정책세미나 헬스케어서비스현황과과제 2016. 11. 30 정성희연구위원 KIRI 보험연구원
목차 Ⅰ. 현황 Ⅱ. 트렌드 Ⅲ. 활성화를위한과제 KIRI 보험연구원
Ⅰ. 현황 의료비증가 인구고령화 질병구조변화 패러다임변화 스마트시대도래 KIRI 보험연구원
Ⅰ. 현황 ( 의료비증가 ) 한국의국민의료비지출은 OECD 국가중에서빠른속도로증가추세 - 최근 3 년간 OECD 평균의료비는 0.2%p 증가에그쳤으나한국은 0.6%p 로 3 배수준 * 2000~2015년변화율 : 한국 3.2%p, 미국 4.4%p, 일본 3.8%p (OECD평균 1.8%p) * 2012~2015년변화율 : 한국 0.6%p, 미국 0.5%p, 일본 0.0%p (OECD평균 0.2%p) OECD 국가별 GDP 대비국민의료비 (2000~2015 년 ) 25.0 (%) 1.3%p 3.8%p 3.2%p 4.4%p 3.7%p 3.5%p 1.8%p 20.0 0.3%p 0.0%p 0.6%p 0.5%p 16.9-0.1%p 1.3%p 0.2%p 15.0 10.0 11.1 11.2 7.2 10.8 9.8 9.0 5.0 0.0 독일일본한국미국네델란드영국 OECD 평균 2000 2007 2009 2012 2015 변화율 (2000~2015 년 ) 변화율 (2012~2015 년 ) 자료 : OECD Health Data(2016) KIRI 보험연구원 4
Ⅰ. 현황 ( 인구고령화 ) 세계에서가장빠른고령화진행, 인구 8 명중 1 명노인이전체의료비 1/3 지출 - 2017년고령사회 (14% ), 2026년초고령사회 (20% ), 2050년전체인구 1/3이상 (37.5%) - 전체인구의 13.1% 가노인인구로이들이전체의료비의 36.8% 소비 (2015년) * 노인 1 인당의료비 (343 만원 ) 은전체 1 인당의료비 (115 만원 ) 의 3 배, 평생의료비의절반이상을노후시기에지출 12.8% 9.8% 7.1% 4.3% 3.1% 주요국노인인구비율추이및전망 31.8% 24.3% 16.2% 1970 2010 2030 자료 : OECD Population 23.1% 16.5% 13.0% 8.4% 11.0% 일본한국영국미국중국 21.9% 19.7% 24.4% 1,545 한국노인인구비중과노인의료비 25.9% 28.2% 1,815 2,070 29.9% 2,281 2,495 30.5% 31.6% 32.2% 33.3% 2,769 2,862 2,933 3,054 3,223 주 : 1) 의료비 : 심사실적기준의건강보험요양급여비용 2) 노인 1 인당의료비 : 65 세이상의료비 /65 세이상건강보험가입자수자료 : 통계청 (2016 년 ), 2016 고령자통계 34.5% 9.1% 9.5% 9.9% 10.3% 10.7% 11.0% 11.4% 11.8% 12.2% 12.7% 35.5% 36.8% 3,433 13.1% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 노인인구비중노인의료비비중노인 1 인당의료비 ( 천원 ) KIRI 보험연구원 5
Ⅰ. 현황 ( 질병구조변화 ) 급성에서만성질환중심의질병구조변화로의료비지출증가심화 - 국내인구 4명중 1명이상이만성질환자로전체의료비의 34% 소비 - 특히, 고령계층에서복합만성질환자증가추세로사회적 개인적의료비부담증가 * 노인평균만성질환보유수 : 2008년 2.7개 2011년 4.2개로증가 * 노인 10명중 9명이상이한개이상, 절반이상이 2개이상, 75세이상인구의절반이상이 3개이상만성질환보유 - 만성질환의주요원인은잘못된식생활습관으로이는라이프스타일변화로예방가능 한국만성질환별의료비 15.2 12.0 ( 단위 : 조원 ) 17.3 노인의질병발병원인 4.7 7.3 2.1 2.5 2.4 0.8 1.4 1.9 0.5 0.8 1.1 1.3 1.3 2002 2005 2008 2010 2013 11개만성질환계 고혈압 정신 행동장애 당뇨 자료 : 건강보험공단발표자료 자료 : 보험연구원테마진단 (2015 제 5 호 ) KIRI 보험연구원 6
Ⅰ. 현황 ( 패러다임변화 ) 의료패러다임변화와기술접목 산업간융합으로헬스케어서비스시장확대 - 헬스케어패러다임은질병치료중심에서사전예방적인건강관리강화로전환 * 공중보건시대 (1.0) 질병치료시대 (2.0) 건강수명시대 (3.0) * 진단 치료및환자 근거중심평균치료 사전예방 사후관리및건강인중심기능향상 개인맞춤형치료로전환 - 기술 * 접목및산업간융합활발로공급자및수요자의외연확대 * ICT, IoT, 바이오신약, 개인유전체분석, 나노의학, 원격의료등 헬스케어패러다임변화 헬스케어서비스시장성장전망 ( 단위 : 억달러, %) ㄹ ㄹ 자료 : 보험연구원테마진단 (2015 제 5 호 ) 자료 : IMS Health KIRI 보험연구원 7
Ⅰ. 현황 ( 스마트시대도래 ) 헬스케어서비스는접근성확대및복합화 지능화로발전하면서스마트화추세 - ICT, IoT 등발전으로헬스케어서비스제공에대한시 공간적제약극복 * 제공공간이기존의료기관에서벗어나가정, 길거리, 헬스센터, 직장등실생활영역으로까지확대 * 질병의진단 치료에서평생관리로, 순간치료가아닌 24시간진료개념으로전환 - 실시간지능적모니터링과 Big Data 분석을통해개인맞춤형서비스제공 - 스포츠, 일상활동, 식생활등으로서비스범위가확대되면서지속성장할전망 * 글로벌스마트헬스케어시장 : 연평균 12~16% 성장, 모바일헬스케어및원격의료고속성장전망 헬스케어서비스발전 스마트헬스케어시장성장 ㄹ ㄹ 자료 : Grand View Research KIRI 보험연구원 8
Ⅱ. 트렌드 1 의료기기모바일화 헬스 DIY 2 시공간초월-원격헬스케어 3 병원디지털화 4 서비스통합제공 5 산업간융합 6 정보간융합 KIRI 보험연구원
. 트렌드 1 의료기기모바일화 헬스 DIY 의료서비스연계가능한스마트기기 앱개발로의료기기의소형 모바일화추세 - 스마트의료기기와앱세서리통한진단정보는스마트폰앱과연동되어병원연계한처방까지가능 정량적수치 * 를통해건강을스스로관리하려는트렌드확산 - 스마트기기와센서기술통해일상에서손쉽게식사량 혈압 운동량등건강상태기록 관리 * Quantified Self : 자기수치화또는수치화된자아라는뜻으로정량적수치에기초한자가건강관리를의미 스마트의료기기 : AliveCor 심장질환자를위한휴대용심전도 스마트폰에삽입하여사용 FDA 승인 의사가심전도검사결과를판독하는경우보험적용이가능 모바일의료앱 : WellDoc 당뇨환자를위한당뇨원격관리프로그램 FDA 승인 환자가시간맞춰혈당등을입력하도록하고, 복약시간과혈당치에따른조치를알려줌 환자입력한정보분석하여의사의진료결정을지원 의사처방이있으면구매비용에대해보험적용가능 KIRI 보험연구원 10
. 트렌드 2 시공간초월 원격헬스케어 만성질환 사후관리및일반외래환자의원격헬스케어서비스시장확대추세 - 원격의료이용자 : 2012년 30( 미국 22) 만명 2017년 180( 미국 130) 만명, 6배증가전망 - 상시적수집된개인생체 질병정보는원격모니터링시스템통해실시간의료기관전송 * 원격의료시장이가장발달한미국의경우의료비절감을목적으로의료인과건강보험사의원격의료서비스활용활발 - 스마트홈과클라우드기반으로거주지역중심일상활동에대한상시적인홈케어서비스 미국원격의료서비스활용사례 미국최초 최대원격의료회사 Teladoc 환자가진료신청후 16 분이내전화 온라인으로연락 진료기록은 EMR(Electronic Medical Record) 에기록 필요시처방전발급되며보험으로보장가능 미국의사의 20% 정도원격모니터링시스템을활용하여월평균 22 명의환자를모니터링 실제사례에서재입원률과의료비용감소효과입증 화상통신원격의료서비스는 1 회당 50 불미만으로동일질환병원방문 (80 불 ) 이나응급의료시설이용 (160 불 ) 보다저렴하여건강보험회사의관심高 UnitedHealth 는원격의료참여시인센티브제공 홈케어서비스사례 가구, 가전제품 (TV, 냉장고 ), 생활물품 ( 약병, 열쇠고리 ) 등에장착된활동센서는스마트폰, 웨어러블기기, PC 등과연동되어주거공간에서의생활패턴을모니터링 센서를통해수집된정보는클라우드에저장되고 노인의모바일기기로도전송 클라우드에축적된행동패턴을분석하여이상행동 징후포착시가족이나간병인에게적시알람 ( 스마트슬리퍼 ) 노인의위급상황시노인의휴대용전용단말기를통해 경비원호출서비스도상용화 ( 일본세콤의 마이닥터플러스 ) KIRI 보험연구원 11
. 트렌드 3 병원디지털화 의료기관시스템의디지털화로의료정보의정확한관리와의료기관간전송용이 - 환자의료정보의기록및관리, 진단및처방등에대한디지털시스템도입 * 의료정보시스템 (HIS), 전자의무기록 (EMR), 의료영상저장전송리시스템 (PACS), 처방전달시스템 (OCS) 등 병원의종합정보시스템 주 1) HIS: Hospital Information Systme 2) EMR: Electronic Medical Record 3) PACS: Picture Archiving Communication System 4) OCS: Order Communication Systme KIRI 보험연구원 12
. 트렌드 4 서비스통합제공 서비스간연계 Tool( 스마트기기, IT 플랫폼 ) 보급으로헬스케어서비스통합적 포괄적제공 - 미국, 일본등에서는고령자건강관리를위한통합적헬스케어서비스모델구축 * 미국 Caremore : 미국의의료비와의료질문제가 Medicare 회원들에게집중되어있음에착안, 질병이심화되지않기위한일상생활관리및필요시 Caremore 소속주치의와의료기관으로부터집중치료서비스제공 * 일본지역포괄케어시스템 : 일정지역고령자대상사회생활및일상행동지원, 만성질환및생애말기등서비스제공 미국 Caremore 헬스케어서비스통합모델 일본지역포괄케어시스템 주 : 회원평균연령 74 세, 만성질환 1 개이상 67%, 2 개이상 42% 보유 자료 : http://www.caremore.com/about/how-we-do-it/the-caremore-model.aspx 자료 : 경기복지재단 (2016) KIRI 보험연구원 13
. 트렌드 5 산업간융합 다양한공급자진입및통합적서비스제공추세에따라산업간융합활발 - 스마트헬스케어산업은의료기관외에보험회사, 전자업체, 통신업체, IT 스타트업등이 다양하게참여하는대표적인융합산업으로자리매김 헬스케어산업간융합사례 전자업체 (Wearable) 통신업체 (Platform) 보험회사 ( 건강관리서비스 ) 일상활동측정 건강솔루션콘텐츠제공 상품가입자건강상태측정 헬스케어서비스컨텐츠제공 헬스케어서비스컨텐츠제공 건강정보분석 서비스제공업체 KIRI 보험연구원 14
. 트렌드 6 정보간융합 개인스스로건강정보생성 집적 관리추세에따라개인의료 건강정보간융합화 - 미국 : 정부주도의개인의료 건강기록의전자화 (EMR 1) ) 표준화 (EHR 2) ) 융합 (PHR 3) ) 추진 주 1) Electronic Medical Record 2) Electronic Health Record 3) Personal health record 미국의헬스케어서비스정보간융합사례 1 단계 : EMR 확대 2 단계 : EHR 구축 3 단계 : PHR 구축 KIRI 보험연구원 15
. 요약및과제 트렌드 Key Word 활성화위한과제 1 의료기기모바일화 헬스 DIY 대체의료기기등장 정부정책지원 2 시공간초월-원격헬스케어 3 병원디지털화 4 서비스통합제공 5 산업간융합 6 정보간융합 개인 ( 비의료인 ) + 시 공간초월한 건강관리 건강정보생성 공급자 서비스 정보간 융합 국가인프라활용 (IT 등 ) 산업육성지원환경변화대응제도정비 비의료행위기준마련 불필요규제정비개인정보보호 활용 보호강화 활용확대 KIRI 보험연구원 16
Ⅲ. 활성화위한과제 정부정책지원 환경변화대응제도정비 비의료행위기준마련 불필요규제정비 개인정보보호와활용 KIRI 보험연구원
Ⅲ-1. 산업육성지원 의료비관리및국민건강증진을위해정부주도의헬스케어산업육성정책추진 - 국가보유한인프라기반하여제공되는추세, 정부산업육성정책이시장활성화에중요 국가미국일본중국한국 산업육성지원 오바마정부는 Health IT 육성을위한 ARRA 1) 및 HITECH 2) 도입 - Health IT 관련기관및사업에 2,000만달러투자 - EHR 시스템도입의료기관에 64,000달러상당지원 (Meaningful Use 만족조건 ) 주 1 ) ARRA: American Recovery and Reinvestment Act 2) HITECH: Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act 공적건강보험제도를통한만성질환예방프로그램실시의무화 (2008년) - 현재대부분지자체 ( 보험자 ) 에서헬스케어서비스업무를외부업체 ( 보험회사등 ) 에위탁 초고령사회대비지역포괄케어시스템구축지원 (2011년) - 30분이내일상생활권역에서주거, 생활지원뿐만아니라의료, 개호, 개호예방등이가능토록시스템화 의료부문의자원부족과낮은접근성의대안으로헬스케어산업적극육성추진 - EMR 시스템개발지원, 원격의료가이드라인도입, 민간자본의의료기관소유허용 스마트헬스케어산업육성을위한투자계획발표 - 충칭시, 스마트의료건강산업발전 계획수립및 5년동안 5억위안투자 서비스산업발전기본법제정추진 (2012년 7월기본법안발의 ) 건강관리서비스가이드라인제정추진 (2016년 12월발표예정 ) - 보험회사등비의료기관은의료법상의료행위또는원격진료관련규정적용배제 - 개인의질병에관한정보처리및의료기관 건강보험공단 DB 활용에대한법령근거마련등 KIRI 보험연구원 18
Ⅲ-2. 제도정비 ( 비의료행위기준마련 ) 법 제도상주요쟁점은개별서비스의의료행위여부에대한명확한구분 비의료행위로간주되는웰니스범위가확대해석되는추세 - 최근미국중심으로웰니스산업육성정책확대로, 질환자의합병증예방이나빠른치유위한치료보조영역까지확대하여비의료행위로인정 * 과거웰니스영역은의료서비스를제외한질병예방관련부분으로한정 국가 미국 의료 비의료행위인정추세 웰니스상품조건을만성질환위험도감소에도움이되는라이프스타일과관련되고, 이러한라이프스타일위한중요역할을한다고일반적으로받아들여지는경우로까지확대 일반적인건강관리기기를특정질병의위험도감소에도움이됨을주장하거나, 특정질환자의건강증진에도움이됨을언급하는경우로까지확대 한국 판례 : 의료행위가 질병의치료와예방 에서점차그인정범위가확대되는추세 - 90년대이후대법원판례에서의료행위는 질병의예방또는치료행위 까지포함하여규정 건강생활서비스법안 (2012) : 비의료행위를생활습관관리및질병예방차원서비스로제한 - 복지부에서만성질환관리를의료행위로해석한것으로간주 KIRI 보험연구원 19
Ⅲ-2. 제도정비 ( 비의료행위기준마련 ) 미국등건강보험회사는가입자대상웰니스프로그램및질병관리서비스제공 - 당뇨, 고혈압등만성질환가입자대상으로질병을사전적으로관리 * 치료방법모니터링 제안, 약복용확인 관리, 식생활습관개선지원등미국보험회사헬스케어서비스사례 건강상태 구분 보험회사헬스케어서비스 헬스케어서비스제공방식 건강체 경증 중증 웰니스 프로그램 ( 비의료행위 ) 예방적서비스 ( 의료, 비의료행위 ) 급성치료 ( 의료행위 ) 대상 건강양호, 주의군 대상 경증환자 만성질환자 - 서비스 금연, 금주, 스트레스, 식습관관리, 피트니스, 검진등 서비스 치료과정모니터링, 대안치료검토등 ( 치료과정직접관리 ) 질병호전 예방 ( 선제적비용관리 ) 기타 ( 체육시설 ) 보험사 보험사 병원 정부 병원 정부 건강관리서비스대행사 (TPA) 예방적치료서비스제공자 중증치료 운동, 금주 금연 ( 비의료서비스 ) 혈압, 혈당검사 ( 비의료서비스 ) 습관, 움직임감지, 약복용알람 ( 비의료서비스 ) 원격의료 ( 의료서비스 ) 비의료행위인정 KIRI 보험연구원 20
Ⅲ-2. 제도정비 ( 불필요한규제정비 ) 생명 건강을다루는헬스케어는규제산업으로규제강도가성공요인으로작용 - 지나치게엄격하거나불투명할수록산업성장저해 ( 공급자의활동위축혹은신규유입제한 ) * 뒤따라가는규제속성장빠르게발전하는의료기기 서비스영역에서회색지대존재는불가피 최근, 빠르게발전하는환경변화에대응하여불필요한규제를정비하는추세 미국은보수적견지를완화하고불필요한규제의축소및규제명확화추진 - FDA 는 2015 년들어헬스케어관련가이드라인수정및규제명확화에박차 * 미국 FDA 의규제방향변화는한국을포함한전세계의료기기승인기관에영향을미칠전망 - FDA 는환자에미치는위험을기준으로불필요한규제를지속축소해나가겠다는입장 * 약복용여부추적, 건강기록, 의사와소통등과관련한앱의경우규제대상에서제외 - 특히, 환자에미치는영향이적어제한적규제가필요한의료기기는재량적규제실시 * 의료기기에해당되지만기술발전속도를감안하여일방적으로규제하지는않겠다는의도로해석 KIRI 보험연구원 21
Ⅲ-2. 제도정비 ( 불필요한규제정비 ) 국가 의료기기규제예시 미국 비규제대상예시 이제품은건강한라이프스타일의일환으로신체활동량을증진시켜서, 고혈압의위험을 해소시키는데도움을줄수있습니다. 이소프트웨어는칼로리섭취를트레킹하고식습관을관리하여건강한체중과균형잡힌 식단을유지하는데도움을주며, 건강한체중과균형잡힌고혈압과제 2 형당뇨병환자에게 건강한삶을유지하는데도움을줄수있습니다. 규제대상예시 이제품은비만을진단합니다., 이제품은거식증과같은섭식장애를치료합니다., 이컴퓨터게임은자폐증을치료하거나진단합니다. 재량규제대상예시 일상생활속에서만성질환관리를위한코칭이나조력을제공하는앱, 혈압 약물복용력등 건강정보를기록하고관리하기위한앱, 질병상태를기록하여의료기관에제공하는앱 한국 단순건강관리나예방목적의스마트기기도의료기기로구분되어엄격하게규제 - 모바일의료용앱안전관리지침 : 의료기기측정값을전송받아표시 저장 분석하는앱도의료기기로정의 - 의료기기법제 2 조 : 질병의예방목적제품도의료기기로정의 KIRI 보험연구원 22
Ⅲ-3. 개인건강정보 ( 보호강화 ) 개인건강정보의생성 관리주체및내용의다양화로인해개인건강정보의보호 강화와활용확대를함께도모하는것이중요 국가 미국 개인건강정보보호강화를위한정책 2000년 HIPAA 1) 도입을통해개인의건강정보보호강화 - 개인식별정보를명확히규정하고, 이를제거하는방법을구체적으로제시 * 개인식별정보항목삭제, 90세이상이면이를 90세로대체, 양극단값을 95% 값으로대체, 사회적차별가능성이있는민감한진단명의경우삭제등 주 1) HIPAA: Health Insurance Portability and Accountability Act 개인건강정보보호와관련하여익명화 ( 개인비식별 ) 기준불명확 - 개인정보와건강정보간구분기준이불명확하여익명화해야하는정보의범위가불명확 한국 * 현행 개인정보보호법, 생명윤리및안전에관한법률 에의하면익명화된의료정보는식별성이없어서 개인정보에해당되지않으므로공유및활용가능 개인정보보호법령통합해설서 및 개인정보비식별조치가이드라인 제정 (2016 년 7 월 ) - 개인정보범위명확화, 비식별조치와비식별정보의법적해석, 비식별정보의재식별시제재수단등 KIRI 보험연구원 23
Ⅲ-3. 개인건강정보 ( 활용확대 ) 선진국의경우의료정보표준화및클라우드허용을통한정보활용확대추진 국가 미국 개인건강정보활용확대를위한정책 개인정보활용법 (HITECH) 도입을통해헬스케어 IT 활용을확대 - EMR, EHR 사용에대한인센티브부여및미사용시벌금부과 개인건강정보의클라우드보관을법적으로허용 - 미국대표적인클라우드기반 EMR 시스템인 Practice Fusion은현재 10만명이상의의사들이활용 - IBM의 Watson Health : 클라우드기반의개인의료 건강데이터를실시간통합 의료정보의의료기관이외전송불허 ( 클라우드보관미허용 ) - 현행의료법시행규칙의유권해석상병원내부컴퓨터에만전자의무기록 (EMR, EHR, PHR) 보관이 한국 가능하고, 병원이외의료정보의전송 관리등은불가 * 2013 년 LG 유플러스와의사협회공동으로의원급의료정보의클라우드 EMR 개발을시도하였으나 복지부로부터제동 복지부유권해석 : 개인의진료기록은민감정보인건강정보로외부유출시정보주체에게회복할수없는피해를줄수있다, 의료인의비밀누설을금지한의료법제19조나환자가아닌다른사람에게기록열람이나사본발급등내용확인을금지하는의료법제21조제1항의취지등을고려해볼때, 의료인이나의료기관개설자가진료기록을외부클라우드시스템에보존하는것은의료법에저촉될것으로판단된다. KIRI 보험연구원 24
Ⅲ. 종합 현황 트렌드 활성화위한과제 의료비증가 1 의료기기모바일화 헬스 DIY 정부정책지원 인구고령화 질병구조변화 2 시공간초월 - 원격헬스케어 3 병원디지털화 4 서비스통합제공 산업육성지원환경변화대응제도정비 비의료행위기준마련 불필요규제정비 패러다임변화 5 산업간융합 개인정보보호 활용 스마트시대 도래 6 정보간융합 보호강화 활용확대 KIRI 보험연구원 25
KIRI 보험연구원
조용운연구위원 2016.11.30
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Ⅰ 주요이슈 주요이슈 이슈 : 장애 의료행위 vs 비의료행위 개인정보누출 의료민영화논란 의료비용증가 정부대응 2016. 2 월 구분가이드라인 마련계획 2016. 7 월 국민건강권확대위해진입및영업규제완화계획 : 구체적대안은부재 제안 대법원판례를 이용한구분방법 개인정보보호 가능한제도 국민건강보험 역할강화방안 비용절감 가능제도 건강생활서비스 (Wellness Service) 시장활성화 : 스스로생활습관 ( 신체활동, 흡연, 식이등 ) 을개선하도록지원하는기획, 상담, 교육, 정보제공등의질병예방적서비스 ( 치료효과극대화서비스등질병관리서비스제외 ) 4
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Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 의료행위 vs. 비의료행위 의료법은의료행위에대해구체적정의를내리지않고있어판례혹은정부의유권해석에의해형성 의료법 제 12 조 : 의료행위 의료인이하는의료 조산 간호등 의료기술의시행 ( 이하 의료행위 라한다 ) 구체적인경우 특정행위가의료행위 여부판단곤란 대법원 판례 : 의료행위 의학적전문지식을기초로하는경험과기능으로진찰, 검안, 처방, 투약또는외과적시술을시행하여하는질병의예방또는치료행위및보건위생상위해가생길우려가있는행위 의료행위를구체적으로밝히고있음 대법원 판례 : 비의료행위 특정행위를권유하였을뿐병상이나병명이무엇인지를규명하여판단을하거나설명을한바가없는경우 건강생활서비스의의료행위여부에관한직접적판례는부재 6
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 의료행위 vs. 비의료행위 일본, 미국, 호주등의건강생활서비스는 4 단계에걸쳐제공되며의료행위와비의료행위를모두포함 단계내용평가의료 vs. 비의료 1 자료수집및건강검진을이용한 건강위험도측정및건강수준계층화 병상이나병명혹은건강상태규명의료행위 2 첫회상담을통한행동목표설정및지원계획서 ( 처방전 ) 작성 건강수준에따라적절한처방 의료행위 3 문자, 전화, 이메일등을이용생활습관개선실천지원 생활습관개선을위한실천을권유만함 비의료행위 4 서비스과정및성과평가 병상이나병명혹은건강상태를규명 / 처방않음 비의료행위 7
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 보험산업참여형태 판례를따른다면보험산업은현재의법제하에서도부수업무및자회사형태로비의료행위제공가능 보험업법제11조보험업법시행령제58조 경영건전성, 보험계약자보호, 금융시장의안정성에부정적영향을준다고할수없으므로 보험업에부수하는업무 에해당 건강 장묘 장기간병 신체장애등의사회복지사업및이와관련된조사 분석 조언업무 를자회사업무로분류 생활습관개선실천지원업무및성과평가업무는금융위원회에사전신고함으로써영위가능 8
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 보험산업참여형태 그러나현법제하에서부수업무 / 자회사신고부재로가능서비스는제한적 소비자인센티브서비스 ( 현금, 포인트, 보험료인하등 ) 생활습관개선지원서비스 ( 문자, 이메일, 휴대전화등 ) 현재 - 참여기반 : 프로그램참여등 - 행위기반 : 프로그램이수, 1 만보걸을시등 è 평가필요없는피동적인센티브에국한 è 적극적인센티브불가 현재 - 만보기, 웨어러블기기 (3 만원이내 ) 제공 - 운동이점, 체중감량위한영양 / 식단정보제공 è 판단필요없는피동적정보제공에국한 è 적극적권유불가 부수업무 / 자회사신고후 - 성과기반 : 체중감량등목표달성평가후인센티브제공 è 적극적인센티브가능 - 피드백이용적극적지원등 è 권유가능 부수업무 / 자회사신고후 è 처방전부재로맞춤서비스불가 장기적으로는처방전에기초한맞춤형서비스제공가능토록제도개선 의료기관이첫번째와두번째단계를수행하여전문기관에세번째와네번째단계를처방전에따라수행하도록의뢰할수있음 - 의료법상유인 / 알선금지규정에해당할소지 - 적극적제공유인미흡및수행주체불분명 è 국민건강보험이가교역할하면해소 9
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 공 사협력공급제도 ( 안 ) 의료행위는의료기관, 비의료행위는처방전에기초하여비의료기관이수행 : 국민건강보험이가교역할 국민건강보험 대상자선정후수진권발행 의료기관 : 의료행위 기존국민건강보험검진제도이용계층화및상담후처방전 ( 신설 ) 작성하여국민건강보험과수진자에게결과통지 ( 일본은의료기관이계층화만, 미국은전문기관이 4 단계모두 ) 고건강위험군 건강위험군 정상인 국민건강보험 건강수준별건강생활서비스이용권우송 ( 현재건강수준계층화결과만제공하고처방전에기초한실천지원부재 ) 결과및기본정보제공 전문기관 : 비의료행위 의료기관혹은전문기관의간호사, 약사, 이학요법사등 ( 일본 ) 이처방전에따라문자, 전화등을이용실천지원서비스제공및성과평가수행후국민건강보험과수진자에게통지 희망자는건강교육참가등 10
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 공 사협력공급제도 ( 안 ) 의료정보보호가능하고단기간에활성화가능 목표 단기간에활성화 낮은비용 - 다양한산업의참여가능 내용 - 비의료기관은별도의건강정보수집불필요 ( 비용및시간절약 ) - 처방전작성등의료기관업무및참여증대 - 국민건강보험이필요한대상자만선정 ( 기존제도활용 ) - 의료행위부분에대해의사를한번만방문 ( 일본은특정보건검진단계와첫회상담단계두번 ) 의료정보보호 - 의료정보가필요한처방전작성을의료기관이하므로비의료기관은의료정보집적않음 ( 미국, 일본모형도실천지원단계에는검진결과등이전달되지않음 ) 건강보험역할강화 : 민영화논란없음 - 국민건강보험의건강검진정책완결성제고 - 적극적제공으로진료비절감기대 ( 일본 : 보건소 à 공보험 ) - 유인 / 알선문제비발생 ( 의료기관이비의료기관에직접의뢰하면유인 / 알선문제발생소지 ) 11
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 생활습관개선지원효과 문자, 전화, 우편, e 메일, 게임화등의지원방법이효과있나? 배경 : 학습이론지원방법지원내용결과 자기효능이론 : 본인설정목표성취능력에대한자신의평가 (Haapala et al. 2009) 문자서비스 : 25-44 세일반인 125 명 - 3 개월간격으로 1 년간연구실방문 - 웹사이트통해식단과체중을추적하고적절한식단, 신체활동을일주일에 3-8 회문자전송 è 스스로실천 자기효능감증가 : 체중감소 - 통제집단 : -1.1kg - 실험집단 : -4.5kg 목적이론 : 목적달성경로명확히하면성과증대 (Hurling et al. 2007) 인터넷, 이메일블루투스. 핸드폰 : 30-55 세일반인 77 명 - 속도계, 핸드폰, 방문시 30 유로제공 - 신체활동시어려움에대한해결책 - 운동에대한조언및주간운동일정 - 신체활동알람및게시판 9 주간소통 - 참가자는신체활동정보를전송 목적달성 : 체지방감소 - 통제집단 : -0.17% - 실험집단 : -2.1% 행동이론 : 행동변화는학습과정 ( 행동변화위해적절한자극과반응을강화시키는것 ) (Fjeldsoe et al. 2010) 문자서비스 : 출산후여성 298 명 - 참여가능한지역기관정보, 무료체험권, 운동이점패키지제공 - 운동목표상담 : 1 회전화 1 회대면 - 문자 : 자신감향상, 예상결과, 운동가능기회정보등 13 주간 42 회 행동변화 : 실험집단이운동시간 1 주에 60 분길고, 중간정도이상격렬한운동횟수유의한증가 12
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 소비자인센티브효과 금전적인센티브가소비자행태변화에효과있나? 행동변화가단순한것이고한번만요구될때효과적 (J. Hall, 2009, saxinstitute) 유형 사례 결과 참여보상 : 프로그램참여시보상 - 미국제조업근로자 71,982 명에게건강위험도평가에참여하면월 $20 의료보험료할인 (Fronstin, 2015) 2012 년 11% 에서인센티브부여한 2013 년에 50% 참여 è 참여유인에효과적 조건부 행위기반 : 지정과제수행하거나프로그램이수시보상 - 미국건강관리회사 Vitality Group : 74 만명피보험자에게웨어러블기기이용걸음수에따라 3 년간포인트부여 à Vitality Mall 에서상품구매, 여가생활에활용 (Vitality, 2014) 인센티브받는기준인 5,000 보와 10,000 보근처에서걸음수급격히증가 è 인센티브전략중요 보상 성과기반 : 목표건강상태달성시보상 - 미국 GE 사흡연자 878 명금연상담, 금연보조제 : 금연프로그램이수시 $100, 3 개월이상금연시 $250, 6 개월이상금연시추가 $400 (Kevin Volpp, 2009) 인센티브받는그룹의 9 개월이상금연율이안받은그룹보다 3.16 배높음 è 장기적효과위한설계중요 13
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 1 : 미국 Cigna : 의료보험, 질병관리및건강생활관리제공회사 미국은자유시장경제체제하에있기때문에진입과탈퇴가자유시그나는자체개발한전산관리시스템 HealthEview 를이용질병관리와건강생활관리를통합제공 데이터수집계층화등데이터처리지원내용결정생활습관개선지원 * 2015 년 BodyMedia 가개발한웨어러블기기근로자에게배포 HIPAA 법상보호 대상개인식별건강 정보에해당 지원코치에게 HIPAA 법상보호대상개인건강정보는전달되지않음 14
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 1 : 미국 Cigna : 의료보험, 질병관리및건강생활관리제공 HealthEview 의구체적업무내용은적정서비스제공을위한과정 선별검사를통한대상자선정 건강위험도평가를통한계층화 - 데이터 : 신장, 체중, BMI, 허리둘레, 혈압, 혈당, 관상동맥위험률, 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방 데이터 예측모형 - 보험금청구기록등자체정보 - 승인된유사의료회사에서획득한정보 - 선별검사자료 - 생활습관개선지원자료 - 본인제공정보등기타 - 잠재적고비용지출가능성을사전적판단 - 건강상태, 건강위험파악 - 추세관리시스템을통한미래건강상태및장해에대한예측 - 급성질병자의의료이용량이나장해예측을통한증거기반치료공백의파악 - 재입원가능성사전적판단 - 건강군 - 건강위험군 - 만성질환군 - 급성질환군 * 전문기관인 Healthways 는 - 건강군 - 건강위험군 - 고건강위험군 - 만성질환군 15
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 1 : 미국 Cigna : 의료보험, 질병관리및건강생활관리제공 건강계층별적정서비스제공 계층 지원전략 지원내용 건강생활관리 건강군건강위험군 - 건강증진및건강생활지원 : 온라인교육및요청에의한상담을통한동기부여 - 행동변화지원 : 적극적개입 - 전화, 이메일, 우편등이용적극적서비스 (At-Risk Outreach) - 건강교육및건강생활선별 - 온라인건강정보및툴제공 - 참가자요청에의한 24 시간간호사상담 (24-hour Nurseline) - 생활스타일지원 (lifestyle coaching) ( 주로온화한성품유도 : 대인관계, 업무량과생활시간관리, 신체활동, 영양, 수면관리 ) - 중독치료위한온라인지원 - 건강생활습관개선지원 (wellness coaching) ( 건강행동배우고채택, 정보찾고실천을지원, 건강한식생활및활동의작은변화가체중관리에도움됨을교육 ) 질병 만성질환군 질병관리지원 - 질병관리 : 자가치료법학습, 합병증줄이기, 급성이행방지 - 해당질병교육 - 치료방식결정지원서비스 : 경험많은간호사, 의사소개 관리 급성질환군 진료조율 - 사례관리 ( 중대질환자관리 ) - 의료이용비용관리, 응급실이용관리 - 이식관리, 장해관리, 치료공백관리 16
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 1 : 미국 Cigna : 의료보험, 질병관리및건강생활관리제공 소비자참여유인위해각종인센티브제공 제공주체 고용주 제휴사 인센티브프로그램 Choice Fund Incentives Program Healthy Awards Account Program Incentive Points Program 체중및식단관리 Fitness 인센티브 - 시그나가제공하는프로그램에끝까지참여했을때고용자가현금을근로자의 HRA(Health Reimbursement Accounts) 혹은 HSA(Health Saving Accounts) 에입금 - 고용자가설계한인센티브프로그램의완료시 HRA 에가입한개인에게지원되는현금 - 포인트를적립하고포인트를상품구입및보험료납부에사용 - Weight Watchers( 체중관리프로그램참여시가입비 15% 할인 ) - Jenny Craig( 개별식단관리프로그램 : 1 달무료, 6 개월회비 50% 할인 ) - Healthy Roads( 전화를활용한체중관리프로그램회원비 10% 할인 ) - NutriSystem( 개별식단관리프로그램참여시회비 15% 할인 ) - Fitness Clubs : Ballys, New York Sports Clubs, Gold's Gym, Curves( 여성전용헬스 ) 등헬스클럽회비할인 - 10,000 steps a day : 만보기, 올바른걷기 / 체조가이드북, 온라인프로그램 (8 주프로그램을 24$ 에제공하고 8 주후 52 주추가연장시 20$ 추가할인 ) 17
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 2 : 일본 : 정부와공보험그리고민간전문기관이공조 2005 년후생성은지방정부보건소중심의건강증진계획 (Healthy Japan(2000~2010)) 을중간평가 -> 건강검진및일반적정보제공에그친이정책이의료비절감에비효과적이라고결론내리고대책발표 1) 메타볼릭신드롬 ( 대사성내장지방증후군 : 비만 ) 의관리를추가 2) 건강위험수준별계층화를통한관리의적정성제고 3) 실행프로그램을표준화 2006 년실행계획발표 1) 의료비절감동기를가지고있는공적보험자가 2008 년부터피보험자및피부양자를대상으로비만관리목적의건강검진및보건지도 ( 건강생활서비스 ) 를실시 2) 의료기관이건강검진실시하고보건지도사업자 ( 민간전문기관 ) 가보건지도실시 3) 직장의료보험은보험료, 지역의료보험은시군 (1/3), 도 (1/3), 중앙정부 (1/3) 재원 - 건강검진비는 21,000~25,000 엔, 보건지도비는 21,000~25,000 엔 18
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 2 : 일본 : 정부와공보험그리고민간전문기관이공조 검진결과지원필요자는공보험을경유전문기관에위탁하고, 진료가필요한경우진료권장 => 보건지도는의료행위로규정되어있지않음을의미 ( 이정수, 동경대교수자문 ) 의료기관검진결과 예비비만인 : 동기부여 비만인 : 적극적 동기부여 보건지도 : 의료기관의사 / 전문기관보건사, 관리영양사가첫회면담후생활습관개선목표설정및처방전작성 < 직장방문코스 > 첫회면담 30 분 : 직장에방문하여작성 < 가정방문코스 > 첫회면담 1시간 : 자택을방문하여생활상황파악, 가족건강상담후작성 면담지원중심코스 전화지원중심코스 * 보건사 : 간호사가개인정보보호교육등을 1 년 ( 향후 2 년 ) 이상이수한자 표준적실천지원내용 ( 식생활, 운동지도등추가서비스가능 ) : 처방전에따라치과의사, 약제사, 이학요법사, 간호사등이수행 - 6 개월간전화지원 3 회 - 6 개월간전화지원 3 회 - A 코스 : 셀프모니터링시트 + 우편을이용하여지원 - B 코스 : 전화 + 우편지원 : 정기적으로전화를하여상황을확인하고확인내용에따라어드바이스시트송부 - C 코스 : 우편지원 / 어드바이스시트송부 - 전화지원 (4 회 ): 2, 3, 5, 6 개월차 - 대상자가인터넷, FAX 로실천기록제출 실천기록에따른조언 ( 실천반복, 효과확인, 행동목표변경, 목표달성정보제공 ) 전화면담내용메일또는문서로송부 - 시간과장소를정하여지원하기어려운경우 3 개월간집중개입 전국방문건강지도협회 (http://www.kenko-shien.jp) 19
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 2 : 일본 : 메이지야스다시스템테크놀로지 ( 주 ) 메이지야스다생명의자회사로미국식건강관리시스템을운영하다가보건지도사업으로전환하여흑자구현 : 표준적서비스외에다양한서비스개발 종류 내용 <1 단계 > : 전화상담 메디컬핫라인 24 : 24 시간건강상담서비스 - 본인및가족에게예방상담, 멘탈헬스상담, 의료기관안내등 24 시간메디컬스텝이응대 튼튼한키즈 (kids) 라인 : 24 시간임신, 출산, 육아상담서비스 건강상담및정보안내식생활지원 <2 단계 > : 전문적인정보제공 알레르기전문의예약전화상담서비스 - 알레르기증상전반에관한예약제서비스 의료기관정보안내 - 증상에따라진료과목별의료기관정보안내 - 야간, 휴일에도안내 - 전문의정보안내서비스 : 생활습관병에대한학회인증전문의안내 - 여의사정보안내서비스 : 안심하고상담할수있는부인과전문여의사안내 - 진료예약 병원정보안내서비스 : 진료가가능한병원안내 영양 식사상담서비스 식생활지원 WEB 사이트운영 다이어트사이트운영 20
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 2 : 일본 : 메이지야스다시스템테크놀로지 ( 주 ) 종류 내용 실천적 건강생활 지원 스포츠클럽 : 전국제휴스포츠클럽추천, 이용 건강정보지연간구독권선물 건강퀴즈선물 비만예방및개선위한 WEB 사이트운영 BMI 체커 : 신장, 체중을입력하여 BMI 수치를체크 건강검진기록을입력하면생활습관병의위험도측정가능 즐거움속에서건강의식을높일수있는메뉴 식사, 운동기록등을입력하면매일건강관리가가능 21
Ⅱ 건강생활서비스시장활성화방안 해외사례 3 : 중국알리안츠와 KAISHI 의파트너쉽구축사례 중국보험회사의건강관련서비스를통한신수익창출모델 : 인터넷기업의건강관련사업확대와정부지원의결과 *KAISHI : 임산부와태아건강상태실시간모니터링및맞춤형솔루션제공을목적으로하는온라인플랫폼 서비스내용기초역량파트너쉽구축및협력기반역량확보내용 디지털기기기반 태아건강발달모니터링 - 디지털기기기반태아상태정보수집 - 수집된정보기반건강발달, 정보분석 - 태아심장박동기기회사인수 - 블루투스등전자회사와기술제휴추진 - 산모, 태아전문헬스케어회사제휴하여태아건강, 발달정보분석알고리듬확보 실시간상담 - 전문의료지식및의료기관네트워크보유 - 산부인과제휴, 진료기록관리, 원격의료자문서비스개발 임산부영양, 활동 모니터링및개선플랜 - 영양, 운동정보수집 - 맞춤형식단, 영양제, 운동추천 - 연계용품중계 - 음식사진기반영양소분석기술제휴확보 - 보행수확인기술제휴확보 - 영양, 활동량정보에근거한식단, 활동량플랜제공 - 전자상거래및소매업연계상품판매중개 자료 : 정성희, 2016. 11.14, 중국보험산업의헬스케어서비스활용과평가, 이슈분석, 보험연구원. 22
Ⅲ 보험산업의활용 수요시장 공급현황 활용방안 23
Ⅲ 보험산업의활용 보험대리점수요시장, GA 이용실태 - 건강생활서비스이용경험저조 ( 경험없다 81.9%) - 평소신체활동이적은사람일수록이용경험높음 - 흡연자가서비스이용경험 1.9% 에불과 필요성은느끼나규칙적인 습관으로발전시키지못함 à 서비스공급활성화필요 참여의향 전 체 서비스별 - 참여하지않겠다 40.1%, 보통 45.2%, 참여하겠다 14.8% - 건강한습관자는비만 / 식단관리, - 그렇지않은자는금연 / 금주개선을원함 à 효과적참여유인및실천지원중요 à 맞춤형지원계획이참여유인및성과에효과적 % 100 50 0 81.9 운동하지않는자중참여경험 운동하는자중참여경험 건강생활서비스참여경험 2.3 3.5 14.3 0.8 2.3 참여안함금연비만관리신체활동스트레스식단관리 1.3% 2.2% 13.4% 0.3% 1.5% 1.0% 1.3% 0.8% 0.5% 0.8% % 100 80 60 40 20 0 건강생활서비스별참여의향 ( 복수응답 ) 생활습관좋음생활습관나쁨 47.4 32.0 52.6 13.7 9.7 39.0 23.9 20.0 20.0 16.0 5.8 3.7 신체활동금연스트레스비만관리식단관리금주자료 : 보험연구원, 2016 보험소비자설문조사 24
Ⅲ 보험산업의활용 보험대리점공급현황, GA 최근미미하나마보험에건강행위기반인센티브도입추세 그러나생활습관변화실천지원서비스부재 현황행위기반인센티브한계 A 생명 : 2015 년도입 - 온라인보험가입자에게스마트폰앱을이용 1보당 1포인트, 초록음식최대 2천포인트부여 15 만포인트당 1 달에 2 천원지급 피동적인센티브제공에국한 B 생명 : 2016 년준비 - 웨어러블헬스케어기업과협업을통해웨어러블기기와연동된보험상품준비중 측정기기제공, 보험료할인계획 습관변화지원서비스제공부재 C 생명 : 2015 년준비 - 해외프로그램을도입피보험자의식습관, 운동, 건강물품구입등에포인트제공계획 - 건강정보, 도서제공및상담 - 질환별명의찾기및신속한예약 포인트를제휴사에서사용 고액종신보험 전문프로그램개발부재 부수업무혹은자회사연계부재 생명보험사가전문기관에위탁 - 중대질환자안심케어 ( 이송서비스 ) - 치매선별검사 - 6세이하성장발달검사및상담 - 운동, 영양관리서비스 - 건강검진안내 - 의료사고시법률자문 가입자 231,701 명 위탁비용으로 보험사가 1 인당 14,154 원지급 (2012 년기준 ) 제도개선필요 25
Ⅲ 보험산업의활용 보험대리점활용방안, GA 현재 향후활용 대상자 종신보험고액납부자혹은 특정종목모든피보험자 고령자및유병자보험, 질병보험, 노후의료비보험 종신보험피보험자 목적 마케팅지원중심, 신뢰제고 건강위험요인관리를통한피보험자와가치공유 마케팅지원, 유지율제고, 신뢰제고 보험상품차별화 ( 계약적부심사에이용불가 ) 금전적인센티브 행위기반중심 현재 : 참여와행위기반인센티브의장기효과가능토록설계 부수업무 / 자회사신고후 : 피드백을이용성과기반적극적인센티브 실천지원서비스 전문기관에위탁 현재 : 문자, 이메일등을통한직접정보제공 부수업무 / 자회사신고후 : 피드백을통한적극적서비스제공 참여형태 부재 국민건강보험참여이전에는부수업무신고후노하우집적 이후에는자회사형태로참여하여수익사업 26
Ⅳ 맺음말 27
Ⅳ 맺음말 보험대리점맺음말, GA 건강생활서비스는제조업과서비스업이융복합된고도의서비스 산업간유기적협력과정부의적극적지원필요 융복합서비스 정부지원 의료산업 IT 산업 보험산업 식이산업 비의료행위에대한업무신고수리 보험산업이소비자부담없이건강생활서비스활성화에기여하는계기 공 사공조제도도입 국민건강보험은사회통합의원칙하에운영되어인센티브제공과다양한서비스개발이어려우므로민간부문을활용국민건강증진및의료비절감도모 서비스경제화를통해경제에활력을불어넣는계기 28