정신건강간호학 II 및기타정신병 적장애에대한이해와간호 간호학과김영선 1
정신분열병에대한개념 정신분열병및기타정신병적장애의이해 Emil Kreapelin Eugen Bleuler 어린나이에발병하여만성적, 황폐화되어가는질병 조발성치매 (dementia praecox) 4A 증상 - 정신분열병의기본증상으로제시 : 감정둔마, 자폐증, 연상이완, 양가감정 망상과환각을부수적또는이차적증상으로간주 Kurt Schneider 1 급정신병적증상이진단기준으로도입 ( 표 1-1) 2
정신분열병에대한개념 정신분열병및기타정신병적장애의이해 이상세학자의견해를종합 DSM-IV-TR에서정신분열병증상분류체계의하나로양상증상 음성증상을열거 양성증상 - 망상, 환각등의정신병적증상 / 해체된언어와행동을보이는와해증상영역으로세분화시킴 Moller(2009) 는양성증상과음성증상등을통합하여 < 그 림 1-1> 과같이 5 개의핵심증상들을정의함 3
정신분열병의핵심증상군정신분열병및기타정신병적장애의이해 양성증상 망상, 환각, 사고장애, 와해된언어, 괴이한행동, 부적절한정서사회적 / 직업적기능장애직업 / 활동장애대인관계장애자기관리장애사망률 / 유병율상승 인지적증상 음성증상 정서둔마, 운동성실어증, 무의욕증 / 무감동, 무쾌감증 / 비사교성, 주의력결함 정서적증상 주의력, 기억력장애 불행감, 자살감정, 절망감 4
간호사정 1) 정신건강상태 1 2 3 4 행동및정신운동성장애감정장애지각장애인지장애 5
간호사정 2 감정장애 정동둔마 (affective flattening) 감정표현상실증 (alexithymia) 쾌감상실증 (anhedonia) 무감동 (apathy) 정동불일치 - 이상의여러가지감정장애들과함께뇌신경활동장애나뇌기능장애로부터생긴결과 6
간호사정 3 지각장애 가장흔히나타나는지각장애 : 환각 환각 실제적인내 / 외적인자극이없는데도자극이있는것처럼현실로지각하는것 이중 90% 가망상을동반 환각이있는환자의약 70% 환청, 20% 환시, 환촉, 환후, 환미, 운동환각 (kinesthetic hallucination, 신체가공중에뜨거나잡아끌리거나떨어져가는느낌 ) 7
간호사정 4 인지장애 언어및사고장애 연상이완, 언어의해체, 언어의와해, 지리멸렬, 말비빔, 신어조작증, 사고이탈, 음연상, 비논리성, 반향언어증, 언어빈곤증, 사고차단, 함구증 사고내용장애 망상 관계망상, 피해망상, 과대망상, 신체망상, 종교망상, 허 무망상, 성적망상 8
간호사정 4 인지장애 의사결정장애 인지적결함, 대안선택, 양자선택등어려움有 결정하거나선택한것을수행하는것, 과제에착수하는것어려움有 사회화와대인관계의장애 직접적으로증상이나장기간격리된생활로인함 병이진행되면서사회적고립, 사회적규범과관행에 맞지않는사회적부적절성이나타남 9
간호사정 2) 신체건강상태 약물투여 S/E 성기능장애, 월경불순, 무월경, 혈압변화, 신경이완악성증후군 (neuroleptic malignant symptoms, NMS), 추체외로증후군등부작용사정 복용약물의효과와영향을미치는흡연, 카페인, 음주량을사정, 조절 10
간호사정 유전적가설 삼핵산염은유전자들이복제될때어떤 DNA 의확장을 1 회이상발생하는증폭변이를반복 이설은정신분열병발생율을설명 유전자검사에서 6 번염색체와유전적연쇄상에있다는것을지지 4,8,15,22 번염색체와도관련 GABA 의생성을맡고있는유전인자 GADI 발달저하 전전두피질 ( 사고및의사결정과같은고도의기능을관장 ) 의정상발달기동안점점고도로발달 11
간호사정 3) 소인요소 2 신경생물학적요인 신경해부학적요인 측뇌질과제3뇌실의확장, 대뇌피질의위축, 대뇌반구내대칭성의이상, 소뇌, 전두엽, 변연계구조물특히해마 편도등의위축, 뇌구의증대 뇌혈류연구, 기능적 MRI, PET 전두엽의뇌혈류감소 대사저하및기능저하를나타냄 이소견은주의력계획, 의사결정에문제有 12
간호사정 3) 소인요소 3 심리사회적요인 프로이드 정신분석이론 사람들과의갈등과좌절로인해자아가붕괴되면인격발달의초기단계로퇴행하여고착 정신적에너지의투입이중단 이와같은자아의결손이증상형성에관여 13
간호사정 6) 대응자원 - 가족, 사회적자원 가족자원 : 부모나보호자의병에대한이해, 재정적여유, 시간과에너지의투여, 계속적지지 사회적자원 : 재활및사회복지를위한시설과자원 Moller(2006) 정신병발현후적응과정 4단계 (3-6년소요 ) 1 2 3 4 인지적불일치기 (cognitive dissonance) 병식획득기 (attainment of insight) 생활안정기 ( 인지적일치기 /cognitive consonance) 직업적, 교육적목표성취기 ( 일상적활동기 /ordinariness) 14
간호사정 6) 대응자원 Moller(2006) 의적응과정 4 단계 1 2 3 4 인지적불일치기 (cognitive dissonance) 약물투여후증상완화, 약의효능을획득하는 6-12 개월 병식획득기 (attainment of insight) 시초병식과현실점검이가능한 6-18 개월 생활안정기 ( 인지적일치기 /cognitive consonance) 병식획득후지속적, 정상적대인관계와교육직업등연령에맞는활동들을계속하는 1-3 년 직업적, 교육적목표성취기 ( 일상적활동기 /ordinariness) 병전목표를반영한연령에맞는일상생활활동능력이현저한때인약 2 년 15
간호진단 A. 특징적증상 : 다음증상중 2개또는그이상의증상이있어야하고각증상은 1개월중상당기간존재한다. 1 망상 2 환각 3 와해된언어 4 심하게와해된행동또는긴장증적행동 5 음성증상 ( 정서둔마, 무논리증또는무욕증 ) 16
간호진단 B. 사회적직업적기능부진 : 발병후상당한기간동안직업, 대인관계, 자기관리기능에서한개이상이발병전과비교해현저히감소된다. C. 기간 : 장애의징후가적어도 6개월이상지속 ( 기준 A의증상이최소한 1개월포함됨 ) D. 분열정동장애와기분장애가아니다. E. 물질및일반의학적상태로인한것이아니다. 17
간호진단 망상형 ( 편집형, paranoid type) A. 하나또는그이상의망상또는환청에집착 B. 와해된언어및행동, 긴장증, 둔마되거나부적절한정동이현저하지않다 해체형 (disorganized type) 와해된언어및행동, 둔마된정동, 부적절한정동이 현저하고긴장형의증상이없다 18
간호진단 긴장형 (cotatonic type) 다음증상가운데최소 2가지이상이현저하다 A. 강경증또는혼미에의한부동증 B. 과다활동 C. 극단적거부증, 똑같은자세유지 D. 부적절하거나이상한자세, 상동증적운동, 현저 한매너리즘 (mannerisom) 에서얼굴찡그림 E. 반향언어또는반향동작 19
간호진단 감별불능증 (undifferentiated type)= 미분류형 의진단기준 A를나타내지만망상형, 해체형, 긴장형증상은없다 잔류형 (residual type) A. 최소한 1회이상정신분열병경험이있었으나현재는뚜렷한양성증상이없다 B. 음성증상이나 2개또는그이상의정신분열병진단기준 A증상이희미하게남아있다 20
간호진단 정신분열형장애 (schizophreniform disorder) A. 정신분열병진단기준 A,D,E 가충족 B. 1 회삽화 ( 전구기, 활성기, 잔류기 ) 의길이가 1 개월 이상 6 개월이하 21
간호진단 분열정동장애 (schizoaffective disorder) A. 주요우울증, 조증또는이의혼재성삽화가운데하나가지 속되는기간동안에정신분열병진단기준 A 의증상들이동반 된다 B. 동일한장애기간중망상이나환각이현저한기분증상이없는 상태에서최소 2 주이상있다 C. 활성기와잔류기를포함한전체장애기간가운데기분삽화의진단기준을충족시키는증상들이상당기간존재한다 D. 장애가물질이나일반의학적상태로인한것이아니다 22
간호진단 망상장애 (delusional disorder) A. 기괴하지않은망상 ( 추적망상, 독약망상, 감염망상, 색정망상, 부정망상등 ) 이최소 1개월간지속된다 B. 정신분열병진단기준 A가전혀충족된적이없다 C. 망상에의한경우를제외하고는기능수준과행동은손상이없다 D. 망상에동반되는기분변화가있다면이는전체망상기간 보다짧다 E. 장애가물질또는일반적의학적상태로인한것이아니다 23
간호진단 단기정신병적장애 (brief psychotic disorder) A. 망상, 환각, 와해된언어 행동중하나또는그이상의증상이있다 B. 와병기간은적어도 1일이상 1개월이하이고병전기능수준으로완전회복된다 C. 기분장애, 분열정동장애, 정신분열병이아니며물질이나일반의학적상태로인한것이아니다 D. 스트레스요인으로인한것, 뚜렷한스트레스요인은없는것, 출산후 4주이내에증상발현이된것등으로세분한다 24
간호진단 공유정신병적장애 (shared psychotic disorder) A. 이미망상을가지고있는대상자와밀접한관계가있는개인에서망상이유발된다 B. 이미망상을가지고있는대상자의망상과망상내용이유사하다 C. 정신분열병이나정신병적증상이있는기분장애가아니며물질이나일반의학적상태의영향이아니다 25
정신분열병의양상
재발증상점검지 매일점검하여증상이많아지면병원방문하도록함 ; 표 1-4 긴장, 예민, 짜증, 신경질, 초조, 안절부절, 화가남, 말다툼, 싸움 폭력적충동, 나를비웃는다고생각 잠이안오거나많이잠, 몸이아픔 우울, 비관, 흥분, 심한기분변화 없던환청이나타나거나심해짐, 무관심한위생 주위사람들이달라졌다고함 평소보다술, 담배를많이함 28
간호계획및수행 1. 일반적간호 투약관리 망상관리 외모와개인위생관리 환각관리 재발예방 안전관리 인지행동치료 지역사회, 방문간호 상호작용증진 정서반응증진 환자, 가족교육
간호계획및수행 재발과정 5 단계 1 단계 : 과다확장기 (overextention) 압도당하는느낌호소, 불안증상은심해지고, 증상극복에많은에너지사용, 일상적인활동수행에많은노력증가 2 단계 : 제한적의식기 (restricted consciousness) 우울감이더심해짐, 강박관념과공포감이심해짐 30
간호계획및수행 3 단계 : 정신병적특성의출현기 (disinhibition) 첫정신병증상이발생, 더이상조절할수없는환각과망상출현, 경조증상과유사한증상나옴, 이전의성공적이던방어기전이파괴 4 단계 : 정신병적붕괴기 (psychotic disorganization) 정신병적증상발생, 환각, 망상강화, 통제력 입원요구 ( 강제 ) 초기 - 외부세계의붕괴기로익숙한환경과사람심지어가족들을알아보지못함 중기 - 자기붕괴기로개인적인정체성상실, 자신을다른제 3 자로앎 말기 - 현저한정신병시기로현실을구현할능력완전히상실, 통제력상실 31
간호계획및수행 입원 ( 강제 ) 5 단계 : 정신병의해소기 (psychotic resolution) 정신병상태이지만증상은사라짐, 멍해보임 32
평가 환자뿐아니라가족으로부터도수집한정보를포함 재발이되었더라도단순히간호중재의실패라고해석되기보다는환자생활의전후맥락속에서고려 평가기준 환자와가족의정신분열병에대한이해정도 환자의중요증상들의호전정도 투약의지속성과부작용관리투약명, 투약이유, 투약빈도, 부작용의인식및관리 재발증상에대한인식과예방및완화방법의인식 환자의대인관계정도 가족의환자지지정도 환자와가족의교육프로그램, 재활프로그램, 지지그룹, 정신건강관리시설등의지역사회내의자원이용정도 환자의안녕상태와삶의질 가족의질병관련부담정도 33
간호진단에따른간호계획과수행 감각지각장애 폭력위험성 사고과정장애 언어소통장애 사회적고립 가족대응의무능 방어적대응
간호진단에따른간호계획과수행 감각지각장애에대한간호 정의 자극에대해과소반응이나과대반응, 또는왜곡된반응이나장애가되는반응을수반하도록하는자극의양또는형태의변화를말함 초점 환각, 착각, 자신이나환경에대한인식장애를보이는것과 같은실제자극과는일치되지않는감각지각을경험하는 환자에대한간호 35
간호진단에따른간호계획과수행 감각지각장애에대한간호 관련요인 신경생물학적요인 참을수없는, 인격의통합성과자긍심을위협하는정신사회적스트레스원 증증또는공황상태불안 비판적, 모욕적, 비수용적환경 고독과고립 자긍심저하, 무력감 부정적자아상과자아개념 환경으로부터의철회 만성질병및기관수용, 적당한지지자의부족 사고과정변화 36
간호진단에따른간호계획과수행 감각지각장애에대한간호 행동특성 환각에몰두하여주위환경에부주의하고타인이접근하거나말을걸면놀랜다. 혼자서이야기하거나입술을달싹거린다. 아무도없는데소리를듣고있거나소리에집중한다. 들리는명령에의해자해나타해를가한다. 환청, 환시, 환촉, 환미등환각경험을서술한다. 남의행위를오해하거나갑자기가버린다. 대화유지가곤란하고타인의반응에집중할없다. 아주단순한결정도내리지못하는경우가있다. 37
간호진단에따른간호계획과수행 감각지각장애에대한간호중재 환각과연관된언어적, 비언어적행동을관찰한다. 환각에빠져있는행동을지적해준다. 환각에대한판단이나경솔한논평과내용에대한토의나논쟁은하지않는다. 환각장애를일으키는선행요인을파악한다. 환각으로서성취하려는욕구들이있는지확인한다. 환각을중단시킬수있는기법을가르쳐준다. 자신이나남을해칠수있는환청내용을탐색한다. 필요시환자가안전하고해침이없을것이라고안심시킨다. 위험, 폭력임박시투약 / 격리함으로보호한다. 38
간호진단에따른간호계획과수행 감각지각장애에대한간호 결과기준 혼자서이야기하는것이없어짐 다른환자들과조리있게대화함 누가가까이갈때놀라지않음 자기나남을해치지않음 신체부분들이정상적, 기능적임을표현 집단활동, 오락요법, 작업요법참여 39
출처 정신건강간호학 (2013) 정담미디어, 도복늠외 정신건강간호학 (2014) 퍼시픽, 이경희외 실무중심의정신건강간호학 (2011) 현문사, 박현숙 외 40