276 SH Baek, et al. Complete Atrioventirular Block in Preterm Newborn Case Fig. 1. Electrocardiography: complete atrioventricular block before pacemak

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경심 순
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1 Case report pissn eissn J Korean Soc Neonatol 2012;19: 완전 방실 차단을 보인 미숙아에서 생후 초기 영구적 심박동기 수술 1례 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소아청소년과, 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 흉부외과* 백상훈 안소윤 이명숙 한영미 성세인 유혜수 김은선 박원순 전태국* 허 준 강이석 장윤실 A Case of Pacemaker Implantation in Premature Newborn with Congenital Complete Atrioventricular Block Sang Hun Baek, M.D.,So Yoon Ahn, M.D., Myung Sook Lee, M.D., Young Mi Han, M.D., Se In Sung, M.D., Hye Soo Yoo, M.D., Eun Sun Kim, M.D., Won Soon Park, M.D., Tae-Gook Jun*, M.D., June Huh, M.D., I Seok Kang, M.D., and Yun Sil Chang, M.D. Department of Pediatrics, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery*, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea The congenital complete atrioventricular block(ccavb) is a rare disease, which is the most serious complication of neonatal lupus erythematosus. Newborn with CCAVB are at risk of diminished cardiac output and the subsequent development of congestive heart failure. Transplacental steroid and β-adrenergic agonist therapies are useful for the first and second degree atrioventricular block. But those therapies are usually not effective for complete atrioventricular block. If the fetus has a complete atrioventricular block, delivery should be considered unless other delivery contraindications. In this situation, early pacemaker implantation surgery can improve the survival rate of patients. We report one case of premature newborn with congenital complete atrioventricular block who is successfully recovered by pacemaker implantation. Key Words: Complete atrioventricular block, Pacemaker, Prematurity, Neonatal lupus erythematosus 서론 신생아 홍반성 낭창의 가장 심각한 부작용인 선천성 방실 차단은 1:15,000-22,000의 비율로 나타난다고 알려져 있으며, 태아와 신생 아기에 발견된 선천성 방실 차단으로 진단된 신생아의 80-95%에서 신생아 홍반성 낭창이 발견된다 1). 선천성 방실 차단의 원인은 태반 을 통해서 전달된 SSA/RO, SSB/RA 자가항체가 태아 심근세포에 세 포자연사를 일으키는 기전으로 설명되고 있다 2). 과거 출생 후에 진 단되었던 경우와는 달리 현재는 이면성 초음파나, M-mode 초음파, 저위 심방실 차단의 발견율을 높이기 위해 도입된 tissue velocitybased fetal kinetocardiogram (FKCG) 등 진단방법의 발달로 높은 산전 진단율을 보이고 있다 3). 저자들은 임신 21주에 완전 방실 차단으로 산전에 진단받고, 35 주 0일 2,577 g의 미숙아로 태어나 생후 5일째 영구적 심박동기 수술 로 호전된 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다. Received: 6 August 2012, Revised: 24 September 2012, Accepted: 29 September 2012 Correspondence to: Yun Sil Chang, M.D., Ph. D Department of Pediatrics, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan Univeristy School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , cys.chang@samsung.com Copyright 2012 by the Korean Society of Neonatology Published by the Korean Society of Neonatolog. All rights reserved. 275

전태국* 허 준 강이석 장윤실 A Case of Pacemaker Implantation in Premature Newborn with Congenital Complete Atrioventricular Block Sang Hun Baek, M.D.,So Yoon Ahn, M.D., Myung Sook Lee, M.D., Young Mi Han, M.D., Se In Sung, M.

2 276 SH Baek, et al. Complete Atrioventirular Block in Preterm Newborn Case Fig. 1. Electrocardiography: complete atrioventricular block before pacemaker implantation. 증례 1. 산과력 33세 가정주부로 산과력은 였으며, 이전 분만시 제왕절 개술로 출산하였다. 임신기간 중 특별한 약물 복용력은 없었으며 hepatitis B surface antigen (HBS Ag), Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL), human immunodeficiency virus antibody (anti-hiv) 모두 음성이었다. 21주에 시행한 산전 초음파 및 태아 심 초음파에서 태아가 완전 방실 차단 진단을 받았다. 산모의 전신성 홍 반성 루푸스에 대한 검사가 이후에 시행되었으며, fluorescence antinuclear antibody (FANA) (1:80), SSA/RO 자가항체 양성, SSB/ LA 자가항체음성이었다. 타원에서 산모의 정량(titer) 검사는 시행되 지 않았으며, 산모와 태아의 경과관찰을 위해서 삼성서울병원 산부 인과로 전원 되었다. 마지막으로 시행한 산전 초음파상에서도 완전 방실 차단이 관찰되고 있었으며, 심부전이 의심되는 상태였으나 명 확한 태아 수종 소견은 없었다. 2. 출생력 및 입원경과 재태 기간 35주 0일, 출생 체중 2,577 g, 응급제왕절개술로 태어난 남아로, 출생 직후 아프가 점수는 1분 7점, 5분 9점이었다. 출생 당시 제대압박, 조기 양막파열, 태변착색은 없는 상태였다. 첫 호흡이 약하 였으며, 말초성 청색증을 보였다. 자극을 주자 울기 시작하였으나 제 대 주변에서의 심박동이 약하였다. 신체계측상 체중, 신장, 두위 모두 percentile에 속하였다. 입원시 심박동수 76회/분이었으나 간 간히 60회 정도까지 감소하였다. 심전도상 불규칙한 심장박동 및 방실해리로 완전 방실 차단에 합당한 소견이었다(Fig. 1). 심장 초음 파상 심박출계수는 39%로 모든 방실이 커져있었고, 중등도의 삼첨 판 역류, 중등도의 동맥관개존, 중등도의 심방중격결손이 관찰되었 다. 즉시 isoproterenol을 0.13 μg/kg/min 농도로 정맥투여를 시작 하였다. 산소포화도 83%에서 회복되지 않아 비강 양압 호흡기를 적 용하였다. 신생아 홍반성 낭창 검사 소견상 SSA/RO 자가항체 양성 으로 200 U/mL 이상의 높은 수치를 보였으며, SSB/RA자가항체는 음성이었다. 생후 2일째 심 박동수 80회 미만으로 유지되고, 소변량 Fig. 2. Chest X-ray: cardiomegaly and impending congestive heart failure before pacemaker implantation. 이 감소하는 추세 보였다. 모세혈관 재충만시간(capillary refill time) 감소 및 환아 보채는 양상(irritability)이 증가하여 dopamine 5 μg/ kg/min, dobutamine 15 μg/kg/min의 농도로 정맥투여를 시작하 였다. 심장 부하를 줄이기 위해서 비강 양압 호흡기에서 기도 삽관을 시행하였고, 진정치료도 시행하였다. 생후 3일째 심박동수는 여전히 80회 미만으로 완전 방실 차단 소견 보였으며, 임상 증상에 호전이 없어 스테로이드 요법을 시작하였다(dexamethasone, 0.5 mg/kg/ day). 생후 4일째 다시 시행한 심장 초음파검사에서 심박출계수는 17%로 더 감소하였고, 흉부 X-선상 심장 비대 및 울혈을 보였다(Fig. 2). 심ㅇ박동수는 평균 60회/분에서 간간히 50회/분까지 떨어지는 모습을 보였다. 환자가 생후 4일 밖에 되지 않았고, 미숙아, 몸무게가 작은 점들을 고려해 인공 심박동기 삽입 수술을 보류하고 있었지만, 여러 약물치료에도 불구하고 임상 증상에 호전이 없어 응급 심박동 기 삽입 수술이 결정되었다. 생후 5일째 영구 심박동기 수술을 시행 하였다[St. jude Micro/VVIR, rate-100회/min (R-160회/min) (ampu litude-4.0a). Lead : unipolar (scroll type), inserted at RV inferior wall]. 생후 9일(수술 후 4일)째 심장 초음파 검사상 심박출 계수 33%로 호전되었다. 호흡기계도 안정되어 기도 발관을 시행하

임신기간 중 특별한 약물 복용력은 없었으며 hepatitis B surface antigen (HBS Ag), Venereal Disease Research Laboratory test (VDRL), human immunodeficiency virus antibody (anti-hiv) 모두 음성이었다.

3 J Korean Soc Neonatol 2012;19: Fig. 3. Electrocardiography: regular ventricular pacing rhythm after pacemaker implantation. Fig. 4. Chest X-ray: normal heart size after pacemaker implantation. 였다. 생후 12일(수술 후 7일)째 심장 초음파상 심박출계수 66.3%로 정상 소견을 보였다. 심전도에서도 정상적인 심실 pacing 리듬이 관 찰되고 있었으며(Fig. 3), 흉부 X-선에서도 정상 심장 크기를 보였다 (Fig. 4). 환자는 이후로 양호한 경과를 보이며 코위관 영양을 시작하 였고, 생후 15일(수술 후 10일)에 건강하게 퇴원하였다. 이후 외래에 서 경과 관찰중이며, 현재 생후 15개월로 정상적인 성장과 신경발달 을 보이고, 수술과 관련된 합병증 및 다른 심장 이상은 관찰되지 않 고 있다. 고찰 태아 완전 방실 차단은 신생아 홍반성 낭창(neonatal lupus)의 가 장 심각한 증상으로 아직 신생아 홍반성 낭창의 진단을 위한 특별한 기준은 확립되어 있지 않다. 다만 태아기에 심방차단을 보일 경우 산 모의 항체 및 역가를 검사할 수 있고, 출생 후 태아의 항체 검사를 통 해서 진단할 수 있다. 선천성 방실 차단의 발생에 주된 역할을 한다고 생각되는 SSA/ RO, SSB/LA자가 항체는 태아의 심장이 형성되는 시기인 재태주령 18주에서 24주 사이에 태반을 통해서 전달되어 태아에게 영향을 미 치게 된다 4). 태아에게 전달된 산모의 SSA/RO, SSB/RA 자가 항체는 태아 심장세포의 세포자연사를 일으키게 되고, 대식세포에 의해서 흡수된다 4). TNF-α, TGF-β 등의 여러가지 친염증성 사이토카인이 분비되게 되고, 이 과정에서 일어나는 염증 조직의 섬유화를 통한 치 유로 인해 방실의 전도로에 차단이 일어난다 4, 5). 또한 칼슘 채널, 심 장 L- and T-형태 칼슘채널을 불활성화 시켜 심장 전도로 내에서 활 동전위의 전파를 방해해서 방실 차단을 유발하기도 한다 6). Jaeggi 등 7) 은 전신성 홍반성 낭창이 있는 산모에서 태어난 신생아 의 선천성 방실 차단을 포함한 심장의 이상을 가지는 위험인자 중에 산모의 항체 역가가 중요한 역할을 한다고 보고하였다. 산모의 항체 에 노출된 186명의 태아를 분석해 보았을 때 SSA/RO 자가 항체 역 가가 50 U/mL 이상인 경우(moderate)와 100 U/mL 이상인 경우 (high)인 경우에 방실 차단이나, 심내막 탄력섬유증(endocardial fibroelastosis)이 나타났다. 그 이하의 역가에서는 심장 관련 임상증 상은 없었다. 이는 본 증례와도 일치하는 결과로, 본 증례의 완전 방 실 차단을 진단받은 환자도 SSA/RO자가 항체 역가가 200이상으로 높게 측정되었다. SSB/LA 자가 항제의 역가 정도는 심장 증상과의 관련성이 없었다. 하지만 SSB/LA 자가 항체 역가가 100 U/mL 보다 높을 경우에는 심장 증상 이외의 증상이 잘 동반되는 것으로 조사되 었다. 또한 Buyon 등 8) 은 이전에 선천성 방실 차단의 신생아를 분만 했을때, 다음 태아에서 선천성 방실 차단을 가진 신생아가 나올 위

환자는 이후로 양호한 경과를 보이며 코위관 영양을 시작하 였고, 생후 15일(수술 후 10일)에 건강하게 퇴원하였다. 이후 외래에 서 경과 관찰중이며, 현재 생후 15개월로 정상적인 성장과 신경발달 을 보이고, 수술과 관련된 합병증 및 다른 심장 이상은 관찰되지 않 고 있다.

4 278 SH Baek, et al. Complete Atrioventirular Block in Preterm Newborn Case 험성이 10배 정도 높다고 보고하여 titer 이외에 다른 태아측 요인이 나, 환경적 요인이 작용할 수 있음을 시사하였다. 이 두가지 요인은 향후 태아의 선천성 방실 차단이 나타날 가능성을 예측하고, 예방을 위한 적극적인 시도를 결정하는데 도움이 된다. 선천성 방실 차단이 있을 때 현재 사용되고 있은 치료로는 1) 스테 로이드 치료, 2) 베타-아드레너직 자극제(β-adrenergic agonist) 치 료, 3) 영구적 심박동기 삽입이 있다. 스테로이드 치료는 일찍 진단될 경우 산모를 통해서 태반을 거쳐 태아 치료를 시작 할 수 있다는 장 점이 있다. 태아에서 더 높은 농도를 유지할 수 있는 dexamethasone 이 prednisolone 보다 더 유리하며, 항염증효과와 심장염, 흉수, 심 낭 삼출액에 대한 예방 및 산모의 항체 역가를 낮추는 효과가 있다. 치료 효과적인 측면에서는 1도, 2도 방실 차단의 경우 우수한 효과 를 보였으나, 완전 방실 차단의 경우에는 치료 효과에 대해서는 아직 논란이 있다 9, 10). 스테로이드 치료는 산모에 대한 감염의 기회를 높이 고, 임신성 당뇨, 임신성 고혈압의 위험성이 있고, 태아에게는 양수 감소증, 자궁내 성장지연, 부신피질 저하증, 향후 영구 심박동기 수술 시 창상 치유를 더디게 하는 등의 부작용이 있을 수 있다. 그러므로 1도, 2도 방실 차단의 경우 적극적으로 시도해볼 수 있으나, 완전 방 실 차단의 경우는 사용에 신중을 기해야 한다. 본 증례에서는 치료 로 얻을 수 있는 이익과 합병증을 고려하여, 임신 기간 중에는 스테 로이드 치료를 시작하지 않았다. 분만 후 약물치료에 호전이 없고 임 상증상이 악화되어 스테로이드를 사용하였으나 큰 효과는 없었다. Trucco 등 11) 의 연구에서도 방실 차단으로 진단받은 환자에서 산전/ 산후 스테로이드와 면역글로블린 치료가 생존율 향상에는 효과가 있다고 보고하였으나, 완전 방실 차단 환자에서 인공 심박동기를 삽 입하는 것을 막지는 못하였다. 베타-아드레너직 자극제 치료(isoproterenol)도 마찬가지로 자궁 내 치료가 가능하다는 장점이 있다. 이는 태아의 심박동수를 증가 시키고, 혈관 저항을 감소시킴으로써 궁극적으로 심박출량을 증가 시킨다. 베타-아드레너직 자극제 치료는 단독으로 사용되기 보다는 스테로이드 치료와 함께 사용해 볼 수 있다. 본 증례에서는 출생 후 에 isoproterenol치료를 시도하였으나 임상적으로 유의한 효과는 없었다. 마지막으로 완전 방실 차단이 있거나, 스테로이드나 베타-아드레 너직 자극제 치료에도 반응이 없는 경우 영구적 심박동기를 삽입할 수 있다. 특히 태아수종이 함께 동반되는 경우 스테로이드나 베타- 아드레너직 자극제 치료에 반응이 없는 경우가 많아, 즉시 분만에 대 한 금기 사항이 없다면 분만하여 인공 심박동기 시술을 시행하는 것 을 권장하고 있다 12). 완전 방실 차단을 진단받은 만삭아에서 영구적 심박동기 수술 후 호전된 예는 Lee 등 13), Kim 등 14) 에 의해서 보고된 적이 있다. 미숙아 의 경우 Kim 등 15) 이 36주 1일, 3,040 g 으로 태어난 환자에서 경정맥 으로 일시적 심박동기를 시술하고 3일 후 제거하였으며 이후에 재발 하였다는 보고가 있을 뿐, 미숙아에서 영구적 심박동기 수술 후 호 전되는 경과를 보인 경우는 없었다. 본 증례에서는 국내 최초로 35주 0일, 2,577 g의 미숙아로 태어난 완전 방실 차단 환자에서 생후 5일째에 영구적 심박동기 삽입을 성 공적으로 시행하였고, 이후에 빠르게 호전되는 경과를 보여 이를 문 헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 다른 치료에 반응이 없는 전 방실 차단을 가진 신생아나 미숙아에서 영구적 심박동기 수술을 더 적극 적으로 고려하는 것이 환자들의 생존율 향상에 기여할 수 있을 것이 다. 요약 신생아 홍반성 낭창의 가장 심각한 부작용인 선천성 방실 차단은 비교적 드문 질환 이다. 선천성 방실 차단을 가진 환아는 심박출량 감소로 울혈성 심부전으로 진행할 수 있다. 1도, 2도 방실 차단의 경 우 조기에 발견하여 출생 전 경 태반으로 시행하는 스테로이드나 베 타-아드레너직 자극제 치료를 해볼 수 있으며, 이런 치료에 회복되 는 경우도 많다. 하지만 완전 방실 차단의 경우는 거의 반응이 없는 경우가 대부분이다. 만약 완전 방실 차단이 동반되었을 경우에는 특 별한 금기 사항이 없는 한 분만하여, 조기에 영구적 심박동기를 삽입 하는 것이 환자의 생존율을 향상 시킬 수 있다. 저자들은 재태 주령 21주에 완전 방실 차단으로 진단받고 35주 0 일 2,577 g으로 태어난 미숙아에게 국내 최초로 생후 5일째 영구적 심박동기 수술을 시행하였다. 이 수술로 호전된 1례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다. References 1) Breur JM, Kapusta L, Stoutenbeek P, Visser GH, van den Berg P, Meijboom EJ. Isolated congenital atrioventricular block diagnosed in utero: natural history and outcome. J Matern Fetal Neonatal Med 2008;21: ) Hutter D, Silverman ED, Jaeggi ET. The benefits of transplacental treatment of isolated congenital complete heart block associated with maternal anti-ro/ssa antibodies: a review. Scand J Immunol 2010; 72: ) Rein AJ, Mevorach D, Perles Z, Gavri S, Nadjari M, Nir A, et al. Early diagnosis and treatment of atrioventricular block in the fetus exposed

스테로이드 치료는 일찍 진단될 경우 산모를 통해서 태반을 거쳐 태아 치료를 시작 할 수 있다는 장 점이 있다. 태아에서 더 높은 농도를 유지할 수 있는 dexamethasone 이 prednisolone 보다 더 유리하며, 항염증효과와 심장염, 흉수, 심 낭 삼출액에 대한 예방 및 산모의 항체 역가를 낮추는 효과가 있다.

5 J Korean Soc Neonatol 2012;19: to maternal anti-ssa/ro-ssb/la antibodies: a prospective, observational, fetal kinetocardiogram-based study. Circulation 2009;119: ) Clancy RM, Askanase AD, Kapur RP, Chiopelas E, Azar N, Miranda- Carus ME, et al. Transdifferentiation of cardiac fibroblasts, a fetal factor in anti-ssa/ro-ssb/la antibody-mediated congenital heart block. J Immunol 2002;169: ) Kang HS, Song SE, Ma JS, Choi YY, Song TB. The clinical characteristics and outcome of neonates born to systemic lupus erythematosus mothers. J Korean Soc Neonatol 2006;13: ) Xiao GQ, Hu K, Boutjdir M. Direct inhibition of expressed cardiac l- and t-type calcium channels by igg from mothers whose children have congenital heart block. Circulation 2001;103: ) Jaeggi E, Laskin C, Hamilton R, Kingdom J, Silverman E. The importance of the level of maternal anti-ro/ssa antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants. J Am Coll Cardiol 2010;55: ) Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5: ) Friedman DM, Kim MY, Copel JA, Llanos C, Davis C, Buyon JP. Prospective evaluation of fetuses with autoimmune-associated congenital heart block followed in the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) Study. Am J Cardiol 2009;103: ) Jaeggi ET, Fouron JC, Silverman ED, Ryan G, Smallhorn J, Hornberger LK. Transplacental fetal treatment improves the outcome of prenatally diagnosed complete atrioventricular block without structural heart disease. Circulation 2004;110: ) Trucco SM, Jaeggi E, Cuneo B, Moon-Grady AJ, Silverman E, Silverman N, et al. Use of intravenous gamma globulin and corticosteroids in the treatment of maternal autoantibody-mediated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2011;57: ) Martin TC, Arias F, Olander DS, Hoffman RJ, Marbarger JP, Maurer MM. Successful management of congenital atrioventricular block associated with hydrops fetalis. J Pediatr 1988;112: ) Lee HS, Song TB, Kim YH, Lee JY, Oh BS, Kim EK. A case of fetal complete atrioventrocular block corrected by cardiac pacemaker implantation after birth. Korean J Obstet Gynecol 1998;41: ) Kim HK, Jung YS, Yun BY, Bae SW, Whang JS, Yun HS, et al. Two neonatal cases of pacemaker implantation in congenital complete atrioventricular block. J Korean Pediatr Cardiol Soc 2001;5: ) Kim GS, Choi SM, Lee GH. Two cases of neonatal arrhythmia observed by fetal echocardiography. Korean J Perinatol 1999;10:71-9.

Transdifferentiation of cardiac fibroblasts, a fetal factor in anti-ssa/ro-ssb/la antibody-mediated congenital heart block. J Immunol 2002;169:2156-63. 5) Kang HS, Song SE, Ma JS, Choi YY, Song TB.

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon