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지빈 여
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1 Anesth Pain Med 2012; 7: 320~324 임상연구 체외순환 없는 관상동맥 우회술시 Sevoflurane-remifentanil과 midazolam-sufentanil 전정맥마취의 심근보호효과의 비교 *서울시립 보라매병원 마취통증의학과, 서울대학교병원 마취통증의학과 길남수*ㆍ손윤정 ㆍ황진영*ㆍ최승표*ㆍ심성은*ㆍ허 진*ㆍ민성원*ㆍ김종수*ㆍ전윤석 ㆍ이수영 Comparison of cardioprotection between sevoflurane-remifentanil and midazolamsufentanil total intravenous anesthesia during off-pump coronary artery bypass surgery Nam-Su Gil*, Yoon-jung Shon, Jin-young Hwang*, Seung-pyo Choi*, Sung-Eun Sim*, Jin Huh*, Seong-Won Min*, Chong Soo Kim*, Yun-Seok Jeon, and Sue-young Lee Department of Anesthesiology and Pain Medicine, *Boramae Hospital, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea Background: Volatile agents have been reported to protect myocardium against ischemia. But, there were a few clinical reports about the myocardial protection of inhalation agents. So we investigated the cardiac protection of sevoflurane in comparison with total intravenous anesthesia (TIVA). The study is a retrospective unrandomized study via the medical record review. Methods: The records of 102 patients who received off-pump CABG were reviewed. One patient group received TIVA by midazolam and sufentanil continuous infusion (TIVA group, n = 68), and the other patient group received an inhalational anesthesia by sevoflurane (sevoflurane group, n = 34). Except maintenance of anesthesia, two groups of patients received an identical surgical, anesthetical, and postoperative care. At arrival in the intensive care unit, and after 1, 2, 3 and 5 days, serum cardiac enzyme levels were measured. Results: All the median values of cardiac enzyme concentrations were lower in the sevoflurane group than TIVA group. Moreover, there were the significant differences between groups at the immediate postoperative CK-MB (median 4.7 ng/ml versus 5.9 ng/ml Received: May 7, Revised: 1st, May 29, 2012; 2nd, August 3, Accepted: September 11, Corresponding author: Sue-young Lee, M.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Seoul National University Hospital, 101, Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul , Korea. Tel: , Fax: , tndude49@hanmail.net This article is Master's Thesis by Nam-Su Gil. (P = 0.049)), 1 5 days postoperative LD (1 day U/L versus 292 U/L (P = 0.045), 2 day U/L versus 270 U/L (P = 0.009), 3 day 215 U/L versus 250 U/L (P = 0.030), 5 day 218 U/L versus 231 U/L (P = 0.005)), and 1, 3 postoperative troponin I level (0.485 ng/ml versus 1.12 ng/ml [P = 0.029], ng/ml versus ng/ml [P = 0.047] respectively). Conclusions: Sevoflurane lowered cardiac enzyme levels in comparison with TIVA after off-pump CABG anesthesia. These data suggest a cardioprotective effect of sevoflurane during CABG. (Anesth Pain Med 2012; 7: ) Key Words: Cardiac anesthesia, Myocardial protection, Preconditioning, Sevoflurane. 서 전통적인 심장 수술의 마취 관리는 고용량의 아편 유사 제를 사용하여 혈역학적 변화를 최소화 하는 것이었다[1,2]. 이는 아편 유사제가 비교적 심기능 억제가 적으면서 효과 적으로 통각 반응을 억제할 수 있기 때문이었다. 하지만, 이런 방법은 아편 유사제의 약효가 풀릴 때까지 장기간의 중환자실 관리를 필요로 한다. 이에 경제적인 동기에서 심 장 수술후 조기각성(fast-track cardiac anesthesia)이 시도되었 다. 심장 수술후 조기각성이란 수술중 작용시간이 긴 아편 유사제의 사용을 지양하여 수술후 환자의 중환실 체류기간 을 짧게 하는 것이다. 이런 심장 수술후 조기각성은 여러 임상 실험 결과, 사망률과 이환율에서 전통적인 심장 수술 마취와 차이가 없다고 밝혀졌다[3-5]. 심장 수술후 조기각성 은 일반적으로 흡입 마취제나 작용시간이 짧은 정맥 마취 제를 사용해 왔다. 최근에 흡입 마취제의 심근 보호 효과가 동물 실험뿐 아 니라 임상 실험에서도 보고되고 있어서[6-10] 심장 수술의 마취에서 흡입 마취제의 사용이 각광받고 있다. 국내에서도 흡입 마취제의 심근 보호 효과가 동물 실험에서 보고되고 있으나[11], 임상 연구에서는 결과 보고가 많지 않은 상황이 다. 본원에서는 체외순환 없는 관상 동맥 우회 수술(off-pump coronary artery bypass graft, off-pump CABG)의 마취 방법을 론 320

Yoon-jung Shon, Jin-young Hwang*, Seung-pyo Choi*, Sung-Eun Sim*, Jin Huh*, Seong-Won Min*, Chong Soo Kim*, Yun-Seok Jeon, and Sue-young Lee Department of Anesthesiology and Pain Medicine, *Boramae

2 길남수 외 9인:Sevoflurane and TIVA during OPCAB 321 midazolam과 아편유사제의 지속 정주에 의한 전정맥마취에 서 sevoflurane 흡입 마취로 바꾸어 시행하고 있다. 이에 저 자는 off-pump CABG 마취방법에 따라 심근 보호 효과가 다른지 여부를 후향적 관찰 연구를 통하여 비교해 보고자 했다. 대상 및 방법 2006년 7월부터 2007년 4월까지 정규 off-pump CABG 수 술을 받은 환자 102명을 대상으로 하였다. 본원에서는 offpump CABG의 마취 방법을 2007년 1월부터 midazolam과 아편유사제의 지속 정주에 의한 전정맥마취에서 sevoflurane 흡입 마취로 바꾸어 시행하였다. 자료 수집은 의무 기록 조 회를 통하여 이루어졌다. 심장 판막 질환, 불안정 협심증, 심부전, 중등도 이상의 간질환(AST or ALT > 150 U/L)이 나 신장질환(creatinine > 1.5 mg/dl), 또는 폐쇄성 폐질환(예 상치 50% 이하의 FEV 1)이 있는 경우, 신경학적 질환력이 있는 경우, 이전의 심장 수술 경력이 있는 경우, off-pump CABG 수술 외에 다른 수술을 동시에 받는 경우, 혈역학적 불안정으로 심실보조장치(ventricular assist device)와 같은 기 계적 보조장치가 필요한 경우는 대상에서 제외하였다. 수술 전 aspirin 이외의 항혈소판 제제는 중단하였다. 마취 유도는 midazolam 0.1 mg/kg, etomidate 0.2 mg/kg, vecuronium 0.12 mg/kg, sufentanil 2 μg/kg 정주로 시행하였 다. 환자들은 마취방법에 따라 두 군으로 분류하였다. 마취 유지는 midazolam 5 μg/kg/min, sufentanil 2.3 μg/kg/hr 지속 정주로 유지하거나(total intravenous anesthesia [TIVA]군), 아 니면 sevoflurane 1 3% 흡입과 remifentanil 1 μg/kg/min 지 속정주로 유지하였다(sevoflurane군). 마취 방법 이외에 수술 후 중환자실 및 병동에서의 환자 관리 방법에는 변화가 없 었다. 수술 직후와 수술 1, 2, 3, 그리고 5일 후, 총 5회에 걸쳐 혈액 검사를 통해 Creatine kinase-mb (CK-MB), Lactate dehydrogenase (LD)와 Troponin I 농도를 측정하였다. 채혈은 중환자실에서 침습적 동맥압 감시 카테터를 통하여 하였다. 수술 전후의 심초음파 소견에서 심박출율(ejection fraction)을 비교하였다. 남녀 성비 및 좌주간부 관동맥 질환(left main artery disease)와 같이 두 군간의 빈도차이에 대한 비교는 카이 제 곱 검정을 시행하였고 그 외의 환자의 나이, 체질량 지수, 이환된 관상동맥의 수, 그리고 수혈양과 같은 평균치의 비 교는 Student t-test를 시행하였다. 수술 전후의 심박출율은 paired t-test를 통하여 비교하였다. CK-MB, LD, Troponin과 같은 수술 후 심근 효소 수치의 비교는 Mann-Whitney test 를 사용하였다. 통계 프로그램은 SPSS 12.0 (SPSS, Leuven, Belgium)을 사용하였고, P값 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다. Table 1. Patient Characteristics Sex (M/F) Age (yr) BMI Hypertension Diabetes mellitus No. of diseased vessels Left main artery disease Preoperative IABP Preoperative EF (%) Postoperative EF (%) Change of EF (%) Intraoperatively infused crystalloid (ml) Intraoperatively infused colloid (ml) No. of intraoperatively transfused RBC Operation time (hr) Anesthesia time (hr) TIVA group (n = 68) 52/16 66 ± ± (2 3) 26 (38%) 23 (34%) 63 ± ± ± 2.3 3,884 ± 1,779 1,317 ± ± ± ± 1.4 Sevoflurane group (n = 34) 20/14 67 ± ± (1 3) 13 (38%) 8 (24%) 61 ± ± ± 3.7 3,440 ± 1,316 1,159 ± ± ± ± 0.9 Data are mean ± SD for age, BMI, EF, infused crystalloid, infused colloid, number of transfused RBC, operation time, anesthesia time, intubation time, ICU stay, and median (range) for number of diseased vessels. There is no statistically significant difference between groups. BMI: body mass index, IABP: intra-aortic balloon pump, EF: ejection fraction, RBC: red blood cell, TIVA: total intravenous anesthesia. 결 두 군에서 환자들의 특성은 비슷하였다(Table 1). 수술 전 유의한 협착(>50%)이 있는 것으로 진단된 관상동맥의 수 도 두 군에서 비슷하였고 좌주간부 관동맥(left main coronary artery)에 협착이 있었던 환자의 빈도도 비슷하였다. 수 술 전 심초음파 소견에서 심박출율의 차이도 유의하지 않 았다. 수술 전 대동맥내 풍선펌프(intra-aortic balloon pump) 를 거치한 환자의 비율도 비슷하였다. 수술 후 추적 관찰한 심장 효소 혈중농도는 sevoflurane군 에서 낮게 관찰되었다. 특히 수술 직후와 수술 후 5일째의 CK-MB [각각 sevoflurane군 대 TIVA군(중앙값(범위)] 4.7 ( ) ng/ml 대 5.9 ( ) ng/ml (P = 0.049), 1.4 ( ) ng/ml 대 1.4 ( ) ng/ml (P = 0.040) (Fig. 1), 수술 후 1일부터 5일까지의 LD [1일 ( ) U/L 대 292 (8 3,089) U/L (P = 0.045), 2일 ( ) U/L 대 270 (3 2,955) U/L (P = 0.009), 3일 215 ( ) U/L 대 250 (169 3,545) U/L (P = 0.030), 5일 218 과

자료 수집은 의무 기록 조 회를 통하여 이루어졌다. 심장 판막 질환, 불안정 협심증, 심부전, 중등도 이상의 간질환(AST or ALT > 150 U/L)이 나 신장질환(creatinine > 1.

3 322 Anesth Pain Med Vol. 7, No. 4, 2012 Fig. 1. Creatine kinase concentrations between groups at arrival in the intensive care unit (T0), and after 1 (T1), 2 (T2), 3 (T3), 5 (T5) days. Data are expressed as median with 25% and 75% percentiles. All median values of sevoflurane group were lower than TIVA group. *statistically significant difference with TIVA group. TIVA: total intravenous anesthesia, CK: creatine kinase. Fig. 3. Troponin I concentrations between groups at arrival in the intensive care unit (T0), and after 1 (T1), 2 (T2), 3 (T3), 5 (T5) days. Data are expressed as median with 25% and 75% percentiles. All median values of sevoflurane group were lower than TIVA group. *statistically significant difference with TIVA group. TIVA: total intravenous anesthesia. 하였다. 중환자실 체류기간(평균)은 sevo군 2.5일, TIVA군 6.9일로 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 고 찰 Fig. 2. Lactate dehydrogenase concentrations between groups at arrival in the intensive care unit (T0), and after 1 (T1), 2 (T2), 3 (T3), 5 (T5) days. Data are expressed as median with 25% and 75% percentiles. All median values of sevoflurane group were lower than TIVA group. *statistically significant difference with TIVA group. TIVA: total intravenous anesthesia, LD: lactate dehydrogenase. ( ) U/L 대 231 (154 1,303) U/L (P = 0.005) (Fig. 2)], 수술 후 1일과 3일의 troponin I [각각 ( ) ng/ml 대 1.12 ( ) ng/ml (P = 0.029), ( ) ng/ml 대 ( ) ng/ml (P = 0.047) (Fig. 3)]의 혈중농도는 통계적으로 유의한 차이가 있었다 (Fig. 1). 수술 후 심박출율의 차이는 유의하지 않았으며 수 술 전후로 심박출율의 변화량도 유의한 차이를 보이지 않 았다. 양쪽 군 모두에서 특별한 치료를 필요로 할 정도의 수술 후 신부전은 없었다. 또한 경련이나 뇌허혈과 같은 심 각한 신경학적 손상도 없었고, 위장관계 증상도 없었다. 인 공호흡기 거치 기간(평균)은 sevo군 1.0일, TIVA군 4.4일이 었고 P = 0.002로 통계학적 차이는 있었으나 중앙값은 일치 허혈에 의한 심근 손상은 직접적인 허혈로 인한 손상과 허혈이 끝나고 재관류가 시작될 때 free radical oxygen에 의 한 재관류 손상 두 가지 기전으로 일어난다. 그러나 두 가 지 형태의 손상을 구분하기는 어려우며 허혈은 종종 재관 류와 동반되며 재관류는 허혈 후에 일어나는 것이기에 허 혈-재관류 손상(ischemic-reperfusion injury)으로 통칭하고 있 다[12]. 이와 같은 허혈-재관류 손상을 최소화하기 위하여 심근에 대한 ischemic preconditioning이라는 개념이 소개되었 다. Murry 등은[13] 개를 대상으로 한 실험에서 5분씩 4번의 일시적인 관상동맥 차단과 재 관류를 시행한 다음 40분의 관상동맥 차단 후 심근 경색의 크기가 ischemic preconditioning을 시행하지 않은 경우와 비교하여 75% 가량 감소하 는 것을 보고하였다. Preconditioning으로 기대되는 심근 보 호기능의 기전은 허혈 자극으로 인하여 adenosine, bradykinin, opioids, noradrenaline, free radicals과 같은 스트레스 매 개체에 의해 세포 내 신호 전달체계에 영향을 미쳐 결국은 미토콘드리아와 근섬유막의 ATP-sensitive K + channel을 활 성화시켜 심근 보호 효과가 나타나는 것으로 알려져 있다. Preconditioning의 다른 방법으로 흡입마취제를 관상동맥 차단 전에 심근에 투여하여 ischemic preconditioning과 비슷 한 심근 보호기능이 나타나도록 하는 것을 마취제에 의한 전처치(anesthetic preconditioning)라 하며, 현재 이와 관련된 여러 흡입마취제에 대한 연구가 진행되어 왔다[6-11]. 최근 에는 흡입 마취제에 의한 preconditioning에서도 ischemic preconditioning과 유사하게 미토콘드리아와 근섬유막내의

TIVA: total intravenous anesthesia, CK: creatine kinase. Fig. 3. Troponin I concentrations between groups at arrival in the intensive care unit (T0), and after 1 (T1), 2 (T2), 3 (T3), 5 (T5) days.

4 길남수 외 9인:Sevoflurane and TIVA during OPCAB 323 ATP-sensitive K + channel의 활성과 protein kinase C, adenosine A 1 receptor, α와 β adrenoreceptor의 자극이 관여하는 것으로 보고되고 있다[14]. 물론, 마취제에 의한 전처치는 심근 허혈전에만 흡입 마 취제를 투여하는 것으로 전 수술 과정에서 흡입 마취제를 사용하는 일반 흡입 마취와는 투여방식이 다르다. 하지만, 임상 상황에서 흡입마취제에 의한 심근 보호효과가 나타난 다면 이는 anesthetic preconiditioning 효과가 가장 큰 기여를 할 것으로 생각된다. 본 연구 결과는 전정맥 마취에 비해 sevoflurane을 사용한 흡입 마취가 심근 보호에 더욱 효과적임을 보여주고 있다. 모든 수술은 한 집도의에 의해 이루어진 off-pump CABG였 으며 해당 집도의를 보조하는 수술 인력이나 마취 인력도 연구 기간에 걸쳐 모두 같은 집단이었다. 그리고 수술 방법 이나 혈역학적 관리를 위한 방법도 일정하였다. 수술 전 협 착이 있는 관상동맥의 수가 비슷하였고 좌주간부 관동맥 질환의 비율도 비슷하였다. 그리고 수술 전 심초음파 소견 에서 심박출율의 차이도 유의하지 않았으며, 수술 전 대동 맥내 풍선펌프를 거치한 환자의 비율도 비슷하였다. 수술 중 수혈된 혈액양도 두 군에서 차이가 없었는데 이는 두 군 사이에 외과적 술기의 수준 차이가 없었음을 반영한다. 두 군에서 가장 큰 차이점은 midazolam과 sufentanil 정주 에 의한 마취 유지를 sevoflurane 흡입으로 바꾼 점이다. 물 론 sevoflurane군에서 sufentanil 대신 remifentanil을 마취 유지 에 사용했다는 점도 차이가 있으나 두군 모두 마취 유도에 는 sufentanil을 썼다는 점, 그리고 두 약제 모두 아편계 약 제라는 점에서 midazolam과 sevoflurane의 차이 만큼 크지 않을 것이라고 생각한다. 따라서, 두 군에서 나타난 심근 보호 작용의 차이는 sevoflurane 흡입마취와 전정맥 마취방 법의 차이에서 비롯되었을 가능성이 가장 크다고 할 수 있 겠다. 이러한 결과는 이전의 sevoflurane의 심근 보호 효과에 관한 연구들과 일치하는 것이다[8,11,14,15]. 그러나, 심근 보 호 효과는 심근 효소의 혈중 농도에서만 보였고 심초음파 상의 심박출율 소견에서 찾아볼 수는 없었다. 양 군간 중환자실 체류 시간은 통계학적인 차이를 보이 지 않았다. 인공호흡기 거치 기간은 통계학적인 차이가 있 었다. 그러나 수술 후 중환자실 체류 기간이나 인공호흡기 거치 기간과 같은 것은 병원 내 병동 상황, 혈관 조영실의 검사 일정 등 여러 가지 비 의학적 요인에 의해 결정되는 것이 많아서 양 군의 비교에 적절하지 않을 수 있다. 본 연구와 같이 off-pump CABG에서 sevoflurane의 심근 보호 효과를 알아보기 위해 심근효소를 관찰한 임상실험을 살펴보면 Conzen 등은[16] off-pump CABG 후 24시간 동안 의 troponin I의 농도 비교를 통하여 sevoflurane이 propofol보 다 심근 보호 효과가 크다고 보고하였다. 반면에 Law-Koune 등은[17] bispectral index (BIS) 값을 비슷하게 맞춘 sevoflurane-remifentanil 마취와 propofol-remifentanil 마취를 비교하 였는데 off-pump CABG 후 36시간 동안의 troponin I 농도 곡선의 아래 면적(area under curve)의 유의한 차이가 없었다 고 보고하였다. Law-Koune 등의 연구에서는 BIS값에 따라 sevoflurane을 MAC 수준으로 낮게 사용하였고 BIS 값도 양 군에서 유의하게 차이가 있는 등의 문제점이 있다. 이렇게 심근효소에 관한 연구들 사이에서는 상반되는 결과 가 있지만, Landoni 등이[18] 22건의 연구들을 메타 분석한 결과는 sevoflurane의 심근 보호 효과로 부작용 발생률과 사 망률을 낮춘다는 것이다. Landoni 등이[18] 분석한 연구들은 심장 판막 수술과 심폐기를 사용하는 CABG 등 다양한 심 장 수술이 포함되어 있으며 심근 보호 효과도 심근 효소가 아닌 심초음파 소견이나 혈역학적 지표 등 다양한 방법으 로 비교된 연구들이 포함되었다. 본 연구의 대상 환자들은 정규 off-pump CABG 수술을 받는 비교적 중증도가 낮은 환자를 대상으로 하였다. 그러 나 수술 전 대동맥내 풍선펌프를 거치한 환자는 대상에 포 함시켰는데 이것은 병원의 진료 방침상 좌주간부 관동맥 질환이 있는 경우에는 환자의 중증도와 상관 없이 마취 유 도 직전에 국소 마취하에서 대동맥내 풍선펌프를 거치하였 기 때문이다. 이번 연구의 가장 큰 제한점은 후향적 연구(retrospective study)로서 전향적 무작위 비교연구(prospective randomized trial)에 비하여 검증 능력이 떨어진다는 것이다. 그리고 두 군에서 sufentanil과 remifentanil이라는 다른 아편계 약제로 마취 유지를 했다는 점도 영향이 있을 수 있다. 또 다른 제 한점으로는 각 군간의 환자수의 차이가 많다는 것이다. 2007년 5월 이후로 심장 마취 시 마취 유지 방법이 다시 한번 바뀌었기에 sevoflurane군을 더 모을 수는 없었다. 마지 막으로 결과 값에 가외치(outlier)들이 있었는데 예를 들어, TIVA군에서 troponin I 농도가 100 ng/ml 이상으로 측정된 환자가 있었다. 이런 극단적인 가외치에 해당하는 값이 결 과에 영향을 미칠 수도 있다고 생각되지만, 해당 환자의 ICU 도착 직후, 수술 후 1, 2, 3일의 troponin I의 농도는 각 각 , 100, 129.9, ng/ml로 일관되게 일정 수준을 유지하고 있어서 검사 방법상의 기술적 오류라고 생각되지 는 않기에 결과에 포함시켰다. 그리고 해당 환자의 포함여 부가 통계적 유의성에 영향을 미치지는 않았다. 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 실제 심장 수술 및 수술 후 환자 관리에서의 흡입 마취제의 심근 보호 효 과를 관찰한 것으로써, 임상 바로 적용 가능하다는 점에서 의의를 찾을 수 있다. 그리고 본 연구 결과는 sevoflurane의 심근 보호 작용에 관한 정황적 증거로서 기존의 연구 결과 들을 공고히 해주고 있다. 보다 정확한 검증을 위해서는 대 규모의 임상 실험이 필요할 것이다. 결론적으로, 본 연구는 off-pump CABG에서 sevoflurane흡

본 연구 결과는 전정맥 마취에 비해 sevoflurane을 사용한 흡입 마취가 심근 보호에 더욱 효과적임을 보여주고 있다. 모든 수술은 한 집도의에 의해 이루어진 off-pump CABG였 으며 해당 집도의를 보조하는 수술 인력이나 마취 인력도 연구 기간에 걸쳐 모두 같은 집단이었다. 그리고 수술 방법 이나 혈역학적 관리를 위한 방법도 일정하였다.

5 324 Anesth Pain Med Vol. 7, No. 4, 2012 입마취가 midazolam을 사용한 전정맥마취보다 수술 후 심근 효소 수치를 낮게 하는 것을 보여주었고, 이것은 sevoflurane 의 심근 보호 효과를 제시할 수 있는 소견이다. 참 고 문 헌 1. Lowenstein E, Hallowell P, Levine FH, Daggett WM, Austen WG, Laver MB. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man. N Engl J Med 1969; 281: Samuelson PN, Reves JG, Kirklin JK, Bradley E Jr, Wilson KD, Adams M. Comparison of sufentanil and enflurane-nitrous oxide anesthesia for myocardial revascularization. Anesth Analg 1986; 65: Cheng DC, Karski J, Peniston C, Raveendran G, Asokumar B, Carroll J, et al. Early tracheal extubation after coronary artery bypass graft surgery reduces costs and improves resource use: A prospective randomized controlled trial. Anesthesiology 1996; 85: Cheng DC, Karski J, Peniston C, Asokumar B, Raveendran G, Carroll J, et al. Morbidity outcome in early versus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass grafting: a prospective randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: Myles PS, Buckland MR, Weeks AM, Bujor MA, McRae R, Langley M, et al. Hemodynamic effects, myocardial ischemia, and timing of tracheal extubation with propofol-based anesthesia for cardiac surgery. Anesth Analg 1997; 84: Preckel B, Schlack W, Comfere T, Obal D, Barthel H, Thämer V. Effects of enflurane, isoflurane, sevoflurane and desflurane on reperfusion injury after regional myocardial ischaemia in the rabbit heart in vivo. Br J Anaesth 1998; 81: Schlack W, Preckel B, Stunneck D, Thämer V. Effects of halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane and desflurane on myocardial reperfusion injury in the isolated rat heart. Br J Anaesth 1998; 81: De Hert SG, ten Broecke PW, Mertens E, Van Sommeren EW, De Blier IG, Stockman BA, et al. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients. Anesthesiology 2002; 97: De Hert SG, Van der Linden PJ, Cromheecke S, Meeus R, ten Broecke PW, De Blier IG, et al. Choice of primary anesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 2004; 101: Symons JA, Myles PS. Myocardial protection with volatile anaesthetic agents during coronary artery bypass surgery: a meta-analysis. Br J Anaesth 2006; 97: Lee MK, Lee DK, Kim NS, Kong MH, Lee IO, Oh HR, et al. Comparisons of Myocardial Protective Effects of sevoflurane at different concentrations against ischemia in isolated rat heart. Korean J Anesthesiol 2004; 47: Kato R, Foex P. Myocardial protection by anesthetic agents against ischemia-reperfusion injury: an update for anesthesiologists. Can J Anaesth 2002; 49: Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: Yvon A, Hanouz JL, Haelewyn B, Terrien X, Massetti M, Babatasi G, et al. Mechanisms of sevoflurane-induced myocardial preconditioning in isolated human right atria in vitro. Anesthesiology 2003; 99: Van Der Linden PJ, Daper A, Trenchant A, De Hert SG. Cardioprotective effects of volatile anesthetics in cardiac surgery. Anesthesiology 2003; 99: Conzen PF, Fischer S, Detter C, Peter K. Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Anesthesiology 2003; 99: Law-Koune JD, Raynaud C, Liu N, Dubois C, Romano M, Fischler M. Sevoflurane-remifentanil versus propofol-remifentanil anesthesia at a similar bispectral level for off-pump coronary artery surgery: no evidence of reduced myocardial ischemia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20: Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Zangrillo A, Bignami E, D'Avolio S, Marchetti C, et al. Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21:

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar