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신혜 기
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1 갑상선절제술을받은환자에서 P6 Acupressure의술후오심, 구토에대한예방효과 연세대학교대학원 의학과 라세희

2 갑상선절제술을받은환자에서 P6 Acupressure의술후오심, 구토에대한예방효과 연세대학교대학원 의학과 라세희

3 갑상선절제술을받은환자에서 P6 Acupressure의술후오심, 구토에대한예방효과 지도교수길혜금 이논문을석사학위논문으로제출함 2008 년 6 월 연세대학교대학원 의학과 라세희

4 라세희의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2008 년 6 월

5 감사의글 언제나지속적인관심과따뜻한배려로석사학위를이수할수 있도록지도하여주신길혜금교수님께진심으로감사드립니다. 또한논문을완성될수있도록지도해주신김원옥, 이은직 교수님, 연구를진행할수있도록허락해주신외과학박정수, 정웅윤, 남기현교수님께도감사의마음을전합니다. 바쁘고힘든일정중에도이연구가순탄히진행될수있도록 도와주신마취통증의학과모든교수님과의국원여러분께도 감사드립니다. 저자씀

6 < 차례 > 국문요약 1 I. 서론 2 II. 대상및방법 4 1. 대상 4 2. 방법 5 가. 준비와시행 5 나. 경과 6 다. 통계 6 III. 결과 7 1. 수술후오심과구토의빈도와항구토제사용빈도 7 2. 수술후오심과구토의심한정도 9 IV. 고찰 11 V. 결론 14 참고문헌 15 영문요약 18

7 그림차례 그림 1. Sea-bands placed at the P6 acupuncture point 5 그림 2. Nausea in PACU 8 그림 3. Nausea within 6h-24h 8 그림 4. Rescue medication in PACU 8 그림 5. Rescue medication within 1h-6h 8 그림 6. Rescue medication within 6h-24h 9 표차례 표 1. Demographic Data of Patients 4 표 2. Incidence of PONV after Thyroidectomy 7 표 3. Severity of PONV after Thyroidectomy 9

8 < 국문요약 > 갑상선절제술시 P6 acupressure의술후오심, 구토에대한예방효과 경락 (meridian) 에대한연구들중손목내측금부위에 P6(Pericardium 6) 로명명된지점이있으며이곳에압박을가하면수술후오심과구토 (PONV) 의빈도가감소되는것으로보고되어있다. 수술중갑상선절제술은오심이나구토가많이발생되는수술로분류되어있다. 본연구에서는갑상선절제술을시행할예정인 100명의여성환자를두군으로나누어, 실험군 (acupressure군) 에서는마취전손목의 P6점에맞추어압박대 (Sea- Band UK Ltd., Leicestershire, England) 를거치하고대조군 (placebo군) 에서는유사한손목밴드를느슨하게거치하여수술후 24시간동안유지시켰다. 오심의정도와구토의횟수, 항구토제의투여정도를수술후회복실체류중 (0-1 h), 술후 6시간이내, 6-24시간으로나누어관찰하였다. 술후 1시간이내 ( 회복실체류중 ) 와 6-24시간에서는 P6 acupressure군에서오심의빈도가 placebo군에비해유의하게적었으나 (16.7% vs. 39.1% (p=0.015), 0% vs. 15.2% (p=0.05)), 술후 1-6시간에서는 18.8% vs. 32.6% (p=0.123) 로의미있는차이를보이지않았다. 구토의경우는각군간유의한차이가없었으나항구토제투여빈도는 acupressure군이 placebo군에비해유의하게적었다. (4.2% vs. 23.9% (p=0.006), 6.2% vs. 20.9% (p=0.039), 0% vs. 13% (p=0.012)) 구토와오심의정도는 none, mild, moderate, severe 네군으로나누어관찰하였으며전구간에서군간유의한차이를보이지않았다 핵심되는말 : 수술후오심과구토 (PONV), P6 acupressure, 갑상선절제술, 항구토제 1

9 갑상선절제술을받은환자에서 P6 acupressure의술후오심, 구토에대한예방효과 < 지도교수길혜금 > 연세대학교대학원의학과 라세희 Ⅰ. 서론 전신마취하의수술후에는오심이나구토가빈번히발생되며정도에따라서는수술로인한통증보다도더견디기어려운경우도있다. 수술후오심과구토의발생요인은매우복잡하고다양하며요인별로는크게환자요인, 마취방법적요인, 수술요인으로분류한다. 수술요인중갑상선절제술은수술후오심구토의빈도가 63-84% 로보고될정도로고위험군으로분류된다 1,2. 수술후오심과구토는불쾌감뿐아니라탈수, 전해질이상, 수술봉합부위압력의증가, 혈압증가, 출혈위험성도증가시킬수있을뿐아니라 3, 전신마취후저하된호흡기의반응성에기인한구토물흡인으로폐렴까지유발시킬수있다 1. 특히갑상선절제술을받은환자들에서의술후출혈은경부혈종으로인한기도폐쇄는물론재수술의위험성도높인다 4. 그러므로오심이나구토의고위험환자의구분, 유발자극의회피, 다방면의예방법등술후오심과구토를최소화하는것이중요하다 5. 2

10 수술후오심과구토의예방및치료는약물적방법과비약물적방법으로나눌수있다. 약물적치료제로는세로토닌길항제, 도파민길항제, droperidol, dexamethasone, 진정제등이있으며이러한약물들은단독투여보다는병용투여가권장된다. 따라서약물각각의부작용은물론세로토닌길항제의경우엔가격적부담까지가지게된다. 비약물적방법으로는한의학에서내관 ( 內關 ) 으로알려지고있는 P6 (Pericardium 6) 점에침을놓거나 (acupuncture), 압박 (acupressure), 전기자극, 혹은레이저자극의효과들이보고된바있다 6,7. P6점은요측수근굴근건과긴손바닥근건사이에있으며손목금에서 3 cm 위쪽에위치하는경혈로알려지고있는데 8, 이곳의자극술이술후오심과구토에매우효과적인것으로추정되고있다 Acupressure를위해사용되는간단한기구로는 P6점을자극하도록손목에감는압박대의형태로된것이있다. 이기구는적용이간단하고비용적부담도적어임신중의입덧이나뱃멀미혹은차멀미의경감을목적으로시판되기도한다 11 (Sea-Band UK Ltd., Leicestershire, England). 갑상선절제술과같이술후오심과구토의고위험수술에서이와같은간단한비약물적방법으로오심구토의빈도를줄일수있다면약물적치료의부작용감소와함께경제적효과도기대할수있을것이다. 아직국내에서는수술후오심과구토에대한 P6점경혈압박의효과에관한연구가없으며본연구에서갑상선절제술환자들을대상으로하여그효과를검증해보고자하였다. 3

11 Ⅱ. 대상및방법 1. 대상 2008년신촌세브란스병원의료윤리위원회에서승인을받은후갑상선절제술을받기로계획된 18세이상 60세미만의 100명의성인여자환자를대상으로하여연구에대해설명하고동의서를받았다. 평소멀미를잘하거나술후오심과구토의기왕력이있는환자, BUN, creatinine의혈중농도증가로신장기능이상이의심되는환자, 당뇨병, 비만 (BMI 30이상 ), 수술 72시간전에항구토제를복용한환자는대상에서제외하였다. 환자들은 computerized randomization method에의해군당 50명씩두군으로분류하였고, 대상환자들의나이, 체중, BMI, 수술시간에있어서각군간의유의한차이는없었다 (Table1). 대상환자중 acupressure군의 2명과 placebo군의 4명은수술후압박대가풀어져연구에서제외되었다. 100명의환자를표본으로추출하였을때연구의 power는 80% 이상, α=0.05로통계학적의의를가졌다. Table1. Demographic Data of Patients Placebo (n=46) Acupressure (n=48) Age; year 46.6± ±11.5 Weight; kg 61.1± ±10 Height; cm ± ±8.6 BMI; kg/cm 23.9± ±3.1 Duration of surgery; min 133.4± ±60.0 4

2. 방법 A. 준비와시행본연구는이중맹검법으로전향적으로시행되었으며연구의내용을모르는연구참여자가마취전병실을방문하여 acupressure군에서는압박대 (Sea-Band UK Ltd., Leicestershire, England) 의압점이손목의 P6점 (Fig. 1) 에일치되도록양손목에거치시켰고 placebo군에서는압박대의압점을제거하고느슨하게거치시켰다.

12 2. 방법 A. 준비와시행본연구는이중맹검법으로전향적으로시행되었으며연구의내용을모르는연구참여자가마취전병실을방문하여 acupressure군에서는압박대 (Sea-Band UK Ltd., Leicestershire, England) 의압점이손목의 P6점 (Fig. 1) 에일치되도록양손목에거치시켰고 placebo군에서는압박대의압점을제거하고느슨하게거치시켰다. 압박대는수술후 24시간동안유지하도록하였다. Fig. 1 Sea-bands (Sea-Band Band UK Ltd., Leicestershire, England) placed at the P6 acupuncture point 수술실로이송하기전환자의불안감소와진정을위하여마취전투약제로 midazolam 2 mg을근육주사하였다. 수술실입실후비침습적혈압계, 심전도, 맥박산소포화도계측기를부착하고마취준비를하였다. Remifentanil 6 μg.kg -1 와 1% lidocaine 20 ml를섞은 propofol 100 mg으로마취유도를하고 rocuronium 0.6 mg.kg -1 를정주한후기관내삽관하였다. 50% 산소 / 공기와 sevoflurane 및 remifentanil의지속정주로마취를유지하였으며호기말이산화탄소분압이

13 mmhg 이되도록조절환기를시행하였다. 수술이종료되기 10 분전 수술후제통을위해 ketolorac 1 mg.kg -1 ( 최대용량 60 mg) 을정주 하였다. 수술종료시 glycopyrrolate mg.kg -1 와 neostigmine 0.02 mg.kg -1 으로근이완제의잔여효과를역전시키고기관내튜브를 발관하였다. B. 경과모든환자에서수술후 1시간이내 ( 회복실체류중 ), 수술후 6시간이내, 6시간에서 24시간이내에오심과구토발생유무를관찰하였다. 구토를 1차례이상하거나환자가치료를원할때는 ondansetron 2 mg을정주하였고필요시에는 ondansetron 2 mg 혹은 metoclopramide HCl 10 mg을추가로정주하였다. 항구토제는증상의 50-30% 정도저하를목표로하여투여되었다. 수술후오심구토의관찰은연구내용을모르는다른연구참여자에의해시행되었다. 오심의정도는시각숫자등급 (Visual Analog Scale, VAS: 1; none, 2-5; mild, 6-7; moderate, 8-10; severe) 에따라분류하였고구토의정도는구토횟수에따라 none, mild(1-2회 ), moderate(3-4회 ), severe(5회이상 ) 로분류하여관찰하였다 12. 두군간오심의정도와횟수, 구토의횟수, 항구토제의투여정도를비교하여 P6 acupressure의술후오심과구토예방의효과를평가하였다. C. 통계 성별은환자의수로표시하고그외의수치는평균값 ± 표준편차로표시하였다. 모든자료는 SPSS 15.0(SPSS Inc., Chicago, IL) 을사용하여 chi-square, Fisher s exact test로분석하였으며 p값이 0.05미만인경우통계적으로유의한것으로판정하였다. 6

14 Ⅲ. 결과 1. 수술후오심과구토의빈도와항구토제사용빈도 갑상선절제술후 1 시간이내에서는 placebo 군의 39.1%, acupressure 군의 16.7% 에서오심을호소하였다 (p=0.015). 수술후 6-24 시간사이에서는 placebo 군의 13.6% 에서, P6 acupressure 군의 0% 에서오심을나타내매우유의한차이를보였다 (p=0.005). 구토의 빈도는두군사이에의미있는차이를보이지않았다. (Table 2, Fig. 2, 3) 수술후 1 시간이내에 acupressure 군의 4.2% 와 placebo 군의 23.9% 에서항구토제가투여되었고 (p=0.006), 1-6 시간에는 placebo 군의 20.9%, acupressure 군의 6.2%(p=0.039), 6-24 시간사이에는 placebo 군에서만 13% 에서항구토제가투여되었다 (p=0.012) (Table 2., Fig. 4, 5) 오심과구토를호소하는환자에서항구토제의사용의빈도는수술후 6-24 시간에 placebo 군과 acupressure 군이각각 85.7%, 0% 로유의한 차이를보였다 (p=0.005). Table2. Incidence of PONV after Thyroidectomy Placebo (n=46) Acupressure (n=48) p-value In PACU Nausea 18(39.1%) 8(16.7%) Vomiting 1(2.2%) 1(2.1%) 1 Rescue medication % in total patients 11(23.9%) 2(4.2%) % in symptomatic 11/18(61.1%) 2/8(25%) Patients 1-6h Nausea 15(32.6%) 9(18.8%) Vomiting 7(15.2%)) 3(6.3%) Rescue medication 7

% in total patients 9(20.9%) 3(6.2%) 0.039 % in symptomatic 9/15(60%) 3/9(33.3%) 0.40 Patients 6-24h Nausea 7(15.2%) 0 0.005 Vomiting 2(4.3%) 0 0.

15 % in total patients 9(20.9%) 3(6.2%) % in symptomatic 9/15(60%) 3/9(33.3%) 0.40 Patients 6-24h Nausea 7(15.2%) Vomiting 2(4.3%) Rescue medication % in total patients 6(13%) % in symptomatic Patients 6/7(85.7%) P < 0.05 between placebo and acupressure group PONV; Postoperative Nausea and Vomiting 8

2. 술후오심과구토의심한정도 오심의정도는시각숫자등급 (VAS: 1=none, 2-5=mild, 6-7= moderate, 8-10=severe) 로평가하였고구토의정도는횟수에따라 (none, 1-2=mild, 3-5=moderate, >5=severe) 분류하였다. Placebo군과 acupressure군간오심과구토의정도는유의한차이가없었다 (Table 3).

16 2. 술후오심과구토의심한정도 오심의정도는시각숫자등급 (VAS: 1=none, 2-5=mild, 6-7= moderate, 8-10=severe) 로평가하였고구토의정도는횟수에따라 (none, 1-2=mild, 3-5=moderate, >5=severe) 분류하였다. Placebo군과 acupressure군간오심과구토의정도는유의한차이가없었다 (Table 3). Table 3 Severity of PONV after Thyroidectomy Placebo (n=46) Acupressure (n=48) p-value In PACU Nausea None 28(60.9%) 40(83.3%) Mild 7(15.2%) 5(10.4%) Moderate 3(6.5%) 1(2.1%) Severe 8(17.4%) 2(4.2%) Vomiting 1 None 45(97.8%) 47(97.9%) Mild 1(2.2%) 1(2.1%) Moderate 0 0 Severe h 9

17 Nausea 0.48 None 31(67.4%) 39(81.2%) Mild 6(13.0%) 4(8.3%) Moderate 3(6.5%) 2(4.2%) Severe 6(13.0%) 3(6.2%) Vomiting None 39(84.8%) 45(100%) Mild 3(6.5%) 3(6.2%) Moderate 3(6.5%) 0 Severe 1(2.2%) h Nausea 0.54 None 39(84.8%) 48(100%) Mild 3(6.5%) 0 Moderate 3(6.5%) 0 Severe 1(2.2%) 0 Vomiting None 44(95.7%) 48(100%) Mild 2(4.3%) 0 Moderate 0 0 Severe 0 0 PONV; Postoperative Nausea and Vomiting 10

18 Ⅳ. 고찰 수술후의오심과구토 (PONV) 는매우불유쾌한경험이며수술로인한통증보다더견디기어려운경우도있다. 1960년대 ether와 cyclopropane을마취제로사용했을당시에는 PONV의빈도가 60% 에달했으며 13, 항구토제의개발과작용시간이짧은마취제의사용으로그빈도가감소하긴하였으나 14, 평균발생빈도가 30% 로여전히높으며여성환자, PONV나멀미의기왕력이있는환자, 비흡연자, 술전후마약성진통제를사용한환자에서특히빈발하는것으로보고되어있다 6. 또한 30분이상의수술, 복강경술, 이비인후과수술, 신경외과수술, 성형수술, 사시수술, 유방수술, 산부인과수술등에서 PONV의위험도는더욱증가한다 6. 갑상선절제술은 PONV를잘일으키는수술로규정되어있으며그빈도는 63%-84% 로보고되고있다 1,2. 본연구에서는고위험군인갑상선절제술을받는젊은여성환자에서술후오심과구토의예방적요법으로써비약물적치료인 P6 acupressure의효과를관찰하고자하였다. 오심중추는수질의외측망상체에위치하고있으며이는화학수용체, 전정기관, 소뇌, 고위뇌중추등에서정보를받는다 15. 오심과구토의수용체로는도파민, 무스카린성아세틸콜린, 히스타민, 세로토닌수용체등이있으며마약성수용체도이에관여하는것으로알려져있다. 임상에서사용되는 droperidol, metoclopramide, scopolamine, cyclizine, ondansetron 등이위장관의수용체에작용하여항오심효과를나타내는데약물종류에따라효과정도에차이가있으며 droperidol은오심에더효과적이고 ondansetron은구토에더효과적이다 16. 그러나이러한약물치료가오심이나구토를완전히예방하거나치료하지는못하며최근가장각광을받고있는세로토닌 11

19 수용체길항제의경우에도 number-needed-treatment가 4내지 5 정도로보고되어있다. 따라서약물의단독투여보다는여러가지약제와수액요법의병용이권장되는데이로인한부작용또한복합적으로발생될수있다. 또한세로토닌수용체길항제 (ondansetron, granisetrone 등 ) 는가격이비싸경제적부담도있다. 최근동양의학에관심이높아지면서 P6(pericardium 6) 점자극술의 PONV 예방효과에관한연구가증가되고있다. P6점자극술의기전은아직명확히규명되진않았지만피부감각수용체가 A-beta와 A-delta 섬유를활성화시키며 17, 이섬유가시상하부에시냅스하여엔돌핀을유리하고, 노르에피네프린과세로토닌섬유를활성화시켜항구토효과를일으키는것으로여겨지고있다 18. 또한위장관의평활근에직접작용하여식도의하부괄약근의이완을 40% 정도줄이며 19, 쥐실험에서는위장의이완과관련된체성자율신경계에작용한다는보고도있다 20. 한편으로는, 부교감신경의조절을통해서 21, 혹은소뇌의전정센터의영향을미친다는연구도있다 22. 본연구에서는마약성진통제를사용하기전에 acupressure를 적용하는것이효과적이라는연구에 23,24 근거하여마취유도전에 압박대를적용하였다. 본연구의결과, 오심의경우엔회복실에서와술후 6-24시간에서 acupressure군이 placebo군에비해유의한효과를나타냈고, 항구토제의사용빈도도감소되었으나오심이나구토의심한정도에는차이가없었다. 최근시행된 meta-analysis에서는 acupressure가술후 6시간까지만효과를나타냈다고하여본연구와는다른결과를나타냈다 9. 이는본연구에서마취유도제로 propofol을사용한결과로생각된다. Propofol의항오심효과는이미알려져있으며그효과는술후초기 6시간정도까지지속된다고한다 25. 즉, 마취유도제로사용한 propofol이두군모두에서술후 12

20 초반기에항오심효과를나타냈기때문에 1-6시간사이에서두군간오심의빈도차이가없었던것으로여겨진다. 그러나구토의예방효과가유의하지않은점은전의여러연구들과유사한결과를나타낸부분이다 11,18. P6점의침술로인한부작용은침통, 소량의혈종, 정형외과적문제, 침의분실, 피부자극등으로보고되어있다 26. 이에비해압박대는불편감, 피부자극, 지속적인통증, 손목부종이일어날수있다 10. 본연구에서는 6명의환자에서 band의불편감을호소하여 band를제거하였으며그이외의부작용은나타나지않았다. 13

21 Ⅴ. 결론 본연구는갑상선절제술후빈번히발생하는수술후오심과구토 (PONV) 를예방하는비약물적치료로써 P6 acupressure의효용성에대해 placebo군과비교하였다. P6 acupressure는회복기초기 (1시간이내 ) 와후기 (6-24시간) 에서술후오심을예방하는데효과적이었다. 또한항구토제의사용도감소함을알수있었다. 1 대상환자들의나이, 체중, BMI, 수술시간에있어서각군간의유의한차이는없었다. 2 갑상선절제후 1시간이내 (39.1% vs. 16.7%; p=0.015), 6-24시간 (15.2% vs. 0%; p=0.005) 에서 placebo군에비해 acupressure군에서오심의빈도가유의하게낮았다. 3 수술후항구토제의투여빈도는 1시간이내, 1-6시간, 6-24시간모두에서 acupressure군이의미있게적었다. 4 오심과구토를호소하는환자중에서항구토제의사용정도는 6-24시간에서유의한차이를보였다 (85.6% vs. 0%; p=0.005). 5 구토의빈도는두군간의의미있는차이들보이지않았다. 6 오심과구토의심한정도는두군간에서유의한차이를보이지않았다. 결론적으로마취유도전부터적용된 P6 acupressure점의지속적인자극은 PONV의고위험수술인갑상선절제술에서수술후오심의예방에효과적인것으로여겨진다. 그러므로약제사용이제한적인환자에서는 P6 acupressure가약물적치료를대체할수있는효과적인방법이라고생각된다. 14

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25 <ABSTRACT> The Prophylactic Effect of Acupressure (P6) on the Nausea and Vomiting in Patients Underwent Thyroidectomy Se Hee Na Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Hae Keum Kil) Postoperative nausea and vomiting (PONV) is a common problem in patients recovering from anesthesia and surgery. P6 point is the acupressure point for prevention of postoperative nausea and vomiting. We evaluated the efficacy of acupressure at the P6 point in 94 patients undergoing thyroidectomy in a randomized, prospective and placebocontrolled study. Patients were randomized to have either placebo band or acupressure band (Sea-Band UK Ltd., Leicestershire, England, UK) applied to the P6 point of both hands before induction of anesthesia. The acupressure bands remove 24h later. Postoperative nausea and vomiting was evaluated 1, 6 and 24h following surgery. In addition, the need for rescue antiemetic medication during 24h was registered. The incidence of postoperative nausea was lower in acupressure group at 0-1h (16.7% vs. 39.1%; p=0.015) and at 6-24h (0% vs. 15.2%; p=0.05). The need for rescue antiemetic medication was also lower at 0-1h (4.2% vs. 23.9%; p=0.006), at 1-6h (6.2% vs. 20.9%; p=0.039) and at 6-24h (0% vs. 13%; p=0.012) Key words: postoperative nausea and vomiting, p6 acupressure, thyroidectomy, antiemetic medication 18

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untitled Korean J Anesthesiol 2009 Apr; 56(4): 413-8 DOI: 10.4097/kjae.2009.56.4.413 Clinical Research Article 갑상선절제술을받은환자에서 P6 의술후오심, 구토에대한예방효과 연세대학교의과대학 1 마취통증의학교실, 2 마취통증의학연구소 라세희 1 ㆍ김나영 1 ㆍ길혜금 1,2 The prophylactic