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Contents 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서 Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요 1 Ⅱ. 평가기준구성및가중치 15 Ⅲ. 평가관련병원의준비 27 Ⅳ. 2016년지역거점공공병원운영평가지침 33 1. 양질의의료 37 2. 공익적보건의료서비스 101 3. 합리적운영 165 4. 책임경영 181 Ⅴ. 결과종합방안 247 부록 267

Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요

Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요 2005년 7월지방의료원운영및설립에관한법률제정과함께지방의료원에대한관리권한이행정자치부에서보건복지부로이관되었다. 보건복지부는공공보건의료확충종합대책에따라공공보건의료체계개편을추진하며지방의료원과적십자병원을지역거점공공병원으로육성하기위한제도개발에착수하였다. 또한 2010년 지역거점공공병원발전방안 과 2013년 지방의료원육성을통한공공의료강화방안 을발표하여지역거점공공병원의공공성을강화시키기위하여노력하고있다. 1. 지역거점공공병원개념 1) 공공보건의료확충종합대책은지역거점공공병원의주요기능을 ʻ양질의 2차진료서비스제공ʼ과 ʻ포괄적이고공익적인보건의료서비스제공ʼ으로제시하고지방의료원과적십자병원을지역거점공공병원으로육성하기로하였다. 양질의 2차진료와포괄적이고공익적인보건의료서비스는의학적근거에기반하고, 질에대한합리적이고지속적인모니터링이가능해야한다. 동시에보건의료서비스생산및질관리, 기타전반적조직에대한합리적관리체계가수립되어야한다. 지역거점공공병원은양질의의료제공과함께전염병대처, 응급, 의료재난대비등의료안전망기능을담당하여야하며, 의료급여환자, 노숙자등의료취약계층진료가거부되지않는최종역할을담당한다. 지역거점공공병원서비스의목적은지역사회주민의건강향상이며이는여러구성원들의헌신적노력에의해생산된다. 그러므로지역사회주민과직원의참여에기반하여민주적으로운영되어야한다. 즉, 지역거점공공병원은제공하는서비스및관리운영방식과관련하여의료기관 / 공공기관으로서다차원적속성을지닌다. 1) 관계부처합동. 지속가능한보건의료체계구축 - 공공보건의료확충종합대책. 2005. 12. Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요 3

[ 공공보건의료확충종합대책의지역거점병원개념 ] 지역사회의기본적인의료요구를충족 지역별수요에맞게급성기병상을유지하되, 규모의경제를달성할수있도록 150병상이상의급성기병상을수용할수있는지역을하나의거점으로병원을운영 ( 인구 5만~30만당한개소 ) 주변민간병원과비교해우수한시설 장비를확충하고지속적인재투자 전체의료행위 (ADRG 기준 ) 의 50% 정도를포괄하는진료서비스를제공 진료지침에따른적정진료시행 민간병원이제공하기어려운포괄적이고지속적인의료서비스와보건서비스를지역사회에제공 응급의료서비스의제공 - 지역응급의료센터운영 - 지역응급의료센터기능을충실히수행할수있도록시설 장비를확충 - 광역응급의료센터 ( 국립대병원등 ) 와연계체계확립 재활및장기요양등포괄적서비스제공 - 40~80병상 (1~2병동) 규모의 재활및장기요양병상 운영 입원, 외래, 주간보호서비스, 호스피스, 가정간호등다양한수준의서비스를통합적으로제공 보건소, 복지관및민간의료기관과의연계체계구축및통합관리체계구축 ( 가칭 ) 지역보건의료센터와같은공공보건의료사업전담부서설치 2. 지역거점공공병원육성정책 2.1 공공보건의료확충종합대책중지역거점병원육성정책 (2005) 첫째, 장기발전계획수립및지역거점공공병원모델사업을추진한다. - 장기발전계획수립 : 지역별의료수요, 의료공급및지역특성에기반한개별병원의역할정립, 시설 장비 인력확충및운영방안등의내용을포함한다. - 지역거점공공병원의모델사업추진 : 지역거점공공병원으로발전가능한병원을선정하여, 장기요양병상증축및시설 장비보강을지원한다. 둘째, 시설 장비를현대화한다. - 건물이노후화되어외부경관이열악하고편의시설이부족하거나불편한의료원에대한환경개선을지원한다. 4 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

- 의료원별로진단및검사장비등주요의료장비를현대화하여환자진료수요및의료서비스의경쟁력을확보한다. 셋째, 국립대학교병원과인력교류로우수의료진을확보한다. - 국립대교수의겸임 겸직제도도입및국립대병원에공공의료기관전문인력양성을위한단기파견근무제, 훈련과정설치등우수인력확보방안을마련하여시행한다. 넷째, 공공의료기관간서비스경쟁을촉진한다. - 의료원운영실태전반에대한사업평가를매년실시하여평가우수기관에대해서는시설개보수및장비보강등을우선지원한다. 다섯째, 주기적인평가와운영투명성제고를위한제도개선을추진한다. - 공공성과효율성을조화시킨세부평가기준을마련하고평가에따른예산을차등지원한다. - 일정기간동안설정된목표를달성하지못한임원진은교체한다. - 의료원장임용시공개모집을통한경영전문가참여기회를확대한다. - 경영의투명성공개로노사고통분담분위기를조성한다. - 지역거점공공병원이사회구성개편및기능을강화한다. 여섯째, 민간병원과차별되는공공성강화를추진한다. - 지역응급의료센터, 재활센터, 장기요양병동등포괄적서비스제공을위한시설 장비를확충한다. - 진료지침에따른양질의진료서비스를실행한다. - 지역거점공공병원에공공의료사업전담부서를설치하여운영한다. 일곱째, 지방의료원의관리권을이양한다. - 지방의료원관리 평가주관부처를행정자치부에서보건복지부로변경한다. 2.2. 지역거점공공병원발전계획 (2010) 2) 1) 지역거점공공병원이근본적경쟁력을가지도록제도적뒷받침 진료비지불방법을포괄수가제 (DRG) 로개편한다. - 원가를적정하게보상하도록공공병원에적합한포괄수가제를도입한다. - 4개지방의료원에대한시범사업후전체지역거점공공병원에확산한다. 2) 보건복지가족부. 지역거점공공병원발전계획. 2010. 1. Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요 5

선택과집중 방식으로의료시설과장비를현대화한다. - BTL(Build Transfer Lease) 방식으로노후된지역거점공공병원의신축을추진한다. - 지방의료원에국비를투입하여시설 장비를확충한다. - 적십자병원은적십자사가추진중인경영개선계획이완료되면세부검토후지원방향을결정한다. 재정자립도에따른지방비부담을차등화한다. - 재정자립도가낮은자치단체에속하는의료원도국비지원을받을수있도록중앙정부의보조금기준보조율을차등화한다. 2) 공익적보건의료서비스대폭강화 응급 전염병등공익적보건의료서비스제공역량을강화한다. - 지역거점공공병원이응급, 전염병, 건강증진등필수 공익적의료서비스를적기에공급할수있도록시설 장비및운영비를지원한다. 서민층의의료안전망프로그램을도입한다. - 저소득층무료간병서비스를실시한다. - 지역거점공공병원의의료안전망프로그램을도입한다. 공공보건의료사업을활성화한다. - 시 도주관으로 ( 가칭 ) 공공의료협력위원회 를구성 운영한다. - 공공보건의료계획수립 시행방식을변경한다. - 공공보건의료사업활성화를위한기술적 행정적지원을강화한다. 3) 의료취약지에위치한의료원지원강화 의료취약지의료원을지정및지원한다. - 의료취약지에위치하여구조적으로경쟁력이취약할수밖에없는지역거점공공병원을지정 지원한다. 의료취약지의료원은대학병원의의료인력을직접지원한다. - 대학병원이의료취약지에위치한지역거점공공병원에의사인력을지원하는경우인건비를지원한다. 6 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4) 운영에대한관리감독강화 노력하지않는병원에대해서는국고지원을배제한다. - 병원경영지표와실적을종합적으로평가하여운영상비효율이크고지자체의지원의지가적은지역거점공공병원은국고지원에서제외한다. - 포괄적진료를담당할여건이안되는급성기병원은재활병원, 요양병원, 정신병원등으로전환을유도한다. 책임경영제도정착을지원한다. - 병원장의임기내자율적운영을최대한보장하면서그에상응하는책임과성과를강화하도록경영성과계약을활성화한다. 운영평가개선및결과의피드백을강화한다. - 선택과집중 원리에따른차등지원으로정책의실효성을제고한다. - 소액을다수의의료기관에분배하기보다는, 사업타당성과효과성이높은의료기관에게집중적으로투자한다. - 사용자중심의평가가되도록운영평가를개선한다. - 운영평가및운영진단의실효성을제고한다. 2.3 지방의료원육성을통한공공의료강화방안 (2013) 3) 1) 지방의료원의운영효율화 ( 원장책임경영 ) 원장-지자체간경영성과계약을체결하고기관장평가제를도입하며불합리한단체협약을개선하고지방의료원표준운영지침을마련한다. ( 운영투명성 ) 경영실적 단체협약 인건비등운영정보를공시하고이사회에지역주민과전문가참여를확대한다. ( 지자체지도감독 ) 재정수반의사결정에대한지자체승인절차를도입하고지자체의지방의료원지원 관리수준을조사하여지자체평가에반영한다. 2) 지방의료원의공익적기능강화 ( 기능개편 ) 지역내부족한미충족 필수의료분야는강화하고민간과경쟁영역은축 소하며시설 장비지원시공익적기능개편사업을우선지원한다. 3) 관계부처합동. 지방의료원육성을통한공공의료강화방안. 2013. 10. Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요 7

( 보호자없는병원 ) 보호자없는병원 제도화시지방의료원에우선적용을검토하여환자간병부담을경감하고의료경쟁력을강화한다. ( 의료질제고 ) 신포괄수가제를통하여적정진료를유도하고표준진료지침개발 보급으로의료품질을향상하며의료기관평가인증획득비용을지원한다. 3) 지방의료원평가 지원체계화 ( 운영평가 ) 매년운영평가결과를반영하여경영개선계획을수립하고, 개선실적을지원과연계한다. ( 의료인력지원 ) 대학병원의료인력을지방의료원에파견하는경우에인건비를지원하며경영 행정 의료등직무별교육 훈련체계를구축한다. ( 시설 장비, 정보화지원 ) 의료원별중기투자계획에따라시설 장비를지원하고전자차트 (EMR) 도입등병원정보시스템을구축한다. ( 공익적비용 ) 공익적기능수행에따른손실비용계측을통해국가 지자체의체계적지원근거를제공한다. 4) 공공의료지원체계강화 ( 기관간연계협력 ) 국립대병원-지방의료원-보건소간협력체계를구축하여각기관별역할분담및환자진료 협력강화한다. ( 공공의료지원조직 ) 공공의료수행기관평가 컨설팅, 교육훈련등을담당할 공공보건의료지원센터 등공공의료지원조직을강화한다. ( 관리체계 ) 국립대병원의공공성강화를위해교육부-복지부간효율적관리체계를모색한다. ( 공공성평가 ) 민간의료기관에대한공공성평가지표를개발하고평가통과기관을우선지원하여보건의료체계의공공성을강화한다. 8 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2. 평가체계와방법 2.1 평가체계 개요 - 지역거점공공병원운영평가체계는 ʻ양질의의료ʼ, ʻ공익적보건의료서비스ʼ, ʻ합리적운영ʼ, 책임경영 의 4개영역으로구성된다. 2016년에는 4개평가영역, 13개평가부문, 72개평가기준으로최종구성되었다. 표 1-2 평가영역과부문 (2016 년 ) 평가영역평가부문조사방법비고 양질의의료 1 안전과질향상 2 진료적정성 3 환자만족도 현지조사, 자료분석설문조사 24 개기준 공익적보건의료서비스 1 공공보건의료사업지원체계 2 의료안전망기능 3 미충족필수의료 4 병원별특화서비스 서류조사, 현지조사, 자료분석, 정성평가 20 개기준 합리적운영 1 경영혁신 2 경영성과서류조사, 면접조사 책임경영 1 거버넌스 2 병원관리 3 윤리경영 4 작업환경현지조사, 설문조사 8 개기준 20 개기준 정규 와 시범 - 영역, 부문, 기준모든단계에서 정규 항목과함께 시범 항목이있다. 정규 항목은평가기준의현실성과조사방법의합리성이충족되면서지역거점공공병원운영평가에필수적이라고판단되는것이다. 시범항목은지역거점공공병원운영평가에필수적인것으로판단되나평가기준의현실성과조사방법의합리성이미비하여시범적조사단계에있는것이다. 2.2 평가방법 지역거점공공병원운영평가의평가방법은현지평가 ( 현지확인, 현지조사 ), 설문조사 ( 전화, 웹, 모바일설문 ), 전산자료분석, 결산서분석, 경영계획평가 ( 면접조사 ), 병원 별특화사업 ( 정성평가 ), 기타자료활용이다. Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요 9

1) 현지평가가. 현지확인 평가대상병원에서미리조사표를작성, 제출하고평가위원이현지를방문하여관련자료를제시받아일치여부를확인하는방법이다. 조사유형중 현지확인 에해당된다. 평가대상병원은공식적으로배포되는지침서의병원작성란을기입하고현지조사시평가위원에게관련자료와함께제시하여야한다. 나. 현지조사 현지조사에는다음의 2가지유형이있다. 첫째, 현장조사 ( 현지조사 ) 로서평가위원이병원에서직접관련자료등을확인 검토하여조사표에기록하는방법이다. 둘째, 지정면담 으로실제운영여부에대한판단이필요하다고인정될경우대상자 ( 직원, 환자, 지역주민등 ) 를면담하는방식이다. 지정면담시평가위원은관련자료에기초하여면담대상자를직접선정하며, 면담장소에는병원직원의참관을허용하지않는다. 2) 설문조사 환자만족도, 직원만족도, 리더십만족도조사이다. 조사방법및결과의전문성과공정성을확보하기위해전문기관에의뢰하여실시한다. 환자만족도 ( 병원에서입원및외래이용경험이있는환자군대상 ) 는전화설문으로진행한다. 직원및리더십만족도조사는재직기간 2년이상인정규 계약직직원을대상으로웹과모바일기기를활용한설문을실시한다. 3) 전산자료분석 진료의적정성평가를위해건강보험심사평가원의전산자료를받아분석한다. 분석자료는각병원이심평원에제출한진료비청구명세서에기반한데이터이며, 건강보험과의료급여환자의전년도 1년간진료자료이다. 10 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4) 결산서분석 전년도결산서를제출받아합리적운영의 경영성과 에대해평가한다. 주요재무제표인대차대조표, 손익계산서, 부속명세서의항목을이용하여병상활용도, 기관경영수지, 인력경영수지, 생산성, 효율성, 재무구조를계산한다. 5) 경영계획 ( 면접조사 ) 경영혁신리더십과제도개선의지에대해면접조사한다. 피평가기관장은의료서비스수준향상및경영효율화, 불합리한단체협약및진료비감면제도개선노력에대하여발표하고, 평가위원회가질의응답하는방식의면접조사를실시한다. 6) 병원별특화사업 ( 정성평가 ) 각지역에특화하여수행하고있는공공의료사업의수행과정 ( 내용, 인력구성, 실적 ) 에대해정성평가한다. 평가위원회를구성하여각의료원별로제출한사업수행결과보고서에대해서면평가를실시한다. 7) 기타자료활용 응급의료기관평가결과를활용한다. 응급의료기관평가는국립중앙의료원중앙응급의 료센터에서수행하기때문에평가의결과를제출받아반영한다. 2.3 평가시행절차 2016 년지역거점공공병원운영평가는국립중앙의료원이평가주관기관이다. 지역거점 공공병원운영평가의시행절차는다음과같다. 1) 평가체계확정 평가체계를구축하기위한첫단계로 2015 년평가체계와평가결과에대한전반적검 토를통하여 2016 년지역거점공공병원운영평가의평가체계초안을도출한다. Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요 11

영역별전문가자문회의개최및지역거점공공병원에게의견수렴한다. 마지막으로평가기준과평가방법, 결과종합방안과가중치등평가체계를최종적으로확정한다. 2) 평가체계이해도증진노력 평가주관기관은평가대상병원이평가준비기간동안홈페이지에 Q&A 코너를마 련하여운영평가의다양한기준을깊이이해할수있게한다. 3) 현지평가단구성과교육 현지평가단은확정된기준문항에따라병원을방문하여직접조사를실시해야하므로전문적인지식및경험을갖춘인력으로구성한다. 상근평가위원외에비상근위원도선정한다. 상근평가위원은국립중앙의료원공공보건의료지원센터연구원들로구성한다. 각분야별비상근평가위원은국립중앙의료원및국립대병원직원등으로구성되며, 자격요건은다음과같다. 비상근평가위원자격요건 양질의의료영역 : QI경력 5년이상간호사 공익적보건의료서비스영역 : 공공보건의료관리및정책분야전문가 책임경영영역 : 의료기관근무경력 5년이상인행정담당자, 총무팀및기획팀경력 3년이상근무자 4) 현지평가실시 현지평가는다음의일정으로병원당 1일간시행한다. 현지평가완료후평가반반장 ( 간사 ) 이조사결과지완성여부를확인하고이를봉인하여평가주관기관인국립중앙의료원으로송부한다. 현지평가대상기관은복사한조사표의입력내용을전자조사표에입력후 3일전까지이메일 ( 윤아리연구원, r2musso@nmc.or.kr) 로송부한다. 12 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

오전 09:00 09:30 (30) 인사, 평가단소개및병원현황설명 09:30 09:45 (15) 병원주요시설확인 09:45 10:00 (15) 조사일정수립및조사계획확정 10:00 10:10 (15) 병원준비자료검토및자료요청 10:10 12:30 (140) 부문별조사실시 오후 13:30 14:00 (30) 중간점검 ( 반장또는간사 ) 14:00 16:30 (150) 부문별조사실시 16:30 17:30 (60) 조사기록검토, 미비문항재조사 17:30 18:00 (30) 평가반의견종합, 종합보고 5) 전산자료, 결산서 건강보험심사평가원으로부터전년도 1년간진료비심사청구전산자료를받아분석하여 진료의적정성 평가에활용한다. 결산서는합리적운영의 경영성과 평가에활용하며, 조사시행전년도결산서를제출받아분석한다. 6) 1차이의제기절차및조치 현지조사결과지기재사항에대한이의신청이다. 평가대상병원은현지평가종료일로부터지정일 4) 까지현지조사결과지기재사항과관련된사항 5) 에대해서만 1차이의신청을평가주관기관에제기할수있다. 이의신청결과는인정, 불인정, 기타로구분되어해당기관에통보된다. 7) 평가결과분석 평가주관기관은모든자료를집계분석하고, 산출된결과에대해지표별결과종합 방안에따라점수를부여한다. 4) 관련내용은별도공문으로통보예정 ( 통상현지평가완료후 2 주이내실시 ) 5) 1 차현지조사에서제출하지못했던서류, 조사표기입오류등결과분석의기초자료에대한오류에한해서이의신청을받음. Ⅰ. 지역거점공공병원운영평가개요 13

8) 2차이의제기절차및조치 분석이완료된평가결과에대한이의신청 6) 이다. 평가주관기관은평가결과를대상병원에통보하면각병원은이를점검한후결과분석상의오류에한하여 2차이의를제기할수있다. 9) 평가결과최종확정 병원들의이의신청이반영된최종적인평가결과및점수는관련전문가와복지부와 협의하여최종확정된다. 10) 평가결과발표와활용 보건복지부가운영평가최종결과를평가대상병원별로통보한다. 병원은운영평가결과를모든직원에게공지하고미흡한분야에대해개선방안을수립한다. 각분야의개선방안은다음연도의경영계획에반영되어야한다. 지방자치단체와대한적십자사는관리대상병원의운영평가결과를파악하여성과급결정이나자체평가에활용한다. 보건복지부는운영평가결과를통해지역거점공공병원의기능및사업성과를파악하고이를정책에반영한다. 2010년에발표된지역거점공공병원발전계획 7) 에따라서 국고지원시설장비보강사업 의대상기관선정에본평가결과를반영한다. 그림 1-2 지역거점공공병원운영평가시행절차 6) 결과분석한내용에한하여이의신청을받으며, 1 차이의신청건 ( 조사표오류, 미제출서류등 ) 에대해서는이의신청을받지않음 7) 지역거점공공병원의시설 장비의노후화, 우수인력부족에의한경쟁력악화문제등을해결하기위해 2010 년에수립하였다. 주요내용으로는신포괄수가제적용, 병원장경영성과계약도입, 병원운영에대한평가강화, 노력하는병원에대한국고지원강화등이다. 특히, 국고지원방식을개선하여, 개선노력이우수한병원을선택적으로집중지원한다는정책을담고있다 ( 출처 : 보건복지가족부, 보도자료, 2010 년 2 월 3 일 ) 14 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

Ⅱ. 평가기준구성및가중치

Ⅱ. 평가기준구성및가중치 1. 평가기준의구성 2016년운영평가기준은총 72개로전년도 80개에비해 8개감소하였다. 영역별로양질의의료 24개, 공익적보건의료서비스 20개, 합리적운영 8개, 책임경영 ( 舊공공적관리 ) 20개기준으로구성되어있다. 정규기준수는 68개 (94.4%), 시범기준수는 4개 (5.6%) 로전년도에비해기준수가감소하였다. 평가영역 정규기준수 (%) 2015 년 2016 년 시범기준수 (%) 계 (%) 정규기준수 (%) 시범기준수 (%) 계 (%) 양질의의료 22(81.5) 5(18.5) 27(100) 22(91.7) 2(8.3) 24(100) 공익적보건의료서비스 26(96.3) 1(3.7) 27(100) 20(100) - 20(100) 합리적운영 15(88.2) 2(11.8) 17(100) 8(100) - 8(100) 책임경영 ( 舊공공적관리 ) 8(88.9) 1(11.1) 9(100) 18(90.0) 2(10.0) 20(100) 계 71(88.7) 9(11.3) 80(100) 68(94.4) 4(5.6) 72(100) 1) 양질의의료 부문 1.1. 안전과질향상 분야 1) 환자안전및질관리 기준 조사문항 내용 정규시범 내용 정규시범 ᄀ환자안전보고체계운영 o ᄂ환자안전사고분석및관리 o 1.1.1 [ 환자안전관리및질향상 ] 1.1.2 [ 감염관리체계 ] o o ᄃ환자안전사고결과보고및공유ᄅ환자안전위원회설치및운영 < 신규 > ᄆ환자안전전담인력배치 < 신규 > ᄇ임상교육참여실적 ᄀ감염관리규정 ᄂ감염관리위원회운영및감염 o o o o o o Ⅱ. 평가기준구성및가중치 17

부문 1.2 입원진료의적정성 분야 기준 조사문항 내용정규시범내용정규시범 1.1.3 [ 감염발생감시프로그램 ] o 1.1.4 [ 의약품부작용모니터링 ] o 1.1.5 [ 지표관리체계 ] o 1.1.6 [ 환자안전지표관리 ] o 관리실활동 ᄃ적격한자가감염관리수행ᄅ감염관리수행및성과관리ᄆ감염관리성과결과보고및공유 ᄀ감염발생감시프로그램ᄂ감시프로그램계획에따라감시활동수행ᄃ감시활동결과에따라개선활동수행ᄅ감시활동결과보고및공유 ᄀ의약품부작용모니터링체계ᄂ의약품부작용보고현황ᄃ의약품부작용개선활동ᄅ전산신고시스템활용 < 시범 > ᄀ의료기관차원의지표관리계획 < 신규 > ᄂ의료기관차원의지표관리 < 신규 > ᄃ지표관리를위한방법교육실시 < 신규 > ᄅ지표관리성과결과보고및공유 < 신규 > ᄀ환자확인관련지표관리ᄂ의사소통관련지표관리ᄃ수술, 침습적시술관련지표관리ᄅ낙상관련지표관리ᄆ욕창관련지표관리 ᄀ손위생수행관련지표관리 o ᄂ카테터관련혈류감염지표관리 o 1.1.7 [ 감염지표관리 ] o ᄃ카테터관련요로감염지표관리 o ᄅ인공호흡기관련폐렴지표관리 o 소계 6 1 25 7 1) 입원진료의적정성 ᄀ건강보험환자 ELI o 1.2.1 [ 적정재원기간 ] o ᄂ의료급여환자 ELI o ᄃ건강보험환자 CMI o ᄅ의료급여환자 CMI o 1.2.2 [ 수술관리 ] o ᄀ수술의예방적항생제사용 o 1.2.3 [ 표준진료지침준수 ] o ᄀ표준진료지침관리체계ᄂ표준진료지침적용체계 o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 18 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

부문 1.3 환자만족도 분야 2) 외래진료의적정성 기준 조사문항 내용정규시범내용정규시범 ᄃ지침적용률 < 시범 > o 1.2.4 [ 진료결과 ] o ᄀ폐렴진료적정성점수 < 시범 > o 1.2.5 [ 항생제및주사제사용 ] o ᄀ급성상기도감염항생제처방률ᄂ호흡기계질환항생제처방률ᄃ주사제처방률ᄅ유소아중이염항생제처방률ᄆ항생제, 주사제처방개선율 ᄀ처방건당약품목수 o 1.2.6 [ 약품목수및약제비용 ] o ᄂ투약일당약품비 ( 費 ) o ᄃ약품목수, 약제비개선율 o 소계 5 1 15 2 1.3.1 [ 예약및접수절차 ] o o 1.3.2 [ 의사의진료서비스 ] o o 1) 외래환자만족도 1.3.3 [ 검사및처방 ] o o 1.3.4 [ 병원내환경및기타 ] o o 1.3.5 [ 전반적평가 ] o o 1.3.6 [ 간호사의의료서비스 ] o o 1.3.7 [ 의사의진료서비스 ] o o 2) 입원환자 1.3.8 [ 병원환경 ] o o 만족도 1.3.9 [ 병원내기타서비스 ] o o 1.3.10 [ 퇴원절차 ] o o 1.3.11 [ 전반적평가 ] o o 소계 11-11 - o o o o o Ⅱ. 평가기준구성및가중치 19

2) 공익적보건의료서비스 부문 2.1 공공보건의료사업지원체계 2.2 의료안전망기능 2.3 미충족필수의료서비스 분야 1) 공공보건의료사업지원체계 기준 조사문항 내용 정규 시범 내용 정규시범 2.1.1 [ 공공보건의료사업팀ᄀ구성형태 o o 구성 ] ᄂ 100병상당전담인력수 o 2.1.2 [ 공공보건의료사업비 ] o ᄀ공공보건의료사업비비중 o 2.1.3 [ 지역보건복지전달체계기여 ] o ᄀ지역내연계협력체계구축 o 소계 3-4 - 1) 취약계층의료지원체계 2) 의료급여환자진료 3) 그외취약계층의료지원 2.2.1 [ 취약계층지원시설 & 서비스 ] o ᄀ취약계층지원시설 & 서비스운영 o 2.2.2 [ 취약계층의료지원상담 ] o ᄀ의료지원상담경로 & 실적 o 2.2.3 [ 지역사회자원연계 ] o ᄀ퇴원환자연계실적 o 2.2.4 [ 의료급여환자진료실적 ] o ᄀ지역의료급여환자점유율 ( 입원 ) o 2.2.5 [ 의료급여환자의료비ᄀ본인부담금비중 ( 입원 ) o o 부담 ] ᄂ본인부담금비중 ( 외래 ) o 2.2.6 [ 그외취약계층의료비지원 ] 2.2.7 [ 그외취약계층건강지원 ] o ᄀ 100 병상당입원진료비지원 ᄂ 100 병상당외래진료비지원 < 신규 > o ᄀ 100 병상당건강지원건수 o 소계 7-8 1 1) 필요진료과운영 2) 필요진료시설운영 3) 감염병 2.3.1 [ 필요진료과운영 ] o 2.3.2 [ 필요진료시설운영 ] o 2.3.3 [ 감염병대응체계 ] o 2.3.4 [ 감염병대응 ] o 4) 응급의료 2.3.5 [ 응급의료서비스 ] o 5) 만성질환관리 2.3.6 [ 고혈압 당뇨관리체계 ] o 2.3.7 [ 고혈압 당뇨관리수행실적 ] ᄀ ( 병원급 ) 4개필요진료과운영ᄂ ( 종합병원급 ) 9개필요진료과운영 ᄀ분만실 / 신생아실운영ᄂ중환자실운영ᄃ수술실운영 ᄀ격리병상운영ᄂ전담의료진구성 ᄀ감염병환자관리지침의숙지ᄂ대응 ( 모의 ) 훈련실시 ᄀ ( 지정 ) 응급의료기관평가결과ᄂ ( 비지정 ) 응급실시설및장비구비수준 ᄀ전담간호사배치ᄂ환자관리및의뢰체계 o ᄀ추구관리환자비율 o 6) 지역사회ᄀ연간총보건교육시간 ( 지역주민 ) o 2.3.8 [ 지역사회보건교육 ] o 보건교육ᄂ연간총보건교육시간 ( 보건인력 ) o 소계 8-16 - o o o o o o o o o o o o o o o 20 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

부문 2.4 병원별특화서비스 분야 1) 지역별특화서비스 기준 조사문항 내용정규시범내용정규시범 2.4.1 [ 지역별특화서비스 ] o ᄀ정신보건, 재활의료, 가정간호, 지역특화사업등 ᄀ정책 시범사업참여 o 2) 정부정책ᄂ간호 간병통합서비스제공 o 2.4.2 [ 정부정책사업참여 ] o 사업참여ᄃ호스피스완화의료서비스제공 o ᄅ병문안문화개선참여 o 소계 2-5 - o 3) 합리적운영 부문 3.1 경영혁신 3.2 경영성과 분야 1) 경영혁신의지 기준 조사문항 내용 정규 시범 내용 정규시범 3.1.1 [ 경영혁신리더십 ] o ᄀ의료서비스수준향상및경영효율화 o 3.1.2 [ 제도개선의지 ] o ᄀ불합리한단체협약및진료비감면제도개선 소계 2-2 - 1) 경영실적 2) 경영효율 3.2.1 [ 병상활용도 ] o 3.2.2 [ 기관경영수지 ] o 3.2.3 [ 인력경영수지 ] o 3.2.4 [ 생산성 ] o 3.2.5 [ 효율성 ] o ᄀ병상이용률ᄂ병상이용률증감률 ᄀ의료수지비율ᄂ의료수지비율증감률ᄃ경상수지비율ᄅ경상수지비율증감률 ᄀ의료수익대비인건비율ᄂ의료수익대비인건비율증감률ᄃ전문의 1인당의료수익ᄅ전문의 1인당의료수익증감률ᄀ직원1 인당조정환자수 ᄂ직원1 인당조정환자수증감률ᄃ노동생산성ᄅ노동생산성증감률ᄀ총자본회전율 ᄂ총자본회전율증감률ᄃ직원 1인당관리비ᄅ직원 1인당관리비증감률 ᄀ고정장기적합률 o ᄂ고정장기적합률증감률 o 3.2.6 [ 재무구조 ] o ᄃ타인자본의존도 o ᄅ타인자본의존도증감률 o 소계 6-22 - o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Ⅱ. 평가기준구성및가중치 21

4) 책임경영 ( 舊공공적관리 ) 부문 4.1 거버넌스 4.2 병원관리 4.3 윤리경영 4.4 작업환경 분야 기준조사문항내용정규시범내용정규시범 4.1.1 [ 이사회 ] o ᄀ이사회구성의적절성 o ᄂ이사회기능의적절성 o ᄀ지역주민대표참여위원회 o ᄂ지역주민대표참여위원회 1) 지배구조 o 개최횟수 4.1.2 [ 위원회 ] o ᄃ지역주민대표위원회참석률 o ᄅ지역주민위원회운영의적절성 o 2) 참여구조 4.1.3 [ 고충및제안 ] o ᄀ직원고충및제안체계운영 o ᄂ환자고충및제안처리안내 o 소계 3 7 1 4.2.1 [ 직원만족도제고 ] o ᄀ직원만족도 o ᄂ직원만족도증감률 o ᄀ리더십조사 o 4.2.2 [ 리더십강화 ] o ᄂ리더십조사증감률 o 1) 지휘및ᄀ시설 장비현대화지원 o 조정ᄂ경상운영비지원 o 4.2.3 [ 지방자치단체의지 o ᄃ지역개발기금원금및이자원 ] o 상환지원 ᄅ공동구매체계구축 o 2) 인적자원 4.2.4 [ 교육관리 ] o ᄀ교육개최실적 o ᄂ모니터링 o 4.2.5 [ 성과관리 ] o ᄀ성과관리체계의적절성 o ᄂ모니터링 o 4.2.6 [ 구매관리체계 ] o ᄀ경쟁입찰시행률 o 4.2.7 [ 의료장비구매 관ᄀ의료장비심의위원회운영 o o 리 ] ᄂ의료장비관리 o ᄀ의약품입찰적격심사제 o 3) 구매와ᄂ약품구매원가절감률및재무 4.2.8 [ 약품구매관리 ] o 증감률 o ᄃ약품구매시성분별입찰시행률및증감률 o 4.2.9 [ 원가관리 ] o ᄀ원가분석체계의적절성 o ᄂ원가분석결과활용 o 소계 7 2 12 8 4.3.1 [ 윤리경영체계 ] o ᄀ내부고발시스템구축 o 1) 공정한 4.3.2 [ 부패감시 ] o ᄀ부정혐의적발건수 o 운영ᄀ공공의료기관청렴도조사 4.3.3 [ 청렴도 ] o 결과 o 소계 3-3 - 4.4.1 [ 기회보장 ] o ᄀ장애인고용비율 o 1) 고용ᄀ노사협의회구성및운영 o 4.4.2 [ 노사협력 ] o ᄂ노사협의회기능의적절성 o ᄀ직원보건안전체계구비 o 2) 보건안전 4.4.3 [ 보건안전체계 ] o ᄂ보건안전체계만족도 o ᄃ화재안전관리계획 o 22 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

부문 분야 기준조사문항내용정규시범내용정규시범 ᄅ소방훈련실시 o ᄆ소방안전교육 o 3) 정보공개 4.4.4 [ 통합공시 ] o ᄀ자료제출성실성 o ᄂ정보공시적절성 o 4.4.5 [ 내부공시 ] o ᄀ정보공시시스템구축여부 o ᄂ정보공시적절성 o 소계 5-11 1 2. 평가영역별가중치 1) 평가영역별가중치 2016 년지역거점공공병원운영평가에서전체영역별가중치는변화가있다. 영역별가 중치는양질의의료 20%, 공익적보건의료서비스 30%, 합리적운영 30%, 책임경영 20% 이다. 평가영역 (Domain) 2006 년 2007 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 양질의의료 40% 35% 15%* 20% 20% 30% 20% 공익적보건의료서비스 20% 20% 30% 30% 30% 30% 30% 합리적운영 30% 35% 40% 30% 30% 30% 30% 책임경영 10% 10% 15% 20% 20% 10% 20% 계 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% * 2010년의료기관평가인증제도입으로양질의의료평가지표가대폭삭제됨에따라가중치가감소함 2) 평가부문별가중치가. 양질의의료 2010년부터의료기관평가인증제가도입되면서, 인증지표가운영평가의양질의의료영역의지표와중복되어환자만족도, 진료의적정성부문을제외하고삭제하였다. 그러나지역거점공공병원의인증제참여실적이저조하고, 의료서비스질적수준에 Ⅱ. 평가기준구성및가중치 23

대한점검이이루어지지않아 2013년부터양질의의료영역을보강하여 안전과질향상 부문을도입하였다. 2013년에는환자만족도, 진료의적정성을동일하게 50의비중으로평가하였으나, 2014년부터환자만족도 20%, 진료의적정성 50%, 안전과질향상 30% 이다. 평가부문별가중치 ( 백분율 ) 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2016년 환자만족도 30 25 25 20 100 70 70 50 20 환자의권리와편의 * - - - 5 - - - - - 인력관리 20 20 20 10 - - - - - 감염관리 - 5 5 20 - - - - - 시설환경관리 * 15 15 10 5 - - - - - ( 의료기기 ) 5 5 - - - - - - - 안전과질향상 10 10 15 20 - - - 시범 30 ( 의료정보 ) 5 5 5 - - - - - - 환자진료 ( 병동 ) 5 5 5 10 - - - - - 의료정보 / 의무기록 10 10 15 10 - - - - - 진료의적정성 시범 시범 시범 시범 시범 30 30 50 50 의료기관인증 - - - - - - 시범 삭제 삭제 나. 공익적보건의료서비스 공익적보건의료서비스는공공보건의료지원체계 10, 의료안전망 30, 포괄적서비스 30, 병원별특화서비스 30 의비중으로평가하고자한다. 2006 년 의료취약인구를위한의료안전망기능 40 전염병진료대비 10 응급의료서비스 15 정부보건의료정책참여 10 2007 년 2010 년 사회기여 60 포괄적보건의료서비스 25 포괄적서비스 40 평가부문별가중치 ( 백분율 ) 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 의료안전망기능 40 포괄적서비스 60 공공보건의료사업지원체계 20 공공보건의료사업지원체계 10 공공보건의료사업지원체계 20 공공보건의료사업지원체계 20 공공보건의료사업지원체계 의료안전망 30 의료안전망 40 의료안전망 40 의료안전망 30 의료안전망 30 포괄적서비스 50 포괄적서비스 50 포괄적서비스 40 미충족포괄적서비스 40 필수의료 미충족필수의료 10 병원별특화서비스 20 30 20 24 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

다. 합리적운영 합리적운영은경영혁신 40, 경영성과 60 의비중으로평가하고자한다. 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 평가부문별가중치 ( 백분율 ) 2011 년 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 계획시범계획 15 계획 15 계획 15 계획 20 계획 40 지휘및조정 20 조직 30 재무성과 50 책임경영 재정자립 30 55 경영관리 경영성과 30 55 경영관리 경영성과 35 50 경영관리 40 경영관리 20 경영성과 40 경영성과 40 경영혁신 40 경영성과 60 라. 책임경영 책임경영는거버넌스 10, 병원관리 50, 윤리경영 25, 작업환경 15 의비중으로평가하고 자한다. 평가부문별가중치 ( 백분율 ) 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 2016 년 협동관계 시범 운영참여 55 운영참여 55 운영참여 55 운영참여 55 거버넌스 거버 60 넌스 60 거버넌스 50 거버넌스 50 거버넌스 10 의견수렴 50 병원관리 50 정보공유 35 작업환경 10 작업환경 20 윤리경영 30 윤리경영 30 윤리경영 25 개방 15 참여유도 45 참여유도 45 참여유도 45 참여유도 45 사회공헌 30 사회공헌 20 작업환경 10 작업사회환경공헌 10 20 작업환경 15 Ⅱ. 평가기준구성및가중치 25

Ⅲ. 평가관련병원의준비

Ⅲ. 평가관련병원의준비 1. 평가전준비 1) 운영평가준비 평가대상병원에서는평가담당자를선정하여각종자료및준비사항에대하여평가주관기관인국립중앙의료원공공보건의료지원센터와긴밀하게연락이될수있도록한다. 병원별평가담당자는평가관련문의사항, 평가관련문건의접수및송부, 평가수행과정지원등평가전반을관리한다. 2) 현지확인항목의작성 평가문항중조사유형이 현지확인 인경우평가대상병원에서는본지침서를참고하여, 병원작성란 을현지평가전에미리기재해놓아야한다. 평가당일에는 병원작성란 이기재된조사표는평가위원별 ( 양질의의료분야, 공익적보건의료서비스분야, 책임경영분야 ) 로분철하고, 평가가진행되는사무실에준비해둔다. 3) 평가관련자료준비 평가대상병원은 현지확인 및 현지조사 문항에서제시하는자료 ( 각지침별현지준비자료 ) 를준비한다. 현지준비자료들은각부서별로구비 정리해놓아평가진행시차질이없도록한다. 평가대상병원의자료준비미비로인하여평가를진행하기어려운경우에는평가점수에불이익을받을수있다. 4) 병원자체평가실시 본격적인현지평가가진행되기전에자체평가를통해미비한부분과개선방안에대 해검토해본다. Ⅲ. 평가관련병원의준비 29

병원의서비스향상과운영체계의개선을위해일회적인평가보다는평가지침서를 활용하여꾸준히자체평가를수행하는것이바람직하다. 2. 현지평가수검 1) 평가반사무실마련 평가대상병원은현지조사시평가위원이평가를수행할수있는별도의공간을제공한다. 사무공간은평가위원들이면담및회의가가능해야하며전화를이용할수있어야한다. 또한팩스사용이나복사기사용이쉽게이루어질수있도록한다. 2) 현지평가절차 평가대상병원은현지평가반이미리정해진조사일정대로조사를수행할수있도록협조한다. 평가위원이평가시작전에병원전체를둘러볼수있도록안내한다. 또한, 병원경영층에게평가개요설명, 조사종료후종합보고등을할수있도록일정을미리조정하며, 병원경영진뿐아니라가급적많은직원들이총평에참석할수있도록한다. 불가피하게정해진조사일정을변경할경우에는평가주관기관인국립중앙의료원공공보건의료지원센터와협의하여조정한다 (2주전이내조정 ). 조사가끝나면각평가반반장 ( 간사 ) 은조사결과 ( 조사표, 관련자료등 ) 원본을평가주관기관인국립중앙의료원공공보건의료지원센터에우편송부한다. 평가대상병원은복사한조사표를확인하고평가후 3일이내에전자조사표 (EXCEL) 에입력하여국립중앙의료원공공보건의료지원센터 ( 윤아리연구원, r2musso@nmc.or.kr) 로이메일로송부한다. 본지침서에서제시한내용중조사방법등세부사항은현지평가수행전까지일부변경될수도있다. 30 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

3. 설문조사협조 1) 환자와직원명단제출 전문설문기관을통해환자만족도, 직원만족도, 리더십만족도를실시한다. 조사방법은전화설문과웹설문이다. 설문조사를위해평가대상병원은해당기간동안의환자명단과직원명단을주어진양식에맞게입력하여평가주관기관인국립중앙의료원공공보건의료지원센터에 5월 6일까지우편 (CD복사 or USB) 제출한다. 제출양식은공문및공공보건의료지원센터홈페이지에서다운로드받을수있다. 2) 설문조사응답독려 설문조사는약 3주동안진행하며, 정확한조사기간은사전에해당병원에통보된다. 직원설문조사는본인의메일에서받은아이디로웹에접속해서응답해야한다. 교대근무가많은병원특성상응답이낮은경우가많다. 그러나평가결과의신뢰성을높이기위해서는응답률이높아야하기때문에각평가대상병원에서는직원의설문조사참여를독려해야한다. 4. 면접조사협조사항 병원별중장기경영전략과연간경영계획서를 리연구원, r2musso@nmc.or.kr) 로이메일로송부한다. 4 월 29 일까지국립중앙의료원 ( 윤아 5. 이의신청제기 1) 1차, 2차이의신청제기 평가대상병원은 2차례의이의신청을국립중앙의료원에할수있다. 1차이의신청은현지평가가완료된후조사결과지기재사항, 조사표기입오류, 자료미제출사항등에대해제기할수있다. 2차이의신청은평가결과분석이완료된후개별기관별로점수가배포되고이에근 Ⅲ. 평가관련병원의준비 31

거하여결과분석상의오류에한하여제기할수있다. 이의신청결과는인정, 부분인 정, 불인정등으로구분하여해당기관에통보한다. 6. 평가결과활용 보건복지부는운영평가최종결과를해당병원별로통보한다. 병원은운영평가결과 를모든직원에게공지하고미흡한분야에대한개선방안을논의하고수립해야할 것이다. 32 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

Ⅳ. 2016년지역거점공공병원운영평가지침

지침서구성 본지침서는원활한평가를진행하기위하여병원의준비사항, 평가위원의조사내용, 현지조사결과기록을위하여제작하였다. 본지침서에는평가문항별로목적, 조사내용, 조사방법등을충분히이해할수있도록가급적상세히기재하였다. 본지침서는평가대상병원이평가기준에대한숙지및평가준비를위하여조사시행전에배포한다. 용어설명 1) 문항구분 평가문항은정규문항과시범문항으로구분된다. 정규문항은당해연도에평가대상이되는항목이며시범문항은시범평가를통해 ( 점수에미반영 ) 타당성이검토되면추후정규화될문항이다. 2) 조사유형 현지확인 은평가대상병원에서미리조사표를작성하고관련자료를제시받아일치여부를확인하는방법이다. 현지조사 는평가위원이병원에서직접관찰조사하여결과를기록하는방법이다. 지정면담 은지표별수행과정을점검하기위하여평가위원이면담대상자를선정하여조사하는방법이다. 서류조사 는평가대상병원에서제출한서류 ( 결산서등 ) 를분석하여평가에반영하는방법이다. 데이터조사 는심평원등에서받은진료실적자료를분석하여평가에반영하는방법이다. 결과값활용 은응급의료기관평가결과, 장애인고용비율등외부결과값을평가에반영하는방법이다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 35

3) 조사장소 현지평가의효율적인조사를위하여문항별로방문하여조사하는장소를제시하였 다. 제시된조사장소외에도현지에서평가위원이조사장소를현지에서조정할수있다. 4) 조사대상 평가위원이조사를위하여지정된조사장소에서만나야하는대상자를지정하였다. 지 정된내용외에도현지에서평가위원이별도의대상자를현지에서지정할수있다. 5) 현지준비 해당문항의평가를원활히수행하기위하여평가대상병원에서준비하여야할각종문건및자료를제시하고있다. 제시된내용외에도조사업무의수행을위하여현지평가위원이별도의자료를현지에서요구할수있다. 6) 조사방법 현지평가위원을교육하고병원별로동일한방식으로조사가이루어질수있도록지표별조사방법을제시하였다. 조사방법의구체적인사항은조사시점까지일부변경될수있다. 7) 정의 평가항목및조사과정에서요구되는용어및대상, 조사범위의정도등에대하여환 기를요하는경우에는상세한내용을제시하였다. 8) 조사표 각문항별로조사결과를기입할수있도록구성된조사표를제시한다. 평가대상병원이나평가위원은기준문항에대한준비및조사결과를본조사표에기입한다. 조사표구성상기재가어려운경우는동일한양식으로별도의용지를사용하여기입할수있으며이경우는해당조사표뒤에함께철한다. 36 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

1. 양질의의료 1.1 안전과질향상 38 1.2 진료의적정성 64 1.3 환자만족도 82 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 37

1.1 안전과질향상 1) 환자안전및질관리 1.1.1 [ 환자안전관리및질향상 ] 40 1.1.2 [ 감염관리체계 ] 44 1.1.3 [ 감염발생감시프로그램 ] 47 1.1.4 [ 의약품부작용모니터링 ] 50 1.1.5 [ 지표관리체계 ] 53 1.1.6 [ 환자안전지표관리 ] 56 1.1.7 [ 감염지표관리 ] 60 38 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사문항 (Item) 구분 ᄀ환자안전보고체계운영 정규 ᄂ환자안전사고분석및관리 정규 1.1.1 [ 환자안전관리및질향상 ] ᄃ환자안전사고결과보고및공유ᄅ환자안전위원회설치및운영 < 신규 > 정규시범 ᄆ환자안전전담인력배치 < 신규 > 시범 ᄇ임상교육참여실적 정규 ᄀ감염관리규정 정규 ᄂ감염관리위원회운영및감염관리실활동 정규 1.1.2 [ 감염관리체계 ] ᄃ적격한자가감염관리수행 정규 ᄅ감염관리수행및성과관리 정규 ᄆ감염관리성과결과보고및공유 정규 ᄀ감염발생감시프로그램 정규 1.1.3 [ 감염발생감시프로그램 ] ᄂ감시프로그램계획에따라감시활동수행ᄃ감시활동결과에따라개선활동수행 정규정규 ᄅ감시활동결과보고및공유 정규 환자안전및질관리 1.1.4 [ 의약품부작용모니터링 ] ᄀ의약품부작용모니터링체계ᄂ의약품부작용보고현황ᄃ의약품부작용개선활동 정규정규정규 ᄅ전산신고시스템활용 < 시범 > 시범 ᄀ의료기관차원의지표관리계획 < 신규 > 시범 1.1.5 [ 지표관리체계 ] ᄂ의료기관차원의지표관리 < 신규 > ᄃ지표관리를위한방법을교육실시 < 신규 > 시범시범 ᄅ지표관리성과결과보고및공유 < 신규 > 시범 ᄀ환자확인관련지표관리 정규 ᄂ의사소통관련지표관리 정규 1.1.6 [ 환자안전지표관리 ] ᄃ수술, 침습적시술관련지표관리 정규 ᄅ낙상관련지표관리 정규 ᄆ욕창관련지표관리 정규 ᄀ손위생수행관련지표관리 정규 1.1.7 [ 감염지표관리 ] ᄂ카테터관련혈류감염지표관리ᄃ카테터관련요로감염지표관리 정규정규 ᄅ인공호흡기관련폐렴지표관리 정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 39

1.1.1 [ 환자안전관리및질향상 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은잘못된부위시술및수술등의환자안전관련사건을예방하기위하여적절한원인분석및개선활동을효율적으로수행하고, 공공병원전반의환자안전활동을활성화하기위해지속적으로노력해야한다. 조사항목 : ᄀ환자안전보고체계운영ᄂ환자안전사고분석및관리ᄃ환자안전사고결과보고및공유ᄅ환자안전위원회설치및운영 < 시범, 신규 > ᄆ환자안전전담인력배치 < 시범, 신규 > ᄇ임상교육참여실적 문항구분 : 정규 / 시범조사유형 : 현지확인, 서류조사조사자 : 양질의의료분야평가위원조사대상 : 환자안전과질향상담당직원현지준비 : 조사시작전년도 (2015.1.1.~2015.12.31.) 환자안전사고관련자료 ( 보고, 분석, 개선활동수행 ), 환자안전사고결과경영진보고및직원공유자료조사방법 : ᄀ환자안전보고체계운영 1) 다음의내용을포함한환자안전보고체계운영에대한연간계획을확인한다. - 보고대상정의 - 대상에따른보고절차 : 보고자, 시기, 방법등 - 보고대상에따른분석및보고 : 적신호사건, 근접오류및위해사건 - 보고결과의공유ᄂ환자안전사고분석및관리 2) 적신호사건 / 근접오류 / 위해사건에대한보고건수를확인한다. 3) 환자안전사고발생시절차에따라보고가이루어졌는지확인한다. 4) 보고된사고에대해분석이이루어졌는지확인한다. - 적신호사건 : 정해진기간내근본원인분석 (RCA) - 근접오류 : 오류유형분석 / 고장유형영향분석 (FMEA) 40 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

- 위해사건 : 유형분석 5) 분석결과에따른개선활동수행자료를확인한다. ᄃ환자안전사고결과보고및공유 6) 보고된환자안전사고에대한결과를경영진에게보고하고, 관련직원과공유했는지확인한다. 직원과공유예시 : 사고재발방지를위한개선사항또는변화사항등이포함된내용이공문이나뉴스레터, 환자안전사고내용에따라특정부서대상으로이루어지는공유사례등ᄅ환자안전위원회설치및운영 < 시범, 신규 > 7) 환자안전및질향상을위한환자안전위원회를구성 운영및위원회운영결과보고자료를확인한다. - 위원회구성 - 위원회역할 - 정기적위원회운영 - 위원회운영결과보고 - 환자안전사고의예방및재발방지를위한계획수립및시행 - 환자안전전담인력의선임및배치 - 보건의료기관의의료질향상활동및환자안전체계구축 운영 - 환자안전사고보고를한보고자및보고내용의보호 - 환자와환자보호자의환자안전활동참여를위한계획수립및시행ᄆ환자안전전담인력배치 < 시범, 신규 > 8) 환자안전전담인력을배치하여환자안전및의료질향상업무를수행하고있는지확인한다. - 환자안전에관한업무 ( 환자안전법제12조제2항 ) 이외업무를수행하는경우는전담인력으로보지않는다. 환자안전전담인력의업무수행내용 ( 환자안전법제12조제2항 ) - 환자안전사고정보의수집 분석및관리 공유 - 환자안전사고예방및재발방지를위한보건의료인교육 - 환자와환자보호자의환자안전활동을위한교육등 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 41

ᄇ임상교육참여실적 9) 국립중앙의료원공공보건교육훈련센터에서수행중인임상 ( 의사, 간호사 ) 교육의참여실적을조사한다. 임상교육참여실적은국립중앙의료원공공보건의료지원센터에서공공보건교육훈련센터로부터참여실적자료를받기때문에별도의조사를하지않는다. 정의 : 1) 근본원인분석 (Root Cause Analysis, RCA) 이란적신호사건 (sentinel event) 이나그러한가능성이있는상황에서사고에기여한원인과근본적인요인을확인하고규정하는과정을말한다. 2) 고장유형영향분석 (Failure Mode Effect Analysis, FMEA) 이란안전사고가발생되기전에잠재적인위험을분석하고, 위험요소를체계적인방법을이용하여환자안전사고를예방하는기법을말한다. 조사표 : 안전과질향상 1.1.1 42 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

안전과질향상 : 조사표 1.1.1 < 환자안전관리및질향상 > 구분내용결과보고대상정의 상 중 하ᄀ환자안전대상에따른보고절차 상 중 하보고체계보고대상에따른분석및보고 상 중 하운영보고결과의공유 상 중 하 ᄂ환자안전사고분석및관리 ᄃ환자안전사고결과보고및공유 ᄅ환자안전위원회설치및운영 < 신규, 시범 > ᄆ환자안전전담인력배치 < 신규, 시범 > 적신호사건보고건수총건 근접오류보고건수총건 위해사건보고건수총건 환자안전사고보고여부 상 중 하 적신호사건 / 근접오류 / 위해사건분석 상 중 하 분석결과에따른개선활동 상 중 하 환자안전사고결과경영진보고 상 중 하 환자안전사고결과관련직원공유 상 중 하 위원회구성 상 중 하 위원회역할 상 중 하 정기적위원회운영 상 중 하 위원회운영결과보고 상 중 하 환자안전사고의예방및재발방지를위한계획수립및시행 상 중 하 환자안전전담인력의선임및배치 상 중 하 보건의료기관의의료질향상활동및환자안전체계구축 운영 환자안전사고보고를한보고자및보고내용의보호 환자와환자보호자의환자안전활동참여를위한계획수립및시행 상 중 하 상 중 하 상 중 하 환자안전전담인력배치 상 중 하 환자안전사고정보의수집 분석및관리 공유 환자안전사고예방및재발방지를위한보건의료인교육 환자와환자보호자의환자안전활동을위한교육 조사자확인란 gfedc 확인서명 상 중 하 상 중 하 상 중 하 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 43

1.1.2 [ 감염관리체계 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은감염발생위험을감소시키기위하여감염예방및관리프 조사항목 : ᄀ감염관리규정 로그램을수행한다. ᄂ감염관리위원회운영및감염관리실활동 ᄃ적격한자가감염관리수행 ᄅ감염관리수행및성과관리 ᄆ감염관리성과결과보고및공유 문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 양질의의료분야평가위원조사대상 : 감염관리담당직원현지준비 : 조사시작전년도 (2015.1.1.~2015.12.31.) 감염관리규정, 감염관리위원회운영결과보고자료, 감염관리부서운영계획, 감염관리전담인력관련자료 ( 직무기술서또는직무명세서, 교육 훈련자료 ), 감염관리계획및수행자료, 감염예방교육자료조사방법 : ᄀ감염관리규정 1) 다음의내용이포함된감염관리규정을확인한다. - 병원감염관리에대한자체규정제정및개정에관한사항 - 병원감염에대한대책, 연간계획수립 시행 평가 - 감염발생감시프로그램 : 감시대상, 감시활동, 자료분석 해석, 효과평가등 - 감염관리실적분석및평가 - 직원감염관리교육 - 의료기관의전반적인환경 ( 청결, 소독등 ) 관리 - 감염병의예방및관리에관한법률에의한감염병감염환자의관리 - 의료기구관련감염관리 - 세척, 소독및멸균과정에대한감염관리 ᄂ감염관리위원회운영및감염관리실활동 2) 감염관리위원회운영에는다음의내용을확인한다. - 위원회구성 - 위원회역할 - 정기적위원회운영 - 위원회운영결과보고 44 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

3) 감염관리실활동자료를확인한다. 감염관리실업무 - 병원감염의발생감시 - 병원감염관리실적의분석및평가 - 직원의감염관리교육및감염과관련된직원의건강관리에관한사항등 ᄃ적격한자가감염관리수행 4) 감염관리업무수행에적합한자격을갖춘자가, 병원의규모와특성및다음의내용을고려하여교육을제공하고있는지직무기술서또는직무명세서, 교육 훈련자료를확인한다. - 실무수행에적합한경력및자격 - 감염관리전문교육및훈련 : 국내외학회, 감염관리연구과정등 - 감염관련정보와데이터의관리 분석 활용을위한훈련 ᄅ감염관리수행및성과관리 5) 계획에따라의료기관내감염전파의위험요인을확인하고, 위험요인에따른우선순위를선정하여적절한개선활동을수행하고, 성과를관리하는지확인한다. - 위험요인확인 - 위험요인에따라우선순위선정 - 개선활동수행 - 성과관리 개선활동예시 - 의료폐기물의적절한관리를위한개선활동 - 감염성질환확산을차단하기위한개선활동 - 급식감염위험성을저감시키기위한개선활동 - 장비세척과소독, 세탁물과린넨의적절한관리를위한개선활동 - 의료기관내공사로인한감염위험성을저감시키기위한개선활동 - 직원감염예방을위한개선활동등 ᄆ감염관리성과결과보고및공유 6) 성과결과를경영진에게보고하고, 관련직원과공유하는지확인한다. 조사표 : 안전과질향상 1.1.2 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 45

안전과질향상 : 조사표 1.1.2 < 감염관리체계 > 구분 내 용 결 과 자체규정제정및개정에관한사항 상 중 하 대책, 연간계획수립 시행 평가 상 중 하 감염발생감시프로그램 상 중 하 감염관리실적분석및평가 상 중 하 ᄀ감염관리규정 ᄂ감염관리위원회운영및감염관리실활동 ᄃ적격한자가감염관리수행 ᄅ감염관리수행및성과관리 ᄆ감염관리성과결과보고및공유 직원감염관리교육 상 중 하 의료기관의환경 ( 청결, 소독등 ) 관리 상 중 하 감염병감염환자의관리 상 중 하 의료기구관련감염관리 상 중 하 세척, 소독및멸균과정에대한감염관리 상 중 하 위원회구성 상 중 하 위원회역할 상 중 하 정기적위원회운영 상 중 하 위원회운영결과보고 상 중 하 병원감염의발생감시 상 중 하 병원감염관리실적분석및평가 상 중 하 직원감염관리교육및감염과관련된직원의건강관리에관한사항 상 중 하 감염관리업무수행에적합한자격 상 중 하 감염관리전문교육및훈련 상 중 하 데이터관리 분석 활용을위한훈련 상 중 하 위험요인확인 상 중 하 위험요인에따라우선순위선정 상 중 하 개선활동수행 상 중 하 성과관리관리 상 중 하 성과결과경영진보고 상 중 하 성과결과관련직원과공유 상 중 하 조사자확인란 gfedc 확인서명 46 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

1.1.3 [ 감염발생감시프로그램 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은감염발생위험을감소시키기위하여감염문제를모니터링하고, 감염성질환의발병의주기적으로조사하여개선활동을수행한다. 조사항목 : ᄀ감염발생감시프로그램ᄂ감시프로그램계획에따라감시활동수행ᄃ감시활동결과에따라개선활동수행ᄅ감시활동결과보고및공유 문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 양질의의료분야평가위원조사대상 : 감염관리담당직원현지준비 : 조사시작전년도 (2015.1.1.~2015.12.31.) 감염발생감시관련자료 ( 연간계획, 수행, 개선활동, 보고및공유자료등 ) 조사방법 : ᄀ감염발생감시프로그램 1) 다음의내용을포함한감염발생감시연간계획을확인한다. - 감염발생감시대상 : 의료기관의우선순위에따라선정하며, 요로감염, 수술부위감염, 폐렴, 균혈증, 다제내성균등 - 감염발생감시활동 - 감염발생감시연간계획 : 감염발생감시조사대상, 감염발생률지표정의, 감염발생감시결과보고범위, 감염관리방법등 - 감염발생감시자료의분석 / 해석 : 도표폭은조사대상특성별통계적검증, 감염발생률추이비교등감염발생률계산을포함한자료해석 - 감염발생감시효과평가 : 감염발생감시추후조사, 감염관리방법에대한평가등ᄂ감시프로그램계획에따라감시활동수행 2) 감염발생감시활동을다음의내용을포함하여감시활동을확인한다. - 감염발생조사 - 자료의데이터화 - 결과분석 : 도표혹은조사대상특성별통계적검증, 감염발생률추이 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 47

비교등감염발생률계산을포함한자료해석 - 감염관리회의등ᄃ감시활동결과에따라개선활동수행 3) 감염발생감시활동결과에따른문제점을분석한후개선활동을확인한다. - 감염발생감시자료의분석 - 감염발생감시해석및사례검토 - 감염발생감시효과평가 : 감염발생감시추후조사, 감염관리방법에대한평가등 - 개선활동ᄅ감시활동결과보고및공유 4) 감염발생감시활동분석및개선활동을결과를관리하고, 성과를경영진에보고하였는지확인한다. 5) 감염발생감시활동결과는관련직원과공유했는지확인하고, 공유방법은원내게시판, 감염관리소식지, 공문등을활용할수있다. 정의 : 1) 감염발생감시프로그램이란감염발생감시계획이포함된계획, 수행, 조사, 환류및유지활동을말한다. 2) 감염발생감시란병원감염의발생과분포, 발생위험의증감요인이되는조건이나상황을체계적 지속적으로관찰하는것을말하며, 병원감염의발생을감시하는동시에감염환자와감염원인을규명해야한다. 조사표 : 안전과질향상 1.1.3 48 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

안전과질향상 : 조사표 1.1.3 < 감염발생감시프로그램 > 구분내용결과 감염발생감시대상 상 중 하 감염발생감시활동 상 중 하 ᄀ감염발생감시프로그램 감염발생감시연간계획 상 중 하 감염발생감시자료의분석 해석 상 중 하 감염발생감시효과평가 상 중 하 감염발생조사 상 중 하 ᄂ감시프로그램계획에따라감시활동수행 자료의데이터화 상 중 하 결과분석 상 중 하 감염관리회의 상 중 하 감염발생자료분석 상 중 하 ᄃ감시활동결과에따라개선활동 감염발생해석및사례검토 상 중 하 감염발생감시효과평가 상 중 하 개선활동 상 중 하 ᄅ감시활동결과보고및공유 감시활동결과보고관리 상 중 하 감시활동성과경영진보고 상 중 하 감시활동결과관련직원과공유 상 중 하 조사자확인란 gfedc 확인서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 49

1.1.4 [ 의약품부작용모니터링 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은의약품부작용을모니터링, 분석, 보고, 공유, 개선함으로써의 조사항목 : 약품안전사용을도모하고부작용을예방하기위해노력하여야한다. ᄀ의약품부작용모니터링체계 ᄂ의약품부작용보고현황 ᄃ의약품부작용개선활동 ᄅ전산신고시스템활용 < 시범 > 문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 양질의의료분야평가위원조사대상 : 약물부작용관리담당직원현지준비 : 조사시작전년도 (2015.7.1.~2016.4.30.) 의약품부작용모니터링체계, 의약품부작용원내 / 원외보고수행관련자료, 의약품부작용관리를위한개선활동, 전산신고시스템활용조사방법 : ᄀ의약품부작용모니터링체계 1) 다음의내용이포함된의약품부작용모니터링체계를확인한다. - 의약품부작용관리를위한약물위원회운영현황 - 부작용모니터링절차구축 발견또는접수 스크리닝 (screening) 보고서 : 환자정보, 대상의약품, 진료과조치사항및의견, 인과성평가, 개선방향 의약품부작용평가방법 : 의무기록검토, 검사결과, 제약회사확인등 평가담당자의자격 : 약사와전문분야의의사 ( 진단검사의학과, 알레르지내과등 ) 평가및결과기록 직원간평가결과공유 경영진에평가결과보고 ᄂ의약품부작용보고현황 2) 원내보고된의약품부작용보고서와한국의약품안전관리원또는국립중앙의료원지역의약품안전센터에보고한보고서를통해의약품부작용보고건수를확인한다. - 의약품부작용의보고과정은다음과같다. 50 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

의약품부작용원내보고 : 의약품부작용발견시진료부서 ( 의사, 약사, 간호사등 ) 에서전산신고시스템이용또는보고서를작성하여의약품부작용관리담당직원에게제출한다. 의약품부작용원외보고 : 의약품부작용관리담당직원이원내에서접수된의약품부작용을 1, 2 중한가지방법으로원외보고한다. 단, 중대한유해사례 약물유해반응의경우에는알게된날부터 15 일내한국의약품안전관리원에신속히보고해야한다. 1 한국의약품안전관리원홈페이지 (http://www.drugsafe.or.kr) 각공공보건의료기관별로부여된아이디와패스워드로로그인하여, 내부포털접속후 유해사례보고입력 에서대량보고하거나직접입력하여개별보고한다. ( 기관별아이디발급은국립중앙의료원지역의약품안전센터 (02-2262-4715) 로개별문의 ) 2 국립중앙의료원지역의약품안전센터작성한의약품부작용보고서를공문, 이메일 (drugsafe@nmc.or.kr), 팩스 (02-2262-4715) 등의방법으로전송한다. * 국립중앙의료원지역의약품안전센터에서는 1, 2 의방법으로보고된의약품부작용에대해평가를수행한다. ᄃ의약품부작용개선활동 3) 의약품부작용보고및관리활성화를위한교육및홍보활동을확인한다. 예시 ) 일반인및직원대상관련교육, 리플릿배포, 부작용상담등 ᄅ전산신고시스템활용 < 시범 > 4) 환자의의약품부작용보고를전산신고시스템을통해보고하고이에대한평가결과를전산신고시스템에등록하여직원간의공유가이루어졌는지확인한다. 정의 : 1) 부작용 (side effect) 이란의약품등을정상적인용량에따라투여할경우발생하는모든의도되지않은효과를말하며, 의도되지않은바람직한효과를포함한다. 2) 중대한유해사례 약물유해반응 (Serious AE/ADE) 이란유해사례 약물유해반응중사망을초래하거나생명을위협하는경우, 입원또는입원기간의연장이필요한경우, 지속적또는중대한불구나기능저하를초래하는경우, 선천적기형또는이상을초래하는경우등을말한다. 3) 약물유해반응카드 란중대한약물부작용이거나반복되는부작용발생등의상황에주치의가판단하여환자에게발급하는명함크기의카드를말한다. 원외보고건수 4) 원내보고에대한원외보고이행률 원내보고건수 조사표 : 안전과질향상 1.1.4 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 51

안전과질향상 : 조사표 1.1.4 < 의약품부작용모니터링 > 구분내용결과 약물위원회구성 ( 인력현황 ) 유 무 약물위원회정기적개최 ( 회의록구비 ) 유 무 ᄀ의약품부작용모니터링체계 원내 / 원외약물부작용보고체계 ( 보고절차, 보고양식구비 ) 유 무 평가결과직원공유에대한자료구비 유 무 평가결과경영진보고에대한자료구비 유 무 원내보고건수총건 ᄂ의약품부작용보고현황 원외보고건수총건 원내보고에대한원외보고이행률 % 의약품부작용관련직원교육 유 무 ᄃ의약품부작용개선활동 의약품부작용관련홍보 유 무 의약품부작용상담내역 유 무 ᄅ전산신고시스템활용 ( 시범 ) 원내전산시스템을이용한의약품부작용보고현황 유 무 전산시스템을이용한평가결과공유현황 유 무 조사자확인란 gfedc 확인서명 52 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

1.1.5 [ 지표관리체계 ] 평가목적 : 질향상과환자안전활동은자료의수집에서부터시작되지만많은자원이요구되기때문에지역거점공공병원의미션 ( 사명 ), 환자의요구, 제공되는의료서비스등을고려하여의료기관의요구에맞는지표를선정하여관리하고, 그결과를공유한다. 조사항목 : ᄀ의료기관차원의지표관리계획 < 시범, 신규 > ᄂ의료기관차원의지표관리 < 시범, 신규 > ᄃ지표관리를위한방법을교육실시 < 시범, 신규 > ᄅ지표관리성과결과보고및공유 < 시범, 신규 > 문항구분 : 시범조사유형 : 현지확인, 서류조사조사자 : 양질의의료분야평가위원조사대상 : 환자안전과질향상담당직원현지준비 : 조사시작전년도 (2015.1.1.~2015.12.31.), 지표관리계획, 지표관리수행관련자료, 지표관리결과경영진보고및관련직원공유관련자료조사방법 : ᄀ의료기관차원의지표관리계획 1) 다음의내용을포함한지표관리에대한계획을확인한다. - 우선순위를고려한지표의선정 - 지표관리 - 지표관리담당직원교육 - 경영진보고및관련직원공유ᄂ의료기관차원의지표관리 2) 계획에따라다음의내용을포함하여의료기관차원의지표관리를확인한다. - 지표의정의및측정방법 - 지표모니터링주기 - 지표모니터링결과분석 - 결과분석에따른개선활동 - 개선활동성과의지속적관리 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 53

ᄃ지표관리를위한방법을교육실시 3) 지표관리를위한방법을교육실시했는지확인한다. - 교육이수사항등확인ᄅ지표관리성과결과보고및공유 4) 지표관리성과를경영진에게보고하고관련직원과공유했는지확인한다. - 지표와실제적으로관련된직원들과지표결과를공유하고지표값향상을위한개선활동에참여하여질향상을시키고, 지표관리수행한부서의모든직원과공유하였는지확인한다. 조사표 : 안전과질향상 1.1.5 54 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

안전과질향상 : 조사표 1.1.5 < 지표관리체계 > 구분내용결과 우선순위를고려한지표의선정 상 중 하 ᄀ의료기관차원의지표관리계획 < 신규, 시범 > 지표관리 상 중 하 지표관리담당직원교육 상 중 하 경영진보고및관련직원공유 상 중 하 지표의정의및측정방법 상 중 하 ᄂ의료기관차원의지표관리 < 신규, 시범 > 지표모니터링주기 상 중 하 지표모니터링결과분석 상 중 하 결과분석에따른개선활동 상 중 하 개선활동성과관리 상 중 하 ᄃ지표관리를위한방법을교육실시 < 신규, 시범 > 지표관리를위한방법을교육실시 상 중 하 ᄅ지표관리성과결과보고및공유 < 신규, 시범 > 지표관리성과를경영진보고 상 중 하 지표관리성과를관련직원과공유 상 중 하 조사자확인란 gfedc 확인서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 55

1.1.6 [ 환자안전지표관리 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은환자안전지표를선정하여모니터링하고, 이자료를분석하여개선활동에활용함으로써, 환자안전증진을위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ환자확인관련지표관리ᄂ의사소통관련지표관리ᄃ수술, 침습적시술관련지표관리ᄅ낙상관련지표관리ᄆ욕창관련지표관리문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 양질의의료분야평가위원조사대상 : 환자안전과질향상담당직원현지준비 : 조사시작전년도 (2015.1.1.~2015.12.31.) 환자안전과질향상활동계획, 지표관리수행관련자료 ( 모니터링원자료 (raw data) 및분석결과, 지표분석결과관련경영진보고, 지표분석결과관련직원공유, 지표분석결과를활용한개선활동자료 ) 조사방법 : ᄀ환자확인관련지표관리 1) 계획에따라다음의내용을포함하여환자확인관련지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 환자확인관련지표예시 : 환자확인율 정의 분자 환자확인시행시점의확인확인을관찰한건수중에서두가지이상의환자정보를이용하여환자확인을시행한건수의비율 두가지이상의환자정보를이용하여환자확인을시행한건수 분모 환자확인시행시점의환자확인총관찰건수 조사방법 분기별평일중 1 일, 5 개장소 * 에서표본 ** 조사 * 장소 : 응급실, 병동, 외래, 중환자실, 검사실각각 1/5 분배 ** 표본수 : 일평균재원환자의 10%( 단, 최소 50 건이상최대 150 건 ) 56 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

ᄂ의사소통관련지표관리 2) 계획에따라다음의내용을포함하여의사소통관련지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 의사소통관련지표예시 : 구두처방후 24시간이내의사처방완수율 정의 분자 분모 조사방법 구두처방이허용되는상황 * 에서 24시간이내의사처방완수건수 ** 의비율 * 구두처방이허용되는상황 : 응급상황및수술 / 시술중등 과같이처방이제한된상황 ** 처방완수건수 : 의사가처방을작성하거나전산에입력한건수구두처방후 24시간내의사처방완수건수 구두처방이허용되는상황에서총구두처방건수 * 구두처방근거자료 ( 예 ; 구두처방기록지등 ) 가없는경우분모에서제외 분기별평일중 1일선택, 구두처방건전수조사 ᄃ수술, 침습적시술관련지표관리 3) 계획에따라다음의내용을포함하여수술, 침습적시술관련지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 수술, 침습적시술관련지표예시 : 수술절개직전 Time out 시행률 정의 분자 분모 조사방법 수술실에서수술절개직전에 Time out* 을시행한건수의비율 * Time out: 수술절개직전에수술팀원들 ( 수술의사, 마취의사또는마취간호사, 수술실간호사 ) 과함께환자, 수술부위, 수술명등에대해구두로확인하는것을의미 수술절개직전 Time out 시행건수 수술절개직전에 Time out을시행해야하는총수술건수 * 국소마취는분모에서제외, Time out 시행기록이없는경우도분모에포함 분기별평일중 1일선택, 전수조사 ᄅ낙상관련지표관리 4) 계획에따라다음의내용을포함하여낙상관련지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 낙상관련지표예시 : 낙상발생보고율 (1,000 재원일당 ) Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 57

정의 분자 1,000 재원일당낙상발생보고건수의비율 * 낙상 : 갑작스럽고비의도적인자세변화로몸의위치가본래의위치보다낮아지거나바닥에떨어지는사고를의미 낙상발생보고건수 * 동일한환자에게서여러번발생한경우에도각각분자에포함 분모총재원일수 ( 분기별일일재원환자수를모두합한수 ) 조사방법 분기별낙상발생보고전체건수 ᄆ욕창관련지표관리 5) 계획에따라다음의내용을포함하여욕창관련지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 욕창관련지표예시 : 욕창발생보고율 (1,000 재원일당 ) 정의 분자 1,000 재원일당욕창이발생한보고건수의비율 욕창발생보고건수 * 입원시점의욕창은분자에서제외 ** 동일환자에게서발생한모든욕창은발생시마다각각분자에포함 분모총재원일수 ( 분기별일일재원환자수를모두합한수 ) 조사방법 분기별욕창발생보고건수 정의 : 1) 지표관리란모니터링자료의지속적인분석, 지표분석결과의관련부서장및경영진에대한보고, 지표분석결과에대한관련직원과의공유, 지표분석결과를활용한지속적인개선활동을수행하는과정을말한다. 조사표 : 안전과질향상 1.1.6 58 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

안전과질향상 : 조사표 1.1.6 < 환자안전지표관리 > 구분내용결과 지표의정의및측정방법 상 중 하 ᄀ환자확인관련지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 결과분석에따른개선활동 상 중 하 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 지표의정의및측정방법 상 중 하 ᄂ의사소통관련지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 결과분석에따른개선활동 상 중 하 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 지표의정의및측정방법 상 중 하 ᄃ수술, 침습적시술관련지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 결과분석에따른개선활동 상 중 하 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 지표의정의및측정방법 상 중 하 ᄅ낙상관련지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 결과분석에따른개선활동 상 중 하 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 지표의정의및측정방법 상 중 하 ᄆ욕창관련지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 결과분석에따른개선활동 상 중 하 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 조사자확인란 gfedc 확인서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 59

1.1.7 [ 감염지표관리 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은감염관련지표를선정하여모니터링하고, 이자료를분석하여개선활동에활용함으로써, 감염발생위험을감소시키기위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ손위생수행관련지표관리ᄂ카테터관련혈류감염지표관리ᄃ카테터관련요로감염지표관리ᄅ인공호흡기관련폐렴지표관리문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 양질의의료분야평가위원조사대상 : 감염관리담당직원현지준비 : 조사시작전년도 (2015.1.1.~2015.12.31.) 환자안전과질향상활동계획, 지표관리수행관련자료 ( 모니터링원자료 (raw data) 및분석결과, 지표분석결과관련경영진보고, 지표분석결과관련직원공유, 지표분석결과를활용한개선활동자료 ) 조사방법 : ᄀ손위생수행관련지표관리 1) 계획에따라다음의내용을포함하여손위생수행관련지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 손위생수행관련지표예시 : 손위생수행률 정의분자분모조사방법 손위생수행시점에손위생을관찰한건수중에서손위생을수행한건수의비율 손위생수행시점 - 환자접촉전 / 청결 / 무균처치전 - 체액 / 분비물에노출된위험이있는행위를하고난후 - 환자접촉후 / 환자주변접촉후손위생수행건수손위생수행시점의손위생총관찰건수분기별평일 1일이상, 5개장소 * 에서표본조사 * 응급실, 병동, 외래, 중환자실, 검사실별각각 1/5분배표본수 : 전년도일평균재원환자의 10% ( 단, 최소 50건이상최대 150건 ) 60 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

ᄂ카테터관련혈류감염지표관리 2) 계획에따라다음의내용을포함하여카테터관련혈류감염지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 카테터관련혈류감염지표예시 : 중심정맥관관련혈류감염발생률 (1,000 기구, 명, 일당 ) 정의분자분모조사방법 1,000 기구, 명, 일당중심정맥관삽입후혈류감염의발생건수 * 혈류감염이발생한환자의심장내부나심장부군또는큰혈관중의하나에감염일로부터과거 48시간이내에중심정맥관이위치하고있었던경우 중심정맥관을사용하는환자의혈류감염발생건수 * 동일한환자에게서발생한혈류감염은감염시마다각각분자에포함중심정맥관을사용한일일재원환자수의합 분기별중환자실에재원한환자를대상으로조사 ᄃ카테터관련요로감염지표관리 3) 계획에따라다음의내용을포함하여카테터관련요로감염지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 카테터관련요로감염지표예시 : 요로카테터관련요로감염발생률 (1,000 기구, 명, 일당 ) 정의분자분모조사방법 1,000 기구, 명, 일당요로카테터삽입후요로감염의발생건수 * 요로감염진단을받은환자가감염일로부터과거 48시간이내에요로카테터를가지고있었던경우 요로카테터를사용하는환자의요로감염발생건수동일한환자에게서발생한요로감염은감염시마다각각분자에포함요로카테터를사용한일일재원환자수의합 분기별중환자실에재원한환자를대상으로조사 ᄅ인공호흡기관련폐렴지표관리 4) 계획에따라다음의내용을포함하여인공호흡기관련폐렴지표를확인한다. - 지표의정의및측정방법, 지속적인지표모니터링결과분석, 결과분석에따른개선활동, 개선활동성과의지속적관리 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 61

인공호흡기관련폐렴지표예시 : 인공호흡기관련폐렴발생률 (1,000기구, 명, 일당 ) 1,000 기구, 명, 일당인공호흡기를사용하는환자중폐렴발생건수 정의분자분모조사방법 * 폐렴이발생한환자가감염일로부터과거 48시간이내에기관내삽관또는기관지루를통해지속적인호흡보조기를이용하고있었던경우 인공호흡기를사용하는환자의폐렴발생건수동일한환자에게서발생한폐렴감염시마다각각분자에포함인공호흡기를사용한일일재원환자수의합 분기별중환자실에재원한환자를대상으로조사 정의 : 1) 지표관리란모니터링자료의지속적인분석, 지표분석결과의관련부서장및경영진에대한보고, 지표분석결과에대한관련직원과의공유, 지표분석결과를활용한지속적인개선활동을수행하는과정을말한다. 조사표 : 안전과질향상 1.1.7 62 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

안전과질향상 : 조사표 1.1.7 < 감염지표관리 > 구분내용결과 지표의정의및측정방법 상 중 하 ᄀ손위생수행관련지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 결과분석에따른개선활동 상 중 하 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 지표의정의및측정방법 상 중 하 미해당 ᄂ카테터관련혈류감염지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 미해당 결과분석에따른개선활동 상 중 하 미해당 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 미해당 지표의정의및측정방법 상 중 하 미해당 ᄃ카테터관련요로감염지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 미해당 결과분석에따른개선활동 상 중 하 미해당 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 미해당 지표의정의및측정방법 상 중 하 미해당 ᄅ인공호흡기관련폐렴지표관리 지속적인지표모니터링결과분석 상 중 하 미해당 결과분석에따른개선활동 상 중 하 미해당 개선활동성과의지속적관리 상 중 하 미해당 조사자확인란 gfedc 확인서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 63

1.2 진료의적정성 1) 입원진료의적정성 1.2.1 [ 적정재원기간 ] 66 1.2.2 [ 수술관리 ] 69 1.2.3 [ 표준진료지침준수 ] 72 1.2.4 [ 진료결과 ] 76 2) 외래진료의적정성 1.2.5 [ 항생제및주사제사용 ] 77 1.2.6 [ 약품목수및약제비용 ] 80 64 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 ᄀ건강보험환자 ELI 정규 1.2.1 [ 적정재원기간 ] ᄂ의료급여환자 ELI ᄃ건강보험환자 CMI 정규 정규 ᄅ의료급여환자 CMI 정규 입원진료의적정성 1.2.2 [ 수술관리 ] ᄀ수술의예방적항생제사용정규 ᄀ표준진료지침관리체계 정규 1.2.3 [ 표준진료지침준수 ] ᄂ표준진료지침적용체계 정규 ᄃ지침적용률시범 1.2.4 [ 진료결과 ] ᄀ폐렴진료적정성점수시범 ᄀ급성상기도감염항생제처방률 정규 ᄂ호흡기계질환항생제처방률 정규 1.2.5 [ 항생제및주사제사용 ] ᄃ주사제처방률 정규 외래진료의적정성 ᄅ유소아중이염항생제처방률 ᄆ항생제, 주사제처방개선율 정규 정규 ᄀ처방건당약품목수 정규 1.2.6 [ 약품목수및약제비용 ] ᄂ투약일당약품비 ( 費 ) 정규 ᄃ약품목수, 약제비개선율 정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 65

1.2.1 [ 적정재원기간 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은공공의료기관으로서수준높은급성기입원진료를제공하되비용대비효과적으로진료를제공하면서적정재원기간을유지하여국민의건강권을보호해야한다. 조사항목 : ᄀ건강보험환자 ELI ᄂ의료급여환자 ELI ᄃ건강보험환자 CMI ᄅ건강보험환자 CMI 문항구분 : 정규조사유형 : 데이터조사조사자 : 국립중앙의료원공공보건의료지원센터조사대상 : 2015년 1 12월지역거점공공병원이진료한건강보험과의료급여환자의입원자료 ( 건강보험심사평가원청구명세서 ) 분석방법 : ᄀ건강보험환자 ELI ᄂ의료급여환자 ELI 1) 연령오류, 타기관이송및회송사례, ADRG 오류, 서면청구, DRG청구건, 의료급여정신과실적 ( 건강보험의경우포함 ), 입원기간동안지불제도가틀려지는건, 재활실적, 사망자는제외하였다 2) 비교병원선정 : 동급지역거점공공병원 3) 중증도보정방법 : 건강보험심사평가원에서공개하고있는연령및동반질환등을고려한 Refined-DRG( 이하 RDRG) 를이용한다. RDRG란각 DRG 내에서의료서비스의이용량을증가시키는주요부상병및합병증 (Comorbidity and Complication: CC) 유무에따라중증도를 0, 1, 2로세분한것이다. 숫자가커질수록중증도가큼을뜻한다. 66 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4) 열외군제외기준 : 자료상의오류나어떤다른불확실성으로인해해당 RDRG의다른환자들과는전혀다른의료이용행태를보인소수의환자들을열외군 ( 상하약 5%) 이라하는데, 이들이결과에미칠부적절한영향을제거하기위해분석에서제외하였다. 5) 진료과별 ELI, CMI 지표결과를산출하여병원의문제점등을제시, 다만, 진료과별값을점수화하는것은자료분석후세부검토등을거쳐야함. 올해에는기존대로전체종합점수를평가에반영함 정의 : 1) 건강보험환자 / 의료급여환자 ELI는해당요양기관의중증도보정입원건당재원기간의상대적크기를나타낸다. 2) ELI 해석은다음과같다. ELI 1.2는해당병원의건당재원일수가비교병원의평균적수준에비해 20% 긴것을의미한다. 3) 상대적인재원기간수준을나타내는지표인입원건당재원일수장기도지표 (Episode Lengthiness Index, ELI) 를아래와같이산출하였다 h: 해당요양기관 g: RDRG 질환군 (6자리) Nhg: 해당요양기관의진료과목별질병군별건수 Lg: 진료과목별질병군별기대재원일수 Lhg: 해당요양기관의진료과목별질병군별건당재원일수 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 67

ᄃ건강보험환자 CMI ᄅ의료급여환자 CMI 분석방법 : 포함및제외기준은 ELIL 지표와동일 정의 : 1) 건강보험환자 / 의료급여환자 CMI는해당요양기관의중증도의상대적크기를나타낸다. 2) ELI 해석은다음과같다. ELI 1.2는해당병원의중증도수준이비교병원의평균적수준에비해 20% 높은것을의미한다. 3) 상대적인중증도수준을나타내는지표인입원환자구성지수 (Case Mix Index, CMI) 를아래와같이산출하였다 h: 해당요양기관 g: RDRG 질환군 (6자리) Nhg: 해당요양기관의진료과목별질병군별건수 Lg: 진료과목별질병군별기대진료비 Lhg: 해당요양기관의진료과목별질병군별건당진료비 68 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

1.2.2 [ 수술관리 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은예방적항생제적정사용을통해수술부위감염예방및항생제오남용을개선해야한다. 조사항목 : ᄀ수술의예방적항생제사용평가 ( 자료확보문제로 16년에는점수미해당처리 ) 문항구분 : 정규조사유형 : 데이터조사조사자 : 국립중앙의료원공공보건의료지원센터조사대상 : 2015 년예방적항생제사용평가결과 ( 건강보험심사평가원 17 년 2 월공표예정으로자료확보가어려워 16 년운영평가에서는점수미해당처리 ) 향후, 2 년마다평가점수로반영 ( 17 년평가에점수반영 ) 조사방법 : ᄀ수술의예방적항생제사용평가 1) 선정근거 : 수술부위감염은병원내감염의약 15.5%, 병원내발생하는부작용중 14% 차지함. 청결또는오염수술에서예방적항생제적정사용을위해수술부위감염예방및항생제오남용개선필요 2) 대상수술은 7개진료과의 15개종류이다. 외과 ( 위수술, 대장수술, 복강경하담낭수술, 갑상선수술, 유방수술 ), 정형외과 ( 고관절치환술, 슬관절치환술, 척추수술, 견부수술 ), 산부인과 ( 자궁적출술, 제왕절개술 ), 흉부외과 ( 심장수술 ), 신경외과 ( 개두술 ), 비뇨기과 ( 전립선절제술 ), 안과 ( 녹내장 ) 수술종류개두술전립선절제술녹내장수술위수술 대장수술 담낭수술 세부수술명칭근골, 신경, 중재적방사선시술, 창상봉합술남성생식기, 창상봉합술시기위관련수술, 비절제술, 창상봉합술, 충수절제술, 중재적방사선시술, 소화기내시경하시술장, 장간막, 허니아관련수술, 직장및항문, 창상봉합술, 중재적방사선시술, 소화기내시경하시술담낭및담도수술, 중재적방사선시술, 소화기내시경하시술, 창상봉합술, 충수절제술 ( 단순 ) Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 69

수술종류 세부수술명칭 고관절치환술 견인술, 사기골절도수정복술, 골편절채술, 창상봉합술 슬관절치환술 견인술, 사기골절도수정복술, 골편절채술, 창상봉합술 자궁적출술 여성생식기, 임신과분만수술, 요실금, 창상봉합술, 충수절제술 ( 단순 ) 제왕절개술 여성생식기, 임신과분만수술, 요실금, 창상봉합술, 충수절제술 ( 단순 ) 심장수술 순환기관련수술, 흉관삽관술, 중재적방사선시술, 창상봉합술 3) 평가대상수술이최소 10건이상발생한기관을대상으로하며평가대상자료는서면청구기관을제외한전산매체청구기관으로함 (DRG 및의료급여포함 ) 4) 세부평가지표는총 12개로이루어짐. 이중예방적항생제지표만결과롤활용 구분최초투여 지표명 피부절개전 1시간이내에최초예방적항생제 시기 투여율 Aminoglycoside 계열투여율 항생제선택 3세대이상 Cephalosporin 계열투여율예방적 예방적항생제병용투여율항생제 퇴원시항생제처방률 관련지표 투여기간 예방적항생제총평균투여일수 ( 병원내투여 + 퇴원처방 ) 기록 ( 모니터 항생제알러지기왕력기록률 링지표 ) 환자관리지표 ( 모니터링지표 ) 감염률관련지표 ( 모니터링지표 ) ASA class 기록률 수술후혈당조절환자비율 적절한제모환자비율 수술후정상체온유지환자비율 수술후감염관련제외율 70 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

5) 예방적항생제관련지표 의산출식은다음과같다. 구분 1 피부절개전 1 시간이내최초예방적항생제투여율 2 Aminoglycoside 계열투여율 3 3 세대이상 Cephalosporine 계열투여율 산출식 피부절개전 1 시간이내에비경구로예방적항생제를최초투여받은환자의수 100 예방적항생제를투여받은전체환자수 Aminoglycoside 계열항생제를투여받은환자수예방적항생제를투여받은전체환자수 3세대이상 Cephalosporine 계열항생제를투여받은환자수예방적항생제를투여받은전체환자수 4 예방적항생제병용투여율 2 개계열이상의항생제를투여받은환자수 100 예방적항생제를투여받은전체환자수 5 퇴원시항생제처방률 6 예방적항생제총평균투여일수 ( 병원내투여 + 퇴원처방 ) 7 항생제알러지기왕력기록률 퇴원시항생제를처방받은환자수평가대상수술을받은전체환자수 100 예방적항생제를투여받은환자의병원내투여 + 퇴원처방총항생제투여일수예방적항생제를투여받은전체환자수 항생제알러지기왕력을확인한기록이있는환자수예방적항생제를투여받은전체환자수 8 ASA class 기록률 ASA class 기록된환자수평가대상수술을받은전체환자수 100 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 71

1.2.3 [ 표준진료지침준수 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은과잉, 과소진료를방지하고최상의진료패턴을제공하기위해표준진료지침에따라환자진료를수행하고그결과를모니터링해야한다. 조사항목 : ᄀ표준진료지침관리체계ᄂ표준진료지침적용ᄃ지침적용률 < 시범 > 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사조사자 : 질향상담당자조사대상 : 의사, 간호사, QI 실무자현지준비 : 표준진료지침 (CP, Critical Pathway) 적용계획서, 모든진료과별표준진료지침, 표준진료지침관리위원회활동및개선활동자료, CP적용률자료 ( 15년 5월 1일 16년 4월 30일 ) 조사방법 : ᄀ표준진료지침관리체계 1) CP 관련교육에해당병원의료진이참여하는경우 예 를선택한다 - 국립중앙의료원, 서울대병원등에서시행중인 CP 교육 2) 16년보건복지부표준진료지침보급계획에따라국립중앙의료원등에서수행하는 CP 개발연구에해당병원의료진이자문위원등으로참여하는경우 예 를선택한다. 3) 병원내개발, 적용한모든 CP 개수와이름이표시된리스트를제출한다. ᄂ표준진료지침적용 4) 조사대상병원의대표 CP 2개의실적보고서제출한다. - CP 개발팀및표준진료지침관리위원회구성 - 우선순위등대상질환선정절차, 적용범위결정 - 진료과정결정을위한진료현황자료수집및변이분석 - 적용대상환자군정의, Flowchart 등순서도, Orderset 구성 72 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

- CP를통한개선목표수립 - 환자및의사용진료계획표 (CP matrix) 작성 - 임상지표, 적용률등모니터링지표개발 - 진료부와간호부등에서사용하는기록지개발 - CP 전산화 - 사전모의평가 - 시범적용을통한수정보완단계 - 목표대비결과모니터링및적용효과분석수행 5) CP 적용에대해의사, 간호사등관련직종을대상으로총 2명을무작위로선정하여면담을통해숙지여부를확인한다. CP 개발이유, 목표등의문제개요, 진료과정, 정보시스템사용방법, 변이모니터링및적용효과분석을하였는지파악한다. ᄃ지침적용률 ( 시범 ) ( 평가기간 : 15년 5월 1일 16년 4월 30일, 1년간 ) 6) 15년보건복지부, 국립중앙의료원이보급한 4개질환에대한 CP 적용여부등을모니터링한다. 다만, 연해당질환이 10건이하인경우점수화방안에대해서는평가후추가검토할예정 7) 병원별질환및수술건수가다르므로다빈도등을감안하여대표 5개질환의 CP 적용률평균값모니터링 해당질환에대한실적보고서등근거자료제출 ( 16년 5월말까지공공보건의료지원센터제출 ) 구분내용 적용률 = CP 를적용한환자수평가기간내해당수술을받은환자수 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 73

정의 : 1) 표준진료지침 (CP, Critical Pathway) 이란공신력있는학회등에서발간되는질환별임상진료지침 (CPG, Clinical Practice Guideline) 을근간으로개별병원에서적정진료를행할수있도록미리정해진최적의임상경로를정함 - 특정질환을가진환자에대해의료진의예상되는진료행위를제시한시간틀로서의사및모든관련부서에서제공하는최상의진료패턴임 - 환자의입원기간중최상의진료결과를얻는데목표를두고의료진이이를성취할수있도록병원전직원의행위를대상으로작성되는표준지침 2) 대상질환선정기준은고비용, 다빈도, 고위험, 진료결과가예측가능한질환, 진료과정상에변이가적은것, 재원일수를단축하고싶거나진료비청구시변상의문제가되는포괄수가대상질환, 의료의모든프로세스에대해미리환자에게설명을명확하게해야하는질환등을고려하여선정 - 외과계 : 빈도가높은수술예 ) 위절제술, 인공슬관절치환술, 기흉, 뇌졸중 - 내과계 : 검사및단기적치료예 ) 당뇨관리, Chemotherapy 등 3) CP 개발팀은의사, 간호사, 약사, 영양사, 사회복지사, 원무과등입퇴원업무를담당하는자로구성됨. 표준진료지침관리위원회는개발된 CP적용에대해승인과합의절차를담당하고주기적으로적용결과를모니터링함 - 의사 : 현재임상진료에근거한최선의진료모형개발, 의사에대한교육, 조정, 임상결과중심평가틀개발, 질관리모니터링 - 간호사 : CP 간호과정결정, 목표에대한평가, 간호관리팀교육, 환자용교육자료준비및상담, 교육, CP 적용효과분석 - 약사 : CP 투약업무개발참여, 투약관리, 환자교육 조사표 : 진료의적정성 1.2.3 74 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

진료의적정성 : 조사표 1.2.3 < 표준진료지침준수 > 구분내용결과 ᄀ표준진료지침관리체계 ᄂ표준진료지침적용 ᄃ지침적용률 ( 시범 ) CP 적용 CP 관련교육참여 예 아니오 16 년 CP 가이드라인개발연구참여 예 아니오 기존 CP 적용갯수 ( ) 개 CP1 CP2 직원이해도 1 직원이해도 2 기보급 CP 적용률 ( 15 년보급된 4 개질환 ) 대표 5 개질환적용률 ( 위기보급 CP 와중복가능 ) 문제개요 예 아니오 자료수집 예 아니오 진료과정선정 예 아니오 정보시스템개발 예 아니오 시범적용 예 아니오 실제적용및모니터링 예 아니오 문제개요 예 아니오 자료수집 예 아니오 진료과정선정 예 아니오 정보시스템개발 예 아니오 시범적용 예 아니오 실제적용및모니터링 예 아니오 문제개요 예 아니오 진료과정 예 아니오 정보시스템사용방법 예 아니오 적용효과모니터링 예 아니오 문제개요 예 아니오 진료과정 예 아니오 정보시스템사용방법 예 아니오 적용효과모니터링 예 아니오 구분 충수절제술탈장슬관절전치환술수근관증후근 조사자확인란 gfedc 확인서명 적용여부 연환자건수 적용률 구분 환자건수 적용률 [ 질환 1] [ 질환 2] [ 질환 3] [ 질환 4] [ 질환 5] Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 75

1.2.4 [ 진료결과 ] < 시범 > 평가목적 : 지역거점공공병원은포괄수가하에서의도하지않은부작용을방지하기위해진료결과를주기적으로모니터링해야한다. 조사항목 : ᄀ폐렴진료적정성점수 문항구분 : 시범조사유형 : 데이터조사조사자 : 국립중앙의료원공공보건의료지원센터조사대상 : 2014년 10 12월폐렴적정성평가결과, 15년 12월공표한자료 ( 심평원 ) 조사방법 : ᄀ폐렴진료적정성점수 < 시범 > 1) 폐렴에의한입원은지역거점공공병원다빈도질환이므로진료적정성평가지표시범적용 2) 평가대상은병원이상, 폐렴으로입원한 18세이상환자임 3) 평가방법은지표별결과및종합점수산출, 요양기관단위 5등급평가 ( 종합점수구간에따른절대평가 ) 영역과정 (8) 과정 (3) 결과 (4) 지표명병원도착 24시간이내산소포화도검사실시율병원도착시중증도판정도구사용률병원도착 24시간이내객담도말검사처방률병원도착 24시간이내객담배양검사처방률항생제투여전혈액배양검사실시율병원도착 8시간이내항생제투여율금연교육실시율폐렴구균예방접종확인율모니터링지표 (7개) 첫항생제투여시간의중앙값초기항생제선택의적합성항생제주사투여일수중앙값건당입원일수 ( 입원일수장기도지표, LI) 건당진료비 ( 진료비고가도지표, CI) 폐렴재입원률 ( 퇴원후 30일이내 ) 사망률 ( 입원후 30일이내 ) 76 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

1.2.5 [ 항생제및주사제사용 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이외래진료에서항생제및주사제의적정사용으로국민의건강권을보호하게하기위함이다. 조사항목 : ᄀ급성상기도감염항생제처방률ᄂ호흡기계질환항생제처방률ᄃ주사제처방률ᄅ유소아급성중이염항생제ᄆ항생제, 주사제처방개선율 문항구분 : 정규및시범조사유형 : 전산자료조사조사자 : 국립중앙의료원공공보건의료지원센터조사대상 : 건강보험심사평가원약제적정성평가결과조사방법 : 건강보험심사평가원의 약제급여적정성평가자료 를이용하여평가하였다. 모든병의원외래진료에서처방된약제급여가평가대상이다. 2015년 1월부터 12월까지생성된심평원의약제급여적정성평가의분기별자료를이용하여산술평균으로재분석하였다. ᄀ급성상기도감염항생제처방률 1) 정의 : 외래진료에서급성상기도환자에게항생제를처방하는빈도율 2 선정근거 : 급성상기도감염은주로바이러스에의한질환으로서항생제처방이제한되어야하나, 우리나라의료관행에서는항생제를흔히처방하여남용의우려가크다. 3) 산출식 : 항생제처방률 (%) = 해당질환상병의 ( 항생제총처방횟수 내원일수 ) 100 4) 급성상기도감염에해당되는상병 8) 은한국표준질병사인분류중분류기준으로 A101( 급성상기도감염 ) 이며, 세부적으로는급성코인두염 (J00), 급성굴염 (J01), 급성인두염 (J02), 급성편도염 (J03), 급성후두염및기관염 (J04), 급성폐쇄성후두염 (J05), 다발성, 상세불명급성상기도감염 (J06) 이다. 8) 한국표준질병사인분류중분류기준 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 77

ᄂ호흡기계질환항생제처방률 5) 정의 : 외래진료에서호흡기계질환환자에게항생제를처방하는빈도율 6) 선정근거 : 만성호흡기계질환이오랜세월지속되는특성을고려할때, 꼭필요한경우를제외하고는항생제사용을억제해야환자의건강을보호할수있다. 7) 산출식 : 항생제처방률 (%) = 해당질환상병의 ( 항생제총처방횟수 내원일수 ) 100 8) 호흡기계질환에해당되는상병은중분류기준 A101( 급성상기도감염 ) ~ A105( 만성하기도질환 ) 이모두포함되며, 세부적으로는기타확인된인플루엔자바이러스에의한인플루엔자 (J10), 바이러스가확인되지않은인플루엔자 (J11), 급성인지만성인지명시되지않은기관지염 (J40), 단순성및점액농성만성기관지염 (J41), 상세불명의만성기관지염 (J42), 폐기종 (J43), 기타만성폐쇄성폐질환 (J44), 천식 (J45), 천식지속상태 (J46), 기관지확장증 (J47) 등이다. 급성상기도감염대상상병도여기에포함된다. ᄃ주사제처방률 9) 정의 : 외래진료에서주사제를처방하는빈도율 10) 산정근거 : 주사는경구투약을할수없는경우사용되며, 경구약보다효과발현이빠르나부작용위험이큰방법이다. 우리나라경우주사제처방률이과도하게높아남용의우려가크다. 11) 산출식 : 주사제처방률 (%) = ( 주사제총처방횟수 내원일수 ) 100 12) 외래진료전반에서모든질환을대상으로주사제처방률을계산 78 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

ᄅ유소아급성중이염항생제 13) 목적 : 유소아에게항생제를투여하는질환중하나인급성중이염에항생제등약제의적정사용을제고하고자함 14) 평가대상기관 : 급성중이염을주 제1부상병 (H650, H651, H660) 으로요양급여비용청구가발생한요양기관 15) 대상기간 : 15년 1월 12 월 ( 심사년월 ) 상반기기준 16) 대상자료 : 건강보험및의료급여외래청구명세서 ( 심사결정분 ) 17) 평가대상상병 : 청구명세서상주상병이나제1부상병으로기재된급성중이염상병 (4단분류) 급성중이염 구분 코드 상병명 급성화농성중이염 H660 급성화농성중이염 급성비화농성중이염 H650 급성장액성중이염 H651 기타급성비화농성중이염 18) 평가대상자 : 15세미만을대상으로 4개연령구간별로구분산출 (6개월미만 / 6개월이상 ~ 만2세미만 / 만2세이상 ~ 만7세미만 / 만7세이상 ~ 만15세미만 ) 19) 평가지표정의및산출식 지표 항생제처방률 항생제투약일수율 성분계열별항생제처방비율 부신피질호르몬제처방률 중이염상병비중 산출기준 항생제총처방횟수총내원횟수 100 항생제총투약일수총투약일수 100 계열별총처방횟수 항생제총처방횟수부신피질호르몬제처방횟수총내원횟수 100 급성 화농성 비화농성 만성 화농성 비화농성 상세불명 화농성 비화농성 전체중이염총내원횟수 ᄆ항생제, 주사제처방개선율 = 전년도처방율 전전년도처방율 전전년도처방율 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 79

1.2.6 [ 약품목수및약제비용 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이외래진료에서적정한약품목수를처방하고약제비를절감해국민의경제적부담을감소시키고건강권을보호하게하기위함이다. 조사항목 : ᄀ처방건당약품목수ᄂ투약일당약품비 ( 費 ) ᄃ약품목수, 약제비개선율 문항구분 : 정규조사유형 : 데이터조사조사자 : 국립중앙의료원공공보건의료지원센터조사대상 : 건강보험심사평가원약제적정성평가결과조사방법 : 건강보험심사평가원의 약제급여적정성평가자료 를이용하여평가하였다. 모든병의원외래진료에서처방된약제급여가평가대상이다. 2015년 1월부터 12월까지생성된심평원의약제급여적정성평가의분기별자료를이용하여산술평균으로재분석하였다. ᄀ처방건당약품목수 1) 정의 : 외래처방 1회당평균적으로발생된약제품목수 2) 선정근거 : 처방약품목수가많아지면약품이상반응과약품상호작용의위험이증가하여환자의건강에해가될수있으며의료비도상승하게된다. 3) 산출식 : 처방건당약품목수 = 총약품목수 총처방건수 4) 전체질환을대상으로원외처방전을분석하여처방건당약품목수를산정하였다. 분석결과는종합지표로제시하였다. 종합지표란진료비고가도지표와같이 비교병원평균 을 1이라고표시하고, 1보다높으면비교병원의평균에비해해당진료행위의발생빈도가높음을보여주는지표이다. 5) 진료과별지표결과를산출하여병원의문제점등을제시, 다만, 진료과별값을점수화하는것은자료분석후세부검토등을거쳐야함. 올해에는기존대로전체종합점수를평가에반영함 80 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

ᄂ투약일당약품비 ( 費 ) 6) 정의 : 투약일당소요되는외래약품비용 7) 선정근거 : 외래처방약제비추이를모니터링하여진료패턴을파악할수있다. 8) 산출식 : 투약일당약품비 ( 원 ) = 총약품비 총투약일수 9) 투약일당약품비의종합지표를제시하였다 10) 진료과별지표결과를산출하여병원의문제점등을제시, 다만, 진료과별값을점수화하는것은자료분석후세부검토등을거쳐야함. 올해에는기존대로전체종합점수를평가에반영함 ᄃ약품목수, 약제비개선율 = 전년도약품목수 약제비 전전년도약품목수 약제비 전전년도약품목수 약제비 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 81

1.3 환자만족도 1) 외래환자만족도 1.3.1 [ 예약및접수절차 ] 87 1.3.2 [ 의사의진료서비스 ] 88 1.3.3 [ 검사및처방 ] 89 1.3.4 [ 병원내환경및기타 ] 89 1.3.5 [ 전반적평가 ] 91 2) 입원환자만족도 1.3.6 [ 간호사의의료서비스 ] 95 1.3.7 [ 의사의진료서비스 ] 96 1.3.8 [ 병원환경 ] 97 1.3.9 [ 병원내기타서비스 ] 98 1.3.10 [ 퇴원절차 ] 99 1.3.11 [ 전반적평가 ] 99 82 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 1.3.1 [ 예약및접수절차 ] 정규 1.3.2 [ 의사의진료서비스 ] 정규 외래환자만족도 1.3.3 [ 검사및처방 ] 정규 1.3.4 [ 병원내환경및기타 ] 정규 1.3.5 [ 전반적평가 ] 정규 1.3.6 [ 간호사의의료서비스 ] 정규 1.3.7 [ 의사의진료서비스 ] 정규 입원환자만족도 1.3.8 [ 병원환경 ] 정규 1.3.9 [ 병원내기타서비스 ] 정규 1.3.10 [ 퇴원절차 ] 정규 1.3.11 [ 전반적평가 ] 정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 83

평가목적 : 지역거점공공병원의의료서비스를이용한외래및입원환자들을대상으로 만족도를조사하여지역거점공공병원의료의질을향상시키기위함이다. 문항구분 : 정규조사유형 : 설문조사조사자 : 전문설문기관조사대상 : 병원규모에따라조사대상외래, 입원환자를차등화함조사방법 : 1) 2015년 7월~ 2016년 3월말까지병원을이용한경험이있는입원, 외래환자전수명단을평가대상병원에서취합한다. 취합된자료는 2016년 5월 6일까지국립중앙의료원공공보건의료지원센터로송부한다. 2) 200병상미만은 120명 ( 입원 60명, 외래 60명 ), 200 400 병상은 200명 ( 입원 100명, 외래 100명 ), 400병상이상은 280명 ( 입원 140명, 외래 140명 ) 을조사대상으로한다. 3) 전문설문기관의전문조사원이구조화된조사표에의해전화를이용하여입원, 외래환자에대하여설문조사한다. 4) 입원환자만족도설문을통해의사의진료서비스 간호사의의료서비스에대한만족도, 병원내환경, 병원직원의친절과성의에대한만족도, 퇴원절차의만족도, 전반적인병원에대한만족도등을조사한다. 5) 외래환자만족도설문을통해병원의예약및접수절차의편리성, 의사의진료서비스만족도, 검사및처방의만족도, 병원내환경, 병원직원의친절과성의에대한만족도, 전반적인병원에대한만족도등을조사한다. 조사표 : 입원, 외래환자만족도설문조사지 9) 9) 설문조사세부질문및구성은변동가능 84 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

외래환자용설문지 전문설문기관의외래환자대상전화설문 평가대상병원 : ( ) 병원 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 85

외래서비스에대한환자경험조사 ID 안녕하십니까? 저희는국립중앙의료원의의뢰로귀하께서병원에서받으신의료서비스에대한만족도조사를실시하고있습니다. 본조사는환자분들의의견을반영하여우리나라의료기관의의료서비스를개선하는데목적이있습니다. 응답해주신내용은 전체병원이용환자중몇 % 라는식으로통계를내는데사용되며개인적정보는통계법제13조에의거절대비밀이보장이됩니다. 더나은의료서비스제공을위해바쁘시더라도잠시만시간을내시주시겠습니까? 면접원은아래박스의내용을먼저체크하시고조사진행을해주시기바랍니다. 응답자명 연락처 병원명병상규모 1 200명미만 2 200~400병상 3 400병상이상 진료계 1 내과계 2 외과계 모든문항에빠짐없이답변해주시기바랍니다. SQ1. 성별 ( 면접원목소리로판단 ) 1 남성 2 여성 SQ2. 귀하는올해만나이로어떻게되시나요? ( ) 세 ( 18세미만설문중단 ) SQ3. 귀하는지난 6개월동안 병원을통해외래진료서비스를받아본경험, 즉, 입원하지않고병원을방문하여진료를받으신적이있으신가요? 1 있다 ( 면접계속 ) 2 없다 ( 면접중단 ) 86 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

지금부터귀하의외래진료서비스에대한질문을드리도록하겠습니다. 이설문에응답하실때에 병원에서의외래진료경험만을고려하여답변해주시기를부탁드리며, 다른병원에서의외래진료경험은고려대상에서제외시켜주시기바랍니다. Ⅰ. 예약및접수절차 문1. 귀하는외래진료를위해이병원을다니신지어느정도되셨습니까? 1 6개월이하 2 6개월에서 1년사이 3 1년에서 2년사이 4 2년에서 5년사이 5 5년이상 문2. 귀하는지난 6개월간외래진료를위해이병원을몇번이나방문하셨습니까? 1 1번 2 2번 3 3번 4 4 번 5 5 번에서 9 번 6 10 번이상 문3. 귀하께서는예약진료를받아보신적이있으십니까? 1 경험있음 ( 면접원문4번질문 ) 2 경험없음 ( 면접원문7번질문 ) 문4. 다음은병원내대기시간에관한질문입니다. 귀하는진찰을받기위해예약된진료시간을초과하여 30분이상을기다리셨던적이있었습니까? 1 전혀그런적이없었다 ( 면접원문7번질문 ) 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문5. 이병원에서진료나검사를받기위해기다리는시간이오래지체될경우, 얼마나오래기다려야하는지대기시간을알려주었습니까? 1 전혀알려주지않았다 2 가끔알려주었다 3 대체로알려주었다 4 항상알려주었다 문6. 이병원에서는귀하에게대기시간이왜길어지는지그이유에대해알려주었습니까? 1 전혀알려주지않았다 2 가끔알려주었다 3 대체로알려주었다 4 항상알려주었다 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 87

Ⅱ. 의사의진료서비스 문7. 이병원의의사들은귀하의진료에적절한시간을할애하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문8. 이병원의의사들은귀하께서과거어떤질병을앓았는지잘파악하고있습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문9. 이병원의의사들은진단받은질환의치료절차등에대해교육자료 (ex. 진료계획표 ) 를활용하여귀하가이해할수있도록쉽게설명해주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문10. 이병원의의사들은귀하가하시는말씀이나질문에대해주의깊게들어주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문11. 이병원의의사들은귀하를존중하고예의를갖추어대하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문12. 0부터 10까지의점수를이용하여귀하의치료를주로담당한의사에대하여평가해주십시오 (0은가장나쁜경우이고 10은가장좋은경우입니다 ). 0 0점 ( 가장나쁜경우 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10점 ( 가장좋은경우 ) 88 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

Ⅲ. 검사및처방 문13. 귀하는병원에서혈액검사나 X-레이촬영등의검사를받은경험이있습니까? 1 있다 2 없다 ( 면접원문16번질문 ) 문14. 이병원의의사나간호사들은귀하가왜혈액검사나 X-레이촬영등의검사를받아야하는지에대해귀하가이해할수있도록쉽게설명해주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문15. 이병원의의사나간호사들은귀하가검사를받은후그검사결과에대해귀하가이해할수있도록쉽게설명해주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅳ. 병원내환경 문16. 이병원의화장실은청결하게유지되었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문17. 이병원은전반적으로청결하고쾌적하게유지되었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문18. 이병원을이용하신동안병원내에있는시설 ( 검사실, 진료실등 ) 을찾기가쉬우셨습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 89

문19. 이병원은진료대기를위한대기의자및시설이충분하게갖추어져있습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문20. 이병원은신뢰감과믿음이갑니까? 1 전혀그렇지않았다 3 대체로그러하였다 2 가끔그러하였다 4 항상그러하였다 문21. 이병원은우수한의료서비스를제공합니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문22. 이병원은환자의소리에귀를귀울입니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문23. 이병원은현대적이고시각적입니까? 1 전혀그렇지않았다 3 대체로그러하였다 2 가끔그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅴ. 기타의료서비스 문24. 이병원의검사실직원들은귀하를존중하고예의를갖추어대하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문25. 이병원의원무과 ( 수납 ) 직원들은귀하를존중하고예의를갖추어대하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문26. 진료나검사과정에서신체노출등수치감을느끼지않도록의료진이충분한배려를하였습니까? 90 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

1 전혀그렇지않았다 3 대체로그러하였다 2 가끔그러하였다 4 항상그러하였다 문27. 진료를마친후, 귀하는귀가후주의사항에대해상세한설명을받았습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅴ. 병원에대한전반적인평가 이병원에서의외래진료경험에관한다음의질문에답하여주십시오. 이때다른병원에서의진료경험은제외해주시기바랍니다. 문28. 0부터 10까지의점수를이용하여이병원의외래진료에대하여평가해주십시오 (0은가장나쁜경우이고 10은가장좋은경우입니다 ). 0 0점 ( 가장나쁜경우 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10점 ( 가장좋은경우 ) 문29. 귀하는친구와가족들에게이병원을추천할경우 10점만점에추천도측면에서몇점을주시겠습니까? 0 0( 절대로추천하지않겠다 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10( 반드시추천하겠다 ) 문30. 귀하께서앞으로이병원을다시이용하실의향이있을경우 10점만점에이용의향도측면에서몇점을주시겠습니까? 0 0( 절대로이용하지않겠다 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10( 반드시이용하겠다 ) Ⅵ. 응답자기초정보 문31. 귀하는본인의전반적인건강상태에대해어떻게평가하십니까? 1 매우좋은편이다 2 좋은편이다 3 보통이다 4 좋지않은편이다 5 매우좋지않은편이다 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 91

문32. 귀하의최종학력은어떻게되십니까?( 면접원 : 중퇴는졸업으로간주하고응답받으시 기바랍니다 ) 1 중졸이하 2 고졸 3 대학재학또는중퇴 4 대학졸업 5 대학원이상 바쁘신중에도끝까지응답해주셔서진심으로감사드립니다 92 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

입원환자용설문지 전문설문기관의퇴원환자대상전화설문 평가대상병원 : ( ) 병원 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 93

입원서비스에대한환자경험조사 ID 안녕하십니까? 저희는국립중앙의료원의의뢰로귀하께서병원에서받으신의료서비스에대한만족도조사를실시하고있습니다. 본조사는환자분들의의견을반영하여우리나라의료기관의의료서비스를개선하는데목적이있습니다. 응답해주신내용은 전체병원이용환자중몇 % 라는식으로통계를내는데사용되며개인적정보는통계법제13조에의거절대비밀이보장이됩니다. 더나은의료서비스제공을위해바쁘시더라도잠시만시간을내시주시겠습니까? 면접원은아래박스의내용을먼저체크하시고조사진행을해주시기바랍니다. 응답자명 연락처 병원명병상규모 1 200명미만 2 200~400병상 3 400병상이상 진료계 1 내과계 2 외과계 모든문항에빠짐없이답변해주시기바랍니다. SQ1. 성별 ( 면접원목소리로판단 ) 1 남성 2 여성 SQ2. 귀하는올해만나이로어떻게되시나요? ( ) 세 ( 18세미만설문중단 ) SQ3. 귀하는지난 6개월동안 병원에입원하신적이있으십니까? 1 있다 ( 면접계속 ) 2 없다 ( 면접중단 ) 94 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

지금부터 병원에서의입원경험에대한질문을드리도록하겠습니다. 이설문에응답하실때에 병원에서의입원경험만을고려하여답변해주시기를부탁드리며, 다른병원에서의입원경험은대상에서제외시켜주시기바랍니다. Ⅰ. 입원중간호사의의료서비스 문1. 이병원에입원하시는동안귀하의담당간호사는귀하를존중하고예의를갖추어대하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문2. 귀하의담당간호사는귀하가하시는말씀이나질문에대해주의깊게들어주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문3. 귀하의담당간호사는진단받은질환의치료절차등에대해교육자료 (ex. 진료계획표 ) 를활용하여귀하가이해할수있도록쉽게설명해주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문4. 귀하가이병원에입원하시는동안담당간호사는귀하가불편한사항에대해서신속한대응을해주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문5. 귀하가이병원에입원하시는동안담당간호사는귀하의상태를정기적으로확인하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 95

문6. 0부터 10까지의점수를이용하여귀하의치료를주로담당한간호사에대하여평가해주십시오 (0은가장나쁜경우이고 10은가장좋은경우입니다 ). 0 0점 ( 가장나쁜경우 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10점 ( 가장좋은경우 ) Ⅱ. 입원중의사의진료서비스 문7. 귀하의담당의사는귀하를존중하고예의를갖추어대하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문8. 귀하의담당의사는귀하가하시는말씀이나질문에대해주의깊게들어주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문9. 귀하의담당의사는진단받은질환의치료절차등에대해교육자료 (ex. 진료계획표 ) 를활용하여귀하가이해할수있도록쉽게설명해주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문10. 귀하의담당의사는귀하의상태를정기적으로확인하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문11. 0부터 10까지의점수를이용하여귀하의치료를주로담당한의사에대하여평가해주십시오 (0은가장나쁜경우이고 10은가장좋은경우입니다 ). 0 0점 ( 가장나쁜경우 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10점 ( 가장좋은경우 ) 96 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

Ⅲ. 병원환경 문12. 이병원의병실은청결하게유지되었습니까? 1 전혀그렇지않았다 3 대체로그러하였다 2 가끔그러하였다 4 항상그러하였다 문13. 이병원의화장실은청결하게유지되었습니까? 1 전혀그렇지않았다 3 대체로그러하였다 2 가끔그러하였다 4 항상그러하였다 문14. 이병원의휴게공간및편의시설은청결하게유지되었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문15. 귀하가이병원에입원하신동안병실온도 ( 냉난방상태 ) 는적절하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문16. 이병원은신뢰감과믿음이갑니까? 1 전혀그렇지않았다 3 대체로그러하였다 2 가끔그러하였다 4 항상그러하였다 문17. 이병원은우수한의료서비스를제공합니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문18. 이병원은환자의소리에귀를귀울입니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문19. 이병원은현대적이고시각적입니까? 1 전혀그렇지않았다 3 대체로그러하였다 2 가끔그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 97

Ⅳ. 병원생활서비스 문20. 귀하가이병원에입원하실때, 입원가능한날짜에대해미리안내를받은적이있습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 5 입원결정당일입원하여안내를받을필요가없었다 문21. 병원이용시불편 ( 불만 ) 이있을경우, 불편사항을제기할수있는방법에대한안내를받은적이있습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문22. 이병원은환자복, 침구등물품이잘지원되고있습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅴ. 기타의료서비스 문23. 진료나검사과정에서신체노출등수치감을느끼지않도록의료진이충분한배려를하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문24. 이병원의검사실직원들은귀하를존중하고예의를갖추어대하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 문25. 이병원의원무과 ( 수납 ) 직원들은귀하를존중하고예의를갖추어대하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 98 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

문26. 이병원에서귀하가입원하신동안귀하의통증에대해적절한조치를취해주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 5 입원기간동안통증이없었다 문27. 이병원의의료진들은투약이나처치전에그에대한이유를설명해주었습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅵ. 퇴원절차 문28. 이병원의의사, 간호사또는병원직원들은귀하가퇴원시, 퇴원후주의사항에대해상세한설명을하였습니까? 1 전혀그렇지않았다 2 가끔그러하였다 3 대체로그러하였다 4 항상그러하였다 Ⅶ. 병원에대한전반적인평가 이병원에서의입원경험에관한다음의질문에답하여주십시오. 이때다른병원에서의입원경험은제외해주시기바랍니다. 문29. 0부터 10까지의점수를이용하여이병원에서의입원경험에대하여평가해주십시오 (0은가장나쁜경우이고 10은가장좋은경우입니다 ). 0 0점 ( 가장나쁜경우 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10점 ( 가장좋은경우 ) 문30. ( 최근 3년동안 ) 귀하는이번까지포함하여이병원에몇번이나입원하셨습니까? 1 1회 2 2회 3 3회 4 4 회 5 5 회 6 그이상 ( 번 ) Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 99

문31. 귀하는친구와가족들에게이병원을추천할경우 10점만점추천도측면에서몇점을주시겠습니까? 0 0( 절대로추천하지않겠다 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10( 반드시추천하겠다 ) 문32. 귀하께서앞으로이병원을다시이용하실의향이있을경우 10점만점이용의향도측면에서몇점을주시겠습니까? 0 0점 ( 절대로이용하지않겠다 ) 1 1점 2 2점 3 3점 4 4점 5 5점 6 6점 7 7점 8 8점 9 9점 10 10( 반드시이용하겠다 ) Ⅷ. 응답자기초정보 문33. 귀하는본인의전반적인건강상태에대해어떻게평가하십니까? 1 매우좋은편이다 2 좋은편이다 3 보통이다 4 좋지않은편이다 5 매우좋지않은편이다 문34. 귀하의최종학력은어떻게되십니까?( 면접원 : 중퇴는졸업으로간주하고응답받으시 기바랍니다 ) 1 중졸이하 3 고졸 3 대학재학또는중퇴 4 대학졸업 5 대학원이상 바쁘신중에도끝까지응답해주셔서진심으로감사드립니다 100 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2. 공익적보건의료서비스 2.1 공공보건의료지원체계 102 2.2 의료안전망기능 110 2.3 미충족필수의료 123 2.4 병원별특화서비스 143 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 101

2.1 공공보건의료지원체계 1) 공공보건의료지원체계 2.1.1 [ 공공보건의료사업팀구성 ] 104 2.1.2 [ 공공보건의료사업비 ] 107 2.1.3 [ 지역보건복지전달체계기여 ] 108 102 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 공공보건의료지원체계 2.1.1 [ 공공보건의료사업팀구성 ] 2.1.2 [ 공공보건의료사업비 ] ᄀ구성형태 ᄂ 100 병상당전담인력수 ᄀ 100 병상당공공보건의료사업비 정규정규정규 2.1.3 [ 지역보건복지전달체계기여 ] ᄀ지역내연계협력체계구축 정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 103

2.1.1 [ 공공보건의료사업팀구성 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이관할지역의의료수요및특성에맞게공공보건의료사업을기획, 조정, 지원하기위한관련조직, 인력을갖추고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ구성형태ᄂ 100병상당전담인력수 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업실무책임자현지준비 : 조직도, 공공보건의료사업팀구성원업무기술서, 부서배치등인사관련문서등조사방법 : ᄀ구성형태 1) 조사대상병원의조직도, 부서인력현황등관련자료를통해공공보건의료사업부서의부서명및구성형태를확인하고해당사항에기재한다. 구성형태의분류방법은 정의 에기술된내용을참조하여기재한다. 2) 조사시행전년도 (2015 년 ) 에공공보건의료사업부서에서병원차원의통합적공공보건의료사업평가등사업수행을위한모니터링실시여부를관련회의자료등을통해확인하고기재한다. 연2회이상실시한경우, 실시 에기재한다.< 신규, 시범 > ᄂ 100 병상당전담인력수 ( 명 ) 3) 조사시행전년도 1년간 (2015년) 공공보건의료사업팀회의록, 활동자료, 인력배치관련내부공문등을확인하여전담부서내에배치된직종별 ( 의사, 간호사, 사회복지사, 보건 행정직, 기타직종 ) 전담인력과겸임인력을구분하여기재한다. 전담부서가없는경우, 전담인력및겸임인력에대한정의를참조하여기재한다. 4) 전담 인력은전담부서에배치된상용근로자로, 근무시간의 70% 이상을해당업무수행에사용하는인력만을기재한다. 단, 인력파견업체에배속되어간병업무를수행하는간병인등은제외한다. 겸임 인력은전담부서내배치된상용근로자이나근무시간의 70% 미만을해당업무수행에활용하는인력을기재한다. 5) 타부서배치인력으로일부업무지원을하거나기관내보직자로공공보건의료관련위원회에서위원으로참석하는인력은겸임인력에포함하지않는다. 104 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

6) 직종별 2 년이상근무자는전체근무자 ( 전담및겸임인력 ) 중최근 2 년이상공공보건의료사업팀근무한경우만파악하여기재한다. 정의 : 1) 공공보건의료사업팀구성형태 - 전담팀 : 조직도상별도의부서나팀으로구성된형태로부서장을포함하여전임인력이 2 명이상구성된경우를말한다. - 임시조직 (T/F) : 조직도상별도의부서나팀으로구성된형태로부서장을포함하여전임인력이 1 명이하로구성된경우를말한다. - 전담인력만배치 : 조직도상별도의부서나팀구성없이기존부서나팀에전담하는인력만배치된경우를말한다. - 겸임인력만배치 : 조직도상별도의부서나팀구성없이기존부서나팀에다른업무를함께담당하는겸임인력만배치된경우를말한다. - 미구성 : 조직도상별도의부서나팀을구성하지않고공공보건의료사업을지원하는전임또는겸임인력이없는경우를말한다. 2) 병상당 년이상근무한전담인력수 총전담인력수 총겸임인력수 허가병상수 - 전담부서내배치된겸임인력 3 인은전담인력 1 인으로간주 ( 단, 기타인력제외 ) 조사표 : 공공보건의료지원체계 2.1.1 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 105

공공보건의료지원체계 : 조사표 2.1.1 < 공공보건의료지원체계 > 구분조사항목내용 부서명 gfedc 전담팀 gfedc 임시조직 (T/F) ᄀ구성형태 gfedc 전담인력만배치 gfedc 겸임인력만배치 gfedc 미구성 2.1.1 [ 공공보건의료사업팀구성 ] gfedc 모니터링실시 gfedc 모니터링미실시 < 신규, 시범 > 전체근무자 2년이상근무자직종별전담겸임전담겸임 gfedc 의사명명명명 ᄂ 100 병상당전담인력 ( 실인원기재 ) gfedc 간호사명명명명 gfedc 사회복지사명명명명 gfedc 보건 행정직명명명명 gfedc 기타 ( ) 명명명명 총계명명명명 조사자확인란 gfedc 확인서명 106 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.1.2 [ 공공보건의료사업비 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이효과적인공공보건의료사업수행을위한사업비예산 ( 보조금포함 ) 을책정하고적절히활용하고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ 100병상당공공보건의료사업비 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업실무및회계담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간 (2015년) 예결산서, 전산청구자료등조사방법 : ᄀ공공보건의료사업비 1) 조사시행전년도 (2015 년 ) 공공보건의료사업예산서및결산서등관련자료를통해예 결산액중공공보건의료사업비를확인하여예산및결산액을기재한다. 공공보건의료사업비는인건비와사업비로구분하여기재한다. 2) 인건비는공공보건의료전담부서에배치된인력의인건비만을기재하며겸임인력인건비는제외한다. 국비 시비등의보조금사업에의해고용된전담인력의인건비는사업비-보조금 ( 기부금 ) 에기재한다. 3) 사업비는의료사회사업비 ( 자체예산 ), 국비 시비등보조금 ( 기부금 ), 기타분담금을구분하여기재한다. 보조금 ( 기부금 ) 은결산서상지방자치단체 ( 대한적십자사 ) 로부터지원받은경상운영비, 출연금 ( 자본보조 ) 을제외한공공보건의료사업비보조금을기재한다. 기타분담금은보조금등을지원받을때기관분담금등으로의료사회사업비에포함되지않은자체예산비등을기재한다. 정의 : 1) 병상당공공보건의료사업비 공공보건의료사업비 인건비 사업비 허가병상수 조사표 : 공공보건의료지원체계 2.1.2 2.1.3 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 107

2.1.3 [ 지역보건복지전달체계기여 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이지역공공보건행정기관및국공립병원등과의연계협력강화를통해효율적자원활용과지속 통합적인보건의료서비스제공을위해노력하고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ지역내연계협력체계구축 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업및관련협력병원관리부서실무자현지준비 : 협력기관과의협약서및관련업무수행실적관련공문등자료조사방법 : ᄀ지역내연계협력체계구축 1) 조사시행전년도 (2015 년 ) 1 년간지역내연계협력체계를수립하고협력활동을수행한기관수및내용을관련자료를검토하여기재한다. 2) 조사시행전년도 (2015 년 ) 1년간지역보건사업추진을위해지역사회복지협의체참여 ( 관련공문 ), 국공립병원, 지역보건소및민간지역단체와의협약을체결중인기관명과협력내용, 협약에따른연계실적 ( 조사시행전년도 1년간 ) 을확인하여기재한다. 연계실적은확인이가능한증빙자료를근거로실적을잘확인할수있도록횟수또는건수및연계환자수 ( 연간, 실인원 ) 를기재한다. 3) 조사시행전년도 2015년신규협약기관뿐만아니라 2015년이전협약기관이라하다라도연계실적이확인이된경우, 포함하여기재한다. 정의 : 1) 연계협력이란보건-의료 -복지, 공공-민간간지역주민의건강증진및서비스전달체계개선을목적으로기관간협력하여일을수행하는것을말한다. 이는각조직간, 주체간정기적 상시적협력관계를의미한다. 2) 지역사회복지협의체란사회복지사업법제7조2( 지역사회복지협의체 ) 1 관할지역의사회복지사업에관한중요사항과 사회보장급여의이용 제공및수급권자발굴에관한법률 에따른지역사회보장계획을심의하거나건의하고, 사회복지 보건의료관련기관 단체가제공하는사회복지서비스및보건의료서비스의연계 협력을강화하기위하여특별자치도또는시 ( 제주특별자치도설치및국제자유도시조성을위한특별법 제15조제 2항에따른행정시를포함한다. 이하같다 ) 군 구 ( 자치구를말한다. 이하같다 ) 에지역사회복지협의체를둔다. 조사표 : 공공보건의료지원체계 2.1.2 2.1.3 108 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

공공보건의료지원체계 : 조사표 2.1.2 2.1.3 < 공공보건의료지원체계 > 구분조사항목내용 구분 예산 2015 년도 결산 인건비 ( 명 ) 원원 2.1.2 [ 공공보건의료사업비 ] ᄀ공공보건의료사업비 사업비 ( 계 ) 원원 의료사회사업비원원 보조금 ( 기부금 ) 원원 기타분담금원원 사업명 추진실적 gfedc 지역사회복지협의체정기적참여 ( 연간참여횟수 ) 2.1.3 [ 지역보건복지전달체계기여 ] ᄀ지역내연계협력체계구축 gfedc 국공립병원협력사업추진 (MOU 체결건수, 내용 ) gfedc 지역보건소협력사업추진 (MOU 체결유무, 내용 ) gfedc 민간지역단체협력사업추진 (MOU 체결건수, 내용 ) 조사자확인란 gfedc 확인서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 109

2.2 의료안전망기능 1) 취약계층의료지원체계 2.2.1 [ 의료취약계층지원시설 & 서비스 ] 112 2.2.2 [ 의료취약계층의료상담 ] 113 2.2.3 [ 지역사회자원연계 ] 114 2) 의료급여환자진료 2.2.4 [ 의료급여환자진료실적 ] 116 2.2.5 [ 의료급여환자의료비부담 ] 117 3) 그외취약계층의료지원 2.2.6 [ 그외취약계층의료비지원 ] 119 2.2.7 [ 그외취약계층건강지원 ] 121 110 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 2.2.1 [ 의료취약계층지원시설 & 서비스 ] ᄀ취약계층지원시설및서비스운영 정규 취약계층의료지원체계 2.2.2 [ 의료취약계층의료상담 ] ᄀ의료지원상담경로및실적 정규 2.2.3 [ 지역사회자원연계 ] ᄀ퇴원환자연계실적 정규 2.2.4 [ 의료급여환자진료실적 ] ᄀ지역의료급여환자점유율 ( 입원 ) 정규 의료급여환자진료 2.2.5 ᄀ의료급여환자본인부담금비중 ( 입원 ) 정규 [ 의료급여환자의료비부담 ] ᄂ의료급여환자본인부담금비중 ( 외래 ) 정규 2.2.6 ᄀ 100 병상당입원진료비지원 정규 그외취약계 [ 그외취약계층의료비지원 ] ᄂ 100 병상당외래진료비지원 시범 층의료지원 2.2.7 [ 그외취약계층건강지원 ] ᄀ 100 병상당건강지원건수 정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 111

2.2.1 [ 취약계층의료지원시설및서비스 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이지역내의료취약계층의료지원을위한관련시설운영및서비스제공등의료지원체계를갖추고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ취약계층지원시설및서비스운영 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 의료취약계층의료지원업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간 (2015 년 ) 취약계층의료지원시설운영및서비스제공관련실적증빙자료등조사방법 : ᄀ취약계층지원시설및서비스운영 1) 관련실적자료및현지시설확인을통해행려노숙자관련시설, 공동 ( 무료 ) 간병실운영, 장애인구강진료실, 외국인근로자등을위한통역지원, 301 네트워크참여등취약계층의료이용지원을위한관련시설및서비스운영여부를확인하고주요현황및실적을기재한다. 2) 주요현황및실적은항목별다음과같이기재한다. 사업명 행려 노숙자입원실 병실수, 병상수 공동 ( 무료 ) 간병실 병실수, 병상수 장애인구강진료실 연인원실적 외국인근로자등통역지원 연인원실적 301네트워크참여 연인원실적 기타 관련지원실적 기준 정의 : 1) 취약계층이란경제적, 물리적, 사회문화적장애로의료이용의접근이어려운집단으로기초생활보장수급자및차상위계층, 노숙 행려환자, 독거노인, 장애인, 소년소녀가장, 한부모가정, 외국인근로자 다문화가정등이해당한다. 해당병원이위치한지역특성에따라저소득취약계층아동, 이주노동자및다문화가정등취약계층으로규정 특화하여관리하는집단이있는경우이를포함한다. 조사표 : 의료안전망 2.2.1 2.2.3 112 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.2.2 [ 취약계층의료지원상담 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이지역내보건의료수요및기관사정에따라정의된의료취약계층에대해지원기준을마련하여의료지원을수행하며의료취약계층이용이하게지원제도를활용할수있도록정보제공및의료인, 보건행정기관등다양한접수경로를활용하고있는지여부를확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ의료지원상담경로및실적 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 취약계층환자관리및지역사회취약계층환자관리업무담당자현지준비 : 의료지원요청상담기록지 ( 사회복지상담기록등 ), 타기관으로부터의지원요청공문및퇴원환자연계요청자료등조사방법 : ᄀ의료지원상담경로및실적 1) 조사시행전년도 1 년간 (2015 년 ) 의료지원상담실적은의료사회복지상담 기록지나진료지원기록지, 관련공문등을통해접수경로별상담건수를 확인하여기재한다. 접수경로는의료진, 지자체또는보건소, 직접방문및 기타민간단체요청으로구분하여기재한다. 정의 : 1) 의료지원상담은공공의료사업실또는의료사회복지과등을통해접수된의료비지원, 퇴원상담, 지역사회자원연계등경제적 심리사회적문제에대한구조적의사소통활동을말하며의료진, 지자체 보건소, 환자직접방문등다양한경로를통해의료상담이이루어질수있다. 조사표 : 의료안전망 2.2.1 2.2.3 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 113

2.2.3 [ 지역사회자원연계 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이돌봄지지체계및사회적자원획득이어려운취약계층이지역사회에서지속적인치료과돌봄을이어갈수있도록퇴원계획의수립, 보건복지단체등지역사회자원관리및연계활동을수행하고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ퇴원환자연계실적 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 취약계층환자관리및지역사회취약계층환자관리업무담당자현지준비 : 지역보건복지단체목록 ( 관리대장 ), 타유관기관회의록및개최공문, 퇴원계획서 ( 또는상담기록지 ), 타기관과의지원요청공문등조사방법 : ᄀ퇴원환자연계실적 1) 관련문서및증빙자료를확인하고지역사회자원관리대장 ( 지역보건복지 단체등목록 ) 유무, 협력기관과의정기적회의개최 ( 연 1 회이상 ) 유무및 횟수, 퇴원환자자원연계유무및실적을기재한다. 2) 조사시행전년도 1 년간 (2015 년 ) 퇴원환자의재활및지속적케어를위한보 건소방문건강관리, 지역사회재활시설등에연계한실적등을확인하여기 재한다. 지원연계실적은기관간공문또는관련회의자료, 의뢰서, 퇴원계획 서등이있는경우에만인정한다. 정의 : 1) 지역사회자원관리대장이란취약계층지원을위한지역사회내활용가능한조직및단체등자원목록으로지역사회복지협의체등에서제작하여배포하는경우, 이를포함한다. 자원목록에는보건, 복지, 복지재단등자원유형별로시설 / 기관명, 소재지, 전화번호, 이용가능한자원목록, 자원이용방법등이기재되어있다. 조사표 : 의료안전망 2.2.1 2.2.3 114 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

의료안전망기능 : 조사표 2.2.1 2.2.3 < 취약계층의료지원체계 > 구분조사항목내용 시설 / 서비스 실적 gfedc 행려 노숙자입원실 ( 실수, 병상수 ) 2.2.1 [ 취약계층의료지원시설및서비스 ] ᄀ지원시설및서비스운영 gfedc 공동 ( 무료 ) 간병실 ( 실수, 병상수 ) gfedc 장애인구강진료실 ( 연인원실적 ) gfedc 외국인근로자등통역지원 ( 연인원실적 ) gfedc 301 네트워크참여 ( 지원실적 ) gfedc 기타 ( ) gfedc 의료진의요청 건 2.2.2 [ 취약계층의료지원상담 ] ᄀ의료지원상담경로및실적 gfedc 지자체, 보건소요청 gfedc 환자, 보호자직접방문 건 건 gfedc 기타민간단체요청 건 총계건 gfedc 지역사회자원관리대장유무 gfedc 협력기관과의정기회의개최 회 2.2.3 [ 지역사회자원연계 ] ᄀ퇴원환자연계실적 gfedc 퇴원환자자원연계 gfedc 퇴원계획수립건수 ( 연간 ) 건 gfedc 타기관연계실적 ( 연간 ) 건 조사자확인란 gfedc 확인서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 115

2.2.4 [ 의료급여환자진료 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이지역내 2차의료서비스가필요한의료급여환자의진료에어느정도기여하고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ지역의료급여입원환자점유율및진료실적 문항구분 : 정규조사유형 : 데이터조사, 현지확인조사자 : 국립중앙의료원공공보건의료지원센터, 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 2015년 1월 12월의료급여환자의건강보험심사평가원심사청구자료 ( 자료요청시점에서심사종결실적 ), 공공보건의료사업관리업무담당자현지준비 : 조사시행전년도의료급여환자진료실적자료 조사방법 : ᄀ지역의료급여입원환자점유율및진료실적 1) 지역의료급여입원환자점유율은건강보험심사평가원의의료급여환자청구자료를활용한다.( 데이터조사 ) 2) 의료급여입원환자점유율은조사시행전년도 (2015년) 관할지역내병원급이상의료기관에입원한의료급여환자 ( 연인원수 ) 중해당의료기관에입원한환자비중으로산출한다. 3) 의료급여입원환자진료실적은조사시행전년도 (2015년) 평가대상병원을이용한의료급여환자의진료실적자료를통해의료급여입원환자수를확인하여기재한다. 의료급여환자진료실적은정신질환자를포함한실적으로한다.( 현지확인 ) 4) 의료급여입원환자진료실적은해당의료기관에입원한총입원환자중의료급여입원환자수비중으로산출한다. 정의 : 기관의료급여환자연인원수 입원 1) 관내의료급여환자점유율 입원 관내의료급여환자연인원수 입원 의료급여입원환자 연인원수 2) 의료급여입원환자진료비중 총입원환자수 연인원수 조사표 : 의료안전망 2.2.4 2.2.5 116 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.2.5 [ 의료급여환자의료비부담 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이의료취약계층인의료급여환자를대상으로적정진료비, 본인부담금경감등의료비부담을줄이기위해노력함으로써의료이용의경제적장벽을낮추고보편적의료이용을보장하는활동을수행하는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ의료급여환자본인부담금비중 ( 입원 ) ᄂ의료급여환자본인부담금비중 ( 외래 ) 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 취약계층환자관리업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 (2015년) 결산서, 관련회계자료, 의료급여환자의료비지원내역조사방법 : ᄀᄂ의료급여환자본인부담금비중 ( 입원 / 외래 ) 1) 조사시행전년도 (2015년) 결산서및관련회계자료, 의료비지원기록지등을참고하여의료급여총진료비 (A+B+C+D), 보험자부담금 (A), 의료비지원제도 (B), 자체의료비감면 (C) 과실제본인부담금 (D) 을입원과외래로구분하여기재한다. 2) 의료비감면은의료기관독자의방침과책임에따라의료비지불능력이없는환자에게전액또는일부의본인부담금을면제하는것으로, 의료원공공의료사업비또는관할지자체운영지원비로운영되는것을포함한다. 정의 : 실제본인부담금 입원 외래 1) 의료급여본인부담금비율 의료급여총진료비 입원 외래 A : 보험자부담금 ( 의료급여 ) B : 의료비지원제도 ( 의료급여 응급의료대지급제도, 긴급복지지원, 재난적의료비지원제도등 ) C : 의료비감면비 D : 실제본인부담금 ( 의료급여환자 ) A+B+C+D ; 의료급여총진료비 조사표 : 의료안전망 2.2.4 2.2.5 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 117

의료안전망기능 : 조사표 2.2.4 2.2.5 < 의료급여환자진료 > 구분조사항목내용 2.2.4 ᄀ점유율 < 자료협조 > 2.2.4 ᄀ진료실적연인원 2.2.4 [ 의료급여환자진료 ] ᄀ지역의료급여환자점유율및진료실적 총입원환자수 의료급여 1 종 명 명 의료급여입원환자수 의료급여 2 종 명 계 명 항목입원외래 의료급여총진료비 (A+B+C+D) 천원 천원 2.2.5 [ 의료급여환자의료비부담 ] ᄀᄂ의료급여환자본인부담금비중 ( 입원 / 외래 ) 보험자부담 (A) 천원천원 의료비지원제도 (B) 천원천원 의료비감면 (C) 천원천원 실제본인부담금 (D) 천원천원 조사자확인란 gfedc 확인서명 118 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.2.6 [ 그외취약계층의료비지원 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이의료급여수급권자이외에경제적 사회문화적어려움으로의료이용에어려움이있는차상위계층, 아동, 노인, 장애인, 다문화가정등소외계층에대한의료지원체계를갖추고지원하고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ 100병상당입원진료비지원ᄂ 100병상당외래진료비지원 < 신규, 시범 > 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업관리업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 (2015년) 1년간그외취약계층의료비지원실적관련자료 ( 실적보고서, 회의록, 공문등 ) 조사방법 : ᄀᄂ 100병상당입원 / 외래진료비지원 1) 조사시행전년도 (2015년) 1년간관련자료를확인하고지원실적 ( 실인원수 ) 와지원금액 ( 단위 : 천원 ) 을각대상별로구분하여기재한다. 총지원금액 (A+B) 은기관자체예산지원금 (A) 과외부기부지원금 (B) 으로구분하여기재한다. 지원대상은 차상위계층, 외국인근로자 / 다문화가정, 미혼모, 북한이탈주민, 저소득독거노인및 기타로구분한다. 대상구분이어려운경우, 기타란에기재한다. 단, 기타실적 ( 실인원수 ) 이 100명이넘는경우는대상을소그룹구분하여기재한다. 2) 의료비지원은지원실적과지원금액을기재한다. 3) 위의대상중 2.2.6 의료급여환자진료 실적에포함된대상의경우, 중복되지않도록제외하여기재한다. 정의 : 1) 그외취약계층이란의료급여수급권자이외경제적 물리적 사회문화적장애로의료이용에어려움을가진의료소외계층으로, 저소득노인, 아동 청소년, 장애인, 북한이탈주민, 외국인근로자 / 다문화가정등이해당되며지역여건에따라의료원별그외취약계층의범위를달리적용할수있다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 119

- 예시 1 아동복지법제52조 ( 아동복지시설의종류 ) 에따른아동복지시설이용또는보호대상아동으로아동복지시설의종류는아래와같다. 단, 7. 아동전용시설은본평가의대상기관에서제외한다. 아동복지법제52조 ( 아동복지시설의종류 ) 1. 아동양육시설, 2. 아동일시보호시설, 3. 아동보호치료시설, 4. 공동생활가정, 5. 자립지원시설, 6. 아동상담소, 7. 아동전용시설, 8. 지역아동센터 2 지역내외국인근로자 / 다문화가정등에는지역내거주하는외국인근로자 ( 불법체류자포함 ), 노숙인, 결혼이민자등사회로부터소외된계층을포함하며이들을지원하는센터에는외국인노동자지원센터, 외국인성매매여성지원센터, 결혼이주가정폭력피해여성지원센터, 노숙인쉼터등이포함된다. 2) 병상당입원진료비지원실인원수 그외취약계층입원진료비지원실인원수 명 허가병상수 병상당입원진료비지원금액 그외취약계층입원진료비지원금액 천원 허가병상수 * 그외취약계층은지역의특성에따라특성과규모가다를수있으므로지역여건을감안하여점수배점을달리할수있다. 조사표 : 의료안전망 2.2.6 2.2.7 120 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.2.7 [ 그외취약계층건강지원 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이의료급여수급권자이외에경제적 사회문화적어려움으로의료이용에어려움이있는아동, 노인, 장애인, 다문화가정등다양한의료취약계층의건강증진및예방을위한건강지원을수행하고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ 100병상당건강지원실적문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업관리업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 (2015년) 1년간그외취약계층건강지원실적관련자료 ( 실적보고서, 회의록, 공문등 ) 조사방법 : ᄀ 100병상당건강지원실적 1) 관련자료를확인하여조사시행전년도 (2015년) 1년간아동, 노인, 장애인, 다문화가정등그외취약계층대상으로건강증진및질병예방을위한지원및서비스를제공한실적 ( 지원건수 ) 을확인하여기재한다. 2) 건강지원의예시는건강검진, 예방접종, 간병지원등을포함한다. 집체보건교육을실시한경우, 2.3.8 [ 지역사회보건교육 ] 에실적을기재하고본항목에서는제외한다. 정의 : 1) 취약계층건강지원은의료접근성이취약한계층의질병예방및건강증진을지원하기위한서비스를제공하는활동으로건강검진, 예방접종, 간병지원등이포함된다. 2) 병상당건강지원건수 그외취약계층건강지원건수 허가병상수 * 그외취약계층은지역의특성에따라특성과규모가다를수있으므로지역여건을감안하여점수배점을달리할수있다. 조사표 : 의료안전망 2.2.6 2.2.7 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 121

의료안전망기능 : 조사표 2.2.6 2.2.7 < 그외취약계층의료지원 > 구분조사항목내용 대상 지원실적 ( 실인원수 ) 총지원금액 (A+B) ( 천원 ) 자체예산지원금 (A) ( 천원 ) 외부기부지원금 (B) ( 천원 ) 차상위계층명천원천원천원 2.2.6 [ 그외취약계층의료비지원 ] ᄀ 100 병상당입원진료비지원 ( 실인원기기재 ) 외국인근로자 / 다문화가정 명천원천원천원 미혼모명천원천원천원 북한이탈주민명천원천원천원 저소득독거노인명천원천원천원 기타 ( ) 명천원천원천원 총계명천원천원천원 ᄂ 100 병상당외래진료비지원 < 시범 > 지원실적 ( 실인원수 ) 지원총금액 ( 천원 ) 명 천원 항목 지원건수 2.2.7 [ 그외취약계층건강지원 ] ᄀ 100 병상당건강지원실적 건강검진 예방접종 간병지원 건 건 건 기타 ( ) 건 조사자확인란 gfedc 확인서명 122 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.3 미충족필수의료 1) 필요진료과운영 2.3.1 [ 필요진료과운영 ] 125 2) 필요진료시설운영 2.3.2 [ 필요진료시설운영 ] 127 3) 감염병 2.3.3 [ 감염병대응체계 ] 129 2.3.4 [ 감염병대응 ] 131 4) 응급의료 2.3.5 [ 응급의료서비스 ] 134 5) 만성질환관리 2.3.6 [ 고혈압 당뇨관리체계 ] 137 2.3.7 [ 고혈압 당뇨관리수행실적 ] 139 6) 지역사회보건교육 2.3.8 [ 지역사회보건교육 ] 141 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 123

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 필요진료과운영 2.3.1 [ 필요진료과운영 ] ᄀ ( 종합병원급 ) 9 개필요진료과운영 ᄂ ( 병원급 ) 4 개필요진료과운영 정규 정규 ᄀ분만실 / 신생아실운영 정규 필요진료시설운영 2.3.2 [ 필요진료시설운영 ] ᄂ중환자실운영 ᄃ수술실운영 정규 정규 감염병 2.3.3 [ 감염병대응체계 ] 2.3.4 [ 감염병대응 ] ᄀ격리병상운영ᄂ전담의료진구성ᄀ감염병환자관리지침의숙지ᄂ대응 ( 모의 ) 훈련실시 정규정규정규정규 응급의료 2.3.5 [ 응급의료서비스 ] ᄀ ( 지정 ) 응급의료기관평가결과 ᄂ ( 비지정 ) 응급실시설및장비구비수준 정규 정규 만성질환관리 2.3.6 [ 고혈압 당뇨관리체계 ] 2.3.7 [ 고혈압 당뇨관리수행실적 ] ᄀ전담간호사배치ᄂ환자관리및의뢰체계ᄀ추구관리환자비율 정규정규정규 지역사회보건교육 2.3.8 [ 지역사회보건교육 ] ᄀ연간총보건교육시간 ( 지역주민 ) ᄂ연간총보건교육시간 ( 보건인력 ) 정규정규 124 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.3.1 [ 필요진료과운영 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이 9개필요진료과 ( 내과 / 외과 / 산부인과 / 소아청소년과 / 신경과 / 정신건강의학과 / 신경외과 / 정형외과 / 비뇨기과 ) 의진료과개설및전문의를배치하여지역수요에맞는필요진료기능수행을위한체계를구축하고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ ( 종합병원급 ) 9개필요진료과운영ᄂ ( 병원급 ) 4개필요진료과운영 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업관리업무담당자현지준비 : 2015년도결산보고서, 외래진료시간표등 (2015. 12월말기준 ) 조사방법 : ᄀ ( 병원급 ) 4개필요진료과운영ᄂ ( 종합병원급 ) 9개필요진료과운영 1) 관련자료를통해종합병원급지역거점공공병원은 9개필요진료과, 병원급지역거점공공병원은 4개필요진료과의개설여부및각진료과별전문의수를 2015년 12월말기준으로기재한다. 2) 4개 /9개필요진료과는다음과같다. 구분 기준 4 개진료과 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과 9 개진료과 4 개진료과 + 정형외과, 비뇨기과, 정신건강의학과, 신경과, 신경외과 3) 전문의는전속하는전문의수를기재한다. ( 비전속전문의는제외 ) 의료법 제3조의 3( 종합병원 ) 1 2. 100병상이상 300병상이하인경우에는내과 외과 소아청소년과 산부인 과중 3 개진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와진단검사의학과또는 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 125

병리과를포함한 7개이상의진료과목을갖추고각진료과목마다전속하는전문의를둘것 3. 300병상을초과하는경우에는내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과또는병리과, 정신건강의학과및치과를포함한 9개이상의진료과목을갖추고각진료과목마다전속하는전문의를둘것 조사표 : 미충족필수의료 2.3.1 2.3.2 126 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.3.2 [ 필요진료시설운영 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이지역필요진료를수행하기위한필요진료시설 ( 중환자실 / 분만실 신생아실 / 수술실 ) 을갖추고포괄적인의료서비스를제공하는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ분만실 / 신생아실ᄂ중환자실ᄃ수술실 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업관리업무담당자, 필요진료과및필요진료시설담당자현지준비 : 필요진료시설현황및진료실적관련자료조사방법 : 1) 조사시행전년도 (2015년) ᄀ ᄃ의 3개필요진료시설운영여부를확인하여해당사항에기재한다. 2) 필요진료시설의운영시진료실적및기준은각시설별아래표에기술된내용을확인하여기재한다. 필요진료시설 기준 분만실조사시행전년도연간분만건수 ( 실인원 ) 신생아실 베지넷 / 인큐베이터장비보유수 중환자실중환자실입원환자간호관리료등급, 병상수, 입원연인원 (2015 년 ) 수술실연간전신마취건수 (2015 년 ) 조사표 : 미충족필수의료 2.3.1 2.3.2 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 127

포괄적서비스 : 조사표 2.3.1 2.3.2 < 필요진료과 / 필요진료시설운영 > 구분 조사항목 내용 진료과 개설여부 전문의수 내과 gfedc 개설 gfedc 미개설 명 외과 gfedc 개설 gfedc 미개설 명 소아청소년과 gfedc 개설 gfedc 미개설 명 2.3.1 [ 필요진료과운영 ] ᄀᄂ 4 개 /9 개필요진료과운영 gfedc 개설 산부인과 명 gfedc 미개설 정형외과 gfedc 개설 gfedc 미개설 명 비뇨기과 gfedc 개설 gfedc 미개설 명 정신건강의학과 gfedc 개설 gfedc 미개설 명 신경과 gfedc 개설 gfedc 미개설 명 신경외과 gfedc 개설 gfedc 미개설 명 운영 미운영 실적 / 기준 gfedc 분만실 ( 연간분만건수 ) 2.3.2 [ 필요진료시설운영 ] ᄀ분만실 / 신생아실 gfedc gfedc ᄂ중환자실 gfedc gfedc ( 베지넷 ) 개 gfedc 신생아실 ( 인큐베이터 ) 개 ( 중환자실간호관리료등급 ) ( 병상수 ) ( 중환자실입원연인원 ) ᄃ수술실 gfedc gfedc ( 연간전신마취건수 ) 조사자확인란 gfedc 확인서명 128 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.3.3 [ 감염병대응체계 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이결핵등감염병에대비한시설및인력등감염병위기대응체계를갖추고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ격리병상운영ᄂ전담의료진구성 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 감염병관리담당자및병동근무간호사 3명현지준비 : 격리실관련자료 ( 격리실위치와표시위치, 평면도 ), 전담의료진임명공문등조사방법 : ᄀ격리병상운영 1) 조사대상병원의격리병동 ( 병상 ) 운영형태를확인하여기재한다. 별도단독건물, 별도병동, 일반병동내병실운영, 미운영으로구분하여기재한다. 1개층병동을모두격리실로운영하거나별도개폐되는입구가있는구획을운영하는경우, 별도병동운영으로기재한다. 2) 격리병상은음압격리실과일반격리실로구분하여인실별병실수와총병상수를기재한다. 음압격리실은병실별전실 ( 병실과인접해있으면서외부로부터그병실에들어가고나갈때통과하는방 ) 의설치여부를확인하여기재한다. 일부병실만전실이설치된경우, 설치 에기재하고병실수를옆에기재한다. 3) 조사시행전년도연간결핵환자발생신고건수를기재한다. ᄂ전담의료진구성 4) 해당병원에서감염담당의사와간호사가지정되어있는지관련자료를확인한후기재한다. 5) 감염담당전담의사는감염내과전문의또는다른진료과전문의로서, 신종감염병등감염병환자발생시진료를전담할수있도록병원에서지정한전문의의이름과전문과목을기재한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 129

6) 감염담당간호사는전문간호사또는간호사로서, 신종감염병등감염병환자발생시간호를전담할수있도록병원에서지정한간호사를의미한다. 감염관리실간호사와는별도인력이어야한다. 정의 : 1) 감염병이란 감염병의예방및관리에관한법률 제2조에서정의한질병으로 제1 5군감염병, 지정감염병, 세계보건기구감시대상감염병, 생물테러감염병, 성매개감염병, 인수공통감염병및 의료관련감염병을말한다. 2) 음압격리실이란공기감염을방지하기위해병실내압력을외부보다낮게유지하며병실내부에있는정화시설을통해정화된공기만을외부로배출하는다른병실과분리된별개의공조시설을갖춘병실을말한다. 조사표 : 미충족필수의료 2.3.3 2.3.4 130 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.3.4 [ 감염병대응 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이감염병환자관리지침을숙지하고감염병발생에대한위기대응체계를구축함으로써적절한대응역량을갖추고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ감염병환자관리지침의숙지ᄂ감염병위기대응 ( 모의 ) 훈련실시문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 감염병관리담당자및병동근무간호사 3명현지준비 : 감염병환자관리지침, 모의훈련관련감염관리위원회회의록등조사방법 : ᄀ감염병환자관리지침의숙지 1) 병동간호사 3명을임의로선정하여면담을통해감염병환자발생시내부보고체계, 격리방법, 직원감염보호, 약품및보호구관리등감염병환자관리지침숙지여부를확인한다. 2) 감염병환자관리지침이구비되어있지않는경우지침숙지여부는 아니오 로기재하고약품및보호구관리의경우약품장, 보호구장비시설및장비가적절히구비되어있지않은경우숙지여부는 아니오 에해당된다. ᄂ감염병위기대응 ( 모의 ) 훈련실시 3) 조사시행전년도 (2015 년 ) 에신종전염병및해외유행전염병의기관내유입을대비하여감염병대응체계를점검하는모의훈련의실시여부를관련회의자료등을통해확인하고기재한다. 1회이상실시한경우, 실시 에기재한다. 정의 : 1) 감염병환자관리는감염병환자의내원에서퇴원또는타병원이송까지의모든치료및관리활동을의미하며 감염병환자의입원및병실배치, 보호자및방문자관리, 입원중이동및검사실이동, 검체채취및취급, 타병원이송, 퇴원과정을모두포함한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 131

2) 감염병위기대응모의훈련이란신종감염병또는해외유입감염병의국내유입에대비하여대응체계를점검하는훈련으로, 원내감염관리위원회나관련회의등에서최초환자발생부터상황보고, 위기평가회의등단계별대처능력을점검하는활동을말한다. 해당훈련에는감염병전담전문의료인력뿐만아니라감염관리실, 행정및진료지원부서도함께참여하여야한다. 조사표 : 미충족필수의료 2.3.3 2.3.4 132 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

포괄적서비스 : 조사표 2.3.3 2.3.4 < 감염병대응 > 구분조사항목내용 gfedc 별도단독건물운영 2.3.3 [ 감염병대응체계 ] 2.3.4 [ 감염병대응 ] ᄀ격리병상운영 ᄂ전담의료진구성 ᄀ감염병환자관리지침의숙지 운영형태 병실 gfedc 별도병동운영 gfedc 일반병동내병실운영 gfedc 미운영 음압격리 일반격리 실수병상수전실유무실수병상수 1 인실개개 gfedc 개개 2 인실개개 gfedc 개개 3 인실개개 gfedc 개개 4 인실개개 gfedc 개개 5 인실개개 gfedc 개개 6 인실개개 gfedc 개개 총계개개 gfedc 개개 연간결핵발생신고건수 직종지정미지정이름 전담의사 gfedc gfedc 전담간호사 gfedc gfedc 항목 환자발생시내부보고체계 건 전문과목 / 부서명 1 2 3 Y N Y N Y N gfedc gfedc gfedc gfedc gfedc gfedc 격리방법 gfedc gfedc gfedc gfedc gfedc gfedc 직원감염보호 gfedc gfedc gfedc gfedc gfedc gfedc 약품및보호구관리 gfedc gfedc gfedc gfedc gfedc gfedc ᄂ감염병위기대응 ( 모의 ) 훈련실시 gfedc 실시 gfedc 미실시 조사자확인란 gfedc 확인 서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 133

2.3.5 [ 응급의료서비스 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이지역사회에양질의응급의료서비스를제공할수있도록응급실내필요시설및편의시설을갖추어응급환자의상태에따른각종처치가신속히이루어질수있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ ( 지정 ) 전년도응급의료기관평가결과ᄂ ( 비지정 ) 응급실시설및장비구비수준 문항구분 : 정규조사유형 : 결과값활용, 현지조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사장소 : 응급실조사대상 : 지역응급의료기관 ( 센터 ) 평가서류, 응급실시설및장비구비수준현지준비 : 응급실평면도, 응급실인력및장비현황자료조사방법 : ᄀ ( 지정 ) 전년도응급의료기관평가결과 1) 지역응급의료기관 ( 센터 ) 지정병원인경우해당의료원은중앙응급의료센터에서시행한조사시행전년도 (2015 년 ) 평가결과를참고하여 병원작성란 에기재한다. 지역응급의료기관 ( 센터 ) 로지정된기관에대해서는중앙응급의료센터에서조사시행전년도응급의료기관평가결과를제출받아평가함ᄂ ( 비지정 ) 응급실시설및장비구비수준 2) [ 응급실시설및장비구비수준 ] 은지역응급의료기관 ( 센터 ) 비지정병원의경우에한하여조사한다. 3) 응급실평면도를참고하여응급환자진료구역면적, 병상수를 병원확인란 에기재한다. 응급환자진료구역은응급환자용병상이실제설치되어있는공간에한정하되수술실, 처치실, 복도, 캐스트실, 부속실등은제외한다. 병상수는의료가스및음압공급유닛과환자를타인의시선에서보호할수있는고정 개폐형설비를갖춘경우에만인정한다. 4) 처치실은간단한수술및처치를할수있는구분된공간으로처치용병닛, 고정 개폐형설비를갖춘경우에만인정한다. 134 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

5) 의사당직실은응급실전담의사또는당직의사가휴식을취할수있는공간으로침대의설치여부를확인하여기재한다. 6) 주차장의주차가능대수는주차면바닥또는전면에응급차량전용임을알수있는표식 ( 구급차, 응급실전용 ) 이있는경우에만인정한다. 7) 병원인력현황자료에서확인한의사수를기재하는데, 이때응급의학전문의수와기타의사수의합이총수와동일해야한다. 기타의사는전문분야를기재한다. 이때응급실진료만전담하는의사 ( 공중보건의사포함 ) 만을기재하며, 시간제근무의사 ( 아르바이트 ) 또는외래환자진료의사는제외한다. 8) 인력현황-ray 촬영기는응급실내에있거나, 응급실바로옆에방사선실이있고방사선사가 24시간대기해있는경우에만있는것으로인정한다. 10) 혈액성분및화학검사, 동맥혈가스분석, 요성분검사장비를활용하여 24 시간검사가가능해야한다. 이는응급실내가아니어도임상병리사가 24시간대기하고있어야함을의미한다. 11) 심폐소생술에필요한후두경등기도삽관장비는응급실에구비되어있고 24시간활용이가능해야한다. 이는장비를사용할수있는의사가 24시간대기하고있어야함을의미한다. 조사표 : 미충족필수의료 2.3.5 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 135

포괄적서비스 : 조사표 2.3.5 < 응급의료서비스 > ᄂ ( 비지정기관 ) 응급실시설 / 장비구비 구분조사항목내용 응급환자진료구역 응급실운영여부 면적 병상수 gfedc 야간응급실 gfedc 미운영m2병상 처치실병상수 병상 의사당직실침대수 개 주차장표시면 ( 구급차용 ) 대 2.3.5 [ 응급의료서비스 ] ᄂ ( 비지정 ) 응급실시설 / 장비구비 의사 10) 총계 응급의학전문의 명 명 기타 ( ) 명 간호사 명 일반 X- 선촬영기 대 혈액검사장비 ( 혈액성분 / 화학검사, 동맥혈가스검사, 요성분등 ) 11) 대 기도삽관장비 ( 후두경등 ) 12) 대 조사자확인란 gfedc 확인서명 10) 응급실진료만전담하는의사 ( 공중보건의사포함 ) 를의미하며시간제근무의사 ( 아르바이트 ) 또는외래환자진료를병행하는의사는제외 11) 임상병리사가 24 시간대기하고있어 ( 응급실내에구비되어있지않아도 ) 24 시간검사가가능해야함 12) 장비사용할수있는의사가 24 시간대기하고있어 24 시간활용이가능해야함 136 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.3.6 [ 고혈압 당뇨관리체계 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이고령화, 기대수명연장등인구구조변화에따라유병율이높은고혈압및당뇨환자에대한자가관리능력을향상시켜합병증을감소시킴으로써환자들의삶의질을향상시키고건강관리비용을감소시킬수있도록내원하는고위험고혈압 당뇨환자를대상으로관리체계를갖추고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ전담간호사배치ᄂ환자관리및의뢰체계 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 고혈압, 당뇨환자관리담당자현지준비 : 조사시행전년도 (2015) 1년간고혈압 당뇨관리실적자료 ( 실적보고서, 회의록, 공문등 ), 전담간호사배치관련내부공문등조사방법 : ᄀ전담간호사배치 1) 조사시행전년도 (2015년) 고혈압 당뇨관리를위한전담간호사배치여부를관련자료를통해확인하고기재한다. 2) 전담간호사의해당업무참여율에따라전임 ( 근무시간의 70% 이상 ) 과겸임으로구분하고전담간호사의소속부서명과이름을기재한다. ᄂ환자관리및의뢰체계 3) 조사대상기관이등록환자의관리및주기적모니터링, 관리가잘안되는고위험환자에대한지역보건소와의환자의뢰체계구축여부, 별도상담실 / 교육실설치및개별 / 집단상담의실시여부를관련자료를통해확인하고주요실적을기재한다. 4) 관리환자등록의실시는전산또는수기로등록지를작성하는지여부및 15년 12월말기준조사시행전년도 (2015 년 ) 1년간등록한환자수를기재한다. 이들중주기적모니터링 (3 6 개월 ) 실시여부를확인하여기재한다. 모니터링은외래방문시개별상담, 전화상담및진료결과의확인등을말한다. 5) 등록환자의교육과상담을위한독립된상담실또는교육실구비여부를현지확인하여기재하고개별상담및집단상담건수, 시간을관련실적자료를확인하 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 137

여기재한다. 개별상담은상담자와환자 1:1로진행되는상담을말하며집단상담은 2명이상그룹을대상으로진행되는상담또는교육을의미한다. 6) 지역보건소와의의뢰체계가구축되어있는지의뢰실적을확인한다. 관련자료를통해지역보건소와의의뢰실적이병원작성란과일치하는지확인한다. 의뢰실적이없는경우, 의뢰체계구축이되지않은것으로간주한다. 정의 : 1) 개별 / 집단상담은임상적으로고혈압 당뇨진단을받고생활습관, 투약, 식이요법등건강관리방법에대한정보를제공하고교육을실시하는것으로초기진단을받았거나자가관리가되지않아담당의사등이교육상담을의뢰한환자등이해당된다. 교육상담내용및방법 1 교육 상담등을통하여환자가자신의질병이해하고합병증을예방할수있도록관리체계수립 2 담당의사의지시하에, 미리계획된교육프로그램의실시, 진료기록부기록 관리 3 상근하는교육전담인력배치, 교육별로전과정을 30분이상실시 4 교육 상담실시후환자의만족도, 건강상태변화수준등의효과평가와실시상황을별도관리하여질향상위해노력 5 교육의내용 횟수 간격등에대한계획수립, 임상과또는관련학회의자문받은자료활용하여프로그램계획, 질환의치료및합병증예방등자가관리를할수있는포괄적내용을교육 출처 : 건강보험심사평가원 건강보험요양급여비용 (2016.2) p.662 조사표 : 미충족필수의료 2.3.6 2.3.7 138 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.3.7 [ 고혈압 당뇨관리수행실적 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이자가관리가되지않는고위험고혈압 당뇨환자관리체계를활용하여효과적인치료및환자관리를수행하였는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ추구관리환자비율 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 고혈압, 당뇨환자관리담당자현지준비 : 조사시행전년도 (2015년) 1년간고혈압 당뇨관리실적자료 ( 실적보고서, 회의록, 공문등 ) 조사방법 : ᄀ추구관리환자비율 1) 2.3.6 [ 고혈압 당뇨관리체계 ] ᄂ에서기재된자료를활용하여추구관리환자비율을산출한다. 산출식은아래정의에따른다. 정의 : 1) 추구관리환자는혈압, 혈압약투약지속, 혈당, 당화혈색소, 망막검진, 발검사, 혈당약투약지속등을 6개월간주기적으로확인하는환자를의미한다. 추구관리환자 개월간 수추구관리환자비율 연간관리등록환자수 조사표 : 미충족필수의료 2.3.6 2.3.7 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 139

포괄적서비스 : 조사표 2.3.6 2.3.7 < 고혈압 당뇨관리 > 구분조사항목내용 gfedc 전임 gfedc 겸임 ᄀ전담간호사배치 소속부서명 : gfedc 없음 이름 : 항목 실적 gfedc 전산 gfedc 수기 2.3.6 [ 고혈압 당뇨관리체계 ] ᄂ환자관리및의뢰체계 gfedc 관리환자등록실시 gfedc 주기적모니터링 (6 개월 ) 실시 gfedc 지역보건소 / 의료기관과의환자의뢰체계구축 등록환자수 ( 15.12 월말기준 ) 명 명 건 gfedc 별도상담실 / 교육실구비 - gfedc 개별상담실시 건 gfedc 집단상담실시 회 / 시간 2.3.7 [ 고혈압 당뇨관리수행실적 ] ᄀ추구관리환자비율 (2.3.6 ᄂ활용 ) 조사자확인란 gfedc 확인서명 140 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.3.8 [ 지역사회보건교육 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이지역사회주민들이올바른건강정보를바탕으로건강생활을실천할수있도록지원하고지역사회보건인력에대한전문교육을적절히제공하는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ연간총보건교육시간 ( 지역주민 ) ᄂ연간총보건교육시간 ( 보건인력 ) 문항구분 : 정규조사유형 : 서면조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 (2015 년 ) 1년간지역사회보건교육실적보고서등관련자료 ( 계획서및결과보고서, 공문등 ) 조사방법 : ᄀᄂ연간총보건교육시간 ( 지역주민 / 보건인력 ) 1) 조사시행전년도 (2015 년 ) 지역주민및보건인력대상으로실시한교육대상및내용, 시행횟수, 연간총교육시간을관련실적자료를확인하고기재한다. 총연계기관수는관련실적자료를확인하고기재한다. 단, 1개의기관을대상으로여러번의보건교육을실시한경우연계기관수는 1개로기재한다. 2) 지역주민대상보건교육은원내직접교육제공뿐아니라보건소등타기관의의뢰에의한강사지원등의교육지원도포함하여기재한다. 3) 지역사회보건인력교육은지역보건의료인력, 보건교사, 119 응급요원, 시설종사의료인등임상적기술과지식을필요로하는지역사회보건인력을대상으로한직접수행뿐아니라타기관의의뢰에의한강사지원등의교육지원도포함하여기재한다. 4) 총교육시간은 30분 (0.5시간) 을기준단위로하여반올림하여기재한다. 예시 ) 지역주민대상, 만성질환관리교육 ( 총 3회, 각 50분 /50분/30분교육 ) 3회 / 2.5시간 (1+1+0.5시간 ) 으로기재조사표 : 미충족필수의료 2.3.8 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 141

포괄적서비스 : 조사표 2.3.8 < 지역사회보건교육 > 구분조사항목내용 대상 교육내용 수행실적횟수총교육시간 ᄀ연간총보건교육시간 ( 지역주민 ) 회회회회회회회 시간시간시간시간시간시간시간 2.3.8 [ 지역사회보건교육 ] 회 회 시간 시간 총계회시간 총연계기관수 개 ( 지역보건인력 ) 회시간 ( 보건교사 ) 회시간 ᄂ연간총보건교육시간 ( 보건인력 ) (119 응급요원 ) 회 시간 회 시간 회 시간 총계회시간 총연계기관수 개 조사자확인란 gfedc 확인서명 142 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.4 병원별특화서비스 1) 지역별특화서비스 2.4.1 [ 지역별특화서비스 ] 145 2) 정부정책사업참여 2.4.2 [ 정부정책사업참여 ] 158 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 143

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 지역별특화서비스 2.4.1 [ 지역별특화서비스 ] ᄀ정신보건, 재활의료, 가정간호, 지역특화사업등 4 개선택사업에대한사업결과 정규 ᄀ정책 시범사업참여 정규 정부정책사업참여 2.4.2 [ 정부정책사업참여 ] ᄂ간호 간병통합서비스제공 ᄃ호스피스완화의료서비스제공 정규 정규 ᄅ병문안문화개선참여 정규 2.4.1 [ 지역별특화서비스 ] 은기관의핵심사업을 4개이내로선택하여사업추진내용을상세작성하여제출. 사업의내용과수행실적, 자체평가결과를구체적으로제시. 144 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.4.1 [ 지역별특화서비스 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이지역별의료수요를반영하여미충족필수의료서비스를제공하며, 지역사회의료취약계층에대한지원기능을갖추고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ정신보건, 재활의료, 가정간호, 지역특화사업등 문항구분 : 정규조사유형 : 서면평가조사자 : 지역별특화서비스사업평가위원회제출서류 : 2015년병원의핵심공공보건의료사업수행결과보고서제본 3부및원본파일 조사방법 : ᄀ정신보건, 재활의료, 가정간호, 지역특화사업등 1) 각핵심에해당하는세부사업은미충족필수의료서비스및지역사회의료취약계층지원사업중각 2개 ( 총 4개 ) 를선택하여, 사업의내용과수행실적, 자체평가결과를구체적으로작성하여제본 3부및원본파일을 5월 20일까지국립중앙의료원으로제출한다. 각기관의설립목적과관할진료권에따라다양한사업선택이가능하다. 2) 지역별특화서비스사업평가위원회는사업의내용과수준을평가한다. 1 업무수행체계 : 담당인력의교육 훈련및예산의적절성등 2 업무수행 ( 과정 / 결과 ) : 수행과정및내용의근거와충실도, 업무수행달성정도, 관련기관들과의연계실적, 사업홍보활동등 3 자체평가 : 문제진단및평가의타당성, 개선방안의구체성등 작성방법 : 1) 사업결과보고서작성은다음과같은순서로기술한다. 겉표지 : ( 제목 ) 2016년지역거점공공병원운영평가 ( 지역별특화서비스 ) ( 제출일 ) 2016.5 ( 제출기관 ) 해당의료기관명속표지 : ( 제목 ) 2016년지역거점공공병원운영평가 ( 지역별특화서비스 ) ( 제출일 ) 2016.5 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 145

( 제출기관 ) 해당의료기관명목차 : 미충족필수의료서비스제공 (2개사업 ) ( 세부항목 ) 의료취약계층지원서비스 (2개사업 ) ( 세부항목 ) * 지역별특화서비스사업결과보고서 < 사업결과보고서 2.4.1> 에따라작성 정의 : 1) 지역별특화서비스는해당의료원소재의료수요및공급, 정책및전략, 의료원의기능현황에따라타의료기관과구분하여특화된기능사업이다. 2) 미충족필수의료서비스란수익성이낮아민간이공급하지못하는필수의료서비스제공을목적으로기능특화된서비스를제공함으로써지역주민의의료수요충족을목적으로하는경우이다. 예시 ) 공급부족필수의료 ( 정신 / 재활 / 가정간호 / 분만 / 응급 / 감염병관리등 ), 고압산소치료센터운영, 분진지역분진호흡기환자진료, 소방공무원트라우마전문센터, 지역주민건강증진사업등 3) 의료취약계층지원서비스란경제적 신체적 사회문화적어려움으로보건의료이용의제한을가지고있는국민, 기초생활보장수급자, 독거노인, 장애인, 소년소녀가장, 한부모가정, 외국인근로자및다문화가정등을지원하는사업을의미하며, 병원이위치한지역특성에따라노숙자, 이주노동자, 행려환자등의료취약계층으로규정, 특화하여관리하는집단이있는경우이를포함하는사업을의미한다. 예시 ) 저소득노인무료간병사업, 지역아동복지시설의건강증진사업등 세부사업목적 : 1) 정신보건 : 지역거점공공병원이정신질환자의조기발견, 상담치료, 재활및자원의효율적인연계조정등을통해지역사회주민의정신건강증진을위하여적절한활동을수행하고있는지확인하기위함이다. 2) 재활의료 : 지역거점공공병원이비수익분야로서민간의료기관이제공하기꺼 146 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

려하는재활의료서비스를제공하기위한시설과인력을갖추고환자및지역주민의빠른회복과일상복귀를위한의료재활서비스를제공하여지역사회자원연계협력을통한사회서비스통합에노력하고있는지확인하기위함이다. 3) 가정간호 : 지역거점공공병원이지역내암, 만성질환등지속적인치료가필요한환자나의료취약계층환자가의료서비스연속성과접근성을유지할수있도록가정간호사업수행체계를갖추고사업을수행하고있는지확인하기위함이다. 4) 지역특화사업 : 지역거점공공병원이지역내인구구조및유병률, 지역적특성등을고려하여지역주민의질병예방과건강증진을위한지역특화사업을수행할수있도록조직, 인력, 예산등지원체계를갖추고적절한서비스를제공할수있는역량을갖추고있는지확인하기위함이다. 조사표 : 지역별특화서비스 2.4.1 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 147

지역별특화서비스 : 보고서 2.4.1< 지역별특화서비스 > 지역별특화서비스사업결과보고서 ( 요약표 ) 기관명설치근거법령설립목적고유사업 ( 법률 정관상 ) 영역평가항목세부항목내용 수행사업선정의적절성 사업목록으로대체 수행체계 담당인력교육훈련 NO 교육명 참여자수 내부 교육기관 외부 1 gfedc gfedc 2 gfedc gfedc 3 gfedc gfedc 미충족필수의료서비스 예산집행 업무수행과정 내용 구분 예산액 예 결산액 집행액 집행율 (%) 보조금 * 천원 천원 % 자체예산 천원 천원 % 총계 천원 천원 % * 중앙정부, 지자체및민간기관보조금모두포함 NO 사업명사업대상사업내용 1 달성도목표실적 과정 결과의적절성 자체평가 수행실적 관계기관연계실적 홍보활동 타당성 2 3 연계기관수및주요연계내용 - 홍보내용 방법 - 자체평가주요내용 - 148 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

영역평가항목세부항목내용 개선방안의구체성 주요개선방안 - 담당인력교육훈련 NO 교육명 참여자수 내부 교육기관 외부 1 gfedc gfedc 2 gfedc gfedc 3 gfedc gfedc 수행체계 구분 예 결산액 ( 단위 : 천원 ) 예산액 집행액 집행율 (%) 예산집행 보조금 * 천원 천원 % 자체예산 ** 천원 천원 % 총계 천원 천원 % * 중앙정부, 지자체및민간기관보조금모두포함 ** 예산과목 : 의료사회사업비등 의료취약계층지원 업무수행과정 내용 NO 사업명사업대상사업내용 1 달성도목표실적 과정 결과의적절성 수행실적 2 3 관계기관연계실적 연계기관수및주요연계내용 - 홍보활동 홍보내용 방법 - 타당성 자체평가주요내용 - 자체평가 개선방안의구체성 주요개선방안 - Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 149

1. 미충족필수의료서비스 1.1 목적및목표 1) 일반적목적 2) 구체적목표 목적 (Goal) 사업이달성하려는바를다소추상적으로진술 사업이궁극적으로추구하려는바를의미 조직이추진하는여러사업을큰영역으로구분하여각영역별로방향을제시한것 - 사업의큰영역은 미충족보건의료서비스제공, 의료취약계층지원, 으로목적은이두가지영역의사업을통하여달성하고자하는것을추상적인언어로표현 목표 (Objective) 목적을구체적으로만든것 단기간에달성가능한수준으로명시적으로제시 목표설정의원칙 - Specific: 구체적이어야함. Who, What, How much, When - Measurable: 측정가능해야함 - Aggressive but Achievable: 달성가능하지만, 전향적이어야함. 별노력없이자연적으로달성되는소극적목표는안됨 - Relevant: 설정된목표가사업내용에합당해야함 - Time-limited: 시간계획이제시되어야함 ( 목표달성기한제시 ) 150 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

1.2 추진체계 1) 업무수행인력능력개발교육 훈련 수행인력의전문역량강화를위해내부워크샵 ( 심포지움 ) 또는외부교육참여실적작성 ( 교육명, 교육기관및일시, 참석자작성, 단, 해당업무와관련없는교육은제외함 ) 구분 교육명 교육기관교육참석자내부외부일시성명부서 / 직위 1 gfedc gfedc 2 gfedc gfedc 2) 사업예산 구분 예산출처 * 예산 집행액 집행율 (%) 중앙정부지원액 천원 천원 % 광역지자체지원액 천원 천원 % 기초지자체지원액 천원 천원 % 자체예산 ( 예산과목명 ) 천원 천원 % 기타 ( 민간단체보조금등 ) 천원 천원 % 계 천원 천원 % 예산출처를구체적으로기재요망. 예 ) 알코올상담센터국고보조금 ( 보건복지부정신건강정책과 ) 등 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 151

1.3 세부사업별수행결과 1) 사업총괄표 사업명및사업대상, 사업수행실적을요약 총괄하여작성 ( 사업수행실적은목표대비수행률을비교할수있도록작성 ) 구분세부사업명사업대상 취약계층 ( 환자 ) 취약계층 ( 주민 ) 기타취약계층 사업내용 실적및달성도 목표 수행실적 2) 세부사업추진결과 세부사업추진결과는 2 개이내로작성 세부사업별추진결과는사업명, 목표, 사업대상및사업의필요성, 수행방법및실적, 추진일정및투입인력, 자체사업평가를작성 - 사업수행결과는요약하여기술하되, 사업수행실적을확인할수있도록정량화하여제시 - 각세부사업의자체평가결과는 사업수행시문제점 및 향후개선방안 으로구분하여제시 수행현황을확인할수있는사진등증빙자료첨부 ( 사업의과정이나수행결과를확인할수있는핵심증빙자료만압축하여제시. 예를들면, 교육자료집표지만스캔하여삽입 ) 세부사업추진결과는핵심사업 2개이내로작성 152 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

사업명 1) / 2) 사업목표 사업대상 사업의필요성 사업수행내용 지표명 목표치 ( 건, 회, 명 ) 사업실적 ( 건, 회, 명 ) 달성율 ( 목표대비실적 ) 비고 실적및달성도 관계기관연계실적 홍보실적 ( 필요시칸추가 ) 구분 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 추진일정 문제점및향후개선방안 사업수행시문제점 향후개선방안 1.4 자체평가 1) 자체평가결과및성과 2) 평가결과에근거한향후업무수행반영 구분내용 부진요인분석 ( 해소방안 ) 2015 년도반영사항 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 153

자체평가의목적 사업이애초에계획대로진행되었는지여부를자체적으로점검. 개별사업을수행하는과정, 결과에대한평가실시 - 사업수행과정모니터링 - 사업수행결과평가 - 결과활용방안 ( 사업의개선에활용 ) 자체평가를통해실패요인을확인하여개선하고, 성공요인을확인하여촉진. 꼭계량화되어야만하는것은아님 논리적모형에따른평가유형 투입 (Input) 과정 (Process) 산출 (Output) 결과 (Outcome) 인력 대상자참여 진행정도 시설 / 장비 예산집행과효율 기여요인 건강수준 사업량 정보 / 자료 사업의질과만족도 결정요인 사회지표 사업비 기술수준 문제점 구조평가 과정평가 결과평가 154 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2. 의료취약계층지원 2.1 목적및목표 1) 일반적목적 2) 구체적목표 2.2 추진체계 1) 업무수행인력능력개발교육 훈련 구분 교육명 교육기관교육참석자내부외부일시성명부서 / 직위 1 gfedc gfedc 2 gfedc gfedc 2) 사업예산 구분 예산출처 * 예산 집행액 집행율 (%) 중앙정부지원액 천원 천원 % 광역지자체지원액 천원 천원 % 기초지자체지원액 천원 천원 % 자체예산 ( 예산과목명 ) 천원 천원 % 기타 ( 민간단체보조금등 ) 천원천원 % 계천원천원 % Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 155

2.3 세부사업별수행결과 1) 사업총괄표 구분세부사업명사업대상 취약계층 ( 환자 ) 취약계층 ( 주민 ) 기타취약계층 사업내용 실적및달성도 목표 수행실적 2) 세부사업추진결과 세부사업추진결과는 2 개이내로작성 사업명 1) / 2) 사업목표사업대상사업의필요성사업수행내용 지표명 목표치 ( 건, 회, 명 ) 사업실적 ( 건, 회, 명 ) 달성율 ( 목표대비실적 ) 비고 실적및달성도 관계기관연계실적홍보실적 구분 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 추진일정 문제점및향후개선방안 사업수행시문제점 향후개선방안 156 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

2.4 자체평가 1) 자체평가결과및성과 2) 평가결과에근거한향후업무수행반영 구분내용 부진요인분석 ( 해소방안 ) 2015 년도반영사항 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 157

2.4.2 [ 정부정책사업참여 ] 평가목적 : 지역거점공공병원이국가또는지방자치단체의관리가필요한보건의료에대해조직, 인력, 행정적지원을수행함으로써공익적기능을수행하고있는지확인하기위함이다. 조사항목 : ᄀ정책및시범사업참여ᄂ간호 간병통합서비스제공ᄃ호스피스완화의료서비스제공ᄅ병문안문화개선참여 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사, 현지확인조사자 : 공공보건의료사업분야평가위원조사대상 : 공공보건의료사업및관련부서실무담당자현지준비 : 조사시행전년도사업수행에따른협약서또는수행공문, 사업추진회의록, 예산지원교부서또는집행내역, 사업수행실적보고서등관련자료등조사방법 : ᄀ정책및시범사업참여 1) 조사시행전년도 (2015 년 ) 1년간수행한정책수행및시범사업의참여여부는관련자료를참조하여기재하고병상수및사업수행실적을기재한다. 2) 각해당사업의진료및사업수행실적은아래표에해당하는자료를확인하여기재한다. 사업명근거기준 국가지정격리병상운영 감염병표본감시기관지정 분만취약지지원사업참여 순회방문진료기관 ( 월 1 회이상 ) 감염병의예방및관리에관한법률 제 36~37 조 감염병의예방및관리에관한법률 시행규칙제 14 조 보건복지부보조금지원사업 관할지역내도서산간, 농어촌등의료접근성이낮은지역을정기적방문 ( 월 1 회이상 ) 하는기관 병상수 ( 음압 / 일반구분 ) 감염병종류 ( 인플루엔자, 지정감염병, 제 5 군감염병 ) 외래 / 분만 / 순회진료사업구분 연간방문횟수 / 진료과목수 희소시설운영 < 시범 > 정신과폐쇄병동, 고압산소치료실, 알코올입원치료실운영기관 병상수, 관련추진실적 158 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

사업명근거기준 기타 ( ) 위항목에포함되지않은정책 시범사업참여 관련추진실적 ᄂ간호 간병통합서비스제공 3) 조사시행전년도 (2015 년 ) 1년간수행한간호 간병통합서비스 ( 舊포괄간호서비스 ) 제공여부는관련자료를참조하여기재하고병상수및사업수행실적을기재한다. 4) 각해당사업의진료및사업수행실적은아래표에해당하는자료를확인하여기재한다. 사업명근거기준 간호 간병통합서비스 의료법 제 4 조 2 운영병상수 참여인력 ᄃ호스피스완화의료서비스제공 5) ( 지정 ) 호스피스완화의료전문기관지정 암관리법 제 22 조 ( 완화의료전문기관의지정등 ) 및 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 제 25 조 ( 호스피스전문기관의지정 ) 에따라보건복지부로부터호스피스완화의료전문기관으로지정받은기관인지여부를확인하여기재한다. 사업명근거기준 호스피스완화의료기관지정 ( 입원형, 자문형, 가정형 ) 보건복지부지정 운영병상 실수 6) ( 비지정 ) 호스피스완화의료전문인력및시설 장비운영 보건복지부로부터호스피스완환의료전문기관으로지정받지못했으나별도병동 ( 실 ) 을운영하며서비스를제공하고있는기관의관련전문인력및시설운영현황을파악하여기재한다. 7) 전문인력은 암관리법 시행규칙제13조에따른필수인력 ( 의사또는한의사, 전담간호사, 상근사회복지사 ) 으로필수교육시간을이수한인력을확인하여기재한다. 8) 시설및장비는동법시행규칙제13조에따른기준을적용하여완화의료병동을운영하며해당병동내설치된입원실, 임종실, 목욕실, 가족실, 상담실및화장실보유개수및장비 ( 흡인기, 산소발생기, 휠체어, 목욕침대등목욕서 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 159

비스장비, 주사용기구 / 드레싱세트등처치기본장비 ) 를확인하여기재한다. 9) 환자진료실적을호스피스완화의료병동입원연인원및실인원환자수를확인하여기재한다. ᄅ병문안문화개선참여 10) 병문안문화개선은 의료기관입원환자병문안기준 권고문에따라국민스스로가병문안자체를자제하도록홍보하며, 불가피한병문안을할때지켜야할기본수칙에대해안내 홍보등수행한내용을기재한다. 11) 병문안허용시간대설정 안내, 손씻기, 기침예절등감염예방수칙안내, 병문안객명부작성유도등을실시한경우에 실시 에기재한다. 사업명근거기준 병문안문화개선참여 병문안기준권고문 병문안허용시간대설정안내, 준수수칙안내, 단체방문자제홍보등 정의 : 1) 정부정책사업참여란국가나지방자치단체의관리할필요가있는보건의료서비스제공에필요한예산의일부또는전액을지원받는사업을말한다. 취약소외계층에대한의료지원, 보건의료공급이원활하지못한지역및분야에대한지원, 질병예방과건강증진에관한사업, 재난및안전에관한사업등이포함된다. 2) 간호 간병통합서비스란보건복지부령으로정하는입원환자를대상으로보호자등이상주하지아니하고, 간호사, 간호조무사및그밖에간병지원인력에의하여포괄적으로제공되는입원서비스를말한다. 3) 호스피스완화의료란말기환자또는임종과정에있는환자와그가족에게통증과증상의완화등을포함한신체적, 심리사회적, 영적영역에대한종합적인평가와치료를목적으로하는의료를말한다. 4) ( 지정 ) 호스치스전문기관의지정이란말기환자등을대상으로호스피스전문기관을설치 운영하려는의료기관중보건복지부령으로정하는시설 인력 장비등의기준을충족하는의료기관을입원형 ( 전용병동 ), 자문형 ( 일반병동 ), 가정형 ( 가정 ) 으로 3가지종류로구분하여호스피스전문기관으로지정할수있다. - 가정형 : 의사, 간호사, 사회복지사등이정기적으로가정을방문하여입원을대체할정도의서비스를제공한다. 가정에서완화의료를제공하는경우에는호스피스전문간호사, 가정전문간호사또는완화의료전문기관에서 2년이상완화의료업무에 160 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

종사한경력이있는간호사 (2016년 1월 1일을기준으로완화의료전문기관에서 2년이상완화의료업무에종사한경력이있는간호사에한정한다 ) 를추가로 1명이상두어야한다. - 자문형 : 일반병동에서입원중인말기암환자에대해호스피스팀이직접방문하여호스피스서비스를일부제공하고호스피스병동으로의뢰한다. 완화의료병동외의병동에서완화의료자문을제공하는경우에는호스피스전문간호사, 종양전문간호사또는완화의료전문기관에서 2년이상완화의료업무에종사한경력이있는간호사 (2016년 1월 1일을기준으로완화의료전문기관에서 2년이상완화의료업무에종사한경력이있는간호사에한정한다 ) 를추가로 1명이상두어야한다. 5) ( 비지정 ) 호스피스전문기관인력 시설 장비등지정요건 조사표 2.4.2-1 호스피스완환의료ᄃ ( 비지정 ) 전문인력및시설 장비운영 1 필수인력 구분인원 의사또는한의사 연평균 1 일완화의료병동에입원한말기암환자를 20 명으로나눈수이상 ( 소수점이하는올림한다 ) 전담 * 간호사 연평균 1일완화의료병동에입원한말기암환자를 2명으로나눈수이상 ( 소수점이하는올림한다 ) 사회복지사 상근 ( 常勤 ) 1명이상 - 교육이수 : 기본교육 60시간및보수교육연간 4시간이상 2 시설및장비기준 시설구분수량면적시설및장비비고 입원실 3 병상당 6.3 m2이상 가. 흡인기 ( 吸引器 ) 및산소발생기나. 휠체어 1 실당 5 병상이하일것 남 녀로구별할것 임종실 1 - - 구분된공간일것 목욕실 1 - 목욕침대등목욕서비스제공에필요한장비 가족실 1 - 환자와가족의휴식및편의에필요한시설 구분된공간일것 상담실 1 - - 구분된공간일것 처치실 1 - 주사용기구, 드레싱 구분된공간일것 완화의료병동내설치할것. 다만, 배수시설등의이유로완화의료병동내설치가불가능할경우, 완화의료병동과근접하고말기암환자이동이용이한위치에전용목욕실을설치 운영할수있다. 예 ) 완화의료병동구획옆같은층또는근접엘리베이터등을이용할있는상 하층 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 161

세트, 소독기구, 정맥주사거치대등처치에필요한기본적인장비 간호사실 1 - - 구분된공간일것 화장실 2 - - 남 녀를구별할것모든입원실및임종실내에화장실이별도설치된경우는제외한다. 6) 병문안문화개선이란 국가방영체계개편방안 후속조치로의료관련감염관리대책을마련하기위하여, 시민사회단체, 의료계, 학회등의의견을수립하여 의료기관입원환자병문안기준 권고문을마련하였다. 병문안문화개선을위한실천사항으로 1 병문안이환자치료나회복에바람직하지않고, 환자나병문안객서로에게감염의위험이될수있다는사실을적극적으로알려, 국민스스로가병문안자체를자제하도록권고한다. 2국민이불가피하게병문안을할때지켜야할기본수칙을마련하여실천을권고한다. 의료기관입원환자병문안기준 권고문 ⑴ 일일병문안허용시간대 전국적공통기준으로동일한시간에병문안가능하도록안내 ( 평일 : 18:00 20:00 / 주말 공휴일 10:00 12:00, 18:00 20:00) * 동시간대내에서입원병동별로면회시간대설정 ⑵ 준수수칙 [ 감염예방수칙 ] 병문안시반드시손을씻고, 기침예절을지키도록안내 [ 외부물품반입금지 ] 꽃, 화분, 애완동물, 외부음식물은반입금지 ⑶ 병문안제한 국민들스스로병문안을자제할수있도록병문안제한이필요한대상군을안내, 캠페인전개 ⑷ 단체방문제한 친지, 동문회, 종교단체등에서단체방문은제한 ⑸ 병문안객명부작성 병문안객에게병문안이환자나자신에게위험이될수있다는인식을주어행태개선을유도하며유사시역학조사를위한최소한의단서확보차원이다. 입원실병상에환자별병문안객기록지를비치하여병문안객이스스로작성하도록안내한다. 조사표 : 병원별특화서비스 2.4.2 2.4.2-1 162 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

병원별특화서비스 : 조사표 2.4.2 < 정부정책사업참여 > 구분조사항목내용 사업명 실적 gfedc 국가지정격리병상운영 ( 병상수 - 음압 / 일반 ) gfedc 감염병표본감시기관 ( 감염종류 ) ᄀ정책 시범사업참여 gfedc 분만취약지지원사업참여 gfedc 순회방문진료기관 ( 월 1 회이상 ) ( 외래 or 분만 or 순회 ) ( 연간횟수 / 진료과목수 ) gfedc 희소시설 < 시범 >( ) ( 병상수 ) 2.4.2 [ 정부정책사업참여 ] ᄂ간호 간병통합서비스제공 gfedc 기타 ( ) ( 관련추진실적 ) gfedc 간호 간병통합서비스제공 ( 병상수, 간호사, 간호조무사 ) gfedc 간호 간병통합서비스미제공 - ᄃ호스피스완화의료서비스제공 gfedc ( 지정 ) 호스피스완화의료전문기관 ( 병상수 ) gfedc ( 비지정 ) 호스피스완화의료서비스제공조사표 2.4.2-1 gfedc 호스피스완화의료서비스미제공 - ᄅ병문안문화개선참여 gfedc 병문안문화개선참여 ( 활동내용 ) 조사자확인란 gfedc 확인서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 163

병원별특화서비스 : 조사표 2.4.2-1 < 정부정책사업참여 : ᄃ ( 비지정 ) 호스피스완화의료전문인력및시 설 장비운영 > 구분 조사항목 내용 ᄃ ( 비지정 ) 호스피스완화의료전문인력및시설 장비운영 팀구성여부 gfedc 예 gfedc 아니오 의사 명 a 전문인력 구성원 간호사 ( 상근 ) 사회복지사 ( 상근 ) 명명 자원봉사자 명 진료실적 연인원환자수실인원환자수 명명 시설구분규모실수시설구분실수 인실개임종실개 인실개목욕실개 b 시설운영 시설 입원실 인실 개 가족실 개 인실 개 상담실 개 인실개처치실개 인실개간호사실개 인실개화장실개 구분보유미보유보유대수 흡인기 gfedc gfedc 개 c 장비보유 장비 산소발생기 gfedc gfedc 개 휠체어 gfedc gfedc 개 조사자확인란 gfedc 확인서명 목용침대등목욕장비 gfedc gfedc 개 164 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

3. 합리적운영 3.1 경영혁신 166 3.2 경영성과 170 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 165

3.1 경영혁신 1) 경영혁신의지 3.1.1 [ 경영혁신리더십 ] 168 3.1.2 [ 제도개선의지 ] 169 166 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 3.1.1 [ 경영혁신리더십 ] ᄀ의료서비스수준향상및경영효율화 정규 경영혁신의지 3.1.2 [ 제도개선의지 ] ᄀ불합리한단체협약및진료비감면제도개선 정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 167

3.1.1 [ 경영혁신리더십 ] 평가목적 : 지역거점공공병원장은기관장으로서차별적역할과노력등리더십을발휘하여경영혁신을위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ의료서비스수준향상및경영효율화 문항구분 : 정규조사유형 : 면접조사조사자 : 경영평가위원회조사방법 : 경영평가위원회는다음항목에대해각병원장의발표를듣고발표자료의충실성과질의응답의정확성, 적절성등에근거하여평가ᄀ의료서비스수준향상및경영효율화 1) 의료서비스수준향상을위한노력및성과 2) 경영효율화를위한노력및성과 168 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

3.1.2 [ 제도개선의지 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은불합리한단체협약및진료비감면제도개선을위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ불합리한단체협약및진료비감면제도개선 문항구분 : 정규조사유형 : 면접조사조사자 : 경영평가위원회조사방법 : 경영평가위원회는다음항목에대해각병원장의발표를듣고발표자료의충실성과질의응답의정확성, 적절성등에근거하여평가ᄀ불합리한단체협약및진료비감면제도개선 1) 해당기관의불합리한단체협약에대한개선노력및성과 2) 해당기관의진료비감면제도개선노력및성과 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 169

3.2 경영성과 1) 경영실적 3.2.1 [ 병상활용도 ] 172 3.2.2 [ 기관경영수지 ] 176 3.2.3 [ 인력경영수지 ] 177 2) 경영효율 3.2.4 [ 생산성 ] 178 3.2.5 [ 효율성 ] 179 3.2.6 [ 재무구조 ] 180 170 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 3.2.1 [ 병상활용도 ] ᄀ병상이용률ᄂ병상이용률증감률 정규정규 ᄀ의료수지비율 정규 경영실적 3.2.2 [ 기관경영수지 ] ᄂ의료수지비율증감률ᄃ경상수지비율ᄅ경상수지비율증감률 정규정규정규 ᄀ의료수익대비인건비율 정규 3.2.3 [ 인력경영수지 ] ᄂ의료수익대비인건비율증감률ᄃ전문의 1인당의료수익 정규정규 ᄅ전문의 1 인당의료수익증감률 정규 ᄀ직원 1 인당조정환자수 정규 3.2.4 [ 생산성 ] ᄂ직원1인당조정환자수증감률ᄃ노동생산성 정규정규 ᄅ노동생산성증감률 정규 ᄀ총자본회전율 정규 경영효율 3.2.5 [ 효율성 ] ᄂ총자본회전율증감률ᄃ직원 1인당관리비 정규정규 ᄅ직원 1 인당관리비증감률 정규 ᄀ고정장기적합률 정규 3.2.6 [ 재무구조 ] ᄂ고정장기적합률증감률ᄃ타인자본의존도 정규정규 ᄅ타인자본의존도증감률 정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 171

3.2.1 [ 병상활용도 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은공공의료기관으로서병상자원을효율적으로운영하도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ병상이용률ᄂ병상이용률증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 병상운영관리부서조사대상 : 병상운영관리업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간병상운영현황자료조사방법 : 1) 조사시행전년도 12월 31일기준병상유형별 ( 일반병상, 정신병상, 장기입원병상, 한방병상, 기타병상 ) 가동병상수를기재하고조사시행전년도 1년동안병상유형별로운영병상의변동이있을시에는변경일자, 병상종류, 병상수, 변경사유, 병상이변경된기간에해당하는적수를계산하여기재한다. 단, 병상유형별변동사항은병동단위의변동이있을시에만기재한다. 2) 병상이용률계산시연도중운영병상수변동은일할계산하여반영한다. 3) 조사시행전년도 1년간병상운영현황자료를확인하여, 병상유형별병상수, 입원연인원, 입원실인원, 퇴원실인원이병원작성란과일치하는것을확인한후조사자서명란에서명날인한다. 확인한내용이병원작성란과불일치하는경우에는담당자에게확인하여기재사항을수정하도록한후확인날인하고필요한경우에는관련자료를첨부한다. 172 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

정의 : 1) 병상이용률 = 입원연인원병상수 365 100 2) 병상이용률증감률 = 전년도병상이용율 전전년도병상이용율 전전년도병상이용율 3) 연도중병상변경이있었을경우병상적수를계산하며병상수를산정함. 적수계산은일반, 정신, 재활등유형구분없이운영병상총수로만계산함. ex. 2015년 1월 1일기준 300병상으로시작하여 7월 1일자 350병상으로변경하고 10월 1일자로 270병상으로변경한경우에다음과같이계산함 - 1월 1일~6월 30일에해당하는 181일의적수는 300병상 181일 = 54,300, - 7월 1일~9월 30일에해당하는 92일의적수는 350병상 92 = 32,200, - 10월 1일~12월 31일에해당하는 92일의적수는 270병상 92 = 24,840, 총계는 111,340이되고병상수는이를나눈 305병상이됨 조사표 : 경영성과 3.2.1, 3.2.1-1 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 173

경영성과조사표 3.2.1 < 병상활용도 > 구분병상수입원연인원입원실인원퇴원실인원 일반병상병상명명명 조사시행전년도 1 년간 정신병상1) 병상 명 명 명 장기입원병상2) 병상 명 명 명 한방병상3) 병상 명 명 명 기타병상4) 병상 명 명 명 총계병상명명명 병원작성란 : 병상수변동이있는경우만작성 변경일자 병상종류 기존병상수 증감내역 변경된병상수 증감 변경사유 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 주. 조사표가부족할경우에는별도로복사하여기재한다. 1) 정신병상은정신보건법제 3 조 3 항에의해정신병원, 의원및병원급이상의의료기관에설치된정신과병상을포함하며병동으로구분되는경우에한하여기재한다. 2) 장기입원병상은의료법제 3 조 2 항에의한요양병원, 노인복지법제 34 조 6 항에의한노인전문병원, 기타일반의료기관내요양병동에서주로장기요양을요하는입원환자병상으로병동으로구분되는경우에한하여기재한다. 3) 한방병상은의료법제 3 조 2 항에의한한방병원및한의원에서입원환자진료를위한병상으로일반병원내한방진료부 ( 과 ) 의형태로개설되어있는경우로병동으로구분되는경우에한하여기재한다. 4) 기타병상에는결핵병상, 재활병상, 나병동이포함된다. 174 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

경영성과조사표 3.2.1-1 < 병상변동을반영한병상수계산 > 병원작성란 : 병상수변동이있는경우만작성 병상변경기간 병상적수 병상적수의총합 병상변동을반영한병상수 ( 병상적수총합 365) Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 175

3.2.2 [ 기관경영수지 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은공공의료기관으로서균형잡힌의료수지와경상수지의달성을위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ의료수지비율ᄂ의료수지비율증감률ᄃ경상수지비율ᄅ경상수지비율증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 서류조사제출자료 : 조사시행전년도 1년간결산서조사방법 : 1) 조사대상병원에서제출한조사시행전년도 1년간결산서를통해의료수지비율, 의료수지비율증감률, 경상수지비율, 경상수지비율증감률을확인하여산출한다. 정의 : 의료수익 1) 의료수지비율 = 의료비용 2) 의료수지비율증감률 = 전년도의료수지비율 전전년도의료수지비율 전전년도의료수지비율 경상수익 3) 경상수지비율 = 경상비용 4) 경상수지비율증감률 = 전년도경상수지비율 전전년도경상수지비율 전전년도경상수지비율 176 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

3.2.3 [ 인력경영수지 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은공공의료기관으로서균형잡힌경영수지를위해인력을효율적으로활용해야한다. 조사항목 : ᄀ의료수익대비인건비율ᄂ의료수익대비인건비율증감률ᄃ전문의 1인당의료수익ᄅ전문의 1인당의료수익증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 서류조사제출자료 : 조사시행전년도 1년간결산서조사방법 : 1) 조사대상병원에서제출한조사시행전년도 1년간결산서를통해의료수익대비인건비율, 의료수익대비인건비율증감률, 전문의 1인당의료수익, 전문의 1인당의료수익증감률을확인하여산출한다. 2) 전문의수는연도중인력변동을고려한연인원수 ( 결산서인력현황표상연인원수 ) 를 365일로나눈값을사용한다. 정의 : 인건비 1) 의료수익대비인건비율 = 의료수익 2) 의료수익대비인건비율증감률 = 전년도의료수익대비인건비율 전전년도의료수익대비인건비율 전전년도의료수익대비인건비율 의료수익 3) 전문의 1인당의료수익 = 전문의수 4) 전문의 1 인당의료수익증감률 = 전년도전문의 인당의료수익 전전년도전문의 인당의료수익 전전년도전문의 인당의료수익 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 177

3.2.4 [ 생산성 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은공공의료기관으로서조직전반의생산성향상을위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ직원 1인당조정환자수ᄂ직원 1인당조정환자수증감률ᄃ노동생산성ᄅ노동생산성증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 서류조사제출서류 : 조사시행전년도 1년간결산서조사방법 : 1) 조사대상병원에서제출한조사시행전년도 1년간결산서를통해직원 1인당조정환자수, 직원 1인당조정환자수증감률, 노동생산성, 노동생산성증감률을확인하여산출한다. 2) 직원수는연도중인력변동을고려한연인원수 ( 결산서의인력현황표상연인원수 ) 를 365일로나눈값을사용함 정의 : 조정환자수 1) 직원 1인당조정환자수 = 전체직원수 2) 직원 1인당조정환자수증감률 = 전년도직원 인당조정환자수 전전년도직원 인당조정환자수 전전년도직원 인당조정환자수부가가치 3) 노동생산성 = 전체직원수 4) 부가가치 = 의료수익-( 재료비 + 소모품비 + 전기수도료 + 연료비 + 외주용역비 ) 전년도노동생산성 전전년도노동생산성 5) 노동생산성증감률 = 전전년도노동생산성 178 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

3.2.5 [ 효율성 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은공공의료기관으로서자원의효율적활용과전사적인관리비절감노력을통하여효율성을높일수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ총자본회전율ᄂ총자본회전율증감률ᄃ직원 1인당관리비ᄅ직원 1인당관리비증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 서류조사현지준비 : 조사시행전년도 1년간결산서조사방법 : 1) 조사대상병원에서제출한조사시행전년도 1년간결산서와병원현황표를통해총자본회전율, 총자본회전율증감률, 직원 1인당관리비, 직원 1인당관리비증감률을확인하여산출한다. 2) 직원수는연도중인력변동을고려한연인원수 ( 결산서의인력현황표상연인원수 ) 를 365일로나눈값을사용함 정의 : 의료수익 1) 총자본회전율 = 총자본 2) 총자본회전율증감률 = 관리비 감가상각비 3) 직원 1인당관리비 = 전체직원수 4) 직원 1 인당관리비증감률 = 전년도총자본회전율 전전년도총자본회전율 전전년도총자본회전율 전년도직원 인당관리비 전전년도직원 인당관리비 전전년도직원 인당관리비 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 179

3.2.6 [ 재무구조 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은공공의료기관으로서재무구조의건전성확보를위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ고정장기적합률ᄂ고정장기적합률증감률ᄃ타인자본의존도ᄅ타인자본의존도증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 서류조사제출자료 : 조사시행전년도 1년간결산서조사방법 : 1) 조사대상병원에서제출한조사시행전년도 1년간결산서를통해고정장기적합률, 고정장기적합률증감률, 타인자본의존도, 타인자본의존도증감률을확인하여산출한다. 정의 : 비유동자산 1) 고정장기적합률 = 자기자본 비유동부채 2) 고정장기적합률증감률 = 전년도고정장기적합율- 전전년도고정장기적합율전전년도고정장기적합율부채 3) 타인자본의존도 = 총자본 100 4) 타인자본의존도증감률 = 전년도타인자본의존도 전전년도타인자본의존도 전전년도타인자본의존도 180 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4. 책임경영 4.1 거버넌스 182 4.2 병원관리 192 4.3 윤리경영 223 4.4 작업환경 230 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 181

4.1 거버넌스 1) 지배구조 4.1.1 [ 이사회 ] 184 4.1.2 [ 위원회 ] 186 2) 참여구조 4.1.3 [ 고충및제안 ] 190 182 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Gri d) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 ᄀ이사회구성의적절성 시범 4.1.1 [ 이사회 ] ᄂ이사회운영의적절성 정규 ᄀ지역주민대표참여위원회 정규 지배구조 ᄂ지역주민대표위원회개최횟수 정규 4.1.2 [ 위원회 ] ᄃ지역주민대표위원회참석율 정규 ᄅ지역주민대표위원회운영의적절성 정규 ᄀ직원고충및제안체계운영 정규 참여구조 4.1.3 [ 고충및제안 ] ᄂ환자고충및제안처리안내 정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 183

4.1.1 [ 이사회 ] < 적십자병원제외 > 평가목적 : 지역거점공공병원은이사회운영을활성화하여합리적의사결정과경영투명성을제고하기위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ이사회구성의적절성 < 시범 > ᄂ이사회기능의적절성 문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무부서조사대상 : 이사회업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간이사회관련자료 ( 운영규정, 개최공문, 회의록등 ) 조사방법 : ᄀ이사회구성의적절성 < 시범 > 1) 조사시행전년도 1년간개최된이사회관련자료를통해 지방의료원의설립및운영에관한법률 제8조 4항의이사회구성요건별이사명, 성별을기재한다. ᄂ이사회기능의적절성 2) 조사시행전년도 1년간개최된이사회회의록을조사하여지방의료원의설립및운영에관한법률 제9조이사회의주요논의사항이논의되고있는지를확인한다. 3) 이사회의주요논의사항은 ➀정관의변경에관한사항, ➁사업계획및예산 결산에관한사항, ➂ 조직에관한사항, ➃재산의취득과처분에관한사항, ➄인사 보수 복무등에관한규정의제정및개정에관한사항등이다. 4) 위사항이논의되었으면논의여부에표시를하고논의된이사회회의날짜를명시한다. 조사표 : 거버넌스 4.1.1 184 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

거버넌스 ; 조사표 4.1.1 < 이사회 : ᄀ이사회구성의적절성, ᄂ이사회기능의적절성 > 구분 병원작성란 ᄀ이사회구성의적절성 지방의료원의설립및운영에관한법률제 8 조 4 항이사회구성요건 추천기관 지역보건소장 지방자치단체소속공무원 지역보건의료계 소비자관련단체 비영리민간단체 지방의회 보건의료분야전문가 지역주민대표 등재이사 이사 성명 성별 논의사항예아니오날짜 정관의변경에관한사항 사업계획및예결산에관한사항 ᄂ이사회운영의적절성 조직에관한사항 재산의취득과처분에관한사항 인사 보수 복무등에관한규정의제정및개정에관한사항 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 185

4.1.2 [ 위원회 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은운영의투명성과상호신뢰를위해지역주민의참여를보장한다. 조사항목 : ᄀ지역주민대표참여위원회ᄂ지역주민대표참여위원회개최횟수ᄃ지역주민대표참여위원회참석률ᄅ지역주민대표참여위원회운영의적절성 문항구분 : 정규, 시범조사유형 : 현지확인조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무부서조사대상 : 위원회운영담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간위원회운영관련자료 ( 위원회규정, 공문, 회의록등 ) 조사방법 : ᄀ지역주민대표참여위원회구성여부 1) 지역주민대표가참여하는위원회정의에따라위원회의구성, 지역주민의대표성, 위원장, 지역주민대표비율이일치하지못하면지역주민대표위원회운영여부는 아니오 로표시한다 2) 위원회운영이 예 로표기된경우조사시행전년도 1년간지역주민대표참여하는위원회관련자료 ( 위원회규정, 공문, 회의록등 ) 를확인하여참여위원의성명, 성별, 소속기관을기재한다. ᄂ지역주민대표위원회개최횟수 3) 지역주민대표운영여부가 예 인경우조사시행전년도 1년간개최된위원회관련자료를확인하여위원회총개최횟수를기재한다. 186 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

ᄃ지역주민대표위원회참석률 4) 지역주민대표운영여부가 예 인경우조사시행전년도 1년간운영된위원회관련자료를확인하여각위원별회의참석횟수를기재한다. 위원회운영여부에서 아니오 인경우지역주민대표의위원회참석률은 미해당 으로기재한다. ᄅ지역주민대표위원회운영의적절성 5) 지역주민대표운영여부가 예 인경우조사시행전년도 1년간운영된위원회회의록을확인하여정의에명시된내용이논의가되고있는지를조사한다. 6) 병원운영, 사업계획, 환자및보호자의안전과권익, 자원봉사활동활성화등이논의되었으면논의여부에기재하고회의날짜를명시한다. 정의 : 1) 지역주민대표참여가요구되는위원회는병원운영, 사업계획, 환자및보호자의안전과권익, 자원봉사활동활성화등에지역사회의요구를반영하기위한 ( 가칭 ) 병원발전자문위원회를말하며, 명칭이다를경우이러한기능을수행하는회의체로대신할수있다. 2) ( 가칭 ) 병원발전자문위원회의위원은최소 10인이상으로하고지역주민대표가전체위원중 50% 이상이되게한다. 위원장은지역주민대표위원중에 1인을선출하고간사는해당병원직원을임명한다. 3) 지역주민대표는지역거점공공병원이소재한지역의각종주민협의회, 시민단체, 여성단체, 자원봉사대표, 기타지역활동및관련대표성이인정되는주민을말한다. 조사표 : 거버넌스 4.1.2, 4.1.2-1 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 187

거버넌스 : 조사표 4.1.2 < 위원회 : ᄀ지역주민대표참여위원회, ᄂ지역주민대표위원회개최횟수, ᄃ지역주민대표위원회참석율 > 구분 ᄀ지역주민대표가참여하는위원회 운영여부 지역주민대표위원 ᄂ지역주민대표의위원회개최횟수 예아니오성명소속기관총개최횟수 위원장 ᄃ지역주민대표의위원회참석율 위원별참석횟수 회 회 회 회 미해당 회 회 회 회 병원발전자문위원회 성명 기타위원 소속기관 회 회 기타위원의위원회참여율 위원별참석횟수 미해당 간사 회 회 회 회 회 회 회 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 188 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

거버넌스 : 조사표 4.1.2-1 < 위원회 : ᄅ지역주민대표위원회운영의적절성 > 구분 병원작성란 논의내용여부회의날짜 병원운영 예 아니오 ᄅ지역주민대표위원회운영의적절성 사업계획 환자및보호자의안전과권익 예 아니오 예 아니오 자원봉사활동활성화 예 아니오 기타 ( ) 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 189

4.1.3 [ 고충및제안 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은직원및지역주민의고충및제안사항처리체계를확립하여만족도향상에노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ직원고충및제안체계운영ᄂ환자고충및제안처리안내 문항구분 : 정규, 시범조사유형 : 현지조사, 설문조사조사자 : 행정담당평가위원, 전문설문기관조사장소 : 총무부서조사대상 : 재직기간 2년이상인정규 계약직직원, 2015년 9월 ~2016년 4월까지병원이용환자현지준비 : 환자고충및제안처리규정, 조사시행전년도 1년간환자고충및제안처리관련자료 ( 접수대장, 보고공문, 결과통보문서, 개선활동관련문서등 ) 조사방법 : ᄀ직원고충및제안체계운영 1) 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직직원은지정조사기간동안전문설문기관의웹페이지를방문하여 직원고충및제안 과관련된설문에응답한다. ᄂ환자고충및제안처리안내 2) 환자고충및제안처리체계는기존 환자만족도 조사 Ⅳ. 병원내기타서비스 의 13번문항의결과값을활용한다. 즉병원이용시불편 ( 불만 ) 이있을경우, 이를접수하는방법에대한안내를받고있는지를조사한다. 정의 : 1) 직원고충및제안처리체계는직원들이근무환경이나근무조건에관한불만, 애로사항, 문제점, 개선사항등을건의하는시스템을말한다. 2) 환자고충및제안처리체계는병원이용시발생한불만, 애로사항, 문제점등을건의할수있는시스템을말한다. 조사표 : 거버넌스 4.1.3-1 190 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

거버넌스 : 조사표 4.1.3-1 < 고충및제안 : ᄀ직원고충및제안처리체계운영 > 다음각문항들은귀하께서근무하고있는조직의의견수렴에관한질문입니다. 각문항 의해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원은직원고충및제안처리보고체계가구비되어있습니까? 2 우리병원은직원의고충및제안사항을유형분석및원인분석을실시하여직원들의고충을해결하기위해서노력하고있습니까? 3 우리병원은매년직원의고충및제안사항에대해서개선하려고노력하고있습니까? 4 우리병원은직원고충및제안에대하여제안사항을공유하려고노력하고있습니까? Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 191

4.2 병원관리 1) 지휘및조정 4.2.1 [ 직원만족도제고 ] 194 4.2.2 [ 리더십강화 ] 195 4.2.3 [ 지방자치단체의지원 ] 203 2) 인적자원 4.2.4 [ 교육관리 ] 207 4.2.5 [ 성과관리 ] 209 3) 구매와재무 4.2.6 [ 구매관리체계 ] 212 4.2.7 [ 장비구매관리 ] 214 4.2.8 [ 의약품구매관리 ] 217 4.2.9 [ 원가관리 ] 220 192 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 4.2.1 [ 직원만족도제고 ] ᄀ직원만족도 ᄂ직원만족도증감률 정규정규 지휘및조정 4.2.2 [ 리더십강화 ] ᄀ리더십조사 ᄂ리더십조사증감률 ᄀ시설 장비현대화지원 정규정규시범 4.2.3 [ 지방자치단체 ( 대한적십자사 ) 의지원 ] ᄂ경상운영비지원 ᄃ지역개발기금원금및이자상환지원 시범시범 ᄅ공동구매체계구축 시범 인적자원 4.2.4 [ 교육관리 ] 4.2.5 [ 성과관리 ] ᄀ교육개최실적 ᄂ모니터링 ᄀ성과관리체계의적절성 ᄂ모니터링 정규정규정규시범 4.2.6 [ 구매관리체계 ] ᄀ경쟁입찰시행률정규 4.2.7 [ 장비구매관리 ] ᄀ의료장비심의위원회운영 ᄂ의료장비관리 정규시범 구매와재무 4.2.8 [ 의약품구매관리 ] ᄀ의약품입찰적격심사제 ᄂ의약품구매원가절감률및증감률 ᄃ의약품구매시성분별입찰시행률및증감률 정규정규정규 4.2.9 [ 원가관리 ] ᄀ원가분석체계의적절성 ᄂ원가분석결과활용 시범시범 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 193

4.2.1 [ 직원만족도 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은외부고객인환자들의만족도제고를위해서직원들의조직몰입및동기부여필요성을인식하고직원만족도를향상시키기위한노력을해야한다. 조사항목 : ᄀ직원만족도, ᄂ직원만족도증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 설문조사조사자 : 전문설문기관조사대상 : 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직원조사방법 : ᄀ직원만족도 1) 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직직원들의정보 ( 직원명, 부서명, 전화번호, E-mail, 입사년월 ) 를 2016년 5월 6일까지국립중앙의료원으로제출한다. 이메일은가급적기관이메일보다는개인이메일을사용한다. 2) 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직직원은지정된조사기간동안 PC 또는스마트폰을이용하여인터넷에접속후전문설문기관웹페이지지역거점공공병원운영평가직원만족도조사접속화면의 ID 란에개인이메일 ( 휴대전화 ) 로전송된 ID 로로그인한후, 직원만족도설문에응답한다. 3) 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직직원은조사기간동안 80% 이상응답하여야한다. 응답률이 60% 미만일경우 ʻ0점ʼ으로처리한다. ᄂ직원만족도증감률 4) 전년도직원만족도증감률을조사하여반영한다. 직원만족도증감률은국립중앙의료원공공보건의료지원센터에서직접산출하기때문에별도의조사는하지않는다. 조사표 : 경영관리 : 직원만족도설문조사지 ( 설문조사항목에일부변동이있을수있음 ) 194 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.2.2 [ 리더십강화 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은기관운영을책임지고있는경영자의리더십상태가어떠한지파악하고기관전체의효율화를위해리더십강화를위한노력을해야한다. 조사항목 : ᄀ리더십조사, ᄂ리더쉽조사증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 설문조사조사자 : 전문설문기관조사대상 : 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직원조사방법 : ᄀ리더십조사 1) 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직직원들의정보 ( 직원명, 부서명, 전화번호, E-mail, 입사년월 ) 를 2016년 5월 6일까지국립중앙의료원으로제출한다. 이메일은가급적기관이메일보다는개인이메일을사용한다. 2) 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직직원은지정된조사기간동안 PC 또는스마트폰을이용하여인터넷에접속후전문설문기관웹페이지지역거점공공병원운영평가직원만족도조사접속화면의 ID 란에개인이메일 ( 휴대전화 ) 로전송된 ID 로로그인한후, 리더십만족도설문에응답한다. 3) 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직직원은조사기간동안 80% 이상응답하여야한다. 응답률이 60% 미만일경우 ʻ0점ʼ으로처리한다. ᄂ리더십조사증감률 4) 전년도직원만족도증감률을조사하여반영한다. 직원만족도증감률은국립중앙의료원공공보건의료지원센터에서직접산출하기때문에별도의조사는하지않는다. 조사표 : 경영관리 : 리더십설문조사지 ( 설문조사항목에일부변동이있을수있음 ) Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 195

직원만족도및리더십조사 안녕하십니까? 저희는보건복지부의의뢰로지역거점공공병원의직원만족도및리더십조사를실시하고있습니다. 본조사는지역거점공공병원의직원만족도향상과리더십강화를위한목적에있으며, 설문응답소요시간은 7~8분가량소요됩니다. 응답해주신내용은 지역거점공공병원직원중몇 % 라는식으로통계를내는데사용되며개인적정보는통계법제13조에의거절대비밀이보장이됩니다. 직원만족도조사 Ⅰ. 다음문항들은 직무 에대한질문입니다. 각문항의해당하는란에체크 ( ) 해주십 시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원은부서의업무양에따라인력이적절하게배치되어있다. 2 내가담당해온업무는전공분야와일치하거나관심분야이다. 3 나는나의업무에대해업무수행절차와방법을소신있게결정할수있다. 4 나는현재내가맡고있는직무에대해만족한다. 196 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

Ⅱ. 다음문항들은 커뮤니케이션 에대한질문입니다. 각문항의해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 나는병원경영방침및비전에대해잘알고있다. 2 우리병원은업무와관련하여직원간에의사소통및협조가잘이루어지고있다. 3 우리병원은업무에관한정보교환이잘이루어지고있다. 4 나는우리병원의커뮤니케이션에대해만족한다. Ⅲ. 다음문항들은 평가와보상 에대한질문입니다. 각문항의해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 나의업무및책임과관련하여공정한인사평가를받고있다. 2 우리병원은승진관리가능력과실적에따라공정하게이루어지고있다. 3 우리병원의복리후생제도는잘되어있다. 4 나는우리병원의평가와보상체계에대해만족한다. Ⅳ. 다음문항들은 근무환경 에대한질문입니다. 각문항의해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 나의업무에필요한장비 ( 의료기기, 컴퓨터, 프린터등 ) 는적절하게지원되고있다. 2 우리병원은직원들의휴식공간과편의시설이충분히확보되어있다. 3 나는우리병원의근무환경에대해만족한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 197

Ⅴ. 다음문항들은 직원교육 에대한질문입니다. 문항의해당하는란에체크 ( ) 해주 십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원의교육목표가명확하게제시되었다. 2 우리병원의교육기간은적절하다. 3 4 우리병원의교육내용이자기개발측면에서도움이되었다. 우리병원의교육내용이나의업무수행에도움이될것이다. 5 우리병원의교육과정에대해전반적으로만족한다. Ⅵ. 다음문항들은 의료서비스태도 에대한질문입니다. 각문항의해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원의의료시설은지역주민들에게양질의의료서비스를제공하기에충분하다. 2 우리병원은지역의료서비스를개선하기위해노력하고있다. 3 우리병원은고객의소리에귀를기울이고적극적으로수용한다. 198 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

Ⅶ. 다음문항들은병원에대해느끼시고계시는 전반적만족도 에대한질문입니다. 문 항의해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 나는우리병원에서근무하는것을자랑스럽게생각한다. 2 나는친구와가족들에게우리병원에서진료받는것을추천한다. 3 우리병원은지역사회의다른의료기관에비해사회적으로인정받는다. 4 나는현재우리병원에근무하는것에전반적으로만족한다. 5 전년도와비교하여, 전반적만족도가높아졌다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 199

리더십조사 Ⅰ. 다음문항들은병원장및경영진의 비전설정및제시 에대한질문입니다. 각문항의 해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원의병원장및경영진은앞으로나아갈비전및로드맵을제시해준다. 2 우리병원의병원장및경영진은직원들에게비전달성의성취의욕과자신감을고취시킨다. 3 우리병원의병원장및경영진은비전을모든직원들이인지하도록다양한경로와매체를통해전달하고있다. Ⅱ. 다음문항들은병원장및경영진의 변화와혁신 에대한질문입니다. 각문항의해당 하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원의병원장및경영진은비전및목표달성을위해지속적인변화와혁신을모색한다. 2 우리병원의병원장및경영진은외부환경변화에대해능동적으로대처한다. 200 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

Ⅲ. 다음문항들은병원장및경영진의 경청및정보공개 에대한질문입니다. 각문항의 해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원의병원장및경영진은직원들의의견을경청하고긍정적인자세로커뮤니케이션한다. 2 우리병원의병원장및경영진은병원의경영정보를최대한공개하고공유하려고한다. Ⅳ. 다음문항들은병원장및경영진의 조직관리 에대한질문입니다. 각문항의해당하 는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원의병원장및경영진은원칙과기준에의거하여공정한인사평가를하고있다. 2 우리병원의병원장및경영진은직원들의업무수행역량개발을중시한다. 3 우리병원의병원장및경영진은직원에대한근무여건개선을위해노력하고있다. Ⅴ. 다음문항들은병원장및경영진의 동기부여 에대한질문입니다. 각문항의해당하 는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원의병원장및경영진은직원들이즐거운마음으로근무할수있도록조직분위기를이끌어나간다. 2 우리병원의병원장및경영진은솔선수범함으로써, 모범역할을한다. 3 우리병원의병원장및경영진은직원들에게칭찬과격려를통해동기부여를한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 201

Ⅵ. 다음문항들은병원장및경영진에대해느끼시고계시는 전반적만족도 에대한질 문입니다. 문항의해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 나는우리병원병원장및경영진의리더십에대해전반적으로만족한다. 2 작년과비교하여병원장및경영진의리더십은전반적으로더좋아졌다. Ⅶ. 다음은귀하의일반사항에대한질문입니다. 각문항에서해당하는번호에체크 ( ) 해주십 시오. 1. 귀하의직종은? 1 의사직 2 간호직 3 보건직 4 행정직 5 기타 2. 귀하의직급 ( 일반직, 기능직구분없음 ) 은무엇입니까? 1 5 급이상 2 6 급 3 7 급 4 8 급 5 9 급이하 3. 귀하가현기관에서근무한기간은? 1 2 5년미만 2 5 10년미만 3 10 15년미만 4 15년이상 4. 성별 : 1 남자 2 여자 5. 연령 : 1 29세이하 2 30~39세 3 40~49세 4 50세이상 6. 현재근무병원명 : ( ) 성의껏설문에응답해주셔서대단히감사합니다. 202 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.2.3 [ 지방자치단체의지원 ] < 시범 > 평가목적 : 지방자치단체 ( 대한적십자사 ) 는산하지역거점공공병원에대한적절한예산지원을통해지역거점공공병원이양질의진료기능과공공기능을수행할수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ시설및장비현대화지원 < 시범 > ᄂ경상운영비지원 ( 공공보건의료사업비포함 )< 시범 > ᄃ지역개발기금원금및이자상환지원 < 시범 > ᄅ공동구매체계구축 < 시범 > 문항구분 : 시범조사유형 : 현지확인, 현지조사조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무과조사대상 : 예산업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간지방자치단체 ( 대한적십자사 ) 로부터받은출연금및보조금관련자료, 물품공동구매체계구축관련자료조사방법 : ᄀ시설및장비현대화지원, ᄂ경상운영비지원, ᄃ지역개발기금원금및이자상환지원, ᄅ공동구매체계구축 1) 조사시행전년도 1년간예산관련자료를통해지방자치단체 ( 대한적십자사 ) 로부터받은시설및장비현대화투자비지원액을확인하여기재한다. 2) 조사시행전년도 1년간예산관련자료를통해지방자치단체 ( 대한적십자사 ) 로부터받은공공보건의료사업비를포함한경상운영비지원액을확인하여기재한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 203

3) 조사시행전년도 1년간지역개발기금관련자료를통해해당병원이상환해야할지역개발기금원금및이자발생여부가 예 인경우원금및이자액과이중지방자치단체 ( 대한적십자사 ) 로부터지원받은원금및이자액을별도로산출하여기재한다. 단, 해당병원이상환해야할지역개발기금이없는경우에는 미해당 으로기재한다. 4) 관련자료를통하여예산지원의적절성병원작성란과일치하는것을확인한후일치여부를기재하고조사자서명란에서명날인한다. 확인한내용이병원작성란과불일치하는경우에는담당자에게확인하여기재사항을수정하도록한후확인기재하고필요한경우관련자료를첨부한다. 5) 조사시행전년도 1년간공동구매체계구축및운영관련자료를통해광역자치단체 ( 대한적십자사 ) 가공동구매실무조직의구성 / 운영여부, 공동구매심의위원회운영여부, 공동구매조례제정여부, 공동구매품목별시행여부와해당병원의공동구매액을확인하여기재한다. 정 의 : 시설및장비현대화지원은진료시설및장비, 전산화, 시설신 증축및 유지에관한비용, 장례식장개보수비등에대한비용지원을말한다. 조사표 : 병원관리 4.2.3-1, 4.2.3-2 204 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

병원관리 : 조사표 4.2.3-1 < 지방자치단체의예산지원 > < 시범 > 병원작성란 ᄀ시설및장비현대화지원 ᄂ경상운영비지원 시설의료장비전산장비공공보건의료사업비그외기타 ( ) 천원천원천원천원천원 예 아니오 미해당 ᄃ지역개발기금원금및이자상환지원 해당지역거점공공병원이상환해야할지역개발기금원금및이자발생 지역개발기금원금및이자에대한보조금지원여부 원금천원 이자천원 ( 상환해야할기금이없는경우 ) 예 아니오 미해당 원금보조금액천원 이자보조금액천원 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 205

병원관리 : 조사표 4.2.3-2 < 공동구매체계구축 > < 시범 > ᄅ공동구매체계구축 공동구매실무조직운영 공동구매심의위원회운영여부 공동구매조례제정 예 예 예 아니오 아니오 아니오 공동구매품목 시행여부 전체공동구매액 해당병원공동구매액 의약품 예 아니오천원천원 치료재료 예 아니오천원천원 검사시약 예 아니오천원천원 위생재료 예 아니오천원천원 장례용품 예 아니오천원천원 기타 ( ) 예 아니오천원천원 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 206 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.2.4 [ 교육관리 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은직원의직무능력과지식향상을위해체계적인직원교육시스템을갖추고적절히운영함으로써직원들의업무능력향상및생산성을증대시키기위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ교육개최실적ᄂ모니터링 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무과조사대상 : 교육업무담당자현지준비 : 개인별교육관리대장 ( 자격관리 ), 교육결과보고자료, 교육개최증빙서류 ( 공문등 ), 교육평가보고서조사방법 : ᄀ교육개최실적 1) 병원운영에필수적교육개최여부를파악하여기재한다. ᄂ모니터링 2) 모니터링활동을수행하는지확인하여기재한다. 모니터링활동은교육관리관련된문제점도출, 성과지표선정및관리 ( 경영자에대한정기적보고 ), 저조한성과지표에대한원인분석및개선노력등일련의사이클로이루어져야한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 207

정 의 : 성과지표는단순교육참석률등일상적으로산출하는지표가아닌문제점분석 ( 조직에어떤영향을미치는문제인지? 문제의주요원인은무엇인지? 문제를제거또는완화하기위해필요한것들은무엇인지? 등이분석된자료 ) 에근거한목표치 ( 최종목표치-이를실현하기위한매년목표치 ) 가설정되어있는지표여야한다. 조사표 : 병원관리 4.2.4 병원관리 : 조사표 4.2.4 < 교육관리 > 구분내용결과 감염관리 예 아니오 ( ) 건 소방안전 예 아니오 ( ) 건 ᄀ교육개최실적 ᄂ모니터링 필수적교육개최실적 수행적절성 성희롱, 성매매예방 예 아니오 ( ) 건 C.S 예 아니오 ( ) 건 윤리교육 예 아니오 ( ) 건 CPR 예 아니오 ( ) 건 문제도출 예 아니오 성과지표선정및관리 예 아니오 저조원인파악 / 개선노력 예 아니오 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 208 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.2.5 [ 성과관리 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은원장과중간관리자들의경영에대한책임성을강화하는것이핵심임을인지하고이를위해노력하며, 의사들이공공의료의가치인적정진료를위해노력할수있도록유도하여야한다. 조사항목 : ᄀ성과관리체계의적절성ᄂ모니터링 < 시범 > 문항구분 : 정규, 시범조사유형 : 현지조사조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 보안을유지할수있는회의실조사대상 : 인사업무담당자, 성과급관리담당자현지준비 : 원장경영성과계약서및평가결과서, 부서장성과계약서및평가결과서, 의사성과급규정및평가결과서조사방법 : ᄀ성과관리체계의적절성 1) 해당병원의지방자치단체장과병원장, 병원장과부서장의성과계약체결여부와내용을확인하여기재한다. 단, 성과계약체결여부가 아니오 인경우이하의내용은 미해당 으로기재한다. 2) 의사성과급규정에따른성과급지급대상, 성과목표설정, 평가기준, 평가결과활용 ( 피드백 ) 이있는지확인하여기재한다. 단, 의사성과급규정의수립여부가 아니오 인경우이하의내용은 미해당 으로기재한다. ᄂ모니터링 < 시범 > 3) 의사성과급제도와관련된모니터링활동을수행하는지확인하여기재한다. 모니터링활동은의사별성과목표달성도평가결과를경영자에게보고하고저조한성과지표에대한원인분석및개선노력등일련의사이클로이루어져야한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 209

정의 : 1) 병원장성과계약은해당병원의지방자치단체장과병원장간의성과목표및지표등에관하여합의하고, 당해연도의 직무성과계약 에의해병원장의근무성적을평가하고, 평가결과를병원장의성과급과연임등에반영하는것을말한다. 2) 부서장성과계약은병원장과부서장간의성과목표및지표등에관하여합의하고, 당해연도의 직무성과계약 에의해개인의근무성적을평가하고, 평가결과를인사조치와성과급에반영하는것을말한다. 3) 의사성과를평가하기위한성과지표에는환자수, 의료수익뿐만아니라적정진료에관련된지표가포함되어야한다.(ex. 운영평가진료적정성평가지표활용 ) 4) 결과활용 ( 피드백 ) 은평가결과를성과급지급이외에활용하는지여부를의미한다. 조사표 : 병원관리 4.2.5 210 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

병원관리 : 조사표 4.2.5 < 성과관리 : ᄀ정규, ᄂ시범 > 구분내용결과 원장 성과계약체결여부 예 아니오 성과지표설정 예 아니오 미해당 부서장 성과계약체결여부 예 아니오 성과지표설정 예 아니오 미해당 ᄀ성과관리체계의적절성 성과급규정 예 아니오 성과급지급대상 예 아니오 미해당 의사 내용적절성 성과목표설정 예 아니오 미해당 평가기준 예 아니오 미해당 결과활용 ( 피드백 ) 예 아니오 미해당 ᄂ모니터링 수행적절성 의사별성과목표평가및저조한지표에대한원인분석 / 개선노력 예 아니오 미해당 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 211

4.2.6 [ 구매관리체계 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은시설공사및의료기기구매시경쟁입찰방법을적용하여고가구매등으로한정된자원을낭비하지않도록계약업무를투명하게처리하도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ경쟁입찰시행률 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무과조사대상 : 시설 장비 의약품구매담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간계약금액시설 장비계약서류대장조사방법 : ᄀ경쟁입찰시행률 1) 조사시행전년도 1년간시설 장비계약서류대장을통해, 계약금액 2천만원이상의총계약건수 (A), 일반경쟁입찰건수 (B), 제한경쟁입찰건수 (C), 수의계약건수 (D), 경쟁입찰시행률 (E) 을조사하여기재한다. 정 의 : 총계약건수 (A) 는일반경쟁입찰건수 (B), 제한경쟁입찰건수 (C), 수의계약건수 (D) 의합을말한다. 조사표 : 병원관리 4.2.6 212 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

병원관리 : 조사표 4.2.6 < 구매관리체계 > 구분 시설 내용 장비 총계약건수 (A)=(B+C+D) ᄀ경쟁입찰시행률 2 천만원이상계약실적 일반경쟁입찰건수 (B) 제한경쟁입찰건수 (C) 수의계약건수 (D) 경쟁입찰시행률 (E)=(B+C)/A 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 213

4.2.7 [ 의료장비구매 관리 ]< 조정 > 평가목적 : 지역거점공공병원은의료장비심의위원회운영및효율적장비관리를통해필요이상의장비를구입하거나활용도가떨어져구입한의료장비가사장되는등예산이낭비되지않도록해야한다. 조사항목 : ᄀ의료장비심의위원회운영ᄂ의료장비관리 < 시범 > 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무과조사대상 : 의료장비 구매담당자, 의료장비심의위원회운영담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간의료장비심의위원회구성 운영실적및관련규정, 의료장비심의 관리관련규정및시행증빙서류조사방법 : ᄀ의료장비심의위원회운영 1) 의료장비심의위원회구성및심의위원회운영규정구비여부와심의위원회위원중외부인사 2인이상의포함여부를기재한다. 2) 의료장비구매심의규정구비여부와심의규정내의료장비심의대상, 심의시제출서류, 구매우선순위평가기준 ( 평가항목 ) 의포함여부를기재한다. 3) 장비별단가기준구매금액이 2천만원이상에해당하는의료장비의구매및폐기관련심의위원회심의실적을기재한다. ᄂ의료장비관리 4) 의료장비입고시장비가맞게납품되었는지확인하기위한검수규정 ( 검수표 ) 구비여부, 의료장비별세부사항을기록하여관리하기위한의료장비관리대장보유및관리라벨부착여부를기재한다.( 관리라벨부착여부는라벨부탁이가능한주요장비 5개내외를임의지정하여확인하고, 한장비라도부착이누락된경우관리라벨부착이안된것으로본다.) 5) 의료장비를위험도관리등급 ( 고위험, 저위험장비분류 ) 에따라관리하는지여부를확인하고, 고위험의료장비에대한정기예방점검실시여부 ( 점검횟수 ) 를 214 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

점검일지등을통해확인기재한다. 6) 장비별단가기준구매금액이 2천만원이상에해당하는의료장비에대해활용도 ( 이용건수 ) 점검실시여부 ( 점검횟수 ) 를확인하고, 점검결과보고서등을통해보유장비중활용저조장비 ( 이용건수연 100건이하장비 ) 비율을기재한다. 정의 : 1) 의료장비검수표 : 구매장비가이상없이계약사항에맞게납품되었는지여부를확인하기위한검수체크리스트로검수항목에는장비사양일치여부, 매뉴얼납품여부, 반입상태, 이미지선명도여부등으로구성된것을말한다. 2) 의료장비관리대장 : 의료장비를관리하기위한별도대장으로관리번호, 모델명, 취득일자, 구매금액, 설치장소, 구입처, 지원사업명등의장비세부내역이포함된것을말한다.( 전산화포함 ) 3) 의료장비관리라벨 : 의료장비관리대장의주요내용 ( 장비명, 모델명, 취득일자, 설치장소등 ) 을기재하여각의료장비에붙이는표식을말한다. 4) 예방점검 : 의료장비구입후장비의고장을사전에예방하고안전성을보장하기위한점검으로유지보수관리업체또는의료장비 ( 안전 ) 관리자가장비의성능 안전기능및부속품상태등을점검하는정기예방점검과사용부서담당자가작동및파손상태등을점검하는일상예방점검으로나뉜다. 5) 활용점검 : 장비별단가기준 2천만원이상장비를대상으로의료장비구입후의료장비활용관리및이용도제고를위한이용도점검을말하며, 연간사용건수가일정기준이하 (100건이하 ) 인경우활용저조장비로분류한다. 조사표 : 병원관리 4.2.7 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 215

경영관리 : 조사표 4.2.7 < 의료장비구매ㆍ관리 > ᄀ의료장비심의위원회운영 ᄂ의료장비관리 심의위원회구성및규정 의료장비구매심의규정 의료장비심의위원회운영실적 의료장비유지관리 의료장비예방점검 의료장비활용점검 구분 내용 심의위원회구성 예 아니오 심의위원회운영규정구비 예 아니오 심의위원회외부위원 2 인이상포함여부 < 시범 > 의료장비구매심의규정구비 < 시범 > 의료장비심의대상및심의제출서류규정여부 < 시범 > 의료장비구매평가기준 ( 평가항목 ) 규정여부 < 시범 > 의료장비구매심의비율 의료장비폐기심의비율 < 시범 > 예 예 예 예 아니오 아니오 아니오 아니오 A = 연간총구매장비수대 B = 심의위원회검토구매장비수대 심의비율 = B/A % A = 연간총폐기장비수대 B = 심의위원회검토폐기장비수대 심의비율 = B/A % 의료장비검수표구비 < 시범 > 예 아니오 의료장비관리대장구비 < 시범 > 의료장비관리라벨부착 < 시범 > 의료장비위험도관리등급분류 < 시범 > 의료장비예방점검실시 < 시범 > 의료장비활용점검실시 < 시범 > 활용저조장비비율 < 시범 > 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 예 예 예 정기예방점검실시횟수 아니오 아니오 아니오 회 활용점검실시횟수회 A = 총보유장비수 (2 천만원이상 ) 대 B = 사용건수연 100건이하장비수 (2천만원이상 ) 대 활용저조장비비율 = B/A % 216 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.2.8 [ 의약품구매관리 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은제약회사간, 도매업체간경쟁을촉진하여약품구입비용을절감하도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ의약품입찰적격심사제ᄂ의약품구매원가절감률및증감률ᄃ의약품구매시성분별입찰시행률및증감률 문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무과조사대상 : 의약품구입담당자현지준비 : 조사시행전년도의약품입찰적격심사제시행증빙서류, 조사시행전년도및조사시행전전년도의약품입찰 계약관련서류조사방법 : ᄀ의약품입찰적격심사제 1) 의약품입찰적격심사제시행여부를기재한다. ᄂ의약품구매원가절감률및증감률 2) 조사시행전년도및전전년도각각 1년간의약품입찰 계약관련서류를통해입찰일자, 예상구매총액 (F), 실제구매총액 (G), 구매절감액 (H), 낙찰률 (I) 을산출하여기재한다. 3) 예상구매총액 (F) 은품목별건강보험고시액 ( 약가 ) 에품목별실제구매량을곱하여산출한총합을기재하고, 실제구매총액 (G) 은구매계약서상의품목별실제구매단가에품목별실제구매량을곱하여산출한총합을기재한다. 비급여의약품은예상구매총액및실제구매총액, 구매절감액산출시제외한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 217

4) 의약품입찰이여러번있었던경우입찰일별로모두작성하고각각의입찰일자별예상구매총액 (F), 실제구매총액 (G), 구매절감액 (H) 의합은예상구매총액 (F), 실제구매총액 (G), 구매절감액 (H) 의총계와일치하여야한다. ᄃ의약품구매시성분별입찰시행률및증감률 5) 조사시행전년도및전전년도각각 1년간의약품입찰 계약관련서류등을통해입찰일자, 지정 ( 제조사 ) 입찰률 (J), 성분별입찰시행률 (K) 을산출하여기재한다. 비급여의약품은지정 ( 제조사 ) 입찰률, 성분별입찰시행률산출시제외한다. 단, 지정 ( 제조사 ) 입찰률 (J), 성분별입찰시행률 (K) 의총계는각각의총비율과총구매금액두가지모두산출한다. 6) 관련자료를통하여의약품구매원가절감액및증감률, 의약품구매시성분별입찰시행률및증감률이병원작성란과일치하는것을확인한후조사자서명란에서명날인한다. 확인한내용이병원작성란과불일치하는경우에는담당자에게확인하여기재사항을수정하도록한후확인날인하고필요한경우에는관련자료를첨부한다. 정 의 : 의약품실제구매총액 (G) 의총계는의약품지정 ( 제조사 ) 입찰률 (J) 과성분별입찰률 (K) 총계의합과같다. 조사표 : 병원관리 4.2.8 218 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

병원관리 : 조사표 4.2.8 < 의약품구매관리 > ᄀ의약품입찰적격심사제 시행 미시행 병원작성란 구분 입찰일자 예상구매총액 (F) 실제구매총액 (G) 구매절감액 (H)=F-G 낙찰률 (I)=G /F 원 원 원 % ᄂ의약품구매원가절감률및증감률 조사시행전전년도 총계 원원원원 원원원원 원원원원 % % % % 원 원 원 % 조사시행전년도 원원원 원원원 원원원 % % % 총계 원 원 원 % 구분 일찰일자 지정 ( 제조사 ) 입찰률 (J) 성분별입찰률 (K) % % ᄃ의약품구매시성분별입찰시행률및증감률 조사시행전전년도 조사시행전년도 % % % % % % 총계원원 % % % % % % % % 총계 % 원 % 원 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 주 : 조사표가부족할경우에는별도로복사하여기재한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 219

4.2.9 [ 원가관리 ]< 시범 > 평가목적 : 지역거점공공병원은효율적인경영관리를위해적절한원가정보를산출하고이를경영의사결정에활용하기위해노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ원가분석체계의적절성 < 시범 > ᄂ원가분석결과활용 < 시범 > 문항구분 : 시범조사유형 : 현지조사조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무과조사대상 : 회계 원가업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간의원가분석관련자료조사방법 : ᄀ원가분석체계의적절성 < 시범 > 1) 조사시행전년도 1년간의원가분석관련자료를통해원가분석실시여부를확인하여기재한다. 단, 원가분석실시여부가 아니오 인경우이하모든항목을 미해당 으로기재한다. 2) 원가분석이실시되고있는경우, 원가분석관련자료를확인하여실시주기를기재하고분석에포함된비용과손익계산서상의의료비용을비교하여범위를기재한다. 3) 원가분석이실시되고있는경우에원가분석결과자료를확인하여최종결과가산출되는원가대상의수준 ( 의사, 진료과, 진료지원부서, 행정부서등 ) 을기재한다. 단, 다양한원가대상의수준으로원가분석결과를산출할경우해당수준에모두기재한다. 220 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

ᄂ원가분석결과활용 < 시범 > 4) 원가분석이실시되고있는경우에원가분석결과를활용한관련자료를확인하여활용여부를기재한다. 결과활용여부가 예 인경우확인된주요활용내용을모두기술하도록한다. 단, 결과활용관련자료는실제시행여부를확인할수있는공문서를통해확인하도록한다. 정의 : 1) 원가분석자료라함은분석시점전년도해당병원손익계산서상의의료비용 ( 인건비, 재료비, 관리운영비 ) 의전부또는일부를원가관리대상 ( 의사, 부서, 진료과등 ) 으로배부기준에따라배부하여계산된자료이다. 2) 원가분석의범위는손익계산서상전체의료비용의 90% 이상이원가관리대상으로배부된경우 전부 배부되었다고판단하고 90% 미만인경우 일부 배부되었다고판단한다. 3) 원가분석결과수준은원가분석결과가최종산출되는원가대상의단위를말하며각원가대상으로비용을배부한과정및결과를확인할수있을경우원가대상에포함되었다고판단한다. 조사표 : 병원관리 4.2.9 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 221

병원관리 : 조사표 4.2.9 < 원가관리 > < 시범 > 구분 원가분석실시여부 예 내용 아니오 실시주기 연도별 분기별 월별 미해당 ᄀ원가분석체계의적절성 원가분석범위 전체 (90% 이상 ) 일부 (90% 미만 ) 미해당 원가대상단위 의사 진료과 진료지원부서 행정부서 기타 ( ) 미해당 원가분석결과활용여부 예 아니오 미해당 ᄂ원가분석결과활용 활용내역 1 2 3 4 5 222 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.3 윤리경영 1) 공정한운영 4.3.1 [ 윤리경영체계 ] 225 2) 투명운영 4.3.2 [ 부패감시 ] 226 3) 청렴도 4.3.3 [ 공공의료기관청렴도 ] 229 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 223

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 공정한운영 4.3.1 [ 윤리경영체계 ] ᄀ내부고발시스템구축정규 투명운영 4.3.2 [ 부패감시 ] ᄀ부정혐의적발건수정규 청렴도 4.3.3 [ 공공의료기관청렴도 ] ᄀ공공의료기관청렴도조사결과 정규 224 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.3.1 [ 윤리경영체계 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은윤리경영체계를확립하여투명하고공정한운영을할수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ내부고발시스템구축 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무부서조사대상 : 윤리경영업무담당자현지준비 : 윤리경영강령 ( 규정 ), 내부고발시스템규정, 업무분장표, 내부고발관련공문조사방법 : ᄀ내부고발시스템구축 1) 병원내 ( 홈페이지 ) 에내부고발시스템이구축되어있는지조사한다. 내부고발시스템규정이있는지조사한다. 그리고전담인력과고발건수가발생시처리체계가있는지조사한다. 조사표 : 윤리경영 4.3.1 윤리경영 : 조사표 4.3.1 < 윤리경영체계 > 구분예아니오미해당 ᄀ내부고발시스템구축 내부고발시스템규정유무 내부고발시스템담당자 내부고발시스템보고체계 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 225

4.3.2 [ 부패감시 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은부정행위에대한지속적인모니터링을통하여청렴문화를확산할수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ부정혐의적발건수문항구분 : 정규조사유형 : 현지확인조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무부서현지준비 : 조사시행전년도 1년간부정혐의적발사항관련자료, 징계위원회자료, 의회감사및행정감사자료 ᄀ부정혐의적발건수 1) 조사시행전년도 1년간병원내징계위원회자료등을확인하여견책이상건중업무상과오가아닌부정한행위에대하여징계를받은사항을조사한다. 2) 부정혐의적발건수유무가 무 인경우적발건수, 사유는 미해당 에기재한다. 3) 조사시행전년도 1년간부정혐의관련자료등을확인한후평가위원은조사자서명란에서명날인한다. 확인한내용이병원작성란과불일치하는경우에는담당자에게확인하여기재사항을수정하도록한후확인날인하고필요한경우에는관련자료를첨부한다. 226 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

정의 : 1) 부정혐의적발사건은 정부및관청에의해부정혐의로적발된사건, 수사 재판등에의해혐의가인정된사건 을의미한다. 정부및관청에의해부정혐의로적발된사건 의경우견책이상의징계처분을받은건중에서업무과실에대한내용은제외하고, 뇌물, 직위를활용한불미스러운행동, 성희롱, 성추행등에한한다. 단, 본운영평가와관련한부정혐의의경우에는정부및관청에서주의및경고처분을받은사건도포함한다. 2) 평가대상사건의시점은해당사건당사자에대한징계시점을기준으로하며당사자에는병원의모든임직원이포함된다. 해당임직원이이미이직하였더라도징계시점이운영평가의조사시행전년도안에있으면평가대상이다. 조사표 : 윤리경영 4.3.2 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 227

윤리경영 : 조사표 4.3.2 < 부패감시 > 병원작성란 구분 유 무 유무 적발건수 ( ) 회미해당 내용 사건일시 / 상급기관공문발송시기 처리현황 미해당 ᄀ부정혐의적발건수 1 사유 2 3 4 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 228 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.3.3 [ 공공의료기관청렴도 ] < 적십자병원제외 > 평가목적 : 지역거점공공병원은청렴문화를확산할수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ공공의료기관청렴도조사결과 문항구분 : 시범, 정규조사유형 : 결과값활용조사방법 : ᄀ공공의료기관청렴도조사결과 1) 부패방지및국민권익위원회의설치와운영에관한벌률 제12조및제 29 조에따라매년실시하는공공의료기관청렴도조사결과를평가에반영한다. 2) 공공의료기관청렴도조사결과 는국민권익위원회에자료를요청하여반영하기때문에별도의자료조사는필요없다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 229

4.4 작업환경 1) 고용 4.4.1 [ 기회보장 ] 232 4.4.2 [ 노사협력 ] 233 2) 보건안전 4.4.3 [ 보건안전체계 ] 238 3) 정보공개 4.4.4 [ 통합공시 ] 242 4.4.5 [ 내부공시 ] 244 230 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

평가분야 (Grid) 평가기준 (Standard) 조사항목 (item) 정규화여부 4.4.1 [ 기회보장 ] ᄀ장애인고용비율정규 고용 4.4.2 [ 노사협력 ] ᄀ노사협의회구성및운영 ᄂ노사협의회기능의적절성 정규 시범 ᄀ직원보건안전체계구비 정규 ᄂ보건안전체계만족도 정규 보건안전 4.4.3 [ 보건안전체계 ] ᄃ화재안전관리계획 정규 ᄅ소방훈련실시 정규 ᄆ소방안전교육 정규 정보공개 4.4.4 [ 통합공시 ] 4.4.5 [ 내부공시 ] ᄀ자료제출성실성ᄂ정보공시적절성ᄀ정보공시시스템구축여부ᄂ정보공시적절성 정규정규정규정규 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 231

4.4.1 [ 기회보장 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은직원신분의다양성과안정성을확보함으로써직원들의기회보장을실현하기위하여노력해야한다. 조사항목 : ᄀ장애인고용비율 문항구분 : 정규조사유형 : 결과값활용조사방법 : ᄀ장애인고용비율 1) 장애인고용비율은장애인고용공단에자료를요청하여반영하기때문에별도의자료조사는필요없다. 2) 단경기도립의료원과적십자병원은장애인고용공단에서자료산출이안되기때문에 2014년장애인고용비율이나와있는 2015년장애인고용계획및실시상황보고서를제출한다. 232 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

4.4.2 [ 노사협력 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은정기적인노사협의회개최로노사협력관계증진을위하여노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ노사협의회구성및운영ᄂ노사협의회기능의적절성 < 시범 > 문항구분 : 정규, 시범조사유형 : 현지확인조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무부서조사대상 : 노사업무담당자현지준비 : 조사시행전년도 1년간노사협의회관련자료 ( 운영지침, 공문, 회의록 ), 노사협력프로그램관련활동자료, 우수노사활동포상자료조사방법 : ᄀ노사협의회구성및운영 1) 조사시행전년도 1년간노사협의회관련자료 ( 운영지침, 공문, 회의록등 ) 를통해, 노사협의회가 근로자참여및협력증진에관한법률 제 6조에의하여구성원이적절하게구성되어있는지확인하다. ᄂ노사협의회기능의적절성 < 시범 > 2) 조사시행전년도 1년간노사협의회회의록을확인하여 생산성향상과성과배분 등병원경영상황, 안전, 보건, 그밖의작업환경개선과근로자의건강증진 에관련된사항이논의되었는지를확인한다. 3) 관련자료를통하여노사협의회구성, 노사협의회참석률, 노사협의회기능의적절성이병원작성란과일치하는것을확인한후조사자서명란에서명날인한다. 확인한내용이병원작성란과불일치하는경우에는담당자에게확인하여기재사항을수정하도록한후확인날인하고필요한경우에는관련자료를첨부한다. Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 233

정의 : 1) 노사협의회는 근로자참여및협력증진에관한법률 제 4조 ( 노사협의회설치 ) 에따라구성된협의기구를말한다. 2) 노사협의회구성은 근로자참여및협력증진에관한법률 제 6조 ( 협의회의구성 ) 에따라 3명이상 10명이하이며, 근로자와사용자를동수로구성한다 조사표 : 작업환경 4.4.2-1, 4.4.2-2, 4.4.2-3 234 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

작업환경 : 조사표 4.4.2-1 < 노사협력 : ᄀ노사협의회구성및운영 > 구분 병원작성란 예 아니오 미해당 사용자대표 근로자대표 이름직위이름직위 ᄀ노사협의회구성및운영 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 235

작업환경 : 조사표 4.4.2-2 < 노사협력 : ᄀ노사협의회구성및운영 > 구분 병원작성란 회의날짜 사용자 참석자 근로자 미해당 1. 2. ᄀ노사협의회구성및운영 3. 4. 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 236 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

작업환경 : 조사표 4.4.2-3 < 노사협력 : ᄂ노사협의회기능의적절성 > 구분 병원작성란 논의내용여부회의날짜 생산성향상과성과배분 등병원경영상황논의여부 예 아니오 ᄂ노사협의회기능의적절성 < 시범 > 안전, 보건, 그밖의작업환경개선과근로자의건강증진 예 아니오 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 237

4.4.3 [ 보건안전체계 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은안전한작업환경조성을목적으로근로자의안전및보건의유지, 증진을위하여노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ직원보건안전체계구비ᄂ보건안전체계만족도ᄃ화재안전관리계획ᄅ소방훈련실시ᄆ소방안전교육문항구분 : 정규, 시범조사유형 : 현지조사, 설문조사조사자 : 행정담당평가위원, 전문설문기관조사장소 : 총무부서조사대상 : 병원산업안전관리담당자, 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상정규 계약직직원현지준비 : 직원보건안전관련규정, 산업안전기사자격증, 직원안전사고발생시보고공문, 유해환경조사보고서, 조사시행전년도 1년간직원건강과안전을위한관리활동계획서, 관련활동실적, 모니터링실적자료조사방법 : ᄀ직원보건안전체계구비 1) 조사시행전년도 1년간병원에직원보건안전체계가구비되어있는지확인하여기재한다. 병원내산업안전기사여부에대해서산업안전기사자격증소지여부를확인하여기재한다. 혹은전문업체와용역이체결되었는지여부를계약서등을확인하여기재한다. 병원내에서직원들에게안전사고가발생하였을경우규정에따라보고및처리절차가제대로이루어지고있는지담당자면담및관련문건등을확인하여기재한다. 또한매년정기적으로병원내유해환경조사를수행하고있는지를확인하여기재한다. 238 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

ᄂ보건안전체계만족도 2) 조사시행전월말일기준재직기간 2년이상인정규 계약직직원은지정조사기간동안전문설문기관의웹페이지를방문하여병원의산업재해방지체계만족도와관련된설문에응답한다. ᄃ화재안전관리계획 3) 다음의내용이포함된화재안전관리계획이구비되어있는지확인한다. - 화재예방점검 - 화재발생시대응체계 신고체계 피난층위치, 안전구획위치, 피난시설의위치와피난경로설정 직원의업무분담, 환자및직원등의대피장소에대한배치 환자유형별대피계획및환자후송 - 직원소방안전교육및훈련 - 시행시기및예산ᄅ소방훈련실시 4) 전직원이소화, 화재통보, 피난등의요령에관해소방훈련을최소연 1회훈련을받았는지확인한다. ᄆ소방안전교육 5) 전직원이다음과같은내용이포함된소방안전교육을받았는지확인한다. - 화재발생시대응체계 - 산소등의료가스의안전한보관및취급방법 조사표 : 작업환경 4.4.3-1, 4.4.3-2, 4.4.3-3 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 239

작업환경 : 조사표 4.4.3-1 < 보건안전체계 : ᄀ직원보건안전체계구비 > 구분유무미해당 산업안전기사 용역계약 ᄀ직원보건안전체계구비 안전사고발생시보고절차절차등규정이행여부 보고절차 처리절차 유해환경조사수행여부 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 작업환경 : 조사표 4.4.3-2 < 보건안전체계 : ᄂ산업재해방지체계만족도 > 다음문항들은귀하께서병원에대해느끼시고계시는산업재해방지체계에대한질문입 니다. 문항의해당하는란에체크 ( ) 해주십시오. 번호 질문내용 전혀그렇지않다 그렇지않다 보통이다 그렇다매우그렇다 1 우리병원은산업재해가발생할경우처리할수있는체계가있다. 2 우리병원은산업재해에대한교육이적절히수행된다. 3 우리병원은직원의안전을위하여항상노력하고있다. 4 우리병원은환자의안전을위하여항상노력하고있다. 5 우리병원은직원및환자의안전을위하여적극적인홍보활동을하고있다. 240 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

작업환경 : 조사표 4.4.3-3< 보건안전체계 : ᄃ화재안전관리계획, ᄅ소방훈련실시, ᄆ소방안전교육 > 구분내용결과 화재예방점검 예 아니오 ᄃ화재안전관리계획 계획내용 화재발생시대응체계 예 아니오 소방안전교육및훈련 예 아니오 시행시기및예산 예 아니오 ᄅ소방훈련실시 소방훈련실시여부 ( 계획내용의소방안전교육및훈련이 아니오 이면, 이내용도 아니오 로평가 ) 예 아니오 소방훈련내용 예 아니오 ᄆ소방안전교육 소방안전교육여부 ( 계획내용의소방안전교육및훈련이 아니오 이면, 이내용도 아니오 로평가 ) 예 아니오 소방안전교육내용 예 아니오 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 241

4.4.4 [ 통합공시 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은관련법률에따라병원운영에관한주요사항을보건복지부장관이정한바에따라공시하여야한다. 이를통하여병원운영의효율성및투명성을제고하여야한다. 조사항목 : ᄀ자료제출성실성ᄂ정보공시적절성 문항구분 : 정규조사유형 : 데이터조사및서면조사조사자 : 국립중앙의료원공공보건의료지원센터, 총무부서조사대상 : 통합공시정보에대한지연공시, 미공시, 변경공시, 허위공시여부조사방법 : ᄀ자료제출성실성 1) ( 지연공시 ) 지방의료원의설립및운영에관한법률시행규칙 에명시한 13 개항목을정해진기일내에입력하는지여부를확인한다. 입력확인은국립중앙의료원공공보건의료지원센터에서직접수행하기때문에별도의자료조사는필요없다. 1. 연도별운영목표와예산서및사업계획서 2. 세입ㆍ세출결산서 3. 임원및운영인력현황 4. 인건비예산과집행현황 5. 원장과직원간체결한단체협약의내용 6. 운영평가결과와그에따른조치사항 7. 운영진단결과와그에따른조치사항 8. 법제23 조제2항에따른검사결과 9. 정관, 규정및이사회회의록 10. 지방자치단체의장의지방의료원에대한감사결과또는자체감사결과보고서 11. 감사원법 제33조, 제34 조또는제34 조의2에따라시정ㆍ개선등의요구 242 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

나권고등을받거나 지방자치법 제41 조의2제 2항에따라시정요구를받은경우그내용과그에따른조치사항 12. 입찰및수의계약현황 13. 보건복지부장관또는지방자치단체의장이지방의료원운영의투명성확보를위하여원장에게공시하도록요청한사항 ᄂ정보공시적절성 1) ( 미공시, 변경공시 ) 지역거점공공병원알리미서비스에제공되는공시정보중미공시, 변경공시사항이있는지확인한다. 2) ( 허위공시 ) 외부기관 ( 국회, 정부부처등 ) 으로부터허위공시와관련하여적발된경우에는지정일까지국립중앙의료원으로관련자료를제출한다. 정의 : 1) 통합공시란 지방의료원의설립및운영에관한법률 제24조2에의거지방의료원의운영개선을위하여필요한경우제24조제1 항각호의사항을표준화하고이를통합하여공시 ( 통합공시 ) 할수있다. 2) 지연공시란정기공시, 수시공시 ( 관련된정의는 지역거점공공병원알리미정보등록매뉴얼 참고 ) 정보를기일내관련공시하지않는경우를말함. 정기공시는보건복지부가정한기일내전년도자료를입력하여야하며, 수시공시는법률이정한기한에따라공시자료를등록하여야함 3) 미공시란지역거점공공병원알리미서비스 (rhs.mw.go.kr) 를통해일반국민에게제공되는정보의일부또는전부를공시하지않은경우를말하며, 법률에따른 13개항목을대상으로공시여부를확인함 4) 변경공시란지역거점공공병원알리미서비스를통해사실과다른정보를공시하여이를기관에서수정한경우를말함 5) 허위공시란사실과다른내용혹은개인정보등불필요한정보를공시하여외부기관 ( 국회, 정부부처등 ) 으로부터적발된경우를말함 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 243

4.4.5 [ 내부공시 ] 평가목적 : 지역거점공공병원은병원운영정보를공개하여직원및지역주민에게병원운영에대한이해와공감대를증대시키고주인의식을고취시킬수있도록노력하여야한다. 조사항목 : ᄀ정보공시시스템구축여부ᄂ정보공시적절성 문항구분 : 정규조사유형 : 현지조사조사자 : 행정담당평가위원조사장소 : 총무부서조사방법 : ᄀ정보공시시스템구축여부 1) 병원홈페이지에병원정보공시시스템이구축되어있는지여부를확인한다. 병원홈페이지에병원운영현황등에관한사항을지역주민및병원직원모두볼수있도록구축되어있는지를조사하여기재한다. ᄂ정보공시적절성 2) 병원내정보공시시스템에는 1연도별운영목표와예산서및사업계획서, 2 세입 세출결산서, 3임원및운영인력현황, 4인건비예산과집행현황, 5원장과직원간체결한단체협약의내용, 6운영평가결과와그에따른조치사항, 7운영진단결과와그에따른조치사항, 8법제23조제2항에따른검사결과, 9정관, 규정및이사회회의록, 10지방자치단체의장의지방의료원에대한감사결과또는자체감사결과보고서, 11 감사원법 제33조, 제34조또는제34 조의2에따라시정ㆍ개선등의요구나권고등을받거나 지방자치법 제41 조의2 제2항에따라시정요구를받은경우그내용과그에따른조치사항, 12입찰및수의계약현황, 13보건복지부장관또는지방자치단체의장이지방의료원운영의투명성확보를위하여원장에게공시하도록요청한사항이담겨있는지를확인한다. 244 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

지역거점공공병원알리미 (http://rhs.mw.go.kr/ ) 에공시된내용이병원홈페이지에공시된내용과일치하는지확인한다. 병원홈페이지에병원정보공시시스템구축여부가아니오일경우에는주요공시의적절성에미해당으로기재한다. 정 의 : 정보발생기준일에서 4개월이후에등록된정보들은미등록한것으로처리한다. EX) 2014 년경영실적을 2015 년 7 월, 8 월에공시한경우는미등록처리함 조사표 : 작업환경 4.4.5 Ⅳ. 2016 년지역거점공공병원운영평가지침 245

작업환경 : 조사표 4.4.5 < 내부공시 : ᄀ공시시스템구축여부, ᄂ정보공시의적절성 > 구분 예 일치여부 아니오 미해당 ᄀ정보공시시스템구축여부 1 연도별운영목표와예산서및사업계획서 2 세입 세출결산서 3 임원및운영인력현황 4 인건비예산과집행현황 5 원장과직원간체결한단체협약의내용 6 운영평가결과와그에따른조치사항 ᄂ정보공시의적절성 7 운영진단결과와그에따른조치사항 8 법제 23 조제 2 항에따른검사결과 9 정관, 규정및이사회회의록 10지방자치단체의장의지방의료원에대한감사결과또는자체감사결과보고서 11 감사원법 제33조, 제34조또는제34조의2에따라시정ㆍ개선등의요구나권고등을받거나 지방자치법 제41조의2제2항에따라시정요구를받은경우그내용과그에따른조치사항 12 입찰및수의계약현황 13보건복지부장관또는지방자치단체의장이지방의료원운영의투명성확보를위하여원장에게공시하도록요청한사항 조사자확인란 일치 불일치조사자서명 246 2016 년지역거점공공병원운영평가지침서

Ⅴ. 결과종합방안

V. 결과종합방안 1. 평가기준의구조 (Framework) 2016 년평가기준은양질의의료, 공익적보건의료서비스, 합리적운영, 책임경영, 총 4 개평가영역 (Domain) 으로구성되며, 각영역은각각 3 개, 4 개, 2 개, 4 개로총 13 개평가부문 (Subdomain) 으로구성됨 표 10-4 2016 년지역거점공공병원운영평가부문의구성 Ⅰ. 양질의의료 (3 개 ) Ⅱ. 공익적보건의료서비스 (4 개 ) Ⅲ. 합리적운영 (2 개 ) Ⅳ. 책임경영 (4 개 ) 1.1 안전과질향상 1.2 진료적정성 1.3 환자만족도 2.1 공공보건의료사업지원체계 2.2 의료안전망기능 2.3 미충족필수의료서비스 2.4 병원별특화서비스 3.1 경영혁신 3.2 경영성과 4.1 거버넌스 4.2 병원관리 4.3 윤리경영 4.3 작업환경 2016 년지역거점공공병원운영평가결과종합을위한위계체계는 03 년미국 JCAHO 의예를토대로조사항목과평가기준의합리적조합등별도의결과종합방안을개발 한국내의료기관평가의점수산정방식을수정보완하여적용 그림 10-1 결과종합위계체계 Ⅴ. 결과종합방안 249