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1 외과대사영양지침서제 1 판 대한외과대사영양학회가이드라인 / 임상시험위원회 Guideline and Clinical Trial Committee Korean Society of Surgical Metabolism and Nutrition 본지침서는 2013 년대한외과학회연구비지원하에제작되었습니다

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3 발간사 영양과대사에관한문제들은환자치료성적에지대한영향을미치는중요한인자이지만약물이나수술적치료에비해현장에서간과되기쉬운요소로잘알려져있습니다. 이러한중요성에대한관심은최근들어더욱강조되고있으며, 특히역사적으로외과의들은일찍이영양의중요성을인식하여영양과관련한의학발전에크게기여하였고지금도각병원에서영양지원팀을주도하며중요한역할을하고있습니다. 우리나라에서도적절한영양지원의표준화에뜻을같이한외과의들이 1994 년 11 월외과대사영양연구회로모여그동안국내영양지원발전에지대한역할을해왔으며, 이후 2010 년 3 월에는대한외과대사영양학회로발전하여주요병원에서의영양지원시스템과학문적발전, 교류와교육에이바지하고있습니다. 대한외과대사영양학회에서는이러한영양지원문제의중요성을인식하여외과의들, 특히외과전공의들이임상에서쉽게참고할수있는지침서의개발의필요성에대해인식하고이번에외과대사영양지침서제 1 판을발간하게되었습니다. 여러국내외영양관련자료들이외과의들이현장에서부딪히는외과의특수한상황들에적용하는데에한계가있는점을생각할때, 외과전공의들이쉽게휴대하며참고할수있도록제작된이번외과대사영양지침서는전공의교육과표준화된영양지원에큰도움이될것으로기대합니다. 바쁜일정가운데에도귀한시간을할애하여성공적으로지침서를발간한대한외과대사영양학회가이드라인위원회의이혁준위원장및여러위원님들과, 초안을검토하고발전적제안을해주신이사회검토위원여러분에게큰감사를드립니다. 총론에집중된초판으로서아직미흡한부분들이많을수있으나각론과더필요한부분들이추가될향후개정에서는더욱완성된모습으로발전할수있도록독자여러분의관심어린사랑과조언을부탁드립니다 년 10 월대한외과대사영양학회회장전해명

4 집필진 대한외과대사영양학회가이드라인 / 임상시험위원회 이혁준 ( 서울대학교병원, 위원장 ) 박준석 ( 칠곡경북대학교병원 ) 박지원 ( 서울대학교병원 ) 서경원 ( 고신대학교복음병원 ) 이인규 ( 가톨릭대학교여의도성모병원 ) 정미란 ( 화순전남대학교병원 ) 황대욱 ( 분당서울대학교병원 ) 허훈 ( 아주대학교병원 ) 공성호 ( 서울대학교병원, 간사 )

5 감수진 김인호 ( 대구가톨릭대학교병원 ) 전해명 ( 가톨릭대학교의정부성모병원 ) 한호성 ( 분당서울대학교병원 ) 배재문 ( 성균관대학교삼성서울병원 ) 박영규 ( 화순전남대학교병원 ) 이문수 ( 순천향대학교천안병원 ) 김경식 ( 연세대학교세브란스병원 ) 박광민 ( 울산대학교서울아산병원 ) 권국환 ( 국민건강보험일산병원 ) 한명식 ( 울산대학교강릉아산병원 ) 류승완 ( 계명대학교동산병원 ) 정병욱 ( 동국대학교경주병원 ) 최재운 ( 충북대학교병원 ) 이상목 ( 경희대학교병원 ) 박성흠 ( 고려대학교안암병원 ) 설지영 ( 충남대학교병원 ) 이윤식 ( 부산침례병원 )

6 머리말 외과환자에있어서영양지원의역할은외과적치료에있어서매우중요한위치를차지하고있습니다. 하지만국내는물론해외에서도외과의사들이실제임상에서손쉽게참고할수있는지침서는거의찾아볼수없는것이현실입니다. 실제로흔히참고하는 ASPEN 이나 ESPEN 의각종가이드라인이나지침서들은수술전후영양지원에대해서아주간단하게만언급하고있습니다. 이에대한외과대사영양학회차원의프로젝트로본 외과대사영양지침서 를출판하게되었습니다. 본지침서는외과전공의들을주독자층으로하여제작되었습니다. 하지만외과전문의, 타과전문의, 의과대학학생, 영양사, 약사, 간호사등도두루참고할수있는자료가될수있도록만들었습니다. 국내외외과영양분야의주요연구결과및 ASPEN, ESPEN, 국내의료기관에서기출간된지침서등을참고하였습니다. 또한의료보험적용여부등의국내현실을반영하여실제적인진료지침서가될수있도록노력하였습니다. 중환자의영양지원등일부분야에있어서아직논란이있는부분은상반된의견을모두제시하였습니다. 하지만외과영양지원과관련된방대한지식을모두정리하여담기에는부족한점이아직많다고생각합니다. 특히암, 이식, 화상, 소아, 노인, 비만등특수환자군에서의영양지원부분은본지침서에포함시키지못하였고, 주로총론적부분을중심으로다루었습니다. 이부분에대해서는추후개정판을통해보완할예정입니다. 아무쪼록본지침서가외과환자의영양지원을다루는모든분들께도움이되기를바랍니다 년 10 월대한외과대사영양학회가이드라인 / 임상시험위원장이혁준

7 Contents 외과대사및영양의특징 1 외과환자영양선별검사및영양평가 15 영양지원의실제 (1) 영양필요량산출및 영양공급경로의결정 39 영양지원의실제 (2) Enteral Nutrition 59 영양지원의실제 (3) Parenteral Nutrition 89 정규수술환자에서의영양지원 109 중환자에서의영양지원 119 외과적합병증환자에서의영양지원 131 부록 : 외과계환자에대한영양지원현황 : 전국설문조사 155 색인 167

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9 외과대사영양지침서제 1 판 01. 외과대사및영양의특징 대한외과대사영양학회

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11 1 외과대사및영양의특징 - 수술및외상환자에서의영양불량빈도는 35 60% 로높게보고됨. 이는합병증증가및재원기간의연장등불량한예후와관계되며적절한영양지원이이를호전시킬수있음. - 손상에대한대사적반응은신경내분비계및면역체계의복잡한상호작용에기인하며, 단백분해등이화작용을특징으로하는과대사상태 (hypercatabolism) 가됨. - 대사적반응의정도는손상의정도및종류에따라결정되며, 그외각종환자요인 ( 유전적소인, 동반질환, 치료약물, 영양상태 ) 이나손상과관련된추가합병증등에의해결정됨. - 손상에대한대사적반응및회복의단계는초기스트레스호르몬및염증성시토카인등의분비에의한이화기 (ebb-flow phase, adrenergic-corticoid phase) 에서동화호르몬의증가에따른동화기 (anabolic phase, muscular strength phase-fat gain phase) 로진행되게됨. 1. 서론 일반적으로수술및외상환자의경우손상에대한반응으로과대사상태 (hypermetabolism) 가된다. 또한수술전후의검사나치료를위한경구섭취제한이빈번해적절한영양공급이이루어지지않는경우가많고치료를위해사용하는여러약물이나신체활동의감소가단백분해를포함한이화반응 (catabolism) 을가속화시켜영양불량발생의위험성이높다. 1,2 실제입원환자를대상으로한여러연구에서도, 수술환자에서의영양불량빈도는 35 60% 로상당히높게보고되고있다. 3,4 이러한영양불량은술후합병증증가및재원기간의연장등불량한예후와관계되며, 5 적절한영양지원이이러한임상경과를호전시킬수있음역시밝혀져있다. 6 그러므로, 손상에대한우리몸의대사적반응의기전을이해하여, 그를기반으로대사적반응을최소화하기위한노력및적절한영양지원을하는것은외과환자의진료에있어서매우중요한사항 외과대사및영양의특징 3

12 중하나라할수있다. 2. 금식중대사변화 7-9 비스트레스성금식동안의대사는신체대사변화의기초자료를제공한다. 수술및외상환자의경우치료목적또는환자의상태에의해금식상태를비교적흔하게경험하게되며, 이는손상으로인한대사적장애를악화시키는요인이되기도한다. 금식에대한우리몸의반응은단기금식상태와장기금식상태로나누어기술할수있다. 1) 단기금식포도당에의존적인뇌를비롯한신경세포및백혈구, 적혈구그리고신수질에하루약 180 g (70 kg 성인기준 ) 의포도당을공급하기위한변화이다. 금식초기에간에저장되어있던당원이급속히고갈되면서혈당이떨어지게되고 (16시간이내 ), 이는 insulin 분비감소와더불어 glucagon, epinephrine, cortisol의분비를증가시키게된다. 이러한호르몬변화로인해저장지방이글리세롤및지방산으로분해되어전자는간에서포도당신합성 (gluconeogenesis) 에이용되고후자는다른조 4 외과대사영양지침서제 1 판

13 직의에너지원으로사용된다. 골격근의단백질또한파괴되어포도당신합성에필요한아미노산을공급하게되며요중질소분비가 7 10 g/day로증가하게된다. 2) 장기금식금식기간동안증가된지방분해로인한과다한 acetyl-coa는간에서케톤체를형성하며, 3일이경과되면뇌나심장등의생체장기들이에너지원으로이를사용하기시작하여몇주후에는케톤체가주요에너지원이된다. 또한골격근등에서의비산화적해당과정으로인해젖산이증가되어암모니아생성을위해신장에서포도당신합성이이루어지기시작하며, 신장은장기금식동안의포도당신합성의주요장소가된다. 기초대사량의감소및뇌의케톤체사용으로아미노산에의한포도당신합성이감소하여골격근단백분해가줄어들어요중질소분비가 2 5 g/day로안정화된다. 이러한상태는저장지방이소모될때까지유지되며기간은저장지방의양에따라결정된다 ( 그림 1). 그림 1. 장기금식동안의체내연료의사용. FFA, free fatty acid; RBCs, red blood cells. 외과대사및영양의특징 5

14 3. 손상에대한대사적반응 7,9-14 수술, 외상, 화상등의손상이가해져우리몸의항상성이깨지면이를복원하기위한여러특징적인변화들이일어나게된다. 이는신경계, 내분비계, 면역계등여러체계의복잡한상호작용에기인한대사적반응으로, 약물이나영양공급등의외부적요인에의해조절되기도한다. 10 조직손상및염증신호는구심성신호경로에의해중추신경계에인지되며교감신경계-부신수질반응에의해혈중 catecholamine 농도가증가되어심박수와심박출량의증가, 말초혈관의수축이일어난다. 뇌하수체후엽에서항이뇨호르몬 (antidiuretic hormone, ADH) 이분비되고 renin-angiotensin system (RAS) 활성화로소변량이감소된다. 이러한변화는생체주요장기에적절한혈류를유지하기위한즉각적인반응으로대개수시간정도지속되며, 그이후로는부신피질반응이도드라 그림 2. 손상에대한대사적반응. CRF, corticotrophin releasing factor; ACTH, adrenocorticotrophic hormone; GH, growth hormone; ADH, antidiuretic hormone; NE, norepinephrine; AT II, angiotensin II; IGF-1, insulin-like growth factor-1; IL, interleukin; TNF-α, tumor necrosis factor-alpha; IFN-γ, interferon-gamma; TXA2, thromboxane A2; PGE2, prostaglandin E2; LTB4, leukotriene B4; JGA, juxtaglomerular apparatus. 6 외과대사영양지침서제 1 판

15 지며손상조직및뇌에필요한에너지생산을위해기질의이동이증가하게된다. 시상하부-뇌하수체-부신피질축 (H-P-A axis) 의활성화로인한 cortisol 분비증가와 catecholamine 에의한 glucagon 분비증가로근육및지방조직에서단백및지방분해가증가되고, 간에서당원의분해및포도당신합성이증가되어고혈당상태가된다. 이때교감신경계에의한췌장 β-세포의억제로적절한 insulin 분비가이루어지지못하며말초조직 ( 특히골격근 ) 에서는 cortisol의영향으로인슐린저항성을보인다. 이러한신경내분비적인반응외에손상부위에서는면역세포들이활성화되어세균및사조직 (dead tissue) 의제거가일어나며, 이들이분비하는여러 pro-inflammatory cytokines (TNF-α, IL-1,6) 와다른염증매개물들 (eicosanoids, free radicals 등 ) 의작용으로국소염증반응및전신성염증반응이발생하게된다. 이러한물질들은중추신경계를 그림 3. 수술후환자에있어서의손상에대한 2단계의호르몬반응 16 (with Cuthbertson s ebb/flow phases and F.D. Moore s phases of convalescence). *Catecholamines, corticosteroids, glucagon, growth hormone, injury hormones, leukocytic mediators, Insulin. 외과대사및영양의특징 7

16 표 1. 손상에대한대사적반응의정도와관련된요인들 9 환자관련요인 유전적소인 동반질환치료약물영양상태 염증매개물과관련한유전자아형이손상및감염에대한반응과관련되어있다는보고들이있음. 암, 만성염증성질환등의동반질환이대사적반응에영향줄수있음. 항염증또는면역억제치료제 (steroids 등 ) 가대사반응에영향을줌. 영양불량환자의경우저하된면역기능또는중요기질의결핍으로인해불량한예후를보임. 수술 / 외상관련요인 손상의정도손상의종류재관류손상 체온감염 마취기법 조직손상이심할수록대사반응도커짐. 화상의경우정도에비례하는대사반응을일으킴. 손상후소생이적절치못했을경우, 허혈조직에의재관류는염증의연쇄반응을유도해장기손상을일으킬수있음. 지나친저체온또는고체온은대사반응에해로운영향을끼침. 감염은종종손상에대한과도한반응과관련되며, 이는전신성염증반응을일으켜패혈증이나패혈성쇽을일으킬수있음. Opioids 같은약물이나국소마취의사용은스트레스호르몬 (cortisol, epinephrine, etc.) 의분비를감소시킬수있음. 하지만시토카인반응등에의영향은거의없음. 그림 4. 소변중질소배출량에기반한손상의종류에따른대사증가율 외과대사영양지침서제 1 판

17 자극해발열을일으키며 H-P-A axis 활성화시키고, 간에서급성기단백들의합성을촉진함은물론, 기질들의이동에도관여한다. 신경내분비계역시콜린성항염증경로를통해대식세포나림프구같은면역세포들의활성을조절하여체내항상성유지에관여한다 ( 그림 2). 시간이지남에따라스트레스호르몬 (counter-regulatory hormone; catecholamine, glucocorticoid, glucagon) 의분비가감소되고증가된 insulin 및 IGF-1 의작용으로이화상태 (catabolic state) 에서동화상태 (anabolic state) 로이행하여회복상태에이르게된다. 이러한과정들을 Cuthbertson 15 은순차적대사반응의변화에따라 ebb and flow phase 로기술하였다. 손상수시간내의교감신경계-부신수질반응기를 ebb phase 로, 그후스트레스호르몬의증가로에너지소비량및체단백질의이화작용이증가된시기를 flow phase 라하였으며손상초기에소실된단백질과지방등이다시채워지는동화작용기를 anabolic phase 라하였다 ( 그림 3). 전신성염증반응의정도나이화상태의기간등대사적반응의정도는손상의중증도, 환자의영양상태등에의해달라지게된다 ( 표 1, 그림 4). 4. 수술후회복의단계 18,19 회복의과정은수술로인한손상자체에의해시작되며항상성을회복하기위해상처의치유는물론정상적인체내구성및활동성, 생산성을회복하기위한과정으로 3개월에서 1년까지수술의중등도및환자상태에따라다양한기간이소요될수있다. 이러한과정의이해는수술전ㆍ후처치에도움을줄뿐아니라비정상적인회복과정에대한진단및치료를도울수있기에 Moore 에의해제안된다음의 4단계를소개하고자한다. 외과대사및영양의특징 9

18 개요 신경내분비면역반응 Phase I - The adrenergic-corticoid phase (Injury phase) Cuthbertson의 ebb 및 flow phase을포함하는것으로 1 12시간정도의교감신경계-부신수질반응기를거쳐 3 5 일정도의과대사상태인 corticoid phase가이어짐. 손상부위의면역세포의활성화로국소염증반응및전신성염증반응이발생함. NE & Epinephrine, ADH & aldosterone, H-P-A axis 활성화 (cortisol & glucagon ), pro-inflammatory cytokines (TNF-α, IL-1,6) & other mediators (eicosanoids, free radicals) 임상소견 HR, vasoconstriction, relative oliguria ( cc/day), fever ( 다른요인이없다면 3일내에소실됨 ), 식욕감소. 대사상태고혈당, 음의질소균형 (negative nitrogen balance), 에너지공급을위한체지방의산화및지속적인단백분해로체중감소. 지속기간지속기간및대사반응의정도는수술의중증도에따라결정됨. 주요복부수술후에는 4 5일정도이며탈장수술등의간단한수술에서는 1 2일로매우짧게나타나나, 중증외상이나화상, 술후합병증이동반되는경우에는수주간지속되기도함. 영양지원대사량증가되나신체활동의감소로에너지요구량은크게증가하지않음 (20 25 kcal/kg/day). 이시기에는외인성포도당공급으로단백분해를완전히억제하지못하며과도한포도당공급은망상내피계의기능장애를일으켜감염의위험성을증가시키므로주의를요함. 개요 신경내분비면역반응 임상소견 Phase II - The corticoid withdrawal phase (Turning point phase) 손상부위의국소염증반응의호전에따라내분비계반응이감소되고 counterregulatory hormone 의분비가감소되어나타남. Counter-regulatory hormone (catecholamine, glucocorticoid, glucagon) Diuresis, 가스배출및장의연동운동증가, 식욕회복, 신체활동성증가. 상처에서는섬유원성증식이진행되어 6 8 일째봉합사제거가가능해짐. 대사상태단백분해감소로소변중질소배출이빠르게감소. 지속기간대개술후 3 5일사이에시작되어 1 2일정도로짧게지속되나, 국소염증반응의회복이더디거나식이진행이되지않으면지연될수있음. 영양지원신체활동의증가로에너지요구량이증가되는시기로적절한식이섭취가필수. Phase III - The spontaneous anabolic phase (Muscular strength phase) 개요증가된동화호르몬의작용으로체내단백합성이증가되는시기이다. 신경내분비 Insulin, IGF-1 (insulin-like growth hormone-1) 면역반응임상소견경구섭취및신체적기능이거의회복되며, 상처에는세포간질 (collagen, bone matrix) 이침착되어정상강도를갖게되어퇴원이가능해짐. 10 외과대사영양지침서제 1 판

19 대사상태 지속기간 영양지원 체내단백합성이증가되어양의질소균형 (positive nitrogen balance), 체내단백증가에따른체중증가. 주요복부수술후 7 10 일경시작되어 20 일정도유지되며, 손상의정도및술전환자상태, 술후합병증등에따라 8 주까지연장되기도함. 대개하루 3 5 g 정도의양의질소균형이필요하며이를위해서는열량대비질소비가 1:150 이상으로유지가능한적절한경구섭취가필수. 개요 신경내분비면역반응 Phase IV - The fat gain phase 성장호르몬외에 androgen이나 17-ketosteroids 같은 steroid hormone이관여될것으로추정되는시기로지방조직의증가를특징으로함. GH, Steroid hormone (androgen, 17-ketosteroids) 임상소견수술전체중을회복하며성기능을포함한모든기능이정상화되어대부분의업무에복귀가가능해짐. 대사상태제로수준의질소균형을보이며지방조직의증가로체중이증가함. 지속기간수주에서수개월간계속되며, 주요복부수술후에는 40일정도이고경우에따라술후 1년까지지속되기도함. 영양지원적절한식이섭취가유지되어야만가능하며, 위절제술등의수술후에는동반되는여러소화기증상들로인해지연될수있으므로주의를요함. 참고문헌 1. Marian M, Russell M, Scott AS. Clinical nutrition for surgical patients. Jones and Bartlett Publishers, Edington J, Kon P, Martyn CN. Prevalence of malnutrition after major surgery. J Human Nutr Diet 1997;10: Almeida AI, Correia M, Camilo M, Ravasco P. Nutritional risk screening in surgery: valid, feasible, easy! Clin Nutr 2012;31(2): Velasco C, Garcia E, Rodriguez V, Frias L, Garriga R, Alvarez J, Garcia-Peris P, Leon M. Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional risk in hospitalized patients: a multicenter study. Eur J Clin Nutr 2011;65: Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller JP, Schlumpf R, Mühlebach S, Stanga Z. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg 외과대사및영양의특징 11

20 2010;97(1): Smedley F, Bowling T, James M, Stokes E, Goodger C, O Connor O, Oldale C, Jones P, Silk D. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg 2004;91(8): Lin E, Lowry SF. Substrate metabolism in surgery. In: North JA, eds. Surgery: Scientific basis and clinical evidence. New York: Springer- Verlag, 2000: George FC. Fuel metabolism in starvation. Annu Rev Nutr 2006; 26: Walsh TS. The metabolic response to injury. In: Garden OJ, eds. Principles and practice of surgery. 5th ed. Elsevier Health Science, 2007: Hasselgren PO, Hubbard WJ, Chaudry IH. Metabolic and inflammatory responses to trauma and infection. In: Fischer JE, eds. Mastery of Surgery, vol. 1. 5th ed. Philiadelphia: Lippincott Williams & Wklkins, 2007: George LB. Metabolic considerations in management of surgical patients. Surg Clin N Am 2011;91: Burton D, Nicholson G, Hall G. Endocrine and metabolic response to surgery. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2004;4(5): Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 2000;85: Wanek S, Wolf SE. Metabolic response to injury and role of anabolic hormones. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10: Cuthbertson DP. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the lmbs. Q J Med 1932;1: Blackburn GL, Harvey-Wiles KB. Nutrition in surgical patients. In: Hardy JD, eds. Hardy s textbook of surgery. 1st ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1983: 외과대사영양지침서제 1 판

21 17. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, Schlamm HT, Smith MF. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enterl Nutr 1977;1: Moore FD. Bodily changes in surgical convalescence. Ann Surg 1953; 137(3): Hill GL, Dougla RG, Schroeder D. Metabolic basis for the management of patients undergoing major surgery. World J Surg 1993; 17: 외과대사및영양의특징 13

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23 외과대사영양지침서제 1 판 02. 외과환자영양선별검사및영양평가 대한외과대사영양학회

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25 2 외과환자영양선별검사및영양평가 - 외과환자의영양상태가환자의치료중합병증및사망률과직접적인관련이있다는것은그동안의여러후향적 1-4 및전향적 5-7 임상연구를통하여밝혀져왔음. - 영양상태의정확한평가를위해객관적인선별검사 (nutritional screening) 와영양평가 (nutritional assessment) 과정이필수적으로요구됨. - 영양선별검사방법에는 Nutritional Risk Screening , Malnutrition Screening Tool 9 등이대표적이며, 이를통하여영양지원여부나추가적인영양평가여부가결정됨. - 영양평가는영양지원여부를결정하거나영양지원결정후환자상태를보다정확히파악하기위한기본검사로활용되며, Subjective Global Assessment (SGA) 10, Patient generated SGA (PG-SGA) 그리고 Mini Nutritional Assessment (MNA) 11 등이현재사용되는대표적인영양평가도구임. 1. 영양선별검사 (Nutritional screening) 1) 영양선별검사의목적및대상 (Subjects for nutritional screening) (1) 선별검사의목적 1 외과의사가진찰하는환자들의불량한영양상태를확인하여즉시영양지원이필요한환자를가려내기위함. 2 외과의사가진찰하는환자들중영양평가 (nutritional assessment) 가필요한환자들을가려내기위함. (2) 선별대상 : 외과의사가진찰하는모든환자. 2) 영양선별검사의방법 (1) 선별검사평가자및평가시기 외과환자영양선별검사및영양평가 17

26 1 환자를처음진료하는외과의사혹은의사의지시를받은간호사나영양사에의해서초기평가가이루어져야함. 2 초기진료후 24시간이내에이루어져야함. 12 (2) 선별검사도구들 1 Nutritional risk screening 2002 (NRS 2002, 표 1) i. 배경 : 영양공급의효용성과관련된 128개의전향적연구들에서사용된환자기본검사도구들을분석하여만들어낸영양상태선별검사방법이며, 유럽임상영양대사학회 (European society for clinical nutrition and metabolism, 이하 ESPEN) 에서는원내입원환자의영양선별검사방법으로이를제시하고있음. ii. 도구항목 : 체중감소, 체질량지수 (body mass index), 음식섭취정도, 질환의심각성. iii. 임상연구결과 : 메타분석에서본도구에의해서선별된환자들의영양공급효과의기대비율이 1.7배상승하는결과를보였음. 8 2 Malnutrition screening tool i. 배경 : 영양학적기본질문들을조사한뒤영양평가도구인 subjective global assessment (SGA) 를예측할수있는질문들을정리하여만든선별검사도구임. ii. 도구항목 : 최근의식욕, 최근의도하지않은체중의감소. iii. 임상연구결과 : 단일병원에입원한 408명을대상으로본검사도구영양선별검사를시행한결과, 입원후낮은영양학검사지표와입원기간의연장을예측할수있었으며 93% 에서 97% 정도의재현성을나타내었음. 9 3 Nutritional risk classification i. 배경 : 입원환자를대상으로 48시간이내에환자의영양상태를파악하기위해만든검사도구. ii. 도구항목 : 체중감소여부, 이상체중와비교한현재몸무게, 최근의섭취량및위장관기능의변화여부. 18 외과대사영양지침서제 1 판

27 표 1. Nutritional risk screening (NRS 2002) Initial screening Yes No 1 Is BMI<20.5? 2 Has the patient lost weight within the last 3 months? 3 Has the patient had a reduced dietary intake in the last week? 4 Is the patient severely ill? (e.g. in intensive therapy) Yes: If the answer is Yes to any question, the screening in Table 2 is performed. No: If the answer is No to all questions, the patient is re-screened at weekly intervals. If the patient is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status. Final screening Impaired nutritional status Severity of disease Absent Score 0 Mild Score 1 Moderate Score 2 Severe Score 3 Normal nutritional status Wt loss>5% in 3 mo OR Food intake below 50 75% of normal requirement in preceding week. Wt loss>5% in 2 mo OR BMI impaired general condition OR Food intake 25 60% of normal requirement in preceding week. Wt loss>5% in 1 mo (>15% in 3 mo) OR BMI <18.5+impaired general condition OR Food intake 0 25% of normal requirement in preceding week. Absent Score 0 Mild Score 1 Moderate Score 2 Severe Score 3 Normal nutritional requirements Hip fracture. Chronic patients, in particular with acute complications: cirrhosis. COPD. Chronic hemodialysis, diabetes, oncology. Major abdominal surgery. Stroke. Severe pneumonia. Hematologic malignancy. Head injury. Bone marrow transplantation. Intensive care patients (APACHE>10). Score+score=total score. Age if 70 years: add 1 to total score above=age-adjusted total score. Score 3: the patient is nutritionally at-risk and a nutritional care plan is initiated. Score <3: weekly rescreening of the patient. If the patient e.g. is scheduled for a major operation, a preventive nutritional care plan is considered to avoid the associated risk status. 외과환자영양선별검사및영양평가 19

28 iii. 임상연구결과 : 186명을대상으로하여영양사와간호사를조사원으로한재현성연구에서 97.3% 의재현성을나타내었으며 56명을대상으로한전향적유효성연구에서 84.6% 의영양불량을예측하는민감도를나타내었음 Nutritional risk index i. 배경 : 영양상태가불량한수술예정환자를대상으로수술전영양공급여부및공급기간에따른환자의수술후경과를비교하기위한전향적비교임상연구에서연구대상환자선정을위해사용되었던도구. ii. 도구항목 : 최근및현재몸무게, 혈청알부민수치. iii. 임상연구결과 : 본도구에의해서영양상태불량으로판단되어임상시험에등록된환자들중 SGA에의해서심각한불량한영양상태 (severely malnourished patients) 로판단된환자들에서만수술전영양공급이수술후환자들의합병증을줄이는데의미가있었음 Simple screening tool i. 배경 : 고령환자를대상으로영양부족환자를선별하기위한단순한도구를개발하기위해임상연구에서사용된선별검사방법. ii. 도구항목 : 체질량지수 (body mass index), 체중감소정도, 혈청알부민수치. iii. 임상연구결과 : 142명의환자를대상으로세가지항목을이용하여환자들을선별했을때, 영양불량환자를가려내는데있어서 90% 이상의유효성과신뢰도를보여주었음 Short nutritional assessment questionnaire i. 배경 : 영양불량환자를초기에가려내기위한선별검사의유용성과비용효과를보기위한임상연구에사용된질문지를이용한선별검사방법. ii. 도구항목 : 최근몸무게의변화, 최근식욕, 최근경구혹은비위관을통한영양보충력. 20 외과대사영양지침서제 1 판

29 iii. 임상연구결과 : 297명의환자를대상으로선별검사로영양불량상태가판별되어초기에영양보충이이루어지는경우입원기간단축을통한비용감소효과가있었음. 16 (3) 선별검사조사항목 - 선별검사에사용되는도구를이용하기위해다음과같은항목들을조사함. 1 과거력조사 i. 몸무게 : 평소몸무게및최근 1개월, 6개월의몸무게변화와이상체중과의차이를통해영양상태를파악할수있으며, 다음과같은경우영양불량을예측할수있음. a. 최근 1개월내에 5% 이상의체중감소가있었던경우. b. 최근 6개월내에 10% 이상의체중감소가있었던경우. c. 이상체중 (ideal body weight) 의 20% 이하의체중을나타내는경우. - 이상체중산출을위한 Hamwi 방법. 17 Men: 48 kg for the first 152 cm+2.7 kg per 2.54 cm over 152 cm Women: 45 kg for the first 152 cm+2.3 kg per 2.54 cm over 152 cm 예 ) 165 cm 남자환자의이상체중 : 48+( ) (2.7/ 2.54)= 약 62 kg - 이상체중산출을위한체질량지수 (body mass index) 이용법. Men: ideal body weight=height (m) 2 22 Women: ideal body weight=height (m) 2 21 예 ) 155 cm 여자환자의이상체중 : ( ) 21= 약 50 kg ii. 내과및외과적병력 : 각종내과적, 외과적병력이환자의영향상태에영향을주고영양필요양을증가시킬수있으므로, 감염및패혈증상태, 심혈관계및내분비질환등의내과적병력과심각한화상, 주요수술, 외상및두부손상등외과적 외과환자영양선별검사및영양평가 21

30 병력에대한파악이필요함. iii. 호소증상 : 영양결핍과관련하여환자가호소하는증상에대한파악이필요함. iv. 경구섭취장애정도 : 음식을씹거나삼키는데문제가있는지에대한파악이필요하며, 구토, 복통, 복부팽만등소화기질환과관련된증상이있는지파악이필요함. v. 투약력 : 과거질환및증상으로인하여투약한과거력이있는지와영양섭취에영향을줄수있는투약력이있는지파악이필요함. vi. 최근영양섭취정도 : 최근의경구섭취감소정도와이를해결하기위한영양지원의과거력, 과체중의경우체중감소를위해스스로경구음식섭취감소시킨경험등을파악하고, 최근섭취한식사의종류를파악하여비타민, 미네랄등의섭취부족이없었는지확인함. 후향적인회상과일정기간동안의전향적기록등이영양섭취정도파악의방법이될수있음. vii. 영양결핍정도의예측 : 환자의위장관질환과기능에의하여앞으로영양결핍정도를예측할수있으며, 7일이상경구섭취가불가능경우영양결핍을예측하여영양보충을결정할수있음. 2 신체조사 i. 체질량지수 (body mass index)= 몸무게 (kg)/ 키 (m) 2 ii. 근력감소 : 신체근육감소에따른핸드그립정도나다리신전정도가영양결핍상태와관련이있을수있으므로이에대한파악이필요함. iii. 기타영양결핍상태를나타내는신체조사결과 : 전신부종, 피부표피탈락, 탈모, 사지근육량감소등이영양결핍상태를시사하므로신체검진을통해이를시행함. 22 외과대사영양지침서제 1 판

31 2. 영양평가 (Nutritional assessment) 1) 영양평가의목적및대상 (1) 영양평가의목적 1 영양평가는환자들에대한식사력, 임상적사회적상황등을통하여영양학적위험성을파악하고, 신체검진과체성분분석, 검사실소견을확인하여불충분한영양상태의정도를확인함. 16,18 (2) 영양평가의대상 (subjects for nutritional assessment) 1 영양선별검사 (nutritional screening) 를통해영양지원이결정된환자를대상으로영양상태를정확히파악하여영양지원의기초자료로활용함. 2 영양선별검사를통해추가적인영양평가가결정된환자를대상으로영양지원여부를결정하고지원전영양상태를파악함. 2) 영양평가방법 (1) 영양평가평가자및평가시기 1 영양평가평가자 : 영양평가는임상영양지원팀소속의의사나의사의지시를받은영양사에의해서이루어져야함. 2 영양평가시기 : 영양선별검사가끝난직후시행되어야함. (2) 영양평가도구 1 Subjective global assessment (SGA, 표 2) 10 i. 배경 : 주로위장관수술을받게될환자들을대상으로영양불량환자를가려내거나수술후영양불량에빠질가능성이높은환자를예측하기위해개발된도구임. ii. 평가항목 : 모두 8개항목으로식사관련과거력및체중변화, 현재활동정도및발열, 신체계측사항. iii. 임상결과 a. SGA는소화기질환을갖고있는 262명의환자를대상으로한환자대조군임상연구에서환자들에서입원기간을예측할수있는영양평가도구로인정되었음. 19 외과환자영양선별검사및영양평가 23

32 표 2. Parameters and diagnostic criteria for subjective global assessment (SGA) Parameters Grade A Grade B Grade C Food intake No deficiency Definite decrease in intake or liquid diet Weight loss (during the past 6 mo) Gastrointestinal symptoms (nausea, vomit, diarrhea) Activities and function No weight loss or weight loss >10% during the past 6 mo but weight gain over the past month None No limitation Continuous weight loss of 5% 10% Mild or moderate GI symptoms for less than 2 wk Not normal, but able to do fairly normal activities or do not know most things, but in bed or chair for less than half a day Metabolic stress No fever Temperature >37 o C and <39 o C during the past 72 h Subcutaneous fat loss No Mild to moderate Severe Muscle wasting No Mild to moderate Severe Ankle edema/ No Mild to moderate Severe Ascites Severe deficiency in intake or starvation Continuous weight loss >10% Continuous severe GI symptoms for more than 2 wk Able to do little activity and spend most of the day in bed or chair; or much bedridden, rarely out of bed Continuous temperature 39 o C during the past 72 h Nutritional status: SGA-A (Normal); SGA-B (Mildly to moderately malnourished); SGA-C (Severely malnourished). b. 438명의외과수술후환자를대상으로한환자대조군연구에서도 Grade C로판정된경우감염관련합병증이증가 24 외과대사영양지침서제 1 판

33 하는것으로평가되었음. 20 c. 간이식과신장이식등의이식수술에서도임상적적용가능성이제시되었음. 21,22 2 Patient generated SGA (PG-SGA, 표 3) i. 배경 : SGA를근거로하여암환자에게보다특이적인영양평가도구로서 1994년 Ottery 등에의해서개발되었음. 23 ii. 평가항목 : SGA와비교할때, 영양학적증상과가장최근의몸무게의변화를조사하도록되어있으며, 영양학적증상의 표 3. Table worksheet for PG-SGA scoring Boxes 1 4 of the PG-SGA are designed to be completed by the patient. The PG-SGA numerical score is determined using. 1) the parenthetical points noted in boxes 1 4 and 2) the worksheets below for items not marked with parenthetical points. Scores for boxes 1 and 3 are additive within each box and scores for boxes 2 and 4 are based on the highest scored item checked off by the patient. Worksheet 1 - scoring weight (Wt) loss Worksheet 2 scoring criteria for condition To determine score, use 1 month weight data if available. Use 6 month data only if there is no 1 month weight data. Use points below to score weight change and add one extra point if patient has lost weight during the past 2 weeks. Enter total point score in Box 1 of the PG-SGA. Score is derived by adding 1 point for each of the conditions listed below that pertain to the patient. Wt loss in 1 month 10% or greater 5 9.9% 3 4.9% 2 2.9% 0 1.9% Points Wt loss in 6 months Category Points % or greater % 6 9.9% 2 5.9% 0 1.9% Cancer AIDG Pulmonary or cardiac cachexia Presence of decubitus, open wound, or fistula Presence of trauma Age greater than 65 years Score for Worksheet 1 Record in Box A Score for Worksheet 2 Record in Box B 외과환자영양선별검사및영양평가 25

34 표 3. Continued Worksheet 3 scoring metabolic stress Score for metabolic stress is determined by a number of variables known to increase protein & calorie needs. The score is additive so that a patient who has a fever of >102 degrees (3 points) and is on 10 mg of prednisone chronically (2 points) would have an additive score for this section of 5 points. Stress None (0) Low (1) Moderate (2) High (3) Fever Fever duration Corticosteroids No fever No fever No corticosteroids >99 and <101 <72 hrs Low dose (<10 mg prednisone equivalents/ day) 101 and < hrs Moderate dose ( 10 and <30 mg prednisone equivalents/ day) 102 >72 hrs High dose steroids ( 30 mg prednisone equivalents/ day) Worksheet 4 - physical examination Score for Worksheet 3 Record in Box C Physical exam includes a subjective evaluation of 3 aspects of body composition: fat, muscle, & fluid status. Since this is subjective, each aspect of the exam is rated for degree of deficit. Muscle deficit impacts point score more than fat deficit. Definition of categories: 0=no deficit, 1+=mild deficit, 2+=moderate deficit, 3+=severe deficit. Rating of deficit in these categories are not additive but are used to clinically assess the degree of deficit (or presence of excess fluid). Fat scores: Orbital fat pads Triceps skin fold Fat overlying lower ribs Global fat deficit rating Muscle scores: Temples (temporalis muscle) Clavicle (pectoralis & deltoids) Shoulders (deltoid) Clavicle (pectoralis & deltoids) Interosseous muscles Tight (quadriceps) Calf (temporalis muscle) Global fat deficit rating Fluid scores: Ankle edema Sacral edema Ascites Global fat deficit rating Point score for the physical exam is determined by the overall subjective rating of total body deficit. No deficit score=0 points Mild deficit score=1 point Moderate deficit score=2 points Severe deficit score=3 points Score for Worksheet 4 Record in Box D 26 외과대사영양지침서제 1 판

35 표 3. Continued Worksheet 5 - PG-SGA global assessment categories Stage A Stage B Stage C Category Well-nourished Moderately malnourished or suspected malnutrition Severely malnourished Weight No wt loss OR Recent non-fluid wt gain 5% wt loss within 1 month (or 10% 6 months) OR No wt stabilization or wt gain (i.e. continued wt loss) >5% wt loss in 1 month (or >10% in 6 months) OR No wt stabilization or wt gain (i.e. continued wt loss) Nutrient intake Nutrient impact Symptoms Function Physical exam No deficit OR Significant recent improvement None OR Significant recent improvement allowing adequate intake No deficit OR Significant recent improvement No deficit OR Chronic deficit but with recent clinical improvement Definite decrease in intake Presence of nutrition impact Symptoms (Box 3 of PG-SGA) Moderate function deficit OR Recent deterioration Evidence of mild to moderate loss of SQ fat &/or muscle mass &/or muscle tone on palpation Severe definite in intake Presence of nutrition impact Symptoms (Box 3 of PG-SGA) Severe function deficit OR Recent deterioration Obvious signs of malnutrition (e.g. severe loss of SQ tissues, possible edema) Global PG-SGA rating (A, B, or C) 경우환자에의해서직접작성되도록하고있음. 이를개량한 scored PG-SGA 의경우각항목마다 0 4 점수를부여한후총점이 9점이상인경우영양지원이필요한것으로판단하고있음. iii. 임상결과 a. PG-SGA 를이용해서위장관수술후합병증예측성을확인하 외과환자영양선별검사및영양평가 27

36 고자다기관에서 275 명의환자를등록시켜시행한전향적임상연구에서 PG-SGA 는주요합병증의발생과관련이있었음 Mini nutritional assessment (MNA, 표 4) i. 배경 : ESPEN 에서고령환자의영양상태파악을목적으로제시한영양평가도구이지만, 영양학적으로불량한영양상태의적절한영양지원과예후향상을위해널리사용되고있음. ii. 평가항목 : MNA는모두 18개항목으로이루어져있으며인 표 4. Initial screening in mini nutritional assessment (MNA) A Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing difficulties? 0=severe loss of appetite 1=moderate loss of appetite 2=no loss of appetite B Weight loss during last months? 0=weight loss greater than 3 kg 1=does not know 2=weight loss between 1 and 3 kg 3=no weight loss C Mobility? 0=bed or chair bound 1=able to get out of bed/chair but does not go out 2=goes out D Has suffered physical stress or acute disease in the past 3 months? 0=yes 2=no E Neuropsychological problems? 0=severe dementia or depression 1=mild dementia 2=no psychological problems F Body Mass Index (BMI) [weight in kg]/[height in m]2 0=BMI less than 19 1=BMI 19 to less than 21 2=BMI 21 to less than 23 3=BMI 23 or greater Screening score (total max. 14 points) 12 points or greater Normal not at risk - no need to complement assessment. 11 points or below Possible malnutrition - continue assessment. 28 외과대사영양지침서제 1 판

37 체계측사항 (anthropometric parameter) 과식사관련조사사항 (dietary parameter) 등을포함함. iii. 임상결과 a. MNA를이용한 21개의임상연구에등록된 14,149명의환자를대상으로분석한메타분석에서낮은 MNA 수치는사망률및입원기간의증가와관련이있었으며, 추후혈청단백질및몸무게의변화를예측할수있었음. 11 b. MNA 수치를근거로한영양지원은환자들의영양상태를향상시킬수있었으며, 이를 MNA 수치를통하여확인할수있었음. 4 그밖의평가도구 i. 신체구성 (body composition) a. Anthropometric data: 환자의키와몸무게뿐만이아니라피부두께 (skin fold) 상완둘레의측정이영양상태파악에도움이될수있으나재연성을위해서는특정도구와훈련을받은평가자에의한측정이필요함. 25 b. Bioelectrical impedance: 신체내의구성성분에따라전류흐름의저항성이다르다는근거에의해서측정하는방법으로역시특수측정장치를필요로함. 26 c. 기타측정방법 : Dual energy x-ray absorptiometry, computed tomography 혹은 magnetic resonance imaging 등의영상의학적평가가신체구성성분계측방법으로활용될수있음. ii. 혈청단백질 (serum protein): 영양학적인상태특히단백질과관련한영양상태평가를위해사용되는대표적인단백질은 albumin 이지만, 이외에영양부족상태에서간에서생성되는급성단백질중다음과같은혈청지표들이영양평가에사용될수있음. a. Albumin: 3.0 g/dl 미만의혈청알부민수치 ( 간및신장기능의정상인경우 ) 의경우환자의영양결핍관련합병증과 외과환자영양선별검사및영양평가 29

38 사망을예측할수있는주요예측도구가되지만, 14일이상의긴반감기로인하여영양결핍을진단하기위한감수성과특이도는다소떨어짐. 30,31 b. Transferrin: 단백질손실시떨어져있는수치이지만, 에스트로겐요법이나급성간염등에서는상승하여정확한측정을어렵게할수있음 c. Thyroxin binding prealbumin: 혈청 prealbumin 은반감기가짧고체내저장량이적어영양상태예측의주요지표로사용될수있으며, 영양선별검사로영양불량상태로측정이안된경우에도 20 mg/dl 이하의 prealbumin 수치를통하여영양상태의예측이가능함 iii. 면역기능 (immune function): 신체의면역반응정도를통하여영양상태를측정하는방법으로다음과같은지표들이사용되지만, 면역상태 ( 면역억제제복용및감염 ) 에따라서영향을받을수있다는제한점이있음. a. Delayed hypersensitivity testing: Cell mediated immunity 를나타내는대표적인지표로서피하항원주사후피부에나타나는면역반응을통하여영양학적상태를평가하는방법. 32 b. Total lymphocyte count (TLC): 혈액내면역반응에관여하는림프구수를측정함으로써영양상태를측정하며, 2,000/ mm 3 의경우정상으로봄. iv. Nitrogen balance: 체내로흡수되는질소량과배출되는질소량간의균형을확인하여현재단백질공급량이충분한지를확인하는평가도구이며, 소변으로배출되는질소량을측정하므로화상, 설사, 구토등소변외로배출되는질소량이많은경우제한점이될수있음. 33 Nitrogen balance=nitrogen intake nitrogen loss Nitrogen intake=protein intake/6.25 (nitrogen per gram of protein) or appropriate conversion factor Nitrogen loss=urinary urea nitrogen (UUN)+non-urea uri 30 외과대사영양지침서제 1 판

39 nary nitrogen (1 2 g)+fecal nitrogen (1 2 g)+mis cellaneous losses (skin, sweat, etc; 1 g or g/m 2 ) Therefore, Nitrogen balance (in grams)=(protein intake in grams/6.25 or appropriate conversion factor) (UUN excretion in grams+3 5 g) 3. 외과환자영양선별검사및영양평가방법의실제 1) ESPEN: 2002년가이드라인을통해임상적상황에따른도구적용을추천하고있음. 34 (1) 일반적인환자 - 체질량지수, 체중감소정도, 급성질환여부에따른점수를통해영양상태를평가하는 malnutrition universal screening tool (MUST) 라는검사도구를통하여영양지원여부나재평가여부를결정함 ( 그림 1). (2) 병원입원환자나고령환자 - 병원에내원해있는환자의경우 NRS 2002를이용하고, 고령환자의경우 MNA를이용하여선별검사를시행하도록추천하고있음. 2) 미국정맥경장영양학회 (ASPEN): 2010 년에발표된 Nutritional Support Core Curriculum을통하여영양선별검사및평가도구에대한가이드라인을제시하였음. (1) 선별검사로는 6개월내에 10% 이상의체중감소나이상체중의 20% 이하의체중을보이는경우, 최근영양지원의과거력그리고앞으로 7일이상의경구영양섭취불가능이예상되는경우에해당되는지를평가함. (2) 선별검사에서영양결핍의위험군으로판단되는경우추가적인영양평가를통하여상세한과거력과 anthropometric data, bio- 외과환자영양선별검사및영양평가 31

40 그림 1. Malnutrition universal screening tool (MUST) reprinted from ESPEN Guideline chemical index 그리고신체검사등을시행하여영양지원여부및영양지원계획의기본자료로활용하게됨. (3) 비위험군으로판정되는경우정기적인재선별검사를시행하도록추천하고있음 ( 그림 2). 32 외과대사영양지침서제 1 판

41 그림 2. Nutritional screening and assessment reprinted from Nutritional Support Core Curriculum, ASPEN 참고문헌 1. Engelman DT, Adams DH, Byrne JG, Aranki SF, Collins JJ Jr, Couper GS, et al. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(5): Kama NA, Coskun T, Yuksek YN, Yazgan A. Factors affecting postoperative mortality in malignant biliary tract obstruction. Hepato-Gas- 외과환자영양선별검사및영양평가 33

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47 외과대사영양지침서제 1 판 03. 영양지원의실제 (1) 영양필요량산출및영양공급경로의결정 대한외과대사영양학회

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49 3 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 - 열량 : 25 kcal/kg/day를기준으로스트레스에따라가감. - 단백질 : 통상수술 1 g/kg/day, 심한스트레스시 g/kg/day, 투석하지않는급성신부전, 간성뇌증이있는간경화에서 g/kg/day. - 탄수화물 : 주입속도 (GIR) 가최대 4 5 mg/kg/min (7 g/kg/day) 을넘지않도록. - 지방ㆍ경장영양 : 총칼로리의 15 50%, 대사적스트레스시 : 총열량의 25 30% ㆍ정맥영양 : 안정된환자약 1.0 g/kg/d, 중환자 1.0 g/kg/d. 10% 용액 =0.1 g/ml, 1.1 kcal/ml (500 ml=50 g lipid=550 kcal), 20% 용액 =0.2 g/ml, 2 kcal/ml (250 ml=50 g lipid=500 kcal). ㆍMCT: 과대사성, 염증성스트레스상황에서도움이되나필수지방산포함되지않음. - 수분 : ml/kg/day 또는 ml/kcal 개인별섭취량과배출량, 불감수분손실 (insensible loss) 등을고려하여조정. - 비타민, 미네랄 : 요구량에따라공급하고모니터링. 금식을오래한환자에서영양공급시작시 refeeding syndrome 발생을유의 (P, K, Mg, thiamine). - 영양지원방법 : 장관이기능을할경우우선적으로경장영양공급을고려. 섭취량이부족하거나불가능한경우정맥영양. 1. 열량 1) 적절한영양지원의필요와목표 (1) 영양지원의필요량은신체조성이나기능, 생리적상태와병으로인한상태등을고려하여개별적으로결정되어야함. 1 1 열량의부족하거나과한공급의결과 i. 부족한공급 : 호흡근과호흡에필요한힘의감소, 인공호흡기의존도증가, 기관기능의장애, 면역저하, 상처치유지연, 병 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 41

50 원감염위험의증가, 감염이나염증이없는상태에서수송단백질의감소등. ii. 과한공급 : 고혈당, 고질소혈증, 고중성지질혈증, 전해질불균형, 면역저하, 수분균형의변화, 간지방증 (steatosis), 인공호흡기의존도증가. (2) 영양지원의목표는단기목표와장기목표를각각설정해야함. 1 2) 열량 (energy) 요구량의산출하루에필요한총열량요구량 (total energy expenditure) 을구성하는여러요소들 : 기초대사량, 음식소화를위해필요한에너지 (thermogenic effect of digestion), 변으로의에너지손실, 성장에필요한에너지, 활동량, 질병 / 스트레스등. (1) 단위체중당열량 (kcal/kg) 을통한계산 ( 경험법칙, rule-of-thumb) 계산이쉽고그결과가임상적으로받아들여질수있는정도이기때문에널리사용. 보통 25 kcal/kg 를기본적인열량으로하며, 환자의임상적특성에따라조정 kcal/kg/d: 의미있는대사성스트레스가없는환자 kcal/kg/d: 중증스트레스환자, 또는의미있는대사성스트레스가없지만체중증가가필요한환자 - >40 kcal/kg/d: 중증화상환자 (2) 기초대사율을이용한산정 : 기초대사율 (1) 계산 총열량요구량 (2) 계산 - 기초대사율 (basal metabolic rate (BMR), basal energy expenditure (BEE)): 12시간금식하고중성적온도 (thermoneutral) 환경에깨어있는상태에서세포, 기관, 계통수준에서정상작용을하게하고체온, 심박수와호흡수의항상성이유지되게하는데필요한에너지필요량. - 휴식시대사율 (resting metabolic rate (RMR), resting energy expenditure (REE)): 5시간정도의금식시간. 가벼운활동 ( 옷입기, 걷기등 ) 을했으면 10 20분가량휴식한후측정하는에너지필요량. 기초대사율에비해약 10% 높지만큰차이가없고측정이비교적용이하여기초대사율과혼용하여사용. 1 정상상태의기초대사율계산 : 여러요소로인해산출이어려운 42 외과대사영양지침서제 1 판

51 환자대신정상인의열량요구량을이용하여추정. 기초대사율산정후총열량요구량계산필요. i. Harris-Benedict equation: 가장많이사용되는공식. 100년전에만들어져현대인의열량필요량과는상이할가능성. - 남성 : 체중 (kg)+5 신장 (cm) 6.78 연령 ( 세 ) - 여성 : 체중 (kg)+1.85 신장 (cm) 4.68 연령 ( 세 ) - 체중 : 대부분실제체중 (actual body weight) 사용. 비만도가높은환자에서는과한영양공급을피하기위해조정된체중 (adjusted body weight) 을사용. ㆍ조정된체중 : [( 체중 이상체중 ) 0.25+( 이상체중 )] ㆍ * 이상체중 = 키 (m) 2 표준 BMI ( 남 : 22 23, 여 : 21 22) ii. Mifflin-St.Jeor equation: 비만환자에서보다좋은정확성을보여미국영양협회에서추천. 3,4 - 남자 : Energy expenditure=10(weight in kg)+6.25(height in cm) 5(age)+5 - 여자 : Energy expenditure=10(weight in kg)+6.25(height in cm) 5(age) 기초대사율을이용한총열량요구량 (TEE) 의산정 i. 1일총열량요구량 (TEE)= 기초대사량 (BEE) 활동지수 (activity factor, AF) 부상지수혹은스트레스지수 (injury factor: IF, stress factor: SF) - 활동지수 : 병상에누워있는상태 1.2, 보행가능상태 스트레스지수 : 수술 ( 소수술 1.2, 주요수술 1.3), 골격외상 1.35, 두부외상 1.6, 감염 ( 경증 1.1, 중등도 1.5, 중증 1.8), 화상 ( 총표면적의 40% 1.2, 100% 1.95). 5 (3) 열량계 (calorimeter) 를이용한기초대사율측정 1 직접열량계 (direct calorimeter): 폐쇄된시스템에서개체에게서나오는열을측정하는방법으로임상에서는사용되지않음. 2 간접열량계 (indirect calorimeter): 중환자실에서영양평가의 gold standard 이지만비용과복잡성으로많이사용되지는않음. 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 43

52 i. 적응증 6,7 a. 기초대사량계산이어려운상황들 : 급성 / 만성호흡부전증후군, 큰개방상처나화상, 체성분비율의변화가동반된영양실조 ( 저체중, 비만, 상하지절단, 말초부종, 복수 ), 다발성 / 신경학적외상, 다기관부전, 장기이식, 패혈증, 전신염증반응증후군, 근이완제나 barbiturate의사용등. b. 계산된영양공급에도영양부족의현상 ( 상처치유지연, 인공호흡기의존 ) 이지속. c. 중증질환에서대사적호흡적합병증을줄이기위해정확한계산이필요시. ii. 휴식시열량요구량 (REE)=(3.94 전신산소교환량 )+(1.11 전신이산화탄소교환량 ) - 간헐적영양공급을하는환자에서금식시측정한경우 : thermogenesis 에해당하는 5% 정도의열량추가가능. - 지속적열량공급을하는환자 : 이미함께측정되었으므로추가할필요없음. - 중환자실환자에서측정된휴식시열량요구량에 5 10% 의 표 1. 필수영양소의종류 에너지영양소 조절영양소 탄수화물 단백질 ( 아미노산 ) 지방 ( 지질 ) 수용성비타민 비타민 지용성비타민 다량무기질 무기질 미량무기질 물 포도당 ( 포도당으로전환되는탄수화물 ) 히스티딘, 이소루신, 루신, 메티오닌, 리신, 페닐알라닌, 트레오닌, 트립토판, 발린 리놀레산, 리놀렌산 티아민, 리보플라빈, 나이아신, 판토텐산, 비오틴, 비타민 B 6, 비타민 B 12, 엽산, 비타민 C A, D, E, K 칼슘, 염소, 마그네슘, 인, 포타슘, 소디움, 황 크롬, 구리, 불소, 요오드, 철, 망간, 몰리브덴, 셀레늄, 아연 물 44 외과대사영양지침서제 1 판

53 활동지수를곱하는것이전통적이었으나, 최근에는측정된휴식시열량요구량만을활동지수없이 100% 로쓰는것을권고하고있음 단백질 - 4 kcal/g - 단백질은신체조직을구성하고효소, 호르몬, 항체로작용하며체내대사와항상성유지에중요한기능. - 수술후나스트레스상황의중환자의경우에는단백질의요구량이증가하지만, 초기에는단백질을공급해도양의질소평형으로이어지지않고오히려과도한단백질공급이신손상을일으킬수도있음. - 과한단백질공급은간경변이있는환자에서는간성혼수를, 신부전환자에서는요독증을야기할수있어주의가요구. - 단백질투여와병행해서적절한열량을투여하는것이단백질이포도당신합성의재료로사용되거나에너지공급원으로소모되지않도록하여질소평형을개선하는데중요. 1) 단위체중당단백질필요량 (g/kg) - 건강한성인을위한단백질권장섭취량은하루약 0.8 g/kg. - 발열, 패혈증, 수술, 외상및화상등스트레스상황에서단백질이화율이증가하므로질소평형을위해더많은양의아미노산과단백질이필요. - 단백질중약 25 30% 를필수아미노산으로공급하는것이추천. (1) 환자의스트레스정도에따른단위체중당단백질필요량 - 정상 : g/kg - 경도 중등도의스트레스 ( 감염, 골절, 수술 ): g/kg - 심한스트레스 ( 화상, 다중골절 ): g/kg * 중환자 : g/kg (ESPEN, 2009), g/kg (ASPEN core curriculum, 2013) 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 45

54 - 신부전 : g/kg - 혈액 / 복막투석 : initially g/kg, upto g/kg. CRRT 시행하는중환자는 g/kg 11 - 간경화증 : g/kg - 간성뇌증 : 과거 g/kg 정도의제한이추천되었으나최근에는 g/kg로유지하는것이추천됨 2) 열량또는비단백열량대질소비 (calorie or nonprotein calorie to nitrogen ratio) 를이용한단백질필요량 - 하루에필요한열량에서적절한단백질량을추정하는방법. (1) 동화작용을위한비단백열량대질소 (nonprotein calorie:n) 의비율 :1, 총열량대질소 (calorie:n) 의비율 :1 이권장. 스트레스가있는경우 :1-1일단백질필요량 (g)=6.25 1일질소필요량 (g)=6.25 (1일필요열량 (kcal)/ 총열량대질소비율또는비단백열량대질소비율 ) 3) 질소평형을이용한단백질필요량 (1) 체내질소와단백질변화를측정하는가장전통적이면서많이사용되는방법으로, 체내총단백질의변화와영양지원효과를평가. (2) 24시간소변을모아측정하나, 더단시간을모아서외삽하는방법으로계산하기도. (3) Urea가총소변질소의약 80% 를차지한다는가정하에산정. 다량의설사나장루를통한손실이없을때대변과피부에서손실되는질소는각각하루약 2 g으로추정. - 질소평형에해당하는단백질량 (g)= 질소평형 6.25 =( 질소섭취 질소배설 ) 시간단백질섭취량 (g) [ 소변요소질소농도 (UUN) (mg/100 ml) 24시간소변량 (L/day)/100+4 g*] 6.25 (* 소변을통해배출되는비요소질소+대변과피부를통한질소손실량, 과다한설사나장루 / 누공으로의손실이있으면증가 ) 46 외과대사영양지침서제 1 판

55 - 질소평형이 0이되는상황에서의단백질필요량 (g) =[24시간뇨질소량 (g)+4 g] 6.25 =[ 소변요소질소농도 (UUN) (mg/100 ml) 24시간소변량 (L/day)/ g] 6.25 (4) 음의질소평형 : 스트레스, 외상, 오랜기간의부동화 (immobilization) 등으로질소손실이섭취량을초과. (5) 양의질소평형 : 회복을위한충분한열량과단백질을공급받고있다는것을의미. (6) 중환자에서는대사성스트레스반응이호전되어야만양의질소평형을기대할수있기때문에양의질소평형보다는질소손실을최소화하는것이현실적인목표. 3. 탄수화물 (carbohydrate) - 4 kcal/g, 수용액으로는 3.4 kcal/g. - 단백질이열량원으로우선적으로이용되지않고고유의기능을위해쓰이려면탄수화물과지질을통해충분한열량이공급되어야함. - 탄수화물공급부족 : 포도당신생과정 (gluconeogenesis) 을위해체단백분해가증가. - 탄수화물공급과다 : 지방합성 (lipogenesis) 을촉진하여지방간과간기능장애를초래, 고혈당, 이산화탄소발생증가로폐질환환자의호흡곤란초래. 정맥영양을통해포도당을공급시권장주입속도 (GIR, glucose infusion rate) 가최대 4 5 mg/kg/min (7 g/kg/day) 을넘지않도록해야함. 4. 지질 (lipid) - 일반적으로 9 kcal/g, 중쇄중성지방은 8.3 kcal/g. 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 47

56 - 지질은 (1) 단위 g 당높은열량을공급하는좋은에너지원이며, (2) 동량의포도당보다적은이산화탄소를대사산화물로방출하고, (3) w-3 지방산은면역과염증반응을조절할수있을것으로기대되며, (4) 포도당만공급할때에비해고지혈증이나포도당산화의부족, 간기능이상등부작용이적기때문에좋은열량공급원으로각광받음. - 또한필수지방산결핍을예방하기위해서도최소한의지방공급을유지해야하는데, 지질이포함되지않은상품화된정맥영양액 (2 in 1) 을환자에게처방하고지질공급을추가로하지않거나, 지질이포함된정맥영양액 (3 in 1) 을투여하면서추가로지질을너무많이공급하는등의실수가생기지않도록주의하여야함. - 경장영양에서총칼로리의 15 50% 를질병상태에따라지방으로공급하고, 대사적으로스트레스를받은환자에서는총열량의 25 30% 를지방으로하는것이제안됨 급성호흡곤란증후군 (ARDS) 에서는지방을많이공급하고, 특히 w-3 지방산을많이포함한지질이도움이되는것으로보임 반면, 화상환자에서는고탄수화물과저지질 ( 총열량의 3 15%) 식이가단백질손실을줄이고성적을향상시키는것으로나타남 정맥영양에서는일반적으로약 1.0 g/kg/d 투여하며정맥용지질액의투여속도가 2.5 g/kg/d (0.11 g/kg/h) 이상이되어서는안됨. 중증환자에서는더천천히 1.0 g of lipid/kg/d가권장 ( 총열량의약 30% 를공급하는것에해당 ). 비단백열량 (nonprotein calorie) 으로환산했을때통상적으로정맥영양의 15 30%, 경장영양의 20 35% 를지방으로공급. - 정맥용액에서는함께첨가된글리세롤과 Egg Phosphatide의열량이합쳐져, 10% 용액 =0.1 g/ml, 1.1 kcal/ml (500 ml=50 g lipid=550 kcal), 20% 용액 =0.2 g/ml, 2 kcal/ml (250 ml=50 g lipid=500 kcal). (1) 필수지방산 1 리놀레산과 α-리놀렌산은두개이상의이중결합이존재하는다중불포화지방산 (polyunsaturated fatty acids, PUFAs) 으로, PUFA 는이중결합의위치에따라 omega(w)-3,6,7,9,11 등으로구분. 48 외과대사영양지침서제 1 판

57 2 권장양 : 리놀레산으로총열량의 2 4%, 리놀렌산으로총열량의 %. 정맥영양공급을하는경우적어도 1.0 g fat/kg/wk 또는 20% lipid emulsion 500 ml/wk 를포함. 3 결핍증상 - 리놀레산 (linoleic acid) 결핍증상 : 마르고비늘모양의피부발진, 감염에의취약성, 상처치유부전, 면역기능이상. - α-리놀렌산 (α-linolenic acid) 결핍증상 : 저림, 이상감각, 시야흐려짐, 걷기의어려움등신경학적증상. - *Eicosanoid: 20 개의탄소로이루어진아라키도닉산과 EPA 및그로부터생성되는프로스타글란딘, 류코트리엔, 트롬복산, 프로스타사이클린, 리폭신등. 혈소판응집, 신경전달물질방출, 혈관기능, 감염, 염증및면역체계활동에영향을미침. - 리놀레산은 w-6 지방산으로아라키도닉산 (20:4n-6 arachidonic acid) 의전구체이며, 리놀렌산은 w-3 지방산으로 EPA (20:5n-3 eicosapentaenoic acid) 와 DHA (22:6n-3 docosahexaenoic acid) 의전구체. (2) 단쇄지방산 (short-chain fatty acids (SCFAs)) - 탄소가 6개이루어진지방산. acetate (2C), propionate (3C), butyrate (4C) 등. - Butyrate는대장염에서증상을낮추는것으로보고되었으며, Glucagon-like peptide-2의발현증진을통한단장증후군에서의효과에대해서도관심이모아짐. 18 (3) 중쇄중성지방 (medium-chain triglyceride (MCT)) - 탄소가 6 10개로이루어진포화지방산. - 필수지방산을포함하지않으며, 8.3 kcal/g의열량을공급. - 담즙이나췌장액의필요없이직접간문맥을통해간으로전달됨. - 주로에너지원으로사용되면, 장쇄중성지방과달리지방세포로많이저장되거나망상내피계에영향을주지않아중환자에게좋은지질공급원임. 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 49

58 5. 수분 (fluids) 과전해질 (electrolytes) 1) 수분 (fluids) - 성인의수분필요량은 ml/kg/day 또는 ml/kcal 개인별섭취량과배출량, 불감수분손실 (insensible loss) 등을고려하여조정해야함. - 수분필요량이증가하는경우 : 임신, 고열, 발한, 설사, 출혈, surgical drains, 피부손상 ( 화상, open wounds), 누공등. - 수분제한이필요한경우 : 심부전, 간경변, 신질환, 항이뇨호르몬분비이상증후군 (SIADH) 등. - 고령에서는갈증기전기능이저하되고체내수분함유능력이저하되므로수분부족에처하는경우가많아 input/output data를주의깊게관찰해야함. - 배액량이많은경우추가공급고려 ( 담즙이섞이지않은위액 : half saline 1 L+KCl 20 meq, 나머지대부분의장액 : hartmann solution). 표 2. 건강한성인의전해질요구량 Enteral Parenteral Sodium 500 mg/day (22 meq/day) 1 2 meq/kg/day Potassium 2 g/day (51 meq/day) 1 2 meq/kg/day Chloride 750 mg/day (21 meq/day) As needed to maintain acid-base balance Acetate - As needed to maintain acid-base balance Calcium 1,200 mg/day (60 meq/day) meq/day Magnesium 420 mg/day (35 meq/day) 8 20 meq/day Phosphorus 700 mg/day (23 mmol/day) mmol/day Ref. A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2nd Ed. 50 외과대사영양지침서제 1 판

59 표 3. 전해질요구의증가요인및투여제형 증가요인 제형 Calcium High protein intake Ca gluconate Magnesium Gl losses, drugs, refeeding Mg sulfate Phosphorus High dextrose loads, refeeding Na phosphate, K phosphate Sodium - Na phosphate, Na chloride, Na acetate, Na lactate Potassium Diarrhea, vomiting, NG suction Na phosphate, K acetate, K chloride Ref. A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual 2nd Ed. 2) 전해질 (electrolytes) (1) 건강한성인의전해질요구량 ( 표 2) (2) 전해질요구량증가, 감소 1 전해질요구량증가 - Na, K, Cl: 구토, nasogastric suction, gastrostomy에의한배출. - Na, K, Mg, HCO3: 설사, 장루에의한소실. * 금식을오래한환자에서영양공급시작시 refeeding syndrome 발생을유의 : P, K, Mg, thiamine 보충및 monitoring, 영양공급천천히시작 2 전해질요구량감소 - Na: 울혈성심부전 - K, Mg, P: 신부전 (3) 환자의임상상황에맞추어혈액검사결과를바탕으로제공. (4) 정맥영양의경우투여제형과증가요인 ( 표 3) 6. 비타민과미량원소 (vitamin and trace elements) 1) 경장영양 일반적으로일일섭취량기준에맞춰짐. 1,000 1,500 ml 이하로투 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 51

60 표 4. 일일미량원소필요량 미량원소 일일섭취량 Furtmann R (ml당) 멀티블루 R (ml당) 아연 mg 5 mg 1 mg 구리 mg 1 mg 0.4 mg 망간 mcg 500 mcg 100 mcg 크롬 mcg 10 mcg 4 mcg 셀레늄 mcg - 20 mcg 여될때에는일일권장량에미치지못하므로추가투여필요. 2) 정맥영양시판되는 TPN 제제에포함안됨. (1) 통상적으로상용종합비타민제제 1일 1회투여 ( 제제에따라 folic acid, biotin 등포함안됨 ). (2) 미량원소제제는용량을확인하여 TPN 제제에추가. 예 ) Furtmann R : 0.5 ml/day, multiblue5 R 2.5 ml/day. (3) 간기능이상시구리, 망간공급의제한을위해복합제제를피하고필요시아연, 셀레늄등의단일제제사용. (4) 신부전 : 아연, 크롬, 셀레늄, 요오드등은신배설되지만장으로도소실되어신부전에서과잉축적은드뭄. (5) Iodine 과 molybdenum 의경우, 정맥영양에서의지침이마련되어있지않아일반적으로는공급하지않음. 3) 비타민 B1 (thiamine) 알코올성간질환, 오래금식한환자에서는 Wernicke 뇌증예방을위해포도당투여전공급필요. 4) 비타민 K 정맥영양만공급하는환자에서필요. 투여하는정맥종합비타민제제에포함되어있지않으면매주별도로공급. 52 외과대사영양지침서제 1 판

61 7. 영양지원방법의결정 1) 영양지원경로의결정 If the gut works, use it : 경장영양은장의기능을보존하고감염을줄일뿐아니라비용ㆍ효과적인측면에서우선적으로권장되는영양지원방법임. 19,20 2) 경장영양의장점 - 음식이간에서 first-pass effect를거치며더효과적으로이용되도록생리적과정을거침. - Cholecystokinin 을분비하여담낭기능을유지하고, 담낭염발생률을줄임. - 글루타민과단쇄지방산 : 소장과대장의중요한에너지원. - 장의면역기능유지 (gut-associated lymphoid tissue and mucosa-associated lymphoid tissue (GALT and MALT) 지원 ). - 세균의부착과장벽을통한이동을방해하는 immunoglobulin A의분비촉진 감염합병증을줄임 ( 패혈증, 폐렴, 복강내감염, 카테터감염 ), 중환자실및병원재원기간감소 ) 경장영양과정맥영양의선택 - 경장지원의적응증 : 위장관이기능을하지만경구섭취가불가능하거나, 부족하거나, 위험한경우 ( 경구섭취만으로는영양결핍이될수있는사람, 만성질환에서입맛이없어경구섭취를못하는사람, 신경학적질환이나목인두의문제로연하장애가있는사람, 심한외상이나화상, 중한질환등으로대사성요구량을충족시킬수없는사람, 수술전심한영양결핍이있는사람등 ). - 다만다음과같은환자는경장영양적용의금기대상이되며, 이경우정맥영양을통한영양공급을고려할수있음. ㆍ수술이어려운기계적장폐쇄 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 53

62 ASPEN Adult Nutrition Support Core Curriculum 2012 그림 1. 영양지원방법선택의흐름. ㆍ약물적치료에반응하지않은난치성구토, 설사ㆍ심한단장증후군 (100 cm 미만의소장 ) ㆍ마비성장폐색증ㆍ원위부고배출량장피누공 ( 경장튜브가지나치기에너무먼위치 ) ㆍ심한위장관출혈ㆍ심한위장관흡수장애ㆍ위장관으로의접근이불가능한경우ㆍ경장영양을위한적극적중재가바람직하지않을때ㆍ공격적인 (aggressive) 중재가바람직하지않거나환자가원하지않는경우 54 외과대사영양지침서제 1 판

63 참고문헌 1. Directors ABo, the Clinical Guidelines Task F. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26:1SA-138SA. 2. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebhoy K, Katz DP, Pingleton SK, Pomposelli J, Rombeau JL, Shronts E, Wolfe RR, Zaloga GP. Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111: Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C. Comparison of predictive equations for resting metabolic rate in healthy nonobese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc 2005;105: Frankenfield DC, Muth ER, Rowe WA. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: history and limitations. J Am Diet Assoc 1998;98: Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 19th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; Mueller CM, Charles M Mueller E, McClave SA. The A. S. P. E. N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. American Society for Parenteral & Enteral Nutrition Wooley JA, Sax HC. Indirect calorimetry: applications to practice. Nutr Clin Pract 2003;18: McClave SA, Spain DA, Skolnick JL, Lowen CC, Kieber MJ, Wickerham PS, Vogt JR, Looney SW. Achievement of steady state optimizes results when performing indirect calorimetry. J Parenter Enteral Nutr 2003;27: Holdy KE. Monitoring energy metabolism with indirect calorimetry: instruments, interpretation, and clinical application. Nutr Clin Pract 2004;19: 영양지원의실제 (1) - 영양필요량산출및영양공급경로의결정 55

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