제출문 보건복지가족부장관귀하 이보고서를 의료급여수급권자의적정의료이용을위한사례관리방향 ; 장기입원 자를중심으로 용역과제의최종보고서로제출합니다 주관연구기관명 : 한국보건복지인력개발원 연구책임자 : 김의숙공동연구원 : 이주열공동연구원 : 유원섭공동연

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1 의료급여수급권자의적정의료이용을위한 사례관리방향 - 장기입원자를중심으로 한국보건복지인력개발원

2 제출문 보건복지가족부장관귀하 이보고서를 의료급여수급권자의적정의료이용을위한사례관리방향 ; 장기입원 자를중심으로 용역과제의최종보고서로제출합니다 주관연구기관명 : 한국보건복지인력개발원 연구책임자 : 김의숙공동연구원 : 이주열공동연구원 : 유원섭공동연구원 : 이용표공동연구원 : 임승주공동연구원 : 조정현공동연구원 : 신선미공동연구원 : 이광옥

3 차 례 제 1 장서론 1 1. 연구의배경및필요성 1 2. 연구의목적 3 3. 연구방법 4 4. 용어정의 8 제 2 장문헌고찰 의료급여제도현황 의료서비스의결정요인 장기입원의문제 요양기관, 가정및지역사회기반의만성질환관리방안 정신질환자의료급여관리방안 사회복지시설입소자의료급여관리방안 시사점 37 제3장미국의사례관리 미국의 Medicare/Medicaid 이해 Care management 의개념 Care management 의기능 CMS(Center for Medicare & Medicaid Services) 프로그램 Illinois 주의사례 : 입원자관리사례 : 존스홉킨스대학병원 미국사례의시사점 76 제4장의료급여수급권자의장기입원실태 입원실태분석 장기입원실태 장기입원자다빈도주상병명 장기입원다빈도발생의료기관 113

4 5. 지역별장기입원실태 장기입원수급권자의거주지역과의료기관소재지 사회복지시설수급권자의장기입원실태 139 제 5 장장기입원자의실태조사 조사방법및조사지역 조사대상자의특성 시설운영실태 162 제 6 장정책제언 요약및결론 장기입원자관리기본원칙및접근모델 장기입원자사례관리방안 향후추진과제 187

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6 제 1 장 서론 1. 연구의배경및필요성 기초생활수급자등생활이어려운국민들이필요로되는의료이용을할수있도록의료비를지원하는의료급여사업은국민복지사업중가장기본이되는중요한사업이라할수있다. 그러나수급권자수의증가를감안하더라도지속적으로증가되는국가의료급여예산은의료급여사업뿐아니라타복지사업운영에위협이되고있다. 지난 5년간정부의의료급여예산을보면 2005년국비 22,145억원과지방비 6,912억원을합쳐 29,057억원이었으며이는 2008년도까지국비 37,854억원과지방비 12,030억원으로총 49,884억원으로증가하였다. 2009년에이르러 44,634억원으로감소하였으나이는차상위계층의희귀난치형질환자와만성질환자를제외한것에기인한다고할수있다 ( 표 1-1). < 표 1-1> 정부의년도별의료급여예산 ( 단위 : 억원 ) 구분 예산액 ,855 47,161 49,884 44,634 국비 22,145 26,621 35,927 37,854 34,168 지방비 6,912 8,264 11,234 12,030 10,465 * 보건복지가족부내부자료 이와같이급격하게증가하는의료급여예산절감을위하여최근정부는연장신청제, 본인부담제, 선택병의원제등획기적인제도적개선과함께수급권자의합리적의료이용을도와주기위한사례관리사업을주도적으로실시해오고있다. 이러한중앙정부의지속적인노력에힘입어의료이용량의증가폭은최근에감소 1

7 되고있는추세이다. 특히, 2003년부터의료급여관리사를전국시군구에배치하여사례관리사업을시작한이후의료이용의문제점들이개선되고있다. 2009년 6월현재전국에 458명의의료급여관리사가배치되어있으며, 특히 13개시군구에는텔레케어센터를시범운영하여우선적으로많은수급권자들에게의료급여제도에대한정보제공과접촉을통하여비합리적의료이용을예방할수있는사업을시도하고있다. 현재의료급여관리사들의사례관리활동은외래중심으로이루어지고있다. 그런데, 2007년본인부담제및선택병의원제등의제도개선또한외래의료이용행태의개선에영향을미치는것으로파악되고있어최근에나타나고있는의료수급권자의의료이용개선의대부분은외래이용의개선과관련된것으로볼수있다. 이와달리입원의경우전년동월대비진료비증가율이지속적으로증가하고있는추세이다. 2007년도입원일당진료비는 63천원으로외래일당진료비 (26천원 ) 의 2.4배이다. 그리고외래진료비증가율은 5.6% 인데반해입원진료비증가율은 14.7% 에이른다 ( 보건복지가족부내부자료, 2008). 또한지난 5년간의입원진료비를볼때증가율자체는둔감되었으나지속적으로증가되고있는추세이며특히인당입원진료비와입원일수또한많은증가를계속하고있다. ( 표1-2) < 표 1-2> 의료급여입원진료비변화실태 구분 적용인구 ( 명 ) 1,528,843 1,761,565 1,828,627 1,852,714 1,841,339 총진료비 ( 천원 ) 2,611,144,315 3,233,676,032 3,925,103,056 4,223,834,242 4,473,459,992 입원총진료비증가율 입원진료실인원증가율 입원진료실인원 1인당연평균입원진료비 증가율 입원진료실인원 1인당입원일수증가율 * 국민건강보험공단, 의료급여통계연보 2

8 이들입원증가율은병의원의장기입원과시설입소자들의잦은입원으로이루어지는것으로추측되고있으나실제이들의입원행태의현황을연구한자료는전무한실정이다. 특히장기입원관련요인은현재우리나라의료체계에서공급자의영향이많은부분으로지금까지의사례관리와는전혀다른접근이필요하다. 이제외래중심의사례관리에서장기입원에대한사례관리가필요한시점에의료급여수급자중장기입원자에대한실태파악을통해고위험군을파악하고이들에대한효과적인관리방안에대한기초연구가필요하여본연구가시도되었다. 2. 연구의목적 이연구의목적은의료급여수급자의장기입원실태를파악하고이와관련된영향요인을분석하여장기입원자관리방안을모색하기위함이다. 이를통하여의료급여재정안정화에기여하고향후제도개선을위한시사점을마련하고자한다. 구체적인연구목적은다음과같다. 첫째, 의료급여수급자의장기입원실태를분석한다. 둘째, 의료급여수급자의장기입원의영향요인및고위험군을파악한다. 셋째, 장기입원자의특성및의료이용실태를분석한다. 넷째, 선진외국의장기입원자관리정책및사례관리방법을분석한다. 다섯째, 우리나라의료급여수급권자의장기입원관리를위한사례관리및정책방향을제시한다. 3

9 3. 연구방법 본연구는다음과같은연구단계를가지고추진하였다 ( 그림 1-1). < 그림 1-1> 연구추진체계 4

10 1) 문헌고찰장기입원에대한실태및저소득층의장기입원행태그리고이에대한요인및대책에대한국내외의문헌을고찰하기위하여체계적문헌탐색 (Systematic Review) 방법을사용하였다. 특히미국의경우장기입원에대한문제는오랜기간동안 managed care 접근으로해결하고있으므로다양한연구를통해이미당시의문제점과접근방법들을포괄할수있도록 1970년부터 40년간의문헌을검색하였다. 분석자료로는장기입원, 미국의 Medicaid, Medicare, 해외의저소득층의료, 한국의의료급여등을주제로하여국내외연구논문, 관련보고서, 교과서, 언론보도자료등을검토하였다. 문헌은 1970년부터 2009년까지출판된것으로, 인터넷의 Pub med, Cochrane Controlled Trials Register, 국내보건관련학회지를통해검색하거나또는국회도서관의방문을통해수집하였다. 주요검색어또는키워드는장기입원, Long term admission, Long term utilization of hospital, Long term care, Medicaid, Length of a hospital stay, Determinants of medical care utilization, Impact of payment systems for inpatient, Physician behavior and cost control, Case management이었다. 문헌검토를위해다음의 4가지기준을가지고문헌을선택하였다. 1) 문헌종류국내외연구논문, 관련분야보고서, 교과서, 신문, 언론등 2) 대상자미국의 Medicaid, Medicare, 해외의저소득층의료, 한국의의료급여, 전인구 3) 중재방법각종처지, Program, 또는문제제기와이에대한제안등 4) 결과측정방법재원일수의증가및감소, 삶늬질, 건강상태, 비용의증감. 문헌선택기준에의해선정된문헌은고찰자들에의해독립적으로검토된후연구 자회의시발표를통해연구물의질을평가하고향후본보고서에서의활용방안을 검토하여사용하였다. 5

11 2) 의료급여수급자의장기입원현황분석국민건강보험공단의의료급여입원진료비청구자료를분석하였다. 자료는진료비청구일기준으로 2006년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지의 3개년동안의자료를공단으로부터받아분석하였다. 공단으로부터받은청구일기준청구건수는 3년동안의전체청구건수는총 4,169,177건 (1종 건, 2종 건, 행려환자 264건 ) 으로서연도별청구건수는 2006년 1,119,228건, 2007년 1,364,601건, 2008년 1,685,348건이었다. 진료비청구자료는진료개시일, 입원일수를고려하여하나의입원이퇴원으로종결되는에피소드자료로일차변환하였다. 에피소드자료의주상병및부상병코드는해당에피소드의최초청구건에기재된주상병, 부상병으로하였으며, 진료개시일또한최초청구건에기재된진료개시일로하였다. 입원기간동안누적되는진료비, 입원일수는해당에피소드에속하는각청구건의진료비, 입원일수를합산하여산출하였다. 에피소드의해당연도는진료개시일이속한년도를기준으로분류하였다. 에피소드자료에근거하여의료급여수급권자개인별입원자료를구축하였으며, 개인별자료는해당연도의에피소드자료에근거하여입원횟수, 장기입원횟수, 진료비, 입원일수를합산하여변수를구성하였다. 장기입원에피소드는입원일수를기준으로정의하였으며 (31일이상, 61일이상, 91일이상 ), 청구건자료를에피소드자료로변환하였다. 그결과 2006년 ~2008 년 3개년동안의분석대상에피소드자료는총 1,880,321건 (1종 1,482,690건, 2 종 397,506건, 행려환자 125건 ) 이었고, 연도별에피소드건수는 2006년 530,893건, 2007년 603,587건, 2008년 745,841건이었다. 한편, 정신질환을제외한장기입원규모를파악하기위해에피소드로정리한자료의주상병이 F00-F99" 에해당하는경우를제외한자료를별도로구축하여분석하였다. 3) 장기입원자실태분석국민건강보험공단의의료급여입원진료비청구자료를일차적으로분석하여 31 일이상장기입원자및의료비가많은상위지역 50개지역을선정하였다. 50개지역은대도시, 중소도시, 농촌지역으로구분하여대도시 4개지역, 중소도시 6개지역, 군지역 3개지역으로총 13개지역을선정하였다. 장기입원자의료비상위지역으로선정된 13곳의종합병원, 병원, 요양병원에입원중인수급권자를대상으로설문조사를실시하였다. 조사는의료급여관리사가 6

12 해당기관을직접방문하여준비된설문지로직접면대면면접조사를실시하였 다. 4) 사회복지시설운영실태조사장기입원자면접조사지역으로선정된 13개소지역에개설되어있는시설중다빈도장기입원시설 4개종류즉부랑인, 노인, 장애인, 정신시설을조사하였다. 총 39개시설이었으며의료급여관리사가준비된설문지를가지고각시설의행정담당자와직접인터뷰를통하여운영실태를파악하였다. 5) 선진외국의장기입원자관리정책분석선진외국의장기입원자관리정책및사례관리전략을파악하기위하여국내전문가가직접미국을방문, 미국의전문가와집중토론을통하여의료급여수급권자적정의료이용유도를위한 Consultation workshop을진행하였다. 미국의장기입원관리에관한정책방향및사례관리현황을파악하기위하여연구팀이위싱턴과시카고를직접방문하여미국연방정부의의료급여관리시스템담당부서, 주정부의관리체계담당자, 지역사회에서사례관리 Agency 담당자, 그리고오랜기간의료급여문제를체계적으로연구해온미국대학연구진과집중 consultation Workshop을통하여구체적이며실제적인경험과관리체계를토의하였다. 1 일리노이대학주관으로일리노이주의료급여사례관리 Agency를직접운영하며 20년간연구해온교수진과 Agency 대표및실무진과구체적인사례와도구및근거자료들을중심으로토의, 성공한접근전략에대한정보를수집하였다. 또한병원의서비스질관리접근, 환자경로관리그리고마그넷 (magnet) 병원개념에대한정보를수집하였다. 2 미국연방정부 CMS를방문하여 CMS 최근각주에서시행한비용절감을위한접근전략에대한성공사례와평가및모니터링방안, 그리고사례관리의미래방향과새로운접근을위한연구과제에대한토의를진행하였다. 3 존스홉킨스대학주관으로대학교수진및경제학자와의료급여비용효율성접근, 병원행정자와병원내에서재원일수를줄이기위한환자관리및퇴원계획등에대한정보를수집하였다. 워크숍주요내용은다음과같이진행하였다. 7

13 1 한국의의료급여관리사업 - 우리나라의료급여수급권자의현황및주요정책 - 사례관리및성과평가방법 - 장기입원자의의료이용현황 2 미국의의료급여관리사업발표 - 합리적의료이용을위한제도와정책 - 지역사회중심수급자사례관리 : 대상자우선순위, 위험군별접근방법, 연계체계 - 사업평가및서비스질관리방법 - 입원자사례관리 : 방법, 적정성평가방법및도구, 추후관리등 - 중앙, 지방정부및 NGO 와의역할분담. 3 합리적의료이용유도를위한성공적전략경험및미래방향에대한토의 - 수급권자의합리적의료이용유도를위한전반적접근틀의보완점 - 합리적의료이용을위한제도와정책에대한고려사항및개선점 - 사업평가및서비스질관리를위한구체적계획및지표관리 - 장기입원자관리를위한 best practice 6) 장기입원자사례관리정책방안제시 의료급여수급자의장기입원관리를위한정책방향제시를위하여문헌고찰과미국전문가들과의집중 Workshop을중심으로성공적인사례관리의방향과전략을검토하였다. 지난 3년간의우리나라의료급여수급자들의입원진료실태분석을기반으로입원이용의주요문제영역및위험군을분석하였다. 이를기반으로입원과정및영향요인을중심으로한입원관리접근모델을개발하고이에따른접근전략을개발하였다. 의료급여업무에참여하고있는전문가및관련공무원, 의료급여관리사를대상으로자문회의를실시하여장기입원관리를위한정책방향을개발하였다. 4. 용어정의 1) 장기입원 : 일입원사건 (episode) 에서 31 일이상의입원일수를경과한경우. 8

14 선행연구에서장기입원의정의에대한합의된기준은없었음. 각연구의연구자들은병원의특성및질병의특성, 진료과의특성에따른평균재원일수및치료완료정도를고려하여적정입원기간을고려하고있었으며이를초과시장기입원으로규명하고있었음. 이를각각살펴보면다음과같음. o 한태규 (2000) 는 1999년의내과계입원환자의평균재원일수가 15일인것으로보고그기준을기초로 15일초과재원환자를장기입원환자로정의하였음. o 김춘배 (1989), 이윤휘 (2005) 는질병의구성, 질병중등도와는상관없이재원기간이 30일이상인입원환자만을기준으로정의하였음. o 장미 (2004) 는병원의 80% 정도가 13일만에퇴원, 3주정도 90%, 30일이면 95% 정도가퇴원을하기때문에 30일이상을장기재원환자로보았음. o 권미정 (2007) 은 30일이상재원환자에서는 50% 이상이병원치료가완결되지않은반면, 60일이상장기재원환자의대부분은병원치료는완결됨을고려하여 60일이상입원환자를장기입원으로정의함. 이에본연구에서는 31 일이상입원자를장기입원자로규정한후, 장기입원자 중 31 일이상, 61 일이상, 91 일이상입원자를세부층화함으로서장기입원기 간별입원횟수, 입원일수, 진료비등의제특성을파악하였음. 2) 입원횟수 : 일개인이의료기관에입원하여퇴원으로종결되는연속과정을일사건 (episode) 으로계량화한수. 3) 입원일 ( 진료개시일 ) : 일입원건 (Episode) 을중심으로해당입원건의최초청구권 에기재된진료개시일자 4) 입원일수 : 의료급여기관에입원한입원일부터퇴원일까지의만일수로서해당입원 건의최초청구건에기재된진료개시일부터퇴원일까지의합. (1 일에입원하여 10 일에퇴원한경우 9 일이입원일수임 ). 5) 입원자수 : 일년간 1 회라도의료기관에입원한경험이있는의료급여수급권자수. 9

15 6) 입원상병명 : 해당입원건을중심으로해당입원시최초청구건에기재된주상병명. 7) 입원진료비 : 각입원횟수별로의료급여기관에서입원진료에소요된의료급여총비 용으로보장기관이의료급여기관에지급한금액. 8) 정신질환 : 입원상병명이 F00-F99 에해당하는질병 10

16 제 2 장 문헌고찰 1. 의료급여제도현황 우리나라의료급여제도는기초생활이보장되지않는빈자를보호하기위해 1977 년의료보호법제정과함께시작되었다. 2008년말현재의료급여인구는총인구대비 3.8% 수준인 1,671,565명으로미국의메디케이드의 18.6% 에비해적은비율이다 (Smith and Moore, 2008). 그러나의료급여수급자의의료이용량은급속하게증가, 1996년정부가지출한의료급여비는총 4,459억원임에비해 10년되는해인 2005년 32,337억원으로약 7.25 배증가하였다. 또같은기간중연평균증가율은 24.1% 로이는미국의매년미국증가율인 20%-23% 보다약간더높다 ( 국회예산정책처, 2006; National Association of State Budget Officers, 2005). 한편국민의료비의영향요인은 1인당 GDP, 65세이상노인인구비중 ( 사공진과손장원, 1999; 최병호등, 2004), 의사수, 의료비지불제도및보건의료물가지수 ( 사공진과손장원, 1999) 등임을볼때향후우리나라의국민의료비증가와함께의료급여의비용도증가할것임을예견할수있다. 의료급여는 2가지종류로 2008년말현재 1종이 56.6%, 2종은 43.4% 이었다. 의료급여는본인부담금이없거나또는낮은의료공급가격때문에정부의후생손실을발생시킬가능성이있는데, 실제한국의의료급여수급자는불필요한장기입원경향과비용소모적인중복진료현상이있었고 ( 신영석등, 2005), 의료급여수급자의일인당평균진료비는건강보험인구보다 3.7배가높았다 ( 김의숙등. 2007). 의료비의상승특히의료급여재정의급증은국가의재정과직결되기때문에우리나라뿐아니라세계각국이효과적인해결을위해노력하고있다. 이에우리정부도 2003년부터미국매니지드케어에서운영되고있는의료급여사례관리를실시하기시작하였다. 과다및장기이용자들을중심으로한의료이용실태분석기반으로구체적인결과를 2007년 7월이후 1종수급자에외래본인부담금적용, 또 1 제 2 장문헌고찰 11

17 년의료이용량이 365일이상인고시질환및희귀난치성질환자또 455일이상인기타질환자에게선택병의원제를도입하였다. 그러나이런제도는모두외래의과다이용을줄이기위한것으로입원에대한수급자의특성과합리적의료이용을위한방안이제시되지못하였다. 국민들의삶의질을높이는동시에증가하는의료비를통제하기위하여영국 (Challis, 1993), 캐나다 (Forchuk과 Ouwerkerk 등, 2002) 등을비롯한많은국가들이사례관리를도입하고있다. 우리나라도 1995년에정신보건법을제정하면서정신질환자들에게사례관리를제공하기시작하였고, 1998년에시작된방문간호사업에서도사례관리를포함하고있다 ( 박은준과김춘미, 2008). 의료급여사례관리는의료급여수급권자의삶의질향상과적정의료이용을목적으로하고있으며, 특히의료급여수급권자들의진료비증가추이가재정불안을가중시키고있는상황에서사례관리에대한기대는매우높다. 의료급여사례관리는수급권자를평가하고필요한정보제공및사회서비스연계등을통해대상자가삶을향상시키려는일련의과정으로향후노인인구증가, 평균수명의증가, 만성질환의증가등으로사례관리에대한요구도는계속커질것이다. 불필요한의료수요를적절하게제한하는효과적인수단으로환자에게의료비의일부를부담하게하는본인부담제는취약한저소득층수급권자에게경제적부담을가중시켜의료의접근성과의료이용을제한하여빈곤층의건강을악회시키거나건강불평등을심화시킬수도있다. 또한그효과에대한논란이끊임없이지속되고있는데, 국민건강의증진또는다른어떤좋은효과를위해무리한의료억제정책은오히려효율적이지않을수있다는것이다. 그예로본인부담제의시행후외래내원과조제약의감소로인한총진료비감소현상을보고한연구 (Hartung 등, 2008; Nelson 등, 1984, Stuart와 Zacker, 1999) 가있는가하면, 반대로서비스당의료비지출이증가됨으로써총진료비는변함이없는것으로나타난연구 (Wallace 등, 1999) 도있다. 또필수적인투약의감소로인한응급실방문이나입원, 시설입소등다른영역의의료이용이크게증가함으로써총진료비는오히려증가한 California Medicaid program(helms 등, 1978) 과 Quebec Medicaid program(tamblyn 등, 2001) 도있어본인부담제가반드시진료비를감소하는것은아님을알수있다. 병의원외래에서무료진료를보장받던 1종수급권자에게 2007년 7월 1일이후외래급여에서본인부담을부과하고있다. 이를통해무료진료로인한의료남용을예방할것을기대할수있으나, 질병의특성상빈빈한의료이용이꼭필요로되는수급자의의료접근이제한될수있을것이다. 이를대처하기위한방안으로수급자가병원을선택하여대상자로등록하고, 등록된병의원을이용시본인부담금을 12

18 면제하는선택병의원제도를본인부담금제도와함께새롭게도입하였다. 선택병의원제도는수급자의의료이용을보장하면서도수급자의건강수준을유지. 관리하는데바람직하며, 장기적으로는의료급여재정의안정에도기여할것으로을기대하고있다 ( 신용애등, 2008). 시행하고있으나이는선택병의원제도에참여하고있는공급자들이바른기능을할때가능한것이므로계속적인정책적보완을필요로하고있다. 2. 의료서비스의결정요인 의료이용을분석하고효율적이용을유도할수있는효과적정책수립를위해서는우선그결정요인에대한파악이필요한데, 크게대상자요인, 의료제공자요인, 그리고제도요인으로구분할수있다. 그러나이세가지의큰요인들은서로상호작용효과를나타내며일개인의의료이용행태를조정하고있으므로개별적으로논의하는것에는문제가있다. 그러나대상자의료이용행태에대한것은장기입원의문제에서다루기로하고본글에서는의료제공자요인과제도요인을언급하고자한다. 의료제공자측면은미국메디케어의입원환자진료비지불제도인 PPS(Prospective Pagmat System) 를고안하는데기초가되었던모형에서엿볼수있다. 그동안의의료이용의결정요인은환자의질병종류와그질병의중증도에따라결정되나실제사용된양은필요량과진료제공자의진료행태와진료방식의효과성에의한변이에의해결정된다. Brook과 Lohr(1985) 에의하면의료이용을결정하는인구, 사회, 경제, 건강상태상의요인들에의한영향을배제하고의료제공자진료행태의차이에의해차이가있을때이는중요한의미를갖는다. 즉, 의료급여연구에서같은질병의입원환자를진료하는데사용된의료이용량에차이가있다는것은각의료기관의진료행태나진료방식의효과성차이에기인한다는가설을세워볼수있다. 따라서이러한차이는의료자원의효율적이용을위해그리고의료의질보장을위해중요시되어야할부분이다. 진료원가는의료서비스사용량, 의료제공자의의료서비스생산효율성, 인건비, 그리고재료비에의해결정된다면, 진료비는진료원가와진료제공자의이윤폭에의해결정된다 (Health System Management Group, 1989; 박하영, 등, 1990 재인용 ). 우리나 제 2 장문헌고찰 13

19 라의경우수가규제에의해진료제공자의이윤폭은많은부분이통제되고있다할수있으나, 그러나의료기관의서비스생산효율성차이에따른진료비차이는보험기관이나개인이책임지어야한다는것은문제로지적할수있을것이다. 제도요인측면에서볼때, 월등히나은전문지식을이용하여행동하는의료제공자의경우이들의행태를억제나감시를통해서는조정할수없다는여러경제학자의주장들 (Reinhardt, 1973; Harris, 1977) 이있었다. 따라서진료비심사나지불정책을고안함에있어이러한주장을토대로의료제공자의진료형태를효율적인것으로유도하는방향으로의정책을고려해보아야할것이다. 즉의료서비스를효율적으로사용하면이로부터얻어지는이익의일부는수급권자뿐아니라의료제공자도돌려받을수있는정책을개발해야한다. 미국의포괄수가제가바로이러한범주내의정책이라고할수있다. 미국의경우 Medicare와 Medicaid가실시된직후인 1967년부터 Medicare PPS(Prospective Payment System) 가실시되기직전인 1983년까지의료비의연간상승률은 10% 를상회해왔으나, PPS등의지불제도를통해증가율이다소감소하다가다시 1988년부터 1989년사이다시 10% 의상승률을기록했다 (American Hospital Association, 1990; 박하영등, 1990 재인용 ). 또미국의노력은이외에도 1960년대이래많은정신장애자는병원에입원하는것대신외래나, 데이케어센터, 지역사회정신보건센터에서치료받고있으며, 1970년대에심각한정신질환자의코디네이터로서사례관리를도입하였다. 1989년통계에의하면미국의료비지출은 6,000억달러였으며이는총국민생산 (GNP) 의 11.5% 에달하는액수로서국민일인당연평균 2,400달러를의료비로사용하였던셈이다 (American Hospital Association, 990; 박하영등, 1990 재인용 ). 이러한현상은유럽의많은나라에서도마찬가지이며이들나라들의의료비지출또한국내총생산 (GDP) 의 10% 에육박하고있다 (Schiber와 Poullier, 1987). 제도요인의또다른예로미국은최근너싱홈에서의인두제를적용한사례가있다. 예를들어아리조나의장기돌봄시스템 (The Arizona Long Term Care System, ALTCS) 은장기이용서비스에서첫번째인두제가적용된매니지드케어시스템으로, 집과지역사회의프로그램을강화한후계약당사자가너싱홈보다그들의집이나지역사회에서지속적인서비스받도록하였다. 또서비스가필요할때에만비용효과적인방법으로서비스를받도록함으로서장기비용을감소시켰다. 그결과행위별수가제일때보다 ALTCS의지출은 17% 가낮았고, 너싱홈에서머무는기간은지역사회나가정에머무는시간보다짧아결론적으로너싱홈의비용을감소시키는데기여를하였다 (Riley와 Mollica; 1996). 이처럼인두제는행위별수가제보다좀더효율적이었고, 서비스의범주는확장되었으며, 환자의만 14

20 족도가높게유지되었다. 국내의장기입원에영향을미치는요인은진료요인이가장높고, 가족지지요인, 비용요인순이었는데, 진료요인에영향을미치는요인으로는과거입원경험, 보험의종류, 소요시간이었다 ( 박희옥, 2000). 이를의료급여수급권자에게적용시개인적요인뿐아니라본인부담금이없거나저렴한의료비용등의제도적요인이장기입원에영향을미칠수있을것이다. 의료서비스를많이사용했다고해서의료의질이향상되는것이아니라는미국의연구결과들을 (Freeborn 등, 1972; Schroeder 등, 1974; Daniels 와 Schroeder, 1977; Showstack 등, 1985; Egdahl과 Taft, 1986) 을볼때의료급여에서적정의료의개념이중요할것이다. 의료수요는가용의료자원보다많으므로비효율성이라든가비효과성으로인해의료자원을낭비하는일은억제되어야할것이다. 더욱이의료급여비는국고에서지출되는것으로의료재정의증가는의사와수급권자간의개인적문제가아닌공공의문제이다. 우리나라에서도의료급여의재정증가와함께그간정부의다양한노력이진행되었다. 수급자의합리적의료이용을권장하기위해과다이용자를위한의료급여사례관리와의료급여텔레케어가진행되었고, 또본인부담금제를통해외래비용및입원비용의감소효과가보고되고있다 ( 홍선우, 2009). 이러한활동들은모두외래이용감소를위한정책으로외래이용이용의억제시그수요는입원이용으로대치될수있다는선행연구의고려가필요한시점이다 (Mutran과 Ferroro, 1988;, Wolinsky, 1994). 3. 장기입원의문제 입원을통한진료는의료의형태중자원을가장집중적으로사용하는진료형태이다 ( 박하영, 1990). 진료비가지급된진료중입원진료가건수로는 2.2% 를차지했으나진료비액수로는 36.4% 를차지했다고보고했으며 ( 의료보험연합회, 1989). 또한최근건강보험환자군과의료급여환자군에서유사한질병군임에도재원기간동안사용한의료서비스량이커다란차이가있었다는결과 ( 신영석, 2005) 는국민의료비절감및의료급여재정의안정도모, 그리고의료의질측면에서중요한의미를갖는다. 제 2 장문헌고찰 15

21 가벼운증상이거나단순한휴식정도만을요구함에도불구하고급성기병원에장기적으로입원하는경우가늘고있음은계속보고되어왔다. 급성기병원의노인입원환자의 46.8% 가비급성진료군이며, 급성기병원 30일이상노인입원지료비는연평균 7.2% 증가율, 서울과인천경기지역입원진료비가전체총진료비의 48% 차지하였다 ( 장현숙, 2000). 이런실정에서실제입원이꼭필요한급성기환자는병상이부족해입원을하지못하는경우가있음으로서병상자원의효율적운영에많은문제가제기되고있다. 또병원병상점유율이높은많은환자를진료하는대규모의경우장기입원은병상회전의지연을가져와병원경영에지장을초래할수있으므로이미이에대한대처를병원스스로가강구하고있다. 이처럼심각한병상부족을경험하고있는의료기관과의료재정의낭비를예방하여야할정부의입장에서본다면입원진료의효율적이용은더욱커다란중요성을가진다. 특히우리나라의장기입원사유는질환의특성으로인한퇴원지연 ( 복합치료 ) 이 23.8%, 물리치료 18.1%, 사회복지시설부족 ( 보호자없음 ) 15.2%, 입원비미해결 (12.4%), 보상문제미해결 (9.5%), 보호자사정으로가정에서간호불가능 (10.5%) 등이었다. 또급성기가지나면, 의료진은통원치료를권하고있으나환자가받아들여퇴원하는경우가많지않다고한반면장기입원을문제시하지않는의료인의관심과협조, 병원관리자의관심과협조부족도한요인임이보고되고있다 ( 나태영, 2005). 환자입장에서볼때퇴원을미루는이유는아직충분히치료되지않았다고생각할경우가 (82.6%) 가장높았고, 퇴원후질병이악화될까불안함 (56.9%), 물리치료계속받고있음 (47.7%), 퇴원후돌봐줄사람없음 (46.3%), 통원치료가어려움 (41.6%) 등의순이었다 ( 심준형, 김원중, 전진호, 2004). 신영석등 (2005) 이국내장기입원환자의특성을분석한결과동일한성, 연령, 상병, 중한정도에서건강보험적용대상자에비해급여 1종수급자가많은의료이용을하고있었다. 12세미만 1종의료급여환자의경우건강보험환자에비해재원일수가길뿐만아니라 (1.96배) 장기재원하면서지불하는총진료비가재원일수의차이보다더많은 2.52배를나타내고있어진료강도가상대적으로높음을알수있다. 백혈병, 악성종양등희귀난치성질환건수비율이건강보험에비해상대적으로높기때문에낮은연령층에서의료이용이높은것이다. 65세이상경우 1 종의료급여환자의진료건당재원일수는건강보험환자대비 1.29배로건강보험환자와거의차이가없었다. 나태영 (2005) 의연구에서는 6개월이상입원한재원환자를조사한결과, 공공병원의경우 6.7%, 민간병원의경우 4.1% 가장기입원으로나타났다. 연령은 60 세이상이 50.4% 로가장높게나타났으며, 남성이 71.4% 로여자 28.6% 에비해많았으며의료급여환자가 48.6% 를차지하고있었다. 질병별특성으로는골절, 16

22 뇌출혈, 폐렴, 뇌경색, 고혈압, 당뇨, 결핵, 치매순이었다. 노인인구증가로인한노인진료시설및복지시설확충이필요함을나타내준다. 또한심준형등 (2004) 의논문에서나타났듯이합병증발생율이 32.6%, 수술받은경우가 82.6% 를차지했으며 34.1% 에서는일상생활수행에서완전도움을필요로하고있는수준이었으며, 65.9% 가장애를가지고있었다. 국내정신질환연구에서도환자가따로기거할수있는시설이퇴원의결정에도움이되는것이 50% 정도라고하였다. 돌봐줄가족이없는경우, 주간보호와사례관리를제시한경우퇴원에도움이된다는응답은 32.3% 로거주시설은장기입원의대안으로가장가능성이높았다. 재원기간에영향을주는요인은환자가입원. 입소한시설의종류 ( 정신요양시설, 사회복귀시설, 사립정신병원, 공립정신병원이국립정신병원보다유의하게장기재원 ), 나이 ( 고연령 ), 결혼상태 ( 미혼또는이별 ), 경제상태 ( 낮은경제력 ), 의료보장형태 ( 의료급여 1종 ), 가족지지정도 ( 같이살가족이없고, 거주지가없음 ), 진단명 ( 정신분열병 ), 발병연령 (30세미만 ), 입원횟수 (1 회-5회 ), 증상정도 ( 심한증상 ), 기능정도 ( 저기능 ), 입원유형 ( 행려, 보호의무자입원 ), 지역사회정신보건시설이용경험 ( 경험없음 ), 부모의생존여부 ( 부모생존하지않음 ), 보호자의지난 1개월간의면회횟수 (1회) 등이었다 (p<0.001)( 국가인권위원회, 2008). 퇴원후에갈곳이마땅치가않다는것이장기입원의중요한요인이될수있어, 장기입원의한형태가사회적입원임을생각할수있다. 사회적입원이란입원치료의필요가없음에도불구하고노인복지시설등의부족으로인하여개호가필요한고령자가시설입소대신병원입원을선택하는현상을말한다 ( 오세영, 2005). 일본의경우노인의료비증가가현저히나타나고있다. 그중에서도노인입원진료비는청년층의입원진료비보다 7.4배높았고, 장기입원이많다는특징을보임으러서사회적입원이노인의료비증가의주된원인으로타나났다 ( 오세영, 2005). 우라나라에서도급성기병원에입원한노인환자의 46.8% 가비급성진료군인것으로보고됨으로서 ( 장현숙, 2000), 사회적입원이지적되었다 ( 공적노인요양보장추진기획단, 2004). 미국에서도입원하는대상자의특성중, 헌팅턴질환대상자들중심으로연구한보고에따르면입원에서응급실은가장빈번한경로이었고 (60%), 대부분대상자들은메디케어또는메디케이드를가지고있었다 (80.6%). 또 54.4% 는 long-term care facilities (LTCFs) 에퇴원하였고그중 3.7% 는사망하였다. 이때가장높은사망률은폐렴 (7.68%) 과폐혈증 7.39% 이었다 (Dubinsky, 2005). 이처럼미국은입원질환에대한 PPS나 DRG의정착을통해많은수의만성질환은장기요양기관에서관리되고있으며인두제를중심으로하는매니지드케어를적용 제 2 장문헌고찰 17

23 하고있다. 요양기관의매니지드케어는인구집단의건강을관리함에있어여러가지문제점의해결책이기도하나, 그러나비즈니스기반의매니지드케어는공급자의비용을절약하기위한것뿐이라는논쟁의여지를남기고있다 (Nadash와 Aherens, 2005) 또한노인돌봄프로그램 (Program of All- Inclusive Care for the Elderly,PACE) 을적용하고있는지역사회대상자 (Medicare- and Medicaid-capitated PACE programs) 에서 1990년에서 1998년까지너싱홈재입원의예측인자는연령, 일상생활활동, 변실금이었다. 그러나낮은인지상태, 만성질병의개수, 활동장애, 요실금, 심각한행동장애, 프로그램의기간은예측요인이아니었다 (Friedman 등., 2005), 또한이런결과를통해프로그램의초기중재가효과적임을보고하였다. 시설관련장기입원의특성을보면다음과같다. 시설에서의거주의사를보면, 조영희 (1998) 는장기입원중인환자들을대상으로요양병원및유료요양원에대한수요조사결과에서종합병원보다진료비가저렴하다면 81.3%, 쾌적한환경이라면 84.7%, 보호자나간병인이필요없다면 56.3% 가이용할의사가있다고하였다. 또한장기입원환자중행려입원환자평균재원일수는약 31.13일이었다. 2006년을기준으로우리나라정신장애인입원일수는평균 247일이며 ( 정신요양시설경우 2630일 ), 평균재원기간이시설유형에따라 일에이르고있다 ( 서동우, 2007). 이같은수치는평균재원기간이 10-35일수준인다른 OECD 국가들에비해지나치게높은편이다. 박종익등 (2003) 의연구에서도 6개월이상장기입원자가 55.5%, 3개월이상도 68.9% 에이른다. 강제입원은치료에대한순응도를떨어드리는이유가되기도하고, 강압적인치료방법이자주동반될가능성을높이기때문에치료자와의신뢰관계형성에도손상을주어결국임상증상의악화나재활치료의효과를감소시켜서궁극적으로장기입원으로이어진다. 우리나라의경우종합병원정신과와정신과의원이비교적짧은재원기간을보인반면, 공립및사립정신정신병원에서재원기간이긴것으로보아병원의특성이매우중요한영향을끼쳤다고평가되며, 진단군과의료비지불형태가장기입원에영향을주는요인이었다. 18

24 4. 요양기관, 가정및지역사회기반의 만성질환관리방안 인구구조와생활습관의변화에따른질병구조의변화에따라보건의료에서만성질환관리가주요관심사로대두되고있다. 만성질환은그특성상개인의건강행태변화로예방이가능함에도노인과취약계층에더욱빈발하며장기요양의필요로인해사회적부담이커국가적으로관리의필요성이매우크다. 그러나그동안의만성질환관리는급성질환및치료서비스중심인기존의체계에서많은한계점을드러내고있다. 즉실제환자의역할이과소평가되고있고, 산발적으로추후관리되고있으며, 이를위한지역사회서비스의중요성이인정받지못하고있는실정이다. 현재만성질환치료및관리를목표로하는요양병원은노인성만성질환치료를위한장기요양서비스를저가로제공하고있다. 우리나라병원급요양기관의일당입원진료비를살펴보변, 2005년 4분기현재전문종합병원 원, 종합병원 원, 병원 원, 요양병원 원이었다 ( 장선미외, 2006). 요양병원의확충효과는노인환자의사회적입원과관련된수요가요양병원이용으로대체됨으로써급성기병원의노인입원진료비가감소하는것으로나타날수있다. 특히종합병원이상인경우와 85세이상초고령노인의경우에는수요대체효과가큰것으로나타났다. 이는요양병원의확충이보건의료자원이용의효율화에어느정도기여하는것으로해석된다 ( 김동환등, 2009). 그러나요양병원확충자체는노인의장기요양서비스에대한수요를유발하는측면도있기때문에, 전체노인의료비의관점에서는부족했던요양병원이확충되면서노인의료비전체규모가증가할수있다. 따라서노인의료비전체를관리하는관점에서향후요양병원의효율적관리운영에대해서도많은연구와관심이필요하다고판단된다. 미국에서는환자의건강상태를유지하거나증진시키기위하여현재의보건의료체계자체를변화시켜야함을역설한만성질환관리모형 (Chronic Care Model, CCM) 이 MacColl Institute for Healthcare Innovation에의해 1990년에개발되었다 (Wagner, 2002.) 현재미국에서는 300개이상의보건의료조직에서여러만성질환상태를호전시키는데성공적으로적용되고있다 (WHO, 2002). 만성질환의적절한관리를위해 CCM이제시한주요요소는 1) 지역사회자원과의연계, 2) 보건의료기관의특성활용, 3) 자가관리지원, 4) 전달체계 ( 환자의뢰체계 ) 설계, 5) 의사결정의임상적근거제공, 6) 임상정보체계구축 (WHO, 2002). 제 2 장문헌고찰 19

25 한편 WHO는이러한 CCM 모형에정책적요소를추가하여확대적용한혁신적만성질환관리를제시하여패러다임자체의전환이필요함을다시한번강조하였다 (WHO, 2002). ICCC는만성질환을예방하며관리하는방법자체에변화를가져오는새로운개념, 방법혹은프로그램을의미하며, 만성질환자들은가정에서스스로문제를관리할수잇는가가관리기술이중요함과동시에단순한의학적중재를넘어서서시공간및제공자를초월한통합적의료제공이필요하하며, 이환자및가족에대한지역사회의지원과효과적만성질환관리및예방을위한정책적지원이필요하다 (WHO, 2002) 고제시한다. 이런관점과함께미국에서도계속증가하는너싱홈의수요를대체하기위한지역사회및가정기반의만성질환관리방안이제시되고있다. 즉너싱홈의입원이필요한대상자에게가정과지역사회기반의서비스 (home- and community-based services, HCBS) 를제공하고있으며, 주의지원도다양하다. 이때도움을줄수있는가족의여부와주의투자지원은각사업의성공에중요한요인인것으로나타났다 (Muramatsu 등, 2007). 또한참전군인에서암환자의입원과외래서비스의 CCHT(Cancer Care Coordination/Home-Telehealth) 프로그램은재원일수와항암제치료를위한입원은감소하였고, 기업규모의 CCHT 적용은집에서서비스를받는대상자의비용을감소시켰다. 이는만성질환을가진대상자의자기관리능력을향상시켜서입원을지연하는데효과가있는데, 특히환자를돌보아줄케어기버가있는대상자가가정에서독립적인삶을영위할수있는것을도울수있다 (Darkins 등, 2008). 또한 multiple sclerosis를가진너싱홈대상자에서신체및직업치료의이용은다른독립변수를보정후에도보건의료비용감소에의미있었다. 그러므로재활서비스의제공은장기적으로는보건의료비용을감소시키고, 또삶의질을증가 (Buchanan 등.2006) 하는결과는아직충분한입원대체시설이충분하지않은우리나라에시사하는바가클것이다. 또한 60세이상의프로리다메디케이드코호트에등록된대상자에게가정그리고보조적인거주서비스인 Five Medicaid-funded HCBS(home- and community-based services, HCBS) 의효과는만성병상태, 치매여부, 케어기버의유무등을보정후에도병원과너싱홈이용과비용감소에효과가있었다 (Mitchell, 2006). 가정을기반으로하여정신질환자프로그램에대한연구를체계적고찰한문헌연구에서규칙적인가정방문은입원감소와관련이있었다 (Burns 등, 2001). 또한전화를이용한 LAMP(Low Activities of Dayly Living Monitoring Program) 은 ADL이용이하지참전용사의독립성을증가시켰다 (Bendixen, 2008), 또 Telehealth는작은규모의파일롯프로그램이었는데, 이프로그램을만성질환에 20

26 적용한대규모프로그램에적용한결과는실제적이고, 비용효율적이었고 (Darkins, 2008). 미네소타의노인을위한보건선택 (Minnesota Senior Health Options, MSHO) 프로그램은프로그램에가입하지않은대상자에비해입원과응급실서비스가줄었다 (Kane et al., 2004). 이처럼 MSHO는지역거주자들을위한예방할수있었으며, 지역사회돌봄서비스종류및돌봄의과정에영향을미치었다. 또한미국은만성질환관리를통해의료서비스비용을감소시키면서, 보다향상된보건의료서비스를제공하기위하여질병관리 (disease management) 개념이대두되어활용되고있다. 질병관리는매니지드케어, 인두제, 보건의료서비스수요관리등의형태로시작되었다. 질병관리는만성질환을대상으로하며, 만성질환의발생과이로인한합병증을감소시킴으로서개인의삶의질을향상시키고건강관리비용을감소시키는것을목표로두고있다. 질병관리프로그램은특수한만성질환에이환된대상자의건강향상보장, 응급실이나입원이용률의감소, 합병증으로인한비용감소를위해계획된것이라할수있다 (Boderheimer, 1999) 영국에서도만성질환자의급증에따라만성질환관리모형의채책이환자의건강상태를호전시키고향후의의료비상승을억제하는등 NHS에도움이될것이라는기대가있다. 다만, 가장효과적인모형에대해서는일치된의견이없고, 특히건강결과와관련된측면에서의경험으로부터의평가와교훈이필요한실정이다. 그러나최근만성질환관리와관련하여몇가지원칙, 즉자기치료및의사결정에대한지원, 보상제를통한일차의료강화, 사례관리적용, 다학제적다분야팀의활용, 질병중심이아닌조직영역간 (organizational boundaries) 의료의통합, 정보체계를이용한만성질환자의조기발견등의요소들이제시되고있다. 독일의질병관리에서는환자의적극적참여가중시된다. 치료자료가환자에게개방되어있고, 개별적치료목표를가지며, DMP 내에서재정이지원되는교육프로그램을갖고있다. 또한환자에게의사방문예약을미리알려주며, 다양한정보 ( 리플렛, 브로슈어등 ) 의제공, 보건기금으로붜의지원, 지부혹은콜센터로부터의카운슬링, 지지그룹으로부터의권고등독일의의료보험체계에서공공의사결정을실행하는최초의체계적접근을하고있다. 이처럼잘구조화된만성질환관리프로그램은의료이용을감소시키고건강상태를호전시키는것으로알려져있다 (Singh, 2005). 그러나최선의효과를위한단일중재프로그램보다는여러구성요소가동시에작동하여야하고, 보건의료서비스가통합적으로제공될때효과의극대화를기대할수있다. 결론적으로가정및지역사회기반의만성질환관리방안은복잡한증상을가진대상자를성공적으로관리할수있는예비적인근거를제공함으로서의료자원의효율적운영을꾀하고있음을알수있다. 제 2 장문헌고찰 21

27 5. 정신질환자의료급여관리방안 1) 정신보건서비스전달체계에서의의료급여관리문제점 (1) 지역사회생활지원서비스에대한의료급여미적용과서비스공급의절대적부족우리나라전체정신보건시설 1,301개소중 1,097개소 (84.3%) 가정신의료기관이며 6만5천여개정도의병상이운영되고있다. 이에비하여지역사회생활을지원하기위한사회복귀시설은 147개소에이용자 3,591명, 입소자 914명에불과하다. 즉지역사회에서의서비스공급량은입원병상의 1/10에미치지못하고있다 ( 보건복지부, 2007). 또한지역사회에서일부방문서비스의기능을담당하는정신보건센터도전국적으로 105개소설치되어운영되고있으나, 정신의료기관이나정신의료기관운영법인에의한위탁이라는방식으로운영되면서실제퇴원정신장애인에대한지역사회생활지원기능보다는지역사회거주정신장애인에게입원을안내하는역할의비중이더큰것으로나타나고있다 ( 이용표외, 2007). 지역사회서비스공급의절대적부족은정신병상 6만 5천여개에정신요양시설 1 만 4천병상을더하면그불균형은더욱심각한상태로나타난다. 이와같은불균형의원인은입원치료는건강보험이나의료급여에의해지불되는사회보장급여인데비하여, 지역사회생활을지원하는사회복귀서비스는빈약한지방재정의일반조세에의존하는재정체계가가지고있어서비스의확대가어렵기때문이다. 이를개선하기위해서는적어도지역사회서비스에대한의료급여수가적용을통하여사회보장급여화함으로써권리성을강화하거나의료급여의보장범위를개혁하여지역사회서비스에대한지불을보장할필요가있다 ( 홍선미등, 2009). (2) 정신보건서비스전달체계의분리구조와서비스조정기능미흡정신의료기관의서비스는건강보험과의료급여를재원으로대부분민간영리조직의특성이강한경제적시장에서제공하고있는반면, 사회복귀시설과정신요양시설은지방자치단체의일반조세의폐쇄형재원조달체계를기반으로서비스를제공하고있으며, 지방자치단체의재원으로운영되는사회복귀시설과정신요양시설은일반장애인서비스전달체계와는분리된보건의료전달체계가행정을담당하고있다. 이와같이의료전달체계와는별도로형성된정신질환자서비스전달체계는일반장애인서비스체계에서제공되는지역사회서비스에서도정신질환으로인한정 22

28 신장애인들이소외되는결과를초래한다. 또한보건의료와복지가분리된체계에서는지역사회서비스에대한공공의조정기능이매우중요한의미를가짐에도불구하고현행의조정체계인정신보건센터는정신의료기관이나그운영법인에위탁됨으로써타정신의료기관이나사회복귀시설과는협력자이기보다경쟁자의관계에놓이게되며, 또한다른서비스기관의관계에서도조정을위한공적권한을소유할수없는상황에있다 ( 홍선미등, 2009). 더욱이센터운영주체인민간정신의료기관은그속성상이윤동기에의해시장의확대를도모하기때문에사회복귀시설이나정신요양시설과같은사회복지시설을을시장확대의장애요소로인식하게됨으로써적극적인서비스조정과는이해관계에놓여있다. 결과적으로지역사회에서생활하는정신장애인에게보건과복지서비스를통합적으로제공할수있는체계가형성되지못한다. (3) 의료급여재원조달체계에의한지방자치단체의장기입원방임의료급여수급정신질환자의보건및복지서비스에대한행정적책무는실제적으로기초자치단체가담당하고있다. 반면재정적인측면에서는지방의여건에따라기초자치단체계가 0 6% 정도분담하고있다. 이와같은기초자치단체의행정적책무와재정적책무간의불일치는의료급여수급자의장기입원을기초자치단체가방임하게되는주요한원인이되고있다. 지방자치단체의경우자체재원에의한사회복귀시설운영등과같은지역사회생활지원프로그램보다중앙정부의분담률이매우높은의료급여에의한입원치료의활용이오히려재정통제의수단됨으로써지역사회서비스확충의장애물이된다. 즉지방정부는재정적책무성이상대적으로작은의료급여를정신장애인서비스에활용함으로써장기입원을방임하는구조가형성된다 ( 홍선미등, 2009). (4) 정신질환자의입원관리체계결여현행정신보건체계는정신질환자의입원을관리할수있는체계가결여되어있다. 즉정신보건센터는정신질환자의위기발생시정신의료기관에의뢰하는기능만을가지고있을뿐지역사회에서위기를관리하는기능은결여된상태이다. 이러한정신보건체계의약점은정신질환자의위기는곧입원을의미하는체계가형성되는중요한원인을가져오게된다. 선진국의경우정신질환자에게위기가발생하면일단지역사회에있는위기안정화센터혹은정신의료기관에단기입소하게하여 24시간위기관리서비스를제공하고일정 제 2 장문헌고찰 23

29 시간이경과한후에도위기가지속되는경우입원할수있도록하는체계를가지고있다. 무분별한입원을방지하고엄격한입원심사를시행하기위해서는현행의정신보건체계에지역사회에서위기를관리할수있는서비스체계의수립이필요하다고하겠다. (5) 정신보건센터의성과관리미흡정신보건행정체계의장기입원억제기제라고볼수있는정신보건심판위원회운영이행정적낭비로인식될수있는가장큰이유는그퇴원결정을뒷받침할수있는행정적토대가없기때문이라고볼수있다. 즉정신보건심판위원회에서퇴원결정이내려진후즉시다른정신의료기관으로전원되거나바깥에서하룻밤을보내고타정신의료기관에재입원되는경우가지속적으로발생하고있다 ( 홍선미등, 2009). 이러한제도의역기능을해결하기위해서는퇴원결정이내려지면해당지역의정신보건센터가정신의료기관을방문하여지역사회에서의생활을지원하기위한케어혹은자립계획을수립하고필요한서비스에연결하는것을의무화하는제도가수립되는것이반드시필요하다. 그리고정신보건센터를통한지역사회정신보건사업이수행되는체계가수립된이후정신장애인의정신의료기관입원이급증하였지만그로인하여센터위탁계약이중단된사례는거의존재하지않다. 이는정신보건센터에대한성과관리체계합리적으로수립되지못한채그역할과기능이지속적으로모호한상태에있기때문으로볼수있다. 정신보건센터의합리적운영을위해서는지방자치단체별정신의료기관입원기간, 입원자수그리고의료급여비용등에관한성과목표를설정하고그성과에대한적극적인관리가필요하다고할수있다. (6) 의료급여수급정신질환자에대한개별관리체계미비정신질환자의지역사회생활을구체적으로지원하기위해서는정신질환자의지역사회에서의자립계획을공공행정기관이개별적능력과욕구에근거하고수립하고, 그것을집행할의무를가져야한다. 현재의정신보건법은정신보건센터에사례관리기능을부여하면서도구체적으로사례관리를제공할대상과그대상들에대한자립계획수립과같은구체적인실행방안에대한규정이미비한상태이다. 따라서의료급여수급정신질환자전체에대한개별자립계획을수립하고시행할수있는제도의수립이필요하다. 24

30 2) 외국의정신질환자의료서비스관리전략선진국에서지역사회정신보건사업의서비스관리전략은주로정부의재정전략을통해수행된다. 실제정신보건영역에서의권력관계는재정자원의통제권의문제이기때문에정부의관리전략의성패는적절한재정전략을통해이해관계자의재정자원에대한통제권을조정하는방식이활용된다. 먼저영국의경우 1980년에들어장기입원을비롯한의료재정의비효율문제에대한개혁의필요성에대한중요한정책문제로등장하였으며, 그리피스보고서, Working for Patients' 와같은개혁백서는 NHS제도의비효율성과재정문제에대한대안으로서기업경영방식의경쟁체계를도입할것을주장하였다 ( 이규식, 2002). 이러한과정을통해수립된제도는지역주민에의해선택된일반의및구역보건청이의료구매자가되어서비스공급자인공공병원과민간병원을경쟁토록하는것을기본원리로하여구축되었으나, 의료내부시장의경쟁관계형성은의료서비스와사회서비스의통합을약화시키게됨으로써사회서비스를통하여의료이용을억제하는체계가작동하지않는시장의분절이발생하게되는문제가발생하였다 ( 이주열등, 2005). 이에따라 1990년국민보건서비스와지역사회보호법 (The NHS and Community Care Act) 제정은보건과사회적서비스의조직적및재정적분리상황에서보건 (health) 과사회적케어서비스 (social care service) 의전달을통합된방법으로제공하여, 입원의료서비스에의의존을감소시킴으로써국민들이지역사회에서자신의삶에대하여최대한으로독립적으로통제할수있도록하는것을목적으로하였다 ( 이주열등, 2005). 서비스전달체계는과거직접서비스를제공하던지방보건청 (District health authorities) 과지방정부의사회서비스국 (SSD) 의업무를서비스의연계및조정역할로변화시켰으며, 공공보건및복지서비스조직의역할변화로인하여서비스제공자로서민간의역할이강화되었다. 그리고중요한보건복지서비스의연계전략은사회서비스국 (SSD) 소속공무원들에의해수행되는사례관리방식이강화되었다. NHS와지방정부사회서비스국간의파트너십의구체적인내용은첫째, 재원공동화 (pooled fund arrangement) 로서두조직간연계강화와통합된서비스제공을위해재원을공동화함으로써가용성을높이는것이었으며, 둘째, 권한위임 (lead commissioning) 을통해한기관에서다양한서비스를고객에게제공할수있도록기능에따라다른한기관이권한을위임할수있도록하였다. 셋째, 통합서비스제공 (integrated provision) 을통해여러전문가들이한관리체계하에서 ( 하나의법정기관으로부터의공급 ) 일할수있도록협력하게하였다 ( 이주열등, 2005). 미국의경우에는 1960년대탈원화시기의재정전략과현재 Managed care에서 제 2 장문헌고찰 25

31 사용되는서비스관리전략을살펴본다. 탈원화 (deinstitutionalization) 는정신장애인, 노인등의일상생활을독립적으로영위하는데에장애가있는사람들이병원이나사회복지시설을벗어나지역사회에서생활할수있도록하는정책적방향을의미한다. 미국의정신보건역사에서지역사회정신보건 (community mental health) 라지칭되는일련의시기는정신장애인의탈원화가대규모로진행되었던제2차세계대전이후 1970년대까지의기간을말하는데, 실제로이시기에는 1957년에 840,000 명에달하던주립정신병원입원자수가 1976년말에는 171,000명까지감소하였다 (Bloom, 1984). 이시기에대규모로진행된탈원화는연방정부의재정전략이가장중요한정책성공요인으로볼수있다 ( 김연희, 2005). 당시정신장애인들은대부분공공부문인주립정신병원에입원하고있기때문에정신의료기관자체의입원에대한이윤적동기는없었으며, 대신주정부는막대한입원의료비용을부담하고있는상황이었다. 이상황에서 1963년제정된정신보건센터법 (community mental health act) 은정신장애인의지역사회보호체계로서도입된정신보건센터에대한재정의대부분을연방정부에서지원하는제도를수립하게되었으며, 이는주정부가획기적으로정신보건예산을감소시킬수있는재정적유인으로작용하게되었다 ( 이주열등, 2005). 미국의정신보건체계도 1980년대에급격한의료비증가를경험하면서장기입원의통제를위해 Managed Care라는관리방식을도입하게되었다. 일반적으로의료비상환의행위별수가제는치료기간을장기화하고고비용의서비스를지속하게되는재정적유인을제공하는반면서비스체계간의뢰나조정이재정적불이익을가져오는결과를초래하여통합적지역사회서비스의장애를초래하는것으로인식되고있는데, Managed Care는이와같은문제를해결하기위한관리전략이었다. Managed Care는비용통제와서비스질향상이라는목표를달성하기위한주요전략으로첫째예방개입과지역사회서비스를통한입원치료의예방, 둘째인두제및위험조정계약과같은새로운계약방식의도입, 셋째사례관리를통한이용적정성관리와서비스접근통제등을활용하고있다 ( 김연희, 2005). 예를들어카운티정부는 A라는보험회사혹은민간기업등과의계약을통해관할구역내의 1000명의정신장애인에대한서비스비용을 20억원에계약을하는경우, A는사례관리를통하여입원의료이용을억제하고지역사회의복지서비스로연결을주된목표로한다. 만약입원치료가다수발생하여서비스비용이 20억원을초과하는경우위험조정계약통하여 A가그비용을지급하게하고, 서비스비용을 15억원으로통제하는경우그차액을기업의이윤으로취할수있도록함으로써 A라 26

32 는기업에재정적유인을제공하는전략을활용하는것이다. 3) 정신질환자사례관리방안 (1) 지역사회생활지원서비스에대한의료급여미적용의료급여수급자의입장에서정신의료기관에의입원은의료서비스자체보다는의식주의문제를한꺼번에해결할수있는방안이된다. 이는의료급여가사회보장급여로써제공되기때문에급여자격이인정되면거의무제한비용없이제공되기때문이다. 반면에지역사회생활지원에관한사회복지서비스는지방자치단체의일반재정에서제공되기때문에매우제한적이다. 이와같은입원의료서비스와지역사회생활지원서비스의불균형은장기입원을초래하는중요한원인이되고있다. 또한지방자치단체의입장에서볼때지역사회생활지원서비스는자체재원으로충당하여야하는반면의료급여는중앙정부가대부분부담하기때문에자발적으로지역사회생활지원서비스를확충하여야할재정적유인이없다. 따라서지역사회생활지원을위한서비스공급량을확대하기위해서는의료급여수급자들에게의료급여재정으로인두제예산방식혹은바우처를제공하여지역사회생활지원서비스를공급량을확충하는것이필요하다. 이는영미등선진국에서비용통제를위한보편화된전략으로자리잡고있다. (2) 장애인활동보조인제도및지역사회서비스의확충정신질환자의지역사회생활을지원하기위하여현행장애인복지제도상의 1급장애인들에게제공되는활동보조인제도를적극활용하는것이필요하다. 현재이제도의정신장애인이용률이극히저조한상황이며, 그원인은기존장애인복지전달체계를중심으로이제도가운영됨으로써보건의료전달체계에속한정신보건전달체계와의조정이미흡하고상당수 1급정신장애인이장기입원상태에있기때문인것으로추정되고있다 ( 홍선미등, 2009). 2007년말 1급등록정신장애인이 11,456명이다. 현행의지역사회투자사업의사회서비스바우처사업을활용하여 2,3급정신장애인에게일상생활지원서비스를지원함. 활동보조인과달리이서비스는간호사, 사회복지사등전문인력이주 1회이상정기적으로방문하여약 1시간동안취업및일상적인활동 ( 여가활동, 가사, 하루일과관리, 외출과이동 ) 의문제에관한상담, 지도및교육등을제공하는방식의서비스이며, 입원억제에매우효과적인것으로나타나고있다 ( 홍선미등, 2009). 제 2 장문헌고찰 27

33 (3) 정신질환자의가족보호에대한지원제도수립정신질환자가족들은정신질환자를케어하는과정에서많은정서적, 경제적부담을가지고있을뿐만아니라, 자신의경제생활과일상활동에서큰제약을받고있으며, 이러한보호부담에대한제도적지원이없다면장기입원에대한가족의욕구가감소되기어려운것이현실이다. 향후장애인장기요양제도는가족에의한활동보조나지역사회생활지원서비스의제공을지원할수있는제도를수립함으로써가족에서연유하는입원욕구를억제할수있을뿐만아니라가족이삶의질을증진시킬것으로기대할수있다. 그러나현실적으로는의료급여수급자들의입원자와비입원자에대한형평성측면에서본다면의료급여가가족케어에대하여지불하는체계는가능할수있다고본다. (4) 공공사례관리체계의구축사례관리는사례관리자의공공서비스자원에대한접근권한을기반으로생활상의욕구에대응하는서비스를제공함으로써작동된다. 즉사례관리자는정신질환자에게필요한서비스를지역사회에서구매할수있는예산에관한권한을기반으로한다. 현행의정신보건센터사례관리는이와같은제도적기반이전혀부여되지않은채이루어지고있을뿐만아니라, 민간위탁제도하에서는이와같은권한의부여가제도적으로거의불가능한상황이다. 지방자치단체의일반회계, 의료급여재정, 장애인복지재정, 다른부처의직업및교육관련예산을활용한실질적인사례관리가수행되기위해서는장애인서비스전달체계와통합된공공사례관리체계가구축되어야한다. 즉지방자치단체의행정구조상주민생활에필요한다양한서비스를통합적으로관리하는주민생활지원국의산하조직에서모든장애인에대한공공사례관리를담당하고, 정신보건센터는정신보건시설지도감독, 입퇴원심사, 퇴원심사결과의집행등과같은담당하는것으로기능의재편이필요하다. 또한정신질환자의지역사회생활을구체적으로지원하기위해서는지역사회에서의자립계획을공공행정기관이개별적능력과욕구에근거하고수립하고, 그것을집행할의무를가져야한다. 현재의정신보건법은정신보건센터에사례관리기능을부여하면서도구체적으로사례관리를제공할대상과그대상들에대한자립계획수립과같은구체적인실행방안에대한규정이미비한상태이다. 지방자치단체는구체적으로지역사회에거주하는모든의료급여수급정신질환자에대한자립계획을수립할의무를가져야하며, 이를법적으로제도화하여야만지역사회생활지원의가장기본적인토대가마련되는것이라고할수있다. 28

34 (5) 정신보건센터의공공직영체계수립을통한공적기능강화정신보건시설의관리감독, 사례관리를위한공공자원에대한접근및조정, 입퇴원관리감독등의공공성이높은업무를수행하기위해서는현행의정신보건센터위탁제도는개혁이필요하다. 즉정신보건센터는지방자치단체가직접운영하는형태로운영되어야만정신장애인의인권보호를위한다양한활동이공적책임하에이루어질수있다. 이를위해서는정신보건법제13조제3항의정신보건센터위탁규정을개정하여야한다. 현행규정이임의규정이기는하나, 이를근거로정신보건센터의위탁운영이전반적으로일반화되어가고있기때문에명확한법개정을통하여체계의개편이필요하다고하겠다. 또한현행정신보건법제39조제1항은정신의료기관에관한지도감독을년 1회업무보고혹은관계서류제출로매우통제력이약한형태로규정하고있음. 이러한규정은실제적으로현장방문감독을하지않을수있는근거규정이되고있다. 지속적증가하고있는정신의료기관의입퇴원과관련된인권문제를완화하기위해서는철저한지도감독이이루어질수있도록연 4회분기별로현장방문지도감독을수행하고입원자들을직접면접하여조사할수있는제도를법제화하여야한다. 이와같은제도의실행력을뒷받침하기위해서는정신보건담당공무원들에게일정한사법적권한을부여하는제도개편이필요하며, 현장조사는인권단체들이공동으로수행할수있도록하는방안이도입될필요가있다 ( 홍선미등, 2009). 그리고정신보건센터가공공직영의방식으로전환되는경우정신보건심판위원회의퇴원명령에대한집행의무화도가능할것이며, 보다적극적인성과관리의체계를도입할수있다. (6) 정신질환자위기안정화센터운영을통한입원심사제확립현행의정신보건체계에서미비한위기관리체계의구축을위해위기발생시지역사회별도의센터나공공정신의료기관에서단기간의안정화프로그램을운영함으로써체계의미비점으로인식되고있는위기관리기능을보완하여야한다. 즉위기가발생하면일단위기안정화센터로단기입소하게하여 24시간위기관리서비스를제공하고일정시간후에도위기가지속되는경우심사를거쳐입원하는체계를구축하게되면불필요한입원을상당수준억제할수있을것으로기대할수있다. 이와같은체계는현행의공공응급이송체계와연결하여운영할수있다. 제 2 장문헌고찰 29

35 6. 사회복지시설입소자의료급여관리방안 1) 사회복지시설입소자의료급여관리문제점 (1) 의료급여재정효율화와연계되지못한사회복지시설촉탁의제도사회복지시설의촉탁의제도가의료급여재정효율화와연계되기위해서는응급적급성케어와같은특수한의료수요를제외한일반적인의료를촉탁의와시설에근무하는간호사인력에의해해결될수있는서비스체계의구축이필수불가결하다. 그러나현행서비스체계는시설내부에서촉탁의에의해진료가이루어지고처방전에발생되는경우에도의약분업에의하여약품은시설외부의일반약국에서의료급여나건강보험에의해청구하게됨으로써의료급여재정의효율화와직접적으로연계되지못하고있다. 실제의약분업이전에는촉탁의의처방에따라사회복지시설은제약회사에서약품을직접구입하고, 이와같은약품들은시설내에근무하는간호사에의해관리됨으로써일정부분의료급여재정의효율화에기여하는제도를할수있었다. 실제의약분업의과정에서두전문가집단의이해관계가첨예하게대립되는상황에서정부가사회복지시설의료에관한정책을제도의변화에따라적절한대안을마련하지못한채이루어진것이현재에도지속되고있다고할수있다. (2) 사회복지시설의의료서비스아웃소싱과도덕적해이의약분업이후사회복지시설의촉탁의제도가상당부분실효성을상실하게됨에따라사회복지시설들은왕진의제도를활용하거나촉탁의의존재에도불구하고지역사회의의료기관에의료서비스를별도로의뢰하는상황들이확산되고있다. 이와같은현상은의료서비스의아웃소싱에의해발생하는비용이사회복지시설에서부담하는것이아니기때문에쉽게발생한다고볼수있다. 즉사회복지시설로서는의료급여이용이별도의재정에의해서이루어지기때문에그것의절감과관련하여어떠한재정적유인이존재하기않기때문에쉽사리도덕적해이가발생할수있다는것이다. 결과적으로현행의사회복지시설의료서비스는대부분아웃소싱되는체계로형성 되어있는상황에서사회복지시설의의료서비스의조절기제가될수있는정책적 유인이존재하지않는체계가형성되어있다는것이다. 30

36 (3) 사회복지시설간호사의역할모호의약분업이전에는촉탁의의처방에따라사회복지시설은제약회사에서약품을직접구입하고, 이와같은약품들이시설내에근무하는간호사에의해관리되는체계에서는시설의간호사는의료급여의효율적관리를대한최일선담당자로서연결되어있었다고볼수있다. 그러나현행의사회복지시설의료서비스체계에서는응급처치정도를담당하는인력으로제도적역할이이전되어버린것이현실이다. 사회복지시설에의간호사인력배치가의료급여재정효율화와연계되기위해서는촉탁의제도와의료아웃소싱의혼재된상황에서간호사인력의역할이무엇이며, 제도적으로어떠한권한을가지는것인지명백하게규정되어야만한다. 즉시설내의입소생활자들이외부의의료기관을이용하기위해서는시설간호사들의의뢰를필요로하는체계를형성하는것도무분별한의료이용을조절하면서그들의역할을명확히하는하나의방법이될수있을것이다. 2) 외국의사회복지시설입소자의료급여관리전략미국의의료급여관리전략은기본적으로재정건전성에초점을재정전략에초점을두고있다. 재정전략의핵심은의료재정과요양및사회복지서비스재정을통합하여관리함으로써그효율성을도모하려는것이다. Doyle & Masland(1997) 는미국의노인보건의료, 요양및사회서비스의유형은재정및전달체계의통합정도에따라 3가지유형은분류될수있다고하였다. 첫번째유형은노인들의의료서비스와예방진료에대한접근성을강화하기위해일차케어 (Primary Care) 와급성치료를통합하는모형이다. 이모형은노인장기요양서비스는통합대상에서제외되어있으며, 의료서비스에초점을두고있으며, EverCare, Medicare HMOs 나미네소타주에서시행하고있는 Prepaid Medical Assistance Program(PMAP) 등이이방식의예가된다. 두번째유형은장기요양서비스를재가복지서비스와통합하는유형이다. 시설화수준의중증노인들에게종합적인재가복지서비스를지원하는의료급여 (Medicaid) 중심장기요양모델이다. 이모형에서일차케어나급성치료는 Medicare 재정에의해별도로운영되며, Medicaid HCBS waiver 정책이이모형에해당한다. 세번째유형은일차케어, 장기요양, 급성치료를통합하는모형이다. 이모형구축의기본과정은 1 통합서비스의대상집단을확정하고, 2 인두제방식과행위별수가제방식으로지불할서비스를구분한후, 3 인두제방식으로결정된서비스들의경우의료재정과장기요양재정에서각각몇 % 로상환하는가하는상환비를하 제 2 장문헌고찰 31

37 위집단별로구분할지아니면일괄적인비율로할지를결정한후, 4 상환비설정을위해어떤자료를이용할지를결정하고, 5 추가공제사항을정하는단계로이루어진다 ( 김찬우, 2005). 대표적인예로는 PACE(Programs for All-Inclusive Care for Elders) 가있다. (1) EverCare 미네소타에서 1995년에시작된이프로그램의목표는시설입소노인들에게의료적케어를증진시킴으로써급성케어의이용을감소시키고자하는것이다. 프로그램의대상은장기간시설에입소하고있는노인들이며, EverCare에소속된의사과간호사는노인들에대한주서비스제공자로서시설직원과함께일하고서비스를전반적으로관리한다. 재원은지역사회의다른시설거주자의 Medicare 지출의평균에기초하여인두제방식으로 Medicare에서지출되며, 입원비용에대한책임과위험이이전된다. 프로그램은단순하고비용이낮다는장점이있는반면, 시설입소노인들이지역사회로돌아갈수있도록하는유인이존재하지않는다는문제를가진다. (2) Medicaid HCBS waiver 프로그램시설중심요양에대한 Medicaid 지출을감소하고재가노인들의요양욕구지원을강화하려는정책이다. 이프로그램의주요대상은너싱홈케어수준의중증노인들중의료급여 (Medicaid) 수급자이다. 시설입소수준의노인들을대상으로지역사회서비스제공을통해비용을통제하고자하는목적을가진다. 서비스는시설요양을대체하기위한다양한형태로발전하였으며, 사례관리, 주간보호, 주간건강보호, 가정간호, 가사보조, 단기보호, 식사지원및교통등의서비스가지원된다. 또한노인집단주택이함께제공되는시범사업이전개되기도하였다. 이프로그램은복합적인노인층의욕구를충족시키기에는몇가지제한점이나타났다. 첫째, 일차케어와급성의료가통합에서제외됨으로써통합적서비스로는한계가있었다. 둘째, 중개모형사례관리에의한재정지원방식이행위별수가제에따름으로써서비스제공자들의재정감소유인이제한적이었다. (3) PACE(Programs for All-Inclusive Care for Elders) 프로그램 PACE는급성치료와장기요양서비스의통합과유연한재정운영을바탕으로부적절하거나시기상조적인시설화를예방하려는프로그램이다 ( 김찬우, 2005). PACE의추진동력은약한노인들에대한조정된케어서비스의결여, 분절적급성및장기케어체계로인한개인과정부의높은비용부담에있었다. PACE는치 32

38 밀하게조정된케어를통하여복지와건강의증진시킴으로써가장약한노인들이가능하면가정에거주하고싶은소망에부응하고자하는목적으로고안되었다고할수있다. 이프로그램의주요대상은시설입소수준의중증노인이다. 시설입소수준의노인들을대상으로한다는측면에서 HCBS 프로그램과유사하나 Medicaid 급여노인이대상이아니라는점에서차이가있다. 이모델은 EverCare와비교할때, 만성질환을가진노인들에게매력적이지못했던 EverCare의비통합적제공의문제를해결하였다. 프로그램의특징에서 PACE는자율성과독립성의유지를강조하면서참여자와가족들의욕구와희망에초점을둔하나의철학이라고할수있다. 모든등록자들은 55세이상이며, 너싱홈입소자격을가지고있는사람이다. 포괄적인서비스패키지는외래, 급성그리고장기요양서비스등의전체적통합을통하여모든건강과건강관련서비스를포함하며, 전문가와준전문가케어제공자다학제팀에의한엄격한사례관리가이루어진다. Medicare, Medicaid 그리고개인부담에의한인두제재정은프로그램제공자가모든위험을부담하면서다양한서비스를제공하게함으로써, 인두제상환을통한통합재정방식와공급자위험부담을핵심적전략으로한다. 비용통제의방식은상환비 (reimbursement rate) 조정에의해이루어진다. Medicare는비교대상인허약한노인들에대한전통시스템행위별수가제총액의 95% 수준에서인두제로지불됨으로써, 최소한 5% 의 Medicare 재정의절감을보장해준다. 이처럼 PACE의핵심적구성요소는케어 / 케이스매니지먼트에의한케어조정, 통합정보체계, 인두제방식의재정이라고할수있다. 3) 사회복지시설입소자사례관리방안 (1) 보건복지서비스재정통합체계구축보건복지서비스통합의핵심적내용은각각의재정을통합하는것이므로통합논의는재정통합의범위를어떻게설정하는가그리고효율적통합재정의운영에의해절감된재정의이동을어떤범위까지인정할것인가의문제라고할수있다. 이용표등 (2006) 은통합의범위는크게서비스제도중심통합방식과서비스대상의범주별통합방식으로분류할수있다고하였다. 즉제도별로의료급여, 사회복지및보건관련공공사회서비스비용, 건강보험, 노인장기요양보험등의재정을통합하여운영하는방식과기초생활보장수급자, 노인, 정신장애인등과같이대상별로소요되는재정을통합운영하는방식으로나누어볼수있다. 본연구에서는의료급여이용수준이높은저소득노인을중심으로재정통합방안을제시 제 2 장문헌고찰 33

39 하면, 기초생활수급자인노인대상의료급여비용과공공보건복지서비스재정을통합하는선별적보건복지통합모형과이모형에기초생활수급대상노인의장기요양을통합하는선별적보건복지수발통합모형을제안할수있다. 즉선별적보건복지통합모형은노인의료급여와공공보건복지서비스의재정을통합운영하는방안이며, 선별적보건복지수발통합모형은노인의료급여, 공공보건복지서비스그리고기초생활수급노인노인장기요양보험비용을통합하는것이다. 모형의구체적인내용과특징을제시하면아래의 < 표1> 과같다. < 표2-1> 노인보건복지서비스재정통합모형의비교 재정통합의범위 재원의출처 재원이동방향 선별적보건복지통합형 노인의료급여 + 공공보건복지서비스 정부및지방자치단체 의료급여 공공보건복지서비스 질병노인 일반노인 입원의료수가 지역사회보호 선별적보건복지수발통합형 노인의료급여 + 공공보건복지서비스 + 기초생활수급노인수발보험 정부및지방자치단체 건강보험공단 의료급여 공공보건복지서비스 입원의료수가, 입소장기요양수가 지역사회보호 실행의용이성재원의출처가단일하여용이함 재원출처가이원화되어있어공단과의협의가필요함 기대성과 지역사회공공보건및사회서비스인프라확대 의료급여비증가의완화 지역사회공공보건및사회서비스인프라확대 의료급여및장기요양비용증가완화 지자체참여유인 잉여재원재투자에관한자율성을부여하면참여유인이높음 참여유인이높은반면, 제도의관리범위가넓어정책실행의부담감도높음 이용표등 고령지역사회의발전을위한통합적노인복지서비스제공모델개발연 구에서인용 재정통합운영은공공보건복지서비스, 의료급여, 장기요양급여프로그램등이개별적으로재정의통제기제가작동하는경우에적용이용이하다. 예를들어 3가지프로그램중한가지가이와같은통제기제가없는경우그프로그램으로서비스이용이이동하게됨으로써또다른문제를만들어낼가능성이존재한다. 즉현행의보건복지제도에서사회복지시설서비스의공급량이적은경우입원에대한통제기제가작동하지않는의료급여로서비스욕구가이동된다는것이다. 현행우리 34

40 나라노인복지프로그램의경우, 장기요양서비스는대상자별서비스이용자자격판정체계가존재하고공공보건복지서비스는미리통제된예산의범위내에서서비스가공급되지만, 의료급여의경우통제기제가매우미흡한상태이다. 따라서만성질환을가진노인들이주대상인의료급여의이용적정화를위한통제기제의형성이선행되어야재정통합제도가연착륙할수있는것이다. 구체적으로선별적보건복지통합모형의적용방안을모색하기위해서는의료급여재정의지출범주를사회복지서비스로확장할필요가있다. 즉의료급여재정의지출범주를사회복지서비스로확장하면서지방정부의분담비율을높이는것이다. 이와같은방식으로재정을확장한다음, 시설입소자및의료기관입원자에게입소및입원을대체할수있는서비스패키지를구성하여질병의특성에따라가정간호, 도시락배달, 일상생활보조그리고정서적지지등의서비스를제공함으로써입소및입원서비스이용을억제할수있게된다는것이다. 입소및입원의료서비스를대체하기위한다양한서비스에대한사정과할당은통합서비스센터의케어 / 케이스매니지먼트담당자에의해시행되며, 서비스공급자는보건소, 사회복지기관, 민간영리사업자등이될수있을것이다. (2) EverCare 모형의도입 EverCare모형은사회복지시설장기입소노인들의의료급여적용하기에용이한모형이다. 즉시설입소노인들에게의료적케어를증진시킴으로써급성케어의이용을감소시키고자하는것이다. 구체적시행을위해서는지역사회의노인병원이나종합병원과개별사회복지시설간의의료급여에대한연간계약을통해의료기관이일정한계약금액내에서해당사회복지시설노인들의모든의료비용을책임지는것이다. 이러한계약하에서의료기관은장기간의입원이나과다한의료이용을감소시키기위한작동기제를스스로형성하게됨으로써평상시예방활동을증진시킬가능성이높다고할수있다. 구체적인운영방식은계약기관에소속된의사와간호사는노인들에대한주서비스제공자로서시설직원과함께일하고서비스를전반적으로관리하며, 재원은지역사회의다른시설거주자의의료급여지출의평균에기초하여인두제방식으로지출되며, 입원비용에대한책임과위험이의료기관에이전시키는것이다. (3) 사회복지시설의보건의료서비스기능확대및공적서비스이용관리강화노인복지회관, 노인양로시설, 노인요양시설, 장애인복지시설그리고정신질환자사회복귀시설등의입소생활자에대한의료급여를적절하게관리하기위해서는시설내의보건의료서비스기능을강화하면서서비스이용의공적관리를강화하는것 제 2 장문헌고찰 35

41 이필요하다. 이를위한구체적시행방안은다음과같다. 1 촉탁의제도의실효성강화촉탁의제도의실효성강화를위해서는촉탁의의처방에따라사회복지시설이제약회사에서약품을직접구입하고약물복용을관리하는제도를공식적으로수립하는것이필요하다. 기존이와같은방식은의약분업에의하여붕괴되었는데, 사회복지시설을의약분업의예외지역에포함시키는방안이검토될필요가있다. 만약의약분업의예외지역화하는것이어려운경우에는촉탁의사제와함께촉탁약사제를동시에시행함으로써제도의실효성을강화하여야한다. 2 사회복지시설의료관리를위한공적체계수립촉탁의사제와촉탁약사제가운영되기어려운지역에서는보건소의의사와약사가촉탁의사와촉탁약사의역할을대행할수있도록하는체계를통하여기존제도의제한점을극복할필요가있다. 이러한제도의시행과함께현재사회복지시설내에서의공적의료서비스의조정자역할이제한적인간호사인력의규모를줄이고대신일정규모이상의노인양로시설, 노인요양시설등노인집단거주시설에근무하는간호사를공공에서직접파견하는형태로고용하고공공의료급여관리사의역할을부여하는방안을추진할필요가있다. 이와같은제도의수립은기존에민간영역의사회복지시설과민간의료기관에다의료서비스를사적계약의형태로맡겨져오던것을공공관리의영역에포함시키게된다는측면에서매우의미있는변화를초래할수있을것으로본다. 즉이렇게사회복지시설의의료를공공관리의범주에포함시키게되면향후공공보건의료정책의영향력이사회복지시설에서확대될수있는기반을마련하는것으로볼수있으며, 노인및장애인장기요양제도의시행에따른시설의급속한확대에의료급여관리를적정화할수있는제도적장치를마련할수있을것이다. 36

42 7. 시사점 선행연구에서의료서비스를많이사용했다고해서의료의질이향상되는것은아니었으며, 의료급여재정의급증은국가의재정과직결되기때문에의사와수급권자간의개인적문제가아닌공공의문제로나타났다. 특히우리나라에새로도입한본인부담금제는외래이용의감소를가져왔으나, California Medicaid program(helms et al., 1978) 과 Quebec Medicaid program(tamblyn et al., 2001) 에서본인부담금제로인해응급실방문이나입원, 시설입소등다른영역의의료이용이크게증가함으로써총진료비는오히려증가한결과가있어최근들어적정입원진료를논함에그근거를제시하고있다. 입원진료의료이용을분석하고효율적이용을유도할수있는효과적정책수립를위해서는우선입원의료이용의결정요인에대한파악이필요한데, 크게환자요인, 의료제공자요인, 그리고제도요인으로구분할수있다. 환자요인은질병종류와그질병의중증도및인구사회학적특성에의한개인속성요인에의한의료요구필요량을의미한다. 제공자요인은환자의필요량과함께진료제공자의진료행태및인식도에의해결정된다. 제도요인은의료전달체계가갖는특성즉수가체계, 의료보험체계, 전달체계에대한서비스질감시체계등에의해영향을받는다. 입원한후이루어지는진료는의료형태중자원을가장집중적으로사용하는진료형태이다. 그러나입원을주로많이하는질환은고혈압, 심혈관질환, 정신장애등의만성질환과관리되지못한합병증이며, 장기재원의이유는사회적입원이많은것으로파악되고있다. 만성질환관리, 그리고사회적입원을감소시키기위해요양병원및시설에대한확충그리고가정및지역사회기반의프로그램은복잡한증상을가진대상자의성공적인관리를통해의료자원의효율적운영을꾀하고있음을알수있다. 이에우리나라수급권자의개인적속성을고려한장기입원관리방안은다음과같다. 첫째, 장기화될가능성있는재원환자를스크리닝하여조기퇴원계획을세운다면병상운영의효율성을높이는데기여할수있을것이다. 또한병원이용환자와보호자, 지역주민대상으로가정간호제도의내용, 이용방법, 비용등에대해적극적인홍보활동이이루어져야한다. 가정간호에대한신뢰감을주어장기재원환자들의조기퇴원을유도한다면병상회전율이높아지고경영수익증대를기대할수 제 2 장문헌고찰 37

43 있다. 둘째, 장기입원환자나장기입원을예방하기위한공식적인전담조직이필요하다. 담당의료진과간호사, 병원행정관리팀그리고환자지원팀이함께논의하는조직이필요하다. 병원내에적정진료평가위원회를두고입원시부터퇴원계획과함께정기적장기입원환자관리가이루어져야한다. 장기입원환자특성을정기적으로적정진료평가위원회에서분석하여환자군을분류하고이에따른병동운영과타기관연계의순환계획이필요하다. 셋째, 공공병원의경우무의탁장기입원환자등사회적보호를필요로하는계층의비중이높으나급성기상태가지나사회복지시설로이송이어려운실정이다. 구청또는시청실무자와접촉해도복지시설로의입소를대기하고있는실정으로이로인한병원재원기간이길어지고있다. 장기요양기관이나가정간호로전환함으로효율적활용필요하나가정간호를시행하고있는병원이적은실정이다. 따라서가정간호의활성화가필요로된다. 넷째, 무의탁장기입원환자나필요자에대한사회복지시설이용의입소를용이하게하기위한복지시설의확대실시와정신요양시설등은장기적인미래요구도에대한연구를기반으로국가적차원에서계획되어야한다. 다섯째, 종합병원에서의가정간호활성화. 입원진료와퇴원후진료가연속성을가질수있고가정에서필요한치료를받을수있도록가정간호서비스또는집중입원서비스후가정으로가기중간시점에필요로되는중간제공 (Intermediate Care) 시설이필요하다. 한편집에서의료기관까지의거리가장기입원의중요한요인이므로진료의뢰, 회송센터를활성화하고지역거점병원확보, 협력병원으로제휴하여퇴원후에도환자들이지속적인진료를받을수있도록연계 회송체계를구축하여야할것이다. 기입원환자재원일수관리를위해협력관계맺은지역내 1,2차의료기관들과주기적정보공유와교류특히, 임상진료과와지원부서간의유기적인관계유지및재원기간단축을위한상호협조, 자발적참여로의인식변화는필수적이다. 또한최고경영진의지속적인관심과이해그리고직원들의인식변화를위한홍보와접근방안과함께장기입원환자관리전후의병원수입증대및환자진료비경감효과분석과효과적인퇴원프로그램개발에대한연구가활성화되어야한다. 행려환자의음주문제가심각하므로알코올남용위험. 생활방식개선, 지도, 교육에대한국가적개입이필요하다. 또사회복귀를지원해줄수있는국가중심의지역사회공공사업의개발이시급하다할수있으므로전문인력구성과함께지역사회건전한음주문화형성, 알코올문제조기발견및개입등사전적예방기능과지역공공의료기관과연계를통한전문적상담, 재활프로그램실시, 사회복귀촉 38

44 진시킬공공사업확충과지원필요하다. 또한의료급여환자들의진료비보상제도의개선, 정신보건시설에대한관리체계의변화, 효율적인억제나유인정책필요하고, 재활전문간호사양성을통해정신보건심판위원회는퇴원뿐만아니라입원에도심사기능을갖고정신보건센터와연계가이루어져야할것이다. 제 2 장문헌고찰 39

45 제 3 장 미국의사례관리 1. 미국의 Medicare/Medicaid 이해 미국의 Medicaid는미국의빈곤층대상의료서비스로서 1950년사회보장법개정안의발표에따라시작되었다. 공공부조대상자들에게연방정부의재정교부금을지급하고자희망하는주정부가이를받아 Medicaid프로그램을실시하는체계로운영되었다. 1965년사회보장법제19장에 Medicaid법안이신설되어기존의빈곤층대상의의료서비스프로그램과병행하여실시되었으며미국의전체주에서지금의 Medicaid프로그램을실시하기까지 17년이소요되었다. Medicaid프로그램은미각주정부에서독자적으로관리되므로수급자격조건과급여범위가주마다다르나연방정부의교부금을받기위해서는연방정부에서제시하는지침을충족해야하며연방정부의 SSI( 보충적사회보장제도 ) 수혜자, 가정위탁대상자등소득보조금을받는사람들에게의무적으로 Medicaid서비스를제공해야한다. 가. Medicaid 서비스자격조건 1 소득과자산기준충족 2 아동, 임산부, 노인, 장애인등특정집단기본적으로 TANF( 저소득가정일시지원제도 ) 수혜자와 SSI수혜자들은모두첫째기준에해당되므로서비스를받을수있는등공공부조대상자로한정되었으나근래에들어서수혜범위를빈곤선의 185% 소득을가진모든임산부와유아및저소득장애인들로확대하는등주에따라서비스를다르게제공하고있다. Medicaid의주대상은 TANF를받고있는 single parents와아동이지만, 장기요양급여를제공함에따라상대적으로소수인장애인과노인에게지 40

46 출되는재정이훨씬많아지고있다. 서비스수혜자들은동일한의료진단에대 해서는모두동일한서비스를받도록되어있으며의료비용은정부가의료서비 스제공자들에게직간접적으로지불하고있다. 나. 저소득취약계층의추가지원 Medicaid 수혜자중소득이연방정부빈곤선의 100% 미만이고자산이 SSI기준의 2배미만에해당되는경우 Medicaid에서 Medicare 1) 보험료를지불하거나일부비용을공제해주며 100%-135% 에해당되는경우에도 Medicare비용의일부를지불한다. 또한거의모든주에서노인요양기관이나노인전문의료기관에서장기요양서비스를받는노인들을특수대상자에포함시켜 Medicaid서비스를제공하고있음. 일을해서 Medicare혜택을상실하는장애인들의경우소득이연방빈곤선 200%, 자산규모가 SSI기준의 200% 미만인경우 Medicaid가 Medicare Part A에해당되는보험료를지불한다. Part A는병원보험으로보상범위는부분또는전체적으로입원환자병원치료 ( 부분적 ), 전문시설보호 ( 부분적 ), 호스피스 ( 전체적 ), 가정건강보호 ( 전체적 ) 가제공되며, 전문화된치료서비스와전문화된간호, 임상사회복지, 가정건강지원등의건강보호서비스, 그리고말기환자대상의호스피스치료서비스가적용된다. Part B 는의학적으로필요한통원치료서비스로의사의치료, 외래환자치료, 건강유지와건강악화예방을위한예방치료서비스등이해당된다. Part D는약제계획, 처방전에대한서비스로개인적으로다양하다. 다. Medicaid 급여내용과제한 1 의무적인필수서비스연방정부의재정지원을받기위해서는필요집단에대해필수적인서비스를제공해야한다. 병원입원, 병원외래서비스, 산전치료, 아동백신, 의사진료, 21세이상자의요양시설서비스, 가족계획서비스, 지방건강서비스, 가정간호, 검사및방사선, 조산원서비스, 보건소서비스, 아동조기검진및치료서비스등이서비스내용이다. 2 선택적서비스 연방정부로부터기금을받을수있는선택서비스는 34 개로진단서비스, 진료서 비스, 정신질환및정신지체를위한중간시설, 처방약및보철, 시력측정서비스와 1) 미국의 Medicare 프로그램은 65 세이상의노인, 65 세이하의장애인, 말기의신장병환자를대상으로하는미국의의료보험으로 Part A, Part B, Part D 로구성되어있다. 제 3 장미국의사례관리 41

47 안경 21 세미만에대한요양시설서비스, 재활및물리치료, 만성손상자의재가 및지역사회보호, 호스피스서비스, 환자관리서비스, 치과서비스, 응급의료서비스, 언어및청각장애, 작업요법, 틀니, 의치등의서비스를포함한다. 3 의료적으로필요집단에대한최소한의급여범위임산부를위한진료및분만서비스, 고아원등거주시설의 18세이하아동의통원치료, 요양시설서비스를받을수있는개인의가정건강서비스, 정신치료관련서비스등이다. 4 급여서비스의총량과기간제한주정부는부적절한지급비용이나불필요한의료서비스를삭감하기위해필수서비스의총량과기간에대한제한을둘수있다. 메디케이드적용연간입원기간, 처방수, 월약처방에지불하는금액, 일정기간동안의사를방문할수있는횟수등을규제하고있으며 deductible, coinsurance, copayment와같은이용자본인부담을부과할수있다. 다만임산부, 18세미만의아동, 요양원환자들에게는부과할수없고응급서비스와가족계획서비스에대해서는 copayment가제한된다. 라. Medicaid 관리및운영주정부의 Medicaid 프로그램은연방정부의보건및인간서비스부 (DHHS) 산하의 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Service) 에서제시하는지침에의해 Medicaid 프로그램을운영하고있다. 연방정부수준에서메디케이드를관장하는곳은 CMS 산하의 CMSO로주요업무는 1 주정부가연방정부로부터적절한매칭펀드를받았는지의확인, 2 주정부의 Medicaid프로그램의보완요청및대체의료서비스사항관리, 3 Medicaid운영에필요한주정부, 수혜자, 공급자등의준수사항과규정해석, 4 주정부의 Medicaid프로그램과대체의료서비스의연방지침준수감독, 5 주정부와지방정부의 Medicaid프로그램효율적인운영지원, 6 연방정부의매칭펀드사용의적절성감독, 7 매칭펀드지출자료수집정리등이다. 각주정부의 Medicaid 관련부서에서는등록자의정보관리, 서비스수혜내용결정, 서비스지불비용과참여의료기관결정, 관리의료 (managed care plans) 에가입되지않은의료기관이요구하는행위별수가제처리, Medicaid프로그램이사용하는의료서비스의질관리, 중앙과지방의재원관리, 효과적인프로그램운영방안자료수집, 프로그램가입자, 등록자, 공급자및관리조직들의불만해결등의업무를수행한다. 42

48 마. Medicaid 재정 1965년 Medicaid프로그램이시작된이래연방정부는저소득층의보건의료에대한주정부의재정지출을보조해주는형식으로모든주들이매칭펀드형태의연방정부재원과주정부예산으로 Medicaid서비스를제공한다. 연방정부의의료비용보조율 (FMAP) 은 50% 로정해져있으나각주의 1인당소득과전체의 1인당소득을기준으로책정되므로주에따라비율이다르게나타난다. 2006년의경우 Medicaid 관련지출은총연방정부지출의 7.1% 를차지했고개별항목으로는다섯째로큰부분을차지하고있으며 Medicaid 총지출은증가하고있음. 그러나연방정부의연평균증가율은 1992년 29% 를정점으로복지개혁법안이시행된 1996 년에는최저치를기록했다. 서비스종류별지출의변화를살펴보면, 요양시설, capitated care, 입원비용, 약제비등 4개서비스가전체예산의 60% 이상을차지하고있으며요양시설과병원입원의입소비용은점차감소하나 capitated care와약제비는증가하는경향. 2004년메디케이드지출액이 3천억달러에이르자의료비상승을억제하는프로그램으로 Certificate of Need, 포괄수가제, 관리의료 (Managed Care) 등세가지의주요한프로그램이시행되고있다. Certificate of Need는입원실증설과병원건축을제한하고 MRI와같은고가장비의서비스비용을효과적으로최소화하는역할을하였으나한편으로장기요양서비스의접근도를약화시키고요양원의서비스를약화시켰다는비난- 많은주에서 Certificate of Need 법안을철회했다. DRG에의한포괄수가제는기존의행위별수가제와달리의료비지불기준이진단된질병에의해결정되므로의료서비스공급자의과잉진료를억제함으로써지출비용을줄인다. Medicaid 수혜자들의 Managed Care 가입을증가시킴으로써의료비지출을줄이고자하였으며, 2006년에는메디케이드수급자의 60% 이상이 Managed Care에등록되었다. 제 3 장미국의사례관리 43

49 2. Care management 1) Care Manager의개념다양한의료환경은환자간호활동과자원분배의감독을위한방법으로써주요표준임상경로 (critical paths), 케어매니지먼트케어플랜, 다학제적활동계획 (multidisciplinary action plan) 등과같은방식을채택하고있다. 케어매니지먼트는환자에게의료서비스를제공하기위한체제로질적간호를가능한가장비용-효과적인방식으로제공하도록계획하는것이다. 이는의료서비스전달체계의과정을개선하고보다효율적, 효과적으로이를수행함으로써가능하다. 여기에포함될수있는또다른전략으로는성과와개인적자원의관리라할수있다. 의료서비스제공과자원활용방식에대한보다나은수행과통제를통하여목표를달성할수있으며질적개선을보장할수있다. 케어매니지먼트에대한여러정의를정리하면다음과같다. (1) 비용-효과적이며목표지향적간호를지원하는간호전달체제 (2) 일회성또는연속선상에있는다양한문제를가진개인에게필요한간호, 의료서비스, 자원등을조달, 협상, 조정하는데역점을둔역할과과정 (3) 적정기간내에기대되는환자의목표를달성하기위해고안된의료서비스전달체게이다. 케어매니지먼트의목표는연속적으로질적의료서비스의제공, 의료서비스의단절화감소, 환자의삶의질증진, 효율적인의료자원의활용및비용절감이다. managed care는의료서비스의활용, 수가, 질, 효율성을관리하는전반적인시스템울의미하는광범위한개념으로케어매니지먼트와 managed care의차이는 managed care가의료서비스배상시스템의한기능인반면케어매니지먼트는 managed care 배상시스템내에서 care를제공하기위한한조직이다. managed care는규정된서비스제공자네트워크내에서의료서비스를제공하는한수단으로정의할수있다. 이들서비스제공자는질과비용효과적인측면에서서비스를관리할책임이있다. 케어매니지먼트란복잡하고다양한문제나장애를가진대상자가정확하고적절한관점에서필요로하는모든서비스를받을수있도록보장하는서비스공급방식으로포괄적서비스를제공하기위한하나의접근방법이다. 케어매니지먼트는 44

50 복잡한혹은복수의욕구를가진대상자의문제해결을위해다양한여러서비스를적절하게연결하는것이며, 팀단위로활동하는일련의과정이다. 케어매니지먼트의목적은일상생활에서발생하는대상자의복합적인욕구에대해다양한서비스를적절하게제공하면서대상자의능력을증진시켜사회적기능을향상시키는것이다. 2) Care management 의기능 (1) 조정기능대상자에게서비스가조화를이루면서일관되게제공될수있도록여러기관과의관계를조정하는것이다. 이러한서비스의조화와관계조정을위해대상자와서비스간의접촉내지는정보제공, 의뢰서비스등을전문화해야한다. 조정기능은공식적, 비공식적사회자원을동원하여욕구에기초한조정과사정, 서비스제공자와서비스제공기관간의조정, 대상자본인과가족간의의사결정을지원해주고조정하는기능으로나누어볼수있다. (2) 옹호기능지역주민이나소외된자등잠재적대상자의권리를옹호하기위해케어매니저는소리없는외침을적극적으로찾아서그들에게서비스에관한정보를제공하거나이용할수있도록원조하는기능이다. 잠재적대상자는생활과제나문제에직면해있으면서도문제를인식하지못하거나정보가부족하거나기관이나시설, 서비스에대한거부감을느끼는등의이유로서비스의이용이나기관의방문을꺼리는사람이다. 케어매니저는이러한잠재적대상자의권리까지대변해줄수있는방법을적극발굴해야한다. (3) 개발기능케어매니지먼트의최종목표는대상자가문제를스스로해결해나가는능력이나자신감을가지게하는것이다. 개발기능에는사회개발기능과자기개발기능이있다. 자기개발기능은대상자가자신의장점과내적인자원을이끌어내어자신의문제를하나씩해결하게되어사회생활능력을획득하고기능을향상시켜나가는것이다. 사회개발기능은기존의사회자원만으로는결손된사회관계의회복이불가능한경우에는새로운제도나시책을마련하고집단을신설하여사회관계의기능을회복하기쉽도록사회자원을만들어내는기능이다. 사회개발기능은케어매 제 3 장미국의사례관리 45

51 니저가대상자의권리나자격을보장하면서목표달성을위한옹호활동이라고볼 수있으며, 궁극적으로는케어매니저가새로운사회자원을개발하거나기존자원 을수정보완하여원만한 care service 가이루어질수있도록하는기능이다. (4) 평가기능평가는 care service 의질을높일수있는중요한기능이다. 평가를통하여 care계획에따른목표가달성되었는지, 문제점은무엇인지, 대상자의새로운욕구는없는지등을파악할수있으며피드백을통하여대상자의욕구에부응하는서비스를제공할수있다. 3) Care management 의범위 케어매니지먼트과정은모든세팅을위한일반적인과정으로수행되며약간변형되고개별화될수있는특정세팅일지라도중요요소는공유된다. 케어세팅이다를지라도케어매니저의기본기능과책임감은본질적으로같다. 주요케어매니지먼트의세팅과과정은아래와같다. (1) 자원활용검토와이송계획에초점을두는급성의료 (2) 병원입원에대한적절성과환자자격에초점을두는입원부서 (3) 환자의병원입원에대한 gatekeeping과적절성에초점을두는응급부서 (4) 수술에대한환장의준비성과자격에초점을두는수술주기케어 (5) 1차의료, 안녕, 예방과건강유지에초점을두는지역사회중심의케어 * 적절한상태의안녕과기능을달성하기위해환자와가족을지지한다. * 1차의료와 1차예방서비스를제공한다. * 환자와가족교육일정을수행한다. * 지역사회중심자원의사용을수행한다. * 급성의료와서비스를위한요구가생기지않도록관리한다. * 환자 / 집단을위험군으로선별하여적절한케어매니지먼트서비스를제공한다. * 건강위험감소를위한전략에초점을둔다. * 건강생활행동을증진한다. (6) 만성간호와자가간호관리에초점을두는가정간호 (7) 기능회복과재활에초점을두는아급성케어 (8) 만성적, 지지적케어관리에초점을두는장기요양 46

52 (9) 집단위험층의감소와만성케어매니지먼트에초점을두는질환관리 * 케어전달과환경에서안전을보장한다. * 제시된인구집단을위한위험선별조사를수행한다. * 환자를위험범주로분류한다 * 각위험집단요구에근거한케어매니지먼트서비스를제공한다. * 전화지지서비스를제공한다. * 치료요법, 자가간호관리. 위험감소전략과관련하여환자와가족을교육한다. * 만성질환자가있는인구집단을관리한다. * 필요에따라환자를케어의연속선상으로이송한다. * 학제간보건의료팀과의협력에서케어를조정한다. * 케어와서비스를촉진시킨다. (!0) 자원활용관리, 수요관리, gatekeeping에초점을두는 managed care (11) 충고, 선별과 gatekeeping에초점을두는전화케어매니지먼트 * 요구에따라환자를선별한다. * 보건의료서비스로의접근을촉진한다. * 문지기로서활동한다. * 전화로조언을제공한다. * 환자의상태와요구를사정하고케어를조정한다. * 의사와다른제공자에게환자의요구에대해의사소통한다. * 의사결정에도움을주기위해알고리즘을사용한다. * 심리사회적상담서비스를제공한다. (12) 장애와재활케어매니지먼트에초점을두는독립케어매니지먼트 제 3 장미국의사례관리 47

53 3. case management 사례관리는본질적이면서때로는상호대립적인두가지목표를갖는다. 첫째, 힘없는대상을위한보호의질을향상하는것이며, 둘째는그보호를위한비용을통제하는것이다. 사례관리의초점은대상자에게필요한서비스를연결하는것이지만다른요소는옹호와사회적행동을포함한다. 1) 사례관리자의과업 (13가지 ) (1) 서비스를위한자격요건을사정하기위해대상자그리고그가족과초기면접을한다. (2) 대상자, 가족그리고다른기관으로부터적절하고유용한자료를수집하고그자료를근거로대상자와가족에대한심리, 사회적사정을한다. (3) 목표를세우고통합적개입계획을고안하기위해전문가, 프로그램대표, 대상자, 가족등과논의하고결정할수있도록모임을갖고지도한다. (4) 계획에앞서모니터하고목표의방향과조정내용을유지하면서행동체계내에서는정확한정보가흐를수있도록관리한다. (5) 서비스전달과정에서예기치않게발생한문제를신속히확인하고대상자를대신하여문제해결사로서대상자와가족을보호한다. (6) 서비스제공자와의사이에서발생하는위기와갈등상황에있는대상자와가족을돕기위해정보와상담을제공한다. (7) 대상자와가족을위해지속적으로정서적지지를제공하여그들이스스로문제에잘대처할뿐아니라전문적이고복합적인서비스도활용할수있도록돕는다. (8) 대상자예후에관한필요한기록을남겨관련된모든사람들의계획도지켜질수있도록한다. (9) 대상자와가족, 필요한전문가, 프로그램그리고비공식적자원간의연결자가되어모든개입계획을포함하여대상자가선호하는내용이알려지고필요한서비스가확보되고있다는것을알수있도록돕는다. (10) 프로그램들사이의연결자가되어자연스럽게정보가흐르고하부체계간의갈등을최소화하기위한서비스를제공한다. (11) 대상자를위한현재와미래의자원을동원하기위해공식, 비공식자원과신 48

54 뢰관계를형성하고좋은관계를유지한다. (12) 대상자와서비스전달체계의효과성에영향을미치는정책을개발하고수정하는지위에올라가기위해조직내에서효과적으로업무를수행한다. (13) 권위적위치에있는사람들에대한존경과지원을확보하고유지하여그들의영향이대상자를대신하여조정시참여하는다른개인과기관을격려하며필요시그들을활용할수있도록한다. 2) 사례관리종결사례관리는대상자가그들의장기적목표를달성하도록사례관리자가돕는것이아니라그들이필요한자원을제공해줄수있는지역사회자원을개발할수있도록돕는것이다. 그러므로사례관리프로그램으로부터의성공적인종결은항상그들이최종목표를달성했는가를의미하는것이아니라대상자가개인적인그리고지역사회의자원을결합하여자신의목표를향한올바른길목에있는가를의미하는것이다. 물론대상자가그들의목표를달성하여사례관리자나다른어떤지역사회자원들과더이상연락할필요가없을수도있다. 사례관리의궁극적목표는대상자가그들스스로의능력으로자신의문제를확인하고, 사정하고, 해결하는것이다. 그런데사례관리종결은이같은결과가없더라도이루어질수있다. 3) 사후관리사례관리과정에서가장간과하기쉬운부분이사후관리다. 단지이후어떤시간을잡아대상자나기관의전문가들이어떻게지내고있는지를확인하기위해접촉하는것이필요하다. 주로전화나편지로이루어진다. 사후접촉은이전의대상자가지원이더필요한지지역사회자원을얼마나잘이용하고있는지를알수있게해준다. 뿐만아니라의뢰가적절하였는지, 의뢰기관과종결을준비하는과정에서의역할이효과적이었는지를평가하는데가치있는정보를제공해준다. 사후관리가중요함에도불구하고모든사례관리자가이일을하지않는경향이있다. 시간과비용이들기때문이다. 단한번의전화가많은시간을소비하지는않지만그들을찾는일은여러통의전화가필요할수있다. 그러나종결후의사례관리서비스의영향을평가하는것은무엇보다중요하다. 제 3 장미국의사례관리 49

55 4. CMS(Center for Medicare & Medicaid Services) 프로그램 1) Medicare Health Support (MHS) 다수의보험자가경쟁하는대표적인국가로서미국은공적보험제도인 Medicare 와 Medicaid를통해만성질환관리서비스를제공하고, 동시에비용-효과성을달성하는데목적을두고있다. (1) 건강서비스의도입배경및입법사항 2003년 12월부시대통령에의해메디케어현대화법 (MMA: Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act) 이제정되면서, 본입법사항과관련한만성질환관리및향상프로그램을단계별로개발, 시행, 평가할수있도록권한을부여 하였다. 이에근거하여각프로그램은임상서비스의질을향상하고, 서비스대상자들의만족도를향상시키며, 비용을절감하는데주목적을두도록하였다. 만성질환은메디케어가입자들중에서질병, 장애및사망의주요원인이되어왔고, 보건의료지출의상당부분을차지해왔다. 예를들어, 메디케어가입자의약 14% 에해당하는심장질환자들이총메디케어지출의 43% 를차지하고있으며, 전체가입자중약 18% 인당뇨병환자들은총메디케어지출의 32% 를차지하고있다. 메디케어현대화법 721장에의해, 메디케어건강지원프로그램 (Medicare Helath Support) 이라는명칭하에자발적인만성질환관리향상프로그램들 (Voluntary Chronic Care Improment Programs) 을개발하여시행하게되었다. 이프로그램에자발적으로참여하는이들이의사들의진료및관리계획을잘이해하고따를수있도록그들의건강위험요인을감소시킬수있도록지원한다. (2) 건강서비스주요특성및시범사업운영내용 1 무작위통제집단 : 건강지원사업이시행되는지역에거주하는가입자들에게우편으로참여기회를안내하고그들이센터로접촉하도록하였다. 각건강지원센터마다 20,000명의메디케어가입자로서심장질환이나복합당뇨병갖고있는이들에한하여자발적으로참여할수있도록하였다. 각센터의 20,000명중 10,000명을무작위로통제집단으로설정하여프로그램을운영하였다. 프로그램시행초기 6개월동안건강지원프로그램에참여하는것을동의한이들 50

56 의비율은 65~92% 였다. 2 Opt-out model: 참여를하는대상자들은언제든지자발적으로프로그램에서벗어날수 (opt-out) 있다. 건강지원프로그램을운영하는기관들은메디케어가입자들을대상으로그들의건강을관리하고, 의사의진단및처방, 그외서비스에대해보다잘이해할수있도록지원한다. 3 8개의건강지원프로그램제공기관 (Medicare Health Support Organizations, MHSO) 이아래와같이선정되었다. 8개의기관들중현재 5개만이정상적으로프로그램을운영하고있으며, 각기관은지역특성과대상자들의욕구사항에따라다양한개입방식을활용하고있다. 2단계인프로그램확대단계가확정되면 CMS는확대조건에적합한프로그램구성요소를추가할예정이며, 새로운위탁과정을거쳐새로운기관을선정할것이다. 현재기관들에게계속해서프로그램을위탁할지의여부는아직확정되지않았다. 오클라오마주 LifeMasters Supported SelfCare; 펜실베니아주서부쪽에위치한 Health Dialog Services; 메릴랜드주 American Healthways; 미시시피주 McKesson Health Solutions; 조지아주남서쪽에위치한 CIGNA Health Support; 일리노이주시카고에위치한 Aetna Health Management; 플로리다주중부지역에위치한 Green Ribbon Health; 테네시주 XLHealth Corp. 위와같은기관들은질병관리, 건강보험자, 통합된서비스전달체계, 의사집단임상서비스등의특성을가지기때문에위탁이결정된것이며, 2004 년 8월 6일까지신청자들은심장질환, 당뇨및복합만성질환을갖는대상자집단을대상으로어떠한프로그램을운영할것인지에대해제안서를제출하였다 년 12월 8일프로그램운영현실가능성, 지역적조건, 재정부문분석결과등을고려하여기관들을선정하고위탁하게되었다. 4. 자발적참여및무료서비스제공 : 프로그램에대한참여는자발적이며, 별도의참여비용이없도록계획되었다. 그동안지원받았던메디케어급여서비스와동일하되보건의료제공자들에의한지시사항을보다잘이해하고따르도록지원을받게되었다. 5 메디케어행위별수가제및비용절감 : 만성질환관리를목적으로건강위험요인들을감소시키고, 삶의질을향상시킴으로써가입자와메디케어모두비용을절감하도록한다. 복합만성질환을갖고있는가입자들은지속적인자가관리 제 3 장미국의사례관리 51

57 (self-care) 지원및교육이필요하며, 관리체계를연계시킴으로써임상적측 면의향상과전반적인의료서비스비용감소가요구되어왔다. (3) 건강서비스운영단계및대상자선정 CMS는건강지원시범사업을 2005년본격적으로시작함으로써 (Phase I) 3년동안프로그램을수행한후, 임상서비스의질향상, 가입자와제공자의만족도향상, 비용절감목표치달성 ( 예산중립성 ) 2) 등의효과를입증하면프로그램을확장하는 2단계로진행될수있도록설계되었다. 2009년 2월평가결과, 프로그램확대가확정되면 (Phase II), 프로그램구성요소들이확대됨과동시에본격적인 2단계건강지원프로그램이실시된다. 행위별수가제하의메디케어에가입된이들중에서당뇨병이나심장질환을갖고있는자, 간세포암 (HCC) 수준이 1.35이상인자등을대상자로선정하였다. 단, 질병말기단계에있는대상자가프로그램에서벗어나고자 (opt-out) 할경우나다시메디케어가입을원하는경우등에대해유연성이보장된다. 현재메디케어건강지원사업에참여하고있는대상자들은 68,000명으로, 기존에행위별수가제프로그램을통해메디케어혜택을받던이들이었다. 건강지원프로그램에가입함으로써 CMS는건강지원프로그램제공기관 (MHSO) 들에게질병관리서비스를제공하는데에대한추가적인수당을지급하였다. 프로그램확대단계로진행되지않고 1단계시범사업으로프로그램이종료되면, 가입자들은더이상 MHSO에의한관리서비스를받을수는없지만, 기존의행위별수가제메디케어프로그램을통해다른메디케어가입자들과동일한혜택을다시받을수있게된다. (4) 건강서비스프로그램제공기관 (MHSO) 의주된업무내용 각주에위치한기관들은대상자들을관리하고, 그들의개별적인욕구에적합한 통합적인질병관리서비스를제공한다. 건강지원사업프로그램의목표 3 가지 ( 서비 스질향상, 만족도증가, 비용절감 ) 가달성되어야만 2 단계인프로그램확대단계 로진행될수있다. 이프로그램에서는의사, 간호사, 영양사, 사회복지사등임상전문가에대한접근 2) 여기서예산중립성 (Budget Neutrality) 이란, CMS 와 MHSO( 건강지원프로그램제공기관 ) 간에합의한사항으로, 예산의절대규모에는변화를주지않는한에서건강지원프로그램에대해서만 5% 의비용절감을달성하는것으로목표를세웠다. 하지만이 5% 비용절감목표는성공적으로달성되지못하였고, 일부기관들만이메디케어재정절감효과를달성한것으로보고되었다. CMS 는현재프로그램을운영하고있는 5 개의 MHSO 들을대상으로매달각가입자들에대해 $300~$800 정도메디케어비용을절감할것이라예측하고있다. 52

58 성을제고하고, 건강교육을전화통화, 워크숍, 정보지등을통해시행한다. 또한원격건강상태모니터링을하는데대상자들이주기적으로자가진단을할수있도록가정내에진단기구를설치해주고, 진단결과를기관에알려주는방식으로이루어진다. 2005년부터프로그램을시행해오면서대부분의기관들은임상적측면의서비스보다는대상자들을위한지역사회사회서비스연계, 대상자들의실질적인사회적욕구 ( 의식주, 가족문제등 ) 를다루는것이시급함을알게되었다. 지역사회에존재하는다양한서비스를효과적으로체계화하고연계할수있는새로운방안을강구할필요가있다. 신체활동프로그램또한시행하였는데, 기존에설치되어있던체육관이나지역 YMCA등을활용하여그곳에전문가들을배치하고, 대상자들이서비스를제공받을수있도록한다. 임종계획 (End-of-Life planning) 을통해대상자들이 5가지정도의희망사항을작성하도록하고, 의사및간호사들과공유하도록한다. 프로그램제공기관과의사들의협력관계또한구축하고자하였다. 지역사회의사들이대상자에대한진단결과및치료경과와같은추가적인정보를프로그램제공기관에제공하고, 대상자들이요구할경우전화통화등을이용하여관리를할수있도록권장하였다. 그러나의사들은수많은프로그램들중건강지원사업에대한차별성을인지하지못하였고, 진단결과및서비스제공경과에대한정보가갱신되지않는경우가많았다. 2005년시범사업이시작되면서건강지원프로그램제공기관들은혈압관리 (BP control), Annual HbA1c, HbA1c control, Annual LDL-C testing, Lipid control, 예방접종, 우울증스크리닝등을필수적인임상서비스항목으로설정하였고, 그외서비스들에대해서는기관들이자율적으로정하고제공할수있도록하였다. 혁신적인건강정보테크놀로지프로그램을통해건강에관련한의사결정을위한정보를제공하고, 다양한의료관리상황에걸친서비스들을관찰하고자계획및추진하고있다. 또한, 건강문제목록을작성하고갱신하며, 처방약목록에관련한우려를해소하고, 의사들을위한주기적인경과보고서를만들어내고있다. (5) 서비스대상집단분포및질병분포 1 연령분포 : 65세이상 9%~22%, 85세이상 11%~18% 2 Medicaid 가입비율 : 14%~42% 3 인종분포 : 백인 64%~93%, 아프리카계 6%~35%, 히스패닉 0.1%~2%, 아시아계 0.2%~1%, 미국원주민 0.01%~8% 4 전체비율대비질병분포 : 고혈압 70%~79%, 관상동맥질환 (CAD) 38%~54%, Lipid Disorders 38%~53%, 호흡기장애 23%~28%, 심장율동장애 제 3 장미국의사례관리 53