정신분열병의 유지치료와 복약 충실도 교한 35개의 무작위 배정, 이중-맹검 연구들에서 위약을 사 용한 환자군에서 유의미하게 높은 재발률을 보고한 바 있 다. 이 연구에서 항정신병약물은 완전히 관해된 환자들에서 는 예방적 효과를, 부분 관해된 환자에서는 현 임상적 상태

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1 종 설 대한정신약물학회지 2011;22 Suppl:S1-S9 pissn / eissn online ML Comm 정신분열병의 경과, 유지치료의 중요성 및 복약 충실도 박 일 호 1 조 현 상 2 관동대학교 의과대학 명지병원 정신과학교실, 1 연세대학교 의과대학 정신과학교실 의학행동과학연구소 2 The Course of Schizophrenia, the Importance of Maintenance Therapy and Medication Adherence Il Ho Park, MD 1 and Hyun Sang Cho, MD, PhD 2 1 Department of Psychiatry, Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, Goyang, 2 Department of Psychiatry and Institute of Behavioral Science in Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Maintenance therapy is important in improving the prognosis of schizophrenia by controlling symptoms, preventing relapse, and thus enabling patients to adapt to their lives. However, it is difficult to maintain a long-term pharmacotherapy due to various factors resulting in non-adherence to medication. 78% of patients with chronic schizophrenia relapse within 2 to 12 years, and 82% of the patients who have already experienced a first episode relapse again at least once within 5 years. Antipsychotics may prevent up to 30 to 40% of relapse and are five times more effective than other treatments in preventing relapse during the course of 5 years after the first episode. Early maintenance therapy is important as it may prevent progressive deterioration of the patient s social and occupational functions. Due to tardive dyskinesia and other extrapyramidal side effects, second generation antipsychotics are more preferred than first generation antipsychotics, although periodic monitoring is still recommended in prevention to cardio-metabolic side effects. Over 50% of patients taking oral antipsychotics are reported as partially or non-adherent to medications, and partially adherent patients are twice more likely to be readmitted. Non-adherence is related to poor insight, insufficient knowledge of the positive and negative effects of antipsychotics, and the patients who are non-adherent often have negative beliefs and attitudes toward antipsychotics. Psychosocial interventions and educations on the importance of maintenance therapy may help increase the adherence to medication. Moreover, long-acting antipsychotic injection is very effective in preventing repeated relapses caused by non-adherence. Recently developed second generation antipsychotic injections, such as paliperidone palmitate, may be convenient for use as maintenance therapy for schizophrenia. Korean J Psychopharmacol 2011;22 Suppl:S1-S9 Key WordszzSchizophrenia Course Maintenance therapy Medication adherence. Correspondence author: Hyun Sang Cho, MD, PhD Department of Psychiatry, Yonsei University College of Medicine, Severance Mental Health Hospital, Tanbeol-dong, Gwangju , Korea Tel: , Fax: , chs0225@yuhs.ac 정신분열병의 치료에서 유지치료(maintenance treatment)는 증상 조절을 통해 환자가 일상생활에 적응하고 재발 방지를 통해 병의 예후를 개선시키는 데 매우 중요한 부분을 차지한다. 만성 정신분열병 환자를 입원 이후 2~12년간 추적 조사한 연구에 따르면 78%에서 재발하고 38%는 자살시도를 하며 24%에서는 기분장애 삽화를 앓는 등 경과가 좋지 못하 고 1) 초발 정신분열병 환자의 경우 82%가 5년 이내에 적어도 한 번의 재발을 경험하게 된다. 2) 또한 약물치료를 충실히 따 르지 않은 환자에서는 재발율이 3.7배 높기 때문에 약물치료 는 정신분열병 치료에서 가장 중요한 역할을 한다. 따라서 치료자는 환자에게 약물 유지치료의 중요성을 강조하고 장기 간 경과 관찰을 하길 원하지만, 임상 실제에서 충실히 약물치 료를 유지하는 것은 쉽지 않다. 유지치료의 필요성에도 불구 하고 병식이 부족하거나, 정신분열병과 연관된 부정적인 낙 인으로 인해 상태의 심각성을 부인하거나, 약물 부작용으로 인해 유지치료에 실패하는 경우가 많다. 저자들은 정신분열병의 질병 경과에 있어서 유지치료의 필 요성을 되짚어보고 재발의 중요한 원인인 복약 불충실(medication non-adherence)의 원인 및 양상을 살펴본 후 복약 충실도를 향상시키기 위한 대책을 알아보고자 한다. 약물 유지치료는 경과를 개선시키고 특히 재발을 막기 위 해 매우 중요하다. 3) Davis 4) 는 항정신병약물의 재발률을 비 Copyright c 2011 대한정신약물학회 S1

2 정신분열병의 유지치료와 복약 충실도 교한 35개의 무작위 배정, 이중-맹검 연구들에서 위약을 사 용한 환자군에서 유의미하게 높은 재발률을 보고한 바 있 다. 이 연구에서 항정신병약물은 완전히 관해된 환자들에서 는 예방적 효과를, 부분 관해된 환자에서는 현 임상적 상태 를 유지하는 데 도움이 된다고 하였다. 또한 항정신병약물은 재발을 약 30~40%까지 예방할 수 있다고 한다. 5) 그러나, 정 형 항정신병약물을 장기간 사용하는 경우 지연성 운동장애 가 연간 5% 정도 발생하며, 항정신병약물의 용량을 최소화 하는 것이 지연성 운동장애의 위험성을 줄일 수 있다고 알 려졌다. 6) 이에 따라 정형 항정신병약물의 장기 유지치료로 인한 지연성 운동장애에 대한 우려로 유지치료 또는 재발 예방 치료의 위험 대 이익(risk and benefit)에 대한 재평가 가 이루어졌으며, 특히 재발 예방 치료 시 약물을 중단하여도 수개월간 재발하지 않는 환자들의 사례에서 착안하여 신체 가 약물에 노출되는 전체 양을 최소화하는 간헐적인 치료의 효용성을 타진하였는데, 모든 연구에서 지속적인 치료에 비 해 간헐적인 약물치료는 2~4배가 넘는 재발률을 보였다. 이 는 재발을 방지하거나 지연시키기 위해서는 일정 수준 이상 의 약물을 지속적으로 유지시켜야 한다는 것을 시사한다. 3) 초발 정신분열병 환자에서 유지치료에 대한 위약-통제(placebo-controlled) 연구와 관찰 연구에서는 지속적인 항정 신병약물치료가 위약을 복용하거나 치료를 받지 않을 때보다 재발 예방에 더 효과적이라고 보고되었다. 7-9) Kane 등 7) 은 초 발 삽화 이후 1년간 추적 관찰한 결과 위약 복용군은 40% 재 발율을 보인 반면, 항정신병약물을 유지한 군에서는 재발을 보이지 않았다고 보고하였다. 또한 초발 발병 이후 5년간 경 과에 대한 관찰 연구에서도 약물을 유지한 환자에 비해 약물 을 중단한 환자에서 5배에 가까운 재발을 보인다고 보고되기 도 하였다. 9) 이러한 초발 정신분열병 환자군을 대상으로 한 연 구결과들은 과거 치료효과, 다수의 재발, 만성 경과의 영향을 통제할 수 있었기 때문에 급성기 관해 이후 유지치료의 효용 성을 확인할 수 있어 매우 중요한 결과라고 할 수 있다. 10) 초 발 정신분열병 환자들이 정신과 치료를 처음 접하기 전까지 치료받지 않은 기간이 길고 약물 부작용에 대한 민감도가 증 가되어 있지만 만성 환자들에 비해 치료반응이 좋다고 보고 되면서 조기 치료의 중요성이 부각되었다. 9,11) 이에 따라 정신 증의 치료받지 않은 기간을 단축시키기 위해 치료의 접근성 을 높이려는 시도가 이루어졌고, 이러한 조기 개입에 의해 정 신분열병의 음성증상 등에 있어 더 좋은 치료결과를 얻을 수 있다는 보고도 있다. 12) 그러나, 첫 발병시 치료적 개입에도 불 구하고 초기 회복 이후 5년간 누적 재발율은 81.9%, 2회 재 발한 비율은 78%로 상당수의 환자들이 재발한다. 2) 따라서, 조기 치료는 정신분열병의 음성증상 및 인지기능 저하를 최소화할 수는 있어 환자의 사회적, 직업적 기능의 점 진적인 저하를 방지하기 위해서는 약물유지치료가 필요하다. 그러나, 정형 장기지속형 약물들을 대상으로 체계적인 메타 분석한 연구에 의하면, 위약에 비해서는 현저하게 낮지만 약 물유지가 보장되는 장기지속형 주사제를 사용하는 환자에서 도 20~25%는 재발을 하기 때문에 13) 약물의 선택, 약물치료 의 중요성에 대한 환자 및 보호자 대상 교육, 약물반응에 대 한 지속적인 모니터링, 약물치료에 대한 환자의 만족도 및 반응에 따른 대책마련 등, 다각도로 접근해야 치료 성공 및 재발 방지의 목표를 달성할 수 있다. 정신분열병의 유지치료 와 관련된 지침서들에서는 약물유지기간을 첫 발병인 경우 대개 1~2년으로, 다수의 삽화가 있었던 경우에는 대부분 명 시하고 있지는 않으나 안정된 상태를 지속적으로 유지하는 경우 5년까지 유지기간을 권장하기도 한다. 한국형 정신분열 병 약물치료 지침서에서는 질병 경과 초기에 약물에 잘 반응 하고 2년 이상 완전 관해를 유지하는 환자들에게 약물 중단 을 시도해 볼 수 있음을 언급하고 있으나 알고리듬에 포함시 키지는 않았다(Table 1). 14) 최근 장기 추적-관찰 연구들에서는 높은 병전 발달학적 성 취, 호의적인 성격(favorable personality) 및 태도, 낮은 취 약성, 높은 회복력(resilience), 좋은 예후인자들 등의 내적 요인들을 가진 환자들의 상당수에서 항정신병약물을 유지하 지 않아도 즉시 재발하지 않고 전반적인 기능이 양호하다고 보고되는 등 약물유지 여부와는 무관하게, 다양한 경과가 있 을 수 있을 뿐 아니라 약물유지 치료가 필요치 않는 소수의 환자군이 있음을 시사하고 있다. 15,16) 그럼에도 불구하고 약물 치료 및 복약 충실도를 유지하는 것은 재발을 방지하는 가장 강력한 방법임을 대부분의 연구들이 지지하고 있다. 약물 유지치료에 있어서 장기 투약 시 지연성 운동장애의 우려와 그 외 추체외로 부작용으로 인해 정형보다 비정형 항 정신병약물이 임상적으로 선호되어 왔다. 이에 따라 유지치 료에서 비정형 항정신병약물의 효용을 알아보기 위한 유효성 (effectiveness)에 대한 연구들이 최근에 시도되었다. 비정형 항정신병약물들의 효용성을 비교한 Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness와 Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study 연 구에서는 약물 교체와 17) 삶의 질 측면에서 분석하였을 때 18) 약물 중단율은 정형과 비정형 항정신병약물 사이에 유의미한 차이가 없다고 보고하였으나, 연구 디자인상에 정형 약물에 유리하도록 설정한 것 때문에 결과의 해석에는 여전히 논란 이 있다. 그러나, 초발 정신분열병 환자군에서는 1년간 약물 S2 대한정신약물학회지 2011;22 Suppl:S1-S9

3 박일호 조현상 중단율과 2년 동안의 재발율은 비정형 항정신병약물들이 정 Table 1. Guidelines for the duration of treatment following single or multiple episode schizophrenia Texas medication algorithm procedure Korean schizophrenia pharmacotherapy guideline Clinical practice guidelines: treatment of schizophrenia Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia National institute for health and clinical excellence Schizophrenia patient outcomes research team treatment recommendations Guidelines Years Country USA UK USA Canada Korea USA No guidelines for discontinuation. In rare cases after long remission (e.g. 2 years) No guidelines for discontinuation. May consider discontinuation after long remission (e.g. 2 years) In first episode treatment for at least 1-2 years. In stable multi-episode at least 5 years of stability At least 6 months after stabilization with same treatment used in acute phase. Indefinite treatment in multi-episode or after two episodes in 5 years In first-episode or acute psychosis at least 1-2 years of treatment and 2 years afterwards of monitoring Recommen dation At least 1 year after remission of acute phase with antipsychotic treatment Single episode 1-2 years > 6 months 1-2 years Multiple episode Indefinite 5 years Modified from Kane and Garcia-Ribera (2009) 50) 형 약물인 할로페리돌보다 낮다고 하였다. 19) 또한 무작위 통 제연구들을 체계적으로 메타분석한 연구에서는 만성 환자군 에서도 모든 비정형 약물들이 그런 것은 아니지만, 대체적으 로 비정형 약물들이 할로페리돌보다 재발률이 낮았다. 20) 이 를 종합하면, 재발을 방지하는 효과에서 비정형 항정신병약 물들이 정형 약물들보다 약간이나마 우수하다고 결론을 내릴 수 있다. 그러나 최근 1차 약제로서 비정형 항정신병약물의 사용이 증가함에 따라 장기 유지치료에 따른 신체적 건강 문제가 대 두되었다. 심한 정신질환을 가진 환자들이 일반인구에 비해 평균 25년 일찍 사망하며 대부분의 원인이 심혈관 및 뇌혈 관에 의한 조기 사망이었다는 연구에서 항정신병약물과 연 관된 체중증가 문제의 심각성을 알 수 있다. 21) 특히, 비정형 항정신병약물은 체중증가 및 대사 문제를 가장 잘 일으킨다 고 알려져 있다. 이러한 항정신병약물의 심대사(cardiometabolic) 부작용으로 인해 체중, 혈압, 혈당, 지질에 대한 정 기적인 모니터링이 권고되고 있으며, 22) 최근의 연구들은 유 지치료의 결정에 있어 유지치료 효과와 장기적인 부작용 간 의 득실을 제고해야 한다고 강조하고 있다. 23) 또한, Kane 10) 은 대사증후군에 대한 정기적인 모니터링이나 내과적 개입 에 환자가 따르지 않을 수 있다는 점, 진료예약의 번거로움 또는 복잡성으로 인해 이를 잘 따르지 못할 수 있다는 점 등 도 앞으로의 항정신병약물 유지치료에 있어서 고려해야 할 점으로 지적하고 있다. 복약 불충실은 약물 복용을 중단한 상태뿐 아니라 복용을 중간에 누락하는 경우도 포함한다. 대체로 기존 문헌들에서 다루는 순응의 개념은 의사의 투약 권고를 환자가 받아들이 는 것을 일컫는 것으로 비순응은 환자 스스로 의사의 권고를 거부하는 것으로 보았다. 그러나 임상에서 환자는 약을 먹으 려고 하지만 복용을 잊어버릴 수도 있고 자신의 편의대로 약 을 임의로 줄여 먹거나 띄엄띄엄 먹는 경우 등 환자의 전적인 치료에 대한 거부로 볼 수 없는 경우도 많다. 24) 따라서, 최근 에는 약물 비순응(drug non-compliance)보다는 복약 불충 실(medication non-adherence)이라는 확장된 비순응 개념 을 사용하기도 한다. 체중 감량 다음으로 최적의 치료효과를 위한 복약 충실 유 지가 가장 어려운 것이 정신분열병이라고 한다. 25) 상당수의 정신분열병 환자는 부분 충실을 보이기도 하는데, 부분 충실 은 정신병적 증상을 증가시킬 수 있고 재발 및 재입원뿐 아 니라 자살의 위험성을 높이는 등 좋지 못한 경과의 원인이 S3

4 정신분열병의 유지치료와 복약 충실도 될 수 있다. 25,26) 정신분열병 환자에서의 복약 충실도는 약 40에서 90%에 이르기까지 연구자들마다 다양한 결과를 보 고하지만, 27-29) 최근의 체계적 고찰에 의하면 약 50% 이상의 정신분열병 환자에서 경구용 항정신병약물에 대한 부분 충실 또는 완전 불충실을 보인다고 한다. 30,31) 항정신병약물치료에 대한 복약 불충실은 비교적 치료 초기에 나타나고 치료기간 의 첫 4~6주 이내에 전체 환자의 35%까지도 불충실 문제를 보일 수 있다고 보고되었다. 32) 또한 복약 불충실은 재발의 가 장 중요한 예측인자이며 재입원의 주요요인이라고 하며, 33) 첫 발병 이후 33~44%의 환자는 6개월 이내, 59%가 1년 이 내에 약물을 임의로 중단한다고 알려졌다. 34) 국내 대학병원 의 관찰 연구에 의하면 외래환자의 경우 50~70%의 복약 충 실도를 보고한 외국의 연구에 비해 높은 약 81~83%의 복약 충실도를 보인다고 보고하였으나, 권위에 도전하길 꺼리는 우리나라 환자들의 일반적인 태도를 고려했을 때 실제 복약 충실도는 보다 낮을 수 있음을 지적하였다. 35,36) 복약 불충실은 일관성 없는 증상 조절, 재발과 재입원을 초 래하는데, 이는 점진적인 뇌조직의 손실, 가족 내 불화, 자신 및 타인에 대한 위협, 자율성 소실, 교육 및 취업 가능성의 상 실을 초래하게 된다(Table 2). 37) 5개의 무작위 연구들을 검토 한 연구에서는 간헐적인 치료를 받은 환자에서 2배에 가까운 재발 위험도 증가를 보여주기도 하였다. 3) 또한 4,000명 이상 의 환자를 대상으로 한 코호트 연구에서는 1~10일 동안 짧게 약물 처방기간의 공백이 생기더라도 1년 내 재입원 위험도가 약 2배로 증가하는 것으로 보고되었다(Fig. 1). 38) 또한 급성 기 병동의 재입원을 살펴본 연구에서는 입원 중 50%는 복약 불충실에 의한다는 것을 보여주기도 하였다. 36,39) 국내 한 대 학병원의 재입원 환자 중 37.1%가 입원 전 6개월 동안 완전 불충실을 보였다고 보고되기도 하여, 40) 우리나라에서도 복약 불충실이 재입원의 중요한 요인임을 알 수 있다., 정신분열병 환자에서 복약 불충실은 질병 자체에 의한 병 식의 결핍, 약물부작용이나 약물에 대한 개인적인 반응, 치 료적 관계, 자신의 질병에 대한 환자의 믿음, 약물남용 동반, 경제적인 여건 등의 환경적 요인과 같은 다양한 요인들이 작 Patients (%) Percentage of patients hospitalized by maximum use gap None 1.98* 1-10 days All p< * 3.96* days >30 days Fig. 1. Percentage of patients with schizophrenia who were rehospitalized, by maximum gap in therapy a. a All pair wise comparisons were significant at p< *odds ratio for hospitalization, relative to none Table 2. Consequences of relapse Biological consequeces Psycholocial consequences Social consequences Patients may experience more intense psychotic symptoms when admitted following poor adherence Neurobiological damage is thought to accrue in association with positive symptom relapses Each relapse results in an increasingly longer time to remission Relapses contribute to psychosocial decline, which may be secondary to worsening positive/negative symptoms Demoralisation Hopelessness Poor self esteem Increased isolation (1 and 2 ) Disruption to family Increased suicide risk (4-fold increased risk) More involuntary treatment Longer hospital stays if patients are non-adherent prior to admission Fracturing the gossamer-like social connections re-established after previous relapses Higher direct and indirect costs (services, community, patient, family) Increased risk of violent behavior Involvement in the criminal justice system because of nuisance or petty crimes Increased risk of victimization S4 대한정신약물학회지 2011;22 Suppl:S1-S9

5 박일호 조현상 용한다. 41,42) 약물을 중단하는 이유로는 환자 또는 대리인의 결정(30%), 효능의 결핍(24%), 견딜 수 없는 부작용(15%), 기 타 이유(31%)가 있다고 보고되기도 하였다. 33) 국내 연구에 의하면 교육 정도, 유병기간, 입원 횟수, 약물 작용 및 부작 용에 대한 지식, 정신과 약물에 대한 태도 등의 요인이 복약 충실도와 관련이 있다고 하며 특히 약물에 대한 교육이 복약 충실도를 높이는 데 가장 효과적일 수 있음을 시사하였다. 35,36) 약물 유지치료에 성공하기 위해서는 복약 불충실의 다양한 요인들에 대한 임상적 이해가 필요하다. Weiden 43) 은 임상 적으로 적용하는 데 유용한 복약 충실에 대한 이론들을 5가 지로 정리하였다. 이론 내용과 그 임상적 의의에 대한 내용 을 요약하자면 다음과 같다. 1) 복약 충실은 임상 결과(clinical outcome)가 아니며 임 상적 결과를 저해하는 경우에만 고려해야 할 문제이다. 보통 임상 결과(clinical outcome)는 증상의 경감, 소실, 회복 등을 말하는데, 임상가가 복약 충실을 임상 결과에 영향 을 주는 중요한 원인으로 생각해야지 임상 결과의 하나로 간 주하게 되면 환자와 임상가 사이의 의사소통에 부정적인 결 과를 초래할 수 있다. 첫째, 임상가가 복약 충실을 임상결과의 하나로 생각해서 지나치게 강조하게 되면 환자 입장에서는 임상가가 자신의 치료에 따른 성과보다는 임상가의 처치에 복종하는 것에 더 큰 의미를 두고 있다고 오해할 수 있다. 둘째, 환자는 복약 충실에 집착하는 의사로부터 약물은 자신의 질병을 완치시 킬 수 있는 도구로 생각해서 치료가 완전하게 이루어지지 않 았을 때는 실망하게 되고, 증상이 점차 경감하게 되면, 전적 으로 약물의 결과로 생각해서 스스로 용량을 줄이거나 중단 하게 된다. 셋째, 간혹 임상가들도 약물이 가지고 있는 한계 를 망각하게 된다. 완전한 복약 충실을 보인다고 해서 반드시 증상의 완전한 소실을 가져오는 것이 아닌데도 복약 충실 여 부만 확인하는 태도는 약물 복용을 완치와 동등한 것으로 간 주하는 태도이다. 따라서 임상 현장에서 임상가와 환자는 보다 현실적인 태 도를 견지하는 것이 중요하다. 약물은 증상을 소실시키고 질병을 완치시킨다는 비현실적 기대를 가지기보다는 회복과 완치로 이끄는데 가장 걸림돌이 되는 재발을 막는데 중요한 수단이라는 것을 인식하는 것이다. 2) 복약 충실의 문제는 흔히 약물의 제한된 효능과 관련 된다. 보통의 신체 질환에서는 약물 복용 중단, 증상의 악화, 이 로 인한 재발이 견고한 표준 모델로 되어 있다. 그러나 정신 질환에서는 잘못된 약물 선택이나 동반된 신체질환 혹은 기 저에 깔려 있는 물질 남용 등으로 인하여 복약 불충실 이전에 증상의 악화가 일어날 수 있다. 즉 약물 효과가 없으니 증상 이 악화되고 이로 인해 약물 복용을 중단할 수도 있다는 것이 다. 편집성 증상, 와해된 언행으로 인해 약물을 복용하지 못 할 수도 있고 병식 결핍, 비협조적인 태도 자체가 재발의 증 상이 되기도 한다. 따라서 임상 현장에서는 항정신병약물이 안정 상태를 완벽하게 보장하지 못한다는 것을 이해한다면 임상 약물에 반응이 없거나 증상이 재출현할 때에는 복약 불 충실만을 의심해서는 안 되며 그 기저 원인들을 좀 더 조심스 럽게 평가해야 한다. 3) 복약 충실은 행동 또는 태도의 관점으로 볼 수 있다. 어떤 환자는 약물을 복용하고 싶지만 치료비를 부담하기 어려운 형편이거나 와해된 상태로 적절히 약을 구입하고 복 용하지 못할 수 있다. 다른 환자는 약물 복용이 필요하다고 믿지는 않으나 가족이 권유하기에 그냥 복용하기도 하고 드 문 경우 자신이 모르게 가족에 의해 음료나 음식에 들어간 약 물을 복용하기도 한다. 따라서 복약 충실도를 향상시키기 위 해 환자의 태도를 변화시키거나, 약물을 복용할 수 있는 환경 적 개입을 시도할 수 있다. 4) 약물에 대한 태도의 근간을 이루는 환자의 믿음은 항상 옳다(true) 라는 것이다. 단순히 약물치료가 유익하다는 일방적인 정신교육을 하기 보다는 약물에 대한 태도를 환자로부터 들어야 할 필요가 있 다. 임상의는 약에 대한 그들의 느낌을 진솔하게 표현하도록 하여 액면 그대로 환자의 믿음을 이해해보도록 하며, 잘못된 인식을 교정하기 위해 중단시키지 않도록 한다. 환자는 부분 적인 효과만 있더라도 약물이 자신에게 도움이 된다고 믿을 때 복용하게 되고, 부작용이 적더라도 약물이 도움이 되지 않 는다고 생각하면 복용하지 않게 된다. 5) 복약 불충실 행동은 시간에 따른 기복과 변화가 있어 질 병의 한 부분으로 고려되어야 한다. 초발 정신분열병 환자는 약물반응이 좋은 편이나 환자 입 장에서는 증상 호전이 약물 효과에 의한 것이라는 절대적인 증거가 없다고 생각한다. 특히 젊은 환자의 경우에는 병이 있 었지만 완치되어 이제는 약을 끊고 살아야 할 때라고 합리화 하기도 한다. 실제로 초기 환자들의 약물 중단율이 높고 이 가운데 거의 절반이 약물 효과가 부족하거나 부작용 때문이 아니라 환자의 스스로의 판단에 의해 결정한다고 보고되기도 하였다. 44) 따라서 임상의는 어느 시점에서의 복약 불충실을 예상하고 약물치료를 회복과정의 일부분으로 환자가 받아들 일 수 있도록 이를 이용할 수 있어야 한다. 임상의들이 환자를 면밀히 모니터링 하더라도 재발을 예방 S5

6 정신분열병의 유지치료와 복약 충실도 하는 것은 쉽지 않으며 특히 임상의들이 환자의 실제 복약 충 실도를 너무 과대평가한다면 더욱 어려울 수 있다고 한다. 45) Atreja 등 46) 은 내과 및 정신과적 복약 충실도를 향상시키기 위한 전략들에 대한 연구들을 고찰하면서 몇 가지 접근전략 을 제시하였다. 우선 정신분열병 환자의 인지기능 장애로 인해 복잡한 약물처방을 따르기 어려운 점을 고려하여 가능 한 장기지속형 주사제로 처방을 단순화하는 것이 필요하고, 병식이 부족하고 인지기능이 저하된 환자에게 단순하면서도 반복적인 정신교육을 통해 지식을 전달해야 한다고 하였다. 또한 자신의 건강과 정신상태에 대한 잘못된 믿음을 바꾸어 주어야 하며, 환자와 환자 가족과의 충분한 의사소통을 통 해 환자에 대한 관심을 보여주고 환자가 겪고 있는 여러 문 제들을 평가하고 가족들이 적절히 대처할 수 있도록 교육해 주는 것이 필요하다고 하였다. 마지막으로 환자와 관련된 편견으로부터 벗어나야 하며 복약 충실도를 반드시 모니터 링 해야 한다고 하였다. 47) Kane 45) 은 복약 충실도를 향상시키기 위한 방법으로는 심 리사회적 개입, 비정형 경구형 항정신병약물으로의 교체, 장기지속형 주사제 투약을 제시하였다. 항정신병약물에 대 한 복약 충실도를 향상시키기 위한 심리사회적 개입에 관한 39개 연구를 고찰한 바에 따르면 이 연구들 중 1/3에서 복약 충실도 향상을 위한 개입이 효과가 있다고 보고되었고 성공 적인 프로그램으로는 대개 문제해결 또는 동기부여 기법을 사용하였다고 한다. 48) 한 무작위 통제연구에서 순응도 치료 와 지지적 상담을 받은 환자군들을 18개월간 추적관찰 하였 을 때 복약 충실에 관한 교육을 받은 환자군의 재입원하기까 지 기간이 더 길었으나 전반적인 재발률이나 입원기간에는 유의미한 차이가 없었다. 49) 심리사회적 개입이 정신분열병 환자에서 최적의 복약 충실도를 유지하는 데 도움이 되는지 아직은 충분히 검증되지 않은 것으로 보인다. 45) 비정형 항정 신병약물은 정형 항정신병약물보다는 부작용에 있어 전반적 으로 무난한 것으로 보이나, 경구용 비정형 항정신병 약물과 정형 약물 사이의 복약 충실도가 큰 차이를 보이지 않는다는 연구 결과도 있다. 이는 비정형 항정신병약물이 정형 약물보 다 부작용 측면의 이점이 더 크지만, 복약 불충실 문제를 해 결할 수 있는 확실한 방법은 아님을 보여준다. 45) 장기지속형 주사제는 수 주간 일정한 약물 농도를 유지하 고 약물주사가 이루어지지 않았을 때 바로 알 수 있는 장점이 있다. 장기 지속형과 경구형 항정신병약물을 비교한 6개의 무작위 임상 연구들에 대한 고찰에서 1년 후 재발률은 경구 형에서 42%, 장기 지속형에서 27%로 장기 지속형 제형의 재 발 방지 효과가 더 컸다. 50) 6개의 mirror-image 연구들을 재검토한 보고에서 장기 지속형 제제는 경구형 제제보다 입 원기간을 유의미하게 단축시킨다고 보고한 바 있다. 5) 이처럼 장기지속형 주사제는 복약 충실도 보장을 통한 재 발 예방이나 입원기간 단축 효과가 있으나 실제로는 폭넓게 사용되지 않고 있다. 이는 주사로 인한 통증과 같은 불편감, 약물 용량에 대한 통제를 상실할 수 있다는 환자의 인식, 체 내 약물을 신속히 제거하지 못해 부작용에 대한 대처가 어려 울 것이라는 의사 자신의 우려 때문이다. 51) 또한 의사와 환자 모두 장기지속형 주사제 사용을 치료에 가장 불량하거나 비 협조적인 환자로 연관시키므로 처방을 기피한다. 그 외 자기 Table 3. Advantages and disadvantages of antipsychotic long-acting injections in the maintenance therapy of chronic schizophrenia Advantages Improved treatment compliance, especially by overcoming covert non-compliance Easier early detection of relapse, improved relapse prevention and reduced hospitalization rates Enhanced antipsychotic efficacy with reduced drug exposure and tolerance Less need to remind patients to take their medications Lowest effective dose principle more safely achieved (step-wise reduction) Minimal gastrointestinal absorption problems Circumventing first-pass metabolism of the antipsychotic More predictable and stable serum concentrations of the active drug Reduced risk of accidental or deliberate overdose Enriched patient treatment team interaction Increased opportunity for psychosocial support Staff time savings within in-patient settings Referenced from Nasrallah (2007) 34) Disadvantages Delayed disappearance of distressing sideeffects after discontinuation of medication Feeling of being controlled Perception of stigma Initial resistance to needles/injections Occasional local tissue reactions at the site of injection S6 대한정신약물학회지 2011;22 Suppl:S1-S9

7 박일호 조현상 환자가 제시된 데이터보다 복약 충실도가 훨씬 더 높다거나, 복약 불충실이 문제가 되면 환자들이 얘기해줄 수 있을 것이 라거나, 환자가 복약 불충실에 의한 재발을 통해서 깨달아야 한다는 의사 자신의 믿음 때문에 장기지속형 주사제 사용을 잘 고려하지 않는 것일 수도 있다. 45) 만성 정신분열병 환자의 유지치료에 있어 장기지속형 주사제의 장점과 단점은 Table 3 에 기술하였다. 45) 비록 장기지속형 주사제의 사용이 빈번하지는 않으나 새로 운 장기지속형 약물들이 개발되고(Table 4), 재발과 재입원 에 따른 비용을 경감하기 위해서는 이들 제형의 이용이 필요 하다고 보기도 한다. 10) 영국의 National Institute for Health and Clinical Excellence의 지침서에서는 복약 불충실이 확 인되고 반복되는 재발과 연관이 있는 경우 장기지속형 주사 제를 권장하고 있다. 52) 또한 그 외 유지치료에 대한 지침서들 에서도 완전한 복약 불충실 또는 부분 불충실으로 인한 반복 되는 재발을 보이는 환자에서 장기지속형 주사제의 중요성 을 강조하고 있다. 52) 국내 152명의 정신과의사와 2,824명의 정신분열병 환자가 참여한 설문조사에서 정신과의사들은 환자의 60%가 약물에 대한 부분 복약 충실을 보인다고 보았고, 환자의 83%는 약물 을 복용하도록 가족이나 정신과의사가 상기시켜주어야 한다 고 생각하였다. 또 환자의 57%는 약을 매일 복용해야 한다는 사실이 속상하다고 하였고 환자의 약을 주로 가족이 챙겨주 는 우리나라 실정에서 보호자의 76%는 장기지속형 주사제를 선호한다고 보고한 점은 우리나라에서 장기지속형 주사제가 가족의 부담을 줄이고 환자의 복약 불충실 문제를 줄이는 데 효과적일 수 있음을 시사한다. 53) 한국형 정신분열병 약물치료 지침서에서도 항정신병약물의 부작용으로 인한 복약 불충실 시 부작용이 적은 약으로 교체하고 부작용에 대한 대처 및 질 병 인식을 증가시키기 위한 심리사회적 치료, 질병 교육 등을 권장하고 있으며, 복약 불충실로 치료 반응을 보이지 않는 경 우에는 언제든 비정형 항정신병약물을 기반으로 한 장기지속 형 주사제를 사용할 수 있다고 되어 있다. 14) 그러나, 장기지 속형 주사제도 경구형 제제와 마찬가지로 재발 예방을 위한 교육이 병행되었을 때 지속적인 병원 방문이 이루어져서 제 형의 장점을 극대화할 수 있다. 54) Table 4. Antipsychotic drug development Oral Modified formulation (characteristics) Liguid or ODTs (rapid onset; when swallowing is difficult) Extended release (gradual rise in plasma levels) Injectable Short-acting (rapid onset; used in acute episodes) Long-acting (therapeutic levels maintained) Asenapine Aripiprazole Iloperidone Olanzapine Paliperidone Quetiapine Risperidone Ziprasidone Approved in USA 1) Approved 2) Approved 5) Approved 11) Approved 13) Approved 7) Approved 10) Approved 2) Approved 5) Approved 13) Under development 3) Under development 4) Approved 6) Approved in USA 8) Submitted in EU (Dec 2009) 9) Approved 12) Please not that not all products are licensed in all countries. 1) 2) uk/documentid=18494;, 3) Sanford&Scott CNS Drugs 2008;22: ;, 4) Cutier. Expert Rev Neurother 2009;9: ;, 5) pi.lilly.com/us/zyprexa-pi.pdf., 6) AR_-_Summary_for_the_publichuman/000890/WC pdf., 7) AR_-_Summary_for_the_publichuman/000746/WC pdf., 8) Paliperidone palmitate US PI, July 2010);, 9) 10) com/pi/seroquelxr.pdf, 11) 12) 13) products/uspi_geodon.pdf. ODT: oral disintegrating tablet. S7

8 정신분열병의 유지치료와 복약 충실도 정신분열병의 재발은 전반적인 경과와 환자의 삶의 질에 있 어 지대한 영향을 미칠 수 있으며 특히 사회 적응 여부를 결 정짓는 중요한 청년기의 첫 발병 이후의 재발은 환자의 예후 에 매우 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 복약 불충실은 재 발에 있어 가장 중요한 원인이며 장기지속형 주사제는 복약 충실도를 보장하는 가장 효과적인 약물치료 방법이다. 특히 재발이 환자 자신 및 타인에게 심각한 위험이 따르거나 반복 되는 재발이 복약 불충실에 의한 경우에는 장기지속형 주사 제가 권장될 수 있다. 특히 초발 정신분열병에서는 약물의 치료결과가 좋은 편이지만 치료 후 복약 불충실로 인한 재발 율이 높아 조기 치료 후 유지치료에 있어 2세대 장기지속형 주사제가 유용한 치료방법으로 고려될 수 있다. 이와 동시에 재발을 막기 위한 다각도의 노력이 필요하다. 정신분열병의 경과 및 유지치료의 효과에 대한 환자 및 보호자 교육, 재활 요법, 직업 교육, 사회 기술 훈련 등 환자를 중심으로 전문가 들이 팀으로 접근하는 것이 환자의 재활과 사회 복귀라는 궁 극적인 목표를 달성하는 데 가장 가까운 길일 것이다. 중심 단어: 정신분열병 경과 유지치료 복약 충실도. REFERENCES 1. Breier A, Schreiber JL, Dyer J, Pickar D. National Institute of Mental Health longitudinal study of chronic schizophrenia. Prognosis and predictors of outcome. Arch Gen Psychiatry 1991;48: Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, Bilder R, Goldman R, Geisler S, et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. 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