2011 년특별세미나 당하는죽음에서맞이하는죽음으로 - 웰다잉문화와죽음을맞이하는나의의견서 - 일시 : 2011년 6월 1일 ( 수 ) 14:00~17:00 장소 : 삼산근로자복지회관 1층대강당 주최 : 생명윤리정책센터, 한국보건의료연구원, 대한응급의학회, 대한중환자의학회, 한국의료윤리학회, 한국호스피스완화의료학회 주관 : 행복한교육연구소 후원 : 보건복지부, 대한심폐소생협회, 한국골든에이지포럼, 각당복지재단, 연세대학교보건대학원, 한국호스피스협회, 연세대학교의료법윤리학연구원, 한국노인종합복지관협회 227-0278/FAX 070-4411-0278-1 -
프로그램내용 - 2 -
? 발표자 : 강혜자 들어가면서 사람은누구나행복을추구하면서산다. 사는동안건강하게사는것, 경제적으로여유롭게사는것도행복의조건이된다. 그런데행복의조건중으뜸가는것이있다면그것은죽을때행복하게죽는것이아닐까생각한다. 옛날부터우리선조들은고종명 ( 考終命 ) 이라해서천수를다하고죽음을잘맞이하는것을五福의하나로꼽지않았던가! 그리고아테네의철학자풀라톤은자신의삶은한마디로 죽음을준비하는것 이라고했고, 중세종교지도자들은 죽음을생각하라. 오늘이네마지막임을기억하라 고죽음교육을시켰다. 2010년통계에의하면, 우리나라노인인구가 11% 를넘어고령화사회에들어선이후, 고령화속도가세계에서가장빠르게진행되고있다고한다. 평균수명이길어지면서건강하게오래살고싶은것은모든사람의바람이지만, 그에못지않게중요한것은어떻게하면인간의존엄성을유지하며품위있게살며, 죽을때에도품위있고존엄한죽음을맞이하느냐하는것이다. I. 죽음이해 죽음학 (Thanatology) 은희랍어 thanatos 에서유래되었는데고대희랍철학자들에의해연구가시작되었다. 미국의경우는 1981년에죽음학총서 (The Foundation of Thanatology) 가발표되었고현재미국내많은대학에서죽음학과가설립되어연구가진지하게이루어지고있다. 일본의경우는세계어느나라보다죽음교육이활발하다. 일례로존엄사협회회원만 12만명이상 ( 고이즈미전수상도존엄사협회회원 ) 이다. 한국의경우는각당복지재단의 < 삶과죽음을생각하는회 (1991 창립 )> 가시초다. 최준식교수가한국죽음학회를창설했다. - 변화하는죽음관전통사회에서죽음은무속적이었다. 삶의미완성의개념이며분함, 원통함, 억울함, 원한의의미가더강하다. 그래서굿 ( 씻김굿, 진오기굿, 상문풀이 ) 이성행했는데원혼을고이보내드리는의식으로행해졌다. 또한오복 ( 壽, 富, 康領, 攸好德, 考終命 ) 중오래사는것 ( 壽 ) 을으 - 1 -
뜸으로여겼는데천수를다하고잘죽는것 ( 考終命 ) 을五福중의하나로중요하게여겼다. 조 선명종때의오멸사상 ( 五滅思想 - 滅財, 滅債, 滅怨, 滅情, 滅亡 ) 현대사회로들어오면서사람들은메스컴을통하여대형사고, 자연재해를많이접하게되면서죽음감정이무뎌졌다. 특히다른사람의죽음은인정하나나의죽음은인정하지않는것이현대인의이기적인죽음관이다. 산업사회를거치면서는가족제도또한대가족에서핵가족으로바뀌면서임종장소가가정에서병원으로변화하게되었다. 따라서죽음에대한이해가부족해졌고삶과죽음이별개의것으로치부되고있다. 무엇보다의학의발달로인해 무의미한연명치료 가성행하고있다. 숨을위지못하게되어도인공호흡기로쉬게하고, 심장이뛰지않아도심폐소생술로심장을뛰게할수있게되었다. 그래서죽음또한 자연적죽음 에서 기계적죽음 으로변화하고있다. 죽음의물화 ( 物化 ), 죽음의비인간화가이루어지고있는것이다. 죽음의의미를살펴보면 black 법률사전에의하면죽음이란 생명의정지즉, 심장폐뇌의기능이불가역적으로정지된상태 로정의하고있다. 다시말해전뇌사의상태를죽음으로판정하고있는것이다. 철학적인죽음의의미는의학적의미와다른깊이를가진다. 철학자들이오랜세월동안고민해온인생최대의명제이며영원한숙제라는이죽음의의미는간단하게말할수없으나우리모두는받아들여야하고받아들이면서도마음속에의혹이남는것, 알면서도알수없는역설적인의미를가지고있다. 그러나죽음은죽음과나와의거리에따라그의미는달라진다 ( 친구의죽음, 부모의죽음, 배우자의죽음, 자식의죽음 ). 타임지가 20세기최고의지성으로선정한정신의학자엘리자베스퀴블라로스 (Elizabeth Kubler Ross) 는이렇게말한다. " 사람은누구나죽는다. 죽음은자연스런질서이고신비이다. 그렇다면그죽음을생각하고배우고친숙하게여김으로써죽음의공포두려움혐오감을극복해야하는데, 죽음은미지의세계이기때문에죽음을미리알수없다. 죽음은어디서배울것인가. 그는죽어가는사람들에게서배울수있다고하였다. 내가만난임종자들은죽어간다는것이무엇인지그이상을내게가르쳐주었다. 죽음은이삶에서부터의고통과고뇌가없는다른존재로의변화이며, 모든아픔과부조화는사라지며영원히살아남는것은오직 사랑 이다. 죽음은삶의끝이아니다. 오히려죽음은삶의최고의성숙과성장을가져오는경험이다. 라고했다 (Death is the final stage of Growth). 그리고로스는죽어가는많은임종환자들과면담을하면서죽음에이르는 5단계를도출해냈다. 그의저서 <On Death and Dying> 는죽음학의고전으로, 여러분야에서지침서로사용되고있다. 로스의주장에따르면죽음에이르는심리변화 5단계는다음과같다. 1단계-부인 (denial): 말기라는사실을알았을때대부분은 아니야, 오진일거야 그럴리없어 라고한다. 죽음의생각을떨쳐버리려는욕구를느낀다. 또부정이고통의완충 - 2 -
장치로도작용한다. 2단계-분노 (anger): 원망억울함분노로가득찬다. 가족, 의료진이가장힘든시기. 3단계-타협 (bargaining): 삶에대한몸부림의시기. 의료진, 혹은절대자 ( 神 ) 에게매달림. 타협은착한행동에대한보상으로생명연장을얻으려고한다. 살려주면착하게살겠다는생각을한다. 대화의최적기. 2단계보다소통이수월함 4단계-우울 (depression): a) 반응적우울-이미자신의병을부인할수없는단계여러징후가나타나고쇠약함이더해진다. -상실감, 누적된부담감- 반응적우울의단계 b) 준비적우울 : 극도의슬픔표출 -허용해야한다. 위로를삼가야한다. 사람만나기를거부한다. 이슬픔의단계가수용의단계를용이하게한다. 5단계-수용 (acceptance): 투쟁도한탄도끝내고마지막을응시하는기간이다. 주변의관심을끊고자신에게집중한다. 긴여행을앞둔마지막휴식의단계다. ( 현실을받아들이나, 기적을바라는마음도있다.) 6단계-희망과기대의단계 (expectation & hope): Alfons Deeken은 6단계를추가하였다. 사후의영원한생명을믿는사람들이임종시에보여주는아름다운광경인데 5단계에머물지않고, 영원한미래를적극적으로바라며희망에찬밝은태도를취하는것이다. 사랑하는사람과의재회를기대한다. 이단계에서주위사람들은환자의기대와희망을잘이해하고공감을보여야한다. 내세관은죽음의문제를푸는중요한관건이다. Verenden, 과 Sterben ( 독일어의 죽다 라는동사 ) 독일어에는동물의죽음과사람의죽음이구별되어있다. Verenden : 동물의죽음이란말로그의미는죽음에가까워질수록정신적육체적능력이모두쇠하여져서그대로소멸해버리는죽음을말한다. Sterben: ' 사람이죽다 ' 라는동사로, 비록육체는쇠하여졌으나정신적, 인격적으로성장을계속해서상승과정을밟아지상의삶을끝낸다는뜻이다. 존엄사에해당하는인간의죽음이다. [ 죽음을일컫는여러표현들 ] * 사망-총괄적으로사용.( 대체로사고로인한죽음에사용 ) * 별세 ( 別世 )-윗사람이세상을떠났을때 ( 부음기사등에서사용 ) * 타계 ( 他界 )-같은의미로사용 * 운명 ( 殞命 )-같은의미로사용 * 서거 ( 逝去 )-사거( 死去 ) 를높여이르는말. 사회적지위가높거나존경받는유명인사가죽었을때사용. 종교별 * 천주교 : 선종 ( 善終 )-착하게살다가복되게끝마친다는뜻의先生福終을줄여서선종으로씀. 즉착한죽음, 거룩한죽음을의미함. * 불교 : 열반 ( 涅槃 )-타오르는번뇌의얽매임에서벗어나깨달음의경지로이른다는의미. - 3 -
주로승려의죽음에사용. 入寂, 示寂, 圓寂으로표현되기도함. * 기독교 : 소천 ( 召天 )- 하나님의부름을받는다는뜻으로널리사용. Ⅱ. 죽음교육의필요성 영국의이코노미스트지조사 -죽음에도질이있는가 - 영국의이코노미스트誌산하 E. I. U. (Economist Inteligence Unit) 라는연구기관이 OECD 30개국을포함한세계 40개국을대상으로 그나라사란들이얼마나품격있는죽음을맞느냐 를가지고 < 죽음의질 > 을조사했다. 그조사에서영국이 1위, 한국은 32위로보고됐다. 한국의죽음문화의현주소를알수있는대목이다. 1) 삶에대한재인식독일의철학자마틴하이데커는인간은 죽음의존재 라고정의하였다. 인간은탄생과더불어죽음을잉태한다. 그리고삶의과정은결국죽음을해산하기위한긴회임의기간이다 ( 정진홍, < 죽음과의만남 >) 시인구상은 삶과죽음 이란詩에서 너와나는한날한시에한탯줄에태어난쌍둥이 라했다. 죽음을직시함으로써우리에게주어진삶의시간이한정되어있다는현실을재인식할수있다. 따라서승화된삶, 삶의질을높인다, 삶의소중함을인식하게된다. 그래서죽음준비교육은삶의교육이라고말한다. 2) 죽음기피 ( 금기 ) 와공포를극복한다. 프랑스의루이 15세는죽음을말하는사람은모두감옥으로보냈다한다. 모든인간은미지의죽음에대한불안을가지고있다. 그러나죽음을두려워하고기피하는생각은삶에대한자유스러운사고력을속박한다. 죽음에대해솔직하게말할수없으면진정한인간적소통이불가능하다. 우리는죽음을자연의현상으로서, 삶의현실로받아들여자유스럽게, 허심탄회하게말할수있어야한다. 그래서우리사회에새로운죽음의문화를이루어야한다. 왜죽음을두려워하는가-( 美칼리포니아大 Pattison정신과교수 ) 미지의세계에대한두려움 (primitive fear), 사후심판에대한두려움때문이다. 죽음한번도경험하지못한원시상태의공포이다. 내세의확신이없는종교인도마찬가지의공포를가진다. 또고독감, 외로움이주는두려움때문이며만성환자의상태에서의외로움, 홀로가야하는외로움때문이며사랑하는가족을잃는다는단절의슬픔과두려움때문이다. 사랑하는배우자나부모, 자녀, 친지와의영원한이별이두렵고소중한신체를잃는다는, 존재무효 ( 소멸 ) 의두려움이다. 자신이영원히사라진다는두려움이다. 자기지배 ( 통제 ) 능력상실에대한두려움도크다. 자기가자기를통제할수없다는것과죽음은고통을동반할것이라는두려움이다. - 4 -
가족에게짐이될까하는생각도있다. 정적, 경제적, 다른사람에게폐가되는두려움. 인생을불완전한상태로마친다는원통함, 인생의꿈과목표를이루지못하고미완성의삶을마감하는두려움때문이다. 죽음은인생에서가장어려운과제다. 죽음은인간심층속에깔려있는인생최대의난제임에틀림이없다. 인간만이죽음의의미를알고, 그죽음을이해할수있는능력을소유하고있기때문에아름다운죽음존엄한죽음을위한사색의기회를제공한다. Deeken 박사는 인생의가장어려운순간, 죽음의순간에직면하고있는사람에게사회가이문제를외면하고전혀준비없는상태에서마지막을경험하게하는것은잔인한일이다. 라고죽음준비교육의필요성을강조한다. 죽음은더이상금기사항이되어서는안된다. Ⅲ. 죽음준비교육의주요내용 -죽음이해와죽음준비교육의필요성 -노년의삶에대하여 ; 제3의인생. 노년의삶의질, 노년의건강 -존엄사에대하여 ; 존엄한죽음을위한 < 사전의료지시서 > 쓰기, 회복가능성이없을때를대비하여건강할때, 무의미한연명치료여부에대한자신의의사표시를명시한다. -유언장쓰기 ; 法的으로유효한유언장의 5가지방식 -유산상속에관한법률상식 ; 法的으로유효한유산상속, 분배. -장묘문화에대하여 : 나의장례식, 나의부고장, 나의묘비명쓰기. -자살문제에대하여 : OECD국가중자살률 1위의오명-시급한문제. -호스피스에대하여 : 완화의료. 스코트니어링의생전유언 -Scott Nearing, 미국, 자연주의자, 100 세에이유언대로죽었다. 삶의마지막순간이오면 나는다음과같이자연스럽게죽게되기를바란다. 나는병원이아니고집에있기를바라며, 의사도곁에없기를바란다. 그럴수있다면나는죽음이가까이왔을무렵에지붕이없는탁트인곳에있고싶다. 그리고나는단식을하다죽고싶다. 죽음이다가오면, 음식을끊고, 할수있으면마시는것도끊기를바란다. - 5 -
나는죽음의과정을예민하게느끼고싶다. 그러므로어떤진정제, 진통제, 마취제도필요없다. 나는되도록빠르고조용하게가고싶다. 따라서주사, 심장충격, 강제급식, 산소호흡, 수혈을바라지않는다. 회한에젖거나슬픔에잠길필요는없다. 오히려자리를함께한사람들은마음과행동에조용함과위엄, 이해와평화로움을갖춰, 죽음의경험을나누기바란다. 죽음은무한한경험의세계이다. 나는힘이닿는한열심히, 충만하게살아왔으므로기쁨과희망에차서간다. 죽음은옮겨감이거나깨어남이다. 삶이다른일들처럼어떤경우든환영해야한다. 장의업자에게내시신을맡기지말고, 내친구들이작업복을입혀 침낭속에넣어평범한나무상자에뉘기를바라며, 상자에장식이나치장은필요없다. 그리고화장터로보내어, 조용히화장되기를바란다. 어떤장례식도열지말기를바란다. 만일아내가나보다먼저가거나그렇게할수없을때는 친구가재를거두어, 바다가바라보이는나무아래뿌려주기바란다. 나는지극히맑은정신으로이모든요청을하는바이며, 이요청들이존중되기를바란다. 남편을보내면서 ( 마지막대화 ) - 헬렌니어링 몸이가도록두어요. 썰물처럼가세요. 같이흐르세요. 당신은훌륭했어요. 당신몫을다했어요. 새로운삶으로나아가세요. 빛으로나아가세요. 사랑이당신과함께가고있어요. - 6 -
나가면서 삶을마무리할때, 인간적품위를갖춘다는것은매우중요하다. 평소에아무리잘살았다해도, 마지막이비참했다면행복한일생이었다고말할수없다. 죽음은그가어떻게살아왔는가하는문제와직결된다. 품위있는삶이곧품위있는죽음으로이어지는것이다. 레오나르도다빈치는잘지낸하루가편안한잠을안겨주듯, 잘보낸삶은행복한죽음으로연결된다고했다. 죽음준비는바로오늘을소중하게사는것이다. 참고서적 각당복지재단 < 웰다잉교육매뉴얼 > 삶과죽음을생각하는회. 알폰스디켄 < 죽음의철학, 죽음교육목표 > 삶과죽음을생각하는회. E. 퀴블러로스 < 인생수업 > 류시화옮김, < 죽음과죽어감 > 이진옮김, < 생의수레바퀴 > 강대은옮김. 정극규 < 의학적관습에서의죽음 > 웰다잉전문강사매뉴얼. 헬렌니어링 < 아름다운삶, 사랑그리고마무리 > 이석태옮김. 헨리나웬 < 죽음, 가장큰선물 > 홍석현옮김. 강혜자웰다잉전문강사는 1962 년연세대학교영문학과를졸업하였다. 부스러기선교회창 립회원, 삶과죽음을생각하는회창립회원을지냈으며현재각당복지재단삶과죽음을생 각하는회의웰다잉전문강사로활발히활동을하고있다. - 7 -
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웰다잉 (Well-Dying) - 바른죽음, 제대로된죽음 - 발표자 : 김건열의학박사 존엄사 ( 尊嚴死, Dying in Dignity): 회복가능성이없는환자에대한연명치료중단 - 타골 ( 인도의시승 ) : 인간의 죽음 은 출생 이그렇듯이, 삶 의일부분을이룸. - 공자 ( 孔子 ) : 순천자 ( 順天者 ) 는存하고, 역천자 ( 逆天者 ) 는망 ( 亡 ) 이니라.( 천명을쫓는사람은살고, 천명을거슬리는사 은죽는다.) -Carl G. JUNG : < 나의긴세월에걸친심리학적경험에의한, 무의식적정신활동에대한많은사람을관찰한바에의하면, 무의식속에죽음의실재가있음을, 즉실지죽음을맞기전부터죽음의실재를무의식속에가지고있음을알수있었다. > < 현세의위대한두종교인기독교와불교에서, 삶 ( 이승의존재 ) 의의미는그종말 ( 끝 ) 에서완성된다. > < 인간은죽음앞에서모든것이허무해지면서, 자기가일생동안쌓아온것이무너지면서영원한것을찾기시작한다. 죽음이삶의마지막이며모든것이끝이고허무라고생각하지않는다. 죽음다음에천국, 극락, 저승으로간다고믿는다.> - 이찬수 ( 비교종교학교수 ) : < 부활, 웰다잉 의한해석 (http://blog.daum.net)> 그리스도 교의부활 ( 復活 ) 과 불교 의윤회 ( 輪廻 ) 를비교해보면, 부활 이인생의극적인상태내지상황 ( 일회적이고개체적인것 ) 인데비해, 윤회 자체는인생의목적이아니고, 오히려무수한윤회의연결고리를끊고, 열반 ( 涅槃 ) 의세계로들어가는것이, 인류최대의과제라고하고있다.( 涅槃 : 일체의번뇌에서해탈한불생불멸의높은경지 ) 분명히기독교의부활 [ 신령한몸 (spiritual body) 으로의부활의영생 ]( 고전 :15;44) 과불교의열반의경험이, 기독교와불교에서말하는인생최후의경험이자소망이라는점은분명하다. 그리스 정교회 (Greece Orthodox Church) 기도문에는, < 부활 이임할때까지, 육신 (body)' 은죽어서원래의흙으로돌아가고, 영혼 (soul)' 은원래있던것으로돌아갈것이매, 하나님께구하여... 하나님께서당신의종 000의육신으로부터영혼이떠날때, 평화스러운떠남이되게하소서...> 라는기도문이있다. 카톨릭교회의 1980년발표한 안락사에대한선언문 (Declaration on Euthana-sia) 은안락사 ( 安樂死 ) 는반대하지만, 회복가능성이없는환자에서의 연명치료중단 ( 延命治療中斷 ) 에대해서는불가피한육신의죽음에임해 < 날때가있고, 죽을때가있으니 ( 전 : 3;2) 한번죽는것은사람에게정해진것이요, 그후에는심판이있으리니 ( 히 :9;27)> -->> 치료의 균형 ( 均衡 )(proportionate)/ 불균형 ( 不均衡 )(disproportionate) 과, - 9 -
치료의학 ( 治療醫學 ) 의 예외적치료수단 (extra-ordinary means) 의사용이 ( 예 : 인공호흡기 치료등 ), 의무적이아니라는설명하에 예외적치료수단 의거부가, 윤리적교리적으로수 용됨을 IV 항에서밝힌바있다. 2009년 5월 21일에있었던, 우리나라대법원 연명치료중단 ( 존엄사 ) 확정판결문을인용하면, 회복불가능한사망의단계에들어선환자에게는, 의학적으로무의미한연명치료의중단이허용될수있다는내용의, 다음과같은우리나라대법원판결문을제시하고있다. [... 생명권이가장중요한기본권이라고하더라도인간의생명역시인간으로서의존엄성이라는인간존재의근원적인가치에부합하는방식으로보호되어야할것이다. 따라서, 이미의식의회복가능성을상실하여더이상인격체로서의활동을기대할수없고자연적으로는이미죽음의과정이시작되었다고볼수있는회복불가능한사망의단계에이른후에는, 의학적으로무의미한신체침해행위에해당하는연명치료를환자에게강요하는것이오히려인간의존엄성과가치를해하게되므로, 이와같은예외적인상황에서죽음을맞이하려는환자의의사결정을존중하여환자의인간으로서의존엄과가치및행복추구권을보호하는것이사회상규에부합되고헌법정신에도어긋나지아니한다고할것이다. 그러므로, 회복불가능한사망의단계에이른후에환자가인간으로서의존엄과가치및행복추구권에기초하여자기결정권을행사는것으로인정되는경우에는특별한사정이없는한연명치료의중단이허용될수있다. ] 이제는 웰빙 (well being: 행복, 복지 ) 을넘어, 웰다잉 (well dying: 잘죽음 ) 존엄스러운죽음 (Dying in Dignity: 존엄사尊嚴死 ) 를준비하는시대가되었고, 고통없는평안한죽음을준비하는일이야말로삶의매순간을더욱가치있게하는깨달음의도약이고삶의완성이라고할것이며, 썩는육신의죽음의바른길 이될것으로믿고있다. 현대의학 ( 現代醫學 ) 발달의덫 ( 延命醫術 ) 에걸려신음하고있는불치병환자들 : 타임 지의조사에의하면, 오늘날의미국인 10명중 7명이, 의료기관에서사망하고있고, 병원사망환자의 1/3은사망하기전에적어도 10일간은중환자집중치료실 (ICU) 에서치료를받으며, 그중절반이상은인공기계호흡기 (Mechanical ventilat- or) 에환자스스로의선택없이매달려임종하고있고, 심신의고통속에서막대한의료비를남은가족에게짊어지게하고사망하고있다. 이런의료사망 ( 醫療死亡 ) 과 medicalized dying 추세는우리나라에도해당되어증가추세를나타내고있으며, 우리나라임종의료 ( 臨終醫療 ) 현장에서도환자의권리와의사의진료권 ( 診療權 ) 이무시된채치닫고있는의료현장이매일같이전국종합병원에서재현되고있다.( 예 : 2005년 보라매병원사건, 2009년 세브란스김할머니사건 ) 중심제목및단어 (Key words) 존엄사 ( 尊嚴死 : 회복가능성이없는환자에대한, 절차에따른연명치료중단, 의료행위 ( 醫療 行爲 ) 의절차적정당화 ( 節次的正當化 ) 수순이필수, 병원윤리위원회의인준 - 10 -
- 환자의질병이회복불가능질환이라는전문의료진의팀 (team) 진단. - 환자의자기결정권에근거한사전의료지시서 ( 事前醫療指示書 : 사전의료의향서 ) - 연명치료는중단하드라도완화의료 ( 緩和醫療 ) 의계속함으로, 절대로치료의중단이아님.( 침습적이고효과없는연명치료만중지하는것임 ) 노년학 ( 老年學 )(Gerontology) / 노인병학 ( 老人病學 )(Geriatrics) 임종의료 ( 臨終醫療 ) 와사망학 ( 死亡學, 죽음학, Thanatology) 자연사법 ( 自然死法 )(The Natural Death Act) 연명치료중단 과관련된 2005년대법원판결의 보래매병원사건 과 2009년대법원판결의 세브란스병원사건 1. 존엄사 ( 尊嚴死 ) (Dying in Dignity) : < 회복가능성이없는환자에대한연명치료중단 > ' 존엄사 ' 는말기 ( 末期 ) 의불치병환자에게인공적 ( 人工的 ) 인연명치료 ( 延命治療 ) 를유보 ( 留保 ) 또는중지 ( 中止 ) 함으로서, 환자가자연사 ( 自然死 ) 의임종과정 ( 臨終過程 ) 을밟게하는임종의료 ( 臨終醫療 ) 를의미하고, 안락사 ( 특히소극적안락사 ) 와구별하기위해서다음의세가지조건이구비되어야한다. (1) 의료행위 ( 醫療行爲 ) 의절차적정당화 ( 節次的正當化 ): 환자가의학적으로회복이불가능한중증환자 ( 重症患者 ) 의말기 ( 末期 ) 라는담당의료진의진단 ( 팀진단 ) 과, 그최종결정을위한 ( 인준하는 ) 병원윤리위원회 결정. (2) 사전 ( 事前, 死前 ) 에작성된환자본인의의사 ( 意思 ) 확인 : 연명치료를원하지않는다는환자본인의의사표시가, 사전의료지시서 나 법정대리인의위임장 형식으로표출되어있어야하며, 이는환자의 자기결정권 ( 自己決定權 : Self-Determination Act) 에근거하고있다. (3) 완화의료 ( 緩和醫療 ) 시술의계속 : 연명치료는중지하더라도, 환자의통증관리및생리기능유지등을포함한완화의료 (palliative care) 는계속된다.( 치료의중지가절대로아님 ) 2. 사전의료지시서 ( 事前醫療指示書 )( 사전의료의향서 ) 임종의료 ( 臨終醫療 ) 시에, 진료의자율성 ( 自律性 ) 이확보된환경에서환자가원하는진료내용을유지확보해주기위한조치로서, 장차스스로의판단능력이없어질때를대비해, 자신이받게될치료내용을기록으로남기는서류가 사전의료지시서 이고, 생전유언 ( 遺言 ) 과같은것이된다. 그내용에는자신에대한의료행위의의사결정, 대리인 ( 법적 ) 의지명, 심폐소생술의거절과원하지않는치료행위의거절등을구체적으로기록해서지시할수있다. 사전의료지시서 라는용어에대해서는, 관련전문인또는민간인사회단체의의견이, - 11 -
사전의료지시서, 사전동의서, 사전신청서, 사전요청서, 사전의사결정서 사전의사표시서 사전지시서, 사전치료거부서, 사전고지서 등등많은의견이제시되어왔다. 그러나 2009년 5월 세브란스 병원사건의대법원판결문과 2005년의 보라매병원 사건의대법원판결문이 사전의료지시서 라는용어를판결문에서계속사용하고있어이제는사회통념으로사용되어도무난할것으로생각되어왔다. 그러나 2010년에들어와보건복지부 연명치료중단제도화관련사회적논의추진협의체 에의해서 사전의료지향서 가더적합하다고하는결정하에, 2010년부터는 사전의료지향서 가더널리사용될전망에와있다. 2010년 11월에개최된 한국죽음학회 주최의 한국인의웰다잉가이드라인 에는, 사전의료지향서 ( 사전의료지시서 ) 라고인용해, 사전의료지향서 를선호하는지침을선택하고있다. 보래매병원사건 의법정판결문 (1998년 1심, 2002년 2심, 2004년대법원상고심 ) 을참고하면법원에서도 사전의료지시서 라는용어와그실용상의위치가인정되고있음을, 다음의 보라매병원사건판결문 에서확인할수있다. [ 임상현장에서의환자의자기결정권행사는, 의식이명료할때는스스로의의사표시가가능함으로서문제가없으나의식이없어진상태에서의환자의자기결정권또는의식소실전의환자의소망 ( 의지 ) 에대한내용또는그내용의인정을위해서, 사전의료지시서 나 대리인지정 등의사전절차가필요하다. 2009년연세의료원 김할머니 사건의대법원의연명치료중단확정판결문 (5월21일) 에서도, 사전의료지시서 라는용어가사용되고있어, 이용어의우리사회에서의자리매김을확인할수가있다. 2009년대법원판결문의일부는다음과같이 사전의료지시서 를계속언급하고있다. [ 환자가회복불가능한사망의단계에이르렀을경우에대비하여미리의료인에게자신의연명치료를거부내지중단에관한의사를밝힐경우 ( 이하 사전의료지시서 라한다 ) 에는비록진료중단시점에서자기결정권을행사한것은아니지만 사전의료지시서 를한후환자의의사가바뀌었다고볼만한특별한사정이없는한, 사전의료지시서 에의하여자기결정권을행사한것으로인정할수있다. 이러한 사전의료지시서 는진정한자기결정권행사로볼수있을정도의요건을갖추어야한다.] 김건열교수는서울대학교의과대학을졸업하시고, 동대학원에서박사학위취득, 미국하와이주립대에서석사, 신시나티대학원에서박사수료했다. 서울대학교의과대학교수로재직하면서서울대병원호흡기내과분과장을역임하셨다. 또한단국대학교의과대학학장, 대한결핵협회장, 대한노인병학회, 대한스포츠의학회장을지냈으며저서로는 존엄사, 존엄사Ⅱ. 보라매병원사건의재발방지를위한의료인의대비 등을저술하셨다. - 12 -
이일학교수는연세대학교의과대학과동대학원졸업 ( 의료윤리학전공 ) 하셨고현재연세대 학교의료법윤리학과연구교수와보건복지부지정생명윤리정책연구센터연구교수로재직 중이시다. 또한한국의료윤리학회편집이사이기도하다. - 13 -
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