휴식과수면 신한대학교
학습목표 수면에영향을미치는요인을설명한다. 수면 각성주기에따른특성을설명한다. 수면장애의종류를설명한다. 대상자의수면양상을사정한다. 수면장애와관련된간호진단을진술한다. 수면장애와관련된간호중재를계획한다. 수면요구에대한간호를수행한다. 수면요구와관련된간호중재를평가한다.
1. 수면생리 수면 (sleep) - 심신을휴식시키는상태, 꿈을보기위한상태 - 무의식상태로인식되었으나, 개인의인식과반응이감소된의식의변화된상태 수면의특징 - 최소한의신체활동 - 다양한의식수준 - 우리몸의생리적인과정의변화 - 외부자극에대한반응감소 최상의수면은질병회복과건강증진에도움 질병, 의료기관입원은정상수면, 휴식방해
1) 수면 - 각성조절 수면생리조절 (1) 수면조절중추 - 뇌간의망상활성계 (reticular activating system, RAS) : 각성 - 연수의동시활동영역 (bulbar synchronizing region, BSR) : 수면유도 (2) 뇌속신경원의신경전달물질수면 - 각성주기에영향 수면유도 세로토닌 (serotonin) 감각자극에대한반응감소, 망상활성계 (RAS) 의활동을줄임 각성 gamma aminobutyric acid(gaba) 뇌의송과체 (pineal gland) acetylcholine, dopamine, Noradrenaline, 히스타민 망상활성계신경원의활성막음 Melatonin( 수면유도 ) 분비활성화, 정신상태둔하게함 각성에관여
1) 수면 - 각성조절 생체시계 (biological clock) - 뇌의시상하부의 " 상교차핵 에존재 - 수면주기조절 생체시계의주기에따라일찍자고, 일어나는스케줄을선호하고, 일부의사람들은늦게자고, 늦게일어나는수면 - 각성주기를가지게됨 ( 수면습관차이 ( 참새형, 올빼미형 ) - 빛과활동에노출됨과동시에작동
2) 하루주기의리듬 (circadian rhythm) (1) 주요생체기능의조절에영향미침 - 체온, 맥박, 혈압, 호르몬분비및감각활동등의변화 (2) 일주기성 (diurnal) 리듬 1 밤 - 낮주기 ( 밝음과어둠 ) - 생체시계 (biological clock) - 수면리듬은아침에잠이깨고, 밤에잠들어꿈꾸는것반복 2 수면리듬은다른생체기능과일치 - 체온유사 3 사회적, 직업적습관 - 수면시간이불안전하면 수면 각성리듬이달라지고, 몇주동안은생리적으로적응하지못하고식욕저하, 체중감소, 질병경험
2. 수면의유형 1) 정상적인수면 - 급속안구운동수면 (rapid eye movement, REM sleep) : 20-25% 차지 - 비급속안구운동수면 (nonrapid eye movement, NREM sleep) : 75-80% 2) 수면단계 - EMG (electromyography 근전도 ), EOG (electrooculogram 전기안구도 ), EEG (electroencephalography 뇌파검사 ) 를통해파악함 3) 수면주기 - 60-120 분 ( 평균 90 분 ) 주기 - 수면전조시간은 10-30 분정도 - 성인은보통 4-6 회의주기 (NREM 80 분 + REM 10 분 ) 주기거듭됨에따라 NREM 3,4 단계, REM 단계
4) REM 수면과 NREM 수면 REM sleep NREM sleep 70~ 90 분마다다시발생 5 30 분동안지속 기분과정서유지 기억저장과기억망통합기능 대부분꿈꾸게됨, 보통기억남 - NREM 보다더선명하고상세 (REM 수면주기에서갓깨어났을때 ) 뇌활동증가, 근긴장도감소 - 뇌혈류의변화, 피질활동, 산소소비및에피네프린분비증가 수면동안의 75 80%, 90 분정도소요 망상활성계 (RAS) 활동억제될때발생 각성을위한에너지보존과회복 4 단계 - 1 단계에서 4 단계로갈수록수면의질이점점깊어짐 * 1, 2 단계는가벼운수면, 쉽게각성 * 3, 4 단계는더욱깊은수면, 각성되기어려움, 서파수면 (slow sleep) 수면동안생물학적기능떨어짐 - 심박동수 ( 낮 70 80 회 / 수면 60 회 상피세포분비, 세포의회복과재생 성장호르몬분비 기초대사율이느려져인체의에너지공급을보존 정상적인생물학적과정과최상의면역기능을유지하는데도움
NREM (75~80%) REM (20~25%) 1 단계 가장가벼운수준의수면을포함 몇분동안지속 활력징후와대사의점진적인하강으로시작되는생리적활동의감소 소음과같은감각자극에의해쉽게각성 깰경우백일몽을경험한듯한기분을느낌 전체수면의약 5% 2단계 숙면 (sound sleep) 의단계 이완의진행. 여전히상대적으로각성이쉬움 10 20분지속 신체기능이지속적으로느려짐 전체수면의약 50 55% 3단계 깊은수면의초기단계를포함 각성하기힘들며거의움직임이없음 근육이완전히이완됨 활력징후는감소하나규칙적임 15 30분지속 전체수면의약 10% 4단계 가장깊은수면의단계 각성이매우힘듦 세포회복과조직재생에도움이됨 활력징후가각성상태에비하여상당히감소 대략 15 30분지속 몽유병이나야뇨증발생가능 수면의약 10% 선명하고천연색상의꿈 수면이시작된후보통 90분경에시작 빠른안구운동, 맥박및호흡수의변화, 혈압의증가또는변화등으로나타나는전형적인자율신경계반응 근긴장도의소실 위액분비의증가 각성이매우힘듦 REM 수면의기간은수면주기가돌아올때마다증가되며평균 20분소요 전체수면의약 20 25%
3. 수면주기 (Sleep Cycle) 1) 수면전단계 (presleep period) - 점진적으로졸음이증가하는시기 - 보통 10 분 ~30 분소요, 잠드는데어려움있으면 1 시간이상 2) 수면단계 (sleep period) - 각주기는대략 90 분 ~110 분소요 - 수면은 1 단계부터 4 단계까지진행된후 4, 3, 2 단계로역진행된다음 REM 수면으로다시 NREM 2 단계로끝남 - 4 6 회의수면주기 3) 수면주기 (sleep cycle) - 계속될수록 NREM 3, 4 단계감소하고, REM 증가, 마지막주기에서 REM 수면 60 분까지지속 - 모든사람이일률적으로수면의단계를거치지않음 - 각단계에소요되는시간은발달단계에따라다양 - 수면주기의횟수는대상자의총수면시간에의해좌우
4. 연령에따른수면양상 수면시간과질은발달단계별로다양 연령수면시간수면형태 신생아 16 시간 - 50% REM 수면 영아 유아 (2~3 세 ) 학령전기 (3~7 세 ) 9~11 시간 12 시간 12 시간 - 출생후 3 개월에야간수면양상으로변화 - 여러차례낮잠 - 30% REM 수면 - 밤에자주깨더라도아침에는일찍깸 - 25% REM 수면 - 낮잠많이잠 - 20% REM 수면 - 낮잠거의안잠 - 잠에대한두려움, 몽유병, 악몽등의문제 학령기 9~10 시간 - 낮잠필요로하지않음
연령수면시간수면형태 청소년기 성인 중년기 노인 7.5 시간 6 8.5 시간 6 8.5 시간 5 7 시간 - 수면요구증가되나, 수면시간줄여야만하는시기 - 평균수면시간 7.5 시간 (8.5~9.5 시간요구 ) - 과도주간졸음 (excessive daytime sleepiness, EDS) 낮은학업수행, 사고의취약, 행동및정서적문제, 원발성두통, 알코올및흥분제사용증가 - REM 수면 20% 차지 - 낮잠은거의자지않음 - 바쁜생활양식으로불면증유발 - NREM 수면 4 단계가나이가들어감에따라감소 - 야간수면시간감소하기시작 - 수면장애로수면제의존 - 20~25% REM - 밤에자주깨고잠드는데시간걸림 - 수면효율 ( 침대에누워있는시간대비잠을잔시간 ) 감소하며낮잠횟수가증가 - 수면주기전진 ( 초저녁잠증가, 새벽에일찍깸 ) - 50% 수면장애증가
5. 수면에영향을미치는요인 신체질환 통증, 호흡곤란, 오심또는불안이나우울등의정서장애를초래하는질병이나건강상태 ( 교과서 p 98 표 21-1) 약물 식품 수면제, 이뇨제, 안정제, 항우울제, 항고혈압제, 음주, 니코틴, 카페인 ( 교과서 p98 박스 ) 생활양식 교대근무자, 근무시간의증가, 복수직업, TV 시청시간증가, 인터넷사용, 운동, 저녁늦은시간의사회생활참여, 저녁식사시간의변화등 수면양상과과도주간졸음 정서적스트레스 환경 과도주간졸음 (EDS, excessive daytime sleepi- ness) - 각성기능의불능, 불량한직장및학교생활, 교통사고, 장비작동시사고, 행동및정서문제등을유발 주로잠에서깨자마자또는잠자러가기직전, 중간수면후약 12 시간후에극도로졸림 긴장유발, 잠이오지않을때는좌절감을야기하여수면을어렵게수면주기동안자주각성하게하거나과도하게수면유발, 잘못된수면습관유발 수면취하는물리적인환경 - 적절한환기, 안락한실내온도, 부드러운조명 - 침대크기, 단단한정도및위치, 병원침대는가정보다더단단
소음 운동과피로 식이와열량 각성과수면단편화 (sleep fragmentation) 초래 - 의료기관에서돌봄제공자, 장비, 간호행위 ( 알람과전화벨소리 ), 집중치료실이가장큰소음유발 - 입원첫날가장극심하여증가된각성횟수및시간, REM 수면및총수면시간의감소유발 수면촉진 - 적당한피로, 특히좋아하는운동이나업무로인한피로 - 잠자기 2 시간전의운동은신체를진정시키고체온을떨어뜨려수면촉진, 피로한상태가유지되어이완증진 수면방해 - 수면직전의과격한운동은체온상승을유발하여수면시작방해 - 지치게하거나스트레스를유발하는업무는과도한피로유발 수면방해 - 잠자기 3 4 시간전부담스럽고자극적인음식다량섭취는소화불량초래 - 야간의알코올섭취는불면과함께이뇨효과를초래 - 커피, 차, 콜라, 초콜릿은카페인과크산틴 (xanthines) 함유식품으로중추신경계자극초래하여각성상태유발 - 체중증가는상기도의연조직비대를초래하여폐쇄성수면무호흡증을유발 - 체중감소는불면과수면시간의감소초래
5. 수면에영향을미치는요인 수면습관 호르몬변화 - 잠이드는시간, 총수면시간은다음날의수면에영향 - 평상시보다일찍깨면 하루주기리듬이재조절, 그날밤에는전날밤보다더일찍잠듬 - 정상수면리듬을따르고 1 시간더자면 첫날밤의리듬이 1 시간, 둘째날은 2 시간, 계속리듬연장 - 저녁의사회활동, 연장된직무등으로수면시간이줄어들면 다음날졸음 - 수면상실 직무수행과집중능력에어려움 - 만성적수면부족은일시적인수면부족보다훨씬위험 - 갑상선기능항진증 잠드는시간이길고, 잠들기어려움 - 갑상선기능저하증 4 단계수면감소 - 폐경기여성은 에스트로겐수치감소로인한안면홍조나발한으로수면상실
6. 수면장애 수면장애 8 가지분류 - 미국수면의학학회 (American Academy of Sleep Medicine) 수면장애진단버전 2(International Classification of Sleep Disorders version 2, ICSD 2) 불면증 (insomnia) 수면호흡장애 (sleep-related breathing disorders) 수면호흡장애와관련없는수면과다증 일주기리듬수면장애 단독증상, 정상적인변이이지만해결되지않는문제 이상수면 (parasomnia) 수면간비정상적움직임과관련된장애 기타수면장애
1) 불면증 (insomnia) (1) 정의 - 잠드는데만성적으로어려움을겪거나, 수면중에빈번하게깨거나, 짧게수면을취하거나, 피로가회복되지않는수면 (2) 증상 - 과도주간졸음 (excessive daytime sleepiness, EDS) - 양적, 질적으로수면부족하다호소 : 본인느끼는것보다더많은수면 - 만성적인불면증 : 낮동안졸리고피곤하며우울하고불안감 (3) 특징 - 내재되어있는신체적또는정신적장애에대한신호, 노인과여성에서다발 - 근무교대자인의료인확률높음 ( 의료사고의원인 ) - 일시적인불면증은만성적인수면장애초래 - 불면증지속시잠들지못할수있다는두려움으로뜬눈으로밤새움 (4) 종류 a. 만성적으로잠들기힘든초기불면증, b. 계속잠자기어려운간헐적불면증 c. 깬후다시잠들기어려운종료불면증 (5) 치료 - 수면위생의개선 ( 새로운행위패턴개발, 수면촉진환경 ) - 수면제한 : 밤동안에잠들기위해서침대에있는시간을제한하는프로그램 - 인지요법 : 수면에대한긍정적인생각이나신념개발에대한학습 - 바이오피드백, 이완요법 - 수면제 : 수면제과잉복용은잠들기힘들므로, 점차적으로수면제끊어야함
2) 수면무호흡증 (sleep apnea) (1) 정의 - 수면동안잠시호흡이중단되는상태 (10 초 - 1 2 분 ) - 일시적으로코와입을통해공기의흐름이없는것 (2) 증상 - 수면동안시간당 10 15 회, 많게는 100 회의호흡문제발생 - 수면중에혈중산소포화율이떨어져심장질환과만성폐쇄성호흡기질병에영향 => 사망의주요인이될수있음 (3) 유형 a. 폐쇄성 - 가장흔함, 호흡을위한노력에도불구하고공기의흐름이중단되는것 - 증상이심하면 tonsil 이나 adenoid 를제거 b. 중추성 c. 폐쇄성과중추성 (4) 치료 - 수면동안지속적기도양압호흡 (continuous positive airway pressure, CPAP) 장치 수면동안양압을기도내로밀어넣어기도를지지하여무호흡기간을감소 - 수면위생의개선과체중조절
3) 기면증 (narcolepsy) (1) 정의 - 수면과각성상태를조절하는중추신경계기능장애 (2) 증상 - 과도주간졸음 ( 낮동안갑자기거부할수없는졸음과함께잠에빠지며잠이든후 15 분이내에 REM 수면 ) (3) 유형 ( 급발작 (cataplexy) 동반여부에따라구분 ) a. 급발작 : 낮동안분노또는웃음과같은격한정서상태에있을때발생하는갑작스런근육약화 b. 급발작의정도심함 : 수의적근육조절능력을상실하여바닥에쓰러짐 (4) 특징 - 청소년기에처음증상발생 - 과도주간졸음과혼동될수있음 (5) 치료 - 신경자극제 : 각성상태유지시키거나부적절한졸음을감소 - 모다피닐 (modafinil) 과옥시베이트나트륨 (sodium oxybate) : 급발작과 REM 수면관련증상을억제
4) 수면박탈 (sleep deprivation) (1) 정의 - 질병, 정서적스트레스, 약물, 환경및교대근무등으로불충불한수면이나수면방해로인해발생 (2) 증상 - 수면이박탈된기간의정도와관련 - 비만, 당뇨, 우울, 알코올, 감염위험성의증가, 면역반응의감소, 고혈압및심부정맥의발생에영향 생리적증상 안검이처지고사물이겹쳐보임 미세근육조정불가 반사감소 반응시간지연 추리력과판단력감소 청력과시력감소 심부정맥 심리적증상 혼돈과지남력상실 통증에대한민감성증가 흥분, 무감동 과도한졸음 망설임 동기감소 (3) 치료 - 수면을방해할수있는환경요인과치료활동을제거하거나교정
7. 간호사정 1) 수면력 (sleep history) (1) 사정구분 1 수면문제없을경우 - 수면양상 (pattern) 이나습관, 수면을증진시키는환경적요소중심으로사정 2 수면문제있을경우 - 현존문제에영향을미치는요소 - 수면증진시킬수있는요소와상태 (2) 사정내용 수면문제의서술 수면장애의특성 수면문제의심각성 낮동안의증상 정상수면양상
(1) 수면문제서술 (2) 수면장애특성 (3) 수면문제심각성 (4) 낮동안의증상 (5) 정상수면양상 - 개방형질문을통해수면문제설명 - 대상자가문제를말하기시작하면특정수면특징을파악할수있도록초점화된질문 * 취침습관, 취침환경, 현재생활습관 * 언제시작되었으며, 기간과빈도는어떠한지등점차특수한문제에초점 - 문제의원인파악 잠들기가어려운지, 계속해서잘수있는지, 너무일찍깨는지, 혹은복합적인문제가있는지 - 수면장애원인이특수상황이나환경적요인인지파악 - 대상자의전반적인상태와일상생활에영향을미치므로구체적으로파악 - 낮동안의피로, 과민성, 집중력저하, 낮잠유무, 근무의충실성, 대인관계의변화등사정 - 대상자행위관찰 : 동작이느리고, 기운이없거나, 무관심하고불성실등의행동 - 수면장애가있기전의정상수면양상 (pattern) 파악 취침시간, 수면시간, 깨는횟수등대상자의문제가 정상 형태에비해변화가많은지, 아니면비교적적은지판단
2) 수면일지 (1) 대상자와수면파트너에게 1 2 주정도의수면양상이나수면습관등에대한기록을수면일지 (sleep log) 로작성 (2) 일지내용 ( 취침 2 3 시간전에수행한활동 ) - 잠자리에들려고결정한시간, - 잠자려고시도한시간, - 잠들기까지의시간, - 자다가깨는빈도, - 아침에깨는시간의기록, - 알코올과카페인섭취등 연속되는수면 - 각성양상변이에대한정보를제공할수있는매일의일지
3) 진단검사 (1) 수면다원검사 (polysomnography) - 수면중전기적뇌파 EEG, 외안구움직임 EOG, 턱과안면근육움직임 EMG 를계속측정하면서호흡운동, 심전도, BP, 코골이, 산소포화도를함께기록하는방법 - 즉, 뇌파 (EEG), 근전도 (EMG) 및안전도 (EOG) 가동시에검사 4) 대상자의기대 - 간호에대한대상자의기대를파악 - 대상자가어떤중재를더선호하며, 어떻게그중재를수행하기원하는지파악
8. 간호수행 1) 수면과휴식을증진시키는상태 신체적안위 신체적자극의원인을없앤다. 통증의원인을없애거나감소시킨다. 적절한방온도, 좋은위생상태를유지한다. 적절한신체선열이나자세를유지한다. 환경에따른수면장애요소를제거한다. 여름 : 26-28 도겨울 : 18-20 도 정서적안위 자신의건강관리에적극적으로참여한다. 건강문제와그의미를이해한다. 규칙적이고편안한활동을수행한다. 안전한환경임을인식한다. 충분한수면 피로를예방하기위해필요한평균수면시간을확보한다. 좋은수면위생습관을갖는다. - 환경조절, 취침시의식증진, 생리적장애예방, 안위증진, 심리적안녕상태의유지, 일관된수면과휴식시간의확립등
2) 환경조절 (1) 편안한실내온도와적절한환기 - 시원한온도에서더잠을잘자며일부는이불을덮지않는것을더선호 (2) 최소한의소음 - 주의를산만하게하는소리를없애거나줄여서침실을최대한조용하게유지 (3) 안락한침구, 침대위치 (4) 적절한조명 - 조명이눈에직접적으로비치지않도록함 (5) 안전 : 낮은침대등안전관리 3) 수면습관개선 올바른수면습관과위생은수면을준비하는대상자에게안위제공 - 피곤하거나졸릴때잠을자러가는것중요 - 수면촉진하는방법과수면저해할수있는요인파악
4) 안위증진 편안하고이완될때수면유도 - 느슨한잠옷입거나 - 수면전소변을보도록격려 - 마사지 : 근육의긴장도와통증완화 - 통증완화 : 취침 30 분전에진통제투여 - 등밑에깔린튜브나물건은치움 - 개인위생 : 취침전더운물목욕이나샤워, 이닦기와의치간호 5) 활동증진 낮동안신체적활동을하면밤에더잘잘수있음 - 운동효과적 : 잠자기 2 3 시간전에운동, 노인이더효과적 - 산책, 수영, 휠체어운동및페달밟기운동
6) 스트레스감소 정서적으로혼란할때억지로잠을자게하면, - 불면증이자주발생 억지로잠을권하지않음잠들기힘들어하는경우 - 침대에머물면서잠에대한생각을하기보다이완운동아동이악몽을꾸었다면 - 부모가아이의방으로즉시들어가서아동이진정되도록두려움에대해간단하게말하도록함 - 아이를침대에눕게한상태에서편안함을제공하는것, 방에가벼운조명설치부모와한침대에서함께자는것을권하지않지만문화적전통에따라결정
7) 약물요법 잠자기전과식은위장의불편을초래하고잠드는것방해 - 자기전과도한음료나카페인을섭취하지않도록 * 커피, 차, 콜라, 초콜릿등 * 알코올 : 수면주기방해, 깊은수면감소 이뇨작용이있어야뇨증 (nocturia) 초래 8) 약물요법 복용하는약중불면초래하는약물 - 중추신경자극제 : 암페타민, 니코틴, 터뷰탈린 (terbutatline), 데오필린 (theophylline), 퍼몰린 (permoline) - 중추신경억제제 : 알코올, 바비튜레이트 (barbiturates), 삼환항우울제등으로인한금단증상
8) 약물요법 수면제, 진정제 - 벤조다이아제핀계 (benzodiazepines) 와비벤조다이아제핀계 (non-benzodiazepines) 약물 * 작용기전 : GABA 수용체의 subunit 에선택적으로작용 * 약물효과 : 수면의증가, 불안감소 * 부작용 : 어지러움, 설사, 졸림 수면제의사용은권고되지않음 - 초기에는효과가있어보이나 - 수면제는항히스타민이함유되어있어졸림유발 - 장시간사용은더많은수면문제유발 약물을필요로하지않는중재