J Korean Acad Pediatr Dent 32(3) 2005 소아환자의 Midazolam 의정맥투여용량에따른진정효과에관한비교연구 김은영ㆍ김종수ㆍ유승훈 단국대학교치과대학소아치과학교실 국문초록 소아환자는치과치료시다양한방법의진정요법이요구된다. 정맥내투여방법은약효의발현

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아정 추
4 years ago
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1 소아환자의 Midazolam 의정맥투여용량에따른진정효과에관한비교연구 김은영ㆍ김종수ㆍ유승훈 단국대학교치과대학소아치과학교실 국문초록 소아환자는치과치료시다양한방법의진정요법이요구된다. 정맥내투여방법은약효의발현이빠르고, 진정의심도및시간을술자의의도대로조절할수있다는장점이있다. Midazolam은현재의과및치과영역에서성인의진정요법에가장널리쓰이며, 심혈관계와호흡계에대한영향이적은진정약제이다. 그러나 midazolam을이용한정맥내진정요법의소아치과에서의사용에대한연구와보고는적은편으로, 이에본연구에서는소아환자에서의 midazolam을이용한정맥내투여시효과적이고안전한초기투여용량에관한연구를하고자한다. 진정요법으로 2회이상의구치부치료가필요한건강하고비협조적인행동을보이는 16명의환자를대상으로하였으며평균연령은 54.7±10.7개월, 평균몸무게는 18.1±3.0kg이었다. 술전투약으로 0.3mg/kg, 최대 5mg의 midazolam을근육내투여후 30 50% 의 N2O-O2를병용투여한다. 이중맹검법에의해모든환자는두번의내원중임의로한번은 0.1mg/kg(I군 ) 을, 다른한번은 0.2mg/kg(II군 ) 의초기용량의 midazolam을정맥내투여하여치료하였고, 추가투여시에는초기용량의 1/2을투여하였다. 치료시환자의생징후를측정하였고, 행동양상은 Ohio State University Behavioral Rating Scale과 Automated Counting System을사용하여평가하였다. 술자는 Houpt가제시한기준을응용하여임상적치료의성공과실패를평가하였다. 몸무게에대한총투여용량은 I군에서 0.16mg/kg, 2군에서 0.24 mg/kg 이었다. 생징후의경우두군모두정상범위내에서안정된상태를보였고, 통계적으로유의한차이를보이지않았다 (p>0.05). 행동양상평가에서 II군에서바람직한행동양상 (Quiet) 의비율이높았고, 임상적성공률은 II군에서높았으나, 두군간통계학적유의차는보이지않았다 (p>0.05). 작용발현시간은 II군에서, 회복시간은 I군에서빨랐고, 약물투여횟수는 I군에서많았으나, 두군간통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (p>0.05). 주요어 : 정맥내투여, 미다졸람, 진정요법 Ⅰ. 서론 정신적, 신체적, 정서적으로미숙한소아환자의경우, 많은환자가치과치료에대해불안감과공포를나타낸다 1). 이러한아이들의행동조절을위해다양한말-시범-행동법, 탈감작법, 교신저자 : 김종수 충남천안시신부동산 7-1 단국대학교치과대학소아치과학교실 Tel : jskim@dku.edu 모방법, 음성조절등의방법이임상에서쓰이고있다 2). 그러나, 이러한행동조절방법들이항상성공하거나효과적인것은아니며, 의사소통이불가능한영유아, 정신지체아그리고극도의거부나불안감을나타내는아이들의경우더욱그러하다. 그러므로, 많은경우약물을이용한다양한진정요법이요구되고있다 3-5). 진정요법에는구강내투여, 근육내투여, 비강내투여, 정맥내투여, 항문내투여및전신마취등의여러방법이있다 3-9). 이중 chloral hydrate와 hydroxyzine을이용한구강내투여방법이투여가쉽고받아들여지기쉬워가장널리쓰인다. 그러나, 쓴맛때문에환아들이투여를거부하거나토하며, 진정의정도 416

2 대한소아치과학회지 32(3) 2005 를예측할수없고, 환자들의위장관상태에따라약효의발현과지속시간이다양하며, 치료후에도약효가지속되는단점이있다 4,10). 또한임상적으로는 4 6세이상, 18kg 이상의환자에서는좋은효과를기대할수없는현실이다. 정맥내투여는소량의약물로가장정확하고빠르게약물의효과가나타난다. 적정투여 (titration) 를이용하여진정의심도및약물의지속시간을술자의의도대로조절할수있으며약물투여후기다릴필요가없고회복시간도빠른장점이있다 3,5). Midazolam은 benzodiazepine계약물로서작용시간과회복시간이빠르고선행성건망증의추가적장점을가진진정약물이다 3-5). 심혈관계와호흡계에대한영향이거의없으며, 소아과에서진정요법시가장먼저선택되는약제로성인의치과및의과치료의수면요법에가장널리쓰이고있다 3). 소아치과에서는주로근육내투여나비강내투여의형태로많이사용되어왔다 4,5). 최근, 더높은연령의환아들에게진정요법이요구되고, 더적절하고효과적인진정효과와, 더짧은진정발현시간이요구되면서소아치과영역에서도정맥내투여를이용한진정요법이주목받고있다. 그러나, 소아환자에서의사용및적절한투여용량에대한연구와보고는적은편이다. 이에, 본연구에서는 midazolam을이용한정맥내투여의소아환자에서의효과적이고안전한초기투여용량에대한평가를하고자한다. Ⅱ. 연구대상및연구방법 1. 연구대상 2004년 7월부터 10월에단국대학교치과병원소아치과에내원한환자들중진정요법으로최소 2회이상의구치부치료가필요한, 약물에대한과민반응의경력이없고, 정신적, 정서적발달에이상이없으며, 호흡기, 간, 심장, 신장, 위장관등에특별한질환이없이건강하고 (ASA Cl I), 비협조적인행동양상을보이는 (Frankl score 1, 2) 16명의환자를대상으로하였다. 이중 3명은이전에 chloral hydrate를이용한진정요법이나말-시범-시행방법이실패한환자들이었다. 보호자에게실험의목적과내용을충분히설명하고동의확보후시행하였다. 2. 연구방법 하여내용을숙지하도록함으로써안전한진정요법이수행되도록하였다. 약물효과의증진과오심, 구토등의부작용을방지하기위해최소 8시간의금식시간을지키도록하였고, 약물투여장소와치료전대기실은가능한한조용한곳으로일정하게하였으며, 반드시보호자와모니터링요원이함께있도록하였다. (2) 군의결정 Malamed 5) 가 2003년소개한근육내 midazolam 투여와 N2O-O2 흡입, 정맥내 midazolam 투여를병용한혼합투여방법을응용하였다. 술전투약으로 0.3mg/kg, 최대 5mg의 midazolam을근육내투여하고, 10분후진료실로옮겨 30 50% 의N2O-O2를 10분간투여한다. 정맥로확보후, monitoring 기계를장착하고, 이후각군별로다음과같은초기용량의 midazolam을정맥내투여하였다 (Table 1). 추가투여시에는초기투여후적어도 5분이지난후에, 초기용량의 1/2을투여하였다. 각진정요법은대상환자전원이각군을 1회이상경험하도록하며, 술자나평가자가가질수있는편견을배제하기위해이중맹검법을사용하였다. 투여한약물의용량을술자와평가자가알수없도록미리선정된투여자가군별로투여하였으며, 추가투여시에도투여자가직접추가투여하도록하였다. (3) 치과치료및생징후의관찰진료실로옮겨진모든환자는 molt type의개구기 (Reicodent, Germany) 와 Papoose board( 삼보화일, Korea) 로신체를적절히속박한후투여약물에관한정보를알지못하는술자에의해치료가시행되었으며, 치료과정동안의환자의생징후는기본적인생징후측정방법만을교육받은평가자에의해모니터되었다. 전치료과정을 10단계 (baseline /mouth prop /local anesthesia /rubber dam /start of treatment /5 min /10 min/15 min /20 min/end of treatment) 로나누어별도제작한모니터링용지에기록하였다 (Fig. 1). 모니터링기기는 pulse oxymeter(mp110, Korea) 와 capnography(life sense, Sweden) 를이용하여말초동맥혈산소포화도 (SpO2), 심박수 (heart rate), 호흡수 (respiratory rate), 호기말탄산가스분압 (EtCO2) 을측정, 기록하였다. (1) 술전준비사항미리선정된모든대상환자의임상검사를마친후, 보호자로하여금진정요법사용에대한동의서및주의사항서식을배부 (4) 행동양상의기록및평가치료의준비과정으로부터완료까지의환자상태를비디오촬영기 (Panasonic GS-120GD, Japan) 로녹화하여행동양상의 Table 1. Sample Grouping Methods Group Sample (n) Age (month) BW (kg) I Midazolam 0.1mg/kg ± ±3.0 II Midazolam 0.2mg/kg (M 10/F 6) (34~66) (15~26) 417

3 Fig. 1. Sample of Vital Sign Monitoring Chart. Table 2. Overall Behavior Rating Scale Treatment interrupted, 0 Poor only partial treatment completed Clinical Failure Treatment interrupted, 1 Fair but all treatment completed Crying or movement, 2 Good Clinical Success but no treatment interrupted 3 Excellent No or slight crying and movement Modified scale developed by Houpt et al, 1995 Table 3. Ohio State University Behavior Rating Scale Q C M S Quiet behavior, No movement Crying, No bodily movement Movement without struggling, No crying Crying with struggling concurrently considered as Q : favorable/ C, M, S : unfavorable 객관적평가자료로활용하였다. 치료를마친후, 술자는환자의전반적인행동반응지수 (Table 2) 를이용하여치료의성공여부에대한주관적평가를기록하였다. 각환자에대한녹화테이프자료는평가자내신뢰검정 (95%) 을완료한 1인의평가자에의해분석되었다. 총시술과정동안행동양상에관한평가는 OSUBRS(Ohio State University Behavior Rating Scale) 을기준으로하였고 (Table 3), 일정시간동안각각의행동양상에대한발생빈도와지속시간, 비율을자동으로측정, 계산할수있도록자체개발한 ACS(Automated Counting System Ver 0.5, 단국대학교치과대학소아치과학교실, Korea) 프로그램을이용하여그결과를행동관찰기록부에기록하였다. 418

4 대한소아치과학회지 32(3) 2005 (5) 약효발현시간및회복시간, 부작용평가약효발현시간 (induction time) 은최초정맥내약물투여후, N2O-O2 공급을 oral mask에서 nasal mask로바꾸어치료를시작할수있을때까지의시간으로, 회복시간 (recovery time) 은치료종료후환자가눈을뜨고울거나움직일때까지걸린시간으로정의하였다. 단, 치료전환자가깬경우는 0으로간주하였다. 부작용은치료다음날전화로구토, 동통, 발열, 오한등에대해문의하였다. 2. 생징후의평가평균말초동맥혈산소포화도 (SpO2) 및평균심박수는두군모두정상범위였으며, 치료종료시감소되는경향을나타냈다 (Fig. 2, 3). 평균호흡수와평균호기말탄산가스분압은두군모두정상범위였으며, 치료도중약간감소하였으나다시회복되는경향을보였다 (Fig. 4, 5). 모든생징후평가에서각단계별측정치에서두군간통계학적유의차는보이지않았다 (p>0.05). (6) 시술후처치치료가끝난후미국소아치과학회권고안에제시되어있는귀가지침에의거하여환자의호흡상태가정상수준으로유지되고구두지시에적절히반응할때까지회복실에서환자의상태를관찰한뒤, 보호자에게술후주의사항을다시한번주지시킨후에귀가하도록하였으며, 귀가후문제점이발생하였을경우전화로바로알리도록지시하였다. 3. 행동양상의평가 (1) 행동양상의객관적평가두군모두바람직한행동양상인 Q(Quiet) 의빈도가다른행동양상 (Crying, Movement, Struggle) 에비해높게나타났으며 II군에서 Q의비율이높았으나 (Fig. 6, 7, 8), 두군간통계학적유의차는나타나지않았다 (p>0.05). (7) 통계분석연구성적의통계학적분석은 SPSS ver 9.0을이용하여, I 군과 II군의객관적인행동양상평가, 임상적치료효과, 약효발현시간및회복시간에대해서는 Paired samples t-test를, 추가투여횟수에대해서는 Wilcoxon signed ranks test를이용하여통계분석하였다. (2) 임상적치료효과의주관적평가술자가기록한각군의치료결과에대한주관적평가를근거로, Score 0, 1에해당하는경우를치료실패로, Score 2, 3에해당하는경우를치료성공으로간주하여그값을백분율로환산하였다. II군에서더높은성공률을보였으며 (Fig. 9), 두군간통계학적유의차는보이지않았다 (p>0.05). Ⅲ. 연구성적 1. 총투여용량의평가두군모두평균몸무게에대한총투여량은 I군에서 0.16mg/kg, II군에서 0.24mg/kg을나타내었다 (Table 4). 추가투여횟수는 I군에서더많았으나, 두군간통계학적유의한차이는보이지않았다 (p>0.05). Table 4. Mean total drug dosage Group I Group II 2.8± ±1.3 Mean total drug dosage(mg) (1.7~5) (3~7) Mean dose/body weight(mg/kg) Mean additional times(n) 1.0± ±0.7 Group I Group II Group I Group II Heart Rate(/min) Treatment Procedure Fig. 2. Mean SpO2(%) measured at each step in each group. Treatment Procedure Fig. 3. Mean heart rate(bpm) measured at each step in each group. 419

5 Group I Group II Group I Group II Respiratory Rate (/min) Treatment Procedure Fig. 4. Mean respiratory rate (/min) measured at each step in each group. Treatment Procedure Fig. 5. Mean EtCO2 (mmhg) measured at each step in each group. C 2,6% M 5.1% S 7.8% C 1.3% M 5.7% S 2.5% Q 84.5% Q 90.5% Fig. 6. Pie chart graph representing mean percentage of total OSUBRS values. Fig. 7. Stack bar graph representing the mean OSUBRS (Group I) of each step. Fig. 8. Stack bar graph representing the mean OSUBRS (Group II) of each step. Fig. 9. Bar graph representing clinical success score for each group. 4. 약효발현시간및회복시간 5. 부작용의평가 약효발현시간은 II군에서, 회복시간은 I군에서빨랐으나 (Table 5), 두군간통계학적유의한차이는보이지않았다 (p>0.05). 치료중에서는 I군에서는구토가, II군에서는 desaturation 의빈도가높았으며, 귀가후에서는 II군에서구토의빈도가높았다 (Fig. 10). 420

6 대한소아치과학회지 32(3) 2005 Table 5. Induction and recovery time of each group Group I Group II Mean induction time(min) 5.0± ±3.4 Mean recovery time(min) 0.6± ±1.6 Ⅳ. 총괄및고안 1874년 Pierre-Cyprien은최초로사람에게 chloral hydrate를정맥내투여하여전신마취를시도하였다 1). 1945년 Jorgensen 11) 은정맥내로 pentobarbital, meperidine과 scopolamine을투여하는 Jorgensen technique을개발하여, 이후치의학에서정맥진정의창시자이자아버지라불렸다. O Neill 등 12) 은구강수술환자에게 diazepam을단독사용하여, 적절한진정심도라여겨지는 Verrill s sign을보고하였고, 이후 diazepam은치의학에서가장흔히사용되는진정제가되었다 5). 1986년수용성 benzodiazepine 제제인 Midazolam이임상에소개되어, 이후 diazepam을대신하여의학과치의학에서널리쓰이는정맥내의식하진정법이되었다 5,13). 정맥내진정은약효의발현과회복이빠르고, 농도증감 (titration) 을할수있고부작용이적은방법으로 3-5), 의과영역에서는정형외과, 안과, 내시경시술시및소아중환자실에서의진정요법으로널리사용되고있다 3,14-17). 치과영역에서는대부분성인환자의발치및구강내소수술시불안과동통의감소목적으로이용된다양한약물의정맥내진정에대한연구가대부분이며 16-24), 소아환자에대한연구는적은편이다 3,25,26). 정맥내진정요법으로쓰이는약제로는 barbiturate계열의 thiopental, thiamylal, methohexital, benzodiazepine계열의 diazepam, midazolam 및 propofol, ketamine 등이있으며진통효과를위해 opioid계열의 meperidine, fentanyl 등을병용사용하기도한다 3,5,27). 이상적인정맥내진정약제의조건은, 신속한유도와진통작용, 정맥이나조직에손상이없어야하고, 신속히대사되어체내축적작용이없어야하며, 심혈관계와호흡계에대한억제가없고, 특수길항제가있어야한다 27). Barbiturate는현저한진정, 최면효과가있으나진통효과는전혀없고, 호흡기억제작용이강해호흡정지가나타날수있다. Propofol은빠른유도및회복을나타내는마취제이나소아에서의안정성은확립되어있지않고, ketamine은해리성마취제로환각을일으킬수있으며, opioid는훌륭한진통효과가있으나중추신경계및호흡계를억제하는경향이크다 3,5,27). 현재소개된정맥내진정약제중이러한조건을가장많이충족시키는약제로 midazolam을들수있다. Midazolam은 1975년 Walser와 Fryer에의해합성된 1, 4-benzodiazepine 복합체이다. 무색의크리스탈이물에녹아있는상태로, 산성 Fig. 10. Bar graph representing side effects in during treatment and at home for each group. ph에서는 benzodiazepine ring이열려있으나, 체내에들어와생리적 ph 7.4에서는고리가닫혀임상적효과를나타낸다 27). 간에서 cytochrome P45 system에의해대사되어, 약리학적으로비활성인대사산물이생성된다 27). 약효발현시간은정맥내투여시 3 5분경, 근육내투여시 15 30분경에최대효과가나타나며, 분배반감기 (distribution half-life) 는 6 15분이고, 제거반감기 (elimination half-life) 는성인에서 시간, 소아에서는 45 60분이며 28-30), 울혈성심부전, 만성신부전환자, 간질환자, 비만환자, 고령환자에서는더증가하는것으로알려져있다. 약 94 97% 의 midazolam이혈중알부민과결합한다 5). Midazolam은억제성신경전달물질인 GABA(γ-aminobutyric acid) receptor에작용하여 GABA의억제작용을증폭시키는중추신경계억제제로 5), 항불안작용, 진정작용, 항경련작용, 근육이완작용및선행성기억상실 (anterograde amnesia) 작용이있다 3-5,14-19,27-31). 과량투여또는장시간투여시호흡억제, desaturation, 무호흡등이보고된적있으나이는 benzodiazepine 길항제인 flumazenil에의해반전될수있다 3,5). 성인의정맥내진정시 midazolam의용량에대한연구와문헌보고는많은편이다. Dionne 등 16) 은 8 12mg이불안감을해소하는데효과적이라하였고, Runes와 Ström 17) 은평균 0.15mg/kg이심혈관계에큰영향없이효과적인진정을얻을수있는적절한용량이라보고하였다. 미국남부캘리포니아치과대학 (USC School of Dentistry) 에서는 ASA classification I의건강한성인에서초기농도증감용량으로 2 10mg을추천하였고, 최대 12.5mg을넘지않을것을권장하였다 5). 소아는성인보다대사속도와배설속도가빠르기때문에, 일반적으로성인과같은정도의진정심도에도달하기위해서는더많은양이필요한것으로알려져있다 3,32). Booker 등 15) 은6 개월 9세의소아중환자에게수술전진정을위해사용되는정맥내 midazolam의용량은 0.2mg/kg이적절하다보고하였고, Cuthriell은소아에항불안효과와기억상실을위해추천되는 421

7 용량은 mg/kg이라하였다 ( virginia.edu/ smb4v/pedpharm/v6n1.htm에서발췌 ). Milnes와 Paed 3) 는치과치료를위한정맥내진정요법에서환자의몸무게별로, 16 25kg에서는평균 0.29mg/kg, 21 25kg에서는평균 0.21mg/kg이, 26 30kg에서는 0.18mg/ kg이, 31kg이상의환아에게는 0.14mg/kg의 midazolam이효과적이라보고하였다. Gremese 등 33) 은정맥내로 0.3mg/kg 의 midazolam을투여한환자가 0.3mg/kg 이하를투여한환자보다부작용의빈도가더많이발생하지않았다고하였다. 본연구에사용된초기투여용량은이러한선학들의연구를바탕으로하여결정되었으며투여된총용량역시선학들이제시한범위에서벗어나지않았다. 2003년 Malamed 5) 는근육내 midazolam 투여와 N2O-O2 흡입, 정맥내 midazolam 투여를병용한혼합투여방법을소개하였다. 근육혹은비강내로 0.2mg/kg의 midazolam 투여후 10분후에진료실로옮겨 30 50% 의 N2O-O2를흡입시키고적절한진정심도에이를때까지정맥내로 0.5 1mg씩증가투여한다. 본연구에서는이방법을응용하여, 선학들이제시한정맥내초기투여용량보다초기용량을줄여서사용하였다. Midazolam 전투약과 N2O-O2의병용투여는협조력이부족한소아환자에서의정맥로확보를위한행동조절의방법이되었고또한정맥내로투여되는 midazolam의투여량을줄이는효과도있었다. Midazolam과병용투여된 N2O-O2는무색의약간달콤한향이나는기체로, 불안해하거나의학적인병력이있는환자의진정에널리사용된다 4,5,27,35). 소아치과에서도널리쓰이며, 단독혹은주로다른진정약물과병용하여사용되고 36-38), 병용투여시다른진정약물의진정심도를깊게해주는역할을한다 38,39). 진정효과의발현과회복이빠르며, 체내에서대사되지않는장점이있다 4,5,27). 가장흔한부작용으로고농도로장시간투여시또는농도가급변할경우구토가발생하며, 이외에호흡억제, 호흡수감소등이보고되었다 5,34). 본연구에서는 I군에서는평균 0.16mg/kg, II군에서는평균 0.24mg/kg의정맥내 midazolam이사용되었으며, 이는위에제시한선학들의연구결과와대부분일치한다. 초기투여용량보다총투여량의몸무게에대한비율이늘어난것은, Midazolam의초기투여용량만으로는치과치료시에적절한진정상태에도달하지않으며, 적절한심도에이르기까지는환자개개인의상태에따라적절한적정 (titration) 이필요하다는것을의미한다. 이점에서정맥내투여의장점이자특징인농도증감이유리하다고볼수있다. 말초동맥혈산소포화도는동맥혈내의총헤모글로빈에대한산화헤모글로빈의비율로, 해수면높이에서의정상치는성인에서 95% 이며, 소아의경우더높다. 심박수는 2 6세의경우정상범위가분당 회, 평균 100회이며호흡수는 2 3 세의경우분당 25 30회, 5 6세는분당 20 25회가정상이며 4), 호기말탄산가스분압은정상범위가 23 51mmHg이다 5). 환자감시기구로본연구에서는 capnography와 pulse oxymeter를사용하였으며, capnography의센서는 N2O-O2 기계의 nasal mask에연결하였고, pulse oxymeter의센서는환아의우측엄지발가락에위치시켰다. Pulse oxymeter는일반적으로 desaturation시 20 60초간의지연 (delay) 이발생하며, 환자의움직임, nail varnish 등손톱의상태, 주위빛의상태등에의해오류가발생할수있다 5). Capnography는적외선의흡수원리를이용하여흡입되는이산화탄소와호기말이산화탄소의수준을백분율이나 mmhg로표시하는장치로 pulse oxymeter보다정확하고거의실시간으로기도에문제가생기는경우즉시발견할수있다 5,42). 생징후중혈압은본연구에서는측정중혈압계의 cuff의압력에의해환자의진정심도에영향을줄수있으므로제외하였다. 두군에서모두산소포화도, 맥박수, 호흡수, 호기말탄산가스분압의생징후가정상범위였으며, 이로보아본연구에사용한 midazolam의용량은심혈관계, 호흡계에크게영향을주지않는것으로사료된다. 또한이것이 midazolam이소아중환자실, 호흡기질환자, 심혈관계질환자의술전진정요법에널리사용되는이유일것이다. 치료종료시에산소포화도가감소하고, 심박수가증가하는경향을보였는데이는치료후반부로갈수록 movement, struggle의빈도가높아져모니터링장비의센서가부정확한값을나타냈기때문으로보인다. Ohio State University Behavior Rating Scale(OS- UBRS) 은 Automated Counting System (ACS) 43) program 을이용하여측정하였다. ACS는평가자가각행동양상에대응하는 button을누름으로써일정시간동안각각의행동양상의발생빈도와지속시간을자동으로계산할수있는프로그램으로서, 기존의것을새롭게 Windows용으로자체개발하여사용하였다. 주관적평가인임상적성공률은 II군에서높았으며, OS- UBRS 역시 II군에서결과가좋았으나통계학적유의차는보이지않았다. 그러나, 16명의환아중 9명이 II군에서 Quiet의비율이높았고, 16명중 8명이 II군에서 Struggle의비율이낮은것으로보아, 임상적으로는중요한의미를지닌다고사료된다. 소아환자의진정요법시부작용은종종일어난다. Rohlfing 등 43) 에의하면여러가지약제를이용한소아환자의진정요법시 desaturation은적지않게발생한다고보고하였고, Houpt 35) 에의하면미국소아치과의사들이진정요법시경험하는부작용중구토와오심이가장많았다. Malamed 5) 는소아는성인보다구토의발생빈도가높으며이는어린이의경우구호흡을하려는경향이크기때문이라고설명하였다. 본연구에서는구토와 desaturation이가장빈도가높았는데, 이는 midazolam의영향보다는, 기도확보, 환자의호흡기상태, 고농도의 N2O-O2 투여등의영향이더큰것으로보인다. 실제로, 환자가감기나기침이있거나코가막힌경우부작용의빈도가잦았으며, 정맥내로 midazolam 투여전 N2O-O2 유도시에많이발생하였다. 그러므로, 술자는항상지속적인기도확보와술전환자의상태점검에유의해야하며, 발생할수있는응급상황에대처할수있 422

8 대한소아치과학회지 32(3) 2005 는능력이필요하다. 또한, midazolam 단독투여에대한연구가더많이필요할것으로생각된다. 저자는임상에서만 4세이상, 몸무게 18kg 이상의비협조적인행동양상을보이는소아환자에서는대부분 chloral hydrate 와 hydroxyzine을이용한구강내투여법및 midazolam 근육내투여의방법이효과적이지않음을경험하였다. 또한많은부모및아이들이 chloral hydrate의구강내투여의어려움과긴작용시간에대한불만을호소하는것을보았다. 이러한고충을덜고, 보다효과적이고, 나이및몸무게의제한을받지않는진정방법을고려한끝에, 의과영역에서널리쓰이는 midazolam 정맥내투여방법을시도하게되었다. Pilot test 결과, midazolam 정맥내진정요법은앞서말한대상환자군에서다른진정요법보다효과적인것으로사료되었으며, 적절하고효과적인초기용량에대한연구가필요할것으로생각되었다. 본연구에서는 I군과 II군에서임상적및수치상의차이는있으나통계학적으로는유의차가없는결과를나타내었다. 이것은대상환자수가적었기때문으로생각되며, 더많은환자를대상으로하지못한점이아쉬웠다. 그러나, 진정요법시가장고민되는 4 6세의대상환자군에서본진정요법은구강내투여를대신할수있는효과적인방법으로생각되며, midazolam 정맥내투여의진정요법에대한연구가적은치과계에서소아환자를대상으로새로운진정요법의방법을소개한다는점에서본연구의의의가있다고사료된다. 앞으로더많은환자를대상으로하여, midazolam 단독투여및다양한용량, 그리고여러다양한정맥내약제에대한연구가이루어져야할것으로사료된다. Ⅴ. 결론저자는치과치료시행동조절만으로는다루기힘든 34 66개월 ( 평균 54.7개월 ) 의신체건강한 16명의소아환자를대상으로서로다른초기용량의 midazolam을정맥내투여하여이중맹검법의방식으로환자의생징후와행동양상의변화를분석하여그효과를임상적으로평가한결과다음과같은결론을얻었다. 1. 몸무게에대한총투여용량의비율은 I군에서 0.16mg/kg, II군에서 0.24mg/kg 이었다. 2. I군과 II군모두에서말초동맥혈산소포화도, 심박수, 호흡수, 호기말탄산가스분압이정상범위였으며두군간통계학적유의차는보이지않았다 (p>0.05). 3. 행동양상평가에있어바람직한행동양상인 Quiet의비율이 I군 (84.5%) 과 II군 (90.5%) 모두다른행동양상보다높았고, II군에서 I군보다높았으나통계학적유의차는보이지않았다 (p>0.05). 4. 임상적치료결과의주관적평가는 I군 (75%) 에비해 II군 (93.75%) 에서높았으나두군간통계학적유의차는보이지않았다 (p>0.05). 5. 추가투여횟수는 I군에서많았고, 약효발현시간은 II군에서, 회복시간은 I군에서빨랐으나, 두군간통계학적유의차는보이지않았다 (p>0.05). 본연구를통하여소아환자를대상으로 midazolam을이용한정맥내진정시초기투여용량이 0.2mg/kg인경우가 0.1mg/kg인경우보다임상적으로는양호한결과를나타낸것으로평가되었으나, 통계적유의차는나타나지않았다. 앞으로보다많은환자를대상으로한연구가요구된다. 참고문헌 1. 박희승, 김용기 : 소아환자의치과치료시사용되는진정요법중 Chloral hydrate와 Hydroxyzine 병용요법에대한임상적연구. 대한소아치과학회지, 17:1-14, 이상민, 김종수 : Chloral Hydrate 경구진정에실패한소아환자를대상으로사용한두가지진정요법의효과. 대한소아치과학회지, 27: , Milnes AR, Paed D : Intravenous sedation in pediatric dentistry using midazolam, nalbuphine and dropperidol. Pediatr Dent, 22: , 대한소아치과학회 : 소아청소년치과학, 신흥인터내셔날, , Malamed SF, 윤형배역 : 진정요법-치과및의과환자관리지침서제4판, 나래출판사, 서울, Badalaty MM, Houpt MI, Koenigsberg SR, et al. : A comparison of chloral hydrate and diazepam sedation in young children. Pediatr Dent, 12:33-37, Saarnivaara L, Lindgren L, Klemola UM : Comparison of chloral hydrate and midazolam by mouth as premedicants in children undergoing otolaryngological surgery. Brit J Anesth, 61: , Flaitz CM, Nowak AJ : Evaluation of the sedative effect of rectally administered diazepam for the young dental patient. Pediatr Dent, 7: , Abrams R, Morrison JE, Villasenor A, et al. : Safety and effectiveness of intranasal administration of sedative medications for urgent brief pediatric dental procedures. Anesth Prog, 40:6366, Wilson S : A review of important elements in sedation study methodology. Pediatr Dent, 17: , Jorgensen NB, Leffingwell FE : Premedication in dentistry. J South Calif Dent Assoc, 21:1, O Neill R, Verrill PJ, Aellig WH, et al. : Intravenous diazepam in minor oral surgery. Br Dent J, 423

9 128:15, Trieger N : Intravenous sedation in dentistry and oral surgery. Int Anesth Clin, 27:83, Rosen DA, Rosen KR : Midazolam for sedation in the pediatric intensive care unit. Inten Care Med, 17:15-19, Booker PD, Beechey A, Lloyd-Thomas AR : Sedation of children requiring artificial ventilation using an infusion of midazolam. Br J Anesth, 58:1104-8, Dionne RA, Yagiela JA, Moore PA, et al. : Comparing efficacy and safety of four intravenous sedation regimens in dental outpatients. J Am Dent Associ, 132: , Runes J, Ström C : Midazolam intravenous conscious sedation in oral surgery. Swed Dent J, 20:29-33, Ellis S : Response to intravenous midazolam sedation in general dental practice. Br Dent J, 180: , Milgrom P, Beirne OR, Fiset L, et al. : The safety and efficacy of outpatient midazolam intravenous sedation for oral surgery with and without fentanyl. Anesth Prog, 40:57-62, Peterson LJ : Multidrug intravenous sedation - Determinants of the sedative dose of midazolam. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 84:5-10, Boyd O, Mackay CJ, Rushmer F, et al. : Propofol or midazolam for short-term alterations in sedation. Can J Anaesth, 40: , Milgrom P, Weinstein P, Fiset L, et al. : The anxiolytic effects of intravenous sedation using midazolam alone or in multiple drug techniques. J Oral Maxillofac Surg, 52: , Rodrigo MRC, Fung SC : Comparison of two techniques of patient-controlled sedation with midazolam. Br J Oral Maxiollofac Surg, 37: , Grainger JK : Intravenous sedation for third molar surgery. Anesth Pain Control Dent, 2:98-191, Barr ES, Wynn RL : IV sedation in pediatric dentistry - an alternative to general anesthesia. Pediatr Dent, 14: , Veerkamp JSJ, Porcelijn T, Gruthuysen RJM : Intravenous sedation for outpatient treatment of child dental patients - an exploratory study. J Dent Child, 64:48-54, 대한마취과학회교과서편집위원회 : 마취과학개정 3판, 나문각, 서울, 10-91, , Payne K, Mattheyse FJ, Liebenberg D, et al. : Pharmacokinetics of midazolam in pediatric patients. European J Clin Pharmacol, 37: , Garzone PD, Korboth PD : Pharmacokinetics of the newer benzodiazepines. Clin Pharmacokinet, 16: , Rey E, Delauney L, Pons G, et al. : Pharm- acokinetics of midazolam in children - comparative study of intranasal and intravenous administration. European J Clin Pharmocol, 41: , Clark WG, Brater DC, Johnson AR : Goth s medical pharmacology 13th ed. Mosby-Year Book, , , 386, 776, Tolia V, Fleming SL, Kauffman RE : Randomized, double-blind trial of midazolam and diazepam for endoscopic sedation in children. Dev Pharmacol Ther, 14: , Gremese DA, Kumar S, Sacks AI : Conscious sedation with high-dose midazolam for pediatric gastrointestinal endoscopy. South Med J, 90: , Leelataweewud P, Van WF Jr, Dilley DC, et al. : The physiological effects of supplemental oxygen versus nitrous oxide/oxygen during conscious sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent, 22: , Houpt M : Report of project USAP - The use of sedative agents in pediatric dentistry. ASDC J Dent Child, 56: , Houpt M : Project USAP the use of sedative agents in pediatric dentistry update, Pediatr Dent, 15:36-40, Houpt M : Project USAP Use of sedative agents by pediatric dentists, a 15-year follow-up survey. Pediatr Dent, 24: , Litman RS, Berkowitz RJ, Ward DS : Levels of consciousness and ventilatory parameters in young children during sedation with oral midazolam and nitrous oxide. Arch Pediatr Adolesc Med, 150: , Litman RS, Kottra JA, Verga KA, et al. : Chloral hydrate sedation - The additive sedative and respiratory depressant effects of nitrous oxide. Anesth Analg, 86: ,

10 대한소아치과학회지 32(3) Hart LS, Berns SD, Houck CS, et al. : The value of end-tidal CO2 monitoring when comparing three methods of conscious sedation for children undergoing painful procedures in the emergency department. Pediatr Emergency Care, 13: , Stephen W : A review of important elements in sedation study methodology. Pediatr Dent, 17: , Stephen W, Ann Marie M : The effect of nitrous oxide on pediatric dental patients sedated with chloral hydrate and hydroxyzine. Pediatr Dent, 20: , Rohlfing GK, Dilley DC, Lucas WJ, et al. : The effects of supplemental oxygen on apnea and oxygen saturation during pediatric conscious sedation. Pediatr Dent, 20:8-16, Verwest TM, Primosch RE, Courts FJ : Variable influencing hemoglobin oxygen desaturation in children during routine restorative dentistry. Pediatr Dent, 15:25-29,

11 Abstract THE COMPARATIVE STUDY ON THE SEDATIVE EFFECT OF DIFFERENT INTRAVENOUS MIDAZOLAM DOSAGES FOR PEDIATRIC DENTAL PATIENTS Eun-Young Kim, Jong-Soo Kim, Seung-Hoon You Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Dankook University Intravenous sedation have many advantages of rapid onset and recovery, ability of control sedation levels and duration through titration. Midazolam is most commonly used intravenous medication for sedation in pediatrics, endoscopy, oncologic procedures and so on. But in dentistry, midazolam intravenous sedation is usually for adult, and there are few reports for children. Todays, children who need sedation become more and older, intravenous sedation technique is going a matter of concern in pediatric dentistry. The purpose of this paper is to evaluate the efficacy of sedation and clinical success for different initial dosage of midazolam in intravenous sedation for pediatric dental patients. 16 healthy children (male 10, female 6), mean age 54.7±10.7 months, who needed at least two separate treatment visits requiring local anesthesia were chosen for this study. Every children were taken 0.3mg/kg, maximum 5mg of midazolam by intramuscular route, and then 30 50% N2O-O2 for 10 minutes was given. On every visits, one of the following 2 different initial dosage was given by intravenous route : (1) Group I : 0.1mg/kg Midazolam (2) Group II : 0.2mg/kg Midazolam. Additional dosage was half of the first dose. Physiologic parameters (oxygen saturation, heart rate, respiratory rate, end-tidal carbon dioxide pressure) was recorded by ten procedure steps. Behavior was videotaped and rated using Ohio State University Behavioral Rating Scale and Automated Counting System by one investigator, blind to administered dosage. After the treatment, operator evaluated the clinical success. Physiologic parameters were stable and within normal range during treatment in both groups. The analyzed sedative effect, in behavioral evaluation, ratio of favorable Quiet was higher in group II, and clinical success rate of group II was better than group I. Induction time was rapid in group II, and recovery time was rapid in group I. And there was no statistically difference between two groups in every results. Key words : Intravenous administration, Midazolam, Sedation 426

E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 장동기 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Seda

E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Sedative Endoscopy: Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine