무배당신바람건강생활보험 (1 종 ) 약관
보통보험약관 제1조 보험계약의성립 1 보험계약은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로이루어집니다. ( 이하보험계약은 계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 회사는피보험자가계약에적합하지아니한경우에는승낙을거절할수있으며, 계약자는청약을한날또는제1회보험료를납입한날로부터 15일이내에그청약을철회 ( 撤回 ) 할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에진단을받지아니하는계약 ( 이하 무진단계약 이라합니다 ) 은청약일, 건강진단을받는계약 ( 이하 진단계약 이라합니다 ) 은진단일로부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을교부합니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 제2조 계약의효력 1 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때로부터이약관이정한바에따라책임을집니다. 그러나회사가청약시에제1회보험료를받
고청약을승낙한경우에는제1회보험료를받은때로부터이약관이정한바에따라책임을집니다. [ 이하제1회보험료를받은날을 책임개시일 이라하며, 책임개시일을 보험계약일 ( 이하 계약일 이라합니다 ) 로봅니다 ] 2 회사가청약시에제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도책임개시일로부터이약관이정하는바에따라책임을집니다. 3 회사는제2항의규정에도불구하고다음중한가지의경우에해당되는경우에는책임을지지아니합니다. 1. 제21조 ( 가입자의고지의무 ) 의규정에따라회사가책임을지지아니할수있는경우 2. 제21조 ( 가입자의고지의무 ) 제1항의규정에의하여계약자또는피보험자가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명 ( 證明 ) 하는경우 4 계약청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액의한도액 ( 이하 보험가입한도액 이라합니다.) 이명시되어있음에도보험가입한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는책임을지지아니합니다.
5 제1항및제2항의규정에도불구하고제 17조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항제2호에서정한진단급여금에대한책임개시일과암또는상피내암보장의책임개시일은계약일로부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로하며, 회사는그날로부터이약관이정하는바에따라책임을집니다. 6 피보험자가보험기간중사망 [ 피보험자의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우포함 ] 하였을경우에는사망당시의책임준비금을지급하여드리고이계약은더이상효력을가지지아니합니다. 다만, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제27조 ( 실종의선고 ) 제2항에준하는사유또는별표2( 재해분류표 ) 에서정하는재해 ( 이하 재해 라합니다 ) 로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라호적에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 제3조 회사가제작한보험안내장등의효력 보험을모집한자 ( 이하 모집인등 이라합니다 ) 가모집과정에서사용한회사 ( 지점, 영업국, 영업소및대리점포함 ) 제작의보험안내장 ( 서류, 사진, 도화등모든안내자료포함 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다.
제4조 계약불성립시의보험료의반환 1 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 계약자가청약을철회한때에는 3일이내에그보험료를돌려드립니다. 2 계약자가청약을철회한경우에는제1항의반환기일의다음날로부터반환일까지의기간에대하여이보험의약관대출이율 ( 이하 약관대출이율 이라합니다 ) 로, 회사가청약에대한승낙을거절한경우에는보험료를받은기간에대하여예정이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여드립니다. 제5조 약관교부및설명의무등 1 회사는계약을체결할때계약자에게약관및청약서부본을드리고약관의중요한내용을설명하여드립니다. 2 회사가제1항에서정한약관및청약서부본을계약자에게전달하지아니하거나약관의중요한내용을설명하지아니한때또는계약체결시계약자가청약서에자필서명을하지아니한때에는계약자는청약일로부터 3개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제2항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며보험료를받은기간에대하여약관대
출이율을연단위복리로계산한금액을더하 여드립니다. 제6조 보험수익자의지정 이계약에서계약자가보험수익자 ( 이하 수익자 라합니다 ) 를지정하지아니한때에는수익자를제17조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항제1호의경우는계약자로하고, 동조동항제2호내지제6호의경우는피보험자로하며피보험자의사망시는피보험자의상속인으로합니다. 제7조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자 ( 이하 수익자 라합니다 ) 가 2인이상인경우에는각대표자 1 인을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는수익자를대리하는것으로합니다. 2 제1항의대표자가지정되지아니하였거나지정된계약자또는수익자가있는곳이확실하지아니한경우에이계약에관하여회사가계약자또는수익자 1인에대하여한행위는각각다른계약자또는수익자에대하여도효력을미칩니다. 3 계약자가 2인이상인경우에는그책임을연대 ( 連帶 ) 로합니다. 제 8 조 계약의무효
1 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 1. 만15세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자로한경우 2. 피보험자가계약일로부터과거 5년이내또는계약일로부터계약일을포함하여 90일이지난날이전에암, 뇌졸중또는급성심근경색증으로진단확정되어있는경우 ( 이경우에는계약자및피보험자가그사실을알고있었거나모르고있었거나를묻지아니합니다 ) 2 제1항의경우에도불구하고제1항제2호의경우계약일로부터과거 5년이내에피보험자가암, 뇌졸중또는급성심근경색증으로진단확정된사실을계약자또는피보험자가알고있는경우에는이미납입한보험료도돌려드리지아니합니다. 제9조 암 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서악성신생물로분류되는질병 ( 별표3 악성신생물분류표 참조 ) 을말합니다. 다만, 전암병소 (Premalignant condition or condition with malignant potential) 와별표3의분류번호 C44에해당하는질병으로그
증상이미미한기저세포신생물및편평상피신생물 (basal cell carcinoma or squamous cell carcinoma) 은상기분류에서제외합니다. 2 암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 또는혈액검사 (hemic system) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의병리학적진단이가능하지않을때에는암에대한임상학적진단이암의증거로인정됩니다. 이경우에는피보험자가암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제10조 상피내암 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 상피내암 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표4( 상피내의신생물분류표 ) 에정한질병을말합니다. 2 상피내암의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제11조 뇌졸중 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 뇌졸중 이라함은한국표준질병사인분류중별표5( 뇌졸중분류표 )
에서정한질병을말합니다. 2 뇌졸중의진단확정은의료법제3조에서정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 핵자기공명영상법 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 제12조 급성심근경색증 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병사인분류중별표6( 급성심근경색증분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제3 조에서정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 제 13 조 과로스트레스관련질환 의정의 및진단확정
1 이계약에있어서 과로스트레스관련질환 이라함은한국표준질병사인분류중별표 7( 과로스트레스관련질환분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 과로스트레스관련질환의진단확정은의료법제3조에서정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제14조 신장 방광질환 의정의및진단확정 1 이계약에있어서 신장 방광질환 이라함은한국표준질병사인분류중별표8( 신장 방광질환분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 신장 방광질환의진단확정은의료법제3 조에서정한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제15조 재해수술 의정의 이계약에서 재해수술 이라함은재해로인하여발생한별표9( 재해수술대상분류표 ) 에서정한대상에대해그치료를직접목적으로입원하여수술 ( 이하 재해수술 이라합니다 ) 받는경우를말합니다.
제16조 입원 의정의와장소 이계약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여암, 상피내암, 과로스트레스관련질환, 신장 방광질환또는재해로인한치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제3조에서정한국내의병원이나의원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제17조 보험금의지급사유 1 회사는피보험자에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는수익자에게약정한보험금 ( 별표1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자가보험기간이끝날때까지살아있을때 : 만기급여금을지급 2. 피보험자가보험기간중계약일로부터계약일을포함하여 90일이지난날의다음날이후에암, 상피내암, 뇌졸중또는급성심근경색증으로진단확정되었을때 : 진단급여금을지급 ( 단, 암, 상피내암, 뇌졸중및급성심근경색증각각 1회의진단확정에한하여지급 ) 3. 피보험자가보험기간중과로스트레스관
련질환또는신장 방광질환의치료를직접목적으로하여입원을동반한수술을받았을때, 또는계약일로부터계약일을포함하여 90일이지난날의다음날이후에암또는상피내암으로진단확정되고그암또는상피내암의치료를직적목적으로하여수술을받았을때 : 수술급여금을지급 4. 피보험자가보험기간중과로스트레스관련질환또는신장 방광질환의치료를직접목적으로하여 4일이상계속하여입원하였을때또는계약일로부터계약일을포함하여 90일이지난날의다음날이후에암또는상피내암으로진단확정되고그치료를직접목적으로하여 4일이상계속하여입원하였을때 : 입원급여금을지급 5. 피보험자가보험기간중재해로인하여입원을동반한제14조 ( 재해수술의정의 ) 에서정한재해수술을받았을때 : 재해수술급여금 6. 피보험자가보험기간중재해로인하여별표10에서정하는 장해등급분류표 ( 이하 장해분류표 라합니다 ) 중제1급내지제6급의장해상태가되었을때 : 재해장해급여금을지급 2 피보험자가암, 뇌졸중또는급성심근경색증으로진단확정되었을때, 또는장해분류
표중제1급내지제3급의장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제1항제3호및제4호의규정에도불구하고계약일로부터계약일을포함하여 90일이지난날이전에상피내암으로진단확정되고, 계약일로부터계약일을포함하여 90일이지난날의다음날이후에상피내암으로인하여제3호및제4호에해당하는보험금지급사유가발생한경우에는회사가책임을집니다. 4 제1항제3호의경우피보험자가동시에 2종류이상의수술을받은경우에도 1회의수술급여금만을지급합니다. 5 제1항제4호의경우입원급여금의지급일수는 1회입원당 120일을최고한도로합니다. 6 제1항제4호의경우피보험자가동일한질병으로인하여 4일이상의입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보고서각입원일수를합산하고제1항제4호의규정을적용합니다. 그러나동일한질병에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180일을경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 7 제1항제4호의경우피보험자가입원급여금지급사유에해당하는입원기간중에보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간
에대하여는제5항의규정에따라계속입원급여금을지급하여드립니다. 또한, 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도회사가이를인정하는때에는계속하여입원한것으로봅니다. 8 제1항제5호의경우피보험자가동일한재해로인하여재해수술을 2회이상한경우에는 1회수술로봅니다 9 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는수술급여금, 입원급여금또는재해수술급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 10 제1항제6호및제2항의경우장해상태의등급이재해일로부터 180일이내에확정되지아니하는경우에는재해일로부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해상태의등급으로결정합니다. 다만, 그이후보장을받을수있는기간중에장해상태가더악화되는경우에는그악화된장해상태를기준으로장해등급을결정합니다. 11 제1항및제2항의규정에불구하고계약이유효한기간중에피보험자에게재해가발생하고계약의효력이없어진경우에도재해일로부터 1년이내에그재해로인하여제1 항제5호, 제6호또는제2항의사유가발생
한때에는회사가책임을집니다. 12 제1항제6호의경우피보험자가보험기간중동일한재해로인하여두종목이상의장해를입었을경우그각각에해당하는재해장해급여금을수익자에게드립니다. 그러나그장해상태가신체의동일부위에서발생한경우에는최상위등급에해당하는재해장해급여금만을드립니다. 13 제12항에규정한재해장해급여금의지급사유가다른재해로인하여 2회이상발생하였을때에는그때마다이에해당하는재해장해급여금을수익자에게드립니다. 그러나그장해가이미재해장해급여금을지급받은동일부위에가중된장해일때에는새로이발생된장해에해당하는재해장해급여금에서이미지급한재해장해급여금을뺀금액을드립니다. 14 제12항에있어서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제13항에규정하는장해상태가발생되었을때에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대하여는이미재해장해급여금이지급된것으로보고제13항후단 ( 後段 ) 의규정을적용합니다. 1. 이보험의책임개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한장해로재해장해급여금의지급사유가되지않았던
장해 2. 제 1 호이외에이보험의규정에의하여 재해장해급여금의지급사유가되지않았 던장해또는재해장해급여금이지급되 지않았던장해 15 제 12 항내지제 14 항의규정에도불구하고 제 1 항제 6 호에정한재해장해급여금의지급 한도는통산하여계약보험가입금액을초과할 수없습니다. 피보험자가계약일로부터계약일을포함하여 90 일이지난날의다음날이후에사망하 고, 그후에암, 뇌졸중또는급성심근경색 증으로인하여사망한사실이확인된경우에 는제 1 항의진단급여금을지급하여드립니다. 다만, 계약일로부터계약일을포함하여 90 일이지난날이전에암, 뇌졸중또는급성 심근경색증으로진단확정된경우에는제외합 니다. 제 18 조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이 없습니다. 제19조 보험금을지급하지아니하는보험사고 1 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니함과동시에이계약을해지 ( 解止 ) 할수있습니다.
1. 피보험자가고의로자신을해친경우 그러나피보험자가정신질환상태에서 자신을해친경우에는그러하지아니합 니다. 2. 수익자가고의로피보험자를해친경우 그러나그수익자가보험금의일부수익 자인경우에는그잔액을다른수익자에 게드립니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 2 제 1 항각호의사유로인하여회사가이 계약을해지하거나계약이더이상효력이 없어지는때에는다음과같이합니다. 1. 제 1 항제 1 호의경우에는계약자에게이 미납입한보험료를돌려드립니다. 2. 제 1 항제 2 호의경우에는지급하지아니 한보험금에해당하는해약환급금을드 립니다. 3. 제 1 항제 3 호의경우에는이미납입한보 험료를돌려드리지아니합니다. 제20조 전쟁, 기타변란시의보험금 회사는피보험자가전쟁, 기타변란으로인하여보험금의지급사유가발생하였을경우그수가보험료산출기초에중대한영향을미칠우려가있다고인정될때에는금융감독위원회의인가를얻어보험금을감액하여드리며, 보험료의납입을면제하여드리지아니합니다.
제 21 조 가입자의고지의무 1 계약자또는피보험자는청약시 ( 건강진단 을받는경우에는건강진단시포함 ) 청약서 에서질문한사항에대하여알고있는사실 을반드시사실대로알려야 ( 이하 고지의무 라합니다 ) 합니다. 그러나의료법제 3 조의종합병원및병원에 서직장또는개인이실시한건강진단서사 본등건강상태를판단할수있는자료로건 강진단을대신할수있습니다. 2 계약자또는피보험자가고의또는중대 한과실로인하여보험금지급사유발생에 영향을미치는제 1 항의고지의무를위반한 때에는보험금지급사유발생여부에관계없이회사는계약을해지할수있습니다. 그러나다음중한가지의경우에해당되는 때에는그러하지아니합니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나 중대한과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날로부터 1 개월이 상지났거나또는책임개시일로부터보 험금지급사유가발생하지아니하고 2 년 ( 건강진단을받은피보험자의경우에는 1 년 ) 이상지났을때 3. 회사가이계약의청약시피보험자의건 강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강 진단서사본등 ) 에의하여승낙통지를한 때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출 한기초자료의내용중중요사항을고의
로사실과다르게작성한때에는제외 ) 4. 모집인등이계약자또는피보험자의고 지의무사항을임의로기재한경우 ( 청약 서에계약자또는피보험자가자필로서 명한경우는제외 ) 3 제 2 항에의하여계약을해지하였을때에 는해약환급금또는이미납입한보험료중 많은금액을지급합니다. 다만, 피보험자의암진단확정후암진단확 정과인과관계가없는고지의무위반으로계 약이해지된경우에는, 암진단확정일로부터 180 일이내에피보험자가그암을직접적인 원인으로사망하였을때에한하여그때까지 발생한암으로인한해당보험금을지급하여드리며, 이경우계약해지시이미지급한금 액은공제합니다. 4 제 2 항의규정에따라계약자또는피보험 자가청약시에피보험자의직업또는직종 ( 청약서상의승낙거절직업또는직종제외 ) 에관한고지의무를위반하여회사가계약을 해지하는경우에는청약서에명시되어있는 보험가입한도액을초과한부분에대해서만 계약을해지합니다. 5 제 1 항의고지의무를위반한사실이보험 금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가 증명하지못한경우에는해당보험금을드립 니다. 제 22 조 계약취소권의행사제한
회사는책임개시일로부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2년 ( 건강진단을받은피보험자의경우에는 1년 ) 이상지났을때에는민법제110조 ( 사기에의한의사표시 ) 에의한취소권을행사하지아니합니다. 그러나계약자또는피보험자가대리진단, 약물복용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는에이즈의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는책임개시일로부터 5년이내 ( 사기사실을안날로부터는 1월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제23조 보험료의납입 1 제2회이후의보험료는납입기간중계약자가납입기일까지납입해야하며, 이경우회사가발행한영수증을받아야합니다. 단, 금융기관 ( 우체국포함 ) 을통하여보험료를납입한경우에는그금융기관발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 2 계약자가보험료납입기간중문서로보험료의납입방법, 수금방법및납입기간의변경을요구할경우에는회사는그방법을변경하여드립니다. 제 24 조 보험금지급사유의발생통지 수익자는제 17 조 ( 보험금의지급사유 ) 에정한
보험금지급사유가발생하였을때에는지체 없이이를회사에알려야합니다. 제25조 주소변경통지 1 계약자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야합니다. 2 제1항의정한대로계약자가알리지않은경우회사가알고있는최종의주소로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에는계약자에게도달한것으로봅니다. 제 26 조 보험료의납입연체시납입최고와계약의해지 1 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기 일까지납입하지아니하는때에는납입기일 다음날부터납입기일이속하는달의다음달 말일까지를납입최고기간으로하며, 회사는 제 3 항에서정한바에따라최고하고납입최 고기간안에보험료가납입되지않은경우납 입최고기간이끝나는날의다음날보험계약 을해지합니다. 납입최고기간안에발생한사 고에대하여회사는약정한보험금을지급합 니다. 2 보험료수금방법이회사의방문수금또는 계약자의은행수납방법으로약정되어있는 경우에회사의방문수금불이행또는은행납 입통지서의미교부로인하여계약자가보험
료를납입하지못한경우에는납입기일부터 3 개월이되는날까지를납입최고기간으로하 여제 1 항을적용합니다. 다만, 회사가다시수금하기로하거나은행 납입통지서를다시교부하기로한경우에는 그수금또는다시교부한날로부터 15 일이 되는날을새로운납입기일로합니다. 3 제 2 회이후의보험료가납입기일까지납 입되지아니하여보험료납입이연체중인경 우에회사는계약자 ( 타인을위한보험의경 우특정된수익자포함 ) 에게납입최고기간안 에연체보험료를납입하여야한다는내용과 납입최고기간이끝나는날까지보험료가납 입되지않은경우납입최고기간이끝나는날의다음날부터보험계약이해지됨을납입최 고기간이끝나기 15 일이전까지서면또는 전화 ( 음성녹음 ) 로알려주어야합니다. 제27조 해지계약의부활 1 제26조 ( 보험료의납입연체시납입최고와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해약환급금을받지않은경우계약자는해지된날로부터 2년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 復活 ) 을청약할수있으며, 회사가이를승낙한때에는부활을청약한날까지의연체보험료에 8.5% 범위내에서회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 부활되는계약의책임개시, 승낙거절시의
보험료반환및고지의무는제1조 ( 보험계약의성립 ) 제3항, 제2조 ( 계약의효력 ), 제4조 ( 계약불성립시의보험료의반환 ) 및제21조 ( 가입자의고지의무 ) 의규정을따릅니다. 제 28 조 보험금등청구시구비서류 1 수익자또는계약자는다음의서류를제 출하고보험금, 책임준비금, 해약환급금또 는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 사망진단서, 입원증명서, 수 술증명서, 진단서 ( 병명기입 ) 등 ] 3. 보험증권 4. 주민등록증제시 ( 본인이아닌경우는본인의인감증명서 ) 5. 기타, 수익자가보험금등의수령또는 보험료납입면제청구에필요하여제출 하는서류 2 병원또는의원에서제 1 항제 2 호의사고 증명서를발급받을경우, 그병원또는의원 은의료법제 3 조에서정한국내의병원이나 의원또는이와동등하다고회사가인정하는 국외의의료기관을말합니다. 제29조 보험금등의지급 1 회사는제28조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날로부터 3일이내에보험금, 책임준비금또는해약환급금
을드리거나보험료의납입을면제하여드립 니다. 다만, 보험금, 책임준비금또는보험료납입 면제의경우지급사유의조사나확인이필요 한때에는접수후 10 일이내에드리거나보 험료의납입을면제하여드립니다. 2 계약자, 피보험자또는수익자는제 21 조 ( 가입자의고지의무 ) 와관련하여의료기관등 에대한회사의조사에동의하여야합니다. 3 회사는제 1 항의규정에의한지급기일내 에보험금, 책임준비금또는해약환급금을 지급하지아니하였을때에는그지급기일의 다음날로부터지급일까지의기간에대하여 약관대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여드립니다. 4 이약관에의한책임준비금및해약환급 금은 보험료및책임준비금산출방법서 에 서정하는바에따라계산합니다. ( 별표 해약환급금예시표 참조 ) 5 회사는만기급여금의지급시기가도래할 때에는도래일 7 일이전에그사유와회사가 지급하여야할금액을알려드립니다. 6 만기급여금, 책임준비금및해약환급금은 그사유가발생한날의다음날로부터제 1 항 의규정에의한지급기일까지의기간에대하 여예정이율 +1% 를연단위복리로계산한금 액을더하여드립니다. 제 30 조 계약내용의변경
1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험가입금액 4. 계약자또는수익자 5. 기타계약의내용 2 회사는계약자가책임개시일로부터 1년이상경과된유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 3 회사는계약자가제1항제3호의규정에의하여보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보고, 이로인하여회사가지급하여야할해약환급금이있을때에는제29조 ( 보험금등의지급 ) 제4항에따라이를계약자에게드립니다. 4 계약자가제1항제4호중수익자를변경하고자할때에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자의동의를얻어야합니다. 제 31 조 계약자의임의해지 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계 약을해지할수있으며, 이경우회사는해
약환급금을드립니다. 제32조 약관대출 1 계약자는이계약의해약환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있습니다. 2 계약자는제1항의규정에의한약관대출금과그이자를언제든지상환할수있으며상환하지아니한때에는보험금, 책임준비금, 해약환급금등의지급사유가발생한날에제지급금에서서로공제하는방법으로회수합니다. 3 회사가약관대출이자의납입지연등을이유로약관대출대상계약을해지하고자하는경우에는해지 10일전까지계약자에게그내용을서면으로통지하여야합니다. 제33조 계약내용의교환 회사는계약자의동의를받아다음의사항을다른회사에제공할수있습니다. 1. 계약자 피보험자및수익자의성명, 주민등록번호및주소 2. 계약일, 보험종목 3. 보험가입금액, 보험금과각종급부금의금액및지급사유 제 34 조 회사의손해배상책임 회사는계약과관련하여임ㆍ직원, 모집인
및대리점의책임있는사유로인하여발생된 손해에대하여관계법규및사업방법서에서 정한바에따라손해배상의책임을집니다. 제35조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게그조정을신청할수있습니다. 제36조 관할법원 이계약에관한소송은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의에의하여관할법원을따로정할수있습니다. 제37조 예금보험기금에의한지급보장 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 제 38 조 준거법 이약관에정하지아니한사항은대한민국 법령을따릅니다.
( 별표 ) 해약환급금예시표 계약보험가입금액 : 10만원기준가입연령 : 남자 30세보험료납입기간 : 10년납보험료납입방법 : 월납 구분 10년만기 20년만기납입해약납입해약보험료환급금보험료환급금 1 년 3 년 5 년 10 년 15 년 20 년 5,352 16,056 26,760 53,520 - - 878 10,198 21,459 53,520 - - 3,360 10,080 16,800 33,600 33,600 33,600 0 3,926 10,183 26,105 30,730 33,600 구분 70세만기 80세만기납입해약납입해약보험료환급금보험료환급금 1 년 3 년 5 년 10 년 15 년 20 년 30 년 40 년 50 년 4,248 12,744 21,240 42,480 42,480 42,480 42,480 42,480-0 5,784 14,294 36,645 45,862 55,324 67,454 42,480-4,656 13,968 23,280 46,560 46,560 46,560 46,560 46,560 46,560 0 7,064 16,594 42,232 53,882 66,838 91,184 91,389 46,560
( 별표 1) 보험금지급기준표 ⑴ 만기급여금 ( 약관제 17 조제 1 항제 1 호 ) 지급사유지급금액 피보험자가보험기간이끝날때까지살아 있을때 이미납입한보험료전액 ⑵ 진단급여금 ( 약관제 17 조제 1 항제 2 호 ) 지급사유지급금액 피보험자가보험기간중계약일로부터계약일을포함하여 90일이지난날의다음날이후에암, 뇌졸중또는급성심근경색증으로진단확정되었을때계약보험가입금액의 200% ( 단, 암, 뇌졸중, 급성심근경색증각각 1 회의진단확정에한함 ) 지급사유지급금액 피보험자가보험기간중계약일로부터계약일을포함하여 90일이지난날의다음날이후에상피내암으로진단확정되었을때계약보험가입금액의 40% ( 단, 1회의진단확정에한함 )
⑶ 수술급여금 ( 약관제 17 조제 1 항제 3 호 ) 지급 사유 피보험자가보험기간중과로스트레스관련질환또는신장 방광질환의치료를직접목적으로하여입원을동반한수술을받았을때, 또는계약일로부터계약일을포함하여 90 일이지난날의다음날이후에암또는상피내암으로진단확정되고그암또는상피내암의치료를직접목적으로수술을받았을때 지급 금액 1 회수술에대하여 대상질병 암, 과로스트레스관련질환, 신장 방광질환 상피내암 지급금액 계약보험가입금액의 50% 계약보험가입금액의 10% ⑷ 입원급여금 ( 약관제 17 조제 1 항제 4 호 ) 지급 사유 지급금액 피보험자가보험기간중과로스트레스관련 질환또는신장 방광질환의치료를직접목 적으로하여 4 일이상계속하여입원하였을 때, 또는계약일로부터계약일을포함하여 90 일이지난날의다음날이후에암또는 상피내암으로진단확정되고그치료를직접 목적으로하여 4 일이상계속하여입원하였 을때 3 일초과 1 일당계약보험가입금액의 0.4% 를지급
⑸ 재해수술급여금 ( 약관제 17 조제 1 항제 5 호 ) 지급 사유 지급금액 피보험자가보험기간중재해로인하여입 원을동반한재해수술을받았을때 재해수술 1 회당계약보험가입금액의 5% 지급 ( 단, 동일재해로 2 회이상수술시 1 회만지급 ) ⑹ 재해장해급여금 ( 약관제 17 조제 1 항제 6 호 ) 지급사유 피보험자가보험기간중재해로인하여장 해분류표중제 1 급내지제 6 급의장해상태 가되었을때 장해 등급 지급금액 지급금액 1 급 계약보험가입금액의 200% 2 급 계약보험가입금액의 140% 3 급 계약보험가입금액의 100% 4 급계약보험가입금액의 60% 5 급계약보험가입금액의 30% 6 급계약보험가입금액의 20% 1. 상피내암의경우 (3)~(4) 의규정에도불구하고계약일로부터계약일을포함하여 90 일이지난날이전에상피내암으로진단확정되고, 계약일로부터계약일을포함하여 90 일이지난날의다음날이후에상피내암으로인하여수
술급여금또는입원급여금의지급사유가발생한경우에는회사가책임을집니다. 2. 피보험자사망시에는책임준비금을지급하고이계약은소멸됩니다.
( 별표 2) 재해분류표 재해라함은우발적인외래의사고 ( 다만, 질병또 는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에 의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었 을때에는그경미한외부요인은우발적인외래의 사고로보지아니함 ) 로서다음분류표에따른사고 를말한다. * 이분류는한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 1993-3 호, 1995.1.1 시행 ) 중 질병이환및사망의외인 에의한것임. 분 류 항 목 분류번호 1. 운수사고에서다친보행인 2. 운수사고에서다친자전거탑승자 3. 운수사고에서다친모터싸이클탑승자 4. 운수사고에서다친삼륜자동차량의탑승자 5. 운수사고에서다친승용차탑승자 6. 운수사고에서다친픽업트럭또는밴탑 V01-V09 V10-V19 V20-V29 V30-V39 V40-V49 V50-V59 승자 7. 운수사고에서다친대형화물차탑승자 8. 운수사고에서다친버스탑승자 9. 기타육상운수사고 ( 철도사고포함 ) 10. 수상운수사고 11. 항공및우주운수사고 12. 기타및상세불명의운수사고 13. 추락 14. 무생물성기계적힘에노출 15. 생물성기계적힘에노출 16. 불의의익수 17. 기타불의의호흡위협 V60-V69 V70-V79 V80-V89 V90-V94 V95-V97 V98-V99 W00-W19 W20-W49 W50-W64 W65-W74 W75-W84
분류항목분류번호 18. 전류, 방사선및극순환기온및압력에노출 19. 연기, 불및화염에노출 20. 열및가열된물질과의접촉 21. 유독성동물및식물과접촉 22. 자연의힘에노출 23. 유독물질에의한불의의중독및노출 24. 기타및상세불명의요인에불의의노출 25. 가해 26. 의도미확인사건 27. 법적개입및전쟁행위 28. 치료시부작용을일으키는약물, 약제및생물학물질 29. 외과적및내과적치료중환자의재난 30. 진단및치료에이용되는의료장치에의한부작용 31. 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및내과적처치 32. 전염병예방법제 2 조제 1 항제 1 종에규정한질병 W85-W99 X00-X09 X10-X19 X20-X29 X30-X39 X40-X49 X58-X59 X85-Y09 Y10-Y34 Y35-Y36 Y40-Y59 Y60-Y69 Y70-Y82 Y83-Y84 ( 주 ) 다음사항에해당하는분류항목은재해분류에서제외합니다. - 약물및의약품에의한불의의중독 중외용약또는약물접촉에의한알레르기피부염 (L23.3) - 기타고체및액체물질, 가스및증기에의한불의의중독 중한국표준질병사인분류상 A00 R99에분류가가능한것 - 외과적및내과적치료중환자의재난 중진료기관의고의또는과실이없는사고 - 자연및환경요인에의한불의의사고 중급격한액
체손실로인한탈수 - 익수, 질식및이물에의한불의의사고 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 - 기타불의의사고 중과로및격렬한운동으로인한사고 - 법적개입 중처형 (Y35.5)
( 별표 3) 악성신생물분류표 약관에규정하는악성신생물로분류되는질병은제3 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제1993-3호, 1995.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상악성신생물 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 2. 소화기관의악성신생물 3. 호흡기및흉곽내장기의악성신생물 4. 뼈및관절연골의악성신생물 5. 흑색종및피부의기타악성신생물 6. 중피성및연조직의악성신생물 7. 유방의악성신생물 8. 여성생식기관의악성신생물 9. 남성생식기관의악성신생물 10. 요로의악성신생물 11. 눈, 뇌및중추신경계의기타부위의악성신생물 12. 갑상선및기타내분비선의악성신생물 13. 불명확한, 속발성및상세불명부위의악성신생물 14. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 15. 독립된 ( 원발성 ) 다발성부위의악성신생물 분류번호 C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43-C44 C45-C49 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72 C73-C75 C76-C80 C81-C96 C97 제 4 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상 기질병이외의약관에해당하는질병이있는경우 에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 4) 상피내의신생물분류표 약관에규정하는상피내의신생물로분류되는질병은제3차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제1993-3호, 1995.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 1. 구강, 식도및위의상피내암종 2. 기타및상세불명의소화기관의상피내암종 3. 중이및호흡기계의상피내암종 4. 상피내의흑색종 5. 피부의상피내암종 6. 유방의상피내암종 7. 자궁경관의상피내암종 8. 기타및상세불명의생식기관의상피내암종 9. 기타및상세불명부위의상피내암종 분류번호 D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09 제 4 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상 기질병이외의약관에해당하는질병이있는경우 에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 5) 뇌졸중분류표 약관에규정하는뇌졸중으로분류되는질병은제3차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제1993-3 호, 1995.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명분류번호 거미막하출혈 뇌내출혈 기타비외상성두개내출혈 뇌경색 ( 증 ) 대뇌경색 ( 증 ) 을유발하지않은뇌전동맥의폐색및협착 대뇌경색 ( 증 ) 을유발하지않은대뇌동맥의폐색및협착 I60 I61 I62 I63 I65 I66 제 4 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상 기질병이외의약관에해당하는질병이있는경우 에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 6) 급성심근경색증분류표 약관에규정하는급성심근경색증으로분류되는질병은제3차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제1993-3호, 1995.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명분류번호 급성심근경색증 속발성심근경색증 급성심근경색증에의한특정현재합병증 I21 I22 I23 제 4 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상 기질병이외의약관에해당하는질병이있는경우 에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 7) 과로스트레스관련질환분류표 약관에규정하는과로스트레스로분류되는질병은제3차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 1993-3호, 1995.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 뇌혈관질환심질환 대상질병명 거미막하출혈뇌내출혈기타비외상성두개내출혈뇌경색증출혈또는경색증으로명시되지않는졸중대뇌경색미유발뇌전동맥폐색및협착대뇌경색미유발대뇌동맥폐색및협착기타대뇌혈관질환미분류질환의대뇌혈관장애대뇌혈관질환의후유증 심장침습이없는류마티스열심장침습이있는류마티스열류마티스성무도병류마티스성승모판질환류마티스성대동맥판질환류마티스성삼첨판질환다발성판막질환기타류마티스성심장질환협심증 분류번호 I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I68 I69 I00 I01 I02 I05 I06 I07 I08 I09 I20
심 질 환 급성심근경색증속발성심근경색증급성심근경색증에의한특정현재합병증기타급성허혈성심장질환만성허혈성심장질환폐색전증기타폐성심장질환기타폐혈관의질환급성심낭염기타심낭의질환달리분류된질환에서의심낭염급성및아급성심내막염비류마티스성승모판장애비류마티스성대동맥판장애비류마티스성삼첨판장애폐동맥판장애상세불명판막의심내막염달리분류된질환의심내막염및심장판막장애급성심근염달리분류된질환에서의심근염심근병증달리분류된질환의심근병증심방실차단및좌각차단기타전도장애심장정지발작성빈맥심방세동및조동기타심장성부정맥심부전심장질환의불명확한기록및합병증달리분류된질환에서의기타심장장애 I21 I22 I23 I24 I25 I26 I27 I28 I30 I31 I32 I33 I34 I35 I36 I37 I38 I39 I40 I41 I42 I43 I44 I45 I46 I47 I48 I49 I50 I51 I52
고 혈 압 간 질 환 당 뇨 병 만성호흡기질환 위궤양및십이지장궤 본태성 ( 원발성 ) 고혈압고혈압성심장질환고혈압성신장질환고혈압성심장및신장질환속발성고혈압 바이러스간염알콜성간질환독성간질환달리분류되지않은간부전달리분류되지않은만성간염간의섬유증및경변기타염증성간질환간의기타질환미분류간장애 ( 바이러스성간염, 간육아종 ) 인슐린 - 의존성당뇨병인슐린 - 비의존성당뇨병영양실조와관련당뇨병기타명시된당뇨병상세불명의당뇨병 급성 만성인지명시되지않는기관지염단순성및점액농성만성기관지염상세불명의만성기관지염천식천식지속상태 위궤양십이지장궤양상세불명부위의소화성궤양 I10 I11 I12 I13 I15 B15 - B19 K70 K71 K72 K73 K74 K75 K76 K77 E10 E11 E12 E13 E14 J40 J41 J42 J45 J46 K25 K26 K27
양제4차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상기질병이외의약관에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 8) 신장 방광질환분류표 약관에규정하는신장 방광질환으로분류되는질병은제3차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제1993-3호, 1995.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명분류번호 사구체질환 신세뇨기관-간질성질환 신부전 요로결석증 신장및요관의기타장애 비뇨기계의기타질환 N00-N08 N10-N16 N17-N19 N20-N23 N25-N29 N30-N39 제 4 차개정이후한국표준질병사인분류에있어서상 기질병이외의약관에해당하는질병이있는경우 에는그질병도포함하는것으로합니다.
( 별표 9) 재해수술대상분류표 분류항목 1. 머리의손상 2. 목의손상 3. 흉곽의손상 4. 복부, 하배부, 요추및골반의손상 5. 어깨및팔죽지의손상 6. 팔꿈치및아래팔의손상 7. 손목및손의손상 8. 둔부 ( 엉덩이 ) 및대퇴의손상 9. 무릎및아래다리의손상 10. 발목및발의손상 11. 다발성신체부위를포함하는손상 12. 체간, 사지또는신체부위의상세불명부위의손상 13. 자연개구를통해들어간이물의영향 14. 부위가명시된외부신체표면의화상및부식 15. 눈및내부장기에국한된화상및부식 16. 상세불명부위의다발성화상및부식 17. 동상 18. 약물, 약제및생물학적물질에의한중독 19. 비의약용물질의중독작용 20. 외인의기타및상세불명의영향 21. 외상에의한특정조기합병증 22. 달리분류되지않은외과적및내과적치료의합병증 23. 손상, 중독및외인의기타결과의휴유증 분류번호 S00-S09 S10-S19 S20-S29 S30-S39 S40-S49 S50-S59 S60-S69 S70-S79 S80-S89 S90-S99 T00-T07 T08-T14 T15-T19 T20-T25 T26-T28 T29-T32 T33-T35 T36-T50 T51-T65 T66-T78 T79 T80-T88 T90-T98
( 별표 10) 장해등급분류표 등급신체장해 제1급제2급제3급제4급 1. 두눈의시력을완전영구히잃었을때 2. 말또는씹어먹는기능을완전영구히잃었을때 3. 중추신경계또는정신에뚜렷한장해를남겨서평생토록항상간호를받아야할때 4. 흉 복부장기에뚜렷한장해를남겨서평생토록항상간호를받아야할때 5. 두팔의손목이상을잃었거나완전영구히사용하지못하게되었을때 6. 두다리의발목이상을잃었거나, 완전영구히사용하지못하게되었을때 7. 한팔의손목이상을잃고, 한다리의발목이상을잃었을때 8. 한팔의손목이상을잃고, 한다리를완전영구히사용하지못하게되었을때 9. 한다리의발목이상을잃고한팔을완전영구히사용하지못하게되었을때 1. 중추신경계또는정신에뚜렷한장해를남겨서평생토록수시간호를받아야할때 2. 흉 복부장기에뚜렷한장해를남겨서평생토록수시간호를받아야할때 3. 한팔및한다리를완전영구히사용하지못하게되었을때 4.10 손가락을잃었거나완전영구히사용하지못하게되었을때 5. 한팔또는한다리중에서제 3 급의 2 내지 7 중의신체장해가생기고다른한팔또는한다리중에서제 3 급의 2 내지 7 중또는제 4 급의 5 내지 11 중에서신체장해가발생되었을때 6. 두귀의청력을완전영구히잃었을때 1. 한눈의시력을영구히잃었을때 2. 한팔의손목이상을잃었을때 3. 한팔또는한팔의 3 대관절중 2 관절을완전영구히사용하지못하게되었을때 4. 한다리의발목이상을잃었을때 5. 한다리또는한다리의 3 대관절중 2 관절을완전영구히사용하지못하게되었을때 6. 한손의 5 손가락을잃었을때 7. 한손의첫째손가락및둘째손가락을포함하여 4 손가락을잃었을때 8.10 발가락을잃었을때 9. 척추에고도의기형또는고도의운동장해를영구히남겼을때 ( 추간판탈출증은제외 ) 10. 한팔또는한다리중제 4 급의 5 또는 6 의신체장해가있고다른한팔또는한다리중제 4 급의 5 또는 6 의신체장해가발생하였을때 1. 두눈의시력에각각뚜렷한장해를영구히남겼을때 2. 말또는씹어먹는기능에뚜렷한장해를영구히남겼을때 3. 중추신경계또는정신에뚜렷한장해를남겨서평생일상생활기본동작에제한을받게되었을때 4. 흉 복부장기에뚜렷한장해를남겨서평생일상생활기본동작에제한을받게되었거나, 양쪽고환을잃었을때 5. 한팔의 3 대관절중 1 관절을완전영구히사용하지못하게되었을때 6. 한다리의 3 대관절중 1 관절을완전영구히사용하지못하게되었을때 7. 한다리가영구히 5 cm이상단축되었을때 8. 한손의첫째손가락및둘째손가락을잃었을때 9. 한손의첫째손가락또는둘째손가락중 1 손가락을포함하여 3 손가락이상을잃었을때 10. 한손의 5 손가락을완전영구히사용하지못하게되었을때 11. 한손의첫째손가락및둘째손가락을포함하여 3 손가락이상을완전영구히사용하지못하게되었을때 12.10 발가락을완전영구히사용하지못하게되었을때 13. 한발의 5 발가락을잃었을때 14. 한귀의청력을영구히잃고다른귀의청력에뚜렷한장해를영구히남겼을때 15. 척추에중도의기형또는중도의운동장해를영구히남겼을때 ( 추간판탈출증은제외 ) 16. 고도의추간판탈출증
등급신체장해 제 5 급 제 6 급 1. 비장또는한쪽의신장을상실한때 2. 한팔의 3 대관절중 2 관절의기능에뚜렷한장해를영구히남겼을때 3. 한다리의 3 대관절중 2 관절의기능에뚜렷한장해를영구히남겼을때 4. 한손의첫째손가락또는둘째손가락을잃었을때 5. 한손의첫째손가락또는둘째손가락중 1 손가락을포함하여 2 손가락을잃었을때 6. 한손의첫째손가락및둘째손가락이외의 3 손가락을잃었을때 7. 한손의첫째손가락및둘째손가락을완전영구히사용하지못하게되었을때 8. 한손의첫째손가락또는둘째손가락중 1 손가락을포함하여 3 손가락이상을완전영구히사용하지못하게되었을때 9. 한발의 5 발가락을완전영구히사용하지못하게되었을때 10. 한발의첫째발가락을포함하여 2 발가락내지 4 발가락을잃었을때 11. 두귀의청력에뚜렷한장해를영구히남겼을때 12. 한귀의청력을완전영구히잃었을때 13. 코가결손되거나또는그기능에뚜렷한장해를영구히남겼을때 14. 척추에경도의기형또는경도의운동장해를영구히남겼을때 ( 추간판탈출증은제외 ) 15. 두부및안면부에현저한추상을남겼을때 16. 중도의추간판탈출증 1. 한눈의시력에뚜렷한장해를영구히남겼을때 2. 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능에뚜렷한장해를영구히남겼을때 3. 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능에뚜렷한장해를영구히남겼을때 4. 한다리가영구히 3 cm이상 5 cm미만단축되었을때 5. 한손의첫째손가락또는둘째손가락을완전영구히사용하지못하게되었을때 6. 한손의첫째손가락또는둘째손가락을포함하여 2 손가락을완전영구히사용하지못하게되었을때 7. 한손의첫째손가락및둘째손가락이외의 2 손가락이상을완전영구히사용하지못하게되었을때 8. 한손의첫째손가락또는둘째손가락이외의 1 손가락또는 2 손가락을잃었을때 9. 한발의첫째발가락또는다른 4 발가락을잃었을때 10. 한발의첫째발가락을포함하여 3 발가락이상을완전영구히사용하지못하게되었을때 11. 한귀의청력에뚜렷한장해를남겼을때 12. 두부및안면부에추상을남겼을때 13. 성기능에영구적으로장해가남았을때 14. 경도의추간판탈출증 장해등급분류해설 1. 장해의정의및평가기준가. 장해의정의장해란재해로인한상해또는질병에대하여충분한치료를하였으나완전히회복되지않고증상이고정되어신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말함나. 평가기준 - 장해의평가시하나의장해가두개이상의등급분류에해당되는경우에는그중상위등급을적용한다. - 신체의제관절운동의정상각도는미국의사협회 (A.M.A.) 의영구적신체장해평가지침 ( 별표 신체의제관절정상각도 참조, 이하같다 ) 에서규정하는기준을따르며, 측정방법또한이에따르도록한다 2. 일상생활기본동작의제한 생명유지를위한일상생활의기본동작중하나이상에제한은있으나타인의수발이나보조장구 ( 휠체어, 목발등 ) 가필요치않은상태를말한다. 일상생활의기본동작 (1) 이동동작 (2) 음식물섭취동작 (3) 옷입고벗기동작 (4) 배변, 배뇨또는그뒷처리 (5) 목욕
3. 항상간호 생명유지를위한일상생활의기본적인동작중 (1) 의이동동작제한을포함하고, (2) 내지 (5) 의항목중 2 개이상이제한되거나, 치매또는정신질환등으로인하여항상타인의수발에전적으로의존해야하는경우를말하며, (1) 의이동동작제한정도는침상을벗어나지못하는정도를말한다. 4. 수시간호 수시간호 란다음의경우를말한다. 1) 생명유지를위한일상생활의기본적인동작중 (1) 의이동동작의제한을포함하고, (2) 내지 (5) 의항목중 1 개이상이제한되거나, 치매또는정신질환등으로수시로타인의수발이반드시필요한경우를말하며, (1) 의이동동작제한정도는침상을벗어나는이동시타인의수발이나보조수단 ( 휠체어등 ) 이반드시필요한정도를말한다. 2) 심장, 신장또는간장의장기이식을한경우또는장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 5. 시력을잃은것 국제식시력검사표에의하여한눈의교정시력이 0.02 이하로되어망막또는시신경손상이증명되고회복되지않는경우를말한다. 단, 시력장해가아닌시야장해, 안구운동장해등의눈의장해는제외한다. 6. 시력의뚜렷한장해 국제식시력검사표에의하여한눈의교정시력이 0.06 이하로되어망막또는시신경손상이증명되고회복되지않는경우를말한다. 시야장해, 굴절장해, 안구운동장해, 조절장해, 복시등은이에준하여평가한다. 7. 말또는씹어먹는기능을잃은것 가. 말의기능을완전영구히잃은것 이란다음의경우를말한다. 1) 말과소리내는기능장해로서구순음 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ ), 치설음 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ ), 구개음 ( ㅈ, ㅊ ), 후두음 ( ㅇ, ㅎ ) 중 3 종류이상의발음이불가능하고그회복이되지않는경우 2) 뇌언어중추의손상으로인한실어증으로서음성언어에의한의사소통이불가능하고그회복이되지않는경우 3) 성대전부를떼어냄으로써발음이불가능한경우나. 씹어먹는기능을완전영구히잃은것 물이나유동식 ( 미음등 ) 이외의것은섭취할수없는상태로서그회복이불가능한경우를말한다. 8. 말또는씹어먹는기능의뚜렷한장해 가. 말의기능에뚜렷한장해를영구히남긴것 말과소리를내는기능의장해로서구순음, 치설음, 구개음, 후두음중 2 종류이상의발음이불가능하고그회복이되지않는경우를말한다. 나. 씹어먹는기능에뚜렷한장해를영구히남긴것 죽또는이에준하는음식이외의것은섭취할수없는상태로서그회복이불가능한경우를말한다. 9. 청력을완전영구히잃은것 주파수 500, 1000, 2000, 4000헬스의경우에청력상실의정도를각각 a,b,c,d 데시벨 ( 청력검사단위 ) 로했을때 (a+2b+2c+d)/6의값이 80데시벨 ( 청력검사단위 ) 이상 ( 귓전에접하여도큰소리를듣지못하는것 ) 으로서회복이불가능한경우를말한다. 10. 청력의뚜렷한장해 위의방법에따른값이 60 데시벨 ( 청력검사단위 ) 이상 (40 cm이상의거리에서보통의말소리를해득하지못하는것 ) 으로서회복이불가능한경우를말한다. 11. 코의결손또는뚜렷한장해 코뼈가결손되거나또는후각기능을잃고그회복이불가능한경우를말한다. 12. 팔다리를완전영구히사용하지못하는것 팔다리의운동기능을완전히잃은것을말하며, 팔다리의완전운동마비또는팔다리각각의 3 대관절 ( 팔은어깨관절, 팔꿈치관절, 손목, 다리는골반관절, 무릎, 발목 ) 의완전강직으로그회복이불가능한경우를말한다. 관절을영구히쓸수없는경우 ( 인공관절포함 ) 에도이에준한다.
13. 팔다리관절의뚜렷한장해 팔다리각각의 3 대관절의운동방향이 AMA 의영구적신체장해평가지침에서명시한주운동방향을기준으로하여 1/2 이하로제한되거나, 한관절의운동종류별정상운동범위에대한장해후운동범위의값에비례치를곱하운동종류별장해후운동범위여산출한각값의합 ( 비례치 ) 이 1/2 이하로제한된경우와고정장구의장착을운동종류별정상운동범위수시로필요로하는정도의동요관절의경우를말한다. 14. 척추의뚜렷한기형또는운동장해 피보험자의척추의기형정도와운동가능영역을정상인의운동영역과비교하여아래해당여부를판단한다. 가. 척추의고도의기형 엑스선사진에명백한척추의골절등으로인하여 35 이상의후만증또는 20 이상의측만 ( 側灣 ) 변형이있는자를말한다. 나. 척추의중도의기형 엑스선사진에척추의골절등으로인하여 15 이상의후만증또는 10 이상의측만 ( 側灣 ) 변형이있는자, 압박골절이추체높이 50% 이상인자또는척추에엑스선상불안정성이확실한자를말한다. 다. 척추의경도의기형 엑스선사진에척추의골절등으로인하여나체상태에서후만증또는측만변형이있는자를말한다. 라. 척추의고도의운동장해 경추, 흉추또는요추중어느한척추에대해서둘이상의운동종류가각각정상운동범위의 1/4 이하로제한되는경우를말한다. 이때둘이상의운동종류의범위는 AMA 의영구적신체장해평가지침의각척추운동의종류에따른범위를말한다. 마. 척추의중도의운동장해 경추, 흉추또는요추중어느한척추에대해서둘이상의운동종류가각각정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우를말한다. 이때둘이상의운동종류의범위는 AMA 의영구적신체장해평가지침의각척추운동의종류에따른범위를말한다. 바. 척추의경도의운동장해 경추, 흉추또는요추중어느한척추에대해서둘이상의운동종류가각각정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우를말한다. 이때둘이상의운동종류의범위는 AMA 의영구적신체장해평가지침의각척추운동의종류에따른범위를말한다. 15. 손가락의장해 가. 손가락을잃은것 첫째손가락은끝에서지절간관절 ( 끝에서첫째마디 ), 기타의손가락은근위지절간관절 ( 끝에서둘째마디 ) 이상을잃은것을말한다. 나. 손가락을완전영구히사용하지못하는것 (1) 첫째손가락의경우지절간관절 ( 끝에서첫째마디 ) 하방의 1/2 이상을잃거나또는지절간관절또는중수지절관절이생리적운동영역의 1/2 이하로제한되어그회복이불가능한경우를말한다. (2) 기타손가락의경우원위지절간관절 ( 끝에서첫째마디 ) 이상을잃거나또는중수지절관절 ( 끝에서마지막마디 ) 또는근위지절간관절 ( 끝에서둘째마디 ) 이생리적운동영역의 1/2 이하로제한되어그회복이불가능한경우를말한다. 16. 발가락의장해 가. 발가락을잃은것 발가락전부 ( 첫째발가락의경우말골절이상 ) 를잃은것을말한다. 나. 발가락을완전영구히사용하지못하는것 (1) 첫째발가락의경우지절간관절 ( 끝에서첫째마디 ) 하방의 1/2 이상을잃거나또는지절간관절또는중족지절관절 ( 끝에서마지막마디 ) 이생리적운동영역의 1/2 이하로제한되어그회복이불가능한경우를말한다. (2) 기타발가락의경우원위지절간관절 ( 끝에서첫째마디 ) 이상을잃거나또는중족지절관절 ( 끝에서마지막마디 ) 또는근위지절간관절 ( 끝에서둘째마디 ) 이생리적운동영역의 1/2 이하로제한되어그회복이불가능한경우를말한다. 17. 두부및안면부의추상가. 현저한추상두부또는안면부에최대길이 10 cm이상또는직경 5 cm이상의추상반흔또는조직함몰이된경우로서성형수술을하여도더이상반흔이나함몰이없어지지않는다는의사의진단이있는경우.
나. 추상두부또는안면부에최대길이 5 cm이상 10 cm미만또는직경 2 cm이상 5 cm미만의추상반흔또는조직함몰이된경우로서성형수술을하여도더이상반흔이나함몰이없어지지않는다는의사의진단이있는경우 18. 성기능의영구적장해음경의결손, 반흔또는경결등으로음위 ( 발기부전 ) 가있거나반흔으로인한질구협착등으로성교불능인경우를말한다. 19. 추간판탈출증추간판탈출증, 팽윤, 파열등은의학적임상증상과특수검사 (CT, MRI, 근전도등 ) 소견이일치하는경우그증상을인정하며, 수술여부에관계없이운동장해는인정하지아니하고, 후유증상의정도에따라다음과같이구분한다. 가. 고도의추간판탄출증 2 개이상의추체간에추간판탈출증에대한수술을하거나하나의추간판이라도재수술을하여후유증상이뚜렷한경우나 중도의추간판탄출증 - 근위측또는근력약화와같은임상소견이뚜렷하고, 특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 - 신경마비로인하여사지에경도의단마비가있을경우. 이경우복합된척추신경근의완전마비가있는경우에는신경계통의기능장해정도에따라등급을결정한다. 다. 경도의추간판탈출증 감각이상 요통 방사통등의자각증세가있고하지직거상검사에의한양성소견이있는경우 20. 신체의동일부위가. 한팔에대하여는어깨관절이하 ( 손가락, 손목이하, 팔꿈치이하, 어깨이하 ) 를모두동일부위라한다. 나. 한다리에대하여는골반관절이하 ( 발가락, 발목이하, 무릎이하, 골반이하 ) 를모두동일부위라한다. 다. 눈또는귀의장해에대하여는두눈또는두귀를각각동일부위라한다. 라. 척추에대하여는목뼈이하를모두동일부위라한다. 마. 장해등급분류표중제 1 급의 5,6,7,8,9, 제 2 급의 3,4,5, 제 3 급의 8 또는제 4 급의 12 의장해에해당하는경우는두팔, 두다리, 한팔과한다리, 10 손가락또는발가락을각각동일부위라한다. 21. 영구히 영구히 란다음의경우를말한다. 가. 장래에더이상의호전을기대할수없는상태인경우나. 장래에일정기간경과후호전가능성의유무를확정할수없을경우다. 장해의호전가능성이있다하여도장해확정시점까지는상당한기간이소요되는경우
신체의제관절정상각도 부위경부흉요부어깨관절팔굽관절팔목관절대퇴관절 운동의종류 전굴후굴 좌굴우굴 좌회전우회전 전굴후굴 좌굴우굴 좌회전우회전 신전 ( 후방거상 ) 굴곡 ( 전방거상 ) 내회전외회전 AMA 법 정상각도정상운동범위비례치 (%) 30 30 40 40 30 30 90 30 20 20 30 30 40 150 40 90 60-80 - 60-120 - 40-60 - 190 50% 130 20% 외전 ( 측방거상 ) 150 150 30% 신전굴곡 회내회외 신전굴곡요굴척굴신전굴곡 내전외전 회내회외 0 150 80 80 60 70 35 45 30 100 20 40 40 50 150 60% 160 40% 130 70% 80 30% 130 33% 60 33% 90 33% 무릎관절 신전굴곡 0 150 150 100% 발목관절 신전굴곡 내반외반 20 40 35 25 60 70% 60 30% - 주운동방향 : 부위별비례치가가장큰운동방향 - 정상각도 : 운동종류에따른가능크기 - 정상운동범위 : 양방향에의한운동가능범위 - 비례치 : 부위별운동종류의중요도