Ⅱ. 근거기반임상간호실무지침의수용개작 - 욕창간호실무지침 책임연구원 : 정인숙 ( 부산대학교간호대학교수 ) 연구원 : 김신미 ( 창원대학교간호대학교수 ) 정재심 ( 울산대학교임상전문간호학교수 ) 홍은영 ( 서울성모병원간호부 UM) 임은영 ( 서울아산병원간호부 UM) 서현주 ( 조선대학교간호대학교수 ) 박경희 ( 삼성서울병원상처전문간호사 ) 홍용은 ( 국립암센터상처전문간호사 ) 황지현 ( 서울아산병원상처전문간호사 ) 목 차 Ⅰ. 서 론 252 Ⅱ. 연구방법 253. 연구결과 275 Ⅳ. 논 의 276 참고문헌 277 부 록 279 251
Ⅰ. 서론 1. 배경근거기반임상실무지침 (Evidence based nursing practice guideline, 이하근거기반지침 ) 은의료인의의사결정을돕기위해적절한근거를활용하여체계적인접근법을통해개발된지침으로 (Field & Lohr, 1990), 의료인으로하여금효과가확인된타당한중재에대한인식을높이고, 비효율적인중재를시행하지않게함으로써근거와실무사이의격차를줄이며 (Grimshaw 등, 2006), 보건의료의질을높일수있는효율적인도구 (Fransen, Laan, van der Laar, Huizinga, & van Riel, 2004) 이다. 이에따라국내외보건의료계에서는근거기반지침개발이활발히이루어지고있으며, 간호영역에서는아직국가적차원의근거기반지침개발을담당하는기구는없지만캐나다의온타리오간호사협회 (Registered Nurses' Association of Ontario), 아이오와대학교의노인간호중재연구센터, 그리고, 호주에서는아델레이드병원과아델레이드대학과연합하여 Joanna Briggs Institute 를설립하여운영하는등간호사협회나대학을중심으로다양한간호행위에대한근거기반지침을개발하여보급하고있다. 이에비해국내간호계에서는 2004년대한간호학회주관으로근거기반간호의활용에대한학술대회가개최된이후로여러학회나등전문가단체를중심으로한학술대회에서근거기반간호가소개되었으며, 의료기관내간호부차원에서도근거기반간호활성화를위한노력이전개되고있다. 이처럼국내간호계에서는지난 10년간근거기반간호에대한분위기는어느정도확산되고있으나, 아직근거기반지침의개발은매우미흡한실정이며, 외국에서근거기반지침이주로학회나협회등전문가단체에의해이루어지는것과달리국내에서는일부대학의석박사학위논문으로개발 ( 김수미, 2009; 문경자와이선미, 2010; 박용숙, 2011; 박태남, 2007; 황주연, 2005) 됨에따라지침의보급에제한점을갖고있다. 또한, 비록각의료기관내간호부에서는임상간호실무지침을활용하고있으나, 이는간호절차중심으로기술된지침이며, 근거기반지침이라고보기에는어려움이있다. 따라서, 국내근거기반간호실무의활성화를위해서는전문가단체를중심으로국내현황에맞는근거기반지침의개발과보급이적극적으로시행되어야할것이다. 그러나, 근거기반지침을개발하기위해서는방법론적전문가가충분히확보되어있어야하며, 또한이들의많은노력과시간이투여되어야함에도불구하고간호학분야에서는아직근거기반지침을개발하기위한전문가가부족한실정이다. 이에따라, 자체적으로근거기반지침을개발하기에앞서국내외에서개발된실무지침을수용개작하는것을먼저고려해볼수있으며, 본연구팀에서는국내임상간호분야에서지침개발요구가높은주제를선정하고, 이주제에대해국내외에서개발된양질의근거기반지침을선정한후간호실무지침개발을위한수용개작방법론에근거하여국내간호현장에서활용가능한근거기반지침을개발하고자하였다. 이에따라본연구팀은욕창간호에대한근거기반실무지침을수용개작하기로하였으며, 비록이주제는지침개발우선순위를평가하였던 39개실무중개발우선순위가 23위 ( 구미옥등, 2012) 로다소낮았지만지침을수용개작하기에적절한지침이있으며, 연구기간안에수용개작할수있는제한된주제임을감안하여욕창예방과중재를포함한관리지침을수용개작하기로결정하였으며수용개작할지침의이름은 욕창간호실무지침 으로결정하였다. 욕창은압력, 또는압력과마찰력이혼합되어뼈돌출부위 ( 예 : 천골, 발꿈치등 ) 의피부와그밑의조직에국소적인손상을일으키는것이다 (NPUAP & EPUAP, 2009; WON, 2010). 욕창의정확한발생기전은잘알려져있지않으며, 욕창의일차원인은연조직, 특히뼈돌출부위에부과되는기계적부하이다. 욕창발생률은국내급성기의료기관에서실시한연구에서 0.44-0.49%(Sung & Park, 2011) 이었으며, 국내중환자실을대상으로한연구에서는 16.1%( 김시숙, 2003) 에서 43.3%( 최은희, 박경숙과최경숙, 1998) 과 45.5%( 이종경, 2003) 까지매우다양하게나타나고있다. 욕창발생기간은신경계환자의경우입원후평균 5.2일 ( 임미자와박형숙, 2006) 이걸렸으며, 내과중환자실환자의경우욕창발생은입원으로부터 3일이내에 33.3% 가발생하고 13일이후에도 29.2% 가추가로발생하였다 ( 신정화, 2009). 미국급성기의료기관을대상으로한연구에서유병률은 7%(Whittington, Patrik, Roberts, & Pieper, 2000) 이었고, 캐나다국가차원의욕창유병률조사에의하면의료기관입원대상자의 4명중 1명에서피부통합성문제가있었고, 급성기의료기관에서 25%, 비급성기의료기관에서 30%, 혼합기관에서 22%, 지역사회기관에서 15% 이었다 (Woodbury & Houghton, 2004). 최근의자료에따르면질병의위중도나복합성의증가, 노인인구의증가등에따라욕창유병률이꾸준히증가하는양상을보이고있다 (Statistics anada, 2005). 252
욕창은대상자의삶의질을저하시키는것은물론의료비증가도초래하고있는데, 최근영국연구에의하면합병증이없는 1단계욕창에대한의료비는 260만원, 4단계욕창은 350만원, 합병증이있는 2단계욕창은 390만원, 3,4단계욕창은 430만원이었고, 골수염이있는 2-4단계욕창의경우 1380만원 (Bennett, Dealy, & Posnett, 2004) 으로급속한증가를보였다. 또다른연구에서욕창이있는경우욕창간호시간이 50% 증가하고, 욕창한개당치료비는 1100만원에서 9500만원에이르렀다 (larke, Bradley, Whytock, Handfield, van der Wal, & Gundry, 2005) 욕창유병률, 비용, 의료이용, 삶의질을감안할때욕창의예방과관리를위한조치가필요하며, 간호사는대상자간호의연속선상에서적절하고근거에기반한표준화된접근을통해욕창예방과관리에통합적인노력을기울여야한다. 2. 연구목적본연구는욕창관리에대한양질의국내외근거기반지침을선정하고, 2012년에서개발한 간호분야실무지침수용개작 방법론 ( 구미옥, 2012) 에근거하여국내근거기반지침을개발하는데목적이있다. 3. 용어정의실무지침의수용개작은특정문화적, 제도적상황에맞게개발된실무지침을다른의료상황에서그대로사용하거나변경하여사용하는체계적인접근법이다 ( 임상연구지원센터, 2009). 본연구에서는 2012년에서개발한간호분야실무지침수용개작방법론 ( 구미옥, 2012) 에근거하여기존의실무지침을수정 보완하는것을의미한다. Ⅱ. 연구방법 본연구에서 욕창간호실무지침 의수용개작은에서개발한간호분야실무지침수용개작방법론 ( 구미옥, 2012) 에서제시한방법론에따라 24단계를거쳐진행되었으며구체적인업무와일정은 < 표 1> 과같았다. 부모듈단계별업무일정 1 부 : 기획 2 부 : 수용개작 3 부 : 확정 < 표 1> 수용개작절차와일정 1단계. 개발팀 : 운영위원회구성 2013. 1. 4 2단계. 간호실무지침의주제선정 2013. 1.11 1. 준비 3단계. 기존실무지침의검토 2013. 1.11 30 4단계. 개발방법의결정 2013. 1.30 5단계. 개발그룹 : 실무위원회구성 2013. 1.30 6단계 : 기획업무수행 2013. 1.30 2. 범위결정과문서화 7단계. 범위와핵심질문결정 2013. 2.22 8단계. 수용개작계획의문서화 2013. 2.22 3. 지침검색과선별 9단계. 실무지침검색 2013. 2.22 28 10단계. 검색된실무지침에대한선별작업 2013. 2.22 11단계. 실무지침의질평가 2013. 3. 1 31 12단계. 실무지침의최신성평가 2013. 3. 1 31 4. 지침의평가 13단계. 실무지침의내용평가 2013. 3. 1 31 14단계. 실무지침의근거평가 2013. 4.13 15단계. 권고의수용성과적용성평가 2013. 4.13 5. 결정과선택 16단계. 평가의검토 2013. 4.13 17단계. 권고의선택과수정 2013. 4.27 5.21 6. 지침의초안작성 18단계. 수용개작실무지침초안작성근거수준과권고등급평가 2013. 5.22 9.10 19단계. 1차외부검토 2013. 9.15 30 7. 외부검토및승인 20단계. 최종권고안확정권고안의배경작성및검토 2013. 10.15 11.25 21단계. 2차외부검토, 관련단체의승인요청 2013. 11.30 22단계. 관련문서와참고문헌정리 2013. 10.15 11.25 8. 갱신계획 23단계. 실무지침개정계획 2013. 11.28 9. 최종실무지침 24단계. 최종실무지침작성 2013. 11.28 253
1단계 : 개발팀 : 운영위원회구성운영위원회는방법론전문가인간호대학교수 4명과임상실무전문가로간호사 2명등총 6명으로구성되었으며, 책임연구자가운영위원장을겸임하였다. 운영위원회는 욕창간호실무지침 의수용개작과정전체를총괄하며, 수용개작의각단계에참여하였다 < 표 2>. < 표 2> 운영위원회구성 성명 소속 직위 구분 정인숙 부산대학교간호대학 교수 방법론전문가 ( 운영위원장 ) 김신미 창원대학교간호대학 교수 방법론전문가 정재심 울산대학교임상전문간호학 교수 방법론전문가 홍은영 서울성모병원간호부 UM 임상실무전문가 임은영 서울아산병원간호부 UM 임상실무전문가 서현주 조선대학교간호대학 교수 방법론전문가 2단계. 간호실무지침의주제선정운영위원회에서는이번에수용개작할간호실무지침으로욕창관리와통증관리등 2가지주제를고려하였다. 국내간호사를대상으로하여임상간호실무지침주제의우선순위결정한논문 ( 구미옥등, 2012) 에따르면통증관리는 4위, 욕창관리는 23위로통증관리에대한우선순위가더높았다. 그러나, 지침을수용개작하기위해서는수용개작에활용할적절한지침이있어야하며, 연구기간내에수용개작할수있는제한된주제이어야한다. 따라서, 이러한제한점을고려하여운영위원회에서는욕창관리에대한지침을수용개작하기로결정하였으며수용개작할지침의이름은 욕창간호실무지침 으로결정하였다. 3 단계. 기존욕창실무지침의검토 욕창 (pressure ulcer) 에대한기존실무지침을검색하기위해 8 개의검색사이트를활용하였다 < 표 3>. < 표 3> 기존욕창실무지침검색사이트 임상실무지침개발조직 Guideline International Network (GIN) National Guidelines learinghouse (NG) National Institute for linical Excellence (NIE) Royal ollege of Nursing (RN) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Joanna Briggs Institute (JBI) Wound, Ostomy, and ontinence Nurses Society (WON) 국가국제기구미국영국영국영국캐나다호주미국 이상의 8 개검색사이트에서 pressure ulcer 라는주제어로검색한결과총 22 개의지침이검색되었다 < 표 4>. 254
< 표 4> Pressure ulcer 라는주제어로검색된욕창실무지침 제목기관발행년국가 1. Validación de una escala de valoración del riesgo de lceras por presión en niños hospitalizados(informe nº: Osteba D-09-08) [Validation of an evaluation scale for pressure ulcer risk in hospitalized children] 2. The management of pressure ulcers in primary and secondary care: a linical Practice Guideline (linical Practice Guidelines) 3. Skin safety protocol: risk assessment and prevention of pressure ulcers. Health care protocol. Institute for linical Systems Improvement. NG:007033 4. Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé. onférence de consensus [Prevention and management of pressure ulcers in adults and the elderly] 5. Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. Hartford Institute for Geriatric Nursing. NG:006346 6. Pressure ulcers prevention of pressure related damage 7. Pressure ulcers management of pressure related tissue damage OSTEBA(ES) - Basque Office for Health Technology Assessment 2009 스페인 RN(GB) 2005 영국 HAS(FR) 2001 프랑스 AHRQ(US) IGN 2003 2008 ( 개정 ) 미국 JBI(AU) 2008 호주 8. Pressure ulcers in the long-term care setting. American Medical Directors Association. NG:006410 AHRQ(US) AMDA 1996 2008 ( 개정 ) 미국 9. Pressure ulcer treatment recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. European Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel. NG:008204 10. Pressure ulcer prevention recommendations. In: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. European Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel. NG:008145 AHRQ(US) EPUAP&APUAP AHRQ(US) EPUAP&APUAP 2009 국제 2009 국제 11. Pressure ulcer prevention and treatment protocol. Health care protocol. Institute for linical Systems Improvement. NG:008962 12. Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord injury. onsortium for Spinal ord Medicine. Paralyzed Veterans of America. NG:001815 AHRQ (US) ISI 2012 미국 AHRQ (US) 2005 미국 13. Pressure ulcer management (G29) NIE (UK) 2014. 5 예정영국 14. Guideline for prevention and management of pressure ulcers. Wound, Ostomy, and ontinence Nurses Society. NG:007973 15. Evidence based practice guidelines for the nutritional management of adults with pressure injuries. Trans Tasman Dietetic Wound are Group. NG:008729 AHRQ (US) WONS 16. Decubitus (M70) [Pressure ulcer] NHG (NL) - Dutch 17. Decubitus (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken) ollege of General [Pressureulcer] Practitioners 18. Association for the Advancement of Wound are guideline of pressure ulcer guidelines. Association for the Advancement of Wound are. NG:008120 19. Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). NG:005793 20. Air-Fluidized Beds Used for Treatment of Pressure Ulcers in the Home Environment (AHRQ/MS Technology Asessment) 21. Risk assessment & prevention of pressure ulcers. Registered Nurses' Association of Ontario. NG:008720 2003 2010 ( 개정 ) 미국 AHRQ (US) 2011 호주 AHRQ (US) AAW 1999 네덜란드 2004 네덜란드 2010 미국 AHRQ (US) 2007 미국 AHRQ (US) RNAO 2007 2011( 개정 ) 캐나다 22. Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. Registered Nurses' Association of Ontario. RNAO 2007 캐나다 255
4단계. 개발방법의결정 3단계에서욕창과관련한기존지침을검색한결과욕창과관련하여표준으로사용할만한지침이다수개발되어있었다. 따라서, 질평가와최신성평가등을바탕으로선정된지침과국내관련문헌을보완하여 욕창간호실무지침 을수용개작의방법으로개발하기로결정하였다. 5단계. 실무위원회의구성운영위원외에 3명의욕창전문간호사로구성된실무위원회를구성하였다 < 표 5>. 실무위원으로선임된 3명의위원은 3개의의료기관에서욕창전문간호사로활동하고있으며, 각의료기관내간호부로부터추천을받았다. 이들은지침의수용개작에대해교육받은경험이없었으므로수용개작과정에참여하기에앞서, 운영위원장 ( 책임연구자 ) 이 정맥주입요법실무지침개발 보고서 ( 구미옥, 2012) 를이용하여수용개작절차에대해자체교육을진행하였다. 또한, 전체실무위원이참여하여 AGREE Ⅱ(Appraising a tool for guideline appraisal Ⅱ) 와 TAAD(Tool for assessment of adapted guidelines) 등질평가도구사용방법등에대해연습하였다. < 표 5> 실무위원회의구성 성명 소속 직위 구분 운영위원 실무위원 정인숙 부산대학교간호대학 교수 방법론전문가 ( 운영위원장 ) O O 김신미 창원대학교간호대학 교수 방법론전문가 O O 정재심 울산대학교임상전문간호학 교수 방법론전문가 O O 홍은영 서울성모병원간호부 UM 임상실무전문가 O O 임은영 서울아산병원간호부 UM 임상실무전문가 O O 서현주 조선대학교간호대학 교수 방법론전문가 O O 박경희 삼성서울병원 상처전문간호사 임상실무전문가 O 홍용은 국립암센터 상처전문간호사 임상실무전문가 O 황지현 서울아산병원 상처전문간호사 임상실무전문가 O 6단계 : 기획업무수행실무지침의수용개작을위한기획업무로운영위원회에서는이해관계선언, 합의과정, 승인기구선정, 저자됨결정, 보급및실행전략을결정하였다. 이해관계선언은임상진료지침수용개작매뉴얼에제시된이해관계선언문을채택하여실무위원전원이서약서를작성하였다. 지침개발과정에서합의과정은실무위원이의견을발표하고논의하여결정된의견에대해위원들간에의견을교환하고, 전체참여자의의견을수렴하여전원합의를도출하는방법으로진행하기로하였다. 승인기구는잠정적으로기본간호학회와대한창상학회를선정하였다. 저자됨 (authorship) 의결정에서는운영위원과실무위원이연구원이되고, 운영위원장이제 1저자의역할을하기로하였으며 2저자부터는다음의순서로하기로하였다 ( 김신미, 정재심, 홍은영, 임은영, 서현주, 박경희, 홍용은, 황지현순 ). 보급및실행전략은실무지침의수용개작과정및결과를학술지에투고하여게재하기로하였다. 개발된지침은국내외학술지게재, 한국근거기반간호학회연수과정또는학술대회에서발표, 홈페이지탑재, 근거창출임상연구국가사업단의 Korea Guideline learinghouse의웹사이트 (KoMGI, http://www.guideline.or.kr/index.php 또는 KG, http://www.cpg.or.kr/) 에탑재하여확산하는것으로하였다. 7단계 : 범위와핵심질문결정실무지침의범위는 PIPOH(Patient population, Intervention, Professions. patients, Outcomes, Healthcare setting) 양식에따라 < 표 6> 과같이결정하였다. 즉, 수용개작할 욕창관리실무지침 : 예방과중재 는대상자범위로의료기관에입원한대상자로제한하였으며의료기관이아닌가정간호대상자는제외하였다. 중재범위는욕창이나욕창위험사정, 256
욕창의예방과관리 ( 치료포함 ) 를포함하였고, 적용대상자는의료기관에근무하는간호사로하였다. 지침을준수하여얻고자하는목적은일차목적과이차목적으로구분하였는데, 일차목적은욕창의조기인지, 욕창발생률감소, 욕창유병률감소, 욕창재발율감소, 욕창치유기간단축, 욕창으로인한감염감소로하였고, 이차목적은입원기간의감소, 대상자의만족도향상, 의료비감소로하였다. < 표 6> 욕창간호실무지침 의범위 Population 의료기관입원대상자중욕창이발생하였거나발생할위험이있는자 Intervention 욕창이나욕창위험사정, 욕창의예방과관리 ( 치료포함 ) Professions/patients Outcomes Healthcare setting 의료기관에근무하는간호사 1. 1차목적 - 욕창의조기인지 - 욕창발생률감소 - 욕창유병률감소 - 욕창재발율감소 - 욕창치유기간단축 - 욕창으로인한감염감소 2. 2차목적 - 입원기간의감소 - 대상자의만족도향상 - 의료비감소 의료기관 한편, 핵심질문은간호사를대상으로한임상간호실무지침의주제를선정 ( 구미옥등, 2011) 하는과정에서욕창과관련하여제시된임상질문, 기존욕창실무지침에나타난임상질문, 실무위원회에서결정된임상질문등을조합하여기관의정책, 사정, 예방과관리, 교육등 4영역에 17개를개발하였다 < 표 7>. < 표 7> 욕창간호실무지침의핵심질문 영역 핵심질문 Ⅰ. 기관의정책 Ⅰ-1. 욕창예방과관리를위해기관은어떠한노력을해야하는가? Ⅱ. 사정 Ⅱ-1. 욕창위험사정은어떻게해야하는가? Ⅱ-2. 피부와욕창상처사정은어떻게해야하는가?. 예방과관리 -1. 욕창예방과악화방지를위한피부관리방법은무엇인가? -2. 욕창예방과악화방지를위한실금관리방법은무엇인가? -3. 욕창예방과악화방지를위한영양과수분공급방법은무엇인가? -4. 욕창예방과악화방지를위한체위변경방법은무엇인가? -5. 욕창예방과악화방지를위한압력재분산 ( 지지표면활용 ) 방법은무엇인가? -6. 욕창악화방지를위한상처세척방법은무엇인가? -7. 욕창악화방지를위한드레싱방법은무엇인가? -8. 욕창악화방지를위한괴사조직제거방법은무엇인가? -9. 욕창악화방지를위한감염관리방법은무엇인가? -10. 욕창악화방지를위한통증관리방법은무엇인가? -11. 욕창악화방지를위한치료요법은무엇인가? -12. 특수상황에있는대상자를위한효과적인예방과관리방법은무엇인가? Ⅳ. 교육 Ⅳ-1. 욕창예방과관리를위해간호사에게교육해야할사항은무엇인가? Ⅳ-2. 욕창예방과관리를위해대상자 / 보호자에게교육해야할사항은무엇인가? 257
8 단계 : 수용개작계획의문서화 실무위원회에서는수용개작과정을확정하고, 수용개작진행과정일정표 [ 그림 1] 를작성하였다. 단계 업무 1 개발그룹 ; 운영위원회구성 일정 ( 월 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 임상간호실무지침주제선정 3 기존실무지침검색 4 수용개작가능성검토및확정 5 개발그룹 : 실무위원회구성 6 기획업무수행 7 범위와핵심질문만들기 8 수용개작계획 ( 기획안 ) 의문서화 9 실무지침검색 10 검색된실무지침에대한선별작업및기획안결정 11 실무지침의질평가 12 실무지침의최신성평가 13 실무지침의내용평가 14 권고의수용성과적용성평가 15 수용개작지침의확정및원개발자의사용승인 16 권고의선택과수정 17 근거및권고등급선택과결정 18 수용개작실무지침초안작성 19 1차외부검토 20 최종권고확정 21 2차외부검토, 관련단체에공식적승인요청 22 관련문서와참고문헌정리 23 실무지침갱신계획 24 최종실무권고안작성 [ 그림 1] 수용개작진행과정일정표 9단계 : 실무지침검색욕창관리와관련된실무지침검색을위하여 7단계에서결정한범위 / 핵심질문에기초하여검색전략을개발하였다. 검색사이트는기존욕창실무지침검색사이트중 Royal ollege of Nursing은제외하고 Korean Guideline learinghouse (KG) 를추가하여 8개로정하였다 < 표 8>. 검색어는영문과국문검색어로하였으며검색사이트가모두지침을검색하는곳이므로지침검색어는추가하지않았다. 구체적으로영문검색어는 Pressure Ulcers, Ulcer(s), Pressure, Bedsore(s), Pressure Sore(s), Sore(s), Pressure, Bed Sore(s), Sore(s), Bed, Decubitus Ulcer(s), Ulcer(s) Decubitus 로, 국문검색어는 욕창 으로하였다. 258
< 표 8> 수용개작할욕창관리관련실무지침검색사이트 임상실무지침개발조직 Guideline International Network (GIN) National Guidelines learinghouse (NG) National Institute for linical Excellence (NIE) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Joanna Briggs Institute (JBI) Wound, Ostomy, and ontinence Nurses Society (WON) Korean Guidelines learinghouse (KG) 국가국제기구미국영국영국캐나다호주미국한국 10 단계 : 검색된실무지침에대한선별작업 실무위원회에서는검색된지침을선별하기위해지침선택을위한포함 제외기준을결정하였다 < 표 9>. 각지침별검색결과는검색어조합에따라검색된문헌수, 최종선정된문헌수, 제외사유및문헌수 < 표 10> 로구분하여정리하였다. < 표 9> 지침선택을위한포함 제외기준 선택기준 - 근거중심지침 ( 체계적문헌검색에대한보고가있고, 권고의근거가명확한지침 ) - 국제적단위, 학회개발지침 - 특정시점이후에발표된지침 - 동료검토가이루어진지침 - 특정언어 ( 영어, 국어 ) 로작성된지침 제외기준 - 대표성없는단일저자지침 - 참고문헌없이출판된지침 - 최신성이떨어지는지침 ( 최근 6 년이전에개발된지침 ) - 개정진행중인지침 - 특정영역에국한되어포괄성이낮은지침 - 원문을구할수없는지침 < 표 10> Guideline International Network(GIN) 검색결과 검색된문헌수 최종선정된문헌수 제외사유및문헌수 Pressure Ulcer 8 5 영어이외 : 3, 낮은최신성 : 1, 개정중 : 1 Pressure Ulcers 15 4 영어이외 : 2, 낮은최신성 : 9, 개정중 : 1 Ulcer, Pressure 21 10 영어이외 : 5, 낮은최신성 : 4, 개정중 : 1, 특정영역에국한 : 1 Ulcers, Pressure 15 7 영어이외 : 2, 낮은최신성 : 5, 개정중 : 1, 특정영역에국한 : 1 Bedsore 0 0 Bedsores 0 0 Pressure Sore 0 0 Pressure Sores 0 0 Sore, Pressure 0 0 Sores, Pressure 0 0 Bed Sore 0 0 Bed Sores 0 0 Sore, Bed 0 0 Sores, Bed 0 0 Decubitus Ulcer 3 0 영어이외 : 3, 낮은최신성 : 2 Decubitus Ulcers 0 0 Ulcer, Decubitus 3 0 영어이외 : 3, 낮은최신성 : 2 Ulcers, Decubitus 0 0 259
검색결과 8개의검색사이트로부터 22개의지침이검색되었으나, 특정언어이외의언어로작성된지침 (4개), 최신성이낮은지침 (7개), 현재개정중인지침 (1개), 특정영역에국한되어포괄성이낮은지침 (2개), 원문을구할수없는지침 (2개) 을제외하고 7개를최종검토지침으로선정하였다 < 표 11>. < 표 11> 선정과제외기준에근거하여선택된지침 개발기관제목발행년 National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP & EPUAP) Pressure ulcer prevention recommendations. 2009 Pressure ulcer treatment recommendations. 2009 Institute for linical Systems Improvement (ISI). Pressure ulcer prevention and treatment protocol. 2012 Wound, Ostomy, and ontinence Nurses Society (WON) Guideline for prevention and management of pressure ulcers. 2010 Association for the Advancement of Wound are (AAW). Registered Nurses' Association of Ontario (RNAO) Association for the Advancement of Wound are guideline of pressure ulcer guidelines. 2010 Risk assessment & prevention of pressure ulcers. 2011 Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. 2007 선정된 7 개지침을주요특성에따라비교한결과는 < 표 12> 과같았다. < 표 12> 최종선정된지침의특성비교 지침명 * 지침 1 & 2 지침 3 지침 4 지침 5 지침 6 지침 7 개발자 EPUAP, NPUAP ( 독립기관 ) Institute for linical Systems Improvement ( 비영리조직 ) Wound, Ostomy, and ontinence Nurses Society ( 전문가단체 ) Association for the Advancement of Wound are ( 비영리조직 ) Registered Nurses' Association of Ontario Registered Nurses' Association of Ontario 발표일 2009 2008 2012 2003 2010 2010 2005 2011 2002 2007 Adaptation NA(original) NA(original) NA(original) 재원 Minnesota health plans: blue cross 를비롯한지불기관 ( 보험사, 정부재원포함 ) 들 자체 자체 저자구성주로간호사 + 의사주로 RN 중심대부분 WON RN OI OI 확인후참여 참여전 OI 공지서제출 None 11 개지침수용개작 2개지침 3개지침수용개작 + 논문검색수용개작 + 논문검색 Ontario Ministry of Health and Long Term are 주로간호사 + 영양사, 물리치료사등 언급안됨 주로간호사 + 영양사, 물리치료사, 등 참여전 OI 공지서제출 해당질병욕창욕창욕창욕창욕창 지침범주 위험사정, 예방, 관리관리, 치료위험사정, 예방, 관리, 치료 위험사정, 예방, 관리, 치료 위험사정, 예방, 관리, 치료, 재활 위험사정, 예방 관리, 치료 임상영역간호포함간호포함간호포함간호포함간호포함간호포함 사용자 전문간호사, 간호사, 의사등 전문간호사, 간호사, 의사등 전문간호사, 간호사, 의사 등 간호사 간호사 대상모집단 욕창위험이있는자 욕창이있는자 욕창이있거나욕창위험이있는자 욕창이있거나욕창욕창이있거나욕창위험이있는자위험이있는자 욕창위험이있는자 욕창이있는자 260
지침명 * 지침 1 & 2 지침 3 지침 4 지침 5 지침 6 지침 7 주요결과 욕창발생률욕창유병률입원기간재입원율의료비감염이환과사망률 욕창발생률욕창유병률치료효과 욕창발생률욕창유병률예방효과치료효과욕창위험평가도구의타당도이환율비용 욕창발생률욕창유병률치유시간통증감염욕창치유율욕창재발만족도비용효율성 피부변화손상위험활동성저하독립성시설입소사망욕창발생율욕창유병율 욕창발생률욕창유병률 비용분석예아니오예예예예 근거확보방법 발표문헌 (1차,2차) 에대한수기검색, 전자 DB검색 전자 DB 검색 질평가방법 Weighting According to a Rating Scheme (Scheme Given) 근거수준 Level 1: 결과가분명한대형 RT Level 2: 결과가불확실한소형 RT Level 3: 현재대조군을가진 non-rt Level 4: 역사대조군을가진 non-rt Level 5: 대조군이없는사례연구 A: RT B: 코호트연구 : 비 RT 연구 D: 단면연구, 사례연구 M: 메타분석체계적고찰결정분석비용효과분석 R: 합의문합의보고서종설 X: 전문가적의견 발표문헌 (1차,2차) 발표문헌 (1차,2 차 ) 에의한수기검색에대한수기검색, 전자 DB 검색, 전자 DB검색미발표데이터검색 Level I: RT+ 통계적유의성 Level II: Level I criteria 불충족 RT Level III: 비 RT 연구 Level IV: 전후연구, 사례연구 ( 대상자 10 이상, 대조군 ) Level V: 사례연구 ( 대상자 10 이상, 무대조군 ) Level VI: 사례연구 ( 대상자 10 미만 ) A: 메타분석이나 2 개이상의 RT B: 1 개의 RT 또는 2 개이상의 HTs, Ts 1: 한편이상의대조연구 (RT, T, HT) 2: 적어도두개이상의사례연구, 코호트연구 3: 전문가의견 발표문헌 (1 차,2 차 ) 에대한수기검색, 전자 DB 검색 발표문헌 (1 차,2 차 ) 에대한수기검색, 전자 DB 검색 Ia: RT 에대한메타분석및체계적고찰 Ib: 적어도한편이상의 RT IIa: 적어도한편이상의잘설계된무작위가아닌임상연구 IIb: 적어도한편이상의잘설계된무작위가아닌유사실험연구 III: 잘설계된서술적연구 IV: 전문가의견이나보고 근거분석방법메타분석검토, SR 근거틀 SR 메타분석검토, SR 메타분석, SR 검토메타분석 SR 검토 권고안도출전문가합의전문가합의전문가합의비공식합의전문가합의 권고등급 Level A: 잘설계된인간을대상으로하는대조군연구 Level B: 잘설계된인간을대상으로하는연구 Level : 간접적인근거를제시하는연구, 전문가의견등 해당없음 Level A: RT 연구, 메타분석, SR Level B: 1 편이상의대조군연구, 비대조군연구 Level : 사례연구, 전문가의견 해당없음 해당없음 다른그룹에게지침타당도평가내외부동료검토내부동료검토내외부동료검토언급안함비교, 동료검토알고리즘없음있음있음있음있음 수행계획없음있음없음있음있음 원본지침가능가능가능가능가능 * 지침명지침 1. NPUAP & EPUAP의 Pressure ulcer prevention recommendations. 지침 2. NPUAP & EPUAP의 Pressure ulcer treatment recommendations. 지침 3. ISI의 Pressure ulcer prevention and treatment protocol. 지침 4. WON의 Guideline for prevention and management of pressure ulcers. 지침 5. AAW의 Association for the Advancement of Wound are guideline of 지침 6. RNAO의 Risk assessment & prevention of pressure ulcers. 지침 7. RNAO의 Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. pressure ulcer guidelines. 261
11단계 : 실무지침의질평가검색된 7개지침의질평가결과에따라최종수용개작용지침을선정하였다. 지침의질평가는 2가지도구를이용하였는데, 일차개발된지침인경우 AGREE Ⅱ도구를이용하였고, 수용개작된지침인경우 TAAD 도구를이용하였다. 각실무지침은최소한 2명이상의평가자가평가하도록권장하며, 4명의평가자가평가할경우평가의신뢰도를향상시킬수있다. 영역별표준화점수산출방식은다음과같다. 표준화점수 = 영역별취득총점 - 영역별가능한최저점수 영역별가능한최고점수 - 영역별가능한최저점수 X 100 (%) 본연구에서는지침에따라 5~8명이지침의질평가를실시하였으며개발 ( 또는수용개작과정 ) 의엄격성영역점수가 50% 이상이거나, 중앙값보다큰경우질적으로우수한지침으로간주하고최종수용개작용지침으로선정하기로하였다. 평가결과 AGREE Ⅱ도구로평가한 3개의지침중개발의엄격성이 50% 이상인것은 NPUAP & EPUAP(2009) 지침과 WON(2010) 지침이었고 < 표 13>, TAAD 도구로평가한 3개의지침은모두수용개작과정의엄격성이 50% 이상이었다 < 표 14>. 따라서, 질평가결과 6개의지침이최종수용개작용지침으로선정되었다. 한편, NPUAP & EPUAP(2009) 지침은예방지침과치료지침이구분되어 2개의지침으로간주하였으나, 개발주최나방법이동일하여이후에는하나의지침으로처리하여총 5개의지침 (NPUAP & EPUAP, 2009; WON, 2010; AAW, 2010; RNAO; 2011; RNAO, 2007) 을최종수용개작용지침으로결정하였다. < 표 13> AGREE Ⅱ 도구를이용한지침의질평가결과 표준점수 (%) 영역 ( 문항수 ) 지침 1 & 2 (NPUAP & EPUAP, 2009) 지침 3 (ISI, 2012) 지침 4 (WON, 2010) 영역1 범위와목적 (3) 87.8 83.3 85.2 영역2. 이해당사자참여 (3) 80.0 60.2 63.9 영역3. 개발의엄격성 (8) 67.9 30.2 60.4 영역4. 명확성과표현 (3) 95.6 63.9 92.6 영역5. 적용성 (4) 60.8 54.2 63.2 영역6. 편집독립성 (2) 100.0 90.3 100.0 전반적평가 (1~7) 5점 : 1명, 6점 : 1명, 7점 : 3명 4점 : 1명, 5점 : 2명, 6점 : 2명, 7점 : 1명 6점 : 4명, 7점 : 2명 추천 5 1 4 추천 수정추천 0 3 2 비추천 0 2 0 262
< 표 14> TADD 도구를이용한지침의질평가결과 영역 ( 문항수 ) 지침 5 (AAW, 2010) 표준점수 (%) 지침 6 (RNAO, 2011) 지침 7 (RNAO, 2007) 영역1 수용개작기획 (5) 60.0 90.8 89.2 영역2. 수용개작과정의엄격성 (7) 66.1 69.6 70.8 영역3. 권고작성과제시 (3) 93.1 79.2 88.9 영역4. 확산과실행 (5) 67.5 85.8 83.3 영역5. 윤리성 (2) 89.6 81.3 77.1 전반적평가 (1~4) 3점 : 3명, 4점 : 5명 2점 : 2명, 3점 : 2명, 4점 : 4명 2점 : 2명, 3점 : 3명, 4점 : 3명 추천 2 4 4 추천 수정추천 6 4 4 비추천 0 0 0 12 단계 : 실무지침의최신성평가 실무위원회에서수용개작용실무지침을선정하는과정에서최근 6년이전에개발되어최신성이떨어지는지침은배제하였기에실무지침의최신성은모두만족되었다 < 표 11>. 13단계 : 실무지침의내용평가선정된 5개지침의내용을평가하기위하여실무위원회에서선정한범위 < 표 15>, 핵심질문 < 표 16> 을얼마나포함하고있는지를정리하였다. 또한핵심질문별로 5개지침의권고내용비교표 < 표 17> 를작성하였다. 이를통하여각지침이범위와핵심질문을얼마나포함하고있는지, 그리고각지침에제시된권고내용이얼마나유사하거나차이가있는지등을비교하여권고안을도출하는데활용하였다. < 표 15> 실무지침의내용요약표 ( 범위 ) 범 위 지침명 * 지침 1 지침 2 지침 3 지침 4 지침 5 P 1. 욕창발생자 O O O O 2. 욕창발생위험이있는자 O O O O 1. 욕창위험사정 O O O O O I 2. 욕창예방 O O O O O 3. 욕창관리 O O O O O 4. 욕창치료 O O O P 간호사 O O O O O 1. 욕창조기인지 O 2. 욕창발생률감소 O O O O O O 3. 욕창유병률감소 O O O O O 4. 욕창치유시간단축 O 5. 욕창재발감소 O O 263
O H 지침명 * 범 위 지침 1 지침 2 지침 3 지침 4 지침 5 6. 감염률감소 O O 7. 의료비감소 O O 8. 환자만족도향상 O 9. 입원기간감소 O 10. 사망률감소 O O 1. 의료기관 ( 급성 ) O O O O O 2. 의료기관 ( 만성 ) O O O O O * 지침명지침 1. NPUAP & EPUAP 의 Pressure ulcer prevention & treatment recommendations. 지침 2. WON 의 Guideline for prevention and management of pressure ulcers. 지침 3. AAW 의 Association for the Advancement of Wound are guideline of pressure ulcer guidelines. 지침 4. RNAO 의 Risk assessment & prevention of pressure ulcers. 지침 5. RNAO 의 Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. 구분 핵심질문 < 표 16> 실무지침의내용요약표 ( 핵심질문 ) 지침명 * 지침 1 지침 2 지침 3 지침 4 지침 5 Ⅰ. 기관의정책기관의정책 O O O Ⅱ. 사정. 예방과관리 Ⅳ. 교육 1. 욕창위험사정 O O O O O 2. 피부 / 욕창상처사정 O O O O O 1. 피부관리 O 2. 실금관리 O O O 3. 영양과수분공급 O O O O 4. 체위변경 O O O O 5. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) O O O O O 6. 세척 O O O O 7. 드레싱 O O O O 8. 괴사조직제거 O O O O 9. 감염관리 O O O O 10. 통증관리 O O O O O 11. 치료요법 O O O O 12. 특수상황에있는대상자관리 O O 1. 간호사교육 O O O O 2. 대상자 / 보호자교육 O O O O * 지침명지침 1. NPUAP & EPUAP의 Pressure ulcer prevention & treatment recommendations. 지침 2. WON의 Guideline for prevention and management of pressure ulcers. 지침 3. AAW의 Association for the Advancement of Wound are guideline of pressure ulcer guidelines. 지침 4. RNAO의 Risk assessment & prevention of pressure ulcers. 지침 5. RNAO의 Assessment and management of stage I to IV pressure ulcers. 264
* 핵심질문 Ⅱ-1. 욕창위험사정은어떻게해야하는가? < 표 17> 실무지침의권고내용비교표 ( 일부 ) NPUAP & EPUAP, 2009 WON, 2010 AAW, 2010 RNAO, 2011 (risk assessment & prevention) RNAO, 2007 (assessment & management) 1. 모든건강관리환경에서위험도사정정책을설립하라. ( 근거강도 = ) 4. 욕창발생의위험이있는환자를발견하기위해구조적인위험도사정의접근을사용하라. ( 근거강도 = ) 8. 욕창발생의위험에서다음사항의영향을고려하라 a) 영양지표 b) 관류와산소화에영향을미치는요인 c) 피부습도 d) 노화 9. 욕창발생위험군의환자에서다음의요소들의잠재적영향에대하여고려하라 a) 마찰과전단력 (subscale Braden scale) b) 감각인지 (subscale Braden scale) c) 일반적인건강상태 d) 체온 Risk assessment should be performed upon entry to a health care setting, and repeated on a regularly scheduled basis or when there is a significant change in the individual s condition such as surgery or decline in health status (Level of Evidence = ). 1) Use of a valid and reliable risk assessment tool is recommended (Level of Evidence = B). 2) Assess for other intrinsic/extrinsic risk factors. Risk factors can be defined as anything that increases the chance of developing a pressure ulcer. More than 100 risk factors have been reported in the literature to be associated with the development of pressure ulcers (). 1. For all settings, a trained professional should assess and document PU risk within 72 h of admission or on change of any PU risk factor, using a valid, reliable scale with good predictive validity for the setting and for patient age and cognition. a. Assess environmental/ physical/ medical/ psychosocial factors, patient end-of-life goals e.g. body mass index, skin, friction/shear potential, note surgical procedures. b. Extremes of age increase PU risk, especially for those over 62 years of age and neonates. c. Previous or current ulcer increases PU risk. 2. Braden scale has highest inter-rater reliability and percent correct predictions. 1.1 onduct a history and focused physical assessment.(iv) 1.2 onduct a psychosocial assessment to determine the client goals and their ability and motivation to comprehend and adhere to the treatment plan of care options.(iv) 1.3 Assess quality of life from the client perspective.(iv) 1.4 Ensure adequate dietary intake to prevent malnutrition or replace existing deficiencies to the extent that this is compatible with the individual wishes.(iii) 1.5 Prevent clinical nutrient deficiencies by ensuring that the patient is provided with optimal nutritional support through one or more of the following:(ia-iv) 1.1 A head-to-toe skin assessment should be carried out with all clients at admission, and daily thereafter for those identified at risk for skin breakdown. Particular attention should be paid to vulnerable areas, especially over bony prominences. (IV) 1.2 The client risk for pressure ulcer development is determined by the combination of clinical judgment and the use of a reliable risk assessment tool. The use of a tool that has been tested for validity and reliability, such as the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk, is recommended. 14 단계 : 실무지침의근거평가실무지침의근거평가는실무지침에서근거의검색전략과문헌선택의비뚤림을평가하는것으로운영위원장이담당하였다. 평가결과 RNAO에서개발한지침을제외하고는근거의점색전략이나문헌선택과정이제대로기술되어있지않아정확한평가를하는데어려움이있었다 < 표 18>. 15 단계 : 권고의수용성과적용성평가실무지침의권고안이국내의료기관과의료기관에서근무하는간호사에게수용될만한지와적용가능한지를평가하는것으로운영위원장이담당하였다. 수용성은권고를받아들일수있는지여부를의미하는것이고, 적용성은권고를실제간호실무에적용할수있는지여부를의미하는것이다. 5개지침에대한평가결과모두국내에서수용되고적용되는데문제가없는것으로평가되었다 < 표 19>. 265
< 표 18> 실무지침의근거평가 NPUAP & EPUAP, 2009 WON, 2010 AAW, 2010 RNAO, 2011 (risk assessment & prevention) RNAO, 2007 (assessment & management) 예모름아님예모름아님예모름아님예모름아님예모름아님 전반적으로근거의검색이포괄적이다 1. 임상질문이명확하고초점이분명하다 ( 인구집단, 중재, 결과 ) O O O O O 2. 적절한데이터베이스가검색되었다. O O O O 3. 적절한인터넷사이트를검색했다 O O O O O 4. 검색기간이제시되었다 O O O O O 5. 검색언어가제시되어있다 O O O O O 6. 검색어가제시되어있다. O O O O O 7. 검색어의조합이이루어졌다 O O O O O 8. 상세한검색전략이제시되었다. O O O O O 9.snowball methods 가사용되었다. O O O O O 전반적으로문헌선택에비뚤림이없는가? O 1. 포함, 제외기준이보고되었다 O O O O O 2. 데이터를선택하고분석한사람수가문서에기록되었다 3. 불일치를해결하는과정이기술되었다 O O O O O O O O O O 4. 분석된문헌의수가기록되었다 O O O O O 5. 문헌을제외한이유가기술되었다 O O O O O 6. 포함, 제외기준이임상적으로방법론적으로타당하다 7. 제외이유가선택및제외기준과일치한다 O O O O O O O O O O 8. 근거선택과정이적절히기술되었다 O O O O O 266
* 핵심질문 Ⅱ-1. 욕창위험사정은어떻게해야하는가? < 표 19> 권고의수용성과적용성평가 ( 일부 ) NPUAP & EPUAP, 2009 WON, 2010 AAW, 2010 RNAO, 2011 (risk assessment & prevention) RNAO, 2007 (assessment & management) 예모름아님예모름아님예모름아님예모름아님예모름아님 전반적으로권고가수용할만하다 1. 원지침의대상인구집단과수용개작지침의대상인구집단이일치한다 O O O O O 2. 중재와관련된대상자의관점및선호도가유사하다 3. 근거의강도와효과의크기가권고의등급을지지한다. 4. 다른대체중재와비교해도해당중재는충분한이득이있다 O O O O O O O O O O O O O O O 5. 권고는문화, 가치에부합된다 O O O O O 전반적으로권고가적용가능한가? 1. 중재가대상자에게적용가능하다 O O O O O 2. 중재 / 기기가이용가능하다 O O O O O 3. 필수적인전문지식이이용가능하다 O O O O O 4. 법률적, 제도적장벽이없다 O O O O O 16단계 : 평가의검토 11-15단계에시행된실무지침의질, 근거, 내용, 수용성및적용성평가결과를실무위원회에서전반적으로검토하고, 5 개지침 (NPUAP & EPUAP, 2009; WON, 2010; AAW, 2010; RNAO, 2011, RNAO, 2007) 에대해최종수용개작용지침으로확정하였다. NPUAP & EPUAP(2009) 지침은인용후사용할수있도록명시하고있었으며, RNAO에서개발한지침 (www.rnao.org/ bestpractices) 과 AAW (2010) 에서개발한지침 (http://www.guideline.gov/) 은웹사이트에서무상으로다운받아사용할수있도록하고있어저자로부터별도의사용승인을받지않았다. WON(2010) 에서개발한지침은저자의승인을받도록되어있어승인을받은후사용하였다. 17단계 : 권고의선택과수정지침개발과정에서 6단계에서결정한바와같이실무위원이의견을발표하고논의하여결정된의견에대해위원들간에의견을교환하고, 전체참여자의의견을수렴하여전원합의를도출하는방법으로진행하였다. 권고의선택과수정은권고내용비교표를참고로하여핵심질문에대한 5개지침의권고내용을비교하여일관된권고안을선택하였고, 일관되지않은경우실무위원의의견수렴을거쳐최선의권고안을선택하는방식으로진행하였다. 18 단계 : 수용개작실무지침초안작성, 근거수준과권고등급의평가 18 단계에서는수용개작실무지침의초안작성과함께근거수준과권고등급을평가하였다. 267
1) 수용개작실무지침초안작성각실무위원별로핵심질문의일부를맡아수용개작실무지침의초안을작성하였다. 권고내용비교표를기초로하여권고안을도출하고, 도출된권고안이 5개의지침에제시되어있는지, 내용이일치하는지를기술하고, 필요한경우해당지침에서제시하는권고등급도추가하였다 < 표 20>. 이후전체실무위원회에서각실무위원이담당한핵심질문별권고안을검토하였으며, 특히지침별로일치하지않은권고안에대해서는실무위원간의충분한논의와함께관련문헌을추가로검색하여권고안을수정 보완하였다. 실무지침초안을작성하면서새로이검색된지침은 Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) 의 Pressure ulcer risk assessment and prevention: comparative effectiveness 와 Pressure ulcer treatment strategies: comparative effectiveness 로둘다 2013년 5월에발간되었다. 이외에도필요한경우 PubMed, INAHL을통해욕창관련지침이나문헌을검색하여권고안에반영하였다. 또한수용개작대상실무지침이모두국외에서발간된실무지침이므로권고안에국내문헌을반영하기위해욕창관리책자 ( 박경희, 2008, 2010) 와함께 KMBase는 1961년부터, KoreaMed는 1979년부터, 대한간호학회지, 성인간호학회지, 임상간호연구등관련학회지를검색하고그결과를반영하였다. * 핵심질문 Ⅱ-1. 욕창위험사정은어떻게해야하는가? 권고안초안 모든의료제공기관에는욕창위험사정을위한정책이수립되어야한다 타당하고 ( 특히예측타당도가높고 ) 신뢰성이있는욕창위험사정도구를적용한다. < 표 20> 권고안초안작성 ( 일부 ) NPUAP & EPUAP, 2009 WON, 2010 AAW, 2010 RNAO, 2011 RNAO, 2007 (risk assessment (assessment & & prevention) management) 기술있음 - - 보충설명으로기술 Level of Evidence=B 기술있음 (Braden scale 추천 ) - IV (Braden scale 권장 ) 의료인이정확하고신뢰성있는위험사정을할수있도록교육한다. B 기술없음 - - 모든위험사정결과는기록한다. 기술없음 기술있음 ( 욕창위험사정을못한경우도기록 ) - - 욕창발생의위험이있는대상자를규명하기위하여위험사정도구사용, 피부사정, 임상적판단등을조합하여총체적으로판단한다. 기술있음기술있음 IV 욕창위험사정시대상자의활동성과이동가능성을사정하여총체적으로판단한다 : 침대나의자에자리보전하는대상자는욕창발생위험이높음을고려한다. ( 자세한항목과내용기술 ) - IV 욕창위험사정시피부손상을평가하기위하여총체적인피부사정을포함하여체계적으로접근한다 : 피부통합성에변화가있는대상자는욕창발생위험이증가함을고려한다. ( 실금을사정 ) - 별도언급없고 Braden scale 로사정 주요한위험요인에대한지식에근거한임상적인판단을통하여욕창위험을체계적으로사정한다. 기술있음 - 별도언급없고 Braden scale 로사정 아래의요인들은대상자의욕창발생위험을증가시키는데큰영향을미친다. 영양상태지표 조직의관류와산소화에영향을미치는요인들 피부습도 고령 권고강도미기술 기술있음 ( 특히 62 세이상과신생아 ) 영양사정방법구체적으로기술 (IV) 별도언급없고 Braden scale 로사정 268
2) 근거수준과권고등급의평가수용개작용지침의근거수준과권고등급이일치하지않았으므로간호분야실무지침수용개작방법론 ( 구미옥, 2012) 에서제시한방법론에따라근거수준과권고등급을적용하기로하였다 < 표 21>. 간호분야실무지침수용개작방법론은 Infectious Diseases Society of America(IDSA) 가 linical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular atheter-related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America(Mermel 등, 2009) 에서사용한등급체계를적용하였으며, 전문서적을근거수준 III에포함하였다. 먼저수용개작용지침의근거수준을 IDSA 등급체계에맞는근거수준으로전환한후근거수준과근거의일관성을고려하여 IDSA 등급체계내에서권고등급을결정하였으며, 본연구에서사용한각지침을 IDSA 등급체계의근거수준으로전환한예는다음과같다 < 표 22~25>. < 표 21> 간호분야실무지침수용개작방법론 ( 구미옥, 2012) 의근거수준과권고등급 근거수준 I Ⅱ 1 개이상의무작위대조연구 (RT) 에의한근거 정의 1 개이상의잘설계된비무작위대조연구, 코호트연구, 환자 - 대조군연구 ( 다기관연구선호 ), 다수의시계열연구, 특징적결과를보이는비대조연구 전문가의견, 임상적경험, 기술연구, 전문서적 권고등급 A B 사용을권장또는반대하도록지지할좋은근거가있음 사용을권장또는반대하도록지지할보통수준의근거가있음 사용을권장또는반대하도록지지할근거가미약함 < 표 22> NPUAP & EPUAP(2009) 지침에제시된근거수준의등급전환 근거수준 NPUAP & EPUAP(2009) 지침전환 * 권고등급 Ⅰ 분명한결과를가진대규모무작위대조연구 ( 오류가능성이낮음 ) I Ⅱ 불확실한결과를가진소규모무작위대조연구 ( 오류가능성이중등도 / 높음 ) I 현재대조군을이용한비무작위대조연구 Ⅱ Ⅳ 역사적대조군을이용한비무작위대조연구 Ⅱ A B Ⅴ 대조군이없는사례연구, 대상자수제시 * 간호분야실무지침수용개작 의근거수준으로전환함. < 표 23> WON(2010) 지침에제시된근거수준의등급전환 근거수준 WON(2010) 지침전환 * 권고등급 Ⅰ 1개이상의결과변수가통계적으로유의한결과를보이는무작위대조연구 Ⅰ Ⅱ 근거수준Ⅰ을만족하지않는무작위대조연구 Ⅰ 현재대조군을이용한비무작위대조연구 Ⅱ Ⅳ 적어도 10명이상의역사적대조군을이용한비무작위대조연구, 전후연구, 사례연구 Ⅱ Ⅴ 대조군이없으며 10명이상의대상자를이용한사레연구 Ⅵ 10명미만의대상자를이용한사례연구 * 간호분야실무지침수용개작 의근거수준으로전환함. A B 269
< 표 24> AAW(2010) 지침에제시된근거수준의등급전환 근거수준 AAW(2010) 지침전환 * 권고등급 A 메타분석또는 2 개이상사람대상욕창관련무작위대조연구, 전향적코호트연구 Ⅰ B 1개의사람대상욕창관련무작위대조연구 +2개이상의역사적대조연구또는편의대조연구또는 1개의역사적대조연구와 1개의편의대조연구또는 Ⅰ A 2 개이상의동물대상무작위대조연구 1 1 개의대조연구 ( 무작위대조연구, 편의대조연구, 역사적대조연구 ) Ⅱ 2 적어도 2 개의사례연구또는기술연구, 또는코호트연구 Ⅱ B 3 전문가이견 * 간호분야실무지침수용개작 의근거수준으로전환함. < 표 25> RNAO(2011, 2007) 지침에제시된근거수준의등급전환 근거수준 RNAO(2011, 2007) 지침전환 * 권고등급 Ⅰa 무작위대조연구 (RT) 의메타분석또는체계적문헌고찰에서나온근거 I Ⅰb 1 개이상의무작위대조연구 (RT) I A Ⅱa 1 개이상의잘설계된비무작위대조연구 Ⅱ 잘설계된기술연구 : 비교연구, 상관관계연구, 사례연구 Ⅱ B Ⅳ 전문가의견 * 간호분야실무지침수용개작 의근거수준으로전환함. 19 단계 : 1차외부검토수용개작실무지침초안에대한외부검토는일반간호사와상처전문가 ( 간호사와의사 ) 를대상으로설문조사방법을이용하였다. 일반간호사에게는권고안의이해도평가를의뢰하였고, 상처전문가에게는권고안의적절성과적용가능성평가를의뢰하였다. 1. 일반간호사대상이해도평가일반간호사를대상으로수용개작을통해개발된 욕창간호실무지침 내권고안초안에기술된용어와내용이이해하기에적절한지를평가하였다. 조사대상자는연구원이소속된병원 ( 국립암센터, 삼성서울병원, 서울성모병원, 서울아산병원 ) 에근무하는 5년이상경력의일반간호사 ( 병동근무자 2명, 중환자실근무자 2명 ) 16명으로하였으나, 1명은설문조사에참여하지못하여 15명을대상으로하였다. 대상자의평균연령은 33.5세이며, 모두여자였고, 학력은 4년제간호대학졸업 5명 (33.3%), 석사과정중이거나졸업 7명 (46.7%) 이었다. 총근무기간은 10.8년이었고, 근무병동은외과계병동 7명 (46.6%), 중환자실 6명 (40.0%) 이었다 < 표 26>. 270
< 표 26> 일반간호사의일반적특성 특성 빈도 백분율 연령 평균 ± 표준편차 33.5±4.1 성별 남 0 0.0 녀 15 100.0 학력 3년제간호대학 0 0.0 4년제간호대학 5 33.3 RN-BSN/ 학점은행제 1 6.7 석사졸업또는과정중 7 46.7 박사졸업또는과정중 2 13.3 총근무기간 ( 년 ) 평균 ± 표준편차 10.8±4.3 근무병동 내과계병동 1 6.7 외과계병동 7 46.6 모아병동 0 0.0 중환자실 6 40.0 특수병동 0 0.0 기타 1 6.7 설문지는권고안초안에 ( 띄어쓰기수정함 ) 기술된 158개권고안의내용또는용어에대한이해도를 3개범주인 이해가어려움, 보통, 이해가쉬움 중선택하도록하였으며, 이해가어려움 이라고평가한경우는그이유와수정의견을기록하도록하였다. 조사결과이해가어렵다고답한간호사의비율이 40% 이상인경우를수정이필요한권고안은 23개이었으며, 체위변경이나압력재분산과관련된권고안이많은부분을차지하였다 < 표 27>. < 표 27> 일반간호사의권고안별이해도평가결과 ( 일부 ) Ⅰ. 기관의정책 권고안 이해도 n(%) 어려움보통쉬움 M±SD 이해가어려움 이 40% 이상 2. 2(13.3) 6(40.0) 7(46.7) 2.33±0.72 v 10. 3(20.0) 4(26.7) 8(53.3) 2.33±0.82 v Ⅱ. 사정 Ⅱ-1. 욕창위험사정 12. 2(13.3) 6(40.0) 7(46.7) 2.33±0.72 v 15-6) 2(13.3) 5(33.3) 8(53.3) 2.40±0.74 v 16-1) 1(6.7) 6(40.0) 8(53.3) 2.47±0.64 v 21. 1(6.7) 6(40.0) 8(53.3) 2.47±0.64 v. 욕창예방과관리 -1. 실금 / 실변관리 27. 1(6.7) 6(40.0) 8(53.3) 2.47±0.64 v 271
-3. 체위변경 체위변경빈도 권고안 이해도 n(%) 어려움보통쉬움 M±SD 이해가어려움 이 40% 이상 33. 1(6.7) 6(40.0) 8(53.3) 2.47±0.64 v 34. 2(13.3) 5(33.3) 8(53.3) 2.40±0.74 v 35. 2(13.3) 7(46.7) 6(40.0) 2.27±0.70 v 36. 2(13.3) 6(40.0) 7(46.7) 2.33±0.72 v 체위변경방법 50. 1(6.7) 6(40.0) 8(53.3) 2.47±0.64 v 51. 7(46.7) 8(53.3) 2.53±0.52 v 52. 7(46.7) 8(53.3) 2.53±0.52 v -4. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) 55. 5(33.3) 6(40.0) 4(26.7) 1.93±0.80 v 56. 1(6.7) 7(46.7) 7(46.7) 2.40±0.63 v 61. 2(13.3) 5(33.3) 8(53.3) 2.40±0.74 v 62. 4(26.7) 3(20.0) 8(53.3) 2.27±0.88 v 63. 2(13.3) 6(40.0) 7(46.7) 2.33±0.72 v 64. 3(20.0) 7(46.7) 5(33.3) 2.13±0.74 v 66. 2(13.3) 6(40.0) 7(46.7) 2.33±0.72 v -6. 드레싱 73. 1(6.7) 6(40.0) 8(53.3) 2.47±0.64 v -7. 괴사조직제거 (Debridement) 88. 3(20.0) 4(26.7) 8(53.3) 2.33±0.82 v 2. 상처전문가대상적절성과적용가능성평가상처전문가를대상으로수용개작을통해개발된 욕창간호실무지침 내권고안초안의적절성과적용가능성을평가하였다. 조사대상자는의료기관에서상처전문간호사 12명과성형외과전문의 3명등총 15명으로하였다. 대상자의평균연령은 39.7세이며, 근무기간은 12.0년이었다 < 표 28>. < 표 28> 일반간호사의일반적특성 빈도 백분율 연령 평균 ± 표준편차 39.7±6.9 성별 남 3 20.0 녀 12 80.0 직종 의사 3 20.0 간호사 12 80.0 총근무기간 ( 년 ) 평균 ± 표준편차 12.0±6.0 272
설문지는권고안초안에기술된 158개권고안의내용에대해 1) 욕창예방과관리에적절한내용인지 ( 적절성 ), 2) 의료기관에서적용가능한지 ( 적용가능성 ) 를평가하는것이다. 권고안의적절성은대상자의경험및지식을바탕으로해당권고안의적절성을평가하는것으로, 매우부적절 1점, 중립 5점, 매우적절 9점등으로점수화하며, 점수가높을수록권고안이적절함을의미한다. 만약, 권고안의적절성을낮게평가한경우그이유와수정의견을기록하도록하였다. 권고안의적용가능성은대상자가근무하는임상현장에서해당권고안의실행가능성을평가하는것으로, 적용가능성이매우낮음 1점, 중립 5점, 적용가능성이매우높음 9점으로점수화하며, 점수가높을수록권고안의적용가능성이높음을의미한다. 만약, 권고안의적용가능성을낮게평가한경우그이유와수정의견을기록하도록하였다. 한편, 적절성과적용가능성의분류는 RAND/ULA Appropriateness Method (RAM) 의사결정방법에따라 부적정한 (Inappropriate), 불확실한 (uncertain), 적정한 (appropriate) 으로분류하였다. 이분류기준에서 부적정한 은불일치없이패널의중앙값이 1-3사이, 불확실 은불일치이거나패널의중앙값이 4-6사이, 적정한 은불일치없이패널의중앙값이 7-9사이인경우를말한다. 패널규모가 14-16명인경우양극단의빈도 (1-3 and 7-9) 가 5이상불일치이고, 중앙값 (1-3, 4-6, 7-9) 을포함한범위를벗어난빈도가 4이하인경우일치로정의한다 ( 최보람, 2010; Fitch 등, 2001). 각권고안의적절성과적용가능성에대한중앙값과 1-3, 4-6, 7-9점의빈도분포결과와권고안의적정성분류결과의일부는표 29와같았다. 158개권고안중에서적절성에서불확실한것으로판단된권고안은없었으며, 적용가능성에서는 12 개권고안이불확실한것으로판단되었다 < 표 29>. < 표 29> 상처전문가의권고안별적절성과적용가능성평가결과 (1 차외부검토결과중일부 ) 적절성 적용가능성 권고안 1-3 4-6 7-9 중위수 평가 M±SD 1-3 4-6 7-9 중위수 평가 M±SD Ⅰ. 기관의정책 4. 15 9 A 8.47±0.83 1 4 10 7 -U 6.73±1.83 Ⅱ. 사정 Ⅱ-1. 욕창위험사정 14. 1 14 9 A 8.53±0.92 4 11 8 -U 7.80±1.52-1. 실금 / 실변관리 27. 1 14 9 A 8.40±1.18 6 9 7 -U 7.27±1.44-4. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) 57. 1 1 13 9 A 7.73±1.62 7 7 6.5 -U 6.79±1.31 63. 2 13 9 A 8.20±1.32 5 10 7 -U 7.33±1.63 64. 2 13 9 A 8.27±1.16 1 8 6 5 -U 6.13±1.92 66. 2 13 9 A 8.33±1.05 5 10 8 -U 7.40±1.64-6. 드레싱 84. 2 13 9 A 8.27±1.28 4 11 9 -U 7.73±1.83-8. 감염관리감염관리 100. 1 14 9 A 8.27±1.16 5 10 8 -U 7.33±1.92-9. 통증관리통증사정 104-1) 2 13 9 A 8.47±1.06 4 11 8 -U 7.60±1.40 104-2) 2 13 9 A 8.47±1.06 4 11 8 -U 7.67±1.54 통증관리 114. 2 13 9 A 8.40±1.24 1 7 7 6 -U 6.40±1.81 A: 적절, IA: 부적절, U: 불확실 (-: 불일치 ) 273
20 단계 : 최종권고안확정, 권고안의배경작성및검토본개발팀은회의를개최하여외부검토에서확인된다양한수정의견들을종합하여권고안을수정, 삭제또는추가하여최종적으로 148개의권고안을확정하였다. 아울러이해하기어렵거나혼돈되는용어, 그리고권고안에서사용된주요용어를중심으로 용어 와, 욕창위험사정또는욕창치유사정, 통증사정등사정도구를 부록 으로추가하였다. 개별권고안에대해서는권고안을도출하게된배경 ( 지침, 문헌등 ) 을추가하였고이에대해검토하였다. 21 단계 : 2차외부검토, 관련단체의승인요청수용개작된 욕창간호실무지침 에대해 1차외부검토를담당하였던상처전문간호사 8명을대상으로 2차외부검토를실시하였다. 그결과 148개권고안중에서적절성에서불확실한것으로판단된권고안은없었으며, 적용가능성에서는압력재분산 ( 지지표면활용 ) 에대한 4개권고안이불확실한것으로판단되었으며 < 표 30>, 이에대해연구팀회의를통해수정 보완하였다. 한편, 수용개작된 욕창간호실무지침 의공식적승인기구는기획단계에서는잠정적으로기본간호학회와대한창상학회로정하였으나, 지침의직접적인관련성을고려하여대한창상학회에승인을요청하는것으로하였다. < 표 30> 상처전문가의권고안별적절성과적용가능성평가결과 (2 차외부검토결과중일부 ) 권고안 적절성 적용가능성 1-3 4-6 7-9 중위수평가 M±SD 1-3 4-6 7-9 중위수평가 M±SD. 욕창예방과관리 -5. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) 61. 8 9 A 8.75±0.71 4 4 6.5 -U 7.14±1.35 62. 8 9 A 8.75±0.71 3 5 9 -U 7.57±1.27 63. 8 9 A 8.75±0.71 3 4 7 -U 7.29±1.25 64. 8 9 A 8.75±0.71 3 5 7 -U 7.29±1.11 22 단계 : 관련문서와참고문헌정리 욕창간호실무지침 에관련된문서와참고문헌을정리하였다. 참고문헌은수용개작대상이된 4개지침외에, 이들 4개지침에서도출된권고안의개발배경에해당되는참고문헌도모두포함하였다. 또한본수용개작의권고안과권고안의배경진술을위해개발팀이추가로검토한국내외문헌을참고문헌으로제시하였다. 23 단계 : 실무지침개정계획 욕창간호실무지침 의개정은실무지침의일반적인개정주기인 3년마다개정하는것을권장한다. 그러나, 본수용개작대상이된지침의개정이나욕창관리와관련한주요한연구결과가발표되어본수용개작지침의내용변경이불가피한경우에는개정시기를앞당길수있다. 추후실무지침의개정주체와절차는에서결정한다. 24 단계 : 최종실무지침작성 이상의 23단계를거쳐최종실무지침을작성하였으며, 지침의구성은머리글, 욕창에대한이해, 권고안요약, 권고안, 참고문헌, 부록, 용어의순이었다 < 표 31>. 274
< 표 31> 욕창간호실무지침 의구성 머리글 1. 개발배경 2. 개발자 3. 개발절차 4. 인용방법욕창에대한이해 1. 정의 2. 분류체계 3. 발생기전 4. 욕창수준의측정권고안요약권고안 Ⅰ. 기관의정책 Ⅱ. 사정 Ⅱ-1. 욕창위험사정 Ⅱ-2. 피부 / 욕창상처사정. 욕창예방과관리 -1. 피부관리 -2. 실금관리 -3. 영양과수분공급 -4. 체위변경 -5. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) -6. 상처세척 -7. 드레싱 -8. 괴사조직제거 -9. 감염관리 -10. 통증관리 -11. 치료법 -12. 특수대상자의욕창예방과관리 Ⅳ. 교육 Ⅳ-1. 간호사교육 Ⅳ-2. 대상자교육참고문헌부록용어. 연구결과 본연구에서수용개작된 욕창간호실무지침 은 4개의대영역 ( 기관의정책, 사정, 욕창예방과관리, 교육 ), 16개소영역, 148개의권고안으로구성되었다. 대영역별권고안수를보면기관의정책 11개, 사정 24개, 욕창예방과관리 107개, 교육 4개이었다. 이중욕창예방과관리를소영역별로구분하면피부관리 3개, 실금관리 5개영양과수분공급 4개, 체위변경 20 개, 압력재분산 10개, 상처세척 6개, 드레싱 12개, 괴사조직제거 4개, 감염관리 13개, 통증관리 12개, 치료법 5개, 특수대상자의욕창예방과관리 16개등의권고안이포함되었다 < 표 32>. 148개권고안중일부권고안은몇개의하위권고안이포함되어있고하위권고안별로권고등급이평가되어있는데, 권고등급은 A가 7개 (4.7%), B가 25개 (16.9%), 가 116개 (78.4%) 이었다. 권고안과함께배경을함께진술한전문은부록에제시하였다. < 표 32> 욕창간호실무지침 의권고안구성 영역 권고안 권고등급 빈도 % A B Ⅰ. 기관의정책 11 7.4 6 5 Ⅱ. 사정 Ⅱ-1. 욕창위험사정 18 12.2 18 Ⅱ-2. 피부 / 욕창상처사정 6 4.1 2 4. 욕창예방과관리 -1. 피부관리 3 2.0 2 1-2. 실금관리 5 3.4 5-3. 영양과수분공급 4 2.7 1 3 275
영역 권고안 권고등급 빈도 % A B -4. 체위변경 1) 체위변경계획 1 0.7 1 2) 체위변경빈도 2 1.4 2 3) 체위변경방법 17 11.5 17-5. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) 10 6.8 1 1 8-6. 상처세척 6 4.1 2 4-7. 드레싱 12 8.1 3 1 8-8. 괴사조직제거 4 2.7 4-9. 감염관리 1) 감염사정 4 2.7 2 2 2) 감염예방 2 1.4 1 1 3) 감염관리 7 4.7 3 4-10. 통증관리 1) 통증사정 3 2.0 1 2 2) 통증예방 5 3.4 5 3) 통증관리 4 2.7 4-11. 치료법 5 3.4 1 4-12. 특수대상자의욕창예방과관리 1) 앉아서주로생활하는대상자 5 3.4 1 4 2) 비만대상자 4 2.7 4 3) 수술을받는대상자 6 4.1 1 1 4 Ⅳ. 교육 Ⅳ-1. 간호사교육 2 1.4 2 Ⅳ-2. 대상자교육 2 1.4 1 1 계 148 100.0 7 25 116 Ⅳ. 논의 근거기반임상실무지침은의료인의의사결정을돕기위해적절한근거를활용하여체계적인접근법을통해개발된지침으로 (Field & Lohr, 1990), 이를개발하기위해서는방법론적전문가가충분히확보되어있어야하며, 또한이들의많은노력과시간이투여되어야한다는제한점이있다. 따라서본연구팀에서는자체적으로근거기반지침을개발하기에앞서국내외에서개발된실무지침을수용개작하게되었으며, 수용개작하기에적절한지침이있으며, 연구기간안에수용개작할수있는제한된주제로 욕창간호실무지침 을개발하였다. 욕창은압력, 또는압력과마찰력이혼합되어뼈돌출부위 ( 예 : 천골, 발꿈치등 ) 의피부와그밑의조직에국소적인손상을일으키는것으로 (NPUAP & EPUAP, 2009; WON, 2010), 정확한발생기전은잘모르지만연조직, 특히뼈돌출부위에부과되는기계적부하이다. 의료기관에입원하는환자의질병위중도나복합성의증가, 노인인구의증가등에따라욕창유병률은꾸준히증가할것으로기대되며, 특히장기요양시설에서욕창은주요한간호문제라고할수있다. 또한욕창은대상자의삶의질을저하시키는것은물론의료비증가도초래하고있어 (larke 등, 2005) 욕창의예방과관리를위한조치가 276
필요하며, 간호사는대상자간호의연속선상에서적절하고근거에기반한표준화된접근을통해욕창예방과관리에통합적인노력을기울여야함을감안할때본연구팀에서이번에 욕창간호실무지침 을수용개작의방법으로개발함으로써, 앞으로표준화되고일관성있는욕창관리업무에기여할것으로기대된다. 수용개작과정과관련하여본연구에서는 2012년에서개발한간호분야실무지침수용개작방법론 ( 구미옥, 2012) 에근거하여 24단계로진행하였다. 지침의수용개작과정에서는무엇보다수용개작에활용한양질의지침이있어야하는데, AGREE Ⅱ와 TAAD 도구로지침의질을평가한결과개발의엄격성이 50% 이상인것으로 NPUAP & EPUAP(2009), WON(2010), AAW(2010), RNAO(2007, 2011) 등에서발간한 5개지침이있어수용개작을진행하는데무리가없었다. 그러나, 수용개작에활용된실무지침에서채택하는권고등급체계가서로달라하나의권고등급체계로통일하는데어려움이있었으며, 다수의권고안이전문가의견이나사례연구등낮은수준의근거에기반하고있어대부분의권고등급이 라는것은문제점으로지적될수있다. 이것은아직욕창관리에대해양질의연구가부족함을의미하는것으로본지침에서낮은수준의권고등급을보이는영역에대해서는좀더체계적인연구가수행될필요가있을것이다. 한편, 수용개작과정에는방법론전문가, 임상실무전문가를포함하여실무지침주제와관련된주요이해당사자가모두포함되어야한다. 이해당사자에는지침을사용할간호사는물론지침이적용되는대상자인환자도고려되는데, 본수용개작과정에서는권고안의이해도평가에간호사가참여하여의견을개진하였으나, 환자가참여하지는못하였으며이들의의견이반영되지못한것은아쉬운부분이다. 마지막으로본수용개작으로개발된 욕창간호실무지침 은의료기관에입원한대상자로제한하였으며적용대상자는의료기관에근무하는간호사로하였다. 따라서, 장기요양시설이나가정에거주하는대상자는제외하였기때문에이들의특수한상황을고려한욕창간호실무지침의추가개발이필요할것으로생각된다. 참고문헌 구미옥, 조명숙, 조용애, 정재심, 은영, 정인숙, 박정숙, 김혜정 (2012). 국내근거기반임상간호실무지침주제의우선순위결정. 임상간호연구, 18(1), 39-51. 구미옥, 조명숙, 조용애, 정재심, 정인숙, 박정숙, 김혜정, 은영 (2011). 국내근거기반임상간호실무지침의주제선정. 임상간호연구, 17(3), 307-18. 구미옥 (2012). 근거기반임상간호실무지침의수용개작및간호분야실무지침의수용개작방법표준화 -정맥주입요법중심으로-. 용역보고서. 김남순, 김수영, 박현아, 신승수, 이희영, 지선미, 최영철 (2012). Tool for assessment of adapted guidelines(taad). 근거창출국가임상연구국가사업단보고서 ( 기본연구 2012-01). 김수미 (2009). 출혈위험이있는신부전환자의혈액투석을위한근거중심간호실무가이드라인개발과적용및평가. 전남대학교박사학위논문, 광주. 김수영, 김남순, 신승수, 김동완, 지선미, 이수정 (2009). Manual for guideline adaptation(ver 1.0). 질병관리본부임상연구지원센터임상진료지침지원국. 문경자, 이선미 (2010). 중환자실섬망예방을위한근거중심간호중재프로토콜개발. 임상간호연구, 16(3), 175-86. 박경희 (2010). 그림으로보는상처관리. 군자출판사. 박용숙 (2011). 근거중심암환자섬망간호가이드라인개발과효과검증에대한지침. 경상대학교박사학위논문, 진주. 박태남 (2007). 시설노인의비약물적변비관리를위한근거중심간호실무가이드라인개발. 계명대학교박사학위논문, 대구. 신정화 (2009). 내과중환자실입원환자의욕창특성과욕창발생위험요인. 경북대학교석사학위논문, 대구. 이종경 (2003). Braden scale을이용한신경외과중환자의욕창위험요인사정과욕창발생과의관계. 성인간호학회지, 15(2), 267-77. 임미자, 박형숙 (2006). 신경계중환자의욕창발생에관한연구. 기본간호학회지, 13(2), 190-9. 최보람 (2010). RAM(RAND/ULA Appropriateness Method) 을적용한의사결정방법. HIRA 정책동향, 14(1), 58-62. 277
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[ 부록 ] 경장영양간호실무지침권고안 < 근거수준과권고등급 > 근거수준 정의 I Ⅱ 1개이상의무작위대조연구 (RT) 에의한근거 1개이상의잘설계된비무작위대조연구, 코호트연구, 환자-대조군연구 ( 다기관연구선호 ), 다수의시계열연구, 특징적결과를보이는비대조연구전문가의견, 임상적경험, 기술연구, 전문서적 권고등급 A B 사용을권장또는반대하도록지지할좋은근거가있음 사용을권장또는반대하도록지지할보통수준의근거가있음 사용을권장또는반대하도록지지할근거가미약함 출처 : 구미옥 (2012). 근거기반임상간호실무지침의수용개작및간호분야실무지침의수용개작방법 표준화 - 정맥주입요법중심으로 -. 용역보고서. Ⅰ. 기관의정책 < 욕창간호실무지침권고안요약 > 권고안근거수준권고등급 1. 의료기관의상황을고려하여욕창예방과관리지침을작성하고, 간호교육과실무에지침을활용한다. Ⅱ B 2. 의료기관은다음의내용을포함한욕창관리계획을수립한다. 욕창간호에대한기관의준비와장애욕창간호교육과중재를지원할의료인욕창간호를위한지속적인교육욕창예방과관리지침적용 3. 의료기관에서는대상자의욕창예방과관리에활용할수있는물적자원이나인적자원 ( 예 : 상처전문간호사, 영양사, 의사, 간호사등 ) 이있는지확인한다. Ⅱ B 4. 의료기관에서는욕창관리에전문성이있는자로다학제팀을구성한다. 5. 욕창예방과관리전략을선택하는데있어대상자와보호자를포함한다. 대상자, 보호자와함께욕창예방과치료전략을수립하고수행한다. 6. 간호사, 대상자 ( 보호자포함 ) 를위한조직화된, 구조화된, 포괄적인욕창교육프로그램을개발하고, 새로운근거와기술에맞추어주기적으로업데이트한다. Ⅱ B 7. 의료기관은간호사, 대상자, 보호자모두에게욕창예방과관리에대한교육을제공한다. Ⅱ B 8. 의료기관은질관리, 안전관리등을위해정기적으로욕창유병률을조사하고, 그결과는욕창위험사정, 간호교육과실무에활용한다. Ⅱ B 9. 피부와욕창사정, 욕창예방과관리를위한활동내용과결과를적절한서식이나도구에기록한다. 10. 욕창예방과관리프로그램적용후그결과를모니터하고기록한다. Ⅱ B 11. 의료기관간대상자를이송하는경우특별한의료기기 ( 예 : 지지표면 ) 가필요하다면미리알려준다. 279
Ⅱ. 사정 권고안근거수준권고등급 Ⅱ-1. 욕창위험사정 12. 의료기관내에욕창위험사정지침을확립한다. 13. 욕창위험사정은다음시기에실시한다. 1) 입원시 2) 정기적 중환자실은최소한 24 시간이내 일반병동은고위험군인경우 48 시간이내, 고위험군이아니면주 1 회 3) 대상자의상태변화가있을때 14. 체계적으로욕창위험을사정하기위해임상적판단과함께타당하고신뢰할말한욕창위험사정도구를사용한다. 15. 욕창위험사정을위한신체검진에는다음을포함한다. 1) 체액 ( 예 ; 소변, 대변, 땀, 삼출물, 타액등 ) 으로인한과다한습기 2) 영양상태 현재체중과평상시체중 키 체질량지수 단백질과수분섭취등 3) 영양상태에영향을주는요인 의도하지않은체중감소 섭취장애 내외과적질환 약물로인한흡수장애등 4) 피부상태 피부온도 피부색 피부탄력성 피부습도 피부손상 5) 마찰과전단력 6) 자세의적절성 16. 욕창위험사정을위한내외과적병력청취에는다음을포함한다. 1) 질병유무 악성종양 심각한만성또는말기질환 HbA1 가 6.5 이상인당뇨 심혈관계질환이나감각이나거동불편을초래하는뇌졸중 위장관 비뇨기계 신장 내분비 호흡기질환 말초혈관질환 감각결핍, 대소변습관 영양결핍, 탈수, 욕구결핍 신경근육계질환 심한관절염등 2) 흡연, 약물남용 3) 복용하고있는약물 4) 외과적수술, 낙상, 손상기왕력 280
권고안 근거수준 권고등급 5) 이전의욕창으로인한치료나수술여부 6) 치료나간호목적으로움직임이제한되었던경우 17. 대상자의사회심리적상태, 가족과배우자를포함한지지체계, 경제적지원체계를확인한다. Ⅱ-2. 피부 / 욕창상처사정 18. 욕창의위험이있는환자에게발적이있는지정기적으로피부를관찰한다. Ⅱ B 19. 피부색이짙은대상자는피부발적외에추가로국소부위의열감, 부종, 경결을포함하여사정한다. 20. 적어도매주욕창상처의상태를사정한다. 21. 욕창상처사정에는다음내용을포함한다. 해부학적위치 상처크기 ( 길이, 너비, 깊이등 ) 잠식과동로 ( 터널 ) 의유무 욕창분류 기저부의상태 삼출물특성 ( 양상, 양등 ) 상처가장자리 상처주위피부 상처보유기간 통증유무와특성 감염유무와특성 22. 욕창상처의치유정도는욕창치유사정도구를이용하여평가한다. Ⅱ B 23. 욕창상처의상태에대해기록한다.. 욕창예방과관리 권고안 근거수준 권고등급 -1. 피부관리 24. 욕창예방을위해마사지를하지않는다. Ⅱ B 25. 욕창위험이있는피부를강하게문지르지않는다. 26. 피부손상의위험을줄이기위해건조해진피부에보습제를사용한다. Ⅱ B -2. 실금 / 실변관리 27. 대상자에게맞는배뇨와배변관리를계획하고적용한다. 28. 실금으로오염된피부는적정산도 (ph 4.5-6.5) 를유지하는세척제나부드러운티슈나천을사용하여자극되지않도록세척한다. 29. 피부를보호하기위해피부세척후피부보습제, 피부보호크림, 보호필름을사용한다. 30. 실금이있는경우흡수성이좋은언더패드나실금용팬티를사용하되, 실금여부를자주관찰한다. 단, 실금기저귀는실금피부염유발가능성이높으므로권장되지않는다. 31. 심한실금으로욕창을오염시킬가능성이있으면단기간동안유치도뇨관또는실금관리기구를사용한다. 281
권고안근거수준권고등급 -3. 영양과수분공급 32. 대상자의영양상태나영양상태에영향을줄수있는요인등을사정하며, 이때실용적인영양사정도구를사용한다 ( 권고안 15-2, 3 참조 ). 33. 영양상태, 음식섭취능력, 욕창위험정도에맞추어영양보충을계획하고적용한다. 34. 대상자에게영양지원이필요하다면간호사, 영양사, 의사등이포함된다학제적영양관리팀에의뢰한다. 35. 급 만성질환자, 수술후환자, 영양결핍과욕창발생위험에있는환자에게는일반적식단과더불어고단백경구영양보충을고려한다. -4. 체위변경 체위변경계획 36. 신체취약한부분에압력이가해지는기간과크기를줄이기위해대상자의상태에맞게개별화된체위변경계획을수립한다. 체위변경빈도 37. 지지표면의유무에상관없이주기적으로체위변경을실시한다. 이때, 체위변경횟수는대상자의상태와지지표면의특성을고려하며, 관습적으로결정하지않는다. Ⅰ Ⅰ A A 38. 뼈돌출부위는압력재분산을위해해당부위별로좀더자주체위변경한다. 체위변경방법 39. 체위변경으로특정부위의압력이경감되거나재분산되도록한다. 40. 이전체위로인해붉어진부위또는욕창이있는부위로다시눕히거나앉히지않는다. 41. 욕창부위가침대표면에직접닿아압력을받지않도록한다. 42. 대상자를끌지말고, 필요하면보조기구 ( 예 : trapeze, side rails) 를이용한다. 43. 비창백성홍반 (Non-blanchable erythema) 이있는뼈돌출부위가눌리지않도록한다. 44. 발꿈치가침대표면에서떨어지도록베개나쿠션을적용하는경우종아리아래넓게적용하여발목에압력이집중되지않도록한다. 45. 무릎은약간구부려오금정맥의혈행이방해되지않도록한다. 46. 피부가접히거나심하게당겨지지않도록한다. 47. 의료기기 ( 예 : 산소마스크, 튜브등 ) 가피부를누르지않도록한다. 48. 뼈돌출부위 ( 무릎, 발목등 ) 끼리직접맞닿지않도록베개나쿠션등의지지표면을사용한다. 49. 온열장비 ( 예 : 열패드, 침대온열기등 ) 가욕창호발부위나욕창에직접닿지않도록한다. 50. 침상머리부분을올려야할경우금기가아니라면머리와발을 30도올린자세나엎드린자세를하여전단력을줄이며, 옆으로눕힐때는대전자가직접닿지않도록 30도이하의측위를한다. 51. 좌위를하는경우천골과미골에압력과전단력이가해지므로침상머리상승을피하고, 앉아있는시간을제한한다. 52. 둔부나대전자에욕창이있는대상자는압력관리가가능한경우에제한적으로좌위를허용한다. 53. 대상자의상태가허용하는한가능한빨리대상자의활동량을증가시킨다. 54. 체위를변경할때마다새로운병변은없는지확인한다. 55. 체위변경방법, 빈도, 자세, 그리고체위변경후결과에대한평가에대해기록한다. 282
권고안근거수준권고등급 -5. 압력재분산 ( 지지표면활용 ) 56. 지지표면은압력재분산, 전단력감소, 미세피부환경 (microclimate) 조절등을목적으로사용한다. 57. 지지표면을결정하기위해서대상자특성과제품의특성에대해파악한다. 58. 지지표면사용전과사용중에지지표면이대상자의요구에부합되고, 제대로작동하는지지속적으로확인한다. 59. 지지표면사용으로발생할수있는문제점을확인하고예방한다. 60. 지지표면에맞는실금패드와체위유지용품을선택하고, 침대위에불필요한린넨과패드를올려두지않는다. 61. 의료기관에서사용하는일반매트리스대신압력재분산지지표면, 특히높은사양의폼매트리스사용을권장한다. Ⅰ A 62. 지지표면의공기셀직경은 10cm 이상인것을사용한다. 63. 체위변경이어려우며욕창발생위험이높은대상자는능동적지지표면 (active support surface)* 을사용한다. * 기계와연결되어교대로공기주입이가능한매트리스또는오버레이 64. 욕창이있는경우기존에사용하던지지표면에비해압력재분산, 전단력감소, 미세피부환경조절능력이더우수한제품으로교체한다. Ⅱ B 65. 인조양가죽패드, 링이나도넛모양의지지표면은닿는부위의혈액순환을방해하므로사용하지않는다. -6. 상처세척 66. 드레싱을교환할때에는상처와상처주위피부를세척한다. 67. 상처세척에는생리식염수나증류수를사용한다. 단, 오염이나감염상처, 삼출물이나부착물이많은상처에는필요하다면계면활성제가포함된세척제를사용할수있다. 68. 상처세척을위해피부소독제나세포독성제품은피한다. Ⅱ B 69. 상처를세척할때상처부스러기가제거될수있도록충분한압력을가하되, 조직이손상되거나상처로세균이침입되지않도록한다. 70. 상처세척제는대상자에게편안함을주고혈관수축이일어나지않도록실온상태로유지하여사용한다. Ⅱ B 71. 상처세척제는제품설명서에따라보관하고, 사용한세척제는교차오염을줄이기위해제품설명서및기관의지침에따라폐기한다. -7. 드레싱 72. 욕창상처에대한드레싱계획을수립할때는다음사항을고려한다. 상처의원인, 간호의목표와상처간호의원칙 대상자의전신적건강상태, 선호도와편안함, 생활양식, 삶의질 상처의특성 : 위치, 크기, 깊이, 잠식 (undermining), 통증, 삼출물의형태와양, 감염유무및위험, 조직의유형, 상처치유시기, 재발위험 드레싱의교환빈도, 외형 드레싱담당자의능력과시간, 드레싱할장소 드레싱제품의특성과비용 기타치료 73. 드레싱을교환할때는상처를사정하고드레싱계획이적절한지확인한다. 74. 드레싱교환빈도를결정할때다음사항을고려한다. 상처상태 대상자상태 드레싱상태 가족이나대상자, 의료인등의요구 제품설명서에제시된드레싱교환시기등 283
권고안근거수준권고등급 75. 드레싱제품을선택할때는다음사항을고려한다. 드레싱제품의특성 ( 적응증, 금기증, 상처기저부의습윤상태유지정도 ) 삼출물조절능력 정상적인상처온도유지능력 외부의미생물로부터오염을예방능력 피부통합성유지능력 물리적, 화학적손상예방능력 드레싱제거시손상예방능력 대상자의선호도 사용의간편성 비용과시간의효용성 76. 드레싱은상처부위의특성에맞게적절한습윤상태를유지한다. Ⅰ A 77. 깊이가깊은공동 (cavity) 이있는상처는사강 (dead space) 을감소시키기위해채우는드레싱 (filler dressing) 을한다. 78. 깊이가얕은상처나채우는드레싱의이차드레싱은덮는드레싱 (cover dressing) 을한다. 79. 삼출물이많은상처에는상처로부터과도한습기를흡수하여적절한습윤상태를유지하도록습기를흡수하는드레싱을한다. Ⅱ B 80. 매우건조한상처에는상처가적절한습윤상태를유지하도록습기를제공하는드레싱을한다. Ⅰ A 81. 발뒤꿈치등에생긴감염이없는허혈성상처에는습기를제공하는드레싱을하지않는다. 82. 상처주위피부가건조하여손상이되는것을예방하기위해상처기저부에접촉할수있는적절한크기와흡수력을가진드레싱을사용하거나, 피부보호제 (skin barrier) 를사용한다. 83. 항문근처에부착된드레싱은유지가어려우므로자주관찰하고, 필요시신체모양에부합되게오려드레싱이상처부위에잘유지되도록한다. -8. 괴사조직제거 (Debridement) 84. 상처부위의세균오염정도를감소하기위해괴사된조직을제거한다. 단, 혈액순환이안되는하지에있는딱딱하고건조한가피는제거하지않는다. 85. 괴사조직제거여부와방법은다음사항을고려하여선택하며, 필요시상처전문가에게의뢰한다. 상처관리의목표 ( 예 : 치유또는유지 ) 대상자의상태 ( 예 : 말기환자, 통증, 출혈경향, 선호도등 ) 상처와상처주위피부의상태 괴사조직의양과위치 삼출물의양과특성 괴사조직을제거할수있는기구나드레싱의이용가능성등 간호사의능력또는기관의업무위임정도 86. 괴사조직을제거할수없는경우, 감염증상 ( 예 : 홍반, 압통, 부종, 화농, 악취등 ) 이나타나는지매일사정하고, 필요시상처전문가에게의뢰한다. Ⅰ A 87. 배농이나괴사조직의제거가시급하지않은경우물리적, 자가분해, 효소를이용한괴사조직제거방법을사용한다. -9. 감염관리 감염사정 88. 드레싱을교환할때대상자의감염가능성, 상처의감염가능성, 상처의국소감염증상을확인하고, 감염이의심되면의사와상의한다. 89. 대상자의감염가능성이높은지다음사항을사정한다. 당뇨 잠재적영양결핍 저산소증또는조직관류저하 자가면역질환 면역억제치료 Ⅱ B 284
권고안근거수준권고등급 90. 상처의감염가능성이높은지다음사항을사정한다. 괴사조직이나이물질의존재여부 오래된상처 크거나깊은상처 지속적으로오염에노출된상처 ( 예 : 항문근처 ) 91. 상처의국소감염증상이있는지다음사항을사정한다. 2 주간치유징후가없음 약한육아조직 악취 상처의통증증가 상처주위조직의열감증가 상처삼출물증가 상처삼출물특성변화 ( 예, 혈성배액이나화농성배액이새로발생 ) 상처기저부에괴사조직증가, 상처에주머니 (pocket) 나다리 (bridging) 모양형성 감염예방 Ⅱ B 92. 상처감염을예방하기위해대상자를최적의신체상태로유지한다. 93. 상처부위가오염되지않도록한다. Ⅱ B 감염관리 94. 상처를세척하고괴사조직을제거하여상처부위의세균오염정도를감소시킨다. 95. 국소적농양은배액한다. 96. 치유가잘되지않는상처, 심하게균집락화가진행된상처는상처에적합한피부소독제를제한된기간동안사용할수있다. 97. 상처에국소항균제는제한적으로적용하지만, 특별한경우 ( 예, 괴사조직제거와세정후에도조직내세균의농도가 105 FU/g 이거나베타용혈성연쇄알균이존재하는경우등 ) 에는국소항균제를사용할수있다. 98. 혈액배양양성, 봉와직염, 근막염, 골수염, 전신적염증반응증후군 (SIRS), 패혈증의임상적증거가있는대상자에게는전신항균제를사용할수있다. Ⅱ Ⅱ B B 99. 뼈가노출되거나, 뼈의촉감이변화되거나, 상처가치유되지않는다면골수염이발생하였는지확인한다. 100. 상처관리시적절한청결술, 무균술, 표준주의지침을준수한다. -10. 통증관리통증사정 101. 욕창으로인한모든통증에대해사정한다. Ⅱ B 102. 통증사정도구는타당도와신뢰도가높은것을선정한다. 103. 통증사정시신체적언어와비언어적단서를모두포함한다 ( 예 : 통증과관련된신음소리, 얼굴찡그림, 행동변화, 식욕저하등 ). 통증예방 104. 올바른체위변경이나지지표면을사용하여통증을예방하거나경감할수있다. 105. 상처기저부를습윤상태로유지한다. 106. 모든상처를조심스럽게다루어서통증을최소화한다. 세척시에물로강하게씻어내거나문지르는것을피한다. 107. 의사의처방에따라통증을유발할수있는드레싱 ( 예 : 거즈드레싱 ) 을줄이고잦은드레싱교환을피한다. 108. 비접착성드레싱제재와피부보호제품을사용하여통증을줄인다. 285
권고안근거수준권고등급 통증관리 109. 욕창과관련한통증을적절히관리하기위하여필요시의사와상의한다. 110. 만성통증또는치료관련통증 ( 예 : 드레싱교환, 괴사조직제거술 ) 을조절하기위해필요시치료전에대상자에게진통제를투여한다. 111. 의사소통이가능한대상자에게통증을유발하는시술중에 잠시만중지해주세요 를말할수있도록대상자를격려한다. 112. 욕창과관련한통증이있는경우음악, 명상, 오락, 대화, 심리요법등다양한전환요법을활용할수있다. -11. 치료법 113. 의료기관내의료장비접근성에따라욕창상처에대한치료법으로음압상처치료, 초음파치료, 고압산소치료, 수술치료등을고려할수있다. 1) 음압상처요법은깊은, 3/4 단계욕창의초기치료보조법으로사용할수있다. Ⅱ B 2) 저주파초음파는부드러운괴사조직제거에, 고주파초음파는감염된욕창의보조치료법으로사용할수있다. 3) 고압산소요법은상처치료과정에서필요로하는산소를제공하므로허혈성상처에사용할수있다. 114. 상처가봉와직염 (cellulitis) 으로진행되거나패혈증의원인으로의심된다면, 항생제처방및신속한배농과괴사조직제거술이고려된다. - 12. 특수대상자의욕창예방과관리 앉아서주로생활하는대상자 115. 압력재분산기능이있는쿠션또는특수제작된휠체어를사용하고, 압력재분산기능이없는의자에앉아있는시간을제한한다. Ⅱ B 116. 의자나휠체어에앉아있는경우발이직접바닥이나페달에닿도록한다. 117. 가능하다면매 15 분마다체중을들어올리거나앞으로구부리기를하여매시간마다압력받는부위가이동하도록체위를변경한다. 118. 둔부에상처가있는대상자는의자나침대에서 90 도좌위를하지않도록한다. 119. 상처부위가악화되거나호전되지않으면앉아있는시간을줄이고가급적식사시간에맞추어앉으며, 압력을최소화할수있는지지표면과자세를선택한다. 비만대상자 120. 침대, 의자, 기구등이비만대상자에게적절한지사정한다. 121. 비만대상자의피부주름부위를철저히사정하고관리한다. 122. 비만대상자의발한과실금등습기에영향받는부위를관리한다. 123. 비만대상자가장기간변기에앉아둔부가변기에빠지거나눌리지않도록한다. 수술을받는대상자 124. 수술을받는대상자의욕창위험수준을사정한다. Ⅱ B 125. 욕창고위험대상자, 수술시간이 90 분이상으로예상되는대상자등에게는수술동안압력재분산지지표면을사용한다. Ⅰ A 126. 수술전후에도압력재분산에주의를기울이고압력재분산지지표면을사용한다. 127. 수술중욕창발생위험이낮은체위를유지한다. 128. 수술중욕창발생위험을감소하기위한조치를취한다 ( 예 : 뼈돌출부위에패딩적용등 ). 129. 가능하다면수술전후에는수술중체위와다른체위를취하도록한다. 286