Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 16. No. 3, 2013 pissn 2234-778X, eissn 2234-5248 Original Article http://dx.doi.org/10.7602/jmis.2013.16.3.56 복강경충수기저부결찰시 Hem-o-lok Clip 과 Endoloop Ligature 비교 한양대학교의과대학한양대학교병원외과학교실 김영찬ㆍ하태경 Comparison of Clinical Outcomes between the Hem-o-lok Clip and Endoloop Ligature in Securing the Base of the Appendix Young-Chan Kim, M.D., Tae-Kyung Ha, M.D., Ph.D. Department of Surgery, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: There are various techniques for securing the base of the appendix during performance of laparoscopic appendectomy. Many studies have reported that Endo-GIA is useful for securing the base of the appendix; however, it is costly. Many hospitals now use Endoloop ligature (ELL) for securing the base of the appendix. Many studies have demonstrated the many advantages of the Hem-o-lok clip (HLC) for securing the base of the appendix. The aim of this study is to compare the surgical outcomes of securing the base of the appendix between HLC and ELL during performance of laparoscopic appendectomy. Methods: A retrospective cohort study was conducted for comparison between HLC and ELL for securing the base during performance of laparoscopic appendectomy. From May 2008 to October 2011, 102 patients underwent laparoscopic appendectomy performed by a single surgeon. Thirty one patients were excluded for various reasons. In 38 patients, the base of the appendix was secured by HLC, and in 33 patients, ELL was applied. Data included age, sex, body mass index (BMI), cost of materials, preoperative white blood count (preoperative WBC), preoperative c-reactive protein (preoperative CRP), preoperative fever, operation time, hospital days, diameter of the appendiceal base, num ber of perforated appendicitis, and intraoperative or postoperative complication. Results: HLC was used in 38 patients, with a mean age of 36.4 years old. ELL was applied in 33 patients, with a mean age of 19.3 years old. Significant difference in age of patients was observed between the groups (p<0.001). The groups were comparable with regard to sex, BMI, preoperative WBC, preoperative CRP, preoperative fever, operation time, hospital stay, diameter of the appendiceal base, perforated appendicitis, and intraoperative or postoperative com plication. The cost of six HLCs was 32,940 won, and that for one ELL was 29,610 won, therefore, there was no significant difference in the cost of material between the two groups of patients. Conclusion: Except for age, no difference was observed between the two groups. If a single HLC set is available for securing the base of the appendix, there will be a significant difference of the material cost between the two groups. ELL is more useful for securing the appendiceal base, with a larger diameter, which is inappropriate for use of HLC. Key words: Appendicitis, Laparoscopic appendectom y, Hem-o-lok clip, Endoloop 서 복강경충수절제술은 1983 년부인과의사 Semm 1 에의해처음으로시행된것으로보고되었으며 1987 년 Schreiber 2 에의해급성충수염의치료방법으로복강경충수절제술이소개되었다. 이후복강경수술이개복수술과비교하여특별한장점이없다고주장하는연구내용도과거에보고 Received May 13, 2013, Revised August 6, 2013, Accepted August 12, 2013 Corresponding author:tae-kyung Ha Department of Surgery, Hanyang University Hospital, 222, Wangsipri-ro, Sungdong-gu, Seoul 133-792, Korea Tel:+82-2-2290-8460, Fax:+82-2-2281-0224 E-mail:missurgeon@hanyang.ac.kr 론 되었지만, 3 이후수많은관련내용의보고에따른복강경충수절제술의안정성과유용성이알려지게되었고개복충수절제술과비교하여재원기간이짧고수술후통증이경미하며수술후합병증도적은빈도로나타나현재충수염의치료에있어서 1차선택수술로시행되는상태이다. 4-11 그동안복강경을이용한충수기저부결찰및절제시여러가지방법이시도되었고현재에도 Endoloop ligature (ELL), Endoscopic linear cutting staplers (Endo-GIA), Hem-o-lok clip (HLC), Titanium clip 등다양한방법이사용되고있다. 12 클립을이용한충수기저부결찰방법은 1991년 Cristalli et al. 13 에의해처음으로소개되었고그당시사용한클립은금속클립으로알려져있다. Titanium double-shanked clip의경우안정성, 낮은가격, 간편한사용법, HLC과비교하여충수기저부직경이 20 mm 이상인경우에도충분히결찰 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Young-Chan Kim and Tae-Kyung Ha: Comparison of Clinical Outcomes between the Hem-o-lok Clip and Endoloop Ligature 57 가능하다는장점을소개하며사용을권하는연구내용도있다. 14 다른보고된내용에의하면 Endo-GIA를이용한충수기저부결찰및절제가가장안전한것으로소개되었지만현재사용되는충수기저부결찰및절제방법중에서가장비싼방법으로도알려져있다. 15 Endo-GIA의비싼가격, HLC 사용시결찰부위에서미끄러지거나풀릴가능성에대한불안함 16 으로현재는복강경충수절제술시 ELL를이용한충수기저부결찰방법이많이사용되고있다. 하지만여전히 HLC의간편함, 짧은수술시간, 저렴한가격등의장점을소개하는글이보고되고있고 11-13,16-22 충수기저부결찰의 1차방법으로어떤방법을선택할지는여전히논란중이다. 다른글들에서는대상환자들을수술한수술자가여러명이거나전공의가시행한경우가많은부분포함된경우가있다. 이에본저자들은한명의외과의가시행한복강경충수절제술환자중충수기저부결찰시 HLC을사용한환자군과 ELL을사용한환자군의비교를통하여차이점을살펴보기로계획하였고또한다른글들에서공통적으로제시하고있는수술시간과수술비용의차이가한명의수술자에의한본연구대상환자들에게도실제로나타나는지확인하고자하였다. 대상및방법 2008년 5월부터 2011년 10월까지한명의외과의에게급성충수염으로복강경충수절제술을시행받은 102명의환자들을대상으로후향적코호트연구를시행하였다. 충수기저부결찰방법에따른비교연구를위해수술시행전후로환자관련자료를수집하였으며 HLC을이용한충수기저부결찰방법은 2008년 5월부터 2009년 9월까지, ELL을이용한충수기저부결찰방법은 2009년 6월부터 2011년 10 월까지시행한자료를비교분석하였다. 충수기저부결찰시 HLC과 ELL의사용은 2009년을기준으로충수기저부결찰방법을달리하였고다음제시한해당사항에포함되는경우는연구대상에서제외되었다. 3공법을통한복강경으로시행하지않은경우, 충수기저부결찰방법이 HLC 혹은 ELL이아니거나동시에적용한경우, 충수외에다른장기적출이동시에이루어진경우, 충수염이외의질환으로중환자실치료가필요했던경우, 의무기록내용이연구자료로이용하기에부족한경우가제외대상이되었다. HLC이나 ELL를적용하기힘들정도로심한염증, 복강경수술접근이힘든경우라고판단될경우 Endo-GIA 사용, 복강경복강내봉합술 (laparoscopic intracorporeal suture), 복강경에서개복술전환후충수절제술 (conversion appendectomy) 등다른방법으로수술을진행하였다. 2008년 5월부터 2011년 10월까지시행한복강경충수절제술대상환자 102명중단일통로복강경충수절제술 (single port laparoscopic appendectomy) 을이용한방법 (8명), 복강경복강내봉 합술을이용한방법 (7명), Endo-GIA를이용한방법 (6명), 복강경에서개복술전환후충수절제술을시행한경우 (1명), HLC과 ELL를동시에사용한경우 (1명), 복강경담낭절제술을같이시행한경우 (1명), 협심증과늑막염으로중환자실치료를필요로한경우 (1명), 의무기록의내용이부족한경우 (6명) 등 31명은연구대상에서제외되었고복강경충수절제술시충수기저부처리과정에서 HLC을사용한 38 명과 ELL을사용한 33명을최종적으로비교분석하였다. 환자군은나이, 성별, 체질량지수 (body mass index), 수술전발열여부, 수술전백혈구수, 수술전 C반응단백 (C-reactive protein), 수술중또는수술후합병증, 충수의천공여부, 수술시간, 재원기간, 충수기저부의직경에대하여비교하였다. 수술전발열은섭씨온도 ( o C) 38도이상의체온이측정되었을경우로정의하였으며충수의천공여부는수술시육안적으로천공이있었던경우나조직검사에서충수돌기의천공이확인된경우로정의하였다. 또한수술시간은피부절개시작시각부터절개부위를모두봉합하는시각까지로정의하였으며충수기저부의직경은병리과조직검사에서확인된결과로적용하였다. 1) 수술방법복강경충수절제술은 3공법으로배꼽아래부위는 12 mm 투관침을, 치골상방부위는 5 mm 투관침을삽관하였으며좌측배곧은근옆부위는충수기저부처리시 HLC을사용한경우는 10 mm 투관침을, ELL을사용한경우는 5 mm 투관침을삽관하였다. 충수기저부결찰을위한 HLC 의경우 HLC의직경이 10 mm 혹은 13.58 mm를사용하기때문에 5 mm 투관침을통하여 HLC을삽입할수없어 10 mm 투관침을삽관하였다. 배꼽아래부위는 Hasson 방법을통하여접근하였고 30 o, 10 mm 복강경카메라를삽입하였다. 충수간막은초음파절삭기나복강경전기소작기를이용하여충수와분리하였고충수기저부결찰시사용한 HLC이나 ELL는기저부결찰시한개만사용하였다. 절제된충수는복강경주머니를이용하여배꼽아래절개부위를통하여제거하였고배꼽아래부위의근막결손부위는봉합하였다. HLC을이용한충수기저부결찰시좌측배곧은근옆부위의 10 mm 투관침삽관부위의근막결손부위도봉합하였다. 수술자가판단하기에복강내염증이심하여배액관삽입이필요하다고생각되는경우에는우측배곧은근옆부위에 5 mm 투관침을추가로삽관하였고그곳을통하여 Jackson-Pratt 배액관을삽입하였다. 배액관을삽입한경우배액관은충수절제부위를지나더글라스와에위치시켰다. 2) 수술재료및가격충수기저부결찰시사용한 HLC은 HEM-O-LOK MXL POLYMER CLIPS (Weck, North Carolina, USA, diameter 10
58 Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 16. No. 3, 2013 Table 1. Characteristics and surgical outcome of Hem-o-lok clip and endoloop ligature HLC (N=38)* ELL (N=33) p value Age (years), mean (range) Gender (male : female) Body mass index (kg/m 2 ) Preoperative WBC ( 10 3 ) Preoperative CRP (mg/dl) Preoperative Feve (>38 o C), (%) Operation time (minutes) Hospital stay (days) Appendiceal diameter (mm) Perforated appendicitis (%) Postoperative wound complication (%) Postoperative intra-abdominal abscess (%) 36.4 (9 65) 21 : 17 23.9 13.2±4.5 8.3±10.0 8 (21.1%) 43.0±12.8 3.5±1.8 8.4 7 (18.4%) 1 (2.6%) 0 (0%) 19.3 (7 74) 17 : 16 22.1 13.8±5.0 6.4±7.3 12 (36.4%) 40.0±13.3 3.5±1.4 8.7 8 (24.2%) 3 (9.1%) 0 (0%) <0.001 0.752 0.522 0.579 0.484 0.153 0.337 0.969 0.797 0.549 0.331 - Quantitative data are expressed as mean±sd. *Hem-o-lok clip, Endoloop ligature. mm) 혹은 HEM-O-LOK XL POLYMER CLIPS (Weck, North Carolina, USA, diameter 13.58 mm) 을사용하였으며가격은개당 5,490원으로 6개씩한묶음으로밀봉되어있다. ELL의경우 ENDO LOOP Coated VICRYL Ligature (Ethicon, Somerville, NJ, USA) 을사용하였으며가격은개당 29,610 원로 HLC 한묶음 32,940원과비교하여 3,330원낮은가격이다. 3) 자료의통계적분석방법및사용프로그램버전 SPSS ver. 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하여범주형변수는카이제곱검정과 Fisher의직접확률계산법으로연속형변수는스튜던트 T검정으로두그룹간의결과들을비교하였다. p<0.05인경우에통계적유의성이있다고판단하였다. 결과총 71명의복강경충수절제술을시행받은환자들중남자는 38명, 여자는 33명이었으며평균나이는 28.4세, 최연소나이는 7세, 최고령나이는 74세였다. HLC을이용하여충수기저부를결찰한경우는 38명 ( 남자 21명, 여자 17명 ) 으로평균나이는 36.4세, 최연소나이는 9세, 최고령나이는 65세였다. ELL를이용하여충수기저부를결찰한경우는 33명 ( 남자 17명, 여자 16명 ) 으로평균나이는 19.3세, 최연소나이는 7세, 최고령나이는 74세였다. ELL를이용하여충수기저부를결찰한그룹이평균 17.1세더낮아두그룹의나이는통계적으로유의한차이를보였다 (p<0.001). 환자들중산모였던경우는총 3명으로모두 ELL를이용한그룹에속해있다. 충수절제이후조직검사결과정상충수였던경우는 2명으로 HLC을사용한그룹에 1명, ELL를사용한그룹에 1명으로나타났고조직검사결과자궁내막증 (endometriosis) 으로확인된환자는 1명으로 ELL를사용한그룹에속해있었다. 그외 HLC을사용한그룹과 ELL를사용한그룹을비교해보았을때수술전백혈구수, 수술전 C반응단백, 수술전발열여부, 수술시간, 재원기간, 충수기저부의직경, 천공성충수염의비율, 수술후상처합병증에는유의한차이가발견되지않았다 (Table 1). 비교의대상이된모든환자에서재수술을필요로하는합병증은발생하지않았고수술이후발생한상처합병증의경우퇴원이후외래에서추적관찰하였으며특별한추가합병증은없었다. 고찰복강경충수절제술이개복충수절제술에비교하여상처합병증, 수술후통증, 재원기간, 수술후복강내유착등여러가지측면에서장점이있다고소개되면서 4,5,9-11 급성충수염의치료방법으로현재대부분의병원에서복강경충수절제술을치료방법으로선택하고있다. 하지만충수기저부결찰방법은수술자마다선호하는방법이달라여러가지충수기저부결찰방법을연구및비교하는글이소개되고있고 Endo-GIA를사용하는경우충수기저부결찰및절제방법의복잡성을낮추고수술이후발생하는장마비증상이낮아유용하다 15 는주장도있지만떨어져나간클립이복막염및장유착을유발하여소장폐색이나장마비증상을일으킬가능성이높고다른충수기저부결찰및절제방법과비교하여가격이매우비싸복강경충수절제시 1차선택방법으로선택하기에부적합하다는주장도있다. 13 본연구에서는 Endo-GIA의비싼가격때문에현재가장많이적용되고있는방법인 ELL과싼가격, 짧은수술시간, 간편한조작법등의장점이여러연구에서소개된 HLC을이용한복강경충수기저부결찰방법을비교하
Young-Chan Kim and Tae-Kyung Ha: Comparison of Clinical Outcomes between the Hem-o-lok Clip and Endoloop Ligature 59 였고복강경충수기저부결찰시 HLC과 ELL는한개만사용하였다. 단일 HLC을통한충수기저부결찰은두개의 HLC을이용한충수기저부결찰방법과비교하여안전하고수술시간을단축시키며 12,18 HLC은비흡수성 (non-absorbable) 으로두개를사용한경우한개를사용한경우보다주변조직유착, 수술부위감염확산을이물반응 (foreign body reaction) 을통하여가중시킬수있다는연구가있다. 12,13 반면에비흡수성클립이수술부위주위에염증을확산시키거나장에어떠한영향이있는지는명확하지않다 23 는주장과 HLC을한개만사용하여충수기저부를결찰하는방법은 HLC이조직에서미끄러져서떨어져나가거나 HLC의잠금이풀리게될가능성이있기때문에불안하다는주장도있다. 16 ELL을이용한충수기저부결찰방법의경우에도한개를사용한경우와두개를사용한경우특별한차이점이없다는연구가있다. 24 본연구에서는복강경충수결찰시한개의 HLC과한개의 ELL를사용하였고 HLC 의잠금이풀리거나 HLC과 HLL가조직에서미끄러져서떨어져나가는경우는없었다. 소요된수술시간의경우 HLC을이용한경우평균 43 분, ELL를이용한경우평균 40분으로유의한차이가없었다. HLC과 ELL를비교한다른연구내용에의하면 HLC을사용한경우의그룹은 ELL를사용한그룹과비교하여소요된수술시간이짧고유의한차이가있다고보고되었으나 11,12,16,18-22 이번연구에서는유의한차이가없었다 (p=0.337). HLC을이용한충수기저부결찰시 ELL를이용한충수기저부결찰방법과다르게좌측배곧은근옆에 10 mm 투관침을삽관하고그로인한근막결손부위를봉합을하는수술절차가추가된다. 하지만 HLC을이용한그룹이 ELL을이용한그룹과비교하여소요된수술시간이평균 3분정도길게소요된것을고려한다면두그룹간에수술시간은유의한차이가없을것으로생각된다. ELL 의경우 HLC과비교하여단점으로익숙해지는데숙련기간이필요하다고알려져있다. 3,6-8,12,16,25 본연구에서는한명의숙련된외과의에의하여모든수술이시행되었고 HLC을이용한그룹과 ELL를이용한그룹의평균수술시간에특별한차이가없는원인으로생각된다. 복강경충수절제술을시행받은환자들중 HLC을이용한그룹과 ELL를이용한그룹의평균나이는 ELL를이용한그룹이평균 17.1세더낮아통계적으로유의한차이를보인다. 복강경충수절제술을시행받은모든환자에서 15 세이하의소아는 27명 (38%) 으로높은비율로나타났으며 15세이하의소아관련응급질환이소아외과의인수술자에게많은비율로입원하여나타난것으로생각된다. HLC 을이용한경우 15세이하의소아는 7명 (18%), ELL를이용한경우에는 20명 (60%) 으로수술자가소아외과의로 15세이하소아환자의외래진료및응급실진료를시작한시기와 ELL를이용한충수기저부결찰방법을시작한시기와 겹쳐지면서차이가발생한것으로생각된다. 절제된충수기저부직경의경우 HLC을이용한그룹은평균 8.4 mm, ELL를이용한그룹은평균 8.7 mm로두그룹에유의한차이가없는것으로나타났다 (p=0.797). 소아환자의비율이 18% 였던 HLC을이용한그룹과비교하여소아환자의비율이 60% 로 3배이상소아환자비율이컸던 ELL 를이용한그룹은절제된충수기저부의평균직경이 HLC 을이용한그룹보다 0.3 mm 더큰것으로나타났다. 염증이발생한충수기저부직경의경우소아와성인두그룹간에특별한차이가없을것으로생각되고복강경충수기저부결찰시 HLC 사용과 ELL 사용의선택시환자의나이는고려대상이되기힘들것으로생각된다. HLC의직경크기의제한으로직경이큰충수기저부결찰시어려움이있을가능성이높고본연구에서 HLC을이용한충수기저부결찰시 XL 크기 (13.58 mm) 로결찰하였으나기저부가부분결찰된것으로생각되어 ELL를추가로이용한경우의환자는 1명으로연구대상에서제외되었다. 본연구에서측정된절제된충수기저부의직경은조직검사시병리과에서측정되어조직검사결과에명시된충수기저부직경혹은충수기저부둘레를원주율 (π) 로나눈값을이용하였다. 충수결석 (appendicolith) 혹은충수내강확인을위해수술직후절제된충수를충수간막 (mesoappendix) 방향의맞은편으로절개한경우에는조직검사결과에서충수기저부직경이아닌충수기저부둘레로명시되었다. 본연구에서충수기저부결찰을위해사용되는 HLC의경우직경이 10 mm 이상인것을사용하였고 HLC을복강내삽입하기위해서는 10 mm 이상의투관침삽입이필요하였다. 반면에 ELL의경우 5 mm 트로카를통하여삽입이가능하다는장점이있다. 본연구에서충수염환자대부분의경우 HLC을이용한충수결찰이가능하였고다른연구결과에서도 92.8% 의환자에서 HLC을이용한충수기저부결찰이가능하였다 16 는보고가있다. 적은환자비율이지만 HLC을이용하여충수기저부결찰이불가능한경우 ELL를이용한충수기저부결찰방법이선택될수있고복강경을통한충수염환자치료시외과의는 ELL를이용한충수기저부결찰의숙련도가필요하다. HLC 한개의가격은 5,490원으로 ELL 한개의가격인 29,610원과비교하여매우낮아수술비용측면에서큰장점이있다고여러글에서보고되었다. 11-13,16-22,26 하지만본연구에서사용한 HLC의경우 6개의 HLC이한묶음으로되어있었으며하나의묶음을개봉시한개를사용하더라도 6개가격인 32,940원이수술비용으로추가되어 ELL 한개의가격인 29,610원과비교하여큰차이가없었다. 6개씩한묶음으로밀봉되어있는 HLC의경우개봉시사용후남은 HLC을원칙적으로다른수술에사용할수없기때문에비싼가격으로부담이되며충수기저부결찰용으로낱개의밀봉된 HLC이출시될경우에는 ELL를이용한경우의가
60 Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 16. No. 3, 2013 격과비교하여낮은가격으로경쟁력이있을것으로생각된다. 연구대상자중수술이후재수술이나시술을필요로하는합병증은발생하지않았다. HLC을이용한그룹에서는수술이후상처합병증이 1명발생하였고 ELL를이용한그룹에서는 3명발생하였다. 이중천공성충수염이었던환자는 ELL를이용한환자 1명으로 4명모두정상퇴원하였으며이후외래추적관찰및상처소독으로특별한부가합병증없이치료완료되었다. 충수기저부결찰방법에따른합병증은유의한차이가없었다 (p=0.331). 복강경충수절제술시수술이후발생하는합병증은충수의위치, 수술중출혈여부, 충수주위고름집등이관련되어있고가장큰관련이있는것은수술자의경험과숙련도라는연구결과가있다. 5,8 충수기저부결찰방법은복강경충수절제술이후발생하는상처합병증에큰영향이없을것으로생각된다. HLC과 ELL를비교한다른연구의결과 11-13,16-22 와다르게본연구결과에선두그룹간에수술시간에차이가없었다. 복강경을이용한수술의경우수술시간은수술자의경험과숙련도에의하여결정된다는연구결과가있다. 27 본연구는한명의숙련된외과의가연구대상이된환자의모든수술을집도하였고 HLC과 ELL를사용하는두그룹간의수술시간은숙련된수술자가시행하여차이가줄어드는것으로생각된다. 결 본연구에서숙련된외과의에의한복강경충수절제술시 HLC을이용한그룹과 ELL를이용한그룹간에수술시간을포함하여특별한차이점은발견되지않았으나충수기저부결찰을위한단일 HLC이만들어져이용된다면 ELL의가격과비교하여큰경쟁력을가질것으로생각되고 HLC을이용한충수기저부결찰이 1차선택방법으로고려될수있을것으로생각된다. 하지만충수기저부직경이넓어 HLC으로결찰할수없는경우다른방법을이용하여접근할수있어야하고 ELL의경우낮은가격, 숙련된상태에서사용시 HLC과수술시간의큰차이가없다는장점이있어유용할것으로생각된다. 론 참고문헌 1) Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64. 2) Schreber JH. Early experience with laparoscopic appendectomy in women. Surg Endosc 1987;1:211-216. 3) Mutter D, Vix M, Bui A, et al. Laparoscoy not recommended for appendectomy in men: results of a prospective randomized study routine. Surgery 1996;120:70-74. 4) Jun YW, Jung H, Kim SJ, Jun KH, Chin HM, Park WB. Comparison of clinical outcomes between laparoscopic and open appendectomy: a retrospective analysis of 2,745 patients. J Korean Surg Soc 2009;77:320-325. 5) Gotz F, Pier A, Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery. Surg Endosc 1990;4:6-9. 6) Reiertsen O, Larsen S, Trondsen E, Edwin B, Flerden AE, Rosseland AR. Randomized controlled trial with sequential design of laparoscopic versus conventional appendectomy. Br J Surg 1997;84:842-847. 7) Hellberg A, Rudberg C, Kullman E, et al. Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendectomy. Br J Surg 1999;86:48-53. 8) Pedersen AG, Petersen OB, Wara P, Ronning H, Quist N, Lauberg S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J Surg 2001;88:200-205. 9) Hansen JB, Smithers BM, Schache D, Wall DR, Miller BJ, Menzies BL. Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomized trial. World J Surg 1996;20:17-20. 10) Reiertsen O, Trondsen E, Bakka A, Andersen OK, Larsen S, Rosseland AR. Prospective nonrandomized study of conventional versus laparoscopic appendectomy. World J Surg 1994; 18:411-415. 11) Koluh A, Delibegovic S, Hasukic S, Valjan V, Latic F. Laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis. MED ARH 2010;64:147-150. 12) Delibegovic S, Matovic E. Hem-o-lock plastic clips in securing of the base of the appendix during laparoscopic appendectomy. Surg Endosc 2009;23:2851-2854. 13) Cristalli BG, Izard V, Jacob D, Levardon M. Laparoscopic appendectomy using a clip applier. Surg Endosc 1991;5:176-178. 14) Rickert A, Bonninghoff R, Post S, Walz M, Runkel N, Kienle P. Appendix stump closure with titanium clips in laparoscopic appendectomy. Langenbecks Arch Surg 2012;397:327-331. 15) Kazemier G, in t Hof KH, Saad S, Bonjer HJ, Sauerland S. Securing the appendiceal stump in laparoscopic appendectomy: evidence for routine stapling? Surg Endosc 2006;20: 1473-1476. 16) Heu CS, Kim JS, Kim KH, Nam SH, Kim KW. The usefulness and safety of Hem-o-lok clips for the closure of appendicular stump during laparoscopic appendectomy. J Korean Surg Soc 2013;84:27-32. 17) Hanssen A, Plotnikov S, Dubois R. Laparoscopic appendectomy using a polymeric clip to close the appendicular stump. JSLS 2007;11:59-62. 18) Delibegović S. The use of a single Hem-o-lok clip in securing the base of the appendix during laparoscopic appendectomy. J Laparosc Adv Surg Tech A 2012;22:85-87. 19) Delibegović S. The use of a single Hem-o-lok clip in securing the base of the appendix during laparoscopic appendectomy.
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