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1 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 7 호 J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7): DOI : /jkos = 증례보고 = 접수번호 : 고도근시와동반된고정사시교정시실리콘띠를이용한근이전술 1 예 이준성 허환 박상우 박영걸 전남대학교의과대학안과학교실 목적 : 고도근시와동반된고정내사시및하사시를보인환자에서실리콘띠를이용하여공막봉합을하지않은근이전술을시행하여이에대한치료효과를알아보고자하였다. 증례요약 : 73 세여자환자가 20 년전부터지속된양안의고정내사시와하사시로내원하였다. 양안은고도근시로우안은 17 년전에수정체제거술을시행받고무수정체안이었으며좌안은망막박리이후안구로상태였다. 양안은각막이보이지않을정도로심하게편위되어있었으며전방향주시에서제한이있었다. 초음파검사상우안망막에후포도종이있었으며안축장은 32 mm 이었고좌안은측정되지않았다. 우안의내직근힘줄과하직근힘줄의후테논낭고정술을시행하였고, 상직근의외측절반과외직근의상측절반은각근육의공막부착부 10 mm 후방에서실리콘띠에고정하였으며실리콘띠는공막에봉합하지않았다. 수술후 6 개월째우안은제일안위에서정위를보였으며술전에비하여상전과외전이개선되었다. 결론 : 고도근시를동반한고정내사시환자에서후테논낭고정술과실리콘띠를이용한근이전술은부작용이적고효과적인치료방법으로생각된다. < 대한안과학회지 2009:50(7): > 고도근시와동반되는사시는후천적으로발생하고, 주로내사시를보이며하사시를동반하기도하고, 안구운동의제한을보인다. 1-3 발생기전으로안축이길어짐에따라내직근이당겨지는효과가발생하여내사시가발생한다는가설, 안구가후방으로커지게되어외직근이하방으로이동하고상직근이내측으로이동하여안구의내측편위와하측편위가일어난다는가설등이있다. 3-5 최근영상기법의발달로인해후자의기전이입증되어있으므로수술시반드시이에대한교정이필요하다. 1,8 또한고도근시에의한사시의경우사시각이크고, 제한성안구운동장애가동반되며수술후내사시의재발이많아서수술성공률은낮다고알려져있다. 3 이에저자들은고도근시와동반된고정내사시와하사시를보인환자에서내직근과하직근의후테논낭고정술과상직근과외직근을실리콘띠에고정하고공막봉합을시행하지않은근이전술을시행하여만족할만한결과를얻었기에이를보고하고자한다. 접수일 : 2008 년 11 월 3 일 심사통과일 : 2009 년 4 월 7 일 책임저자 : 박상우광주광역시동구학동 8 번지전남대학교의과대학안과학교실 Tel: , Fax: exo70@jnu.ac.kr * 본논문의요지는 2008 년대한안과학회제 99 회춘계학술대회에서포스터로발표되었음. 증례보고 73세여자환자가 20년전부터지속된양안의고정내사시와하사시를주소로내원하였다. 우안은 17년전수정체제거술을시행받은후무수정체안이었으며, 좌안은망막박리이후안구로상태였다. 이학적검사상양안은심하게내측, 하측으로편위되어각막이안와내연으로묻혀있어거의관찰되지않아굴절률과사시각을검사할수없었다. 전방향주시에서양안의안구운동의제한이있었으며견인검사상양성소견을보였다 (Fig. 1A). 초음파검사상우안의망막에후포도종과후유리체박리가관찰되었고안축의길이는 32.0 mm였다. 구후마취하에우안을수술하였다. 외직근과상직근의공막부착부위는정상이었으나, 주행방향은외직근이하측으로, 상직근이내측으로심하게편위되어있었다 (Fig. 2A). 상직근과외직근의공막부착부로부터 10 mm 후방에서상직근의외측절반은외측으로외직근의상측절반은상측으로비흡수성봉합사 (Ethibond #5/0, Ethicon, USA) 를이용하여각각 5 mm 길이의실리콘띠 (Imex Implant 240, MIRA, USA) 의양쪽가장자리에연결하여두근육의비정상적인주행경로를교정하였으며, 실리콘띠와근육은공막에봉합하지않았다 (Fig. 2B). 또한하사시와내사시교정의강화를위하여내직근과하직근을각각공막부착부에서분리한후내직근건과하직근건의후테논낭고정술을시행 1128

- 이준성 외 : 고도근시와 동반된 사시에서 수술 - Figure 1. (A) Preoperative photograph shows both eyes fixed in a position of extreme adduction and infraduction in 73-year-old female patient.

2 - 이준성 외 : 고도근시와 동반된 사시에서 수술 - Figure 1. (A) Preoperative photograph shows both eyes fixed in a position of extreme adduction and infraduction in 73-year-old female patient. (B) Postoperative three-month photograph shows straight alignment in primary position and improved abduction and supraduction in the right eye. 하였다. 수술 후 6개월째 우안은 정위를 보였으며 하측과 9 Bagshaw 에 의하여 안구가 커짐에 따라 안구의 무게가 증 내측으로의 경도의 안구운동 제한은 보였으나 상측과 외측 가하여 안구의 앞쪽 부분이 하방으로 이동한다는 Heavy 으로의 안구운동이 호전되었으며 실리콘띠와 관련된 합병 eye phenomenon 이 발표된 이후 여러 가지 가설이 보고 증은 발생하지 않았다(Fig. 1B). 되었다. 근래에는 영상기술의 발달로 Bagolini et al 은 초 7 음파검사 결과 안와 외측벽에 외직근이 압박되어 마비가 고 생긴다는 가설을 제시하였고, Demer and von Noorden11은 찰 안와 자기공명영상 촬영을 통하여 고도근시에서는 안구가 고도근시와 동반되는 사시는 주로 후천성으로 발생하고 커지면서 안구의 뒷면이 안와첨의 뼈와 접촉하여 안구의 대부분 복시를 동반하지 않으며 천천히 진행하여 심한 경 움직임에 기계적인 제한이 발생하기 때문에 안운동의 장애 3,5,7 우는 고정내사시와 함께 안구운동의 제한을 동반한다. 가 발생한다고 설명하였다. Krzizok et al 은 고도근시에 진단을 위해서는 근육견인검사, 뇌영상촬영, 갑상선기능 서 안축이 길어지고 안구가 외직근의 근원추 방향 즉 후방 1,4 검사, 안와단층촬영, 피로유발검사 등을 실시하여 마비성 으로 커지게 되어 외안근의 주행경로가 변화하게 되는데, 사시, 갑상선안병증, 중증근무력증 등을 감별하여야 한다. 특히 외직근이 하측으로 이동하고 상직근이 내측으로 이동 본 증례에서는 기질적인 원인없이 약 20년 전부터 서서히 하여 안구의 내측편위와 하측편위가 발생하며 안구 운동의 진행하여 고정내사시와 하사시가 발생하였으며, 초음파검 3 제한이 일어나게 된다는 가설을 제시하였다. Aoki et al 은 사상 안축의 길이가 32 mm 이상을 보여 고도근시에 의한 고도근시에서 안축장이 길어져야만 외직근과 상직근의 이 사시로 생각할 수 있었다. 동이 발생한다고 하였고 외직근과 상직근의 이동 정도는 고도근시에서 내사시와 하사시의 발생 기전으로 1966년 질병의 심한 정도를 반영한다고 하였다. 그 외에 고도근시 1129

3 - 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 7 호 - Figure 2. Intraoperative findings demonstrate (A) the path of the lateral rectus (arrow) muscle was dislocated into the inferotemporal quadrant of the globe and the superior rectus muscle (arrow head) was dislocated into the superonasal quadrant of the globe, caused by the scleral distension. (B) The edge of silicone band (arrow) sutured to the lateral part of the superior rectus (SR) and the superior part of the lateral rectus (LR) muscles is shown, and the silicone band is not sutured onto the sclera. 는미토콘드리아와관련된근육병증이라는가설이있고, 6 고도근시를동반하지않으면서제한성안병증이발생할수있다는보고도있으나현재까지정설로받아들여지는이론은없다. 5,12 고도근시를동반한내사시의경우두가지수술방법을생각할수있다. 첫째, 내사시의양과안운동의제한이적은병의초반기에는내직근을후전하거나안구에서분리한후외직근의후전및절제를시행하는방법을시도할수있다. 2,13 하지만이러한수술방법은병이진행하여사시각이크거나안구운동장애가심한경우에는큰효과가없다고알려져있다. 둘째, 내직근의후전이외에상직근과외직근에대하여근이전술을시행하여근육의주행경로를수정시켜운동방향을전환하는 Jensen 술식과상직근과외직근의고리근고정술 (loop myopexy) 이있다. 8,14 이는주로사시각이크거나안구운동의장애가심한경우에적용되는방법으로 Rowe and Noonan 15 은고도근시를동반하며 70프리즘의내사시와 25프리즘의하사시를보이는환자에서내직근을 6 mm 후전하고비흡수성봉합사로외직근의상측절반과상직근의외측절반을적도부후방에서고정하는술식으로수평사시가없는 20프리즘의하사시의결과를얻었다. Godeiro et al 16 은상직근과외직근을적도부 7 mm 후방에공막고정하고동측의내직근을후전하는기존의 Yamada 술식에상직근과외직근을 4 mm 절제하여각각외전과상전의힘을증가시키는술식으로만족할만한결과를얻었다고보고하였다. Wong et al 8 은양안내직근후전술과외 직근절제술을시행하여도효과가없었던고도근시환자에서실리콘띠를이용하여상직근과외직근을연결한후실리콘슬리브 (sleeve) 를이용한고리근고정술을시행하여정위로교정하였다. 본증례에서저자들은고도근시를동반하며사시각이큰고정내사시와하사시를보이고견인검사상외전과상전에서심한양성인환자에서 Heo and Park 17 이제시한술식을이용하여내직근과하직근의안구부착부를안구에서분리한후후테논낭에고정하여안운동의호전을얻었으며, 비정상적인주행을보이는상직근과외직근을실리콘띠를이용한근이전술을시행하여좋은결과를얻었다. 이술식은고도근시에서상직근과외직근의주행경로가변화되어사시가발생한것으로생각하여적용한것으로근육의절제를시행하지않기때문에근육의절제술후발생할수있는앞섬모체순환장애에의한외안근괴사의위험을줄일수있으며, 기존의 Wong et al 8 에의한술식과달리슬리브를사용하지않고직근을비흡수성봉합사로실리콘띠에직접고정하여수술부위의부피증가를최소화함으로써수술로인하여발생할수있는안구운동장애및안구에가해지는압력을줄일수있었다. 또한고도근시에서공막은정상공막에비해두께가얇아근육을공막에봉합하는수술은안구천공의위험이있지만, 저자들은실리콘띠를공막에고정하지않음으로써안구천공의위험을줄일수있었다. 결론적으로고도근시로인해발생한후천성사시환자의치료에있어서그발생기전에대한정확한이해가필요하며, 1130

4 - 이준성외 : 고도근시와동반된사시에서수술 - 본증례에서와같이실리콘띠를이용한근이전술은부작용이적고효과적인치료방법이라생각된다. 참고문헌 1) Krzizok TH, Kaufmann H, Traupe H. New approach in strabismus surgery in high myopia. Br J Ophthalmol 1997;81: ) Hayashi T, Iwashige H, Maruo T. Clinical features and surgery for acquired progressive esotropia associated with severe myopia. Acta Ophthalmol Scand 1999;77: ) Aoki Y, Nishida Y, Hayashi O, et al. Magnetic resonance imaging measurements of extraocularmuscle path shift and posterior eyeball prolapse from the muscle cone in acquired esotropia with high myopia. Am J Ophthalmol 2003;136: ) Krzizok TH, Schroeder BU. Measurement of recti eye muscle paths by magnetic resonance imaging in highly myopic and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40: ) Weir CR, Cleary M, Stewart H. Progressive esotropia and restricted extraocular movements associated with low myopia. Strabismus 2007;15: ) Venkatesh CP, Gayathri N, Murthy KR. Myopic strabismus fixus: a mitochondrial myopathy? Am J Ophthalmol 2003;135: ) Bagolini B, Tamburrelli C, Dickmann A, Colosimo C. Convergent strabismus fixus in high myopic patients. Doc Ophthalmol 1990;74: ) Wong I, Leo SW, Khoo BK. Loop myopexy for treatment of myopic strabismus fixus. J AAPOS 2005;9: ) Bagshaw J. Heavy eye phenomenon. A preliminary report. Br Orthopt J 1966;23: ) Bagolini B, Tamberreli C, Dickmann A, Colosimo C. Convergence strabismus fixus in high myopic patients. Doc Ophthalmol 1990; 74: ) Demer JL, Von Noorden GK. High myopia as an unusual cause of restrictive motility disturbance. Surv Ophthalmol 1989;33: ) Sharma P, Gupta NK, Arora R, Prakash P. Strabismus fixus convergens secondary to amyloidosis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28: ) Bagheri A, Adhami F, Repka MX. Bilateral recession-resection surgery for convergent strabismus fixus associated with high myopia. Strabismus 2001;9: ) Larsen PC, Gole GA. Partial Jensen s procedure for the treatment of myopic strabismus fixus. J AAPOS 2004;8: ) Rowe FJ, Noonan CP. Surgical treatment for progressive esotropia in the setting of high-axial myopia. J AAPOS 2006;10: ) Godeiro KD, Kirsch D, Tabuse MK, Cronemberger M. Yamada s surgery for treatment of myopic strabismus fixus. Int Ophthalmol 2008;21:[Epub ahead of print] 17) Heo H, Park SW. Rectus muscle posterior tenon fixation as an inactivation procedure. Am J Ophthalmol. 2008;146:

5 - 대한안과학회지 2009 년제 50 권제 7 호 - =ABSTRACT= A Case of Rectus Muscle Transposition With Silicone Band in Strabismus Fixus With High Myopia Jun Sung Lee, MD, Hwan-Heo, MD, Sang Woo Park, MD, Yeoung Geol Park, MD Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School and Hospital, Gwangju, Korea Purpose: To present a surgical result of rectus muscle transposition with silicone band without suture on the sclera in strabismus fixus with high myopia. Case summary: A 73-year-old female patient with a 20-year history of bilateral esotropia and hypotropia visited our clinic. The patient`s right eye was aphakic because crystalline lens removal was performed 17 years earlier and the left eye was phthisical after retinal detachment, due to high myopia. Ocular movements in both eyes were severely restricted in all directions with the cornea barely visible. Ultrasound examination revealed posterior staphyloma of the retina. The axial length measurement was 32 mm in the right eye, and could not be measured in the left eye. Posterior tenon fixation of the medial rectus and inferior rectus muscle tendon was performed, in addition, fixation of the lateral half of the superior rectus and superior half of the lateral rectus muscle on the silicone band 10 mm posterior to each muscle s scleral insertion as a transposition procedure was performed. At 6 months postoperatively, there was no residual esotropia or hypotropia. The right eye maintained a gaze limitation but improved abduction and supraduction. Conclusions: In strabismus fixus with high myopia, posterior tenon fixation and muscle transposition with silicone band is an effective method without complication. J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(7): Key Words: High myopia, Silicone band, Strabismus fixus Address reprint requests to Sang Woo Park, MD Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School and Hospital #8 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: , Fax: , exo70@jnu.ac.kr 1132

<283732372D3733312920B4D9C3CAC1A120BCD2C7C1C6AEC4DCC5C3C6AEB7BBC1EEC0C720B3EBBEC8C0C720BDC3B7C2BAB8C1A4BFA120B4EBC7D120C0AFBFEBBCBA20C6F2B0A1283035292E687770>

<283732372D3733312920B4D9C3CAC1A120BCD2C7C1C6AEC4DCC5C3C6AEB7BBC1EEC0C720B3EBBEC8C0C720BDC3B7C2BAB8C1A4BFA120B4EBC7D120C0AFBFEBBCBA20C6F2B0A1283035292E687770> 대한안과학회지 제 49 권 제 5 호 2008 J Korean Ophthalmol Soc 49(5):727-731, 2008 DOI : 10.3341/jkos.2008.49.5.727 다초점 소프트콘택트렌즈의 노안의 시력보정에 대한 유용성 평가 김현경 1 김효명 2 정성근 1 가톨릭대학교 의과대학 성모병원 안과학교실 1, 고려대학교 의과대학 안암병원 안과학교실