의료기록사본발급을위한절차안내 QueensCare Health Centers 에서귀하에게건강관리서비스를제공할수있도록해주셔서감사합니다. 귀하의의료기록을더욱신속하게발급받기위해아래지침과설명을읽어보십시오. 캘리포니아주법률 (AB610) 에따라건강관리서비스제공자에게는환자의의료기록사본요청처리에 15 일의처리기간이 ( 요청접수일로부터 ) 허용됩니다. QueensCare Health Centers 의처리기간은귀하의의료기록의위치에따라 ( 외부창고, 클리닉내장소등 ) 업무일로약 15 일입니다. 귀하의개인건강기록에대한개인정보및보안관련연방및주법규가늘어나고있기때문에 QueensCare Health Centers 는귀하의의료기록사본발급시에엄격한지침을실행하고있습니다. 다양한정보원으로부터의료기록을안전하게보호하기위한노동비용을포함, 이러한지침실행에따른비용의증가로인해이러한운영비용증가분을일부상쇄하려고 QueensCare Health Centers 는소액의수수료를청구하게되었습니다. 저희는귀하의의료기록요청에부응하기위한서비스제공자로 BACTES Imaging Solutions 를고용했습니다. 귀하의의료기록사본요청및수수료납부에대한설명이있는의료기록요청서패킷 (Medical Record Request Packet) 을 ( 첨부 ) 제공해드렸습니다. 귀하의요청을처리하기위해서는다음의두가지서류를작성하신후 함께 정보 공개담당자에게제출해주십시오. 다음사항에유의하십시오 : 건강정보사용또는공개승인서양식의료기록요청수수료납부서양식및 $15.00 선불납입금 저희는승인서또는납부서양식을팩스로접수하지않습니다. 저희는현금을받지않습니다. 수표, 머니오더또는신용카드로만지불이가능합니다. 귀하의승인서가제대로작성되지않았거나내용이누락된경우귀하의요청처리기간에 정보 영향을주고기간이지연될수있습니다. 만약당신의신청이완성되지않으면환자써비스쎈타의직원이알려드립니다 ; 완벽하지못한신청은 30 일후에무효처리됩니다. 귀하는요청서패킷을아래주소로 QueensCare Health Centers 정보공개부에우편으로보내시거나직접제출하실수있으며또는편리한위치에있는 QueensCare Health Centers 중한곳에서패킷을작성하신후그곳에제출하실수도있습니다. 클리닉에서는귀하의요청서를아래주소에있는정보공개부로전달할것입니다 : 아래주소 QueensCare Health Centers Attn: Call Center 950 S. Grand Ave., 2 nd Floor South Los Angeles, CA 90015 공개부 저희직원이귀하가첨부양식을작성하는것을도와드리고필요한정보에대한귀하의질문에답변해드릴것입니다. 첨부된양식을제출하신후에귀하의기록의상태에대한질문이있으신경우환자서비스센터, 안내번호 800.560.3800 번으로문의하십시오. 전화하시기전에업무일로 3 일을기다려주십시오. 귀하에게서비스를제공하도록해주셔서감사합니다. QueensCare Health Centers
의료기록요청시알아두실사항 미국과캘리포니아법률이귀하의의료기록을포함하고있는개인건강정보를포함, 귀하의개인정보를부정하게사용하려는사람들로부터귀하, 즉소비자를보호하기위해제정되었습니다. 모든의료서비스제공자들은정보공개취급에있어저마다의프로세스와절차를가지고있습니다. QueensCare Health Centers 에서는귀하의연방및주정부에서규정된엄격한지침을준수하여정보요청에대해표준적인기록및의료정보세트를제공합니다. 귀하에게제공되는의료정보는귀하가상쇄하려고 QueensCare Health Centers 에서치료받는동안귀하에게제공된치료를기록하고있습니다. 다음의내용은의료기록요청실행시상쇄하려고 QueensCare Health Centers 가제공하는정보종류와이에대한간략한설명입니다. 중요사항 : QueensCare Health Centers 는법률에따라요구된최소한의정보를제공해야하며귀하가명확하게요청하고 QueensCare Health Centers 승인서양식에서승인한정보외에는다른정보를제공할수없다는점에유의하십시오. 명확한지침이없는경우, QueensCare Health Centers 는일 (1) 년간의아래와같은관련정보를제공합니다. 제공되는정보 클리닉노트 : 건강관리서비스제공자가환자의차트에메모를작성하기위해적용한문서기록방법. 병력및신체검사 (H&P): 환자의현재건강상태에대한관련정보들을기록한보고서. 정보에는개인및 가족병력과환자의현재상태를관리할수있도록충분히자세한내용의기관계검사내용이포함됩니다. 진찰 : 환자에대한진단, 예후, 치료를기록한보고서. 실험실 : 환자에게실행된가장최근의실험실보고서. 방사선과 : 방사선과보고서전체 (CT 스캔, MRI, 초음파, X-레이, 핵의학연구 ). 진단연구 : 심장에관한가장최근의심전도, 초음파심장진단도및보고서. 수술 / 병리학 : 수술의모든측면을기록한수술보고서와제거된시료및진단을위해보내진시료에서알아낸사실. 진찰 실험실 방사선과 진단 수술 제공되지않는정보청구서, 필름, 병리학슬라이드또는외부기록. 위의정보는관련부서에직접연락을취해서받을수있습니다.
건강정보이용또는공개승인서이문서작성을완료하는것은귀하의건강정보공개및이용을승인하는것입니다. 요청되는모든정보를제공하지않으면본승인서가무효화될수있습니다. 성 : 이름 : 중간이름 : 생년월일 : 건강정보이용및공개본인은아래서술한바와같이본인의건강정보를이용또는공개하는것을승인합니다. 정보제공을승인받은개인 / 기관정보받는것을승인받은개인 / 기관이름 : 이름 : 에이전시 / 기관 : 주소 : 시 / 주 / 우편번호 : 전화 : 팩스 : 에이전시 / 기관 : 주소 : 시 / 주 / 우편번호 : 전화 : 팩스 : 본승인서는다음의정보에해당됩니다 : a. 본인의병력, 정신또는신체상태및받은치료와관련된모든일반정보 ( 부터 까지 ) 특정상해또는치료에관한정보 ( 부터 까지 ) X-레이 ( 부터 까지 ): 보고서필름실험실결과 ( 부터 까지 ): 미성년자의기밀 (12-17 세 ) 방문안내 ( 다음페이지도서명요함 ) 직원의료기록 ( 고용이전및연례정기건강검진기록포함 ) 기타 : b. 본인은특히다음의정보공개를승인합니다 ( 해당사항에표시 ) 정신건강치료정보 1 HIV 테스트결과알코올 / 마약치료정보주 : 심리요법기록공개또는이용을위해서는별도의승인서가필요합니다. 이용또는공개의목적환자의요청 ( 건강보험제공자또는건강보험플랜이승인을요청한경우이옵션은무효무효입니다 ) 기타 ( 설명하십시오 ): 만료 1 Lanterman-Petris-Short Act의적용을받는정신건강정보를제3자, 의사, 면허를받은심리학자, 사회복지학석사학위를보유한사회복지사또는환자를담당하고있는결혼또는가족치료사에게공개하는것을요청하는경우, 환자는정보공개를승인해야합니다. 정보공개가승인되지않은경우, 그이유도문서화되어야합니다.
본승인서는다음해당사항에따라만료됩니다 ( 하나를선택하십시오 ): 90 일이내또는승인된정보가공개된시점중먼저발생하는시점연구종료시 ( 단승인이연구를위해정보를사용 / 공개하기위한것인경우에만해당 ) 건강보험제공자또는건강보험플랜이승인을요청하는경우에만다음질문에답하십시오. 제공자또는플랜이요청한정보를이용또는공개하는데대한보상을받게됩니까? 예아니오본인의권리 본인은본승인서가아래날짜에또는아래날짜이전에받은치료또는서비스에만해당되며그날짜이후의치료또는서비스에는해당되지않는다는것을이해하고있습니다. 본인은본승인서에서명을거부할수있습니다. 어떤치료, 지불, 가입및혜택을받을자격여부도본승인서제공또는제공거부를조건으로하지않습니다 ( 연구관련치료, 제 3 자에대한공개를위한건강정보생성만을목적으로하는등록전언더라이팅또는위험측정또는건강보험제공의경우는제외 ) 어떤경우에도본인은심리요법기록공개를승인하도록요구받지않을것입니다. 본인은언제라도본승인서를철회할수있습니다. 그러나철회의사는서면으로작성하고직접서명하여 QueensCare Health Centers, 950 S. Grand Ave., 2 nd Floor South, Los Angeles, CA 90015 로송부해야합니다. 본인의철회는철회의사를받은시점에발효됩니다. 그러나본승인서에응하여이미공개된정보에는해당되지않습니다. 본인은본승인서사본을받을권리가있습니다. 건강보험플랜또는의료서비스제공자가승인을요청한경우, 본인은이양식에서명한후이양식사본을제공받아야합니다. 본인은본승인서에따라공개된정보가정보를받은당사자에의해서재공개될수있으며더이상연방개인정보보호법 (HIPAA) 의보호를받지않는다는것을이해하고있습니다. 그러나캘리포니아주법률은본인의건강정보를받은당사자가그정보를추가공개하는데대한본인의승인을받지못했거나그러한공개가법률에의해명시적으로요구또는허가되지않은경우에는추가로공개하는것을금지하고있습니다. 본인은이양식에설명된정보를검토또는사본을받을수있습니다. 서명 : 환자 / 법률대리인서명날짜 환자 / 법률대리인이름 ( 정자체로기입 ) 법률대리인의경우, 환자와의관계미성년자의승인 ( 미성년자의민감한써비스에관한정보공개를위한승인을필요로함 ): 미성년자서명날짜 Medical Provider Approval/Comments (required for release of Mental Health treatment info.) Request approved by: Date: If denied, state reason why: Comments: Delivery method: CD Mail Pick-up at Processing Center Pick-up at Name of Health Center Authorization received by: on:
의료기록발급수수료납부서 캘리포니아민법 123110: 캘리포니아환자들의건강기록에대한접근. 조사및복사 ; (b) 항추가적으로모든환자또는환자의대리인은건강관리서비스제공자에게복사할기록을명시한서면요청서를복사비용에대한수수료와함께제시함으로써환자가조사할권리를가진그환자기록의전체또는일부를복사할수있다. 단복사비용은페이지당 ($.25) 를초과할수없다. 날짜 : 환자기록 #: 환자이름 : 주간연락처 #: 지불방법 ( 환자가빠짐없이작성 ) 현금으로지불불가 수표 ( 수령인 : Bactes) 머니오더 신용카드 (MC, Visa, AMEX) 수표 / 머니오더 #: 신용카드번호 : 만기일자 : 청구되는금액 : 3 자리수보안코드 보안코드 : 신용카드소유자이름 : 신용카드소유자서명 : 환자청구지주소 : 의료기록사본발급표준 ( 최대 15 업무일 ) 프로세싱수수료 : 1-60 페이지 = $15.00 ( 발급요청시납부 ) 60 페이지초과시 = 페이지당 $0.25 참고하시기바람니다, 고객님에추가배송과팩케지 (Shipping and Handling) 비용은 Bactes 에서, 별도로청구서를보냅니다. For Office Use Only: Total Page Count less 60 pages = remaining pages. Remaining pages of @ $0.25 per page = Total amount due: $ Date patient notified of charges: Total pages copied: