기록과보고 신한대학교
학습목표 기록의종류를비교한다. 기록의지침을기술한다. 공인된약어와기호로정확하게기록한다. 간호기록과관련된법적책임을설명한다. 보고의종류를설명한다.
Ⅰ. 기록 (documentation) 1. 기록 (record) 이란? - 대상자의건강상태, 제공된건강서비스, 서비스에대한대상자의반응등을자료화하여의사소통할수있는법적문서 - 서면, 전산기록등대상자관련하여모든것포함 2. 목적 - 어떤사실을문자를이용하여의미를전달하기위함 (1) 의사소통 - 기록의 1 차적목적 - 건강전문가의의사소통수단으로대상자에관한정보교류 (2) 법적문서 - 건강상태와제공받은간호에대한법적문서로활용 (3) 의사결정 - 간호전략을세우는데필요한자료제공 - 간호서비스에소요된재정정보를알려주어의사결정도움
2. 목적 (4) 간호질평가 - 대상자가받은간호의질과간호를제공한간호사능력평가 (5) 자료의출처 - 간호계획시자료로활용 (6) 연구 - 간호나건강관련연구에활용 (7) 교육 - 학생과신규직원, 건강전문가의교육자료 (8) 의료기관감사 - 비용대비양질의의료서비스제공평가자료 (9) 치료비용의상환근거 - 지불자에게치료비용을청구하는근거자료로사용 (10) 통계 - 대상자기록으로부터통계자료얻어정책수립자료로사용
3. 기록의원칙과지침 1) 기록작성의원칙 (1) 사실성 (factual) - 간호사가보고, 듣고, 느낀것 - 주관적, 객관적인자료 - 기록과보고를위한기준의예 (2) 서명 - 작성한모든문서에는담당간호사의서명이있어야함 - 서명시이름앞에직책함께기록 * RN(registered nurse): 등록된면허간호사 * HN(head nurse) 또는 UM(unit manager) : 수간호사또는병동책임자 * SN(student nurse): 학생간호사또는간호학생 (3) 형식성 - 원활한의사소통위해일정한양식사용예 ) 간호정보조사지
3. 기록의원칙과지침 (4) 정확성 (accurate) ❶ 정자, 단어 spell, 장소, 내용, 작성자등 < 예시 1> 관찰한내용은개인적의견이나해석없이사실그대로기록 - 투약을거부했다 : 사실 ( ) - 비협조적이다 : 의견이나해석 ( ) - 울고있다 : 사실 ( ) - 우울해한다 : 의견이나해석 ( ) < 예시 2> 걱정하는바를기록할때대상자가표현한그대로를기록 - 내다리가어떻게될지걱정이되어잠을못자겠어요 라고말함 : 사실 ( ) - 불면을호소함 : 의견이나해석 ( ) ❷ 기록지에는날짜와시간기록 * 날짜 : 년 / 월 / 일각기두자리씩기록하는것원칙 * 예시 2013 년 5 월 3 일의경우 (13/05/03 으로기록 ) EMR 의경우날짜및시간이자동으로생성
3. 기록의 원칙과 지침 (5) 현재성(current) - 간호기록, 보고는 행위가 이루어지는 즉시 기록 기록 지체 시 누락 발생, 시기에 맞지 않는 간호 실시 - 간호 활동에 대한 기록을 즉각적으로 하기 위해 대상자 침대 옆 가까이에서 기록 정확한 시간에 기록해야 할 간호활동 ① ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ 활력징후 ② 통증사정 약물투여와 치료 진단적 검사 또는 수술을 위한 준비 대상자의 상태변화와 보고상황 갑작스러운 대상자의 상태변화에 따른 치료 중재에 대한 대상자의 반응 수술 전 checklist 대상자의 입원, 전실, 퇴원, 죽음
3. 기록의원칙과지침 (6) 연속성 - 간호기록은간호활동이일어난순서대로기록 - 간호수행직후에기록하여기억과생각에의존하여기록, 간호수행이전에기록하면안됨 - 과거형의시제로기록 cf. 미래형시제사용시 * MRI 검사시행예정임. * 보호자결정하에전원예정임. - 기록은간호과정의순서대로사정, 진단, 계획, 수행, 평가순으로기록 (7) 적합성 - 대상자의사생활침해, 명예훼손이되지않도록건강문제와간호에관련된정보만기록 - 사적인대상자의정보는대상자의건강문제에직접적영향주지않는한기록하지않음
3. 기록의원칙과지침 (8) 간결성 - 기록은완전, 간결하게작성되어의사소통시간절약 - 의무기록자체가대상자에대한기록이므로주어 ( 대상자이름, 환자 ) 생략 * 예시 : 땀을심하게흘림. 호흡이약하며, 분당 32 회임 - 존댓말이나존칭은사용하지않음 * 예시통증을호소하여... ( ) 환자분께서통증을호소하셔... ( ) UM 의면담후에... ( UM 선생님께서환자분면담후에... ( ) 전우치 Dr(Dr. 전우치 ) 가진료후... ( ) 전우치선생님께서환자를진료하신후에... ( ) (9) 영속성 - 기록은영구보존이가능하도록보관시흑색잉크로기록 - EMR 을이용할경우간호사의고유 ID 나 Password 로접근
3. 기록의원칙과지침 (10) 완전성 (complete) - 기록내용에는정확, 적절, 꼭필요한정보모두포함 - 대상자의의학적기록과간호활동에대한반응모두환자간호에대한전반적정보가압축되어간결하게표현예 ) 활력징후, 상처배액, 환자가호소하는내용등환자상태평가하는데중요한자료 (11) 표준약어의사용 - 의사소통, 법정에서증거자료로사용 - 통용되는약어나기호및용어는기관에따라차이 - 용어를임의로축약하여사용하면안됨 - 약어로사용해도되는지모를때는정식용어 (full term) 사용
2) 기록작성의지침 기입은실제이고정확 명료 날짜및시간포함 서명 ( 이름은성명전부기록, 직함기록 ) 복사, 지우개, 교정용액등은허용안됨 부정확한기입에는붉은선긋고, 오류 (error) 표시, 옆에다시정확하게기록, 교정한사람이름적음 빈칸, 부분적빈칸허용하지않음, 사용하지않은공간은선을긋도록함 승인된약어와기호만사용 기록의매페이지에대상자의이름서명 내용은건강전문가들이대상자에대하여어떻게책임을다했는지명확하고자세하게기록
4. 간호기록시스템 간호기록에다양한방법 과거수기로작성하는종이차트형식 최근컴퓨터로입력하는 EMR (Electronic Medical Record) 형식 기록시스템은기관에따라다양, 기록양식도각기다양 서면기록 종이와펜을직접사용한기록 전자기록또는컴퓨터기록 Paperless slipless filmless
5. 병원정보체계 (Health Care Information System, HIS) 1) 정의 - 의료기관의진료, 진료지원, 영상정보, 접수 수납에이르는관리업무를전산화한시스템 - 즉, 효율적인병원의관리및경영을위해컴퓨터를활용한정보처리및통신시스템 2) HIS 의특징 - 높은성능시스템 - 시스템의안정성 - 신속한정보전달능력 : 진료과별, 부서별요구에대한응용프로그램의빠른처리및전송능력 - 전문화된정보관리 - 환자중심의정보전달체계
3) 병원정보시스템 형태 (1) 임상정보체계(clinical information system) 간호정보체계 (nursing information system, NIS) 전자의무기록 (electronic medical record, EMR) 영상정보저장전송체계 (picture archiving and communication system, PACS) 처방전달체계 (order communication system, OCS 검사정보체계 (laboratory information system, LIS) 전자문서교환 (electronic data interchange, EDI)을 이용한 의료보험청구 (2) 행정정보체계(administrative information system)
3) 병원정보시스템형태 (1) 간호정보체계 (nursing information system, NIS) - 대상자의간호정보관리하고, 간호실무에서관리업무의효율성과원활함, 간호연구, 간호교육의연계를위해필요한정보검색, 수집, 저장, 처리, 전달할수있는컴퓨터체계 ❶ 간호정보체계의활용 - 간호실무, 간호행정, 간호교육, 간호연구분야에서활용 - 반복적인서류작업감소 - 신속 정확 간편한부서간의의사소통가능 ❷ 종류 - 처방전달체계 (OCS) - 의무기록전산화 (computerized nursing records)
3) 병원정보시스템형태 (2) 처방전달체계 (order communication system, OCS) - HIS 의가장핵심이되는부분 - 기본구성과기능비슷, 개발업체에따라차이 - 유형 * 외래 OCS 와병동 OCS * 업무에따라진료, 진료지원, 원무행정으로구분 ❶ 외래 OCS - 환자가병원에와서진찰을받고귀가하기까지과정을전산화한것 - 이점 * 예약제에의한진료대기시간단축 * 진료수가의자동산정으로인해계산오류방지와신속성보장 * 약을타거나각종검사에소요되는시간단축
3) 병원정보시스템형태 ❷ 병동 OCS - 환자가입원하여병동에있는동안처방에관련된모든행위를전산화하는것 - 진료 ( 의사와간호사 ), 회계, 원무과, 진료지원부서 ( 약국, 진단방사선과, 임상병리검사, 기타검사실 ) 로구성 - 의사처방은원무과와각진료지원부서로전달, 검사실은검사예약, 검사결과를전달
3) 병원정보시스템형태 (3) 의무기록전산화 (EMR, Electronic Medical Record) 또는전자건강기록 (Electronic Health Record, EHR) ❶ 정의 - 병원내에서의모든의료관련기록전산화하는것 - 기존종이매체에의해기록되어온모든의료기록전산화즉, 처방전달시스템 (OCS), 의료영상전달시스템 (PACS) 등과연결되어병원의제반정보입력, 관리, 검색을수행하는복합의료정보관리체제 - 서면기록보다 paperless, slipless, filmless - 기본원칙, 기록종류는종이기록에서나온것으로컴퓨터에기록할수있도록형태만바꿔활용하는것
3) 병원정보시스템형태 ❷ 전자의무기록의효과ᄀ수기작성에소요되었던시간감소 직접간호에보다많은시간이용으로환자만족도증가, 질적간호제공 ᄂ이점 종이기록보다읽기쉽고정확, 구조화된양식에따라상세하고완전한정보수집과기록 시간에상관없이자료의접근성향상 환자정보공유와의료진간의의사소통촉진 질적인의료서비스제공 효율적이고과학적인행정, 경영, 관리가능 의료와관련된연구정보효율적제공 모든기록을환자앞에서즉시입력 자료를무한대로저장 의료기록분실, 훼손방지 각종통계정보가신속하고정확하게추출
3) 병원정보시스템형태 ᄃ단점 도입에막대한비용, 기술, 사용자교육등고려 성공적운영을위해요구되는사항 - 전자의무기록의표준화 - 정보의보안및사적비밀보장 - 환자중심건강기록시스템의구축 ᄅ활용 추후건강관리체계화, 의료기관간의이송과연계응급의료정보공유등효율적건강정보소통 의료진간의대상자의정보공유와의사소통효과적 의료진의의무기록에대한접근가능 의료사고미연에방지할수있으므로의료질향상
3) 병원정보시스템형태 ❸ 기록과보고에있어윤리적의무 ᄀ모든대상자의정보는비밀유지ᄂ대상자의기록들은공식적으로인정받은장소를벗어나지않아야하며, 승인받지않은사람이읽을수없도록관리ᄃ대상자와면담을하거나의논을할때에도비밀이유지되는방법으로실시, 공공장소에서근절ᄅ E-mail, Fax 등전자의사소통은기관의법적, 전문적가이드라인에의해정보를보내고있음을알려표지에비밀이유지되어야하는문서임을명시ᄆ컴퓨터이용하여기록과관리를할경우보안을유지하기위해접근암호 (access code) 설정
3) 병원정보시스템형태 (4) 검사정보체계 (laboratory information system, LID) (5) 전자문서교환 (electronic data interchange, EDI) (6) 의료영상저장전송시스템 (PACS, Picture Archving and Communication System) - 의료영상기기로부터획득된디지털영상을고속의네트워크를이용해 - 의학용영상정보의저장 (Archiving), 판독 (Diagnosis), 검색 (Viewing), 전송 (Forwarding) 하는의료영상통합관리시스템
6. 간호기록의종류 1) 자원중심대상자기록 (source-oriented patient records) - 전통적인기록방법 - 대상자의상태및간호제공내용을이야기형태로서술적으로기록하는방법, 또는서술기록 (narrative charting) - 건강전문가들이각각자기양식에따라자료를기록, 보관 - 장, 단점 * 장점 : 연대적순서로기록하는점 * 단점 : 반복적, 시간많이걸리는점 (1) 간호사가작성하는기록지 ❶ 간호정보조사지 or 간호력 (nursing history) - 입원일, 진단명비롯하여입원경로, 입원방법, 활력징후, 키 & 체중, 직업, 종교, 교육정도등사회적상태, 주증상, 입원동기, 현병력, 과거병력, 가계도와가족병력, 투약상태, 알레르기, 신체적상태, 습관등을기록 - 입원후빠른시간내에기록하여여러건강관리팀요원이정보를미리공유할수있도록함
6. 간호기록의종류 ❷ 임상관찰기록 (TPR chart) - 입원일수, 수술일, 수술후일수, 활력징후, 체중, 신장, 복위, 흉위, 두위, 식이, 식욕상태, 활동정도, 섭취량과배설량, 배설횟수등을기록 ❸ 간호진단및계획기록 - 간호사정, 진단, 계획, 중재, 평가등전간호과정을기록하는것으로대상자의실재적 잠재적건강문제해결 ❹ 간호수행기록지 (nurse's note) - 간호과정내용을순차적으로기록하는것 - 대상자상태변화와수행된간호활동을자세히기록 - 간호기록의형식은해당기관의정책에따라다르지만다음과같은필수적인정보를포함하여기록
< 간호기록지에포함되어야할기록내용 > a. 행동변화 기분상태의현저한변화 격렬한감정 ( 근심, 공포등 ) 표현 의식수준의변화 퇴행된대인관계양상 b. 신체기능변화 기력의현저한저하 균형감각의저하나상실 시각이나청각저하또는상실 c. 신체적징후또는증상 d. 제공된간호수행내용 e. 의사나다른의료요원의방문 심한통증을나타내는징후나증상의발현 ( 진땀, 수면장애, 식욕부진, 신음등 ) 징후나증상이악화, 지속, 또는재발하는경우 비정상적징후나증상 ( 체온상승, 배뇨곤란, 통증등 ) 호전되지않는징후및증상 ( 통증, 배변장애, 수면장애, 고혈압이나저혈압등 ) 투여약물 치료방법 대상자교육 의사나전문간호사, 의료기사, 영양사, 약사등대상자의검사및치료와관련하여방문한의료요원의방문시간과방문하여대상자에게수행한내용을기록
6. 간호기록의종류 ❺ 상례기록 (flow sheet) - 간호사에의해수행되는대상자간호절차및관찰사항을간단하게체크표시하도록만들어진기록양식 - 경과변화가많은정보를기록할때변화를한눈에알아보기위해사용 ❻ 투약기록 - 대상자에게제공되는약물의이름과양, 투여횟수, 투여경로, 투여일자, 투여시간, 간호사의서명을기록 ❼ 섭취및배설량기록 - 매근무조별로대상자섭취량과배출량을기록하고밤번이총계를내어 24 시간동안의섭취량과배설량의상태제시 - 섭취량 * 경구 : 구강및비위관으로섭취한것 * 비경구 : 수액등 - 배설량 : 소변, 대변, 각종배액관으로배액된것등
6. 간호기록의종류 ❽ 간호처치기록지 - 병원인증평가실시하면서안전관리, 감염관리차원에서간호수행기록지 ( 간호일지 ) 외에간호처치기록지활용 ❾ 퇴원기록지 - 퇴원또는전송전대상자의신체적, 정신적, 정서적상태, 해결된문제와미해결된문제, 일관성있는간호계획, 지속되어야할치료, 투약기록, 간호에대한대상자의제한점, 대상자의기능적제한, 안위정도, 지지체계, 대상자교육, 질병경과, 활동정도, 식이요법, 투약, 특별간호및치료, 추후관리, 퇴원후거주지등이포함
6. 간호기록의종류 (2) 의사가작성하는기록지 ❶ 입원기록지 (admission note, sheet) - 입원시완성 - 대상자의인구통계학적자료, 즉이름, 나이, 성별, 생년월일, 주소, 결혼상태, 입원시의진단명, 음식과약물에대한알레르기, 입원을지시한의사명과서명등 ❷ 의사처방기록지 (doctor's order sheet) - 환자의치료및약에대한처방 - 날짜, 서명 - V/O, T/O 는사후에확인서명을받도록함 ❸ 경과기록지 (progress note) - 의사가작성한건강기록 - 담당의사가대상자의병리에대한해석, 치료에대한환자의반응
6. 간호기록의종류 2) 문제중심대상자기록 (Problem-Oriented Medical Records, POMR) (1) 정의 - 대상자가가진문제점에따른정보를기록하고정리 - 간호과정과흡사한방식 - 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과 ( 진행 ) 기록 (progress note) 4 가지요소로구성 ❶ 기초자료 (data base) - 대상자에속한사용가능한모든사정정보 - 대상자문제를파악하고, 간호를계획하기위한기초자료 ❷ 문제목록 - 대상자사정한후문제를파악하고, 연대순으로작성 - 문제목록은대상자가입원한첫날에작성 ( 제일먼저대상자를담당한사람에의해작성 ) - 새로운목록은문제가발생함에따라문제목록에추가 - 모든문제에각각일련번호를붙임
6. 간호기록의종류 ❸ 간호계획 - 문제를파악한사람에의해작성 - 초기계획은문제목록에나열된순서대로계획 - 간호사는간호계획을작성 ( 의사는의사의처방또는치료계획작성 ) - 치료적, 진단적, 교육적측면의내용을수행순서대로서술 ❹ 경과기록 - 문제의과정을감시하고, 기록하기위해사용 - SOAP 또는 SOAPIE 형식으로기록 ᄀ SOAP 형식ᄂ SOAPIE 형식 - 앞의 SOAP 에 I 와 E 를추가한것
6. 간호기록의종류 3) PIE 기록 (1) 문제 (Problem)+ 중재 (Intervention)+ 평가 (Evaluation) 로구성 문제 (Problem) 중재 (Intervention) 평가 (Evaluation) - 대상자에게적용할수있는문제나간호진단 - 중재나행해진활동 - 간호중재의결과에대한평가 (2) SOAP 기록과차이 - 사정기록하지않는것 - 간호계획따로분리하지않는것 (3) 장단점 - 장점 : 간호계획을따로분리하지않으므로시간절약 - 단점 : 간호계획이없어간호수행제공하려면간호기록전체를읽어야함
6. 간호기록의종류 4) 초점 ( 핵심 ) DAR 기록 (focus DAR charting) (1) 간호진단, 문제목록에는적게초점을두고, 증상이나징후와같은사건, 상태, 행동및환자간호에초점을맞추어기록 (2) 초점내용 - 환자의관심과행동 - 치료와반응 - 교육, 상담, 모니터링, 일상활동관리 - 기능적건강양상사정 DAR 기록 - 자료 (Data) : 주관적자료및객관적자료 - 활동 (Action) : 중재한내용을기록 - 반응 (Response) : 치료결과를서술하여기록
6. 간호기록의종류 5) 특이사항기록 (charting by exception) (1) 정의 - 실무표준에따라간략히기록함 : 상례기록방법을사용 - 완전한자료화를하는데시간절약하는획기적인기록방법 - 간호사정, 간호중재, 수행의표준을기준으로표준사정기준과중재들을병합하는상례기록형태 실무표준에없는내용, 특별한상황서술적으로기록 (2) 장점 - 기록시간의단축 - 중요자료의강조 - 매시간마다침상옆에서기록 - 표준화된사정 - 다른의료인과의폭넓은의사소통 - 중요한환자반응추적
6. 간호기록의종류 6) 사례관리모델 (case management model) (1) 정의 - 같은질병을가진환자그룹 (DRG; 포괄수가제 ) 에적용 - 정해진짧은기간내에적은비용으로환자관리 - 다학제간접근, 비용효과적인방법 (2) 방법 a. 표준임상경로 (collaborative/critical pathway) - 의료팀이공동으로질병군에따라검사, 치료, 간호등을날짜별로미리계획한대로진행 - 상례기록형식 (flow sheet) - 사전계획되어있으므로시간절약으로많은시간환자간호에투입가능
6. 간호기록의종류 b. 변동기록 (variance charting) - 사례관리가목표에이르지못하였을때, 변동사항기록하는것 - 변동기록에포함되는내용 예기치못한사건 그사건의원인 그사건에따라취한간호행위 특별한퇴원계획
Ⅱ. 보고 (reporting) 1) 정의 - 다른사람에게정보를주기위한목적으로대상자에대해보고, 듣고, 행한것에대한정보를구두, 서면, 녹음기, 컴퓨터등으로의사소통하는것 - 대상자의상태에특이한변화가있을때, 치료나간호에대해기대했던반응을보이거나보이지않을때의사와다른건강관리요원에게보고 2) 보고의종류 (1) 근무교대시보고 (change-of-shift report) (2) 구두 & 전화보고 (verbal & telephone report) 와처방 (3) 구두처방 & 전화처방 (verbal & telephone order) - 의사가간호사에게전화로긴급하게처방지시 - 밤동안긴급상황발생시주로사용