1, 2 단계옥시가습기살균제피해자 ( 정부 3 차조사 ) 분들을위한배상방안등록신청서 저희옥시레킷벤키저는가습기살균제로인해극심한고통과피해를입으신피해자및가족분들께다시한번사과드리며, 배상방안에등록의사를밝혀주심에감사드립니다. 신청을완료하시면, 저희배상지원담당자들이존중, 공정, 투명, 신속의원칙에따라배상절차의진행을도와드리겠습니다. 배상방안에등록하실 1, 2 단계 (3 차조사 ) 가습기살균자피해자께서는번거로우시더라도아래정보를기입하고, 첨부된개인정보수집 이용및제공동의서를작성하여이메일 (care@oxy.co.kr), 우편 (( 우 ) 150-945 서울영등포구국제금융로 10 국제금융센타 Two IFC 24 층, 배상지원센터앞 ), 또는팩스 (02-761-2121) 로제출해주시면감사하겠습니다. 배상신청방법과관련된추가적인문의사항은당사배상지원센터 (080-699-2273) 로연락주시기바랍니다. 1 사망피해자피해자가사망하신경우, 아래항목을작성해주시기바랍니다. 신청인정보신청인성명 : 신청인성별 : 신청인우편주소 : 신청인전화번호 : 신청인이메일주소 : 선호하는연락방법 : 우편 이메일 전화 피해자와의관계 : 피해자와신청인간의관계를보여주는 서류 ( 예 : 가족관계증명서 ) 피해자정보 1
피해자성명 : 피해자성별 : 피해자생년월일 : 피해자가어린이일경우, 양부모의성명및생년월일 : 피해자의한국환경산업기술원인과관계 통지서사본 대리인이있을경우대리인성명 : 대리인전화번호 : 대리인우편주소 : 대리인이메일주소 : 피해자및신청인과의관계 : 선호하는연락방법 : 위임장 2 생존피해자피해자가살아계신경우, 아래항목을작성해주시기바랍니다. 피해자정보피해자성명 : 피해자성별 : 피해자생년월일피해자가어린이인경우, 피해자부모모두의성명및생년월일피해자우편주소 : 피해자전화번호 : 피해자이메일주소 : 피해자가선호하는연락방법 : 우편 이메일 전화 2
피해자의한국환경산업기술원인과관계 통지서사본 신청인정보 ( 피해자와신청인이다를경우 ) 신청인성명 : 신청인성별 : 신청인우편주소 : 신청인전화번호 : 신청인이메일주소 : 신청인이선호하는연락방법 : 우편 이메일 전화 피해자와신청인과의관계 : 피해자와신청인간의관계를보여주는 서류 ( 예 : 가족관계증명서 ) 대리인이있을경우대리인성명 : 대리인전화번호 : 대리인우편주소 : 대리인이메일주소 : 피해자및신청인과의관계 : 선호하는연락방법 : 위임장 3 피해자의 가족 중에이번가습기살균제배상방안 ( 또는 1 차또는 2 차조사피해자분들을위한배상방안 ) 의적용대상인피해자가또있습니까? [ 예 / 아니오 ] 피해자의 가족 이라함은, 피해자의배우자 ( 법률혼또는사실혼 ), 부모, 조부모, 자녀, 손자녀, 형제자매, 그밖에이상의범주에포함되지않는피해자의상속인을의미합니다. 만약예라면, 해당피해자에관해아래표를채워주시기바랍니다. 3
성명성별생년월일피해자와의관계신청번호조사회차 4 피해자의상해또는사망과관련하여귀하또는다른분께서옥시레킷벤키저가아닌다른가습기살균제또는그원료의제조업체 / 판매업체 / 공급업체로부터이미배상을받으셨습니까? [ 예 / 아니오 ] 예 라고답하신경우, 구체적인내역을아래표에기재하여주시기바랍니다. 배상을받으신 분의성명 성별생년월일피해자와의관계배상금지급처 4
부록 개인정보수집 이용및제공동의서 옥시레킷벤키저 ( 회사 ) 는 개인정보보호법 에따라아래와같이개인정보수집 이용및제공에있어귀하로부터동의를얻어야합니다. 아래내용을자세히읽으신후동의여부를결정하여주십시오. 1. 개인정보수집 이용동의 ( 필수 ): 동의함 동의하지 않음 수집 이용항목수집 이용목적보유 이용기간 피해자및신청인의이름, 성별, 출생일, 가족관계, 전화번호 ( 핸드폰, 자택 ), 주소, 이메일주소등인적사항및연락처, 피해자와신청인과의관계 ( 대리인이있는경우대리인의인적사항, 연락처및피해자와신청인과의관계를포함함 ) 계좌정보, 일실수입산정을위한기초정보및증빙자료 ( 직업, 소득등 ), 장례비, 법률비용등의지출여부및그금액, 제3자로부터배상금 / 장례비등을수령하였는지여부및 ( 수령했다면 ) 그금액및증빙자료 다른회사가습기살균제사용여부및그비율, 가습기살균제로인한피해에대하여제3자로부터보상금 / 배상금을청구 / 수령하였는지여부및 ( 청구 / 수령했다면 ) 그금액및증빙자료등 ( 해당되는경우 ) 기타귀하가 (1) 자발적으로회사에제출한자료, (2) 회사를상대로한소송과정에서대한민국법원에제출한자료, (3) 한국환경산업기술원에피해인정및비용상환을신청하는과정에서해당기관에제출한자료 ( 환경설문조사등 ) 에포함된개인정보일체 피해자와신청인의인적사항, 가족관계및대리관계확인 가습기살균제제품사용여부및관련피해확인 배상협의진행 배상여부및배상액결정 다른보상금 / 배상금 / 장례비수령여부확인 구상권행사 배상방안에대한의견수렴 회사 ( 또는그계열사 ) 가가입하였거나회사 ( 또는그계열사 ) 가피보험자또는수익자로특정된보험계약에기초한보험금청구 관련증빙수집및보존 가습기살균제관련분쟁 ( 또는배상절차 ) 종결시또는배상청구권의소멸시효만료시중늦게도래하는시점까지 귀하는위와같은개인정보의수집및이용을거부할수있습니다. 다만, 이에동의하지 않을경우피해배상의원활한진행이어려울수있습니다. 2. 민감정보수집 이용동의 ( 필수 ): 동의함 동의하지않음 수집 이용항목 수집 이용목적 보유 이용기간 한국환경산업기술원 가습기살균제제품사용 가습기살균제관련 5
판정단계 / 조사회차 여부및관련피해확인 분쟁 ( 또는배상절차 ) 의료기록 ( 진단서, 입원 배상협의진행 종결시또는배상 내역등 ) 배상 여부 및 배상액 청구권의소멸시효 의료비지출내역및 결정 만료시중늦게도래하는 증빙자료 다른 시점까지 장애등급판정여부및증빙자료 보상금 / 배상금 / 장례비수령여부확인 ( 해당되는경우 ) 기타 구상권행사 귀하가 (1) 자발적으로 배상방안에대한의견 회사에제출한자료, (2) 수렴 회사를상대로한소송 회사 ( 또는그계열사 ) 가 과정에서대한민국법원에 가입하였거나 회사 ( 또는 제출한자료, (3) 그 계열사 ) 가 피보험자 한국환경산업기술원에 또는 수익자로 특정된 피해인정및비용상환을 보험계약에 기초한 신청하는과정에서해당 보험금청구 기관에제출한자료 ( 환경 관련증빙수집및보존설문조사등 ) 에포함된 민감정보일체 귀하는위와같은민감정보의수집및이용을거부할수있습니다. 다만, 이에동의하지 않을경우피해보상의원활한진행이어려울수있습니다. 3. 개인정보제 3 자제공동의 ( 필수 ): 동의함 동의하지않음 제공받는자 제공받는자의이용목적 제공항목 제공받는자의보유 / 이용기간 환경부 질병관리본부 한국환경산업기술원 국민건강보험공단 국민연금관리공단 법원 옥시레킷벤키저의본사및계열회사 수집및이용과정에서피해자가사용하였다고한가습기살균제의제조 / 판매회사및해당가습기살균제의원료공급업체 배상협의진행 배상여부및배상액결정 배상방안에대한의견수렴 다른보상금 / 배상금 / 장례비수령여부조회 구상권행사및구상권행사관련협의 회사 ( 또는그계열사 ) 가가입하였거나회사 ( 또는그계열사 ) 가 수집및이용에동의한개인정보중제공목적에따라제공이필요한최소한의정보 이용목적완료시 6
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그보험사의자문인 귀하는위와같은민감정보의제 3 자제공을거부할수있습니다. 다만, 이에동의하지 않을경우피해보상의원활한진행이어려울수있습니다. 20 년월일 피해자 ( 미성년자인경우에는법정대리인 ) : ( 서명 ) 피해자가사망한경우피해자의서명란은비워두시고 ( 성명은기재 ), 신청인이 신청인란에서명하시면됩니다. 신청인 : ( 서명 ) 피해자와별도로신청인의서명도필요하나, 피해자께서직접신청하는경우에는신청인 란에따로서명하지않으셔도됩니다. 8