Anesth Pain Med 2009; 4: 106 112 임상연구 척추수술시사용된 Tranexamic Acid 가실혈량과수혈량에미치는효과 인제대학교의과대학상계백병원마취통증의학과 유태중ㆍ전승규ㆍ이상석ㆍ김계민ㆍ연준흠ㆍ홍기혁 The effect of tranexamic acid used for spine surgery on blood loss and transfused volume Tae-Joong Yoo, M.D., Seung-Gyu Jeon, M.D., Sangseok Lee, M.D., Kye-Min Kim, M.D., Ph.D., Jun Heum Yon, M.D., Ph.D., and Ki Hyuk Hong, M.D., Ph.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Sanggye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Seoul, Korea Background: In this randomized controlled study, we evaluate the effect of tranexamic acid on perioperative blood loss and transfused volume in patients undergoing spine surgery. Methods: We enrolled and randomly allocated 40 patients scheduled for spine surgery under general anesthesia to either tranexamic group or control group. Tranexamic acid was given to tranexamic group with loading dose 10 mg/kg for 15 minutes followed by continuous infusion at the rate of 1 mg/kg/h. In control group, equivalent volume of normal saline was given with the same manner and rate, until the end of procedure. We examined the total blood loss and transfused volume perioperatively. Also we evaluated hemoglobin, platelet, prothrombin time, partial thromboplastin time and thromboelastography before and after surgery. Results: The groups did not differ significantly. Intraoperative blood loss was 1,130.0 ± 563.9 (mean ± SD) ml in control group and 1,061.5 ± 509.7 ml in tranexamic group. Blood loss at postoperative 12 h and 24 h were 392.0 ± 222.0 ml, 466.0 ± 323.2 ml in control group and 158.5 ± 100.6 ml, 470.2 ± 232.7 ml in tranexamic group respectively. Transfused volumes at intraoperative and postoperative period were differing significantly (1,300.0 ± 709.3 ml, 800.0 ± 343.3 ml in control group compared to 1,020.0 ± 476.3 ml, 340.0 ± 325.0 ml in tranexamic group). Conclusions: Loading dose of 10 mg/kg tranexamic acid and followed infusion at 1 mg/kg/h reduce perioperative blood transfused volume during spinal surgery. (Anesth Pain Med 2009; 4: 106 112) Key Words: antifibrinolytic agents, spinal fusion, tranexamic acid. 서 척추수술시출혈의원인으로여러가지요인들이복합적으로작용하는데그중에서도응고인자결핍과증가된섬유소용해가출혈에상당히기여하는것으로알려져있다. 1,2) 그이유는척추의후방감압술시추체의광범위한노출로인한조직손상때문에응고인자가소모되고응고장애유발물질들이유리되어섬유소용해가증가하기때문이다. 3) 응고인자체계에영향을미칠수있는약제를사용하여수혈량및실혈량을감소시키는것에대한여러연구들이진행되어왔는데대표적인약제로서 aprotinin과같은항단백분해효소제와 Episilon Amino Caproic Acid (EACA), tranexamic acid와같은항섬유소용해제가대표적인약제이다. Tranexamic acid는 plasminogen, plasmin, tissue plasminogen activator (t-pa) 의 lysine 결합부위를경쟁적으로차단하는항섬유소용해제로서섬유소용해및혈병파괴를지연시켜출혈경향을감소시킨다. 4) 본연구에서는척추협착증으로감압및후방고정술을받는환자들을대상으로 tranexamic acid를정주하여수술중및수술후수혈량및실혈량을감소시킬수있는지여부를알아보고자하였고, 또한혈전탄성묘사법을시행하여수술중출혈과다량의수혈로인한혈전탄성묘사법의지표의변화와 tranexamic acid의지표들에대한영향을비교하고자하였다. 론 대상및방법 논문접수일 :2009 년 2 월 24 일책임저자 : 이상석, 서울시노원구상계 7 동 761-1 인제대학교의과대학상계백병원마취통증의학과우편번호 : 139-707 Tel: 02-950-1173, Fax: 02-950-1323 E-mail: siestalee@gmail.com 본연구는 2007 년도인제대학교교내학술연구비지원에의함. 2007년 6월부터 2008년 5월까지척추협착증으로수술적감압및고정술을시행받은환자중미국마취과학회신체등급분류 1, 2에해당하는 40명을대상으로전향적으로연구를진행하였다. 본연구는임상시험윤리위원회의승인을받았으며, 술전모든환자에게본연구의목적과방법 106
유태중외 5 인 : 척추수술과 Tranexamic Acid 107 에대해설명하고서면동의를얻었다. 연구결과에수술적수기가미치는영향을최소화하기위해동일외과의에의해수술받는환자들중두분절의척추융합술을필요로하는환자를대상으로하였다. 과거력에서심각한간기능이상이나신장질환, 심장질환, 뇌혈관경색, 혈전증, 응고장애가있거나수술전선별검사에서결과가정상범위를벗어난경우그리고응급수술, 재수술환자는연구대상에서제외하기로하였다. 선별검사의결과판정은본원의내부기준에의거하여시행하였으며일반적인기준과차이가없다. 마취전처치로술전 glycopyrrolate 0.2 mg을수술실도착하기 30분전에근주하였고수술실입실후비침습적및침습적혈압측정기, 심전도, 산소포화도측정기를거치하였다. 마취유도를위해 1% propofol 2 mg/kg를정주한후안검반사가소실된것을확인한다음마스크환기시작과동시에기관내삽관을위해 rocuronium 0.6 mg/kg을정주하였다. 100% 산소와 3.0 4.0 vol% 의 sevoflurane으로 3 4분간마스크환기후기관내삽관을시행하였고, 이후산소 2 L/ min, 아산화질소 2 L/min를투여하였다. 마취유지는수술중수축기혈압이 100 120 mmhg가유지되도록 1.0 3.0 vol% 의 sevoflurane으로하였고호기말이산화탄소분압이 35 ± 5 mmhg로유지되도록분시환기량을조절하였다. 마취유도후좌측또는우측요골동맥에 22 G 도관을거치하여지속적으로혈압을측정하였으며, 우측내경정맥에 7 Fr 이중관도관을거치하여중심정맥압을지속적으로측정하였고또한대량의수혈을위한정맥로로유지하였다. 수술을위해복와위자세를취하였으며이때척추수술을위한전용수술대 (Jackson spinal surgery and imaging table R, OSI, Canada) 가사용되었다. 수술은동일집도의에의해감압술및기구를이용한추체고정술을하는순서로진행되었으며수술종료무렵두개의혈액배출관을수술부위에삽입하여술후실혈량의측정이가능하도록하였다. 유지수액요구량 (maintenance fluid requirements) 과제삼공간손실량 (3rd space loss) 은동일마취의가중심정맥압이 8 10 mmhg로유지될수있도록정질용액을정주하였다. 수술중출혈로인한손실량에대해서 1:3의비율로생리식염수를정주하거나더불어교질용액제제인 pentastarch ( 제일펜타스판주 10% R, 제일약품, 대한민국 ) 를 1:1의비율로사용하였다. 실혈량이환자의총혈액량의 20% 를초과할때수혈을시작하였고주기적으로혈중혈색소를확인하여혈중혈색소가 10 g/dl 이상이유지되도록하였다. 이때환자의총혈액량은남자의경우 kg당 75 ml, 여자의경우 kg당 65 ml로각각추정하였다. 환자를두군으로임의로분류하여 tranexamic 군은부하용량으로 10 mg/kg의 tranexamic acid ( 도란사민S주 R, 제일약품, 대한민국 ) 를총 20 ml가되도록생리식염수에희석하여 15분동안천천히정주하고유지용량으로 1 mg/kg/h의 tranexamic acid를생리식염수 1 ml당 tranexamic acid 10 mg 으로희석하여피부봉합이끝날때까지정주하였다. 대조군에서는부하용량으로 20 ml의생리식염수를 15분동안천천히정주하고유지용량은 0.1 ml/kg/h의생리식염수를피부봉합이끝날때까지정주하였다. 수술중환자의심혈관계의변화를평가하기위하여마취유도전 ( 기준값 ), 안정기인마취후 30분경 (post- induction period), 고정나사를삽입하는동안 (during screw insertion), 피부봉합시 (skin closure) 수축기혈압, 이완기혈압, 맥박을각각측정하였다. 실혈량의경우수술중, 수술후 12시간동안, 수술후 12 24시간동안각각측정하였고술중실혈량은동일마취의에의해흡인병 (suction bottle) 에있는혈액량중세척액을제외한용적과거즈의무게를측정하여평가하였고술후실혈량은배액관을통해수집된혈액량으로측정하였다. 수혈량은수술중, 수술후로나누어측정하였다. 수술후수혈의경우채혈결과혈색소농도가 10 g/dl 미만일때수혈하는것을원칙으로하였다. 5) 혈액검사로혈색소, 혈소판, Prothrombin Time (PT), partial thromboplastin time (PTT) 를수술전 1일, 마취유도후피부절개직전, 수술후 30분, 수술후 1일각각측정하였다. 5,6) 혈전탄성묘사법측정을위하여혈전탄성묘사법분석장치 (Thromboelastograph analyzer R, Haemoscope corporation, MA, USA) 를사용하여수술전요골동맥에도관이거치된직후채혈하여 (10 ml를흡인하여버린후 ) 측정한값을기저값으로하고수술후 30분경에다시측정하여기저값과비교하였다. 대상환자의경우재원기간동안혈액응고와관련된폐색전증, 심근경색, 뇌경색, 혈전증등이발생하였는지를확인하기위하여환자가퇴원한후후향적으로의무기록을조사하였다. 본문에사용된모든수치들은평균 ± 표준편차로표시하였고연속형자료의두군간의비교는 Student s t-test를시행하였으며, 반복적으로측정된자료인혈압, 맥박, 실혈량, 수혈요구량, 혈액검사수치, 혈전탄성묘사법지표의두군간비교에는반복측정분산분석이사용되었다. 통계분석은 S-PLUS 8.0 (TIBCO Software Inc, CA, USA) 를사용하였으며, P값이 0.05 미만일때통계학적으로유의한것으로간주하였다. 결과대상환자들의인구학적특성은통계학적으로유의한차이는없었다 (Table 1). 수술중수축기혈압, 이완기혈압, 맥박의변화는두군간의유의한차이가없었으나, 군내의
108 Anesth Pain Med Vol. 4, No. 2, 2009 비교에서두군모두시간의경과에따라서증가또는감소하는경향을보였다 (Table 2). 실혈량의경우군간의차이를나타내지않았다 (Table 3). 그러나수혈량의경우 tranexamic acid 사용여부에따라유의한차이를보였다. 수술중수액투여량의경우군간의차이는없었다 (Table 4). 혈전탄성묘사법지표의경우두군간에차이는없었다 (Table 5). 혈액검사수치의경우혈색소, 혈소판, PTT는군간의차이는없었고수술전, 후의비교에서수술전에비해유의한감소를나타내었다. PT의경우수술전, 후의비교에서수술전에비해수술후의측정값은유의한차이를보였고군간의차이도유의하였다 (Table 6). 대상환자들중에서재원기간동안 tranexamic acid의사용으로폐색전증, 뇌경색, 심근경색, 혈전증등의소견을보인환자는두군모두에서관찰되지않았다. 고찰 1974년후방요추고정술후발생한파종성혈관내응고에대한증례보고를 7) 시작으로척추수술과관련된응고장애에대한여러보고들이있어왔으며이로인하여척추수술을받는환자에서응고장애에경각심을가지게되었다. 8) 감압술시추체의광범위한노출이응고장애유발물질들을분비하는것으로알려져있는데, 이는수술이진행되는동안많은양의조직들이손상을받게되면손상된조직에서섬유소용해체계를활성화시키는 t-pa와같은물질들이유리되기때문이다. 3) 이로인해척추수술중발생한응고인자결핍이나섬유소용해의증가는결국출혈을증가시키며다량의수혈로이어져각종감염증이나대사장애, 신장기능부전과같은여러가지합병증들을야기한다. 이에실혈을감소시키는약제의개발과자가수혈등이이에대 Table 3. Estimated Blood Loss Intraoperative (ml) Postoperative 12 h (ml) Postoperative 12 24 h (ml) Postoperative 24 48 h (ml) Group C 1,130.0 ± 563.9 392.0 ± 222.0* 466.0 ± 323.2* 125.0 ± 119.2* Group T 1,061.5 ± 509.7 158.5 ± 100.6* 470.2 ± 232.7* 136.7 ± 108.2* Values are mean ± SD. There is no difference between control group and tranexamic acid group. Group C: control group, Group T: tranexamic acid group. *: There are significant differences compared with baseline value in each group. Table 1. Demographic Data Table 4. Total Fluid and Transfused Volume Parameters Group C Group T Group C Group T Sex (M/F, number of patient) Age (yr) Weight (kg) ASA PS class (I/II) Duration of anesthesia (min) Duration of surgery (min) 10/10 50.8 ± 8.5 64.5 ± 9.9 17/3 266.3 ± 44.7 219 ± 45.6 5/15 55.0 ± 8.0 61.3 ± 9.4 11/9 249.8 ± 53.5 196.2 ± 48.9 Values are mean ± SD (except Sex, ASA data). ASA PS: American Society of Anethesiology physical status, Group C: control group, Group T: tranexamic acid group. Fluid (ml) Crystalloid Colloid Transfused volume (Packed RBC, ml) Intraoperative Postoperative 2,875.5 ± 804.6 487.5 ± 97.2 1,300.0 ± 709.3 800.0 ± 343.3 2,770.0 ± 964.0 492.5 ± 33.5 1,020.0 ± 476.3* 340.0 ± 325.0* Values are mean ± SD. *P < 0.05 compared with control group. Group C: control group, Group T: tranexamic acid group. Table 2. Hemodynamic Data during Operation SBP (mmhg) DBP (mmhg) HR (beats/min) Group C Group T Group C Group T Group C Group T T1 T2 T3 T4 132.6 ± 13.2 120.3 ± 15.1* 111.1 ± 9.1* 113.0 ± 8.2* 139.0 ± 18.9 113.0 ± 14.2* 111.2 ± 6.2* 124.8 ± 15.0* 79.7 ± 12.3 76.5 ± 11.5* 69.5 ± 7.2* 69.9 ± 7.1* 80.7 ± 9.7 67.9 ± 11.9* 67.7 ± 8.7* 71.3 ± 8.2* 83.9 ± 9.7 84.3 ± 11.8 75.2 ± 10.2* 77.1 ± 9.9* 84.4 ± 10.9 79.5 ± 12.6* 73.4 ± 10.9* 78.9 ± 11.6* Values are mean ± SD. *P < 0.05 compared with baseline value in each group. SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, HR: heart rate, T1: pre-induction period, T2: post-induction 30 min, T3: screw insertion, T4: skin closure, Group C: control group, Group T: tranexamic acid group.
유태중외 5 인 : 척추수술과 Tranexamic Acid 109 한해결책으로제시되었는데약제의경우 aprotinin과 9) 같은항단백분해효소제와 EACA, tranexamic acid와같은항섬유소용해제가대표적인약제이다. Tranexamic acid는 1970년대합성된항섬유소용해제로서 EACA와비슷한원형을가진약물로 EACA에비해 10배강력하다. Plasminogen, plasmin, t-pa의라이신 (lysine) 결합부위를경쟁적으로차단하여섬유소용해및혈병파괴를지연시켜출혈경향을감소시키고체외순환시혈소판기능을보존하며약간의혈소판구조변화를예방한다. 4) 정상신기능을가진경우혈장반감기가 80분인약물로적응증에따라용법은다양하나대개 10 15 mg/kg의부하용량을투여한후시간당 1 mg/kg의유지용량으로정주하거나부하용량을반복할수있다. 10,11) Tranexamic acid는여러가지다양한상황에서안전하게사용되어왔으며최근심장수술및정형외과수술에서그효용성에대한보고가계속되고있다. 심장수술의경우체외순환에의하여유도된섬유소용해가실혈의잠재적인원인으로작용하는데 Horrow 등은 12) 개심술환자에서 tranexamic acid를 kg 당 10 mg 정맥주사로부하후시간당 1 mg/kg의유지용량으로정주하였더니체외순환후출혈억제효과가가장컸다고주장하였고 Moon과 Sung은 13) 개심술환자에서 Table 5. Thromboelastography Variables R time (min) K time (min) α angle ( ) MA (mm) Group C Group T Baseline Postop. 1 h Baseline Postop. 1 h 11.8 ± 5.0 4.5 ± 1.8 41.3 ± 10.0 52.0 ± 9.5 13.6 ± 5.6 6.3 ± 3.0 33.9 ± 11.9 44.5 ± 8.8 13.6 ± 4.8 4.8 ± 1.8 40.8 ± 10.4 53.9 ± 8.7 11.6 ± 3.4 4.6 ± 1.5 41.2 ± 9.7 49.0 ± 6.5 Values are mean ± SD. Group C: control group, Group T: tranexamic acid group, TEG: thromboelastography, R time: reaction time, K time: clot formation time, MA: maximal amplitude, α angle: rate of clot formation. 헤파린투여후 tranexamic acid 10 mg/kg의용량으로부하후유지용량으로 1 mg/kg/h를체외순환전후에지속적으로정주하였더니대조군에비해통계학적으로유의하게수술시간단축과혈액사용량감소및술후출혈량이감소하였다고보고하였다. 슬관절수술의경우구축대의압박이섬유소용해를강력하게개시하는것으로알려져있다. Hiippala 등은 14) 슬관절성형술시구축대를풀기전 kg 당 15 mg의 tranexamic acid 를부하한다음술후 10 mg/kg를추가정주하였을때술후실혈량, 수혈량을통계학적으로의미있게감소시킬수있었다고하였으며, Ekback 등은 6) 수술적외상에의해섬유소용해가유도될수있는고관절성형술환자에서수술직전과그로부터 3시간후두차례에걸쳐 tranexamic acid 를 10 mg/kg의용량으로각각부하하고첫번째부하용량을정주후 10시간동안유지용량으로 1 mg/kg/h을정주하였더니대조군에비해약 65% 정도로실혈량을감소시켰다고하였다. Kim과 Bae 등은 5) 척추수술시 15 mg/kg의 tranexamic acid 를부하후환자가회복실에서병실로이동하기전동량의 tranexamic acid를재차투여하였을때술중과술후 4시간동안실혈량이통계학적으로유의하게적었고수혈량역시통계학적으로의미있게적었다고보고하였다. 본연구에서는 tranexamic acid의여러가지용법중에서수술시작전 10 mg/kg 용량으로부하후피부가봉합될때까지 1 mg/kr/h의유지용량으로지속적으로정주하는방법을선택하였다. 수술하는동안실혈량및수혈량에영향을미칠수있는환자의특성, 융합척추의개수, 수술시간, 수술자, 수술방법등의여러가지요인들은두군간에차이가없었고또한술중수축기및이완기혈압, 맥박수, 중심정맥압, 체온, 호기말이산화탄소분압역시일정하게유지되었다. 술후실혈량을측정하는시점으로술후첫째날을술후 12시간, 술후 12 24시간으로구분하였는데 Hippala 등에 14) 따르면 15 mg/kg의 tranexamic acid를투여하면최소 2 Table 6. Hematologic Profile Hb (mg/dl) PLT ( 1,000/μl) PT (INR) PTT (sec) Group C Group T Group C Group T Group C Group T Group C Group T T1 T2 T3 T4 13.7 ± 1.0 12.1 ± 1.2 11.7 ± 1.0 11.9 ± 1.2 12.9 ± 1.4 11.8 ± 1.6 11.7 ± 1.0 12.6 ± 0.9 258.7 ± 67.0 220.2 ± 48.5 168.8 ± 35.4 145.9 ± 31.9 259.0 ± 50.3 215.4 ± 43.8 174.0 ± 37.7 167.4 ± 37.6 1.0 ± 0.01 1.04 ± 0.05 1.13 ± 0.07 1.12 ± 0.07 1.0 ± 0.0 1.01 ± 0.01* 1.05 ± 0.06* 1.03 ± 0.05* 27.5 ± 3.3 30.1 ± 3.6 29.3 ± 4.0 31.4 ± 3.8 25.7 ± 2.4 27.5 ± 3.4 28.8 ± 3.6 29.6 ± 2.7 Values are mean ± SD. *P < 0.05 compared with control group. P < 0.05 compared with baseline value in each group. Hb: hemoglobin, PLT: platelet, PT: prothrombin time, PTT: partial thromboplastin time, INR: internal ratio, Group C: control group, Group T: tranexamic acid group, T1: preop 1 day, T2: before skin incision, T3: postop 1 h, T4: postop 1 day.
110 Anesth Pain Med Vol. 4, No. 2, 2009 시간정도치료약물농도를유지하여임상효과는최대 8시간까지기대할수있다고하였고, Kim과 Bae에 5) 의하면척추수술환자에서수술전 15 mg/kg 용량으로부하후병실로이동되기전 15 mg/kg의 tranexamic acid를 2차투여한결과약물투여 4시간정도까지만통계학적으로의미있게실혈량감소를보였다고하였다. 그러므로본연구에서는 tranexamic acid의임상효과가수술후시간의경과에따라변화하는점을고려하여술후실혈량을측정하는첫째날을 12시간단위로구분하였다. 본연구에서실혈량과수혈량을비교한결과대조군에비해술중, 술후모두에서통계학적으로유의하게수혈량을줄일수있었으나실혈량의경우술중, 술후모두군간에통계학적으로유의한결과는보이지않았다. 술중실혈량에유의한차이를보이지않은것과관련하여저자들은우선실혈량측정의정확도가떨어졌을가능성을생각하고있다. 수술중실혈량측정의오차를최대한줄이기위하여동일마취의가흡인배액관이연결된흡인병에있는혈액량과거즈의무게를측정하여실혈량을추정하고자하였으나결국이과정에한계가있었던것으로추정하고있는데이에대해 Orth 등은 15) 추정된실혈량과측정된혈액량의차이가 286 ± 401 ml로서예상된실혈량과측정된혈액량사이에통계학적으로유의한차이가있었다고하였고흡입된혈액량과거즈의무게를측정하여실혈량을예상하는것은정확성이떨어진다고보고하였다. 그러나측정방법에서발생하는오류가결과에영향을줄수있다고하더라도그오류의크기를알수없으므로술중에실혈량의차이가없다는결과적인사실이측정방법이기여한것인지아니면실제로 tranexamic acid의효과가없었던것인지본연구에서는증명할방법이없다. 다만술후 12시간동안의실혈량에서약간의수치상의차이를보이는점으로볼때실혈량이전혀차이가없다고성급하게단정지을수는없다고생각되며이에대해서는차후의연구에서반드시보완해야할것으로생각된다. 아울러본연구와비슷한결과로서 Neilipovitz 등이 16) 척추측만증환자에서 tranexamic acid의효과를비교한연구결과에따르면대조군에비해통계학적으로유의하게수혈량은감소하였으나수술중실혈량은차이를보이지않았다. 이에대해 Neilipovitz 등은 16) 술중실혈량의차이를보이지않았다고해서연구의중요도가떨어지는것은아니라하였으며그보다대리적인의미의변수의사용을피하고수혈요구량을임상적으로좀더현실적인연구결과로받아들일것을강조하였다. 한편우리의연구와마찬가지로척추협착증으로수술적감압및두분절의척추융합술을시행받은환자를대상으로한 Kim과 Bae의 5) 연구에서, tranexamic acid를사용한경우에술중과술후 4시간동안의실혈량과술중, 술후 의수혈요구량역시통계학적으로의미있게적었다고보고하였는데실혈량에차이가있었다는점은본연구와비교하였을때다소상이한결과이다. 이에대하여저자들은 tranexamic acid의투여용량과용법이다르기때문에본연구와직접적인비교는할수없기때문에동일기관에서여러가지용량을비교하는연구가앞으로필요하다고생각된다. 본연구에서는혈색소와적혈구용적률이시간에따라변화는있지만군간의차이는없었던것으로나타났고, 수혈의기준을단일기준으로정해서시행하였기에, 수혈방법과관련해서는문제가없으며결과에유의한영향을주지않은것으로생각한다. 혈전탄성묘사법은혈액응고의연쇄반응에있어서혈전의생성부터용해까지의복합적이고역동적인양상을전반적으로관찰할수있는검사방법으로간이식수술, 심장수술, 산과수술에있어서매우유용하게사용되고있으며개심술과같은대수술시급변하는환자의전체적인혈액응고상태를수술실안에서비교적빠른시간안에평가하기에용이하다. 17,18) 본연구에서는전체적으로대조군의경우기저치에비해 R time, K time이증가하고 α angle은감소하였고 tranexamic군의경우기저치에비해 R time, K time이감소하고 α angle은증가하는양상을보였다. 이것으로미루어볼때 tranexamic acid가 plasmin을억제하여섬유소용해를억제하고혈액응고초기의섬유소보전에어느정도영향이있었을것으로추정되나혈전탄성묘사법지표에대하여군간에통계학적으로유의한차이를보이지는않았기때문에혈전탄성묘사법을통한 tranexamic acid의효과를하나의결론으로단정하기에한계가있다. 주술기동안측정한 PT, PTT의경우대조군이 tranexamic acid 군보다수치상으로볼때연장되었는데, 통계학적으로 PT는군간의유의한차이가있었고 PTT의경우군간의유의한차이가없었다. 외인성응고기전을반영하는 PT는내인성응고기전과달리 tissue factor에의해개시되고그기전은폭발적으로반응하며손상받은조직에서유리되는 tissue factor의양에의존하게되는데 19) tranexamic acid가섬유소용해및혈병파괴를지연시켜섬유소를보존하는과정이조직에서유리되는 tissue factor의양에영향을미친것으로추정되나 tranexamic acid가 PT, PTT 모두에의미있는영향을보이지않았다는보고도있어결과해석에있어논란의여지가있다. 5,6,16) 재원기간동안약제의사용후폐색전증, 뇌졸중, 심근경색, 혈전증등은대상환자모두에서관찰되지않았는데이와관련하여합성항섬유소용해제에대하여흔히오해를불러일으키는것으로 tranexamic acid가혈액응고를증가시킬것이라는점을들수있다. 6) Tranexamic acid는실제로혈액응고를증가시키는것이아니라혈병의
유태중외 5 인 : 척추수술과 Tranexamic Acid 111 용해속도를완화시키는것인데 Benoni 등은 20) tranexamic acid의효과는말초정맥혈보다수술창상에서우세하기때문에 tranexamic acid는혈전증이나색전증과는무관하다고주장하였다. 또한 Walzman과 Bonnar은 21) 말초순환의항섬유소용해활성이 tranexamic acid에의해저하되나혈관벽의항섬유소용해활성은보전된다고하였는데이는 tranexamic acid가혈전형성과는연관이없음을의미하지만 tranexamic acid 사용시혈전증에대한지속적인주의를필요로하고과거력상뇌경색, 심근경색, 혈전증등의위험인자를가지고있는환자에게사용할때에는보다신중해야한다고보고하였다. 실혈을감소시키는목적으로사용하는또하나의대표적인약물로서 aprotinin을들수있는데 aprotinin은소의폐에서추출한광범위 serine proteinase inhibitor로서염증반응과관련된효소들즉, trypsin, plasmin, kallikrein 등의중요한효소들을차단하여내인성응고체계및 plasmin에작용하여섬유성용해체계를억제하며혈소판응집기능및응고기능을강화하여실혈을억제하는것으로알려져있으며 22) 그동안심장수술이나척추수술과같은많은양의출혈이예상되는수술에서실혈을줄이고수혈량을감소시키기위하여널리사용되었다. Aprotinin이 tranexamic acid나 EACA와비교하였을때출혈억제효과가상위에있는지에대하여논쟁이계속되고있으며출혈억제효과에대한우열성여부를가리는것은매우흥미로운논제이나최근투여시과민반응및신기능저하를일으키는점등이단점으로지적되었던고가의 aprotinin이 EACA, tranexamic acid에비하여심장수술후 30일내사망위험을유의하게높인다는 Fergusson 등의 23) 보고에따라국내에서는더이상공급이중지된상황에서 aprotinin의대체제로서저렴하면서도그효과가인정된 tranexamic acid를출혈및수혈요구량을감소시키기위한목적으로사용하는것은적절한것으로생각된다. 척추수술환자에서 10 mg/kg 용량의 tranexamic acid를부하후수술중 1 mg/kg/h의유지용량으로정주하여대조군에비해술전, 술후모두에서통계학적으로유의하게수혈량을줄일수있었고척추수술과같이출혈로인한많은양의수혈이요구되는경우 tranexamic acid가동종수혈요구량을감소시킬수있는하나의방법이라생각된다. 다만실혈량의경우군간에통계학적으로유의한차이를보이지않았는데이와관련하여본연구결과를명확히하기위해차후에좀더많은환자를대상으로용법을달리하는추가적인연구가필요할것으로생각된다. 참고문헌 1. Guay J, Reinberg C, Poitras B, David M, Mathews S, Lortie L, et al: A trial of desmopressin to reduce blood loss in patients undergoing spinal fusion for idiopathic scoliosis. Anesth Analg 1992; 75: 405-10. 2. Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD: Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. Anesth Analg 1995; 80: 336-42. 3. Behrman MJ, Keim HA: Perioperative red blood cell salvage in spine surgery: a prospective analysis. Clin Orthop Relat Res 1992; 278: 51-7. 4. Hardy JF, Desroches J: Natural and synthetic antifibirinolytics in cardiac surgery. Can J Anesth 1992; 39: 353-65. 5. Kim MO, Bae SW: Tranexamic acid versus a placebo in decreasing blood loss in patients undergoing spine surgery. Korean J Anesthesiol 2000; 39: 645-50. 6. Ekback G, Axelsson K, Ryttberg L, Edlund B, Kjellberg J, Weckstrom J, et al: Tranexamic acid reduces blood loss in total hip replacement surgery. Anesth Analg 2000; 91: 1124-30. 7.Demijian Z, Sara M, Stulberg D, Hams WH: Disseminated intravascular coagulation in patients undergoing orthopedic surgery. Clin Orthop 1974; 102: 174. 8. Mayer PJ, Gehlsen JA: Coagulopathies associated with major spinal surgery. Clin Orthop 1989; 245: 83-8. 9. Park HG, Yoo BH, Lee SS, Yon JH, Hong KH: The effect of low dose aprotinin in patients with adolescent idiopathic scoliosis undergoing posterior spinal fusion. Anesth Pain Med 2008; 3: 178-82. 10. Neilipovitz DT: Tranexamic acid for major spinal surgey. Eur Spine J 2004; 13: 62-5. 11. Horrow JC, Van Riper DF, Strong MD, Grunewald KE, Parmet JL: The dose-response relationship of tranexamic acid. Anesthesiology 1995: 82: 383-92. 12. Horrow JC, Hlavacek J, Strong MD, Collier W, Brodsky I, Goldman SM, et al: Prophylactic tranexamic acid decreases bleeding after cardiac operations. J thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 70-4. 13. Moon HS, Sung SW: Comparison of hemostatic effects between aprotinin and tranexamic acid during open heart surgery in adults. Korean J Anesthesiol 2004; 46: 284-92. 14. Hiippala ST, Strid LJ, Wennerstrand MI, Arvela JV, Niemela HM, Mantyla SK, et al: Tranexamic acid radically decreases blood loss and transfusions associated with total knee arthroplasty. Anesth Analg 1997; 84: 839-44. 15. Orth VH, Rehm M, Thiel M, Kreimeier U, Haller M, Brechtelsbauer H, et al: First clinical implications of perioperative red cell volume measurement with a nonradioactive marker (sodium fluorescein). Anesth Analg 1998; 87: 1234-8. 16. Neilipovitz DT, Murto K, Hall L, Barrowman NJ, Splinter WM: A randomized trial of tranexamic acid to reduce blood transfusion for scoliosis surgery. Anesth Analg 2001; 93: 82-7. 17. Srinivasa V, Gilbertson LI, Bhavani-Shankar K: Thromboelastography: where is it and where is it heading? Int Anestheiol Clin 2001; 39: 35-49. 18. Kim KS: Thromboelastography. Korean J Anesthesiol 2004; 47: 297-304.
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