2014.6.12 비용추정의개념과정의 Introduction to Cost Estimation: Concepts and Definitions 김진현 서울대학교간호대학
Economic burden of acute coronary syndrome in South Korea: a national survey (BMC Cardiovascular Disorders 2013, 13:55) 2009 (US$ million) Social Cost (1+2) 918.2 (100.0%) 1. Direct Cost 436.7 (47.6%) (1) Medical Cost 425.3 (46.3%) Inpatient 357.5 (38.9%) Outpatient 67.8 ( 7.4%) (2) Non-medical Cost (transportation, caregiving) 11.4 ( 1.3%) 2. Indirect Cost (Productivity Loss) 481.5 (52.4%) (1) Lost wage due to morbidity 16.0 ( 1.7%) (2) Lost future income 465.5 (50.7%) 2
1. 비용의다양한개념 기회비용 (opportunity cost) 직접비 (direct cost) 와간접비 (indirect cost) 직접비 (direct cost) 와공통비 (common cost) 의료비 (medical cost) 와비의료비 (non-medical cost) 사회적비용 (social cost) 과사적비용 (private cost) 환자비용 (patient cost) 과보험자비용 (payer s cost) 생산성손실 (productivity loss) 감가상각비 (depreciation cost) 3
Opportunity Cost 경제성평가에서비용개념은기회비용 (opportunity cost) 기회비용은기본적으로생산비용을의미. 기회원가라고도함. 재화 A 생산의기회비용은 A 대신다른재화를생산했을때얻을수있을것으로기대되는최대의수익 예 1: 목재로책상을만든경우, 책상의기회비용은목재를다른용도로사용했을때얻을것으로기대되는최대수익 예 2: 보건소근무의사의기회비용은개업시얻을수있는최대수익 특정환자의치료에투입된의료자원의기회비용은해당자원을다른곳에투입했을때얻을것으로기대되는최대수익 기회비용을실증분석에서정확하게측정한다는것은쉽지않음 경제성평가에서는시간비용 (time cost) 및회계학적비용 (accounting cost) 으로접근하는경향 4
Cost vs. Expense 학문분야에따라비용의개념과정의가다양함 1) 경제학 : 기회비용 (opportunity cost) 2) 경영학 : cost or expense 원가 (cost): 물량단위로측정할때, 원가라는용어를사용 비용 (expense): 기간손익계산상의개념. 소비된가치의크기 손실 (loss): 수익획득에공헌하지않는단순한가치희생 3) 경제성평가 : 원가와기회비용을혼합하여사용 구분경제학경영학경제성평가 Cost 기회비용원가 ( 原價 ) 비용 Expense 비용 ( 기간손익 ) 비용 5
Direct Cost vs. Indirect Cost 질병치료와직접적관련성여부에의한분류 직접비용 (direct cost): 치료에직접적으로소요되는비용. 합병증및부작용을진단하고치료하는데직접소요되는비용 의료비와비의료비 간접비용 (indirect cost) : 파생비용 (derived cost) 파생의료비 조기사망혹은질병으로인한생산성손실 (productivity loss) 원가분석 직접비 : 분리가능비용 간접비 : 공통비 (common cost or overhead cost) 고정비와변동비 고정비용 (fixed cost) : 진료량과관련없이고정되어있는비용 간접비의개념과유사. 매몰비용 (sunk cost). 변동비용 (variable cost) : 진료량에따라변동하는비용 직접비의개념과유사 6
Monetary Cost / Medical Cost monetary cost and non-monetary cost 화폐적비용 : 화폐적지출을수반하는비용. 직접비. 의료비, 비의료비 비화폐적비용 : 화폐적지출을수반하지않는비용. 간접비. 시간비용. 생산성손실비용 medical cost and non-medical cost 의료비 (medical cost) : 의료서비스에투입된자원비용 진찰료, 입원료, 수술료, 약제비, 치료재료비, 유료간병비등 비의료비 (non-medical costs) : 비의료적용도에투입된자원비용 교통비 시간비용 ( 교통시간, 진료대기시간, 진료시간 ) 환자가족의비공식적돌봄 (informal care) 에따라지출되는생산성손실비용등 7
Charge(Fee) vs. Cost 진료비 (charge) vs. 생산원가 (cost) 유럽 : 생산원가 (cost) 공공의료에서행위별수가가설정되어있지않음 원가분석에의해비용추정. 따라서간접비계산이중요 cost-to-charge ratio 이용하여 cost 추정 한국 : 진료비 (charge) 모든행위료, 약제비, 재료비의건강보험가격이완비 간접비는이미가격표에포함되어있음 실제생산원가는거의알려져있지않음 charge 를사용 ( 심평원의경제성평가기준 ) Drummond et al.(2006) 의교과서내용 원가분석에근거한비용추정방법을설명하고있음 8
감가상각비 (depreciation cost, 減價償却費 ) 자산구입가격과손익계산서비용 MRI 취득원가 : 20 억원 내용년수 (service life, useful life) : 10 년 연간비용 = 20 억원 /10 년 = 2 억원 ( 감가상각비 ) 세법은회계처리통일을위해내용년수를자산별로규정 건물 : 30~60 년 차량운반구 : 3~15 년, 의료기기 : 5 년 고가의료기기 : 10 년 가구및비품 : 2~15 년 사무용품 (PC 등 ) : 5 년 정액법 (straight-line method) 및정률법 (declining balance method) 9 9
경제성평가에서비용의분류 직접비용 (direct cost) 의료비 (medical costs) 진료 ( 진찰, 입원, 검사, 수술, 물리치료등 ) 의약품 치료재료 모니터링 유료간병 부작용치료 비의료비 ( non-medical costs) 교통비 ( 환자, 가족등 ) 시간비용 ( 교통시간, 진료시간, 가족간병시간 ) 간접비용 (indirect cost) 파생의료비 (derived medical cost) 생산성손실 ( 조기사망, 유병 ) 10
생산성손실 (productivity loss) 의추정 인적자본접근법 (human capital) 생산성손실을상실된임금으로측정 마찰비용 (friction cost) 신규직원의교육훈련비, 숙련될때까지의비용 지불의사접근법 (willingness to pay) 손실에대해지불가능한금액을조사 11
비용 (cost) 과효용 (utility) 의대응관계 효용증가는비용감소에대응 환자만족도증가 환자불편감소 삶의질개선 1일 4회투약 vs. 1일 1회투약 ( 서방형 ) 환자의불편감소 ( 삶의질개선 ) : 효용의증가 투약횟수감소에따른비용절감 : 시간비용 비용감소와효용증가의중복계산방지 Cost 감소에반영할것인가 QALY 증가에반영할것인가 12
2. 비용추정의관점 분석관점에따라비용추정의범위가달라짐 1. 사회적관점 : 질병및치료와관련된모든비용포함 2. 보험자관점 : 보험자가지불하는급여비만포함 의약품경제성평가 : 사회적관점 (social perspective) 사회적비용 (social cost) 사회전체적으로부담하는비용 사회적비용 = 사적비용 (private cost) + 외부비용 (external cost) 13
경제성평가 : 사회적관점 구분사회적관점보험자관점환자관점 건강보험공단급여비 의료비 법정본인부담금 비급여본인부담금 유료간병비 교통비 ( 환자, 가족 ) 비의료비 시간비용 ( 치료시간, 교통시간, 가족간병시간 ) 생산성손실비용 14
건강보험진료비용의구분 구분항목지불자 건강보험급여 건강보험급여비 법정본인부담금 건강보험공단 환자 건강보험비급여 건강보험제외 ( 비보험 ) 법정비급여 초음파, 선택진료비, 상급병실료, 항암제임의비급여 임의선택진료비, 급여기준초과등일반 미용성형, 치과임플란트등 환자 환자 환자 15
3. 기타비용의처리 1) 이전비용 (transfer cost) 실업수당이나각종사회보장급여제공등을포함하는이전비용은개별경제주체의관점에서는비용이될수있으나, 경제주체간비용의단순한이전은사회적관점에서는비용이라고할수없으므로경제성평가에서제외 2) 미래보건의료비용 (unrelated future health care cost) ㆍ의약품사용의결과로수명연장효과가발생할경우현재치료하는질병과무관한다른질병이발생할가능성이커짐으로생길수있는비용 ㆍ우리나라의경우분석대상의약품과관련성이낮은미래보건의료비용을경제성평가에포함하지않는것이타당 16
4. 비용추정의요건 1) 정확성 해당비용이정확해야하며현실을잘반영해야한다. 2) 대표성 일부지역이나일부의료기관에국한된자료가아닌전체집단을대표할수있는자료로부터비용을산출해야한다. 3) 경제성 경제성평가결과에미치는영향이큰비용항목일수록정확한비용산출을위해많은노력을기울이는것이바람직하다. 17
5. 비용추정방법 (1) 1) 미시적비용추정 (micro-costing) 보건의료서비스제공에소비된모든요소의비용을직접계산하여산출하는방식 ex) 소화불량환자에게제공된외래진료서비스의비용을산출하는경우진찰료, 검사료, 처방료등모든세부구성항목의비용을합산하는방식 2) 총체적비용추정 (gross-costing) 총체적혹은거시적통계자료를활용하여산출된평균값을적용하는방식 ex) 심근경색환자의입원비용을산출하는경우입원료, 검사료, 수술비등모든세부항목의비용을합산하는대신건강보험통계자료로부터심근경색환자의평균입원진료비를구하여적용하는방식 18
5. 비용추정방법 (2) 1) 미시적비용추정 (micro-costing) 2) 총체적비용추정 (gross-costing) 장점 비용산출근거가명확하고구체적임. 과다계상의가능성적음 통계자료에근거하므로대표성. 총액이정확하며산출이간편 단점 비용산출에많은시간과노력소요 평균값을이용하므로구체적비용 부분의합이전체와. 다를수있음항목에대한정보. 결여 적용 ( 예 ) 항암제투여환자의경우 신약의경우, 임상지침에따라투약이이루어질때소요되는각항목별규정된가격표에의해비용을산출할때적용 기존약품의투약관련비용을추정할경우, 실제자료에근거하여비용을산출할때적용 19
6. 비용추정의자료원 (1) 1) 통계자료 의료비 : 건강보험통계자료에서상병별평균진료비이용가능. 그러나비용의정확성은건강보험청구를위한코딩의정확성에의존하는점에유의 비급여비 : 건강보험공단조사보고서. 국민건강영양조사. 비의료비 : 국민건강영양조사. 통계청의각종통계자료. 2) 의무기록 특정질환에대한의무기록을직접조사하여이로부터비용을산출하는방식 장점 : 코딩의부정확성에서오는건강보험통계자료의단점을피할수있는있음 단점 : 비용산출을위한표본의대표성결여 3) 임상시험 진료에소요된비용을하나하나따져서비용자료를산출. 단점 : 표본의크기가제한적, 임상실험의성격에따라비용항목이유동적임. 20
6. 비용추정의자료원 (2) 4) 환자설문 인터뷰나전화설문등을통해비용에관한정보를얻는방식 장점 : 통계자료나의무기록등에서얻을수없는정보 ( 예, 교통비 ) 를얻는데유용 단점 : 환자의기억에의존해야하므로정확성이낮음 5) 전문가의견 특정질환치료소요비용을산출하기위해해당질환의전문가의견을청취하여표준진료모형을만든후이로부터비용을산출하는방식 실제의료관행이표준진료모형과다를수있기때문에, 이것은현실의진료비발생양상을정확히반영하지못할위험성이있음 특정질환의비용산출자료원으로건강보험통계자료를이용하는것이가장현실을잘반영하는방법일것임 21
7. 건강보험비급여비용처리 비용추정의정확성을위해서는질환별로비급여비용을별도로조사해야하지만, 개별연구자가대표성있는비급여비용을조사하는것은쉽지않음 건강보험공단의진료비본인부담실태조사활용 건강보험의경제성평가심의과정에서비급여비용이거의고려되지않고있으므로쟁점이아닐수도있음 22