The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy 심포지엄 식도열공탈장환자에서바렛식도의진단 홍수진 순천향대학교의과대학내과학교실 Diagnosis of Barrett's Esophagus in Patients with Hiatal Hernia Su Jin Hong Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University School of Medicine, Bucheon, Korea 서론 식도열공탈장 (hiatal hernia, HH) 은위의일부분이횡격막의식도열공을통하여흉강쪽으로밀려올라간상태로위식도역류질환과관련이있는주요원인적인자로알려져있으며, 1,2 복강내압력의증가에의하여발생한다. 특히, 증상이있는위식도역류환자에서활주형식도열공탈장 (sliding HH) 의존재는역류성식도염을예측할수있는척도가될수있으며, 역류성식도염환자의 75%, 3 바렛식도환자의약 90% 에서식도열공탈장이동반되었다는보고들도있다. 4 근래우리나라에서도위식도역류질환환자가늘어나고있어, 5 바렛식도에대한관심역시증가하고있다. 이글에서는식도열공탈장이있는환자에서바렛식도의내시경적진단을고찰하고검토하고자한다. 본론 1. 식도열공탈장의종류식도열공탈장이란위의일부가횡격막의식도열공을통하여종격동으로이동한상태로크게 2가지유형으로구분된다. 제 1형인활주형식도열공탈장은횡격막열공근육의확장등의이유로위분문부가근위부방향으로이동한형태로서가장흔한유형이다. 제 2형은식도주위탈장 (paraesophageal hernia) 으로서위식도접합부는원래의위치에고정되어있지만횡격막식도막 (phrenoesophageal membrane) 의국소적결손으로위저부가흉강내로이동한형태이다. 제 3형은 1형과 2형의복합형이며, 제 4형은거대한횡격막식도막결손의결과로위이외대장, 비장, 췌장, 소장과같은다른장기들이함께탈장된것을말한다. 위식도역류질환은활주형식도열공탈장과관련이깊다고알려져있으므로, 이글에서는주로활주형식도열공탈장을다루게되겠고, 간단히식도열공탈장으로기술하고자한다. 2. 식도열공탈장진단을위한위식도접합부, 편평상피-원주상피접합부의관찰위식도접합부는보통상절치하방 38 42 cm에위치하고있다. 송기를최소로하면서관찰하면하부식도괄약근의근위부에서약 4 6개의대칭성종주성위주름이보인다. 서양에서는위주름의근위부를위식도접합부로정의하며, 6 바렛식도연구도이러한정의를기준으로하고있다. 7 그러나일본에서는울타리영역 (palisade zone) 원위부를위식도접합부로인정하고있다. 8 서양의기준에따라위식도접합부를정의할때식도열공탈장이있는경우종주성위주름의근위부를관찰하기어려운경우가있다. 이런상황에서는울타리영역원위부를위식도접합부를정하는기준으로삼아야한다. 하지만, 역류성식도염이동반된경우에는울타리영역원위부를관찰하기가역시어려워판단이곤란할수있다. 내시경을하부식도괄약근부위를통과시키면괄약근의근위부로부터약 2 cm 하방, 보편적으로하부식도괄약근원위부와위식도접합부와일치하는위치에지그재그혹은물결모양의편평상피-원주상피접합부를관찰할수있다. 정상편평상피-원주상피접합부는불투명한분홍빛의편평상피와대조되는붉은오렌지빛원주상피의색조차로확인할수있다. 루골용액의도포로편평상피의글리코겐이흑갈색으로염색되면보다명확하게구분되며, 415 nm 파장의청색광을이용한협대역내시경을이용하면뚜렷한편평상피- 원주상피접합부를관찰할수있다. Vol. 41 (Suppl 3), 2010 23
정상인에서는삼킴작용을하지않았을때편평상피-원주상피접합부를식도열공약 2 cm 하방에서볼수있으며, 삼킴작용후에는약 2.4 cm 정도이동하므로식도열공약 0.4 cm 상방에서편평상피-원주상피접합부를볼수있게된다. 이러한상승운동은검사자가송기를다량해도관찰할수있다. 삼킴으로인한하부식도괄약근이완이종료되면편평상피-원주상피접합부는다시하강하게된다. 9 한편, 식도열공탈장이있으면식도열공보다상방에서편평상피-원주상피접합부를관찰할수있다. 이때삼킴전에식도열공보다 2 cm 상방이상에서편평상피-원주상피접합부를관찰하면식도열공탈장으로간주하고그미만이면정상범주로판단한다. 식도열공탈장에서는연하로인한편평상피-원주상피접합부의상승폭이적은반면하부식도괄약근이완으로인한식도내강의확장이정상인에비하여뚜렷이넓어져있음을볼수있다. 9 3. 식도열공탈장과바렛식도 바렛식도의정의는배세포를포함한특수장상피화생 (specialized intestinal metaplasia, SIM) 이조직검사에서증명된경우에한하는것이일반적이다. 10 이는특수장상피화생이동반되지않은원주상피화생으로는식도선암종의위험이증가되지않는다는의미를가진다. 11 따라서조직검사에서원주상피만관찰되고특수장상피화생이보이지않는경우는원주상피식도 (columnar-lined esophagus, CLE) 로부르고있다. 그러나, 수술을하지않는이상아무리많은수의생검조직을얻더라도조직검사가전체조직을대표할수없으므로위음성에의한실제바렛식도를간과하는진단적오류를피하기는힘들다. 더구나, 식도열공탈장은바렛식도환자상당수에서관찰되기때문에 12,13 이러한환자의조직검사에서특수장상피화생이관찰되지않고원주상피세포만확인될때, 이것이바렛식도의실제일부분인지, 분문부점막인지누구도확신하기힘들다. 식도열공탈장은정상대조군이나이형성없는단순바렛식도환자보다는고도의이형성을가진바렛식도환자에서보다흔하게관찰되며, 14,15 바렛식도환자에서의식도열공탈장의평균길이는정상대조군이나, 미란성식도염군, 단분절바렛식도 (short segment Barrett esophagus, SSBE) 환자들에비하여길다. 16 다행히우리나라에서위식도역류질환증가에비하여현재에도바렛식도의빈도는낮게보고되어바렛식도의위험이증가하고있다는증거는없다. 17-21 4. 바렛식도의내시경소견바렛식도의가장중요한내시경소견은위식도접합부보다상방으로이동한편평상피-원주상피접합부이다. 편평상피-원주상피접합부와위식도접합부의사이에서보이는이러한연어빛원주상피식도에서특수장상피화생 (specialized intestinal metaplasia, SIM) 을확인하기위한조직검사를시행한다. 바렛식도에서는편평상피가원주상피로바뀌면서군데군데편평상피가남아있는편평상피섬 (squamous island) 을흔히볼수있으며, 위점막에서는보이지않는상피하혈관이관찰된다. 그러나식도염이있거나협착이있는경우에는편평상피-원주상피접합부를명확히구분하기어렵고하부식도상피하혈관도잘보이지않을수있다. 바렛식도에서편평상피-원주상피접합부는위식도접합부의상방에위치하는매끈한직선혹은완만한곡선으로나타나는경우가많지만, 혀모양으로상방으로펼쳐진원주상피가동반된예도흔하다. 때로편평상피-원주상피접합부상방에정상식도도둘러싸인원주상피섬 (columnar island) 이보일수있다. 1994년 Spechler가 3 cm보다짧은길이의하부식도원주상피를보인환자의생검조직중 18% 에서장상피화생을관찰하였다. 22 이연구를근거로 3 cm을초과하는바렛식도를장분절바렛식도 (long segment Barrett esophagus, LSBE), 3 cm 이하의바렛식도를단분절바렛식도 (short segment Barrett esophagus, SSBE) 로부르게되었으며, 최근에는이를더욱세분화하여 1 3 cm의바렛식도만을단분절바렛식도로부르고, 1 cm 이하는초단분절바렛식도 (ultra-short segment Barrett esophagus, USSBE) 로기술하기도한다. 23 그러나, 식도열공탈장이있는환자에서는위점막의근위부가불분명해지면서위식도접합부를명확히구분하지못하여위점막에서조직검사를하여초단분절바렛식도로과잉진단할수있다. 또한정상인에서도울타리영역원위부는편평상피-원주상피접합부와매우가깝지만완전히일치하지않아편평상피-원주상피접합부보다 2 3 mm 정도하방까지선상의점막혈관이관찰될수있다. 7 이점을고려하지않는다면, 정상인을초단분절바렛식도로과잉진단하는경우도발생하게된다. 5. 바렛식도의조직검사일반적으로채택되고있는바렛식도의진단이특수장상피화생을조직학적으로증명해야하기때문에조직검사는필수적이다. 조직검사는또한고도의이형성이나식도선암을발견하는데그목적이있다. 보통바렛식도의조직검사법으로는 4분원조직검사법이추전되었는데, 6 이방법은위식도접합부부터편평상피-원주상피접합부까지각 2 cm 마다각 90도방향의 4분원에서조직을하나씩채취하는것이다. 장분절바렛식도보다는단분절바렛식도가대부분인우리나라에서는 2 cm 마다조직을채취하는경우가많지않으리라여겨지나, 서양에서는 2 cm 간격의 4분원조직검사가한레벨의 4분원에서 4개의조직만채취한경우에비하여이형성과 24 Vol. 41 (Suppl 3), 2010
식도암을보다효과적으로찾아낼수있다고보고하고있다. 24 그러나아무리많은조직검사를하더라도고도이형성이나식도암을모두발견할수는없는것이현실이다. 25 우리나라에서바렛식도에대한조직검사가어떻게이루어지고있는지에대한객관성있는연구자료는없으나, 근래소화기의사들을대상으로 keypad를이용한조사에서산역류가있으면서장분절바렛식도가의심되는 50대남자의내시경사진에대한의견을정리하면 3 4개의조직검사를하겠다고응답한경우가 49.5%(45/91) 로가장많았고, 조직검사를하지않겠다는응답이 16.5%(15/91), 1 2개의조직검사를하겠다는응답과 1 cm 간격으로 4방향에서조직검사를하겠다는응답이각각 12.1%(11/91), 2 cm 간격으로 4방향에서조직검사를하겠다는응답이 9.9%(9/91) 순이었다. 26 따라서, 서양에서권고하는조직검사방법이우리나라에서는사용되지않고있으며, 우리나라의환자의상황을고려한조직검사방법의제시가필요할것으로생각된다. 6. 우리나라에서식도열공탈장과바렛식도우리나라에서 2000년대에발표된식도열공탈장의유병률에대한관찰은 Table 1에정리하였다. 27-32 우리나라에서식도열공탈장의유병률은 2.4 11.2% 까지보고되고있으며한연구에서는 2 cm 이하의길이의단분절식도열공탈장이 62.8%, 단분절바렛식도가 98.9% 로대부분을차지한다고하였다. 30 연구방법에서식도열공탈장의진단기준이명확하지않아확인할수는없으나다양한유병률은각각의연구에서의관찰기준이통일되지않았기때문으로생각된다. 이는비교적유사한유병률을보이는연구들이같은기관에서발표된점으로미루어짐작할수있다. 28,30,32 한편, 우리나라에서특수장상피화생을근거로한바렛식도의유병률에대한보고는 Table 2에정리하였다. 17-21 이들연구에의하면우리나라에서바렛식도의유병률은서양보다낮은수준인것을알수있었으며, 식도열공탈장은역류성식도염의명확한위험요인이고 29 바렛식도발생에중요한역할을한다는것으로확인되었다. 20 현재까지보고에서우리나라에서의이형성이나바렛선암종의발생은상당히드문편이다. 33,34 따라서, 우리나라에서는바렛식도및이형성, 바렛선암종을검색하는서양에서제시한적극적인조직검사프로토콜을따르기보다는의심되는부위를중심으로조직채취를하는것이현실적인선택이될수있을것으로여겨진다. 결론 우리나라에서유병률의증가를보이는위식도역류질환과함께바렛식도에대한관심이높아지고있다. 바렛식도는배세포를포 Table 1. Prevalence of Hiatal Hernia (HH) in Korea Authors No. of population Prevalence of HH Lee et al 27 7,015 11.2% Choi et al 28 847 8.7% Kim et al 29 25,536 2.4% Kim et al 30 2,450 9.8% Koo et al 31 1,029 8.0% Hyun et al 32 4,592 9.3% (SSHH 5.6%, LSHH 3.8%) SSHH, short segment hiatal hernia; LSHH, long segment hiatal hernia. Table 2. Prevalence of Barrett s Esophagus (BE) in Korea Authors No. of population Prevalence of BE Lee et al 17 1,553 0.32% (LSBE) Kim et al 18 992 3.6% (SSBE), 0.1% (LSBE) Kim et al 19 70,103 0.22% Park et al 20 25,536 0.84% Lee et al 21 2,048 1.0% SSBE, short segment Barrett esophagus; LSBE, long segment Barrett esophagus. Vol. 41 (Suppl 3), 2010 25
함한특수장상피화생 (specialized intestinal metaplasia, SIM) 이조직검사에서증명된경우로정의되기때문에적절한조직검사가진단에필수적이지만, 내시경으로관찰하는위식도접합부에대한관찰자간차이가존재하고, 역류성식도염과바렛식도에흔히관찰되는식도열공탈장이병존할경우에위점막의근위부가불분명해지면서위식도접합부의확인이쉽지않아초단분절바렛식도로과잉진단할수있다. 우리나라에서는바렛식도의유병율이서구보다낮으며, 발견된바렛식도의대부분이단분절바렛식도인특성이있다. 또한, 바렛식도와관련한이형성이나식도선암종의발현이매우낮은실정이다. 따라서, 식도열공탈장환자에서바렛식도의병존여부를적절히판단하고, 서구의진료기준과는별개로우리나라실정에맞는적절한진단을포함한진료지침을수립하기위한지속적인노력이필요하다고생각한다. 참고문헌 1. El-Serag HB, Sonnenberg A. Associations between different forms of gastrooesophageal reflux disease. Gut 1997;41:594-599. 2. Jones MP, Sloan SS, Rabine JC, Ebert CC, Huang CF, Kahrilas PJ. Hiatal hernia size is the dominant determinant of esophagitis presence and severity in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001;96:1711-1177. 3. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005;40:275-285. 4. Cameron AJ. Barrett s esophagus: prevalence and size of hiatal hernia. Am J Gastroenterol 1999;94:2054-2059. 5. Shim KN, Hong SJ, Sung JK, et al. H. pylori and GERD Study Group of Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research. Clinical spectrum of reflux esophagitis among 25,536 Koreans who underwent a health check-up: a nationwide multicenter prospective, endoscopy-based study. J Clin Gastroenterol 2009;43:632-638. 6. Sharma P, McQuaid K, Dent J, et al. A critical review of the diagnosis and management of Barrett's esophagus: the AGA Chicago Workshop. Gastroenterology 2004;127:310-330. 7. Boyce HW. Barrett esophagus: endoscopic findings and what to biopsy. J Clin Gastroenterol 2003;36:S6-18. 8. Takubo K, Arai T, Wawabe M. Stuctures of the normal esophagus and Barrett's esophagus. Esophagus 2003;1:37-47. 9. Kahrilas PJ, Wu S, Lin S, Pouderoux P. Attenuation of esophageal shortening during peristalsis with hiatus hernia. Gastroenterology 1995;109:1818-1825. 10. Sampliner RE. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2002;97: 1888-1895. 11. Paraf F, Flejou JF, Pignon JP, Fekete F, Potet F. Surgical pathology of adenocarcinoma arising in Barrett's esophagus. Analysis of 67 cases. Am J Surg Pathol 1995;19:183-191. 12. Spechler SJ. The role of gastric carditis in metaplasia and neoplasia at the gastroesophageal junction. Gastroenterology 1999; 117:218-228. 13. Zagari RM, Fuccio L, Wallander MA, et al. Gastro-oesophageal reflux symptoms, oesophagitis and Barrett's oesophagus in the general population: the Loiano-Monghidoro study. Gut 2008;57:1354-1359. 14. Weston AP, Badr AS, Hassanein RS. Prospective multivariate analysis of clinical, endoscopic, and histological factors predictive of the development of Barrett s multifocal high grade dysplasia or adenocarcinoma. Am J Gastroenterol 1999;94:3413-3419. 15. Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, Chejfec G, Metz A, Sontag SJ. Hiatal hernia size, Barrett s length, and severity of acid reflux are all risk factors for esophageal adenocarcinoma. Am J Gastroenterol 2002;97:1930-1936. 16. Reid BJ, Haggitt RC, Rubin CE, et al. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barrett s esophagus. Hum Pathol 1988;19:166-178. 17. Lee JI, Park H, Jung HY, Rhee PL, Song CW, Choi MG. Prevalence of Barrett's esophagus in an urban Korean population: a multicenter study. J Gastroenterol 2003;38:23-27. 18. Kim JY, Kim YS, Jung MK, et al. Prevalence of Barrett's esophagus in Korea. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:633-636. 19. Kim JH, Rhee PL, Lee JH, et al. Prevalence and risk factors of Barrett's esophagus in Korea. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:908-912. 20. Park JJ, Kim JW, Kim HJ, et al. H. pylori and GERD Study Group of Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research. The prevalence of and risk factors for Barrett's esophagus in a Korean population: A nationwide multicenter prospective study. J Clin Gastroenterol 2009;43:907-914. 21. Lee IS, Choi SC, Shim KN, et al. Prevalence of Barrett's esophagus remains low in the Korean population: nationwide cross-sectional prospective multicenter study. Dig Dis Sci 2010;55:1932-1939. 22. Spechler SJ, Zeroogian JM, Antonioli DA, Wang HH, Goyal RK. Prevalence of metaplasia at the gastro-oesophageal junction. Lancet 1994;344:1533-1536. 23. Odze RD. Unraveling the mystery of the gastroesophageal junction: a pathologist's perspective. Am J Gastroenterol 2005;100:1853-1867. 24. Abela JE, Going JJ, Mackenzie JF, McKernan M, O'Mahoney S, Stuart RC. Systematic four-quadrant biopsy detects Barrett's dysplasia in more patients than nonsystematic biopsy. Am J Gastroenterol 2008;103:850-855. 25. Cameron AJ, Carpenter HA. Barrett's esophagus, high-grade dysplasia, and early adenocarcinoma: a pathological study. Am J Gastroenterol 1997;92:586-591. 26 Vol. 41 (Suppl 3), 2010
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