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충식 망절
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1 대한간호학회지제 37 권제 6 호, 2007 년 10 월 J Korean Acad Nurs Vol.37 No.6, , October, 2007 간호기록을이용한중환자실간호업무조사연구 송경자 1) 1) 서울대학교병원간호부간호행정팀장 Analysis of the Nursing Practice in a Medical ICU Based on an Electronic Nursing Record Song, Kyung Ja 1) 1) Seoul National University Hospital Abstract Purpose: The purpose of this study was to identify the entity of critical care nursing practices through analyzing nursing statements described by electronic nursing records in a MICU. Methods: 176,459 nursing statements of 188 patients during a 6 month-stay were analyzed statement by statement according to the nursing process(nursing phenomena, nursing diagnosis, & nursing activity) and 21 nursing components of Saba's Clinical Care Classification. Results: Among 176,459 single statements, the statements of nursing activity ranked first in number. The contents of the statements were analyzed and categorized by main themes. Among 489 categorized themes, the number of themes of nursing phenomena statements was the highest. When analyzed by Saba's clinical Care Classification, the nursing statements mainly included a physiological component. Among 21 components, the respiratory component ranked in the first position in nursing phenomena, nursing diagnosis and nursing activity. The extra statements not included in the 21 components were 9,294(15.1%) in nursing phenomena and 21,949(22.7%) in nursing activity. Most are statements related to tests and the doctor. Conclusion: The entity of MICU nursing practice expressed by electronic nursing records was mainly focused on physiological components and more precisely on respiratory components. Key words : Intensive care unit, Nursing record, Nursing process 서 론 연구의필요성 간호사는과학적지식체, 숙달된임상기술, 원활한의사소통술등을바탕으로복잡한사고과정을거쳐임상에서전문가로간호실무를제공하고있다 (Diers, 1981). 특히중환자실을비롯한전문영역에서는고유한간호업무외에도독자적인역할을하고있음에도불구하고아직도대부분의경우간 주요어 : 중환자실, 간호기록, 간호과정, 간호분류체계투고일 : 2007 년 3 월 2 일심사완료일 : 2007 년 6 월 11 일 Address reprint requests to : Song, Kyung Ja Department of Nursing, Seoul National University Hospital 28, Yongon-Dong, Chongno-Gu, Seoul , Korea Tel: Fax: icusong@hanmail.net 대한간호학회지 37(6), 2007 년 10 월 883

2 송경자 호사가의존적인이미지로인식되고있다 (Capenito-Moyet, 2004). 독자적인간호사의역할이인정받지못하는여러가지이유중하나로간호사들의업무내용이구체적으로간호일지에기록되고있지않은점을들수있다 (Diers, 1981; Chi, Choi, Park, & Jung, 1999). 간호기록은간호사가환자에게제공한간호실무내용을파악할수있는공식적인문서로다른의료진과의사소통을가능하게하며제공된간호를점검, 평가할수도있다. 또한의료수가상환의자료가되며, 행정적인, 법적인증거물이되는점을고려하면정확하고구체적인간호기록이매우중요하다 (Capenito-Moyet, 2004). 간호사들은실제 24시간환자를돌보고있으나시간부족, 인력부족, 인식부족등으로간호기록을소홀히하고있어 (Song et al., 2003), 간호사가환자를위해하는일이무엇인지구체적으로가시화되지않고있다. 또한체계적이지못한기록과표준화되지않은용어사용으로정확성및신뢰성이떨어지는것으로지적된바있다 (Larrabee et al., 2001). 최근의료진간의명확한의사소통을위해표준화된간호기록의필요성이대두되고있으며 (Park, Kim, & Cho, 2000), NANDA, NIC, NOC, ICNP 등국제적으로통용가능한간호용어체계개발및적용은간호기록의실용성과효율성을증대시키는것으로확인되고있다 (Lavin, Avant, Craft-Rosenberg, Herdman, & Gebbie, 2004). 또한전자간호기록체계의도입은간호기록의분석을통해임상간호의감사 (audit) 과국제적인연구를가능하게한다 (Neilson, 1997; Larrabee et al., 2001; Nahm & Poston, 2000). 간호는간호기록을통해가시화될수있다 (Kim, 2005). 따라서간호용어의표준화와전자간호기록의도입은임상에서의간호의내용을밝히는좋은계기가된다. 우리나라에도최근몇몇병원에전자간호기록체계가도입되었다. 전자간호기록이도입되면서기존의종이간호기록의단점이보완되어기록내용이더상세헤지고다양해졌으며간호과정적용이용이해지는등그유용성이확인되고있다 (Choi, 2007; Lee, 2007). 간호업무의실체파악을위해중환자간호기록을이용할수있다. 중환자간호는위생간호제공부터미세한신체적변화를인지하고첨단의료장비를적용하는것까지그폭이매우넓기때문이다 (Kinney, Packer, & Dunbar, 1988; Hansen et al., 1999). 또한중증도가높아질수록신체적인지지뿐아니라정신적인지지또한더필요하기때문에중환자간호는다른영역보다전인적인접근 (holistic approach) 을더욱강조한다 (Nussbaum, 2003). 그러나아직까지우리나라에서중환자실에서의간호기록을이용하여중환자실에서제공되는간호에대한분석이시도된적이없다 (Lee & Lee, 2006). 따라서중환자실전자간호기록 을분석해중증도환자들의사정, 고도의집중적인치료와중재그리고계속적인감시를요하는환자가효율적으로관리되고있는지를볼필요가있다. 이러한자료는중환자간호실무에대한구체적인자료를제공하고나아가중환자실간호수가의현실화그리고중환자전문간호사의활동영역을구체화하는데중요한기초정보자료를제공할것이다. 연구목적간호과정별간호기록내용을파악한다. 임상간호실무영역별간호기록의빈도수를파악한다. 용어정의 간호기록간호기록이란환자의간호요구에따라간호사가간호를제공하는과정에대해서술한기록이다 (Chi et al., 1999). 본연구에서는 ICNP(International Classification for Nursing Practice) 베타 2 버전에기반을두고개발된전자간호기록시스템을 2004년부터전사적으로적용하고있는 S 대학교병원의내과중환자실간호사들이매근무조마다문장 (sentense) 이나구 (phrase) 로서술한간호일지기록을말한다. 간호과정간호사가간호대상자에게일어나는변화나장애, 손상, 질병과관련된반응양상을관찰하고그에대한정보를수집하고사정하여자료를종합해서적절하게간호중재를실시하는과학적과정이다 (Suh et al., 1999). 일반적으로간호사정, 간호진단, 간호계획, 간호중재, 간호평가의다섯단계가회환되면서진행된다. 본연구에서는 ICNP(Korean Nurses Association, 2003; Park, Kim, & Cho, 2000) 를기반으로개발된 S 대학교병원간호기록체계에따라간호사정과간호평가는간호현상으로간호계획과간호중재는간호활동으로, 그리고간호진단으로구분하였다. 임상간호실무영역간호사가임상에서제공하는임상실무의영역을구분한것이다. 본연구에서는임상간호분류체계 (Clinical Care Classification System)(Saba, 2004) 에기초하여구분된 4개의대영역 ( 건강행위영역, 기능적영역, 생리적영역그리고정신적영역 ) 과 21 개의소영역 ( 투약, 안전, 건강행위, 활동, 체액, 영양, 자가간호, 감각, 심장, 호흡, 대사, 신체조절, 피부통합성, 조직관류, 장배설, 요배설, 생의주기, 인지, 대처, 역할관계그리고자기개념 ) 을말한다. 884 대한간호학회지 37(6), 2007 년 10 월

3 간호기록을이용한중환자실간호업무조사연구 연구방법연구설계 본연구는내과중환자실입실기간동안전자간호기록으로기록된간호일지를이용하여간호기록내용을분석하여간호과정별로기록내용을범주화하고임상간호실무영역별로간호기록의빈도수를파악하고자시도한조사연구이다. 하였다. 상이한의견은논의를거쳐합의를도출하였다. 임상간호실무영역별내용분류석사학위를소지한중환자간호전문가 3인이함께간호기록의내용을분석하여임상간호훕류체계 (Saba, 2004) 의 21개영역별로분류하였다. 21개영역에포함되지않는내용의기록은기타로묶었으며기타는검사관련, 의사관련, 가족관련그리고전동관련으로구분하였다. 연구대상 자료분석 2006년 1월 1일부터 2006년 6월 30일까지 1600병상의 3차진료기관인 S대학교병원내과중환자실에입실한환자가내과중환자실을퇴실할때까지간호사가매근무조마다서술형으로기술한간호일지를대상으로하였다. 연구대상이된내과중환자실의침상수는 22개이었으며침상가동률은 95% 이상이었다. 6개월간내과중환자실에입실한환자 188명전수의기록을대상으로하여총 2,619일동안의간호일지내용을모두분석하였다. S 대학교병원은 2004년부터전자간호기록을적용하였다. 이전자간호기록은국제간호분류체계 (International Classification of Nursing Practice; ICNP) 에기초하여표준진술문형태로코드화하여저장되어있는간호현상진술문과간호활동진술문그리고 NANDA 2002 Taxonomy II와 Capenito-Moyet (2004) 가추가한간호진단그리고병원자체에서개발한간호진단이내재된임상의사결정시스템으로구성되어있다. 간호사가환자를사정한내용을간호현상진술문중하나를선택하여기술하면이와관련된간호진단목록이자동적으로열거되며적절한간호진단을선택하면이와관련된간호활동목록이자동으로보여지게되어있다. 간호활동의결과는다시간호현상진술문을검색하여선택한후기록하게되어있다. 연구방법 간호과정별진술문내용분석간호사가기록할때내린선택에따라기록을간호현상, 간호진단, 간호활동세가지간호진단별로구분하였다. 간호기록의내용을석사학위를소지한중환자간호전문가 3인이함께검토하여같은내용의주제로묶어주제의집단을구분하였다. 예를들어 산소포화도떨어짐, 산소포화도측정안됨 등의간호현상기록은 산소포화도 라는같은주제집단으로분류하였으며, 수면을취하도록도와줌, 자고있어깨우지않음 등의간호활동기록은 수면 이라는간호활동기록주제집단으로분류하였다. 간호진단기록은그대로분석 대상환자의특성은 MS Office Excel 2003을이용하여평균과표준편차그리고빈도수를구하였다. 범주화된간호기록내용의주제의수와내용을간호과정별로제시하였다. 임상간호실무영역별로서술된간호기록의빈도와 % 를제시하였다. 연구결과 대상자의특성 2006년 1월 1일부터 6월 30일까지내과중환자실에입실한환자는남자 127명, 여자 61명으로모두 188명이었다. 환자의연령은 19세부터 94세까지분포되어있었으며평균연령은 60.19세이었다. 내과중환자실에체류한기간은 1일에서 119 일이었으며평균체류일은 13.9일이었다. 188명의환자가내과중환자실에체류한총기간은 2,619일이었다. 내과중환자실전입사유가된주요질환은호흡기계질환이 55명 (29.3%) 으로가장많았으며다음이혈액종양질환 38 <Table 1> Characteristics of patients admitted to MICU Mean ± SD n (%) Sex Male 127 (68) Female 61 (32) Age (years) ± ICU length of stay(days) 13.9 ± Disease characteristics Cardiovascular disease 23 (12.2) Respiratory disease 55 (29.3) Neurologic disease 24 (12.8) Hematologic disease 38 (20.2) Malignant tumor 17 ( 9.0) Renal disease 7 ( 3.7) GI disease 8 ( 4.3) etc. 16 ( 8.5) Total 188 (100) 대한간호학회지 37(6), 2007 년 10 월 885

4 송경자 명 (20.2%), 신경계질환 24명 (12.8%), 심혈관계질환 23명 (12.1%) 순이었다 <Table 1>. 간호과정별내용분석간호일지의기록총수는 176,459개이었다. 이는한환자당, 근무조당평균 22개가기록되었음을보여준다. 이중간호활동에대한기록이 96,775개로전체의 54.9% 를차지하였고간호현상은 61,628개로 34.9%, 간호진단진술문은 18,055개로 10.2% 를차지하였다. 기록의내용을분석하여같은주제의기록집단으로분류한결과 489가지의기록주제가분류되었다. 간호현상에대한기록주제가 212개 (43.4%) 로가장다양했으며간호활동은 186개 (38%) 를차지하였다. 간호진단은각기고유한 91개 (18.6%) 가기록되었다 <Table 2>. 간호현상기록중가장많이언급된내용은 산소포화도 주제에관한것으로 7,601건 (12.4%) 을차지하였다. 다음은 의식수준 관련 5,449건 (8.9%), 신체반사 관련 4,576건 (7.4%), 흉관 관련 4,020건 (6.5%), 기관지분비물 관련 3,622건 (5.9%), 혈압 관련 3,435건 (5.6%), 호흡양상 관련 2,721건 (4.4%), 의사옴 2,237건 (3.6%), 수혈 관련 1,872건 (3.0%), 인공호흡기 관련 1,801건 (2.9%) 순이었다. 212개의간호현상기록중에이열가지주제에관한기록이간호현상기록의 60.6% 를차지하였다. 가장많이언급된간호진단은 비효율적인기도청결 로 2,893건 (16.0%) 이었다. 다음은 체액과다 1,305건 (7.2%), 피부손상잠재성 1,198건 (6.6%), 고혈당 1,067건 (5.9%), 비효율적인대처 939건 (5.2%), 가스교환장애 813건 (4.5%), 조직관류저하 : 심혈관계 803건 (4.4%), 고체온 735건 (4.1%), 저혈압 696건 (3.9%) 그리고 고혈압 606건 (3.4%) 순이었다. 이열가지간호진단이전체간호진단진술문사용빈도의 61.2% 를차지하였다. 간호활동에대한기록중에서는 의사에게알림 이라는주제의기록이 12,453건 (12.9%) 으로가장많았다. 그다음순위로는 투약 과 수혈 이각각 7,667건 (7.9%) 과 7,225건 (7.5%) 으로많았다. 다음 피부간호 에관한활동 6,502건 (6.7%), 기관지분비물 관련활동 6,186건 (6.4%), 인공호흡기 관련 5,393건 (5.6%), 혈압 관련 5,035건 (5.2%), 모니터 관련 4,875건 (5.0%), 체위변경 관련 3,026건 (3.1%) 그리고 수액 에관한활동 2,042건 (2.1%) 순이었다. 이열개의주제를다룬기록이전체간호활동에대한기록의 62.4% 를차지하였다 <Table 3>. 임상간호실무영역별내용분석간호현상에대한기록을 Saba의임상간호분류체계 (Clinical Care Classification System) 의 4개대영역과 21개소영역으로구분하여분류하였다. 대영역중생리적영역에관한기록문이 34,489건 (56.0%) 으로가장많았다. 다음은정신적영역 <Table 2> Numbers of records and themes Nursing phenomena n (%) Nursing diagnosis n (%) Nursing activity n (%) Total (%) Records 61,628(34.9%) 18,055(10.2%) 96,776(54.9%) 176,459(100%) Clusters of records by themsesthemes of statements 212(43.4%) 91(18.6%) 186(38.0%) 489(100%) <Table 3> Ranks of themes of statements Rank Nursing phenomena Nursing diagnosis Nursing activity Themes of records n (%) Records n (%) Themes of records n (%) 1 Oxygen saturation 7,601 ( 12.4) Ineffective airway clearance 2,893 ( 16.0) Notify to doctor 12,453 ( 12.9) 2 Consciousness level 5,449 ( 8.9) Body fluid : excess 1,305 ( 7.2) Medication 7,667 ( 7.9) 3 Reflex 4,576 ( 7.4) Skin injury : potential 1,198 ( 6.6) Transfusion 7,225 ( 7.5) 4 Chest tube 4,020 ( 6.5) Hyperglycemia 1,067 ( 5.9) Skin care 6,502 ( 6.7) 5 Bronchial secretion 3,622 ( 5.9) Ineffective coping 939 ( 5.2) Bronchial secretion 6,186 ( 6.4) 6 Blood pressure 3,435 ( 5.6) Impaired gas exchange 813 ( 4.5) Mechanical ventilation 5,393 ( 5.6) 7 Respiratory pattern 2,721 ( 4.4) Decreased tissue perfusion: 803 ( 4.4) Blood pressure 5,035 ( 5.2) cardiovascular 8 Doctor visited 2,237 ( 3.6) Hyperthermia 735 ( 4.1) Monitoring 4,875 ( 5.0) 9 Transfusion 1,872 ( 3.0) Hypotension 696 ( 3.9) Position change 3,026 ( 3.1) 10 Mechanical ventilator 1,801 ( 2.9) Hypertension 606 ( 3.4) IV fluid 2,042 ( 2.1) The rests 24,294 ( 39.4) 7,000 ( 38.8) 36,372 ( 37.6) Total 61,628 (100 ) 18,055 (100 ) 96,776 (100 ) 886 대한간호학회지 37(6), 2007 년 10 월

5 간호기록을이용한중환자실간호업무조사연구 11,870건 (19.2%), 기능적영역 3,523건 (5.7%), 건강행위영역 2,452건 (4.0%) 순이었다. 가장높은빈도수를보인소영역은생리적영역에속한호흡영역으로 18,035건 (29.3%) 이었고그다음으로는정신적영역에속한인지영역 10,447건 (16.9%), 생리적영역에속한심장영역 6,202건 (10.1%) 순으로나타났다. 생의주기영역에대한진술문은전혀없었고건강행위에관한간호현상기록도두건으로거의없었다. 임상간호분류체계영역에포함되지않으면서간호현상으로분류된기록은 9,294건 (15.1%) 이었으며이중검사관련된기록이 5,459건 (8.9%) 으로가장많았고의사에관한기록이 2,602건 (4.2%) 으로그다음순이었다. 간호진단기록중대부분을차지하는영역도생리적영역으로 13,590건 (75.2%) 이었다. 다음은기능적영역 2,980건 (16.6%), 정신적영역 1,371건 (7.6%) 순이었으며건강행위영역은 114 건 (.6%) 으로매우적었다. 21개소영역중가장빈 도수가높았던간호진단기록은생리적영역에속한호흡영역 4,558건 (25.2%), 심장영역 2,692(14.9%), 기능적영역에속하는체액영역 2,481건 (13.7%) 순이었다. 간호현상기록과마찬가지로생의주기에관한간호진단기록은전혀없었고건강행위에관한간호진단은두건, 역할관계에관한간호진단은아홉건, 자가간호에관한간호진단기록문도 31건으로빈도수가매우낮았다. 간호활동에대한기록중가장많이언급된영역은생리적영역으로 50,398건 (52.1%) 이었다. 다음은건강행위영역 18,000건 (18.6%), 기능적영역 4,310건 (4.4%) 이었고정신적영역이 2,119건 (2.2%) 으로가장낮은빈도수를보였다. 소영역중가장많은빈도수를보인영역은생리적영역에속한호흡영역 23,316건 (24.1%) 이었고다음은건강행위영역에속한투약 16,964건 (17.5%) 이었다. 임상간호분류체계영역에속하지않는기록은 21,949건 (22.7%) 이었으며의사에관한기록이 <Table 4> Distribution of records on clinical care classification components Clinical care classification Nursing phenomena Nursing diagnosis Nursing activity components n % n % n % Ⅰ. Health behavior 2, Medication 2, , Safety Health behavior Ⅱ. Functional 3, , , Activity , Fluid volume 1, , Nutritional Self-care , Sensory Ⅲ. Physiological 34, , , Cardiac 6, , , Respiratory 18, , , Metabolic 1, , Physical regulation 3, , , Skin integrity 2, , , Tissue perfusion Bowel elimination 1, Urinary elimination 1, , Life cycle Ⅳ. Psychological 11, , , Cognitive 10, Coping Role relationship Self-concept Ⅴ. etc. 9, , Test related 5, , Doctor related 2, , Family related Transfer related Total 61, , , 대한간호학회지 37(6), 2007 년 10 월 887

6 송경자 16,043건 (16.6%) 으로가장많았으며검사와관련된기록이 5,394건 (5.6%) 으로그뒤를이었다 <Table 4>. 논의 본연구는중환자실간호기록을처음으로분석하여구체적인중환자간호내용을조사하였다는데의의가있다. 본연구에서조사된전체 176,456개의기록중간호활동에관한기록이 96,776건 (54.9%) 으로가장많았다. 반면간호현상은 61,628건 (34.9%), 간호진단은 18,055건 (10.2%) 이였다. 본연구결과는복식자궁절제술환자의간호기록을분석한연구와차이가있었다 (Choi, 2007). 최의연구에서는간호현상에관한기록이 49.6% 로가장많았고간호활동에대한기록은 36.5% 로더적었는데이는중환자실에서행해지는간호가일반병동간호에비해직접적인간호의비율이더높은것을반영하는것으로보인다. 반면유사한내용의기록을주제별로묶은기록주제의수는간호현상이 212개 (43.4%) 로가장많았다. 이러한차이는중환자실환자의경우상태변화가광범위하게나타나간호사가관찰할내용이많은것이반영된것으로보인다. 간호활동기록주제의수는상대적으로간호현상보다적었다. 그이유는간호활동의경우비교적표준화되어있어반복적으로적용되고있기때문인것으로생각된다. 반면간호진단은 91가지가서술되었다. 연구대상병원의경우 233개의간호진단이전자기록으로체계화되어 (Yu et al., 2006) 목록화되어있으나중환자실의경우중환자실환자에게적합한간호진단 91개 (39%) 를골라집중적으로적용하고있는것으로보인다. 간호현상기록중가장많은것은산소포화도와관련것이었다. 이는아마도산소포화도가비침습적인방법으로환자혈액의산소화정도를비교적간편하면서도정확하게판단할수있는지표로중환자실환자모두가산소포화도감시하에있기때문인것으로보인다. 또한중환자실환자질환중심혈관계와호흡기계환자가가장많은것도관련이있는것으로보인다. 이는호흡관련간호현상기록이많은것과도같은맥락이다. 가장많이언급된간호진단은 비효율적인기도청결 이었고다음은 체액과다, 피부손상잠재성, 고혈당, 비효율적인대처 순이었다. 부인과환자를대상으로전자간호기록으로서술된간호일지를조사한연구 (Choi, 2007) 에서는 통증 이라는간호진단의빈도수가가장높았고그다음이, 감염위험, 비효율적기도청결, 장폐색위험, 오심과구토 등으로나타나본연구에서빈도수가높았던간호진단과는다른양상을보였다. 또한중환자실근무경력 3년이상된간호사를대상으로설문지를통해내외과중환자에게필요한간호진단 을선정한연구 (Yoon, 2002) 에서는 감염잠재성, 기도개방유지불능, 기도흡인위험성, 비효율적인호흡양상, 통증, 조직관류변화, 가스교환장애, 체액부족, 피부손상잠재성, 호흡기능부족 의 10개의간호진단이선정되었었는데, 본연구에서실제간호기록에언급된빈도수상위 10 개간호진단중에서는 3개만일치하였다. 이는간호가대상자에따라간호의초점을달리하고있다는것을객관적으로보여준다. 다음으로많이언급된간호활동기록은투약, 수혈, 피부간호, 기관지분비물흡인, 인공호흡기, 혈압, 감시, 체위변경, 수액과관련된것이었다. 1년이상근무경력을가진중환자실간호사 90명을대상으로간호중재분류 (NIC) 를이용하여내외과계중환자실간호중재를분석한연구 (Ryu et al., 1999) 에서는내과계중환자실에서가장많이수행되는간호중재로호흡관리, 투약, 피부 / 창상관리, 체온조절, 전해질및산 / 염기관리, 조직관류조절, 정보관리 ( 기록 ), 위험관리, 이동불가능한환자간호 ( 침상안정간호 ), 배설간호 ( 요관관리 ) 의 10가지가제시되었다. 본연구는간호일지에실제로서술된간호활동조사이고, 이연구 (Ryu et al., 1999) 는제시된 433개의간호중재중에서자주행하는중재를설문으로조사한것이기때문에서로직접비교하기는어려우나비교적본연구에서제시된상위 10가지간호활동유사진술문집단내용과유사한것으로보인다. 상위 10개의간호현상에기술되어있으면서상위 10개간호진단으로이어지는양상을보이는기록은 산소포화도, 기관지분비물, 혈압, 호흡양상, 인공호흡기 의다섯가지로나머지 의식수준, 반사, 흉관, 의사옴, 수혈 등은간호진단과연결되지못하였다. 반면상위 10개간호진단기록의내용은대부분상위 10개간호활동기록내용과연결되었다. 이는간호사의임상의사결정을돕는전자간호기록체계가도입된이후간호과정적용도가높아지면서간호의가시화에영향을미치고있음으로보여준다고볼수있다. 본연구결과실제간호사들이하고있는간호행위와기록된간호진단사이에상당한차이가있었다. 이러한차이는간호진단없이간호행위가이루어지고있음을시사한다. 실제로중환자실간호사들은환자의위생간호및신체활동장애를돕기위해의례적으로목욕및위생간호를제공하고관절운동을 (PROM) 시키고있음에도불구하고 목욕 / 위생자가간호결핍, 신체활동장애 등간호진단이제시되어있지않았다. 이러한결과는선행연구와차이가있었는데 6개월동안중환자실에입원한환자의간호기록을분석하여간호진단의빈도수를확인한연구 (de Facima Lucena & de Barros, 2006) 에서가장많이사용된간호진단중에는 목욕 / 위생자가간호결핍 과 신체활동장애 가있었다. 이러한차이점은현재본 888 대한간호학회지 37(6), 2007 년 10 월

7 간호기록을이용한중환자실간호업무조사연구 병원의중환자실에서는간호일지외에 flowsheet를같이사용하고있어이러한일상적인간호가간호과정의형태가아닌 flowsheet에 checklist 형식으로기입된후시행되고있기때문인것으로보인다. 또한중환자실의경우대부분의환자는침상밖으로나올수없어 신체활동장애 라는간호진단은다른급박한간호업무로인해업무우선순위에서밀린결과로보여진다. 선행연구결과중환자실은정신적인지지가매우부족한것으로보고되었다 (Nussbaum, 2003). 이는중환자들은생리적, 신체적위기에처해있어병원에서는일반적으로진단, 치료및감시에집중하기때문이다. 그러나본연구결과기록된간호진단중 비효율적인대처 가다섯번째로높은순위로나타났다. 이는본병원의중환자간호가생리적인영역만강조하지는않고있음을간접적으로시사하여매우고무적이다. 반면정신적영역관련간호진단은전체간호진단의 7.6% 를차지하였으나간호현상기록은 22.7% 를차지하였다. 이는환자의인지능력평가가간호사의업무중의하나로간호현상으로자주기록되었으나간호현상이간호진단과연계되어이루어지고있지않음을시사한다. 간호활동기록은 2.2% 로더적었는데이는아마도정신적영역에대한사정은자주이루어지나이에대한적절한중재가거의이루어지지않고있는것으로해석할수있다. 추후이부분에대한간호중재및활동이강화되어야할것으로보인다. 본연구결과특이할만한사항은간호활동에대한진술문중 의사에게알림 이가장높은빈도를보였다는것이다. 이는일반적으로중환자실은간호사의존도가높아서간호사가일차판단한후의사에게보고하는체계로운영되고있기때문으로보인다. 또한환자의중증도가높아의사와상의해야하는경우가매우자주나타나며, 법적인책임소재에대한방어책으로기록을남기는것등에기인한것으로판단된다. 본연구결과는간호활동중많은시간을의사호출에투여하고있는것으로해석할수있는데추후보다효율적인의사호출시스템에대한필요성을시사한다. 또한이미자격과능력을가진중환자전문간호사가배출되고있으므로이들에게적절한역할을위임하여불필요한의사호출을없애도록노력할필요도있다고본다. Saba(2004) 의임상간호분류체계 4가지대영역중생리적영역에포함되는가록이간호현상, 간호진단, 간호활동모두에가장많았다. 간호진단중가장많이언급된진단은특히 비효율적인기도청결 이었으며소영역또한호흡영역에대한기록이가장많았다. 이결과는 기도개방유지불능, 기도흡인위험성, 비효율적인호흡양상, 가스교환장애, 호흡기능부족 등의간호진단이많이사용되는것으로보고한선행연구결과와유사하다 (Yoon, 2002; Ryu et al., 1999). Yoon(2002) 은중환자실근무경력 3년이상된간호사를대상으로설문지를통해내외과중환자에게필요한간호진단을선정한연구에서호흡기관련간호진단이가장많은것으로보고하였다. 미국중환자의학회와미국중환자간호사회가공동으로중환자영역에서의다학제간협력의필요성을강조하면서각전문직의중환자실에서의역할을설명하였는데, 중환자담당의사및간호사뿐아니라호흡치료사의역할도별도로제시되어있을정도로 (Brilli et al., 2001) 중환자실에서의호흡관련중재는매우중요하다. 우리나라에는호흡치료사라는직종이도입되지는않고있어대부분의호흡관련중재는간호사에의해제공되고있다. 몇몇병원에서호흡치료전문간호사가활동을하고있어앞으로중환자간호실무중가장많은부분을차지하는호흡관련중재에전문간호사가큰역할을할수있을것으로기대된다. 결론및제언 본연구에서는내과중환자실의전자간호기록을분석하여중환자실간호일지에서술된기록의내용과빈도수를조사하였다. 6개월간내과중환자실에전입한환자 188명이내과중환자실에머무른 2,619일간의간호일지를대상으로하였다. 전체기록 176,459건중간호활동에관한기록이 96,776건 (54,9%) 로가장많았으며, 주제에따라기록의내용을분류한주제의수는간호현상이 212개 (43,4%) 로가장많았다. 간호현상기록중많은빈도수를차지한주제는 산소포화도, 의식수준, 신체반사, 흉관, 기관지분비물, 혈압, 호흡양상, 의사옴, 수혈, 인공호흡기 와관련된것이었으며고빈도간호진단은 비효율적인기도청결, 체액과다, 피부손상잠재성, 고혈당, 비효율적인대처, 가스교환장애, 조직관류저하 : 심혈관계, 고체온, 저혈압 그리고 고혈압 등이었다. 간호활동기록중높은빈도수의주제는 의사에게알림, 투약, 수혈, 피부간호, 기관지분비물, 인공호흡기, 혈압, 모니터, 체위변경 그리고 수액 등이었다. 임상간호분류체계의네가지대영역중생리학적영역에대한기록이간호현상, 간호진단, 간호활동에서모두가장많았으며 21가지소영역에서는호흡영역에관한기록이간호현상, 간호진단, 간호활동모두에서가장많았다. 본연구를토대로앞으로더발전시켜야할중환자간호영역은무엇인지, 환자의중증도및질환별로중환자간호실무가어떻게변하는지그리고중환자전문간호사가활동하고있는중환자실에서의간호실무가어떻게다른지또한간호기록이직접간호시간및간호수가를얼마나반영해주는지등의추가연구를제언하는바이다. 대한간호학회지 37(6), 2007 년 10 월 889

8 송경자 References Brilli, R. J., Spevetz, A., Branson, R., Campbell, G. M., Cohen, H., Dasta, J. F., Harvey, M. A., Kelly, M. A., Kelly, K. M., Rudis, M. I., St. Andre, A. C., Stone, J. R., Teres, D., Weled, B. J., & Peruzzi, W. (2001). Critical care delivery in the intensive care unit: Defining clinical roles an the best practice model. Critical Care Medicine, 29(10), Capenito-Moyet, L. J. (2004). Nursing care plans & documentations, 4th ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Chi, S. A., Choi, K. S., Park, K. S., & Jung, Y. K. (1999). A basic study on improvement and computerizaton of nursing record. J Korean Acad Nurs, 29(1), Choi, W. H. (2007). Comparison of nursing records between paper and electronic record systems in patients having hysterectomy. Unpublished master's thesis, Seoul National University, Seoul. de Fatima Lucena, A., & de Barros, A. L. B. (2006). Nursing diagnoses in a Brazilian intensive care unit. Int J Nurs Terminol Classif, 17(3), Diers, D. (1981). Why write? Why publish? Image, 13, Hanson, C. U. 3rd, Deutschman, C. S., Anderson, H. L. 3rd, Resilly, D. M., Behringer, E. C., Schwab, C. W., & Price, J. (1999). Effects of an organized critical care service on outcomes and resource utilization: A cohort study. Critical Care Medicine, 27, Kim, H. S. (2005). Development & application of a computerized nursing process program for orthopedic surgery inpatients-nanda, NOC, and NIC likages-. J Korean Acad Nur, 35(6), Kinney, M. R., Packa, D. R., & Dunbar, S. B. (1988). AACN's Clinical reference for critical-care nursing, 2nd ed., New York: McGraw Hill. Korean Nurses Association (2003). Terminologies of the International Classification for Nursing Practice: ICNP BETA version. Larrabee, J. H., Boldreghini, S., Elder-Sorells, K., Tumer, Z. M., Wender, R. G., Hart, J. M., & Lenzi, P. S. (2001). Evaluation of documentation before and after implementation of a nursing information system in an aute care hospital. Computers in Nursing, 12(9), Lavin, M. A., Avant, K., Craft-Rosenberg, M., Herdman, T. H., & Gebbie, K. (2004). Contexts for the study of the economics influence of nursing diagnoses on patient outcome. Intrnational Journal of Nursing Terminologlies and Classification, 15(2), Lee, I. (2007). Comparison and analysis of nursing records of open heart surgery patients before and after application of electronic nursing record. Unpublished master's thesis, Seoul National University, Seoul. Lee, E., & Lee, M. (2006). Comparison of nursing interventions performed by medical-surgical nurses in Korea and the United States. Int J Nurs Terminol Classif, 17(2), Nahm, R., & Poston, I. (2000). Measurement of the effects of an integrated, point-of-care computer system on quality of nursing documentation and patient satisfaction. Computers in Nursing, 18(5), Neilson, G. H. (1999). Telenurse introduction to β-icnp, Danish Institute for Health and Nursing Research, International Council of Nurses (2002, April 24). Copenhagen. Nussbaum, G. B. (2003). Spirituality in critical care patient comfort and satisfaction. Crit Care Nurs Q, 26(3), Park, H. A., Kim, J. E., & Cho, I. S. (2000). Nursing diagnosis ㆍ nursing intervention ㆍ nursing outcome classification system, Seoul: Seoul National University Press. Ryu, E., J., Choi, K. S., Kwon, Y. M., Joo, S. N., Yun, S. R., Choi, H. S., Kwon, S. B., Lee, J. L., Kim, B. J., Kim, H. Y., Ahn, O. H., Rho, E. S., & Park, K. S. (1999). Analysis of the nursing interventions done by MICU and SICU nurses using NIC. J Korean Acad Nurs, 28(2), Saba, V. K. (2004). The clinical care classification system, Retrieved Jan from Song, M. S., Kim, M., J., Park, Y. S., Lee, E. O., Hah, Y. S., Han, K. J., Ryu, S. A., Kang, H. Y., & Kim, K. (2003). Comparison of nursing activities reflected in nursing notes and in-depth interviews of nurses in an acute hospital. J Korean Acad Nurs, 33(6), Suh, M. J., Lee, J. H., Kim, Y. S., Lee, H. R., Park, C. J., Yoo, S. J., Park, O. J., & Choi, C. J. (1999). Adult medical surgical nursing. Seoul: Soomunsa. Yoon, H. Y. (2002). Development of nursing intervention protocol based on nursing diagnosis for medical surgical ICU patients. Unpublished master's thesis, Yonsei University, Seoul. Yu, O. S., Park, I. S., Woo, K. S., Shin, H. J., Ahn, T. S., Kim, E. M., Jung, E. H., Kim, Y. A., Oh, P. I., Park, H. A., Jo, E. M., & Paek, H. J. (2006). Classification of Nursing statements based on the ICNP, the HHCC and the nursing process for use in electronic nursing records. Paper presented at the 9th International Congress of Nursing Informatics, Seoul, Korea. 890 대한간호학회지 37(6), 2007 년 10 월

서론 34 2

서론 34 2 34 2 Journal of the Korean Society of Health Information and Health Statistics Volume 34, Number 2, 2009, pp. 165 176 165 진은희 A Study on Health related Action Rates of Dietary Guidelines and Pattern of