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1 Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 51 No. 6 June 2008 골반염환자에서 Fitz Hugh-Curtis 증후군이동반된경우와동반되지않은경우의비교분석 연세대학교의과대학영동세브란스병원산부인과 윤덕경 서경 이미범 이경은 전영은 Comparative analysis of pelvic inflammatory disease with and without Fitz-Hugh-Curtis syndrome Duk Kyoung Yoon, M.D., Kyung Seo, M.D., Mi Byum Lee, M.D., Kyung Eun Lee, M.D., Young Eun Jeon, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Yong Dong Severance Hospital, Yonsei University Collage of Medicine, Seoul, Korea Objective: This study was performed to compare the characteristics, hematologic findings, microbiologic results, and radiologic findings of the patients with Fitz-Hugh-Curtis Syndrome (FHCS) to those without perihepatitis. Methods: From January 2003 to June 2006, 120 patients of PID with FHCS and 212 patients of PID only were included in this study. Patients medical records including cervical cultures, chlamydia polymerase chain reaction (PCR), abdomen and pelvic computed tomography (CT), and transvaginal sonography were analysed retrospectively. Results: PID with FHCS group had significantly higher incidence of right upper quadrant abdominal pain (p<0.01) and significantly lower incidence of lower abdominal pain than PID only group (p<0.01). PID with FHCS group was associated with significantly higher erythrocyte sedimentation rate (ESR) in comparison to that of PID only group. In addition, significantly higher incidence of chlamydia infection and intrauterine device user were noted in PID with FHCS group. Conclusions: In PID patients with right upper quadrant abdominal pain, accompanied by elevated ESR, suspicion of chlamydia infection, and intrauterine device in situ, physicians should actively perform procedures including abdomen and pelvic CT and laparoscopic surgery for early diagnosis of FHCS. Key Words: Pelvic inflammatory disease, Fitz-Hugh-Curtis syndrome, Chlamydia 서론만성골반통을주소로산부인과를방문하는젊은여성의 접수일 : 채택일 : 교신저자 : 서 경 kyungseo@yumc.yonsei.ac.kr 24~75% 는골반염에의한것으로 1 급성골반염은병원에입원하게되는부인과질환의주된원인중하나이다. 2 골반염은흔히성매개질환균인클라미디아트라코마티스 (Chlamydia trachomatis) 와임균 (Neisseria gonorrhoeae) 이하부생식관에서상행하여자궁과난관, 난소를감염시키는질환이며, 3 혐기성그램음성간균 (gram-negative rod), 마이코플라즈마게니탈리움 (Mycoplasma genital

2 대한산부회지제 51 권제 6 호, 2008 ium) 도골반염과관계하는것으로알려져있다. 골반내감염과동반되어간피막의염증에의한간주위염 (perihepatitis) 을 Fitz-Hugh Curtis 증후군 ( 이하 FHCS) 이라하며, 이경우급성간주위염은간의전면과주위의복막을침범하는섬유성염증이며시간이경과하면간과횡경막혹은간과전복벽사이에유착이생기게된다. FHCS의경우골반염여성의 5~15% 정도에서우측상복부통증을호소하지만증상없이개복술과정에서우연히바이올린현 (violinstring) 모양의유착을통해진단되기도한다. 급성기의 FHCS은복강경상에서간표면전면과복막표면의혈관의충혈을동반한염증반응을특징적인소견으로한다. 이로인해급성기의간주위의조영이증가되어복부전산화단층촬영상에서간피막과복막등에조영이증가된다. 5 진단을위해서는급성기에는환자의간피막의삼출물로부터임균이나클라미디아같은원인균을증명하거나만성기에는바이올린현모양의특징적인간주위유착을확인하면진단이가능하지만이를위해서는복강경수술이나개복술같은침습적인시술이필요하다. 6 따라서임상적으로는우측상복부통증, 복부전산화단층촬영상간피막의조영증가, 클라미디아혹은임균의감염, 혈액검사상백혈구와 C-반응성단백질 (CRP) 의증가, 항생제에반응하는임상소견등을통해보통추정진단하여치료하는경우가흔하다. 이증후군은급성담낭염, 폐렴, 폐색전증이나소화궤양천공등의우측상복부통증을유발할수있는다른원인들을배제한후에야진단이가능하다. 7 본연구는단순골반염환자와 FHCS 환자의특성과임상양상, 혈액검사및미생물검사그리고방사선검사결과를비교하여 FHCS으로진행될고위험군감별과 FHCS과관계된위험요인을밝혀내고자한다. 연구대상및방법 2003년 1월부터 2006년 6월까지영동세브란스병원에서골반염으로진단된환자 332명을대상으로하였다. 이중전산화촬영을통해진단된 FHCS 환자 120명과단순골반염환자 212명을대상으로의무기록분석을통한후향적연구를시행하였다. 대상자들의연령, 산과력, 피임여부 를조사하였고골반내진검사를통해경관움직임에대한통각, 양측부속기통증등을조사하였으며, 혈액검사및소변검사를시행하였다. 질식골반초음파검사를통해난소및난관의비정상소견유무를조사하였다. 또한자궁경부에서채취한검체로시행한미생물배양검사및클라미디아감염검사결과를조사하였다. 이중자궁외임신이나급성충수돌기염등이동반된경우는제외하였으며, 골반염은미국의 Center for Disease Control and Prevention에서 2006년발표한지침에따라다른질환들과감별되는골반통또는하복부통증이있으며골반내진상경관움직임에대한통각또는자궁통증또는양측부속기통증중하나이상있는경우를진단의최소기준으로하였다. FHCS는전산화단층촬영을시행하여간실질의질환없이간피막에조영증가된소견이보일경우진단하였다. 통계학적분석은 SPSS (version 13.0 SPSS Inc., Chicago IL, USA) 프로그램의 paired independent t-test, One way ANOVA test 등을사용하였으며, p-value가 0.05 미만인경우를통계적으로유의하다고판정하였다. 결과대상환자들의평균연령, 임신과분만횟수, 유산횟수, 결혼유무는의미있는차이를보이지않았다. 경구피임약복용여부도차이가없었으나, 자궁내피임장치사용은 FHCS군에서 26명 (21.7%), 단순골반염군에서 28명 (13.2%) 으로유의한차이를보였다 (p=0.045)(table 1). FHCS군과단순골반염군간의증상을비교해보면하복부통증은각각 78명 (65%) 과 191명 (90.1%) 으로단순골반염군에서더많았으며 (p<0.01), 우측상복부통증은각각 76명 (63.3%) 과 56명 (26.4%) 으로 FHCS군에서더많이나타났다 (p<0.01). 단순골반염의경우 90.1% 에서하복부통증을느꼈으며, 나머지 9.9% 는하복부통증은없었으나골반내진상통증을호소하였다. 우측상복부통증이나타난단순골반염군의 26.4% 는하복부에서우측상부로방사되는통중을느낀것이거나또는 FHCS으로진행하는과정에있었던경우로생각된다. 하복부와우측상복부이외의위치에도복통을호소하는지조사하였으며상복부통증과우측옆구리통증은두군간에차이가없었다. 자궁

3 윤덕경외 4 인. 골반염환자에서 Fitz-Hugh-Curtis 증후군의동반유무에따른임상양상비교분석 Table 1. General characteristics of the patients Age(years)* 30.7± ±7.2 NS Gravida* 1.6± ±1.8 NS Parity* 0.4± ±0.7 NS Abortion* 1.2± ±1.5 NS Married Yes 40 (33.3) 74 (34.9) NS No 80 (66.7) 138 (65.1) NS IUDs 26 (21.7) 28 (13.2) OCs 6 (5.0) 13 (6.1) NS *Values are presented as mean ± standard deviation, Values are presented as number (%) NS: not significant, IUDs: Intrauterine devices, OCs: Oral contraceptives, n: Number, FHCS: Fitz-Hugh-Curtis Syndrome, PID: pelvic inflammatory disease. Table 2. Clinical symptoms of the patients Lower abdominal pain 78 (65.0) 191 (90.1) <0.01 Right upper quadrant pain 76 (63.3) 56 (26.4) <0.01 Right flank pain 9 (7.5) 24 (11.3) NS Epigastric pain 23 (19.2) 45 (21.2) NS Cervical motion tenderness 71 (59.2) 147 (69.3) NS Adnexal tenderness 50 (41.7) 97 (45.8) NS Values are presented as number (%) PID: pelvic inflammatory disease, FHCS: Fitz-Hugh-Curtis Syndrome, n: Number. 경관움직임에대한통각은두군에서각각 71명 (59.2%) 과 147명 (69.3%) 으로차이를보이지않았고, 부속기통증역시각각 50명 (41.7%) 과 97명 (45.8%) 으로골반염군에서증가되어있었지만통계학적인의의는없었다 (Table 2). 환자군간혈액검사및자궁경부미생물배양검사상의특성을비교해보면 FHCS군과단순골반염군의 erythrocyte sedimentation rate는각각 50.9±35.2 mm/hr과 30.5± 28.2 mm/hr로 FHCS군에서증가하였으며, 통계학적으로의미있는차이를보였다 (p<0.01). 자궁경부클라미디아는각각 82명 (68.3%), 85명 (40.1%) 으로 FHCS군에서더많이발견된반면 (p<0.01), 자궁경부임균은각각 1명 (0.8%) 과 12명 (5.7%) 으로단순골반염군에서더많이발견되었다 (p=0.03). 백혈구수, C-반응성단백질, SGOT, SGPT, body temperature는차이를보이지않았다 (Table 3). 환자군간질식골반초음파소견을비교해보면농양및 이상종괴를크기별로나누어조사하였을때, 이상소견이관찰되지않은경우는 FHCS군에서 77명 (64.2%), 단순골반염군에서 140명 (66.0%) 으로차이를보이지않았다. 또한농양또는종괴가없는경우, 크기가 2 cm 미만인경우, 2~4 cm인경우와 4 cm 이상인경우로나누었을때역시두군간에의미있는차이를보이지않았다. 더글라스와의체액저류도두군간에유의한차이를보이지않았다 (Table 4). 고찰 Fitz-Hugh-Curtis 증후군은 1920년 Carlos Stajano가임균감염과우측상복부의통증이있는환자에서간피막과전복벽간의유착에대해발표하면서알려졌다. 8 이후 1930년대에 Thomas Fitz-Hugh와 Arthur Curtis는이전에난관염을앓은여성에서바이올린현양상의유착이있

4 대한산부회지제 51 권제 6 호, 2008 Table 3. Laboratory findings of the patients WBC (/mm 3 )* 10,784.8±4, ,066.4±4,393.5 NS ESR (mm/hr)* 50.9± ±28.2 <0.01 CRP (mg/dl)* 59.5± ±67.9 NS SGOT (IU/L)* 22.0± ±21.4 NS SGPT (IU/L)* 16.1± ±23.7 NS Body temperature ( )* 36.9± ±0.8 NS Chlamydia (n(%)) positive 82 (68.3) 85 (40.0) <0.01 Gonococcus (n(%)) positive 1 (0.8) 12 (5.6) 0.03 *Values are presented as mean±standard deviation. PID: pelvic inflammatory disease, FHCS: Fitz-Hugh-Curtis Syndrome, WBC: White Blood Cell count, ESR: Erythrocyte Sedimention Rate, CRP: C-reactive protein, BT: Body Temperature, n: Number. Table 4. Sonographic findings of the patients Size of adnexal mass No adnexal mass 77 (64.2) 140 (66.0) NS <2 cm 9 (7.5) 16 (7.6) NS 2~4 cm 24 (20) 33 (15.6) NS 4 cm 10 (8.3) 23 (10.8) NS Fluid collection in cul-de-sac Yes 39 (32.5) 64 (30.2) NS No 81 (67.5) 148 (69.8) NS Values are presented as number (%). PID: pelvic inflammatory disease, FHCS: Fitz-Hugh-Curtis Syndrome. 는것에대해기술하였다. 9 FHCS의병리기전은골반에서기원한염증이양측 paracolic gutter를따라우측복부로상행하거나혈액또는임파액에의한전파로설명된다. 또한비정상적인면역반응이또다른기전으로제시되고있다. 7 본연구에서 FHCS 환자의경우단순골반염환자에비해하복부통증은적었으며 (p<0.01), 우측상복부통증은많은것으로나타났는데 (p<0.01), 이는 FHCS의경우대부분만성화되어우측상복부의병변으로국한되었기때문으로생각된다. SGOT와 SGPT의간효소수치는대부분정상수치를보였는데, 이는 FHCS이간실질을침범하지않고간표면에만국한된질환이기때문이다. 10 본연구에서 임균은각각 1명 (0.83%) 과 12명 (5.66%) 으로낮게검출되었는데, 이는클라미디아가임균과동반되어검출되는경우가흔하다는 Faw 등의보고와상치되는결과이다. 11 그원인으로클라미디아의경우중합연쇄반응 (PCR) 을이용하였으므로감염력과상관없이시간이지난경우에도검출이된반면, 임균의경우는배양에의존하였고, 여러항생제에치료반응이좋은특성상본원내원전에항생제치료를받은경우는임균이검출되지않았기때문이아닌가생각된다. 또, 본연구에서는시행하지않았지만클라미디아와임균이외에다른균주에대해서도연구를시행하는것은의미가있을것으로생각된다. FHCS은이전에는간주위염 (perihepatitis) 이난관으로

5 윤덕경외 4 인. 골반염환자에서 Fitz-Hugh-Curtis 증후군의동반유무에따른임상양상비교분석 부터복막을통해전염된임균에의해생긴다고알려져있었으나최근에는배양, 혈청검사결과클라미디아또한이증후군을일으킨다는것이보고되었다. Dalaker 등은복강경검사상간주위염이있는 4명의환자의자궁경부에서클라미디아가배양되었고임균이나다른혐기성과호기성미생물이배양되지않았음을들어클라미디아와간주위염과의관계가있음을보고하였다. 12 또 Piton 등은 20명의 FHCS 환자를복강경으로확진한후임상양상을관찰하였으며이중 18명의자궁경부에서클라미디아가배양되었음을보고하였다. 13 우리나라에서도임등이 33명의 FHCS 환자를조사하였으며이중 24명 (77.4%) 에서클라미디아가검출된것을보고하였다. 14 본연구결과에서도 FHCS군에서클라미디아감염이의미있게많은것으로나타났으며, 이러한결과는클라미디아가 FHCS 발생의원인이될수있다는이전의보고들과부합하는결과이다. 클라미디아는요도염, 자궁경부염, 골반염, 자궁외임신, 난관요소에의한불임등의흔한원인으로지난수십년동안클라미디아감염은증가하는추세에있으며이런증가는자궁외임신, 난관요소에의한불임의증가를야기시켰다. 15 클라미디아가난관에반흔을남기는정확한기전은아직알려져있지않으나, 최근에는항체 (chlamydial 60-kDa heat-shock protein) 가병적인이상면역반응을일으키는데관여하거나또는 human heat-shock protein과교차반응하는항체를유도하여병을진행시키는것으로생각되고있다. Wolner 등은클라미디아감염에의한염증이간주위로국소화되는이유는정확히는알수없지만, 미생물이자궁경부를통해난관과복막을거쳐간주위에도달한다고주장하였다. 16 미국의 The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 에의하면, 나이는클라미디아감염과관련된가장관계깊은요소이다. 성적으로활발한젊은여성의경우클라미디아감염이있을가능성은나이가든여성에비해 10% 정도더높다. 또, 도시에살거나사회경제적수준이낮을수록위험도가높은것으로조 사되었다. 자궁내피임장치, 차단식피임법, 경구피임약등의피임방법에따른 FHCS 발생여부는아직논란의여지가있으나, 이번연구에서자궁내피임장치를사용한경우 FHCS 의위험이더높은것으로나타났다 (p=0.045). 이는 1980 년 236명의골반염환자와 38명의 FHCS 환자를대상으로시행된연구에서 FHCS 환자군에서자궁내피임장치사용이더많았다는보고와일치하는결과이다. 17 다른연구결과로경구피임약의경우클라미디아감염을감소시킨다는보고가있으나이런연구는높은용량의호르몬을오랜기간사용한경우에해당하였다. 18 그러나이와는반대로경구피임약사용이클라미디아감염을증가시킨다는보고도있으며, 년발표된 PEACH (Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health) 연구에서는경구피임약의사용이상행생식관의감염을줄이지는않으나그중증도를감소시킨다고주장하여, 20 아직까지는논란의여지가있는상황이다. 본연구에서는한국인의특성상경구피임약사용빈도가낮아배제하였다. 차단식피임법의사용이 FHCS을감소시키는가여부도아직논란중이다. 21 이연구의제한점은 FHCS을수술이아닌전산화단층촬영에의존하여진단한것과후향적연구에있다. Fitz-Hugh-Curtis 증후군환자와단순골반염환자의두군을비교분석하였다. FHCS군에서우측상복부통증과자궁내피임장치사용의빈도가높았으며, erythrocyte sedimentation rate가더증가되어있으며, 자궁경부클라미디아가검출되는경우가많았다. 골반염환자에서우측상복부통증을호소하고 erythrocyte sedimention rate가증가되어있는경우복부및골반전산화단층촬영시행및복강경시술등의적극적인방법으로조기진단하고, FHCS 의원인균으로클라미디아감염검사를조기에실시하고치료하여그합병증을예방할수있을것으로사료된다

6 대한산부회지제 51 권제 6 호, Timor-Tritsch IE, Lerner JP, Monteagudo A, Murphy KE, Heller DS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB. Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. Obstet Gynecol 1995; 86: Ness RB, Hillier SL, Richter HE, Soper DE, Stamm C, McGregor J, et al. Douching in relation to bacterial vaginosis, lactobacilli, and facultative bacteria in the vagina. Obstet Gynecol 2002; 100: Haggerty CL, Totten PA, Astete SG, Ness RB. Mycoplasma genitalium among women with nongonococcal, nonchlamydial pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006: Nishie A, Yoshimitsu K, Irie H, Yoshitake T, Aibe H, Tajima T, et al. Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Radiologic manifestation. J Comput Assist Tomogr 2003; 27: Curtis AH. A cause of adhesions in the right upper quadrant. JAMA 1930;94: Peter NG, Clark LR, Jaeger JR. Fitz-Hugh- Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain. Cleve Clin J Med 2004; 71: 참고문헌 8. Stajano C. La reaccion frenica en ginecologica. Semana Med Buoenos Aires 1920; 27: Fitz-Hugh T Jr. Acute gonococcic peritonitis of the right upper quadrant in women. JAMA 1934; 102: 허혁, 하준영, 김경원, 이동기, 김도균, 양회생등. 포항지역의골반염환자에대한보고. 대한산부회지 2003; 46: Faro S, Martens M, Maccato M, Hammill H, Pearlman M. Vaginal flora and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169(2 pt 2): Dalaker K, Gjønnaess H, Kvile G, Urnes A, Anestad G, Bergan T. Chlamydia trachomatis as a cause of acute perihepatitis associated with pelvic inflammatory disease. Br J Vener Dis 1981; 57: Piton S, Marie E, Parmentier JL. Chlamydia trachomatis perihepatitis (Fitz Hugh-Curtis syndrome). Apropos of 20 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1990; 19: 임승철, 박용원, 최현정, 김영한. Fitz-Hugh- Curtis 증후군의임상적경험. 대한산부회지 2006; 49: Paavonen J, Eggert-Kruse W. Chlamydia trichomatis: impact on human reproduction. Human Reprod Update 1999; 5: Wølner-Hanssen P, Weström L, Mårdh PA. Perihepatitis and chlamydial salpingitis. Lancet 1980; 1: Onsrud M. Perihepatitis in pelvic inflammatory disease--association with intrauterine contraception. Acta Obstet Gynecol Scand. 1980; 59: Kimani J, Maclean IW, Bwayo JJ, MacDonald K, Oyugi J, Maitha GM, et al. Risk factors for chlamydial trachomatis. Pelvic inflammatory disease among sex workers in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1996; 173: Cottingham J, Hunter D. Chlamydia trichomatis and oral contraceptive use: a quantitative review. Genitourin Med 1992; 68: Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: Wølner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J. Stevens CE, Kiviat NB, Critchlow C et al. Associated between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease. JAMA 1990; 263: = 국문초록 = 목적 : 본연구는단순골반염환자와 FHCS 환자의특성과임상양상, 혈액및미생물배양, 방사선결과를비교하여 FHCS 과관계된위험요인을밝혀내고자한다. 방법 : 2003년 1월부터 2006년 6월까지영동세브란스병원에서골반염으로진단되어검사를시행한환자 332명을대상으로의무기록분석을통한후향적연구를시행하였다. 결과 : FHCS 환자에서단순골반염환자보다하복부통증이더적었으며 (p<0.01), 우측상복부통증은더많이나타났다 (p<0.01). FHCS 환자에서 erythrocyte sedimentation rate (ESR) 가더높았으며 (p<0.01), 자궁경부클라미디아감염도더많았다 (p<0.01). 자궁경부임균은단순골반염에서더많이발견되었으며 (p=0.03), FHCS 군에서자궁내피임장치사용이더많았다 (p=0.045). 결론 : 골반염환자내원시우측상복부통증을호소하며 ESR가증가되어있는경우, 클라미디아에감염되었거나자궁내피임장치를사용하는경우에 FHCS 을의심해볼수있으며, 이에대한조기진단과치료가환자의예후에도움이될수있을것으로사료된다. 중심단어 : 골반염, Fitz-Hugh-Curtis 증후군, 클라미디아

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<303620BFF8C0FA2DBDC5BBF3C7F62E687770> PSJHJOBM!BSUJDMF Korean J Obstet Gynecol 2011;54:43-48 doi: 10.5468/KJOG.2011.54.1.43 pissn 2233-5188 eissn 2233-5196 CLINICAL FEATURES OF FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME DIAGNOSED BY ABDOMINO-PELVIC COMPUTED