Important findings to be observed in endoscopic examination of GERD patients 성균관대학교의과대학내과이준행
오늘의소주제 Personal key question과내시경교육 식도의내시경해부학 Hiatal hernia 큰, sliding, paraesophageal, interpretatation GERD와 reflux esophagitis 기타
Personal key questions 과 내시경교육 성균관대학교의과대학내과이준행
Personal key questions 제목 : Important findings to be observed in endoscopic examination of GERD patients 외과의사들이주된모임에서왜내시경소견에대한강의를하게되었을까? 내시경을가르칠까, 내시경소견을가르칠까? 내시경을가르치지않고내시경소견을가르칠수있을까?
학생수업 내시경의이해 입문과정에서는내시경소견을가르치지는않습니다.
내시경의역할, 안전한내시경을위한조치, 어떻게배울것인지등을설명하고있습니다.
교수 : 소견을말해보시오. 위치, 크기, 주소견, 부소견, 내시경진단, 분류순서로. 학생 : AGC, poorly differentiated, muscularis propria (pt2), LN 0/47
두글자 ( 혹은세글자 ) 로배우기 해봐 넣어봐
누구에서배우셨습니까? 미선생님
Fellow 생활을마치며마지막발표 실기가중요한것같지만마지막에는역시질병에대한지식으로돌아옵니다.
술기 기본지식 기본지식 술기 내시경기본지식없이무조건삽입부터배우는것은더이상타당하지않습니다.
Basic endoscopy course 2017/18
기본동영상및다양한강의동영상 동영상강의자료는핸드폰으로도보실수있고 PC 에서도보실수있습니다.
Description 연습 + feedback http://endotoday.com/endotoday/learning.html
Analog + digital feedback
Box simulator 훈련
야간내시경 box simulator 훈련
逸院內視鏡倉庫敎室
내과전공의 simulator 훈련 (2017)
대장내시경 simulator 훈련 (2017)
Continuous endoscopy education 월요점심 소화기집담회 목요점심 내시경집담회 저널클럽 오전 8 시이전, 오후 6 시이후교육과정을폐지하고대신점심시간을활용합니다.
Segovis. BMC Med Edu 2007;7:22 소화기내과의국에서점심을제공하고있습니다. 시간을아끼기위하여.
과거의방법 최근의방법 2-3 번 observation 상세한이론교육과 book-reading 삽입 Description 연습 with feedback Simulator training Clinical observation 감독하시술 CEE ( 집담회, EndoTODAY)
함께발전하는내시경술기
파트너즈병원과함께하는내시경훈련
교육시간 : 밤 8 시 10 시 ( 혹은 11 시 ) - 외과, 가정의학과, 순환기내과선생님들과함께
On-line 을통하여함께공부합시다.
식도의내시경해부학 성균관대학교의과대학내과이준행
식도의해부학과생리적협착부
제 2 협착부의내시경소견 대동맥궁과좌기관지에의해형성되는 2-3 cm 부위를통칭 25 cm : 대동맥궁 27 cm : 좌측기관지 cf> 35 cm : 좌심방 정상식도내경 2.5 cm
Normal GE junction Diaphragm Phrenoesophageal ligament Ascending limb Descending limb Infradiaphragmatic fascia Squamocolumnar junction
Endoscopic anatomy of GE junction Esophagus 3 cm PZ Esophagogastric junction (EGJ) = Proximal margin of gastric folds = Distal end of palisade zone = Pinchcock action (PCA) = Squamocolumnar junction Stomach
Endoscopic view of GEJ 4-6 longitudinal symmetrical folds
Angle of His = crescent of the cardia
Sequential changes by inflation (1)
Sequential changes by inflation (2) Mueller maneuver: inspiration against a closed glottis
Hiatal hernia 성균관대학교의과대학내과이준행
커도문제작아도문제 Large hiatal hernia 초심자는길을잃을수있다. 다양한합병증이가능하다. 수술이필요하다. Small hiatal hernia 진단기준이애매하다. 임상적의미가있는지판단이어렵다
Two types of hiatal hernia http://www.njsurgery.com/
Four types of hiatal hernia
큰 hiatal hernia 성균관대학교의과대학내과이준행
Chronic IDA (68/F)
Chronic IDA (68/F)
Chronic IDA (68/F)
Hiatal hernia and bleeding
Hiatal hernia with recurrent ulcer - 2012 년 melena, 이후만성빈혈, 2015 년 10 월 hematemesis
Sliding hiatal hernia 성균관대학교의과대학내과이준행
Anatomy of sliding hiatal hernia A-ring = muscular ring Ampulla = Vestibule B-ring = mucosal ring = Schatzki ring Hernia sac
Anatomy of sliding histal hernia
Sliding hiatal hernia
Hiatal hernia and reflux esophagitis
약간의 hiatal hernia 는 tricky 합니다.
Is there a hiatal hernia or not?
Paraesophageal hiatal hernia 성균관대학교의과대학내과이준행
Paraesophageal hernia gastric folds diaphragmatic opening hernia sac ulcer scar
Paraesophageal hernia in a patient with Marfan syndrome diaphragmatic hiatus opening
Paraesophageal hernia in a patient with Marfan syndrome (6 years ago)
Paraesophageal hernia,recurrent bleeding 2 months later 6 months later
Interpreting hiatal hernia 성균관대학교의과대학내과이준행
Hiatal hernia 의해석 (1) - 개인적인견해 무증상성인에서발견되는경증의 hiatal hernia 에는임상적의의를부여하지않는다. 무증상성인에서발견되는심한 hiatal hernia 는 환자에게식도증상여부를물어보라는 sign 정도 로간주한다.
할아버지에서 hiatal hernia 가보여증상을물어보고 PPI 투약한후놀랄만큼호전
Hiatal hernia 의해석 (2) - 개인적인견해 위식도역류증상이있는환자에서 mucosal break 를 동반한 hiatal hernia 는심한 GERD 의 sign 일수있다. 위식도역류증상이있는환자에서 mucosal break 를 동반하지않은 hiatal hernia 는비록 erosive esophagitis 라고진단할수없더라도 GERD 의임상 진단을 support 하는간접적인소견으로간주한다.
Hiatal hernia 의해석 (3) - 개인적인견해 비특이적인상부위장관증상이있는환자에서 mucosal break 를동반한 hiatal hernia 는 GERD 로진 단할수있다. 비특이적상부위장관증상이있는환자에서 mucosal break 를동반하지않은 hiatal hernia 는 GERD 일가능성이있음을시사하는소견이다. 즉 GERD 에초점을맞춘상세한증상평가가필요하다.
Hiatal hernia 의해석 (4) - 개인적인견해 Hiatal hernia의 SC junction 부위를보면간혹ultrashort segment Barrett esophagus 비슷한부위가있다. Gastric fold의 proximal margin으로 EG junction을구분할때, 이런환자에서정확히어디가 EG junction인지알기어렵다. 따라서 Barrett epithelium이있다고 overdiagnosis 하기쉽다. Ultrashort segment BE는일관성있는진단이어렵고설혹진단하더라도임상적의의가거의없으므로 hiatal hernia가있는환자에서간혹보이는수 mm의애매한부위는무시하는것이좋다.
GERD 와 reflux esophagitis 성균관대학교의과대학내과이준행
증상이있고점막손상이없으면 NERD No Mucosal Break Yes Non-erosive disease Erosive esophagitis Normal Minimal change A B C D Additional findings: Barrett esophagus, Stenosis, Ulcer, Bleeding, Sentinel fold
Nonerosive GERD
식도손상이없는경우가더많습니다 - 비미란성역류질환 (non-erosive reflux disease; NERD) 축하합니다. 내시경은정상이고모든것이좋습니다!???
MUCOSAL BREAK 에관하여 An area of slough or erythema clearly demarcated from the adjacent normal appearing mucosa. May 2005 A B C A, B 의경우 mucosal break 양성 C 의경우에는저명한 mucosal break 는없음 Z-line 이다소불규칙하여 ZAP class 1 으로생각됨
Reflux esophagitis = erosive esophagitis - LA classification Grade A One or more mucosal breaks, no longer than 5 mm, that do not extend between the tops of two mucosal folds Grade B One or more mucosal breaks, more than 5 mm long, that do not extend between the tops of two mucosal folds Grade C One or more mucosal breaks, that are continuous between the tops of two or more mucosal folds, but which involve less than 75% of the circumference Grade D One or more mucosal breaks, that involve at least 75% of the oesophageal circumference
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6
Q7
기타몇가지소견 성균관대학교의과대학내과이준행
Minimal change
Sentinel polyp (F/35, asymptomatic) Sentinel, n [C] esp. old use or literary a person employed to guard something
Flap valve Hill. Gastrointest Endosc 1996;44:541-547
Barrett esophagus Squamocolumnar juction displaced proximal to Intestinal metaplasia Alcian blue ph 2.5 positive Goblet cells EG junction Gastroenterology 2002;122:1569
Barrett esophagus
s/p Nissen fundoplication
Fundoplication 후오히려 dysphagia
집에가져가는메세지 내시경소견을배우기에앞서내시경에대한전반적인것을공부하기를권합니다. Box simulator training과 on-line education material (endotoday.com) 이매우도움될것입니다. GERD의진단에서증상이가장중요합니다. 내시경소견은정상인경우가많습니다. GERD 환자의상당수에서 anatomic change, 즉 hiatal hernia가존재합니다.