100 세시대 보험산업의헬스케어서비스활용과과제 2016. 4. 22( 금 ) 정성희 KIRI 보험연구원
목차 Ⅰ. 건강보험시장현안 Ⅱ. 헬스케어시장진화와트렌드 Ⅲ. 보험산업의헬스케어서비스활용 Ⅳ. 헬스케어시장성장을위한과제 KIRI 보험연구원
Ⅰ. 건강보험시장현안 KIRI 보험연구원
Ⅰ. 의료비증가 고령인구 만성질환자증가, 의료기술발전등으로점증하는의료비의총량관리와효율성제고가전세계적인사회적현안으로대두 국민의료비지출은 OECD 국가중가장빠른속도로증가추세 국민의료비규모는 GDP 대비 7.6% 로 OECD 국가평균인 9.3% 보다낮으나, 12 년간변화율은 3.2%p 로 OECD 평균 (1.6%p) 보다 2 배정도높음 특히, 최근 3 년간변화율은대부분국가에서감소하였으나, 한국은 0.5%p 로 초고령국가인일본의 0.8%p 다음으로높은상승폭을보임 OECD 국가별 GDP 대비의료비비율 (2000~2012 년 ) 25.0 20.0 15.0 10.0 (%) 2.7%p 3.3%p 3.2%p 4.1%p 0.9%p -0.8%p 0.8%p 0.5%p -0.5%p 16.9 0.2%p 11.3 12.1 10.3 7.6 2.3%p 1.5%p -0.6%p -0.3%p 9.3 9.3 5.0 0.0 독일일본한국미국네델란드영국 OECD 평균 2000 2007 2009 2012 변화율 (2000~2012 년 ) 변화율 (2009~2012 년 ) 자료 : OECD Health Data(2013, 2014) KIRI 보험연구원 4
Ⅰ. 고령화추세 전세계적인고령화추세에따라노인인구비중은지속적인증가추세 OECD국가노인인구비율 : 평균 15%, 일본 24%( 초고령국가 ), 한국 12% 한국은세계에서가장빠른고령화진행으로 2017년고령사회 (14% ), 2026년초고령사회 (20% ) 진입, 2050년엔전체인구의 1/3이상 (37.5%) 전망 OECD 국가노인인구비율 (2012) 주요국노인인구비율추이및전망 31.8% 21.08% 24.15% 23.1% 24.3% 11.78% 13.75% 14.87% 17.02% 12.8% 9.8% 16.5% 13.0% 11.0% 16.2% 21.9% 19.7% 7.1% 4.3% 3.1% 8.4% 한국미국 OECD 영국독일일본 1970 2010 2030 일본한국영국 자료 : OECD Population 자료 : OECD Population KIRI 보험연구원 5
Ⅰ. 노인의료비증가 국내인구 8 명중 1 명의노인이전체의료비의 1/3 이상을지출 2013년전체인구중노인인구비중은 12.2% 으로노인의료비는 34.5% 차지, 노인 1인당의료비 (305만원) 는전체 1인당의료비 (102만원) 보다 3배높음 기대수명증가로전생애기간중고령기간의료비비중증가 연령별의료비곡선 (J Curve) 의증가속도는 65세이후노년기에서매우가파르며노인시기에평생의료비의절반이상을지출 한국노인인구비중과노인의료비 생애주기별 1 인당의료비비중 52.4 48.6 30.2 28.4 12.7 10.0 9.2 8.4 영유아 아동 청소년 (0~19) 청년 (20~39) 중 장년 (40~64) 노년 (65~) 주 : 1) 의료비 : 심사실적기준의건강보험요양급여비용 2) 노인 1 인당의료비 : 65 세이상의료비 /65 세이상건강보험가입자수자료 : 통계청 (2014 년 ), 2014 고령자통계 남자 자료 : 한국보건사회연구원 (2009 년 ) 여자 KIRI 보험연구원 6
Ⅰ. 만성질환증가 (1/2) 만성질환중심의국내질병구조변화로의료비지출증가가심화 국내만성질환자는 4명중 1명이상 (27.5%) 으로전체의료비의 34% 를소비 국내노인 10명 9명이상 (94%) 이한개이상의만성질환을앓음 특히, 전세계적으로고령계층에서복합만성질환자증가추세 65세이상인구의절반이상이 2개이상, 75세이상인구의절반이상이 3개이상만성질환보유로이로인한사회적 개인적부담증가 ( 미국 : 복합만성질환자의료비전체의 75%) 국내노인의평균만성질환보유수는 2008년 2.7개에서 2011년 4.2개로증가 한국만성질환별의료비 전세계연령별복합만성질환자비중 ( 단위 : 조원 ) 15.2 17.3 12.0 4.7 7.3 2.1 2.5 2.4 0.8 1.4 1.9 0.5 0.8 1.1 1.3 1.3 2002 2005 2008 2010 2013 11개만성질환계 고혈압 정신 행동장애 당뇨 자료 : 건강보험공단발표자료 자료 : 한국보건산업진흥원 (2015) KIRI 보험연구원 7
Ⅰ. 만성질환증가 (2/2) 복합만성질환자중심으로의질병구조변화는의료비와의료질의문제가특정층에보다집중된다는의미 미국의경우 3 개이상복합만성질환자 15% 가 75% 의의료비를소비 만성질환의주요발병원인은잘못된식생활습관으로예방이가능 3 가지행동 ( 신체활동부족, 영양부족, 연 ) 으로인한 4 가지만성질환 ( 비만, 심혈환, 폐질환, 암 ) 이전세계사망원인의 50% 를차지 노인의질병발생중 50% 이상이라이프스타일변화를통해서충분히예방가능 미국 Medicare 환자의료비 노인의질병발병요인 건강한상태 (Healthy) 수혜자 85% 가의료비 25% 소비 1 인당평균의료비 ($11,347) 안정된상태 (Stable) 자료 : 한국보건산업진흥원 (2015) 대부분 1개이상만성질환대부분 3개이상만성질환 질환상태 (Sick) 수혜자 15% 가의료비 75% 소비 복합만성질환자 1 인당평균의료비 ($55,000) 위중상태 (Sickest) 자료 : WHO(2011) 기타 45.7% 흡연 15.5% 고혈압 12.3% 비만 8.7% 생활습관 54.3% 고혈당 6.6% 과일 야채섭취부족 1.7% 운동부족 5.3% 고콜레스테롤 4.2% KIRI 보험연구원 8
Ⅰ. 실손의료보험손해율악화 2003 년공보험보충형으로도입, 현재국민대다수가가입 (66.3%) 한대표보험으로성장해왔으나, 최근제도의지속가능성우려 2009 년실손보험표준화이후계속된제도개선에도불구하고손해율지속상승 실손의료보험시장규모 실손의료보험손해율추이 자료 : 금융감독원 자료 : 금융감독원, 손해보험협회 KIRI 보험연구원 9
Ⅰ. 패러다임변화 (1/2) 헬스케어패러다임은질병치료중심에서사전예방적인건강관리강화로전환 공중보건시대 (1.0) 질병치료시대 (2.0) 건강수명시대 (3.0) 헬스케어산업의가치사슬변화 헬스케어산업의규모전망 진단 치료 ( 억달러, %) 연도예방진단치료사후관리합계 2010 년 2,100 (6) 5,700 (16) 24,200 (68) 3,600 (10) 35,600 2015 년 4,000 (8) 9,200 (19) 31,400 (63) 5,100 (10) 49,700 사전진단 사전치료 진단 치료 사후관리 2020 년 6,900 (10) 14,400 (21) 39,100 (57) 8,200 (12) 68,600 건강유지 성장율 (%) 12.4 9.7 4.9 8.7 6.8 자료 : IMS Health KIRI 보험연구원 10
Ⅰ. 패러다임변화 (2/2) IT 기술의접목과헬스케어산업간의융합이활발해지면서헬스케어시장의공급자와수요자의외연이확대 공급자 : 제조사 + 통신업체 + 보험사 + 의료기관협업의새로운헬스케어생태계구축 수요자 : 건강주위군과건강인까지확대, 소비자중심의스스로건강관리 헬스케어시장의공급자변화 헬스케어시장의수요자변화 병원 제약 의료기기회사 환자 병원 제약 의료기기회사 보험사 환자건강주위군건강인 IT 전자 통신업체등 KIRI 보험연구원 11
Ⅱ. 헬스케어서비스발전 정보통신기술 (ICT) 의발전으로의료서비스의공간적제약을극복, 헬스케어서비스과정의단순화로시간과비용절감이가능 헬스케어서비스의발전방향 Hospital Telemedicine(1994) e-health(2000) u-health(2006) s-health(2011) Face-to-face Remote Internet Ubiquitous Smart 의사가병원에찾아온환자와직접대면하면서의료서비스제공 상호작용하는정보통신기술을이용하여원격지에의료정보와의료서비스를전달하는모든활동 병원에서각종검사수행 원내치료중심 인터넷, 휴대폰같은통신기술을이용하여질병치료및건강관련정보를제공 병원간정보교류 EMR, 웹사이트 언제어디서나질병을치료하고관리하며예방하는서비스제공 병원간, 병원 - 환자간정보교류 EHR, 건강모니터링 의료, 복지, 안전등이복합화되고지능화된서비스를개인맞춤형으로제공 의료, 복지, 건강관리종합서비스 PHR, 개인맞춤서비스 인터넷통신 이동통신 유비쿼터스환경 스마트환경 KIRI 보험연구원 12
Ⅰ. 스마트헬스케어시대도래 스마트헬스케어는의료서비스를넘어스포츠, 일상활동, 식생활등으로서비스범위가확대되면서시장은지속성장할전망 글로벌스마트헬스케어시장은연평균 12~16% 성장률을보이며, 2014 년 466 억달러에서 2020 년에는 2,255 억달러로까지성장예상 특히, 스마트폰이나웨어러블기기를통한모바일헬스케어와원격의료부분에 대한고속성장을기대 스마트헬스케어시장의성장전망 스마트헬스케어시장의성장배경 Quantified Self( 자기수치화 ) 트렌드확산과예방중심의의료서비스패러다임 웨어러블기기와같은헬스케어에적합한디바이스의발전 고령화 / 만성질환자증가로인한사회적니즈 자료 : Grand View Research 자료 : 삼성경제연구소 KIRI 보험연구원 13
Ⅰ. 헬스케어서비스활성화필요 ( 고령화, 만성질환증가등에따른 ) 의료비부담증가와함께 ( 생활수준향상에따른 ) 건강관심확대로헬스케어패러다임은질병치료중심에서사전예방적인건강관리강화로전환 국민의료비관리와예방중심의국민건강증진및실손의료보험의지속가능성제고를위한해결책으로서헬스케어서비스시장의활성화가필요한시점 KIRI 보험연구원 14
Ⅱ. 헬스케어시장의진화와트렌드 KIRI 보험연구원
Ⅱ. 개념 헬스케어서비스 : 의료서비스 + 건강관리서비스 의료행위의공간적 시간적제약완화로의료서비스및건강관리영역에대한접근성이크게확대 의료기관제공공간이의료기관을벗어나가정, 길거리, 헬스센터, 직장등 실생활영역으로확대 의료서비스가질병의진단 치료에서평생관리로, 순간진료가아닌 24 시간 진료라는개념으로전환 질병에대한생각의전환, Cure 에서 Care 로! 스마트헬스케어 : 복합화 지능화된단계 대용량정보처리기술을활용, 언제어디서나개인건강상태를지능적으로모니터링 관리, 건강정보와질병정보분석을통해실시간개인맞춤형서비스제공 스마트기기보급확산등으로운동량, 칼로리, 활동기록등을개인스스로관리가능한환경도래 ( 서비스영역 + 공급자 + 이용자 ) 의범위확대추세 KIRI 보험연구원 16
건강 (,Wellness) 질병 (Illness) Ⅱ. 범위 스마트헬스케어산업주요카테고리 응급조치 4 원격모니터링 원격진료 원격상담 물류지원 3 헬스케어관리 PHR 약물순응도 진단 Tool 2 건강상태관리 Fitness & 영양 1 일반헬스케어 피트니스 건강상태 Tracking Tool 의료교육 의료정보 Medical Reference 개인 ( 환자 ) 의료종사자행정 관리자 KIRI 보험연구원 17
Ⅱ. 진화의주요동인 의료패러다임변화 진단 치료및환자 근거중심평균치료에서사전예방 사후관리및건강인중심 기능향상 개인맞춤형치료로전환 IT 및의료기술발전 ICT, IoT, 바이오신약, 개인유전체분석, 나노의학, 원격의료등의발전 무어의법칙 : 18개월마다 IT기술이두배씩발전, 15년후에는현재보다 1000배, 30년후엔약 10만배향상 산업의주도권이소비영역으로확대 의료기관 환자등전통적인의료영역에서제조기업 보험사 건강인등일반소비영역으로까지공급과수요측면이모두확대되는추세 특히 AT&T, Vodafone, 애플, 구글, IBM, 시스코, 23andMe, Foundation Medicine 등이스마트헬스케어산업의주요공급자로진입하여빠르게성장중 KIRI 보험연구원 18
Ⅱ. 트랜드 헬스케어서비스트랜드 1 의료기기의소형화 모바일화 2 개인맞춤형, Health DIY 시대 3 Whereever Care 홈케어 4 Whereever Care 원격의료 5 병원의디지털화 6 통합 포괄적헬스케어제공 7 산업간융합 (Convergence) 8 정보간융합 의료 + 건강 KIRI 보험연구원 19
Ⅱ. 1 의료기기의소형화 모바일화 의료서비스와연계가능한스마트기기와모바일헬스앱개발로의료기기의소형화및모바일화추세 스마트의료기기와앱세서리 ( 앱과연결돤악세서리 ) 를통한진단정보는모바일폰의 앱으로연동되어정말한분석및병원과연계한처방까지가능 스마트의료기기 : AliveCor 모바일앱 : WellDoc 심장질환자를위한휴대용심전도 스마트폰에삽입하여사용 FDA 승인 의사가심전도검사결과를판독하는경우보험적용이가능 당뇨환자를위한당뇨원격관리프로그램 FDA 승인 환자가시간맞춰혈당등을입력하도록하고, 복약시간과혈당치에따른조치를알려줌 환자입력한정보분석하여의사의진료결정을지원 의사처방이있으면구매비용에대해보험적용가능 KIRI 보험연구원 20
Ⅱ. 2 개인맞춤형, Health DIY 시대 건강정보축적및빅데이터활용을통한예측능력과유전정보활용한환자맞춤형의료시대 Foundation Medicine 으로대표되는암유전체분석이 2014 년에크게확대되면서 암유전체분석발전및상용화시대도래 * 스티브잡스의휴먼게놈프로젝트 정량적수치 (Quantified Self) 를통해자신의건강을스스로관리하려고하는트렌드확산 스마트기기와센서기술을통해일상에서손쉽게자신의식사량이나혈압, 운동량등 건강상태기록과관리가가능 * Quantified Self: 자기수치화또는수치화된자아라는뜻으로정량적수치에기초한자가건강관리를의미 KIRI 보험연구원 21
Ⅱ. 3 Whereever Care 홈케어 사물인터넷을결합한스마트홈과클라우드기반의홈케어서비스로노인 만성질환자및사후관리 재활이필요한환자의일상활동에대한상시적인모니터링과건강관리서비스확대 홈케어서비스사례 IoT 기반의스마트홈 가구, 가전제품 (TV, 냉장고 ), 생활물품 ( 약병, 열쇠고리 ) 등에장착된활동센서는스마트폰, 웨어러블기기, PC 등과연동되어주거공간에서의생활패턴을모니터링 클라우드기반스마트홈서비스서버 센서를통해수집된정보는클라우드에저장되고노인의모바일기기로도전송 클라우드에축적된행동패턴을분석하여이상행동징후포착시가족이나간병인에게적시알람 ( 스마트슬리퍼 ) 노인의위급상황시노인의휴대용전용단말기를통해경비원호출서비스도상용화 ( 일본세콤의 마이닥터플러스 ) 자료 : Samsung Smart Home 스마트홈통합프랫폼 KIRI 보험연구원 22
Ⅱ. 4 whereever Care 원격의료 만성질환 사후관리및일반외래환자에대한원격헬스케어 (Telehealth) 서비스시장확대추세 전세계서비스이용자가 2012 년 30 만명 ( 미국 22 만명 ) 에서 2017 년 180 만명 ( 미국 130 만명 ) 으로약 6 배증가전망 상시적으로수집된개인생체 질병정보는원격모니터링시스템을통해실시간의료기관으로전송 의료진은질병에대한사전진단및예방조치, 개인맞춤형질병치료, 퇴원후홈케어를 통한감염및재발방지등원격의료서비스를제공 원격의료시장이가장발달한미국의경우의료비절감을목적으로의료인과 건강보험사의원격의료서비스활용활발 원격의료서비스 : Teladoc 미국최초, 최대의원격의료회사 소비자가진료신청후 16분이내전화 / 온라인으로연락 진료내용은 EMR에기록 필요한경우처방전발급되며보험으로보장가능 미국의원격의료서비스활용 의사의 20% 정도원격모니터링시스템을활용하여월평균 22 명의환자를모니터링 ( 실제사례에서재입원률과의료비용감소효과입증 ) 화상통신원격의료서비스는 1 회당 50 불미만으로동일질환병원방문 (80 불 ) 혹은응급의료시설이용 (160 불 ) 보다저렴하여건보사의관심이높음 (UnitedHealth 는원격의료참여시인센티브제공 ) KIRI 보험연구원 23
Ⅱ. 5 병원의디지털화 환자의의료정보기록및관리, 처방등의료기관의시스템을디지털화함으로써정확한관리및의료기관간전송이용이 전자의무기록 (EMR,ElectronicMedicalRecod), 의료정보시스템 (HIS,HospitalInformationSystem), 영상정보관리시스템 (PACS,PictureArchivingCommunicationSystem), 처방전달시스템 (OCS,OrderCommunicationSystem) 등 병원종합정보시스템 KIRI 보험연구원 24
Ⅱ. 6 통합 포괄적헬스케어제공 통합적헬스케어서비스사업모델 ( 미국 ) 지역포괄케어시스템 ( 일본 ) KIRI 보험연구원 25
Ⅱ. 7 산업간융합 (Convergence) 헬스케어산업생태계는 a 개인건강정보수집하는헬스기기 (PHD), 헬스앱 (PHA), b 이를통해수집된개인건강정보 (PHI) 를저장 관리하는플랫폼 c 이를활용하는건강관리및의료서비스가유기적으로연결 웨어러블매개의산업간융합사례 a b c KIRI 보험연구원 26
Ⅱ. 8 정보간융합 - 의료 + 건강 정부주도로개인의료기록의전자화 (EMR) 및표준화 (EHR), 이를건강정보 (PHR) 와융합추세 KIRI 보험연구원 27
[ 참고 : Health Data 종류 ] 공급자주도의 EMR 및 EHR, 소비자주도의 PHR 로구분 KIRI 보험연구원 28
Ⅱ. 스마트헬스케어서비스사례 미국의모바일헬스케어 Start-up 현황 Vodafone 의모바일헬스케어서비스사업현황 환자 의사 혈압측정기 심전도측정기 모션센서 체온계 체중계 자료 : Vodafone Homepage 산소포화도측정기 간병인 가족 KIRI 보험연구원 29
Ⅲ. 보험산업의헬스케어서비스활용 KIRI 보험연구원
Ⅲ. 투명성확대 세분화 차별화요구증대 건강보험상품의가격및의료의질에대한정보의투명성확대로, 건강상품의세분화와의료서비스가격의차별화요구증대 기존방식 최근추세 : CASTLIGHT 사례 보험상품 고용주를통해제공되는건강보험상품일괄구매 본인의특정니즈반영어려움 가입한건강보험을통해이용할수있는의료서비스를주어진대로활용 성인대상주치의조회 검색결과의사들의지역분포 의료서비스 동일하거나비슷한수준의의료서비스가격의무분별한차이 보험사 - 병원간의가격협상과소비자의가격에대한무관심 고관절전치환술, 슬관절치환술 (Hip& Knee Replacements) 가격 16k 39k 53k 46k 49k 43k 43k 26k 23k 18k - 전국평균 : $ 50,105 - 최저가격 : $ 5,304 - 최고가격 : $223,373 14k 14k 9k 6k 3k 2k 초회진료예상비용 거리, 가격, 의사성별등에따른검색기능 Cloud 기반의사들의 Quality 정도 가입한보험상품사용현황 KIRI 보험연구원 31
Ⅲ. Consumerism 확산 1 자기주도형소비증가 2 선제적건강관리중요성확산 3 가격및품질정보투명성확산 Risk Attitude & Buying Pattern 변화 High Deductible 보험상품구매확산 적극적자기건강관리니즈확산 8% HDHP 상품구입비용 13% 17% 17% 21% 26% 건강상태별의료비구성 1 진료비증가의주범은질병관리에소홀한중증만성질환자 2 개이상만성질환및합병증보유자 건강체단일만성질환보유자 건강군별비용점유 15~20% 80~85% 70~75% 25~30% 정보조회서비스증가 지역별분포 09 년 10 년 11 년 12 년 13 년 14 년 가입자수 비용 초진비용 건강보험상품온라인구매일반화 중증만성질환은예방관리가핵심 ( 백만명 ) 40 30 20 10 0 Online exchange 이용자추이 Public Exchange 30 Private Exchange 22 24 25 19 13 9 6 1 40 14년 15년 16년 17년 18년 출처 : PwC 例 ) 심부전환자의경우예방관리를통해입원율 39%, 재입원율 33% 감소 2 가능 전체의료비중예방관리비중 3 미국 : ~5% vs OECD 평균 : 18~20% 거리, 가격, 성별에따른검색 가입된보험사용현황 의사의평판, 역량 KIRI 보험연구원 32
Ⅲ. 미국건강보험사이익구조와대응방식 보험사의이익구조 대응방식 수입대부분이의료비용으로지출 대부분보험사의비용중 85~90% 가의료비지출 ( 일부대형사제외 ) 70~90% 구성 : 의사 33%, 입원 31%, 통원 18%, 조제약 14% 고객의건강관리및네트워크관리를통한비용통제중요 의료비용절감 건강보험보험료 (96%) 최소 MLR 규제로수익성하락압박 Medical Loss Ratio 최소 80%/ 85% 유지강제 12~24% 의료네트워크관리비용 자가보험의 ASO 비용 인건비, 광고비等 사업영역확대 (Provider 관련사업 ) ASO 1 Fee (4%) Revenue Medical Cost Admin. Cost 1. Administrative Services Only: Self-insured 기업을대상으로보험위험부담을제외한각종 admin 서비스제공출처 : BCG 3~6% Profit KIRI 보험연구원 33
Ⅲ. 건강보험사헬스케어서비스사업 ( 미국사례 ) 병 원 의료비심사강화 성과중심 지급체계구축 의료비심사로치료과정타당성검토및모니터링 병원효율성평가로네트워크제외여부결정 지급방식전환 ( FFS P4P) 민간주도 ACO 구축 1 차진료강화및고액치료예방인센티브지급 Example: 민간 ACO 구축보험사 비용분석 환자당비용 ($) 치료환자 A1C 1 수치의료서비스質분석 ( 당뇨병예시 ) 보험사의병원관리 : 高효율병원 : 보험사목표수준 비용통제및치료결과가만족스러운병원들만네트워크로활용 개 인 1. A1C: 당화혈색소 Disease Management Wellness Program 중증환자 : 치료과정모니터링, 대안치료검토등치료과정을직접관리, 고액의료비감소 만성질환자 / 잠재환자 : 질병호전및예방에주력 ( 선제적비용관리목표 ) 건강양호 / 주의군 : 식습관관리, 피트니스, 검진등웰니스프로그램제공 現전자 - Cigna 협력추진영역 3% 4% 21% 21% 48% 질병관리주요질환 (%) 보험사의고객질병 건강관리 암회귀질병천식 / 폐질환 고혈압 / 뇌혈관 심장 / 당뇨 25% 8% 9% 10% 10% 11% 13% 기타 허리관리음주스트레스금연휘트니스 14% 경증질병예방자가치료 제공하는웰니스프로그램종류 (%) KIRI 보험연구원 34
Ⅲ. 건강보험사헬스케어서비스사업 ( 미국사례 ) 미국대형건강보험사 (UnitedHealth, Anthom, Aetna, Cigna) 최근트렌드에맞춰 Health IT 솔루션사업확대혹은서비스공급주체로서직접진입등헬스케어서비스사업영역을확대 헬스케어서비스의통합제공에의한효율성강화가중요해짐에따라관련기업을적극인수혹은다양한협력모델구축을위해노력 미국신생보험사 (Oscar Health) 보험가입자에게웨어러블기기 (Misfit Flash Tracker) 를무료로지급, 개인건강 상태별로부여된일일활동목표량달성시하루 1 달러 ( 월최대 20 달러 ) 상품권 KIRI 보험연구원 35
Ⅲ. 건강보험사헬스케어서비스사업 ( 미국사례 ) UnitedHealth 의사업확대 미국건보사협업사례 의료정보 S/W 社 ( 08 年인수 ) 의료기관 EMR/EHR 관리 TPA 社 ( 09 年인수 ) 데이터분석 / 청구금심사 의료정보 S/W 社 ( 10 年인수 ) 의료정보코딩 (ICD 10) HC IT 업체 ( 10 年인수 ) 리서치컨설팅社 ( 13 年인수 ) 고객청구 병원데이터분석 Back office operation s Connectin g Care providers Decision support HC 컨설팅社 ( 07 年인수 ) 헬스케어트렌트분석 Care Management / Provider Population Centric health capabilities Consumer engagement 의료서베이 / 컨설팅社 ( 10 年인수 ) 환자보고서제공 HIE 플랫폼제공 건강정보제공社 ( 10 年 Provider(PCP, Specialists, Labs) 間인수 ) 환자치료데이터전송 중증환자병원솔루션제공 고객건강관리서비스제공 - Disease Management /Wellness Program 대형건보사 : 웨어러블기기데이터와보험료정책을통합하는체계를검토및구축사례 - UnitedHealth, Humana, Cigna 등과애플 Healthkit/ 애플워치, 구글 Googlefit 과제휴 미국신생건보사 : Priority Health 는암유전체 테스트비용을보장 - 보험가입자가암에걸렸을경우, 파운데이션메디신 ( 암유전체분석업체 ) 로부터받은테스트비용에대한보험금을지급 (2013 년 ) Anthem( 구 Wellpoint): IBM 의왓슨을활용, 보험가입한암환자에대한최적치료법을추천 - 인공지능컴퓨터시스템의빅데이터분석을활용, 의료진이진단및치료에이용할수있도록서비스제공 자료 : BCS, 삼성경제연구소 KIRI 보험연구원 36
Ⅳ. 헬스케어시장성장을위한과제 KIRI 보험연구원
Ⅳ. 과제 국내노인 90% 이상이만성질환자임을감안할때, 국민건강증진및총의료비관리를위해헬스케어서비스활용의효과를기대 국내높은스마트폰보급률과 IT 인프라를고려할때헬스케어시장성장잠재력은높이평가되나, 시장활성화는부진한상황 국내의료법상의사와환자간직접적인원격진료미허용 비의료사업자의건강관리서비스제공에대한법적근거부재 의료 + ICT 융합서비스제공관련많은제약존재등 보험사등비의료기관입장에서는의료인의반대가심하고의료행위에대한광의적해석경향으로비의료인의사업허용범위가모호하는등규제 제도적허들이높음 ( 국내보험사인터뷰내용중 ) 시장활성화를위해서는국내사업환경에맞는제도적정비, 공급자간협력체계구축, 소비자의인식제고등이마련될필요 KIRI 보험연구원 38
Ⅳ. 제도정비 의료법, 약사법, 국민건강보험법등헬스케어산업의신규진입을저해하는산업생태계전반의관련규제에대한정비가요구 국내의료법상의료인과환자간원격의료불허, 건강생활서비스법입법화난항등 특히, 의료행위에대한정의가포괄적으로되어있어비의료기관이헬스케어서비스 제공시무면허의료행위로간주될소지가다분 빠르게발전하는스마트기기에대응한제도정비및가이드라인수립, 개인건강정보에대한보안및관리체계가함께마련될필요 국내식약처는미국 FDA 모바일의료용앱가이드라인을참고한 모바일의료용앱 안전관리지침 마련 웨어러블기기를통한개인정보수집및전송과관련한규제정비, 정보유출혹은 의료사고발생시이해관계자간책임소재규정마련등이필요 * 미국 FDA 는 23andMe 의유전자테스트를 2015 년에최초승인하는등스마트헬스케어관련규제완화추세 KIRI 보험연구원 39
Ⅳ. 공급자협력, 소비자참여 헬스케어산업은의료기관이외보험사, 전자업체, 통신업체, IT 스타스업등이다양하게참여하는대표적인융합산업 새로운기술과타산업간의긴밀한융합이헬스케어시장외연확대의핵심요건인점을 고려하여진입장벽해소및적극적인상생모델구축에경주할필요 소비자의헬스케어서비스효용성에대한인식제고를위힌다양한참여모델과동기부여유지를위한보상프로그램을강구 구글실패사례 : Google Health 를 2008 년에공개하였으나자발적인건강기록 입력과정에대한사용자의효용성미흡으로서비스확산에실패, 2011 년사업철수 당뇨병패러독스 : 당뇨환자들은일상적인당뇨모니터링을번잡하게생각하고, 매번결과확인때마다불안감 우울감유발로실제자발적인당뇨체크실시율은저조한것으로밝혀짐 KIRI 보험연구원 40
Ⅲ. 과제 : 공급자협력, 소비자참여 헬스케어는의료산업뿐만아니라보험사, 전자회사, 통신사, IT 스타트업등이다양하게참여하는대표적인융합산업 감사합니다. 새로운기술과타산업간의긴밀한융합이헬스케어시장확대를위한핵심요건임을 감안하여진입장벽해소및적극적인상생모텔구축을위해노력해야할필요 소비자의헬스케어서비스효용성대한인식제고를위한다양한참여모델과동기부여유지를위한보상프로그램개발이필요 구글의실패사례교훈 :2008 년에공개된 Google Health 는사용자의건강기록을 자발적으로입력하는데있어사용자의효용성부족으로서비스확산에실패, 결국 20111 년에사업철수 당뇨병패러독스 : 자가모니터링을통한일상적인당뇨병관리를번잡하게생각, 매번결과를확인할때마다불안감 / 우울감유발하고자존감떨어뜨린다고느껴정작당뇨환자들의일상적인당뇨수치체크실시율은저조 KIRI 보험연구원 22