untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

철민 설
5 years ago
Views:

1 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 3 호 Vol. 26, No. 3, September, 2011 / 증 례 기관내삽관에의해발생한양측성성대마비 증례보고 을지대학교의과대학을지병원내과 최규식ㆍ김상훈ㆍ이재형ㆍ김유림ㆍ이지현ㆍ장영우ㆍ정은선ㆍ정종관ㆍ이병훈 A Case of Bilateral Vocal Cord Paralysis Due to Subglottic Pressure Injury after Endotracheal Intubation A Case Report Gyu-Sik Choi, M.D., Sang-Hoon Kim, M.D., Jae-Hyung Lee, M.D., You-Lim Kim, M.D., Ji-Hyun Lee, M.D., Young-Woo Jang, M.D., Eun-Sun Cheong, M.D., Jong-Kwan Jung, M.D. and Byoung-Hoon Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Eulji Hospital, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea Bilateral vocal cord paralysis may occur as a result of mechanical injury during neck surgery, nerve compression by endotracheal intubation or mass, trauma, and neuromuscular diseases. However, only a few cases of bilateral vocal cord paralysis have occurred following short-term endotracheal intubation. We report a case of bilateral vocal cord paralysis subsequent to extubation after endotracheal intubation and mechanical ventilation due to severe pneumonia for 2 days. Key Words: endotracheal intubation, bilateral vocal cord paralysis, nerve compression. 기관내삽관에의한성대마비는주로일측성으로발생한다. 일측성대마비는애성, 발음장애, 경한흡인증상이나타나거나또는증상이없는경우도있으며일정시간경과후증상이완화되는경우가많지만, 양측성대마비는일측성성대마비와는달리호흡곤란, 천명, 심한기도폐쇄등심각한합병증을발생시킬수있다.[1] Rosenthal 등은 1985년에서 2005년까지 20년간의후향적연구에서양측성대마비는 189명으로, 수술적원인이 70명 (37%), 그중갑상선수술이 56명 (26.9%) 으로가장많았고, 종양이 27명 (14.3%) 으로두번째로많았으며, 그외에기관내삽관, 특발성, 신경학적질환의합병증의순서였다고보고하였다.[1] 저자들은폐렴으로인한호흡부전으로기관내삽관과 2일간의기계호흡후발관하였던환자에서발생한양측성대 논문접수일 :2011 년 6 월 11 일, 수정일 :2011 년 7 월 29 일 (1 차 ), 2011 년 8 월 8 일 (2 차 ), 승인일 :2011 년 8 월 11 일책임저자 : 이병훈, 서울시노원구한글비석길하계 1 동 을지병원호흡기알레르기내과우편번호 : Tel: , Fax: hoonakr@eulji.ac.kr 마비를경험하였기에문헌고찰과함께이를보고하고자한다. 증례 81세남자가 1일전부터시작된호흡곤란과열감으로본원응급실로내원하였다. 환자는 10년전골관절염으로양쪽무릎에무릎인공관절수술을받았으며, 고혈압으로 5년전부터약물치료중이었다. 또한 2년전, 뇌경색증진단받은후양하지마비및삼킴곤란증상지속되고있어관급식시행중이었다. 본원응급실로내원당시활력징후는혈압 80/50 mmhg, 맥박수 130회 / 분, 호흡수 32회 / 분, 체온 37.9 o C 로저혈압, 빈맥, 과호흡소견보이고있었다. 급성병색이었으며흉부진찰에서외양은정상이었고, 양하폐의거친수포음이청진되었으며, 촉진및타진에서특이소견없었다. 심박동은일정하였고심잡음은들리지않았다. 일반혈액검사에서백혈구 8,060/mm 3 ( 호중구 47.9%, 림프구 44.9%, 호산구 1.8%, 단핵구 2.4%), 혈색소 11.4 g/dl, 혈소판 197,000/mm 3 였다. 일반생화학검사에서 AST 17 IU/L, ALT 5 191

192 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 3 호 2011 Fig. 1. Chest radiography at the time of admission in intensive care unit shows infiltration in both lower lung fields (A).

Chest radiography at 2days after admission shows improvement of infiltration in both lower lung fields (C). IU/L, ALP 106 IU/L, 총단백 6.7 g/dl, 알부민 3.6 g/dl, BUN 18.3 mg/dl, Cr 0.

2%, HCO 3 20.0 meq/l이었다. 단순흉부촬영에서양하폐야의침윤이관찰되었으며 (Fig. 1A). 흉부전산화단층촬영에서도양하폐야의경결성음영을확인할수있었다 (Fig. 1B). 소변폐렴구균항원검사는양성이었다. 환자의임상증상과검사소견을바탕으로폐렴구균성폐렴과이로인한패혈쇼크, 급성저산소혈증호흡부전진단하에 7.5 mm의기관내튜브로기관내삽관시행하였다.

2 192 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 3 호 2011 Fig. 1. Chest radiography at the time of admission in intensive care unit shows infiltration in both lower lung fields (A). Computed tomography (axial image) at the time of admission in intensive care unit shows consolidation in both lower lung with both pleural effusion (B). Chest radiography at 2days after admission shows improvement of infiltration in both lower lung fields (C). IU/L, ALP 106 IU/L, 총단백 6.7 g/dl, 알부민 3.6 g/dl, BUN 18.3 mg/dl, Cr 0.9 mg/dl, Na meq/l, K meq/l이었다. 혈액응고검사에서 PT 11.3초, APTT 28.8초였으며, ESR 58 mm/hr, CRP mg/l로증가되어있었다. 산소마스크 15 L/min에서시행한동맥혈가스분석검사에서 ph 7.405, PaCO mmhg, PaO mmhg, SaO %, HCO meq/l이었다. 단순흉부촬영에서양하폐야의침윤이관찰되었으며 (Fig. 1A). 흉부전산화단층촬영에서도양하폐야의경결성음영을확인할수있었다 (Fig. 1B). 소변폐렴구균항원검사는양성이었다. 환자의임상증상과검사소견을바탕으로폐렴구균성폐렴과이로인한패혈쇼크, 급성저산소혈증호흡부전진단하에 7.5 mm의기관내튜브로기관내삽관시행하였다. 깊이는절치로부터 22 cm로고정하였으며, 커프압력은 30 mmhg로유지하였다. 기관내삽관의과정은빠른연속기관삽관 (rapid-sequence intubation) 에따라시행하였다. 기관내삽관시간은장비준비부터튜브를고정하기까지 7분이소요되어평상시에비해지체되지않았다, 또한기관내삽관시베개를머리뒤에받치고기관내삽관을시행하는 sniffing position을취해척추손상을예방하였으며, 두부의과도한신전은없었다. 기관내삽관전 midazolam 5 mg의투여로 Richmond Agitation-Sedation Scale 4점으로깊은진정상태였으며기관내삽관은두번만에성공하였으나삽관시커프가성대를약 3 cm 지날때까지넣었으며, 삽관도중이나그후에도입안이나기관내흡인시출혈등의외상의증거는없었다. 부피조절방식의보조적기계조절환기 (assisted controlled mandatory ventilation, ACMV) 로일회환기량 400 ml, 흡입산소농도 60% 설정하에기계호흡시작하였다. 항생제는 piperacillin/tazobactam 13.5 g/day, clindamycin 1,200 mg/day로투여하였다. 기관내삽관 12시간후호흡수 18회 / 분으로안정적이며자발호흡유지되어압력보조환기방식으로변경하였으며입원 2일째 ( 기계호흡 37시간째 ) 호기말양압 5 cmh 2O, 흡입산소농도 35% 에서시행한동맥혈가스분석검사에서 ph 7.492, PaCO mmhg, PaO mmhg, SaO %, HCO meq/l였고, 단순흉부촬영에서양하폐야의경결성음영감소하였으며, CRP 4.90 mg/l로감소되었다. 폐렴및저산소혈증호전보인것으로판단하였다. 자발일회호흡량 400 ml, 호흡수분당 22회등안정적으로유지되어자발호흡시도의성공으로판단하고발관하였다. 기관내삽관기간이짧아 cuff leak test는시행하지않았다. 발관시부터시작된호흡곤란, 객담배출곤란, 발성장애가발관 12시간후에도지속되었고, 발관즉시시행한청진에서들리지않았던흡기성협착음도들려후두부종이발생한것으로생각되어 epinephrine 분무기를시행하고, dexamethasone 투여하였다. 치료이후에도호흡곤란, 발성장애등지속되었으나호흡수분당 30회이내, 동맥혈가스분석에서심각한이상소견없이유지되어수일간경과관찰하였으나호흡곤란, 발생장애의호전없어, 입원 7일째 ( 발관 5일째 ) 기관지내시경을시행하였다. 기관지내시경으로관찰하였을때양측성대는호흡시벌어지지않았고움직임도없었으며 (Fig. 2A), 성대문밑후벽에궤양소견이관찰되어 (Fig. 2B), 커프에의한압력손상과이로인한양측성성대마비로진단하고기관내삽관다시시행하였으며입원 10일째 ( 발관 8일째 ) 기관절개술을시행하였다. 이후호흡곤란및객담배출곤란은호전되었다. 발관후허혈성뇌경색에의한성대마비를감별하기위

최규식 외 8인 기관내 삽관에 의해 발생한 양측성 성대 마비 193 Fig. 2.

3. 26 days after extubation, there is no change of bilateral vocal cord palsy (A). Subglottic ulceration is improving (B). 해 7일 동안 신경학적 검사를 시행하였다.

운동계 기관내 삽관 시 후두경의 날이나 기관내 튜브의 후반부에 검사에서 양하지의 근력이 medical research council grade 2 의한 물리적인 힘에 의해 반지연골(cricoid cartilage) 또는 모 로 감소되어 있었으나 2년 전 뇌경색 이후로 더 감소하지 뿔연골(arytenoid cartilage)

입원 중 신경학적 모뿔부 압박에 의한 반지모뿔 관절부와 반지방패 관절부의 검사에서 뇌경색을 의심할 만한 변화 소견이 없어 뇌경색 손상, 탈구 등이 원인이다. 이러한 상황은 대단히 드물며 에 의한 성대 마비의 가능성은 배제하였다.

3 최규식 외 8인 기관내 삽관에 의해 발생한 양측성 성대 마비 193 Fig days after extubation, bronchoscopy shows bilateral vocal cord palsy at adduction position (A) and high cuff pressure induced ulceration on posterior wall of subglottis (B). Fig days after extubation, there is no change of bilateral vocal cord palsy (A). Subglottic ulceration is improving (B). 해 7일 동안 신경학적 검사를 시행하였다. 정신 상태는 각 손상으로 그 원인을 크게 나눌 수 있는데, 관절성 장애는 성 상태였으며, 뇌신경 검사에서 이상 소견 없었다. 운동계 기관내 삽관 시 후두경의 날이나 기관내 튜브의 후반부에 검사에서 양하지의 근력이 medical research council grade 2 의한 물리적인 힘에 의해 반지연골(cricoid cartilage) 또는 모 로 감소되어 있었으나 2년 전 뇌경색 이후로 더 감소하지 뿔연골(arytenoid cartilage) 등의 연골부에 마찰이나 압박이 않았으며 감각계는 이상 소견 없었다. 또한 환자가 뇌경색 가해지는 난폭한 삽관 또는 부적합 튜브의 장시간에 걸친 을 의심할 만한 증상을 호소하지 않았다. 입원 중 신경학적 모뿔부 압박에 의한 반지모뿔 관절부와 반지방패 관절부의 검사에서 뇌경색을 의심할 만한 변화 소견이 없어 뇌경색 손상, 탈구 등이 원인이다. 이러한 상황은 대단히 드물며 에 의한 성대 마비의 가능성은 배제하였다. 만약 발생한다면 모뿔부의 형태이상, 출혈, 염증 등을 발생 발관 12일, 17일 그리고 26일째 기관지내시경으로 관찰하 였을 때 양측성 성대 마비는 지속되었으나(Fig. 3A), 성문밑 궤양은 점차 호전되었다(Fig. 3B). 이후 환자는 퇴원하였으 시키며 내후두근은 이상이 없기 때문에 되돌이 후두신경마 비와는 다른 양상의 후두의 모습을 보인다.[2-4] 이와는 달리 신경적 손상에 의한 성대마비는 되돌이 후 며 성대 마비에 대한 추적검사 받아볼 것을 권유하였으나 두신경의 손상에 의하여 발생한다. 해부학적으로 후두근은 더 이상의 검사 원하지 않아 시행하지 못한 상태로 기관절 성대에 작용하는 기능에 따라 후두구를 닫는 역할을 하는 개술 유지된 상태로 요양 중이다. 모음근(adductor muscle), 후두구를 여는 역할을 하는 벌림근 (abductor muscle), 긴장조절근(regulator muscle of tension) 등 고 찰 3종류가 있다. 이 근육들을 지배하는 운동신경은 미주신경 에서 상후두신경과 되돌이 후두신경으로 갈라진다. 이중 내 기관내 삽관에 의한 성대 마비는 관절성 장애와 신경적 후두근을 지배하는 되돌이 후두신경이 장애를 받으면 성대

4 194 대한중환자의학회지 : 제 26 권제 3 호 2011 가닫히는것은가능하지만열리는것은신경손상의정도와부위에따라일측성또는양측성으로장애를받게되어결국성대가좁아진상태로고정되어발성및호흡곤란을초래한다.[5,6] 기관내삽관에의한성대마비의원인과위험인자들로는적절하지않은커프의위치와비균등성팽창, 커프의위치변경에따른압력손상, 커프자체의높은압력, 기관내삽관시또는체위변경시두부의과도한신전또는회전, 장기간의기관내삽관, 상대적으로굵은튜브인경우, 50세이상의고령, 그리고고혈압또는당뇨등의만성질환등이알려져있다. 되돌이후두신경이반지연골부위를지나면서전방가지와후방가지로나누어지는데이중전방가지는기관내튜브의커프가후두내에서팽창하였을때갑상연골과기관내튜브의커프사이에위치하여이로인하여압박손상을받을수있으며, 이러한압박손상은커프가기관에고정되지않고성대또는그바로밑 6 10 mm 사이에고정됨으로써발생한다. 이런부작용을예방하기위해기관내삽관시후두경으로성대와튜브를보면서커프가성대를 2 3 cm 지날때까지부드럽게넣어커프의위치를최소한성문아래로 15 mm에위치하도록하여후두내에서커프의팽창이이루어지지않도록해야한다.[7] 특히커프의불량으로불균등한팽창을하는튜브를사용했을경우전방가지의일부분에매우높은압력이가해져신경손상을받을가능성이있기때문에기관내삽관전튜브의커프를검사하여팽창이불균등한튜브는사용하지말아야하겠다.[8] 그러나기관내삽관후, 실제로커프의위치를확인할수없고정확히튜브위치를고정해도환자의호흡관리과정또는환자의움직임, 기침등에의해커프의위치가바뀌게된다. 이러한커프의움직임때문에후두손상의가능성이높아진다.[9] 본증례의경우, 삽관후튜브를절치로부터 22 cm에고정하였으나, 이후체위변경등의과정에서튜브가위로끌려올라가이로인한성문하위치에커프가위치하면서압력손상이있었던것으로보인다. 커프의압력은흡인및공기의누출을막기위해 18 mmhg 이상, 그리고압박괴사에의한허혈성기도손상을예방하기위해 25 mmhg 이하로유지하며하루에 2회압력계로커프압을확인할것을권장하고있다. 하지만정확히 mmhg를유지하기는어려움이있고특히공기누출이문제가되는데, 공기누출이없을정도의커프압을유지했을때 72% 의환자에서 25 mmhg 이상의커프압이필요하였다.[10] 이러한높은커프압은주위조직에허혈과괴사의발생가능성을높여기도점막의궤양, 육아종, 성대마비를유발할수있다. 본증례에서도공기누출을막기위해 30 mmhg 정도의커프압이필요하였다. 기관내삽관시과도한두부신전이나수술시환자의체위및수술조작에의해서두부가과신전되거나회전되었을경우에되돌이후두신경이잡아당겨지고비틀리게되어성대마비가일어날수있다.[11] 기관내삽관시별어려움없이기관내삽관을시행하였으나중환자실에입원중 2시간마다자세변경을하였다. 자세변경시두부가과신전또는회전되어되돌이후두신경이손상받았을가능성을완전히배제할수없었다. 기관내삽관의기간과후두손상에대한관계는아직논란의여지가있다. Esteller-Moré 등은장기간의기관내삽관의기간이후두손상의위험인자라고보고하였고 [12] Colice 등은둘의연관성을증명하는데실패하였다.[13] 37 시간의기관삽관에의하여양측성성대마비가발생하였던본증례와같이삽관기간이짧더라도좋지않은부위에압력손상을받게되면심한성대마비가발생함을알수있다. Stout 등이시행한기관내튜브의크기와인두통과애성과의관계에대한연구에서, 남자는 9.0 mm보다 7.0 mm의크기에서인두통과애성이적게발생하였으며, 여자는 8.5 mm보다 6.5 mm에서인두통과애성이적게발생하였다.[14] 이결과로볼때튜브의크기가클수록후두손상이나성대손상이증가할수있을것이라고추정할수있다. 본증례에서는기관내삽관시 7.5 mm의튜브를사용하였기때문에튜브크기에따른신경손상의가능성은떨어진다고할수있다. Kikura 등은기관내삽관후성대마비의위험인자로, 50 세이상의고령, 고혈압, 당뇨가있을때그위험성은더증가한다고하였다. 특히, 50세이상의고령인환자에서상대위험도가 3배이상이었으며그이유는고령의환자는물리적손상에취약한후두조직을가지고있기때문이라고하였다. 또한고혈압이있을때상대적위험도는 2배이상증가한다고하였다.[15] 이상을종합해보면, 본증례에서발생하였던양측성대마비는성문하위치에서의높은커프압에따른압력손상이가장중요한발생기전이되었을것으로추정되며, 두부의과신전또는회전에따른되돌이후두신경의손상, 고령, 고혈압등도발생의위험인자로작용했을것으로생각해볼수있다. 기관내삽관으로인해쉰목소리가발생할수도있는데 5 7일안에보통회복되나, 점점심해지거나 1주일이상지속되면신경손상에의한성대마비의여부를확인해야한다.[16] 성대의움직임이적어졌는지, 아니면전혀없는지, 일측성인지양측성마비인지구별하는것은성대마비의원인과예후를예측하게해정밀검사나치료계획을수립하는데유용하다.[17] 결론적으로, 기관내삽관후발생한양측성성대마비는

5 최규식외 8 인 : 기관내삽관에의해발생한양측성성대마비 195 아주드물게발생하는합병증이지만발관시상기도폐쇄에의한호흡곤란및폐부종을일으킬수있으며, 기관내삽관이나기관절개술이필요하게되므로기관내삽관을시행한경우에는주의하여야한다. 특히튜브를정확한깊이에위치시켜야할뿐만아니라삽관후에는자세변경시튜브의움직임에따른압박신전이일어나지않도록주의해야한다. 또한정기적인커프압력의측정을통한커프의과팽창이발생하지않도록유의해야한다. 그리고튜브발관후에쉰목소리나발성장애또는호흡곤란이지속되면기관지및후두경련등에의한기도폐쇄뿐만아니라양측성성대마비도의심해보아야하겠다. 참고문헌 1) Rosenthal LH, Benninger MS, Deeb RH: Vocal fold immobility: a longitudinal analysis of etiology over 20 years. Laryngoscope 2007; 117: ) Salem MR, Wong AY, Barangan VC, Canalis RF, Shaker MH, Lotter AM: Postoperative vocal cord paralysis in paediatric patients. Reports of cases and a review of possible aetiological factors. Br J Anaesth 1971; 43: ) Quick CA, Merwin GE: Arytenoid dislocation. Arch Otolaryngol 1978; 104: ) Rudert H: Uncommon injuries of the larynx following intubation. Recurrent paralysis, torsion and luxation of the cricoarytenoid joints. HNO 1984; 32: ) Miller R: Anesthesia. 4th ed. New York, Churchil Livingstone. 1994, p ) Weber S: Traumatic complications of airway management. Anesthesiol Clin North America 2002; 20: ) Ellis PD, Pallister WK: Recurrent laryngeal nerve palsy and endotracheal intubation. J Laryngol Otol 1975; 89: ) Minuck M: Unilateral vocal-cord paralysis following endotracheal intubation. Anesthesiology 1976; 45: ) Jaber S, Chanques G, Matecki S, Ramonatxo M, Vergne C, Souche B, et al: Post-extubation stridor in intensive care unit patients. Risk factors evaluation and importance of the cuff-leak test. Intensive Care Med 2003; 29: ) Efrati S, Leonov Y, Oron A, Siman-Tov Y, Averbukh M, Lavrushevich A, et al: Optimization of endotracheal tube cuff filling by continuous upper airway carbon dioxide monitoring. Anesth Analg 2005; 101: ) Nuutinen J, Kärjä J: Bilateral vocal cord paralysis following general anesthesia. Laryngoscope 1981; 91: ) Esteller-Moré E, Ibañez J, Matiñó E, Ademà JM, Nolla M, Quer IM: Prognostic factors in laryngotracheal injury following intubation and/or tracheotomy in ICU patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262: ) Colice GL, Stukel TA, Dain B: Laryngeal complications of prolonged intubation. Chest 1989; 96: ) Stout DM, Bishop MJ, Dwersteg JF, Cullen BF: Correlation of endotracheal tube size with sore throat and hoarseness following general anesthesia. Anesthesiology 1987; 67: ) Kikura M, Suzuki K, Itagaki T, Takada T, Sato S: Age and comorbidity as risk factors for vocal cord paralysis associated with tracheal intubation. Br J Anaesth 2007; 98: ) Jeong JY, Lee SY, Lee HD, Suk EH, Lee SN, Park DH: Respiratory difficulty at a postanesthesia care unit after total thyroidectomy: a case report. Korean J Anesthesiol 2003; 45: ) Park YD, Kim MS, Choi RM, Noh JH: Bilateral vocal cord palsy in a post-anesthesia care unit after total thyroidectomy: a case report. Korean J Anesthesiol 2009; 57:

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~ Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교

충북의대학술지 Chungbuk Med. J. Vol. 27. No. 1. 1~5 2017 Charcot-Marie-Tooth Disease 환자의마취 : 증례보고 신일동 1, 이진희 1, 박상희 1,2 * 책임저자 : 박상희, 충북청주시서원구충대로 1 번지, 충북대학교의과대학마취통증의학교실, 의학연구소 (28644), happycat19@hanmail.net