319 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Original Article J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 319-326 https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.4.319 www.jkoa.org 대퇴전자간골절환자에있어근위대퇴골골수정의골두천공에영향을미치는위험인자 이동영 황선철 정순택 오진영 김동희 경상대학교의학전문대학원경상대학교병원정형외과학교실 Risk Factors of Cut-Out in Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures by Proximal Femur Nail Dong-Yeong Lee, M.D., Sun-Chul Hwang, M.D., Soon-Taek Jeong, M.D., Jin-Young Oh, M.D., and Dong-Hee Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Gyeongsang National University Hospital, Gyeongsang National University School of Medicine, Jinju, Korea Purpose: The purpose of this study is to evaluate the risk factors for the occurrence of cut-out of proximal femoral nail by a lag screw as the treatment for intertrochanteric fractures. Materials and Methods: A total of 151 patients (76 males and 75 females; mean age, 73.7±12.1 years), who were diagnosed with intertrochanteric fracture at Gyeongsang National University Hospital between January 2011 and March 2016, with a follow-up of at least for 6 months were included in this retrospective study. Various risk factors, such as demographic data, osteoporosis, collodiaphyseal angle (CDA) ( 130 or >130 ), tip-apex distance (TAD) ( 25 mm or >25 mm), and the position of lag screw in the femur head (quadrant) related to the occurrence of cut-out were taken into consideration. The strength of association for each factor was determined through the calculation of the odds ratio (OR), within the 95% confidence interval (CI). First, we performed univariate logistic regression analyses for all variables; then, we performed a multivariate logistic regression analysis, using only the significant variables that had resulted from the univariate analysis. Results: Among the 151 cases, the occurrence of cut-out was observed in 14 cases (9.3%). In a univariate analysis, the fracture patterns based on the AO/OTA classification (p=0.045), CDA (p<0.001) and the position of lag screw in the femur head (quadrant) (p=0.001) showed a significant association with the occurrence of the cut-out. However, TAD was not significantly associated with the cut-out (p=0.886). Various factors, which were significant in univariate analyses, were included in multivariate analyses. In multivariate analyses, CDA (OR, 12.291; 95% CI, 2.559-59.034; p=0.002), and quadrant (OR, 7.194; 95% CI, 1.712-30.303; p=0.007) were significantly associated with the cut-out. Conclusion: Valgus reduction and proper position of lag screw were critical for the prevention of occurrence of cut-out when treating intertrochanteric fracture using proximal femur nail. Key words: femur, trochanteric fractures, complication, risk factors 서론 Received November 6, 2016 Revised December 4, 2016 Accepted February 15, 2017 Correspondence to: Dong-Hee Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Gyeongsang National University Hospital, Gyeongsang National University School of Medicine, 15 Jinju-daero 816beon-gil, Jinju 52727, Korea TEL: +82-55-750-8669 FAX: +82-55-761-9477 E-mail: dhkim8311@gnu.ac.kr 고관절골절은가장흔한골다공증성골절중하나로, 고령화사회로진행함에따라그빈도는점점증가하고있다. 1,2) 대퇴전자간골절 (intertrochanteric fracture) 은고관절골절중약 50% 를차지하며, 3) 관절외근위고관절골절 (extracapsular proximal femoral The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 52 Number 4 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
320 Dong-Yeong Lee, et al. fractures) 의수상후 1년내의사망률은 11% 에서 27% 까지높게보고되어있다. 4-6) 대퇴전자간골절의치료로는크게근위대퇴골금속정 (proximal femur nail antirotation [PFNA], Gamma nail, and intramedullary hip screw) 과골수강외고정 ( 압박고나사 [dynamic hip screw, DHS]) 으로나누어지며, 두가지방법모두널리사용되고있으나근위대퇴골금속정방법은골수강외고정방법에비하여조기보행이가능하고수술시간이짧으며수술중출혈량이적고하지단축의위험도가낮으며재원기간이짧은장점을가진다. 7) 또한대퇴골의무게중심축 (weight-bearing axis) 과가깝고, 짧은 lever arm을제공함으로써골절편이전위되는힘을최소화시킬수있는생역학적인장점을가지고있어근위대퇴골골절의수술적치료시많이사용되고있다. 8) 근위대퇴골골절후근위대퇴골금속정고정술이후발생가능한합병증으로는내고정물주위골절, 감염, 혈관손상과같은여러가지합병증이보고되어있으며, 9,10) 근위대퇴골금속정고정과관련된가장흔한기계적합병증중하나는 lag screw의골두천공 (cut-out) 이다. 골두천공의발생빈도는 8% 까지보고되며, 내고정물유실 (fixation failure) 의 84% 까지골두천공이그원인으로알려져있다. 11) 골두천공은 lag screw의돌출을동반하는대퇴경간각 (collodiaphyseal angle, CDA) 의내반 (varus) 변형으로의붕괴를의미하며, 이는통증유발, 관절운동범위의감소, 보행장애, 다리길이차이와같은임상증상을유발하여삶의질을감소시키고, 재수술을시행하게되어사망률을높이는원인이될수있다. 12) 기존연구에따르면이러한골두천공의발생을증가시킬수있는위험인자로는환자의나이, 골밀도 (bone quality), 골절 양상, 골절편의정복후안정성 (quality of reduction), 내고정장치의종류, tip-apex distance (TAD), 그리고대퇴골두내에서의 lag screw의위치 (quadrant) 와같은요인들이보고되어있으나, 단일인자가가지는중요성은아직까지불분명하다. 13,14) 또한대부분의환자에서단일위험인자만을가지기보다는다인자 (multifactorial) 위험요소를가지고있는경우가많지만, 이러한다인자요인 (multifactorial factors) 을고려한연구는많지않다. 따라서본연구에서는근위대퇴전자간골절후수술적치료로근위대퇴골금속정고정술을시행한환자를대상으로가장흔한기계적합병증중하나인골두천공의발생에영향을미칠수있는위험인자에대해알아보고자한다. 대상및방법 본연구는경상대학교병원연구윤리위원회의승인을얻어진행되었다 (GNUH IRB 2016-11-003). 2011년 1월부터 2016년 3월까지경상대학교병원에서대퇴전자간골절을진단받고수술적치료를시행받은 20세이상의성인환자 328명중 87명의환자는인공고관절치환술 ( 인공고관절반치환술또는인공고관절전치환술 ) 을시행하였고, 50명의환자는 DHS 고정, 3명의환자는금속판고정술 (plate fixation), 1명의환자는강선고정술 (wiring) 을시행하여 141명의환자가본연구대상에서제외되었으며, 나머지 187명의환자중 36명의환자는 6개월이상의지속적인추시가이루어지지않아최종적으로 151명이본연구에포함되었다. 골절양상의분류는대퇴전자간골절의 Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) system 을이용하여분류되었다. 151 명의환자 Center Superior Center Posterior Inferior Anterior A B Figure 1. Determination of the quadrant on anteroposterior view (A) and lateral view (B).
321 Risk Factors of Cut-Out by Proximal Femur Nail 중남자는 76명, 여자는 75명이었으며, 환자들의평균나이는 73.7 ±12.1세, 평균체중및신장은각각 55.5±10.1 kg, 160.5±9.4 cm, 평균체질량지수 (body mass index, BMI) 는 21.5±3.5 kg/m 2, 평균추시기간은 11.5±10.6개월로나타났다. 본연구에서근위대퇴골금속정고정술후골두천공발생에영향을미칠수있는인자를알아보기위하여나이, 성별, 체중, 신장, BMI, 흡연유무, 당뇨유무, 골다공증유무와같은인구학적요인들이고려되었다. 또한골절양상과골두천공과의연관성을평가하기위해대퇴전자간골절의 AO/OTA system 분류에따른골두천공의발생여부에대한평가가이루어졌고, 수술직후단순방사선사진에서 TAD ( 25 mm or >25 mm), 사용된골수정의 CDA (130 ) 를기준으로한분석 ( 130 or >130 ) 과수술후정복된대퇴 CDA와건측의 CDA의비교분석을시행하였으며, lag screw의대퇴골두내에서의위치 (Cleveland-Bosworth quadrants 15) ) (Fig. 1) ( 중심-중심 [center-center] 또는하방-중심 [inferior-center] 인경우적합, 나머지위치는부적합 ), 골수정의길이 (nail length; short or long) 와사용된골수정의종류 (nail type; PFNA, Gamma nail, InterTAN nail) 에대하여조사하였으며, 이러한요인들이골두천공발생에위험인자로작용하는지조사하였다. 근위대퇴골금속정고정술후골두천공발생은내반붕괴를동반하여, lag screw가 1 mm 이상대퇴골두내에서돌출되는경우골두천공이발생한것으로정의하였고, 모든통계적분석은 PASW software program ver. 18.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을이용하여수행되었다. 본연구에서제시된측정치에대해서는급내, 급간상관계수 (intraclass or interclass correlation coefficiency) 를계산하였다. 두군간의차이를평가하기위해서연속형변수 (continuous variable) 에서는 independent t-test를이용하였으며, 이분형변수 (binary variable) 에대해서는 Pearson s chi-squared test 를사용하였다. 골두천공발생에영향을미치는인자들의통계적유의성을판단하기위해서로지스틱회귀분석을시행하였으며, 단변량분석 (univariate analysis) 을우선시행한후단변량분석에서유의한인자를이용하여다변량분석 (multivariate analysis) 을시행하였다. 로지스틱회귀분석모형의적합도는 Hosmer- Lemeshow test를이용하여판단하였으며, p>0.10인경우회귀모형이적합한것으로판단하였다. 분석에포함된인자들의다중공선성 (multicollinearity) 유무는분산팽창지수 (variance inflation factor, VIF) 를이용하여확인하였으며, 다중공선성이없는인자들을모두포함하여로지스틱회귀분석을시행하였다. Odds ratio (OR) 가계산되었으며, p값이 0.05 미만인경우통계적으로유의한것으로판단하였다. 결과 본연구에서전체환자중골두천공의발생은 14 명 (9.3%) 에서관 찰되었으며, 골두천공이발생한군과발생하지않은군에서나 이, 성별, 체중, 신장, BMI, 흡연유무, 당뇨유무, 골다공증유무와 같은인구학적요인에서유의한차이는관찰되지않았다 (Table 1). 대퇴전자간골절의양상을 AO/OTA system 에따라분류하였을 때, 31 A1.1 이 35 명 (23.2%) 으로가장많은빈도를나타내었으며, 다음으로 31 A2.1 이 34 명 (22.5%) 으로많은빈도를나타내었고, 골 절양상과골두천공의발생유무는유의한상관관계를나타내었 다 (p=0.040) (Table 2). 즉, 골절양상의단변량요인만을고려하였 을때골절의불안정성이심할수록골두천공의발생과유의한 Table 1. Demographic Data of the Patients in Each Group Variable Cut-out (+) (n=14) Cut-out (-) (n=137) p-value Age (yr) 73.0±10.2 73.8±12.4 0.813 Sex (male:female) 7:7 69:68 0.979 Weight (kg) 57.9±14.1 55.2±9.7 0.357 Height (cm) 160.3±6.8 160.5±9.7 0.935 BMI (kg/m 2 ) 22.6±5.4 21.4±3.3 0.459 Smoking 3 36 0.693 DM 6 30 0.080 Osteoporosis 10 77 0.272 TAD (mm) 0.886 25 8 81 >25 6 56 Mean TAD (mm) 29.7±9.7 27.5±6.7 0.276 CDA ( ) <0.001 130 5 5 >130 9 132 Quadrant 0.001 Acceptable 9 127 Unacceptable 5 10 Nail length 0.569 Short 10 107 Long 4 30 Nail type 0.174 PFNA 10 62 Gamma nail 3 54 InterTAN nail 1 21 Values are presented as mean±standard deviation or number only. BMI, body mass index; DM, diabetes mellitus; TAD, tip-apex distance; CDA, collodiaphyseal angle; PFNA, proximal femur nail antirotation.
322 Dong-Yeong Lee, et al. 관계가있는것을확인할수있었다. 수술직후의방사선사진에서촬영한 TAD는 25 mm와 >25 mm로나누어진이분형변수로측정하였으며, TAD를직접길이 로제시한연속형변수로도측정하였으나두가지변수모두골 두천공과관계가없는것으로나타났다 ( 이분형, p=0.886; 연속 형, p=0.276). 또한수술에사용된골수정의길이나골수정의종류 는골두천공의발생과는유의한상관관계가없었다 (nail length, p=0.569; nail type, p=0.174). 하지만수술직후의전후면방사선사 진에서측정한 CDA와전후면, 측면방사선사진에서측정된 lag screw의위치는골수정의골두천공발생과유의한관계가있는 것으로나타났다 (CDA, p 0.001; quadrant, p=0.001). CDA 의경 우본연구에사용된골수정의 CDA가모두 130 이므로이를기 Table 2. Distribution of Fractures according to AO the Classification* AO classification Cut-out (+) Cut-out (-) Total 31 A1.1 0 (0.0) 35 (23.2) 35 (23.2) 31 A1.2 2 (1.3) 22 (14.6) 24 (15.9) 31 A1.3 2 (1.3) 13 (8.6) 15 (9.9) 31 A2.1 3 (2.0) 31 (20.5) 34 (22.5) 31 A2.2 1 (0.7) 14 (9.3) 15 (9.9) 31 A2.3 4 (2.6) 6 (4.0) 10 (6.6) 31 A3.1 1 (0.7) 7 (4.6) 8 (5.3) 31 A3.2 1 (0.7) 5 (3.3) 6 (4.0) 31 A3.3 0 (0.0) 4 (2.6) 4 (2.6) Total 14 (9.3) 137 (90.7) 151 (100.0) Values are presented as number (%). *p=0.040. 준으로내반또는외반정복을평가하였으며, 그결과 130 이하 의내반정복이시행된경우유의하게골두천공의위험이높아 지는것을확인할수있었다 (p<0.001). 그리고다른방법으로환 자의건측 CDA 와차이를비교분석한결과건측보다내반정복 된경우골두천공의빈도가높아지는것을확인할수있었으며 (p=0.001), 건측보다 5-10 로외반정복된경우골두천공의빈도 가가장낮을것을알수있었다 (Table 3). 본연구에서시행된측 정치에관한급내 (intraclass) 상관계수는 0.933, 급간 (interclass) 상 관계수는 0.876 으로측정치에관한신뢰도가높은것으로나타났 다. 근위대퇴골금속정의골두천공발생에영향을미치는위험 인자를알아보기위하여우선다중공선성유무를판단하였으며, VIF 값이 1.070 에서 1.322 사이로모두 10 이하로다중공선성이없 는것으로판단하여모든인자들이분석에포함되었다. 우선단 변량분석이시행되었으며, 단변량분석결과 AO/OTA 분류에따 른골절양상 (OR, 1.275; 95% confidence interval [CI], 1.005-1.617; Table 3. Analysis of Postoperative Neck-Shaft Angle Difference to the Un-Injured Side Difference to contralateral side Total Cut-out frequency <-5 (varus) 8 5 (62.5) -5 0 34 4 (11.8) 0 5 53 3 (5.7) 5 10 40 1 (2.5) >10 (valgus) 16 1 (6.3) Values are presented as number only or number (%). Table 4. The Statistical Outcomes of the Present Study Variable Univariate logistic regression test Multivariate logistic regression test p-value OR (95% CI) p-value OR (95% CI) Age 0.812 0.995 (0.952 1.040) Sex 0.979 1.015 (0.338 3.048) BMI 0.253 1.091 (0.939 1.267) DM 0.089 0.374 (0.120 1.161) Smoking 0.694 1.307 (0.345 4.952) Osteoporosis 0.272 1.948 (0.582 6.517) AO/OTA type 0.045 1.275 (1.005 1.617) 0.295 1.171 (0.872 1.572) TAD ( 25 or >25 mm) 0.886 1.085 (0.357 3.298) CDA <0.001 14.705 (3.571 58.824) 0.002 12.291 (2.559 59.034) Quadrant 0.001 7.056 (1.984 25.090) 0.007 7.194 (1.712 30.303) Nail length 0.569 1.427 (0.418 4.872) Nail type 0.098 0.446 (0.172 1.160) OR, odds ratio; CI, confidence interval; BMI, body mass index; DM, diabetes mellitus; TAD, tip-apex distance; CDA, collodiaphyseal angle.
323 Risk Factors of Cut-Out by Proximal Femur Nail p=0.045), CDA (OR, 14.705; 95% CI, 3.571-58.824; p<0.001), 그리고 lag screw의골두내에서의위치 (OR, 7.056; 95% CI, 1.984-25.090; p=0.001) 가골두천공발생의위험인자로나타났다. 그리고단변량분석에서유의한인자들을이용하여다변량분석을시행한결과 CDA (OR, 12.291; 95% CI, 2.559-59.034; p=0.002) 와 lag screw의위치 (OR, 7.194; 95% CI, 1.712-30.303; p=0.007) 만이골두천공발생과관련된위험인자로나타났다 (Table 4). Hosmer- Lemeshow test에서 p값은 0.617로로지스틱회귀분석모형은적합한것으로나타났다. 고찰 고령화의증가로인하여대퇴전자간골절의발생은더욱증가하고있으며, 그에따른치료방법으로금속판고정술, 근위대퇴골금속정고정술, DHS 고정술, 인공고관절치환술과같은여러가지수술적치료방법대해많은연구결과가보고되고있다. 하지만아직까지어느것이가장좋은임상결과를나타내는지에대해서는논란의여지가있다. 16-18) 근위대퇴골금속정을이용한술기와관련된합병증들중골두천공은근위대퇴골금속정의가장흔한기계적합병증중하나로알려져있다. 11,13) 이러한합병증의원인으로다인자요인이관여하는것으로알려져있으며, 앞서언급된여러인자들을이용하여시행한단변량분석에서 TAD는골두천공과관계가없으며, 골절양상, CDA, 대퇴골두내에서의 lag screw의위치가골두천공과관계가있는것으로나타났다. 단변량분석에서유의하게나타난인자들을이용하여시행한다변량분석에서는 CDA의내반정복과 lag screw의골두내에서의위치만이골두천공의발생과유의한관계가있는것으로나타났다. 본연구결과에서골수정의 130 를기준으로한 CDA 는다른인자들보다골두천공발생에가장큰영향을미치는인자로나타났다. 또한건측의 CDA와비교분석하였을경우내반정복된경우골두천공의빈도가높게나타났으며, 건측보다외반 5 에서 10 사이로정복되었을때근위대퇴골수정의골두천공빈도가가장낮게나타났다. 근위대퇴골금속정삽입술을이용하여수술적치료를시행한후수술직후의사진과비교하였을때, 수술후 6주이내에 3.9 에서 5.3 의내반변형이일어나는것으로보고되어있다. 19,20) 또한전자간골절의정복시약간의외반 (valgus) 위치에서고정하는것은골수정이무게중심축과의거리가가까워짐으로써내반변형이일어나려는힘을줄여주는장점이있는것으로보고되어있다. 21) 이러한사실에근거하여 Pajarinen 등 19) 과 Parker 21) 는전자간골절의정복시초기에약간의외반위치에서고정해주는것이좋은것으로주장하고있으며, Andruszkow 등 22) 은 CDA를약 5-10 외반으로고정하는것이 lag screw의골두천공발생을줄여주는경향이있다고주장하고있다. 본연구에서는 CDA를 130 미만 ( 내반 ) 으로정복하여근위대퇴골금속정을이용하여고정한경우, 다른인자들의영향을고려하더라도 CDA를 130 이상 ( 외반 ) 에서고정한경우보다골두천공이약 12배많이발생하는것으로나타났다. 이는 130 미만으로고정한경우내반변형을일으키려는힘이더많이작용하여유의하게골두천공의발생이많이일어난것으로생각되며, 건측의 CDA와비교한결과에서는건측보다약 5 에서 10 사이의외반정복시골두천공이가장적게일어나는것으로나타나기존연구에서보고한결과들과유사한결과를나타내었다. 따라서불안정골절일수록골절의정복이어려울수있으나정복시가능한내반정복은피하도록하며, 약간의외반고정 ( 약 5 에서 10 외반 ) 이이루어지는것이향후발생할수있는골두천공합병증을줄일수있는중요한요인으로생각된다. 골두천공의발생에영향을미칠수있는또다른위험인자로는골수정삽입시골두내에서 lag screw의위치가있다. 본연구에서는다변량분석결과 lag screw의위치가부적합한위치에삽입된경우적합한위치에삽입된경우보다골두천공이약 7배많이발생하는것으로나타났다. Lag screw의최선의위치에대해서는다양하게보고되어있으나생역학적연구및임상연구를통하여전후면방사선사진에서는중심 (center) 또는하방 (inferior), 측면방사선사진에서는중심에 lag screw가위치하는것이최선의위치로알려져있다. 23,24) Andruszkow 등 22) 은 lag screw가대퇴골두내에서전방에위치하는것은골두천공의빈도를증가시키므로피해야한다고보고하였으며, Den Hartog 등 25) 은 lag screw 가중심에위치하는것이대퇴경부와골두에가장작은염전력 (torsional stiffness) 이가해져전위의위험을줄이는것으로보고하였다. 또한 Kuzyk 등 23) 은생역학적연구를통하여 lag screw가전후면상에서하방, 측면상에서중심부에위치하는것이가장강한축성강도 (axial stiffness) 및염전력을가지는것으로보고하였다. 이러한연구들의결과는 lag screw의위치가중심-중심또는하방-중심에위치하는것이적합한것으로주장하고있으며, 그근거로는 screw가대퇴골두내에서상방 (superior) 보다는하방에위치하는것은더짧은 lever arm을형성하는생역학적이점이있고, 대퇴거 (calcar) 와가까워져더큰축성강도및염전력을가지기때문이라생각된다. 우리의연구도이러한결과에근거하여중심-중심또는하방-중심에 lag screw가위치하는것이적합한 (acceptable) 것으로설정하였으며, lag screw 의위치와골두천공의발생과유의한관계가있는것으로나타났다. 따라서, lag screw 고정시골두천공합병증의발생을피하기위해서대퇴골두내의중심-중심또는하방-중심과같이적절한위치에삽입하는것이추천된다. 근위대퇴골금속정삽입후 TAD가골두천공에미치는영향에대해서는아직까지논란의여지가있다. Baumgaertner 등 13) 은 25 mm 미만의짧은 TAD가골두천공의발생을낮추는것으로
324 Dong-Yeong Lee, et al. 보고하였으며, Geller 등 26) 도고령환자에서 25 mm 이상의 TAD 는골두천공발생의예측인자로보고하였다. 또한 Andruszkow 등 22) 은그들의연구에서 TAD가 25 mm 이상인경우골두천공의위험도가약 24배높다고보고하였다. 하지만이러한연구결과와는대조적으로최근연구에서는 TAD가골두천공발생에영향을미치는주요인자가아니라고주장하였으며, 27,28) Kraus 등 29) 은그들의연구에서 TAD가 30 mm 미만인경우골두천공이발생하지않았다고보고하였다. 또한 Kane 등 30) 은생역학적연구에서 lag screw의위치가하방-중심에위치한경우 TAD가 25 mm 이상으로증가하지만, 중심-중심에위치하여 TAD가 25 mm 미만인경우와유의한차이가없음을주장하였다. 이는 25 mm 이상의 TAD가절대적으로골두천공의발생에영향을미친다기보다는다른인자들이함께관여할수있다는것을나타내며, TAD 단일요인으로는골두천공발생의위험인자로보기에는아직그증거가부족하다는것을알수있다. 우리의연구에서도 TAD를 25 mm 이상및 25 mm 미만으로나누어 (binary variable) 골두천공발생에미치는영향을확인하였을때유의한관계가없는것으로나타났으며, TAD를직접측정한수치 (continuous variable) 로골두천공발생에미치는영향을확인하였을경우에도유의한상관관계가없는것으로나타났다. 이와같이연구들마다상이한차이는방사선사진을촬영하는방법에따라발생한배율오차 (magnification) 에의해서도영향을받을수있을것으로생각되며, 추후연구에서는 TAD 단일인자만을측정하기보다는다른인자들과함께배율오차도고려되어 TAD가골두천공에미치는영향이평가되어야할것으로생각된다. 본연구는근위대퇴골금속정삽입후골두천공발생에미칠수있는여러가지인자들을이용한다변량분석을시행하여위험인자를평가한데그가치가있다. 하지만이러한장점에도불구하고본연구에는몇가지제한점이있다. 첫째로본연구는후향적연구로연구기간동안수술을시행한환자중불충분한자료로인하여많은환자가연구대상에서제외되었으며, 연구대상에포함된환자중골두천공이발생한표본의수가비교적적은것이그제한점이다. 두번째로는골수정의종류도골두천공의발생에영향을미치는것으로보고되어있으나본연구에사용된 PFNA, Gamma nail, InterTAN nail의생역학적특성이조금씩다르지만이러한점들은고려되지못한점이다. 이러한제한점들이충분이통제되지못한것은우선표본의수가충분하지못하였던것과골두천공의빈도가비교적낮은것이원인으로생각되며, 향후에는대규모전향적연구를통해이러한차이들이모두고려되어야한다. 결론 결론적으로대퇴전자간골절로근위대퇴골금속정을이용하여 수술적치료를시행한환자에있어골두천공의발생에골절정복시 CDA와골두내에서의 lag screw의위치가유의한영향을미치는것으로나타났다. 따라서정복시건측보다경도의외반정복 (5-10 ) 과적합한위치 ( 중심-중심, 하방-중심 ) 에 lag screw 를고정하는것이장기기계적합병증인골두천공의발생을줄일수있을것으로생각된다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T, Kishimoto H, Nose T. Changing incidence of hip, distal radius, and proximal humerus fractures in Tottori Prefecture, Japan. Bone. 1999;24:265-70. 2. Richmond J, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Mortality risk after hip fracture. J Orthop Trauma. 2003;17:53-6. 3. Koval KJ, Aharonoff GB, Rokito AS, Lyon T, Zuckerman JD. Patients with femoral neck and intertrochanteric fractures. Are they the same? Clin Orthop Relat Res. 1996;330:166-72. 4. Barton TM, Gleeson R, Topliss C, Greenwood R, Harries WJ, Chesser TJ. A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur: a prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:792-8. 5. Schipper IB, Steyerberg EW, Castelein RM, et al. Treatment of unstable trochanteric fractures. Randomised comparison of the gamma nail and the proximal femoral nail. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:86-94. 6. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:643-50. 7. Sadowski C, Lübbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:372-81. 8. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010;9:CD000093. 9. Riina J, Tornetta P 3rd, Ritter C, Geller J. Neurologic and vas-
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