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1 검안 및 콘택트렌즈학회지 2015년 제 14 권 제 3 호 nn Optom Contact Lens 2015;14(3): ISSN (Print) ISSN (Online) Case Report 해면정맥동굴의 뇌수막종 환자에서 사이버나이프 정위적 방사선수술 후 발생한 외향신경마비 1예 bducens Nerve Palsy Induced by Cyberknife Stereotactic Radiosurgery for Meningioma in the Cavernous Sinus 허현도 1 김성재 1,2 한용섭 1,2 정인영 1,2 서성욱 1,2 박종문 1,2 유지명 1,2 Hyoun Do Huh, MD 1, Seong Jae Kim, MD, PhD 1,2, Yong Seop Han, MD, PhD 1,2, In Young Chung, MD, PhD 1,2, Seong Wook Seo, MD, PhD 1,2, Jong Moon Park, MD, PhD 1,2, Ji Myong Yoo, MD, PhD 1,2 경상대학교 의학전문대학원 안과학교실 1, 경상대학교 건강과학연구원 2 Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University School of Medicine 1, Jinju, Korea Gyeongsang Institute of Health Science, Gyeongsang National University 2, Jinju, Korea Purpose: To report a patient with abducens nerve palsy that occurred after the radiation therapy with Cyberknife Stereotactic Radiosurgery at meningioma in the right cavernous sinus. Case Summary: 64-year-old woman visited our clinic complaining of diplopia for 2 days after been undergone 3 cycle radiation therapy with Cyberknife Stereotactic Radiosurgery (800 cgy (ccumulate dose 2,400 cgy)) for treatment a meningioma in the right cavernous sinus. She had a right esotropia of 45 prism diopters in the primary position with a decrease in abduction of the right eye and diplopia in straight, right side gaze. She was diagnosed with right abducens nerve palsy. We observed without special treatment. diplopia improved after 9 months and only 14 prism diopters was left in the primary position, and she is wearing prism glasses for relief of symptom and on an observation. Conclusions: bducens nerve palsy can result from radiation therapy with Cyberknife Stereotactic Radiosurgery. nn Optom Contact Lens 2015;14(3): Key Words: bducens nerve palsy, CyberKnife radiosurgery, Meningioma 안구운동에 관여하는 외안근을 지배하는 뇌신경은 동안 신경, 활차신경, 외향신경으로 이 뇌신경들이 두부외상, 뇌 종양, 혈관성 질환 등 다양한 원인에 의해 손상을 받을 경우 안구운동의 이상이 발생될 수 있다. 1-4 이들 뇌신경 중 외향 신경의 후천 마비가 가장 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있다. 1 외향신경 마비의 원인에 대해 Richards et al 1 은 Mayo Received: Revised: ccepted: ddress reprint requests to Ji Myong Yoo, MD, PhD Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Hospital, #79 Gangnam-ro, Jinju 52727, Korea Tel: , Fax: yjm@gnu.ac.kr Clinic의 연구에서 가장 흔한 원인을 원인불명으로 발표하 였고 국내에서 외향신경마비 원인을 조사한 2006년 Jeon et al 5 의 발표에는 두부외상, 특발성, 두경부 종양의 순이었다. 해면정맥동굴은 동안신경, 활차신경, 삼차신경의 안신경, 상악신경 분지, 외향신경, 내경동맥 및 교감신경총 등이 지 나간다. 6 따라서 종양이 해면정맥동굴에 발생한 경우 종양 자체에 의한 뇌신경 눌림, 7 외과적 수술에 의한 뇌신경 손 상, 8 방사선 수술 후 발생한 부종에 의한 뇌신경 눌림 혹은 방사선에 의한 뇌신경의 직접적 손상 등에 의해 9,10 안운동 마비가 발생할 수 있다. 뇌수막종은 병원에서 진단된 두개내 종양의 약 20%를 차지한다. 11 뇌수막종은 경계가 뚜렷하고, 조영제에 쉽게 증 Copyright 2015, The Korean Optometry Society The Korean Contact Lens Study Society nnals of Optometry and Contact Lens is an Open ccess Journal. ll articles are distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 176

Seop Han, MD, PhD 1,2, In Young Chung, MD, PhD 1,2, Seong Wook Seo, MD, PhD 1,2, Jong Moon Park, MD, PhD 1,2, Ji Myong Yoo, MD, PhD 1,2 경상대학교 의학전문대학원 안과학교실 1, 경상대학교 건강과학연구원 2 Department of

2 - 허현도 외 : 사이버나이프 후 발생한 외향신경마비 - 강되며 종양의 진행속도가 느려 정위적 방사선수술 증상 발생 9개월째 촬영한 뇌 자기공명영상에서 종괴의 (Stereotactic radiosurgery, SRS)이 적합한 치료가 될 수 있 크기가 감소하였고(Fig. 1) 우안의 외측주시시 -2 정도로 12,13 다. 사이버나이프(Cyberknife)를 이용한 SRS는 영상유 외직근마비도 호전되었다.17정면주시시 내사시가 14 프리 도를 이용하여 방사선치료의 정확도를 높인 것으로 수술적 즘디옵터로 감소되었고(Fig. 2) 정면 및 우측주시시 발생 접근이 어려운 두개저 뇌수막종에 유용하다 하였던 복시 역시 감소되었다(Fig. 3). 헤스차트 검사도 우 저자들은 해면정맥동굴에 발생한 뇌수막종에 대해 사이 안 외직근마비 감소 소견(Fig. 4)이 관찰되었다. 뇌자기공 버나이프 정위적 방사선수술(Cyberknife SRS) 시행 후 발 명영상에서 종괴의 크기도 감소 소견을 보였다. 현재 복시 생한 외향신경마비를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다. 증상 완화를 위해 프리즘 안경을 사용하면서 경과관찰 중이 다. 증례보고 고 찰 64세 여자 환자가 우측 해면정맥동굴에 발생한 뇌수막종 으로 본원 신경외과에서 800 cgy(총선량 2,400 cgy)로 3회 두부 종양 치료 후 발생한 외향신경마비의 드문 원인으 Cyberknife SRS 받은 후 2일째부터 복시 증상이 발생되어 로 항암치료제의 신경독성,18 방사선치료의 합병증19 등이 본원 안과에 의뢰되었다. 있다. Cyberknife SRS는 6-MV 선형가속기의 방사선을 이 수술 전 촬영한 뇌 자기공명영상의 T1에서 뇌하수체의 용하고 기존의 방사선 정위적 수술을 위한 프레임 없이 영 안장, 우측 해면정맥동굴내 조영증강 종괴가 발견되었다 상 유도를 이용한 로봇팔의 도움으로 많은 작은 빔들을 매 (Fig. 1). 안과 내원 당시 양안 나안 시력 1.0이었으며 우 우 다양한 각도에서 조사하여 최대용량이 대상 부위에 전달 17 소견을 보였다 하는 첨단 수술법이다.16 Cyberknife SRS는 주로 35 mm 이 (Fig. 2). 정면주시시 45 프리즘디옵터의 내사시 소견을 하의 작은 종괴, 재발하거나 부분적으로 제거된 종괴 등에서 보였고 골드만복시 검사에서 정면 및 우측주시시 복시 소 적용되어 왔다. 최근 Cyberknife SRS는 두개내기저부 종괴 견을 보였다(Fig. 3). 헤스차트 검사상 우안의 외직근마비 처럼 수술적으로 접근하기 힘든 종괴, 나이가 많아서 수술을 를 보였다(Fig. 4). 받기가 힘든 환자 등에서는 일차치료로 고려되기도 한다.14 안의 외측주시시 -4 정도의 외직근 마비 안과적 검사 및 혈액검사(갑상샘 기능검사 포함), 근무력 방사선치료 후 발생하는 합병증으로 통증, 오심, 두통, 피 증검사 등 내과, 신경과적 검사에서 이상소견이 관찰되지 로감, 피부자극성, 섬유증, 탈모, 인지능력저하, 발암성10 및 않았다. 동안신경마비, 외향신경마비, 시야장애, 시력저하와 같은 Figure 1.M agnetic Resonance Images. xial T1 enhanced imaging revealed a 1.9 X 1.5 cm sized tumor involving the right cavernous sinus at the first visit (), at 9 month later (). T1 = T1 weighted image. 177

헤스차트 검사도 우 저자들은 해면정맥동굴에 발생한 뇌수막종에 대해 사이 안 외직근마비 감소 소견(Fig. 4)이 관찰되었다. 뇌자기공 버나이프 정위적 방사선수술(Cyberknife SRS) 시행 후 발 명영상에서 종괴의 크기도 감소 소견을 보였다. 현재 복시 생한 외향신경마비를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

3 - 검안 및 콘택트렌즈학회지 2015년 제 14 권 제 3 호 - Figure 2. Nine cardinal photographs, () (first visit), she showed limitation of right lateral gaze. She had a right esotropia of 45 prism diopters (PD) in the primary position. () (9 months later), She had a right esotropia of 14 prism diopters (PD) in the primary position. Figure 3. Goldmann diplopia test in patient () at the first visit. () fter 9 months. 뇌신경병증 20 등이 발생한다. 이는 주로 조사한 방사선의 양에 비례하며 21 또한 방사선 조사에 의한 뇌병변의 부 종의 10 발생이 많을수록 증가한다. 뇌신경병증 중 외향신 경마비는 뇌기저부 뇌수막종이 있을 때 가장 흔하게 손상 178

She had a right esotropia of 45 prism diopters (PD) in the primary position.

4 - 허현도 외 : 사이버나이프 후 발생한 외향신경마비 - Figure 4. The Hess chart in patient () at the first visit. () after 9 months. The Hess chart showing limited abduction in the right eye. 되는 뇌신경증의 하나이다. 19 뇌기저부 뇌수막종은 종종 외 향신경을 해면정맥동굴이나 뇌교 앞 뇌수조에서 외향신경 을 감싸서 뇌신경에 단단하게 달라붙는 경향이 있다. 22 이 로 인해 방사선치료시 직접적 손상 혹은 종양의 부종으로 인한 압박 등으로 외향신경마비가 발생할 확률이 높다. 따 라서 뇌기저부 뇌수막종은 정확한 목표조준이 가능한 Cyberknife SRS도 외향신경 손상을 줄 가능성이 있다. 본 증례의 경우 Cyberknife SRS 3회 시행 후 외향신경마 비로 정면주시시 45 프리즘디옵터 내사시가 발생하였고 경 과과찰 9개월째 정면주시시 14 프리즘디옵터 내사시의 존 재와 우안의 우측주시시 제한소견이 존재한 것으로 보아 방사선 조사로 인한 외향신경의 직접적인 손상과 뇌 부종 으로 인한 일시적 신경 눌림이 병합되었다고 볼 수 있다. 시신경과 시신경교차 부위의 방사선에 의한 손상은 조영증 강 자기공명영상에서 조영 증강을 보여 손상 정도를 진단 하는데 도움을 주지만 해면정맥동굴 내 혹은 근처의 뇌신 경 손상은 해면정맥동굴의 조영제에 의해 뇌신경손상 시 증강된 조영을 관찰되는 것이 방해되기 때문에 방사선 손 상을 발견하기가 어렵다. 23 본 증례에서도 직접적인 손상을 영상소견으로 알 수 없었다. 뇌하수체 종양환자에서 분할방사선 치료 후 발생한 뇌신 경마비로 인한 안구운동장애에 대해 Vaphiades et al 21 은 일 시적 혹은 영구적인 장애가 나타날 수 있다고 했다. 국내의 외향 뇌신경마비의 원인과 자연경과에 대한 2006년 Jeon et al 5 의 보고에 의하면 원인에 따라 회복률은 다르지만 대부 분 50% 이상에서 회복을 보였다. 본 증례에서도 자연경과 관찰로 부분적인 회복을 보였다. 저자들은 국내에는 아직 보고된 바가 없는 해면정맥동굴 에 발생한 뇌수막종에 Cyberknife SRS 시행 후 발생한 외 향신경마비를 경험하였다. 현재 특별한 치료 없이 회복의 정도를 경과 관찰 중이며 복시 증상 완화를 위하여 프리즘 안경을 사용 중이다. Cyberknife SRS 시행 후 갑자기 발생한 복시 증상으로 인하여 환자는 암의 전이 혹은 악화 등을 걱정하며 내원하 며 빠른 증상 호전을 위해 성급한 수술적 치료를 요구하는 경우가 많다. 따라서 Cyberknife SRS 시행 후 뇌신경 마비 에 의해 복시 증상이 발생할 수 있음을 설명하고 자연 회복 여부를 관찰하여야 한다. Cyberknife SRS 시행 후 발생한 외향신경마비는 자연 회복의 정도를 알기 위해 충분한 경 과관찰이 필요하며 그 후에도 증상의 호전 없이 고정되면 수술을 통한 교정을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 179

따 라서 뇌기저부 뇌수막종은 정확한 목표조준이 가능한 Cyberknife SRS도 외향신경 손상을 줄 가능성이 있다.

5 - 검안 및 콘택트렌즈학회지 2015년 제 14 권 제 3 호 - REFERENCES 1) Richards W, Jones FR Jr, Younge R. Causes and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducens cranial nerves. m J Ophthalmol 1992;113: ) Rucker CW. Paralysis of the third, fourth, and sixth cranial nerves. m J Ophthalmol 1958;46: ) Rucker CW. The causes of paralysis of the third, fourth, and sixth cranial nerves. m J Ophthalmol 1966;61(5Pt 2): ) Rush J, Younge R. Paralysis of cranial nerves III, IV, and VI: Cause and prognosis in 1000 cases. rch Ophthalmol 1981;99: ) Jeon C, Sa SH, Oh SY. Causes and natural course of the sixth cranial nerve palsy. J Korean ophthalmol Soc 2006;47: ) Winslow J. Exposition anatomique de la structure du corps humain. London: Prevost, 1732;31. 7) Park JH, Kim JH, Lee SY. case of eyeball movement disorder due to a chondrosarcoma in the cavernous sinus. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51: ) l-mefty O, Smith RR. Surgery of tumors invading the cavernous sinus. Surg Neurol 1988;30: ) erger PS, ataini JP. Radiation-induced cranial nerve palsy. Cancer 1977;40: ) Vernimmen F. Radiation Therapy in the Management of Meningiomas. Meningiomas-Management and Surgery, Dr. Daniel Monleon (Ed.), Rijeka: Intech, 2012; ) Rockhill J, Mrugala M, Chamberlain MC. Intracranial meningioma: an overview of diagnosis and treatment. Neurosurg Focus 2007;23:E1. 12) Nutting C, rada M, razil L, et al. Radiotherapy in the treatment of benign meningioma of the skull base. J Neurosurg 1999;90: ) Goldsher D, Litt W, Pinto RS, et al. Dural tail associated with meningiomas on Gd-DTP-enhanced MR images: characteristics, differential diagnostic value, and possible implications for treatment. Radiology 1990;176: ) Goldsmith J, Wara WM, Wilson C, Larson D. Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas. retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to J Neurosurg 1994;80: ) Selch MT, hn E, Laskari, et al. Stereotactic radiotherapy for treatment of cavernous sinus meningiomas. Int J Radiat Oncol iol Phys 2004;59: ) Colombo F, Casentini L, Cavedon C, et al. Cyberknife radiosurgery for benign meningiomas: short-term results in 199 patients. Neurosurgery 2009;64(2 Suppl): ) Scott, Kraft SP. otulinum toxin injection in the management of lateral rectus paresis. Ophthalmology 1985;92: ) lbert DM, Wong VG, Henderson ES. Ocular complications of vincristine therapy. rch Ophthlmol 1967;78: ) erger PS, ataini JP. Radiation-induced cranial nerve palsy. Cancer 1977;40: ) Morita, Coffey RJ, Foote RL, et al. Risk of injury to cranial nerves after gamma knife radiosurgery for skull base meningioma: experience in 88 patients. J Neurosurg 1999;90: ) Vaphiades MS, Spencer S, Riley K, et al. Radiation-induced ocular motor cranial nerve palsies in patients with pituitary tumor. J Neuroophthalmol 2011;31: ) DeMonte F, Smith HK, al-mefty O. Outcome of aggressive removal of cavernous sinus meningiomas. J Neurosurg 1994;81: ) Danesh-Meyer HV. Radiation-induced optic neuropathy. J Clin Neurosci 2008;15:

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