(Healthcare program development in the field of health promotion) 남서울대학교산학협력단 이주열 2017. 11. 18 국민건강보험공단

김춘배교수 ( 연세대학교원주의과대학 ) 강은정교수 ( 순천향대학교보건행정경영학과 ) 신택수교수 ( 연세대학교경역학부 ) 고광욱교수 ( 고신대학교의과대학 ) 이현숙교수 ( 공주대학교보건행정학과 ) 조형원교수 ( 상지대학교의료경영학과 ) 변무용교수 ( 대진대학교공공인재법학과 ) 이호용교수 ( 한양대학교법학과 ) 공인덕교수 ( 연세대학교원주의과대학 ) 이선동교수 ( 상지대학교한의과대학 ) 박창범교수 ( 상지대학교체육학부 ) 오영아교수 ( 한국보건복지인력개발원 ) 성동민박사 ( 상지대학교 ) 체렌돌람선생 ( 연세대학교 ) 조윤민선생 ( 서울대학교보건대학원 ) 손강주선생 ( 연세대학교 ) 강현주선생 ( 남서울대학교 ) 본보고서의내용은연구용역과제를수행한연구자의개인적인의견이므로 국민건강보험공단의공식적인견해와는다를수있습니다.

건강보험은국민의보편적건강권을보장하기위하여포괄적건강관리서비스를제공하여야하며, 특히질병의사후치료중심에서질병예방및건강증진등사전예방적건강관리중심으로패러다임을전환하는보험자의노력이필요함. 이연구의목적은현재추진중인건강관리사업을전략적으로재설계하여공단건강관리사업이지속적으로발전할수있도록중장기발전계획을제시하는것임. 공단건강관리사업의중장기운영계획을수립하기위하여시행령제9조의 2를근거로프레임 (frame) 을만들고, 2018년에는현재사업운영방법을질적으로개선, 2019년부터기존건강관리사업을건강마일리지로통합하여각지사별특성에따라사업을선택적으로운영, 2022년부터건강인센티브도입을제안하였음. 건강관리사업의목표는 가입자및피부양자의건강수준향상 과 질병예방으로의료비지출감소 로설정하고, 추진전략은 건강검진결과를활용한예방사업강화, 빅데이터를활용한맞춤형건강증진서비스제공, 지역사회건강네트워크체계구축 으로하였으며, 사업영역을 스마트헬스케어, 건강검진, 건강검진사후관리, 만성질환예방 관리 로구분하였음. 연구팀은건강관리사업을효과적, 효율적으로수행할수있도록공단본부건강관리실, 지역본부, 지사의조직체계개편방안뿐만아니라건강직인력운영방안및교육체계개선방안도제시하였음. 한글건강관리, 건강증진, 건강보험색인어영어 healthcare, health promotion, health insurance

목 차 Ⅰ. 서론 15 1. 연구배경 15 2. 연구목적 16 3. 연구내용 16 4. 연구진행과정 17 Ⅱ. 국내및공단건강증진사업현황분석 18 1. 우리나라건강증진사업현황 18 2. 국내공공분야건강증진사업현황분석 23 3. 국내민간분야건강증진사업현황분석 34 4. 국민건강보험공단의건강관리사업현황 38 5. 국민건강보험공단의건강관리사업성과분석 46 6. 공단건강관리사업의비용편익분석방법 49 7. 건강관리사업의단위산출물당비용분석 55 8. 자료포락분석방법을이용한경제성분석 60 9. AHP모형을이용한공단건강관리사업의이원비교평가분석 61 10. 보건소및공단건강증진사업의비교평가 68 Ⅲ. 공단건강관리사업방향설정을위한의견조사 69 1. 조사개요 69 2. 향후고려할사항 102 Ⅳ. 외국보험자의건강증진사업운영사례 104 1. 서론 104 2. 한국 105 3. 미국 116 4. 영국 124 5. 호주 131 6. 독일 146

7. 일본 162 8. 외국제도의시사점 173 Ⅴ. 공단비만예방사업운영방안 176 1. 공단비만예방사업현황 176 2. 우리나라비만예방사업운영현황 177 3. 외국비만예방사업운영현황 179 4. 국내한의학비만관리현황 196 5. 향후공단비만예상사업제안 ; 공단-국민체력 100 협업방안 206 Ⅵ. 공단건강관리사업중장기발전계획 209 1. 기본방향 209 2. 공단건강관리사업추진모형 210 3. 건강관리사업개선방안 212 4. 건강관리사업운영체계개선방안 232 Ⅶ. 요약및결론 249 1. 연구결과요약 249 2. 정책적제언 250 부록 253 부록1: 국민건강보험공단건강관리사업 ( 기존사업 ) 의비교평가설문지 255 부록2: 국민건강보험공단건강관리사업 ( 신규사업 & 기존사업 ) 의비교평가설문지 267 부록3: 건강관리사업에관한담당자설문조사 280 부록4: 전문가델파이설문지 (1차조사 ) 286 부록5: 외국보험자건강관리사업관련비교 294

표목차 표Ⅱ-1. 국민건강증진종합계획의변천및비교 ( 요약 ) 20 표Ⅱ-2. 국민건강증진기금프로그램별 ( 사업비 ) 예산추이 (2014년-2016년) 22 표Ⅱ-3. 사업비규모상위 10개단위사업예결산추이 (2014년-2016년) 23 표Ⅱ-4. 국민건강증진법에따른국가와지방자치단체의책무 24 표Ⅱ-5. 국민건강증진법에따른영양개선, 구강건강사업및건강증진사업내용 25 표Ⅱ-6. 지방자치법에따른국민건강증진사업에관한지방자치단체의종류별사무 25 표Ⅱ-7. 국고보조사업의지방비부담에대한시 도와시 군 구의부담비율 26 표Ⅱ-8. 국민건강증진계획의수립및시행에서정부의역할비교 28 표Ⅱ-9. 국민건강증진종합계획회차별세부건강증진사업의변천 31 표Ⅱ-10. 국민건강증진기금사업별예산추이 (2014년-2016년) 35 표Ⅱ-11. HP2020에따른민간보조사업현황 36 표Ⅱ-12. 국민건강보험공단의건강증진사업연혁 39 표Ⅱ-13. 공단건강부서별건강직현원현황 41 표Ⅱ-14. 공단건강직의정원 현원현황 41 표Ⅱ-15. 최근 4년간신규채용인력현황 ( 직렬별 ) 41 표Ⅱ-16. 공단건강관리사업예산현황 (2014-2016) 42 표Ⅱ-17. 건강생활실천사업 43 표Ⅱ-18. 건강검진결과를활용한건강관리사업 44 표Ⅱ-19. 만성질환자의건강관리및지원사업 44 표Ⅱ-20. 공단건강관리사업의건강교육및상담현황 (2014-2016) 45 표Ⅱ-21. 경제성평가의유형 46 표Ⅱ-22. 비용의종류 47 표Ⅱ-23. 비용항목별산출방법 48 표Ⅱ-24. 비용편익산출의관점 49 표Ⅱ-25. 비용편익분석을위한자료수집여부 51 표Ⅱ-26. 건강관리사업별주요성과지표및단위산출물당사업비용 58 표Ⅱ-27. 건강관리사업별단위산출물당사업비용 59 표Ⅱ-28. 사업성과측정을위한자료산출내용 60

표Ⅱ-29. 설문조사대상전문가그룹의인구통계특성 63 표Ⅱ-30. 건강관리사업세부목표에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 64 표Ⅱ-31. 건강관리사업세부전략에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 65 표Ⅱ-32. 건강관리사업영역에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 65 표Ⅱ-33. 건강관리세부사업에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 66 표Ⅱ-34. 신규사업을포함한건강증진사업영역에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 66 표Ⅱ-35. 신규사업을포함한건강관리세부사업에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 67 표Ⅱ-36. 보건소및공단건강증진사업의비교 ( 요약 ) 68 표Ⅲ-1. 건강관리사업설문조사응답자특성 70 표Ⅲ-2. 담당여부별건강관리사업인지수준빈도 ( 일부 ) 71 표Ⅲ-3. 지사추진사업별중요도 73 표Ⅲ-4. 지사추진사업별성과도 74 표Ⅲ-5. 사업별직종별중요도및성과도평가 77 표Ⅲ-6. 건강관리사업별운영상태 81 표Ⅲ-7. 추진중건강관리사업필요성순위 83 표Ⅲ-8. 건강관리사업관련기타의견 84 표Ⅲ-9. 향후공단의건강증진사업방향순위 85 표Ⅲ-10. 업무관련직무교육만족도및전문지식습득정도 86 표Ⅲ-11. 델파이조사응답자소속기관 87 표Ⅲ-12. 델파이조사응답자특성 87 표Ⅲ-13. 건강생활실천사업공단사업운영적합성결과 88 표Ⅲ-14. 건강생활실천사업공단특화사업순위결과 89 표Ⅲ-15. 공단이건강생활실천사업추진시고려사항 91 표Ⅲ-16. 건강검진결과활용공단사업운영적합성결과 92 표Ⅲ-17. 건강검진결과활용공단특화사업순위결과 93 표Ⅲ-18. 건강검진결과활용사업추진시고려사항 95 표Ⅲ-19. 만성질환자건강관리및지원사업공단사업운영적합성결과 96 표Ⅲ-20. 만성질환자건강관리및지원사업공단특화사업순위결과 97 표Ⅲ-21. 만성질환자건강관리및지원사업추진시고려사항 99

표 Ⅲ-22. 공단건강관리사업핵심건강주제 101 표 Ⅲ-23. 공단이관심을기울여야할건강주제빈도표 (N=27) 102 표Ⅳ-1. 국민건강보험법시행령일부개정령법률안 113 표Ⅳ-2. 오바마케어와트럼프케어의주시사점 117 표Ⅳ-3. 2017년현재미국의료보험법안시행변동사항 117 표Ⅳ-4. Healthy People 2020 지원분야 119 표Ⅳ-5. 영국국민보건서비스 (NHS) 의구조 125 표Ⅳ-6. 영국의료제도의장단점 125 표Ⅳ-7. 영국보건부 The Health and Care Strategic Partner Program 128 표Ⅳ-8. 호주의보건의료서비스급여주체와의사결정과정 132 표Ⅳ-9. 새로운저널투고수와투고확정저널수 134 표Ⅳ-10. 독일건강증진보너스양식 156 표Ⅳ-11. 일본의건강증진정책의개요 166 표Ⅳ-12. 일본의건강검진관련법 171 표Ⅴ-1. 비만세 ( 설탕세및소다세 ) 부과 180 표Ⅴ-2. 보건소별비만관리의한의약건강증진사업 204 표Ⅴ-3. 체력측정항목 [ 성인 : 만 19세 ~ 64세 ] 208 표Ⅴ-4. 체력측정항목 [ 어르신 : 만 65세이상 ] 208 표Ⅴ-5. 청소년체력인증단계 208 표Ⅵ-1. 공단건강관리사업추진프레임 209 표Ⅵ-2. 건강관리사업중장기추진내용 209 표Ⅵ-3. 건강관리사업의운영성과및개선사항 212 표Ⅵ-4. 지사, 지역본부, 공단본부에서개선이필요한사항 213 표Ⅵ-5. 연구팀현장방문기관에대한의견 214 표Ⅵ-6. 건강관리사업지속여부판정 219 표Ⅵ-7. 시행령제9조의2 근거건강관리사업개선방안 221 표Ⅵ-8. 건강마일리지구성내용 ( 예시 ) 222

표Ⅵ-9. 건강마일리지유형 ( 예시 ) 223 표Ⅵ-10. 건강마일리지점수산출방법 ( 예시 ) 223 표Ⅵ-11. 연구팀출장지역 31개보건소의견조사결과 224 표Ⅵ-12. 공단-보건소간협업을위한요건 225 표Ⅵ-13. 현재사업에대한공단-보건소간협업방법 226 표Ⅵ-14. 현재건강관리사업평가지표개선방안 228 표Ⅵ-15. 건강인센티브운영방안 230 표Ⅵ-16. 건강관리실업무조정 ( 안 ) 232 표Ⅵ-17. 건강관리실위원회운영개선 ( 안 ) 233 표Ⅵ-18. 건강관리사업지원조직운영 ( 안 ) 234 표Ⅵ-19. 지역본부건강관리부조직개편 ( 안 ) 235 표Ⅵ-20. 지사건강관리업무담당조직개편 ( 안 ) 235 표Ⅵ-21. 건강직배치현황 236 표Ⅵ-22. 건강관리업무세분화구분 237 표Ⅵ-23. 건강관리업무인력운영방안 238 표Ⅵ-24. 건강직인력운영방안 239 표Ⅵ-25. 교육의견조사결과 239 표Ⅵ-26. 지역사회건강증진인력공통핵심역량 240 표Ⅵ-27. 공단건강관리업무인력직급별양성방안 241 표Ⅵ-28. 실무자 (5-6급) 양성방법 242 표Ⅵ-29. 전문가 (4-5급) 양성방법 243 표Ⅵ-30. 관리자 (2-3급) 양성방법 243 표Ⅵ-31. 교육과정예시 246 표Ⅵ-32. 건강증진핵심역량교육모듈예시 ( 지식, 기술, 태도 ) 248

그림목차 그림 1. 국민건강증진종합계획의추진경과 19 그림 2. 국민건강증진기금프로그램별 ( 사업비 ) 예산추이 (2012년-2016년) 22 그림 3. 국민건강증진기금사업비규모상위 10개단위사업예결산추이 (2012-2016 년 ) 23 그림 4. 우리나라건강도시회원현황 (2017년) 33 그림 5. 건강도시조건 34 그림 6. 민간보조사업평가절차 38 그림 7. 편익의개념 48 그림 8. 기존공단건강관리사업의평가모형 62 그림 9. 신규공단건강관리사업의평가모형 63 그림 10. IPA Matrix 75 그림 11. 추진사업별성과도및중요도 IPA 결과 ( 전체 ) 78 그림 12. 추진사업별성과도및중요도 IPA 결과 ( 건강직 ) 79 그림 13. 추진사업별성과도및중요도 IPA 결과 ( 그외 ) 79 그림 14. 호주 2016년보건부지표 133 그림 15. 호주연방정부, 주지방정부그리고지역사회에서의건강증진시스템분담내용 135 그림 16. 공단직급별역량도출 241 그림 17. 교육체계 244 그림 18. 교육추진체계 245

Ⅰ. 서론 1. 연구배경최근고혈압, 당뇨등의만성질환이급속히증가하고있다. 만성질환은주로사람들의잘못된건강습관이나생활양식등건강과관련된행동적인병인에의한것으로병원치료만으로해결할수없는것들이대부분이다. 비록치료를하더라도병에걸리기이전의건강한상태로회복될수가없으며, 다만더이상의악화를예방하기위한질병관리이므로개인의사회생활에치명적인문제를일으킬뿐만아니라적지않은경제적및사회적손실을가져오게된다. 따라서건강관리를하는효과적인방법은질병발생후치료에의존하는소극적인대응이아니라질병발생이전에건강생활실천을통해건강을향상시키거나질병에대한대응능력을키우는적극적자세이다. 한편, 보험자입장에서만성질환의증가는국민의료비와관련된다. 이에대한부담은건강보험재정의악화로나타난다. 따라서장기적으로건강보험재정을안정화시키기위해서는만성질환에대한관리가필수적이다. 즉보험자가질병예방과건강증진에관심을기울이지않을수없는이유가된다. 우리나라는병의원에서질병예방서비스를제공해도건강보험적용을받지못하기때문에의료기관은질병발생사후적단기치료에치중하고있다. 장기적으로는일차의료를중심으로한만성질환관리제도의변화가필요하며, 중단기적으로는현재와같은의료제도하에서만성질환을체계적으로관리할수있는서비스체계가필요하다. 공단의건강증진사업은이러한문제점을해결하기위한대안으로시작되었으며, 보험자가보험가입자에게질병예방과관련된건강서비스를직접제공하는방식이다. 국민건강보험공단은건강검진과같은질병예방과보건교육위주의소극적인건강지원사업으로시작하여 2000년 7월통합국민건강보험법의시행에따라보험자의활동범위를넓혀좀더적극적인자세를갖게되었다. 의료보험의명칭을건강보험으로개정한것은질병의발생원인에대한이해의범위가넓어지고그에따른질병의해결방안의발전등을미루어볼때의료보험이앞으로나아가야할비전에따른것이다. 건강보험공단이전통적인기능인보험료징수나자격관리와다른새로운업무영역을개발하면서건강증진사업을시작하였다. 건강증진사업은 2002년 4월 가입자의건강증진및합리적의료이용유도 를위한사업계획을수립하고 2002년 6월부터사례관리, 합리적의료이용지원등의업무를시작하였다. 그러다가 2004년 1월부터가입자지원사업이본격적으로실시되었다. 국민건강보험공단은건강보험제도의보험자로서보험재정의건전성을유지하고국민보건및사회보장증진에기여할책무가있다. 건강보험은사회보장제도로서국민의보편적건강권을보장하기위한예방을포함한포괄적서비스를제공해야하며, 이는곧공단의당연 15

한책무라고할수있다. 이책무를효과적으로수행하기위해서는질병의사후치료중심에서질병예방및건강증진등사전예방적건강관리중심으로패러다임을전환하는보험자의노력이필요하다. 공단이질병예방이나관리등을위한건강증진사업을안정적으로수행하고, 보다활성화하기위해서는법적근거가명확해야한다. 이러한필요에따라국민건강보험법제14조제1항제4호의규정이 2017년 2월 8일개정되었으며, 2017년 8월 9일시행되었다. 또한관련시행령제9조2도 6개항으로구체화되었다. 이러한관련법률의개정취지는공단이국민의질병예방이나건강관리등을위한건강증진사업의안정적수행과사업활성화라고할수있다. 공단건강증진사업의법적근거마련과관련하여향후추진해야할건강관리사업의중장기계획을마련하는것은매우중요한일이다. 2. 연구목적이연구의목적은국민건강보험공단건강관리사업의향후방향을제시하는것이다. 현재추진중인건강관리사업을전략적으로재설계하여공단건강관리사업이지속적으로발전할수있도록중장기발전계획을수립하는것이다. 구체적인연구목적은다음과같다. 첫째, 현재공단건강관리사업을재설계하고, 효과적추진전략을제시한다. 둘째, 공단특별육성건강증진분야발굴및운영방안을제시한다. 셋째, 공단건강관리사업의추진모형및중장기발전계획을제시한다. 3. 연구내용위에서설명한연구목적을달성하기위한연구내용은다음과같다. 첫째, 국내및공단건강증진사업현황분석둘째, 공단건강관리사업방향설정을위한의견조사셋째, 외국의보험자건강증진사업사례분석넷째, 비만예방사업추진방안모색다섯째, 공단건강증진분야건강관리사업재설계여섯째, 공단건강관리사업중장기발전계획수립 16

4. 연구진행과정 연구진행과정을요약하면아래와같다. 진행순서연구협의체구성자료수집및현황분석건강증진사업관련의견조사공단건강증진사업재설계중간보고회사업담당자워크숍중장기발전계획수립학술토론회개최보고서초안작성최종보고회최종보고서완료 진행내용 연구팀, 공단건강증진실간부급전체직원 연구내용업무협의및행정지원 월 1 회이상연구협의체회의운영 공단건강관리사업자료분석 국내다양한기관건강증진사업자료수집 외국보험자건강증진사업사례분석 연구팀공단 42 개지사현장방문조사 현재공단건강관리사업에대한설문조사 공단건강관리사업특화분야의견조사 공단건강관리사업운영체계의견조사 전국지사건강관리사업담당자의견조사 자료분석및의견조사결과를근거로구성 현재공단각건강관리사업별개선방안제시 향후추가되어야할건강관리사업개발 연구시작후 3 개월이내실시 전국지사건강관리사업담당자워크숍 (2 회 ) 공단건강관리사업자체평가실시 공단건강관리사업비전, 목표, 전략수립 공단본부건강관리실간부급워크숍실시 대내외환경변화에대응할중장기계획수립 조직, 인력, 사업별개선방안세부계획제시 공단을대표할수있는브랜드사업개발 관련학회와공동으로학술토론회운영 공단건강관리사업추진모형검토 공단건강관리사업중장기발전계획검토 연구용역제안요청서내용을중심으로정리 실무담당자들이쉽게이해할수있도록구성 연구종료 25 일이전실시 최종보고회및검독의견서반영하여보완 연구협의체참여자의견을반영하여보완 최종수정 보완결과보고서내용설명회 17

Ⅱ. 국내및공단건강증진사업현황분석 1. 우리나라건강증진사업현황 1) 건강증진사업의개요및발전과정가. 건강증진사업의개요우리나라는 1995년국민건강증진법을제정한이후지난 20여년간건강증진을위한많은노력을전개해왔다. 국민건강증진법에국민건강증진사업을위한법적근거와사업의기본내용및방향을제시하였다. 개인및가족건강증진의책임을모든국민이국가및지방자치단체와함께가지며, 타인에대한건강위해행위금지또한책임인것을명시하였고, 재정확보를위한국민건강증진기금조성의근거를마련하였다. 1996년에는국민건강증진사업기본시책을수립해서국가건강증진사업의목표및접근전략을제시하였고, 그후질병예방및건강증진중심적접근을위한보건의료정책을수립하였다. 국민건강증진사업에관한기본시책에서는우리나라건강증진사업의궁극적목적을상병이환과조기사망예방을통한건강수명연장에의한건강장수와삶의질향상에두었다. 이를실천하기위한실행목표로써첫째, 건강생활실천수준제고, 둘째, 예방서비스접근도제고, 셋째, 건강생활환경여건조성을설정하였다. 이러한목표달성을위한접근전략은크게교육적, 예방의학적및환경적접근으로나누어제시하였고, 사업지지기반구축은크게교육홍보지원, 사업강화, 연구개발, 조직강화, 제도확립및자원확보등다섯분야를제시하였다. 나. 건강증진사업의발전 : 국민건강증진종합계획및통합건강증진사업이런기본시책에따라우리나라건강증진사업은크게중앙과지방단위를중심으로현재까지활발히발전해왔다. 우선국가차원의건강증진로드맵을구축해왔다 ( 그림 1). 중앙정부차원에서는국민건강증진법에따라매 5년마다국민건강증진종합계획을세워왔다. 2002년에 2010년까지의국민건강증진을위한국가시책으로 국민건강증진종합계획 2010(Health Plan 2010, 2002~2005) 을처음수립하였고, 2005년에는이러한계획실행에대한중간평가를실시하여시대적상황에맞게수정보완한후 새국민건강증진종합계획 (HP 2010, 2006~2010) 을발표하였다 (2006). 이후 2011년에는 3차종합계획 (HP 2020, 2011~2020) 으로 2020년까지의국가수준의기본장기계획인 국민건강증진종합계획 2020(Health Plan 2020) 을수립하였고, 2015년에는이러한제3차종합계획에대한평가를실시해서제4차국민건강증진종합계획 (HP 2020, 2016~2020) 을발표하였다. 18

그림 1. 국민건강증진종합계획의추진경과 자료 : 보건복지부, 한국건강증진개발원. 제 4 차국민건강증진종합계획 2016 2020. 2015 한편, 지방정부차원에서는시 군 구기초지방자치단체의보건소를중심으로지역중심의건강증진사업을전개해왔다. 즉, 보건소는중앙정부의국민건강증진종합계획틀을토대로자체적인건강증진사업을기획및수행하고있다 ( 표 1). 주요사업내용은금연및흡연예방, 영양, 절주, 신체활동 ( 운동 ) 증진, 구강보건등건강한생활습관실천사업, 만성퇴행성질환및암조기발견을위한검진사업등질병예방사업, 생애주기별인구집단의건강관리등이다. 최근에는지역사회통합건강증진사업형태로지방자치단체가보다주도적으로지역여건을고려한사업을기획하고, 보건소내외사업통합및연계를활성화해서사업을추진하고있다. 특히 2002년, 2004년및 2015년에각각담배에부과된국민건강증진부담금이큰폭으로인상됨에따라국민건강증진기금규모가크게늘어나면서건강증진사업의재정규모가확대되었다. 이를토대로인력및조직개발과기술지원, 사업및조사연구확대등여러차원에서현저히발전해왔다. 광역지방자치단체수준의건강증진사업지원단설치및네트워크형성, 한국건강증진개발원 ( 舊한국건강증진재단 ) 설립및운영, 지역보건소건강증진인력대상의인력개발교육실시, 국민건강영양조사체계정비및국가수준의청소년건강위험행태감시체계구축 ( 청소년건강행태온라인조사 ), 전국시 군 구지역단위건강관련정보및자료체계구축을위한지역사회건강조사실시등건강증진사업하부구조구축을위한많은노력이이루어지고있다. 이렇게우리나라건강증진사업의발전과정은그동안중앙과지방정부중심으로이루어져왔다. 19

2) 건강증진사업의수행주체및예산가. 건강증진사업수행주체및수준별역할우리나라의건강증진사업은중앙의보건복지부, 광역지방자치단체담당부서및기초지방자치단체의시 군 구보건소등주로공공보건행정체계를중심으로전개되고있으며, 건강증진사업지원단이중앙및시 도수준에서설치되어사업을지원해왔다. 표 Ⅱ-1. 국민건강증진종합계획의변천및비교 ( 요약 ) 기간 제 1 차계획 제 2 차계획 제 3 차계획 제 4 차계획 고려요인 (2002~2005) (2006~2010) (2011~2020) (2016~2020) 2010 년국민소 정부의 행정체 Health Plan 제 3 차종합계획 득 2 만달러수준 계와가용예산등 2010 의평가결 사업분야를유지 으로선진국진입 실행가능성에 중 과반영 하되평가결과반 정책환경변화 건강한삶에대한국민의욕구 점 사업의장기효과를반영하여 영 유사과제및집 증가 계획단위를 5 년 중 강화가 필요 에서 10 년으로 한과제의통합 확대 중점과제 I ( 인구학적요인 ) 중점과제 II ( 역학적요인 ) 의학기술 발달 로노인인구비율 이 2010년에는 10.7% 에 도달하 여 의료비 부담 증가 질병구조의다양화만성화로예방차원의적극적건강관리정책으로전환 건강증진사업수요 ( 인구의고령화및질병구조만성화의빠른진전 ) 의변화반영 새로운건강문제에대응할수있도록장애인, 취약가정, 비상방역대책등다양한건강결정요인을포함 6개분야 32 개중점과제를선정하되사업체계관리분야를신설하여추진 건강생활실천확산, 예방중심의상병관리, 안전환경보건, 인구집단별건강관리등 6 개분야 27개중점과제선정 지역사회 건강 제 1 차 계획에 지자체및교 범부처 - 민간연 수행기관및자원연계 증진사업을 통 합 조정할 보건 소의기능강화 비해범위확대 ( 보건복지부 + 교육인적자원부 + 노동 육부, 고용노동부, 국방부등관계부처연계 / 계확대 대국민페인전개 건강캠 부과제포함 ) 참여확대 국민건강증진기 보험급여와 보 ( 사업효과평 제 3 차 계획의 재정기전및 금으로 건강증진 험재정지출을억 가를위해 ) 대표 대표지표를 기본 평가 정책수행가능성 제하기위한건강 성과의측정가 으로하되세계 확보 증진과 예방보건 능한목표설정 건강증진정책, 20

에의집중과노력의필요성반영 HP2020 달성예상도등을고려하여 19개대표지표 선정 국민건강증진부담 1997 년 5 월 2 2004 년 12 월 2015 년 1 월 금부과내역 원부과 354 원으로인상 담배가격인상에 ( 궐련 20 개비 2002 년 2 월 따른부담금 1 갑당 ) 150 원으로인상 841 원으로인상 중앙수준에서는건강증진사업지원단이 2001년구성되어서국민건강증진기금의효율적운영과국민건강증진사업의원활한추진을위한건강증진분야정책수립지원, 건강증진사업평가및기술지원등의업무를수행해왔는데, 이를바탕으로 2011년한국건강증진재단 ( 현재한국건강증진개발원 ) 이설립되어서이러한역할을수행하고있다. 지역수준에서는시 도건강증진사업지원단이 2005년구성되어서지역특성에맞는건강증진사업의활성화를꾀하고광역지방자치단체수준에서시 군 구보건소건강증진사업의평가및기술지원등의역할을수행하고있으며, 16개시 도에설치된건강증진사업지원단간에는협조체계를구축해서효율적인건강증진사업지원체계를구성하고있다. 나. 건강증진사업예산우리나라건강증진사업예산은 2004년까지는정부의일반예산과기금 ( 국민건강증진기금 ) 으로조성되어오다가국민건강증진기금규모가크게증가한 2005년부터는대부분사업을국민건강증진기금에의해집행하고있다 ( 표 1). 건강증진사업초기에는국민건강증진기금이의료보험예방사업에대한건강증진기여금부과및담배사업자로부터기여금징수 ( 담배 1 갑당 2원 ) 등에의해조성되기시작하였는데, 이후담배에부과된국민건강증진부담금이 3차례법개정을통해 2002년 2월 150원으로, 2004년 12월 354원으로, 2015년다시 841 원으로큰폭으로인상되면서국민건강증진기금규모가상당히커졌다. 최근 5년간국민건강증진기금으로운영되는프로그램별사업비 ( 예산 ) 지출현황을살펴보면, 상위 3개프로그램은건강보험제도운영, 질병관리본부지원, 그리고국민건강생활실천프로그램이다 ( 그림 2). 특히건강보험제도운영을위해 2014년 1조 191억원, 2015년 1조 1,578억원, 2016년 1조 8,914억원이투입되어국민건강증진기금의 50.3%(2016년기준, 3.76조원 ) 을지원 ( 표 2) 받고있어 2014년이전에비해순수한건강증진사업분야의예산지원과는그격차가더욱심화되고있다. 이는건강보험지원의경우부담금예상수입액을기준으로지원액이산정되는바, 그액수가증대된것으로해석된다. 21

그림 2. 국민건강증진기금프로그램별 ( 사업비 ) 예산추이 (2012 년 -2016 년 ) 표 Ⅱ-2. 국민건강증진기금프로그램별 ( 사업비 ) 예산추이 (2014 년 -2016 년 ) ( 단위 : 만원 ) 프로그램 ( 사업 ) 2014년 2015년 2016년 1 장애인재활지원 595 1,565 8,685 2 저출산대응및인구정책지원 41,105 47,298 48,429 3 노인의료보장 16,473 14,159 15,831 4 일반사회복지행정지원 2,651 2,857 2,764 5 취약계층의료비지원 99,005 34,282 35,270 6 공공보건의료확충 60,062 66,555 63,034 7 보건산업육성 228,078 228,078 217,437 8 한의학연구및정책개발 8,602 8,602 13,206 9 국민건강생활실천 142,921 142,921 275,437 10 암및원폭한센인지원 27,455 47,944 48,917 11 정신질환관리 40,631 45,532 46,346 12 질병관리본부지원 ( 시험연구인력지원포함 ) 303,901 427,891 516,513 13 건강보험제도운영 1,019,135 1,1578,530 1,891,409 < 그림 3> 은 2016년예산배정을기준으로상위 10개단위사업의최근 5년간예결산추이이다. 2015년부담금인상을기점으로사업비가대폭늘어난단위사업은건강보험지원, 예방접종관리및금연사업이었다. 건강보험지원을포함한수입-지출간연계가강한기금사업의특성이반영된금연사업의경우담배부담금재원확대로인한흡연자지원및흡연예방사업등이늘어났기때문인것으로보인다 ( 표 3). 이중순수건강증진사업예산이 1998 년의약 78억원, 2000년의약 180억원규모에서 2004년에는약 337억원으로, 2005년에는 10배이상증가한 3,642억원, 2006년은 5,407억원, 2012년에는 8,086억원규모로증가하였다. 특히이에따라사업예산이 2004년 100억원에서 2014년 1,400억원으로크게증액되면서우리나라금연및흡연예방사업은보다확대되어다양한집단 ( 청소년, 군인, 근로자, 성인등 ) 을대상으로다수준 다차원으로전개되고있다. 22

그림 3. 국민건강증진기금사업비규모상위 10 개단위사업예결산추이 (2012-2016 년 ) 표 Ⅱ-3. 사업비규모상위 10 개단위사업예결산추이 (2014 년 -2016 년 ) ( 단위 : 만원 ) 프로그램 ( 사업 ) 단위사업 2014년 2015년 2016년 1 건강보험제도운영 건강보험지원 1,019,135 1,518,530 1,891,409 2 질병관리본부지원 예방접종관리 181,408 262,305 278,672 3 보건산업육성보건의료연구개발 226,464 227,340 215,292 4 국민건강생활실천금연사업 11,509 147,500 136,774 5 국민건강생활실천보건소건강증진 99,078 109,750 91,883 6 질병관리본부지원신종감염병대응체계강화 3,299 3,403 55,937 7 암및원폭한센인지원국가암관리사업지원 27,455 47,944 48,917 8 저출산대응및인구정책지원모자보건사업 41,105 47,298 48,429 9 정신질환관리정신보건시설확충 39,039 44,099 44,714 10 공공보건의료확충국립중앙의료원지원 36.531 44,067 40,004 우리나라건강증진사업은공공분야즉, 지방정부의보건소를중심으로주로수행되고있으며, 국민건강증진기금의일부가민간기관에위탁형태로지원되어민간분야와함께병행되고있다. 이에다음장에서는건강증진사업을공공분야및민간분야로구분하여살펴보고자한다. 2. 국내공공분야건강증진사업현황분석 1) 국민건강증진향상을위한국가와지방자치단체의책무국민에게건강에대한가치와책임의식을함양하도록건강에관한바른지식을보급하고스스로건강생활을실천할수있는여건을조성함으로써국민의건강을증진함을목적으로하는국민건강증진법 ( 시행 2017.6.3., 법률제14318호, 일부개정 ) 에따라중앙정부차원에 23

서는보건복지부건강증진과 ( 금연 ), 정신건강정책과 ( 절주 ), 재정운용담당관 ( 부담금 ) 및건강정책과 ( 그외사항 ) 가그주무를관장하고있다. 주요내용으로는건강생활의지원, 금연및절주운동, 보건교육의실시, 영양개선, 구강건강사업, 건강증진사업, 건강검진등을포함하고있다 ( 표 4). 표 Ⅱ-4. 국민건강증진법에따른국가와지방자치단체의책무 항목근거국가및지방자치단체의책무내용 책임제3조건강에관한국민의관심을높이고국민건강을증진할책임실행계획의실행계획의시행에필요한비용의전부또는일부를지방자치단체제4조의2 수립에보조건강생활의제6조국민이건강생활을실천할수있도록지원지원등금연및국민에게담배의직접흡연또는간접흡연과과다한음주가국민건제8조절주운동등강에해롭다는것을교육 홍보 -모든국민이올바른보건의료의이용과건강한생활습관을실천할 보건교육의 실시등 보건교육사의 채용 제 12 조 제 12 조의 4 영양개선제 15 조 구강건강 사업의계획 수립ㆍ시행구강건강 사업 건강증진 사업등 제 17 조 제 18 조 제 19 조 검진제 20 조 비용의보조 제 26 조 수있도록그대상이되는개인또는집단의특성 건강상태 건강의 식수준등에따라적절한보건교육을실시 - 국민건강증진사업관련법인또는단체등이보건교육을실시할 경우이에필요한지원대통령령이정하는국민건강증진사업관련법인또는단체등에대 하여보건교육사를그종사자로채용하도록권장국민의영양상태를조사하여국민의영양개선방안을강구하고영양 에관한지도를실시 구강건강에관한사업의계획을수립 시행 국민의구강질환의예방과구강건강의증진을위하여구강건강사업 을수행 국민건강증진사업에필요한요원및시설을확보하고, 그시설의이 용에필요한시책을강구 건강증진을위하여필요한경우에보건복지부령이정하는바에의 하여국민에대하여건강검진을실시매회계연도마다예산의범위안에서건강증진사업의수행에필요 한비용의일부를부담하거나이를수행하는법인또는단체에보 조 이중국민건강증진법에따라영양개선및구강건강사업은국가및지방자치단체가주관, 그리고건강증진사업은지방자치단체 ( 시 군 구 ) 의보건소장이주관하여시행하도록명시하고 있다 ( 표 5). 특히건강증진사업은지역사회, 즉보건소중심으로 1 보건교육및건강상담, 24

2 영양관리, 3 구강건강의관리, 4 질병의조기발견을위한검진및처방, 5 지역사회의보건문제에관한조사 연구, 6 기타건강교실의운영등건강증진사업에관한사항을시행해야한다. 건강증진사업관련하여서는지방자치법 ( 시행 2017.7.26.) 의국가사무및지방자치단체의종류별사무배분기준에따라서도구분되어있다. 즉, 지방자치단체의사무로 주민의복지증진 의 ( 마 ) 항에국민건강증진사업이명시되어있어지방분권에의한지방자치의주요한사무의일환임을알수있다 ( 표 6). 표Ⅱ-5. 국민건강증진법에따른영양개선, 구강건강사업및건강증진사업내용 항목 근거 주요사업내용 1. 영양교육사업 영양개선 제15조 2. 영양개선에관한조사 연구사업 3. 기타영양개선에관하여보건복지부령이정하는사업 1. 구강건강에관한교육사업 구강건강 2. 수돗물불소농도조정사업제18조사업 3. 구강건강에관한조사 연구사업 4. 기타구강건강의증진을위하여대통령령이정하는사업 1. 보건교육및건강상담 2. 영양관리 건강증진 3. 구강건강의관리제19조사업등 4. 질병의조기발견을위한검진및처방 5. 지역사회의보건문제에관한조사 연구 6. 기타건강교실의운영등건강증진사업에관한사항 표 Ⅱ-6. 지방자치법에따른국민건강증진사업에관한지방자치단체의종류별사무 구분시 도사무시 군 자치구사무 마. 국민건강 증진사업 1) 주민건강의증진에관한계획수립 2) 건강생활실천협의회구성 운영 3) 보건교육지도 감독 4) 영양개선업무지도 감독 5) 구강건강사업계획수립 1) 주민건강증진업무세부계획수립 2) 주민건강실천운동지원 3) 건강생활실천협의회구성 운영 4) 보건교육의실시및지도 감독 5) 영양개선업무수행및조사 6) 구강건강사업의수행 이렇게중앙정부로부터배분된건강증진사업을지방정부는그운용을위해보조금관리 에관한법률 ( 법률제 14839 호, 2017) 과지방재정법 ( 법률제 14839 호, 2017) 에의해지원을 받게된다, 즉, 건강증진사업을포함한보조금이지급되는대상사업, 경비의종목, 국고보 25

조율및금액은매년사전적으로예산으로정해진다 ( 부록 1). 또한국고보조사업에있어시 도지사는조정교부금의재원을인구, 징수실적 ( 지방소비세는제외 ), 해당시 군의재정사정, 그밖에대통령령으로정하는기준에따라해당시 도의관할구역의시 군에배분하게된다 ( 표 7). 그예를들자면, 국고보조사업으로수행되고있는통합건강증진사업에대한사업비부담은 2017년현재강원도영월군보건소의경우 50:10:40의비율로정해져연간 6 억원정도로운용되고있다. 표 Ⅱ-7. 국고보조사업의지방비부담에대한시 도와시 군 구의부담비율 < 개정 2014.11.19.> ( 단위 : %) 연번 사업명 특별시 광역시 도 시구도시 군 26 지역특화사업 50 50 50 50 43 모자보건관리 50 50 50 50 44 결핵환자보호시설운영 100 0 100 0 45 한센장애인보호 100 0 100 0 46 급성전염병관리 100 0 100 0 47 정신질환시설운영비 100 0 100 0 48 의료보호 100 0 70 80 시 30 군 20 49 부랑인보호 100 0 100 0 50 노인시설보호기능보강 100 0 100 0 51 장애인복지시설기능보강 100 0 100 0 52 생계급여 50 50 50 50 - 해당회계연도의전전년도의최종예산상시 군 구의사회보 장비지수가 25 이상이고재정자주도가 80 미만인경우 70 30 70 30 - 해당회계연도의전전년도의최종예산상시 군 구의사회보 장비지수가 20 미만이고재정자주도가 85 이상인경우 30 이상 70 이하 30 이상 70 이하 53 주거급여 50 50 50 50 - 해당회계연도의전전년도의최종예산상시 군 구의사회보 장비지수가 25 이상이고재정자주도가 80 미만인경우 70 30 70 30 - 해당회계연도의전전년도의최종예산상시 군 구의사회보 장비지수가 20 미만이고재정자주도가 85 이상인경우 30 이상 70 이하 30 이상 70 이하 54 한부모가족아동양육 학비지원 100 0 50 50 55 응급의료체계구축 100 0 100 0 26

56 공공의료기반확충 100 0 50 50 57 농어촌의료서비스개선 100 0 50 50 58 노인여가시설운영지원 50 50 30 70 59 경로연금 70 30 50 50 60 병원선운영 100 0 50 50 61 부랑인보호시설기능보강 100 0 50 50 62 지방공사의료원시설지원 100 0 100 0 69 한부모가족복지시설기능보강 100 0 50 50 70 성매매피해자지원시설운영 100 0 50 50 71 영유아보육사업 50 50 50 50 - 해당회계연도의전전년도의최종예산상시 군 구의사회보 장비지수가 25 이상이고재정자주도가 80 미만인경우 70 30 70 30 - 해당회계연도의전전년도의최종예산상시 군 구의사회보 장비지수가 20 미만이고재정자주도가 85 이상인경우 30 이상 70 이하 30 이상 70 이하 72 보육시설기능보강 50 50 50 50 73 가정폭력 성폭력방지및보호지원 100 0 50 50 108 마약중독자재활진료비 50 50 50 50 111 119 구조 구급대장비보강 100 0 100 0 비고 : 광역시와광역시관할군간의부담비율은도와군간의부담비율을적용한다. 2) 국민건강증진계획의수립및시행에서정부의역할국민건강증진법에따른국가와지방자치단체의책무의핵심사항으로중앙정부는국민건강증진종합계획 ( 이하종합계획이라함 ) 을 5년마다수립해야한다. 종합계획에는 1 국민건강증진의기본목표및추진방향, 2 국민건강증진을위한주요추진과제및추진방법, 3 국민건강증진에관한인력의관리및소요재원의조달방안, 4 국민건강증진기금의운용방안 ( 제22조 ), 4-2 아동 여성 노인 장애인등건강취약집단이나계층에대한건강증진지원방안, 5 국민건강증진관련통계및정보의관리방안, 6 그밖에국민건강증진을위하여필요한사항을포함하도록명시하고있다. 이에지방정부는종합계획을기초로하여소관주요시책의실행계획 ( 이하실행계획이라함 ) 을매년수립 시행해야한다. 시장 군수 구청장은당해연도의실행계획추진실적을다음해 1월 31일까지시 도지사에게보고, 시 군 구의실행계획추진실적을보고받은시 도지사는당해시 도의실행계획추진실적과관할시 군 구의실행계획추진실적을종합하여다음해 2월 10일까지보건복지부장관에게보고하도록되어있다 ( 표 8). 27

표 Ⅱ-8. 국민건강증진계획의수립및시행에서정부의역할비교 중앙정부광역지자체기초지자체 근거 ( 주관 ) 정부수립주체및주기수립방법 ( 절차 ) 수립의협조계획내용 국민건강증진법제1장 ( 제4조, 제4 조의 3), 시행령 ( 제2조 ) 국민건강증진법제1장 ( 제4조의 2), 시행령 ( 제3 조 ), 시행규칙 ( 제2조 ) 보건복지부 특별시 광역시 도 특별자치시 특별자치도 시 군 구 보건복지부장관은미리관계중앙행정기관의장과협의후국민건강증진정책심의위원회의심의를거쳐국민건강증진종합계획 ( 이하종합계획이라함 ) 을 5년마다수립 보건복지부장관은건강증진계획의효율적인수립을위하여미리 ( 종합 ) 계획안작성지침을작성하여시행되는해의전전년도 12월말까지관계중앙행정기관의장에게통보 관계중앙행정기관의장은상기 ( 종합 ) 계획안작성지침에따라소관별계획안을작성하여시행되는해의전년도 3월말까지보건복지부장관에게제출하고, 보건복지부장관은이를종합한 ( 종합 ) 계획안을작성하여국민건강증진정책심의위원회의심의를거쳐확정 보건복지부장관은확정된 ( 종합 ) 계획을관계중앙행정기관의장과특별시장 광역시장 도지사 ( 이하 " 시 도지사 " 라한다 ) 에게통보 보건복지부장관, 관계중앙행정기관의장, 시 도지사및시장 군수 구청장 ( 자치구의구청장에한함 ) 은 ( 종합 ) 계획을기초로하여소관주요시책의실행계획 ( 이하실행계획이라함 ) 을매년수립 시행 시 도지사는통보된 ( 종합 ) 계획에따라특별시 광역시또는도 ( 이하시 도라함 ) 의매년도실행계획을수립하여이를시장 군수 구청장에게통보 시장 군수 구청장은통보된실행계획에따라시 군 구 ( 자치구 ) 의실행계획을매년수립 시행 보건복지부장관, 관계중앙행정기관의장, 시 도지사및시장 군수 구청장은종합계획과실행계획의수립 시행을위하여필요한때에는관계기관 단체등에대하여자료제공등의협조를요청 협조요청을받은관계기관 단체등은특별한사유가없는한이에응하여야함 1. 국민건강증진의기본목표및추진방향 2. 국민건강증진을위한주요추진과제및추진방법 3. 국민건강증진에관한인력의 28

실행계획보고실행계획추진실적보고 관리및소요재원의조달방안 4. 국민건강증진기금의운용방안 ( 제22조 ) 4의2. 아동 여성 노인 장애인등건강취약집단이나계층에대한건강증진지원방안 5. 국민건강증진관련통계및정보의관리방안 6. 그밖에국민건강증진을위하여필요한사항 시 군 구의실행계획을보고받은시 도지사는당해시 도의실행계획과관할시 군 구의실행계획을종합하여매년 2월 10일까지보건복지부장관에게보고 시 군 구의실행계획추진실적을보고받은시 도지사는당해시 도의실행계획추진실적과관할시 군 구의실행계획추진실적을종합하여다음해 2월 10일까지보건복지부장관에게보고 시장 군수 구청장은당해시 군 구의실행계획을매년 1 월 31 일까지시 도지사에게보고 시장 군수 구청장은당해연도의실행계획추진실적을다음해 1 월 31 일까지시 도지사에게보고 3) 보건소의건강증진사업수행중앙정부 ( 보건복지부 ) 의국민건강증진종합계획수립에따른 17개광역지자체 ( 특별시 1, 광역시 6, 특별자치시 1, 도 8, 특별자치도 1) 와 226개기초지자체 ( 시 75, 군 82, 구 69) 의연계하에시 군 구기초지방자치단체의보건소를중심으로지역사회중심의건강증진사업을전개하고있다. 즉, 정부차원의건강증진사업은중앙의보건복지부, 광역지방자치단체담당부서, 기초지방자치단체의시 군 구보건소등의종적인공공보건행정체계를중심으로수행되고있다. 특히국민건강증진종합계획에따른각시 도및시 군 구보건소의실행계획의수립, 건강증진사업의시행및평가를원활히추진하기위해중앙및시 도수준의건강증진사업지원단을설치운영하고있다. 12001년중앙건강증진사업지원단구성 : 국민건강증진기금의효율적운영과국민건강증 29

진사업의원활한추진을위한건강증진분야정책수립지원, 건강증진사업평가및기술지원등의업무를수행한다. 22011년한국건강증진재단 ( 현재한국건강증진개발원 ) 설립 : 중앙건강증진사업지원단의역할을수행한다. 32005년시 도건강증진사업지원단구성 : 지역특성에맞는건강증진사업의활성화도모, 광역지방자치단체수준에서시 군 구보건소건강증진사업의평가및기술지원등의역할수행, 16개시 도건강증진사업지원단간의협조체계구축으로효율적인건강증진사업지원체계를구성한다. < 표 9> 에금연및흡연예방, 영양, 절주, 신체활동 ( 운동 ) 증진, 구강보건등건강한생활습관실천사업, 만성퇴행성질환및암조기발견을위한건강검진등질병예방사업이보건소의주요건강증진사업내용으로 1995년부터현재까지의변천사항을요약, 제시하였다. 최근에는지방자치단체가보다주도적으로지역여건을고려한보건사업기획을하되보건소내외건강증진사업통합및연계를활성화해서지역사회통합건강증진사업형태로전환하여추진하고있다. 제4차종합계획 (HP2020) 에따른 2016년건강증진사업은 27개중점과제, 140개세부사업으로구성되며, 357개성과지표를선정하고있다. 30

표 Ⅱ-9. 국민건강증진종합계획회차별세부건강증진사업의변천 제1차 HP(2002년 ) 제2차 HP (2005년) 제3차 HP2020(2011년 ) 제4차 HP2020 (2016년) 분야 영역 목표 단위사업 중점과제 세부목표 세부사업 분야 중점과제 성과지표 세부사업 중점과제 성과지표 세부사업 총계 6 40 39 24 244 108 6 32 405 140 27 357 ( 중복지표 1개로산정 ) 140 금연 4 2 금연 22 5 금연 28 4 금연 26 4 건강절주 2 1 절주 28 4 절주 39 6 절주 23 6 생활건강생활실실천운동 1 2 운동 5 5 천신체활동 12 5 신체 8 5 확산활동 영양 2 3 영양 17 5 영양 19 7 영양 22 8 암관리 11 5 암관리 13 4 암 8 3 암 7 4 고혈압 2 고혈압 9 4 건강검진 10 3 건강검진 9 3 당뇨 당뇨병 4 2 관절염 6 2 관절염 7 2 심뇌혈관심뇌혈관 - 과체중과비만 5 3 만성질환 27 6 질환 28 6 퇴행성허혈성 2 2 심뇌혈관질환 6 3 질환관리비만 8 6 비만 12 6 심질환 뇌혈관 2 관절염 5 2 정신보건 25 4 정신질환보건 20 4 예방중심의건강관리 관절염 2 - 예방접종대상전염병관리 에이즈, 성병및혈액매개전염병관리 9 5 구강보건 24 9 13 4 - 매개체전염병관리 5 3 - 식품매개전염병관리 감염질환관리 예방접종 13 6 비상방역체계의료관련감염 34 3 20 5 구강보건 예방접종 비상방역체계의료관련감염 23 9 12 6 34 3 10 3 5 4 결핵 4 8 결핵 4 8 - 신종전염병관리 7 5 에이즈 9 4 에이즈 9 4 - 결핵, 호흡기질환및약제내성관리 13 4 안전환경보건 식품정책 4 5 식품안전 7 5 31

정신보건 4 5 정신보건 15 6 손상예방 4 2 건강영향평가 3 3 손상예방 13 4 인구집단별건강관리 건강형평성확보 구강보건 모자보건 생애주기별건강증진 3 7 구강보건 21 8 4 3 1 모성보건 7 3 영유아보건 9 4 노인보건 3 4 근로자건강검진 10 6 - 학교보건 10 10 저소득층취약계층건강검진 5 형평성확보 3 5 인구집단건강관리 자료 : 보건복지부, 한국건강증진개발원. 제 4 차국민건강증진종합계획 2016 2020. 2015 사업체계관리 모성건강 6 5 영유아건강 14 5 노인건강 6 3 근로자건강증진 군인건강증진 8 2 5 2 학교보건 18 8 다문화가족건강취약가정방문건강 장애인건강 모성건강영유아건강노인건강근로자건강증진군인건강증진 학교보건 2 2 취약 가정 11 1 건강 10 7 기반 ( 인프라 ) 6 4 평가 4 4 정보및통계 13 4 재원 5 2 장애인건강 사업체계관리 4 5 9 5 7 6 7 2 4 2 23 ( 타과제중복 7) 11 ( 타과제중복 5) 8 2 14 7 16 13 32

보건소건강증진사업은 1998년 9월에 9개소건강증진시범보건소로시작되었으며, 1999 년에는 18개보건소가고혈압및뇌졸중예방, 학교보건, 구강보건등의시범사업을수행하였다. 건강증진사업이확대되면서 2002년에전국 100개보건소에서금연 절주 운동 영양의 4대건강생활실천사업을지역여건을고려하여선택하도록하였다. 2002-2003년도에건강생활실천사업을총 183개보건소에서운동 (61개), 금연 (55개소), 영양 (51개소) 및절주 (16개소) 의영역으로나누어수행하였다. 2017년현재보건소건강증진사업은건강생활실천 ( 금연, 절주, 비만및영양, 구강보건사업 ), 만성퇴행성질환관리 ( 심뇌혈관질환및만성질환예방관리, 정신보건 ), 생애주기별인구집단건강관리사업 ( 모자보건서비스, 영유아건강, 및노인건강및치매관리 ) 으로확대되고있다. 그림 4. 우리나라건강도시회원현황 (2017 년 ) 자료 : 대한민국건강도시협의회. 홈페이지 (http://www.khcp.kr/hb/main/sub02_02_01) 4) 지방자치단체의건강도시사업추진건강도시 (healthy cities) 프로젝트는 1986년세계보건기구유럽및북미지역사무국에서시작되어그개념이국내학계에소개된후 1996년과천시시범사업을통해국내지자체로서처음시도되었다. 최근국내여러지방자치단체에서건강도시프로젝트를진행하거나준비하고있으며, 이러한활동을네트워크로서뒷받침하기위해대한민국건강도시협의회 (Korea Healthy Cities Partnership, KHCP) 가 2006년발족되었다. 2017년현재 87개정회원과 10개준회원이가입한 KHCP( 그림 4) 는시민삶의질향상과가장높은수준의건강달성과건강형평성구현을위하여지방정부간공공정책과정보를공유하며, 지속가능한 33

도시개발을위해노력함을목적으로한다. 협의회는 1건강도시발전을위한공동정책발굴및추진, 2건강도시프로젝트평가사업, 3회원간교류지원및정보공유체계구축, 4회원의역량강화프로그램운영, 5건강도시홍보사업, 그리고 6그밖에본협의회의목적을달성하기위해필요한사항의사업을한다. 이렇듯우리나라는지자체전체수준에서의건강지향적공공정책수립, 건강에이로운사회적및물리적환경조성, 다양한생활터중심의다수준다차원의건강증진사업전개등을포함한다수준다차원의건강도시사업을지역주민과함께활발하게전개하고있다. 건강도시프로젝트의주요특징은강력한정치적지원, 각분야간의협력, 적극적인시민들의참여, 생활터전의활동적통합, 건강프로필과지역활동계획의개발, 주기적인모니터링과평가, 참여적연구와분석, 정보공유, 대충매체의참여, 사회내모든집단의취합, 지속가능성, 인적자원과사회개발의연계, 국가와국제적네트워크를포함한다. 이에건강도시는다음 11가지조건을갖추어야한다 ( 그림 5). 그림 5. 건강도시조건 자료 : 대한민국건강도시협의회. 홈페이지 (http://www.khcp.kr/hb/main/sub02_02_01) 3. 국내민간분야건강증진사업현황분석 1) 개요및법적근거민간분야건강증진사업은국민의건강증진과질병예방사업을수행하기위하여정부의직접수행보다민간이수행하기적합한보건의료영역에건강증진기금으로지원하는제도이다. 즉, 국민건강증진법 ( 제5조의 3) 및 보조금관리에관한법률 ( 제27조 ) 에따라추진하는국민건강증진기금민간보조사업의성과를관리하고평가하여기금의재정건전성및사업의효율성을제고하고자한다. 이에민간보조사업은건강생활실천, 만성질환예방등다양한건강주제와생애주기별건강사업형태로추진되어왔으며, 2014년부터자체평가를강화하 34

여사업의질을제고하고있다. 민간보조사업추진방향은국민건강증진기금의운용방향과 일치한다. 민간보조사업선정은 2 개이상의법인 단체또는개인이수행할수있는사업 에대해서는공모방식을통하여보조사업자를선정하고있다. 2) 민간보조사업의예산추이와현황 2015년담뱃값인상에따른건강증진기금의증가로사업비와함께보조사업수가크게증가하였다. 2017년현재국민건강증진민간보조사업은총 99개, 1,322억원으로편성되어있다 ( 표 10). 국민건강증진기금의민간보조사업을국민건강증진종합계획 2020(Health Plan 2020) 을기존으로분류하면 < 표 11> 과같다. 표 Ⅱ-10. 국민건강증진기금사업별예산추이 (2014 년 -2016 년 ) 연도 2014 2015 2016 2017 사업수 ( 개 ) 89 103 88 99 사업비 ( 억원 ) 801 1,186 1,138 1,322 자료 : 한국건강증진개발원. 건강증진리서치브리프제 6 호. 2017 35

표 Ⅱ-11. HP2020 에따른민간보조사업현황 분야주제사업명내용 건강생활실천사업 만성퇴행성질환관리 감염질환관리 금연 국가금연지원서비스 금연상담전화, 온라인금연지원서비스, 군의경금연지원서비스, 단기금연캠프, 찾아가는금연지원서비스, 국가금연지원센터운영지원, 폐암검진시범사업 절주 음주폐해예방관리 건전음주교육, 주류광고모니터링사업, 대학절주동아리지원, 건전음주캠페인 국가암정보센터운영, 암등록통계사업, 국가암관리사업지원, 암환자코호트구축사업, 암예방 암 국가암관리의날행사, 암예방및암관리홍보교육, 암검진, 완화의료전문기관지원, 완화의료활성화지원, 호스피스-연명의료법제정에따른호스피스지원체계 암환자지원 암환자시스템구축 지역사회건강조사, 퇴원손상심층조사, 심장정지조사, 심뇌혈관질환예방관리, 호흡기알레르기 심혈관질환 만성질환예방관리 질환예방관리, 만성질환예방관리가이드라인개발및보급, 근거기반공중보건지원사업, 보건소심뇌혈관질환전문가육성교육사업평가및운영지원, 심뇌혈관질환예방관리콘텐츠 개발및확산 정신질환인식개선및정신의료기관평가 정신질환편견해소및인식개선, 정신보건시설인권교육, 정신의료기관평가 정신보건 생명존중문화조성, 자살예방교육및인력양성, 민관협력자살예방사업, 자살유해정보모니터 자살예방및지역정신보건 링및차단, 자살고위험군집중관리사업, 심리적부검체계구축, 중앙자살예방센터운영, 중앙정 신보건사업지원단운영 국강보건 구강건강관리 구강보건교육및교육자료개발 비상방역체계 의료관련감염 결핵 에이즈 신종감염병대응대책 감염병예방관리및지원질병조사관리및실험실감시망운영 의료관련감염관리 국가결핵예방 에이즈및성병예방 공중보건위기대응사업단운영, 병원기반형감염병감시체계구축 진드기매개감염병 ( 쯔쯔가무시증, SFTS) 예방관리 기후변화매개체감시강화및구축 의료관련감염민관협의체운영, 중소병원감염관리자문시스템운영 결핵관리전담간호사직무교육, 민간공공협력사업운영지원, 취약계층결핵관리, 결핵안심벨트지원, 보건교사교육, STOP TB 운동본부운영, 국제결핵연구소운영, 국산 BCG 백신생산및연구지원, 결핵환자및잠복결핵환자치료비지원 HIV 감염인지원, 에이즈상담소운영, 고위험군대상예방교육및홍보, 에이즈예방교육 홍보사업, 전문인력양성교육, 에이즈예방광고공모전 36

표Ⅱ-11. HP2020에따른민간보조사업현황 ( 계속 ) 분야 주제 사업명 내용 임신 출산 육아등종합정보제공, 임산부의날홍보및캠페인, 인공임신중절예방 ( 낙태폐해방 모성건강 모자보건 지및예방사업 ), 인공임신중절예방 ( 생명존중분위기확산등 ), 위기임신전문상담인프라구축운영, 난임시술의료기관평가및통계시스템구축운영 인구집단영유아사전예방적건강관리취학전아동실명예방사업영유아건강건강관리영유아및생애전환기검진건강검진업무위탁 노인건강노인건강관리치매관리사업홍보, 치매전문교육, 치매관리국민건강보험공단업무위탁, 노인실명예방관리 ( 암검진비, 개안수술비 ), 전립선질환예방관리, 노인무릎관절수술비지원 치매관리체계구축 국가치매관리사업운영, 치매상담콜운영 건강생활지원센터확충 건강생활지원센터역량강화지원 공공보건의료지원센터운영 중앙공공보건의료지원센터운영, 중앙공공보건의료교육훈련지원 지역사회통합건강증진사업 건강생활실천홍보및통합건강증진사업추진기반, 네트워크구축, 식생활영양사업및비만예방지원, 보건간호사회교육훈련및평가 한국건강증진개발원운영 한국건강증진개발원운영 소비자건강정보제공 국가건강정보포털운영및기능개발, 건강정보콘텐츠기획및유지보수 지역보건의료정보시스템구축및운영 공동재해복구센터운영지원 의료기관진료정보교류기반사업사업진료정보교류체계기반마련및시스템구축, 진료정보교류시스템유지보수구축체계관리체계관리국민건강영양조사지역건강격차원인규명및해소방안개발 원격의료제도화기반구축 원격의료조사연구등제도화지원, 디지털헬스케어진출지원, 의료IT 혁신센터설치운영 보건의료생물자원종합관리 인체자원단위은행운영, 질환목적형바이오뱅크구축및운영, 저장장비등자산취득 골수기증희망자검사지원및혈액안전관리 골수기증희망자검사지원, 헌혈의집설치, 혈액안전관리체계구축 희귀난치성유전질환자지원 국립중앙의료원 희귀난치성질환자쉼터운영, 지역거점병원운영지원, 국민건강보험공단위탁, 희귀난치성질 환조기진단지원 국립중앙의료원현대화사업 37

3) 민간보조사업의성과평가국민건강증진기금민간보조사업평가는 국민건강증진법 ( 제5조의 3) 및 보조금관리에관한법률 ( 제25조및제27조 ) 에근거하고있다. 이는 2014년도에본격적으로시작되어 2016년기준으로총 88개사업중 41개사업 ( 사업비 238억원 ) 을대상으로성과평가를수행하였다. 한국건강증진개발원이민간보조사업의효율적수행및사업의질제고를위해사업수행기관을대상으로다음과같이성과평가절차를통해성과평가를수행하고있다 ( 그림 6). 평가의전문성및객관성 공정성확보를위해평가 심의위원회를구성하여운영하고있으며, 사업별로해당분야외부전문가 5인, 사업담당공무원 1인, 개발원내부위원 1인으로총 7인의평가위원회를구성하고총 6개분야에서평가를수행하고있다. 자체모니터링평가 2회, 현장방문모니터링평가, 최종평가의결과에대해단계별중요도에따른가중치를적용하여최종점수를산출하고, 최종점수를기준으로 5단계 ( 매우우수 ~ 매우미흡 ) 로절대등급화하고있다. 평과결과인사업추진의효과성및사업성과가정책적으로활용된다. 민간보조사업차기사업선정및예산편성시기초자료로활용되며, 사업추진내용및성과에대한질관리및 매우미흡 의보조사업자가차년도동일사업응모시진입차단권고등의의사결정의기초자료로활용되고있다. 그림 6. 민간보조사업평가절차 자료 : 한국건강증진개발원. 2015 년도민간보조사업평가결과보고서. 2016 4. 국민건강보험공단의건강관리사업현황 1) 공단건강관리사업의발전과정및법적근거질병의사후치료중심에서질병예방및건강증진등사전예방적건강관리중심으로패러다임의전환에따른보험자인국민건강보험공단이 2000년 7월통합국민건강보험법의제정이후건강증진사업의일환으로 2004년 1월부터직제개편에의해가입자지원사업을본격적으로실시하였다. 이에공단은노인운동교실 ( 현재는건강백세운동교실로브랜드화, 자조모임신규형전 178개소지사로확대 ) 및어린이비만교실 (2005년시범사업시작, 학교보건법과충돌하여 2008년중단 ) 운영, 건강증진센터 ( 현재 20개 ) 설치, 생활습관개선사업 (30개소) 실시, 비만관리대책위원회구성 운영 (2014년) 에따른비만예방및관리대책마련 (2015년) 등의건강증진사업을현재까지추진해오고있다 ( 표 12). 특히 2017년 2월 8일 ( 시행 : 2017.8.9.) 국민건강보험법의개정에의해공단의업무에관 38

한규정 ( 제14조제1항제4조 ) 으로건강증진사업관련내용이포함되었다. 이에국민건강보험법시행령 [ 시행 2017.10.1., 대통령령제28348호, 2017.9.29., 일부개정 ] 제9조의 2( 공단의업무 ) 에 " 대통령령으로정하는사업 " 으로 1가입자및피부양자의건강관리를위한전자적건강정보시스템의구축 운영, 2생애주기별 사업장별 직능별건강관리프로그램또는서비스의개발및제공, 3연령별 성별 직업별주요질환에대한정보수집, 분석 연구및관리방안제공, 4고혈압 당뇨등주요만성질환에대한정보제공및건강관리지원, 5 지역보건법 제2조제1호에따른지역보건의료기관과의연계 협력을통한지역별건강관리사업지원, 6그밖에제1호부터제5호까지에준하는사업으로서가입자및피부양자의건강관리를위하여보건복지부장관이특히필요하다고인정하는사업등의건강증진사업이명시되어있다. 표 Ⅱ-12. 국민건강보험공단의건강관리사업연혁 연도 2000 2004 2005 내용 - 국민건강보험법제정 의료보험법에서국민건강보험법으로명칭변경 국민건강보험법제1조목적에 건강증진 에대하여보험급여실시함명시 - 예방및건강증진사업강화를위한직제개편 - 가입자지원상임이사 ( 건강관리실 가입자보호실 ) 직제신설을통해건강증진사업의영역확대, 전문성제고를위해건강직신설 - 걷기등생활습관개선사업 - 노인운동교실실시, 대통령지시 ( 고령화미래사회위원회 ) - 어린이비만교실운영, 학교보건법과충돌하여사업중단 (2008년) - 건강캠프 ( 하계휴가철, 2005~2007년실시 ) 2006 - 황사캠페인 ( 황사마스크제작배부, 2006~2009 년실시 ) 2007 2009 2010 - 건강정보사이트 ( 건강iN) 오픈 (3월) - 건강증진센터설치운영 (2007.05~ 현재 ) 대통령 : 고령자, 취약계층생활체육참여로건강증진및급여비절감 보건복지부장관 : 체력측정, 운동프로그램운영하는건강증진센터설치지시 연도별개소현황 : 9개소 (2007) -> 16개소 (2009) -> 17개소 (2011)-> 20개소 (2014) - 청소년건강정보사이트 ( 주니어건강iN) 오픈 (2월) - 생활습관개선사업실시 (30개소) - 생활습관개선사업전지사확대및헬스존확보 일반인대상생활습관개선시범사업실시 (2009): 30개지사 2011 - 건강증진센터개소 ( 김천지사 ) 39

2012 2013 2014 2015 2016 2017 - 노인건강교실을건강백세운동교실로브랜드화 - 사이버건강증진센터운영 (3월) - 건강iN웹을활용한맞춤형체력평가및의학 운동 영양상담 - 건강보험빅데이터 ( 국민건강정보DB) 구축 - 건강백세운동교실자조모임신규형 60개소시범실시 : 연중운동기반마련 - 건강증진센터관리운영지침개정 - 비만관리대책위원회구성 운영 (11월, 18명, 3개분과위원회설치 ) - 건강백세운동교실자조모임신규형전지사 (178개소) 확대운영 - 건강백세운동교실을통한치매예방운동법및예방수칙보급 (9월) - 지사공실활용한소규모건강증진센터 3개소시범운영 - 노인건강마일리지시범사업실시 - 국민건강주의알람서비스오픈 - 표본코호트 DB 및맞춤형자료개방 - 비만관리대책위원회비만예방및관리대책마련 (1~11월) 핵심의제 : 소아청소년비만, 고도비만, 저소득층비만 (13개세부과제선정 ) - 건강백세운동교실자조모임계속형전지사 (178개소) 확대운영 - 건강증진센터전산시스템통합 (3월) - 국민건강알람서비스개편 ( 고도화 ) - 빅데이터개인건강기록시스템특허등록 - 비만대책위원회운영 - 흡연예방및흡연자발굴 상담업무수행 ( 건강증진실 ) - 300인이상사업자대상지표공개 - 한국인비만지수국가참조표준등록 - 국민건강보험법제14조 ( 업무등 ) 개정 ( 건강증진사업법적근거마련, 2월개정 ) - 국민건강보험법시행령제9조의2 신설 ( 건강증진사업세부내용규정, 8월시행 ) - 의료이용지도책자발간 - 100인이상사업자대상지표공개 2) 건강관리사업운영을위한공단의조직체계및예산공단은전문성제고를위해 2009년에건강직을신설하면서건강관리사업을본부내건강관리실로이관하여현재에이르고있다. 이에건강관리실에서개발되거나선정된건강증진사업은 6개지역본부와 178개지사의조직을통해국민 ( 피보험자, 피부양자 ) 에게직간접적으로제공된다 ( 표 13). 2017년 8월기준공단의건강직현원은전체 691명 ( 본부 35명, 지역본부 82명, 지사 574명 ) 으로전직원 (1,422명) 의 48.6% 를차지한다 ( 표 14). 이는정원 1,639명의 42.2% 를충원하고있으나, 행정직이나요양직인력에비해최근 4년간채용규모가매우미미한상태이다 ( 표 15). 40

표 Ⅱ-13. 공단건강부서별건강직현원현황 본부 구분 근무부 ( 팀 ) 건강관리실 전부서 빅데이터운영실 데이터융합부, 정보분석부 지역본부각지역본부 (6 개 ) 건강관리부, 건강지원센터, 고객상담부 1 형건강관리부 가급지 2 형보험급여부 ( 보험급여 3 파트, 보험급여 4 파트 ) 지사 (178 개 ) 3 형건강관리팀 ( 보험급여 3 파트, 보험급여 4 파트 ) 1 형건강관리팀 나급지 2 형건강관리팀 3 형보험급여팀 표 Ⅱ-14. 공단건강직의정원 현원현황 지사 ( 부서 ) 명 정원 ( 건강직 ) 현원 2017.08 기준 ( 단위 : 명 ) 소계건강직행정직연구직전산직기능직 전체 1,639 1,422 691 724 2 4 1 본부소계 60 95 35 55 2 3 - 지역본부소계 121 189 82 106 - - 1 지사소계 1,458 1,138 574 563-1 - 표Ⅱ-15. 최근 4년간신규채용인력현황 ( 직렬별 ) 2017.07.31. 기준 ( 단위 : 명 ) 구분 계 건강직 행정직 요양직 2014 474 41 222 211 2015 459 21 297 141 2016 844-545 299 2017 451 54 262 135 계 2,228 116 1,326 786 건강관리사업운영을위해공단은 2014 년 308.3 억원, 2015 년 311.6 억원, 2016 년 323.9 억원의예산을사용하여매년 1.1% 3.9% 의소폭증가를보였다. 2016 년기준건강백세운 동교실운영에 147.9 억원 (45.7%), 건강증진센터운영에 44.8 억원 (13.8%), 검진결과사후관 41

리내실화에 36.4 억원 (11.2%), 만성질환건강지원서비스사업강화에 36.1 억원 (11.1%) 을 각각사용하여최상위 4 순위에해당하였다. 건강생활실천지원사업으로비만영양사업 (5.5 억 원 ) 과흡연예방금연사업 (3.4 억원 ) 이 2016 년에신규사업으로추가된바있다 ( 표 16). 표 Ⅱ-16. 공단건강관리사업예산현황 (2014-2016) ( 단위 : 천원 ) 사업내용 2016년 2015년 2014년 I. 건강생활실천지원사업 1. 비만 영양사업 552,588 - - 2. 건강증진센터운영 4,484,011 4,174,043 4,573,589 3. 건강걷기대회및건강부스운영 884,627 1,155,345 965,150 4. 건강백세운동교실운영 14,788,704 14,024,727 14,239,986 5. 노인건강마일리지시범사업 1,082,319 644,922 256,200 6. 흡연예방금연사업 343,910 - - II. 건강의유지증진을위한서비스개발및보급 1. 국민건강알림서비스제공 328,000 432,000 1,139,176 2. 지역사회만성질환관리를위한건강지표제공 11,863 1,119,900 30,000 III. 건강검진결과를활용한건강관리사업 1. 검진결과신규유질환자관리 91,000 91,000 123,000 2. 검진결과사후관리내실화 3,644,000 3,679,000 3,962,000 3. 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 579,000 414,000 360,000 IV. 만성질환자의건강관리및지원 1. 적정투약관리사업확대 294,000 436,000 296,000 2. 만성질환건강지원서비스사업강화 3,614,000 2,390,000 2,020,000 3. 만성질환수준별교육프로그램운영활성화 873,000 1,003,000 1,509,000 V. 개인건강기록등건강정보구축. 제공체계운영 1. 개인건강기록제공서비스 (My Health Bank) 319,000 594,000 679,360 2. 건강보험빅데이터개방 319,731 594,850 679,360 3. 한국인건강지수개발및보급 176,738 408,634 - 총계 32,386,491 31,161,421 30,832,821 42

3) 공단의주요건강관리사업내용및실적공단의주요건강관리사업으로는건강생활실천지원사업, 건강검진결과를활용한건강관리사업, 만성질환자의건강관리및지원사업으로구분된다. 건강생활실천지원사업의사업명으로는비만 영양시범사업, 건강증진센터운영, 지사민원실건강카페설치 운영, 건강걷기대회및건강부스운영, 건강백세운동교실운영, 노인건강마일리지시범사업, 인구집단특성별예방체계정립, 흡연예방 금연사업이포함된다 ( 표 17). 건강검진결과를활용한건강관리사업의사업명으로는영유아검진결과사후관리, 검진결과신규유질환자관리, 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화, 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공등이있다 ( 표 18). 만성질환자의건강관리및지원사업의사업명으로는적정투약관리시범사업, 만성질환건강지원서비스사업, 만성질환수준별교육프로그램운영, 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업이해당된다 ( 표 19). 표 Ⅱ-17. 건강생활실천사업 사업명비만 영양시범사업건강증진센터운영지사민원실건강카페설치 운영건강걷기대회및건강부스운영건강백세운동교실운영노인건강마일리지시범사업인구집단특성별예방체계정립흡연예방 금연사업 사업내용 비만대책위원회운영, 지역본부별비만 영양시범사업 (30개지역 ) 비만예방필요성인식개선을위한홍보및학술행사등실시 총 20개건강증진센터운영, 검진결과만성질환유소견자에대한개인별맞춤형프로그램 ( 의학 영양, 운동 ) 의체계적제공 건강측정기를활용한 평생건강코너 운영, 인터넷을활용한시각적디자인의건강예측프로그램체험코너운영 걷기대회 : 걷기를통한생활운동실천및사회적붐조성을위해지역특성에따라테마가있는걷기대회개최 건강부스 : 지역사회의체육 문화축제등에참여하여건강측정 상담으로생활습관개선유도 실내운동교실 : 경로당등실내공간활용하여건강생활실천유도 야외운동교실 : 생활터주변에서운동프로그램제공 자조모임 : 백세운동교실내리더선발 교육하여지도자중심의자조모임운영 운동프로그램 : 경로당, 노인회등지역사회노인운동프로그램 건강교육프로그램 : 금연, 영양, 절주등영유아, 학생, 임산부, 근로자, 노인, 취약계층에게단계적으로맞춤형서비스제공검진결과흡연자대상금연치료 지원사업, 흡연예방 금연지원홍보및캠페인등 43

표 Ⅱ-18. 건강검진결과를활용한건강관리사업 사업명영유아검진결과사후관리검진결과신규유질환자관리검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 사업내용 영유아발달장애정밀검사조기실시안내및독려, 정밀검사기관안내및조기치료유도검진결과유질환대상자발췌및맞춤형안내 1차상담 : 건강상담, 진료이용안내, 의원급만성질환관리제안내 2차상담 : ( 미진료군 ) 진료이용안내, ( 진료군 ) 의원급만성질환관리제연계검진결과대사증후군건강위험요인보유자개인별맞춤관리추진검진결과보건소연계를통한사후관리활성화지원사업장근로자대상검진결과사후관리사업 필수사업 : 보건교육, 맞춤형건강상담 선택사업 : 신체활동프로그램지원, 건강부스운영, 협업통한사업지원 중재자료제공 : 대사증후군리플릿, 자가관리지침서, 건강증진용품등 표 Ⅱ-19. 만성질환자의건강관리및지원사업 사업명적정투약관리시범사업만성질환건강지원서비스사업만성질환수준별교육프로그램운영만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 사업내용서비스대상 : 고혈압, 당뇨병질환자중과다및과소투약집중군 과소투약일반관리군 : 건강지원서비스로연계 과다 과소투약집중관리군 : 우편발송및전화 ( 방문 ) 상담, LMS, 자문약사복약상담으로대상자에게적정투약을제공 건강관리서비스관리인원확대, 영양및신체활동관련생활습관개선, 지역사회자원의효율적연계로통합건강관리서비스제공수요자의역량과요구를고려한수준별교육프로그램운영 공개강좌 : 지역사회건강생활실천분위기조성을위한특강교육 건강교실 : 질병관리에대한건강정보를제공하는강의형식질환교육 자조모임 : 건강관리에성공경험있는환자가리더로활동하는소그룹토론형 교육형자조모임 : 건강교실에자조모임을접목한프로그램만성질환재진환자에대해의사가환자의건강상태를평가하여관리계획을수립, 주기적으로관찰하여필요시상담실시 수가형태 : 실시단계에따른행위를구분, 각행위별특성에따라행위별수가또는월정액수가지급 44

공단건강관리사업의건강교육및상담현황으로연인원 2014년 5,511,797명, 2015년 6,133,673명, 2016년 5,815,518명이각각참여하였다. 2016년기준흡연예방 금연사업 ( 흡연예방금연강의 ) 에 4,555,317명 (78.3%), 적정투약관리사업에 574,357명 (9.9%), 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 에 366,547명 (6.3%) 이참여하여최상위의실적을보였다 ( 표 20). 표 Ⅱ-20. 공단건강관리사업의건강교육및상담현황 (2014-2016) ( 단위 : 명 ) 사업내용 2016년 2015년 2014년 1비만 영양사업 1,964 - - 2흡연예방 금연사업 ( 흡연예방금연강의 ) 4,555,317 5,117,999 4,460,181 3생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 16,214 9,527 2,772 4만성질환수준별교육프로그램운영활성화 13,521 13,191 27,362 5적정투약관리사업확대 574,357 333,663 361,742 6검진결과신규유질환자관리 70,863 72,733 70,681 7검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 366,547 370,022 373,487 8만성질환건강지원서비스사업강화 216,735 216,538 215,572 총계 5,815,518 6,133,673 5,511,797 45

5. 국민건강보험공단의건강관리사업성과분석 1) 경제성평가의이해가. 경제성평가의필요성자원이한정된상황에서가장효율적으로자원을사용하거나자원배분의우선순위에대한의사결정에도움을준다. 경제성평가는투입되는비용에비해서산출되는결과물이만족스러운지를판단할수있는근거를제공해준다. 나. 경제성평가의개념및유형경제성평가란보건의료부문의각종사업, 진단기술, 약품등에투입된비용과산출물을비교함으로써경제적효율성을평가하는분석기법으로서여러대안들의비용과결과를비교한다. 이에경제성평가는일반적으로다음네가지로구분된다 ( 표 21). 표 Ⅱ-21. 경제성평가의유형 유형최소비용분석비용효과분석비용효용분석비용편익분석 조건방법 대안들의결과가동일 제반비용추계후최소비용이소요되는대안의선택 여러사업대안의효과의성격은동일하지만성취수준이다른경우 단위효과당최소의비용이드는대안선택 단일혹은복수의산출물, 산출물의종류및양이사업대안간달라도무방, 효용측정 질보정수명 1년당비용 (cost per QALY) 이최소로소요되는대안선택 단일혹은복수의산출물, 산출물의종류및양이사업대안간달라도무방, 금액화가능 단위비용당편익이큰대안선택 장점단점사례 간단 학술적논문이드묾 맹장염치료방법으로서입원수술과외래수술의비용비교 임상시험에서통상적으로측정되는일반적인결과들을건강지표로사용하기때문에실무자들에게친근 비교대안들이동일한결과를갖고있어야함. 서로다른결과들을하나로종합하기어려움 고지혈증선별검사방법들가운데동일한환자발견에따른비용의비교 다른종류의건강결과나여러가지결과를가지는대안의비교가능 상병과사망을동시에고려 정확한효용 (QALY) 값구하기어려움 암환자치료방법들의 QALY 당비용비교 여러가지서로다른결과들비교가능 의료결과에경제적가치부여하는것어려움 방법론표준화안됨 독감예방접종등예방사업 46

다. 비용편익분석의방법론 (1) 비용편익분석의절차 - 1단계 : 사업유형결정 - 2단계 : 비교대안들의확인 - 3단계 : 비용, 편익의확인 포함해야할비용과편익의유형들 분석의관점의확정 ( 보험자 vs 사회적 vs 환자등 ) (2) 비용의개념 - 비용 : 사업실행으로 발생되는비용. 직접, 간접, 무형의비용으로구분 - 비용의종류 ( 표 22) 의료비 (medical costs) : 의료서비스에투입된자원비용. 치료비, 간병비등 비의료비 (non-medical costs) : 비의료적자원비용. 교통비, 시간비용, 환자가족등의비공식적인돌봄 (informal care) 에따라지출되는생산성손실비용 간접비용은시간비용과생산성손실을의미 무형의비용은통증이나고통을의미 표 Ⅱ-22. 비용의종류 직접비용 간접비용 무형비용 의료비 (medical costs) 행위료 ( 진찰, 검사, 수술등 ) 약품비 치료재료비 모니터링비용 입원비 응급실이용료 부작용치료비 시간비용 ( 교통시간, 진료시간, 가족간병시간 ) 생산성손실 ( 조기사망, 유병 ) 고통 피로 불안 비의료비 (non-medical costs) 교통비 ( 환자, 가족등 ) 비의료적도움 ( 예, 식사서비스 ) 숙박비 환자자녀보육서비스 간병비 ( 유료 ) (3) 구체적비용산출방법 구체적비용산출방법은아래표와같다. 47

표 Ⅱ-23. 비용항목별산출방법 비용항목 측정단위 측정범위 산출방법 인건비와간접비 (overhead) 포함 외래진료비 의료행위에필요한의약품및치료재료는 1회의료행위횟수 x 수별도기준에따라비용산출의료행위가 x 종별가산율 병원관리및진찰권발급외래환자처방 등에소요되는비용포함 입원진료비 진단검사 입원 1 일 1 회검사 인건비와간접비 (overhead) 포함 의료행위에필요한의약품및치료재료는별도기준에따라비용산출 비급여진료비의비율을추정하여산출 인건비와간접비 (overhead) 가포함 통상적으로검사에필요한의약품이나재료비용도포함 처치및수술 1 회행위 인건비와간접비 (overhead) 가포함 의약품 의약품조제 투약 주사행위 교통비 1 회왕복실제소요비용 시간비용 근로시간 (hour), 일 (day), 월 (month) 의시간단위 (1) 의약품 경제성평가에적용하는비용은 " 의약품 " 의비용임 (2) 의약품의조제 투약 주사 행위료와간접비포함 주사의경우주사재료비용과수혈에소요된약제및재료비용은별도로산정하지않음 소요시간 - 대기및진료시간을포함 - 비공식돌봄의경우, 별도조사필요 시간당임금 - 고용형태별근로실태조사 '( 고용노동부 ) 자료의성, 연령, 직종, 학력등다양한기준에따른월급여액과연간특별급여액자료활용 - 연간특별급여액은 12 로나누어월급으로환산 입원일당비용 x 입원일수 검사횟수 x 수가 x 종별가산율 처치및수술횟수 x 수가 x 종별가산율 단위비용 ( 상한금액 ) x 1 회투여량 x 1 일투여횟수 x 치료기간 ( 투여일수 ) 1 회왕복교통비 x 방문횟수 월평균임금 x ( 의료이용소요시간 / 월평균근로시간 ) (4) 편익의개념사업실행으로절감혹은회피된비용으로직접, 간접, 무형의편익으로구분된다. 직접적편익은직접적의료비절감과비의료비절감으로구분된다. 간접적편익은생산성손실을의미한다. 무형의편익은환자의선호도, 통증이나고통을의미한다. 그림 7. 편익의개념 48

(5) 편익의산출방법직접편익과간접편익은비용산출방법과동일하다. 무형의편익은 Willingness-to-pay( 최대지불의사액 ) 접근법으로측정한다. 최대지불의사액은부정적건강결과의가능성을감소시키기위해기꺼이지불하고자하는금액을측정하는방법이다. (6) 비용편익산출의관점분석관점에따라비용 ( 편익 ) 의포괄범위가달라진다. 사회적관점은질병및치료와관련된모든비용을포함하고, 보험자관점은국민건강보험공단이지불하는급여비만포함한다. 표 Ⅱ-24. 비용편익산출의관점 비용항목사회적관점보험자관점환자관점 건강보험공단급여비 O O X 의료비 비의료비 법정본인부담금 O X O 비급여본인부담금 O X O 간병비 ( 유료 ) O X O 교통비 ( 환자, 가족 ) O X O 시간비용 ( 치료시간, 교통시간, 가족간병시간 ) O X O 생산성손실비용 O X O (7) 비용편익분석결과의보고 순편익 (net benefit), 비용대비편익비율 (cost-benefit ratio), 내부수익률등 형태로보고한다. 3 가지 (8) 미래비용및편익의추정과할인 미래에발생할비용및편익은화폐가치의하락을고려하여할인하여현재가치의비용 으로환산한다. 마찬가지로과거의비용과편익은할증하여현재비용으로환산한다. 6. 공단건강관리사업의비용편익분석방법 1) 관점연구목적이백화점식으로나열된공단의건강관리사업들가운데효과성과사업성이높은사업들을파악하고선별하여전반적인효율성을높이고자하는것이므로, 공단내부관점을 49

채택하는것이바람직하다. 2) 대상 비용과편익의계절적, 시기적변이가있을수있으므로 1 년이상시행한사업만포함하 도록한다. 3) 비용편익의범위보험자관점에서는직접비용및직접편익만포함된다. 직접비용에는의료비, 즉공단이부담하는비용만포함한다. 여기에는사업운영비, 인건비, 간접비등이포함된다. 직접편익은각사업이시행되지않았더라면발생했을의료비즉, 공담부담금이포함된다. 4) 비용과편익산출방법비용에는사업비 ( 운영경비 ), 인건비및기타비용을포함한다. 단위인건비는공단지사담당자 ( 들 ) 의평균임금에정규인력상응치 (FTE, full-time equivalent, 주 40시간 ) 를적용하여계산한다. 예를들어 A라는사업에평균 1명직원의 10% 시간을필요로한다면, 평균임금 10% 의인건비가단위인건비가된다. 총인건비는단위인건비에총직원수를곱해서산출한다. 사업비 ( 운영경비 ) 에서별도로임대료, 장비의감가상각비, 공과금을지출하고있다면, 추가로계상할필요가없으나, 사업비전체를단지인건비 ( 강사료등 ) 에만사용한다면추가해야한다. 한편, 편익은공단관점에서직접편익, 즉급여비절감으로정의한다. 급여비를직접계산할수없을경우, 체계적문헌고찰을통해타연구의자료를활용하여추정한다. 예를들어, 비만을정상체중으로바꾸었을때의편익은다음의몇단계를거쳐산출한다. 1단계 : 사업참여자중정상체중전환자수 (A) 2단계 : 문헌고찰을통해 1인당비만인의초과의료비산출 (B) (B = 비만인의 1인당의료비 정상체중인의 1인당의료비 ) 3단계 : A B 각사업별로비용과편익을추정하기위해필요한자료를나열하였다. 자료수집여부 ( 또는가능성 ) 을아래와같이표시하였다 ( 표 25). : 현재수집 : 내부담당자설문혹은내부시스템상에서산출가능 : 별도의연구필요 50

표 Ⅱ-25. 비용편익분석을위한자료수집여부 사업명주요사업내용비용효과 2. 건강생활실천지원사업 편익 ( 의료비감소 ) 측정을위해 필요한자료 비만, 영양사업 비만개선, 비만예방, 영 양개선등 연간사업비 Ÿ 비만자의체중조절 Ÿ 비만예방 담당자평균임금 Ÿ 노인 영양개선 ( 대전, 정의 는?) 정규인력상응치 (* 사업표준화안되어있음, 비만자의체중조절성공기준 ) 사업으로비만에서정상체중으로전환된사람의수 1인당비만의초과의료비 ( 비만의료비-정상체중의료비 ) 노인건강마일리지 노인체조, 건강교육 연간사업비담당자평균임금정규인력상응치 Ÿ 여러가지 ( 신체능력향상, 우울감소등 ) 사업참여자와성향매칭한비참여자의급여자료를비교분석하여직접산출 건강증진센터 검진결과심뇌혈관질환고위험군대상영양, 운동처방 연간사업비 Ÿ 혈압조절 ( 고혈압환자 ) 센터정규직평균임금 Ÿ 체중조절 ( 비만자 ) 정규인력상응치 임대료 Ÿ 신체능력향상 - 근지구력, 장비의감가상각비공과금 ( 전기, 수도 ) 유연성, 평형성중 2개항목의향상 사업참여자와성향매칭한 비참여자의급여자료를비 교분석하여직접산출 지사민원실건강카페건강걷기대회및건강부스 혈압기등자가검진도구제공연 1회걷기대회, 연 2회건강부스 ( 지역건강캠페인 ) 운영 연간사업비 ( 불명확 ) ( 불명확 ) 장비의감가상각비 연간사업비 ( 지역 + 지사 ) Ÿ 공단의전반적사업홍보 ( 불명확 ) 51

건강백세운동교실인구집단특성별예방체계정립흡연예방, 금연 1회 60분, 주 2회총 60 회체조교실운영낙상예방교육및운동서비스금연치료대상자발굴, 금연캠페인 연간사업비 Ÿ 여러가지 ( 신체능력향상, 우 담당자평균임금정규인력상응치 - 울감소등 ) ( 16 10 월낙상예방매뉴얼및 운동법제작 ) ( 미실시 ) 사업참여자와성향매칭한 비참여자의급여자료를비 교분석하여직접산출 사업으로인한금연치료참연간사업비 여자증가수 Ÿ 금연치료참여자수증가담당자평균임금 1인당금연치료급여비 금연치료의금연성공률 정규인력상응치 흡연의질병부담 ( 의료비 ) 3. 건강의유지, 증진을위한서비스개발및보급 국민건강알람 서비스제공 감염성질환 (5 종 : 감기, 눈병, 식중독, 알레르기성피부염, 천식 ) 조기인지및알람, http://forecast.nhis.or.kr/menu.do 연간사업비 시스템개발비 ( 전국, 시도, 시군구단위의알람서비스단계, 개인맞춤형알람서비스는준비중 ) Ÿ 감기, 눈병, 식중독, 피부염, 천식예방인원수 Ÿ Ÿ 사업으로인한감기, 눈병, 식중독, 피부염, 천식예방인원수감기, 눈병, 식중독, 피부염, 천식의질병부담 ( 의료비 ) 지역사회만성질환 관리를위한 건강지표제공 만성질환위험요인에서합병증발생까지단계별모니터링지표 ( 건강지표 ) 를산출하여지역및사업장에제공 연간사업비 Ÿ 광범위한 (?) 만성질환관리 ( 불 명확 ) ( 불명확 ) 건강서비스모델 제공및빅데이터 활용영역발굴 정부정책지원, 연구주제발굴및이슈화, 건강서비스모델개발 ( 예, 골절예측모형 ) 연간사업비 ( 불명확 ) ( 불명확 ) 52

4. 건강검진결과를활용한건강관리사업 모바일검진결과사후관리시범사업영유아검진결과사후관리검진결과만성질환신규유소견자관리검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스 맞춤형검진결과건강관리서비스제공 -검사비지원 (40만원/ 회 ) -발달장애정밀검사, 치료독려고혈압, 당뇨병진단자치료독려대사증후군위험자에대한관리근로자대상대사증후군관리 연간사업비담당자평균임금정규인력상응치연간사업비담당자평균임금정규인력상응치연간사업비담당자평균임금정규인력상응치연간사업비담당자평균임금정규인력상응치 ( 시범사업예정 ) Ÿ 검사비 지원으로 정밀검사 실시자수증가 ( 사후관리는 17 5월부터실시 ) Ÿ 심뇌혈관질환 등 중증질환 및합병증발생감소 Ÿ 고혈압, 당뇨병발생감소 Ÿ 고혈압, 당뇨병발생감소 사업으로인한발달장애정밀검사자증가수발달장애조기진단의편익 (= 발달장애조기진단미실시로인한비용 ) 사업으로인한심뇌혈관질환발생자감소수심뇌혈관질환의질병부담 ( 의료비 ) 사업으로인한고혈압, 당뇨병발생자감소수고혈압, 당뇨병의질병부담 ( 의료비 ) 사업으로인한고혈압, 당뇨병발생자감소수고혈압, 당뇨병의질병부담 ( 의료비 ) 5. 만성질환자의건강관리및지원사업 적정투약관리 약물치료수준이과다혹은과소한만성질환자 ( 고혈압, 고지혈증, 당뇨 ) 에게중재서비스제공 사업으로인한고, 당, 고연간사업비 Ÿ 고혈압, 고지혈증, 당뇨병환지복약순응자증가수담당자평균임금 자의복약순응도향상고, 당, 고지복약순응의 Ÿ 약물오남용감소편익 (= 고, 당, 고지복약불정규인력상응치 순응의질병부담 ) 53

지역의료기관네트워크기반복합만성질환자집중관리 복합만성질환자의료이용선택과의료이용에대한지역사회통합진료모형개발 운영 ( 일산병원에서시범사업중 ) 만성질환건강지원서비스만성질환수준별교육프로그램만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 고혈압, 당뇨, 복합만성질환자건강관리지원 ( 알림, 정보제공, 건강측정기대여, 상담및교육 ) 건강교실, 자조모임, 교육형자조모임을통해만성질환관리에대한교육의원중심의만성질환관리 연간사업비 담당자평균임금 Ÿ 혈압조절자수, 혈당조절 정규인력상응치 자수증가 연간사업비 Ÿ 1차적으로는지식증가, 태담당자평균임금 도변화 정규인력상응치 Ÿ 2차적으로혈압조절자수, 혈당조절자수증가 ( 계획중 ) 사업으로인한혈압, 혈당조절자증가수혈압, 혈당조절의편익 [= 혈압, 혈당조절실패의질병부담 ( 의료비 )] 사업으로인한혈압, 혈당조절자증가수혈압, 혈당조절의편익 [= 혈압, 혈당조절실패의질병부담 ( 의료비 )] 54

7. 건강관리사업의단위산출물당비용분석 1) 배경 < 표 25> 에서와같이비용편익분석을수행하기에는많은한계가있어건강관리사업현황을이해하는차원에서단위산출물당비용분석을시행하였다. 2) 방법지난 3년간각사업별사업비용, 투입인원수와주요성과지표 1~2개를공단의각사업담당자에게요청하였다. 성과지표로는사업참여자수와만족도를제시하였다. 본분석에는사업참여자수를산출물로사용하였다. 비용은 1 사업비용과 2 인건비의합으로계산하였다. 인건비는단위인건비에투입된인력수를곱하여산출하였다. 단위인건비는 2016 년의직급별평균임금을기준으로 4급, 5급, 6급평균임금의산술평균으로계산 (48,439 천원 ). 그런데, 사업별투입총인원수자료는없고, 사업대분류별총인원수만있어서, 단위사업별인건비를계산할때세부사업별인건비는각분야총인건비를사업개수로나누어계산하였다. 단, 건강걷기대회및홍보부스운영은연 1회진행하며, 지역본부소관인점을감안하여인건비는 0으로가정하였다 ( 예 : 건강증진분야의경우 5개가아닌 4개사업이있다고가정하고, 총인원수 248.4명 * 단위평균인건비 4로평균인건비를산출 ). 총비용을성과지표산출물로나누어단위산출물당운영비용을산출하였다. 3) 분석결과첫째, 건강증진센터의경우사업예산은점차증가하였으나, 참여자수는감소하였다. 이러한경향에따라산출물당비용은점차증가하였다 ( 표 27). 만족도는 92점이상으로지속적으로양호하였다 ( 표 26). 2016년에산출물당비용은 12,880원으로전체 9개사업중 9 번째로낮아효율성이상대적으로높은사업으로보인다 ( 표 27). 둘째, 비만영양사업은 2016년에처음으로도입되어시범사업으로수행되었다. 사업참여자수만산출지표로제시되었고, 만족도는측정하지않았다. 2016년에산출물당비용은 5,563,520원으로계산되었다. 물론이것은이사업에투입되는업무시간의비중을모르는상태에서다른건강증진분야의사업과동일한비중의업무시간이투입된다는가정에서산출된것이므로과대평가되었을가능성도있다. 또한시범사업이었다는점도감안을해야하겠지만, 상당히많은효율성의개선이필요한것으로보인다. 셋째, 건강걷기대회및건강부스운영은지역본부의소관이고, 지사에서는기본적으로연 1회참여하는형태로진행되므로인건비는포함하지않았다. 건강걷기대회와건강부스운영참여자를합해서산출물을계산하였을때산출물당비용은 5,740원 ~6,640원이었고, 2016년에가장효율성이높은사업이었다 ( 표 27). 다만, 건강걷기대회와건강부스에동시에 55

참여한사람들이많을경우이러한추정은과대추정일수있다. 넷째, 건강백세운동교실의만족도가 96점이상으로매우높은사업이었다 ( 표 26). 산출물당비용은 2016년에 216,300원으로 3번째로높았다 ( 표 27). 즉, 효율성은낮은편이지만, 만족도가높은사업이라고할수있다. 다섯째, 노인건강마일리지시범사업은 2014년부터계속시범사업으로추진되어오고있다. 사업비용은 2014년에 2억 3,551.6만원에서 2016년 7억 7,985.5만원으로 331% 급상승하였고, 참여인원또한 2014년 3,045명에서 2016년 10,576명으로증가하였다 ( 표 26). < 표 27> 에서단위산출물당비용이 2014년에 1,065,210원 / 명에서 2016년에 358,160원 / 명으로급하강한이유는인건비를 3개년도에동일하게적용하였기때문이다. 만약현실에서해가갈수록인력이늘어났다면, 본연구에서의추정은과대추정일수있다. 2016년에산출물당비용은 9개사업중 2위로상대적으로효율성이낮은사업으로판단된다. 여섯째, 흡연예방및금연사업의성과지표로는 1 금연치료참여실적 ( 명 ) 과 2 관련홍보건수 ( 건 ) 가있었다. 금연치료참여실적은이러한홍보를하지않아도참여했을사람들이포함되어있을수있기때문에일단배제하고, 홍보건수를선택하였다. 2015년에는사업비없이실적이있었고, 2016년에는사업비가책정된상태에서실적이발생하였다. 2016년에홍보건당비용은 40,380원으로상대적으로효율성이높았다 ( 표 28). 일곱째, 검진결과유질환자관리의사업비는 2014년 1억 2,395.1만원에서 2015년과 2016년에 9,094.4만원으로감소한반면, 상담실적은 2014년 55,795명에서 2015년 56,309 명, 2016년 57,200명으로조금씩상승하였다 ( 표 26). 이러한점이 < 표 27> 에서는단위산출물당비용이소폭상승하였다. 2016년에산출물당비용은 123,560원으로네번째로높았다. 여덟째, 검진결과대사증후군관리사업은사업비와실적이연차별로조금씩상승하였고, 단위산출물당비용은조금씩감소하였다. 만족도는 84점대로건강증진분야사업들에비해낮았다. 2016년에단위산출물당비용은 40,790원으로 9개사업중 3번째로낮았다. 아홉째, 만성질환건강지원서비스의만족도는연차별로점차높아졌으나, 건강증진분야서비스에비해낮았다. 단위산출물당사업비는 2014년과 2015년에비해많이상승하여관리효율성이필요해보인다. 2016년에단위산출물당비용은 90,350원이었다. 4) 연구의제한점건강관리사업의단위산출물당비용분석연구가갖는몇가지제한점을다음과같다. 1인건비용추계를위해건강관리사업담당자중 4급, 5급, 6급이같은비율로있다고가정하였다. 22014년과 2015년의평균임금은 2016년의평균임금과동일하였다. 3건강증진분야내에서건강걷기대회및건강부스운영을제외한나머지 4개사업에투입된인력은 56

동일하고, 건강지원분야내에서 3 개사업에투입된인력은동일하였다. 57

표 Ⅱ-26. 건강관리사업별주요성과지표및단위산출물당사업비용 건강증진센터운영 (26.1 명 ) 건강증진분야 (248.4 명 ) 구분실적명 ( 단위 ) 건강증진센터 비만영양사업 건강걷기대회및건강부스운영 건강백세운동교실 노인건강마일리지시범사업 흡연예방, 금연사업 검진결과유질환자관리 집행예산 ( 단위 : 천원 ) 2014 2015 2016 집행예산집행예산실적건수 ( 단위 : 천원실적건수 ) ( 단위 : 천원 ) 실적건수 운동지도 ( 명 ) 3,965,842 480,174 4,174,043 458,757 4,461,565 444,404 만족도 ( 점 ) 93.0 92.2 92.2 시범사업참여인원 ( 명 ) 사업미진행 사업미진행 552,588 640 걷기대회 32,500 32,500 71,183 참여인원 ( 명 ) 876,395 917,419 881,203 건강부스 106,766 105,582 82,209 측정인원 ( 명 ) 등록인원 ( 명 ) 75,352 77,067 76,210 13,192,147 12,763,741 13,475,826 만족도 ( 점 ) 96.2 96.6 96.9 참여인원 ( 명 ) 235,516 3,045 499,295 6,539 779,855 10,576 금연치료참여실적 ( 명 ) ( 관련홍보건수 10,748 건 ) 사업미진행 해당예산건강관리실미편성 228,792 343,910 358,715 1 차상담실적 ( 명 ) 123,951 55,795 90,944 56,309 90,944 57,200 건강지원분야 (432.1 명 ) 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 만성질환건강지원서비스 직접상담 ( 명 ) 256,426 260,755 272,980 3,838,352 4,093,226 4,158,415 만족도 ( 점 ) 84.0 84.7 84.8 관리인원 ( 명 ) 132,300 132,300 125,638 3,574,041 3,392,793 4,374,340 만족도 ( 점 ) 84.8 85.1 86.6 58

표 Ⅱ-27. 건강관리사업별단위산출물당사업비용 구분 2014 년 2015 년 2016 년 ( 순위 ) 건강증진 센터운영 건강증진센터 10,890 원 11,850 원 12,880 원 (8) 비만영양사업 - - 5,563,520원 (1) 건강걷기대회및건강부스운영 6,290원 6,640원 5,740원 (9) 건강증진건강백세운동교실 214,990원 204,650원 216,300원 (3) 분야노인건강마일리지 1,065,210원 536,380원 358,160원 (2) 시범사업 흡연예방, 금연사업 - - 40,380원 (7) 검진결과유질환자관리 127,270원 125,520원 123,560원 (4) 건강지원검진결과사후관리분야 ( 대사증후군 ) 42,180원 42,450원 40,790원 (6) 만성질환건강지원서비스 79,750원 78,380원 90,350원 (5) 주 : 순위가높을수록단위산출물당사업비용이높고효율성이낮음. 5) 건강관리사업의단위산출물당비용분석연구의결론이러한제한점을고려할때본연구의분석에서얻을수있는결론은다음과같다. 첫째, 각사업별로단위산출물대비비용의차이가컸다. 이러한효율성의차이는차후에각사업의편익을계량화하는노력을통해편익의차이로설명이가능해야할것이다. 둘째, 특히효율성이낮은사업으로는 비만영양사업 과 노인건강마일리지시범사업 이었다. 공통적으로이두사업은시범사업이었다. 노인건강마일리지시범사업은 3년간시범사업으로수행되었으므로비용편익분석을통해비용에대한가치를확인하여본사업으로수행할지를결정할때가되었다고생각된다. 셋째, 상식적인결과이지만건강걷기대회및건강부스운영은가장적은비용으로사업에참여시킬수있는사업이었다. 이것을제외하면 건강증진센터 와 흡연예방및금연교육 이가장효율적인사업이었다. 물론이두사업의경우는단순히참여했다는것만으로효과성을말할수없으므로각각체중조절효과와금연실적과연계하여효율성을분석해야할것이다. 넷째, 건강지원분야사업들은중간정도의효율성을갖고있었다. 하지만이들또한단순히상담을했다는것이중요한것이아니라만성질환을얼마나잘관리했는지에대한효과를파악하여재분석할필요가있다. 59

8. 자료포락분석방법을이용한경제성분석공단에서추진하는사업의성과를측정하는방법중하나로분석대상은사업별로한다. 아래지표등을고려하여투입변수대비산출변수의효율성분석을수행하여이지표를근거로최근 3년동안의사업간의비교가가능하다 ( 표28). 표 Ⅱ-28. 사업성과측정을위한자료산출내용 투입자료 산출자료 2014 2015 2016 2014 2015 2016 1. 인력수 1. 총등록자수 2. 시설면적 2. 신규등록자수 3. 예산 3. 접수인원 / 방문자수 추가 1. 상담시도 2. 캠페인 / 홍보 참여인원 3. 검진대상자수 4. 평가대상자수 4. 검진자수 5. 사업별 서비스이용자수 추가 1. 교육및상담건수 2. 교육생수 3. 캠페인홍보실적 각지표에대한사업별지표값을알수없을경우, 지사별합계액을계산하되사업별값으로환산할예정이다. 따라서우선적으로는사업별지표값을구해야정확한계산이가능하다. 그러나시설면적의경우처럼사업별지표값을구하기어려울경우, 사업별예산액을기준으로인분해서추정값을도출할예정이다. 따라서사업별예산액을반드시구해야한다. 예 ) 사업별시설면적 = 총지사면적 * 사업별예산액 / 총예산액 사업별인력수 = 총인력수 * 사업별예산액 / 총예산액 위지표중상담시도는전화, 온라인, 방문등을통해해당사업별서비스이용전지사 접촉건수등의횟수를집계한값이다. 교육및상담건수는해당지사등의방문등을통해 서비스를실제이용한횟수를의미한다. 60

9. AHP모형을이용한공단건강관리사업의이원비교평가분석 1) 이원비교평가분석의개요공단건강관리사업의상대적중요도를도출하기위해공단의세부목표, 세부전략등의관점에서기존사업에대해서는건강생활실천사업, 건강검진결과활용사업, 만성질환자건강관리및지원사업등 3가지영역으로세분화하였고, 기존사업과신규사업을포함한사업의경우에는사업영역을크게건강정보시스템, 건강검진사업, 건강검진사후관리사업등 4가지사업영역으로세분화하였다. 설문조사를통해각목표및전략의중요도와더불어각사업영역별로세부사업의상대적중요도를이원비교방식으로산출하였다. 2) 공단건강관리사업의평가모형공단에서운영하고있는건강관리사업을비전, 세부목표, 세부전략에따른주요세부사업을사업영역과하위사업영역으로세분화한 AHP(analytic hierarchical process, AHP) 평가모형을기존사업과신규사업으로구분하여적용하였다. 3) 설문방법설문조사는각평가단계별로세분화된평가항목을이원비교에의해중요도를평가한다. 이원비교방법은수많은항목을동시에비교평가할경우에발생되는판단오류를최소화시키기위해서첨부한평가항목들을단순히두개씩짝지어상대적인중요도를비교평가하는방법이다. 예를들어, 각각의평가항목들은대항목, 중항목으로구성되고, 이때이원비교는우선대항목은대항목끼리이원비교를한후, 중항목은중항목끼리순차적으로이원비교하게된다. 따라서, 대항목수준에서정해진항목의상대적중요도는계층적으로바로아래의해당중항목의중요도에영향을미치게된다. 설문조사를위해설문지는기존사업과신규사업으로구분하여각각개발하여내부연구진과국민건강보험공단건강관리실의과제담당자의검토를받은후최종완성하였다. 61

가 ) 현행국민건강보험공단건강관리사업평가를위한 AHP 모형 비전 건강한국민, 행복한삶, 평생건강함께하는건강보험 세부목표 건강수준향상 의료비절감 세부전략 건강검진결과를활용한예방사업강화 빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공 내외부자원의효율적활용및운영 ( 지역사회건강네트워크체계구축 ) 사업영역 건강생활실천사업 건강검진결과활용사업 만성질환자건강관리및지원사업 하위사업영역 운동관련사업 금연관련사업 비만및건강, 예방체계관련사업 주요세부사업 건강걷기대회및건강부스운영 건강백세운동교실 흡연예방금연사업 비만영양시범사업 건강증진센터운영 지사민원실건강카페설치운영 노인건강마일리지시범사업 인구집단특성별예방체계정립 영유아검진결과사후관리 검진결과신규유질환자관리 검진결과사후관리 생활터중심의찾아가는서비스제공 적정투약관리시범사업 만성질환건강지원서비스사업 만성질환수준별교육 프로그램운영 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 그림 8. 기존공단건강관리사업의평가모형 현행건강관리사업은총 16개사업으로구분되며, 이사업들을평가하기위해서는이사업의궁극적인비전과세부목표와전략과연계하여평가되어야한다. 즉, 세부건강관리사업은사업이궁극적으로달성하고자하는방향과일치되어야한다. 따라서각건강관리사업에대한평가는이러한전체사업이추구하고있는비전, 목표, 전략차원에서이루어져야한다. 이들비전, 목표, 전략은각사업을평가하는중요한평가기준으로정의될수있으며, 각평가기준과각사업간의관계는계층적인구조의성격을갖는다. 이러한평가방식을통해각사업의중요도를효과적으로분석하기위한방법으로서, 본연구팀에서는 AHP 모형을제안하고, 이기법을통해각사업의중요성을및사업간의중요도순위를제시하고자한다. 나 ) 신규사업을포함한국민건강보험공단건강관리사업평가를위한 AHP모형건강관리사업의영역을기존 3개영역에서국민건강보험법제14조제4항에제시된업무내용과시행령에제시된 6항의내용을근거로건강정보 ( 시스템 ), 건강검진, 건강검진사후관리, 만성질환예방관리 로영역을설정하고, 각영역별주요세부사업을아래와같이정의하였다. 62

아래그림은신규사업을포함한국민건강보험공단건강관리사업평가를위한 AHP 모형의 계층적구조를보여준다. 비전 건강한국민, 행복한삶, 평생건강함께하는건강보험 세부목표 건강수준향상 의료비절감 세부전략 건강검진결과를활용한예방사업강화 빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공 내외부자원의효율적활용및운영 ( 지역사회건강네트워크체계구축 ) 사업영역 건강정보시스템 건강검진사업 건강검진사후관리사업 만성질환예방관리사업 하위사업영역 주요세부사업 빅건강데이터알림개방서비스 건강지표생산 건강정보사이트 건강걷기대회및건강부스운영 흡연예방금연사업 비만영양시범사업 지사민원실건강카페설치운영 노인건강마일리지시범사업 영유아사후관리 대사증후군관리 방문건강상담 건강증진센터 적정투약관리사업 인구집단 특성별예방체계정립 건강백세운동교실 만성질환수준별교육프로그램운영 그림 9. 신규공단건강관리사업의평가모형 4) 건강관리사업에대한 AHP모형분석결과가. 설문대상전문가그룹의개요 AHP(Analytic Hiearchy Process) 분석을위해건강관리사업에참여하고있는전문가그룹을대상으로설문조사를실시하였다. 설문조사는 2017년 10월 23~25일에걸쳐진행되었으며, 설문참여대상전문가그룹은현재건강관리사업에참여하고있는차장급이상공단내전문가로설정하였다. 설문조사에참여한총인원은 12명이었고, 참여자의인구통계특성으로는참여자의평균연령은 49.8세이며, 평균근무경력은 5.5년인것으로나타났다. 기타자세한인구통계특성내용은아래의표와같다. 표 Ⅱ-29. 설문조사대상전문가그룹의인구통계특성 변수 구분 빈도 ( 응답자수 ) 백분율 (%) 성별 남여무응답 3 8 1 25 67 8 연령 40 대 50 대무응답 근무부서건강지원부 3 25 5 6 1 42 50 8 63

직급 만성질환관리건강증진부건강관리실무응답차장부장무응답 3 2 3 1 9 2 1 25 17 25 8 75 17 8 나. 건강관리사업에대한 AHP모형분석결과 AHP모형을이용한설문조사는총 12명의전문가그룹을대상으로실시되었다. 다만, 본분석에서는각모형별, 각평가요인및대안 ( 사업별 ) 에대한이원비교시의사결정자의논리적일관성을지표로나타낸일관성비율 ( 비일관성정도 ) 이 0.2이상인경우에는 AHP모형의분석상분석결과에서제외하였다. 일반적으로, 일관성검토의과정에서산출된일관지수 (consistency index: C.I.) 와무작위일관지수 (random consistency index: R.I.) 의비율, 즉일관성비율 (consistency ratio=c.i./r.i.) 이 10% 미만이면만족스러운수준이며, 20% 미만이면가용범위의일관도라고판단하는기준이적용된다. 이를통해 AHP모형을이용하여설문에참여한전문가의논리적비일관성과전문성결여의문제를최소화하였다. AHP모형분석결과는다음과같다. 우선, 분석내용의순서는건강관리사업의세부목표, 세부전략, 사업영역, 주요세부사업등으로중요도를평가하는방식으로요약정리되었다. AHP모형을분석하는순서는각응답자의설문결과를토대로, 개인별 AHP모형을이용한평가기준과사업별중요도를도출한후, 각중요도값을설문에참여한응답자들의결과값을기하평균값을기준으로다수전문가의개별적평가결과를종합하였다. 그분석결과는아래와같다. (1) 기존건강관리사업에대한평가결과첫째, 본 AHP모형의최상위기준은건강관리사업의비전을실현하기위해필요한건강관리사업의목표를가입자및피부양자의건강수준향상과질병예방으로의료비지출감소라는 2가지목표간의중요도순위를이목표간의이원비교를통해조사하였다. 이에대한결과는 < 표 Ⅱ-30> 과같이, 건강수준향상이라는목표가의료비절감이라는목표보다대략적으로 4배더중요한것으로분석되었다. 표 Ⅱ-30. 건강관리사업세부목표에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 세부목표 중요도 순위 건강수준향상 0.767 1 의료비절감 0.185 2 * 조사대상자총 12명참여 64

둘째, 위에서제시한건강관리사업의각목표를고려해서건강관리사업의세가지세부전략인건강검진결과를활용한예방사업강화, 빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공, 지역사회건강네트워크체계구축간의중요도순위를이원비교를통해조사하였다. 이에대한결과는 < 표Ⅱ-31> 에서보는바와같이, 건강검진결과를활용한예방사업강화가가장중요한건강관리사업의추진전략인것으로나타났다. 그다음으로빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공, 지역사회건강네트워크체계구축순으로중요도가분석되었다. 표 Ⅱ-31. 건강관리사업세부전략에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 세부전략 중요도 순위 예방사업강화 0.491 1 맞춤형건강서비스제공 0.330 2 지역사회건강네트워크체계구축 0.109 3 * 조사대상자총 12명중일관성비율 ( 비일관성정도 ) 이높은 6명제외 셋째, 건강관리사업의각세부전략관점에서 3가지건강관리사업영역간의중요도순위를이원비교를통해조사하였다. 이에대한분석결과는 < 표 31> 에서보는바와같이, 건강검진결과활용사업이가장중요한건강증진사업영역인것으로나타났다. 그다음으로는만성질환자건강관리및지원사업, 건강생활실천사업순으로중요한것으로나타났다. 다만, 만성질환자건강관리및지원사업과건강생활실천사업간의중요도차이는건강검진결과활용사업에비해서상대적으로작은것으로나타났다. 표 Ⅱ-32. 건강관리사업영역에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 사업영역 중요도 순위 건강생활실천사업 0.256 3 건강검진결과활용사업 0.370 1 만성질환자건강관리및지원사업 0.267 2 * 조사대상자총 12명중일관성비율 ( 비일관성정도 ) 이높은 6명제외 마지막으로각건강증진사업영역별로건강증진세부사업간의중요도를이원비교를통해총 16개의건강증진세부사업의중요도를각각조사하였다. 이에대한분석결과는 < 표 32> 에서보는바와같이, 건강검진결과활용사업내의검진결과사후관리사업이가장중요한것으로나타났다. 그다음으로는건강검진결과활용사업내의검진결과신규유질환관리사업, 만성질환자건강관리및지원사업내의만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업, 건강생활실천사업 ( 비만및건강, 예방체계관련사업 ) 내의건강증진센터운영사업순으로중요한것으로나타났다 (< 표 32> 참조 ). 65

표 Ⅱ-33. 건강관리세부사업에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 사업영역 세부사업영역 주요세부사업 중요도 순위 운동관련사업 건강걷기대회및건강부스운영 0.013 15 건강백세운동교실 0.037 9 금연관련사업 흡연예방금연사업 0.026 12 건강생활실천 비만영양시범사업 0.029 11 사업비만및건강, 예방체건강증진센터운영 0.068 4 지사민원실건강카페설치운영 0.015 14 계관련사업노인건강마일리지시범사업 0.012 16 인구집단특성별예방체계정립 0.023 13 영유아검진결과사후관리 0.058 7 검진결과신규유질환자관리 0.095 2 건강검진결과활용사업 검진결과사후관리 0.111 1 생활터중심의찾아가는서비스제공 0.052 8 적정투약관리시범사업 0.031 10 만성질환자건강관리및지원사업 만성질환건강지원서비스사업 0.066 5 만성질환수준별교육프로그램운영 0.058 6 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 0.084 3 * 조사대상자총 12명중일관성비율 ( 비일관성정도 ) 이높은 7명제외 (2) 신규사업을포함한건강관리사업에대한평가첫째, 신규사업의건강관리사업세부목표및세부전략에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과는기존건강관리사업평가결과와동일하였다. 둘째, 신규사업을포함한건강관리사업의각세부전략관점에서건강정보시스템, 건강검진사업, 건강검진사후관리사업, 만성질환예방관리사업등 4가지건강관리사업영역간의중요도순위를이원비교를통해조사하였다. 건강검진사업이가장중요한건강관리사업영역인것으로나타났다. 그다음으로는만성질환예방관리사업, 건강검진사후관리사업, 건강정보시스템사업등의순으로중요한것으로나타났다. 다만, 건강정보시스템사업은다른사업영역과비교해서중요도가가장낮으며, 다른사업영역간의중요도차이도상대적으로다른사업영역과비교해서큰것으로나타났다. 표 Ⅱ-34. 신규사업을포함한건강증진사업영역에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 사업영역 중요도 순위 건강정보시스템 0.183 4 건강검진사업 0.215 1 건강검진사후관리사업 0.205 3 만성질환예방관리사업 0.208 2 * 조사대상자총 12명중일관성비율 ( 비일관성정도 ) 이높은 6명제외 마지막으로, 각건강관리사업영역별로건강증진세부사업간의중요도를이원비교를통 66

해총 17개건강관리세부사업의중요도를각각조사하였다. 건강검진사후관리사업내의대사증후군관리사업이가장중요한것으로나타났다. 그다음으로는건강검진사후관리사업내의대사증후군관리사업, 건강증진사업내의흡연예방금연사업, 만성질환예방관리사업내의건강백세운동교실사업순으로중요한것으로나타났다. 표 Ⅱ-35. 신규사업을포함한건강관리세부사업에대한중요도 ( 우선순위 ) 평가결과 사업영역 주요세부사업 중요도 순위 빅데이터개방 0.0281 14 건강정보시스템 건강알림서비스 0.0368 11 건강지표생산 0.0461 9 건강정보사이트 0.0585 5 건강걷기대회및건강부스운영 0.0559 7 흡연예방금연사업 0.0690 3 건강증진사업 비만영양시범사업 0.0581 6 지사민원실건강카페설치운영 0.0316 13 노인건강마일리지시범사업 0.0202 16 영유아사후관리 0.0445 10 건강검진사후관리사 대사증후군관리 0.0831 1 업 방문건강상담 0.0323 12 건강증진센터 0.0695 2 적정투약관리사업 0.0250 15 만성질환예방관리사 인구집단특성별예방체계정립 0.0165 17 업 건강백세운동교실 0.0670 4 만성질환수준별교육프로그램운영 0.0550 8 * 조사대상자총 12명중일관성비율 ( 비일관성정도 ) 이높은 5명제외 (3) 향후연구분석방법개선방안이상의 AHP모형을이용한분석결과는향후보완분석이필요하다. 그이유는 AHP모형분석을위해전문가그룹에속한 12명이참여하였지만, AHP모형을분석하는과정에서일관성있게답변을하지못한경우에는분석결과에서제외시켰다는점에서, 이에대한보완이필요하다. 즉, 본분석의결과가좀더신뢰성과대표성을갖기위해서는, 이러한결과에대해건강관리사업에종사하는모든의사결정자들의의견을충분히반영할수있도록설문조사참여전문가선정에좀더객관성을갖출필요가있으며, 필요에따라서는조직외부의제3의전문가그룹의참여도고려해볼만하다. 또한, AHP모형분석에서는단순히건강검진사업의추진전략차원에서만각세부사업을비교평가하였다. 그러나, 엄밀하게각세부사업을객관적으로비교분석하기위해서는좀더구체적인비용편익요인을평가요소에포함시킴으로써, 면밀하게중요도차이가발생된근본적인이유를찾을필요가있다. 또한, 이러한요인에대한고려를통해, 향후건강증진사업에대한중요도뿐아니라, 각건강증진사업의성과를지속적으로비교평가할수있는 67

성과평가모형으로서도본 AHP모형은유용하게활용될수있을것이다. 그이유중의하나로서현행건강증진사업을객관적으로비교평가할수있는기준, 즉비용편익을측정할수있는지표가현재까지제대로확보되지못하고있다는점을고려한다면, 향후에각사업을구체적으로평가할수있는평가기준 ( 비용편익요인 ) 을추가적으로모형에반영시킴으로써, 각사업에대한성과를구체적으로비교분석할수있는좀더일반화된평가모형의도입이가능할것이다. 10. 보건소및공단건강증진사업의비교평가 앞에서살펴본우리나라건강증진사업의공공분야수행주체인보건소와공단간의건강 증진사업을비교 요약하면아래표와같다. 표Ⅱ-36. 보건소및공단건강증진사업의비교 ( 요약 ) 구분 보건소 공단 법적근거 국민건강증진법 (1995) 지방자치법 (1991) * 지역보건법 (1995) 국민건강보험법 (2017) 운영조직 보건복지부 / 행정안전부-시 도 (17 보건복지부-공단본부-지역본부 (6 개 )-시 군 구(226개) 개 )-지사(178개) 운영주체 보건소 (254개)-보건지소-보건진료소지사건강직건진사업담당자건진사업담당자 국민건강증진종합계획 (5년)-지자체 국민건강보험종합계획 (5년) 종합계획-실행계획 매년실행계획수립및운영, 보고 및평가 지원단 중앙및시 도지원단설치 - 건강증진사업내용 영양개선 / 구강건강사업 / 건강증진사건강증진관련사업 (6개) 업등 (6개) 예산 2014년 1,105.9억원 * 2015년 2,572.5억원 * 2016년 2,286.6억원 * 2014년 308.3억원 2015년 311.6억원 2016년 323.9억원 * 국민건강생활실천사업 ( 금연사업 + 보건소건강증진포함 ) 만산정 68

Ⅲ. 공단건강관리사업방향설정을위한의견조사 1. 조사개요 1) 실무자대상설문조사가. 조사대상조사대상자는건강보험공단건강증진및만성질환관련업무차장급담당자약 200명이었으며, 조사는공단인트라넷자체조사시스템을활용하여 2017년 7월 17일부터 7월 19 일까지총 3일간진행되었다. 나. 조사항목설문항목은 1시행중인 16개건강관리사업의인지도, 중요도, 성과도평가, 2시행중인 16개건강관리사업대분류별문제점및심각성평가, 3향후추진예정 15개건강관리사업의필요성평가, 4향후공단사업방향, 5응답자의인구학적특성등으로구성되었다. 2) 전문가대상델파이조사가. 조사대상국민건강보험공단건강관리사업에대한현황점검과새로운방향을설정하기위하여한국보건교육건강증진학회임원및이사, 지역보건연구회회원등 91명을대상으로조사를실시하였다. 조사는 2번으로나누어전자메일로실시되었는데, 1차델파이조사는 2017년 7월 20일부터 7월 28일까지 8일간진행되었으며, 37명이조사에응답하였다. 이결과를근거로 2차델파이조사는 2017년 8월 11일부터 8월 18일까지 7일간진행되었다. 1차델파이조사응답자 37명중 28명이 2차델파이조사에응답하였다. 나. 조사항목질문항목은 1건강생활실천사업공단운영적합성, 2 건강생활실천사업공단특화순위, 3건강생활실천사업공단추진시고려사항, 4건강검진결과를활용한사업공단운영적합성, 5건강검진결과를활용한사업공단특화순위, 6건강검진결과를활용한사업공단추진시고려사항, 7만성질환자의건강관리및지원사업공단운영적합성, 8만성질환자의건강관리및지원사업공단특화순위, 9만성질환자의건강관리및지원사업공단추진시고려사항, 10공단건강관리사업핵심건강주제, 11건강관리사업공단수행시장점및단점, 12건강관리사업공단추진시고려사항, 13공단건강관리사업비전및목적, 14공단이건강관리사업수행시국민건강증진기금을지원받는것에대한의견, 15공단과보건소연계활동활성화방안, 16응답자특성등이었다. 69

3) 조사결과가. 실무자대상설문조사결과 (1) 응답자특성건강보험공단건강증진및만성질환관련업무차장급담당자약 200명을대상으로설문을진행한결과 166명이설문에응답하였다. 166명중건강직이 63명 (37.95%) 행정직이 97명 (37.95%) 요양직이 6명 (3.61%) 였다. 응답자가공단에서근무기간은평균약 27.6년, 건강관리업무담당기간은평균약 4.7년, 관련직무교육횟수는약 2회였다. 공단근무기간은평균 27년내외로전체및각직종별로큰차이를보이지않았다. 건강관리업무담당기간은평균약 4.7년, 각직종별로살피자면, 건강관리업무담당기간의경우건강직이 8.08( 표준편차 : 4.68) 년으로가장길었고, 요양직 (4.33±5.38), 행정직 (2.56±2.39) 이었다. 건강관리분야관련직무교육횟수는약 2회였고. 직무교육횟수의경우건강직이 2.97( 표준편차 : 6.92) 회로가장많이받았고, 이어행정직 (1.37±2.17), 요양직 (1.17±1.94) 이었다. 종합적으로, 직종에따라각문항별로평균값에차이가약간씩있는것을볼수있으나, 요양직의빈도가다른직종에비해낮은편이고표준편차가매우커직종간에항목별차이가있다고할수는없다. 표 Ⅲ-1. 건강관리사업설문조사응답자특성 직종문항명 (%) 평균표준편차최소 Q1 중위수 전체 건강직 행정직 요양직 공단근무기간 ( 년 ) 단위 : 명, % 건강관리업무담당기간 ( 년 ) 166 4.72 4.41 0 1 3 7 20 건강관리분야관련 (100) 1.97 4.63 0 0 1 2 50 직무교육횟수 공단근무기간 ( 년 ) Q3 최대 27.63 5.24 1 28 29 30 30 28.24 3.47 4 28 29 30 30 건강관리업무담당기간 ( 년 ) 63 8.08 4.68 0 5 8 11 20 건강관리분야관련 (37.95) 2.97 6.92 0 0 1 3 50 직무교육횟수 공단근무기간 ( 년 ) 27.19 6.18 1 28 29 30 30 건강관리업무담당기간 ( 년 ) 97 2.56 2.39 0 1 2 3 12 건강관리분야관련 (58.43) 1.37 2.17 0 0 1 2 15 직무교육횟수 공단근무기간 ( 년 ) 28.33 3.61 21 29 30 30 30 건강관리업무담당기간 ( 년 ) 6 4.33 5.28 1 2 2.5 3 15 건강관리분야관련 (3.61) 1.17 1.94 0 0 0.5 1 5 직무교육횟수 70

(2) 담당여부별건강관리사업인지수준검토해당사업에대해직종별담당여부에따라 안다, 들어보았다, 모른다 에응답한사람수및비율을정리한표중일부이다. 시범사업을포함한몇몇사업을제외하고 안다 혹은 들어보았다 의비율이높아건강관리사업내용을담당자가잘알고있는것으로추측할수있다. 특히, 흡연예방 금연사업, 영유아검진결과사후관리, 검진결과신규유질환자관리, 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화, 만성질환건강지원서비스사업강화 사업들은거의모든응답자가인지하고있었다. 현재혹은과거에담당한경험이있는응답자의경우직종에대한구별없이거의모든응답자가사업에대해알고있었다. 현재혹은과거에담당한경험이없는응답자집단에서직종에따라인지수준에차이가있는사업이있다. 노인건강마일리지시범사업, 인구집단특성별예방체계정립, 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공, 적정투약관리사업확대 사업의경우건강직의안다혹은들어보았다의비율이그외직군에비해다소높은경향을보였다. 표 Ⅲ-2. 담당여부별건강관리사업인지수준빈도 ( 일부 ) 사업노인건강마일리지시범사업인구집단특성별예방체계정립생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 직종전체건강직그외전체건강직그외전체 담당 안다 들어보았다 모른다 경험여부 명 비율 (%) 명 비율 (%) 명 비율 (%) 전체 97 58.43 42 25.30 27 16.27 있음 16 88.89 1 5.56 1 5.56 없음 81 54.73 41 27.70 26 17.57 전체 42 66.67 16 25.40 5 7.94 있음 7 100.00.... 없음 35 62.50 16 28.57 5 8.93 전체 55 53.40 26 25.24 22 21.36 있음 9 81.82 1 9.09 1 9.09 없음 46 50.00 25 27.17 21 22.83 전체 44 26.51 38 22.89 84 50.60 있음 12 75.00 2 12.50 2 12.50 없음 32 21.33 36 24.00 82 54.67 전체 21 33.33 19 30.16 23 36.51 있음 6 100.00.... 없음 15 26.32 19 33.33 23 40.35 전체 23 22.33 19 18.45 61 59.22 있음 6 60.00 2 20.00 2 20.00 없음 17 18.28 17 18.28 59 63.44 전체 128 77.11 19 11.45 19 11.45 있음 62 98.41.. 1 1.59 없음 66 64.08 19 18.45 18 17.48 71

적정투약관리 사업확대 건강직그외전체건강직그외 전체 55 87.30 7 11.11 1 1.59 있음 25 100.00.... 없음 30 78.95 7 18.42 1 2.63 전체 73 70.87 12 11.65 18 17.48 있음 37 97.37.. 1 2.63 없음 36 55.38 12 18.46 17 26.15 전체 138 83.13 19 11.45 9 5.42 있음 61 98.39 1 1.61.. 없음 77 74.04 18 17.31 9 8.65 전체 52 82.54 11 17.46.. 있음 20 100.00.... 없음 32 74.42 11 25.58.. 전체 86 83.50 8 7.77 9 8.74 있음 41 97.62 1 2.38.. 없음 45 73.77 7 11.48 9 14.75 (3) 지사사업추진여부별건강관리사업중요도및성과도 < 표Ⅲ-3> 은각지사에서추진하고있는사업의중요도를나타낸것이고, < 표Ⅲ-4> 는사업의성과도를나타낸것이다. 중요도는사업의중요성을의미하고성과도는사업의성과및만족정도를의미함. 해당자수는지사에서추진하고있는경우를집계한것이고응답자수는해당자수중에중요도및성과도설문을응답한경우를집계한것이다. 각응답자는사업의중요도및성과도를 1( 낮음 ) 내지 4( 높음 ) 사이의숫자를선택하여평가하였다. 즉중요도및성과도가높다고생각하는응답자의경우 4를선택하였다. 전체응답자기준중요도및성과도가높은순으로보자면, 1위가평균 3.67점으로 건강백세운동교실운영 이였고 2위가 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화, 3위가 만성질환건강지원서비스사업강화 였다. 하위군의경우중요도및성과도의등수가상이하였다. 가장중요도가떨어지는것으로평가한사업은 지사민원실건강카페설치및운영 이었고가장성과도가떨어지는것으로평가한사업은 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 이었다. 인구집단특성별예방체계성립 의경우중요도와성과도모두 15위로중요도와성과도모두떨어지는것으로평가되었다. 거의모든사업에서직종별중요도및성과도의차이는없었다. 건강직과그외직군으로집단을구분하여중요도및성과도의평균차이검정을수행하였다. 중요도에서 건강증진센터운영 사업이건강직의평균이 3.46 그외직군의평균이 3.12로다소간차이가있었다. 성과도에서 영유아검진결과사후관리 사업이건강직의평균이 2.61, 그외직군의평균이 2.92로차이가있었다. 72

표 Ⅲ-3. 지사추진사업별중요도 사업 해당 자수 전체 건강직 그외 응답 해당 응답 해당 응답 자수 평균 표준편차 자수 자수 평균 표준편차 자수 자수 평균 표준편차 비만 영양사업 84 78 2.88 0.87 33 30 3.00 0.87 51 48 2.81 0.87-0.93 0.36 건강증진센터운영 66 60 3.27 0.84 29 26 3.46 0.71 37 34 3.12 0.91-1.59 0.12 지사민원실건강카페설치및운영 93 87 2.55 0.83 36 33 2.61 0.75 57 54 2.52 0.88-0.47 0.64 건강걷기대회및건강부스운영 143 139 3.02 0.82 57 54 3.00 0.85 86 85 3.04 0.81 0.25 0.81 건강백세운동교실운영 159 157 3.67 0.60 60 58 3.59 0.68 99 99 3.72 0.55 1.32 0.19 노인건강마일리지시범사업 69 62 2.74 0.92 27 24 2.75 0.99 42 38 2.74 0.89-0.05 0.96 인구집단특성별예방체계정립 55 46 2.67 0.90 23 18 2.56 0.78 32 28 2.75 0.97 0.71 0.48 흡연예방 금연사업 158 154 2.96 0.86 59 57 2.89 0.86 99 97 3.00 0.87 0.73 0.47 영유아검진결과사후관리 159 153 2.99 0.83 59 56 2.88 0.79 100 97 3.05 0.86 1.26 0.21 검진결과신규유질환자관리 162 157 3.23 0.76 61 57 3.21 0.75 101 100 3.24 0.77 0.23 0.82 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화 162 158 3.45 0.64 61 58 3.47 0.65 101 100 3.44 0.64-0.24 0.81 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 134 127 2.72 0.92 54 50 2.68 0.96 80 77 2.74 0.89 0.36 0.72 적정투약관리사업확대 130 123 2.78 0.82 47 42 2.81 0.77 83 81 2.77 0.84-0.28 0.78 만성질환건강지원서비스사업강화 160 157 3.38 0.72 60 58 3.38 0.79 100 99 3.37 0.68-0.05 0.96 만성질환 수준별 교육 프로그램 운영 활성화 153 149 3.09 0.88 57 55 3.11 0.94 96 94 3.07 0.86-0.23 0.82 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 144 140 2.74 0.97 52 49 2.84 1.01 92 91 2.68 0.95-0.90 0.37 T P 73

표 Ⅲ-4. 지사추진사업별성과도 사업 해당 자수 전체건강직그외응답표준해당응답표준해당응답표준평균평균평균자수편차자수자수편차자수자수편차 비만 영양사업 84 78 2.71 0.82 33 30 2.83 0.83 51 48 2.63 0.82-1.09 0.28 건강증진센터운영 66 60 3.15 0.88 29 26 3.31 0.79 37 34 3.03 0.94-1.22 0.23 지사민원실건강카페설치및운영 93 87 2.51 0.85 36 33 2.58 0.79 57 54 2.46 0.88-0.60 0.55 건강걷기대회및건강부스운영 143 139 2.97 0.84 57 54 2.94 0.83 86 85 2.99 0.85 0.30 0.77 건강백세운동교실운영 159 156 3.64 0.62 60 58 3.62 0.64 99 98 3.65 0.61 0.31 0.75 노인건강마일리지시범사업 69 62 2.55 0.95 27 24 2.75 0.99 42 38 2.42 0.92-1.33 0.19 인구집단특성별예방체계정립 55 46 2.50 0.89 23 18 2.56 0.78 32 28 2.46 0.96-0.34 0.74 흡연예방 금연사업 158 153 2.66 0.91 59 57 2.65 0.92 99 96 2.67 0.91 0.11 0.91 영유아검진결과사후관리 159 154 2.81 0.96 59 56 2.61 0.85 100 98 2.92 1.00 1.96 0.05 검진결과신규유질환자관리 162 156 3.09 0.81 61 57 3.05 0.83 101 99 3.11 0.79 0.44 0.66 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화 162 155 3.30 0.72 61 56 3.36 0.75 101 99 3.27 0.71-0.70 0.49 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 134 127 2.59 0.91 54 50 2.54 0.89 80 77 2.62 0.93 0.50 0.62 적정투약관리사업확대 130 124 2.60 0.81 47 43 2.60 0.76 83 81 2.60 0.85 0.00 1.00 만성질환건강지원서비스사업강화 160 152 3.24 0.81 60 58 3.26 0.87 100 94 3.22 0.78-0.26 0.80 만성질환 수준별 교육 프로그램 운영 활성화 153 149 3.00 0.92 57 55 3.02 0.97 96 94 2.99 0.89-0.18 0.85 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 144 137 2.47 0.94 52 49 2.55 0.94 92 88 2.43 0.94-0.71 0.48 T P 74

(4) 직종별건강관리사업중요도및성과도순위검토및 IPA분석 IPA는한주제의중요도 (Importance) 와성과도 (Performance) 를파악하기위해평균, 중위수, 순위측정한중심경향을이용하여각각의중요도와성과도의높거나낮은두값을순위대로구분하여 4사분면중한곳을정하는방법이다. Extremely Importance Fair Performance Ⅱ. 집중적개선 (concentrate here) Ⅲ. 저우선순위 (low priority) Ⅰ. 지속적관심 (keep up the good work) Ⅳ. 과잉수행 (possible overkill) Excellent Performance Slightly Important 그림 10. IPA Matrix 자료 앞의조사결과에서직종간에사업의중요도및성과도에차이가없었다. 그런데중요도와성과도는서로다른특성을평가하는척도이기때문에절대수치를이용한직종간비교를수행하는것보다는사업순위의변화와 IPA 분석을통한상대적인비교를수행하는것이보다적절하다. < 표Ⅲ-5> 에서중요도와성과도측면모두에서평균순위 1위가 건강백세운동교실운영, 2위가 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화 였다. 중요도측면에서건강직이그외직군에비해중요도가높다고판단하고있는사업은 비만 영양사업, 건강증진센터운영, 지사민원실건강카페설치및운영, 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 이었다. 이에반해그외직군이건강직군에비해중요도가높다고판단하고있는사업은 인구집단특성별예방체계정립, 영유아검진결과사후관리, 검진결과신규유질환자관리, 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공, 적정투약관리사업확대, 만성질환건강지원서비스사업강화 였다. 중요도측면에서가장큰순위차이를보였던사업은 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업, 인구집단특성별예방체계정립 이었다. 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 은건강직이그외직군에비해높게평가하고있었고 인구집단특성별예방체계정립 은그외직군이건강직에비해높게평가하고있었다. 성과도측면에서건강직이그외직군에비 75

해중요도가높다고판단하고있는사업은 비만 영양사업, 건강증진센터운영, 노인건강마일리지시범사업 이었다. 이에반해그외직군이건강직군에비해중요도가높다고판단하고있는사업은 건강걷기대회및건강부스운영, 인구집단특성별예방체계정립, 흡연예방 금연사업, 영유아검진결과사후관리, 검진결과신규유질환자관리, 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공, 만성질환건강지원서비스사업강화 였다. 성과도측면에서큰순위차이를보였던사업은 노인건강마일리지시범사업 과 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 등이있었다. 노인건강마일리지시범사업 은건강직이그외직군에비해높게평가하고있었고무려 7개순위차이가났다. 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 은그외직군이건강직에비해높게평가하고있었다. 76

표Ⅲ-5. 사업별직종별중요도및성과도평가 중요도 성과도 사업 전체 건강직 그외 전체 건강직 그외 평균 순위 평균 순위 평균 순위 평균 순위 평균 순위 평균 순위 비만 영양사업 2.88 10 3.00 7 2.81 10 2.71 9 2.83 8 2.63 10 건강증진센터운영 3.27 4 3.46 3 3.12 5 3.15 4 3.31 3 3.03 5 지사민원실건강카페설치및운영 2.55 16 2.61 15 2.52 16 2.51 14 2.58 13 2.46 13 건강걷기대회및건강부스운영 3.02 7 3.00 7 3.04 8 2.97 7 2.94 7 2.99 6 건강백세운동교실운영 3.67 1 3.59 1 3.72 1 3.64 1 3.62 1 3.65 1 노인건강마일리지시범사업 2.74 12 2.75 13 2.74 13 2.55 13 2.75 9 2.42 16 인구집단특성별예방체계정립 2.67 15 2.56 16 2.75 12 2.50 15 2.56 14 2.46 13 흡연예방 금연사업 2.96 9 2.89 9 3.00 9 2.66 10 2.65 10 2.67 9 영유아검진결과사후관리 2.99 8 2.88 10 3.05 7 2.81 8 2.61 11 2.92 8 검진결과신규유질환자관리 3.23 5 3.21 5 3.24 4 3.09 5 3.05 5 3.11 4 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화 3.45 2 3.47 2 3.44 2 3.30 2 3.36 2 3.27 2 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 2.72 14 2.68 14 2.74 13 2.59 12 2.54 16 2.62 11 적정투약관리사업확대 2.78 11 2.81 12 2.77 11 2.60 11 2.60 12 2.60 12 만성질환건강지원서비스사업강화 3.38 3 3.38 4 3.37 3 3.24 3 3.26 4 3.22 3 만성질환수준별교육프로그램운영활성화 3.09 6 3.11 6 3.07 6 3.00 6 3.02 6 2.99 6 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 2.74 12 2.84 11 2.68 15 2.47 16 2.55 15 2.43 15 평균 3.07 3.08 3.06 2.92 2.94 2.91 주 ) 음영은상대적으로순위가높은직종을표시한것임 77

< 그림 11> 은추진사업별성과도및중요도에대해공단직원이응답한결과를통해작성한 IPA 결과이다. X축은성과도를나타내고 Y축은중요도를나타낸다. X축및 Y축의중간쯤에있는실선은모든사업의성과도및중요도를각응답자별로평균한후이값끼리평균을한번더시행한결과값이다. 16개사업의중요도평균은대략 3.0695이며, 성과도평균은대략 2.9248이다. 그림 11. 추진사업별성과도및중요도 IPA 결과 ( 전체 ) < 그림 12, 13> 는추진사업별성과도및중요도 IPA 결과를직군별로구분하여작성한결과이다. 전반적으로직종간에큰차이는없는것으로보였다. 그러나부분적으로검토하면, I 영역에서 건강증진센터운영 이건강직에비해그외직군에서좌하향하였고 검진결과신규유질환자관리 는우상향하였다. II 영역에해당하는사업은없었다. III 영역에서는건강직에비해그외직군에서 비만 영양사업, 지사민원실건강카페설치및운영 이좌하향, 흡연예방 금연사업, 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 이우상향하였다. IV영역에서건강직에서는 III영역에있던 영유아검진결과사후관리 가그외직군에서는 IV영역이었고 건강걷기대회및건강부스운영 은건강직에비해그외직군에서약간우상향하였다. 78

그림 12. 추진사업별성과도및중요도 IPA 결과 ( 건강직 ) 그림 13. 추진사업별성과도및중요도 IPA 결과 ( 그외 ) 79

(5) 건강관리사업의운영상태건강생활실천, 건강검진결과를활용한건강관리사업, 만성질환자의건강관리및지원사업분야에서인력, 홍보, 성과, 연계등의항목에대해적절하게사업이이루어지고있는지파악할수있다. 응답자는사업의적절성에대해 1( 전혀그렇지않다 ) 내지 7( 매우그렇다 ) 중한개점수를선택하여평가할수있다. 한응답자가건강생활실천관련건강관리사업에관해지역주민들이사업내용을매우잘알고있다고판단한다면 7( 매우그렇다 ) 에응답할수있다. 분야별로약간의상이함은있으나전반적으로공단지사직원들은사업내용을잘알고있으며사업을체계적으로추진하여사업목표량을달성할수있다고평가하였다. 반면에예산및인력이불충분하고지역주민을위한홍보와외부기관과의연계가부족하다고평가하였다. 직종별로보면, 건강생활실천분야에서 사업목표대상자가명확하다 를건강직은 3 위, 그외직군은 5위로평가하고있었다. 건강검진결과를활용한건강관리사업에서 공단지사직원들은사업내용을알고있다 를건강직은 4위그외직군은 1위로평가하고 사업목표량을달성할수있다 를건강직은 2위그외직군은 4위로평가하였다. 만성질환자의건강관리및지원사업에서는건강직과그외직군간뚜렷한의견차이는없었다. 80

표 Ⅲ-6. 건강관리사업별운영상태 구분건강생활실천건강검진결과를활용한건강관리사업만성질환자의건강관리및지원사업 항목 전체 (166 명 ) 건강직 (63 명 ) 그외 (103 명 ) 평균 표준편차 평균표준편차 평균표준편차 지역주민들은사업내용을알고있다. 4.35 1.28 4.54 1.27 4.23 1.28-1.50 0.14 7 7 8 공단지사직원들은사업내용을알고있다. 5.04 1.35 5.13 1.26 4.98 1.41-0.68 0.50 1 1 2 사업담당인력은적절하게배정되어있다. 4.16 1.58 3.97 1.59 4.27 1.58 1.20 0.23 8 8 7 사업예산은지원되고있다. 4.75 1.35 4.65 1.42 4.82 1.31 0.76 0.45 6 6 6 사업목표대상자가명확하다. 4.84 1.39 4.86 1.38 4.83 1.40-0.14 0.89 3 3 5 사업목표량을달성할수있다. 5.04 1.42 5.00 1.40 5.07 1.44 0.30 0.77 2 2 1 사업은체계적으로추진되고있다. 4.82 1.50 4.76 1.49 4.85 1.52 0.38 0.70 4 4 3 외부기관 ( 보건소, 지역단체등 ) 과연계가이루어진다. 4.78 1.55 4.67 1.53 4.85 1.57 0.75 0.45 5 5 4 지역주민들은사업내용을알고있다. 4.52 1.39 4.60 1.31 4.48 1.43-0.57 0.57 8 7 8 공단지사직원들은사업내용을알고있다. 5.38 1.35 5.29 1.26 5.44 1.40 0.70 0.48 2 4 1 사업담당인력은적절하게배정되어있다. 4.72 1.52 4.54 1.61 4.83 1.46 1.18 0.24 7 8 7 사업예산은지원되고있다. 5.13 1.27 5.05 1.25 5.17 1.29 0.62 0.53 5 5 5 사업목표대상자가명확하다. 5.46 1.25 5.60 1.13 5.37 1.32-1.17 0.24 1 1 3 사업목표량을달성할수있다. 5.36 1.33 5.35 1.32 5.36 1.35 0.05 0.96 4 2 4 사업은체계적으로추진되고있다. 5.37 1.29 5.32 1.33 5.40 1.27 0.39 0.70 3 3 2 외부기관 ( 보건소, 지역단체등 ) 과연계가이루어진다. 4.77 1.47 4.65 1.47 4.84 1.47 0.83 0.41 6 6 6 지역주민들은사업내용을알고있다. 4.50 1.37 4.59 1.35 4.45 1.39-0.64 0.52 8 8 8 공단지사직원들은사업내용을알고있다. 5.32 1.37 5.32 1.29 5.32 1.42 0.01 0.99 4 3 4 사업담당인력은적절하게배정되어있다. 4.79 1.58 4.65 1.66 4.87 1.53 0.88 0.38 7 7 6 사업예산은지원되고있다. 5.22 1.25 5.21 1.26 5.22 1.25 0.08 0.93 5 5 5 사업목표대상자가명확하다. 5.45 1.22 5.48 1.23 5.43 1.22-0.25 0.80 2 1 2 사업목표량을달성할수있다. 5.48 1.22 5.46 1.23 5.50 1.23 0.18 0.86 1 2 1 사업은체계적으로추진되고있다. 5.38 1.27 5.32 1.26 5.42 1.29 0.49 0.62 3 3 3 외부기관 ( 보건소, 지역단체등 ) 과연계가이루어진다. 4.80 1.51 4.68 1.49 4.87 1.53 0.79 0.43 6 6 6 T P 전체 순위건강직 그외 81

(6) 추진중건강관리사업의필요성공단이현재추진중인건강관리사업에대한필요도를조사결과는아래표와같다. 각사업에대해응답자는 1( 전혀그렇지않다 ) 내지 7( 매우그렇다 ) 중한개점수를선택하여평가할수있다. 한응답자가 건강증진사업우선순위대상자선정을위한자료생성 사업이매우필요하다고생각한다면 7을선택할수있다. 전체직군에서추진중사업중필요도순위가 건강증진사업우선순위대상자선정을위한자료생성, 공단건강증진사업에대한효과평가, 빅데이터활용방안모색 1, 2, 3 순위였고 건강검진결과정상인에대한지속적인건강정보제공, 모바일검진결과사후관리시범사업추진, 합리적의료이용 이 11, 12, 13순위였다. 추진중건강관리사업필요성순위측면에서건강직과그외직군의평가는다소상이하였다. 건강검진결과정상인에대한지속적인건강정보제공, 빅데이터활용방안모색 사업에서그외직군에비해건강직군직군의필요도순위가높았다. 그리고 합리적의료이용, 건강검진결과건강주의자로판정받은모든대상자에게소득수준에관계없이건강생활습관개선프로그램제공, 건강검진결과건강위험요인보유자에대한지역사회보건의료기관의의료서비스연계 사업에서건강직군에비해그외직군의필요도순위가높았다. 82

표 Ⅲ-7. 추진중건강관리사업필요성순위 항목 응답 자수 전체건강직그외표준응답표준응답표준평균평균평균편차자수편차자수편차 - 건강증진사업우선순위대상자선정을위한자료생성 166 5.63 1.19 63 5.78 1.25 103 5.54 1.14-1.23 0.22 1 1 3 - 진료비고액환자를대상으로한의료이용행태분석 164 5.16 1.41 62 5.24 1.34 102 5.11 1.46-0.59 0.56 10 8 11 - 건강검진결과건강위험요인보유자에대한직접적인 건강관리프로그램제공 ( 유질환자에대한직접서비스 ) - 건강검진결과건강위험요인보유자에대한지역사회 보건의료기관의의료서비스연계 ( 유질환자에대한연계 서비스 ) - 건강검진결과건강주의자로판정받은모든대상자에게 소득수준에관계없이건강생활습관개선프로그램제공 - 건강검진결과정상인에대한지속적인건강정보제공 ( 인터넷건강 IN 사이트활용 ) - 건강검진결과사후관리대상자에대한질병발생및 건강생활습관개선, 급여비지출에대한평가 - 고혈압, 당뇨환자중과소및과다의료이용자에대 한적절한의료이용및자가건강관리프로그램제공 T P 전 체 순위건강 165 5.47 1.43 63 5.46 1.43 102 5.48 1.43 0.09 0.93 5 5 6 164 5.23 1.37 62 5.05 1.49 102 5.34 1.29 1.34 0.18 7 11 7 165 5.18 1.45 63 5.02 1.43 102 5.28 1.47 1.15 0.25 9 12 8 164 5.09 1.44 63 5.25 1.50 101 4.98 1.39-1.19 0.24 11 7 13 164 5.19 1.32 62 5.24 1.30 102 5.16 1.33-0.40 0.69 8 8 10 164 5.47 1.22 62 5.39 1.26 102 5.52 1.19 0.68 0.50 5 6 4 - 빅데이터활용방안모색 164 5.56 1.38 62 5.63 1.23 102 5.52 1.47-0.49 0.62 3 2 4 - 공단건강증진사업에대한효과평가 162 5.62 1.23 62 5.55 1.29 100 5.66 1.19 0.56 0.58 2 3 1 - 만성질환관리사업 162 5.54 1.32 61 5.48 1.41 101 5.57 1.27 0.46 0.65 4 4 2 - 합리적의료이용 161 5.02 1.49 61 4.70 1.49 100 5.21 1.47 2.11 0.04 13 13 9 - 모바일검진결과사후관리시범사업추진 164 5.04 1.5 63 5.06 1.52 101 5.02 1.49-0.18 0.86 12 10 12 직 그 외 83

(7) 건강관리사업관련기타의견건강관리사업과관련하여 78명 (47%) 이의견을제시하였다. 개방형응답이므로한사람이많은의견을제시할수있었다. 이러한이유로직종별분석은수행할수가없었다. 응답결과를사업운영적인측면, 건강관리사업확대측면, 향후추진이필요한건강관리사업주제측면으로구분할수있었다. 사업수행에적절한인력배치 의빈도가압도적으로많았다. 관련분야에지식을가진전문인력이건강관리사업을수행해야하며해당인력이업무에집중할수있도록환경적제도적여건이마련되어야한다고요약할수있었다. 그리고성과위주, 보여주기식사업을지양하고보건및의료기관의사업과중첩되지않는선에서공단의역할에부합하는사업을시행해야한다는의견이있었다. 또한건강관리사업을수행하는데있어보건및의료기관과연계체계구축이필요하다는의견이있었다. 공단이수행하고있는건강관리사업을다른연령대및지역으로확대할필요가있다는의견도있었다. 노인백세운동교실을확대하고건강증진센터를지사단위로확대하고주로노인층을대상으로하고있는건강관리사업을청장년층에도제공할필요가있다는의견이있었다. 표 Ⅲ-8. 건강관리사업관련기타의견 구분 의견 빈도 공단의역할에부합하는사업시행 3 건강관리사업선택과집중필요 2 보건및의료기관사업중복지양 7 무분별한사업확장지양 3 성과위주사업지양 6 사업운영 보여주기식사업지양 1 건강관리사업타기관과연계체계구축 1 효과적인홍보방안강구 3 예산지원확대 3 사업수행에적절한인력배치 17 사업운영방향기타의견 13 노인백세운동교실확대 6 사업확대 건강관리사업청장년층확대 6 건강증진센터모든지사확대 4 기타건강관리사업및교육프로그램확대 7 주 ) 다중응답으로인하여의견의빈도와전체응답자수는일치하지않음. 84

(8) 향후공단의건강증진사업방향향후공단의건강증진사업방향에대해대상자, 주제, 우선고려사항에대하여설문을통해작성한결과는아래표와같다. 건강증진사업의 1순위대상자는성인집단이었다. 실제로건강증진을가장필요로하는집단이기때문에설문에서 1순위를차지한것으로추측할수있었다. 건강증진사업 1순위주제는신체활동이었다. 2순위가비만이고 3순위가식습관이었다. 그런데이 3개범주는서로관련이있을것으로고려할수있다. 대상자항목과연결지어보자면, 성인병관리를위한건강증진사업의필요성을알수있었다. 건강증진사업을위해우선적으로고려해야하는사항은인력이었다. 표 Ⅲ-9. 향후공단의건강증진사업방향순위 항목 구분 전체건강직그외명비율 (%) 명비율 (%) 명비율 (%) 영유아 3 1.81.. 3 2.91 유치원초등학생 9 5.42 2 3.17 7 6.8 건강증진사업 중고등학생 18 10.84 10 15.87 8 7.77 1순위대상자 청년대학생 8 4.82 5 7.94 3 2.91 성인 100 60.24 34 53.97 66 64.08 노인 28 16.87 12 19.05 16 15.53 금연 6 3.64 2 3.23 4 3.88 절주 6 3.64 2 3.23 4 3.88 건강증진사업 식습관 32 19.39 8 12.9 24 23.3 1순위주제 신체활동 65 39.39 26 41.94 39 37.86 비만 38 23.03 19 30.65 19 18.45 스트레스 18 10.91 5 8.06 13 12.62 건강증진사업예산 31 18.79 11 17.74 20 19.42 인력 106 64.24 42 67.74 64 62.14 우선고려사항시설 28 16.97 9 14.52 19 18.45 주 ) 결측으로인해총계가일치하지않을수있음. 한편, 업무관련직무교육에대해서는대부분이부정적인의견을보였다. 직원의전문지식 습득정도는대부분보통이었으며, 충분쪽이부족에비해약간많았다 ( 표 Ⅲ-10). 85

표 Ⅲ-10. 업무관련직무교육만족도및전문지식습득정도 항목 구분 전체건강직그외명비율 (%) 명비율 (%) 명비율 (%) 매우만족 1 0.6.. 1 0.97 업무관련공단만족 4 2.41 1 1.59 3 2.91 보통 55 33.13 17 26.98 38 36.89 직무교육만족도불만족 74 44.58 33 52.38 41 39.81 매우불만족 32 19.28 12 19.05 20 19.42 업무관련 매우충분 5 3.03 2 3.17 3 2.94 충분 40 24.24 22 34.92 18 17.65 전문지식습득 보통 91 55.15 36 57.14 55 53.92 정도 부족 21 12.73 2 3.17 19 18.63 매우부족 8 4.85 1 1.59 7 6.86 주 ) 결측으로인해총계가일치하지않을수있음. 86

나. 전문가대상델파이조사결과 (1) 응답자특성 1차, 2차델파이조사응답자의특성을살펴보면아래표와같다. 1차응답자는 37명, 2 차응답자는 28명이었다. 조사대상집단에대학소속전문가가대부분이었기때문에응답자구성비율역시대학소속전문가의비율이전체의대부분을차지하였다. 조사응답자수가작으므로세부순위의변화나평균값의변화에주목하기보다전체경향을파악하는데의의를두어야할것이다. 1차델파이응답자의연구종사기간은평균 16.57( 표준편차 : 5.76) 년이고건강관리사업참여빈도는평균 4.19( 표준편차 : 6.05) 회, 건강관리사업인지정도는 3.38( 표준편차 : 0.79) 였음. 사업참여빈도의경우최대값이다른관측치에비해매우크기때문에평균 4.19보다는중앙값 2회로응답자의참여빈도의대표값을보는것이적절하다. 2차델파이응답자의연구종사기간은평균 17.04( 표준편차 : 5.97) 년이고건강관리사업참여빈도는평균 4.25( 표준편차 : 6.68) 회, 건강관리사업인지정도는 3.39( 표준편차 : 0.63) 였음. 2차또한 1차와마찬가지로사업참여빈도의경우중앙값 2회를응답자의참여빈도의대표값을보는것이적절하다. 큰차이는아니지만 1차에비해 2차에서연구기간, 사업참여빈도, 사업인지정도가다소높았다. 표 Ⅲ-11. 델파이조사응답자소속기관 소속기관 1차델파이조사 2차델파이조사명 % 명 % 대학 30 81.08 23 85.19 연구소 3 8.11 2 7.41 행정기관 3 8.11 1 3.70 보건소 1 2.70 1 3.70 표Ⅲ-12. 델파이조사응답자특성 조사 구분 명 평균 표준최소중앙최대 Q1 Q3 편차값값값 연구종사기간 ( 년 ) 16.57 5.76 5 14 15 20 30 1차 사업참여빈도 ( 횟수 ) 37 4.19 6.05 0 1 2 5 35 사업인지정도 3.38 0.79 2 3 3 4 5 연구종사기간 ( 년 ) 17.04 5.79 5 14 17 20 30 2차 사업참여빈도 ( 횟수 ) 28 4.25 6.68 0 1 2 5 35 사업인지정도 3.39 0.63 2 3 3 4 4 87

(2) 건강생활실천사업델파이분석결과가 ) 공단의특성을고려한사업운영의적합성 < 표Ⅲ-13> 는건강생활실천사업별공단이적합한정도를 1차델파이와 2차델파이로구분하여나타낸결과이다. 응답자는 1 내지 5 사이의숫자중하나를선택할수있었으며, 1은 전혀적합하지않음 2는 매우적합함 을나타낸다. 따라서사업별평균이클수록공단이수행하는것이적합하다고이해할수있다. 1차델파이결과적합성순위 1, 2, 3위는차례로 흡연예방금연사업, 인구집단특성별예방체계정립, 건강증진센터운영 이었다. 2차델파이도순위내사업목록은동일하였으나, 1위는 인구집단특성별예방체계정립 2위는 건강증진센터운영 3위는 흡연예방금연사업 이었다. 1차, 2차에걸쳐위 3개사업이공단사업운영에매우적합하다는의견이있음을알수있었다. 표 Ⅲ-13. 건강생활실천사업공단사업운영적합성결과 건강생활실천사업 응답 자수 1 차델파이 2 차델파이 평균표준편차 순위응답자수 평균표준편차 비만영양시범사업 37 3.51 1.26 4 27 3.89 0.70 4 건강증진센터운영 37 3.68 1.25 3 27 4.3 0.67 2 지사민원실건강카페설치운영 37 3.41 1.04 5 27 3.44 0.89 6 건강걷기대회및건강부스운영 37 3.24 1.19 7 27 3.19 1.00 8 건강백세운동교실운영 37 3.19 1.02 8 27 3.22 0.80 7 노인건강마일리지시범사업 37 3.38 1.23 6 27 3.48 0.85 5 인구집단특성별예방체계정립 37 3.78 1.34 2 27 4.48 0.89 1 흡연예방금연사업 37 3.78 1.18 1 26 4.23 0.71 3 순위 나 ) 공단의특화사업으로적합한사업 < 표Ⅲ-14> 은공단이수행하고있는건강생활실천사업중공단특화정도를시행사업중 1, 2, 3위를응답받아정리한결과이다. 1차델파이의경우 1순위특화사업으로가장많이뽑은사업은 인구집단특성별예방체계정립 이었고, 2순위는 흡연예방 금연사업 3순위는 건강증진센터운영 이었다. 2차델파이경우 1순위는동일하였으나 2순위와 3순위의순위가바뀌었다. 2차델파이는 1차델파이결과를참고로진행되기때문에전문가의의견이모이는경향을발견할수있었다. 전문가들은전국규모그리고인구집단을대상으로한사업을공단의특화사업으로보는경향이있음을알수있었다. 이는공단이전국규모의인프라를구축하고있고, 전국민건강정보를갖고있기때문으로추측된다. 88

표 Ⅲ-14. 건강생활실천사업공단특화사업순위결과 1 차델파이 2 차델파이 건강생활실천사업 1 순위 2 순위 3 순위 1 순위 2 순위 3 순위 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 비만 영양시범사업 3 9.68 4 13.79 5 17.86 2 7.14 5 17.86 6 22.22 건강증진센터운영 7 22.58 3 10.34 6 21.43 5 17.86 10 35.71 6 22.22 지사민원실건강카페설치 운영 2 6.45 1 3.45 5 17.86 2 7.14 1 3.57 1 3.7 건강걷기대회및건강부스운영 1 3.23 4 13.79 1 3.57 2 7.41 건강백세운동교실운영 1 3.23 3 10.34 1 3.57 1 3.57 노인건강마일리지시범사업 2 6.45 3 10.34 3 10.71 1 3.57 3 11.11 인구집단특성별예방체계정립 10 32.26 3 10.34 3 10.71 15 53.57 4 14.29 2 7.41 흡연예방 금연사업 5 16.13 8 27.59 4 14.29 4 14.29 6 21.43 7 25.93 주 ) 결측치로인해총계가일치하지않을수있음. 89

다 ) 향후사업추진시고려사항 < 표Ⅲ-15> 는공단이향후건강생활실천사업을추진시전문가가생각하는고려사항목록과각고려사항에대한전문가의평정을정리한표이다. 전문가가생각하는고려사항은 1 차델파이개방형응답전체를나열한후정리하여작성하였다. 각고려사항에응답자가 1 내지 5 사이의숫자중하나를선택하도록문항을제시하였다. 척도는 1 해당고려사항이전혀중요하지않다 ( 전혀필요하지않다 ) 에서 5는매우중요하다 ( 매우필요하다 ) 까지구성하였다. 예를들어한응답자가 지속적인사업운영 항목에대해매우중요하다 ( 필요하다 ) 로인식한다면 5 로응답할수있다. 건강생활실천사업추진시고려사항은크게사업의운영측면, 사업대상측면, 사업주제측면, 정보공유측면으로구분할수있었다. 운영은공단이향후사업을운영방향을제시한것이고대상은공단이사업수행시고려해야할대상에대한것이고, 주제는향후추진이필요한사업주제를제시한것이다. 정보공유는운영측면으로볼수도있으나, 응답중정보공유의견의빈도가높아분리하였다. 가능한구분에따라분류하였으나, 고려사항에따라다소중첩되는부분이있어통계해석시다소주의가필요하다. 예를들어, 이연구에서는 기존보건의료기관의사업과중복지양하고공단특화사업개발및실천 을주제측면으로분류하였으나이항목은사업운영측면으로도분류할수있다. 이렇기때문에분절적으로해석하기보다는통합적인관점에서해석하는것이보다적절할수있다. 전체적으로 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축, 고위험군조기발견및예방프로그램개발, 예방의료서비스관련사업구체화및다양화, 지속적인사업운영, 건강생활실천사업결과지속적모니터링및관리, 기존보건의료기관의사업과중복지양하고공단특화사업개발및실천 순이었다. 운영측면에서는 1순위가 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축 이었고공동 2순위가 지속적인사업운영, 건강생활실천사업결과지속적모니터링및관리 였다. 대상측면에서는 복합만성질환자의건강증진예방적질병검진등서비스개발, 인구집단특성별맞춤형사업개발, 치매예방및관리관련사업강화 순이었다. 주제측면에서는 고위험군조기발견및예방프로그램개발, 예방의료서비스관련사업구체화및다양화, 기존보건의료기관의사업과중복지양하고공단특화사업개발및실천 순이었다. 운영, 대상, 주체측면에서평균순위에따른고려사항을중심으로전문가의의견을정리하였다. 건강생활실천사업을공단이추진한다면전문가는기존보건및의료기관에서시행하고있는사업과차별화하여공단에특화된사업을발굴할필요가있다고하였다. 이어지역보건및의료기관과연계협력체계를구축하여사업을수행하고사업결과를모니터링및관리할수있어야한다고하였음. 궁극적으로사업에대한평가체계가마련되어야한다. 공단에특화된사업주제로는 고위험군조기발견및예방프로그램개발, 예방의료서비 90

스관련사업구체화및다양화, 인구집단생애주기별건강증진프로그램개발 등이있었다. 이런결과로본다면, 공단은전국민건강검진및진료자료를보유하고있기때문에인구집단혹은개개인에대한건강생활실천에관한연구및사업실현이가능할것으로간주되고있었다. 그리고공단보유자료를보건의료기관에공유하라는의견이있었다. 표 Ⅲ-15. 공단이건강생활실천사업추진시고려사항 구분 운영 대상 주제 정보 공유 향후건강생활실천사업추진시고려사항 응답표준평균자수편차순위 지속적인사업운영 28 4.43 0.74 4 제도적인측면에서사업시행 28 4.07 0.81 15 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축 28 4.68 0.55 1 타공단사업과연계 28 4.07 0.81 15 사업수행시각사업의특성에적합한전문인력및재원확충 28 4.11 0.96 14 용역이필요한사업시행시전문성을갖춘용역업체선정 28 3.64 1.13 24 건강생활실천사업평가항목및체계마련 28 4.36 0.83 7 건강생활실천사업결과지속적모니터링및관리 28 4.43 0.74 4 건강생활실천사업효과분석 28 4.18 0.77 13 사업관련홍보강화 27 3.78 0.70 21 전국민단위맞춤형사업개발 28 3.89 1.20 19 가족단위맞춤형사업개발 28 3.54 0.96 27 개인단위맞춤형사업개발 28 3.68 0.90 23 인구집단특성별맞춤형사업개발 28 4.32 0.98 10 지역단위특수문제해결을위한사업개발 28 3.39 1.26 28 복합만성질환자의건강증진, 예방적질병검진등서비스개발 28 4.32 0.82 9 치매예방및관리관련사업강화 28 3.89 0.92 18 기존보건의료기관의사업과중복지양하고공단특화사업개발및실천 28 4.43 0.79 6 고위험군조기발견및예방프로그램개발 28 4.64 0.49 2 예방의료서비스관련사업구체화및다양화 28 4.46 0.58 3 정신보건관련사업개발 28 3.57 1.10 26 인구집단의생애주기별건강증진프로그램개발 28 4.25 1.00 12 진료시건강처방및건강생활습관교육수가화 28 4.04 0.84 17 체중변화 ( 정상, 과체중 ) 유지노력관련사업개발 28 3.71 0.85 22 시설및인프라를활용한건강증진서비스기회제공 28 3.82 0.77 20 건강생활실천사업실천시보험료및진료비관련인센티브제도마련 28 4.25 0.70 11 건강상태점검이가능한어플리케이션개발 28 3.57 0.88 25 검진및진료자료보건의료기관에공유 28 4.36 0.87 8 주 : 전체 1, 2, 3 순위는음영처리, 구분별 1, 2, 3 순위는밑줄처리 91

(3) 건강검진결과를활용한사업델파이분석결과가 ) 공단의특성을고려한사업운영의적합성 < 표Ⅲ-16> 는건강검진결과를활용한사업별공단이적합한정도를나타낸표이다. 건강생활실천사업과마찬가지로응답자는 1 내지 5 사이의숫자중하나를선택할수있었으며, 1은 전혀적합하지않음 2는 매우적합함 을나타낸다. 따라서사업별평균이클수록공단이수행하는것이적합하다고이해할수있다. 1차, 2차델파이결과적합성순위 1, 2, 3위는 검진결과신규유질환자관리적합성평가, 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 적합성평가, 영유아검진결과사후관리적합성평가 였음. 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공적합성평가 의전문가적합성평가가가장낮았다. 표 Ⅲ-16. 건강검진결과활용공단사업운영적합성결과 건강검진결과활용사업영유아검진결과사후관리적합성평가검진결과신규유질환자관리적합성평가검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 적합성평가생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공적합성평가 응답 자수 1 차델파이 2 차델파이 평균표준편차 순위응답자수 평균표준편차 순위 37 4.14 0.79 3 27 4.30 0.61 3 37 4.32 1.00 1 27 4.81 0.40 1 37 4.24 0.98 2 27 4.78 0.51 2 37 3.59 1.17 4 27 3.41 0.84 4 나 ) 공단의특화사업으로적합한사업 < 표Ⅲ-17> 은공단이수행하고있는건강검진결과활용사업중공단특화정도에대해 1, 2, 3위로응답받아나타낸결과이다. 적합성에서와마찬가지로 1차, 2차델파이모두 1 순위 검진결과신규유질환자관리적합성평가, 2순위검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 적합성평가, 3순위 영유아검진결과사후관리적합성평가 였다. 2차델파이에서전문가의응답이집중된것이외에 1차와 2차의차이는없었다. 건강검진결과를자유롭게활용할수있는기관은공단이유일하고비교적사업간특화정도가명확하기때문에다소획일화된결과가나온것으로볼수있다. 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공이마지막순위인이유는찾아갈생활터 ( 사업장 ) 발굴은공단만이가능하지만찾아가는서비스는지역보건의료기관과연계하여수행할수있기때문으로생각된다. 92

표 Ⅲ-17. 건강검진결과활용공단특화사업순위결과 1 차델파이 2 차델파이 건강검진결과활용사업 1 순위 2 순위 3 순위 1 순위 2 순위 3 순위 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 영유아검진결과사후관리 3 9.68 9 25.71 12 38.71 4 14.81 18 66.67 검진결과신규유질환자관리 20 64.52 7 20.00 2 6.45 23 85.19 4 14.81 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 7 22.58 12 34.29 9 29.03 4 14.81 19 70.37 4 14.81 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비 스제공주 ) 결측치로인해총계가일치하지않을수있음. 1 3.23 7 20.00 8 25.81 5 18.52 93

다 ) 향후사업추진시고려사항전체적으로 검진결과기반질병예방및조기발견을위한체계적관리시스템구축, 건강검진사후관리체계구축및평가방안마련, 검진결과사후관리내실화, 건강검진결과활용건강관리사업내실화, 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축, 검진결과기반건강관리모니터링실시 순이었다. 운영측면에서는 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축, 건강검진결과활용건강관리사업결과지속적모니터링및관리, 건강검진결과활용건강관리사업평가항목및체계마련 이었고대상측면에서는 인구집단특성별맞춤형사업개발, 전국민단위맞춤형사업개발, 생애주기별찾아가는서비스준비및제공 이었다. 대상측면의경우전체적으로보았을때우선순위가매우낮았다. 그외주제, 건강검진측면에서 건강검진결과활용건강관리사업내실화, 기존보건의료기관의사업과중복지양하고공단특화사업개발및실천, 신규유질환자의기존질환과의관련성연구를통한질병관리체계구축, 건강검진항목내실화사업추진 순이었다. 사후관리는전체 1, 2, 3순위와동일하였다. 한편, 건강검진결과활용사업추진시고려사항을전반적으로살펴보았다. 전문가는다른주제에비해건강검진후사후관리에보다집중하고있음을알수있었다. 고려사항중전문가평정 1위인 검진결과기반질병예방및조기발견을위한체계적관리시스템구축 은전문가가바라는공단이앞으로사업을추진해나가야할방향을한문장으로정리한결과라고볼수있다. 인구집단특성별맞춤형사업개발, 건강검진결과활용건강관리사업내실화, 검진결과사후관리내실화 는누구를대상으로할지검진결과활용사업시기를언제할지에대한문제일뿐 1순위고려사항과유사한의견이었다. 건강생활실천사업에서와마찬가지로전문가는공단이건강검진결과활용사업을추진한다면기존보건 의료기관건강관리사업과중복을지양하고연계및협력체계를구축하여수행하기를기대하고있었다. 그리고사업에대한결과를지속적으로모니터링하고평가를수행해야한다고응답하였다. 94

표 Ⅲ-18. 건강검진결과활용사업추진시고려사항 구분 향후건강검진결과활용사업추진시고려사항 응답자수 평균 표준편차 순위 운영대상주제건강검진사후관리 지속적인사업운영 27 4.52 0.70 11 제도적인측면에서사업시행 27 4.37 0.63 16 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축 27 4.67 0.55 5 타공단사업과연계 27 4.30 0.67 20 사업수행시각사업의특성에적합한전문인력및재원확충 27 4.26 0.90 23 용역이필요한사업시행시전문성을갖춘용역업체선정 27 3.85 1.26 30 건강검진결과활용건강관리사업평가항목및체계마련 27 4.59 0.50 9 건강검진결과활용건강관리사업결과지속적모니터링및관리 27 4.63 0.49 7 건강검진결과활용건강관리사업별효과분석 27 4.44 0.58 15 사업관련홍보강화 27 3.93 0.73 27 검진시기와사업실시기간과의간격좁히기 27 3.78 0.89 31 전국민단위맞춤형사업개발 27 4.22 0.89 24 가족단위맞춤형사업개발 27 3.48 1.01 34 개인단위맞춤형사업개발 27 3.85 1.13 29 인구집단특성별맞춤형사업개발 27 4.48 0.70 12 지역단위특수문제해결을위한사업개발 27 3.41 1.28 35 사업장작업및조직환경을고려한맞춤형서비스제공 27 3.70 1.03 33 지역가입자 ( 의료취약지역 ) 찾아가는서비스제공 27 3.85 0.99 28 생애주기별찾아가는서비스준비및제공 27 3.78 1.19 32 기존보건의료기관의사업과중복지양하고공단특화사업개발및실천 27 4.63 0.49 7 건강검진결과활용건강관리사업내실화 27 4.74 0.45 4 신규유질환자의기존질환과의관련성연구를통한질병관리체계구축 27 4.48 0.70 12 의료기관진료시건강검진결과이용가능서비스개발 27 4.30 0.72 21 건강검진항목내실화사업추진 27 4.48 0.70 12 건강검진율향상사업추진 27 4.19 0.83 25 건강검진미실시자검진독려 27 4.26 0.81 22 자살및우울관련정신보건항목건강검진내포함 27 4.00 0.88 26 검진결과사후관리내실화 27 4.78 0.51 3 검진결과기반질병예방및조기발견을위한체계적관리시스템구축 27 4.85 0.36 1 건강검진사후관리체계구축및평가방안마련 27 4.78 0.42 2 검진결과기반건강관리모니터링실시 27 4.67 0.55 5 검진결과기반상담지도체계구축 27 4.56 0.64 10 검진결과기반보건교육서비스제공 27 4.37 0.88 17 대상자사후관리필요성독려및기관안내 27 4.33 0.88 19 정보공유 검진및진료자료보건의료기관에공유 27 4.33 0.78 18 주 : 전체 1, 2, 3 순위는음영처리, 구분별 1, 2, 3 순위는밑줄처리 95

(4) 만성질환자건강관리및지원사업델파이분석결과가 ) 공단의특성을고려한사업운영의적합성응답자는 1 내지 5 사이의숫자중하나를선택할수있었으며, 1은 전혀적합하지않음 2는 매우적합함 을나타낸다. 따라서사업별평균이클수록공단이수행하는것이적합하다고이해할수있다. 1차, 2차델파이결과적합성순위 1, 2, 3위는 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업, 만성질환건강지원서비스사업, 적정투약관리 였다. 만성질환수준별교육프로그램운영 의전문가적합성평가가가장낮았다. 표 Ⅲ-19. 만성질환자건강관리및지원사업공단사업운영적합성결과 건강생활실천사업 응답 자수 1 차델파이 2 차델파이 평균표준편차 순위응답자수 평균표준편차 적정투약관리시범사업 37 4.11 0.77 2 27 4.30 0.61 3 만성질환건강지원서비스사업 37 3.92 1.16 3 27 4.52 0.51 2 만성질환수준별교육프로그램운영 37 3.59 1.17 4 27 3.93 0.83 4 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 37 4.35 0.79 1 27 4.59 0.64 1 순위 나 ) 공단의특화사업으로적합한사업 1차델파이에서 1순위특화사업으로가장많이뽑은사업은 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업, 2순위는 적정투약관리시범사업, 3순위는 만성질환수준별교육프로그램운영 이었다. 2차델파이의경우 1순위와 3순위는동일하였으나 2순위가 만성질환건강지원서비스사업 으로바뀌었다. 96

표 Ⅲ-20. 만성질환자건강관리및지원사업공단특화사업순위결과 1 차델파이 2 차델파이 만성질환자건강관리및지원사업 1 순위 2 순위 3 순위 1 순위 2 순위 3 순위 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 적정투약관리시범사업 7 21.88 12 35.29 8 26.67 6 22.22 6 22.22 7 26.92 만성질환건강지원서비스사업 9 28.13 8 23.53 8 26.67 8 29.63 9 33.33 4 15.38 만성질환수준별교육프로그램운영 3 9.38 5 14.71 10 33.33 4 14.81 10 38.46 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 13 40.63 9 26.47 4 13.33 13 48.15 8 29.63 5 19.23 주 ) 결측치로인해총계가일치하지않을수있음. 97

다 ) 향후사업추진시고려사항 < 표Ⅲ-21> 은공단이향후만성질환자건강관리및지원사업추진시고려사항목록과각고려사항에대한전문가의평정을정리한표이다. 위사업과마찬가지로응답자는 1 내지 5 사이의숫자중하나를선택할수있음. 척도는 1 해당고려사항이전혀중요하지않다 ( 전혀필요하지않다 ), 5는매우중요하다 ( 매우필요하다 ) 로구성되었다. 만성질환자건강관리및지원사업추진시고려사항도운영측면, 사업대상측면, 사업주제측면, 정보공유측면으로구분할수있었음. 만성질환자건강관리및지원사업추진시고려사항도통합적으로해석하는것이보다적절할수있다. 전체적으로 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축, 지속적인사업운영, 만성질환자의건강관리및지원사업결과지속적모니터링및관리, 만성질환관리지표개발및모니터링, 제도적인측면에서사업시행 순이었다. 운영측면에전체높은순위의고려사항이집중되었다. 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축, 지속적인사업운영, 만성질환자의건강관리및지원사업결과지속적모니터링및관리 순이었다. 사업대상측면은우선순위가높지않았다. 이는만성질환자대상이다른질환에비해구체적이기때문인것으로생각된다. 주제측면에서는 만성질환관리지표개발및모니터링, 관련부터건강관리서비스및지원제도관련정보시스템구축, 수검자기초정보, 검진결과정보, 그외필요정보 DB 구축 순이었다. 전문가가생각하는향후공단이만성질환자건강관리및지원사업추진시고려사항을정리해보자면, 만성질환의특성을온전히반영한의견이주를이루고있었다. 위두개사업에서도보건및의료기관과연계및협력체계구축이필요하다는의견이줄곧상위권에있었으나만성질환자건강관리및지원사업의가장높은순위의고려사항은협력체계구축이었다. 이는이미지역보건및의료기관에서만성질환과관련한건강관리사업을다수펼치고있기때문에새로운인프라를구성하기보다는기존의인프라와융합이중요하기때문인것으로추측할수있다. 그리고단발성의사업에그치지않고지속적으로사업을시행하기를바라고있었다. 위두개사업에서와마찬가지로사업결과에대한지속적모니터링과평가가이루어져야한다고생각하고있었다. 만성질환관리지표개발및모니터링 또한우선순위에서 2위였는데모니터링을위해서는관리및평가를위한지표개발이선행되어야하므로위에서언급한면과유사한측면이있었다. 건강검진결과활용사업에서와마찬가지로공단만이수행할수있는사업에대한요구가있었음. 총체적인만성질환관리를위해공단만이가지고있는건강정보를 DB화하고이를관련부처에지원할수있는시스템을구축하기를바라는의견이있었다. 98

표 Ⅲ-21. 만성질환자건강관리및지원사업추진시고려사항 구분 운영 대상 응답표준향후만성질환자건강관리및지원사업추진시고려사항평균자수편차순위지속적인사업운영 27 4.56 0.58 2 제도적인측면에서사업시행 27 4.52 0.51 5 사업수행시보건기관및의료기관과연계및협력체계구축 27 4.63 0.63 1 타공단사업과연계 27 4.26 0.71 15 사업수행시각사업의특성에적합한전문인력및재원확충 27 4.22 0.89 20 용역이필요한사업시행시전문성을갖춘용역업체선정 27 3.74 1.26 30 만성질환자의건강관리및지원사업평가항목및체계마련 27 4.48 0.58 8 만성질환자건강관리및지원사업결과지속적모니터링관리 27 4.56 0.58 2 만성질환자의건강관리및지원사업별효과분석 27 4.37 0.74 13 사업관련홍보강화 27 3.89 0.80 28 전국민단위맞춤형사업개발 27 4.15 1.03 24 가족단위맞춤형사업개발 27 3.52 1.09 32 개인단위맞춤형사업개발 27 3.81 0.92 29 인구집단특성별맞춤형사업개발 27 4.26 1.10 18 지역단위특수문제해결을위한사업개발 27 3.63 1.08 31 주제 정보 공유 관리안되는만성질환자에대한건강실천및지속적투약유도 27 4.22 1.05 21 기존보건의료기관의사업과중복지양하고공단특화사업개 발및실천 27 4.44 0.80 12 만설질환관리수가체계및진료비지불관련정책방안마련 27 4.48 0.64 9 만성질환관리지표개발및모니터링 27 4.56 0.58 2 만성질환관리를위해민관협력체계기반건강바우처제공 27 4.00 0.83 25 만성질환관리시범사업범위확대 27 3.96 0.90 26 환자건강관리교육내실화 27 3.96 0.98 27 의료취약계층접근성강화 27 4.37 0.74 13 조기관리체계강화 27 4.44 0.64 11 진료자료를활용한맞춤형알람서비스 27 4.26 0.81 16 개인맞춤형정보제공 27 4.26 0.90 17 진료자료관련기관정보제공 27 4.19 0.79 22 관련부처건강관리서비스및지원제도관련정보시스템구축 27 4.52 0.58 6 수검자기초정보, 검진결과정보, 그외필요정보 DB 구축 27 4.52 0.58 6 소득및교육수준에따른건강격차를줄일수있는사업개발 27 4.22 0.75 19 주치의제도추진 27 4.15 0.82 23 검진및진료자료보건의료기관에공유 27 4.44 0.70 10 주 : 전체 1, 2, 3 순위는음영처리, 구분별 1, 2, 3 순위는밑줄처리 99

(5) 공단건강관리사업핵심건강주제가 ) 공단건강관리사업핵심건강주제 < 표Ⅲ-22> 은공단이향후건강관리사업의핵심건강주제로가져가야할키워드순위를 6 개건강주제중 1, 2, 3위를응답받아정리한결과이다. 1차델파이에서 1순위는 금연, 2 순위는 비만, 3순위는 식습관 이었다. 2차델파이에서 1순위는 금연, 신체활동, 식습관 이었음. 1차와 2차의차이는 2순위가 비만 에서 신체활동으로바뀌었다. 나 ) 공단이관심을기울여야할건강주제아래내용은 1차델파이설문조사를통해파악된공단이관심을기울여야할건강주제이다. 2차델파이에서는응답자에게키워드중 5가지를선택하기를요구하였다. 이를통해공단건강관리사업핵심건강주제발굴을기대할수있다. 암 행위중독 안전 환경 생활습관 건강검진 보험재정관리 치매 정신건강 홍보 노인건강 건강형평성 고혈압 당뇨 의료이용 의약품이용 검진후사후관리 흡연예방 만성질환 상해 응급처치 보건교육 수면장애 없음 < 표Ⅲ-23> 는응답자가공단이관심을기울여야할건강주제를선택한결과를정리한표이다. 총 28명응답자중 1명이응답하지않아 27명으로분석하였다. 27명이 5가지키워드를선택하였으므로전체빈도는 135개였다. 각키워드에대한응답비율의합은 500% 이었다. 빈도를기준으로 건강검진, 검진후사후관리 가 1위였고그뒤로 만성질환, 암, 생활습관, 건강형평성 순이었다. 100

표 Ⅲ-22. 공단건강관리사업핵심건강주제 1 차델파이 2 차델파이 건강관리사업건강주제 1 순위 2 순위 3 순위 1 순위 2 순위 3 순위 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 빈도 % 금연 13 37.14 3 8.82 2 6.06 14 51.85 5 18.52 4 14.81 절주 3 8.57 7 20.59 5 15.15 2 7.41 2 7.41 2 7.41 식습관 4 11.76 10 30.30 2 7.41 3 11.11 9 33.33 신체활동 7 20.00 7 20.59 7 21.21 1 3.70 8 29.63 8 29.63 비만 7 20.00 10 29.41 5 15.15 7 25.93 7 25.93 2 7.41 스트레스 5 14.29 3 8.82 4 12.12 1 3.70 2 7.41 2 7.41 주 ) 결측치로인해총계가일치하지않을수있음. 101

표 Ⅲ-23. 공단이관심을기울여야할건강주제빈도표 (N=27) 건강주제 빈도 % 케이스중 % 순위 건강검진 18 13.33 66.67 1 검진후사후관리 18 13.33 66.67 1 만성질환 12 8.89 44.44 3 암 11 8.15 40.74 4 생활습관 10 7.41 37.04 5 건강형평성 10 7.41 37.04 5 보험재정관리 7 5.19 25.93 7 의료이용 7 5.19 25.93 7 보건교육 7 5.19 25.93 7 치매 5 3.70 18.52 10 고혈압 5 3.70 18.52 10 당뇨 5 3.70 18.52 10 안전 4 2.96 14.81 13 노인건강 4 2.96 14.81 13 의약품이용 4 2.96 14.81 13 흡연예방 4 2.96 14.81 13 홍보 2 1.48 7.41 17 환경 1 0.74 3.70 18 정신건강 1 0.74 3.70 18 행위중독 0 0.00 0.00 20 상해 0 0.00 0.00 20 응급처치 0 0.00 0.00 20 수면장애 0 0.00 0.00 20 없음 0 0.00 0.00 20 전체 135 100 500-2. 향후고려할사항공단전국지사건강관리사업팀장설문조사와학계, 보건복지부, 보건소, 한국건강증진개발원건강증진전문가등델파이조사, 그리고본부건강관리실의견조사를통해공단의건강관리사업에관한직원, 전문가그룹간의의견및소통등으로기본적인데이터및분석방법을축적하는계기가마련되었다. 향후합리적으로공단의사업성과체계를개선하기위해서는건강관리사업방향설정및사업개발에관한구조화된설문내용문항, 설문방법, 설문분석등체계적인설문시스템을개발하고설문의한계를보완할수있도록정량적및정성적으로다양한공단의사업성과평가시스템을구축하여야한다. 또한공단의건강관리사업의단기과제와중장기과제를구분하여우선순위가높은사업에대한추진전략에따른중점사업, 기본사업, 시범사업을명확히구분하고이에따른세부과제선정및실행전략을개발하여야한다. 그리고공단본부, 지역본부, 각지사별공단의건강관리사업을담당할각직군별표준화된업무지침서를개발하고업무사업추진시상호간의사소통이될수있는전문인력양성및교육을강화하여야한다. 더불어각사업의서비스제공자를위한종합정보지원사 102

이트를운영하여공단의사업이지역밀착형사업이될수있도록인식개선과사업별홍보전략과사업모니터링및평가시스템을마련하여야한다. 마지막으로공단사업기존현황및성과를근거로보건복지부, 전문학회, 지방자치단체등외부전문가와공단사업별담당내부전문가등다양한이해관계자의적극적인참여와조율을통해합의가이루어질수있도록전문가거버넌스를구축하여야한다. 103

Ⅳ. 외국보험자의건강증진사업운영사례 1. 서론우리나라는현재지방자치단체, 보건소, 공단, 민간보험 ( 건강관리서비스 ) 회사등이사회적필요에맞춰건강서비스를제공하고있다. 그러나이들각기관의역할이제대로분담되지도못하고적절한통합도이루지못하고있다. 결국이들기관간의서비스가중복되어비효율이초래되고, 정작서비스가필요한대상자는누락되는문제가발생한다. 여기서는건강보험공단에의한건강증진사업을중심으로살피고자한다. 먼저건강보험공단이건강증진서비스사업에참여하여야하는이유를몇가지살피고자한다. 첫째, 건강보험공단의건강증진서비스참여의당위성이있다. 외국의만성질환관리서비스가주치의혹은일차의료를중심으로이루어지는추세와는달리우리나라는행위당지불보수제도, 주치의제도부재및질환관리수가부재등의보건의료제도의특성상일차의료중심의만성질환관리서비스가제공되지못하고있는실정이다. 앞으로는장기적인차원에서일차의료를중심으로한만성질환관리제도로변화되어야하며, 중단기적으로는현재와같은의료제도하에서만성질환관리서비스욕구를충족시켜줄수있는방법이고려되어야한다. 이러한일은건강보험공단이건강증진서비스에참여함으로써해결될가능성을모색할수있을것이다. 둘째, 장기적으로건강보험재정절감효과이다. 보건복지부는보건소를통한만성질환관리강화로전국민건강증진을달성한다는목표를세우고있으나조세부담의한계때문에공공부문역할강화만으로전국민건강증진을달성하기는어려운실정이다. 장기적으로는건강보험재원으로일차의료기관이필수적인건강증진서비스를제공하는전달체계로바뀌어야한다. 그러나일차의료기관을통한건강서비스의제공은민간부문의특성상비용을상승시킬가능성이높다. 이러한상황에서민간의료기관이아닌공공부문인공단이건강증진서비스를직접제공함으로서비용을절감할수있다. 현재공단직영일산병원의경우비급여부분이적음에도불구하고민간병원에비해병원재정이안정적이므로건강보험재정안정화, 국민의료비억제에기여하고있다. 향후민간의료기관이제공하는건강증진서비스 ( 건강보험적용 ) 는건강증진서비스에대한유효수요를창출하여건강증진서비스에대한접근성을높이는데는용이하나영리부문이므로건강보험재정, 국민의료비라는측면에서는공단의직접적인건강증진서비스제공에비해불리하다. 셋째, 건강증진서비스의공공성강화이다. 건강보험공단이직접건강증진서비스를제공해야하는또다른이유는민간부문보다책임성이강하고형평성달성이쉽다는점이다. 건강보험료로재원을조달하여민간의료기관이건강서비스를제공한다할지라도민간의료기관에로의접근성이낮은지역과계층에대해서서비스가누락되는문제가발생할수있 104

다. 우리나라의경우보건의료에서공공부문의역할이약하므로민간의료기관에로의접근성이떨어지는지역과계층을보건소와같은공공부문이완전하게해결하지못한다. 이러한문제점은공단의직접적인건강증진서비스제공을통해극복될수있으며, 공단은우리나라건강증진서비스의공공성을강화하는역할을할수있다. 미국, 영국, 호주, 독일및일본의법제도를중심으로보험자의건강증진사업의양상을살핌으로써우리에대한시사점을도출하고자한다. 2. 한국 1) 한국의료보장체계동향우리나라의국민의료비는 2005년약 49조원에서 2013년에는약 103조원으로급속히증가하고있으며, 향후인구고령화의가속화와함께국민의료비증가는가속화될것으로예측되고있다. 1) 우리나라 1인당국민의료비는 2012년기준으로 $2,291로 OECD 34개회원국평균 ($3,484) 보다는낮으나, 우리나라의전년도대비 2012년국민의료비실질증가율은 4.9% 로 OECD 회원국평균 (1.6%) 의 3배이상이다. OECD 회원국중 2012년국민의료비실질증가율이우리나라보다높은나라는멕시코 (8.5%), 칠레 (6.5%) 등뿐이다. 2) 국민의료비에서공공의료비가차지하는비중은 2008년 36.2% 에서 2013년약 55.9% 로증가하였으나, 건강보험의보장성은여전히 OECD국가중낮은것으로파악되고있다. 향후에도중증질환에대한보장성강화의측면에서급여항목이증가하는등건강보험보장성강화계획이추진되고있는만큼, 공적의료비의규모는증가할것으로전망할수있다. 3) 보건의료서비스의평등한접근을위해전국민건강보험의보장범위를계속확대하고, 의료서비스제공과관련된자원규모또한지속적으로확대시켜왔다. 그럼에도불구하고건강보험의낮은보장성 (2013 년기준 62%), 수도권중심의의료자원의분포와수요와공급의불균형같은문제는소득계층별, 지역별의료서비스이용장애와양극화에이어건강불평등까지불러온다는지적이계속되고있다. 4) 우리나라의미충족의료의현황을살펴보면, 2010 년 20.3% 에서 2014 년 12.1% 로 5년간계속적으로감소하는추이지만 ( 보건복지부, 2015), 14 년시 군 구단위필요의료서비스미치료률은최소 1.4%~ 최대 23.1% 로분포하여지역별로미충족의료가상이하다는것을암시하고있다. 5) 1) 최성은, 민간의료보험의역할과의료서비스이용에관한연구, 한국응용경제학회, 응용경제제 18 권제 4 호, 2016 년 12 월, 80 면. 2) 국회입법조사처, 지표로보는이슈, 제 25 호, 2015 년 7 월 10 일. 3) 최성은, 민간의료보험의역할과의료서비스이용에관한연구, 한국응용경제학회, 응용경제제 18 권제 4 호, 2016 년 12 월, 80 면. 4) 유혜영, 지역의의료자원분포와미충족의료의현황및영향관계, 서울대학교대학원보건학석사학위논문, 2016 년 6 월, 1 면. 5) 질병관리본부, 2008-2014 지역건강통계한눈에보기. 105

2) 건강증진법률체계가. 건강증진관련규정의현황 (1) 국민건강증진법국민의건강증진에대해서는국민건강증진법을통해본격적으로규정하고있다. 국민건강증진법은 1995.1.5. 법률제4914호로제정되어 1995.9.1. 부터시행되었다. 본법이신규로제정된이유는국민의생활수준향상에따라급성전염병의발생은줄어들고있으나식생활변화 운동부족 흡연 음주등으로인하여만성퇴행성질환이증가하고있어보건정책의방향을종래의치료중심의소극적방법에서보건교육 영양개선 건강생활실천등사전예방적사업으로전환하여국민건강증진을도모하려는것이었다. 구체적으로는 1보건사회부장관은국민건강증진에관한기본시책을수립 시행하고, 이에따라지방자치단체의장은지역주민의건강증진에관한세부계획을수립 시행하도록함. 2절주를유도하기위하여주류의판매용용기에과다한음주는건강에해롭다는내용이표시된경고문구를표기하도록함. 3금연을유도하기위하여담배자동판매기는대통령령으로정하는일정장소에만설치할수있도록제한하고, 19세미만의자에대하여는담배를판매할수없도록하며, 공중이이용하는시설의소유자등은당해시설을금연구역과흡연구역으로구분하여지정하도록함. 4건강한생활을위하여지역사회주민 단체및공공기관이참여하는건강생활실천협의회를구성하여건강생활실천운동을전개하도록함. 5시장 군수 구청장은지역주민의건강증진을위하여보건소장으로하여금보건교육 영양관리 건강검진등건강증진사업을수행할수있도록함. 6건강증진사업의추진에필요한재원을확보하기위하여담배사업자의공익사업출연금및의료보험보험자의부담금으로조성되는국민건강증진기금을설치하도록하기위함이었다. 국민건강증진법의시행과관련하여서는보건복지부의건강증진과가금연을, 정신건강정책과가절주를, 재정운용담당관이부담금을, 그리고건강정책과가그외사항을담당하고있다. 국민건강증진법의주요한규정내용은다음과같다. 동법의목적은국민에게건강에대한가치와책임의식을함양하도록건강에관한바른지식을보급하고스스로건강생활을실천할수있는여건을조성함으로써국민의건강을증진하는것이며 ( 국민건강증진법제1 조 ), 제2조정의규정제1호에서 " 국민건강증진사업 " 을보건교육, 질병예방, 영양개선, 건강관리및건강생활의실천등을통하여국민의건강을증진시키는사업으로정의내리고있다. 건강증진사업의중요한수단으로 " 보건교육 "( 동법동조제2호 ), " 영양개선 "( 동법동조제 3호 ), " 건강관리 "( 동법동조제4호 ) 에대해서도각각정의를내리고있다. 국가및지방자치단체 ( 동법제3조제1항 ) 와모든국민 ( 동법제3조제2항 ) 도건강증진을위한책임을지도록하고있다. 또한보건복지부장관은국민건강증진정책심의위원회의심의를거쳐국민건강증진종합계획을의무적으로 5년마다수립하도록하고있다 ( 동법제4조제1항 ). 종합계획에는 106

국민건강증진의기본목표및추진방향, 국민건강증진을위한주요추진과제및추진방법, 국민건강증진에관한인력의관리및소요재원의조달방안, 제22조의규정에따른국민건강증진기금의운용방안, 아동 여성 노인 장애인등건강취약집단이나계층에대한건강증진지원방안, 국민건강증진관련통계및정보의관리방안, 그밖에국민건강증진을위하여필요한사항등을포함하여야한다 ( 동법제4조제2항 ). 동법제5조에는종합계획, 국민건강증진기금의연도별운용계획안 결산및평가, 2 이상의중앙행정기관이관련되는주요국민건강증진시책에관한사항으로서관계중앙행정기관의장이심의를요청하는사항, 국민영양관리법 제9조에따른심의사항, 다른법령에서위원회의심의를받도록한사항, 그밖에위원장이심의에부치는사항등을심의하기위하여보건복지부에국민건강증진정책심의위원회를두고있다 ( 동법제5조 ). 국민건강증진기금의효율적인운영과국민건강증진사업의원활한추진을위하여필요한정책수립의지원과사업평가등의업무를수행할수있도록한국건강증진개발원을설립하였다 ( 동법제5조의3). 구체적인사업으로는금연사업을위해동법제9조를, 보건교육의실시를위해동법제12 조를, 보건교육사자격증에대해동법제12조의2를, 구강건강사업을위해동법제18조를, 건강증진사업을위해동법제19조를검진관련규정을동법제20조와제21조에규정하고있다. 국민건강증진사업의원활한추진에필요한재원을확보하기위하여각종담배에부과된부담금과기금운용수익금으로조성된국민건강증진기금을설치하여 ( 동법제22조, 제23조 ), 금연교육및광고, 흡연피해예방및흡연피해자지원등국민건강관리사업, 건강생활의지원사업, 보건교육및그자료의개발, 보건통계의작성 보급과보건의료관련조사 연구및개발에관한사업, 질병의예방 검진 관리및암의치료를위한사업, 국민영양관리사업, 구강건강관리사업, 시 도지사및시장 군수 구청장이행하는건강증진사업, 공공보건의료및건강증진을위한시설 장비의확충, 기금의관리 운용에필요한경비, 그밖에국민건강증진사업에소요되는경비로서대통령령이정하는사업등에사용한다 ( 동법제25조 ). 뿐만아니라국가또는지방자치단체도매회계연도마다예산의범위안에서건강증진사업의수행에필요한비용의일부를부담하거나이를수행하는법인또는단체에보조할수있도록하고있으며 ( 동법제26조 ), 지방자치단체의장은건강증진사업에소요되는경비중일부에대하여그이용자로부터조례가정하는바에의하여수수료를징수할수있도록하고있다 ( 동법제30조 ) (2) 국민건강보험법 국민건강보험법에도건강증진관련규정이다수존재한다. 동법제 1 조목적규정에국민 의질병 부상에대한예방 진단 치료 재활과출산 사망및건강증진에대하여보험급여를실 107

시함으로써국민보건향상과사회보장증진에이바지함을목적으로한다고되어있다. 이는이전의의료보험법및국민의료보험법의각각의제1조의목적규정에서국민의질병 부상 분만 사망등에대하여보험급여를실시함으로써국민건강을향상시키고사회보장의증진을도모함을목적으로한다고한것과비교된다. 그이전과달리제정한이유는다보험자방식으로운영되고있는의료보험관리체계를단일보험자로통합 운영함으로써, 운영의효율성과보험료부담의형평성을높이고질병의치료외에예방 건강증진등을포함하는포괄적인의료서비스를제공하여국민건강의향상을도모하려는것이었다. 이는법률제5854호로 1999.2.8. 제정되어 2000.1.1. 시행된국민건강보험법에서부터적용되었다. 보건복지부장관이건강보험의건전한운영을위하여건강보험정책심의위원회의심의를거쳐 5년마다수립하여야하는국민건강보험종합계획에는건강증진사업에관한사항도포함된다 ( 동법제3조의2). 공단의업무도최근개정되면서 (2017.2.8.) 동법제14조제1항제4 호에가입자및피부양자의질병의조기발견 예방및건강관리를위하여요양급여실시현황과건강검진결과등을활용하여실시하는예방사업으로서대통령령으로정하는사업으로자세하게규정하였고, 이에따라하위법인대통령령으로서동법시행령제9조의2의예방사업규정에건강정보시스템의구축 운영및이를활용한서비스개발 제공, 요양급여실시현황과건강검진결과를활용한사후관리, 지역보건법 제2조에따른지역보건의료기관또는보건의료관련기관ㆍ단체와연계등을통한건강관리지원, 그밖에예방사업에관하여보건복지부장관이필요하다고인정하거나위탁하는사업등을대통령령으로정하는사업으로규정하고있다. 뿐만아니라공단이국민건강증진법에따라국민건강증진기금에서지원받은재원을건강검진등건강증진에관한사업, 가입자와피부양자의흡연으로인한질병에대한보험급여, 가입자와피부양자중 65세이상노인에대한보험급여등에충당할수있도록규정하였다 ( 동법제108조제2항, 제4항 ). 국민건강증진법이가장최근에개정되어 ( 법률제14777호, 2017.4.18., 일부개정 ) 2017.4.18. 시행된법안의개정이유가국민건강보험재정의안정성확보를위하여 국민건강보험법 은법률제6619호국민건강증진법일부개정법률부칙제2조에서정하는바에따라국민건강증진기금에서 2017년 12월 31일까지보험료예상수입액의 100분의 6에상당하는금액을지원받을수있도록하고있으나향후고령화로인한의료비확대가예상된다는점과, 건강보험보장성확대에대한사회적요구가높아지고있는점등을고려해볼때, 2017년까지로규정된국민건강증진기금의지원기한을연장하여건강보험재정을지속적ㆍ안정적으로관리해야할필요가있어서국민건강증진기금의지원기한을 2017년 12월 31 일까지 에서 2022년 12월 31일까지 로 5년연장하여건강보험에대한재정적지원이안정적으로이루어지도록하려는것이다 ( 법률제6619호국민건강증진법일부개정법률부칙제2 조 ). 국민건강보험법의급여에건강증진을위한것이강조되고있고이러한재원에도국민 108

건강증진법을통해지원하고있음은양법안의관련성이큼을인정하는것으로판단할수있는만큼건강증진에대한원론적이고기본법적인규정을하고있는국민건강증진법에차제에한국건강증진개발원관련규정등에지역보건법상의보건소의건강증진뿐만아니라국민건강보험법에의해이루어지는건강증진까지를포괄한통일적인규정이필요할것이다. (3) 보건복지부관장건강증진관련여타법률보건복지부가관장하는거의모든법은기본적으로국민의건강을위한목적을갖고있고, 건강을위해서중요한수단이건강증진인만큼각개별법의목적등의규정에건강증진에관한규정내용이거의반영되어있다. 예컨대감염병의예방및관리에관한법률제 1조 ( 목적 ) 이법은국민건강에위해 ( 危害 ) 가되는감염병의발생과유행을방지하고, 그예방및관리를위하여필요한사항을규정함으로써국민건강의증진및유지에이바지함을목적으로한다. 결핵예방법제1조 ( 목적 ) 이법은결핵을예방하고결핵환자에대한적절한의료를실시함으로써결핵으로생기는개인적 사회적피해를방지하여국민의건강증진에이바지함을목적으로한다. 공공보건의료에관한법률제2조정의규정제2호다목의공공보건의료사업으로발생규모, 심각성등의사유로국가와지방자치단체의대응이필요한감염병과비감염병의예방및관리, 재난으로인한환자의진료등관리, 건강증진, 보건교육에관한사업으로규정하고있고동법제7조공공보건의료기관의의무에관한규정제1 항제4호에질병예방과건강증진에관련된보건의료를공공보건의료기관이우선적으로제공하여야보건의료의내용으로규정하고있는등을살필수있다. 건강검진기본법에도제 1조목적규정에국가건강검진에관한국민의권리 의무와국가및지방자치단체의책임을정하고국가건강검진의계획과시행에관한기본적인사항을규정함으로써국민의보건및복지의증진에이바지함을목적으로한다고하고있으며, 국가및지방자치단체의의무규정 ( 동법제5조 ), 보건복지부장관및관계중앙행정기관의장이국가건강검진을통하여얻은검진자료를지역사회건강증진사업등의목적으로활용할수있도록규정하고있다 ( 동법제 18조 ). 또국가와지방자치단체는국가건강검진을받은수검자에대하여확진을위한정밀검사, 건강위험평가및흡연 음주 운동 영양 비만등생활습관개선에사용되는의료비를예산또는 국민건강증진법 에따른국민건강증진기금에서지원할수있도록규정하고있다 ( 동법제25조 ) 뿐만아니라특정영역의건강증진을위한규정도존재한다. 구강보건법제1조목적규정에는국민의구강보건 ( 口腔保健 ) 에관하여필요한사항을규정하여구강보건사업을효율적으로추진함으로써국민의구강질환을예방하고구강건강을증진함을목적으로한다고하고있다. 정의규정 ( 동법제2조 ), 국가와지방자치단체의책무규정 ( 동법제3조 ) 도구강의건강증진과관련된주요규정이다. 또한정신건강증진을위하여정신건강증진및정신질환자 109

복지서비스지원에관한법률이시행되고있는데, 정신질환의예방 치료, 정신질환자의재활 복지 권리보장과정신건강친화적인환경조성에필요한사항을규정함으로써국민의정신건강증진및정신질환자의인간다운삶을영위하는데이바지함을목적으로한다 ( 동법제 1조 ) 등의다양한규정이존재한다. (4) 보건복지부이외의부처관장법률국민의건강을주도적으로다루는보건복지부외에도다른많은부처에서도각부처의업무와건강의문제가긴밀히연계되는측면이많아지는추세를보인다. 정책지향적법률에서오늘날특징적으로보이는양상이다. 예컨대여성가족부가관장하는건강가정기본법제 15조건강가정기본계획의수립의규정에기본계획에포함되는내용으로가족의건강증진을통한건강사회구현 ( 동법제15조제2항제8호 ) 이반영되어있을뿐더러, 국가및지방자치단체는영 유아, 아동, 청소년, 중 장년, 노인등생애주기에따르는가족구성원의종합적인건강증진대책을마련하여야한다는독립된개별규정 ( 동법제24조 ) 을두고있기도하다. 산업통상자원부가관장하는국가균형발전특별법제15조2 지역의복지및보건의료의확충규정에는국가및지방자치단체가지역사회건강증진 건강관리서비스및사회서비스확대에관한사항 ( 동법동조제3호 ) 에관한시책을추진하여야한다고하였다. 식품의약품안전처가관장하는건강기능식품에관한법률제1조목적규정에이법은건강기능식품의안전성확보및품질향상과건전한유통 판매를도모함으로써국민의건강증진과소비자보호에이바지함을목적으로한다고하고있다. 경찰청이관장하는경찰공무원보건안전및복지기본법의국가의책무규정 ( 동법제3조 ), 경찰공무원보건안전및복지증진기본계획의수립등규정 ( 동법제5조 ) 이있다. 행정안전부와고용노동부가관장하는고용노동부와그소속기관직제제12조산재예방보상정책국규정에는산재예방보상정책국장의분장업무로 산업안전보건법 에따른역학조사등근로자의건강보호및증진에관한사항이반영되어있다 ( 동법제12조제2항제10호 ). 교육부관장의교육기본법의제27조보건및복지의증진규정에도국가와지방자치단체는학생과교직원의건강및복지를증진하기위하여필요한시책을수립 실시하여야한다고하고있는등으로이루말할수없이많은규정이건강증진과관련되어존재한다. 나. 건강검진관련법률건강검진과관련해서는이를규율하는법이너무도다양하게존재한다. 지역보건법이나검진기본법, 국민건강증진법등에서처럼건강검진이해당법규의주요목적이나사업인경우도있고, 농어업인삶의질향상및농어촌지역개발촉진에관한특별법과같이검진이비용지원대상분야인경우도있으며, 난민법시행령과같이검진이특정사항의필수검토요건 110

인경우도있는등이다. 검진과관련한전반적인법체계를검토하고이에대한평가를필요로한다할것이다. 이들의합리적법체계성을모색함에있어서는두가지관점에서검토되어야할것이다. 첫째는건강증진사업의관점으로서건강증진사업수행의적절성여부등을살펴야할것이며, 둘째는법적체계의합리성관점으로서법률들상호간의수직적*수평적정합성등이어떻게이루어져있는지를검토하여야할것이다. 다. 보건소의건강증진사업보건소는기초지방자치단체마다기본적으로하나씩배치되어있는기관으로지역보건법제11조제1항제5호에따라해당지방자치단체의관할구역의지역주민의건강증진을위한지역보건의료서비스를제공하고있다. 이러한지역보건의료서비스를제공하기위해그전제내지우호적환경조성을위해지역보건법제11조제1항제1호의건강친화적인지역사회여건의조성에기여하고동법동조동항제2호의지역보건의료정책의기획, 조사 연구및평가를하여야할것이며, 동법시행령제9조제1항제1호건강증진에관한중장기계획및실행계획의수립 시행및평가에관한사항, 동법시행령제9조제1항제2호에따라건강증진에관한조사 연구등도수행하여야한다. 이들을수행함에있어지역보건법제11조제1항제4 호보건의료관련기관 단체, 학교, 직장등과의협력체계구축규정에따라건강보험공단과도긴밀한협력체계의구축이요구된다. 지역보건법제11조 ( 보건소의기능및업무 ) 1보건소는해당지방자치단체의관할구역에서다음각호의기능및업무를수행한다. < 개정 2016.2.3.> 1. 건강친화적인지역사회여건의조성 2. 지역보건의료정책의기획, 조사 연구및평가 3. 보건의료인및 보건의료기본법 제3조제4호에따른보건의료기관등에대한지도 관리 육성과국민보건향상을위한지도 관리 4. 보건의료관련기관 단체, 학교, 직장등과의협력체계구축 5. 지역주민의건강증진및질병예방 관리를위한다음각목의지역보건의료서비스의제공가. 국민건강증진 구강건강 영양관리사업및보건교육나. 감염병의예방및관리다. 모성과영유아의건강유지 증진라. 여성 노인 장애인등보건의료취약계층의건강유지 증진마. 정신건강증진및생명존중에관한사항바. 지역주민에대한진료, 건강검진및만성질환등의질병관리에관한사항 111

사. 가정및사회복지시설등을방문하여행하는보건의료사업 2 제 1 항에따른보건소기능및업무등에관하여필요한세부사항은대통령령으로정한 다. 지역보건법시행령제9조 ( 보건소의기능및업무의세부사항 ) 1법제11조제1항제2호에따른지역보건의료정책의기획, 조사 연구및평가의세부사항은다음각호와같다. 1. 지역보건의료계획등보건의료및건강증진에관한중장기계획및실행계획의수립 시행및평가에관한사항 2. 지역사회건강실태조사등보건의료및건강증진에관한조사 연구에관한사항 3. 보건에관한실험또는검사에관한사항 2법제11조제1항제3호에따른보건의료인및 보건의료기본법 제3조제4호에따른보건의료기관등에대한지도 관리 육성과국민보건향상을위한지도 관리의세부사항은다음각호와같다. 1. 의료인및의료기관에대한지도등에관한사항 2. 의료기사 의무기록사및안경사에대한지도등에관한사항 3. 응급의료에관한사항 4. 농어촌등보건의료를위한특별조치법 에따른공중보건의사, 보건진료전담공무원및보건진료소에대한지도등에관한사항 5. 약사에관한사항과마약 향정신성의약품의관리에관한사항 6. 공중위생및식품위생에관한사항 라. 보험자의건강증진사업보험자로서국민건강보험공단은법의개정으로이전보다본격적이고적극적인건강증진사업을수행할법적기반을마련하였다. 국민건강보험법제14조 ( 업무등 ) 제1항제4호의가입자및피부양자의건강유지와증진을위하여필요한예방사업이 2017.2.8. 개정되어 2017.8.9. 시행된법에서가입자및피부양자의질병의조기발견ㆍ예방및건강관리를위하여요양급여실시현황과건강검진결과등을활용하여실시하는예방사업으로서대통령령으로정하는사업 ( 동법제14조제1항제4호 ) 으로바뀌었다. 이에따라국민건강보험법시행령일부개정령법안이 2017년제출되었다. 제안이유는공단이수행하는예방사업의범위를대통령령으로정하도록 국민건강보험법 이개정 ( 법률제14557호, 2017.2.8. 공포, 8.9 시행 ) 됨에따라그세부내용을정하기위함이었다. 물론임신 출산진료비지급대상을확대 112

하고, 이용권의사용기간등을명확히하려는것도그이유이긴하지만본사안에서는이사유는관련이없어배제한다. 건강정보시스템의구축 운영및이를활용한서비스개발 제공이나요양급여실시현황과건강검진결과를활용한사후관리등질병의조기발견 예방및건강관리를위하여공단이수행하는예방사업의내용을구체화하기위해시행령안 9조의2를신설하였다. 그러나법제처의심의를거치는과정에서위의시행령안은시행령에담기곤란한내용으로채워져있다는실무적인차원의지적을반영하여그내용이아래와같이대폭바뀌었다. 이처럼법에추상적으로규정되었던건강보험공단의건강증진에관한업무가좀더구체적인내용으로바뀌었으며, 시행령에그구체적인내용을규정하도록하여좀더명확한내용을확보하게되었다. 특히시행령으로원래규정될것으로예상되었던규정내용이법제처의심의를거치면서건강보험공단의건강증진업무는상당히광범위한범위에걸쳐그시행에대한의무를지게되었다. 기존에해왔던업무의범주나이업무를대하는태도에서획기적으로바뀌어야할것이다. 보건소와의협조도좀더적극적으로이루어져야할것이다. 3) 국민건강보험법개정안검토의견제시및개정안제안우리나라의건강증진관련법률안을위와같이검토한바탕위에외국의법률안을살피고자한다. 기존의국민건강보험법제14조제1항제4호의규정내용이아래와같이개정되었고이에따른동법시행령도아래와같이신설되어건강증진과관련된건강보험공단의역할에있어많은가능성을열어두고있다. 국민건강보험법제14조 ( 업무등 ) 제1항 4. 가입자및피부양자의건강유지와증진을위하여필요한예방사업 --> 4. 가입자및피부양자의질병의조기발견 예방및건강관리를위하여요양급여실시현황과건강검진결과등을활용하여실시하는예방사업으로서대통령령으로정하는사업 < 개정 2017.2.8.>[ 시행일 : 2017.8.9.] 표 Ⅳ-1. 국민건강보험법시행령일부개정령법률안 제 9 조의 2( 예방사업 ) 법제 14 조제 1 항제 4 호 대통령령으로정하는사업 1 2 3 기존건강정보시스템의구축ㆍ운영및이를활용한서비스개발ㆍ제공요양급여실시현황과건강검진결과를활용한사후관리 지역보건법 제2조에따른지역보건의료기관또는보건의료관련기관ㆍ단체와연계 신설가입자및피부양자의건강관리를위한전자적건강정보시스템의구축 운영생애주기별 사업장별 직능별건강관리프로그램또는서비스의개발및제공연령별 성별 직업별주요질환에대한정보수집, 분석 연구및관리방안제공 113

4 5 6 등을통한건강관리지원그밖에예방사업에관하여보건복지부장관 이필요하다고인정하거나위탁하는사업 고혈압 당뇨등주요만성질환에대한정보제공및건강관리지원 지역보건법 제2조제1호에따른지역보건의료기관과의연계 협력을통한지역별건강관리사업지원그밖에제1호부터제5호까지에준하는사업으로서가입자및피부양자의건강관리를위하여보건복지부장관이특히필요하다고인정하는사업 공단의입장에서는원래개정법률안이었던국민건강보험법시행령제9조의2 제1호건강정보시스템의구축 운영및이를활용한서비스개발 제공, 제2호요양급여실시현황과건강검진결과를활용한사후관리의규정내용이실제개정된법률안인국민건강보험법시행령제9조의2 제1호가입자및피부양자의건강관리를위한전자적건강정보시스템의구축 운영, 제2호생애주기별 사업장별 직능별건강관리프로그램또는서비스의개발및제공, 제3호연령별 성별 직업별주요질환에대한정보수집, 분석 연구및관리방안제공, 제4호고혈압 당뇨등주요만성질환에대한정보제공및건강관리지원으로좀더구체화되었다. 이는건강정보시스템의구축 운영및이를활용한서비스의개발 제공및건강검진결과를활용한사후관리의내용을기본요체로하여이를좀더구체화한내용들로공단만이어느사업주체보다잘할수있고또한공단만의고유한사업이될가능성이높은영역의내용들로공단의독보적역할이기대된다할것이다. 실제로원래의개정령법률안에따르면국민건강보험법시행령제9조의2 제2호의 요양급여실시현황과건강검진결과를활용한사후관리 로규정하여건강검진과관련된건강증진사업으로국한되는것으로해석되어공단의건강증진에대한제한적역할을염려되었으나현행시행령으로개정됨으로써이런해석의여지는없어졌다할것이다. 그럼에도몇가지고민을철저하게하여야제대로된역할수행이가능하지않을까라고조심스럽게진단해본다. 첫째특히국민건강보험법시행령제9조의2 제5호의 지역보건법 제2조제1호에따른지역보건의료기관과의연계 협력을통한지역별건강관리사업지원이란규정이신경쓰일것으로추측된다. 이규정으로말미암아공단의독자적인혹은독립적인건강증진관련사업이원천적으로제약되는것으로생각할수있을것이다. 그러나공단지사의현장에서살필수있었던것처럼운영의묘를살리면얼마든지보건소등의타기관과실제로협조적인관계에서건강증진사업을수행할수있을것으로여겨진다. 또한이규정은보건소에대하여도공단과의연계 협력의의무를부과하는규정으로서의성격이있어이를잘활용하길권고한다. 114

둘째국민건강보험법시행령제9조의2 제6호의 그밖에제1호부터제5호까지에준하는사업으로서가입자및피부양자의건강관리를위하여보건복지부장관이특히필요하다고인정하는사업 이라고규정하여상위기관으로서보건복지부의소위고시행정에대한염려를할수있지않을까싶다. 그러나이역시도원래의시행령안이제4호에서 그밖에예방사업에관하여보건복지부장관이필요하다고인정하거나위탁하는사업 라고한것에비해명확하게규정되었다. 이러한염려를근본적으로덜기위해서는앞에서언급한것처럼국민건강증진법상의한국건강증진개발원등의규정에보건소에대한규정과나란히국민건강보험공단의건강증진사업도동일한차원에서통일적으로규정되는것이바람직해보인다. 국민이나지역주민의입장에서는보건소나건강보험공단의내부적인이해는어찌되었든지공공부문의관련사업이충실하게이루어지길원할것이다. 첫째, 양기관의사업이우선은보완적으로지역주민의건강증진에도움이되어야할것이다. 둘째, 정작보건소건강증진사업의문제점은없는지를살필필요도있을것이다. 일반적으로보건행정체계와관련되어문제점으로지적되는점은 1지방보건행정조직은보건사업자체의특수성이배제된채일반행정의한부분으로행정안전부의직접적인통제를받는이원적인행정체계하에있다는점이다. 더나아가어떤식으로든지역주민의보건과관계된교육부관장의국립대학병원, 경찰청관장의경찰병원및행정안전부관장의시 도립지방공사의료원까지포괄하면다원적인행정체계하에있다고할수있다. 2하부의지방보건행정조직이상부의중앙보건행정조직과의직접적인행정적연계성이없다는점이다. 보건복지부는보건사업진행에있어인사권, 예산집행권은없이정책결정기관으로서기술지원만하고있다. 이러한문제의해결책을담는보건행정체계의개선방향이심도있게모색되어야할것으로지적되고있는만큼이러한보건행정체계의문제가보건소건강증진사업에서도문제가발생하고있는점등을살펴야할것이다. 셋째, 바람직한정책수립및정책집행이란관점에서는효율성, 효과성이나이행가능성등도살펴야할것이다. 양자의관계혹은그이상의기관들과의관계더나아가우리나라건강증진의전반적인성과를장기적인시간을갖고전략적으로접근하는자세도필요할수있을것이다. 또한보건소를통한건강증진사업이나공단의건강검진과관련한다른나라보험자의건강증진사업의검토및시사점도출이필요하다. 첫째건강증진사업의정당성, 둘째건강증진사업의필요성을포함한사업의의의, 셋째건강증진사업의시사점즉건보공단에도입활용이가능한사업이나건강증진사업에임하는공단의자세또혹은장점, 기대효과등을살펴야할것이다. 이를위해나라별비교틀을활용하고자한다. 비교항목은건강증진프로그램의의의 ( 정당성이나필요성포함 ), 건강증진프로그램의구체적내용, 성과및기대효 115

과, 보건소건강증진사업과의관계설정, 민간보험과의관계, 보험자건강증진사업에대한 시사점등이될것이다. 3. 미국 1) 미국의료보장체계동향 2013년미국은전체 GDP 중 17.7% 를의료비로지출하였으며 2016년 1인당의료비지출은 1만345달러로다른 OECD 국가에비해압도적으로높았다. 미국의의료비지출이경제성장률보다빠른속도로증가하고있으며 2015년부터 2025년까지의료비평균증가율을 5.8% 로예상하고있다. 이와같은추세라면 2025년에는 1인당 18000 달러가될것이라보고있으며 2025년에는미국정부재정부담이 47% 에달할것이라예상하고있다 6). 공적의료보장으로는연방정부프로그램인 Medicare가 65세이상노인및장애인, 만성질환자등을지원해주고있고자격요건은 20년이상사회보장세 (SST) 납부한자에한해서 Part A( 입원진료 ), Part B( 외래진료와검사 ), Part C(Manage care), Part D( 처방약 ) 으로구성되어있는데 2017년현재지속된인구고령화로급여비지출이급증하는문제점을갖고있다. 주정부프로그램과연방정부지원금으로구성된공적의료보장제도인 Medicaid가세금납부와상관없이소득과재산요건에맞는저소득층, 노령자, 장애인등에대해지원해주고있다. 각주마다급여범위가다르며연방정부에서정한급여보장최소범위 ( 입원비, 외래진료비, 요양원비용, 의사진료비등 ) 을제공해야하고그이상은주별로보장범위가다르다. 민영보험보다낮은수가책정으로인해공급자가 Medicaid 환자를기피하는문제점이있다. S-CHIP 주정부어린이건강보험프로그램이 Medicaid 자격미달자인저소득층의자녀대상으로지원해주고있다. Veteran s Health Administration 재향군인의료보장프로그램이재향군인의료국에서독자적으로관리되어정부소유 VA병원이나이원에서정부에고용된의사를공급해주고있다. 연금수급자는연방공무원공제회를통해공무원의료보장프로그램또는퇴직연방직원의의료보장프로그램에가입할수있다. 인디언보호구역에거주하는원주민들을위한인디언원주민건강서비스 (Indian Health Service) 가제공된다 7). 6) OECD. Health at a Glance. 2013 7) Overview of the United States Healthcare System. http://samples.jbpub.com/9781284110067/chapter4.pdf 116

표 Ⅳ-2. 오바마케어와트럼프케어의주시사점 8) 주시사점 오바마케어 -전국민의의료보험가입의무화 -무료보험의적용대상확대 -정부가지정한 ( 저소득자용 ) 보험상품에정부보조금제공 -보험사의가입자차별금지 -이를거부하는개인및기업에게무거운벌금징수 트럼프케어 - 전국민의무가입규정을폐지 -보건소예산으로올해 4억2천200만달러를추가로지원 -보험료지원기준을현행소득기준에서연령기준으로변경하되, 지원대상은연간소득 7만5천달러 ( 가구당 15만달러 ) 이하로한정 -메디케이드( 저소득층의료지원 ) 소요재정의연방정부지원액에지원한도를설정하고, 구체적인급여항목은주 ( 州 ) 정부가정하함 -저소득층( 연방빈곤선 100~250%) 의본인부담 (deductible) 비용을조세환급으로지원하는현행조항 2020년부터폐지 표 Ⅳ-3. 2017 년현재미국의료보험법안시행변동사항 9) 폐지조항 신규도입조항 유지조항 개인, 50인이상고용기업의보험가입의무조항 보험해지후재가입시 30% 벌금 기존병력자의보험가입시차별금지 수입에따른보조금지급 연령에따른텍스크레딧지급 부양자녀 26세까지부모의보험에가입허용 연장자에게젊은이보다보험료 3배이상부과금지 연장자에게젊은이보다보험료를 5배까지부과허용 보험사의개인당최대한도액보험커버리지적용금지 HSA 계좌연간개인3,400달 HSA 계좌에연간개인 6,550 기본적으로커버받는의료서비러, 가족 6,750달러이상불입달러, 가족 13,100달러까지스내역제한불입허용 cost sharing subsidy, 실버플랜의 73,87,94 로디덕터블, 코페이등을낮추어줌 메디케이드무한보조낙태의메디케이드커버리지메디케이드확대실행으로연방빈곤선 100-138% 수혜혜택은 2020년이후연방정부보조축소 한가지 ( 실버 ) 로통합 주별 High-Risk- Pools 운영보조금 10년간지급수혜자수에맞게지급 2020 년이후메디케이드가입자기존과신규모두수혜혜택감소 인종, 출신, 성별, 나이등차별금지 8) Trumpcare.com. Obamacare vs. Trumpcare (BCRA). https://trumpcare.com/trumpcare-vs-obamacare 9) Noam N. Levey. Kyle Kim. A side-by-side comparison of Obamacare and the GOP s replacement plans. Los Angeles Times 117

2) 미국건강증진관련법조항및건강증진기관수행체계가. 건강증진관련법조항미국건강증진관련법제도를살펴보면미국법전 (U.S. Code) 10) 제42권복지및후생법령 6A장 15소쳅터건강정보및건강증진편 (U.S. Code Title 42 Chapter 6A Subchapter XV - HEALTH INFORMATION AND HEALTH PROMOTION) 제300조에자세히나타나있는데 300조 1항에서는건강증진프로그램에대한자금및계약, 권한, 신청심사등을다루었고 2항은지역보건사업에대한자금지원및계약, 3항은프로그램의정보제공에대한자금지원및계약, 4항은보험보장관련보건교육예방보건서비스, 의회제출용현황보고서, 5항은건강증진및질병예방연구시범센터에관한법률조항, 6항은소수민족위한보건사업, 7항은청소년위한보건사업, 8항은영양공급과건강에대한보고서조항등으로이루어져총 15개조항으로제시되어있다 11). 나. 건강증진수행체계 Department of health and human service 내에서 National Prevention Health Promotion and public health council에대한규정을두고 Secretary s council에 Public Health service Act를공표하여자문기구를두고정기적인회의를거쳐정부가예방증진및건강증진사업을활발히지속적으로진행할수있도록돕고있다 12). 미국에서보건국 (Office of public health and science-ophs) 산하에국제보건, 응급의료, 에이즈정책, 여성보건, 소수민족보건등 14개의산하조직이있는데그중질병예방및건강증진국 (Office of Disease prevention and Health promotion-odphp) 에서건강증진사업을주관하고있다. 질병예방및건강증진국은아래의 3부서로나누어웹사이트로정보를제공하고있다 13). 1health.gov: 영양관련서비스와훈련, 영양연구, 영양모니터링, 영양교육, 식품안전과 10) 미합중국법전 ( 美合衆國法典 )(U.S. Code, United States Code) 으로 6 년마다개정판이발행되고그기간내에는추록 ( 追錄 ) 이발간된다 ( 이상도, 법률영한사전, 청림출판, 1987), The Code of Laws of the United States of America[1] (variously abbreviated to Code of Laws of the United States, United States Code, U.S. Code, or U.S.C.) is the official compilation and codification of the general and permanent federal statutes of the United States. It contains 53 titles (1-54, 34 was repealed).[2][3] The main edition is published every six years by the Office of the Law Revision Counsel of the House of Representatives, and cumulative supplements are published annually.[4][5] The official version of those laws not codified in the United States Code can be found in United States Statutes at Large(https://en.wikipedia.org/wiki/United_States_Code 2017.8.4. 검색 ). 11) 42 U.S. Code Subchapter XV - HEALTH INFORMATION AND HEALTH PROMOTION. https://www.law.cornell.edu/uscode/text/42/chapter-6a/subchapter-xv 12) National Prevention and Health Promotion Strategy: http://www.healthcare.gov/center/councils/nphpphc/strategy/report.pdf 13) Office of Disease prevention and Health promotion-odphp https://health.gov/ 118

질등을담당하는영양정책부서웹사이트 2healthypeople.gov : 미국국민의위한건강증진사업을실시하여각종캠페인, 교육, 세미나정보를제공하는웹사이트 3healthfinder.gov : 임상예방및서비스제공관련웹사이트로환자상담, 예방접종, 보건정보를소비자에게전달해주고있다. 건강한삶의질과건강수명을증가시키고국민사이의건강형평성을제거하는목표로 1979년에시작된 Healthy People은미국의대표적인건강증진프로그램으로미국인들의건강증진및질병예방을위한목표로 3차례에걸친사업을진행해왔다 14). Healthy People 2010에서는주요보건지표 (Leading health indicators) 를설정하여 10가지지표를두고집중적으로시행되었다. 그지표로는흡연 (Tobacco), 과체중과비만 (overweight and obesity), 운동 (physical activity), 약물남용 (substance abuse), 정신보건 (Mental health), 상해와폭력 (Injury and violence), 환경보건 (Environmental quality), 예방접종 (Immunization), 보건의료에대한접근성 (Access to health care), 성관련된책임성있는행동 (Responsible sexual behavior) 를두고건강증진사업을펼쳤다 15). Healthy People 2020 사업에서는질병, 상해, 장애, 조기사망의예방과건강형평성, 삶의질, 건강개발등에초점을두었으며미국내약사에의한건강증진이나질병관리영역에서각단체나기타연구진에의해개발된다양한가이드라인을제시하였다. Healthy People 2020에서다루고있는구체적지원분야는아래와같다 16). 표Ⅳ-4. Healthy People 2020 지원분야 주요항목 Arthritis, Osteoporosis, and Access to Health Services Adolescent Health New Chronic Back Conditions Blood Disorders and Blood Safety New Cancer Chronic Kidney Disease Dementias, Including Alzheimer's Disease New Diabetes Disability and Health Early and Middle Childhood Educational and New Community-Based Programs Environmental Health Family Planning Food Safety Genomics New Global Health New Health Communication and Health-Related Quality of 14) Healthy people https://www.healthypeople.gov/ 15) Generation Public Health https://apha.org/healthiestnation 16) Secretary s Advisory Committee on National Health Promotion and Disease Prevention Objectives for 2030. 119

Health Information Life & Well-Being New Technology Hearing and Other Sensory Healthcare-Associated Infections New or Communication Heart Disease and Stroke Disorders HIV Immunization and Injury and Violence Infectious Diseases Prevention Lesbian, Gay, Bisexual, and Maternal, Infant, and Child Transgender Health New Health Medical Product Safety Mental Health and Mental Occupational Safety and Nutrition and Weight Status Disorders Health Older Adults New Oral Health Physical Activity Preparedness New Public Health Infrastructure Respiratory Diseases Sexually Transmitted Social Determinants of Sleep Health New Diseases Health New Substance Abuse Tobacco Use Vision 건강증진사업대표적사례는아래와같다. 1Secretary s Advisory Committee on National Health Promotion and Disease Prevention Objectives for 2030에서는미국질병예방위원회 (U.S Preventive Services Task Force) 에서는 ODPHP와협력하여건강수명의연장을목적으로선별검사 (screening) 및특정검사 (testing), 교육상담 (counseling), 예방접종, 예방적약물및중재, 예방적치료등 5개범주로나누어서미국국민각개인의건강위험요인평가에의해드러난위해요인의제거와감소, 질병예방및건강증진을위한효율적인임상적예방중재의적용, 개개인의생활습관개선및환경변화를목적으로상담, 교육, 훈련, 실행서비스제공하고있다. 17) 2American pubic health association(apha) 에서는기후변화에따른건강 (climate change), 주변환경과건강 (Environmental health), 총과그로인한폭력 (Gun violence), 건강형평성 ( Health equality), 건강개선 (Health reform), 금연 (Tobacco), 예방접종 (Vaccines) 를중점으로하여건강증진및보건사업을펼치고있다 18). 미국공공보건협회 (APHA) 에서공공보건의중요성에대한인식을확대해고질병예방과건강증진활동을위한건강관리시스템개선을위하여 1995년부터매년 4월첫째주를전국공공보건주간 (National public health week) 로정하여시행중이다. 요일별로세부주제를정하여다양한캠페인, 교육및세미나를실시하여정부기관, 각종단체및학교등의참여와지원하여일반시민, 공무원및관계자가함께참여하여의견을나눈다. 개인및건강증진, 공공보건우 17) 미국질병예방위원회 (U.S Preventive Services Task Force) https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ 18) American pubic health association(apha) https://www.apha.org/ 120

수사례를공모한다. 2017년에는 Healthiest Nation 2030: working across sectors to create the healthiest nation 이라는주제로 4월 2-8일간진행되었다 19). 3Art & Science of heath promotion conference가매년 3월에개최되어공무원과관계자들에게교육과세미나제공및지역사화건강증진관련업체와협력도이루어지고있다 20). 2008년기준사업주의 77% 가근로자에게건강증진프로그램 (wellness program) 을제공하고있는데이를더체계적으로진행하고자미국건강증진위원회 (The Wellness Council of America-WELCOA) 에서근로자건강증진프로그램을실시하고있다. 사전조사로모집단을파악하여생활습관, 행동변화에초점을맞춘건강증진프로그램을설계하여건강전시회, 건강세미나, 운동시설, 영양프로그램, 건강검진등을제공하고있다 21). 4미국질병관리본부 (CDC) 에서는 Office on Smoking and Health (OSH) 에서 2007년부터금연캠페인을실시하여담배의유해성과관련질병, 중독으로인한피해등다양한정보를제공하여금연캠페인을실시하고있다 22). 그밖에도어린이및청소년을위한영양관리및체력관리프로그램 (Let s move campaign), 신체활동지침서 (Exercise & Fitness), 국가적예방전략 (National prevention strategy), 대통령식품안전실무단 (President s food safety working group), 담배통제활동 (Tobacco control strategic action plan), 만성질환관리건강증진프로그램 (Healthy lifestyle), 각종질병건강검진제공프로그램 (Health screenings) 등이진행되고있다. 3) 보건소 (Health Center) 와보험자의건강증진사업활동 가. 보건소 (Health Center) 의건강증진사업 1983 년부터미국내각주에서지역보건소를관리하는권한을부여받았다. 지역보건센 타 (community health center-chc) 는 2007 년기준비보험가입자나저소득층 (40%) 과메 디케이드환자 (35%) 가이용하고있다. 2008 년기준지역보건센타 1080 개소에서 1710 만명 에게일차의료를지원해주고있었으며, 2008 년기준지역보건센타환자중 36% 가어린이였 으며 5 분의 3 정도가여성환자였다. 지역보건센타에서는일차진료, 전문의진료 ( 심장전문 의, 산부인과, 신경학등 ), 치과진료, 예방검진, 예방주사, 진단테스트등을제공하였다. 미 국각주마다요구와필요도에따라서건강증진사업을하고있다. 매년 National Health 19) National Public Health Week http://www.nphw.org/events/nphw-forum 20) Art & Science of heath promotion conference https://www.healthpromotionconference.com/ 21) Wellness council of America https://www.welcoa.org/about/ 22) Office on Smoking and Health (OSH) https://www.cdc.gov/tobacco/about/osh/index.htm 121

Center Week 을개최해지역건강증진사업을함께논의하고발전시킨다. 23) 나. 보험자의건강증진사업미국에서보험자의건강증진사업을살피는것은큰의미가없다. 공보험체계가구축되어있지않기때문이다. 다만민간보험회사만이존재할뿐이다. 미국은공적의료보험-사실은우리나라의의료급여제도와유사한데-으로노인을위한 Medicare와빈곤자를위한 Medicaid가있으며나머지는사적의료보험으로이루어져있다. 오바마케어로보험미적용계층을추가하여보험적용률을 95% 이상으로하고자했으나, 트럼프정부의등장으로이것도불확실한상황이되었다. 민간보험분야에서이루어지는건강증진프로그램들이다양하게소개되고있어이를중심으로살피고자한다. 사례를중심으로그내용을살핀다. 사람들은운동을하거나식습관을바라보기보다는체중을줄이기위해약을먹는방식을택하는경우가많다. 지식과행동의차이가큰것이다. 보험회사에서가입자들을교육시키는것뿐만아니라그들이행동을하도록돕는것도해야할일이라는것이다. 이러한목적에부합하도록미국의민간보험회사 (HNE, Health New England) 에서금연에서부터현금인센티브를통한온라인상의건강평가나작업현장내에서제공되는검진에이르기까지새로운건강증진프로그램을새롭게개발하였다. 이프로그램은주입법부에의해통과되고메사추세츠주정부에의해서명된보건의료비절감법뿐만아니라기존건강증진프로그램에입각한신인센티브를도출할목적의연방정부의 Affordable Care Act와도일맥상통하게보조를맞춘것이다. HNE는자기종업원이자신의건강문제를자신의개인책임으로받아들이도록권고하는포괄적인건강증진프로그램을제안하여타보험회사들을이끌었다. 예컨대 Healthy Directions Program에참여한구성원에게매년 400$ 씩의현금인센티브를제공하는식이다. Fallon Community Health Plan(FCHP) 은사람들이자신의건강에책임을지도록도움을주는것을목적으로한새로운프로그램을제시하였는데, 질좋은기획안과더불어사업거래에서수행될수있는검진프로그램이포함되어있다. 햇빛손상의결과로서암종이될수있는의심스러운부위를보여주는안면분석기와같은독특한것도있다. 이는광범위한태양-안전프로그램의한파트가된다. 다른검진에는강화훈련에대한논란이있을수있는사람들의악력을테스트하는장비도포함된다. 이는손끝사이에있는센서가신체온도를측정하고사람의스트레스정도에대한추측을하는등이있다. 결국많은예방활동을찾는많은이유들이있겠지만행동의변화를가져올수있다면결국보건의료비에대한기 23) https://healthcenterweek.org/about-nhcw/ 122

대치를반영할수있음이강조될수있다는것이다. 결국예방이치료보다는싸다는것이 다. 24) 다. 보건소와보험자의건강증진사업의관계 Health People 2000의목적은건강수명연장, 건강불평등감소, 예방서비스에대하여 22개우선영역, 300개세부목표가설정되어있으며 Health People 2010은양질의보건의료서비스에대한접근성, 지역사회와의파트너쉽을통한목표달성을위해협력총 28개영역이설정되어있다. 미국에서보건소는비보험가입자나저소득층 (40%) 과메디케이드환자 (35%) 가이용하고있다. 주로보건소의이용자가저소득자들에게편중되어있는것이다. 공적의료보험은크게부각되지않은상황에서민간보험회사에의한건강증진사업은주로비용의절감을목적으로이용되고있다. 4) 미국건강증진사업의종합적인시사점 미국은다양한건강증진사업이이루어지고있다. 미국법전 (U.S. Code) 제 42 권복지및 후생법령 6A 장 15 소쳅터건강정보및건강증진편 (U.S. Code Title 42 Chapter 6A Subchapter XV - HEALTH INFORMATION AND HEALTH PROMOTION) 제 300 조에자 세히나타나있으며, 그밖에도 Department of health and human service 내에서 National Prevention Health Promotion and public health council 에대한규정을두 고 Secretary s council 에 Public Health service Act 를공표하여자문기구를두고정기 적인회의를거쳐정부가예방증진및건강증진사업을활발히지속적으로진행할수있도 록하고있다. 미국에서보건국 (Office of public health and science-ophs) 산하에국 제보건, 응급의료, 에이즈정책, 여성보건, 소수민족보건등 14 개의산하조직이있는데그 중질병예방및건강증진국 (Office of Disease prevention and Health promotion-odphp) 에서건강증진사업을주관하고있다. 또한미국은 Healthy People 을 중점으로향후 10 년간건강향상을위한국가계획을수립하여국민의건강증진, 주요만성 질환, 예방등을위하여지방자치단체, 전문가조직, 집단등광범위한협력체계를구축하 고있다. 산업장에서도질병예방, 의료보험, 근로자안전프로그램, 재활정책이제공된다. 종합적으로다양한분야에서건강증진이이루어지도록 Healthy People 을중점으로한나 름대로의체계적인건강증진노력을기울이고있음을볼수있다. 미국에서보건소는비보험가입자나저소득층 (40%) 과메디케이드환자 (35%) 등의저소득 24) Kathleen Mitchell, Promoting Good Health-Insurance Companies Put Increasing Emphasis on Wellness, HCN HEALTHCARE NEWS, April 2013 ( https://healthcarenews.com/promoting-good-health-insurance-companies-put-increasing-emphas is-on-wellness/ 2017. 10. 18 검색 ). 123

자들에편중되어이용하고있다. 미국의보험자에의한만성질환관리서비스를통한건강증진사업은비용-효과성을달성하려는열망이높다. 민간보험회사가다수있어서이들간의경쟁을통해이들보험자들이각각효과적이면서도비용효율적인질병관리프로그램개발을위해노력할유인을가지고있음을알수있다. 4. 영국 1) 보건의료관련지표 WHO 에따르면영국국민보건서비스 (NHS, National Health Service) 25) 는 85% 가일반 관세를통해국가에의한의료보장제도의혜택을받고있으며나머지 15% 가사보험에등 록되어있다 26). 1946 년에설립된영국국민보건서비스 (NHS) 는크게 4 개지역 (England, Northern Ireland, Scotland and Wales) 으로나뉘어서국민의보건의료에대한권리를 존중할의무를수행하고있다. NHS 는단일지불자방식 (single-payer system) 으로국가의 일반재정에서경비를충당하여모든국민에게포괄적인의료서비스를무료로제공하고있 으며모든국민은자신이거주지역내의 1 차진료주치의를찾아개인의주치의로등록하 고주치의를통해서만전문적인 2 차진료를받을수있다. 1 차의료로는일상적이고가벼 운상저나질병진단및치료, 서비스전달의신속성을높이기위해 NHS 상설진료소 (Walk-in Center) 를두어사전예약없이방문하여간단한질병을치료받을수있고건 강관리에대한조언등을받을수있다. NHS 직통전화 (NHS Direct) 로건강관련정보 및보건관련정보를받을수있다. 입원진료등 2 차의료를위해종합병원이인구 12-30 만지역마다 1 개소씩설치되어전문의제도로운영하고진료주치의 (GP) 가의뢰한환자를 담당한다 27). 영국국민보건서비스 (NHS) 의체계는도시와지방에따라우선순위가다른데도시에서는 지역주변환경특히빈곤의수준, 건강허약상태등사회에서요구하는발생요인들에중점을 두고있고 28)) 지방에서는부족한생활상태특히지방시골지역의빈곤, 특정연령집단 ( 노년 층, 영유아, 젊은실업자들 ) 의건강필요요구에중점을두고영국국민의건강을위해노력하 고있다 29). 도시지역과지방에 NHS 의구조도를보면도시에는영국국민건강을전체적으로 25) NHS(National Health Service) 는엄밀한의미에서보험자가아니다. 일반세금으로의료보장을수행하기때문에보험료를보험가입자가갹출하는방식의보험과는기본적으로다른것이다. 다만여기서는보험자에의한건강증진활동을살피는목적을갖고있는데이를운영하는주체로서의자격의측면에서 NHS 를보험자와같은차원에서언급을하도록하고자한다. 26) World Health Organization "Measuring overall health system performance for 191 countries" http://pages.stern.nyu.edu/~wgreene/statistics/who-comp-study-30.pdf 27) Sean Boyle. The UK Health care system. LSE Health and social care. 2008. 28) Healthcare in Rural Setting, Board of Science, Jan. 2005. http://www.bma.org.uk/images/rural_tcm41-20982.pdf 29) Health and health care of rural populations in the UK: is it better or worse? Ian S Watt, Antony J Franks, Trevor A Sheldon, Journal of Epidemiology and Community Health 1994; 48:16-2. 124

총괄하는보건부 (Department of Health) 아래로 1차진료기관 (Primary care Trusts) 과보건당국 (Strategic Health Authorities) 이건강보험, 진료, 건강증진사업등을진행하고있다. 지방에는지방주민들의건강하고더나은삶의질을위한프로그램을수행하는지방단체 (The Countryside Agency) 와 1997년에지방주민들의건강증진목적의교육과훈련, 정책수립을위해설립된대학자선단체 (The Institute of Rural Health) 가있다 30)31). 영국의대표적인사보험으로는영국내 400여개병원에서공인된영국가장큰사보험회사인 BUPA 32), 세계 6대보험회사중에하나로주요의료지출과의약까지보장해주는 AVIVA, 프랑스보험회사로건강보험, 생명보험등보장해주는 AXA, 천식, 당뇨등만성질환을보장해주는 Medicare International, 의료뿐아니라성관련질환, 미용부분까지보장해주는 Freedom Health Insurance 가있다. 표Ⅳ-5. 영국국민보건서비스 (NHS) 의구조 구분 세부사항 적용대상관리 전국민에일괄적으로적용 재원조달 정부일반조세 의료기관 공공의료기관중심의료의사회화전제 급여내용 예방중심적 의료보수산정방법 일반개원의는인두제병원급은의사봉급제 관리기구 정부기관 ( 사회보험형 ) 기본철학 국민의정부의존심화 국민의료비 의료비통제효과강함 보험료형평성 조세에의한재원조달로소득재분배효과 의료서비스 의료의질저하, 입원대기환자급증민간사보험가입증가로국민의이중부담초래 의료보험시스템 진료비모두국가부담 의료보험재정 국민세금 의료서비스체계 동네의원주치의 (GP) 를거쳐야병원이용가능 표Ⅳ-6. 영국의료제도의장단점 영국의료제도 장점 단점 -의료이용형평성: income에 -진료의 delay: 비록 ER 주요시사점 관계없는질좋은 health care가잘발달되어있다하더 service 라도 1차진료에서 2차진료로 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc1059886/pdf/jepicomh00196-0021.pdf 30) Rural Health and Healthcare: a North West perspective. Justin Wood Public Health Intelligence Specialist, Institute for Health Research Lancaster University, 2004. http://www.nwpho.org.uk/reports/ruralhealth.pdf 31) Institute of Rural Health. http://www.rural-health.ac.uk/ 32) Bupa Health Insurance http://www.bupa.co.uk/individuals/health-insurance 125

-바람직한 1차의료의기능수행 : 개인주치의와연락이용이, 의료접근성이높음, 환자-의사간신뢰관계형성 -의료비부담감소 : 국가차원에서의료비용관리, 과잉진료의감소 -의료보험의지속성 : 환자개개인에대한파악, 전인적 family medicine -환자의지속적인건강증진및질병예방 : 질병을미리예방하는것이의료비감소효과 넘어가는데많은시간이소요, 1년에병원치료를기다리다죽어가는사람이수천명 -재정투자의허약 : 의료스텝의질적저하, 병원서비스의낙후 -의료서비스종사자들을위한성과급제도의부재로서비스의질적하락이로인한민간의료보험의개입과성장 2) 건강증진기관과수행체계영국의건강증진사업은보건부 (Department of Health) 산하에는책임집행기관 (Executive agency) 으로 Medicines and Health care products Regulatory agency와 Public Heath England가있으며비정부공공기관 (Executive non-departmental public body) 은 1Care Quality commission, Health Education England, 2Human fertilization and embryology authority, 3Human tissue authority, NHS business service authority, 4NHS Digital, 5NHS litigation authority, 6National institute for health and care excellence 등이다 33). 한편, 비정부자문단 (Advisory non-department) 은 1Administration of Radioactive Substances Advisory Committee, 2Advisory Committee on Clinical Excellence Awards, British Pharmacopoeia Commission, 3Commission on Human Medicines, Committee on Mutagenicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment, 4Independent Reconfiguration Panel, 5NHS Pay Review Body, 6 Review Body on Doctors' and Dentists' Remuneration 등이다 8). 이중 Pubic Health England(PHE) 에서건강증진등보건사업을지원하고있다. 2013 년 4월 1일부로 70여개의단체들의보건전문가들로구성되어단일화된보건서비스를제공하고있으며구성인원은 5,500여명의과학자, 연구자및보건전문가들로이뤄져있다. 세부구성으로는공중보건 (Public health), 국가보건서비스 (NHS), 사회적돌봄서비스및건강불평등조절 (Social care), 안전과비상 (Public safety and emergency) 으로나뉘어져있으며 4개의지역 (north of England, south of England, Midlands and east of 33) UK government organizations. https://www.gov.uk/government/organisations 126

England, and London) 으로분포되어있으며 8개의지역센타가있다 34). Pubic Health England의 2017-2018년주요건강증진사업계획서 (Annual business plan) 에따르면주정부에서는설탕소비절감을위한프로그램 (Sugar reduction programme), 금연프로그램 (Tobacco control), 일과건강그리고장애 (Work, health and disability), 아동성범죄와착취 (child secual abuse and exploitation), 약물오남용 (dugs strategy), 공기오염 (air pollution) 에관한건강증진프로그램을진행발전시키고있으며 PHE에서예방가능한프로그램 ( 흡연, 비만, 고혈압, 정신건강, 음주, 암스크리닝등 ), 치매, 약물중독, 우울, 정신건강등의회복과악화방지그리고이로인한부담감소를위한프로그램, 학교보건과가족보건및가정문제프로그램, 고용주와직원을위한프로그램및공중보건체계의개발을위해건강증진프로그램을진행중이며이에따라비만감소, 흡연감소, 암생존율향상, 영양개선, 약물오남용및의존감소등을위한정책을수행중이다 35). Change 4 Life 건강증진사업은대표적인국가적사회마케팅프로그램으로 2009년시작된프로그램으로식생활, 운동및활동, 음주소비개선을돕고건강한식습관을돕고활동적인생활을하여영국국민들의건강한삶을지원해주고있다. 세부내용으로매일과일과채소를 5번이상먹도록제시하였고 (5 A Day), 소금섭취를하루 6g 미만으로줄이고 (Watch the salt), 포화지방섭취를줄이며 (Cut back fat), 당류등이함유된식품에대한정보제공과소비를줄이고 (Sugar swaps), 음주소비량을컨트롤하며 (Choose less booze), 운동과능동적인생활습관기르기 (Get going everyday) 를중점적으로추진하고있다 36). 2017년 3월부터영국보건부에서는 The Health and Care Strategic Partner Program을시작하여영국국민들의건강증진뿐만아니라전반적인삶의질을향상시키고건강불평등격차를줄이며개인과가정그리고커뮤니티의성취와건강한웰빙을유지하기위해 21개의부서가협동으로프로그램을추진하며그에맞는정책도함께만들고있다. 이에참여하는 21개의부서는아래와같다 37). 34) Public Health England. From evidence into action: opportunities to protect and improve the nation s health. 2014. 35) Public Health England. Protecting and improving the nation s health. Annual business plan 2017-2018. 2017. 36) Change 4 life. http://www.nhs.uk/change4life/pages/overview-policy-background.aspx?filter=overviewan dpolicybackground 37) VCSE Health and Wellbeing Alliance members announced. 2017. https://www.gov.uk/government/news/vcse-health-and-wellbeing-alliance-members-anno unced 127

표 Ⅳ-7. 영국보건부 The Health and Care Strategic Partner Program 주요부서명 Age UK Carers Partnership Citizen s Advice Clinks, Nacro Complex Needs Consortium FaithAction Friends, Families and Travellers Homeless Link Maternity Action Men s Health Forum Mental Health Consortium National Voices National Association for National Council for National Council for Voluntary and Community Voluntary Organisations Palliative Care Action Race Equality Foundation The National LGB&T The Valuing People Partnership Alliance UK Health Forum Young People s Health Partnership Win-Win Alliance 영국성인의 10명중 6명은만성질환을가지고있고이중 80% 는전문의진료로의뢰되고있으며, 응급으로인한병원입원의 2/3가만성질환에기인한것으로집계되고있다. 영국은이런상황을개선하고자 2005년 Supporting People with Long-term Conditions을발간하여만성질환에대한정부의관리대책을발표하였고영국보건부추진의만성질환관리프로그램인 The Government s mandate to NHS England 38) 에서는만성질환으로인한질병 ( 당뇨, 심장질환, 암등 ) 을조기진단으로예방하고이로인한건강악화를방지하고가까운지역사회의료진과의연계와협력으로안전한치료제공으로신체적, 정신적으로만성질환을지속관리해주고악화되지않도록건강증진프로그램을진행하고있다. 이를위하여건강증진을위한발전된지역의료서비스제공하고 (CCG performance), 안전하고질높은의료서비스로사망률을줄이고 7일병원서비스를제공하고 (Avoidable deaths and seven day services), 환자들에게더나은의료서비스를제공하여만족도를향상시키고 (Patient experience), 암으로인한질병과사망률감소를위한 (Cancer) 항목을세분화하여추진하고있다. 또한만성질환으로인해발생하는불평등 ( 의료서비스불평등, 고용, 교통, 주거등에영향을주는불평등등 ) 을감소시키고자각지역사회와협력하고있다. 영국에서음주와그에의한질병, 사망, 재해에대해 2012년정부가직접적으로개인의음주행동변화를위한프로그램과정책을지원해주고있으며알코올중독치료에결과보상프로그램 (Payment by results) 을수립하여진행하고있다. Alcohol Health Alliance UK 에서 2013년음주소비와대책 (Health first: an evidence- based alcohol strategy for the UK) 을발표하여 Change 4 life를통해음주의위험성, 음주감소를위한일상생활팁제공과교육을제공하여알코올의존성을낮추고재발감소와건강개선을위해지속적으로 38) Department of Health. The Government s mandate to NHS England 2016-17. 2015. 128

건강증진프로그램을제공하고있다. NHS에서시행하는 40-45세성인대상알코올위험평가를건강검진항목에추가하여위험군에대한건강증진프로그램을진행중이다. 더나은작업환경과고용주와직원과의관계개선및근로자의삶의질을높이기위한건강증진프로그램도지속적으로진행중인데영국산업안전보건협회 (IOSH) 에서진행되었던안전보건선언을통한캠페인에서영국내근로자및일반인의안전보건증진을위한안전보건선언서 (IOSH Health and Safety Manifesto) 를발표하고, 근로자의건강, 안전, 삶의질및미래경쟁력향상등을목표로다양한활동을전개하는내용의캠페인을실시하였다. 3) 영국보건소 (Health Center) 와보험자의건강증진사업활동가. 영국의보건소를포함한건강증진사업체계영국의보건소는지방보건당국이개업의들이공동근무를할수있도록건립한집단개업시설로개업의외에보건간호사, 사회사업가및기타보건요원들로구성되어있으며, 현재영국일반의 75% 가보건소에근무하고있다. 최근들어지역사회의료가강조되고 NHS운영효율화에따라지방보건국, 지구보건당국등의운영기구를축소하여운영하고있으며, 병원의료는억제하고기초보건사업과대인사회복지서비스에역점을두고있다. 39) NHS( 영국국가건강서비스 ) 에서가벼운상처나질병진단및치료의기초건강보호 (primary care) 와건강보호 (secondary care) 로나눠진다. 2차건강보호기관은 General practitionera(gp), NHS 상설진료소, 약국등서비스로나눠진다. Primary care trust(pct) 에서지역주민의건강욕구실사및파악, 보건소병원치과등지역요구와필요도에맞춰서비스배치, 지역사회의전반적인건강수준향상, 주민에게필요한보건의료서비스접근성을높여포괄적인건강서비스를제공하고있다. 나. 보험자의건강증진사업영국의보험자라하면 NHS를말하는것으로영국의건강증진정책은평균수명연장과국민건강증진을목표로하여건강생활습관유도, 보건서비스의질향상, 환경개선, 공공정책개선을유도하고있다. 지역단위일차보건의료강화및보건의료서비스질개선, 건강한지역사회, 가정, 학교, 직장의환경조성추진, 부처간기관간협력체제강화, 국민보건수준의평가지표개발및산출의업무로구성되어있다. 영국건강조사에서어린이와성인의보건행태및건강수준항목을조사하여매년영국에서진행되는건강증진사업을평가한다. 2017-2018년주요건강증진사업계획서에설탕소 39) 김미라, 일개도 농지역공공보건의료서비스요구도, 만족도및이용도중앙대학교대학원석사논문, 2014.2., 16-17 면. 129

비절감, 비만감소, 금연, 아동성범죄와착취, 약물오남용, 공기오염에대한건강증진프로그램을진행발전중이다. Public health England에서예방프로그램으로치매, 약물중독, 우울, 정신건강, 학교보건과가족보건및가정문제프로그램, 고용주와직원프로그램을수행중이다. 물론영국도효율성을높이고자 BUPA, AVIVA, AXA, Medicare International, Freedom Health Insurance 등의사보험이활용되고있기도하다. 다. 보건소와보험자의건강증진사업의관계 보건소가되었든보험자가되었든 NHS 의체계에녹아있는형태로우리나라의보건소와 보험자로나뉘어져건강증진활동의차별성이있는면과비교하기에는적합하지않다. 4) 영국의건강증진사업의종합적인시사점영국의건강증진사업은보건부 (Department of Health) 산하에는책임집행기관 (Executive agency) 으로 Medicines and Health care products Regulatory agency와 Public Heath England가있으며 Care Quality commission, Health Education England, Human fertilization and embryology authority, Human tissue authority, NHS business service authority, NHS Digital, NHS litigation authority, National institute for health and care excellence 등의비정부공공기관 (Executive non-departmental public body) 이있다. 이중 Pubic Health England(PHE) 에서건강증진등보건사업을지원하고있는데, 2013년부터 70여개의단체들의보건전문가들로구성되어단일화된보건서비스를제공중이다. 공중보건, 국가보건서비스, 사회적돌봄서비스및건강불평등조절, 안전과비상으로나누어져영국 4개지역으로나누어 8개의지역센타를이용할수있다. PHE의 2017-2018년주요건강증진사업계획서 (Annual business plan ) 에따르면주정부에서는설탕소비절감을위한프로그램 (Sugar reduction programme), 금연프로그램 (Tobacco control), 일과건강그리고장애 (Work, health and disability), 아동성범죄와착취 (child secual abuse and exploitation), 약물오남용 (dugs strategy), 공기오염 (air pollution) 에관한건강증진프로그램을진행하여발전시키고있음을알수있다. 특히식생활, 운동및활동, 음주소비개선을돕고건강한식습관을돕고활동적인생활을하여영국국민들의건강한삶을지원해주기위하여 2009년시작된 Change 4 Life 건강증진사업은대표적인국가적사회마케팅프로그램으로일상적인생활을대상으로하고있는점이특징적이다. 세부내용으로매일과일과채소를 5번이상먹도록제시하였고 (5 A Day), 소금섭취를하루 6g 미만으로줄이고 (Watch the salt), 포화지방섭취를줄이며 (Cut back fat), 당류등이함유된식품에대한정보제공과소비를줄이고 (Sugar swaps), 130

음주소비량을컨트롤하며 (Choose less booze), 운동과능동적인생활습관기르기 (Get going everyday) 등이다. 가장일상적인생활속에서실제로건강에도움이되는내용을그사업대상으로하고있다. 영국성인만성질환환자수가많고이들의전문의진료나응급진료의비율이매우높은심각성이보고되면서 2005년 Supporting People with Long-term Conditions을발간하여만성질환에대한정부의관리대책을발표되었다. 영국보건부추진의만성질환관리프로그램인 The Government s mandate to NHS England을통해만성질환으로인한질병 ( 당뇨, 심장질환, 암등 ) 을조기진단으로예방하고이로인한건강악화를방지하고가까운지역사회의료진과의연계와협력으로안전한치료제공으로신체적, 정신적으로만성질환을지속관리해주고악화되지않도록건강증진프로그램을진행하고있음을볼수있다. 또한만성질환으로인해발생하는불평등 ( 의료서비스불평등, 고용, 교통, 주거등에영향을주는불평등등 ) 을감소시키고자각지역사회와협력하는점도인상적이다. 영국에서음주와그에의한질병, 사망, 재해에대해 2012년정부가직접적으로개인의음주행동변화를위한프로그램과정책을지원해주고있으며알코올중독치료에결과보상프로그램 (Payment by results) 을수립하여진행하는등으로국가가적극적으로개입하고있음을알수있다. 또한영국은더나은작업환경과고용주와직원과의관계개선및근로자의삶의질을높이기위한산업안전보건건강증진프로그램도지속적으로진행중인데, 영국의안전보건청 (HSE) 이나산업안전보건협회 (IOSH) 등이협조해서다양하게활동을하고있다. 5. 호주 1) 건강보험호주보건의료체계는양질의보건의료서비스에대한보편적인접근성을보장하는데정부주도의의료보장이강하게이뤄지고있어호주의대부분병원은주정부가소유, 운영하는공공병원으로공공환자들에게무상으로치료받을수있도록하고있다, 호주인은본인이공공환자가될것인지민간환자가될것인지결정할수있으며민간환자의경우민간보험에가입하여그비용을민간보험회사가지불한다 40). 1946년에전인구의 2/3정도가건강보험의보장범위안에들었고 1980년전국민의 96% 가건강보험의혜택을받게되었다. 1984 년 Medicare 제도가도입되었으며 2011년기준공공병상비율이 70% 로높은편이다 31,33). 행위별수가제를채택하여대부분의외래의료서비스는민간의료기관에소속되어있는민간의사들에의해제공되고있으며외래진료는메디케어급여기준에기초하여환자, 의료기관, 의료서비스에따라지불비율이다르게책정된다. 메디케어적용대상은호주영주권자및시민권자이어야하며외국유학생들과그동반가족에게도의무적으로유학생건강보험 40) AHPA. Annual Report 2015. 131

(OSHC) 를가입도록규정하여이를통해유학생에게경제적인의료혜택과서비스를제공한 다. 41)42) 호주의보건의료서비스급여주체와의사결정과정은아래의표와같다. 43) 표 Ⅳ-8. 호주의보건의료서비스급여주체와의사결정과정 구분건강검진예방모성보건백신외래기반의료서비스입원기반의료서비스의약품 주체 / 의사결정과정건강검진 : 의사단체와의협상에근거하여보험자가급여항목과가격을 결정연방정부의보건부와보험자의전문가자문위원회의협의를거쳐급여와 가격을결정전문가자문위원회의결정에근거하여연방정부이보건부에서급여를권고, 보험자 / 지방정부가급여여부와가격을결정이해당사자와의협상에의해보험자가급여와가격을결정입원기반의의료서비스는보험재원과세금에서재원이조달되며예산을기반으로지출의약품평가위원회의자문에의해보험자가급여를결정 2) 호주건강증진기관과수행체계호주연방정부의보건부 (Department of Health) 는 1Ageing and Aged Care Group, 2Strategic Policy and Innovation Group, 3Health Benefits Group, 4National Programme Delivery Group, 5Health Products Regulation Group, 6Health Protection Group, 7Strategic Health Systems and Information Management Group, 8Chief Operating Officer Group로구성되어있다. 이중건강증진사업을진행하는부서는 Ageing and Aged Care Group 과 National Programme Delivery Group안의 Population health and sport division이다. 44) Ageing and Aged Care Group에서는 My Aged Care( 양로서비스 ) 를제공하여웹사이트나연락센터를통하여노인과그가족이나간병인이양로서비스시스템을제대로이용할수있도록도와준다. Population Health and Sport Division에서는호주인들의건강과웰빙증진과만성질환을예방하고만성질환으로인한사망률을줄이며호주인의건강증진을도모하고있으며그아래로 Cancer and Palliative Care Branch, Drug Strategy Branch, Preventive Health Policy Branch, Tobacco Control Branch, Office for 41) AHPA. Australia s health 2016- How dose Australia s health system work. 2016. 42) AHPA. Australia s health system. 2016 www.aihw.gov/australias-health/2016/health-system/ 43) AHPA. Preventing and treating ill health-prevention and health promotion. 2016. www.aihw.gov.au/australias-health/2016/preventing-ill-health/ 44) Australian Health Promotion Association. Health Promotion Journal of Australia- Editors Report. 2016. 132

Sport 로나뉘어역할을분담하고있다. 호주보건부에서는 2016 년지표를건강과웰빙으로 두고아래와같이구성하였다. 그림 14. 호주 2016 년보건부지표 호주에서질병의 5가지주요요인은흡연, 과체중, 음주, 운동부족, 고혈압으로나타났으며이를중점으로두고건강증진사업이진행되고있다. 주지방정부는 6개 (South Australia, New South wales ACT, Northern territory, Queensland, Western Australia, Victoria) 로나누어져있는데각주정부별로건강증진성과지표개발과보건사업의평가, 캠페인, 보건교육자료의개발과정보제공, 주정부차원의건강조사활동을기금사업과후원금을통해금연, 영양, 운동, 캠페인개발, 상해예방, 각종보건교육자료의개발, 건강조사, 학교건강증진사업, 신체건강증진등을중점적으로진행되고있다. 호주의대표적인건강증진기금으로는 Victoria주의 VicHealth, South Australia주의 Foundation S.A, Australian Capital Territory 주의 Halthpact, 그리고 West Australia주의 Healthway가있다. 45) 1990년도에설립된호주건강증진협회 (Australian Health Promotion Association-AHPA) 는건강증진전문가들로구성되어있으며구성원들은각주지방정부에 Branches를두고있으며건강증진정책과연구를근거기반으로접근하고있다. 매년컨퍼런스를개최하여진행되고있는건강증진에대해논의하고그에대한논문과학술자료 Health promotion journal of Australia-HPJA를통해연구발표한다. 46) 2017년에상해예방과건강증진 (Injury prevention and health promotion) 을주제로두고연구가진행되고있다. 매년전문적인저널을발간투고하고있으며아래표는새로 45) Australian Government. The Department of health-programs & campaigns. http://www.health.gov.au/ 46) Proportion of total burden attributable to the five risk factors causing the most burden, Australia, 2011. 133

운저널투고수와투고확정저널수에대한집계표이다. 47) 표 Ⅳ-9. 새로운저널투고수와투고확정저널수 저널투고연도 새로운저널투고수 저널투고확정수 (%) 2013 112 39(39.0%) 2014 117 47(43.9%) 2015 141 57(47.5%) 2016 145 57(38.3%) 아래는각주정부의보건부와호주건강증진협회의웹사이트주소이다. http://www.health.nsw.gov.au/healthyliving/pages/default.aspx http://www.health.act.gov.au/ https://health.nt.gov.au/ https://www.health.qld.gov.au/ http://ww2.health.wa.gov.au/ https://dhhs.vic.gov.au/ https://www.healthpromotion.org.au/ 아래그림은호주연방정부, 주지방정부그리고지역사회에서의건강증진시스템분담내용의주요사항을보여주고있다. 연방정부는건강증진관련정책을개발하고이를메디케어, 의약업, 민간보험에맞게분배컨트롤하고연구와연주지원활동에필요한기금모음을주도한다. 건강증진중점영역에대한전략을개발한다. 주지방정부는공공병원과관리하고민간보험라이센스를관리하며건강증진사업수행의인력개발하고각사업의성과지표개발및평가한다. 암스크리닝, 예방접종프로그램등예방프로그램을제공한다. 캠페인, 보건교육자료의개발과정보를제공하며주정부차원의건강조사활동을총괄한다. 지역사회에서는지역환경보건서비스를제공하며직접적인건강증진서비스를제공한다. 48) 47) Australian Health Promotion Association. About AHPA- What we do. https://www.healthpromotion.org.au/about-ahpa/what-we-do 48) NSW Government Health http://www.health.nsw.gov.au/healthyliving/pages/default.aspx 134

그림 15. 호주연방정부, 주지방정부그리고지역사회에서의건강증진시스템분담내용 그밖에호주연방정부에서실시제공되는건강증진프로그램은아래와같다. 1A healthy and active Australia 49) 건강한식습관정보와계획을제공하고규칙적인신체활동과과체중, 비만을도와호주 인들이건강하고활동적인삶을이끌고있다. 2Cancer screening 50) 호주인들의증상전의암예방을위한정보를제공하며간단한스크리닝테스트를통해서암의조기증상을찾아낸다. 특히 Breast screen( 유방암스크리닝 ), National bowel cancer screening program( 장암스크리닝 ), National cervical screening program( 자궁경부암스크리닝 ) 프로그램을집중적으로제공한다. 3Breast screen 유방암스크리닝프로그램은질병의조기발견으로유방암사망률을줄이고자 50-74 세 여성들에게 2 년마다무료로 mammogram( 유방암검진용 x 선촬영 ) 제공하고있다. 49) A healthy and active Australia http://www.health.gov.au/internet/healthyactive/publishing.nsf/content/home 50) Cancer screening http://www.cancerscreening.gov.au/ 135

4National bowel cancer screening program 50-74세에게집에서할수있는간단한테스트를무료로제공하고있다. 사용방법을동영상으로제공하고있으며결과는 2주후에받아볼수있으며결과에따라전문의상담이제공된다. 5National cervical screening program 자궁경부암스크리닝프로그램은자궁경부의조기변화를찾아내자궁경부암예방을목표로하여 1991년부터시행되었으며 18-69세여성을대상으로정기적인자궁암조기검사를제공한다. 6Drinking nightmare 51) 국가적인폭음자대상의캠페인은젊은호주인들의알코올중독에관련한피해를줄이는 것을목표로만들어졌다. 7The National Binge Drinking Campaign 2008년 11월 21일- 2010년 6월 30일동안진행된폭음자대상의캠페인의주타켓대상은 15-17 청소년들과 18-25세의젊은층이고그다음으로는 13-17세의자녀를둔학부모를대상타겟으로하여폭음의해로움을강조하며지속적인교육과정기적인프로그램으로절주할수있도록도와주고있다. 8Fight flu campaign resources 52) 여러나라언어로인플루엔자에감염과전염의위험성을알리고예방접종을적극홍보하 는캠페인으로 2008 년부터시작되었다. 9Health star rating 53) 각식료품패키지에 Health star rating 라벨지를붙여서 5점만점으로하여영양성분과건강지표를점수매겨서소비자에게 ( 특히비만과식이조절이필요한소비자 ) 맞는식료품선택을돕기위해진행되고있다. 51) Drinking nightmare http://www.drinkingnightmare.gov.au/internet/drinkingnightmare/publishing.nsf 52) Fight flu campaign resources https://www.nhmrc.gov.au/guidelines-publications/nic0043a 53) Health star rating http://healthstarrating.gov.au/internet/healthstarrating/publishing.nsf/content/home 136

10Healthy weight guide 54) 호주정부체중조절캠페인으로건강한체중조절및유지를위해정보제공과개인맞춤프로그램을제공하고있다. 건강한체중조절과유지를원하고자하는호주인이홈페이지에자신의정보를등록하고그에맞는목표를설정하고식단조절과운동을점검해주고과정을기록하여과정과변화를그래프로나타나보여주어성취감을느끼며목표체중에도달할수있도록장려하고있다. 건강한음식레시피, 조리법, 건강한식재로고르는법, 식료품레벨바르게읽는법등의정보를제공하며건강운동법, 체중조절후에도유지될수있도록돕고있다. 11Healthy workers 55) 직원과고용주모두에게제공되도록디자인된직업공간에서건강증진프로그램으로효율적인비용으로직장내에서과일을제공하며점심시간에운동을제공할수있게함으로질병을예방하고직장내의부상의최소화하고자하였다. 또한업무로인한건강에해를끼치는요소- 흡연, 음주, 건강하지못한식단등을줄이고자매년 $6.4조의예산으로운영되고있다. 직장건강프로그램으로고용주에게는 -직원들의업무의효용성과성취도를높이며, 질병으로인한조퇴와결근을줄이고, 직원들의사기와만족도를높이는자극을유도하며직원과이해관계증진에도움을준다. 직장건강프로그램으로직원에게는 -건강( 육체적, 정신적 ) 에대한지식을얻고건강을증진시킬수있으며사기와직업만족도, 동기부여를높이며건강한라이프스타일을할수있는기회를높이며직장생활안과밖에서삶을즐길수있도록돕는다. 54) Healthy weight guide http://healthyweight.health.gov.au/wps/portal/home/home 55) Healthy workers http://www.healthyworkers.gov.au/ 137

12Organ and Tissue Authority(OTA) 56) 2009 년부터시작된장기와세포기증프로그램으로기증을권장하고그에대한정보를 제공해준다. 13Pelvis floor first 57) 골반저의중요성을알리고그에맞는골반저운동과코어운동법을제공하며강한골반저근육으로방광과대장활동에도움이되도록돕는다. 특히여성과노인들에게맞춤운동을제공한다. 14Pregnancy Pelvic floor plan 임산부들에게골반저근육강화와방광과골반의건강을위해알맞은운동을제공해준 다. 핸드폰엡으로제작해정보와운동법을제공한다. 15Quit Now 58) 왜금연을해야하는지, 금연유지방법, 금연실패를극복하는법등정보를제공하며 National Tobacco Campaign ( 전국흡연관련캠페인 ), Quit for you Quit for two, My Quit Buddy, Quitline 등금연을위해캠페인, 앱서비스, 전화서비스를총괄적으로관리한다. 16Quit for you - Quit for Two ( 나를위한금연 두생명을위한금연 ) 임산부나임신을계획하고있는여성들의금연을권장하고도움을제공하는앱이다. 태 아의성장발달에관한정보를제공하여금연을지속할수있도록격려해준다. 17My Quit Buddy 핸드폰연계프로그램으로금연과중독문제가있는호주인들에게프로그램제공및매일동기부여가되는메시지와정보를전달하여계획적으로꾸준히관리해준다. 개별적인의료정보를받고금연의진행상황을차트로만들어서금연기간일수, 피우지않고참은담배의개수, 금연으로인해저축한금액의액수를기록하고볼수있다. 각개인이소유한안드로이드, 아이폰, 윈도우폰으로프로그램을다운받을수있게앱으 56) Organ and Tissue Authority(OTA) http://www.donatelife.gov.au/ 57) Pelvis floor first http://www.pelvicfloorfirst.org.au/ 58) Quit Now http://www.quitnow.gov.au/ 138

로개발하여제공한다. 18Quitline (13 7848) Quitline ( 금연도움의전화 ) 는금연을희망하는흡연자들을위해마련된전화상담서비스로 Quitline에전화하여금연패키지가무료제공되며, 훈련된전문직원의상담을받으실수있다. 19Sexually Transmissible Infections (STI) 성접촉으로인해전염되는질병 (chlamydia, gonorrhoea, herpes, HIV/AIDS, HPV, syphilis 등 ) 에대한정보를제공하고예방하여확산되지않도록관리한다. 20Sun Smart 자외선으로인한질환의심각성을알리고정확한정보를제공하여앱으로자외선으로인 한질환을예방관리해준다. 특별히호주의노인을대상으로한노인건강증진프로그램을아래와같이살펴보았다. 우리에게도활용가능한방법들이많을것으로생각된다. < 호주노인건강증진프로그램 > Recommendations on physical activity for health for older Australians 2013년호주보건복지부에서노인들의신체활동지침서를표준화하여아래의 4가지사항을중점메시지로하여 5개의추천사항을두고노인신체활동증진을위해노력하고있다. -불편을감수하고항상움직일수있는기회를생각하라 Think of movement as an opportunity, not an inconvenience, -당신이할수있을만큼하루동안활동을많이해라 Be active every day in as many ways as you can, -하루 30분이상가능한자주신체활동을하려고노력해라 Put together at least 30 minutes of moderate intensity physical activity on most, preferably all, days, -흥미를느낀다면정기적으로활발하고왕성히좀더운동해라 If you can, also enjoy some regular, vigorous activity for extra health and 139

fitness. Recommendation 1 노인들은나이, 몸무게, 건강상태나능력에상관없이신체활동을해야한다. Older people should do some form of physical activity, no matter what their age, weight, healthproblems or abilities. Recommendation 2 노인들은가능한하루에많이근력, 발란스, 유연성을위한신체활동을해야한다. Older people should be active every day in as many ways as possible, doing a range of physical activities that incorporate fitness, strength, balance and flexibility. Recommendation 3 노인들은적어도 30분간자주신체활동을하려고노력해야한다. Older people should accumulate at least 30 minutes of moderate intensity physical activity on most, preferably all, days. Recommendation 4 신체활동을중단한노인들이나새로운신체활동을시작한노인들은개인이감당할수있을만큼의단계과운동량을조절하여자주신체활동을해주어야한다. Older people who have stopped physical activity, or who are starting a new physical activity, should start at a level that is easily manageable and gradually build up the amount, type and frequency of activity. Recommendation 5 노인들은그들의삶을즐기기위해신체활동을하되개인의상황과신체능력에따라레 벨을조절하고안전수칙과운동법을숙지한후신체활동을해야한다. 59) Older people who have enjoyed a lifetime of vigorous physical activity should 59) http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/130d93778a64136dca257bf0001d ACF2/$File/pa-guidelines.pdf http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/content/b656ff3728f48860ca257bf 0001B09D9/$File/pa-guide-older-disc.pdf 140

continue to participate at this level in a manner suited to their capability into later life, provided recommended safety procedures and guidelines are adhered to. 1Kimberley Healthy Adults Project (KHAP) 실시년도 : January 2010-1 October 2013 시행기관 / 도시 : National Ageing Research Institute, Western Australian Centre for Health and Ageing/ Perth 사업내용 : 호주원주민노인들을대상으로아래와같은큰주제를가지고펼친건강증진프로그램이다. memory and thinking problems depression risk of falls and injury incontinence chronic pain. 60) 2Falls: falling over can be very bad for old peoples 실시년도 : 2013년시행기관 / 도시 : Western Australian Centre for Health and Ageing/ Perth 사업내용 : 노인들의낙사사고이유와발생에대해파악하고낙상을예방하고자하였다 Western Australian Centre for Health and Ageing 에서는그밖에도아래와같이 9개의큰단락으로노인건강증진을위해여러프로그램을진행중이다. Dementia Depression Stroke and heart disease Falls Mens Health Women Health Frailty Healthy Ageing Indigenous Health and Ageing 61) 60) https://www.perkins.org.au/resources/wacha-resources/khap-guides-for-clinicians.pdf 141

3Depression: depression is not a normal part of getting older (2013) 실시년도 : 2013년시행기관 / 도시 : Western Australian Centre for Health and Ageing/ Perth 사업내용 : 노인우울증에대한정보를제공하고예방과치료를돕는프로그램이다 4Ageing and diabetes 실시년도 : 2013년시행기관 / 도시 : Brisbane Indigenous Media Association/ Brisbane 사업내용 : 노인들의당뇨관리와예방에대해서라디오프로그램으로쉽게접근하여정보를제공해준다. 당뇨뿐아니라 prostate cancer awareness, ovarian cancer, younger onset dementia supports, understanding asthma, sweet advice for reducing sugar 등노인들의건강증진을위한전문가의조언을언제든들을수있도록했다. 62) 5Aboriginal carers support guide: information for Aboriginal families who are caring for an older person or a person with a disability 실시년도 : 2011년시행기관 / 도시 : Ageing Disability and Home Care, NSW Department of Family and Community Services/ sydney 사업내용 : 치매로인한노인을가진가족들을위한서포트프로그램으로치매노인돌봄에대한여러정보와지원을해주는프로그램이다. 63) 6Pain: older people shouldn't put up with pain 실시년도 : 2013년시행기관 / 도시 : Western Australian Centre for Health and Ageing/ Perth 사업내용 : 노인들의통증특히수술후통증, 만성질병으로인한통증, 관절염통증등의원인을이해하고노인들이이러한통증을주변사람들과대화로잘소통하고주변가족이나친구들이이해하고도울수있도록비디오교육과홍보자료를통한건강증진프로그램이다. 64) 61) https://www.perkins.org.au/wacha/ https://www.perkins.org.au/resources/wacha-resources/khap-falls-poster.pdf 62) http://bimaprojects.org.au/audio/ageing-and-diabetes/ http://bimaprojects.org.au/tag/chronic-disease/ 63) https://www.adhc.nsw.gov.au/ http://www.adhc.nsw.gov.au/ data/assets/file/0011/228674/aboriginal_carers_support_guide_april2 012.pdf https://www.adhc.nsw.gov.au/publications/aboriginal 64) https://www.perkins.org.au/resources/wacha-resources/khap-pain-poster.pdf 142

7Commonwealth Home Support Programme (CHSP) 실시년도 : 1 July 2015 부터시행중시행기관 / 도시 : 호주보건복지부 / Victoria, Western Australia 사업내용 : 65세이상노인들 (50세이상저소득층원주민들 ) 을대상으로기존의 Commonwealth Home and Community Care (HACC) Program, planned respite from the National Respite for Carers Program (NRCP), the Day Therapy Centres(DTC) Program and the Assistance with Care and Housing for the Aged (ACHA) Program 등의프로그램을보강하여노인들이독립적으로건강하게지낼수있도록여러방법으로서포트해주는프로그램이다. 65) 8Home Care Packages Program 실시년도 : 1 July 2015 부터시행중임시행기관 / 도시 : 호주보건복지부 Ageing and aged care 사업내용 : 노인들의상황에따라 4 단계로나누어 ( 기본, 저, 중, 고 ) 개인에필요와여건에따라진행되는노인케어프로그램이다. 66) 그밖에노인대상프로그램책자는다음과같다. 67) -Diabetes and chronic kidney disease as risks for other diseases: Australian Burden of Disease Study 2011 -Use of medicines by older people with type 2 diabetes -Transition care for older people leaving hospital: 2005-06 to 2012-13 -Cultural and linguistic diversity measures in aged care -Depression in residential aged care 2008-2012 -Movement between hospital and residential aged care 2008-09 -Hospitalisations due to falls by older people, Australia: 2009-10 -Older people leaving hospital: a statistical overview of the Transition Care Program in 2008-09 4) 보건소 (Health Center) 와보험자의건강증진사업활동 가. 호주의보건소를포함한지역사회건강증진사업체계 호주 6 개의주지방정부는각주별로건강증진성과지표개발과보건사업의평가, 캠페 65) https://www.dss.gov.au/sites/default/files/chsp_programme_guidelines.pdf 66) https://agedcare.health.gov.au/programs/home-care-packages-program 67) http://www.aihw.gov.au/ageing-publications/ 143

인, 보건교육자료의개발과정보제공, 주정부차원의건강조사활동을기금사업과후원금을통해금연, 영양, 운동, 캠페인개발, 상해예방, 각종보건교육자료의개발, 건강조사, 학교건강증진사업, 신체건강증진등을중점적으로진행하고있다. 빅토리아주에서는현재 86개의지역보건서비스를 31개의독립적인지역보건소와 55개의지방보건서비스에서진행중이다. 포괄적인만성질환관리를위해서는환자의선호도가높은지역사회기반서비스에대한논의를빠트릴수없다. 주요지역사회관리프로그램에는재가 지역사회관리 (Home and Community Care, HACC) 프로그램, 지역사회노인종합 (Community Aged Care Packages, CACPs) 프로그램, 노인재가 ( 확장 )(Extended Aged Care at Home, EACH) 프로그램, 그리고재향군인재가 (Veterans Home Care, VHC) 프로그램등이있다. 프로그램은사정 ( 평가 ) 사례관리 진료계획 간호서비스및보건의료서비스 식사지원 생필품보급, 거주 교통수단지원, 상담지원, 정보제공등의내용을포함한다. 68) 나. 보험자의건강증진사업호주는정부의의료보장외에도민영의료보험의보장도이루어진다. 공공병원이용시무료지만대기시간이길어지면민영병원을이용하는데이때민영의료보험이보장을하는것이다. 환자가공공병원을이용할수있음에도민영병원을이용함에따라정부의지출이절감되므로정부는민영의료보험을보조하고있다. 69) 호주는공공병원과민간병원양쪽에서건강관리서비스가미흡한상황에서의료비상승의경험을하게되는데, 이에대한대책의일환으로정부는스스로가 100% 투자한보험회사인공기업인 Medibank에건강관리서비스를위탁하여공급한다. 만성질환의위험을안고있는사람을식별하여그들의생활습관을바꾸게하는것을목표로하고있다. 70) 호주의전국민의의료보험을관장하는메디케어가정부의의료보장이다. 만성질환자를위한서비스관리를체계화하고다학제적서비스계획이가능하도록새로운메디케어항목들이 2005년 7월에도입되었다. 이항목에는 GP관리계획과팀배치관리가포함되어있다. 71) 호주에서질병의 5가지주요요인은흡연, 과체중, 음주, 운동부족, 고혈압으로나타났으며이를중점으로두고건강증진사업이진행되고있다. 다. 보건소와보험자의건강증진사업의관계 호주는총 6 개의주지방정부로나눠져주정부별로건강증진성과지표개발, 보건사업 의평가, 캠페인, 보건교육자료의개발과정보제공, 각종보건교육자료의개발, 건강조사, 68) 최지희, 호주만성질환관리제도의현황과시사점 : 만성질환관리프로그램을중심으로, 국제보건복지정책동향 2, 보건복지포럼 2015. 8., 126 면. 69) 안남규, 한국보험회사의건강관리서비스도입및적용방안연구, 경희대학교석사학위논문, 2016.2, 13 면. 70) 위의논문, 13-14 면. 71) 위의논문, 15 면. 144

학교건강증진사업, 신체건강증진등진행된다. 국가에서는흡연, 과체중, 음주, 운동부족, 고혈압을중점으로두고건강증진사업이진행되고있다. 메디케어만성질환관리프로그램과지역사회관리서비스간에는서비스의뢰및서비스지불보상측면에서직접적인연관성이적은것으로나타난다. 72) 5) 호주의건강증진사업의종합적인시사점호주의보건부중에서건강증진사업을진행하는부서는 Ageing and Aged Care Group 과 National Programme Delivery Group안의 Population health and sport division이다호주의질병의 5가지주요요인은흡연, 과체중, 음주, 운동부족, 고혈압으로나타났으며이를중점으로하여건강증진사업을진행시키고있다. South Australia, New South wales ACT, Northern territory, Queensland, Western Australia, Victoria의 6개의주지방정부는건강증진성과지표개발과보건사업의평가, 캠페인, 보건교육자료의개발과정보제공, 주정부차원의건강조사활동을기금사업과후원금을통해금연, 영양, 운동, 캠페인개발, 상해예방, 각종보건교육자료의개발, 건강조사, 학교건강증진사업, 신체건강증진사업등을중점적으로진행되고있다. 호주의대표적인건강증진기금으로는 Victoria주의 VicHealth, South Australia주의 Foundation S.A, Australian Capital Territory 주의 Halthpact, 그리고 West Australia주의 Healthway 등이있다. 1990년도에설립된호주건강증진협회 (Australian Health Promotion Association-AHPA) 가있는데, 이는건강증진전문가들로구성되어있으며구성원들은각주지방정부에 Branches를두고있으며건강증진정책과연구를근거기반으로접근하고있다. 호주연방정부, 주지방정부그리고지역사회는건강증진시스템을유기적으로구축하고있는데, 각각적절한사업내용을분담하고있다. 연방정부는건강증진관련정책을개발하고이를메디케어, 의약업, 민간보험에맞게분배컨트롤하고연구와연주지원활동에필요한기금모음을주도하여건강증진중점영역에대한전력개발을한다. 주지방정부는공공병원과관리하고민간보험라이센스를관리하며건강증진사업수행의인력개발하고각사업의성과지표개발및평가하며암스크리닝, 예방접종프로그램등의예방프로그램을제공한다. 캠페인, 보건교육자료의개발과정보를제공하며주정부차원의건강조사활동을총괄한다. 지역사회는지역환경보건서비스를제공하며직접적인건강증진서비스를제공한다. 그밖에도호주연방정부에서실시제공되는건강증진프로그램은많은내용으로이루어진다. 건강한식습관정보의제공및규칙적인신체활동등의지원, 암검진, 폭음자대상의캠페인, 인풀루엔자감염예방및캠페인, 체중조절캠페인등으로다양하다. 72) 최지희, 앞의논문, 128 면. 145

특히노인들을위한건강증진활동이인상적이다. 2013년호주보건부에서노인들의신체활동지침서를표준화하여불편을감수하고, 항상움직일수있는기회를생각하라 (Think of movement as an opportunity, not an inconvenience) 등의 4가지사항을중점메시지로하여 5개의추천사항을두고노인신체활동증진을위해노력하는점이의미가크다. 우리에게도활용가능한방법들이많을것으로생각된다. 호주의주정부별로건강증진성과지표개발, 보건사업의평가, 캠페인, 보건교육자료의개발과정보제공, 각종보건교육자료의개발, 건강조사, 학교건강증진사업, 신체건강증진등이진행된다. 국가에서는흡연, 과체중, 음주, 운동부족, 고혈압을중점으로두고건강증진사업이진행되고있다. 메디케어만성질환관리프로그램과지역사회관리서비스간에는서비스의뢰및서비스지불보상측면에서직접적인연관성이적은것으로나타난다. 6. 독일일단독일의현행의료체계를전체적으로살펴보아야한다. 그리고그체계내부에서사회법전의내용에따라개인의건강검진의가능성과그범위를점검한다. 최근예방과건강지원을확보하기위하여제정된특별법인예방법률의기본적내용을살펴본다. 뿐만아니라연방차원에서매년공간되는가장최근의예방보고서의기본적내용과비용을개괄적으로점검한다. 그다음으로는건강증진조치의내용과제공주체및신청내지향유주체를살펴본다. 그에관한사례중하나로서비만예방에관한예방조치로서건강증진분야의건강관리사업을검토한다. 그리고우리나라에서참고할수있는사항과관련분야의기존여건이상이하므로참고하기에유의해야할사항을열거할것이다. 1) 건강증진분야건강관리사업의개념과범위예방이라는 Praevention 개념은일정한목표를달성하기위하여취하는조치로서주민이질병으로시달리게될부담이축소되리라하는기대와연계되어있다. 따라서예방개념의범위는, 질병을회피하거나악화의시간을늦추거나질병에걸릴가능성이축소되리라하게하는모든활동을포함하게설정해야한다. 73) 예방이라고인정할단서가무엇인지분석할때일단질병이발생하지도않았는데취하는조치라는질병관련의시간적요소가가장중요하게다가온다. 그에따라시간적관점에서일반적으로질병의진행을살펴보면예방적내지병행적내지부차적조치라고질병자체에관련된조치로구분할수있다. 예방활동의대상을분류하면, 다른한편으로질병의전단계에이르러특별히위험한집단또 73) 독일의로베르트코흐연구소 Robert Koch Institut 홈페이지의 예방 Praevention 항목에서제시된기준에따라분류한내용, http://www 아래 rki.de/de/content/gesundheitsmonitoring/themen/praevention, (2017.5.5. 방문 ). 146

는개인으로나눌수있다. 그에따라예방적개입전략의집중적목표도한편으로개인의행동이나태도를다른한편으로집단적소속관계나상황다시말해서건강에중요한관련성을지닌생활조건예컨대노동조건, 비흡연자보호법률, 자전거길설치등으로나눌수있다. 일반적으로예방의활동행태적목표를기준으로살펴보면, 예방조치라고해도 - 위험요소나부담을소극적으로축소하거나, - 거꾸로필요한자원이나보호요소를지원하는건강지원의단서에적극적으로강화하는유형으로나눌수있다. 2) 독일의현행의료체계와의료조치제공주체가. 의료급여제공주체와관련주체사적의료수요를충족시킬보험주체를공보험과사보험으로구분하였다. 국가의총의료비용을규율할목적으로건강기금제도를확립하였다. 그제도의일환으로사보험주체에게도공보험이제공하는의료급여의수준과범위에해당되는종류의사보험을공급하게법제화하였다. 그리고공보험주체와사보험주체의총수입및총지출의규모가대개 9:1의비율을유지하도록다시말해서공보험위주의의료체계를유지하도록조정해나간다는원칙을천명하였다. 74) 법정의료보험의주체로서연방보험청에서인정한주체는역사적변천을거쳐몇가지로종류로나누어졌다. 하지만사회법전제5부의료보험소속조항에따라법적으로는그종류에크게상관없이동일하게규율되므로법정의료보험이라는통칭으로부른다. 그대개념은사적의료보험으로설정하면충분하게되었다. 75) 의료보험비용규모를살펴보자면건강기금형운영방식에따라법정의료보험부문의지출과건강기금의수입에관한지표를확인해야한다. 76) 그차액은국가가지원한다. 특히법정의료보험주체에의한총 74) Neubacher, Alexander, Serie: Vampire in der Blutbank, Der Spiegel 32/2005 (08. August 2005), S. 46 ff. = 노이바허 슈피겔지 ( 변무웅역 ), 독일의료보험제도의현황, 법과정책연구제 6 집제 1 호 (2006.06.), 425 쪽이하. 75) 법정의료보험에속하는각종보험주체는 Traeger der gesetzlichen krankenversicherung 독일연방보험청의홈페이지에공식적으로나열적으로공시되어있다. 사업장의료보험, 동업조합의료보험, 대체보험, 기타 ( 예컨대광산업의료보험 ) 등이그에속한다. (Bundesversicherungsamt 인터넷홈페이지참조 ) 이중에서대체적의료보험의 Ersatzkassen 유래를아래에서살펴본다. 1880 년대비스마르크수상이도입한법정의료보험제도의주체로서허용한것은일반지역보험 AOK = Allgemeine Ortskrankenkassen 사업장의료보험 Betriebskrankenkassen 특정동업조합의의료보험 Innungskrankenkassen 세개였다. 그에따라각집단의소속원은제일차적내지우선적내지원칙적의료보험에 Primaerkasse 가입할법적의무를이행해야했다. 이후수십년에걸쳐이를대체할수있는보조적형식으로이의무부과대상이외의보험가입자특히상인또는상인보조인등이그에준하여가입할수있는직업신분에따른보조적보험조직체한테 Hilfskassen 대체적의료보험이라는명칭을부여하였다. (http:// 아래 wirtschaftslexikon.gabler.de/definition/ersatzkasse.html 참조, 2017.7.6. 방문 ) 1900 년대약 1500 개의대체적의료보험회사가존재했다가가입자수의규모기준등의제한으로합병등의절차를거쳐크게줄어들었다. 기타일반적내용은위키피디어해당항목참조. 법정의료보험주체의숫자에관한최근통계에따르면 1970 년 1815 개에달했다가점차로줄어드는추세를따라 2017 년 113 개로축소되었다. http:// 아래 de.statista.com/statistik/daten/studie/74384/umfrage/anzahl-gesetzliche-krankenkassen-seit-1970, 2017.7.2. 방문. 76) 2015 년법정의료보험지출규모 2091 억유로건강기금수입 1984 억유로, 2016 년 2184 억유로지출대 2054 억 147

의료비용을약제비용, 의사처치비용, 치과의사처치비용, 병원처치비용, 치료중환자지원비용, 예방급여비용, 사거동반내지고통완화처치비용, 순-행정비용등의부문으로나누어평가하고있다. 77) 그중에서예방급여부문을살펴보면, 사회법전제5부제20조이하의조항에따라시행한예방급여부문에서는 2016년지출이지난해에비하여약 1억 7200만유로늘어약 4억 8500만유로로늘어났다 (55 퍼센트증가 ). 개인적계기로지급한제일차적예방조치에관한급여로발생한지출은 2억 100만유로에서 2억 1700만유로로늘어났다 (7.8 퍼센트증가 ). 사업장의건강지원조체는 7500만유로에서 1억 4300만유로로늘어났다 (89 퍼센트증가 ). 사업장이아닌영역의생활부문에서지급한예방조치에대한비용은 3700만유로에서 1억 2500만유로로늘어났다 (240 퍼센트증가 ). 예방급여에관한총비용을보험가입자일인당 7 유로로설정하고또한사업장과사업장아닌생활영역의예방급여총비용은보험가입자일인당최소한 2 유로로설정한다는사회법전제5부제20조에따른지향적목표는이로써예방법률을시행한첫해에이미달성한것이다. 자율적집단에대해서도법정의료보험이지급한액수의규모는약 4500만유로가늘어 7100만유로가되었다 (56 퍼센트증가 ). 이부문도법정달성목표는보험가입자일인당 1.05 유로였는데이미달성되었다. 78) 공적의료수요측면에서는개인적질병의이환경력등에관한공적처리가가능하도록제도와권한과조치범위를수립하고유지한다. 그에따라조직측면에서그주체와업무를살펴보면보건소체계, 연방보건정보본부, 질병관리연구소, 의료관련각종통계의정기적및총합적보고체계등이다. 나. 의료관련총합적보고체계에따른체계적위치 (1) 독일연방건강관련사항정보체계 독일연방건강관련정보체계 ( 온라인데이터베이스, 연방통계청주관 ) 는독일의연방즉 전국적차원에서건강관련정보를수집하고체계화하여정책적내지평가적조치의기초자 료로활용한다. 건강관련정보의체계중어떤측면이나영역이나요소가논의대상과관련 되어있는지확인해야비로소의료전체에서차지하는비중이나관련요소의분할및연계 상황을평가할수있다. 이하에서는각건강및의료관련요소의체계적위치를인식하고 평가할수있게독일연방통계청에서작성하고공개하고있는독일연방건강관련사항정 보체계의기본목차를번역하여공유한다. 유로수입, 2017 년예측 2291 억유로 (1 유로를 1300 원으로계산하면 297 조 8300 억원 ) 지출대 2148 억유로 (279 조 2400 억원 ) 수입등으로 (143 억유로즉 18 조 5900 억원 ) 적자추세이고이적자를국가가충전하고있다. 77) 최근의통계로는연방보건부의 Bundesministerium fuer Gesundheit 2017 년 3 월 6 일자제 16 호대언론발표문 Pressemitteilung 주제 : 2016 년법정의료보험주체재정현황 Finanzergbnisse der GKV 2016 참조. 78) 위 Pressemitteilung, S. 3 f. 148

3) 법정보험의의료급여로서건강검진 ( 관련급여하한의확보및기준설정 ) 독일에서사보험주체는총의료비용규율제도인건강기금제도에따라공보험의기본유형에서제공하는의료급여수준의보험종류를수요자에게제공해야한다. 각종의료보험중에서공보험주체는최저한이아니라독일의표준적인의료보험에해당되는의료급여를제공한다. 따라서법정보험이제공하는예방조치의내용만살펴보면독일내에서의료보험의하한수준이라기보다는동시에표준적인의료보험의내용을파악할수있다. 1사회법전제5부제25조에건강검진청구권의근거가갖추어져있다. 2각종질병을조기에발견하기위한건강검진을대개건강체크업이라고부르기도한다. 1989년이래로 35세이상의법정보험가입자에게제공되고있다. 법정보험가입자의경우 36세부터그러니까만35세생일날부터청구권을얻는다. 이후 2년에한번씩허용된다. 3청구권의범위에관한세세한사항은연방공동위원회의 79) 건강검진지침에규정되어있다. 80) 4실제로건강검진을받은이용빈도를살펴보면 2011년건강검진청구권을가진남성의경우 22.7%, 여성의경우 24.1% 수준이다. 81) 4) 예방법률 ( 예방및건강지원강화를위한법률 ) 독일에서는 2016년부터질병에대한사전저지 ( 예방 ) 와건강증진과질병의조기발견등의영역에서취할새로운조치에관하여규율할예방및건강지원강화를위한법률을 82) 제정하였다. 83) 79) 연방공동위원회는 Der Gemeinsame Bundesausschuss = G-BA 독일의의사, 치과의사, 삼리치료사, 병원, 의료보험등의최고기관으로서보험가입자와환자에대한구체적급여에 die konkreten Leistungen 관하여법적구속력을지닌수준에서확정하는기능을수행한다. 법적근거는사회법전제 5 부이다. 그구성에관한근거조항은사회법전제 5 부제 91 조이다. 이에관한현재시점의구체적내용에관해서는 www 아래 g-be.de 홈페이지참조. 80) Die Gesundheitsuntersuchung-Richtlinien des Bundesausschusses, Stand: 21. Juli 2016 = Gemeinsamer Bundesausschuss, Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss ueber die Gesundheitsuntersuchungen zur Frueherkennung von Krankheiten (Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie) in der Fassung vom 24. August 1989 veroeffentlicht im Bundesarbeitsblatt Nr. 10 vom 29. September 1989 in Kraft getreten am 1. Oktober 1989, zuletzt geaendert am 21. Juli 2016, veroeffentlicht im Bundesanzeiger AT 12.10.2016 B2 in Kraft getreten am 1. Januar 2017, http://www. 아래 g-ba.de/informationen/richtlinien/10/ (2017.3.24. 방문 ) 81) Teilnahme am gesetzlichen Gesundheits-Check-Up, Jahr: 2011, http://www 아래 gbe-bund.de/ 참조. 82) Das Gesetz zur Staerkung der Gesundheitsfoerderung und Praevention 예방과건강지원의강화를위한법률 ( 예방법률 Praeventionsgesetz PraevG) - 독일연방법령관보게재 : BGBl. I S. 1368 (2015). 83) 이하의기본적내용은독일의연방보건부 Bundesministerium fuer Gesundheit 홈페이지 Praeventionsgesetz 항목을동원한것이다. http://www 아래 bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/praeventionsgesetz.html (2017.5.7. 방문 ) 149

가. 입법의역사적고찰십여년전인 2004년 9월연방과각주가공동으로예방법률에관한초안을 84) 연방의회에제출하였다. 당시집권연립정부를구성하고있었던사회민주정당과 90연대 / 녹색연합정당이공동으로제출한이초안은연방의회에서 2005년제1독회를마치고이어 2008년에는정식으로발효할예정이었다. 하지만연립정부의구성주체인두개정당이연방정부내부에서상호쟁투에휘말려들어갔다. 그결과 2013년연방의회선거에서사민당 / 녹색연립정부가정권유지에실패하면서예방법률의제정에관한입법절차를더이상밟아나갈수없게되었다. 다시 2014년가을, 건강영역에서 1954년이래로활동하고있었던연방차원의최고위급비영리민간단체연합체인예방과건강증진을위한연맹사단법인이새로운참조초안을 85) 공개리에발표하였다. 86) 이와같은분위기에힘입어연방의회에서는예방법률초안을 2015년 6월까지심의하고 2015년 6월 17일가결하였다. 2015년 7월 10일연방참의원이승인하였다. 이법률의주요한부분은대개공포한바로그날로부터효력을발생하였다. 나. 예방법률의취지예방법률의취지는사회보험주체와주와지방자치단체등이건강증진과예방영역에서, 모든연령집단에대하여그리고수많은생활영역에서, 협력을더욱강화할법적근거를확보하자는것이었다. 어차피예방과건강증진을제공해야영역은사람이살고, 배우고, 일하는바로그곳이기때문이다. 이법률로말미암아아동, 청소년, 성인등에대한질병조기발견을위한검진을더욱확장하여개발할것이며모든연령집단을위하여예방접종의누락을메울수있게될것이다. 87) 뿐만아니라예방법률에는부양보험의미래에관하여종래결정했던정책적방향을결정적으로변경한내용이포함되어있다. 그에따라부양보험주체의연방최고연맹조직체는이법률에서동연맹에게위임한업무사항즉평가보고서작성지침을개정하는작업에착수해야한다. 이개정에따라제2차부양강화법률을제 84) 독일연방의회문건참조 : BT-Drs. 15/4883. 85) 참조초안은연방의회에대하여법률안제출권을갖지못한주체가제안하는법률의초안에대한일반적명칭이다. 연방정부가제안한법률초안도참조초안이라고 Referentenentwurf oder Referenzentwurf 부른다. 이맥락의경우사단법인이제안한것으로서역시참조초안이라고한다. 86) Die Bundesvereinigung fuer Praevention und Gesundheitsfoerderung e.v. (BVPG) 2007 년 4 월 25 일이전에는사단법인연방건강연합체이었다. Die Bundesvereinigung fuer Gesundheit e.v. 2007 년 11 월예방과건강증진을위한독일포럼과 Deutscher Forum Praevention und Gesundheitsfoerderung 합병하였다. Ann-Cathrin Hellwig, Referenzentwurf zum Praeventionsgesetz, in: bvpraevetntion.de Bundesvereinigung Praevention und Gesundheitsfoerderung (BVPG), 1. November 2014. 87) 연방보건부 Bundesministerium fuer Gesundheit 홈페이지의 Bundesgesundheitsministerium.de 항목 Praeventionsgesetz 참조 (2017.5.7. 방문 ). 150

정하기위한준비작업으로서부양의필요성이라는새로운개념에관하여규율할내용을미리확보할수있게될것이다. 예방법률의취지는 7000만의료보험가입자에대하여사전적건강지원과예방접종보호를개선한다는것이다. 그밖에도열거된목적중에서특히주요한것으로는담배흡연의축소, 노인성당뇨병위험저지, 우울증의조기발견과치료등을들수있다. 88) 다. 예방법률의주요내용연방의회에서통과된예방및건강증진을위한법률의주요한내용은다음과같다. 89) 1사회보험영역에서활동하는각관련주체는 ( 법정의료보험, 법정연금보험, 법정사고보험, 사회적부양보험, 사설의료보험기업등의보험자주체에연방, 각주, 각지방자치단체, 연방노동청등도참여하여 ) 사회보험활동의상대방과함께전국예방회의를구성한다. 이회의에서는연방전체의차원에서예방에관한공동전략을수립해야한다. ⓶사회적부양보험주체또한예방급여의위임을받으며, 그내용은장차입원방식의부양시설에수용된사람에게건강지원조치의급여를제공하여이를활용할수있게해야하며, 그비용을부담한다. 90) 3사전보호목적의예방접종에관해서일련의법적조치를지원한다. 어린이청소년, 성인등에대하여통상적으로건강검진을실시하는모든경우는물론청소년노동보호를위한검진을실시하는경우예방접종여부를그대상에포함하여야한다. 또한사업장소속의사는일반적인예방접종을실시할수있어야한다. 어린이주간보육원에서어린이가등록할경우의사의예방접종에관한상담증명서를제출해야한다. 예컨대어린이보육원, 학교, 기타보호시설등의공동시설에서홍역이 91) 발생한경우관할행정청은예방접종을받지않은어린이를잠정적으로배제할수있다. 의료시설에서는종사자를고용할때예방또는면역보호검사에합격해야한다는요건을충족시켜야한다고요구할수있다. 그리고부모에대한의무적상담조치사례를포함한다. 그밖에도의료보험은예방접종에대하여사은 88) SPIEGEL ONLINE, 10. Juli 2015, Gesundheitsgesetze, Mehr Geld fuer Vorsorge, schnellere Termine beim Facharzt, http//www 아래 spiegel.de/gesundheit/diagnose/praeventionsgesetz (2017.5.7. 방문 ). 89) 동법률은독일연방보건부의홈페이지에서 bmg.bund.de 다운로드할수있다. 90) Bundestag Drs. 18/5261 (17.06.2015), S. 5 에따르면사회적부양보험에서는입원수용형부양시설에서취해야할예방조치에대하여사회법전제 11 부제 5 조에따라 2016 년부터매년 2100 만유로를지급하는부담을받게되었다고한다. 91) 2014 년 10 월이래로독일베를린에서 1000 명넘는사람이홍역에감염되었다. 감염이전의상당기간동안개별적감염의사례가전혀없었다고해서홍역예방접종을게을리한생긴결과였다고반성적으로평가했다. 이에연방정부는예방접종에관하여의무를부과해야한다고주장했다. 오스트레일리아의기존법제를연방정부가모범사례로받아들인것이틀림없다. (SPIEGEL ONLINE, 12. April 2015, Masern in Deutschland, http://www 아래 spiegel.de/gesundheit/diagnose/, 2017.5.7. 방문 ) 151

품지급조항을임의로규정할수있다. 4의사는평생교육대학, 스포츠단체, 피트니스센터등과같은건강증진조치의제공주체의급여에관하여 예방권고서 를발급할수있다. 그에따라예방조치실시과정을이수하면의료보험주체는그에대하여보조금을지급할수있다. 다만해당예방조치이수과정이사회법전제5부제20조에서규정한바에따라법정의료보험이요구하는질적수준을갖추었다고평가할수있을경우에한한다. 5의료보험과부양보험측에서는학교, 보육원, 사업장, 부양시설등의공동시설을위한예방프로그램에대하여 5억유로를부담한다. 건강관련분야에서자발적으로조직한자조집단에대하여의료보험측에서는 2016년부터보험가입자일인당 1.05 유로총액으로는약 7300만유로를지급한다. 이금액은원래초안에서예정했던금원의 2배에이르는규모의것이다. 연방에설치되어있는정부소속기관의하나인건강정보계몽을위한연방본부에대하여의료보험측에서는매년 3200만유로의보조금을제공한다. 92) 라. 평가와전망연방의회의원칼라오터바흐의평가에따르면예방법률시행으로법정의료보험과부양보험측에서부담해야할총비용은매년 3억유로를넘는수준에이른다고한다. 93) 녹색당과좌익당은이법률안에반대하였다. 그대상이법정의료보험가입자에한정되어있으며이들에게는그만큼보험료부담이늘어날것이기때문이라고한다. 뿐만아니라녹색당의지적에따르면지방자치단체의참여내지부담이너무적다는것이다. 의료보험주체연맹측에서는이로써건강정보계몽을위한연방본부가연방행정청중의하나에해당되는데도보험가입자가낸보험료로보조금을받게되었다는점을이법률의주요한결함중하나라고비판하였다. 5) 예방보고서 2016 법정의료보험주체가의료보험주체최고연맹사단법인와함께의료관련영역에대한기초 자료라는일반적기여의하나로서공동으로예방보고서를발간한지 15 년이되었다. 위원 회에서일반적으로관련항목을확정하고그에관한기본지표를수집하여매년보고서를발 행하다가, 2007 년에는예방과건강지원부문을독자적대상으로분리하여보고서를발간하 였다. 이어 2015 년 7 월 25 일예방법률이제정되면서보고서에새로운의미를부여할수 92) SPIEGEL ONLINE, 10. Juli 2015, Gesundheitsgesetze, Mehr Geld fuer Vorsorge, schnellere Termine beim Facharzt, http//www 아래 spiegel.de/gesundheit/diagnose/praeventionsgesetz (2017.5.7. 방문 ). 93) SPIEGEL ONLINE, 10. Juli 2015, Gesundheitsgesetze, Mehr Geld fuer Vorsorge, schnellere Termine beim Facharzt, http//www 아래 spiegel.de/gesundheit/diagnose/praeventionsgesetz (2017.5.7. 방문 ). 152

있게되었다. 가장최근의보고서에해당되는 2016년 11월발간 2016 예방보고서의 2016 대상사실자료는 2015년의것이다. 94) 2016년예방보고서의주요내용은 2015년 7월 25일발효한예방법률과연계되어있고 2015년중반부터준비하고구현한새로운규율사항이기도하다. 그내용을기본적인것에한정하여소개한다. 가. 기본지표생활영역에대한건강지원과예방관련조치를취함으로써약 250만명이 2만 4000 건의, 예컨대학교또는도시소속구단위로시행되는, 사전에기획된모델의건강지원및예방모듬과정프로그램이른바세팅에직접접근할수있게되었다. 의료보험측에서건강지원을위한단초부여내지계기마련관점의활동에투자한재원은총 3800만유로 ( 약 494 억원 ) 가넘는다. 이금액은보험가입자 1인당 0.54 유로 ( 약 702 원 ) 레해당된다. 지난해와비교하면약 20% 늘어났다. 95) 사업장의건강지원활동에는약 1만 1000 개사업장에서약 130만명의종사자가접근할수있었다. 2015년의료보험측에서는사업장건강지원부문에 7600만유로 ( 약 988억원 ) 이상을투여하였다. 지난해와비교하면약 12% 늘어난규모이다. 개인의행태관련예방조치부문에서의료보험측은예방코스의이수를지원하였다. 2015년에약 170만명이건강관련기능을전수할목적의개인적으로처방된코스에참여했다. 지원을받은참여인원측면에서지난해와다를바없는수준이었다. 의료보험측은개인에대한예방조치급여를제공하거나지원하는부문에서 2억 300만유로 ( 약 2639 원 ) 넘는규모의재원을투여하였다. 이부문에서는지난해대비 5% 늘어났다. 총액으로계산하면의료보험은제1차적예방조치와사업장의건강지원부문에 3억 1700만유로 ( 약 4121 억원 ) 이상투자한셈이다. 96) 지난해 2014년과비교하면 9% 늘어났다. 이로써전체사회관련사업인건강지원과예방부문에상당한수준으로기여한것이라고할것이다. 나. 개별부문의구체적내용 (1) 일상생활영역의건강지원과예방조치 의료보험측에서는보육원, 학교, 지방자치단체와같은일상생활의영역에서건강지원과 예방조치를지원하거나공동운영한다. 목표는세팅에 97) 참여한사람이건강에관한구조 94) MDS = Medizinisher Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen/ GK Spitzenverband, PRAEVENTIONSBERICHT 2016 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung: Primaerpraevention und betriebliche Gesundheitsfoerderung: Berichtsjahr 2015, Essen, November 2016 ( 인터넷에서다운로드받을수있다. 2017.7. 방문 ). 95) PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 8. 96) PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 30. 97) 세팅의종류에관해서는 PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 34 의표에따르면대학, 병원, 특별한주민집단을위한기관, 직업학교등, 직업고등학교, 양로원, 도시소속구, 통합학교, 직업학교, 대학진학형고등학교, 초등학교, 유아원등으로나누고있다. 153

적요건을직접적영역에서최적화하고이로써개인의건강관련행태에용이하게변화를일으키게돕는다는것이다. 사회적으로불리한자라는상태에떨어져있는지알수있는지표로서어떤사람이사회적논쟁영역에가까이와있다는상황을동원한다. 사회적논쟁영역의사례로서는주거지역을들수있다. 그지역의주민이낮은소득, 사회적융합의곤란, 실업율등으로시달리고있다면이에해당된다. 건강지원조치를취한대상인초등학교의 43 퍼센트가그리고보육원의 24 퍼센트가그와같은주거지역에소재했다. 의료보험의조치는특정한시간대에한정된것이었고그에이어참여자자신의책임으로세팅에참여여부를결정하게두었다. 보고대상인 2015년전체프로그램의평균적운영시간은 1년 9개월이었다. 이렇게관여할때내용측면에서큰비중을둔것으로는각세팅에서필요하다고설정한목표였다. 영양보급, 운동증진, 스트레스축소, 육체적자원강화등이관여목표중가장빈번한것이었다. 이때그활동의 70% 를차지하는것은생활영역의활동구조나순서를건강지원에유리하게구성하고동시에세팅에서건강에올바른행위방식을영위할기능을더욱높일수있는내용을전달한다는것이었다. (2) 사업장의건강지원사업장즉노동현장에서건강지원조치의목표는심리적그리고육체적부담을줄일수있게노동장소즉작업장을유지하고종사자의건강과회복탄력성강화한다는것이다. 사업장의건강지원조치를개설함으로써 130만명의종사자가직접그리고그밖에도 44만명의종사자가간접적으로예컨대동료의정보제공으로접근하고있다. 종업원 100 명에서 500 명까지활동하는중등급규모의기업에서건강지원조치에대하여가장빈도와강도높게호응한다. 사업장에서의료보험-활동의중위급지속기간은대개 29개월다시말해서 2년반정도에이른다. 98) 사업장건강지원부문에서의료보험이지원하는활동중거의절반이, 의료보험과함께, 기타사업장외부의동반자와엮여있다. 가장자주등장하는사례로는법정사고보험주체가지원하는경우이다. 의료보험측에서는사업주에게노동무능력평가서또는사업장건강보고서등을발급한다. 그내용으로써해당부문의평균치와비교하여어떤질병이어떤빈도로어떤밀도로얼마나오랜기간동안발생하는지알수있다. 2015년도의료보험측은약 9000 건의노동무능력평가서를발급하였다. 사업장의건강지원조치로말미암아사업장자체의작업구조나순서를건강지원에알맞게구성을변경했을뿐만아니라종사자의건강관련행태를변경하는데기여한비율이 52퍼센트로절반이넘는다. (3) 개인의행위수준과범위의예방조치 98) PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 8 f. u. 46 ff. 154

개인대상으로예방조치를제공한다는것은보험가입자에게건강한생활을영위할가능성을더높이고이로써질병을사전에예방할수있게일정한계기를마련하거나또는그능력을계발하게한다는의미이다. 99) 운동주제에관한코스를제공한다는방안에지원자의수요가 70퍼센트나몰렸다. 참여자의사분지일은스트레스극복코스를선택했다. 개인적예방급여제공의상대방은단연코여성이우위를차지했다. 참여자의 81퍼센트가여성이었다. 다. 예방조치의목표법정의료보험주체는 2007년이래로자발성을기반으로다시말해서보험가입자가원하면제공하는방식으로정기적으로연방전역에예방및건강지원목표를확정했다. 2015년에유효한목표는 2013년최초로도입되어 2018년까지한시적으로설정되었다. 100) 예방보고서의내용은그목표를어디까지달성했는지지표화해서발표한것이다. 라. 권고와전망예방보고서의결과를살펴보면그밖의영역에서도뚜렷이드러나게기울인노력의사례가있다. 즉통합학교, 지원학교, 직업학교등에다니는더많은청소년이복수요소즉다면요소를갖춘건강지원관련행태적또는행태예방적조치에접근할수있게노력을기울였다. 101) 노동부문관련건강지원의목표라는측면에서중소규모의사업장에접근한다는방안은앞으로더강화해서예방이라는기본노선에관하여개별사업장을연계하고공동대책을마련하여더넓게단위화해야할단초를개발해야할것이다. 의료보험측에서예방과건강지원분야에더욱적극적으로활동할것이라는추세는사회법전제5부의제3장에따라 2016년 1월 1일이래로더강화된재원과새로운법률이라는규율여건을기반으로미래에는양적으로도더욱성장할것이다. 전국적예방전략, 102) 각주사이의기본조건합의, 사업장건강지원부문에관한지역의협력부서 103) 등의여건덕분에의료보험측에서는특히협력구조라는질적측면에서더개량된고급의관련급여를제공할수있을것이다. 이와같이양적으로질적으로여건을개선하려면시간이그리고적극적참여의식이필 99) PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 9 u. 65 ff. 100) 법정의료보험예방목표 GKV-Praeventionsziele, PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 72 ff. 101) PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 9. 102) 전국예방회의가 NPK = Nationale Praeventionskonferenz 전국적차원과범위의예방전략을개발하고수립해야할책무를가진다. 전국예방회의는예방법률에서규정한바에따라법정의료보험 2 석, 사회부양보험 2 석, 법정사고보험과농업, 삼림업, 정원건설부문의사회보험각 1 석으로합 2 석, 독일연금보험연맹 2 석등의구성원으로성립된다. 사회법전제 5 부제 20d 조에따라각조직체상호관계가형성된다. (PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 11 ff. 103) PRAEVENTIONSBERICHT 2016 (November 2016), S. 16 ff. 155

요하다. 의료보험측은말할것도없고책임을지닌모든주체도마찬가지이다. 전국예방회 의는물론이요, 사회전체의예방및건강지원의계기와관련된모든파트너로서특히예 방법률의입법이유에서열거하여지적된주체도모두참여해야할것이다. 6) 법정보험의의료급여중건강증진조치 ( 표준적체계 ) 법정의료보험이제공하는의료급여중건강증진조치의내용과종류를이하에서살펴본다. 물론사보험영역에속하는보험회사도법률에서규정하는건강증진조치의하한수준을넘어건강증진조치를지원하며제공하는사례도많다. 104) 이렇게공보험영역의각법정의료보험사와사보험영역의각보험사가제공하는건강증진조치등의급여를보험가입자가서로비교해서평가하여선택할수있는정보를제공하는인터넷상사이트도현재존재한다. 105) 법정의료보험이제공하는건강관련및의료급여는한편으로는의료보험이제공해야할급여의하한에해당되며다른한편으로는현황을판단하는표준적기준이기도하다. 건강및의료급여전영역에서 예방이치료보다좋다 는원칙은제도상이미확립된것이다. 또한이원칙이독일의건강정책중하나로채택된지도오래되었다. 그에따라법정보험의급여제공중예방에관한것을살펴보면현황을파악할수있다. 가. 예방관련조치의부문별체계화일단예방관련조치는다양하다. 그에관한전형적사례로는사안의유형별로제시된예방접종, 사전의예방적조치로서건강검진, 건강관련코스즉개설과정의이수등을들수있다. 다시말하자면특정질병에대한예방접종유형, 일반적으로질병이환이나징후여부를확인하기위한건강검진유형, 어떤질병적예후도없는데참여자가자발적으로다시말해서스스로질병을예방하기위하여일정한활동을이수하며실행하고이로써건강을유지하는건강관련코스유형등으로나눌수있다는것이다. 나. 건강증진조치에대한보너스의양식 독일에서는각종건강증진조치내지건강회복조치에대한평가와도입은개별사항에 관한요건을심의하여그채택여부와범위를조정할수있다. 표 Ⅳ-10. 독일건강증진보너스양식 104) 이사이트에서는법정의료보험전반에관한정보를일반적으로제공하고있다. http://www 아래 krankenkassen.de/gesetzliche-krankenkassen/leistungen-gesetzliche-krankenkassen/. 105) 각개별의료보험회사의구체적급여의비교에관해서는 Krankenkassen-Vergleichsrechner. 156

보상방식보상해당사항과내용의료적예방조치를받은경우스포츠활동을모종의등급이수확인서로증명한경우스포츠클럽이나피트니스클럽에회원으로등록한경우금전적보상비만을피하는활동을한경우치과의예방적조치를받은경우담배를끊은경우 물질적보상개별적추가급여를제공건강한생활방식추동하는전자장치구입지원보조금 사전에검진을받은경우 스포츠활동을한경우 치과의예방적조치를받은경우 예방접종을한경우 건강유지를위한일반적예방조치를취한경우 ( 비만, 금연 ) 금전보상의변형으로서예컨대침술이나전문적치아청소등과같이 법정보험의제공급여대상에서제외된종류의급여조치제공 애플 - 워치또는피트니스트랙커등건강상황자료를함께지급 건강한생활방식추동하 는전자장치구입지원 보조금 운동요법, 식이요법, 스트레스다운방법, 중독물질해독방법등노르 딕 - 워킹, 심장 - 순환계트레이닝, 아쿠아조깅등 휴가향유통한건강유지활동보조금편안한건강형휴가를보험이제공하는목록중선택을제공 제한적이기는하지만예외적인경우에제공 각휴가지역을특정한예방영역으로특화하여향유케한다. 예 : 척추교정내지강화, 체중감소, 호흡기관강화, 긴장완화기법 사전예방조치위한휴양 지체류비용보조금 어머니 - 아이 - 휴양에대한청구권은 ( 오늘날아버지 - 아이 - 휴양도 ) 든법정보험이제공 모 7) 공적의료수요의예방적조치로서보건소체계의활동내용가. 독일의총체적보건체계중보건소영역의위치 (1) 의료보험과공공건강업무의료보험은어차피보험가입자가보험료를지급하고그대가로보험급여를받는사적체계에속한다. 다만건강의료문제의공적성격으로말미암아법률의공적규율에따라구성하고조직한것이법정의료보험인것이다. 또한공적규율에서기본적부분만공유하고기타법적으로허용하는사적자치의영역을활용하여보험가입자를유치한것이사적의 157

료보험이라고부른다. 보험료와보험급여라는대가체계를기반으로구성된사적부문의의료보험에맞보고있는공행정조직이이른바보건소조직이라고할수있다. 그를지칭하는용어가공공건강서비스라는것이다. 이렇게공행정조직에속하는담당행정부서를살펴본다. 일단각지역의보건소가말단조직으로활동한다. 주의행정부서수준으로각주의행정청또는본부라는명칭으로존재한다. 연방의상급행정청으로는약제와의료생산물에관한연방연구소, 위험평가연방연구소, 건강계몽연방본부, 의료관련서류와정보독일연구소, 파울에얼리히연구소, 로베르트코흐연구소, 소비자보호및식품안전연방청등을들수있다. (2) 총체적보건체계의참여주체이공행정조직의최하말단부서에해당되는보건소가건강및의료부문에서차지하는지위와수행하는기능을인식하고설정하려면과연건강및의료부문에서활동하는주체를전반적으로파악해야한다. 그후에야비로소각주체가주도적으로그리고집중적으로처리해야할업무의범위와부담해야할책임이상대적으로뚜렷하게드러날것이기때문이다. 공행정조직의일부에속하는보건소와의료보험주체의관계를살펴보면보건소로서는의료보험주체의활동을원칙적으로규제내지감독부서로서제반업무를수행하는것이다. 나. 보건소업무보건소업무에관한근거법률은주법인공공건강서비스법률이다. 개별법률에서업무에관한조항을확인해야보건소의구체적업무를분야별로인식할수있다. 106) 일반적으로보건소의업무는행정청소속공무원의사로서근무사항, 청소년의사로서근무사항, 건강관련자료의수집및보고, 감염병관련사항처리, 건강증진사업, 후천성면역결핍증상담, 감염병법률의집행, 위생상태감독, 환경의료영역, 사회심리치료적조치업무, 임신내지임산부갈등조치상담, 민간의술자직업허가발급조건의하나로행정청소속공무원의사의심사등이다. 보건소의예방및건강증진업무는보건소가연방국가나주국가의감독ㆍ지도아래지방자치단체의한부서로서수행해야할많은업무중하나임을알수있다. 107) 그구체적내 106) 그사례중하나로서베를린의건강서비스법률을제시한다. Gesetz ueber den oeffentlichen Gesundheitsdienst (Gesundheitsdienst Gesetz - GDG) vom 25. Mai 2006, 2017.8.27. 방문. 이법률의제 1 조에서담당업무를 Aufgabenstellung 열거한다. 107) 뮌스터보건소의선언은오타와선언을전범으로삼아구체화했다고한다. 건강증진에관한원칙과목표는 1986 년세계보건기구의오타와헌장에서선언한바있다. World Health Organization, The Ottawa Charter for Health Promotion First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986 (http://www 아래 158

용에관해서는구체적으로다시지방자치단체의개별보건소를임의적으로선정하여그업 무를검토해서아래에서확인한다. 다. 보험사와지방자치단체의협력사안예방및건강지원분야에서법정의료보험회사가제공하는급여는사회법전제5부제20 조이하에서보듯이세개의종류로나누어져있다. 예컨대지방자치단체가연계되는이유중하나가바로그급여중하나를들수있다. 세팅프로그램이다. 세팅프로그램은유아원또는학교, 사업장등과같이그집단이나소재지역의일정한특성때문에그에특유한구성원에대하여일정한차원의동일한집단적급여를시행한다. 보험가입자의가입단위가개인의결정이기때문에이와같이세팅프로그램의대상인개인의소속보험회사는다양하다. 그래서일정한사업장등의세팅프로그램의운영을택할경우, 다수의법정의료보험회사가협력해야비로소예방및건강지원사업을지원할수있다. 물론각보험회사로서는자신의보험가입자만지원하는것이논리적이지만그자체로한계가있게마련이다. 반면에지방자치단체로서는보건소를통해서대상개인이어떤보험회사에가입했는지상관없이집단적으로건강관련사업을시행해야할수밖에없다. 그래서세팅프로그램의급여의유형에속하는경우나영역에서는그리고그와유사한특성을지닌경우나영역이라면보험회사와지방자치단체는서로협력해야할필요성이제기되는것이다. 보건소는공적건강지원업무를수행하는공적조직의최하단위행정조직에속한다. 독일의입법권한은입법대상에따라연방과주 Bund oder Land 그중어디에귀속되는지판단해야한다. 공적건강지원업무는주의전속적입법권한사항에속한다. 따라서보건소의업무중하나인예방및건강증진분야의사업의법적근거는바로각주가제정한공적건강지원업무에관한법률즉일반적명칭으로는건강서비스법이될수밖에없다. 주의법률을근거로각주에소속된지방자치단체가구체적으로공적건강지원업무를수행한다. 독일의지방자치단체는지방자치단체기본단위인게마인데, 쓰레기폐기장등과같이개별게마인데를넘는광역업무를담당하는크라이스, 일정한규모이상의인구를기반으로성립된게마인데와동급의슈타트 who.int/healthpromotion/conference/previous/ottawa/en/, 2017.7.3. 방문 ) 사실을알수있다. 세계보건기구가헌장에서개념을정의한바에따르면, Gesundheitsfoerderung ist ein Prozess, der Einzelne, Gruppen und Organisationen bei der Gestaltung gesundheitsfoerderlicher Lebensweisen und Lebensbedingungen unterstuetzt. 건강지원은하나의과정으로서, 개인, 집단, 조직체등에게더건강을지원할생활방식과생활여건을형성하도록지원하는그와같은과정이다. http://www 아래 stadt-muenster.de/gesundheit/koordination-und-gesundheitsfoerderung/ (2017.4.17. 방문 ) 세계보건기구에서는 WHO = World Health Organization 2016 년 11 월 21 일샹하이선언을 Shanghai Declaration on promoting health in the 2030 Agenda for Sustainable Development 발표한바있다. 세세한내용은 http://www 아래 who.int/healthpromotion/conference/9gchp/shanghai-declaration/en/ (2017.7.3. 방문 ) 참조. 159

즉도시등으로나눈다. 이하의권고서에서명한주체를살펴보면관련조직의단위를짐작 할수있을것이다. 라. 보건소의건강증진사업사례 (1) 베를린베를린의경우각구의보건소마다특정영역내지질병에특화된건강증진업무를배치하여베를린시민으로서는해당영역내지질병에관한자신의필요에따라해당보건소를선택하여활용할수있다. 베를린시의인구는 350만정도인데브란덴부르크주의핵심부위를차지하여베를린시 / 브란덴부르크주를합하면 600만정도이다. 베를린시를중심으로형성된베를린도시권의인구는대개 440만정도로잡는다. 베를린시는도시국가로주와같은독자적지위를지니는데 12개구로구성되어있다. (2) 지방자치단체뉴른베르크시와아오카법정의료보험회사의협력사례아오카바이에른과뉴른베르크시가함께시민의건강지원을위해나섰다. 뉴른베르크시의건강과환경위원회와바이에른주아오카법정의료보험은뉴른베르크시의 4개소속구에서도시의구관련건강지원사업에협력작업을개시하였다. 도시의구모든주민을위해건강을 이기획의명칭이다. 총 4년동안뉴른베르크보건소가주도해서고스텐호프, 성레온하르트 / 슈바인아우, 랑바써, 뢰텐바흐오스트와베스트 4개구에서주민의건강지원사업을시행한다. 2017년 5월초에이기획을개시하는데, 총비용규모는거의 200만유로이다. 아오카바이에른주는이기획에 170만유로를지원할작정인데, 그중에서 2017년도에는 43만 5000 유로를지급한다고발표했다. 108) 지방자치단체, 도시, 지방자치단체조합등어떤단위의지방자치단체이든예방기획을의도한다면아오카바이에른주법정의료보험측에재정적지원여부를문의할수있다. 뉴른베르크시보건소에게문의해도된다. 109) 아오카바이에른주지사와기타지방자치단체와협력하여실시하는기획사업사례는다양하다. 사례를보면, 건강전도사, 온라인포털, 학교내부의중독예방, 건강한남부도시, 아동보육기관과초등학교의아동건강, 기본수요조사, 뭘먹나, 호텔마마등을들수있다. 110) 108) Die AOK Bayern unterstuetzt gesunde Kommunen, Die 1. Fachtagung Gesunde Kommune am 29. Maerz 2017 von 10.00 Uhr bis 15.30 Uhr im Caritas-Prickheimer-Haus Nuernberg, 법정의료보험최고협회에서 GKV-Spitzverband 작성한 예방이란무엇인가 이라는지침에 Leitfaden Praevention 따라활동한다는것이다. http:// 아래 bayern.aok.de/inhalt/gesunde-kommune-1/ (2017.4.17. 방문 ). 109) http://www 아래 marktspiegel.de/nuernberg/lokales/ AOK Bayern und Stadt Nuernberg setzen sich fuer die Gesundheitsfoerderung der Buerger ein, Gesundheit fuer alle im Stadtteil, (2017.4.17. 방문 ). 110) http:// 아래 bayern.aok.de/inhalt/gesunde-kommune-1/ (2017.4.17. 방문 ). 160

마. 체계적지위와평가연방의건강보고서작성을위한정보체계의 111) 목차를살펴본다. 이로써다른항목과관련하여예방및건강지원사업내지업무의범위, 분류, 상호간영역설정따위의내용이드러날수있을것이다. 예방항목은보건소의업무중하나에해당되지만보건소가맡은많은업무중의하나일뿐이다. 보건소의업무는대주민홍보업무를비롯한일반적성격을지녔다. 보건소업무의수행대상도그에따라학교나사업장등의집단적단위로파악한다. 건강관련조치의내용도일차적으로는그렇게선정한집단적단위의특성과수요에따라일반적조치를선택하고강화한다는성격을지닌것으로보인다. 반면에개인에대한구체적의료급여내지관련급여의조치는원칙적으로역시법정의료보험등보험자의업무대상에속한다고평가할수있다. 8) 로베르트코흐연구소의만성질병관련자료가. 만성질환오늘날산업화국가에서그리고그보다복지상태가낮은국가에서도또한가장흔히일어나면서보건경제적측면에서그의미의비중이가장큰건강문제가만성형질병이다. 특히심장-순환계질병, 각종암, 만성형폐병, 근육-골격-체계질병, 심리적장애, 당뇨병등이가장널리퍼져있으며삶의질과노동능력과치사가능성등에영향력을미치고있다. 나. 로베르트-코흐연구소의활동독일연방전역에걸친건강상황의감시라는시각에서로베르트코흐연구소는지속적으로가장빈도가높은만성형질병에관한자료를수집한다. 이로써그원인, 예방가능성, 사전조치의필요성등에관한사전평가형자료에기반한건강보고서작성의근거를확보하는것이다. 연구소는국내및국외협력상대방과함께연구계획을수행한다. 9) 평가실질적측면에서살펴보면질병예방및건강증진사업자체는결국의료보험주체의사업이며업무에속한다. 하지만건강의공적측면에서살펴보면예방및건강증진에관한보건소의역할이오히려주도해야할것이라고볼수있다. 하지만총체적의료체계내에서보건소의역할과기능그리고활동비중은나라마다정치, 경제, 문화, 역사의커다란흐름에따라이루어진사회적합의와변천추세로확립된의료환경을기반으로인식하고평가해야할것이다. 궁극적으로한나라의주민에대한건강부문의성과를목표로삼았다는 111) Das Informationssystem der Gesundheitsbe4richteerstattung des Bundes, http://www 아래 gbe-bund.de/gbe10/ (2017.3.24. 방문 ). 161

점에서는공통적이다. 이에대한업무의분할과책임및비용부담등에관한분석의전제는여하튼전체사회적수요를저마다제기능을다해서총체적으로충족할수있게할당해야한다는것이다. 그결과가독일의경우예방법률의합의사항이다. 사람이살고, 배우고, 일하는바로그현장에서사회보험주체와주와지방자치단체등이건강증진과예방영역에서, 모든연령집단에대하여그리고수많은생활영역에서, 협력을더욱강화할법적근거를확보하기위해예방법률이제정된것이다. 예방법률을더욱구체화한것이지방자치단체와의료보험측이합의한권고서이다. 법정보험의건강증진조치로보너스방식이다양하게활용된다. 금전적보상을지급하는방식, 물질적보상을지급하는방식, 개별적추가급여를제공하는방식, 건강한생활방식을추동하는전자장치구입을지원하는보조금지급방식, 건강유지활동을지원하는방식, 휴가향유를통한건강유지활동에보조금을지원하는방식, 편안한건강형휴가를보험이제공하는목록중선택을제공하는방식, 사전예방조치를위한휴양지체류에비용보조금을지원하는방식등이활용되는데위와같은각종건강증진조치내지건강회복조치에대한평가와도입은개별사항에관한요건을심의하여그채택여부와범위를조정할수있다. 법정의료보험데아카 DAK의예방및사전조치프로그램과보너스운영사례는현실적으로참고해볼만하다. 보건소는많은업무속에서그중하나의업무로예방항목을수행한다. 보건소의업무는대주민홍보업무를비롯한일반적성격을지녔다. 보건소의건강관련조치의내용은학교나사업장등으로선정한집단적단위의특성과수요에따라일반적조치를선택하고강화한다. 반면에개인에대한구체적의료급여내지관련급여의조치는원칙적으로역시법정의료보험등보험자의업무대상에속한다고평가할수있다. 의료기관자체의지휘를받아야하지만건강증진사업이라는질병치료자체의발생이전또는주변적활동에관해서는마찬가지로의료기관하부내지주변의각종의료관련인원및시설을광범위하게활용할수있고활용할수있어야한다. 이는비용측면에서도독자적의미를지닌다. 단순하게질병예방만을대상으로잡는다고해도비용측면에서계산할때발병이후의치료만큼중요하며유의미하다는것도또한주지의사실이다. 독일의총의료비용중건강증진사업이차지하는비율은상대적으로특히높지는않지만그역할은중요하다고평가받고있다. 7. 일본 1) 일본의의료보험제도와건강수준현행일본의의료보험제도는크게건강보험과국민건강보험, 선원보험, 각종공제와후기고령자의료제도로나뉠수있다. 1961년일본의전국민을대상으로의료보험제도가실시된 162

이래일본사회의많은변화는의료보험제도에영향을많이미쳤다. 그중에서도인구고령화는일본의의료보험제도의근간을뒤흔들정도의영향을미쳤다. 1960년대초반에 2.00 이던합계출산율이 2012년 1.41로떨어진반면기대수명은 68.4년에서 83.2년으로증가했다. 112) 인구의고령화는의료보험제도의재정문제에영향을미쳤다. 고령자의평균의료비용은젊은세대의평균수준을넘어서서약 4배정도의금액을지출하였다. 113) 노인인구비율중에서도 75세이상의후기고령자의비율증가가인상적이다. 1990년도만해도총인구의 4.8% 이던것이 2013년 12.3% 이다. 이러한수치는 2025년 18.1%, 2060년 26.9% 로추정되어일본사회는조만간후기고령자가중심이되는시대가도래하는것으로볼수있다. 연금및의료비용을비롯하여지난 2000년도에도입한개호보험제도의비용대부분이후기고령자계층에서발생하기때문에후기고령자의폭증은사회보장급여비의급증을유발시키고있다. 114) 이러한상황은사회보장제도의개편에대한강한영향을미치고있다. 2) 일본의건강증진사업정책의배경일본은 1978년이후정부주도의건강증진정책인 국민건강만들기 운동을전개해왔다. 이정책이등장한배경에는크게두가지가있다. 첫째는고령화의급속화로인한의료비의증대이다. 일본에서는 2030년 75세이상후기고령자가 2200만명을넘을것으로추계됨으로써현재에도국민의료비의 1/3을차지하는 75세이상고령자의의료비는 2025년이후에는절반이상을차지할것으로예측되고있다. 따라서적절한대책이강구되지않으면의료비의폭발적증가를감당할수없을지도모른다는위기감을가지고있다. 둘째는생활습관병대책에대한중요성의인식이다. 일본에서생활습관병으로인한사망률은전체의 60% 를넘고있으며의료비에서의비중도 30% 를넘고있다. 여기서생활습관병이란 식생활, 운동습관, 휴양, 흡연, 음주등의생활습관이질병의발생이나잔행에관여하는질환군 을말한다. 예컨대당뇨병유병자는 2007년도에는 690만명, 2012년에는 740만명으로 5년간 50만명이나증가하였다. 특히순환기계생활습관병에대해서는고령기가되면진료율이상승하고후기고령기에는입원으로발전하는양상을보이고있다. 생활습관개선을통해생활습관병발병요인을줄이고고령자의료비의감소를도모할수있다. 3) 일본의건강증진대책 ( 국민건강만들기 ) 의내용과성과가. 일본의건강증진대책 ( 국민건강만들기 ) 의내용지금까지 4차에걸친 국민건강만들기 운동이있었으며, 3차까지는건강증진접근법중 생활양식접근법 에해당하나개별적접근을통한생활습관개선보다는정보제공과보건교 112) 조은, 일본의 2000 년대의료보험제도개혁과일본형복지, 연세대학교석사학위논문, 2013.12., 31 면. 113) 앞의논문, 33 면. 114) 선우덕, 일본사회보장제도의개혁쟁점과대책, 보건복지포럼 (2015. 4.), 37 면. 163

육등 집단적접근법 에치중되어있었으며 4차에서는국민개개인에대한개별적접근을통한생활습관개선에치중하고있다. 11차국민건강운동 (1978-1988) : 제1차국민건강만들기운동은전국민영양실태개선에중점을주었으며건강검진및보건지도체제를확립하였다. 22차국민건강운동 (1988-1999) : 제2차운동에서는총력건강증진운동을실시하면서운동습관의보급을강조하여국민체력향상에중점을두었으며건강검진및보건지도체제를충실히하는데역점을두었다. 33차건강일본 21 (Healthy Japan 21, 2000-2010) : 장년기사망의감소, 건강수명의연장, 삶의질 (QOL) 향상을목적으로 9개분야 ( 영양 식생활, 신체활동 운동, 휴양 정신건강의증진, 담배, 알콜, 구강건강, 당뇨병, 순환기질환, 암 ) 에대한구체적인목표를설정하였다. 2003년 5월 건강일본 21 을핵심으로하는국민건강증진의적극적추진을위해그법적근거인 건강증진법 을제정하여시행하였다. 이법의주요내용은다음과같다. 국가가전국적인목표및기본적인방향을제시하기위한기본방침을책정할것 지방공공단체에서지역의실정에맞는건강증진계획을책정할것 직장, 지역, 학교등에서의건강검진을통해평생스스로건강을관리할수있도록공통의건강검진지침을정할것 다수의사람이이용하는시설을관리하는자에대해간접흡연을방지하는조치를강구하도록노력의무를부과할것등이다. 44차 2차건강일본 21 (2013-2022) 이것은한국의제3차국민건강증진종합계획 (2011-2020) 에대응하는건강만들기대책이다. 이것의시행을위해제정된행정규칙은 국민건강증진의종합적추진을도모하기위한기본방침 ( 후생노동성고시제430호 ) 이다. 이방침의전문에는 고령화와질병구조의변화가진행되는과정속에서생활습관이나사회환경의개선을통해서어린아이부터고령자에이르기까지모든국민이서로지지하면서보람을가지고생애단계 ( 유아기, 청장년기, 고령기등 ) 에따라건강하고여유있게생활할수있는활력있는사회를실현하여그결과사회보장제도가지속가능한것이되도록국민건강증진의종합적추진을도모하기위한기본사항을정하고 2013-2022까지의제2차건강일본21을추진하기위해제정하였다 고밝히고있다. 주요한내용을살펴보면다음과같다. 제1조국민건강증진의추진을위한기본방향 - 건강수명의연장과건강격차의축소 - 생활습관병발병예방과중증화예방의철저 - 사회생활을영위하기위해필요한기능의유지및향상 164

- 건강을지지하고지키기위한사회환경의정비 - 영양. 식생활, 신체활동. 운동, 휴양, 음주, 흡연및치아. 그강건강에관한생활습관및 사회환경의개선 제2조국민건강증진의목표 - 목표의설정과평가 - 목표설정에관한기본목표 : ᄀ건강수명의연장과건강격차의축소ᄂ주요한생활습관병의발병예방과중증화예방의철저ᄃ사회생활을영위하기위해필요한기능의유지및향상ᄅ건강을지지하고지키기위한사회환경의정비ᄆ영양. 식생활, 신체활동. 운동, 휴양, 음주, 흡연및치아. 구강건강에관한생활습관및사회환경의개선이기본목표와관련하여개별항목에서는구체적목표를표로서정리하고있다. 예컨대당뇨병유병자증가세억제라는목표에서는 2013년 890만명을 2020년에는 1000만명으로증가세를억제하겠다는구체적목표를설정하고있는것이다. 제 3 조도도부현건강증진계획및시정촌건강증진계획의책정에관한기본사항 - 건강증진계획의목표설정과평가 - 계획책정의유의사항 제 4 조국민건강. 영양조사, 기타건강증진에관한조사및연구에관한기본사항 - 건강증진에관한시책을실시할때의조사의활용 - 건강증진에관한연구의추진 제 5 조건강증진사업실시자사이에있어서의제휴및협력에관한기본사항 제 6 조식생활, 운동, 휴양, 음주, 흡연, 치아건강의유지, 기타생활습관에관한올바른지 식보급에관한사항 제7조기타국민건강증진의추진을위한주요사항 - 지역의건강과제를해결하기위한효과적인추진체제 - 다양한주체에의한자발적시책이나제휴의추진 - 건강증진을담당하는인력 165

표 Ⅳ-11. 일본의건강증진정책의개요 구분 기조 주요시책 제1차국민건강증진대책 (1978-1989) 생애를통한건강만들기 - 성인병예방을위한 1차예방추진 / 건강만들기 3요소 ( 양양, 운동, 휴양 ) 의건강진사업추진 ( 영양에초점 ) 건강검진, 보건지도체제의확립 - 노인보건법제정 (1982) 건강만들기의기반 정비등, 시정촌보건센터등양가꾸기개발보급 - 영양소요량보급 - 건강만들기 3요소보급 제3차제2차국민건강증진대책국민건강증진대책 : 건강일본21 (1988-1999 (2000-2012) 생애통한건강만 생애를통한건강 들기추진 만들기추진 - 1 차예방의중시와 / 영양, 운동, 휴 생활의질향상 양의 3요소중운 / 국민보건의료수 동 습관 보급에 준을나타내는자 중점을두고건강 료의구체적인목 증진사업추진 표설정및평가 에기초한건강증 진사업추진 / 개인의건강만 들기를 지원하는 사회환경조성 건강검진, 보건지 다양한경로에의 도체계의충실 한보급계몽 건강만들기의기반정비등 -보건과학센터등 ( 전국11개 ) -운동지도사등의확보건강만들기개발 제4차국민건강증진대책 : 제2차건강일본21 (2013-2022) 건강수명의연장및건강격차의감소 / 생활습관병의발생예방과중증화예방 1차예방에중점을두고중증화방지대책추진 / 사회생활을영위하기위해필요한기능의유지및향상 / 건강을유지하고지키기위한사회환경의정비 / 영양. 식생활, 신체활동. 운동, 휴식, 음주, 구강보건과관련된생활습관및사회환경의개선지방자치단단체에과제와목표를설 각종 보건사업의 정하여 정기적인 효율적, 일반적 평가실시 사업추진 / 생활습관과사 / 지방자치단체및 회환경개선에 관 관계단체등에의한지원 / 추진조직의정비 한조사연구추진 / 건강증진사업자간에제휴및협 력 보급 -건강문화도시의정비등건강증진시설의건립 [ 厚生勞動省, 第 2 次健康日本 21, 2012] 166

나. 일본의건강증진대책 ( 국민건강만들기 ) 의성과와변화전술한바와같이일본에서는 1978년부터정부주도의건강증진대책인 국민건강만들기 운동을전개해왔으나, 3차에걸친국민건강만들기운동은정보제공과보건교육등 집단적접근법 에치중되어있어서국민개개인에대한개별적접근을통한생활습관개선은이루어지지않았다. 즉 3차에걸친국민건강만들기운동은각종지표의수치목표를설정하고국민이이에따르는운동으로국민의건강지표에대한체계적인모니터링은가능해졌으나, 이러한모니터링중심의건강증진정책은 건강검진대국 이라고불릴만큼모니터링활성화는가능해졌으나, 이러한모니터링위주의정책이실제로건강지표를향상시키지는못하였다. 비만자의비율이나일상생활에서의도보수등이체크되고있기는하였으나, 이것이건강일본21을책정할당시보다개선되지못하였거나혹은악화되는지표가결과로나타나기도하였다. 따라서일본에서는기존의건강증진대책이정보제공및지표모으기중심으로되어있으며실제로건강개선지표를향상시키지는못하였다고평가하면서다음과같은결론을내렸다. 1검진및정밀검사중심의건강증진사업만으로는실효를거두지못한다. 2검진결과를전달하고생활습관에관한일반적정보를제공하는것만으로는건강증진효과가없었다. 실제적으로생활습관개선등건강지원실시율을높여야한다. 3 건강지원이가능한전문가가부족하므로보충되어야한다. 이와같이건강을위한정보를제공한다거나검진등을통해건강데이터를축적하는것만으로는국민건강증진을도모할수없다는한계를인식하게되자구체적으로개별국민의생활습관개선을위한보급계발을추진하는방향을정책개선을도모하게된다. 제4차국민건강증진대책즉, 제2차건강일본21(2013-2022) 에서는생활습관병개선을위한대책이본격적으로시행되는데, 그준비는 2005년 4월에있었던 생활습관병종합대책추진 에서부터시작된다. 여기서는생활습관병으로서메타볼릭신드롬 (Metabolic Syndrome, 대사성내장지방증후군 ) 의개념을도입하게된다. 이개념에따라검진및보건지도를실시하였다. 메타볼릭신드롬은건강하지않은생활습관은내장지방형비만을발생하게하며이는신체대상의이상을초래하여고혈당, 고혈압, 고지혈증을유발한다. 또치료하지않고방치할경우뇌졸중, 심근경색, 당뇨병합병증 ( 인공투석, 실명등 ) 으로진전하게된다. 즉내장지방형비만의예방이뇌졸중이나심장병발병예방의핵심이라는개념이다. 이개념에따라보건지도의대상이명확해졌다. 즉내장지방감소를위한생활습관개선이보건지도의목표가되었으며, 보건지도필요대상의추출이가능한검진항목이설정되어검진이보건지도필요대상자를파악하는데있어중요한역할을하게된다. 또한의료보험자의검진 보건지도가의무화되어대상자가명확해짐으로써수진율및검진 보건지도성과등의평가가가능해졌으며, 데이터연계로기획, 대상선정, 효과평가가용이해졌고, 미수진자, 치료중단자를파악하여질병예방및중증화방지가가능해졌다. 167

4) 건강증진사업실시주체간역할과관계가. 일반행정조직 ( 지방자치단체보건소 ) 에의한건강검진 (1) 개요일본에서건강검진은출생시의모자보건으로부터학교보건, 산업보건, 의료보험의보건사업, 노인보건, 생애를통한서비스제공을위한법체계등이제도화는되어있으나, 따로따로사업이추진되어왔다는반성이있어왔다. 따라서사업의유기적연계성을위하여자료 (data) 의해석이가능하도록기반을정비하고, 건강검진의실시방법, 결과의통지방법, 건강수첩양식등에관한지침을개발한바있다. 사업은개별적으로따로따로추진하였으나, 중복방지및효율화필요성이대두하여 건강증진법 에따른조화로운시행을도모하게되었다. 또한출생시의모자보건으로부터건강검진이시작되는것처럼중앙정부-보건소-시정촌의건강증진센터로이어지는일반행정조직에의한건강증진사업이중심이되고있다. (2) 보건소중심의건강증진사업가 ) 중앙정부일본은건강증진사업의수행과관련하여후생성을중심으로국가차원의건강증진사업계획과전략을세웠는데, 후생성이발표한 1978년의국민건강만들기대책은고령화시대를대비하여종전의치료중심의보건의료행정에서 1차예방인건강증진질병예방과 2차예방인질병의조기발견, 조기치료중심으로보건의료행정을전환하는것을중심으로하고있다. 이에본격적으로 1978년부터국민건강만들기운동이시작되었고이시기의건강검진사업확충에이어 1988년 액티브80계획 (Active 80 plan) 이후에는운동, 영양, 휴양에중점을두고건강증진사업을펼쳐나가고있다. 또한이사업을수행하기위한기반으로서기존의건강증진센터를정비하고, 시정촌의보건센터를확충하였으며, 건강만들기계몽보급을위하여중앙에서는건강, 체력가꾸기사업재단등을통한계몽보급활동을펼쳐나갔다. 나 ) 보건소건강증진정책은일반적으로지방자치단체의지원에의해보건소를통하여건강증진사업을추진하고있다. 보건소를중심으로한건강증진활동은건강검진 (screening) 을통한건강체크가중심이되며, 이를기반으로하여보건교육강좌참여가권장되고, 필요에따라건강상담을해주고있다. 보건교육은단순한지도의수준을넘어개인을원조하고지원하는데중점을두고있고, 노년기의골다공증과같은증상을예방하기위하여여성의경우폐경 5년전의여성도보건교육의주요대상으로보고있다. 보건교육의내용으로는영양지도, 유방암자가검진, 골다공증예방교육등이있다. 신체단련시설이갖추어진보건소 168

에서는운동지도사의지도에의한신체활동을수행하도록하고있다. 지역사회단위의건강증진정책은관주도를탈피하려는경향이있어지역주민의자발인참여에의한건강증진사업활동을도모하고있으며, 건강증진사업은모든연령층을대상으로하여영양교육, 검진, 신체활동지도, 생활습지도등을중심으로하고있다. 다 ) 건강증진센터시정촌에두고있는건강증진센터는건강만들기사업을지원하는것을목적으로하며, 부속시설로는신체활동의지도단련을위한건강증진실, 종합건강검진실, 건강교육을위한교육전시실, 구급의료정보제공실등이있다. 나. 건강증진사업실시주체별역할일본에서건강증진사업의주체 ( 건강증진사업실시자 ) 는다음과같이구분된다 ( 일본 건강증진법 제6조 ). 1건강보험법에의해건강증진사업을하는전국건강보험협회, 건강보험조합또는건강보험조합연합회 2선원보험법에의해건강증진사업을하는전국건강보험협회 3국민건강보험법에의해건강증진사업을하는지방자치단체 ( 시정촌 ), 국민건강보험조합또는국민건강보험단체연합회 4국가공무원공제조합법에의해건강증진사업을하는국가공무원공제조합또는국가공무원공제조합연합회 5지방공무원등공제조합법에의해건강증진사업을하는지방공무원공제조합또는전국시정촌직원공제조합연합회 6사립학교직원공제법에의해건강증진사업을하는일본사립학교진흥 공제사업단 7학교보건안전법에의해건강증진사업을하는자 8모자보건법에의해건강증진사업을하는지방자치단체 ( 시정촌 ) 9노동안전위생법에의해건강증진사업을하는사업자 10고령자의의료확보에관한법률 ( 이하고령자의료확보법이라한다 ) 에의해건강증진사업을하는전국건강보험협회, 건강보험조합, 시정촌, 국민건강보험조합, 공제조합, 일본사립학교진흥 공제사업단또는후기고령자의료광역조합 11개호보험법에의해건강증진사업을하는지방자치단체 ( 시정촌 ) 12국민건강보험법에따라건강증진사업을하는지방자치단체 ( 시정촌 ) 13기타건강증진사업을하는지방자치단체 ( 시정촌 ) 169

정리하면건강증진사업을하는주체는건강보험자 ( 건강보험법, 국민건강보험법, 국가공무원공제조합법, 지방공무원등공제조합법, 사립학교직원공제법, 고령자의료확보법 ), 시정촌 ( 학교안전보건법 ( 시정촌교육위원회 ), 모자보건법 ), 사업자 ( 노동안전위생법 ) 로구분된다. 현재일본에서는 2차건강일본 21 (2013-2022) 이시행중이며, 이것의시행을위해제정된행정규칙으로 2012년 국민건강증진의종합적추진을도모하기위한기본방침 ( 후생노동성고시제430호 ) 을제정하였다. 이지침제6조에서는건강증진사업실시자사이에있어서의제휴및협력에관한기본사항을정하고있어일본에서는건강증진사업의실시자가다양한분야에걸쳐있어상호협력및제휴의필요성이강조되고있음을알수있다. 특히암검진이나특정건강검진및각공검진의실시주체간개인정보공유, 검진의동시실시등건강증진사업의효율성확보를위한노력을하고있다. 특히건강증진사업실시자의제휴와관련해서는건강증진법제9조제1항에따라 건강증진사업실시자에대한건강검진의실시등에관한지침 이마련되어있다. (1) 건강보험에의한건강증진사업건강보험의목적이나급여의종류에전국민을대상으로한예방및건강증진이명시되어있지는않으나보험자예방사업은법적으로명시되어있다. 건강보험법제150조제1항에서는 보험자는고령자확보법제20조에따른특정검진및특정보건지도를하는것외에, 특정건강조사등이외의사업으로건강교육, 건강상담및건강진단, 건강관리, 병의예방에관한피보험자와피부양자의자조조력에관한지원기타피보험자등의건강의유지증진에필요한사업을하도록노력해야한다 고규정하고있다 ( 선원보험법, 국민건강보험법, 국가공무원공제조합법, 지방공무원등공제조합법등에서도같은내용의규정을두고있다 ). 보험자예방사업으로는특정건강검진및특정보건지도가대표적이다. 특히, 특정건강검진의결과에따라의사, 보건사, 관리영양사등이생활습관개선을위한보건지도를실시하며, 이와관련하여다양한수가가개발되어급여로제공되고있다. 1복약, 운동, 휴양, 영양, 흡연및음주등의생활습관에대한종합적인관리계획수립시생활습관병지도관리료가산정된다. 2니코틴의존증관리료라는수가를통해금연상담서비스가건강보험급여로제공된다 3그밖에도외래영양식사지도료등건강행태개선과관련된다양한수가가산정되어있다. 170

. 표 Ⅳ-12. 일본의건강검진관련법 건강검진종류일반검진암검진, 치주질환, 간염등생활기능평가특정건강검진후기고령자건강검진 관련법노동안전위생법, 학교보건안전법건강증진법개호보험법고령자의의료확보에관한법률고령자의의료확보에관한법률 (2) 학교보건안전법에의한건강검진학교보건안전법제11조에서제18조에서는건강검진에관해서규정하고있다. 여기서는후년에취학할학생에대한취학시의건강진단, 학교생활중에는매학년건강진단을실시하도록하고있다 ( 통신교육을받는학생은제외 ). (3) 고령자의료확보법에의한특정검진 보건지도 (High Risk Approach) 2006년에제정되고 2008년 4월 1일부터시행된고령자의료확보법에서는효과적인생활개선방법으로서특정검진 보건지도를실시하도록하고있다. 이것은메타볼릭신드롬개념이도입되고건강일본21의중간평가결과기존의대중적접근법이한계가있음을인식하게되면서이를개선하기위하여개별적 ( 특히고령자중심 ) 보건수요별로효과적인생활개선을위해도입된제도이다. 이제도에서는의료보험자가수진권및보건지도이용권을대상자에게발행하면대상자는검진기관및보건지도기관으로부터검진과보건지도를받고이결과를다시의료보험자에게통보하도록하는구조이다. 이제도에서는 40세이상의자를대상으로메타볼릭신드롬증후군에대응하기위하여보험자 ( 건강조합, 국민건강보험을운용하는지방자치단체 ) 가특정검진과특정보건지도를하도록의무화하고있다. 건강보험자에게특정검진과보건지도를의무화한이유는다음과같다. 1대상자가명확해짐으로써건강검진수진율, 건강검진 보건지도의성과등평가가가능해진다. 2건강검진 보건지도에관한데이터와진료비청구서를연계한데이터분석을통한계획작성, 예방사업의효과를평가할수있으며그결과질병예방, 중증화예방의중점대상자를파악할수있다. 3건강검진수진자, 치료중단자를파악하여질병예방, 중증화방지가가능하다. 4후기고령자의료제도의지원여부를파악할수있다. 또한이법에서는 75세이상의노인에대해서는 후기고령자의료제도 를실시하도록하고있다. 즉 75세이상의노인에게는개개인에게피보험증을교부하고있으며, 고령자개인에게맞는의료서비스를지향하고있다. 또, 보험료부담을공평하게하고있으며, 건강보험과개호보험서비스를모두이용하여자기부담이무거운노령자들에게부담을경감시켜주고있다. 운영체계는 후기고령자의료광역연합 으로지방자치단체 ( 도도부현, 시정촌 ) 과긴밀히 171

연락하면서고령자개인별서비스향상에노력하고있다. (4) 노동안전위생법에따른일반검진노동안전위생법에따라기업에근무하고있는근로자도일반검진을받도록되어있다. 대기업의근로자는건강보험조합, 소기업은정부관할건강보험, 자영업자는시정촌국민건강보험이담당하고있다. 단근로자의가족은지역의국민건강보험이담당한다. 아래는이법에의한사업소검진과고령자의료확보법에의한특정검진과의관계이다. 전술한바와같이특정검진은건강보험법개정에의해 2008년4월부터 40-74세국민을대상으로행해지고있다. 우선검진항목에차이가있다. 특정검진에는노동안전위생법에의한검진에는없는 LDL, Hb Alc, 뇨산, 클레아틴등이필수항목으로되어있다. 양자의우선관계에대해서는사업소검진이특정검진에우선하도록되어있다. 즉가입자가노동안전위생법에의한건강검진을받을수있는경우에는특검검진의일부나전부를행한것으로인정한다 ( 고령자의료확보법제21조 ). 한편건강검진에따른보건지도에대해서는, 노동안전위생법에따른보건지도는산업의 보건사등이중심이되어사업자의노력의무로서행하여지며, 생활습관뿐만아니라노동자의작업환경등의배경도고려한포괄인보건지도로되어있다. 이에비해고령자의료확보법에따른특정보건지도는생활습관의개선을주된목적으로한다. 양자의목적이서로다르므로양자는병행하여실시된다. 다. 일본에서건강증진사업의중심에있는지방자치단체와보험자의협력과조화지방자치단체는건강증진및예방의주요행위자로서인식할필요있다. 일본의경우지방자치단체가생활습관병감소등성과계획을수립하도록제도화함으로써지방자치단체와보험자가목표를공유하도록하고있다. 물론시정촌등일본의지방자치단체가국민건강보험 ( 지역보험 ) 의보험자이기때문이기도하지만우리나라에서도예방및건강증진정책수립에있어보험자와지자체의계획및목표를일치시킬수있는방법을모색할필요있다. 5) 보험공단건강증진사업에대한시사점일본에서의건강증진사업은종래 ( 제3차국민건강만들기까지 ) 에는건강검진위주로시행되었으나, 이러한검진중심의건강증진사업은검진에의한데이터축적은용이하였으나실제개선효과는그리성공적이지못하였다는비판을받게되자, 2005년이후생활습관병의치유가강조되면서생활습관개선운동으로인식전환이이루어졌고이것은 2011년부터시작된제4차국민건강만들기 ( 제2차건강일본21) 에서본격화되었다. 일본에서건강증진법제정의의의는개별적으로따로따로추진되어온건강증진사업의중복방지및효율화를도모하고조화로운시행을도모하기위한것이다. 제2차건강일본21의근거인 국민건강증진의종합 172

적추진을도모하기위한기본방침 (2012.7.10. 후생노동성고시제430호 ) 제3조제2항제1 호에서는 도도부현은시정촌, 의료보험자, 학교보건관계자, 산업보건관계자, 건강만들기에임하는기업, 민간단체등이일체적인대책을추진한다는관점에서도도부현건강증진계획의책정및이러한관계자의제휴강화에대해중심적역할을수행하여야한다 라고규정하고있는것처럼지방자치단체를중심으로하되건강증진사업실시자사이에있어서의제휴및협력을강조하고있다. 일본에서도우리나라에서와같이지방자치단체는건강증진및예방의주요행위자로서인식할필요있다. 일본의경우지방자치단체가생활습관병감소등성과계획을수립하도록제도화함으로써지방자치단체와보험자가목표를공유하도록하고있다. 물론시정촌등일본의지방자치단체가국민건강보험 ( 지역보험 ) 의보험자이기때문이기도하지만우리나라에서도예방및건강증진정책수립에있어보험자와지자체의계획및목표를일치시킬수있는방법을모색할필요가있다. 8. 외국제도의시사점첫째, 특정나라의의료보장체계를개괄적으로살펴보았다. 미국의경우의료비지출이현재도많은데평균증가율로높은것으로예상되고있다. 오바마케어에서트럼프케어로넘어가면서형평성의문제가큰과제로대두된다. 영국, 호주, 독일, 일본은국민의대다수가공보험의적용을받고있으나효율성측면에서사보험도부분적으로도입되어있다. 일본의경우특히인구의급격한고령화에따른재정의큰부담은사회보장제도의대폭적인개혁을요구하고있음도알수있다. 둘째, 특정나라의건강증진사업의법적, 정책적체계를살펴보았다. 건강수명을증가시키고국민사이의형평성을도모하기위하여미국의 Healthy People과같은장기적인계획이도입되고있다. 미국은법전제42권복지및후생법령 6A장 15소쳅터건강정보및건강증진편의많은규정등을활용하고있다. 질병의패턴이변화하면서만성질환관리의중요성이높아지고있음을볼수있다. 영국의보건부가추진하는만성질환관리프로그램 (The Government s mandate to NHS England, 호주의 CCM등을살필수있다. 독일의경우는사회보험주체와주정부, 지방자치단체등이건강증진과예방영역에서다양한생활영역에서모든연령집단에대하여협력을더욱강화할법적근거의확보를위해예방법률이제정되기도했다. 일본은개별적으로따로따로추진되어온건강증진사업의중복방지및효율화를도모하고조화로운시행을도모하기위하여건강증진법을제정하였다. 셋째, 나라별건강증진프로그램도많은나라가다양한모습으로활용하고있었다. 많은나라가연방혹은중앙정부나지방정부모두적절한건강증진프로그램을운영하고있다. 독일의경우법정보험의건강증진조치로보너스방식이다양하게활용되고있음이인상적이었다. 금전적보상을지급하는방식, 물질적보상을지급하는방식, 개별적추가급여를 173

제공하는방식, 건강한생활방식을추동하는전자장치구입을지원하는보조금지급방식, 건강유지활동을지원하는방식, 휴가향유를통한건강유지활동에보조금을지원하는방식, 편안한건강형휴가를보험이제공하는목록중선택을제공하는방식, 사전예방조치를위한휴양지체류에비용보조금을지원하는방식등이활용되는데위와같은각종건강증진조치내지건강회복조치에대한평가와도입은개별사항에관한요건을심의하여그채택여부와범위를조정할수있다. 법정의료보험데아카 DAK의예방및사전조치프로그램과보너스운영사례는건강보험공단이건강증진사업을구상함에있어현실적으로참고해볼만한요소들을다양하게갖고있다할것이다. 호주의노인을대상으로한건강증진사업도다양한내용을담고있고참고할만하다하겠다. 넷째, 건강증진사업실시주체간역할분담과관계, 사보험과의관계, 건강증진사업실시자로서의건강보험공단의역할과기능을살펴보았다. 일본의보건소는우리나라와유사하게건강증진사업의중심에있는지방자치단체의중요기관으로되어있다. 결국지방자치단체가건강증진및예방의주요행위자임을인식할필요가있다. 독일의보건소는의료보험주체의활동을원칙적으로규제내지감독하는부서의상황이된다. 질병예방과건강증진사업자체는결국의료보험주체의사업이며업무로서건강증진에관한한보건소의역할을부차적이다. 물론건강증진을위한보건소와보험자의역할과기능및활동비중은나라마다정치, 경제, 문화및역사의큰틀속에서인식되고평가되어야할것이다. 의료보험의공적및사적주체성혹은이들의관계에대해서는독일의예에서볼수있는것처럼사보험주체에게도공보험이제공하는의료급여의수준과범위에해당하는급여를공급하도록법제화되어있는점이인상적으로생각되었다. 큰틀에서국민의건강보장의목표를향해같은방향으로나아가는모습이인상적이다. 이상의내용들을통해몇가지시사점을도출할수있었다. 첫째, 건강보험공단의건강증진서비스참여의당위성이있다. 질병패턴의변화속에서앞으로는장기적인차원에서당연히일차의료를중심으로한만성질환관리제도로변화되어야한다. 또한현재와같은의료제도하에서라도당장이라도만성질환관리서비스욕구를충족시켜줄수있는방법이고려되어야한다. 이러한일은건강보험공단이건강증진서비스에참여함으로써해결될가능성을높일수있을것이다. 최근의공단업무의개정은이런역할을수행함에있어주저해서는안되는신호를주고있다고도볼수있을것이다. 둘째, 장기적으로건강보험재정의절감효과도분명히꾀해야만할일이다. 보건소만을통한활동은조세부담이갖는한계때문에제한이있는것이사실이다. 비용상승의가능성이높은민간부문을통한활동역시한계를갖고있다. 공단의직접적인건강증진사업의제공이비용절감을가져올가능성은크다할것이다. 셋째, 건강증진서비스의공공성강화이다. 독일에서는예방법률을제정해서공공성을한 174

껏드높이고있다. 우리도장기적으로는이런방향으로의전환이필요할것이다. 형평성의 달성을위해서공단의직접적인건강증진서비스의전달이확실히성과를거둘수있을것 으로판단된다. 175

Ⅴ. 공단비만예방사업운영방안 1. 공단비만예방사업현황비만은체내지방세포의수가증가하거나크기가커져서피하지방및기타체조직에지방이과다하게축적된상태이며유전, 식습관, 운동부족, 심리 사회적인스트레스와갈등등이복합적으로작용한다. 에너지섭취량과소비량사이의불균형이주요원인이라고할수있다. 비만으로체내에과잉축척된지방은고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 동맥경화, 뇌졸중, 심혈관계질환등주요만성질환발생을증가시키는작용을한다. 비만은개인의삶의질을저하시킬뿐아니라노동생산성을떨어뜨리고국민의료비를증가시키는등의사회경제적비용을초래한다. 2014년국민건강보험공단에서일반건강검진을분석한결과 2002년부터 2013년까지초고도비만율은 2.9배증가하였다. 이러한이유로국민건강보험공단에서는비만을건강관리사업의핵심주제로선정하고 2014년 11월부터관련전문가들로비만대책위원회를구성하였으며, 2017년현재전국 30개지사에서비만 영양시범사업을운영하고있다. 현재공단에서추진하고있는비만관련사업현황은아래와같다. 1) 비만대책위원회구성 운영 2014년 11월 11일국민건강보험공단내에비만관리대책위원회를설치하였다. 관련전문가 18명이위원으로참여하여 1년간비만예방관리대책마련을위한세부과제를도출하여연구하였으며, 그간의연구결과를정리하여 2016년 1월활동보고서를발간했다. 2016년 1월 1일부터비만관리대책위원회는이름을비만대책위원회로바꾸고현재전문가 11명이위원으로활동하고있다. 비만대책위원회는비만을포함한건강증진분야전반에대하여공단자문을제공하고있다. 그동안의주요활동은다음과같다. 고도비만관리대책마련을위한 1차국내심포지엄 (2014.12.18.) 소아청소년비만관리대책마련을위한 2차국내심포지엄 (2015.4.9.) 아시아비만관리대책마련을위한국제심포지엄 (2015.8.13.) 비만관리종합대책수립을위한공청회 (2015.12.1.) 비만예방의날기념정책세미나 (2016.10.14.) 2) 비만예방 영양개선시범사업비만문제의심각성을전파하기위해건강보장정책세미나등을통해비만의제에대해논의하는등다양한비만관리활동을추진하였다. 특히, 2016년 11월에발표한전국시도및시군구별비만지표 ( 일명 비만지도 ) 는언론의집중적인관심을끌었다. 주요활동내용은다음과같다. 176

비만예방및관리사업공모 (2015년 5~6월 ) 비만예방디자인공모전개최 (2016년 7~9월 ) 지역별비만지표개발및공표 (2016년 11월 ) 임산부비만관리가이드리플릿제작 (2016년 12월 ) 비만을주제로한언론기고 ( 연중 ) 3) 건강증진센터운영건강보험재정안정화차원에서건강운동을통해건강보험가입자들의건강증진을도모하기위한활동이전국 20개건강증진센터에서이루어졌다. 건강증진센터에서는의사와운동전문가들의배치되어의학상담, 운동처방, 운동지도, 영양상담등의서비스를제공하고있다. 4) 생활습관개선사업만성병증가와이로인한의료비지출에효과적으로대처하기위해걷기, 운동, 스트레스관리등건강생활실천활동을전개하였다. 걷기대회를연 6회이상실시하고, 공단지사에는건강부스를설치하여상담활동등을수행하고있는데 2015년기준으로한해 10만명이넘는인원에게서비스를제공하였다. 5) 건강백세운동교실운영노인들에게적절한운동과건강교육을실시하여신체기능저하와질병을예방하고의료비를절감하기위한것으로, 경로당, 주민자치센터, 야외도심공원등에서운동교실이운영되고있다. 2016년기준으로 20만회의강습이이루어졌으며, 참여노인들의운동교실에대한만족도는 96.9점으로매우높았다. 6) 노인건강마일리지시범사업신체활동수준이낮은지역의노인들을대상으로운동참여율을끌어올리기위한시범사업을 2014년부터운영하고있다. 시범지역은당초 3개지역이었으나현재 12개지역으로늘어났다. 시범사업은노인건강증진프로그램의효율적인자원관리및운영체계를통해대상자와프로그램을발굴하고건강증진참여기회를부여하기위한것으로, 참여시마다일정한마일리지를부여한다. 2. 우리나라비만예방사업운영현황 국내의비만과경제적인측면을살펴보면여성의다이어트노력은전세계에서 1 위이다. 177

한국은본인의체질량지수에상관없이본인의체형이뚱뚱하다고생각하는심리적비만현상이강하여다이어트관련산업매출은 2010년에이미 3조원을넘어섰다. 한국여성의 95% 정도는본인이비만하다고생각하고있으며영국런던대학보건역학팀의조사에따르면한국여성의다이어트노력은세계 1위라고보고하였다. 2011년성인비만의사회적비용은 3조 4천억원을기록하였으며다양한사회 경제적비용을유발하고있다. 이에국내유관기관에서는다양한정책을펼치고있으며그내용은다음과같다. 1) 정부정책방향가. 보건복지부보건복지부는제4차국민건강증진종합계획 (HP2020) 에서비만율을 2020년까지현재수준으로억제하는것을국가목표로채택했다. 목표설정에있어체질량지수 (BMI) 25 이상의성인비만비만율은남자는 37% 이하, 여자는 27% 이내, BMI 30 이상인성인비만유병률은남자는 5%, 여자는 4% 이내, 성인복부비만유병률은남성은 35%, 여성은 25% 이내로정하였다. 아동비만유병률은남아의경우 9%, 여아의경우 8% 이내, 중학교청소년비만유병률은남자는 18%, 여자는 10% 이내, 고등학교청소년비만유병률은남자는 21%, 여자는 13% 이내로억제하는것을목표로정하였다. 제1차국민영양관리기본계획 (2012~2016) 에서는정책목표를달성하기위한구체적방향과계획을제시하고있다. 생애주기별영양관리를주요전략으로삼고 1영양표시제도확대시행, 나트륨섭취저감화등환경조성및교육홍보부문, 2임산부영유아다문화가정어린이청소년성인노인등대상별맞춤형영양관리부문, 3식생활모니터링, 영양관리근거기준마련등기본구축부문의실천계획을수립하였다. 나. 식품의약품안전처식품의약품안전처는제2차어린이식생활안전관리종합계획 (2013~2015) 에서어린이기호식품안전판매환경조성, 어린이식생활안심확보를위한안전공급체계구축, 어린이의올바른식품선택보장, 적극적인참여와소통등을세부추진과제로삼고있다. 다. 농림축산식품부농림축산식품부는제2차식생활교육기본계획 (2015~2019) 을추진하고있는데, 환경 건강 배려를핵심가치로삼고, 식생활교육지원센터지정등바른식생활운동을전개하고있다. 세부실천과제로는가정, 학교, 지역사회에서의식생활교육과농어업과의연계및환경과의조화, 전통식문화의계승발전, 정보홍보교류등이있다. 178

라. 교육부교육부는 2016년 3월신체활동에역점을둔학교체육활성화추진계획을수립하였는데, 학생스포츠활동을목표로삼고, 5대중점과제와 20개실행과제를도출하였다. 5대과제를보면 1학교체육내실화, 2학교스포츠클럽활성화, 3공부하는학생선수육성지원, 4 여학생체육활동활성화및건강체력강화, 5학교체육지원네트워크구축운영및대국민인식제고등이다. 마. 한국건강증진개발원비만예방관리정책의체계적인추진을위한국내외정책현황모니터링및전문가네트워크운영을통하여향후정책방향제언및생애주기별비만예방관리를위한지역사회, 학교기반비만예방관리프로그램을개발 운영하여국민의비만예방인식제고및영양, 신체활동등의건강행태개선도모하여초등학교아동을대상으로한 < 건강체중알리미학교안내서 > 를발간하였다. 이안내서는건강체중의개념, 당섭취의문제점, 올바른나트륨섭취, 지방의기능과문제점, 건강한간식과균형잡힌식사의중요성, 가공식품의영양표시확인법, 신체활동늘리기등의내용을담고있다. 3. 외국비만예방사업운영현황세계각국에서는비만을억제하기위한다양한정책을추진하고있다. 최근 WHO나선진국의비만전략과프로그램은비만에대한식생활과신체활동변화와같은개인행동의수정에서나아가보다환경적, 정책적지지를포함하는포괄적인접근을강조하고있다. OECD(2008) 에서는건강을결정하는요인으로개인의행위와선택, 교육, 사회경제적결정요인, 공급자측면의요인 (Supply-side determinants), 환경적요인, 보건의료시스템요인을들고있다. 개인의신체활동과식생활행위뿐만아니라다양한요인이영향을미치므로비만사업에서도이러한요인들을고려하여개인행동변화는물론사회적환경적영향을고려한접근의필요성을제시하고있다. 전세계적으로비만세 ( 설탕세및소다세 ) 를식품에부과함하여비만을유발하는식품소비를감소시키고건강증진을위해노력하고있다. 노르웨이가 1981년설탕과포화지방이함유된식품에비만세를부과하였고, 2011년에는덴마크, 핀란드, 헝가리, 2012년에는프랑스, 2013년에는멕시코, 2015년에는미국버클리, 2017년에는미국필라델피아가부과하였다, 2018년에는영국이설탕세 ( 소다세 ) 부과예정이며, 캐나다, 호주, 싱가포르, 필리핀, 인도, 일본, 인도네시아, 콜롬비아, 남아공등에서도설탕세도입을추진중이거나논의가진행되고있다. 179

표 Ⅴ-1. 비만세 ( 설탕세및소다세 ) 부과 국가 연도 부과항목 금액 버클리 2015 소다세 20온즈 (567g) 콜라한병당 20센트 (230원) 미국 필라델피아 2017 소다세, 설탕이다량함유된탄산음료 1온즈당 (28.3g) 1.5센트 (17.3원) 오클랜드 - 소다세 추진중 샌프란시스코 - 소다세 추진중 콜로라도 - 소다세 법안지지 덴마크 2011 탄산음료 지방1kg당 16크로네 (2700원) 리터당 1.64크로네 (289원) 설탕함류음료수, 초콜렛, 노르웨이 1981 설탕, 포화지방이들어간 리터당 03.94 유로 (1200 원 ) 상품 핀란드 2011 탄산음료와과자류 리터당 0.045유로 (59원)~0.075유로 (98원) 프랑스 2012 탄산음료 리터당 0. 0 7 5 유로 ( 9 8 원 ) 에서 0.2147유로 (278원) 헝가리 2011 탄산음료및설탕이첨가 100g당설탕함유량에따른차등된음식세금 멕시코 2013 설탕및첨가당이포함된음료 리터당 1페소 (65원) 영국 2018 설탕이포함된음료 100ml당설탕 5g이함유된음료에리터당 18펜스 (300원) 프랑스령폴리네시아 2002 가당음료, 과자류, 아이스크림 리터당 60프랑 피지 2006 탄산음료 수입된음료가격의 5% 캐나다 - 설탕이포함된음료 음료가격의 10-20% 부과예정 1) 미국세계최고수준의비만국가인미국은최근수년간아동비만율을감소시키기위한노력을집중적으로기울이고있다. 비만정책의중점역할을수행하고있는질병통제센터 (CDC) 에서는신체활동, 식습관과관련하여 6가지가이드라인을제시하고있다. 농무부 (USDA) 에서는 미국인들을위한식생활가이드라인 을제정배포하였으며, 2010년에는공립학교급식법안이제정되었다. 2014년 2월오바마대통령은건강한음식의접근도를향상시키기위한농업법 (Farm Bill) 에서명했다. 2010년미국정부가소아비만과의전쟁을선포하고 2030년까지아동비만율을 5% 까지감소시키는것으로목표로한 렛츠무브 (Let's Move) 캠페인을시작한것은잘알려진사실이다. 이에따라학교내정크푸드광고를금지시키고, 2013년에는기업및시민단체가참여한물섭취캠페인을전개했고, 가공식품의칼로리표시제도를강화하였다. 180

이외에도 2015년식품의약국 (FDA) 에서가공식품의트랜스지방퇴출을결정했고, 주정부에서는학교내방과후신체활동권장등비만중재프로그램을개별적으로시행하고있다. 미국은과체중과비만이 66% 인데최근몇년간비만중특히아동비만율을감소시키기위해많은노력을한결과성과를보이고있다. 가. NPAO(nutrition and Physical Activity and Obesity) 프로그램 1999년부터 CDC와주보건부의협약으로비만정책에서중점적인역할을담당하여신체활동증대, 과일및채소의소비증대, 가당음료의소비감소, 고에너지밀도식품섭취감소, 모유수유개시와기간증가, TV시청감소를가이드라인으로추진하였다. 비만사업을기획하고평가하기위한이론적근거로사회생태학적모형 (Social- ecological model) 을도입하여비만을예방관리하기위한환경의조성과건강한식이행태와신체활동을독려하였다. 사회생태학적모형은사회변화의맥락에서개인의변화를서술하기위한것으로, 다양하게구성된비만, 영양, 신체활동교육사업을기획하고평가하는데필요한개념적틀을제공하였다. 이모형은사회적환경을 1영양, 신체활동, 건강체중과관련된개인적행동변화를만드는데필요한기술 (skills) 교육, 실천기회제공, 2건강한생활양식선택을더접근하기쉽게, 경제적으로, 지지환경조성, 3기관과조직의규칙, 규정또는구조변화, 4신체활동증가및 / 또는건강한식습관실천으로칼로리섭취감소를위한지역사회프로그램, 5지역사회에서건강한식생활을지원하기위한정책과표준제정등 5가지접근전략을가지고진행하였다. 미국 NPAO사업의접근틀은비만이개인은물론사회적, 환경적요인에의한에너지섭취와소비의불균형에기인하고있다. 목표영역은신체활동증대, 과일및채소의소비증대, 가당음료의소비감소, 고에너지밀도식품섭취감소, 모유수유개시와기간증가그리고 TV시청감소로설정하였다. 나. 공립학교급식개선법안 (Healthy Hunger-Free Kids Act 0f 2010) 미국농무부 (USDA) 에서학교스낵과음료에지방, 설탕, 소금양을제안하고저지방음식, 과일, 야채, 단백질을함유하도록하였으며 MSG나식품첨가물논란이되고있는인공조미료와색소, 불포화지방산, 트랜스지방을금지하고있으며학교납품하는식재료에는이런것들이완전히배제된것만을사용하도록엄격하게관리하고있다. 교내에서청량음료판매를금지하도록하는결의안이채택되어학교내에서는 50% 이상의오렌지주스나 42 그램이하의설탕을함유한음료만판매할수있다. 급식에포함한소금과지방, 설탕을제한하는법안도채택되었으며교사들은학생들에게꾸준히영양과건강에관한교육을시키고있으며학부모들도학교급식개선프로젝트에개입하여가정에서도건강한식탁을만드는데교육하며참여하고있다. 181

다. 미셸오바마의소아비만예방정책 2010년 2월 9일시작된 Let s move 건강증진프로그램캠페인은아동및청소년의비만문제를해결하기위해 2030년까지아동비만율을 5% 까지감소시키는것을목적으로시작하였으며아동비만문제를해결하기위한대책위원회 (White House Task Force) 도같이설립되었다. 부모들과아이들의건강을위해식품을소비할수있도록유용한정보제공으로건강한선택을할수있는환경을조성하여학교에서도건강한음식을제공하도록지원과권고를하였다. Let's move 프로그램의목표는 1건강한생애주기를시작할수있도록함, 2부모와돌봄제공자에게권고하고역할을강화, 3학교에서건강한식품을제공, 4건강하고가격이적절한식품에대한접근도향상, 5신체활동을증대등이다. 한편, Let's move 프로그램의세부내용은다음과같다. (1) Let`s move, Cities, Towns and Countries 아동들이건강한생활을할수있는건강한환경, 지역사회를구축하기위한프로그램으로지역사회를넘어민간과공공의협력과지원으로국가적인프로그램으로적절한영양, 신체활동, 중재 ( 스크리닝 ) 을시행하였다. 미국의영양권장량에맞추어서가이드라인을만들고배포하였으며아동및청소년들이운동할수있는장소를지도로만들어배포하고액션플랜을발전시켰다 (2) Chefs move to schools 학교와지역의요리사 ( 주방장 ) 들이협력하는프로그램으로자원한지역요리사는학교급식및학교에제공하는식품에대해자문및감시관리역할을수행하였다. 지역요리사는학생들이신선한야채와과일을재배할수있도록학교내텃밭을일구는데도움을주고영양권장량과학교예산에맞추어건강한레시피를제공하였다. (3) Let`s move faith and communities 지역단체들을프로그램의파트너로프로그램에함께참여하도록하여지역단체들이아이들과지역의건강한삶을위해노력하도록하였다. 지역사회의발전과웰빙, 삶의질향상을위해, 지역단체들이아동의건강향상시키기위한노력을지속적으로할수있도록권고하였고지역사회에서 My plate( 각끼니에섭취해야하는과일, 채소, 곡류, 육류, 유제품의양을설정하고홍보함 ) 프로그램을홍보하였다. (4) Let`s move outside 꾸준한신체활동이아동들의신체적건강과정신적건강에긍정적인영향을미치므로, 182

적정한체중을유지하고면역력을향상시키며, 근력을강화하기위해야외에서꾸준히신체활동을할수있도록권장하였다. 지역사회내에서가족들과아이들이함께공원등의야외에서신체활동을할수있는프로그램을제공하고공원에서주말마다각종프로그램을제공하였다. (5) Let`s move, child care 아동들의비만을조기에진단하고적절한중재를제공하기위한프로그램으로하루에 1-2시간의운동을시행할수있도록권장하고아동들을대상으로비만진단을시행할경우시간이오래걸리지않도록하였다. 다양한식품을섭취할수록권고하며튀김류식품을줄이고가정식의섭취를권고하고탄산음료및고지방음료의섭취를줄이고과일쥬스등의건강한음료를섭취할수있도록하며모유수유를권장하였다. 라. 의사진료를통한비만예방 병원과연계된지역사회헬스케어기관들의도움을받아건강관련프로그램과자원을받 을수있도록하였다. 마. Early care and Education(ECE) 프로그램 8 살이하어린이들을위한건강증진프로그램으로신체활동과교육제공하여비만율을 낮추고자하였다. 바. Partnership for a Healthier America(PHA) 아동및청소년의건강을증진시키기위해민간이함께아동및청소년비만프로그램의파트너로참여장려하였다. 현재 63개의민간기업, 학교및단체가참여하고있다. 현재대표적으로나이키, GE헬스케어, 델몬트, 미국올림픽위원회, 오리건대학교등이참여하고있다. 사. 비만세 33 개주에서탄산음료, 과즙 70% 이하가당음료를대상으로세금을부과하고있다. 아. My Pyramid for Kids 프로그램 뉴욕주의아동비만예방프로그램으로건강한식생활과신체활동을제공한다. 183

2) 영국 2018년설탕세를도입할예정이며 100ml당설탕이 5g 함유된음료는 1L당 18펜스 (300 원 ), 8g이넘는음료는 24펜스 (401원) 부과한다.. 건강한식습관과신체활동을강조하는 Change 4 Life 캠페인을 2009년 1월부터전개하고있다. 또한 NHS에서는체중감량프로그램을개발하여무상제공하고있으며, 학교에서는건강한라이프스타일교육활동을추진하고있다. 보건부에서는 2011년부터당저감화를민관협력을통해실현하려는시책을추진하고있다. 이사업에참여하는기업들은서약서에서명하고진행사항을정부에보고토록하였다. 교육부에서는 2008년 4월 My Place 프로그램을시작하여청소년신체활동에대한재정지원등환경조성에힘쓰고있다. 민간영역에서는스타셰프제이미올리버가 Oliver's School Dinner 란 TV 프로그램을통해비만예방활동을펼쳤으며, 지역사회에서는 1차진료의사들이중심이되어성인비만관리프로그램을운영하고있다. 그동안프로그램들이큰성과를거두지못하자 2013년 2월에는왕립의학협회학술원소속의사 22 만명이 10가지행동계획을들고나와전국민의동참을요구하였다. 같은해비만유발책임에서자유롭지못한코카콜라영국지사가비만퇴치행동에동참하겠다고해서관심을끌었다. 가. 5 A DAY 과일 채소섭취의건강이득에대한인식제고와과일 채소의접근성향상을위한프로그램으로학교어린이들에게복권기금을통하여과일 채소를나누어주는프로그램과캠페인을전개하고있다. 나. The Counterweight Program 비만의일차진료에서의관리를향상시키기위해근거중심평가에기초를둔모델로영국의 7개의지역에있는 80개 1차진료의원을중심으로시행되었으며비만관리프로젝트로과정을돕기위해각지역에체중관리상담사, 프로그램기획책임자, 비만관리전문가훈련을받은영양사등을배치하고있다. 1차진료에서비만관리를향상시켜일반집단의비만관련질병발생을감소시키는것을목표로한다. 다. Change 4 Life 캠페인 2009 년시작된비만퇴치프로그램으로건강한식습관을돕고활동적인생활을하여건 강한삶을연장하고자하였다. 184

라. NHS choice 체중감량가이드 (weight loss guide) 체중감량을위한식사, 신체활동등을관리할수있는 12 주프로그램을개발하여무료로 제공한다. 마. 영국왕립의학협회학술원의비만퇴치행동계획 국가비만위기에대한의료전문가들의처방이라는보고서를발표하여비만퇴치를위 한국민적참여도를높이고자하였다. 바. BMI healthy weight calculator and tracker NHS 가개발한체중관리어플리케이션으로자신의키와체중을가입하면비만도를평가 해주고지속적인관리가가능하도록기록을저장하여비만도추이를확인할수있다. 3) 독일독일은남성 4명중 3명, 여성 10명중 6명이과체중또는비만으로유럽의대표적인비만국가로알려져있다. 남성의 67%, 여성의 53% 가비만이며, 성인남성의 23%, 여성의 24% 가중증비만에해당된다. 이런이유로비만과중증비만은공공건강영역에서매우큰비중을차지하는중요주제로부상하였다. 가. 아동기와청소년기중증비만아동기중증비만의비충은약 7% 라고한다. 체중을줄인다는것은장기전략의대상이다. 예컨대식이요법과운동요법이그대책이다. 여기에행동치료적조치를병행하여식이요법과운동요법을지원해야한다. 체중을줄이는조치가성공할가능성은매우제한적이다. 그렇기때문에그리고그런만큼질병이발생되기전의단계에서일반적으로그리고예방적으로실시해야할제1차예방대책이더높은관심의대상이된다. 예컨대균형이잡힌식사, 운동과휴식에관한유의미한행동성향, 신체에관한능동적이고적극적인이미지형성등에관하여조기에아동에게길을안내해주어야한다는대책이바로그것이다. 그래서아동이현재배우고있는학교는물론이고아동과모종의관련성을지닌기타사회시설이그만큼중요한기능을수행해야한다. 다시말하자면아동에대한수업시간에식이요법및영양요소에관하여다룰뿐만아니라함께직접식사하는경험을통해서이들주제에관한모범적사례로서배우고익히고그에따라자신의삶을꾸려나갈수있는동기내지계기를부여한다는것이다. 185

나. 비만과중증비만에대한예방중증비만은벌써아동기단계에그리고청소년기의초기단계에나타나는사례를자주볼수있다. 부모에게얻은식습관을거쳐중증비만에이르게되는사례도그만큼자주나타난다. 그래서예방대책은그만큼특별히중요하다고할수있다. 제1차예방대책은균형이잡힌식사, 운동과휴식에관한유의미한행동성향, 신체에관한능동적이고적극적인이미지형성등에관하여조기에아동에게길을안내해주는것이다. 여기에또한사회적및문화적성장또는매우큰도움을줄것이다. 그래야한편으로특히여성의경우과도하게여윈체격또는그에따라몸매를동경하는사태의발생을저지할수있고, 다른한편으로균형잡힌식습관을생활의귀중한기반이라고인식할수있기때문이다. 제2차예방대책은한편으로비만인아동을조기에인식하여선별하여집중적으로상담하고지원하여행동교정에나서게하는것이다. 이에관하여학교와기타사회시설이중요한기능을수행해야할주체에해당된다. 아동이배우고익히는수업시간에식이요법및영양요소에관한정보를자연스럽게함께얻을수있을뿐만아니라다른아동과함께직접공동식사의경험을통해서이들주제에관한모범사례를또한배우고익히고그에따라자신의삶을꾸려나갈수있는동기내지계기를획득한다는것이다. 뿐만아니라일상생활에서그리고특히아동의보육원과학교등의사회화과정의모든영역에서건강한식습관내지섭취행태와운동행태에대하여안내해준다는것도또한목표로설정되어있다. 지겹다, 화난다, 무엇인가사회적부담을느낀다등의상황에대한적절한대처능력은물론이고자유시간내지휴가시적절한태도등에관하여넓게정부를제공해야한다. 그렇게함으로써아동과청소년이지겹다, 스트레스다, 싫증난다해서곧바로무엇인가먹는습관에빠지지않게, 그리고사회적압력으로인하여받게되는그느낌이먹고마시는데영향을미치지않게될것이다. 각종사안에관하여보고된연구성과자료를건강정보계몽에관한연방본부에서제공하고있다. 제2차예방대책은또한성인을대상으로시행하는데, 이는다시말하자면다른요인으로인한지방의배분이없는한여하튼체중을보통수준내지비만수준으로유지하자는것이다. 안드로이데지방배분은비만의경우체중을정상화하는것과마찬가지로대부분동시에존재하는지방질교환장애를정상화에도노력한다는것이다. 제3차예방대책은중증비만이존재한다고확인된경우, 현실적으로아직그로인한질병이출현하지않았다고하더라도, 여하튼최종적대책은체중자체를줄여야한다는요구를벗어날수는없다. 체중감소의방안에는, 체중감소에성공한치료수단또는성공가능성이높은치료수단과함께, 그에부차적으로지속적지원수단을강구해야한다는내용이포함되어있다. 예컨대자조집단에참여하여결코드물지않은퇴행을저지하거나퇴행을일정한한계내에묶을수있게대처해야한다. 186

2000년건강개혁조치 2000 이래로제일차예방대책, 사업장의건강지원, 자조단체지원을의료보험이적극적으로마련해야한다고 ( 사회법전제5부 SGB V 제20조 ) 위임사항을더넓힌바있는데, 이로써예방이상대적으로더커다란비중을차지하게된단초가확보된것이었다. 사회법전제5부제20조의취지는법정의료보험주체에게예방에대한급여에관하여정관에근거규정을마련하고그에들여야할확정된금원을사용하라는것이었다. 의료보험최고연맹이제정한통일지침에서는다른무엇보다도특히운동에대한행태를변경시키는데그리고건강을의식한식습관으로변경하는데대한급여를규정하였다. 이들조치를제1 예방대책또는제2 예방대책어디에인가편입시켜야하겠지만, 의료보험은그범위를넘어사회법전제5부제43조에따라또한그와같은환자의경우비만환자를위한교육과정이수에대한비용을지급해야하는데, 이는예컨대중증비만과같이만성적질병에대해서이미존재하였던제도였다. 다. 급여와비용중증비만에대한의료처치비용은현재오직근거가확보된경우에만법정의료보험이인수한다. 의료처치비용은반드시상당한범위에서다양한후속형내지동반형질병에사용되어야한다. 이로써중증비만의비용관련성에대한근거를전염병논리적연구와기타건강문제에관한일반적통계를거쳐거칠게만확보시킬수있었다. 체중감소를지원하기위한약제는당사자스스로지불해야한다. 그비용이상당히커서현재일반적인처방약제는 28일사용할량으로 60유로에서 100유로에해당된다. 체중감시와같은체중감소프로그램에참여하기위한비용도또한본인이스스로감당해야한다. 이른바보조-제품을추가로투여하여높아진지출금액을함께계산하여고려하면, 당사자본인으로서적지않은지출을부담해야하는데, 이는국민경제적비용평가에서대부분무시되고만다. 의료보험가입의사를위한중앙연구소의 ADT-패널이연구한결과에따르면 1998년중증비만은 ( 국제질병분류표에 ICD-10 따르면 E66) 일반의사의환자중에서제7위를차지하는진찰결과에해당한다. 모든연령집단의환자중 5.96% 가 ( 남성 5.5%, 여성 6.4%) 중증비만이라는진단을받았다. 60세부터 69세까지환자중에서는중증비만이 10.8% 에달했다. 중증비만으로장기환자로서일반의사의의원에방문형으로치료를받으면서 1년동안사용한비용은평균적으로 320유로에달했다고평가되었다 ( 의료보험가입의사의의료처치부문중앙연구소 1999). 중증비만으로 (ICD-10에따르면 E66) 병원에입원해서치료를받은경우 1999년총 8461건인데 ( 여성의경우 6413건, 남성 2048건 ) 총 8만1487 부양일에달했다. 1995년과 187

비교하면사안의숫자가 1300건늘어났고, 거꾸로부양일은 2만일만큼줄었다. 중증비만으로진단하는일은병원에입원하는경우주요병증으로서는오히려드문일에속한다. 그렇기때문에입원치료의경우중증비만은 ( 주요병증과함께 ) 부차적으로치료가필요한병증으로서그보다훨씬자주나타난다. 완료된재활급여에관한법정연금보험의통계에따르면 1996년도지방중독과과도식이의기타형태에 (ICD-9 278) 해당되는사례는 8737건으로 ( 여성 4092건, 남성 4645건 ) 나타났다. 다음해이숫자는절반으로줄었다가 1999년까지다시 5185건으로 ( 여성 2329건, 남성 2856건 ) 늘어났다. 이숫자는상대적으로낮다. 그이유는대부분조치는예컨대관절손상과같이후속형질병의이름으로취하는데있다. 위의조치가필요하다고본환자의평균연령은 1992년이래로 3년줄었고 1999년기준으로여성의경우 41.9세이며남성의경우 43.2세이다. 수술처치에대해서는극단적중증비만의경우특별히그근거가확보된개별사안의경우에만의료보험이그비용을인수한다. 수술처치로써중증비만을치료한경우의빈도에대한수치는존재하지않는다. 왜냐하면이는통상적처치에해당되지않기때문이다. 하지만독일에서는중점병원의경우대부분수술처치를행한다고인정할수있다. 성인비만및중증비만을위한집단치료과정은거의모든성인교육시설은 ( 특히평생교육원 ) 물론의료보험자체에도개설되어있다. 마지막으로수많은자조집단을지적해둔다. 이들은이미획득한체중변경의수준에서안정화하는데도움을주고받기위해모인것이다. 하지만이에관한통계는다시말해서이들이얼마나자주그리고얼마나큰비용을부담하며활동하는지그에대한자료는결여되어있다. 독일연방정부는 2008년부터 IN FORM을통해건강한식단과신체활동을촉진하는캠페인을전개해왔다. 또한 National Cycling Plan 2020 을통해 2020년까지자전거타기비율을 15% 증가시키는것으로목표로남녀노소할것없이모든계층에게자전거타기를장려하고있다. 한편비만관련단체들의연합체인 Peb는어린이들의신체활동을증진시키기위한활동을전개하고있다. 지역사회차원에서는 2013년한병원에서시작한아동청소년비만예방사업인 Kugelblitz 프로젝트가있으며, 1913년창시된청소년운동장려사업인 스포츠배지 프로그램이꾸준히이어지고있다. (1) IN FORM 프로그램 2008년부터비만예방을위해건강한식단과신체활동을촉진하는프로그램을시작하여식단에대한정보제공, 신체활동과건강, 일상에서신체활동, 외식의질향상을위해노력하고있다. 188

(2) 국가적자전거타기계획 (national cycling plan 2020) 걷기, 자전거타기, 대중교통이용을권장하여신체활동을증가시키고비만예방효과를 얻기위해시행되고있다. (3) 독일정부의비만퇴치주요지침발표 2020년까지비만인구감소를목표로비만치료가이드라인 (Prevention and treatment of obesity-evidence based guideline of the DDG) 을제정하여공공정책에기준으로활용하도록하였다. 4) 유럽연합 (EU) EU에서는 2007년 5월비만관련가이드라인을제정한데이어 2016년부터식품의당류함량을의무적으로표시하도록했다. 또한 TV, 인쇄매체, 웹사이트에서탄산음료광고를금지하고있으며, 앞서살펴본바와같이여러국가들이비만세, 소다세, 설탕세를도입했거나검토중에있다. 가. EU Action Plan on Childhood Obesity 2014-2020 Action Plan on Childhood Obesity의목표는 2020년까지아동및청소년 (0-18세) 의비만율과과체중율이더이상증가하지않도록하는것을목표로하고있다. 각국가의중앙정부와지방정부는국가혹은지역의비만정책을수립하고이끌어가며각각의이해관계자들의역할을조정하고협력을이끌어내는역할을하며세부적인목표를세우고정책과사업을평가하고지역사회및시민단체는건강및교육, 소비자, 가족과관련된집단과농업을포함한유통, 생산, 산업과관련된집단, 대학교와연구기관등연구집단, 3개의집단으로분류하고있다. 아래의 8가지주요활동을하고있다. (1) 인생의초기에건강한시작을할수있도록지지 태아기에잠재적으로비만에영향을줄수있는중요한요소는체중에대한모성 (mother) 의인식과임신기의체중관리이다. (2) 지역사회, 특히보육시설, 유치원 (pre-school), 학교에서건강한환경형성아동의비만을예방할수있는방향으로학교의환경이개선되어야하는데, 특히아동들이건강한급식을섭취하고건강한식품을공급받을수있도록환경이조성되고건강한식품에대한아동들의접근성을높여야한다. 고열량저영양식품 ( 특히가당음료 ) 을대처할수있는식품을학교에공급해야한다. 189

(3) 건강한선택이용이한선택이되도록장려 건강한식품선택할수있는적절한정보를제공하고, 가격을포함한다양한측면에서 건강한식품에대한접근성을높여야한다. (4) 비만에유해한영향을미치는요소에관해아동에대한광고와홍보제한 아동과청소년들은각종매체와광고에취약한집단으로, 아동의고열량저영양선택을 조장할수있는메시지를담고있는광고를제재하는것이필요하다. (5) 아동을부양하는가족에게정보를제공하고역량강화 아동의비만예방을위해가족전체적인접근 (family approach) 이반드시필요하므로 가족단위로접근하는프로그램 (family based programme) 을시행해야한다, (6) 신체활동장려학교를포함한지역사회에아동들이신체활동을자유롭게할수있는환경적기반이조성되어야하고아동의흥미를이끌어낼수있는다양한신체활동프로그램이마련되어야한다. (7) 모니터링과평가수행 아동및청소년을비만을포함한건강상태를지속적으로모니터링할수있는시스템과 정책과사업을감시하고평가하는기반이구축되어야한다. (8) 아동비만과관련된연구활동장려 효과적이고적절한정책을마련하고사업을수행하기위해서근거를기반으로한정책과 사업이마련되어야한다. 나. EC의영양백서 (White Paper on Nutrition) 유럽의 EC 영양백서는영양, 과체중, 비만및관련건강문제대처를위한유럽전략백서로서증가하는비만유병률을저지하기위하여 EU 전체의광범위한노력을촉구하는백서를유럽위원회 (EC) 에서 2007년 5월채택되었다. 소비자가정보에근거한선택을할수있도록소비자를보호하여야하며, 건강에이로운식품을선택 (healthy options) 하기위해영양표시제에대한검토, 어린이식품광고규제, 식품산업체의소금, 지방, 설탕저감화하는제품으로의변화 (reformulation) 를요구하고있다. 둘째로는신체활동의이점을강조하고유럽인들이더많은운동을하도록장려하고있다. 영양표시제개정, 어린이식품광고규 190

제, 과일및채소의소비촉진프로그램, 스포츠백서와식품의염분, 지방저감화를우선순 위실행영역으로두고있다. 다. EU School Fruit Scheme 2009년부터현재까지 6년간전유럽 24개국가에서시행되는정책으로아동의건강한식습관형성을위하여영양교육과함께과일과채소를제공하는프로그램이다. 학교에서과일과채소를무료로제공하고, 보건부처와교육부처, 산업부처및주요관계자들이네트워킹을통해학교정규교과과정에이사업이정착하도록하고있으며, 과일과채소생산을위한농림부처와도협력하면서사업에대한모니터링과평가를수행하고있다. 유럽위원회 (EC) 의사업지원예산은 2014/2015학년도 90백만 ~150백만유로에이르며, 2012/2013학년도에 860만명의학생이혜택을받았다. 5) 캐나다성인의 3분의 2, 소아청소년의 3분의 1이과체중상태에있는캐나다의비만대책은 2000 년대초반으로거슬러올라간다. 2002년한국의노사정위원회와같은이해당사자들의집합체에서비만대책을수립하였으며, 이대책은 2003년 9월연방정부의승인을받아본격시행되었다. 2007년 4월에는비만전문협회인캐나다비만네트워크가비만과관련된사회적낙인철폐, 예방및치료에대한접근성향상을주내용으로하는임상진료지침을발표하였다. 2010년에는퀘백주가설탕음료에대한광고와마케팅을제한했다. 연방정부에서는 2015년부터예방중심의비만대책으로정책방향을전환하여중년에살이찌는것을주의하도록하고, 과체중및비만은조기치료를받는것이효과적이라는권고문을발표하였다. 2015년수립된 Health Living 의전략목표는정상체중인구를 20% 이상증가시키는것이다. 캐나다정부의비만정책의특징중하나는소아청소년들의체육활동을세제를통해장려하는것이다. 2007년시행된세금공제제도는 2014년부터공제액이두배로늘어현재연간 1천달러에이르고있다. 캐나다보건부에서는 Eating well with Canada's Food Guide 라는영양가이드라인을제작한데이어식료품영양표시를의무화하였으며, 2014년부터시행된신체활동놀이프로그램과, 2015년아이디어공모로채택된도보등교프로그램인 Trottibus 를시행하고있다. 2016년 8월심장및뇌졸중재단에서는보고서에서 100ml 당 5센트의설탕세를부과하자는제안을하였으며, 이로인해연간 1조 5천억원의세수가증가될것으로전망했다. 가. 예방중심의비만정책 2015 년부터비만정책이예방중심으로전환하여비만예방을위한새로운지침을발표 191

하였다. 나. 소아청소년의체육활동세금공제 (children s fitness tax credit) 2007년부터시작된아동및청소년들의비만예방을위한세금정책으로 16세미만청소년체육활동에대한세액공제를개인소득세신고시최고 500달러까지제공한다. 2014년부터 1000달러까지증가시켜캐나다아동및청소년들의신체활동량을늘리고건강한삶을유지하게도움을주고있다. 6) 프랑스프랑스는아동비만율이크게증가하면서비만문제에비상이걸렸다. 2005년 9월에는학교자판기에음료와음식을추방했고 2007년 2월소금과당함량이높은음료의대중광고를규제하고, 2011년 9월에는학교급식의질관리를위한여러규제들을도입하였다. 에어프랑스에서는 2010년 4월부터비만고객에대해서는항공료를두배부과하는방침을시행하여화제가되고있다. 보건부차관이위원장인국가영양건강정책 (PNNS) 에서는 2011년부터 2015년까지영양섭취, 신체활동, 질병분야에총 30가지목표를설정하고이를실현하기위한비만예방시책을펼치고있다. 2004년 10개마을에서시작된 5~12세아동대상비만예방프로그램인 EPODE도지속적으로운영되고있다. 그결과프랑스의일부지역에서는비만율감소성과를거양한것으로평가되고있다. 2012년도입된비만세도설탕음료의소비감소를가져온것으로보고되고있다. 가. EPODE(Ensemble prevenousl s Obisite Des Enfaants, Together Let s prvent Childhood Obesity) 프로그램 2004년시작된 1-13세아동대상비만예방및관리프로그램으로아동들의 BMI가매년측정되고아동및부모에게체중상태및식습관, 활동에관하여조언해준다. 비만에영향을주는다양한면을고려한복합적인접근을통해지역사회기반으로아동비만을예방하는데초점을두고아동과부모및가족, 지역사회이해관계자를대상으로시행되고있다. 1정치적공약 : 국가혹은지역의정책과환경에영향을줄수있는지도자의공식적인정치적지지및공약을얻어야한다. 2자원 : 지원서비스를운영하고평가할수있는충분한자원을확보해야한다. 3지원서비스 : 소셜마케팅을계획, 조정, 제공하고지역사회지도자와실무자간원활한의사소통이이루어질수있도록지원해야한다. 4근거 : EPODE 프로그램을홍보하고프로그램의결과와영향력, 과정을평가하기 192

위해다양한분야에서얻은근거를활용해야한다 나. EEN(Epode European Network) EPODE 프로그램은 2004년프랑스의 10개도시에서시작하여 2007년프랑스의 100여개의도시와벨기에와스페인으로확대되었으며협력을통해 EPODE 프로그램을확대하기위해 2008년 EEN(Epode European Network) 를설립하였다. 프랑스에서시작되어유럽전체의협력을이끌어아동비만을예방하고있다. EEN은다음의 3가지목표를두고있다. 1다양한분야를포함한통합적이고장기적인접근을통해정치, 단체및협회, 학문적관심을높임 2EPODE 방법론을강화하고구체적인권고안을도출함 3EPODE를전파하고활용성을높임 다. 비만세 2012년이후당류등감미료함유음료에 1리터당 0.072유로 (93원) 이부과되며 2014년부터에너지드링크에도세금을부과하였으며 2016년에콜라와초콜렛바에가격을크게인상하였다. 2013년설탕음료소비가 3% 이상감소되었으며비만세부과이후탄산음료및식전주독주판매량이크게감소했다. 7) 헝가리유럽비만율 1위국가로평가되고있는헝가리는여성의 3분의 1, 남성의 4분의 1이비만상태에있다. 이렇게된원인은나트륨함유가공식품의과다섭취와체중감량노력미흡탓으로보인다. 헝가리정부는 2011년 9월부터나트륨, 설탕, 알코올이함유된식품과음료에비만세를부과하고있지만, 비만감소에미친효과는아직밝혀지지않고있다. 8) 덴마크덴마크는 2011년 10월부터버터, 마가린등지방함유식품에세금을부과한바있으나, 현재는폐지된상태다. 주된폐지이유는기대한만큼의건강행태개선효과가없었을뿐아니라인플레이션, 실질임금감소, 일자리감소등의부작용을초래하였기때문으로알려져있다. 9) 핀란드 비만율 10% 의노르웨이에비해핀란드는국민 4 명중 1 명이비만상태에있으며, 주원 인은유제품과다소비로분석되고있다. 핀란드정부는 2011 년 Health Care Act 를제정 193

시행하여아동비만비율을절반이나줄이는성과를거두었으며, 현재시행하고있는만성질 환예방을위한아동, 비만대책프로그램은비만을유발하는환경적요인들을개선하는데 주안점을두고있다. 가. Health car Act 제정및비만예방프로그램 2011 년제정하여비만예방을위해무료건강관리상담과영양교육을실시하여비만아동 비율이 1/2 감소하였다. 나. CHOB(Children, Obesity and associated avoidable chronic diseases) 프로젝트 소아와비만대책, 만성질환예방을위한프로그램이다. 10) 멕시코세계최고탄산음료소비국인멕시코는미국에버금가는비만율을자랑하고있다. 멕시코정부는 2011년 1월에는짜고단과자와디저트를학교급식에서추방시키는조치를시행하였으며, 2013년 10월에는설탕음료에대한세금을부과하였고, 그결과탄산음료소비가약 6% 감소되는성과를거두었다. 2015년 7월부터버스정류장과지하철역에운동기구 ( 스쿼트 ) 를설치하여현장에서지시대로스쿼트를실시한자에게지하철버스무료탑승권을제공하는사업을도입하여주목을끌고있다. 11) 호주지난 20년동안비만율이 2배가량증가한호주는현재남성 10명중 7명이과체중또는비만상태에있다. 이렇게된원인으로는패스트푸드과다섭취, 탄산음료소비증가, 운동부족등이꼽히고있다. 이에호주연방정부에서는 National Health Priority Area의 9개부문에비만을포함시키고주정부에필요한예산을지원하고있다. 국가비만관리대책위원회에서는 2008년건강체중을위한행동계획을수립하여아동청소년의신체활동과식습관을개선하는것을목표로삼고있다. 또한 2011년 3월에는 Swap it, Don't stop it 이라는캠페인을실시하였고, 캐나다보건부에서는저연령아동들을위한식습관및신체활동가이드라인을마련했다. 가. Action agenda healthy weight 2008 국가비만대책위원회주최로아동청소년국가비만대책으로아동청소년의신체적인활동성과건강한식이를늘리는것을목표로하고있다. 비만을중단시키고비만의증가속도를역전시키는 Action을통해어린이와청소년의건강체중을제고한다. 194

나. 비만캠페인 ( Australian campaign to fight obesity) TV, 라디오, 웹페이지등미디어를활용하여진행된비만캠페인이다. 다. 비만세 2016 년비만정책연합 (Obesity policy coalition) 에서설탕세금도입을건의하였다. 12) 싱가포르당뇨병유병률이상승추세에있는싱가포르는 2016년 4월당뇨와의전쟁을선포한바있으며, 설탕섭취량을줄이기위한정책적노력을경주하고있다. 학교청소년들을대상으로한 학교매점프로그램 (MSTP) 과함께, CHERISH AWARD 제도, 건강식품에대한심볼마크등자발적노력을유도하기위한인센티브제도를시행하고있다. 1992년에시작된 아동비만프로그램 (TAF) 은일정한성과를거두고 2007년종료되었으며, 그뒤를이어현재 HHF(Holistic Health Framework) 가운영되고있다. HHF는 TAF가비만아동들을타겟으로한것과는달리모든아동들을대상으로비만예방프로그램을펼치고있다. 13) 중국영국의학전문지랜싯 (Lancett) 에따르면중국의과체중인구는 2014년기준으로 8,960 만명으로, 미국의 8,780만명을넘어서서인구수기준으로세계최대비만국으로부상했다. 2050년이되면비만인구가 5천만명에이를것으로전망되고있다. 중국비만의원인으로는산업화와생활수준향상에따른칼로리섭취증가와신체활동부족이꼽히고있다. 중국정부는제13차경제발전 5개년계획 (2013-2020) 에스포츠산업발전을포함시키고국가차원에서스포츠활동을장려하고있다. 이러한계획의일환으로 2015년체육을학교필수과목으로지정하는등신체활동을강조하고있다. 양광체육운동 등을통한학생들의체육활동지원도이루어지고있다. 중국영양학회에서는육류섭취제한을주요내용으로하는 2016 중국주민식생활지침 을발표하였다. 현재 63kg인연간 1인당평균고기섭취량을절반이하인 14~27kg으로감량하는것을목표로하고있다. 1979년한자녀정책시행으로하나뿐인자녀에게과다한음식제공이소아청소년의비만을크게늘려스포츠산업발전 13.5규획발표하여스포츠시장규모를확대하여집중육성하여제공한다. 학교체육교육, 양광체육운동, 학교체육활동지원정책을통한초중등학교학생들의체육활동을권장하고있다. 195

4. 국내한의학비만관리현황 1) 개요한의학적으로비만의생리는脾胃의기능실조로氣虛를초래하고不能運行하여濕, 痰, 등의병리적산물을만들고, 肌膚, 腹膜, 臟腑등에유체되는것으로보는데, 내적인원인으로는氣虛, 濕, 痰, 水, 積熱, 內傷七情, 肝腎兩虛, 脾腎陽虛, 脾虛, 脾胃積熱, 濕阻氣滯등이있으며, 외적원인에해당하는것으로는膏梁厚味의過食, 先天稟賦, 久臥久坐등의활동감소, 外感濕邪등이있다. 이에따라한의학에서는補氣健脾利濕, 化痰, 溫經利水, 消導, 疏肝解鬱, 活血化등의원칙에따라耳鍼療法, 體鍼療法, 韓藥療法, 電鍼療法, 부항요법, 아로마마사지등다양한치료방법을적용하여비만치료를하고있다. 2) 치료및관리방법비만의치료및관리요법에는약물요법, 식이요법, 운동요법등여러가지방법이있으나성장기에있는소아청소년의경우약물요법이나혹은초저열량식이등의엄격한식이요법은적용하지않는경우가많다. 한의학에서비만에변증은痰飮, 水濕, 食積, 肝鬱, 血등으로분류되며, 이에따라補氣健脾利濕, 化痰, 溫經利水, 消導, 疏肝解鬱, 活血祛瘀의원칙에따라약물요법, 침구요법, 수기요법, 기공요법등의치법이사용되고있다. (1) 한약물성인단순비만환자에방풍통성산을사용하는데비만환자중간울에해당하는환자에서체지방, 체질량수복부둘레, 체지방량등비만관련지표뿐만아니라혈중지질농도중총콜레스트레롤및 HDL 콜레스트롤수치의유의한감소가보였다. 또한방기황기탕은식적증이환자의체중, 체질량지수, 복부둘레, 체지방량, 수축기혈압의유의한감소를보였다. 위의처방외에도한의사들은자신의경험방등을사용한다. (2) 전기지방분해침복부에서임맥의신궐혈을중신으로족소음신경의황수, 족양명위경의천추, 족태음비경의대황혈및그주위의피하지방층으로자입하여좌우대칭적으로 7쌍의침을시술, 각각저주파를연결하여치료한다 (3) 운동및기공 일반적인운동과태극권, 육자결등의전통한의학기공법을사용한다. 196

(4) 온천요법온천수의함유성분에의한화학적약리작용과온천수의온열작용, 정수압, 부력, 삼투압, 마찰저항등의물리적작용등이합쳐져치료효과를나타내는것으로물을이용하는물리치료의한분야인수치료에속한다. 또한온천수의온열효과는한의학에서통증치료의표적인방법가운데하나인한방물리요법의응용원리중경락체계의온자극치료의효과라볼수있다. 우리나라온천을이용하여질병을치료한것은고려때부터행해졌고, 특히 東醫寶鑑 에서는水品論에서물의종류를 33종으로나누어물의성질및용도를설명하고있고그중온천수에한내용도나열되어있다. 온천요법은우리나라의여러지역에서수천년전부터오랜역사를가지고질병치료에이용된다. (5) 정신요법비만은특정질병이라기보다일정한몸의상태이다. 따라서비만은병인을해결하면치유되는신체적질환과달리그사람의마음과생각을바꾸어행동이변하고생활이바뀌며마지막에는자아정체성이바뀌어야하는과정이요구된다. 세계보건기구 (WHO) 는비만의원인이사회적심리적차원의복합체이며따라서비만환자들은심리적인측면과함께사회적적응기술이다루어져야한다고하였다. 비만의경우비만한상태가우울증등의정신적요인에영향을받기도하고자존감저하우울증거식증등으로비만이정신적문제를유발하기도한다. 한의학적접근이비만과정서, 그리고정서적질환을완전히쌍방향으로함께접근할수있다. 이외에도천인상응사상을들수있다. 자연과조화를일때건강할수있다는개념으로인체에기의개념이통합되어자연으로대표되는환경의영향까지전체적으로보고있다. 한의학의질병치료가자연과의조화와환경의개선에비중을두는것은정신의학에서도다르지않다. 개인의삶을자연과조화롭게하고개인의병을일으킨전체자연과환경을개선하려는노력을포함한다. (6) 기타 1이침매주 1회씩양쪽귀에번갈아가며신문, 비점, 내분비점시술. 평소에수시로자극하도록한다. 2 기능식품 ( 홍국 ) 복용 가루약 5g 하루에 3 번공복감이느껴질때따뜻한물과함께섭취한다 3 비만강의 197

칼로리섭취감소, 식습관개선, 나트륨섭취조절등을실시한다 4 운동법 운동의종류와시간, 빈도와강도및일상생활신체활동을한다. 5 식사일지작성 매일의음식섭취장소와종류음식량작성하게한다. 3) 사상의학 ( 체질의학 ) 한방에서는비만의원인과유인을기허, 양허, 냉, 열, 수등의원인으로보았으며그에따른비만의치료법도다양하다. 동일한질병이라도각개인의체질적특성이나생활습관등에따라다르게관리하는사상의학적치료방식은비만관리에비교적효과적이라볼수있으며체질에적합한치료약재의효과에대해객관적이고체계적으로검증하는것은의미가있다. 사상체질과비만에관한연구를살펴보면비만환자의 70% 가태음인이라는임상연구보고가있으며태음인 > 소양인 > 소음인순서로비만경향이있는것으로알려지고있다. 특히태음인은식욕이왕성하며다른체질보다혈청지질수치가상대적으로높으며비만으로오는합병증발생율도높게나타났다. 사상체질중태음인이비만의발생율이가장높다고볼수있다. 가. 체질별비만특징 (1) 태양인비만비율이낮지만간기능이떨어지면혈액을잘생성하지못해여러증상들이동반되며정신이안정되지못하여불안신경증을앓는다거나기흐름이원활하지못해위로올라간기운이내려오지못하고허리이하가약할수있다, 평소건강관리를위해서는기흐름이원활하도록유지해야한다. 폐장이강하고간장이약한체질로에너지소모배설의기능이강하고소화흡수의기능은약하여정상체형내지는마르기쉬운체질의소유자로서열이많이오르고항상눈이침침한편이다. 다리가약하고신트림을잘하며소화불량이있다. (2) 태음인체질적으로나태해지기쉬운성향을가진태음인은골격이크고, 쉽게피로해지기떄문에몸을많이움직이지않는다, 육류를좋아하고과식하기쉬운태음인은위장의흡수율이좋아조금만먹어도살이찌기쉽다. 따라서신체전신에비만이많이나타나며, 유전적인 198

비만도많아다른체질보다비만에대해신경을많이써야한다. 간장이강하고폐장이약 한체질이므로에너지흡수축적기능은강하고소모배설의기능은약하다. 비만하기쉬 운체질의소유자로서선천적으로비만하고소화가잘되는건강체질이다. (3) 소양인소화기능이좋아서폭식과과식을잘하는소양인은가리지않고마구먹는까닭에탈도잘난다. 소양인은비교적성격이급해서주변환경이억압되어있는것을참지못하고, 스트레스강도가높아지면마구먹고잠자는경향이있다. 주로아랫배, 팔등부분에살이많이찌는편이다. 다리는날씬한데변비가있으면서아랫배가많이나오거나체질적으로주로상체부위 ( 어깨, 가슴, 팔뚝 ) 에살이붙거나전체비만인경우발목과종아리가두꺼운사람도있다. 비장이강하고신장이약한체질로에너지흡수및축적기능은강하고소모배설의기능은약하다. 비만체질이될가능성이많으며선천적으로비위기능이좋은체질로지나치게식욕이당겨살이찌는타입이므로변비를주의해야한다. (4) 소음인소음인은신경이예민하여소화장애에걸리기쉬운편이며소화기부분에서기의흐름이약한탓에혈액순환이잘되지않아복부에노폐물이쌓여비만이되고선천적으로신장. 방광. 자궁부위가잘발달하여아랫배, 엉덩이, 허벅지위쪽이굵어지기쉬운편이다. 그래서전체적으로는말랐는데허벅지와아랫배쪽만굵은하체비만인사람이많은편이다. 잘균형잡힌상체에비해하체, 아랫배, 허리에서부분비만이많고잘못된식습관과질병으로전체비만이될수있다. 신장이강하고비장이약한체질로에너지소모배설기능은강하고흡수축적기능은약하며마르기쉬운체질로서비만체질은아니지만위장장애나대사장애로비만이되기쉬운체질이다. 대체로몸이냉하고손발이찬사람이많으며부기가빠지지않고비만이되는경우가있다. 나. 치료및관리방법사상의학에서는사람을체형과기질에따라태음인, 태양인, 소음인, 소양인의네가지체질로구분하며그중에태음인이가장체격이크고골육이풍부한편이라비만인이많다고할수있다. 치료방법은여러체질처방을사용하며부가적으로전기침치료, 한약물요법, 이침요법등이있다. 특히약물처방을주로사용하는데특히태음조위탕, 조위승청탕, 마행감석탕등의치료효과가알려지고있다. 199

다. 사상체질별약물 (1) 태음인표증처방은태음조위탕과조위승청탕, 이증처방은갈근해기탕, 열다한소탕, 청폐사간탕이며태음인 59.8% 가표증환자이다. 체중감량효과는이증-> 표증 > 표증-> 이증 > 이증 > 후세방 > 표증순이었다. 태음인에서감량효과가좋은것은태음인체지방율이소양인, 소음인보다높기때문이다. 주요사용약물은부평초, 원지, 원육, 길경, 산조인, 조각자, 마황, 나복자, 승마, 석창포, 감국, 대황, 제조, 갈근, 오미자, 의이인, 백자인, 연자육, 백지, 건율, 고본, 맥문동, 황금등이다. (2) 태양인 주요사용약물은앵도육, 오가피, 모과, 저두강, 교맥, 포도근등이다 (3) 소음인표증처방은없고이증처방은향사양위탕, 십이미관중탕후세방등이며체중감량효과는이증 > 후세방순이며, 주요사용약물은대복피, 양강, 적하수오, 향부자, 후박, 목향, 건강청피, 백하수오, 반하, 익자인, 지실, 진피등이다 (4) 소양인표증처방은도적강기탕, 저령차전자탕이증처방투여자는없었다. 감량효과는후세방 > 표증순이며주요사용약물은방풍, 차전자, 과루인, 형개, 감수, 지모, 황백, 택사, 독활, 복령, 강활, 목통등이다. 라. 침구 ( 전기분해침 ) 전기침요법은침에전기를자극을주어지방세포를분해하는방법으로그원리는전류가흐르면열의증가를가져오며세포의신진대사를전체적으로방해하게되는데그러면세포는수동적으로감극되어에너지가멈추게되고다시활발한편극작용을일으킨다, 여기에서에너지를이동시키기위해트리글리세라이드의도움을받게되는데이때에트리글리세라이드는글리세린과지방산으로가수분해되어미세순환을통해제거된다. 마. 체질별적합한운동 (1) 태음인대체로체력과지구력이좋아힘과끈기가많이요구되는운동이적합하다. 체질적으로상체보다는허리와하체가발달되어있으므로씨름이나역도와같은허리나하체를많이 200

사용하는운동을하는것이좋다. 비교적행동이느린편이고우둔함이있으며금방호흡이가빠지며땀을많이흘리는체질이므로민첩함이나순간적인재치가많이요구되는운동이나격렬한운동에는적합하지않아권투, 수영, 체조, 단거리경주, 탁구등에는적합하지않다. 태음인은투쟁적인성격이못되고겁이많은체질이라서권투나태권도, 격투기등과같은상대방과싸워야하는스포츠에는취약하다. (2) 소양인행동이날렵하고판단력이빠르며물불을가리지않는투쟁적인성격이며하체에비해상체가실하고특히눈이발달되어있기때문에민첩함판단력투쟁력등이많이요구되는권투, 탁구, 수영, 테니스, 배드민턴, 체조같은운동이적합하다. 그리고소양인은발이가볍고남보다호흡조절을잘하는체질이므로단거리경주에도적합하며키가큰소양인은상체숙달운동과민첩함, 판단력, 임기응변등이요구되는배구나농구등에도알맞다고볼수있다. (3) 소음인상체에비해하체가실하면서도전체적으로몸의균형이잘잡혀있으며고독과의싸움에서강한체질이다. 따라서단조로운연습을끊임없이되풀이해야하고극기심이절대요구되며하체가튼튼해야하는마라톤, 사이클같은운동이적합하다고할수있다. 또한소음인은팀워크가중요하고하체가튼튼해야하는추구나아이스하키, 럭비, 풋볼같은단체경기가알맞을수있으며때로는팀워크와섬세한기술이요구되는야구나배구등에서도유리할수있을것이다. 바. 치료효과사상체질별한약재의 Lipase 저해활성을지방흡수억제제인 xenical을대조하여비교분석한결과태음인처방인청폐사간탕태음조위탕, 소음인처방인십이미관중탕, 소양인처방인양격산화탕형방도적산등이효과적이었다. 체질별사용하는약재중태양인의지방소화효소활성저해효과는앵도육, 오가피, 모과, 저두강, 교맥, 포도근순이다. 소양인의지방소화효소활성저해효과는방풍, 차전자, 과루인, 형개, 감수, 지모, 황백, 박하, 독활, 택사, 복령, 강활, 전호, 목통순이다. 태음인의자방소화효소활성저해효과는부평초, 원지, 완육, 길경, 산조인, 조각자, 마황, 나복자, 승마, 석창포, 감국, 대황, 제조, 갈근, 오미자, 의이인, 백자인, 연자육, 백지, 건율, 고본, 맥문동, 황금순으로나타났다. 소음인의지방소화효소활성저해효과는대복피, 양강, 적하수오, 향부자, 후박, 목향, 건강, 청피, 백하수오, 반하, 익지인, 지실, 진피순이었다. 201

사. 예방 (1) 태양인단전호흡이나정신적인수양을많이해서마음을다스리도록할것이며음식을골고루먹고간에좋은음식과약을평소신경을써서먹도록해야한다. 몸에열이많아간혹소화불량에걸리는수가있지만극단적으로많이먹지않는한비만이될확률이없으므로집에서의간단한체조등의운동으로도비만관리는충분하다. 좋은음식은조개, 새우, 감, 메밀, 양두, 포도, 야채류이며삼가할음식은후추, 겨자등맵고자극적인음식등이다 (2) 태음인태음인이비만하게되면혈약순환장애가되기쉽기때문에고혈압, 당뇨병, 고지혈증등의성인병이될가능성이크므로태음인의비만예방은각종성인병을예방하는것과같다. 심폐기능강화를위해술, 담배를멀리하고매일정해진운동으로혈액순환이잘되게해야한다. 움직이기싫더라도비만예방및다이어트를위해서일단뭘먹었다하면부지런히움직이는등다른체질보다더많이노력해야비만의고민에서벗어날수있다. 좋은음식는소고기, 무, 콩, 도라지, 호두, 연근, 율무등이며삼가할음식은삼겹살, 달걀, 수박등이다 (3) 소양인성격이급한소양인이비만을예방하기위해서는정신적으로되도록마음을느긋하게가지면서스트레스해소방법을찾는것이좋고, 음식섭취에서는더운음식을피하며몸을시원하게유지해야한다. 매일허리이하하체단련운동을게을리하지말고상체에살이붙지않도록균형있는운동을하는것이좋다. 서늘한음식을즐기며스트레스를해소하고적극적인생활을하도록한다. 좋은음식은기, 해삼, 녹두, 참외, 수박, 포도, 배추, 오이, 가지, 호박, 보리, 참깨등이며삼갈음식은매운탕, 마늘, 생강, 감, 밤등이다. (4) 소음인소음인이비만을예방하기위해서는스트레스를잘풀고, 소화기를잘관리해야하며소화기장애, 혈액순환장애, 신경성증세, 몸이차서오는증상들이많은편이다. 항상몸을따뜻하게하고음식도찬것보다는따뜻한음식을위주로규칙적인식생활을해야한다. 원래부터신경이예민한편이므로스트레스해소를위한운동을하고활동적인일을갖는것이생활에좋다. 좋은음식은닭고기, 미꾸라지, 찹쌀, 사과, 시금치, 깨, 생강이며, 삼가할음식은보리, 돼지고기, 냉음료, 해삼등이다 202

아. 기타 (1) 부항요법피부에음압을작용시켜체내의비생리적인체액인담음과어혈을제거하여체질을정화한다. 부항요법을시술하면가스교환에의한신진대사가증가되고혈액이정화되어피하조직의혈액순환을촉진시킨다. 또모세혈관확장에의한증혈작용으로혈액순환이향상되고영양소가각세포로보내지고노페물이나독소가체외로배설된다. 뿐만아니라자율신경계에자극을주어서소화배설수면등의상태를바로잡아준다. (2) 영양교육 특히소아교육을하기전에평소식습관표작성하여평가하고 5 가지기초식품군을나누 어서영양교육. 행동수정요법을위해식사일기를작성하게한다 (3) 체질교육소아에게는이해를돕기위하여그림과도형을이용한시청각자료를이용하여교육마지막날퀴즈풀이로이해도점검. 체질별갖고있는평소증상과질병을설명하고체질식이와체질별운동용법을병행하여비만관리를할수있게설명한다. 3) 보건소한의약건강증진사업현황비만관리관련한의약건강증진사업은여러보건소에서한의학적측면에서의생활습관질환에대한교육 ( 비만예방및보건교육 ) 과한의학적영양과운동을활용한비만예방및관리방법교육이진행되고있다. 지역주민의건강생활실천력증가와비만으로인한질병발생율감소시켜건강증진에기여하고있다. 비만예방관련한의약건강증진사업의보건소별현황은아래와같다. 203

표 Ⅴ-2. 보건소별비만관리의한의약건강증진사업 보건소지역명 충북영동군 전남강진군 전북정읍시 서울노원구 전북남원시 전북진안군 사업명 어르신대상만성찾아가는경로당비만예방교실질환예방관리한의약대사증후한방뱃살빼기비만사업한의약비만교실한방이동진료실뱃살쏙건강쏙 ( 영양. 비만예방. 군프로그램운영신체활동 ) 사업대상 지역주민비만인관내지역주민중의료취약지역지역주민어르신비만고위험군 43,034명지역주민모집중 (BMI > 25) 포함대사증후군의고마을별경로당 2000명 3094명비만아동 743명 (2017년사업 ) 1030명위험군및주민 -한의학적 비만 -한방보건사업팀: 예방교육및보 -한의약뱃살빼비만침시술, 한약 -비만예방교실운건교육 -영양, 신체활동, 기기공체조교 -비만으로인한 -체계적인비만제처방, 체질분 -지역주민건강영 ( 체성분검사, 비만등통합적육만성질환을예방관리를위해사류, 상담등생활습관조사성과측정설문조상체질진단, 분접근교육 - 한방진료 ( 비만하고자하는주민 -건강증진사업팀: 및건강문제파사, 건강원스톱야별전문가가사업내용및방 -노인체조및운침, 한방엑스제투대상건강상담강사로참여, 비개인별식이지도악서비스 ) 및건강법동프로그램운영여등 ) -중증도비만이만이론교육과및운동지도 -지역주민한방걷기대회영양교육을통한 -홍보물과대중 -비만관리한방상아동대상운 -예방의약팀: 혈건강진다 : 사상체 -운동지도및비식이지도및개매체를활용한식이교육동실천식습관별상담, 한방처액검사실시질진단, 체성분, 만예방관리방법홍보 - 사상체질분류개선교육치 ( 이침등 ), 유 -방문보건팀: 기비만도측정및식습관교육산소운동등맞및교육초검사, 허리둘레춤형프로그램으 로운영 측정 수행성과 만족도 97%, 비비만율증가억제 99% 가체지방감 96% 달성, 비만참여자체중감소만개선율 74%, 평균 3~5Kg. 11년 17.6%,15 량성과, 만족도아동교육 98% 달식생활개선율참여자 80% 이상년 19% 개선 97.4% 성수료를목표로 89% 만족도 87% 만족도 80% 204

보건소지역명전북부안군전북무주군충남서산시경북영주시한의약물리요법한방대사증후군비만탈출프로젝취약아동방과후청소년비만탈출은빛건강증진맞춤형스마트사업명실한방애건강 ( 비만 ) 프로그램트 / 자신만만몸한방애건강관리교실체조교실운동프로그램관리운영매교실 사업대상 65세이상노인, 지역주민 8697명 취약계층 2700명 ( 지역아동센터 ) 특정집단내과체중 ( 비만자 ) 비만율이가장높은고등학교비만학생 16명 경로당및노인회관 200명 비만도30이상성인 / 비만여성 지역주민 100 명 한의약건강정보 사업내용및방법 한의약건강증진대사증후군통합건강검사상담 : 비만도허리둘레등결과별맞춤형건강관리상담 제공및교육, 서비스제공영양, 비만, 운동정기건강교육월 1회, 올바른식습관형성 1:1상담, 한방식이, 한방양생, 사상체질 한방치료 ( 비만침시술, 한약제처방. 상담 ) 등, 개인별체지방검사, 식이지도및운동지도, 비만탈출교실 16명 /12 회 -한방비만클리닉운영, 운동교실, 영양교실및조리실습 - 건강기초조사및체력측정 -노년기비만예방교실운영 -어르신건강식단지도 -운동, 식생활관리 -개인별처방운동지도 -비만, 영양교육및상담, 기초검사 -비만도측정 ( 사업전 / 후 ) -주2회운동교실, 월1회건강식단표제공 과비만 체지방감소 교육이수율 수행성과 율 :87.5%, 만족도조사결과 : 100% 93.8%, 체지방감소율 87.5%, 만족도 만족도 97.4% 건갱생활실천습관변화 99.6% 최고4.5kg 감소전체체력검사향상 건강관리능력향상 조사 94.0% 205

5. 향후공단비만예방사업제안 ; 공단-국민체력 100 협업방안 1) 사업개요대부분의비감염성질환들 (NCDs) 은신체활동저하, 비만으로부터출발하여각종만성질환으로이환되기에때문에비만관리를위한 1차예방에초점을맞추고있다. 보건의료분야의건강증진관련지표와국민체력 100 체력지표를통합적관리체계로연계함으로써보다특화된비만예방및관리사업에활용될수있다. 국민체력100 체력인증센터는국가지정공인인증기관으로전국 39개 115) 설치되어있어공단비만예방사업과협업할수있는최적파트너이다. 센터는국민체력인증검사를통한체력측정, 체력평가, 운동처방및체력인증을공식적으로수행하고있다. 2) 공단 - 국민체력 100 협업분석 강점 (Strength) 공단데이터 - 생애주기건강검진결과 ( 임상화학검사 ) - 실의료비자료 - 내원및진단기록 체력인증센터데이터 - 체성분검사 ( 정성적인비만도분석가능 ) - 정량적인체력결과 - 전국센터에동일측정장비사용 - 성별, 연령별상대적체력등급평가 공통사항 - 무료검진 약점 (Weakness) 체력인증센터 ( 내방참여시 ) - 성별참여비율의불균형 : 여 (70%) 재검사시기간격의차이 - 공단 : 2년간격 ( 생애주기별 ) - 체력인증센터 : 8주후재검가능 (6개월후재검권장 ) 기회 (Opportunity) 분절적으로추적된부처간의건강관련정보를집적하여사회자원간의료적경제모델을구축하는데활용 자발적체력관리를통한의료비절감모델제시 비만인구및만성질환예방을위한건강증진비전모델제시 위험 (Threat) 개인정보활용및관리의제한 공단과체력인증센터의상이한개인정보관리체계 의료및체력정보연계를위한통합적관리체계의부재 115) 전국조직으로서울 (7) 부산 (4) 대구 (1) 인천 (1) 광주 (2) 대전 (1) 울산 (1) 경기 (5) 강원 (2) 충북 (2) 충남 (1) 전북 (2) 전남 (4) 경북 (2) 경남 (2) 제주 (1) 세종 (1) 설치되어있다. 206

3) 수행체계 가. 빅데이터연계국민건강보험공단생애주기별검진빅데이터를기반으로, 전국단위의체력인증센터에연계하는것으로, 1차적으로는국민체력 100 사업으로대상자를유도하여, 본인동의하에두사업이연동될수있도록한다. 나. 사업대상자 13세이상의청소년의경우여성가족부, 교육부학교건강검진을국민체력 100 사업과연계하되, 학생의경우 찾아가는국민체력 100 서비스를활용하여출장가능하므로학교단위의생활터프로그램이가능하다. 직장단위에도출장가능하며, 중점생활터대상을선정하여, 집중관리가가능하다. 저소득, 노인, 다문화가정등사회적약자나소외계층까지사업을확대하여, 전체국민의삶의질제고에기여할수있다. 다. 사업평가지표 서비스수혜자인원, 비만도, 신체활동량, 걷기실천율, 체력등추가사항을포함할 수있다. 4) 국민체력100 사업체력인증방안지역별체력인증센터측정항목과백분율에따른결과로체력등급평가하게된다. 독일의경우뇌질환, 심장질환, 폐렴, 고혈압, 관절염등의질병대상자들에게 Fit100 프로그램을제공하여신체활동에대한장기요양보험을지원하고있다. 이런점을고려한다면, 우리나라에서도공단-국민체력100 협업을통하여도출된결과를향후다양하게활용할수있을것이다. 207

표Ⅴ-3. 체력측정항목 [ 성인 : 만 19세 ~ 64세 ] 구분 요인 측정항목 측정방법 비고 체격 신체조성 BMI 신장, 체중필수공통체지방률 % 임피던스필수공통 근력 상대악력 필수 공통 근지구력 교차윗몸일으키기 - 택 1 윗몸말아올리기 - 건강관련체력 20m pacer 성인공통 체력 심폐지구력 트레드밀 택 1 성인공통 스텝검사 성인공통 유연성 윗몸앞으로굽히기 필수 공통 운동관련체력 민첩성 10M 왕복달리기필수 - 순발력제자리멀리뛰기필수 - 표 Ⅴ-4. 체력측정항목 [ 어르신 : 만 65 세이상 ] 구분측정항목측정방법비고 BMI 신장, 체중필수공통체격체지방률 % 임피던스 - 공통 체력 근기능 상지상대악력필수공통 하지의자에앉았다일어서기필수 - 평형성 의자에앉아 3M 표적돌기 필수 - 유연성 윗몸앞으로굽히기 필수 공통 심폐지구력 6 분걷기 2 분제자리걷기 택 1 - 협응력 8 자보행필수 - 표 Ⅴ-5. 청소년체력인증단계 체력인증프로그램인증단계인증기준 국민체력 100 NFA 신체조성건강권장범위 1 등급 2 등급 3 등급 신체조성을제외하고건강관련체검사항목이모두 70 백 분위이상이며운동관련체력검사항목중한가지가 70 백분위이상인경우에인증한다. 신체조성을제외하고건강관련체검사항목이모두 50 백 분위이상이며운동관련체력검사항목중한가지가 50 백분위이상인경우에인증한다. 신체질량지수 (BMI) 또는체지방률이권장범위에있으며 나머지건강관련 4 개체력검사항목이모두 30 백분위 이상인경우에인증한다. 신체질량지수 (BMI) : 성별 연령별 85백분위미만 체지방률 : 연령별남자 77.8 백분위미만, 여자 85.3 백분위미만 208

Ⅵ. 공단건강관리사업중장기발전계획 1. 기본방향 1) 건강관리사업추진프레임연구팀은공단건강관리사업의중장기운영계획을수립하기위하여시행령제9조의 2를근거로프레임 (frame) 을만들었다. 건강증진영역을정책과서비스로구분하고, 현재추진중인건강관리사업을각영역별로구분한후향후개선방안을제시하였다. 이보고서에서제안하는중장기운영계획은아래의프레임을활용하였다. 표 Ⅵ-1. 공단건강관리사업추진프레임 영역세부내용현재개선방안 건강증진정책 건강증진서비스 정책결정 - 정책기관에빅데이터등자료 보험, 건강검진관련자 정책지원료제공 직접서비스위탁, 외부전문가활용 간접서비스검진사후관리서비스 및사업결과를제공하여국가건강정책결정적극적지원건강증진센터, 건강상담등건강직이직접담당 ( 전문직채용 ) 병의원, 보건소, 민간등과연계 ( 건강인센티브도입 ) 2) 건강관리사업중장기추진내용위에서제시한건강관리사업추진프레임 (frame) 과관련하여향후추진해야할사업내용은아래와같다. 연구팀은중장기일정을 3단계로구분하였으며, 2018년에는현재사업운영방법을질적으로개선하고, 2019년부터기존건강관리사업을건강마일리지로통합하여각지사별특성에따라사업을선택적으로운영하며, 2022년부터건강인센티브도입을제안하였다. 표 Ⅵ-2. 건강관리사업중장기추진내용 2018년 2019-2021년 2022년이후 현재사업개선운영 건강마일리지로통합운영 건강인센티브실시 시행령제9조의2 반영 시행령제9조의2 단기개선 시행령제9조의2 준용 사업내용및운영방법질적개선, 보건소와협업강화 사업평가지표개선및조직, 인력등운영체계개선 기존사업을건강마일리지로통합후각지사별선택 건강인센티브제시범사업실시및평가 (2021년) 만성질환관리단계건강인센티브실시 (2022년) 질병예방단계건강인센티브실시 (2024년) 209

2. 공단건강관리사업추진모형공단건강관리사업최종추진모형은 AHP모형을이용한이원비교평가분석결과를근거로공단지역본부및지사에서건강관리업무를담당하고있는 92명직원들이 1,2차워크숍을통하여함께만들었다. 특히, 비전은처음고려되었던내용과공단 2025 뉴비전 에서제시한내용이의미에서큰차이가없다고판단하여, 2025 뉴비전 에서제시한비전으로통일시켰다. 목표와추진전략은잠정적으로설정한모형의내용을그대로채택하였으며, 사업영역및사업내용은 AHP모형분석결과를참고하여수정 보완하였다. 1) 비전사업담당자들이작성한공단건강관리사업비전은 건강한국민, 행복한삶, 평생건강함께하는건강보험 이다. 그런데국민건강보험공단의 2025 뉴비전 에서제시한공단의비전은 평생건강, 국민행복, 글로벌건강보장리더 이다. 건강관리사업모형의전체비전은공단의비전과동일하게하였고, 다만건강관리사업비전은세부비전으로하였다. 2) 목표건강관리사업의목표는 가입자및피부양자의건강수준향상 과 질병예방으로의료비지출감소 이다. 보험자가건강관리사업을실시하는궁극적목적은국민들의건강수준을향상시키고질병을예방하여삶의질을향상시키는것이다. 또한보험자가실시하는건강관리사업은국민건강수준향상뿐만아니라불필요한의료기관이용을감소시켜보험재정안정화를도모하고, 장기적으로건강보험보장성을강화할수있도록한다. 보험자건강관리사업의혜택은단기적으로는국민들의건강수준향상으로질병을예방할수있고, 장기적으로는보험재정안정화로건강보험보장성을확대할수있다. 그런데건강수준향상과의료비지출감소라는두개목표가별개의것으로추진되어서는안되고, 의료비지출감소는건강수준향상을통하여얻게되는부산물이라는점을반드시고려해야한다. 3) 추진전략건강관리사업의목표를달성하기위한핵심추진전략은 건강검진결과를활용한예방사업강화, 빅데이터를활용한맞춤형건강증진서비스제공, 지역사회건강네트워크체계구축 이다. 핵심추진전략은국민건강보험법시행령에제시된건강증진사업의내용을효과적으로수행할수있도록설정하였다. 210

4) 영역건강관리사업의영역은국민건강보험법제14조제4항 ( 가입자및피부양자의질병의조기발견예방및건강관리를위하여요양급여실시현황과건강검진결과등을활용하여실시하는예방사업으로서대통령령으로정하는사업 ) 에제시된업무내용과시행령에제시된 6 항의내용을근거로 스마트헬스케어, 건강검진, 건강검진사후관리, 만성질환예방 관리 로영역을설정하였다. 4개영역별핵심사업내용은아래와같다. 스마트헬스케어영역에서다루는주요내용은 ICT 건강서비스, 맞춤형건강정보 ( 질병예측서비스, 건강알람서비스 ), 건강정보사이트, 빅데이터서비스등이며, 건강검진은영유아건강검진, 일반건강검진, 생애전환기검진, 검진기관질관리등이고, 건강검진사후관리는대사증후군관리, 생활터방문사후관리, 건강증진센터운영, 모바일검진사후관리등이며, 만성질환예방 관리는건강위험요인예방, 건강증진서비스, 건강홍보 캠페인, 보건의료기관협업등이다. < 국민건강보험공단건강관리사업추진모형 > 비전 평생건강, 국민행복, 글로벌건강보장리더 건강관리사업비전 : 건강한국민, 행복한삶, 평생건강함께하는건강보험 목표 가입자및피부양자의건강수준향상 질병예방으로의료비지출감소 추진전략 건강검진결과를활용한예방사업강화 빅데이터를활용한맞춤형건강증진서비스제공 지역사회건강네트워크체계구축 스마트헬스케어 건강검진 건강검진사후관리 만성질환예방 관리 영역 ICT 건강서비스 맞춤형건강정보 건강정보사이트 빅데이터서비스 영유아건강검진 일반건강검진 생애전환기검진 검진기관질관리 대사증후군관리 생활터방문사후관리 건강증진센터운영 모바일검진사후관리 건강위험요인예방 건강증진서비스 건강홍보 캠페인 보건의료기관협업 211

3. 건강관리사업개선방안 1) 공단건강관리사업담당자의견가. 조사개요연구팀은공단건강관리사업담당자를대상으로 2회에걸쳐서워크숍 (1차워크숍 : 8월 8 일, 대구지역본부대회의실, 2차워크숍 : 8월 10일, 서울지역본부대회의실 ) 을실시하였다. 워크숍에는각지사및지역본부에서건강관리사업을담당자총 92명이참여하였으며, 참석자들을대상으로현재건강관리사업의운영성과및문제점, 공단각조직 ( 지사, 지역본부, 공단본부 ) 에서개선이필요한사항을배부한질문지항목에자유롭게작성하도록하였다. 중복된내용은제외하고담당자들이제시한의견을유형별로정리하였다. 나. 건강관리사업의운영성과및개선이필요한사항사업담당자들은건강관리사업이공단이미지개선에기여했다고생각하지만, 전체적으로개선해야할사항도있다고생각하였다. 특히사업담당자들은공단을대표할만족스런건강관리사업이없고인력, 예산, 중장기계획등의부족으로건강관리사업이충실하게진행되지못한다고인식하였다. 개선사항으로제시된내용에대해서는공단본부의각사업담당파트에서검토하여개선방안을마련하여야할것이다. 표 Ⅵ-3. 건강관리사업의운영성과및개선사항 내용운영성과개선사항 주요의견 건강관리사업에대한긍정적평가로공단이미지개선 징수기관이미지에서피보험자건강관리에관심갖는기관으로이미지개선 건강백세운동, 건강검진사후관리등지속적인운영으로사업만족도향상 건강캠페인행사를통해지역사회에건강관리의중요성확산 대사증후군및유질환군상담을통해조기치료율개선에기여 예방중심건강관리사업의중요성을국민들에게알리는기회가됨 건강백세운동교실은체력향상및우울증예방하여노인삶의질향상에기여 건강백세운동교실은공단홍보에긍정적역할담당 사업의양적인성과는있으나질적인운영에어려움 업무가실적평가중심으로치중되어질적내실화어려움 지속적으로지역사회와함께할수있는사업이미흡 인력및예산에비해너무많은사업을추진하고있음 건강관리사업의의료비절감효과에대한심층연구미흡 공단의특성과강점을부각할수있는대표사업부족 빅데이터등공단통계를건강관리사업에활용미흡 212

잦은담당자교체로업무효율성저하 사업담당자가참여해야하는불필요한행사가너무많음 공단건강증진사업대상자가제한되어확산에어려움 전문인력활용부족, 타부서결원시건강직에서보충되고있음 사업이노인과환자에치중되어청소년, 청장년사업은부족 건강백세운동교실은경로당노인위주로실시되어참여자한정 건강측정기가노후되어정확도와신뢰도에문제있음 지사에서는건강직이행정업무를담당해야하는경우가많음 집합교육에는청장년층의생계유지직업활동으로인해고령층만참여 사업장선정을위한사업계획하달시기가늦어계획세우기가어려움 보건소연계협력사업이원활하게이루어지지않음 사업대상자와의 1차접촉이어렵고접촉후계속적인유지가어려움 건강증진사업의중장기로드맵결여로체계적으로지속되지못함 야외운동교실운영에따른문제점 ( 장소선정의어려움, 민원제기등 ) 관내일부경로당만반복적으로지원되고소외계층은참여가제한 사전계획수립이되지않아사업참여기관선정에어려움 리플릿등단순한홍보물전달에의존하는홍보전략개선필요 다. 공단각조직에서개선이필요한사항사업담당자들은공단각조직 ( 지사, 지역본부, 공단본부 ) 에서개선이필요한사항으로아래내용을제시하였다. 지사에대해서는건강관리사업담당인력확충을핵심개선사항으로제시하였으며, 지역본부에대해서는담당자교육, 지역특화사업개발, 지사지원등의역할이강화되어야한다고응답하였다. 한편공단본부의개선사항에대해서는사업의체계적관리, 지사및지역본부와의사소통, 업무지침개발, 중장기계획수립등을제시하였다. 개선필요사항으로제시된내용으로살펴보면, 전체적으로공단건강관리사업의운영체계가미흡하여사업운영이짜임새있게진행되지못하고있음을알수있다. 따라서담당자들이제시한의견중에서개선이가능한내용들은신속히반영하여야할것이다. 표 Ⅵ-4. 지사, 지역본부, 공단본부에서개선이필요한사항 조직 각지사 주요의견 담당자업무전문성향상을위한직무교육확대 직원전문성향상과인력충원필요 건강증진사업을수행하며발생되는데이터의축척이필요함 다양한지역자원 ( 지자체, 단체, 봉사단체 ) 활용어려움 지사별특화된건강증진사업추진 213

지역본부 공단본부 지사장임의로인력조정하지말고직제상의인력기준준수 주민접근성좋은곳에서사업운영되어야함 사업을질보다양에치우쳐추진하고있음 잦은인사이동으로전문성, 소통네트워크, 업무연속성부족 지역협의체구성에어려움 수행에만급급하고계획및발굴에대한의지부족 지사의업무개선지원및사업담당자정기간담회실시 소속지사들의건강직업무현황관리및직무교육담당 지역별특성에맞는건강증진사업개발 각지사소속지방자치단체, 관련기관등과 MOU 체결추진 사업성과분석, 건강관리사업방향설정, 사업개발 공단지속가능한브랜드사업개발과내실화 불필요한사업검토후삭제및재정비추진 사업예산확보, 인력확충, 직무교육체계화등 합리적으로사업평가체계개선 업무추진시지사및지역본부와상호간의사소통강화 각직군별 ( 건강직 / 행정직 / 요양직 ) 업무지침개발 중장기계획을제시하여예측가능한사업을추진해야함 사업시행전담당직원들에대한사전교육실시 2) 연구팀현장방문기관에대한의견연구팀은 7월 10일부터 21일까지전국 42개지사를대상으로현장방문을실시하였다. 이번출장에서연구팀은공단지사, 건강백세운동교실경로당, 지역보건소를방문하여사업운영현황을살펴보았다. 9명의대학교수들이출장을다녀온후현장방문기관에대한결과보고서를제출하였는데, 그내용을정리하면아래와같다. 개선사항으로제시된의견중에특히검토해야할내용은공단본부에서일괄적으로각지사에사업을내려주기때문에지사의인력현황및지역특성에적합한사업개발이되지않는다는것이다. 표 Ⅵ-5. 연구팀현장방문기관에대한의견 항목 운영 성과 주요의견 보건소와지시가자원과인력, 예산을활용한다면서로상생가능 보건소와업무협약추진하고, 업무연계지침을활용하는것이필요 건강백세운동교실강사에대한어르신들의만족도는높았음 건강백세운동교실에보건소가함께참여하여영양, 낙상예방등교육실시 공단지사담당자가 SNS( 밴드 ) 활용하여강사들과그룹으로소통하는곳도있음 건강백세운동교실이노인들의정서적안정, 우울증완화, 유연성강화에기여 214

개선 사항 어르신대상의비슷한사업들이너무많아동일인이반복적으로참여 지사, 보건소간사업운영에대한정보교환부족 청 장년대상건강증진사업이없음 지사별로필요한사업은없고획일화된사업만추진 건강카페에는건강측정장비설치되어있으나이용자제한 사업참여자통계산출시실인원아닌연인원으로카운트하고있음 자조모임은리더가연장자노인이기때문에활성화기대는어려움 건강부스운영시인바디, 골밀도측정및상담은의료법시비분쟁소지있음 농촌형 / 도시형지역특성에따라사업내용이구별되지않고있음 건강백세운동교실월1회방문및분기별 1회전화모니터링은재검토필요 3) 현재추진중인건강관리사업개선방안 ; 2018년앞에서현재추진중인 16개건강관리사업과관련하여개선해야할사항들을여러측면에서살펴보았다. 연구팀에서는이러한결과를근거로개별사업에대해서최종적으로두가지개선방안을제시하였다. 구체적인내용은현재운영방식개선방안 (1안) 과향후사업지속여부판정 (2안) 이다. 연구팀은두가지개선방안은개별적으로제안하지만, 실제사업담당부서에서는혼용해서개선방안을모색해야할것이다. 가. 현재운영방식개선방안 (1안) 2018년예산이이미편성된시점이라는것을고려하면, 2018년에는현재의건강관리사업이추진될수밖에없다. 이런점을고려하여현재건강관리사업중정부정책에따라 2018년부터폐지예정인 검진결과신규유질환자관리 사업을제외하고, 15개사업별로문제점및개선방안을제시하였다. 각사업별로제시된개선방안은 2018년에적용하거나 2019년이후에적용할수있을것이다. 1 비만 영양시범사업 비만 영양시범사업 각지역본부별로특화된동일사업이각지사에서추진되어야하며, 시범사업평가를매년실시하여 2-3년후시범사업종료와확산여부를최종결정해야함 현재 30개지사시범사업내용은너무광범위함. 각지역본부별로사업내용및운영방법의표준화가필요함. 비만대책위원회에서지역본부와공동으로 30개지사의시범사업을모니터링하고평가하는업무를담당하도록함 평가결과를근거로각지역본부별로확대가능한사업을 1-2개선정하고각지사에서선택하도록함 215

2 건강증진센터운영 건강증진센터운영 건강증진센터가향후공단건강증진사업의핵심사업이될수있도록운영을개선하는것이필요함. 위탁운영에서자체운영으로개선되어야함. 지역본부에소속된운동전문인력, 보건교육사, 영양사, 간호사등을배치하여해당지사와공동으로운영 건강검진자중에서고혈압, 당뇨병등만성질환자를선정하여 3-6개월건강서비스를제공하고, 종료후모바일사후관리프로그램운영 선별된대상자가일정기간건강증진센터이용후자조모임또는모바일사후관리를통하여건강관리가계속되도록지원 3 지사민원실건강카페설치 운영 지사민원실건강카페 설치 운영 지역본부에서산하지사의건강카페실태를방문점검 ( 설치장소위치적합성, 정기적관리실태, 설치된장비고장여부, 하루이용자수등 ) 하여철거또는유지여부를결정함 건강카페를유지할경우혈압측정기등단순히측정장비만설치해서는안되고, 민원인들이건강또는보험관련정보를얻을수있는공간으로꾸며야함 최신기술장비 (VR 등 ) 를활용한보건교육매체를비치하고 건강게시판 을설치하여새로운건강정보를제공하도록함 4 건강걷기대회및건강부스운영 건강걷기대회및건강부 스운영 다양한걷기행사가있는데공단이걷기행사를진행해야할이유가명확하지않으며, 공단의특색을반영할수있는건강활동으로개선하는것이필요함 공단건강의날을지정 ( 예 : 짝수달첫번째토요일 ) 하여각지사단위에서건강증진사업대상자들이지정된헬스존에모두모여서운동활동을진행함. 헬스존을기준으로반경 1km 내에공단건강활동홍보안내판을부착하도록함 건강부스운영은지역본부주관으로지역축제또는행사때에운영하며, 관할지역의병의원의협조를받아서공동으로운영 ( 의사, 간호사중심 ) 하도록함 5 건강백세운동교실운영 건강백세운동교실 운영 사업목표를고려할때사업대상경로당을선정한타당성과적합성이 명확하지않음. 대상자확보가능성, 운동가능한공간등이선정기 216

준이되어서는안되며, 건강서비스가소외된지역 ( 취약계층지역. 섬지역, 벽오지등 ) 이나공단빅데이터를분석하여어르신의료비사용이많은지역중심으로사업이진행되어야함 사업목표달성을위해서는사업대상자를노인에서중장년층으로확대하는방안이검토되어야하며, 빅데이터를분석하여각지사별로사업대상자를결정하도록함 운동교실은건강직이직접운영해야하며, 현재처럼외부강사에의존하는방식은변경되어야함 ➅ 노인건강마일리지시범사업 노인건강마일리지 시범사업 건강백세운동교실해당경로당을중복적으로시범사업에포함시키는것은개선되어야함. 이사업은건강검진사후관리로활용하는것이바람직하며, 노인종합복지관등어르신들이많이모이는기관과협업하는것이필요함 공단이외의기관에의존해서마일리지를부여할경우지정기관에대한체계적관리가필수적으로이루어져야함. 공단의주요역할은사업대상자를마일리지에등록시키고, 공단지정기관에대한질관리라고할수있음 단순히프로그램참여율을높이는것이사업목표가아니라건강수준향상이되어야하며, 한번등록된대상자가다음해에또반복적으로등록하는것은바람직하지않음 7 인구집단특성별예방체계정립 인구집단특성별예방 체계정립 사업내용및사업주제선정의근거가명확하지않음. 향후이사업은건강정보또는보건교육자료개발로통합시키는것이필요함 공단건강관리사업의목표에적합한지재검토가필요하며, 건강검진사후관리와관련된내용으로수정 보완필요 8 흡연예방 금연사업 흡연예방 금연사업 병의원의금연치료지원을지속하되공단에서는금연치료참여의료기관에대한질관리 ( 담당인력, 사후관리, 교육자료등 ) 를강화하도록함. 특히금연치료참여의료기관이용환자및그가족을대상으로흡연예방 금연캠페인될수있도록함. 즉공단금연사업은의료기관과연계된사업으로집중하는것이바람직함 금연관련홍보사업은전국보건소를중심으로추진되고있기때문에협업이필요하며, 독자적인사업은현재운영중인여러건강관리사업참여자를대상으로추진하는것이필요함 217

9 영유아검진결과사후관리 영유아검진결과 사후관리 정밀검사비가지원되는건강보험료하위 30% 대상자는통화 3회시도후미연결자에대해서방문하고있는데, 향후는정밀검사를받지않은대상자의가정을직접방문하여안내하도록함 정밀검사비가지원되지않는건강보험료상위 70% 대상자에대해서도유선안내가강화되고, 특히정밀검사를받지않은대상자에대해서는추가유선안내가이루어져야함 10 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화 검진결과사후관리 ( 대 사증후군 ) 내실화 개인정보동의자의경우보건소와연계하여사후관리가이루어지고있는데, 보건소로명단을보낸경우적절한서비스를받고있는지공단에서모니터링을실시하는것이필요함 모바일웹을활용하여누구나쉽게건강검진사후관리에참여할수있도록하는방안이고려되어야함 11 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 생활터 ( 사업장 ) 중심의 찾아가는서비스제공 방문사업장선정기준 ( 현재 50-300 인 ) 을 50 인미만으로변경하여 취약사업장중심으로방문하는것이고려되어야하며, 보건소와중 복방문이되지않도록협조가필요함 12 적정투약관리시범사업 적정투약관리 시범사업 노인대상자에게적정투약관리를우편물이나전화로상담하는것은실효성이낮음. 따라서건강백세운동교실또는다른건강관리사업에참여하는만성질환자를대상으로전문상담이필요함 과소 과다투약집중관리군명단을보건소에제공하여건강서비스가연계될수있도록하고, 지역약사회의도움을받아서약물전문상담이진행될수있도록함 13 만성질환건강지원서비스사업 만성질환건강지원서 비스사업 사업내용이명확하지않을뿐만아니라보건소, 병의원, 협회등보건관련단체에서제공하고있는건강서비스와차별화가분명하지않음 폐지를검토하거나사업운영을재설계하는것을고려하며, 고혈압, 당뇨병환자에대한적정투약관리사업으로통합하는방안도고려되어야함 218

14 만성질환수준별교육프로그램운영 만성질환수준별교육 프로그램운영 공단이운영하는적정투약관리시범사업, 만성질환건강지원서비스사업등과연계또는차별화가분명하지않고동일대상자에대한중복서비스지원가능성도있음 만성질환관리통합모형으로진행하는것이필요하며, 보건교육사등전문인력을채용하여담당하도록함 15 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 만성질환 ( 동네의원중 심 ) 시범사업 시범사업단계로사업과정을모니터링하고, 환자에대한심층면접조사를실시하여효과적인운영방안이모색되어야함 시범사업에참여하는의원과해당지사가연계하여시범사업에참여하는만성질환자에대해서만성질환건강지원서비스사업, 만성질환수준별교육프로그램운영이연계될수있도록사업운영모형을설계하는것이필요함 나. 현재사업지속여부판정 (2안) 현재운영중인건강증진사업을향후에어떻게할것인지를최종적으로판정하였다. 판정근거는앞의 2장에서제시된공단건강관리사업담당자 (166명) 의 IPA분석 116) 결과, 현장방문에서파악된담당자들의의견, 현실적상황을반영한연구팀의의견이다. 그런데연구팀이파악하지못한공단내외부의여러상황들이존재할수있기때문에연구팀에서제안하는판정결과를참고로공단건강관리실에서최종결정하는것이바람직할것이다. 특히앞에서제안한개선방안 (1안) 과최종판정내용을동시에고려하여사업활성화방안이검토되어야할것이다. 표 Ⅵ-6. 건강관리사업지속여부판정 구분사업명최종판정 건강생활실천사업 비만 영양시범사업건강증진센터운영지사민원실건강카페설치 운영건강걷기대회및건강부스운영건강백세운동교실운영 개선개선개선개선개선 116) IPA 분석은한주제의중요도 (Importance) 와성과도 (Performance) 를파악하기위해평균, 중위수, 순위측정한중심경향을이용하여각각의중요도와성과도의높거나낮은두값을순위대로구분하여 4 사분면중한곳을정하는방법 219

노인건강마일리지시범사업 개선 인구집단특성별예방체계정립폐지검토 건강검진결과를활용 한건강관리사업 흡연예방 금연사업영유아검진결과사후관리검진결과신규유질환자관리검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 개선개선폐지유지개선 적정투약관리시범사업 개선 만성질환자의건강관리 및지원사업 만성질환건강지원서비스사업만성질환수준별교육프로그램운영 개선개선 통합 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 유지 4) 시행령제9조의2 근거건강관리사업개선방안 ; 2019년이후가. 기본방향 2019년이후공단건강관리사업의추진방향은 2017년 8월에개정된국민건강보험법시행령제9조의2( 예방사업 ) 를근거로기존사업을재편성하는것이다. 이중에서가장큰특징은분산적 개별적으로운영되는건강관리사업을 건강마일리지 로통합하고, 지역본부가중심이되어각지사의특성에따라사업을선택하게된다. 시행령제9조의2 내용은 1가입자및피부양자의건강관리를위한전자적건강정보시스템의구축 운영, 2생애주기별 사업장별 직능별건강관리프로그램또는서비스의개발및제공, 3 연령별 성별 직업별주요질환에대한정보수집, 분석 연구및관리방안제공, 4고혈압 당뇨등주요만성질환에대한정보제공및건강관리지원, 5지역보건법제2조제1호에따른지역보건의료기관과의연계 협력을통한지역별건강관리사업지원, 6그밖에제1호부터제 5호까지에준하는사업으로서가입자및피부양자의건강관리를위하여보건복지부장관이특히필요하다고인정하는사업으로되어있다. 시행령제9조의2는공단건강관리사업의중요한기준점이된다. 현재건강관리사업을이기준에따라분류해보고, 향후각항별로추진해야할사업방향을제시하였다. 220

표 Ⅵ-7. 시행령제 9 조의 2 근거건강관리사업개선방안 규정현재건강관리사업내용 2019 년이후개선방안 1항 2항 3항 4항 5항 6항 건강보험빅데이터개방 국민건강알람서비스 건강지표생산 건강정보사이트운영 비만 영양시범사업 건강걷기대회및건강부스운영 건강백세운동교실 인구집단특성별예방체계정립 흡연예방 금연사업 영유아검진결과사후관리 검진결과신규유질환자관리 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 건강보험정책연구원에서건강관리사업관련연구보고서발간 비만대책위원회비만백서발간 건강증진센터운영 적정투약관리시범사업 만성질환건강지원서비스사업 만성질환수준별교육프로그램운영 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 노인건강마일리지시범사업 영유아검진결과사후관리 검진결과신규유질환자관리 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화해당사업없음 빅데이터운영실과건강관리실협업강화로스마트헬스케어영역개발 확대 ICT 기반건강서비스 ( 건강알람, 질병예측, 모바일웹등 ) 강화 건강정보사이트기능활성화 매년빅데이터분석하여전년도가장의료비부담이된건강위험요인을 1개선정하여전국민을대상으로 1년간다양한방법으로홍보 캠페인추진 기존에개별적으로운영하던사업들을하나로묶고지사여건에따라유형을선택할수있는 건강마일리지 로운영 국가건강정책지원을위한보험자료분석및연구보고서보고서발간 건강증진사업발전위원회활동결과보고서 기존사업을만성질환관리로통합하여만성질환시범사업참여동네의원들과연계된사업운영 건강증진센터활성화 의원급검진기관의만성질환사례관리참여확대로건강증진서비스강화 빅데이터및건강검진자료를각지역별로분석 제공하여지역보건의료기관에제공 보건소에건강검진사후관리대상자명단제공하여필요한건강서비스제공지원 검진대상자사후관리모니터링및건강서비스연계강화 필요한경우보건복지부와협의 실시 221

나. 건강마일리지운영방안 (1) 건강마일리지구성내용앞의여러조사에서공단건강관리사업에대해서공통적으로제기된문제점의하나는개별사업이종류가많고, 각사업들간에체계적인연계가미흡하다는것이다. 운영되고있는사업들이하나로묶이지못하고분산되어공단건강관리사업의특성을명확히드러내지못하는단점이있다. 이를극복하기위하여공단건강관리사업을총괄하여 건강마일리지 로부르고추진하는것이필요하다. 건강마일리지는공단건강관리사업을통칭하는명칭이기때문에각지사단위에서운영또는참여할수있는모든건강관리사업이포함된다. 건강마일리지를운영방식에따라구분하기위하여일차적으로건강관리사업을필수사업과선택사업으로구분하였다. 필수사업은모든지사에서추진해야하는사업이고, 선택사업은지사의여건이나지역사회특성에따라선택할수있다. 표 Ⅵ-8. 건강마일리지구성내용 ( 예시 ) 현재가능사업 향후개발사업 필수사업 건강검진안내 홍보 건강검진사후관리서비스 건강백세운동교실 ( 노인 ) 생활터찾아가는건강서비스 헬스존건강동아리활동 모바일검진사후관리서비스 지역본부별특화건강서비스 선택사업 각종시범사업 건강증진센터 자조모임운영 건강걷기대회 건강부스운영 만성질환관련건강강좌 건강백세운동교실 ( 청소년 ) 건강백세운동교실 ( 성인 ) (2) 세부운영방안건강마일리지는 4개유형으로구성되는데, 필수사업은기본적으로모든지사에서운영하고선택사업은각지사의인력등의여건에따라운영을결정하게된다. 연말에각지사에서는차기년도건강마일리지유형을선택하며, 선택된유형에따라평가방식도달라진다. 평가방식은기본점수와개별사업점수로구분하는데, 기본마일리지는 A형 100점, B형 80 점, C형 60점, D형 40점을부여한다. 개별사업마일리지점수는각지사의사업운영실적에따라획득하게된다. 건강마일리지점수는각지사별로누적하는사업총점이되며, 기본적으로지역본부단위에서건강마일리지점수를관리하게된다. 각지역본부별로매년건강마일리지총점목표를정하고, 총점을근거로지역본부와산하각지사가협의하여각지사별건강마일리지목표점수를최종결정하게된다. 한편, 개별사업에대한마일리지점수는운영실적평가지표를근거로향후건강기획부에서점수배점표를개발하여야한다. 예를들어, 건강검진안 222

내 홍보의경우일반검진율을평가지표로결정하여 75% 이상 (100점), 70-74%(90점 ), 65-69%(80점 ), 60-64%(70점 ), 55-59%(60점 ), 50-54%(50점 ), 50점미만 (10점) 으로각성과지표구간을구분하고달성실적에따라마일리지점수를취득하게된다. 각사업별로 100점기준으로마일리지점수를부여하고, 운영실적평가지표는각사업의산출지표또는결과지표가되어야한다. 2019년이후건강마일리지를운영하기위해서는앞에서설명한내용을참고하여공단건강관리실내부적으로다음의사항을결정하여야한다. 첫째, 건강마일리지의필수사업과선택사업범위, 둘째필수사업과선택사업의운영실적점수평가지표, 셋째각사업별로마일리지점수부여구간설정, 넷째매년각지역본부별목표마일리지총점수, 다섯째지사의마일리지최하와최고점수, 여섯째지역본부와각지사간목표점수결정기준등이다. 표 Ⅵ-9. 건강마일리지유형 ( 예시 ) 유형 필수사업 선택사업 마일리지점수기본마일리지개별사업마일리지 A 7개이상선택 100 B 5개이상 80 모두운영 C 2개이상 60 D 1 개이하 40 운영실적점수 표Ⅵ-10. 건강마일리지점수산출방법 ( 예시 ) 구분 사업명 운영실적점수평가지표 건강검진안내 홍보 일반검진율 건강검진사후관리서비스 서비스대상자수 건강백세운동교실 ( 노인 ) 등록자수 (40%) + 과정완료자수 (60%) 필수생활터찾아가는건강서비스서비스수혜자수영역헬스존건강동아리활동활동동아리수 모바일검진사후관리서비스 서비스수혜자수 지역본부별특화건강서비스 서비스수혜자수 각종시범사업 사업참여자수 건강증진센터 등록자수 (40%) + 과정완료자수 (60%) 자조모임운영 모임수 (40%) + 모임운영횟수 (60%) 선택 건강걷기대회 대회참가자수 영역 건강부스운영 이용자수 만성질환관련건강강좌 교육참여자수 건강백세운동교실 ( 청소년 ) 등록자수 (40%) + 과정완료자수 (60%) 건강백세운동교실 ( 성인 ) 등록자수 (40%) + 과정완료자수 (60%) 223

5) 지역보건의료기관과협업방안가. 보건소담당자의견연구팀은 7월 10일부터 21일까지전국 42개지사를대상으로현장방문을실시하였다. 이때해당지사가있는지역의보건소건강증진팀을방문하여공단건강증진사업에대한의견을들었다. 질문내용은크게 공단-보건소가협업을위해서개선해야할사항 과 향후공단이건강증진사업과관련하여핵심적으로담당해야할역할 이었다. 관련된질문에구체적으로응답한 31개보건소담당자의주요의견을정리한내용은아래표와같다. 개선사항에제시된의견중향후에특히고려해야할내용은 협업을위해서는두기관간에정보교환이선행되어야함, 보건소와협업을하려면지역보건의료계획작성때부터참여필요함, 공단의건강관리사업운영실적을보건소가알수있도록제공해야함 이었다. 이러한응답을고려할때보건소와협업을위해서는공단건강관리사업의업무운영방식이변화되어야하고, 구체적으로협업방안을업무매뉴얼로개발하여각지사에보급하고지역본부차원에서직무교육이이루어져야할것이다. 한편, 보건소담당자들이기대하는공단의역할은보건소와차별화되는건강서비스를지원하거나직접적인건강관리서비스를제공하는것보다는건강검진안내 홍보, 검진비용처리업무, 통계자료지원등행정관련지원업무를담당하는것이었다. 보건소담당자들은건강증진서비스와관련된업무는보건소가주도적으로담당하고공단은보건소를지원하는업무를담당하기를희망하고있었다. 이와같은응답결과는보건소담당자들이공단건강관리사업을충분히이해하지못하였다는것과공단건강증진사업의확대가보건소사업을위축시킨다는생각이있음을추측할수있다. 따라서향후공단건강관리사업이추진하는정책방향과사업내용을보건소담당자들에게잘설명하는것이필요하며, 이를위하여보건소에보급할공단건강관리사업안내책자개발이필요하다. 표 Ⅵ-11. 연구팀출장지역 31 개보건소의견조사결과 질문영역 개선사항 주요의견 보건소와차별화되는공단만의특색있는사업개발이필요함 동일한대상자에게두기관에서중복적으로같은서비스제공은지양해야함 공단은보건소와협업을희망하지만보건소는협업할여력이거의없음 협업을위해서는두기관간에정보교환이선행되어야함 보건소의지역보건의료계획을참고하여공단사업이개발 추진되어야함 보건소와협업을하려면지역보건의료계획작성때부터참여필요함 공단의건강관리사업운영실적을보건소가알수있도록제공해야함 암환자의료비, 국가암검진비, 치매환자치료비, 희귀난치성치료비, 청소년임신출산비등지원업무는보건소에서공단으로업무이관이필요함 224

공단역할 검진대상자에게전화로참여독려하는역할담당 건강검진비지급관련업무는공단에서전담 공단은건강검진관련안내와홍보활동에주력하는것이필요 공단은보건소가사업지역및대상지를결정할수있도록검진통계자료지원 공단은빅데이터를활용하는사업에치중하는것이필요 나. 공단-보건소간협업을위한요건공단지사와지역보건소가건강증진사업에서협업을강화하기위해서는가장우선적으로두기관간의상호신뢰관계가형성되어야한다. 이를위해서는각기관의업무내용을정확히이해하고, 협업이지역주민건강향상에도움이된다는인식이형성되어야한다. 두기관간의협업활동에주도적역할은지역본부차원에서담당하여야한다. 지역본부는각지사의협업활동을지원하고, 필요한경우각지사담당자들이함께모여서업무활동을공유할수있도록유도한다. 공단-보건소간협업을위한기본적요건은다음과같다. 첫째, 공단건강관리사업의개별평가지표를지역사회건강조사항목, 보건소통합건강증진사업성과지표, 국민건강증진종합계획2020 등에제시된성과지표를참고하여개발하여야한다. 이렇게할경우보건복지부뿐만아니라보건소에서도공단건강관리사업이지역사회성과지표및국민건강수준향상에함께기여한다고인식하게될것이다. 둘째, 매년년초에공단지사와지역보건소가각기관의사업계획서를서로공유하여야하며, 공단사업계획서에지역보건소와협업내용및방법과사업대상자차별화방안을제시하도록한다. 셋째, 매월공단각지사에서운영한건강관리사업운영실적을지역보건소에제공하여공단사업실적이보건소통합건강증진사업실적에포함될수있도록한다. 같은방식으로보건소건강증진사업실적도공단에제공되어야한다. 넷째, 보건소가적극적으로협업에참여하도록유도하기위해서는통합건강증진사업안내서에공단지사와협업운영체계와구체적방안이제시되어야한다. 다섯째, 공단건강관리사업내용과관련된안내 홍보책자를발간하여전국보건소 ( 특히보건소장및건강증진팀장 ) 에제공하도록한다. 표 Ⅵ-12. 공단 - 보건소간협업을위한요건 항목공단-보건소간협업요건 1 공단건강관리사업의개별평가지표개선 2 매년초공단지사와지역보건소간사업계획서공유 3 두기관의건강증진사업운영실적상호간공유 4 보건소통합건강증진사업안내서에구체적협업방안제시 5 공단건강관리사업과관련된안내 홍보책자발간및보건소제공 225

한편, 보건소와협업에서고려하여야할사항의하나는농어촌지역의공단지사는보건지소및보건진료소와직접협업할수있는방안을찾는것이다. 많은경우보건소와협업만을생각하는데, 실제지역주민들과건강서비스연계를위해서는보건지소및보건진료소도중요한파트너가될수있다. 물론보건소와협업할경우보건지소및보건진료소와도부분적으로연계될수있지만, 공단지사에서보건지소및보건진료소와직접접촉하여협업사업을개발하는것도고려해야한다. 다. 현재건강관리사업의보건소와협업방법협업이성공적으로지속되기위해서는두기관간의역할구분이분명해야하며, 서로간에협업의이득을기대할수있어야한다. 이런점에서본다면, 협업을위해서공단지사에서지역보건소에핵심적으로제공해야하는것은지역별빅데이터를분석하여보건소통합건강증진사업대상자관련정보와건강검진사후관리가필요한대상자의명단이다. 공단에서제공하는정보를활용하여보건소에서는사업대상자를발굴하고필요한건강서비스를효과적으로제공하는것이다. 이러한일차적인협업체계가형성된이후에다른공단건강관리사업과도협업이가능할수있다. 아래내용은현재공단건강관리사업중에서보건소와협업할수있는방법을구체적으로제시한것이다. 여기서는앞에서제시한시행령제9조의2( 예방사업 ) 추진방안과달리공단건강관리사업의대부분이보건소와연계가능하다고생각하고협업방법을제시하였다. 이러한협업방안은직무교육을통하여확산시키는것이고려되어야한다. 표 Ⅵ-13. 현재사업에대한공단 - 보건소간협업방법 사업명비만 영양시범사업건강걷기대회및건강부스운영건강백세운동교실운영 현재사업에대한공단-보건소간협업방법 시범사업지사 (30곳) 에서는본부의비만대책위원회세미나자료집, 비만백서및관련된홍보물, 관련된통계자료를해당보건소영양담당자에게제공하여보건소에서발간하는소식지또는언론보도자료로활용할수있도록지원 걷기대회행사운영에대해서는 1개월전에보건소건강증진팀에행사내용을공문으로알리고, 필요한협조받음, 건강부스는지역사회의체육 문화축제등에보건소와공동으로참여. 지사내부적으로연간행사일정을확정한후에보건소건강증진팀과공동운영방안을사전에협의. 공단은별도의건강부스를운영하되제공할서비스내용은보건소와사전조율 사업대상경로당을선정할때보건소와사전조율, 운동강사가경로당방문하는날에월 1회보건소에서해당경로당방문 226

하여보건교육또는건강서비스제공, 자조모임에참여하는어르신들은보건소가운영하는보건교육에함께참여할수있도록자조모임리더대표및보건소건강증진팀과일정사전조정 노인건강마일리지시범사업인구집단특성별예방체계정립흡연예방 금연사업영유아검진결과사후관리검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공적정투약관리시범사업만성질환건강지원서비스사업 대상자및프로그램결정할때보건소건강증진팀등사업에참여할기관들이함께모여서공동결정, 사업실적은참여한모든기관에서각자활용할수있도록공단에서실적관리하고정보공유 사업계획서작성할때부터보건소와사전협의를통하여사업대상자또는방문기관이중복되지않도록함. 특히맞춤형서비스제공은보건소가주도적으로제공하고, 공단에서는빅데이터근거로해당지역에서필요한사업대상자파악하여보건소에통계정보제공 금연치료 지원사업에참여하고있는병의원의명단을보건소금연사업담당자 ( 금연클리닉 ) 에게제공, 흡연예방 금연홍보캠페인은두기관에서개별적으로진행하되, 지역공식행사등공동으로참여하는행사에서는사전에협력하여공동홍보캠페인진행. 이를위해서사전에월별흡연예방 금연홍보캠페인일정을상호교환할수있도록연락체계유지 보건소에대상자명단을제공하여영유아검진결과심화평가권고가추진되도록하고, 보건소에서건강보험료하위 30% 미만및차상위계층에게대상자정밀검사비지급후공단에지급자명단을제공하도록요청 보건소에대상자명단을제공하여필요한건강서비스가제공될수있도록함 보건소에사업장사후관리가필요한대상자의명단을제공하여건강서비스가제공될수있도록하고, 공단에서사업장방문할때보건소와함께방문하여협업 ( 보건교육, 건강상담등제공 ) 할수있도록사전에업무조율 시범사업지사에서는과소 과다투약집중관리군명단을보건소에제공하여보건소에서대상자에게건강서비스를제공할수있도록연계 만성질환관련건강서비스제공은보건소가주도적으로제공하도록하고, 공단에서는빅데이터를근거로만성질환사이필요한지역통계자료를보건소에제공 227

만성질환수준별교육프로그램운영만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업건강증진센터 보건소와담당지역또는사업대상자를구분하여사업을진행하며, 매년사업계획서를작성할때부터보건소와사전협의를통하여사업대상자또는방문기관이중복되지않도록조정 시범사업지사에서는공문으로보건소건강증진팀에시범사업에참여하는동네의원명단제공 센터에서 3-6개월간체계적인건강서비스를제공받은후에보건소운동시설을활용하여지속적으로건강관리할수있도록안내함. 특히지역에보건소건강생활지원센터가설치될경우 (2016년 12월현재중복지역없음 ) 에는건강증진센터프로그램완료자명단을보건소건강생활지원센터로보내서계속적으로건강관리를받을수있도록연계 6) 현재건강관리사업평가지표개선방안현재추진중인건강관리사업의효과성및효율성을높이기위해서는 2018년에사업평가지표를개선하여야한다. 보고서제2장에서시도하였던비용-편익분석은고려하지않더라도현재건강관리사업의질적개선을위해서는평가지표개선을최우선적으로고려하여야한다. 특히 2019년부터현재건강관리사업을건강마일리지로통합시키기위해서는사전작업으로평가지표의개선이더욱필요하다. 현재건강관리사업의평가지표는참여자만족도, 참여사업장수, 시범 ( 특화 ) 사업지사수등인데, 향후개선될지표는산출지표또는결과지표로고려되어야할것이다. 각사업별로고려될수있는평가지표개선방안은아래와같다. 표Ⅵ-14. 현재건강관리사업평가지표개선방안 사업명 평가지표 ( 안 ) 비만 영양시범사업 사업참여자수또는개선율 ( 개선자수 / 참여자수 ) 건강걷기대회및건강부스운영 건강부스이용자수 ( 실인원 ) 건강백세운동교실운영 수료자수또는수료율 ( 수료자수 / 등록자수 ) 노인건강마일리지시범사업 수료자수또는수료율 ( 수료자수 / 등록자수 ) 인구집단특성별예방체계정립 흡연예방 금연사업 서비스수혜자수 서비스수혜자수또는금연성공율 영유아검진결과사후관리사후관리서비스제공율 ( 수혜자수 / 대상자수 ) 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화사후관리서비스제공율 ( 수혜자수 / 대상자수 ) 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 서비스수혜자수 228

적정투약관리시범사업상담자수또는상담율 ( 상담자수 / 사업대상자수 ) 만성질환건강지원서비스사업만성질환수준별교육프로그램운영만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업건강증진센터 서비스수혜자수교육참가자수서비스수혜자수등록자수또는과정완료자수 7) 중장기개선방안 ; 건강인센티브운영건강관리사업의목표를달성하기위해서는사업대상자의적극적참여가필수적이다. 그럼에도불구하고현장에서는사업대상자확보및대상자의지속적참여유도가사업운영에큰어려움이되고있다. 이러한문제점을극복하기위한방안으로고려될수있는것이 건강인센티브 이다. 연구팀이제안하는건강인센티브는보고서제4장에서살펴본독일의건강보너스방식을참고하여공단건강관리사업에적합하도록설계하였다. 가. 기본방향 117) 인센티브는참여를유도하기위한경제적유인책이며, 인센티브수혜대상자에따라공급자성과기준인센티브와소비자 ( 행동자 ) 행동변화촉진인센티브로구분된다. 일반적으로소비자에게보상을지급하는방식을많이적용하여참여를유도하고있지만, 양질의서비스와소비자의지속적참여를유도하기위해서는공급자에대한보상도함께고려되어야한다. 여기에서보상은경제적보상과비경제적보상, 직접적보상과간접적보상을모두포함한다. 나. 건강인센티브운영방안연구팀은예산, 공급자등여러현실적인여건을고려하여건강인센티브도입을만성질환관리및질병예방단계로나누어단계적추진을제안하였다. 특히건강인센티브도입이그동안중앙정부차원에서추진한건강정책 ( 특히건강증진사업 ) 및보건의료체계에미칠영향을신중히검토할필요가있다. 이러한부분을고려하여연구팀은현재의공단건강관리사업을단기간에건강인센티브로전환하기보다는건강마일리지운영으로일정준비기간을거친후에 2021년부터시범사업을실시하고, 그결과를근거로 2022년부터만성질환관리건강인센티브실시를제안하였다. 만성질환관리건강인센티브대상자는건강검진에서고혈압, 당뇨병등만성질환코드로 117) 연구팀이제안하는내용은 김진수, 신영석, 황도경, 김경하, 보건의료분야인센티브제도도입방안, 한국보건사회연구원, 2011. 와 전경자외, 노인건강마일리지모형개발및도입방안, 국민건강보험공단, 2013. 을참고하였음 229

판정받고, 공단각지사에건강관리사업대상자로신청하여승인을받아야한다. 사업대상자로승인된만성질환자는공단건강증진센터, 지역보건의료기관, 의원급검진기관, 공단에사업참여등록한병의원에서금연, 운동및식습관교육, 정기적치료및약복용관리등의서비스를무료로이용할수있게된다. 매년서비스이용후소비자와공급자를평가하여인센티브규모를결정하게된다. 한편, 질병예방건강인센티브대상자는건강검진에서고위험군으로판정받고, 공단각지사에건강관리사업대상자로신청하여승인을받아야한다. 공급자는금연, 운동, 스트레스관리등건강증진서비스를제공할수있는공공및민간기관으로확대된다. 건강인센티브에서중요한요소는제공되는건강증진서비스내용과제공되는서비스의질이라고할수있다. 공급자에대한관리와수요자확보가공단의중요한역할이된다. 공급자로참여할기관을평가 승인하고지속적으로건강증진서비스제공과정의적절성을모니터링하는역할을공단건강관리사업부서에서담당해야한다. 특히공급자의자격과요건을명확히제시하는것은중요한데, 공급자는건강증진서비스를제공범위와이용고객규모에따라필요한전문인력 ( 보건교육사, 간호사, 영양사, 운동전문인력등 ) 및시설과장비를반드시확보해야할것이다. 향후시범사업을통하여건강인센티브운영에필요한공급자의요건을구체화하는작업이필요하다. 표 Ⅵ-15. 건강인센티브운영방안 유형만성질환관리단계질병예방단계 시작연도 예산 2021 년시범사업후 2022 년실시 2023 년시범사업후 2024 년실시 공단건강관리사업예산활용별도예산 ( 국민건강증진기금활용 ) 소비자 ( 사업대상 ) 공급자 ( 참여기관 ) 인센티브인정기준 건강검진에서고혈압, 당뇨병등만성질환으로판정받은대상자 공단건강관리사업대상자로신청후승인받은대상자 공단건강증진센터, 지역보건의료기관, 의원급검진기관, 공단에사업참여등록한병의원 금연, 운동및식습관교육, 정기적치료및약복용관리등 공급자 : 서비스제공절차준수, 서비스제공대상자수, 지속등록유지율등 건강검진에서고위험군으로판정받은대상자 공단건강관리사업대상자로신청후승인받은대상자 공단에서비스제공기관으로사업참여등록한모든기관 금연, 운동, 스트레스관리등건강증진서비스제공 공급자 : 서비스제공절차준수, 서비스제공대상자수, 지속등록유지율등 230

인센티브내용 소비자 : 건강검사결과, 공급자평가서, 자가확인서등 공급자 : 매년실적평가기준으로차등적경제적보상및기관표창 소비자 : 참여실적기준으로식품구매권, 휘트니스이용권, 스포츠관람권등제공 소비자 : 건강검사결과, 공급자평가서, 자가확인서등 공급자 : 매년실적평가기준으로차등적경제적보상및기관표창 소비자 : 참여실적기준으로식품구매권, 휘트니스이용권, 스포츠관람권등제공 231

4. 건강관리사업운영체계개선방안 1) 조직가. 본부건강관리실업무조정건강관리실이주도적으로대국민건강정보제공기능을강화하기위하여빅데이터와 ICT 를활용한스마트헬스케어영역을활성화시켜야한다. 이를위해서현재건강지원부내에관련파트를신설하는방안 (1안), 건강관리실내에관련부서를신설하는방안 (2안), 빅데이터운영실에건강관리업무를부서를신설방안 (3안) 이고려될수있다. 그런데건강지원부에새로운파트가신설될경우건강관리실전체적으로업무조정도함께고려되어야한다. 현재건강지원부에서담당하고있는검진결과사후관리업무는건강증진부로이관하고, 건강증진부에서담당하는자문위원회 ( 현재 : 비만대책위원회 ) 운영을건강기획부로이관시키는방안을제안한다. 한편, 건강관리실전체업무가조정되면부서명칭도검토가필요하다. 현재부서명칭은포괄적으로되어서담당업무를명확히제시하지못하는단점이있다. 따라서부서간조정된업무내용을고려하여새로운부서명칭을검토하여야할것이다. 표 Ⅵ-16. 건강관리실업무조정 ( 안 ) 부서 조정되는업무내용 건강기획부건강증진부의자문위원회운영이관 ( 건강증진부-> 건강기획부 ) 건강검진부건강증진부검진결과사후관리업무이관 ( 건강지원부-> 건강증진부 ) 검진평가부 건강지원부 빅데이터와 ICT 를활용한스마트헬스케어영역담당파트신설 시범사업추진단 나. 건강관리실에 건강증진사업발전위원회 구성현재건강관리실에는 2009년이후운영되었던 건강지원사업발전위원회 를대신하여 2014년 11월부터 비만대책위원회 ( 건강증진부담당 ) 가운영되고있다. 과거위원회가건강관리실업무전반을각분과로나누어포괄적으로다루었다면, 비만대책위원회는비만백서발간, 심포지엄개최, 언론홍보활동등비만문제에집중하여운영되고있다. 이러한이유로건강검진및건강증진과관련된다양한주제를외부전문가들과충분히검토하지못하는단점이있다. 향후공단건강관리사업의전문성을확보하고체계적, 지속적으로운영하기위해서는현 232

재의 비만대책위원회 운영을개선하는방안 (1안) 과새로운 건강증진사업발전위원회 를구성방안 (2안) 이고려되어야한다. 특히위원회의기능은단순히특정사업에대한자문역할을벗어나건강관리실에서추진하는건강관리사업전반에대한내용을검토하고심의하는것이필요하다. 표 Ⅵ-17. 건강관리실위원회운영개선 ( 안 ) 1 안 : 현재위원회개선 2 안 : 신규위원회구성 비만대책위원회운영개선건강증진부에서업무담당건강증진부업무전반에대한심의및자문비만, 건강생활, 만성질환관리분과구성외부전문가와내부건강증진부파트책임자각분과별로 3-5 외부전문가총괄위원회개최는연 2회, 분과는분기별매년건강증진부사업평가대회주관및위원회성과보고서발간 건강증진사업발전위원회신규구성건강기획부에서업무담당건강관리실업무전반에대한심의및자문건강정보, 건강검진, 만성질환분과구성외부전문가와내부건강관리실담당부장각분과별로 3-5인외부전문가총괄위원회개최는연 2회, 분과는분기별매년건강관리실사업평가대회주관및건강관리사업성과보고서발간 다. 건강관리사업지원조직운영방안건강관리실의업무가체계적, 효과적으로추진되기위해서는전문적으로지원할수있는내부조직이필요하다. 앞에서제안한외부전문가를활용한위원회운영은외부사업과연계성및큰틀의방향점검에는도움이되지만, 구체적인실무까지도움받기는어렵다. 따라서건강관리실업무를지원할수있는전문내부조직시설을고려하여야한다. 건강관리사업지원조직으로건강관리실내에 건강관리사업지원단 을신설하는방안 (1 안 ) 과건강보험정책연구원의예방건강증진연구센터기능을강화하는방안 (2안) 을고려할수있다. 건강관리사업지원단은건강관리실에 TF팀형식으로차장급을팀장으로 2-3명으로구성하고, 지역본부의건강지원센터에배치되어있는의사인력을본부로배치하여전문위원으로위촉하여근무하게하고, 외부전문가들로참여시켜서운영하도록한다. 한편, 건강보험정책연구원의예방건강증진연구센터기능을강화하는방안은현재연구팀외에추가로사업지원팀을구성하여 2-3명직원으로구성하고, 지역본부의건강지원센터에배치되어있는의사인력을본부로배치하여전문위원으로위촉하여근무하게하고, 외부전문가들로참여시켜서운영하도록한다. 위에서설명한두가지방안은건강관리사업지원조직을건 233

강관리실내설치또는건강보험정책연구원내설치의차이일뿐인력구성과역할은같다. 구체적으로는건강관리사업지원조직의역할은건강관리사업의성과관리 ( 평가지표개발, 평가수행등 ) 및사업별비용-효과분석, 각사업안내서개발, 지역본부건강관리사업컨설팅, 사업담당자교육지원, 건강증진사업 5개년계획수립및결과평가등을담당하게된다. 특히국민건강보험법제3조 2항에명시된국민건강보험종합계획에포함될건강증진사업 5년계획수립은매우중요하며, 수립된계획을매년평가하는업무를담당해야할것이다. 건강관리사업지원조직이이러한기능을원활하게수행하기위하여관련학회 ( 한국보건교육건강증진학회, 한국보건행정학회, 대한예방의학회, 대한가정의학회, 한국보건경제정책학회등 ) 와공동으로 건강관리협의체 ( 가칭 ) 를구성하여외부전문가들의도움이받는것이필요하다. 또한외부전문가 5-7인을객원연구원또는명예연구원으로위촉하여외부전문가들의참여를높이는방안도함께고려되어야한다. 표 Ⅵ-18. 건강관리사업지원조직운영 ( 안 ) 1 안 2 안 건강관리사업지원단신설방안공단본부건강관리실내에설치전담직원과전문위원으로구성인력재배치, 건강지원센터장활용 건강보험정책연구원활용방안예방건강증진연구센터기능강화연구팀 ( 기존연구 ) 과사업지원팀으로구성사업지원팀의조직, 인력, 예산지원 행정인력 2-3 인, 의사전문위원배치, 건강관리협의체 ( 가칭 ) 구성, 외부전문가활용 라. 지역본부건강관리업무담당조직개편건강관리업무를강화시키고공단본부의정책방향을각지사에구체적으로실현하기위해서는 6개지역본부의역할이매우중요하다. 건강관리분야에서지역본부의역할을강화하기위해서는현재업무를담당하고있는건강관리부및건강지원센터의기능을재편하는작업이고려되어야한다. 구체적인방안은현재건강관리부 (3파트로구성 ) 및건강지원센터조직을건강검진부및건강증진부로개편하는방안 (1안) 과모든건강관리업무부서를건강관리부하나로통일하는방안 (2안) 것이다. 1안의경우건강관리부건강관리2파트의업무를건강지원센터로통합시켜서건강증진부로확대하고, 건강지원서비스 ( 검진사후관리포함 ) 와관련된업무를담당하도록한다. 한편건강관리1,3파트로건강검진부를구성하고건강검진중사후관리를제외한나머지업무를 234

담당하도록한다. 한편, 2안은다른부서와비교하여현재건강관리부의규모가작다는것을고려하여모든조직을건강관리부로통합하는것이다. 두개방안에서공통적으로고려하여야할것은각지역본부별로운영되고있는건강지원센터의기능을조정하는것으로현재상근의사인력을파트타임전문위원으로위촉하거나본부건강관리실에비상근전문위원으로배치하여건강관리사업을지원하도록하는것이다. 아울러지역본부에서는각지사로부터추천받은민간단체대표들로 건강관리민간단체협의회 ( 가칭 ) 구성하여건강관리사업운영과관련된일반국민들의의견을수렴하고, 각지사와관련된민간단체들과의사소통할수있는채널로활용하도록한다. 표 Ⅵ-19. 지역본부건강관리부조직개편 ( 안 ) 현재건강관리1파트건강관리3파트건강관리2파트건강지원센터 개편 ( 안 ) 1안 2안건강검진부건강관리부건강증진부 비고 건강검진관리업무 건강지원서비스업무 마. 지사건강관리업무담당조직을 건강관리센터 로일원화현재각지사유형에따라건강관리업무를담당하는부서명칭이건강관리부 ( 가급지 1 형 ), 보험급여3,4파트 ( 가급지 2,3형 ), 건강관리팀 ( 나급지 1,2형 ) 으로다르다. 건강관리업무의중요성과필요성을부각시키고건강직렬중심으로운영체계를만들기위하여모든지사의건강관리업무담당조직을 건강관리센터 ( 가칭 ) 로명칭을일원화시키도록한다. 지사유형과상관없이명칭을하나로통일하되각지사유형에따라건강관리센터내에조직구성은다르게한다. 가급지의경우는센터내에건강검진파트와건강증진파트 2개부서를구분해서두고, 나급지의경우는센터단일조직으로구성하도록한다. 표 Ⅵ-20. 지사건강관리업무담당조직개편 ( 안 ) 지사유형현재개편 ( 안 ) 1 형건강관리부 가급지 2 형보험급여부 ( 보험급여 3,4 파트 ) 3 형보험급여부 ( 보험급여 3,4 파트 ) 건강관리센터 ( 건강검진, 건강증진파트 ) 235

1 형건강관리팀 나급지 2 형건강관리팀 3 형보험급여팀 건강관리센터 2) 인력가. 건강직배치현황공단의인력은일반직, 약무직, 연구직, 별정직, 기능직 5개군으로구분되며, 일반직에는행정직, 건강직, 요양직, 전산직, 기술직이포함된다. 건강직에대한세부정의는건강관리및의료이용지원업무등에종사하는직원으로규정되어있다. 2016년 9월말기준으로건강직정원은 1,640명 ( 전체직원의 12.47%) 인데, 현인원은 1,464명이다. 그런데, 1,464명중휴직등결원인원 24명을제외한 1,440명중실제건강관리업무를담당하고있는순수건강직은 731명이다. 건강직 733명은건강관리업무가아닌다른업무를담당하고있으며, 건강직외타직렬 709명이건강관리업무를담당하고있다 ( 아래표참고 ). 최근 3년간 (2017년 7월말기준 ) 건강직의신규채용은 116명으로행정직 1,326명, 요양직 786명과비교하여매우적은인원이다. 표 Ⅵ-21. 건강직배치현황 (2016 년 9 월말현재 ) 구분 정원 정원및현원건강관리업무수행타업무수행결원현원계 (B) 건강직건강직외 (A) 건강직 순수유출 (A-B) 인원수 ( 명 ) 1,640 178 1,464 1,440 731 709 733 24 비율 (%) 100.00 10.73 89.27 87.8 44.57 43.23 44.7 1.46 - - - - 100.00 50.76 49.24 - - 건강관리업무를타직렬이 49.24% 담당하고있고건강직의 44.7% 가타업무를담당하고있다는점에대하여그의미를여러가지로해석할수있다. 첫째, 인사권자 ( 특히지사장 ) 가건강관리업무는건강직이아닌타직렬도수행가능하다고생각한다. 둘째, 건강관리업무를내부적으로구분하면행정업무가다수를차지하기때문에행정직이함께담당하는것이필요하다. 셋째, 건강직이특정직무역량만있는것이아니라공단의타업무를담당할역량을충분히갖추고있다. 넷째, 지사의경우건강직간에순환보직을하기어려운점이있어부득이타업무와순환보직이진행된다. 다섯째, 건강관리업무내에서만건강직인사이동이이루어질경우승진기회등인사상불이익을받을수있다. 이러한현실적인여러이유를고려한다면, 건강관리사업을건강직만담당해야한다는논리는설득력을잃게된다. 건강관리사업담당인력문제를해결하기위하여건강관리업무를 3개유형으로세분화하고, 각업무별로인력운영방안을제시하였다. 236

나. 건강관리업무세분화방안건강관리업무와관련된인력운영방안을구체적으로제시하기위해서는건강관리사업의업무성격이어떤지, 건강직만이할수있는내용인지, 건강직만갖추고있는직무역량은무엇인지등이먼저규명되어야한다. 그런데현재공단이추진하고있는건강관리사업에서만성질환관리, 건강상담등건강서비스와관련된소수업무를제외하면담당자가수행해야하는업무내용을세부적으로보면계획서작성, 결과보고, 모니터링, 현장방문, 회의운영등많은업무내용이일반행정과관련된다. 따라서현재상황에서건강관리업무를건강직외의타직렬, 특히행정직에서담당하는것을문제라고할수는없을것이다. 향후건강관리업무와관련하여인력을효율적으로활용하기위해서는현재추진중인건강관리업무를아래와같이좀더세분화시켜야한다. 건강직만담당할수있는업무, 복수직렬 ( 건강직및그외직렬 ) 이담당할수있는업무, 건강직외직렬이담당할수있는업무로구분하고 건강관리업무관련인력운영규정 을만드는작업이필요하다. 이규정을근거로수행기관에서는업무담당자를지정할뿐만아니라, 수행기관에서건강관리사업추진하려고할때업무에필요한인력을누구인지를결정하는데도움이될것이다. 표 Ⅵ-22. 건강관리업무세분화구분 현재 건강직만담당 ➀ 건강직만담당할수있는업무 개편 ( 안 ) 업무구분 ➁ 복수직렬 ( 건강직및그외직렬 ) 이담당할수있는업무 ➂ 건강직외직렬이담당할수있는업무 수행기관 지역본부, 가급지지사 가급지지사나급지지사 다. 건강관리업무인력운영현황앞에서제시한건강관리업무세분화기준을근거로현재공단에서추진중인건강관리사업을구분하였다. 여기에서제시하는사업별담당인력기준을현재각수행기관에적용해보면, 각기관의인력운영적절성및업무전문성확보를판단할수있을것이다. 우선해당업무 (3개유형 ) 를수행하기위하여필요한직무역량을제시하였는데, 건강직만담당할수있는업무는건강서비스제공, 기초의학지식, 건강상담능력, 해당분야국가면허증및자격증소지이며, 복수직렬 ( 건강직및그외직렬 ) 이담당할수있는업무는기획능력, 의사소통, 리더쉽, 만성질환에대한지식, 보건의료법률지식, 보고서작성능력이고, 건강직외직렬이담당할수있는업무는기획능력, 보고서작성능력, 의사소통이다. 이러한근거로현재건강관리사업 16개를구분한결과 9개사업이건강직만담당할수있는업무였고 7개사업이복수직렬 ( 건강직및그외직렬 ) 이담당할수있는업무였다. 237

표Ⅵ-23. 건강관리업무인력운영방안 업무구분 필요한직무역량 현재건강관리사업 비만영양시범사업 건강증진센터 영유아검진결과사후관리 건강서비스제공, 기초의학 인구집단특성별예방체계정립 ➀건강직만 지식, 건강상담능력, 해당 검진결과신규유질환자관리 분야국가면허증및자격 검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화 증소지 적정투약관리시범사업 만성질환건강지원서비스사업 만성질환수준별교육프로그램운영 만성질환 ( 동내의원중심 ) 시범사업 건강백세운동교실 기획능력, 의사소통, 리더 지사민원실건강카페설치운영 ➁복수직렬 쉽, 만성질환에대한지식, 노인건강마일리지시범사업보건의료법률지식, 보고서건강걷기대회및건강부스 작성능력 흡연예방금연사업 생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 ➂ 건강직외 기획능력, 보고서작성능 력, 의사소통 비해당 라. 향후건강직인력운영방안위에서건강관리업무세분화기준을근거로현재건강관리사업을구분하였다. 이기준을적용할경우, 앞으로어떤건강관리업무를개발하느냐에따라신규채용해야할건강직규모가결정될수있다. 그런데향후공단건강관리사업의전문성을높이기위해서는건강직만담당할수있는업무가개발되어야하며, 그사업내용은국가면허증또는자격증소지자 ( 의사, 약사, 간호사, 영양사, 보건교육사, 치위생사, 의료기사, 물리치료사, 운동전문인력등 ) 가수행할수있는건강서비스가중심이되어야할것이다. 건강직은공단본부, 지역본부, 가급지지사에만배치하고, 나급지지사의건강관리사업은복수직렬로운영한다. 다시말하면, 건강직만수행할수있는업무는지역본부와가급지지사에서만운영하게된다. 238

표 Ⅵ-24. 건강직인력운영방안 항목채용분야담당업무내용근무지 운영방안의사, 약사, 간호사, 영양사, 보건교육사, 치위생사, 의료기사, 물리치료사, 운동전문인력등건강증진센터운영, 건강검진사후관리를위한건강상담, 정신건강서비스, 적정투약관리상담, 생활터방문건강상담건강직은공단본부, 지역본부, 가급지지사에만배치 3) 직무교육가. 담당자의견조사결과공단지사인력에게건강관리업무인력에게필요한교육을조사한결과는아래표와같다. 의견조사결과는직무공통영역과전문직무영역으로구분할수있었다. 직무공통에서는기획, 자원연계, 전산시스템, 정책등의의견이도출되었으며, 전문직무에서는건강증진사업전반, 만성질환관리, 건강상담, 치매등전문적인직무중심내용과스킬위주의교육을요구하였다. 표 Ⅵ-25. 교육의견조사결과 교육영역 직무공통 전문직무 주요의견 건강증진사업기획, 지역사회자원연계방법 국가건강정책및보건소등관련기관건강증진사업소개 전산, 직무개발, 평가분석기법등 비만, 흡연, 영양, 운동, 스트레스등건강생활습관 건강검진사후관리, 만성질환관리, 대사증후군등기초의학 치매예방등노인성질환 건강증진센타운동기구활용방법 심폐소생술등안전관련내용 건강상담에필요한전문상담스킬 고혈압, 당뇨등만성질환관리 생애주기별신체적, 심리적특성 나. 건강증진인력필요역량국내에서지역사회건강증진인력의공통핵심역량은크게 1파트너십 협력, 2사정및분석 조직화, 3기획능력, 4사업추진및실행능력, 5의사소통, 6다양성및통합성, 7리더십으로제시되고있다. 한편, 직무전문역량은크게이론지식, 실무스킬, 제도및정책, 법률지식, 기기활용으로구분한다. 이론지식은건강관리사업을수행하는데있어서필요한이론이나지식등을말하고, 실무스킬은업무수행에필요한스킬, 능력, 방법론등이해당된다. 제도및정책은지침, 기준, 규정등을포함하고, 법률지식은법과관련되며기기 239

활용은프로그램활용등을뜻한다. 각사업분야별직무분석결과를참조하여이에해당하 는내용을세분화할수있다. 표 Ⅵ-26. 지역사회건강증진인력공통핵심역량 역량파트너십 협력사정및분석 조직화기획능력사업추진및실행능력의사소통다양성및통합성리더십 하위역량 지역사회자원 ( 파트너 ) 확인및파트너십구축 자원연계계획수립및협력, 조정 지역사회및지역주민건강관련자료조사 건강관련정보수집, 분석, 해석및관리 분석을토대로사업을위한자원과역량조직화 우선순위선정및목적 목표설정 전략및중재설계 필요자원확인및분석 근거기반지역및대상에맞는지속가능한프로그램개발 사업추진계획실행 다양한전략및모델적용 상담및교육, 사업관리 모니터링및자원활용 사업평가및환류 직장상사및동료와의효과적인의사소통 전문가, 비전문가등과의정보설명및회의진행 지역주민과의의사소통, 민원대응 건강결정요인, 대상및배경등에필요한다양한지식융합 적용 다부문 다분야를함께고려한통합적사고및전략수립 사업비전및방향제시 사업목표달성을위한환경조성및필요시변화촉진 조직및인력관리 객관성, 독립성, 예측성, 외교성 출처 : 오영아등 (2014). 지역사회중장기건강증진인력교육체계수립에관한연구. 보건 복지부 다. 교육체계 (1) 직급별체계현재공단에서는교육과정을업무경력에따라기본-전문-고급으로구분하고, 신규자와 4-6급을묶어서우선적으로운영하고있다. 연구팀에서는건강관리업무와관련하여직급에서필요로하는역량을좀더세분화하여 2-3급 ( 관리자 ), 4-5급 ( 전문가 ), 5-6급 ( 실무자 ) 로나누어제시하였다. 직급별로관리자급은통합적전문역량, 전문가급은분야별전문역량, 실무자는기본적실무역량을강화하는것이필요하다. 필요에따라현장에서교육을통합적 240

으로운영하더라도건강관리업무와관련된역량은세분화시켜야교육과정개발에도움이 될수있기때문이다. 그림 16. 공단직급별역량도출 조직에서인력을육성하기위한방법으로는교육뿐아니라직무를통한육성방법도중요하다. 공단에서도인력을육성하기위해서는다양한방법을적용할필요가있다. 우선업무를시작하는단계에서는현장에서이루어지는 OJT나교육등이중요하며전문가급의경우에는다양한직무를수행함으로역량을강화해갈수있다. 그리고관리자급의경우에는전문가교류등을통한육성방법이효과적이라고할수있다. 공단건강관리업무인력의직급별양성방안내용은 Dreyfus의전문성발달단계에근거하여아래와같이제시하였다. 표 Ⅵ-27. 공단건강관리업무인력직급별양성방안 관리자 (2-3 급 ) 전문가 (4-5 급 ) 실무자 (5-6 급 ) 교육내용교육방법양성방법 리더십, 경영마인드등경영을위한조직, 사람, 일관리에대한부분 특강, 세미나, 포럼 중급건강관리사업 (PM) 워크숍 ( 사토론 초급 중급 초급 건강관리사업기획심화부분및사업에대한법령, 지침 건강증진심화를위한건강행태, 질병관리별등의내용과전략및기획등역량교육건강증진, 일차보건의료, 보건의료체계, 보건의료관련법등기본지식과공통역량등 등문제해결 ) 이러닝 집합교육이러닝 전문가교류등을통한육성 : 복지부정책및유관기관등에대해논의및공단경영마인드배양업무수행및관련사업연계를통한육성 : 다양한사업관리를통한공단사업에대한통합적시각기틀 교육에의한육성 : 직무공통역량의의무교육실시 241

직급별로실무자, 전문가, 관리자로양성하기위한이들에게필요한역량및교육필 요점은다음과같다. 표 Ⅵ-28. 실무자 (5-6 급 ) 양성방법 역할정의주요역량교육필요점시사점 직무와관련된각종단위업무들을학습하고, 동료나상급자의협력및지도에의해업무를종결 각전문분야별과업을담당하고, 서비스제공또는사업운영을주로담당함 건강관리사업현장이해및문제파악능력 각직무분야에대한전문지식 전문분야별자료수집및관리능력 사업예산이해및시스템활용능력 전문분야별사업운영및수행능력 민원대응능력 보건의료기본지식 보건사업기획및분석 건강증진이해 건강정책 / 질병관련이해 건강보험관련지식 국제협력업무관련지식 보건통계의활용 보건의료전달체계 보건의료관련법 기초지식을습득하기위한이러닝, 집합교육등자기주도적학습필요 242

표 Ⅵ-29. 전문가 (4-5 급 ) 양성방법 역할정의 주요역량 교육필요점 시사점 각전문영역에대한높은수준의전문지식을통해업무를기획 / 계획하며관리 자신의전문영역에서전문역량을가장왕성하게축적해나가는직무전문가 사업기획및분석 건강관리사업성과관리 사업조직이해및관리 유관기관간사업조율및협상력 사업현장평가능력 각직무분야에대한전문성 건강관련자료분석및활용능력 민원대응능력 보건의료동향 건강관리사업기획및분석 건강정책 / 질병관련이해 건강보험관련지식 국제협력업무관련지식 보건통계관련지식활용 전문분야관련최신동향 보건의료관련법 연차별, 경력별등을고려하여교육과정을차별화하여맞춤형교육과정필요 표 Ⅵ-30. 관리자 (2-3 급 ) 양성방법 역할정의주요역량교육필요점시사점 조직내의업무에대한의사결정권을갖고해당업무를총괄관리 조직내인적물적자원의효과적인분배를통하여조직의미션을수행 사업집행판단력 보건복지정책분석력 건강관리사업비교능력 건강관리사업비전제시역량 국제적시각 조직관리능력 통섭적시각에서사업을분석하고비교할수있는사업에대한통합적지식 ( 과 사례연구 ) 사업집행과판단의준거가되는지식및스킬 해외정책및사업사례분석 통합적사업시각을길러줄수있는교육과정필요 세미나, 사례연구, 워크샵등방법활용 243

(2) 공단건강관리업무인력교육체계첫째, 공단에서건강관리업무담당인력에게필요한역량은 직무공통역량 이다. 직무공통은고객을대상으로사업을하는인력에게기본적으로필요한공통교육과, 직급별로필요한역량교육으로실시한다. 공통교육은국내외건강증진인력이갖추어야하는핵심역량을함양할수있도록해야한다. 둘째, 분야별전문가로양성하기위한 전문직무역량 이다. 전문직무역량은건강직렬은각자전문분야 ( 간호, 구강, 보건, 행정, 영양, 체육등 ) 가다르지만, 실무자, 전문가, 관리자로성장하기위한교육이수가필요하다. 반면, 건강직렬외타직렬의경우에는직급에상관없이본교육체계의실무자급에해당하는교육부터모두이수하며특히전문직무의기본교육을확대이수토록한다. 현재건강관리사업담당자가건강직렬과타직렬이혼재되어있기때문에향후사업운영방법에따라점진적으로적용을고려할수있을것이다. 기본교육에서는공단의주요업무와관련된전문분야의기본개념및이론등의교육과정과건강관리사업수행을위한건강상담, 보건교육등교육을이수토록한다. 심화교육에서는전문기본내용을활용한사업기획및운영, 전략수립, 지역특화및맞춤형사업사례등실습과토론위주의교육으로이루어진다. 그림 17. 교육체계 244

(3) 교육추진체계연구팀이제안하는공단교육추진체계는아래와같다. 건강관리사업과관련된직무교육은건강관리실과인재개발원이역할을분담하는하도록한다. 그런데현재인재개발원의여건이건강관리사업관련직무교육에집중하기는어렵기때문에건강기획부교육담당파트에서건강관리사업과관련된교육은총괄하는것이바람직하다. 이역할을효과적으로수행하기위한방안으로연구팀은 인재양성협의회 운영을제안한다. 본부사업담당부서, 지역본부, 인재개발원, 외부전문가로구성하여분기별또는반기별로회의를진행하도록한다. 주요기능은건강관리업무와관련된모든교육과정에대한사전검토과정을통하여필요하고적절한교육이효과적으로진행될수있도록지원한다. 본부 담당부서인재개발원건강기획부사업별담당부서 ( 부 ) 지역본부지사 역할 건강관리업무인력의교육이력관리시스템개발운영 공단인재양성중장기종합계획수립 공단직원역량평가 직무공통교육실시 ( 공통역량및직급교육 ( 신규자 )) 사이버교육과정운영 건강관리업무인력교육총괄 관리 인재양성협의체구성 운영 연간교육수요조사및교육계획수립 인력역량강화를위한조사연구 표준교육과정및표준교재개발보급 사업담당부서및지역본부교육과정사전심의 직무전문교육기획및운영 사업별교육내용및컨텐츠개발 ( 집합및사이버등 ) 직무전문교육과정기획및교육심의제출 지역환경분석을통한지역본부교육방향수립및지사교육총괄관리 지역특화교육및맞춤형사업관련교육기획운영 교육요구조사및교육실적관리 교육생의교육의견조사실시 교육의현업적용결과정도분석그림 18. 교육추진체계 라. 직무전문교육내용및방법 1) 직무전문기본교육과정 245

연구팀에제안하는건강관리사업담당자들에대한기본교육과정은아래와같다. 제안하 는내용을근거로 인재양성협의회 에서최종결정하는것이바람직하다. 표 Ⅵ-31. 교육과정예시 과정명 교육내용 교육방법 현장중심건강증진사업기획 건강증진사업의이해지역현황및건강문제분석우선순위선정및사업목표설정사업전략수립및평가 강의실습 건강보험알기 질환의이해 건강행태이해 보건의료관련법 건강홍보실무 건강증진의이해 건강정책의이해 일차보건의료사업 건강상담실무 보건통계기초 건강보험관련법령건강보험정책및재정건강보험실무국내질병관리정책방향주요질환의이해질환별예방및관리방안주요질환별사업사례국내건강정책동향건강생활실천사업의이해흡연, 술, 운동, 영양등에대한이해금연사업, 절주사업, 운동사업, 영양사업에대한이해및사업우수사례법령해석개요보건의료관련법령및규정사례를통한유권해석홍보의이해대상및내용에따른홍보방법보도자료실무 ( 보도자료작성법 ) 건강증진의이해및국내외동향국민건강증진종합계획국민건강증진법지역자원연계방법건강정책방향건강증진사업이해지역보건의료기관의이해맞춤형건강관리서비스의이해보건의료전달체계의이해일차보건의료의역사와개념제도적환경적접근전략건강형평성과일차보건의료유관기관과의협력, 네트워크지역사회참여전략상담의이해대상별건강문제특성및상담방법상담자의자세및동기부여강화방법등보건통계의이해보건통계자료종류및특성자료분석방법자료관리및구성실습 (B/L 교육 ) 이러닝토론 강의토론 강의질의응답 (B/L 교육 ) 이러닝토론 강의실습 이러닝 이러닝 이러닝 강의실습 강의실습 246

2) 직무전문심화교육과정 과정명교육내용교육방법비고 건강행태별 - 금연 건강행태별 - 운동 건강행태별 - 영양 질환관리별 - 고혈압, 당뇨 질환관리별 - 치매 생애주기별인구집단별 주민조직화 건강상담전문가되기 보건정책심화 건강홍보전문가되기 국내외금연정책이해금연상담실습금연교육자료개발및실습금연 FAQ 신규스포츠트렌드이해대상별신체활동사업전략수립노인대상운동사업운동과비만지역사회우수사업사례 국내식품영양정책지역사회중싱영양사업사례영양교육및영양상담실습 고혈압, 당뇨의이해및관리방안고혈압, 당뇨사업우수사례및전략수립대상별고혈압, 당뇨교육자료개발고혈압, 당뇨사업홍보방안실습 치매의이해조기진단및척도이해치매가족관리프로그램실습치매관리프로그램이해및실습 영유아건강관리사업아동청소년특성및건강관리사업성인특성및사업전략노인특성및사업전략여성특성및사업전략 주민참여형사업의이해주민조직화방법등전략주민조직화사례공유 건강상담실습건강상담슈퍼바이저건강상담사례및토론 보건정책과제및발전방향 WHO 보건정책도향국내사회복지정책방향 건강홍보개요보도자료실무기자회견실무위기관리능력홍보실무 참여형, 문제해결형교육실습토론및발표 참여형교육실습토론및발표 참여형교육실습토론및발표 참여형교육실습토론및발표 참여형교육실습토론및발표 강의토론 강의토론 참여형교육실습토론및발표 참여형교육실습토론및발표 실습토론 직무전문교육을운영하기위한전략으로전국에분포된건강관리업무인력의역량강화 를위해중앙집합교육외에도찾아가는교육을통한교육접근성향상이필요하다. 또한 건강관리업무의기본특성상집합교육을우선적으로시행하되, 이러닝과혼합교육 247

(Blended Learning) 활성화되고있다. 업무매뉴얼, 기본지식등은이러닝교육을중심으 로실시하고, 참여형실습교육, 토론형교육등은집합교육을주된방법으로실시한다. 표 Ⅵ-32. 건강증진핵심역량교육모듈예시 ( 지식, 기술, 태도 ) 영역 지식 과정성과건강증진의역사, 국제건강증진대회의선언문의의미를설명할수있다. 건강증진의사업기획서작성과정을설명할수있다. 건강증진사업의수행에필요한지역사회연계자원의종류와연계방안을설명할수있다. 사업조직의유형을설명할수있고, 건강증진사업의수행에적합한조직유형을설명할수있다. 건강증진사업을위한정보시스템의구성과운영방식을설명할수있다. 건강증진사업의홍보방법과전략에대하여설명할수있다. 기술 태도 건강증진사업에있어서주민참여의중요성과방식에대하여설명할수있다. 개인또는지역사회 ( 인구집단 ) 의주어진건강관련문제점을해결하기위한문제의파악과해석을하 고, 계획서수립절차에따라기획할수있다 ( 인지적시뮬레이션포함 ). 개인또는지역사회 ( 생활터포함 ) 에대한건강증진서비스의제공전략을수립할수있다. 개인에대한교육상담과지역사회홍보전략과방안을수립할수있다. 건강증진사업의기획, 수행에대한평가방안을수립할수있다. 건강증진사업의기획과수행및평가를위한합리적의사결정과팀접근의필요성을설명할수있 다. 건강증진사업추진시필요한정책적형평성과윤리성, 문화적감수성및지역사회책무성등에대 하여설명할수있다. 주민중심성과참여절차의중요성에대하여설명할수있다. 248

Ⅶ. 요약및결론 1. 연구결과요약이연구의목적은현재추진중인건강관리사업을전략적으로재설계하여공단건강관리사업이지속적으로발전할수있도록중장기발전계획을제시하는것이다. 연구팀은국내외건강증진사업사례분석, 전문가의견조사, 현장방문등을통하여수집된자료를참고하여시행령제9조의 2를근거로공단건강관리사업의프레임 (frame) 을만들고중장기운영계획을수립하였다. 건강관리사업의목표는가입자및피부양자의건강수준향상과질병예방으로의료비지출감소이며, 추진전략은건강검진결과를활용한예방사업강화, 빅데이터를활용한맞춤형건강증진서비스제공, 지역사회건강네트워크체계구축으로하였으며, 사업영역을스마트헬스케어, 건강검진, 건강검진사후관리, 만성질환예방 관리로구분하였다. 2018년은과도기로현재추진중인건강관리사업의운영방법을개선하도록구체적방안을제시하였으며, 2019년부터기존건강관리사업을건강마일리지로통합하여필수사업과선택사업으로구분하고각지사별특성에따라사업을선택적으로운영할수있도록하였다. 건강마일리지점수는각지사별로누적하는사업총점이되며, 기본적으로지역본부단위에서건강마일리지점수를관리하게된다. 각지역본부별로매년건강마일리지총점목표를정하고, 총점을근거로지역본부와산하각지사가협의하여각지사별건강마일리지목표점수를최종결정하게된다. 건강관리사업이건강마일리지로통합될경우각사업들간에체계적인연계가가능하며, 지역특성에따라사업을선택할수있기때문에공단지사의특성에부합되는사업운영이가능할것이다. 한편, 장기적으로 2022년부터건강인센티브도입을제안하였는데, 여러현실적인여건을고려하여만성질환관리및질병예방단계로나누어추진하도록하였다. 만성질환관리건강인센티브는건강검진에서고혈압, 당뇨병등만성질환코드로판정받은사람들을대상으로하고, 질병예방건강인센티브는건강검진에서고위험군으로판정받은사람들을대상으로한다. 그동안내 외부적으로공단건강관리사업운영의문제점및개선방안은많이제기되었다. 연구팀은다양한내 외부의의견을양적조사및질적조사로충분히파악하였으며, 그결과를근거로본부건강관리실업무조정, 건강관리실에건강증진사업발전위원회구성, 건강관리사업지원조직구성, 지역본부건강관리담당조직개편, 지사건강관리업무담당조직을건강관리센터로일원화, 건강직인력운영방안, 직무교육등운영체계에대한개선방안을구체적으로제시하였다. 249

2. 정책적제언 연구팀에서제안하는개선방안을반영하기위해서, 향후공단건강관리실차원에서고 려해야할정책과제들을제안하면다음과같다. 첫째, 12월중건강관리실내에 TF팀을구성하여연구팀이제안한내용들을어디까지수용할지를결정하고, 향후추진방안을구체화하는작업이진행되어야할것이다. 특히현재추진중인 16개건강관리사업에대한운영개선방안 ( 사업평가지표, 사업방법, 보건소와협업등 ) 을사업담당자와협의하여확정하고, 2018년사업계획서에반영될수있도록하여야한다. 연구팀은 2018년가장우선적과제로각사업별평가지표의개선을제안한다. 둘째, 건강관리사업의대부분이시범사업으로운영되고있다는점은개선되어야한다. 3 년이상시범사업이지속되는것은바람직하지않으며, 시범사업일몰제를적용하여 3년이상유지되고있는사업은폐지또는전국확산중하나로선택하는것이바람직하다. 특히시범사업은본부건강관리실차원에서모니터링과비용편익분석등사업평가를수행해야한다. 이런점을고려한다면, 건강관리실내에전문가로구성된건강관리사업지원조직이설치가우선적으로고려되어야한다. 셋째, 2018년과도기이후 2019년에건강관리사업을시행령제9조의2에근거하여재편성하고추진하기위해서는 2018년하반기중에 건강마일리지사업안내서 가작성되고, 각지역본부별로설명회가진행되어야한다. 이를위해서공단본부건강기획부는지역본부건강관리사업담당부서책임자들과워크숍을추진하고, 워크숍과정을통하여필수사업과선택사업결정, 마일리지점수기준표확정, 지역본부의건강마일리지목표점수등을결정하여야한다. 넷째, 공단건강관리사업운영에대한적극적홍보가필요하다. 본부차원에서건강관리사업에대한홍보자료 ( 팜플렛, 리플렛, 동영상등 ) 를제작하여보건복지부, 국회, 언론기관, 시도, 전국보건소, 관련전문기관등에배포하는것이필요하다. 홍보자료의내용은보험자역할, 공단건강관리사업의역사, 법적근거, 사업추진내용등으로구성하는것이바람직하다. 다섯째, 2017 년은공단건강관리사업의법적근거를마련했다는점에서큰의미있다. 2018 년부터는이를근거로공단이국가건강증진서비스전달체계의구성요소로자리매김 하려는노력이필요하다. 가장우선적으로고려해야할사항은국민건강증진계획 2030 에공 250

단의역할이포함되고, 앞으로공단건강관리사업은국민건강증진계획2030과연계성을갖고추진되도록해야한다. 이를위해서건강기획부에서는국가건강정책지원기능을강화해야하며, 공단주관의건강정책관련워크숍, 포럼등을수시로개최하여외부전문가들과네트워크를형성을강화하여야할것이다. 여섯째, 향후공단직원 ( 건강직 ) 이건강관리사업과관련하여직접서비스를제공할수있도록운영방법이바뀌어야한다. 현재대부분의건강관리사업은위탁, 외부강사, 민간단체, 보건소등에의존하여운영되고있는데, 공단직원이강사, 상담사등으로직접참여하는것이바람직하다. 따라서기존건강직은지역본부별로대학에전문직무교육을위탁시키고, 신규건강직은직접건강증진서비스를제공할수있는인력중심으로채용하여야할것이다. 251

부록

부록 1 : 국민건강보험공단건강관리사업 ( 기존사업 ) 의비교평가설문지 안녕하십니까? 귀하의건승을기원합니다. 본설문지의내용은국민건강보험공단건강관리사업의비교평가를위한기초자료를수집하기위하여작성된것이며, 귀하께서응답해주신설문내용은오직평가지표개발목적으로만이용될예정입니다. 본설문을통해건강증진사업전문가들로부터국민건강보험공단건강관리사업의비교평가를위해이원비교방식으로세분화된각항목간중요도를평가하고자합니다. 평소에생각하시고느끼신대로응답하여주십시오. 본설문의개개의문항에대하여공란으로비워두지마시고응답하여주시면비교평가에많은도움이되겠습니다. 본설문지의구성은다음과같습니다. 설문구성개요 ( 응답자의설문지이해를위해 ) 이원비교를위한설문 본연구의목적을깊이이해하시고설문에성의껏응답하여주시면감사하겠습니다. 설문지작성중에궁금한점에대해서는아래연락처로문의하여주시면즉시응답하여 드리겠습니다. 귀하의건강과행운을기원합니다. 연구수행기관 : 남서울대학교산학협력단 연구책임자 : 이주열교수 255

< 설문개요 > 1. 개요국민건강보험공단건강관리사업의상대적중요도를도출하기위해국민건강보험공단의세부목표, 세부전략등의관점에서크게 3가지사업영역인건강생활실천사업, 건강증진결과활용사업, 만성질환자건강관리및지원사업등으로세분화하였습니다. 각목표및전략의중요도와더불어각사업영역별로세부사업의상대적중요도를구하고자각각의설문문항에대한적절한응답이요구됩니다. (1) 국민건강공단건강관리사업평가모형 비전 건강한국민, 행복한삶, 평생건강함께하는건강보험 세부목표 건강수준향상 의료비절감 세부전략 건강검진결과를활용한예방사업강화 빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공 내외부자원의효율적활용및운영 ( 지역사회건강네트워크체계구축 ) 사업영역 건강생활실천사업 건강검진결과활용사업 만성질환자건강관리및지원사업 하위사업영역 운동관련사업 금연관련사업 비만및건강, 예방체계관련사업 주요세부사업 건강걷기대회및건강부스운영 건강백세운동교실 흡연예방금연사업 비만영양시범사업 건강증진센터운영 지사민원실건강카페설치운영 노인건강마일리지시범사업 인구집단특성별예방체계정립 영유아검진결과사후관리 검진결과신규유질환자관리 검진결과사후관리 생활터중심의찾아가는서비스제공 적정투약관리시범사업 만성질환건강지원서비스사업 만성질환수준별교육 프로그램운영 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 256

(2) 건강관리사업내용 가. 건강생활실천사업 사업명비만 영양시범사업건강증진센터운영지사민원실건강카페설치 운영건강걷기대회및건강부스운영건강백세운동교실운영노인건강마일리지시범사업인구집단특성별예방체계정립흡연예방 금연사업 사업내용비만대책위원회운영, 지역본부별비만 영양시범사업 (30개지역 ) 실시, 비만예방필요성인식개선을위한홍보및학술행사등총 20개건강증진센터운영, 검진결과만성질환유소견자에대한개인별맞춤형 p/g( 의학 영양, 운동 ) 의체계적제공건강측정기를활용한 평생건강코너 운영, 인터넷을활용한시각적디자인의건강예측프로그램체험코너운영 걷기대회 : 걷기를통한생활운동실천및사회적붐조성을위해지역특성에따라테마가있는걷기대회개최 건강부스 : 지역사회의체육 문화축제등에참여하여건강측정 상담으로생활습관개선유도 실내운동교실 : 경로당등실내공간활용하여건강생활실천유도 야외운동교실 : 생활터주변에서운동프로그램제공 자조모임 : 백세운동교실내리더선발 교육하여리더중심의자조모임운영 운동프로그램 : 경로당, 노인회등지역사회노인운동프로그램 건강교육프로그램 : 금연, 영양, 절주등영유아, 학생, 임산부, 근로자, 노인, 취약계층에게단계적으로맞춤형서비스제공검진결과흡연자대상금연치료 지원사업, 흡연예방 금연지원홍보및캠페인등 나. 건강검진결과를활용한건강관리사업 사업명영유아검진결과사후관리검진결과신규유질환자관리검진결과사후관리 ( 대사증후군 ) 내실화생활터 ( 사업장 ) 중심의찾아가는서비스제공 사업내용영유아발달장애정밀검사조기실시안내및독려, 정밀검사기관안내및조기치료유도검진결과유질환대상자발췌및맞춤형안내 1차상담: 건강상담, 진료이용안내, 의원급만성질환관리제안내 2차상담 : ( 미진료군 ) 진료이용안내, ( 진료군 ) 의원급만성질환관리제연계검진결과대사증후군건강위험요인보유자개인별맞춤관리추진검진결과보건소연계를통한사후관리활성화지원사업장근로자대상검진결과사후관리사업 필수사업 : 보건교육, 맞춤형건강상담 선택사업 : 신체활동프로그램지원, 건강부스운영, 협업통한사업지원 중재자료제공 : 대사증후군리플릿, 자가관리지침서, 건강증진용품등 257

다. 만성질환자의건강관리및지원사업 사업명적정투약관리시범사업만성질환건강지원서비스사업만성질환수준별교육프로그램운영만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 사업내용서비스대상 : 고혈압, 당뇨병질환자중과다및과소투약집중군 과소투약일반관리군 : 건강지원서비스로연계 과다과소투약집중관리군 : 우편발송및전화 ( 방문 ) 상담, LMS, 자문약사복약상담으로대상자에게적정투약을제공건강관리서비스관리인원확대, 영양및신체활동관련생활습관개선, 지역사회자원의효율적연계로통합건강관리서비스제공수요자의역량과요구를고려한수준별교육프로그램운영 공개강좌 : 지역사회건강생활실천분위기조성을위한특강교육 건강교실 : 질병관리에대한건강정보를제공하는강의형식질환교육 자조모임 : 건강관리에성공경험있는환자가리더로활동하는소그룹토론형 교육형자조모임 : 건강교실에자조모임을접목한프로그램만성질환재진환자에대해의사가환자의건강상태를평가하여관리계획을수립, 주기적으로관찰하여필요시상담실시 수가형태 : 실시단계에따른행위를구분, 각행위별특성에따라행위별수가또는월정액수가지급 Q. 설문방법 본설문조사는각평가단계별로세분화된평가항목을이원비교에의해중요도를평가합니다. 이원비교방법은수많은항목을동시에비교평가할경우에발생되는판단오류를최소화시키기위해서첨부한평가항목들을단순히두개씩짝지어상대적인중요도를비교평가하는방법입니다. 예를들어, 각각의평가항목들은대항목, 중항목으로구성되고, 이때이원비교는우선대항목은대항목끼리이원비교를한후, 중항목은중항목끼리순차적으로이원비교하게됩니다. 따라서, 대항목수준에서정해진항목의상대적중요도는계층적으로바로아래의해당중항목의중요도에영향을미치게됩니다. Q. 설문문항에응답시유의사항 1) 본설문에응답하시기전에반드시각모형에서제시하는평가항목들을살펴보시기 바랍니다. 이때, 평가항목상의평가기준 ( 평가개요 ) 들은평가항목들을측정및평가하기위 258

한기준입니다. 따라서, 항목간중요도평가시에이들평가기준에입각해서평가항목들에대한설문에응답해주시기바랍니다. 2) 본설문에응답할때에는반드시두항목간의비교에있어서일관성이유지되도록주의를당부드립니다. 일관성이없게되면, 설문분석대상에서제외될위험성이있게됩니다. 여기서일관성이란중요도측면에서 A>B이고, B>C라고하였는데, A<C라고할경우에는일관성이없음을의미하며, A>C라고할경우에는일관성을유지하고있음을의미합니다. Q. 설문응답방법 본설문지는건강보험공단건강관리사업을평가하기위해고려해야할평가요인의각평 가기준들가운데두개의기준을서로비교하여중요도를평가하는질문으로구성되어있 습니다. 다음보기를참고하시고답변하여주십시오. < 보기 > 1. 다음국민건강보험공단건강관리사업의평가요인관점에서두항목을비교할때어느 요인이더중요하다고생각하십니까? A 평가요인건강수준향상 A가 A가 A가 A가 A와 B가 B가 B가 절대 매우 상당히 약간 B가 약간 상당히 매우 중요 중요 중요 중요 동일 중요 중요 중요 B가절대중요 9 7 5 3 1 3 5 7 9 ü B 평가요인 의료비절감 259

< 기초질문내용 > 다음질문에대한설문답변은국민건강보험공단건강관리사업평가분석을위한기초자 료분석에이용될것입니다. 각질문의해당사항을직접기입하거나체크 ( ) 하여주십시 오. 1. 귀하의연령은? 만세 2. 귀하의성은? 1 남자 2 여자 3. 귀하의학력은? 1 대학졸 2 대학원졸 ( 석사 ) 3 대학원졸 ( 박사 ) 4 기타 ( ) 4. 귀하의주요전공은? 1 의학 2 간호학 3 보건학 ( 계열 ) 4 인문사회계 ( 경영 / 경제 / 행정 / 법학등 ) 5 이공계열 6 기타 ( ) 5. 귀하가속한근무부서는? ( ) 6. 귀하의주요업무는? ( ) 7. 귀하의직급은? 1 차장 2 부장 3 임원 4 기타 ( ) 8. 건강관리사업등관련업무에종사하였거나연구 / 자문하신경력이있다면그기간은총 얼마정도이십니까? ( 년개월정도 ) 260

< 국민건강보험공단건강관리사업에대한중요도분석 > 가. 이원비교에의한평가요인중요도평가 1. 다음국민건강보험공단건강관리사업의평가요인관점에서두항목을비교할때어느 요인이더중요하다고생각하십니까? A 평가요인건강수준향상 A가 A가 A가 A가 A와 B가 B가 B가 절대 매우 상당히 약간 B가 약간 상당히 매우 중요 중요 중요 중요 동일 중요 중요 중요 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B가절대중요 B 평가요인 의료비절감 2. 다음국민건강보험공단건강관리사업의평가요인중건강수준향상관점에서두항목을 비교할때어느요인이더중요하다고생각하십니까? A 평가요인건강검진결과를활용한예방사업강화건강검진결과를활용한예방사업강화빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공 A가 A가 A가 A가 A와 절대 매우 상당히 약간 B가 중요 중요 중요 중요 동일 B가 B가 B가 B가 약간 상당히 매우 절대 중요 중요 중요 중요 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 평가요인빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공지역사회건강네트워크체계구축지역사회건강네트워크체계구축 261

3. 다음국민건강보험공단건강관리사업의평가요인중의료비절감관점에서두항목을비 교할때어느요인이더중요하다고생각하십니까? A 평가요인건강검진결과를활용한예방사업강화건강검진결과를활용한예방사업강화빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공 A가 A가 A가 A가 A와 절대 매우 상당히 약간 B가 중요 중요 중요 중요 동일 B가 B가 B가 B가 약간 상당히 매우 절대 중요 중요 중요 중요 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 평가요인빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공지역사회건강네트워크체계구축지역사회건강네트워크체계구축 나. 이원비교에의한사업평가 1. 다음국민건강보험공단건강관리사업의평가요인중검진결과를활용한예방사업강화 관점에서두사업영역을비교할때어느사업영역이더중요하다고생각하십니까? A 평가요인건강생활실천사업건강생활실천사업건강검진결과활용사업 A가 A가 A가 A가 절대 매우 상당히 약간 중요 중요 중요 중요 A와 B가 B가 B가 B가 B가 약간 상당히 매우 절대 동일 중요 중요 중요 중요 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 평가요인건강검진결과활용사업만성질환자건강관리및지원사업만성질환자건강관리및지원사업 262

2. 다음국민건강보험공단건강관리사업의평가요인중빅데이터를활용한맞춤형건강서비 스제공관점에서두사업영역을비교할때어느사업영역이더중요하다고생각하십 니까? A 평가요인건강생활실천사업건강생활실천사업건강검진결과활용사업 A가 A가 A가 A가 절대 매우 상당히 약간 중요 중요 중요 중요 A와 B가 B가 B가 B가 B가 약간 상당히 매우 절대 동일 중요 중요 중요 중요 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 평가요인건강검진결과활용사업만성질환자건강관리및지원사업만성질환자건강관리및지원사업 3. 다음국민건강보험공단건강관리사업의평가요인중지역사회건강네트워크체계구축 관점에서두사업영역을비교할때어느사업영역이더중요하다고생각하십니까? A 평가요인건강생활실천사업건강생활실천사업건강검진결과활용사업 A가 A가 A가 A가 절대 매우 상당히 약간 중요 중요 중요 중요 A와 B가 B가 B가 B가 B가 약간 상당히 매우 절대 동일 중요 중요 중요 중요 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 평가요인건강검진결과활용사업만성질환자건강관리및지원사업만성질환자건강관리및지원사업 263

4. 다음국민건강보험공단건강관리사업의주요사업영역중건강생활실천사업영역에서 두하위사업영역을비교할때어느사업영역이더중요하다고생각하십니까? A 대안운동관련사업운동관련사업금연관련사업 A가 A가 A가 A가 A와 절대 매우 상당히 약간 B가 좋다 좋다 좋다 좋다 동일 B가 B가 B가 B가 약간 상당히 매우 절대 좋다 좋다 좋다 좋다 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 대안금연관련사업비만및건강, 예방체계관련사업비만및건강, 예방체계관련사업 5. 다음국민건강보험공단건강관리사업의주요사업영역중운동관련사업영역에서두세 부사업을비교할때어느사업이더중요하다고생각하십니까? A 대안건강걷기대회및건강부스운영 A가 A가 A가 A가 절대 매우 상당히 약간 좋다 좋다 좋다 좋다 A와 B가 B가 B가 B가 B가 약간 상당히 매우 절대 동일 좋다 좋다 좋다 좋다 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 대안건강백세운동교실 6. 다음국민건강보험공단건강관리사업의주요사업영역중비만및건강, 예방체계관련사 업영역에서두세부사업을비교할때어느사업이더중요하다고생각하십니까? A 대안비만영양시범사업비만영양시범사업비만영양시범사업비만영양 A가절대좋다 A가매우좋다 A가상당히좋다 A가약간좋다 A와 B가동일 B가약간좋다 B가상당히좋다 B가매우좋다 B가절대좋다 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 대안건강증진센터운영지사민원실건강카페설치운영노인건강마일리지시범사업인구집단특성별 264

시범사업건강증진센터운영건강증진센터운영건강증진센터운영지사민원실건강카페설치운영지사민원실건강카페설치운영노인건강마일리지시범사업 예방체계정립지사민원실건강카페설치운영노인건강마일리지시범사업인구집단특성별예방체계정립노인건강마일리지시범사업인구집단특성별예방체계정립인구집단특성별예방체계정립 7. 다음국민건강보험공단건강관리사업의주요사업영역중건강검진결과활용사업영역에 서두세부사업을비교할때어느사업이더중요하다고생각하십니까? A 대안영유아검진결과사후관리영유아검진결과사후관리영유아검진결과사후관리검진결과신규유질환자관리검진결과신규유질환자관리검진결과사후관리 A가 A가 A가 절대 매우 상당히 좋다 좋다 좋다 A가 A와 B가 B가 약간 B가 약간 상당히 좋다 동일 좋다 좋다 B가 B가 매우 절대 좋다 좋다 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 대안검진결과신규유질환자관리검진결과사후관리생활터중심의찾아가는서비스제공검진결과사후관리생활터중심의찾아가는서비스제공생활터중심의찾아가는서비스제공 265

8. 다음국민건강보험공단건강관리사업의주요사업영역중만성질환건강관리및지원사업 영역에서두세부사업을비교할때어느사업이더중요하다고생각하십니까? A 대안적정투약관리시범사업적정투약관리시범사업적정투약관리시범사업만성질환건강지원서비스사업만성질환건강지원서비스사업만성질환수준별교육프로그램운영 A가 A가 A가 A가 A와 절대 매우 상당히 약간 B가 좋다 좋다 좋다 좋다 동일 B가 B가 B가 B가 약간 상당히 매우 절대 좋다 좋다 좋다 좋다 9 7 5 3 1 3 5 7 9 B 대안만성질환건강지원서비스사업만성질환수준별교육프로그램운영만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업만성질환수준별교육프로그램운영만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 장시간설문에응해주셔서대단히감사합니다. 266

부록 2 : 국민건강보험공단건강관리사업 ( 신규사업 & 기존사업 ) 의비교평가 설문지 안녕하십니까? 귀하의건승을기원합니다. 본설문지의내용은국민건강보험공단건강관리사업의비교평가를위한기초자료를수집하기위하여작성된것이며, 귀하께서응답해주신설문내용은오직평가지표개발목적으로만이용될예정입니다. 본설문을통해건강증진사업전문가들로부터국민건강보험공단건강관리사업의비교평가를위해이원비교방식으로세분화된각항목간중요도를평가하고자합니다. 평소에생각하시고느끼신대로응답하여주십시오. 본설문의개개의문항에대하여공란으로비워두지마시고응답하여주시면비교평가에많은도움이되겠습니다. 본설문지의구성은다음과같습니다. 설문구성개요 ( 응답자의설문지이해를위해 ) 이원비교를위한설문 본연구의목적을깊이이해하시고설문에성의껏응답하여주시면감사하겠습니다. 설문지작성중에궁금한점에대해서는아래연락처로문의하여주시면즉시응답하 여드리겠습니다. 귀하의건강과행운을기원합니다. 연구수행기관 : 남서울대학교산학협력단 연구책임자 : 이주열교수 267

< 설문개요 > 국민건강보험공단건강관리사업의상대적중요도를도출하기위해국민건강보험공단의세부목표, 세부전략등의관점에서크게 4가지사업영역인건강정보시스템, 건강검진사업, 건강검진사후관리사업등으로세분화하였습니다. 각목표및전략의중요도와더불어각사업영역별로세부사업의상대적중요도를구하고자각각의설문문항에대한적절한응답이요구됩니다. (1) 국민건강공단건강관리사업평가모형 비전 건강한국민, 행복한삶, 평생건강함께하는건강보험 세부목표 건강수준향상 의료비절감 세부전략 건강검진결과를활용한예방사업강화 빅데이터를활용한맞춤형건강서비스제공 내외부자원의효율적활용및운영 ( 지역사회건강네트워크체계구축 ) 사업영역 건강생활실천사업 건강검진결과활용사업 만성질환자건강관리및지원사업 하위사업영역 운동관련사업 금연관련사업 비만및건강, 예방체계관련사업 주요세부사업 건강걷기대회및건강부스운영 건강백세운동교실 흡연예방금연사업 비만영양시범사업 건강증진센터운영 지사민원실건강카페설치운영 노인건강마일리지시범사업 인구집단특성별예방체계정립 영유아검진결과사후관리 검진결과신규유질환자관리 검진결과사후관리 생활터중심의찾아가는서비스제공 적정투약관리시범사업 만성질환건강지원서비스사업 만성질환수준별교육 프로그램운영 만성질환 ( 동네의원중심 ) 시범사업 268