하여안전최우선업무처리관리자 ( 센터장 ) 가없는야간, 공휴일관리감독체계강화 제 3 장탈선사고 103

112 Ⅲ 27. 전라선전주역구내화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 36 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 7 없음 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 11년 3월 9일 ( 수 ) 14시 13분경, 전주역구내제5번선에진입한화물열차 ( 제3266호 ) 가정지신호를무시하고운행중충돌방지를위해설치한탈선용선로전환기에서기관차가진행방향좌측으로탈선 ( 차륜 12개중 10개 ) 차상자동열차정지장치 (ATS) 설치대, 침목 (26개) 파손 현장상황 104

113 사고원인 구분 주요내용 사고열차가전주역구내로진입할때자동열차정지장치 (ATS) 가출발신호기에정지신호가현시되어있음을알렸으나, 기관사가정지신호를무시하고운전취급규정을위반하면서열차운행 인적오류 통신회선장애로신호제어장치, 폐색전화, 관제전화동작불능으로대용폐색방식사용로컬관제사 (1) 기관사 : 상호열차가정지한후에지도표를주고받아야하나열차운행중인상태에서지도표를주고받음 ( 운전취급규정위반 ) 기관사 : 대용폐색으로열차가출발할때전방역역장과관제사에게대용폐색승인번호및운전허가증번호미통보 ( 운전취급규정위반 ) 열차운용원 (2) : 기관사에게지도표를전달한열차운용원 (1) 에게지도표전달방법을정확하게지시하지않음 ( 도착및출발방법통보미시행 ) 사고예방대책 분야예방대책비고 관리감독강화 철도보호지구에서시행하는작업에대해관리감독강화공사또는작업시행시매설물조사철저및훼손방지통신회선에장애가발생하여복구할경우완전하게조치 ( 한국철도시설공단 ) 교육강화 대용폐색방식으로이례운전취급을할경우기관사가운전취급규정을준수할수있도록교육강화 업무체계개선 열차운용원신규임용시관련업무가숙달될때까지실무투입금지 부기관사의기관사보좌책임강화및안전의무철저이행 제 3 장탈선사고 105

114 Ⅲ 28. 분당선죽전역구내전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 37 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 59,600 운행중단 : 110 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 11년 4월 23일 ( 토 ) 12시 38분경, 보정역을출발, 죽전역으로진입하던전동열차 ( 제K6118 호 ) 전부객차 3량이열차진행방향우측으로탈선기관사가비상제동을체결하여제동동작후선로위를미끄러지며승강장연단석과충돌후정차차량연결기, 휘장막, 팬터그래프, 침목 ( 분기부 ) 및체결구파손 현장상황 106

115 사고원인 구분 주요내용 시설 ( 궤도 ) 결함 콘크리트도상에서자갈도상으로변경 ( 천이 ) 되는구간에서유지보수작업소홀로인한궤도틀림발생 3점지지현상발생곡선선로를열차가지그재그형식으로운행할경우수평틀림 (23mm 고저차 ) 에의해 4개의차륜중 1개의차륜이 23mm낮은곡선외측레일을타고올라궤도이탈 차량결함 ( 추정 ) 전동차의차축스프링상수가허용기준을벗어난궤도틀림이발생한분기부를주행할때차륜의윤중감소가상대적으로크게되어탈선계수상승추정 사고예방대책 분야예방대책비고 정비강화 선로취약개소유지보수작업철저 ( 선로정비지침준수 ) 설비보완 ( 교체 ) 전동차운행안전성확보를위해스프링내구연한설정내구연한경과스프링교체사용빈도및특성에따른 1차스프링및공기스프링사고발생지점분기부위치를한국철도시설공단과협의하여열차를안전하게운행할수있는위치로천이구간 ( 변경 ) 이설 참고사항 제 3 장탈선사고 107

116 Ⅲ 29. 서울 1 호선종로 5 가역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 40 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 22,000 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 02월 02일 ( 목 ) 07시 19분경, 철도공사전동열차 ( 제K602호 ) 가남영역 ~ 지하서울역절연 ( 사 ) 구간을통과하면서보조전원장치동작불능에의해타행으로지하서울역도착, 재기동을실시하였으나축전지전압부족으로자력운행이불가하여후속열차 ( 제K14호 ) 에의해군자차량기지로입고중종로5가역에서정차후출발하는과정에서비상제동체결, 구원열차의추진력에의해고장열차 9호차의뒤쪽대차차륜 4개가진행방향우측으로탈선 현장상황 108

117 사고원인 구분 주요내용 구원열차기관사가구원방법에대해관제사의지시사항을이행하지않아혼선발생고장열차와구원열차기관사가고장상황에대한정확한판단이없는상태에서축전지연결선을연결하지않아고장열차기동불능구원열차를연결하여회송전구원열차기관사와, 관제사가고장열차의제동풀림 (BC 인적오류 코크 ) 여부를확인하지않아비상제동체결비상제동체결로정차된상태에서구원열차기관사가고장열차의상태를확인하지않고가속손잡이 ( 노치 ) 를취급하여고장열차탈선 설비 ( 축전지 ) 관리부적정축전지전압이기동적정전압 (DC 66V) 이하인 DC 45V까지저하한파의영향으로전해액동결, 축전지외함 ( 상자 ) 파손전해액누출으로축전지기능상실및열차기동불가 사고예방대책 분야예방대책비고 설비관리강화 전동차축전지, 충전회로, 보조전원장치특별점검축전지구매시물품검사강화및구매절차개선, 검사강화 대응체계개선 서울메트로및한국철도공사공동운영구간대응체계개선비상상황에대비한응급조치매뉴얼보완및양기관공동제작활용 ( 축전지연결규정등 ) 설비보완 열차운행중또는정전시에도기관사와관제사간무선통화가능체계구축 참고사항 제 3 장탈선사고 109

118 Ⅲ 30. 경부선의왕역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 42 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 4 시간 23 분 5 없음 68,000 운행중단 : 17 편성 ( 전동차 ) 운행지연 : 33 편성 ( 여객열차 ) 39,000 사고개요 구분주요내용 개 황 ( 토 ) 11시 11분경, 의왕역구내 19번선로에서출발하여운행하던화물열차 ( 제 3131호 ) 가출발지점으로부터약377m 지점에설치된선로전환기크로싱후단에서기관차 2량을제외한 24량중 9량째화차앞쪽대차가진행방향오른쪽으로탈선탈선된상태로 213m를추가이동하여 8량째화차뒤쪽대차가 57A/B선로전환기위에서추가탈선및화차분리, 정차 현장상황 110

119 사고원인 구분 주요내용 대차프레임의 9량째화차비틀림변형량이설계기준초과 9량째화차는의왕역구내 23호선로에서탈선 ( ) 한동일화차 특종검수를통하손상된차륜만신품으로교체대차프레임의과도한변형에대한비틀림측정절차와기준미비 설비결함 65호선로전환기크로싱후단에곡선반경 200m레일을연결할경우 1m의오차가발생하여오차를없애기위해곡선반경 140m의길이 5m 레일을크로싱후단과곡선반경 200m 레일사이에삽입 5m 레일이음매부분에과도한횡압이발생하여침목바깥쪽에밀림방지말뚝설치 ( ) 탈선사고발생후궤도틀림측정결과탈선지점의평면성은탈선지점앞쪽이다른지점에비해상대적으로높게측정됨 사고예방대책 분야예방대책비고 사고화차특별검사실시및재사용여부결정 제도개선 대차의비틀림상태정밀측정관리를위한유지보수규정보완열차안전운행확보를위한평면성틀림측정항목을유지보수항목에추가, 선로유지관리기준에반영관리한국철도시설공단, 한국철도공사공통 시설보완 사고구간을포함하여차량운행에취약한선로선형개량방안강구한국철도시설공단, 한국철도공사합동점검수행후결정 참고사항 제 3 장탈선사고 111

120 Ⅲ 31. 중앙선운산 ~ 무릉역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 43 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 3 시간 4 분 5 없음 75,000 운행중단 : 2 편성 4,200 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 05월 20일 ( 일 ) 16시 06분경, 운산역을출발하여무릉역으로운행하던화물열차 ( 제 3886호 ) 가차축베어링발열로인해 2량째화차가선로우측탈선되어 4.5km 추가운행후정지화차대차부품, 콘크리트침목, 자동열차정지장치 (ATS) 지상자파손 현장상황 112

121 사고원인 구분 주요내용 사고화차의차축베어링이발열된상태로 55km 이상운행하면서고착되어베어링기능 설비 ( 차량 ) 결함 상실 베어링엔드캡취부볼트의손상에따른미세한누유또는장시간미량의수분유입에의한오염및겨울철낮은기온으로인한그리스점도가높아져윤활면의마모가증가하여 발생 ( 추정 ) 사고예방대책 분야예방대책비고 화차기본검수시베어링엔드캡체결상태를점검할수있도록규정보완 제도개선 화차차축베어링그리스고품질확보및유지를위해특성값기준설정관리 외기온도 35 에서정상기능확보를위한차축베어링그리스사용 설비보완 열차운행중차축베어링발열상태를감시제어할수있는안전시스템구축탈선발생시즉시탈선상태를감지, 선로및차량피해확산방지를위한안전시스템구축 참고사항 제 3 장탈선사고 113

122 Ⅲ 32. 태백선자미원역여객열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 44 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 9 부상 1 명 4,149 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 05월 22일 ( 화 ) 08시 18분경, 제천역을출발하여민둥산역방향으로운행하던무궁화호열차 ( 제1615호 ) 열차가자미원역하선출발정지신호를현시한상태에서열차운행중안전측선으로진입하여기관차탈선기관차지장물제거용배장기굴곡, ATP 속도발전기파손, 차막이파손 현장상황 114

123 사고원인 구분 주요내용 승무원 ( 기관사, 부기관사, 여객전무 ) 들이출발신호기정지를무시하고열차운행 인적오류 관제사, 신호설비유지보수자가새로운소프트웨어설치후기능시험및확인, 승인절차소홀관제서버소프트웨어수정후열차번호이동불능에따른후속조치미흡 CTC 서버소프트웨어수정작업관련업체관리감독소홀 사고예방대책 분야예방대책비고 승무원에대해운전취급규정등제규정철저이행 교육강화 관제사에대해관제시스템이상발생즉시기관사와역장에게즉시통보 ( 열차운행중지 ) 각종작업승인철저 ( 통제 ) 공사및유지보수업무에대한직무교육강화 ( 사고사례교육 ) 설비보완 자동열차정지장치 (ATS) 를점제어방식에서속도조사방식으로보완 ( 한국철도시설공단 / 한국철도공사공동 ) 정지신호상태에서열차가출발할수없도록설비보강 참고사항 제 3 장탈선사고 115

124 Ⅲ 33. 경부선천안역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 45 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 11 시간 40 분 14 없음 206,000 운행중단 : 64 편성 118,000 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 06월 03일 16시 50분경, 지하청량리행전동열차가천안역을출발하기위해천안역구내반복선에서상행 14번선으로 22km/h의속도로운행중 59A/B선로전환기부근에서탈선사고발생전동열차 10량중 8호차뒤쪽대차, 9호차앞쪽대차탈선차량연결기 (3개) 등차량부품, 선로전환기 (3대), 침목 (45개), 분기침목 (36개) 파손 현장상황 116

125 사고원인 구분 주요내용 지하차도횡단구간레일빔이설치된곡선선로 (R=300) 에대한유지보수작업소홀로인한수평및평면성틀림발생 인적오류 사고열차가선로를운행할때곡선선로일부구간에서내측레일과외측레일간높이차 ( 캔트 ) 가급격하게체감됨으로서한쪽차륜이부상하는 3점지지현상발생 3점지지 : 4개의차륜중 3개의차륜만레일위에올려져있는상태 열차가곡선구간을통과할때부상된한쪽바퀴가원심력에의해곡선외측레일을타고올라열차진행방향우측으로탈선동서지하차도설치공사 : 천안시청사업을한국철도공사에서수탁발주 사고예방대책 분야예방대책비고 지도점검강화 본선및측선열차운행에지장을초래하는공사시행시철도안전관리규정준수 ( 시공사 감리업체 ) 책임감리원 : 설계서및관련규정에따라현장지도감독선로에영향을미치는작업을수행할경우책임감리원, 공사관리관과사전협의후시행열차접근및통과시까지강관추진작업중지 설비관리강화 본선외측선에대하여도선로유지보수및측정기록유지 자동계측기관리방법개선전문가의견반영, 재설치및관리 교육강화 기관사및승무원비상대처능력강화교육 참고사항 제 3 장탈선사고 117

126 Ⅲ 34. 경부선신탄진역입환차량탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 46 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 2 없음 1,468 운행지연 : 10 편성 993 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 06월 21일 ( 목 ) 09시 17분경, 신탄진역에서대전철도차량정비단으로입고될 6량의차량을입환하는과정에서추진운전으로 5번선로의 23호선로전환기를 14km/h 속도로통과중, 2개의선로가교차하는크로싱부에서전후동력형새마을호동차와연결된무궁화호객차가상호접촉작용하면서회전각부족으로부상, 탈선 현장상황 118

127 사고원인 구분 주요내용 인적오류 전 후동력형새마을호동차전부에연결해서는안될사고차량을조성하여곡선이심한 (R150) 선로전환기구간을통과하면서회전각부족에따라두차량간상호접촉, 부상탈선입환작업요원들이전 후동력형동차의연결제한, 입환작업서발생, 협의통고등입환취급관련제규정및안전수칙미준수유사사고사례 ( , 용산역구내화물열차탈선 ) 에대한안전교육이철저히이루어지지못하여유사사고재발 ( 직무소홀 ) 사고예방대책 분야예방대책비고 교육강화 수송담당직원에대해전 후동력형동차입환사고사례교육및관련규정직무교육실시 제도개선 전 후동력형동차입환작업시차량연결제한등사전입환협의가명확히이루어질수있도록직무절차보완, 예방대책수립, 시행 참고사항 제 3 장탈선사고 119

128 Ⅲ 35. 호남선익산 ~ 황등역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 50 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 499,636 운행지연 : 24 편성 87,914 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 02월 09일 18시 21분경, 익산역을출발하여황등역으로운행하던화물열차 ( 제3118 호 ) 의 2번째화차앞대차 2번째차축차륜 1개가열차진행방향오른쪽으로탈선하고, 3번째화차앞대차 2번째차축차륜 2개가열차진행방향왼쪽으로탈선 ( 최초탈선지점으로부터약 690m 추가진행, 3번째화차탈선 ) 화차대차부품, 콘크리트침목 (1,162개), 코일스프링, 자동열차정지장치지상자손상 현장상황 120

129 사고원인 구분 주요내용 인적오류 화차차축과연결된베어링의그리스가누유로인한베어링열발생, 차축이녹아절손되면서탈선 ( 추정 ) 차축베어링막음용엔드캡볼트체결을규정에정한토오크렌치를사용하지않고볼트를체결하여차량운행시볼트와앤드캡탈락 사고예방대책 분야예방대책비고 관리감독강화 사유화차검수를담당하고있는고려차량에대한안전관리 감독방안마련, 이행차축, 베어링정비검수시규정에정한토오크렌치사용및검수기록, 관리강화 설비보완 객차, 화차운행시차축온도감시시스템구축방안검토시행 점검강화 차축앤드캡볼트체결력상태전수점검및조치 참고사항 제 3 장탈선사고 121

130 Ⅲ 36. 경인선동인천역구내화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 52 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 5 없음 110,000 운행지연 : 233 편성 ( 전동열차 ) 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 05월 15일 ( 목 ) 14시 40분경, 동인천역을출발하여인천역으로가던화물열차 ( 제 5611호 ) 가동인천역 54호선로전환기전환중첨단레일을이동시킬때기관차첫번째차륜이본선레일과첨단레일사이로진입, 우측차륜탈선 ( 기관차및화차 3량연속탈선후 66m추가진행후정차 ) 기관차및화차, 54A/B 선로전환기, 텅레일 (3개), 침목 (110개), 신호절연일부파손 현장상황 122

131 사고원인 구분 주요내용 인적오류 기관사가운전실자동열차정지장치 (ATS) 방향전환스위치를열차진행방향으로설정하지않은상태에서동인천역하행제1번출발신호기 (4B) 의정지신호를무시하고 54B호선로전환기부근을제한속도초과운행보조기관사로지정된중점관리대상자가특별한사유없이임의로기관사임무를변경하여운전하면서지적확호미실시 동인천역로컬관제사의불명확한무선전화교신으로기관사의잘못된판단유도 사고예방대책 분야예방대책비고 관리감독강화 중점관리대상승무원에대한직무역량평가, 인증심사관리강화대책수립시행기관사 2인이승무하는혼합승조구성시개인계획승무근무표에따라운전, 부득이운전자를변경할시승인후운전업무수행 ( 무자격자운전금지 ) 점검강화 운전보안장치 (ATP/ATS) 등정상기능확보를위해승무원이동력차인계인수및출발점검강화방안마련, 시행 교육강화 운전취급자무선전화통화요령매뉴얼작성및교육 ( 정보공유방안마련 ) 열차운전시선로전환기부근을통과할경우규정 ( 제한속도 ) 준수 참고사항 제 3 장탈선사고 123

132 Ⅲ 37. 경부선평택 ~ 서정리역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 53 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 93,500 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 5월 21일 ( 화 ) 16시 19분경, 평택역을통과하여서정리역방향으로운행하던화물열차 ( 제3116호 ) 가중기관차로부터첫번째화차앞대차 2번차축우측차륜이파손 (3조각) 된채로약 80~86km/h의속도로운행하다가 1번차축차륜이진행방향좌측으로탈선탈선된상태로계속운행하여서정리역으로진입하던중 52A호선로전환기부근에서 2번차축차륜이진행방향우측으로탈선화차전부대차, 레일 (25m), 침목 (1200개), 선로전환기첨단간, 본드선등파손 현장상황 124

133 사고원인 구분 주요내용 인적오류 사고화차의파손차륜을발견하지못하고결함이있는상태로계속운행하여피로균열진행 약해진금속간의결함이하중에의해강제적으로파손으로인한탈선 사고예방대책 분야예방대책비고 점검강화 객 화차용차륜검사기준을강화하고, 각종정비시차륜에대한비파괴검사장치를이용한검사시행화차의기본검수시차륜의찰상및박리에대한육안검사와삭정기준을준수하여작업시행 설비보완 운행중인차량의주행부에서이상이발생될경우기관사가인지할수있도록자동감시시스템적용검토및운행열차감시방안개선 교육강화 기관사직무수칙을철저히준수하도록현장교육실시 운행열차에이상을감지하였을때는즉시열차를정지시키고확인하도록조치 참고사항 제 3 장탈선사고 125

134 Ⅲ 38. 중앙선탑리 ~ 비봉역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 56 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음 18,000 운행지연 : 2 편성 ( 여객열차 ) 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 12월 12일 ( 목 ) 00시 50분경, 우보역을 43km/h의속도로통과하여탑리역방향으로약 52km/h의속도로운행하던유류화물열차 ( 제3350호 ) 가 12호화차의앞대차 2번째차축오른쪽차륜 1개가파손차륜이파손된상태로탑리역을 43km/h의속도로통과하여비봉역방향으로 62km/h의속도로운행하여사고화차 2번째화차 2번차축좌측차륜이진행방향왼쪽으로탈선 ( 탈선된상태로 220m 추가운행, 비상제동체결 ) 화차차륜및대차, 유류화차탱크, 침목 (290개), 코일스프링 (1,160개) 현장상황 126

135 사고원인 구분 주요내용 인적오류 화차차륜의플랜지부분에서발생된피로균열이차륜중앙부분으로균열이진행되어차륜파손, 열차주행중탈선 사고예방대책 분야예방대책비고 차륜플랜지균열과답면에대한검사를정밀하게시행할수있도록, 경정 설비보완 비와중정비검수시주행 km 또는일정주기를정하여비파괴검사등을이용한검사시스템을개선신규화차제작시차륜파손등비정상적인장애발생을사전에기관사가모니터링할수있는시스템보완 교육강화 경정비시차륜등의미세균열발견에대한검사방법에대해실무지침을작성하여시행하고이에대한검수원교육을실시 참고사항 제 3 장탈선사고 127

136 Ⅲ 39. 경원선이문차량기지전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 57 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 45,000 운행중단 : 3 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 12월 13일 ( 금 ) 06시 43분경, 로컬관제사가이문차량기지 12번선로의전동회송열차 ( 제F968호 ) 를무선전화로출발을유도하는동안 11번선로의전동회송열차 ( 제F966호 ) 기관사는 12번선로열차출발무선을 11번선로출발무선으로착각하여신호및진로를오인하고출발, 45호선로전환기파손로컬관제사가사고열차 ( 제F966호 ) 를정차시킨후후진을유도하여파손된 45호선로전환기에서객차 4량탈선차량 (5대), 선로전환기, 레일파손 현장상황 128

137 사고원인 구분 주요내용 사고열차 (F996 호 ) 기관사와로컬관제사인적오류에의한열차탈선 인적오류 형식에치우친기관사관리, 입 출고가빈번한차량기지출발선의인적오류방지시스템미구축및비정상상황위기대응에서개인지식과경험을적용하려는직장문화가기여요인 으로작용 사고예방대책 분야예방대책비고 관리강화 사고다발중점관리기관사의형식적관리를지양및전직등적극적인관리와중점관리대상프로그램에수강명령제도신설 설비보완 입출고가빈번한차량기지와역구내에서는입환신호에의한출발지양 무단출발등인적오류를방지하기위하여신호기명칭과해당선로명칭재정비, 열차자동정지시스템구축 교육강화 기관사와로컬관제사에게할출, 할입에의한탈선상황의위기대응조치에대해실습위주교육실시운전보안장치취급매뉴얼의무선전화통화요령표준화및실기위주실질적훈련시행 참고사항 제 3 장탈선사고 129

138 Ⅲ 40. 경의선수색역여객열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 58 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 3 없음없음출고지연 : 2 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 12월 16일 ( 월 ) 04시 27분경, 수색역구내에서새마을호회송열차 ( 제D1104호 ) 를유치선로로이동운전중 408호선로전환기에서기관차로부터 2번째객차탈선 ( 앞쪽차륜 4개 ) 선로전환기및차량경미한부품손상 현장상황 130

139 사고원인 구분 주요내용 노동조합파업중대체근무자로투입된열차수송원 (A, B) 들이수색역구내배선 ( 선로 ) 상 인적오류 태와업무수행교육이미흡한상태에서선로전환기오취급위험업무수행지침, 매뉴얼을사용하지않은상태에서직무수행중협의및정보교환 없이위험업무수행 사고예방대책 분야예방대책비고 비상시파견되는대체인력을실무투입시표준매뉴얼에의해업무를수행 관리강화 할수있도록매뉴얼제정사용 구내선로및신호보안장치배열과관리상태점검및작업자인적오류개선 방안수립, 시행 교육강화 대체인력확보시열차취급적격 ( 자격 ) 자선정및해당업무에맞는현실적인교육계획수립및시행, 관리 참고사항 제 3 장탈선사고 131

140 Ⅲ 41. 경부선오산 ~ 송탄역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 59 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 7 없음 252,000 운행지연 : 16 편성 23,000 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 12월 30일 ( 월 ) 17시 50분경, 오산역을출발하여송탄역쪽으로 52~85km/h의속도로운행하던화물열차 ( 제3203호 ) 가기관차로부터 20번째화차의앞대차첫번째차축오른쪽차륜 1개파손으로첫번째차축왼쪽차륜및두번째차축차륜 (2개) 이오른쪽으로탈선탈선된상태로계속운행하다송탄역진입전 48m 지점에서정차차륜 (1개, 침목 (3,400개), 신호장치 ( 지상자 7개, 지상발리스 12개 ) 현장상황 132

141 사고원인 구분 주요내용 사고열차의차륜은금속이떨어져나가는박리와차륜이미끄러지면서마찰 ( 찰상 ) 으로인 설비노후 해취약해진차륜부분이갑자기큰충격및금속피로에의해취성파괴, 파손되면서차륜이궤도를이탈하여탈선 화차검수시차륜검사를소홀히하여차륜에박리와찰상진행사실을사전에발견하지 못하고계속운행에따른피로파괴 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 차륜검사시잘보이지않는차륜과제륜자의접촉면및레일접촉면에도차륜찰상, 박리를검사할수있도록비파괴자동검사장치사용 제도개선 차륜의박리와찰상이기준치를초과한경우, 균열이나흠이없도록충분히삭정하고, 차륜발열로인한재질변화가발견된경우차륜의마모한도와관계없이교환할수있도록관련규정을개정하여시행노동조합파업등으로차량정비및검사에문제가발생되지않도록차량정비계획수립시행. 사고차륜과동일시기에제작되어도입된차륜에대해전수검사실시, 불량차륜이발생할경우교체 교육강화 파업시대체기관사 ( 부기관사 ) 에게승무업무투입전운전취급업무교육철저기관사 ( 부기관사 ) 에게운전취급규정에따라열차후부감시를철저히할수있도록교육강화. 참고사항 제 3 장탈선사고 133

142 Ⅲ 42. 경부선직산 ~ 두정역여객열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 60 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 8 부상 2 명 300,000 운행지연 : 33 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 02월 02일 ( 일 ) 13시 19분경, 서울역을출발하여마산으로운행하던새마을호 ( 제 4213호 ) 열차가직산역진입전 7호객차의뒷대차 4번째차축이베어링과열파손후궤도이탈, 차륜 4개가열차진행방향왼쪽으로탈선침목 (3,230개), 코일스프링 (1,700개), ATS지상자 (1개), 선로전환기 (2대) 파손 현장상황 134

143 사고원인 구분 주요내용 차축의원통형롤러베어링의축상과열및융용으로차축에서탈락되면서객차가선로를 설비노후 + 인적오류 벗어나탈선차륜삭정과교환한도를초과하여 6개의차륜박리 ( 비늘모양처럼손상 ) 및찰상 ( 차륜이회전하지않는상태에서이동하여손상 ) 으로베어링에진동, 충격베어링 1번조각표면에서금속용융전생긴홈발견 ( 베어링결함 ) 확인내구연한 (20년) 경과한차량으로노동조합파업, 설연휴특별수송등으로정비지연, 사전베어링검수미실시 사고예방대책 분야예방대책비고 점검강화 객화차유지보수기준에따라정해진주행거리나주기이전에차륜, 베어링, 그리스등정밀점검및교환 축상커버의오링은내구성이좋은가스켓으로교체 제도개선 철도차량의차륜에생긴찰상및박리는객화차유지보수기준에서정한삭정및교환기준을명확히분리하여기준마련시행 설비보완 철도차량운행시차축의소음, 진동, 온도등을감지할수있는안전시스템구축 교육강화 기관사 ( 부기관사 ) 에대해운전취급규정제37조 ( 열차감시 ) 에의한교육및훈련강화교육강화 : 후부감시철저훈련강화 : 위기대처훈련 ( 탈선포함 ) 참고사항 제 3 장탈선사고 135

144 Ⅲ 43. 경원선동두천중앙역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 62 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 48,000 운행지연 : 17 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 3월 16일 ( 일 ) 09시 19분경, 소요산역을출발하여광운대역으로운행하던전동열차 ( 제K951호 ) 가동두천중앙역에 38km/h 로진입중장내신호기와승강장사이에서열차진행방향앞쪽으로부터 2번째객차후부대차차륜모두 (4개) 선로좌측으로탈선, 약 80m 추가진행후정차견인전동기, 선로전환기및밀착검지기, 궤도설비일부파손 현장상황 136

145 사고원인 구분 주요내용 인적오류 기어행거볼트에피로균열에의한미세균열이진행되는상태에서장시간지속된충격과하중의의해볼트절손기어행거볼트가절손되어이탈되면서기어박스가선로로떨어지면서궤도및신호시설물과충돌, 탈선기관사 : 전동차의전동기운전실에접지표시등알람경보에도인식하지못함 사고예방대책 분야예방대책비고 부품교체 전동차기어행거교체주기 ( 내구연한 ) 설정교체기준검토 : 20년이상사용한기어행거기어행거교체실적관리강화 관리감독강화 외주용역업체관리감독철저기어행거자분및자분탐상작업과정적정성여부일일, 매월교육실무교육강화및기술지도관리 점검방법개선 기어행거검수방법개선현행 : 자분탐상법검토개선 : 형광자분탑상법 교육강화 전동열차기관사업무매뉴얼보완기어행거등기계장치에고장이발생할경우접지발생 ( 기관사가직접기계장치확인 ) 전문용어교육및표준매뉴얼제작운전취급자전문용어교육및무선통화요령 참고사항 제 3 장탈선사고 137

146 Ⅲ 44. 서울 4 호선숙대입구 ~ 삼각지역전동열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 63 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 3,208 운행지연 : 63 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 4월 2일 ( 수 ) 11시 48분경, 과천선평촌역을운행중인철도공사소속전동열차 ( 제 K4568호 ) 후부차량에서매연이발생하여제동을풀은 ( 완해 ) 상태에서서울 4호선한성대입구역까지운행한후유치선유치 14년 4월 3일 ( 목 ) 04시 45분경, 시흥차량기지로이동시키기위해한성대입구를출발, 숙대 ~ 삼각지급곡선 (R=250m) 구간에서차축회전이원활하지못하여발열축상을포함한대차가곡선외측방향으로레일타고오름탈선전동열차대차, 침목 (36개) 파손 현장상황 138

147 사고원인 구분 주요내용 차축발열로손상된베어링을산소절단기로제거후안전조치과정에서경험과감각에의존, 인적오류 베어링을끼우지않고저널박스와그리이스만충진한상태로 60km/h의이하의속도로운행 차축베어링이고착될경우고착된베어링제거, 이송을위한베어링삽입, 가대차설치 등표준화매뉴얼없이임의판단후작업수행 사고예방대책 분야예방대책비고 전동차베어링고착으로차량을이동하는경우 대응체계개선 안전한이송을위해조치사항, 이동속도지하구간지장물 ( 터널, 전차선 ) 등을고려하여매뉴얼제작활용담당업무의책임과권한명확화단독결정이아닌협의체구축시행 ( 팀장, 사업소장, 차량처장 ) 작업방법개선 중정비중차축베어링을조립할경우정해진토오크렌치사용 교육강화 매뉴얼제작후매뉴얼활용교육시행 참고사항 제 3 장탈선사고 139

148 Ⅲ 45. 중앙선업동 ~ 의성역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 66 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 15 시간 4 없음 35,400 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 05월 31일 ( 토 ) 15시 11분경, 업동역을출발하여의성역으로운행하던화물열차 ( 제 3385호 ) 가곡선로 (R=500m) 구간레일이온도상승으로변형 ( 장출 ) 된구간에서화차 9량 (12 호화차부터 20호화차까지 ) 이곡선외측으로탈선침목 (340개), 레일 (200m), 자동열차정지장치 (ATS) 지상자 현장상황 140

149 사고원인 구분 주요내용 인적오류 2종기계작업을시행 ( 사고발생 14일전 ) 하여궤도의침목과자갈사이의마찰력감소및도상저항력 (40~50% 감소 ) 이저하된상태에서복원 ( 재설정 ) 및도상안정화작업미시행도상안정화작업을할경우도상저항력소실분 30% 이상복원가능사고당일기온급상승 (36.3 ) 으로장대레일축력증가사고당시최근 3년간평균온도보다 17.7 상승 ( 폭염주의보발령 ) 사고예방대책 분야예방대책비고 관리체계강화 운행선도상자갈치기작업등 2종기계작업을할경우급격한온도변화등을감안, 작업계획수립 시행도상안정화작업, 장대레일재설정효율적장대레일관리를위해기온변화에따른장대레일재설정작업시기에대한정밀분석기준설정 2종기계작업등으로레일변형 ( 장출 ) 이우려되는구간에감시원을배치시켜감시및관리강화 설비보완 열차운행정보기록장치의메모리카드를장착할때접촉불량현상이발생되지않도록개선방안마련시행접촉불량이발생할경우열차운행상태분석불가 참고사항 제 3 장탈선사고 141

150 Ⅲ 46. 경부선연화역구내화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 67 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 6 없음 1,650 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 06월 18일 ( 수 ) 13시 47분경, 연화역구내대한송유관공사전용선에서입환을하던화물열차 ( 제3259호 ) 가측선 5번선으로분기되는 24호선로전환기부근에서열차진행방향오른쪽으로화차 2량 (1호, 2호화차 ) 탈선차체프레임굴곡, 차륜긁힘, 침목 (18개) 파손 현장상황 142

151 사고원인 구분 주요내용 대한송유관공사전용철도선로전환기부근곡선구간중상태가불량한곡선선로구간에 인적오류 사고열차가운행되어, 차륜이레일을타고올라운행되다가곡선레일외측탈선 24호선로전환기곡선구간에횡압이크게작용하는지점에부식된침목 (4개) 등으로궤간 (14mm 초과 ) 및레일수평적정기준치초과 ( 선로유지관리지침 ) 사고예방대책 분야예방대책비고 전용철도구간선로취약개소 ( 터널입 출구, 교량, 절 성토연결구간, 레일이음매, 급곡선 급구배, 목침목부설구간등 ) 에대한특별안 관리강화 전관리방안마련시행전국전용철도 ( 약 134개 ) 상태전수점검시행열차운행에지장을주는선로결함발견시, 즉시선로유지보수주체에통보하여보수조치 제도개선 전용철도관리를한국철도공사 선로유지관리지침 등의규정에적합하도록철저히시행하고, 선로결함을확인한경우반드시열차운행전유지보수조치 ( 대한공유관공사 ) 참고사항 제 3 장탈선사고 143

152 Ⅲ 47. 동해남부선덕하역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 70 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 49,000 운행지연 : 10 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 7월 25일 ( 수 ) 01시 35분경, 울산온산역을출발하여광주효천역으로운행하던화물열차 ( 제3251호 ) 가덕하역진입전 1.252km 지점에서기관차로부터 14번째화차의우측프레임파손으로두번째축차륜탈선 390m를추가진행하여첫번째축차륜까지모두탈선되었고, 덕하역구내 23호선로전환기를통과할때 13번째화차의연결기가분리되면서비상제동체결, 정차화차제동관, 자동열차정지장치 (ATS) 지상자, 선로전환기파손 현장상황 144

153 사고원인 구분 주요내용 대차사이드프레임안쪽금속조직이약해진상태에서열차의하중및충격으로피로균 설비결함 열발생 ( 프레임주조과정에서금속수축및기공생성 ) 광학현미경을사용, 파손부분정밀분석결과 2014 년 01 월 17 일액상탐상작업을수행하였으나정밀관찰결여로피로균열상태를 발견하지못함 사고예방대책 분야예방대책비고 차량점검및확인을단계별로하면서불량을발견하지못하는사례가없 점검방법개선 도록검사방법개선및사례교육실시 차량부품의제작검사시대차프레임등중요부품에대해기공발생등재질불량을확인할수있는절차마련시행 감시체계개선 열차운행중열차의상태등이상유무를조기에감지할수있도록열차후부감시철저유조차등위험물적재차량중점감시 참고사항 제 3 장탈선사고 145

154 Ⅲ 48. 전라선전주 ~ 신리역화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 71 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 14,242 운행지연 : 17 편성 1,963 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 8월 14일 21시 31분경, 동산역을출발하여신광양항역으로운행하던화물열차 ( 제 3075호 ) 가전주역통과중 21호차 ( 총 25량연결운행 ) 앞대차첫번째우측차륜파손으로진행방향우측으로탈선다른선로에서진입중이던무궁화호기관사가탈선상태를목격하고사고열차기관사에무선통보, 사고열차기관사가비상제동을체결 ( 정차 ) 차륜 (1개), 텅레일, 크로싱, 레일체결구 (15개), 침목 (3개), 선로전환기센서, ATS지상자, ATP 선로변부품파손 현장상황 146

155 사고원인 구분 주요내용 탈선대차의차륜답면이균열된상태에서계속운행되면서금속조직상호결합이약해져 설비결함 차륜답면에가해지는하중등으로차륜파손주사전자현미경을사용, 파손부분정밀분석 철도차량유지보수규정, 객화차유지보수기준및유지보수매뉴얼등에따라차륜답면 상태확인, 기본검수부적정이행 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 차륜박리와찰상기준치를초과한경유균열이나흠이없도록충분히삭정, 차륜 발열로인한재질변화가발견된경우차륜의마모한도관계없이교환할수있도록관련규정개정시행 점검방법개선 형식적일상검수를지향하고실질적인검수가이루어질수있도록점검절차및방법개선제동완해 ( 풀림 ) 불량으로차륜열화가발생하지않도록제동장치의주요부품관리, 정비절차개선동력차방호장치전수조사실시및정상기능확보 참고사항 제 3 장탈선사고 147

156 Ⅲ 49. 서천화력선간치 - 동백정역간화물열차탈선 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 73 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 없음 201,200 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 12월 08일 ( 월 ) 08시 30분경, 간치역에서서천화력선동백정역으로운행하던중좌측으로굽은곡선선로구간 (R=400) 외측레일체결력부족으로외측으로밀리면서화차 5량탈선 (14번째화차 ~18번째화차 ) 화차차륜, 제동장치, 연결장치, 레일 (550m), 목침목 (451개) 파손 현장상황 148

157 사고원인 구분 주요내용 사고발생구간선로관리소홀로레일의체결력이약화된상태에서열차가곡선로를운행 인적오류 중횡압에의해양쪽차륜모두오른쪽으로탈선목침목노후, 레일들뜸, 스파이크 ( 침목고정못 ) 솟아오름, 레일받침평판 ( 타이플레이트 ) 미설치 유지보수기준미제정및선로유지보수관리체계미구축 사고예방대책 분야예방대책비고 점검강화제도개선 유지보수세부기준 ( 전문기관기준준용 ) 마련및이행방안강구서천화력선특별및합동점검결과에대한이행방안강구운전취급내규의전용철도시설물이상시조치내용중철도시설물을점검 관리하는지역본부책임자등에게요청할수있도록규정개정 한국중부발전학국철도공사 참고사항 제 3 장탈선사고 149

158

159 04 화재사고

160 Ⅳ 1. 경부선수원역새마을열차화재 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 7 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 19 분 5 없음 5,200-1,400 사고개요 구분주요내용 개 황 07년 1월 8일 ( 월 ) 17시 06분경, 부산역을출발하여서울역으로운행하던새마을열차 ( 제1006호 ) 가수원역에진입하면서디젤동력차의기관실에서화재발생 현장상황 152

161 사고원인 구분 주요내용 인적오류 열차운행중외부로부터담뱃불또는출처를알수없는불씨등이기류를타고공기여과장치로흡입되어공기여과지를전소 ( 全燒 ) 시키면서발생된것으로추정 사고예방대책 분야예방대책비고 6 개월주기이상의검수시에엔진흡 배기계통의정비를강화하여화 점검방법개선 재의발생요인및확산요인제거 기관실측면에있는공기흡입구로이물질이흡입되는것을방지하기위해차단여과망설치등기술적대책방안수립시행 설비보완 기관실내부에서화재발생억제를위해흡입공기관에설치되어있는공기여과지를불연성 ( 난연성 ) 제품으로개선철도차량내연기관의공기계통에사용되는공기여과지가불연성또는우수한난연성능을가질수있도록시험및검사규격인한국철도규격 (KRS) 보완 ( 한국철도기술연구원 ) 교육강화 화재예방을위해운행중인열차내에서승무원이흡연을하지않도록교육강화 참고사항 제 4 장화재사고 153

162 Ⅳ 2. 부산 1 호선범내골역전동열차화재 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 38 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 5 없음 13,900 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 11년 10월 31일 ( 월 ) 15시 48분경, 신평역을출발하여노포역으로운행중이던전동열차 ( 제2198호 ) 가범내골역에정차하여승객을하차시키던중 4호차의지붕과하부에서화재발생견인전동기과전류에의한주퓨즈, 회로차단기소손 현장상황 154

163 사고원인 구분 주요내용 인적오류 견인전동기에서절연내력이저하된상태에서주회로에과전류흘러회로차단기 (LB1) 가작동할때불꽃이발생되었고, 주변에먼지, 도료, 합성수지등에불꽃이전이되어화재발생차단기동작순간개 폐서지에의해순간과전류가주퓨즈차단전류한계치를벗어난상태에서부하전류를차단하는순간허용전류과다로퓨즈단선 ( 차단전류에의한과열로지붕합성도료연소 ) 사고예방대책 분야예방대책비고 점검방법개선 회로차단기회로차단기를분해검사할경우회로차단기와고속도차단기에대한절연내력시험실시장기간사용으로인하여절연내력이저하된차단기는교체하고회로차단기함의절연내력향상방안수립시행동일공간에설치된고속도차단기와회로차단기는과전류를차단할때상호영향을미칠수있는지검토분석및보완견인전동기절연성능저하권선 ( 코일 ) 에대해절연보강및리드선교체정류자면과브러시검사기준보완관리 ( 불꽃현상방지 ) 설비교체 주퓨즈의저항을측정한후기록을관리하여저항치의변화를지속적관찰및열화발생즉시교체 견인전동기, 회로차단기, 주퓨즈내구년한설정관리 설비보완 쵸퍼제어시스템이주요부품의단종등으로안전및성능확보가어려운경우대체품개발및설비보완 참고사항 제 4 장화재사고 155

164 Ⅳ 3. 부산 1 호선대티역전동열차화재 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 48 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 7 경상 60 명 47,000 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 8월 27일 ( 월 ) 14시 00분경, 서대신역에서대티역방향으로운행하던전동열차 ( 제 1161호 ) 의 7호차지붕에서불꽃 ( 아크 ) 발생전차선에전기를공급하는변전소차단기동작으로단전되었다가재급전, 타력으로운행하여대티역에도착시불꽃 (2회) 추가발생불꽃과매연이승강장에급속확산, 승객대피 ( 일부승객병원진료 ) 현장상황 156

165 사고원인 구분 주요내용 2호차지붕후부팬터그래프에접속된고압케이블의절연피복이전차선전압을견디지못하고절연이파괴되면서아크가발생 설비노후 고압케이블보호를위해금속전선관에삽입할때미세한손상이발생한상태에서수분및불순물침투되어절연내력저하변전소정류설비에서전차선로측지락 ( 접지 ) 사고발생시해당선로를즉시선택차단체계 ( 보호협조 ) 미흡 인접변전소변압기고장에대한임시조치로직류접지계전기기능을해제하고사고가발생할때까지사용 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 전동차지붕에설치된고압케이블에대한절연피복상태점검기준을규정으로제정, 관리고압케이블내용연수를사용환경조건을고려하여예측수명으로변경, 관리 ( 전국운영기관공통 ) 설비보완 변전소정류설비, 보호차단설비등각종계전기가전차선로측지락고장시보호차단이즉시이루어지도록시스템조정및개선직류전철변전소의전차선로측에고속도차단기를설치하여각부하선로의고장발생시즉시급 단전이이루어지도록시설을개선 업무체계개선 관제사는기관사의무선전화보고에대한즉시응답및안전조치, 이례사항정보공유, 사고방지를위한관제사상호긴밀한업무협조체계구축 참고사항 제 4 장화재사고 157

166 Ⅳ 4. 부산 1 호선시청역전동열차화재 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 68 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) ( 부상 ) 79,660-17,048 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 7월 17일 ( 목 ) 17시 40분경, 양정역을출발하여부산시청역으로진행하던전동열차 ( 제2344호 ) 4호차에설치된메인퓨즈함체와차량하부에설치된회로차단기가소손되면서화재발생지붕퓨즈, 고속도차단기 ( 함 ), 회로차단기 ( 함 ), 불꽃제거장치 ( 아크슈트 ) 손상 현장상황 158

167 사고원인 구분 주요내용 인적오류 회로차단기의함체내부에쌓인동가루 ( 차단기동작시발생 ) 로인해회로차단기내충전부와함체간절연파괴, 지락 ( 접지 ) 되면서불꽃 ( 아크 ) 에의해화재발생 사고예방대책 분야예방대책비고 회로차단기사용하는접점에대해불꽃및마모에강한재질의부품을사 설비보완 용할수있도록분석검토전동차고압회로차단기및함체내부의절연이격거리검토보완차단기류의동작상태를주기적측정, 기록, 장기사용에따른성능관리지속수행 제도개선 장기사용한주회로퓨즈의성능확보를위한기술검토, 내용연수, 점검기준설정 관리강화 고압회로차단기함내청소주기검토, 단축관리시행 교육강화 서로다른 ( 인접 ) 변전소간급전방식에따른급 단전시반대편전원이우회로를통해급전되는점을매뉴얼에반영하여교육실시 이례사항발생시승객안전을위한비상대응체계점검및교육실시 참고사항 제 4 장화재사고 159

168

169 05 재산피해

170 Ⅴ 1. 경원선의정부 ~ 동두천역간단전 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 5 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) 3 시간 8 분 9 없음 208,726 운행중단 : 24 편성 2,000 사고개요 구분주요내용 개 황 06년 12월 27일 ( 수 ) 15시 16분경, 경원선전철개동과관련전동차시험중의정부역구내진입과정에서집전장치 ( 팬터그래프 ) 가전차선의교차장치에끼이면서탈락하여지락사고발생, 전차선전원공급중단단권변합기 (2대), 전차선곡선당김부품 (8개), 팬터그래프 (3조), 장간애자 (1개) 파손 현장상황 162

171 사고원인 구분 주요내용 주내역구내 48호전철주상 하건널선용곡선당김부품조정이완료된상태에서상본선전차선을상향조정작업을실시후곡선당김부품과전차선간격이좁아진것을확인 인적오류 하지않았음전차선자체중량과전동열차가통과할때진동및팬터그래프좌 우습동시불규칙한상 하, 좌 우움직임으로건널선곡선당김부품과팬터그래프가접촉하면서각종부품손상, 접지사고발생 사고예방대책 분야예방대책비고 점검강화 전차선시공및조정이완료된것을확인한후시설물검증시험 ( 영업시운전 ) 을시행하여열차안전운행확보운행선에서야간차단작업으로제한된시간에전차선을시공 조정한경우주간시간을활용하여시설물상태확인검증 ( 시설공단 ) 인계인수 명확한시설물유지보수한계설정개통구간에대한시설물 ( 가 ) 인계인수즉시시행 ( 철도건설사업시행지침제37조, 전기분야시공절체및인계인수시행절차협정서 ) ( 공통 ) 설비보완 내구연한이경과된노후변압기문제점분석및보완대책수립, 시행 팬터그래프탈락, 변형등고장발생시기관사가조치할수있도록감시시스템개발및적용 교육강화 시운전중안전사고로확산될우려가있는부분에대해시스템 ( 차량 ) 제작사에서교육매뉴얼을완비하여제공 ( 현대로템 ) 참고사항 제 5 장재산피해 163

172 Ⅴ 2. 공항철도계양역전동차급전장애 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 23 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 5 없음 58,853 운행중단 : 4 편성운행지연 : 16 편성 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 09년 01월 26일 ( 월 ) 08시 05분경, 인천국제공항역을출발하여서울역방향으로운행하던전동열차 ( 제2026호 ) 가계양역구내에서전동차 3호차지붕에설치된피뢰기에서섬락발생 (4회) 피뢰기섬락에의한전철변전소고장검지시스템에의해차단기동작으로전구간전차선전력공급중단으로열차운행지연 (2~35분) 고압피뢰기, 메인퓨즈, 지지애자파손 현장상황 164

173 사고원인 구분 주요내용 전동차운행과정에서팬터그래프와전차선접촉시발생한구리, 탄소등의도전체가해안대기중의고동도염분과상호작용하여피뢰기및절연애자에부착된상태로열차운행 인적오류 사고당일 2시간동안운행하면서짙은안개 ( 습도 90.3%) 에노출되어고압애자류절연파괴에의해섬락 ( 접지 ) 현상발생 지지애자절연파괴시험결과 : 23.7kV( 전차선전압 25KV) 전차선급단전이계속이루어지는상황에서전동열차를계속운행지시 ( 관제사 ) 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 운행구간에염해구간이포함되어있음을고려하여고압애자청소기준을별도마련 설비보완 전차선로의급전장애발생시위치를신속하게파악하여대처할수있도록관제실의표시기능개선 기관사가실시간감시가능한집전장치감시시스템구축 운영방법개선 오손물질에의한절연저하가발생되지않도록고압애자청소철저 전동열차에서원인이확인되지않은섬락등급전장애사고가발생할경우, 피해가확대되지않도록해당전동차의운행즉시중지 교육강화 사고사례전파교육실시 ( 기관사, 관제사등 ) 참고사항 제 5 장재산피해 165

174 Ⅴ 3. 경부선마전신호소선로전환기파손 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 35 R ( 민원에의해조사 ) 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 7 없음 185,000 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 11년 03월 06일 03시 44분경, 밀양 ~ 삼랑진역간하행선에설치된절연장치특별점검으로위해전철유지보수 1호차량이삼랑진역을출발하여밀양역방향으로운행중마전신호소 N21호선로전환기개통방향을확인하지않고운행중노스가동레일굴곡및텅레일파손 현장상황 166

175 사고원인 구분 주요내용 인적오류 관제사취급부주의미전신호소 N21호선로전환기를경부선방면으로전환하지않은상태에서삼랑진역로컬관제사에게차단작업승인센터관제사가로컬관제사에게관제권미이양로컬 ( 밀양 ) 관제사가전철유지보수차량을출발시킬때 N21GH 선로전환기개통방향미확인 전철유지보수차량 ( 모터카 ) 운전자가선로전환기개통방향미확인 운전취급규정개정시차단장비운전취급사항누락 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 철도안전법, 철도차량운전규칙에따라운전취급규정에철도차량 ( 장비 ) 을정거장외본선으로운전하는경우열차로취급하도록규정 ( 운전취급절차 ) 보완 교육강화 관제사 ( 로컬관제사 ) 및장비운전자가운전취급규정둥을준수하여사고가재발되지않도록교육강화비상상황발생시즉시보고체계유지및전자연동장치용모니터에표시되는각종기능교육강화 설비보완 장비유치선및역경계구역에입환신호기설치운용하여안전사고방지및업무효율성제고 ( 시설공단과협의 ) 인계자료보완 신호시설공사를완료하여철도공사에인계할때관제사가숙지해야할전자연동장치취급매뉴얼제작인계 ( 시설공단 ) 참고사항 제 5 장재산피해 167

176 Ⅴ 4. 경의선고양기지 KTX 급전사고 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 51 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 13 없음 1,543,100 운행지연 : 11 편성 (11~26 분 ) 9,960 사고개요 구분주요내용 개 황 13년 05월 09일 ( 목 ) 17시 09분경, 검수고동시인양선에서열차를출고중무가선구간에팬터그래프를상승시킨상태로이동, 팬터그래프가전차선가선구간에끼임파손되면서지락 ( 접지 ) 사고발생으로전력공급중단 현장상황 168

177 사고원인 구분 주요내용 기관사가검수차고동시인양선에서출고이동하면서전차선무가선구간을팬터그래프오취급 ( 상승시킨 ) 상태로이동 인적오류 지락 ( 접지 ) 사고로 1차고장전류가전철변전소에유입되면서운전중이던주변압기권선 (T 좌 ) 2차측절연파괴, 2차고장전류유입시주변압기 1차측, 2차측고장심화 ( 변압기설계, 시공, 감리부적정 ) 기존전차선추가공사시전차선균압선오 ( 잘못 ) 설치 사고예방대책 분야예방대책비고 교육강화 검수고이동전차선일부설치에따른팬터그래프선택철저 안전저해요인을주기적으로점검및도면정비철저 제도개선 차량정비단및고속철도기관차사업소운전취급지침, 운전작업내규 ( 선별입환취급요령등 ) 보완개정 설비보완 기지구내운전관련표지류를기관사가쉽게확인할수있도록 LED 또는반사체로제작설치동시인양선에서인적오류사고방지를위하여이동전차선이없는구간에추가설치 ( 한국철도시설공단협의 ) 선로측지락사고로인한보호협조, 고장거리, 고장전류등변전소보호차단시스템보완 ( 한국철도시설공단협의 ) 점검강화 전차선공사시행하는과정에발주기관및설계 시공 감리사공사관리단계별위험요소점검강화변전소에외부선로측에서유입되는고장전류, 자체기기고장등트립사고가발생시원인분석및대책수립시행공사시행및시설물검증시체크리스트 ( 거래명세표 ) 에의한시설물점검강화 ( 한국철도시설공단 ) 제 5 장재산피해 169

178

179 06 인명피해

180 Ⅵ 1. 공항철도계양 ~ 검암역전동열차사상사고 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 39 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) ,330 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 11년 12월 09일 ( 금 ), 00시 29분경, 서울역을출발하여검암 ( 즁점 ) 역으로운행하던전동열차 ( 제A3157호 ) 가계양역으로부터 1,185m지점에서선로동파방지작업중인작업자와 71km/h의속도로충돌, 5명사망, 1명부상 현장상황 172

181 사고원인 구분 주요내용 공항철도 ( 주 ) : 작업자소속인코레일테크 ( 주 ) 가제출한작업계획서충분한검토없이열차감시원배치가없는상태에서작업승인철도안전법에따라안전관리규정를제정하고도안전관리체계이행상태관리소홀 인적오류 안전관리, 점검계획수립시행, 열차감시원배치계획등 지도관리소홀 코레일테크 ( 주 ) : 작업자들에게작업시작전당일작업내용교육및지시누락, 작업자들은 선로동상방지작업관련안전규정미준수작업장위험및취약요소사전점검및안전관리실태지도관리소홀작업과관련된안전관리규정및선로지장취급내규준수없이작업장출입 사고예방대책 분야예방대책비고 유지보수업체와계약체결시작업안전계획안전대책수립및준수여부 안전관리강화 확인등안전사고예방시스템구축선로시설유지보수등작업시안전관련감독관배치관리선로유지보수, 공사시공업체작업자에대한관리감독강화 ( 통제철저 ) 운전취급자및유지보수담당자운전취급매뉴얼철저준수작업책임자지정등현장안전관리및통제시스템구축작업실시전작업자안전교육및작업업무지시철저작업책임자가현장이동시작업자인솔, 관리, 통제강화 ( 공항철도 ) ( 코레일테크 ) 참고사항 제 6 장인명피해 173

182 Ⅵ 2. 호남선익산역인근오룡건널목사상사고 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 41 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 11 사망 2 부상 1 85,918 - 없음 사고개요 구분주요내용 개 황 12년 4월 6일 ( 금 ) 18시 08분경, 황등역을출발하여익산역으로운행하던무궁화호 ( 제 1509호 ) 열차가오룡건널목통과하는순간, 승용차가승용차진입을차단하기위한건널목차단기를파손시키면서하행선철길로무단진입승용차탑승자 3명사상 ( 사망2, 중상1), 기관차및신호시설파손 현장상황 174

183 사고원인 구분 주요내용 사고승용차운전자가건널목차단기가하강 ( 내려진 ) 상태에서일단정지를무시하고건널 인적오류 목안쪽으로진입, 통과열차와충돌사고승용차운전자 : 건널목인근주민으로사고차량으로무단횡단경험있음 건널목관리원이근무중정위치를이탈하여무단통과차량에대해통행을제지하지못하 는등적극적사고예방활동미실시 사고예방대책 분야예방대책비고 홍보강화 국민을대상으로철도건널목안전홍보방안마련교통안전관리공단, 한국철도공사, 코레일테크공통철도건널목통행위반자적극적대응방안강구교통안전관리공단, 한국철도공사, 위탁업체공통 설비보완 건널목감시용폐쇄회로텔레비전 (CCTV) 관리강화 건널목관리원이근무정위치에서열차진행상황을확인할수있도록열차진행방향표시기위치조정보완 관리감독강화 건널목관리원직무교육여부확인및관리체계강화 건널목관리원근무지침, 업무일지서식보완 ( 위탁업체 ) ( 위탁업체 ) 교육강화 건널목관리원직무교육시행방법개선및교육강화 건널목관리원지적환호응답철저 ( 위탁업체 ) 참고사항 제 6 장인명피해 175

184 Ⅵ 3. 경부, 경의선수색, 오산, 송탄역집전장치탈락 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 61 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) ,463 운행지연 : 84 편성 672,724 사고개요 구분주요내용 14년 2월 27일 ( 목 ) 15시 15분경, 경부선상행선전의 ~ 전동역사이성곡 2터널전차선터널브래킷 FRP 접속캡부식되어탈락, 늘어짐발생 개 황 이구간을통과하던상행 12개열차의집전장치가터널브래킷에접촉되어굴곡 손상된채로운행을계속하여수색, 오산, 송탄역구내등여러장소에서집전장치및전차선파손다발적발생 (12편성) 낙하파편및자갈등으로승객부상 (5명), 집전장치 (12개), 객차유리 (2장) 파손 현장상황 176

185 사고원인 구분 주요내용 성곡 2 터널브래킷 FRP 접속캡이부식된것을교체하지않고사용하여열차운행중집전 인적오류 장치 ( 팬터그래프 ) 손상되면서전차선과집전장치간접촉불량으로지속적불꽃현상발생 FRP 접속캡재질시험미시행, 설치환경을고려하지않고내용연수기준관리 역구내전차선교차개소에서지속적과전류에의한차단기동작등이상현상발생 ( 제보 ) 상황에서도안전조치미수행 사고예방대책 분야예방대책비고 제도개선 터널브래킷, 가동브래킷의유지보수기준을터널과일반개소의환경을비교검토하여유지보수재정립 설비보완 전차선과접촉하는집전장치 ( 팬터그래프 ) 가외부층격등으로손상이있을경우자동감지할수있는시스템구축 ( 차량및전기분야 ) 터널브래킷 (FRP 1) 봉접속캡 ) 재질시험결과를도면을첨부하여제작시활용, 알루미늄합금과 FRP 접촉시미세전기로인한부식여부기술적검토및반영 ( 한국철도기술연구원 ) 긴급유지보수물품적기공급체계확보사고발생시적기투입을위한비상물품상시확보및관리 교육강화 기관사가운전중집전장치이상발생시운전취급규정제288조 ( 팬터그래프이상시조치 ) 의내용을정확히판단하고조치할수있도록규정과사고사례교육강화 참고사항 1) FRP : Fiber Reinforced Plastic( 섬유강화플라스틱 ) 의약어, 불포화폴리에스테르의매트릭스를강화시켜내식성, 절연성능등이우수하여전기, 기계, 건축등사용분야가다양함. 제 6 장인명피해 177

186 Ⅵ 4. 안산선금정역전동차 PT 폭발사고 총괄정보 관리번호보고서번호사고일시조사개시조사종결조사기간 65 R 복구시간 피해내용 인적 ( 명 ) 물적 ( 천원 ) 열차운행환불 ( 천원 ) - 4 부상 : 11 명 2,120 운행지연 : 6 편성없음 사고개요 구분주요내용 개 황 14년 05월 19일 ( 목 ) 18시 56분경, 당고개역을출발하여오이도역으로운행하던전동열차 ( 제K4652호 ) 가금정역에진입하면서열차지붕에설치된계기용변압기가폭발, 애자가파손되면서발생된파편에의해승객 11명부상 현장상황 178

187 사고원인 구분 주요내용 계기용변압기내부코일이소손되면서폭발, 압력방출변에서충분히압력가스를배출하 설비결함 지못해애자가파손되면서파손된파편이승강장에승차를대기하던고객을타격, 부상자발생 계기용변압기제작과정에서내부진공을형성하지않은상태에서수분이포함된절연유를 사용, 절연파괴에의한코일소손 사고예방대책 분야예방대책비고 설비보완 절연유를사용하지않는비폭발성계기용변압기로교체변압기구매시신뢰성인증제품구매 ( 제 3기관인증 ) 제도개선 유입식계기용변압기제작, 정비기준제정질소가스주입, 절연유수분, 절연파괴전압, 절연유수명주기, 방압변규격, 볼트조임토오크기준제정계기용변압기절연저항을특고압기준으로적용개정 관리강화 계기용변압기중정비검사시부싱과애자를분리하여절연저항측정, 관리 참고사항 제 6 장인명피해 179

188

189 07 해외사례

190 Ⅶ 1. 스위스여객열차충돌 사고개요 일시 :45 열차유형통근열차 장소스위스서부보카톤주그항즈프레마흐낭인근 피해사망 1 명 ( 기관사 ), 5 명중상, 35 명부상 ( 승객 46 명 ) 현황및대책 구분주요내용 13년 07월 29일 18:45 경, 스위스국철 (SBB) 소속의열차가그항즈프레마흐낭역에서출발하려는순간맞은편에서동일선로로진입하면서정면충돌 현 황 단선구간열차교행취급중로잔행통근열차가승강장에정차하지않고출발신호를무시하고운행추정충돌전로잔행열차제동체결 3회 ( 승객진술 ) 신호제어시스템동작추정파예른느발열차 : 40km/h의속도로운행중기관사에의해비상제동체결 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 정지신호준수및신호제어시스템안전장치무단조작금지 국내사례 : 태백선여객열차정면충돌 ( ) 카카오톡사용, ATS 기능무시 182

191 Ⅶ 2. 폴란드여객열차충돌 사고개요 일시 :15 열차유형여객열차 장소폴란드남부쉬체코치니역인근 피해사망 16 명 ( 승객 ), 부상 56 명 현황및대책 구분주요내용 12년 03월 03일 ( 토 ) 21시 15분경, 슈체코치니역출발하여클라코프로가던열차가선로를잘못진입, 동남부프셰미슐에서바르샤바로향하던열차와정면충돌 현 황 마주보고달리던두열차는 120~130km/h 의속도로운행중충돌로 11량중 4량이심하게파손됨 ( 신호시스템조작및통제오류 ) 사고당시슈체코치니역구내유지보수작업중클라코프행열차선로오진입 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 선로작업, 설비장애복구등수신호및열차통제주의 국내사례 : 경부선대구역 KTX 충돌 ( ) / 신호무시 ( 설비개량중 ) 제 7 장해외사례 183

192 Ⅶ 3. 중국고속열차충돌 사고개요 일시 :34 열차유형여객열차 장소중국윈저우 피해사망 40 명 ( 승객 ), 부상 210 명 ( 승객 ) 현황및대책 구분주요내용 현 황 11년 07월 23일 ( 토 ) 20시 34분경, 베이징남역을출발하여푸저우역으로운행하던고속열차 (D301호) 가윈저우부근교량에정차해있던일반열차 (D3115호, 항저우출발 푸저우행 ) 후부와충돌일반열차 (D3115호) 정차사유 : 낙뢰로인하여신호시스템고장발생고속열차앞부분 (1~3호) 객차가고가밑으로추락하고, 4호객차는철로에 90 로걸쳐있었고, 일반열차 15, 16호객차도서로겹치듯대파되었음 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 신호시스템각종부품신뢰성검증및안전측동작확인철저 국내사례 : 서울 2 호선상왕십리열차추돌 ( ) / 신호시스템오동작 184

193 Ⅶ 4. 아르헨티나여객열차충돌 사고개요 일시 :33 열차유형통근열차 장소아르헨티나부에노스아이레스서부온세역 피해사망 49 명 ( 승객 ), 부상 675 명 ( 승객 ) 중 30 명중상 현황및대책 구분주요내용 현 황 12년 02월 22일 ( 수 ) 08시 33분경, 1,000여명이승차한열차가온세역으로진입하던중선로를이탈하여플랫폼과충돌철도이용인원 : 연간 4억명철도시설현황 : 19세기영국에서건설, 설치로인한노후화심각 사고 ( 온세 ) 역 : 1882년건설, 1일 50만명이용 사고열차 : 제동장치불량및기관사대응미숙추정 운영기관 : 트레네스데부에노스아이레스 ( 민영기업 ), 유지보수소홀심각 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 선로시스템유지보수철저 ( 차량, 선로, 신호통신, 전기계통 ) 국내사례 : 분당선죽전역구내전동열차탈선 ( ) 궤도불량 제 7 장해외사례 185

194 Ⅶ 5. 독일여객열차충돌, 탈선, 전복 사고개요 일시 :50 열차유형통근열차 장소독일남부바이에른주아이블링인근 피해사망 11 명 ( 승객 7 명, 기관사 4 명 ), 부상 85 명 현황및대책 구분주요내용 현 황 16년 02월 09일 ( 화 ) 06시 50분경, 뮌헨에서남동쪽으로 60km 거리인바트아이블링인근단선곡선구간에서민간회사가운영하는통근열차정면충돌철도신호제어담당자가휴대전화게임에정신몰두 ( 신호조작오취급추정 ) 자동신호시스템으로정지신호구간에서일단정지되도록시스템구성사고당시열차운행지연으로지연된동쪽방향열차를통과시키려자동제어시스템을인위적으로끈상태로열차운행추정 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 근무중스마트폰사용금지, 근무체계엄정유지 국내사례 : 태백선여객열차정면충돌 ( ) 카카오톡사용, ATS 기능무시 186

195 Ⅶ 6. 스페인고속열차탈선 사고개요 일시 :41 열차유형여객열차 장소산티아고데콤포스텔라역인근 피해사망 80( 승객 ), 부상 130 명 현황및대책 구분주요내용 현 황 13년 7월 24일 ( 수 ) 20:41분경, 수도마드리드역에서페롤역운행하던준고속 (Talgo) 열차가선로운행중급곡선선로에서제한속도 (80km/h) 를초과한 180km/h의속도로운행하여선로외측으로부상탈선, 전복기관사가 192km/h의속도로운행중급곡선전방감속제동지연사고열차 : 봄바르디어와탈고사가공동제작 ( 렌페 S370) 하이브리드형열차로탈선지점 5km 전까지만유럽철도관리시스템 (ERTMS) 에의해자동제어, 이후 4km전방에서는기관사가수동으로제동취급이필요하였으나제동미취급 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 기관사교육강화 ( 지적확인, 환호응답 ), 신호설비정상기능확보 국내사례 : 전라선율촌역무공화호탈선 ( ) 역방향과속운전 제 7 장해외사례 187

196 Ⅶ 7. 러시아여객열차탈선, 전복 사고개요 일시 :52 열차유형여객열차 장소러시아크라스노다르주크릴롭스카야 ~ 키슬랴코프카구간 피해부상 80 명 ( 승객 ) 중 6 명중상 현황및대책 구분주요내용 현 황 13년 07월 07일 ( 일 ) 16시 52분경, 크릴롭스카야 ~ 키슬랴코프카구간을운행하던여객열차가소치인근아들레드역을통과하면서급정차, 기관차와객차 5량탈선, 전복사고열차는시베리아노보시비르스크와흑해연안휴양도시소치사이 4700km구간을 3일 15시간에걸쳐운행하는여객열차 ( 대부분 1객차에 4개침대설치 ) 기관사가열차운행도중이상고온으로휘어진선로를발견하고비상제동체결 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 기온급상승시선로순회점검및선로변형 ( 장출 ) 대비예방적업 국내사례 : 중앙선업동 ~ 의성역화물열차탈선 ( ) 188

197 Ⅶ 8. 프랑스여객열차탈선, 전복 사고개요 일시 :15 열차유형여객열차 장소파리남부브레티니쉬르오르주역 피해사망 6 명, 부상 30 명중중상 9 명 현황및대책 구분주요내용 현 황 13년 7월 12일 ( 토 ) 17시 15분경, 파리역을출발하여리모주역으로운행하던여객열차가파리로부터 20km 떨어진브레티니쉬르오르주역정거장진입중선로체결장치 ( 이음매판 ) 가파손되어 3호, 4호객차차륜에걸리면서선로를이탈, 플랫폼에충돌전복탈선사고발생시신속한경보로, 반대편에서진입중인열차와충돌예방사고난선로에서정비를제대로하지않아 200가지이상문제점발견 ( 전문가 ) 1개월전정부의철도기관통합반대하여 1주일이상장기파업 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 선로전환기및분기부설비절손, 볼트이완점검, 유지보수철저 국내사례 : 경부고속선광명역 KTX 탈선사고 ( ) 제 7 장해외사례 189

198 Ⅶ 9. 일본여객열차탈선, 충돌 사고개요 일시 :18 열차유형전동 ( 쾌속 ) 열차 장소일본효고현후쿠야마선쓰카구치역 피해사망 107 명 ( 기관사 1 명포함 ), 부상 562 명 현황및대책 구분주요내용 현 황 05년 04월 25일 ( 월 ) 09시 18분경, 다카라즈카역에서가타마치선도시샤마역까지운행하는상행쾌속열차가곡선반경 300m우측커브를운행하다 7량중 2량 ( 선두차량 ) 이우측으로탈선하면서선로변 9층맨션과충돌기관사가자동열차정지장치기능을차단한상태에서운행하면서, 무선교신에몰두하여제동조작을늦게시행, 70km/h의속도제한구간을 116km/h로진입승무원이열차무선방호장치를동작시켰으나탈선으로인한정전으로미작동 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 자동열차정지장치 (ATS) 인위적동작기능차단금지 국내사례 : 태백선여객열차정면충돌 ( ) 카카오톡사용, ATS 기능무시 190

199 Ⅶ 10. 미국여객열차탈선, 전복 사고개요 일시 :20 열차유형통근열차 장소미국뉴욕그랜드센트럴역 피해사망 4 명, 부상 67 명중 11 명중상 현황및대책 구분주요내용 현 황 13년 12월 01일 ( 일 ) 07시 20분경, 그랜드센트럴역으로향하던메트로노스열차가허드슨강변철로의곡선구간에서탈선, 8량가운데 7량이선로를벗어나할렘강쪽으로탈선하면서 2량은완전전복기관사가곡선구간제한속도 (48km/h) 를 3배초과하여 131km/h로운행한것으로분석, 사고발생직전기관사가갑자기제동을체결한사실도확인 / 미연방교통안전위원회 (NTSB) 참고사진 대책 ( 시사점 ) 예방대책 : 능동형자동열차보호장치 (ATP) 설치및기관사신호체계준수국내사례 : 전라선율촌역무공화호탈선 ( ) 역방향과속운전 제 7 장해외사례 191

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201 2016 년 7 월 17 일발행 발행인 : 항공 철도사고조사위원회사무국장발행처 : 항공 철도사고조사위원회우 )30110 세종특별자치시다솜2로 94, 5동 603호 Tel / Fax 인쇄처 : 다원기획 (Tel )