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서빈 범
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1 38 소아외과 : 제 15 권제 1 호 2009 년 Vol. 15, No. 1, June 2009 부신기원의선천성신경모세포종의치료경험 성균관대학교의과대학삼성서울병원소아외과 박효준 문석배 서정민 이석구 서 론 대상및방법 산전초음파의발전과보급으로태아에서우연히부신종양이발견되는경우가증가하고있다1. 태아에서발견되는부신종괴는부신출혈및부신의낭성질환인경우도있으나대부분은부신에서기원하는신경모세포종이다 2. 산전에진단된부신기원의신경모세포종은 1983년 Fenart 등 3 (1983) 에의해처음보고된이래, 최근에는 Granata 등 4 (2000) 에의해 16예에대한분석이이루어졌다. Granata 등 4 (2000) 은원발종양에대한일차적절제술을통해성공적인치료결과를보고한반면, Acharya 등 5 (1997) 은부신기원의선천성신경모세포종에서는일정기간경과관찰을통해치료방침을결정할것을주장하였다. 이렇듯현재선천성부신신경모세포종에대한뚜렷한치료방침이정해져있지않은상태이며논란이계속되고있는실정이다. 저자들은본원에서경험한선천성부신신경모세포종에대한치료경험을보고하고자한다. 접수일 : 09/7/28 게재승인일 : 09/9/3 교신저자 : 이석구, 서울시강남구일원동 50 번지삼성서울병원외과 Tel : 02) , Fax : 02) sukkoo.lee@samsung.com 1995년 1월부터 2009년 4월까지산전진찰에서부신종양을진단받고출생후일차적부신절제술을통해신경모세포종으로확진된 13명의환자를대상으로하였다. 나이, 성별, 산전진단및출생시의재태연령, 수술시나이, 종괴의크기및내부양상, 병기및 N-myc 유전자증폭상태, 치료결과를의무기록을통해후향적으로검토하였다. 모든환자들은수술전컴퓨터단층촬영 (computed tomography) 을시행받았으며, 이를바탕으로종괴의크기와내부양상을정의하였다. 수술후조직검사로신경모세포종을확진한후, 병기결정을위해골수천자와골스캔, MIBG (iodine-131- meta-iodobenzylguanidine) 스캔을시행하였다. 수술검체를이용하여 N-myc 유전자증폭검사를시행하였다. 신경모세포종의병기는 International Neuroblastoma Staging System (INSS) 의기준을적용하였다. 전이병변을가진환자에대해서는수술후보조항암요법을시행하였다.

2 박효준외 : 부신기원의선천성신경모세포종의치료경험 39 결과전체 13명의환자는재태연령 30주에서 40주사이에부신종양을진단받았고, 성비는남자 7예, 여자 6예였다. 모든종양은단측부신에서기원하였으며, 8예에서우측에위치하였다. 컴퓨터단층촬영을바탕으로, 종양의크기는장경이 1.5 cm ~ 4.5 cm으로측정되었으며, 내부는 5예에서낭종성, 3예에서고형성이었으며, 나머지 5예는낭종과고형의혼합된특성을보였다. 정중연령생후 24일 ( 생후 8일 - 113일 ) 에부신절제술을시행받았으며, 모든예에서주변장기의손상없이종양은완전히절제되었다. 4예에 서 N-myc 유전자증폭을보였다. 대부분의환자 (N=11) 는 1기였으며, 한예에서 4기 ( 두개저전이 ; 단일 N-myc 유전자 ), 다른한예에서 4-S기 ( 골수전이 ; N-myc 유전자증폭 ) 에해당되었다. 모든환자에서수술후합병증은발생하지않았다. 수술후정중추적관찰기간은 7개월 (2개월 - 8.8년 ) 이었다. 1기에해당하는 11명의환자는부신절제술만시행받았고추적관찰에서소실된 1명을제외하고는현재까지재발소견은없이생존해있다. 4기환자는수술후 9차례의보조항암요법을시행받았고, 39개월의추적관찰기간동안재발소견없이생존해있다. 4-S기환자는현재보조항암요법을시행받는중이다 (Table 1). Table 1. Clinical Data, Radiology Features, and N-myc Gene Status of the 13 CNB Patients Gestational age (weeks)* At detection 35 ± 4 (30 ~ 40) At birth 40 ± 1 (38 ~ 41) Birth weight (kg)* 3.4 ± 0.3 (2.9 ~ 3.9) Sex Location Shape+ 7 males, 6 females 8 right, 5 left round in all cases Size (cm)*+ 3.3 ± 0.92 (1.5 ~ 4.5) Internal texture+ 2 solid, 5 cystic, 5 mixed, 1 NA Age at operation (days)* 36.3 ± 29 (8 ~ 113) Follow-up after surgery* 26 ± 32 months (2 months ~ 8.8 years) N-myc gene copy number Single 9 (8 stage I, 1 stage IV) Amplification 4 (3 stage I, 1 stage IV-S) * ; Mean ± SD (range) ; All of the CNB were arisen from the adrenal gland + ; Measured on the pre-operative CT scan ; International Neuroblastoma Staging System NA; not available

3 40 소아외과제 15 권제 1 호 2009 년 고찰본연구는산전진찰에서발견된부신기원의선천성신경모세포종의임상양상및치료결과를알아보고자시행되었다. 부신의선천성신경모세포종은산전초음파검사상여러가지형태로보일수있어단순낭성종괴에서부터고형성및낭성부분이혼합된형태및완전히고형종괴의형태로보일수있으며, 약 50 % 의경우에서낭성종괴의형태를보인다고알려져있다 1. 본연구의결과도대부분의경우에서낭성및혼합성양상을보였다. 그러나이러한형태는부신의낭성질환내지는부신출혈에서도보일수있기때문에사실상산전초음파검사만으로신경모세포종과부신출혈및낭성질환을감별하기란거의불가능하다 7,8,20. 복부전산화단층촬영은신경모세포종의일차병변및전이병변을모두감별해낼수있어, 일반적으로신경모세포종진단에가장적절한방법으로알려져있다 9. 그러나부신의선천성신경모세포종의경우는대부분이낭성종괴의형태이며, 낭의내용물도장액성, 점액성또는출혈성내용물이므로전산화단층촬영역시산전초음파검사와마찬가지로다른부신의낭성질환과감별에어려움이있다. 자기공명영상또한부신출혈과신경모세포종내의출혈성분을감별하지못하는것으로알려져있다 10. 따라서현재산전내지는산후로적용할수있는영상의학적방법만으로는부신의양성병변과신경모세포종을감별할수없다고할수있으며, 이는선천성부신종괴에대해진단및치료목적으로일차적절제를 시도해야하는중요한이유라고할수있다. 부신의선천성신경모세포종은대부분 1 기혹은 4-S기에해당하며, 양호한생물학적특성을보이며 90 % 이상의생존율을보인다고알려져있다 4. 문헌고찰상선천성신경모세포종에서 N-myc 유전자증폭검사를시행한 34명의환자들중 N-myc 유전자증폭을가진환자는단한명 (2기) 뿐이었다 5, 그러나이환자는수술합병증으로조기에사망하였기에선천성신경모세포종에서 N-myc 유전자증폭이가지는임상적의미를평가할수없었다. 반면, 본연구에서는일차적으로수술적절제술을시행받은환자들중, N-myc 유전자증폭을가진환자가 4명이었다 (1기 3명, 4-S기 1명 ). van Noesel 등 15 (1997) 은 N-myc 유전자증폭을가진신생아기에진단된 4-S기환자 36예를분석한결과, N-myc 유전자증폭이 4기질환으로진행하는위험인자임을주장하였지만, 그들의연구에는선천성사례가포함되어있지않았다. 본연구결과는선천성신경모세포종에서도생물학적으로예후가좋지못한종양이있을수있음을보여주었으며, 이는산전진단된부신의신경모세포종에서조기에일차적절제가필요함을보여주는또다른중요한근거가된다고생각한다. 그러나선천성신경모세포종에서 N-myc 유전자증폭이가지는임상적의미를결정하기위해서는수술후더긴추적관찰이필요할것으로생각된다. 부신의선천성신경모세포종의치료에서외과적절제에반해 wait and watch 가오래전부터주장되어왔으며, 이는여전히논쟁거리이다. wait and watch 에대한주

4 박효준외 : 부신기원의선천성신경모세포종의치료경험 41 장은두가지관점에서고려해볼수있는데, 선천성신경모세포종이생물학적으로양호한특성을보인다는점과자연적으로소멸되는경향이있다는것이다 5. 반면에외과적절제를주장하는입장은생물학적으로불량한특성을보이는종양이있을가능성과태아부신종괴에대한진단이불확실할가능성때문이며 3,6,15, 본연구의결과도이러한주장을뒷받침한다. Kerbl 등 17 (1996) 은 wait and watch 동안질환이진행한 4예를보고하였으며, 이중한예는적극적인치료에도불구하고결국사망하였다. 본연구결과부신절제술은신생아기에서도합병증없이안전하게시행될수있었으며, 결과또한만족스러워신생아기의일차적절제술의유용성을보여주었다고할수있다. 수술이전에경피적생검을통해신경모세포종을진단하고그생물학적특성을평가할수도있을것이다. Sklair-Levy 등 18 (2001) 은소아의고형종양에서경피적생검의안전성과정확성을주장하였다. 그러나산전에진단된부신종양의경우에는대부분이낭성종양이기때문에경피적생검이부적절할수있다. 우리의연구결과는단순한경과관찰또는경피적생검보다는조기에일차적절제를하는것이부신의선천성신경모세포종을진단하고치료하는것에도움이되었음을보여준다. 다만생물학적으로불량한신경모세포종에대해이른외과적절제가질병의진행을막을수있는지에대해서는아직명확하지않으며, 이에대해서는향후대규모전향적평가가이루어져야할것이다. 본연구의결점으로는후향적연구인관 계로, 출생후일차적치료로수술을고려했다하더라도그수술시점이일관되게결정되지않았고, 대부분이신생아기에수술을 받았다하더라도수술시점의나이대가비교적넓은범위에걸쳐분포한다는점이다. Nuchtern 19 (2006) 은신생아기에시행되는부신절제술의합병증이높을것을우려하여경과관찰을권고하였지만, 우리의결과는신생아기에도안전하게수술이시행될수있음을보여주었다. 따라서향후로부신의선천성신경모세포종의적절한수술시점은신생아기내에서안전하게결정될수있을것으로생각한다. 결 론 산전진찰에서발견된부신종괴에대해외과적절제술을통하지않고서는신경모세포종과다른양성병변을감별할수가없다. 기존의알려진바와달리생물학적으로불량한선천성신경모세포종도존재하지만그임상경과는아직은알수없다. 부신종괴는신생아기에서도안전하게절제될수있다. 이상의이유로부신의선천성신경모세포종의치료로는외과적절제가일차적으로고려되어야할것이다. 참고문헌 1. Nadler EP, Barksdale EM: Adrenal masses in the newborn. Semin Pediatr Surg 9: , Rubenstein SC, Benacerraf BR, Retik AB: Fetal suprarenal masses: sonographic

5 42 소아외과제 15 권제 1 호 2009 년 appearance and differential diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 5: , Fenart D, Deville A, Donzeau M, Bruneton JN: Retroperitoneal neuroblastoma diagnosed in utero. Apropos of 1 case. J Radiol 64: , Granata C, Fagnani AM, Gambini C, Boglino C, Bagnulo S, Cecchetto G, Federici S, Inserra A, Michelazzi A, Riccipetitoni G, Rizzo A, Tamaro P, Jasonni V, De Bernardi B: Features and outcome of neuroblastoma detected before birth. J Pediatr Surg 35:88-91, Acharya S, Jayabose S, Kogan SJ, Tugal O, Beneck D, Leslie D, Slim M: Prenatally diagnosed neuroblastoma. Cancer 80: , Hwang SH, Lim JS, Oh JT, Kim MJ, Han SJ, Choi SH: Treatment of the Perinatally Diagnosed Asymptomatic Adrenal Gland Mass. J Korean Assoc Pediatr Surg 10: , Fang SB, Lee HC, Sheu JC, Lo ZJ, Wu BL: Prenatal sonographic detection of adrenal hemorrhage confirmed by postnatal surgery. J Clin Ultrasound 27: , Erbil Y, Salmaslioğlu A, Barbaros U, Bozbora A, Mete O, Aral F, Ozarmağan S: Clinical and radiological features of adrenal cysts. Urol Int 80:31-36, Lee SY, Chuang JH, Huang CB, Hsiao CC, Wan YL, Ng SH, Lee TY, Ko SF: Congenital bilateral cystic neuroblastoma with liver metastases and massive intracystic haemorrhage. Br J Radiol 71: , Eklöf O, Mortensson W, Sandstedt B: Suprarenal haematoma versus neuroblastoma complicated by haemorrhage. A diagnostic dilemma in the newborn. Acta Radiol Diagn 27:3-10, Chen CP, Chen SH, Chuang CY, Lee HC, Hwu YM, Chang PY, Chen ML, Chen BF: Clinical and perinatal sonographic features of congenital adrenal cystic neuroblastoma: a case report with review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 10:68-73, Shen MR, Lin YS, Huang SC, Chou CY: Rapid growth of a fetal abdominal mass: a case report of congenital neuroblastoma. J Clin Ultrasound 25:39-42, Yamagiwa I, Obata K, Saito H: Prenatally detected cystic neuroblastoma. Pediatr Surg Int 13: , Kohdera U, Hattori K, Hattori Y, Okada S, Osaki T, Kanzaki H, Kobayashi Y: Cystic neuroblastoma identified by prenatal ultrasonography. Pediatr Radiol 28:198, van Noesel MM, Hahlen K, Hakvoort-Cammel FG, Egeler RM: Neuroblastoma 4S: a heterogeneous disease with variable risk factors and treatment strategies. Cancer 80: , Lin JN, Lin GJ, Hung IJ, Hsueh C: Prenatally detected tumor mass in the adrenal gland. J Pediatr Surg 34: , Kerbl R, Urban CE, Lackner H, Hofler G, Ambros IM, Ratschek M, Ambros PF: Congenital localized neuroblastoma. The case to delay treatment. Cancer 77: , Sklair-Levy M, Lebensart PD, Applbaum YH, Ramu N, Freeman A, Gozal D, Gross E, Sherman Y, Bar-Ziv J, Libson E: Percutaneous image-guided needle biopsy in children--summary of our experience with 57 children. Pediatr Radiol 31: , Nuchtern JG : Perinatal neuroblastoma. Semin Pediatr Surg 15:10-16, Yoon HK, Han BK, Lee MH: Imaging Findings of Neonatal Adrenal Disorders. J Korean Radiol Soc 40: , 1999

6 박효준외 : 부신기원의선천성신경모세포종의치료경험 43 Clinical Features and Surgical Outcome of Congenital Neuroblastoma of Adrenal Gland Hyo-Jun Park, M.D., Suk-Bae Moon, M.D., Jeong-Meen Seo, M.D., Suk-Koo Lee, M.D. Division of Pediatric Surgery, Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea With the widespread use of the obstetrical ultrasound, identification of a fetal suprarenal mass becomes more common. Most of these masses prove to be congenital neuroblastomas (CNB) postnatally. However, the diagnosis is often confused with other benign lesions and the post-natal management remains controversial. The medical records of 13 patients that underwent primary surgical excision for an antenatally detected adrenal CNB, between January 1995 and April 2009, were reviewed retrospectively. The clinical, radiological, surgical, and pathological data on the suprarenal mass were collected. Staging evaluation was performed after histological confirmation of the CNB. Most of the CNBs were stage I (N=11), with 1 stage IV and 1 stage IV-S. Four patients (3 stage I and 1 stage IV-S) had N-myc gene amplification. The stage I patients were cured by surgery alone, and stage IV patients underwent 9 cycles of adjuvant chemotherapy and currently have no evidence of disease after 39 months of follow-up. The patient with stage IV-S is currently receiving chemotherapy. There were no post-operative complications. For early diagnosis and treatment, surgical excision should be considered as the primary therapy for an adrenal CNB detected before birth. The surgery can be safely performed during the neonatal period and provides a cure in most cases. Surgical diagnosis and treatment of CNB is recommended in neonatal period. (J Kor Assoc Pediatr Surg 15(1):38~43), Index Words:Neuroblastoma, Prenatal diagnosis, Early surgical excision Correspondence:Suk-Koo Lee, M.D., Department of Pediatric, Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, #50 Ilwon-dong, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel : 02) , Fax : 02) sukkoo.lee@samsung.com

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis